WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 6 ] --

Особого рассмотрения требуют психические моменты, играющие очень большую роль в этиологии душевного заболевания. Они могут быть названы экзогенными по преимуществу, так как исходными пунктами имеют не организм и в частности не его соматическую сферу, а окружающую среду. Но по характеру действия с точки зрения генеза конечной психической реакции это— явления того же порядка, что и интоксикация и инфекция. Свой эффект в психике они производят не непосредственно, а вызывая те или другие изменения в соматике, в вегетативных процессах, в химизме, приравниваясь в этом отношении к чисто физическим агентам. Наиболее ясно это по отношению к остро возникающим и особенно резким психическим моментам, например Онлайн Библиотека http://www.koob.ru испугу, ужасу. При возникновении ситуации, угрожающей жизни, развиваются особенно тяжелые картины страха, более или менее резко расстраивающие течение психических процессов. Анализируя переживание лиц, испытавших состояния страха на войне, при различных катастрофах, стихийных бедствиях, приходится констатировать резкий сдвиг в психическом состоянии с выступлением на первый план более примитивных первобытных реакций с более или менее резким заторможением деятельности корковых механизмов.

Наиболее резкой реакцией является картина ступора с полной неподвижностью и застыванием в одном положении, с полной остановкой психических переживаний, иногда с глубоким затемнением сознания. Для наиболее резких случаев испуга характерно, так сказать, расслоение психических механизмов с торможением позднейших психических наслоений. Соответственно большой роли инстинктивной, примитивной психики у детей реакция испуга, за исключением почти самых младших возрастов, у них бывает особенно сильна;

этому же способствует большая наклонность процессов возбуждения в детской нервной системе к явлениям иррадиации при менее выраженном тормозящем действии корковых механизмов. В старческом возрасте вследствие пониженной возбудимости, ослабления жизненного тонуса и вялости вегетативных процессов реакция испуга бывает, наоборот, понижена. По наблюдениям д-ра А. И. Винокуровой в то время, как при первом толчке от землетрясения в Крыму в октябре 1927 г. большинство находившихся в доме отдыха в паническом страхе бежали из помещения, пожилые субъекты отнеслись к событиям более спокойно, а одна старушка устремилась даже в верхний этаж мимо бегущих вниз для того, чтобы погасить керосиновую лампу, которая могла разбиться и произвести пожар. Это большое спокойствие и самообладание несомненно свидетельствуют о больших сдвигах, происшедших в организме и коснувшихся главным образом эмоциональной сферы. Преобладание явлений, связанных с деятельностью корковых механизмов, свидетельствует несомненно о понижении психического тонуса, до известной степени об опустошенности психических переживаний, особенно в смысле чувствований и стремлений.

Как о механизмах, близких к принципу Totstellreflex у животных, нужно думать о различных состояниях ступора, развивающихся вслед за резкими аффектами.

Наиболее ярким примером ступора этого рода помимо вышеупомянутых случаев в связи с переживаниями на войне и во время землетрясения является ступор, развивающийся иногда при внезапном аресте и заключении в тюрьму.

Этот момент представляет этиологический фактор, довольно большого значения, и с ним связан целый ряд болезненных состояний. В соответствии с тем, что более сильный эффект вызывается комбинированным действием нескольких этиологических моментов, нужно иметь в виду, что и психические потрясения играют особенно большую роль, когда встречают более или менее подготовленную почву. Она может быть подготовлена благодаря тем или другим врожденным особенностям психофизического склада. У людей с неустойчивой психикой испуг и вообще психические травмы легче вызывают различные реакции защитного характера. Например истерические припадки особенно часто возникают у лиц с неустойчивой психикой.

Очень часто наблюдающиеся со времени мировой войны истерические припадки, начавшиеся после контузии, обязаны своим происхождением не столько психической травме как таковой, сколько имевшейся до контузии Онлайн Библиотека http://www.koob.ru психопатической почве.

Испуг, равно как и психические травмы вообще — тяжелое горе, обида, оскорбление и пр.— особенно сильное действие, как уже говорилось, оказывают в детском возрасте. У ребенка эмоциональная сфера особенно чувствительна и живо реагирует на различные внешние моменты. Травматизирующим образом действуют рассказы о различных страшных или просто необычайных приключениях, о привидениях, мертвецах, нечистой силе. В том же смысле опасны грубые шутки, допускаемые иногда с детьми с целью «шутя» попугать их. Травматизирующим образом действуют слишком сильные и неподходящие впечатления, часто имеющие место потому, что детям приходится слишком рано участвовать в жизни взрослых. Грубые окрики, шум и ссоры, затеваемые пьяным отцом, очень часто ведут к различным нервным явлениям. К этому же ведут грубые наказания, битье, угрозы избить до смерти, отдать цыганам, выбросить на улицу и т. п. Роль большой травмы для пугливых детей может сыграть запирание их в темной комнате, делаемое нередко с целью наказания. К значительному аффекту испуга со всеми последствиями у детей может привести неожиданное знакомство с животными. Особенно большое значение имеют переживания детей, связанные с ссорами между отцом и матерью и вообще между близкими. Дети, даже сравнительно очень маленькие, очень много понимают из отношений между собой окружающих. Нередко имеющие место семейные драмы особенно больно переживаются детьми, которые реагируют на них различными невротическими картинами. Особенно большое значение Имеет психическая травматизация, имеющая отношение к сексуальной жизни. Участие в качестве зрителя при каких-нибудь сценах сексуального характера может потрясти детскую психику прежде всего, как все необычайное, непонятное и потому пугающее. Но к этому нужно присоединить роль инфантильной сексуальности, пробуждение сексуального любопытства. Такое же значение может сыграть знакомство с известными частями тела взрослых, в особенности другого пола. С этими явлениями тем более приходится считаться, что дети нередко бывают не только зрителями, но и жертвами различных непозволительных действий взрослых. В этой области приходится считаться с ролью сексуальных травм раннего детства, которые, с одной стороны, могут привести непосредственно к различным нервным расстройствам, а с другой— быть теми зачатками нервных явлений, из которых в дальнейшем могут развиться очень тяжелые заболевания. Здесь нужно упомянуть о больших заслугах в этом отношении венского психиатра Фрейда;

именно он показал, как на эти ранние сексуальные переживания детства наслаиваются новые психические травмы с образованием в конце концов очень сложных картин.

На примере сексуальных травм раннего детства, механизм действия которых раскрыт Фрейдом, можно ясно видеть, как часто приходится считаться не с одной отдельной травмой, а целым рядом их, наслаивающимися одна на другую.

Всякое сильное раздражение, особенно если оно падает на ранимую и чувствительную нервную систему, какой она оказывается в детском возрасте, даже если оно не дает сказывающегося чем-нибудь внешним эффекта, не пропадает бесследно. Оно создает более или менее значительное возбуждение, которое притягивает к себе другие раздражения, и в конце концов дает тот или другой разряд в форме каких-либо нервных комплексов, страхов, истерических припадков, навязчивого состояния и пр. При этом характер этой реакции первоначально может быть обусловлен целым рядом моментов, иногда более Онлайн Библиотека http://www.koob.ru или менее случайным и временным состоянием организма, его переживаниями в данный момент и окружающей ситуацией. Таким образом характер этой реакции на лервых порах может быть до известной степени случайным, но в дальнейшем реакция фиксируется в более или менее одной и той же форме и становится привычной. Очень часто приходится считаться с действием не одной какой-либо травмы, а с целым рядом их, другими словами, с психической травматизацией. Хотя переживания каждого человека вообще бывают очень разнообразны, но здесь приходится говорить главным образом о тех из них, которые связаны с неприятным чувственным тоном. Нельзя отрицать влияния на психику какой-либо и радостной эмоции, но роль их в патологии совершенно ничтожна и выражение «с ума сошел от радости» едва ли может быть когда нибудь применено буквально, а не в фигуральном только смысле. Что же касается неприятных переживаний, то механизм действия их более или менее одинаков. Всем им свойственно известное тормозящее действие на нервно психический тонус, на вегетативные процессы и настроение. В особенности значительным оказывается травматизирующее действие, когда психика находится под длительным влиянием более или менее одинаковых моментов.

Это чаще всего случается, когда человек попадает в ситуацию, являющуюся источником определенной травматизации. Иногда причина может заключаться в особенностях социального положения. Приниженное подневольное положение может несомненно способствовать повышению заболеваемости. Давно установлено наблюдением, что некоторые профессии именно по этой причине как бы предрасполагают к заболеваниям. Оченьчасто психические заболевания в прежнее время констатировались среди домашней прислуги, в особенности у молодых деревенских девушек, впервые попадавших в большой город, работавших в тяжелых условиях и не имевших ни в ком опоры. То же самое наблюдалось относительно гувернанток, бонн. По тем же причинам понятна большая заболеваемость вдовцов и вдов сравнительно с женатыми и замужними.

Помимо психических моментов здесь могут играть роль худшие условия в смысле материальной обеспеченности. Не случайное явление, что в послевоенной Германии наблюдается повышенная психическая заболеваемость и именно различными депрессивными состояниями среди женщин среднего и пожилого возраста. Это несомненно стоит в связи с гибелью на войне значительного количества мужского населения, бывшего главной опорой и источником материального благополучия близких. На это же указывает сравнительно большая частота заболевания среди деклассированных элементов.

Те или другие особенности работы, свойственные той или другой профессии, могут быть источником определенной психической травматизации, повышающей нередко ранимость нервной системы и ее заболеваемость. В этом отношении заслуживают внимания два момента, имеющие неодинаковое значение и характеризующиеся неодинаковым механизмом действия.

В очень многих случаях приходится считаться с ролью физического и в особенности умственного напряжения.

Уже прежними психиатрами установлена большая заболеваемость среди бухгалтеров, инженеров и некоторых других профессий, связанных с напряженным умственным трудом. В настоящее время приходится говорить то же относительно некоторых заболеваний лиц из той же группы. На этой почве возникает комплекс явлений, с которым чаще всего приходится считаться в патологии,—общеизвестна картина неврастении как невроза истощения. Здесь Онлайн Библиотека http://www.koob.ru однако акцент нужно ставить не на нервной системе, как таковой, а на общем истощении организма, выражением чего и являются вегетативные реакции, входящие в этот симптомокомплекс. Если не иметь в виду роли нервного перенапряжения в генезе неврастенического симптомокомплекса и отчасти артериосклероза, едва ли можно говорить о нем как о значительном факторе в патологии душевного расстройства. Если у работников определенных профессий сравнительно часто развиваются нервные явления, то это потому, что кроме переутомления выступают на сцену другие вредные моменты— алкоголизм, сифилис и пр. Нужно иметь в виду, что и нервное переутомление действует на столько само по себе, сколько благодаря условиям работы— отвлечение внимания вследствие неподходящей обстановки, волнения, связанные с ответственностью, иногда может быть даже с опасностью работы. В таких случаях приходится считаться с длительной травматизацией, которая может дать стойкие изменения личности со сдвигами ее в сторону большей нервности, тоскливости, подозрительности. Создаются те картины, по отношению к которым можно говорить о приобретенной конституции.

Получающиеся изменения личности сами по себе являются результатом воздействия психических факторов, представляя психическое расстройство;

с другой стороны, они создают фон, на котором особенно легко возникают невротические реакции и более серьезные расстройства. В настоящее время с полным правом обращается большое внимание на различные вредности, связанные с той или другой профессией. С каждой из них связаны свои более или менее определенные вредности разного порядка: кроме механической травматизации неблагоприятные последствия, связанные с большим физическим напряжением, продолжительным пребыванием тела в одном и том же положении, а также возможность различных отравлений;

почти всегда приходится считаться с психическими моментами. Можно указать На большое значение психических моментов, играющих роль в сравнительно частой нервно психической заболеваемости медперсонала. Постоянная работа в непосредственном соприкосновении с человеческим страданием не остается без соответствующей реакции в психике лиц, ухаживающих за больными. Прежде всего это относится к персоналу психиатрических больниц ввиду особенностей поведения душевнобольных, нередких нападений их на персонал с нанесением более или менее серьезных повреждений, даже увечий и смерти. Эти обстоятельства несомненно должны быть поставлены в связь, с одной стороны, с частым развитием у этой группы работников заболеваний сердца и сосудов, с другой стороны—с частыми невротическими реакциями. Повышенная ранимость нервной системы вследствие необходимости длительного напряжения при отвлечении внимания и более или менее волнующая обстановка наблюдается также у педагогов. Психические моменты, связанные с особенностями той или другой профессии, конечно играют очень большую роль именно при наличии неустойчивости, чувствительности психики. В этих случаях к развитию психических изменений личности могут привести неблагоприятно сложившиеся жизненные обстоятельства без всякого отношения к профессии. У сенситивных по терминологии Кречмера лиц в результате своеобразно сложившейся ситуации дело может дойти даже до образования бредовых концепций.

Нервно-психическая заболеваемость находится в определенной зависимости от общей заболеваемости, хотя не всегда идет с ней параллельно. Это обстоятельство приходится учитывать и при изучении вредностей, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru свойственных той или другой профессии. У людей физического труда естественно должна быть больше общая заболеваемость, но во многих случаях эта работа требует и большого нервного напряжения, а иногда приходится считаться и с волнениями, связанными с сознанием прямой опасности не только для здоровья, но и для жизни. Это в особенности относится к рабочим большой квалификации, и не без основания выделяют ряд особенно вредных профессий, к которым относят текстильщиков, горнорабочих, химиков, металлистов и некоторые другие группы. Интересны в этом отношении данные статистического исследования профессиональной заболеваемости, предпринятого Наркомздравом.

В некоторых случаях источником длительной травматизации, могущей дать те или другие психические расстройства, может быть своеобразная ситуация, в которую человека ставят прирожденные или приобретенные особенности его физической организации, болезни или инвалидности. Сюда нужно отнести те многочисленные случаи, когда глухота ставит человека в особое положение, затрудняя его общение с внешним миром и оценку происходящего кругом, делая очень трудной или прямо невозможной проверку различных возникающих подозрений. Естественно, что таким лицам свойственны вообще недоверчивость и подозрительность, на фоне которых, как указали Крепелин и Мерклин (Merklin), могут развиваться своеобразные параноидные картины.

