WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 7 ] --

Промышленная психогигиена Что касается психогигиенической работы на предприятиях и в вузах, то планомерное осуществление ее является самым существенным звеном в системе диспансеризации. Понятие диспансерной помощи впервые возникло на Западе и в американском и французском понимании означает главным образом особый вид амбулатории, где не только лечат, но и дают советы психогигиенического характера, где ведется санпросветительная пропаганда, а иногда оказывается и социальная помощь. Такого типа невро-психиатрический диспансер имеется например в Париже при больнице St. Anne. Работа ведется здесь целым рядом выдающихся специалистов;

руководит ею Тулуз. В Германии много лет уже существуют особые пункты помощи нервно- и душевнобольным— Beratungsstellen, имеющиеся например во Франкфурте-на-Майне. У нас зачатки предупредительной работы, которую по теперешней терминологии нужно было бы назвать диспансерной, имелись еще до войны. В Москве работу этого рода вели районные психиатры, которые не только лечили больных в своих амбулаториях, но вели общий учет пациентов своего района, следили за их состоянием лично или при помощи особых надзирательниц. В последнее время они работают как сотрудники районных диспансеров и функции их еще больше расширены, именно в сторону различных видов социальной помощи, облегчения жилищной нужды, оказания юридической помощи и пр. Во всех этих случаях однако психиатрическая работа ведется с теми пациентами, у которых уже имеются ясные признаки нервных изменений, заставляющие их прибегать к медицинской помощи. Иными словами, объектами этой работы становятся пациенты, которых приводят к врачу родственники, или они сами чувствуют себя настолько больными, что ищут врача. Но имеет чрезвычайно большое значение, что идеи переписей, которыми были воодушевлены русские психиатры еще до войны именно потому, что при этом можно было надеяться помочь всем, кому это нужно, вылились за последнее время в особую систему диспансеризации, которая наиболее полно и планомерно проводится Мосздравотделом. При этом берутся на учет целые группы трудящихся, рабочие определенных категорий и отдельных учреждений, и производится обследование здоровья во всех направлениях, включая и нервно-психическую сферу. Результаты этого обследования заносятся в особый санитарный журнал, который дает возможность регистрировать и дальнейшие изменения в здоровье диспансеризованных. Результаты обследования кладутся в основу дальнейшей работы, которая ведется отчасти по лечебной, а больше по профилактической линии. Зарегистрированные пациенты в случае надобности после добавочных специальных исследований направляются для лечения в соответствующий стационар или амбулаторию, особую диететическую столовую, общий или нервный санаторий, ночной санаторий и т. д. Чрезвычайно важны при этом два момента. Во-первых, таким путем удается установить самые начальные явления туберкулеза, сифилиса, заболеваний сердца, сосудов и других органов. Ввиду того что лечение именно в таких случаях дает особенно хорошие результаты, предотвращается возможность более тяжелых расстройств, которые в дальнейшем могли бы принять неизлечимую форму. Ясно, что при таких условиях работа лечебного характера по отношению к расстройствам, которые при объективном исследовании были уже несомненны хотя субъективно не ощущаемы, является в сущности профилактикой по отношению к тем грозным Онлайн Библиотека http://www.koob.ru признакам неизлечимых страданий, первые, так сказать, сигнальные признаки которых были установлены при исследовании в порядке диспансеризации. Во вторых, что самое важное,—при этом изучается не болезнь как что-то отвлеченное, а живой человек со всеми его взаимоотношениями, с условиями работы, быта и всей окружающей средой. Это дает возможность не только лечить, но и устранять из жизни то, что является вредным и что дало уже известные болезненные отклонения. По отношению к рабочим разных предприятий изучаются условия производства, устанавливается то вредное, что свойственно данной профессии и работе в той конкретной форме, как она ведется на отдельном предприятии. Если прибавить, что при этом изучаются также жилищные условия, особенности питания и вообще весь быт, то естественно, что таким путем можно получить чрезвычайно много данных для профилактической работы. Известно, как часто причина болезни лежит в условиях работы, быта и всего жизненного уклада, в частности в незнакомстве с самыми элементарными требованиями гигиены и санитарии. Точное выяснение всего того, что является вредным для здоровья,—первый этап для активной работы за устранение установленных вредностей. В этой работе психиатр должен идти рука об руку с работниками других специальностей. Если проявления различных болезней необычайно разнообразны и требуют участия специалистов разных категорий, в том числе и психиатров, то корни их одни и те же, именно дурные условия жизни, инфекции, главным образом сифилис и туберкулез, интоксикации, прежде всего алкогольная, психический травматизм и пр. В профилактической работе поэтому должен быть единый фронт и не может быть такого дробления да специальности, как в вопросах исследования и лечения.

В профилактической работе большую роль играют и должны играть профилактические амбулатории и диспансеры. Наиболее полно развернули свою деятельность туб- и вендиспансеры. Деятельность их крайне существенна не только потому, что она идет по линии оздоровления населения вообще, но и потому, что она чрезвычайно много дает для нервно-психического оздоровления населения. Туберкулезная интоксикация сама по себе ведет к различным проявлениям нервности, но кроме того имеются определенные корреляции между туберкулезом и невротическими, главным образом истерическими, реакциями, между туберкулезом и шизофренией. В частности можно говорить об особой картине шизоидирования, появлении без наличия соответствующих компонентов в наследственности и в препсихотической личности особых признаков, усиливающихся при обострении туберкулезного процесса и дающих большое внешнее сходство с шизоидной психопатией. Еще более определенны и давно уже прочно установлены корреляции между сифилисом и заболеваниями нервной системы. Здесь речь может идти не только о прогрессивном параличе помешанных, составляющем приблизительно l/10 всех душевных заболеваний, и о различных других заболеваниях на почве сифилиса, но и о некоторых формах эпилепсии, церебрального артериосклероза, очень многочисленных случаях врожденного слабоумия, а также многих случаях невротических реакций, для которых сифилис, как и другие инфекции, создает особо благоприятную почву, как бы создает физическую готовность мозга реагировать именно таким образом. Если устранить из жизни человечества только туберкулез и сифилис, то как много будет сделано по части его нервно-психического оздоровления! С другой стороны, так как это—болезни в точном смысле слова социальные и чисто бытовые, т. е. зависят от причин, устранимых путем соответствующей Онлайн Библиотека http://www.koob.ru радикальной перестройки жизни, понятно, какие широкие перспективы оказываются здесь перед профилактикой. В этой борьбе за народное здоровье, которая в значительной мере может быть названа атакой на старый быт, диспансеры играют роль форпостов, центров активной борьбы с социальными болезнями и за создание таких жизненных условий, которые исключили бы самую возможность их возникновения. Такое значение в частности имеют и невро-психиатрические диспансеры.

В СССР наиболее полно развил свою деятельность диспансер при Институте невро-психиатрической профилактики Наркомздрава как лучше обеспеченный лечебными средствами, различными специальными лабораториями и научными силами. Этот диспансер является показательным, и по его образцу устроены аналогичные учреждения в других городах: в Ленинграде, Харькове, Горьком, Перми и т. д. Диспансер прежде всего должен давать квалифицированную помощь в консультативном и лечебном направлении. Он должен быть оборудован всем необходимым для точного установления болезни и ее лечения.

Но диспансер не должен быть только амбулаторией, хотя бы и высококвалифицированной. Он должен сам вести диспансерную работу на определенных группах работников и отдельных предприятиях, изучать вредности, свойственные отдельным профессиям, изучать самую методику диспансерной работы. Одной из главных его обязанностей является также самая активная пропаганда психогигиенических сведений. При этом она должна вестись не только в диспансере, но и на самих предприятиях, с которыми устанавливается связь через комиссии охраны труда, комиссии оздоровления труда и быта (котибы), здрав- и санячейки.

Соединение в деятельности диспансера лечебной и социальной помощи с психогигиенической пропагандой нужно считать не случайным, чисто механическим смешением, объясняемым недостаточно полной организацией собственно лечебных учреждений, стационаров и амбулаторий, а чем-то органически необходимым и соответствующим интересам дела.

Психосанитарная пропаганда тогда в особенности будет успешна, когда будет подкрепляться чем-нибудь реальным, польза чего очевидна.

Психогигиенические сведения, усваиваясь как что-то теоретическое, не обладают особенно большой действенной силой. Различные санитарные мероприятия также действуют сравнительно медленно и не дают таких непосредственных результатов, чтобы значение их было несомненно и для лиц, не получивших особенного образования. В этом отношении непосредственная польза, полученная в диспансере от лечения, в смысле быстрого устранения долго длившихся и тяжелых болезненных явлений, дает особенно большой эффект. Она поднимает авторитет диспансера в целом, увеличивает доверие к его работникам не только тогда, когда они выступают собственно в качестве врачей, но и как пропагандисты. При таких условиях легче усваиваются и психогигиенические сведения, приобретая особую значительность.

На невро-психиатрических диспансерах до известной степени лежит также обязанность подготовлять персонал, вполне владеющий методами диспансерной работы, и прежде всего врачей, которые могли бы руководить этой работой в различных пунктах на местах. Конечно прежде всего это относится к диспансеру при Наркомздраве, организованному по инициативе Л. М. Розенштейна. Особые курсы усовершенствования врачей, регулярно организуемые при нем, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru несомненно имеют большое значение. На нем же лежит обязанность разработки различных более общих вопросов, подготовка законопроектов, касающихся душевнобольных.

Психогигиеническая работа на предприятиях должна начинаться с изучения производства и составления психосанитарных характеристик с учетом особенностей отдельных цехов и обращением особого внимания на наиболее вредные цеха. Вместе с тем на основании данных здравпункта на предприятии, с которым в тесном контакте должна вестись вся работа, выясняется заболеваемость по отдельным цехам. Особенно большое значение имеет работа со здоровыми. К ней относится участие в медицинском осмотре всех поступающих и в распределении их по цехам, работа по рационализации условий труда. Особенным объектом психогигиенической работы должны быть бракоделы, прогульщики, часто подвергающиеся профессиональной травматизации, с целью выяснения причин этих явлений и изменения в случае надобности условий производства. Сюда же нужно отнести длительно и часто болеющих как с целью оказания лечебной помощи, так и для выяснения вопроса, не кроется ли за этим каких-нибудь неправильностей в самой работе.

Психогигиена обучения и воспитания Психогигиеническая работа в вузах должна опираться, как это и делается в некоторых местах, на особые психогигиенические кабинеты, в состав которых кроме врача психиатра входят психотехник и специалист по методике и технике умственного труда. Главным объектом работы являются здесь обследование вновь поступающих с целью выяснения соответствия задачам, которые ставит данный вуз, массовая психогигиеническая работа по организации умственного труда, равно как и целесообразная организация отдыха.

Психогигиенический кабинет должен приходить на помощь в самой организации учебного процесса. Немаловажную роль также играет составление психогигиенических карт и журналов и динамическое наблюдение над учащимися. Опыт показывает, что в первый год пребывания в вузе учащиеся дают сравнительно большое количество невротических реакций, в значительной мере являющихся последствием трудностей, испытываемых в новых условиях.

Хотя в большинстве случаев в последующие годы эти невротические реакции уменьшаются, все же страдающие ими должны быть взяты на особый учет и обследование, которое иногда обнаруживает, что причиной их является недостаточно целесообразная организация педагогического процесса.

Аналогичная работа должна вестись в школах первой и второй ступени, где основной ячейкой, откуда должны исходить психогигиенические мероприятия, должны быть пункты охраны детства. Основным моментом здесь также являются обследование и динамическое наблюдение, что может выяснить необходимость перевода учащегося в другую группу или другую школу, иногда какого-нибудь специального характера. Для таких обследований выделяются в первую очередь почему-либо отстающие и трудные дети. Большое значение имеет втягивание в общественную работу и в частности в пионердвижение.

Военная психогигиена Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Психогигиена в Красной армии имеет свои специфические особенности и задачи. Здесь прежде всего большое значение имеет правильный отбор поступающих на военную службу. Для царской армии типично было стремление ставить акцент на количестве, благодаря чему очень часто в ее рядах оказывались имбецилики, эпилептики, шизофреники и душевнобольные с другими формами. Естественно, что и в империалистическую войну на фронте оказалось очень много таких больных, которые были только баластом и ослабляли боеспособность армии. Целесообразность более строгого обследования с отсевом всех неподходящих особенно оказалась ясной в период той же войны на опыте американской армии, в которой было сравнительно очень немного душевнобольных благодаря предварительному отбору и вообще заболеваемость была сравнительно незначительна. Психогигиеническая работа должна проводиться также в военно-учебных заведениях, а также при отборе для различных специальных частей (летное дело, снайперы и т. д.). Большую работу в этом отношении проводит психогигиеническая лаборатория при Военной медицинской академии, руководимая д-ром Горовым-Шалтан. Особую проблему представляет психогигиена войны.

Проблема борьбы с алкоголизмом Особого внимания требует борьба с алкоголизмом, е социальным бедствием очень большого значения. Припоминая все данные, приведенные в главе об отравлениях как этиологическом факторе, играющем очень большую роль в патологии, можно сказать, что если вместе с туберкулезом и сифилисом устранить из жизни алкоголизм, дело нервно-психического оздоровления населения еще больше подвинулось бы вперед. Поскольку алкоголизм тоже является социальной болезнью, возникает обычно на почве эмоциональной неустойчивости и особенно тяжелые картины дает при вполне выраженной психопатии, борьба с ним относится к прямым обязанностям невро психиатрических диспансеров.

Особенности борьбы с алкоголизмом и другими наркоманиями обусловливаются тем, что здесь вред наносится ядами совершенно иного порядка, чем те, которые связаны с инфекциями. Вредители здесь вырабатываются самим человеком, причем государство может регулировать их выработку и до известной степени потребление. Казалось бы, в руках государства имеется очень простое и зависящее только от него средство— запрещение выработки спирта и других ядов или по крайней мере ограничение возможно в большей степени их потребления, но такое прямолинейное разрешение вопроса оказалось бы не достигающим цели. Чтобы наметить в этом отношении наиболее правильные пути, следует учесть тот опыт, который имеется как у нас, так и на Западе в деле борьбы с алкоголизмом и его последствиями. Краткий обзор истории этого вопроса показывает, что все попытки, которые делались в этом направлении, исходили из двух принципов:

ограничения употребления спиртных напитков и полного их запрещения.

