WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |

«Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно ...»

-- [ Страница 10 ] --

Rp. Kalii brom. 0, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Natrii brom. 0, Acidi arsenicosi 0, Pulv. Ballad. 0, Mf. pulv. d. tal. dos No S. По 1 порошку З раза в день или в каплях:

Rp. Natrii brom 15, Extr. Bellad 0, Aqua Menthae 30, MDS. По 15 капель З раза в день или в микстуре, применяемой в психиатрической клинике II ММИ под именем смеси Менделя:

Rp. Natrii bromat.

Ammon. brom. aa 5, Extr. Bellad. 0, Acid arsenicosi 0, Aqua destill. 200, MDS. По столовой ложке 3 раза в день Бехтерев предложил давать бром в следующем виде:

Rp. Infus. Adonis vernalis ex. 2,0: 200, Natr. bromat. 12, Codeini 0, MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день Предполагается, что Adonis регулирует кровообращение, а кодеин устраняет раздражающее действие Adonis на желудочно-кишечный тракт. Такую микстуру можно давать долгое время, предупредив больного, что лекарство должно быть свежеприготовленным и содержаться в холодном месте, так как Онлайн Библиотека http://www.koob.ru настой травы легко портится.

Суточной дозой брома нужно считать от 1 до 5 г смотря по степени заболевания. Еще Чарльз Локок, первый введший бромистую терапию, говорил о том, что перед menses нужно увеличивать дозу брома для женщин;

так думает большинство, в том числе Пьер Мари и Л. С. Минор. По наблюдениям врачей, долгое время проводивших бромистое лечение, у больных существует бромистое равновесие, т. е. при назначении определенной дозы брома организм целиком выводит все получаемое количество.

Наибольшая доза при этих условиях и является необходимой добавкой для данного случая. Дают бром месяцами и годами, периодически прерывая его назначение, если обнаруживаются тяжелые явления бромизма (расстройства кишечника, кожные сыпи, катары дыхательных путей), о которых надо знать и которые вовремя следует предупреждать (слабительные, мыльные ванны, назначения мышьяка и т. д.). Так, одними из первых вестников бромизма являются угри на лбу и спине, своеобразный дурной запах изо рта, потеря аппетита, сонливость, отсутствие конъюнктивальных рефлексов.

Чтобы достигнуть удовлетворительных результатов при сравнительно малых дозах брома, Тулуз и Рише предложили в 1900 г. свой способ обесхлоривания организма. Обычно с пищей вводится достаточное количество хлористого натрия. Видоизменяя диету (молочно-мучная, масло, сахар, небольшие количества мяса), можно достигнуть значительного ограничения вводимой соли. Практически, не соля супа и вообще пищи, не употребляя селедок, маринадов и солений, можно осуществить до некоторой степени хлорное голодание. Вот при таких условиях хлорного голода нервная ткань обнаруживает усиление способности воспринимать заменяющий хлориды бром. На это частичное замещение ионов хлора бромистыми ионами организм реагирует уменьшением рефлекторной возбудимости ганглиозных клеток.

Одно лишение соли без брома не дает такого эффекта. Таким образом способ дает возможность активировать бромистую терапию. Сами авторы получали понижение количества припадков у своих больных на 80 %. Иной вопрос, насколько хватит терпения у больных обходиться без соли, а между тем возобновление сразу соленой пищи может вызвать при небольших дозах брома даже status epilepticus. Нужно иметь в виду, что поражения сердца и сосудов, почек, редкие припадки при выраженном изменении психики служат противопоказанием к методу Тулуза и Рише.

Несколько ранее Рише и Тулуза Флексиг предложил метод комбинированного лечения падучей бромом и опием. Сначала в течение месяца больному дается опий в возрастающих дозах, начиная с 0,015 три раза в день Extr. opii aquos., и, дойдя до разовой дозы в 0,25, т. е. около 1,0 экстракта в день, сразу прекращают опий и назначают бром в восходящих дозах до 7,0 в день и спускают до 2,0 в день к концу второго месяца.

Конечно употребление опия связано с известными опасностями, особенно для детей. Кроме того после отнятия опия развиваются явления абстиненции, сходные с морфийными;

больного в этом случае приходится класть в постель, назначать сердечные средства. Действие опия состоит, как предполагают, в том, что им достигается паралитическое состояние гладкой мускулатуры Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сосудов и тем самым расширение кровяного русла, благодаря чему соли брома глубже и полнее могут воздействовать на нервную ткань. Замечено, что больные резко теряют в весе во время обильных приемов опия;

это конечно не может служить в пользу предложенного метода.

Еще Говерс ввел употребление буры в качестве лечебного средства против эпилепсии. У нас в Москве Н. И. Коротнев видел хорошие результаты при ее употреблении, особенно в начальных формах падучей. В самое последнее время Пьер Мари рекомендует буру по 1,0 один–два раза в день;

лучше сложная натриевая соль борной и виннокаменной кислот в комбинации с люминалом (=гарденал=фенилэтилмалонилмочевина). У детей и в начале развития падучей Пьер Мари рекомендует начинать с буры, потом переходить к комбинированному лечению: 1,0 буры один–два раза в день и небольшие дозы люминала—0,05 на ночь. В дальнейшем дозы люминала приходится повышать до 0,1;

на этой дозе можно держаться несколько месяцев.

В Германии и у нас люминал пользуется в настоящее время большим распространением. Обычно больные остаются довольны этим лечением. Из неприятных явлений идиосинкразии после люминала отмечена скарлатинозная сыпь, сопровождающаяся высокой температурой и шелушением кожи.

Валериановая терапия, введенная итальянцами, лечение окисями цинка (Парацельс), слабым раствором нитроглицерина, экстрактом индийской конопли распространения не получили, но могут быть применяемы в промежутках между бромистым лечением.

В последние годы снова отмечается тенденция к возобновлению попыток лечения падучей вытяжками или эмульсиями из вещества мозга.

Применяемый при производстве антирабических прививок препарат высушенного мозга кролика благодаря своей доступности нашел широкое распространение во многих городах, но доказательных результатов мы до сих пор не имеем. Впрыскивания под кожу стерилизованного молока также не увенчались осязательным успехом. Немцы впрыскивали больным в сильно разведенном виде нервные яды (яд гремучей змеи—саламандрин), надеясь тем стимулировать защитные реакции организма, но и здесь стойких результатов не достигнуто.

Из физиотерапевтических процедур к прежней гидротерапии венгерцы прибавили облучение головы рентгеновскими лучами, достигнув по их словам некоторого успеха.

Попытки хирургического лечения посредством иссечения определенных участков коры, трепанация в целях уменьшения черепно-мозгового давления, а также операция Лериша симпатикоэктомии шейных узлов имели не больший успех, чем всякие операции на других местах тела эпилептиков. Еще старые авторы, в том числе и русские, отмечали временное облегчение после всякой операции и наркоза у эпилептиков.

Экстренные меры помощи необходимы во время status epilepticus, т. е., как уже было сказано, при целом ряде идущих друг за другом эпилептических Онлайн Библиотека http://www.koob.ru припадков, грозящих больному смертельной опасностью. Часто применяют в таких случаях эфирный наркоз. Помещают больного в затемненную тихую комнату, заботясь об очищении кишечника, вводят с клизмой дормиол (10,0+150,0 воды);

одну клизму в три столовых ложки или амиленгидрат или хлоралгидрат:

Rp. Chloral-hydrati 4 Mucilago gummi-arabici Aquae aa 75, MDS. На две клизмы Впрыскивают также сердечные средства. Иногда вливают физиологический раствор, делают кровопускание иглой из вены. При возбуждении осторожно назначают теплые ванны. В единичных припадках, если захватить приступ в периоде ауры, его можно прервать крепким сжатием или трением того места, откуда распространяются судороги. Вдыхание какого-либо ароматического вещества, определенное резкое движение больного иногда предотвращают наступление припадка (торможение иррадиации). Во время обычного припадка не требуется особого вмешательства. Расстегивают больному ворот, распускают пояс, заботятся, чтобы не был прикушен язык, вставляя в угол рта какой-либо не мешающий дыханию предмет, например обернутую полотенцем палочку, пробку. Под голову кладут подушку, так как во время клонического периода больной может ушибиться. Не нужно излишней суетливости и никаких попыток привести больного в чувство. Если можно, если позволяет обстановка, самое лучшее оставить больного полежать и уснуть.

Судебно-медицинское значение эпилепсии Криминальное значение эпилепсии огромно, причем это относится не столько к эквивалентам и вообще состояниям затемнения сознания, связанным с припадками, сколько ко всей психической личности больных и реакциям, возникающим на этой патологической почве. Поэтому судебно-медицинское значение падучей особенно велико в тех случаях, где дело не ограничивается одними судорожными припадками, а где налицо длительные или даже кратковременные затемнения сознания, состояние автоматизма или особые состояния изменения самочувствия с импульсивным стремлением совершать те или другие проступки. Что касается преступлений, совершаемых во время состояния психического автоматизма, механизм их легче всего понять как повторение при другой обстановке тех или других действий, иногда довольно сложных, которые производились раньше. Например одна эпилептичка отрезала руку своему ребенку, повторяя привычные для нее движения резания хлеба, другая была найдена держащей над огнем своего ребенка в положении, в котором держат детей над горшком, один эпилептик, профессиональный вор, несомненно в состоянии психического автоматизма совершил ряд сложных действий, необходимых для проникновения в чужую квартиру для совершения кражи, другой убил вилами свою жену, подобно тому как так же вилами убил теленка. Это не единственное однако направление, в котором идут Онлайн Библиотека http://www.koob.ru обыкновенно криминальные действия эпилептиков. Типичным для эпилептиков, так сказать, классическим примером преступлений, совершаемых эпилептиками, является убийство. Это прежде всего стоит в связи с возбудимостью и жестокостью эпилептиков, делающими легким появление реакций гнева с совершением соответствующих агрессивных действий и в обычном состоянии, не сопровождаемом затемнением сознания.

Естественно, что такого же рода действия могут совершаться и в состоянии психического автоматизма. Наклонность к актам жестокого насилия и убийству вообще считается стоящей в связи с самыми основными чертами психики эпилептиков. Психоаналитики думают, что, совершая криминальные действия этого рода, эпилептики изживают всегда сильный у них комплекс смерти, который очевидно имеется у них в переживаниях, связанных с припадками. С этой точки зрения эпилептик, нападая и убивая, как бы защищает себя от смерти.

Характерным для эпилептических убийств, совершаемых в состоянии затемнения сознания, являются крайняя жестокость выполнения, нанесение громадного количества ран, внезапность, немотивированность и бессмысленность преступления, пренебрежение к обстановке и непринятие каких-либо мер предосторожности для собственного спасения, обычное для преступников, действующих в полном сознании. Типична также полная последующая амнезия, появление судорожного припадка с последовательным сном, причем убийца нередко засыпает рядом с трупом своей жертвы.

Преступные действия совершаются иногда эпилептиками под влиянием импульсивных побуждений, возникающих внезапно в состоянии, хотя и не сопровождающемся затемнением сознания, но все же несомненно болезненном, благодаря чему эпилептик не в состоянии бороться с возникающими импульсами. Чаще всего это бывает в послеприпадочных состояниях. Н. П. Бруханский приводит случай, когда эпилептик перерезал горло встреченному им совершенно незнакомому мальчику и затем сам заявил об этом, объяснив свой поступок внезапным непреодолимым побуждением;

за несколько часов до этого у него был судорожный припадок.

При таких условиях понятно нередко возникающее у эпилептиков стремление к совершению самоубийства, поджогов, различных хулиганских поступков, как понятны также и факты дезертирства, совершаемого иногда в состоянии эпилептических фуг. Характерны также для эпилептиков преступления на эротической почве, объясняемые помимо других моментов их эротизмом.

Нередко наблюдается наклонность к садизму.

Для деградировавших эпилептиков, принужденных благодаря болезни лишиться своего обычного заработка, типичны такие преступления, как воровство и бродяжничество. С другой стороны, нужно иметь в виду, что эпилептики и сами легко могут сделаться объектами преступления, совершенного другими. Это прежде всего может быть во время припадка, делающего больного совершенно беззащитным, а с другой—у больных, ставших благодаря частым припадкам слабоумными.

Естественно, что эпилептик не может считаться ответственным за деяния, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru совершенные во время припадочных состояний, сопровождающихся полным затемнением сознания и последующей амнезией. При разрешении вопроса в каждом конкретном случае внимание прежде всего должно быть направлено на выявление состояния, в котором было совершено преступление. То же самое следует сказать о преступлениях, совершенных под влиянием внезапно возникших импульсов, которым больные не могли противиться. Положение эксперта-психиатра в этом случае представляет гораздо большие трудности, так как решение вопроса конечно не может основываться только на показаниях совершившего преступление. Здесь могут помочь немотивированность, внезапность, бессмысленность преступления.

Всегда нужно иметь в виду, что недостаточно доказать наличность эпилепсии у лица, совершившего преступление, чтобы считать решенным, что речь идет непременно о состоянии, исключающем вменение. Сама эпилепсия как таковая не освобождает от уголовной ответственности. Эпилептики могут совершать различные преступления в обычном состоянии без наличия затемнения сознания или болезненных расстройств настроения;

они могут при этом руководиться различными психологически понятными мотивами, например местью, проявлений которой естественно ожидать от злобных и мстительных вообще эпилептиков. Нужно учесть также такую возможность, что эпилептик в стремлении избавиться от ответственности будет прятаться за свою болезнь, не останавливаясь перед симуляцией патологических явлений.

Вопрос о вменяемости, равно как и дееспособности, может возникнуть по отношению к слабоумным эпилептикам;

главным критерием здесь являются интенсивность болезненных явлений со стороны интеллекта и вообще тяжесть болезни. Для эпилептиков, совершивших преступление в болезненном состоянии, естественно возможно применение только мер судебно медицинского характера;

очень часто бывает необходимо принудительное лечение в закрытой психиатрической больнице.

22. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НА ПОЧВЕ Психиатрия В.А. Гиляровский ЦЕРЕБРАЛЬНОГО АРТЕРИОСКЛЕРОЗА Из болезненных состояний, которые в своем генезе связаны со склерозом сосудов головного мозга, прежде всего в психиатрии стали известны картины дементности. Они были выделены из той большой группы слабоумий, которые по сходству клинической картины с прогрессивным параличом объединялись под именем так называемого псевдопаралича. Клиппель во Франции, Бинсвангер и Альцгеймер в Германии много сделали для выделения артериосклеротических расстройств в качестве особой группы заболеваний и для обособления ее как от собственно прогрессивного паралича, так и от состояний слабоумия, развивающегося на почве алкоголизма, свинцового отравления и других процессов, ведущих к ослаблению интеллекта.