Недоверчивость, раздражительность и до известной степени боязливость свойственны и глухим от рождения, но психическая роль глухоты выступает особенно ярко в тех случаях, когда она появляется вследствие тех или других заболевании у лиц с вполне сложившейся психикой. По наблюдениям, сделанным в психиатрической клинике 2 ММИ, аналогичные изменения могут наблюдаться под влиянием ситуации, сложившейся благодаря развившейся слепоте. К психическим моментам нужно отнести изменение условий жизни, которые складываются у пожилых людей под влиянием ослабления трудоспособности и связанных с этим затруднений в жизни. Психическую травматизацию увеличивают в отдельных случаях трудные условия жизни, делающие тяжелым бременем каждого лишнего человека в семье, «недобытчика» по народному выражению. К этому нужно присоединить очень возросшие жилищные затруднения, при которых каждый лишний человек должен быть особенно обременительным. Этот момент часто играет очень существенную роль и независимо от пожилого возраста. Разросшееся население, особенно в городах, при недостаточно быстром новом строительстве привело к очень большому уплотнению в квартирах. Благодаря этому— обычное явление, что в одной и той же квартире и даже в одной комнате живет несколько семейств, большей частью совершенно различных по своим интересам, занятиям и образу жизни. Это ведет к постоянным столкновениям между собой, ссорам, судебным делам о выселениях и переселениях. Сравнительно нередки нервные расстройства, в которых большую этиологическую роль сыграли именно эти столкновения на почве жилищной нужды.

Почти во всех перечисленных случаях приходится считаться еще с одним моментом тоже психического порядка, именно ролью внушения и психического заражения. Нередко вообще бывает, что психическое расстройство с одними и теми же симптомами, с одними и теми же бредовыми идеями развивается одновременно у двух или более лиц, а иногда у целых масс. Говорят в таких случаях об индуцированном помешательстве, или по французской терминологии Онлайн Библиотека http://www.koob.ru о folie a deux (могут быть случаи folie д trois, д quatre и т. д.). При этом обычно имеет место, что один больной с более активными проявлениями болезни, яркими бредовыми идеями как бы заражает ими некоторых из окружающих, главным обрезом из числа более неустойчивых людей, чаще женщин, иногда лиц, в кругу которых он пользуется большим влиянием или которые находятся от него в той или другой зависимости. Психический характер расстройства особенно ясен из того, что удаление больного, являющегося источником индуцирования, как правило ведет к исчезновению болезненного расстройства у лиц, игравших пассивную роль. Иногда приходится наблюдать не индуцирование всей картины болезни другим лицом, не представляющим наличности душевного расстройства, а нечто иное. В психиатрических больницах нередко приходится наблюдать, что один больной повторяет бред, высказываемый другим, наряду с тем, что свойственно ему лично (folie communiquee французских психиатров). Отделение больных друг от друга в таких случаях хотя иногда ведет к исчезновению воспринятой чужой бредовой идеи естественно не может дать полного выздоровления. Особое положение занимают случаи, когда болезненное расстройство с более или менее одинаковыми проявлениями возникает одновременно благодаря тому, что больные жили в одних и тех же условиях и подвергались одним и тем же вредным моментам. Конечно и здесь нельзя исключить роли подражания, но в основе генез все же иной. Случаи такого одновременно возникающего психоза (folie simultanee) не часты. Одновременное заболевание психозом, протекающее в одной и той же форме (чаще всего речь идет о шизофрении);

наблюдается иногда у близнецов, особенно так называемых однояйцевых, и здесь причина одновременности заключается главным образом в более или менее тождественных условиях наследственности. Описаны случаи, когда близнецы одновременно заболевали одним и тем же психозом, даже если жили отдельно.

Особенно ярко роль психического заражения выступает в случаях психических эпидемий. В генезе явлений к тому, что было сказано выше об условиях, при которых особенно легко проявляется индуцирование, нужно особенно отметить роль среды, которая по своим особенностям очень часто благоприятствует распространению эпидемии. Сюда прежде всего нужно отнести вышеупомянутые условия однообразия, монотонности существования и известной примитивности психики, делающие более легким развитие примитивных психических реакций, выражающихся в одной и той же и притом взятой в готовом виде форме. Психические эпидемии особенно легко распространяются среди группы лиц, живущих вместе в одних и тех же условиях постоянного и тесного общения, например среди членов одной и той же семьи или среди родственников, односельчан, в интернатах, в общежитиях.

Вышеизложенные данные, касающиеся вредного влияния различных экзогенных факторов, именно: профессиональной работы, большого нервного напряжения, волнений, дурных условий жизни, жилищных стеснений и пр., естественно в большей мере играют роль в жизни городов, особенно больших, чем среди сельского населения, но несомненно здесь приходится считаться не только со значением профессии. Это видно из того, что в одной и той же профессиональной группе заболеваемость особенно велика в крупных городах.

14. ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ Психиатрия В.А. Гиляровский АНАТОМИЯ ДУШЕВНЫХ Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ЗАБОЛЕВАНИИ Для выяснения сущности душевного расстройства необходимо точное ознакомление с процессами, происходящими в организме;

поскольку наиболее точным методом в этом отношении являются данные вскрытия и патологоанатомического исследования, постольку неотъемлемой частью в изучении психоза должен был быть точный учет макро- и микроскопических изменений. Но патологическое исследование не для всех психозов оказывается в одинаковой мере продуктивным. Вместе с большим количеством случаев, составляющих очень большую, особенно хорошо изученную группу, где в головном мозгу имеется определенный анатомический процесс (прогрессивный паралич, церебральный артериосклероз, старческое слабоумие, различные формы врожденного слабоумия), несомненно существование таких заболеваний, при которых самое тщательное микроскопическое исследование не обнаруживает сколько-нибудь значительных изменений. Как нужно думать, в этих случаях высшая нервная деятельность изменена не потому, что в больших полушариях имеются более или менее грубые изменения строения, а вследствие нарушения питания или отравления, источники коего лежат обыкновенно вне мозга и относятся ко всему организму. Например наиболее существенное для маниакально-депрессивного психоза явление—более или менее правильное чередование приступов тоскливости или повышенного настроения—имеет в основе расстройство обмена с накоплением ядовитых продуктов и отравлением ими нервной системы. В этих случаях можно отметить известные особенности соматического сложения в строении и деятельности желез внутренней секреции, в обмене веществ, но в мозгу нет анатомического процесса, соответственно чему в интеллекте больного даже при очень большой длительности болезни нельзя бывает обнаружить никаких явлений ослабления. Имеет значение в данном случае то, о чем мы говорили. в главе о сущности психоза: функция идет впереди структуры, а не наоборот. Это относится и к измененной функции, к патологии. Если длительные психотические явления сопровождаются всегда структурными изменениями, то в самой начальной стадии заболеваний, например таких токсических, как алкогольные, их может и не быть.

Даже в тех случаях, когда речь идет о психозах с определенным анатомическим субстратом, клиническая картина не объясняется целиком анатомическими изменениями. Например прогрессивный паралич помешанных, имеющий приблизительно одну и ту же анатомическую основу во всех случаях, протекает в самых различных формах. Картина психоза складывается не только из тех симптомов, которые непосредственно зависят ют анатомических изменений в мозгу, но и из элементов, обязанных своим происхождением более или менее случайным внешним моментам, например инфекциям, алкогольной или другой какой-либо интоксикации, психическим моментам или каким-либо процессам аутоинтоксикации, явлениям расстроенного обмена. В общей картине того, как сложится психоз, в каждом отдельном случае играют роль также те или другие особенности реагирования, свойственные человеку в зависимости от его психофизического склада.

В формировании реакции, какой является вообще психоз, главную роль играют полушария большого мозга, но на эту реакцию несомненно влияет также общее состояние организма, в частности те или другие отклонения в соматических Онлайн Библиотека http://www.koob.ru отправлениях.

Из сказанного ясно, что патологическая анатомия психозов не может ограничиваться изучением только головного мозга. Прежде всего она обращает внимание на особенности строения всего тела, размеры отдельных его частей и органов, на состояние питания. Все эти признаки не случайны, а находятся в определенных соотношениях с обменом веществ, с деятельностью желез внутренней секреции. Та или другая картина общего физического недоразвития с малым ростом, с пропорциями тела, более свойственными детскому возрасту, так называемый инфантилизм, типична главным образом для различных форм олигофрении (врожденного слабоумия), далее для заболеваний, вызванных расстройствами в системе закрытых желез, например для кретинизма, а также для психозов, в происхождении которых играет роль наследственное отягощение, например для шизофрении.

Большое значение имеет наблюдающееся иногда так называемое лимфатическое сложение, характеризующееся ненормальным развитием лимфатического аппарата, иногда комбинирующееся с неполной обратной инволюцией зобной железы. Оно характеризует организацию, которая от рождения является не вполне полноценной, мало устойчивой по отношению к различным вредностям.

Такое же значение имеет недостаточность развития сердечно-сосудистой системы, выражающаяся в узости аорты и малых размерах сердца. Все эти явления наблюдаются главным образом в случаях дегенеративных заболеваний, психического недоразвития и при шизофрении.

Сравнительно нередко можно констатировать те или другие изменения щитовидной железы, иногда в смысле гиперплазии ее ткани. Увеличение щитовидной железы иногда констатируется при инволюционных психозах, в особенности у женщин, причем гиперфункцию ее можно рассматривать как стоящую в связи с понижением гормональности половых желез. Атрофические изменения железы обычны в хронических случаях психозов, например в исходных состояниях шизофрении, старческом слабоумии. Половые железы, если оставить в стороне вышеупомянутые аномалии сложения, больше всего страдают при шизофрении и конечно при всех психозах позднего возраста.

Сравнительно нередко наблюдаются изменения надпочечников. В части случаев речь идет об атрофических явлениях, которые особенно значительны при наличии общего истощения. Нередко при этом можно констатировать и туберкулез их (особенно при шизофрении). Возможны случаи кровоизлияний в надпочечники, а также гиперплазии коркового или медуллярного вещества, отложение липоидов в корковом веществе надпочечников (шизофрения).

Изменения этого рода иногда были находимы при маниакально-депрессивном психозе. Изменения в них—конечно обязательные явления при психозах на почве аддисоновой болезни, но следует отметить, что иногда без вполне выраженной картины последней можно наблюдать такого же характера пигментацию кожи и изменения надпочечников. Такое явление встречается иногда при психозах периода обратного развития, в некоторых случаях прогрессивного паралича. Если значительные макроскопические изменения желез внутренней секреции—не особенно частое явление, то микроскопические изменения в них более или менее постоянны. То же нужно сказать относительно узлов симпатического нерва, которые особенно сильно поражаются при Онлайн Библиотека http://www.koob.ru инфекционных и интоксикационных психозах.

К постоянным явлениям нужно отнести изменения со стороны внутренних органов. Это прежде всего относится к желудочно-кишечному каналу и связанным с ним железам. Очень обычны хронические воспалительные процессы. Иногда можно встретить круглую язву желудка. Частота поражения этой системы органов видна из почти постоянно констатируемых при психозах изменениях желудочной секреции. Очень редкое, но интересное явление наблюдается при органических поражениях головного мозга—бурое размягчение желудка и пищевода—агональное или посмертное переваривание слизистой оболочки желудочным соком, отчасти напоминающее картину при отравлении серной кислотой. В кишечнике душевнобольных, погибших от легочного туберкулеза, нередко наблюдаются туберкулезные язвы. При наличии душевного расстройства они несомненно легче развиваются, так как больные этого рода, особенно шизофреники, по своей малой активности и ослаблению защитных движений обычно не отхаркивают мокроты и глотают ее.

Чрезвычайно часты изменения печени. При заболеваниях алкогольного происхождения имеют место главным образом цирротические изменения, обычно атрофический цирроз;

при сифилисе мозга и прогрессивном параличе— рубцовые изменения, иногда образование гумм;

они особенно резки при врожденном сифилисе (известная дольчатая печень). Очень частым явлением можно считать также развитие артериосклероза, особенно склероза крупных сосудов. Это изменение—обычный спутник периода обратного развития, но у душевнобольных оно нередко развивается очень рано и бывает выражено очень резко. Это конечно должно быть поставлено в связь с расстройством обмена, и естественно, что чаще всего его можно встретить при маниакально депрессивном психозе и при климактерических заболеваниях, а также при старческом слабоумии. Со стороны легких нужно отметить повышенную наклонность к развитию туберкулеза, чему способствуют пониженная активность многих больных, особенно шизофреников, ведущая к ограничению экскурсии грудной клетки, нерегулярное питание и в особенности отказ от пищи. Из душевнобольных хроников, постоянных пациентов психиатрических больниц, в среднем около 40 % погибает от туберкулеза;

по отношению к некоторым группам, например к шизофреникам, процент этот повышается до 70.

Со стороны черепа кроме отклонения в величине его и форме нередко можно отметить изменение толщины костей черепа. Иногда речь идет о резком утолщении костей черепа, образующих необычайно твердую и массивную коробку (сифилис мозга, некоторые формы врожденного слабоумия), иногда об истончении костей—водянка мозга, мозговые опухоли, хронические истощающие болезни, например старческое слабоумие, иногда отмечается также преждевременное срастание черепных швов.

Со стороны головного мозга и вообще центральной нервной системы очень много изменений можно констатировать невооруженным глазом. Как последствие воспалительных процессов очень часто наблюдается утолщение и мутность твердой и мягкой мозговых оболочек (пахи- и лептоменингит), иногда кровоизлияния в оболочки, геморагический пахименингит, изредка отложение в паутинной оболочке особых бляшек остеоидной ткани. Утолщение мягкой мозговой оболочки более всего бывает выражено с выпуклой стороны полушария (рис. 29), но при сифилисе мозга оно резче всего бывает на Онлайн Библиотека http://www.koob.ru основании.

Рис. 29. Утолщение и мутность мягкой мозговой оболочки, атрофия извилин.

Здесь же обыкновенно сильнее всего утолщение стенок сосудов, иногда ведущее к аневризматическим расширениям. К нередким изменениям нужно отнести переполнение сосудов мозга кровью, гиперемию и кровоизлияния. Последние всегда образуются вследствие разрыва сравнительно более крупных сосудов и в таких случаях занимают довольно большой объем, иногда же они бывают очень мелки, имея вид красных точек. Излюбленное место разного рода кровоизлияний, ведущих к размягчению мозговой ткани,—это область центральных узлов. Точечные кровоизлияния нередко бывают также под эпендимой желудочков и в сером веществе коры под мягкой мозговой оболочкой. Помимо гиперемии нередко можно констатировать картину отека мозговой ткани. Очень частую и прежде всего бросающуюся в глаза картину представляет изменение объема мозга. Увеличение его иногда зависит от развития в нем опухолей, в особенности множественных, от дифузного разрастания глии, в особенности как проявление особой аномалии развития.

