WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 5 ] --

Признаки, одинаковые по своему существу, могут быть выражены с различными степенями интенсивности, поэтому при наследственной передаче возможно суммирование их, или гомомерия — выражение одного итого же явления в различных степенях, находящихся между собой в определенных количественных отношениях. Этим отчасти можно объяснить появление в потомстве какого-нибудь как будто нового, резко выдающегося признака, например очень большого роста или талантливости, которые при ближайшем рассмотрении оказываются только усилением того, что наблюдалось и у предков. Кроме того, имеет место появление совершенно новых признаков, и для объяснения таких случаев принимается принцип мутации де Фриза. Такого рода явления нередко наблюдаются при культивировании дикорастущих растений и разведении животных;

сюда относится например происхождение домашних белых кур от диких кур с пестрым оперением.

Нужно думать, что при этом вследствие каких-то неизвестных причин происходит изменение наследственных факторов, какие-нибудь резкие отклонения в механизме образования и обмена хромосом. Полагают, что большую роль при этом могут играть внешние факторы.

По некоторым новым данным процесс мутации является как бы случайной модификацией генов под влиянием внешних моментов, может быть связанной с химическими изменениями. Мутации в обыкновенных условиях наблюдаются в единичных отдельных случаях, так как генный аппарат хорошо защищен, но глубоко проникающий рентген дает возможность наблюдать эти мутации в массовом масштабе. Американскому исследователю Меллеру принадлежит заслуга установления этого факта на мушке Drosophila, у которой под влиянием рентгенизации констатировано резкое усиление наклонности к появлению различных мутаций в строении среди потомства. Эти мутации передаются по наследству. Это обстоятельство однако не является доказательством возможности наследственной передачи приобретенных признаков. Этот вопрос долгое время был предметом ожесточенных споров между биологами и еще недавно разрешался положительно в духе ламаркизма. В особенности врачи склонны были всецело встать на эти позиции в надежде путем изменения окружающей среды сравнительно быстро освободиться от болезней и улучшить самую природу человека.

Современные генетики отрицают наследственную передачу приобретенных Онлайн Библиотека http://www.koob.ru признаков, и факты, которые могли бы говорить в пользу ламаркизма, объясняют с точки зрения новых точно установленных данных. В свете их не приходится признавать какой-нибудь иной наследственной передачи кроме той, которая вполне соответствует менделевским закономерностям.

Вместе с тем оказалось, что принцип мутации не есть что-то такое, что можно противопоставить менделизму в качестве какой-то совершенно иной наследственности: мутации подчиняются определенным закономерностям, зависящим от изменений тех же хромосом, что и вышеописанные процессы, лежащие в основе менделевской передачи признаков по наследству. Большое значение для понимания явлений наследственности имеет появление новых генов, факторов, передающихся по наследству, и изменение их. Этим путем получаются совершенно новые, не встречавшиеся ранее мутации (геновариации).

Изложенные данные имеют большое значение для понимания наследственной передачи нервных явлений.

У человека все отношения конечно гораздо сложнее и более трудны для анализа.

Нельзя никак поэтому сказать, чтобы все в этой области было в достаточной степени ясно, и это несмотря на то, что вопросы, имеющие отношение собственно к психиатрической наследственности, разрабатываются не только отдельными крупными учеными, но и целыми обществами и специальными институтами;

они же были предметом рассмотрения на специальных генетических съездах.

В смысле изучения с точки зрения менделизма явлений наследственности при психозах много сделано немецкими психиатрами Рюдином и Гофманом, а в последнее время Люксембургером.

Исследователям здесь с самого начала пришлось натолкнуться на очень трудный вопрос, что собственно менделирует: самый ли психоз в целом или отдельные его признаки. Попытки рассматривать психоз в целом как отдельный признак такого же порядка, как зеленый и желтый цвет стручков гороха, скоро должны были убедить, что дело обстоит гораздо сложнее. Для установления моно-, ди- или полигибридности, доминантности или рецессивности пользовались особыми формулами, для каждого из этих случаев, устанавливаемых на основании численных отношений между отдельными группами потомства, характеризующимися наличностью или отсутствием определенного признака.

При этом оказалось возможным установить особый тип для некоторых психозов, выделяющихся своей яркой наследственностью, например маниакально-депрессивного психоза, шизофрении и некоторых других. В первом случае наследственные взаимоотношения можно объяснить, предполагая наличность двух главных признаков, которые передаются в порядке доминирования. Соответственно этому в семьях маниакально-депрессивных больных наблюдаются обычно не единичные случаи заболевания, а несколько, иногда—целый ряд их. Особенно важно при этом, что кроме вполне выраженных форм с резким возбуждением или сильной тоской можно найти большое количество таких членов семьи, которым свойственны более пли менее значительные колебания настроения, приступы тоскливости или особенной взвинченности и подъема. Так как на эти состояния с полным основанием Онлайн Библиотека http://www.koob.ru смотрят как на легкие формы того же маниакально-депрессивного психоза, то оказывается, что самое существенное для него, именно колебания настроения, широко распространено в семье, доминирует над другими явлениями. Это же заболевание может служить примером прямой и гомологической наследственности. Довольно часто можно видеть этот психоз, хотя бы в неодинаково интенсивно выраженной форме у деда, отца и у кого-либо из внуков, так что приходится думать о передаче его по прямой линии. Он при этом передается без изменений в своем существе;

может варьировать интенсивность маниакального возбуждения или тоскливости, но структура психоза сохраняется через целый ряд поколений.

В отличие от этого гомологического типа при гетерологическом типе, хотя наследственная передача психоза и несомненна, форма его не остается одной и той же. Например от родителей-эпилептиков могут родиться дети с очень большой возбудимостью в характере, но без припадков. Примером рецессивной и непрямой наследственности может служить и шизофрения. Ее генеалогическая структура представляет большую сложность и не может до сих пор считаться выясненной с полной определенностью. Количество различных генов здесь гораздо более значительно. Некоторые принимают наличие двух генов, передающихся в порядке доминирования, и одного в рецессивном. Вследствие этого наклонность к шизофрении может долгое время оставаться в скрытом, латентном состоянии;

иногда она выявляется благодаря каким-либо другим факторам, иногда же не обнаруживается в течение всей жизни. В то же время такого человека нельзя считать абсолютно здоровым и гарантированным от заболевания той же шизофренией. Во-первых, он сам может заболеть при неблагоприятных внешних условиях, во-вторых, он, оставаясь как будто здоровым, может быть передатчиком шизофрении от дедов внукам. Выражаясь генетическим языком, фенотипически он остается здоровым, но несет в себе гены болезни. Это отличие фенотипа и генотипа очень ясно можно себе представить из анализа формул наследственности, построенных исходя из менделевских принципов. Генотипом называется сумма всех наследственных признаков данного организма, проявляющихся или заметным образом или скрытым. Фенотипом называется сумма всех признаков данного индивидуума, которые можно непосредственно наблюдать, как они образовались в результате взаимодействия, с одной стороны, эндогенных моментов, с другой—внешних, экзогенных факторов. При этом взаимоотношения между той и другой группой факторов очень различны;

при одинаковых наследственных генах внешняя картина может быть очень различна и наоборот—одно и то же по внешнему виду явление может иметь неодинаковую генотипическую структуру. Например зеленый цвет стручков гороха во втором примере в 1/3 случаев является чистым, неизменяемым в следующих поколениях, а в 2/з он имеет смешанную структуру и при дальнейшем скрещивании дает расщепление. В связи с этим понятно, почему при шизофрении, как и вообще при наследственной передаче по рецессивному типу, она оказывается не прямой, а идет по боковым линиям, например ею болеют брат деда и его внук, дядя и племянники, двоюродные братья, но почти никогда отец или мать и кто-нибудь из детей. Чтобы яснее представить различие между обоими типами, можно воспользоваться сравнением двух таблиц наследственности, относящихся к маниакально депрессивному психозу (рис. 15) и шизофрении (рис. 16).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 15. Схема наследственности при маниакально-депрессивном психозе.

Рис. 16. Схема наследственности при шизофрении.

Изучение наследственных взаимоотношений при психозах резко затрудняется тем, что почти никогда не бывает, чтобы в какой-нибудь семье, прослеженной через ряд поколений, наблюдалось только одно заболевание. Обычно их наблюдается несколько, а иногда даже значительное количество различных форм. Возможно сочетание нескольких душевных заболеваний у одного и того же больного. При этом однако наблюдение показывает, что в каждой семье наблюдаются не все психозы, какие только вообще существуют, а лишь некоторые, определенные. То же самое имеет место по отношению к нескольким заболеваниям у одного и того же человека. Определенные психозы комбинируются как в том, так и другом случае с определенными же психозами.

Такая наклонность известных психозов встречаться вместе с точки зрения менделевских принципов находит себе объяснение в том же, о чем мы говорили по поводу передачи потомству сочетаний и нормальных признаков, например музыкальности и математической одаренности;

именно как и там, нужно думать, что наиболее важные для этих заболеваний признаки передаются через одни и те же хромосомы.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru К этому нужно добавить, что через те же хромосомы может передаваться и наклонность к определенным соматическим заболеваниям. Этим объясняется, что в семьях, в которых часто заболевают каким-нибудь психозом, нередко наблюдается и частая заболеваемость именно определенными соматическими процессами. Например в семьях шизофреников очень распространен туберкулез, в семьях больных с маниакально-депрессивным психозом—подагра, артериосклероз, отчасти рак.

Трудности разработки учения о наследственности в психиатрии увеличиваются еще и потому, что психоз не только не может приравняться к одному отдельному признаку, который и менделирует, но его даже трудно свести к 2 или 3. Даже в этих случаях нелегко бывает проследить наследственную передачу генов и вывести определенные формулы для численных отношений отдельных групп потомства с различными признаками. В действительности же психоз всегда состоит из большого количества отдельных признаков, которые все склонны передаваться по наследству соответственно установленным Менделем законам отдельно или иногда комбинируясь вместе. Основным признаком нужно считать характер реагирования на внешние условия и соответственно этому его главным образом и нужно иметь в виду при изучении наследственных взаимоотношений. Этот признак, представляя существенное отличие при разных психозах, для каждого из них представляет нечто постоянное. Это постоянство остается также при наследственной передаче.

Изучение явлений наследственности с новых точек зрения, открываемых учением Менделя, дало возможность правильнее разобраться и в самых основных вопросах. Прежде наследственность представлялась чем-то неопределенным, аморфным. Предполагалось, что передается не самый психоз и не наклонность к нему, а предрасположение к психозам вообще, так что различные психозы, наблюдавшиеся в семье или ряде поколений, передаваясь по наследству, образуют какую-то недифференцированную, неопределенную массу, из которой в потомстве может получиться все, что угодно. Между тем согласно 2-му положению Менделя признаки, передаваясь по наследству, обнаруживают ясную тенденцию сохраняться в первоначальном виде, хотя временно могут быть подавлены другими признаками и вступить с ними в отношения гибридности. Вследствие этого, нужно думать, передается самый психоз как таковой или наклонность именно к нему. Явления гетерологической наследственности возможны, но в известных пределах. Иногда психоз передается не сам по себе как таковой, а в измененной форме, но все-таки в такой, что преемственная связь может быть установлена с полной ясностью» Например в потомстве шизофреников могут быть вообще слабоумные, равно как и наоборот. Между врожденным слабоумием и шизофренией, равно как и эпилепсией, существует несомненное внутреннее сродство, почему и возможна замена в ряде поколений одного из этих заболевании другим. При этом нужно иметь в виду, что в этих случаях нельзя решение вопроса просто понимать в смысле возникновения одного психоза на почве другого;

они сами по себе имеют общие корни и возникают на одной и той же материнской почве.

Для оценки этого явления имеют большое значение частью уже рассмотренные данные генетики, частью некоторые другие. При одной и той же генной структуре возможны среди потомства большие различия в психозах, причем здесь могут играть роль поражение зачатка, вообще какие-либо вредные влияния Онлайн Библиотека http://www.koob.ru среды или изменения в личности, связанные с возрастом. За вторую возможность говорит тот факт, что у однояйцовых близнецов при одной и той же генной структуре, но живущих в разных условиях, психозы могут протекать с большими отличиями. О влиянии возраста говорят явления, которые считаются проявлением смены доминант, примером которой может служить наблюдаемый в некоторых случаях переход циклоидных черт характера в шизоидные. Правда, некоторые авторы думают, что здесь полиморфизм зависит не от изменения действия одних и тех же генов, а имеет место параллельное существование различных генов, выявляющихся в различные периоды жизни.

Рюдин думает, что в некоторых случаях идиотия, с одной стороны, и старческое слабоумие, с другой, могут быть проявлениями одной и той же генной структуры. Нужно учесть во всяком случае, что и при заболеваниях, развивающихся на почве наследственного предрасположения, последнее не бывает единственной причиной, а налицо имеются и другие факторы, благодаря которым оно и может быть реализовано в определенную болезнь. С другой стороны, полиморфизм, отмечающийся несомненно в клинических формах психозов, все же не является безграничным.

Клиническое изучение показывает, что с точки зрения наследственных взаимоотношений психозы могут быть сведены к трем группам, как бы образуют три круга, внутри каждого из которых отдельные болезненные формы образуют между собой известное сходство, обусловленное родством в генной структуре. Эти круги—циркулярный или маниакально-депрессивный, шизофренический и эпилептический.

При всей важности положений, установленных Менделем, ими одними как таковыми нельзя объяснить всех фактов, относящихся к наследственной передаче психозов. С их точки зрения легко можно понять появление в потомстве только того, что, хотя и в несколько иной форме, имеется у предков, но трудно объяснить появление совершенно новых явлений. Если рассматривать в качестве такового психоз, то трудно представить себе вообще его первое явление в истории человеческого рода. В таких случаях больше приходится думать о принципе мутации, причем те же схемы чередования наследственных признаков, те же закономерности, установленные Менделем, позволяют более или менее удовлегворительно разобраться в сущности всех явлений. Если психоз можно было бы приравнять к одному какому-нибудь признаку, который, менделируя, остается в конце концов неизмененным, то одной наследственной передачей его было бы объяснить невозможно;

аналогично появлению белого оперения в потомстве пестрых кур (мутация) его можно было бы свести на действие внешних факторов. Психическая жизнь каждого человека представляет очень сложное целое с большим количеством отдельных явлений и типов реакций на внешние моменты. Количество сочетаний генов, унаследованных от предков, необычайно велико. При этом отдельные признаки не только складываются вместе;

они не образуют механической смеси, а оказывают друг на друга самые различные влияния. Как мы уже говорили, возможно суммирование отдельных признаков одинакового значения, дающего в результате резкую выраженность его в потомстве. Таким путем возможно объяснить появление одного какого-нибудь выдающегося признака, например большого роста, длинного носа, общей или частичной одаренности. Имеет значение, что некоторые признаки, как можно считать доказанным, обладают Онлайн Библиотека http://www.koob.ru способностью усиливать другие, связанные с ними.

