WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 ||

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 18 ] --

Психозы в собственном смысле, как ясно из сказанного, не могут считаться той областью, в которой применение гипноза является особенно целесообразным и обещает особенно большие результаты. В некоторых случаях, например при шизофрении, оно может принести даже определенный вред, так как, не будучи в состоянии изменить что-нибудь в существе болезни, может дать лишний материал для построения бреда преследования, тем более что бред физического воздействия и бред гипнотического влияния представляют нередкое явление во многих случаях этой болезни. При органических заболеваниях у больных, сохранивших более или менее сознательность, возможно добиться некоторого временного улучшения отдельных симптомов, хотя последнее может иметь скорее теоретическое значение, служа для характеристики гипнотического Онлайн Библиотека http://www.koob.ru состояния, и не дает права рассматривать гипноз как лечебное средство в этих случаях.

Были настойчивые попытки лечения гипнозом циркулярного психоза, главным образом депрессивных состояний, но они не давали особенно ободряющих результатов. О более или менее значительном успехе можно говорить только по отношению к легким депрессиям, в особенности к таким, в генезисе которых отмечаются психические моменты. Наиболее подходящими для гипнотического лечения являются различные невротические состояния и наркомании. В первой группе особенно поддаются лечению отдельные истерические симптомы, истерические параличи, контрактуры и спазмы, отчасти истерические припадки, икота, рвота, бессонница, различные страхи и боли, в меньшей степени это относится к отдельным симптомам при неврастении и психастении;

мало поддаются гипнотическому воздействию навязчивые идеи при психастении, хотя некоторые другие невротические симптомы у больных этого рода нередко уступают такому лечению довольно хорошо. Как о самом существенном, нужно помнить, что гипнозом устраняются, и притом очень часто только временно, отдельные симптомы, тогда как основной фон и ближайшие механизмы, приведшие к ним, остаются без изменений. На гипнотическое лечение нельзя таким образом смотреть как на метод радикального излечения болезненных состояний. Это только вспомогательный прием, имеющий значение вместе с другими при условии проведения общего плана лечебных мероприятий, преследующих цель изменения основного фона и устранения вызвавших болезненные явления причин. Такое же значение имеет гипноз при лечении наркоманий, в частности алкоголизма. В периоде абстиненции он может, устраняя такие отдельные проявления ее, как бессонницу, рвоту, дурное самочувствие, очень помочь пережить этот тяжелый период, в дальнейшем соответствующие внушения могут весьма помочь в отвыкании от привычного и ставшего до известной степени необходимым раздражителя. Гипноз может быть полезен для устранения тяжелых болей, в особенности если в происхождении их играют роль психические моменты. В этом нет ничего удивительного, если вспомнить, что так называемое заговаривание, в народных повериях считавшееся очень действительным средством лечения болей, равно как и кровотечений, имеет в основе то же внушение. Гипноз с этой стороны пользуется большим вниманием у хирургов и гинекологов. Оказалось вполне возможным обходиться совершенно без наркоза или только с применением самых незначительных количеств наркотических при производстве серьезных и продолжительных операций. Это удается в очень многих случаях, если пациента непосредственно перед операцией усыпить и внушить нечувствительность к боли. Точно так же совершенно без боли удается иногда провести родоразрешение.

Техника и основные принципы гипнотерапии Гипноз является терапевтическим средством очень большого значения и заслуживает самого большого внимания со стороны врачей, и не только одних психиатров. Применение его совершенно безопасно и в достаточной степени просто при том однако условии, что проводящий его врач должен быть не только хорошо знаком с его основами, но иметь достаточную общую ориентировку в психотерапии вообще и психопатологии. Это необходимо не потому, что самая техника этого вида лечения представляет большую сложность, наоборот, она очень проста;

знание общей психиатрии и психотерапии чрезвычайно важно для Онлайн Библиотека http://www.koob.ru выработки более подходящего психотерапевтического метода, а это возможно только, если врач не является гипнотизером того типа, которые владеют только самыми общими представлениями о гипнозе и некоторыми техническими приемами, применяя их во всех случаях. Гипноз представляет средство большой ценности только тогда, когда применяется в подходящих случаях и с полным знанием дела. Последнее является необходимым условием еще и потому, что только — оно может дать врачу, занимающемуся гипнозом, полную уверенность в своих действиях. От гипнотизера не требуется, как думали раньше, каких-то особенных свойств характера и внешних особенностей, но спокойствие и уверенность в правильности того, что делается, совершенно обязательны, а они возможны только при наличии большой специальной компетенции. Последняя в особенности необходима при различных осложнениях, которые всегда возможны, например при появлении истерического припадка в периоде засыпания или после сеанса, при наступлении вместо гипнотического—обыкновенного сна, при наступлении затемнений сознания болезненного характера и т. п. Следует запрещать заниматься гипнозом для развлечения или с целью лечения лицам совершенно или очень мало знакомым с гипнозом и психотерапией. Неумелое проведение гипноза, в особенности у лиц возбудимых и внушаемых, может очень ухудшить состояние, вызвать истерический припадок и т. д. Самые сеансы гипноза нужно как правило проводить в присутствии третьего лица, лучше всего врача. Это требуется в интересах врача и в интересах пациента в особенности при очень преувеличенных представлениях о том, что во время гипноза гипнотизируемый целиком поступает в распоряжение гипнотизера. При таких условиях отпадает также возможность говорить о каких-нибудь злоупотреблениях врача своим положением.

Очень важно для успеха лечения, чтобы с самого начала все было гладко, для чего первый сеанс в особенности нужно обставить так, чтобы все способствовало успеху. Кроме покойной и удобной обстановки нужно позаботиться об устранении посторонних шумов. Имеет значение, чтобы, приступая к сеансу, пациент не был особенно утомлен или чем-нибудь взволнован. В этих случаях ему нужно дать предварительно отдохнуть и успокоиться. Перед сеансом следует в немногих словах ориентировать пациента о сущности гипнотического лечения и о том, что оно ему лично может дать. Нужно просить пациента, чтобы он по возможности сосредоточил свое внимание на том, что ему будет говорить гипнотизер, не отвлекаясь в сторону. В большинстве случаев достаточно следующих словесных внушений покойно лежащему с закрытыми глазами пациенту: «вы чувствуете общее приятное утомление, у вас тяжелеют конечности, ни о чем не хочется думать, все больше чувствуется утомление и желание заснуть, вы засыпаете». Для усиления суггестивного действия иногда полезно положить ладонь на лоб пациента. Слова внушения следует произносить ровным, покойным голосом, повторяя их с некоторыми паузами в одной и той же или несколько изменяемой форме. В общем внушения не должны быть многословны и должны быть изложены в ясной понятной форме, не требующей напряжения для своего понимания. Наступление сна заметно по изменению ритма дыхания и деятельности сердца, по изменяющемуся выражению лица, в котором уменьшается или совершенно исчезает напряжение, свойственное состоянию бодрствования. На более глубокое засыпание указывают такие явления, как мышечное напряжение, благодаря которому пациент остается совершенно неподвижным, причем наблюдается картина, сходная с восковой гибкостью.

Более глубокое засыпание характеризуется также податливостью к внушению.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Собственно терапевтические внушения следует начать делать тогда, когда с несомненностью обнаруживаются явления засыпания. Начав их, нужно предупредить пациента, что он будет продолжать оставаться в состоянии сна, который чем дальше, тем будет делаться глубже. Такое предупреждение полезно сделать и по отношению к следующим сеансам, сказав, что с каждым новым сеансом сон будет наступать скорее и будет более глубок. Следует начинать с внушений самого общего содержания, которыми для первого сеанса следует и ограничиться: «самочувствие ваше все будет улучшаться, силы будут крепнуть с каждым днем, сон будет глубокий и спокойный каждую ночь» и т. п. В дальнейшем вместе с внушениями этого рода делают и такие, которые направлены и против болезни, точнее сказать, против отдельных симптомов.

Содержание этих внушений естественно определяется характером болезни и особенностями симптоматики. Нередко при внушениях самого общего характера наблюдается стушевывание того или другого из симптомов, имеющих большое значение в картине болезни. Это дает возможность видеть, в каком направлении внушаемость особенно сильна. Это дает также опорные пункты для составления плана гипнотического лечения, который удобнее всего конструировать таким образом, чтобы внимание прежде всего было направлено на легче устранимые болезненные явления. Первый успех поднимает у пациента веру в избранный метод лечения и помогает легче справиться с наиболее упорными симптомами.

При лечении наркоманий помимо внушений общего характера особенно настойчиво внушается, что настроение всегда будет покойным, ровным, без приступов тоскливости, благодаря чему не будет испытываться нужды в искусственном возбуждении;

полезно внушать также отвращение к вину или другим наркотикам.

В смысле большей или меньшей податливости к внушениям и к наступлению самого гипнотического состояния наблюдается очень много индивидуальных отличий, но у большинства больных можно добиться более или менее глубокого сна, причем много конечно зависит от уверенности врача, являющейся результатом теоретической осведомленности и большого практического опыта.

Всегда нужно иметь в виду, что придется считаться с более или менее значительным сопротивлением со стороны больного, хотя тот идет как будто навстречу врачу;

многие больные иногда с некоторым торжеством заявляют, что они совсем не спали, все слышали и вообще не поддаются гипнозу, но этими заявлениями смущаться не следует. Если не достигается более глубоких фаз, для терапевтических внушений можно пользоваться самыми начальными явлениями сна, общим успокоением и сонливостью. Многие врачи принципиально считают излишним для того, чтобы сделать больному внушение, добиваться глубокого сна, тем более что между глубиной сна и большей или меньшей податливостью к внушениям и в особенности прочностью их и продолжительностью их действия нет параллельности. Наконец есть терапевты, которые совсем не прибегают к усыплению, а только укладывают больного в покойное положение, просят его закрыть глаза и делают внушение. Это не будет собственно гипнозом, но действие внушения нередко оказывается очень значительным и в этих случаях. Сеансы гипноза повторяются с известной частотой в течение всего курса, продолжительность которого варьирует в зависимости от особенностей заболевания. Первое время сеансы делаются раза два, после— обыкновенно раз в неделю. По устранении тех болезненных симптомов, против которых было направлено гипнотическое лечение, делают еще 2—3 сеанса для закрепления Онлайн Библиотека http://www.koob.ru хорошего состояния.

Успеху гипнотического лечения содействуют взаимные внушения больных, в особенности если больной, приступающий к лечению гипнозом у определенного врача, видит на других пациентах его действительность. Такие свойства особенно ясно выступают в сеансах коллективного гипноза, который часто применял В. М. Бехтерев. При этом внушения и в смысле усыпления и собственно терапевтического характера делаются сразу довольно большой группе пациентов, среди которых имеются уже и лечившиеся известное время и привычные к гипнозу и только что приступающие к нему. Конечно группа должна быть так подобрана, чтобы ко всем членам ее подходили одни и те же формулы.

Естественно, что группу для коллективного гипноза легче подобрать не из невротиков, у которых всегда очень много индивидуальных отличий, а из наркоманов, в особенности алкоголиков.

Метод рациональной психотерапии Принимая во внимание все, что было сказано выше о сущности гипнотического состояниями о действиях внушений как на вегетативные процессы, так и на течение психических явлений, нужно было бы ожидать, что гипноз должен быть очень действительным средством при лечении различных невротических расстройств, а между тем все же роль его здесь очень ограничена. В лучшем случае с помощью его удается устранить отдельные симптомы болезни, и то большей частью временно. Это объясняется конечно тем, что симптомы, хотя бы доминирующие над всем, иногда даже являющиеся единственным предметом страданий и жалоб больного, действительно органически связаны с изменениями основного психического фона, сдвигами во всей психической личности. Одно устранение симптома без устранения причины болезненного расстройства и без приведения к норме нарушенного психического равновесия не может поэтому считаться собственно лечением. Естественно, что подавленный на время симптом через известное время снова дает знать о себе, если остались неустраненными вызывающие его причины. Гипноз поэтому может считаться заглушающим методом, лишенным элементов радикального лечения. Некоторые психотерапевты утверждают кроме того, что внушение, которое лежит в его основе, является по своему существу иррациональным фактором, так как имеет дело с моментами, которые трудно в точности учесть и которые, относясь главным образом к подсознательной сфере, для самого пациента представляются чем-то мало доступным пониманию. Гипноз вследствие этого не создает таких условий, которые дают возможность проявить свою активность воле и сознанию самого пациента. Сдвиги, произведенные внушением и не закрепленные изменившимися психическими установками, которые остаются в прежнем виде, легко могут свестись на-нет различными другими внушениями, вследствие чего болезненные явления возвращаются в прежнее состояние. Из стремления, с одной стороны, устранить из психического лечения все эти иррациональные моменты и, с другой,—положить в основу его активную работу по изменению всех психических установок, в которой принимает участие и сам больной, и возникла так называемая рациональная психотерапия. В разработке ее приняло участие большое количество исследователей, творческая мысль которых пошла по различным направлениям. Каждое из них исходило из особой концепции структуры психической личности, движущих ее мотивов, особенностей генезиса болезненных явлений. Очень много было сделано французскими Онлайн Библиотека http://www.koob.ru психопатологами Жане, Дежерином, Дюбуа и другими. Жане, монография которого о психастении стала классической, основным в генетическом отношении считал чувство недостаточности, являющееся причиной различных невротических наслоений, и чувство утраты реального. Для французских психотерапевтов характерна вообще некоторая гипертрофия внимания к интеллектуальной стороне психических явлений и в связи с этим чрезмерный интеллектуализм в воззрениях на основные принципы психотерапии. В особенности типично это было для Дюбуа и его метода лечения разъяснением и разубеждением. По взглядам этого направления первичным является некоторая слабость суждения, не дающая возможности вполне логически рассуждать и делать правильные выводы из несомненных положений. С этой точки зрения невроз основывается на характерном для каждого отдельного случая логическом заблуждении. Например больной, страдающий страхом высоких мест, боящийся в связи с этим пройти по мосту, по мнению Дюбуа потому не может освободиться от своего страха, что недостаточно ясно убежден в его бессмысленности;

если же ему помочь в этом отношении и вместе с ним продумать положение до конца, он иначе будет относиться к своим фобиям и сможет преодолеть их. Практически лечение у самого Дюбуа и сводилось к беседам с больными о сущности их болезненных явлений и убеждению в том, что причина их кроется в болезненном воображении.

