WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 4 ] --

Адреналин для выяснения наличия симпатикотонии вводится подкожно по 0,5— 1 см3 раствора 1:1000. Пилокарпин вводится в форме 1 % раствора по 1 см3.

Если мы обратимся теперь к клинике, то убедимся в частоте различных вегетативных расстройств у нервно- и душевнобольных. У невротиков мы очень часто находим головные боли, обмороки, сердцебиения, неприятные ощущения в области дыхательного аппарата и сердца, вялость кишечника, повышенную потливость и т. д., причем все эти явления в значительной степени могут быть отнесены за счет вегетативных расстройств. Упорной полиморфной картиной вегетативных расстройств характеризуются начальные стадии шизофрении, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru причем здесь эти расстройства в отличие от чистых неврозов являются грозными предвестниками грядущего тяжелого процесса. Головные боли с ощущением распираний головы, вазомоторные расстройства с явлениями спазма сосудистой системы, субъективное чувство затруднения дыхания и сердечной деятельности, тягостное ощущение напряжения в различных частях тела — все это сплошь и рядом наблюдается в начале шизофрении. При выраженных формах шизофрении, особенно у кататоников, мы наблюдаем узкие зрачки, резкий красный дермографизм, сопровождающийся иногда появлением кожного валика (dermographismus elevatus), похолодание и синюху конечностей, падение кровяного давления, замедление пульса, саливацию, потливость. Эти расстройства следует отнести к ваготонической группе. Вегетативные расстройства очень характерны для различных стадий эпидемического энцефалита: сальное лицо, потливость, саливация, учащение пульса—все это обычные симптомы для этой группы больных. При исследовании сплошь и рядом оказывается повышение тонуса как sympathicus, так и vagus (амфотония).

У эпилептиков отмечаются преимущественно симпатикотонические расстройства. У депрессивных больных—повышение сердечной возбудимости, расширенные зрачки, вялость кишечника, что заставляет думать о наличии симпатикотонии.

Об этом говорят и недавние исследования Кнауера и Биллигхеймера (Knauer u.

Billigheimer), которые указывают на увеличение количества адреналина в крови меланхоликов. Определение содержания адреналина в крови представляет большой интерес, но к сожалению нет еще точной методики, которая давала бы вполне определенные результаты. Боген, изучая по методу Магнуса (в основе лежит действие адреналина на изолированные отрезки кишечника кошки) кровь циркулярных больных, в части случаев констатировал кривые, близкие к адреналиновым.

У пресенильных и сенильных больных, а также артериосклеротиков тоже можно отметить скорее явления повышенного тонуса sympathicus.

Мы уже говорили выше о том большом значении, какое имеют для психической деятельности железы внутренней секреции.

Уже из общей патологии известно, что развитие организма и его отдельных частей существенно зависит от гормонов различных закрытых желез и что неправильности в их функционировании влекут за собой подчас очень крупные нарушения в жизнедеятельности организма. Особенно исследования Кречмера отметили ту огромную роль, какую играет эндокринная система в психической жизни человека, именно в ее аффективной сфере, в построении темперамента.

Выпадение или уменьшение функции щитовидной железы сказывается в ослаблении и замедлении всех психических процессов, причем у таких субъектов наблюдаются апатия, сонливость, отсутствие инициативы и понижение интеллекта. Со стороны физической сферы отмечаются малый рост, короткие конечности, большая голова, сидящая на короткой и толстой шее, слабая растительность на голове, ваготонический симптомокомплекс.

Понижение функции щитовидной железы отмечается при так называемом эндемическом кретинизме. Гиперфункция щитовидной железы проявляется, наоборот, в ускорении всех психических процессов, в повышении нервной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru возбудимости. Это—впечатлительные, схватывающие все на лету люди, раздражительные, непостоянные, склонные к аффектам тревоги и страха. Со стороны физической сферы могут быть отмечены: худощавость, высокий рост, достаточная волосистость головы и тела, симпатикотония. Повышение функции щитовидной железы наблюдается при базедовой болезни. Заслуживают внимания попытки найти надежные лабораторные способы констатировать эту гиперфункцию.

Коттман отметил, что свертывание крови при гиперфункции щитовидной железы замедляется и ускоряется при ее гипофункции. Тем же Коттманом предложена реакция, оказавшаяся несомненно ценной и называемая его именем Сущность ее сводится к тому, что к сыворотке крови сначала прибавляются йодистый калий и азотнокислое серебро, а потом после стояния этой смеси на свету еще гидрохинон, восстанавливаясь, серебро выпадает, окрашивая всю смесь в темный цвет, в зависимости от интенсивности реакции то в серый различной насыщенности то совсем в черный. Реакция указывает на поражение щитовидной железы.

При пониженной функции гипофиза отмечаются импульсивность, упрямство, со стороны физической сферы—малый рост с наклонностью к полноте, слабая волосистость—ваготонический симптомокомплекс. При повышении гипофизарной функции имеют место спокойствие, уверенность в себе, постоянство, медлительность психических процессов. Со стороны физической— это люди высокого роста, с мощным костным скелетом, с сильной волосистостью, с преобладанием симпатико-тонических признаков. Понижение функции надпочечников сказывается в быстрой утомляемости, ослаблении внимания, раздражительности, тоскливости, нерешительности;

интеллект обычно достаточный. Это—худые, невысокие субъекты, с дряблой мускулатурой, зябкие, с недостаточным развитием половых органов и вторичных половых признаков. При гиперфункции надпочечников наблюдаются активность, большая психическая энергия, стеничность реакций. Физически— это люди высокого роста, с напряженной мускулатурой—симпатикотоники.

Понижение функций половых желез сказывается в психическом инфантилизме, в детскости психических реакций, в вялости, податливости, внушаемости и слабоволии. Рост высокий, длинные конечности, отложения жира на ягодицах, нижней части живота и в области грудных желез, слабая волосистость, вялая мускулатура. При повышении внутренней секреции половых желез наблюдается устойчивая работоспособная психика, обычно резко выражено половое влечение. Здесь отмечается раннее половое созревание, туловище обычно бывает длиннее конечностей, большая волосистость. Выпадение функций зобной железы влечет за собой задержку окостенения, а также ослабление мышечной силы. Со стороны психики наблюдаются замедление в развитии психической жизни, интеллектуальная недостаточность. При пониженной деятельности паращитовидных желез отмечаются раздражительность, беспокойство, тревожность, неприспособленность к жизни;

со стороны физической сферы—слабое развитие скелета и мускулатуры, повышенная мышечная возбудимость.

Эндокринные расстройства при различных психозах являются в настоящее время еще очень мало изученными, и мы не имеем в настоящее время единства во взглядах отдельных авторов по данному вопросу. Роль эндокринных Онлайн Библиотека http://www.koob.ru расстройств несомненно велика, о чем можно судить на основании тех или иных вегетативных расстройств, измененного химизма крови, нарушений обмена и т. д. Особенно много наблюдений было сделано над шизофрениками, причем наиболее вероятным представляется взгляд, по которому у этой группы больных отмечается гипофункция надпочечников, щитовидной и половых желез.

Вспомним, как часты при шизофрении ваготонические симптомокомплексы, а ведь их в первую очередь следует поставить в связь с ослаблением деятельности надпочечников. Вспомним также и то, что при гипофункции щитовидной железы как правило понижается активность, а ослабление активности как раз и свойственно шизофреникам. Добавим еще, что отмечено также понижение полового влечения у шизофреников.

Многие авторы пытаются обосновать связь маниакально-депрессивного психоза с теми или иными эндокринными расстройствами, причем в недавнее время Вут заявил себя сторонником именно эндокринной теории происхождения маниакально-депрессивного психоза. При этом заболевании можно думать о нарушенной функции половых желез и надпочечников. Фольмер говорит о значении околощитовидных желез в картине эпилептических припадков.

Действительно экспериментальное удаление их у животных вызывает приступы тонических судорог. Высказывалось также предположение, что в происхождении эпилептических припадков играет роль гиперфункция надпочечников. Можно думать, что пресенильные психозы связаны с гипофункцией половых желез. О роли щитовидной железы в происхождении психозов уже указывалось выше. Фогт выделил так называемую idiotia thymica, Вейгандт связывал гипофункцию гипофиза с происхождением эретического слабоумия. Монголоидная идиотия является несомненно полигландулярным расстройством. Можно выделить особую «бронзовую идиотию», связанную с поражением надпочечников, при которой характерна своеобразная окраска кожи, как это наблюдается при аддисоновой болезни. Обмен веществ при душевных заболеваниях является сплошь и рядом существенно нарушенным.

Его исследование наталкивается подчас на очень большие трудности— сопротивление больных, их неопрятность, отказ от пищи,—что конечно ведет к крайне сбивчивым и противоречивым выводам. Еще старые авторы указывали на то, что общая токсичность мочи у душевнобольных является повышенной по сравнению с мочой здоровых людей. Мерэ и Боск (Mairet и Bosc) считали, что токсичность мочи является вообще хорошим показателем остроты душевного расстройства, увеличиваясь каждый раз прямо пропорционально нарастанию болезненных симптомов. Дальнейшие наблюдения показали однако, что не всегда бывает так, как думали Мерэ и Боск;

например моча эпилептиков после припадков оказывается более токсичной, чем до них. Тем не менее учение о токсичности мочи сыграло очень большую роль в том отношении, что дало толчок многочисленным исследованиям по обмену веществ душевнобольных.

Азотистый обмен как правило оказывается пониженным при прогрессивном параличе, при депрессивных состояниях циркулярного характера, при шизофрении (Вут), в то время как у маниакальных больных отмечается его повышение. Фолин при прогрессивном параличе констатировал большие колебания в содержании почти всех веществ, входящих в состав мочи. Он думает, что наибольшее значение нужно придавать белковому обмену, расстройство которого приближается к тому, что наблюдается при голодании.

М. Я. Серейский существенным для этой болезни считает неспособность к химическому синтезу. Большого внимания заслуживают исследования Хессинга Онлайн Библиотека http://www.koob.ru в Осло как по полноте исследования, так и по динамическому характеру.

Вообще известно, что исследования обмена у душевнобольных дают слишком суммарные результаты, не представляющие чего-либо характерного для того или другого психоза. Это в значительной степени зависит от того, что исследования обычно носят однократный характер и мало учитывается состояние больного. Хессингом исследования производились систематически в течение более 2 лет, причем оказалось возможным констатировать, что изменения химизма отмечаются раньше, чем изменяется психическое состояние.

Им исследованы больные с периодическими состояниями ступора;

делалось количественное определение вводимого с пищей азота с последующим анализом мочи, при этом определялись: общий азот, аммиак, pH, кислотность, SO, P2O5 и NaCl. В светлые промежутки наблюдались понижение основного обмена, задержка азота и ваготония. При наступлении ступора вегетативная картина изменялась в направлении симпатикотонии. Установлено, особенно благодаря работам Аллерса, что у эпилептиков перед припадками происходит задержка азота, который, наоборот, в послеприпадочном состоянии обнаруживается в моче в увеличенном количестве. Н. В. Краинский думал, что генез судорожных припадков связан с накоплением в организме карбаминовокислого аммония.

Количество хлоридов оказывается повышенным в моче паралитиков и маниакальных больных и пониженным—у депрессивных и кататоников.

Содержание фосфорной кислоты в моче душевнобольных как правило понижено почти при всех заболеваниях. Белок встречается часто в моче прогрессивных паралитиков, делириозных больных, после эпилептических припадков и у маниакальных. Аллерс считает, что при прогрессивном параличе обмен веществ не доходит до своих нормальных пределов, останавливаясь на промежуточных стадиях. При длительном отказе от пищи обмен веществ значительно понижается во всех его видах, причем в моче как правило открывается ацетон.

Его же мы встречаем у паралитиков в периоде нарастающего маразма и у эпилептиков после припадков. Из других патологических веществ, которые обнаруживаются в моче душевнобольных, следует указать еще на индикан. Он образуется благодаря гнилостным процессам в кишечнике в результате расщепления белков, причем его находят у паралитиков, депрессивных больных, кататоников и эпилептиков.

Расстройства липоидного обмена особенно проявляются во всех тех случаях, где имеются те или иные изменения в деятельности регулирующих его эндокринных желез. Особенности психики, наблюдаемые при гипофункции щитовидной железы, гипофиза и половых желез, сочетаются с ослаблением окислительных процессов в организме, а вместе с тем и с накоплением жиров.

У маниакальных больных и в начальных стадиях прогрессивного паралича наблюдается полиурия, причем выделяется моча с низким удельным весом;

наоборот, у депрессивных больных и у кататоников количество выделяемой мочи оказывается значительно уменьшенным (иногда 150—200 см3 в сутки) при высоком удельном весе (до 1,031).

Газообмен представляется пониженным у паралитиков, маниакально депрессивных больных, у шизофреников, особенно в состоянии кататонического ступора.

В прямой связи с расстроенным обменом веществ и нарушенным питанием Онлайн Библиотека http://www.koob.ru всего организма стоит изменение веса у душевнобольных. Падение веса наблюдается как правило при всех остро протекающих психозах, особенно при делириозных и аментивных состояниях, у депрессивных больных, у шизофреников с отказами от пищи, у паралитиков в периоде нарастания истощения, при хронических психозах в периоде их обострения. Падение веса бывает иногда катастрофическим и может привести к летальному исходу. Нассе (Nasse) указывал на случай с ежедневным падением веса больше, чем на 3 кг.

