WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 11 ] --

Больные начинают плохо спать по ночам, долго не ложатся, ходя по квартире, осматривая запоры на окнах и дверях, прислушиваются к чему-то. ожидая воров и грабителей Часто в таких хождениях проходит вся ночь, тогда как днем наблюдается большая сонливость. Больные нередко засыпают сидя на стуле, иногда даже во время обеда или среди разговора. Очень рано выступает вместе с общим эмоциональным притуплением ослабление нравственных задержек. Появляется распущенность поведения иногда своеобразный эротизм, приводящий к заключению неожиданных браков или к совершению каких-либо попыток полового насилия, нередко направленных на малолетних или даже детей. В некоторых случаях появляется желание кутить, заводить легкомысленные знакомства, тратить много денег, лишая необходимых средств существования своих близких, не останавливаясь при случае перед Онлайн Библиотека http://www.koob.ru воровством. Непомерная расточительность — очень частый симптом и вообще представляет нечто, очень характерное для болезни, так как находится в зависимости, с одной стороны, от болезненного возбуждения с увеличением влечении, а с другой от большого ослабления задерживающих влияний. Еще чаще бывает, что больные, тратя непомерные суммы и растрачивая последние средства, становятся жертвой своей рассеянности, забывчивости или вследствие своей слабоумной доверчивости и внушаемости попадают в руки беззастенчивых и недобросовестных людей. Симптоматика старческого слабоумия довольно разнообразна и видоизменяется в зависимости от различных не всегда ясных причин. В большинстве случаев преобладают элементы вялости и безразличия, иногда с некоторым налетом тоскливости и боязливости. Часто наблюдаются идеи самообвинения, разорения, обнищания, отрицания. Больной не может есть, потому что ему нечем заплатить за обед и содержание в больнице. Он совершенно разорен и не может содержать свою семью, за долги он скоро будет заключен в тюрьму. Большую роль играют идеи воровства и ограбления. Больной, возвращаясь к себе, часто находит все вещи не на своем месте, в столах и других хранилищах находит полный беспорядок, являющийся ясным доказательством того, что в отсутствие больного в квартире кто-то хозяйничал. Больные много говорят о воровстве у них вещей или денег, иногда стараются держать при себе все ценные вещи, собирая их в узел к себе под матрац или подушку. Поводом к мыслям о воровстве часто служит расстройство памяти, благодаря которому больные сами теряют вещи или прячут их куда-нибудь, а потом забывают. Изредка могут быть нестойкие и отрывочные идеи величия, но они не особенно характерны. Часто наблюдаются ипохондрические бредовые идеи, иногда связанные с идеями отрицания. Больной не может есть потому, что внутри него ничего нет, ни желудка ни кишечника,—все сгнило. У больного вообще ничего и никого нет, родных у него нет, и сам он не существует. Часто наблюдаются галлюцинации, которые отчасти и дают материал для образования бреда. Чаще всего бывают слуховые и зрительные галлюцинации.

Больным слышатся голоса детей и родных, плач ребенка, страшные крики.

Про больную говорят разные оскорбительные вещи. Помимо половой распущенности, которая нередко наблюдается в начале болезни, и в дальнейшем течении, и даже у слабоумных больных можно отметить проявления своеобразной сексуальности, дающей повод к развитию особого бреда. Чаще всего сексуальность выражается в особой склонности вести разговоры н, а матримониальные темы. Нередко приходится видеть, как слабоумная старушка собирается выходить замуж и иногда говорит о своем замужестве, как о чем-то состоявшемся. Если речь идет о больных, находящихся в больнице, обычно такой матримониальный бред связывается с лечащими врачами, причем дело может дойти до резких проявлений ревности.

Одна больная, считавшая себя женой профессора, заведывавшего клиникой, устроила ему бурную сцену, когда он пришел в отделение на обход вместе со студентками.

Течение болезни—более или менее длительное, иногда с приступами возбуждения, изредка с элементами маниакальности, чаще с тоскливостью и галлюцинациями. Иногда состояния возбуждения находятся в ясной связи с расстройством церебрального кровообращения. С течением времени все больше выступает и слабоумие. Неряшливость, проявляющаяся в одежде, в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru манере есть, обыкновенно заметна и в начале болезни, а затем все усиливается.

Больные перестают поддерживать чистоту в комнате, становятся неопрятны. В период вполне выраженной болезни очень характерны симптомы, связанные с расстройством памяти. Больные начинают забывать все, что было за последнее время, и почти совсем не в состоянии запоминать текущих событий. Иногда это расстройство бывает так резко, что напоминает картины, наблюдаемые при корсаковском психозе, тем более что одновременно у больных часто можно отметить конфабуляции и псевдореминисценции. Однако это сходство ограничивается только одинаковыми и там и здесь расстройствами способности запоминания. При корсаковском психозе последними исчерпывается вся симптоматика, а здесь страдает также и память давно прошедшего, и налицо кроме того оказывается и слабоумие. Типично для таких случаев, что последнее может быть не очень глубоко и вместе с тем наблюдается известная живость и веселое возбуждение, дающее известное сходство с гипоманиакальным состоянием. Такие картины обозначают термином Вернике— пресбиофрения. Изучение препсихотической личности у больных этого рода обычно открывает циклоидные черты. Типично для старческого слабоумия, что при очень глубоком расстройстве памяти на текущие события сведения, приобретенные в молодые годы, могут сохраниться очень хорошо. Это явление особенно поражает ввиду глубокого слабоумия больных и неспособности их разобраться в окружающих отношениях. Больной, вследствие расстройства памяти не находящий своей койки в палате при возвращении из столовой и не знающий, обедал он или нет, цитирует на память целые страницы из классиков или поражает точным знанием хронологических дат, относящихся к не особенно крупным политическим событиям. В далеко зашедших случаях ретроградная амнезия охватывает все большие периоды жизни, распространяясь на все более отдаленные события. Наиболее прочными при этом оказываются воспоминания детства и юности. Для больных с глубоким расстройством памяти характерна особая амнестическая дезориентировка. У них как бы стираются впечатления последних лет, вследствие чего окружающее принимается за ту обстановку, в которой они жили когда-то раньше.

Преподаватель дореволюционного среднего учебного заведения, находясь в больнице, думает, что находится у себя на службе, считает главврача своим начальством и называет его господином директором. 90-летняя старушка, почти совершенно забывшая свое прошлое и сохранившая отрывочные воспоминания о некоторых событиях первых 15—20 лет своей жизни, думает, что живет еще при крепостном праве и в качестве прачки работает на свою строгую барыню. Часто она поднимает плач, не находя своего белья, которое, как ей кажется, она выстирала и только что развесила в саду. Настроение больных неодинаково в зависимости от особенностей случая и от периода болезни. Вначале оно вообще неустойчиво и часто представляется измененным в сторону тоскливости, боязливости или своеобразной неяркой веселости. В более выраженных случаях часто наблюдается ничем не мотивированная плаксивость или приступы большой шаловливости вместе с резким двигательным возбуждением. Нередко, как и при других органических заболеваниях, наблюдаются насильственные смех и плач. Если оставить в стороне такие состояния резко выраженных эмоциональных сдвигов в ту или другую сторону, носящих характер отдельных эпизодов, можно сказать, что больным этого рода свойственно более всего безразличие с известным Онлайн Библиотека http://www.koob.ru благодушием, чему соответствует и приветливость в обращении с окружающими. В терминальных стадиях чаще всего приходится констатировать тупое безразличие.

Нередко течение болезни осложняется инсультами, зависящими от артериосклероза, до известной степени входящего в картину старческого слабоумия, но иногда выраженного в такой резкой форме, что его приходится считать осложнением. После инсультов нередко остаются параличи черепных нервов или конечностей. Так как большей частью поражаются сравнительно мелкие сосуды коры, то параличи обыкновенно касаются только одной конечности и вообще не бывают особенно обширны. Но в зависимости от той же особенности (преимущественного поражения коры) инсульты способствуют более быстрому развитию слабоумия.

С течением времени вместе с развитием все большей дементности увеличиваются физическое истощение и одряхление. Вследствие слабости больные все больше должны оставаться в постели;

появляется неопрятность мочой и испражнениями, развиваются пролежни. Смерть наступает обычно через 3—4 года после начала болезни от маразма или от какого-нибудь осложнения, чаще всего воспаления легких, кишечных расстройств, септицемии, источником которой нередко бывают пролежни. Иногда больные погибают от инсульта. Приведем описание одного случая.

Больная В., 88 лет, вдова, неграмотная, поступила 4 января 1927 г.

Все родственники по материнской линии отличались исключительным здоровьем, умирали в глубокой старости, были низкого роста, выглядели моложаво. Больная родилась в деревне Орловской губ, в семье крепостного крестьянина;

лет 10 ее отдали в услужение к помещице, последняя была очень требовательна и деспотична, часто била и наказывала больную по пустякам;

последняя несколько раз убегала домой, но отец возвращал ее обратно, и только после отмены крепостного права она, оставив службу у помещицы, переехала в Брянск, где стала работать по найму прислугой и прачкой. Вскоре она вышла замуж, имела 9 детей, в настоящее время живы только две дочери.

По характеру была веселой, общительной, жизнерадостной, сверстницы ее звали «шустрой» и «бедовой», любила попеть и поплясать, работницей всегда считалась хорошей, исполнительной, никогда ни на что не жаловалась, чувствовала себя совсем здоророй до 1924 г., когда, будучи уже 85 лет, стала проявлять некоторое ослабление памяти, часто не могла припомнить имен своих хороших приятельниц. В движениях появилась суетливость, но жалоб никаких не высказывала и достаточно хорошо справлялась с домашней работой — готовила обед, убирала помещение, носила воду и т. д.

В первых числах сентября 1926 г. дочь, придя со службы, сразу заметила в матери какую-то перемену — всегда живая, деятельная, она стояла неподвижно у окна, в комнате не было обычного порядка, обед оказался не подогретым. Б-ная подозвала дочь к себе, предложила ей прислушаться к шуму иа улице, говорила, что там происходит что-то неладное, кого-то режут, избивают, в воздухе перед собой видела отрезанную голову, на полу — лужу крови, Которую она тщательно пыталась отмыть. К вечеру стала очень Онлайн Библиотека http://www.koob.ru суетлива, нелепа — рвала газетную бумагу на мелкие клочья, дула на них, разбрасывала по полу крошки хлеба, переставляла с одного места на другое посуду. Ночь совсем не спала, ходила торопливыми шагами по комнате, брала ведра, чтобы идти за водой, говорила, что должна выполнить поденную работу. Такое состояние длилось несколько суток, наблюдалась бессонница, нелепое перестилание постели, развешивание белья в комнате;

она несколько раз пересчитывала и перебирала посуду в шкафу, при этом что-то невнятно шептала и жестикулировала;

наливая в банку воду, насыпая туда же уголь и бросая в нее незажженную спичку, считала, что ставит самовар;

ворчала, когда ей пытались мешать. Знала, что она находится дома, но адрес правильно назвать не могла;

дочь свою узнавала, но звала ее по имени и отчеству, забыла сколько ей ж дочери лет, считала, что крепостное право еще в силе, охотно рассказывала о своей работе у барыни.

Больная низкого роста, пикнического телосложения, цвет лица смуглый, большое количество морщин, синюшный оттенок на конечностях, полысение, отсутствие вубов, пониженный turgor vitalis, дряблость мускулатуры, в легких несколько ослабленное дыхание, сердце расширено на 1,5 см влево от lin.

mam. и на 1 см вправо от края грудины, тоны глуховаты, акцент на аорте, периферические сосуды не жестки, легко сдавливаются, пульс 68 в 1 минуту.

Кровяное давление макс. 170, миним. 90, частое мочеиспускание, в левом глазу помутнение хрусталика, слух понижен на оба уха, белый дермографизм, нестойкий, рефлексы коленные, ахилловы, с m. bic. et trie, вяловаты, зрачки миотичны, реакция на свет, аккомодацию и конвергенцию недостаточная, рефлексы со слизистых оболочек вялы, все виды чувствительности равномерно понижены на обеих сторонах, ясно выраженный симптом Ромберга, тремор век и вытянутых пальцев рук, ходит несколько сгорбившись, мелкими шажками. Сон часов 5, большей частью прерывистый, больная быстро вскакивает, суетится, куда-то стремится уйти. Правильно называет свою фамилию, имя, отчество, ориентировка во времени, месте и окружающей обстановке неправильная, она носит характер амнестической дезориентировки;

больная вся в прошлом: то она считает, что находится в Брянске, то в Орле, или в имении сердитой барыни Елизаветы Ивановны;

жалуется, что та больно бьет ее по щекам, ставит на колени, но тут же любит похвалиться тем, что барыня ценит ее как лучшую прачку;

она барыню уважает, так как она «богатая, пол у нее паркетный, натирается воском и блестит, как зеркало».

Прошлое у больной переплетается с настоящим. Она соглашается с тем, что теперь крепостного права уже нет, но считает, что его отменили лишь 5—6 лет назад и «сделали свободу» но все-таки она крепостная, ей 15 лет, замужем она не была, так как ей отрезали волосы, а «без косы никто замуж не берет». Через несколько минут она уже замужем, правильно называет имя и отчество мужа, ему нет еще 15 лет, но у нее от него имеется 2 дочери, которым тоже по 15 лет.

После настойчивых вопросов на эту тему допускает, что ей может быть около 50, но не больше. Самочувствие хорошее, на приветствие врачей и вопрос о ее здоровье отвечает почти всегда: «слава богу, благополучно», или «здравия желаю, с похмелья умираю — складно и ладно». Здороваясь за руку, часто повторяет фразу: «ручка права, сердце здраво». Настроение не всегда ровное, но большей частью благодушное, склонна веселиться, шутить, любит говорить Онлайн Библиотека http://www.koob.ru прибаутки, поговорки, присказки, изредка однако выражает недовольство «беспорядками», когда ее вечером заставляют ложиться в кровать или ведут в ванну, так как «в баню ходят только по субботам, а меня волочат безо времени», ворчит она, раздражается и бранится. Со стороны интеллектуальной сферы отмечается общее угасание, память сохранена на события, относящиеся приблизительно к 15-летнему возрасту больной;

ретенция периода крепостного права довольно хорошая;

все, что относится к ее зрелому и пожилому возрасту, припоминает с большим трудом, все путает;

нового ничего в памяти удержать не может, не запоминает имен ни окружающих больных ни врачей. Пробелы памяти заполняет конфабуляциями, псевдореминисценциями, сообщает, что она вчера была на вокзале, купила билет до г. Орла;

она сегодня очень устала, так как много наколола дров.

Некоторых лиц принимает за своих дочерей, называет их соответствующими именами, приказывает им, расспрашивает о делах. Однажды врача назвала «Шурочкой» (дочерью помещицы), стала ласкать, утешать, что мамочка скоро придет, собиралась укладывать ее в постель. Способность к счету утрачена, так же, как и критика;

внимание как активное, так и пассивное расстроено, особенно первое.

