WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |
-- [ Страница 1 ] --

Онлайн Библиотека Психиатрия В.А. Гиляровский ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ За период, прошедший со времени выхода первого издания, выяснилась еще больше необходимость в пополнении сравнительно

бедной психиатрической оригинальной и переводной литературы таким руководством, которое давало бы освещение основных психиатрических проблем в разрезе современной советской действительности. Изучение психиатрии даже в клинической части не может быть вполне достигающим цели, если оно должно вестись по иностранным руководствам или даже по оригинальным, но написанным хотя сравнительно недавно, но в иных условиях, при другом укладе жизни. Переживания душевнобольного, являясь отражением окружающей жизни, меняются в зависимости от страны, от времени, от изменяющихся экономических условий.

Еще больше приходится считаться с динамикой в вопросах лечения и предупреждения заболеваний, самой организации невро-психиатрической помощи, в вопросах трудоустройства и правового положения душевнобольных.

Та или другая система практических мероприятий в этой области является частью общей политики государства, соответствуя общим положенным в основу ее принципам. Колоссальные сдвиги в общих условиях жизни в нашем Союзе привели естественно к тому, что и психиатрия за последние годы строится по новому, и как раз за последние годы вместе с осуществлением общего строительства ведется большая работа по реконструкции всей психиатрической помощи. При таких условиях понятна необходимость в таком руководстве, в котором и клинические картины и образы были бы не общими схемами, пригодными для всех времен и народов, а являлись бы перед читателем облеченными в советскую плоть и кровь и все изложение психиатрической теории и практики соответствовало бы советским установкам.

К этой именно цели автор стремился в первом издании, и внимание» оказанное руководству, говорит за то, что он стоял в этом отношении на правильном пути.

При переработке своей книги для нового издания вместе с изменениями и дополнениями, которые оказались необходимыми, учитывая новые достижения психиатрии за истекшее время, автор стремился к большему единству изложения и стройности в теоретическом отношении;

естественно, что это главным образом относится к общей части. Вместе с тем автор, делая те или другие изменения, старался учесть, кто и для каких целей будет пользоваться руководством. В психиатрии для изучающего ее и для преподавателя имеются две стороны. Не совсем изжито еще представление о психиатрии в целом как о крайне узкой дисциплине, знакомство с которой необходимо и возможно только для ограниченного количества специалистов. Такой квалификации работников никакое вузовское преподавание готовить не может. Специалиста характеризует полное овладение клиникой заболевания, методами исследования, распознавания и лечения, равно как всеми вопросами организации специальной помощи. Такие познания могут быть приобретены углубленной работой в специальном учреждении после окончания вуза. Но все это одна сторона, это как бы второй этап в психиатрическом образовании, не обязательный для всех врачей. Кроме нее есть другая сторона—общие сведения о сущности психоза, причинах и условиях его развития, о проявлениях психоза вообще и таких заболеваний в частности, которые имеют наибольшее практическое значение, в особенности же о Онлайн Библиотека http://www.koob.ru предупреждении, основах психопрофилактики и психогигиенической работы.

Ознакомление со всем этим должно быть обязательным для каждого врача, кончающего вуз, если он хочет быть активным участником в строительстве новой жизни. Руководство имеет в виду прежде всего дать в более полном освещении сведения, необходимые каждому врачу;

они должны войти в систему собственно вузовского преподавания. Изложение в книге с этой точки зрения является может быть слишком подробным, но опыт убедил нас, что учащиеся неохотно пользуются краткими учебниками, которые (при конспективности изложения) нередко дают слишком отвлеченные, мало говорящие схемы, перечни симптомов, а не живые образы. В руководстве имеются сведения более специального характера: они окажутся полезными для первоначальной ориентации тех врачей, которые, избрав для себя психиатрию, пожелали бы более углубленно поработать в этой области. Для более удобного пользования книгой сведения этого рода набраны иным шрифтом сравнительно с главной массой материала.

Последняя особенность нового издания—это то, что в нем нет особого раздела детской психопатологии. По существу он должен быть переработан и дополнен, но это увеличило бы объем книги, чего автор хотел избежать. К тому же советская литература располагает рядом новых руководств, относящихся к детскому возрасту. Абсолютно необходимые сведения по психопатологии детского возраста даны в соответствующих местах книги, главным образом при описании отдельных заболеваний.

Не могу не упомянуть, что изменения в книге являются в значительной мере результатом коллективной проработки основных вопросов вместе с врачами психиатрической клиники II ММИ и психиатрической клиники ВИЭМ. С особенной благодарностью должен упомянуть проф. Л. С. Выготского, Джагарова, А. И. Винокурову, Р. М. Зиман и К. А. Скворцова, а также д-ра А. М. Балашева, помогшего мне своими указаниями исправить ряд недосмотров, допущенных в первом издании.

— В. Гиляровский Психиатрия ВВЕДЕНИЕ В.А. Гиляровский СУЩНОСТЬ ПСИХИАТРИИ, ЕЕ СОДЕРЖАНИЕ И ЗАДАЧИ Психиатрия изучает отклонения в нервно-психической сфере и разрабатывает методы их лечения и предупреждения. Самое название (от психе — душа, психика и иатрея — лечу) предполагает несколько иное понятие, но оно, как и многие другие, в том числе самые употребительные медицинские термины, относится к анахронизмам, которые правильно могут быть поняты только, если иметь в виду историю их возникновения. Этот термин предполагает существование души или психики как чего-то независимого от тела, чего-то, что может заболевать и что можно лечить само по себе. Такой же смысл имеет термин психоз, или душевная болезнь. В настоящее время никто не сомневается, что психическое—это только одна сторона жизненных проявлений вообще и что психозы—это такие же соматические заболевания, как все, что изучает медицина.

Но к этому выводу психиатрия пришла длительным и сложным путем, различные этапы которого определялись эволюцией во взглядах на сущность психического Онлайн Библиотека http://www.koob.ru вообще и на отношение его к соматике.

До недавнего времени, как известно, был господствующим взгляд на психические явления как на чисто реактивные изменения, вызываемые процессами соматического порядка, с другой стороны, вся психика в целом считалась построенной по принципу мозаики из ощущений и вообще более элементарных явлений. Соответственно стремлениям психологии опереться не столько на наблюдение и самонаблюдение, сколько на данные эксперимента и изучения физиологии нервной системы, такой же подход имел место и в психиатрии.

Последняя также стремилась в своих методах стать возможно более объективной и с давних пор к наблюдению присоединила эксперимент. Естественно, что в рассматриваемый период это были методы, разработанные вундтовской психологической школой, предполагавшей возможным разложить сложную психическую жизнь на отдельные, как бы самостоятельные способности. Вместе с уходом от ассоциационной психологии, или психологии снизу, выявилось новое направление—психология сверху, рассматривающая даже простейшие с виду явления как целостные и неразложимые на составные части психические акты.