Опухоли, чаще всего глиомы, констатируются приблизительно в 4 % всех секций душевнобольных. Иногда увеличение веса и объема мозга зависит от своеобразного изменения мозга, известного под именем мозгового набухания, понятие которого дано Рейхардтом. При этом мозговое вещество вследствие своеобразных химических изменений обладает особенной способностью связывать воду. Эта связь химическая, так что картина ничего общего не имеет с отеком мозга. Распознается такое состояние не столько по большому весу мозга, сколько из сравнения объема мозга и внутреннего объема черепа. Объем мозга легко определяется путем измерения вытесняемой им воды;

что же касается объема черепа, то определение его более сложно и производится с помощью введения в полость черепа через большое позвоночное отверстие бычьего пузыря и измерения максимального количества воды или какого-нибудь другого вещества, которое можно ввести внутрь черепа. Если разница между обоими объемами меньше 10 %, наличие мозгового набухания несомненно. Это явление можно констатировать главным образом при шизофрении и эпилепсии. Иногда Онлайн Библиотека http://www.koob.ru очень большие размеры мозга могут быть проявлением неправильного развития (макроцефалии). При определении увеличения или уменьшения мозга опираются на сравнение с нормальными средними данными измерения и взвешивания. По Маршану таким средним весом у мужчины является 1400 г, у женщины—1235 г. Резкое изменение веса и объема мозга в сторону уменьшения свойственно состояниям недоразвития, ярким примером которого является микроцефалия (рис. 30). Последняя характеризуется не только малыми размерами и малым весом (900, 600, 400 г и даже меньше), но и неправильным сформированием. Эта особенность является вообще отличительным признаком для врожденного недоразвития и атрофии на почве прижизненных процессов. В первом случае обычно бывает чрезвычайно неправильное расположение борозд и извилин. Последние иногда бывают слишком широкими (макрогирия) (рис.

30) или, наоборот, очень тонкими (микрогирия) (рис. 31).

Рис. 30. Микроцефалический мозг. Очень широкие извилины (макрогирия);

мозжечок почти не покрыт слабо развитыми полушариями;

края сильвиевой борозды не соприкасаются плотно (не вполне закрыт рейлиев островок).

Случай Г. Фогта.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 31. Очень тонкие и неправильно расположенные извилины (микрогирия).

Иногда появляются особые атипические для нормального мозга борозды. Очень характерно для недоразвитого мозга то, что рейлиев островок часто оказывается открытым и хорошо виден без раздвигания краев сильвиевой ямы. В качестве аномалии развития можно встретить отшнурование отдельных участков серого вещества коры и погружение их в глубь белого мозгового вещества (гетеротопия) (рис. 32).

Рис. 82. Микроцефалический мозг (фронт, разрез;

увеличение 1,8). Вследствие недоразвития полушарий подкорковые узлы занимают сравнительно очень большой объем;

гетеротопия.

Аномалии разного рода очень часто бывают выражены в мозжечка (неодинаковое развитие обоих полушарий, гетеротопия). Как на аномалию Онлайн Библиотека http://www.koob.ru развития нужно смотреть на полное или почти полное отсутствие мозолистого тела. В ряде случаев наблюдаются различные аномалии в расположении мозговых сосудов, главным образом особенности образования виллизиева круга.

Аномалии иногда можно найти в спинном мозгу {удвоение его, расширение центрального канала). Частое явление представляет водянка мозга, при которой вследствие скопления в боковых желудочках очень большого количества спинномозговой жидкости происходит их расширение с истончением вещества мозга, который в резко выраженных случаях превращается в громадный пузырь с тонкими стенками (рис. 33).

Рис. 33. Врожденная водянка мозга. Резкое расширение мозговых желудочков и слияние их вместе.

Уменьшение веса мозга при слабоумиях на почве заболеваний развитого мозга, при параличе помешанных, старческом слабоумии и др. никогда не бывает так велико, как в случаях врожденного слабоумия. При этих заболеваниях вес понижается до 1200—1100 г, редко более. В этих случаях нельзя обыкновенно констатировать общего уменьшения объема, и атрофия наступает только местами. Она более всего касается серого вещества коры, соответственно чему резче всего выступают истончение извилин и расширение борозд (рис. 34).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 34. Расширение желудочков вследствие атрофического процесса в мозгу (приобретенная внутренняя водянка).

Это изменение более всего бывает выражено в области лобных долей, что может считаться правилом как для паралича помешанных, так и для старческого слабоумия и других заболеваний. Другой областью, где особенно резко бывают выражены атрофические изменения, являются аммоновы рога. Склероз их, сморщивание, раньше считался чем-то специфическим для случаев долго длившейся эпилепсии. Но кроме нее это изменение можно констатировать при разных процессах, ведущих к атрофии, например параличе помешанных, артериосклеротическом слабоумии. Во всех случаях выраженного уменьшения количества мозгового вещества наблюдается расширение мозговых желудочков.

Последнее здесь никогда не достигает таких размеров, как при врожденной водянке, так как имеет в этих случаях целью заполнять пространство, освобождающееся вследствие уменьшения объема мозга при остающейся без изменения внутричерепной полости.

Истончению извилин и вообще атрофии мозгового вещества при исследовании под микроскопом соответствует более или менее резкое уменьшение количества нервных клеток и волокон. В случаях глубокого слабоумия уменьшение количеств нервных клеток может достигать половины и даже двух третей. В распределении наибольших изменений по отдельным группам нервных элементов наблюдается известная правильность. Наиболее изучены отличия в интенсивности по слоям коры (ламинарный принцип—изучение по слоям). При этом оказалось, что особенно резко поражаются клетки 3-го и 5-го слоев.

О. Фогт выдвигает другой принцип—ареальный, указывая на необходимость изучения изменений по отдельным архитектоническим полям с учетом особенностей строения каждого участка. Для школы О. Фогта типична концентрация внимания на количественных изменениях, выпадении клеток, соответственно чему главное внимание уделяется исследованию при небольших увеличениях. Несомненно однако, что имеет большое значение и качество процесса. В некоторых случаях изменения клеток являются более или менее специфическими для определенных заболеваний. Сюда нужно отнести так называемое альцгеймеровское изменение нервных клеток при старческом слабоумии, кистозное перерождение их при семейной амавротической идиотии.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Однако дело не в каких-либо специфических изменениях клеток или волокон, а в общем комплексе изменений всех элементов различных отделов мозга. Для каждого психоза органической группы можно указать более или менее типичную анатомо-гистологическую картину. Явления выпадения клеток идут или соответственно принципу О. Фогта по ареалам или по слоям. Иногда преимущественное выпадение нервных клеток и волокон наблюдается и вокруг сосудов. Это в особенности имеет место при церебральном артериосклерозе, но выпадение клеток вокруг сосудов можно констатировать и в других случаях, например при инфекционных психозах.

Атрофические изменения нервных элементов как правило сопровождаются разрастанием глиозной ткани, картиной репарационного глиоза (рис. 35).

Рис. 35. Разрастание глии при параличе. Утолщение периферического глиозного слоя.

Сочетание макро- и микроскопических изменений атрофического характера образует патологоанатомическую основу слабоумия. Как увидим далее, она при отдельных заболеваниях характеризуется некоторыми качественными особенностями, так что каждому органическому психозу соответствует своя более или менее типическая картина, допускающая иногда возможность диагноза болезни на основании одного анатомического исследования.

Изменения в мозгу однако не ограничиваются психозами собственно органической группы, куда до известной степени можно отнести часть случаев шизофрении и эпилепсии. При всех психозах с токсической или инфекционной основой обычны различные клеточные, равно как и сосудистые изменения, например точечные кровоизлияния. Подробнее об этом будет сообщено при описании отдельных заболеваний.

Психиатрия 15. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ Онлайн Библиотека http://www.koob.ru В.А. Гиляровский ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ Основное в лечении душевнобольных заключается в устранении вредных моментов, игравших роль в происхождении заболевания, и в создании условий, могущих более всего способствовать выявлению защитных сил организма.

Практически оно сводится к психическому воздействию на больного, к применению физических методов и к введению в организм разнообразных лекарственных, органотерапевтических веществ и сывороток путем внутреннего употребления или в виде подкожных инъекций и внутривенных вливаний. При этом в очень многих случаях своевременное помещение в больницу является не только профилактическим, но главным образом лечебным мероприятием. Здесь играет роль удаление больного из обстановки, которая часто оказывает на него раздражающее влияние и вообще служит источником возникновения различных вредных воздействий, сверх того имеет значение особый режим психиатрической больницы с правильной распланировкой всего дня, но отнюдь не исключающей возможности широкой индивидуализации, подготовленный и опытный медицинский персонал, правильно оценивающий и учитывающий различные колебания в психическом состоянии больного и обеспечивающий ему полную безопасность;

все это дало повод говорить старым психиатрам, что «сами стены лечебного заведения» должны оказывать лечебное воздействие на душевнобольного. Поэтому чрезвычайно ценным является не только достаточный опыт, но и психические свойства персонала, посвятившего себя уходу за душевнобольными. Всякий душевнобольной должен найти ласковое, терпеливое, участливое отношение без излишней строгости, но с сохранением авторитета персонала, что может быть осуществлено при тяжелых условиях психиатрической работы только при наличии любви к душевнобольному и желании придти ему на помощь. Важным вспомогательным лечебным мероприятием при помещении психически больного в больницу является применение постельного режима. Обычно последний проводится как правило для всех вновь поступающих больных, а дальнейшая, если так можно выразиться, «дозировка» его уже обусловливается психическим, а также и соматическим состоянием больного. К больным возбужденным, агрессивным, с тяжелыми расстройствами настроения, физически слабым постельный режим применяется обычно на несколько недель. Постельный режим является средством, уменьшающим двигательное возбуждение больного и тем самым ослабляющим непроизводительную трату физических сил;

с другой стороны, он облегчает возможность лучшего ухода и надзора за больными, сводя до минимума возможность столкновений с окружающими и проявлений агрессивности. Введение постельного режима как лечебного метода—заслуга главным образом русских психиатров;

оно связывается с полным правом с именем покойного С. С. Корсакова. Из физиотерапевтических методов самым лучшим и получившим наибольшее распространение является водолечение в виде ванн. В психиатрической практике нашли себе применение только теплые ванны в 35—36°. Благотворное влияние теплых ванн на общее состояние больного, его сон и аппетит, на психическое и двигательное возбуждение объясняется расширением кожных сосудов, уменьшением кровенаполнения в мозгу, улучшением общего обмена веществ. Длительность ванн варьируется в зависимости от психического и физического состояния больного, в среднем они делаются в продолжение 20—30 минут, иногда час, два и более. На Западе, именно в Германии, нашли себе применение длительные в а н-н ы, когда Онлайн Библиотека http://www.koob.ru больной находится в ванне в течение многих суток подряд. Такие длительные, суточные, ванны требуют конечно особого устройства ванных помещений (устройство особых рам, на которых прикрепляются простыни для подвешивания больного, и пр.). Надо стремиться к регулированию температуры воздуха в ванных комнатах и к достаточной вентиляции их во избежание сырости. Конечно при применении ванн должен быть осуществлен тщательный надзор за больным, — чтобы избегнуть опасности обваривания больного, а также его утопления. Помимо простых ванн в последнее время в психиатрической практике нашли себе применение при целом ряде заболеваний, главным образом при артериосклерозе мозга и депрессивных состояниях, углекислые ванны. Чрезвычайно благоприятный эффект, получаемый от их применения, объясняется появлением кожной гиперемии и улучшением обмена.

Углекислые ванны кроме того усиливают работу сосудодвигателей, не изменяя заметным образом работы самого сердца. Таким образом эта процедура является хорошей гимнастикой для сосудов, понижая при этом кровяное давление. Эта гимнастика сосудов имеет особенное значение при начальных формах артериосклероза, где развитию его предшествует особая стадия с клинической картиной, близкой к артериосклерозу, но вызванной не изменением сосудистой стенки, а расстройством сосудистого тонуса (гипертония). Несомненно большое будущее в деле лечения душевных заболеваний принадлежит физиотерапии, которая, если не иметь в виду собственно ванн, только теперь стала привлекать внимание психиатров. Здесь помимо большого психотерапевтического значения приходится учитывать и те сдвиги, которые происходят под влиянием тех или других процедур в биологических процессах. Конечно они, равно как и лекарственное лечение, не могут устранить основной причины болезни и повлиять на те изменения, которые лежат в ее основе. Но, как мы видели, клиническая картина не обусловливается только тем, что определяет существо болезни, например анатомическими нарушениями в мозгу. На основном фоне, свойственном той или другой болезни, может быть много наслоений, зависящих от изменений, имеющих то или другое отношение к существу психоза или представляющих осложнения, ухудшающие самочувствие и состояние пациента.

Как мы видели в главе об этиологии, в генезе психоза почти постоянно играют роль различные соматические непорядки и устранение их естественно должно войти в общую систему лечения. Поэтому психиатры, стоя перед задачей лечения своих больных, должны по части установления болезненныхv расстройств и их лечения располагать всем, что имеется в распоряжении внутренней дисциплины. Отсюда ясно, что каждое психиатрическое учреждение должно иметь в своем распоряжении квалифицированных специалистов разных категорий, прежде всего терапевта, и для консультации гинеколога, хирурга, офталмолога. Всем известный трафарет в психиатрических историях болезни.