Если к этому прибавить, что каждый признак может быть изменен под влиянием окружающей среды, действие которой начинается еще во внутриутробной жизни, с момента зачатия, то легко представить себе огромное количество самых различных сочетаний, некоторые из них настолько уклоняются от обычных, средних картин, что должны считаться патологией.

К этому нужно добавить, что к действию унаследованных моментов присоединяется действие различных вредных факторов, например отравления алкоголем, на зародыш с самого начала его развития. Все это делает ясным, что развитие психоза обусловлено не одним наследованием болезненных свойств родителей, а также вредными моментами окружающей среды.

Изложенные данные позволяют правильно подойти к ответу на вопрос о сущности вырождения. Это название применяется не всегда в одинаковом смысле, и самое понятие существовало задолго до того, как оно появилось в медицине и в частности в психиатрии. Зоологи и ботаники употребляли его для обозначения тех изменений, которые наблюдаются у культивируемых в искусственных условиях породах, когда они оставляются без ухода и предоставляются сами себе. Животные и растения при этом теряют свои приобретенные свойства, которыми они резко отличаются от своих прародителей, и возвращаются в свое прежнее состояние. Порода, как говорили в таких случаях, «вырождается». О вырождении говорили также историки и антропологи по отношению к отдельным расам и народам, переживавшим после расцвета своей культуры и мощи периоды упадка и иногда полного исчезновения с горизонта истории. Предполагалось, что в жизни расы аналогично жизни отдельного индивидуума имеется известная цикличность с постепенным ростом, приводящим к максимальному развитию всех сил, расцвету во всех отношениях и последующим ослаблением, угасанием и гибелью. Указывали на примеры Египта, Греции, Рима. При этом совершенно не учитывалась роль внешних моментов, например войн с вновь появившимися народами и других причин, ведущих к истощению и физическому ослаблению и уничтожению. В психатрии термин «вырождение» стал применяться со времени Мореля [(Morel (1809—1873)];

именно в смысле ухудшения нервно психического здоровья от поколения к поколению, обусловленного наследственным отягощением. Морель думал о каком-то процессе, который вследствие внутренних причин вел к упадку и полному уничтожению рода. Эти причины сводились исключительно к роли наследственности и играли роль какого-то фатума, тяготеющего над родом и приводящего его к гибели. Морелем была составлена особая схема нарастания явлений деградации в сменяющих друг друга поколениях: 1-е поколение—нервные болезни и распущенность поведения, 2-е—припадки падучей болезни, инсульты, истерия и алкоголизм, 3 е—самоубийство, психозы и умственная отсталость, 4-е—врожденные уродства, идиотизм и прекращение рода.

Несомненно случаи с таким прогрессирующим упадком и вымиранием целых родов существуют. Для примера можно указать на известные в истории роды римских императоров Цезарей и Клавдиев, в которых за рядом выдающихся талантливых деятелей в последующих поколениях можно было видеть Онлайн Библиотека http://www.koob.ru субъектов неустойчивых, сумасбродов и прямо слабоумных.

Учение о вырождении разрабатывалось главным образом французскими психиатрами, особенно Маньяном. Стал общеупотребительным термин «дегенерант» или «дегенерат» для обозначения субъектов из семей с тяжелым наследственным отягощением, самым характерным для них стали считать общую неуравновешенность, дисгармонию психического развития, странности в поведении. Со стороны интеллекта как самое существенное отмечали односторонность, неравномерное развитие отдельных способностей, иногда можно констатировать слабоумие, но оно не было обязательным явлением.

Маньян указал даже на существование большой группы дегенерантов не только с достаточным, но даже хорошим, хотя всегда односторонним интеллектом.

Иногда при этом может быть известная одаренность и даже талантливость.

Маньян создал для таких случаев понятие «высших дегенерантов» и относил к ним многих поэтов и художников Это морель-маньяновское учение о вырождении было в России воспринято Н Н Баженовым, который развил его особенно в части;

касающейся высших дегенерантов, и считал возможным говорить не только о дегенерации, но и о прогенерации, рассматривая высших дегенерантов как не вполне удавшиеся попытки природы создать новый, более совершенный тип человека. Этот новый тип, возникая на болезненной почве, остается незавершенным, носящим на себе печать слабости и дисгармонии, но ему свойственны проблески талантливости и даже гениальности и на него нельзя смотреть исключительно с точки зрения регресса.

Французскими же психиатрами было развито учение о дегенеративных психозах — заболеваниях, наблюдающихся в семьях, по отношению к которым наличие большого количества душевнобольных дает право говорить о вырождении.

Помимо более легкой наклонности к заболеванию психозами характерно, что последние сами по себе отличаются некоторыми особенностями и атипичным течением. Как на характерную особенность дегенерантов французские психиатры указывали на частое развитие у них кратковременных заболеваний вспышным бредом, так называемых бредовых вспышек дегенерантов. За последние десятилетия в связи с тем, что преобладающее значение получили взгляды немецких психиатров, особенно Крепелина, меньше внимания уделяют вопросам дегенерации и дегенеративным психозам.

В последнее время в связи с тенденцией к сужению и ограничению понятия шизофрении интерес к дегенеративным психозам опять возрос.

В связи с характерной чертой для психиатрического мышления Крепелина — уйти от чисто симптоматического толкования клинических картин — им была создана новая нозологическая единица — раннее слабоумие, к которому, следуя примеру Крепелина, стали относить случаи, ранее считавшиеся за различные заболевания, в том числе и дегенеративные психозы. Раннее слабоумие, развивающееся действительно у субъектов с резко выраженным наследственным отягощением, при широком понимании его рамок, заслонило собой в глазах психиатров учение о дегенерации. Так как оно благодаря отнесению к нему самых различных картин не всегда одинакового происхождения утратило внутреннее единство и стало сборной группой, объединяемой некоторыми, не всегда существенными признаками, то в общей массе стало тонуть и то ценное, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru что было в учении о дегенерации и дегенеративных психозах.

За последние 10 лет в связи с этим прежнее раннее слабоумие, ставшее еще более широким понятием у Блейлера, давшим ему и новое название шизофрении, подверглось расчленению с выделением из него того, что было верного в учении о нем, от различных не имеющих к нему прямого отношения наслоений. При этом оказалось, что во многих случаях можно говорить об особых дегенеративных психозах, не имеющих никакого отношения к раннему слабоумию. Но это не было возвращением к прежним взглядам Мореля и Маньяна, так как психиатрия не могла не учесть накопленного за это время клинического опыта и новых точно установленных данных наследственности.

Вместо прежнего всеобъемлющего понятия о вырождении: как о каком-то роке, тяготеющем над родом, обреченным на гибель, и в отличие от вырождения биологов и антропологов стали говорить о дегенерации как чисто медицинском понятии. Прежде всего в морелевское учение были внесены две существенные поправки. Факты, на которые опирался Морель, действительно могут иметь место, но они не имеют такого значения, которое им приписывалось. Во-первых, нельзя говорить о вырождении как о чем-то неизбежно ведущем к упадку и гибели;

во-вторых, неверно, что если это и бывает, то в этом виновата только наследственность. Не может считаться верной и вышеприведенная схема Мореля, по которой через 4 поколения род приходит к своему упадку и гибели.

Имея в виду вышеприведенные данные наследственности, понятно, что при накоплении в семье болезненных признаков они имеют больше шансов передаться потомству. Опасность увеличивается, если количество болезненных признаков велико как в семье отца, так и у матери;

при этом может произойти их суммирование, дающее резко-выраженные отклонения в сторону патологии в потомство. Но все же роль этого момента не следует преувеличивать. Даже при наличии расстройства у обоих родителей дети не обязательно рождаются слабоумными или заболевают психозами впоследствии. Что касается неврозов, нервной неустойчивости, то они вопреки схеме Мореля сами по себе никогда не ведут к душевным заболеваниям в потомстве. Коротко говоря, прогрессирующее ухудшение нервно-психического здоровья от поколения к поколению может иметь место, но оно не носит такого исключительного характера и объясняется различными моментами. Полного согласия взгляда исследователей по этому вопросу не имеется. Бумке считает невероятным и недоказанным ухудшение основных свойств, передаваемых по наследству, только из внутренних причин.

С другой стороны, Гофман склонен признать возможность вырождения в известном смысле. Он указывает на существование семей, в которых наблюдается прогрессирующее ухудшение от поколения к поколению, в частности обращая внимание на относительную частоту шизофрении у детей циркулярных родителей Более вероятно, что одной передачей болезненных признаков от предков потомству нельзя объяснить прогрессирующий упадок и гибель. Как мы видели, при маниакально-депрессивном психозе наследственное отягощение так велико, как едва ли может быть при другом каком-либо психозе за исключением шизофрении, и в то же время именно здесь никогда не бывает ни прогрессирующего упадка интеллекта ни гибели рода в силу внутренних причин. Никаких явлений вырождения в морелевском смысле не бывает даже в том случае, если заболевания этим психозом часты как в роду отца, так и матери. Нужно иметь в виду, что, как видно из менделевских схем, потомству передаются признаки не только отца и матери, но и других предков;

в связи с этим и душевнобольной отец или мать кроме своих болезненных признаков Онлайн Библиотека http://www.koob.ru могут передавать потомству скрытые у них здоровые задатки, тенденцию к здоровью, которая у детей или внуков может взять верх над болезненными зачатками. Можно думать, что здоровье, с одной стороны, и душевная болезнь— с другой, могут рассматриваться как доминирующий и рецессивный признак.

Здоровье—это то, что является доминирующим принципом в жизни, и то, что стремится подавить болезнь Это в особенности сказывается, если болезненным признакам одной стороны противопоставляется полное здоровье другой. Роль этого оздоровляющего фактора никогда не нужно забывать при объяснении явлений наследственности и дегенерации. Другая поправка, которую теперь приходится делать к прежним концепциям вырождения, заключается в большой роли внешней среды, которая совершенно не учитывалась Морелем.

Прогрессирующее ухудшение в ряду поколений действительно может иметь место, но помимо сгущения наследственных факторов оно имеет своей причиной вредное действие на родителей таких моментов, как алкоголизм, сифилис и другие инфекции. В этих случаях потомство может оказаться больным не вследствие передачи им по наследству каких-нибудь болезненных генов, а в результате вредного действия на образовавшийся уже зародыш (так называемая бластофтория).

Следует строго различать эти два разные понятия. В семьях больных с маниакально-депрессивным психозом или шизофренией дети рождаются с зачатками той или другой болезни вследствие наследования соответствующих генов. Это будет наследственная передача в собственном смысле. Но если дети рождаются слабоумными потому, что родители страдали алкоголизмом или у кого-нибудь из них был сифилис, это будет совершенно другой случай. На первый взгляд как будто нет существенной разницы, так как и здесь имела место какая-то передача от родителей детям, но механизм ее совершенно иной, более грубый и сводящийся к заболеванию самого зародыша.

Существенное значение для потомства имеют характер внешних моментов, время их действия и большая или меньшая тяжесть. Для понимания явлений дегенерации важно также, что не все заболевания родителей в одинаковой мере могут быть причиной передачи потомству болезненных генов. Так, можно считать доказанным, что нервность, приобретенная родителями вследствие каких-нибудь внешних причин, как и вообще приобретенные признаки, не передается потомству так, как это имеет место по отношению к эндогенным психозам. Обычно имеет место комбинированное действие обоих моментов: и наследственного отягощения и поражения зачатка, и при известной интенсивности их могут наблюдаться и прогрессирующее ухудшение и вымирание.

При наличии ухудшения нервно-психического здоровья от поколения к поколению считают вполне обоснованным и теперь говорить о дегенерации, дегенеративности.

Помимо тех поправок к прежнему учению о вырождении, о которых мы уже говорили, еще в одном отношении имеется существенное отличие от прежних концепций. Прежняя дегенерация была чем-то аморфным, недифференцированным, представляла нечто вроде сплава, в составлении которого участвуют признаки, относящиеся к самым различным психозам.

Соответственно этому предполагалось, что дегенеративность предрасполагает Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ко всяким душевным заболеваниям вообще без различия их характера.

Закономерность в неизменяемости первоначальных признаков, установленная Менделем, заставляет думать, что передается предрасположение к определенным заболеваниям, а не к психозам вообще. Поэтому можно говорить о различных типах дегенерации в зависимости от характера лежащих в основе ее моментов. О ней можно говорить по отношению к маниакально-депрессивным семьям, в младших поколениях которых нередко можно встретить неустойчивых, легко возбудимых субъектов с наклонностью к колебаниям настроения, иногда к навязчивым состояниям. Иной более грубый тип можно наблюдать в семьях шизофреников. У «дегенерантов» в этих случаях помимо обычных черт дисгармонии психического склада, общей неуравновешенности, странностей в поведении отмечаются моральные недочеты и различные изменения со стороны интеллекта. Одним словом полиморфизм, которым было окрашено прежнее учение о вырождении, теперь принимается с большими ограничениями.