Такой взгляд соответствует и современным данным нервной физиологии, по которым даже такие простые явления, как кожные или сухожильные рефлексы, в своем формировании зависят от общего состояния не только нервной системы, но и организма в целом. Вместе с этим и прежние эксперименты с исследованием времени реакции, ощущения, различения и т. д. уступили место методам, имеющим целью изучить состояние психики в целом. При этом однако все более укрепляется взгляд, что и психические явления не могут рассматриваться как чисто реактивные и что психике в целом свойственны элементы самодвижения с возможностью известного творчества, так что душевное явление не может рассматриваться только как механический ответ на раздражение извне. В связи с иным пониманием сущности психического и другими подходами к его изучению как в нормальном, так и патологическом состоянии естественно возникает желание и прежний термин «психиатрия» заменить другим, более соответствующим современному пониманию. Однако различные попытки, которые делаются в этом отношении, не могут считаться удачными. Едва ли в интересах дела было бы говорить вместо «психиатрия» «патологическая рефлексология» (В. М. Бехтерев) или «тропопатология» — последний термин (от греч. образ, характер, поведение) предлагается проф. В. П. Осиповым.

То же самое следует сказать относительно замены слова «душевнобольной» названием «личнобольной», как делает это проф. А. И. Ющенко. Конечно при психозах изменяется вся личность в целом, но едва ли обозначение «личнобольной» может считаться удачным. Слово «психиатрия» заменяется иногда термином «учение о душевных болезнях», но это делается с несомненным сужением объема явлений, подлежащих ведению психиатра. Помимо картин, складывающихся в форму более или менее определенной болезни, существует еще больше отклонений в нервно-психической сфере, не всегда указывающих на наличие душевного расстройства, например навязчивые идеи и галлюцинации.

Применяется иногда название «общая и частная психопатология».

В общем, если внести в понятие «психиатрия» современное содержание, то это название можно сохранить как наиболее определенное и с давних времен приобретшее право гражданства.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Для выяснения самого содержания «психиатрии» и стоящих перед ней конкретных задач необходимо учитывать, что она давно пережила период, когда круг ее ведения ограничивался стенами психиатрических больниц.

К числу неизжитых предрассудков принадлежит часто высказываемое мнение, что с душевнобольными приходится иметь дело очень ограниченному кругу специалистов и что вне стен психиатрических больниц их едва ли можно встретить. В действительности же в последних их сравнительно очень немного.

Если иметь в виду вполне выраженные случаи душевного расстройства, то по различным переписям количество их измеряется в десятых долях процента. Для довоенной России проф. Н. Н. Баженов принимал 3 на тысячу. Относящиеся к тому же времени переписи душевнобольных в отдельных губерниях (Московской, Петербургской и Уфимской) дали цифры, колебавшиеся от 1,8 до 2,4 на тысячу.

Те немногие переписи душевнобольных, которые производились в отдельных местах за последние годы, не показали увеличения. Видимо неблагоприятное действие войн и интервенций скрещивалось с противоположными влияниями, главным образом улучшением условий труда и быта.

Все же количество душевнобольных по всему Советскому союзу еще довольно велико. В наследство от царской России мы получили крайне неудовлетворительное как в количественном, так и качественном отношении обслуживание психиатрических больных стационарной помощью в специальных больницах, к тому же значительно разрушенных за годы войны и интервенции.

При Советской власти больничное хозяйство было восстановлено, и число психиатрических коек было значительно увеличено главным образом за счет расширения существующих больниц. Все же в настоящее время не все душевнобольные могут быть обслужены стационарной помощью, почему в психиатрические больницы принимаются преимущественно больные, страдающие острыми формами заболеваний, социально опасные или не имеющие родных, могущих за ними ухаживать. Остальные больные подлежат попечению родных в домашней обстановке, а специальными видами врачебной помощи они обслуживаются через районных психиатров и амбулатории. При таких условиях естественно, что с душевнобольными приходится иметь дело не только специалистам-психиатрам и не только в психиатрических больницах. Имея в виду именно эти данные, понятно, что психиатры в своей деятельности давно уже должны были выйти из рамок собственно больничной психиатрии, расширив круг своего ведения на всех больных и вне стен психиатрических больниц. Все пациенты, где бы они ни находились, требуют для себя если не госпитального, то других видов помощи, например патронажной, амбулаторной, и во всяком случае имеют право на внимание к ним с учетом особенностей их болезни. Естественно таким образом, что они нуждаются в помощи психиатра или по крайней мере врача, достаточно ориентированного в вопросах психиатрии. Нужно иметь в виду, что кроме вполне выраженных случаев душевного расстройства бывают—и даже еще в большем количестве—больные сравнительно с незначительными явлениями, правильная оценка которых может быть дана однако только при помощи психиатра. Последние десятилетия в особенности характеризуются тенденцией к расширению задач психиатрии и к включению в круг ее ведения начальных форм, т. е. случаев, в которых все болезненные явления еще очень слабо выражены, форм различных реактивных состояний в связи с соматическими расстройствами, инфекциями, интоксикациями, психической травматизацией Онлайн Библиотека http://www.koob.ru разного рода, в частности в связи с профессиональными вредностями.

Если взять так называемые нервные болезни, то и здесь найдется немало психиатрической работы. Как в прежнее время, так и теперь контингент так называемых нервнобольных складывается сравнительно из небольших групп органиков и огромной массы больных с явлениями, относящимися к тому, что раньше называлось функциональными нервными заболеваниями. Среди них на первом месте по количеству должны быть поставлены больные с невротическими реакциями, вообще говоря, чрезвычайно частыми. Очень часто встречаются больные с реактивными состояниями, далее эпилептики и несомненно очень большое количество больных с начальными явлениями того или другого психоза.

Дело в том, что при всех психозах, характеризующихся слабоумием, долгое время дело ограничивается эмоциональными расстройствами, по внешней форме могущими импонировать как невротические реакции. Естественно, что больные в этой стадии болезни не попадают в психиатрические больницы. Если они лечатся, то обыкновенно в общих и нервных амбулаториях и очень часто остаются на работе в прежних условиях, пока болезнь не примет настолько резкой формы, что в наличии психоза не приходится сомневаться даже неспециалисту. Что это так, видно из того очень частого явления, что такие «нервнобольные» через год-два лечения в общей и нервной амбулатории направляются в психиатрические больницы, а также из тех менее частых, но чреватых последствиями случаев, когда «неврастеник» или «психастеник», лечащийся в амбулатории, набрасывается на врача с ножом или неожиданно пускает в ход револьвер, потому что в действительности он с самого начала был душевнобольным и свои бредовые концепции связал с лечащими врачами.

Все эти факты определенно говорят о том, что психиатрической работы чрезвычайно много и вне стен психиатрических учреждений. Легкие и начальные формы психозов обычно идут не в психиатрические учреждения, но именно в этом периоде особенно важна с точки зрения правильного подхода к больному и его лечения точная оценка, требующая специальных познаний. Это прежде всего относится конечно к громадной области нервных заболеваний, в которой работа невропатолога должна идти рука об руку с работой психиатра. Невропатология и психиатрия—две дисциплины, родственные между собой и не только соприкасающиеся, но и в известном смысле не отграничимые друг от друга.

Органические заболевания центральной нервной системы, вообще говоря, представляют область, разрабатываемую невропатологами, которым главным образом принадлежит в этом отношении и компетенция. В особенности это относится к так называемым фокусным процессам, требующим для разрешения вопросов топической диагностики точных и всесторонних сведений по анатомии и физиологии нервной системы. Но органические поражения не могут не интересовать также и психиатров, так как при них весьма постоянны, в особенности если речь идет о диффузном распространении процесса, более или менее значительные изменения в психической сфере. Например, сифилис мозга интересует прежде всего невропатологов, что и естественно, так как для него характерны главным образом местные изменения, но мимо него ввиду возможности самых различных влияний на психику не могут пройти и психиатры.