Улучшение психического состояния сочетается с поднятием веса, причем особенно быстро это поднятие идет после перенесенных острых психозов, например после белой горячки. Плохим прогностическим признаком является поднятие веса у шизофреников и прогрессивных паралитиков при отсутствии какого-либо улучшения со стороны психики. В подобных случаях следует думать о наступлении стойкого, неизлечимого слабоумия. Поднятие веса таких больных связано обычно с огромной прожорливостью. Наибольшие колебания веса отмечаются при прогрессивном параличе, причем его довольно частые поднятия в начальном периоде, а также и на высоте болезни сменяются резкими падениями. У циркулярных больных в состоянии депрессии отмечается по большей части падение веса, в то время как в маниакальном состоянии наблюдается его поднятие. Кровь является чрезвычайно чутким реагентом на всякие нарушения в жизнедеятельности организма, живо отвечая на них изменением своего химизма и морфологического состава, и естественно, что и при душевных болезнях, сопровождающихся сложными и разнообразными соматическими расстройствами, можно ожидать этих изменений. Исследования крови у душевнобольных ведут уже давно, еще с первой половины прошлого столетия, и тем не менее наши знания в этой области пока что очень недостаточны и противоречивы. Надо полагать, что в дальнейшем в связи с углублением и уточнением методики лабораторного исследования, а также в связи с расширением наших клинических горизонтов мы будем иметь вполне определенную и подробную сводку изменений крови, что даст возможность подойти ближе к генезу различных психозов и диагностировать их с достаточной вероятностью. Наиболее хорошо изучены изменения крови при прогрессивном параличе, шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессивном психозе. При этих заболеваниях как правило повышается антитриптический титр крови, что указывает на повышенный белковый распад в организме и вместе с тем на усиленную борьбу с этим распадом и связанными с ними явлениями аутоинтоксикации. Количество антитрипсина обычно резко увеличивается перед эпилептическими припадками и снова уменьшается по миновании их. Исследования недавнего времени обнаружили понижение щелочности крови перед эпилептическими припадками и резко выраженное накопление в ней продуктов азотистого обмена. В междуприпадочные промежутки в крови эпилептиков находили увеличение количества лецитина и холестерина. Гицзен указал на повышение креатинина в крови кататоников. В общем же надо отметить, что изменения крови при шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессивном психозе настолько близки друг к другу, а иногда прямо совпадают, что делать какие-либо определенные выводы совершенно не представляется возможным. При шизофрении, циркулярной депрессии и эпилептических припадках наблюдается лейкоцитоз;

кроме того у шизофреников и эпилептиков во время припадков как довольно частое явление отмечается эозинофилия. Для шизофрении— не во время возбуждения или улучшения, а в обычном состоянии— можно считать типичным, наоборот, не увеличение, а уменьшение числа лейкоцитов—лейкопению (до 5—6 тысяч). При Онлайн Библиотека http://www.koob.ru прогрессивном параличе, наоборот, отмечается уменьшение количества эозинофилов при нарастании нейтрофилов. Количество эритроцитов находили уменьшенным при маниакальных формах циркулярного психоза и у паралитиков и, наоборот,—увеличенным у шизофреников и у депрессивных больных. Количество гемоглобина возрастает при депрессии и уменьшается при маниакальном возбуждении. Следует еще отметить встречающееся довольно часто ускорение осаждения эритроцитов в крови шизофреников.

Заслуживают внимания также указания некоторых авторов на повышение токсичности сыворотки крови душевнобольных, в частности шизофреников, констатируемое при впрыскиваниях животным, а также по задерживающемуся влиянию на рост дрожжевых грибков (фитотоксическое действие). Аналогичные данные установлены также относительно спинномозговой жидкости. Следует упомянуть также, что результаты исследования содержимого пузырей, образующихся при постановке мушки, могут быть различны при различных психозах. Мейер констатировал в такой жидкости у шизофреников меньшее количество форменных элементов и ставил это в связь с понижением защитных сил при этой болезни.

Очень интересны исследования но содержанию сахара в крови у душевнобольных, так как они проливают свет на биохимическую сущность аффективных переживаний. В настоящее время широко распространены при определении сахара различные микрохимические методы, требующие для своего выполнения всего нескольких капель крови. Параллельно проводятся исследования и мочи также на предмет определения в ней сахара. Уже давно указывалось на возникновение преходящей гликозурии у неврастеников после тяжелых переживаний, причем было даже введено название гликозурии страха (Angstglycosurie). Целый ряд авторов (Фере, Циген, Шульце и др.) связывает увеличенное количество сахара в крови с депрессивными аффектами и аффектом страха. Отчетливая гипергликемия встречается у циркулярных больных в состоянии депрессии, у сенильных и пресенильных больных, у артериосклеротиков и шизофреников. Гипергликемия связывается с гиперадреналинемией, так как у тоскливых больных оказывается увеличенным и количество адреналина (Кнауер и Биллигхеймер). Фанкхаузер (Fankhauser) прямо указывает на то, что гиперфункция надпочечников обусловливает тоскливые и тревожные аффекты. Здесь намечаются определенные связи между деятельностью желез внутренней секреции, содержанием сахара в крови и аффективными переживаниями. Наличие гипергликемии в крови шизофреников и маниакально-депрессивных больных дает Вуту довольно основательный повод связывать эти заболевания с внутрисекреторными нарушениями. В прямой связи с изменениями содержания сахара в крови стоят и колебания так называемой границы усвоения сахара, т. е. тех наименьших количеств сахара, которые при введении их в организм вызывают совершенно очевидную гликозурию.

Оказывается, что ассимиляционная граница понижается у депрессивных больных, у слабоумных, у шизофреников, особенно в кататоническом ступоре, у делириозных больных и повышается при маниакальных состояниях. Как ясно из всего сказанного, большую роль в явлениях расстроенного обмена играет печень;

помимо обычных клинических симптомов ее заболевания при психозах на это указывает и изменение функциональной ее способности, открываемое различными методами.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Токсичность мочи многих душевнобольных, расстройство азотистого и углеводного обмена можно поставить в определенную связь с общим понижением окислительных процессов. По отношению к больным с прогрессивным параличом и с некоторыми другими заболеваниями Кауфман констатировал это рядом точных исследований. На то же явление указывает частая положительная реакция Бускаино.

Она заключается в том, что 5 см3 мочи кипятятся в течение 20—30 секунд с половинным количеством 5 % водного раствора азотнокислого серебра. В норме получается белый осадок (AgCl);

черный осадок указывает на наличие продуктов неполного обмена, вступающих в соединение с серебром. Эта реакция часто оказывается положительной между прочим у эпилептиков.

При душевных расстройствах сплошь и рядом отмечаются те или иные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Это устанавливается как по аускультации сердца, так и по наблюдению за пульсом и по измерению кровяного давления. Конечно в каждом отдельном случае необходимо самым тщательным образом отграничивать чисто случайные нарушения в сердечнососудистой деятельности, которые не стоят ни в какой связи с душевным заболеванием. Интимная связь между сердечно-сосудистой деятельностью и вегетативной нервной системой определяет собой тот факт, что наиболее выраженные изменения этого рода встречаются при тех формах психозов, где чаще всего наблюдаются и вегетативные расстройства. Это особенно относится к тем заболеваниям, при которых на первый план выступают изменения в аффективной сфере. Во второй половине прошлого века большим распространением пользовался метод сфигмографии при исследовании душевнобольных, причем Вольф, особенно много работавший в этой области, доказывал, что отдельные формы психозов имеют вполне определенный, им только свойственный характер пульсовой кривой. Позднейшие исследования показали однако, что сфигмограммы не дают ничего характерного для того или иного заболевания, так что в настоящее время уже не считают сфигмографию очень важным диагностическим методом, как это делалось раньше. У депрессивных больных по большей части наблюдается учащение пульса, в то время как у кататоников как правило пульс резко замедлен. У невротиков отмечается большая лабильность пульса, зависимость его от самых ничтожных внешних воздействий. Гораздо большее диагностическое значение принадлежит измерению кровяного давления, которое обычно исследуется при помощи аппарата Рива-Роччи или Реклингаузена. Нормальное кровяное давление (70— 120 мм) резко повышается у депрессивных больных (до 200 мм), у артериосклеротиков, у эпилептиков в припадочном состоянии и, наоборот, понижается у маниакальных больных и у прогрессивных паралитиков, особенно в периоде нарастающего маразма. Здесь необходимо отметить, что в начальных стадиях артериосклероза головного- мозга, когда еще нет сколько-нибудь выраженных сосудистых изменений, повышение кровяного давления, подчас очень значительное, идет за счет сужения стенок сосуда с уменьшением просвета. Можно упомянуть еще вскользь о плетизмографическом методе, особенно разработанном Леманом, Фогтом и Бродманом. Этот метод очень тщательно регистрирует так называемый объемный пульс. Большого распространения в клинической психиатрии он не получил.

У душевнобольных нередки изменения дыхания. Особенно изучены эти Онлайн Библиотека http://www.koob.ru изменения у депрессивных больных и у кататоников. Дыхание у депрессивных больных становится поверхностным и учащенным. Иногда оно принимает как бы толчкообразный характер. Отношение количества дыхательных движений к пульсовым ударам, равное в норме 1:4, у депрессивных больных становится равным 1: 3 и даже 1:2. У кататоников наблюдается как правило также поверхностное дыхание, но с замедленным ритмом. Может быть именно такой характер дыхательных движений и связанная с ним недостаточность окислительных процессов в организме кататоников я содействуют развитию туберкулеза, так часто встречающегося у больных этого рода. У возбужденных больных наблюдается прерывистый характер дыхания. У тяжелых органиков (артериосклеротиков, сенильных больных и особенно прогрессивных паралитиков) отмечаются приступы резко измененного дыхания, близкого по своему характеру к чейн-стоксовскому типу.

Со стороны полового аппарата во время психоза сплошь и рядом отмечается расстройство менструаций. Чаще всего это выражается в их отсутствии (аменорея). Аменорея встречается приблизительно у половины всех душевнобольных женщин, сопутствуя обычно падению веса. Однако надо полагать, что ее причина кроется не в простом истощении, а в гораздо более сложных нарушениях, главным образом во внутрисекреторных расстройствах. В самом деле аменорея наблюдается и в тех случаях, где никак нельзя говорить о падении веса. К тому же менструации являются актом, обусловливаемым вообще внутрисекреторными механизмами, а именно—раздражением матки гормонами желтого тела. Конечно и физическое истощение, понижая работу всех частей организма, отражается на менструальной функции, но это, как мы только что видели,— не главное. Менструации очень часто отсутствуют при кататоническом ступоре, при аментивных и делириозных состояниях, довольно часто— при эпилептических психозах и циркулярной депрессии и значительно реже—у маниакальных больных. Если они вообще не прекращаются, то их появление каждый раз обычно сопровождается обострением болезненных симптомов. Точно так же и первый после длительного перерыва приход менструаций, вообще признак улучшения, временно ухудшает психическое состояние. О прочном улучшении или выздоровлении можно говорить только тогда, когда повторное наступление менструаций не сопровождается сколько нибудь заметным ухудшением в проявлениях болезни. Нарушения в правильном течении менструаций (дисменорея) предшествуют обычно развитию пресенильных явлений. Менструации начинают путаться, приходят через неодинаковые промежутки времени, меняется их обычный характер.

В заключение следует сказать о трофических расстройствах при душевных заболеваниях. Почти все описанные расстройства этого порядка встречаются в клинике прогрессивного паралича. Кожа душевнобольных сплошь и рядом становится морщинистой, с утолщенным слоем эпидермиса, так что больные выглядят гораздо старше своих лет. У микседематиков мы наблюдаем как правило слизистый отек, у паралитиков иногда также встречается своеобразная отечность кожи. Нередки различные высыпания на коже (гнойники, herpes zoster, eczema, psoriasis vulgaris), в некоторых случаях местами появляются отложения темного пигмента, подчас имеющие вид почти черных пятен (nigrities). Волосы становятся ломкими, выпадают, седеют;

для кретинов характерны тусклые, редкие и жесткие волосы. Ногти ломаются, принимают обезображенный вид. К числу наиболее часто встречающихся трофических Онлайн Библиотека http://www.koob.ru изменений следует отнести пролежни (decubitus). Иногда пролежни развиваются чрезвычайно быстро, так что в 2—3 дня налицо уже глубокое омертвение тканей (decubitus acutus). Пролежни возникают у истощенных больных, длительно остающихся в постели (прогрессивные паралитики, кататоники, сенильные больные, тяжелые меланхолики), причем обычно они локализуются на тех участках поверхности тела, которые больше всего подвергаются механическому раздражению. Такими участками у лежачих больных являются ягодицы, крестец, лодыжки и пятки. Сначала появляется краснота, затем на покрасневшей коже образуется пузырь, наполненный серозной жидкостью, который в дальнейшем лопается и дает начало язве с омертвением тканей, причем иногда некрозу подвергается даже костная ткань. Пролежни сплошь и рядом могут повлечь за собой развитие рожистого воспаления и общего септического заражения, особенно у сильно истощенных больных. Необходимо отметить, что чаще всего пролежни возникают при наличии плохого ухода за слабыми больными и что содержание в чистоте тела таких больных в значительной мере предохраняет их от образования пролежней. Описаны случаи развития mal perforant du pied при прогрессивном параличе в сочетании с сухоткой спинного мозга. У паралитиков наблюдались трофические язвы и внутренних органов (слизистой мочевого пузыря, кишечника). В качестве очень редкого явления описан так называемый кровавый пот у паралитиков, образующийся за счет появляющихся на коже, главным образом на лице, капелек крови. У паралитиков же зачастую отмечаются и трофические изменения костной ткани, выражающиеся в ее атрофии. Кости становятся хрупкими и ломаются иногда от самой ничтожной травмы. Так, проф. Н. М. Попов наблюдал случай, когда прогрессивный паралитик сломал себе бедро во время снимания сапог. Очень часты переломы ребер при удерживании таких больных. При переломах костей, прежде чем обвинить персонал в грубом обращении с больными, необходимо всегда подумать о возможности больших атрофических изменений в костной ткани. Трофические изменения суставов описаны у паралитиков, причем их по всей вероятности следует отнести за счет одновременно развивающейся сухотки спинного мозга (табические артропатии). Довольно распространенным трофическим расстройством является так называемая кровяная опухоль (гематома), чаще всего развивающаяся на вогнутой поверхности ушной раковины, где она носит название отематомы (othaematoma). Отематомы встречаются почти исключительно у прогрессивных паралитиков. Вначале опухоль имеет синевато-багровый цвет, горяча на ощупь и флюктуирует. В дальнейшем она начинает рассасываться, что влечет за собой сморщивание ушной раковины и ее обезображивание.

9. ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ Психиатрия НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У В.А. Гиляровский ДУШЕВНОБОЛЬНЫХ Исследование состояния нервной системы с помощью тех методов, которые разрабатываются неврологией, представляет очень важную часть при ознакомлении с душевнобольным. В особенности это относится конечно к группе заболеваний с определенным органическим процессом в мозгу—к прогрессивному параличу помешанных, сифилису мозга, старческому слабоумию, церебральному артериосклерозу, различным склерозам, до известной степени—к шизофрении. Так как различные заболевания мозга особенно сильно отражаются на психике, когда поражают его в периоде Онлайн Библиотека http://www.koob.ru развития, т. е. в детском возрасте, то неврологическое исследование особенно тщательно должно производиться при изучении изменений нервно-психической сферы у детей. Но ценность его велика также при всех психозах, поскольку они являются заболеваниями всего организма с расстройствами обмена и с более или менее глубокими изменениями вегетативной нервной системы, могущими также найти себе отражение в расстройствах чувствительности, двигательной системы, рефлексах.

