WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 15 ] --

очень мучительно для них сознание, что они не могут чувствовать и прежней любви к близким, в особенности тягостно бывает это констатировать матерям, вообще горячо любящим своих детей. Одну нашу пациентку очень мучило, что она перестала чувствовать что бы то ни было по отношению к дочери: «Глаза мои видят, что это мое дитя, а сердце ничего не чувствует». Тягостность этого переживания в особенности увеличивается благодаря тому, что больные замечаемое ими самими притупление своих чувствований ставят в вину именно себе. В результате указанного изменения жизни эмоций больные ясно сознают и мучительно переживают изменения всей психической личности. Им кажется, что их точно подменили, что они стали совершенно иными. Это явление, носящее название деперсонализации, является очень характерным для депрессивного состояния. Лежащее в основе его угнетение эмоциональной жизни глубоко отлично от эмоциональной тупости шизофреников, так как последние относятся с полным безразличием к наступившей в них в этом отношении перемене и не замечают ее. Естественно при таких условиях, что самая жизнь больным кажется утратившей свою ценность, а это является источником постоянных мыслей о самоубийстве. Следующий отрывок из письма больной может дать представление о характере субъективных переживаний. Для правильной оценки его нужно иметь в виду, что оно написано было в тот период, когда больная перешла уже в маниакальное состояние.

«Скорбь, тоска, тревоги, страхи. Все мучения да мучения, муки адские души. И нигде нет просвета, света, и никто не дает ей ответа. Одно лишь стенанье, окаменение моей израненной души. Лишь стон да крик вырывается и к помощи отзывчивых психиатров обращается. Беспомощный немощный дух зловредной погасшей души. Мрачна душа, как тень осенней ночи, лишь силуэты самоубийц по ней бродят. Душа от ужаса содрогается, холодеет, леденеет не знает, как ей быть, жить или не жить. В могилу лечь живой. Могила, как зияющая рана, стоит в моих глазах и тянет меня туда, как магнит. Унылый грустный дух носился надо мной, хотел схватить, поглотить, до самоубийственной гробовой доски довести.

При депрессии я становлюсь душой как дряхлая старушка».

Параллельно эмоциональному угнетению такие же явления развиваются в интеллектуальной сфере;

здесь можно констатировать целую шкалу, с одной стороны которой имеется небольшое субъективное затруднение интеллектуального функционирования, с другой—полная остановка. Постоянным является общее замедление течения представлений. Больным трудно соображать, даже трудно припоминать что бы то ни было. Больные например не могут припомнить имен своих детей. Им кажется, что они утратили все свои знания, совсем отупели, ничем не будут в состоянии заниматься. По исследованиям А. Г. Иванова-Смоленского у меланхоликов затруднена выработка условных рефлексов, причем и образовавшиеся рефлексы отличаются большой непрочностью. Двигательное заторможение выражается в тихой, медленной речи, вялой, хотя адекватной мимике. Больным трудно сделать какое-либо движение.

Но даже при крайних степенях заторможения картина отличается от кататонического ступора, при котором имеет место полная остановка движений.

Больной меланхолик, даже будучи очень заторможен, дает, в особенности при энергических побуждениях, хотя и слабую реакцию на внешнее раздражение, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru например шевелит губами, чтобы произнести еле слышный ответ, или поворачивает глаза в сторону собеседника.

Неприятному тоскливому самочувствию больных соответствует и направление мыслей больных. Больных очень мучают идеи греховности, виновности. Какие нибудь ничтожные ошибки, допущенные ими в прошлом, становятся в больном воображении тягчайшими преступлениями;

они убеждены, что заслужили смертную казнь, погубили себя и своих близких, являются такого рода низкими людьми, какие едва ли когда-нибудь существовали на свете. В связи с этим больные думают, что они не стоят, чтобы за ними ухаживали, оказывали какое бы то ни было внимание;

они недостойны того, чтобы их даже кормили, и нередко отказываются от пищи;

последнее обстоятельство стоит в связи также и с общим ослаблением влечений. Понятны также частые попытки на самоубийство, которые удавались бы еще чаще, если бы осуществлению намерения покончить с собой не мешало до известной степени двигательное заторможение.

Описанные типические явления маниакального и депрессивного состояний представляют тот пластический материал, из которого строится циркулярный психоз. При наблюдениях отдельных случаев последнего клиническая картина всегда представляется более сложной и более или менее отступающей от только что изложенной схемы. Это, с одной стороны, объясняется тем, что конституциональные особенности, свойственные циркулярному психозу, не всегда наблюдаются в чистом виде, а с другой—примесью различных экзогенных влияний, дающих свойственные им наслоения и нарушающих чистоту картины. В результате всего этого клиника циркулярного психоза очень разнообразна. В частности это относится к частоте, продолжительности, характеру отдельных приступов и времени появления их. Как видно из схемы, составленной Крепелином (рис. 110) на основании большого количества случаев, первые приступы чаще всего бывают в возрасте полового созревания и вообще в молодые годы.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 110. Возраст первого приступа маниакально-депрессивного психоза по Крепелину.

Влияние возраста в связи с большой активностью всех биологических процессов в этом периоде делает понятным, почему в молодости приступы носят преимущественно маниакальный характер. Чем ближе к старости, тем чаще встречаются приступы депрессии, но и в пожилом возрасте возможны ярко выраженные маниакальные картины. Что касается продолжительности приступов, то она колеблется от нескольких дней до полугода, целого года и даже более. Как общее правило можно отметить, что новые приступы в смысле своей продолжительности имеют тенденцию повторять предыдущее. Постоянно приходится наблюдать также, что в позднем возрасте приступы болезни затягиваются, а светлые промежутки делаются короче, так что в конце концов может образоваться стационарное состояние, остающееся с некоторыми колебаниями до конца жизни (рис. 111).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 111. Течение одного случая маниакально-депрессивного психоза.

Заштрихованные полосы обозначают маниакальные состояния, черные депрессивные.

Начало приступа иногда примыкает к какому-нибудь соматическому заболеванию, послеродовому или иному какому-нибудь периоду в половой жизни женщины;

иногда можно отметить определенную связь с каким-нибудь психическим переживанием, но очень часто заболевание начинается без всякой причины. Как будто некоторое значение имеют времена года. Так отмечено, что приступы депрессии сравнительно часто начинаются в осенние месяцы. В начале заболевания если даже последнее носит маниакальный характер, обычно наблюдаются в течение некоторого времени неопределенные нервные явления и понижается самочувствие—вступительная депрессия. Раз начавшись, болезненные явления все нарастают, пока через несколько дней или недель не достигнут своего максимума. В интенсивности возбуждения всегда наблюдаются более или менее значительные колебания;

иногда на фоне маниакального возбуждения средней силы сразу развиваются большею частью кратковременные состояния настоящего неистовства с очень большой агрессивностью (mania furibunda старых авторов). Иногда же обычно в связи с какими-нибудь добавочными экзогенными моментами (инфекция пли истощение на какой-либо иной почве) развиваются более длительные состояния возбуждения, нередко кончающиеся смертью. В таких случаях обычно наблюдается и более или менее значительное затемнение сознания. Последнее, если в особенности иметь в виду сознание личности, вообще при циркулярном психозе не представляет значительных расстройств.

Некоторая путаница в лицах и дезориентировка в окружающем, довольно обычные на высоте возбуждения, могут быть рассматриваемы как результат лихорадочного течения мыслей—скачки идей. Но, как недавно обратил внимание Бострем, при маниакально-депрессивном психозе, развивающемся именно в связи с экзогенными моментами, могут быть состояния возбуждения с большой Онлайн Библиотека http://www.koob.ru спутанностью (verworrene Manie). В случаях циркулярного психоза с значительным возбуждением нередко наблюдаются и обманы чувств, которые, хотя встречаются при этом психозе, но, вообще говоря, не играют при нем особенно большой роли. Чаще всего можно констатировать зрительные иллюзии и галлюцинации, видение каких-то лиц, фигур, иногда слышатся какие-то звуки, голоса. К характеристике маниакального возбуждения у женщин нужно отнести то, что оно резко усиливается во время менструаций. Для полного понимания особенностей циркулярных больных нужно иметь в виду, что кроме чистых состояний возбуждения или угнетения наблюдаются смешанные картины. Очень обычное явление, что среди маниакальных симптомов часто проскальзывают меланхолические;

например больной, длительно переживающий состояние эйфории, на несколько минут или часов делается тоскливым и угнетенным, с тем чтобы потом опять придти в прежнее состояние. Иногда же симптомы того и другого порядка перемешиваются на протяжении одного и того же промежутка времени. Крепелин, очень много занимавшийся смешанными состояниями, представлял себе, что из трех сфер психической деятельности—эмоциональной, интеллектуальной и волевой—одна часть может быть в состоянии возбуждения, а другая—угнетения. Теоретически возможно целых девять таких сочетаний, дающих смешение маниакальных и депрессивных симптомов в той или другой пропорции;

реальное значение имеют только некоторые из них. Из смешанных состояний с акцентом на маниакальных компонентах можно указать на гневную манию, при которой вместе с двигательным и интеллектуальным возбуждением наблюдается угнетение в эмоциональной сфере с характером недовольства и раздражения. Смешанные состояния вообще характеризуются более длительным течением и являются сами по себе не особенно благоприятным признаком в прогностическом отношении по отношению к психозу в целом. После того как явления маниакального возбуждения, достигнув максимума развития, остаются в течение некоторого времени в одном положении, они начинают идти на убыль.

Очень определенным признаком начинающегося выздоровления является улучшение веса и сна. На высоте болезни трата энергии в результате постоянного беспокойства бывает так велика, что несмотря на усиленный аппетит больные неудержимо падают в весе;

к концу приступа возбуждение как будто бы остается так же велико, но падение в весе приостанавливается, и это обычно указывает на приближающееся выздоровление. Такое же значение имеет улучшение сна. В дальнейшем выздоровление идет обычно волнообразно. Когда болезнь уже на исходе, на несколько дней иногда наступает полное успокоение, и получается уже впечатление полного выздоровления, но потом опять на некоторое время наступает довольно значительное беспокойство. В случаях с кратковременными приступами, в особенности когда имеется циркуляция маниакальных и депрессивных фаз, выздоровление может наступить сразу, и нередко бывает, что больной, бывший накануне в состоянии порядочного возбуждения, просыпается совершенно здоровым. После продолжительных приступов, сопровождавшихся большим возбуждением, нередко наблюдается довольно значительное истощение, сказывающееся и на полноте психического функционирования, но признаков слабоумия в собственном смысле не бывает даже после большого количества тяжелых приступов, безразлично—маниакальных или депрессивных.

Меланхолический или депрессивный приступ также развивается и течет по определенному циклу. Началу заболевания в собственном «смысле предшествуют неопределенные нервные явления, различные неприятные соматические ощущения, в частности чувства сжимания в области сердца. В течение некоторого Онлайн Библиотека http://www.koob.ru времени явления тоскливости все нарастают и в тяжелых случаях могут достигнуть резко выраженного заторможения. При этом клиническая картина может принимать различные оттенки, зависящие не только от тяжести, болезни;

приходится считаться с тем, что и здесь кроме чистых форм депрессии возможны смешанные состояния. Из них наиболее яркой и часто встречающейся нужно считать так называемую ажитированную меланхолию, когда вместе с чувством сильной тоски наблюдается и более или менее значительное двигательное беспокойство: больные мечутся, как бы нигде не находя себе покоя. Состояние тоскливости во всех случаях не остается ровным в течение одного и того же периода болезни, иногда оно дает резкое и быстро развивающееся ухудшение— взрывы тоскливости (raptus melancholicus), очень опасные в смысле возможности нанесения себе повреждений и даже лишения жизни. В некоторых случаях при не особенно глубоком чувстве тоски бросается в глаза наклонность к выражению недовольства всем окружающим, так называемая брюзжащая меланхолия (nцrgelnde Melancholie). На характер депрессивного состояния оказывают влияние внешние моменты, осложнения и возраст. Если развитию меланхолического приступа способствовало какое-нибудь тягостное переживание, то оно усиливает в общем депрессию, иногда влияя определенным образом и на содержание болезненных переживаний. В некоторых случаях при таких условиях могут развиться те или другие истерические симптомы, даже вполне выраженные припадки, которые не входят собственно в картину циркулярного психоза и являются его осложнением. К очень частым явлениям, иногда настолько выраженным, что они выдвигаются как бы на первый план в картине болезни, относятся боли в области сердца, чувство сжимания, чувство тоски, которую больные определенно локализуют в области сердца [предсердечная тоска (anxietas praecordialis)]. В позднем возрасте приступы не только делаются более продолжительными, но нередко приобретают и особый отпечаток, главным образом вследствие появления большого количества бредовых идей преследования, которые возможны у меланхоликов и в молодом возрасте, но именно к старости бывают особенно отчетливы. Такое яге значение имеют и ипохондрические идеи, иногда принимающие характер вполне выраженного бреда. В смысле ориентировки в окружающем не наблюдается сколько-нибудь значительных вариаций в отдельных случаях, так как она обыкновенно, если незаметно каких-нибудь экзогенных наслоений, не бывает расстроена. На высоте болезни влечения бывают необычайно ослаблены, в частности пропадает совершенно желание есть, благодаря чему питание больных резко страдает.

Первым признаком начинающегося улучшения нередко бывает появление аппетита и прибавка в весе;

у женщин улучшение нередко обозначается возвращением менструаций, которые при меланхолическом приступе прекращаются и вообще расстраиваются гораздо чаще, чем при маниакальном.

Выздоровление, как и при маниакальном приступе, идет волнообразно, и при наличии как бы установившегося улучшения с исчезновением всех наиболее тяжелых симптомов возможны неожиданные ухудшения с тяжелыми попытками самоубийства. Ввиду этого при выписке больных, выздоровевших от меланхолического приступа, следует быть очень осторожным, не оставляя без наблюдения и больных, уже возвращаемых в свою семью. Это тем более, что такие больные склонны к диссимуляции, к скрыванию своих болезненных явлений нередко с определенной целью быть выписанными и получить свободу действий.