Имеются галлюцинации слуха — слышит стуки в дверь, голоса каких-то господ, которые спрашивают Елизавету Ивановну. Временами высказывает бредовые идеи характера ущерба, но они нестойки. В поведении большая суетливость и нелепость — часто ходит по палате, проверяет, закрыты ли двери, собирает поспешно свои вещи, чтобы ехать к отцу в деревню, от разговоров отказывается, так как ей некогда — «надо и кур покормить, и воды натаскать, и пол помыть, да не забыть развесить белье, сосчитать его надо, а то никому верить нельзя, украдут ведь». Стаскивает с кроватей халаты больных, собирает их себе под подушку, при попытке отобрать кричит «караул» и сильно ругается;

связывает вместе полы халата, так что образуется мешок, куда складывает различные мелкие вещи, и так ходит все время (рис. 63).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 63. Больная с старческим слабоумием, не помнящая ничего, кроме впечатлений детства и юности.

Болезнь Пика Эта форма чаще встречается у женщин, обыкновенно между 50 и 60 годами, но описаны случаи и с более ранним, равно как и с более поздним началом.

Почти все случаи относятся к больным, не занятым каким — нибудь требующим большого интеллектуального напряжения трудом (большей частью это домработницы или домашние хозяйки). Начало болезни не связано с климактерическим периодом и чаще отмечается спустя некоторое время после его завершения. В первом периоде больше всего обращает на себя внимание изменение поведения больных, которое легче всего объяснить как результат ослабления задерживающих влияний;

иногда при этом получается впечатление какой-то насильственности. Больные без причин оставляют привычное место работы, уходят из дому, иногда стремятся куда-то бежать;

иногда бросается в глаза какое-то ребячество в поведении, очень скоро выступают симптомы слабоумия;

больные начинают небрежно вести свою работу, перепутывают поручения, покупают то, что совсем не нужно, не замечают, что их обсчитывают продавцы. Этими чертами больные нередко напоминают паралитиков. Иногда очень рано обнаруживается, что больные перестают узнавать своих родных. С самого начала наблюдается также, что больные становятся как-то невнимательны ко всему, тупы и равнодушны, перестают чем-либо интересоваться. Следующая стадия болезни характеризуется усилением симптомов слабоумия и появлением некоторых Онлайн Библиотека http://www.koob.ru специальных симптомов, указывающих на приурочение атрофического процесса в мозгу к некоторым отделам. Так как наибольшие изменения чаще всего наблюдаются в лобной доле, то часто в качестве кардинального симптома вырисовывается вялость инициативы, общая пассивность;

при атрофии височных долей могут наблюдаться и физические и асимболические расстройства. В этом же периоде наблюдаются особые симптомы, заключающиеся в том, что по многу раз повторяются в одной и той же форме какие-нибудь движения, иногда гримаса или беспричинный смех, повторяется одна и та же фраза. От шизофренической стереотипии это расстройство отличается тем, что повторяемые действия более сложны и носят характер большей законченности. Кроме того они не вкраплены, как бывает при стереотипии шизофреников, в массе других выявлений, свидетельствуя об известном возбуждении, а исчерпывают собой всю деятельность больного за известный промежуток времени. Например одна больная с утра до вечера занималась только тем, что ходила из палаты в уборную и обратно, не страдая ни кишечными расстройствами ни учащенными позывами на мочеиспускание.

Немецкие авторы называют это явление «стоячими симптомами» (stehende Symptome). Сущность явления сводится видимо к тому, что вследствие разрушения большого количества нервных центров и связывающих их нервных волокон процесс нервного возбуждения может передаваться только внутри ограниченного круга, постоянно возвращаясь на те же пути. Вместо немецкого термина, не совсем точного и не особенно хорошо звучащего по русски, мы предложили бы говорить в этих случаях о палинергии (греч.— опять делаю), так как это обозначение указывает именно на повторение одного и того же действия. Так как аналогичные изменения в мозгу с теми же расстройствами физиологических процессов наблюдаются и при других органических психозах, такое же явление можно встретить иногда при артериосклеротическом слабоумии, прогрессивном параличе, не говоря уже о шизофрении, но при пиковской болезни оно особенно ярко. В дальнейшем все больше выступает и физическая слабость, кратковременные приступы которой наблюдаются во все течение болезни. Несмотря на отсутствие собственно параличей больные теряют способность ходить, есть без помощи других. Речь становится все более бедной и односложной, так что можно говорить об ее опустошении. Чрезвычайно характерно для этой болезни, что симптоматика ее сплошь представляет явления выпадения. Во всем течении не наблюдается ни сколько-нибудь значительных изменений настроения, ни галлюцинаций, ни бредовых идей, ни конфабуляции. Продолжительность болезни не всегда одинакова. Бывают случаи с более острым течением, оканчивающиеся смертью через 3—4 года, иногда болезнь тянется до 10—12 лет. Сообщаем историю болезни одного случая.

Больная М., 56 лет, вдова, сиделка. До 53 лет считалась здоровой, была трудолюбива, по характеру — живая, веселая, общительная, но скупая.

Алкоголизм отрицается. 53«лет была оперирована по поводу какой-то опухоли в области левой ноги. Приблизительно с этого времени окружающие стали замечать, что она стала хуже работать — «не поспевала за другими сиделками», не интересовалась работой, была невнимательна, стала «забывчивой», почему была переведена в швейцарскую — на более легкую работу.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru С начала 1925 г., за месяц до поступления в клинику, больная почти не была в состоянии работать;

часто сидела молча, отвечала только на вопросы, иногда невпопад. В часы работы в швейцарской больная часто оставляла свой пост, уходила по своим делам в лавку или еще куда-нибудь, иногда бесцельно бродила по улице. На вопрос, почему она ушла с работы, больная ничего не отвечала. Иногда жаловалась на головные боли.

При приеме больная спокойна, на вопросы отвечает, знает свое имя, место своей службы, правильно называет имя няни, в сопровождении которой она пришла. Считает, что она в «Донском монастыре» или в каком-то «34-м отделении» больницы. Год теперь идет 1525-й, месяц знает. На ряд вопросов — сколько времени она больна, какое сегодня число и т. п. — больная отвечает одно и то же «с 13-го числа». Знает, что у нас советский строй, Николая II больше нет, что недавно была годовщина смерти Ленина.

Статус: больная ниже среднего роста, тип сложения ближе к пикническому;

вес тела 49 кг. Index cranii 83,3, мышечная сила правой руки 8, левой — 6.

Видимые слизистые оболочки окрашены бледно. Пульс 68 в 1 минуту.

Несколько напряженный, кровяное давление 70—160. Тоны сердца глуховаты.

Зрачки равномерны, реакция зрачков на свет и конвергенцию живая. Дно глаза N. Коленные рефлексы несколько повышены. Реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости отрицательная. Реакция Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта отрицательная. При цитологическом исследовании спинномозговой жидкости в 1 мм3 4—5 белых телец.

Грубых расстройств ориентировки больная не обнаруживает. С окружающими разговаривает мало, больше, когда к ней обращаются. Рассказывает кое-что из своей жизни. На вопросы отвечает крайне односложно, далеко не все вопросы осмысливает. Запомнила имя своего врача, некоторых других врачей называет тем же именем. На вопрос о здоровье всегда однообразно отвечает: «Как масло коровье — на солнце тает». На просьбу рассказать сказочку говорит: «Во саду ли, в огороде». При попытке вступить с ней в продолжительную беседу обычно монотонно и однообразно отвечает: «Отстаньте от меня». Простые требования и указания исполняет. Любит подметать пол в столовой, убирать посуду после обеда.

Настроение устойчиво-безразличное с оттенком некоторого благодушия;

изредка дает вспышки раздражения. Выражение лица при этом у больной довольно однообразное, и вряд ли можно скавать, что она перрживяет тот или другой заметно выраженный аффект. К исследованию интеллекта отнеслась с улыбкой. В тестах (Бернштейна), ей показанных, склонна была видеть игрушки, детские картинки: смысла сложных и последовательных картин не усваивала, называла лишь на каждой картинке отдельные детали, безотносительно к их важности для понимания смысла целого. Разрезанные на части картинки складывала, не интересуясь нарисованным, руководствуясь контурами картин. Критика резка нарушена, внимание сосредоточивает «с большим трудом. Формальные способности сохранены значительно лучше.

Merkfдhigkeit 3/9. Ms 6 цифр повторила 5, через 3 минуты — 4. Дни, недели и месяцы называет правильно. Галлюцинаций, конфабуляции и каких-либо бредовых идей не отмечается. В мимике, походке и способе держать себя нет Онлайн Библиотека http://www.koob.ru никаких расстройств.

Предоставленная самой себе больная много гуляет по саду, собирает разный мусор, тряпье и прячет их по карманам. Может взять продукты из чужой тарелки или тащить чужие продукты из шкафа, не разбираясь в том, кому они принадлежат. По многу раз в день однообразно и бесцельно спускается и поднимается по лестнице, в неурочный час укладывается в постель. Отмечена своеобразная склонность больной к подражанию окружающим: берет иллюстрированный журнал, подходит к окну и делает вид, будто читает, подрисовывает перед зеркалом карандашом брови, подражая более молодым больным. Может сидеть часами в кругу играющих в лото, изображать играющую, хотя не имеет возможности следить за ходом игры. Временами детски-нелепое поведение: садится в кружок с больными, повторяет разные, сказанные ей слова и фразы, вторит их смеху, сама хихикает, причину смеха объяснить не может, пляшет, когда больные ей хлопают. Однажды запела к общему удивлению больных. В последний период пребывания в клинике у больной два раза легкие обморочные состояния — закружилась голова и упала возле своей постели. Раз во время обморока — непроизвольное мочеиспускание. В связи с этим больная не почувствовала никакой слабости.

Уложенная в постель, часто вскакивала, бегала в столовую и кричала: «Не хочу ложиться». В дальнейшем течении в поведении больной временами элементы суетливости. Ночью вставала с постели, по многу раз направлялась к двери, ее водворяли на место, иногда пыталась сопротивляться. Часто обращалась к персоналу со словами: «сволочи окаянные» или «черти окаянные, чтоб вы подохли». Вне этого никакой активности не проявляла, никаких желаний и просьб не высказывала. Реже стала говорить фразу «как масло коровье—на солнце тает». 11. IX 1926 г. больная переведена в Троицкую колонию.

С июля 1927 г. малоподвижна, большей частью в постели, иногда отказывалась от приема пищи и лекарства. Неопрятна. Постепенное нарастание физической слабости.

8 января 1928 г. больная умерла. На вскрытии в мозгу типическая картина пиковской атрофии (рис. 64).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 64. Резко выраженная атрофия лобных долей при пиковской болезни.

Болезнь Альцгеймера Клиническая характеристика этой формы не отличается особой определенностью. Ввиду большой редкости каждый случай ее описывается, причем таких описаний имеется очень немного, и кроме того не все они рисуют картину болезни одинаковыми чертами. Начало психоза чаще всего относится к шестому десятку жизни, хотя в отдельных случаях оно может быть раньше или позже. Обычно оно имеет место после установления климакса и во всяком случае не имеет к нему непосредственного отношения.

Болезнь характеризуется сравнительно медленным развитием явлений, центральное место среди которых занимает все нарастающее слабоумие. Резко выступает также и расстройство памяти как на текущие, так и на давно прошедшие события. Больные становятся необычайно забывчивы, рассеяны, не могут вести свои дела, не узнают знакомых лиц, не разбираются в окружающей обстановке, становятся вялы и безучастны. В дальнейшем выступает более или менее значительное беспокойство, больные много суетятся, бегают, бормочут, смеются, перебирают и рвут свое белье. Через 2— 3 года симптомы слабоумия и другие явления бывают настолько выражены, что обыкновенно становится необходимым помещение в психиатрическую больницу. В этом периоде ясно выступают симптомы местного поражения мозга, асимболия, парафазия, иногда апрактические расстройства. Характерно в данном случае, что эти симптомы появляются не после каких-либо инсультов, а развиваются постепенно и незаметно. Они не могут быть Онлайн Библиотека http://www.koob.ru рассматриваемы поэтому как результат кровоизлияний например на почве артериосклероза, который не представляет обязательного явления при этой болезни, а обязаны своим возникновением приурочению наиболее интенсивных атрофических изменений к определенным ограниченным участкам. Из симптомов очагового характера особенно важным и типичным нужно считать расстройство речи. Больные теряют способность внятно произносить не только целые фразы, но и отдельные слова. В резко выраженных случаях речь состоит из бессмысленного накопления отдельных слогов, иногда с логоклоническим повторением их, например: «Попоехала, попоехала;

табачку мне, дяденька, табачку, дяденька, очи мои, очи мои… бо бо-бо…». Очень часто наблюдаются эхолалические наклонности. В конце концов больные как бы совсем онемевают и только в состоянии возбуждения выкрикивают отдельные слова и бессмысленные группы слогов. Писать для больных становится совершенно невозможным.

При дальнейшем развитии болезни поведение больных делается совершенно бессмысленным. Они оглядываются при обращении к ним, но не понимают ни слов, ни выражения лица, не узнают близких родных. Такие больные не в состоянии сами есть, следить за собой, часто бывают неряшливы и неопрятны, часто тащат в рот и сосут все, что попадется под руку. С неврологической стороны нередко наблюдаются слабость и ригидность конечностей, ослабление кожной чувствительности. В некоторых случаях наблюдаются отдельные эпилептиформные припадки. В таком состоянии больные могут оставаться в течение ряда лет. Смерть наступает через 5—6—8, иногда более лет при явлениях истощения или от случайных осложнений.

Соматические и неврологические данные при старческих психозах С физической стороны более всего заслуживают внимания симптомы общего увядания, одряхления. Характерные для сениума атрофические изменения особенно резко бывают выражены в подкожной клетчатке и коже, которая становится тонкой, сухой и морщинистой. Обилие морщин особенно велико в области лица и в частности около наружного угла глаз, который представляет центр для целой системы радиарно расположенных морщин (так называемые гусиные лапки). Атрофия распространяется и на внутренние органы, в которых все больше происходит замещение деятельных элементов соединительной тканью. К постоянным явлениям старческой инволюции относятся склероз сосудов, отложение извести в их стенках, равно как и в других органах, в хрящах, соединительной ткани. Явление того же порядка— помутнение стекловидного тела, являющееся причиной появления в поле зрения различных темных нитей, пятен;

сюда относятся также старческая катаракта и так называемая старческая дуга на роговой оболочке— циркулярный валик в периферической части роговой оболочки, образующийся вследствие отложения здесь продуктов обмена. Атрофический процесс в костях ведет к большой ломкости их. Типичной для стариков является наклонность к появлению различных сыпей и кожному зуду. Ослабление способности сопротивления вредным воздействиям ведет к появлению пролежней.