«Со стороны внутренних органов ничего особенного» почти никогда не отвечает действительности и закрывает дорогу для более полного исследования больного и для эффективности лечения. Устранение расстройств, связанных с соматическими недочетами, может улучшить состояние болезни по существу или по крайней мере может устранить те или другие неприятные ощущения и изменить самочувствие. Эти улучшения, ясные и самому пациенту, увеличивают доверие к лечению и к лечащему врачу, укрепляют пациента в надежде на выздоровление и создают благоприятную ситуацию для различного рода психотерапевтических воздействий. Понятна поэтому польза, приносимая физическими методами и лекарственной терапией.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Из физических методов очень большое распространение должны найти различные электрические процедуры. Так называемый статический душ очень часто назначается, как известно, больным с истерическими реакциями, но по данным псих, клиники 2 ММИ (д-р В. Г. Сочеванов) здесь как раз польза от него не особенно велика;

хороший эффект от него получается при депрессивных состояниях, пресенильных психозах, отчасти при артериосклерозе. Общий д’арсонваль приносит большую пользу при церебральном артериосклерозе и пресенильных заболеваниях. Ритмическая фарадизация дает очень хороший эффект при вялой шизофрении и депрессивных состояниях. Общие световые ванны показаны при шизофрении, так как удовлетворяют принципу выведения токсических веществ из организма. Диатермия может принести пользу при эпилепсии, при шизофрении, а также в комбинации с сальварсанным лечением при прогрессивном параличе. Ионизация головы с йодистым калием хорошо влияет на артериосклеротиков. В ряде случаев (невротические реакции, шизофрения) недурно влияет горное солнце. Нужно заметить, что показания, равно как противопоказания, к применению того или другого физического метода при определенных психозах еще недостаточно выработаны. Хорошее лечебное учреждение должно иметь в своем распоряжении рентгеновский кабинет, который может принести большую пользу не только для диагностики, но и для терапии.

Терапевтический нигилизм, царивший в течение долгого времени в психиатрии, чрезвычайно суживал рамки применения при душевных заболеваниях лекарственных и других средств. Надо указать на определенные сдвиги, происшедшие в этом направлении за последние годы. Из лекарственных веществ употребляются чаще всего варкотические и снотворные. К первой группе относятся опий и его алкалоиды: морфий, кодеин, дионин, героин, а также пантопон. Они оказывают болеутоляющее, успокаивающее действие и вызывают сон. Состояние тоскливости и страха служит главным показанием для их применения. Большую осторожность надо соблюдать при назначении морфия и героина ввиду быстро вырабатывающейся к ним привычки, могущей привести к явлениям морфинизма и героинизма. К группе наркотических принадлежит также алкалоид скополамин, который употребляется иногда при резком двигательном возбуждении больных. Скополамин представляет собой сильно действующее средство;

подкожное впрыскивание 1/2—1 мг его вызывает уже через 10 минут расширение зрачков, сухость во рту, жажду и затем крепкий сон.

Ввиду сильно ядовитых свойств скополамина и ввиду того, что действие, оказываемое им, можно рассматривать все-таки как одну из мер стеснения больного—«наркотическое связывание», дающее к тому же неприятные ощущения, применение его в психиатрической практике должно быть весьма ограниченным.

К группе снотворных относится большое количество средств. При выборе их нужно считаться с механизмами расстройства сна в каждом отдельном случае и типами расстройства сна, которые очень различны. О. Вут различает бессонницу, сонливость, извращение сна, затрудненность засыпания, нарушение продолжительности сна, диссоциацию между мозговым и телесным сном (разговор во сне), лунатизм, частичное просыпание. Что касается механизмов действия снотворных, то одни из них действуют на кору, другие—на подкорковые узлы. В первую группу входят алкоголь, адалин, паральдегид, хлоралгидрат, бромиды, во вторую — веронал, люминал, диал. Морфий и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru скополамин действуют на тот и другой отделы. При выборе снотворных в отдельных случаях нужно иметь в виду, что расстройство засыпания вызывается обычно раздражением коры, а нарушения глубины и продолжительности его зависят от неправильного функционирования мозгового ствола. Назначение снотворных следует комбинировать с водолечением (ванны, влажные обертывания, последние естественно не у больных с двигательным возбуждением, в форме известного в психиатрической практике еще недавнего времени так называемых «окуток» со связыванием беспокойных больных).

Все перечисленные снотворные при длительном употреблении могут вызвать явления хронического отравления организма, что и надо иметь в виду при их применении. Хорошие результаты получаются от дробных доз веронала (0,15— 0,25 3—4 раза в день) при состояниях возбуждения. Люминал, проминал (этилированный люминал) и хлоралгидрат употребляются с большим успехом при эпилепсии. Находят себе применение в психиатрической практике также соли брома, йода и кальция. Бромистые соли в форме бромистого натрия и бромистого калия, реже бромистого аммония, показаны благодаря их успокаивающему действию на нервную систему;

В последнее время проявлен большой интерес к лечению шизофрении;

некоторые успехи получаются при лечении больных этого рода внутривенными вливаниями 10 % раствора хлор истого кальция. При остром течении шизофрении, равно как других психозов, если имеются основания предполагать явления интоксикации, могут быть полезны внутривенные вливания салицилового натрия и уротропина.

Теоретические основания имеются к лечению шизофреников кормлением сырой печенью. Наконец остается указать еще на некоторые другие лечебные методы, применяемые при психических заболеваниях, именно органотерапию, протеинотерапию, серотерапию, пирогенную терапию и подкожные вдувания кислорода.

Как органотерапевтические средства употребляются вытяжки из желез внутренней секреции в виде овариина, мамина, спермина и тиреоидина. Сюда же нужно отнести лечение лизатами по способу Казакова гравиданом.

Тиреоидин с большим успехом применяется при всех психических заболеваниях, связанных с нарушением функции щитовидной железы. Говоря об органотерапии, надо указать на метод пересадки желез, когда железы внутренней секреции от животных или там, где это представляется возможным, от здоровых людей вшиваются под кожу живота тем больным, у которых можно предполагать нарушение функций соответствующей железы.

Пересаженные железы, взятые обычно от животных, очень часто быстро рассасываются или нагнаиваются, так что терапевтический эффект их очень невелик. То же нужно сказать относительно эффекта лечения артериосклеротиков и пресенильных больных операцией перевязки семявыносящих протоков по Штейнаху. В качестве средства активации угасающей деятельности половых желез рекомендуется диатермия их.

Протеинотерапия в виде подкожных инъекций молока не оправдала возлагавшихся на нее надежд. В последнее время делаются попытки лечения психических заболеваний, главным образом шизофрении, путем введения сывороток. Здесь можно указать на аутогемотерапию, аутоликворную терапию, лечение нормальной лошадиной сывороткой и сывороткой, взятой от больных Онлайн Библиотека http://www.koob.ru шизофреников, находящихся в состоянии ремиссии. Идея серотерапии заключается во введении в организм значительного количества готовых антител для более усиленной борьбы его с болезненным процессом. Пирогенная терапия в виде прививок малярии «и возвратного тифа нашла себе широкое применение при лечении прогрессивного паралича и сифилитических психозов. Действие ее основано на гипертермии организма и усиленной выработке защитных веществ, на специфическом действии малярийного плазмодия, ослаблении жизнедеятельности бледной спирохеты и на изменении барьерных функций.

Методика подробно излагается в главе о параличе. Подкожные вдувания кислорода в количестве 300—500 см3 ежедневно в течение 7—10 дней, или 3— 4 раза в неделю, дают хорошие результаты при лечении наркоманий, а также депрессивных состояний;

они с успехом применяются у морфинистов, алкоголиков и у депрессивных больных. Явления тяжелой морфийной абстиненции обычно при этом протекают несравненно легче, что и помогает прекращать употребление морфия. Также благотворно действует подкожное вдувание кислорода на проявления аффекта тоски при депрессивных состояниях. По-видимому действие кислорода сводится к повышению окислительных процессов в организме и улучшению обмена.

Психическое лечение больного основывается на том воздействии. которое оказывает на него вся обстановка психиатрического учреждения, моральное влияние личности врача;

имеют значение особые методы, рациональная психотерапия по Дюбуа, метод психоанализа Фрейда и гипноз, о чем говорится в особой главе.

В заключение надо указать еще на один метод лечения психических заболеваний, который с каждым годом завоевывает себе все большие права гражданства,—это метод активной рабочей терапии. Впервые он был введен по инициативе Симона (Simon) в ряде германских больниц. Тумм (Thumm) сообщает о результатах этой терапии, полученных в больнице в Констанце на Боденском озере, Ильберг—в больнице Зонненштейн. Основы этой терапии сводятся к тому, что все больные, даже беспокойные, заняты каким-нибудь трудом. Количество работающих больных у некоторых авторов доходит до 98 % (Тумм), у некоторых—до 87 % (Ильберг).

Труд является тем могучим средством, которое активирует более здоровые элементы в психике больного, отвлекает его от бредовых идей и болезненных проявлений, делает более спокойным и улучшает физическое состояние.

Активная рабочая терапия значительно уменьшает употребление снотворных и ограничивает применение постельного режима. Благотворное влияние, которое оказывают трудовые процессы на разнообразные психические заболевания, должно способствовать тому, чтобы метод этот занял равноправное место наряду с другими терапевтическими методами.

Лечение трудом уже давно оценивалось очень высоко, в частности нашими психиатрами;

новым является включение в эту систему возможно большего количества, почти всех больных, в том числе острых и беспокойных. Активная трудовая терапия предполагает наличие большого количества просторных помещений и специально подготовленных инструкторов.

Введение ее было значительным шагом вперед, так как облегчало уход за Онлайн Библиотека http://www.koob.ru больными, делало их социабильными, хотя и не устраняло болезни по существу.

Перенесенный в условия СССР принцип активной трудовой терапии подвергся коренной переработке в самом своем существе. Использованы были новые достижения в учении о личности, ее активности, принципе связи с коллективом.

В особенности важно, что была правильно, учтена роль труда не как занятия, отвлекающего внимание больного от его болезненных переживаний, но как оздоровляющего фактора. В той системе трудовой терапии, которая нашла особенно полное развитие в больнице им. Кащенко, I псих. б-це (П. Б. Посвянский, И. Н. Каганович, Я. П. Бугайский) в Москве, в больнице Балинского (Д. С. Светлов, А. Л. Эпштейн) в Ленинграде и в некоторых других учреждениях, были использованы мысли основоположников марксизма о роли труда, активности личности, а также идеи о важности установок на производственный труд, являющийся основой социалистического строительства. Советскими психиатрами в этом отношении более решительно и последовательно были сделаны практические выводы из теоретических построений немецких психиатров Кречмера, Мауца и Мюллера о структуре психоза и его течении. В противоположность прежним концепциям о психозах.

Как неизменяемых сущностях с предрешенным исходом все больше устанавливается взгляд, отличный от прежнего процессуализма. Согласно ему психоз это нечто динамическое и в своем существе всегда представляет известный этап в развитии личности. При этом дефект, который нередко обнаруживается с течением времени, не есть что-то неизбежное, фатальное, как принимали раньше для целого ряда случаев, а должен считаться искусственным продуктом, образовавшимся в результате неправильных подходов и прежде всего в результате пассивного отношения со стороны врача. При таких условиях ясно, какое большое значение имеет в известный период болезни применение активных методов лечения, имеющих целью помочь личности восстановить свою социальную ценность, вытеснив или закапсулировав те нарушения, которые могут остаться в результате болезненного процесса. При лечении душевнобольных большую помощь приносят также физкультура, ритмика и культурная работа с больными.

16. ПСИХОГИГИЕНА И Психиатрия В.А. Гиляровский ПСИХОПРОФИЛАКТИКА Изучение душевного расстройства, в частности причин и условий его развития, имеет целью выработку наиболее рациональных мер борьбы с нервно психической заболеваемостью, которая в идеальных планах лучшего будущего должна была бы подлежать полному уничтожению, широкие рамки психиатрии, сложность и трудность психиатрических проблем, неразработанность многих основных вопросов клинической психиатрии являются причиной известной гипертрофии внимания к той ее части, которая имеет дело с теоретическим изучением, и заслоняют в ней собственно лечебную и профилактическую стороны. Такое положение дела объясняется, с одной стороны, унаследованным от прошлого и еще не изжитым скептицизмом по отношению к тому, что может сделать психиатрия в смысле лечения, с другой—большой разобщенностью ее, о которой можно говорить и в настоящее время, с общей медициной. Должна быть создана особая дисциплина—психогигиена, которая должна заняться разработкой и систематизацией правильных сведении о наиболее рациональных условиях деятельности нервной системы, обеспечивающих возможно долгое сохранение ею здорового строения и работоспособности с главной целевой Онлайн Библиотека http://www.koob.ru установкой охраны нервно-психического здоровья широких масс трудящихся, его укрепления и предупреждения нервно-психических заболеваний на основе радикальных изменений труда и быта. При этом изучение должно быть не самоцелью;

а только отправным пунктом для активной борьбы за здоровую нервную систему, другими словами психогигиена должна не только идти рука об руку с психопрофилактикой, но и сливаться с ней. Эта работа должна быть до известной степени синтезом деятельности врача-психоневролога, в собственном смысле и гигиениста, достаточно вооруженного всеми знаниями, необходимыми для того, чтобы требования, выставляемые психиатрами, координировались с общей медициной и гигиеной и могли дать одну цельную систему психосанитарных мероприятий. Нужно изменить теперешнее положение дела, когда врачи-психиатры в большинстве случаев являются в своей деятельности главным образом лечебниками {а гигиенисты не обладают в достаточной мере психиатрическими сведениями. Следует впрочем сказать, что психиатрия в лице своих, наиболее крупных представителей давно уже обнаруживает достаточно широкий горизонт и ясное понимание задач психопрофилактики. Например в руководстве по психиатрии покойного С. С. Корсакова, написанном 30 лет назад, дана настолько полная программа профилактических мероприятий, что выполнение многого из того, что в ней было намечено;

началось только со времени Октябрьской революции, а полностью она несмотря на правильность положенных в основу ее принципов не осуществлена и теперь. Пример С. С. Корсакова далеко не является единственным;

психиатры, не ограничивающие пределов своей деятельности психиатрическими больницами и обнаруживающие достаточно глубокое понимание положения дела, всегда были и общественными деятелями. Они понимали, что сколько-нибудь успешная борьба С нервно-психической заболеваемостью немыслима без изменения самих условий жизни и работы, вообще социальных отношений. Поэтому понятно, что выполнение системы мероприятий, хотя бы и абсолютно необходимых и ясных в своей сущности с психиатрической точки зрения, предполагающих однако изменение всех общественных отношении, возможно лишь при условии согласованности подобных мероприятий с поступательным ходом общественного развития. Психиатр должен все усилия прилагать к тому, чтобы возможно шире распространять психологические сведения и особенно стремиться к тому, чтобы они были учтены также и деятелями, от которых зависит изменение уклада жизни. Великие социальные реформаторы были в то же время и большими психологами, часто интуитивно понимавшими движущие людьми пружины, умевшими учесть и психологию масс. Не только нервно психическое оздоровление населения, но и гармоническое развитие общества в целом требуют при проведении социальных реформ знания психологии как отдельных индивидуумов, так и целых коллективов и учета особенностей строения и функционирования нервной системы.

