WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 17 ] --

много зависит от особенностей психологии ребенка и от того, как на это явление реагируют старшие. Дети вялые и индифферентные безразлично относятся к загрязнению и обычно дольше других не приучаются быть опрятными. Энурез может наблюдаться также у детей возбудимых, чересчур чувствительных или спящих очень глубоким сном. Иногда задержание мочи с последующим недержанием, равно как и испражнений, может быть результатом инстинктивного стремления ребенка увеличением гиперемии в полости малого таза вызвать сексуальные ощущения. Это обстоятельство в особенности может иметь значение у детей, у которых инфантильная сексуальность с обычными ее проявлениями, аутоэротизмом, повышенным интересом к своим половым органам, бывает сильно выражена. Могут иметь значение и наклонность к лени и вредная привычка долго лежать в постели.

Независимо от роли инфантильной сексуальности неопрятность в постели может быть результатом нежелания ленивого, вялого вообще или упрямого ребенка пойти на преодоление маленьких неприятностей, связанных с вставанием из теплой постели и т. д. Большую роль может сыграть неправильный подход со стороны родителей, чересчур большая мягкость и нежность их, не позволяющие им быть достаточно твердыми и последовательными в проведении необходимых гигиенических мероприятий. В этих случаях настойчивое требование не Онлайн Библиотека http://www.koob.ru допускать неопрятности с указанием ребенку, что он достаточно большой, чтобы следить за собой самому, обычно быстро приводит к желаемой цели. Полезно также проявить заботливость в том, чтобы не допускать переполнения мочевого пузыря. Помимо установления особой диеты целесообразно в этом смысле будить ребенка ночью в определенное время и не позволять лежать по пробуждении в постели. Полезно иногда тот край кровати, который соответствует ногам, несколько приподнимать с помощью особой подставки или у маленьких детей подкладывать под ноги подушку. При таких условиях чувствительное место пузыря, его шейка подвергается меньшему давлению со стороны скопившейся мочи. У детей старшего возраста может принести пользу и внушение, иногда с приведением в гипнотическое состояние.

Выходящая за пределы обычного сексуальность может привести к мастурбации, которая иногда может быть очень упорна. И здесь нужно иметь в виду, что она может быть симптомом, указывающим на тяжелую психопатичность ребенка.

Помимо случаев собственно сексуальной психопатии, которая иногда может проявляться очень рано, нужно иметь в виду возможность других заболеваний, например шизофрении. Следует помнить также о возможности пробуждения сексуальности под влиянием эпидемического энцефалита. У детей старшего возраста мастурбация чаще всего проявляется в самых обычных формах, причем нередко дети отдаются ей под влиянием примера других, иногда в результате совращения в прямом смысле;

возможны случаи взаимного онанирования детей друг с другом и подражание coitus взрослых. Возможны в этом возрасте и скрытые формы онанизма—раздражение области половых органов путем трения о выдающиеся углы мебели, ерзание, сидя верхом на каком-нибудь подходящем для этого предмете. У маленьких детей чаще наблюдаются эти скрытые формы, хотя бывает и прямое раздражение ручкой половых органов. У совсем маленьких мальчиков до тех пор, как они начали как следует ходить и много времени проводят в постели, играя со своим членом, может быть просто проявление любопытства к частям своего тела, и, хотя оно может иметь отношение к сексуальности в расширенном смысле Фрейда, только с большими оговорками может быть названо мастурбацией. Такая игра со своим членом обычно проходит, забывается сама собой через некоторое время, когда ребенок большую часть дня проводит на ногах. У маленьких детей в качестве онанистических актов могут быть рассматриваемы различные движения в постели с раздражением половых органов. Развитию мастурбации способствует все, что увеличивает чувствительность в ребенке: чересчур большая нежность, страстные поцелуи и объятия, щекотание ребенка, даже хлопанье по ягодицам, безразлично делается ли оно в виде ласки или наказания. Диета, чересчур обильная и богатая мясом и раздражающими веществами, а также все, что способствует переполнению мочевого пузыря, также может представлять опасность. Соответственно наиболее частым механизмам развития при лечении вместе с заботами по общему укреплению и закаливанию ребенка вырабатывают такой режим, который возможно больше отвлекал бы внимание от половых органов и действий, ставших привычными. Обращают внимание на то, чтобы ребенок оставался в постели только такое время, которое необходимо для сна. Не рекомендуется очень тепло укутывать ребенка. Полезны ванны на ночь, которые способствуют отливу крови от внутренних органов, в том числе и от genitalia, улучшают сон и ускоряют самое засыпание. Последнее особенно важно в тех случаях, когда мастурбационные действия с последующим разрешением сделались для ребенка необходимым условием для наступления сна. Естественно, что в некоторых случаях у маленьких Онлайн Библиотека http://www.koob.ru детей полезны длинные рубашки, так чтобы ручки не могли доставать до половых органов, просторные костюмчики, чтобы не могло быть трения и раздражения половых частей. Необходимо обращать внимание на выбор диеты, своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, а также устранение каких-нибудь случайных источников раздражения в области половых органов, каких-нибудь зудящих сыпей, глистов (oxiuris vermicularis) и т. п.

Помимо различных патологических проявлений, имеющих более или менее прямое отношение к сексуальности, если иметь в виду эмоциональную сферу, невротические симптомы у детей очень часто черпают свое содержание в устрашающих переживаниях. Эмоции этого рода в особенности свойственны детскому возрасту и потому, что страх как что-то первобытное и стихийное более свойствен примитивной психике ребенка, и потому, что ребенок чувствует себя совершенно беспомощным перед лицом непонятных явлений окружающего его мира;

поэтому он так цепко держится за своих близких, требует защиты родителей, которых склонен считать сильными и всемогущими. Ребенка пугает все новое, непонятное, в особенности поражающее воображение своей огромностью, резкостью, большой интенсивностью впечатления. При этом очень большое значение имеет элемент неожиданности нового явления. Для возникновения страхов того или другого рода существенное значение имеет наличность особого фона повышенной ранимости, впечатлительности, о которых мы говорили выше. В данном случае приходится считаться со всем, что увеличивает пугливость ребенка. Запугивания, физические наказания и побои, которым нередко подвергаются дети, могут очень способствовать развитию этой пугливости;

также действуют страшные рассказы и сказки о привидениях, нечистой силе, грабежах и убийствах, в особенности если все это преподносится ребенку на ночь перед отходом ко сну. Немалую роль в этом отношении может сыграть кинематограф, если детей водят смотреть фильмы неподходящего для их возраста содержания. Ночные страхи, как и страхи вообще, могут быть и у маленьких детей. В этом случае они, как и энурез, могут быть проявлением припадочных состояний или общей возбудимости, свойственной ребенку от рождения. Несмотря на внешнее сходство с ними всегда более или менее скоро удается установить истинный характер тех страхов, которые нужно отнести к невротическим реакциям. В этих случаях ребенок, после того как проспал несколько часов более или менее покойно, без видимой причины просыпается, начинает кричать и проявляет все видимые признаки сильнейшего страха. Часто крики и плач начинаются еще задолго до просыпания. Ребенок долго не может успокоиться и заснуть. Приступы ночных страхов могут повторяться несколько раз в течение ночи или даже много ночей подряд, иногда появляясь в одно и то же время. У детей более старшего возраста иногда удается получить кое-какие объяснения;

например ребенок повторяет: «Боюсь, боюсь, мне страшно»;

иногда дети указывают, что страхи их связаны с определенными предметами, причем в некоторых случаях можно отметить участие галлюцинаторных переживаний:

видятся страшные черные дяди, собаки, звери и т. п. Темнота и одиночество, иногда новая обстановка, в которой заснул ребенок, усиливают интенсивность и продолжительность страха;

свет, участливое отношение близких, даже звук хорошо знакомого голоса матери ведут обычно к быстрому успокоению. Для выработки наиболее рационального плана лечения необходимы: выяснение всех подробностей возникновения страха, анализ всех особенностей его проявления и тех условий, которые ведут к быстрому успокоению ребенка. Чаще всего оказывается, что расстройство впервые было вызвано какой-нибудь особенной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ситуацией, заключающей в себе устрашающие моменты вообще или имеющей такое значение для ребенка в силу особых обстоятельств. Ближайшей причиной ночных страхов могут быть какие-нибудь резкие звуки и шумы, внезапно будящие ребенка, выстрелы, крики, скандалы, устраиваемые пьяными. В одном нашем случае ночные страхи у мальчика 10 лет возникли после того, как он ночью во сне был избит ремнем за то, что обмочился в постели (он страдал изредка ночным недержанием);

в другом ребенок был напуган набатом и шумом в связи с пожаром, случившимся ночью;

страхи при этом у него появлялись довольно точно в тот же час, когда случилось напугавшее его происшествие;

в третьем случае девочка стала страдать страхами по ночам после того, как ее, желая пошутить, напугала взрослая девушка, закутавшись в простыню, изображая мертвеца. Естественно, что устрашающие переживания у ребенка часто имеют более или менее определенное отношение к сексуальной сфере. Знакомство в раннем возрасте с половой жизнью взрослых может создать для ребенка ту ситуацию, которая явится источником страха. В одном нашем случае страхи по ночам появились у девочки после того, как она случайна на ночь осталась в той же избе, в которой были отпраздновавшие свадьбу новобрачные. В некоторых случаях сексуальные переживания могут играть роль не в такой грубой и простой форме, а более сложной, и как бы завуалированной. Ночные страхи, о которых в данном случае идет речь, представляют по своей структуре невротическую реакцию, невроз, хотя и в рудиментарной форме, но со всеми его свойствами.

Есте- ственно, что им могут быть присущи и целевые установки. Как и в других случаях, ребенок здесь может иметь бессознательную тенденцию использовать свои ночные страхи, чтобы обеспечить себе внимание близких, и нередко определенно кого-нибудь из них. Как можно согласиться с Фрейдом, неодинаковые отношения, которые нередко наблюдаются у ребенка к отцу и матери, особенно привязанность и любовь к одному из них, не лишены известной примеси специфической влюбленности, в которой имеются элементы сексуальности, хотя бы и инфантильной. На этой почве могут быть явления ревности и различные маленькие трагедии;

нередко приводящие к обнаружению болезненных симптомов, которые представляют средство борьбы за полное обладание любимым существом. Многое в детской невротике несомненно может быть хорошо понято только при учете явлений, составляющих сущность Mutter- und Vaterkomplex в смысле Фрейда. В одном нашем случае ночные страхи у мальчика 7 лет появились после того, как его кроватку поставили в отдельную комнату, тогда как раньше он спал в одной спальне с матерью, которая часто брала его к себе в постель.

При аналогичных условиях у детей могут появиться невротические реакции в форме припадочных состояний, иногда протекающие как истерические припадки взрослых;

в общем они носят однако более примитивный характер. Иногда как проявление недовольства или вообще как реакция на неприятное раздражение наблюдаются приступы крика, беспорядочные движения, катание по полу. Хотя в таких случаях нельзя отметить расстройства сознания, и целевые установки, стремление защитить себя от грозящей неприятности или добиться желаемого выступают чересчур неприкрыто, все же в этих явлениях имеются все элементы истерических реакций. У детей старшего возраста могут наблюдаться более выраженные припадки с судорогами, иногда с затемнением сознания и устрашающими переживаниями, в содержании которых нередко можно отметить определенную связь с обстоятельствами, игравшими роль несомненной психической травмы. Для истерических расстройств детского возраста вообще Онлайн Библиотека http://www.koob.ru можно считать типичным более ясный и отчетливый характер симптомов;

говорят вообще о массивности, грубости проявлений детской истерии;

симптомы ее, представляя такую же структуру, как у взрослых, более подчеркнуты, выпуклы.

Характерным вместе с тем является так называемая моносимптоматичность, т. е. отсутствие свойственного патологии взрослых полиморфизма клинической картины, которая здесь выражается не в ряде часто сменяющих друг друга симптомов, а в одном каком-нибудь ярком признаке, который держится более или менее стойко в одной и той же форме, например в судорожных припадках, приступах страха, в мутизме, судорожной рвоте и т. п.

В противоположность очень частым судорожным и эмоциональным невротическим реакциям расстройства с интеллектуальными моментами, как главными в структурном отношении у детей, представляют сравнительно редкое явление. Помимо галлюцинаторных переживаний, преимущественно устрашающего характера, о которых была уже речь, нельзя не указать на встречающиеся иногда навязчивые мысли и страхи, исходным пунктом которых является какое-нибудь событие, особенно сильно поразившее эмоции и воображение ребенка. Возможны навязчивые страхи не только перед животными и различными предметами, страшными для ребенка вообще, но и перед такими, боязнь которых понятна только в том случае, если известен путь, приведший ребенка к этому расстройству. В одном нашем случае у девочки долгое время был навязчивый страх острых предметов после того, как она укололась об иголку в платье матери. Другая не могла есть никаких круглых фруктов, например яблок, слив, ягод после того, как едва не подавилась косточкой. Невроз навязчивых состояний в той форме, в какой он встречается у взрослых, именно с упорными навязчивыми представлениями, остающимися более или менее неизменными в течение ряда лет, на фоне выраженного психастенического склада, в детском возрасте едва ли у кого-нибудь приходится наблюдать.