Прогрессивный паралич является особой формой сифилиса мозга и кроме психических изменений характеризуется наличностью целого ряда неврологических симптомов. В начальных стадиях больные этого рода обычно лечатся у невропатологов, а в дальнейшем вместе с ухудшением психического Онлайн Библиотека http://www.koob.ru состояния попадают в руки психиатров. В своем существе учение об этой болезни разработано главным образом психиатрами, которые положили также чрезвычайно много усилий для разработки методов его лечения. Область неврастенических, истерических и вообще невротических реакций интересует как невропатологов, так и психиатров. Нельзя забывать однако, что полное выяснение генеза расстройств, условий развития во всех этих случаях требует точного учета психической стороны и следовательно требует компетенции психиатра. Не случайно, что именно ввиду сложности этих явлений, требующих сугубого углубления в психическую сторону, возникла особая до известной степени дисциплина—психоанализ. Венский психиатр Фрейд, с именем которого связывается это направление, создавая его, исходил именно из анализа истерических расстройств. Неудивительно вообще, что невропатологам и психиатрам, равно как и вообще врачам разных специальностей, приходится делить неделимое, так как процессы, происходящие в нервной системе, в том числе те, которые дают симптомы неврологического порядка, и психические переживания — только разные стороны одних и тех же явлений. Естественно, что многие крупные психиатры из числа тех, что создавали психиатрию как науку, например Вернике, были и крупными невропатологами. В деле создания русской психиатрии невропатологи сыграли также крупную роль;

в частности московская школа невропатологов и психиатров создана невропатологом проф.

А. Я. Кожевниковым и его сотрудниками — невропатологом проф. В. К. Ротом и психиатром проф. С. С. Корсаковым. Если для того чтобы творить и создавать целые школы в разных, хотя и соприкасающихся областях, нужно быть ученым такого размаха, как Вернике, то для более скромной деятельности на практическом поприще вполне возможно совмещение одним и тем же рядовым врачом достаточной ориентировки в обеих дисциплинах. Во всяком случае нужно всячески стремиться к тому, чтобы и невропатологи были достаточно ориентированы в вопросах психиатрии и психиатры вооружены знанием основ неврологии, так как им приходится работать над одними и теми же явлениями, хотя они и подходят к ним с разных точек зрения.

Такие же близкие отношения имеются к внутренней медицине, так как никто теперь не сомневается, что психозы—это заболевания всего организма. Мейнерт (1883 —1892) в свое время определял психозы как болезни головного мозга и даже более точно—переднего мозга, т. е. больших полушарий. Это остается верным и теперь, так как в головном мозгу всегда имеются те или другие изменения. Но если принять во внимание, что органические заболевания мозга, как и вообще нервные болезни, являются в то же время и болезнями всего организма, то между двумя этими положениями нет противоречия, и точка зрения Мейнерта поглощается другой, более общей. На связь психиатрии с внутренней медициной первый указал также один из основоположников психиатрии, Гризингер (1814—1868), который, прежде чем сделаться психиатром, долгое время занимался внутренними болезнями. Действительно существует очень много расстройств в психической сфере, которые обязаны своим происхождением тем или другим соматическим заболеваниям и притом без того, чтобы наблюдались какие-нибудь процессы со специальной локализацией в нервной системе.

Например существует большое количество психозов, характеризующихся наплывом галлюцинаций с более или менее значительным возбуждением, обязанных своим происхождением отравлению всего организма и в частности нервной системы. Очень многие картины делириозных состояний, возникающие в связи с инфекциями и интоксикациями, изучаются главным образом Онлайн Библиотека http://www.koob.ru интернистами, хотя несомненно относятся к психиатрии. В психиатрические больницы такие больные обычно не попадают. Благодаря этому до последних эпидемий психиатры свои описания инфекционного бреда черпали главным образом из наблюдений терапевтов, например Либермейстера. Помимо вполне выраженных психозов нужно иметь в виду, что в связи с соматическими заболеваниями могут быть более легкие отклонения в психике, не укладывающиеся в форму определенного психоза, но все же имеющие большое значение для понимания всей картины болезни. Например туберкулезным больным свойственны более или менее значительные изменения психики, интенсивность которых нередко колеблется параллельно с изменениями основной болезни. То же следует сказать относительно болезней сердца, желудочно кишечного тракта, не говоря уже о болезнях обмена и очень большой группе эндокринопатий. Отсюда естественное заключение о важности совместной работы психиатров с терапевтами, о необходимости для последних ориентировки в психопатологии, равно как о необходимости основательного знакомства психиатров с вопросами патологии и терапии. Значение точного учета психической стороны в медицине вообще едва ли оценивается должным образом.

Никто не станет отрицать, что действие одних и тех же лекарств и лечебных процедур будет существенно разниться в зависимости от обстановки, в которой проводится лечение, и форм, в каких дается лекарство, в особенности от личности терапевта, т. е. в конце концов от психических моментов. Неоднократно высказывалось мнение, что действие лекарств на 3/4 зависит от суггестивных моментов и на 1/4 от фармакологических свойств. С этим необходимо согласиться, если принять во внимание, что все приобревшие большую известность терапевты лечили теми же, часто очень простыми средствами, что и другие. Конечно имело значение, что эти средства применялись ими в той комбинации и форме, которые соответствовали особенностям болезни по существу, но и психотерапевтический элемент несомненно должен считаться очень большим. Психическая сторона очень важна также в гинекологии и акушерстве;

это видно из постоянных изменений настроения во время менструаций, из частых случаев психозов, развивающихся в связи с беременностью, родами, послеродовым периодом, далее из такого факта, как возможность проведения родов под гипнозом. Точный учет психической стороны имеет громадное значение в детской патологии как ввиду своеобразия психологии ребенка, так и потому, что все заболевания развивающегося организма в большей или меньшей степени отражаются на полноте интеллектуального функционирования и могут дать стойкие явления психической слабости. Едва ли вообще можно указать на какую-либо область медицины, где учет психической стороны не имел бы значения с точки зрения уяснения сущности расстройства в целом.

Но дело несомненно не ограничивается только одной медициной. Как вообще только условно можно провести границу между полным здоровьем и болезнью, так и психопатологическое не представляет чего-то свойственного только душевнобольному и ничего общего не имеющего с психикой здорового человека.