В зависимости от индивидуальных особенностей, от возраста, отчасти от пола, от Онлайн Библиотека http://www.koob.ru наличия экзогенных моментов, в частности осложнения артериосклерозом, клиническая картина маниакально-депрессивного психоза может быть чрезвычайно различна. Она представляет большие отличия и в смысле интенсивности болезненных проявлений. От легких случаев, в которых все явления выражаются в циклических колебаниях настроения и получивших название циклотимии, до тяжелых, сопровождающихся полной или почти полной приостановкой движений и интеллектуального функционирования, возможны все переходы. Что касается частоты отдельных форм по течению, то представление об этом может дать следующая статистика Крепелина. В 40 % всех случаев циркулярного психоза в течение всей жизни бывает только по одному приступу, из остальных 35 % приходится собственно на циркулярную форму со сменой маниакальных и депрессивных фаз, в 19 % бывают только меланхолические приступы, в 6 %— только маниакальные. Следующий пример может дать представление о клинических проявлениях и течении этого психоза.

Больная О. Б. родилась в 1884 г. Со стороны наследственности по отцовской линии с психической стороны все были живыми, добродушными, но вспыльчивыми людьми, с физической — тяжелый артериосклероз, болезни сердца, печени и почек, с ясно выраженным мочекислым диатезом. Со стороны родственников матери — нервность, истерические припадки, базедова болезнь, грудная жаба и рак. Мать умерла 37 лет, отравилась. В молодости у нее были приступы тоски, попытки самоубийства, всегда была молчаливая, грустная, имела пять человек детей, трое умерли в раннем детстве, один застрелился, страдал вообще приступами тоски.

Сама больная с раннего детства отличалась физической слабостью, поздно начала ходить и говорить, учение давалось туго, была тиха, плаксива, малоподвижна.

Когда появились menses, во время них всегда болела голова, появлялись тоскливость и тревога. В возрасте 17 лет после самоубийства брата лечилась от «неврастении» с истерическими явлениями, тоской и слезами. Через 2 года опять тоскливость, неуверенность, недовольство собой, ей казалось, что только вредит детям, за которыми ухаживала, и из-за этого бросила службу. В возрасте 24 лет, окончив курсы сестер, поступила в фельдшерскую школу, но учиться было очень трудно, в это время появились тоскливость, мысли о самоубийстве. Все время, живя у дяди, страдала, что не работает, но не могла решиться приняться за дело.

Через 4 года — снова приступ возбужденного состояния. Пробыла 4,5 месяца в психиатрической клинике. Отмечалось повышенное настроение, яркость мыслей, повышенная самооценка, была эротична, иногда же появлялась тоскливость, хотела задушиться, часто — истерические явления с плачем и смехом. После выписки и отдыха пробовала опять работать, но появились истерические припадки. Больная лечилась в клинике по нервным болезням от «истерии», пока не попала в психиатрическую больницу в сильно депрессивном состоянии. За время пребывания там бывали приступы возбуждения. Потом поправилась, вернулась в общину и работала в амбулатории лет семь. За это время отмечались значительные колебания в настроении. После закрытия общины поступила в амбулаторию при консультации для грудных детей, но через две недели уехала к родным. Пробовала служить сестрой, но меняла часто места, снова появилось тоскливое состояние, из-за которого и поступила в клинику 9 октября 1922 г.

Status: больная пикнического склада, отмечается понижение корнеальных рефлексов, сужение поля зрения, красный дермографизм и увеличение щитовидной железы. Со стороны психики надо отметить подавленное настроение, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сознание своей непригодности к жизни. Внимание ослаблено и легко отвлекается, количество движений уменьшено, движения медленны, мимика вялая, говорит мало, медленно, тихим голосом;

круг интересов ограничен собственной личностью и болезнью. Жалуется на половое возбуждение, влюбляется во врачей.

Спит очень плохо и мало, аппетит плохой.

В течение первых двух месяцев такое состояние держалось стойко, затем больная стала много писать и разговаривать, особенно с врачами, хотя настроение еще оставалось депрессивным;

вскоре улучшение пошло быстрее, стала заниматься работой, интересоваться окружающим, учиться рисовать, оживилась, но настроение было еще неустойчивое, иногда слегка возбужденное, часто тоскливое, лишь постепенно стало более ровным. Больная почувствовала уверенность в себе, стремление жить самостоятельно, без помощи родных и была выписана в состоянии несколько повышенной бодрости и энергии через шесть месяцев пребывания в лечебнице.

После выписки из клиники поселилась у тетки и месяца два чувствовала себя совсем хорошо, работала по дому, затем опять появилась тоскливость, неопределенные мысли о самоубийстве, томилась одиночеством, неполноценностью, появилась нерешительность, боялась, что плохо справляется с делом, тяготилась жизнью «на шее у родных», однако много работала и исполняла домашние обязанности аккуратно. Бывали мысли о греховности, обвиняла себя в безволии, непригодности, бывали и приступы возбуждения, но всегда чувствовала какое-то угнетение, искала утешения в церкви, приняла католичество из-за жажды исповеди. Вздумала учиться рисовать в студии, но скоро заметила, что отстает от других, стала плакать, один раз на уроке случился истерический припадок, после чего рисование пришлось бросить. Стала мучиться еще больше неопределенностью своего положения, переходом в католичество, упрекала себя в ренегатстве, пока снова не начала ходить в русскую церковь.

Постепенно настроение стало улучшаться. В мае 1924 г. состояние перешло в гипоманиакальное. Появился интерес к жизни, хотелось работать, был прилив энергии, общительности, исчезла ее постоянная застенчивость. Так продолжалось до сентября 1924 г., когда она поехала к родным в деревню;

условия жизни там были самые благоприятные, но несмотря на это настроение стало падать, больная начала думать, что и здесь она в тягость, переехала к другим родным, чтобы ухаживать за больным ребенком и этим оправдать свое существование, но тоскливость все увеличивалась, появились мысли о самоубийстве, чувствовала как физическую, так и психическую слабость. Вернувшись в Москву в резко тоскливом состоянии, была помещена в клинику, где пробыла с 25 октября 1924 г.

по 1 июня 1925 г.

За это время депрессивное состояние, продолжавшееся два месяца, сменилось гипоманиакальным, последнее через три месяца перешло опять в депрессивное, продолжавшееся до ее выписки. Картины этих состояний были похожи на предыдущие.

После выписки больная еще три с половиной недели была депрессивна, почему 25 июня 1925 г. поступила снова в клинику. С физической стороны прибавились лишь сердцебиения и перебои во время волнения и приливы к голове и лицу. Со стороны сердца — небольшое расширение и глуховатые тоны. Menses стали правильными, иногда приходят через три, четыре недели, продолжаются по два Онлайн Библиотека http://www.koob.ru дня. Несколько большее увеличение щитовидной железы. Tremor языка и вытянутых пальцев, повышение глоточного, отсутствие конъюнктивальных рефлексов, повышение сухожильных, globus hystericus, головные боли, много жалоб на различные болевые ощущения. Яркий красный дермографизм, потоотделение и саливация увеличены.

Со — стороны психики — подавленное настроение, часто плачет, сидит или ходит медленно одна, «с людьми ей тяжелее». Постоянно ищет утешения у врачей и после беседы делается немного спокойнее. Мучает застенчивость, нерешительность. Плохой сон. Неразговорчива, малоподвижна, писать не любит, значительная заторможенность. Безнадежно смотрит на будущее, считает себя «отбросом», «сорной травой». Через два месяца сильной депрессии стала несколько живее, начала вести записки, но еще не может ни читать ни работать.

Снова много беседует с врачами, но только о своей болезни, после беседы чувствует себя лучше. Постепенно начала работать, говорить о будущем. Через месяц неожиданный переход в гипоманиакальное состояние с рече-двигательным возбуждением. Изменился весь вид больной, тон голоса стал радостным, общительна, чувствует счастье жизни, всем желает добра. Быстро и много двигается, смеется, много работает, строит планы на будущее. Спит плохо.

Бывают и сдвиги настроения, когда больная плачет и впадает в уныние. Так продолжалось также два месяца, затем сменилось более спокойным и устойчивым я 8 декабря больная выписана в хорошем состоянии. Последующие три года такая же картина постоянных колебаний в состоянии г ежегодными приступами заболевания, каждый из которых состоит из нескольких, сменяющих друг друга без светлых промежутков гипоманиакального возбуждения или тоскливости.

Интересно отметить, что у больной за протекшие годы развился порок сердца. В первые ее пребывания отмечались «нервные сердцебиения и перебои», затем появилось объективно расширение сердца, а в 1927 г. кроме этого специалистом отмечен систолический шум у верхушки и повышение кровяного давления: min.

110, max. 180.

Маниакально-депрессивный психоз у детей Этот психоз встречается у детей значительно реже шизофрении, особенно со всеми теми проявлениями, из которых складывается типическая картина маниакального или депрессивного состояния у взрослых. Заболевания у детей старше 10 лет встречаются чаще и здесь носят более отчетливый характер, но описаны типические случаи в возрасте 3—4 лет. — Если иметь в виду препсихотические изменения, т. е. те особенности психики, которые наблюдаются еще до первого вполне выраженного приступа психоза, то конечно такие случаи должны встречаться почти так же часто, как типические состояния этого рода у взрослых. Дело в том, что при изучении анамнеза у взрослых циркулярных больных, еще до приступа, почти всегда отмечается ряд особенностей в характере, колебания настроения и иногда кратковременные, и притом слабо очерченные, состояния тоскливости или возбуждения. Ввиду слабой выраженности явлений естественно, что они не обращают на себя внимания и трактуются как простая нервность. Между тем более внимательное их изучение могло бы открыть среди общей массы этой «нервности» известное количество случаев, на которые нужно смотреть как на рудиментарные формы циркулярного психоза. Поскольку для этого заболевания существенным является большая эмоциональность и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru поскольку, с другой стороны, определяющими для нее моментами являются гормоны половых желез, постольку наиболее ярких и типических картин мании или меланхолии нельзя встретить кроме самых исключительных случаев до наступления полового созревания. Тем более, что здесь не может быть столь характерного маниакального симптома, как эротизм, и вообще повышенной сексуальности, с которой в определенной генетической связи стоят особенности социальных установок. Естественно также, что и относительно детского возраста более или менее выраженные приступы бывают главным образом в периоде, предшествующем наступлению менструаций у девочек и аналогичных признаков приближающегося полового созревания у мальчиков. Как известно, в этом периоде очень часто и без всякого отношения к циркулярному психозу или циклоидной конституций в характере детей наблюдаются изменения в смысле повышенной активности и возбудимости, у мальчиков иногда проявляемой в форме особенно подчеркнутой грубости в отношении к девочкам. Не типичны также и депрессивные состояния в детском возрасте. Тоскливость здесь более элементарна и часто носит характер неопределенной скуки;

иногда вместо тоски, как таковой, на первый план выдвигаются эмоции страха. В частности обычно не наблюдается идей самообвинения. Нет вообще той сложности и глубины переживаний, которые свойственны взрослым меланхоликам. Возможны картины, которые легче всего понять с точки зрения смешанных состояний, из которых чаще всего приходится наблюдать меланхолию с ажитацией. Глубина тоскливости у взрослых меланхоликов наиболее демонстративно проявляется, как известно, в упорных попытках самоубийств, которые часто делаются совершенно неожиданно для окружающих, тем более что в таких случаях обычно не наблюдается и внешних признаков тоскливости, плача, жалоб и т. п. Покушения на самоубийство, стремление к которому вытекает из понижения самочувствия с подавлением столь сильного инстинкта, как самосохранение, наблюдается и у детей. Покушения самоубийства, и даже вполне удавшиеся, не представляют у них исключительного явления.

Следующей особенностью этого психоза у детей является то, что приступы его чаще, чем у взрослых, носят реактивный характер, развиваясь вслед за какими нибудь угнетающими переживаниями, иногда инфекциями и другими экзогенными моментами. Соответственно этому не совсем ясны отношения между сравнительной частотой маниакальных и депрессивных приступов у детей. Как известно, чем меньше пациент, тем больше шансов, что если он заболевает циркулярным психозом, то последний будет в маниакальной форме, а не депрессивной. Если продолжить известную схему Крепелина частоты маниакальных и депрессивных приступов в разные периоды жизни и на детский возраст, то у детей совсем не должно было бы быть депрессивных приступов.

Между тем они бывают, и не так редко. Возможно, что значительная часть циркулярного психоза у детей в маниакальной форме возникает по типу реактивной депрессии и является причиной этого несоответствия между теоретическими ожиданиями и действительностью. Не нужно забывать конечно, что если наблюдаются случаи конституциональной депрессии, наиболее существенные черты которых выявляются уже в детском возрасте, то возможны у детей и чистые, хотя может быть не особенно резко выраженные случаи депрессии циркулярного ряда. В связи со всеми перечисленными особенностями стоит малая типичность течения циркулярного психоза, недостаточная очерченность отдельных приступов, особенно в смысле начала каждого из них и окончания и правильности их чередования. Соответственно этому хотя на Онлайн Библиотека http://www.koob.ru интеллект, как и у взрослых, отдельные фазы не оказывают влияния, эмоциональная волевая сфера представляется обычно более неустойчивой и в светлые промежутки. В общем нужно признать, что в детском возрасте гораздо чаще бывают патологические конституции, относимые к циркулярному психозу, чем вполне выраженные заболевания этого характера.

Соматические изменения при циркулярном психозе Направление биологических реакций, в особенности в деятельности отдельных внутренних органов и наклонность к тем или другим заболеваниям, равно как и весь обмен веществ в данном случае находятся в особенно тесной зависимости от соматического типа строения тела. Корреляции, установленные Кречмером между циркулярным психозом и преобладанием пикнического сложения, нашли себе подтверждение на больных, относящихся к самым различным странам. Роден в 1926 г. сопоставил все проверочные исследования, касающиеся в общем 3 262 шизофреников и 981 больного с маниакально-депрессивным психозом, причем оказалось следующее:

Ман. — депр. психоз Шизофрения Пикнический и смешанно-пикнический тип 66,7 12, Лептосомы и атлетики 23,6 66, Диспластики 9,3 11, Атипическое сложение 0,4 9, Из различных систем органов особенно значительное отклонение представляет сердечно-сосудистый аппарат. Прежде всего нужно указать на часто наблюдающиеся вазомоторные расстройства, приливы крови к лицу и голове. При обыкновенном исследовании очень частыми оказываются изменения со стороны пульса и кровяного давления. Пульс обычно оказывается учащенным, и притом сравнительно мягким, у маниакальных больных и напряженным при депрессии.

Кровяное давление по некоторым данным понижено иногда в первом случае, но имеются указания на его повышение и в этом состоянии. Что же касается депрессивных фаз, то здесь оно как правило более или менее повышено.