Психиатрия 36. СОМАТОГЕНИИ В.А. Гиляровский Нервная система весьма чувствительна к различным изменениям в организме, и неудивительно, что каждое отклонение соматического порядка находит более или менее определенный отклик в нервно-психической сфере. В зависимости от особенностей соматических нарушений меняется и характер психической реакции. Наиболее ясен генез в таких случаях, когда имеется общее ослабление организма, например при малокровии и различного рода истощениях. Самое существенное при этом сводится к явлениям повышенной возбудимости, раздражительности, неустойчивости настроения. Понижение самочувствия в значительной мере объясняется головными болями, головокружениями и неприятными ощущениями в различных местах тела. Имеют значение и пониженная сопротивляемость по отношению к различным вредным влияниям и ослабление работоспособности. Очень часто при этом наблюдаются такие симптомы, как рассеянность, забывчивость, повышенная утомляемость. При таких условиях экзогенные моменты особенно легко могут нарушить то неустойчивое равновесие, в котором находится нервная система, и привести к патологическим сдвигам. В особенности часто возникают на этой почве явления неврастении как невроза истощения, и неудивительно, что диагностика комбинации анемии и неврастении принадлежит к числу наиболее частых в нервных и психиатрических амбулаториях. Особенно велико значение изменений Онлайн Библиотека http://www.koob.ru в организме, связанных с малокровном: они повышают физическую готовность организма давать отклик на различные внешние моменты. В частности это относится к психическим факторам, у малокровных субъектов особенно легко ведущим к истерическим и вообще невротическим реакциям. В целях предупреждения таких болезненных состояний крайне важно возможно бережное отношение к здоровью лиц, обнаруживающих явления истощения на почве малокровия, и устранение из их жизни всяких неблагоприятных моментов на тот период, пока не восстановится в организме равновесие, нарушенное тяжелыми инфекциями, потерями крови или другими аналогичными причинами. Особое положение занимает пернициозная анемия, психические изменения при которой объясняются не только ослаблением питания, но и токсическими процессами, вследствие чего в картине болезни, как и при других отравлениях, возможно появление делириозных состояний со спутанностью и галлюцинациями. При болезнях обмена также наблюдаются более или менее ясные изменения в нервно психической сфере. Французские и английские исследователи большое значение придают подагре. Как думают, накопление в крови мочевой кислоты может дать ряд нервных явлений, напоминающих картину неврастений, а иногда особые состояния страха. Ланге описал особые периодические депрессии, которые он ставил в связь с колебаниями в выделении мочевой кислоты, но в какой мере в генезе этих случаев играет роль собственно самоотравление и в какой конституциональные моменты, остается невыясненным. Более определенно можно говорить о роли диабета. В тяжело выраженных случаях этой болезни очень постоянны такие расстройства, как ослабление памяти и вообще интеллектуальной продуктивности, сонливость и какое-то отупение. Так как диабет наблюдается преимущественно в позднем возрасте, то не всегда легко отграничить наблюдаемые при нем, в общем не резко выраженные нервные явления от симптомов артериосклероза, тем более, что наклонность к обоим соматическим заболеваниям входит в характеристику одного и того же пикнического типа, вследствие чего они нередко оба наблюдаются у одного и того же субъекта. Наиболее резкие изменения бывают в случаях диабетической комы, причем они носят обыкновенно характер делириозных состояний. Лауденгеймер под именем диабетического «псевдопаралича» описал особые случаи, представляющие сочетание психической слабости с такими расстройствами, как запинающаяся речь, гемипарезы, эпилептиформные припадки. Теоретически нельзя отрицать возможности случаев с таким генезом, в особенности если принять во внимание существование диабетических невритов и расстройств типа корсаковского симптомокомплекса на почве диабета в сочетании с полиневритом, но для точного выяснения вопроса необходимы анатомические исследования.

Нужно иметь в виду, что явления диабета могут возникнуть в связи с общесоматическими расстройствами при таких заболеваниях, как прогрессивный паралич помешанных, церебральный артериосклероз;

иногда они могут наблюдаться при алкоголизме и депрессивных стадиях маниакально депрессивного психоза. В таких случаях симптомы, которые можно отнести за счет диабета, естественно тонут в массе других более резких расстройств, характеризующих эти заболевания.

Психические изменения при кахексиях, характеризующих последние стадии течения злокачественных новообразований, с одной стороны, объясняются малокровием и истощением, с другой— токсическими моментами. Помимо симптомов подавленности, оглушения и психической слабости наблюдаются делириозные состояния со спутанностью, тоскливостью и галлюцинациями.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Эльцгольц характерным для таких состояний считает чередование делириозной спутанности и полной ясности сознания. Расстройства в деятельности отдельных систем органов также сопровождаются более или менее выраженной психической реакцией, характер которой определяется сдвигами в течении физиологических процессов, свойственных данному заболеванию. Давно уже обращали на себя внимание различные нервные явления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Всем лицам с больным сердцем свойственны особенные изменения со стороны настроения, склонность к тоскливости, боязливости, иногда резко выраженные страхи, неустойчивость и раздражительность. Иногда наблюдаются своеобразные приступы страхов, которые по своей симптоматике и генезу приближаются к ангинозным и должны быть поставлены в связь с изменениями венечных сосудов сердца. В происхождении этих расстройств играют роль не только изменения мышцы и кла-пано в сердца и вызываемые ими расстройства кровообращения, но и непорядки в вегетативной нервной системе, в частности нарушение равновесия между системами блуждающего и симпатического нервов.

Естественно, что в психике сердечных больных под влиянием постоянных ощущений в области сердца, фиксирующих внимание на этом органе и вообще на болезни, может развиться стойкая наклонность к депрессии и гипохондрическим опасениям. Могут ли быть какие-либо специальные психозы при заболеваниях сердца, вопрос довольно сложный. В прежнее время нередко описывались особые психозы кровообращения (Kreislaufpsychosen), но существование их как заболеваний sui sreneris сомнительно. Несомненно, что в некоторых случаях, которые описаны под этим именем, нужно было говорить о циркулярном психозе, и вообще при оценке их мало учитывали конституциональные моменты. По нашему опыту право называться особыми психозами в данном случае имеют до известной степени те острые состояния спутанности, которые наблюдаются иногда у больных с явлениями сердечной декомпенсации, в особенности при быстром всасывании отеков. Нужно думать, что при этом имеет место отравление нервной системы благодаря всасыванию большого количества небезразличных для нее веществ, содержащихся в отечной жидкости. Аналогичные явления наблюдаются при быстром рассасывании асцита, будет ли он вызван расстройством сердечной деятельности или заболеванием печени (цирроз).

Естественно, что в этих случаях психическая реакция обыкновенно носит характер делириозных состояний.

Приблизительно такой же генез явлений в нервно-психической сфере, наблюдаемых при заболеваниях почек. Еще старые врачи говорили о малом брайтизме — комплексе таких явлений, как головные боли, головокружение, оглушение, дурное самочувствие, очень обычных у больных с хроническими почечными процессами. Для уремии, связанной с более тяжелой и острой недостаточностью почек, характерны делириозные и коматозные состояния с эпилептиформными судорогами.

Явления почечной недостаточности, иногда стоящие в связи с вполне выраженными воспалительными процессами в них, лежат и в основе эклампсии, наблюдающейся у беременных, в особенности первым ребенком. Эклампсия, возникающая главным образом во второй половине беременности, нередко сопровождается расстройством в психической сфере, выражающемся в затемнении сознания с галлюцинациями и возбуждением, а также в эпилептиформных припадках. По своему характеру оно частью приближается к делириозным состояниям, частью представляет картину эпилептиформного Онлайн Библиотека http://www.koob.ru возбуждения с последующей амнезией. Чаще всего психотические картины развиваются перед родами и после родов. Такие случаи очень часто кончаются смертью. Искусственное родоразрешение обычно дает прекращение психоза и улучшение общего состояния. При лечении самой эклампсии полезнее всего усиленная наркотизация морфием и хлоралгидратом по Строганову, причем как подкожные впрыскивания первого препарата, так и введение с клизмой второго производятся под хлороформом.

При заболевании печени изменения в психической сфере являются очень частыми, что и неудивительно, если принять во внимание огромную роль этой железы в обмене веществ и в частности в обезвреживании различных ядовитых веществ. Уже одно поступление желчи в кровь—холемия, что имеет место при желтухе, вызывает целый ряд изменений в психике: подавленность, тоскливое настроение, угнетение интеллектуальных функций, расстройство сна, к которым ведет нередко наблюдающийся сильный зуд в коже. В наиболее резкой форме расстройства в психической сфере наблюдаются при острой желтой атрофии печени, а также при отравлениях фосфором, дающих аналогичные изменения в этом органе. Типичны для этих случаев делириозные явления с тоскливостью и очень большим возбуждением, в тяжелых случаях—с коматозным состоянием.

Ослабление функциональной способности печени, как то особенно ясно можно видеть на примере белой горячки и других алкогольных расстройств, имеет большое значение в генезе психозов, связанных с отравлениями. О роли печени в генезе различных отклонений в психической сфере говорит н пример вильсоновской болезни, при которой вместе с дегенерацией чечевицеобразного ядра наблюдаются и изменения печени. Давно существующее обозначение— холерический, или желчный, темперамент,—являющееся отражением многовекового коллективного опыта, говорит о корреляциях между заболеваниями печени и изменениями в психике, как о чем-то несомненном.

В одну группу с заболеваниями печени должны быть отнесены болезни желудочно-кишечного тракта. Здесь, с одной стороны, может играть роль самоотравление, идущее из кишечника, к которому ведут как простые запоры, так и процессы гниения в кишечнике;

постоянным спутником подобных расстройств является угнетенное настроение. Это тем более заслуживает внимания, что и в генезе вполне выраженных депрессий, относящихся к циркулярному психозу, такое самоотравление среди других моментов также играет очень видную роль.

Возможны случаи полиневрита с корсаковским психозом, развивающиеся в связи с кишечными запорами. К более или менее значительным изменениям в нервно психической сфере ведут и различные расстройства желудочной: секреции. В особенности это возможно в связи с повышенной кислотностью желудочного сока, как то особенно ясно можно наблюдать при круглой язве желудка. Здесь по видимому больше всего приходится считаться с тем, что расстройства железистой секреции, в данном случае желудочной, стоят в связи с общими сдвигами в течении вегетативных процессов и должны сопровождаться психической реакцией. В одном случае язвы желудка мы наблюдали периодические колебания настроения, именно большую подавленность, носящую характер определенных приступов. При этом с большим постоянством можно было отметить, что ухудшению соматического состояния, именно усилению болей и увеличению кислотности, соответствовало психическое успокоение, и наоборот. Как справедливо указывают Куршманн и другие авторы, комплекс нервных явлений, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru импонирующих как картина того или другого невроза, может быть вызван расстройствами вегетативного порядка в деятельности отдельного органа. В этом смысле можно говорить о неврозах органов, куда можно отнести бронхиальную астму, некоторые неврозы сердца и желудка. Большое значение имеет, что при сходной до известной степени клинической картине может идти речь о расстройствах по существу различного происхождения. Чисто психогенные картины могут характеризоваться теми или другими симптомами, фиксированными на деятельности отдельного органа, чаще всего сердца. Такой генез свойствен неврозам в собственном смысле. С другой стороны, заболевание органа, например сердца, может дать ряд нервных ощущений с более общей реакцией, затрагивающей психическую сферу в целом. Механизмы развития и особенности требуемого подхода в том или другом случае коренным образом отличны. Чтобы не сделать большой ошибки, психиатр не должен торопиться диагностировать «чисто нервное явление», а должен принять все меры к тщательному выяснению объективного состояния органа, на который направлено внимание больного. Нередко в случаях, которые импонируют как невроз сердца, в основе могут находиться если не расстройство сердечной мышцы и клапанов, то те или другие изменения в вегетативной нервной системе и между прочим в сердечных нервных узлах.

Различные изменения в состоянии женщины в связи с жизнью пола сопровождаются более или менее определенной реакцией со стороны психической сферы. Даже в менструальном периоде она не может считаться совершенно здоровой. Помимо физической слабости и понижения работоспособности здесь приходится считаться с появлением большой психической неустойчивости, делающей женщину очень ранимой по отношению к внешним воздействиям, в частности к психическим потрясениям. Заслуживает внимания, что в этом периоде часто впервые обнаруживаются истерические реакции, а иногда и наклонность к навязчивым состояниям. Давно отмечено, что во время менструаций обнаруживаются такие явления, как клептомания и пиромания, идеи ревности;

нередки также состояния депрессии с недоверчивостью по отношению к окружающим, иногда с мыслями о самоубийстве. С этим стоит в связи тот факт, что покушения на самоубийство у женщин в 35 % приходятся на период менструаций. Аналогичные изменения, в общем более интенсивные, наблюдаются и в периоде беременности, самих родов и послеродовом периоде;

они носят отчасти иной характер в зависимости от того, что генез их связан с определенными эндокринными расстройствами. Для беременных характерны неустойчивость настроения, тоскливость, наклонность к капризам, особенная прихотливость в еде вместе с частыми тошнотами и отвращением к определенным видам пищи. В основе последнего явления лежит до известной степени своеобразная гиперестезия высших органов чувств, дающая иногда расстройства, близкие к галлюцинаторным;

часто больным всюду слышатся неприятные различные запахи. Каких-либо специально менструальных психозов или психозов беременных не существует, но в эти периоды могут появиться такие психозы, как маниакально-депрессивный или шизофрения. Во время самых родов, как реакции на боли, у субъектов психопатического склада могут появиться вспышки возбуждения с стремлением убить ребенка, равно как и истерические реакции обычного типа. Так называемые пуэрперальные, послеродовые психозы по своему генезу должны быть отнесены к инфекционным заболеваниям. Чаще всего это аментивный симптомокомплекс или выявление скрытых конституций, т. е. обычно маниакально-депрессивного психоза или Онлайн Библиотека http://www.koob.ru шизофрении. О так называемых лактационных психозах можно сказать то же, что и о психозах беременных и менструальных психозах. В том смысле, как понимали старые психиатры, их не существует. В периоде лактации нередко развивается шизофрения или первый приступ маниакально-депрессивного психоза.

Различные отклонения в нервно-психической сфере могут иметь своей причиной изменения, связанные с инфекциями. Не касаясь собственно инфекционных психозов, которым посвящены особые главы этой книги, мы здесь указываем на те симптомы общей нервности, которые обычны в случаях различных хронических инфекций. Как справедливо указывает проф. Л. С. Минор, многие больные, импонирующие как неврастеники, в действительности страдают плохо леченными формами инфлуенцы. Американские врачи обращают внимание, что в очень многих случаях различные нервные явления зависят от местных инфекций, например от заболевания лобных пазух, гайморовых полостей, от кариозных процессов в зубах. При таких условиях устранение этих местных очагов и в частности санация полости рта приобретает профилактическое значение по отношению к нервной системе.

Некоторые авторы думают, что местные инфекции могут сенсибилизировать те процессы, которые связаны с сущностью шизофрении, и способствовать таким образом заболеванию этой болезнью.

Больше всего все-таки приходится считаться с влиянием на нервно-психическую сферу туберкулезной интоксикации. Характер явлений здесь очень варьирует частью в зависимости от конституциональных особенностей, частью от стадии болезни. В начальных периодах туберкулеза, по отношению к которым можно в особенности говорить о туберкулезной интоксикации, очень часто наблюдаются повышенная чувствительность, раздражительность, бессонница, головные боли.

