WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

11 ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник М.В. Медведев, Н.А. Алтынник Эктопическая беременность

характе точной трубы, реже нидация отмечается в ризуется аномальной имплантацией плод шейке матки, рудиментарном роге, яични ного яйца за пределами полости матки. ке и в различных отделах брюшной поло Учитывая, что нидация плодного яйца воз сти [3, 4]. Наиболее частыми проявления можна в области перешейка и шейки мат ми эктопической беременности являются ки, более правильно использование тер болевые ощущения в нижних отделах жи мина не внематочной, а эктопической бе вота, кровянистые выделения из половых ременности. Большинство исследователей путей и наличие придатковых образова указывают, что распространенность экто ний. Однако клинический диагноз оказы пической беременности составляет в сред вается правильным не более чем в 50% слу нем 12–14 на 1000 беременностей или 1 чаев [5], так как нередко эктопическая бе случай на 100–200 родов. Следует отме ременность характеризуется стертостью тить, что частота эктопической беремен клинических проявлений. Поэтому акту ности значительно варьирует в зависимо альной является ее ранняя диагностика, сти от региона. которая наряду со своевременным опера Эктопическая беременность составля тивным лечением, может оказать суще ет 9% от всех случаев материнской смерт ственное влияние на снижение материн ности и занимает первое место среди при ской смертности, а также на предотвраще чин смерти в I триместре в США [1]. В Рос ние осложнений, потенциально приводя сии в структуре причин материнской смер щих к потере репродуктивного здоровья.

тности в 1993 г. на долю внематочной Для диагностики эктопической бере беременности приходилось 7,4% [2]. менности в современных условиях ис У 95% пациенток с эктопической бере пользуются различные диагностические менностью плодное яйцо локализуется в методы, особое значение среди которых ампулярном и истмическом отделах ма имеет ультразвуковое исследование.

ЭХОГРАФИЯ Согласно данным многочисленных ис При этом существенное значение приоб следований трансвагинальная эхография ретает опыт врача ультразвуковой диагно имеет существенные преимущества в ди стики. Так, в исследованиях J. Wojak и со агностике эктопической беременности [6]. авт. [7], ретроспективно проанализировав ОГЛАВЛЕНИЕ глава Рис. 11.1. Трансвагинальное сканирование. Прогрес Рис. 11.2. Трансвагинальное сканирование. Прервав сирующая левосторонняя трубная беременность.

шаяся левосторонняя трубная беременность. Стрел Стрелкой указано плодное яйцо с эмбрионом в про кой указана свободная жидкость в позадиматочном свете маточной трубы.

пространстве.

ших 267 случаев оперативного лечения Суммируя ультразвуковые признаки эктопической беременности, была уста прервавшейся эктопической беременнос новлена достоверно более высокая часто ти, особо следует выделить: умеренное та обнаружения придаткового образова увеличение размеров матки, гравидарную ния, свободной жидкости в позадиматоч гиперплазию эндометрия, ложное плод ном пространстве и кист желтого тела при ное яйцо в полости матки, свободную жид проведении ультразвукового обследова кость в позадиматочном пространстве, ния врачами с большим опытом работы по придатковое образование. Диагностичес сравнению с врачами резидентами, осу кая ценность каждого из этих признаков в ществлявшими обследование на протяже отдельности невелика. Поэтому необходи нии дежурства в ночное время. мо учитывать совокупность всех эхографи При проведении ультразвукового ис ческих критериев.

следования органов малого таза у пациен Наиболее важными эхографическими ток с подозрением на эктопическую бере признаками нарушенной эктопической менность необходимо последовательно беременности являются придатковое об тщательно осматривать полость матки, разование и свободная жидкость в позади придатки и позадиматочное пространство. маточном пространстве (рис. 11.2). При Для прогрессирующей эктопической датковое образование характеризуется беременности характерны абсолютные неоднородной структурой, имеет нечеткие эхографические признаки, позволяющие и неровные контуры. При трубном аборте практически в 100% случаев поставить эхографическая картина обычно представ правильный диагноз. К ним относится лена сгустками крови, тогда как разрыв выявление эктопически расположенного маточной трубы сопровождается скопле плодного яйца с эмбрионом (рис. 11.1). нием крови в позадиматочном простран Однако эта картина обнаруживается не так стве и выглядит гомогенной гипоэхоген часто (5–12,5% от всех случаев эктопичес ной структурой. Частота эктопической бе кой беременности), так как большинство ременности значительно возрастает при пациенток направляется на ультразвуко умеренном и выраженном скоплении кро вое исследование уже с клиническими ви в позадиматочном пространстве, но ее симптомами нарушенной внематочной отсутствие не позволяет полностью ис беременности. ключить эктопическую беременность.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЯ В последние годы для диагностики эк рый характеризуется высокой пиковой си топической беременности дополнительно столической скоростью и низким сопро стала применяться допплерография. Обна тивлением (рис. 11.4).