Задача психотерапевта таким образом в развитии дремлющей критической способности больного, в разрушении ошибочных представлений и выработке правильного взгляда на вещи, гарантирующего от возможности рецидивов. Этот метод оказался в особенности в руках самого Дюбуа очень ценным. Но в первоначальной своей форме он все же не достигал вполне той цели, к которой должна стремиться рациональная психотерапия в собственном смысле. Прежде всего он не устраняет иррациональных моментов и внушения как такового. Если больной в результате диалектической работы врача освобождался от своих невротических расстройств, то едва ли потому или только потому, что у него развивалось более ясное понимание неосновательности своих страхов и критическое отношение. Рассуждения врача в значительной мере несомненно воспринимаются как прямое внушение. В этом смысле лечение рассуждением и разубеждением в известной своей части является тем внушением в состоянии бодрствования, которое, как мы говорили выше, проводится многими психотерапевтами в обстановке, в которой обычно лечат гипнозом. Конечно это лечение, равно как и гипноз, имеет дело не только с одной интеллектуальной стороной, но и с эмоциональной. Имеет значение и личность врача и чисто субъективное отношение к нему пациента. Но все же Дюбуа своей работой дал толчок к созданию психотерапии, которую с полным основанием можно назвать рациональной, не только в смысле рационалистической, аппелирующей к разуму (ratio), но и в смысле ее обоснованности, целесообразности. В дальнейшем развитии психотерапии все больше наметилась тенденция уйти от идеалистических позиций вышеупомянутых психотерапевтов, рассматривающих человека вне зависимости от окружающих условий, хотя к правильному пониманию существа психотерапии научная мысль пришла длинным и извилистым путем. Довольно давно стали обращать внимание, что психотерапия не должна быть только своего рода борьбой личности врача с личностью пациента и сводиться только к индивидуальным психотерапевтическим беседам, между которыми больной живет в прежних условиях, в обстановке привычных раздражений, идущих из окружающей среды. Выяснилась с очевидностью необходимость удалить пациента на время лечения из прежней обстановки, для того чтобы избавить его от раздражений, которые сыграли ту или другую роль в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru происхождении болезненных явлений. Оказалась полезной полная изоляция больного не только от прежних раздражителей, но даже по возможности вообще от внешних впечатлений. В особенности выяснилось это по отношению к истеричкам, которых и в больнице стали отделять друг от друга, помещая каждую в особые кабинки. Что раздражения, идущие из окружающей среды, играют роль не только в происхождении болезненных расстройств, но и в том, как идет дело лечения, ясно стало еще Дежерину и Гоклеру, которые констатировали, что лечение невротиков идет более успешно в обстановке больницы, а не в амбулаторном порядке. Исходя из мысли о возможности благоприятного воздействия больных друг на друга, они указывали и на необходимость создания для них благоприятной среды, в которой было бы значительное количество пациентов, более или менее полностью освобожденных от своих болезненных явлений. Как давно стало ясно психотерапевтам, при лечении всегда приходится считаться с сопротивлением, которое оказывают больные всяким лечебным воздействиям. Первое время причину этого искали только в личности самого пациента, в слабости интеллекта, в чувстве собственной слабости и неполноценности, не дающих возможности быть особенно активным в преодолении внутреннего сопротивления. Как стало яснее в более позднем периоде развития, имеет значение не столько абсолютная слабость личности пациента в том или другом отношении, сколько недостаточность ее по отношению к тем жизненным задачам и той ситуации, в которую личность поставлена. Под влиянием тяжелых жизненных переживаний при наличности невыносимого положения, с которым не может примириться сознание без ущерба для единства личности и которое последняя не может изменить или по слабости своих сил или вследствие особенностей жизненной ситуации, появление тех или других нервных явлений психологически вполне понятно, оно представляет своего рода средство защиты. С полным правом поэтому можно говорить о бегстве в болезнь как средстве избавиться от невыносимого положения. Например страх пациентки оставаться одной или невозможность ходить без посторонней помощи может иметь в основе объяснимое реальными фактами опасение лишиться поддержки любимого человека. Болезненные симптомы в этом случае связаны с несознаваемой самой пациенткой тенденцией привлечь к себе внимание и удержать при себе этим путем, если другие не смогут привести к этой цели. С точки зрения нервной физиологии невротические симптомы—это своего рода условные рефлексы со всеми свойственными последним механизмами развития.

Почему в том или в другом случае развились именно определенные симптомы в ответ на внешние раздражения—в связи с неприемлемой для психики ситуацией, это объясняется предшествовавшими свойствами и содержанием психики, т. е. особенностями анализаторов, характером предшествовавших переживаний и особенностями последних в тот момент, когда внешние раздражения оказались настолько сильны, что дали не вполне обычную реакцию. Но если уже эта реакция с образованием определенных невротических симптомов имела место, она связана с определенным изменением в течении процессов нервного возбуждения и с образованием в соответствующих отделах очагов повышенной возбудимости—более или менее устойчивых доминант. Чем длительнее будет действие тех же моментов и чем ближе будут по своему характеру новые раздражения к тем, которые дали невротическую реакцию, тем больше последняя будет зафиксирована. Вместе с тем все больше будет расширяться круг тех раздражений, которые становятся субдоминантными и дают всю ту же болезненную реакцию. При таких условиях понятно, что психотерапевтические мероприятия должны встречать сопротивление в психике больного, которое будет Онлайн Библиотека http://www.koob.ru тем больше, чем в большей неприкосновенности остаются условия, приведшие к сдвигам в психических механизмах, иными словами—к созданию доминант, существование которых нарушает правильность течения психических процессов.

Понятно с этой точки зрения, что с этим сопротивлением особенно приходится считаться при гипнотическом лечении и при методе лечения убеждением в его чистом виде. Принимая во внимание сущность явлений, единственно рациональными могут считаться те методы, которые стремятся противопоставить действию образовавшихся доминант новые устойчивые и более сильные доминанты, которые парализовали бы действие нежелательной, так сказать, минус доминанты и, притягивая к себе вновь поступающие из окружающей среды раздражения, направили бы нервное возбуждение по другим путям, изменяя таким образом движущие пациентом психические механизмы, его отношение к окружающему и все поведение. Такая работа требует конечно радикальных изменений всей психической личности, своего рода психоортопедии, перевоспитания. Многие авторы, например Кауфман, психоортопедическую работу этого рода считают терапией воспитания, особым методом. Поскольку для развития невротических состояний имеют большое значение общее физическое ослабление, нервное истощение и переутомление, делающие нервную систему более ранимой, имеют значение физическое укрепление и отдых—le lit et le lait Дежерина, но психическое лечение предполагает изменение самых основ психической жизни, полное переустройство личности с изменением всех жизненных установок. Сущность лечения сводится к тому, чтобы лежащие в основе каждого невроза неблагоприятные для больного отношения между двумя величинами, личностью и положением, которым она должна владеть, изменить в свою пользу. Важно, чтобы перед больным была ясная для него и достижимая цель. При такой ситуации, когда перед сознанием больного не открывается никакого выхода из создавшегося положения, когда для него получается впечатление полной безнадежности, работе психотерапевта грозит полная неудача. Больной не будет чувствовать в себе достаточно сил, чтобы идти на преодоление стоящих перед ним затруднений, он не в состоянии будет побороть инстинктивного страха перед жизнью и работой в ней, так как она не обещает ему ничего кроме неудач. Необходимое условие—изменение окружающей обстановки и жизненной ситуации, поскольку это возможно. Если даже объективное положение не таково, чтобы обеспечить сколько-нибудь значительный успех в работе, то возможны сдвиги в этом отношении в психологии больного.

Чрезвычайно важно создать при участии больного понятные и приемлемые для него цели жизни, чтобы у него были достаточно сильные стимулы идти вперед, не смущаясь препятствиями. Известный психотерапевт Марциновский придавал большое значение выработке идеалов, которые могли бы быть путеводной звездой для невротика в жизни. Гораздо большее значение имеют не идеалы в собственном смысле, как что-то далекое, туманное и может быть недостижимое, а ясно сознаваемая определенная цель. Важно именно, чтобы цель была осуществима, иначе парализуется желание быть здоровым. Невротик собственными усилиями едва ли когда может освободиться от своих страданий.

Для него необходимы особые стимулы, в виде ли принуждения извне, в виде ли переустановок внутри его самого, в результате которых он может увидать перед собой в достаточной степени привлекательную цель и почувствовать себя настолько сильным, чтобы;

устремиться к ее достижению. Как показал опыт войны и тяжелых в материальном отношении лет революции, такие стимулы, как давление нужды и необходимость в связи с лишением средств и поддержки родных взяться за труд, чтобы в буквальном смысле не умереть с голоду, могут Онлайн Библиотека http://www.koob.ru невротиков, бывших раньше совершенно беспомощными и ни к чему не способными из-за своих навязчивых страхов и сомнений, заставить вести довольно активную и продуктивную работу, освободиться в значительной степени от своих сомнений и задержек. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы создать для больного аналогичные условия. Тщательное изучение жизни пациента и его личности, вчувствование в его переживания помогут психотерапевту выполнить эту работу по коренному изменению жизненных установок с созданием привлекательных для него стимулов. Нужно иметь в виду, что здесь имеет значение не столько изменение объективных условий жизни, сколько изменение установок пациента на свои ближайшие и отдаленные цели в жизни, пересмотр отношений к окружающим, своего рода переоценка ценностей.

Во многих случаях чрезвычайно важно после тщательного изучения личности невротика и условий его жизни и работы заставить его переделать свою жизнь, изменить направление целевых установок, отказаться от стремления к невыполнимым целям, чтобы покончить с иллюзиями и туманными мечтаниями, и все силы употребить для достижения точно намеченной и вполне соответствующей силам больного цели. При чувстве неуверенности невротика в своих силах обычно ему трудно сдвинуться с места и пойти по новому пути усилий над собой и преодолений внутреннего сопротивления. Здесь чрезвычайно важна роль врача, его способность вчувствования в психологию другого человека, способность к анализу, дающая возможность так изучить жизнь больного, что смысл ее и жизненные задачи для него могут предстать с гораздо большей ясностью, чем для самого пациента. Может быть ни в какой другой области психиатр в смысле индивидуальной терапии не может сделать так много, как именно для невротика, и нигде личность врача не имеет такого большого значения, как здесь. Чтобы идеи, внушенные врачом пациенту, в смысле указания жизненных целей обладали большей действенной силой, нужно, чтобы они вошли в больную психику не как что-то чуждое, а чтобы они по выражению Бодуэна были акцептированы, т. е. внутренне приняты как что-то свое, соответствующее собственным целевым устремлениям. Для этого несомненно необходимо, чтобы в пересмотре ценностей, который ведется в совместной работе врача и пациента, личность психотерапевта, авторитет в глазах пациента, его знание психики больного человека в связи с общей эрудицией и знанием жизни дали бы максимум того, чего можно вообще ожидать. Работы врачу будет много и дальше после того как больной встанет на путь преодоления трудностей, не укрываясь больше за свои невротические явления, как за крепкий щит. При постоянных: колебаниях и неуверенности большое значение имеет выработка и строгое проведение определенного режима не только для лечения, но и для всего распорядка дня.

Определенные рамки, хотя бы они только внешним образом определяли жизнь больного, позволяют-ему легче справиться с различными внутренними затруднениями. Если перед ним стоит ряд вех в виде определенных указаний для каждого промежутка времени в течение дня, ему легче заполнить все-содержание дня в том направлении, как это указывается планом лечения. Это видно из того, что у невротиков той группы, в которой невротические расстройства бывают особенно упорны, именно у больных с навязчивыми состояниями, часто наблюдается установление ими особого ритуала: строгое выполнение в определенном порядке различных действий при раздевании, одевании, умывании и работе, отступление от которого резко расстраивает самочувствие. Кроме того активная работа по проведению режима, требуя от пациента все же известных усилий, способствует укреплению уверенности его в своих силах и укрепляет его волю. Чрезвычайно важно, чтобы больной не боялся затруднений, не избегал их, а Онлайн Библиотека http://www.koob.ru преодолевал. Каждая победа на этом фронте, как бы она ни была мала, представляет большую ценность именно в том отношении, что дает большую уверенность в своих силах, помогая изживать чувство неполноценности и убеждения в собственной никчемности и непригодности.

Не только в смысле укрепления воли, но и в целях перевоспитания личности с сообщением ей здоровых жизненных установок имеет значение лечение трудом, выработка и строгое проведение трудового режима. Многим больным, не только собственно невротикам, но и психопатам, равно как и больным из различных других групп свойственно нежелание работать;

наблюдается даже как будто страх перед работой;

они как бы бегут в стационар от рабочей жизни. При этом праздность и незаполненный ничем досуг увеличивают чувство неуверенности в себе, чувство неспособности и беспомощности. Втягивание в трудовую терапию является самым действительным средством добиться установления у пациента нормальных жизненных установок, при которых, как и должно быть всегда, осью жизни является труд. При выработке трудового режима необходимо считаться с навыками, профессией и вкусами пациента. Имеют значение ручной и физический труд, в особенности связанный с пребыванием на воздухе, гимнастика, ритмическая гимнастика, различные виды художественного труда. Важно, чтобы труд по своему существу не был бессмысленным, а имел и в глазах пациента конкретную ценность. Самое существенное, чтобы труд не был только развлечением и не имел целью только заполнения досуга пациента;

последнему ни в каком случае не должно быть предоставлено право выбора характера работы, ее времени и условий. Все в этом отношении должно исходить от врача, который именно устанавливает определенный режим, обязательный для пациента в целом, а не в отдельных только частях по выбору. Чрезвычайно важен элемент принудительности, который заставляет больного выполнять активную работу над собой по преодолению внутренних сопротивлений. Кроме перевоспитания личности и укрепления воли это будет способствовать установлению новых устойчивых доминант, благодаря которым нервная энергия будет тратиться не на борьбу со своими сомнениями, не на копание в переживаниях, а на деятельную работу в направлении намеченных целей. На лечение трудом сейчас обращается очень большое внимание, и в ряде немецких больниц проводится активная трудовая терапия, в которую втягивают возможно большее количество не только невротиков, психопатов и собственно душевнобольных, но также остро заболевших и беспокойных. Здесь осуществляется тот же принцип стимулирования здоровых элементов в психике и подавления таким путем болезненных проявлений. Перевоспитание всей личности пациента, выработка у него здоровых установок на трудовой путь и определенных жизненных целей, трудовой режим как подготовка к нему должны быть базой рациональной психотерапии в каждом отдельном случае. При этом лечение разъяснением и разубеждением как таковое должно отойти на задний план. Разъяснение пациенту сущности его болезни необходимо в самых общих чертах в начале лечения. Эта информация, хотя не должна заключать в себе ничего несоответствующего действительности, в своей формулировке должна сама в себе заключать элементы психотерапевтического внушения. Говоря о причинах болезни, акцент естественно нужно ставить на экзогении и устранимых по существу моментах.