Впоследствии выяснилось, что число расстройств в психической сфере на почве артериосклероза довольно велико и что клиника их очень разнообразна;

в частности было отмечено, что кроме тяжелых картин с резко выраженным поражением интеллекта очень часто приходится наблюдать более легкие Онлайн Библиотека http://www.koob.ru степени тех же изменений, иногда такие, где нет собственно психоза, а явления, которые принято квалифицировать как нервные. Ввиду частоты заболеваний на почве артериосклероза, равно как и ввиду возможности очень много сделать не только в смысле профилактики, но и терапии, изучение таких заболеваний представляет большой интерес.

Клиника церебрального артериосклероза Склероз сосудов в общем является заболеванием среднего и пожилого возраста, чаще всего встречается между 40 и 60 годами, но нередко приходится наблюдать его на 4-м десятилетии. Развитию болезни способствуют перенесенные в прошлом инфекционные и тяжелые соматические заболевания, курение табака, профессиональные отравления тяжелыми металлами (свинец, ртуть), тяжелое физическое напряжение и умственное переутомление. Относительно алкоголизма клиницисты расходятся во взглядах с патологоанатомами. Последние отрицают роль алкоголизма в генезе артериосклероза, но клиническое наблюдение не может не считать алкоголизм этиологическим фактором очень большого значения ввиду частоты совпадения артериосклероза и алкоголизма. Из инфекционных заболеваний больше всего приходится считаться с сифилисом.

Психические изменения на почве артериосклероза развиваются чрезвычайно медленно и тянутся многие годы. Первые симптомы выражаются в различных явлениях общей нервности, которые легко могут импонировать как неврастенический симптомокомплекс.

Для уяснения сущности клинической картины при церебральном артериосклерозе, именно субъективных ощущений и всей психологии таких больных, равно как и объективных данных, имеет очень большое значение точный учет развивающихся в организме физиологических изменений.

Прежде всего нужно иметь в виду повышение кровяного давления. В начальных стадиях оно зависит не столько от изменения сосудистой стенки, которое может быть очень незначительно или даже совершенно отсутствовать, а от спазма сосудов, иными словами от гипертонии. Повышение кровяного давления само по себе может быть источником различных неприятных ощущений в различных местах, тяжести в голове и головной боли. На фоне общего повышения давления хотя бы незначительные приливы крови, зависящие от физического и умственного напряжения, от различных волнений, естественно оказываются в состоянии сравнительно легко вывести сосудистую систему из равновесия и привести к неустойчивости настроения и раздражительности. Вазомоторные расстройства, повышение кровяного давления при начинающемся утолщении стенок ведут к недостаточному питанию нервных элементов, й отсюда очень важный артериосклеротический симптом—понижение интеллектуальной работоспособности. Принимая во внимание характер изменений, легко понять, что это ослабление на первых порах не должно быть грубым, резко выраженным. Нервные элементы еще не изменены в своем строении, но, не получая достаточного питания, не могут дать всего того, на что способны. Нужно иметь в виду при этом следующее:

если острый и кратковременный недостаток питания может дать временное возбуждение с некоторым подъемом продуктивности в работе, то этого здесь Онлайн Библиотека http://www.koob.ru быть не может, так как недостаток питания является хроническим и кроме того как правило хотя медленно, но неуклонно прогрессирует. Понятно также, что первое время ослабление работоспособности носит более количественный характер. Та же работа может быть выполнена с вполне удовлетворительными результатами, но в гораздо более долгий срок и с субъективным ощущением больших затруднений. При этом чрезвычайно характерно, что особенно значительное замедление интеллектуальной работы бывает вначале. Это также легко объясняется с точки зрения отклонений от нормального течения физиологических процессов. Для продуктивности интеллектуальной работы необходимо достаточное кровенаполнение мозга, а между тем ставшие менее податливыми кровеносные сосуды не могут дать с достаточной быстротой такой адаптации, и втягивание в работу естественно должно идти с известным замедлением. С другой стороны, функциональная гиперемия, если образовалась, держится более стойко, мало податлива и обычно сопровождается интенсивным покраснением лица и субъективным ощущением теплоты в голове. Благодаря той же причине замедлен также и переход к состоянию покоя. Придя в состояние известного возбуждения, обладатель таких сосудов не скоро может успокоиться и, если работа велась вечером, долго не может заснуть. Понятно также, что преобладающее настроение артериосклеротиков должно быть окрашено известной депрессией.

Уже один возраст, к которому относится большинство больных этого рода, несет с собой нечто, что уменьшает присущую здоровому человеку радость жизни;

но здесь имеют значение и другие обстоятельства, имеющие более прямое отношение к церебральному артериосклерозу. Если настроение вообще представляет равнодействующую различных, часто контрастирующих влияний, то появление благодаря склерозу сосудов ряда более или менее стойких неприятных ощущений должно иметь своим последствием известное общее понижение эмоционального фона. Но здесь всегда примешивается действие еще других моментов, главным образом психологического свойства.

Как мы видели, в сознание «я» входит как один из важных компонентов сознание того, что это «я» активное, деятельное. При артериосклерозе головного мозга этот компонент, имеющий чрезвычайно большое значение для определения самочувствия, естественно должен претерпевать более или менее значительный ущерб. Все это делает понятным, что для артериосклеротических расстройств характерна наклонность к более или менее значительной депрессии, в тяжелых случаях доходящей до резко выраженной тоски. Не менее важным для изменений в психической сфере на почве артериосклероза является колебание интенсивности болезненных явлений, как говорят иногда «мерцание симптомов». Об этом приходится говорить, как о чем-то, присущем артериосклеротическим расстройствам вообще, а не только расстройствам, развивающимся в психической сфере. Так называемая перемежающаяся хромота, описанная Шарко как характерная картина, зависящая от склероза сосудов, выражающаяся в своеобразных расстройствах ходьбы, может иметь место и в нервных центрах. Здесь она ввиду большой чувствительности нервной системы должна сказаться еще заметнее. Лабильность артериосклеротической психики делает ее очень доступной различным внешним моментам и прежде всего психическим влияниям. Отсюда очень большая наклонность ее к различного рода депрессивным состояниям, иногда с оттенком страха. При этом сознание убывающих сил и понижения работоспособности делают человека Онлайн Библиотека http://www.koob.ru неуверенным в выявлении себя как личности по отношению к окружающему и способствуют созданию атмосферы недоверчивости и подозрительности.

Принимая во внимание только что описанные особенности артериосклеротической психики, обусловливаемые в своем существе изменениями сосудов и вытекающими отсюда последствиями, можно понять как клиническую характеристику артериосклеротических расстройств, так и их течение. Долгое время все исчерпывается вышеописанными нервными явлениями. Головная боль и головокружения, понижение самочувствия и раздражительность, повышенная утомляемость и более или менее заметное ослабление работоспособности, импонирующие на первый взгляд как явления неврастении, входят в картину так называемой нервной формы церебрального артериосклероза. Она не представляет однако какого-нибудь особого вида этого заболевания, а является вступительной базой к более тяжелым расстройствам, затрагивающим более резко и психическую сферу и иногда дающим картину тяжелых психозов. Сходство с нервными явлениями, обязанными своим возникновением исключительно нервному переутомлению, увеличивается еще благодаря тому, что первые проявления церебрального артериосклероза нередко обнаруживаются после очень большого физического и интеллектуального напряжения. Очень важная роль этих моментов в особенности ясна по тем нередким случаям, когда болезненные явления развиваются сравнительно в раннем возрасте и без других каких-либо этиологических моментов кроме переутомления и волнений.

Проф. П. Б. Ганнушкиным было выдвинуто понятие о нажитой инвалидности для обозначения таких случаев, в которых после ряда лет напряженной работы, связанной с большими волнениями при отсутствии отдыха, иногда при недостаточном питании, человек приходит в состояние, непригодное для какой бы то ни было работы, обнаруживая при этом ясные признаки периферического артериосклероза с повышением кровяного давления. Одно время эта теория пользовалась большим вниманием. Выяснилось однако, что это было по существу одно из увлечений, типичных для пройденного теперь этапа, когда центр всего мыслился в экзогении и в факторах биологического порядка без учета роли личности в целом. Естественно при этом, что если при исследовании находили признаки артериосклероза, то в нем и видели сущность заболевания. Между тем несомненно, что наличность склеротических изменений в сосудистой системе, даже если склероз распространяется на сосуды головного мозга, сама по себе не делает еще человека больным. Монкенбергер на секциях трупов солдат и офицеров, погибших в империалистическую войну, чрезвычайно часто находил выраженный склероз сосудов не только в возрасте между 30 и 40 годами, но даже раньше. И по другим данным нужно думать склероз сосудов—явление, гораздо более распространенное, чем те картины соматических и нервных расстройств, по отношению к которым можно говорить о болезни. В формировании их большую роль играют психические факторы, связь личности с коллективом и установки ее на труд. В зависимости от особенностей этих моментов иногда личность выбывает из строя при наличности незначительных биологических явлений, иногда же преодолевает и серьезные расстройства, не давая болезненной реакции. Во всяком случае в тех картинах, которые до недавнего времени часто описывались как случаи раннего склероза и нажитой Онлайн Библиотека http://www.koob.ru инвалидности, центр тяжести нужно видеть в истощении и вообще обратимых явлениях, а не в чем-то стойком и неизлечимом.

Период, в течение которого болезненные расстройства ограничиваются нервными явлениями и не затрагивают существенным образом интеллектуального функционирования, продолжается в общем долго, от нескольких лет до целых десятилетий. Все болезненные явления имеют тенденцию к прогрессированию, но в какой степени это может идти быстро, зависит от индивидуальных отличий и в особенности от того, продолжается ли вредное воздействие тех факторов, которые играют роль в этиологии данного случая.

Работоспособность постепенно все более падает. Если на первых порах достаточно продолжительного отдыха, чтобы субъективные нервные явления исчезли почти полностью и возможность интеллектуальной работы восстановилась, то в дальнейшем все симптомы становятся более стойкими.

Все с большими усилиями больной справляется со своими профессиональными обязанностями, все сильнее выступает неохота к умственному и какому бы то ни было труду, которая временами переходит в настоящее отвращение. Появляется забывчивость, которая сначала относится только к именам, к датам, но потом распространяется и на более широкие круги воспоминаний. Начинают страдать и другие способности, в особенности творчество, комбинирование и соображение. Характерно, что все расстройства носят главным образом количественный характер. Постепенно убывают полнота и богатство психических переживаний, но побудительные мотивы и социальные установки сохраняются без существенных изменений. Можно сказать, что мощное стройное и прекрасное здание все больше изменяет свой облик, отпадают орнаменты, бледнеют краски, но остов его все же сохраняется.

Разнообразие клинической картины церебрального артериосклероза увеличивается в значительной мере еще потому, что ему, как и другим органическим заболеваниям, свойственно вызывать иногда вновь или усиливать различные проявления, наклонность к которым наблюдалась и раньше. Первое появление в позднем возрасте истерических, неврастенических или каких-либо других нервных явлений всегда подозрительно в смысле начинающегося артериосклероза. Большей частью оказывается, что при этом приходится говорить не о новых явлениях, а об усилении тех изменений, которые отмечались и раньше. С этим нужно сопоставить то, что в случаях типических невротических реакций, начинающихся в молодые годы и продолжающихся долгое время, при развитии артериосклероза усиливаются все явления и притом несколько меняют свой характер. Они становятся более стойкими, упорными и как бы неподвижными;

вместе с этим они все меньше поддаются терапии. В особенности это относится к ипохондрическим явлениям, для которых различные неприятные ощущения, стоящие в связи с возрастными изменениями, понижение самочувствия и сознание объективного ущерба в психическом функционировании создают особенно благоприятную почву.

Вслед за более или менее продолжительной фазой нервных явлений наступает Онлайн Библиотека http://www.koob.ru период психического упадка, который в ряде случаев доходит до крайне резко выраженного слабоумия. Будет ли течение более или менее тяжелым и относительно быстрым или же процесс ограничится симптомами общей нервности лишь с незначительным налетом интеллектуального ослабления, зависит и от индивидуальности случая, и от наличия осложняющих факторов, и от лечения. Большое значение имеет и наследственное отягощение, причем оно идет здесь по двум линиям. Самый склероз сосудов большей частью развивается на почве особого диатеза. Это видно из того, что существуют семьи, в которых очень часто наблюдаются заболевания сердца и сосудов и притом сравнительно в раннем возрасте. На такой характер артериосклероза указывают и определенные корреляции его с пикническим сложением и циркулярным психозом. Наследственное отягощение заболеваниями сердца и сосудов само по себе предрасполагает к соматическому артериосклерозу с теми нервными явлениями, генез которых определяется физиологическими изменениями, связанными с ним, а также со слабоумием, зависящим от деструктивных процессов в мозгу, вызываемых расстройствами кровообращения. Но для появления в картине заболевания и более резких изменений психического порядка нужно по-видимому отягощение тяжелыми неврозами и психозами.

Заслуживают внимания данные генеалогического изучения церебрального артериосклероза Мюнхенского исследовательского института (Bruno Schultz).

Среди братьев и сестер 100 больных этого рода по сравнению с населением вообще оказалось меньше случаев прогрессивного паралича, меньше также шизофрении, эпилепсии и маниакально-депрессивного психоза. С другой стороны, констатированы в значительно большем количестве случаи психопатий, требовавших интернирования, случаи самоубийства и в особенности психозов позднего возраста, главным образом мозгового артериосклероза. В связи с этим смертность от апоплексии в этой группе вдвое чаще, чем вообще среди населения.

Так как артериосклероз развивается очень часто в более или менее тесной связи с алкоголизмом, то в клинической картине нередко фигурируют также и симптомы последнего, например галлюцинации, бредовые идеи преследования, бред ревности. Слабоумие в зависимости от сложности этиологии также оказывается более глубоким.

Нарастание явлений интеллектуального ослабления в одних случаях идет постепенно, без каких бы то ни было скачков;

но очень часто наблюдают более грубые расстройства кровообращения, дающие известную картину апоплексического инсульта с более или менее глубоким и продолжительным помрачением сознания и с симптомами паралича, чаще всего с гемиплегией, монопарезами, афазией и другими симптомами местного поражения мозга.