ружение эктопической беременности с В качестве диагностического критерия помощью этого метода основано на визу большинством исследователей использу ализации кровотока в сосудах эктопичес ются численные значения индекса резис кого трофобласта с оценкой численных тентности менее 0,40–0,45. Проведенные значений индексов сосудистого сопротив исследования указывают на высокую ин ления, а также изучение особенностей формативность допплерографии при эк кровотока желтого тела. топической беременности.

M. Budowick и соавт. [8] установили, что По мнению большинства исследовате после эктопической имплантации плодно лей допплерография позволяет повысить го яйца в слизистую оболочку маточной чувствительность ультразвуковой диагно трубы отмечается дальнейшее его внедре стики эктопической беременности. Со ние в стенку вплоть до брюшинного покро гласно проведенным исследованиям чув ва. При этом процесс идет параллельно как ствительность трансвагинальной доппле вглубь трубы, так и по ее окружности. Учи рографии составляет 71–96%, а специфич тывая, что трофобласт проникает в подле ность – 93–99% [6].

жащие сосуды, отмечается значительное Наряду с этим некоторые авторы счита усиление кровотока. Это объясняет разли ют, что цветовое допплеровское картирова чия кровотока в артерии маточной трубы ние не несет дополнительной информации в норме и у пациенток с эктопической бе и обладает меньшими диагностическими ременностью. возможностями по сравнению с трансваги Особенностью изображения кровотока нальной эхографией. Так, по данным R.

эктопически расположенного трофоблас Achiron и соавт. [9], чувствительность та является выраженная яркость цветовых трансвагинальной эхографии при эктопи сигналов, указывающих на высокую ин ческой беременности составляет 95%, тог тенсивность кровотока (рис. 11.3), кото да как допплерографии только 48%.

Рис. 11.3. Трансвагинальная эхограмма поперечно Рис. 11.4. Кривые скоростей профобластического го сечения левой маточной трубы с использованием кровотока в стенке правой маточной трубы, получен цветового допплеровского картирования при труб ные при трансвагинальном сканировании в случае ной беременности 5 нед. Отчетливо видна выражен трубной беременности 7 нед 4 дня. Индекс резистен ная васкуляризация стенки маточной трубы в облас тности составляет 0,21, пиковая систолическая ско ти имплантации плодного яйца. рость – 58,2 см/с.

НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ глава Согласно результатам ряда авторов, доп топической беременности составил в сред плеровское исследование в цветовом и им нем 0,48 ± 0,07. При этом лютеиновый пульсном режимах позволяет дифференци кровоток был зарегистрирован на стороне ровать истинное и ложное плодное яйцо [5]. эктопической беременности.

Истинное плодное яйцо характеризуется Как и другие диагностические методы наличием перитрофобластического крово трансвагинальное цветовое допплеровс тока, при этом численные значения индек кое картирование может приводить к лож са резистентности находятся в пределах ноположительным и ложноотрицатель 0,40–0,45. В случаях ложного плодного яйца ным результатам. Ложноположительные усиление кровотока не отмечается, а индекс результаты преимущественно бывают резистентности составляет более 0,55. Кро обусловлены желтым телом, в некоторых ме этого для ложного плодного яйца харак случаях сами придатковые образования терна невысокая скорость пиковой систо дают изображение, аналогичное эктопи лической скорости кровотока (< 21 см/с), ческой беременности. Ложноотрицатель что может быть использовано для исключе ные результаты чаще всего связаны с не ния маточной беременности малого срока адекватным использованием технических с чувствительностью 84%. настроек цветового допплеровского кар D. Jurkovic и соавт. [10] провели срав тирования, а также с недостаточным опы нительный анализ индексов сосудистого том у врача.