Сторонники умеренного потребления основывались на соображениях о безвредности малых доз алкоголя, в особенности если он вводится в разбавленном виде, например в виноградном вине или пиве, а главное на том, что ограничение вообще легче осуществить, чем полное запрещение. Однако каких-либо научных доказательств безвредности маленьких доз не имеется;

их и не может быть, так как точными экспериментами установлено, что даже 5—10 г Онлайн Библиотека http://www.koob.ru спирта ослабляют способность усвоения, счета и оказываются вообще небезразличными для организма. Нужно однако сказать, что политика умеренного потребления неприемлема не только потому, что и маленькие количества спирта вредны, но и по другим причинам. Главная из них та, что вследствие быстро развивающегося привыкания оказывается невозможным, за редкими исключениями, ограничиться малыми дозами, и возникает потребность все в больших количествах. Опасность увеличивается благодаря тому, что процесс привыкания идет постепенно и незаметно для пьющего, если на первых порах он может ограничиться несколькими рюмками и может прекратить употребление вина, когда захочет, то в дальнейшем он становится рабом своей привычки и для удовлетворения своего влечения к вину, ставшего непреодолимым, должен поглощать громадные количества спиртных напитков, прямо ведущих к разрушению организма. Опасность умеренного потребления заключается и в том, что последнее трактуется при этом как что-то совершенно невинное и вполне допустимое;

благодаря этому легкому отношению к вину в алкоголизацию понемногу вовлекаются все окружающие алкоголика: его жена и даже дети. Равным образом не может ни в самой малой мере считаться разрешением вопроса замена водки более слабыми алкогольными напитками— виноградными винами или пивом. Меньшее содержание спирта в них компенсируется большим количеством выпиваемых напитков, которое может достигать громадных размеров.

Это можно видеть на примере Франции и Германии. По количеству выпиваемых алкогольных напитков с переводом их на чистый спирт одно из первых мест занимает Франция, хотя пьют французы главным образом виноградные вина. В Германии, в которой больше всего пьют пиво, последствия алкоголизма не менее тяжки, чем в странах, где на первом месте стоит употребление водки и других крепких напитков. Питье больших количеств спиртных напитков, хотя бы и со слабым содержанием алкоголя, помимо собственно отравления связано с другой опасностью: введение больших количеств жидкости может привести к гипертрофии сердца (мюнхенское пивное сердце). Таким образом политика умеренного потребления спиртных напитков должна быть признана совершенно несостоятельной. То же самое конечно нужно сказать относительно замены водки виноградным вином или пивом.

Примером применения принципа умеренности, неполного запрещения, является Готеборгская система, возникшая в Швеции, но применяемая также в Норвегии.

Сущность ее сводится к тому, что исключается получение какой-либо личной выгоды от продажи спиртных напитков. Оптовая торговля остается свободной и может производиться каждым желающим, розничная же торговля предоставляется только особым акционерным обществам, которые обязаны ее вести, соблюдая определенные условия. Прежде всего они связаны определенной предельной нормой продажи с определенным процентом прибыли для себя;

большая же часть последней, должна идти в пользу государства и идет на борьбу с алкоголизмом, на пенсии инвалидам, на пособия городским и сельским общинам. При этом розничная продажа ведется в особых ресторанах, где посетителю продается не больше определенного количества вина и кроме того обязательно вместе с едой. Эта система привела к известным результатам в смысле сокращения потребления алкоголя, но конечно по отношению к ней в полной мере справедливы все те замечания, которые были сделаны о политике ограничения вообще;

в деле борьбы с алкоголизмом она является только Онлайн Библиотека http://www.koob.ru паллиативом.

Что касается запретительной системы, вытекающей из принципа полного воздержания, то больше всего опыта в этом отношении имеется у США. В Америке приходится наблюдать вообще очень большое распространение психогигиенических идей, и давно уже началось движение за трезвость.

Большую роль сыграли в этом отношении общественные организации и в частности энергичные американские женщины, которые устраивали антиалкогольные демонстрации на улицах, разбивая кабаки и пивные. Благодаря деятельной пропаганде и агитации в отдельных штатах уже довольно давно оказалось возможным провести систему полного запрета, причем количество таких «сухих штатов» все увеличивалось. В 1908 г. их было только 5, в 1912—9, а в 1917—25. Завершением этой борьбы за трезвость было введение в конституцию США в январе 1920 г. особого параграфа, запрещающего производство, продажу и перевозку, равно как ввоз и вывоз всяких спиртных напитков. В ближайшие годы вслед за этим запретом можно было констатировать резкое уменьшение алкоголизма, уменьшение количества случаев смерти от опьянения, несчастных случаев на улицах и числа пьяных, задержанных в общественных местах. Но вслед за тем волна алкоголизма опять стала расти, так что к 1924 г. она достигла почти прежнего уровня.

Это возрастание алкоголизма несмотря на проведение «сухого закона» объясняется большим распространением контрабандной торговли спиртными напитками, ввозимыми из других стран. Несмотря на все меры, принимаемые против контрабанды, она все росла. Опасность для запретительной системы имелась внутри самих штатов, так как всегда было много противников сухого закона. Во время президентских выборов в 1928 г. борьба между кандидатами в значительной мере велась по линии неодинакового отношения к запретительной системе.

Так как интересы капитала внутри как США, так и других стран;

требуют сохранения дающей большие доходы торговли спиртными напитками, то запретительной системе в Америке, хотя она и была установлена в законодательном порядке, с самого начала грозила опасность срыва, и в настоящее время она отменена.

За недостаточность только запретительных мер в борьбе с алкоголизмом говорит десятилетний опыт Финляндии, в которой в 1920 г. был издан противоалкогольный закон, а в конце 1931 г. плебисцит указал на необходимость его отмены. Статистические данные сделали несомненным, что этот закон так же, как и в США, принес огромный вред как экономической жизни страны, так и здоровью населения. За 11 лет действия закона употребление напитков увеличилось в 3 раза, увеличилось число душевных заболеваний;

в частности количество психозов на почве алкоголизма увеличилось вдвое.

Дореволюционная Россия по вопросу об алкогольной политике прошла последовательно откупную, акцизную систему и наконец казенную монополию.

Хотя введение последней мотивировалось главным образом необходимостью дать населению более очищенную и потому менее вредную водку, по существу она была вызвана финансовыми требованиями. Об этом лучше всего Онлайн Библиотека http://www.koob.ru свидетельствует постепенный рост продажи водки в России за период 1904— 1913 гг. и все большая степень участия питейных доходов в бюджете,. которая выражалась перед войной в 26 %, так что имелись все основания говорить о «пьяном» бюджете. С началом войны, как известно, продажа вина была запрещена. Этот военный запрет на первых порах принес известные результаты.

Как и в других странах, запретивших продажу спиртных напитков, сократилось число случаев смерти от алкоголизма, уменьшилось количество преступлений;

в психиатрических больницах стали большой редкостью алкогольные заболевания, в особенности такие острые, как белая горячка. Через несколько лет однако можно было констатировать такое же явление, как и в Америке;

алкоголизм со всеми его последствиями опять, стал расти за счет употребления различных суррогатов: денатурата, ханжи, древесного спирта и в особенности развития тайного винокурения (так называемого самогона).

В действительности самогонокурение конечно было очень значительно.

Массовое отравление различными суррогатами и самогоном приняла характер большого общественного бедствия, тем более что оно очень часто оказывается смертельным, ведет к развитию слепоты вследствие атрофии зрительных нервов, к воспалению почек и пр. Нужно учесть при этом, что самогонокурение не только давало продукт гораздо более ядовитый, чем очищенный от сивушных масел спирт, получаемый на водочных заводах, но сопровождалось также гораздо большей тратой хлеба. При таких условиях для правительства оказалось более правильным ввести водочную монополию. Это мотивировалось прежде всего тем, что один запрет, как это было и в других странах, не приводил к желаемой цели. Он сам по себе, не устраняя причин, ведущих к алкоголизму, не уничтожает последнего, а только загоняет его в подполье. По количеству выпиваемых напитков СССР стоит позади почти всех стран. Но имеет значение, что употребление спиртных напитков у нас не распределяется более или менее равномерно по всем дням недели, а приурочивается ко времени получения зарплаты, к выходным дням и к различным торжественным событиям в жизни.

Имеет значение и ряд предрассудков и ошибочных мнений по отношению к алкоголю. Очень распространено и в настоящее время убеждение, что вино поддерживает питание, укрепляет и согревает, чего в действительности конечно нет. Большое значение имеет обычай отмечать выпивкой каждый случай, когда собираются по какому-либо поводу знакомые;

при этом считается зазорным отстать от других, не выпить «за компанию». Для многих выпить и при этом накуролесить являемся своего рода молодечеством, доказательством смелости и недюжинности натуры. С этим стоит в связи общее снисходительное отношение к пьяному и всем его проступкам, за исключением может быть только тех из окружающих, которые особенно от него страдают. Опьянение в глазах очень многих, не только самих алкоголиков, является даже моментом, извиняющим и оправдывающим их антисоциальные поступки.

Все сказанное делает понятным, что борьба с алкоголизмом не может идти только по линии запретительных или ограничительных мер. Необходимы коренные реформы во всем жизненном укладе, в условиях быта и работы и радикальное изменение во всем миросозерцании.

Если запретительная система в Америке имела какой-нибудь успех, то главным образом потому, что запрещению продажи вина сначала отдельными штатами, а Онлайн Библиотека http://www.koob.ru потом в виде общего закона, вошедшего в конституцию, предшествовала агитация отдельных лиц и общественных организаций. Нужно считать имеющей большое значение ту работу, которая ведется с разных сторон теперь у нас в смысле подготовки твердого общественного мнения, но она должна быть поставлена еще шире. В этом отношении прежде всего необходимы санпросветительные меры: пропаганда, правильное освещение вопроса о действии алкоголя. Во главе этой пропаганды должны встать врачи и вообще медработники, которые много могут сделать не только своим словом, но и личным примером. Следует приветствовать появление за последнее время довольно большой популярной литературы с правильным освещением алкогольной проблемы. Нужно считать желательным также, чтобы вопросы, касающиеся алкоголизма и борьбы с ним, были достаточно полно представлены в программах и университетского преподавания и в средней школе.

Антиалкогольная пропаганда естественно должна входить в задачу диспансеров разного рода и прежде всего наркодиспансеров. С той же точки зрения нужно приветствовать агитацию сан- и здравячеек, женотделов, культотделов. Большое значение в этом отношении имела агитация в 1928 г. комсомола, который поднял целую волну детских демонстраций против родителей-алкоголиков.

Кроме санпросветительной и агитационной работы имеет значение изменение условий труда и быта. Сокращение рабочего дня, являющееся одним из наиболее важных достижений революции, само по себе укрепляет фронт по борьбе с алкоголизмом. При 12- или даже 14-часовом рабочем дне, а иногда и более, как было раньше, естественно человек в оставшиеся часы мог только поесть и отоспаться. У него не было возможности заняться самообразованием, расширить свой кругозор и уделить внимание каким-либо разумным развлечениям;

отсюда и прямое последствие— стремление напиваться до одури, как только к тому представится возможность. В настоящее время у трудящегося имеется гораздо больший досуг, и естественно он должен быть заполнен тем, что может дать необходимую смену впечатлений. Следует приветствовать в этом отношении все большее развитие различных видов спорта, организацию сети рабочих клубов, изб-читален, библиотек, народных театров, кино, радио.

Так же нужно расценивать все то, что соответствует осуществлению лозунга «искусство и музыку массам». И та и другое не может быть, как было в дореволюционное время, уделом немногих избранных;

оно должно войти вообще в жизнь, преобразив ее, сделав свэтлой и красивой. Большое значение имеет устройство жилища в смысле как внешней архитектуры, так и внутреннего вида, меблировки и внутреннего убранства. Одну из причин стремления к пивным и трактирам несомненно нужно искать в неприглядности жилища и всей жизненной обстановки, внушающей желание хотя на время уйти куда-то в другой мир. В этом отношении за последнее десятилетие сделано очень много положительного не только в смысле выведения трудящегося населения из подвалов в более просторные и более гигиеничные помещения, но и в смысле более радикальных мероприятий. Все больше растут рабочие дома коммуны и целые городки, где кроме индивидуальных светлых и просторных квартир имеются и общие столовые, и детские сады, и ясли, и клубы с библиотеками, и кино. Рабочие и служащие, живущие в них, чтобы целесообразно провести время отдыха, не должны ехать куда-то далеко, так как все необходимое имеется под руками.

Расширение и углубление работы по переустройству труда и быта в указанных направлениях с распространением ее и на деревню и на все уголки в СССР Онлайн Библиотека http://www.koob.ru понемногу лишат алкоголизм его социальных корней и сделают борьбу с ним более реальной и осуществимой. Эта борьба в общем нелегка. Самое главное она не может идти только путем административных распоряжений и запрещений;

в ней должно принимать участие все организованное население. В настоящее время она охватывает уже большое количество различных организаций. Несомненно произошел уже значительный сдвиг в общественном мнении;

это видно из того, что на необходимость борьбы с алкоголизмом обратили внимание профсоюзы. На VIII съезде профсоюзов была вынесена резолюция о необходимости изжить благодушное отношение к алкоголикам и указывалось на то, что каждый алкоголик Должен рассматриваться как враг рабочего класса. Большое значение имеет организация Всероссийского общества по борьбе с алкоголизмом, уже теперь насчитывающего в своих рядах десятки тысяч членов. Этим обществом намечается ряд реформ по устранению причин алкоголизма как социального бедствия, и к его голосу прислушиваются правительственные круги. Совнаркомом вынесен ряд постановлений, общий смысл которых заключается в уменьшении производства и продажи спиртных напитков по мере улучшения условий жизни и работы.

Таким образом радикальными средствами борьбы с алкоголизмом нужно считать переустройство всего быта с устранением самих причин влечения к вину и вместе с изменением всего жизненного уклада, изменением самой идеологии трудящихся масс.

При таких условиях в запретительных мерах, которые сами по себе ничего сделать не могут, не окажется никакой нужды.

