WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 1 РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Под редакцией проф. А.Е. Борисова Том I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd

10.02.2003 18:38 Page 2 УДК 727.345 004.44 089 ББК 54.57 Б82 Авторы:

Борисов А. Е., д. м. н., профессор Земляной В. П., д. м. н., профессор Борисова Н. А., д. м. н., профессор Рыжков В. К., д. м. н.

Непомнящая С. Л., к. м. н.

Семенов В. А., к. м. н.

Рыбкин А. К., к. м. н.

Кащенко В. А., к. м. н.

Аяганов С. А., к. м. н.

Кубачев К. Г., к. м. н.

Левин Л. А., к. м. н.

Краснов Л. М., к. м. н.

Б82 Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей.

Под редакцией А.Е. Борисова, Т. 1 — СПб.: Предприятие ЭФА, 2002.— 448 с.

ISBN 5 9276 ???? ?

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 3 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ................................................... ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ............................. (Л.М. Краснов) Памятные даты из истории хирургии печени и желчных путей.................................. Список литературы:................................................ АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ................. (Л.А. Левин, А.А. Лойт) Эмбриология печени............................................... Топографо анатомическая характеристика печени................... Сегментарное строение печени..................................... Гистологическое строение печени.................................. Микроциркуляция в печени........................................ Кровоснабжение печени........................................... Воротная вена Печеночная артерия Печеночные вены Лимфоотток из печени............................................. Иннервация печени................................................ Желчевыводящие пути............................................. Печеночные протоки Общий желчный проток Большой сосочек двенадцатиперстной кишки Желчный пузырь Пузырный проток Некоторые физиологические функции печени....................... Желчеобразование Механизмы желчевыделения Обмен белков Обмен углеводов Обмен липидов Список литературы................................................ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ............................. (А.Е. Борисов, В.П. Земляной, Н.А. Борисова, В.К. Рыжков, С.Л. Непомнящая) МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ........... Ультрасонография................................................. Радионуклидные методы диагностики............................... Компьютерная томография......................................... Магнитно резонансная томография................................. Лапароскопия..................................................... Рентгенохирургические методы исследования сосудов печени и селезенки........................... Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page Артериография гепатолиенальной системы Портография МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.................................. Ультрасонография................................................. Компьютерная томография......................................... Обзорная рентгенография и рентгеноскопия........................ Холецистография.................................................. Холеграфия....................................................... Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография........... Чрескожная чреспеченочная холангиография....................... Интраоперационная холангиография............................... Список литературы................................................ ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ......... (А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, В.А. Семенов) Заболеваемость первичным раком печени........................... Этиология и патогенез первичного рака печени..................... Патологическая анатомия первичного рака печени.................. Метастазирование первичного рака печени.......................... Классификация рака печени........................................ Клиническая картина.............................................. Типичная форма Рак цирроз Осложненный рак печени Маскированный (метастатический рак) Бессимптомный, скрыто протекающий рак Методы диагностики............................................... Лабораторные методы исследования Инструментальные методы исследования ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПЕЧЕНИ...................................... Хирургическое лечение рака печени................................ Значение и техника сосудистой изоляции и перфузии печени........ Предоперационная эмболизация воротной вены.................... Техническое обеспечение оперативных вмешательств на печени..... Использование ультразвукового кавитационного хирургического аспиратора Применение электро и аргоново плазменной коагуляции Особенности хирургического лечения метастатического рака печени...................................... Паллиативные операции при первичном и метастатическом раке печени..................................... Перевязка печеночной артерии Рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ветвей Внутриартериальная химиотерапия Внутрипортальная химиотерапия Ретроградная инфузия печени Эндолимфатическая химиотерапия Комплексное использование методов малоинвазивной хирургии в палиативном лечении первичного и метастатического рака печени........................ Список литературы................................................ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ.................................... (А.Е. Борисов, В.П. Земляной, В.К. Рыжков, С.Л. Непомнящая, В.А. Семенов) Этиология, патогенез.............................................. Клинические проявления........................................... Методы диагностики гемангиом печени............................. Неинвазивные методы диагностики Инвазивные методы диагностики гемангиом печени Методы лечения гемангиом печени................................. Традиционные оперативные вмешательства Деартериализации печени как метод лечения гемангиом Список литературы................................................ НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ....................... (А.Е. Борисов, В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, В.А. Семенов) Этиология, патогенез, классификация............................... Клиническая картина непаразитарных кист печени.................. Методы диагностики непаразитарных кист печени.................. Рентгенологическая диагностика Эхография Ангиография Радиоизотопное исследование Компьютерная томография Магнитно резонансная томография Лапароскопия и пункционная биопсия Алгоритм инструментального обследования больных непаразитарными кистами печени Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени....................................... Современные технологии в лечении непаразитарных кист печени....................................... Эндовидеохирургические операции Пункционные методы лечения кист печени Список литературы................................................ ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ................... (Л.А. Левин, С.Л. Непомнящая) ГИДАТИДНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ.................... Патогенез......................................................... Клиническая картина.............................................. Диагностика....................................................... Инструментальные методы исследования Лечение........................................................... Малоинвазивные окклюзии Осложненное течение эхинококкоза печени......................... АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ (АЛЬВЕОКОККОЗ)............................................. Этиология и патогенез............................................. Клиническая картина.............................................. Диагностика....................................................... Лечение........................................................... ШИСТОЗОМОЗЫ.............................................. Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ОПИСТОРХОЗ................................................. Этиология и патогенез............................................. Клиническая картина............................................... Диагностика....................................................... Специфическое лечение............................................ Осложнения описторхоза и их лечение.............................. КЛОНОРХОЗ.................................................. ФАСЦИОЛЕЗ.................................................. АСКАРИДОЗ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ................... Этиология и патогенез.............................................. Клиническая картина.............................................. Диагностика....................................................... Лечение........................................................... АМЕБНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ............................... Этиология и патогенез.............................................. Клиническая картина............................................... Диагностика....................................................... Специфическое лечение............................................ Хирургическое лечение............................................ Список литературы................................................ НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ.................... (Л.А. Левин, А.К. Рыбкин) Этиология и патогенез............................................. Клиника и диагностика............................................. Инструментальная диагностика Осложнения....................................................... Лечение пиогенных абсцессов печени............................... Список литературы................................................ ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ........................................... (Л.А. Левин, К.Г. Кубачев) Общая характеристика и классификация травм печени.............. Открытые повреждения печени Закрытые повреждения печени Клинические проявления и диагностика травм печени............... Лабораторные методы диагностики Фиброгастродуоденоскопия Лучевые методы диагностики Пункция брюшной полости Лапароскопия Хирургическое лечение травм печени............................... Лечебная тактика Оперативные доступы Временный гемостаз при повреждениях печени Реинфузия крови Способы хирургического лечения и оперативные приемы Лапароскопические операции Осложнения травм печени.......................................... Список литературы................................................ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ......... ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ............................................. Классификационные аспекты....................................... Диагностика цирроза печени....................................... ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ................................ Классификация.................................................... Патофизиологические изменения при портальной гипертензии...... Повышение печеночного сосудистого сопротивления при циррозе печени Повышение притока крови в портальную систему Диагностика портальной гипертензии............................... Неинвазивные методы Ангиографическая характеристика изменений гепатолиенальной зоны при циррозе печени АСЦИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.................................. Патофизиологические механизмы формирования асцита............ Синусоидальная гипертензия Роль портосистемных коллатералей Значение лимфатической гипертензии Роль висцеральной лимфодинамики Факторы, затрудняющие резорбцию асцитической жидкости Гипоальбуминемия Роль ренин ангиотензин альдостероновой системы Антидиуретический гормон Предсердный натрийуретический фактор Простагландины Задержка натрия. Теории патогенеза Осложнения асцитического синдрома............................... Разрыв пупочной грыжи Гидроторакс Геморрагический асцит Спонтанный бактериальный асцит перитонит Лечение асцитического синдрома................................... Применение диуретиков Коррекция гипоальбуминемии Диуретикорезистентный асцит Оперативные методы Заключение........................................................ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА..................... Механизмы развития и прогрессирования портальных гипертензивных изменений в кардиоэзофагеальной зоне............ Источники кровотечения портального генеза........................ Эндоскопическая диагностика кровотечений........................ Неоперативные методы лечения при остром желудочно пищеводном кровотечении............................... Зонд обтуратор (Сенгтейкена–Блекмора) Фармакотерапия Эндоскопические методы Хирургическое лечение............................................ Заключение........................................................ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ЦИТОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И «ГИПЕРСПЛЕНИЗМ»...... Анемия............................................................ Лейкопения....................................................... Тромбоцитопения.................................................. Роль тромбопоэтина в патогенезе цитопеничесокго синдрома........ Концепция гиперспленизма........................................ Роль хирургических методов в коррекции цитопенического синдрома............................ Заключение........................................................ Список литературы................................................ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ............................... (В.А. Кащенко) Показания......................................................... Трансплантация печени при цирротической стадии хронических вирусных гепатитов............................ Противопоказания................................................. Критерии отбора доноров.......................................... Отбор пациентов и подготовка к трансплантации.................... Операция.......................................................... Функция аллотрансплантата........................................ Принципы иммуносупрессивной терапии............................ Реакция отторжения............................................... Сосудистые осложнения............................................ Билиарные осложнения............................................ Результаты трансплантации......................................... Заключение........................................................ Список Литературы................................................ Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ВВЕДЕНИЕ Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы на протяжении ХХ века имели неуклонную тенденцию ко все большему рас пространению в различных регионах мира. Обусловлено это было, прежде всего, ростом заболеваемости гепатитом, особенно появлением его новых форм — В, С, D и т. д., ухудшением экологической среды и возрастанием влияния неблагоприятных факторов, резким изменением характера пита ния и появлением многих других причин, которые конкретизируются в главах представленной книги.

Однако к написанию данного руководства нас побудили другие обсто ятельства. Во первых, серьезные преобразования методов лучевой диа гностики и диагностических алгоритмов за счет использования аппаратуры новых поколений. Во вторых, появление малоинвазивной хирургии, кото рая применительно к печени и желчевыводящей системе нашла необычай но эффективное практическое применение при широком круге заболева ний. Речь идет, прежде всего, об эндоваскулярной, затем эндобилиарной и, наконец, лапароскопической хирургии.

На протяжении последних 20 лет сотрудниками кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт Петербургской медицинской академии последипломного образования были подробно изучены и применены в клинической практике различные методики эмболизации печеночной, се лезеночной, левой желудочной артерии, чрескожной чреспеченочной эм болизции вен пищевода, трансъюгулярной установки порто системных стентов, баллонной окклюзии нижней полой вены, временного выключе ния печени из кровообращения и ретроградной инфузии и перфузии пече ни, длительной регионарной внутрисосудистой противоопухолевой и ме дикаментозной терапии.

Именно с позиций возможностей новых технологий написаны главы по диагностике и лечению опухолевых и кистозных поражений печени, травм печени. При описании современных подходов к лечению портальной гипертензии приводятся результаты склеротерапии и лигирования вен пи щевода. При кистах и травмах печени сегодня в клинике стало обычным использование лапароскопических вмешательств.

Проблема лечения заболеваний желчевыводящей системы в ХХI сто летии сохранила свою актуальность и социальную значимость, поскольку около 10% населения земного шара страдает желчнокаменной болезнью.

Но за последние десятилетия радикально изменились методы диагности ки, а главное подходы к хирургическому лечению, в связи с чем совре Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page менные методы устранения механической желтухи эндобилиарными вме шательствами и эндоскопические методы в диагностике и лечении забо леваний желчевыводящих путей представлены в отдельных главах. По дробно описаны эндовидеохирургические вмешательства при желчнока менной болезни, определившие прогресс в развитии этого раздела малоинвазивной хирургии.

Детально рассматриваются вопросы диагностики и лечения первичных повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков, холангитов и абсцес сов печени, рака желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, ди вертикулов двенадцатиперстной кишки.

Заслуживает, с нашей точки зрения, внимания читателя разработан ная в клинике методика лечения холангита и множественных холангитиче ских абсцессов в режиме динамической лечебной перфузии.

Мы надеемся, что представленное руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей окажется полезным как для начинающих хирургов, гепатологов, гастроэнтерологов, так и для опытных специалистов, хорошо ориентирующихся в гепатобилиарной патологии.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ГЛАВА I ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Л.М. Краснов Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Идеи хирургического лечения заболеваний печени высказывались с древних времен. Еще Гиппократ предлагал хирургические способы лече ния «наполненной водой печени» — «Jecur aqua repletum» (вероятнее всего эхинококкоза). Началом же истории хирургии печени принято счи тать 1872 год, когда немецким хирургом Брунсом (Р. Bruns) была выпол нена первая успешная резекция этого органа. Несколько позже подобная операция была предпринята Эшнером (Eschner) в 1886 году при опухоли, Лореттой (Loretta) в1888 году при эхинококкозе, Брунсом в 1896 году при альвеококкозе. В России резекция печени по поводу опухоли впервые бы ла осуществлена в 1889 году профессором Н.В. Склифосовским. Вместе с тем, страх получить массивное кровотечение из раневой поверхности пе чени сдерживал развитие этого раздела хирургии.

Одним из важных этапов в истории хирургии печени является разра ботка гемостатического шва, предложенного впервые М.М. Кузнецовым и Ю.Р. Пенским в 1894 году, который стал эффективным способом в профи лактике кровотечений и желчеистечений. Шов, по предложению авторов, накладывался специальной тупой иглой поперечно по отношению к со судам и желчевыводящим путям. При затягивании нити печеночная па ренхима легко прорезалась, в то время как сосуды и протоки, имеющие значительно большую плотность, перевязывались лигатурой. Шов Куз нецова–Пенского был принят хирургами во всех странах. Он стал основой многих последующих модификаций печеночных швов, которые с успехом используются и в настоящее время.