Вегетативные расстройства, вообще очень часто выраженные при циркулярном психозе, характеризуются преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Полярность, существующая во многих отношениях между циркулярными больными и шизофрениками, которые обычно оказываются ваготониками, наблюдается и здесь. Проф. В. П. Протопопов считает для больных с маниакально-депрессивным психозом характерной триаду, указывающую на повышение тонуса симпатической системы и состоящую из учащения пульса, расширения зрачков и наклонности к запорам. Все эти явления несомненно стоят в связи с измененным химизмом и в частности с гипергликемией и адреналинемией, особенно отчетливо констатируемой у депрессивных больных. В общей части было указано, что гипергликемия и адреналинемия имеют значение в происхождении состояния страха, и конечно это имеет прямое отношение к меланхоликам. Понятно также, почему у них чувство тоскливости и боязливого ожидания чего-то обычно локализуется в области сердца: повышение кровяного давления с сжатием сосудов, увеличивая напряженность работы сердца, несомненно должно давать и особые ощущения. На большое участие Онлайн Библиотека http://www.koob.ru симпатической нервной системы указывают и наблюдаемые у многих циркулярных больных многочисленные родимые пятна, кожные сосудистые опухоли, а также наклонность к развитию веснушек и усиленного загара. С отмеченными особенностями вегетативных процессов стоит в связи большая наклонность больных к заболеванию сердца и сосудов, а также к патологической полноте и даже к ожирению. Артериосклероз, развивающийся в данном случае иногда очень рано, объясняется естественно повышенным давлением крови и теми изменениями химизма, которые ведут к нему;

от тех же причин и в частности от повышенной возбудимости сердечно-сосудистой системы зависит и большая заболеваемость сердца. В этом отношении заслуживают большого внимания данные вскрытия с указанием причин смерти, опубликованные авторами, имевшими в своем распоряжении большой материал, как например Плазеллера в тирольской больнице Hell и Шпаца в Мюнхенской клинике. При этом оказываются, что у циркулярных больных очень частой причиной смерти оказываются заболевания сердца и сосудов. С этим стоит в связи то, что очень часто такие больные погибают от пневмонии именно потому, что сердечная деятельность у них недостаточна. Что касается наклонности к ожирению, то она объясняется указанными расстройствами углеводного обмена: она вместе с наклонностью к подагре входит до известной степени в характеристику пикнического типа. По нашим наблюдениям сюда нужно отнести и сравнительно нередкую смерть от рака самих больных и в особенности частоту его среди родственников циркулярных больных, подтверждение чего можно видеть и в статистике, недавно опубликованной Э. Каном. О глубоком расстройстве обмена говорит и столь частый признак, как индиканурия;

отчасти она стоит в связи с частыми запорами у циркулярных больных, но дело не только в них—это видно из того, что ее иногда не удается устранить и самым тщательным урегулированием кишечных отправлений.

Сущность болезни Что маниакально-депрессивный психоз развивается на почве тяжелого наследственного отягощения, было ясно уже старым психиатрам. В период изучения наследственности по методу массовой и суммарной статистики было установлено, что в данном случае те или другие душевные заболевания в семьях больных могут быть констатированы не менее как в 90 %. Более ясное представление о характере наследственных взаимоотношений дает изучение отдельных родов с учетом здоровых представителей его в целом ряде поколений, в особенности с применением принципов менделизма. Но еще до более полных исследований по этому вопросу Рюдина, Гофмана и Кана было установлено, что имеется определенное родство между характером заболеваний у данного пациента и тем, что в этом отношении вообще наблюдается в семье как в смысле вполне выраженных заболеваний, так и особенностей психического склада. Липшюц в восходящих поколениях своих меланхоликов нашел очень много людей, серьезно принимающих жизнь, склонных к задумчивости и грусти. Особенно рельефно выступает связь меланхолических фаз циркулярного психоза с конституциональными особенностями у больных, описанных в монографии Рейса. По исследованиям упомянутых авторов, стоявших на точке зрения Менделя, между циркулярным психозом у того или другого больного и циклоидными темпераментами, широко распространенными в таких семьях, существует несомненная генетическая связь. Важно именно, что среди родственников, и притом обычно по прямым восходящим линиям, встречаются не Онлайн Библиотека http://www.koob.ru только резко выраженные психозы, но и более легкие случаи—циклотимики, случаи с конституциональной депрессией или гипоманиакальной конституцией и просто циклоидные темпераменты. При этом параллельно корреляциям в психической сфере идут такие же корреляции и в смысле соматического сложения. Соотношение психических особенностей более определенно можно видеть на следующей таблице, составленной Э. Каном отдельно для мужчин и женщин на основании исследований 243 случаев маниакально-депрессивного психоза.

Характер наследственного Смеш. Гипом. Конст.

Циклот. Меланх. Маниак отягощения сост. темп. депресс.

Меланхолия 3 1 1 3 35 Циркулярный психоз — 1 1 — 4 Конституционная 1 1 12 депрессия Гипоманический 4 2 6 2 23 темперамент Раздражительность 3 — 10 2 31 Странности 1 — 1 1 11 Ипохондричность — 2 4 — 27 i Неустойчивое настроение 3 1 _ 2 4 Самоубийство 3 1 2 — 31 Болезни сердца, 4 1 8 14 артериосклероз Рак 1 1 б 1 27 Алкоголизм 1 3 8 — — — Шизофрения 2 1 5 2 17 Таким образом можно сказать, что маниакально-депрессивный психоз в каждом отдельном случае развивается не только на почве своеобразной препсихотической личности в связи с пикническим вложением, но вместе с тем вырастает на особом генеалогическом древе, характеризующемся как более легкими заболеваниями того же характера, так, еще чаще, циклоидными темпераментами.

Генеалогическое изучение показывает, что все это—различные формы проявлений одной и той же сущности. Циклоидность широко разлита в семьях этого рода, с чем стоит в связи характерный для циркулярного психоза доминирующий тип наследственности с наклонностью передаваться по прямым нисходящим линиям—от отца к сыну и т. д. По наследству передается при этом собственно не самый психоз, а, как говорит Штранский, особый конституциональной тип реагирования. Иногда эта болезненная форма реагирования всю жизнь остается как бы в латентном состоянии, не давая даже легких форм психоза, иногда же последний развивается в резкой форме, и притом исключительно из внутренних причин, иногда под влиянием толчков со стороны.

В качестве последних фигурируют соматические заболевания, в частности инфекции, но в особенности психические переживания. Экзогенными по отношению к мозгу являются также и различные эндогенные отравления, и с известными основаниями некоторые авторы весь психоз рассматривают как Онлайн Библиотека http://www.koob.ru болезнь обмена с развитием ядовитых продуктов, накопление которых дает реакцию в форме психоза. Экзогенными причинами в том же смысле являются иногда различные мозговые заболевания, например опухоли, рубцы после кровоизлияний. Такую же роль, как мы видели в главе о прогрессивном параличе, может сыграть специфический процесс в мозгу. Понятно с этой точки зрения, что ближайшей причиной заболевания у женщин нередко могут быть различные процессы, связанные с жизнью пола, с менструациями, беременностью, послеродовой период, половое созревание и в особенности увядание. Во всех этих случаях имеет место несомненное нарушение биологических процессов с отравлением нервной системы ядовитыми продуктами. Если не без основания говорят о так называемой дизовариальной депрессии, то несомненно во всех перечисленных случаях имеются нарушения функции яичников, естественно влекущие за собой более или менее значительные сдвиги в психическом функционировании. Большой ролью в этиологии циркулярного психоза не гладко протекающих процессов пола объясняется отчасти преобладание его у женщин, для которых жизнь пола имеет гораздо большее значение. Приходится считаться и с эмоциональностью, которая вообще более значительна у женщин, чем у мужчин, и это—другая и видимо еще более значительная причина того, что 70 % всех случаев циркулярного психоза приходится на женщин. При этих условиях естественно, что особое значение получают психические потрясения, очень часто фигурирующие в качестве вызывающих причин в данном случае. Принимая во внимание вышеизложенные данные о нарушении химизма при этом психозе, понятен и механизм психического воздействия. Состояния «траха, вызываемые влияниями извне, как то было находимо и в экспериментах на животных, сопровождаются химическими изменениями в крови, в частности появлением в ней адреналина. В случаях психической травмы у циклоидов связанные с ней изменения химизма присоединяются к уже имеющейся неустойчивости обмена, лежащей в основе циклоидной конституции. В результате возникает определенный болезненный сдвиг.

Что лежащие в основе циркулярного психоза изменения имеют конституциональный характер, в особенности доказывается теми нередкими случаями, где нет чистоты и однородности психических картин ни во всем генеалогическом древе, ни в препсихотической личности, ни в соматическом типе. Прежний взгляд, по которому шизофрения и циркулярный психоз— настолько биологически разнородные заболевания, что не встречаются в одной семье, а тем более у одного и того же больного, уступает место другим воззрениям. Теперь считается вполне возможным объяснять многие сложные клинические случаи как результат смешения или перекрещивания различных эндогенных компонентов. Кроме смешанных состояний циркулярного психоза, состоящих из смешения маниакальных и одновременно меланхолических компонентов, о чем мы говорили выше, возможны смешанные психозы в смысле составления клинической картины из компонентов как циркулярного, так и шизофренического психоза. На такой точке зрения стоят как биологи и генетики, например Кречмер, Гофман, Кан, так и клиницисты, каковы Смит, проф.

В. П. Осипов, Герц и другие. Не нужно однако смешение понимать буквально в смысле механической смеси циркулярных и шизофренических симптомов во всевозможных сочетаниях и в любых пропорциях. Поскольку здесь речь идет об явлениях, передающихся по наследству, может иметь место включение в клиническую картину целого комплекса симптомов, относящихся к тому или другому кругу и притом объединенных каким-нибудь основным кардинальным Онлайн Библиотека http://www.koob.ru признаком. Здесь очень подходит мысль Крепелина, высказанная им по другому поводу, как бы о включении нового регистра, благодаря чему все явления или по крайней мере многие из них перестраиваются на новый лад. Особенно ясно это можно видеть на признаке периодичности. Последний, взятый из циркулярного круга, может войти в шизофреническую картину, определив собой все течение болезни. Именно так можно понимать те нередкие случаи, когда все заболевание течет ясно по циркулярному типу, давая на протяжении жизни ряд отдельных приступов, каждый из которых заканчивается выздоровлением, хотя в смысле особенностей галлюцинаций, бредовых идей и всего поведения имеет ясную шизофреническую структуру;

в эмоциональной сфере таких больных все же больше живости, чем то наблюдается у шизофреников, и обычно нет такой полной недоступности. Примесь циклоидных ген к шизофренической сущности может изменить клиническую картину и не делая всего течения болезни циркулярным, но влияя определенным образом на ее продолжительность и структуру. Таков тип Мауца—шизофрении с пикническим сложением, характеризующийся более мягким течением, с возможностью более благоприятного исхода и с некоторой наклонностью к циркулярному течению.

Интересны следующие статистические данные Гофмана о взаимоотношении между сложением тела и особенностями течения шизофрении.

1. Ремиттирующая шизофрения:

а) Пикнический и смешанно-пикнический тип б) Астенический (лептосомный) в) Другие сложения 2. Прогрессирующая простая шизофрения:

а) Пикнический и смешанно-пикнический тип б) Астенический в) Другие сложения Аналогичные изменения можно наблюдать, с другой стороны, и в клинических проявлениях циркулярного психоза, если он развивается не у пикников, а у астеников, другими словами—в случае примеси шизоидных генов.

Мауц и Ланге обратили внимание, что в этих случаях течение обычно оказывается более неблагоприятным и самая структура психоза становится атипичной;

так, нередко можно констатировать примесь большого количества кататонических явлений;

иногда обращает на себя внимание недостаточная эмоциональная живость, как бы шизоидность и неполная доступность. Астеническое сложение влияет определенным образом и на продолжительность циркулярного приступа.

При пикническом сложении оно равно в среднем 5,5 месяцам, а при астеническом—10,5 месяцам. Интересны наблюдения Смита над потомством детей с конвергирующей наследственностью в том смысле, что отец— шизофреник, а мать страдает циркулярным психозом, или наоборот;

приблизительно в половине случаев психические заболевания детей протекают Онлайн Библиотека http://www.koob.ru как чистая форма циркулярного психоза или шизофрении, а в остальных—все смешанные картины с более продолжительным течением. Заслуживает внимания при этом, что скрещивание шизофреников с циркулярными больными дает большее количество детей-шизофреников, чем скрещивание их со здоровыми;

видимо, как думал Рюдин, циркулярный психоз активирует шизоидное предрасположение. Несомненно, с другой стороны, что процесс, лежащий в основе шизофрении, может выявить скрытое предрасположение к форме реагирования, свойственной циркулярному психозу. По нашим наблюдениям одним из наиболее встречающихся видов смешанных психозов является тот, при котором первые приступы психозов носят более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состояния, последующие же все больше носят печать шизофрении, кончаясь состояниями, в принадлежности которых к последней не может быть никакого сомнения. В особенности как об особом типе можно говорить о случаях, когда первый приступ развивается в возрасте около 30 лет, т. е. в возрасте, необычном для циркулярного психоза, причем далее приступы сравнительно быстро следуют друг за другом. Можно думать при этом, что приступы циркулярного психоза здесь и вызываются шизофреническим процессом и как бы связаны им на сравнительно небольшом промежутке времени.

Область смешанных психозов принадлежит к наиболее интересным, хотя и мало еще разработанным в психиатрии. Такие случаи в особенности ясно показывают, что циркулярные больные в своем существе это—особая вариация психических личностей, характеризуемая особой формой реагирования на эндо- и экзогенные влияния, обусловленные в свою очередь унаследованными особенностями всего психофизического склада. При этом эндогенная сущность может всю жизнь остаться в латентном состоянии, выражаясь все же обычно характерным циклоидным темпераментом;

иногда же, в особенности под влиянием неблагоприятных экзогенных моментов,— в вспышках психоза. Характерные черты психофизического склада в свою очередь определяются особенностями в сформировании и функционировании закрытых желез. Это настолько несомненно, что например Вут, очень много работавший в области вегетативных процессов у душевнобольных, считает, что сущность циркулярного психоза сводится к эндокринным расстройствам, причем особенный акцент приходится ставить на нарушении деятельности половых желез и надпочечников. Таким образом, говоря в самой общей форме, циркулярный психоз представляет конституциональную аномалию, в известном смысле порок развития, и может быть в этом отношении сопоставлен с такими клиническими формами, как конституциональная нервность и психопатии.