С неврологической стороны наиболее характерной нужно считать более или Онлайн Библиотека http://www.koob.ru менее ясную паретичность мускулатуры, особенно заметно выступающую в лице. Она зависит частью от перерождения нервных центров, частью от атрофии мускулатуры. G этим стоит в связи вялое, как бы застывшее в одном состоянии выражение лица со сглаженными лицевыми складками, с опущенными углами рта, который часто остается открытым. Паретичность мускулатуры туловища и конечностей выражается в том, что все движения неуверенны, медленны, несколько атактичны;

такой же характер носит и походка, к особенностям которой нужно отнести маленькие шажки.

Паретичность мускулатуры сопровождается и дрожанием, в котором также очень много характерного. Прежде всего оно мелкое и равномерное. Более всего оно выражено в языке, пальцах рук, иногда в мышцах шеи, так что трясется вся голова. Дрожание лучше всего изучать с помощью тремографа, который дает очень характерную кривую.

Для той же цели можно пользоваться изучением прямых линий, изображаемых больными, в особенности их почерка. Дрожание в данном случае более мелкое и более ритмическое, чем аналогичное расстройство при параличе помешанных, рассеянном склерозе и алкоголизме. Характерно также, что буквы очень мелкие, тесно прижаты одна к другой. В речи можно констатировать недостаточную отчетливость артикуляции, но без тех особенностей, которые свойственны прогрессивному параличу. Как проявление общей паретичности можно рассматривать ослабление реакции зрачков, обычно не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию.

Патологическая анатомия и патогенез Изменения мозга и вообще нервной системы при старческом слабоумии представляют частичное проявление общего процесса увядания, отживания организма, с постепенным перерождением деятельных элементов органов и с заменой их разрастающейся соединительной тканью. Вместе с уменьшением вследствие атрофии при явлениях склероза, охватывающего более или менее равномерно все внутренние органы, такие же изменения наблюдаются и в мозгу. Уменьшение объема его в старости было подмечено еще древними учеными— Аристотелем, Галеном и Орибазом. Как курьез можно отметить, что последний причину старческой атрофии мозга видел в высыхании его, зависящем от недостаточной защиты волосами при облысении. Хотя изменения, наблюдаемые при старческом слабоумии и вообще старческих психозах, генетически находятся в тесном отношении к процессам физиологического отживания, все же на мозг при старческом слабоумии нужно смотреть как на патологически измененный, а не только подвергшийся возрастной инволюции. На это указывает и частая мутность мягкой и паутинной оболочек, срастание piae с твердой мозговой оболочкой и с корой и образование в паутинной оболочке, особенно спинного мозга, твердых гомогенных пластинок с звездчатыми полостями, сообщающимися между собой канальцами. Что касается собственно веса, то исследования П. Кирхберга показали значительное смещение наибольшей плотности влево, у мужчин с 1 400 на 1 150 и у женщин с 1 235 на 1 050. Уменьшение веса зависит конечно от атрофии мозгового вещества. Она касается главным образом больших полушарий и поражает преимущественно серое вещество коры. Иногда атрофия выражена преимущественно в лобных отделах, чаще же Онлайн Библиотека http://www.koob.ru боле или менее равномерно распространена по всем извилинам;

выпуклая сторона полушарий более страдает, чем основание;

мало пораженным, обыкновенно оказывается и мозжечок. В типических случаях дело ограничивается истончением и заострением извилин и расширением борозд (рис. 65) с сохранением общей конфигурации и обычных пропорций между долями мозга и частями их.

Рис. 65. Височная доля атрофического мозга;

особенно истончена верхний височная извилина.

Но иногда атрофия оказывается особенно значительной в одном каком-нибудь отделе, причем известный участок представляется запавшим;

иногда атрофируется целая доля. Такие атрофические изменения могут быть различного происхождения, о чем обыкновенно можно судить уже по общему макроскопическому их виду.

Иногда атрофические изменения получаются в результате сморщивания на почве размягчения сосудистого происхождения. Дело в том, что артериосклероз и другие изменения сосудов представляют очень частое осложнение процесса старческой атрофии мозга. После таких размягчений иногда образуются более значительные кисты, и тогда сущность изменений понятна сама собой;

иногда же, обычно при поражениях более мелких сосудов, происходит зарубцевание, в котором принимают участие кроме глии соединительная ткань адвентиции сосудов и мягкая мозговая оболочка. В таких случаях помимо более грубых нарушений внешней конфигурации о характере процесса можно судить по утолщению и мутности в этих участках мягкой мозговой оболочки, являющихся признаком воспалительных изменений. Но иногда резко выраженная атрофия одной какой-либо части полушария не является следствием случайных осложнений, а происходит от того, что атрофический процесс, свойственный старческому слабоумию, может пойти особенно интенсивно в некоторых местах, что и дает такую атипическую картину. Пик обратил особенное внимание на такие случаи. Эти изменения носят название пиковской атрофии и представляют анатомический субстрат болезни с тем же названием. В этих случаях чаще всего преимущественной атрофии подвергаются лобные доли, которые оказываются уменьшенными и заостренными (рис. 64). Иногда больше всего атрофируются височные извилины, в которых наибольшие изменения констатируются в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru передних половинах. Атрофия обыкновенно не идет дальше центральных извилин, но в далеко зашедших случаях поражаются также теменные извилины. Затылочные доли, мозжечок и центральные узлы представляют сравнительно незначительные изменения. Характерно, что область наибольшей атрофии не находится ни в каком соответствии с территорией распределения определенных сосудов. Если можно говорить о какой-нибудь закономерности в локализации атрофических участков, то она сводится к тому, что прежде и больше всего поражаются более новые в филогенетическом отношении отделы, какими нужно считать лобные доли.

Это вполне гармонирует с общим взглядом на старческую атрофию как на процесс изнашивания, при котором прежде всего должны страдать наиболее высоко дифференцированные элементы. Что здесь нужно думать о врожденной слабости известных систем, ведущей к преждевременному отживанию, видно из тех случаев, в которых кроме обычных изменений коры полушарий наблюдаются перерождения и системного характера. В двух обследованных нами случаях пиковской атрофии мы констатировали дегенерацию лобно-мостовых путей.

Изменения нервных клеток можно вообще свести к двум типам— чистой атрофии и дегенеративному процессу, заканчивающемуся их гибелью. Для старческого слабоумия помимо увеличения количества липофусцина (рис. 66) характерным без всякого сомнения нужно считать склероз нервных клеток— уменьшение их во всех размерах, причем клетка принимает более округлую, часто сжатую с боков форму, вместе с тем контуры клетки и ее отростки становятся более отчетливыми, отростки кроме того часто делаются извитыми, в особенности в начале своего отхождения (рис 67).

Рис. 66. Так называемое пигментно-жировое перерождение пирамидной клетки коры.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 67. Склеротическая нервная клетка с извитым верхушечным отростком.

Изменения нервных волокон при старческом слабоумии очень значительны, но по своему характеру ничего специфического для этой болезни не представляют. Они сводятся к перерождению и гибели, причем получающееся разрежение более всего касается лобных долей.

Реакция со стороны глии—постоянное явление, но она далеко не доходит до того, что наблюдается при прогрессивном параличе или эпилепсии.

Периферический глиозный слой утолщен, но не в особенно значительной мере. Волокна в глиозном разрастании обыкновенно сравнительно с другими заболеваниями обращают на себя внимание своей тонкостью и короткостью.

К числу наиболее постоянных и характерных признаков старческого слабоумия принадлежат бляшки старческого некроза. Это изменение впервые описал Редлих в 1898 г. под именем ми-лиарного склероза;

это— микроскопические очаги, в которых ясно можно различить центральную часть, представляющую гомогенную бурую массу, иногда с радиальной исчерченностъю, и периферическую, состоящую из нитей. В самой начальной стадии, на которой процесс может остановиться, бляшка представлена только центральной бурой массой. При дальнейшем развитии процесса происходит увеличение периферического кольца из нитей, которые располагаются в самые причудливые фигуры (рис. 68 и 69).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 68. Бляшки старческого некроза при слабом увеличении.

Рис. 69. Plaque senile при сильном увеличении.

Существо болезни при старческом слабоумии, как видно из всех изложенных нами данных, сводится к общему увяданию организма, отживанию элементов в нервной системе, сопровождающемуся деструктивными процессами. Очень важно при этом по нашему мнению иметь в виду следующее. Образующиеся продукты распада и обмена не могут подвергнуться рассасыванию частью потому, что образуются в большом количестве, а главное потому, что для этого необходима известная активность жизненных процессов, которой в данном случае как раз и не хватает. Сущность Abbau— обработка и элиминация продуктов распада—заключается в том, что сложные химические тела переводятся в более простые, нерастворимые—все в более растворимые, и все это направлено к одной цели—удалить продукты обмена, уже не нужные организму и даже вредные, из очагов их образования и вообще из организма.

При других заболеваниях, наблюдающихся в общем в более молодом возрасте, обычно мы видим, как различные зернышки, продукты обмена, путем сложных биологических превращении, частью с помощью захватывания стойкими и в особенности подвижными клетками, частью путем химических превращений транспортируются от нервных элементов к сосудам, где вначале оказываются в периваскулярных пространствах, затем в элементах сосудистой стенки, а в заключение несомненно внутри сосудов. Для выполнения этой сложной работы в старческом организме недостает активности, энергии биологических процессов, благодаря чему продукты распада в главной своей массе остаются на месте своего происхождения, давая такие образования, которые прежде всего характеризуются обилием пошедшего на них пластического материала, хотя бы он был не годен для какой-нибудь иной, более полезной для организма цели. С этим в соответствии стоит тот факт, что образование бляшек, хотя в эксквизитной форме и в большом количестве типично для старческого слабоумия, встречается по наблюдениям Симховича и других авторов иногда при других психозах в позднем возрасте—при прогрессивном параличе, артериосклерозе, раннем слабоумии. В исключительных случаях их можно найти и в мозгах глубоких стариков без особенного психоза.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Таким образом сущность процесса, лежащего в основе старческого слабоумия, в целом ясна: это усиление до степени патологии отживания, увядания организма, вообще максимум того, что встречается так сказать в нормальной, физиологической старости.

Для объяснения клинических явлений анатомические данные, относящиеся к старческому слабоумию, могут быть использованы приблизительно в той же мере, как и по отношению к церебральному артериосклерозу.

Распространенной убыли нервных элементов, стоящей в связи с прогрессирующей атрофией мозговой ткани, соответствует все нарастающее падение интеллекта с глубоким слабоумием в исходе. Так как процесс здесь диффузный, охватывающий более или менее глубоко все отделы полушарий, то слабоумие носит более общий, глобарный характер. Поскольку клинические симптомы при старческом слабоумии зависят главным образом от невосстановимых изменений, для него типична тенденция к неуклонному прогрессированию, лишь изредка допускающему приостановки и незначительное улучшение. Последнее возможно вследствие того, что хотя в небольшой части клиническая картина зависит только от нарушений питания, которые в известной мере могут сгладиться. В случаях атипических с преобладанием анатомических изменений в одной какой-либо зоне на первый план могут выдвинуться очаговые симптомы, характер которых будет зависеть от особенностей анатомической локализации,—чаще всего афазия, асимболия, апрактические расстройства, местные судороги.

Распознавание старческих психозов Большое значение прежде всего имеет установление совершающихся в организме характерных для старческой инволюции изменений. Последние наступают иногда в очень позднем возрасте, иногда же сравнительно очень рано, уже около 60 лет (senium praecox), почему большое значение нужно придавать не возрасту, а проявлениям общего сениума, но и их одних, как бы ни были они резко выражены, недостаточно, чтобы делать заключение о наличности старческого слабоумия, так как нередко бывают случаи с чрезвычайно яркой картиной соматического пресениума, но без симптомов психического ослабления (рис. 70).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 70. Старческое изменение лица.

Диагноз главным образом должен основываться на характерных психических особенностях. Собственно старческое слабоумие, если оно выражено более или менее резко, не может представить больших затруднений для диагностики. В этом отношении особенно нужно иметь в виду характерное расстройство памяти и глубокие изменения всей личности. Важно при этом, что последние носят характер явного интеллектуального упадка. Ясные изменения личности свойственны и пресениуму, но там приходится считаться главным образом с эмоциональными и волевыми сдвигами, при общем понижении активности с изменением установок к окружающему, с появлением тоскливости и чувства тревоги как основного фона;

об интеллектуальном упадке там можно говорить лишь с очень большими оговорками, и в частности в памяти обнаруживается лишь очень небольшое понижение. Большое значение имеет также то, что вся симптоматика пресенильных психозов в основных своих элементах может быть приведена в тесную связь с характерными чертами пресенильной психики и в большей или меньшей мере может быть рассматриваема как комплекс реакций на измененную жизненную ситуацию. При пресенильных психозах таким образом главные в структурном отношении элементы психоза являются результатом изменения основных точек зрения, с которых рассматривается окружающее;

последнее могло бы, имея в виду состояние интеллекта, быть воспринято и усвоено правильно, если бы были устранены тоскливость и тревога или изменена гнетущая жизненная ситуация. Между тем симптоматика старческого слабоумия, представляя иногда значительное внешнее сходство, имеет своей причиной не угнетение, не торможение Онлайн Библиотека http://www.koob.ru интеллектуального функционирования, а обусловленный анатомическими изменениями его паралич. В связи с этим как отдельные поступки больных, так и все поведение в целом, равно как и бредовые переживания, не могут быть даже в самой малой мере рассматриваемы как логически вытекающие из его мировоззрения или жизненной ситуации. Они представляют нечто новое, неожиданное и не имеющее для себя объяснения в особенностях личности больного в прошлом и по своей бессмысленности могут быть поняты только с точки зрения глубоких разрушений, произведенных болезнью в аппарате мышления. Особенно характерным нужно считать, что, как оказывается при ознакомлении с психическим содержанием больного, жизнь последних лет, иногда очень многих, как бы прошла совершенно мимо него, не оставив никакого следа. Эта неспособность усвоения нового является самым характерным для старческого слабоумия, так как представляет выявление патологических сдвигов в физиологии старческого мозга и есть не что иное, как клиническое выражение точно установленного физиологами факта угасания в старческом возрасте способности воспитания условных рефлексов.

Капитальная важность этого факта для уяснения сущности изменений при старческом слабоумии становится особенно ясной, если принять во внимание, что весь прогресс, все развитие и обогащение психики первой половины жизни есть накопление условных рефлексов. В связи с этим стоит типический для больных с старческим слабоумием симптом—амнестическая дезориентировка. Если дело не ограничивается одним слабоумием, как бывает в группе случаев, для которых вполне подходящим было бы обозначение dementia senilis simplex, а имеются и бредовые идеи, то характерно, что они по направлению, в котором идет больная мысль, представляют проявления упадка психического тонуса, так как это все идеи обнищания, разоррния, ограбления, отрицания, и в то же время своей бессмысленностью и нелепостью свидетельствуют о глубоком опустошении интеллекта.