Следующим шагом в хирургии печени был, предложенный в 1913 го ду томским профессором Н.И. Березнеговским, способ остановки крово течения из печени путем наложения лигатур отдельно на сосуды в плоско сти разреза. Его монография «Способы остановки кровотечения из пече ни» долгое время была настольной книгой русских хирургов, работавших в этой области.

Дальнейший успех хирургической гепатологии тесно связан с разра боткой учения о долевом и сегментарном строении печени. Еще в начале ХХ века появились мысли о предварительном лигировании элементов во ротной вены и о рассечении печени по бессосудистым участкам. Первые работы по изучению данной темы проводились под руководством профес сора В.Н. Шевкуненко. Сотрудником его кафедры А.В. Мельниковым (1924) одним из первых в мире была подробно изучена внутрипеченочная анатомия кровеносных сосудов и желчевыводящих путей. Высказанные идеи были основой для создания стройной концепции, позволившей четко Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ разделить этот орган на доли и сегменты, имеющие автономное крово снабжение. Уже в 20 х годах русская хирургия близко подошла к учению о сегментарном и долевом строении печени и возможности ее резекции с учетом топографии внутрипеченочных сосудов. Эти операции получили на звание анатомических или урегулированных резекций, в противополож ность атипичным резекциям, выполняемым без учета внутриорганного расположения сосудисто секреторных структур. В нашей стране анатоми ческую резекцию печени впервые осуществил С.С. Юдин в 1929 году.

В дальнейшем эта идея была развита такими отечественными учеными как В.С. Шапкин (1964), С.А. Боровков (1964), Г.Е. Островерхов (1963) и др., а также зарубежными — С. Hjorstio (1951), М. Reifferscheid (1957), К. Stucke (1959, 1972), C. Couinaud (1954, 1960) и др. На основании дан ных хирургической анатомии были предложены новые методики резекции печени с использованием принципов предварительного лигирования со судисто секреторных элементов определенных зон печени (доли, сегмен та), либо выход на эти элементы через малососудистые зоны с перевязкой их в воротах долей или в плоскостях разделения печеночной ткани (Quattlebaum J.K., 1959;

Tung T., 1962;

Leger L., 1975 и др.).

Благодаря такому анатомическому подходу стали возможны и обшир ные резекции печени. Первая анатомическая расширенная резекция правой доли печени была выполнена в 1952 году J.L. Lortat Jecob и H.G. Robert.

Первая правосторонняя гемигепатэктомия была осуществлена А.М. Дыхно в 1955 году. Расширенная резекция левой доли печени была впервые осу ществлена лишь в 1980 году T.E. Starzl и S. Iwatsuki.

Наряду с углублением анатомо физиологических знаний о печени рас ширению возможностей лечения в хирургической гепатологии способство вали разработка комплексных программ трансфузиологического и анасте зиологического пособий, а также комплекс мер профилактики желчеисте чения, кровотечения и печеночной недостаточности. Большое значение в расширении возможностей хирургического лечения заболеваний печени имело внедрение в практику лазера и криохирургического метода [Скобел кин О.К., 1979;

Альперович Б.И., 1979;

Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1981;

Stucke, 1971;

Zhou X., Tang Z., Yu Y., 1993;

Adam R., Akpinar E. et al., 1996].

Начало истории хирургии желчевыводящих путей обычно связывают с именем немецкого хирурга К. Лангенбуха (C. Langenbuch), который впервые осуществил холецистэктомию в 1882 году.

В действительности развитие ее началось гораздо раньше. Еще Гиппократ описал клинику печеночной колики, а Гален — картину механической желтухи.

В средние века Ж. Фернель описал клиническую картину колики при желчнокаменной болезни. В XVII–XVIII веках совершенствовалось изуче Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ние анатомии и желчевыводящих путей. Огромный вклад в данную проблему внесли выдающиеся ученые своего времени, такие как Д. Морганьи, М. Мальпиги, Р. Одди, Г. Вирсунг. В 1767 г. Herlin произвел холецистэкто мию на собаке. Американский хирург Д. Боббс (J.Bobbs) впервые произвел холецистостомию по поводу водянки желчного пузыря в 1867 году. В Европе же эта операция была выполнена Кохером (Th. Kocher) в 1878 году.

В 1882 году Марси (H. Marcy) впервые произвел холедохотомию, а Кюммель (Kmmel) в 1884 году выполнил холедохотомию с одновременным удалени ем желчного пузыря.

Отечественные хирурги в течение короткого времени в совершенстве овладели техникой холецистэктомии, значительно усовершенствовали ее.

В России такая операция впервые была выполнена профессором факультет ской хирургической клиники Варшавского университета Ю.Ф. Косинским 17 марта 1889 г., т.е. через 7 лет после того, как C. Langenbuch в Германии в 1882 г. первым в мире произвел холецистэктомию по поводу хронического холецистита. Холецистэктомия Ю.Ф. Косинским была выполнена женщине лет по поводу острого холецистита. Во время операции была обнаружена эмпиема и конкременты желчного пузыря. Больная умерла через 2 суток по сле операции в связи с послеоперационным гнойным перитонитом. Там же, в Варшаве, была выполнена первая успешная холецистэктомия в России в 1890 г. В. Матлаковским — сотрудником Ю.Ф. Косинского. У женщины лет во время первой операции по поводу острого калькулезного холецистита с эмпиемой желчного пузыря была произведена холецистостомия. Через месяцев по поводу наружного желчного свища был удален желчный пузырь.

В последующем успешную холецистэктомию осуществили А.Р. Вернер в Москве (1893), А.Ф. Каблуков — в Симферополе (1895). Пятая холецис тэктомия в России была выполнена в 1896 г. профессором А.А. Трояновым в Петербурге, в Обуховской больнице, по поводу острого калькулезного хо лецистита. Во время операции была обнаружена перфорация стенки пузы ря. Последовало выздоровление. Еще одна такая операция была выполнена в 1898 г. в Москве П.И. Дьяконовым у больной 33 лет по поводу водянки пу зыря и камня желчного протока [Пытель А.Ю., 1981].

В 1887 году в Санкт Петербурге в Петропавловской больнице выда ющийся русский хирург Н.Д. Монастырский впервые в мире произвел операцию — формирование холецистоеюноанастомоза.

В 1903 году H. Kehr и в 1912 году С.П. Федоров выпустили моногра фии, давшие мощный импульс дальнейшему развитию хирургии желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

С введением в 1931 году P. Mirizzi холангиографии на операционном столе открывается новая эпоха в хирургии желчных путей. При этом появ ляется возможность визуализации внутри и внепеченочных желчных про Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ токов, их анатомических вариантов, конкрементов, расположенных в желчных протоках.

Большое значение для развития хирургии желчевыводящих путей име ло введение метода рентгеноманометрии, сочетавшего в себе холангиогра фию и манометрию — J. Caroli в 1942 году. Из других методов, расширив ших возможности хирургии желчных путей следует отметить ретроградную холангиографию и чрескожную череспеченочную холангиографию, которая впервые была описана в 1952 году R. Carter и G. Saypol.

Конец 80 х годов ознаменовался внедрением в практику лапароско пических вмешательств на желчных путях. В 1987–88 годах лапароскопи ческая холецистэктомия осуществляется в клиниках Франции, затем в США и других клиниках Европы. Первая лапароскопическая холецистэк томия в России была произведена Ю.И. Галлингером в 1991 году.

Памятные даты из истории хирургии печени и желчных путей 1867 – Д. Боббс (J.S. Bobbs) в Америке выполнил одномоментную холе цистостомию.

1872 – Брунс (P. Bruns) в Германии впервые произвел резекцию печени.

1880 – Винивартер (Winiwarter) впервые соединил желчный пузырь с толстой кишкой (операция растянулась на 2 года и осуществилась после шестикратного вмешательства).

1882 – Лангебух (C. Langenbuch) в Германии произвел первую плановую холецистэктомию.

1882 – Марси (H. Marcy) впервые произвел холедохотомию.

1883 – Мередит (Meredith) впервые выполнил операцию по удалению камня из желчного пузыря с наложением швов на пузырь и уши ванием брюшной полости наглухо.

1884 – Е.В. Павлов впервые в России выполнил одномоментную холе цистостомию.

1884 – Кюммель (Kmmel) выполнил первую холедохотомию с одновре менным удалением желчного пузыря.

1887 – Н.Д. Монастырский впервые произвел операцию по наложению анастомоза между желчным пузырем и тонкой кишкой впереди ободочной кишки (холецистоеюноанастомоз).

1888 – Кениг (F. Knig) в Германии выполнил двумоментную холецистос томию.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1888 – Ридель (O. Riedel) впервые произвел холедоходуоденостомию.

1889 – Ю.Ф. Косинский произвел первую холецистэктомию в России.

1889 – Н.В. Склифосовский впервые в России осуществил резекцию печени.

1889 – Террье (L.F. Terrier) впервые произвел холецистодуоденостомию.

1889 – Торнтон и Марси (J. Thornton, H. Marcy) впервые выполнили нало жение глухого шва на рану желчного протока после холедохотомии.

1890 – Ф.И. Березкин первый в России удалил камень из холедоха.

1891 – Аббе (R. Abbe) впервые в мире выполнил наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

1891 – Мак Бурней (McBurney Ch.) осуществил первое трансдуоденаль ное обследование папиллы (трансдуоденальная холедохотомия).

1890 – Герсуни (Gersuny) первый осуществил холецистогастростомию.

1892 – Джейн (A. Jane) впервые дренировал общий желчный проток че рез холедохотомическое отверстие.

1892 – Дуайен (E. Doyen) впервые применил потерянный дренаж в ре конструктивной хирургии желчных протоков.

1894 – русские хирурги М.М. Кузнецов и Ю.Р. Пенский впервые предло жили шов печени.

1894 – выход труда В.Ф. Боброва «Операции на желчных протоках».

1898 – Кордивилла (Codivilla) впервые в клинике произвел панкреатодуо денальную резекцию по поводу рака головки поджелудочной железы 1898 – Черни (J. Cerny) первый наложил анастомоз между внутрипече ночным желчным протоком и петлей тонкой кишки (больная скон чалась через двое суток от перитонита).

1898 – С.И. Спасокукоцкий первый в России произвел холецистогастро стомию.

1898 – Черни (Cerny) предложил операцию фистулоэнтеростомии.

1899 – В.Ф. Бобров первым в России наложил глухой шов на рану желч ного протока после холедохотомии.

1900 – Холстед (W.S. Halsted) использовал скрытый дренаж с целью за мещения дефекта холедоха.

1902 – С.П. Федоров впервые в мировой практике после холецистэкто мии зашил брюшную полость.

1902 – Кер (H. Kehr) впервые выполнил гепатикодуоденостомию при ра ке, локализующемся в месте впадения пузырного потока в общий.

1903 – Кер (H. Kehr) впервые в клинике выполнил перевязку печеночной артерии при ее аневризме.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1904 – Монпрофи (Monprofit A.) предложил гепатикоеюностомию.

1905 – Гарре (C. Garre) предложил способ отведения желчи при облите рации печеночного протока. Рассек расширенный подкапсульный печеночный ход на нижней поверхности печени и наложил анасто моз с двенадцатиперстной кишкой.

1905 – Мейо (W. Mayo) впервые выполнил, так называемый, терминола теральный холедоходуоденоанастомоз (конец общего желчного протока подшил в бок двенадцатиперстной кишки).

1906 – Бакес (J. Bakes) впервые применил холедохоеюностомию.

1906 – Шампо и Пино (M. Champeau, P. Pineau) предложили холедохое юностомию с использованием U образно выключенной петли то щей кишки.

1908 – Конн (J.W. Cohn) многоэтажным способом соединил желчный свищ с кишечным свищом.

1909 – Вольф (H. Wolff) применил холецистохоледохостомию.

1909 – С.П. Федоров впервые применил гепатохолангиоеюностомию.

1909 – В.А. Оппель высказал идею о холефистулоэнтеростомии на рас стоянии.

1911 – Лозе осуществил наложение наружной гепатохолангиоцистостомы (как метод непрямого отведения желчи из внутрипеченочных желч ных протоков).

1912 – Е.Ю. Крамаренко выполнил холефистулоэнтеростомию на рас стоянии, т. е. осуществил идею В.А. Оппеля.

1912 – В.М. Мыш первым в России успешно резецировал участок пече ни у ребенка при альвеококкозе.

1913 – Вильямс (R. Williams) имплантировал свищевой ход в двенадцати перстную кишку у 5 летнего мальчика с незарастающим свищем после дренирования эхинококковой кисты печени.

1913 – И.И. Греков впервые в мире выполнил резекцию поджелудоч ной железы по поводу злокачественного новообразования.

1913 – Гофмейстер (F. Hofmeister) ввел в практику бужирование папиллы.

1918 – С.П. Федоров применил цистикохоледоходуодеостомию.

1921 – H. Burkhard и W. Mller разработали на трупах метод чрескожной чреспеченочной холангиографии.

1922 – Гильдебрандт (A. Hildebrandt) осуществил наложение соустья между желчным свищем и кишкой под кожей.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1923 – Ф.А. Рейн имплантировал свищ в желудок.

1925 – А.В. Вишневский предложил «дренаж сифонманометр» (конец направлен к печени);

1925 – Кер (H. Kehr) предложил использо вать Т образный дренаж.