Распознавание маниакально-депрессивного психоза и прогноз при нем В типических случаях распознавание не может представить особенных затруднений, в особенности если болезненные явления выражены более или менее резко. Нужно помнить, что основными являются эмоциональные изменения, и именно наличие стойкого повышения самочувствия или такого же определенного депрессивного фона;

существенно при этом, что если внешние моменты и играют ту или другую роль, то только в смысле наслоений к чему-то, существующему независимо от них и идущему откуда-то из глуби. Для интеллектуальных и волевых расстройств циркулярных больных характерно, во-первых, что все они в такой же мере представляют явления возбуждения или торможения. Если речь идет о состояниях возбуждения, то большое диагностическое значение имеет Онлайн Библиотека http://www.koob.ru наличие скачки мыслей, типичной отвлекаемости и в общем повышенной продуктивности. В особенности характерно, что содержание сознания, равно как и все поведение находятся в полном соответствии с самочувствием и в целом психологически понятны. Нужно помнить также, что над всем доминируют центральные свойства циклоидной психики, именно ее синтонность с окружающим и направление внимания и всей деятельности на те или другие объекты окружающего. Кардинальным признаком нужно считать также сохранность интеллекта, отсутствие в нем стойких расстройств, говорящих о наличии слабоумия и выходящих из рамок того, что находит себе объяснение в маниакальной отвлекаемости с поспешностью заключений или во временном заторможении. При диагнозе циркулярного психоза вообще больше приходится приписывать значение структуре клинической картины и меньше— собственно признаку периодичности, как ввиду того, что болезнь за всю жизнь может дать только один приступ, так еще более потому, что периодически могут протекать и другие психозы и в частности шизофрения, с которой легче всего можно ее смешать. Что касается вообще дифференциального диагноза, то в легких случаях, называемых циклотимией, известные затруднения могут представить различные невротические состояния, при которых очень нередки колебания настроения;

однако в генезе невротических реакций всегда играют роль помимо собственно известной врожденной или приобретенной неустойчивости то или другие психические факторы, влияющие определенным образом и на самое содержание психических переживаний;

психологически понятных связей изменений, занимающих центральное место в структуре психоза, нужно искать поэтому именно с психогенными факторами, а не с основным эмоциональным фоном.

Кроме того в этих случаях не бывает и сколько-нибудь правильной цикличности состояний, колебания которых находятся в зависимости от случайных внешних моментов. Особенно значительные затруднения для дифференциального диагноза может представить отграничение психастении от клинических картин, относящихся к конституциональным изменениям циркулярного ряда. Опорными пунктами может служить то, что во втором случае основным нужно считать эмоциональные изменения, а в первом—интеллектуальные и вообще психическую слабость. Но, как приходилось говорить выше, затруднения здесь проистекают главным образом от того, что в обоих случаях речь идет о некоторых недостаточно дифференцированных конституциональных состояниях, которые ясные различия могут дать только при большом развитии болезненных явлений, а в неразвитом состоянии представляют нечто общее и в своей малой дифференцированности единое, близкое к той matrix, из которой развиваются при известных условиях более яркие и определенно отличающиеся одна от другой клинические картины. Нужно помнить далее о возможности смешения с эпилептическими изменениями настроения, которые также, по своему существу являясь эндогенными, возникают изнутри и характеризуются большой тоскливостью. Они однако по своему течению не обнаруживают цикличности, не говоря уже о том, что они представляют только часть сложной клинической картины с симптомами ясно эпилептической натуры. Эндогенный характер носят и колебания настроения, иногда наблюдающиеся в начальных стадиях медленно развивающейся шизофрении. Следует помнить, что легкие депрессии нередко протекают главным образом с соматическими жалобами и явлениями и могут быть приняты за чисто соматические заболевания.

Более или менее значительные затруднения могут встретиться, с другой стороны, в случаях циркулярного психоза с очень большим возбуждением или, наоборот, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru угнетением, но главным образом вследствие трудности ознакомления со структурой психических изменений благодаря состоянию больного. Но маниакальное возбуждение, как бы ни было оно велико, существенно отличается от возбуждений другого рода, с которыми приходится встречаться в клинике, именно от аналогичных состояний при шизофрении, эпилепсии, параличе помешанных или других заболеваниях с характером процесса. Маниакальное возбуждение всегда ярко, красочно, разносторонне;

даже в выкрикивании отдельных слов, как бывает на высоте возбуждения, можно уловить элементы отвлекаемости и повышенной продуктивности;

оно представляет совершенно иную картину сравнительно с шизофреническим возбуждением, которое прежде всего однообразно;

часто это исключительно речевое возбуждение с полной бессвязностью, со стереотипным повторением и вербигерацией;

также и двигательное возбуждение шизофреников своей судорожностью, беспорядочностью и однообразием отличается от того, что представляют маниакальные больные, все время находящиеся в движении, потому что стремятся выполнить большое количество теснящихся в их сознании и постоянно сменяющих одно другое намерений. Кроме того как при шизофрении, так еще больше при вышеупомянутых органических заболеваниях имеется определенная печать интеллектуальной деградации, и всегда налицо характерные для того или другого заболевания симптомы. Аналогичные отличия имеются между маниакальным заторможением и кататоническим ступором: в последнем нет общего равномерного заторможения с известной цикличностью в смысле нарастания его и сглаживания, причем особенно характерны неожиданные переходы от полной остановки движений к импульсивному возбуждению. Имеют значение и особенности галлюцинаций и бреда, если они вообще наблюдаются, что бывает гораздо чаще при шизофрении. Если при циркулярном психозе бывают вообще расстройства этого рода, то едва ли это относится к обонятельным и слуховым галлюцинациям, особенным ощущениям в теле, галлюцинациям общего чувства, псевдогаллюцинациям, явлениям Gedankenlautwerden и бреду физического воздействия;

все это более или менее определенно указывает на шизофрению.

Еще раз нужно подчеркнуть отсутствие собственно слабоумия при циркулярном психозе, какова бы ни была его продолжительность, если нет каких либо осложнений. Поэтому наличие в клинической картине нелепого, бессмысленного в самой своей конструкции бреда, как бы ни было велико сходство с маниакальным возбуждением, заставляет искать органической основы, прежде всего прогрессивного паралича. Нужно помнить однако, что циркулярный психоз может иногда развиться у субъектов с невысоким интеллектом или даже дебильных. При развитии маниакального состояния может выступить дурашливость, которая вместе с ребяческим характером бреда и ипохондрическими идеями может дать повод для смешения, с шизофренией. То же нужно сказать о картине депрессивной стадии у таких интеллектуально недостаточных субъектов с ее внутренней пустотой и некоторой тупостью. Для дифференциального диагноза могут быть использованы наконец еще два обстоятельства. Первое это то, на что особое внимание обращал Рем (Rehm), именно отсутствие так называемых физических признаков вырождения, и второе—отрицательные данные неврологического исследования, которое так много дает не только при прогрессивном параличе помешанных, но и при других психозах.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru При оценке клинических картин, относящихся к маниакальному депрессивному психозу, нужно помнить, как и во всех других случаях, что и наличие вполне определенного комплекса явлений, имеющих решающее значение для ответа на вопрос о диагнозе, не дает права заключать, что все дело ограничивается одним психозом, в данном случае циркулярным. В главе о сущности этого заболевания мы говорили уже, что иногда приходится констатировать смешанные психозы, в частности картины маниакального или меланхолического характера с примесью шизофренических симптомов. Кроме них иногда приходится наблюдать сочетание с другими заболеваниями, не шизофренией, притом также не в смысле механической смеси, а комбиноза, в котором симптомы разных заболеваний, переплетаясь вместе, в то же время влияют друг на друга. В этом смысле можно расценивать нередкие случаи, когда у циркулярных больных с вполне типическим течением наблюдаются истерические явления. Мы здесь имеем в виду не те особенности больных, особенно женщин, в гипоманиакальном состоянии, когда у них появляется особенная кокетливость, стремление порисоваться, иногда агравировать свое болезненное состояние и даже устроить подобие настоящего припадка. В этих случаях все явления, дающие право говорить об истеричности, приходят вместе с приступом и вместе с ним исчезают. Но иногда приходится наблюдать различные истерические проявления и даже судорожные припадки во всем течении болезни и притом вне связи с приступами и в промежутках между ними;

здесь можно отыскать и соответствующие истерические механизмы с большой ролью психических факторов. Еще больше права говорить о комбинозе дают те не редкие случаи, когда вместе с наступлением пожилого возраста развиваются явления склероза мозговых сосудов. Клиническая картина в этих случаях видоизменяется вследствие не только своего затяжного характера, но и наличия симптомов артериосклеротического порядка, в своей структуре и тяжести зависящих от распространенности склеротического процесса. «Как о комбинозах приходится говорить о циркулярном параличе помешанных и о тех случаях, когда конституциональные моменты, свойственные маниакально-депрессивному психозу, выявляются такими мозговыми процессами, как опухоли мозга.

Предсказание при циркулярном психозе, не являющееся вообще особенно неблагоприятным, должно исходить не столько из общего положения, что каждый приступ заканчивается как правило выздоровлением, сколько из оценки всех особенностей случая. Опорным пунктом при суждении о продолжительности приступа и о дальнейшем течении может служить тот факт, что отдельные приступы вообще имеют тенденцию повторять друг друга, но это не относится к позднему возрасту и к случаям, осложненным артериосклерозом, когда приступы очень часто затягиваются и могут стать даже стационарными (рис. 111). Случаи, когда заболевание протекает с ординарным маниакальным или депрессивным приступом, дают лучшее предсказание, чем случаи с чередованием двойных приступов. Смешанные состояния вообще указывают на то, что благоприятный прогноз можно ставить с большой осторожностью. В особенности неблагоприятен прогноз, если много приступов с циркуляцией противоположных состояний следуют друг за другом без светлых промежутков. Наконец, говоря о прогнозе, нужно иметь в виду и тенденцию к самоубийству, которая не во всех случаях бывает одинаково выражена.

Профилактика и лечение Поскольку явления циркулярного психоза развиваются на основе Онлайн Библиотека http://www.koob.ru конституциональных изменений, которые намечаются уже с детства, имеет значение общее укрепление организма, повышающее нервно-психическую устойчивость, а так как развитию приступа очень часто способствуют соматические заболевания, в частности инфекции ж психические потрясения, то все, что может помочь свести до минимума действия этих моментов, имеет большое профилактическое значение. Роль профилактики тем более важна, что и здесь наследственность не имеет исключительного значения. Это видно из того, что даже в тех семьях, где один из родителей страдал или страдает вполне выраженным циркулярным психозом, дети только в меньшей части случаев, по Рему только в 29 %, обнаруживают явления, которые указывают на генетическое родство с ним.

Что касается лечения, то оно может иметь в виду не столько болезнь в целом, сколько, отдельные приступы. Во всех случаях, когда явления маниакального возбуждения или депрессии выражены сколько-нибудь значительно, необходимо помещение в больницу как для устранения психической травматизации, идущей из окружающего, так и для предупреждения каких-нибудь проявлений агрессивности и в особенности ввиду опасности самоубийства. В остром периоде необходимо постельное содержание, которое сберегает силы, предупреждает столкновение с другими маниакальными больными и облегчает наблюдение, что особенно важно по отношению к больным с мыслями о самоубийстве. Громадное значение имеют создание подходящей обстановки и правильный подход медперсонала. Для маниакальных больных важно, чтобы они не были размещены очень тесно, так как иначе неизбежны постоянные столкновения с другими.

Стеснение от скученности замечают и сами больные. Одна наша пациентка, знакомая по собственному продолжительному опыту с условиями, в которых проходит жизнь больных в психиатрических больницах, говорила с полным основанием: «Психиатрия—это прежде всего пространство». Такое же значение имеет занятие внимания больных какой-либо иной работой или вообще чем-либо, на что уходила бы их кипучая энергия, которая иначе будет выливаться в спорах, агрессивных или разрушительных наклонностях. Для меланхоликов помимо неусыпного наблюдения очень важно ласковое, внимательное отношение, возможность всегда найти утешение, подбадривание со стороны персонала.

Больные как будто ничем не реагируют на слова успокоения и убеждения в том, что они поправятся и не будут страдать от своих мучительных переживаний, но потом по выздоровлении они обычно передают, что не будь этой поддержки им еще труднее было бы переносить свои мучительные мысли и ощущения, а иногда приходится слышать, что участливое отношение лечащего персонала прямо удерживало от самоубийства, так как оно доставило бы большое огорчение лицам, оказывающим больному так много внимания. Естественно, что меланхоликам даже без значительного заторможения полезен полный психический покой и какие-либо развлечения противопоказаны.

При лечении прежде всего необходимо заботиться о физическом состоянии и главным образом о питании. Это тем более необходимо, что аппетит у меланхоликов бывает очень ослаблен и нередко наблюдаются упорные отказы от еды. В легких случаях достаточно бывает уговоров, чтобы кормить больного, очень часто приходится кормить с ложки, как маленького ребенка, в тяжелых случаях бывает необходимо кормление зондом. Улучшению питания помогают солевые и просто промывательные клизмы. Последние, равно как и назначение слабительных, тем более оказываются полезными, что при наклонности к запорам Онлайн Библиотека http://www.koob.ru таких больных урегулирование кишечника играет вообще очень большую роль.

В системе лечения больных с циркулярным психозом видное место занимают ванны, горячие (36—38°) и продолжительные (час-два и более) при маниакальном возбуждении и сравнительно непродолжительные—у меланхоликов. Последним очень полезны также углекислые или щелочно-соляные ванны. Они особенно способны уменьшить общее напряжение, расслабить повышенный тонус сердечно-сосудистой системы и принести значительное успокоение. Такое же значение имеют кислородные ванны. Из физических методов лечения к депрессивным больным без резких явлений заторможения с успехом применяют ритмическую фарадизацию, токи Тесля, д Арсонваля, лечение статическим электричеством. Ввиду нарушения системы эндокринного равновесия показаны вытяжки закрытых желез, из них определенные теоретические показания имеются для овариина, спермина, гравидана;

на практике они оказываются несомненно полезными и именно у депрессивных больных, в особенности при отказе от пищи. Приносят пользу впрыскивания инсулина. Что касается собственно фармацевтических препаратов, то нельзя обойтись без наркотических средств. У меланхоликов чаще всего применяется кодеин (0,01—0,02 на прием), солянокислый героин (0,004— 0,005), бром с кодеином;

показаны также вдувания под кожу кислорода (200—300 см3 ежедневно или три раза в неделю);

морфия лучше избегать вследствие возможности привыкания, впрыскивания морфия под кожу (0,01) могут быть показаны только в отдельных случаях raptus melancholici.