Вопросы евгеники При составлении плана профилактической работы необходимо иметь в виду не только одни экзогенные моменты, которыми мы пока главным образом занимались, но и эндогению. Клиника, особенно в той части, которая относится к психопатиям и дегенеративным заболеваниям, учит, что потомство тяжелых психопатов, не говоря уже о вполне выраженных случаях душевного расстройства, находится в особенно большой опасности заболеть, если внешние обстоятельства сложатся неблагоприятно. Фактически душевнобольные не лишены возможности иметь детей. Это возможно в отдельных случаях даже в отношении больных, находящихся в психиатрических больницах и пользующихся по своему состоянию относительной свободой, а что касается больных, живущих среди населения, то это имеет место не редко. К вступлению в брак душевнобольных с деторождением в результате ведет и очень распространенный предрассудок, что душевное расстройство возникает в результате полового воздержания. По статистике В. И. Яковенко, относящейся к Московской губернии 1893 г., около 16 % женатых и замужних душевнобольных вступили в брак, уже находясь в состоянии душевной болезни.

С точки зрения профилактики душевного расстройства нужно всячески стремиться к тому, чтобы душевнобольные не давали потомства, которое естественно будет очень угрожаемым в смысле возможности развития душевного заболевания. Чтобы улучшить в этом отношении положение, нужно стремиться к возможно большей госпитализации душевнобольных и психопатов. К сожалению количество психиатрических коек у нас пока еще недостаточно. Помимо стремления к тому, чтобы все душевнобольные, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru нуждающиеся в стационарном лечении, могли его получить, важно, чтобы все, не требующие этого метода лечения, были на психиатрическом учете и находились под известным наблюдением. Идея лишить всех не имеющих права иметь потомство по своему психическому состоянию возможности деторождения привела в Америке к осуществлению особой меры, направленной на то, чтобы сделать невозможной передачу потомству своих свойств для известной группы лиц. Эта мера стоит в связи с целым рядом других, ложащихся в основу того, что получило название евгеники. Основная идея ее в том, чтобы путем до известной степени искусственного подбора создать более совершенную породу людей. Средствами для достижения этой цели является прежде всего предупреждение таких браков, которые могут дать плохое потомство. Надежды в этом отношении возлагаются, во-первых, на пропаганду правильных сведений о вырождении, о важности для потомства хорошего во всех отношениях здоровья родителей, об опасности для него более или менее серьезных недочетов у последних, душевной болезни, слабоумия, эпилепсии, сифилиса, алкоголизма и других интоксикаций, а также физической слабости, будет ли она вызвана пожилым возрастом или истощением на почве тяжелых болезней. По отношению к некоторым группам лиц— эпилептикам, душевнобольным и преступникам—предлагается и более радикальная мера, хирургическим путем делающая невозможным оплодотворение и зачатие.

Первое время предлагали собственно кастрацию, удаление яичек или яичников, позже ее заменили стерилизацией—перевязкой семявыносящих протоков или фаллопиевых труб. Эта мера была утверждена в законодательном порядке сначала в Калифорнии, потом в некоторых других штатах Америки;

несколько позже она принята для известных случаев в Швейцарии, Швеции и некоторых других странах. Постановление о производстве стерилизации в том или другом случае делается судом на основании решения особой комиссии, в которую входят врачи-специалисты, изучающие наследственность лица, намечаемого к стерилизации, по обеим восходящим линиям. На первый взгляд это мероприятие как будто бы действительно решает вопрос, устраняя, возможность деторождения в определенных случаях. Но роль его в общегосударственном масштабе не может быть велика. В некоторых штатах Северной Америки, наиболее решительно идущей по этому пути, закон о стерилизации остается на бумаге, в других он применяется в отдельных случаях, и всего в Америке этой мере подверглось до настоящего времени около 3 тысяч. Но самое важное то, что она исходит из принципов, учитывающих только одну сторону дела. Как показывает самое название—«евгеника», она исходит только из данных, касающихся наследственности. Лишить возможности путем стерилизации иметь детей всех, кто только может передать какие-нибудь дурные свойства, не только всех душевнобольных, но и психопатов, ввиду огромного количества их невозможно. В особенности нужно иметь в виду, что шизофрения, равно как эпилепсия и некоторые другие психозы, передается не по прямым, а боковым линиям, иными словами;

большинство душевнобольных рождается от родителей фенотипически здоровых. Стерилизация шизофреников и других душевнобольных при таких условиях не достигает цели. По отношению к некоторым лицам из группы психопатических характеров стерилизация может и не соответствовать интересам человечества. Они нередко являются носителями не только дурных зачатков, но и общей одаренности и специальных дарований.

Отрицательные свойства, унаследованные в потенциальном виде от таких родителей, могли бы при благоприятных внешних свойствах не проявиться или могли бы быть уравновешены здоровыми генами другой стороны. При таких Онлайн Библиотека http://www.koob.ru условиях нельзя считать научно обоснованным изданный в Германии в июле 1933 г. фашистами закон о принудительной стерилизации эпилептиков, шизофреников, циркулярных больных, страдающих врожденным слабоумием, и привычных преступников;

поскольку под последнюю рубрику «привычных преступников» в фашистском государстве легко могут быть подведены наиболее стойкие борцы за дело рабочих, классовая сущность этого закона достаточно ясна. Нецелесообразность принудительной стерилизации с точки зрения генетики несомненно хорошо известна и немецким ученым;

в частности против нее высказывались раньше Рюдин, а недавно Эвальд.

Главные усилия в профилактической работе должны быть направлены не на уничтожение элементов психопатичности в той форме, как они сложились, а на создание таких условий, чтобы они не могли проявиться и исчезла бы самая возможность их возникновения. Все усилия должны быть направлены помимо устранения всех экзогенных вредителей путем социальных мероприятий на создание таких условий, при которых рождалось бы только здоровое потомство с самыми хорошими задатками и чтобы возможно меньше появлялось болезненных мутаций, какими нужно считать душевные заболевания, развивающиеся в связи с наследственным отягощением. Помимо устранения всего, что может неблагоприятно повлиять на развитие зародыша и повысить возможность развития болезненных отклонений, здесь полезно помнить о некоторых точно установленных фактах генетики. При наличии предрасположенности к определенному заболеванию, обусловленной генной структурой, крайне важно, чтобы носители такой отягощенности при заключении брака не встречались с лицами с такой же наследственностью, так как в этом случае опасность для потомства особенно велика. По этой причине с точки зрения евгеники опасны браки между кровными родственниками, так как здесь особенно много шансов на скрещивание двух аналогичных наследственных отягощений. Нужно придавать значение и половому подбору. В этом отношении большое значение имеет пропаганда идей необходимости создать лучшую породу людей. Заслуживает внимания мысль об организации особых консультаций, в которых даются советы лицам, желающим вступить в брак. Имел бы значение обмен лицами, заключающими брак, свидетельствами, выданными особыми комиссиями, устанавливающими, что в данном случае нет оснований бояться за здоровье будущего потомства.

С точки зрения нервно-психического оздоровления большую роль могут сыграть различные организации, преследующие психогигиенические цели, в частности международная лига психической гигиены, идея которой возникла в Америке;

эта лига в настоящее время имеет отделения в разных странах. Самая активная психогигиеническая пропаганда с вовлечением в нее широких масс трудящихся, заботы о переустройстве труда и быта с удалением из них всего вредного, борьба с такими социальными заболеваниями, как сифилис, туберкулез, наркомания, заботы о нервно-психическом здоровье молодых и в том числе совсем юных поколений, с активным стремлением создать для них условия, которые гарантировали бы формирование более совершенной породы людей,— вот тот путь, который обещает успех в профилактической работе.

17. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ Психиатрия В.А. Гиляровский СТАТИСТИКИ И Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПСИХИАТРИИ Борьба с нервно-психической заболеваемостью сводится к правильной организации собственно лечебной помощи и к продуманной системе профилактических мероприятий. В основу этой работы должен быть положен точный учет количества душевнобольных в населении и анализ характера заболеваний. В этом отношении чрезвычайно ценные услуги оказали переписи душевнобольных. Обработка полученных таким путем материалов дает возможность выяснить точное количество душевных заболеваний, их распределение по полам, возрастам и формам и помогает установить связь их с различными социальными факторами (сельское и городское население, условия труда и быта, профессиональные вредности).

На основании современных статистических данных и на основании переписей, произведенных городскими и земскими учреждениями еще в дореволюционное время в различных губерниях, а также некоторых статистических обследований, произведенных за последнее время, можно считать, что количество душевнобольных в населении равно приблизительно 1,42 на 1000.

Лечение и призрение душевнобольных осуществляется путем устройства психиатрических больниц, колоний, патронажей, открытых психиатрических стационаров, институтов судебно-психиатрической экспертизы, стационаров для алкоголиков и наркоманов, вообще путем широкой организации сети лечебно профилактических учреждений, построенной по принципу ступенчатости, гарантирующему точное соответствие характера учреждения интенсивности психических явлений и их особенностям. В эту сеть должны входить также невро-психиатрические диспансеры, амбулатории районных или участковых психиатров, невро-психиатрические отделения при соматических больницах.

Психиатрическая больница, в прежнее время бывшая единственной базой в деле борьбы с психической заболеваемостью, теперь представляет только часть сложной организации, сохраняя однако свое очень большое значение. Нет надобности всех душевнобольных проводить через стационарное лечение, но значительная часть их, по крайней мере в известном периоде течения болезни, нуждается именно в нем. Сюда относятся прежде всего все случаи с острым течением. И с резкими проявлениями болезни. Помещение в больницу диктуется в таких случаях необходимостью изъять больного из окружающей среды и устранить все моменты, которые могли способствовать заболеванию, предоставив ему полный психический покой. Поскольку психоз является таким же соматическим заболеванием, как все остальные, естественно в ряде случаев только больница для лечения его может предоставить все необходимые условия.

Чем раньше в соответствующих случаях будет иметь место помещение в больницу, тем больше шансов на выздоровление. Стационар в особенности необходим в тех случаях, когда вместе с другими проявлениями психоза в остром течении наблюдается стремление к самоубийству, так как только в условиях психиатрической больницы с постоянным наблюдением возможно свести до минимума, если не предотвратить полностью, такие несчастья.

Больничного лечения требуют душевнобольные с тяжелыми соматическими заболеваниями, в особенности слабые и неопрятные, оставление которых на руках близких было бы для последних тяжким бременем. В содержании в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru больнице нуждаются далее все беспокойные душевнобольные, в том числе и хроники, так как они делаюг немыслимым нормальное течение жизни и работы окружающих, не говоря уже о возможности нападения на других с нанесением повреждений и даже убийства. Наконец существует группа душевнобольных, представляющих большую опасность в социальном отношении и по своему беспокойству, которого в качестве постоянного признака может и не быть, а по особенностям своего заболевания, именно вследствие наличия бредовых идей преследования или по своим социальным установкам. Последнее относится главным образом к психопатическим личностям, из которых и вербуются главным образом довольно значительные кадры криминальных душевнобольных, совершивших то или другое преступление. В общем опыт показывает, что приблизительно 30—35 % всех больных с вполне выраженным душевным расстройством в известные периоды болезни требуют помощи стационарного характера. Но нужно иметь в виду, что в общем затруднительно оставлять в семье даже небеспокойных хроников. Точно так же иначе приходится ставить вопрос о патронажной системе. Все это должно изменить процент больных, нуждающихся в больнице, но точных подсчетов пока не имеется. Не нужно однако думать, что во всех случаях больной, если не поправляется, должен до конца жизни оставаться в психиатрической больнице.

По миновании острых явлений она ему не нужна, и в известных случаях может наступить такой период, когда искусственная обстановка психиатрической больницы с устранением здоровых раздражителей окружающей жизни может быть даже вредной.

Как видно из сказанного, показания для помещения в психиатрическую больницу довольно разнообразны, но самое важное, что все они исходят из двух принципов. В одних случаях имеются в виду интересы лечения самого больного, с другой—интернирование необходимо в интересах окружающих. В прежнее время психиатрическая больница стремилась взять на себя всю работу по борьбе с психической заболеваемостью, причем в ней не было четкого разделения функции лечения и призрения. Вместе с расширением задач психиатрии и с вовлечением в круг ее ведения начальных форм психозов, так называемых пограничных форм—пограничных между нервными и душевными заболеваниями, между нормой и патологией—были уточнены ее задачи по отношению к каждой отдельной группе болезней, благодаря чему выросла целая сеть перечисленных выше лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем стало необходимо и большее дифференцирование стационарной помощи с точным выяснением того, что требуется: лечение или только содержание в больнице по тем или другим показаниям. Это разделение должно найти выражение и в организационной работе и в самом строительстве. При большой дороговизне стоимости содержания психиатрических больниц такое разделение диктуется и финансовыми соображениями. Однако оно не должно приводить к пренебрежению интересов больных с затяжным течением, т. е. тех групп, которые носят общее название хроников. Здесь тоже необходимо дифференцирование, так как кроме действительно неизлечимых, нуждающихся только в призрении, очень часто оказываются больные (главным образом шизофреники), дающие полное выздоровление с возвращением работоспособности после ряда лет стационарного состояния, когда они и на опытных психиатров производили впечатление безнадежности.

Естественно современное стремление строить для выполнения лечебных задач Онлайн Библиотека http://www.koob.ru отдельные сравнительно небольшие больницы, функции же призрения передать учреждениям типа колоний. Это дает возможность иметь большое количество лечебных учреждений, расположив их в разных местах одной и той же области или округа. Такой способ, когда несколько разбросанных мелких больниц заменяют одну центральную, соответствует и принципу приближения психиатрической помощи к населению. Понятно также поэтому современное стремление строить небольшие учреждения лечебного типа в промышленных и рабочих районах. В уже существующих больших психиатрических больницах естественно также должен найти себе выражение принцип разделения лечения и призрения путем предоставления специально для лечения известного количества отделений, в том числе и выстраиваемых вновь, предусматривая при их постройке и организации, что они именно предназначаются для лечения острых заболеваний.