Расстройства этого рода очень часто встречаются у детей и взрослых. На этой почве под действием тех или других психических моментов легко возникают истерические или вообще невротические реакции. В других случаях на первый план выдвигаются изменения в характере в смысле появления замкнутости, недоверчивости по отношению к другим вместе с довольно большой раздражительностью. Нужно иметь в виду, что в части этих случаев, именно там, где можно говорить о латентной шизофрении, обнаружение туберкулезных изменений совпадает по времени и с началом душевного заболевания. При этом имеются основания думать не только о случайном совпадении начала обоих заболеваний, объясняемом очень большой частотой того и другого, но и о внутренней связи между обоими явлениями, так как наклонность к туберкулезному процессу входит в характеристику астенического типа сложения, к которому относится большинство шизофреников. Но могут быть такие случаи с изменениями психики при туберкулезной интоксикации, где несмотря на некоторое сходство с шизофреническими картинами нет ничего от шизофрении, как от болезни. Принято говорить в таких случаях, что туберкулезная интоксикация дает шизоидирование личности. При этом кроме собственно интоксикации как таковой на образование сдвигов в психической личности могут влиять и вегетативные расстройства;

в частности при туберкулезе лимфатических желез в процесс могут быть вовлечены узлы и нервные стволы симпатического нерва, а это дает не только вазомоторные расстройства, например известную часто одностороннюю гиперемию лица при туберкулезе, но и эмоциональные расстройства. В далеко зашедших случаях туберкулеза нередко обращает на себя Онлайн Библиотека http://www.koob.ru внимание своеобразная эйфория, очень повышенное самочувствие, совершенно не соответствующее тяжелому, иногда безнадежному положению больного.

Несмотря ни на что последний оживлен, весел, стремится к деятельности, строит различные планы. Такую эйфорию в генетическом отношении нужно поставить в связь с своеобразным оглушением, вызываемым отравлением благодаря недостаточному газообмену;

при этом устраняется действие на настроение различных неприятных ощущений, так что можно думать об известном сходстве с состоянием алкогольного опьянения.

Более или менее значительные изменения в нервно-психической сфере наблюдаются и при эндокринных расстройствах. Роль закрытых желез особенно велика для развивающегося организма. Там она приводит к состояниям психического и физического недоразвития, более или менее типического по своим клиническим проявлениям для поражения каждой из закрытых желез.

Психические изменения, сопровождающие эндокринные расстройства у взрослых, носят главным образом характер качественных особенностей психического функционирования. При базедовой болезни более всего обращают на себя внимание очень большая лабильность настроения, повышенная психическая возбудимость, повышенная утомляемость;

наблюдающееся нередко психическое возбуждение носит иногда веселый характер, иногда же связано с чувством страха. Некоторые авторы описывали особые психозы при базедовой болезни.

Нельзя исключить возможность психотических вспышек, подобных тем, которые наблюдаются вообще при токсикозах, чаще все-таки психозы, которые считаются чем-то присущим базедовой болезни, относятся к маниакально-депрессивному психозу, иногда к шизофрении.

Гораздо чаще приходится наблюдать не базедову болезнь в собственном смысле, а картину гипертиреоидизма, явления которого вплетаются в симптоматику того или другого невроза или психоза.

Для микседемы характерны психическое угнетение, замедление и затруднение психического функционирования, ослабление памяти, иногда вспышки галлюцинаторных состояний. Аналогичные изменения наблюдаются при аддисоновой болезни, при которой особенно характерна общая адинамия с психической слабостью, истощаемостью, тоскливостью, расстройствами сна, ослаблением памяти. Как и при других эндокринопатиях, возможны приступы делириозной спутанности. При тетании с психической стороны отмечают раздражительность, повышенную утомляемость, приступы возбуждения со страхами и галлюцинациями, иногда сумеречные состояния, напоминающие эпилептические.

Психиатрия 37. ПСИХОГЕНИИ В.А. Гиляровский Рассматриваемые болезненные состояния распадаются на две группы:

психогенные реакции и реактивные состояния;

те и другие представляют очень много общего с невротическими реакциями не только потому, что особенно легко развиваются на предрасположенной почве, но и по своему возникновению в связи с аффективными переживаниями. Последние, как и там, являются не только толчком для развития болезненного состояния;

они определяют собой его характер и содержание. В отличие от невротических, в частности истерических, реакций психогенные реакции более примитивны и элементарны. Иногда они Онлайн Библиотека http://www.koob.ru представляют как бы мицелий, из которого вырастают невротические явления, иногда же представляют нечто самостоятельное. Реактивные состояния также имеют исходным пунктом эмоциональные переживания, но в отличие от психогенных реакций более полно охватывают всю личность и в общем более длительны. В сущности их легко представить из аналогии с тем, как складывается личность вообще. Основы ее определяются как прирожденными особенностями, так и влиянием среды, которая кладет отпечаток на всю психологию больного и его отношения к окружающему. Если кто-либо будет поставлен в исключительные условия, резко нарушающие его контакты с другими, в его психологии не может не произойти существенных изменений, характер которых будет зависеть от особенностей получившейся жизненной ситуации. Естественно поэтому, что такие моменты, как потеря близких или имущества, арест, заключение в тюрьму, могут дать очень резкие сдвиги в психике. И здесь может быть, что развивающееся психогенное состояние является вступлением к более тяжелому заболеванию даже с эндогенной основой, но по существу оно представляет нечто самостоятельное, а не начальную фазу или легкую форму какого-либо психоза. Реактивный характер всех болезненных состояний рассматриваемой группы особенно ясен из того, что если нет налицо каких нибудь осложнений или особенной предрасположенности к заболеваниям, эти расстройства вместе с удалением вызывающей причины более или менее быстро сглаживаются. Различиями в особенностях двух групп, лежащих в основе факторов,—конституциональной предрасположенности и психической травматизации—объясняются и вариации в формах проявлений как психогенных реакций, так и реактивных состояний, равно как и диагностические трудности для их классифицирования. Раз играют несомненную роль конституциональные моменты, казалось бы, что форма тех и других реакций должна бы даваться именно ими, так что все состояния в рассматриваемой группе должны были бы размещаться по большим конституциональным кругам заболеваний. Это и оправдывается в действительности, но только отчасти, так как большую роль играет и психогения. Из всего многообразия наблюдаемых форм мы сделаем краткое описание только наиболее определенных и чаще всего встречающихся типических картин.

Психогенные реакции Реактивная депрессия развивается вслед за каким-нибудь тяжелым происшествием, неожиданной потерей близких, потерей работы и т. п. Сущность ее легко понять как усиление и зафиксирование тех переживаний, которые психологически понятны при известной ситуации и не в такой интенсивной форме могут наблюдаться у всякого человека. Тоскливость по своей структуре значительно отличается в данном случае от так называемых витальных депрессий, в частности от того, что наблюдается при циркулярном психозе;

тоска не идет, как там, откуда-то из глуби, а связывается с тягостным переживанием. Не отмечается также идей самообвинения, причем обычно возникает тенденция винить окружающих. В смысле интенсивности тоскливость иногда, особенно в случаях с острым течением, может быть очень глубокой. Довольно часто наблюдаются серьезные попытки к самоубийству, опасность которого больше всего вначале, когда горе чувствуется особенно остро и преувеличивается тяжесть несчастья.

Двигательного заторможения обыкновенно не бывает. Что касается конституционального предрасположения, то иногда имеется основание говорить об эмоциональной неустойчивости циркулярного ряда, но чаще наблюдается Онлайн Библиотека http://www.koob.ru наклонность тоже к эндогенной тоскливости, но на почве сенситивности, свойственной астеническим личностям, или на почве конституциональной нервности. Во многих случаях можно отметить ясную роль истощающих моментов, например инфекций. Реактивная депрессия представляет самую частую форму психогенных реакций и, как все они, наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Сравнительно редко можно встретить не имеющее особого практического значения гипоманиакальное состояние, возникающее на реактивной почве, иногда без особенной связи с циклоидным предрасположением. Под непосредственным влиянием психических моментов могут возникнуть приступы возбуждения с характером эпилептоидных или эксплозивных реакций, но, поскольку здесь центр тяжести в постоянно имеющейся налицо повышенной возбудимости, они рассмотрены в главе об эпилепсии.

В некоторых случаях можно с полным правом говорить о шизоидных реакциях.

Мы здесь не имеем в виду так называемого шизофренического типа реагирования Поппера, которого касались в главе о шизофрении. К шизоидным реакциям относятся не кратковременные вспышки психоза, а более длительные состояния с ухудшением самочувствия, с появлением недоверчивости, отчужденности от окружающего;

иногда в таких случаях наблюдаются негативизм, отказ от пищи, немотивированные вспышки раздражения, бегство с места работы, из мастерской или казармы. Такие состояния развиваются обычно под влиянием переживаний, делающих до известной степени понятными наступившие изменения, например под влиянием неблагоприятных внешних условий, в особенности если субъект попадает в них из другой, более приемлемой обстановки. Такие условия нередко были налицо в старой школе, особенно в закрытых учебных заведениях, в казармах, когда новичок, в особенности почему-либо не понравившийся начальству или товарищам, подвергался насмешкам и всяким издевательствам.

Шизоидные реакции, как нечто более острое, противополагаются шизоидированию личности, развивающемуся при тех же условиях, особенно в связи с истощением и туберкулезной интоксикацией. В основе изменения в обоих случаях нужно предполагать конституциональные моменты;

это видно в частности из того, что при тех же условиях в других случаях развиваются истерические реакции.

Наиболее яркую картину психогенных реакций представляют состояния, развивающиеся в связи с переживаниями резкого страха, например в случаях, связанных с смертельной опасностью. Наблюдения этого рода делались и раньше во время различных катастроф и стихийных бедствий, например во время мессинского землетрясения, наводнения на юге России (Н. Н. Баженовым). Война с ее ужасами представила обильный материал для изучения картин этого рода.

Клейст описал особые случаи под названием Schreckpsychosen кратковременных состояний угнетения с резко выраженным страхом, иногда со ступором. Как выяснилось при ближайшем рассмотрении, это не психозы в собственном смысле, а особые реакции, не отличающиеся от того, что наблюдается при аналогичных условиях и в мирное время. Это— та же реакция, которую пришлось изучать немецким психиатрам после взрыва в Оппау в 1921 г., когда из 6—8 тысяч работников, находившихся в районе катастрофы, 657 было убито и 1977 ранено.

Это—острая реакция испуга, иногда приводящая к развитию невротических явлений, иногда разрешающаяся без каких бы то ни было последствий. Испуг как таковой без других моментов и без наличия предрасположенной почвы не дает Онлайн Библиотека http://www.koob.ru собственно психоза. То же оказалось при наблюдении над пострадавшими от землетрясения в Крыму в 1927 г. Как показали исследования специальной комиссии, командированной НКЗдравом на место землетрясения для этой цели, и в особенности как видно из наблюдений врачей, которые находились в этот период в Крыму в том или другом учреждении и могли изучать действие землетрясения на исследованных ими раньше пациентах (А. И. Винокурова), можно отличать непосредственную реакцию испуга и последующие нервные явления. Для первой характерно то, что она элементарна и дается не корковыми механизмами, а более низко стоящими инстанциями с большим участием вегетативной нервной системы. Характер реакции по своим внешним проявлениям не всегда был одинаков, но постоянным было то, что страх как сознательное переживание выступал значительно позднее сравнительно с реакцией в моторике и вегетатике. Больные, спавшие в момент землетрясения, вскакивали и в бессознательном состоянии бросались куда-то бежать и приходили в себя только спустя значительное время. Иногда наблюдалось бессмысленное метание из стороны в сторону со всеми признаками «двигательной бури». У других наблюдалось, наоборот, оцепенение, длительное состояние ступора, имеющее своим прообразом рефлекс мнимой смерти у животных. При длительном переживании страха перед грозящей смертельной опасностью, часто имевшем место во время последней войны, например при обстреле фортов Вердена, вместе с проявлением страха в собственном смысле наступало полное истощение с неспособностью чувствовать что бы то ни было, с непреодолимым стремлением ко сну, причем солдаты нередко засыпали стоя несмотря на ураганный огонь. При попытках разбудить спящий, хотя и пытался отвечать иногда на вопросы, продолжал находиться в состоянии затемнения сознания и не узнавал окружающих.

Приблизительно такие «же явления констатируются в связи с переживаниями страха всякого происхождения, если интенсивность его достаточно велика. При этом всегда можно выделить два типа— с характером двигательного беспокойства или же ступора. Последний развивается обычно не сразу после угнетающего переживания (арест, возбуждение судебного дела, нападение бандитов), а после некоторой предварительной стадии с дурным самочувствием, вялостью и несловоохотливостью. Постепенно больной впадает в состояние оцепенения с полной неподвижностью и молчанием, хотя и не утрачивает совершенно сознания;

переживания больного при этом очень скудны, но могут быть отрывочные галлюцинации, бредовые идеи. Вся картина может представить большое сходство с кататоническим ступором (рис. 116), но в отличие от него констатируется большая зависимость от психических факторов;

например состояние больного не одно и то же, когда он наедине или когда за ним наблюдают;

не отмечается также недержания мочи и содержимого кишечника.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 116. Психогенный ступор. Взято из монографии Е. Braun, Psychogene Reaktionen;

то же относится к рис. 117—120.

В смысле интенсивности явления ступора представляют большие колебания, иногда они чередуются с приступами возбуждения. Продолжительность ступора—недели, иногда месяцы. Воспоминания о перенесенном за этот период представляют большие пробелы.

Психогенный ступор, как видно из приведенного описания, представляет одну из форм защитных реакций и может быть приравнен в этом отношении к истерическим реакциям вообще. Картина его однако настолько характерна именно в качестве реакции на переживание страха, и притом более элементарной и без невротических надстроек, что заслуживает особого описания вместе с другими психогенными реакциями. В особенно характерной форме он развивается в качестве тюремного ступора в связи с арестом или тюремным заключением. Эти моменты, в особенности заключение в одиночной камере, являются настолько сильной психической травмой, что дают иногда крайне своеобразные реакции. Хотя они не могут считаться чем-то специфическим именно для этой этиологии, но в данном случае на них лежит особый отпечаток, дающий право говорить об особых тюремных психозах. Заключение в тюрьму может дать иногда толчок и для развития таких душевных заболеваний, которые обыкновенно развиваются вне всякой связи с арестом или тюрьмой, хотя лишение свободы и в этих случаях все же играет известную этиологическую роль.