У маниакальных больных приходится применять большие дозы брома, маленькие дозы снотворного (люминал по 0,1, веронал по 0,2 два-три раза). Впрыскивание под кожу скополамина и дюбуазина следует избегать, так как они являются своего рода химически связывающим средством и дурно действуют на самочувствие.

33. ВРОЖДЕННЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ Психиатрия В.А. Гиляровский СОСТОЯНИЯ Расширение рамок психиатрии, ставшее необходимым в известном: периоде ее развития и как науки, изучающей сущность психоза и как дисциплины, ставящей своей задачей борьбу за нервно-психическое здоровье, привело к ознакомлению с громадной областью различных случаев, которым присвоено название пограничных, которые Груле объединяет под именем малой психиатрии. Термин пограничный при этом может быть понимаем в двояком смысле. Прежде всего он обозначает, что речь идет о чем-то, стоящем на границе между нормой и душевной болезнью. При этом здесь не имеются в виду начальные степени психозов, хотя бы им и был свойствен этот момент пограничности;

последний здесь является непродолжительным и во всяком случае временным. Могли бы быть до известной степени отнесены к пограничным состояниям рудиментарные формы психозов, в которых болезненные явления всю жизнь остаются приблизительно на одном уровне, не усиливаясь до той степени, при которой можно говорить о вполне сложившейся душевной болезни. По вполне понятным причинам все эти случаи описываются в соответствующих главах вместе с вполне выраженными формами той же болезни. Название пограничный обычно понимается в том смысле, что случай, о котором идет речь, столько же относится к психиатрии, сколько к неврологии, внутренней медицине или к другим дисциплинам. В этом случае пограничными имеют право называться все неврозы и различные болезненные состояния при эндокринных и вообще соматических расстройствах, описываемые нами в соответствующих главах. Пограничные Онлайн Библиотека http://www.koob.ru состояния в собственном смысле могут быть разделены на две большие группы. В одной из них речь идет об изменениях, отмечающихся с самых первых лет жизни и являющихся в своей основе врожденными, хотя различные моменты в личной жизни могут их вызвать в более яркой форме, а иногда и придать им особое направление. В одних случаях этой группы речь идет об изменениях явно болезненного характера—это врожденные болезненные состояния. В других— скорее можно говорить о своеобразных вариациях психической личности, с проявлениями ярко и негармонично выраженных индивидуальностей.

Вторую болезненную группу пограничных состояний составляют случаи реактивных изменений в связи главным образом с психическими переживаниями.

Сюда относятся невротические реакции и психогенные состояния. Клинические проявления в тех и других случаях определяются структурой личности и характером вызывающих моментов. Естественно, что реактивные изменения легче возникают на фоне известной неустойчивости психики и что в связи с этим невротические реакции особенно типичны для психопатических личностей. То же относится к психогенным состояниям. По своей интенсивности как невротические реакции, так и психогенные состояния могут быть очень резко выражены, давая право говорить о психоневрозе или принимая даже форму психоза—о психотической реакции. Все же их целесообразнее описывать в отделе пограничных состояний и не только потому, что громадное большинство остается именно на границе между здоровьем и болезнью;

еще важнее, что они имеют одинаковые со всеми другими случаями механизмы развития и даже при очень большой интенсивности явлений не представляют болезни в собственном смысле.

Конституциональная или эндогенная нервность В некоторых случаях на почве врожденной недостаточности наблюдается своеобразный комплекс нервных явлений, выражающихся в ряде различных неприятных ощущений и еще более в недостаточности, неполноте психической продуктивности, благодаря чему личность нередко оказывается не на высоте положения и мучительно переживает это. Неполноценность в своей основе носит характер физической слабости и недостаточности, с чем находится в связи и особый соматический тип таких личностей. Обычно это люди с астеническим или инфантильно-астеническим сложением, нередко с теми или другими чертами психастенического характера.

Помимо обычных черт, свойственных астеническому типу, худощавой фигуры с тонкими костями, вялой мускулатуры нередко наблюдается недостаточность сердечно-сосудистой системы, маленькое, иногда капельное сердце, энтероптоз, возбудимость вегетативной системы, тахикардия (иногда ортостатическая тахикардия), наклонность к вазомоторным расстройствам с покраснением или побледнением лица, похолоданием и синевой конечностей, повышенная мышечная возбудимость. Субъекты этого типа благодаря инфантильности обычно кажутся моложе своих лет. Эти черты ясно сказываются на сексуальной сфере, которая часто оказывается недоразвитой и дает право говорить о том, что Кронфельд называет психосексуальным инфантилизмом. Перечисленные явления образуют то, что можно назвать объективными признаками рассматриваемого болезненного состояния. С психической стороны прежде всего следует отметить ряд более грубых расстройств, соответствующих обычным представлениям о неврастеническом симптомокомплексе,—головные боли, головокружения, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru бессонница, повышенная возбудимость и утомляемость. Головные боли носят характер преимущественно тяжести, напряжения. Что касается головокружений, то речь идет обычно только о субъективном ощущении головокружения без переживания такового в той форме, как это свойственно больным с органическими поражениями. Наиболее существенным в данном случае однако нужно считать психические симптомы в собственном смысле и прежде всего неуверенность в себе, в собственной ценности и в то же время стремление к утверждению» своего «я», чувство напряжения, а также неровность, дисгармоничность в реакциях на окружающее и нередкие внутренние противоречия. Бонгеффер особенно характерным считает большую лабильность в сознании своего «я», благодаря чему возникают особого рода состояния с отрешенностью от окружающего, как бы состояния грез наяву. Иногда наблюдаются приступы сумеречного затемнения сознания. Со стороны интеллекта в большинстве случаев не наблюдается дефектов;

иногда налицо даже известная одаренность, правда, большей частью односторонняя. Но эти способности остаются обычно только потенциальными и редко выявляются в полной мере, так что при решении практических задач такого рода субъекты очень часто оказываются не на высоте положения. Они не умеют устроиться в жизни и в зависимости от этого часто меняют место и характер работы. Особенно трудно им дается разрешение проблемы сексуальной жизни и брака. Этому способствует более или менее значительная общая неустойчивость и колебания настроения, иногда трудно отличимые от циклотимических. Все характерные для эндогенной нервности особенности наблюдаются уже в самые первые годы жизни, хотя в более ясной форме выступают в период полового созревания и в ближайшие затем периоды, когда личность должна проявить себя как социальная ценность.

Эндогенная нервность представляет врожденное болезненное состояние, имеющее до известной степени характер чего-то самостоятельного. Случаи этого рода наблюдаются довольно часто, причем на первый план выдвигаются то одни черты, то другие, так что можно говорить о различных типах этого состояния, образующих одну группу.

Еще больше однако с эндогенной нервностью приходится считаться: как с своего рода материнской основой, на которой вырастают другие болезненные состояния с признаками, не входящими прямо в картину врожденной нервности, но представляющими как бы логическое развитие отдельных ее сторон.

Недостаточность отдельных органов и систем и возбудимость тех и других отделов вегетативной нервной системы могут дать особые картины, в которых доминирующее значение приобретают симптомы, приуроченные к определенным органам и которые получили поэтому название неврозов органов. Естественно, что на фоне конституциональной нервности развиваются такие картины, как бронхиальная астма, неврозы сердца, неврозы желудка, невроз солнечного сплетения. В последнем случае могут развиться очень значительные отклонения в двигательной и секреторной функциях желудочно-кишечного канала, дающие ясную реакцию со стороны психики, а иногда бурная картина, симулирующая язву желудка и даже перфорацию его. Как известно, фиксирование внимания на том или другом органе у больного, страдающего невротическими реакциями, может развиться чисто психическим путем, но возможно, что иногда в основе нервных явлений, затрагивающих деятельность-сердца, желудка или другого какого-либо органа, лежат вегетативные расстройства как проявление врожденной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru недостаточности определенных систем, характерной для эндогенной нервности.

Чувство собственной неполноценности, иногда в связи с недостаточностью того или друго органа—кардинальные признаки конституциональной нервности— вообще представлет очень благоприятные условия для развития невротических состояний. Последние, как известно, обычно развиваются в процессе изживания этого чувства собственной недостаточности, причем самый невроз является своего рода защитным приспособлением, дающим возможность не чувствовать своей неполноценности. Поскольку невротическим реакциям свойственны вообще целевые установки и сами они могут быть рассматриваемы как своего рода бегство в болезнь от жизненной ситуации, которой невротик не может одолеть, постольку понятно, что именно эндогенная нервность представляет очень благоприятную почву для развития таких картин. Таким средством изживания собственной неполноценности может быть «бегство в работу». Характерно в этом отношении выражение, которое иногда приходится слышать от невротиков:

«Работа—это мой опиум» (Marcinowsky). Естественно также, что на фоне конституциональной нервности легко могут развиться навязчивые состояния и сексуальные извращения, из последних особенно приходится считаться с мастурбацией.

Что конституциональная нервность часто играет роль фона, на котором развиваются другие болезненные состояния, видно по нашему мнению особенно из того обстоятельства, что ее гораздо чаще приходится констатировать в детском возрасте. Понятно, что большому количеству разнообразных и дифференцированных в том или другом направлении форм у взрослых соответствует более однородный и как бы аморфный фон эндогенной нервности у детей. Возможно, что на фоне этой недифференцированной matrix детского возраста впоследствии развиваются иногда также и психозы.

В генезе конституциональной нервности естественно более всего приходится придавать значение врожденным моментам и притом не столько наследственному отягощению как таковому, сколько различным факторам, носящим характер поражения зачатка. В этом отношении особенно большое значение приходится придавать болезням обмена и эндокринным расстройствам родителей, пожилому их возрасту, интоксикациям и инфекциям, в частности сифилису. Отграничение конституциональной нервности ввиду разнообразия симптомов и возможности наслоений, не обязательных, но связанных с основными ее моментами, может иногда представить немалые трудности. От неврастенического симптомокомплекса как реакции на переутомление, эндогенная нервность отличается ранним выявлением своих основных симптомов и притом без всякой связи с истощением и вообще экзогенией. Смешение возможно иногда с картинами нервных явлений, в основе которых лежат хронические соматические заболевания, например латентно протекающие заболевания почек и сосудов. От психастении, с которой она близка по внешним проявлениям, эндогенная нервность отличается отсутствием характерного для последней основного психического фона, большей грубостью и пестротой симптоматики;

акцент при ней ставится на симптомах, стоящих в прямой связи с органической недостаточностью сложения, тогда как при психастении речь идет о том, что не используются все имеющиеся налицо возможности благодаря причинам преимущественно психического порядка.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Основные принципы терапии конституциональной нервности определяются ее сущностью и генезом основных симптомов. Наибольшее значение имеет физическое укрепление с особенным обращением внимания на наиболее недостаточные органы. Поскольку основные черты этого болезненного состояния намечаются еще в детстве, громадное значение имеет правильное воспитание, физкультура, причем особенности нужно помнить о необходимости индивидуального подхода. Более одаренные дети должны вестись в отдельных от общей массы группах. Профилактика здесь совпадает с профилактикой вообще.

Психастения В некоторых случаях, которые нужно тоже относить к врожденным болезненным состояниям, в клинической картине доминируют не различные нервные симптомы, как при эндогенной нервности, а явления своеобразной психической слабости и недостаточности. Больные этого рода всегда нерешительны, неуверены в себе и своих силах;

они постоянно колеблются, полны сомнений, их пугает каждая новая ситуация;

трудности, которые нужно преодолеть, чтобы оказаться на высоте положения, кажутся чересчур огромными, превосходящими их силы. Они долго колеблются, прежде чем принять решение, часто передумывают, но нередко, решив что-нибудь, тотчас же стремятся привести задуманное в исполнение именно для того, чтобы закрыть себе дорогу для нового раздумывания и перерешения. С этим стоит в связи то, что они постоянно должны проверять правильность своих действий, не доверяют своей памяти, должны делать различные заметки, наводить разного рода справки;

к врачу они идут обыкновенно с большим. количеством различного рода записок, в которых они перечисляют свои жалобы, чтобы не упустить чего-либо важного. Всякий интеллектуальный процесс, даже если он не относится к числу более сложных, для них необычайно затруднителен именно потому, что они ни к чему не могут отнестись просто, не раздумывая особенно над мелочами, а проявляют очень большую скрупулезность, серьезность и добросовестность в таких вещах, которые не требуют особого раздумывания. То, что обыкновенно решается и делается людьми просто, без раздумывания, почти автоматически, психастенику дается ценой долгих и мучительных размышлений (психастеническая деавтоматизация).

Малая интеллектуальная продуктивность психастеника очень ясно выступает и при экспериментально-психологическом исследовании;

при исследовании условных рефлексов А. Г. Иванов-Смоленский нашел, что для воспитания последних у психастеника требуется гораздо большее число повторений, точно так же отмечается, что раз образовавшиеся рефлексы при отсутствии подкрепления сравнительно легко разрушаются. П. Жанэ, вообще очень много сделавший для разработки учения о психастении, характеризовал особенности психастенического мышления термином умственной жвачки. Ему же принадлежит несколько других замечаний, дающих очень ясное представление о некоторых существенных сторонах психастенического мышления. Характерно для него общее понижение психического уровня, понимая это выражение в смысле психического тонуса, а также неполнота, незавершенность, сознание чего переживается психастеником и субъективно, притом иногда и очень мучительно;

большое значение имеет также чувство внутреннего напряжения и несвободы. Все эти особенности свидетельствуют, с одной стороны, о гипертрофии интеллектуальных моментов в психастенической психологии, с другой стороны,—о ее известной эгоцентричности;

интеллектуальное функционирование не находит, как то бывает у здоровых людей, адекватного выражения в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru двигательных актах и вообще не выявляет себя во вне и остается самодовлеющим, ограниченным в каком-то замкнутом кругу. В связи с этим стоит очень характерное для психастеника явление—утрата чувства реального. Окружающая действительность воспринимается им в форме бледных, лишенных плоти и крови образов.

