WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 3 ] --

Гораздо чаще встречаются состояния пониженного самочувствия, различные Онлайн Библиотека http://www.koob.ru формы тоскливости. В легкой форме расстройство выражается просто в недостаточно мотивированном или совершенно беспричинном дурном самочувствии вместе с ослаблением интересов и нежеланием делать что-либо. В более тяжелых случаях наблюдается резко выраженная подавленность, постоянно испытываемое чувство тоски с исключением возможности хотя бы кратковременных приятных переживаний. Наконец могут быть случаи совершенно невыносимых состояний тоскливости, когда сознание видит только один выход из переживаемых страданий, именно в смерти. Более или менее выраженные состояния тоскливости обычно сопровождаются также и чувством немотивированного безотчетного страха. Тоскливость всегда сопровождается интеллектуальным заторможением, степень которого параллельна интенсивности тоски и в тяжелых случаях может дойти до полной остановки мысли. Всегда в большей или меньшей степени налицо оказывается и двигательное заторможение, что выражается в медленности и скудости движений, тихой, еле слышной речи. Довольно обычны спазмы сосудов, ведущие к повышению кровяного давления и сопровождающиеся бледностью лица, а также и другие вазомоторные расстройства. Последние часто сопровождаются тяжелым субъективным чувством напряжения, которое особенно сильно бывает выражено в области сердца. Эта предсердечная тоска (anxietas praecordiacis), близкая к тому, что испытывают больные с грудной жабой, еще больше усиливает тяжелое самочувствие меланхолика. Чувство тоскливости держится более или менее стойко, но интенсивность ее подвержена значительным колебаниям. Самочувствие обычно ухудшается к утру, что по видимому можно считать общим явлением, так как нечто аналогичное наблюдается и у невротиков, например неврастеников. Тоскливость под влиянием каких-либо внешних моментов или вследствие нарастания внутренних причин временами может резко усилиться и дать особенные взрывы тоскливости (raptus melancholicus), когда больные, не находя выхода из состояния невыносимой тоски, начинают метаться и в этом состоянии особенно легко могут покушаться на самоубийство.

Кроме изменений настроения с характером его повышения или понижения в чистой форме возможны состояния, которые можно назвать смешанными, так как к основному настроению могут примешаться элементы противоположного состояния;

иногда стенические и астенические моменты так перемешиваются между собой, что трудно даже сказать, какое настроение является основным.

Состояния тоскливости в общем встречаются во всех тех случаях, что и состояния повышенного самочувствия. Особенно часты они при маниакально депрессивном психозе. Здесь тоска носит вполне выраженный характер так называемой жизненной, витальной депрессии, так как корни ее нужно искать в изменении биологических процессов. В своей основе она находится в зависимости от изменения вегетативных процессов и не стоит в связи с какими либо воздействиями, ждущими из окружающей среды. Обыкновенно депрессия развивается без видимых внешних причин вследствие нарастания каких-то внутренних изменений. Иногда депрессия является психогенной, вызванной какими-нибудь психическими причинами;

обычно это кратковременные тяжелые переживания: сильный испуг, острое чувство обиды, или же более длительные, например тяжелое горе, очень трудные условия жизни. В отличие от витальной депрессии, беспричинной, беспредметной и часто необъяснимой для самого больного в этих случаях тоскливость психологически понятна;

она Онлайн Библиотека http://www.koob.ru является естественной реакцией на вполне реальные причины, и ненормальными являются только ее интенсивность и длительность, не соответствующие вызывающей их причине. Психогенный характер ее нужно видеть и в том, что она может сравнительно быстро сгладиться, если жизненная ситуация изменится в благоприятном смысле, тогда как витальная депрессия недоступна внешним влияниям, течет циклически и заканчивается, когда соответственно естественному развитию болезни наступает сдвиг в биологических реакциях.

В некоторых случаях приходится наблюдать, что больной очень легко дает эмоциональные реакции, умиляется и плачет, приходит в состояние веселости или раздражения без достаточных причин.

Такое эмоциональное слабодушие довольно характерно для прогрессивного паралича, артериосклероза мозга, отчасти для рассеянного склероза.

Расстройства эмоционального равновесия можно наблюдать как возрастные особенности, например несдержанность, грубиянство подростков (Flegeljдhre) или черствость, грубый эгоизм и ворчливость в старческом возрасте.

Сущность эмоциональных расстройств тесно связана с изменением биологических процессов, протекающих в организме. Мы уже отмечали, что аффективные движения сопровождаются изменением иннервации, повышенной при стенических аффектах и пониженной при астенических, расстройствами координации, вазомоторными расстройствами, повышением и понижением кровяного давления. Каждому аффективному движению соответствует тот или другой комплекс из перечисленных явлений, как видно из схемы Ланге (рис. 5).

Рис. 5. Схема Ланге. Физиологические изменения, соответствующие различным эмоциональным переживаниям.

В прежнее время принимали, что эти расстройства только сопутствуют аффективным переживаниям, являясь второстепенными, малозначительными признаками. Джемс и Ланге иначе взглянули на положение дела и разработали теорию, по которой первичными именно являются эти физиологические изменения. По объяснению этих авторов не потому человек плачет, что он печален, или дрожит, потому что боится, а как раз наоборот: самое существенное заключается в плаче и дрожании, и если бы человек сумел Онлайн Библиотека http://www.koob.ru заставить себя перестать плакать и дрожать, исчезли бы его тоска и страх. Эта теория вообще была предметом обсуждения очень многих исследователей и дала в результате обширную литературу.

К тому, что было известно во времена Джемса и Ланге из области физиологических изменений, в настоящее время можно прибавить много новых, точно установленных фактов. Эмоциональные проявления тесно связаны не только с расстройствами вазомоторного порядка, расстройствами координации, но с изменениями химизма крови и вообще обмена веществ. Большую роль в этом отношении играют железы внутренней секреции;

в этой области раньше всего были установлены некоторые отношения, связанные со щитовидной железой. Факт более или менее резких эмоциональных расстройств при базедовой болезни, а также картина эмоционального притупления в случае гипофункции щитовидной железы заставили думать, что последняя играет особенно большую роль в этом отношении, что и давало повод некоторым авторам называть ее «железой эмоций». Значение ее несомненно, но конечно не только ее нужно иметь в виду в данном случае.

Все больше накопляется фактов, заставляющих думать о большом значении гормонов половых желез. Кастрирование животных и человека, как известно, очень изменяет психический облик, устраняя почти полностью возможность выявления каких бы то ни было стенических аффектов. В том же смысле должны быть оценены многочисленные факты изменения настроения, преимущественно с характером понижения при заболеваниях половой сферы у женщин во время менструаций и беременности. Некоторые психиатры устанавливают понятие дизовариальной депрессии, связывая ее с понижением функции яичников. Изучение клиники душевного расстройства заставляет придти к определенному заключению, что чем ближе к старости, тем чаще наблюдаются проявления депрессии и бывают тем ярче выражены. Это конечно должно быть поставлено в зависимость от обратной эволюции, в которой принимает участие организм в целом, но особенно большая затронутость половых желез при этом не подлежит никакому сомнению. За это в особенности говорит тот факт, что прекращение менструации в климактерическом периоде, играющее большую роль в происхождении так называемых климактерических психозов, обычно непосредственно ведет к появлению более или менее выраженной тоскливости. Но поскольку патология имеет дело главным образом с плюригландулярными расстройствами, нужно думать, что и в генезе эмоциональных расстройств играет роль не одна, какая-нибудь железа внутренней секреции, а все они или по крайней мере группа их. Нельзя забывать при этом и о значении симпатической системы не только потому, что сама она и в особенности ее узлы могут до некоторой степени считаться органом внутренней секреции, но и потому, что деятельность ее связана с функцией закрытых желез и имеет большое значение для обмена веществ. Здесь прежде всего нужно иметь в виду отношения ее к щитовидной железе и надпочечникам.

Вазомоторные расстройства, играющие большую роль в данном случае, тесно связанные с изменением этих желез в особенности надпочечников, всегда в то же время предполагают то или другое участие симпатической системы. Явления расширения или сжатия сосудов и связанные с этим понижение и повышение кровяного давления имеют прямое отношение к состоянию эмоциональности.

Многочисленные исследования установили с большой достоверностью, что состояния с повышенным кровяным давлением обычно характеризуются Онлайн Библиотека http://www.koob.ru пониженным самочувствием. Такие отношения представляют постоянные явления при заболеваниях позднего возраста, в особенности при церебральном артериосклерозе. Менее определенно стоит вопрос о состоянии кровяного давления при депрессиях;

часто в таких случаях находили его понижение, но иногда оно оказывалось и повышенным. Так как расширение и сжатие, другими словами гиперемия или анемия, предполагают более хорошие или более плохие условия кровоснабжения и питания, естественно пред положение, что повышенное самочувствие связано с хорошим питанием мозга, пониженное— наоборот. Такой взгляд высказывал еше Меинерт, думавший, что причина повышенного самочувствия заключается в гиперемии мозга, пониженного—в его анемии.

Не отрицая значения того или другого изменения в кровоснабжении, центр тяжести нужно видеть по-видимому в изменениях химического состава крови.

Не все в этом отношении хорошо известно, но некоторые крупные факты несомненны. Можно считать точно установленными колебания Б содержании виноградного сахара и адреналина. Как известно, между тем и другим изменением имеются определенные взаимоотношения, что видно уже из одного того факта, что впрыскивание адреналина дает обыкновенно гликозурию. С другой стороны, можно считать установленным, что состояниям страха соответствует увеличение количества адреналина в крови. Де Кринис точными экспериментами установил, что у кошек под влиянием страха увеличивается количество адреналина и виноградного сахара. К тому же ведет одно связывание кошки и укладывание ее на стол, служащий для экспериментов над животными (Fesselungglykosurie). С этим можно сопоставить, что при депрессиях позднего возраста, например при уже упомянутых климактерических или инволюционных психозах, одновременно отмечаются и тоскливость, соединенная со страхом, и повышение кровяного давления, и адреналинемия. В этих случаях наблюдается и ослабление функции половых желез, причем этот факт между прочим находит себе объяснение в том, что между медуллярным веществом надпочечников, в первую очередь имеющим отношение к выработке адреналина, и половыми железами существует известный антагонизм;

ослаблению деятельности гормонов половых желез в позднем возрасте соответствует увеличение количества адреналина.

Приведенными фактами не исчерпывается все, что известно относительно химии аффектов, но и из сказанного ясно, что последние сопровождаются глубокими изменениями химизма и что с последними связана самая их сущность. Те или другие нарушения химизма более или менее резко влияют на восприятие, изменяют характер эмоционального компонента — как впечатлений внешнего мира, так и ощущений, возникающих внутри организма. Они изменяют характер основного эмоционального фона настроения и других эмоциональных переживаний. Характер этих нарушений конечно должен быть неодинаков при повышенном и пониженном настроении, при стенических и астенических аффектах. Анализ различных состояний, при которых наблюдается повышенное самочувствие, и сравнение их между собой дает основания думать, что приходится прежде всего считаться с отравлением и как бы оглушением нервной системы. В общей массе впечатлений, дающих в результате настроение, выпадает действие тех моментов, которые в общем угнетают самочувствие, а может быть активируется влияние стенических агентов. Здесь, с одной стороны, имеет значение аналогия с картиной эйпноэ, когда при насыщении организма Онлайн Библиотека http://www.koob.ru кислородом самочувствие оказывается настолько хорошим, что ослабляются стимулы к производству дыхательных движений. Большее или меньшее богатство крови кислородом играет роль и в происхождении того или другого изменения настроения. Если гиперемия мозга, как предполагал еще Мейнерт, действительно может повысить самочувствие, то в этом очень большую роль должно играть богатство кислородом. Самочувствие находится в тесной зависимости от большей или меньшей легкости, с какой текут интеллектуальные процессы, и от степени их продуктивности. Давно установленное понятие функциональной гиперемии предполагает как нечто несомненное, что известное богатство кровью и значит кислородом повышает интеллектуальную, как и всякую другую, продуктивность и ведет к повышению самочувствия. В состояниях повышенного самочувствия, особенно при ясно выраженном маниакальном характере, окислительные процессы несомненно повышаются, и, с другой стороны, доказано, что они более или менее резко понижаются в случаях депрессии. Маниакальное состояние при маниакально-депрессивном психозе, характеризующееся вообще повышением всех сторон психической деятельности, представляет пример повышенного самочувствия, в генезе которого главную роль играют стенические моменты, но и здесь несомненны не только элементы возбуждения, но и паралича. Так больным этого рода свойственно отсутствие чувства утомления даже при очень большом возбуждении, продолжающемся месяцами и ведущем к очень большому истощению и убыли веса. То же самое относится к чувству боли, которое также обычно оказывается притуплнным. Такое выпадение раздражений, угнетающих самочувствие, не может не отразиться на общем сдвиге настроения в сторону его повышения. Роль элементов торможения еще более ясна в маниакальных состояниях, наблюдающихся иногда при параличе помешанных и вообще при заболеваниях органической группы. При параличе в связи с общим понижением чувствительности ослабляется острота по отношению к впечатлениям неприятного характера, и это несомненно играет роль в развитии характерного для многих паралитиков чувства беспричинного благодушия, иногда вполне выраженной эйфории. В случаях органических заболеваний приходится считаться с известной ролью и более или менее выраженного слабоумия, которое мешает должным образом оценивать различные теневые стороны. Но можно указать на всем известную веселость и благодушие пьяного, где исключается роль собственно слабоумия и, с другой стороны, ясны элементы оглушения. Общеизвестно притупление у пьяных чувства боли, голода, холода, жары и в связи с этим большая опасность для них замерзания. Их веселость, облегченные движения, говорливость, кажущееся ускорение мыслей—все это прямой результат торможения задерживающих влияний. В состояниях тоскливости приходится считаться с действием тех же моментов, но соотношение явлений будет конечно иное, и прежде всего преобладают элементы торможения. Определяющими являются понижение общей активности, ослабление продуктивности всякой и в особенности интеллектуальной работы, доходящее до степени паралича. Оно стоит в связи с общим понижением процессов обмена, с ослабленной гормональностью половых и других желез внутренней секреции, с ослаблением окислительных процессов и обеднением мозга кислородом. Меняется субъективное отношение к переживаниям, которые утрачивают характер чего-то личного, интимно связанного с субъектом, в связи с чем развиваются мучительные явления деперсонализации. Трудности, возникающие перед интеллектуальным функционированием, являются причиной сужения кругозора, ограничения его Онлайн Библиотека http://www.koob.ru главным образом переживаниями, гармонирующими с основным настроением, т, е. окрашенными депрессивными моментами. Роль неприятных ощущений ясно можно видеть на примере прообраза их—чувства физической боли, которое всегда более или менее ясно отражается на самочувствии. Общеизвестны переживания, связанные с головными болями, зубной болью, болями при разного рода невралгиях. В противоположность маниакальным состояниям, характеризующимся притуплением чувствительности, меланхолическим состояниям свойственны боли и различные неприятные ощущения. Между тем всякая физическая боль в конце концов—это не только раздражение воспринимающих аппаратов, но в то же время и сложное психическое переживание. При известной интенсивности болезненных раздражений и иррадиации их дело может дойти до состояния, близкого к общему угнетению, с чувством мучительной общей психической боли и тревоги. С точки зрения физиологических процессов здесь можно говорить о принципе доминанты, в силу которого тоскливость связана с очагами доминантного возбуждения, притягивающего другие, более слабые раздражения;

последние оказываются не в состоянии выявить соответствующую им эмоциональную реакцию, которая иногда должна была быть стенического характера, и только усиливает основное чувство тоски. Так как приятное и неприятное—только субъективная оценка раздражений, которые могут отличаться друг от друга исключительно в количественном отношении, то можно представить себе, что при тоскливости в результате отравления происходит утрата способности восприятия раздражений, не достигающих известной силы подобно другим отравлениям, например алкоголизму, при котором не оказывают никакого действия слабые болевые раздражения.