Не случайно возникло стремление заменить самый термин «душевнобольной» и говорить о «личнобольных». Психоз действительно не есть что-то совершенно новое и не имеющее никаких аналогий в психике заболевшего им. В наиболее существенных своих компонентах он очень часто представляет усиление тех или других черт, свойственных вообще данной личности. Так, подозрительность и недоверчивость, представляющие обычные свойства какого-нибудь человека, в психозе принимают резко выраженную, иногда как бы утрированную форму, Онлайн Библиотека http://www.koob.ru давая картину бреда преследования. Вполне ясному обнаружению психоза обычно предшествует очень длительный период, когда в психике наблюдаются те или другие изменения, имеющие прямое отношение к существу психоза, но по своей незначительности производящие впечатление постоянных особенностей характера. Для понимания их сущности конечно необходимо сближение с вполне выраженным психозом, требующее психиатрической компетенции. Психика не есть что-либо неподвижное, а живое, постоянно текучее и изменяемое;

здесь имеются свои приливы и отливы, подъемы и падения. Эта волнообразность имеет различную амплитуду в зависимости от интенсивности колебаний, свойственных всему живому, и тех воздействий извне, под которыми находится нервная система. Большая часть этих волн не выходит за условные границы того, что считается нормальными переживаниями, но при мало-мальски болезненном состоянии организма те же внешние причины, равно как и несколько более значительные внешние воздействия при том же состоянии организма могут дать волну, которую приходится расценивать как ясный уклон в патологию. Ясно при этом, что для понимания более обычных, но и более мелких волн — душевных движений—чрезвычайно большое значение имеет знакомство с ними, когда они, как это бывает в патологии, возведены в квадрат. При этом естественно легче подметить и самое явление и установить его связь с вызывающими причинами. В психике каждого человека много таких волн, таких колебаний, которые граничат с патологией. Едва ли можно найти человека, у которого не было бы когда-либо колебаний настроения, иногда очень значительных, приливов или отливов энергии, мимолетных навязчивых мыслей или таких состояний, когда под влиянием аффекта или при наличии особенной жизненной ситуации, хотя бы на короткое время, он теряет способность правильно оценивать явления. Нужно отметить один интересный факт, с которым постоянно приходится встречаться студентам и начинающим врачам, когда они читают учебники психиатрии.

Знакомясь с описанием какого-нибудь психоза, они нередко к своему удивлению или даже испугу находят у себя симптомы того или другого душевного заболевания. Это конечно объясняется не только мнительностью или внушаемостью, вызванными болезненным состоянием, развившимся например вследствие переутомления, которое нередко у учащейся молодежи, и конечно это не говорит о том, что у них на самом деле развивается психоз. Сущность сводится именно к тому, что элементы, из которых складывается душевное заболевание, в зачаточной форме заложены в психике каждого человека;

они обыкновенно очень слабо выражены, только намечены и не дифференцированы, так что большей частью дают повод думать не о каком-либо определенном психозе, а о психозе вообще. Соответственно этому и при чтении учебников психиатрии характер психоза, с которым усматривается сходство, меняется в зависимости от того, какие главы учебника изучаются. Элементы психопатологического широко распространены в жизни, и для понимания его, как и вообще психики человека, его поступков, стремлений, руководящих идей, импульсов, безусловно необходимо знакомство не только с патологией, но и психопатологией.

Существует много явлений, ключ к пониманию которых может быть дан только психиатром.

Неудивительно, что для изучения нормальной психологии возникло особое направление во главе со Штеррингом, стремящееся сущность психических явлений выяснить из анализа психопатологических феноменов. Это имеет свой смысл, так как те же явления, преломляясь через призму болезни, становятся хотя обычно и утрированными и до известной степени искаженными, но в то же время Онлайн Библиотека http://www.koob.ru более понятными по своей выпуклости и более ясной связи между причиной и следствием.

Сопоставление с теми или другими феноменами, относящимися к психопатологии, и вообще психиатрический анализ позволяют лучше уяснить происхождение и смысл многих явлений, имеющих большое значение в жизни.

Понимание многих случаев заблуждений, предрассудков, иногда нелепых обычаев, религиозных суеверий очень облегчается, если подойти к ним с точки зрения психопатологии. То же следует сказать о многих народных сказках, мифах, легендах, богатых особой символикой, вскрытие которой возможно только с помощью психоаналитического метода Фрейда. Последний в своих работах «Психопатология повседневной жизни», «Толкование снов» и ряде других показал, как отражается на поведении человека борьба различных влияний, сознательных стремлений и инстинктивных побуждений, как он выдает свои затаенные желания в различных оговорках, ошибках памяти, в содержании сновидений. В основе этих явлений лежат те же механизмы, которые при большей интенсивности вызывающих причин дают определенно патологические феномены, например полное выпадение из памяти отдельных переживаний или целых периодов жизни (амнезии) или например бредовые идеи.

Психопатологический анализ в особенности много может дать для выяснения характера социальных установок человека, его деятельности в самом общем смысле, понимая здесь и практическую, профессиональную работу, и различные виды творчества, и поступки, относящиеся к области правонарушений. Здесь нужно иметь в виду не только давно известные корреляции между душевным расстройством и преступностью, но и то, что для понимания движущих в таких случаях мотивов и самого механизма совершения криминального акта необходим психиатрический анализ с учетом особенностей данной личности в целом и взаимоотношений ее с окружающей средой. Всякий криминальный поступок человека заставляет искать или какие-то стойкие особенности в психической личности и ее социальных установках или внезапно наступающие, под влиянием различных моментов, сдвиги в психическом функционировании с извращением обычных форм поведения. Как в том, так и в другом случае необходим точный учет психической стороны, и очень часто сам собой возникает требующий конкретного решения вопрос о наличии душевного расстройства или таких изменений психики, которые исключают возможность применения мер судебно исправительного характера.

Психиатрический анализ необходим также во всех случаях самоубийств и покушений на него. Правда, можно представить себе случаи, когда на такой акт, противоречащий самому сильному из инстинктов—самосохранению, человек идет в полном обладании своими психическими силами, видя в нем единственный логический выход из сложившейся ситуации, но большей частью самоубийцы относятся к лицам, находящимся в болезненном состоянии и очень часто с определенной душевной болезнью.

Социальное значение самоубийств очень велико и в связи с этим большое значение приобретает и психиатрический анализ этого явления. В частности он необходим для оценки тех нередких случаев, когда самоубийство совершается не одним лицом, а двумя или несколькими, а также тех, когда одно самоубийство, совершаемое каким-нибудь определенным способом, вызывает целый ряд самоубийств других лиц, не имеющих никакого отношения ни к первому Онлайн Библиотека http://www.koob.ru самоубийце, ни друг к другу и совершающих этот акт с точным повторением первоначального в смысле места и способа самоуничтожения. Так за несколько лет до мировой войны наблюдался целый ряд самоубийств по одному и тому же способу—самоубийцы бросались с колокольни Ивана Великого в Кремле. С теми же явлениями внушения и подражания, требующими в такой же степени психиатрического анализа, приходится встречаться и во многих других случаях.

Они в особенно яркой форме выступают там, где это внушающее действие сказывается не по отношению к отдельным лицам, а группам их, целой толпе.

Здесь приходится считаться с ролью взаимной индукции отдельных членов коллектива друг на друга, повышающей суггестивное действие, благодаря чему легко возникают стихийные душевные движения, выражающиеся в панике, в жестоких актах самосуда или, наоборот, в состояниях необычайного воодушевления и возбуждения, толкающих на совершение геройских подвигов.

С теми же явлениями приходится считаться при анализе условий возникновения различных вероучений, сект, например хлыстов. Психиатрический подход, примененный к этим случаям, обычно открывает в них те же механизмы, которые имеют место при возникновении психических эпидемий, например кликушества.