1926 – аргентинские хирурги P. Del Valle и R. Danovan впервые описали стеноз большого дуоденального сосочка под названием «choledo chitis scleroretractile chronique».

1928 – Прибрам (B.O. Pribram) предложил операцию по коагуляции сли зистой оболочки желчного пузыря — мукоклазию.

1929 – С.С. Юдин впервые в России выполнил анатомическую резекцию печени.

1931 – Мириззи (P.L. Mirizzi) из Аргентины предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 – P. Huard и Do Huan Hop впервые применили в клинике метод чрескожной чреспеченочной холангиографии и осуществили чре скожное дренирование внутрипеченочных протоков.

1936 – R. Colp, H. Doubilet, I. Gerber впервые произвели эндохоледохе альное рассечение большого дуоденального сосочка.

1942 – Кароли (J. Caroli) предложил рентгеноманометрию — сочетание холангиографии и манометрии.

1945 – Блэкмор и Лонг (F.T. Blakemore, J.W. Long) впервые выполнили интраоперационную портографию.

1945 – A.W. Allen предложил методику гепатикоеюностомии в воротах печени. На конце мобилизованной по Ру петле кишки инвагини руют серозную оболочку и на катетере образуют анастомоз с вы деленным внутрипеченочным протоком по типу «конец в конец».

1948 – Лонгмаер (W.P. Longmire) и Сандфорд (M.C. Sandford) впервые описали операцию наложения гепатохолангиоеюностомы, авторы допускали использование петли, выключенной по Ру (Roux) для анастомоза.

1949 – Долиотти и Фoлиатти (A. Dogliotti, E. Fogliatti) предложили гепато гастростомию — способ отведения желчи, когда нельзя использо вать общий желчный проток. После субтотальной резекции левой доли печени выделяется крупный внутрипеченочный желчный про ток и анастомозируется с передней стенкой желудка, либо с тощей кишкой (гепатохолангиоеюностомия). При этом должны быть тща тельно сшиты край желчного протока и слизистой оболочки желуд ка. Затем стенку желудка подшивают к поверхности разреза печени.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1951 – Вильгеганс (H. Wilgegans) сконструировал эндоскоп, сходный с бронхоскопом, для осмотра холедоха изнутри (холедохоскопия).

1951 – Гетц (O. Goetze) при формировании желчно кишечного анастомо за провел дренаж через соустье, паренхиму печени, просвет киш ки и вывел оба конца на переднюю брюшную стенку. Позднее Сейпол и Куриан (G. Saypol, K. Kurian, 1969) также применили этот способ.

1952 – J.L. Lortat Jecob и H.G. Robert впервые выполнили анатомичес кую расширенную резекцию правой доли печени.

1953 – Горбандт (Gorbandt E.) предложил новый способ отведения желчи при невозможности использования общего желчного протока, уп ростив при этом методику Долиотти. Производится резекция края левой доли печени и вшивание раневой поверхности со вскрыты ми внутрипеченочными протоками в разрез передней стенки же лудка. Елинек в том же году несколько видоизменил операцию Горбандта (трехрядный шов при фиксации желудка к печени без прокладок, которые использовал Горбандт).

1953 – Куино (Couinaud C.) описал операцию отведения желчи из треть его сегмента печени. Премар для поиска внутрепеченочных про токов рекомендует использовать холангиографию.

1954 – А.М. Дыхно осуществил первую в России правостороннюю геми гепатэктомию.

1955 – В.В. Виноградов первым в России произвел эндоскопическую папиллосфинктеротомию при стенозе большого дуоденального сосочка.

1956 – опубликованы первые работы А.В. Мельникова по изучению пе чени как сегментарного органа с автономным кровообращением значительных зон.

1961 – Прадери (R. Praderi) начал применять транспеченочное проведе ние дренажа, который оставлял в просвете гепатикохоледоха.

1963 – T.E. Starzl осуществил первую в мире трансплантацию печени.

1963 – С. Футорян и Б.М. Шубин разработали анатомически обоснован ный метод дренирования правого печеночного протока.

1965 – R. Smith предложил при коррекции высоких стриктур желчных протоков один конец дренажа оставлять в просвете желчно кишечного соустья, а другой выводить наружу через печень.

1967 – издание первого отечественного труда В.С. Шапкина «Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций)».

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 1968 – Мак Кьюн (McCune) внедрил в практику эндоскопическую ретро градную холангиопанкреатографию.

1973–1974 — внедрена в клиническую практику эндоскопическая папилло сфинктеротомия эндоскопистами Японии (Nakajima M., Kawai K.) и ФРГ (Classen M. et al., Demling L. et al.).

1974 – M. Classen, L. Demling впервые произвели эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

1974 – Э.И. Гальперин вместе с акад. В.И. Шумаковым впервые в мире осуществил гетеротопическую трансплантацию левой доли печени.

1976 – Д.Ф. Благовидов впервые в России в Институте хирургии им. А.В. Вишневского произвел эндоскопическую папиллосфинкте ротомию.

1980 – T.E. Starzl и S. Iwatsuki впервые осуществили расширенную резекцию левой доли печени.

1982 – Ch. McBurney впервые осуществил трансдуоденальный доступ к папилле.

1986 – E. Mhe сообщил о впервые выполненной лапароскопической холецистэктомии (без использования видеотехники).

1987 – Ph. Mouret впервые осуществил видеолапароскопическую холецистэктомию.

1991 – Ю.И. Галлингер первым осуществил лапароскопическую холе цистэктомию в России.

Список литературы:

1. Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т. 3. № 2. С. 136.

2. Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск, 1983. 352 с.

3. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 1997. 605 с.

4. Брегадзе И.Л., Иванов П.А. Наружные желчные свищи. М., Медицина, 1965. 144 c.

5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Каратюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных про токов. – М.: Медицина. 1982. – 240 с.

6. Ищенко И.Н. Операции на желчных путях и печени. Киев: Здоровье, 1966. 473 с.

7. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М.: Меди цина, 1971. 203 с.

8. Краковский А.И. Желчеотводящие операции при высокой непроходимости протоков.

Ташкент: Медицина,1973. 223 c.

9. Лидский А.Ф. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. М.:

Медгиз, 1963. 496 с.

10. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Современный шовный материал и прецизионная тех Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ника шва в хирургии доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных про токов. М.: Изд во РУДН, 2000. 201 с.

11. Памятные и юбилейные даты в медицине // Хирургия. 1994. № 1.

12. Памятные и юбилейные даты в медицине // Хирургия. 1995. № 1.

13. Памятные и юбилейные даты в медицине // Хирургия. 1998. № 1.

14. Петров Б.Л., Гальперин Э.И. Хирургия внепеченочных желчных протоков. М.: Меди цина, 1971. 199 с.

15. Смирнов Е.В. Хирургические операции на желчных путях. Л.: Медицина, 1974. с.

16. Фальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. М.: Медгиз, 1963.

230 c.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page ГЛАВА II АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Левин Л.А.

Лойт А.А.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Печень — наиболее крупный орган человеческого тела. Располага ясь в верхнем этаже брюшной полости, она занимает правое поддиафраг мальное пространство, надчревную область и частично поддиафрагмаль ное пространство слева. Верхняя граница печени соответствует 4 му меж реберью справа по среднеключичной линии, или верхнему краю 5 го ребра. Передненижний край чаще всего находится на уровне 10 го межре берья по передней подмышечной линии. Определение верхней границы позволяет отличить увеличение печени от ее опущения.

Вес печени взрослого человека составляет от 1200 до 1800 г, в сред нем — 1500 г. Некоторые заболевания могут существенно влиять на этот показатель. Так, при гипертрофических циррозах масса и объем печени возрастают иногда в 3–4 раза против нормы, а при дистрофическом цир розе уменьшаются в 1,5–2 раза. Наибольшие изменения печень претер певает в течение первых месяцев после рождения. У детей в возрасте до месяца печень занимает половину объема брюшной полости, левая доля имеет те же размеры, что и правая доля. К концу первого года жизни фор ма и относительная масса приближаются к показателям взрослого человека.

Вся печень покрыта тонкой фиброзной оболочкой (глиссонова капсу ла), поверх которой находится брюшина. В воротах печени фиброзная кап сула, как бы вворачиваясь внутрь органа, распространяется по ходу крове носных и желчных сосудов, окутывая их, и формирует тем самым соедини тельнотканный «каркас» печени. Ветви воротной вены, печеночной артерии и внутриорганные желчные протоки, расположенные в непосред ственной близости между собой и имеющие общую фиброзную оболочку, образуют так называемые портальные триады (или глиссоновы триады).

Эмбриология печени Закладка печени происходит на 3 й неделе внутриутробного развития.

Энтодермальный эпителий средней кишки образует печеночную бухту, со стоящую из 2 частей: вентрокраниальной и дорсокаудальной. Из вентро краниальной части образуются печеночные балки с широкими синусоида ми. Из дорсокаудальной части формируется желчный пузырь, пузырный и общий желчный протоки. Все пороки развития желчного пузыря и прото ков возникают на этом этапе эмбриогенеза. Например, в 3 случаях из 100000 закладываются 2 желчных пузыря и 2 протока. Из мезенхимы спланхноплевры формируются брюшинный покров и капсула печени с от Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ростками междольковой соединительной ткани. Из желточнобрыжеечных вен образуется воротная вена. На 5 неделе в паренхиму печени врастают правая и левая пупочные вены. На 6 й неделе правая пупочная вена обли терируется. Формируется венозный (аранциев) проток, напрямую соеди няющий сосуды портальной и кавальной систем. Появление кровотока через паренхиму печени приводит к запустеванию венозного протока.

Как редкая аномалия встречается незаращенный аранциев проток между воротной веной и нижней полой веной. Система печеночных синусоидов, формирующаяся как капиллярная сеть бассейна воротной вены, соединя ется с ветвями венозных сосудов. Образования аналогичной системы ар териальных капилляров в процессе эмбриогенеза печени не происходит.

Сегментарность строения органа проявляется к 18 й неделе внутриут робного развития.

Топографо анатомическая характеристика печени По форме различают печень широкую, продолговатую, треугольную и неправильной формы. Форма печени в значительной мере зависит от типа телосложения. У людей долихоморфного телосложения, т. е. с высокой, узкой грудной клеткой отношение вертикального размера печени к попереч ному (горизонтальному) возрастает, при брахиморфном телосложении — уменьшается. Неправильная форма печени характеризуется западением или выстоянием некоторых сегментов, наличием глубоких перетяжек между долями. Примером может служить так называемая доля Риделя, представляющая собой вырост в виде языка на правой половине печени, спускающийся иногда до полости таза. При неправильной форме печени зачастую имеются необычные варианты ветвления ее сосудов и чаще на блюдаются атипичные варианты деления сосудов в гепатодуоденальной связке. Редко встречаются добавочные доли печени, которые, как прави ло, эктопированы и располагаются в различных местах: под левым купо лом диафрагмы, в забрюшинной клетчатке и даже в грудной полости.

Они кровоснабжаются аберрантными сосудами и имеют обособленные пути оттока желчи.

Положение печени может существенно отличаться от обычного. При дорсопетальном типе расположения органа печень как бы запрокинута кзади, передний край ее находится значительно выше правой реберной ду ги, а задний край опущен. Вентропетальное положение характеризуется высоким расположением заднего края и низким — переднего. В таких слу чаях может возникать пальпаторная иллюзия гепатомегалии, затруднены оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих про Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ токах. Выделяют также декстропетальное и синистропетальное положе ние. При декстропетальном типе левая доля печени обычно уменьшена, что компенсируется увеличением размеров правой доли. Практически весь орган находится в правой половине живота, значительно отклоняясь от го ризонтальной плоскости. Синистропетальное положение проявляется уменьшением размеров правой доли, находящейся высоко под диафраг мой, и соответствующим увеличением левой доли, занимающей большую часть левого поддиафрагмального пространства.

У печени есть две поверхности: висцеральная (facies visceralis) и ди афрагмальная (facies diafragmatica). Орган разделяется на неодинаковые по величине правую и левую доли (lobus dext. et sin.). Границей между до лями является место прикрепления серповидной связки на диафрагмаль ной поверхности и внутренняя продольная борозда на висцеральной по верхности. В переднем отделе этой борозды (sulcus venae umbilicalis) рас положена круглая связка печени (lig. teres hepatis), а в заднем отделе (fossa ductus venosi) залегает венозная связка (lig. venosum) — облитери рованный аранциев проток. Кроме того, выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю (lobus caudatus), находящиеся кнаружи от внутренней продольной борозды и разделяемые между собой углублением ворот печени. Наружной границей квадратной доли служит ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae), а хвостатой доли — углубление в месте рас положения нижней полой вены (sulcus v. cavae). Желчнопузырное и веноз ное вдавления на висцеральной поверхности печени образуют наружную продольную борозду. Такая «классическая» схема деления основана лишь на внешних признаках и не соответствует современному представлению о долях и сегментах печени.

Место проникновения в печень сосудов и выхода оттуда желчных про токов называют воротами. Ворота печени (porta hepatis) расположены на висцеральной поверхности печени в области поперечной борозды и вклю чают в себя элементы печеночно двенадцатиперстной связки. Ворота чаще всего располагаются на равном удалении от краев печени, но могут быть смещены кпереди или кзади. Дорсальное смещение затрудняет операции на желчных протоках и сосудах гепато дуоденальной связки. В 60% случа ев ворота имеют так называемую открытую форму, реже — закрытую и промежуточную. Открытая форма ворот создает благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным сосудам и протокам. При закрытой форме ворот выделение долевых сосудов и протоков в воротах печени без рассечения ее паренхимы невозможно.