При этом всегда приходится указывать на те или другие неправильности во взглядах пациента по этому вопросу и допускаемые им ошибки. Следует подчеркнуть, что в происхождении невротических расстройств во многом невольно виновен и сам пациент благодаря его неправильным действиям, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru обусловленным в свою очередь недостаточностью верных сведений. Как верно указывает Кронфельд в своих заметках по так называемой малой психотерапии (терапия отдельных психических симптомов и сомато-психических расстройств в отличие от терапии неврозов в собственном смысле), нужно указать пациенту на нервное происхождение его страдания и на полную возможность выздоровления, если пациент этого серьезно захочет, но замечания врача не должны звучать: «я вас сделаю здоровым»). Пациент готов приписать врачу магическое свойство с тем, чтобы ждать только от него выздоровления без всяких усилий с своей стороны, возлагая на врача всю ответственность в случае неудачи лечения. Этого как раз следует избегать. Психотерапевтическая работа должна стремиться к созданию у невротика фикции, что он один несет ответственность за свою болезнь, один повинен в случайных неудачах и что ему одному принадлежит честь успеха. Это в сущности то, чем занимался Дюбуа, и то, что у некоторых немецких авторов получило название просветительной, разъясняющей терапии.

Углубленная психотерапия требует вообще большой вдумчивости, внимания и естественно отнимает не мало времени. В особенности на первых порах следует давать полностью высказываться самому пациенту, не теребя его. Это имеет значение прежде всего потому, что в результате полного высказывания пациентом своих жалоб и переживаний у него обычно наступает некоторое успокоение без всяких усилий со стороны. Если же этого не будет сделано, у него явятся неудовлетворенность и боязнь, что существо его болезни остается врачу неизвестным. Но конечно врачу следует вообще не давать пациенту вести себя за собой, а направлять беседу. Как психическое обследование, так и соматическое должно быть возможно более полным. В частности целесообразно выяснить состояние соматики с помощью соответствующих специалистов и заручиться их заключениями и протоколами анализов. Полнота здесь важна еще и потому, что нецелесообразно потом возвращаться к различным дообследованиям. В дальнейшем по отношению к жалобам на различные нервные явления во многих случаях целесообразнее держаться системы игнорирования, т. е. не позволять больным зафиксировать свое внимание на болезненных ощущениях подробными описаниями, не смотреть на них, как на что-то имеющее значение само по себе, а всю энергию направить на проведение уже установленного плана лечения болезни, которая должна представляться пациенту выясненной с исчерпывающей полнотой. В общей системе лечения обращение внимания на физическое состояние с устранением возможных соматических недочетов имеет значение не только в смысле физического укрепления. Невротические расстройства, имея как правило корни в неправильных психических установках пациента, в то же время связаны обычно и с различными непорядками соматического характера, представляющими благоприятную почву для развития невроза или, как принято теперь говорить, создающими для него условия физической готовности. В этом отношении важна и физическая слабость, иногда имеющая в основе врожденную недостаточность и являющаяся ближайшей причиной свойственного невротику чувства неполноценности. На эту сторону особенно большое внимание обратил Адлер, который, рассматривая явления несколько односторонне, отыскивал причины явлений только в личности пациента и, забывая о роли экзогении, пришел к мысли, что невротическое расстройство по существу есть средство изжития этого чувства неполноценности и компенсации нарушенного равновесия, которое иногда приводит к излишку, к гиперкомпенсации. Чувство неполноценности может например привести к чрезмерному развитию фантазии, к навязчивым представлениям. Во всяком случае врожденная слабость, равно как и физическое ослабление приобретенного характера, имеют большое значение. В Онлайн Библиотека http://www.koob.ru особенности большую роль в этом отношении играют истощение на почве инфекционных болезней, а также эндокринопатий, болезней обмена, до известной степени физическое и нервное переутомление. Различные нервные явления могут иметь своим источником вегетативные расстройства, приуроченные к какому нибудь одному органу или системе органов (неврозы органов). Например изменения настроения, повышенная возбудимость и тоскливость, иногда с наклонностью к навязчивым представлениям, нередко наблюдаются при состояниях, сопровождающихся расстройством секреторной деятельности желудка, при заболеваниях сердца. Если таким образом в каждом отдельном случае клиническая картина невроза является результатом сочетания симптомов не только собственно-психогенного, но и чисто физического порядка, то и понятно, что лечение должно иметь в виду обе стороны. Известно выражение, принадлежащее французским психотерапевтам: a mal psychique traitement psychique. Поскольку каждый случай невроза является и соматическим заболеванием, постольку к этому нужно сделать добавление о необходимости не только психического, но и физического лечения. Помимо собственно устранения соматических недочетов имеют значение урегулирование образа жизни, устранение из нее переутомления, психической травматизации и других нежелательных моментов. Чрезвычайно большое значение имеет урегулирование половой жизни, так как различные отклонения в этой области—мастурбация, coitus interruptus и reservatus, иногда прекращение обычного полового удовлетворения—ведут к различным невротическим явлениям, в частности к неврозу страха.

Обращение внимания на физическую сторону, давая возможность восстанавливать нарушенные отношения в биологических реакциях организма, естественно дает изменения в органических ощущениях, благоприятно влияя на самочувствие больного. Сознание каких-то совершающихся в организме объективных перемен к лучшему является, с другой стороны, очень значительным психотерапевтическим фактором. При таких условиях сильно повышается доверие к авторитету врача и ко всем исходящим от него мероприятиям. Нужно также помнить о важности принципа отвлечения внимания.

Различные психотерапевты выработали ряд особых приемов, имеющих значение для общего нервного укрепления или для лечения отдельных невротических проявлений. По предложению Гиршлафа применяется особое упражнение, сущность которого сводится к тому, что по данному сигналу больные в течение нескольких минут сохраняют совершенно неподвижное положение. Оппенгейм рекомендовал больным с навязчивыми состояниями мысленно перебирать ряды каких-нибудь представлений и затем по сигналу переходить на другой круг или идти в обратном порядке.

При всякого рода психотерапевтических воздействиях необходимо помнить, что человек и его личность не являются чем-то совершенно самостоятельным и оторванным от окружающей среды, но всегда представляют маленькую частицу большого целого, с которым больной связан самыми различными взаимоотношениями. Из него он постоянно получает те или другие внушения.

Последние разнообразны по своему характеру и в большей или меньшей части своей относятся к тем, которые способствуют заболеванию, если они не были его непосредственной причиной. При таких условиях, если психотерапевт ограничит свою работу личностью пациента, не делая попыток повлиять в благоприятном Онлайн Библиотека http://www.koob.ru смысле на окружающую его среду, он рискует тем, что результаты его усилий будут парализоваться другими идущими из этой среды отрицательными внушениями. Эта опасность тем более велика, что большей частью он не будет знать, откуда они идут, каково их содержание;

поэтому ему и трудно с ними бороться. Поэтому для успеха лечения крайне необходимо точно ориентироваться в жизненной обстановке пациента, особенностях окружающих его лиц и характере их влияния на больного. Многого удается иногда добиться и в домашней обстановке, если есть возможность ознакомиться с нею на месте врачу непосредственно или через специальных сотрудников, имеющих необходимую ориентировку в вопросе, на что именно нужно обратить внимание в том или другом случае. Диспансерный метод наблюдения и лечения, рассматривающий пациента в его связи с условиями жизни, профессией и всем бытом, представляет для психотерапевтического воздействия широкие возможности. Во многих случаях не только полезно, но и необходимо бывает помещение в лечебное учреждение в интересах лучшего изучения особенностей заболевания, а главное для изоляции больного из той среды, в которой он заболел, причем сразу прекращается действие вредных внушений, в том числе тех, которые остались совершенно неизвестны. Наиболее полная изоляция достигается при помещении в учреждение больничного характера, но к той же цели до известной степени могут привести помещение в санаторий, дом отдыха, в чужую семью, переезд в другой город, поездка на курорт. В случае помещения в лечебное учреждение необходимо оградить больного от возможности отрицательного влияния других пациентов. Такая опасность очень реальна, и нужно положить очень много забот, чтобы ее парализовать. В этой борьбе между врачом и пациентом, элементы которой присущи всякой психотерапии, приходится считаться с особым чувством солидарности, которое можно отметить в отношении больных друг к другу.

Известно, что больные любят делиться друг с другом своими болезненными переживаниями, рассказывать о своих болезнях, искать сочувствия, поддержки, выслушивать и давать советы медицинского характера. У очень многих больных существует ничем неистребимое убеждение, что они не хуже врачей ориентированы в вопросах сущности нервных заболеваний и их лечения и притом не из книг, а из собственного опыта. В практике каждого врача нередки случаи, когда намечающийся под влиянием психотерапевтической работы сдвиг в установках на болезнь парализуется неподходящими разговорами о болезни с другими больными. Ввиду большой внушаемости нервнобольных необходимо обращать самое тщательное внимание на подходящий лодбор больных, с изоляцией всех тех, которые могут дурно действовать на других своим скептицизмом, недоверием к врачам и проводимому лечению, упорным нежеланием подчиняться лечебному режиму, став на нелегкий путь преодоления внутреннего сопротивления, и прямо отказываются от трудовой терапии. При благоприятных условиях можно попытаться с успехом ту же повышенную внушаемость использовать в их интересах. Следует стремиться при лечении подбирать больных друг к другу так, чтобы они не только не вредили, но даже помогали друг другу взаимной поддержкой в смысле ободрения, сочувствия и устранения из обихода всего, что может быть вредным. Давно уже обращалось внимание на благоприятные результаты лечения заикания, если страдающие им больные лечатся вместе и образуют более или менее значительный коллектив. За последние годы выработалась особая система лечения заикания, проводимая в коллективах по оздоровлению речи и прежде всего в коллективе, организованном Н. П. Тяпугиным. Лечение заикания более всего успешно идет тогда, когда акцент ставится не на дидактических упражнениях, а на психической стороне. Заика— Онлайн Библиотека http://www.koob.ru это по своей психической структуре невротик, который больше всего страдает от страха, что ему не удастся произнести нужное слово, что своим недостатком речи он обращает всеобщее внимание;

он более всего страдает от робости и неуверенности. Их недостаток, затрудняющий самое необходимое для человека как социального существа, именно контакт с другими, увеличивает у них чувство неполноценности. В коллективе себе подобных они чувствуют себя не хуже, а иногда и лучше других, и естественно, что чувство собственной неполноценности при таких условиях или совсем не проявляется или проявляется в самой небольшой степени. Поэтому у них понемногу исчезает страх перед самым актом речи, появляется уверенность, так что они оказываются в состоянии выступить публично сначала перед своими товарищами, а затем перед всякой аудиторией. В условиях такого коллектива внушения, идущие от врача, оказывают особенно сильное действие. В общем получается своеобразная система, оказавшаяся вполне целесообразной. Еще раньше начала лечения заик по этому способу в психиатрической клинике II ММИ был выработан аналогичный метод лечения на коллективах невротиков, дававший ценные результаты на протяжении ряда лет.

Считаем желательным привести краткое описание сущности применявшегося в этом учреждении под руководством Д. С. Озерецковского метода. Его нужно рассматривать конечно не как что-то универсальное, а как один из опытов работы, характер которой может меняться в зависимости от состава больных, возможностей, имеющихся в руках врачей, стоящих во главе учреждения, и вообще от местных условий.

Из общей массы невротиков выделяются особые группы, объединяемые общностью наиболее существенных болезненных признаков, предполагающей и известную общность основных принципов подхода. Как ни разнообразны невротические явления, все же такая группировка возможна и вполне целесообразна. Она дает возможность рассматривать каждую такую группу как отдельную единицу, и поскольку она внутри едина, постольку психотерапевтическую работу возможно вести над ней en bloque.

Она осуществляется прежде всего тем, что для каждой группы вырабатывается особый режим, при котором внимание весь день занято и который должен способствовать выявлению наиболее здоровых сторон и затушевыванию всего болезненного. Выполнение лечебного режима облегчается тем, что каждая группа имеет свое помещение и все группы вместе образуют одно так называемое психоортопедическое отделение. Более тщательная группировка и подбор больных дают возможность удовлетворить другому психотерапевтическому требованию—это позаботиться о среде, в которой находится больной. Этот вопрос понимается здесь в ограниченном смысле, именно имеется в виду среда, окружающая больного еще в самой лечебнице. Поэтому в психоортопедические отделения помещаются только такие больные, которые предварительно тщательно изучены и которые, не представляя резких внешних проявлений в смысле припадков или большой эмоциональной неустойчивости, сознательно идут на работу над собой и имеют для этого достаточно сил. Весь коллектив больных призывается к активной и сознательной работе по проведению лечебного режима. В психопатологии и психологии очень большое значение уделялось вопросу о внушаемости масс, о повышении внушаемости индивидуума, когда он находится в толпе, в составе какого-нибудь коллектива. С этим явлением ставили в связь развитие психических эпидемий, быстрое возникновение аффективных движений, паники, вспышек гнева, иногда доводящего до убийства. Собственно в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru психиатрической практике постоянно приходится считаться с отрицательным действием внушений больных друг на друга. Та борьба между врачом и пациентом, которая вообще присуща психотерапии, имеет место в больнице и в более широком масштабе. Происходит в известном смысле разделение на два лагеря, на «белые и серые халаты» (врачи и пациенты) по выражению одной больной, которая имела в виду именно такое противоположение. Повышенную внушаемость, которую приносит жизнь в коллективе, можно использовать в терапевтических целях. Если благодаря всему строю психоортопедического отделения психика больного вообще уже оказывается подготовленной к восприятию внушений, то идеи, хотя бы исходящие от врачей, но высказываемые другими больными, имеют особенно много шансов воздействия на больных, войти в его психику, как что-то свое, к чему как будто пришел он сам. В таком случае идеи будут обладать большой действенной силой на все самочувствие и поведение ее носителя. Внушающий эффект еще более будет усилен тем, что однородные внушения в коллективе идут с разных сторон. При сознательном отношении больных к проводимой вместе с врачом работе над собой, которая является своего рода аутопсихотерапией, отношения солидарности, существующие между отдельными членами коллектива, ведут к взаимной поддержке и перманентному действию внушений себе и другим. При благоприятных условиях в смысле состава коллектива приходится считаться с кумулятивным действием внушения, благодаря тому что оно, исходя от больного, возвращается опять к нему же в более отчетливой и подчеркнутой форме;

в результате происходит постоянная взаимная индукция, которая тем выше, чем удачнее состав коллектива и чем сильнее исходящие от врачей стимулы. По отношению ко всему коллективу, рассматриваемому со стороны, можно говорить о самоиндукции, аутопсихотерапии.