Вполне развитая картина церебрального артериосклероза состоит из сочетания ослабления интеллекта с этими фокусными симптомами. Со стороны черепных нервов часто наблюдаются неравномерность зрачков и более или менее значительное ослабление реакции, а также расстройство речи, иногда в форме афазий, иногда бульбарного характера, напоминающего аналогичное расстройство при параличе помешанных. Нередко наблюдаются парез лицевого нерва одной стороны, дрожание языка и рук, а со стороны Онлайн Библиотека http://www.koob.ru конечностей—расстройства движений, чувствительности и рефлексов,— словом, все то, что наблюдается при органических повреждениях мозга.

Относительно интеллектуальной стороны, именно слабоумия, нужно сказать, что, представляя в резко выраженных случаях много общего с изменениями при других органических психозах, оно во многом от них отличается. Самое существенное сводится к тому, что очень долгое время сохраняется критическое отношение к себе и своему положению, даже сознание своей болезни. Не наблюдается тех глубоких изменений личности, которые обычны не только при шизофрении, но и при прогрессивном параличе и старческом слабоумии;

поэтому принято говорить, что ядро личности в данном случае остается непораженным. В далеко зашедших случаях в результате обширных разрушений, вызванных кровоизлияниями, слабоумие может принять настолько глубокую форму, что трудно, не зная острого развития болезни, точно определить лежащий в основе его органический процесс. Много характерных черт наблюдается в эмоциональной сфере артериосклеротиков.

Если лабильность— вообще характерное расстройство артериосклеротической психики, то в особенности это относится к аффективной жизни. Уже очень рано можно отметить своеобразную наклонность легко умиляться различными не всегда значительными явлениями, слезливость при чтении какой-нибудь чувствительной истории. Позднее это слабодушие становится резко бросающимся в глаза: больной, как ребенок, радуется разным пустякам и плачет от малейшего огорчения. К этому нужно добавить, что смех и плач, как это свойственно и другим органическим заболеваниям, часто носят насильственный характер, представляя мимическую гримасу, за которой не скрывается адекватного содержания. В конечных стадиях и в эмоциональной сфере на смену неустойчивости, возбудимости является все нивелирующее безразличие.

Приведем историю болезни одного больного с начальными явлениями заболевания.

Б. Ф., 39 лет, грамотный, поступил в апреле 1926 г., выписался в январе 1927 г.

Жалобы б-ного на головные боли, временами головокружение, шум и звон в голове, «гудение во всем теле», плохую память, неспособность к труду, раздражительность.

Отец больного — алкоголик, умер 54 лет от инсульта, по характеру был тихим и общительным. Матери 70 лет, она еще совсем бодрая, крепкая женщина.

Деды и бабки по отцу и матери жили подолгу, были по словам б-ного «как дубы». Б-ной родился в семье крестьянина, рос здоровым, крепким, резвым мальчиком, имел много товарищей;

11 лет приехал из деревни в Москву, где и поступил в булочную мальчиком, работал по 12—14 часов в сутки в душной, жаркой атмосфере. Материальное положение несколько улучшилось только после перевода его в подручные;

больной стал водить компанию с товарищами, любившими выпить, пристрастился сам, несколько раз напивался допьяна. По характеру всегда был спокоен, весел, общителен, на работе очень исполнителен, добросовестен. Половая жизнь только со времени женитьбы в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru 20-летнем возрасте;

жизнь сложилась удачно. С самого начала революции больной стал интересоваться общественно-политической работой, читал газеты, брошюры, выступал на собраниях, но активного участия в революции не принимал. С 1920 г. начал занимать разные выборные должности по профсоюзной линии, в 1922 г. был председателем фабзавкома, последние 2 года инструктор орготдела губотдела союза пищевиков. С самого начала своей общественной работы он проявлял к ней живой интерес, но с трудом справлялся, так как кроме основной службы он, чувствуя свою неподготовленность, много занимался самообразованием;

возвратившись домой поздно ночью, он должен был еще подготовляться к выступлениям, составлять различные отчеты и т. д.

С осени 1924 г. эта большая перегрузка начала сказываться на состоянии его здоровья: появилось чувство общей слабости, разбитости, быстро уставал на работе, настроение изменилось в сторону подавленности, начал раздражаться, отмечалась растерянность, неясные боли в пяльцах рук и ног. Такое состояние стало тревожить больного, он обратился за врачебной помощью и после укрепляющего лечения почувствовал себя лучше и опять возобновил свои прежние занятия. Однако через самое короткое время у него появились головные боли, стало трудно воспринимать прочитанное, внимание рассеивалось, не мог сосредоточиться на серьезной работе, беспокоил шум в голове, с трудом стал сдерживаться от раздражительности. Через месяц присоединилось чувство давления в темени, ползание мурашек по телу и ощущение переливания в голове. В марте 1926 г. он принужден был уже совсем бросить работу. Рост больного выше среднего, телосложение ближе к пикническому, на коже лица ясно выраженная сеть мелких вен, язык обложен, жалобы на отрыжку, частые запоры;

эмфизема, при аускультации глуховатые тоны сердца, пульс 76 ударов в 1 минуту, периферические артерии жестки, сильная извитость височных артерий. При рентгеноскопии отмечено расширение сердца вправо и влево, аорта расширена, высокое стояние диафрагмы. Кровяное давление макс. 175, миним. 110. Все сухожильные рефлексы живые, кожные повышены. Тремор языка и вытянутых пальцев руки, красный нестойкий дермографизм, зрачки правильной формы с достаточной реакцией на свет, аккомодацию и конвергенцию, слабо положительный симптом Ромберга. Головные боли, шум и звон в голове, «гудение в теле». Больной несколько напряжен, растерян, плохое самочувствие, тревожно подавленное настроение, считает себя тяжело больным, потерявшим свою трудоспособность на общественной работе, а потому полагает, что государство обязано возместить ему эту потерю Большая установка на лечение, тенденция ухода в болезнь. Больной весь поглощен ощущениями и парестезиями в теле, весьма обстоятельно рассказывает о них, очень гипохондричен, обижается, если врач по его мнению недостаточно внимательно его выслушивает, свое повествование всегда сопровождает соответствующей мимикой и жестами;

чаще всего указывает он на чувство «гудения» во всем теле, перебирания с ног до головы, затылок наполнен каким-то воздухом, в голове давление точно с переливанием какой-то жидкости. Общий уровень умственного развития невысок;

правильно, несколько своеобразно разбирается в политических и общественных вопросах, профессиональные знания сохранены. Память недостаточная, главным образом затруднены запоминание и воспроизведение нового, всегда носит с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru собой записку, в которой отмечены имена и отчества врачей, среднего и младшего персонала с особыми, характерными для каждого приметами, быстро забывает все прочитанное. В разговоре ему часто приходится подыскивать слова. Давно прошедшие события воспроизводит правильно.

Сочетание идей замедлено, считает с небольшими ошибками, при исследовании быстро утомляется, активное внимание неустойчивое, односторонне направлено в сторону всевозможных ощущений в теле. Интерес к окружающей жизни есть, но непосредственного участия в ней не принимает, в играх и развлечениях не участвует, ничего не читает, так как усвоение и запоминание затруднены. Только под давлением выполняет механическую работу, с которой уже освоился — раздает больным ящики с продуктами, сопровождает больных в клиники;

более сложная работа, как закупка продуктов и отчетность, для него очень тяжела, он быстро устает, лицо становится гиперемичным, головная боль усиливается, «режет глаза», в них чувствуется жар, начинаются «внутреннее беспокойство и дрожь», в сердце ощущает «укол». Мимика живая, адекватна переживаниям. Сон недостаточный с большим количеством сновидений, течение вялое, однообразное, без резких колебаний в ту или иную сторону. Переведен на инвалидность.

Распознавание артериосклеротических расстройств психики Если иметь в виду вполне выраженные случаи заболевания, то диагноз не представляет особенных затруднений. Типично медленное, подкрадывающееся течение, субъективные жалобы на головные боли и головокружение, ослабление работоспособности, не устраняемое даже продолжительным отдыхом. Характер заболевания становится вполне ясным, если дело доходит до инсультов, дающих в отличие от прогрессивного паралича стойкие явления выпадения. В этом периоде клиническая картина может представлять известное сходство с прогрессивным параличом, но помимо медленности течения, особого характера слабоумия, в котором больше поражены отдельные способности, чем вся психика в целом, опорным пунктом являются данные неврологического и серологического исследования.

Ослабление световой реакции при артериосклерозе не бывает таким абсолютным, как при параличе, и кроме того обычно расстраивается реакция не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию. Явления выпадения (гемипарезы, афазии и т. п.), которые наблюдаются после инсультов, в отличие от того, что бывает при параличе, характеризуются своей стойкостью. Имеет значение измерение кровяного давления, которое вместо нормальных 70 минимума и 110 максимума дает 90—100 и 180—200. Большое значение имеет отрицательная реакция Вассермана в крови и жидкости. Глобулиновые реакции в жидкости никогда не бывают так отчетливы;

плеоцитоза также не бывает.

Патологическая анатомия и патогенез Артериосклеротические расстройства мозга принадлежат к числу заболеваний, наиболее изученных в анатомическом отношении. Не все еще ясно относительно генеза отдельных явлений, но несомненно, что на Онлайн Библиотека http://www.koob.ru артериосклероз нужно смотреть как на особый соединительнотканный процесс. Как и в других органах, так и в мозгу между деятельными элементами и поддерживающей тканью имеет место состояние известного равновесия. При наличности определенного соматического склада с соответствующими особенностями в обмене веществ перевес в соединительной ткани, в известном возрасте» представляющий физиологическое явление, может наступить слишком рано и привести к совершенно патологическим картинам.

Склероз сосудов головного мозга в ряду таких же процессов в других органах занимает далеко не первое место, по Рокитанскому—только девятое.

Находясь в связи с общим склеротическим процессом во всем организме, артериосклероз головного мозга развивается большей частью не параллельно изменениям других областей сосудистой системы;

при значительном склерозе сосудов головного мозга такие же изменения во внутренних органах могут быть небольшими и наоборот. Все же при вскрытиях трупов больных с артериосклеротическим помешательством обычно приходится констатировать и гипертрофию сердца и атероматоз аорты, иногда с расширением ее, и склеротические изменения почек и других внутренних органов.

В головном мозгу за исключением самых начальных случаев и осложненных отеком мозга обычно наблюдается атрофические изменения, ведущие к общему уменьшению веса и объема мозга.

По П. Кирхбергу кривая плотности веса смещается влево, хотя и не так сильно, как при прогрессивном параличе помешанных. Кости черепа часто бывают утончены. Мутность мягкой мозговой оболочки, разрастание пахионовых грануляций также представляет обычное явление. Серое вещество коры часто бывает атрофировано, в связи с чем извилины утончаются. Эти изменения в отличие от прогрессивного паралича распределяются по различным отделам без особой правильности. Боковые желудочки, а в меньшей степени и другие желудочки часто оказываются расширенными.

Эпендима желудочков часто бывает шероховата. Понятно, что наиболее существенными и определяющими характер процесса являются изменения сосудов. Более важным для генеза расстройств в душевной сфере нужно считать изменения артерий самого вещества мозга, в которых особенно часто встречаются известковое перерождение mediae и гиалиноз мелких сосудов. В артериях основания, как и в других крупных артериях тела, чаще всего встречается атеросклероз Маршана, и, хотя нет строгого параллелизма между изменениями сосудов этой группы и тех, что находятся в самом веществе мозга, все же по сосудам основания можно приблизительно ориентироваться в состоянии мозговых сосудов. Поэтому при вскрытиях всегда обращают внимание на основание мозга и расположенные здесь артерии. Прежде чем говорить об изменении их стенок, мы хотели бы обратить внимание на то, что нередко при церебральном артериосклерозе, как и при других психозах, встречаются не совсем обычное расположение сосудов и различные отклонения в образовании виллизиева круга. Роль этих аномалий для артериосклеротического помешательства видимо больше, чем в других случаях, так как они могут изменить условия кровоснабжения мозга и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru способствовать таким образом развитию некоторых патологических явлений.

Мы при мозговом артериосклерозе значительно чаще, чем в других случаях, констатировали, что основная артерия образуется не из обеих позвоночных, а главным образом или почти исключительно из одной (чаще левой), тогда как другая представляет тоненькую, едва проходимую веточку. Наиболее значительные атероматозные изменения обычно и приурочиваются к этой расширенной сравнительно с нормой позвоночной артерии и прилежащей части основной. Конечно в генезе артериосклеротических изменении повышенное кровяное давление играет далеко не главную роль, но и оно имеет известное значение;

поэтому, если одной позвоночной артерии приходится выполнять функции обеих, это создает для нее неблагоприятные условия и способствует ее заболеваниям. Такое же до известной степени значение может иметь отсутствие одной из двух art. communic. post. Изменения бывают наиболее резко выражены в основной, позвоночных и внутренних сонных артериях;

они часто сопровождаются образованием аневризм;

последние встречаются и в более крупных ветвях мозговых артерий. Артериосклероз и образование аневризм нередко имеют место и в мозжечковых артериях.

Частую, хотя все-таки не обязательную находку в мозгах артериосклеротиков представляют свежие кровоизлияния и более старые размягчения.

Кровоизлияния, в том числе и более мелкие, очень часты в области зрительного бугра и вообще основных ганглиев. Для развития расстройств в душевной сфере важны не кровоизлияния такого типа, которые ведут к вульгарным гемиплегиям, а более мелкие кровоизлияния и размягчения коры полушарий, еще большее значение имеют диффузные изменения, хотя иногда и заметные простым глазом, но вполне ясно раскрывающие свою структуру только при микроскопическом исследовании.

Неравномерность изменений в различных областях, свойственная вообще артериосклерозу, типична и для процессов этого рода, если они локализуются в мозгу. Как правило поражаются не все сосуды, и в пораженных сосудах изменения выражены далеко не в одинаковой мере;

если взять одну какую нибудь мозговую артерию, вообще более измененную, то и в области ее распространения имеет место та же неравномерность, и рядом с сильно склеротическими артериолами могут сохраниться почти нормальные сосуды.