В последние годы в медицинской литературе все чаще используется термин «кавальные ворота печени», под которым понимают зону на задней Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ поверхности печени во внебрюшинном поле ее, где выходят магистраль ные печеночные вены. При этом ворота печени называют «портальными воротами» (чтобы избежать латинско русской тавтологии портальные и кавальные ворота обозначают еще как I и II ворота).

Связки, фиксирующие печень к диафрагме, грудной и брюшной стен кам, позволяют органу смещаться вместе с диафрагмой при дыхательных экскурсиях. Круглая связка печени содержит запустевшую, спавшуюся пу почную вену (v. umbilicalis), идущую от пупочного кольца к левой ветви во ротной вены. Этот сосуд функционирует лишь во внутриутробном периоде жизни плода, транспортируя кровь от плаценты. Однако портальная ги пертензия нередко приводит к возобновлению кровотока в нем. При этом портальная кровь по пупочной вене оттекает в вены передней брюшной стенки. Возможностью искусственной реканализации пупочной вены пользуются с целью катетеризации воротной вены для введения туда ле карственных веществ, измерения портального давления.

От круглой связки кверху и кзади в сагиттальной плоскости идет сер повидная связка (lig. falciforme hepatis), которая на задневерхней поверхно сти печени Т образно переходит в венечную (коронарную) связку (lig. coro narium hepatis), расположенную фронтально. Передний отдел серповидной связки, фиксирующий печень к грудной клетке, весьма плотен и наименее податлив к растяжению. Этим обусловлено то, что при тупой травме живо та в этой зоне нередко происходят разрывы капсулы и паренхимы печени.

Нижний брюшинный листок венечной связки справа от серповидной связки называется печеночно почечной связкой (lig. hepatorenale). В меди альной части последней проходит нижняя полая вена. Часть печени, распола гающаяся между листками венечной связки (area nuda hepatis) не имеет брю шинного покрова и рыхло сращена с сухожильным центром диафрагмы. Две треугольные связки — правая и левая (ligg. triangularia dext. et sin.) — явля ются конечными отделами венечной связки. В левой треугольной связке на ходится фиброзный придаток печени (appendix fibrosa hepatis) и в нем иногда обнаруживаются внепеченочные желчные ходы. Так что рассечение этой связки может явиться причиной желчеистечения и желчного перитонита.

Печеночно желудочная и печеночно двенадцатиперстная связки (lig. hepato gastricum et lig. hepatoduodenale) образуют малый сальник (omentum mi nus). В толще печеночно двенадцатиперстной связки расположены кровоснаб жающие печень сосуды, желчевыводящий проток и лимфатические коллекторы.

Фиксация печени обеспечивается не только связочным аппаратом, но и сосудами внебрюшинного поля печени, а также давлением внутренних органов, которое поддерживается тонусом мышц брюшного пресса, ди афрагмы тазового дна.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Связки печени формируют 6 относительно обособленных отделов в поддиафрагмальном пространстве: 3 справа и 3 слева от серповидной связ ки (рис. 2.1). Справа два из них расположены над печенью и один — под печенью, слева один — над печенью и два — под печенью. А именно:

справа от переднего края печени до венечной связки — правое перед нее надпеченочное пространство;

между листками венечной связки А Б Рис. 2.1 Схема отделов поддиафрагмального пространства, формируемых печенью и ее связками справа (А) и слева (Б) от серповидной связки.

1 — правое переднее подпеченочное пространство;

2 — правое заднее подпеченочное пространство;

3 — правое подпеченочное пространство;

4 — левое надпеченочное пространство;

5 — левое переднее подпеченочное пространство;

6 — левое заднее подпеченочное пространство;

7 — диафрагма;

8 — печень;

9 — почка;

10 — желудок Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (во внебрюшинной зоне) — правое заднее надпеченочное пространство;

в области висцеральной поверхности правой доли печени — правое под печеночное пространство. В дорсальной части правого подпеченочного пространства может быть выделен отдел, располагающийся позади печени вблизи верхнего полюса почки, прилежащего к печени. Слева от серповид ной связки над левой долей печени — левое надпеченочное пространство.

Под печенью кпереди от желудочно печеночной связки — левое переднее, а позади этой связки, т. е. в полости малого сальника (bursa omentalis) — левое заднее подпеченочное пространство. Все эти пространства могут быть местом отграниченного скопления экссудата, формирования подди афрагмальных абсцессов. Частой локализацией таких гнойников оказыва ется задний отдел правого подпеченочного пространства, поскольку имен но там скапливаются кровь и выпот у лежачих послеоперационных боль ных. Абсцессы в заднем надпеченочном пространстве образуются при прорыве туда гнойников из самой печени.

Сегментарное строение печени Современное анатомическое представление о печени базируется на сегментарности ее строения. Участки печени, имеющие обособленные кровоснабжение, отток желчи, иннервацию и лимфообращение, называ ются долями, секторами, сегментами. Были предложены различные схемы сегментарного строения печени, в основу которых легли особенности вну триорганного расположения печеночных вен, желчевыводящих путей или портальных сосудов. В хирургической практике нашли применение те из них, которые основаны на внутрипеченочном ветвлении воротной вены, оказавшемся наименее вариабельным, сравнительно с архитектоникой других трубчатых структур печени. Наибольшее признание и распростра нение получила классификация, разработанная Куино [Couinaud C., 1957]. По схеме Куино в печени выделяют две анатомические половины (доли) — правую и левую, 5 секторов и 8 весьма постоянно встречающих ся сегментов. Следует заметить, что в разных странах для обозначения этих частей печени используют различные термины и до настоящего времени пор тальная сегментация не нашла отражения в Анатомической номенклатуре.

Ориентиры, позволяющие определить границу между обособленно кровоснабжаемыми правой и левой половинами печени, были описаны Рексом [Rex Н., 1888], а затем Кантли [Cantlie J., 1898]. Этой границей является плоскость, рассекающая печень по линии Рекса Кантли. На висцеральной поверхности печени плоскость проходит через ямку нижней полой вены и середину ложа желчного пузыря, пересекая хвостатый отро Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Рис. 2.2 Расположение плоскости, разделяющей печень на правую и левую доли сток. На диафрагмальной поверхности линия протягивается от середины желчнопузырного ложа к устью срединной печеночной вены у левой по луокружности нижней полой вены (рис. 2.2).

Правая и левая половины печени обычно кровоснабжаются ветвями воротной вены первого порядка, секторы — второго порядка, а сегментар ными являются ветви третьего порядка. Однако у 10% людей имеется три фуркация воротной вены, и в правую половину печени входят две ее ветви, т. е. секторальные сосуды являются ветвями первого порядка деления, а сегментарные — второго. Изредка встречаются анатомические варианты, не укладывающиеся в схему Куино. Прежде всего, к ним следует отнести случаи так называемой транспозиции сосудов, когда ветви, кровоснаб жающие правую половину печени, отходят от левой воротной вены.

В каждой из долей печени выделяют по четыре сегмента (рис. 2.3).

Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг «портальных ворот», начиная с хвостатой доли. Хвостатая доля, будучи I Б А Рис. 2.3 Проекция границ сегментов на висцеральной (А) и диафрагмальной (Б) поверхности печени Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Рис. 2.4 Схема сегментарного строения печени по Couinaud сегментом, в то же время, исходя из порядка ветвления кровоснабжающе го ее сосуда, является отдельным сектором, называемым дорсальным.

II сегмент, занимающий задний отдел «классической» левой доли печени, также является моносегментарным сектором и называется левым лате ральным сектором. III сегмент расположен в переднем отделе «классиче ской» левой доли. Квадратная доля является IV сегментом и вместе с III сегментом образует левый парамедианный сектор. V и VI сегменты зани мают передние отделы правой половины печени, VII и VIII сегменты — ее задние отделы. При этом V и VIII сегменты, имеющие общую сосудистую ножку, рассматриваются как правый парамедианный сектор, а VI и VII сег менты — правый латеральный сектор (рис. 2.4). Имеется значительная ва риабельность в протяженности отдельных сегментов, а следовательно и сек торов. В конкретных наблюдениях они могут существенно отличаться по форме и размерам. Наиболее изменчивы IV и VI сегменты.

Помимо сегментарной классификации на основе строения портальных сосудов печени существует кавальная сегментация органа. В основе ее ле жит определенная закономерность расположения печеночных вен, обеспе чивающих отток крови из печени. Печеночные вены всегда идут по ходу так называемых портальных щелей, совпадающих с границами секторов или сегментов, и радиально сходятся к нижней полой вене. Несмотря на мно гообразие анатомических вариантов (число стволов печеночных вен обычно составляет от 3 до 8), в печени можно выделить 3 венозных сег мента — левый, правый и срединный, дренируемые соответствующими основными стволами печеночных вен (рис. 2.5.). Хвостатая доля (I сег мент) имеет, как правило, обособленный венозный отток. Широкого прак тического применения венозная сегментация печени не нашла, но особен ности венозного оттока всегда необходимо учитывать при резекциях печени.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Гистологическое строение печени Согласно традиционным представлениям, печень состоит из множества долек, отделенных друг от друга тонкими прослойками соединительной тка ни. Форма долек напоминает многогранную призму или приближается к пи рамидальной. Поперечный срез дольки имеет шестигранный контур (гексаго нальная печеночная долька) и диаметр 0,5–2,0 мм. В междольковых проме жутках проходят портальные тракты, содержащие элементы глиссоновой системы: веточки воротной вены, печеночной артерии и желчные протоки (иначе называемые портальными триадами), а также лимфатические сосу ды и нервы. Междольковые портальные сосуды, ветвясь, переходят в сеп тальные вены, а от них берут начало капилляры, называемые синусоидами.

По синусоидам кровь оттекает в вены, расположенные в центре каждой дольки — центральные вены. Они являются начальным отделом венозно го русла печени и вливаются в собирательные венулы, которые, в свою очередь, объединяются в более крупные стволы. В печеночных дольках нет артериальной капиллярной сети, обособленной от портальной. Но в пор тальных трактах такие капилляры присутствуют и обеспечивают кровоснаб жение стенок трубчатых элементов и соединительной ткани. Основная мас са артериальной крови, минуя эти капилляры по артериолам, вливается в синусоидальное русло.

Эпителиальные печеночные клетки — гепатоциты — сгруппированы в виде пластинок толщиной в одну клетку, которые окутывают синусоиды и, контактируя между собой, образуют обильно туннелизированную структуру паренхимы. На срезах печеночной дольки, поперечных центральной вене, группировка печеночных клеток приобретает вид однорядных столбиков (печеночные балки), равномерно чередующихся с синусоидами, сходящими ся к центральной вене. Такая кар тина четко вырисовывается в цен тральных отделах дольки. На пери ферии же ее печеночные балки расположены несколько хаотично, радиальный ход синусоидов не про слеживается. Ряд печеночных кле ток, окаймляющий дольку по пери метру, называют пограничной пла стинкой. Предполагают, что она является ростковой зоной, обеспе Рис. 2.5 Схема венозных сегментов печени.

чивающей цитогенез паренхимы, Хвостатая доля имеет собственный путь здесь чаще всего обнаруживаются оттока Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ митозы в гепатоцитах. Печеночные клетки имеют длину 13–30 мкм и в пре делах дольки морфологически неоднородны. Гепатоциты на периферии более мелкие, чем в центральных отделах дольки, ядра их крупнее, окраска цито плазмы темнее, имеются различия в содержании и распределении основных клеточных органелл и включений. Структурная гетерогенность гепатоцитов отражает различия в их функциональной активности, которая, в свою оче редь, зависит как от возраста самой клетки, так и от условий внутридольковой микроциркуляции. При этом циркуляторным особенностям придается ре шающее значение.

Печеночный синусоид (рис. 2.6) представляет собой микрососуд, стенки которого образованы эндотелиальными клетками — эндотелиоци тами и так называемыми фиксированными макрофагами — звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (купферовскими клетками). В отличие от ка пилляров других органов выстилка синусоида не имеет базальной мембра ны. Клетки Купфера, образующиеся, вероятно, из моноцитов крови и «оседающие» в сосудах печени, выполняют функции макрофагов. Пече ночные макрофаги составляют около 70% всей макрофагальной популя Рис. 2.6 Взаимоотношения печеночных балок и синусоидов (схема).

Между двумя рядами гепатоцитов расположен синусоид, ограниченный синусоидальными клетками.

ЭН — эндотелиоцит;

ЗРЭ — звездчатый ретикулоэндотелиоцит;

Pit клетка — ямочная клетка;

ЛП — липоцит;

ПрД — перисинусоидальное пространство Диссе;

ЖК — желчные канальцы между двумя гепатоцитами печеночной балки;

ГП — гепатоцит.

(по С.М. Секамовой и Т.П. Бекетовой, 1989) Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ции организма. Большей частью они находятся в синусоидах перипорталь ных зон. К эндотелию фиксированы ямочные клетки (Pit клетки), предста вляющие собой трансформированные лимфоциты киллеры. Ямочные клетки, проникая микроворсинками сквозь эндотелиальную выстилку, контактируют с гепатоцитами. Их воздействие способствует разрушению дефектных, в том числе опухолевых и пораженных вирусом клеток. Между синусоидом и окружающими его гепатоцитами имеется заполненное муко полисахаридным веществом и тканевой жидкостью перисинусоидальное пространство (пространство Диссе). Здесь находятся звездчатые клетки печени или липоциты (клетки Ито). В цитоплазме этих клеток в виде жи ровых капель аккумулируются ретиноиды, составляющие основной запас витамина А в организме. В липоцитах синтезируется коллаген ретикуляр ных волокон перисинусоидального пространства.