При оценке явлений самоиндукции коллектива приходится считаться еще с одной стороной, имеющей большое значение. В коллективе всегда имеются и более сильные и более слабые;

последние почти всегда имеют рядом с собой еще более слабых, по отношению к которым они являются сильными. Если все члены коллектива тесно спаяны между собой, солидарность обязывает поддерживать друг друга, в особенности более слабых. Если можно считать общим явлением, что слабый находит в себе гораздо больше силы, когда он чувствует себя защитником других, то в особенности это справедливо по отношению к невротикам. Чувство собственной неполноценности, являющееся одним из основных явлений, из которых развиваются невротические расстройства, в данном случае находит противовес в осознании себя обладателем каких-то неожиданных сил, дающих возможность оказывать помощь другим. Улучшение, может быть еще неясное самому пациенту, но замечаемое его товарищем, в условиях коллектива также будет иметь гораздо больший терапевтический эффект, чем если бы оно было констатировано только врачом. Соревнование между собой может быть также одним из стимулов, повышающих аутоиндукционную роль коллектива.

Аналогичная работа с невротиками была проделана в своей клинике (нервных болезней в Гойдельберге) Вейцсеккером. Он говорит о ситуационной терапии.

Сущность ее сводится к созданию в клинике особой трудовой общины, в которой врач и больные внутренне связаны в одно целое. В этой общине стремятся к созданию атмосферы взаимного доверия, и с каждым больным ведется индивидуальная работа то разъясняющего то убеждающего пли даже Онлайн Библиотека http://www.koob.ru императивного характера в направлении достижения поставленных больному целей и снятия напряженности в семейных и общественных отношениях. Нечто подобное было предложено под названием социальной клинической психотерапии Унгером.

В современных советских условиях акцент в психотерапевтической работе ставится на трудовой терапии, понимая труд не просто как занятие и отвлечение внимания, а как часть социалистического строительства. Труд при такой постановке более полно может привести к единению пациента с его коллективом, возвратить ему уверенность в собственной ценности и в достижимости для него поставленных в жизни целей.

Психоаналитический метод Фрейда Особое положение в психотерапии занимает метод, созданный венским психиатром Фрейдом и называемый психоанализом. Он является совершенно своеобразным, оригинальным и стоит в связи с особыми взглядами на происхождение неврозов, в частности истерии и навязчивых состояний.

Можно говорить об особом направлении, которое имело исходным пунктом лечение истерических расстройств, но постепенно разрослось в особое широкое миросозерцание с особым подходом к пониманию сущности психического, структуры личности и отношения бессознательных процессов к сознательным.

Центральное место в учении о генезе неврозов у психоаналитиков занимает мысль о роли сексуального влечения и в особенности о значении психических травм, затрагивающих сексуальную сферу. Если глубоко волнующее переживание по своим особенностям таково, что человек не может с ним примириться, то имеет место особый процесс отщепления аффекта от того представления, с которым оно связано, причем последнее вытесняется из сознания и становится подсознательным. Такие травмы по мнению Фрейда всегда носят сексуальный характер, хотя сущность этой сексуальности им понималась в особом смысле.

Схематически генез явлений представлялся в таком виде: аффект, связанный с травматизирующим событием, отщепляясь от представлений, оказывался свободным подобно атомам при расщеплении молекул,—он должен с чем-нибудь связаться;

иногда освобождающаяся таким образом нервная энергия устремляется в сторону соматических функций, связанных с деятельностью нервной системы;

в результате такой кон-вер з и и возникают истерические параличи, потеря голоса, потеря речи, судорожные припадки, истерические анестезии. В других случаях аффект переносится на другие, иногда совершенно случайные представления, которые становятся навязчивыми. Как известно, при навязчивых состояниях теснящаяся в сознании мысль обычно бывает самого незначительного содержания, и ее навязчивость объясняется именно присоединившимся к ней аффектом, который является причиной также и постоянно испытываемого волнения. Например в основе навязчивого стремления мыть руки может лежать вытесненная в подсознание мысль о собственном загрязнении мастурбацией.

Травма, вызвавшая болезненный аффект, обычно является только последующим толчком, наслаиваясь на ряд других, более ранних аналогичных переживаний. В основе истерии Фрейд предполагал наличность сексуальных травм раннего детства. Он исходил из предположения, что только вполне оформленное сексуальное влечение характеризует собой наступление половой зрелости и что чувство, очень близкое к нему, имеется и в более ранние периоды. Эта Онлайн Библиотека http://www.koob.ru инфантильная сексуальность аморфна, совершенно не дифференцирована;

такой сексуальностью окрашены отношения маленького ребенка к отцу и матери;

нечто родственное ей Фрейд видит в чувстве насыщения у ребенка при сосании груди матери, а также при сосании собственных конечностей (аутоэротизм).

Специалисты в области сексуальной патологии позднее использовали эту мысль для объяснения происхождения различных сексуальных извращений с точки зрения остановки сексуальной жизни в стадии инфантильности. Так возникают, как думают, влечения к лицам того же пола—гомосексуализм, аутоэротизм (нарциссизм). В связи с инфантильными влечениями к отцу или матери на патологической почве развиваются извращения по типу эдиповского комплекса, а также мазохизм. Расширение Фрейдом понятия «сексуальность» в сторону раннего детства не заключает в себе чего-либо логически неприемлемого, тем более что, как теперь можно считать доказанным, основы психической жизни закладываются очень рано, и даже по отношению к грудному возрасту можно говорить о довольно уже развитой психической жизни и возможности психозов.

Если иметь в виду возраст от двух до четырех лет, в котором по мнению Фрейда чаще всего имеют место сексуальные травмы, приводящие впоследствии к истерическим расстройствам, то можно согласиться, что в это время различные переживания, связанные с сексуальной сферой, могут сильно потрясти воображение ребенка. Что особенно важно, истинный смысл происшедшего становится ясным потом, по мере психического и физического развития. Таким образом до известного момента психические травмы остаются как бы в латентном, скрытом состоянии. Связанные с ними группы представлений остаются в подсознательной сфере—они являются комплексными, т. е. комплексами представлений, затрагивающих особенно сильно интимную жизнь больного. Последующие переживания, если они аналогичны по содержанию, наслаиваясь одно на другое, все усиливают психическую травматизацию, пока последний толчок не даст взрыва в виде общей вспышки невротических явлений. Хотя вначале Фрейд исходил из чисто клинических явлений, в дальнейшем, при логическом развитии своих взглядов, он перешел к распространению своих концепций на очень обширные области знания.

Расширение понятия сексуальности произошло не только в сторону инфантильной психики, но и в другом направлении. Помимо эмоций, связанных с насыщением (а также с дефекацией), из того же сексуального корня выводится чувство дружбы и родственности, эстетическое и религиозное чувство, так что возникает концепция об особом пансексуализме. С этой точки зрения первичным является особого рода влечение, оно в основе имеет сексуальный характер, хотя эта сексуальность может быть несознаваема и слабо выражена. При нормальных отношениях это влечение, если достигло известной интенсивности, должно найти себе адекватное удовлетворение. Если же не происходит такого разряда, накопляющаяся сексуальная энергия может пойти по другому руслу, может «сублимироваться»;

это может выразиться в том, что неизжитая сексуальность находит себе выражение в актах милосердия, например в уходе за больными, в альтруизме и т. д. Libido, не находящее себе удовлетворения ни по прямому пути ни в сублимационном порядке, дает невротические расстройства, например фобии или навязчивые состояния. Для понимания огромной роли, какую играет влечение в жизни человека, необходимо учесть большое значение «цензуры». Сущность ее ясна из того, что влечение примитивно, грубо, именно таково, каким оно было тогда, когда и психика человека была более примитивна и когда выполнение желания не было связано с огромным количеством условий и условностей.

Современный человек должен прятать свои мысли, замаскировывать свои Онлайн Библиотека http://www.koob.ru желания, подавлять, вытеснять свои влечения. Это ему удается, но не в полной мере и ненадолго. В монографиях «Психопатология повседневной жизни» и «Толкование снов» Фрейд очень наглядно показал, как происходит борьба сознательного, культурного, живущего в мире условностей «я» и бессознательной, руководимой влечениями его половины. Анализ различных ошибочных действий, оговорок, описок, ошибок при чтении показал Фрейду, что эти ошибки не случайны, а имеют определенную, конечно не сознаваемую, цель исправить действительность в таком направлении, чтобы она была более приемлема. Например человек садится не в тот поезд и не попадает на неприятное свидание, забывает неприятное поручение. В процессе забывания наблюдается также избирательность, в первую очередь выпадает из памяти то, что хочется забыть. Поэтому воспоминания двух очевидцев одного и того же события часто бывают очень противоречивы. В сновидениях влечения выступают более неприкрыто, но и здесь сказывается роль той же цензуры. По Фрейду содержание снов—это выполнение наших затаенных желаний;

это правило однако в прямом смысле верно только по отношению к детям;

например ребенок участвовал в прогулке со взрослыми у подошвы горы, на которую ему очень хотелось попасть;

он был очень огорчен тем, что это оказалось невозможным, и в ближайшую ночь видит сон, в котором выполняется желание восхождения на гору. У взрослых этот принцип не выступает так ясно, так как у них и во сне продолжается действие цензуры;

истинные желания здесь обычно завуалированы, облекаются в символические одежды, это относится в особенности к влечениям сексуального порядка. Симптомы невроза—это символическое выражение скрытых несознаваемых самим пациентом желаний, опасений и вообще переживаний сексуального характера. В своих работах Фрейд указывает способы расшифрования этой символики, давая нечто вроде словаря, облегчающего перевод с символического языка на более понятный. В народных сказках, в мифах, отчасти в бреде больных выступает та же, окрашенная сексуальными темами, символика.

Учение Фрейда широко захватило различные области не только собственно медицинского порядка, но и искусства, истории культуры, и привлекло внимание самых различных кругов. Появившись в девяностых годах прошлого столетия, оно своего развития достигло в ближайшие затем 15—20 лет. Чтобы понять его быстрые успехи, нужно обратить внимание на его существо и особенности периода, к которому относится его расцвет. В своем корне учение Фрейда является сугубо идеалистическим, и ему в особенности свойственно рассматривать психику вне связи с окружающей средой и объяснять такие несомненно социального происхождения черты характера, как жажда власти, стремление к богатству или скупость с точки зрения чистого биологизма. Между тем указанный период как раз характеризуется как в Германии, так отчасти и у нас оживлением интереса к идеалистическим концепциям разного рода, к мистике и в психиатрии, в связи с разочарованием в том, что может дать нозологическое и неврологическое направление. Не случайно, что сильное влияние Фрейда испытали на себе Блейлер и Шильдер, хотя большинство психиатров отнеслось к новому учению более чем сдержанно, а такие корифеи психиатрии, как Кре пелин, прямо враждебно. Из более или менее видных последователей Фрейда можно указать на Абрагама, Ферензи и Штеккеля. Довольно большой успех имеют психоаналитики в Америке. В СССР психоанализом в настоящее время занимаются очень мало и теоретически его не разрабатывают. Можно отчасти пожалеть, что совершенно правильная его критика, проводимая в порядке Онлайн Библиотека http://www.koob.ru коренного пересмотра основных вопросов психопатологии, сделала одиозным какой бы то ни было интерес к нему. Следовало бы взять от него то, что им установлено по части генеза нервных явлений, вылущив факты из метафизической шелухи. И в настоящее время у Фрейда очень много горячих сторонников, но немало также и принципиальных противников. Последнее относится как к учению Фрейда в целом, к его психологическим воззрениям вообще, так и к взглядам на истерию и на возможность ее излечения путем так называемого психоанализа, вскрытия путем особых приемов вытесненных в подсознательную сферу комплексов;

ожидается при этом, что ставшие опять сознательными представления будут изжиты в сопровождении адекватной эмоциональной реакции, и все придет в норму. Вскрытие комплексов в первом периоде Фрейдом вместе с Брейером производилось путем так называемого катарсиса, при котором связь аффективных переживаний с вытесненными представлениями устанавливалась во время гипнотического сна, позже для того же катарсиса пользовались исследованием ассоциаций, даваемых больными на ряд специально подобранных снов, путем анализа так называемых свободных ассоциаций, анализа содержания сновидений.

Чтобы дать представление о том, как идет научная мысль у психоаналитиков, приведем в извлечении описание случая истерии, который принадлежит Брейеру и интересен тем, что послужил автору вместе с самим Фрейдом материалом для создания учения о психокатарсисе.

Анна О., девушка 21 года, с небольшим наследственным отягощением, до заболевания в конце 1880 г. всегда была здорова. В конце 1880 г. под влиянием изнурительного ухода за больным отцом Анна слегла в постель, причем быстро развились многочисленные истерические симптомы: расстройство зрения, парезы, контрактуры, анестезии и т. п. Со стороны психической у больной наблюдались галлюцинации зрения и сумеречные состояния, сначала скоротечные, а потом ставшие более продолжительными и частыми, так что одно время больная находилась в длительном сомнамбулическом состоянии. Во время этих состояний больная, в противоположность своему обычному характеру, бранилась, была крайне возбуждена, бросалась подушками, поскольку это ей позволяли контрактуры, испытывала страшные галлюцинации, видела змей. Разница во всем состоянии больной во время приступа сомнамбулизма и вне последнего была настолько значительна, что Брейер говорит о двух сознаниях: первом, сравнительно нормальном, и втором, сомнамбулическом. Особенность данного случая состоит в том, что больная в состоянии сомнамбулизма рассказывала целые сказки, сюжетом которых была большей частью молодая девушка, сидящая в страхе у постели больного. Ив этих рассказов можно было узнать, что еще во время ухода за отцом Анна уже была больна (инкубационный период болезни).