Только что приведенная характеристика говорит об особом типе мышления и всего психического функционирования с ясным уклоном в патологию в смысле слабости, малой стеничности. Понятно поэтому, что некоторые психопатологи, например Ясперс, думают, что психастения—прежде всего общепатологическое понятие и что, говоря более конкретно, она не что иное как так называемая астеническая конституция патологов, рассматриваемая со стороны психических ее компонентов. Но несомненно, что психастения больше, чем конституция, и что существуют все основания рассматривать ее как особую форму врожденных болезненных изменений. Особую определенность получают ее явления, если оказываются очень сильно развитыми элементы навязчивости. Эти случаи дают некоторым авторам основание говорить о неврозе навязчивых состояний как об особой клинической форме. Но несомненно, что наклонность к ним вообще относится к самому существу психастении. Этому в особенности способствует чувство внутренней несвободы и напряжения, отсутствие четкости мышления, вращающегося в каком-то заколдованном кругу. Сам П. Жанэ весь генез навязчивых идей сводил к первичной слабости мышления, характерной именно для психастении. Хотя нельзя считать установленным, что именно таков генез навязчивых состояний, но факт пышного их развития на фоне психастенического склада слишком част, чтобы не видеть между явлениями того и другого порядка интимной связи. В очень многих случаях элементы навязчивости настолько заполняют собой всю клиническую картину, что является вполне естественным говорить о болезненном состоянии sui generis, хотя и развивающемся на фоне психастенического склада, но производящем впечатление чего-то своеобразного.

Мы здесь имеем в виду все те явления, описанные в общей части, для которых подходит определение Кронфельда, что в момент появления они кажутся чем-то чуждым, не принадлежащим «я» больного. На первом плане нужно поставить навязчивые представления в собственном смысле навязчивые воспоминания, но в особенности болезненные сомнения, неуверенность в правильности своих действий вместе с постоянным стремлением себя проверять, причем в тяжелых случаях дело доходит до полной невозможности заниматься чем бы то ни было.

Большую роль играют также навязчивые стремления и различные страхи. Но даже в случаях с не особенно выраженными навязчивыми явлениями клиническая характеристика психастении сама по себе достаточно определенна. В этом отношении особого внимания заслуживает следующее: интеллект по существу как правило не оказывается пониженным и очень часто даже высоким, но даже и при наличии определенной одаренности она обычно имеется только в потенции, не всегда и не в полной мере выражается в какой-либо форме творчества, иными словами остается непродуктивной. Помимо того, что сказано выше о психологии больных этого рода, здесь особенно приходится считаться с их робостью, недостатком энергии, слабостью воли и с пониженным самочувствием.

Настроение психастеника характеризуется не столько тоскливостью, депрессией в собственном смысле, сколько общим пониженным уровнем в связи с малой активностью, недостаточностью жизненного тонуса. Это изменение настроения ни в какой мере не носит характера какого-то эмоциального притупления;

наоборот, больные сохраняют в полной мере эмоциональную живость и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru способность тонко чувствовать и глубоко переживать различные явления. Как вообще при врожденных состояниях, равно как у больных с невротическими реакциями и у психопатов, нередко наблюдаются колебания настроения, иногда настолько значительные, что некоторые авторы (Ю. В. Каннабих) выдвигают вопрос о родстве психастении вообще с депрессиями циркулярного ряда. Но нам думается, что устранение самого понятия психастении или невроза навязчивых состояний и замена его понятием психопатии того же названия едва ли можно считать обоснованным. Здесь опять приходится коснуться положения психастении как особой болезненной формы и генеза относящихся к ней явлений.

В ряде новых руководств, например Блейлера, Бумке, нет совсем описания психастении как отдельной формы, а говорится о неврозе навязчивых состояний, С другой стороны, Э. Кан в монографии о психопатических личностях, не говоря о психастении, заявляет, что он лишь в виде исключения говорит о навязчивых невротиках и целую главу посвящает психопатам с навязчивыми представлениями или, как он их называет, заимствуя этот термин у Доната и К. Шнейдера, о психопатах-ананкастах (от греч.—ананке—необходимость). Такое решение вопроса несомненно имеет за собой известные основания, но во всяком случае оно возможно только при недостаточно оправданном расширении понятия психопатии. Мы думаем, что здесь основным и решающим нужно считать вопрос о наличии прирожденного психического склада при психопатии. Часто бывают случаи, когда роль эмоциональных переживаний несомненна и в то же время не приходится говорить о каких-либо явлениях отщепления и конверсиях в смысле Фрейда. Сильное, аффективное переживание может быть причиной того, что становится навязчивым какое-нибудь случайное представление, бывшее в сознании одновременно с волнующим переживанием и как бы зафиксированное им. В особенности это может иметь место в детском возрасте, когда эмоциональная сфера вообще более чувствительна. Во время испуга, связанного с пожаром, нападением бандитов и тому подобное, одно какое-нибудь мелкое впечатление, являющееся только незначительным атрибутом во всем переживании, может зафиксироваться и стать навязчивым. Похороны близкого человека могут дать толчок к тому, что навязчивыми могут сделаться звуки траурного марша или запах крематория. Особенно легко таким образом могут возникнуть навязчивые страхи. Нередко цитируют случай М. Пренса— навязчивый страх церковных колоколен и колоколов у женщины 40 лет, которая в свое время очень тяжело перенесла смерть своей матери;

во время похорон звонили колокола, гудение которых особенно напряженно действовало на больную;

возникший впоследствии навязчивый страх колоколов несомненно находился в связи с этим переживанием. В приведенном случае едва ли можно говорить о сексуальном характере переживаний, послуживших исходным толчком для возникновения навязчивых представлений и страхов, и несомненны только эмоциональные моменты.

Но возможны иные механизмы развития навязчивых состояний, с которыми нас в особенности познакомило наблюдение над эпидемическим энцефалитом. При этой болезни наряду с неврологическими явлениями, в частности симптомами паркинсонизма, нередко наблюдаются навязчивые мысли и в особенности навязчивые стремления. Одна наша пациентка с резко выраженными явлениями энцефалита страдала навязчивыми мыслями циничного содержания;

она сознавала их болезненный характер, очень мучилась ими, но не могла от них отделаться;

у нее были также навязчивые стремления душить себя и других.

Другой больной—энцефалитик—должен был под влиянием своей навязчивости Онлайн Библиотека http://www.koob.ru постоянно мысленно переставлять слоги и буквы в различных словах, которые он слышал вокруг или которые приходили ему в голову. Явление навязчивости при эпидемическом энцефалите можно расценивать как результат возбуждения, идущего из подкорковой зоны. Здесь естественно не приходится говорить ни о роли сексуальных травм, ни вообще эмоциональных моментов. Такой же генез видимо могут иметь навязчивые мысли и стремления шизофреников и шизоидных психопатов.

Как ясно можно усмотреть из приведенных данных, психические механизмы, ведущие к навязчивым состояниям при одном и том же содержании навязчивых мыслей или влечений и при наличии кардинальных признаков таких состояний— сознании их насильственности и болезненности,—очень различны. Ввиду этого наличие комплекса навязчивых переживаний, одно, само по себе, не может быть положено в основу выделения какой-либо болезненной формы и в частности особого невроза навязчивых состояний или психопатов-ананкастов. Навязчивые явления—только признак, правда очень характерный, который не всегда развивается на фоне каких-либо врожденных особенностей психики. В вполне развитой и особенно устойчивой форме он чаще всего развивается на фоне психастении. В последней в конце концов нужно видеть особый тип врожденного болезненного состояния с своеобразными изменениями глубинной личности. С этой точки зрения она может быть вполне приравнена к эндогенной, также называемой иногда конституциональной, нервности.

Описанным особенностям психики, которые по существу являются врожденными, соответствуют и черты своеобразного соматического сложения, которые до известной степени аналогичны с тем, что наблюдается при эндогенной нервности, но здесь еще меньше можно говорить о каком-нибудь определенном типе.

Обычно в сложении преобладают астенические, иногда диспластические черты.

Очень часто обращает на себя внимание недостаточно развитая моторика. Вместе с непропорциональным, негармоническим сложением приходится констатировать неуклюжесть, неловкость движений. В добавление к тому, что можно считать более или менее установленным в этом отношении, мы хотели бы обратить внимание на некоторые особенности речи, очень ясно выступающие у многих психастеников. Более или менее известны психические особенности построения речи психастеников, ее неровность, частые остановки, отсутствие закругленности и грамматической правильности с нередко наблюдающимся несоответствием конца фразы с ее началом. Все эти особенности ясно выступают в состоянии смущения, которое очень легко появляется у психастеника, особенно когда он должен выступать публично. Но очень часто этому соответствует и известная недостаточность развития речевого аппарата в целом, начиная с соответствующих центров и кончая недостаточно ясной и отчетливой дикцией, слабым голосом и не вполне совершенной артикуляцией. Несомненно, что эти двигательные компоненты всего склада личности находятся в определенных корреляциях с такими психическими моментами, как робость, неуверенность, проявляющимися преимущественно тогда, когда психастенику приходится вступать в общение с окружающими, средства для которого до известной степени ограничены. Что это так, еще более ясно видно на детях, страдающих недостатком речи и в особенности запоздалым развитием ее, как частичным проявлением, общим недоразвитием моторики, свойственной так называемой Hцrstummheit.

Такие дети всегда бывают робки, застенчивы. Возможно, что в дальнейшем они Онлайн Библиотека http://www.koob.ru дают вообще большой процент психастеников.

Обособление психастении как особого типа врожденного болезненного состояния находится в соответствии с данными генеалогического изучения. В этом отношении самым существенным фактом является указание на частоту аналогичных состояний у ближайших родственников. Пильч наблюдал семью, в которой психастенический склад психики можно было наблюдать в течение трех поколений. Аналогичные наблюдения имеются у Меггендорфера. Вообще наследственное отягощение психастеника оказывается очень высоким. Если исходным пунктом генеалогического изучения взять навязчивые состояния как таковые, то естественно получаются менее определенные данные именно потому, что структура и генез их не всегда бывают одинаковы. Штеккер приводит несколько семей, прослеженных в ряде поколений, с большим количеством случаев маниакально-депрессивного психоза и навязчивых состояний. Гюбнер также нередко констатировал навязчивые состояния среди потомков маниакально-депрессивных больных. Аналогичные данные имеются у Рейсса. Это дает некоторым авторам основание помимо данных клинического характера, о чем говорится выше, выводить возникновение навязчивых идей из депрессивного состояния, тем более что вообще в депрессивных стадиях вполне выраженного циркулярного психоза они представляют нередкое явление. С другой стороны, существуют несомненные наследственные взаимоотношения с шизофренией.

Левенфельд указывает, что наследственное отягощение в этих случаях нередко бывает шизофреническим. Ряд случаев с шизофреническим отягощением приводит в своих работах Гофман. Ввиду нередкого наличия в наследственности психастеников шизофренических и циркулярных ген Гофман предполагает, что в возникновении навязчивых состояний играет роль смешение обоих наследственных предрасположений. Несомненные корреляции существуют и с сексуальными извращениями. Нередко может быть отмечен тот психосексуальный инфантилизм, на почве которого особенно легко возникают различные сексуальные аберрации. Черты инфантильности нередко можно констатировать и в других отношениях. Следует вспомнить, что Крепелин указывал на некоторое родство навязчивых состояний с элементами навязчивости, свойственной детям известного возраста. На психастению таким образом можно смотреть как на психику, остановившуюся на известной стадии своего развития.

Тяжелое наследственное отягощение, являющееся правилом при психастении, делает понятным, что в основе последней лежит нарушение глубинных психических аппаратов. Сущность патологических явлений сводится к стойким изменениям в более глубоких психических слоях, чем то имеет место в случае невротических реакций. Если последние с точки зрения физиологических процессов могут быть приравнены к условным рефлексам, то здесь нужно предполагать более глубокие и стойкие изменения, касающиеся самой структуры психических механизмов и их возбудимости.

Считаем целесообразным привести краткое описание одного случая.

Больная Л. 44 лет, кустарь-косметик, поступила в психиатрическую клинику II ММИ с жалобами на различные навязчивые явления, которые совершенно парализовали ее волю. Так больная до 500 раз повторяет одно и то же действие, испытывает непреодолимое влечение к собиранию ненужных вещей, окурков, бумажек и т. п., не выходит из-за страха смерти одна из дома, не ест многих Онлайн Библиотека http://www.koob.ru продуктов. Значительное наследственное отягощение. Происходит из состоятельной семьи, окончила институт. По характеру общительная, чувствительная, впечатлительная, честная, уступчивая, застенчивая. В юности много тяжелых переживаний: вышла замуж за своего учителя, в то время как сильно нравился один художник. Много страдала от своей раздвоенности.

Дважды была замужем, имеет дочь от первого брака и дочь и сына — от второго.

В первом замужестве целый ряд психических травм. Училась изготовлению косметики в Париже. В годы войны и революции много тяжелых переживаний.

Начиная с 1914 г. вспыхивают эпизодически страх смерти, стремление повторять одно и то же действие, влечение к собиранию ненужных вещей, но все эти явления сравнительно быстро проходят. С 1922 г. резкое ухудшение. Страх смерти, навязчивые повторения, собирание совершенно ненужных вещей сделали ее совершенно нетрудоспособной. Во всей ее навязчивости красной нитью проходит боязнь, что определенное действие или вещь могут кончиться, пропасть.

Больная очень доступна, эмоционально жива. Состояние большой тревоги.

Больная не ест многие продукты и если по настоянию врача и съест что-нибудь, то испытывает большое беспокойство из-за того, что нельзя вернуть съеденного.

Собирает в саду, в палате много ненужных вещей— окурки, бумажки, остатки пищи, хранит их под подушкой, бывает сильно обеспокоена, когда их выбрасывают. Завязывает и развязывает носовой платок 500 раз, много раз одевается и раздевается, расшнуровывает и снова зашнуровывает ботинки, умывается по 70 раз и т. д. Вся во власти своей навязчивости. Страх смерти.

Деликатна, корректна, смущается в разговоре с врачом. Личность вполне сохранена. Под влиянием рациональной психотерапии, соединенной с трудовым режимом, в состоянии больной произошло настолько значительное улучшение, что она была выписана и жила после своим трудом.