В эндотелиальной оболочке синусоида имеются множественные отверстия — фенестры — диаметром в десятые доли микрона. Группиру ясь на отдельных участках, фенестры образуют так называемые ситовид ные пластинки. Через них плазма крови проникает в пространство Диссе.

Перисинусоидальное пространство является начальным отделом лимфа тического русла печени. Часть попадающей сюда плазмы оттекает в меж дольковые, а далее — в более крупные лимфатические сосуды.

Между примыкающими друг к другу гепатоцитами расположены желчные канальцы, не имеющие собственной оболочки и представляющие собой вдавления на плазматических мембранах контактирующих клеток.

Они дренируются в холангиолы (канальцы Геринга), выстланные кубиче ским эпителием, а последние — в междольковые желчные протоки пор тальных трактов.

Микроциркуляция в печени Доказано, что синусоидальное русло печени формируется как капил лярная сеть портальной системы. Капилляры артериальной системы пред ставлены скудно и имеются лишь по ходу портальных триад. Основная масса артериальной крови, минуя эти капилляры, поступает в синусоиды.

Указанными анатомическими особенностями обосновывалось долгое вре мя господствовавшее представление о том, что в синусоидах происходит смешение артериальной и портальной крови.

В рамки такого представления не вписывались очевидные различия физиологического предназначения артериального и портального кровото ка. Артериальная кровь повсеместно в организме обеспечивает транспорт кислорода и веществ, необходимых для жизнедеятельности тканей. Основной Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ функцией портальной крови является доставка к печени из кишечника продуктов расщепления пищевых веществ. С позиций фило и онтогенеза смешение крови могло бы рассматриваться как шаг природы назад — отказ от высокой функциональной дифференциации систем.

Если допустить, что через синусоид протекает смешанная кровь, то необъяснимыми становятся выявленные различия в скорости прохожде ния через печень веществ, вводимых раздельно в артериальные и порталь ные сосуды. Не находится также приемлемого объяснения, каким образом без собственного капиллярного русла артерий нивелируется высокий гра диент давления между артериальной и портальной системами. Значитель но большее давление артериальной крови затруднило бы портальный от ток за счет «гидравлического блока», что наблюдается при возникновении патологических артерио портальных шунтов в печени. Но в здоровом ор гане этого не происходит. Следовательно, артериальный и портальный кровоток в синусоидах преимущественно разобщены. Каким образом это достигается — достоверно не установлено.

Известно, что при обычной физиологической нагрузке большая часть печеночных долек находится в состоянии функционального покоя. Зоны функциональной активности в печени постоянно мигрируют, то есть пече ночные дольки поочередно находятся в режиме «работы» и «отдыха». По видимому, регуляция этого процесса осуществляется нейрогуморальным путем за счет сфинктерного аппарата сосудов. Вполне вероятно, что сосу дистыми сфинктерами регулируются не только скорость и объем внутри долькового кровотока, но и переменный характер его — преимуществен но артериальный или портальный.

Сфинктеры обнаружены и в афферентных, и в эфферентных сосудах печени. В синусоидах функцию гладкомышечных сфинктеров выполняют отдельные клетки, имеющиеся как в начальных, так и в выходных отделах синусоидов. Сужение «сфинктером» выходного отдела синусоида усилива ет его кровенаполнение. Это сопровождается расширением просвета си нусоида, замедлением кровотока и повышением гидростатического давле ния в просвете его. Возрастающий выход плазмы за пределы эндотелиаль ной оболочки к гепатоцитам активизирует обмен веществ и лимфопродукцию. Такими транзиторными физиологическими изменения ми микроциркуляции обеспечивается интенсивное функционирование пе ченочных клеток.

Стойкое повышение внутрисинусоидального давления является пато логическим состоянием и возникает обычно вследствие нарушений оттока крови из печени. Причины могут быть различными — сердечная (право желудочковая) недостаточность, стеноз или окклюзия печеночных вен или нижней полой вены (синдром Бадда–Киари), цирротическая трансформа Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ция микрососудистого русла печени и прочее. Синусоидальная гипертен зия, усиливая диффузию плазмы в пространство Диссе, в то же время за трудняет возврат ее в кровеносное русло. В результате значительно возра стает отток жидкости в лимфатические сосуды. Объем образующейся в пе чени лимфы многократно увеличивается, достигая порой 10–12 л в сутки и более. Лимфатические коллекторы печени оказываются не в состоянии обеспечить отток от органа такого количества жидкости. Развивается лим фатическая гипертензия. Богатая белками жидкость, содержащая преиму щественно альбумин, пропотевает через истонченную стенку расширен ных подкапсульных лимфатических сосудов печени и брюшину, скаплива ется в брюшной полости. Обозначенная цепочка патофизиологических сдвигов может являться одной из ведущих в сложном механизме образова ния асцита при портальной гипертензии.

Научные сведения об особенностях микроциркуляции в печени и по следствиях микроциркуляторных нарушений, полученные путем разносто ронних физиологических, морфологических, гистохимических и сравни тельно анатомических исследований, требуют критического отношения к устоявшимся представлениям о печеночной дольке как морфофункцио нальной единице. Понятие функциональной структурной единицы желези стого органа предполагает наличие некоторой группы функционирующих элементов, имеющих собственный источник кровоснабжения и свой путь выведения секрета. Элементы печеночной дольки имеют единый путь от тока крови — центральную вену, но кровоснабжаются из разных порталь ных трактов, по ходу которых оттекает и желчь. Поэтому печеночную доль ку нельзя рассматривать как функциональную структурную единицу. Такой элемент в печени может быть замкнут лишь на терминальный отдел пор тальной триады. Эти соображения были заложены в основу концепции ацинарного строения печеночной паренхимы, предложенной А.М. Раппа портом (А.М. Rappaport) в 50 х годах XX века. Дальнейшие исследования подтвердили правильность такого предположения. С позиций ацинарного строения стали логически связными и понятными многие патофизиологи ческие процессы в печени.

По современным представлениям печень является железистым орга ном ацинарного строения с анастомозирующей трубчато сетевидной структурой. Мельчайшая структурно функциональная единица органа — простой печеночный ацинус. Он представляет собой участок паренхимы (до 2 мм в диаметре), окружающий конечную веточку воротной вены — венулу (пресинусоид). Венула исходит из вены в терминальном разветвле нии портального тракта и является осевым сосудом ацинуса. Пресинусоид сопровождает терминальная артериола, рядом с ними в обратном напра влении идет ацинарный желчный ход (дуктула). Вместе они образуют аци Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ нарную ось, ход которой примерно совпадает с периферической зоной гексагональной печеночной дольки. От осевого сосуда во все стороны от ходят множественные синусоиды, направляющиеся к ближайшим веноз ным коллекторам (центральным венам печеночных долек), расположен ным на границах соседних ацинусов. Отток крови из сосудистого русла каждого ацинуса происходит одновременно в несколько печеночных вен.

Простой ацинус занимает примыкающие секторы соседних гексагональ ных печеночных долек (рис. 2.7). По ходу терминального портального тракта от вены в нескольких направлениях (обычно радиально в три сто роны) и на разных уровнях отходят многочисленные пресинусоиды (рис. 2.8), вокруг которых расположены простые ацинусы. Группа ацину сов, относящихся к одному терминальному тракту, составляет сложный ацинус. Контактируя между собой, ацинусы не создают морфологически выявляемых границ.

Качество кровоснабжения тканей в пределах ацинуса неравноценно.

По мере продвижения крови по синусоидам содержание в ней веществ, необходимых для жизнедеятельности клеток, в том числе кислорода, снижа Рис. 2.7. Схема ацинарного строения печени 1 — терминальные портальные тракты;

2 — центральные вены;

3 — септальные вены (пресинусоиды);

4 — границы простого ацинуса;

5 — синусоидальное русло простого ацинуса;

6 — границы гексагональной печеночной дольки;

I, II, III — микроциркуляторные зоны сложного ацинуса Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ется. В ацинусе условно выделяют три зоны (см. рис. 2.7), отличающиеся по составу поступающей в них крови: зона I прилежит к терминальному аффе рентному сосуду (пресинусоиду) и получает кровь, наиболее богатую кисло родом;

в зоне II содержание кислорода и питательных веществ в крови сни жается, и в зоне III количество их минимально. В нормальных условиях эти различия невелики и компенсируются соответствующим распределением энергоемких функций между гепатоцитами периферических и центральных отделов ацинусов. При патологических состояниях, характеризующихся ин токсикацией, тканевой ишемией и гипоксией, гепатоциты по периферии ацинуса (зона III) страдают в наибольшей степени и повреждаются в первую очередь.

Принадлежность участка печеночной паренхимы к той или иной аци нарной зоне зависит лишь от качества кровоснабжения его, то есть в пер вую очередь от близости к осевому сосуду ацинуса, но не к портальному тракту. Так, участки паренхимы в пределах ацинуса, равноудаленные от портального тракта, могут относиться как к I, так и к III зоне. Ткани, окру жающие центральные вены гексагональных печеночных полей, находятся, Рис. 2.8. Схема терминальных разветвлений воротной вены 1 — веточка воротной вены;

2 — печеночная вена (собирательная венула);

3 — центральные вены (начальное звено венозного коллектора печени);

4 — сосуд терминального портального тракта;

5 — пресинусоиды;

6 — синусоидальное русло Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ как правило, в III ацинарной зоне. Следует обратить внимание на то, что в невыгодных условиях кровоснабжения оказываются печеночные клетки на стыках ацинусов, в том числе и находящиеся неподалеку от портальных трактов. Этим можно объяснить расположение так называемых мостовид ных некрозов паренхимы, возникающих при некоторых заболеваниях пе чени, и распространяющихся в виде полосы между портальным трактом и центральной веной (порто центральный некроз) или между соседними портальными трактами (порто портальный некроз) по границе контакти рующих между собой ацинусов.

Хронические интоксикации, тяжелые заболевания, протекающие с выраженным интоксикационным синдромом, заболевания самой печени нередко приводят к коллагенизации пространства Диссе и образованию базальной мембраны под эндотелиальной выстилкой синусоидов, преиму щественно в их терминальных отделах. При этом нарушается проница емость эндотелиальной оболочки для кислорода и питательных веществ, отчего в наибольшей степени страдают опять таки гепатоциты III ацинар ной зоны. Обычно такие изменения к системным гемодинамическим нару шениям не приводят и зачастую обратимы, если причина их устранена.

Значительно серьезнее последствия так называемых центролобуляр ных некрозов печеночной паренхимы, возникающих, например, при тяже лых формах вирусного гепатита. Затрудненные условия для регенерации в зоне III ведут к тому, что погибшие гепатоциты замещаются фиброзной тканью, постепенно сдавливающей устья синусоидов и просвет централь ной вены. Обеднение эфферентного микрососудистого русла нарушает от ток крови из печени и является одной из причин развития портальной ги пертензии.

К тяжелым нарушениям микроциркуляции приводит патологическая узловая регенерация печеночной ткани. Известно, что регенераторные процессы в печени весьма интенсивны и способны быстро восполнить объем утраченной паренхимы. Однако, в отличие от компенсаторной ги пертрофии, узловая регенерация не обеспечивает адекватного восстано вления синусоидального кровотока. Обедненная микрососудистая сеть цирротической печени представлена широкими синусоидами, сообщаю щимися как с портальными венулами, так и с артериолами. Нарушение ре гуляторных механизмов приводит к тому, что такие синусоиды начинают играть роль артериопортальных шунтов, по которым артериальная кровь беспрепятственно «сбрасывается» в портальные сосуды, как в систему с более низким давлением. Тем самым в еще большей степени ухудшается портальный отток и усугубляется портальная гипертензия. Кровоснабже ние очагов узловой регенерации осуществляется преимущественно арте риальной системой. Цирротическая перестройка печени сопровождается Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ прогрессирующим извращением органной гемодинамики. Артериальный «вклад» в общий печеночный кровоток значительно возрастает в ущерб портальному кровотоку и может составлять 70–80%.

Кровоснабжение печени Кровь к печени поступает из двух источников: по воротной вене и по печеночной артерии, а оттекает по печеночным венам. Таким образом, пе чень имеет две афферентные и одну эфферентную систему кровеносных со судов. Большая часть крови (70–75%) поступает в печень по воротной ве не. Через сосудистое русло печени протекает до 1,5 л крови в минуту, т. е.

около 25% от общего минутного объема кровотока. Объемная скорость кровотока через печень составляет 50–80 мл крови на 100 г печени в ми нуту. В печеночных синусоидах кровоток существенно замедлен, т. к. пло щадь поперечного сечения их приближается к 400 м2, превышая площадь поперечного сечения капилляров легких. Давление в печеночной артерии составляет 120 мм рт. ст., в воротной вене — 8–12 мм рт. ст., в печеночных венах — от 0 до 5 мм рт. ст. В портальных и венозных сосудах давление обычно измеряют в мм водяного столба, что точнее отражает динамику не больших изменений (соотношение мм рт. ст./мм вод. ст. = 1/13,5). В печени может депонироваться более 20% объема циркулирующей крови. При шоке в сосудах портальной системы иногда скапливается до 70% общего объема крови.

Портальная кровь отличается от венозной крови не только содержа щимися в ней продуктами расщепления пищевых веществ, всасываемых из кишок и транспортируемых в печень, но и более высокой оксигенацией.