Например заключение в тюрьму алкоголика может привести к появлению белой горячки именно потому, что сразу прекращается действие привычного раздражителя. Особенно часто наблюдается в этих условиях шизофрения, в картине которой в этом случае обычно очень много галлюцинаций и параноидных моментов;

наличность тех и других может считаться характерной чертой вообще душевных заболеваний, вызванных тюремным заключением. Это видно из того, что параноидный аспект очень часто заметен не только при шизофрении, развивающейся в тюрьме, но и при других психозах, наблюдающихся в этой обстановке, например у алкоголиков и эпилептиков. Это явление легко понять, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru анализируя ту ситуацию, в которую поставлен заключенный, в особенности в одиночной камере. Для него прекращается действие всех здоровых раздражителей, причем особенно остро конечно ощущается невозможность общения с близкими и вообще с другими людьми. Все, что окружает заключенного, глубоко враждебно ему, направлено определенно к тому, чтобы лишить его какой бы то ни было возможности возвратить себе свободу. Как мы видели в главе о галлюцинациях, прекращение обычных слуховых раздражителей может способствовать появлению обманов слуха;

нужно учесть также, что над всем доминирует сознание полного крушения жизни без просветов в будущем.

Естественно, что при таких условиях происходит болезненный сдвиг в восприятии окружающего, причем самые безобидные и не имеющие отношения к заключенному обстоятельства истолковываются бредовым образом. Можно выделить особый тюремный параноид как своего рода психогенное реактивное состояние, характеризующееся боязливо тревожным настроением, галлюцинациями, идеями отношения, иногда с отказом от пищи или приступами возбуждения. Изменение обстановки вследствие перевода в другую камеру, перемена надзирающего персонала, иногда удовлетворение каких-либо желаний могут смягчить положение и даже привести к полному выздоровлению. Еще скорее исчезают все болезненные явления в случае благоприятного поворота судебного дела, пересмотра его и прекращения или освобождения от наказания по амнистии. Симптоматика тюремных психогенных реакций в зависимости от особенностей тюремной обстановки и стадии, в которой находится судебное дело, не всегда одинакова.

Только что описанная картина чаще всего встречается в условиях тюремного заключения после уже состоявшегося приговора (тюремный параноид Рюдина).

Под влиянием ареста у подследственных арестантов обычно наблюдаются более острые реакции—приступы возбуждения, затемнение сознания с развитием бредовых идей, но особенно часты своеобразные психогенные реакции, в картине которых можно видеть инстинктивное стремление укрыться за душевную болезнь, хотя бы только мнимую;

эти состояния часто производят впечатление чего-то искусственного, какой-то симуляции. Сюда нужно отнести уже известное нам описанное в главе об истерии ганзеровское сумеречное состояние, близко к которому стоит особый симптомокомплекс псевдодеменции;

в структуре его также заметно участие несознаваемого желания казаться слабоумным, ничего не знать, причем иногда это желание может быть спровоцировано теми или другими вопросами при исследовании, в результате чего происходит демонстрация душевной болезни, которая в представлении большинства обывателей отождествляется с глупостью. При этом явления дементности преподносятся так сказать не только при ответах на вопросы, но и всем поведением и выразительными движениями: пациент усиленно таращит глаза (рис. 117), делает беспомощное или в высшей степени удивленное (рис. 118), иногда напряженно угрожающее выражение лица (рис. 119), иногда на лице появляется выражение напряженного раздумывания, иногда при этом приставляется палец ко лбу;

в некоторых случаях обращает на себя внимание особая хитрая улыбка, которой пациент как будто хочет показать, что он понимает врача, и не сомневается, что и последний с своей стороны также его понимает (рис. 120). Возможны дрожание, истерические расстройства чувствительности или припадки.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 117.

Рис. 118.

Рис. 119.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 120.

Мимика при псевдодементности.

Мысль о симуляции в особенности возникает при наблюдении над комплексом, который известен под именем «валяния дурака». От ганзеровского состояния псевдодеменция отличается отсутствием затемнения сознания, обычно и своей кратковременностью. Являясь типичной для подследственных арестантов, она может встретиться и в условиях отбывания наказания в тюрьме, а иногда и не в качестве собственно тюремной реакции, везде, где только могут сыграть роль целевые установки, например при психогенных состояниях в связи с получением ренты. Особенно острую форму психогенной реакции из числа тех, которые встречаются под влиянием ареста и тюремного заключения, представляют состояние ярости и возбуждения, с криками, со стремлением к разрушению, с бессмысленными импульсивными нападениями на окружающих, с нанесениями себе повреждений и попытками самоубийства.

Известные отличия в характере возбуждения, например наличие жестокости и нещадности наносимых повреждений, неодинаковая степень затемнения сознания, заставляют некоторые реакции этого рода ставить ближе к эпилептоидным, а другие—к истерическим.

К психогенным реакциям, развивающимся в условиях тюремного заключения, относится и картина психического пуэрилизма, или инфантилизма. В этом случае в самосознании, поведении и как будто во всей личности пациента выявляются такие сдвиги, которые делают его необычайно похожим на ребенка. Он обнаруживает интересы и стремления, свойственные детскому возрасту, начинает играть в куклы, употребляет в разговоре уменьшительные и ласкательные имена, иногда лепечет, как ребенок. Под, нашим наблюдением был один молодой человек, осужденный за уголовное преступление, который вел себя, как маленький мальчик.

Он называл себя «И», почти все время проводил в раскладывании коробок из-под папирос, которых он набрал великое множество;

он тщательно оберегал их, не позволяя никому даже до них дотронуться;

исключение делалось только для Онлайн Библиотека http://www.koob.ru некоторых избранных, которых он особенно любил и называл самыми нежными именами. Защитный: характер такого инфантилизма в ряду других психогенных реактивных состояний легко понять именно как стремление уйти от тяжелой жизненной ситуации в область психических переживаний детства, гарантирующего и безнаказанность и защиту старших.

В условиях длительного заключения, в особенности у осужденных на всю жизнь (современное советское законодательство знает только срочное заключение с изоляцией максимум до 10 лет) наиболее типичной реакцией является бред помилования. Больной начинает высказывать убеждение, что судебный процесс пересмотрен и приговор отменен, что он амнистирован, восстановлен в своих правах и должен быть немедленно освобожден. Иногда при этом высказываются бред невиновности или отрывочные бредовые идеи величия и преследования. Эта реакция представляет то же явление, что и бредовые воображения Бирнбаума, развивающиеся иногда, так же как психогенные состояния, в связи с тюремным заключением. Они особенно легко возникают на дегенеративной почве, но без участия собственно слабоумия, тогда как бред помилования, описанный Рюдиным, по выражению Крепелина указывает на полное крушение личности с уходом в мир бредовых переживаний от печальной действительности. Эту форму реакции поэтому называют также пресенильным бредом помилования, так как она наблюдается к концу жизни, большая часть которой проведена в тюрьме.

Говоря о целевых установках в описываемых картинах, мы не могли не коснуться о симуляции, мысль о которой естественно, когда то или другое состояние, как будто болезненное, но в то же время с печатью чего-то искусственного, развивается у человека, ожидающего смертной казни или иного сурового наказания или уже несущего тяжелые последствия судебного приговора. Вопрос о симуляции не так прост, каким он казался в тот период психиатрии, когда она знала только выраженные болезни и ничего более. Если к описываемым в этой главе реактивным состояниям применить альтернативу: душевная болезнь или симуляция—с исключением всяких других возможностей, то конечно многие из них, как совершенно не укладывающиеся в известные схемы психозов, должны быть отнесены к симуляции, и когда не было еще достаточно сведений о пограничных и в частности реактивных состояниях, за таковую они обычно и принимались. Для примера можно указать на ганзеровский симптомокомплекс, по отношению к которому после первых описаний его не сразу установилось правильное понимание, и долго еще многие психиатры считали его симуляцией или явлением, относящимся к шизофрении. Симуляция, вообще говоря, возможна, но для установления или отрицания ее всегда необходимо выяснить, что симулируется, кто симулирует и какова общая ситуация, в частности—каковы могут быть побудительные причины. Нельзя отрицать возможности симулирования, и довольно удачного, душевной болезни. По этому вопросу Бонгеффер высказывается в том смысле, что когда преступнику грозит смертная казнь или другое тяжелое наказание, легко можно представить себе, что он в стремлении выдать себя за душевнобольного сможет долгое время отказываться от пищи, не отвечать на вопросы, быть неопрятным и не реагировать на болевые раздражения. При наличии большой выдержки у лиц, имеющих достаточную ориентировку в психиатрии и может быть специально для этого прочитавших учебники, возможно, что в заблуждение будут введены и опытные психиатры.

Нам лично известен один случай, когда русский, бывший в германском плену, симулировал там душевное расстройство и в качестве душевнобольного был Онлайн Библиотека http://www.koob.ru перевезен в Россию. Насколько можно судить по литературным данным и в частности по наблюдениям немецкого психиатра Клинебергера, такие случаи с военнопленными офицерами бывали неоднократно. Все-таки это возможно только при исключительных условиях. Стремление симулировать может быть встречается не так редко, но здесь нужно различать два случая. Очень часто симулирование бывает так грубо и так непохоже на то, что желательно изобразить, что оно очевидно для окружающих;

это сразу понимает и сам симулянт, быстро бросающий притворство как средство, оказавшееся совершенно непригодным. Так как болезнь—не случайное сочетание ничем не связанных между собой признаков, а нарушение психической деятельности, протекающее по определенным закономерностям, то удачная симуляция может быть только тогда, когда стремящийся к ней в выражениях симулируемой им болезни сможет ближе подойти или даже встать на те пути, которые служат для выявления необычайной реакции, а это может быть только в том случае, если включение их делается почему-либо особенно легким. Положение вещей можно уяснить на любом примере психогенных реакций, например психическом инфантилизме, который как раз и дает очень часто повод предполагать симуляцию. В этом случае в основе несомненно лежит активирование процессов, игравших большую роль в известные периоды детской жизни, но потом заторможенных другими, характеризующими более развитую психику. Заслуживает внимания, что это растормаживание утрачивающих свою активность механизмов может придти различным путем. В главе об эпидемическом энцефалите мы познакомились с картиной постинфекционного инфантилизма, которая характеризуется теми же клиническими признаками. То же самое в сущности имеет место у слабоумных стариков и старух, впадающих в детство. Во всех этих случаях происходит оживание одних и тех же заторможенных механизмов, и если один и тот же комплекс психических явлений в одном случае развивается благодаря органическому процессу, иногда с значительными разрушениями мозгового вещества, а в другом—только под влиянием психического момента, именно желания, направленного к определенной цели, то ясно, что дело не только в желании симулировать, а в особенно легком соскальзывании на архаические пути, говорящем о каких-то врожденных особенностях, характеризующих патологию.

Ясно таким образом, что хороший симулянт может быть только врожденным;

иными словами симуляция как таковая обычно развивается на патологической почве. Действительно наблюдение показывает, что стремление агравировать и симулировать очень часто можно встретить при наличии определенной душевной болезни, когда не может иметь место целевой элемент. Даже прямое заявление больного, что он симулировал, не означает непременно, что дело обстоит именно так. Нередко такие заявления приходится слышать от шизофреников, у которых мысль о том, что они не больны, а симулируют, возникает под влиянием сознания насильственности и необычности их некоторых переживаний. Пример такой симуляции у несомненно душевнобольного можно видеть на докторе Керженцеве, герое пьесы «Мысль» Андреева. Нам лично приходилось неоднократно получать письма от бывших пациентов клиники, которые сообщали о своем хорошем здоровье и утверждали при этом, что они никогда не были больны, а только обманывали врачей. Таким образом существует много оснований предполагать, что симуляция в собственном смысле, которую нужно отличать от грубого притворства, представляет болезненное явление из группы психогенных реакций.

Как и все остальные, эта форма реакции характеризуется тем, что возникает на патологической почве—врожденной или приобретенной неустойчивости, иногда даже определенной душевной болезни, и второй кардинальный признак—она Онлайн Библиотека http://www.koob.ru развивается под влиянием психических факторов, какими в данном случае нужно считать не только переживания в связи с арестом и судебным делом, но и самый факт совершения преступления, в особенности если речь идет о таких вещах, как убийство.

Тюремным параноидом не исчерпываются параноидные реакции психогенного происхождения. Если в жизни человека с особенным предрасположением к таким реакциям обстоятельства сложатся очень неблагоприятно, у него могут развиться аналогичные явления, структура которых будет меняться в зависимости и от врожденного предрасположения и от характера психической травматизации. Но так как в жизни часто имеют место не такие исключительные события, как тюрьма и арест, а менее травматизирующие переживания, та в параноидных реакциях не тюремного характера в постоянно встречающейся сумме из двух слагаемых: конституция и экзогения— акцент приходится ставить на первой половине. Такого происхождения сенситивный бред преследования Кречмера, развивающийся у сенситивных личностей с неустойчивыми эмоциями и с особенной лабильностью их в сторону тоски. Такие люди часто оказываются слабыми и по своему соматическому сложению, иногда страдают физическими недостатками;

они склонны к различным сомнениям и мучительно переживают свою неполноценность. Под влиянием каких-нибудь волнений, источником которых является неблагоприятно сложившаяся внешняя ситуация, развиваются идеи отношения;

при атом больным начинает казаться, что окружающие не отдают им должного, издеваются над ними;

нередко бредовые идеи касаются сексуальной жизни, сравнительна часто такого рода явления наблюдаются у старых дев. Бредовые идеи и в этих случаях не отличаются особенной стойкостью: они могут даже совершенно исчезнуть или по крайней мере значительно сгладиться. Что здесь именно психогенная реакция сенситивной психики, видно из того, что ядро личности в собственном смысле не страдает и больные остаются полноценными работниками.

Еще более выражены конституциональные моменты в случае параноидных реакций, развивающихся у лиц с особенным параноидным характером, склонных к подозрительности и недоверчивости;

в своем эгоцентризме и повышенной чувствительности такие люди нередко видят в самых невинных поступках несправедливое к себе отношение. На этой почве в связи с постоянным, чувством напряжения, зависящим от борьбы в личности стенических и астенических моментов при неблагоприятной жизненной ситуации, может сложиться картина вполне выраженного бреда преследования. Нам пришлось наблюдать в клинике одного председателя суда, который провел ряд уголовных процессов и в частности один особенно большой и сложный;

в нем фигурировала целая шайка бандитов, совершившая ряд убийств и ограблений. Эта шайка, часть которой осталась на свободе, старалась терроризовать суд, пускала в ход угрозы и даже делала нападения на его представителей. В результате у председателя суда появились резко выраженные страхи с постоянным ожиданием нападения, причем всюду виделись преследователи—в случайных прохожих на улице, в трамваях;

ему казалось, что за ним постоянно следят какие-то люди;

подозрительны ему были и некоторые пациенты клиники;

вместе с тем наблюдались бессонница и отдельные слуховые галлюцинации. Через несколько недель все явления сгладились без всякого остатка. Эти психогенные параноиды близко соприкасаются с паранойей, понимая ее как известное бредовое состояние, развивающееся также у лиц с паранойяльным складом и также обычно в связи с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru каким-нибудь волнующим переживанием. При паранойе однако дело не ограничивается только психической реакцией на травматизирующее событие, но бред разрастается дальше в связи с паранойяльным развитием личности, которое до известной степени идет своим путем.