Вокруг таких наиболее пораженных сосудов концентрируются и наиболее интенсивные изменения нервной ткани. Они сводятся к дегенерации нервных элементов с значительным разрежением в более выраженных случаях. На дегенеративные процессы указывает наличность зернистых шаров в периваскулярных пространствах, глыбок пигмента и липоидных продуктов обмена. Интенсивность всех этих изменений находится в строгой зависимости от степени поражения сосудов, процесс в которых нужно считать первичным и определяющим все остальное. Если изменения какого-либо сосуда так велики, что дело доходит до полного закрытия просвета или разрыва сосудистой стенки, то возникают давно известные картины размягчения. При поражении более крупного сосуда образуется в дальнейшем киста, ограниченная стенками, в образовании которых принимает большое участие соединительная ткань, происходящая из адвентиции сосудов;

внутри полости часто можно обнаружить отдельные облитерированные сосуды, более или менее сохранившиеся среди разрушенной нервной ткани благодаря большей своей резистентности. В стенках кисты часто можно обнаружить темную Онлайн Библиотека http://www.koob.ru пигментацию, имеющую своим источником кровяной пигмент, освобождающийся при разрушении эритроцитов. В окружности кисты обычно разрастание глии, иногда амилоидные тельца. При размягчениях и кровоизлияниях, имеющих своим источником более мелкие сосуды, полостей на месте разрушенной нервной ткани не образуется, так как освобождающееся пространство целиком заполняется разрастанием поддерживающей ткани.

Но далеко не во всех сосудах дело доходит до таких грубых изменений с некрозом нервной ткани или ее размягчением вследствие кровоизлияния.

Гораздо чаще процесс ограничивается более начальными стадиями с более или менее значительным утолщением стенок сосуда, но без облитерации и без разрыва. При таких условиях питание ткани также страдает, хотя и не в такой мере. Утолщение стенок сосудов и уменьшение просвета ведут к тому, что они не могут с достаточной полнотой выполнять свое назначение подвоза питательного материала, к тому же и самые стенки становятся менее проходимыми, благодаря этому питание участков, снабжаемых такими измененными сосудами, оказывается нарушенным в более или менее глубокой степени. Естественно, что нервные элементы, как более чувствительные к различным вредным моментам, страдают больше, чем поддерживающая ткань, и подвергаются дегенерации и гибели. Вследствие неполного прекращения притока питательного материала эта гибель наступает не сразу и охватывает не все элементы. Чем дальше идет склеротический процесс в сосудах, тем большее количество нервных элементов погибает, и тем разреженнее оказывается собственно нервная ткань. В то же время невроглия, как более устойчивая, не только не некротизируется, но даже разрастается, замещая собой убыль в нервном веществе. Пролиферации преимущественно подвергается волокнистая глия;

увеличивается также количество астроцитов.

В общем наблюдается картина репарационного глиоза;

в далеко зашедших случаях она захватывает мозг на большом протяжении, но все же концентрируется главным образом вокруг сосудов. Гиперплазированным оказывается и периферический глиозный слой, но утолщение его еще более неравномерно, в нем часто констатируются узлы особенно сильного разрастания глии вокруг сосудов, входящих в вещество мозга из мягкой мозговой оболочки. Для всех артериосклеротических изменений очень характерна необычайная неравномерность их в смысле интенсивности по различным участкам. Даже в случаях с резко выраженными в общем изменениями можно найти островки с почти полной сохранностью нормальной структуры и клеток и волокон, причем рядом с ними могут быть участки с полной гибелью нервных элементов и с резко выраженным глиозом.

Раз начавшись с одного или нескольких сосудов и питаемых ими участков, процесс обнаруживает тенденцию к упорному прогрессировавши. Помимо того, что в этом сказывается продолжающееся действие тех же общих причин, процесс запустения известных сосудов или даже только значительного сужения просвета является лишним моментом, способствующим прогредиенции процесса. Нужно иметь в виду, что запустение или вообще сужение кровяного русла в области распределения известного сосуда повышает кровяное давление в этой области. Затем имеет значение, что вследствие уменьшенной эластичности измененных сосудов при волнениях и других состояниях, сопровождающихся гиперемией, сосуды, утратившие в известной мере свою эластичность, в большей степени страдают от Онлайн Библиотека http://www.koob.ru повышения кровяного давления, чем сосуды совершенно нормальные. Все это в большей мере сказывается в участках ткани, прилежащих к очагу размягчения с запустением значительного количества сосудов на небольшом пространстве.

Таким образом сущность процесса при мозговом артериосклерозе сводится к более или менее значительному разрежению нервных элементов и к глиозу.

Разрастание глиозных элементов, как это бывает и в других случаях, не вполне покрывает собой образующуюся убыль вещества, так что в конечном итоге остается довольно существенное разрежение. Более мелкие очаги его хорошо видны под микроскопом при слабом увеличении в виде светлых полос и пятен, в середине которых обычно виден сосуд с утолщенными стенками. Зона разрежения не образует большей частью правильных кругов вокруг сосудов, которые обычно помещаются эксцентрично в разрежениях округлой формы.

Часто зона разрежения дает от себя боковые ответвления, видимо соответствующие непопавшим в разрез более мелким веточкам главного сосуда. Не в самых начальных случаях разрежение ясно заметно и простым глазом, особенно на окрашенных препаратах. Разрежения в белом веществе очень хорошо выступают на препаратах, окрашенных по Вейгерту, в виде округлых белесоватых пятен на черном фоне (рис. 60).

Рис. 60. Разрежение ткани вокруг измененного сосуда.

В еще более резко выраженных случаях говорят об особом решетчатом состоянии—etat crible французских авторов (рис. 61).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 61. Мелкие пустоты и разрежения вокруг сосудов.

Обычно образование полостей, образующихся по типу кист размягчения, комбинируется с общим разрежением ткани. Описанные изменения могут наблюдаться во всех отделах полушарий и других отделах головного мозга.

Что касается вопроса о более или менее типичном распределении изменений по различным слоям коры или системам волокон, то нужно сказать, что в этом отношении нельзя установить какой-нибудь правильности, так как могут быть поражены все слои и все системы в самых пестрых сочетаниях. Так как первичным нужно считать изменение сосудов, то если и есть какая-нибудь типичность в распределении склеротического процесса, ее нужно искать в самих сосудах, их распределении, особенностях, свойственных тому или другому отделу. Здесь, оказывается, приходится считаться с тем, что кора и подлежащее белое вещество имеют свои до известной степени обособленные системы сосудов. Еще Дюре установил, что нужно различать три группы:

первая состоит из мелких артерий, питающих только серое вещество коры, вторая—из более длинных сосудов, предназначенных только для белого вещества и не дающих веточек, пока они проходят от мягкой мозговой оболочки через кору, наконец в третьей группе артерии более или менее одинаково разветвляются и в коре и в белом веществе. Хотя в новых работах (Пфейфер и другие) верность этой схемы оспаривается, все же деление на указанные группы сосудов должно быть сохранено. На эти особенности в распределении сосудов обратили внимание Бинсвангер и Альцгеймер. Они констатировали, что преимущественно поражается одна какая-нибудь система сосудов, благодаря этому в зависимости от того, какая группа поражена, наблюдается и более или менее своеобразная картина склеротических изменений. В случае поражения мелких сосудов коры процесс ограничивается только серым ее веществом, изменения распределяются в виде мелких очагов вокруг запустевших сосудов. Такие очаги запустения чаще всего бывают в области II и III слоев, они большей частью имеют овальную форму, своим длинником направленную перпендикулярно к поверхности коры. Как обратил Онлайн Библиотека http://www.koob.ru внимание К. Нейбюргер, не всегда к образованию таких очагов ведут утолщение стенок сосуда и его запустение;

а иногда только спазм сосудов, благодаря которому нарушается питание нервных элементов и они дегенерируются;

иногда имеет место кровоизлияние per diapedesin без разрушения стенки сосуда, а вследствие функциональных изменений в ней, дающих в результате большую порозность. Такая форма особенно часто встречается в старческом возрасте, почему Альцгеймер и назвал ее старческим запустением коры. Он же выделил другую форму с преимущественным поражением сосудов третьей группы. Изменения здесь охватывают и кору и подлежащее белое вещество, концентрируясь вокруг пораженного сосуда.

Это—тип периваскулярного глиоза. В случаях с наибольшей локализацией главным образом в сосудах второй группы поражается подкорковое белое вещество, тогда как кора и ассоциационные пути почти не изменяются. Самым характерным анатомическим признаком здесь нужно считать атрофию белого вещества, которая обыкновенно сильнее всего бывает выражена в височных и затылочных долях. В конечных стадиях на значительном протяжении имеет место гибель нервной ткани с образованием рубца. Эта в общем более редкая форма связывается с именем Бинсвангера. Он дал ей название подкоркового энцефалита, но в сущности воспалительных явлений здесь не больше, чем при других формах, и термин «энцефалит» в данном случае хотя и получил право гражданства, но не отражает сущности явлений. К этим трем основным формам, которые являются общепринятыми, Якобсон предложил прибавить еще четвертую, так называемый артериосклеротический бульбарный паралич с локализацией изменений преимущественно в продолговатом мозгу и основных ганглиях. Конечно чистые формы с изменениями только одного типа редки, и чаще встречаются случаи, представляющие комбинацию признаков различных типов, обыкновенно с преобладанием одного и;

;

них. В некоторых случаях, которые также можно было бы выделить в особую группу, наибольшим изменениям подвергается стриопаллидарная система и в частности pallidum.

При этом наблюдаются своеобразные изменения в двигательной сфере, ригидность мускулатуры, как бы окоченение ее (arteriosclerotische Muskelstarre Ферстера). Участие в артериосклеротическом процессе подкорковой зоны может повести к появлению в клинической картине вместе с обычными явлениями приступов сонливости не в форме придремывания, которое довольно обычно у пожилых людей и у больных с органическими повреждениями, а в форме периодически наступающих состояний сна, напоминающих нарколептические. Кроме этих более или менее установленных форм нужно указать на попытки некоторых авторов выделить из общей массы артериосклеротических изменений некоторые новые, которые они считают совершенно обособленными.

На примере артериосклеротических расстройств особенно ясно можно убедиться, каким ценным руководителем может быть патологическая анатомия при разрешении вопросов о патогенезе и при объяснении клинических явлений. Общеизвестные симптомы начальных стадий артериосклероза—общее ослабление интеллектуальных процессов, больше с характером количественного ослабления, известная тугость восприятия и усвоения, медлительность мышления, удлинение времени реакции, повышенная утомляемость при интеллектуальной работе—несомненно стоят в зависимости от недостаточного питания нервных элементов и от того, что Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ставшие менее эластичными сосуды не в такой мере могут приспособляться к предъявляемым требованиям. Благодаря замедлению времени реакции новые впечатления остаются в сознании более короткое время;

это в связи с пониженным питанием нервных элементов ведет к ослаблению памяти, в особенности на текущие события. В силу сказанного понятно, что первое время страдает главным образом механическая память, хотя позже при усилении склеротических изменений и уменьшении количества ассоциационных волокон расстраивается и ассоциационная память. В дальнейшем вместе с все больше увеличивающейся убылью нервных элементов прогрессируют и клинические симптомы, входящие в понятие дементности: ослабление соображения и критики, эмоциональное слабодушие, угасание творческой инициативы и высших интересов. Но вследствие того, что изменения начинаются только с отдельных участков, причем и дальше даже при большом распространении склеротического процесса некоторые части мозга остаются почти непораженными, ослабление интеллекта долго носит особый характер: при большой затронутости отдельных сторон, как например памяти, сохраняются основные черты психической личности, часто и сознание своей болезни. Слабоумие, как говорят французские исследователи, здесь носит частичный, лакунарный характер в отличие от глобарного, общего, свойственного старческому слабоумию и прогрессивному параличу. При очень большой выраженности процесса могут стушеваться и эти отличия, и в исходных состояниях разных органических процессов клиническая картина будет тем суммарнее и грубее и тем больше будет представлять сходства, чем больше прошло времени от начала заболевания.

Подобно тому как помимо общих признаков слабоумия, более или менее одинаковых при всех психозах органической группы—паралич помешанных, артериосклероз, старческое слабоумие и др.,—наблюдаются еще особые симптомы, свойственные каждому из них в отдельности, так и анатомическая картина будет варьировать с переходом от одного заболевания к другому.

Поэтому и при артериосклеротических расстройствах к перечисленным симптомам общего ослабления психического функционирования обыкновенно присоединяются добавочные явления, зависящие от особенностей анатомического процесса. При старческом запустении коры с многочисленными мелкими очагами, сопровождающимися гибелью значительного количества нервных клеток и волокон, на первый план выступает общее ослабление психики, в резко выраженных случаях приближающееся к глобарному типу. Так как очаги, каждый в отдельности, очень маленькой величины, то при этой форме нельзя ожидать каких-либо грубых явлений выпадения.

При подкорковом энцефалите, наоборот, поражаются более крупные сосуды, питающие подкорковое белое вещество;

в соответствии с этим нервные клетки и ассоциационные волокна остаются мало затронутыми, и убыль нервного вещества больше приходится на долю проекционных систем и длинных ассоциационных путей. Естественно поэтому, что здесь будут преобладать симптомы, обычно наблюдающиеся при очаговых поражениях мозга, апоплектоидные инсульты и эпилептиформные припадки, моноплегии, афазии, асимболия;

особенно часто бывает расстройство речи;

замедление ее—нередко один из самых ранних симптомов. Иногда на первый план в клинической картине выступают судорожные припадки, стоящие в связи с Онлайн Библиотека http://www.koob.ru органическими изменениями в веществе мозга;

может иметь значение и общее сужение артериального русла, аналогично тому, что в опытах Стенона со сжатием сонных артерий получались общие судороги. Такие случаи артериосклероза некоторые называют поздней, или артериосклеротической, эпилепсией. Ослабление памяти при подкорковом энцефалите бывает выражено очень сильно, причем в отличие от старческого слабоумия оно не ограничивается только последним временем, а распространяется на все периоды жизни. К этой форме естественно относится большинство случаев, описанных раньше под именем постапоплектоидного слабоумия (Dementia postapoplectica). Конечно ослабление психики здесь зависит не столько от разрушения нервного вещества самим кровоизлиянием, сколько от более или менее диффузных склеротических изменений всего мозга, на почве которых оно и развивается. Периваскулярный глиоз с клинической стороны естественно должен представлять смешение симптомов двух предыдущих форм с преобладанием общих или местных явлений в зависимости от того, изменены ли больше мелкие сосуды коры или длинные артерии белого вещества. Что касается бульбарной формы, то здесь соответствие клиники и анатомии стоит на такой высоте, которую можно требовать только от хорошо изученных процессов чисто неврологического характера.