Так, однажды в июле 1880 г. больная сидела на постели своего отца, причем ее правая рука лежала на спинке стоящего около стула. Душевное состояние того момента было крайне напряженное и боязливое. Анна стала мечтать. Вообще мечтания, грезы наяву были ее любимым занятием, приватным театром, как она выражалась. Вдруг она увидела, как со стены подползла к отцу черная змея с намерением укусить его. Следует заметить, что в той местности водились змеи.

Она хотела прогнать змею, но была как бы парализована: правая рука онемела и не подчинялась воле. Когда она взглянула на руку, то пальцы превратились в змей Онлайн Библиотека http://www.koob.ru с мертвыми головами (ногти). Когда галлюцинация исчезла, она хотела молиться, но не, находила слов. Наконец ей пришел в голову один отрывок на английском языке, после чего она стала думать и молиться по-английски. Важно не только то, что больная своими рассказами в сумеречном состоянии знакомила врача с патогенезом страдания, еще более интересно то, что если больной удавалось рассказать патогенное переживание для данного симптома со всеми подробностями и с соответствующими эмоциями, то симптом исчезал совершенно. Летом во время большой шары больная сильно страдала от жажды, так как без всякой понятной причины она с известного времени вдруг перестала пить воду. Она брала стакан с водой в руку, но как только прикасалась к нему губами, тотчас же отстраняла его, как будто страдала водобоязнью. Больная утоляла свою мучительную жажду только фруктами. После того как этот симптом длился 6 недель, сна стала рассказывать в аутогипнозе о своей компаньонке англичанке, которую она не любила. Рассказ свой больная вела со всеми признаками отвращения. Она рассказывала о том, как однажды вошла в комнату этой англичанки и увидела, как ее отвратительная маленькая собачка пила воду из стакана. Она тогда ничего не сказала, боялась быть невежливой. После того как в сумеречном состоянии она энергично выказала свое отвращение, она потребовала пить, пила без всякой задержки очень много воды и проснулась из аутогипноза со стаканом у рта. Это болезненное явление с тех пор пропало совершенно. Таким путем больная освободилась в течение 1,5 лет от всех болезненных явлений.

Психоаналитический метод лечения как такового встретил неодинаковое отношение со стороны различных кругов. В каждой стране имеются свои психоаналитики-фрейдисты. Иногда в своих выводах они идут дальше самого Фрейда, подчас упрощают его взгляды и обычно очень преувеличивают роль сексуальных травм. Можно говорить о фрейдизме как об особом направлении, идущем от Фрейда, но осложненном различными наслоениями и преувеличениями, иногда с несомненными отступлениями от самого Фрейда благодаря гипертрофии внимания к одной какой-нибудь группе явлений.

Несомненно, что психоанализ, очень много давая для понимания генеза невротических расстройств, развивающихся по вышеописанному типу фрейдовских механизмов (аналогичный генез может иметь место и при психозах, например при шизофрении), далеко не всегда ведет к излечению, не всегда является собственно терапией. В опытных руках, при строгом подборе подходящих для этого метода случаев,—а это может быть гарантировано только при глубокой компетенции врача, производящего психоанализ,—вообще в психопатологии, он может принести большую пользу. В противном случае копание в сексуальных комплексах может не только остаться бесполезным, но в состоянии причинить большой вред;

некоторые авторы, не отвергая ценности психоанализа как такового, стоят на той точке зрения, что психоаналитическая обработка особенно важна как предварительная фаза перед собственно гипнозом и вообще соответственной терапией. В такой формулировке роль психоанализа не подлежит сомнению. Сам по себе он помимо обширных специальных знаний требует большого количества времени и терпения и не может получить широкого распространения. Как метод, могущий много дать для изучения не только генеза невротических явлений, но и структуры психики в целом, психоанализ заслуживает полного внимания, и очень многое от Фрейда вошло прочно в психопатологию, причем фрейдовский ход мышления, его воззрения и его терминологию усвоили себе, иногда этого не сознавая, многие психопатологи, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru относящиеся отрицательно к терапевтической ценности психоанализа.

Данные, приведенные в этой главе, могут служить лишь для самой общей ориентировки в сущности психотерапии, они дают известное представление о важности знакомства с нею для врача, имеющего дело с нервно- и душевнобольными, и об основных принципах, но совершенно недостаточны, чтобы служить врачу для руководства в практике проведения психотерапии, в особенности если иметь в виду разнообразие клинических форм, каждая из которых требует к себе специального подхода.

Общие принципы психотерапии в детском возрасте Лечение невротических явлений у детей должно исходить из анализа причин и условий их развития. Поскольку развитию их и зафиксированию, раз они уже образовались, способствуют общая впечатлительность и неустойчивость, прежде всего нужно обратить внимание на общее физическое укрепление и устранение всех моментов, повышающих нервность ребенка. Что касается отдельных невротических расстройств, то нужно помнить, что это своего рода условные рефлексы и что для устранения их необходимо создание условий, при которых вообще наблюдается разрушение образовавшегося рефлекса. Так как условный рефлекс, не подкрепляемый повторными раздражениями того же характера, угасает через известное время сам собой, то необходимо отстранить от ребенка все те раздражения, которые были главной, вызывающей причиной или по крайней мере способствовали возникновению и зафиксированию болезненных расстройств. Если генез явлений выяснен с достаточной полнотой, направление причинной психотерапевтической работы обозначается само собой. Необходимые перестановки в жизни ребенка, имеющие целью устранить травматизирующие его моменты, следует производить по возможности незаметно для ребенка, чтобы не зафиксировать его внимание на нервном явлении и условиях его развития.

Чрезвычайно важно покойное, ровное и в то же время методически настойчивое в смысле достижения определенной цели поведение окружающих. Проявление ими нервности, тревоги, преувеличенных сожалений и забот может только ухудшить положение. Поскольку невротические расстройства детей находятся чрезвычайно часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду. При невозможности радикальных перемен в этом отношении необходимо удалить ребенка от родителей, по крайней мере от того из них, который действует наиболее вредно. Наиболее радикально этот вопрос может быть решен путем помещения ребенка в лечебное учреждение, детский дом, к другим родственникам или даже в чужую семью с подходящими условиями. Помня, с другой стороны, что условный рефлекс скорее угасает при воспитании на том же анализаторе новых рефлексов, следует, отвлекая внимание от травматизирующих переживаний, стремиться к развитию новых интересов в смысле занятий и целевых установок, к развитию прочных привязанностей к людям, общение с которыми для ребенка может быть только полезно, другими словами—здесь, как и вообще в психотерапии, необходимо стремиться к созданию прочных доминант с участием наиболее здоровых элементов в психике ребенка. Следует всячески предостерегать окружающих от различных ошибок в отношениях к нервным явлениям детей. Иногда неожиданно появившийся нервный симптом, например заикание, мутизм, судорожные подергивания, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru трактуется окружающими как шалость, требующая наказания. Между тем нет ничего вреднее в этом случае, как брань, угрозы и наказания, в особенности физические. Они в лучшем случае только зафиксируют внимание на болезненном расстройстве и ухудшат дело. Страх, на который в таких случаях рассчитывают, даже если данное расстройство таково, что до известной степени может поддаться волевым усилиям больного, действует как раз наоборот. Как известно, боязнь невротика, чтобы с ним не произошло того, что составляет предмет его мучения, например страх не произнести без заикания нужного слова, покраснеть, когда на него смотрят, как раз способствует тому, что все это с ним и случается. Другой неправильный подход, который часто допускается,—это тот, при котором невротическое расстройство ребенка поднимает его в собственных глазах, делает центром внимания. Особенно это бывает в семьях, где непомерно балуют ребенка, восторгаются его шалостями и капризами. При таких условиях невротическое расстройство ребенка легко может сделать его полным господином положения и создает такую ситуацию, от которой ему не легко отказаться. Легче всего уберечься от перечисленных ошибок, если держаться метода игнорирования, непридавания значения развивающемуся болезненному явлению, внушая всем своим поведением ребенку, что появившееся новое явление не таково, чтобы о нем стоило много говорить и что скоро оно пройдет. Например по отношению к ночным страхам, принимая все меры к удалению всех травматизирующих моментов и к созданию наиболее подходящих условий для устранения общей боязливости, следует с внешней стороны совершенно спокойно относиться к возможности их повторения, поступая и говоря с ребенком, как будто их никогда не было и никогда не будет. В момент самого появления таких страхов нужно, также сохраняя полное спокойствие, принимать меры к их ликвидации. Если такие меры сами по себе не приводят в короткий срок к желаемой цели и имеется опасность зафиксирования болезненных расстройств, показано активное и непосредственное воздействие на психику маленького пациента. В некоторых случаях полезен метод быстрых и решительных внушений в тоне приказания, так сказать, внезапного захватывания врасплох (Ьberraschungsmethode). Этот метод с успехом применяется иногда при психотерапевтических воздействиях и на взрослых, но у детей он может быть особенно полезен, принимая во внимание особенности их психологии. Большое значение при этом имеет элемент внезапности и решительности. Ребенка, например с остро возникшими явлениями мутизма, врач повелительным тоном призывает к себе, требует открыть рот, затем сказать «а, б», какое-нибудь слово и объявляет, что он совершенно здоров, излечен, будет говорить все как следует. Иногда в таких случаях с пользой прибегают к помощи электричества, например фарадизации. Показаны и внушения в состоянии бодрствования или в гипнозе. Собственно рациональная психотерапия, лечение разъяснением и убеждением, при котором врач апеллирует к сознанию и интеллекту пациента, в детском возрасте едва ли может быть особенно подходящей. Ребенок с его внушаемостью и наклонностью к конкретному мышлению более способен идти на психотерапию не тогда, когда она стремится развить диалектические способности рассуждениями, а когда старается поразить ребенка какими-нибудь понятными ему примерами и образцами. Конечно работа этого рода должна быть отнесена к области рациональной психотерапии, но она носит все же особенный характер, так как главным фактором в ней нужно считать внушение, воздействие на воображение и чувство. Это в частности является ярким доказательством того, что элементы внушения, а не логические рассуждения—главное и в так называемой рациональной психотерапии. Что, касается психоанализа, то, ставя его очень Онлайн Библиотека http://www.koob.ru высоко как метод, чрезвычайно важный для понимания генеза невротических расстройств, основы которых, как справедливо указывает Фрейд, закладываются в детстве, мы считаем необходимой крайнюю осторожность в применении его с лечебною целью у детей. Выяснение комплексов может быть не только безразличным, но даже и опасным в смысле зафиксирования болезненных явлений. Оно может принести пользу только в самых исключительных случаях и при очень большой компетенции применяющего его врача не только в психоанализе как таковом, но и в психотерапии и психиатрии вообще.

40. СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО Психиатрия В.А. Гиляровский НЕДОРАЗВИТИЯ - ОЛИГОФРЕНИИ Состояния психического недоразвития, вызываемого самыми различными причинами, очень многочисленны и разнообразны. Как на тяжелое наследственное отягощение психозами и на поражение зачатка (алкоголизм, сифилис, истощающие заболевания родителей), так и на действие экзогенных моментов в ранние периоды развития нервная система реагирует более или менее выраженными явлениями задержки. Последняя выражается в ряде симптомов, относящихся ко всем сторонам деятельности, но особенно определенно она сказывается на интеллекте. Поэтому и принято обозначать всю эту группу именем врожденного слабоумия или термином, предложенным Крепелином, — олигофрении. Ввиду большого различия вызывающих моментов по существу и по интенсивности воздействия естественно, что степени интеллектуальной задержки чрезвычайно различны. Существует очень много схем деления на определенные степени, но все они очень условны, так как в действительности можно констатировать все периоды от крайне глубокого слабоумия, граничащего с полным отсутствием какого бы то ни было психического функционирования, до незначительной отсталости, не отличимой от состояния умственной ограниченности, укладывающейся в границах нормы. Ввиду практических потребностей принято все-таки говорить о различных степенях врожденного слабоумия, и чаще всего пользуются делением олигофренов на идиотов, имбециликов и дебиликов (умственно отсталых). В первом случае психическая жизнь остается на самых низких ступенях развития, ограничиваясь только чисто растительными функциями. Речь, которая является очень важным критерием психического развития, у идиотов не идет дальше отдельных звуков, междометий или самого ограниченного количества слов, представляющих названия предметов.

У имбециликов уже имеется довольно порядочный запас слов, но характерна при этом конкретность их мышления;

образование отвлеченных понятий для них недоступно. Соответственно этому они неспособны к школьным занятиям с усвоением сведений теоретического характера, хотя в то же время могут обучиться какому-нибудь ремеслу и сделаться в известной ограниченной области полезными работниками;

при этом они однако всегда нуждаются в руководстве и поддержке. Умственно отсталые по своему умственному развитию ближе всего стоят к нормальным детям, отличаясь от них большой медленностью психического функционирования и ограниченностью задач, которые они могут выполнить. Попадая в общую школу, они безнадежно отстают от своих полноценных сверстников, но если их перевести в специальные классы для отсталых, в так называемые вспомогательные школы, они в состоянии пройти в течение известного срока сокращенную и упрощенную программу. Для более точного определения степени недоразвития интеллекта предложено очень большое количество методов, из которых практическое применение у нас нашел главным образом так называемый краткий метод Г. И. Россолимо и метод Бине.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Точность этих методов, равно как и ряда других, например Цигена, Вейгандта, Санкто де Санктис, Кульмана, только относительна. Как развитие интеллекта в норме, так в особенности недоразвитие на почве болезни не идет во всех отношениях равномерно. Всякий болезненный процесс поражает не весь мозг равномерно, а преимущественно его некоторые отделы. Это создает не только собственно ослабление интеллекта, но и дисгармонию психики, нарушение равновесия, благодаря которому одни способности вследствие большего поражения соответствующих анализаторов изменяются сильнее, другие меньше или совсем остаются неповрежденными. В дальнейшем поврежденный мозг все же развивается, и, естественно, главным образом в более сохранившихся отделах, в результате чего дисгармония еще больше увеличивается. Имеют значение индивидуальные отличия, различные степени прирожденной одаренности, которая притом почти всегда бывает, не говоря уже об очень варьирующей высоте, более или менее односторонней. Естественно при таких условиях, что клиника олигофрении представляет очень большую пестроту и разнообразие. В отдельных случаях может наблюдаться даже высокая частичная одаренность, например способность к счету, к рисованию (рис. 122), к игре в шахматы, музыкальный слух и т. п.