Что в происхождении чувства тоски, именно в основе его, лежат соматические изменения и что она является действительно витальной, жизненной, видно из следующего: если удается изменить течение биологических процессов, оказывается возможным ослабить тоску и даже хотя бы временно ее устранить.

Здесь могут помочь чисто физические факторы, например теплая ванна, устраняющая чувство напряжения вследствие расширения сосудов и понижения кровяного давления, введение под кожу кислорода, иногда сразу и очень значительно облегчающее чувство тоски. Введение лекарств, известных своим парализующим действием на болевые ощущения, например морфия, подавляет и чувство тоски. В этом же смысле должно быть оценено благоприятное действие на состояния тоскливости органотерапевтических препаратов, например оварина и спермина.

Из сказанного ясно, что о локализации эмоциональных явлений и их расстройств можно говорить еще с большими ограничениями, чем по отношению к интеллектуальным процессам. Субстратом аффективных переживаний являются изменения в крови, циркулирующей по всему организму, вазомоторные расстройства и вообще те или другие сдвиги в биологических процессах, наконец сюда же нужно отнести все воспринимающие аппараты, имея здесь в виду как впечатления, доставляемые высшими органами чувств, так и органические ощущения. Поскольку вегетативные явления, более всего затронутые при эмоциональных переживаниях, имеют для себя особые центры в подкорковых узлах, постольку здесь можно до известной степени видеть центры, имеющие особенное отношение к эмоциональной жизни. В том же смысле должен быть истолкован тот факт, что все чувствующие волокна, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru служащие для передачи кожного и общего чувства, равно как и ощущений, идущих из мышц и двигательного аппарата, прерываются, прежде чем итти к коре, в зрительном бугре;

на последний таким образом нужно смотреть как на орган, имеющий большое отношение к чувствующей сфере, тем более что по мнению ряда физиологов болевые ощущения, может быть и ощущения, идущие из внутренних органов, далее в кору не передаются и не имеют в коре таким образом своего представительства;

для них зрительный бугор является высшим центром. Данные патологии, в особенности наблюдения, сделанные над эпидемическим энцефалитом, также должны быть истолкованы в том же смысле. При этой болезни имеется особый анатомический процесс, который локализуется главным образом в подкорковых узлах. Соответственно этому при этой болезни, как известно, резко выражены явления расстройства мышечного тонуса, расстройства координации, крайне затруднены все мимические и выразительные движения. Это делает почти невозможным внешнее выражение аффектов—печали, радости, гнева. В то же время у таких больных очень обычны аффективные расстройства. В типических случаях, хотя нельзя говорить о полном притуплении аффективных переживаний, все же они более или менее резко изменены, и над всем доминирует чувство скованности, распространяющееся также и на эмоциональные переживания. В некоторых случаях при менее выраженных явлениях паркинсонизма в связи с резкими вегетативными расстройствами на первый план выдвигается чувство страха.

Как в норме, так и в патологии эмоции—это та сторона психического функционирования, которая определяет собой характер реакции на различные явления окружающего. Это относится как к низшим эмоциям, инстинктам голода, жажды, половому инстинкту, так и к эмоциональным переживаниям более высокого порядка. По замечанию Э. Крепелина эмоции—это стражи, правда далеко не непогрешимые, нашего существования и нашего благополучия.

Это одна сторона психических явлений, тесно связанная с остальными, но все же в смысле локализации более вынесенная на периферию навстречу внешним раздражениям. Если нервная система, взятая в целом, является органом психической жизни со всеми ее проявлениями, то можно сказать, что собственно интеллектуальные процессы приурочены преимущественно к мозгу;

эмоциональные же процессы и их патологические сдвиги допускают лишь самую разлитую локализацию. Периферические нервные воспринимающие аппараты, доставляя материал для анализаторной функции мозга, в то же время играют большую роль для определения характера целостной реакции организма на различные явления окружающего. В психических переживаниях, связанных с деятельностью периферических воспринимающих аппаратов, нужно видеть и корни эмоциональной жизни.

5. РАССТРОЙСТВА Психиатрия В.А. Гиляровский СОЗНАНИЯ Расстройства сознания играют большую роль в патологии, и можно даже сказать, что наши сведения о сознании и его структуре основаны в значительной мере на ознакомлении с данными клиники душевного расстройства. Сознание не есть что-либо особое, отличное от психических переживаний;

это—свойство, которое присуще им всем в более или менее значительной мере. Со стороны субъективной— это внутренняя озаренность душевных переживаний, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru самопроникнутость, так сказать внутренняя прозрачность.

Что касается сущности, то это—особое свойство материи, появляющееся при известной высоте ее организации и во вполне развитой форме, свойственной только человеческой психике. Будучи по существу связано с деятельностью головного мозга, оно не сводится однако к чисто физиологическим процессам. В этом смысле нельзя согласиться с правильностью определения сознания рефлексологами как особенно отчетливого переключения возбуждения с одних рефлексов на другие. Процессы сознания, будучи в основе материальными, в то же время качественно своеобразны, они представляют как бы внутреннюю сторону протекающих в мозгу физиологических процессов. К. Маркс определял сознание как отношение нашего «я» к «не я»,—иными словами сознание является особым видом отношения индивидуума к среде. По своему содержанию сознание определяется средой, которую оно отражает, но этот процесс отражения не следует понимать только в механическом смысле: это не простое созерцание всего окружающего, это в то же время особая форма активной реакции на раздражение извне со стремлением изменить окружающую среду.

Для понимания болезненных отклонений в этой области чрезвычайно большое значение имеет точное знакомство со структурой сознания и прежде всего—с его развитием. Центральное место в структуре сознания занимает сознание своего «я», которое является первичным в генетическом отношении. Как можно считать установленным, собственно «я» формируется в процессе отдифференцирования его в развивающемся сознании от сознания окружающего, что соответствует приблизительно второму году жизни. Это так сказать первичное «я» в дальнейшем подвергается все большему развитию, причем противоположение «я» и окружающего «не я» сохраняется в качестве самого существенного момента, и самое развитие сознания главным образом сводится к дальнейшему дифференцированию этих двух составных частей.

Сознание своего «я», включая в себя прежде всего сознание своего тела и образуясь вообще в процессе противоположения себя окружающему, в вполне развитом состоянии имеет довольно сложную структуру. Существенным моментом является сознание своей связи с другими, так сказать социальное «я», представляющее специфическую особенность человеческой психики и образовавшееся в связи с развитием в мозгу специально человеческих областей и прежде всего в связи с развитием речи как средства общения с другими на почве сотрудничества в общей работе по борьбе с природой. Очень важными свойствами сознания «я» является сознание его активной действенности и единства, а также непрерывности. Благодаря этим свойствам все переживания настоящего и прошедшего объединяются, образуя одну непрерывную цепь, причем последним звеном ее является переживание данного момента. Иногда термин «самосознание» применяется именно в смысле сознания своего «я», но так как им же обозначается то, что соответствует самочувствию, то во избежание недоразумений целесообразнее его совсем не применять.

Значительной эволюции подвергается и та часть сознания, которая относится к «не я» и которая может быть названа предметным сознанием. Кроме собственно объектов окружающего мира, например других людей, сюда относятся место и время, сознание которых становится очень важным признаком. С сознанием окружающего или вообще с предметным сознанием стоит в связи ориентировка Онлайн Библиотека http://www.koob.ru в месте и времени. Эти понятия нередко смешиваются, хотя они совершенно не идентичны. Расстройство ориентировки — определенный клинический феномен, который может совпадать с расстройством сознания и может зависеть от него, но может и не иметь к нему никакого отношения, будучи обусловлен совершенно другими причинами;

например человек, потерпевший кораблекрушение и попавший на неизвестную землю, будет дезориентирован в пространстве, не страдая расстройством сознания. Аналогичное расстройство ориентировки, но не сознания, испытывает человек, проспавший очень долгое время или находившийся много дней в бессознательном состоянии;

хотя последнее уже миновало, но человек долго не может разобраться во времени.

Равным образом слабоумный может не ориентироваться ни в месте, ни во времени, не представляя расстройств сознания в собственном смысле.

Переживаниям нашего «я», будут ли они связаны с окружающими предметами или нет, присуще особое свойство, именно сознание того, что это именно его личные переживания, связанные с ним самым интимным образом.

Процессы эволюции сознания далеко не всегда бывают одинаково выражены, и можно говорить о возможности самых различных ступеней развития сознания. С этим стоит в связи и развитие личности;

и можно сказать, что вполне развитое сознание характеризует и высокое развитие психической индивидуальности.

С. С. Корсаков думал, что для характеристики состояния сознания имеет значение и совокупность знаний, которыми располагает данная индивидуальность (сознание). Для понимания явлений сознания и его расстройств чрезвычайно важно, что помимо изменений, связанных с генетическим развитием, сознание вообще постоянно подвержено изменениям, не представляет чего-то неподвижного. В согласии с Джемсом, говорившем о потоке сознания, исследователи принимают, что и новые впечатления, переступая при известной интенсивности раздражения порог сознания, обогащают его содержание и дают начало новым процессам, вступающим в систему взаимодействий со всеми уже имевшимися явлениями. Вечной смене все новых впечатлений противополагаются постоянные свойства нашей физической и психической личности, образующие как бы менее бросающийся в глаза задний фон процессов, представляющих содержание душевной жизни. Эти более постоянные психические слои и образуют основу единства и непрерывности личности. В общем потоке процессов сознания только небольшое количество представлений может освещаться с наибольшей ясностью, быть в центре сознания, как бы в его фокусе. Значительное количество представлений лишь на короткое время наводится на этот фокус, освещается сознанием или всю жизнь остается за порогом сознания в бессознательной сфере. Это отграничение двух сфер понимается исследователями не всегда одинаково. Брейер и Фрейд говорят о верхнем и нижнем сознании;

Грассе — о верхнем и нижнем психизме. Но так как одни и те же представления могут быть то сознательными то нет, заслуживает внимания мысль Кречмера о сферической структуре сознания, причем одни и те же психические процессы могут быть попеременно верхними и нижними, сознательными и бессознательными.

В патологических случаях болезненным изменениям могут подвергаться процессы, относящиеся ко всем сторонам деятельности сознания. Не говоря уже о значительных изменениях содержания сознания, о которых речь была в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru предшествующих главах — о галлюцинациях, бредовых и навязчивых идеях, — в некоторых случаях отмечается особое расстройство—сужение поля сознания.

И при нормальных отношениях можно говорить об известной узости доля сознания, так как в центре его в каждый данный момент может быть лишь сравнительно небольшое количество представлений. Но иногда аналогично сужениям поля зрения, например концентрическому сужению его при истерии, может быть так, что в фокусе сознания находится всего одна или две идеи, тогда как все остальное остается в тени. Так бывает при сильных аффектах. Большое значение имеет узость сознания другого, как бы избирательного типа. Иногда под влиянием главным образом эмоциональных моментов оказывается, что в сознание могут проникнуть только определенные представления, соответствующие эмоциональной установке, тогда как ко всему остальному оно остается слепым и глухим. Такого рода избирательная узость сознания типична для психопатических личностей. При расстройствах сознания обычно не все элементы его поражаются в одинаковой мере. Как общее правило гораздо легче подвергается изменениям предметное сознание, тогда как сознание своего «я» оказывается более прочным. Это в особенности относится к той группе расстройств, причина которых заключается в биологических изменениях, например в отравлении токсинами, как бывает при многих психозах, прежде всего инфекционных. Как о наиболее легкой степени можно говорить о состоянии сонливости (сомноленция), когда до сознания доходят только очень сильные впечатления, тогда как слабые остаются совершенно незамеченными.

Просоночные состояния представляют также легкую степень. Сущность их, как видно из самого названия, можно представить себе из анализа того состояния, которое бывает у человека, внезапно проснувшегося или разбуженного среди ночи. Бывает такой период в просыпании, обычно очень короткий, когда человек еще не вполне проснулся;

к нему возвратилось сознание своего «я», но нет сознания ни места, ни времени. Если предположить, что такой период будет длиться не секунды и минуты, а более продолжительное время, то это и будет то, что характерно для просоночного состояния, это—состояние как бы медленного просыпания.