Течение артериосклеротических расстройств, характеризуемое главным образом постепенным прогрессированием с временными приостановками и улучшениями, также легко понять, имея в виду существо артериосклеротического процесса: улучшение и восстановление утраченной функции в частности объясняется тем, что питание участка, снабжаемого пораженным сосудом, более или менее восстанавливается за счет коллатерального кровообращения.

Прогноз, профилактика, лечение Предсказание при артериосклеротических расстройствах психики зависит от интенсивности болезненных изменений, от наличия симптомов, указывающих на разрушение мозгового вещества, и от возможности устранения тех причин, которые повели к развитию склероза. Оно значительно лучше в самых начальных стадиях, когда симптомы зависят от расстройства питания нервных элементов, а не от их полной гибели. В этих случаях устранение вредных моментов может дать почти полное исчезновение симптомов болезни и предотвратить на долгий срок их дальнейшее прогрессирование. Предсказание конечно неблагоприятно при наличии стойкой и ясной картины слабоумия, но и здесь возможны до известной степени ремиссии. Особенно неблагоприятны случаи с очень значительным повышением кровяного давления и частыми инсультами.

Церебральный артериосклероз принадлежит к тем заболеваниям, по отношению к которым профилактика может сделать очень много. Устранение вредных этиологических моментов, алкоголя, курения, перегрузки в работе, излишних волнений,—первое, к чему нужно в данном случае стремиться.

Такой рецепт, как будто на первый взгляд простой, на самом деле оказывается в большинстве случаев невыполнимым не столько от невозможности ему следовать, сколько от недостаточного сознания его важности. Не имеющему Онлайн Библиотека http://www.koob.ru достаточной ориентировки в вопросах патологии может показаться просто непонятным, каким образом могут быть опасны столь незначительные и распространенные факторы. Человек не привык заботиться о своем здоровье, и его силы кажутся ему обыкновенно неистощимыми. Этим грешат в особенности люди, достаточно крепкие физически, и они как раз очень часто поражаются склерозом. В этом отношении следует помнить выражение одного немецкого психиатра: артериосклероз подкрадывается на цыпочках и поражает наиболее крепкие дубы. Профилактика в особенности возможна в той части, которая касается чрезмерного напряжения нервной системы, но и здесь дело не так просто. Имеют значение также и особенности характера, которые толкают в сторону непомерной нагрузки. Человек таким образом как бы платится за свое трудолюбие и добросовестность в выполнении своих обязанностей. Имеет значение, что человек, одаренный такими чертами, в случае заболевания артериосклерозом попадает благодаря своему характеру в особенно неблагоприятные условия: ослабление работоспособности делает труд артериосклеротика менее продуктивным, между тем он считает себя обязанным во что бы то ни стало выполнить поставленные ему задания и для достижения этой цели делает над собой большие усилия и тратит очень много времени. Это способствует усилению артериосклероза, еще большему ослаблению продуктивности труда, еще большим усилиям, и таким образом получается заколдованный круг, выход из которого—или прекращение работы, иногда может быть освобождение от лишней нагрузки или окончательный крах благодаря инсульту.

Врачу приходится тратить очень много усилий, чтобы убедить больного в необходимости разгрузить себя от излишней работы или даже перейти к менее напряженному, хотя бы и хуже оплачиваемому виду труда.

Лечение сводится к мероприятиям, имеющим целью понизить кровяное давление и предупредить дальнейшее развитие склероза. При большом повышении кровяного давления показано кровопускание 200—400 см3.

Полезны индифферентные ванны (35° до 20 минут ежедневно или 3 раза в неделю), ограничение приема жидкостей.

Особенно благоприятно действуют в смысле понижения кровяного давления углекислые ванны (от 5 до 15 минут сначала 3 раза в неделю, потом несколько учащая, всего 15—20 ванн в течение приблизительно месяца). Благоприятно действуют также токи Тесля д Арсонваля. С пользой применяются впрыскивания сыворотки Трунечека в течение месяца ежедневно, так называемый гиперсол внутрь. Полезны также препараты йода, иногда стрихнина. Во Франции часто применяют иод с профилактическими целями люди, достигшие 50 лет. Полезны вытяжки из половых желез, а также гравидан. Для понижения кровяного давления предложен ряд фармацевтических препаратов: роданистый калий и натрий, каликреин, и др.

Действие их остается симптоматическим. В случае инсульта—венесекция или пиявки за сосцевидным отростком, лед на голову, клизмы. После—препараты йода, стрихнина.

23. ПСИХОЗЫ Психиатрия В.А. Гиляровский КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО И Онлайн Библиотека http://www.koob.ru ИНВОЛЮЦИОННОГО ПЕРИОДА Общие замечания В позднем возрасте в отдельных случаях могут наблюдаться психозы, чаще встречаемые в другие периоды жизни, например маниакально-депрессивный психоз, прогрессивный паралич помешанных. Однако существует довольно большая группа случаев, которые могут быть названы психозами позднего возраста не только потому, что встречаются у лиц, представляющих во всех отношениях картину увядания, но главным образом вследствие своеобразной клинической картины, основные элементы которой могут быть поставлены в прямую связь именно с возрастными изменениями в нервной системе и во всем организме.

В одних случаях акцент ставится на изменениях, связанных с прекращением менструаций, на климактерии. Выпадение или по крайней мере ослабление функций половых желез всегда ведет к более или менее значительным изменениям во всем организме и прежде всего к нарушению эндокринного равновесия. Очень важным в этом отношении нужно считать викарное повышение деятельности надпочечников, отчасти щитовидной железы. Как результат этого появляются вазомоторные расстройства, приливы крови к лицу и голове, чувство тяжести в голове, повышение кровяного давления. Все эти изменения естественно не могут пройти без реакции со стороны психики и эта реакция иногда носит подчеркнутый патологический характер.

Существенным нужно считать, что они знаменуют собой смену фаз с наступлением недифференцированной стадии, представляющей состояние известного равновесия на фоне некоторого снижения жизненного тонуса, но без ослабления интеллекта в собственном смысле. В других случаях того же возраста или несколько позже очень обычны изменения также с характером инволюции, но не только половых органов, но и всего организма и мозговой ткани, хотя не в смысле собственно старческой атрофии, наступающей позднее и носящей более грубый характер. Таким образом в позднем возрасте имеют место два различные процесса— климакс и инволюция в собственном смысле. В повседневной психиатрической работе термины «климактерический», «инволюционный» и «пресенильный» часто применяют как синонимы, но они указывают по существу на различные понятия.

Инволюция, если не подразумевать под ней только инволюции половых органов, совпадает с понятием пресениум. Таким образом по существу нужно было бы отличать две группы психозов: климактерические и инволюционные, или пресенильные. Но явления того и другого порядка так переплетаются между собой, что делить все психозы позднего возраста по признаку принадлежности к климаксу или инволюции невозможно. Керер определенно отличает климакс от инволюции, но стоящие как будто на той же точке зрения авторы новых работ о психозах рассматриваемой группы—Рунге (в VIII томе руководства Бумке) и Якоби—такое деление проводят» только в заглавиях, фактически же делят их на две группы по клиническому признаку:

депрессивные и параноидные. Такое деление является тоже приблизительной схемой, так как во всех случаях заболеваний позднего возраста в разных пропорциях имеются элементы депрессии и бреда преследования. При настоящем состоянии развития учения о психозах позднего возраста Онлайн Библиотека http://www.koob.ru целесообразнее всего их рассматривать вместе.

Общая характеристика психозов климактерического и инволюционного периода Чтобы понять сущность рассматриваемых психозов, необходимо помнить, что всякое душевное расстройство представляет в значительной мере реакцию психики на физиологические изменения в организме и на различные воздействия окружающей среды. В периоде, который носит название климактерического и инволюционного, происходит ряд изменений, затрагивающих весь организм и не безразличных для нервно-психической деятельности. Несомненно, что личность человека не является одной и той же в течение всей жизни, а испытывает ряд изменений, которые большей частью развиваются постепенно и потому бывают мало заметны, но в некоторые периоды они носят более бурный характер;

в эти периоды происходят своего рода революции, подводящие итоги той кропотливой работе времени, которая идет всю жизнь, и отражающие резкие нарушения экономики организма.

Такими критическими периодами являются, с одной стороны, как мы раньше видели, половое созревание, с другой стороны, так называемый климакс, который у женщин сопровождается более резкими изменениями и приурочивается притом к более короткому промежутку времени, хотя существует также и у мужчин. Подобно тому как в возрасте полового созревания организм является более ранимым в смысле более легкой заболеваемости различными психозами, аналогичное явление наблюдается по отношению к климактерическому периоду. Можно указать например, что частота циркулярного психоза, наиболее значительная в том же возрасте полового созревания и постепенно убывающая в последующие десятилетия, в позднем периоде опять повышается. Как расцвет половой жизни, так и ее угасание всегда и в норме сопровождаются целым рядом психических изменений, прежде всего со стороны эмоциональной сферы, которые не выходят из известных пределов и представляют физиологическое явление. Но если психике от рождения свойственна более или менее значительная неустойчивость и если в это время она будет подвергаться неблагоприятным воздействиям со стороны, то психика легко может быть выведена из равновесия, и реакция, обычно не выходящая из физиологических рамок, легко может принять патологический характер. К тому же в это время, когда происходит смена двух периодов с переходом от активности и полноты жизни в известном смысле к редуцированному существованию вследствие понижения биологического тонуса, психика естественно бывает более неустойчива и сильнее реагирует на различные тяжелые переживания.

Таким образом даже беглый анализ основных моментов, характеризующих поздний возраст, делает понятным частую заболеваемость в этом периоде и возможность особых чисто реактивных расстройств в психической сфере.

Более точный учет происходящих в организме изменений дает возможность ближе уяснить их генез и структуру. Какими чертами должны характеризоваться нарушения психики в этом периоде, принимая во внимание все, что было пока о нем сказано? Ясно, что основным элементом должно быть понижение самочувствия, депрессия. Как очень хорошо было выяснено И. И. Мечниковым в его «Этюдах оптимизма», радость жизни, столь кипучая в Онлайн Библиотека http://www.koob.ru молодости, в дальнейшем все больше подвергается омрачению и ограничению, с тем чтобы в старости, если она является результатом не болезни, а естественного отживания, перейти в желание смерти.

Действительно основой повышения самочувствия и проникающей все существо юноши или девушки радости являются избыток сил и энергии и таящиеся в потенции неограниченные возможности. Если с годами понемногу убывают силы, естественно, что постепенно убывает и радость. Патология в особенности дает много ярких примеров таких возрастных сдвигов в эмоциональной жизни. Точно установлено, что число маниакальных приступов циркулярного психоза, в молодые годы резко превышающее депрессивные, к старости уменьшается параллельно возрастанию числа депрессий. С этим нужно сопоставить, что одна и та же шизофрения в возрасте полового созревания часто дает гебефренические картины с нелепой веселостью и дурашливостью, а в среднем и пожилом возрасте обычно протекает в параноидной форме с пониженным самочувствием и бредовыми идеями преследования. Церебральный артериосклероз, болезнь увядающего организма, в типических случаях также характеризуется депрессивными моментами. При таких условиях, если взять за одну скобку все психические заболевания позднего возраста, то окажется, что это почти сплошь картины депрессий. Те же физиологические изменения являются источником и других основных элементов в психозах, свойственных пресениуму. Большое значение имеют понижение жизненной энергии само по себе и та психическая реакция, которую это понижение находит в сознании пациента. Прекращение или по крайней мере значительное увядание жизни пола само по себе в очень многих случаях является психической травмой, действующей на самочувствие. Это вполне естественно, если припомнить, какими психическими последствиями сопровождается обычно ослабление половой способности у мужчин более молодого возраста и иногда у женщин после операции удаления яичников.

Имеет значение и сознание убывания физических и психических сил, которое действует на самочувствие еще и потому, что ясно говорит пациенту об увеличении тех трудностей, которые ему придется преодолевать в борьбе за существование. Поскольку на депрессивном фоне легко развиваются бредовые идеи не только самообвинения, греховности, но и преследования, все это входит и в картину рассматриваемых психозов. Бред преследования тем понятнее в данном случае, что угасают психическая активность и готовность к борьбе, делает человека беспомощным, заставляет его вследствие преувеличенной осторожности бояться опасности и видеть врагов там, где их нет. Еще большее значение имеет то, что ослабление физического и психического здоровья, понижая или даже уничтожая работоспособность пациента, делает его неполноценным как в собственных глазах, так и в мнении окружающих, а это создает для него такую ситуацию, которая является постоянным источником различной травматизации. Это вполне понятно, так как больной все больше утрачивает почву под ногами и все больше должен искать опору не в своих силах, а в помощи окружающих, становясь не только лишним в семье, но нередко и довольно тяжелым бременем. Понятны так же, принимая во внимание все сказанное, и изменение социальных установок пациента, все большая его замкнутость и отгороженность от других.

Для понимания структуры данных психозов и в частности генеза бредовых идей большое значение имеет кроме повышенной ранимости эмоциональной Онлайн Библиотека http://www.koob.ru сферы тенденция задерживаться на неприятных переживаниях и оценивать их слишком высоко. Эта черта свойственна вообще меланхоликам, но здесь имеет значение следующее. Подобно тому как физическая немощность и ослабление работоспособности мешают больному сохранить свое прежнее положение в коллективе, так и известная неполноценность интеллекта исключает возможность полного уяснения ситуации, необходимого для того, чтобы отстранить возникающее подозрение и не сделать неприятных выводов.

Застрявшие в сознании и не нашедшие себе должной оценки переживания часто являются источником образования бреда. Принимая во внимание особенности психологии таких больных, естественно нужно ожидать, что доминирующими над всем должны быть бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, преследования, отравления, ревности и т. п. Поскольку все изложенные явления представляют реакции на биологические изменения в организме, которые свойственны только определенному периоду жизни, собственно климактерические психозы не заключают в себе ничего такого, что делало бы обязательным тенденцию к неуклонному прогрессированию и исключало бы возможность улучшения при переходе в другую фазу жизни.