Психиатрические больницы лечебного типа устраиваются обычно где-нибудь за городом, на участке, обладающем достаточным количеством земли и лесных насаждений. Желательно, чтобы больница была соединена с городом удобными путями сообщения для облегчения связи ее с населением. Ввиду разнообразного состава больных, находящихся в психиатрических больницах, каждая благоустроенная больница должна иметь несколько отделений: 1) приемно наблюдательное отделение для остробольных, 2) беспокойное отделение, 3) полубеспокойное отделение, 4) отделение для выздоравливающих, 5) отделение для случаев с затяжным течением (не для неизлечимых хроников в собственном смысле), 6) отделение для слабых, 7) отделение для детей и подростков.

Большой необходимостью является также устройство при больших психиатрических больницах хотя бы маленького отделения для инфекционных больных, так как в большинстве случаев чрезвычайно затруднительно направлять таких больных в обычные соматические больницы. Надо признать желательным также устройство особых отделений для эпилептиков, что несомненно обеспечит возможность наилучшего ухода за ними. При постройке психиатрических больниц лучше всего соблюдать павильонную систему, которая дает широкие возможности для индивидуализации больных, делает весь облик больницы гораздо более привлекательным и обеспечивает надлежащее пользование светом и воздухом. По этой схеме выстроены лучшие из русских психиатрических больниц, например больница, выстроенная покойным русским психиатром В. И. Яковенко для душевнобольных Московской губернии и названная его именем (рис. 36).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 36. Общий вид психиатрической больницы имени В. И. Яковенко.

Устройство отдельных небольших одноэтажных зданий-павильонов, окруженных большим садом (рис. 37), с большим количеством окон, обращенных на солнечную сторону, выгодным образом контрастирует с теми двух- и трехэтажными мрачными зданиями, снабженными длинными узкими коридорами (коридорная система), далеко не безопасными при локализации той или другой вспыхнувшей эпидемии и в пожарном отношении, по типу которых строились многие психиатрические больницы, в особенности так называемые окружные, обслуживавшие в прежние времена несколько губерний каждая.

Рис. 37. Сад при одном из павильонов больницы им. Яковенко.

Психиатрическая больница должна строиться лучше всего не более как на 400— 500 человек;

большее количество несомненно ведет к громоздкости и усложнению всего административного аппарата. Несмотря на дороговизну оборудования каждой психиатрической койки надо иметь в виду такое сравнительно небольшое количество больных, исходя и из наших специфических условий, где территориальные особенности требуют децентрализации психиатрической помощи и делают нецелесообразным постройку таких больших больниц, как на Западе.

При внутреннем оборудовании различных отделений должны быть приняты во Онлайн Библиотека http://www.koob.ru внимание как требования общесанитарного характера, так и индивидуальные условия каждого отделения. Необходимо, чтобы в каждом отделении кроме просторных спален были помещения для дневного пребывания больных (рис.

38).

Рис. 38. Помещение для дневного пребывания в одном из павильонов больницы имени Яковенко.

Непременной принадлежностью каждого отделения должно быть достаточное количество ванн. В отделениях для спокойных и выздоравливающих больных надо стремиться к возможно более уютной и комфортабельной обстановке, украшая помещение вещами домашнего обихода, цветами, картинами, занавесками и пр., тогда как в приемно-наблюдательных и беспокойных отделениях не должно быть ничего кроме кроватей и столиков. Для развлечения больных устраивается отдельный зал с роялем и подмостками для сцены, в котором силами самих больных или приглашенных артистов организуются спектакли и концерты. Современная психиатрия много внимания уделяет активной рабочей терапии, и поэтому всякая благоустроенная больница должна быть снабжена достаточным количеством мастерских, именно: столярной, переплетной, сапожной, корзиночной, швейной и т. д. Весь режим психиатрической больницы должен быть построен так, чтобы, с одной стороны, с самого начала поступления душевнобольного оказывать на него большое моральное воздействие, с другой стороны—обеспечить ему надлежащий уход и безопасность. Система нестеснения (no-restraint): отсутствие решеток, связывания больных и применения смирительных рубашек, всего того, что создало печальную репутацию прежним «домам для умалишенных», подбор соответствующего среднего и низшего медицинского персонала, правильная организация надзора—вот те условия, которым должна удовлетворять современная психиатрическая больница. Надо упомянуть, что в отношении мер нестеснения наша русская школа еще со времени покойного С. С. Корсакова идет впереди Запада, где во многих психиатрических больницах до сих пор Онлайн Библиотека http://www.koob.ru употребляются камзолирование, запирание на замок, особые кровати с сетками и даже связывание возбужденных больных. В целях безопасности больных из отделений должно быть удалено все то, что может при случае служить орудием самоубийства или нападения на окружающих, как например все острые предметы: вилки, ножи, ножницы, шпильки, иголки, булавки, а также всевозможные тесемки, шнурки, веревки и пр. Само собой разумеется, что в зависимости от широкой индивидуализации больных должна проводиться и некоторая индивидуализация режима в различных отделениях. Свидание и переписка больных подлежат строгому контролю врача, который в каждом отдельном случае руководится как состоянием больного, так и различными внешними моментами, могущими вызвать ухудшение его психического состояния. Необходимость тщательного надзора за душевнобольными служит основанием для введения постов беспрерывного дневного и ночного дежурства.

Количество постов обусловливается внутренним устройством отделения, а также количественным и качественным составом больных.

Приемно-наблюдательные и беспокойные отделения требуют большего количества постов, чем спокойные отделения. Большое значение имеет достаточное количество постов в наблюдательной палате, куда обычно помещаются все больные для более тщательного выяснения их психического состояния. Правильный подход к душевнобольному со стороны персонала, находящегося при нем неотлучно и днем и ночью, может быть осуществлен только при усвоении правильных взглядов на психические заболевания и при наличии необходимых психиатрических навыков. Поэтому является вполне желательной организация при психиатрических больницах санитарных курсов по уходу за душевнобольными и курсов для поднятия квалификации низшего и среднего медицинского персонала.

Помимо психиатрических больниц, предназначенных главным образом для лечения остробольных, для больных-хроников, нуждающихся в длительном пребывании в психиатрическом учреждении, организуются колонии и патронажи. Ввиду особого контингента больных, обычно призреваемых в колониях, последние рассчитываются на большее количество больных, чем больницы (1 000—1 500): они устраиваются преимущественно далеко за городом и располагают большим участком земли для ведения собственного сельского хозяйства, устройства садов, огородов, пашен, молочной фермы и пр.

Относительная свобода, которой пользуются спокойные хроники, дает им возможность проводить большое количество времени на воздухе, а сельский и иной труд, который широко практикуется в колониях, служит чрезвычайно полезным средством для тонизирования их угасающей психической жизни.

Ввиду того что и у больных-хроников временами наблюдаются ухудшения психического состояния, которые могут привести к новой вспышке болезненных явлений, в колониях необходимо выделить небольшое отделение лечебного типа. Призрение душевнобольных раньше осуществлялось также путем устройства патронажа— помещения за известную плату в чужую семью. Для патронажа обычно избирается семья невдалеке от больницы, что диктуется необходимостью постоянной связи последней с патронажем. Значение патронажа сводится к благотворному воздействию, которое оказывает здоровая среда на психику больного, к возможности использовать посильный для больного труд в лечебных целях. При патронажах устраивается небольшой приемный покой, оборудованный ванной, куда эвакуируются больные при Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ухудшении их психического состояния. Постоянная связь, которая существует между патронажем и больницей, дает возможность по мере необходимости направлять больного обратно в больницу.

Изменившиеся за последнее время условия жизни, в особенности жилищные стеснения, делают пребывание душевнобольных в населении, тем более в чужих семьях, затруднительным и заставляют иначе ставить вопрос об организации патронажа и в частности о контингенте больных, наиболее подходящих для этой формы борьбы с нервно-психической заболеваемостью. Но положительные стороны и как лечебной меры и как дешевой формы призрения настолько очевидны, что несомненно могут быть выработаны какие-то особые формы, подходящие и к новым формам жизни.

Большой интерес, который привлекают к себе в последнее время пограничные состояния;

психоневротики и психопаты требует устройства для них специальных учреждений типа открытых психиатрических стационаров, где больным при известных условиях обеспечивается свободный выход и где отсутствует строгий режим психиатрических больниц. Эти стационары должны быть в широких размерах снабжены аппаратурой для гидро- и электротерапии и мастерскими для рабочей терапии. К этому типу относятся и невро психиатрические отделения, первый опыт организации которых принадлежит Донской лечебнице. Наконец нужно упомянуть еще об учреждениях для криминальных психически больных в Москве. Тот взрывчатый материал, который представляют собой обычно душевнобольные-преступники, принадлежащие в большинстве случаев к различного рода психопатам, является малопригодным для обычных психиатрических больниц, где большое скопление их может внести дезорганизацию в больничный режим. Поэтому в некоторых городах организованы институты судебно-психиатрической — экспертизы, куда направляются все подсудимые, требующие заключения об их психическом здоровье. Принудительное лечение криминальных душевнобольных как мера социальной защиты осуществляется пока в психиатрических больницах. Надо надеяться, что в ближайшем будущем для них будут созданы особые пенитенциарные отделения с соответствующим лечебно-трудовым режимом.

Принципы дифференцированной помощи и ступенчатости сети выдвинули в самое последнее время необходимость создания специальных стационаров для лечения алкоголиков и наркоманов, где наряду с гидротерапией, лекарственной терапией, подкожным вдуванием кислорода и гипнозом широко практиковался бы метод лечения трудовыми процессами. Лечение алкоголизма и наркотизма может быть и принудительным. Показанием для последнего служит антисоциальное поведение больных.

Сеть учреждений для детей и подростков также должна быть построена по принципу ступенчатости с учетом особенностей отдельных групп и в наиболее развернутом виде должна бы иметь тот вид, какой она приняла на конференции в Москве по детской психоневрологии в марте 1934 г.

1. Невро-психиатрические стационары—детские отделения при психиатрических больницах, детские психиатрические больницы, детские психиатрические клиники, невро-психиатрические отделения при педиатрических больницах.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru 2. Санаторные учреждения для пограничных состояний для дошкольников, школьников 1-й ступени и школьников 2-й ступени.

3. Невро-психиатрические учреждения для хроников различных типов:

лечебные школы для эпилептиков, для тяжелых психопатов и постэнцефалитиков, лечебно-трудовые колонии для трудоспособных, но не могущих обучаться грамоте хроников.

4. Учреждения типа убежищ для нетрудоспособных и неизлечимых хроников.

Работа всех этих учреждений должна протекать в контакте с развитой школьной сетью, с детскими домами трудновоспитуемых, детскими садами для невротиков, для умственно отсталых, детскими садами-интернатами для трудновоспитуемых и социально запущенных.

Идеологические сдвиги, происшедшие в психиатрии за последние десятилетия, огромное значение, придаваемое экзогенным факторам, чрезвычайно расширили рамки психиатрической работы, вызвав к жизни целый ряд новых лечебно профилактических учреждений. Изучение так называемых пограничных состояний, а также и начальных форм некоторых психических заболеваний, где на первый план в картине болезни выступают невротические явления, делают вполне понятной ту эволюцию психиатрических воззрений, которая привела к вопросу о необходимости лечения такого рода больных в учреждениях иного типа, чем психиатрические стационары. Больные этой группы должны быть предметом особой заботы государства, так как при соответствующем и своевременном лечении они могут быть необходимыми и полезными членами общества, принимающими активное участие в строительстве жизни. К этой группе также тесно примыкают и наркоманы. Лечение неврозов и начальных форм психических заболеваний является в то же время важным профилактическим средством по отношению к тяжелым формам. Для осуществления психопрофилактических и психогигиенических мероприятий и для лечения больных описанной выше группы и у нас и на Западе в последнее время основаны новые учреждения—невро-психиатрические диспансеры.

Тесная и живая связь, которая существует между диспансерами и диспансеризуемыми предприятиями, создает чрезвычайно благоприятные условия для своевременного уловления и лечения самых ранних форм психических заболеваний и для научной разработки разнообразных профилактических мероприятий. По такому же принципу построены и диспансеры для наркоманов, наркодиспансеры, целью которых является не только лечение заведомых наркоманов, но главным образом воспитание масс, оздоровление труда и быта и борьба с теми социальными факторами, которые вызывают наркоманию. Является вполне правильным стремление, ясно обозначившееся в московской организации, объединить деятельность нарко-, туб- и вендиспансеров с невро-психиатрическими диспансерами в единые диспансеры, каждый из которых обслуживает в лечебно-профилактическом:

отношении небольшой район приблизительно с 40 тыс. населения.

Немаловажное значение для правильной организации лечебно профилактической психиатрической помощи играет районная психиатрия, которая сконструирована в СССР сравнительно недавно и имеется в Москве, в Ленинграде и Ростове н/Д. Работа районных психиатров определяется следующими моментами: учет душевнобольных района, амбулаторный прием и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru вызовы на дом, направление по мере необходимости больных в различные психиатрические учреждения, наблюдение за душевнобольными, выписываемыми из больницы, защита прав душевнобольного, психиатрическая экспертиза на суде, участие в психогигиенической работе районных здравотделов. С организацией единых диспансеров функции районных психиатров подверглись изменениям, но как определенная организация они будут продолжать приносить свою пользу. Большое значение, которое имеют с точки зрения профилактики нервно-психические изменения детского возраста, служит определяющим моментом для организации соответствующих психоневрологических амбулаторий и стационаров и для расширения невро психиатрической диспансеризации детей (обследование школ, фабзавучей и пр.).

Внимание, которое уделяют в последнее время экзогениям, сближает психиатрию с соматической медициной, причем вскрывается тесная причинная зависимость различных реактивных состояний от инфекций, болезней обмена и расстройств эндокринного аппарата. В связи с этим является весьма желательным устройство небольших невро-психиатрических отделений при соматических больницах. Аналогичные отделения имеются з Стокгольме, в Глазго в Шотландии, в Берлине и Мюнхене. За последнее время в осуществление плана НКЗдрава. невро-психиатрические отделения при соматических больницах стали открывать и в нашем Союзе.