Нервная система, в частности головной мозг, являющийся носителем нервно психической деятельности, представляет сложный по своему строению и в то же время очень чувствительный и легко ранимый орган, нормальное функционирование которого требует для себя определенных условий.

Обыкновенно недостаточно ясно сознается, что мозг, как и организм в целом,— это сложный и хрупкий аппарат, своего рода машина, требующая за собой очень тщательного ухода и необычайно бережного отношения. Между тем редко человек обращается так небрежно и легкомысленно с какой-нибудь машиной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru или инструментом, как со своим телом и здоровьем.

Выяснением наиболее благоприятных условий деятельности нервной системы, вопросами ее питания, работы и отдыха, утомления, особенностями ее реакции на изменение внешних условий и должна заниматься нервно-психическая гигиена. Профессиональная работа, ее условия, те или иные зависимости и связи с коллективом—все эти обстоятельства являются существенно важными для человека, существа социального и члена коллектива.

Ввиду этого в гигиене видное место должна занимать гигиена труда, а что касается взаимоотношений с коллективом, то на первое место должно быть поставлено выяснение оптимальных условий в социальных отношениях.

Нервно-психическая гигиена, в идеале ставящая себе задачей выработку таких условий жизни и труда, которые исключали бы всякую мысль о какой-либо патологии, конечно выходит за пределы собственно психиатрической работы.

Психиатр обязан разрабатывать психогигиенические проблемы, если не хочет ограничиться только лечением и должен работать в этих областях рука об руку с общественным деятелем, с невропатологом, интернистом и гигиенистом вообще. Если иметь в виду представление о психиатре в обычном смысле, то он должен до известной степени перестать быть собой;

это похоже на парадокс, но такое расширение задач психиатрии является логически неизбежным.

Большое значение имеет вопрос о предохранении мозга от каких-либо неблагоприятных физических воздействий, вопросы питания его и в частности кровообращения.

Хотя череп является сравнительно серьезной преградой для каких бы то ни было неблагоприятных воздействий, но все же нередко преграда эта оказывается недостаточной. Не говоря уже о грубых механических повреждениях, нарушающих целость черепа и самого вещества мозга, относящихся собственно к патологии и дающих непосредственные результаты в виде изменения нервно психической деятельности или какие-нибудь последствия (симптомы слабоумия, явления местного раздражения, судорожные припадки), сказывающиеся спустя более или менее значительное время, речь может идти и о незначительной, но длительной травматизации, действие которой может сказаться не сразу. Это относится главным образом к лицам физического труда, которые должны носить значительные тяжести на голове, или вообще работникам, как-нибудь иначе травматизирующим свою голову. Последняя должна быть свободна также от таких воздействий, как давление не вполне подходящих по размерам тяжелых головных уборов (каски пожарных) или каких-либо специальных аппаратов (например у служащих на телефонных станциях).

Различные механические моменты могут более или менее значительно нарушать и кровообращение, правильность которого имеет очень большое значение. Для правильного функционирования нервной системы имеет колоссальное значение вопрос о достаточном снабжении ее кровью. Если нужно считать общим правилом, что каждый функционирующий орган нуждается в большом притоке питательного материала, то в особенности эти явления функциональной гиперемии имеют место по отношению к головному мозгу, где речь может идти о гиперемии не только всего органа, но даже отдельных функционирующих в данный момент частей. Ввиду того что крови в организме не так много, чтобы Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ею одновременно были снабжены в достаточной мере для интенсивного функционирования все органы, для нормальной психической деятельности имеет большое значение, чтобы правильное кровоснабжение мозга не было чем либо нарушено и не было причин, вызывающих усиленный приток крови к каким-нибудь другим органам. Отсюда проистекает известное требование более или менее продолжительного отдыха после еды, который необходимо сделать, прежде чем приступить к продолжению работы, в особенности умственной.

Работа только тогда идет хорошо и дает удовлетворение, когда она протекает в наилучших условиях, а к ним прежде всего относится достаточное кровоснабжение. Последние не должно нарушаться также какими-либо психическими моментами, волнениями или отвлечениями внимания в сторону.

Оптимальные условия кровообращения даются тогда, когда внимание всецело поглощено производимой работой и ничем не отвлекается в сторону. Поэтому человек во время работы не только не должен быть утомлен или взволнован, но ничем не должен быть обеспокоен, например присутствием большого количества других людей, шумом и криками в соседних помещениях.

Кровоснабжение имеет значение потому, что с током крови приносятся питательные вещества и необходимый для тканей кислород. Помимо количественной стороны, именно достаточного притока крови, имеет значение ее состав, который в значительной мере зависит от состава пищи. Последняя часто учитывается главным образом в смысле калорийности, которая меняется в зависимости от большего или меньшего богатства пищи белками, жирами и углеводами. Если учитывать только количество калорий, потребляемых работниками различных профессий, то окажется, что в длинном ряду, на одном конце которого стоит ничего не делающий человек, потребляющий калорий сравнительно мало, а на другом—косец в разгаре своей интенсивной работы, человек, занятый умственным трудом, по количеству затрачиваемых калорий почти не отличается от ничего не делающего. Отсюда было бы неправильно делать заключение, что для успешности нервно-психической работы не имеют значения ни количество пищи ни ее характер. Имеются определенные группы питательных веществ, действующих особенно благоприятно на нервно психическую Деятельность. К ним можно отнести вещества растительного происхождения, фрукты и овощи, в особенности томаты, шпинат, а также рыбу, икру, яйца и молочные продукты. Имеет значение богатство витаминами.

Если иметь в виду, что при всех авитаминозах, например при рахите, скорбуте, бери-бери, более или менее резко расстраивается и нервная деятельность, то понятно, что стимулирующее действие витаминов сказывается и на деятельности нервной системы. По этой же причине нужно считать очень подходящим для питания нервной системы рыбий жир;

он, обладая большой калорийностью, содержит большое количество витаминов и в особенности антирахитического витамина. По этой же самой причине можно особенно рекомендовать икру. Она так же, как и яйца, именно желток, заслуживает внимания по своему богатству фосфором. Последний считается средством, укрепляющим и тонизирующим нервную систему. Выражение «ohne Phosphor keine Gedanken», ведущее свое происхождение от времен Бюхнера и Молешотта, схематически указывает на ту роль, которую фосфор играет в физико химических процессах, протекающих в нервной системе. Усиленное выведение его с мочой— явление, точно доказанное как по отношению к патологическим случаям с более или менее значительными разрушениями нервных элементов, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru так и к состояниям напряженной интеллектуальной работы. Не вполне ясен вопрос о значении мясной диеты. Опыт Востока, именно китайцев и японцев, показывает, что весьма продуктивная психическая работа возможна при исключительно растительном питании, именно рисом. Диета европейского человека включает мясо как нечто обязательное и иногда в очень большом количестве;

до известной степени считается целесообразным, что иногда мясо употребляется в недожаренном, почти сыром виде, если иметь в виду, что нагревание до высокой температуры убивает витамины. Известно, что на севере лучшим средством от цинги считается свежая кровь только что убитых животных. Но нужно думать, что диета современного культурного человека грешит более или менее значительным избытком мяса. Обилие экстрактивных веществ не может считаться полезным, особенно если иметь в виду дичь, не всегда свежее или копченое мясо, солонину, колбасы и мясные консервы.

Нельзя отрицать, что принимаемые в ограниченном количестве известные экстрактивные вещества могут тонизировать и возбуждать нервную систему, но большое количество их во всяком случае вредно. Вопрос о наиболее пригодных для питания нервной системы веществах и в частности наиболее целесообразной диете для лиц, занимающихся научной работой, был предметом специальных исследований, причем общее заключение именно такое, что здесь в особенности должно быть обращено внимание не на количественную, а на качественную сторону, богатство фосфором, витаминами, а также на вкусовую сторону и самую форму приготовления пищи. Кроме небольших количеств мяса, предпочтительно белого, рыбы, особенно рекомендуются: икра, свежие овощи, фрукты, виноград, а также шоколад.

Достаточное по количеству и вполне подходящее по качеству питание является одним из самых существенных условий хорошего функционирования вообще и в частности производительности труда и связанного с этим хорошего самочувствия. Это относится конечно ко всему организму, но в особенности к нервной системе, являющейся очень чувствительным реагентом. При этом следует отметить одно очень важное обстоятельство, специально характеризующее нервную систему: пониженное питание не. сразу ослабляет интеллектуальную работоспособность, но может быть причиной временного состояния некоторого подъема производительности. Этот подъем не может продолжаться долгое время, и вслед за ним, если не будет принято во-время соответствующих мер, наступает трудно восстановимый упадок как результат нервного истощения.

Для того чтобы питание нервной системы, как и всего организма, было на высоте, необходимо внимательное отношение к соматическому здоровью и в частности к состоянию желудочно-кишечного тракта. Прежде всего большое значение имеет хорошее состояние полости рта и особенно зубов. С полным основанием санация, т. е. приведение всех зубов в полный порядок, который при этом поддерживается длительным наблюдением, считается одним из необходимых звеньев в цепи профилактических мероприятий, входящих в круг деятельности детских профилактических амбу-яаторий. Эта санация такое же большое значение имеет конечно и для взрослого. То же следует сказать относительно желудка и регулирования кишечника. В клинике постоянно приходится наблюдать неблагоприятное влияние запоров в смысле ухудшения настроения, частые непорядки со стороны кишечника у меланхоликов, случаи возбуждения у паралитиков, которые иногда купируются слабительным или Онлайн Библиотека http://www.koob.ru клизмой. Если вспомнить факты и соображения, приводимые И. И. Мечниковым в его «Этюдах оптимизма», то понятно, что вопрос о регулировании кишечника, в частности предупреждения в нем процессов брожения,—не такое малозначительное явление, чтобы им можно было пренебрегать.

Конечно такое регулирование легче и целесообразнее всего может быть достигнуто соответствующей, преимущественно растительной, богатой фруктами и овощами диетой.

Обычно упускается из виду еще одна сторона: именно обстановка и условия, в которых принимается пища. Чрезвычайно важно, чтобы это делалось не наспех, чтобы пища как следует прожевывалась, чтобы человек не был при этом особенно утомлен, взволнован и ничем не отвлекался. Не нужно забывать, что имеют значение и вкусовая сторона, внешний вид, сервировка и вся окружающая обстановка, в которой происходит питание. Занятый человек очень грешит в этом отношении. Он обычно старается возможно скорее, часто на ходу, оторвавшись на минуту от работы, набить чем попало свой желудок и опять приняться за дело. Мысль о том, чтобы позаботиться о своем питании,— повкуснее и получше, попокойней поесть,—совершенно ему несвойственна.

Нужно всячески распространять убеждение, что хорошо приготовленный и в покойной обстановке съеденный обед,—не роскошь, не буржуазный предрассудок, а одно из существенных требований нервно-психической гигиены.

Здесь опять полезно обращение к данным клиники. Опыт показывает, что возбужденного больного очень часто удается быстро успокоить, накормив его.

Если в часы перед обедом и ужином в психиатрических больницах обычно резко увеличивается возбуждение, то это только утрированное выражение нормальных отношений: хорошее и регулярное питание— необходимое условие хорошего самочувствия, продуктивности умственного и всякого другого труда и долгого сохранения нервно-психического здоровья.

К питанию относится также и вопрос о достаточном снабжении мозга кислородом, связанный с вопросом о пребывании на свежем воздухе. Эта сторона у нас также очень часто игнорируется. На физкультуру, предполагающую именно пользование для разного рода упражнений светом, солнцем, воздухом, стали обращать внимание только при Советской власти.

Жилище Здесь приходится считаться с действием еще сохранившихся в некоторых местах не совсем благоприятных жилищных условий. Помимо большой опасности развития разного рода инфекций нужно иметь в виду более или менее их тяжелые последствия для общего состояния. Они конечно особенно сказываются на развивающемся организме, в связи с чем стоит частое развитие у детей золотухи, туберкулеза, рахита и реакции со стороны нервной системы.

Помимо частых головных болей, головокружений, тошноты, явлений раздражения со стороны дыхательного аппарата она может выражаться самыми Онлайн Библиотека http://www.koob.ru различными симптомами.

Например по новым работам раздражающее действие разлагающихся частиц эпидермиса человеческой кожи может быть тем аллергическим моментом, который дает бронхиальную астму. Дурное влияние спертого воздуха говорит о том, что длительное пребывание на свежем воздухе вместе с увеличением кубатуры помещения и лучшей вентиляцией его должно действовать в высшей степени благоприятно во всех отношениях. Здесь к влиянию воздуха как такового и содержащегося в нем озона присоединяется действие солнечных лучей, значение которых до сих пор не оценивается во всей полноте. Если климатом и прежде всего более или менее ярким солнцем объясняется разница в характере и темпераменте веселых, экспансивных южан и хмурых серьезных северян, если все больше представляется доказательств, что биологические процессы, протекающие в организме, находятся в зависимости от космических влияний и прежде всего от тех, которые исходят от солнца, то ясна огромная роль солнечных лучей и для жизни нервной системы. Как нужно думать, здесь особенную роль играют ультрафиолетовые лучи. Поэтому даже пребывание в большой, хорошо вентилируемой, часто освещаемой солнцем, но застекленной комнате не может заменить пребывание на солнце, так как стекло задерживает значительное количество лучей этого рода. В Америке проводились опыты постройки домов с окнами из стекла, приготовленного таким образом, чтобы возможно больше пропускалось ультрафиолетовых лучей. Не говоря о большой дороговизне таких стекол, все же они не могут заменить непосредственного действия солнечных лучей.