Иначе теперь приходится смотреть и на значение так называемых признаков дегенерации. Собственно психические признаки, вышеперечисленные явления психической неустойчивости, дисгармонии и теперь оцениваются таким же образом, но отношение к так называемым физическим признакам совершенно иное. Ими считали вообще признаки неправильного строения всего тела или отдельных его частей—большой или слишком малый рост, иными словами, гигантизм или инфантилизм, чрезмерно большие или слишком малые размеры головы—макро- или микроцефалию, различные неправильности в форме ее— очень высокий череп—башенный череп, или оксицефалию, череп, который при рассматривании сверху напоминает форму лодки,— скафокефалию, череп с чрезмерно выраженными лобными и теменными буграми, причем соответственно положению стреловидного шва наблюдается вдавление, так что голова приобретает известное сходство с ягодицами (caput natiformis). Прежде обращали внимание на особый затылочный тип строения черепа, характеризующийся узким лбом и очень широким затылком. Этот тип некоторые авторы (Мануврие) считали характерным для душевнобольных и преступников. Справедливо, что поскольку узкий лоб может указывать на слабое развитие лобных долей, такой череп действительно можно нередко встретить в патологических случаях, например при вышеупомянутой микроцефалии, но вообще нельзя считать его типическим для душевнобольных, равно как и преступников. Приблизительно такую же форму представляет так называемый треугольный череп, тригоноцефалия (таким череп кажется при рассматривании сверху), причем один угол соответствует очень узкому, как бы остроконечному, лбу, а два других—теменным буграм (рис. 17). К дегенеративным признакам относят также крайние степени брахи и долихоцефалии.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru РИС. 17. Тригоноцефалический череп сверху.

Имея в виду более или менее принятое мнение, что теперешние поколения европейцев образовались из смешения аборигенов этой части света с долихоцефалическим строением и пришедших из Азии брахицефалов, можно думать, что крайние выражения того или другого типа являются своего рода атавистическими признаками. Такое же значение имеют различные отклонения от правильного строения лица. Прежде всего в этом отношении обращают внимание на взаимоотношение между лицевой и черепной частью черепа, на большее или меньшее выстояние вперед лица, особенно нижней челюсти, на так называемый прогнатизм. Степень прогнатизма, как известно, точнее всего может быть выражена в величине лицевого угла, который оказывается тем меньше, чем прогнатизм больше. Как видно на прилагаемой схеме, лицевой угол европейца больше, чем у бушмена, и еще больше, чем у обезьян (рис. 18). При таких условиях имеются известные основания относить к признакам вырождения и резкий прогнатизм.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 18. Различные стенки прогнатизма у обезьяны и человека.

Из различных частей лица более всего внимания уделяется ушным раковинам, вариации форм которых действительно очень велики. Как об особенном, дегенеративном ухе говорят о неправильной сморщенной форме ушных раковин, оттопыренных ушных раковинах (рис. 19).

Рис 19 Неправильное, частью несимметричное строение черепа в лица у оли гофренов;

оттопыренная ушная раковина у мальчика справа.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Дегенеративным признаком считают также приращенную ушную мочку, когда кожа последней, не делая никакого изгиба кверху, непосредственно переходит в кожу щеки. Приращение ушных мочек—довольно частое явление не только у душевнобольных. Заслуживает внимания, что проф. Г. И. Россолимо констатировал корреляции между ним и предрасположением к туберкулезу.

«Дегенеративное» ухо нередко называют также морелевским ухом. Говорят также о вильдермутовском ухе, равно как описывают различные другие вариации, виды «дегенеративного» уха. При собирании признаков дегенерации всегда отыскивают так называемый дарвиновский и сатиров бугорки. Первый— бугорок в задневерхнем углу раковины, в нерезко выраженной форме— представляет очень постоянный признак у совершенно здоровых людей;

реже он встречается в качестве более значительного возвышения (рис. 20).

Рис. 20. Несимметричность в строении лица олигофрена, одна ушная раковина больше другой и на ней ясно выступает дарвиновский бугорок.

Сатиров бугорок—остроугольное возвышение в середине верхнего края раковины—представляет сравнительно нередкий признак. При оценке различных изменений ушных раковин нужно иметь в виду также, что ухо может быть обезображено вследствие каких-нибудь приобретенных изменений, например благодаря кровоизлияниям под надхрящницу на почве травмы, например у больных параличом помешанных иногда наблюдается резкое обезображение уха—так называемая отематома.

Такое же внимание уделяется области глаза;

здесь в качестве аномалий развития можно наблюдать неправильное положение глазниц, слишком близкое или очень далекое одна от другой, иногда несимметричность в их положении и конфигурации. К признакам дегенерации относят встречающуюся иногда кожную складку с внутренней стороны глазницы—эпикантус, неправильности в форме зрачка, иногда дефекты в радужной оболочке, неодинаковую окраску ее в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru обоих глазах. Форма носа подвержена очень большим вариациям и в норме, и здесь не выделено каких-либо «дегенеративных» признаков. Очень часты аномалии в строении зубов, которым также приписывается значение признаков дегенерации. Аномальным может быть позднее их появление и неправильность в порядке смены молочных зубов постоянными. Отмечают неправильности в их расположении, очень большие или слишком малые размеры их (макро- и микродонтию), выемки на режущем крае, в особенности резцы с поперечными выемками на передней поверхности (гетчинсоновские зубы). В прежнее время всегда обращали внимание, является ли небо слишком высоким или низким или узким. Такие аномалии развития, как расщепление мягкого и твердого неба (волчья пасть), заячья губа, конечно заслуживают внимания и должны быть отмечаемы.

Иногда дело не в отдельных бросающихся в глаза признаках, а в общем типе строения лица, которое в целом представляется необычным, непропорциональным, негармоничным. Иногда лицо по всему складу кажется принадлежащим человеку какой-то другой расы. Как о монголоидном типе лица говорят, если наблюдаются широкие скулы, узкие, косо поставленные» глазные щели, толстый язык, покрытый особыми трещинами и складками слизистой оболочки (lingua scrotalis — напоминает кожу мошонки). (Фотография монголоида дана в главе о монголизме.) Аномалиям развития могут подвергнуться и другие части тела и отдельные ткани. Может быть не вполне правильное сформирование костей. Как о дегенеративном признаке говорят о ладьевидной лопатке, если внутренний край последней не выпуклый и не ровный, а вогнутый, что легко установить ощупыванием или даже на глаз, если путем соответствующего положения руки добиться того, что она несколько отойдет от туловища (рис. 21).

Рис. 21. Ладьевидная лопатка.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Сходство с лодкой такая лопатка представляет при рассматривании ее сзади, особенно если вообразить, что вся она повернута на 90 градусов. Гревс считал такую лопатку характерной для наследственного сифилиса;

это едва ли верно, но в качестве дегенеративного признака вообще она несомненно заслуживает внимания. Кроме непропорциональной величины конечностей иногда может наблюдаться недоразвитие отдельных костей, особенно мелких костей запястья, аномалии в строении пальцев, например шестипалость. Могут представить различные аномалии положение пальцев и их взаимная величина. Большие пальцы на ногах могут быть поставлены несколько обособленно от других, напоминая большие пальцы обезьян;

с другой стороны, большие пальцы на руках могут быть менее обособлены от других, чем то бывает обычно. Мизинцы иногда по величине бывают равны указательным. В области кистей и стоп могут быть и другие аномалии, например образование широкой кожной складки между пальцами, напоминающей плавательную перепонку животных;

изредка наблюдается срастание пальцев между собой (синдактилия) (рис. 22).

Рис. 22. Синдактилия.

Иногда все ногти, срастаясь вместе в одну массу, образуют что-то вроде копытца (рис. 23).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 23. Сросшиеся пальцы, причем срослись также и ногти, образовав как бы копытце.

Это может быть как на руках, так и на ногах. Довольно часты различные аномалии в росте и распределении волос. На голове может быть не один завиток, как бывает обычно, а два. Помимо нахождения волос в обычных местах они могут иногда покрывать все тело или некоторые места, где их в норме не бывает, например ушные раковины.

Таким образом число признаков, относимых к дегенеративным стигматам, необычайно велико, и мы перечислили только наиболее часто встречающиеся или такие, которым придавалось особенное значение. В настоящее время их также регистрируют, но с меньшим рвением, и во всяком случае из наличия или отсутствия их не делают особенных выводов. Это вполне понятно, если обратить внимание на причину их возникновения. Едва ли вообще бывают такие случаи, которые можно трактовать как возврат к далекому прошлому, как проявление атавизма в собственном смысле. В том ограниченном смысле, какой придается ему теперь, он никогда не представляет прямого возврата к какой-то определенной фазе развития в отдаленном прошлом. Это есть результат комбинированного действия наследования различных признаков от всех предшествующих поколений и пороков развития, обусловленных какими нибудь вредными моментами, действующими на самый зародыш или уже после Онлайн Библиотека http://www.koob.ru рождения на развивающийся организм. При этом роль этих экзогенных факторов даже перевешивает эндогению. Например причины частых аномалий в строении черепа, которым как раз придается очень большое значение, часто заключаются в преждевременном срастании отдельных швов, зависящем в свою очередь от тех или других нарушений биологических процессов, главным образом от поражения эндокринных желез. Преждевременное срастание какого нибудь шва ведет к приостановке роста черепа в направлении, перпендикулярном к шву, например раннее зарастание стреловидного шва ведет к долихоцефалии, венечного и затылочного швов—к брахицефалии. При зарастании вертикально расположенных швов или их частей череп будет расти преимущественно вверх. В случае зарастания шва с одной какой-либо стороны естественно, что возникает более или менее резкая асимметрия. Конечно нельзя исключить и роли эндогенных моментов, но она обычно стоит на первом месте только в случаях резко выраженных аномалий развития. Например микроцефалия как таковая есть результат задержки развития в чистом виде, вызванной тяжелой эндогенией. Форма черепа иногда может быть прямым результатом рахита, в особенности четырехугольная голова с резко выдающимися лобными и теменными буграми и ягодичная форма черепа. Она может быть изменена также вследствие воспалительных процессов, например на почве сифилиса. Теперь, когда мы знаем, что каждый лишний сантиметр роста или грамм веса, рост мозга, костей, волос и всех органов находятся в тесной зависимости от деятельности желез внутренней секреции, мы не можем происхождение различных аномалий сводить только к передаче по наследству соответствующих генов и забывать, что они могут быть прямым последствием вредных экзогенных моментов, действующих на развивающийся организм с момента зачатия. Естественно поэтому, что так называемые признаки дегенерации можно встретить у очень большого количества лиц, до глубокой старости не обнаруживающих никаких расстройств в нервно-психической сфере. Поверочные исследования физических признаков дегенерации в здоровом населении обнаружили еще меньшую разницу в этом отношении сравнительно с пациентами психиатрических больниц, чем то было обнаружено по отношению к наследственному отягощению. В особенности нельзя придавать значение какому-нибудь отдельному признаку. Наличие большого количества аномалий должно естественно навести на мысль о необходимости тщательного обследования случая и выяснения причин его происхождения. В особенности это относится к очень большим отклонениям в ту или другую сторону размеров и формы головы. Им нужно придавать значение не потому, что в них можно видеть какие-нибудь проявления атавизма, вырождения или выявления каких нибудь генов, а потому, что они обычно зависят от каких-либо болезненных процессов, от которых могло пострадать и развитие мозга. Например очень маленькие размеры черепа могут стоять в связи с известной гипоплазией мозга и следовательно с известной степенью дебильности интеллекта или по крайней мере его ограниченности. Исследования, поставленные по этому вопросу, показали, что в среднем, если речь идет о сравнительно больших цифрах, высокому и выше среднего стоящему интеллекту соответствует большой череп, и наоборот, низкий интеллект чаще всего скрывается под маленьким черепом.

Но это не может считаться абсолютным правилом, и например знаменитый математик Гаусс имел очень маленький череп и небольшой мозг. Также и очень большие черепа подозрительны в смысле возможности какого-нибудь вызвавшего их болезненного процесса, например водянки, туберозного склероза или какого-либо иного заболевания, связанного с увеличением массы мозга за Онлайн Библиотека http://www.koob.ru счет разрастания глии. Крайние степени брахидолихоцефалии или оксицефалии также могут стоять в связи с какими-нибудь болезненными процессами, но и здесь могут быть исключения. Например Кант и Шопенгауэр были брахицефалами, и в то же время никто не станет подозревать у них наличия каких-либо явлений, свидетельствующих о вырождении или указывающих на какие-либо процессы, ведущие к деградации.

Таким образом те признаки, которые раньше оценивались как ясные указания на наличие вырождения, должны тщательно изучаться и теперь, но им нужно придавать совершенно иное значение. В прежнее время констатирование тех или других признаков этой группы у пациента считалось достаточным для заключения, что его заболевание развилось на дегенеративной почве, и эта дегенерация бралась за основу для составления представления о сущности психоза в этом случае. Мы обращаем на них должное внимание при обследовании каждого случая и теперь, но, констатируя их, смотрим на эти признаки как на аномалии, вариации нормального развития. Их значение, с одной стороны, заключается в том, что они могут быть, так сказать, сигнальными признаками каких-нибудь болезненных процессов, могущих отразиться на строении и функционировании. Еще важнее то обстоятельство, что аномалии развития, физические признаки дегенерации по прежней терминологии, мы изучаем вместе с физическим строением вообще, с особенностями соматических типов сложения.

12. ПОНЯТИЕ КОНСТИТУЦИИ И Психиатрия В.А. Гиляровский ПСИХИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ В ПСИХИАТРИИ Понятие конституции в психиатрию перешло из общей медицины и биологии, причем применяется не всегда в одинаковом смысле. С давних времен врачи говорили о конституциональных болезнях, если речь шла не о поражении одного какого-нибудь органа, а о болезненных явлениях, стоящих в зависимости от общих особенностей всего организма. В этом смысле термин «конституциональные заболевания» применим к подагре, диабету и т. п. Вполне определенное содержание это понятие получило только с тех пор, как ближе познакомились с явлениями наследственности. В кратком и самом общем определении конституция—это совокупность врожденных особенностей организма, определяющих характер его реагирования на внешние раздражения.

В понятие прирожденного входят элементы двух категорий—собственно наследственные, обусловленные полученными от предков генами, и те, которые зависят от каких-нибудь влияний на зародыш или, как обычно говорят, от поражения зачатка. Некоторые авторы считают, что конституция в своем существе определяется только наследственными моментами, но более правильно думать, что она зависит также от влияний, исходящих из окружающей среды, включая и те, которые относятся к периоду эмбрионального развития. С этой точки зрения характер конституции в течение жизни под влиянием таких моментов, как инфекции, травмы головы, психические потрясения, может более или менее значительно измениться, и с полным правом можно говорить о приобретенных конституциях. Конституция может меняться и под влиянием внутренних изменений в наследственных задатках не обязательно при участии Онлайн Библиотека http://www.koob.ru внешних факторов. Каждому периоду жизни свойственны свои особенности и можно говорить о возрастных конституциях, в частности о конституции детства;

личности женщины также свойственны свои особенности.