Поскольку жизнь со всеми своими проявлениями, в том числе и с патологическими уклонами, находит себе отражение в литературе, поэзии и искусстве, и здесь иногда психиатрический анализ может дать много ценного для уяснения сущности явлений в целом. Например понимание таких типов, как Ставрогин в «Бесах» и князь Мышкин в «Идиоте» Достоевского, было бы невозможно, если бы не делать сближения с определенными заболеваниями, в первом случае с психозом, известным под именем шизофрении, а во втором—с картиной эпилепсии. Конечно художник пера или кисти, зарисовывая какие нибудь патологические типы, преследует свои цели и не имеет в виду в своих работах дать материал для иллюстрации соответствующих глав психиатрии, но все же остается фактом, что душевнобольных можно нередко встретить не только в жизни, вне стен психиатрических больниц, но и в литературных описаниях. При оценке художественных произведений большое значение имеет анализ личности автора, в которой также могут быть уклонения в сторону патологии. Среди гениальных и талантливых мастеров искусства таких уклонов вообще больше, чем среди лиц с средним умственным уровнем. Обыкновенно речь идет не о вполне выраженном психозе, а о более или менее значительных отклонениях, укладывающихся в рамки того, что носит название психопатических личностей или патологических характеров.

С этой стороны можно считать определенным фактом, что среди психопатов очень много людей не только с хорошо развитым интеллектом, но даже обладающих большим, хотя часто и односторонним, дарованием. Неудивительно, что психиатр много может сказать при оценке произведений таких художников, как Врубель, Чурлянис, ван Гог, или таких писателей и поэтов, как Эдгар По, О. Уайльд, Стриндберг и многие другие.

Из приведенных данных ясно, что психиатрической работы чрезвычайно много и вне стен психиатрических больниц и даже вне психиатрии и медицины в собственном смысле. Конечно врач не должен забывать о своей первейшей обязанности—оказывать возможно в большей степени помощь лечебного и профилактического характера. В этом отношении крайне важно точное и как Онлайн Библиотека http://www.koob.ru можно более раннее установление характера заболевания и вызывающих его причин. Опыт показывает, что чем раньше распознана болезнь и чем раньше начато правильное лечение, тем больше надежды на его успех. При таких условиях можно добиться чрезвычайно хороших результатов, дающих право говорить о выздоровлении даже по отношению к таким заболеваниям, как прогрессивный паралич помешанных, раньше считавшийся совершенно неизлечимым. Раннее и точное распознавание требует психиатрической компетенции и следовательно оценки специалиста-психиатра. Отсюда следует как будто логически вывод в том смысле, что необходимо увеличить число врачей психиатров настолько, чтобы ими можно было обслужить все пункты, в которых ведутся обследование и лечение больных, т. е. все больницы и амбулатории. Это конечно не под силу никакому капиталистическому государству, как бы богато оно ни было, но несомненно должно будет проводиться у нас по мере роста благосостояния трудящихся. Поэтому остается один выход—стремиться к тому, чтобы самые основные психиатрические сведения и в особенности психиатрическое мышление было достоянием не только узкого круга специалистов, а широких масс врачей. Жизнь постоянно ставит врача перед разрешением вопросов психиатрического порядка, независимо от его специальности, и он не может отмахнуться от них и далеко не всегда может воспользоваться консультативной помощью товарищей-психиатров. Поэтому всякий врач должен сделаться, вооружив себя необходимыми знаниями, до известной степени психиатром. Это тем более нужно, что для правильного разрешения вопроса иногда очень важно не столько дать полную и исчерпывающую оценку случая, сколько заподозрить возможность развития того или другого психоза. Поскольку всякий психоз есть прежде всего соматическое заболевание и вызывается теми же моментами, с которыми приходится встречаться вообще в патологии, постольку общая психиатрическая оценка может быть достоянием каждого врача.

Во всяком случае нужно надеяться, что не может быть возврата к прошлому, когда психиатры замыкали свою работу тесными рамками специальных больниц и ничего не знали, кроме того, что могли там видеть, а врачи других специальностей ничего не знали о психиатрии как науке, хотя должны были разрешать психиатрические вопросы.

Такая тесная связь психиатрии с общей медициной как в смысле изучения, так и в практической деятельности абсолютно необходима для достижения успеха в лечебном направлении. Но задачи медицины вообще не могут ограничиваться только лечением отдельных случаев. Так же дело обстоит и в психиатрии.

Сравнительно мало ободряющие результаты при лечении сложившейся душевной болезни, в особенности если она запущена, еще больше заставляют направить энергию на активную работу в профилактическом направлении, обещающую гораздо больше успеха в смысле нервно-психического оздоровления населения.

На этом фронте у психиатрии и у общей медицины одни и те же враги, именно:

инфекции, интоксикации, истощение на работе и недостаточное питание, неустройство семьи и быта. Естественно, что в этой борьбе врачи разных специальностей, в том числе и психиатры, должны слиться в одну армию, и конечно, чем больше составляющие ее единицы будут вооружены психиатрическими и психогигиеническими сведениями, и чем больше проявят психиатрического понимания в установлении причин и следствий заболеваний, тем успешнее будет общая работа по достижению конечной цели—уничтожению Онлайн Библиотека http://www.koob.ru болезней и созданию новых, крепких поколений.

Психиатрия ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ В.А. Гиляровский 1. СУЩНОСТЬ ПСИХОЗА Взгляды на сущность психоза проделали длинную эволюцию, ознакомление с которой необходимо для понимания современных точек зрения. Было время, когда болезнью считались отдельные признаки, например stultitia (глупость) или amor (любовь). Во времена Мореля и позже отдельные болезненные симптомы, навязчивые мысли, такие например, как болезнь прикосновения, болезненное сомнение или отдельные бредовые идеи, также имели значение болезни. История сохранила нам такие названия болезней, как ликантропус, когда больному казалось, что он превратился в волка и вел себя соответствующим образом, furor (неистовство), suicidium (самоубийство) и др.

Естественно, что мания и меланхолия, или липемания, представление о которых и самые названия имеются еще у Гиппократа, также считались на всем протяжении XVIII столетия отдельными заболеваниями. То же самое относится к понятию dementia (слабоумие), относительно которого еще Эскироль дал верные критерии для отличия врожденных изменений от приобретенных. Начатые в XVIII столетии систематические вскрытия трупов душевнобольных указали на то, что в мозгу с большим постоянством находят более или менее значительные изменения. При этом чем больше знакомились с этой стороной дела, тем в большем числе случаев изменения были находимы. Хотя к данным вскрытия сначала относились без должной критики, относя к психозу все находимые, и в том числе случайные, изменения, и к тому же очень переоценивали их роль в происхождении явлений психического расстройства, все же эти первые анатомические исследования, хотя и несовершенные по технике, имели большое значение для установления правильных взглядов на то, что такое психоз. Именно они заставили психиатрическую мысль работать в том направлении, что душевное расстройство, по крайней мере в части случаев, представляет определенный мозговой процесс. В первой половине XVIII столетия и до открытий Фритча и Гитцига, положивших начало изучению корковых центров и их локализации, а также до работ Мейнерта сведения о строении мозга и в особенности о функциях его отдельных участков отсутствовали почти полностью. Но именно анатомический метод, как наиболее объективный, особенно способствовал выработке научного психиатрического мышления и заставил искать в клинике такие же стойкие, постоянные симптомы, каковы были и находимые в мозгу изменения. Не случайно, что вместе с изучением собственно психических проявлений психоза стали обращать внимание на физические признаки. Указания Эскироля на серьезное прогностическое значение расстройства речи в некоторых случаях психозов (le trouble de la parole est un signe mortel) в период, когда о прогрессивном параличе не имели представления, ясно говорят за то, что важность физических признаков для понимания сущности психоза отдельными выдающимися психиатрами признавалась уже в то время. Еще больше о том говорит установление Байлем в 1822 г. понятия о прогрессивном параличе как сочетании известных психических симптомов с физическими признаками со стороны зрачков и речи. Хотя знакомство с точным анатомическим субстратом прогрессивного паралича началось значительно позже, именно со времени работ И. П. Мержеевского (1875 г.) и Тютчека (1884 г.), все же со времени Байля нужно считать историю Онлайн Библиотека http://www.koob.ru этой болезни в современном понимании, и по справедливости 1922 г. был отмечен в специальной литературе как столетняя юбилейная дата. Несколько позже началось знакомство с патологической анатомией старческого слабоумия, которое долгое время считали чем-то близким к параличу помешанных, и еще позже с патологической анатомией церебрального артериосклероза. Эти факты, равно как и вообще постоянные указания на различные изменения в мозгу душевнобольных в связи с разработкой учения о строении мозга и об отправлениях отдельных его частей дали возможность Мейнерту построить свое учение о психозах как о болезнях головного мозга и даже более точно—о болезнях полушарий большого мозга (die Erkrankungen des Vorderhirns).