сопротивления в артериях матки, спираль В последнее время предприняты по ных артериях и сосудах желтого тела с ма пытки применения энергетического доп точной и эктопической беременностью. плера для диагностики эктопической бе Ими установлено, что при маточной бере ременности [12]. В ходе проведенных ис менности отмечается уменьшение числен следований установлено, что точность это ных значений индекса резистентности с го метода составляет 92%, однако для увеличением срока гестации, тогда как при окончательного суждения о диагностичес эктопической беременности численные ких возможностях энергетического доп значения индекса резистентности практи плера необходимы дальнейшие проспек чески не меняются. Максимальная систо тивные исследования.

лическая скорость кровотока в маточных артериях также увеличивается с возраста СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ нием срока маточной беременности и ее 1. Nederlof K.P., Lawson H.W., Saftlas A.F., численные значения выше, чем при экто Atrask H.K., Finch E.L. Ectopic pregnancy пической беременности. surveillance // United States. Mortal. Morbid.

I. Zalud и A. Kurjak [11] провели изуче Weekly ReP. 1990. Vol. 39. P. 9–15.

ние кровотока желтого тела у беременных 2. Кулаков В.И., Фролова О.Г., Ландеховский и небеременных пациенток. Типичный Ю.Д. и др. Актуальные вопросы внематоч низкорезистентный характер кровотока ной беременности (информационное пись был выявлен у 82,8% женщин в ранние мо). М.: МЗ РФ, 1995.

сроки нормально развивающейся маточ 3. Hickey J., Goldberg F. Ultrasound Review of ной беременности, у 80,8% пациенток с Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, NY:

эктопической беременностью и у 69,3% Lippicott Raven Publ., 1996.

небеременных женщин в лютеиновую 5. Dillon E.H., Feyock A.L., Taylor K.J.W.

фазу менструального цикла. Наименьшие Pseudogestational sacs: Doppler US численные значения индекса резистент differentiation from normal or abnormal ности (0,42 ± 0,12) были обнаружены у не intrauterine pregnancies // Radiology. 1990. V.

беременных женщин, а наибольшие (0,53 176. P. 359–364.

± 0,09 ) – у пациенток с маточной беремен 6. Медведев М.В., Озерская И.А. Ультразву ностью. Индекс резистентности при эк ковое исследование маточных труб // Кли НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ническое руководство по ультразвуковой ectopic pregnancy: is it really necessary // Isr.

диагностике / Под ред. Митькова В.В., J. Med. Sci. 1994. V. 30. № 11. P. 820–825.

Медведева М.В. III том. М.: Видар, 1997. С. 10. Jurkovic D., Bourne T.H., Jauniaux E. et al.

175–200. Transvaginal color Doppler study of blood flow 7. Wojak J.C., Clayton M.J., Nolan T.E. in ectopic pregnancies // Fertil. Steril. 1992. V.

Outcomes of ultrasound diagnosis of ectopic 57. P. 68–73.

pregnancy. Dependence on observer 11. Zalud I., Kurjak A. The assessment of luteal experience // Invest. Radiol. 1995. V. 30. № 2. blood flow in pregnant and non pregnant P. 115–117. women by transvaginal color Doppler // J.

8. Budowick M., Johnson T.R.B., Genadry R. Perinat. Med. 1990. V. 18. P. 215–221.

The histopathology of the developing tubal 12. Cacciatore B. Power Doppler in diagnosis and ectopic pregnancy // Fertil. Steril. 1980. V. 34. management of ectopic pregnancy // P. 169–173. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl.

9. Achiron R., Goldenberg M., Lipitz S. 1. P. 205.

Transvaginal Doppler sonography for detecting Подготовлено к печати в издательстве «Реальное Время» 113545, Москва, Варшавское шоссе, 125,стр. 18 тел./факс: 781 26 Лицензия ЛР №065207 от 5. 06. 1997 г.

Директор издательства Логвиненко Т.В.

Оформление обложки Касьяненко О.П.

Верстка Касьяненко О.П., Савельева Е.В.

Технический редактор Харланова О.А.

Энциклопедию распространяет Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии 125008, Москва, Коптевский б р, 5, тел./факс: (095) 450 50 Подписано в печать 17.12.99. Формат 60х90/8. Печ.л 19, Печать офсетная. Бумага мелованная. Заказ № Отпечатано в ОАО «Типографии «Новости», 107005, Москва, ул. Ф. Энгельса 46.

При оформлении обложки использовано изображение диагностической китайской статуэтки из коллекции Национального музея Великобритании. На четвертой странице обложки рисунок «В ожидании Адама», любезно предоставленный художником А.В.Щегловым НАЧАЛО ГЛАВЫ ОГЛАВЛЕНИЕ




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.