Обращение внимания на указанные расстройства, характерные для старческого слабоумия по своей структуре и глубине, может помочь при дифференциальном диагнозе. Иногда может возникнуть необходимость, в особенности при решении вопроса о наложении опеки или об ответственности за совершенное криминальное действие, выяснить, имеется ли налицо определенный психоз или можно говорить только об известных свойственных возрасту изменениях психики, не выходящих за пределы физиологии. В этих случаях нужно иметь в виду, что последние представляют вместе с некоторыми изменениями характера только незначительное количественное понижение интеллектуальных функций. Основные установки личности, весь облик остаются прежними, сохраняется и способность ясного сознания положения и возможность овладеть той или другой ситуацией, не став ее жертвой. Поскольку в картину старческого слабоумия в большей или меньшей пропорции входят элементы и артериосклеротического происхождения, нередко приходится решать вопрос о том, не объясняется ли данная картина заболевания целиком церебральным артериосклерозом. В этом отношении опорными пунктами нужно считать более медленное развитие всех явлений при артериосклерозе и долгую сохранность при нем основного ядра личности.

Большое значение имеет вообще анализ порядка развития явлений как в самом психозе, так в том более или менее длительном периоде как бы вступления к психозу, который предшествует ясному обнаружению собственно психотических расстройств как при церебральном артериосклерозе, так при Онлайн Библиотека http://www.koob.ru старческом слабоумии и в других психозах. Кроме препсихотической личности, суммы известных признаков, проходящих красной нитью через всю жизнь больного, можно говорить, как мы уже упоминали, о препсихотических сдвигах личности, ясных изменениях в ней, не дающих права говорить о душевном расстройстве как таковом, но с генетической стороны имеющих к нему прямое отношение. Понятие «препсихотическая личность» относится главным образом к конституциональным заболеваниям, в частности к циркулярному психозу, между тем как препсихотические сдвиги свойственны душевным расстройствам с характером процесса, именно прогрессивному параличу, церебральному артериосклерозу, пресенильным и сенильным психозам, отчасти шизофрении. Прибегая к образным сравнениям, можно было бы сказать, что надвигающийся грозный психоз набрасывает тень на психическое функционирование, вследствие чего оно еще до начала психоза, как такового, утрачивает свою яркость и облик, приобретая в то же время новые, не свойственные ему в обычном состоянии черты. Так как обозначения «препсихотическая личность» и «препсихотическое состояние», за которыми можно было бы предполагать далеко не тождественное содержание, обыкновенно употребляются как синонимы, то следовало бы, различая эти два понятия, говорить, с одной стороны, о препсихотической личности, а с другой—о препсихотических состояниях. Если вспомнить данные, изложенные в главах об артериосклерозе и пресенильных психозах, то разница в данном случае между этими заболеваниями и старческим слабоумием сводится к следующему. Препсихотическое состояние артериосклеротика заключается в замедлении темпа и ограничении размаха, вообще в изменениях количественного характера, причем причина этих изменений лежит в самом мозге, именно в нарушении его питания и в повышении кровяного давления. В случае пресенильных психозов оно зависит от изменения настроения, связанного с инволюционными сдвигами во всем организме. Старческому слабоумию свойственны те же изменения личности, если иметь в виду эмоциональные и волевые установки, но акцент здесь ставится на нарушениях интеллекта, ближайшая причина которых лежит тоже в самом мозгу, но заключается в разрушении нервных элементов.

Больше всего затруднений может встретиться при отграничении от других заболеваний атипических форм старческого слабоумия, именно пиковской и альцгеймеровской болезней. Здесь смешение возможно главным образом с пресенильными психозами, артериосклерозом мозга, отчасти с прогрессивным параличом. Что касается пресенильной группы, то общим является в сущности только один возраст. Не говоря уже о том, что развитие явлений в атипических случаях старческого слабоумия не наступает вместе с климаксом, отделяясь от него более или менее значительным промежутком времени, оно с самого начала носит штемпель тяжелой деградации, интеллектуальной недостаточности, зависящей от деструктивных изменений в мозгу, а не от угнетения его деятельности моментами, лежащими вне его. Здесь с самого начала выступает слабоумие, окрашивающее все поведение больного.

Опорными пунктами могут служить и симптомы очагового поражения мозга, совершенно не входящие в картину пресенильных психозов. Эти очаговые расстройства, с другой стороны, могут дать повод для смешения с церебральным артериосклерозом, при котором, вообще говоря, они тоже представляют характерное явление. Но структура их и характер появления в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru том и другом случае глубоко различны. При старческом слабоумии в основе их лежит перерождение известных групп связанных между собой нервных элементов, почему с клинической стороны они представляют менее грубые, но более глубоко, в смысле нарушения ассоциативных связей, идущие расстройства, и притом с акцентом известных психических нарушений— сенсорная афазия, эхолалия, апраксия, палинергия. Вместе с тем и соответственно своему генезу они появляются в клинической картине не сразу, а в порядке постепенного нарастания, начиная с ничтожных намеков.

При артериосклерозе процесс идет не по системам элементов, связанных в функциональном отношении, а по сосудам, и носит характер разрушения, чаще всего вызванного кровоизлиянием. Естественно, что в этом случае очаговые расстройства должны носить характер более грубых параличей, касающихся целых конечностей или даже всей половины тела, параличей глазных мышц;

в частности, если при артериосклерозе и наблюдаются афазические расстройства, то чаще всего это бывает моторная афазия.

Понятно также, что очаговые расстройства в этом случае обыкновенно обнаруживаются после инсультов и допускают возможность известного улучшения. Что касается прогрессивного паралича, то сходство с ним не так велико. Если обратить внимание на более медленное развитие слабоумия как при альцгеймеровской, так и при пиковской болезни, учесть его особенности, равно как и отсутствие характерных для паралича неврологических симптомов и еще более важных данных серологического исследования, то дифференциальный диагноз не представит особых затруднений.

Профилактика и лечение О предупреждении болезни можно говорить лишь в смысле устранения из жизни всех моментов, до известной степени способствующих преждевременному изнашиванию мозга и всего организма, именно чрезмерной нагрузки в работе, алкоголизма, психической травматизации.

Имеет значение и предохранение от инфекций.

Лечение может быть только симптоматическим и притом может иметь в виду главным образом соматическую сторону. Полезны препараты йода и брома, наркотические и снотворные в случае возбуждения и бессонницы, также теплые ванны. При возбуждении, равно как при наклонности к совершению антисоциальных поступков, показано помещение в психиатрическую больницу. То же требуется по отношению к слабым и неопрятным больным.

Во всех случаях, где это допускается состоянием больного, настойчиво следует стремиться к тому, чтобы внимание его было занято каким-либо подходящим видом труда, хотя бы самым легким. Давно подмечен психиатрами факт, что больные этого рода нередко не представляют особенно резких расстройств, пока остаются на обычной работе, отстранение же от нее с пребыванием больного в ничегонеделании обычно сопровождается распадом интеллекта.

25. СИФИЛИС МОЗГА В Психиатрия В.А. Гиляровский СОБСТВЕННОМ СМЫСЛЕ Сифилис мозга и прогрессивный паралич помешанных, занимающие самое Онлайн Библиотека http://www.koob.ru видное место в отделе инфекционных психозов, образуют одну группу— нейросифилиса. Объединяясь общим генезом, именно являясь спирохетозом, они представляют между собой ряд существенных отличий и по анатомической картине и по клиническим явлениям. Большая возможность успеха от терапевтических мероприятий при сифилисе мозга, как более раннем процессе сравнительно с параличом, в особенности заставляет обособлять lues cerebri в собственном смысле и выявлять в клинике его наиболее характерные особенности. Соответственно более очаговому, местному характеру процесса в этом случае сравнительно с более разлитыми, охватывающими весь мозг изменениями при прогрессивном параличе клиника сифилиса мозга представляет большое разнообразие, так как обусловлена специфическим процессом, локализация которого бывает очень различна. С сифилиса мозга мы и начнем описание клинических явлений.

Расстройства психики на почве сифилиса мозга представляют большое разнообразие. В этом нет ничего удивительного, если обратить внимание на некоторые моменты, характеризующие его патологию. Прежде всего нужно учесть очень большие различия в особенностях анатомического процесса и его локализации, которые наблюдаются в отдельных случаях и которые более значительны, чем при параличе помешанных. Естественно, что клинические явления не одинаковы в зависимости от того, будут ли налицо воспалительные процессы, гуммозная инфильтрация, собственно гуммы или изменения со стороны сосудов, а равно от того, поражены ли больше полушария, подкорковые узлы или другие отделы. Затем нужно иметь в виду, что сифилис поражает весь организм, в частности вегетативную нервную систему и органы внутренней секреции, а это не может остаться без реакции со стороны нервной системы. Большое значение и здесь конечно имеют особенности препсихотической личности.

Сифилис мозга принадлежит к очень частым заболеваниям, хотя трудно дать какие-либо точные цифры. Если иметь в виду более резкие случаи, то по прежним статистикам принималось, что изменения в мозгу наблюдаются от 2 до 10 % всех сифилитиков, но если к ним причислить и более легкие расстройства, то этот процент будет значительно выше. Сравнительно с прогрессивным параличом помешанных сифилис мозга развивается гораздо раньше и в смысле времени, прошедшего от момента заражения, и в смысле возраста больного. Большей частью явления его обнаруживаются в течение первых лет после инфекции, иногда уже во вторичном периоде. Что касается возраста, то чаще всего психические изменения на почве сифилиса мозга приходится встречать между 25 и 40 годами. Иногда наблюдаются очень поздние проявления болезни у людей за 60—70 лет и старше, спустя десятки лет после инфекции.

Нередко встречаются нервные явления, напоминающие неврастенический симптомокомплекс, которые нужно рассматривать как реакцию нервной системы на биологические изменения, связанные с сифилисом. Большей частью речь идет о сравнительно молодых людях, иногда вообще с несколько неустойчивой и чересчур чувствительной нервной системой и до заражения.

Симптоматика сводится к головным болям, головокружениям, болям в разных местах тела, раздражительности, бессоннице, общему понижению Онлайн Библиотека http://www.koob.ru самочувствия, к ослаблению памяти и работоспособности. В генезе этих явлений до известной степени играют роль психогенные моменты. Факт заражения сифилисом для людей вообще нервных, осведомленных относительно возможных его последствий, естественно является тяжелой травмой. Но дело далеко не в одной только психогении, так как такие же расстройства можно встретить и у людей, не обнаруживавших в прошлом никаких явлений нервности, а иногда и не знающих о своем заражении.

Несомненно нужно думать, что в основе болезненных расстройств лежат менингеальные раздражения и другие изменения нервной системы. На это указывают положительные результаты серологического исследования и успешность специфического лечения. Таким образом описанные нервные явления представляют временную реакцию нервной системы на специфическую инфекцию, почему употребляемое для них обозначение «сифилитическая неврастения» является вполне подходящим. Прогноз в таких случаях по отношению к собственно нервным явлениям нужно считать благоприятным, но необходимо иметь в виду, что ранняя реакция на заражение в смысле плеоцитоза и глобулиновых реакций в спинномозговой жидкости, если она притом держится упорно, является не вполне благоприятным в прогностическом отношении признаком, так как из таких случаев вербуются главным образом паралитики и табетики.

От сифилитической неврастении нужно отличать картину, которую можно было бы назвать сифилитическим реактивным ипохондрическим симптомокомплексом. Здесь сущность явлений сводится тоже к реакции, но не к токсическим процессам, связанным с сифилисом, а к самому факту заражения им. Это тот резонанс, который дает мысль о заражении в психике людей мнительных, склонных к преувеличенным опасениям за свое здоровье.

Больных этого рода постоянно мучают мысли, что они по своей вине должны страдать неизлечимой болезнью, должны лишить себя возможности иметь семью, так как они в конце концов погибнут от сухотки спинного мозга или мозгового размягчения. Они необычайно внимательно следят за своим здоровьем и постоянно находят у себя признаки сифилиса. Специфическое лечение успокаивает на некоторое время, но очень скоро возвращаются те же мысли о тяжелых последствиях, о возможности рецидивов. Центр тяжести здесь таким образом в препсихотической личности, которую при ближайшем ознакомлении приходится отнести к типу конституционально нервных, склонных к депрессии и навязчивым Состояниям, иногда прямо страдающих сифилофобией.

Психореактивные компоненты, как мы видели, имеются и при сифилитической неврастении, но здесь дело ограничивается только ими и никакое систематическое и полное лечение не может освободить больных от их мучений.

При клинической интерпретации нервных явлений, стоящих в связи с мозговым сифилисом в первых стадиях его развития, нужно иметь в виду так называемый ранний сифилитический менингит (Петте, М. С. Маргулис).

Симптомы его обнаруживаются в течение первого года после заражения, большей частью даже в ближайшие 2—3 месяца. В отличие от других сифилогенных заболеваний мозга они развиваются остро, иногда даже с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru повышением температуры. На первом плане стоят симптомы менингеального раздражения, признаки, указывающие на поражение основания, или на явления коркового выпадения. Больные жалуются на тянущую боль в крестце и спине, парестезии в конечностях. Положительная р. В. в крови бывает меньше, чем в половине случаев, в спинномозговой жидкости она большей частью бывает положительна. С психической стороны отмечаются помрачение сознания, делирии, судорожные припадки. Ртутное лечение дает хорошие результаты.

Картина раннего сифилитического менингита вводит нас в область собственно сифилитических психозов. Последние, оставаясь совершенно в стороне от собственно паралича помешанных, в новых работах (Фабрициус, Бострем) делятся на две группы: а) психозы экзогенного типа реакции и б) картины слабоумия при сифилисе мозга с исходом его в стационарное состояние в результате лечения.

В первую группу входят состояния помрачения сознания, сумеречного сознания, делириозные картины с возбуждением, иногда с судорожными припадками. Они развиваются остро или подостро, часто в связи с каким нибудь внешним моментом—инфекцией, алкоголизмом, почечным процессам;

часто картины этого рода развиваются в позднем возрасте в ясной связи с артериосклерозом. Наличие этих добавочных моментов не случайно. Бострем думает, что они играют но только провоцирующую роль, но и патогенетическую. Одного сифилиса как такового было бы недостаточно еще и по другим причинам. Описываемые формы развиваются не непосредственно после заражения, а чаще спустя 4, 6, 8 лет после него, а иногда и значительно позже, когда сифилитическая инфекция естественно ослабляется и сглаживается. К экзогенным реакциям заставляет относить их типовой характер симптоматики—затемнение сознания или делирии. Специфическими для сифилиса в этих случаях являются обычные неврологические симптомы, равно как данные исследования крови и спинномозговой жидкости. На сифилитическую натуру указывают обычно и благоприятные результаты специфической терапии. К экзогенному типу реакции относится и так называемый сифилитический галлюциноз Плаута и параноидный сифилис Крепелина. По существу обе формы тесно связаны между собой и некоторыми авторами не отличаются друг от друга.