Рис. 122. Рисунок глубоко слабоумного мальчика, никогда не учившегося рисованию.

Пестрота клинических проявлений еще больше увеличивается благодаря тому, что такое же разнообразие расстройств наблюдается в эмоциональной и волевой сфере. При этом иногда сохраняются на всю жизнь инфантильные установки, наклонность к примитивным реакциям, или на первый план выдвигаются качественные расстройства, причем все больше нарушается гармоничность личности, давая картины более глубоких и сложных изменений. Вследствие этого Онлайн Библиотека http://www.koob.ru каждый олигофрен является до известной степени страдающим психопатией, яркость которой и удельный вес с точки зрения нарушения установленного порядка и прямая социальная опасность обычно тем выше, чем сохраннее интеллект. Но даже у глубоко слабоумных и идиотов можно подметить существенные индивидуальные особенности в структуре личности, как бы ни была она примитивна. При всем разнообразии отдельных случаев олигофрении по существу лежащего в основе ее процесса можно выделить два основные типа:

возбудимый, эретический и вялый, апатичный. Что касается собственно клиники, то она очень варьирует в зависимости от основной болезни. Ниже мы приведем краткое описание главных болезненных форм, наиболее существенным признаком которых является врожденное слабоумие. Но если иметь в виду всю массу олигофренов, в особенности более легких степеней, которые встречаются чаще всего, можно отметить очень много общих для всех случаев существенных моментов, рассмотрением которых мы и займемся в первую очередь.

Явления олигофрении естественно отмечаются уже в детстве, и иногда очень рано. Весьма значительное количество олигофренов с явлениями более тяжелых заболеваний погибает еще в детском возрасте, но у большинства больных с легкими изменениями средняя продолжительность жизни мало отличается от того, что наблюдается у здоровых. Таким образом заболевания, ведущие к задержке развития, должны прежде всего интересовать педиатра и психиатра, но вопрос об олигофрении имеет большое значение для всякого врача. Это вытекает уже из одного того факта, что количество олигофренов огромно и превышает число собственно душевнобольных. Более тяжелые случаи требуют к себе внимания потому, что нуждаются в лечении и призрении, и притом в большинстве случаев в условиях специального учреждения. Сравнительно легкие случаи не требуют помощи стационарного характера и могут оставаться в населении, но так как они представляют огромную армию, то этот факт не может не влиять на нервно-психическое здоровье населения и общую жизнь страны.

Имеет значение вопрос о своевременном распознавании олигофрении. В этом отношении надежным критерием может служить физическое развитие ребенка и в особенности его моторика. Здесь прежде всего имеют значение такие акты, как стояние, ходьба, речь;

даже у ребенка до года существует значительное количество вех, знаменующих переход от одного этапа развития к другому:

фиксирование взглядом блестящих предметов, держание головки, сидение, первый лепет, так называемое «гуление». Одним из самых первых признаков может быть то, что ребенок долго не может брать грудь;

такое же значение имеет отсутствие реагирования на различные раздражения, в особенности зрительные и слуховые. В смысле указания на недостаточность развития большое значение имеет не один какой-нибудь признак, а целый ряд их. Плохое развитие одного какого-нибудь акта может зависеть от изолированного поражения какого-нибудь центра или системы и, как обусловленное ограниченным очагом, может не сопровождаться общей задержкой интеллекта. Это в особенности относится к акту речи. Хорошо развитая речь представляет настолько сложный акт в смысле тонкости, отчетливости отдельных движений и определенной последовательности их, что должна прежде всего страдать, если развитие нервной системы с дифференцированием отдельных центров и путей нарушается патологическими процессами. Но расстройства ее могут зависеть не от нарушения общего развития в целом, а только от поражения речевых центров. На почве травматических повреждений (ушибы матери во время беременности, тяжелые роды), инфекций с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru мозговыми осложнениями возможны ограниченные разрушения, захватывающие иногда речевую область. Последствия здесь будут совершенно иные, чем у взрослого, у которого соответствующие центры вполне развиты. У ребенка с неразвитой еще речью не может быть афазических расстройств в собственном смысле;

поражение области зачатков будущих центров расстраивает или по крайней мере замедляет их дифференцирование и является причиной недоразвития речевой функции. В зависимости от локализации поражения характер недоразвития может быть различен;

при достаточно развитой устной речи может быть задержана способность к чтению (словесная слепота) или письму. Иногда медленное развитие речи является частичным выражением плохой и отстающей в своем развитии моторики вообще. Такой генез нужно принять по отношению к явлению, известному под именем. а1а1iae idiopaticae, или немоты без глухоты (Hцrstummheit немецких авторов). Такие дети не говорят и производят впечатление глухонемых, хотя не являются глухими. В дальнейшем, годам к 3—5, речь начинает развиваться, и в результате ребенок может во всех отношениях догнать своих сверстников. Большое значение в смысле выражения общего недоразвития имеют дефекты речи не тогда, когда они представляют изолированное расстройство, а когда сопровождаются другими аналогичными признаками. В этом отношении может иметь значение уже одна ограниченность запаса представлений. Постоянным признаком олигофрении являются более или менее значительные недостатки произношения: неясное произношение отдельных звуков, шепелявость, картавость. В том же смысле должно быть оценено недостаточно отчетливое производство сложных движений. Неловкость, неуклюжесть свойственны маленьким детям, и можно говорить о своего рода детской апраксии. Эти особенности, представляя возрастное явление у нормальных детей, у олигофренов могут красной чертой проходить через всю жизнь. Все же даже в таких случаях моторика может быть достаточно развита для того, чтобы олигофрен мог выполнять отдельные сложные движения, хотя бы после предварительной выучки.

Все-таки самыми существенными и наиболее характерными для олигофренов являются психические особенности, в частности интеллектуальные расстройства.

Слабоумие олигофренов, как и в случаях других заболеваний, характеризуется общеизвестными признаками ослабления преимущественно высших интеллектуальных способностей, соображения, критики, комбинирования, способности счета и пр. Но здесь в отличие от состояний приобретенной психической слабости наблюдается очень много особенностей. Последние заметны уже в процессах усвоения и удержания в памяти, отражаясь очень существенно на кругозоре олигофрена. Механическая память может не представлять отличий сравнительно со здоровыми людьми, может быть даже высокой, но ассоциативная очень страдает. Вследствие затруднения понимания всего отвлеченного улавливание внутренних отношений, логической связи между отдельными явлениями как правило не удается. Поэтому сложные комплексы впечатлений, представляющих одно целое, если усваиваются, то просто как механическая смесь, конгломерат несвязанных обрывков. Олигофрен может иногда сравнительно легко заучить целые отрывки произведения, стихотворения, ряд пословиц, ходячих выражений и репродуцировать их большей частью очень не кстати, мало понимая внутренний смысл. В связи с этим стоит тот факт, что олигофрены не отличают обыкновенно главного от второстепенного, смешивают в одну кучу явления разного порядка. Эта особенность свойственна, как известно, вообще очень ограниченным людям, но у олигофренов, у которых эта Онлайн Библиотека http://www.koob.ru физиологическая ограниченность возведена в квадрат, она выражается особенно резко. По той же причине форма, внешний остов, усваивается лучше внутреннего содержания и смысла. Например при исследовании комбинирования по методу Бернштейна разрезанные на части картины складываются по контурам отрезков, а не по смыслу рисунка. Вследствие расстройства способности комбинирования и критики при оценке какого-нибудь явления им не хватает умения сопоставить вместе все те данные, которые необходимы для решения задачи;

поэтому заключения делаются только на основании части материала, в особенности того, который сейчас находится перед глазами, и оказываются случайными и большей частью ошибочными. Все эти особенности делают олигофрена очень внушаемым и легко поддающимся авторитету другой более сильной и полноценной личности, равно как и влиянию среды. Будучи по самому своему существу не творцом, а копиистом, олигофрен в своей деятельности руководится примером других, рутиной и шаблонами, взятыми из окружающей среды. Его мышление на всю жизнь остается в той стадии конкретности, которая свойственна маленьким детям;

оно кроме того носит печать большой зависимости от готовых образцов и характеризуется преобладанием формальной правильности над внутренней согласованностью и логичностью. Из доводов, которые можно привести при обсуждении того или другого явления, на олигофрена действуют главным образом те, которые более всего удовлетворяют его потребности в наглядности и возможности сведения на простые, конкретные, доступные его пониманию примеры. Очень характеризует олигофренов отсутствие иллюзии веса, появляющегося у нормального ребенка около 7 лет. Предметы, например кубы или шары разного объема, но равного веса, приблизительно с этого возраста начинают казаться не одинаково тяжелыми;

именно меньший по величине предмет кажется более тяжелым. Между тем у олигофрена, как и у маленького ребенка, более тяжелым кажется тот предмет, который больше, так как для развития иллюзии нужна известная высота логического мышления, дающая возможность делать выводы из ряда предпосылок по такому типу: большие по величине предметы, сделанные из того же материала, что и маленькие, всегда оказываются более тяжелыми, если же этого не оказывается, очевидно тяжелее должен быть меньший по величине предмет. Этот признак, впервые указанный Демоором, очень характеризует психику олигофренов. Некоторые типические особенности можно найти и в содержании сознания, в объеме кругозора олигофрена.

Существенным признаком всех случаев олигофрении является отсутствие прогрессирования явлений, собственно слабоумия. Это недостаточность интеллекта (олигофрения означает собственно малоумие), которая принципиально отличается от все нарастающего оскудения психики, свойственного например шизофрении или эпилепсии. Недостаточность интеллекта у ребенка с годами может становиться ощутительнее вследствие отставания его психического роста от его сверстников, но все же по существу здесь нет процесса дальнейшего ослабоумливания и, наоборот, можно констатировать даже некоторый интеллектуальный рост. Запас сведений, которыми располагает тот или другой субъект, лишь с известными оговорками может служить для характеристики высоты его интеллекта, так как он зависит от полученного образования и уровня окружающей среды. Некритическое отношение к результатам исследования интеллекта такими методами, которые главным образом рассчитаны на соответствии каждому возрастному году определенного запаса сведений (это прежде всего относится к методу Вине), было причиной ошибочного Онлайн Библиотека http://www.koob.ru констатирования олигофрении или по крайней мере низкого интеллекта у эскимосов и других нацменьшинств, входящих в состав населения СССР.

Особенности умственного кругозора во всех этих случаях конечно говорят не о слабости интеллекта, а о том, что у них развитие личности идет в условиях, несоизмеримых с теми, в которых вырабатываются общеупотребительные тесты.

С другой стороны, несомненного олигофрена так можно нафаршировать разного рода сведениями, что при поверхностном рассмотрении он может произвести впечатление полноценности и даже одаренности. Необходим анализ круга сведений, которыми располагает олигофрен, причем обращается внимание не на абсолютное его богатство, а на характер преобладающих представлений. У олигофрена на первом месте оказываются знания и навыки конкретного характера, и притом такого, который ближе всего стоит к обычному миру больного и его интересам. Еще более характерной нужно считать одну особенность психики олигофренов, имеющую прямое отношение к структуре всей его личности. Несмотря на бедность представлений и даже убожество их внутреннего мира, общий их облик, направление интересов и симпатий делает их в известном смысле вполне взрослыми, иногда даже с оттенком чрезмерной серьезности и солидности, свойственным пожилым людям. Уступая по своему интеллектуальному развитию маленьким детям, по всему своему виду и поведению, манере держать себя, они не только не отстают от людей своего возраста, но иногда поражают даже чертами преждевременной старости, давая право думать о каком-то сенилизме.

Существует известная группа олигофренов, Где на первом плане нужно поставить не столько недостаточное развитие интеллекта, сколько так сказать моральную неполноценность, недоразвитие представлений этического порядка, благодаря которому субъектом с одинаковой готовностью совершаются как безразличные действия, так и такие, которые могут причинить большой вред окружающим.

Притчард еще в начале прошлого столетия выдвинул понятие нравственного помешательства—moral insanity,—предполагая, что в основе его лежат врожденные особенности психики. Нельзя отрицать, что в некоторых случаях имеются элементы моральной неполноценности как врожденного изменения, но больше приходится считаться с другими моментами. Во-первых, недостаточное развитие этических представлений может быть не врожденным признаком, а обусловлено дурными условиями среды. Ребенок, вырастая в личность, невольно усваивает взгляды окружающих, своих близких. Попадая в дурную среду, он невольно воспринимает господствующие в ней воззрения, равняясь по ним и в своих поступках. Затем нужно иметь в виду, что недостаточный интеллект может быть причиной соскальзывания на путь совершения антисоциальных поступков без всякого недоразвития этических представлений.

Олигофрен всегда оказывается хуже вооруженным в борьбе за существование сравнительно с своими полноценными конкурентами. Не имея возможности занять определенное место равноправного сочлена в армии труда, он оказывается не в состоянии обеспечить сам свое существование, выбивается из колеи, опускается на дно, увеличивает кадры беспризорных и нищих. При таких условиях он часто вступает на путь преступлений. Обычно делается это под влиянием дурных примеров или даже прямого совращения. Как правило в этой деятельности олигофрены не бывают особенно активны, а являются исполнителями заданий, даваемых другими. Статистика показывает, что определенный процент преступлений, в особенности таких, как воровство, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru мошенничество, совершается олигофренами. Во многих случаях они делаются преступниками по непониманию своих действий. Сюда особенно относятся поджоги и пожары, устраиваемые для забавы. Может быть еще чаще олигофрены сами становятся жертвами криминальных действий, совершаемых другими. В особенности это относится к половым преступлениям.

Не случайно также, что среди проституток находили довольно большой процент олигофреничек. В частности так оказалось в известных исследованиях Тарновской, в большом числе случаев констатировавшей низкий интеллект и малые размеры головы. Это не дает права говорить, как это делалось неоднократно, о существовании врожденных проституток, так как корни проституции лежат в безработице и вообще социальных моментах, но несомненно, что слабая интеллектуальная вооруженность в борьбе за существование может способствовать соскальзыванию на этот путь.

Ввиду большой важности олигофреников в социальном отношении работа с ними представляет одну из существенных проблем, в разрешении которой должны принять участие не одни психиатры. Профилактика олигофрении по существу является одной из главнейших задач общей профилактики, о которой была речь в общей части. Что касается более целесообразных мероприятий индивидуального характера, то прежде всего имеет значение возможно раннее распознавание наличности отставания в развитии и выяснение вызывающих его причин.