В психиатрии это исследование имеет не меньшее значение, чем в неврологии, и притом представляет много особенностей именно потому, что расстроена психика. Те или другие изменения в душевной сфере прежде всего затрудняют производство неврологического исследования. Ввиду этого требуется большая осторожность при оценке полученных результатов;

психическое состояние далее резко отражается на нервном функционировании, почему результаты исследования могут в значительной мере варьировать в зависимости от изменений в психической сфере. Например состояния угнетения в сфере чувствований и движений как правило сопровождаются понижением чувствительности и рефлексов слизистых оболочек и кожных рефлексов.

Поскольку безусловные рефлексы вообще являются защитными механизмами, образовавшимися из условных в результате фило- и онтогенетического развития, постольку естественно ожидать их изменения при психозах вместе с изменением других основных биологических признаков, например инстинкта самосохранения. В частности моторная сфера как в смысле статики, так и динамики может представлять различные изменения в зависимости только от душевных переживаний, без каких-либо органических изменений в неврологическом смысле. Естественно, что для психиатра представляет интерес не только состояние тех или других рефлексов, чувствительности и движения, но еще больше моторика в целом: особенности положения тела, поза больного, его осанка, мимика, речь, все поведение.

Каждому человеку свойственны известные особенности двигательных проявлений, например большая или меньшая ловкость, плавность, угловатость и неуклюжесть. Эти черты должны быть поставлены в связь с характером соматического склада, являясь, как мы увидим далее, признаками той или другой конституции. Но могут быть более или менее резкие проявления общей моторной недостаточности, на которые нужно смотреть как на своеобразные черты задержки развития моторики на определенной стадии развития, причем Гомбургер и классифицирует эти типы недостаточной моторики, сопоставляя их с различными возрастными периодами развития. В наиболее резкой форме эти явления недостаточности могут быть наблюдаемы в детском возрасте, тогда как позже они сглаживаются благодаря влиянию компенсации, но иногда их приходится встречать и у взрослых. Как наиболее характерные можно выделить следующие формы: Debilite motrice Дюпре, или паратония;

она характеризуется сопротивлением при пассивных движениях благодаря недостаточной денервации, недостаточностью функций пирамидной системы, повышением сухожильных рефлексов, излишними движениями, синкинезиями;

эта форма наблюдается у детей старшего возраста и подростков, иногда и у взрослых. В возрасте первого детства, главным образом у глубоко отсталых, наблюдается форма Гомбургера—Якоба,— двигательная недостаточность, характеризующаяся наличием в моторике особенностей, свойственных раннему детству. В возрасте второго детства она видимо переходит в предыдущую Онлайн Библиотека http://www.koob.ru форму. И наконец экстрапирамидная недостаточность Гомбургера—Якоба— Гуревича наблюдается преимущественно у отсталых субъектов. При ней благодаря выпадению экстрапирамидных компонентов отмечается недостаточность автоматических и ассоциированных движений, мимики и жестов.

Очень много особенностей моторных проявлений может быть поставлено в связь уже с самой болезнью. Очень часто и прежде всего обращает на себя внимание положение тела больного, его осанка. Нередко оно производит впечатление вынужденности, неестественности, иногда неподвижности, как бы оцепенения в одном положении. У меланхоликов и вообще больных с тоскливостью обычно подолгу сохраняется это стремление оставаться в одной и той же позе, причем в особенностях ее нет ничего резко бросающегося в глаза.

Это — поза страдающего человека с угнетением всех желаний, которому каждое движение стоит значительного напряжения (рис. 6).

Рис. 6. Поза меланхолички, сохраняемая ею почти все время депрессивного приступа.

Соответственно этому все движения его медлительны, заторможены. Поза и движения больного с постэнцефалитическим паркинсонизмом характеризуются большой напряженностью;

туловище держится прямо, шея точно утратила способность сгибаться (рис. 7): в таком неподвижном положении тело остается и во время ходьбы, причем это напряжение распространяется и на руки, которые Онлайн Библиотека http://www.koob.ru не раскачиваются, как это бывает обычно, а висят неподвижно.

Рис. 7. Напряженная поза больной с энцефалитом.

Застывание в одной позе наблюдается в случаях затемнения сознания и при галлюцинаторных состояниях, когда все внимание больного бывает поглощено его переживаниями (рис. 8).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 8. Застывшая поза больной с галлюцинациями.

В особенности резко бывает выражена наклонность застывать в одном положении при шизофрении и больше всего при той форме, которая характеризуется преобладанием так называемых кататонических явлений. В этих случаях часто и самая поза поражает своей неестественностью, иногда как бы преднамеренной вычурностью (рис. 9);

например больной лежит на спине, вытянувшись как палка, не сгибая шеи;

иногда при этом одна нога неудобно свешивается с постели или весь он лежит, свернувшись в комок в позе, напоминающей положение младенца в утробе матери.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 9. Неестественно вычурная поза кататоника.

При этом вследствие своеобразного напряжения мышц поднятые конечности остаются висеть в воздухе, и все тело сохраняет то положение, которое ему придали, очень долгое время, как бы ни было это положение неудобно (восковая гибкость мускулатуры—flexibilitas cerea). Обычно при этом движения характеризуются угловатостью, неуклюжестью. Аналогичные явления со стороны положения тела и движений наблюдаются во многих случаях врожденного слабоумия. Естественно, что на моторику могут оказывать влияние и параличи или парезы, стоящие в связи с сущностью мозгового процесса.

Так как в выразительных движениях особенно большую роль играет лицо, именно мимическая игра лицевой мускулатуры, то на эту сторону должно быть обращено преимущественное внимание. На лице все особенности моторики сказываются с очень большой ясностью. Неподвижной, заторможенной позе меланхолика соответствует такое же лицо. Оно однако не представляет картины безразличия, простой неподвижности с отсутствием какого-нибудь выражения;

оно соответствует мимике страдающего человека: лицо скорее напряжено, причем лицевые складки особенно сильно выражены;

лоб наморщен, и при этом часто появляются особенно характерные вертикальные складки;

углы рта обычно-опущены, носогубные складки резко выражены (рис. 10).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 10. Поза и лицо меланхолички.

Полной противоположностью является лицо больного с прогрессивным параличом;

вследствие пареза лицевой мускулатуры оно обращает на себя внимание отсутствием какого бы то ни было выражения, оно бессмысленно, маскообразно;

благодаря паретичности круговой мышцы глазные щели несколько расширены, причем глаза кажутся выпученными (рис. 11).

Рис. 11. Бессмысленное маскообразное лицо паралитика.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Явления пареза очень часто бывают выражены неодинаково с обеих сторон, так что получается картина значительной асимметрии. Иногда дело может дойти до ясного пареза или даже паралича лицевого нерва. Паралич в этих случаях центрального, а не периферического происхождения, соответственно чему поражается главным образом мускулатура нижней половины лица, а мышцы лба не изменяются. Асимметрия может развиваться не только вследствие паралича лицевого нерва, но и спазма лицевой мускулатуры с одной стороны, как это наблюдается иногда при истерии. Лицо паркинсоника также характеризуется неподвижностью, но последняя зависит не от паралича, а от скованности мускулатуры. Лицо здесь поэтому не производит впечатления бессмысленности;

в особенности живое выражение глаз, представляющее известный контраст с маскообразностью лица, говорит о наличии переживаний, исключающих предположение о дементности (рис. 12).

Рис. 12. Живое выражение глаз у скованной энцефалитички.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Более или менее характерную картину представляет также выражение лица у больных шизофреников особенно в кататонической форме. Оно может также быть подобным застывшей маске, но это застывание как бы фиксирует мускулатуру в какой-то гримасе;

как все движения кататоника, так и мимика производят впечатление странности, вычурности, причем лицо на долгое время может застыть в одном каком-нибудь положении. Иногда при этом вследствие вытягивания губ в хобот может получиться известное сходство с мордой животных (Schnautzkrampf) (рис. 13).

РИС. 13. Застывшая поза шизофренички.

Мимические движения у больных шизофренией не производят впечатления адекватного выражения каких-нибудь эмоциональных переживаний, а кажутся чем-то вынужденным, насильственным. Говорят поэтому о парамимии кататоников, несоответствии выражения лица и его движений внутренней жизни больного. Элементы насильственности в области выразительных движений наблюдаются также и при других заболеваниях, причем носят несколько иной характер. Могут наблюдаться явления насильственного смеха и плача, как своего рода судорожных движений лицевой мускулатуры, которым совершенно нет соответствия в интеллектуальных и эмоциональных переживаниях. Такие явления наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга, главным образом при артериосклерозе, опухолях мозга, изредка при прогрессивном параличе помешанных. Больные заявляют нередко при этом сами, что им совсем не смешно и не хочется плакать, но удержаться никак не могут. У больных с опухолями мозга с довольно далеко продвинувшимся процессом и с резкими психическими изменениями выражение лица часто производит впечатление тяжелой оглушенности или сонливости. Нечто характерное отмечают также в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru лице эпилептиков, особенно в выражении глаз, упорном, пристальном и в то же время как будто не видящем;

говорят также об особенном блеске глаз эпилептиков, напоминающем блеск свинца (признак проф. Чижа).

В некоторых случаях, характеризующихся главным образом общим оживлением психики, эти черты ясно сказываются в выражении лица, мимике, равно как и в жестикуляции. При этом мимические движения вполне адекватны психическим переживаниям и психологически вполне понятны;

они соответствуют мимике человека, который находится в очень веселом настроении, но эта веселость носит чрезвычайно резкий и потому болезненный характер. Оживленная мимика в этих случаях сопровождается такой же живой и разнообразной жестикуляцией (рис. 14).

Рис. 14. Мимика и жестикуляция маниакального больного в состоянии эйфории.

Много внимания всегда приходится уделять области глаз, так как здесь очень часто наблюдаются расстройства и притом большого диагностического значения. Прежде всего обращает на себя внимание большее или меньшее выстояние вперед глазных яблок, большая или меньшая раскрытость глазных щелей, зависящая от различных причин. Характерная картина пучеглазия, или экзофтальма, хорошо известна как один из кардинальных симптомов при базедовой болезни. С последней в психиатрии приходится встречаться не только потому, что вполне выраженные случаи ее сопровождаются известными явлениями психической возбудимости и неустойчивости, но и потому, что возможно сочетание этой болезни с вполне выраженными психозами, главным образом из той группы, которая характеризуется преимущественно аффективными расстройствами, именно с циркулярным психозом. Как известно, гораздо чаще встречаются слабо выраженные формы этой болезни—formes Онлайн Библиотека http://www.koob.ru frustes;

с ними главным образом приходится иметь дело в психиатрии. Что касается экзофтальма, то он наблюдается во всех случаях, где налицо картина резко выраженной симпатикотонии. В частности его можно наблюдать в некоторых случаях шизофрении, при заболеваниях пресенильного возраста, в случаях невротических реакций. Экзофтальм может объясняться не расширением сосудов глазницы, как то имеет место во всех перечисленных случаях, а может указывать на повышение внутричерепного давления (опухоли мозга, резко выраженные случаи головной водянки). Относительно шизофрении нужно иметь в виду, что иногда можно встретить по существу иное расстройство, но представляющее известное сходство с экзофтальмом;

именно глазное яблоко оказывается более открытым, чем это имеет место в норме, не вследствие его выпячивания, а потому, что больные как-то усиленно таращат глаза, аналогично тому, как это наблюдается и в норме при аффектах удивления.

Такой эффект получается вследствие активного сокращения мускулатуры глаза;

в противоположность этому при параличе помешанных широко раскрытые, как бы выпученные глаза представляют паретический симптом, зависящий от расслабления круговой мышцы глаза (заячьи глаза—lagophtalmus). Реже приходится встречаться с сужением глазной щели и западением глазных яблок (энофтальмия). Большое значение в патологии органических заболеваний имеют параличи глазных мышц. На их изучение всегда должно быть обращено особенное внимание, так как от точного выяснения их характера зависит определение локализации процесса, а иногда и его сущности. Из заболеваний, при которых психиатру приходится встречать параличи глазных мышц, на первом плане, нужно поставить прогрессивный паралич и сифилис мозга, отчасти опухоли. При параличе помешанных параличи мышц чаще всего наблюдаются в качестве временного явления выпадения после инсультов.

Параличи глазных мышц бывают выражены не всегда в одинаковой степени и одинаково на обеих сторонах. При параличе помешанных особенно часто приходится встречать легкое опущение верхнего века вследствие поражения нервной веточки или соответствующего центра, иннервирующих мышцу, поднимающую верхнее веко. При этом вследствие длительного усилия держать глаза достаточно широко открытыми часто наблюдается наморщивание лба.

Общее ограничение подвижности глазных яблок, в особенности неспособность отводить их в стороны, может быть не органическим симптомом, а зависеть от психических причин, как то имеет место иногда при истерических расстройствах травматическом неврозе, а также при состояниях ступора. Часто приходится констатировать дрожание верхнего века, которое по своей форме и сущности но всегда одинаково. Очень часто оно вместе с дрожанием рук, общим тремором является невротическим расстройством. При параличе помешанных также нередко дрожание века;

представляя с внешней стороны более или менее сходную картину, оно не стоит в какой-нибудь зависимости от эмоциональных переживаний. Более грубый характер дрожание век носит при эпидемическом энцефалите. Нечто подобное иногда наблюдается при шизофрении;

в этом случае имеет место не дрожание, а как бы судорожное хлопанье веками. Очень богата симптомами поражения глазодвигательных нервов картина эпидемического энцефалита. К ним помимо дрожания век относится прежде всего нистагм;

он по своей форме такой же, как при рассеянном склерозе. При оценке его как диагностического признака нужно учесть, что в слабо выраженной форме (так называемые нистагмоидные явления) он представляет нередкое явление и в случаях, не относящихся прямо к патологии. Далее при Онлайн Библиотека http://www.koob.ru энцефалите встречается отсутствия мигания, а также так называемый паралич взора—расстройство способности фиксировать какой-нибудь предмет только соответствующими движениями глаз, без поворота головы и всего туловища.

Большое внимание приходится уделять состоянию зрачков и радужной оболочки. Что касается последней, то помимо неодинаковой окраски и различных аномалий пигментации как врожденных особенностей, следует упомянуть о зеленоватом окрашивании радужки в виде круговой полосы при вильсоновской болезни. Аномалии могут касаться формы зрачка, которая иногда бывает не круглой, а овальной или щелевидной, а также положения зрачка;

оно может быть эксцентрично. Нужно помнить также о возможности врожденного дефекта части радужной оболочки — колобомы, которая в отличие от искусственной колобомы, образующейся в результате операции иридектомии, захватывает только внутреннюю, ближайшую к зрачку часть радужки и не доходит до наружного края.