В некоторых случаях болезненные состояния, которые несомненно нужно отнести к психогенным, развиваются под влиянием психической изолированности на почве глухоты. Это тоже бредовые состояния с тоскливо тревожным настроением, с отдельными слуховыми галлюцинациями. Больным начинает казаться, что к ним дурно относятся, смеются над ними, стараются чем-нибудь причинить вред. Бред сопровождается слуховыми галлюцинациями, возникающими отчасти в связи с глухотой и шумом в ушах. Дело может дойти до образования вполне выраженных бредовых идей преследования, например отравления, причем в качестве средства защиты возможны агрессивные действия;

чаще однако поведение больных носит оборонительно-пассивный характер. Наклонности к систематизации бредовых идей не наблюдается. На эту форму психогенного параноида особенное внимание обратил Крепелин. Глухота в данном случае не является главной и единственной причиной. Как видно из исследований Мерклина, необходима предрасположенная почва для развития такой психической реакции, но главным моментом является изолированность от других с нарушением контактов, обеспечивающих взаимное понимание и способствующих легкому устранению различных недоразумений и подозрений. Иногда имеют значение возрастные изменения личности, так как параноиды этого типа преимущественно развиваются в инволюционном периоде.

Исходным пунктом для развития бредовых явлений в этих случаях служат те или другие жизненные конфликты. Естественно поэтому, что при изменении в благоприятную сторону окружающей обстановки бредовые идеи как правило обычно смягчаются и могут совершенно исчезнуть, в особенности если больные находят участливое отношение к себе и необходимое врачебное воздействие.

Изолированность и невозможность войти в контакт с окружающими могут привести к аналогичным явлениям и без глухоты, а при наличии других моментов, создающих такую же ситуацию. Это видно например из наблюдений Аллерса, который констатировал боязливо-тревожное состояние с бредом преследования, с отказом от пищи у русских военнопленных из нацменьшинств, не знавших никаких языков кроме своего родного;

перевод таких больных в другие учреждения, где нашлись люди, которые их понимали, давал быстрое успокоение и исчезновение явлений бреда с установлением критического отношения к пережитым страхам («глупым мыслям»). Можно указать и другие факты, ясно говорящие о том, что непонимание языка у человека, попавшего в чужую страну, может привести не только к недоразумениям, но и к ложным заключениям, близко стоящим к бреду. В известном рассказе В. Г. Короленко «Без языка» русский крестьянин, недавно приехавший в Америку и отбившийся случайно от своих земляков, попал благодаря незнанию языка в такую ситуацию, что дал психогенную вспышку возбуждения с идеями бреда по отношению к тем лицам, с которыми произошел ряд недоразумений и конфликтов.

Хотя значительно реже, но аналогичную картину психогенного параноида можно наблюдать в связи с потерей зрения. Нам впервые пришлось описать несколько случаев, где такое толкование генеза бредового комплекса можно было принять с полным основанием. У одной пациентки, описанной доктором М. И. Мебель, потерявшей зрение вследствие пемфигуса роговых оболочек, развилось Онлайн Библиотека http://www.koob.ru тревожное состояние с зрительными и слуховыми галлюцинациями;

она слышала голоса, которые называли ее преступницей, проституткой и грозили убить, она все время была в ожидании, что ее арестуют и куда-то отправят;

вместе с тем она была очень доверчива к лицам, от которых видела внимание и желание помочь;

под влиянием убеждения врачей она могла допустить, что может быть ничего страшного нет и что все это ей кажется, но, предоставленная себе, она оказывалась в полной власти своих страхов и бредовых идей. И в этих случаях причина заключается не в одной слепоте. Помимо предрасположенности к нервным заболеваниям значение имеют и возраст, так как это обычно пресениум, и ухудшение жизненной ситуации вследствие слепоты, потеря трудоспособности и изменение благодаря этому социальных отношений.

Особую группу психогенных реактивных состояний, и притом таких, в развитии которых социальный элемент имеет исключительное значение, представляют явления индукции, приводящие иногда к развитию целых психических эпидемий.

Наиболее понятен механизм развития в случаях индуцированного бреда у душевнобольных в собственном смысле, и этим примером можно воспользоваться для выяснения сущности явления индукции в целом, без всякого отношения к психозу как к таковому. В психиатрических больницах приходится иногда наблюдать, что слабоумные больные воспринимают бредовые идеи от своих соседей, обнаруживающих обычно более яркие проявления болезни, и высказывают их как свои собственные. Конечно индуцируется не психоз в целом, а только отдельные бредовые идеи;

еще менее возможно индуцирование помешательства как такового душевноздоровому. Если заболевает психически человек, находившийся в близком общении с душевнобольными, то причина не может свестись только к их влиянию. Подобно тому как это выяснено по отношению к удачной симуляции, причина кроется в предрасположенности к заболеванию, может быть даже в том, что человек уже находился на границе душевной болезни, причем влияние ярких проявлений болезни у другого больного было только последним толчком. Основным в этом случае индукции нужно считать, что результаты чужой творческой фантазии—в данном случае неважно, что она больная—принимаются в готовом виде без критики и переработки, как будто бы они были плодом собственной работы мысли. Это акцептирование чужой идеи идет не в результате воздействия на рассудок, а на чувство и воображение. Индуцируется всегда более яркий бред больного с более активными проявлениями психоза у стенической личности, высказывающейся с полной убежденностью и не задумывающейся перед тем, чтобы доказать свою правоту на деле. Существенный факт, подтверждающий наносность индуцированного бреда,—это то, что он, не имея глубоких корней в личности самого индуцированного, быстро исчезает в случае изоляции от источника индукции.

Аналогичные явления могут иметь место и вне стен психиатрических больниц, но чаще бывает акцептирование не слабоумными душевнобольными, а здоровыми, хотя все-таки такими, у которых интеллект не особенно высок и которые к индуцирующему находятся в каких-либо особых отношениях, повышающих его авторитет и импонирующее действие его личности, это—или близкие родственники главы семьи, или его подчиненные по работе. Таким путем неоднократно возникали религиозные секты, например секта малеванцев, названных так по имени душевнобольного Малеваного, который страдал бредом величия и успел убедить в величии предстоящей ему миссии значительное количество лиц из числа своих близких и односельчан. Таким же путем возникла еще до войны на юге России эпидемия, охватившая довольно большое количество Онлайн Библиотека http://www.koob.ru лиц, решивших закопать себя в землю под влиянием убеждения одного душевнобольного, проповедовавшего о скором пришествии антихриста.

Аналогичен механизм акцептирования мыслей не бредового в собственном смысле характера, хотя ложных в своем существе, например различных предрассудков, заблуждений, суеверий. Здесь роль предрасположенной почвы в особенности видна из того, что эти идеи неизвестно откуда идут, так что отпадает мысль об импонирующей роли их носителя. Индуцирующая сила конечно и не в значительности их содержания, так что остается искать ее причину в особенностях личности, которая их воспринимает и передает далее. Здесь имеют значение вера в чудесное, таинственное, желание найти что-то особенное, непохожее на неприглядную или хотя бы просто будничную действительность.

Все эти моменты характеризуют более примитивную стадию развития психики, но они, как и вообще архаические переживания, в скрытом состоянии имеются и у более или менее полноценной личности;

они не во всех случаях запрятаны одинаково глубоко, иногда они как будто совершенно атрофированы, иногда же достаточно незначительных психических влияний, чтобы сделать их активными.

Большая или меньшая легкость включения архаических механизмов с пробуждением как будто отживших верований меняется не только в зависимости от человека, но и от коллектива, к которому он принадлежит, зависит от окружающей среды в самом широком смысле и от особенностей переживаемого времени. Как было установлено еще очень давно, периоды политической рзакции всегда характеризовались увеличением религиозности, стремлением ко всему чудесному, таинственному, к мистицизму, теософии.

Внушаемость гораздо больше, когда человек находится в толпе. В чрезвычайно яркой форме это выступает в случаях панического страха, наблюдающегося нередко во время какого-нибудь несчастья и особенно часто наблюдавшегося во время империалистической войны в армии. Имеет значение, что волнующее внушение воспринимается не от одного человека, а от многих сразу и притом в однообразной форме. При этом происходит суммирование отдельных раздражений, и в результате такой кумуляции освобождается: та примитивная защитная реакция страха, которая, будучи свойственна первобытной психике, сказывается и при достаточном развитии ее в особо исключительных условиях.

Все перечисленные моменты в особенно ясной форме выступают при возникновении эпидемий истерии. Роль психического воздействия, оперирующего с чувством и воображением, особенно велика у тех людей, у которых соотношение между примитивной и высоко стоящей психикой не в пользу последней. В этих случаях приходится констатировать, что самое психическое воздействие имеет место не между переживаниями, характеризующими высокоразвитую личность, а между теми дикими, недисциплинированными и импульсивными существами, которые живут в подсознательной сфере своей жизнью, только отчасти и до поры до времени подчиняясь воле и сознанию. Легко понять потому, что истерические реакции одного человека могут как бы по рефлексу вызвать такие же явления у другого, без того чтобы в этом участвовало сознание и аффект как сознательное переживание.

Индуцированные истерические реакции в особенности легко возникают у тех лиц, у которых соответствующие механизмы вследствие психопатической предрасположенности находятся в постоянной готовности;

но бывают периоды или такие ситуации, когда эта готовность давать истерические реакции Онлайн Библиотека http://www.koob.ru выявляется у целой массы лиц, составляющих один коллектив, причем конечно дело не в каких-либо врожденных особенностях или чертах психопатии. По вполне понятным причинам массовое распространение истерических явлений в форме эпидемии особенно часто наблюдалось в Средние века;

при этом иногда они принимали странную форму, как например эпидемическое распространение пляски святого Витта в конце четырнадцатого и в начале пятнадцатого столетия (рис. 121), но их немало было и в новое время, особенно там, где непосредственное общение между собой большого количества лиц, как например в закрытых учебных заведениях, в монастырях, создает благоприятные условия для кумулятивного действия.

Рис. 121. Взято из книги Е. Hollander, Die Medizin in der klassischen Malerei, Stuttgart, 1903.

То, что истерические механизмы не особенно глубоко могут быть скрыты и у современного человека, видно из эпидемии, описанной Н. П. Бруханским. Среди группы родственников и друзей одной деревенской семьи, в которой праздновалась пасха, причем почти все поголовно были пьяны, вдруг вспыхнула целая эпидемия истерических явлений. Припадок, появившийся у одной женщины, вызвал такие же явления у других. Больные, бившиеся в судорогах, выкрикивали фразы о порче и видели беса, вылетающего в трубу;

последнего стали видеть и другие, не обнаруживавшие собственно припадочных явлений.

Интересно отметить эту неистребимость мыслей о возможности порчи и одержимости. Союз истерички с дьяволом, оказавшийся прочным в народных суевериях и в больном воображении на протяжении целых веков, ясно говорит о том, что между верой в чорта и наклонностью к истерическим реакциям существуют определенные корреляции;

можно точнее сказать, что как то, так и другое характеризует более примитивную и архаическую психику. Социальные реакции, выступающие в эпидемиях истерии, в своем существе находят себе исчерпывающее объяснение в особенностях психики больных этого рода, именно в очень легком включении у них архаических механизмов. Те же моменты приходится принимать во внимание при оценке таких явлений, как спиритизм, ясновидение, к которым особенный интерэс проявляют те же больные с истерическими реакциями, играя роль главных героев или той внушаемой массы, с которой легче удаются различные опыты, относящиеся к этой области. Чтобы Онлайн Библиотека http://www.koob.ru внушить другим веру в различную чертовщину, нужно или самому в нее глубоко верить или быть хорошим актером, а больные с истерией обычно совмещают то и другое. Они в высшей степени способны внушить себе какую-нибудь роль и провести ее, создавая у окружающих полную иллюзию, что окружающие имеют дело с медиумом высокой силы или ясновидящей.

Психиатрия 38. ПАРАНОЙЯ В.А. Гиляровский Как мы видели в главах о шизофрении и парафрениях, положение паранойи всегда было не особенно определенно. В известном периоде развития психиатрии, главным образом до Крепелина, она понималась весьма широко, и к ней относились весьма многие случаи, которые впоследствии стали расцениваться как параноидная форма раннего слабоумия. Ввиду того, что последняя скоро разрослась до очень больших размеров, причем к ней стали относить случаи, довольно разнообразные по симптоматике и течению, Крепелином и было предложено выделить некоторые случаи с долгой сохранностью психической живости и известной высоты интеллекта под именем парафрений. Нужно однако сказать, что положение этой группы оказалось в такой же мере непрочным, как паранойи докрепелиновского периода или его параноидной формы шизофрении.

Выяснилось, что очень многие случаи парафрений по существу относятся к шизофрении, некоторые возможно должны быть отнесены к затяжным формам маниакального состояния циркулярного психоза;

наконец попадаются случаи, занимающие особое положение и составляющие сравнительно небольшую группу, которая заслуживает название паранойи. По определению Крепелина она характеризуется тем, что на почве своеобразного предрасположения при полном сохранении осмысленности и правильности в мышлении, чувствовании и поведении медленно развивается стойкая система бреда, представляющая переработку жизненных переживаний. Несмотря на довольно значительное иногда сходство с параноидной формой шизофрении и парафрениями в группе паранойя речь идет совершенно об иных по существу картинах с иным генезом и иными психическими механизмами. Там налицо всегда имеется определенный, хотя очень медленно нарастающий ослабоумливающий процесс, причем в генезе бреда главную» роль играют измененные органические ощущения и галлюцинации. Бред устанавливается благодаря тому, что изменяется восприятие окружающего мира, причем деградирующий интеллект не может справиться с новыми ощущениями и галлюцинациями и допускает ошибки суждения. Для параноидных форм шизофрении типично таким образом катестезическое бредообразование, предполагающее наличность ослабления интеллекта.

Существенным является при этом, что бред шизофреника не спаян органически со всей его личностью, представляется каким-то гетерогенным образованием и нередко самому больному представляется чем-то чуждым, паразитическим. При паранойе аналогичные по содержанию картины бреда развиваются как своего рода реакции болезненно-чувствительной личности на действительные события.

Побудительной силой в данном случае являются не изменения в мире ощущений, а потребности чувства, благодаря чему самый генез бреда можно назвать кататимическим.