Содержание кислорода в портальной крови натощак в среднем лишь на 1,9 об.% ниже, чем в артериаль ной (в венозной крови ниже в среднем на 7 об.%). По воротной вене доставляется 50–70% все го поступающего в печень кисло рода, и этого количества в боль шинстве случаев оказывается до статочно, чтобы удовлетворить минимальную потребность в нем печеночных клеток при остром нарушении артериального кро воснабжения печени (перевязка печеночной артерии). Снижение Рис. 2.9 Схема ветвления воротной вены Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ системного артериального давления приводит к уменьшению содержания кислорода в портальной крови.

Печеночная артерия Топографическая анатомия кровоснабжающих печень артериаль ных сосудов весьма вариабельна. Тем не менее условно можно выделить «типичный», наиболее часто встречающийся (в 40–80%) вариант фор мирования и расположения печеночных артерий. В большинстве случа ев сосуд диаметром 5–7 мм, называемый общей печеночной артерией (a. hepatica communis), берет начало от чревного ствола (truncus celia cus). На уровне верхнего края привратника или двенадцатиперстной кишки в печеночно двенадцатиперстной связке кпереди от воротной ве ны она делится на желудочно двенадцатиперстную артерию (a. gastro duodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria).

Последняя имеет диаметр 3–5 мм, располагается между листками пече ночно двенадцатиперстной связки кнутри от общего желчного и пече ночного протоков и разделяется на правую и левую печеночные артерии (aa. hepaticae dextra et sinistra), которые проникают в печень. От соб ственной или общей печеночной артерии отходит правая желудочная ар терия (a. gastrica dextra), а от правой печеночной — пузырная артерия (a. cystica) к желчному пузырю.

Внутри печени артерии делятся следующим образом. Правая пече ночная артерия отдает ветвь к хвостатой доле, затем ответвляется параме дианная артерия, разделяющаяся на артерии к V и VIII сегментам. Продол жение основного ствола представляет собой артерию латерального секто ра, которая делится на артерии VI и VII сегментов. Левая печеночная артерия отдает ветви к I и IV сегментам, затем разделяется на ветви к II и III сегментам. В большинстве случаев ветви левой печеночной артерии не повторяют хода ветвей воротной вены. Нередко кровоснабжение IV сег мента осуществляется из правой печеночной артерии (т. н. транспозиция сегментарной артерии слева направо). Вариант архитектоники левой пече ночной артерии, соответствующий архитектонике левой ветви воротной вены встречается в 14% случаев. На субсегментарном уровне портально му сосуду обычно сопутствуют две артериальные веточки.

Среди многообразия иных анатомических вариантов артериального кровоснабжения печени необходимо выделить те, которые встречаются чаще, либо усложняют оперативные вмешательства на органах гепато панкреато дуоденальной зоны.

Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной (1–4%), от аорты (2–7%) или отсутствует.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Собственная печеночная артерия отсутствует (до 50%), при этом правая и левая печеночные артерии начинаются непосредственно от общей печеночной артерии или из других источников.

Собственная печеночная артерия образует три ветви, одна из ко торых — средняя печеночная артерия — изолированно кровос набжает квадратную долю печени.

Правая ветвь собственной печеночной артерии проходит впереди общего желчного или печеночного протоков (5–15%) либо позади воротной вены (13%). Это усложняет вмешательства на внепече ночных желчных протоках либо обнаружение и выделение артерии.

Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной ар терии (12–19%). При этом она располагается позади поджелу дочной железы и двенадцатиперстной кишки, а затем по наруж ному краю печеночно двенадцатиперстной связки и справа от желчного пузыря позади шейки его. Вероятность повреждения такого сосуда при холецистэктомии возрастает.

Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (12%). Такой сосуд называют левожелудочно печеночным ство лом. В 2% случаев он обеспечивает изолированное кровоснабже ние левой доли печени. Перевязка его проксимальнее отхожде ния печеночной ветви при выполнении резекции желудка может привести к нарушению кровоснабжения II–III сегментов печени.

(Лишенные артериального притока участки печени приобретают темно фиолетовый цвет.) Помимо основных артерий печень может кровоснабжаться добавоч ными сосудами, которые чаще всего отходят от левой желудочной, верхней брыжеечной, желудочно двенадцатиперстной артерий. В.В. Кованов и Т.И. Аникина (1974) различают добавочные и дополнительные сосуды.

В отличие от добавочных, дополнительные артерии являются единственны ми источниками артериального кровоснабжения автономных областей пе чени (чаще в левой ее половине), и перевязка таких сосудов может приве сти к тяжелым ишемическим повреждениям соответствующих сегментов.

Воротная вена По воротной вене (v. portae) в печень поступает венозная кровь от ор ганов желудочно кишечного тракта, поджелудочной железы, селезенки и внепеченочных желчных путей. Сосуды портальной системы начинаются от капиллярной сети этих органов и заканчиваются сетью печеночных ка пилляров (синусоидов). Воротная вена с ее притоками и внутрипеченочны Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ми разветвлениями напоминает ствол дерева с корнями и густой, раскиди стой кроной, что нашло отражение в терминологии.

Основными корневыми сосудами, формирующими ствол воротной ве ны, являются верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior), селезе ночная вена (v. lienalis) и нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

В большинстве случаев (до 90%) в формировании ствола непосредствен но участвуют лишь верхняя брыжеечная и селезеночная вены, а нижняя брыжеечная впадает в селезеночную или верхнюю брыжеечную вену вблизи от места слияния их. Более мелкие притоки — правая и левая же лудочные вены (vv. gastricae dext. et sin.), верхняя поджелудочно двенадца типерстная вена (v. pancreaticoduodenalis sup.), правая желудочно сальни ковая вена (v. gastroepiploica dext.) и прочие обычно впадают либо в ствол, либо в корневые сосуды воротной вены.

Основная масса портальной крови — около 60% — поступает из верх ней брыжеечной вены. «Вклад» селезеночной вены не превышает 30%, а нижней брыжеечной вены — 10% общего объема портального кровотока.

Длина ствола воротной вены обычно составляет 4–8 см, а диаметр — 11–14 мм. У большинства людей начальный отдел воротной вены располо жен позади головки поджелудочной железы в более или менее глубокой бо розде (incisura pancreatis), а у 23% ствол вены проходит сквозь толщу желе зы и со всех сторон окружен ее паренхимой. В таких случаях воспалительные и опухолевые заболевания поджелудочной железы могут приводить к сдавле нию воротной вены с развитием «подпеченочной» портальной гипертензии.

Воротная вена под острым углом перекрещивает нижнюю полую вену и идет между листками печеночно двенадцатиперстной связки в дорсальном отделе ее позади гепатикохоледоха и печеночной артерии. В воротах печени ствол вены разделяется обычно на две ветви — правую (ramus dexter) и ле вую (ramus sinister), направляющиеся в соответствующие доли печени.

Архитектоника внутрипеченочных ветвей воротной вены менее ва риабельна, чем архитектоника артериальных и желчных сосудов, и в 80% случаев представлена следующим типичным вариантом (рис. 2.9). От пра вой ветви воротной вены сначала отходит парамедианная вена, разделяю щаяся на вены к V и VIII сегментам. Продолжение основной части правой ветви воротной вены представляет собой вену латерального сектора, кото рая делится на вены VI и VII сегментов. Левая ветвь воротной вены отдает сначала ветвь к хвостатой доле (I сегмент), затем ветвь к II сегменту. После этого основная часть левой ветви направляется кпереди и делится на вены III и IV сегментов. Наличие общего портального сосуда III и IV сегментов (левый парамедианный сектор) является принципиальным различием в архитектонике воротной вены и печеночной артерии.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Большое значение в хирургии печени имеет атипия ветвления ворот ной вены. Среди различных анатомических вариантов необходимо выде лить следующие.

Ствол воротной вены делится не на две, а на три ветви — трифур кация (до 10%). При этом две ветви идут в правую долю и явля ются сосудами латерального и парамедианного секторов.

В воротах печени ствол вены делится на четыре сосуда — квадри фуркация (2–5%). Один из них является левой долевой веной, остальные идут в правую долю печени и являются парамедиан ным секторальным и латеральными сегментарными сосудами.

Проксимальное смещение вены правого латерального сектора, которая отходит от ствола воротной вены прежде, чем он разве твится на сосуды к левой и правой половинам печени (до 8%).

Портальная кровь поступает в V и VIII сегменты из левой ветви воротной вены — транспозиция вены правого парамедианного сектора справа налево (до 8%).

Атипичные варианты ветвления воротной вены чаще имеются у людей с необычной формой печени. Иногда встречаются добавочные воротные вены, идущие рядом с основным стволом.

Вены портальной системы множественными анастомозами связаны с сосудами, впадающими в верхнюю и нижнюю полые вены (портокавальные анастомозы).

При нарушениях естественного от тока крови из портальных сосудов эти анастомозы в некоторой степе ни сглаживают нарастающую пор тальную гипертензию. С клиниче ских позиций наибольшее значение имеют следующие портокавальные связи (рис. 2.10).

Сообщение левой желу дочной вены и коротких вен желудка (vv. gastricae Рис. 2.10 Наиболее важные коллатерали breves) с венами пищево между воротной веной и системой полой вены: в области кардии (1), пупка (2), да (vv. esophageae) через прямой кишки (3), почек (4) венозное сплетение под (по И. Литтманну, 1970) слизистого слоя карди Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ального отдела желудка, абдоминального и нижнегрудного отде лов пищевода. При портальной гипертензии отток крови по этим сосудам идет в непарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemiazygos), впадающие в верхнюю полую вену. Стойкое уве личение портального давления свыше 260–280 мм вод. ст. при водит к варикозному расширению вен пищевода, кардиального отдела и дна желудка. Трофические нарушения, сопутствующие варикозу, способствуют изъязвлению слизистой оболочки, арро зии истонченных стенок сосудов, что ведет к опасным для жизни пищеводно желудочным кровотечениям.

Связь нижней брыжеечной вены с внутренними подвздошными ве нами (vv. iliacae int.) через подслизистое венозное сплетение пря мой кишки. В норме отток крови от верхней трети прямой кишки осуществляется верхней прямокишечной веной (v. rectalis sup.) — притоком нижней брыжеечной вены, а от дистальных отделов — средней и нижней прямокишечными венами (v. rectalis media et v. rectalis inferior), являющимися притоками подвздошных вен (система нижней полой вены). Портальная гипертензия может спо собствовать появлению геморроя и геморроидальных кровотечений.

В результате незаращения или спонтанной реканализации пупочной вены (v. umbilicalis), называемых в первом случае болезнью, а во втором — синдромом Крювелье–Баумгартена, идет интенсивный переток портальной крови в поверхностные эпигастральные вены (vv. epigastricae superficiales), которые при этом варикозно расширя ются. Отток из поверхностных вен брюшной стенки происходит в верхние и нижние эпигастральные вены (vv. epigastricae sup. et inf.), впадающие соответственно во внутренние грудные вены (vv. thoraci cae int. — система верхней полой вены) и в наружные подвздошные вены (vv. iliacae ext. — система нижней полой вены). В таких случаях повреждение пупочной вены при лапаротомии усугубляет порталь ную гипертензию и утяжеляет прогноз. Переток по вышеуказанному пути может осуществляться и через расширенные околопупочные вены (vv. paraumbilicales), идущие в круглой связке печени.

Портокавальный сброс крови в том или ином объеме может происхо дить в забрюшинном пространстве через небольшие сосуды между селезе ночной или брыжеечными венами, с одной стороны, и почечными, надпо чечниковыми, семенными венами или непосредственно нижней полой ве ной, с другой стороны. При портальной гипертензии забрюшинные портокавальные анастомозы легко ранимы во время операций и интенсив но кровоточат.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Наличие и выраженность тех или иных портокавальных анастомозов во многом зависят от врожденных индивидуальных особенностей развития кровеносной системы.

Печеночные вены Количество печеночных вен, представляющих собой обособленные со суды, выходящие из печени отдельными стволами, колеблется от 3 до 20 и более. При этом у подавляющего большинства людей имеются три основ ных, постоянно встречающихся ствола: правая, срединная и левая печеноч ные вены (vv. hepaticae dextra, intermedia et sinistra), впадающие в нижнюю полую вену под куполом диафрагмы. Из них наиболее крупной является пра вая печеночная вена, диаметр которой достигает 20 мм. Она обеспечивает отток крови из правого латерального сектора (VI и VII сегменты) и частично из правого парамедианного сектора (латеральные отделы V и VIII сегмен тов). Помимо основного ствола правой печеночной вены та же территория печени часто дренируется еще несколькими небольшими сосудами диаме тром 1–3 мм, обособленно впадающими в нижнюю полую вену каудальнее.

Срединная печеночная вена начинается своими притоками от перед него края печени в IV и V сегментах, принимает ветви от VIII сегмента и впадает в левую полуокружность нижней полой вены. Расположение сре динной вены обычно соответствует линии Рекса–Кантли, т. е. портальной щели, разделяющей печень на правую и левую половины.

Архитектоника левой печеночной вены отличается большей вариа бельностью. Конечное формирование ствола ее завершается непосред ственно перед впадением в нижнюю полую вену. Устье часто бывает об щим со срединной печеночной веной. Левая печеночная вена обеспечива ет отток крови от II и III сегментов и частично от IV сегмента печени. I сегмент, как правило, имеет обособленный венозный отток по множе ственным (5–12) сосудам небольшого диаметра, впадающим в нижнюю полую вену из плотно прилежащего к ней участка хвостатой доли.