Близки к этому состояния сомнамбулизма, наблюдающиеся у лиц с истерическими реакциями. Больной в таком состоянии встает с постели, не просыпаясь начинает ходить или делать что-нибудь автоматически, ничем не реагируя на окружающее, иногда уходит из дому, через несколько минут, иногда через несколько часов он приходит в себя и ни о чем не помнит. Довольно часто наблюдается состояние оглушенности (Benommenheit), имеющее свой прообраз в физиологическом утомлении;

оно характеризуется затруднением в сосредоточивании внимания, в замедлении и расстройстве восприятия и усвоения, в повышении порога раздражения, в нарушении формальной правильности мышления и в его бессвязности. Сумеречные состояния сознания—состояния, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов, когда больной остается в пределах замкнутого круга мыслей, представляют картину сужения поля сознания, совершающегося в известной системе;

характерно также, что сохраняется известная правильность поведения. Явления этого рода наблюдаются при различных интоксикациях и инфекциях.

Наиболее глубокие степени расстройства сознания представляют ступорозное и коматозное состояния. При этом бывает расстроено и сознание своего «я» Онлайн Библиотека http://www.koob.ru самым глубоким образом. При коматозном состоянии до сознания не доходит никаких впечатлений внешнего мира, отсутствуют какие бы то ни было защитные реакции, например нет отдергивания руки даже при очень глубоком уколе, отсутствует реакция конъюнктивы глаза и даже световая реакция зрачков.

Расстройства сознания этого типа в наиболее глубокой степени бывают при инфекционных и интоксикационных болезнях. Говорят об аменции как особой картине болезни, характеризующейся большой спутанностью сознания, галлюцинациями и двигательным возбуждением. Такая картина развивается обычно в связи с большим общим истощением, тяжелыми потерями крови, инфекциями. Говорят также об аментивном состоянии, — спутанности сознания аналогичного типа, но носящей характер эпизода в течении различных заболеваний, например шизофрении, прогрессивного паралича, иногда маниакально-депрессивного психоза. При инфекционных болезнях, например при тифах, группе септических заболеваний степень расстройства сознания идет обычно параллельно глубине инфекции, в соответствии с чем наиболее глубокие формы, особенно коматозная, имеют дурное прогностическое значение.

Инфекциям свойственны также и другого типа состояния, сопровождающиеся расстройством сознания, именно делириозные. При этом сознание личности сохраняется в полной мере;

процессы же, относящиеся к предметному сознанию, расстраиваются благодаря наплыву массовых зрительных и слуховых галлюцинаций. Коматозные состояния наблюдаются также при болезнях обмена, например уремии, диабете. Состояние сознания во время припадков падучей болезни, имея в виду его глубину, также может быть названо коматозным.

Во всех перечисленных случаях расстройство сознания носит более или менее длительный характер, но возможны очень кратковременные изменения в то же время очень большой глубины. Таковыми являются прежде всего так называемые absence, или petitmal, малые припадки эпилепсии, когда на несколько секунд наступает полная потеря сознания. Хотя вследствие кратковременности такого состояния больной не успевает даже упасть, но все же совершенно утрачивает сознание, причем иногда может наступить недержание мочи. Большая или меньшая утрата способности припомнить то, что было в период затемнения сознания, характеризует глубину расстройства.

Коматозное состояние сопровождается полной амнезией;

так бывает между прочим и по отношению к эпилепсии. Обыкновенный обморок представляет также случай глубокой потери сознания, но не достигающий такой степени, как при падучей, что видно из возможности вывести из такого состояния путем сильных раздражений.

Перечисленные состояния расстройства сознания представляют реакции нервной системы на различные внешние (по отношению к мозгу как субстрату сознания) раздражения. От интенсивности этих раздражений зависит распространение его на все элементы сознания или только на некоторые, равно как и продолжительность расстройства. Как мы говорили, сознание личности сохраняется дольше других его элементов. Может быть имеет значение одно общее явление, отмеченное по отношению ко многим нервным ядам, например морфию, что ими прежде всего поражается кора. Поскольку последняя является органом, сознания, постольку во всех этих случаях наблюдаются расстройства сознания. Но при этом больше всего и прежде всего страдает все-таки предметное сознание, так как сознание «я», сознание личности, больше связано Онлайн Библиотека http://www.koob.ru с более старыми в генетическом отношении психическими слоями, и не только с корой, а может быть даже больше с подкорковыми узлами, тем более что они также представляют отшнуровавшуюся в ранние периоды эмбрионального развития и модифицированную в своей структуре кору и являются носителями инстинктов и стремлении, имеющих такое большое значение для определения личности.

Но во многих случаях на первый план выступают некоторые качественные расстройства, не только в смысле преимущественного поражения одной какой нибудь группы элементов, но и вследствие того, что происходят некоторые сдвиги во взаимоотношениях отдельных частей сознания, как бы расслоение психических механизмов. Сущность его сводится к тому, что сразу наступает своеобразное состояние, когда человек автоматически продолжает начатое дело, например продолжает идти для выполнения определенной цели. Хотя с внешней стороны больные не обращают на себя внимания решительно никакими странностями и особенностями поведения, все же сознание их глубоко расстроено. Это видно из того, что, когда через несколько часов, дней или недель такое состояние проходит, больные решительно не в состоянии что нибудь вспомнить из этого периода.

В качестве такого транса как особого расстройства сознания отмечаются случаи путешествий из одного города в другой в состоянии расстроенного сознания, например из Парижа в Бомбей, причем больные оказываются совершенно неожиданно для себя в чужом городе и не помнят, как они туда попали. Как думают теперь, такие случаи бывают не с эпилептиками, а с больными с истерическим помрачением сознания. Клейст описал эпизодические сумеречные состояния и отнес их к дегенеративным психозам. Сущность их остается не вполне ясна. Как можно судить по историям болезни, в части случаев речь идет о состоянии помрачения сознания у шизофреников или больных с циркулярным психозом.

При истерии, также в некоторых других случаях, возможно расслоение психики, дающее расстройства сознания другого типа. Иногда под влиянием сильных аффектов, каких-нибудь угрожающих личности ситуаций наступают особые состояния, которые, являясь по биологическому значению своего рода защитными реакциями, в то же время указывают на подавление деятельности позднейших психических слоев и на преобладающую роль элементов архаической психики.

Такой защитный характер имеют истерические и некоторые другие возникающие психогенным путем расстройства сознания. Некоторые из них по интенсивности расстройства соответствуют сумеречным состояниям сознания.

Совершенно своеобразен особый ганзеровский синдром представляющий собой одну из истерических реакций и развивающийся после тяжелых психических травм, особенно часто в связи с тюремным заключением или судебными процессами. Самое существенное сводится к тому, что при этом на самые простые вопросы даются совершенно бессмысленные ответы, производящие впечатление преднамеренного стремления того, кто отвечает таким образом, выдать себя за страдающего душевным расстройством, но нелепость ответов слишком грубо отличается от истинной симуляции. Такое состояние в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru зависимости от устранимости вызывающей причины длится не всегда одинаково, но в общем сравнительно короткое время. Расстройства сознания, при которых страдает главным образом сознание «я», также довольно разнообразны. В некоторых случаях генез явлений можно представить таким образом, что сознание «я» в своих установках возвращается к очень ранним периодам жизни, причем все поведение, интересы, манера держать себя и даже особенности речи принимают характер, свойственный маленьким детям:

взрослая девушка начинает лепетать, как ребенок.

Можно развитие таких состояний психического инфантилизма рассматривать тоже как своего рода защитную реакцию, развивающуюся из инстинктивного стремления уйти от грозящих опасностей под защиту хотя бы и фиктивного убеждения сознания «я», что оно переживает детские годы и под охраной старших может не бояться никаких неприятностей. В других случаях приблизительно такая же картина развивается после инфекционных заболеваний, главным образом эпидемического энцефалита в детском, реже в юношеском возрасте. Здесь играет роль не психический момент, не бегство под защиту детского возраста, а то, что на развивающуюся психику органические процессы и в частности инфекции действуют таким образом, что как бы стирают все позднейшие ее приобретения, почему она возвращается к более первобытным отношениям. При постинфекционном, особенно метэнцефалитическом инфантилизме, вместе с иным механизмом развития представляет отличие и его картина. Здесь в силу расстройства взаимодействия между корковыми психическими механизмами и подкорковыми узлами связанная с последними жизнь стремлений, инстинктов как бы активируется и получает доминирующее значение;

в соответствии с этим помимо собственно пуэрильных черт поведения выступают некоторые другие особенности, которые также представляют возврат к детским отношениям, но иного типа и окрашены наклонностью к некоторой аморальности—стремлением не отличать лжи от истины, брать чужие предметы и все, что попадает под руки;

иногда кроме того, уже без отношения к возврату в детство,—такие черты, как наклонность нападать на других, агрессивность и сексуальное возбуждение, проявляющееся главным образом в мастурбации. В некоторых случаях сознание «я» изменяется вследствие нарушения равновесия отдельных элементов, входящих в его структуру. Вследствие изменения чувства активности, в связи с тем, что переживания утрачивают личный характер (признак принадлежности именно нашему «я»), появляется особое состояние, которое носит название деперсонализации. При этом «я» кажется совершенно изменившимся, точно подмененным. Все, что было близко больному, также становится иным, чуждым;

не радует вид близких, самых любимых людей;

утрачивают значение прежние интересы и стремления. Изменения сознания этого рода свойственны вообще меланхолическим состояниям и в частности депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза. В этих случаях нет все-таки нарушения единства «я», оно хотя кажется совершенно иным, с какими-то необычными свойствами, но все же остается нашим «я» и ничем иным. Здесь нет грубого нарушения контактов между отдельными элементами «я», и расстройство равновесия появляется вследствие того, что функции, связанные с некоторыми из них, оказываются резко заторможенными. Но возможны и более глубокие нарушения с утратой единства нашего «я». При этом отдельные переживания кажутся не только необычными, но даже принадлежащими какой-то другой как бы паразитарной личности. И при нормальных условиях обычно нет полной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru гармонии всех переживаний, и постоянно имеет место борьба между контрастирующими представлениями, противоположными чувствами и стремлениями, но все же они в конце концов объединяются в одно целое, дают известную равнодействующую, определяющую наше отношение к явлениям и поведение. Но иногда вследствие глубокого нарушения контактов происходит выпадение более или менее значительного количества переживаний, благодаря чему другие оказываются совершенно изолированными и не могут вступить в связь с тем, что образует постоянную основу сознания «я». В сознании получается представление о какой-то раздвоенности, и при наличии известного ослабления интеллекта может развиться убеждение в существовании какого-то второго «я» в нашем сознании, какой-то второй личности, которая так или иначе влияет на основное «я», контролирует, осуждает и старается управлять действиями, толкая иногда на совершение несвойственных данной личности поступков. Такие состояния нередко наблюдаются при шизофрении. При этом, символизируя происшедшие в сознании изменения и проникновение в него какой-то другой личности, больные нередко говорят о себе в третьем лице, называя себя по имени, заявляя например: «он (больной) не будет принимать лекарства, он здоров и хочет домой».

Для понимания рассматриваемых явлений имеет значение анализ переживаний с некоторыми случаями органических заболеваний с фокусными изменениями.

Сюда относится анозогнозия—отсутствие сознания имеющегося дефекта,— описанная впервые Антоном. В особенности интересны данные, установленные Петцлем и его сотрудниками, относительно некоторых поражений правого полушария, при которых парализованные конечности кажутся чужими. Ранее мы уже упоминали о наблюдениях Гофа и Зильбермана над некоторыми поражениями правой височной доли, при которых наблюдается отчуждение собственной речи—собственная речь кажется чужой и произносимой кем-то другим. Психотические явления конечно не могут быть рассматриваемы как симптомы местного поражения, но и при психозах в общем комплексе изменений, ведущих к таким явлениям отчуждения мыслей—сознания переживания чего-то, несвойственного личности,—большая роль изменений, аналогичных только что описанным, не подлежит сомнению.

Своеобразные изменения состояния сознания «я» наблюдаются у некоторых делириозных больных, переживающих бред двойника. Больному кажется, что тело его целиком или отдельные части его удвоены, что вместе с ним на постели находится какой-то другой человек, который как-то с ним связан;

иногда этот двойник кажется каким-то болезненным придатком, заставляющим больного испытывать тяжелые мучения. Как показывает анализ таких случаев, больному сознанию в качестве такого двойника или придатка представляется его тело.

При этом в отличие от шизофренического расщепления здесь этот двойник находится не внутри больного, а представляет что-то отдельное, находящееся вне, хотя и тесно связанное с ним. Характерно также, что в этих случаях имеется активное стремление освободиться от этого двойника как от чего-то постороннего и чуждого. Под именем раздвоения сознания известны особые случаи истерии, описанные старыми авторами, когда вся жизнь, начиная со времени болезни, состоит в чередовании периодов, в каждом из которых больной выступает с совершенно особыми свойствами, с другими чертами характера, интересами, стремлениями и даже как-будто с различными степенями интеллектуальной одаренности. Большей частью наблюдаются два таких разных Онлайн Библиотека http://www.koob.ru состояния сознания, но иногда больше;

описан даже случай, когда чередовались шесть разных состояний. Обычно в каждом из них больной из прошлой жизни помнит только то, что было в аналогичном состоянии, и не помнит, что было в другом, но иногда из этого общего положения бывают исключения. Структура состояний сознания здесь не вполне ясна. Несомненно, что речь идет о значительном участии психогенных моментов, под влиянием которых происходит известное расслоение психических механизмов с расстройством сознания, главным образом касающегося «я». Для более ясного представления о таких случаях считаем целесообразным привести выдержки из истории болезни известной Фелиды, которая была описана французским психиатром Азамом.

Это истерическая женщина, которая жила двойной жизнью и поочередно переходила из одного состояния в другое эти состояния Азам называет первым и вторым. В своем первом, нормальном, состоянии она спокойна, сдержанна, даже несколько грустна, серьезна и трудолюбива Но время от времени, приблизительно раз в неделю, она впадает в глубокий сон и из него выходит совершенно другой,— наступает ее второе состояние, она делается веселой, оживленной, изобретательной и кокетливой. В это время она помнит все, что происходило во время подобных же предшествовавших состояний и во время ее нормальной жизни. Так продолжается более или менее длинный промежуток времени, затем наступают снова припадок сна и возвращение опять в первое состояние, в котором она однако не помнит ничего, что происходило в ее втором состоянии. Так, сделавшись беременной во втором состоянии, она, возвратившись в свое первое состояние, совершенно не понимала, что с нею. С годами она применилась более или менее к своей двойственной жизни и довольно искусно скрывала свою болезнь. Так, однажды возвращаясь с похорон родственницы, она сидела в экипаже с другими дамами, и в это время она перешла из одного состояния в другое. Она решительно не знала, почему она в трауре, какую покойницу хвалят ее спутницы, но искусными вопросами выпуталась из затруднения и снова могла ориентироваться.