Заслуживает большого внимания определение конституции, данное Краузом, очень много работавшим в этой области: «Это — присущее индивидууму состояние, унаследованное или приобретенное, поддающееся морфологическому или функциональному анализу, возникающее как из проявления отдельных функций, так и из суммы телесных и душевных особенностей;

состояние, определяющее тип деятельности и развития организма;

состояние, характеризующее индивидуума в смысле требований, которые к нему можно предъявлять в отношении его сопротивляемости, способности к возрождению и жизнеспособности». Соответственно понятиям «генотип», «паратип» и «фенотип» Сименс выделяет генотипические и паратипические конституции, как зависящие от наследственных и внешних моментов, и, с другой стороны, фенотипические как реальные личности со всеми их особенностями, чем бы они ни были вызваны.

Конституция — общее понятие с довольно обширным содержанием, которое составляется из большого количества отдельных признаков. По словам Марциуса общая конституция состоит из отдельных, частичных конституций, зависящих от характера реакций тех или других отдельных органов. Общую конституцию нельзя однако понимать престо как сумму частичных конституций, так как последние находятся между собой в определенной связи и влияют друг на друг;

Как видно из сказанного, общих конституций не должно быть много. Патологи отмечают стеническую, астенически неустойчивую или лабильную конституции, под которые можно подвести все отдельные случаи.

Более общее понятие конституции включает в себя такие понятия, как предрасположение, диатез, дискразия;

к предрасположениям относят обыкновенно и идиосинкразии. Та или другая конституция может характеризоваться предрасположением к различным заболеваниям;

например говорят о предрасположении к туберкулезу, судорожным припадкам или душевным заболеваниям. В том же приблизительно смысле применяется термин диатез, но его употребляют в более узком смысле и с конкретным указанием, о каком именно диатезе идет речь, например подагрический, ревматический диатез. Термин дискразия, применявшийся в прежнее время, взят из гуморальной патологии и имеет в виду характеризовать то или другое состояние соков организма.

К конституции относится темперамент, который характеризует собой главным образом темп реагирования и вообще течения психических процессов. С давних пор говорят о живом, или сангвиническом темпераменте, вялом, торпидном, или лимфатическом, и желчном, или холерическом. Понятие характер представляет нечто отличное от конституции. Он определяется гораздо большим числом отдельных признаков, и естественно, что характеров гораздо больше, чем конституций. По определению Кречмера характер — «совокупность всех аффективно-волевых возможностей реакций человека в том виде, как они возникают в течение его жизни из наследственных задатков и из всех экзогенных факторов, соматических влиянии, воспитания, влияния среды и перенесенных переживаний».

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Особенности конституции с предрасположением к определенным реакциям, темперамент, характер определяют собой основу психической личности;

точнее сказать, они имеют большое значение для определения наиболее основных ее элементов, для ее формирования. Как ясно из изложенного, большое значение имеют переживания, наслаивающиеся в течение жизни одно на другое;

ими заполнено и содержание психической личности;

последняя в каждом случае имеет свою особую структуру, состоит из различных психических слоев, имеющих различную давность и различное биологическое значение. С большой определенностью можно различать две группы психических напластований:

одну, соответствующую жизни примитива, с преимущественной ролью инстинктов и влечений, и другую, позднейшую, характеризующуюся большей сознательностью и большей сложностью психических актов. Схематически взаимоотношение этих двух групп психических явлений, до известной степени самостоятельных личностей, глубинной личности (Tiefeperson Крауза) и личности вообще, можно представить себе очень ясно. Несомненно, что жизнь инстинктов, влечений, импульсов в гораздо большей степени связана с деятельностью стриопалидарной системы, тогда как более высоко стоящую психическую жизнь нужно сопоставлять с кортикальными психическими механизмами. Так как и хвостатое тело, и чечевицеобразное ядро, и паллидум являются дериватами коры полушарий, отшнуровавшимися в раннем периоде эмбриональной жизни от общей массы, то естественно, что они являются носителями более примитивной психической жизни. Последняя образует как бы ядро, на которое наслаиваются новые психические образования, связанные с все более развивающейся корой. Как давно установлено физиологами, коре свойственно тормозить более простые нервно-психические акты, в том числе даже рефлексы спинного мозга. Естественно при таких условиях, что между той и другой психической жизнью существует известный антагонизм, причем различные инстинктивные влечения, более первобытные стремления на пути к своему осуществлению находят противодействие со стороны коры. За последнее время особенно обращают внимание на большую роль этой примитивной первобытной психики, и не без основания. Должная оценка ее имеет большое значение для понимания сущности патологических уклонов. Некоторые авторы идут так далеко, что, отказывая коре в роли примата, основным, определяющим считают эту примитивную психику. С точки зрения схемы, даваемой исследователями этого направления, не подкорковые центры в функциональном отношении находятся «под коркой», а она под ними. То же по существу разделение имеется и у авторов, исходящих в своих концепциях не из анатомических построений, а из эмпирической психологии и клиники, хотя бы они даже не учитывали генеза психических явлений и рассматривали их, так сказать, не в продольном разрезе, а в поперечном. Фрейду, придающему особенно большое значение влечениями основному из них половому влечению (libido), примитивная психическая жизнь представляется в виде «оно» (Das Es), которое складывается под влиянием восприятия органических ощущений и содержит в себе эмоции, главным образом удовольствия и неудовольствия, и инстинкты. Это «оно» становится осознаваемым непосредственно в эмоциях без связи со словесными представлениями. Ему противополагается «я», которое стремится заменить принцип удовольствия принципом реального отношения к внешнему миру и которое связано с корой полушарий. Та же мысль в сущности имеется у Кречмера, который говорит о гипобулике (инстинкты и стремления) целевых действиях (кора) и низшем физиологическом рефлекторном аппарате.

Взаимоотношения между обеими личностями или обеими частями личности Онлайн Библиотека http://www.koob.ru особенно ясно можно представить себе с точки зрения учения Павлова. Высшая нервная (психическая) деятельность связана с корковыми механизмами, и составляющие ее сущность условные рефлексы образуют более поздние в смысле онтогенеза психические слои, базирующиеся на основном пласте, слагающемся из безусловных рефлексов и инстинктов.

Кроме этого основного деления психики на две большие группы явлений различные исследователи проводят много других разделений, имеющих в виду различные исходные точки зрения. Пользуется большой известностью разделение психики на три части, проводимое психологом Клагесом. Он отличает материал, структуру и качественную сторону. К материалу относятся способности, таланты;

к качественной стороне—стремления, инстинкты, воля, способность приспособления к окружающей действительности;

к структуре относится прежде всего темперамент и вообще проявления, от которых зависит темп. Это разделение, чисто психологическое по своему построению, в некоторых частях совпадает с только что приведенными взглядами исследователей других направлений и в частности физиологов. Из этого видно, что основные отличия в психике отмечены верно. Штранский и Блейлер различают «Noopsyche», к которой относятся все чисто интеллектуальные функции, и «Thymopsyche», мир инстинктов, влечений, эмоций. Вопрос о том, какие элементы в психике являются главными, определяющими собой все остальные, не одинаково решался исследователями разных направлений. Более правильным нужно считать взгляд о примате эмоционально-волевой сферы, о большой роли инстинктов и влечений. Концепции, ставящие акцент на интеллекте, в особенности распространены во Франции. Так Жанэ, говоря об иерархии психической деятельности, различает в последней следующие ступени: над всем стоит схватывание реальности во всех ее формах, способность координировать свою деятельность со всеми явлениями реального, пользуясь пластичностью и гибкостью ассоциативных механизмов;

далее идут способности, таланты, еще далее инстинкты, висцеральные и сосудодвигательные реакции с соответствующими эмоциональными переживаниями и наконец простейшие рефлексы.

Изучению личности в настоящее время большое значение придается психиатрами еще и потому, что самые психозы, как мы видели, рассматриваются как ее заболевания, как изменения лежащих в основе ее особенностей. В характеристику личности входят как наиболее существенные элементы нее – врожденные и приобретенные особенности реагирования на внешние впечатления, т. е. конституция, а главное — темперамент и характер.

Если в основе всяких, даже не особенно резких и временных изменений психической сферы мы предполагаем телесные изменения, то конечно более стойким и более значительным особенностям, лежащим в основе конституции, должны соответствовать комплексы более определенных и резких признаков соматического порядка. Представление о какой-то корреляции между психическими особенностями и соматикой, именно строением тела и черт лица, с давних времен занимает умы, хотя в разные времена и облекалось в различную форму. В народных сказках, подводящих итоги многовекового опыта, различные, резко бросающиеся в глаза психические особенности всегда соединялись с какими-нибудь характерными внешними признаками. Чорт и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ведьма, олицетворение хитрости и зла, рисуются всегда худыми, с острыми чертами лица, добродушие же всегда соединяется с полнотой. Говоря о Кассии, Юлий Цезарь Шекспира высказывается в том же смысле: «Не нравится мне Кассий;

он слишком тощ. Я люблю людей довольных, тучных». Было время когда изучением корреляций между характером и построением головы, в особенности лица, занималась так называемая физиогномика, считавшаяся до известной степени особой наукой. Известно руководство по этому вопросу Лаватера, в котором особенное внимание обращено на сходство лица с мордой того или другого животного, причем на основании этого сходства делали заключение о наличности у того или другого субъекта лисьей хитрости, львиной храбрости и т. п. О научной постановке вопроса можно говорить с того времени, как стали изучать соматические типы, соматические конституции и устанавливать соответствующие психические особенности. Первая вполне научная и в достаточной степени разработанная теория соматических типов принадлежит французскому исследователю Сиго. Он различал в зависимости от преимущественного развития той или другой системы органов церебральный, дыхательный, брюшной и мышечный типы. В особенно ясной и обстоятельной форме учение о соматических типах было развито Кречмером, который для каждого из них устанавливал и соответственный психологический тип, психическую конституцию. Для своей характеристики типов с соматической стороны кое-что он позаимствовал у Сиго. Кречмер выделяет три основные типа: пикнический, астенический и гигантический.

Пикнический тип характеризуется сравнительно хорошим развитием всех полостей тела, в особенности черепной и грудной, не особенно высоким ростом и пропорциональным сложением. Наиболее характерные особенности здесь, как и по отношению к другим типам, можно видеть в лице. Лицо пикника обращает на себя внимание округлыми, приятными чертами, общей гармоничностью и привлекательностью (рис. 24).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 24. Округлые черты лица пикнички с циклоидной конституцией.

Этому соответствуют и некоторые другие признаки, стоящие в связи с особенностями вегетативных процессов. Типично, что растительность на лице и голове не бывает выражена особенно сильно, и у мужчин рано начинается облысение. Характерна также наклонность к ожирению, заметная более, всего не в лице, а во всей фигуре, и сказывающаяся не в молодом, а среднем возрасте (рис. 25).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 25. Лицо и фигура пожилого пикника.

Все основные свойства вообще особенно отчетливо выступают в среднем возрасте, а у молодых субъектов, у детей тем более, не так определенны;

у женщин отдельные черты того или иного типа выступают также не всегда с достаточной ясностью. Каждому соматическому типу соответствует наклонность к определенным соматическим заболеваниям, в частности пикники предрасположены к подагре, диабету, артериосклерозу, видимо также и раку.

Астенический, или лептосомный, тип во многих отношениях противоположен пикническому. Люди этого типа, несмотря на свой в общем небольшой рост, кажутся высокими благодаря своей худощавости. Грудная клетка носит часто ясно выраженный паралитический характер, в связи с чем астеники очень склонны к туберкулезу. Голова не особенно велика, причем лицо en face имеет форму шестиугольника с закругленными углами. В лице нет особенной правильности и пропорциональности (рис. 26), благодаря чему можно сказать, что оно скорей интересно, чем правильно и привлекательно.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 26. Лептосомный (астенический) тип сложения.

Черты лица вообще более остры;

нос и верхняя челюсть часто выдаются вперед (рис. 27).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 27. Выстояние вперед средней части лица у лептосома.

Благодаря выстоянию носа и покатому лбу средняя часть лица при рассматривании сбоку кажется высунутой вперед — Winkelprofil немецких авторов. Для астеников типична обильная растительность, благодаря чему на голове лептосома точно шапка из волос;

обильно также растут усы и борода.

Гигантический тип характеризуется большим размером всех частей костного скелета, большим ростом, длинными и толстыми костями конечностей. Голова и лицо также велики и недостаточно пропорциональны (рис. 28).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 28. Гигантическое сложение.

Кроме основных типов имеется целый ряд других, характеризующихся главным образом дисгармоничностью сложения и могущих быть названными диспластическими. В основе их лежат сдвиги в тех или других эндокринных системах, почему здесь можно выделить несколько отдельных картин, наиболее существенные признаки которых определяются преимущественным поражением той или другой закрытой железы. К числу таких типов нужно отнести инфантильный, который характеризуется детскими пропорциями тела и небольшим ростом. При этом имеют значение не столько малые размеры туловища и конечностей, сколько инфантильные пропорции между ними, т. е. то, что конечности, как бывает у детей, сравнительно с туловищем очень коротки и не выражены половые особенности таза. Иногда к таким явлениям может привести поражение зачатка на почве сифилиса, туберкулеза родителей или тяжелые истощающие болезни первых лет жизни. Хотя и в этом случае нельзя исключить роли закрытых желез, все же принято говорить о дистрофическом инфантилизме в противоположность железистому. В первом случае инфантилизм обычно имеет известные особенности — сравнительную пропорциональность частей тела между собой и известное изящество сложения— инфантилизм типа Лорана. Железистые формы характеризуются большей диспропорциональностью, короткими, толстыми конечностями и такой же шеей;

такие случаи объединяются общим именем типа Бриссо. Очень характерной вариацией этого типа является кретинизм, зависящий от недостаточной деятельности щитовидной железы и иногда сопровождающийся микседематозными явлениями (микседематозный кретинизм). Гипофизарный Онлайн Библиотека http://www.koob.ru инфантилизм характеризуется большей пропорциональностью и отсутствием признаков гипотиреоза.