Очень много давший для психиатрии Вернике по своим основным точкам зрения еще в большей мере был анатомом, к тому же хорошо ориентировавшимся в вопросах неврологии. Используя учение об афазиях того времени, он дал схему построения психозов и разделения их, исходя из принципов схемы афазии Лихтгейма. Успехи анатомии и физиологии нервной системы, чрезвычайно много давшие прежде всего для неврологии, были причиной некоторого увлечения анатомическим методом и привели к несколько одностороннему пониманию психоза, именно как заболевания только мозга. Эта гипертрофия внимания к одной только стороне дела, хотя и очень важной, не была однако очень продолжительной. Приблизительно в то же время работал Гризингер, который, будучи глубоко проникновенным психиатром, по своему медицинскому мышлению был также интернистом. Это дало ему возможность шире взглянуть на сущность психоза, для развития которого он считал важными изменения не только в мозгу, но и во всем организме.

Такая точка зрения в последующие периоды стала господствующей И теперь можно считать установившимся взгляд, что хотя нервная система является очень чувствительным реагентом и в различных клинических картинах, развивающихся в качестве реакции на те или другие раздражения, акцент ставится именно на психике, — источник этих раздражений во всем организме. Справедливо также, что очень часто в мозгу имеет место преимущественная локализация изменений и процессов, затрагивающих весь организм.

Концепция о примате головного мозга в генезе психических изменений, с другой стороны, была очень продуктивна, так как сыграла роль своего рода рабочей гипотезы и повела к интенсивной, не прекращающейся и в настоящее время разработке вопросов нервной анатомии и физиологии. Вопросы локализации психических функций, которые так ясно разрешались во времена Мейнерта, правда в измененной постановке, изучаются и теперь. Положение, что мозг в известном смысле является носителем психических функций, еще для исследователей XVIII столетия представлялось доказанным на основании данных сравнительной и патологической анатомии. Особенно убедительными казались данные вскрытия душевнобольных. Чрезвычайно много усилий было затрачено на разрешение очень важной проблемы, какие именно отделы и системы мозга должны при этом прежде всего иметься в виду. Чтобы легче было ответить на различные возникающие здесь вопросы, необходимо предварительно сделать небольшую экскурсию в учение о локализации функций головного мозга, как на нее принято смотреть с точки зрения цитоархитектоники и миелоархитектоники в связи с данными эмбриологии и сравнительной анатомии. Мысль о местонахождении отдельных душевных способностей в различных участках Онлайн Библиотека http://www.koob.ru мозга, как известно, была высказана впервые около 100 лет назад Галлем;

по его мнению особенно сильное развитие какой-нибудь черты характера ведет к чрезмерному развитию определенной части мозга, находящему себе соответствие в чрезмерном выстоянии прилежащей части черепа. Это учение, так называемая френология, не удержалось, так как в основе его не было в сущности никаких анатомических или психологических данных;

но в нем содержалась близкая к истине догадка о неодинаковой функции различных участков мозга. В последующее время общепринятым было мнение Флуранса о равноценности для нервно-психической деятельности всех участков мозга. Только известные исследования Фритча и Гитцига с раздражением электрическим током различных отделов коры (1870 г.) заставили иначе взглянуть на положение дела. Правда, старые взгляды не сразу были оставлены. Например Фр. Гольц сначала высказывался против нового учения и только потом стал соглашаться, что передние отделы полушарий предназначены для иных целей, чем задние. Гудден первым приписывал движение, а вторым — чувствование. Мунк полагал, что определенную локализацию имеют только высшие органы чувств, двигательные же акты—только в той мере, поскольку зависят от чувствований. Первая наиболее обоснованная попытка поставить в связь психические функции с определенными отделами головного мозга принадлежит Флексигу. Он обратил особое внимание на те части полушарий, которые не содержат каких-либо двигательных или чувствующих центров и являются как бы немыми. Эти участки не содержат проекционных волокон и должны нести поэтому ассоциационные функции.

Флексиг различает главным образом два ассоциационные центра: 1) большой задний, или теменно-височный центр, включающий всю теменную долю, большую часть затылочной, 2-ю и 3-ю височные извилины;

2) передний, или лобный, ассоциационный центр—почти вся лобная доля. Главное основание для такого выделения Флексиг видит не только в отсутствии в указанных отделах проекционных путей, но и в данных эмбриологии, отчасти гистологии. Как известно, ему принадлежит свой особый метод изучения различных путей в головном мозгу, именно изучение их в различные периоды развития, когда еще идет обложение нервных волокон миелином. По его исследованиям обложение миелином совершается далеко не везде одновременно, а по отдельным системам волокон, объединенным тождеством функций. При этом проекционные волокна гораздо раньше заканчивают в этом отношении свое развитие, ассоциационные же значительно позднее. Волокна в так наз. ассоциационных центрах как раз очень поздно, только после рождения, начинают получать миелиновую оболочку, а отсюда делается вывод, что они имеют преимущественное отношение к более поздно развивающейся душевной деятельности. Флексиг при этом находит возможным, расчленяя последнюю, приурочивать к тому или другому ассоциационному центру определенные ее компоненты, именно: к теменно височному центру—положительные знания, деятельность фантазии, духа, а к лобному—чувствующие и волевые акты, то, что составляет наше «я»;

здесь также сохраняются следы ощущений от всего тела.