О течении психастении говорить в сущности не приходится, так как это врожденное состояние, выявляющееся, правда, постепенно под влиянием жизненных впечатлений, но возможны значительные колебания в общем самочувствии. Навязчивые состояния обычно очень упорны. Во многих случаях больные до известной степени приспособляются к своим особенностям. Так как все новое требует для овладения им большого психического напряжения, которое для психастеника очень тягостно, то он старается упростить свою жизнь, внести в нее размеренность и строго определенный порядок: дело доходит до образования особого ритуала, который должен соблюдаться во всех действиях пациента, касающихся как процесса одевания, еды, так и работы. Благодаря полной сохранности своей интеллектуальной одаренности и сильно выраженному чувству долга они нередко оказываются недурными работниками. Хотя всякое напряжение дается им ценой больших усилий, испытываемые ими мучения обычно незаметны для окружающих, что еще больше ухудшает самочувствие, так как больных, как им думается, могут считать симулянтами. Что здесь дело только в крайнем ослаблении воли, не позволяющем использовать свои в сущности очень большие возможности, видно из того, что психастеник может очень подтянуться при наличии энергичных стимулов со стороны. После войны и революции немало наблюдалось таких случаев, когда психастеники, которые долгие годы ничего не могли делать из-за своей нерешительности и целые годы проводили в бездействии, не имея возможности решить, какой костюм им идет, под давлением нужды принимались за работу и до известной степени освобождались от своих сомнений и нерешительности.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Диагноз психастении и отграничение ее от других состояний в типических случаях не должны представить затруднений. Заключение должно основываться на выяснении развития болезненных явлений и анализе структуры личности.

Большое значение имеет также изучение особенностей навязчивых явлений. При психастении они характеризуются своей большой стойкостью и упорством. При депрессиях циркулярного ряда всегда можно отметить большую их зависимость от настроения: обычно они появляются и исчезают вместе с тоскливостью.

Навязчивые состояния и у психопатов характеризуются иным основным психическим фоном, а также преобладанием расстройств в области влечений, с нередкой примесью импульсивности, иногда истерических реакций. Больше всего опасности в смысле смешения представляют шизоидные психопаты, в особенности шизоидные невротики и больные в начальных стадиях медленно развивающейся шизофрении. Препсихотические состояния шизофреников нередко представляют большое сходство с психастенией (рsychasthenie prechizophrenique французских авторов). Решающее значение имеют наличие в этих случаях нарастания явлений без связи с психическими моментами и изменение личности. Большое значение имеют профилактические меры, в особенности если они будут проводиться с детства, как только достаточно выяснены основные черты психастенического склада. Здесь большое значение имеют физические упражнения, физкультура, стремление к развитию моторики.

При лечении помимо физического укрепления путем гимнастики, ритмики больше всего успеха можно ожидать от рациональной психотерапии, имеющей целью поднять в больном доверие к себе и своим силам, укрепить ему волю путем работы над собой, с преодолением различных затруднений, которые выдвигает ослабленная воля психастеника. Громадную роль играет лечебный трудовой режим с точным распорядком дня и занятий. По той же причине не следует без вполне определенных показаний, в особенности надолго, снимать с работы, так как продолжительный отдых в атмосфере ничегонеделанья может принести несомненный вред. Это находится в полном соответствии с данными Иванова Смоленского, по которым тормозящие влияния, очень затрудняющие выработку условных рефлексов, у психастеника лишь отчасти и не всегда устраняются отдыхом.

Психиатрия 34. ПСИХОПАТИИ В.А. Гиляровский К психопатическим личностям относится очень большое количество случаев с чрезвычайно разнообразной симптоматикой и с не всегда одинаковым генезом болезненных изменений. Общим для них является более или менее значительная дисгармония всей психической личности с расстройствами не столько в интеллектуальной сфере, сколько в эмоциональной и волевой. Это люди, которые по выражению К. Шнейдера благодаря своим психическим особенностям страдают сами или заставляют страдать других. Именно последнее обстоятельство в связи с тем, что психопаты численно— одна из самых больших групп, рассматриваемых в психиатрии, повышает социальное значение ее. В то же время пестрота проявлений, трудность отграничения отдельных форм и сложность проблемы генеза, затрагивающей ряд основных вопросов психопатологии и потому могущей быть разрешенной удовлетворительно только вместе с ними, делают эту область наиболее запутанной и самой неясной в психиатрии.

Характер подхода к изучению сущности психопатий в различные периоды Онлайн Библиотека http://www.koob.ru развития психиатрии менялся именно в зависимости от того, как разрешалась основная проблема о сущности психоза. Во времена расцвета учения французской школы о вырождении эти дисгармонические натуры, вариации психической личности с крайне выдающейся индивидуальностью, благодаря которой они резко выделяются из общей массы, выходя за условные границы так называемой нормы, считались дегенерантами. Крепелин в своих работах по переустройству учения о психозах много внимания уделял и психопатам. Он смотрел на них как на неудавшиеся личности, развитие которых нарушено неблагоприятными наследственными моментами, повреждением зачатка или другими рано обнаруживающими свое действие тормозами. Для него психопаты были страдающими отчасти психическими задержками развития, отчасти начальными стадиями и легкими формами психозов. В дальнейшем, когда при изучении сущности психоза стали учитывать не столько симптомы, прямо относящиеся к болезненному процессу, но и изменения, вызываемые им в личности, иначе стали подходить и к пониманию психопатий. Если появилась тенденция самые психозы трактовать как болезни личности, то еще яснее это направление определилось при изучении психопатов. Стали обращать большее внимание на изменение темперамента, характерологические особенности. На такой точке зрения стоит одна из новых работ по этому вопросу, именно К. Шнейдера. Он, равно как и Крепелин, шел по пути накопления клинического материала, подробного описания отдельных форм психопатий, выделяемых по одному какому-нибудь выдающемуся признаку. Таковы по крепелиновской классификации возбудимые и неустойчивые психопаты, психопаты с импульсивными влечениями, сварливые, лжецы и мошенники, враги общества и некоторые другие формы. К. Шнейдер увеличил количество отдельных форм, ввел отчасти новую терминологию. Но при этом уже ясно обозначилось, что, ограничиваясь все тем же методом описания новых форм и группирования их по отдельным наиболее бросающимся в глаза признакам, изучение психопатий остановилось на какой-то мертвой точке, перейти которую оказывается невозможным. Выяснилось также, что уже выделенные формы трудно сравнивать и сопоставлять ввиду того, что обособление их шло по чисто внешним признакам и не основывалось на каких нибудь имеющих отношение к существу болезненных изменений признаках.

Э. Кан, автор специальной работы о психопатических личностях, сделал попытку подойти к изучению психопатий с точки зрения структуры личности и дать такое разделение клинических форм, которое могло бы претендовать на название рационального. Психопаты в его определении—это такие личности, которые характеризуются количественными особенностями в психических слоях, соответствующих влечениям, темпераменту и характеру, и которые в утверждении себя, направленном к определенной цели, обнаруживают дефекты в оценке себя и других. Соответственно этому он различает всего четыре группы психопатов: в первой— имеются расстройства со стороны влечения, во второй— темперамента, в третьей—характера и в четвертой они имеются во всех этих отношениях. В результате получилось очень большое количество отдельных форм психопатий, которые все укладываются в общую схему и могут быть сравнимы между собой, но они мало жизненны и чересчур отвлеченны, если не совпадают с теми более или менее определенными типами, которые можно считать установленными со времени Крепелина. Близко к крепелиновской классификации стоит разделение, приводимое П. Б. Ганнушкиным в его книге о психопатиях;

он внес в нее однако некоторые поправки и дополнения. Разделение на основные группы у В. А. Внукова по исходной точке зрения близко стоит к тому, что имеется у Кана. В. А. Внуков отличает в психопатиях три основные синдрома: 1) Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Sp—гиперестетической личности с характером сенситивного развития, сюда же относятся тревожно-мнительные характеры, 2) Mp —здесь объединяются брутальность, анестетичность, холодность вместе с взрывчатостью, вязкостью, педантизмом, в общем характеры с переходами от анестетического шизоида до выраженного эпилептоида, 3) Tp — характеризуется более изменениями темпа, тонуса, чем определенной структурой;

этот синдром не представляет чего-либо самостоятельного сравнительно с первыми двумя и постоянно переплетается с ними. В общем работа по разделению психопатий на какие-либо обособленные формы мало продуктивна. Если распределение вполне сложившихся психозов по отдельным классификационным группам нередко является укладыванием на прокрустово ложе, то еще больше это относится к психопатиям. Разделение их на отдельные единицы, если это нужно считать необходимым из практических соображений, может проводиться только по случайным признакам и само по себе нисколько не приближает к пониманию их сущности. Все психопаты, вместе взятые, образуют одну группу случаев, если и очень различных по своим проявлениям, то все-таки объединяемых некоторыми общими основными признаками, до известной степени и одинаковым генезом. Всю группу психопатов в классификационном отношении можно считать одной единицей и приравнять их в этом отношении к группе маниакально-депрессивного психоза или шизофрении.

По этим соображениям мы не будем следовать обычному приему более или менее подробного описания отдельных форм и, изложив симптоматику психопатий вообще, акцент поставим на более общих вопросах генеза, социального значения и лечебно-профилактических мероприятий. Описание разнообразных проявлений психопатий в качестве чего-то единого, где отдельные формы имеют значение только наиболее ярких симптомов, может дать более верное представление о рассматриваемой группе.

Клиника психопатий На фоне общей дисгармонии психической личности, непропорционального развития отдельных ее сторон на первый план выступают отклонения в эмоциональной и волевой сфере. Интеллектуальное функционирование, хотя представляет известные особенности, не является чем-либо типическим для психопатий. В интеллекте может не быть каких-либо формальных дефектов, он может быть даже высок, хотя одаренность носит всегда несколько односторонний характер;

но возможна более или менее значительная ограниченность и даже дебильность. Несомненно и в случаях резко выраженного врожденного слабоумия нередко наблюдаются такие особенности в эмоциональной и волевой сфере, которые по существу являются тождественными с некоторыми чертами психопатов, например с импульсивностью, эксплозивностью, черствостью, эгоизмом. Они не относятся однако к психопатиям в собственном смысле, так как главным определяющим моментом при них является слабоумие. Очень много изменений наблюдается в эмоциональной жизни психопатов. Здесь возможны различные вариации, причем на одном полюсе будет крайняя сенситивность, на другом—флегматическое равнодушие и тупость. Преобладающей особенностью здесь является неустойчивость настроения, зависимость его от впечатлений окружающего, но иногда на первый план выдвигается настолько значительная повышенная возбудимость, что получается впечатление как бы самостоятельного типа (возбудимые психопаты—Affektmensehen Крепелина). Характерно при этом помимо собственно повышенной возбудимости, что реакция на внешние раздражения оказывается несоразмерной по своей интенсивности, возникает под Онлайн Библиотека http://www.koob.ru влиянием самых ничтожных поводов. Поведение такого психопата определяется главным образом повышенной аффективностью, часто оно бессмысленно, необоснованно и не соответствует мировоззрению самого психопата и его социальным установкам в спокойном состоянии. Обычны при этом такие явления, как приступы ярости и гневного неистовства, агрессивность по отношению к окружающим, нередки попытки на самоубийство. Опьянение сильно повышает возбудимость у таких субъектов и делает особенно легким совершение различных актов насилия. По окончании гневной вспышки и вообще в промежутках между приступами психопаты этого рода бывают корректны, благодушны и общительны, сознают неправильность своего поведения и не прочь загладить свою вину перед потерпевшими от их болезненной возбудимости. Если не выделять, как мы это склонны делать, о чем говорилось в главе об эпилепсии, эпилептоидных психопатов в особую группу, а говорить только об эпилептоидных реакциях, возникших вообще на фоне каких-либо основных болезненных состояний, можно сказать, что они нередко наблюдаются именно у возбудимых психопатов. Э. Кан считает, что эксплозивные психопаты его классификации, соответствующие эпилептоидным психопатам, могут быть рассматриваемы или как самостоятельная группа или как подвид возбудимых.

Для некоторых случаев типичным нужно считать не столько наклонность к приступам очень большого возбуждения сравнительно с хорошим самочувствием между ними, сколько общий недовольный, раздраженный фон в настроении (раздражительные психопат ы). Если основным является повышенное самочувствие с большой активностью, стремлением к деятельности при значительной в то же время неуравновешенности, то можно говорить о психопатах гипертимиках (К. Шнейдер). Иногда преобладающим моментом в настроении является тоскливость, боязливость, полная апатия и равнодушие или же колебания настроения более длительного характера, причем полосы хорошего самочувствия с веселостью и оживлением сменяются периодами апатии и вялости. От колебаний настроения, свойственных циклотимикам, эти случаи отличаются отсутствием правильности в смене фаз, цикличности в собственном смысле. Чтобы оттенить это различие от циклотимии таких случаев, Э. Кан предлагает для них новое название «пойкилотимики». Несомненно, что психопатиям вообще, как и некоторым другим болезненным состояниям, свойственны более или менее значительные колебания настроения, и не каждое из них указывает непременно на циклотимию. Но, с другой стороны, прав Э. Кан, когда говорит, что при современном состоянии наших знаний никто не может сказать, на каком месте заканчивается круг заболеваний, принадлежащих маниакально-депрессивному психозу. Если справедливо, что этому кругу относятся те состояния, которые Клейстом обозначаются как реактивно лабильная конституция, то вполне возможно, что так же нужно расценивать иногда и так называемую пойкилотимию, равно как и некоторые случаи веселых, светлых темпераментов, на принадлежность которых к маниакально депрессивному психозу было указано еще Крепелином.

Еще больше расстройств наблюдается у психопатов в волевой сфере, причем в некоторых случаях они настолько выражены, что дают право на выделение особых типов. В этом смысле должна быть оценена импульсивность, свойственная очень многим случаям психопатии. В прежнее время, а иногда такой взгляд высказывается и теперь, считали возможным говорить об особом импульсивном помешательстве, но в согласии с Э. Каном мы более правильным считаем говорить об импульсивных психопатах. Самое существенное здесь Онлайн Библиотека http://www.koob.ru заключается в возникновении внезапных побуждений, противостоять которым оказывается невозможным. От навязчивых влечений они отличаются своей неожиданностью, отсутствием предшествующей более или менее продолжительной стадии борьбы с влечением;

кроме того при навязчивых состояниях как таковых дело ограничивается обычно собственно влечением, которое не всегда, а главное не сразу претворяется в действие. Другое существенное отличие заключается в неодинаковой структуре и разной биологической сущности навязчивых влечений и импульсивных действий.