Особенной тщательности требует исследование зрачков. В норме они должны быть средней величины, правильной круглой формы, совершенно одинаковы на обеих сторонах и живо реагировать как на свет, так на аккомодацию и конвергенцию. Для более точного выяснения состояния реакций именно на свет и для того, чтобы исключить влияние аккомодации, самое исследование лучше всего производить таким образом: предлагают пациенту смотреть прямо перед собой, затемняют рукой источник освещения, находящийся сбоку, и подвергают глаз по очереди то освещению то затемнению. Для того чтобы результаты исследования были вполне надежны, необходимо достаточно сильное освещение;

рассеянного дневного света для этой цели обычно недостаточно, и лучше ставить пациента около окна или пользоваться электрической лампой.

Для более точных результатов исследование состояния зрачков и их реакции целесообразно производить в темной комнате, пользуясь хорошей электрической лампой и лупой. Очень частое изменение со стороны зрачков, — их неодинаковая величина, неравномерность. Если эта анизокория не соединяется с ослаблением световой реакции, то ей нельзя придавать большого значения. Она может зависеть от самых разнообразных причин, влияющих на иннервацию. Расширение зрачка, с одной стороны, может быть обусловлено раздражением симпатического нерва, причем источники этого раздражения не всегда одинаковы;

они могут например заключаться в туберкулезе верхушки легкого или в аналогичных изменениях желез на шее. Неравномерность зрачков— нередкое явление у лиц, перенесших сифилис и не обнаруживающих вообще признаков специального поражения нервной системы. Чаще всего все таки неравномерность зрачков наблюдается при органических поражениях мозга, где она обыкновенно комбинируется с расстройствами световой реакции.

В этих случаях на нее нужно смотреть как на симптом не раздражения симпатического нерва, а паралича n. oculomotorii,—именно той его части, которой иннервируется m. sphincter pupillae. Место поражения чаще приходится искать в ядрах, хотя могут быть поражены и идущие от них нервные веточки.

Так как ядра глазодвигательного нерва расположены на известном расстоянии друг от друга и та часть из них, которая иннервирует m. sphincter pupillae, вынесена довольно далеко вперед, то нередко бывает, что n. oculomotorius поражается не весь целиком, а в отдельных частях, и в частности зрачковые расстройства могут быть совершенно изолированным явлением. Самым серьезным из них нужно считать полное отсутствие световой реакции при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию—симптом Аргиль— Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Робертсона. Отсутствие световой реакции может быть вызвано поражением на всем протяжении рефлекторной дуги, приводящей части зрительного нерва или соответствующих волокон глазодвигательного нерва. Чаще всего конкретная причина отсутствия световой реакции заключается в изменениях, связанных с сифилисом, будет ли то сифилис мозга как таковой или, что бывает особенно часто, прогрессивный паралич и сухотка спинного мозга. Отсутствие световой реакции можно наблюдать также при опухолях мозга, в особенности при наличности атрофии зрительного нерва, а также при мозговом артериосклерозе;

в этой случае чаще, чем в других, реакция страдает не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию. Кроме полного отсутствия световой реакции может констатироваться только ослабление ее в форме уменьшения экскурсии края зрачка или в смысле вялости, медленности самого сокращения.

Содружественная реакция другого, не освещаемого глаза при прогрессирующих процессах;

например прогрессивном параличе помешанных, исчезает раньше, чем прямая реакция на свет. Вместе с отсутствием световой реакции и неравномерностью зрачков нередко наблюдается неправильная их форма.

Нужно впрочем заметить, что это изменение может быть последствием каких нибудь воспалительных явлений, оставивших после себя синехии. Изредка, именно в том случае, когда исследование световой реакции производится при закрывании и открывании глаз самим пациентом, при открывании глаз и следовательно освещении их наблюдается не сужение зрачков, а расширение их.

Эта так называемая парадоксальная реакция объясняется содружественным движением m. dilataioris pupillae. Во многих случаях наблюдаются более тонкие изменения со стороны зрачков, зависящие как от соответствующих органических изменений, так и от психических моментов. При пропускании легкого гальванического тока в норме, как и при раздражении светом, получается сужение зрачка. Как показал Бумке, этот рефлекс отсутствует в громадном большинстве случаев прогрессивного паралича помешанных: при этой болезни обычно не бывает также и расширения зрачков на болевые раздражения. Может отсутствовать также расширение зрачка на психическое раздражение, напряжение внимания, напряженную интеллектуальную работу, например выполнение счета. Бумке установил, что такое расширение отсутствует в 60 % случаев шизофрении (симптом Бумке). Как отражение психических волнений, может наблюдаться так называемое беспокойство зрачков (Pupillenunruhe)—незначительные, большей частью устанавливаемые только при помощи лупы колебания края зрачка. В случаях сильно выраженного психического угнетения и двигательной заторможенности может наблюдаться ясно видная и без лупы попеременная игра сужения и расширения зрачков (гиппус).

Не менее важным представляется исследование способности речи. Здесь необходимо обращать внимание, с одной стороны, на психические особенности речи, т. е. на ее содержание и построение, с другой— на неврологическую сторону. В первом случае прежде всего приходится считаться с количественной стороной, с обильной речевой продукцией или, наоборот, с бедностью ее.

Повышенная речевая продукция, так сказать гиперлогия, наблюдается в различных случаях, причем каждому отдельному заболеванию соответствуют свои особенности в построении речи. Значение этих особенностей тем более велико, что они соответствуют характеру внутренних механизмов, стоит ли последний в связи с прирожденным психофизическим складом или с болезненными изменениями. При маниакальном возбуждении речь как бы не Онлайн Библиотека http://www.koob.ru поспевает за обилием образов;

слова теснятся одно за другим, причем больной не успевает кончить одну фразу, как бросает ее и начинает другую. Резко отличается от нее речь возбужденных шизофреников. Здесь при обилии слов бросается в глаза отсутствие внутренней связи между ними, благодаря чему речь производит впечатление набора слов, словесной окрошки (Wortsalat);

ассоциации часто совершенно неожиданны, идут как бы скачками;

часты повторения одного и того же слова или фразы — стереотипия речи, иногда переиначивание слова и бессмысленное нанизывание одного слова на другое— вербигерация, иногда образование совершенно новых слов. Наиболее существенные особенности такой речи — бедность мыслями и бессвязность в построении. Гиперлогией отличается и речь эпилептиков;

характерная ее особенность — чрезмерная обстоятельность с топтанием на одном месте и с долгими остановками на отдельных малозначительных эпизодах. Наклонностью подолгу оставаться в одном круге представлений, как бы прилипать к одному образу (персеверация), отличается речь больных с органическими заболеваниями, но здесь не обязательна гиперлогия как таковая. Особенный характер носит речь у больных с истерическими реакциями, главным образом у женщин. В этом случае характерно не столько содержание, которое часто совершенно случайно, а манера речи, напоминающая причитания плакальщиц на похоронах или сказателей былин с ритмическими повышениями и понижениями интонации. В некоторых случаях речь обращает на себя внимание неправильной расстановкой слов—акатафазия, причем эта особенность может быть свойственна и письменной речи—акатаграфия, или совершенно неправильным в грамматическом отношении построением аграмматизмом.

Виды речи, бедной словами, естественно не так разнообразны и характеризуются меньшим количеством признаков. Скупая на слова речь свойственна старческому слабоумию и другим органическим заболеваниям. При депрессивных состояниях речь монотонная и немногословная, но каждое слово имеет определенный смысл и существенно по своему внутреннему содержанию.

Некоторым шизофреникам свойственно говорить отрывисто, схематично, так сказать, в телеграфном стиле. Что касается расстройств речи неврологического порядка, с которыми приходится встречаться у душевнобольных, то они могут быть различного порядка. Могут быть изменения фонации, причем голос принимает носовой оттенок (главным образом в случаях пареза мышц небной занавески), становится монотонным, лишенным каких бы то ни было модуляций (прогрессивный паралич и вообще органические заболевания, в особенности эпидемический энцефалит). Часто приходится констатировать расстройства артикуляции. Иногда они представляются в форме шепелявости, картавости, невнятного произношения отдельных звуков (л, р), шипящих, свистящих.

Являясь врожденной недостаточностью, они обычны в случаях врожденного слабоумия. Дизартрия вследствие поражения ядер продолговатого мозга на почве приобретенной болезни носит более грубый, более общий характер, не обнаруживая избирательности по отношению к определенным звукам. Этого типа бульбарное расстройство, если оставить в стороне такие типические неврологические картины, как прогрессивный бульбарный паралич, и иметь в виду собственно психозы, чаще всего встречается при прогрессивном параличе помешанных, сифилисе мозга и артериосклеротическом помешательстве. При параличе, оно представляет некоторые характерные особенности, имеющие значение для диагноза. Помимо неясного произношения отдельных звуков наблюдается пропускание их;

особенно это относится к окончаниям слов;

иногда пропускаются целые слоги или один ставится впереди другого;

нередко Онлайн Библиотека http://www.koob.ru также внезапное запинание, как бы спотыкание на слогах.

Изучение почерка вообще представляет большое значение и главным образом в двух отношениях. С одной стороны, особенности письма и почерка могут много дать для характеристики типа личности больного, с другой стороны, они могут иметь прямое отношение к существу болезни. Ввиду этого о почерке подробнее будет сказано в главах, относящихся к отдельным заболеваниям.

Термином логоклония обозначают такие случаи, когда вследствие своеобразной судороги речевой мускулатуры много раз подряд произносится один и тот же звук или слог, обычно стоящий в конце слова, например фланелелель, папиросассас и т. п. Этого рода расстройство наблюдается при параличе помешанных, артериосклеротическом помешательстве, в особенности при той форме пресенильного психоза, которая носит название альцгеймеровской болезни. Иногда приходится наблюдать речь с расстановкой отдельных слогов, так называемую скандированную речь. Больной говорит например те-перь я-со всем здо-ров. Помимо рассеянного склероза, с которым приходится иметь дело и психиатру, потому что он нередко сопровождается значительными изменениями в психической сфере и даже вполне выраженными психозами, такое расстройство нередко при прогрессивном параличе. Изредка, главным образом при эпидемическом энцефалите, приходится наблюдать своеобразное расстройство речи, носящее название палилалии и впервые описанное Суком (Souque) при псевдобульбарном параличе. Оно заключается в том, что больной, верно ответив на вопрос или сказав что-нибудь по собственному почину, по многу раз повторяет весь ответ, если он короток или последнее слово его.

Например вопрос: сколько вам лет? Ответ: двадцать пять, пять, пять. Вопрос:

голова болит? Ответ: голова болит, болит, болит.

Явления заикания, как невротическое расстройство, в большой мере интересуют психиатра;

помимо того, что они часты в картине неврозов, они играют большую роль в детской психопатологии. Заикание в основе представляет судорожное расстройство (Dysartria spastica). От него нужно отличать сходную с внешней стороны картину внезапных остановок речи, как бы закупорки ее (Sperrung). Это расстройство типично для шизофрении и обусловливается своеобразным расстройством передачи нервного возбуждения, благодаря которому внезапно возникают кратковременные паузы, повторяющиеся через небольшие промежутки времени и не имеющие никакого отношения ни к эмоциональным переживаниям ни к судорожным движениям. Об этом расстройстве мы упоминаем здесь потому, что оно может дать повод для смешения с заиканием;

вообще же оно относится в такой же мере к изменениям психического порядка;

о других особенностях речи, зависящих не от поражения тех или других центров, имеющих отношение к акту речи, а от расстройства в течении представлений, будет сказано при описании отдельных болезненных состояний.

Довольно часто приходится встречать расстройство речи не в форме дизартрии, вообще бульварного типа, а афазические явления в собственном смысле, зависящие от поражения тех или других кортикальных центров. Они конечно наблюдаются при органических заболеваниях и в своей структуре как очаговые расстройства зависят от локализации тех участков, которые затронуты в каждом отдельном случае. Возможны как моторная афазия, так и различные виды Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сенсорной афазии. Особенно часто приходится наблюдать явления амнестической афазии. При эпилепсии в послеприпадочных состояниях и в очень долго длящихся случаях с развитием слабоумия на почве органических изменений в мозгу независимо от припадка—обычен олигоафазический синдром, описанный проф. А. Н. Бернштейном. Он заключается в том, что больной узнает показываемый ему предмет, но не может вспомнить соответствующего награнил;

при этом, если ему подсказать нужное слово, он его повторит с чувством живого удовлетворения, как то, что именно подходит в данном случае. Иногда при этом имеют место и расстройства узнавания— асимболия—как частичное проявление душевной слепоты.

При психозах с органической основой (артериосклеротическое помешательство, старческое слабоумие, пиковская болезнь, прогрессивный паралич, опухоли мозга) можно констатировать явления алексии, акалькулии, оптической агнозии.

Возможны также апрактические расстройства—невозможность выполнить сложные движения, например зажечь спичку, застегнуть пуговицу, выполнить одновременно два или три поручения, не вследствие паралича отдельных движений, а в результате поражения кортикальных центров, работа которых необходима для координирования отдельных двигательных актов в одно сложное целое.

К невротическим расстройствам относится афония, внезапная потеря голоса под влиянием волнений, мутизм—состояние, когда больной понимает вопросы, но не отвечает на них или объясняется знаками. Сходную картину представляет мутацизм—расстройство, наблюдаемое при шизофрении, как проявление не вызываемого никакими эмоциями стремления к противодействию—негативизм а;

оно обычно сопровождается другими кататоническими симптомами (восковая гибкость, застывшие позы, импульсивные поступки и пр.).

Большое внимание приходится уделять состоянию высших органов чувств, из которых на первом месте нужно поставить зрение. Изменение остроты зрения так называемого visus, может указывать на те или другие заболевания светопреломляющих сред глаза, а главное на поражение нервного аппарата. В связи с этим имеет громадное значение исследование дна глаза. Оно может обнаружить различные атрофические изменения в зрительном нерве, которые резче всего сказываются на сосочках. Атрофия сосков зрительного нерва в резкой форме не особенно редкое явление при прогрессивном параличе и сухотке спинного мозга, сифилисе мозга и опухолях его, когда она обычно развивается как исходное состояние застойных сосков;

последние почти постоянно констатируются не только при опухолях мозга, но и вообще во всех случаях, где имеются условия для повышения внутричерепного давления. Резко выраженный атрофический процесс зрительного нерва и в особенности сосочков наблюдается при семейной амавротической идиотии;

характерным является при этом появление особенного вишнево-красного с сероватым оттенком округлого участка на месте желтого пятна. Точное установление этих изменений, равно как и некоторых других, например диссеминированного хориоидита, пигментного ретинита и других, равно как и их оценка, требует консультации опытного офтальмолога.