Нужно всячески бороться не только за большие, светлые, хорошо вентилируемые помещения для широких масс населения, но и пропагандировать необходимость возможно большего пребывания на солнце не только для прогулки, но и всегда и везде, где это только можно. Работа на открытом воздухе на солнце всегда продуктивнее, чем в закрытом помещении. Отсюда— полезное действие детских и других площадок, школ на открытом воздухе. Не говоря о благоприятном действии пребывания на солнце в смысле подъема настроения, повышения общей продуктивности труда, можно утверждать, что один час умственной работы после долгой прогулки даст больше, чем корпение несколько часов над книгой в тесном душном помещении. Забота о физическом здоровье вообще является одной из существенных сторон нервно-психической гигиены. К давно известному mens sana in corpore sano патология могла бы очень много прибавить фактов, представляющих, так сказать, повторение в негативной форме того же положения. Не только вполне выраженное душевное расстройство является общим заболеванием, при котором страдает как центральная нервная система, так и весь организм, но и самые начальные, только что намеченные расстройства тесно связаны с соматикой. Можно даже сказать, что именно эти слабо выраженные явления, к которым относится большая часть того, что определяется врачами как общая нервность, представляют обыкновенно только реакцию нервно-психической сферы на те или другие непорядки в телесном здоровье. Туберкулез легких почти всегда сопровождается изменением самочувствия, неустойчивостью и повышенной возбудимостью, и это относится не только к вполне сложившимся формам, но даже и к скрытым. Можно определенно говорить об особой форме нервности, вызываемой туберкулезной интоксикацией. Во многих случаях приходится наблюдать в связи с развивающимся туберкулезом более значительные Онлайн Библиотека http://www.koob.ru изменения характера, иногда с появлением замкнутости, недоверчивости, своего рода шизоидирование личности. То же относится и к другим инфекциям, как к хроническим, так и острым. Общее ослабление организма, чем бы оно ни было вызвано, делает его более ранимым, менее устойчивым в борьбе с различными вредностями и как бы создает условия физической готовности для развития невротических реакций.

Из сказанного ясно, какое большое значение имеют выставляемые теперь и проводимые в жизнь требования физкультуры. Естественно, что заботы в этом отношении должны прилагаться возможно раньше, именно с детства, так как основы здоровья вообще и нервно-психического в частности закладываются очень рано. Полезна система закаливания, которая должна иметь в виду не только повышение сопротивляемости к различным физическим агентам, например к охлаждению, к инфекциям, но и к психическим моментам.

Различные случаи из патологии, особенно детского возраста, ясно показывают, что совершенно искусственно из-за неправильного подхода родителей может быть развита особенная нервная чувствительность, вследствие которой ребенок легко может сделаться игрушкой различных неблагоприятных внешних моментов. Заботливая, но не имеющая достаточного опыта, мать часто оказывает чересчур горячее сочувствие маленьким неприятностям в жизни ребенка, плачет над ним, когда он ушибется, жалостно причитывает над ним и фиксирует без нужды внимание ребенка на неприятных переживаниях, развивает в нем плаксивость и повышает общую чувствительность. И, с другой стороны, естественно, что система игнорирования боли, будет ли то чисто физическая боль или психические переживания, вызванные какими-нибудь жизненными осложнениями, может существенно понизить травматизирующее значение таких моментов и сделать человека более крепким и выносливым в борьбе с жизненными невзгодами.

Гигиена половой жизни Громадную роль в нервно-психической гигиене играет правильное разрешение вопросов сексуальной жизни. Именно здесь даже как будто незначительные отклонения ведут к тяжелым нервным расстройствам, и здесь в особенности гигиена должна начинаться с самого детства.

Основными руководящими моментами нужно считать, что сексуальные влечения выявляются значительно раньше созревания полового аппарата в полном виде и что задолго до появления вполне оформленных сексуальных стремлений обнаруживаются имеющие к ним тесное отношение неопределенные влечения, чувствования, в которых нет ничего прямо сексуального. Благодаря Фрейду мы знакомы с явлениями инфантильной сексуальности, элементы которой можно видеть в чувстве любви ребенка к отцу или матери, в любовании своим телом, в интересе к строению половых органов—во всем, что известно в качестве проявлений сексуального любопытства. В смысле проявления ранней, хотя и неоформленной сексуальности должны быть истолкованы частые случаи мастурбации, возможные у совсем маленьких детей. Раннее пробуждение полового влечения в периоде, когда невозможно их адекватное удовлетворение, является частым источником различных нервных явлений. Поэтому следует всеми мерами стремиться к тому, чтобы, противодействуя развитию чувствительности вообще, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru избегать всего того, что может пробудить в ребенке хотя и неоформленную сексуальность. В этом отношении опасно относиться к ребенку с чересчур большой нежностью, горячо прижимать его к себе, как нередко делают матери, страстно целовать;

поцелуев в губы вообще следовало бы избегать;

не следует также щекотать детей, что нередко делается для собственной забавы или из желания развлечь ребенка. Такое же значение имеет требование, чтобы ребенок имел отдельную постель и не спал в одной кровати с матерью или со своими братьями и сестрами. Особенно тщательно нужно оберегать ребенка от знакомства с половыми отправлениями взрослых. Он должен расти и развиваться среди интересов, соответствующих его возрасту, и в обстановке, доступной его пониманию.

Все непонятное пугает и волнует его, и в особенности это относится к сексуальным актам. Если даже считать, что роль сексуальных травм по отношению к детскому возрасту и преувеличивается сторонниками Фрейда, все же значение их огромно. Психоанализ показывает, как поражается воображение ребенка, когда он оказывается невольным зрителем любовных отношений между взрослыми, и какую роль играют эти переживания в генезе развивающихся на чтой почве невротических состояний.

Еще больше опасности, когда ребенок сам делается объектом каких-нибудь сексуальных манипуляций над ним взрослых или более старших детей и подростков.

С точки зрения нервно-психической гигиены большое значение имеет правильное разрешение вопросов сексуального просвещения. Прежняя система, когда отношение полов, условия зачатия и рождения покрывались тайной не только для подростков, но даже и для молодых людей, в особенности для девушек, осуждена и уступила место принципам полового просвещения. В том возрасте, когда естественно возникновение таких вопросов, откуда берутся дети, полезно сообщение сведений о размножении у растений и животных, самых общих данных о соответствующих процессах, имеющих место у человека. Это, во-первых, снимает с области половых отношений ореол чего-то таинственного, а потому заманчивого, а с другой— предупреждает нежелательные последствия, когда подросток сам будет искать ответов на свои вопросы у более опытных товарищей, или из чтения случайно попавшихся книг. В этих случаях более чем вероятно, что он получит одностороннюю и совершенно неправильную информацию.

Нужно всячески бороться с вредным влиянием неподходящей литературы, которая, давая неверное освещение различных вопросов, относящихся к половой жизни, часто дает повод к неправильному пониманию, иногда прямо травматизирует. Это прежде всего относится к так называемой популярной литературе, касающей мастурбации («Онанизм и его последствия», «Грехи молодости» и пр.). В ней обычно из похвального намерения предостеречь от онанизма и заставить бросить его тех, кто с ним уже познакомился, в чересчур ярких красках описывается его вред, последствия для памяти, усиленно подчеркивается его роль в происхождении нервности и пр. Нельзя отрицать, что продолжительное и упорное занятие онанизмом представляет явление небезразличное для нервной системы, но вред его чрезмерно преувеличивается.

Главная опасность его в том, что удовлетворение потребности, став привычкой, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru завися только от мастурбанта и не требуя содействия других, может быть очень частым и повести к чисто физическому истощению. Небезразличны также и те усилия воображения, которые делает над собой мастурбант, выполняя свой акт и представляя при этом какую-нибудь иную ситуацию. Большинство случаев мастурбации, которую можно констатировать едва ли не больше чем у половины всех детей и подростков, относится к случайным и скоро проходящим явлениям, не оставляющим после себя каких-нибудь последствий. Случаи серьезных и даже психических расстройств, о которых приходится читать и слышать как о явлениях, вызванных онанизмом, относятся к субъектам, у которых эти расстройства развились на другой почве, причем самая мастурбация является не причиной, а следствием их. Подросток, узнавший из какой-нибудь популярной книжки, что он является мастурбантом и что мастурбация ведет к тяжелым последствиям, вплоть до душевного расстройства, несомненно прежде всего будет травматизирован полученными им сведениями и, не будучи в состоянии более или менее сразу отстать от своей привычки, будет мучить себя угрызениями совести, будет находить у себя ослабление воли и другие явления, о которых он вычитал, и мало-помалу может создаться ситуация, очень способствующая зафиксированию болезненных явлений. Санпросвещению, важность которого ставится особенно высоко в последнее время, предстоит очень много работы. Нельзя отрицать ценности различных популярных книг и брошюр, но в очень многих из них дается не вполне соответствующее освещение затрагиваемых вопросов, не говоря уже о том, что в них нет должного единства. Сексуальное просвещение таким образом имеет громадное значение, но к нему нужно относиться очень осторожно. То же можно до известной степени сказать относительно некоторых научных монографий, даже принадлежащих перу крупных ученых, например о книге Фореля «Половой вопрос», Крафт-Эбинга «Половые извращения» и др. Изложение предмета в них конечно является строго научным, но оно рассчитано на людей, получивших специальное образование. Благодаря этому неподготовленным читателем могут быть неверно поняты отдельные места с тем же эффектом, как и от чтения неподходящей литературы. Тем более в интересах охраны нервно-психического здоровья следует обратить внимание на издание таких книг, в которых изложение было бы не только научно, но и при правильном освещении предмета достаточно понятно не только для врачей.

Для нормального состояния как физического, так и нервного здоровья необходимо, чтобы все потребности организма находили естественное удовлетворение. Это как общее правило относится и к половой жизни. Но имея в виду, что половое влечение проявляется обычно раньше, чем достигается полная зрелость соответствующего аппарата, следует предостерегать от слишком раннего начала половой жизни. Нельзя считать нормальным явлением, когда с половым актом практически знакомы подростки 16,15 даже 14 лет и раньше.

Конечно более или менее полная физиологическая зрелость наступает индивидуально различно, но все же можно считать, что половая жизнь ранее 17— 18 лет с точки зрения нервно-психической гигиены представляет нежелательное явление. То же относится к различным эксцессам, которые представляют очень частое явление. Половой акт можно считать нормальным явлением, когда он следует за естественно возникшим влечением, не вызван какими-нибудь искусственными возбудителями, например вином, чтением литературы чересчур легкого содержания, соответствующими разговорами.

Следует помнить о правиле, данном проф. В. Ф. Снегиревым: если coitus Онлайн Библиотека http://www.koob.ru совершается без всякого понуждения перед отходом ко сну, после трудового дня, он совершенно нормален;

coitus после сна и утренний—всегда эксцесс.

Вполне нормальной с точки зрения нервно-психической гигиены нужно считать такую форму полового сближения, когда ничего не делается для предотвращения его естественной цели—зачатия. Все противозачаточные средства не могут считаться безразличными, даже механические или химические. В особенности следует предостерегать от таких отступлений от нормального полового акта, когда во избежание зачатия он прерывается раньше времени. Патология указывает, что такой coitus interruptus может повести к различным невротическим расстройствам, в частности к состояниям навязчивого страха.

Очень важно, чтобы половой акт давал полное психическое и физическое удовлетворение. Отсутствие его у той или другой стороны может повести к различным нервным явлениям. Это в особенности нужно иметь в виду, когда половое сближение только возбуждает, но не удовлетворяет. Последнее нередко имеет место у женщины, когда партнер ее страдает слабостью потенции или, что бывает особенно часто, ejaculatio praecox. С другой стороны, продолженный coitus, так называемый coitus prolongatus, производимый для того, чтобы и другая сторона (обычно женщина), получила удовлетворение, также опасен.

Идеальными для нервно-психического здоровья нужно считать такие условия, когда в равной мере и одновременно удовлетворенными оказываются обе стороны. При этом нужно иметь в виду не только чисто физиологическое удовлетворение, но и психическое, достигаемое, когда оба партнера в любви не только физически и физиологически подходят друг к другу (Sympatie d epiderme французов), но когда их влечет друг к другу и в других отношениях, или по крайней мере они не противны друг другу.

Чрезвычайно существенным нужно считать вопрос, является ли для нервного здоровья необходимой половая жизнь и в какой мере вредно половое воздержание.

Несомненно, что наиболее нормальные отношения—это те, при которых жизнь человека течет наиболее полно, когда все стороны в ней развиты более или менее гармонично и когда все естественные влечения, из которых половое является одним из самых сильных, находят соответствующее удовлетворение.

Для утверждения своей личности, для более полного выражения сознания своего «я» имеет значение и то, что половая жизнь дает возможность человеку чувствовать себя источником других жизней, тесно связанных с ним. Но слишком поспешно было бы делать вывод, что половое воздержание вредно всегда и при всяких условиях. Здесь очень много конечно приходится считаться и с индивидуальными отличиями. Нередки случаи полного полового воздержания в течение всей жизни без того, чтобы наблюдались какие-нибудь изменения в нервно-психическом здоровье, которые можно было бы связать с этим моментом. Интенсивность сексуального влечения очень различна, и бывают случаи, когда вполне крепкие люди долгие периоды не имеют сношений и не чувствуют себя от этого хуже. Но при интенсивном половом влечении отсутствие удовлетворения может сопровождаться неприятным самочувствием, иногда может быть причиной повышенной нервности, дурного сна и т. п.

Особенно это может наблюдаться в период наибольшей половой активности.

Полное воздержание в таких случаях опасно потому, что может быть причиной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru мастурбации. Безусловно вредно, если половое возбуждение, усиленно вызываемое какими-нибудь особыми обстоятельствами, не находит себе соответствующего удовлетворения.

Нет оснований думать, что половое воздержание может быть причиной более тяжелых расстройств или даже психоза само по себе. По этому вопросу в обществе и даже в медицинских кругах существует много недоразумений и заблуждении. Очень распространено мнение, что причиной душевного расстройства является неудовлетворенность в половом отношении. Нередко заботливые родственники даже женят или выдают замуж молодых людей, начинающих обнаруживать признаки душевного расстройства. Такие терапевтические браки особенно часто устраивались в деревнях. И здесь, как во многих других случаях, приходится считаться с тем, что следствие принимается за причину. Как можно считать точно выясненным, гормональность половых желез при раннем слабоумии бывает обычно очень понижена, что и является причиной слабо выраженного сексуального влечения, поэтому же у таких больных обычно отсутствует половая жизнь. При оценке значения полового воздержания для нервно-психического здоровья нужно считаться также с вопросом о сублимации, т. е. перехода низших рядов энергии в высшие, в данном случае переключении сексуальной энергии на повышенную деятельность в других направлениях. Данные патологии учат, что не нашедшее себе удовлетворения половое чувство может быть изжито при направлении в другое русло, может выразиться например в особенно любовном выполнении обязанностей сестры по уходу за больными, усиленном умственном или художественном творчестве. Нельзя представлять себе дело в такой упрощенной форме, что между сексуальной жизнью и умственным творчеством существуют обратно пропорциональные отношения: чем больше одно, тем меньше другое, и наоборот. Период наибольшей половой активности обычно совпадает с наиболее кипучей и продуктивной деятельностью во всех направлениях. Можно думать, что гормоны половых желез повышают общую активность сами по себе или стимулируя другие гормоны. Пример легких форм маниакально-депрессивного психоза показывает, что вместе с повышением сексуальной возбудимости идут и повышенная работоспособность и стремление к деятельности. Это относится в особенности к случаям циклотимии. Можно указать на Гете, у которого жизнь проходила периодами подъема и упадка, типическими для циклотимии. При этом периоды наиболее продуктивного творчества у него совпадали с повышением сексуальности, с наклонностью влюбляться со всей страстью, свойственной только юности, причем последний такой период у него был в 70 летнем возрасте. Об активирующем действии сексуальных гормонов на работоспособность можно судить на примере кастратов. Хотя умственные способности их как таковые не страдают сколько-нибудь значительно, все же им недостает стремления к деятельности, энергии, мужества. Мебиус определенно говорит, что у кастратов не наблюдается художественных дарований.