Навязчивые действия, как и навязчивые мысли, связаны с различными переживаниями прошлого и имеют в смысле своего содержания известное психологическое основание. Как мы видели, возникновение их вполне соответствует механизму условного рефлекса. Импульсивные же действия относятся к явлениям, протекающим в более ранних в онтогенетическом отношении психических слоях и ближе стоят к инстинктивным движениям и безусловным рефлексам. Таково импульсивное влечение к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), к блужданию с одного места на другое (дромомания).

Наиболее типические случаи расстройств этого рода даже при наличии психопатической почвы особенно часто развиваются во время таких состояний, как менструации, беременность. Мы уже обращали внимание на то, что при заболевании психозом, например шизофренией, в психике очень часто наблюдаются ясно выраженные архаические тенденции, причем возникновение некоторых явлений можно объяснить как возвращение к давно забытым переживаниям первобытной психики. Таковыми именно являются блуждание, воровство, поджоги (древнее поклонение огню) и даже убийство, которые были нормальными действиями в известном периоде филогенетического развития, но были вытеснены вместе с культурным развитием в область архаических механизмов, выявляемых к жизни только в исключительные моменты, во время сильного аффекта или вообще болезненных состояний. Имея в виду, что и в болезненных переживаниях проявляется только то, что уже заложено в психике, можно думать, что именно по отношению к импульсивным психопатам справедливо указание Крепелина, что психопатические личности в части случаев—это аномалии развития, причем иногда имеются все основания говорить об атавизме. Может быть иногда в этом отношении приходится считаться с тенденциями, которые особенно бывают подчеркнуты у психопатической личности, именно с стремлением утверждению собственной значительности и к признанию ее другими. Так можно расценивать иногда импульсивное стремление к поджогу, причем пожар как стихийное явление и переполох, который он производить вокруг, могут доставить удовлетворение указанным тенденциям в личности поджигателя;

так же можно рассматривать импульсивное стремление к убийству, отравлению, писанию анонимных писем неприятного содержания.

Имеет значение, что возникшее стремление обычно не находит себе достаточного противодействия ввиду того, что психика находится не вполне на высоте или вследствие общего недоразвития или вследствие временного болезненного состояния, как например бывает в переходные периоды. Так стремление к поджогам преимущественно наблюдается у подростков и молодых субъектов, так же дело обстоит с импульсивным стремлением убивать детей, доверенных их попечению, у молодых нянек. В этом случае приходится считаться и с экзогенными, в частности психическими, моментами, утомлением, связанным с бессонными ночами, часто с профессиональным переутомлением, на почве которого возникает ненависть к ребенку, иногда тоска по родине, естественная у девушки-подростка, оторванной от своей семьи и деревенской обстановки и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru перенесенной в чуждую атмосферу.

Соблазны большого города играют известную роль и в происхождении некоторых случаев краж товаров, разложенных на прилавках больших магазинов и иногда совершенно ненужных похитителю или похитительнице. Импульсивным является иногда стремление к пьянству или вообще употреблению наркотических средств.

В основе импульсивных действий иногда лежат сексуальные моменты, но здесь мы переходим к другой группе явлений, характерной для психопатов, особенно для некоторых. Расстройства сексуального порядка играют чрезвычайно большую, можно сказать исключительную роль у психопатов. Это прежде всего объясняется особенным развитием у них вообще жизни инстинктов, в частности полового. Для психопатов характерна не только общая дисгармония всей психической жизни во вполне развитом ее состоянии, но и значительные нарушения в порядке развития отдельных сторон. Сексуальные влечения у психопатов нередко проявляются необычайно рано, но это раннее их появление далеко не всегда может считаться указанием на имеющую впоследствии обнаружиться большую сексуальную активность;

как и в других случаях ранних развитии, оно нередко как раз является симптомом не силы, а слабости. Половое влечение как таковое у психопатов всегда достаточно сильно, чтобы направить внимание на эту область. Можно сказать даже, что внимание их в этом отношении особенно обострено, в связи с чем психопаты обычно очень переоценивают значение всех моментов, имеющих отношение к этой области, но обострение внимания не соответствует достаточно активной сексуальности в собственном смысле, причем нередко наблюдается несомненная слабость чисто физиологического порядка. Для психопатов типичным нужно считать вообще незрелость, неполное развитие сексуальной жизни, остановку ее развития на известных инфантильных периодах. Сексуальная слабость сама по себе представляет благоприятную почву для различного рода уклонений в этой области. Слабо выраженная и недостаточно оформления в смысле направления к своей прямой цели — деторождению — сексуальность может очень легко пойти по пути различных извращений. Прежде всего нужно иметь в виду, что недостаточно сильное влечение для того, чтобы достичь необходимой для совершения полового акта силы, нуждается в более сильных раздражениях, а последние имеются налицо в извращениях. Это видно на том факте, что извращения нередко возникают не только на почве врожденных, но и приобретенных болезненных состояний, сопровождающихся половой слабостью, например старческого слабоумия, прогрессивного паралича, хронического алкоголизма. Можно считать, что в этом отношении так называемая педофилия психопатов—половое влечение, направленное на детей,—явление одного порядка с частыми попытками половых насилий слабоумных стариков над детьми и малолетними. До известной степени так нужно смотреть и на явления садизма и мазохизма, объединяемые по предложению Эйленбурга под общим именем алголагнии, хотя здесь, в особенности по отношению к первому, особенно ясно выступает, что половое извращение, как и вообще может быть проявление психопатии, представляет непропорциональное и чрезмерное развитие одной какой-нибудь стороны, свойственной и нормальной психике. Акты жестокости, совершаемые сексуальным психопатом над своим партнером в половом акте (садизм), равно как и достижение полового удовлетворения только при получении от другой стороны физической боли (мазохизм) несомненно имеют свои прообразы и в нормальном половом акте. К садистам нужно отнести и так называемых подкалывателей, наносящих для получения сексуального Онлайн Библиотека http://www.koob.ru удовлетворения каким-нибудь острым предметом болезненные уколы женщинам, встречаемым на улицах, обыкновенно в такой обстановке, когда не к кому обратиться за помощью или хотя бы для того, чтобы призвать в качестве свидетеля. В дореволюционный период садистические тенденции находили себе выход иногда в применении с особенной жестокостью телесных наказаний, как бывало при отбывании солдатчины или очень часто в школах. Особую форму садизма в смысле получения сексуального удовлетворения путем душевного мучительства можно было видеть у некоторых дореформенных педагогов, прославившихся своей жестокостью, связанной с издевательствами над своими жертвами на экзаменах. Интересный случай этого рода был описан Н. В. Краинским. Слабостью нормального полового влечения нужно до известной степени объяснять и такие извращения, как геронтофилию (влечение к субъектам пожилого возраста), некрофилию (половые акты над трупами) и скотоложство;

в последнем случае нередко приходится считаться с более или менее резким слабоумием.

В значительной части случаев развитие сексуальных извращений можно рассматривать как задержку сексуальности на ранних стадиях с гипертрофией некоторых чисто инфантильных сторон. Сюда нужно отнести нарциссизм, гомосексуальные наклонности и в особенности половое стремление, направленное на ближайших родственников. В первом случае речь идет об аутоэротизме—половом влечении, направленном на самого себя и выражающемся главным образом в любовании собственным телом. Близко к этому стоит эксгибиционизм—стремление обнажать для получения полового удовлетворения свои половые органы в присутствии лиц другого пола. Аутоэротизмом является и мастурбация, выполняемая иногда путем раздражения половых органов, иногда только при помощи фантазии, выбывания в своем воображении сексуальных картин (психический онанизм). Слабость нормального полового влечения можно видеть и в основе гомосексуализма, при котором оно направлено на субъектов того же пола (педерастия у мужчин, лесбийская любовь и нимфомания у женщин). Патологией в собственном смысле нужно считать только те случаи, когда половое влечение может найти удовлетворение исключительно таким ненормальным путем при возможности нормальных половых отношений.

Явлением того же порядка до известной степени является влечение к актам кровосмешения (и н-ц е с т), элементы которого имеются в инфантильном влечении сына к матери и дочери к отцу (Mutter-Vaterkomplex).

В некоторых случаях гомосексуальные наклонности выражаются не в стремлении к сексуальному сближению с лицами того же пола, а исключительно в наклонности одеваться несоответственно своему полу, например иногда попадаются молодые люди, которые с детства любят наряжаться в женские платья, равно как и девушки, предпочитающие носить мужской костюм;

нередко в последнем случае в основе лежит просто предпочтение более простой мужской одежды и притом гораздо более удобной при некоторых условиях работы, но очень часто такая тенденция к переодеванию указывает на аномалию сексуальных влечений. При этом она иногда наблюдается вместе с гомосексуальными наклонностями как таковыми, иногда же представляет самостоятельную аномалию, при которой переодевание является самоцелью, и в таких случаях носит название трансвестизма (от vestis—одежда). До известной степени родственен рассматриваемому явлению так называемый фетишизм, когда сексуальное влечение (речь идет обыкновенно о мужчинах) направляется на Онлайн Библиотека http://www.koob.ru фартуки, косынки или другие какие-либо предметы женского туалета. У Мопассана имеется интересное описание одного случая фетишизма, направленного на женские ботинки. Предметы, являющиеся фетишами, служат объектами любования, нежных ласк, в результате которого достигается не только половое возбуждение, но и соответствующее удовлетворение, сопровождаемое эякуляцией, иногда при участии мастурбации. Очень важный момент это то, что сделаться фетишем могут не новые предметы, купленные в магазине, а бывшие в употреблении, причем большую роль по-видимому играют при этом обонятельные ощущения. В одном случае, бывшем под нашим наблюдением, мужчина средних лет, имевший жену и несколько детей, последние годы мог удовлетворять себя в половом отношении только при помощи женских юбок, обязательно бывших в употреблении, в особенности сильно заношенных и пропитанных запахом пота. Так как его жена естественно не давала ему для этой цели предметов своей одежды, то он покупал необходимые ему юбки на базаре;

он надевал их на себя, завертывался в них с головой, онанировал и получал полное удовлетворение. Иногда явления фетишизма ведут к своеобразному коллекционированию. К. Пельман в своей монографии «Psychische Grenzzustдnde» приводит историю болезни одного мужчины, для которого фетишем являлись фартучки девочек-школьниц. Увидя фартучек на девочке где либо на улице, он старался приложить все усилия к тому, чтобы приобщить его к своей коллекции, нередко он покупал фартучки, иногда выманивал хитростью, иногда не останавливался перед насилием. Такое же коллекционирование, носящее характер известного полового извращения, можно видеть у приводимой в той же книге больной, которая составила себе своеобразную коллекцию из ночных горшков, принадлежавших в свое время известным в истории женщинам, как например Марии Стюарт, Монтеспан.

Во многих случаях проявления психопатии легче всего могут быть поняты с точки зрения аномалии характера или вообще как отклонения в сформировании личности. При этом в некоторых случаях симптомы, находящиеся в центре клинической картины, иногда с полным основанием можно рассматривать как зафиксирование и гипертрофирование отдельных сторон, особенно выпукло выступающих в личности маленького ребенка. Известно, какое большое значение имеет для развития личности утверждение своего «я». своего значения, своих интересов. В этом отношении вполне понятны эгоцентризм и эгоизм ребенка, который постоянно повторяет «я сам» и стремится делать все самостоятельно. Эта черта может быть основной в картине психопатии, давая право говорить как об особых типах об эгоцентриках—психопатах, переоценивающих себя. Для утверждения личности необходимо, чтобы ценность ее была признана и другими.

Иногда эта особенность настолько доминирует в картине психопатии, что приобретает характер чего-то особенного, давая право говорить как об особом типе о психопатах, ищущих оценки (Geltungsbedьrfige). Иногда средством для достижения цели—утверждения личности и отстаивания ее интересов—является наклонность спорить с окружающими по всякому поводу, нередко самому незначительному. При этом сущность разногласия, из-за которого возник спор или даже ссора, обычно отступает далеко на задний план, так что постоянные споры в конце концов становятся самоцелью. Получается как бы особый тип— психопаты-спорщики и псевдокверулянты. От параноиков-кверулянтов они отличаются отсутствием бредовых интерпретаций. В некоторых случаях основным моментом является то, что психопатичная личность лучше всего себя чувствует в атмосфере борьбы, постоянной войны с окружающими, причем Онлайн Библиотека http://www.koob.ru благодаря своей активности нередко оказывается в положении завоевателя. Э. Кан выделяет особый тип активных аутистов. Иногда при этом приходится считаться с тем, что возбуждает и повышает активность до той высоты, при которой личность больше всего может выявить себя, сознание опасности положения, переживания, связанные с риском. Эти черты естественно могут иногда привести к авантюризму, равно как и толкнуть на путь преступлений. Таким же средством если не утверждения, то хотя бы фиктивного сохранения ценности собственной личности является иногда отказ от активной борьбы с жизненными затруднениями и уход в мир грез и фантазий. С этой же точки зрения можно рассматривать наклонность не только к фантазированию, но и к усиленному продуцированию различного рода ложных утверждений, нередко целых несоответствующих действительности историй. Эта pseudologia phantastica, понятие о которой было выдвинуто еще Дельбрюком, возникая из потребности утверждения ценности собственной личности, хотя бы и путем фиктивных построений, нередко усиливается до такой степени, что становится как бы самоцелью, причем псевдологическая продукция ни в какой мере не соответствует интересам психопата, а иногда приносит ему несомненный вред.

Характерно при этом, что псевдолог совершенно не имеет в виду обмануть кого нибудь и искренно убежден в тот момент по крайней мере, когда рассказывает свои небылицы, в их истинности. Несомненно однако, что псевдолог при этом, обманывая прежде всего самого себя, выявляет тенденцию личности увеличить свою значительность, так как его болезненная наклонность нередко дает ему возможность быть в центре внимания. Отсутствием целевых установок в смысле достижения каких-либо материальных выгод псевдолог-фантаст отличается от другого типа психопатов—лжецов и мошенников. В том и другом случае однако имеются общие черты—очень большая живость фантазии и способность к творчеству, дающие возможность настолько реально, ярко и правдоподобно представить известные явления, что у слушателей не возникает сомнений в их истинности. Псевдолог, или мифоман (по терминологии Дюпре), отличается от мошенника по выражению Кронфельда тем, что первый обманывает себя, а второй—других. Если обратиться к литературным образам, то примером первого может служить знаменитый Тартарен из Тараскона Додэ, а второго — гоголевский Хлестаков. Самым ярким примером психопатов второго рода может служить также сделавшийся исторической личностью шарлатан Калиостро.

Pages:     | 1 |   ...   | 13 | 14 || 16 | 17 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.