18. ПРАВОВЫЕ Психиатрия ОТНОШЕНИЯ В.А. Гиляровский ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ Закон стоит на страже интересов душевнобольных, учитывая их беспомощное положение и налагая наказание за оставление без соответствующего надзора, что и предусматривает ст. 156 Уголовного кодекса:.«Заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни состоянии, лишенного возможности принять меры самоохранения по малолетству, дряхлости, болезни или вообще вследствие своей беспомощности, в случае, если оставивший без помощи обязан был иметь заботу об оставленном и имел возможность оказать помощь—принудительные работы на срок до шести месяцев или штраф до трехсот рублей». Глубокое изменение личности, являющееся следствием психического заболевания, лишает душевнобольного правильной оценки совершаемых им действий и делает его неправоспособным и недееспособным.

Определение недееспособности;

вследствие душевной болезни имеется в ст. ст.

8 и 31 Гражданского кодекса, которые гласят: ст. 8: «Лица совершеннолетние могут быть подлежащими учреждениями объявлены недееспособными, если они. вследствие душевной болезни или слабоумия не способны рассудительно вести свои дела»;

ст. 31—«Недействительна сделка, совершенная лицом, вполне лишенным дееспособности или временно находящимся в таком состоянии, когда оно не может понимать значения своих действий». Признавая душевнобольного недееспособным, для защиты его личности и интересов закон выдвигает положение об учреждении над ним опеки, что и находит свое выражение в ряде статей. Ст. 68 Кодекса законов о браке, семье и опеке: «Опека и попечительство устанавливаются для защиты личности недееспособного, его законных прав и интересов, а равно для охраны имущества в случаях, законом Онлайн Библиотека http://www.koob.ru предусмотренных».

Ст. 69. Опека учреждается над несовершеннолетними до 14 лет, над лицами, признанными в установленном порядке слабоумными или душевнобольными.

Ст. 72 говорит, что органами опеки и попечительства являются президиумы краевых и областных исполнительных комитетов, которые осуществление функции опеки возлагают в отношении слабоумных и душевнобольных на отделы здравоохранения.

Ст. ст. 79, 84 и 89 стремятся обеспечить опекаемым должные условия содержания и медицинский уход. Вполне понятно, что установление недееспособности больного, т. е., иначе говоря, определение душевного заболевания, может быть возложено только на врача-специалиста-психиатра, который в каждом отдельном случае выступает во всеоружии своих знаний и специальных методов исследования. В дореволюционное время наложение опеки на душевнобольного сопровождалось большими формальностями и производилось при участии лиц совершенно некомпетентных, носило бюрократический характер и часто нарушало интересы больного. Советское законодательство облегчило разрешение этого вопроса, передав его в ведение органов здравоохранения. Правила об освидетельствовании по вопросу о наложении опеки мы находим в ст. ст. 103—110, из которых приводим основную 103: «Краевые, областные, губернские, окружные и уездные органы опеки и попечительства при наличии достаточных данных о необходимости установления опеки над душевнобольными и слабоумными назначают для освидетельствования специальную комиссию под председательством заведующего отделом здравоохранения краевого, областного, губернского, окружного или уездного исполнительного комитета или лица, им уполномоченного, и в составе не менее двух врачей, из которых один должен быть психиатром». Наложение опеки может носить временный характер, и при выздоровлении больного она может быть снята, о чем говорит ст. 107.

Наложение опеки делает ответственным за все личные и имущественные интересы душевнобольного его опекуна, который берет на себя все заботы о личности больного и обязан ежегодно отчитываться перед соответствующими органами опеки и попечительства (ст. 101).

Ст. 61 УК говорит о том, что душевнобольные не могут быть привлекаемы к даче показаний в качестве свидетелей.

Психическое заболевание, делая больного неответственным за свои преступления, тем самым исключает возможность применения к нему обычных форм социальной защиты, что и предусматривается ст. ll Уголовного кодекса:

«Меры социальной защиты судебно-исправительного характера не могут быть применены в отношении лиц, совершивших преступление в состоянии хронической душевной болезни или временного расстройства душевной деятельности или в ином болезненном состоянии, если эти лица не могли отдавать себе отчета в своих действиях или руководить им, а равно и в отношении тех лиц, которые хотя и действовали в состоянии душевного равновесия, но к моменту вынесения приговора заболели душевной болезнью. К этим лицам могут быть применены лишь меры социальной защиты Онлайн Библиотека http://www.koob.ru медицинского характера.

Примечание. Действие настоящей статьи НР распространяется на лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения.

Там, где возникает сомнение в психическом здоровье обвиняемого как во время суда, так и во время предварительного следствия, закон предоставляет право для решения этого вопроса вызывать эксперта-психиатра, что находит свое отражение в следующих статьях Уголовно-процессуального кодекса.

Ст. 63. Вызов эксперта обязателен для определения психического состояния обвиняемого или свидетеля в тех случаях, когда у суда или следователя по этому поводу возникают сомнения.

Ст. 298. Допрос эксперта производится с соблюдением правил, изложенных в ст.

ст. 171 и 173. Заключение, — данное экспертом, после его устного изложения затем должно быть представлено экспертами в письменном виде и приобщено к делу. Заключение экспертов для суда необязательно, однако несогласие суда с экспертизой должно быть подробно мотивировано в приговоре или в особом определении.

Ст. 458 говорит о досрочном освобождении в случае неизлечимости душевной болезни, причем циркуляр Наркомюсга No 59 указывает на возможность распространения его на тяжелых психоневротиков и психопатов.

В том случае, если для суда является доказанным наличие психического заболевания, ст. 322 УПК предоставляет ему право или временно приостановить дело или прекратить его. «Если судом будет признано, что подсудимый во время совершения приписываемого ему деяния находился в невменяемом состоянии, то суд выносит определение о прекращении дела, причем входит в обсуждение вопроса о необходимости применения по отношению к подсудимому мер социальной защиты. Если судом будет признано, что подсудимый впал в болезненное расстройство душевной деятельности после совершения приписываемого ему деяния, то суд выносит определение о приостановлении дела впредь до выздоровления подсудимого или о прекращении дела производством, если болезнь признана неизлечимой». Таким образом ст.

322 УПК предусматривает также меры социальной защиты по отношению к душевнобольному.

В ст. 24 УК мы находим указания на эти меры социальной защиты медицинского характера: а) принудительное лечение, б) помещение в лечебное заведение в соединении с изоляцией.

Ст. 25 УК уточняет их в отношении несовершеннолетних. Мерами социальной защиты медико-педагогического характера являются: а) отдача несовершеннолетнего на попечение родителей, усыновителя, опекунов, попечителей, родственников, если таковые имеют возможность его содержать, или иных лиц и учреждений;

б) помещение в специальное лечебно воспитательное заведение.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Ст. 26 УК говорит о том, что «меры социальной защиты медико педагогического и медицинского характера могут быть применены судом, если он признает несоответствующим данному случаю при- — менение мер социальной защиты судебно-исправительного характера, а равно и в дополнение к последним, если при этом меры социальной защиты медико педагогического характера или медицинского характера не были применены соответствующими органами до судебного разбирательства».

Итак, на основании вышеприведенных статей УПК и УК можно видеть, какую громадную роль при решении вопроса о приостановлении, прекращении дела и мерах социальной защиты по отношению к душевнобольным должна играть судебнопсихиатрическая экспертиза.

Там, где дело касается оценки криминальных душевнобольных о выраженными формами психозов, обычно судебно-психиатрическая экспертиза не встречает никаких затруднений. Если душевнобольной недееспособен, то он в своих действиях и невменяем, или, как предпочитают говорить некоторые криминалисты, заменяя неудачный термин «невменяем»,—ненаказуем.

Признание душевной болезни влечет за собой или прекращение дела или направление больного для лечения в общем порядке в психиатрическое учреждение. Гораздо сложнее обстоит дело с судебно-психиатрической экспертизой в отношении большой группы пограничных состояний, различных психопатических личностей и наркоманов. Все эти состояния явно не подходят под вышеприведенную ст. 11 УК. Чрезвычайно широкие и расплывчатые рамки этой группы, усложняя экспертизу, требуют помимо медицинского критерия еще судебно-психиатрической оценки каждого случая, иначе говоря, решения вопроса о социальной опасности, что должно лечь в основу принятия или непринятия тех или других мер социальной защиты, одним из видов каковой является принудительное лечение. Твердых положений о психопатах и наркоманах в действующих законах современного Уголовного кодекса не имеется. В особой плоскости4 л°жит вопрос о социально опасных наркоманах и психопатах, не совершивших уголовно-наказуемого преступления. Возможность совершения такового диктует необходимость выработки соответствующих профилактических мероприятий, «предупредительного лечения», выдвигаемого некоторыми авторами, что и нашло свое отражение в инструкции, выработанной НКЮстом совместно с НКЗдравом и с НКВнуделом согласно постановлению СНК от 11 сентября 1926 г. о принудительном лечении алкоголиков, представляющих социальную опасность.

Представляет большое значение для психиатра хорошее ознакомление с вопросами трудовой экспертизы. Они в настоящее время трактуются совершенно иначе, чем это было еще недавно, благодаря изменению взгляда на генез душевного расстройства и на роль труда для здорового и больного человека. В прежнее время слишком большое значение придавалось необходимости предоставления полного покоя и отдыха и притом чуть не на все протяжение болезни. Теперь врачи указывают на необходимость возможно раннего возвращения к работе как лечебному методу. В то же время ликвидация безработицы и нужда в квалифицированных сотрудниках иногда заставляет считать целесообразным оставление на производстве даже и не совсем полноценного работника. Естественно, что наличие душевного расстройства, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru требующего для больного постоянного ухода, делает необходимым перевод на инвалидность именно I группы. Значительная часть больных, не требующих за собой ухода, переводится во II группу, но здесь нередко приходится решать вопрос, не является ли более целесообразной III группа, предусматривающая неответственный и нерегулярный труд, так как оставление больного в условиях полной бездеятельности может оказаться для него вредным. Очень существенный вопрос о переводе на другую работу. Здесь приходится считаться с сущностью заболевания, его особенностями, степенью сохранности квалификации и трудовых навыков. В случае ремиссии при параличе, даже глубокой, желателен перевод на менее ответственную и менее напряженную работу. Если речь идет не о более тяжелых формах, требующих интернирования, нередко приходится колебаться между II и Ш группами. При артериосклерозе мозга перевод на другую по существу работу как правило нецелесообразен, так как такие больные с трудом втягиваются в новые условия. Естественно имеются показания к переводу на более легкую работу той же квалификации. В такой же мере для них нецелесообразны кратковременные отпуска и предпочтительнее при невозможности дать длительный отпуск перевод на временную инвалидность, который и в других случаях может быть использован в качестве лечебной меры. Для тяжелых случаев невротических реакций на фоне патологического характера часто целесообразнее II группа, которую следует чередовать с III группой или даже с выпиской на работу. Перевод больных этой группы, в частности больных с травматическим неврозом, показан главным образом в тех случаях, когда есть что-либо травматизирующее в самых условиях работы или когда отношения с окружающими особенно осложнены. Большие трудности часто представляют шизофреники. Основным при решении вопроса нужно считать более или менее значительное сохранений трудоспособности при этой болезни и большое значение труда для сохранности личности. Здесь в особенности нужно помнить о III группе, не забывая также, что нередко тяжелые по психическим проявлениям пациенты по отзыву своих товарищей и фабзавкомов оказываются хорошими работниками. Отсюда ясно, что по крайней мере в виде опыта возможно оставление на работе шизофреника даже с ясными признаками болезни. Врач может принести большую пользу своим пациентам, равно как и производству, если основательно ознакомится со всеми вопросами трудовой экспертизы, использовав опыт последнего времени, нашедший себе отражение в многочисленных специальных работах.

19. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ИЗУЧЕНИИ Психиатрия В.А. Гиляровский ПСИХОЗОВ И ИХ РАЗДЕЛЕНИЕ В предыдущих главах мы старались дать представление о симптоматике психоза, об условиях его развития, течении, исходах, о причинах;

касались также различных общих вопросов, например наследственности и вырождения, лечения и профилактики нервно-психической заболеваемости в целом.

Приступая к описанию отдельных заболеваний, мы естественно должны заручиться такой точкой зрения, которая давала бы возможность идти вперед в определенном порядке, иными словами, должны решить, какой системы держаться в разделении психозов на группы и отдельные единицы. Это необходимо не только для того, чтобы иметь какую-нибудь схему для расположения по той или другой системе клинического материала, но и по Онлайн Библиотека http://www.koob.ru другим, более глубоким основаниям. Для того чтобы получить ясное представление о сущности психоза, важно знать не только признаки, которыми он выражается, но и их внутреннее сцепление. Большое значение имеет выяснение структуры психоза;

полное знание его сущности предполагает и отчетливое отграничение от других психических заболеваний, а это приводит к постановке вопроса о принципах разделения психозов, т. е. вопроса о классификации. Разрешение этой проблемы, вообще представляющий большие трудности, проводится тем или другим психиатром в зависимости от общих взглядов на сущность психозов, а если иметь в виду различные периоды развития психиатрии—от соответствующего уровня знаний. Отсюда выясняется необходимость хотя бы беглого очерка главных направлений, по которым идет в настоящее время психиатрическая мысль, рассмотрения различных подходов в постановке самого вопроса о сущности и условиях развития психоза.

Нам не раз приходилось говорить о той огромной роли, которую играл в истории психиатрии Э. Крепелин. Положив в основу изучения психоза принцип единства вырывающей причины и единства исхода, он создал особую систему классификации, которая очень выгодно отличается от симптоматических классификаций, бывших очень распространенными до него. На место понимания болезни как случайного сочетания признаков встало представление об известной нозологической единице, имеющей клиническую очерченность, определенное течение и исход и определенный анатомический субстрат;

последний, правда, не для всех заболеваний был тогда, как и теперь достаточно известен, но это объяснялось недостаточной разработанностью патологической анатомии и несовершенством методики. Исключительная эрудиция и талантливость Э. Крепелина дали ему возможность очень стройно и полно разработать свои концепции и создать классификацию, сохранившую свое значение и в настоящее время. Сокращенная классификация Крепелина, так называемая kleines Schema, легла в основу номенклатуры, принятой для отчетов русских психиатрических больниц. Она может дать представление и о полной классификации Крепелина, почему мы ее и приводим.

1. Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга.

2. Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга.

3. Душевные расстройства при отравлениях.

А. Алкоголизм.

Б. Морфинизм и другие наркомании.