Первой по времени была описана крепелиновская форма. Плаут в своей монографии 1913 г. описал совершенно аналогичные случаи, но акцент поставил не на бредовых идеях, а на галлюцинациях, чему соответствует и предложенное им название. И здесь имеют значение конституциональные факторы, именно в смысле патопластики. Аналогию с алкогольным галлюцинозом можно видеть и в том, что в некоторых случаях не легко отграничить его от шизофрении. Один из случаев, описанных Плаутом как сифилитический галлюциноз, впоследствии оказался ясной шизофренией.

Плаут различал острые и более затяжные случаи галлюциноза. По Бострему параноидный сифилис Крепелина покрывается более общим понятием галлюциноза и отдельно им не описывается. Фабрициус, примыкая в общем к его взглядам по этому вопросу, различает в галлюцинозах две группы:

собственно галлюцинозы и параноидную форму (Крепелин). Поскольку Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сущность здесь сводится к экзогенному типу реакции, слабоумия при галлюцинозах собственно быть не должно. По этой причине Бострем большинство случаев, описанных Р. Я. Голант, относит не к галлюцинозам, а ко второй группе сифилитических психозов— формам слабоумия.

Картина галлюциноза развивается постепенно. После периода неопределенных предвестников больные делаются недоверчивы, боязливы, обнаруживают бредовые идеи, главным образом преследования. В отличие от делириев типично непомраченное сознание. Галлюцинации чаще всего носят характер голосов с неприятным содержанием: больной слышит угрозы, брань по своему адресу, ему нашептывают самые отвратительные вещи, произносят по его адресу самые неприличные ругательства, издеваются над ним, осуждают все его действия, извращают самым возмутительным образом все его поступки, мысли. Отношение к галлюцинациям в общем критическое, именно как к болезненным проявлениям, но иногда больной теряет равновесие и начинает думать о возможности существования каких-то злонамеренных лиц или даже целой шайки каких-то преступников., Обилием и содержанием галлюцинаций и тем, что чаще всего речь идет о слуховых галлюцинациях, эта форма очень напоминает алкогольный галлюциноз, но галлюцинации здесь более упорны, причем это относится не только к самому факту обманов чувства, но и к их содержанию. Отграничение возможно также и потому, что в том и другом случае кроме собственно галлюцинаций наблюдаются и другие явления, свойственные основной болезни;

в случае сифилитического галлюциноза—симптомы сифилиса мозга вообще, именно головные боли, намеки на очаговые симптомы, разница в зрачках, положительные данные исследования крови и спинномозговой жидкости;

в случае алкогольного галлюциноза—изменения психики, характерные для алкоголизма, указания на аналогичные заболевания в прошлом и пр. Иногда картины этого рода можно встретить при прогрессивном параличе. Галлюцинации при последнем вообще не представляют исключительного явления, но можно думать, что они должны быть поставлены в связь не с параличом как таковым, а с осложняющими свойственный ему процесс сифилитическими изменениями. Право на это дают особенно те случаи, где можно говорить именно о галлюцинозе. Сообщим вкратце историю болезни больного, страдавшего сифилисом мозга с картиной типического галлюциноза.

Больной 48 лет, еврей, бывший торговец, поступил в психиатрическую клинику 2 ММИ 26. XI 1926 г. с жалобами на бессонницу, тоскливость, раздражительность, непрерывные «голоса» в ушах.

В наследственности: отец умер 80 лет. Двоюродный брат по матери покончил с собой в молодости. До этого высказывал идеи самообвинения, греховности.

Анамнез. Рос здоровым и крепким ребенком. Enuresis nocturna изредка до 32 лет. Кончил 6-классное училище. С 18 лет торговал. В возрасте 25 лет какое-то поражение кожи вблизи коленного сустава;

врач-венеролог назначил ртутные втирания.

31 года женился. Беременность жены, наступившая в первый же год замужества, закончилась выкидышем. 27 лет, упав с чердака, почувствовал Онлайн Библиотека http://www.koob.ru резкую боль в ухе. С этого времени слух стал постепенно слабеть, и с 40— 41 года окончательно оглох на левое ухо.

Заболел внезапно в ноябре 1925 г. После какого-то неприятного происшествия сразу пришел в возбуждение, кричал, ругался, потерял способность владеть собой. Чувствовал тревогу, тоску, не мог сидеть на месте. Перед глазами проносились картины из прошлого;

по вечерам видел какого-то человека, уносящегося в облака. Не спал по ночам, был шум в ушах. Стал глохнуть на правое ухо. Поехал в Москву, где была проделана реакция Вассермана в крови, давшая отрицательный результат. Е январе—феврале 1926 г. лежал в санатории в Киеве. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости резко положительная, 4 вливания сальварсана. После вливания резкое ухудшение: шум в голове и ушах усиливается, появляются какие-то звуки в ушах, перешедшие постепенно в «голоса». Выписывается. Вскоре делает опять исследование крови, давшее снова положительный результат. В июне 1926 г.

прививка больному малярии;

переносит 7 приступов, после чего было проделано 5 вливаний неосальпарсана и 25 внутримышечных инъекций, по видимому ртутных. Сразу резкое ухудшение: «голоса» превратились в нестерпимо яркие, непрерывные слуховые галлюцинации, появились тоскливость и раздражительность. Стал плохо спать.

Физическое состояние. Хорошо упитанный пикник. Сердце расширено. Тоны глухие. Пульс 90—95 ударов в минуту, Артерии жестковаты. Кровяное давление 95—130. Хронический слипчивый процесс в обоих ушах. Слух снижен, но не утерян. Неврологически: субъективные жалобы на тяжесть в голове, головокружения, парестезические ощущения. Зрачки миотичны, реакция на свет отсутствует, на конвергенцию и аккомодацию — вялая.

Асимметрия на лице, парез лицевого нерва. Рот перекошен влево, язык отклоняется вправо. Рефлексы: коленные — живые Небольшой тремор пальцев, век. Симптом Ромберга. Скороговорки выговаривает плохо. Реакция Вассермана резко-положительная.

Исследование спинномозговой жидкости: плеоцитоз, р. В. резко положительна. Больной совершенно сознателен, ориентирован. Критически относится к себе и к своей болезни. Больше всего беспокоят больного галлюцинации (слуховые). В голове непрерывный шум, в ушах несмолкаемый разговор. Голоса то детски тонкие, то пронзительные, густые. Говорят то в отдельности, то все вместе. Свистят, поют, читают вывески, произносят невообразимо циничные ругательства. Иногда произносятся вслух мысли больного. Других обманов чувств нет. Бредовым образом свои галлюцинации больной не истолковывает.

Критика все же немного пострадала, память также. Однако больной быстро ориентируется в ситуации, проявляет находчивость, житейскую ловкость.

Болезнь угнетает больного. Он тосклив, подавлен, раздражителен, но сдерживается, дисциплинирован. Живая мимика, подвижен.

Течение болезни. Значительных изменений в состоянии больного за время пребывания ь клинике не произошло. Дважды была привита малярия, но Онлайн Библиотека http://www.koob.ru безрезультатно.

Лечение. Вливание неосальварсана, инъекции 10 % нуклеинокислого натрия.

Ванны.

Здесь имеются все основания связывать генез галлюцинаторных расстройств с сифилисом мозга.

Картина сифилитического параноида, как она была описана Крепелином, характеризуется тем, что при наличии галлюцинаций на первый план выдвигаются бредовые идеи, чаще всего с характером преследования.

Изменяется самочувствие больных;

появляется подозрительность—пациенту начинает казаться, что против него что-то имеют, его обвиняют в различных предосудительных поступках, воровстве, безнравственном поведении. Иногда развивается замкнутость;

негативистические установки по отношению к окружающему. Картина иногда напоминает параноидную форму шизофрении.

Генез болезненных явлений в этих случаях, нужно думать, аналогичен тому, что имеет место при некоторых других инфекциях, отчасти также интоксикациях. В особенности много сходства можно видеть с теми случаями эпидемического энцефалита, при которых иногда наблюдаются картины паранойяльного бреда. В этих случаях значительную роль играет появление большого количества новых ощущений, изменяющих самочувствие и влияющих на восприятия впечатлений окружающего, почему можно говорить об особом генезе бреда и называть последний катестезическим. Роль соматических ощущений можно видеть с большой ясностью при энцефалите, при котором постоянным нужно считать поражение центров вегетативной нервной системы. На сравнительную частоту таких случаев обратили внимание на Всероссийском съезде в 1927 г. Р. Я. Голант и М. О. Гуревич.

Сифилитический характер заболеваний этого рода нередко просматривается, и ставится ошибочный диагноз шизофрении. В зависимости от локализации процесса клиническая картина может принять форму шизофреноидного симптомокомплекса с кататоническими явлениями.

В одном случае мы наблюдали острое развитие параноидного симптомокомплекса вместе с рядом болезненных ощущений (головные боли, боли в позвоночнике) у молодого человека, перенесшего несколько лет назад сифилис: бред связывался главным образом с лечащими врачами;

явления фокусного поражения почти отсутствовали, но исследование спинномозговой жидкости заставляло думать о сифилитическом процессе. Специфическое лечение дало полное выздоровление и в течение нескольких лет до настоящего времени (1934 г.) сохранение в полной мере работоспособности и хорошего самочувствия.

Течение галлюцинаторно-параноидных форм в общем длительное, с возможностью ремиссий;

все же прогноз в таких случаях вследствие диффузности процесса, не ограничивающегося притом сосудами и оболочками, а поражающего главным образом нервную паренхиму, не особенно благоприятен, и специфическое лечение не всегда приносит значительную пользу.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Ко второй группе можно отнести несколько форм.

1. В случаях более тяжелых изменений клиника варьирует в зависимости от особенностей процесса и его локализации. Частоте поражения при сифилисе сосудов соответствует то, что можно более или менее обособить группу случаев, в которой симптоматика главным образом определяется расстройствами кровообращения. При этом в отличие от церебрального артериосклероза гораздо чаще и скорее дело доходит до кровоизлияний и размягчений, почему можно говорить об особом апоплектиформном сифилисе.

Клиническая картина в этих случаях характеризуется главным образом наличием очаговых расстройств в виде параличей глазных мышц, афазических и дизартрических расстройств, параличей конечностей и более или менее значительного ослабления интеллекта. Параличи развиваются в результате инсультов и бывают более стойки, чем при прогрессивном параличе. Из них особенно большое значение имеют параличи черепных нервов. Очень частым симптомом является опущение верхнего века—птоз, косоглазие, неравномерность зрачков и ослабление световой реакции, а также парез лицевого нерва. Что касается ослабления интеллекта, то оно представляет все особенности так называемого лакунарного слабоумия, т. е. не носит общего характера с поражениями психики в целом, а является суммой из ряда выпадения отдельных функций. В соответствии с этим у больных в более или менее полной мере сохраняется сознание ориентировки в окружающем и даже до известной степени сознание своей болезни. Течение также указывает на то, что в мозгу нет какого-либо одного общего процесса с неуклонной тенденцией к прогрессированию, а как бы ряд отдельных очагов, исходным пунктом которых являются кровоизлияния, следующие одно за другим без определенной правильности. Каждый новый инсульт дает обыкновенно ряд новых симптомов выпадения и некоторое общее ухудшение, которое до известной степени сглаживается, хотя параличи после некоторого восстановления движений остаются стационарными. В отличие от паралича помешанных новый инсульт не является толчком для дальнейшего прогрессирования. Течение болезни таким образом носит толчкообразный характер, состоя из ряда инсультов, в промежутках между которыми все явления остаются приблизительно in statu quo.

Так как каждое кровоизлияние ведет к более или менее значительному разрушению нервного вещества, то в конечном результате слабоумие может достигнуть очень глубоких степеней. Все течение растягивается не только на годы, но даже на целые десятки лет. На него большое влияние может оказать специфическое лечение, которое, хотя и не всегда, но очень часто приносит существенную пользу. Диагноз в таких случаях опирается на данных анамнеза, множественности симптомов, и притом в таком сочетании, что приходится думать о нескольких очагах, на течении и результатах серологического исследования. Долгая сохранность основного ядра личности, отсутствие равномерного и сравнительно быстрого прогрессирования, наличность ряда стойких явлений выпадения при отсутствии типичного симптома Аргиль Робертсона и характерных расстройств речи представляют опорные пункты для отличия от паралича помешанных. Большим подспорьем могут служить данные исследования спинномозговой жидкости, в частности реакция Ланге Онлайн Библиотека http://www.koob.ru (Lueszacke—см. общую часть).

2. Своеобразную как в клиническом, так и в анатомическом отношении форму сифилиса мозга представляет сифилис мелких сосудов. При этом процесс захватывает более или менее изолированно мелкие артерийки коры и других отделов. Так как измененными оказываются не отдельные сосуды, а сплошь все артерии этой категории, то процесс принимает диффузный характер с гораздо более тяжелыми последствиями для психики, чем то имеет место при сифилисе мозга в обычном смысле, когда дело ограничивается несколькими более крупными очагами. Эта форма получила свое название от характерного анатомического субстрата, но она является вполне определенной и в клиническом отношении. Типичным для нее нужно считать отсутствие таких грубых очаговых расстройств, как параличи черепных нервов, афазические явления, параличи конечностей;

не наблюдается также и инсультов;

вместе с тем, соответственно разлитому характеру изменений на первый план выдвигаются картины, характеризующиеся преимущественно психическими, а не неврологическими симптомами. Во всех случаях наблюдается более или менее ясное ослабление интеллекта, которое иногда может быть выражено, очень резко. Характерны для него не только собственно явления выпадения, но и симптомы раздражения, расстройства настроения, галлюцинации, иногда оглушение и недостаточная ориентировка. Содержание галлюцинаций, чаще всего слуховых, носит неприятный характер, больного бранят, обвиняют в различных преступлениях, угрожают;

реже бывают зрительные и какие-либо другие галлюцинации. Нередки также отрывочные, бредовые идеи преследования, ревности. Довольно частое явление также кататонические симптомы, негативизм, стереотипия, импульсивность, так что может возникнуть сходство с шизофренией. Возраст больных чаще всего около 30— 40 лет. Течение длительное с большими колебаниями и ремиссиями. После ряда лет обычно дело доходит до значительного психического оскудения. С неврологической стороны отмечается нередко неравномерность зрачков, иногда с ослаблением световой реакции, слабо выраженный парез лицевого нерва и положительные данные при исследовании крови и спинномозговой жидкости, в том смысле, как это свойственно сифилису мозга вообще.