6. РАССТРОЙСТВА Психиатрия В.А. Гиляровский ЭФФЕКТОРНЫХ ФУНКЦИЙ Впечатления, воспринимаемые органами чувств и прежде всего зрением и слухом, дают материал для сложной работы мозга, результатом которой являются как отдельные движения, так и все поведение в целом. Поскольку изучение двигательных актов допускает применение вполне объективных методов с возможностью точного математического выражения получаемых результатов, постольку ему придается большое значение и в нормальной психологии. Оно лежит в основе двух направлений, имеющих право на внимание при изучении сущности психических явлений, именно психологии поведения, и учения о высшей нервной деятельности, разрабатываемого школой Павлова. Выяснение этой стороны естественно имеет очень большое значение и в психиатрии. То, что пока сделано в этом отношении, добыто главным образом путем наблюдения, в меньшей степени при помощи эксперимента, в частности применения метода условных рефлексов. Если сведений, полученных этими путями, оказывается недостаточно для того, чтобы нормальную психологию построить как рефлексологию, то еще больше это относится к области патологии. Но и в настоящий период изучения психологии и психопатологии ознакомление с движениями и поведением в целом нужно ставить очень высоко.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru По отношению к душевнобольным можно даже сказать больше: ввиду затруднения контактов с ними и меньшей возможности для них отдавать отчет в своих переживаниях именно объективные методы у них имеют особенно большое значение. Это относится к анализу не только всего поведения в целом как отражения более или менее сознательной психической деятельности, направленной к определенной цели, но и отдельных движений. Структура последних нередко точно указывает на затронутые в том или другом случае церебральные механизмы, а выяснение этого обстоятельства может очень много дать для точного установления процесса, лежащего в основе наблюдаемой клинической картины. Лучше всего можно видеть это на примере каких-нибудь резких отклонений от нормы, например на анализе состояний возбуждения.

Последние очень часты при психозах, по крайней мере в течение известного периода заболевания, и если считают, что процентов 30—35 всех душевнобольных хотя бы на время нуждаются в помещении в психиатрическую больницу, то это главным образом обусловливается их возбуждением с частыми разрушительными и агрессивными наклонностями. Разнообразные картины возбуждения легче понять, если к изучению их применить принцип разделения соответственно затронутым в том или другом случае церебральным аппаратам.

Очень часто для объяснения явлений приходится предполагать возбуждение коры, ведущее к более или менее значительному повышению деятельности не только в сфере движений, но и эмоций, равно как и интеллекта. Наблюдающееся в таких случаях возбуждение со времени Вернике принято называть психомоторным;

оно типично для многих психозов, сопровождающихся возбуждением, и прежде всего для маниакально-депрессивного психоза. В очень многих случаях большое значение имеет выяснение вопроса, имеется ли налицо стремление к деятельности, представляющей характер чего-то целевого, или только стремление производить отдельные движения. Для психомоторного возбуждения типично стремление к деятельности;

это в особенности ясно и отчетливо выступает, если оно развертывается на фоне маниакального состояния как фазы циркулярного психоза. Типичным в данном случае нужно считать также универсальность возбуждения и гармоничность всех его проявлений и полную понятность его с точки зрения какой-нибудь объединяющей идеи. Маниакальный больной не просто возбужден;

он все время что-то старается делать;

он много при этом говорит, и речь его находится в полном соответствии с тем, что он делает;

кроме того он много жестикулирует, и его жестикуляция, равно как и все выразительные движения, вполне адекватны тем мыслям и желаниям, которыми он воодушевлен в данный момент. Типично для такого двигательного возбуждения, что оно сопровождается повышением самочувствия и интеллектуальной продуктивности.

Такая картина возбуждения, как ясно даже из ее краткой характеристики, предполагает полную сохранность мозговой структуры и потому наблюдается далеко не при всех психозах. В очень большом количестве случаев душевных заболеваний, сопровождающихся глубокими нарушениями строения не только коры, но и всего мозга, аналогичное возбуждение коры не дает той полноты разнообразия движений, которые свойственны только что описанному состоянию. Сравнительно с ним возбуждение здесь более однообразно и до известной степени частично;

кроме того оно отягчается теми или другими специальными признаками, характеризующими отдельные мозговые процессы.

При разрушении путей с нарушением связей между отдельными группами Онлайн Библиотека http://www.koob.ru нервных элементов возникающее где-либо возбуждение не генерализуется, а остается ограниченным в одной какой-нибудь области. Такого рода частичные возбуждения наблюдаются при всех психозах, сопровождающихся органическими изменениями в мозгу, но более всего они типичны для шизофрении со свойственной ей расщепленностью отдельных сторон психических переживаний. Нередко наблюдается, что возбуждение ограничивается только речью;

так например шизофреник, совершенно покойно лежащий в постели, без умолку выкрикивает какие-нибудь слова. С другой стороны, иногда можно наблюдать, что больной, сохраняющий полное молчание, все время проделывает какие-нибудь движения;

иногда двигательное возбуждение, будучи довольно интенсивно, ограничивается пределами постели.

При разрушении известного количества путей или при нарушении их проводимости в результате каких-либо других причин возбуждение не может передаваться из своего источника по всем возможным направлениям, а должно постоянно возвращаться на одни и те же пути, приводя к повторению в однообразной форме каких-нибудь движений. В наиболее яркой форме это сказывается на особенно тонких движениях, какими нужно считать речевые.

Тогда как маниакальному возбуждению соответствуют большое разнообразие и продуктивность речи, при шизофрении, равно как и при других ослабоумливающих процессах, дело часто сводится к повторению одних и тех же фраз или слов, иногда к бессмысленному нанизыванию одного слова на другое. Понятие стереотипии — повторение одних и тех же движений — установлено еще Кальбаумом;

стереотипия наблюдается не только в речи, но и вообще в движениях и выражается в повторении одного и того же двигательного акта, например в хлопании ладошами, в раскачивании всем телом, в круговых движениях всем туловищем и т. п. От стереотипии в речи нужно отличать особое расстройство, заключающееся в чисто судорожном повторении одного какого-нибудь слова, например последнего слова фразы, и носящее название палилалии;

чаще всего оно наблюдается при эпидемическом энцефалите и при других заболеваниях с поражением подкорковой зоны и стволовой части;

в отличие от шизофренической стереотипии больной здесь сознает ненужность делаемых им повторений, но не может противостоять возникающим импульсам.

Вследствие аналогичного нарушения проводимости в нервных путях, зависящего от их разрушения или увеличения сопротивления, могут возникать особые расстройства, которым Клейст дал название короткого замыкания. При этом внешнее раздражение, вместо того чтобы включить ряд сложных процессов, дающих в результате вполне адекватную реакцию в виде например сознательного ответа, вполне соответствующего существу вопроса, дает реакцию, только с формальной стороны могущую считаться таковой, всегда более простую и скорее механическую;

ее можно понять так, что процесс нервного возбуждения от своего источника до конечного двигательного разряда идет более сокращенным путем. Такими реакциями могут считаться например эхолалические ответы, когда вместо ответа на вопрос последний просто повторяется в неизмененной форме;

к эхолалическим проявлениям нужно отнести и такие случаи, когда больной повторяет отдельные слова или фразы, произносимые другими. Аналогичным путем возникает механическое повторение действий, производимых другими, эхопраксия. Стереотипией речи и движений, вербигерацией, бессвязностью речи, эхолалией и эхопраксией характеризуется особое возбуждение, часто наблюдаемое при кататонической форме шизофрении, почему его и называют просто кататоническим.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Как показали наблюдения над инфекционными заболеваниями и в особенности над эпидемическим энцефалитом, возбуждение может возникнуть в результате раздражения подкорковых центров. Таким путем нужно объяснять нередко наблюдающиеся у больных атетозные, тикозные, хорееобразные, хватательные, бросательные и другие движения. Агрессивность, очень часто наблюдаемая у душевнобольных, именно наклонность нападать на окружающих, может иметь неодинаковое происхождение. Она может быть результатом психического возбуждения при ослаблении задерживающих влияний, имеющим место при маниакальном состоянии и при возбуждениях другого характера;

но она может быть последствием бредовых установок, являясь реакцией защиты от воображаемых врагов;

наконец она может быть подкоркового происхождения, возникая в результате импульсов, которым кора оказывается не в состоянии дать сопротивление. Такого рода агрессивность со стремлением кусать, царапать нередко встречается в картине психических изменений на почве эпидемического энцефалита. Такого же происхождения иногда импульсивные поступки — ничем не вызванные неожиданные двигательные акты, например внезапное вскакивание с постели, набрасывание на других, неожиданное нанесение повреждений себе и другим, иногда такие же неожиданные попытки самоубийства. Такой именно характер носят импульсивные действия, если источником для возникновения их является подкорковая зона. Но иногда эта внезапность и немотивированность — только кажущееся явление;

действия, производящие впечатление импульсивных, могут возникать в результате каких нибудь стимулов, имеющих логическое обоснование с точки зрения больного, но оставшихся неизвестными благодаря недоступности его внутреннего мира.

Такой генез имеют импульсивные действия в особенности у шизофреников, у которых они вообще очень часты. Что касается попыток самоубийства, то хотя иногда они и возникают чисто импульсивным путем, но обычно имеют более сложное происхождение. Прежде всего эти попытки очень часты у душевнобольных. Если теперь и не думают, как французские психиатры в середине XVIII столетия, что самоубийство и душевное расстройство—одно и то же, то все-таки остаются фактом очень большие корреляции между ними или по крайней мере между самоубийством и психопатиями. Если самоубийство совершается не всегда при наличии вполне выраженного психоза, то обычно ото бывает временное психическое угнетение, являющееся в свою очередь результатом комбинированного действия психической неустойчивости и тяжелой жизненной ситуации. Последняя может оказаться настолько исключительной, что самоубийство может представиться естественным и даже неизбежным выходом и для вполне уравновешенной психики. Мюнхенский исследовательский психиатрический институт делит все покушения на самоубийство на психотические и бытовые. Такое деление имеет основания и представляет удобство для статистики, но оно далеко не всегда может быть проведено с полной определенностью по формуле или-—или, так как могут играть роль оба момента одновременно. Что касается покушений на самоубийство у душевнобольных в собственном смысле, то у них оно во всяком случае во много раз чаще, чем у лиц, не представляющих явлений душевной болезни. Механизмы, приводящие к самоубийству душевнобольных, находятся в тесной связи с существом болезни и не всегда одинаковы. Чаще всего ото состояния глубокого угнетения, распространяющегося и на такие прочные психические образования, как инстинкт самосохранения. Со стороны клинической характеристики речь идет обычно о больных, страдающих циркулярным или пресенильным психозом. Попытки самоубийства могут быть Онлайн Библиотека http://www.koob.ru связаны с галлюцинациями императивного характера или с бредовыми идеями:

так нередко бывает у шизофреников. Очень часты покушения на самоубийство у психопатов, и это вполне понятно ввиду свойственной им импульсивности и неустойчивости, делающих их особенно доступными неблагоприятным влияниям окружающей среды. У истеричек покушения на самоубийство, представляя по своему генезу много общего с такими же действиями психопатов, часто носят бутафорский характер, имея целью главным образом произвести впечатление на окружающих. У детей покушения на самоубийство иногда носят такой же характер, иногда же являются результатом подражания аналогичным действиям взрослых.

Состояния угнетения в двигательной сфере менее разнообразны, чем явления возбуждения, но встречаются также очень часто. В легких случаях можно говорить об известной вялости и нерешительности, иногда об абулии, которая особенно свойственна некоторым невротикам. Очень частый симптом— ослабление инициативы, слабость или полное отсутствие спонтанных побуждений. В очень многих случаях это явление может быть рассматриваемо как прямое последствие поражения известных отделов мозга и прежде всего лобных долей. Помимо других фактов патологии об этом в особенности можно судить по клинической картине опухолей лобных долей и еще больше по так называемой пиковской болезни;

при ней самое характерное—вялость, угасание интересов к чему бы то ни было, а на секции обнаруживается резко выраженная атрофия, локализующаяся чаще всего в лобных долях. Поскольку атрофические изменения при всех психических заболеваниях более всего бывают выражены в передних отделах, постольку понятно, что слабость инициативы—постоянное явление не только при пиковской болезни. С другой стороны, слабость инициативы может иметь исходным пунктом поражение не лобных долей, а подкорковой зоны.

Берце в генезе понижения психической активности большое значение придавал изменениям мозгового ствола и думал, что оно лежит в основе шизофрении.

Несомненно с большим основанием можно принимать такое объяснение по отношению к психотическим состояниям метэнцефалитического характера.

Гауптман самым существенным моментом в таких случаях считает недостаточность побуждении (Antrieb). Первичным здесь является поражение моториума, но с ним связано расстройство мышления и аффективности. В наиболее тяжелых случаях отмечается затруднение течения представлении. Сам больной ясно сознает, что ему ничего не идет в голову, что мысли его останавливаются, что нарушается их связность, утрачиваются целеустремленность и единство. Слабости побуждений соответствует и недостаточная сила аффективности, переживаемая самим больным как скука, пустота, отсутствие интереса, аффективное равнодушие. О слабости побуждений несомненно можно говорить при целом ряде заболеваний, хотя относительно сущности этого понятия мнения авторов различны. По мнению Герстмапа и Шильдера явления, которые могут быть названы расстройством побуждения, разыгрываются на низших ступенях психического функционирования и не могут быть сознаваемы. Навилль (Naville) самым существенным для метэнцефалитизма считает замедление психического темпа— брадифрению. О такой брадифрении можно говорить и по отношению к органическим психозам вообще. Таким образом ослабление инициативы может стоять в связи с поражением не только лобных долей, но и подкорковой зоны. В Онлайн Библиотека http://www.koob.ru том и другом случае имеются свои отличительные особенности, причем нередко компоненты того и другого типа могут быть смешаны. Из сказанного далее видно, что двигательные компоненты не являются чем-то изолированным, а находятся в тесной связи с интеллектуальными и эмоциональными.