Во многих случаях может представить большой интерес точное установление Онлайн Библиотека http://www.koob.ru границ поля зрения, которое возможно только при помощи периметра.

Концентрическое сужение поля зрения—частое явление у больных с истерическими реакциями, но оно может иметь и органическую подкладку;

такое например сужение—постоянное явление при атрофических изменениях зрительного нерва. Очень важно также установить наличность и размеры гемианопсии.

Меньшее значение имеют, но также важны изменения со стороны слуха. С ними больше всего приходится считаться в детской патологии. Это прежде всего относится к тем случаям, когда в связи с глухотой вследствие заболеваний уха в ранних периодах жизни развиваются немота и слабоумие. Но и менее тяжелые расстройства слуха, равно как и зрения, у детей могут повлиять на развитие интеллекта и быть причиной известной, иногда довольно значительной умственной отсталости. У детей приходится наблюдать еще одно интересное явление, носящее название немоты без глухоты (Hцrstummheit);

это— маленькие дети, у которых речь подобно тому, как это наблюдается у глухих, не развивается, хотя они не являются собственно ни глухими, ни слабоумными. В этих случаях дело сводится только к запоздалому развитию речи, равно как и вообще моторики;

впоследствии такие дети доразвиваются во всех отношениях, начинают правильно говорить и догоняют своих сверстников.

Не только для органических заболеваний в собственном смысле, но и для шизофрении, равно как и для случаев с невротическими расстройствами, большое значение имеет точное выяснение состояния движения, чувствительности и рефлексов. Исследование этой стороны в общем производится по методам, разработанным невропатологами;

у душевнобольных оно представляет ряд особенностей и по самой технике и по получаемым результатам. На состояние рефлексов, равно как и чувствительности, большое влияние оказывают психические переживания, связанные в свою очередь с вегетативными расстройствами. Например различные изменения со стороны мышечного тонуса, зависящие от измененного химизма, существенным образом отражаются на состоянии рефлексов. Нередко приходится считаться с явлениями повышенной мышечной возбудимости. В наиболее резко выраженной форме это имеет место при тетании, но нечто аналогичное может наблюдаться во всех случаях, где является обычным уменьшение количества кальция, а также при всех состояниях истощения. Обычным признаком такой повышенной возбудимости является так называемый мышечный валик— местное сокращение мышцы, дающее сохраняющееся некоторое время возвышение в виде валика после довольно сильного удара перкуссионным молоточком;

исследование этого рода удобнее всего производить на двуглавой мышце плеча или большой грудной мышце. В резко выраженной форме мышечный валик на двуглавой мышце можно получить, быстро сжимая ее между пальцами. Явление такого же порядка—симптом Хвостека— постоянный признак не только при тетании, но вообще при спазмофилическом состоянии.

Он заключается в сокращении лицевой мускулатуры при поколачивании молоточком в некоторых местах, соответствующих месту прохождения веточек лицевого нерва. Обычно он вызывается поколачиванием под скуловой дугой, причем сокращается мышца, поднимающая угол рта и верхнюю губу.

Из сухожильных рефлексов некоторые имеют довольно большое значение и должны быть исследованы во всех случаях: на руках— это рефлексы с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru двуглавой и трехглавой мышц, а также ладонный рефлекс—сгибание пальцев при поколачивании середины ладони, на ногах—коленные и ахилловы рефлексы.

У некоторых больных нелегко бывает достигнуть необходимого расслабления мускулатуры, вследствие чего приходится прибегать к особым приемам. Для лучшего вызывания коленного рефлекса рекомендуется применять метод Иендрассика: перед исследованием, после того как одно колено положено на другое, предлагают переплести пальцы рук и растягивать их в разные стороны, закрыв глаза. В таких случаях поколачивание молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы под коленной чашкой вызывает поднимание колена.

Лучшие результаты получаются, если уложить больного в постель вверх лицом, приподнять его ногу рукой, положенной под коленный сустав, и ударять по сухожилию. У шизофреников вследствие нередко наблюдающегося у них напряжения мускулатуры приподнятая после поколачивания по сухожилию голень не сразу опускается и на некоторое время остается висящей в воздухе — симптом Мейяра (Meyard). У лиц с повышенной возбудимостью, а в особенности у наклонных к истерическим реакциям, кроме приподнимания голени наблюдается вздрагивание всей ноги, которое распространяется также на другую ногу и на все тело. Ахиллов рефлекс лучше исследовать также в лежачем положении;

стопа берется при этом пальцем за носок и молоточком ударяют посредине ахиллова сухожилия;

при этом должно получиться подошвенное сгибание стопы. Хорошим приемом является также следующий:

больного ставят на колени на кушетку или кресло спиной к исследователю так, что стопы пациента висят в воздухе, и ударяют молоточком по ахиллову сухожилию. Нужно иметь в виду, что ахилловы рефлексы в известном проценте случаев не вызываются у лиц, не представляющих каких-нибудь патологических изменений. В исключительных случаях то же может случиться с коленными рефлексами.

Кроме этих основных рефлексов, исследование которых нужно считать абсолютно обязательным, часто обращается внимание и на состояние некоторых других. К таким в области рук нужно отнести рефлексы Лери и Майера, в области ног — Мендель—Бехтерева и Жуковского. Рефлекс Лери заключается в приведении большого пальца при пассивном сгибании IV и V пальцев в пястно фаланговых суставах, Майера — в сгибании локтя при пассивном сгибании пальцев в тех же суставах, Мендель—Бехтерева — в сгибании пальцев стопы при поколачивании в области IV и V плюсневых костей, наконец Жуковского (или медиоплантарный рефлекс французских авторов) сгибание стопы и пальцев при перкуссии посредине стопы.

Понижение сухожильных рефлексов и отсутствие их обычно указывает на поражение периферического нейрона. В клинике нередко приходится считаться с угасанием рефлексов на почве полиневрита, как то имеет место при инфекциях, интоксикациях, в особенности алкогольной, и в частности при так называемом корсаковском психозе. В таких случаях наблюдаются и другие невритические симптомы: боли, расстройства чувствительности периферического типа, понижение электровозбудимости. Чаще с понижением и отсутствием рефлексов, главным образом коленных, приходится считаться как с табическим явлением, осложняющим картину прогрессивного паралича помешанных. Значительно чаще приходится наблюдать повышение Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сухожильных рефлексов. Оно вообще указывает на поражение пирамидных путей или по крайней мере на их раздражение, а также на отсутствие торможения со стороны головного мозга вследствие перерыва путей где-нибудь на протяжении выше клеток передних рогов спинного мозга. В таких случаях обычно наблюдаются и явления так называемых клонусов. Последние выступают иногда и сами при вызывании соответствующих рефлексов, но обычно могут быть обнаружены только при применении особых приемов.

Например для вызывания клонуса коленной чашки необходимо после расслабления ноги в лежачем положении сразу сдвинуть книзу коленную чашку, захватив ее между пальцами. О клонусе говорят при этом тогда, когда вследствие попеременных сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы коленная чашка совершает непрерывные движения вверх и вниз. Для вызывания клонуса стопы дистальную часть стопы прижимают ладонью кверху с известной силой;

при этом стопа начинает делать попеременные сгибательные и разгибательные движения, которые не прекращаются, пока продолжают надавливать на стопу. Клонусы — вообще симптом, указывающий на органическое поражение, но в единичных случаях их можно констатировать и при невротических реакциях, например истерии. В качестве временного явления их можно встретить при эпилепсии. Такое же значение имеют так называемые патологические рефлексы. К ним прежде всего нужно отнести симптом Бабинского. В норме раздражение подошвы проведением по ней рукояткой перкуссионного молотка дает сгибание пальцев и обычно отдергивание всей стопы. О симптоме Бабинского говорят тогда, когда наблюдается тыльное сгибание большого пальца, отчасти движение и других пальцев, которое однако не так ясно по своему характеру. Антагонистом ему является симптом Россолимо — сгибание большого пальца, отчасти и других при поглаживании их с подошвенной стороны, причем оно должно производиться с известной силой и отдельными приемами с короткими промежутками, как будто оно имеет целью усиленное тыльное сгибание пальцев. Оба вышеописанные симптома указывают на поражение пирамидного пути. Интересно отметить, что у маленьких детей до двух лет оба эти рефлекса представляют физиологическое явление, потому что соответствующие пирамидные пути не обложены еще миелином. Такое же значение имеет рефлекс Оппенгейма — тыльное сгибание стопы при сжимании области большеберцовой кости, идя сверху книзу, или при поколачивании передней поверхности голени молоточком.

Аналогичен еще рефлекс Гордона — тыльное сгибание большого пальца при сдавливании икроножных мышц.

Три последние рефлекса являются собственно сухожильными. Но и относительно последних как таковых в некоторых новых работах указывается, что они скорее являются не сухожильными, а надкостничными, фасциальными и т. п. За последнее время происходит интенсивный пересмотр учения о рефлексах, выставляются новые положения о сущности прежде известных феноменов и описываются новые рефлексы и притом имеющие значение чего-то нового и в принципиальном отношении. С именем Магнуса Клейна связано представление о так называемых установочных рефлексах (Stellreflexe) и рефлексах положения. Эксперименты с децеребрацией — удалением более или менее значительных частей головного мозга у животных (кошек и собак) — показали, что и при этих условиях сохраняется способность принимать правильное положение в пространстве;

например брошенное на пол животное Онлайн Библиотека http://www.koob.ru всегда переворачивается и встает на ноги;

при подпира-нии лапы снизу все мышцы ноги напрягаются с ясно выраженной тенденцией дать ей прочную опору. По этим новым данным распределение тонического напряжения по отдельным мышечным группам в значительной мере является рефлекторным в зависимости от раздражений, идущих из полукружных каналов. Например поворот головы влево при вытянутых вперед руках дает сгибание левой руки и разгибание правой в локтевом суставе при одновременном отведении их тоже влево. Этого рода явления относятся к области тонических реакций или так называемых постуральных рефлексов (Щеррингтон). Для них типично, что реакция сохраняется все время, пока длится раздражение, причем в качестве последнего служит изменение положения той же мышцы или какой-либо другой;

в наиболее отчетливой форме это наблюдается в патологических случаях. О фиксационных рефлексах, развивающихся в самой мышце, может дать представление тибиальный феномен Штрюмпеля: пассивное тыльное сгибание стопы удерживается очень долго, причем мышца сильно напрягается.

К реакциям, развивающимся в другой мышце, относятся рефлексы антагонистов или растяжения, например известный симптом Ласега при ишиасе. При реакциях опоры изменение положения одного члена вызывает целую рефлекторную синергию: например при пассивном тыльном сгибании пальцев ноги происходит фиксация всей ноги в положении разгибания (положительная реакция опоры). Пассивное подошвенное сгибание пальцев, наоборот, дает сгибание конечностей во всех суставах и ее легкую подвижность при пассивных движениях (отрицательная реакция опоры). Реакции опоры наблюдаются главным образом при мозжечковых и лобных поражениях. Эти новые факты несомненно имеют большое значение. Заболевания головного мозга, ведущие к значительным разрушениям нервного вещества, являются своего рода децеребрацией и могут выявить те же механизмы, которые установлены экспериментами на животных. Чем дальше идет эта децеребрация, тем больше вскрываются рефлекторные механизмы, особенно свойственные ранним периодам психического развития. Не случайно, что многие слабоумные больные, например шизофреники, принимают особые позы, напоминающие иногда положение тела утробного младенца;

не случайно также, что у глубоко слабоумных больных, которых можно приравнять к животным с очень глубокой децеребрацией, наблюдается особый рефлекс, свойственный новорожденным младенцам,—открывание рта при приближении к нему какого-либо небольшого предмета (рефлекс сосунков — Sauglingsreflex).

Из патологических рефлексов в области лица заслуживает внимания рефлекс Хольмгрена: при поглаживании с легким надавливанием границы лба и волосистой части головы происходит приподнимание верхнего века. Этот феномен наблюдается при центральных поражениях лицевого нерва.

Из рефлексов со слизистых оболочек и кожи нужно иметь в виду прежде всего конъюнктивальный и глоточный рефлексы. Первый заключается в закрывании глаза при раздражении конъюнктивы близ края роговицы шерстинкой или кусочком ваты. Отсутствие или ослабление этого рефлекса свойственно как больным с истерическими реакциями, так и всем больным, у которых наблюдается расстройство чувствительности. Исследование глоточного рефлекса производится ложечкой или шпателем, которым прикасаются к мягкому небу. Отсутствие его считается одним из признаков, свойственных больным с истерией, но он может иметь и другое, в частности органическое Онлайн Библиотека http://www.koob.ru происхождение. Вызывание рефлекса с эпи- и гипогастрия, а также кремастеррефлекса у душевнобольных не представляет каких-либо особенностей. Значение их, а также подошвенного — такое же, как и кожных рефлексов вообще. Рефлексы тазовых органов, мочевого пузыря, кишечника, половых органов подвергаются частым расстройствам при психозах органического характера, особенно при прогрессивном параличе, старческом слабоумии и состояниях психического недоразвития.

Поясничный прокол и исследование спинномозговой жидкости Исследование спинномозговой жидкости (liquor cerebrospinalis или просто liquor) имеет большое диагностическое значение. Это и естественно ввиду условий образования жидкости и ее состава. Она образуется в мозговых желудочках главным образом сосудистыми сплетениями, может быть также эндотелием мозговых оболочек, выстилающим подпаутинную полость;

возможно, что к жидкости примешивается лимфа из периваскулярных лимфатических пространств через отверстия в мягкой мозговой оболочке. При этом на жидкость нельзя однако смотреть просто как на транссудат крови, так как составные части плазмы и крови в количественном отношении очень различны. Считают сосудистые сплетения до известной степени органом внутренней секреции, на что указывают также некоторые данные эксперимента;

например известные по действию на закрытые железы пилокарпин и атропин аналогичным образом, хотя и не в такой степени, влияют на сплетение (пилокарпин усиливает образование жидкости, атропин — уменьшает). Нет возможности все-таки говорить о полной аналогии с закрытыми железами ввиду того, что сосудистые сплетения не продуцируют какого-либо специфического секрета, так как все, что содержится в жидкости, имеется и в крови. С другой стороны, что здесь не простая транссудация, видно из факта задержки некоторых веществ в крови и непропускании их в жидкость;

иммунные тела например так же, как и бактерии, не переходят в жидкость. Как правило не проникают в жидкость медикаменты;

лишь при насыщении их в крови некоторые могут быть открыты и в жидкости, например хлороформ, бром, уротропин, мышьяк (после вливания сальварсана). Таким образом элементы, принимающие участие в образовании жидкости, обладают активной и избирательной способностью задерживать некоторые вещества;

для изучения этих барьерных функций особенно много сделано русским физиологом Л. С. Штерн.