Специфическое лечение приносит пользу, но не всегда она бывает значительна.

3. Чаще наблюдаются такие случаи, в которых более полно проявляется наклонность сифилиса мозга к полиморфизму и множественности изменений, благодаря чему получается картина разлитого органического процесса с некоторыми характерными особенностями. Чаще всего встречаются такие формы, которые по своей симптоматике заслуживают название сифилитического псевдопаралича, так как тоже представляют сочетание слабоумия с теми или другими очаговыми симптомами. Кроме количественных изменений, ослабления формальных способностей интеллекта, памяти, соображения, способности ориентировки могут наблюдаться отдельные галлюцинации и бредовые идеи. В отличие от прогрессивного паралича очаговые симптомы здесь бывают более стойки и вместе с тем более грубы;

они чаще всего развиваются в результате инсультов.

Возможны и эпилептиформные припадки. Нередко наблюдаются параличи черепных нервов, птоз, косоглазие, паралич лицевого нерва. Течение очень Онлайн Библиотека http://www.koob.ru длительное, иногда продолжается более 10 лет. Возможны спонтанные ремиссии, специфическое лечение часто дает хорошие результаты.

В некоторых случаях чрезвычайно резко бывает выражено расстройство памяти, иногда с преимущественным расстройством способности запоминания текущих событий. При этом может возникнуть картина, напоминающая аналогичное расстройство при корсаковском психозе. Иногда говорят в таких случаях о корсаковском или амнестическом симптомокомплексе. Расстройство памяти в этих случаях представляется конечно не изолированным явлением, а частью сложной клинической картины. Оно вместе с другими симптомами также может поддаться специфическому лечению.

4. В некоторых случаях главным клиническим симптомом сифилиса мозга являются судорожные припадки с особенностями, вполне соответствующими эпилепсии. Фурнье и Бинсван-гер думали о возможности развития эпилепсии на почве сифилитического заражения исключительно вследствие отравления нервной системы токсинами без обязательного участия в генезе анатомических изменений. Сифилису свойственно вызывать изменения со стороны оболочек, ясно сказывающиеся на результатах исследования спинномозговой жидкости в таких случаях или в таких периодах болезни, когда не наблюдается никаких субъективных жалоб, ни неврологических изменений. Это особенно относится ко вторичной стадии болезни. Поэтому существование чисто токсической формы эпилепсии, вызванной сифилисом, с полным основанием подвергается теперь сомнениям. С другой стороны, нередко наблюдаются случаи сифилиса мозга, в которых главным и почти единственным симптомом являются судорожные припадки. Чаще приходится констатировать, что последние представляют часть сложной клинической картины, свойственной сифилису мозга как органическому заболеванию, но иногда такие очаговые симптомы, как параличи черепных нервов, моно- и гемипарезы, бывают настолько незначительны, что судорожные припадки получают значение чего-то самостоятельного. Еще чаще бывает так, что довольно сложный комплекс клинических явлений, включающих в себе и судорожные припадки, с течением времени или сам собой или под влиянием специфического лечения все больше редуцируется и в конце концов сводится к одним только припадкам. Внимательное изучение последних иногда открывает все же особенности, указывающие на органическую подкладку, например параличное состояние какой-нибудь ограниченной группы мышц, остающееся на некоторое время после припадка, повышение рефлексов или патологические рефлексы на одной стороне. При этом такие явления в одной и той же форме могут наблюдаться после каждого припадка, что указывает на какие-то стойкие изменения, лежащие в их основе. От эпилепсии как таковой эти случаи отличаются еще более тем, что в них нет ничего кроме судорожных припадков, между тем у настоящих эпилептиков наблюдаются и типические изменения характера. Точно так же и течение здесь совершенно иное. До заболевания сифилисом не отмечается никаких явлений, могущих указывать на эпилепсию, ни ночных страхов, ни ночного недержания мочи, ни лунатизма. Может случиться однако, что сифилис мозга развивается у больного с предрасположением к эпилепсии, которая, оставаясь до известного момента в скрытом виде, выявляется сифилитическим процессом. В этом случае кроме судорожных припадков наблюдаются и другие признаки Онлайн Библиотека http://www.koob.ru эпилепсии, но это будет в сущности комбинация двух заболеваний.

Ввиду разнообразия симптоматики церебрального сифилиса, дающего иногда различные с виду картины, приближающиеся то к одному, то к другому заболеванию, точное выяснение характера болезни нередко может представить известные затруднения. Но если помнить во всех случаях, что постановка диагноза не может основываться только на отдельных симптомах, как бы ни были они значительны, ни даже на группе их, то можно уберечь себя от неприятных ошибок. Постановке диагноза здесь, как и везде, должна предшествовать кропотливая работа по точному установлению всего, что относится к status и анамнезу. Анализ симптомов в целом и в отдельности, если он сделан с достаточной полнотой, большей частью быстро приводит к решению вопроса. Всегда важно помнить, что как бы ни было велико сходство того или другого случая с отдельным заболеванием, оно само по себе недостаточно для постановки диагноза, особенно если в клинической картине есть такие явления, которые не соответствуют делаемому на основании этого сходства предположению. Например наличность в картине галлюциноза или параноида, напоминающего шизофрению, органических симптомов естественно должна заставить думать о каком-то органическом заболевании, которое при ближайшем рассмотрении часто оказывается сифилисом мозга.

На такие же сомнения должна наводить атипичность случая, несоответствие его с тем, что обычно наблюдается при том заболевание которое имеется в виду. Например позднее появление судорожных припадков без того, чтобы в детстве или молодые годы наблюдались какие-нибудь эпилептические антецеденты, должно наводить на предположение, что дело идет о симптоматических припадках, указывающих на какое-то иное заболевание, а не эпилепсию. Имеет значение также, что легче некоторые формы сифилиса мозга принять за какой-либо иной психоз, например шизофрению, чем, наоборот, это заболевание или положим галлюциноз иного происхождения принять за мозговой сифилис. Последний нередко просматривается, но если вообще предположение о нем возникло, то в руках врача столько надежных опорных пунктов, что обычно легко выйти из затруднения. В случаях тяжелых заболеваний с ясными изменениями интеллекта в сторону упадка всегда нужно ставить вопрос, нет ли налицо органического процесса, а раз этот основной вопрос решен в положительном смысле, нетрудно решить, не является ли он сифилисом мозга. За последний в клинической картине говорит разнообразие симптомов, наличие очаговых явлений, в особенности указания на параличи черепных нервов, длительное течение с частыми колебаниями в смысле улучшения и ухудшения. Имеют значение данные анамнеза, в частности указания на сифилис в прошлом. Но нельзя забывать, что отрицательные данные не имеют большого значения не только потому, что у больных могут быть причины скрывать свое заражение, но еще больше вследствие того, что сифилис мог остаться незамеченным или мог быть не оценен во всем своем значении. В этом отношении больше приходится полагаться на результат серологического исследования, хотя и здесь нужно помнить, что отрицательная р. В. в крови не говорит непременно против сифилитического характера заболевания. Большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости, очень часто дающее плеоцитоз, глобулиновые реакции и характерную кривую реакции Ланге. Совершенно отрицательные результаты исследования спинномозговой жидкости не Онлайн Библиотека http://www.koob.ru могущие найти объяснения недавним специфическим лечением, говорят против сифилитического заболевания. Наибольшие дифференциально диагностические затруднения могут представить некоторые формы сифилиса сосудов, случаи гуммы мозга и различные изменения, приближающиеся к параличу помешанных. В первом случае приходится обыкновенно решать вопрос о возможности артериосклероза. Здесь помимо в общем более молодого возраста при сифилисе мозга имеет значение то, что не наблюдается симптомов повышенного кровяного давления, склероза периферических артерий, а специальные исследования крови и жидкости дают хотя не резко выраженные, но положительные результаты. Гумма мозга, хотя и является опухолью, не дает типической картины повышенного внутричерепного давления;

большей частью не бывает и застойного соска, кроме того она обыкновенно не является единственным изменением специфического характера, почему свойственные ей симптомы как бы растворяются в более сложной симптоматике сифилиса мозга в широком смысле. Наибольшие затруднения представляют некоторые случаи диффузного сифилиса, дающие картину тяжелого поражения интеллекта, иногда чрезвычайно близко напоминающую прогрессивный паралич, тем более, что в этих случаях налицо всегда бывают и различные очаговые симптомы, в частности изменения со стороны зрачков и речи. Хотя прогрессивный паралич по существу представляет одну из форм сифилиса мозга, все же имеются все основания отделять оба заболевания. При сифилисе мозга изменения, как бы они ни были глубоки, не дают такой тяжелой картины слабоумия, как при параличе. Вместе с большей длительностью процесса, не обнаруживающего притом неуклонной тенденции к прогрессированию, при сифилисе дело не доходит до глубоких изменений личности, и вместе с тем обычно сохраняется сознательное отношение к окружающему, нередко имеется и сознание своей болезни.

Особенно надежными отличительными пунктами являются данные исследования крови и жидкости. Реакция В. в последней, как и при параличе, бывает положительна, но глобулиновые реакции менее выражены, чем при параличе, так же как и плеоцитоз. Кривая реакции Ланге при сифилисе мозга представляет существенные отличия от прогрессивного паралича. С другой стороны, нужно иметь в виду, что наличие сифилитического заражения и даже ясные признаки сифилитических изменений мозга не дают права на заключение, что все наблюдаемые расстройства в психической сфере должны быть сведены к сифилису мозга. Например при частоте сифилиса, с одной стороны, шизофрении—с другой, могут быть случаи, которые нужно рассматривать как комбинацию обоих заболеваний. Возможны комбинированные формы прогрессивного паралича и собственно сифилиса, чаще всего с сосудистыми расстройствами. Описано сочетание паралича с гуммами, не так редко можно констатировать сочетание артериосклероза и сифилиса мозга, сифилиса и алкогольных заболеваний. Могут представить затруднения для диагноза и многочисленные случаи психопатий с сифилитическим заражением, иногда и с симптомами сифилиса мозга.

Сифилис мозга с анатомической стороны Сифилис мозга с анатомической стороны, как и с клинической, характеризуется своим полиморфизмом. В каждом отдельном случае налицо оказываются различные изменения с неодинаковой локализацией, благодаря Онлайн Библиотека http://www.koob.ru чему картина анатомических изменений очень разнообразна. Но все же все изменения можно свести к трем основным типам: сифилитическим новообразованиям—гумме, хроническим гиперпластическим процессам и поражению сосудов. Гуммы встречаются в качестве единичных или множественных узлов. Большей частью это нерезко отграниченные узлы величиной от конопляного зерна до лесного ореха, но могут быть и образования, охватывающие целую долю мозга или часть ее (рис. 71);

с другой стороны, могут быть опухоли, которые легко просмотреть, если не прибегать к микроскопическому исследованию.

Рис. 71. Гумма лобной доли (отмечена крестиком).

Цвет их, если не наступает перерождений, большей частью серовато-розовый, консистенция в свежих случаях резистентная, иногда довольно плотная, при пальпации она больше всего напоминает каучук, откуда и название. Гуммы локализуются главным образом в твердой мозговой оболочке, более или менее одинаково как на основании, так и с выпуклой стороны полушарий. На основании они чаще всего помещаются в соседстве с артериальными стволами. Что касается самого вещества мозга, то здесь они локализуются или в коре, или в более глубоких участках, в последнем случае очень часто в области центральных ганглиев. В общем гуммы чаще всего связаны с оболочками или стенками сосудов.

Помимо обособленных узлов сифилитическое новообразование очень часто дает диффузную инфильтрацию, проникающую в ткани на значительное протяжение;

обычно такая диффузная инфильтрация окружает и самую гумму.

С ней же в связи стоят хронические гиперпластические процессы, которые больше всего выражены в оболочках (рис. 72). Изменения твердой мозговой оболочки нередко стоят в связи с изменениями костей черепа. Возникающие таким образом гуммозные периоститы ведут к утолщению кости и к срастанию с мягкой мозговой оболочкой.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 72. Гуммозный менингоэнцефалит. Утолщение и инфильтрация мягкой мозговой оболочки.

Что касается сосудистой формы мозгового сифилиса, то картина облитерирующего эндартериита была описана еще Гейбнером (рис. 73).

Рис. 73. Облитерирующий эндартериит основной артерии в случае детского паралича.

При полной закупорке сосуда наступает размягчение соответствующего участка со всеми особенностями колликвационного некроза. Другим последствием является кровоизлияние вследствие разрыва сосуда. В некоторых не частых случаях сифилитические изменения констатируются почти исключительно в мелких сосудах. При слабом увеличении обращает на Онлайн Библиотека http://www.koob.ru себя внимание обилие сосудов, которые ясно выступают благодаря тому, что кажутся инфильтрированными.