Евнухоидный тип характеризуется признаками, описанными в ясной форме Тандлером и Гроссом: сравнительно высокий рост, длинные и тонкие кости конечностей, слабое развитие растительности и вторичных половых признаков;

у мужчин между прочим долго или совсем не происходит так называемого перелома голоса и последний сохраняет детский характер.

Из перечисленных типов чаще всего встречаются пикнический, астенический и гигантический. Диспластические типы являются болезненными отклонениями, тогда как первые представляют вариации нормального строения. К ним, в особенности к первым двум, а также к смешанным формам, которые бывают чаще, чем чистые типы, можно свести все человечество. То или другое строение тела, характеризующее определенный тип, в свою очередь не может считаться чем-то случайным. Так как рост всего тела, равно как рост отдельных частей, волос, та или другая степень питания находятся под влиянием гормонов закрытых желез, то каждой соматической вариации должно соответствовать определенное соотношение эндокринных желез, в свою очередь не могущее остаться без влияния на нервно-психическую сферу. Мы знаем, какую огромную роль играют вегетативные процессы в генезе эмоций и других психических явлений;

в свою очередь они в своей деятельности и в смысле большей или меньшей энергии и в смысле темпа находятся под влиянием гормонов.

Естественно поэтому, что каждому соматическому типу должен соответствовать особый тип структуры психической личности с особым характером реагирования на внешние раздражения. Определенные корреляции в этом отношении несомненно существуют, но установить их очень затруднительно ввиду существования большого количества смешанных и переходных форм.

Кроме того типы сами по себе не есть что-то совершенно неподвижное, вылившееся в окончательную форму, а наоборот, нечто подверженное большим изменениям, даже в соматических компонентах. — Возможность таких изменений необходимо было бы допустить даже в том случае, если бы все определялось только гормонами закрытых желез. Действие гормонов проявляется не одновременно и не всегда непосредственно после рождения, так как у каждой железы существуют определенный цикл развития и закономерность в смысле максимума жизнедеятельности именно в определенном периоде жизни.

В связи с этим и соматический тип явно бывает выражен обычно только с наступлением среднего возраста. Но на соматическое сложение могут влиять также условия жизни и работы, не говоря уже о различных заболеваниях. Еще больше относится это к психическим особенностям, которые изменяются в зависимости от всяких условий внешней среды.

Все сказанное делает понятным, что психические вариации, носящие в психиатрии название психических типов, конституций, только в меньшей своей части могут быть охарактеризованы ясными соматическими признаками. К этой меньшей части относятся циклоидные и, с известными оговорками, так называемые шизоидные личности. Первые характеризуются живым темпераментом, в общем покойным и несколько приподнятым настроением с известной склонностью к колебаниям, но без резких скачков и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru немотивированных импульсов;

очень существенным элементом этого типа является синтонность — способность сливаться, растворяться в окружающей среде, жить в унисон с окружающим. Циклоиды очень общительны, живо откликаются на впечатления окружающего;

они очень подвижны и деятельны, чему способствует и их развитая моторика;

движения их ловки, закруглены, точно соответствуют намеченной цели;

все их поступки и руководящие ими мотивы ясны и понятны, именно как живой отклик на окружающее. Кречмер, которым главным образом разработано учение о циклоидах, подробно описал их психику;

он сводит наиболее часто встречаемые характерные признаки к определенным группам, намечая таким образом различные варианты циклоидов:

1) общительный, добросердечный, дружески настроенный, приветливый;

2) ясный («солнечные натуры» немецкой психологии), наклонный к юмору, живой, горячий;

3) тихий, покойный, все глубоко воспринимающий, мягкий. Как впервые установлено Кречмером и подтверждается исследователями разных стран, циклоидный тип приблизительно в 66—70 % совпадает с пикническим типом сложения. Если говорить о соматическом типе циклоидов вообще, то к сказанному нужно добавить, что меньшая часть их оказывается смешанными типами и лишь небольшая часть — астениками и гигантиками.

Циклоидная конституция характеризуется очень определенными признаками, и существование ее можно считать определенно установленным. Ей противополагается другой тип — шизоидный.

«Шизоид» — психологическое понятие для обозначения людей с своеобразными характерологическими особенностями. Шизоиды — это замкнутые в себя люди, живущие преимущественно своей внутренней жизнью и предпочитающие книгу обществу других людей. Им свойственны некоторая внешняя холодность и недоступность при способности тонко воспринимать и живо чувствовать. По особенностям своей одаренности это больше теоретики, склонные к кабинетной деятельности, а не люди практического склада. Со стороны эмоциональной для них характерны колебания от некоторой холодности с высокомерным отгораживанием от других до очень повышенной чувствительности и ранимости. С внешней стороны это не всегда пропорционально сложенные люди, неловкие, с угловатыми движениями. В поведении их много порывистости, неровности;

нередко они обращают на себя внимание странностями, чудачеством. Шизоидов особенно часто можно встретить в семьях, где много больных, страдающих шизофренией как определенным психозом. Отсюда возникла мысль, что шизоид—это нечто промежуточное между здоровым человеком и шизофреником, как бы начальная или рудиментарная форма последней. Такой точки зрения держался Блейлер, который и дал впервые описание психики таких людей. Правильнее всего говорить однако, что шизоид — это комплекс характерологических особенностей, могущих не иметь никакого отношения к шизофрении. По мнению Кречмера все люди могут быть разделены на две большие группы, являющиеся в известном смысле антиподами: шизоидов и циклоидов.

Изменение характера в смысле накопления шизоидных черт (шизоидирование личности) может быть также приобретенным явлением, развиваясь в результате инфекций, вообще соматических заболеваний и тяжелых психических заболеваний (М. Я. Серейский, Н. П. Бруханский).

Близко к шизоиду понятие «шизотимия», но шизоид мыслится часто как Онлайн Библиотека http://www.koob.ru невыраженная форма шизофрении, как что-то построенное по образцу болезни, шизотимия же характеризуется главным образом особым свойством темперамента и способом реагирования на внешние воздействия. Шизотимия противополагается циклотимии, стоящей как бы на другом полюсе с шизотимией;

в отличие от циклотимии шизотимику не свойственны мягкость, общительность, закругленность душевных переживаний и наклонность сливаться с окружающей средой;

как движения его угловаты, нервны, так и все реакции взрывчаты, нередко совершенно неожиданны, иногда они могут быть очень бурны;

даже при большой внешней аффективности их реакции психологически мало понятны вследствие несоответствия с вызывающими моментами.

На фоне того или другого конституционального типа могут наблюдаться картины, более или менее отличающиеся друг от друга и представляющие его разновидности. В особенности это относится к циклоидам, по отношению к которым можно говорить о целом ряде конституций, представляющих вместе один большой круг. Здесь главным образом выделяют следующие конституции:

конституциональное возбуждение, конституциональную депрессию и циклотимическую конституцию.

Введение понятия «конституция» в патологию душевного расстройства оказалось вообще очень плодотворным, так как оно может очень многое объяснить в генезе психоза и прежде всего тот основной факт, что, исходя из наличия только одних экзогенных факторов, можно объяснить очень немногое.

Как проникновение в организм туберкулезной палочки не предопределяет еще туберкулеза и форм его течения, так то же можно сказать например относительно шаудиновской спирохеты и прогрессивного паралича. Только учет всех особенностей соматического склада и характера реагирования на внешние моменты, т. е. конституции, может помочь разобраться во всех вопросах патогенеза. Роль конституции нельзя однако преувеличивать, видя в ней основное и даже единственно определяющее, давая право говорить о конституционализме как своего рода извращении правильного понятия конституции. Конституционально могут быть обусловлены ненормальность развития, преждевременная общая слабость или раннее изнашивание какого нибудь органа;

можно таким путем иногда объяснить характер течения психоза, но конституция — не фатум, тяготеющий над личностью всю жизнь и предопределяющий ее судьбу. Равным образом неверна точка зрения Кречмера, считающего психозы, например маниакально-депрессивный или шизофрению, своего рода заострениями соответствующих конституций. Болезнь — всегда нечто новое, не просто количественное увеличение тех или других постоянных свойств личности/ 13. ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ В ЭТИОЛОГИИ Психиатрия В.А. Гиляровский ДУШЕВНОГО РАССТРОЙСТВА Внешние причины, играющие роль в происхождении психоза, должны изучаться с особенной тщательностью. Хотя играют роль и врожденное предрасположение и конституция, все же психоз обычно является реакцией на раздражители, идущие извне. При этом редко бывает, чтобы эти внешние моменты действовали Онлайн Библиотека http://www.koob.ru непосредственно на нервную систему;

обычно они действуют на весь организм, вызывая расстройство в деятельности всех систем органов, в частности влияют на вегетативную нервную систему и нарушают обмен. Поскольку вегетативная система является чем-то стоящим вне центральной нервной системы, к экзогенным факторам нужно отнести и такие, в основе которых лежат расстройства обмена, например различные картины, возникающие на почве аутоинтоксикации. Здесь также при более точном выяснении происхождения болезненных явлений приходится считаться с различными вредностями, идущими из окружающего мира, но эта связь между причиной и следствием не так ясна, так как между ними лежит более или менее значительный промежуток времени и кроме того в этих случаях приходится иметь дело с медленно действующими причинами, дающими свой эффект только в результате суммирования большего количества мелких раздражений.

Изучение внешних факторов представляет большую важность еще в том отношении, что дает чрезвычайно много ценных опорных пунктов для лечебной и в особенности профилактической работы. В общей сумме—эндо- и экзогении—врач особенно активно может влиять на последнюю. Так как это все внешние факторы, раздражители, идущие из окружающей среды, то по существу они являются моментами, с которыми можно бороться и которые можно постепенно устранить. Если учесть то обстоятельство, что очень многие заболевания из группы психических и реактивных состояний целиком или почти целиком обусловлены внешними, т. е. по существу устранимыми факторами, то ясно, как много может сделать врач в лечебном направлении. Но с этими моментами приходится считаться и в области конституциональных заболеваний и даже в группе процессов. Например приступ маниакально-депрессивного психоза очень часто возникает вслед за внешним толчком, как-то: психической травмой и пр.

К экзогенным моментам в чистом виде относятся физические воздействия и прежде всего механическая травма. Легко понять ее роль в тех случаях, когда речь идет о значительных разрушениях мозгового вещества в результате грубых повреждений, в особенности сопровождающихся нарушением целости черепа.

Удар по голове, падение с высоты на голову, несчастные случаи с попаданием под экипаж, трамвай и т. д.— все это может привести к более или менее значительной травматизации мозга. Повреждение костей черепа является ярким признаком тяжести нанесенных повреждений. Иногда при этом повреждение относится не к костям черепного свода, а к основанию. В этих случаях точное констатирование характера повреждения представляет гораздо большие трудности;

такие явления, как кровоизлияния из носа и ушей, могут помочь в смысле указания на тяжесть повреждения. Нередко приходится иметь дело с повреждением мозга без нарушения целости костей черепа, причем может развиться картина сотрясения мозга, вызванного более или менее мелкими и многочисленными кровоизлияниями в мозговое вещество. О тяжести повреждения можно судить также по глубине и продолжительности потери сознания, наступающей обычно в таких случаях. К непосредственным последствиям сотрясения нужно отнести развивающуюся иногда картину так называемого травматического делирия со спутанностью, возбуждением и галлюцинациями разного рода. Большое значение имеют более или менее отдаленные последствия. К таковым в случае тяжелого повреждения нужно причислить явления травматического слабоумия, состоящего из сочетания Онлайн Библиотека http://www.koob.ru собственно ослабления интеллекта с различными очаговыми явлениями, варьирующими в зависимости от степени распространения и локализации повреждений. Иногда в таком случае выдвигается на первый план не столько слабоумие как таковое, как своеобразное изменение личности с появлением особенной возбудимости, раздражительности, выражающейся иногда в приступах буйства;

последние возникают иногда в результате опьянения, которое может наступить очень легко и от сравнительно небольших доз вследствие развивающейся у таких лиц непереносливости к спиртным напиткам. Это—картина так называемой травматической дегенерации психики. Иногда связь с травмой может быть не так очевидна, тем более что последствия ее могут сказаться спустя очень долгое время. Это в особенности относится к некоторым случаям судорожных припадков. Эпилепсия в таких случаях может быть названа резидуальной, так как генез судорожных явлений нужно связывать с Рубцовыми изменениями, образующимися в результате кровоизлияния. Склеротический процесс может развиваться не только непосредственно после травмы. Эффект его иногда может обнаружиться только спустя известное время, когда склеротический процесс, имеющий исходным пунктом кровоизлияние, лежащее вне собственно спазмогенной зоны, достигает ее в результате дальнейшего распространения.

Говорят о поздней травматической эпилепсии, когда связь судорожных припадков с травмой можно считать установленной, но когда они появляются спустя несколько или даже много лет после травмы. Впрочем нужно заметить, что травма в этих случаях не может считаться единственной причиной эпилепсии. Травматические повреждения, связанные с кровоизлияниями и размягчениями, ведут к запустению более или менее значительного количества сосудов и следовательно к общему сужению кровяного русла и способствуют развитию артериосклероза. Можно думать также, что травма вместе с другими моментами может быть толчком для возникновения психоза.

Аналогичный механизм явлений нужно принять по отношению к расстройствам кровообращения, вызываемым странгуляцией. В случаях самоповешения, где покушавшиеся оставались живы, хотя некоторое время и были в бессознательном состоянии, наблюдаются более или менее многочисленные мелкие кровоизлияния под эпендиму, под мягкую мозговую оболочку со всеми последствиями.

Иногда кровоизлияния в вещество мозга возникают в результате механических моментов другого рода. У работающих в кессонах при постройке мостов наблюдаются своеобразные расстройства вследствие того, что при быстром переходе из сгущенной атмосферы в более разреженную из крови выступают пузырьки воздуха и ведут к эмболиям с последующими кровоизлияниями. Нечто подобное видимо имеет место в некоторых случаях гранатных контузий.