Недостаточная психическая активность по мнению Берце может привести к особым, так сказать гипофреническим, расстройствам восприятия. Они заключаются в том, что больной остается как бы на поверхности, выхватывая из всего комплекса только отдельные фрагменты;

его внимание приковывается к одному какому-либо пункту;

новые впечатления не увязываются со старыми, в результате налицо может оказаться картина своеобразного слабоумия, для которого исходным пунктом являются расстройства восприятия, стоящие в связи со слабостью подкорковых побуждений, почему Штоккерт и считает возможным выделять подкорковое слабоумие.

Иногда двигательное заторможение может быть выражено гораздо более значительно и принимает форму полного прекращения движений, как бы двигательного окоченения, носящего название ступора. Это обозначение в особенности применимо к состоянию двигательного заторможения при шизофрении. В этом случае имеет место полная остановка движений, причем ступор оказывается совершенно неподатливым, не уступает ни психическим ни каким-либо другим воздействиям. В отличие от этого двигательное заторможение, наблюдающееся при тяжелых депрессиях, не обнаруживает такой неподатливости. Хотя больной остается почти без движений, сохраняя притом полное молчание, все же при настойчивых вопросах можно добиться еле слышных ответов шепотом или каких-либо иных ответных движений. Такой же характер носит ступор, возникающий с каким-нибудь тяжелым психическим потрясением (психогенный ступор). Иногда не наблюдается ступора в собственном смысле, но больной обнаруживает наклонность долго оставаться в одном положении, причем обнаруживается тенденция как бы застывать в одной позе. Это явление носит название восковой гибкости и чаще всего встречается при шизофрении. Оно до известной степени зависит от своеобразного изменения химизма мышечной ткани, делающего кривую сокращения более растянутой с более пологими восходящей и нисходящей частями;

при этих условиях всякое движение затруднено и естественна тенденция не изменять своего положения.

От этого нужно отличать такое явление, когда рука больного, поднятая экспериментатором, остается на некоторое время висеть в воздухе только потому, что самое поднимание руки усваивается как внушение.

В очень многих случаях расстройства движений не могут быть отнесены ни к угнетению ни к возбуждению в чистой форме, а представляют смешанный и притом более сложный характер. Для оценки таких картин нужно принять во внимание, что на характер получаемых расстройств влияют не только собственно отклонения, вызванные болезнью, но и особенности моторики больного, свойственные ему как определенному психофизическому типу (плавность и закругленность в движениях так называемых циклоидов, угловатость и неуклюжесть шизоидов). Но очень много приносится и самой болезнью. В случаях с органическими изменениями нередко уже в самом начале болезни выступают какие-то особенные нарушения в движениях, дающие право говорить об утрате свойственной нормальному функционированию грации движений. Эта особенность может быть одним из самых ранних симптомов, например при шизофрении и прогрессивном параличе. Многие расстройства в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru совершении двигательных актов можно рассматривать как результат включения особых механизмов, не обнаруживающих своего действия в нормальном состоянии. Сюда нужно отнести негативизм и уже упомянутую пассивную подчиняемость приказаниям со стороны. В первом случае речь идет о стремлении противиться всякому внешнему воздействию не потому, чтобы оно было неприятно или вызывало какие-нибудь возражения по существу, а в силу какого-то стихийного стремления делать все наоборот. Приходится думать, что здесь выявляются к жизни какие-то особые механизмы, действовавшие в известные периоды филогенетического развития, равно как и у маленького ребенка, но заторможенные у взрослого. Ребенку при его стремлении к утверждению своей личности свойственно делать все наоборот, равно как и слушаться внушений, если они делаются в тоне безусловного приказания. В этих случаях речь идет о воздействии не на сознательную волю, а на более элементарную гипобулику—примитивную жизнь инстинктов и стремлений.

Выявление архаических механизмов, характеризующих эту гипобулику, иногда является результатом разрушения коры и расторможения благодаря этому более примитивных влечений.

Естественно, что как негативизм, так и пассивная подчиняемость часто наблюдаются при шизофрении, равно как вообще при состояниях слабоумия. Но иногда включение архаических механизмов может иметь место в результате психической травматизации, как бывает например при истерических реакциях.

Негативизм, иногда полное молчание — мутацизм, пассивная подчиняемость вместе со стереотипией, эхолалией и наклонностью к застыванию в одних позах составляет группу так называемых кататонических симптомов. Как понятно из приведенных данных, их особенно часто можно встретить при шизофрении, равно как при органических психозах. К качественным расстройствам поведения нужно отнести также манерность, дурашливость, странности разного рода, наблюдаемые у шизофреников. К расстройствам двигательно-волевой сферы относится еще большое количество явлений — различные виды дрожания, судорог, изменение почерка;

очень много данных, характеризующих двигательно-волевую сферу, можно получить при изучении рисунков и вообще продуктов творчества душевнобольных. Более полное изложение всех этих данных целесообразнее всего сделать в связи с описанием отдельных заболеваний.

7. СТРУКТУРА ПСИХОЗА.

Психиатрия ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ В.А. Гиляровский ПСИХОЗА Как можно видеть из содержания предыдущих глав, симптоматика душевного расстройства чрезвычайно разнообразна. В каждом отдельном случае констатируется только часть—и обычно очень небольшая—из всего того, что бывает вообще при психозах. Легко поэтому представить себе обилие разного рода комбинаций симптомов и следовательно чрезвычайно большую пестроту клинических форм. Все же отдельные симптомы не являются величинами, вступающими между собой только в отношения случайных сочетаний. Изучение большого количества клинических случаев дает возможность видеть, что известные симптомы почти постоянно вместе появляются, вместе и исчезают, причем это может наблюдаться не только относительно двух симптомов, но и большего количества их — целых групп или комплексов. Можно думать, что Онлайн Библиотека http://www.koob.ru между отдельными симптомами в этих случаях имеется какое-то внутреннее сцепление, так что вся группа их представляет известное единство. На такое частое повторение сочетания одних и тех же симптомов было обращено внимание еще старыми психиатрами. Естественно, что если в известные периоды развития в качестве особого душевного заболевания фигурировали даже отдельные ярко бросающиеся в глаза симптомы, то еще больше основания было принимать за таковые то, что с нашей точки зрения является только сочетанием симптомов, или симптомокомплексом. Мания и меланхолия считались особыми болезнями вплоть до самого последнего времени, тогда как, если не иметь в виду некоторых специальных случаев, это только симптомокомплексы.

В эпоху, предшествующую Крепелину, чрезвычайно большое количество случаев относилось к аменции как особой болезни на основании того, что они обнаруживали картину расстроенного сознания. По принятым теперь взглядам в большинстве этих случаев можно говорить только об аментивном симптомокомплексе как особой форме реакции, и о болезни может идти речь лишь в немногих случаях с особой структурой и при наличии специальной этиологии. Прежняя точка зрения, хотя и не вполне соответствующая действительному положению дела, оказалась все-таки очень ценной в том смысле, что она делала обязательными особенно внимательное отношение к таким симптомокомплексам и тщательное их изучение. В период увлечения нозологическими принципами при попытках установления строго обособленных единиц симптомокомплексам придавалось меньшее значение. В последнее время опять возрос интерес к симптомокомплексам. Стали вспоминать, в частности К. Шнейдер, что и раньше отдельные психиатры, например Гохе, высказывали взгляд, что психиатрия не знает собственно психозов, а только одни симптомокомплексы, которые являются как бы единицами второго порядка в противоположность единицам первого порядка— симптомам.

Название «единица» в этом случае применяют не в смысле нозологического понятия, а имея в виду известное внутреннее единство симптомов, составляющих как бы одно целое. Симптомокомплексы иногда исчерпывают собой, по крайней мере в известные периоды течения болезни, все ее содержание, чаще же кроме признаков, относящихся к симптомокомплексу как таковому, наблюдаются другие, свойственные существу болезни, на фоне которой они в данном случае развились. Например маниакальный симптомокомплекс может наблюдаться как одна из фаз маниакально депрессивного психоза и в этом случае может быть наблюдаем в чистом виде, без примеси симптомов какого-нибудь иного происхождения. Его же можно констатировать при некоторых органических заболеваниях, которые в этих случаях дают свои специальные симптомы, не входящие в картину маниакального симптомокомплекса. Явления, характерные для того или другого симптомокомплекса, обычно не остаются неизмененными в течение всей болезни;

они могут исчезать, вновь появляться, изменяться так, что в конце концов могут представить почти противоположное тому, что наблюдалось вначале. Ввиду того что симптомокомплексы таким образом характеризуют собой известный период болезни, они являются состояниями, которые могут меняться, почему их иногда и называют просто состояниями или картинами состояний. Нередко применяется также термин синдром, иногда в смысле, равнозначащем симптомокомплексу, иногда для обозначения понятия более сложного, предполагающего особенное богатство симптомов и ближе Онлайн Библиотека http://www.koob.ru подходящего к понятию болезни. Наиболее целесообразно употреблять его именно в этом смысле, например когда говорят о паранойяльном синдроме, о корсаковском синдроме и, с другой стороны, о маниакальном или меланхолическом симптомокомплексе, а не синдроме. Если держаться такого определения, то естественно чаще придется говорить о симптомокомплексе, картине состояния, чем о синдроме. Для понимания сущности заболевания в каждом отдельном случае, для уяснения структуры психоза большое значение имеет ознакомление с симптомокомплексами и синдромами. Часто повторение вместе одних и тех же симптомов и повторение при разных заболеваниях одинакового состояния говорит о каких-то общих условиях происхождения и открывает возможность выяснить очень важный вопрос о ближайших механизмах развития и о всех причинах, имеющих значение в каждом отдельном случае. Стремясь к уяснению сущности психоза в целом, психиатрия не должна оставлять без внимания вопрос о генезе отдельных его составных частей. Такая точка зрения тем более должна считаться правильной, что, не зная в большинстве случаев сущности психоза, психиатры и в терапевтических стремлениях принуждены главным образом иметь в виду симптомы, а не болезнь в целом, так что терапия душевных болезней больше пока является симптоматической. Естественно поэтому, что после изучения психических феноменов, носящих характер отдельных признаков, следует перейти к ознакомлению с картинами состояния или симптомокомплексами.

Маниакальный симптомокомплекс характеризуется общим повышением, отчасти ускорением психических процессов. В интеллектуальной сфере он выражается в оживленном течении представлений, доходящем до скачки мыслей, в отвлекаемости и в очень большой неустойчивости внимания. Течение мыслей мало подчиняется целевым представлениям и больше идет в сторону побочных, случайных ассоциаций. Мышление носит печать поверхностности, легкомыслия и, ввиду того что не подчиняется одному какому-нибудь плану, совершенно хаотично, не оказывается в той мере продуктивным, как бы следовало ожидать, имея в виду полную сохранность формальных способностей интеллекта и большую активность больного. При отдельных метких замечаниях, остроумных сравнениях, умении быстро подметить отдельные явления больным не хватает способности вести планомерную интеллектуальную работу. Можно сказать, что мышление их блещет отдельными искорками и не представляет ровно горящего пламени. При повышенной самооценке, преувеличении своих талантов и достоинств дело не доходит до каких-нибудь резко выраженных или абсурдных бредовых идей величия. Больные очень доступны, с полной готовностью отвечают на всякие вопросы. Самочувствие как правило более или менее резко повышено, носит характер то простой веселости то резко выраженной эйфории;

оно в то же время очень неустойчиво, и часто возникают приступы резко выраженного раздражения. Иногда эмоциональному состоянию вообще свойственен оттенок недовольства, раздражения. Имеет большое значение более пли менее выраженный эротизм таких больных. В легких случаях он выражается в стремлении к особой кокетливости, в постоянном возвращении при беседах с окружающими к темам любви и брака. В более резких случаях выступают на сцену цинизм в речи и поведении, полная утрата чувства стыдливости с бесстыдным обнажением половых органов, с мастурбацией. В двигательной сфере также отмечается возбуждение. Больные много, без умолку говорят, в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru беспорядке переходя от одной темы к другой, не могут покойно сидеть на одном месте и все время стремятся что-нибудь делать. При этом они все время переходят от одного дела к другому и ни одного не доводят до конца. Такой же хаотический характер носит и все их поведение, которое всегда остается поспешным, непродуманным, не объединенным каким-нибудь одним планом.

Но все же даже при сильных степенях возбуждения оно не бессмысленно и не носит характера повторения одного и того же движения. Возбуждение маниакального больного по крайней мере всегда представляет ряд попыток совершения тех или других целесообразных поступков. Стремление к деятельности выражено также в криках, пении, танцах, в писании писем, стихов.

Большая раздражительность больных ведет к частым столкновениям с окружающими, кончающимся нередко совершением агрессивных поступков.

Все поведение больного характеризуется усилением влечений и ослаблением задержек. У больных повышенный, хотя нестойкий интерес ко всему, обычно повышенный аппетит. Несмотря на очень продолжительное возбуждение, которое, не прекращаясь и ночью, может продолжаться месяцами и дольше, больные не чувствуют обыкновенно никакого утомления. Очень обычны расстройство сна и потеря в весе.

Депрессивный, или меланхолический, симптомокомплекс во всех отношениях представляет полную противоположность предыдущему. Для интеллектуальной сферы характерно общее замедление и затруднение, сопровождаемое очень тягостным субъективным чувством. Всякая интеллектуальная работа требует большого напряжения и мучительных усилий. В тяжелых случаях почти невозможными оказываются такие простые акты, как припоминание имен своих близких. При всем этом больные ни в коем случае не могут считаться слабоумными, так как почти всякое интеллектуальное задание, хотя и ценой крайнего напряжения, в конце концов может быть выполнено. Нельзя говорить также и о полной остановке течения мыслей. Характерны бредовые идеи самообвинения и греховности, также бредовые идеи преследования. Что касается эмоциональных переживаний, то над всем доминирует чувство безысходной тоски, иногда доходящее до крайних пределов. Нет места не только для какого-нибудь радостного, но и просто приятного переживания.

Кроме собственно тоски иногда бывает резко выражено чувство безотчетного страха. Такое же угнетение имеется и в двигательной сфере. Влечения крайне ослаблены или совершенно отсутствуют. Не хочется ничего видеть, ничего делать;

также бывает ослаблено влечение к еде. Движения медленны, очень ограничены в количестве. Голос тихий, еле слышный, речь односложная, но вполне осмысленная. Почти постоянным мыслям о самоубийстве соответствуют нередко и очень упорные попытки самоубийства.