Удалением последних при большой пластичности развивающегося мозга и свойственных ему викарных функций можно сделать очень много в смысле уменьшения интенсивности болезненных расстройств, если не полного их устранения. При наличности стойких явлений отсталости необходимы меры медико-педагогического характера с постановкой вполне конкретной задачи вооружения олигофрена достаточными запасами, делающими его социально пригодным, хотя бы в очень скромной и ограниченной области. Принимая во внимание сущность олигофрении, это главным образом должно быть обучение ремеслам, для чего необходимо устройство мастерских и рабочих колоний.

Естественно, что все олигофрены должны быть на особом учете специальной организации, обеспечивающей им материальную поддержку, работу и правовую защиту и гарантирующей этим от соскальзывания на пути, на которых они могут оказаться не только тяжким бременем для государства, но и опасными в социальном отношении.

Врачи, работающие в комиссиях по призыву в Красную армию и вообще по освидетельствованию красноармейцев, должны помнить, что олигофрены с нерезко выраженными явлениями могут не обращать на себя особенного внимания и попадать таким образом на военную службу, на которой скоро сказывается их недостаточность в слабой успеваемости учения, в нарушениях дисциплины, иногда в дезертирстве.

При судебно-медицинских освидетельствованиях олигофренов нужно иметь в виду, что наличие ясных явлений недоразвития естественно не дает возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, и потому исключено применение мер судебно-исправительного характера и требуется принудительное лечение в психиатрических учреждениях преимущественно колониального типа.

Однако необходимо тщательное обследование всех особенностей случая. По Онлайн Библиотека http://www.koob.ru отношению к самым легким степеням олигофрении, не осложненным какими либо психогенными наслоениями или психотическими вспышками, которые легко возникают на фоне лабильности, нецелесообразна безоговорочная квалификация состояния невменяемости и возможно применение обычных мер судебно медицинского характера.

Наиболее важные заболевания, сопровождаемые задержкой психического развития Развитие мозга может быть задержано различными причинами. В редких случаях можно говорить о задержке развития в чистом виде на почве эндогенных причин;

этот тип представлен главным образом микроцефалией. В других случаях тоже на основе эндогении приходится констатировать не только задержку, но и качественные отклонения, аномалии развития;

сюда относятся семейная амавротическая идиотия, туберозный склероз. В-третьих, речь идет о поражении зачатка или об экзогенных поражениях мозга в ранние периоды жизни;

сюда входят врожденный сифилис мозга, лобарный склероз, энцефалиты, и наконец четвертую группу составляют случаи общих заболеваний и эндокринопатий, при которых развитие мозга страдает постольку, поскольку расстраивается развитие всего организма.

Микроцефалия Чистые и эксквизитные случаи микроцефалии не так часты, но они очень характерны, и кроме того как клинические симптомы при ней, так и анатомические изменения типичны для олигофрении в целом;

они дают ключ к пониманию сущности явлений не только в легких случаях микроцефалии, которые встречаются нередко, но и вообще при заболеваниях, ведущих к врожденному слабоумию.

При микроцефалии с большим постоянством отмечается тяжелая наследственность, и притом чаще всего прямое отягощение психозами у ближайших родственников. Как выражение этой эндогении наблюдаются явления задержки развития, которые касаются всего тела, но больше всего затрагивают череп и мозг. При небольшом, но сравнительно пропорциональном туловище поражают чрезвычайно малые размеры головы, которые совершенно не соответствуют всему телу. Уменьшение относится за счет черепной части головы, тогда как лицо развито достаточно и кажется слишком большим. Уменьшение размеров черепа сравнительно со средними нормами часто достигает очень больших пределов. У взрослых микроцефалов окружность черепа вместо обычных 53—55 см измеряется 46—40 и даже меньшими цифрами. Форма черепа обычно брахицефалическая;

лоб очень покат кзади (рис. 123).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 123. Микроцефалка Паша, 15 лет.

Необычайно малые головы сами по себе являются резким проявлением дегенерации, но у таких больных всегда можно найти много и других признаков.

Со стороны движения не наблюдается очень грубых расстройств. В чистых случаях не должно быть собственно параличей и контрактур. Злоупотребляя понятием, иногда к микроцефалии относят все случаи с малыми размерами головы, хотя бы в основе были ясные указания на грубое повреждение мозга, выражающееся помимо слабоумия в целом ряде симптомов выпадения, параличей и пр. Согласно предложению Мингаццини было бы правильно отделять все такие случаи как псевдомикроцефалию.

Самый существенный признак—слабоумие, которое чрезвычайно различно по степени. В резко выраженных случаях оно должно быть квалифицировано как идиотия. Независимо от степени слабоумие микроцефалов характеризуется известными особенностями, которые может быть представляют отчетливое выражение того, что свойственно вообще олигофрении. С. С. Корсаков в своей работе, основывающейся на описании известной Машуты, долгое время бывшей в психиатрической клинике Московского университета, показал, что можно говорить об особой психологии микроцефалов. Ее черты особенно выражены не у торпидных, а у подвижных больных этого рода. Она характеризуется почти полным отсутствием собственной активности, спонтанных побуждений и очень большой подражательностью. Микроцефалы в своем поведении подражают всему тому, что они видят или видели у других, довольно точно копируя все детали движений. Наблюдая издали, можно подумать, что больной сознательно отдается какому-нибудь занятию, имеющему определенную цель, например шитью, подметанию комнаты, уборке со стола. При ближайшем рассмотрении оказывается однако, что это только внешнее и грубое подражание действиям других без понимания их значения. Например предполагаемое шитье в действительности представляет только имитацию соответствующих движений без употребления иголки;

подметание комнаты у больной также является совершенно бессмысленным и не достигает цели даже в самой малой мере. Также слова, которые употребляют больные, хотя и в ограниченном количестве, совершенно не являются символами для соответствующих понятий, а только попытками Онлайн Библиотека http://www.koob.ru воспроизведения слышанных звуков без понимания их смысла. Всем своим поведением, состоящим из подражания действиям других, микроцефалы очень напоминают животных, особенно обезьян. Эти особенности можно определенно сопоставить с недоразвитием полушарий большого мозга, особенно лобных долей, поражение которых и при вполне развитом мозге ведет к ослаблению инициативы. Все действия, представляющие попытки воспроизведения слышанного и виденного, очень близки к простым рефлексам. Известной картине со стороны физического строения, в частности лица и головы, а также характерным особенностям психики соответствуют своеобразные данные и со стороны мозга. Прежде всего обращают на себя внимание крайне малые его размеры. Самый малый вес, который был указан в литературе,—это 19 г, но это случай совершенно исключительный;

обычно вес колеблется между 115—400 г, очень часты случаи микроцефалии с весом мозга ниже 1100 г у мужчин и 1000 г у женщин. При этом общая конфигурация более или менее сохраняется. При ближайшем осмотре оказывается, что более всего недоразвиты полушария большого мозга, благодаря чему рейлиев островок часто остается открытым, хорошо видным с поверхности, так как недоразвившиеся соседние извилины не закрывают его, как то бывает в норме. Те же причины ведут к тому, что мозжечок, при нормальных условиях совершенно закрытый полушариями с боков и сверху, остается свободным и доступным для обозрения почти со всех сторон.

Но все же дело не только в уменьшении размеров мозга. На микроцефалический мозг нельзя смотреть только как на уменьшенный во всех направлениях орган с сохранением внутренней структуры;

ближайшее ознакомление с самого начала заставляет придти к заключению, что это мозг патологический. Это прежде всего видно из характера его борозд и извилин. Хотя наиболее крупные из них, в особенности сильвиева, отчасти и роландова, обычно могут быть различимы без особенного труда, этого нельзя сказать об остальных;

расположение борозд атипическое, так что имеющиеся борозды не всегда можно назвать определенным именем. Благодаря этому и разделение на доли не особенно отчетливо. Не всегда можно сказать, за счет каких отделов имеет место недоразвитие полушарий, но все же большей частью преимущественно недоразвиты лобные доли. В некоторых случаях отмечена наличность особой атипической борозды в теменной доле, так называемой «обезьяньей борозды». Иногда извилины очень тонки, причем борозд кажется больше, чем их бывает в норме, иногда действительно они чрезвычайно многочисленны. Чаще всего это явление, так называемую микрогирию, можно наблюдать не во всем мозгу, а только в одной доле или части ее.

Микроцефалия является типическим примером задержки развития мозга, и на ней особенно ясно можно наблюдать признаки, свойственные и другим заболеваниям с характером недоразвития, чем бы они ни были вызваны. Общее явление, что всякий процесс, поразивший мозг в эмбриональной жизни, стремится как бы зафиксировать его на той стадии, на какой он находился в момент заболевания.

Естественно поэтому, что и при микроцефалии мозг может сохранить черты, свойственные четвертому или пятому месяцу эмбриональной жизни, когда в нем были выражены кроме сильвиевой только некоторые наиболее крупные и постоянные борозды. Нередко при этом бывает, что во всей лобной доле можно констатировать только 2 или 3 извилины без намека на дальнейшее подразделение. Это несомненно и будет типично для микроцефалии. Вследствие слабого развития полушарий, как мы уже говорили, мозжечок оказывается сравнительно большим, и так называемый коэффициент его по Рейххардту Онлайн Библиотека http://www.koob.ru (отношение между весом всего мозга и весом мозжечка)— более низким. По той же причине центральные ганглии сравнительно с полушариями оказываются занимающими очень большое пространство, что особенно заметно на фронтальных разрезах. Конфигурация может более или менее резко измениться от того, что при неправильном сформировании мозга отдельные участки серого вещества отшнуровываются от общей массы коры и погружаются в глубь белого вещества.

Это явление издавна носит название гетеротопии и считается одним из признаков аномального развития. В слабо выраженной форме оно не представляет большой редкости в мозжечке, даже в случаях, не имеющих прямого отношения к патологии, но при микроцефалии оно наблюдается в чрезвычайно эксквизитной форме. Другой крупной макроскопической особенностью некоторых, далеко не всех, случаев микроцефалии является недоразвитие или даже полное отсутствие мозолистого тела. Как увидим дальше, оно представляет аномалию развития, чаще всего встречающуюся у идиотов. Довольно постоянным спутником микроцефалии нужно считать также более или менее значительную внутреннюю водянку.

Изменения при микроцефалии интересны сами по себе, но они важны как пример целого ряда других заболеваний, где рано начавшийся процесс также ведет к тому, что помимо изменений, характерных для него, наблюдается ряд аномалий развития, более или менее одинаковых во всех таких случаях. Их можно встретить при наследственном сифилисе, врожденной водянке, порэнцефалии, лобарном склерозе.

Микроцефалия представляет также большой интерес со стороны своего генеза, так как в этом вопросе можно проследить довольно-сложную эволюцию во взглядах, являющуюся отражением смены их в более широких областях патологии. Первое время господствовало мнение, что основа задержанного развития мозга лежит в каких-то посторонних причинах, и Вирхов в связи с этим предложил свою теорию преждевременного окостенения швов, благодаря которому малый и неподатливый череп не дает развиваться мозгу. На этом предложении был основан и способ оперативного лечения микроцефалии. Но эта теория была скоро оставлена, так как оказалось, что срастание швов далеко не постоянное явление, а Вейгандт доказал, что его не было и в том черепе, который послужил исходным пунктом для рассуждений Вирхова. На смену была выдвинута другая теория, именно Карла Фогта. Он принимал, что сущность микроцефалии подобно некоторым другим заболеваниям сводится к атавизму. В настоящее время согласно исследованиям школы Монакова оставлена и эта точка зрения;

думают, что первичным нужно считать изменение зародыша в самые ранние периоды развития. Малые размеры черепа и малый мозг не относятся друг к другу как причина;

и следствие, а зависят от одних и тех же общих причин.

Семейная амавротическая идиотия Как известно, под этим именем объединяют несколько групп родственных между собой заболеваний. Наиболее изучена и довольно отграничена от других детская форма, идиотия Тэй-Сакса в собственном смысле.

Она характеризуется известной триадой: все нарастающими парезами Онлайн Библиотека http://www.koob.ru конечностей, доходящими до полного паралича, прогрессирующей слабостью зрения, оканчивающейся полной слепотой, причем офтальмоскопическое исследование обнаруживает характерные изменения желтого пятна, и глубоким слабоумием. Анатомические изменения в нервной системе впервые были описаны К. Шаффером. Самым характерным является общее для всей центральной нервной системы своеобразное изменение клеток, так называемое кистозное перерождение, вздутия всей клетки, особенно ее осево-цилиндрического отростка, образующие как бы мешки, соединенные узкой горловиной с самой клеткой (рис.

124);

вместе с исчезновением внутриклеточных фибрилл в протоплазме клеток появляются зернышки, дающие характерные реакции окрашивания.

Рис. 124. Кистозное перерождение нервной клетки при амавротической идиотии.

Такие изменения в конце концов оканчиваются полной гибелью клетки, и в результате во всей коре констатируется значительное нарушение архитектоники.

Наблюдается также гибель более или менее значительного количества миелиновых нервных волокон, но сравнительно с клетками это изменение отступает далеко на задний план.

Юношеская форма наблюдается на втором десятилетии жизни и с клинической стороны не так однородна. От тэй-саксовской формы ее отличает помимо возраста отсутствие изменений желтого пятна, вместо чего констатируются атрофия зрительных нервов и пигментозный ретинит. За последнее время к этим двум формам присоединена еще третья, описанная Янским и особенно Биельшовским.

Она наблюдается на третьем или четвертом году жизни, отличается более Онлайн Библиотека http://www.koob.ru длительным течением, а также некоторыми другими клиническими и анатомическими признаками. Самым важным оказалось, что возможны различные переходы как между тремя только что описанными формами, так и с некоторыми другими родственными заболеваниями. Так, в некоторых случаях из той же группы амавротической идиотии описаны глубокие изменения клеток Пуркинье и внутреннего слоя зерен мозжечка, сближающие эти случаи с наследственной мозжечковой атаксией. В других констатировано недоразвитие белого вещества, недоразвитие миелиновых оболочек, в чем нельзя не видеть большого сходства с болезнью Мерцбахер-Пелицеуса (так называемая aplasia axialis extracorticalis congenita). Последняя же до известной степени родственна некоторым формам диффузного склероза. Все это дает право рассматривать все эти заболевания как одну очень большую группу. Она несомненно является сборной, так как нельзя сказать, чтобы в основе всех случаев лежали одни и те же процессы, но несомненно также, что очень часто разница в анатомической картине объясняется не столько неодинаковой сущностью изменений, сколько различной локализацией в том или другом отделе нервной системы и неодинаковым возрастом.