Относительно лобных долей впрочем аналогичные мнения высказывались как раньше, так и после Флексига на основании других соображений. Сюда нужно отнести Мейнерта, а также Фритча и Гитцига, считавших эти доли мозга органом абстрактного мышления. Аллен Старр связывал с деятельностью лобных долей процессы суждения, апперцепцию, С. С. Корсаков— направляющую силу ума, Грассе—высшие психические процессы сознания и воли.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Гипотеза Флексига о локализации психической деятельности в ассоциационных центрах с самого начала пользовалась большим вниманием. За последнее десятилетие она встретила возражения со стороны представителей анатомо гистологической школы, главным образом в лице Бродмана и О. и Ц. Фогт, по мнению которых невозможно провести строгое различие между ассоциационными и проекционными системами, так как и в лобной доле, и височных извилинах, и теменной доле имеются проекционные пути;

если их нельзя выделить по методу развития, то существование их легко доказывается по методу вторичного перерождения. Каждый участок коры распадается на ряды секторов со своими проекционными и ассоциационными волокнами, причем возможность существования и двигательных и чувствующих отделов совершенно исключается, и для ассоциационных центров в смысле Флексига таким образом не остается места. Эти возражения касаются только гистологической стороны вопроса. Что же касается самого положения о неодинаковой функции различных отделов мозга, то О. и Ц. Фогт пошли даже дальше Флексига, так как склонны приписывать каждому из корковых ареалей определенную неврологическую или психическую функцию. При решении вопроса о локализации психических функций нельзя игнорировать данных сравнительной анатомии и эмбриологии.

Обращая внимание на цито- и миелоархитектонику у человека и у животных, невольно приходишь к выводу, что характерным для человека является именно устройство теменных и лобных долей (особенно центра Брока) и извилин Гешля, относящихся к верхней височной извилине. Маусе говорит о всех этих участках, как о чем-то специально свойственном только человеческому мозгу. Вполне естественно сопоставить эту разницу в строении с очень большим различием и в психической жизни. Эмбриологические исследования, с другой стороны, говорят за то, что вся передняя часть мозга (до центральной борозды) представляет образование более позднее (Neopallium) сравнительно например с основанием мозга, центральными ганглиями и зрительной зоной затылочной доли (Archipallium). Так как зародыш в своем развитии проходит все те фазы, какие можно доказать в развитии рода, то с Neopallium имеется более оснований связывать психическую жизнь человека. Те же эмбриологические исследования дают очень много интересных данных для решения того же вопроса о локализации не в смысле сравнения в этом отношении различных участков поверхности полушарий, а в смысле неодинаковой функции отдельных слоев коры, идя от поверхности вглубь. Если иметь в виду клеточные элементы, то оказывается, что в известный период развития можно видеть только два слоя клеток, наружный и внутренний;

из дальнейшего развития их и получается шестислойный тип;

при этом слои, более глубокие, ближе лежащие к белому веществу, дифференцируются в более ранние периоды, чем наружные. Что касается волокон, то Каес на основании истории развития различает два главные слоя: внутренний—до наружного края наружной полоски Бейаржера, и наружный;

в течение первых месяцев внеутробной жизни идет преимущественное развитие внутреннего слоя, заканчивающееся к 19—20 годам;

наружный слой сначала бывает очень широк, но большей частью не содержит волокон;

последние появляются здесь только с 8-го месяца жизни, и дальнейшее развитие прогрессирует до 20 лет, в меньшей же степени продолжается до своего кульминационного пункта—45 лет. Эти данные заставляют думать, что именно наружные слои коры должны считаться носителями высших психических функций. К этому мы могли бы прибавить, что и при патологических условиях, в случаях душевных заболеваний, здесь часто оказываются наибольшие изменения.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Патологические случаи дают много ценного и по вопросу о локализации психических функций, в особенности много наблюдений имеется относительно лобных долей. Если иметь в виду область душевных заболеваний, ведущих к стойкому слабоумию, то здесь прежде всего приходится считаться с фактом очень частых и значительных изменений именно лобных долей. Наиболее прочно это нужно считать установленным по отношению к прогрессивному параличу помешанных. Преимущественное изменение лобных извилин при этой болезни было известно еще Мейнерту и даже раньше его. По нашим наблюдениям нечто аналогичное замечается и при других заболеваниях. При старческом слабоумии атрофия извилин хотя сравнительно с прогрессивным параличом носит более разлитой характер, но очень часто больше всего бывает выражена в лобных отделах. То же в значительной степени можно сказать относительно исходных состояний раннего слабоумия.

Очень большой материал для разрешения вопроса об отношении лобных долей и вообще очаговых поражений к психике дают наблюдения X. Бергера и в особенности К. Гольдштейна. По их данным очаговые заболевания могут вызвать расстройства психического функционирования и это в особенности относится к лобным долям. Как мог установить К. Гольдштейн на основании наблюдения и психологического эксперимента над ранеными с повреждением лобных долей, местное поражение дает расстройство не однои какой-либо психической функции, а всей психики в целом. При этом в случае более обширных повреждений имеет место не механическое накладывание одного расстройства на другое, а все симптомы представляют нарушение одной и той же функции. При поражении лобных долей все наблюдающиеся явления со стороны внимания, узнавания, памяти, волевых функций (ослабление инициативы) сводятся к одному—именно к расстройству способности воспринимать самое существенное в изучаемом явлении, или, как он говорит, выражаясь в духе Gestaltpsychologie, в способности образовывать фигуру и отделять ее от фона. При этом то или другое поражение очага влияет на преимущественное расстройство дифференцировки определенных функции.

Разработка вопросов архитектоники происходит и в настоящее время, хотя ценность получаемых результатов для учения о локализации психических изменений не всеми признается в одинаковой мере. В настоящее время происходит борьба двух принципов в распределении изменений, имеющих наиболее важное значение для психических изменений. Ареальному типу распределения изменений по поверхности (по миело- и цитоархитектоническим полям) противополагается ламинарный тип, предполагающий неодинаковую интенсивность поражения нервных элементов по отдельным слоям коры, идя от поверхности вглубь. Естественно, что тот и другой тип не только не исключают, а скорее дополняют друг друга, но отдельные исследователи придают больше значения то одному, то другому моменту. Для оценки положения, которое никак не может считаться окончательным, так как изучение всех связанных с локализацией психических изменений проблем не закончено, имеет значение то, что борьба мнений идет и по другой линии. Школа О. Фогта акцент ставит на том, что в известных системах, топистических единицах, цитоархитектонических полях нервные элементы обладают не одной и той же степенью ранимости и что в некоторых системах она бывает особенно велика. Именно этим О. Фогт объясняет особую ранимость pallidi, аммоновых рогов, благодаря которой изменения в их области бывают более выражены, чем в других отделах. Другие исследователи Онлайн Библиотека http://www.koob.ru справедливо указывают на то, что преимущественное поражение может объясняться условиями кровообращения в этих участках. Действительно кровообращение как в упомянутых отделах, так и в некоторых других, относимых О. Фогтом к пропатоклизам, представляет много особенностей, могущих иметь отношение к патологии, и в частности относительно очень частого поражения pallidi при отравлении окисью углерода это можно считать доказанным.

Вопросы о локализации психических изменений, имея в виду не мозг в целом, а отдельные его системы, несмотря на большие достижения гистологии и физиологии, остаются очень сложными и запутанными. Установление новых фактов дало в общем изменение самой постановки вопроса, но не привело к его разрешению. Психиатры, строя учение о психозе, стараются опереться на новые точно установленные данные, но все же последних оказывается не так достаточно, чтобы возможны были прочные выводы и построение каких-нибудь не поддающихся критике схем и систем. В частности не может считаться бесспорным положение, что неодинаковое строение отдельных участков обязательно указывает на различие в функции.