Различают магистральный, рассыпной и промежуточный тип строения печеночных вен. Чаще встречается магистральное строение сосудов — около 70%. При рассыпном типе порой бывает трудно выделить основной ствол, вместо которого имеется несколько вен примерно одинакового кали бра. В разных долях одного органа тип строения печеночных вен может быть различным.

В толще печени вены залегают в промежутках между разветвлениями портальных триад и под углом к ним, который близок к 90°. Основные ве нозные стволы находятся вблизи диафрагмальной поверхности печени, в то время как крупные портальные сосуды расположены «этажом» ниже.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Длина внепеченочных отделов печеночных вен обычно составляет 0,5–1,0 см и лишь изредка достигает 2 см. В правую и левую печеночные вены могут впадать нижние диафрагмальные вены. Этим объясняется сложность выделения и обработки сосудов в кавальных воротах печени.

Сегмент нижней полой вены, расположенный в глубокой борозде на задней поверхности печени (sulcus v. cavae), с трех сторон окружен пече ночной тканью, а сзади охвачен связкой полой вены (ligamentum v. cavae), представляющей собой продолжение фиброзной капсулы печени. Зача стую полая вена в этом месте расположена полностью внутрипеченочно.

Такое соотношение с печенью является анатомической предпосылкой сда вления нижней полой вены на этом участке при различных заболеваниях печени. Чаще всего резкое сужение просвета нижней полой вены с разви тием кавальной гипертензии в приводящем отделе отмечается при поздних стадиях цирроза печени. При этом затрудняется печеночный венозный от ток из 1 сегмента и дополнительных сосудов от правой и левой долей пече ни, впадающих на уровне сужения.

Лимфоотток из печени Обильная сеть лимфатических сосудов печени заполняется лимфой из перисинусоидальных пространств Диссе. Мельчайшие лимфатические ка пилляры терминальных портальных трактов поэтапно объединяются во все более крупные сосуды, которые, в конечном счете, образуют несколь ко групп коллекторов с различными путями оттока.

В печени различают глубокие и поверхностные лимфатические сосу ды. Такое разделение в определенной степени условно, поскольку между собой они имеют обширные связи. Тем не менее поверхностная лимфати ческая сеть, расположенная в капсуле печени, дренирует преимуществен но периферический слой печеночной паренхимы, а отток из поверхностных лимфатических сосудов происходит большей частью через связки печени.

Основные коллекторы глубоких лимфатических сосудов находятся в обоих воротах печени по ходу воротной и печеночных вен.

Регионарными лимфатическими узлами на пути оттока печеночной лимфы от различных участков органа в грудной полости являются задние межреберные, наддиафрагмальные в окружности нижней полой вены и пре перикардиальные, лимфоузлы заднего средостения. Частично лимфа может поступать непосредственно в грудной проток (ductus thoracicus). В брюш ной полости лимфа попадает в нижние диафрагмальные узлы возле нижней полой вены, в печеночные узлы по ходу собственной и общей печеночных артерий, околокардиальные узлы вблизи левой желудочной артерии и пара Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ аортальные лимфоузлы, а далее — в чревные лимфатические узлы вокруг ствола чревной артерии и вливается в млечную цистерну (cisterna chyli).

Иннервация печени Нейрогенная регуляция многообразных функций печени осуществля ется симпатической и парасимпатической нервной системой. В печени имеются также чувствительные нервные волокна. Концентрация нервных пучков в направлении ворот печени формирует переднее и заднее печеноч ные сплетения.

Переднее сплетение окружает печеночную артерию и образовано преимущественно постганглионарными симпатическими волокнами от ле вого полулунного узла чревного (солнечного) сплетения. Преганглионар ные волокна переднего печеночного сплетения исходят из VII–X грудных ганглиев пограничного симпатического ствола, а парасимпатические — из левого блуждающего нерва.

Заднее печеночное сплетение расположено вдоль воротной вены по зади гепатикохоледоха. Его образуют постганглионарные симпатические волокна, отходящие от правого полулунного узла чревного сплетения, и преганглионарные волокна большого и малого спланхнических нервов.

Парасимпатические волокна в заднее печеночное сплетение поступают из правого блуждающего нерва через чревный узел.

Оба печеночных сплетения имеют между собой множественные свя зи. В нервных пучках сплетений преобладают миелиновые волокна. В ин нервации печени участвуют также ветви диафрагмального нерва и симпа тические волокна диафрагмального сплетения, которые распространяются по ходу нижней полой и печеночных вен.

Внутри печени разветвления нервов образуют сплетения в окружно сти артериальных, портальных и венозных сосудов, распространяются по ходу синусоидов и имеют обширные рецепторные связи с гепатоцитами и ретикулоэндотелием. Чувствительные нервные окончания в наибольшей степени представлены в стенках портальных сосудов.

Желчевыводящие пути Топографическая анатомия внутрипеченочных желчных протоков мо жет существенно отличаться от ветвления артериальных и портальных со судов. В большинстве случаев в печени формируются два печеночных про тока — правый и левый, каждый из которых образуется в результате Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ слияния двух трех более мелких желчных протоков и дренирует соответ ствующую долю печени. В воротах печени правый и левый печеночные протоки сливаются в общий печеночный проток (ductus hepaticus commu nis). Соединение общего печеночного протока и пузырного протока (duc tus cysticus) дает начало общему желчному протоку (ductus choledochus).

Последний впадает в двенадцатиперстную кишку.

Печеночные протоки Слияние печеночных протоков чаще всего происходит под углом, близким к прямому, внепеченочно, в 5–15 мм от поверхности печени кпе реди от воротной вены и ее ветвей. Угол слияния обычно открыт вверх и вправо таким образом, что общий печеночный проток как бы является продолжением левого печеночного протока. Как правило, левый проток частично расположен внепеченочно, длина его больше, чем правого и со ставляет 2–5 см. Длина правого печеночного протока лишь изредка пре вышает 1 см, иногда проток полностью расположен интрапаренхиматозно.

Редким анатомическим вариантом (до 5%) является внутрипеченочное слияние долевых протоков. Сколько нибудь значимых анастомозов между системами правого и левого печеночных протоков не обнаружено.

Затруднения в интерпретации холангиограмм и необходимость в не стандартных тактических решениях во время операций на печени и желче выводящих путях могут возникнуть при следующих нетипичных, но неред ко встречающихся вариантах строения печеночных протоков.

Примерно у каждого третьего человека вместо правого печеноч ного протока имеется два три желчных протока диаметром 1,5–3,0 мм, являющихся секторальными или сегментарными протоками. В 16% случаев проток правого латерального сектора, т. е. VI и VII сегментов печени, впадает каудальнее места соеди нения левого печеночного и правого парамедианного протока.

У 5% людей имеет место транспозиция печеночных протоков справа налево, т.е. отток желчи из некоторых участков правой до ли печени (обычно из V и VIII сегментов) происходит по левому печеночному протоку.

Левый печеночный проток в 20% случаев представлен двумя стволами. При этом передний левый желчный проток обеспечи вает отток желчи из III и IV сегментов печени, а задний левый желчный проток дренирует I и II сегменты. В 6% случаев общий печеночный проток формируется из двух левых и двух правых пе ченочных протоков.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Наличие печеночно пузырного протока (до 2%), по которому желчь поступает из печени непосредственно в желчный пузырь, может явиться причиной желчеистечения после холецистэкто мии. Диаметр такого протока иногда достигает 2 мм, но чаще со ставляет доли миллиметра. Обычно он является добавочным протоком V сегмента печени, и поэтому желчеистечение быстро прекращается, если нет желчной гипертензии, а перевязка про тока не вызывает холестаза.

Общий печеночный проток отсутствует, когда пузырный проток впадает в правый (или, крайне редко, в левый) печеночный. Чаще это встречается при низком слиянии долевых протоков. В такой анатомической ситуации возрастает опасность повреждения про тока при холецистэктомии.

Поскольку уровень впадения пузырного протока весьма вариабелен, длина общего печеночного протока подвержена значительным колебаниям и составляет в среднем 4–5 см. В то же время диаметр протока относи тельно постоянен и в среднем равен 4–5 мм.

Печеночный проток расположен впереди и вдоль наружного края во ротной вены. Печеночная артерия обычно находится слева и кзади от про тока, но в 11–30% наблюдений правая ветвь ее или пузырная артерия пе рекрещивают печеночный проток спереди.

Стенки внутрипеченочных желчных протоков образованы тонкой пластинкой рыхлой соединительной ткани и выстланы однослойным куби ческим эпителием. У общего печеночного протока стенка утолщается, имеет выраженный адвентициальный слой с сетью кровеносных сосудов и нервных волокон. Фиброзный слой содержит продольно и циркулярно рас положенные эластические волокна, перемежающиеся с небольшим коли чеством гладкомышечных клеток. Внутренняя выстилка протока образова на однослойным призматическим эпителием с включением слизеобразую щих бокаловидных клеток.

В начальном отделе печеночного протока в 10% выявляется скопле ние циркулярных мышечных волокон, называемое физиологическим сфинктером Миризи [Mirizzi P.,1940]. Полагают, что он препятствует ре троградному току желчи при опорожнении желчного пузыря.

Общий желчный проток Идет по латеральному краю гепатодуоденальной связки косо вниз за двенадцатиперстную кишку между ней и головкой поджелудочной железы.

В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох на искось прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ кишки на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, назы ваемого фатеровым соском (papilla duodeni major, seu papilla Vateri) вместе с выводным протоком поджелудочной железы — вирсунговым протоком (ductus pancreaticus). Печеночная артерия проходит слева от холедоха, во ротная вена — слева и сзади.

Длина общего желчного протока, как и общего печеночного, зависит от уровня впадения пузырного протока и колеблется от 2 до 12 см. Чем протяжен нее печеночный проток, тем короче холедох, и наоборот. Чаще всего длина хо ледоха составляет 5–7 см. Диаметр его в начальном отделе равняется 5–8 мм и в норме не достигает 1 см. Просвет протока суживается в дистальном напра влении и при впадении в кишку (наиболее узкая часть) составляет 3 мм.

Поскольку граница между общим печеночным и общим желчным прото ками условна и нет принципиальных различий в их строении и функции, оба протока могут рассматриваться как единое анатомическое образование — печеночно желчный проток, или гепатикохоледох.

Расширение гепатикохоледоха обычно возникает вследствие желчной гипертензии из за нарушения оттока желчи. Чем шире проток, тем веро ятнее органическое поражение его. Так, по данным О.Б. Милонова и С.Н. Грязнова (1986) при диаметре гепатикохоледоха 9–11 мм патологи ческие изменения в нем на фоне холецистита были выявлены у 36% паци ентов, при 12–15 мм — у 95,2%, а при большем расширении — у всех больных, в то время, как при диаметре холедоха до 8 мм изменения в про токе обнаружены лишь у 0,8% больных.

В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: 1) супрадуоде нальный — от места впадения пузырного протока до верхнего края две надцатиперстной кишки (0–4 см);

2) ретродуоденальный — позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки до соприкос новения с поджелудочной железой (1–2 см);

3) панкреатический — кон тактирующий с головкой поджелудочной железы (до 3 см);

4) интраму ральный (интрадуоденальный) — находящийся в стенке двенадцатипер стной кишки (1–2 см).

Пройдя через мышечный слой стенки кишки, холедох чаще всего сли вается с панкреатическим протоком с образованием в подслизистом слое так называемой печеночно поджелудочной ампулы (ampulla hepatopancreati ca) протяженностью 3–9 мм, открывающейся в кишку отверстием на вер хушке большого дуоденального сосочка (porus papillae).

Стенка холедоха имеет такое же строение, как у печеночного протока, отличаясь утолщением всех слоев и увеличением количества слизистых же лез. Толщина ее составляет 0,5–1,5 мм. При хроническом холангите стен ка может утолщаться до 3–4 мм за счет разрастания соединительной тка Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ ни и отека. В стенке дистального отдела холедоха имеется выраженный слой циркулярных гладкомышечных волокон, выполняющий функцию сфинктера, который органически и функционально взаимосвязан с запира тельным мышечным аппаратом фатерова соска.

Кровоснабжение внепеченочных желчных протоков осуществляется в основном ветвями общей печеночной артерии. Мелкие ответвления этих артерий сообщаются с сетью сосудов в адвентиции протоков. Перевязка одной из магистральных артерий, питающей протоки, явных изменений в самих протоках не вызывает, так как множественные анастомозы и колла терали в этой зоне компенсируют возникающие нарушения кровообраще ния. Основной причиной ишемических повреждений стенок протоков с по следующим их склерозированием и сужением является обширное «скеле тирование» протоков во время операций, разрушающее связи питающих артерий с капиллярной сетью протоков.

С клинических позиций особое значение приобретают индивидуаль ные особенности анатомических соотношений общего желчного протока с поджелудочной железой и ее выводным протоком. Холедох чаще всего (в 70–90%) частично или полностью погружен в ткань поджелудочной железы (рис. 2.11). Интрапаренхиматозное расположение холедоха явля ется нередкой причиной сдавления его при воспалительных процессах и опухолях в головке поджелудочной железы. Панкреатический и, особенно, интрамуральный отделы общего желчного протока наименее податливы к растяжению при желчной гипертензии. Ригидность стенок холедоха на этом участке порой значительно затрудняет внутрипротоковые манипуля ции, например, при извлечении конкрементов.