В. Отравления ядами при нарушении обмена веществ (уремия, эклампсия, диабет и др.). Г. Расстройства функций эндокринных желез (базедова болезнь, кретинизм, микседема и т. д.).

4. Душевные расстройства при инфекционных болезнях (тифы и пр.).

5. Сифилис мозга, включая табетические психозы. Прогрессивный паралич Онлайн Библиотека http://www.koob.ru помешанных.

6. а) Артериосклероз, б) Пресенильные и сенильные душевные расстройства.

7. Генуинная эпилепсия.

8. Шизофрения (формы раннего слабоумия).

9. Маниакально-депрессивный психоз.

10. Психопатии (навязчивые состояния, психоневрозы, патологические характеры и пр.).

11. Психогенные реакции, включая истерические (тюремные психозы, травматический и военный невроз, неврозы испуга, ожидания и т. п.).

12. Паранойя.

13. Олигофрения (идиотизм, имбецильность и пр.).

14. Неясные случаи.

15. Психически здоровые.

Накопление новых данных, в особенности касающихся роли инфекций, интоксикаций и вообще экзогений, заставило однако в значительной степени отступить от концепций Крепелина и в особенности несколько критически отнестись к положениям о строгой обособленности отдельных болезненных форм и о специфичности клинических картин для отдельных этиологических факторов, В этом нельзя однако усмотреть какого-либо умаления заслуг Крепелина, взгляды которого никогда не носили характер какого-то незыблемого канона, а постоянно видоизменялись в согласии с вновь устанавливаемыми данными;

так же он относится и к своей классификации, и известно его замечание, что диагностические рамки — это вопрос времени.

Очень важно при этом отметить, что некоторые новые направления в изучении психиатрии, выдвинувшиеся за последнее время, в значительной мере выросли из отдельных сторон, которые довольно ясно были обозначены в учении самого Крепелина. Он большое внимание придавал генетическому развитию и высоко ценил данные наследственности. Из генеалогического отделения научно исследовательского института, созданного в Мюнхене Крепелином, вышли первые работы Рюдина и Гофмана, за которыми последовал ряд других, Кана, Люксембургера, у нас Т. И. Юдина, и в конце концов выросло особое генеалогическое направление в изучении психозов. Оно привело к накоплению большого количества данных, которые заставляют принимать существование не строго обособленных единиц, а особых кругов заболеваний, каждый из которых заключает в себе целый ряд близких по своим наследственным взаимоотношениям форм заболеваний. Так выяснилось, что можно говорить о циркулярном круге заболеваний, о шизофреническом и эпилептическом. В Онлайн Библиотека http://www.koob.ru каждый из них входит помимо вполне выраженных форм заболеваний большое количество легких форм, иногда вызванных какими-нибудь внешними моментами. Этими легкими случаями отдельные круги не только соприкасаются, но и как бы проникают один в другой. В то же время всем случаям одного и того же круга свойственны общие признаки, что в особенности сказывается в одинаковом способе реагирования на неблагоприятные внешние моменты.

Генеалогические исследования очень много дали для выяснения сущности конституций, и можно говорить как об особом направлении — конституционном, непосредственно примыкающем к генеалогическому изучению. Особенное развитие оно получило, когда при изучении конституции стали обращать внимание не только на психические особенности, но и на соматические признаки, на те или другие типы сложения. Обращением внимания на эту сторону Кречмер дал начало новому направлению, которое продолжает развиваться, давая ответвления в разных странах и в настоящее время. При этом определенно выяснилось, что нет строго обособленных форм и что возможны конституции, которые как по психическим, так и по соматическим своим компонентам должны быть рассматриваемы как гибридные формы, возникшие в результате смешения (Legierung) двух конституций.

События империалистической и гражданской войн со всеми связанными с ними явлениями, как недоедание, эпидемии, психическая травматизация, дали большой материал для изучения роли экзогенных факторов и изменили во многих отношениях прежние взгляды. Так, пришлось отказаться от положения, характерного для крепелиновского учения, что каждой инфекции соответствует свой тип психических изменений. Хотя до известной степени это остается верным, и например можно считать установленным, что для психозов в связи с инфлуенцей характерен преимущественно депрессивный фон, все же господствует в настоящее время та точка зрения, что реакция на различные интоксикации и инфекций является типовой, не зависящей от характера экзогений. Наиболее полно это положение было развито в учении Бонгеффера о так называемом экзогенном типе реакции, к которому относятся и делириозные состояния, и аментивные, и эпилептиформные состояния возбуждения и некоторые другие. Все они могут наблюдаться в зависимости от самых различных моментов в связи не только с отравлениями и инфекциями, но и травмой. Более полный учет экзогений показал, что иногда внешние моменты могут привести к развитию таких картин, которым раньше приписывалось исключительно эндогенное происхождение. Это в особенности относится к так называемой шизоидности, которая не всегда указывает на генетическое родство с шизофренией, так как может зависеть от психических факторов или от соматических, например туберкулеза. Ввиду того что клиническая картина в каждом отдельном случае состоит из симптомов различного происхождения, причем отдельные группы признаков в одних случаях оказываются эндо-, а в других экзогенного происхождения, выяснилась необходимость структурного анализа с учетом не только симптоматики, состава клинической картины, но и происхождения отдельных сторон. У Бирнбаума это вылилось в учение о патопластике;

с его точки зрения экзогенные факторы могут играть роль не только вызывающих патогенетических моментов, но и давать материал для построения болезненных картин — участвовать в патопластике. Кречмер, учитывая зависимость клинических картин от многих групп факторов, говорит о полидименсиональной структуре. Здесь мы входим до известной степени в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru область психологического направления в изучении психиатрии. Уже приходилось упоминать, как отразилась на развитии психиатрии смена ассоциационной психологии психологией целостных образов. Завершением новых направлений в психологии является так называемая психология побуждений, актуальная психология или феноменология, идущая от Штумпфа и Гуссерля. Из психиатров к этому направлению примыкают Ясперс, Кронфельд, Шильдер, отчасти Бумке. Из них наиболее ясную и определенную позицию занимает Ясперс, который настаивает на крайней важности в психиатрии систематического наблюдения пациента над самим собой. Особенно большое значение он придает выяснению того, как больной переживает свой психоз, чему приписывает он свое заболевание, есть ли у него сознание своей болезни, увлечен ли он целиком в заболевание, переживает ли его, как во сне или как в делириозном состоянии. Ясперсу же принадлежит мысль о различении при выяснении характера взаимоотношений между психическими явлениями психологически понятных связей, которые можно видеть на примере развития бреда при паранойе и причинных зависимостей в собственном смысле, выступающих например при возникновении делириозного состояния. Для сторонников психологического направления, равно как для так называемой чистой психиатрии, представителем которой является К. Шнейдер, типично крайнее пренебрежение к тому, что дает неврологическое изучение и в частности патология очаговых заболеваний. По их мнению изучение афазических, апрактических, агностических и аналогичных расстройств нисколько не приближает к пониманию расстройств в психической сфере.

Ясперс даже по отношению к такому хорошо изученному заболеванию, как паралич помешанных, высказывался в том смысле, что он представляется более или менее выясненным только с неврологической стороны, тогда как сущность изменений психического порядка остается совершенно темной. Не подлежит сомнению, что все перечисленные направления в изучении психиатрии не исключают друг друга, а более или менее дополняют. Каждое из них дает что либо особое, присущее только ему. Все они поэтому имеют известное значение, причем ценность их в глазах того или другого психиатра меняется в зависимости от его исходных точек зрения. В частности, все большее значение приобретает изучение психических реакций и реактивных состояний.

Изучение экзогении в связи с тем, что изменившиеся условия жизни и работы в СССР заставляют по-новому ставить задачи медицины, привело у нас к углублению того метода изучения психиатрии, который можно было бы назвать профилактическим. Поскольку наука вообще не может ограничиться только собиранием фактов и разработкой отдельных явлений, переходя от случая к случаю, постольку и психиатрия не может быть чистой, наукой и должна иметь особую целеустремленность. Если все силы в стране направлены на создание лучших форм жизни, при которых могла бы быть сведена до минимума самая возможность каких бы то ни было заболеваний, то естественно в центре внимания психиатрия должна поставить изучение различных вредностей, более или менее резко отражающихся на нервно-психическом здоровье, и наиболее целесообразных способов их устранения. Здесь прежде всего необходимо иметь в виду такие экзогенные факторы, как инфекции, интоксикации, психогения, неблагоприятные условия труда и быта, различные профвредности. Данные этого изучения должны лечь в основу организации новых, более гарантирующих долгое сохранение нервно-психического здоровья форм жизни.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Мы лично считаем основным в изучении психиатрии клинический метод в том смысле, как он был выработан Крепелином, с обязательным учетом данных наследственности и конституциональных моментов. При этом должно бить уделено должное внимание и экзогении с включением роли психических факторов и окружающей среды. С точки зрения изучения сущности психозов акцент должно ставить по нашему мнению все же на изучении того, что так низко оценивается психологическим направлением, именно на выяснении состояния церебральных механизмов, поскольку к этой цели можно придти путем изучения физиологических процессов у душевнобольных и мозговых изменений в случаях, дошедших до аутопсии. Считая глубоко обоснованными исходные точки зрения Мейнерта и Вернике и примыкая к взглядам А. Пика, К. Гольдштейна, Клейста и др., мы думаем, что именно на этом пути возможно ждать больше всего достижений;

идя этим путем, можно разрешить и основную проблему о сущности психозов и их разделении. Здесь прежде всего нужно отметить, что значение данных нервной физиологии приходится оценивать все более высоко. Интересно при этом, что параллельно изучению условных рефлексов школой Павлова, сведения о работе которой сравнительно недавно в более или менее полном виде стали известны и на Западе, там независимо от того, что делали русские физиологи, шла аналогичная работа, причем из нервных физиологов Шеррингтон и из психопатологов К. Гольдштейн пришли к выводам, в известном смысле аналогичным тем, что получили русские исследователи.

Какую группу явлений ни взяли бы в качестве исходного пункта для изучения психиатрии, оно всегда должно было бы исходить из учения о психике как живой активности, могущей влиять на характер реакции на различные раздражения и формировать самый психоз. Только таким путем можно избежать различного рода ошибок, метафизических построений, одностороннего толкования фактов. Так, игнорирование этого обстоятельства неоднократно было причиной чисто механических подходов в использовании данных нервной физиологии. Такое же значение имела переоценка роли экзогенных факторов, в которых еще в недавнее время Многие исследователи видели самое существенное в психозе. Неверное понимание явлений наследственности или эндокринологии неоднократно приводило к витализму. Психиатрия при сложности изучаемых ею явлений всегда была полна различными спекулятивными построениями. Чтобы вывести ее из тупика, нужно положить очень много усилий. Создание новой психиатрии требует синтеза последовательного материалистического мышления и использования полностью достижений целых поколений психиатров. Такая работа не легка, но она представляет неотложную задачу.

Так как ведущую роль в построении психоза играют мозговые изменения, то в основу классификации психозов должны быть положены прежде всего данные патологической анатомии и патологической физиологии.

Наличность определенных изменении в мозгу и особенности их в смысле как локализации процесса, так и в характере преобладания врожденных или приобретенных признаков, — вот те принципы, которые могут быть положены в основу классификации психозов. Полагая, что во всех случаях имеются определенные материальные изменения иногда в смысле грубых деструктивных процессов, иногда только физико-химических, можно сказать, что во всех Онлайн Библиотека http://www.koob.ru упомянутых признаках выступают два кардинальные и тесно связанные момента: локализация процесса того или другого характера и его давность, т. е. начало в том или другом периоде жизни, может быть во внутриутробном состоянии или еще в жизни восходящих поколений. Более раннее начало процесса в значительной мере определяет его общую локализацию и характер.

Исходя из этих соображений, мы считаем возможным проводить разделение психозов несколько иначе, чем это делается обычно. Это отличие естественно касается главным образом разделения на более крупные отделы. Что касается более мелких групп, то они, как например группа травматических, интоксикационных, инфекционных, эндокринных и других расстройств, настолько прочно определились, что имеются не только в классификации Крепелина, но и в других, в том числе более ранних. Наличие определенных изменений в мозгу, с одной стороны, ослабоумливающего процесса—с другой, дает прежде всего право выделять тип психозов с характером процесса — первый основной тип. Слово процесс употребляется в смысле не психического процесса Ясперса, а анатомического, с тенденцией к прогрессированию. Этому соответствует постепенное ухудшение и всех клинических явлений, дающих в результате картину стойкого слабоумия. Выделение особого типа заболеваний на основании того, что им свойственен: признак процесса, не является чем-либо особенно новым, так как давно уже принято выделять в особую группу органические процессы, ведущие к слабоумию. Мысль об этом имелась еще у Иельгерсма, отличавшего Keimpsychosen, к которым он относил маниакально депрессивный психоз, паранойю, истерию и интоксикационные психозы, обязанные своим происхождением проникновению в организм чуждых ему, вредных агентов — прогрессивный паралич, церебральный артериосклероз, старческое слабоумие, алкоголизм.

При последнем изменения хотя не носят такого грубого характера, как при других названных заболеваниях, но все же они имеются даже в острых состояниях, и во всяком случае тенденция к процессу имеется. Тип психоза с характером процесса хорошо изучен и в анатомическом отношении, причем возможно установление далеко идущих корреляций между клиникой и патологической анатомией. Как мы увидим при описании отдельных заболеваний этого типа, изучение состояния затронутых при том или другом заболевании церебральных механизмов знакомит с явлениями, которые не стоят, как думают представители психологического направления, в преддверии психической жизни, но вводят в самую суть вещей. Есть еще один признак, характерный для этого типа, так как он указывает на отличие в генезе явлений при таких заболеваниях. Механизм развития здесь сводится к воздействию на мозг экзогенных факторов, настолько резких, что они изменяют и самую его структуру, причем развитию изменений способствуют иногда и большая или меньшая врожденная слабость известных отделов мозга. Соответственно времени воздействия этиологических моментов в течение индивидуальной жизни, считая ее с момента зачатия, здесь выступает один локализационный признак, значение которого вполне понятно, если иметь в виду, что по общему закону под влиянием различных вредных моментов прежде и больше всего страдают более поздно развивающиеся отделы, какими являются полушария большого мозга. Таким образом группа заболеваний этого типа должна характеризоваться наличием того или другого процесса преимущественно в коре полушарий;

хотя при этом изменения могут быть и в других отделах, но основное в клинике психоза дается поражением коры. Внутри этого основного Онлайн Библиотека http://www.koob.ru типа в свою очередь можно выделить два особые отдела. В первом отделе вследствие того, что действие болезнетворных причин сказывается очень рано, нервная система оказывается в состоянии недоразвития, которое больше всего касается полушарий. С клинической стороны сюда войдут многие случаи из так называемых олигофрении;

с анатомической стороны этот отдел очерчен вполне определенно и будет характеризоваться наличностью стигмат С характером аномалий развития. Типичным заболеванием этого рода является микроцефалия.