Исследование проходимости гематоэнцефалического барьера в психиатрии применяется обычно по бромному методу Вальтера, но более целесообразно об этой стороне судить, как предлагает это делать Л. С. Штерн, по данным количественного сравнительного анализа нормальных ингредиентов в крови и жидкости. Изучение барьерных функций становится таким образом одним из моментов исследования обмена. Упомянутые глобулиновые реакции указывают на повышение содержания глобулина. В норме отношение между глобулинами и альбуминами жидкости равно приблизительно 1:5. Этот белковый коэффициент (0,2) значительно повышается при различных формах сифилиса мозга и менингитах. Повышение содержания сахара в жидкости типично для эпидемического энцефалита. При расстройствах липоидного обмена наблюдается повышение содержания холестерина. Плаут и Руди исследовали на содержание холестерина жидкость в большом количестве психозов, причем Онлайн Библиотека http://www.koob.ru получили такие результаты: при шизофрении содержание холестерина стоит на верхней границе нормы, у паралитиков более, чем в половине случаев, оно повышено;

наиболее значительное повышение констатировано при артериосклерозе и старческом слабоумии. Как показали эксперименты, повышение содержания в жидкости отчасти стоит в связи с аналогичными изменениями в крови, но чаще причиной можно считать процессы распада в центральной нервной системе. На это в особенности указывает параллелизм с повышением в жидкости белков и глобулинов.

Исследование спинномозговой жидкости таким образом дает возможность судить об изменениях как мозговых оболочек, так и самого вещества мозга и всего организма. Она чрезвычайно чувствительна по отношению к различным инфекционным и интоксикационным заболеваниям и различным другим процессам. Например во вторичном периоде сифилиса со стороны спинномозговой жидкости наблюдается постоянное увеличение числа форменных элементов и количества глобулинов, притом даже если со стороны нервной системы нет никаких объективных данных, равно как и не высказывается никаких субъективных жалоб. Естественно, что изменения особенно должны быть значительны во всех случаях, когда в мозгу и оболочках имеются разрушительные или воспалительные процессы. Исследование изменений, появляющихся в этих случаях, может дать прямые указания на характер болезненного процесса. Имеет значение с точки зрения диагноза также и то, что в патологических случаях изменяются и барьерные функции, притом не одинаково при различных заболеваниях.

Получение цереброспинальной жидкости при известном опыте не представляет затруднений и при соблюдении необходимых предосторожностей может считаться совершенно безопасной операцией. Она однако несколько-болезненна и у некоторых душевнобольных может быть причиной более или менее значительного сопротивления;

последнее однако обычно удается преодолеть.

Слабоумные больные, в частности паралитики, большей частью чрезвычайно безразлично относятся к поясничному проколу, не обнаруживая никакого сопротивления. Пункция как правило должна производиться натощак в сидячем или лежачем положении. Сидячее положение предпочтительно в тех случаях, когда необходимо получить более значительное количество жидкости. Если пункция производится в сидячем положении, больного с обнаженной верхней частью туловища сажают на высокую табуретку и заставляют сильно нагнуться вперед так, чтобы промежутки между остистыми отростками и самые отростки выступали более ясно. Если при этом соединить прямой линией верхние края гребешков подвздошных костей, то она пройдет через тело III поясничного позвонка, иногда верхний конец IV позвонка. Пункцию производят или между III и IV позвонками или между II и III. Так как нижний конец спинного мозга лежит на уровне верхнего края II поясничного позвонка, то опасность поранения его исключается. Для пункции употребляют тонкую и острую иглу, длиной 10— 12 см с мандреном. Место вкола дезинфицируется спиртом и йодом. Какого либо обезболивания обычно не требуется;

в крайнем случае можно прибегнуть к эфиру или хлорэтилу. Вкол делается прямо по средней линии перпендикулярно к поверхности спины с небольшим уклоном вниз так, чтобы получался угол в 70—80°. Чрезвычайно важно точно определить место вкола, которое после установления его пальпацией следует отметить, намазывая йодом поперечную полоску, которая проходила бы как раз через соответствующий промежуток.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Важно, чтобы игла была острая. При таких условиях легче преодолеть сопротивление кожи и обеспечить покойное положение пациента. В противном случае, в особенности при проколе кожи, можно потерять точно установленный пункт, уклониться от верного направления и не попасть в канал или, даже достигнув его, не проколоть мешка твердой мозговой оболочки. После кожи некоторое сопротивление игле оказывают только связочный аппарат позвоночника и твердая мозговая оболочка, при проколе которых рука, держащая иглу, испытывает своеобразное ощущение. После того как игла попадает в канал, вынимается мандрен, и жидкость начинает вытекать сама или каплями или при сильном давлении в ней непрерывной тоненькой струйкой. В некоторых иглах имеются особые приспособления, дающие возможность точно измерить давление высотой столба, до которого поднимается жидкость в вертикальной стеклянной трубочке, соединенной с отверстием в головке иглы.

Обычно можно без вреда для больного выпустить около 10 кубиков жидкости.

При повышенном давлении оно конечно может быть значительно увеличено.

Большое количество приходится выпускать также, если предполагают ввести эндолюмбально то или другое лекарственное вещество. Рекомендуется первые капли жидкости не брать в пробирку, так как они могут быть загрязнены благодаря примеси крови, что иногда может зависеть от поранения мелких сосудиков кожи или мягких тканей, через которые проходит игла. Если примесь крови имеется и в последующих порциях, то иногда осторожным выдвиганием иглы и обратным вдвиганием и поворачиванием ее удается добиться вытекания совершенно прозрачной жидкости. В противном случае приходится делать вкол в другом промежутке, так как примесь крови к жидкости делает ее негодной для исследования. Когда игла попадает в канал, больной иногда испытывает боли в тай или другой ноге вследствие раздражения корешков;

легкое передвигание иглы обычно ведет к прекращению боли. После пункции больной укладывается в постель и день-два должен лежать без подушки.

Последнее время нередко применяется так называемая субоксципитальная пункция, при которой игла вкалывается тотчас над задним отростком атланта перпендикулярно к поверхности шеи. Она представляет более сложную операцию и не вошла еще в общее употребление.

Полученная спинномозговая жидкость должна быть исследована по возможности в скором времени;

в особенности это относится к сосчитыванию в ней форменных элементов. В нормальном состоянии она совершенно прозрачна, бесцветна, слегка щелочной реакции;

удельный вес ее 1,006—1,007. Общее количество белка колеблется между 0,09 и 0,25 %. Глобулины в нормальной жидкости обычно отсутствуют, лишь изредка обнаруживаются в виде ничтожных следов. Клеточные элементы в норме содержатся в количестве от 1 до 5 на 1 мм3. Количество 5—9 может считаться подозрительным в смысле увеличения;

если их больше 10, то это несомненно патология. Сосчитывание форменных элементов удобнее всего производить в счетной камере Фукса Розенталя;

она имеет достаточно большой объем (3,2 см3) и сосчитывание уже одной камеры может дать определенные результаты. Деление полученного количества элементов на 3 дает величину, характеризующую степень цитоза.

Во многих случаях имеет значение не только собственно сосчитывание форменных элементов в жидкости, но и качественный их анализ. Последний возможен на препаратах, приготовленных по специальным методам. Из Онлайн Библиотека http://www.koob.ru гематологических методов можно рекомендовать предлагаемый Счеси. Три кубика жидкости центрифугируются в течение 10 минут в стерильной пробирке с узким концом. После центрифугирования жидкость выливают, перевертывая пробирку, осадок вбирают пипеткой, наносят на 3—4 предметных стекла и высушивают в термостате при 37°. Препараты фиксируются на пластинке Коварского (120—130°) в течение 1/4 минуты и полчаса в сулемовом спирте (насыщенный раствор сулемы в физиологическом растворе смешивается с равным объемом абсолютного спирта), промываются дистиллированной водой, раствором йода в спирту и абсолютным спиртом. После высушивания мазки 5 минут красятся в продажном растворе метилгрюнпиронина. После промывания и высушивания препараты слегка обесцвечиваются в абсолютном спирте. Ядра лимфоцитов при этом окрашиваются в зеленый цвет, протоплазма — в светло-коричневый. При способе Альцгеймера 5 см3 жидкости собирают прямо из иглы в 10 — 15 кубиков 90° спирта и центрифугируют, пока не образуется сгусток, который обрабатывают, как ткань, абсолютным спиртом (1 час), смесью спирта и эфира и эфиром с последующей заливкой в целлоидин;

полученные на микротоме срезы окрашивают метилгрюнпиронином (срезы наклеивают на стекла и перед окрашиванием метиловым спиртом извлекают целлоидин). В качестве форменных элементов чаще всего приходится констатировать большие и малые лимфоциты, полинуклеары, реже фибробласты, зернистые шары, плазматические клетки, макрофаги и пр.

Большое значение имеют глобулиновые реакции, которые основываются на том, что некоторые нейтральные соли в известной концентрации осаждают только глобулины, причем альбумины остаются в растворе. Реакция Нонне—Апельта производится таким образом, что к жидкости прибавляют равное количество насыщенного раствора сернокислого аммония. В положительных случаях наступает более или менее резкое помутнение, иногда только опалесценция.

Появление мути после 3 минут не считается положительной реакцией. Очень ясное представление о количестве глобулинов в жидкости дает видоизменение этой реакции, предложенное Росс-Джонсом. Приготовляют ряд разведений жидкости и наливают их осторожно на слои реактива, предварительно налитого в пробирки;

на границе переслоенных жидкостей в положительных случаях образуется молочно-белое кольцо. О степени реакции судят по степени разведения спинномозговой жидкости, в которой получится еще через 3 минуты кольцо, и результат отмечают этим разведением.

В реакции Панди в качестве реактива применяется насыщенный раствор карболовой кислоты. В часовое стекло, поставленное на черную доску, наливают реактив и в него капают 1 каплю жидкости. Реакция положительна, если при соприкосновении жидкости с реактивом образуется различной густоты облачко.

В реакции Вейхбродта реактивом служит 1 % раствор сулемы. 0,3 см3 раствора смешивают с 0,7 см3 жидкости и встряхивают. Результат оценивается, как при реакции Нонне—Апельта. Для того чтобы получаемые результаты считать точными, необходимо произвести не одну какую-нибудь глобулиновую реакцию, а ряд их. Реакция Нонне—Апельта наиболее испытана и потому может считаться особенно надежной. Реакция Панди обладает очень большой чувствительностью и иногда дает положительные результаты даже с нормальными жидкостями. Ясно выраженные глобулиновые реакции всегда Онлайн Библиотека http://www.koob.ru указывают на органическое поражение центральной нервной системы. В этом отношении значение их такое же, как повышение общего количества белка в жидкости. В то же время они не указывают на этиологию заболевания и в частности не могут служить для целей дифференциального диагноза между отдельными заболеваниями, например между сифилисом мозга и прогрессивным параличом;

но они имеют громадное значение для отделения органических заболеваний от невротических состояний, например от неврастении у сифилитика, а также при диагностировании латентных форм сифилиса нервной системы (асимптоматического нервного сифилиса).

Исследование жидкости не может быть полным без выяснения состояния вассермановской реакции. Техника ее здесь не представляет никаких особенностей. Обычно при одном и том же исследовании берется несколько пробирок с разными количествами жидкости (от 0,2 до 4,0 см3).

Положительная вассермановская реакция в жидкости всегда указывает на то, что нервная система определенно поражена сифилитической инфекцией. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения;

так были случаи, когда вассермановская реакция оказалась положительной при туберкулезном менингите, при гнойном менингите у сифилитика, опухолях мозга (глиомы), сыпном тифе.

Для оценки диагностического значения ее в психиатрии прежде всего следует указать, что она всегда бывает положительна при прогрессивном параличе помешанных и притом уже с малыми количествами жидкости (0,2). Некоторые авторы прямо указывают, что она при этой болезни бывает положительна в 100 %, но несомненно бывают и исключения. Часть этих случаев нужно отнести за счет несовершенства методики. Производство вассермановской реакции должно вестись во всяком случае lege artis со всеми необходимыми контролями;

иначе диагностические затруднения не только не будут разрешаться, но даже увеличиваться. Интенсивность вассермановской реакции при параличе до известной степени зависит от его течения. Она обычно бывает слабо положительна при медленно развивающихся формах, а также при ремиссиях.

Специфическое лечение оказывает известное действие на вассермановскую реакцию в жидкости, но не в такой степени, как в крови. Полного параллелизма вообще между вассермановской реакцией в жидкости и в крови не существует, что и естественно ввиду неодинакового биологического их значения.

Диагностическое значение вассермановской реакции в жидкости по отношению к специфическим заболеваниям центральной нервной системы более велико, чем в крови. В этом нет ничего удивительного, так как в жидкости она стоит в связи не столько с общей инфекцией организма, сколько с местными биохимическими изменениями в нервной ткани.

Также более или менее положительной оказывается вассермановская реакция в различных случаях сифилиса мозга, но здесь очень многое зависит от формы заболевания и течения. Острые менингеальные и менинго-энцефалические процессы как правило сопровождаются положительной реакцией;

при переходе в хроническое течение реакция ослабляется и может сделаться отрицательной.

Сосудистые хронические процессы дают обыкновенно отрицательные результаты. При сухотке спинного мозга реакция оказывается большей частью положительной (70—90 %), но почти всегда слабо выраженной, благодаря чему Онлайн Библиотека http://www.koob.ru удается только с большими количествами жидкости. Как видно из приведенных данных, отрицательная вассермановская реакция в жидкости, не говоря уже о крови, ни в каком случае не исключает возможности специфического заболевания нервной системы и даже паралича помешанных.

Известная сложность производства вассермановской реакции, необходимость специальной лабораторной обстановки привели в военное время, когда особенно приходилось считаться с различными техническими трудностями, к появлению ряда реакций, имеющих целью заменить вассермановскую реакцию и имеющих в то же время такое же диагностическое значение. Сущность их сводится к тому, что спиртовые экстракты из органов различных животных при соответствующей обработке дают с сифилитической сывороткой или спинномозговой жидкостью помутнение или образование хлопьев. Они не могут считаться заменяющими вассермановскую реакцию, но представляют ценное к ней дополнение, которое особенно может помочь в сомнительных случаях. Наибольшее внимание к себе привлекают реакции Сакс-Георги, Мейнике и Кана. Такое же значение имеет реакция с коллоидным золотом Ланге и реакция с мастиксом. Коллоидные растворы разного рода, не изменяющиеся под влиянием разведенной в той или другой пропорции спинномозговой жидкостью, при смешивании с патологически измененной жидкостью дают изменение степени дисперсности в известных разведениях жидкости, благодаря чему изменяется или цвет коллоидного раствора или прозрачность его при одновременном образовании осадка. Для реакции Ланге необходим высокодисперсный раствор коллоидного золота.