Все сказанное делает особенно необходимым в интересах нервно-психического здоровья соблюдение правил половой гигиены. Сексуальная энергия является настолько ценной, что она не может расточаться без разбора. Следует беречь всячески нервную систему от слишком раннего пробуждения сексуальных стремлений и от ранней половой жизни. В особенности вредной оказывается половая жизнь при недостаточно сформировавшемся половом аппарате и не сложившемся еще организме. Именно в переходном возрасте нужно стремиться Онлайн Библиотека http://www.koob.ru к тому, чтобы не было ненужных трат нервной энергии и чтобы она вся шла не на сторону, а на более полное и гармоничное формирование организма. Без оговорок может быть разрешаема половая жизнь тогда, когда она может привести к совершенно нормальному деторождению, что обычно может иметь место только после 18—19 лет. Не должно быть излишеств и после. Не должно быть искусственных возбудителей для сексуальности. Половая жизнь не должна быть самоцелью и служить только средством наслаждения. Она должна быть только одним из элементов полной, гармонически развитой и деятельной жизни и естественно должна вести к деторождению. Умеренность в половом отношении должна быть лозунгом нервно-психической гигиены.

Психогигиена труда Чрезвычайно существенным с точки зрения нервно-психической гигиены является вопрос об общем устройстве жизни индивидуума и связанный с этим вопрос о труде. Поскольку последний является тем основным, что дает человеку право как на существование, так и на определенное положение в окружающем мире, он является центром, вокруг которого укладывается вся жизнь человека с его интересами, заботами, надеждами и опасениями. В зависимости от характера и условий труд может быть причиной того, что вся жизнь будет непрерывной цепью невыносимых страданий, в лучшем случае будет полна скуки и отвращения, или же труд может быть источником радости, которой будет проникнуто все существование. Труд по существу должен быть приятным и радостным. Человек при нормальных условиях не может не стремиться к тому, чтобы его энергия была на что-либо направлена, чтобы его мускулы или мозг не бездействовали. Правильно смотрели на положение дела древние греки, когда в произведениях, воспевающих их героев, они говорили «что они насыщают трудом свои руки», полагая, что труд—такая же потребность рук, как еда— потребность желудка. Труд—ото то, что укрепляет организм, стимулирует его к повышенной деятельности, тонизирует нервную систему, безделье—это то, что расслабляет мускулы, ведет к общему ожирению, к расслаблению, вялости и скуке. Но чтобы труд был именно таким, нужны определенные условия. Прежде всего он должен быть не только неподневольным, но и свободно выбранным и соответствующим особенностям психофизического склада отдельного человека.

Не может быть радостным и ведущим к здоровью труд китайского кули и вообще рабов всех цветов и всех времен, как не мог быть укрепляющим и оздоровляющим труд наших крестьян во времена крепостного права.

Безысходная тоска, которая так часто слышится в русской народной песне, несомненно навеяна тяжелыми условиями жизни и работы, в которые были поставлены рабочие и крестьяне за всю свою прошлую историю до Октябрьской революции.

Здесь имеет значение не столько непомерная тяжесть труда, связанная с тяжелым физическим истощением, сколько то, что он является подневольным, причем плоды его меньше всего достаются тем, кто работает. В понятие «каторжный труд», являющееся олицетворением чего-то особенно невыносимого, входит не только представление о его тяжести, но и сознание, что он не нужен, бессмыслен с точки зрения интересов трудящегося.

Раскрепощение крестьян как таковое имело известное значение, но по существу оно мало изменило положение дела, так как почти безземельный крестьянин остался в той же зависимости от помещика. Передача всей земли, равно как Онлайн Библиотека http://www.koob.ru фабрик и заводов всем трудящимся представляет радикальную реформу, совершенно по-новому ставящую проблему труда. Труд перестает быть каторжным, подневольным и приобретает в глазах трудящихся совершенно новые, понятные им смысл и значение.

Чтобы условия труда были вполне идеальны, нужна точная его дозировка, соответствие силам работника;

нужно также, чтобы труд был ему приятен, соответствовал бы его способностям и интересам. Одна из частых причин нервности—то, что — человек делает не свое дело, ведет работу, которая его не удовлетворяет по своему характеру, именно потому, что она——не та, которая могла бы быть более всего пригодной для него по особенностям его психофизической организации. Часто это происходит оттого, что человек не успел еще достаточно себя узнать и определить тот род деятельности, для которого он рожден. Это тем более может иметь место, что некоторые способности выявляются далеко не сразу. В противоположность например рано обнаруживающимся музыкальным способностям математическая одаренность, наклонность к научному творчеству выявляются значительно позднее, иногда после возраста полового созревания. Гораздо чаще приходится считаться с тем, что человеку приходится заниматься той или другой работой по необходимости, а не потому, чтобы он чувствовал к ней особое влечение. Раньше это обычно имело место потому, что судьбой будущего работника управляли старшие, которые определяли жизненный путь ребенка или подростка и меньше всего считались с его собственными запросами и склонностями.

В настоящее время положение радикально изменилось к лучшему и молодежи представляется возможность выбора профессии, отвечающей ее желаниям и способностям.

Значительный шаг вперед представляет введение таких приемных испытаний, которые ставят своей целью обследования психотехнического характера, выявляющие сильные и слабые стороны в особенностях и одаренностях отдельного индивидуума. Такие обследования крайне желательны при приеме в вузы, особенно в имеющие специальное назначение;

они проводятся при приеме в фабзавучи, различные специальные школы. В идеальных, условиях поступлению каждого работника на тот или другой вид работы должно предшествовать психотехническое обследование, имеющее целью профориентацию—указание для работника наиболее пригодной для него по его способностям профессии.

Отчасти это и делается, но под несколько иным углом зрения, именно не определение характера одаренности человека с указанием наиболее подходящих для него родов деятельности, а отбор для определенной профессии наиболее пригодных работников с отстранением всех неподходящих.

Исследования, которые ведутся в различных психотехнических лабораториях, возникших сначала на Западе, выросли из практических потребностей подобрать для отдельных профессий наиболее подходящих работников и больше преследовали интерес повышения производительности труда. Но поскольку они способствуют тому, чтобы каждый человек становился на свое место и получал работу, которая требует от него возможно меньшего напряжения, они имеют большое значение и с точки зрения охраны психического здоровья. В Онлайн Библиотека http://www.koob.ru лаборатории Штерна, Меде и Пиорковского в Германии, в институтах имени Обуха и Охраны труда в СССР, в лаборатории Шпильрейна разрабатываются методы для определения лиц, наиболее подходящих для работы шоферов, вагоновожатых, летчиков и пр. Методы определения особенностей интеллектуальной одаренности проф. А. П. Нечаева и проф. Г. И. Россолимо в той модификации, которая делает возможным одновременное исследование группы в нескольких десятков испытуемых, имеют особенно большое значение, так как могут в смысле получения опорных пунктов для указания наиболее подходящего рода деятельности быть пригодными в массовом масштабе.

Конечно существующие методы еще недостаточно точны, чтобы давать вполне несомненные выводы, но ориентировочного значения за ними отрицать нельзя.

Во всяком случае необходимо стремиться к тому, чтобы жизнь человека и ось его существования—труд—более или менее точно соответствовали его силам и особенностям. Исследование, которое должно предшествовать такому указанию жизненного пути, должно учитывать и особенности физического здоровья. У каждого, даже вполне здорового в общем человека наряду с сильными сторонами могут быть и слабые: некоторые органы от рождения могут быть менее крепкими и при интенсивном напряжении могут скорее других оказаться недостаточными. С другой стороны, далеко ушедшее вперед изучение профпатологии, изучение вредностей, свойственных каждой отдельной профессии, обнаружило очень много интересных данных. Институтом профзаболеваний имени Обуха в Москве, Институтом рабочей медицины в Харькове и другими учреждениями установлено много особенностей, связанных с профессией педагогов, врачей и медперсонала, телеграфисток и телефонисток, различных групп квалифицированных рабочих;

выявлено много профвредностей, ведущих к заболеваниям именно определенных систем органов. Поэтому при ориентировке в отдельных случаях на определенную профессию необходимо учитывать не только способности человека, но и его силы, имея в виду грозящие ему вредности. В особенности это относится к труду, требующему большого умственного напряжения. Интеллектуальная работа не есть конечно удел немногих избранных и в большей или меньшей мере доступна каждому, но требуется большая осторожность, если речь идет о том, что всю жизнь человека базой его существования будет напряженный умственный труд. В этом отношении многому могут научить факты патологии.

Известно, что многие психозы, в частности раннее слабоумие, особенно часто развиваются в раннем возрасте. Отчасти это объясняется переходным возрастом молодежи, во время которого человек оказывается особенно ранимым во всех отношениях, но дело не только в этом. По отношению ко многим случаям этой группы можно определенно сказать, что если бы юношам и девушкам с отягощенной наследственностью дать иную установку без непосильной интеллектуальной нагрузки, они могли бы совсем и не заболеть.

Опорными пунктами, заставившими подумать в этих случаях о необходимости главным образом физического труда, и если интеллектуального, то не такого напряженного, могли бы служить указания на большую физическую слабость, признаки нервных заболеваний в прошлом, может быть накопление тяжелых психических заболеваний у близких родственников. Менее тяжелы, но более часты и потому может быть особенно доказательны случаи, когда напряженная интеллектуальная работа, связанная с выполнением учебной программы, оказывается непосильной не потому, что речь шла о возможности тяжелого психоза, а вследствие относительной интеллектуальной недостаточности.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Блейлер установил понятие об относительном слабоумии для тех случаев психопатических характеров, когда повышенная требовательность и жажда разного рода исканий ставят человека в положение, с которым он не в состоянии в полной мере справиться по условиям своей одаренности. Без всякого отношения к психопатиям в таком положении могут оказаться молодые люди, не страдающие собственно слабоумием, но с ограниченными способностями, которые мешают им идти наравне с другими, вполне одаренными. Не желая отставать от других, они тянутся изо всех сил, надрывают свое здоровье, не успевают в своих достижениях, замечают это и дают различные невротические реакции. В таких случаях изменение условий работы и более простая установка с целями, вполне достижимыми для данного учащегося, могут быстро устранить невротически е расстройства, а более вдумчивое отношение к вопросам нервно психического здоровья и более осторожный с точным учетом наличных сил выбор профессии могли бы их и предотвратить. Явление того же порядка— учащение в школьные годы редких до того припадков падучей болезни или даже первое появление их именно в этом периоде. Оно также указывает на необходимость точного учета всех особенностей данной психофизической организации при решении вопросов, связанных с выбором профессии, подготовкой к ней, характером и размером учебной программы.

Вопрос о работе, о том или другом виде труда, определяющем направление жизни каждого человека, связан с вопросом о социальной ценности этого труда, и здесь мы естественно входим в область социальных отношений. В условиях современной действительности труд лишь в небольшой степени является самообслуживанием, направленным только на удовлетворение личных потребностей. Он приводит к созданию ценностей, необходимых также для окружающих, для того коллектива, к которому принадлежит трудящийся, в конечном счете для всего государства. Мы видели, как важно для нервно психического здоровья, чтобы труд давал известное удовлетворение.

Несомненно, что наиболее полное удовлетворение дает труд в коллективе и для коллектива. Производительность труда несомненно повышается, когда он ведется сообща, коллективно. Это более или менее давно установлено по отношению к физическому труду. Сумма труда, выполняемого группой трудящихся, не может быть исчислена простым арифметическим сложением того, что делает каждый трудящийся в отдельности. Достаточно вспомнить то, что сообщается в одном рассказе М. Горького о разгрузке артелью грузчиков баржи, у которой пробило дно. Артель, объединенная сознанием своего единства, в котором каждый из рабочих чувствовал себя не только не вправе отставать от других, но считал обязанным сделать возможно больше для общих интересов, в короткое время выполнила огромную, казалось бы на первый взгляд непосильную работу. Здесь именно имеет значение сознание общности интересов и одной общей цели, соревнование друг перед другом.

То же относится к интеллектуальной работе;

с этой особенностью приходится считаться в педологии.

В настоящее время специалистами много внимания уделяется динамике детского коллектива именно потому, что работа над ним по линии не только воспитания, но и обучения, представляет большие преимущества по сравнению с работой с одиночками. Экспериментальные исследования разного рода показали, что продуктивность работы отдельного индивидуума повышается, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru когда она ведется в составе коллектива даже по отношению к более сложной деятельности—задачам на усвоение, на различные вычисления. С точки зрения нервно-психического здоровья чрезвычайно важно повышение продуктивности труда уже по одному тому, что оно дает большое удовлетворение;

но еще важнее другое обстоятельство, именно то, что при этом работник чувствует себя членом коллектива, делающим что-то полезное для общих интересов и до известной степени ответственным перед ним. Для получения полного удовлетворения от своей деятельности и от всей своей жизни имеет большое значение сознание своей принадлежности к тому или другому коллективу или, точнее, к коллективам, которые находятся между собой в связи, причем каждый более общий коллектив включает в себя предыдущие как часть примерно в таком порядке: семья, близкие, профсоюз, класс. Если всегда имело место, что одиночка чувствовал себя слабее, беззащитнее и неуютнее, чем организованные группы, то в условиях современной структуры общественных отношений это общее правило оказывается особенно подчеркнутым. Клиника нервно психических расстройств представляет чрезвычайно много примеров, подтверждающих это правило. Уже в прежнее время, когда психиатрия изучала больного человека вне зависимости его от окружающей среды, было подмечено, что различные болезненные расстройства чаще наблюдаются у лиц, живущих почему-либо одиноко и лишенных поддержки своих близких.