Во втором отделе заболеваний с тем же характером процесса также в зависимости от генеза ясно выступают различия, дающие возможность выделить два подотдела. В одном приходится считаться с более или менее значительной врожденной слабостью тех или других элементов, участвующих в строении мозга, другой может называться подотделом экзогенных процессов в более или менее чистом виде. Разделение на классы в первом подотделе может быть проводимо в зависимости от того, какая система элементов оказывается наиболее слабой от рождения. В части случаев (1-й класс) оказываются особенно неустойчивыми от рождения нервные элементы;

они первично и страдают в силу врожденной слабости и легкой изнашиваемости;

экзогенные моменты, например усиленные требования, предъявляемые к нервной системе, могут иметь значение, но роль их второстепенна;

определяющим анатомическим признаком этого класса нужно считать первичную дегенерацию нервных элементов;

сюда войдет главным образом шизофрения. В другой части случаев (2-й класс) сущность сводится к тому, что элементы глии в течение всей жизни сохраняют резко выраженную способность к пролиферации, которая обнаруживается то уже с самых ранних периодов, то в более поздние годы.

Изменения глии здесь не являются единственным моментом, от которого зависит клиническая симптоматология, так как они стоят в связи с общим складом организма и особенностями обмена веществ;

но все же главным признаком этого класса служит разрастание глии, глиоз;

сюда войдут туберозный склероз и эпилепсия. В 3-м классе также приходится иметь дело с некоторой врожденной неустойчивостью нервных элементов, но эндогенные влияния с особенной интенсивностью сказываются на мезодермальной части нервной системы, обладающей большой способностью к разрастаниям;

это ведет к тому, что наступающий и физиологически в известном возрасте перевес в соединительной ткани над нервными элементами ведет к соединительнотканному. перерождению явно патологического характера;

иногда здесь акцент приходится ставить на изменении мезодермы, нервные же элементы страдают скорее вторично;

это относится главным образом к мозговому артериосклерозу, иногда же на первый план выдвигается отживание и даже отмирание мозговой ткани — старческое слабоумие и часть пресенильных психозов.

Второй подотдел соответственно тому, что различные экзогенные причины можно свести к трем моментам, именно к инфекции, интоксикации и механическим повреждениям, распадается на 3 группы заболеваний:

инфекционные, интоксикационные и психозы вследствие экзогенных повреждений. Инфекционные психозы в зависимости от характера инфекции можно разбить на отдельные классы, именно: спирохетозы, или спирилозы (сифилис мозга, прогрессивный паралич, рассеянный склероз, возвратный тиф), плазмодийные заболевания (сонная болезнь, малярийные психозы) и другие инфекции. В зависимости от характера интоксикации 2-я группа психозов естественно распадается на следующие классы: а) отравление органическими Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ядами — эрготизм и авитаминозы (психозы при пеллагре, скорбуте), б) психозы при отравлении химическими ядами (алкогольные психозы, корсаковский психоз, психозы при отравлении свинцом и другими металлическими ядами) И в) психозы при отравлении алкалоидами (морфинизм, кокаинизм).

Группа психозов вследствие экзогенных повреждений мозга в зависимости от характера наносимого повреждения может быть разбита на травматические психозы в собственном смысле и психические изменения при кровоизлияниях, размягчениях, вообще очаговых заболеваниях, в том числе опухолях мозга.

Второй основной тип может быть соответственно своему существу назван аномалиями сложения. Благодаря тому, что неблагоприятные моменты здесь очень рано обнаруживают свое действие, развитие организма идет с самого начала неправильно. Принимая во внимание тот же принцип — соответствие локализации изменений со временем неблагоприятного воздействия, здесь можно обособить два отдела. В первом речь идет об аномалиях организма в целом. Соответственно тому, что такие аномалии складываются в ряде поколений, они охватывают весь организм, причем получаются своеобразные вариации личности, представляющие нечто цельное и в известном смысле гармоничное. Этот отдел можно назвать поэтому тотальными аномалиями. Сюда нужно отнести группу (круг заболеваний) циркулярного психоза. В другом отделе основным нужно считать аномалию сложения вследствие частичного поражения некоторых отделов нервной системы. Отличие здесь имеется во времени воздействия неблагоприятных моментов — оно относится не столько к жизни рода, сколько к начальным периодам личной жизни;

типичным в данном случае нужно считать поражение зачатка, и притом касающееся мозга не целиком, а, как нужно думать, главным образом подкорковой зоны. При этом в одних случаях на первый план выступает нарушение контактов сознательной деятельности коры с жизнью стремлений, характеризующих подкорковые узлы, — это характерно для психопатий;

в других случаях основным являются врожденная слабость и ранимость — врожденные болезненные состояния.

Третий основной тип по своему существу может быть назван психическими реакциями.

Необходимость выделения его диктуется не столько многочисленностью относящихся к нему клинических картин, сколько самим существом дела и глубокими отличиями от других основных типов. Здесь прежде всего нет никакого мозгового процесса, и не приходится говорить о каком-либо слабоумии;

равным образом дело и не в аномальном сложении. Хотя конституционные моменты и здесь могут играть известную роль, но основным и определяющим является экзогения. Большая роль психических факторов разного рода и в частности окружающей среды является причиной большого социального значения заболеваний этого типа. В зависимости от особенностей внутренних механизмов здесь можно выделить два отдела: в одном можно говорить о реакции нервной системы на факторы преимущественно соматического порядка — отдел соматогений, куда относятся психические изменения при соматических заболеваниях, а также неврастения, и невроз страха. Ему противополагается второй отдел: реакции на психические моменты.

Первый подотдел его составляют реакции, представляющие по существу активирование архаических защитных механизмов — истерические реакции;

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru второй — реакции психики без наличия такого психического расслоения и потому более простые и понятные по своему генезу: в одной половине речь идет об острых реакциях—психогенные реакции в собственном смысле: реактивная депрессия, острая реакция испуга, шизоидные реакции, в другой — о более длительных реактивных состояниях: тюремные заболевания, психогенные параноиды, психозы глухих, индуцированное помешательство.

В общем классификация, исходящая из патогенетических принципов, могла бы иметь следующий вид.

Тип А. Процессы I группа. Эндогенные задержки развития. а. Микроцефалия.

II группа. Эндогенные повреждения мозга.

Класс а. Первичное поражение нервных элементов. Шизофрения Класс б. Первичное или преимущественное поражение мезодермы.

Мозговой артериосклероз. Старческое слабоумие. Пресенильные психозы.

III группа. Экзогенные повреждения мозга.

1-я подгруппа. Инфекции.

Класс а. Спирохетозы. Сифилис мозга. Прогрессивный паралич. Табетические психозы. Рассеянный склероз.

Класс б. Плазмодийные заболевания. Малярийные психозы.

Класс в. Бактерийные инфекции.

2-я подгруппа. Интоксикации.

Класс а. Отравление органическими ядами« Эрготизм. Пеллагрозные психозы.

Класс б. Отравление химическими ядами. Алкогольные психозы. Психозы при отравлении свинцом и другими металлическими ядами.

Класс в. Психозы при отравлении алкалоидами. Морфинизм. Кокаинизм.

3-я подгруппа. Механические повреждения мозга. Травматические психозы.

Психические изменения при кровоизлияниях и размягчениях. Опухоли мозга.

Тип Б. Аномалии сложения I группа. Тотальные аномалии.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Класс а. Циркулярный психоз.

Класс б. Врожденные болезненные состояния. Эндогенная нервность.

Психастения.

II группа. Парциальные аномалии. Класс а. Психопатии.

Тип В. Психические реакции и реактивные состояния I группа. Психические реакции, Неврозы.

II группа. Реактивные состояния.

1. Соматогении. Психические изменения при соматических заболеваниях.

Неврастения и невроз страха.

2. Психогении.

Класс а. Психогенные реакции. Реактивная депрессия. Острая реакция страха, Шизоидные реакции. Паранойя.

Класс б. Психогенные состояния. Тюремные психозы. Психогенные параноиды.

Психозы глухих. Индуцированный бред.

Изложенных принципов мы будем придерживаться в порядке описаний отдельных психозов.

Психиатрия 20. ШИЗОФРЕНИЯ В.А. Гиляровский Знакомство с шизофренией представляет чрезвычайно большой интерес для врача во многих отношениях. Прежде всего это — самое частое заболевание, так как на него приходится около половины новых поступлений в психиатрические больницы. Оно относится к числу наиболее серьезных заболеваний, вызывающих тяжелые изменения в психике с характером упадка, деградации и в очень многих случаях приводящих к неизлечимым состояниям слабоумия и полной инвалидности. Еще больше приходится считаться с тем обстоятельством, что несмотря на непрекращающуюся за последние десятилетия разработку проблемы этого заболевания, в которой принимали участие выдающиеся ученые разных стран, притом подходившие к нему во всеоружии различных данных клиники, патологической анатомии, серологии, обмена веществ, учение о нем очень далеко от полной определенности и законченности. С этим стоят в связи и большие диагностические трудности. Представляя в исходных состояниях, отчасти при вполне выраженных болезненных явлениях, ясную и легко различимую среди общей массы психозов картину, в легких и начальных случаях шизофрения очень часто дает повод для диагностических ошибок. Этому способствует чрезвычайное разнообразие клинической картины, позволяющее говорить не только о различном течении в отдельных случаях, но и как бы о различных формах этой болезни, подвидах, иногда представляющих как бы самостоятельные заболевания.

Положение осложняется тем, что кроме симптомов, имеющих прямое отношение к существу болезни, всегда наблюдается более или менее значительное количество Онлайн Библиотека http://www.koob.ru признаков случайного характера, зависящих от различных экзогенных моментов, интоксикации, инфекции и психогении. Эти добавочные этиологические факторы вызывают соответствующие явления особенно в начале болезни, во-первых, потому, что в этом периоде больные остаются еще в прежних условиях жизни и работы, под влиянием прежних неблагоприятных моментов, а во-вторых, нервная система не только не утратила еще пластичности и чувствительности, как то бывает во вполне развитых случаях, но стала еще более ранима благодаря намечающемуся процессу. Между тем эти добавочные и по своему существу Случайные симптомы как раз особенно и затрудняют точное выяснение характера болезни, так как основные признаки шизофрении еще слабо выражены. При таких условиях понятно, что знакомство с сущностью этого заболевания, его клиникой и распознаванием по возможности в ранних стадиях болезни приобретает исключительное значение.

Учение о шизофрении имеет свою очень длинную историю, знание основных этапов которой необходимо для понимания современных к нему подходов.

Схематически можно сказать, что шизофрения в том смысле, который придал учению о ней Блейлер, выросла из так называемого раннего слабоумия Крепелина, а последнее в свою очередь находятся в прямой связи с концепцией Кальбаума о кататонии. Кальбаум в свое время очень много сделал для психиатрии, и кое-что из его достижений не утратило своего значения и в настоящее время. Кататонию, или психоз напряжения, он понимал как особое заболевание, в течение которого наблюдается несколько периодов: возбуждения, спутанности, общего двигательного напряжения и наконец слабоумия. Очень характерными для этой болезни Кальбаум считал те явления, которые дают право говорить именно о кататонии.

Крепелин в своих психиатрических воззрениях стоял на нозологической точке зрения и думал, что каждый психоз представляет некую особую сущность со своим строго определенным патологоанатомическим субстратом, характерной клинической картиной и течением. Психозы с этой точки зрения в своей внутренней сущности строго отделяются друг от друга;

отделение это, правда, не всегда легко, что зависит от недостаточности наших знаний, приводящей к увлечению симптоматикой, когда изучение отдельных симптомов нередко мешает видеть истинную сущность болезни. Таким увлечением отдельными признаками было очень широко распространенное в период начала работы Крепелина учение об аменции. Это была сборная группа довольно различных случаев, объединяемых только одним признаком — спутанностью сознания. Естественно, что случаи, характеризовавшиеся наличностью этого признака, представляли очень пеструю картину в смысле симптоматики, течения и исходов. Со стороны Крепелина было большой заслугой сделать попытку создать понятие о психозе на основании не каких-либо случайных признаков, а таких, которые имеют прямое отношение к существу болезни. Изучив большое количество различных психозов, он пришел к убеждению, что для очень многих из них таким объединяющим признаком может считаться исход в слабоумие. Во многих случаях, значительная часть которых относится к аменции в прежнем смысле, уже очень рано несмотря на всю пестроту клинической картины и разнообразие течения могут быть констатированы признаки ослабления интеллекта, которые вначале обычно бывают очень неотчетливы, в дальнейшем все усиливаются и складываются в форму вполне Онлайн Библиотека http://www.koob.ru определенного слабоумия. Выделяемому на основании этих критериев заболеванию Крепелин дал название раннего, или преждевременного, слабоумия (Dementia ргаесох). Все разнообразие отдельных случаев по первоначальному предположению создателя нового учения можно уложить в четыре формы: простое слабоумие, гебефреническое, кататоническое и параноидное слабоумие. В дальнейшем число отдельных подвидов, которые можно различать, принимая во внимание течение и исходы, Крепелином было значительно увеличено. Новое учение привлекло всеобщее внимание и было принято очень многими, и притом не только немецкими, психиатрами. Очень сочувственно оно было принято многими и у нас, причем можно было отметить длинный период, когда концепции Крепелина захватывали все большие круги специалистов, хотя всегда имелось и достаточное количество таких, которые очень сдержанно относились к новым взглядам. Смущало то, что совершенно одинаковые по симптоматике картины в одних случаях действительно оканчиваются слабоумием, в других дают полное выздоровление.