При производстве реакции ставят в ряд 16 пробирок и наливают в 1-ю 1,8 см3, а в остальные по 1,0—0,4 % раствора поваренной соли. Затем в 1-ю пробирку наливают 0,2 см3 спинномозговой жидкости, смешивают пипеткой и переносят 1,0 смеси во 2-ю пробирку, смешивают, и 1,0 смеси из 2-й пробирки переносят в 3-ю и т. д. Из 15-п пробирки 1 см3 смеси выбрасывается вон, так что 16-я пробирка остается только с раствором поваренной соли и является контролем. В пробирки с полученными таким образом разведениями жидкости (от 1: 10 до 1:320) прибавляют по 5,0 раствора золота и взбалтывают, перевертывая пробирки, и иногда сразу наступает резкое изменение окраски;

положительные результаты отмечаются через сутки (пробирки держатся в темноте). Результаты регистрируются в форме особой кривой. На абсциссе отмечается степень разведения жидкости, на ординате степень изменения цвета в таком порядке:

красный 1, красно-фиолетовый 2, фиолетовый 3, синевато-фиолетовый 4, синий 5, светло-синий 6 и бесцветный 7. У здоровых людей или не страдающих специфическими заболеваниями нервной системы не отмечается совсем изменения в окраске или только до красно-фиолетового цвета в первых 2— 4 пробирках. Так называемая сифилитическая кривая (Lueszacke) заключается в изменениях окраски в разведениях 1: 20—1: 80 до красно-фиолетового или фиолетового цвета. При сифилисе мозга и прогрессивном параличе большей частью наблюдается полное просветление жидкости, начиная с 1-й и до 5— 7-Й пробирки, и затем постепенное изменение окраски (подъем кривой). Иногда результаты обозначают рядом цифр, в котором порядок соответствует порядку пробирок, а самые цифры — окраске, например 345543221 1— Lueszacke, 77777654321 1—паралитическая кривая.

Наконец НУЖНО указать, что поясничный прокол необходим для выполнения Онлайн Библиотека http://www.koob.ru так называемой энцефалографии — метода, предложенного Денди и приобретающего все большее значение. Сущность его заключается в том, что выпускается возможно большее количество жидкости и вместо нее вводится в субдуральное пространство воздух. Последний по центральному каналу проникает в желудочки и другие мозговые полости. Сделанная после того рентгеноскопия дает ясные указания на расширение мозговых желудочков или наличность каких-нибудь патологических полостей. Обычно вдувается около80—100 см3 воздуха, иногда при водянке значительно больше.

Осторожность в применении энцефалографии, равно как и поясничного прокола, требуется при подозрении на опухоль мозга. Опасность менее значительна, если по предложению Ляруэля вводить ограниченное количество воздуха (5—10 см3).

10. ИССЛЕДОВАНИЕ Психиатрия ПСИХИЧЕСКОГО В.А. Гиляровский СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО Правильная оценка сущности болезненного процесса требует точного установления данных соматического порядка и результатов объективного исследования нервной системы, о чем говорилось в предыдущих главах. Но не меньшее значение имеет ознакомление с внутренним миром больного, с его переживаниями, вообще установление того, что носит название психического статуса. Выяснение этой стороны представляет много особенностей и в своей сущности является более трудной задачей, чем объективное исследование.

Результаты последнего не находятся в зависимости от случайных настроений больного, от доверия его к тому, кто производит исследование, и от умения врача правильно подойти к пациенту. Точность и полнота выяснения всей картины психических переживаний больного, занимающих его мыслей, надежд и страхов, бредовых концепций всецело зависят от того, устанавливается ли у врача контакт с больным и в какой мере. Внутренние переживания интимно затрагивают личность человека и нельзя ожидать, чтобы он тотчас раскрывал перед посторонним свой внутренний мир. У душевнобольных с повышенной чувствительностью и настороженностью еще определеннее выступают защитные реакции, когда врачом задаются обычные вопросы о самочувствии и предлагается рассказать все, что больного беспокоит. Поэтому выяснение психического статуса нужно производить после установления данных анамнеза и соматического статуса. Исследование этих сторон представляется большинству больных настолько обычным делом, что за крайне редкими исключениями не встречает никаких сопротивлений. Между тем во время совместной беседы на эти темы, в особенности если врач сумеет проявить участие к больному, устанавливается понемногу атмосфера взаимного понимания, существенно необходимая для дальнейшей работы. Не меньшее значение имеет то, что при этом всегда находятся опорные пункты для ознакомления с самим душевным заболеванием и его развитием. Говоря о каком-нибудь эпизоде своей жизни, больной нередко добавляет, что в это время с ним сделался первый припадок, появилась тоска или какое-нибудь другое нервное явление. Это тем более так, что начало болезни, как мы видели, чрезвычайно часто находится в той или другой связи с какой-нибудь соматической, в частности инфекционной болезнью, с физическим и нервным напряжением, с психическими волнениями. Приходится считаться также с тем Онлайн Библиотека http://www.koob.ru обстоятельством, что начало болезни очень часто приурочивается к определенным периодам жизни, являющимся критическими, именно: ко времени полового созревания или, наоборот, увядания, у женщин — к появлению первых менструаций, беременностям и родам, наступлению климактерического периода. При полном освещении истории жизни с обращением внимания на наиболее важные события, в том числе и инфекционные заболевания, обычно само собой получается представление и о том, какое отражение нашло все это в нервно-психической сфере. По установлении начала заболевания с определенного времени очень важно выяснить его дальнейшее развитие, в особенности продолжалось ли оно непрерывно до настоящего времени или были периоды ослабления или даже полного прекращения болезненных явлений. Важно также установить, имело ли место во время периода улучшения возвращение к прежней работе или больной все же должен был оставаться на попечении своих близких. Все эти сведения собираются как от самого больного, так и от его родных. Было бы ошибкой довольствоваться только тем, что сами больные сообщают о себе. Во-первых, они не обо всем могут помнить, в особенности неточны и скудны бывают воспоминания обо всем, перенесенном во время болезни. Затем сведения, сообщаемые родными, вообще могут быть более объективны.

Для собирания как анамнеза, так и статуса очень полезны особые схемы, которые дают возможность вести исследования более систематично. Ими можно пользоваться также и для составления истории болезни. В каждой клинике, в каждом психиатрическом учреждении выработана своя схема, более или менее отличающаяся от других, хотя они естественно в главном повторяют друг друга.

Такие схемы не должны быть бланками, на которых пишутся как бы ответы на соответствующие вопросы. Схему необходимо иметь в виду при составлении истории болезни, но было бы нецелесообразно с одинаковой полнотой заполнять все ее пункты. Например нередко приходится наблюдать, что сообщаются самые подробные сведения о здоровье всех родственников, в том числе самых отдаленных и в боковых линиях, а в дальнейшем при анализе заболевания они совсем не используются, и это не случайно. Наследственность и изучение ее несомненно имеют значение, но естественно, что ей следует больше уделять внимания при таких эндогенных заболеваниях, как маниакально-депрессивный психоз или шизофрения и меньше при чисто экзогенных психозах, например инфекционных. Но и здесь в каждом случае в зависимости от его особенностей нужно выделять основное, ведущее, остальное же можно оставлять в тени. Это относится и к другим разделам истории болезни и ее схемы. Особенное внимание должно быть уделено вопросу о том, какова была личность до заболевания и как шло вообще ее развитие, в частности каков был с самого начала интеллект, каковы были особенности характера и изменения его в различные этапы жизни. Вообще, чтобы ясно представить себе сущность заболевания, нужно прежде всего познакомиться со всей историей жизни личности. Особенное внимание должно быть уделено периодам, являющимся критическими, именно возрасту полового созревания, периоду увядания, так как в это время особенно часто наблюдаются сдвиги в психическом функционировании, имеющие самое тесное отношение к существу заболевания.

Естественно, что по этой причине у женщины должно быть обращено должное внимание на все, что имеет отношение к жизни пола: менструации, беременность, роды и послеродовой период. Полнота выяснения этиологии также является существенным звеном в составлении истории болезни. Всегда Онлайн Библиотека http://www.koob.ru должен быть точно выяснен вопрос о сифилитическом заражении, алкоголизме, о психических моментах, об условиях жизни и основных установках личности.

В статусе должны быть точные данные о соматической, неврологической стороне и о психических изменениях. Он должен быть собран с исчерпывающей полнотой. Хотя бы казалось уже собрано достаточно данных для определения диагноза, все же обследование должно быть полным и всесторонним, так как кроме основной болезни могут быть наслоения, зависящие от добавочной этиологии, равно как возможны и комбинированные заболевания. Не следует забывать о ценности лабораторных исследований. Собирание статуса и его регистрация должны быть сделаны в кратчайший срок (2—3 дня), чтобы иметь отправные пункты и для лечения и изучения течения болезни.

Кроме данных, полученных при беседах с больным и наблюдении над его поведением, чрезвычайно важно бывает опереться и на результаты объективного исследования. Имеют большое значение исследования с помощью специальных приборов различных интеллектуальных процессов, памяти, времени простой реакции и реакции с выбором, а также особенностей движений моторных реакций, соответствующих тем или другим душевным движениям, например регистрация кривой кровяного давления при ассоциативном эксперименте. Эти исследования требуют лабораторной обстановки и не вошли в обший обиход.

Часто применяется метод тестов, которых предложено очень большое количество, особенно для исследования состояния интеллекта у детей. Из методов, применяемых у взрослых, особенное применение нашли метод А. Н. Бернштейна и метод психологических профилей Г. И. Россолимо.. В детской патологии постоянно применяются методы Бине и Симона, а также краткий метод Г. И. Россолимо и его же метод исследования элементарных способностей.

Получил большую известность, хотя теперь применяется не так часто, метод исследования ассоциативных процессов, так называемый ассоциативный эксперимент Юнга.

Метод этот имеет в виду выявление комплексов представлений, особенно интимно затрагивающих эмоциональную сферу, а также интересов, тона настроения, активности и некоторых других черт характера. Со стороны интеллектуальной сферы при его помощи выявляется приблизительно общий умственный уровень испытуемого, психический темп, порядок, в котором одно представление сменяется другим, и такие явления, как прилипчивость, резонерство, обстоятельность и др.

Как раздражители используются ряды отдельных слов (10—50 для детей, 100— 200 для взрослых). На каждое произносимое экспериментатором слово испытуемый должен реагировать первым пришедшим на ум словом, которое экспериментатор записывает. Собрав реакции 1 раз, тотчас же собирают их вторично. Отмечается время реакции по часам (с точностью до 0,1 сек.).

Классификация раздражителей и реакций производится обычно по готовым схемам (Ашаффенбурга, Цигена и др). Соответствующий анализ вскрывает сложность или высоту ассоциативных связей. В частности показателями комплексов являются следующие моменты: 1) временная задержка реакции, 2) персеверация (отраженное влияние слова-раздражителя на содержание Онлайн Библиотека http://www.koob.ru последующих реакций), 3) реакции целыми фразами, 4) выпадение реакций, 5) резкое изменение типа реакций, 6) «ослышки», неправильно понимаемые слова раздражителя, 7) повторение слова-раздражителя, 8) переспрос, 9) забывание слова реакции, данного в первый раз, при повторном опыте, 10) мимические, вазомоторные и восклицательные сопроводительные явления, отказ.

Вышеупомянутые методы А. Н. Бернштейна и особенно Г. И. Россолимо стремятся дать представление о состоянии интеллекта в целом, равно как об отдельных способностях, например внимании, памяти и высших способностях.

Для исследования отдельных сторон интеллекта предложено очень большое количество методов, которые могут принести несомненную пользу, особенно если комбинировать между собой данные, полученные по различным способам, и сопоставлять с результатами клинического наблюдения. Например метод Бурдона—зачеркивание определенных букв, размещенных без какой-либо правильности среди ряда других—применяется для исследования внимания. Для исследования памяти помимо способа А. Н. Бернштейна с отыскиванием среди 25 геометрических фигур 9 фигур, которые предварительно рассматривались в течение полуминуты, рекомендуются ряды слов или чисел, с последующим их повторением, прочтение рассказа с передачей его содержания. Во многих специальных работах применялся метод Эббингауза с заучиванием рядов односложных слов и бессмысленных слогов. Они повторяются больным до безошибочного их воспроизведения, причем по количеству повторения судят о состоянии памяти. Этот метод дает возможность сравнивать логическую память с механической. Эббингаузом предложен особый способ для исследования способности комбинирования. При исследовании испытуемый должен вставить по смыслу пропущенные слова или части слов в прочитываемом ему рассказе.

Для исследования комбинирования служит также метод Гейльброннера. Здесь больному предлагается рассматривать ряды изображений одного и того же предмета, сделанные все с большим количеством деталей и все с большим сходством с оригиналом, причем больной должен указать, что изображает демонстрируемый рисунок. Нередко применяется метод исследования работоспособности по Крепелину: подсчитывается количество сложенных однозначных чисел за 2 или 3 пятиминутные периода с отдыхом в течение 10 минут. Для исследования интеллекта применяют также метод Масселона— составление фразы из 3 слов, метод указания различий—например между карликом и ребенком, бабочкой и мухой, метод арифметических задач, определений и обобщений. Еще с большей пользой можно применить тесты Хэда, предложенные собственно для изучения афазических расстройств, но использованные самим Хэдом и для изучения-расстройства мышления, именно тех видов его, которые тесно связаны с нарушением речевых формулировок.

Последнее время нередко применяются методы Коса и некоторые другие.