Аментивный симптомокомплекс характеризуется главным образом расстройством сознания, которое распространено на все его элементы, в том числе на сознание «я». Больной оказывается в состоянии полной беспомощности и неспособности разбираться в собственном положении, в окружающих обстоятельствах, не узнает своих близких, не понимает обращенных к нему вопросов и ничем не реагирует на окружающее. Состояние растерянности еще более усиливается благодаря нередко наблюдающимся обманам чувства и двигательному беспокойству, но в основе его лежат явления расстроенного сознания с утратой активности и внутреннего единства, обусловливающие полную неспособность даже к простым синтезам. Благодаря глубокому Онлайн Библиотека http://www.koob.ru затемнению сознания в случае выздоровления или настолько значительного улучшения, что становится возможным сознательное отношение к прежней болезни, по отношению к прошлому обнаруживается полная амнезия.

Аментивное состояние в качестве эпизода может наблюдаться при различных заболеваниях — при шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, органических заболеваниях, а также при инфекционных психозах;

в последнем случае, равно как и на почве истощения другого происхождения, оно может представлять картину, имеющую известную самостоятельность.

Элементы спутанности могут в некоторых случаях комбинироваться с делирантными явлениями, но делирантные или лучше делириозные состояния по существу представляют нечто совершенно своеобразное и самостоятельное.

Самое существенное заключается в наплыве большого количества преимущественно зрительных и слуховых галлюцинаций. Последние носят характер полнейшей яркости, реальности, очень часто представляют целые сцены, в которых больной является или только зрителем или более или менее активным участником. Все поведение больного находится в зависимости от содержания этих галлюцинаций и обычно окрашено резко выраженной эмоциональностью. Соответственно этому очень обычно более или менее значительное двигательное беспокойство. Обильные галлюцинаторные переживания затрудняют ориентировку в месте и во времени, но в то же время сознание своего «я» остается совершенно неповрежденным;

больные таким образом дезориентированы, но вполне осмысленны. Поэтому и воспоминание о переживаниях во время такого состояния обычно сохраняется почти в полной мере. Прототипом таких делириозных состояний является известная картина белой горячки. Такие же делириозные состояния наблюдаются и при других интоксикациях, например кокаином, беладоной, вероналом и другими ядами;

они нередки и при септических и инфекционных заболеваниях, в частности при эпидемическом энцефалите, иногда при травматических повреждениях и опухолях мозга. Отсутствию грубых нарушений психики и сохранности личности, которая в противоположность аментивным состояниям сохраняет свою активность и единство, соответствует и хорошее благоприятное течение делириозных состояний, которые сами по себе проходят, не оставляя никаких следов. Термины «делирантный» и «делириозный» являются в сущности синонимами, но первый из них по нашему мнению лучше применять для обозначения отдельных явлений, относящихся к состоянию, о котором идет речь, второй же—по отношению ко всему состоянию в целом.

Делирантные сумеречные состояния представляют один из видов истерических расстройств сознания, наблюдающихся в связи с арестом или другим волнующим переживанием. Больные находятся в каком-то особом состоянии грез, причем на содержание их оказывает большое влияние травматизировавшее событие;

вместе с тем наблюдаются растерянность, сонливость, неправильные ответы, иногда ребяческое поведение. Э. Крепелин термин «делирантный» применял также по отношению к некоторым бредовым состояниям, развивающимся после гриппа.

Довольно близки к делириозным состояниям онейроидные, понятие о которых введено Майером-Гроссом. Как показывает само название (греч.— похожий на сон), и это—состояния, характеризующиеся обильными, похожими на сон видениями, реже галлюцинаторными переживаниями другого характера с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru наклонностью к известной систематизации. Это эндогенно обусловленные состояния, наблюдаемые в качестве эпизода, главным образом при шизофрении, отчасти при маниакально-депрессивном психозе и других заболеваниях. От делириозных состояний помимо некоторых особенностей структуры и отсутствия экзогении они отличаются большими колебаниями в интенсивности болезненных явлений.

Несколько иную картину представляет ониризм, или онирические состояния французской психиатрии (Клод, Бенон), хотя, судя по названию (онирические— сновидные), можно было бы ожидать полного тождества. Они наблюдаются или в качестве самостоятельной картины или вместе с делириозными состояниями или какими-либо явлениями спутанности. Самое существенное для них—это галлюцинации без делирия и без бреда. Пациент сознает ситуацию и сохраняет ориентировку. Почти всегда речь идет о ночных галлюцинациях, обильных, разнообразных и подвижных;

иногда содержание их имеет отношение к профессии, по характеру они большей частью неприятны. Это чаще всего зрительные, слуховые или тактильные галлюцинации. Возникают такие состояния быстро. Самая частая причина — алкогольная интоксикация. К галлюцинаторным состояниям можно отнести также так называемый синдром Клерамбо французской школы или синдром душевного автоматизма, называемый также синдромом эхо, синдромом влияния и некоторыми другими именами. Для понимания его сущности нужно учесть, что французская психиатрическая мысль в вопросе о хронических галлюцинаторных и бредовых заболеваниях и в связанном с этим вопросе о раннем слабоумии— шизофрении—всегда шла иным путем сравнительно с немецкими исследователями. Генетически развитие учения об этом синдроме связывается с психическими галлюцинациями Бейаржера и так называемыми психомоторными галлюцинациями Сегла. В своей симптоматике он представляет значительные вариации, чем объясняется большое количество предложенных для него названий. Самое характерное, насколько можно понять несколько расплывчатое описание авторов и в том числе самого Клерамбо, заключается в сочетании своеобразных псевдогаллюцинаторных переживаний с пассивным отношением к ним, без стремления взять их под контроль, управлять ими. Последнее обстоятельство собственно и дает право обозначать Синдром как душевный или психический автоматизм. В части случаев на первом плане стоит своеобразный поток мыслей (ментизм), идеоррея;

мыслей так много, что их нельзя задержать.

Это однако не скачка мыслей маниакального больного: это нечто пассивное, не зависящее от воли и желания пациента;

иногда это неуправляемые грезы, мечты, иногда как бы развертывание воспоминаний, насильственное мышление, иногда как бы передразнивание больного, нередко явления своеобразного эхо, повторяющего каждую мысль больного, иногда предвосхищающее эхо, извещающее о каждом поступке, движениях, или эхо, сопровождающее его письмо, комментирующее его действия, иногда как бы выжимание мыслей.

Основным при этом нужно считать, что собственные мысли представляются пациенту как принадлежащие не ему, а какой-то другой, новой, паразитарной личности;

они образуют как бы ядро этой новой паразитарной личности, откуда идет еще новое обозначение—начальный ядерный синдром. Относительно сущности взгляды авторов расходятся;

наибольшее внимание заслуживает взгляд Клерамбо о токсическом или инфекционном генезе;

что касается ближайших механизмов, то Клерамбо, становясь на довольно обычный для западных ученых путь энергетических объяснений, говорит о деривации Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ответвлений нервного тока по иному руслу к низшим слоям личности. В смысле сближения с клиническими единицами авторы указывают на возможность эпизодического течения синдрома при разных заболеваниях;

естественно, что чаще всего его можно встретить при хронических психозах, характеризующихся развитием бреда преследования;

следовательно его часто можно ожидать встретить при шизофрении. По мнению французских авторов он именно при этом заболевании встречается но часто;

но такое утверждение стоит в связи с более ограниченным пониманием французами шизофрении. Так, они, описывая этот синдром, указывают, что известная маньяновская форма хронического, систематического бреда (Delire chronique avec evolution systematique) есть комбинация синдрома Клерамбо и параноической конституции;

между тем большая часть хронического брода Маньяна по Крепелину относится к параноидной форме раннего слабоумия. Но несомненно, что синдром Клерамбо—более обширное понятие, включающее в себе картины, встречающиеся не только при шизофрении, даже понимая ее в широком смысле Блейлера. Следует заметить, что синдром Клерамбо, или синдром S, как называл его сам Клерамбо, не имеет ничего общего с психическим или психологическим автоматизмом Жанэ, представляющим сужение поля сознания, возникающее психогенным путем у больных с истерическими реакциями или как одно из состояний, изучаемых в учении о гипнозе. Для советских психиатров синдром Клерамбо представляет еще потому интерес, что если связывать развитие учения о нем с психическими галлюцинациями Бейяржера, то еще с большим правом это можно сделать по отношению к псевдогаллюцинациям Кандинского. Не без основания поэтому профессор А. А. Перельман называет описываемые состояния синдромом Клерамбо-Кандинского.

Особое положение занимают галлюцинаторные состояния, носящие название Вернике- галлюцинозы. От делириозных состояний они отличаются помимо большой длительности и преобладания слуховых галлюцинаций над зрительными тем, что им свойственны элементы бреда, содержание которого питается галлюцинациями. Кроме зрительных и слуховых галлюцинаций большую роль играют иллюзии и галлюцинации общего чувства. Вместе с некоторым изменением личности типичным нужно считать наклонность к бредовым интерпретациям, преимущественно с характером преследования.

Такие галлюцинаторные состояния наблюдаются при наличии тех же условий, как и делириозные, но в зависимости от большей интенсивности интоксикации или инфекции и видимо в связи с ослаблением мозга они не всегда дают благоприятное течение.

Клод термин «галлюциноз» применяет для отличия от собственно галлюцинаций к тем случаям обманов чувств, когда возникающие образы самому больному кажутся не настоящими, а чем-то в действительности не существующим.

Как нечто обособленное можно рассматривать бредовые состояния. Элементы бреда встречаются, будучи перемешаны с другими симптомами, чрезвычайно часто, но иногда они исчерпывают собой всю картину, приобретающую благодаря этому характер чего-то своеобразного и заслуживающего особого рассмотрения. В особенности это относится к тем случаям, когда в развитии бредовых идей галлюцинации не играют никакой роли и все сводится к неправильному толкованию действительно имевших место явлений. При этом Онлайн Библиотека http://www.koob.ru все поведение больного определяется с точки зрения бредовых интерпретаций.

Из проходящих перед больным явлений для него приобретают значение только те, которые соответствуют его господствующему настроению и представлениям, находящимся в центре его бредового миросозерцания. Так как чаще встречаются бредовые идеи преследования, которое обычно интимнее, чем какие-либо другие, связаны со сдвигами психической личности, то все поведение принимает характер недоверчивости, подозрительности, в целом представляет непрерывный ряд оборонительных реакций, причем защита временами в силу определенного изменения направления бредовых идей может перейти в нападение. Таково поведение очень многих шизофреников, у которых особенно часто бывают бредовые состояния, параноиков, у больных с пресенильным психозом, иногда у паралитиков, изредка у алкоголиков. Из различных бредовых картин право на известную самостоятельность особенно заслуживает паранойяльный симптомокомплекс. Для него характерен способ образования бредовых идей, именно то, что вследствие болезненного изменения личности в целом изменяются основы мышления и выявляется ко всему односторонний подход, характер которого определяется основными бредовыми идеями.

Галлюцинации в процессе бредообразования не играют роли, если даже и наблюдаются, что бывает далеко не всегда. Соответственно тому, что в интеллекте нет, по крайней мере очень долгое время, количественных изменений, другими словами слабоумия, а только болезненное изменение личности, в последней сохраняется известное единство, печать которого носит все миросозерцание больного, в том числе и его бредовые концепции. Если условно принять верными его основные предпосылки, то придется сказать, что исповедуемые им идеи логически обоснованы и не заключают в себе каких нибудь внутренних противоречий. Если бред в таких случаях оказывается более или менее развитым и выражающимся в большом количестве отдельных бредовых мыслей, то последние обнаруживают ясную тенденцию складываться в одно целое, образовать бредовую систему. Бредовые картины этого характера наблюдаются главным образом при паранойе, характеризующейся болезненными изменениями всей психической личности со сдвигами во всем миросозерцании, обусловливающими одностороннее бредовое восприятие действительности.

Большей частью—это длительные состояния, остающиеся на всю жизнь, иногда с значительными временными улучшениями, но возможно под влиянием тяжелых жизненных ситуаций и острое развитие паранойяльного симптомокомплекса. Во всех этих случаях картина состояния исчерпывается бредовыми идеями и лежащими в основе их изменениями психической личности, и не бывает симптомов, которым можно было бы приписать иное значение. Известное сходство с описанным состоянием представляет параноидный симптомокомплекс. В нем также имеется более или менее обширный бред с некоторой наклонностью складываться в систему, но нет такого единства в бредовых идеях;

в них, наоборот, много противоречий и иногда нелепостей. В происхождении бреда кроме неправильного толкования действительно имевших место явлений играют большую роль галлюцинации, в особенности общего чувства, благодаря чему здесь особенно часто встречается бред физического воздействия. Явления этого рода чаще всего встречаются при шизофрении, иногда при пресенильных и вообще органических психозах, ведущих к слабоумию. Из сказанного понятно, что бред в этих случаях хотя и занимает очень видное место в картине болезни, но все же не исчерпывает ее Онлайн Библиотека http://www.koob.ru полностью, а часто вкраплен между другими симптомами, свойственными основной болезни. Так как при этом в силу самого существа ее скоро выступает в более или менее ясной форме слабоумие, бредовые идеи, имея в виду их нередкую противоречивость, гораздо в меньшей степени в состоянии оказать влияние на поведение, которое тоже оказывается лишенным внутреннего единства и нередко нелепым.