В эту же группу диффузного склероза нужно отнести и мегалоэнцефалию, называемую также гипертрофией или псевдогипертрофией мозга. Последний в некоторых случаях идиотин обращает на себя внимание очень большой величиной и весом, чему соответствуют большие размеры черепа, хотя мозговой водянки и не наблюдается. Описаны случаи идиотии с весом мозга в 1 440, 1 874, 2 480 и даже 2 850 г. Внутреннее строение мозга в этих случаях представляет большое количество особенностей и в общем не всегда одинаково. Якоб в мозгу 3-летнего идиота с весом мозга в 1440 г нашел утолщение мозговой коры с утончением белого вещества и в частности мозолистого тела. Нервные клетки были многочисленны и очень большой величины, с разрастанием протоплазматической глии и образованием глиозных узелков. В некоторых случаях увеличение всего мозга нужно отнести главным образом на счет разрастания глии. Находят также инфильтрацию мозговых оболочек, периваскулярные скопления лейкоцитов, эндоартериические изменения в капиллярах коры.

Туберозный склероз Под этим именем описываются случаи особенного изменения мозга с характером глиоза, местами дающего опухолевидные разрастания. Заболевание носит, как теперь склонны думать, врожденный характер, хотя симптомы его впервые могут обнаружиться спустя довольно долго после рождения. Они сводятся главным образом к судорожным припадкам и слабоумию, глубина которого обычно не соответствует их частоте. Первое описание этого рода принадлежит Бурневиллю, почему эта болезнь иногда называется его именем. Явления склероза иногда впервые обнаруживаются на вскрытии в качестве случайной находки. В некоторых случаях мозг, обращает на себя внимание своим весом и объемом, далеко выходящими за обычные нормы, но это не всегда является правилом.

Самое характерное со стороны макроскопической картины—это то, что консистенция мозговой ткани в некоторых участках оказывается более плотной;

реже в веществе мозга, особенно под эпендимой желудочков, можно констатировать обособленные узелки величиной с булавочную головку или просяное зерно. При микроскопическом исследовании в местах, свободных от уплотнений, нередко не обнаруживается особенных нарушений архитектоники, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru хотя в клетках могут быть отмечены как хронические, так и острые изменения.

Периферический глиозный слой часто бывает утолщен, причем это утолщение обычно бывает неравномерно. Картина глиоза особенно выражена в уплотненных участках. Самая характерная особенность туберозного склероза—это присутствие больших атипических клеток, относительно происхождения которых существует много разногласий.

Что касается существа процесса при туберозном склерозе, то теперь оставлен взгляд Бурневилля, по которому это—интерстициальное хроническое воспаление.

Оставлено также и мнение о туберозном склерозе как своего рода опухоли.

Наиболее вероятно, что в основе его лежат, как думает Пелицци, аномалии развития, и дело сводится к тому, что глия сохраняет эмбриональную способность давать атипические разрастания—наклонность, сближающая туберозный склероз с эпилепсией и другими глиозами. Заслуживает внимания, что при туберозном склерозе неоднократно были находимы опухолевидные разрастания в надпочечниках, а также в коже, где они носят название adenoma sebaceum. He без основания делается и сближение с неврофиброматозом, называемым также болезнью Реклингаузена. Суть этой болезни сводится к разрастанию клеток шванновской оболочки, которые по своему происхождению идентичны с глиозными элементами. Таким образом в основе обоих заболеваний лежит аналогичный процесс—наклонность глии к разрастаниям, будет ли то в мозгу или периферических клетках. Следует заметить, что кожные узелки иногда могут помочь поставить верный диагноз.

Водянка головного мозга, гидроцефалия Водянка мозга принадлежит к числу очень частых заболеваний детского возраста, ведущих к задержке развития. Скопление жидкости в полости мозговых желудочков (внутренняя водянка) и между поверхностью мозга и паутинной оболочкой (наружная водянка) может возникнуть в различные периоды жизни и от различных причин. Антон показал, что развитие головной водянки в некоторых случаях можно рассматривать как аномалию развития, остановку его на одном из ранних периодов. Очень часто она является результатом воспалительных процессов развивающегося мозга. У детей различные мозговые заболевания особенно легко осложняются водянкой, причем она, по существу являясь вторичной, настолько доминирует над остальными явлениями, что приобретает характер чего-то самостоятельного. В основе таких случаев лежат часто сифилис в менингитической или сосудистой форме, менингиты и энцефалиты как осложнения детских инфекций.

Ввиду того, что головная водянка является не каким-либо самостоятельным заболеванием, а анатомическим понятием определенных изменений, в основе которых могут лежать разные процессы, клиника ее не может быть очень определенной. Но все же при всем разнообразии отдельных случаев есть ряд симптомов, которые можно считать постоянными. Самое характерное конечно заключается в величине и форме головы. Резче всего увеличение сказывается на окружности головы, которая часто превышает 60, 70 и даже 80 см. Но величина головы сама по себе не является характерным признаком, в особенности если она не так значительно превышает средние нормы. Нужно иметь в виду, что возрастные нормы детей представляют еще большие колебания, чем различные величины, характеризующие череп взрослого. Оставляя в стороне очень редкие Онлайн Библиотека http://www.koob.ru случаи мегалоэнцефалии—аномалии развития, при которой мозг и череп отличаются очень большими размерами,—нужно иметь в виду, что череп часто изменяется в форме и величине во многих случаях конституциональных заболеваний и эндокринопатий. Для гидроцефалии характерно не только то, что череп очень велик, но и то, что он имеет резко выраженную шарообразную форму. Череп иногда сравнительно велик при рахите, но там он благодаря выдающимся лобным и теменным буграм представляет четырехугольную форму.

Черепная часть головы гидроцефалов нависает над основанием и лицевой частью, так что лицо кажется очень маленьким придатком к черепу (рис. 125).

Рис. 125. Мальчик-микроцефал и мальчик с водянкой головного мозга.

Лоб кажется очень большим и выпуклым. Если водянка, что очень часто бывает, является врожденной, наблюдается долгое незакрытие родничков, причем сдавление скопившейся жидкости может вызвать расхождение черепных швов. В сомнительных и слабовыраженных случаях большие услуги может оказать энцефалография. На снимках расширение желудочков выступает очень ясно.

Очень часто наблюдаются косоглазие и другие симптомы пареза черепных нервов. Двигательная система обычно поздно и медленно развивается. Даже в тех случаях, в которых не констатируется собственно параличей, отмечается, что больные страдают слабостью в ногах. Речь часто развивается удовлетворительно, иногда даже сравнительно рано. Черты несколько раннего развития можно иногда отметить и в интеллектуальной сфере, но они обычно скоро затушевываются симптомами противоположного порядка и тонут в общей массе признаков психического недоразвития. Можно думать, что некоторые признаки раннего развития являются симптомами раздражения со стороны накопившейся жидкости.

Интеллект большей частью страдает, но степень его ослабления очень различна. В отдельных случаях он может оказаться даже на высоте. В особенности обращает на себя внимание возможность частичной высокой одаренности, например способность к счету, хороший музыкальный слух. В сильно выраженных случаях крайними степенями слабоумия. Характерно для гидроцефалов, что больше всего страдают не отдельные способности, а уменье пользоваться ими, координировать свои действия с реальной обстановкой и с целевыми представлениями. Даже обладатели какого-нибудь таланта не в состоянии его использовать и обычно нуждаются в попечении, будучи совершенно беспомощны в практической жизни.

Иногда гидроцефалы обнаруживают наклонность к своеобразной шутливости.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Как проявление раздражения нужно рассматривать также нередко наблюдающиеся у них судорожные припадки. Гидроцефалы в особенности с резко выраженными проявлениями болезни редко достигают зрелого возраста, погибая в детстве от каких-нибудь случайных заболеваний.

При вскрытии в случаях водянки находят растяжение желудочков лимфатической жидкостью, количество которой доходит до литра и более. Жидкость характеризуется очень низким содержанием белка и большим содержанием солей.

Под давлением скопившейся жидкости подвергается атрофии мозговое вещество, и деформируется череп. Давлению и атрофии подвергается больше всего белое вещество, но страдают, хотя и меньше, кора, а также основные ганглии и мозжечок. Под давлением жидкости иногда атрофируется мозговое вещество, разделяющее боковые желудочки, в результате чего они сливаются в одну общую полость. В резко выраженных случаях мозг может превратиться в тонкостенный пузырь со стенками, в которых при микроскопическом исследовании не без труда можно констатировать картину, напоминающую строение коры. При микроскопическом исследовании оказывается, что скопление лимфатической жидкости очень выражено и в самом веществе мозга, именно пери-васкулярные и перицелюлярные пространства резко расширены. Вместе с тем, как и в других случаях этой группы, в расположении нервных клеток и в их внутреннем строении ясно выступает эмбриональный характер, хотя бы речь шла о детях старшего возраста или даже о взрослых субъектах.

Лечение гидроцефалии обещает успех только при возможности воздействия на основную причину (например сифилис). Симптоматически назначают иод.

Оперативное лечение (пункции желудочков) дает только временные результаты, иногда дает осложнения (менингит), кончающиеся летально.

Эндокринопатии Так называемые дизаденоидные расстройства потому играют роль в происхождении олигофрении, что наблюдаемые при них более или менее резкие нарушения общего развития не могут не затронуть и нервной системы, так как между ростом мозга и деятельностью закрытых желез существуют определенные корреляции. Последние прежде всего были установлены для надпочечников и щитовидной железы. Констатировано, что в случаях полного недоразвития мозга, так называемой анэнцефалии, бывают неразвиты и надпочечники. Еще более определенная роль в процессах развития мозга, регенерации нервной ткани, даже в способности образовывать условные рефлексы принадлежит щитовидной железе. Что же касается гипофиза, то помимо его отношения к вегетативным процессам нужно учитывать и недавно открытую прямую анатомическую связь, с центрами промежуточного мозга.

Кретинизм Понятие кретинизма как определенного типа аномального развития с характерными симптомами и психическими признаками было» установлено задолго до того, как была доказана связь его с выпадением функции щитовидной железы. С соматической стороны кретинизм характеризуется более или менее значительным общим уменьшением роста, но этот инфантилизм, как это и свойственно железистым инфантилизмам (тип Бриссо), характеризуется Онлайн Библиотека http://www.koob.ru отсутствием пропорциональности в размерах отдельных частей, короткими и массивными костями конечностей, короткой шеей, короткими и толстыми пальцами и большой неуклюжестью сложения. Голова обыкновенно меньше средних норм. Относительно строения лица характерны широкая переносица, западение корня носа, грубость очертания;

лица, толстые веки, губы, толстый язык. К постоянным признакам эндемического кретинизма нужно отнести зоб, в спорадических же случаях совсем не удается прощупать щитовидной железы.

Типичным нужно считать задержку развития половых органов и вторичных половых признаков. Но волосы растут мало также и на голове и на бровях, обычно бывают сухи и ломки, легко выпадают. Слабо выраженный рост волос сказывается нередко в полном отсутствии их: в наружной трети бровей (симптом Ротшильда). Все эти явления стоят в прямой зависимости от выпадения функции щитовидной железы;

в некоторых случаях к ним присоединяется своеобразное явление ожирения. Кожа благодаря ему кажется утолщенной, точно отечной, но давление никакого следа не оставляет. Кожа обычно суха, холодна наощупь.

Увеличение количества жира особенно бывает велико в области живота, который кажется обвисшим, выдающимся вперед. В таких случаях говорят о микседематозном кретинизме. Все это вместе с характерным выражением лица придает своеобразный отпечаток внешнему виду таких больных (рис. 126).

Рис. 126. Микседематозный кретинизм у девушки 18 лет.

Психика кретинов помимо элементов более или менее значительной отсталости характеризуется рядом своеобразных черт, позволяющих говорить об особой их психологии. Все интеллектуальные процессы, особенно усвоение, текут у них медленно, с большими затруднениями. Способность удерживания в памяти Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ослаблена. В связи с этим кретины не любят нового и очень консервативны. Они любят внешний порядок и аккуратность и протестуют против их нарушения.

Кругозор и интересы их очень ограничены, но в общем облике их мало черт, могущих говорить об инфантилизме. Наоборот, всем своим поведением, манерой держать себя они напоминают маленьких старичков, любят ворчать, иногда же проявляют большую раздражительность и даже злобность. Обычно охотно идут на ласку и похвалы, очень обидчивы;

в социальных отношениях большей частью проявляют себя как большие эгоисты и собственники.

Сущность кретинизма сводится к выпадению функций щитовидной железы, но ближайшие причины заболевания недостаточно выяснены. Существование кроме единичных спорадических случаев кретинизма, которые можно встретить в каждой местности, эндемического кретинизма, очень распространенного в некоторых горных местностях (Швейцария, Тироль, у нас Сванетия), заставляет думать о каких-то общих условиях почвы и питьевой воды. Думают о недостатке солей в питьевой воде и в частности йода.

В таких случаях и при наличии собственно микседематозных явлений с пользой можно применять тиреоидин. Вполне выраженные случаи не дают результатов от какого бы то ни было лечения.

Профилактика кретинизма сводится к изменению общих условий жизни, снабжению населения хорошей питьевой водой;

полезно переселение в другую местность. Рекомендуют проживающим в местностях, в которых часто бывают случаи кретинизма, с профилактической целью принимать йод и тиреоидин.

Расстройства вследствие поражения гипофиза Раздражение передней доли этой железы ведет у взрослых, как это известно, к акромегалии. Если заболевание начнется задолго до окончания роста, развивается картина общего гигантизма. При гипофункции передней доли, наоборот, наблюдается уменьшение роста—гипофизарный инфантилизм (рис. 127).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 127. Мальчик, страдающий гипофизарным инфантилизмом;

снят вместе с мужчиной среднего роста и с больным гигантизмом.

В том и другом случае как правило наблюдается более или менее значительное недоразвитие интеллекта. Особенный интерес представляют случаи с поражением задней доли гипофиза, при которых наблюдается своеобразный симптомокомплекс, связанный с именем Фреликса, но больше известного под именем адипозо-генитальной дистрофии. Самое характерное при этом заболевании заключается в общем ожирении, которое больше всего поражает подкожную клетчатку и выражено более или менее равномерно по всему телу;

Pages:     | 1 |   ...   | 16 | 17 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.