Огнестрельный снаряд несет с собой ряд вон сгущенной и разреженной атмосферы. Если он проносится непосредственно над человеком, то может вызвать тяжелые расстройства, не касаясь его совершенно. В данном случае, как думал д-р Т. Е. Сегалов, играет роль то, что нервная система контуженного попадает в зону, в которой происходит быстрая смена повышенного и пониженного давления, в результате чего и наблюдается выступление из крови пузырьков воздуха.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru К физическим моментам нужно отнести также те случаи, когда нервная система подвергается действию резких колебаний температуры. Речь может идти преимущественно о действии очень повышенной температуры. Опасность в таких случаях заключается главным образом в возможности значительных приливов крови к голове. Чаще всего приходится считаться с опасностью инсоляции, с продолжительным пребыванием на солнце с непокрытой головой, в особенности в жарком климате.

Опасность особенно велика для полных людей и страдающих артериосклерозом.

Вредное действие инсоляции под тропиками может сказаться еще и в особых расстройствах, в частности в так называемом каффар (в Африке). При этом наблюдается помрачение сознания с большим возбуждением, буйством и немотивированными нападениями на окружающих с нанесением тяжелых повреждений. В происхождении таких, большей частью кратковременных приступов расстройства сознания играют роль различные моменты, но влиянию инсоляции приходится приписывать большое значение. Иногда здесь, правда, имеют место не только температурные, но вообще космические влияния, так как играет роль и изменение атмосферного давления, а может быть и другие моменты. О роли космических моментов говорит также учащение судорожных припадков, вообще обострение болезненных явлений в известное время года.

Например известно, что припадки эпилепсии бывают особенно часто в период новолуния, «на молодика», как говорят в деревне, рассказывая о заболевании детей. Приступы депрессии маниакально-депрессивного психоза наблюдается чаще в осенние месяцы, тогда как маниакальные приступы чаще бывают весной.

Большую роль в патологии играют разного рода интоксикации. В одних случаях речь идет об определенных химических веществах неорганического или органического ряда, в других—о мало определенных по своему составу ядах, заключающихся в некоторых ядовитых растениях, также в испорченной пище.

Действие их определяется частью химическим составом, обусловливающим особое сродство к определенным отделам нервной системы, а еще более изменениями, производимыми ими во всем организме. Механизм действия таких экзогенных ядов можно легко уяснить на примере наиболее важного и частого отравления — алкогольного. Это яд, специально действующий на нервную систему прежде всего благодаря тому, что представляет хороший растворитель по отношению к жировым и жироподобным веществам, из которых главным образом состоят элементы нервной системы. Он в то же время действует на весь организм, на сердечно-сосудистую систему, на железистые органы, вызывая в них цирротические процессы;

особенно резкое изменение он производит в печени. В результате расстраивается весь обмен веществ, происходит накопление ядовитых продуктов, вызывающих отравление нервной системы и те или другие расстройства психического функционирования. В этом смысле можно говорить не об алкогольных, а так сказать о металкогольных расстройствах, имея в виду, что они вызваны не непосредственно алкоголем, а аутоинтоксикационными процессами, связанными в своем генезе с алкогольным отравлением. Но несомненным является и непосредственное действие алкоголя, притом очень быстро наступающее вследствие хорошей растворимости и всасываемости его. Повседневный опыт учит, что уже незначительные приемы алкоголя заметно и очень быстро изменяют самочувствие и поведение.

Экспериментальные исследования Крепелина показали, что уже 10,0— 15,0 спирта оказывают тормозящее действие на интеллектуальное Онлайн Библиотека http://www.koob.ru функционирование, ослабляют способность счета. С повышением доз и повторением их этот ослабляющий эффект сказывается более заметно. Вообще можно считать определенно доказанным, что алкоголь с самого начала является не тонизирующим, а угнетающим ядом. Известное состояние оживления, говорливости при опьянении есть результат не возбуждения, а угнетения задерживающих влияний, точно так же как повышенное самочувствие и даже эйфория связаны с ослаблением чувствительности к болевым и вообще неприятным ощущениям. Ошибочно также мнение, что спиртные напитки согревают;

в основе нередко наблюдающегося чувства согревания помимо паралича чувствительности лежит также расширение периферических сосудов;

это ведет к тому, что у пьяных скорее наступает охлаждение тела;

все это со всеми вышеперечисленными моментами является причиной сравнительно частого замерзания пьяных. Более или менее продолжительное пьянство ведет к общему изменению всего организма, которое в конце концов может граничить с полным его разрушением. Сопротивляемость организма в этом отношении очень различна;

встречаются люди, которые несмотря на усиленное пьянство в течение долгих лет сравнительно хорошо сохраняют свое здоровье. Особенно плохо действуют спиртные напитки на стариков и еще более на детей. Видимо имеют значение и концентрация алкогольных напитков и другие их особенности. Губительно действуют крепкая водка, коньяк, тогда как виноградные вина и пиво переносятся сравнительно лучше, но и они конечно постепенно разрушают организм, что видно хотя бы из того, что знаменитое мюнхенское сердце, резко измененное и увеличенное в своих размерах, обязано своим происхождением также известному мюнхенскому пиву. Особенно тяжело в смысле оглушающего действия на психику и разрушающего действия на весь организм действуют напитки, приготовленные на неочищенном спирте, так называемом сырце, а также денатурат («ханжа»), одеколон, разные политуры и спиртовые лаки, которые нередко пьют алкоголики. Они опасны также в смысле развития нефрита и атрофии зрительных нервов. То же нужно сказать относительно самогона. Опасность алкоголя, как и других наркотических ядов, в том, что они дают хотя бы временное улучшение самочувствия с оттеснением на задний план неприятных переживаний. Это дает алкоголю особую притягательную силу, которая заставляет обращаться за его помощью все снова и снова, быстро развивающаяся привычка требует для получения того же эффекта все больших количеств. Простое употребление алкоголя, которое вначале могло быть очень умеренным, постепенно превращается в привычное пьянство со всеми его последствиями. Развивается известное изменение характера алкоголиков, картина своеобразной психической дегенерации. Оно само по себе является особым видом душевного расстройства, а кроме того образует фон, на котором развиваются другие алкогольные расстройства, белая горячка и прочие алкогольные психозы.

В качестве этиологического фактора алкоголь имеет значение не только потому, что дает специальные алкогольные расстройства, но и потому, что является одним из вызывающих моментов для целого ряда других заболеваний. Прежде всего нужно иметь в виду, что он играет большую роль в патологии эпилепсии.

Иногда судорожные припадки возникают у алкоголиков впервые в состоянии опьянения и в несомненной связи с ним. В случае прекращения пьянства они могут совершенно исчезнуть. В этом случае на них нужно смотреть как на судорожную форму реакции — на алкогольную интоксикацию. Иногда же припадки, возникая в несомненной связи с алкоголем, представляют другую Онлайн Библиотека http://www.koob.ru картину: припадки судорог, хотя наступающие иногда в состоянии опьянения, в главной своей массе не имеют прямого отношения к нему как таковому и обязаны своим происхождением не только алкогольной интоксикации, но и стойким изменениям в организме, развивающимся под влиянием алкоголизма, своего рода металкогольным расстройствам. В этом случае прекращение пьянства хотя и дает уменьшение числа припадков, но обычно не дает полного их прекращения. Особенно опасным в этом отношении считается абсент, полынная водка, очень распространенная во Франции. Еще большую роль играет алкоголизм в происхождении эпилепсии в тех случаях, когда он действует в качестве яда, поражающего зародыш. Пьянство родителей является одной из очень частых причин судорожных припадков у детей. С этим стоит в связи тот факт, что алкоголь чрезвычайно неблагоприятно влияет на развитие зародыша. Это установлено как клиническим наблюдением, так точными экспериментами на животных и растениях. Потомство алкоголиков отличается вообще большой физической слабостью и наклонностями к разного рода заболеваниям. Среди них очень большой процент слабоумных от рождения, эпилептиков, психопатов, душевнобольных и разных преступников.

Алкоголь может сыграть большую роль в происхождении также и других заболеваний. Это прежде всего относится к прогрессивному параличу помешанных. Несомненно, что одного сифилитического заражения недостаточно для возникновения этого заболевания;

необходимы другие факторы, и среди них видное место занимает алкоголизм. По наблюдениям некоторых психиатров в период, когда в России была запрещена продажа вина, меньше было и случаев паралича. То же нужно сказать относительно шизофрении. Конечно в этиологии этого психоза акцент нужно ставить на эндогении, но и экзогенным факторам приходится уделять большое внимание, в том числе и алкоголизму. При этом нередко наблюдается, что он не только выступает в роли agent provocateur, но окрашивает собой и картину начальных периодов этих болезней, давая симптомы, известное время доминирующие над теми компонентами в клинической картине, которые непосредственно относятся к существу болезни. Иногда бывает так, что шизофрения выявляется под непосредственным влиянием алкоголизма и начинается как белая горячка, причем только в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов последней выясняется истинная картина болезни. Нужно думать также, что алкоголизм играет более или менее значительную роль в этиологии церебрального артериосклероза, хотя данные клиники в этом отношении расходятся с взглядами патологоанатомов. Несомненно, что истощение, вызываемое в значительной мере алкоголизмом, ведет к преждевременной дряхлости организма и может способствовать развитию старческого слабоумия и других психозов позднего возраста. На почве общего расстройства обмена в в связи с алкоголизмом может развиваться общее поражение организма с рядом изменений в центральной и периферической нервной системе;

с клинической стороны иногда при этом может получаться картина полиневрита со своеобразным расстройством памяти, носящая название корсаковской болезни.

Ослабляя организм, алкоголь может создать более благоприятные условия для выявления различных невротических реакций. Говорят об особой алкогольной, или точнее пьяной, истерии — истерических припадках о усиленными жалобами, некоторой театральностью поведения и аггравацией болезненных явлений, наблюдаемых иногда у пьяных.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Кокаин, эфир, морфий вызывают аналогичные изменения в организме и могут привести к появлению совершенно своеобразных расстройств. Всем им свойственно давать картину острого опьянения с последующим периодом очень дурного самочувствия, свойственного абстиненции, напоминающей алкогольную. Все они ведут к еще более быстрому привыканию, чем это наблюдается при алкоголизме. Психическая дегенерация во всех этих случаях оказывается чрезвычайно тяжелой, в особенности в смысле проявлений антисоциального порядка—необычайно большого эгоизма, лживости и общего нравственного падения, доводящего до воровства и других преступлений.

Кокаин, эфир, отчасти морфий дают своеобразную картину делирия, напоминающего алкогольный;

при этом для кокаинного делирия считаются характерными особые микроманические галлюцинации, видение мелких животных. И здесь приходится считаться не только с непосредственными действиями ядов (это главным образом имеет место по отношению к морфию), но и с ролью тех изменений, которые они вызывают в вегетативной нервной системе. Что это так, видно из свойственных этим отравлениям особых ощущений—ползания мурашек, иногда зуда при кокаинизме, вазомоторных расстройств с явлениями паралича сосудосжимающих нервов при морфинизме, изменения в деятельности потовых и других желез и пр. Перечисленные яды играют роль в патологии главным образом потому, что вызывают сами по себе характерные изменения с нервно-психической стороны;

менее приходится считаться с их значением в качестве добавочных этиологических моментов для развития других заболеваний. Для характеристики роли их в патологии душевного расстройства нужно иметь в виду, что редко приходится считаться с действиями одного какого-нибудь яда;

обычно пациенты переходят от одного яда к другому, а иногда отравляют себя всеми сразу, а кроме того и алкоголем.

Особую форму отравления представляет гашишизм—картины, которые получаются при употреблении индийской конопли, главным образом в форме курения, аналогичного курению опия. Эта форма наркомании очень распространена на Востоке под названием анашизма, от слова анаша или наша, как называется препарат, употребляемый для курения. Острое опьянение дает картины повышенного самочувствия с обильными и яркими переживаниями разных образов, зрительными галлюцинациями. В дальнейшем наблюдается привыкание и все, что свойственно наркоманиям. В одном случае отравления препаратом индийской конопли, принятым в количестве 10,0 с целью самоубийства больной, бывшей под наблюдением в психиатрической клинике 2 го ММИ, констатировано своеобразное делириозное состояние, причем отравившейся казалось, что окружающие предметы, например столы, двигаются, как одушевленные существа. До известной степени аналогична роль снотворных из группы веронала (веронал, трионал, мединал), а также хлоралгидрата. Они также дают привыкание, картину физического истощения и психической дегенерации, равно как и делириозные состояния. Для состояния отравления характерна картина своеобразного оглушения с дрожанием, расстройствами речи, изменением зрачковой реакции — так называемый псевдопаралитический синдром. Продолжительное употребление больших доз брома также приводит к явлениям психического отупения с замедлением интеллектуальных способностей, с ослаблением памяти, входящим вместе с кожными сыпями в картину бромизма.

Большое значение имеют различные отравления, связанные с тем или другим производством, так как они касаются больших групп работников и относятся к Онлайн Библиотека http://www.koob.ru числу явлений, могущих быть устраненными при улучшении условий труда.

Сюда входит отравление бензином (наблюдается главным образом на фабриках резиновых изделий), ртутью (изготовление фетровых шляп, ртутных термометров, зеркал), свинцом, марганцем, окисью углерода и пр. Для характеристики их действия и понимания особенностей клинической картины имеет значение, что фазе собственно интоксикации предшествует фаза циркуляции;

имеют значение расстройства кровообращения, ведущие к застоям и следовательно к особенно интенсивному отравлению именно в определенных местах. Можно думать с известным основанием о роли химического сродства, благодаря которому то или другое химическое вещество поражает главным образом определенные отделы нервной системы. Более точно можно считать установленным значение механических моментов, в частности особенностей кровообращения в отдельных участках и строения нервных элементов. Область подкорковых узлов занимает в этом отношении особенное положение. Здесь благодаря тонкости и сравнительной немногочисленности вен особенно легко возникают застойные, явления, ведущие к тому, что влияние ядов, циркулирующих в крови, может сказаться особенно сильно. К тому же нервные клетки, расположенные в этой области, и в норме содержат в себе значительное количество пигмента, а часто и известковые отложения. Это повышает ранимость нервных элементов и способствует более частому заболеванию подкорковой зоны. Для очень частых отравлений окисью углерода (при угаре или при отравлении светильным газом) считается характерным именно поражение pallidi, в области которого наблюдаются в таких случаях более или менее значительные кровоизлияния и размягчения. Этим объясняется и клиническая картина. Вместе с очаговыми расстройствами, характер которых определяется локализацией наибольших изменений, наблюдаются психические изменения, именно в форме особых угарных психозов;

в картину их входят затемнения сознания и галлюцинации;

неоднократно описывалось в таких случаях резко выраженное расстройство памяти, которое иногда принимало типичную картину корсаковского симптомокомплекса. Для ртутных отравлений с психической стороны характерно состояние особенной пугливости вместе с симптомами общего поражения центральной и периферической нервной систем, выражающегося также в общем дрожании, саливации, иногда параличах и парезах как центрального, так и периферического происхождения. В нескольких случаях, касавшихся более 10 человек, занимавшихся кустарным изготовлением ртутных термометров и бывших предметом изучения в Москве, наблюдалась картина, чрезвычайно напоминавшая эпидемический энцефалит. В одном случае, дошедшем до аутопсии, наибольшие изменения обнаружены именно в подкорковой зоне. Аналогичные картины наблюдаются при свинцовом отравлении, причем акцент однако нужно поставить на поражении периферической системы (характерен двусторонний паралич лучевого нерва) и склеротических изменениях в сосудах. При экспериментальном отравлении марганцем наиболее пораженными оказываются также подкорковые узлы, а при клиническом наблюдении случаев с профессиональными отравлениями этого рода чаще всего наблюдается картина паркинсонизма. При отравлении бензином, которое на резиновых фабриках несколько раз имело место в массовом масштабе, наблюдались потеря сознания, обморочные состояния, иногда истерические припадки.