В очень многих случаях приходится наблюдать своеобразное состояние двигательного заторможения, носящего название ступора. Более или менее долгое время больной остается как бы в состоянии полного оцепенения. При этом все тело остается неподвижным, взгляд устремлен в одну сторону, мимика кажется как бы застывшей,— больной не отвечает на вопросы и не обнаруживает ничего, что могло бы позволить сделать какое-нибудь заключение об отношении его к происходящим вокруг явлениям. Такие состояния ступора наблюдаются при различных заболеваниях. При этом если взять отдельно какой нибудь момент и учесть только внешнюю картину, то она может казаться более или менее одинаковой во всех случаях, но при ближайшем анализе, и в особенности если не ограничиваться первым впечатлением и наблюдать более долгое время, выступают очень существенные особенности. При кататоническом ступоре в соответствии со свойственными этим больным задержками в течении представлений, упирающихся на какое-то препятствие на пути, ступор носит характер полной неподвижности, сохраняемой в течение некоторого времени без всякого изменения. Он обычно прерывается отдельными движениями и даже приступами возбуждения, чтобы затем возвратиться к исходному состоянию. Типично для таких случаев беспорядочное чередование полного прекращения каких бы то ни было движений и движений, совершающихся нормально. Насколько можно судить по мимике и по данным анализа психического состояния, принимая при атом во внимание всю картину болезни, такого рода двигательный ступор не сопровождается также и сколько-нибудь оживленными интеллектуальными и эмоциональными переживаниями;

наоборот, все заставляет думать о душевной пустоте и безразличии. При двигательном заторможении, свойственном резко выраженным депрессиям, например меланхолической фазе маниакально депрессивного психоза, в первый момент картина может показаться точно такой же, но здесь заторможение, с одной стороны, более эластично, с другой— оно носит более общий характер. При кататоническом ступоре затруднено только начало движения;

когда препятствие преодолено, движение совершается свободно. При заторможении в зависимости от депрессии неподвижность не так абсолютна, и ее можно до известной степени преодолеть побуждениями со стороны и собственными усилиями больного, но движения все же остаются замедленными и меняется только степень заторможения. Мимика и вообще выразительные движения тоже оказываются заторможенными, но все же свидетельствуют о более или менее глубоких переживаниях. О том же заставляют думать и особая игра вазомоторов в области лица и попеременное сужение и расширение зрачков (гиппус), а также живая реакция зрачков в смысле расширения на болевые раздражения и испуг. Течение такого заторможения можно представить себе в виде длинной волны с постепенным подъемом и опусканием и с рядом таких же пологих вторичных волн.

Резкое двигательное заторможение, доходящее до полной остановки ступора, может наблюдаться при расстройствах в психической сфере, развивающихся в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru связи с тяжелыми аффективными переживаниями. Эмоциональные моменты замешаны также в происхождении той формы ступора, которую можно назвать галлюцинаторной. Галлюцинации иногда могут быть так ярки и упорны, что целиком овладевают сознанием больного, который долгое время остается в неподвижном состоянии в созерцании каких-то видений или во власти слуховых переживаний с как бы застывшим выражением ужаса, восторга или иного аффекта на лице. Такого рода галлюцинаторный ступор можно наблюдать главным образом при шизофрении и при инфекционных делириях.

Иного происхождения двигательное заторможение, которое нередко наблюдается при эпидемическом энцефалите. Оно иногда принимает форму ступора и может быть названо метэнцефалитиче-ским ступором. Больным этого рода вообще трудно производить движения, благодаря чему они с трудом меняют положение, подолгу не могут отвечать на вопросы, хотя понимают их и знают, что могут ответить. Иногда дело не ограничивается этим и доходит до того, что больные, не страдая параличом, подолгу остаются как бы в состоянии оцепенения, чему способствует и полное отсутствие мимических движений.

Здесь нет отсутствия эмоциональных или интеллектуальных переживаний;

вялой мимике часто противоречит живое, напряженное выражение глаз, и если картина с внешней стороны очень напоминает вполне выраженный кататонический ступор, то это объясняется исключительно своеобразным изменением мышечного тонуса, крайне затрудняющего производство движений и особенно переход от состояния покоя к движению, равно как и наоборот.

Изучение симптомокомплексов, знакомство с материалом, из которого строится психоз, с другой стороны, указывает на то, что отдельные признаки комбинируются друг с другом не в случайном порядке, не в виде механической смеси, а в известные группы, объединенные в одно целое. Тот же признак внутреннего сцепления между отдельными симптомами играет роль и при образовании более крупных единиц, какими являются психозы.

Уже анализ самых простых комплексов указывает, что в структурном отношении всегда можно провести более или менее ясное различие между двумя группами явлений. В одной нельзя указать никакого внешнего толчка, никаких причин, действующих извне, так что приходится признать, что болезненные расстройства, выражающиеся в тех или других симптомах, идут откуда-то изнутри, возникают в силу каких-то внутренних, другими словами эндогенных моментов, почему и говорят об эндогенном их происхождении. В другой—имеются внешние экзогенные факторы, которые не могут остаться безразличными для нервной системы, и связь заболевания с ними более или менее ясна. Она может заключаться во временных отношениях и очевидна, если человек заболел например непосредственно после сильного испуга, какого нибудь отравления, тяжелой инфекции. Ее можно усмотреть нередко в самом характере заболевания, так как в зависимости от особенностей воздействия внешних экзогенных моментов очень часто видоизменяются и психические последствия. Такое противоположение эндогенных и экзогенных моментов прежде всего нужно иметь в виду при попытках выяснить структуру психоза.

Так как внешние моменты могут постоянно претерпевать различные изменения и являются во всяком случае более текучими сравнительно с более постоянными эндогенными факторами, стоящими в зависимости от особенностей прирожденного психофизического склада, то главную роль в структурном Онлайн Библиотека http://www.koob.ru отношении нужно признать именно за эндогенными моментами. Они образуют как бы более постоянный фон, на котором изменчивая игра внешних влияний зарисовывает свои меняющиеся картины.

Это противоположение двух групп моментов является далеко не случайным, так как соответствует основным психофизиологическим фактам и прежде всего различию между безусловными и условными рефлексами, если с этой точки зрения рассматривать и всю психическую деятельность. Условные рефлексы возникают при повторении определенных раздражителей, угасают, вновь возникают и укрепляются при продолжительном действии тех же раздражителей. Условные рефлексы могут образовываться один после другого, давая иногда очень сложные комбинации. Также обстоит дело и с внешними моментами, играющими роль в сформировании психоза. Одностороннее воздействие одного какого-нибудь не очень резко выраженного момента может дать только временную и слабо выраженную реакцию. При повторении его она делается более стойкой и привычной. При наличии такой правильной и ясно выраженной реакции последняя может вызываться не только первоначальными раздражителями, но и другими, дающими не реакцию, свойственную их особенностям, а эту привычную, соответственно принципу доминанты.

Например длительное алкогольное отравление временами дает белую горячку, характерное делириозное состояние. При очень продолжительном алкоголизме такая делириозная реакция может быть вызвана не только собственно алкоголизацией, но и другими внешними моментами, например переломом конечности или инфекцией. Сопоставление таким образом двух пар связанных между собой понятий—безусловные и условные рефлексы, с одной стороны, эндогенные и экзогенные моменты—с другой, может быть сделано не только в порядке сравнения, но и в смысле указания на генетическую связь и родство понятий: безусловные рефлексы—эндогенные, а условные рефлексы— экзогенные моменты. Это родство может быть прослежено от начала до конца при анализе понятия эндо- и экзогении и различий между ними. Из физиологии мы знаем, что по существу нет коренного различия между рефлексами обоих родов и что если иметь в виду генетическое развитие, то в конце концов не нужно забывать, что безусловные рефлексы образуются из условных, что это зафиксированные и закрепленные в ряде поколений и передаваемые по наследству условные рефлексы. И безусловные рефлексы не представляют чего либо абсолютно постоянного, неизменного. Интенсивность их может резко колебаться, под влиянием различных внешних моментов, как это можно видеть на примере коленных рефлексов, которые могут представлять в патологических случаях все вариации изменений между резким повышением и полным отсутствием. Так и эндогенные моменты при одной и той же психофизической организации у одного и того же человека в течение всей жизни могут выявляться в самой различной степени и в зависимости от характера экзогении то могут проявиться в очень резкой форме то могут быть совершенно затушеваны и даже подавлены. С другой стороны, соответственно тому, что условные рефлексы могут представлять все степени прочности и иногда приближаться в смысле постоянства к безусловным, такие же различия могут быть прослежены в действии экзогенных моментов. Продолжительное действие одного и того же момента, например алкогольного отравления, может повести совершенно к иным психическим реакциям, вследствие того что могут произойти существенные изменения в прирожденной организации, другими словами—как бы изменить самую эндогению. При этом та же реакция со Онлайн Библиотека http://www.koob.ru стороны психической сферы наступает более легко и вызывается самыми незначительными количествами алкоголя. Переход от экзогении к эндогении имеет место особенно в тех случаях, когда приходится считаться с действием внешнего отравления не на отдельного индивидуума, а на ряд поколений.

Рассматривая влияние алкоголя на целый род, можно видеть, что алкоголь, будучи резким вредоносным экзогенным агентом по отношению к организму отца, изменяя его психофизическую организацию, может создать ослабленную эндогению по отношению к его потомству. Так как психоз во всех случаях не есть что-либо принципиально отличное от психических процессов, свойственных нормальному человеку, а представляет образование, построенное по тем же законам, то естественно и в психозе можно найти как более старые в генетическом отношении психические слои, так и психические слои более позднего происхождения. Последние постепенно все более наслаиваются на старые, причем с течением времени слои, бывшие в известный период новыми, становятся все более старыми и покрываются другими. Эндогенные моменты— это наиболее старые, а экзогенные—более новые слои, между теми и другими существуют известные переходы. Для понимания картины психоза необходимо иметь в виду, что каждому экзогенному фактору соответствуют в ней свои определенные компоненты. Нервная система— очень чувствительный реагент, и все изменения, которые производятся в ней экзогенными воздействиями, не проходят совершенно бесследно. Этому способствует и то, что нервные элементы неспособны к регенерации и каждый из них от рождения до конца жизни хранит те структурные изменения, которые образовались в результате интоксикации, инфекции или какой-нибудь иной экзогении. Во многих случаях изменения, образовавшиеся под влиянием того или другого внешнего фактора, не дают непосредственно каких-нибудь психических последствий и остаются скрытыми до того момента, когда будут выявлены каким-нибудь новым фактором. Например прогрессивный паралич помешанных, развившийся у алкоголика, кроме симптомов, специфических для этой болезни, может дать характерные для алкогольных заболеваний галлюцинации или бред ревности, которых не наблюдалось до паралича. То же относится к инфекциям, например к сифилису. Заражение им ведет обычно к ряду более или менее резких изменений в нервной системе, которые не всегда сразу сказываются каким-нибудь расстройством в психической сфере. Обычно для появления симптомов паралича, развивающегося всегда на почве сифилиса, необходимы добавочные экзогенные моменты, например алкоголизм или психическое потрясение. То же можно сказать относительно травм головы, последствия которых могут сказаться лишь спустя долгое время после того, как они имели место. В особенности психическая травматизация, связанная с тяжелыми, волнующими переживаниями, способна долгое время сохранять, оставаясь в скрытом виде, свое болезнетворное действие. Нервной системе присуща очень большая сила сопротивления различным вредным моментам и если она в конце концов выводится из равновесия, то обычно под влиянием целого ряда длительно действующих причин;

зато при этом выявляется все, что было долгое время в скрытом виде, и получается очень сложная картина, в которой перемешаны симптомы различного происхождения и различной давности.

Для понимания строения психоза имеет значение, как выяснил Бирнбаум, еще то, что каждый внешний фактор имеет сложное действие. Всем им свойственно в большей или меньшей мере выводить нервную систему из равновесия и быть одним из толчков для развития душевного заболевания. Но кроме такого Онлайн Библиотека http://www.koob.ru патогенетического значения приходится считаться и с патопластикой, сущность которой заключается в следующем. Экзогенные моменты, способствуя сдвигам в патологию, развитию психоза вообще, в значительной мере определяют его характер и дают материал для его содержания. Например психические травмы, часто являясь экзогенными факторами большого патогенного значения и играя роль последнего толчка, приводящего к окончательному заболеванию, нередко влияют на содержание галлюцинаций и бреда. Последние определяются вообще прошлыми переживаниями больного, но в особенности обстоятельствами, фигурировавшими в качестве последнего толчка для заболевания, или такими, которые ему непосредственно предшествовали. Например арест и заключение в тюрьму, играя роль патогенетического фактора, могут найти отражение в болезненных переживаниях, в голосах, называющих больного преступником.

Другой пример: во время истерического припадка в движениях, мимике воспроизводится переживание, играющее большую роль в происхождении припадка.

Сложность явлений увеличивается еще потому, что существенную роль играет то или иное состояние мозга, и при отсутствии в нем структурных изменений психические реакции на различные экзогенные моменты могут быть очень разнообразными. Но те же экзогенные факторы могут вызвать очень существенные изменения в его строении, как наблюдается например при алкоголизме, сифилитических поражениях, различных органических заболеваниях. В каждом из этих случаев имеется свой тип церебральных изменений, и в каждом из них во всех психических реакциях наступает определенный сдвиг. По выражению Э. Крепелина происходит как бы включение нового регистра, благодаря которому все явления меняют свой характер. Например при изменении мозга на почве хронического алкоголизма изменяется характер реакции на алкоголь, и достаточно маленькой дозы его, чтобы вызвать продолжительное и тяжелое опьянение. Меняется характер реакции на алкоголь при артериосклерозе и вообще при органических заболеваниях. Инфекционным болезням присуще свойство вообще ослаблять нервную систему и делать ее менее способной сопротивляться действию вредных агентов. В особенности это относится к сифилису. При тяжелых травмах черепа, сопровождаемых сотрясением мозга, последний становится легко ранимым и способным давать тяжелые реакции на самые незначительные внешние раздражения. Если представить, себе, что сказанным далеко не исчерпывается перечень различных типов церебральных процессов, то понятно, как многочисленны должны быть варианты в психических реакциях на экзогенные моменты.

Все изложенное заставляет придти к заключению, что психоз—очень сложное образование, состоящее из большого количества признаков, размещенных в нем соответственно различным принципам. Трудность анализа его структуры увеличивается благодаря тому, что психоз, как и психическая жизнь вообще, представляет нечто постоянно меняющееся, текучее. Условно можно говорить о продольном разрезе этого образования, дающем возможность изучить генетическую связь и преемственность отдельных наслоений. В этом случае можно представить себе, что вокруг относительно неподвижных, более старых психических слоев располагаются более новые наслоения. Первые дают главные в структурном отношении, как бы стержневые симптомы, более постоянные, в особенности если в мозгу имеются определенные анатомические изменения;

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru более новые наслоения состоят из менее стойких, как бы случайных краевых симптомов. При фронтальном разрезе можно видеть взаимную связь отдельных экзогенных моментов, которые все в целом не прикладываются друг к другу для составления механической смеси, а взаимно проникают и влияют друг на друга.