Сифилис мозга в детском возрасте Заболевания на почве сифилитического поражения мозга по своей частоте и тяжести последствий для развивающейся психики играют большую роль в детской патологии, причем здесь чаще приходится считаться не с инфекцией после рождения, а с проявлениями врожденного сифилиса. Передача последнего может иметь место со стороны как отца, так и матери, но передача через плацентарное кровообращение доказана и бактериологически. Сифилис при такой передаче, действуя как Keimschдdigung, влияет очень глубоко на развитие всего организма, ослабляя и задерживая его и часто делая ребенка мало жизнеспособным. По Энгель-Реймерсу из 100 детей с наследственным сифилисом первый год переживают только 28. Из общих изменений организма постоянно можно наблюдать картину инфантилизма, слабый рост, мало развитую мускулатуру, редкие волосы, часто гипоплазию половых органов, утолщение костей черепа, микродонтию (маленькие зубы), а также зубы с выемкой на режущем крае, неправильное развитие костей вследствие специфического процесса в эпифизах, иногда седловидный нос. Большое значение имеет наклонность сифилиса поражать различные органы внутренней секреции. В развивающемся организме это может привести к развитию своеобразной картины, варьирующей в зависимости от того, какая железа бывает более всего поражена. Нередко комплексы явлений соответствуют микседеме и кретинизму, гипофизарному инфантилизму, адипозогенитальной дистрофии и пр. Все эти данные мы приводим, чтобы показать, насколько гибельно отражается врожденный сифилис на всем организме помимо собственно нервной системы. Поражение последней стоит далеко не на первом месте. По Гейбнеру в порядке убывающей частоты следуют: кости, печень, легкие, селезенка, желудочно-кишечный канал, сердце и сосуды, нервная система. Румпф считает, что изменения последней наблюдаются в 13 % всех случаев врожденного сифилиса. Чаще всего первые признаки болезни обнаруживаются в первое время после рождения, но иногда они могут быть отмечены сравнительно поздно как вообще, так в частности в нервной системе. Со времени Фурнье и Рабля в таких случаях говорят о позднем наследственном сифилисе. Описаны случаи, когда первые проявления болезни отмечены в возрасте около 30 лет. По Фурнье чаще всего такие признаки обнаруживаются около 12 лет. Что касается собственно анатомических изменений, то здесь возможно все то, что представляется обычным в патологии взрослого: менингитические и энцефалитические процессы, кровоизлияния и размягчения на почве изменения сосудов, изредка—гуммы. По данным Альцгеймера особенно большую роль играет специфический менингоэнцефалит. И здесь характерно, что чаще всего налицо оказывается не одно изменение, а целая группа их. По так как в данном случае сифилисом поражается еще только формирующийся мозг, то специфический аспект картине наследственного сифилиса придают признаки задержанного или неправильного развития. С другой стороны, преимущественное поражение одного какого-нибудь сосуда или местный менинго-энцефалитический процесс может дать в результате то, что помимо изменений, распространенных по всем отделам, могут наблюдаться какие-нибудь Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ограниченные очаги. Соответственно этому клиническая картина сифилиса мозга у детей складывается, с одной стороны, из более или менее резкого слабоумия того типа, который свойствен вообще олигофрениям, с другой—из тех или других симптомов местного поражения различных отделов нервной системы, причем здесь симптоматика будет меняться в зависимости от локализации процесса. Очень часто бывают симптомы поражения черепных нервов, зависящие чаще всего от менингитических изменений на основании мозга, иногда от ядерных поражений. Птоз с одной или обеих сторон, различные виды косоглазия принадлежат к числу очень частых симптомов. То же самое следует сказать относительно неравномерности зрачков и о более или менее значительном ослаблении световой реакции;

нередкое явление также расстройство зрения вследствие атрофии зрительных нервов и изменения в сетчатке. Возможно также ослабление слуха. К числу частых симптомов принадлежат недоразвитие речи и парез лицевого нерва. Со стороны туловища и конечностей очень часто приходится считаться с различными параличами в форме моно- и гемипарезов, иногда диплегий, обычно с контрактурами. Расстройства этого рода у детей, в отличие от взрослых, характеризуются явлениями задержки развития пораженной части тела;

парализованная конечность или парализованная половина значительно отстает в росте, причем разница сравнительно со здоровой половиной еще более увеличивается благодаря контрактурам, которые у детей вообще гораздо резче бывают выражены, чем при аналогичных расстройствах у взрослых (рис.

74).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 74. Правосторонний гемипарез при врожденном сифилисе.

Нередко наблюдаются экстрапирамидальные симптомы, чаще всего в форме атетоза или хореи в парализованных конечностях. Хореические движения иногда наблюдаются и у взрослых гемиплегиков, но у детей их можно видеть значительно чаще. Хореические движения или судорожные явления какого нибудь другого характера обычно на одной стороне могут наблюдаться и в качестве изолированного расстройства без явлений паралича. Наклонность детского мозга к судорожным реакциям является причиной того, что гемипарез в детском возрасте кроме явлений слабоумия нередко осложняется судорожными припадками, иногда протекающими по джаксоновскому типу, иногда же по своим проявлениям ничем не отличающимися от эпилептических в собственном смысле. Гемипарез, слабоумие и судорожные припадки— очень частое в клинике детского возраста сочетание—могут быть различного происхождения (травмы, в частности полученные в результате тяжелых родов, энцефалиты, осложняющие детские инфекции), но во многих случаях причину нужно искать в сифилисе. По мнению Кенига за счет этой этиологии нужно отнести не менее 4 % всех детских церебральных параличей.

Последствия для психики различных очаговых поражений в детском возрасте потому оказываются особенно значительными, что здесь они часто принимают более распространенный характер. Кровоизлияния и размягчения нередко ведут к образованию полостей, сообщающихся не только с желудочками, но и с поверхностью мозга. Такие дефекты со времен Гешля известны под именем поренцефалий (рис. 75) и представляют нередкую находку при вскрытии олигофренов с симптомами местного поражения. Они в основе имеют различные моменты, но очень часто это бывает сифилис.

Рис. 75. Поренцефалические дефекты в мозгах идиотов. Крестиком отмечен дефект в мозгу взрослого (редкий случай).

При менее выраженном действии тех же моментов может не получиться Онлайн Библиотека http://www.koob.ru полости в собственном смысле, а только сморщивание, недоразвитие соответствующей части мозга, иногда всей половины, иногда отдельной доли или группы извилин. При этом получается картина местного склероза мозга, так называемого лобарного склероза (рис. 76).

Рис. 76. Крестиком отмечена группа сморщенных извилин при лобарном склерозе.

К особенностям очаговых поражений детского мозга как в смысле поренцефалий, так и лобарного склероза относится то, что они очень часто бывают двусторонни и нередко более или менее симметричны. Как думают, эта наклонность к симметричности особенно свойственна изменениям, вызванным сифилисом. Для оценки последнего как патогенного фактора нужно принять во внимание, что в случае наличности очаговых изменений последствия для развивающейся психики при прочих равных условиях будут более значительны, когда они вызваны сифилисом, так как в этом случае к тормозящему действию очага само по себе присоединяется и свойство его как яда, действующего в том же смысле на нервную систему в целом. С другой стороны, очаговые изменения рубцо-вого характера на почве сифилиса могут дать повод для развития эпилепсии и в тех случаях, при исследовании которых нельзя бывает открыть никаких изменений со стороны движения, чувствительности или рефлексов. Брац и Лют считают, что от 4 до 7 % всех случаев эпилепсии—сифилитического происхождения.

Менингитические изменения на почве сифилиса, а также утолщение стенок сосудов и закупорка их просвета могут быть причиной расстройства лимфообращения, ведущего к развитию внутренней водянки. Она может образоваться и без всякого отношения к сифилису, но часто в качестве этиологического фактора главную роль играет именно он.

При разнообразии клинической картины мозгового сифилиса у детей распознавание его представляет часто значительные затруднения и нередко гораздо большие, чем у взрослых, именно потому, что примешиваются явления задержанного развития. Диагноз должен основываться прежде всего Онлайн Библиотека http://www.koob.ru на констатировании признаков сифилиса, и в частности врожденного, во всем организме,—неправильности сформирования всего туловища, седловидном носе (рис. 77) и пр.

Рис 77 Лицо мальчика с врожденным сифилисом (резко выраженный седловидный нос) В этом отношении имеют значение все вышеперечисленные соматические признаки. При ясных указаниях на сифилис вообще всякий процесс, затрагивающий нервную систему, с очень большой вероятностью может быть отнесен именно к нему. Анализ особенностей самого заболевания может дать еще больше опорных пунктов. В этом отношении особого внимания заслуживает полиморфизм клинической картины, наличие вышеописанных очаговых симптомов и сравнительная успешность в незапущенных случаях специфического лечения. В диагностическом отношении нельзя умалять также и значения исследования крови и спинномозговой жидкости, хотя здесь в особенности нужно помнить, что отрицательные результаты р. В. сами по себе мало доказательны. Даже у детей заведомых сифилитиков р. В. бывает положительна в меньшей части случаев, по данным Плаута только в 44 %.

Заслуживает внимания, что при этом процент серопозитивных случаев с течением времени постепенно уменьшается. Представляют интерес следующие данные, которые могут служить также для характеристики частоты сифилиса у олигофренов. Цифры, полученные различными авторами, довольно значительно расходятся, но в общем они очень красноречивы.

Липпман нашел у взрослых идиотов положительную реакцию в 13,2 %, Кельнер, Клеменц, Брюкнер и Раутенберг, исследуя взрослых идиотов и эпилептиков, получили 7,4 %. Датские исследователи Томсон, Бра, Хлор и Лешли у взрослых нашли положительную р. В. в 1,5 %, а у детей до 10 лет—в 4,3 %. Положительная р. В. в спинномозговой жидкости для диагностики сифилиса нервной системы несомненно более доказательна, но с возрастом и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru она все чаще бывает отрицательна при заведомом сифилисе. По Тецнеру процент положительной реакции при этом с 62,5 падает до 30,8.

На лечение детей с нейросифилисом должно быть обращено особенное внимание, так как терапия бывает нередко очень успешна и тем успешнее, чем своевременнее начато лечение. Втирание серой ртутной мази у детей не применимо из-за слишком малой поверхности тела и нежности кожи. Хорошо переносятся впрыскивания сулемы (столько миллиграммов на одну инъекцию, сколько ребенку лет), вливания сальварсана в одну из шейных вен (в сантиграммах по числу лет). Большую пользу приносит биохиноль и обычные препараты йода.

26. ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ ПОМЕШАННЫХ (НАРАСТАЮЩИЙ ПАРАЛИЧ ПОМЕШАННЫХ.

Психиатрия В.А. Гиляровский ПАРАЛИТИЧЕСКОЕ СЛАБОУМИЕ. ПОЗДНЕЕ СИФИЛИТИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАН Определение понятия болезни Прогрессивный паралич помешанных, в психиатрической практике обычно называемый сокращенным именем паралич, принадлежит к наиболее тяжелым душевным заболеваниям. Благодаря своей большой частоте и интенсивности болезненных явлений он давно уже обращал на себя внимание психиатров и в настоящее время представляет один из наиболее изученных психозов. В основе его лежит прогрессирующий деструктивный процесс, более всего выраженный в мозгу, но распространяющийся на весь организм и обязанный своим происхождением сифилису. Этим определяется и наиболее существенное в его клинической картине, являющейся сочетанием своеобразного, все нарастающего слабоумия и ряда так называемых физических признаков со стороны зрачков, речи, движения вообще и рефлексов, представляющих по своей сущности явления паралича, определившие собой и самое название болезни.

В таком понимании прогрессивный паралич известен в психиатрии немного более ста лет, именно со времени французского психиатра Байля, который в 1822 г. установил понятие этой болезни в современном смысле как сочетания физических симптомов с характерными психическими проявлениями. Хотя прогрессивный паралич, представляющий по своей сущности одну из форм нейросифилиса, является сравнительно новой болезнью, так как сам сифилис появился в Европе только около XVI столетия, все-таки случаи этой болезни наблюдались и раньше Байля, но не находили себе правильной оценки тем более, что научное изучение психиатрии началось только со времен Пинеля, т. е. около ста лет назад. Ознакомление с архивами некоторых старых психиатрических больниц дает возможность познакомиться с историями болезней, которые несомненно относятся к прогрессивному параличу, хотя в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru них нет диагноза этой болезни, так как установление точного понятия о ней дано позднее. Например в архиве Саксонской больницы в Зонненштеине сохраняется одна такая история болезни с начала XIX столетия. Интересно отметить, что Эскироль еще до Вайля обратил внимание, что те случаи психозов, которые вместе с другими симптомами характеризуются расстройством речи, текут очень неблагоприятно и оканчиваются смертью.

Его замечание «Le trouble de la parole est un signe mortel» конечно относится к прогрессивному параличу. Долгое время и после того, как было дано точное понятие этого психоза, клиническая картина его не имела достаточной очерченности. К параличу несомненно относили очень много случаев органических заболеваний с иной основой. Большую определенность учение о нем получило, когда на помощь клинике стала приходит патологическая анатомия. Большое значение в этом отношении имело открытие Мержеевским в 1878 г. и Тютчеком в 1884 г. изменений тангенциальных нервных волокон в коре как признака, очень характерного для прогрессивного паралича. Это дало возможность точно отграничить его от старческого слабоумия, мозгового артериосклероза и других заболеваний. Мысли о связи его с сифилисом впервые высказывались клиницистами сначала осторожно, потом все в более настойчивой форме, так что ко времени открытия японцем Ногуши (Noguchi) бледной спирохеты в мозгах паралитиков в 1911 г. они у большинства психиатров сложились в форму определенного убеждения.

Клиника прогрессивного паралича Паралич в типических случаях начинается очень незначительными признаками, появляясь в виде симптомов общей нервности. Первые признаки появляются обычно на фоне полного психического здоровья и большей частью кажутся ничем не вызванными, хотя | иногда бывают указания на переутомление и психические моменты. Прежде всего имеет значение возраст, в котором обнаруживается эта болезнь. Опыт показывает, что чаще всего она поражает человека в период наибольшего развития его физических и психических сил, именно между 30 и 45 годами. Это объясняется главным образом тем, что паралич помешанных развивается в среднем через десять лет после заражения сифилисом, а возраст от 20 до 35 лет как период наибольшей половой активности является тем временем, на которое чаще всего падает специфическое заражение. Имеет значение также и то, что для развития прогрессивного паралича недостаточно одного заражения;

это видно уже из того, что только 3 или 4 % всех сифилитиков заболевают впоследствии параличом. Последний факт помимо того, что имеют значение некоторые наследственные моменты, объясняется известной ролью в развитии болезни различных экзогенных факторов, физического и в особенности интеллектуального переутомления, различного рода излишеств, психической травматизации и алкоголизма, которые наиболее часты и интенсивны как общее правило именно в периоде от 30 до 40 лет. Так как частота и интенсивность перечисленных моментов у женщин естественно в общем сравнительно менее значительны, то у них паралич наблюдается реже, чем у мужчин. В смысле распределения случаев паралича по возрасту и полу заслуживает внимания таблица, составленная Крепелином (рис. 78.).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 78. Распределение прогрессивного паралича по полу и возрасту. Табл.

Крепелина.

Из нее видно, что частота заболевания параличом, наиболее значительная в указанный период, к старости, с одной стороны, и молодому возрасту, с другой, все убывает, хотя возможны случаи паралича и за 60 лет, равно как в юношеские годы и даже в детстве. В последнем случае паралич развивается обычно на почве врожденного, а не приобретенного сифилиса.

Хотя паралич помешанных представляет определенную мозговую болезнь с исходом в глубокое слабоумие, истинная физиономия его вырисовывается далеко не сразу, и на первых порах он проявляется главным образом симптомами раздражения, а не упадка. Это естественно, так как паралич помешанных—общее заболевание организма, при котором резко расстраиваются вегетативные процессы, дающие ряд я приятных ощущений и влияющие на самочувствие. Головные боли, раздражительность, повышенная утомляемость, рассеянность и вместе с тем неохота к труду, расстройство сна долгое время импонируют как явления общей нервности и обычно диагностируются как неврастения, тем более, что первые признаки болезни часто бывают связаны с большим утомлением при работе. Но уже в этом периоде внимательное изучение заставляет обратить внимание на своеобразие, нетипичность этой неврастении, а физическое исследование открывает наличие расстройств со стороны зрачков или какие-нибудь другие признаки из той группы, которая объединяется под именем физических признаков паралича. В то же время исследование р. В. в крови и спинномозговой жидкости дает положительные результаты. Это указывает, что наблюдаемые Онлайн Библиотека http://www.koob.ru нервные явления по существу представляют начало развития паралича. Иногда в таких случаях говорят о предпаралитической неврастении— {Neurasthenia praeparalytica), хотя всегда нужно помнить, что это название, говорящее как будто о неврозе, не должно вводить в заблуждение, так как речь идет о начале тяжелого органического заболевания. Такой период предпаралитической неврастении, называемый также периодом предвестников, продолжается обычно от нескольких недель до нескольких месяцев и незаметно переходит в следующий период полного развития болезни. От старых психиатров сохранилось деление всего течения болезни от начала и до конца на 4 периода, которые однако не отграничены сколько-нибудь резко и незаметно переходят друг в друга. Полное развитие всех болезненных явлений, по своей ясности не оставляющее места для каких-нибудь сомнений, относятся ко 2-му периоду.