Громадную роль в патологии душевного расстройства играют разного рода инфекции. При оценке их значения нужно считаться не только с воздействием Онлайн Библиотека http://www.koob.ru на нервную систему соответствующих токсинов, но и с теми изменениями, которые они производят вообще в организме. Механизм воздействия на нервную систему с особенной ясностью можно проследить в случае острых инфекций. При этом, как думают патологи, условия более или менее одинаковы как при интоксикации, так и при инфекции. И здесь таким образом приходится считаться с ролью расстройства кровообращения. Как показали исследования последних лет, всегда приходится считаться с большой затронутостью вегетативной нервной системы. Проф. И. В. Давыдовский констатировал, что при сыпном тифе всегда поражаются узлы симпатического нерва;

это ведет к застоям во внутричерепной полости и особенному отравлению токсинами именно нервной системы. По-видимому последнее справедливо не только по отношению к сыпному тифу, но и к другим инфекциям, отчасти и к отравлениям. В упомянутом выше случае ртутного отравления, закончившегося смертью, констатированы очень значительные изменения звездчатого узла симпатического нерва и полушарий большого мозга. Поэтому с известным правом все инфекционные болезни могли бы считаться заболеваниями центральной нервной системы. Естественно, что при таких условиях они как правило непосредственно ведут к более или менее значительным расстройствам в нервно-психической сфере. Острые инфекции обычно ведут к делириозным состояниям, характеризующимся массовыми галлюцинациями, двигательным возбуждением при затруднении ориентировки в месте и времени. Особенно часты такие картины при сыпном и брюшном тифах, а также при возвратном, при гриппе, роже, суставном ревматизме, пневмонии. Интенсивность реакции зависит в значительной мере от индивидуальности. В среднем, если иметь в виду вполне выраженную картину делирия, эту форму реакции можно констатировать приблизительно в 15—20 %. Еще большее значение имеют аментивные состояния, развивающиеся обычно в конце заболевания или в периоде выздоровления, а также состояния астении, общей психической слабости, связанной с тоскливостью и повышенной раздражительностью.

Важно, что в связи с той или другой инфекцией может развиваться общее поражение нервной системы с характером корсаковского психоза. Состояния психической слабости, развивающиеся после инфекционных болезней, иногда бывают очень интенсивны и продолжаются больше месяца и даже дольше;

особенно стойко иногда бывает ослабление памяти. Степень интеллектуального ослабления определяется интенсивностью воздействия инфекции на нервную систему. Реже бывают картины стойкого слабоумия в зависимости от того, что налицо имеются осложнения в мозгу в виде размягчений на почве кровоизлияний, энцефалита;

в таких случаях приходится констатировать стойкое слабоумие органического типа. Чаще симптоматика зависит только от общего истощения, благодаря чему на первый план выдвигаются картины тяжелой интоксикации нервной системы, может быть лишь с незначительной примесью собственно структурных изменений вследствие кровоизлияний. В таких случаях естественно ждать полного или почти полного восстановления психического здоровья. Последствия конечно будут гораздо тяжелее, когда одна инфекция наслаивается на другую;

то же может иметь место в пожилом возрасте при ослаблении способности к регенерации.

Особенно велика роль инфекций в детском возрасте. Связанное с ними истощение и интоксикация нервной системы как правило оказывают тормозящее действие на общее интеллектуальное развитие. Нередко дети после кори или скарлатины теряют на более или менее долгое время умение ходить Онлайн Библиотека http://www.koob.ru или говорить и должны учиться этому снова. Последствия особенно тяжки бывают при осложнении какими-нибудь мозговыми болезнями. Помимо параличей, расстройства речи и других симптомов органического поражения мозга всегда при этом приходится наблюдать более или менее значительную задержку интеллекта, иногда резко выраженное слабоумие. В смысле тормоза для психического развития оказывают свое действие и различные недочеты в деятельности органов чувств, особенно слуха и зрения, являющиеся частым последствием детских инфекций. Действие инфекции может сказаться также и в том, что она является толчком для выявления скрытых конституций. Так, нередко бывает, что непосредственно к инфекционному делирию примыкает приступ циркулярного психоза. То же наблюдается по отношению к шизофрении, реже к прогрессивному параличу, эпилепсии и другим заболеваниям.

Из хронических инфекций более всего приходится считаться с эпидемическим энцефалитом, туберкулезом и особенно сифилисом. Что касается энцефалита, то прежде всего нужно иметь в виду, что он может дать картину инфекционного делирия, но большее значение имеют развивающиеся в связи с ним картины паркинсонизма, а также психозы в собственном смысле, обычно с хроническим течением. Еще более велика его роль в смысле изменения всей структуры личности. Нередко в связи с перенесенным энцефалитом появляются не\ свойственные данному индивидууму черты характера: лживость, склонность брать чужие предметы, возбудимость, агрессивность, повышенный эротизм. В результате может до неузнаваемости измениться весь духовный облик. Обычно с такого рода изменением личности приходится считаться в детском и в юношеском возрасте, но, хотя и реже, оно возможно у взрослых. При этом наблюдается и изменение интеллекта в смысле не слабоумия как такового, а регресса и возврата к более ранним периодам жизни: благодаря этому юноша 16—18 лет по своим интересам, по манере говорить и всему поведению напоминает маленького ребенка. В таких случаях говорят об инфекционном пуэрилизме, или инфантилизме. Эпидемический энцефалит сам по себе не редкое заболевание;

в особенности часто бывают легкие и нетипические формы, оставляющие однако значительные психические изменения. Можно думать, что происхождение некоторых случаев психопатии нужно связывать с перенесенным и прошлом энцефалитом.

Роль туберкулеза в патологии душевного расстройства в значительной мере иная. Сам по себе он не ведет к каким-нибудь специальным психозам, но существуют определенные корреляции между ним и различными проявлениями нервности. Разные невротические реакции, в частности истерические, особенно часто возникают на почве связанного с туберкулезом истощения. На почве астенического сложения, при котором наблюдается особенно легко заболевание туберкулезом, чаще всего развивается шизофрения. Нередко наблюдается параллелизм между ухудшением в течении этого психоза и обострением легочного туберкулеза.

Особенно значительную роль в этиологическом отношении из всех инфекций играет сифилис. Это, во-первых, обусловливается массовым его распространением, а во-вторых, тем, что он особенно сильно поражает нервную систему. Он несомненно является социальной болезнью, независимо от своей распространенности в населении, так как его распространение, течение и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru последствия для здоровья в значительной мере зависят от общих условий жизни и быта. Известно, что очень часто заражение сифилисом идет внеполовым путем;

это имеет;

место среди некультурного населения, в глухих местах.

Распространению его в этих случаях способствуют низкий культурный уровень, отсутствие каких бы то ни было сведений о причинах инфекционных болезней, о способах заражения и мерах предохранения и еще больше чрезвычайно тяжелые в санитарном отношении условия жизни. Известно, что не редки были случаи, когда целые деревни поражались сифилисом. При большой скученности и тесноте, когда в одной избе жила часто вместе с телятами и свиньями большая семья из взрослых и детей, которые вместе спали, вместе ели из общей чашки, заражение всех членов ее, если уже заболел один, становилось неизбежным.

В той же мере, как вся политика царской власти способствовала распространению сифилиса в деревне, меры, проводимые советской властью в направлении переустройства всего сельского быта (коллективизация), повышение зажиточности, культурности и пр. несомненно позволят полностью изжить бытовой сифилис.

Имеет значение, что первые признаки болезни бывают сравнительно незначительны и проходят без всякого лечения. Это при отсутствии сколько нибудь точного знакомства с сущностью болезни вселяет уверенность в невинность болезни и является причиной того, что очень часто сифилис совсем не лечится или лечится недостаточно. Этот недостаток сведений о сущности сифилиса играет роль в распространении сифилиса половым и внеполовым путем не только в некультурной деревне. Чрезвычайно часто сифилитики, даже ориентированные о характере своей болезни и лечившиеся, считают себя совершенно здоровыми и ведут себя как таковые, например вступают в брак и имеют детей, тогда как на самом деле они еще больны и находятся в заразном периоде. Lues ex uxore в семье—слишком частое явление даже среди культурных слоев населения.

Характер воздействия сифилиса на нервную систему определяется тем, что он поражает организм в целом, причем в отдельных органах, в том числе и в мозгу, может быть специальная локализация анатомического процесса специфического характера. Общее состояние организма страдает и от непосредственного действия специфических токсинов и от того, что в более или менее резкой степени поражаются вегетативные процессы. Страдает деятельность желез, как таких, как железы желудка и кишечника, печени,, селезенки, так и закрытых;

поражаются также кровеносные сосуды;

расстраивается весь обмен веществ, и питание нарушается. Естественно, что нервная система не может не реагировать на эти изменения, происходящие в организме. Объективные доказательства этому можно видеть в том, что исследование спинномозговой жидкости, производимое во вторичном периоде болезни, с большим постоянством обнаруживает плеоцитоз и увеличение количества белка, причем это обычно не сопровождается никакими субъективными симптомами, равно как и психоневрологическое исследование не дает чего-либо положительного. С клинической стороны также нужно оценить очень нередко наблюдающиеся при сифилитическом заражении и в несомненной связи с ним явления общей нервности, повышенной возбудимости и утомляемости, обозначаемые иногда как сифилитическая неврастения. Ослабление, связанное с сифилисом как общим заболеванием, несомненно увеличивает наклонность к выявлению Онлайн Библиотека http://www.koob.ru различных симптомов нервности. Большего внимания однако заслуживают те случаи, где можно говорить о специальной локализации сифилитического процесса в мозгу и вообще в нервной системе.

Из большой группы заболеваний, стоящих в определенной связи с сифилисом, на первом плане нужно поставить прогрессивный паралич помешанных. Для характеристики той роли, которую играет в патологии душевного расстройства сифилис, имеют значение некоторые статистические данные о числе случаев, где связь с сифилисом несомненна. Прогрессивный паралич, представляющий одну из форм мозгового сифилиса и следовательно немыслимый без сифилитического заражения, составляет приблизительно 10 % всех душевных заболеваний;

если вспомнить, что вполне выраженные случаи душевного расстройства составляют не менее трех на тысячу, то из этого одного видна огромная роль сифилиса. Такое же представление получается, если вспомнить огромный контингент больных сифилитиков вообще и принять во внимание, что около 4 % из них заболевают одним прогрессивным параличом, не говоря о других заболеваниях, стоящих в связи с сифилисом. К этому нужно прибавить очень многочисленные также случаи сифилиса мозга как такового, представляющего в общем отличную от паралича картину, характеризующуюся очаговыми симптомами и слабоумием, не обнаруживающим тенденции к прогрессированию. Отмечают кроме слабоумия также собственно психозы, иногда с галлюцинациями и бредовыми идеями—сифилитические галлюцинозы и параноиды. Поражение сосудов, очень частое при сифилисе вообще, нередко ведет к развитию интенсивного артериосклероза. Бывают случаи с очень резким изменением сосудов, в этиологии которых нельзя указать ничего, кроме перенесенного в прошлом сифилиса. Изменения сосудов в этих случаях могут с анатомической стороны утратить свой специфический характер, и приходится думать, что сифилис ослабил сердечно-сосудистую систему и сделал ее более ранимой по отношению к другим вредностям. Связь с сифилисом в этих случаях нужно однако считать не вполне точно установленной, но на большую роль сифилиса в этом отношении указывают те многочисленные случаи, когда анатомические исследования определенно говорят о сифилитическом характере процесса;

в особенности часто наблюдается специфический эндоаортит.

С сифилисом как патогенным фактором приходится считаться также в этиологии эпилепсии. Здесь по-видимому соотношение явлений не всегда бывает одинаково. Еще Фурнье говорил о развитии картины эпилепсии в результате отравления нервной системы токсинами в смысле, так сказать, метасифилитического заболевания. Возможности такого генеза судорожных припадков не отрицают и другие авторы. Более точно однако нужно считать установленным другой генез, именно появление судорожных припадков в результате органических изменений в мозгу, вызываемых сифилисом. По видимому здесь нужно считаться, как и в случаях эпилепсии, с другим генезом, с возможностью особой врожденной наклонности к судорожной форме реакции, причем сифилис, действуя токсически или как органический процесс, выявляет это скрытое предрасположение. С сифилисом, как известно, связывают генез не только сухотки спинного мозга, но также и ряд других органических заболеваний спинного мозга и вообще центральной нервной системы, имеющих более или менее прямое отношение к психической сфере.