Действительно в очень многих случаях наблюдаются более или менее значительные улучшения. Так как сущность изменений нужно связывать с общим увяданием организма и расстройством эндокринного равновесия, главным образом с выпадением функции половых желез, то начало заболевания у женщин обычно совпадает с прекращением менструаций, хотя это совпадение нередко бывает только приблизительным. Очень часто явления психоза начинаются раньше прекращения менструаций. Важно не прекращение менструаций само по себе, а те глубокие изменения в организме, на которые оно указывает. Если иметь в виду возраст как таковой, то у женщин это чаще всего бывает между, 40 и 50 годами, в отдельных случаях несколько раньше или позже, у мужчин обычно между 45 и 60 годами.

Принимая во внимание сущность изменений, легко объяснить тот факт, что рассматриваемые психозы чаще и в наиболее яркой форме бывают у женщин.

Кроме того, что у них более отчетливо выражены явления инволюции, здесь имеет значение и добавочная этиология. Помимо наследственного отягощения, которое в данном случае не играет такой исключительной роли, как при шизофрении и циркулярном психозе, всегда приходится считаться с теми или другими экзогенными моментами, в особенности с психическими травмами. Очень существенно при этом, что последние имеют своим источником то ухудшение в жизненных условиях, которое создается общим ослаблением здоровья, и естественно, что более страдающей в этом отношении является женщина. Переход к другим, хуже оплачиваемым видам работы или даже полная потеря ее, необходимость искать поддержки у своих близких, иногда целиком делаться объектом попечения своих родных, быть им в тягость и не только сознавать, но и слышать попреки, далее нередкое разрушение семьи вследствие разрыва с мужем или его смерти, естественно очень нередкой в поздние годы,—все это создает почву, чрезвычайно благоприятную для различных тягостных и болезненных переживаний.

Понятно также, что заболевания этого рода чаще бывают у людей, поставленных в условия одиночества, у вдов или вдовцов, у лиц, живущих в плохих условиях, например в большой материальной зависимости от других.

Старыми психиатрами отмечалось, что явления климактерического психоза очень часто развивались у гувернанток. Понятно также, что в известные Онлайн Библиотека http://www.koob.ru периоды жизни в связи с ухудшением условий жизни заболевания позднего возраста должны быть чаще. По отношению некоторых стареющих людей можно говорить о житейских затруднениях и вследствие меньшей активности и эластичности психики, не могущей так легко приспособляться к новым требованиям и выдерживать конкуренцию с более молодыми поколениями.

Приходится считаться также с тем обстоятельством, что очень многие женщины пожилого возраста оказались выбитыми из колеи благодаря потере своей опоры в лице мужа или сына. Естественно поэтому, что число заболеваний позднего возраста вообще и собственно пресенильных в частности за последние 15 лет очень возросло, в особенности это наблюдается в Германии.

Изложенные данные, характеризуя, с одной стороны, психопатологию позднего возраста, с другой—генез и основные моменты в структуре психозов этого периода, относятся к рассматриваемым психозам в целом. Опыт показывает, что отдельные случаи помимо основных симптомов, общих для всей группы заболеваний этого рода, представляют очень много еще и других черт, характерных именно для них.

Так как каждый психоз в своей структуре представляет много явлений, возникших как реакция на изменение жизненной ситуации для больных, а направление этого сдвига индивидуально различно, то каждый случай до известной степени представляет заболевание своего рода, тем более что на его структуре отражаются и конституциональные моменты и особенности препсихотической личности. Психические сдвиги, связанные с климаксом и инволюцией, чаще развиваются у лиц, обнаруживающих в течение жизни те или другие явления нервности. В особенности это относится к так называемым астеническим психопатам по К. Шнейдеру, которые особенно болезненно переживают различные соматические отклонения, обычно не обращающие на себя никакого внимания. Из общей массы заболеваний можно все же выделить несколько типов, каждый из которых может претендовать на известную самостоятельность.

Число отдельных форм, которые пытались выделить различные исследователи, очень велико, и мы можем дать краткую характеристику тех немногих форм, положение которых мы считаем более прочным.

Клиника психозов климактерического и инволюционного периода В некоторых случаях можно говорить об инволюционной истерии как об особой группе истерических реакций, свойственных пресениуму. Подобно тому как условия, благоприятные для развития истерических реакций, создаются при начинающемся церебральном артериосклерозе, так это имеет место и здесь. Общими являются эмоциональная неустойчивость и чувствительность, облегчающие появление вообще невротических реакций, ослабление физических и психических сил, заставляющее в бегстве в болезнь искать спасения от тяжелой жизненной ситуации, и известное уплощение психики, позволяющее из различных возможных защитных реакций использовать только наиболее грубые, свойственные вообще ограниченной и примитивной психике. Подобно так называемой истерии развития Онлайн Библиотека http://www.koob.ru инволюционная истерия чаще развивается у женщин. Аналогию между ними можно видеть и в других отношениях: и там и здесь происходит смена двух периодов, более всего затрагивающая область переживаний, связанных с жизнью пола и ведущих к эмоциональной неустойчивости, и там и здесь имеют значение известная слабость и неполноценность интеллекта, в одном случае врожденная, в другом связанная с пресениумом. В картине болезни кроме общих изменений психики, свойственных пресенильному периоду и более или менее заметному психическому оскудению, наблюдаются очень большая эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость, спазмы в горле, истерические припадки. В этиологии особенно большую роль играет психическая травматизация, иногда и в прошлом отмечаются известная неустойчивость и более или менее ясная наклонность к истерическим реакциям. В дальнейшем течение болезни обычно характеризуется нарастанием явлений психической слабости и симптомов, свойственных пресенильным психозам, вместе со стушеванностью симптомов, относящихся к истерическим реакциям. Мысль об инволюционной истерии впервые была высказана Бумке. Более полное развитие этого понятия и описание клинической картины было дано независимо друг от друга Т. А. Гейером и нами. В позднем возрасте вообще наблюдается наклонность к депрессиям в виде приступов, возникающих иногда реактивно, иногда же без всяких внешних толчков, но здесь речь идет не просто о депрессии, а о довольно характерной клинической картине.

Всеми авторами выделяется как нечто обособленное так называемая инволюционная меланхолия. Доминирующее положение при ней занимают депрессивные моменты с тоскливостью, идеями самообвинения, греховности, иногда бредовые идеи преследований. Характеристика этой формы лучше всего определяется путем отграничения ее от тех случаев циркулярного психоза, первые признаки которого развиваются в позднем возрасте и носят меланхолический характер. Инволюционная меланхолия впервые была выделена Крепелином из общей массы психозов позднего возраста, как нечто совершенно особое от циркулярного психоза. В дальнейшем выяснилось однако, что отграничение в данном случае не так легко, так как некоторые случаи, относимые Крепелином к инволюционной меланхолии, по дальнейшему течению оказались принадлежащими к циркулярному психозу.

Дифференциально-диагностические затруднения тем более могут быть велики, что все психозы, в том числе и циркулярный, если развиваются в позднем возрасте, носят на себе печать пресениума.

Это дало повод Дрейфусу и некоторым другим психиатрам отрицать вообще существование инволюционной меланхолии, рассматривая все случаи, описываемые под этим именем, как несколько видоизмененную в своей симптоматике благодаря позднему возрасту фазу циркулярного психоза.

Однако такой взгляд нужно считать ошибочным. Имеются тщательно прослеженные случаи, в которых во всем течении нельзя подметить никаких намеков на циркуляцию;

а самое главное, в структуре таких случаев можно подметить своеобразные и несвойственные циркулярному психозу черты. Так обычно не наблюдается сколько-нибудь выраженных явлений Онлайн Библиотека http://www.koob.ru заторможенности;

иногда, наоборот, можно констатировать довольно большую живость и даже приступы двигательного возбуждения. Обращают на себя внимание большая замкнутость и иногда малая доступность больных, причем эти черты отличаются от того, что имеет место у меланхоликов циркулярного ряда. Тоскливость по своей глубине не уступает тому, что наблюдается при циркулярном психозе, что видно из нередких попыток на самоубийство;

последние иногда делаются очень упорно, и ввиду сравнительной сохранности интеллекта все приготовления совершаются так искусно и так незаметно для окружающих, что ничто не мешает их осуществлению, и самый факт самоубийства нередко является совершенно неожиданным. Но в структуре бредовых идей наблюдается много особенностей. Вместе с идеями греховности и самообвинения, разорения, обнищания имеются бредовые идеи преследования, и притом в большей пропорции, чем это свойственно циркулярному психозу. Появление в сознании различных неприятных ощущений, связанных с инволюционными изменениями организма, направляет внимание в сторону болезни и является причиной доминирования ипохондрических представлений и играющего большую роль в психологии больных ипохондрического бреда. Для характеристики этих случаев имеет значение также то, что наследственные взаимоотношения бывают не такие, как при маниакально-депрессивном психозе. Течение болезни очень длительное. Картина меланхолии устанавливается после более или менее длительного периода общих нервных явлений, характерных для пресениума. Все болезненные проявления с известными колебаниями могут длиться ряд лет, заканчиваясь иногда более или менее значительным улучшением. Вместе со стушевыванием симптомов депрессии и связанных с ними бредовых идей наблюдается однако если не вполне выраженное слабоумие в собственном смысле, то заметное понижение психического тонуса. Иногда картина меланхолии держится без значительных изменений вплоть до самой смерти, причем на этой, так сказать, хронической меланхолии все более становится заметна печать известного деградирования, зависящая отчасти от нередко присоединяющегося артериосклероза.

В некоторых случаях вместе с тоскливостью наблюдается боязливое возбуждение. Болезненные явления развиваются быстро и характеризуются бессонницей, идеями самообвинения и преследования, стремлением к самоубийству. При явлениях спутанности и отказа от пищи дело обычно быстро кончается истощением и смертью. Эти случаи многими авторами обособляются в качестве ажитированной меланхолии позднего возраста или Angstmelancholie. Медов описывает под именем меланхолии с оцепенением (erstarrende Melancholie) особые случаи другого рода, относя их скорее к климаксу, а не к пресениуму. Болезнь развивается у женщин, у которых и раньше была наклонность к депрессивным состояниям боязливо ипохондрического характера, хотя и не относящимся к циркулярному кругу.

Характеристика сводится к тоскливости, страхам, но вместе с тем к тупому равнодушию с кататоническими чертами, с бедностью мысли и как бы оцепенением всего состояния.

В другой группе случаев доминирующими в картине болезни являются бредовые идеи, главным образом преследования, так что имеются основания говорить в зависимости от особенностей случая о пресенильном параноиде, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru пресенильном бреде ущерба (Крепелин) или инволюционной паранойе (Клейст). То, что в одном случае на первый план выдвигаются меланхолические явления, а в другом—паранойяльные, зависит по-видимому от конституциональных особенностей, на которые главный акцент ставит Клейст. Болезнь развивается после того, как в психике ясно уже обозначились черты пресениума обыкновенно в связи с какими-нибудь переживаниями, явившимися значительной психической травмой—потеря места, уплотнение в квартире или выселение, ссора с близкими, расхождение мужа с женой, потеря детей. Больные начинают замечать странное отношение к себе со стороны окружающих, подозрительные взгляды, шопот между собой;

в разговоре слышатся часто различные обидные намеки;

на улицет в трамвае и всюду попадаются одни и те же лица. В развитии бредовых концепций играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, особенно слуховые. Направление, в котором идет образование бреда, обыкновенно определяется теми моментами, которые играют особенно большую роль в болезненном миросозерцании больного. Так как одним из наиболее существенных моментов является прекращение или по крайней мере увядание жизни пола, то очень часто приходится встречать бредовые идеи, окрашенные сексуальностью. Чаще всего это бредовые идеи ревности. Больной кажется, что причиной охлаждения к ней мужа является увлечение его другой женщиной;

она начинает подозревать его в измене с кем-нибудь из знакомых, с подругами дочери, с домработницей, иногда бред связывается даже с дочерью или сестрой самого больного. Дело обычно не ограничивается только ревностью, но выступает на сцену и бред преследования, отравления.

Создается убеждение в существовании заговора, в котором принимают участие муж и любовница. Бредовые идеи все укрепляются благодаря слуховым галлюцинациям, в содержании которых больная находит подтверждение своим мыслям. Больная или больной вступает в объяснение со своими воображаемыми врагами, принимает различные меры, чтобы вывести изменника на свежую воду, подслушивает, перехватывает письма, роется в бумагах, иногда вступает на путь активной защиты своих прав, жалуется знакомым на причиненные несправедливости, подает жалобы в различные учреждения, становится агрессивной. Иногда бред тоже с ярким сексуальным содержанием носит иной характер. Различные неприятные ощущения, нередко испытываемые такими больными в области половых органов или в других местах тела, дают материал для развития бреда физического воздействия несколько особенного и специфического характера. Больная (обычно такой бред бывает у женщин) начинает думать, что испытываемые ею ощущения являются результатом каких-то махинаций кого-либо из окружающих. Иногда больные говорят, что различными машинами их заставляют переживать такие ощущения, которые бывают при половом акте. Одна больная говорила, что ей навязывают какого-то электрического мужа, которого она не видит, но которому это не мешает проделывать с ней все, как с последней проституткой.

В других случаях больные высказывают убеждение, что половой акт с ними проделывается во сне и что иногда они специально для этой цели подвергаются усыплению какими-то пахучими средствами. Иногда больная заявляет, что она уже забеременела и скоро должна родить. Типично для бредовых концепций пресенильных больных то, что бред связывается как правило с какими-либо определенными лицами из числа окружающих, иногда с самыми близкими людьми, со знакомыми или если и не со знакомыми, то Онлайн Библиотека http://www.koob.ru такими, которые играли ту или другую роль в переживаниях, способствующих развитию болезни. Часто например бред преследования связывается с соседями по комнате, после того как с ними были какие-нибудь столкновения, с сослуживцами или начальством по службе после каких-нибудь трений. Одна больная стала думать об отравлении ядовитыми газами после того, как вследствие неисправности в печных трубах в комнату, где она жила, проникли какие-то газы, развивавшиеся при производстве в мастерской, находившейся этажом ниже. Типичным нужно считать также то, что бредовые идеи обыкновенно не выходят из пределов возможного, не носят характера той абсурдности, которая свойственна прогрессивному параличу помешанных или некоторым случаям шизофрении. Это конечно стоит в связи со сравнительной сохранностью интеллекта и с тем, что в генезе бреда большую роль играет психогения, именно тяжелые переживания, возникающие на почве изменившейся жизненной ситуации. Что это так, видно из возможности стушевания бреда и успокоения больного, если условия жизни изменятся в лучшую сторону. В некоторых случаях бред может сделаться довольно обширным и захватывает большое количество лиц. Хотя бредовые идеи все вместе представляют нечто связное, все же систематизации в собственном смысле не наблюдается. Иногда можно отметить своеобразное явление переноса в прошлое бредовых интерпретаций, появившихся только недавно, как недавно начался и самый психоз. Вследствие своеобразных ошибок памяти больные начинают утверждать, что те преследования, которым они подвергаются, имели место и раньше, может быть всю жизнь. Это обстоятельство может иногда, особенно при отсутствии объективного анамнеза, очень затруднить точное установление начала психоза. В громадном большинстве случаев дело ограничивается бредовыми идеями преследования, но могут быть и отрывочные идеи величия;

большей частью они являются как бы придатком к бреду преследования и его психологически понятным дополнением. Больную преследуют потому, что хотят отнять скопленные ею большие деньги, или потому, что завидуют ее уму, красоте. Так одна больная считала себя пророчицей, которая должна поучать людей истинной жизни, другая называла себя женой одного высокопоставленного лица и ждала, что оно возьмет ее к себе из больницы и создаст положение, соответствующее ее достоинствам.