По различным сведениям, в 55–85% случаев общий желчный и пан креатический протоки сливаются под острым углом и до впадения в две надцатиперстную кишку образуют общую ампулу. Реже слияние протоков происходит непосредственно на вершине фатерова соска, где они имеют Рис. 2.11 Варианты взаиморасположения панкреатического отдела холедоха и поджелудочной железы Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ лишь общее устье (6–33%). Протоки могут впадать в кишку раздельно на большом дуоденальном соске (4–6%), либо в разных местах на некотором удалении друг от друга (4–6%). В последнем случае проток поджелудоч ной железы образует отдельный сосочек (рис. 2.12).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки Обычно расположен в 8–12 см от привратника по ходу кишки на ее задневнутренней стенке, что соответствует уровню средней трети нисходя щего отдела двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическое обнаружение фатерова соска облегчается особым рельефом слизистой оболочки, обра зующей в этом месте продольную складку (plica longitudinalis duodeni) вы сотой в несколько миллиметров. Выбухание в супрапапиллярном отделе, отчетливо выраженное при нарушении оттока желчи, соответствует вну тристеночному ходу желчного протока. Внешним ориентиром места распо ложения большого дуоденального сосочка является заполненная жировой клетчаткой выемка треугольной формы на головке поджелудочной железы в зоне сращения ее с двенадцатиперстной кишкой. Фатеров сосок проеци руется на середину широкого основания треугольника, которое образова но стенкой кишки. И все же в хирургической практике сосочек обычно отыскивают с помощью зонда, введенного в желчный проток через разрез в супрадуоденальном отделе, поскольку такой прием более надежен и ис ключает ошибку в верификации желчного протока.

Помимо большого сосочка зачастую имеется еще и малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), в котором открывается непостоянный добавочный проток поджелудочной железы — санториниев проток (ductus pancreaticus accessorius). Он впадает в кишку на 2–3 см ближе к привратнику и в ткани железы обычно сообщается анастомозами Рис. 2.12 Схематическое изображение различных соотношений общего желчного протока и протока пожделудочной железы при впадении в двенадцатиперстную кишку Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ с вирсунговым протоком. Изредка санториниев проток впадает в печеноч но поджелудочную ампулу.

Фатеров сосок нередко бывает смещен в верхнюю или нижнюю треть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Расположение его в верх ней или нижней горизонтальной частях расценивается как аномалия развития. Известны наблюдения, когда холедох впадал в область дуодено еюнального перехода и даже в пилорический отдел желудка. При высоком расположении сосочка общий желчный проток проникает в кишку под бо лее тупым углом, интрадуоденальный отдел его укорачивается до 1 см. На иболее острый угол впадения холедоха в кишку образуется в нижней тре ти ее нисходящей части. Протяженность интрамурального отдела при этом может достигать 3 см.

Понятие «большой сосочек двенадцатиперстной кишки» не ограни чивается возвышением слизистой над протоковыми образованиями. Оно включает в себя и сложный сфинктерный аппарат, находящийся в стенке кишки и самих протоков. В зоне папиллы имеется мощный жом из про дольно и, преимущественно, циркулярно расположенных вокруг ампулы гладкомышечных волокон, связанных с мышцами кишечной стенки. Его традиционно называют сфинктером Одди [Oddi R., 1887], хотя впервые наличие этого сфинктера было констатировано в XVII веке Глиссоном (Glisson F.). Мышечные волокна распространяются в проксимальном на правлении по стенкам общего желчного протока и протока поджелудоч ной железы в их терминальных отделах, образуя собственные сфинктеры этих протоков. Они в определенной мере функционально обособлены от других мышц сосочковой зоны. Протяженность сфинктера общего желч ного протока достигает 15 мм, проксимальная порция его выходит за пре делы интрамуральной части холедоха. Собственный сфинктер протока по джелудочной железы иногда выражен слабо или отсутствует как таковой.

Так бывает, когда желчный и панкреатический протоки сближаются до соприкосновения вдали от общего устья, но ампулы не образуют. В этих случаях дистальная порция волокон сфинктера общего желчного протока охватывает и проток поджелудочной железы.

В мышечном комплексе самого сосочка выделяют три функциональ но различных группы мышечных волокон: сфинктер основания сосочка, дилататор сосочка и сфинктер устья сосочка, называемый также орифи циальным сфинктером Вестфаля [Westphal K., 1931] (рис. 2.13).

В норме все части сложного сфинктерного аппарата большого со сочка двенадцатиперстной кишки находятся в тесном функциональном взаимодействии и регулируют поступление желчи и панкреатического Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ секрета в кишку, а также препятствуют внутрипротоковому рефлюксу дуоденального содержимого.

Анатомическая общность пути оттока желчи и панкреатического секре та нередко является причиной сочетанной и взаимообусловленной патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Например, желчный ка мень, вклинившийся в дуоденальный сосок, может сдавить вирсунгов проток и спровоцировать тем самым острый панкреатит, либо, перекрыв выход из общей ампулы, создать условия для рефлюкса панкреатического секрета в желчные пути и развития ферментативного холецистита.

Индивидуальные топографо анатомические особенности папил лодуоденальной зоны порой оказы ваются решающим фактором в конкретном выборе лечебной так тики или способа оперативного ле чения при заболеваниях желчевы водящих путей.

Желчный пузырь Желчный пузырь (vesica fellea) расположен на висцеральной по верхности печени кнаружи от ква дратной доли ее в углублении, назы ваемом ямкой желчного пузыря (fos sa vesicae felleae). Чаще всего он имеет грушевидную, реже — цилин дрическую, веретенообразную или овоидную форму. Врожденные пере тяжки или патологические процессы в желчном пузыре и окружающих органах могут деформировать пу Рис. 2.13 Схема сфинктерного аппарата зырь в виде песочных часов, прида большого сосочка двенадцатиперстной вать ему форму крючка. Обычно кишки:

длина желчного пузыря составляет 1 — сфинктер устья сосочка;

2 — дилататор ампулы сосочка;

6–10 см, ширина — 3–4 см. Нато 3 — сфинктер основания сосочка;

щак в нем содержится 30–70 мл 4 — собственный сфинктер общего желчи. Тонкая (1,5–2 мм), эластич желчного протока;

ная стенка пузыря легко растяжима, 5 — сфинктер вирсунгова протока;

6 — мышечный слой поэтому емкость его при нарушении двенадцатиперстной кишки оттока желчи может достигать 200 мл.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ В желчном пузыре выделяют три отдела: дно, тело и шейку. Дно желч ного пузыря (fundus vesicae felleae) находится возле переднего края пече ни, зачастую выступает за него и прилежит к передней брюшной стенке.

Этот участок органа доступен пальпации при заполненном и напряженном желчном пузыре. Тело (corpus vesicae felleae) — средний, наиболее широ кий и самый протяженный отдел желчного пузыря. Спереди и сверху он прикрыт печенью. В зависимости от типа телосложения, формы печени и размеров некоторых ее сегментов продольная ось тела желчного пузыря может располагаться в сагиттальной или горизонтальной плоскости, но обычно занимает промежуточное положение. В дорсальной части желчно го пузыря имеется изгиб в месте перехода тела в шейку. На этом уровне нередко образуется мешковидное выпячивание стенки, называемое кар маном Гартмана [Hartmann H.]. Шейка желчного пузыря (collum vesicae fel leae) занимает задний отдел печеночной ямки и, суживаясь в виде воронки, переходит в пузырный проток.

Верхняя, прилежащая к печени стенка желчного пузыря отделена от нее тонким слоем рыхлой соединительной ткани и лишена брюшинного по крова. Нижняя стенка пузыря покрыта брюшиной, переходящей на нее с печени. Изредка брюшинные карманы в местах перехода могут быть на столько глубоки, что поверхность желчного пузыря большей частью по крыта брюшиной, и образуется подобие брыжейки, на которой пузырь подвешен к печени. При этом он оказывается подвижным. Обычно же желчный пузырь на 1/3–1/2 окружности погружен в ткань печени. Порой сталкиваются и с более глубоким его расположением. Это не только за трудняет удаление желчного пузыря, но и значительно увеличивает риск осложнений по ходу операции, поскольку крупные ветви срединной пече ночной вены, а также внутрипеченочные желчные протоки отделяет от глубоко залегающего желчного пузыря очень тонкий слой паренхимы.

Редким вариантом развития является внутрипеченочное расположение желчного пузыря, когда дно и тело его целиком находятся в толще пече ночной ткани. При этом шейка пузыря расположена все же внепеченочно.

К желчному пузырю прилежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорический отдел желудка, поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой. Эти органы могут вовлекаться в патологический процесс, ис ходящий из желчного пузыря (воспалительный инфильтрат, билиодиге стивные свищи вследствие пролежня камнем, прорастание опухоли).

Стенка желчного пузыря имеет слизистую, мышечную, фиброзную и серозную оболочки. На верхней стенке серозный покров отсутствует.

Слизистая оболочка представлена рыхлой сетью эластических воло кон (субэпителиальный слой) и высоким призматическим эпителием, со Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ держит слизеобразующие железы. Последние локализуются преимуще ственно в шеечном отделе желчного пузыря. Апикальная поверхность эпителиальных клеток покрыта микроворсинками, за счет чего площадь контакта их с желчью многократно увеличивается. Эпителий желчного пузыря обладает высокой резорбтивной способностью и обеспечивает сгущение желчи. На слизистой оболочке имеются многочисленные мел кие складки, придающие ей бархатистый вид. В области шейки пузыря од на две поперечные складки отличаются значительной высотой и в сово купности с аналогичными складками в пузырном протоке образуют кла панную систему, называемую гейстеровой заслонкой [Heister L., 1717].

Мышечная оболочка образована пучками гладкомышечных и эласти ческих волокон, направленными продольно, циркулярно и косо. В области шейки пузыря мышечные элементы расположены преимущественно цир кулярно, формируя подобие жома, называемого сфинктером Люткенса [Lttkens U., 1926]. Между пучками мышечных волокон в стенке желчно го пузыря имеются множественные щели — ходы Ашоффа [Aschoff L., 1909], в которые пролабирует слизистая оболочка, образуя так называ емые крипты или синусы Рокитанского Ашоффа [Rokitansky K., 1842].

Плохо дренируемые, они могут быть местом застоя желчи, образования камней, очагами хронической инфекции.

Фиброзная оболочка желчного пузыря представляет собой плотную во локнистую ткань, состоящую из эластических и коллагеновых волокон.

В области тела пузыря мышечная и соединительнотканная оболочки не име ют четкого разграничения. Через толщу фиброзно мышечного слоя, порой до серозной оболочки, проникают узкие эпителиальные трубчатые ходы со сле по заканчивающимися концами — ходы Лушки [Luschka H., 1863]. Они пред ставляют собой разросшиеся протоки недоразвитых слизистых желез. Как и синусы Рокитанского–Ашоффа, эти ходы играют определенную роль в пер систенции инфекции, возникновении микроабсцессов в стенке желчного пу зыря. В отличие от ходов Лушки, эпителизированные трубчатые образования, прободающие верхнюю стенку пузыря и сообщающиеся с мелкими внутрипе ченочными желчными протоками, являются желчными сосудами. Они назы ваются печеночно пузырными желчными протоками (ducti hepatocystici) и ча ще встречаются при глубоком расположении желчного пузыря в ткани пече ни. Иногда их называют истинными протоками Лушки. Наличие таких протоков может быть причиной желчеистечения после холецистэктомии.

Наиболее частой аномалией развития желчного пузыря являются различные варианты дистопии его (около 3% секционных наблюдений).

Значительно реже встречаются аплазия (0,01%), гипоплазия, неполное или полное удвоение желчного пузыря, атрезия пузыря. Последняя соче тается с атрезией желчных протоков.

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной арте рией, которая обычно отходит от правой печеночной артерии и направля ется к внутреннему краю шейки пузыря, где образует ветви к верхней и нижней стенкам органа. Типичное местоположение артерии совпадает с основанием воображаемого треугольника, называемого треугольником Кало [Calot J. F., 1891], вершина которого обращена вниз и находится в месте соединения пузырного протока с общим печеночным, а катеты об разованы этими протоками. Конечный отдел ствола пузырной артерии прикрыт спереди шеечно пузырным лимфатическим узлом — так назы ваемой железой Масканьи [Mascagni, 1788]. Этот ориентир порой облегчает поиски сосуда. Пузырная артерия иногда отходит непосред ственно от собственной печеночной артерии, реже — от желудочно две надцатиперстной, правой желудочно сальниковой и других сосудов ге патодуоденальной зоны. Этот аспект не имеет какого либо значения при удалении желчного пузыря, но весьма важен при операциях, сопровож дающихся пересечением и перевязкой сосудов источников пузырной ар терии, поскольку ишемия желчного пузыря может стать причиной де структивных изменений его стенки. Иногда желчный пузырь кровоснаб жается двумя артериями, исходящими из одного или из разных сосудистых бассейнов. Добавочные артерии чаще расположены кнару жи от пузырного протока.

Венозная кровь от желчного пузыря оттекает по нескольким венозным стволам через паренхиму печени в периферические веточки воротной вены и частично — в правую ветвь воротной вены по внепеченочным сосудам.

Отток лимфы происходит как в лимфатическую сосудистую сеть пече ни, так и во внепеченочные лимфатические сосуды. Первым лимфатиче ским узлом на этом пути оказывается узел Масканьи слева от шейки желч ного пузыря. Далее следуют лимфоузлы в воротах печени, парахоледохе альные, панкреатодуоденальные и прочие коллекторы, обеспечивающие лимфоотток от печени.

Пузырный проток Пузырный проток (ductus cysticus) по усредненным данным имеет длину 3 см и ширину около 3 мм. Однако протяженность его нередко едва достигает 1 см или превышает 7 см. Ширина протока более 5 мм обычно связана с патологическими изменениями.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.