Вопросу о генезе бреда при паранойе и связанным с этим вопросам об объеме самого понятия и отграничения паранойи от других заболеваний за последние годы уделялось очень много внимания. Керер и Кречмер больше всего придают значения эмоциональным моментам и думают, что конфликты, лежащие в основе Онлайн Библиотека http://www.koob.ru паранойи, отличаются от истерических только большой глубиной и затронутостью витального слоя личности, тогда как истерические протекают более поверхностно. Керер говорит также о расстройствах в области влечений личности, динамика которой определяется контрастными переживаниями, причем играют роль социальные моменты. Шультце стремится к еще большему уточнению понятия «конфликт», играющего роль в генезе паранойи. По его формулировке параноик конституирует свой бред из противоречий между стремлением к социальному включению себя в общество и к признанию ценности личности, с одной стороны, и из обусловленной болезненным предрасположением недостаточностью, обнаружившейся в жизни,—с другой.

Ланге, развивая концепцию своего учителя Крепелина, принимает наличие своеобразного, одинакового для всех случаев паранойи конституционально обусловленного характера реагирования. Роль конституциональных моментов, правда, не отрицается и другими авторами, но все же основным нужно считать особое паранойяльное развитие личности с изменением установок на все окружающее: самый бред при этом не является центральным, осевым расстройством, а только краевым и до известной степени факультативным, так как с изменением жизненной ситуации он может сгладиться или даже исчезнуть. В вышеприведенном определении Крепелина несомненно нужно сделать существенную поправку, именно откинув критерии стойкости, недоступность бреда для коррекции, ввиду того что, как справедливо указывают Кронфельд и В. Штерринг, эта стойкость хотя и является обычно наблюдающимся клиническим фактом, не указывает на самое существо бреда. В общем бред при паранойе складывается при наличии двух моментов: своеобразной наклонности к паранойяльным установкам личности и неблагоприятной ситуации. Что касается первого момента, то здесь мы имеем людей, с юности обнаруживавших известные особенности своего психического склада в смысле большого самолюбия, эгоцентризма, повышенной самооценки, склонности к фантазии и исканию правды, у которых не все гладко и в сексуальной жизни и которые плохо приспосабливаются к окружающей жизни. Эти особенности, выделяющие больного ив среды окружающих, сами по себе создают ситуацию, при которой больной становится по отношению к другим в особое положение, которое при его повышенном самомнении и чувствительности дает ему повод несколько переоценивать себя сравнительно с другими и предполагать, что ему не отдают должного, завидуют ему, стремятся так или иначе умалить его достоинства. При наличии таких особенностей психического склада, если жизненные обстоятельства сложатся не особенно благоприятно, у больного в качестве постоянных черт характера могут установиться недоверчивость, подозрительность, наклонность истолковывать все особенным образом, всюду видеть несправедливость, сознательное намерение причинить ему вред, унизить, оскорбить. Очень часто болезненные явления всю жизнь остаются на этой стадии паранойяльного характера, проявления которого в зависимости от жизненных обстоятельств то обостряются то в значительной мере сглаживаются. Иногда же, при особенно неблагоприятной ситуации, дело может дойти до болезненных сдвигов в мышлении больного с образованием бредовых концепций. Исходным пунктом всегда является какой-нибудь жизненный конфликт, неудача по службе, неудачный брак, неблагоприятный исход для больного какого-нибудь судебного дела. Эмоциональная реакция, являющаяся неизбежным следствием неприятного переживания у всякого человека, в данном случае бывает обыкновенно особенно подчеркнута благодаря повышенной чувствительности и ведет к усилению в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru характере больного тех особенностей, которые мешают ему дать правильную объективную оценку случая. Болезненная обидчивость и самомнение часто толкают больного на различные неправильные действия, имеющие целью устранить неблагоприятные для него последствия случая, но обычно ведущие к еще более значительным недоразумениям и огорчениям для него. Вследствие этого возникшие с самого начала подозрения не только не рассеиваются, но все больше укрепляются, причем бредовым образом начинают расцениваться и события, самые незначительные и ни в какой мере не затрагивающие ни интересов ни самолюбия больного. Таким образом развивается стойкий бред, который при неблагоприятно для больного сложившихся обстоятельствах растет, как снежный ком. Галлюцинаций обыкновенно в таких случаях не бывает, и они никакой роли в образовании бреда сыграть не могут, но имеет известное значение иллюзорность восприятия. Нередко больному кажется, что лица, которых он подозревает в неправильном отношении к себе, делают друг другу какие-то знаки, шепчутся между собой. С другой стороны, большое значение имеют ложные воспоминания и ошибки памяти, благодаря которым прошлое искажается в том направлении, которое соответствует бредовым установкам больного. Например ему кажется, что факты, о которых он сам в свое время сообщал, искажены его противниками, что протокол, на котором имеется его собственная подпись, подделан и т. п. Развитие бреда требует для себя несомненно интеллектуальных изменений, часто своеобразных, но во всяком случае не носящих характера слабоумия в обычном смысле. Формальные способности интеллекта, память, соображение, критика остаются на прежней высоте, равно как сохраняется и внешняя правильность поведения больного. Благодаря всему этому больной, по крайней мере до известного момента, на всех окружающих производит впечатление вполне здравомыслящего человека. В воззрениях параноика однако всегда можно констатировать ошибочность суждения, и притом в самых основных пунктах. Какой-то сдвиг в психических механизмах, делающий логику больного кривой, не дает ему возможности видеть истинное положение вещей и толкает все на новые ошибочные заключения Этому способствуют и особое легковерие больных и слабость критики, обнаруживаемые ими, когда они встречаются с фактами, имеющими отношение к их бреду. Имеет значение, что такие больные всегда находят людей, сочувствующих и убежденных в обоснованности их жалоб на причиняемые несправедливости. Это обычно бывают лица, наиболее близко стоящие к больному, члены его семьи, нередко вместе с больным сделавшиеся жертвами неблагоприятной жизненной ситуации. Иногда в таких случаях можно определенно говорить об индуцированном бреде. Такие сочувствующие и поддакивающие больному люди часто сами отыскивают различные факты, подтверждающие предположение больного, который в этом случае и проявляет особое легковерие, принимая эти факты без всякой критики.

Так как бред развивается всегда как реакция на тягостные переживания, источником которых может быть сама жизненная ситуация, то иногда приходится считаться с такими моментами, которые ставят больного почему-либо в особо невыгодное для него положение. Может иметь значение зависимость от других, приниженное положение, вследствие чего паранойя легче может развиться у лиц определенных профессий. По данным дореволюционного времени картины этого рода сравнительно часто бывали у гувернанток. Шпехт относит сюда народных учителей, у которых повышенное чувство собственного достоинства, если оно наблюдается как конституциональная особенность, не находит достаточного удовлетворения в отношениях к ним окружающих (речь идет о Германии).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Для ознакомления с сущностью паранойи и с механизмами бредообразования при ней очень интересно познакомиться с историей одного типического случая, описанного Гауппом и известного всем психиатрам под названием Fall Wagner.

Около 5 часов утра 4 сентября 1913 г. старший учитель в деревне Дегерлох Эрнст Вагнер убил свою жену и четырех детей, заколов их в сонном виде кинжалом.

Прикрыв трупы одеялами. Вагнер умылся, оделся, захватил с собой три револьвера и свыше 500 патронов и отправился по железной дороге на место своей прежней службы — деревню Мюльгаузен. Там он поджег несколько зданий, а затем выбежал на улицу и, держа в каждой руке по револьверу, начал стрелять во всех встречавшихся ему жителей. В результате 8 человек были им убиты, а —тяжело ранены. Только когда он расстрелял все бывшие у него наготове патроны и револьверы оказались пустыми, удалось в тяжелой борьбе его обезоружить, причем он получил столь тяжкие повреждения, что первое время казался мертвым. Ввиду странности мотивов, выдвинутых им в объяснение этого кровавого преступления, было произведено психиатрическое его испытание, которое дало такие результаты.

Вагнер оказался чрезвычайно отягощенным наследственно как со стороны отца, так и со стороны матери. В детстве он был очень чувствительным, о5ид-ЧИРЫМ и самолюбивым мальчиком. Крайняя правдивость не оставляла его даже тогда, если за правду грозило ему наказание. Он был щепетильно верен своему слову.

Очень рано появились у него тяготение к женщинам, богатая и неукротимая фантазия и страсть к чтению. В учительской семинарии, где он учился, его отличали духовная самостоятельность, повышенное чувство собственного достоинства, любовь к литературе и крайняя добросовестность в отношении к своим обязанностям. Рано приобрел он безнадежный взгляд на жизнь: «Самое лучшее в этой жизни — никогда не родиться,— записывает он 17-летним юношей в альбом одному своему товарищу,— но если родился, надо упорно стремиться к цели». 18 лет Вагнер попал во власть порока, который оказался роковым для его судьбы,— под влиянием повышенной половой возбудимости он начал заниматься онанизмом. Упорная борьба, которую он повел против своей слабости, оказалась безуспешной. С этого времени его чувство собственного достоинства и его откровенная правдивость получили сильнейший удар, а пессимизм и наклонность к ипохондрическим мыслям — благоприятную почву для развития. Впервые личность его испытала глубокий внутренний разлад между приобревшим отныне господство в его душе чувством вины и самопрезрения и прежним эстетизмом, влечением к женщинам и высоким мнением о себе. Он начал подозревать, что товарищи замечают его тайный порок и насмехаются над ним. Однако этот душевный конфликт не оказал заметного влияния на его успехи и внешние отношения с людьми. Он прекрасно сдал первый учительский экзамен и поступил на службу помощником учителя. Отношения с товарищами по службе у него установились хорошие: они считали его за добродушного, хотя несколько заносчивого и слишком обидчивого молодого человека. Однако вследствие своего самомнения он скоро имел столкновение со старшим учителем, вследствие чего был переведен в другое место—деревню Мюльгаузен. Связи с женщинами у него начали возникать довольно рано. Тем не менее онанизм несмотря на всю свою борьбу с этим пороком и попытки лечиться он не мог бросить даже в возрасте 26—27 лет. Больше чем за 10 лет до преступления, под влиянием винных паров,— а в это время, чтобы заглушить укоры совести, он стал порядочно пить,— он, возвращаясь из трактира домой, несколько раз совершал содомистические акты. С Онлайн Библиотека http://www.koob.ru тех пор главным содержанием его мыслей и чувств стали угрызения совести по поводу этих отвратительных поступков. Как он, человек с художественным вкусом, с высокими нравственными стремлениями, с его честолюбием и презрением ко всему неблагородному, поддался такому дикому противоестественному влечению! Страх, что его содомия будет открыта, снова сделал его чрезвычайно подозрительным, заставив боязливо, недоверчиво присматриваться и прислушиваться к лицам и разговорам окружающих. Уже имея на своей совести этот грех, Вагнер сдал свой второй учительский экзамен, причем, опасаясь быть арестованным, все время носил в кармане револьвер,— при аресте он собирался застрелиться. Чем дальше, тем его подозрительность росла все сильнее и сильнее. Мысль, что его сношения с животными подглядели, начала неотвязно его преследовать. Ему стало казаться, что все уже известно и что за ним установлено специальное наблюдение. Если при нем разговаривали или смеялись, то у него сразу возникал опасливый вопрос, не о нем ли разговор и не над ним ли смеются. Проверяя свои ежедневные наблюдения и обдумывая их мельчайшие детали, он все более укреплялся в основательности таких мыслей несмотря на то, что по его собственным словам ему ни разу не удалось услыхать ни одной фразы, которая бы вполне доказывала его подозрения. Только сопоставляя взгляды, мимику и отдельные движения сограждан или толкуя в особом смысле их слова, он приходил к убеждению в несомненности отношения всего этого к себе.

Ужаснее всего казалось ему то, что тогда как он сам мучился жестокими самообвинениями, проклинал и казнил себя, окружающие безжалостно обратили его исключительно в предмет всеобщих насмешек. С этого времени- вся картина жизни стала представляться ему в совершенно извращенном виде;

поведение мирных обывателей Мюльгаузена, вовсе не подозревавших душевной драмы Вагнера, в его представлении приобретает характер намеренного над ним издевательства. Дальнейшее развитие бреда перерывается переводом Вагнера в другую деревню. Приняв перевод как наказание, он все-таки первоначально почувствовал облегчение от мысли, что его на новом месте никто не будет знать.

Действительно, хотя и там в душе его господствовали глубокий мрак и тоска, однако в течение 5 лет он не замечал никаких насмешек над собой. За это время он женился на девушке, с которой случайно сошелся, женился исключительно потому, что считал невозможным отказаться от брака с забеременевшей от него женщиной. Несмотря на то, что теперь Вагнер жил уже вполне нормальной половой жизнью, подозрительность все-таки требовала пищи, и постепенно прежние опасения снова пробудились. Сопоставляя невинные замечания друзей и знакомых, он стал приходить к убеждению, что слухи о его пороках достигли и сюда. Конечно виновниками этого были мюльхгаузенцы, которым мало было самим издеваться над несчастным, а понадобилось делать его предметом посмешища в новом месте. Чувство глубокого негодования и гнева стало расти в его душе. Бывали моменты, когда он доходил до крайних степеней гневного возбуждения, и только начавшая с этого времени зреть у него мысль о мести удерживала его от непосредственной расправы. Любимым предметом его мечтаний сделалось теперь детальное обсуждение задуманного дела. План преступления в мельчайших подробностях был им разработан уже за 4 года до приведения его в исполнение. Двух целей одновременно хотел добиться Вагнер.