Поведение больных более или менее соответствует доминирующим в их сознании представлениям. В зависимости от характера бреда они то замкнуты, малодоступны то очень активны, иногда наклонны к большой агрессивности.

Течение длительное с большими колебаниями в сторону обострения бредовых установок и в сторону известного успокоения. В последнем смысле большое значение может иметь устранение травматизирующих моментов. Значительное успокоение может наступить и по установлении в окончательной форме климактерического периода. Но даже при самом благоприятном течении личность выходит из более острых периодов болезни заметно деградированной. Вообще предсказание здесь значительно хуже, чем при инволюционной меланхолии. В дальнейшем картина вообще бледнеет, и в конце концов наступает все нивелирующее слабоумие, в котором можно найти немало явлений, говорящих об инволюции уже чисто старческого типа. Как в особенностях клинической картины, так еще больше в ее течении очень много Онлайн Библиотека http://www.koob.ru вариаций, имеющих до известной степени значение отдельных форм.

Только что сделанное описание соответствует главным образом случаям, которые чаще всего встречаются и включают в себе основные черты группы пресенильных психозов, характеризующихся наличием бреда. Эти случаи и могли бы быть обозначаемы более общим термином «пресенильный параноид». В генезе бреда здесь большую роль играют различные неприятные ощущения и галлюцинации. В противоположность этому для пресенильного бреда преследования (бреда ущерба) характерно развитие бредовых идей на почве неправильного толкования действительных событий. С другой стороны, пресенильный бред ущерба Крепелина не тождествен с инволюционной паранойей Клейста, хотя в обоих случаях приходится иметь дело главным образом с комбинаторным бредом. В первом из них—больше собственно от пресениума, во втором—от конституции, причем большую роль играет и момент реактивности. Случаи с бредом полового преследования также занимают особое положение, выделяясь характерной симптоматикой;

они наблюдаются у женщин. Разнообразие клиники пресенильных психозов и неодинаковые взгляды различных авторов привели к большому количеству попыток выделить ряд особых форм под специальными названиями.

Некоторые из них заслуживают внимания и потому должны быть упомянуты.

Гаупп обратил внимание на случаи тоскливого возбуждения с бредовыми идеями, главным образом преследования, с наклонностью к исходу в своеобразное слабоумие;

по своей структуре они представляют депрессивное климактерическое возбуждение с исходом в слабоумие. Тальбитцер и Рем наиболее существенным для многих случаев считали состояние меланхолического помешательства, понимая его в смысле сочетания тоскливости с обильными галлюцинациями и бредовыми идеями. По нашим наблюдениям следует отметить существование особой группы случаев с тоскливостью, бредовыми идеями преследования и с кататоническими моментами, причем все течение довольно быстрое и через сравнительно короткое время (1,5—2 года) приводит к смерти. Случаи с бредом полового преследования также занимают несколько особое положение. Вообще в области пресенильных психозов предстоит еще очень много работы.

Приведем для иллюстрации краткое описание одного случая из группы пресенильных психозов. Более всего для него подошло бы название инволюционной паранойи, но, рассматривая его особенности, можно видеть на его примере, как затруднительно отнесение пресенильных психозов к какой либо определенной форме.

Б-ная К., 53 лет, девица, служит в одном книгоиздательстве помощницей заведующего складом.

О наследственности больной сведений нет. Лишившись родителей в раннем детстве, она была отдана на попечение чужим людям, которые ее недолюбливали, ласки она не видела, часто была бита, росла слабым ребенком, нередко припухали шейные лимфатические железы. До 12 лет была очень религиозна, большая фантазерка, любила читать сказки, мечтала о волшебной карете, которая увезла бы ее из тяжелой обстановки в какую нибудь сказочную страну, была обидчива, пуглива, пряталась и подолгу Онлайн Библиотека http://www.koob.ru молилась богу. С 12 лет жизнь ее изменилась, она поступила в сиротское женское училище, успешно училась, но брала больше своим прилежанием.

Замуж не выходила, так как к людям предъявляла большие требования и во многих «разочаровывалась»;

«Не судьба»— говорила она. Некоторое время проработав как массажистка, в 1902 г. поступила конторщицей в изд.

«Посредник», в этот период отмечается ее сильное увлечение идеями Толстого, участвовала активно в соответствующих кружках, стала вегетарианкой. Издательство как передовое в то время часто подвергалось гонениям, у сотрудников производились обыски;

работая с увлечением, она тяжело переживала эти острые моменты, нервничала, особенно расстройство проявилось в 1905 г., когда после одного из обысков и ряда неприятностей она стала плохо спать, чувствовала общее напряжение. В 1918 г. в возрасте 43 лет она снова почувствовала себя плохо, была тосклива;

казалось, что она кем-то обижена, сетовала на свою бессемейную жизнь, слышала, как на улице о ней переговаривались, боялась чего-то, чтобы запутать следы, ходила по каким то незнакомым улицам, голоса говорили: «Вот она, вот она». На этот раз болезненное состояние началось с прекращением менструаций, сначала она почувствовала, что у нее как будто отнимались ноги, все тело временами обдавало как бы жаром. Так длилось с год, затем все сгладилось, и она снова продолжала добросовестно и с интересом работать до марта 1923 г., когда в конторе была обнаружена пропажа денег. Несколько дней она находилась под впечатлением этой кражи;

затем у нее сразу появилась мысль о том, что ее могут заподозрить в соучастии, стала тревожна, начала плакать по ночам, вскоре не могла сдерживаться и на службе Однажды ей показалось, что ее в окно «сняли», она стала бояться подходить к окну, завешивала его бумагой, казалось, что на нее подозрительно смотрят даже на улице и в трамвае, считала, что в квартире один жилец за ней подсматривает. Людей делила на две половины: одна желала ей добра, другая — гибели;

перестала ходить в гости, так как боялась подвести своих знакомых, ждала обыска, всех милиционеров считала за агентов МУР, думала, что письма ее прочитывают на почте. Плохо спала, появились сильные головные боли, слышала, как мужские голоса говорили за окном: «Ах, ты тень загробная» Такое изменение состояния было замечено на службе, и одна из сослуживиц уговорила ее пойти в амбулаторию психиатрической клиники II МГУ. Вполне ориентирована, подавлена, тревожна, подозрительна, недоверчива, всех избегает, врачей боится и потому многое от них скрывает, тосклива, ждет ареста, о себе думает, как о погибшем, оплеванном, ни к чему непригодном человеке, мало разговорчива, считает, что ее обвиняют в политическом и уголовном преступлении, вся поглощена своими тревожными переживаниями.

Интеллектуальный багаж сообразно полученному образованию достаточный, она хорошо осведомлена и о текущих важных общественно-политических событиях, но говорит обо всем вяло, с большим угнетением и отсутствием интереса;

ко всему происходящему вокруг нее она безучастна, часто плачет;

выходя в сад, тревожно озирается кругом, осматривает заборы, закоулки.

Память как на давние, так и на текущие события расстроена, но по-видимому некоторую поправку следует сделать на ее общую заторможенность, вялость процессов. Так сначала не могла вспомнить год смерти Ленина, дала на это сильную эмоциональную реакцию, на глазах показались слезы, она повторяла:

«позор, позор», затем, когда вспомнила, была рада, улыбнулась.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Ассоциативная деятельность также замедлена, ассоциации бедны и однообразны, есть персеверации, дала комплексную задержку реактивного времени на слова-раздражители «урод», «жизнь», «одиночество». Способность суждения и критики не на высоте. У больной есть тенденция к диссимуляции своего состояния, она старается скрыть свои бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, преследования и ущерба, отрицает галлюцинации и мысли о самоубийстве, только на свидании она сообщила своей приятельнице о своем желании разбить очки и проглотить стекла. Внимание очень неустойчивое, больная быстро утомляется, в счете делает большие ошибки, слабодушна.

Мимика однообразна, выражение лица большей частью тревожное, количество движений уменьшено, почти все время лежит в постели, на прогулку выходит по принуждению, сидит всегда в одиночестве, согнувшись и съежившись.

Через 1,5 месяца пребывания в клинике, узнав о решении перевести ее на инвалидность, стала тревожиться по поводу ее права получать пенсию, не верила в хлопоты по этому поводу, так как она человек уже конченный, лишний в обществе, никому не нужный. Она постепенно выходила из своего тяжелого состояния и через 3 месяца лечения настолько поправилась, что могла быть выписана домой в хорошем состоянии: сгладились ее тревога, бредовые мысли и галлюцинации.

В некоторых случаях в картине болезни настолько видное место занимают кататонические явления, что получается значительное сходство с кататонической формой шизофрении. Независимо от этого нужно иметь в виду, что шизофрения впервые может обнаружиться в периоде инволюции, и так как она нередко протекает с кататоническими явлениями, то ей присвоено название поздней кататонии.

В этих случаях обыкновенно без труда можно доказать наличность шизофренического расщепления и других основных симптомов этой болезни.

Принадлежность их к шизофрении доказывается и данными наследственности.

Правда, наследственное отягощение здесь нельзя предполагать особенно значительным, так как большую часть жизни не наблюдается выраженных явлений психоза, и предрасположение к шизофрении выявляется только в периоде инволюции. Но в этих случаях, как оказывается, наличие шизофренических генов особенно ясно сказывается в нисходящих поколениях, и у больных с поздней кататонией дети часто заболевают вполне выраженными формами шизофрении. В этих случаях поздней кататонии симптомы последней представляют только наиболее бросающиеся в глаза признаки, при более полном ознакомлении с ними кроме основных шизофренических симптомов наблюдаются как правило и бредовые идеи, чаще всего преследования. Правильнее было бы называть такие случаи не поздней кататонией, а поздней шизофренией или поздними дебютами шизофрении. Но параллельно с такими случаями существует группа других, которые, представляя с первыми более или менее значительное сходство, имеют совершенно иную сущность и должны быть отнесены к пресенильным психозам. В этих случаях у лиц, не представлявших ранее сколько-нибудь выраженных отклонении в психической сфере, с проявлением негладко протекающего климакса более или менее остро развивается душевное расстройство с кратковременными приступами двигательного и речевого Онлайн Библиотека http://www.koob.ru возбуждения, со спутанностью, сменяемыми малоподвижностью. Со стороны интеллекта характерно своеобразное астеническое состояние с неспособностью разобраться в мало-мальски сложных явлениях и с быстро наступающей утомляемостью. Настроение нередко более или менее ясно депрессивное, возможны отрывочные бредовые идеи преследования. При этом наблюдается очень много кататонических черт: причудливых поз, движений и оборотов речи, стереотипия, негативизм и мутизм. Течение болезни характеризуется довольно быстро наступающим слабоумием, прогрессированием общей слабости и сравнительно быстро наступающим летальным исходом при явлениях адинамии. В основе изменений в этих случаях лежат видимо резко выраженные явления аутоинтоксикации.

Анатомо-патологические исследования, вообще не особенно много давшие для выяснения сущности пресенильных психозов, если не иметь в виду изменений внутренних органов и желез внутренней секреции, в этих случаях открывают быстро развивающийся процесс дегенерации нервных клеток, приводящий к полной гибели. Такое злокачественное течение, сравнительно быстро заканчивающееся смертью, наблюдается иногда и в других случаях без кататонических явлений. Летальный исход объясняется не церебральными изменениями как таковыми, а глубокими расстройствами вететативных функций, приводящими к адинамии и истощению. Имея их в виду, до известной степени можно говорить как об отдельной группе о токсической форме пресен ильного психоза с злокачественным течением.

Распознавание пресенильных психозов Одного факта развития психоза в позднем возрасте, именно между 40 и 60 годами, совершенно недостаточно для постановки диагноза пресенильного психоза, так как в этом периоде впервые могут появиться самые различные заболевания. Большое значение имеют явные признаки увядания, преждевременное поседение и наличие какой-то дряхлости, угасание жизни пола, прекращение менструаций, появление вторичных половых признаков другого пола—например усов и бороды у женщин. Обязательным также является своеобразное изменение психологии, приходящее вместе с пресениумом. Но и ясная во всех отношениях картина пресениума не говорит непременно за то, что психоз в этом случае не может быть отнесен ни в какую другую труппу, так как все психозы, развивающиеся в периоде инволюции, несут на себе его отпечаток. Для диагноза пресенильного психоза необходимо, чтобы остальные симптомы в картине психоза стояли в ясной связи с сущностью пресениума. Чрезвычайно важным нужно считать требование, чтобы изменения психики шли не столько в сторону ослабления интеллекта, которое не так глубоко и ни в какой «мере не может быть приравниваемо к тому, что наблюдается при старческом слабоумии, сколько в сторону изменения общего фона с понижением самочувствия, с тоскливостью и в особенности с постоянным чувством тревоги и боязливого ожидания какой-то грозящей беды. Чувство тревоги, которое нужно считать кардинальным признаком, напоминает аналогичные переживания, наблюдающиеся иногда у сердечных больных;

к тому же и генез более или менее одинаков. Нужно помнить также, что в генезе психоза в данном случае приходится считаться обыкновенно не только с препсихотической личностью и изменениями Онлайн Библиотека http://www.koob.ru последней благодаря пресениуму, но и с реактивными моментами, возникшими в связи с изменившейся именно благодаря позднему возрасту жизненной ситуацией. Затруднения, которые могут возникнуть при дифференциальном диагнозе, различны в зависимости от особенностей случаев. Как мы видели, не так легка иногда отграничение инволюционной меланхолии от депрессивной стадии циркулярного психоза. Опорными пунктами являются отсутствие циркулярности в течении при пресенильном психозе, отсутствие при нем ясного и стойкого заторможения, далее большой акцент на идеях преследования в бредовых представлениях, особенности препсихотической личности и наследственные данные, которые отличаются от того, что наблюдается при циркулярном психозе. Инволюционная паранойя более всего может дать повод для смешения о параноидной формой шизофрении. Однако пресенильным больным свойствен довольно живой аффект в противоположность тупому безразличию шизофреников. Больные могут быть замкнуты, но не в смысле аутизма и негативизма, встающих непреодолимой преградой при попытках проникнуть во внутренний мир шизофреника;

нет разорванности и бессмысленности, нелепости в конструировании бредовых идей, генез которых легко может быть приведен в связь с остальными элементами пресениума. Отсутствие систематизации бреда, более острое развитие бредовых представлений, и притом в окружении симптомами пресениума с ясными чертами увядания психического тонуса, говорят против хронической паранойи. Что касается случаев с кататоническими явлениями, к тому, что сказано по отношению к инволюционной паранойе, нужно добавить следующее замечание Кре-пелина:

примесь кататонических симптомов здесь не больше, чем в некоторых случаях прогрессивного паралича или артериосклероза, и самое главное, нарушение интеллектуальных функций носит иной характер, чем при шизофрении.