Еще более огромна роль сифилиса в патологии детского возраста. Если действие Онлайн Библиотека http://www.koob.ru его велико и на нервную систему взрослого, то оно еще более значительно по отношению к развивающемуся мозгу. Всякое органическое заболевание мозга в период его развития является вообще большим тормозом, вызывающим ту или другую степень интеллектуальной отсталости, иногда прямо слабоумия. Это свойство присуще даже ограниченным фокусам, развивающимся например в результате травмы Сифилис по-видимому в особенно большой степени оказывает это затормаживающее действие, причем кроме органических изменений в мозгу приходится считаться также с действиями токсинов, с изменением в железистом аппарате, в частности в эндокринной системе, оказывающих вообще разнообразное влияние на развитие мозга и всего организма. При этом чаще всего приходится считаться с передачей сифилиса от родителей, т. е. с врожденным сифилисом;

целесообразнее применять именно этот термин, а не чаще употребляемое название «наследственный», потому что здесь приходится иметь дело с иными явлениями, чем с передачей каких-нибудь генов по наследству, например с передачей предрасположения к определенным душевным заболеваниям. В данном случае имеет место заражение зародыша в момент зачатия или в ближайшие затем периоды, так что правильнее и яснее говорить о врожденной болезни. Может иметь место передача как от отца, так и от матери. Точно доказана возможность заражения от матери через плацентарное кровообращение, так как в крови сифилитиков спирохеты могут быть констатированы бактериоскопически без больших затруднений. Нужно допустить и возможность передачи от отца, именно через его сперму в момент зачатия. Зародыш может заразиться сифилисом и после зачатия, если заболевает мать, В этих случаях последствия для зародыша бывают особенно тяжки. Это видно прежде всего из большого количества выкидышей и мертворожденных, обусловливаемых сифилисом. Далее статистика показывает, что из 100 детей с врожденным сифилисом 70 умирают до истечения одного года, но и из оставшихся в живых большинство страдает тяжелыми общими и нервными заболеваниями.

Что сифилис обнаруживает резкое задерживающее действие на развитие мозга, доказывает как анатомическое, так и клиническое исследование. Во всех случаях врожденного слабоумия с точно доказанной сифилитической этиологией по особенностям строения нервной системы можно констатировать более или менее резкую задержку. Иногда это бросается в глаза уже по одному внешнему осмотру мозга, который поражает своим дисгармоничным строением, общим недоразвитием, отсталостью развития отдельных частей, главным образом полушарий большого мозга, незакрытием рейлиева островка и т. п.

Классическим может считаться случай Ильберга, в котором на почве сифилиса оказалась такая степень задержки развития мозга, что налицо были только основание мозга, стволовая часть и прилегающие участки полушарий. Как проявление задержки развития нужно рассматривать значительную часть случаев водянки мозга, которые развиваются в результате сифилиса. Даже при отсутствии таких глубоких проявлений задержки развития ясное указание на нее можно видеть при микроскопическом изучении в виде зародышевого типа отдельных нервных элементов, расположенных не так, как это свойственно вполне развитому мозгу, а как это наблюдается в мозгах эмбрионов. Что касается клинической стороны, то на сифилитическую основу врожденного слабоумия указывают такие очень часто наблюдающиеся признаки, как гетчинсоновские зубы, заболевания роговицы глаза, седловидный нос, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru проявления кожного сифилиса и пр.

Большим подспорьем в этом отношении является вассермановская реакция. Она однако не является вполне надежным критерием, так как предоставляет далеко не постоянное явление даже в случаях несомненного врожденного сифилиса.

Она часто отсутствует у совсем маленьких детей от родителей с несомненным сифилисом. Затем чем старше дети, тем частота ее реже и после 10—12 лет у детей с врожденным сифилисом положительной она оказывается только в виде исключений Вообще можно согласиться со Штромайером, что около 10—15 % всех случаев врожденного слабоумия обязаны своим происхождением сифилису. Что касается характера сифилитических заболеваний, ведущих к слабоумию, то сюда относятся различные случаи органического поражения мозга, кроме многих случаев водянки головного мозга, также случаи с гемипарезами, судорожными припадками. Иногда органическое заболевание, имеющее в основе врожденный сифилис, обнаруживается не тотчас после рождения, а спустя более или менее значительное время (Lues hereditaria tarda).

Приходиться наблюдать такие случаи, когда на первый план выдвигаются не симптомы местного поражения мозга, а главным образом слабоумие. Возможно наконец, что сифилис как яд, действующий на зародыш, ослабляет его жизнеспособность, благоприятствуя возникновению самых различных заболеваний, в которых может уже не быть ничего специфического;

такое действие по-видимому может передаваться третьему поколению и далее.

Вероятно сифилис в этом смысле создает почву, благоприятную для целого ряда дегенеративных заболеваний.

В смысле воздействия на нервную систему представляет известную аналогию с картиной прогрессивного паралича помешанных сонная болезнь, наблюдаемая в Африке и вызываемая проникновением через укус особого вида мухи трипаносомы (Trypanosoma gambiense). Болезнь сначала выражается вялостью, утомляемостью, затем очень большой сонливостью с приступами возбуждения с эпилептиформными припадками, парезами и вообще явлениями, свойственными органическим заболеваниям;

болезнь через несколько лет после заражения оканчивается смертью.

В качестве экзогенных моментов могут играть более или менее значительную роль в этиологии различные общие заболевания, болезни обмена, в особенности эндокринные расстройства. Болезни сердца нередко изменяют психику, способствуют появлению боязливости, раздражительности, иногда приступов страха. Это в особенности относится к случаям с расстройством компенсации, причем иногда рассасывание отеков конечностей сопровождается временным ухудшением психического состояния. В этих случаях могут играть роль как явления аутоинтоксикации, так и заболевания сердечных узлов и вообще вегетативной нервной системы.

Так же нужно смотреть на заболевания желудочно-кишечного канала. В этих случаях несомненно могут иметь место отравления токсинами, образующимися в кишечнике. Это в особенности видно из тех сравнительно нечастых, но очень демонстративных случаев, когда в этиологии тяжелых изменений в нервно психической сфере нельзя указать никаких других моментов кроме упорных запоров. Описаны случаи, когда на этой почве развивалась картина тяжелого острого отравления с полиневритом и расстройством памяти, характерным для Онлайн Библиотека http://www.koob.ru корсаковского психоза. В более легких случаях, которые наблюдаются сравнительно часто, приходится наблюдать вместе с хроническими запорами также и наклонность к пониженному самочувствию. В других случаях нужно думать, что те или другие психические изменения, наблюдающиеся при наличии непорядков со стороны желудка и кишечника, объясняются расстройствами в вегетативной нервной системе. Например нередки в картине неврозов изменения в составе желудочного сока с колебаниями в настроении, которым соответствуют и изменения в интенсивности повышения кислотности желудочного сока.

Барюк (Baruk), придавая большое значение интоксикации, идущей из кишечника, думает, что отравление токсинами кишечной палочки (колибацилоз) может играть роль в патогенезе шизофрении.

В некоторых случаях приходится приписывать известное значение заболеваниям печени не только тогда, когда ее изменения являются симптомом заболевания всего организма, например на почве алкоголизма или сифилиса, но и там, где болезнь печени нужно считать первичной. Сюда нужно отнести прежде всего психические изменения с характером угнетенности и подавленности при желтухе, а также при острой желтой атрофии печени. Как мы видели, психические расстройства при алкоголизме в значительной мере вызываются не алкоголем как таковым, а расстройствами обмена, стоящими в связи с алкоголизмом. Они представляют, как говорят, металкогольные расстройства;

в генезе этих последних видное, если не самое первое, место занимает поражение печени. О большой роли, какую могут играть заболевания печени в этиологии, можно судить также по тем корреляциям, которые несомненно существуют между печенью и подкорковыми узлами: такие корреляции особенно ясны на примере вильсоновской болезни, при которой вместе с заболеванием печени наблюдается дегенерация чечевицеобразного ядра. В патологии душевного расстройства приходится считаться и с тем обстоятельством, что печень играет роль в процессе обезвреживания ядовитых веществ, образующихся в кишечнике.

К общим заболеваниям организма, могущим играть роль в этиологии душевного расстройства, нужно отнести и различные эндокринопатии. Уже давно было обращено внимание на щитовидную железу, на связь ее заболеваний с кретинизмом, микседемой, а также базедовой болезнью. Большое внимание приходится уделять также половым железам. Большая или меньшая активность их гормонов определяет собой до известной степени особенности психического вклада, активность, жизнерадостность, общительность или, наоборот, вялость и замкнутость.

Заболевания надпочечников также могут иметь более или менее тесное отношение к возникновению различных расстройств в нервно-психической сфере. На это указывает прежде всего аддисонова болезнь, при которой обычны изменения настроения в смысле тоскливости, а иногда явления страха и даже случаи вполне выраженного психоза. Поскольку в генезе различных состояний страха играют роль увеличение количества адреналина и расстройство углеводистого равновесия, постольку приходится считаться с заболеванием надпочечников как этиологических моментом в генезе душевных расстройств вообще;

в особенности это может иметь отношение к инволюционным психозам. Заболевания зобной железы, эпифиза и коркового вещества Онлайн Библиотека http://www.koob.ru надпочечников могут играть роль главным образом в происхождении неправильного развития.

Болезни обмена, как например подагра и диабет, тяжелые формы малокровия, спазмофилия у детей заслуживают внимания потому, что могут вести к накоплению в организме ядовитых продуктов, отравляющих нервную систему.

В связи с изменением в состоянии гормональности и вообще вегетативных процессов в различные периоды жизни нужно оценивать в этиологическом отношении влияние возраста. В периоды детства, если речь не идет о картинах врожденного слабоумия, чаще всего наблюдаются эмоциональные расстройства, ночные и различные другие страхи, невротические реакции, а также очень часто судорожные проявления. В возрасте полового созревания обычно наблюдается усиление тех нервных явлений, которые могли наблюдаться раньше;

в этом возрасте часто впервые обнаруживаются истерические припадки, а также явления шизофрении;

последняя в эти годы чаще всего проявляется в гебефренической форме с наклонностью к своеобразной веселости и дурашливости, в бессмысленном нанизывании слов одно на другое;

в этом же периоде часто бывают первые приступы циркулярного психоза. Период от 20 до 45 лет характеризуется очень большой заболеваемостью вообще потому, что от человека в это время требуется максимальное напряжение физических и психических сил. В частности в периоде от 30 до 45 лет чаще всего начинается прогрессивный паралич помешанных. Это стоит в связи также с тем, что необходимое для него заражение сифилисом чаще всего бывает в период наибольшей половой активности, т. е. приблизительно от 20 до 30 лет.

Климактерический период характеризуется довольно большой заболеваемостью потому, что в это время в организме происходит ряд биологических изменений, связанных с переходом организма в другую фазу жизни, причем этот переход не всегда совершается гладко и дает ряд реактивных явлений со стороны нервной системы. Этот же период и непосредственно следующий за ним характеризуется частым развитием артериосклероза. Последний сам по себе ведет к различным изменениям в психической сфере, а кроме того он является выразителем известной изношенности организма, отражающейся и на психической деятельности. Старческий возраст характеризуется наклонностью к различным картинам слабоумия. Различиями в вегетативных реакциях, обусловленными не вполне одинаковой физической организацией и в частности разницей в строении, функциях и эволюции в различные периоды жизни желез внутренней секреции, объясняются некоторые явления, относящиеся к роли пола. Большая эмоциональность женщины является причиной более частой заболеваемости ее различными аффективными расстройствами. Сюда нужно отнести то, что маниакально-депрессивный психоз у женщин встречается приблизительно в три раза чаще, чем у мужчин. То же следует сказать относительно различных реактивных состояний, будут ли они вызваны психическими моментами, интоксикациями или инфекциями. Об этом свидетельствует то, что у женщин особенно часто развивается- картина реактивной депрессии;

чаще, чем у мужчин, наблюдается инфекционный бред. Большая эмоциональность и в известном смысле большая внушаемость психики женщины являются причинами очень большой наклонности ее к невротическим, в частности истерическим реакциям. По той же причине у женщин часто развиваются явления индуцированного брода;

точно так же и психические эпидемии находят свои жертвы больше среди женского населения. Так как жизнь пола у женщины Онлайн Библиотека http://www.koob.ru выражается гораздо более отчетливо, чем у мужчины, то у нее чаще можно отметить связь различных заболеваний именно с моментами этого рода.

Особенно большую роль играют различные процессы, связанные с деторождением. Период менструаций является таким, когда несомненно можно говорить о болезненном состоянии;

в это время ослабляется во всех отношениях физическое здоровье, понижается работоспособность и увеличивается заболеваемость;

все это в особенности относится к нервной системе. Вследствие повышенной чувствительности я неустойчивости в период менструаций даже у вполне здоровых женщин могут наблюдаться в связи с ними известные изменения настроения. При наличии же общей неуравновешенности, в особенности если присоединяется действие экзогенных моментов, это может дойти до вполне выраженного патологического расстройства. Помимо более значительных изменений настроения менструальному периоду свойственно усиление прежде наблюдавшихся явлений, а также появление совершенно новых, например обнаружение навязчивых стремлений, склонности к воровству, к поджогам. Естественно, что в этом периоде чаще начинаются психозы всякого рода. Психиатры прошлого времени говорили об особых менструальных психозах. С современной точки зрения нет психозов с этим именем как заболеваний sui generis, но каждый психоз, в особенности маниакально депрессивный, шизофрении, равно как и невротические и психогенные реакции, впервые могут обнаружиться в это время. То же нужно сказать о психозах, развивающихся во время беременности и в послеродовом периоде. В это время организм вообще и в частности нервная система являются особенно ранимыми.

Что касается периода после родов, то здесь приходится считаться также с ролью потери крови и вообще физического истощения, а также случайно присоединяющихся инфекций. Здесь нужно иметь в виду не только время, непосредственно примыкающее к моменту родов, но и все время, пока в организме происходит инволюция, имеющая целью восстановление прежних отношений, до известной степени весь период, пока продолжается кормление.

Нет оснований говорить об особых лактационных психозах в смысле психиатров старого времени, но несомненно, что все это время заболеваемость женщины повышена. Так как изменения, свойственные периоду угасания жизни пола, у женщин более отчетливы и совершаются в более короткий период, то у них бывают резче выражены психические изменения, связанные с этой инволюцией.

Соответственно этому у женщины чаще бывают и протекают в более яркой форме так называемые пресенильные психозы. С другой стороны, ввиду меньшей роли у женщин алкоголизма, сифилиса, тяжелого физического и умственного напряжения и всякой травматизации у них меньше приходится считаться с распространением прогрессивного паралича помешанных и церебрального артериосклероза.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.