При этом соответственно каждому экзогенному фактору имеются более старые и более новые наслоения. Кроме того те или другие структурные изменения мозга накладывают присущий им отпечаток на все происходящие психические изменения. Естественно, что Кречмер, много занимавшийся вопросами структуры психоза, говорит о необходимости изучения его во многих изменениях, или о полимензиональном изучении.

В структуре психоза таким образом находит себе отражение очень много моментов. Не следует однако думать, что конечный результат их действия можно представить себе заранее, учитывая всю сумму воздействующих факторов. Взаимодействие экзогенных и эндогенных моментов было бы неправильно приравнять, как это делает например Керер, к принципу параллелограмма сил, действующих на какое-то мертвое, инертное тело.

Психоз—это заболевание живой, активной личности, которая в своих реакциях на окружающее творит нечто свое, может изменить самую среду и до известной степени преодолеть вредное действие внешних факторов или изменить их настолько, что конечный результат может оказаться совершенно неожиданным.

Структура психоза связана со структурой личности и прежде всего с ее эндогенией. На сконструирование психоза влияют прирожденные особенности психического склада, определяющие характер реагирования на. различные воздействия и входящие в понятие конституции. Приходится считаться и с теми средствами, которые имеются в распоряжении личности. На фоне большой одаренности картина психоза развертывается полнее и ярче, чем при наличии лишь ограниченного интеллекта. Шизофрения например на почве интеллектуальной неполноценности дает сравнительно примитивные картины.

То же относится к маниакально-депрессивному психозу.

В соответствии с тем, что личность в течение всей жизни не стоит на месте, а развивается и идет вперед, и психоз приходится рассматривать как известный этап в этом развитии. Благодаря этому одной и той же болезни, например шизофрении, в различные возрастные периоды, начиная с детства, свойственны свои, иногда очень характерные особенности. При этом экзогенные факторы, играя иногда главную роль в генезе психоза, могут определить его характер и течение. Например прогрессивный паралич иногда протекает в параноидной форме в зависимости от того, что в наследственности отмечаются параноидные компоненты, но аналогичное течение он может принять под влиянием того, что в жизни было много таких переживаний, как плен или аналогичная тяжелая ситуация. Форма психоза таким образом может зависеть от того, чем заполнено содержание сознания пациента. На характере психоза в очень большой мере отражаются и особенности жизненных установок личности, готовность ее идти на преодоление различных трудностей, ее целенаправленность, чувство прочной опоры под ногами. Нередко психоз в наиболее характерных его переживаниях можно понять как частичный возврат к какому-нибудь прошлому этапу жизни.

Такой палинбиоз (греч. — опять, жизнь) чаще всего наблюдается при органических заболеваниях. Например в одном нашем случае церебрального артериосклероза у больного вместе с обычными признаками этой болезни появились сексуальные извращения в форме навязчивого стремления обнажать Онлайн Библиотека http://www.koob.ru свои половые органы в присутствии девочек. Как оказалось, такие извращения наблюдались у него в ранней молодости, потом на 30 лет исчезли и вновь появились вместе с артериосклерозом. В другом случае (сифилис мозга) бредовые концепции больного представляли как бы несколько измененное повторение переживаний, относящихся к довольно отдаленному периоду его жизни. Структуру психоза в каждом отдельном случае вообще можно понять, только изучая личность в целом со всеми ее особенностями и в ее динамическом развитии.

Основные моменты, играющие роль в генезе психоза, главным образом определяют и его течение и исходы. С психозов вообще должен быть снят штемпель неизлечимости, и об этом можно говорить с тем большей настойчивостью, чем больше психиатры будут расширять свою работу в сторону начальных форм заболеваний. Чем больше в структуре психоза экзогенных моментов и соответствующих им психических напластований, тем больше при условии возможности устранить внешних вредителей можно рассчитывать на хороший исход. Острые психозы, связанные с инфекциями и интоксикациями, излечимы во всех случаях, если дело ограничивается собственно отравлением нервной системы. Но в этих случаях, в особенности при продолжительном действии экзогенных вредителей, развиваются стойкие изменения мозга, дающие в результате неустранимые проявления болезни, обычно с характером известного понижения психического уровня, деградации. Там, где в основе структуры психоза лежат эндогенные моменты, все определяется их характером.

В случае циклоидной основы обычно имеет место циркулирующее течение с рядом более или менее одинаковых приступов, разделяемых светлыми промежутками. В чистой форме такое течение наблюдается при маниакально депрессивном или циркулярном психозе, но такие же явления имеют место и при других психозах, в частности нередко при шизофрении. Эта циклоидная основа может сочетаться с тем или другим процессом, ведущим к разрушению мозга. При этом, хотя в течении ясна будет циркуляция, каждый новый приступ не будет давать полного восстановления прежних отношений, а будет оставлять после себя известный дефект. Течение по существу здесь будет не интермитирующим, как в первом случае, а ремитирующим;

иными словами, это будет не выздоровление от приступа, а выздоровление с дефектом, ремиссия.

Такое течение наблюдается иногда при так называемом циркулярном прогрессивном параличе, очень нередко при шизофрении. В первом случае такое течение объясняется наличием циклоидных генов в структуре психоза, во втором случае положение дела не всегда одинаково;

иногда, именно там, где можно говорить о циркулирующей шизофрении, приходится думать также об участии циклоидных генов, но ремиссии как таковые при шизофрении могут развиваться и иным путем;

во-первых, в силу присущей всем психозам наклонности к течению с колебаниями, во-вторых, вследствие того, что при шизофрении, как и других психозах с ясной эндогенией, в генезе психоза в целом, равно как и отдельных вспышек заболевания играют большую роль экзогенные моменты;

с устранением последних в структуре психозов отпадает более или менее значительная часть экзогенных напластований, и может остаться одна стержневая основа. Иногда в таких случаях приходится говорить не столько о выздоровлении с дефектом в смысле количественных выпадений, сколько качественного изменения всей психической структуры. Личность из психоза выходит не только более или менее заметно оскудевшей, но и качественно изменившейся, с изменением интересов и всех социальных Онлайн Библиотека http://www.koob.ru установок. Такие явления наблюдаются при инфекционных, травматических психозах, в особенности при шизофрении. В последнем случае постпсихотическая личность не только представляет количественные изменения, благодаря которым должна перейти к другим, к более легким и хуже оплачиваемым видам труда, но в ней появляются и качественные сдвиги, развиваются замкнутость, вялость или раздражительность, иногда мистицизм.

Смертельный исход—нечастое явление при психозах и редко стоит в непосредственной связи с душевным заболеванием как таковым. Сюда относятся главным образом прогрессивный паралич помешанных, старческое слабоумие, опухоли мозга и некоторые другие заболевания. В психиатрических больницах, несмотря на то что в них интернируются более тяжелые случаи, причем скученность, недостаточное пребывание на воздухе приводят к большей заболеваемости и смертности, чем то имеет место в населении,— средняя, так сказать нормальная, смертность не превышает 7—8 % всех лечившихся за год.

Исходы и течение психоза таким образом различны. Ввиду разнообразия состава больных по разным больницам трудно вывести какие-нибудь общие цифры, характеризующие частоту полного выздоровления, выздоровления от приступов, редиссии, ухудшения и пр. Наличие алкогольных психозов, легких случаев, больных с невротическими реакциями может очень повысить процент выздоровлений. Большое количество тяжелых случаев и хроников естественно поведет к ухудшению статистики. В прежнее, довоенное время считалось, что количество выздоровлений измеряется приблизительно 25 %, более 50 % приходится на более или менее значительные ремиссии. Так как эти цифры относятся к больничному материалу, представленному главным образом более тяжелыми случаями, нужно думать, что в действительности положение должно быть более благоприятным, в особенности в настоящее время, когда раздвигаются рамки в сторону начальных форм.

Все изложенное делает более или менее ясным, в каком направлении должно изучаться душевное расстройство, взятое в целом. Прежде всего должны быть изучены эндогенные моменты, куда входят особенности прирожденного психофизического склада, то, что носит название конституции. Полное уяснение относящихся сюда данных невозможно без учета изменений, которые наблюдаются при переходе от одного поколения к другому, т. е. без изучения наследственности. Далее необходимо рассмотреть все те внешние факторы, которые в большей или меньшей мере могут способствовать различным психозам, другими словами заняться экзогенией. Поскольку во всех случаях имеет значение состояние мозга, необходимо ознакомиться с изменениями в центральной нервной системе, не оставляя без внимания и организм в целом.

Так как психоз обычно представляет результат взаимодействия психической индивидуальности с окружающей средой и сам ведет к изменению установок по отношению к другим, то нельзя оставить без рассмотрения вопросов о социальных взаимоотношениях;

наконец, так как конечной целью изучения психозов являются борьба с ними и их полное устранение, изучение биологической основы душевного расстройства должно сделаться опорным пунктом для рациональной терапии и профилактики. В этом порядке мы и будем после освещения соматической и неврологической стороны излагать данные, необходимые для того, чтобы составить вполне определенное представление о психозе во всем объеме.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru 8. ИЗМЕНЕНИЯ В Психиатрия В.А. Гиляровский СОМАТИЧЕСКОЙ СФЕРЕ По современным воззрениям душевные болезни оказываются общими заболеваниями всего организма с измененным обменом веществ и нарушенными функциями внутренних органов, эндокринных желез и вегетативной нервной системы. Поэтому необходимо при изучении душевных болезней обращать самое серьезное внимание на деятельность всех частей организма, устанавливать причину заболевания, исходя из всей совокупности обнаруженных нарушений.

Исследование состояния внутренних органов должно было бы производиться во всех случаях специалистом-терапевтом, который теперь приглашается обычно тогда, когда, как говорится, к этому имеются определенные показания.

Фактически это сводится к тому, что врач-терапевт приходит на помощь к больному, когда налицо имеется уже тяжелое расстройство, требующее решительного вмешательства. Между тем у душевнобольных всегда при специальном исследовании можно обнаружить определенные соматические изменения, симптомы которых тонут в общей массе более резких проявлений и остаются как правило незамеченными. В то же время они могут иметь большее значение для понимания существа болезни в каждом отдельном случае, для диагноза и лечения. Тщательное выяснение состояния сердечно-сосудистой системы например очень существенно во многих случаях. Прежде всего оно конечно важно при церебральном артериосклерозе, так как здесь изменения сосудов имеют отношение к самому существу болезни;

но оно имеет большое значение и при прогрессивном параличе (возможность эндоаортита), при сосудистой форме сифилиса. Что касается легких, то здесь больше всего изменений может встретиться при шизофрении. Легочный туберкулез однако часто встречается и при других психозах, причем может резко ухудшить общее психическое состояние. То же относится к хронической малярии и другим латентным инфекциям. Констатирование и курирование их могут иметь большое значение, так как они могут оказывать ухудшающее влияние, действуя как алергены своего рода.

Большое внимание нужно уделять состоянию желудочно-кишечного канала.

Здесь можно встретиться с круглой язвой желудка, с расстройством желудочной секреции, с запорами и различными интоксикациями, идущими из кишечника.

Некоторые авторы придают последним значение в патологии шизофрении.

Барюк думает, что может играть роль колибацилоз с образованием особых токсинов, действующих на нервную систему. Очень часты изменения со стороны печени, констатируемые обычными методами физикального исследования или по изучению ее функционального состояния.

О важности исследования внутренних органов нужно помнить еще и потому, что можно просмотреть начало какого-нибудь серьезного заболевания, если выработать в себе установку смотреть на все жалобы больных только как на результат их мнительности и повышенной чувствительности. Важность точного учета соматики видна хотя бы из того факта, что многие случаи сифилиса, протекающие с различными болями и другими нервными явлениями, по существу являются висцеральным сифилисом. Все же ввиду того, что изменения соматического порядка, всегда имеющие место при психозах, при физическом исследовании открываются далеко не всегда, особенно большое значение нужно Онлайн Библиотека http://www.koob.ru придавать изучению вегетативной нервной системы и обмена.

Уже и сейчас несмотря на неполноту знаний в этой области нам хорошо известно, какое большое значение имеют железы внутренней секреции и вегетативная нервная система для психической жизни как в ее здоровых, так и патологических проявлениях. Подкорковые узлы и связанная с ними вегетативная нервная система, имеющая в качестве концевых биохимических аппаратов эндокринные железы, обусловливают прежде всего в своей совокупной деятельности эмоциональные переживания, В связи же с тем, что эмоции играют огромную роль во всей психической деятельности, становится понятным, почему при исследовании больных обращается такое серьезное внимание на эндокринный аппарат и вегетативную нервную систему.

Вегетативная нервная система складывается из двух отделов — из симпатического и парасимпатического. Венские клиницисты Эппингер и Гесс разработали методику исследования вегетативной нервной системы, основанную на том факте, что симпатическая часть возбуждается избирательно адреналином, а парасимпатическая раздражается пилокарпином и угнетается атропином. В зависимости от большей или меньшей интенсивности в деятельности того и другого отделов вегетативной нервной системы Эппингер и Гесс разделили всех людей на две группы—симпатикотоников и ваготоников.

Симпатикотония характеризуется широкими блестящими зрачками, скудным пото- и слезоотделением, тахикардией, напряженным пульсом, белым дермографизмом, розовой теплой кожей. К ваготоникам, наоборот, относятся субъекты с узкими зрачками, усиленной деятельностью потовых, слезных, слюнных и слизистых желез, брадикардией, красным дермографизмом, холодной, синюшной кожей, особенно на руках. Симпатикотоников в отличие от ваготоников характеризует подвижной, живой темперамент. Позднейшие исследования показали, что такое разделение всех людей на две прямо противоположные группы не оправдывается на практике и что существуют многочисленные смешанные типы. Условно можно придерживаться этого подразделения, стараясь выявить при исследовании и все переходные, смешанные формы.

Наилучшим методом исследования вегетативной нервной системы считается метод Даниэлополо и Карниоль, который заключается в том, что интравенозно вводится дробными дозами (по 0,5 мг) атропин до тех пор. пока не произойдет полного торможения п. vagi. Этому моменту соответствует максимальное учащение пульса. Чем выше тонус n. vagi, тем больше приходится вводить атропина. Между отдельными введениями дробных доз атропина исследуются кровяное давление, потливость, дермографизм, секреция слюнных желез и т. д.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.