Из заболеваний, случающихся в позднем возрасте, нередко приходится дифференцировать с церебральным артериосклерозом. Критерием является отсутствие свойственных последнему субъективных и объективных признаков и иной тип нарушения психического функционирования. Пресенильной депрессии не хватает лабильности артериосклеротической психики, которой, с другой стороны, не свойственны чувство тревоги и наклонность к бреду преследования. Самое характерное—это то, что при пресенильных психозах формальных нарушений интеллекта меньше, чем при артериосклерозе, а изменения личности в целом гораздо глубже. Повод к ошибкам могут дать некоторые случаи опухоли мозга, если они развиваются в позднем возрасте.

При известной локализации процесса очаговые симптомы могут отсутствовать, и на первый план выдвигается картина органического психоза с понижением самочувствия, иногда с устрашающими галлюцинациями и бредовыми идеями преследования. Тщательное неврологическое исследование, которое необходимо во всех случаях, лучше всего может предохранить от диагностических недоразумений. От старческого слабоумия пресенильные психозы достаточно резко отграничиваются отсутствием свойственных последнему формальных расстройств интеллекта, в особенности памяти, соображения, критики.

Профилактика и лечение пресенильных психозов Онлайн Библиотека http://www.koob.ru В смысле предупреждения здесь важны все меры, о которых говорилось в общей части в главе о профилактике и гигиене. Нужно иметь в виду, что ровный и безболезненный пресениум обычно завершает собой и гладко протекающую жизнь. Большое4 значение имеет устранение всех травматизирующих моментов. Особенно много можнр сделать на пути создания для стареющих поколений возможно более удовлетворительных условий жизни, обеспечения инвалидности и старости. Создание более благоприятной жизненной ситуации должно быть первым мероприятием и для лечения образовавшегося психоза. Невозможность изменить что-либо в жизни больного в семье во многих случаях делает необходимым помещение в больницу. Это требуется во всех более тяжелых случаях с тоскливостью и мыслями о самоубийстве. При лечении полезны: постельный 24. СТАРЧЕСКОЕ Психиатрия СЛАБОУМИЕ И В.А. Гиляровский СТАРЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ Как мы видели в главе о пресенильных психозах, в организме, начиная с периода его окончательного созревания, все время происходят изменения с характером известного понижения биологического тонуса, находящие себе ясное отражение и в психике. Эти изменения развиваются настолько медленно и постепенно, что становятся заметны только при сравнении психологии человека известного возраста с тем, что он представлял 15—20 лет назад.

Пресениум, заканчивающийся значительными сдвигами в общей экономике организма, знаменует собой вступление человека в новую фазу жизни с более или менее значительным ограничением активности в установках на окружающее и сужением остающихся в его распоряжении возможностей. При этом нужно отметить, что наступившие изменения касаются главным образом эмоциональной сферы и волевой. Что касается интеллекта, то внимательное изучение обнаруживает и в нем известные изъяны, но они не представляют ничего грубого. Для понимания сущности пресенильной и сенильной психики, равно как и соответствующих им психозов, важно помнить, что все изменения в организме во вторую половину жизни проходят те же периоды, что и в первую, только в обратном порядке. Сравнительно с эмоциональной и волевой сферой, складывающейся в самых основных своих моментах уже в очень молодые годы, полнота интеллектуальных возможностей растет еще долго после возраста половой зрелости. Это стоит в определенном соответствии с анатомическими данными, касающимися развития мозга. Как известно, ребенок рождается не с вполне развитой нервной системой, а с такой, в которой намечены только центры и пути. Дальнейшее развитие как моторики и чувствования, так собственно нервно-психической деятельности идет параллельно с дифференцированием отдельных центров и установлением между ними связей. В этом процессе дифференцирования громадную роль играет обложение нервных волокон миелином, идущее в строго определенном порядке. Как установлено Флексигом, между временем обложения миелином и периодом эмбрионального развития той или другой системы и следовательно степенью ее биологической важности существуют постоянные соотношения, причем проекционные системы раньше получают миелиновую обкладку, ассоциационные—позже. Из последних особенно поздно заканчивается этот процесс в ассоциационных волокнах коры, и еще между 30 и 40 годами имеет Онлайн Библиотека http://www.koob.ru место это обложение миелином, другими словами, дальнейшее дифференцирование нервных элементов и их связей. После 40 лет в нервных элементах начинаются обратные изменения, ведущие к понижению работоспособности. Показателем их является особый процесс отложения в клетках зернышек пигментно-жирового перерождения, или липофусцина, который в небольшом количестве можно констатировать начиная со среднего возраста, но чем ближе к старости, тем этих зернышек становится больше, так что в конце концов они заполняют большую часть клетки или даже всю ее целиком. Так как нервные элементы не способны к регенерации в том смысле, как это имеет место по отношению к другим органам, и можно сказать, что человек умирает с теми нервными клетками, с какими появляется на свет, то естественно, что накопление этого липофусцина, являясь результатом известных процессов дегенерации, может считаться мерилом для характеристики степени увядания клетки и уменьшения ее функциональной энергии. Последняя несомненно и в периоде пресениума не та, что в более молодые годы, а после 50—60 лет еще больше отмечена печатью упадка.

Можно говорить об особой старческой психике, как о чем-то физиологическом для определенного возраста. Интенсивность этих изменений варьирует в зависимости от индивидуальных отличий, иногда она представляет мало заметные отклонения, иногда же граничит с явлениями дементности.

Основные элементы этой старческой психики являются прямым последствием свойственных стареющему организму функциональных изменений, и знакомство с ними представляет большой интерес с точки зрения уяснения сущности старческих психозов и в частности старческого слабоумия. Поэтому изложению характеристики психозов в собственном смысле мы считаем целесообразным предпослать несколько замечаний относительно особенностей старческой психики, являющихся как бы преддверием к собственно психозам и фоном, на котором они развиваются.

Самым основным моментом в данном случае является понижение энергии, психической активности, ведущее прежде всего к ослаблению способности усвоения новых впечатлений. Одно из центральных мест в данном случае занимает ослабление памяти, во многих отношениях определяющее собой все остальное. При этом в старческом возрасте отчетливее, чем где бы то ни было, выступает различие между активной и пассивной функцией памяти, между способностью запоминания новых, текущих впечатлений и способностью удерживать в памяти то, что было усвоено раньше. Расстройство в данном случае относится почти исключительно только к первой, называемой иногда также способностью восприимчивости, тогда как память прошлого обыкновенно не страдает. Эти особенности лежат в основе своеобразных установок внимания и интересов в старческом возрасте. Все возрастающие трудности, встающие на пути к овладению новыми фактами и явлениями, ведут к консерватизму мышления, непринятию новых взглядов, новых методов работы и новых условий жизни, доходящему до резко выраженного мизонеизма. Мысли все больше возвращаются к давно прошедшему, обнаруживая тенденцию вращаться исключительно в области воспоминаний прошлого, которое в противоположность чуждому и непонятному новому окружено ореолом необычайной привлекательности Известная картина Поленова «Вся в прошлом» является очень ценной для характеристики старости вообще. С этим стоит в связи стремление стариков хвалить все старое Онлайн Библиотека http://www.koob.ru и ставить детям и внукам примеры, взятые ими из своего давнего прошлого.

Большая осторожность в подходе к каждому новому явлению, большой накопленный за долгую жизнь опыт, пользоваться которым не мешает сохранившаяся память прошлого, спокойствие и уравновешенность в высказываемых суждениях, являющихся прямым результатом известного эмоционального опустошения, сообщают старческой психологии черты, дающие право говорить о мудрости стариков. Последняя по существу однако носит на себе штемпель определенного увядания. Старики очень часто оказываются не на высоте при оценке какого-нибудь сложного явления.

Помимо чересчур больших симпатий к прошлому и недоверчивости по отношению ко всему новому правильной оценке нередко мешает и вытекающая из понижения эмоционального тонуса тенденция видеть во всем преимущественно теневые стороны. Сознание меньшей активности и работоспособности с меньшими возможностями каких-либо новых достижений заставляет стариков более цепко держаться и не выпускать из своих рук то, что они уже имеют. Отсюда их бережливость, аккуратность, склонность ограничивать себя в требованиях, а нередко чрезвычайно выраженное скопидомство и скупость того типа, яркие примеры которого можно видеть в Плюшкине и «Скупом рыцаре». Недоверчивость и подозрительность часто приводят к резко выраженным страхам ограбления и воровства. Все больше намечающееся понижение интеллекта затрагивает преимущественно более высоко стоящие способности, психическую активность, инициативу, чуткость и такт в отношениях с окружающими, этические эмоции. Все это ведет к обычным чертам старческой психики, черствости, эгоизму, ослаблению нравственного чувства. Перечисленные особенности характеризуют собой психологию старческого возраста вообще, не представляя собой явлений собственно душевного расстройства. В большей или меньшей степени они наблюдаются у всех людей за 60—70 лет, и в громадном большинстве случаев дело ими и ограничивается. Но иногда на фоне этих изменений наблюдаются более резкие расстройства, на которые нельзя иначе смотреть, как на патологию. В части случаев речь идет о патологических развитиях характера без расстройств памяти и мышления в собственном смысле, хотя общее снижение личности особенно со стороны эмоциональных и волевых компонентов несомненно. Больные обращают на себя внимание своими странностями и нелепым поведением, например усиленным кокетством и желанием нравиться, черствым отношением к своим близким и бесцеремонным отношением к их имущественным интересам.

Шейд объясняет эти изменения тем, что вследствие общего огрубения личности преобладающее значение приобретают некоторые отдельные черты характера, существовавшие в нем раньше, но не в такой карикатурной форме.

Картины, окрашенные печатью ясно выраженного слабоумия, в своем существе могут быть поняты как чрезвычайно резкое усиление обычных, свойственных старческой психике особенностей. Это находится в соответствии с тем, что и в мозгу наблюдаются более резкие степени изменений, вообще отмечающиеся в старческом мозгу, с некоторыми однако особенностями. Не нужно думать, что все дело сводится к возрасту и что старческое слабоумие наблюдается не так часто только потому, что большинство людей умирает, не доживая до глубокой старости. В очень многих случаях люди 70 лет и старше сохраняют почти в неприкосновенности свои интеллектуальные богатства. Для того чтобы развились характерные для Онлайн Библиотека http://www.koob.ru старческого возраста душевные заболевания, нужно, чтобы в мозгу был определенный патологический процесс. В этих случаях, как нужно предполагать, мозг или от рождения оказывается более слабым, чем другие органы, и потому оказывается несостоятельным, как бы отживающим к определенному времени, или он ослабляется теми или другими заболеваниями, наблюдающимися в течение жизни. О врожденной слабости и склонности к преждевременной изнашиваемости можно говорить не только по отношению к мозгу в целом, но и к отдельным частям его и системам. При общих изменениях с характером отмирания во всем мозгу развивается обычная картина старческого слабоумия. Если дело не ограничивается собственно атрофическими изменениями, а налицо оказываются и воспалительные и резко дегенеративные процессы, в картине болезни будут наблюдаться и обычные симптомы раздражения, эмоциональные расстройства, галлюцинации, бредовые идеи — старческий психоз в собственном смысле. В некоторых случаях изменения, характерные для старческого слабоумия, будучи выражены во всем мозгу, особенно интенсивны бывают в некоторых отделах. Это придает особый характер клинической картине, причем она варьирует в зависимости от распределения этих наиболее резких изменений. В случаях приурочения атрофического процесса к целым долям мозга возникают своеобразные картины, на которые нужно смотреть как на атипические формы того же старческого слабоумия.

Это будет так называемая болезнь Пика. Если особенно резко выраженные изменения приурочиваются к отдельным ограниченным участкам, разбросанным по всему мозгу, в клинической картине выступают очаговые симптомы— болезнь Альцгеймера. Практическое значение имеет главным образом старческое слабоумие как таковое, потому что две последние формы встречаются сравнительно редко.

Старческое слабоумие Болезнь развивается около 70 летт иногда ранее, но во всяком случае после 60 лет, на фоне старческих изменений психики, отмечавшихся уже в течение некоторого времени. Чаще всего, как видно из таблицы Крепелина (рис. 62), болезнь начинается между 70 и 80 годами.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 62. Разделение 183 случаев старческого слабоумия по возрастам. Таблица Крепелина.

Имеет значение наследственное отягощение психозами по прямой ЛИНИИ.

ИЗ экзогенных моментов более всего приходится считаться с инфекциями и вообще тяжелыми истощающими болезнями. Роль психогенных моментов в данном случае не так велика. Дело начинается обыкновенно с изменения личности. Появляются недоверчивость, подозрительность, эгоизм;

больные становятся невнимательны к исполнению своих обязанностей, рассеянны, забывчивы и делают важные упущения. Так как речь идет о лицах, очень пожилых, обычно уже не связанных службой и живущих на попечении близких, то долгое время эти явления не обращают на себя особенного внимания;

однако так как они обнаруживают ясную тенденцию к прогрессированию, то скоро становятся ясной наличность душевной болезни.

Вместе с увеличивающейся слабостью памяти и соображения все больше выступают странности поведения.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.