Объединение и тех и других в одну болезненную форму, называемую к тому же слабоумием, для многих казалось неприемлемой натяжкой. Особенно сильное сопротивление встретило учение Крепелина во Франции, где очень были распространены концепции Маньяна о так называемых психозах вырождения и хроническом бреде преследования (Delire chronique avec evolution systematique), тем более что большая часть случаев, относимых к этим двум формам, являющимся созданием французской научной психиатрической мысли, Крепелином относятся к тому же раннему слабоумию. При дальнейшей разработке учения о раннем слабоумии, в которой деятельное участие принимали русские психиатры, выяснилось, что наиболее существенным признаком, который имел в виду Крепелин, является не слабоумие как таковое, а своеобразное изменение всей психики, которое Штранский определял как интрапсихическую атаксию, а Блейлер—как расщепление психики, откуда и получилось новое название, ставшее общеупотребительным— шизофрения или схизофрения (греч. раздвояю, расщепляю). Новые концепции в смысле ознакомления с психологией больных этого рода, изучения самой структуры психоза представляют несомненно шаг вперед, но с клинической точки зрения они создали новые затруднения.

Расширение рамок болезни привело к включению в нее значительного количества легких форм, нередко таких, по отношению к которым спорным является даже вопрос о наличии душевного расстройства. Это сделало затруднительным отграничение шизофрении не только от других душевных заболеваний, но в от патологических характеров, в особенности от так называемых шизоидных личностей, понятие о которых возникло приблизительно вместе с понятием самой шизофрении. Так как требование снижения интеллект» в собственном смысле в новой концепции отпадает, то часто бывает затруднительно отграничить от некоторых случаев более или менее кратковременных психозов, вызванных какими-либо внешними моментами. Трудность возникает главным образом потому, что и шизофрения может быть вызвана каким-либо внешним моментом и часто в этих случаях как раз нередко дает картину полного выздоровления. При таких условиях трудно бывает решить вопрос, идет ли речь о настоящей шизофрении, хотя и спровоцированной инфекциями, или о симптоматическом психозе, представляющем только внешнее сходство с рассматриваемым психозом.

Сложность положения увеличивается еще и потому, что иногда внешние, моменты, обычно при длительном действии, например психическая травматизация, туберкулез, различные инфекции, могут, не давая психоза, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru привести к значительным изменениям психической личности, едва ли отличимым от того, что представляет шизоид, если не обратить внимания, что последний представляет своеобразную психическую индивидуальность, черты которой можно отметить еще в детстве. Работа психиатрической мысли последнего времени в области изучения шизофрении концентрируется главным образом вокруг вопросов отграничения от симптоматических психозов, от психопатии и в частности от шизоидных психопатов.

Большое внимание уделяется также дальнейшему углублению в психологию больных этого рода, так как первоначальная характеристика Блейлера оказалась слишком грубой и ее можно считать только первым этапом в ознакомлении с психологией шизофрении. Для большинства исследователей психологическая концепция Блейлера представляется вместе с тем слишком широкой. Одной из очередных задач психиатрии в связи с этим является выделение из общей массы шизофрении случаев, по отношению к которым можно говорить о процессе, приводящем к слабоумию, от случаев, кончающихся выздоровлением.

Современный подход к изучению сущности этой болезни проходит под знаком отделения истинной шизофрении, в основе которой лежит определенный мозговой процесс, дающий в результате слабоумие, от так сказать шизофренических симптомокомплексов или, как говорят иногда, экзогенных шизофрении. Первые случаи до известной степени соответствуют крепелиновской концепции раннего слабоумия, вторые представляют предмет тщательного изучения психиатров, имеющего целью выяснить точную структуру и те признаки, которые отличают экзогенную шизофрению от собственно шизофрении. Во Франции их называют случаями шизомании, принципиально отделяя от шизофрении. В Германии говорят о шизофреническом типе реакции, о шизоформных реакциях, о симптоматических шизофрениях.

Клиническая характеристика шизофрении Как видно из сказанного, шизофрения в собственном смысле эндогенное, основывающееся на наследственном предрасположении заболевание, развивающееся обычно извнутри без внешних толчков, характеризующееся общим изменением всей психической личности с характером снижения тонуса, с утратой единства, с внешней стороны проявляющимся в замкнутости, отгороженности от внешнего мира, с тенденцией as снижению интеллекта. Клиническая симптоматика в данном случае чрезвычайно разнообразна. В нее входит почти все, что было изложено в главах, содержащих описание феноменологии психоза вообще. G другой стороны, по отношению к шизофрении, больше чем к какой-либо другой болезни, справедливо, что для характеристики имеет значение не один какой-либо симптом и даже не совокупность их, а так сказать особенности внутреннего сцепления между ними. К проявлениям болезни, как в целом, начиная с вступительных изменений й до исходного слабоумия, так и отдельных ее форм относится очень большое количество симптомов. Но если бы давать подробное й исчерпывающее их изложение с приурочением их к отдельным периодам и болезненным формам, то это было бы только внешнее описание, которое не дало бы представления не только о сущности болезни, но даже и о клинической характеристике. Здесь всего важнее взаимоотношения между отдельными симптомами, а еще больше — соотношения их с общими изменениями личности, которые должны считаться основой всех совершающихся изменений. Каждый Онлайн Библиотека http://www.koob.ru симптом приобретает значение только в связи с оценкой общих изменений, развивающихся в психике и изменяющих всю ее структуру. При таких условиях для ознакомления с сущностью шизофрении приобретает особенное значение именно выяснение этих общих изменений всей психической личности, изменение всего психического облика, иными словами изучение психологии шизофрении.

Ознакомление с ее особенностями и отличиями как от здоровой психики вообще, так и от того, что представлял больной до заболевания, больше всего может дать для понимания этой болезни. Проникновение в психику больного шизофренией — единственное, что может дать ключ к пониманию как отдельных симптомов, так и совокупности их и поведения больного в целом.

В центре шизофренической психики лежит своеобразное изменение сознания самого «я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему.

Оно прежде всего характеризуется все больше выступающей замкнутостью в себе, отчуждением от всего остального. При наличии этого аутизма личность больного приобретает все больше значение чего-то самодовлеющего, находящего в самом себе все, что нужно для сохранения известного равновесия, и не нуждающегося в каких бы то ни было возбуждениях со стороны. С внешней стороны этот аутизм выражается в замкнутости, все в большем отчуждении от окружающего с некоторым активным сопротивлением попыткам нарушить со стороны эту замкнутость и вступить в контакт с больным. По внутренним механизмам развития аутизм стоит в связи с другими особенностями шизофренической психики и прежде всего с кардинальным явлением, давшим название всей болезни, — расщеплением психики. Последнее заключается в том, что элементы психики оказываются разрозненными, не объединенными в одно гармоническое целое, а как бы существующими отдельно сами по себе. Это в свою очередь обусловлено ослаблением психической активности, сказывающемся в недостаточной деятельности синтеза и в недостаточной обработке внешних впечатлений.

Отгороженность от внешнего мира находит себе и прямое объяснение в биологических изменениях, постоянно наблюдающихся при шизофрении. В этом отношении прежде всего заслуживает внимания типичное для шизофрении отсутствие или по крайней мере более или менее значительное ослабление рефлексов кожи и слизистых оболочек, являющихся, как известно, своего рода защитными механизмами. Такие особенности не представляют изолированного явления, а являются частичным случаем общего ослабления способности шизофренического мозга реагировать на внешние раздражения.

Так например обычное явление, что у шизофреников бывают слабо выражены реактивные явления на интоксикацию и инфекцию. В связи с этим при вполне выраженной болезни инфекции большей частью протекают без бреда. К явлениям того же порядка относится и то, Что образование условных рефлексов на какие либо раздражения у шизофреников дается с большим трудом, причем уже установившиеся рефлексы сравнительно скоро угасают. Все это говорит за то, что у больных этого рода существуют какие-то объективные условия, благодаря которым контакт с окружающим и живость реагирования на идущие извне раздражения оказываются нарушенными. Отчасти здесь приходится считаться с своеобразными прирожденными особенностями психической организации, так как явления аутизма нередко могут быть констатированы задолго до обнаружения болезни, но несомненно, что с ее началом усиливаются все ранее только Онлайн Библиотека http://www.koob.ru намечавшиеся признаки, в частности и аутизм. В некоторых случаях развитию аутизма способствуют своеобразные явления психической гиперестезии, особая чувствительность, делающая для больного неприятным близкое соприкосновение с окружающим и заставляющая его особенно замыкаться и отгораживаться.

Естественно, что аутизм и внешние выражения его — замкнутость и малая общительность психики — представляют нечто гораздо более глубокое и стойкое, чем неохота нормального человека к общению с другими, вызванная эмоциональными моментами. Расщепление психики является биологической базой не только для аутизма, но и для других симптомов, также считающихся основными для этой болезни. Благодаря разрозненности отдельных элементов, относящихся к одному и тому же явлению, но не объединенных шизофреническим мышлением, происходит то, что все они, в том числе и контрастирующие между собой, существуют самостоятельно, независимо друг от друга. В нормальных условиях каждое новое явление, по отношению к которому человек должен занять ту или другую позицию, в конце концов находит себе общую и единую оценку, определяющую по отношению к нему и линию поведения. В каждом более или менее сложном явлении всегда имеется много различных сторон, очень много признаков, разнообразных по характеру и степени выраженности. Нормальная психика, учтя все отдельные моменты, взвесит pro и contra, выведет определенное заключение, которым и руководствуется в своем поведении. У шизофреника очень слабо это объединяющее мышление, и отдельные элементы не сливаются в одно целое, причем каждый имеет тенденцию дать реакцию, адекватную только ему.

Больным кажется важной то одна то другая сторона всякого явления, и поэтому они меняют нередко по многу раз свое отношение к нему. Наиболее ярко это выражается при наличии двух противоположных по своему характеру сторон, одна из которых притягивает, а другая отталкивает. Например, здороваясь с врачом, такой больней попеременно то протягивает руку, то тотчас берет ее обратно, и так по многу раз;

входя в кабинет для исследования, он, остановившись, то делает шаг вперед, то отступает назад, и так до бесконечности. Естественно, что и для таких простых актов, как пожатие руки и посещение кабинета, можно представить много различных мотивов как для положительного, так и для отрицательного решения вопроса. Обычная реакция для здоровых людей и для большинства больных это — не задумываясь подать руку и принять приглашение. Психологически понятна была бы последовательно проводимая отрицательная реакция у больного с бредом преследования по отношению к врачу или с бредовыми установками к окружающим вообще. Но в данном случае одновременно имеется и положительная и отрицательная оценка одного и того же явления и одновременно противоположные тенденции — протянуть руку, войти в кабинет и сделать как раз обратное. Это явление носит название амбивалентности и амбитендентности, причем первое название имеет в виду характеристику интеллектуальных компонентов, а второе — связанные с ними импульсы к действию. В большей или меньшей степени такая амбивалентность свойственна всем шизофреникам. Хотя в такой резкой форме, как в приведенных примерах, она проявляется не особенно часто, все же в ней нужно видеть причину того, что все поведение шизофреника оказывается лишенным единства, состоящим из разрозненных и часто противоречивых актов;

еще чаще она выявляется в том, что шизофреник, не имея возможности сделать окончательный выбор аз представляющихся решений, остается инертным, бездеятельным, совершенно пассивным в своем отношении к окружающему.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru От неуверенности в своих действиях и нерешительности, свойственной психастеникам и вообще невротикам, шизофреническая амбивалентность и амбитендентность отличаются существенными признаками. Со стороны внутренних переживаний нерешительность психастеников характеризуется большой эмоциональностью и совершенно иным отношением к ней самого пациента: он сознает ее нелепость, мучается ею, стремится преодолеть, но не может;

шизофреник пассивно увлекается теми представлениями, которые в данный момент оказываются господствующими. С внешней стороны проявления амбивалентности и амбитендентности более грубы, упорны, проявляясь не только в сложных действиях, по отношению к которым возможны сомнения в смысле правильности того или иного подхода, но и в самых элементарных двигательных актах, выполнение или невыполнение которых даже в самой малой мере не может чем-либо нарушить интересов больного. Поведение амбивалентного шизофреника может иногда произвести впечатление полной нелепости и слабоумия, однако же последнего в собственном смысле здесь нет. Возможность правильного понимания явлений и адекватного поведения не исключается, но она не выявляется в силу каких-то внутренних причин. Это последнее иногда можно трактовать как явление торможения, близкое тому, что носит это название у физиологов. Недаром И. П. Павлов сближает некоторые клинические явления с торможением.

Несомненно однако, что в главной своей основе явления при шизофрении много сложнее. Нужно считать, что ближе к истине немецкий психиатр Берингер, говорящий об ослаблении интенциональной дуги в мышлении Шизофреника, и Берце, по которому самое существенное при шизофрении — общее снижение психической активности, благодаря чему не выявляются имеющиеся налицо возможности, причем поражаются более высоко стоящие психические силы, иными словами высшие психические споссбности. Именно благодаря понижению психической активности, касающейся более высоких процессов, получают преобладание явления, которые характеризуют подавленную в обычном состоянии жизнь низших стремлений и инстинктивных влечений. Однако положение дела нельзя представлять себе так упрощенно, что речь идет о расторможении импульсов, идущих из подкорковой зоны вследствие расторможения коры, с деятельностью, которой принято связывать высшие психические процессы.

Несомненно имеют место более глубокие изменения всей психической личности.

Последняя представляется шизофренику связанной с окружающим каким-то особенным отношением. В этом наблюдается некоторая аналогия с мышлением первобытного человека, как ее описывает Леви Брюль. Все окружающее воспринимается шизофреником как имеющее к нему определенное отношение, воспринимается особым символическим образом, с точки зрения каких-то таинственных связей с окружающим, каких-то магических влияний, объектом которых являются он и его тело. Мышление шизофреника таким образом не адекватно мышлению нормального человека, почему часто называют его паралогическим, идущим как бы по своим законам, отличным от всех закономерностей, которые можно видеть в мышлении здорового человека. Говорят также об отвлеченности»;

абстрактности мышления шизофреника, стоящей в связи с его отрешенностью от внешнего реального мира и внутренней устремленностью, интравертированностью по терминологии Юнга.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.