Ценность всех перечисленных методов—относительна благодаря тому, что они дают известное представление только об интеллекте, не затрагивая эмоциональной и волевой стороны и вообще личности в целом. Больше как будто обещают некоторые новые методы, идущие от германского психолога Левина, например метод установления соотношения между количеством законченных и незаконченных действий (при шизофрении по этому методу тенденция завершать свои действия оказывается ослабленной). Методы психологического эксперимента вообще подлежат переработке именно в направлении исканий таких методов, которые позволяли бы судить о состоянии личности в целом.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Психиатрия ЭТИОЛОГИЯ В.А. Гиляровский Душевное расстройство обычно развивается под влиянием целого ряда причинных моментов. Например в этиологии прогрессивного паралича кроме собственно сифилиса нередко фигурируют алкоголизм, большое умственное напряжение, иногда травма головы, нередко психическое потрясение. Белая горячка развивается у алкоголиков, но иногда самому заболеванию предшествует инфекционное заболевание или перелом конечности;

иногда белая горячка появляется у алкоголика, заключенного в тюрьму, в несомненной связи с внезапным прекращением употребления алкоголя. Если для развития паралича кроме сифилитического заражения или для белой горячки кроме алкоголизма нужны еще какие-то другие моменты, то это может быть поводом для вопроса, какая же причина является в этих и аналогичных случаях главной, и нельзя ли смотреть так, что причины одинаково важны. Такая постановка вопроса во внутренней патологии, как известно, приводит некоторых исследователей к кондиционализму, отказывающемуся от выяснения причины как таковой и предпочитающему просто описывать условия, при которых развивается то или другое заболевание. В психиатрии меньше, чем где бы то ни было, можно признать удовлетворяющим такое объяснение генеза явлений, и только точное понимание причинности может внести ясность в положение дела. Причинным фактором нужно считать только то, что вызывает специфичность процесса, вызывает новое качество.

В случае прогрессивного паралича материальной причиной является только шаудиновская спирохета. Правда, она может проявить свое действие только при наличии определенных условий, но в этих условиях нет ничего специфического и они могут меняться;

в одних случаях таким условием является большое нервное переутомление, в других—алкоголизм или травма или может быть еще какие-нибудь другие неизвестные, условия. Аналогичным образом причиной для белой горячки нужно считать только алкогольное отравление: инфекция или перелом ноги могут способствовать ее развитию, но они необязательны и могут замещать друг друга, тогда как действие алкоголя они заменить не могут.

В ближайших главах мы излагаем наиболее существенные данные, относящиеся к этиологии душевных заболеваний, сводя их для удобства описания к двум большим группам.

В первой речь идет о таких факторах, которые заложены уже при рождении и которые объясняются наличием особого наследственного отягощения. Это группа так называемых эндогенных моментов. Соответственно этому особые главы посвящены наследственности в психиатрии и психическим конституциям как суммам прирожденных признаков, определяющих собой способ реагирования на различные вредные моменты, идущие из внешней среды и носящие общее название экзогенных. Последние в свою очередь настолько многочисленны и разнообразны, что в целях лучшего выяснения положения дела должны быть разделены на особые группы, требующие особых глав.

При ознакомлении с описанием этиологии у читателя может получиться впечатление, что все причины в одинаковой степени важны и что все они имеются во всех или почти во всех случаях психозов. В действительности нужно Онлайн Библиотека http://www.koob.ru помнить, что это—описание этиологии не одного какого-нибудь конкретного заболевания, а всех случаев психозов вообще. В каждом отдельном случае выступает только 2—3 или во всяком случае немного этиологических моментов, из которых только один может считаться причиной в собственном смысле. При этом один и тот же фактор может выступить то в качестве специфической причины, то в качестве одного из условий. Во взятом нами примере прогрессивного паралича сифилис конечно имеет значение причины, но в других случаях он может бить только условием, благоприятствующим развитию других заболеваний, имеющих свою специфическую причину, например сифилис может способствовать развитию артериосклероза, может создать почву, благоприятную для развития невроза;

алкоголизм может дать специальные психозы, в том числе и белую горячку, но на его почве могут развиться и артериосклероз, и судорожные припадки, и истерические явления. Что касается группы эндогений, то наследственное отягощение например может быть так резко выражено, что ведет к неполноценности нервной системы, сказывающейся в заболевании в известном возрасте без всяких внешних толчков, единственно вследствие отживания неполноценных отделов нервной системы. В этом случае наследственное отягощение будет специфической причиной. Чаще же оно, будучи не так выражено, является только способствующим условием.

Все это необходимо иметь в виду для правильного понимания данных, относящихся к этиологии.

11. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И Психиатрия В.А. Гиляровский ВЫРОЖДЕНИЕ Не подлежит никакому сомнению, что наследственность является одним из самых значительных факторов в этиологии нервных и душевных заболеваний, но необходимо с самого начала указать, что по этому вопросу даже и в медицинских кругах существует много недоразумений и заблуждений. Обычно очень преувеличивается роль наследственного отягощения и слишком упрощенно понимается связанный с ним вопрос о вырождении. Поэтому желательно более или менее полное освещение всех данных, относящихся к этой проблеме.

Повседневный опыт указывает, что в семьях душевнобольных очень много членов с различными заболеваниями нервной системы, в том числе алкоголиков, припадочных и больных собственно психозами.

То же самое впечатление получается при отбирании сведений о родственниках пациентов психиатрических больниц. Это и создает впечатление, что психоз развивается обязательно на почве тяжелой наследственности, ведущей к вырождению. При этом забывается однако, что в тех же семьях имеется очень большое количество и таких людей, которые доживают до глубокой старости, никогда не обнаруживая признаков душевного расстройства. Для более точного выяснения вопроса оказалось необходимым исследовать наследственность и у здоровых, что и было выполнено некоторыми психиатрами. При этом брались большие количества людей, не страдавших психозами, изучалась их наследственность и сравнивалась с наследственностью того же количества больных, находящихся в психиатрических больницах.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Так как каждый человек, будучи в данный момент здоровым, всегда может заболеть душевным расстройством, то из населения брались люди, достигшие известного возраста, примерно 50 лет, когда опасность душевного расстройства, если раньше никогда не наблюдалось его признаков, хотя и не исключается вполне, но все же не особенно велика. Работы, слеланные по этому методу московским психиатром В. В. Воробьевым и А. С. Щоломовичем из клиники проф. В. П. Осипова, показали очень несущественную разницу в наследственном отягощении у здоровых и у душевнобольных. В первом случае они оказались равными приблизительно 50 %, во втором—60 %. Эти цифры не дают точного представления о положении дела, так как в этих работах психозы брались всей массой без учета их характера в каждом отдельном случае. Между тем в смысле наследственного отягощения они представляют очень существенные отличия. Во многих случаях психозы развиваются преимущественно под влиянием экзогенных моментов, и в таких случаях роль наследственности не так велика. Это относится например к инфекционным психозам, к прогрессивному параличу помешанных. С другой стороны, для маниакально-депрессивного психоза С. А. Сухановым и П. Г. Ганнушкиным наследственное отягощение найдено равным приблизительно 92 %. Такие же большие цифры дает шизофрения. Таким образом при работе по этому суммарному методу складываются величины совершенно разного значения, и для выяснения роли наследственного отягощения берутся также и такие данные, которые к нему имеют очень малое отношение, а в части случаев может быть даже и никакого. Естественно, что в результате получается ничего не говорящая «средняя», приблизительно одинаковая как у пациентов психиатрических больниц, так и среди населения. Кроме того понятия «здоровый» и «больной»— такие относительные, что провести различие между ними, особенно когда берутся большие количества, так как статистика требует больших цифр, очень трудно. Большее значение имеют работы по изучению наследственности, когда статистические данные собираются согласно поправке, предложенной Димом и Коллером, именно когда принимаются во внимание и регистрируются только собственно психозы и притом только в прямых восходящих поколениях.

При этом конечно получаются абсолютно небольшие цифры, но разница в процентах между больными и здоровыми получается очень большая.

Наследственное отягощение в первом случае оказывается в 8 раз большим, чем во втором. Все же ввиду изложенного цифры, даваемые методом массовой статистики, имеют лишь небольшое и притом главным образом ориентировочное значение. Несомненно большую ценность имеет индивидуальное обследование отдельных родов и семей—метод, довольно давно разрабатываемый немецким психиатром Зоммером.

Учение о наследственности в психиатрии получило определенную и строго научную базу в принципах менделизма, в свете которого стали более ясны и прежде накопленные факты и приобрело особенное значение изучение отдельных родов.

Ввиду того что рассмотрение каких бы то ни было вопросов наследственности в психиатрии в настоящее время немыслимо вне применения данных менделизма, от которого заимствована и ставшая общеупотребительной самая терминология, необходимо сделать небольшую экскурсию в эту область.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Как известно, законы наследственности, установленные Менделем, были выведены им из данных, полученных при скрещивании рас гороха. На примере скрещиваний цветовых разновидностей какого-либо растения легко изучить основные законы Менделя. При скрещивании красной и белой разновидности некоторых видов растений в первом поколении получаются растения, имеющие только розовые цветы. Во втором поколении получаются растения с красными, белыми и розовыми цветами. При этом между количествами растений, обладающих цветами той или иной окраски, имеются определенные отношения, именно—1/4 красных, 1/4 белых и 2/4 розовых. В дальнейшем красные и белые растения дают потомства исключительно с красными или с белыми цветами, а розовые растения в следующем поколении дают снова по 1/4 красных и белых и /4 розовых, причем такие отношения продолжаются и во всех следующих поколениях. У некоторых других видов растений во втором поколении получается не гибридный цвет, а цвет одного из скрещивающихся растений.

Например при скрещивании разновидности гороха с зелеными и желтыми стручками в первом поколении получаются растения исключительно с зелеными стручками, во втором — 3/4 с зелеными и 1/4 с желтыми. Аналогично первому примеру 1/3 зеленых (т. е. 1/4 общего числа растений) и все желтые дают в дальнейшем сплошь растения с стручками того же цвета, а остальные 2/3 зеленых (т. е. 2/4 общего числа растений) дают в последующих поколениях такую же картину расщепления.

Как видно из обоих вышеприведенных примеров, независимо от того, «смешиваются» ли признаки родителей у потомства (розовые цветы) или целиком воспроизводится признак одного из родителей (зеленые стручки), ни один из исходных наследственных признаков (красные и белые цветы, желтые стручки) вовсе не исчез и в дальнейших поколениях все они вновь проявляются в неизменном виде. Таким образом некоторые основные положения остаются во всех случаях и носят характер определенных закономерностей. Первое заключается в том, что признак, образовавшийся из смешения разных двух других, например розовый цвет в первом примере, при образовании половых клеток расщепляется на свои первоначальные составные части.

Второе положение, очень важное для менделизма, это то, что первоначальные признаки имеют тенденцию повторяться в неизмененном виде, хотя временно они могут быть подавлены другими признаками или вступить в гибридные отношения с ними.

Третье — это постоянство порядка смешения и численных отношений для каждого признака. Сколько бы экземпляров одних и тех же растении ни брать и через сколько бы поколении ни прослеживать результаты скрещиваний, явления остаются одни и те же и всегда они могут быть выражены в точных математических формулах.

При этом, как видно из приведенных примеров, различные признаки в смысле своего проявления оказываются далеко не равноценными. Одни проявляются полностью, остаются без изменения во всех поколениях и имеют тенденцию подавлять другие;

таков например зеленый цвет во втором случае (у гороха).

Признакам этого рода присвоено название доминирующих или доминантных.

Некоторые же признаки часто подавляются, как бы покрываются другими, исчезая в отдельных поколениях совершенно. Это признаки рецессивные.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Крайне важно, что один и тот же по внешнему виду признак, например зеленый цвет во втором примере, может быть разного происхождения, иметь различную наследственную основу. Он может быть, так сказать, чистым, т. е. происходить от соединения одинаковых доминантных признаков, или может быть результатом смешения или подавления другим признаком, т. е. происходить от соединения доминантного и рецессивного признаков. В последнем случае он в скрытом виде заключает в себе свойства подавленного (рецессивного) признака, которые могут выявиться в потомстве.

Значение новых данных, установленных Менделем, тем более велико, что они находятся в полном соответствии с биологическими основами наследственности и очень существенно дополняют их. Как известно, носителями наследственных свойств являются хромосомы ядра.

Количество хромосом у каждого вида растений и животных всегда одно и то же.

Так как число признаков, которыми характеризуется даже самое простое растение, значительно больше, чем число хромосом, то нужно думать, что с каждой из последних связывается передача потомству целого ряда признаков.

Это вполне удовлетворительно объясняет тот факт, что признаки имеют тенденцию передаваться по наследству не изолированно, а целыми группами, соответственно чему появление одного признака в потомстве, например высокого роста, сопровождается и рядом других. С этим связан и принцип корреляции, часто выступающий при наследовании различных видов одаренности. Известно например, что музыкальная талантливость очень часто передается вместе с большими математическими способностями.

Особенно ясно можно видеть это на одном явлении, довольно часто имеющем место в патологии. Бывают случаи, когда какое-нибудь болезненное явление передается только определенному полу. Например гемофилия определенно передается по наследству, однако болеют ею исключительно мужчины, причем последние передают ее по наследству только своим дочерям, которые сами остаются совершенно здоровыми, так как у них признак подавляется доминантным. Последние же передают его как сыновьям, так и своим дочерям, однако по указанным причинам болеют только первые. В этих случаях болезненный признак передается вместе с признаком пола через одну и ту же хромосому. Как принимают, передача пола происходит через посредство особой хромосомы (Х-хромосомы), имеющейся как в отцовских, так и материнских клетках. Для понимания явлений наследственности и в особенности для объяснения разнообразия комбинаций признаков, обнаруживающихся в потомстве, большое значение имеет процесс редукции хромосом. Отцовские и материнские хромосомы, прежде чем соединиться, подвергаются продольному расщеплению, причем половина всех образовавшихся таким образом хромосом удаляется из данной половой клетки. Так как каждая клетка является носительницей наследственных свойств как отца, так и матери, то считают, что при образовании зачатковой клетки могут получиться все возможные отношения.

Каждая клетка и отца и матери, каждая зигота, несет в себе как бы 2 составные части, носительницы свойств той и другой стороны, или, как говорят, состоит из 2 гамет. При оплодотворении и образовании зародыша в процессе расщепления хромосом и соединения отцовского и материнского хроматина может Онлайн Библиотека http://www.koob.ru получиться так, что соединяются хромосомы аналогичные, т. е. несущие одни и те же наследственные зачатки или же отличающиеся по ряду признаков, заключенных в них. В потомстве таким образом могут получиться так называемые гомозиготы (в первом случае) и гетерозиготы (во втором случае), характеризующиеся определенными сочетаниями признаков, унаследованных с отцовской и материнской стороны.

В действительности явления наследственности еще значительно сложнее, чем можно судить по уже приведенным данным. Конечно и у растений дело не ограничивается одним или двумя какими-нибудь признаками, а всегда налицо большое количество их, причем все они передаются по наследству, или, иными словами, приходится наблюдать не моно- и дигибридные, а полигибридные явления. Сложность увеличивается еще и потому, что приходится считаться с признаками не только отца и матери, но и всех предшествующих поколений.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.