Первой из них было полное уничтожение его рода — рода дегенератов, отягощенного позором отвратительнейших пороком: «Все, что носит фамилию Вагнер, рождено для несчастья. Все Вагнеры подлежат уничтожению, всех их надобно освободить от тяготеющего над ним рока»,— так говорил он потом следователю. Отсюда — мысль убить всех своих детей, семью своего брата и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru самого себя. Второй целью была месть — он собрался сжечь всю деревню Мюльгаузен и перестрелять всех ее жителей-мужчин за их жестокое издевательство над ним. Задуманное Вагнером кровавое дело сначала пугало его самого. Чтобы подбодрить себя, он разжигал свою фантазию и мечтал о величии стоящей перед ним задачи, которая обратилась теперь для него в великую миссию, в «дело всей его жизни». Он вооружился надежным оружием, в лесу научился стрелять, приготовил кинжал для убийства жены и детей, и однако, всякий раз. как думал приступить к выполнению своего плана, непреодолимый ужас охватывал его и парализовывал его волю. После убийства он рассказал, как часто ночью стоял он у постели детей, стремясь преодолеть внутреннее сопротивление, и как моральная невозможность этого дела всякий раз отпугивала его. Постепенно жизнь сделалась для него непереносимым мучением. Но чем глубже становятся тоска и отчаяние в душе Вагнера, тем больше кажется ему число его врагов и тем величественнее поставленная задача. (История болезни в этой части взята по переводу, приведенному в книге П. М. Зиновьева «Душевные болезни в картинах и образах».) Для понимания сущности изменений при паранойе очень интересна дальнейшая судьба больного. После того как судом он был признан душевнобольным и невменяемым, он 6 лет пробыл в психиатрической больнице, когда был снова освидетельствован Гауппом. Оказалось, что он сохранил душевную живость и правильность поведения и не обнаруживал никаких признаков слабоумия или отупения. По всем признакам диагноз шизофрении приходилось отвергнуть самым решительным образом. Дальнейшего развития бреда не наступало и, наоборот, можно было констатировать известное ослабление его и сознание болезненности по крайней мере некоторых своих переживаний. Он заявлял врачу:

«Мои уголовные действия проистекли из душевной болезни… может быть, никто больше меня не сожалеет о мюльгаузенских жертвах». Таким обра-8ом значительная часть бреда, возникшая на почве тяжелых переживаний, связанных с жизненными конфликтами, корригировалась так, что при поверхностном знакомстве с больным можно было бы думать о полном выздоровлении. В действительности же бредовые установки остались прежними, равно как и личность сохранила свою прежнюю паранойяльную структуру. Успокоению больного и побледнению его бреда несомненно способствовали тюремное заключение и последующее пребывание в психиатрической больнице. За это время он много работал, продолжал свои прежние литературные и стихотворные опыты и в частности написал драматические произведения, в одном из которых героем вывел себя;

он написал также большую автобиографию. Для понимания генеза бреда имеет значение, что главную роль играла болезненная интерпретация действительных фактов, не имевших того значения, которое приписывал им больной. Характерны следующие его заявления: «Некоторые разговоры я мог понимать так, как будто говорят обо мне, ибо бывают случайности и ни к чему не относящиеся вещи, которые, принимая во внимание некоторые обстоятельства, могут представиться имеющими значение и определенную цель;

мысли, которыми полна голова, охотно помещаешь в головах других». При таком как будто критическом отношении к наиболее ярким своим бредовым идеям он сохранил свою прежнюю подозрительность и при малейшем поводе начинал думать, что окружающие его высмеивают.

В генезе болезненных явлений в данном случае, как это вообще бывает при паранойе, имело место комбинированное действие тяжелой наследственности, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru относительно высокой одаренности, психических влияний, связанных с жизненными неудачами, которые особенно сильно действовали на молодого и гордого учителя. Заслуживает внимания в этом случае и наличие горделивых идей величия. В описаниях паранойи в прежнем смысле, которое можно найти в старых руководствах по психиатрии, есть указания на трансформацию бреда преследования в бред величия, которая будто бы всегда наступает в известном периоде развития. Эта трансформация в форме какого-то перелома болезни, приуроченная к определенному времени, едва ли когда-нибудь имеет место, но зерно истины в наблюдениях старых психиатров имеется. Бред величия иногда генетически как бы вытекает из бреда преследования. Очень ясно говорит об этом тот же Вагнер: «Бред величия, выступающий в моих произведениях, представляет естественную реакцию на мою депрессию».

Паранойя в том смысле, как теперь приходится ее понимать,— не частое заболевание. По Крепелину 40 % всех заболеваний, характеризующихся паранойяльными симптомами, относится к шизофрении, несколько больше этого—к парафрениям, и только небольшой остаток приходится на паранойю. По Бумке этот остаток исчисляется в 3—4 % всех психозов этой группы. Бумке всю группу парафрении относит (в учебнике издания 1930 г.) без каких-либо оговорок к шизофрении. Об относительной частоте паранойи и положении ее в ряду других заболеваний может дать представление следующая таблица, взятая из монографии К. Kolle (Die primдre Verrьcktheit, 1932). За период 1904—1922 гг., когда Крепелин был директором Мюнхенской клиники, на 30 тысяч приблизительно поступивших больных приходилось с диагнозами:

Мужчины Женщины а) Паранойя 12 б) Бред кверулянтов 10 в) Параноидные психопаты 14 г) Тюремные параноиды 18 — д) Индуцированный бред 2 е) Алкогольный бред ревности 23 — ж) Бред преследования у тугоухих 12 Большая часть, приблизительно три четверти заболеваний, приходится на мужчин. Начало болезни обыкновенно падает на возраст после 30 лет.

66 случаев Колле в этом отношении распределяются следующим образом:

Возраст…… 30 л. 35 л. 40 л. 45 л. 50 л. Старше 50 л.

Число случаев… 3 2 17 15 14 Как правило, наблюдается тяжелое наследственное отягощение. Естественно поэтому, что в нервно-психической организации субъекта, заболевающего впоследствии паранойей, с самого начала обнаруживаются черты, дающие право говорить о наличии психопатии. Сравнительно нередко отмечаются те или другие сексуальные извращения.

Течение паранойи, как мы видели на примере Вагнера, хроническое, частью постепенное, но в значительной степени характеризуемое отдельными Онлайн Библиотека http://www.koob.ru вспышками, стоящими в связи с жизненными конфликтами.

В отдельных случаях акцент приходится ставить то на конституциональных особенностях, то на реактивных изменениях, то на болезненном развитии всей личности. Так как в сконструировании картины болезни играют роль ситуационные моменты, которые естественно могут быть очень разнообразны, то клиника паранойи, понимая ее даже в тех сравнительно ограниченных рамках, в которых понимают теперь паранойю, довольно разнообразна. Керер различные паранойяльные картины схематически сводит к следующим группам:

1) привычные паранойяльные установки (иные названия—параноические психопаты или конституции);

2) хроническая, непрогрессивная паранойя;

3) параноические реакции (параноические ситуационные психозы и фазы);

4) хроническое, параноическое развитие.

Особенности этих форм видны из самых названий. В пояснении нуждаются только две группы. Хроническая, непрогрессивная паранойя занимает промежуточное положение межу конституцией и развитием. В этих случаях бред без дальнейшего развития, но и без коррекции остается в качестве чего-то стойкого на длительный период жизни.

По нашим наблюдениям паранойяльные картины (paranoische Zustдnde Керера) в общем с тем же по существу генезом, т. е. сводящиеся к реакции-личности на жизненные переживания и к ее своеобразному развитию, могут наблюдаться на фоне и других конституций. В особенности легко представить себе развитие паранойяльных картин на фоне эпилептической или эпилептоидной психики с ее стеничностью, эгоцентрическими установками. и с наклонностью к застреванию отдельных мыслей, в особенности из разряда сверхценных. Такие же условия можно встретить у циклоидных личностей в пожилом возрасте. При наличии травматизирующей ситуации мы видели несколько ярких случаев того и другого типа.

В прежнее время, когда паранойя понималась ^очень широко, различали несколько отдельных форм ее—типический бред преследования, религиозное помешательство, эротическое помешательство, бред изобретений и пр.

Генеалогическое изучение указывает на их родство с парафренией и следовательно с шизофренией. Типический бред преследования и по клинической картине соответствует так называемой систематической парафрении. С другой стороны, не столько по клинической картине, сколько по механизму развития к паранойе может быть отнесен бред сутяжничества, или бред кверулянтов. В этом случае дело начинается с того, что больной очень болезненно воспринимает какую-нибудь действительно причиненную ему несправедливость, иногда зафиксированную постановлением суда. Он считает необходимым добиться справедливости, подает жалобы в суд, добивается разбирательства дела и, неудовлетворенный его исходом, переносит его в высшую инстанцию. Он начинает думать, что неблагоприятный для него поворот дела не случаен, а объясняется происками его недоброжелателей и прямых врагов, которые Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сговорились между собой, образовали целую шайку, подкупают судей, действуют на них угрозами и всячески стараются утопить больного. Все больше волнуемый неудачами и страдая при своей болезненной обидчивости от уколов самолюбия, он теряет равновесие, сам делает различные несправедливости и ошибки, которые еще больше осложняют его положение. Все время он занят своими судебными делами, носит с собой целую кипу бумаг, жалоб, копии судебных приговоров, справок. Естественно поэтому, что его материальное положение все больше страдает, так как заняться каким-нибудь продуктивным трудом он не в состоянии.

Так обыкновенно проходит вся жизнь, и только физическое ослабление и упадок энергии, приходящие с возрастом, приносят известное успокоение. Возможны однако при изменении жизненной ситуации, например при переезде в другой город, значительные, хотя и временные улучшения.

Распознавание паранойи При отграничении паранойи от сходных по внешней форме заболеваний нужно помнить об основном в данном случае признаке—развитии бреда на почве болезненного развития личности в результате каких-нибудь тягостных для больного коллизий. Если возникают новые бредовые идеи, которые не стоят ни в какой связи с первоначальным конфликтом, то диагноз паранойи становится сомнительным и приходится думать о параноидной форме шизофрении или парафрении. Такие же сомнения должны возникать при наличии ясно выраженных галлюцинаций, особенно если они дают материал для развития бреда. Характерным для паранойи нужно считать также сохранность психической живости и правильности поведения, поскольку здесь не замешиваются бредовые установки. В особенности типично для параноиков, что несмотря на сложные и обширные картины бреда они обычно оказываются неплохими практиками и очень хорошо умеют вести свои личные дела. Это конечно говорит также о сохранности их интеллекта. Может представить известные трудности отграничение от некоторых, случаев, когда также реактивно возникают бредовые идеи у психопатических личностей. Фридман и Гаупп говорят об особых легких, абортивных и излечимых формах паранойи. В этих случаях бредовые идеи преследования иногда с ипохондрическим оттенком возникают у лиц с эндогенной нервностью под влиянием внешних моментов. Так как при этом дело ограничивается отдельными идеями и притом относящимися скорее к типу uberwertige Ideen, а не к бреду, причем по отношению к ним скоро наступает полная коррекция, то едва ли здесь можно говорить о паранойе. Также возможно отличение от бредовых воображений дегенерантов. Сутяжный бред приходится иногда отграничивать от психопатов-спорщиков и так называемых псевдокверулянтов. В этих случаях при наличии кверулянтных наклонностей нет собственно никакого бреда. Наличность при бреде кверулянтов известного возбуждения и повышенной эмоциональности заставляет иногда подумать об отграничении от хронической мании, тем более что Шпехт склонен видеть между обоими заболеваниями и внутреннее сродство. Корни паранойяльного заболевания усматривают в недоверии как своеобразном смешанном состоянии из маниакальных и депрессивных моментов. Принимая во внимание условия развития бреда, отграничение вообще возможно. По отношению к бреду кверулянтов больше всего возникает затруднений в связи с тем, что отдельными своими компонентами он примыкает одновременно к разным заболеваниям.

Неудивительно, что и принадлежность его именно к паранойе принимается не всеми психиатрами. Крепелин одно время считал его единственно типической Онлайн Библиотека http://www.koob.ru формой паранойи. В последнее время он относил его к психогенным реакциям.

Нам кажется более правильной первоначальная точка зрения Крепелина, на которой стоит и Бумке, тем более что паранойю вообще мы сближаем с психогенными реакциями на психопатической почве.

О лечении можно говорить только в смысле каких-либо паллиативных мероприятий. Полезны бывают изменение жизненной обстановки, перемена работы и места жительства. Помещение в больницу, которое иногда бывает необходимо ввиду наклонности к совершению антисоциальных действий, обычно ухудшает течение, способствуя укреплению и развитию бреда. Из 66 случаев, тщательно прослеженных Колле, только в 16 оказалось необходимым длительное стационирование.

39. ПРИМЕНЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ В Психиатрия В.А. Гиляровский ПСИХИАТРИИ Каждый психиатр, если он хочет иметь успех в своей деятельности, и до известной степени каждый врач должен иметь ориентировку в вопросах психотерапии, психического лечения в широком смысле, понимая здесь как различные специальные методы, например гипноз, психоанализ, так и создание для больного такого режима, в котором все способствовало бы увеличению положительных суггестивных моментов и исключало бы возможность психической травматизации. При большой внушаемости как душевнобольных в собственном смысле, так и невротиков и пациентов с пограничными состояниями врач, хорошо знакомый с психологией больного и методами психического воздействия, может добиться большего успеха, применяя как будто самые простые средства. Психотерапевтический момент играет большую или меньшую роль при всяком лечении, и конечно успех всех известных врачей-интернистов помимо их большого диагностического проникновения зависел в значительной мере от того, что они обладали даром вчувствования в психику больного, были психотерапевтами по интуиции. Роль суггестивных факторов в лечении вообще хотя никем не отрицается, но все же не сознается во всей полноте. Между тем можно определенно согласиться с теми врачами, которые говорят, что и действие лекарств часто сводится к внушению. Еще больше нужно подчеркивать, что нарушения принципов психотерапии в том или другом пункте, происходящие тем чаще, чем меньше врач знаком с ее основами, может причинить, и постоянно причиняет, больным очень большой вред. Неудачно формулированный вопрос, необдуманно сделанное замечание, план лечения, недостаточно учитывающий психическую сторону, не в достаточно осторожной форме выраженный ответ на часто задаваемые больным вопросы о характере их болезни или излечимости, в особенности свидетельства о болезни, грешащие чересчур большой категоричностью и определенностью в оценке заболевания, о сущности которого название не может дать ясного представления не-психиатру, все ото может быть причиной значительного ухудшения в состоянии пациента или даже появления каких-либо новых расстройств, возникших путем самовнушения, источником которых является врач, почему эти расстройства с полным правом могут называться иатрогенными. Психиатр, чтобы принести максимум пользы больному и не быть невольной причиной вреда для него, таким образом должен быть по возможности и психотерапевтом. Сущность психотерапевтического воздействия, в какой форме оно бы ни предлагалось, сводится в конце концов к внушению. Это относится и к наиболее старому и испытанному методу—гипнозу, который долгое время был единственным и которым сравнительно до недавнего времени Онлайн Библиотека http://www.koob.ru исчерпывалась вся психотерапия. Взяв от него самое существенное—момент суггестивности,—психотерапия под влиянием идей отдельных выдающихся представителей и творцов ее пошла до известной степени разными путями и разрослась в обширную область знания с большим количеством различных концепций генеза нервных расстройств и соответствующих методов лечения, хотя в конце концов вся она целиком выросла из одного и того же гипноза.