События войны и революции с колоссальными сдвигами в общественных взаимоотношениях дали еще больший материал по этому вопросу и притом такой, какой относится не к отдельным лицам, а к целым группам и классам. Эти новые факты установили особенно отчетливо, что нервно-психическая заболеваемость индивидуума находится в тесной зависимости от положения того коллектива, к которому он принадлежит. Яркие доказательства этого дала еще мировая война. В первое время в русских армиях, успешно наступавших на австрийском фронте, сравнительно мало было нервнобольных, и контузии редко вели к невротическим картинам, с которыми в таком изобилии пришлось знакомиться впоследствии. По мере ухудшения положения дела число их стало быстро расти в прямом соотношении к поражениям и отступлениям. Особенно велико было количество нервнобольных, в частности так называемых травматиков, в частях, которые сильно пострадали. Октябрьская революция произвела глубокие сдвиги в общественных взаимоотношениях, пробудила классовое сознание в различных группах рабочих, служащих и крестьян и в то же время деклассировала некоторые группы, утратившие при новом строе свое значение. Как показали некоторые специальные работы, например А.

«Б. Залкинда, число нервнобольных особенно велико среди этих деклассированных элементов, бывших военных и служителей культа, бывших торговцев, лиц, живших на нетрудовые доходы.

В деле устранения невротических расстройств громадную роль играет создание для невротика приемлемой и достижимой цели в жизни. Удается перевоспитать его, создать ему новую установку на здоровую деятельную жизнь, убедить ему в полной возможности достигнуть намечаемых и важных для него целей—и выздоровление становится очень легким. Так и с нервно-психическим здоровьем вообще. Если жизнь человека окрашена удовлетворяющей его и обеспечивающей работой, если он сознает свою связь с коллективом и знает, что его собственная работа необходима этому коллективу и всему обществу, ему легче переносить различные жизненные невзгоды и сохранить свое нервное Онлайн Библиотека http://www.koob.ru здоровье. При таких условиях во всем коллективе будет меньше больных и отсталых, и он сможет дальше придвинуться к конечной цели—переустройству жизни на новых началах. Слабые и больные члены коллектива мешают максимальной производительности его работы, однако устранение их не должно производиться путем механического выбрасывания как ненужного балласта. Для работника, отдающего свои силы на пользу общества, крайне важно быть убежденным, что он обеспечен на случаи старости и болезни, что старость с ее болезнями и инвалидностью будет, как это было выдвинуто в качестве одного из пожеланий на гигиенической выставке в Дюссельдорфе, не устрашающим призраком, а приятным «вечером жизни». В современных условиях в этом отношении осталось еще много тяжелого, и на пути к конечной цели—созданию оптимальных условий работы—предстоит положить еще очень много усилий.

Вопросы психопрофилактики Активной борьбой за устранение различных вредных моментов, угрожающих с разных сторон нервной системе и за создание оптимальных условий для жизни и работы должна заниматься собственно профилактика. Она непосредственно связана с психогигиеной и тесно с ней переплетается. В сущности можно сказать, что и та и другая занимаются одними и теми же группами явлений, но психическая гигиена занимается главным образом изучением нормальных условий для работы мозга, представляет своего рода статику, профилактика же, являясь своего рода динамикой, ведет активную борьбу за эти условия и защиту от различных вредностей.

В предыдущем излагались главным образом общие основы нормального функционирования нервной системы и лучшего сохранения ее здоровья, но советская психогигиена естественно должна иметь в виду не человека вообще, а человека строющего социалистическое общество. Отсюда понятно, что наибольшее внимание должно быть уделено тем группам, роль которых в настоящее время нужно признать ведущей. Поскольку центральной проблемой в осуществляющемся плане строительства стоит широкое развитие индустриализации, постольку большую роль должен играть раздел промышленной психогигиены. Психогигиена, имеющая своими отправными пунктами болезнь, по существу главным образом должна работать со здоровыми. Ввиду только что сказанного психогигиена должна развернуть свою деятельность на предприятиях. Учитывая далее, что осуществление намечаемых планов требует огромных контингентов работников, вооруженных различного рода техническими знаниями, ясно, что для психогигиены вырастает другая проблема— психогигиена умственного труда и обучений. Важность этой задачи ясна из того, что новые кадры учащихся в значительной степени отличаются от тех, которые заполняли учебные заседания раньше. В вузах к овладению специальными знаниями часто приступают рабочие с большим производственным стажем, иногда уже вышедшие из периода юности и с очень недостаточными навыками учебного характера. Ясно, что в этих случаях учебный процесс протекает совсем по-иному, и чтобы он не дал срыва и не дал болезненных реакций со стороны нервной системы, гигиена умственного труда должна приложить много усилий. Наряду с этим приобретает большое значение и психогигиеническая работа в школах первой и второй ступени, и в качестве особой проблемы выдвигается проблема психогигиены детства.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Большие задачи, возлагаемые по обороне страны на Красную армию, делают ясной необходимость особой военной психогигиены.

Особое положение занимает проблема борьбы с алкоголизмом.

По всем этим разделам в дальнейшем и будут излагаться психогигиенические данные, начиная с проблемы детской психогигиены ввиду того значения, которое придается в советских условиях детству, имеющему дать кадры для создания будущего человека.

По справедливости можно сказать, что детство—золотой возраст для каких бы то ни было профилактических мероприятий. Основы здоровья вообще и нервно психического в частности закладываются очень рано, и от того, как, в каких условиях протекает детство, зависит во многих отношениях вся дальнейшая жизнь. Различные непорядки в соматическом здоровье, сравнительно незначительные у маленького ребенка, в дальнейшем, если их не устранить, могут вырасти в серьезные расстройства. Естественно при этом, что заботы о здоровье развивающегося организма должны начаться С момента его зачатия, и в систему профилактических мероприятий должны быть включены также заботы о матери. Она должна быть тщательно оберегаема от тяжелой работы, поднимания больших тяжестей, от ушибов разного рода, от волнений и всяких интоксикаций. Поднимание тяжестей и ушибы считаются опасными главным образом в смысле возможности выкидыша, но и без него опасность для плода очень велика;

не говоря о том, что возможна его прямая травматизация, сокращения беременной матки или сдавливание ее вследствие напряжения брюшного пресса могут привести к сдавлению головки и более или менее значительным кровоизлияниям. Последние могут быть источником разрушения нервной ткани и рубцовых изменений;

последствия этой травматизации могут обнаружиться непосредственно после рождения в виде каких-либо параличей или выявляются значительно позже. Такое же большое значение имеет предохранение матери от каких бы то ни было интоксикаций, из которых на первом месте нужно поставить алкогольную. Если алкоголь вреден во всяких видах, вреден и для вполне сложившегося организма, то в особенности это относится к ребенку и еще больше к зародышу. Не говоря уже о пьянстве беременной матери, прием даже небольших количеств спиртных напитков может привести к неблагоприятным последствиям, из которых в особенности приходится считаться с задержкой умственного развития и судорожными припадками. О том, что яды, циркулирующие в крови беременной матери, отравляют зародыш, нужно помнить и по отношению к лекарствам, которые ей следовало бы принимать по поводу каких-нибудь соматических заболеваний:

хинин например и другие аналогичные лекарства могут привести к сокращению матки со всеми последствиями. Значительная опасность для зародыша заключается и в различных средствах, которые принимаются с целью плодоизгнания. Речь идет конечно не об абортах как таковых, а о различных покушениях произвести аборт, причем зародыш все же остается и беременность доводится до конца. Сокращения матки, которые в таких случаях имели место в результате тех или других химических средств, а иногда кроме того и механических манипуляций, могут обусловить сдавление головки и дать те или другие расстройства. Нужно помнить, что к тяжелым последствиям для ребенка могут привести и инфекционные болезни беременной матери. Помимо того что внутриутробный младенец представляет часть материнского организма и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru страдает вместе с нею от всяких неблагоприятных моментов, нужно иметь в виду возможность воспалительных процессов мозга и его оболочек у плода как осложнения инфекции у матери. Не менее важное значение имеет оберегание матери от различных влияний, испуга и психической травматизации разного рода, опасной для плода прежде всего вследствие расстройств кровообращения матери и сокращения матки. Из сказанного ясно, что в интересах здоровья имеющего родиться ребенка мать должна быть предметов самых заботливых попечений на всем протяжении беременности. Целесообразнее всего, чтобы она периодически обращалась в консультацию для беременных, независимо от того, замечает ли она какие-либо недомогания или нет. Профилактическую работу именно этого рода ведет охрана материнства и младенчества так, как она сконструирована в Москве и других городах. Эти основные положения нашли себе выражение в трудовом законодательстве, предусматривающем 3-месячные отпуска, начиная с 7-го месяца беременности, отпуска с работы для кормления ребенка, запрещение ночной работы и т. д. Естественно, что охрана материнства неразрывно связана с охраной младенчества. Под таким же постоянным наблюдением должен быть и ребенок с момента рождения, и здесь нервно психическая профилактика сливается с профилактикой вообще. На первом ллане должны стоять заботы о физическом благосостоянии ребенка, о его питании, чистоте содержания, достаточном, хорошо освещаемом и вентилируемом помещении. Естественно, что здесь больше всего можно ожидать от мер, проводимых в общегосударственном масштабе, и нужно сказать, что за последнее время в СССР много в этом отношении изменилось к лучшему.

Ребенок до известной степени является центром внимания, и разрешение многих вопросов, о которых раньше только можно было мечтать, ставится на очередь и, поскольку позволяют средства, проводится в жизнь. Улучшение жилищных условий и питания, достигнутое со времени революции для рабочих и других групп трудящегося населения, сказывается уже теперь в ряде осязательных результатов. Как показывают исследования московских санитарных врачей, за последние 10 лет увеличились в среднем вес, рост и объем грудной клетки детей рабочих. Можно считать доказанным также, что уменьшилась детская смертность, которая именно в России до Октябрьской революции была колоссальна. Нет надобности говорить, каким социальным злом является гибель драгоценных детских жизней, в потенции целых армий трудящихся, уносящих с собой уже затраченные на них средства и внимание. В данном случае в особенности важно, что большая смертность представляет прямое последствие большой заболеваемости и физической слабости. Имеет значение не только то, что много детей умирает, но и то, что из оставшихся в живых многие оказываются надломленными, иногда прямо искалеченными или во всяком случае с зачатками различных расстройств, в том числе и таких, которые имеют прямое отношение к нервной системе. Нужно считать вполне целесообразным, что в московской организации охраны материнства и младенчества на каждого родившегося ребенка составляется карта, которая хранится в районных отделениях организации, и что с момента рождения он становится под ее охрану. Ребенок пользуется услугами особых консультаций для грудного младенца и детских домов, может получать в случае надобности добавочное питание;

имеет значение также, что страхкассы выдают в течение 9 месяцев особую сумму на питание ребенка. Взвешивание ребенка является таким контрольным средством, которое позволяет лично судить о том, правильно ли идет питание или нет. По американскому правилу вес ребенка должен догонять возраст, т. е. не быть ниже тех норм, которые соответствуют известному Онлайн Библиотека http://www.koob.ru периоду жизни. Хорошее питание, хорошее помещение, пребывание на воздухе — самые могущественные средства в борьбе с наиболее частыми и серьезными вредителями детской нервной системы — рахитом и туберкулезом (главным образом железистой формой). Укрепление физического здоровья ребенка вместе с улучшением гигиенических условий несомненно способствуют уменьшению общей заболеваемости и в частности детских инфекций. Последние представляют прямую опасность не только для общего состояния растущего организма, но и специально для нервно-психической сферы. Помимо ее истощения детские инфекции часто осложняются мозговыми заболеваниями.

Давно хорошо известна в этом отношении роль менингитов и энцефалитов. По общему правилу всякое заболевание развивающегося мозга является более или менее значительным тормозом, могущим отразиться на психическом функционировании. Это прежде всего относится к случаям с грубыми очаговыми изменениями, связь которых с расстройствами неврологического порядка или с ослаблением интеллекта очевидна;

но могут быть более мелкие очаги, присутствие которых более или менее долгое время может ничем не обнаружиться. Значение таких остаточных изменений прежде всего несомненно для возникновения судорожных припадков, но его нельзя отрицать и по отношению к другим расстройствам. Знакомство с эпидемическим энцефалитом и с его последствиями для нервно-психической сферы показало, что инфекции могут изменить не только интеллект, но и быть причиной глубоких изменений в эмоционально-волевой сфере. Различные проявления возбудимости, неустойчивости, асоциальные проявления могут быть выражением не только каких-нибудь прирожденных изменений, но и быть приобретены в результате изменений, связанных с энцефалитом и другими инфекциями. В особенности последствия бывают тяжелы, когда, как это часто бывает, одна инфекция непосредственно следует за другой.

С самого начала, можно сказать со дня рождения, нужно заботиться об устранении моментов психического порядка, могущих неблагоприятно отразиться на здоровье. Определенно можно утверждать, что зачатки тяжелых невротических расстройств взрослого очень часто связаны с какими-нибудь переживаниями детского возраста. Речь здесь идет не только об охране полного покоя ребенка, охранении его от грубых раздражений, заботах об его сне и пр.

Необходимо помнить, что дети вообще понимают гораздо больше, чем думают взрослые;

даже маленькие дети понятливы и при своей чуткости чрезвычайно глубоко переживают все то, то затрагивает их близких. Бережно следует относиться и к развитию детей, не форсируя приобретение ими каких-нибудь сведений, выходящих сколько-нибудь за понимание, доступное их возрасту.

Родителям всех времен и народов всегда хочется видеть в своих детях что-то особенное. Желание, чтобы их дети казались такими и другим, иногда заставляет родителей начинять их различными сведениями, очень рано учить их, усиленно развивать их действительные или воображаемые специальные таланты.

Для детей лучше всего было бы, если бы им предоставляли жить интересами, вполне доступными их пониманию, и не старались развивать из них искусственно вундеркиндов. Из последних редко выходит что-нибудь значительное и главным образом потому, что слабой еще и хрупкой нервной системе дается слишком непосильная нагрузка. То же относится к школьным Онлайн Библиотека http://www.koob.ru годам и периоду образования и воспитания вообще.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.