Оно характеризуется ясными указаниями на все увеличивающиеся изменения всей психической личности. По своему общему характеру оно представляет картину деградации, свойственную всем органическим заболеваниям, но в ней очень много своеобразного. Собственно слабоумие, проявлениями которого окрашено все течение болезни, вначале не носит в своей структуре ничего грубого, резкого. Не выступают на первых порах также обычные формальные признаки расстройства интеллекта, входящие в понятие слабоумия—потеря памяти, способности соображения, счета и пр. Но внимательное наблюдение открывает какие-то изменения в общих установках личности, какое-то ее несомненное огрубение с утратой высших запросов и ослаблением задержек.

Эти изменения сначала так тонки, что сами по себе могут не представлять ничего, бросающегося в глаза. Их патологический характер однако ясен лицам, более близко стоящим к больному и могущим сравнить его поведение с тем, каким оно было всегда. Характерен в этом отношении рассказ А. Франса о своем визите к Мопассану тогда, когда последний видимо уже заболевал прогрессивным параличом, но был в периоде самых начальных изменений, когда о начале болезни никто еще не думал. А. Франс неожиданно для себя попал к Мопассану на званый вечер и хотел тотчас же удалиться, так как не был одет подходящим образом для такого торжественного собрания. Но Мопассан стал протестовать против этого, заявив: «Я вам сейчас отдам свой фрак», и действительно начал расстегивать жилет и хотел раздеться. Утрата обычной чуткости и стыдливости является одним из ранних симптомов.

Больной, попадая в новую для него ситуацию, оказывается неспособным овладеть ею, найти подходящий тон в незнакомом обществе и держать себя соответственно окружающей обстановке. Известное понижение активности, пришедшее с началом болезни, в некоторых случаях, в особенности у очень стеничных людей, может произвести впечатление некоторого внутреннего успокоения и улучшения. Про одного такого паралитика жена говорила:

«Теперь мой муж вошел в настоящий разум». Конечно это только кажущееся улучшение, в действительности же это выражение осевого синдрома паралича, слабоумия. При дальнейшем развитии болезненных явлений в ясной форме выступает ослабление чувства долга, ведущее к небрежному исполнению своих профессиональных обязанностей, к игнорированию интересов своей семьи. Эта особенность чрезвычайно бросается в глаза, и она чрезвычайно поражает в тех случаях, когда до болезни больные как раз отличались вообще большой добросовестностью и необычайной заботливостью к близким. Вместе с тем все больше выступает более или менее значительная беспорядочность поведения, производящая впечатление распущенности, делающая больного в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru глазах окружающих неузнаваемым и заставляющая иногда предполагать, что его странное и совершенно необычное поведение объясняется опьянением.

Больной, бывший всегда хорошим семьянином, начинает все время проводить вне дома, заводит без разбора знакомства, разъезжает по ресторанам, кутит, начинает пить, хотя бы раньше был полным абстинентом. Больной при этом на кутежи тратит очень много денег, совершенно забывая о своих обязанностях по отношению к семье и нередко заставляя ее голодать. Расточительность представляет очень характерный признак паралича, и часто непомерные траты денег впервые заставляют подумать о развивающемся психозе. Больной проживает на себя большие деньги, тратит их на покупку совершенно ненужных вещей, часто по своей дороговизне не соответствующих его средствам. Больные покупают много костюмов, дорогих вещей, предметов роскоши, духов, причем все предметы поку-наются дюжинами и вообще большими партиями. Один больной купил в магазине так много и притом совершенно ненужной ему мебели, что когда она была доставлена ему на квартиру, ее некуда было поместить. Много денег тратится такими больными еще и потому, что они становятся как-то необычайно добрыми и очень склонны делать всем подарки, часто людям, которых видят первый раз в жизни. Кроме того благодаря своей растерянности и рассеянности они часто теряют деньги, оставляя их где попало и потом забывая. В то же время они становятся слабовольными и утрачивают способность критической оценки, вследствие чего делаются нередко жертвами недобросовестности своих случайных знакомых, которые выманивают у них под разными предлогами деньги, иногда просто обманывают их.

Растерянность и рассеянность больных вместе с утратой чувства такта и ослаблением внимания являются причиной того, что больные делаются неряшливы, мало следят за чистотой и аккуратностью своего костюма, забывают надеть галстук, застегнуть пуговицы жилета или брюк, иногда полуодетыми показываются в общественных местах. Распущенность поведения может сказаться в области половых отправлений. В связи с наблюдающимся иногда в начале болезни половым возбуждением, а больше благодаря ослаблению задержек больные начинают вести себя совершенно несоответственно своему обычному характеру, заводят много знакомств с женщинами, ухаживают за всеми направо и налево, заводят легкомысленные связи, в своих половых отправлениях с женой делаются очень требовательны и грубы, утрачивая всякое чувство такта;

иногда требуют от жены половых сношений, не смущаясь присутствием посторонних, и заставляют выполнять coitus на глазах детей. Иногда половая распущенность проявляется в циничных приставаниях ко всем женщинам, даже и к мало знакомым, иногда в таких случаях дело доходит до покушения на изнасилование даже малолетних детей или до попыток полового сношения с животными. При большой выраженности ослабления моральных задержек могут обнаружиться криминальные действия и другого рода. Нередко появляется наклонность к воровству, причем иногда она представляет одну из форм распущенности поведения и имеет целью приобретение чего-нибудь ценного или привлекательного для больного, иногда же похищаются вещи, совершенно ему ненужные, так что воровство в этих случаях носит более или менее выраженный характер клептомании. Особенно характерны по своей бессмысленности, бесцельности и способу выполнения кражи, когда они Онлайн Библиотека http://www.koob.ru совершаются паралитиками уже с более или менее значительной печатью слабоумия. В одном нашем случае паралитик на глазах многочисленной публики разбил витрину магазина и взял из нее понравившийся ему головной убор, в другом— больной взял с открытого окна горшок с цветами;

привлеченный к ответственности, в камере нарсуда он на глазах у всех взял со стола вещественных доказательств гирю от весов, которая там фигурировала по другому делу.

В этом же периоде выступают различные бредовые идеи. Они не представляют постоянного симптома при параличе, но если наблюдаются, то форма их и содержание очень характерны для этой болезни. Бред в таких случаях поражает своей бессмысленностью, нелепостью, которая очень ясно выступает в самой структуре бредовых построений и в грубых внутренних противоречиях, допускаемых больными в своих утверждениях. По общему своему характеру бредовые идеи при всем их разнообразии могут быть сведены к различным типам. Особенно типичны бредовые идеи величия.

Патологическая переоценка своих способностей и достоинств, возможная вообще у многих больных в состоянии повышенного самочувствия, при параличе доходит до крайних пределов, принимая самые абсурдные формы.

Содержание этого бреда, как и вообще бредовых идей, меняется в зависимости от времени, социального положения больного и полученного им образования.

В дореволюционное время от паралитика с бредом величия чаще всего можно было услышать, что он царь, император всей вселенной, великий князь, владыка мира, президент всесветной республики, верховное существо. В настоящее время фигурируют другие утверждения. Один наш больной сообщил, что он является командующим всем воздушным флотом республики, который разрушил в настоящее время столицы всех главных государств;

он объявил об образовании единого государства, во главе которого встанет именно он, больной;

он повелитель стратосферы.

Часто у тех же больных наблюдается бред богатства, который может иногда выступать на первый план или быть даже единственным. Больные сообщают о громадных суммах, которые они зарабатывают, о миллионах, которые у них сохраняются в русских и иностранных банках, о большом количестве золота и драгоценных камней, хранящихся в потайном месте. Характерны громадные, астрономические цифры, в которых выражается богатство больного, и то, что они все вырастают па мере прогрессирования слабоумия. Часто можно отметить, что цифры, которыми сыплет больной, увеличиваются день ото дня.

Иногда бред величия в своем содержании касается самой личности больного, его способностей или физических свойств. У больного вдруг оказались особенные таланты в самых различных областях.

Больной—всесветный гений, поэт, величайший ученый, он написал все произведения Пушкина, Лермонтова, все музыкальные симфонии мира.

Больному принадлежат также все изобретения в разных областях. Один больной сообщил об изобретении им способа всех людей сделать бессмертными путем переливания крови от крокодила и сокола, которые живут очень долго. Другой больной предполагал взять патент на изготовленную им мазь для ращения волос, которая состоит из разжеванного Онлайн Библиотека http://www.koob.ru мякиша, третий больной утверждал, что им открыты восточный и западный полюсы.

Иногда больные высказывают идеи о своем бессмертии, о своей большой физической силе. Один больной утверждал, что он одним своим мизинцем может перевернуть весь земной шар, другая говорила, что нос ее так велик, что на нем может делать маневры целая армия;

в одном случае больной говорил, что все кости у него сделаны из чистого золота, а глаза — ото бриллианты. Иногда можно слышать от больного заявление о его большой половой силе.

Бред самообвинения и самоунижения не так типичен для паралича, но все же возможно встретить и его, в особенности в тех случаях, когда налицо имеются явления депрессии. Чаще бывает бред преследования, который обыкновенно носит отрывочный характер;

иногда ото мысли о преследовании со стороны каких-то врагов, об отравлении его, иногда высказываются также идеи ревности, питаемые до известной степени ослаблением половой способности.

Очень характерен бывает по своей абсурдности ипохондрический бред.

Больному кажется, что все органы его сгнили, что он мертв, сердце его упало в желудок, что кишечник его непроходим, что он не мочится много лет.

В сконструировали бреда иногда играют роль галлюцинации, но значение их в этом отношении не велико. Они вообще не представляют для паралича постоянного явления и наблюдаются в меньшинстве случаев (по Юниусу (Junius) и Арндту (Arndt) в 10 % всех случаев. В содержании их нельзя констатировать ничего характерного для этой болезни. Несколько чаще других наблюдаются галлюцинации слуха и общего чувства. В прежнее время высказывался даже взгляд, что галлюцинации вообще параличу не свойственны и что если они наблюдаются, то это объясняется будто бы наличностью каких-нибудь осложнений, например алкоголизма. Но несомненно, что различные обманы чувств можно встретить у паралитика в чистых случаях без каких-либо осложнений и без указаний на алкоголизм или какие-нибудь интоксикации в анамнезе. Иначе и нельзя представить себе положения дела, если принять во внимание, что паралич— это одна из форм нейросифилиса. а при сифилисе мозга как таковом галлюцинации очень нередкое явление. Возможны даже картины делириозных состояний, возникающих в результате самоотравления, связанного с существом болезни;

они впрочем не часты. Бострем на 1218 случаев паралича констатировал 41 случай таких делириев, причем только в 12 случаях были указания на алкоголизм в прошлом;

в 14 случаях делирий развился непосредственно после инсульта, в 2—перед инсультом. Интересно отметить, что делириозные состояния у паралитиков продолжаются не 3—5 дней, как это бывает у алкоголиков, а тянутся неделями и месяцами. С другой стороны, следует признать, что в осложненных случаях паралича галлюцинации наблюдаются гораздо чаще. В особенности это относится к нередко наблюдающимся за последнее время случаям алкоголизма у паралитиков.

Что касается бреда, то самое характерное в нем для паралича заключается не в его содержании, а в других особенностях. Сюда прежде всего следует отнести Онлайн Библиотека http://www.koob.ru его полную нелепость, абсурдность. Другой характерной чертой нужно считать нестойкость бреда, его постоянную изменчивость, причем больной не замечает противоречий между различными своими утверждениями. Обращает на себя внимание также большая зависимость бреда от общего настроения больного. Пышный бред величия например свойствен главным образом паралитикам с более или менее повышенным самочувствием, при ухудшении последнего вследствие соматических заболеваний например при появлении болей в кишечнике, бред на время по крайней мере может совершенно исчезнуть. Очень типична также большая внушаемость, которую обнаруживают в этом отношении больные. Путем соответствующих вопросов и предположений можно значительно изменить содержание бреда, направить его в другую сторону или даже прямо внушить совершенно новые бредовые идеи. Много характерного для паралитика можно видеть также в его отношениях к своему бреду и влиянии последнего на поведение. Прежде всего следует отметить невозможность убедить больного в нелепости его утверждений. Характерное для этой болезни в ее выраженном состоянии расстройство критических способностей мешает больному осознать нелепость своих бредовых фантазий и заметить имеющиеся в них вопиющие противоречия с здравым смыслом. Что касается поведения больных, то оно нередко отражает в себе высказываемые ими бредовые идеи, но это наблюдается далеко не всегда. Больные с бредом величия стараются вести себя соответственно их высокому положению, придумывают себе великолепные костюмы, имеющие целью сразу показать окружающим, с кем они имеют дело. Нередко можно видеть на паралитике бумажную корону, различные фантастические ордена и другие знаки отличия (рис. 79).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 79. Паралитик с бредом величия, украсивший себя фантастическими знаками отличия.

Такие больные часто в повелительном тоне обращаются к окружающим, отдают письменные приказы, требуют распубликования их во всех газетах, передачи по радио, грозят суровыми наказаниями всем, кто их не слушается.

Все же всегда можно констатировать более или менее глубокие расхождения между поступками больного и его бредовыми утверждениями, чему способствует также и то, что больные очень скоро меняют свои распоряжения, забывают о них, равно как и о высказанных ими бредовых идеях, отвлекаясь в сторону вновь возникающих мыслей. Нередко можно отметить глубокое расхождение между содержанием бреда и поведением пациента. Например «всесветный богач» собирает по дорожкам больничного сада окурки, чтобы докурить их, или архимиллиардер и всемирный президент выпрашивает у соседей по палате остатки гостинцев, принесенных их родственниками, и для того, чтобы получить их, готов пойти на всякие унижения. При таких условиях понятно, что бредовые идеи паралитиков всегда более или менее отрывочны, не стойки и не склонны складываться в какую-нибудь систему. С течением времени соответственно все более намечающемуся распаду интеллекта бред оказывается все более разрозненным, бледнеет, высказывается с меньшей экспрессией и наконец в далеко зашедших периодах болезни может быть открыт лишь в виде отдельных бессвязных остатков.

Pages:     | 1 |   ...   | 9 | 10 || 12 | 13 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.