Гипноз Как наблюдалось много раз в медицине, практическое применение гипноза как лечебного метода имело место задолго до того, как началось собственно научное изучение его сущности, причем первые попытки научного обоснования этого метода на современный взгляд едва ли могут назваться научными. Известно имя Месмера, который в XVIII столетии имел очень большой успех в деле лечения нервных заболеваний своим методом, сущность которого он видел в так называемом животном магнетизме. Эта энергия, излучаясь по его мнению из тела магнетизера, поступает в больной организм и оказывает лечебное действие. В соответствии с этим наиболее часто применяемым способом были так называемые пассы—ритмические легкие прикосновения к телу пациента ладонями рук, начиная с лица вдоль туловища и обратно. Для того чтобы дать возможность излечиться путем магнетического воздействия как можно большему количеству больных, Месмер прибегал к насыщению своим магнетизмом особых баков, к которым после того прикладывали свои руки жаждущие исцеления. Было немало случаев излечения, которые иногда казались изумительными, и слава Месмера была очень велика, хотя представители официальной науки и врачи того времени очень критически относились к учению о животном магнетизме, что и неудивительно, так как в своем существе оно было неверно.

Исцеления, которые приписывались магнетизму, в сущности объяснялись своего рода самовнушением, верой в чудесное свойство магнетизма и в самого Месмера, который, как думалось его пациентам, должен обладать им в особенно высокой степени. Излечение магнетизмом можно приравнять к тем чудесным случаям исцеления, которые приписывали чудотворному действию различных икон, или к тем случаям, где играли роль внушение и вера, что данное лицо обладает исцеляющей силой. Благодаря тому, что лечением при помощи магнетизма и изучением его первое время занимались главным образом не врачи, а иногда люди, чуждые науке в собственном смысле, люди, интересующиеся всем сверхъестественным и непонятным, иногда притом не чуждые шарлатанству,—в учении о тех явлениях, которые мы теперь относим к гипнозу, очень много было странного, иногда прямо нелепого. При всем том в этом периоде было накоплено довольно много фактов, не утративших интереса и в настоящее время, хотя им теперь дается совершенно иное освещение. Например аббат Фариа описал применяемый иногда и теперь способ так называемой фасцинации — смотрения пристально в глаза человеку, которого нужно усыпить. Слово «гипноз» в том смысле, в каком теперь мы его применяем, имеется у Бреда, работавшего в середине прошлого столетия. Научное изучение явлений гипноза начинается собственно со времени Шарко и так называемой нансийской школы, во главе которой стоял Бернгейм. Шарко очень много сделал для ознакомления с фактической стороной явлений, между прочим с особенностями, свойственными различным степеням гипноза.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Например он подробно описал признаки, свойственные трем различным стадиям, которые он различал в гипнозе: гипотаксии, пли charmе, каталепсии и летаргии.

Очень много работая в области истерии, для понимания явлений которой, как мы теперь хорошо знаем, громадную роль играют внушение и самовнушение, он естественно связал с истерией гипнотические явления и рассматривал их как своего рода болезненные состояния, близкие к истерии. Но как там, так и здесь он не учел совершенно значения внушения и внушаемости больных, с которыми производил гипнотические явления и которые в большинстве случаев страдали истерией. Этот пробел был восполнен Бернгеймом и его сотрудниками, которые, возражая сторонникам Шарко, указывали, что все сводится к внушению и что так называемые фазы Шарко в значительной мере являются результатом внушений, которые больной получает во время занятия гипнозом от гипнотизера, а не теми патологическими изменениями, которые предполагал для них в организме Шарко.

Схематически взгляды нансийской школы, которую в общем нужно считать победительницей, можно представить себе в такой формулировке: нет гипноза, а есть только явления внушения.

В последнее время довольно много, особенно во Франции, говорят о Куэ, пуризме или так называемой новой нансийской школе. Лозунг ее — нет внушения, а есть только самовнушение — представляет в сущности более полное раскрытие прежних взглядов на внушение. Для куэизма характерна не столько новая идеология, сколько несколько своеобразная методика психического лечения.

Явления гипноза Хотя значение гипноза для лечения нервных расстройств сводится к внушению, роль которого как правило выступает особенно сильно, когда оно дается в гипнозе, все же оба эти понятия—не синонимы. Гипноз как метод лечения предполагает наличие особого гипнотического состояния, в которое то или другое лицо приходит под влиянием особых приемов, производимых гипнотизером.

Гипнотическое состояние в свою очередь представляет особого рода сон со всеми теми признаками, какие свойственны ему как особому состоянию торможения деятельности коры полушарий, отчасти и других отделов. Это—своего рода сонное торможение, весьма близкое к обыкновенному сну и по субъективным переживаниям и по объективно констатируемым явлениям. Субъективно наступление гипнотического сна сопровождается общеизвестными симптомами общей усталости, вялости, тяжести в конечностях. Иногда, как и при обычном засыпании, вначале наблюдаются подергивания конечностей, вздрагивание всего тела. Сходство гипнотического сна с обычным сном можно видеть также в условиях наступления того-или другого и в явлениях во время самого сна. В обоих случаях возникновению сна способствует утомление организма и в особенности утомление анализаторов главным образом зрения и слуха. Этим объясняется, что очень употребительным приемом усыпления является фиксация взгляда на каком-нибудь небольшом предмете— безразлично, будет ли он блестящим или нет,—например на конце перкуссионного молоточка, или выслушивание ритмических монотонных повторений одних и тех же формул внушения, тикания часов, звуков метронома, фарадической машины. Успеху усыпления способствуют и явления утомления в других областях, например в мышцах. Поэтому перед усыплением молоточек держат перед глазами пациента на такой высоте, чтобы ему пришлось с некоторым напряжением смотреть вверх;

этому же способствует предложение при фиксации указанного предмета по Онлайн Библиотека http://www.koob.ru возможности не мигать глазами. Конечно наступление сна в обычных условиях является реакцией на соматические изменения во всем организме, дающие субъективное ощущение утомления и все усиливающуюся потребность в отдыхе.

Но изучение нервной физиологии с несомненностью указывает, что к наступлению известного физиологического состояния могут привести совершенно различные пути. В частности в опытах исследователей школы Павлова сон, который наступал у собаки сначала только после впрыскивания морфия, в дальнейшем появлялся уже после приготовлений к этому или даже только после того, как собаку ставили в станок. Таким образам сон как особое физиологическое состояние может развиться по механизму условного рефлекса после того, как организм поставлен в условия, обычно сопровождающие наступление сна. Подобно тому как человек легче засыпает, когда ложится спать в определенное время и в привычной для него обстановке, так и гипнотический сон легче наступает, когда гипнотизируемого помещают в наиболее удобное для засыпания положение, укладывают на кровать или удобное кресло, устраняют всякие шумы и посторонние раздражения. В связи с этим обычно гипнотический сон легче наступает, когда вызывается не сразу сон как таковой, а сначала внушаются ощущения, связанные с засыпанием,—усталости, приятного утомления во всем теле, непреодолимое желание отдохнуть, заснуть. Этим же объясняется, что у лиц, плохо вообще поддающихся усыплению, иногда удается сравнительно легко добиться сна, если незадолго до сеанса гипноза дать небольшую дозу снотворного. Сходство со сном можно видеть в более или менее аналогичных в обоих случаях изменениях мускулатуры, деятельности сердца и дыхания, а также в психических переживаниях и в последовательной амнезии, которая как там, так и здесь бывает тем глубже, чем глубже самый сон. К числу психических особенностей, сближающих оба состояния, нужно отнести явления гипермнезии, обострения способности воспроизведения прошлых переживаний.

Известно явление, что в своих сновидениях человек очень часто видит картины давнего прошлого, иногда свои переживания в детстве, о которых совершенно не помнит в состоянии бодрствования. Это же наблюдается и при гипнотическом сне, во время которого от загипнотизированного можно получить много сведений о переживаниях, как будто бы совершенно забытых и, что имеет особенно большое значение для терапии, о переживаниях, вытесненных из сознания вследствие тяжелых психических травм. В общем гипнотический сон отличается от обычного не столько по своему существу, сколько по условиям своего возникновения. Но однако именно последнее обстоятельство является причиной значительных особенностей, отличающих оба сна друг от друга. То, что в возникновении сна играла роль другая личность, ставит загипнотизированного по отношению к последней в особенные условия. Как принято говорить, между гипнотизером и загипнотизированным устанавливаются отношения раппорта, которые сохраняются даже при глубоком засыпании. В этих случаях загипнотизированный, утратив более или менее полностью способность воспринимать впечатления из окружающего мира, сохраняет ее только к тому, что исходит от гипнотизера. Но и в этом нет ничего принципиально отличного от обычного сна. Аналогичный раппорт существует например между спящей матерью и ее ребенком. Она может продолжать спать несмотря на большой шум вокруг, производимый другими людьми или даже машинами, но просыпается от малейшего крика своего проснувшегося ребенка. Как характерный признак гипнотического раппорта нужно рассматривать особое отношение загипнотизированного к внушениям гипнотизера. Для гипнотического сна Онлайн Библиотека http://www.koob.ru характерно состояние повышенной внушаемости. Оно, вообще говоря, естественно ввиду лежащего в основе такого сна торможения коры полушарий и вытекающего отсюда выпадения тормозящего действия коры, которое она оказывает при обычных условиях на известные физиологические процессы и связанные с ними переживания. Внушаемость человека, находящегося в гипнотическом сне, повышена, но это относится только к внушениям, идущим от того лица, которое его загипнотизировало и с которым он находится в раппорте.

Эта внушаемость, до известной степени стоящая в связи с глубиной сна, распространяется на различные процессы и прежде всего на явления чисто физиологического порядка. В некоторых случаях как одно из проявлений более глубокого сна наблюдается мышечное напряжение, благодаря которому рука загипнотизированного, поднятая гипнотизером, не падает сразу, как плеть, а остается висеть в воздухе или только медленно опускается вниз. Такое мышечное напряжение или, наоборот, полное расслабление может быть достигнуто и путем внушения в гипнозе. Возможна путем внушения добиться изменения ширины зрачков. Возможность резких изменений в вегетативных процессах в особенности видна из тех не частых, но точно установленных фактов появления красноты и даже пузырей, вполне соответствующих тому, что наблюдается при ожоге, только от того, что загипнотизированному было внушено, что ему положена мушка на определенное место кожи, тогда как в действительности на это место был положен только липкий пластырь. Внушаемость в очень ясной форме может сказаться по отношению к интеллектуальным переживаниям: например легко могут быть внушены зрительные, слуховые или комбинированные галлюцинации;

загипнотизированному может быть внушено, что перед ним благоухающая роза, которую в своем воображении он может взять в руки и обонять ее аромат. Видя внушенные устрашающие картины, например диких животных, загипнотизированный может обнаружить и соответствующие эмоции, хотя обычна внушаемые переживания не носят характера полной реальности. Это в особенности относится к так называемым отрицательным галлюцинациям, когда субъекту внушается, что он не видит предметов или лиц, в действительности находящихся в комнате. Хотя загипнотизированный обычно подтверждает, что он не видит тех или других предметов, но в то же время обходит их и не натыкается на них, если его заставить ходить по комнате.

Большой интерес и еще большее практическое значение имеет возможность влиять путем внушения на волю и поведение загипнотизированного. В более простых случаях можно внушить-ему совершение тех или других действий во время самого сна, например заставить хлопать в ладоши, взять какой-нибудь предмет со стола, надеть на голову не принадлежащую ему шляпу. Но возможны и так называемые постгипнотические внушения, когда внушенное действие выполняется спустя более или менее долгое время после пробуждения, причем в силу принципа амнезии может совершенно не помниться ни самый факт внушения, ни его содержание. Например после пробуждения, загипнотизированный на вопрос о его самочувствии, к своему удивлению начинает хлопать в ладоши, не помня, что именно так поступить ему было внушено. Нужно иметь в виду, что собственная воля загипнотизированного не является совершенно уничтоженной и оказывает внушению более или менее значительное Сопротивление, для преодоления которого нужны известные усилия гипнотизера. Особенно это относится к совершению поступков, противоречащих приличиям или убеждениям загипнотизированного. С этим стоит в связи вопрос о возможности совершения преступлений под влиянием внушения в гипнозе. Ввиду Онлайн Библиотека http://www.koob.ru большого практического значения этого вопроса» относящиеся к нему явления были предметом изучения и экспериментальных исследований в ряде работ, хотя многое в этом отношении остается все же неясным. Возможность собственно преступлений под влиянием гипноза сомнительна, хотя в экспериментах и удавалось добиться покушения на убийство, хотя бы с бутафорским оружием.

Заслуживает внимания эксперимент, произведенный венским психиатром Вагнером фон Яурег, где под влиянием соответствующего внушения, сделанного в гипнозе, была произведена попытка сделать выстрел в человека, на которого было указано;

осталось не вполне выяснено, знало ли лицо, которому было сделано в данном случае внушение, что пистолет был не заряжен настоящим образом. Нельзя отрицать, что путем гипнотических внушений можно создать обстановку, благоприятную для преступлений на половой почве, но нужно иметь в виду, что громадное большинство случаев изнасилования якобы в состоянии гипноза требует к себе критического отношения. Обычно в этих случаях приходится считаться с тем, что половая активность одной стороны не встречала достаточного сопротивления с другой или даже находила хотя бы не сознаваемое желание насилия. В немалом числе случаев ближайшие расследования открывали прямой шантаж. Нельзя отрицать возможности совершения преступлений одним лицом под влиянием другого, но в этих случаях налицо оказывается подавление одной воли другой, более сильной, своего рода моральное порабощение, причем собственно гипнотические воздействия, если они и были, едва ли имеют сколько нибудь серьезное значение.

Описанные свойства гипнотического состояния, особенно имея в виду характерную для него повышенную внушаемость, делают понятным возможность применения его с пользой при лечении различных болезненных состояний.

Прежде всего имеет значение гипнотическое состояние само по себе. Представляя своего рода сон с полным выпадением или по крайней мере ослаблением темпа и интенсивности деятельности известных отделов центральной нервной системы, до известной степени всего организма, оно оставляет после себя общее значительное успокоение с субъективным ощущением улучшения и отдыха. Степень этого успокоения обыкновенно тем больше, чем выше интенсивность и продолжительность сна. Еще большее значение имеет, когда к этому успокаивающему действию гипноза присоединяется эффект суггестивных воздействий. Если последние могут влиять на вегетативные процессы и на течение психических явлений, то конечно они могут быть использованы для полного изменения таким путем в благоприятную сторону самочувствия и устранения нарушающих его болезненных симптомов. Отсюда терапевтическое применение, область которого довольно обширна и не ограничивается группой заболеваний, в генезе которых лежат исключительно психические моменты.

Pages:     | 1 |   ...   | 15 | 16 || 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.