Что вопрос о локализации психических изменений представляет большие и может быть неразрешимые трудности, видно из того, что по этому вопросу высказываются с особенной осторожностью как раз исследователи, наиболее компетентные в гистологии нервной системы, тогда как психопатологи, не работавшие сами в этой области, склонны делать более смелые обобщения. В психопатологии, равно как и в психологии, оказался очень продуктивным принцип послойного строения психики, причем структурный анализ открывает, что отдельные психические наслоения, в общем не накладывающиеся просто механически друг на друга, а как бы проникающие одно в другое и влияющие друг на друга, различны по времени своего сформирования Наиболее старыми не только в онтогенетическом, но и в филогенетическом отношении являются те слои, которые более интимно связаны с нашим «я» с сознанием личности как таковой, с тем, что Шильдер называет кругом представлений нашего «я» (Ichkreis, Ichnдhe). Этому кругу противополагаются психические слои переживаний, не так интимно связанные с «я», обозначаемые как сфера «Ichferne». Концепция Шильдера является исключительно психологической. Берце пришел к аналогичным взглядам относительно разделения этих двух сфер, но сделал попытку положить в основу некоторые гистологические данные. Он отличает импрессиональную и интенциональную зоны. В первой воспринимаются впечатления, собирается материал для психической, в собственном смысле, работы, которая протекает в интенциональной зоне;

из последней даются также импульсы для совершения тех или других актов;

здесь собственно сосредоточивается психическая жизнь, тогда как процессы импрессиональной зоны могут быть названы только допсихическими. Импрессиональная зона по мнению Берце соответствует трем верхним слоям коры, а интенциональная— остальным, более глубоким. Не подлежит сомнению, что в коре заложены перцепторные и эффекторные элементы и слои, но из анатомических исследований не вытекает, что возможно выделение импрессиональной и интенциональной зон в смысле Берце. В концепциях последнего верно указание, что процессы, связанные с деятельностью органов чувств, только с известного момента начинают быть психическими. По очень употребительной терминологии Семона в результате деятельности органов зрения, слуха и др. происходит процесс энграфии с образованием энграмм—отпечатков воздействовавших Онлайн Библиотека http://www.koob.ru раздражений. Этот процесс энграфии, по существу физический, только для небольшого количества раздражений дает повод к собственной психической работе. Для этого нужно, чтобы на них было обращено внимание.

Жизнь влечений, инстинктов и эмоций в локализационном отношении принято связывать с деятельностью подкорковых узлов. В этом нет ничего логически недопустимого, так как, с одной стороны, к психической жизни несомненно имеют отношение не только полушария большого мозга, тем более не одна кора, с другой же стороны, часть подкорковых узлов (чечевицеобразное ядро) представляют отшнуровавшуюся в ранние периоды развития и модифицированную в своем строении кору. Но все-таки на это нужно смотреть как на схему, только в самой общей форме характеризующую соотношение явлений. В особенности трудно локализовать жизнь эмоций. Поскольку их появление связано с вазомоторными и вообще вегетативными изменениями, имеющими для себя особые центры в подкорковых узлах и стволовой части, эта схема имеет известные основания. Но аффективная жизнь находится в тесной зависимости от состояния химизма и даже от физических изменений крови (например жажда при уменьшении количества воды в организме). Известные аффективные состояния, например страх, можно вызвать экспериментально, влияя на химизм крови. Таким образом аффективная жизнь, допуская лишь самую общую и очень разлитую локализацию, едва ли может быть точно приурочена к каким-либо определенным центрам, в частности к подкорковым узлам. С другой стороны, нельзя отказать в известном отношении коры полушария к эмоциям. Это видно из того, что у животных с неразвитыми полушариями большого мозга эмоциональная жизнь находится в самом зачаточном состоянии.

В общем приурочение более старых и, с другой стороны, позднейших психических слоев и образований к определенным отделам или системам нервных элементов в грубом локализационном смысле едва ли возможно по самому существу, но функциональное разделение может быть проводимо с полными основаниями. К тому же оно оказывается очень продуктивным при выяснении происхождения очень многих расстройств в нервно-психической сфере.

Несомненно, что в связи со все большим развитием коры полушарии увеличивается роль тормозящих влияний, и инстинктивные стремления первобытной психики все больше оказываются подавленными. Этому и в сфере поведения соответствует то, что импульсивные, чисто рефлекторные, иногда судорожные реакции все больше уступают место более планомерной деятельности, направленной к сознательной цели. Но в некоторых случаях но только собственно при психозах, но и при сильных душевных движениях у здорового человека, например при сильном страхе, устраняется действие приобретенных тормозов, и выступают на смену первобытные стремления, инстинкты, аффекты в самой первобытной стихийной форме и освобождаются примитивные формы двигательных реакции, к которым относятся такие явления, как обмороки и судорожные припадки.

Вопрос о локализации психических функций, стоящий в связи с разрешением психофизической проблемы, за последнее десятилетие, особенно за самые последние годы, был подвергнут коренной переработке, и можно считать, что некоторые основные положения намечаются с полной определенностью. Следует отметить при этом, что эта переработка пошла значительно далее критического пересмотра и отбрасывания неверных теорий. К числу последних прежде всего Онлайн Библиотека http://www.koob.ru следует отнести идеалистические концепции о существовании для психики в целом и для отдельных ее сторон особых центров как сформированных образований, передающихся в ряде поколений, определяющих основные моменты в жизни личности, даже всю его судьбу. Отражением таких взглядов является до известной степени и вышеупомянутая теория Флексига о существовании особых центров для психического функционирования и психологические взгляды О. Фогта. Хотя и на Западе происходит за последнее время пересмотр вопросов, связанных с психофизической проблемой, все же основным является господство идеалистических, в частности виталистических теорий. Э. Кречмер в работе «Кризис познания» говорит, что подлинное познание не есть только наука, но особого рода искусство, способное улавливать дух. Как выявление этого предвечного духа рассматривается инстинктивная жизнь, свойственная всей организованной материи, так называемое горме у Монакова и Мурга, которые называют ее своеобразной совестью протоплазмы. Совершенно в том же духе витализма Блейлером сконструирована «психоида» в смысле формы психики, свойственной всякой органической жизни, связана ли она с нервной или какой нибудь другой тканью. В идеалистическом духе строятся теории о наличии особых центров социальных и религиозных инстинктов в области III желудочка (Кюнкель). В связи с учением о строго локализованных определенных центрах стоит другое положение, также характерное для западной мысли, это именно положение о предопределении функции мозговыми структурами и как бы неподвижностью последних. Функция целиком как будто зависит от мозговой структуры, последняя же в неизмененной форме передается из поколения в поколение. Подобно тому, как изначала существует высший дух и особые центры как вместилище для него, так имеются и строго обособленные структуры, идущие впереди функции и механически ее определяющие. Это относится к мозговым структурам человека, которые неодинаковы у различных людей, различны у различных рас, обрекая «низшие» из них на зависимое положение. Такого рода взглядам не чужд даже такой крупный ученый, как О. Фогт.

Переработка учения о локализации психических функций в советской психоневрологии прошла несколько этапов. Первым из них был рефлексологический подход, носящий характер грубо механистического. Для него, в особенности для рефлексологии Бехтерева, характерно было стремление уйти от рассмотрения субъективной стороны переживаний и опереться на точный анализ только того, что может изучаться строго объективным путем. Для Бехтерева вся психология сводилась к объективной рефлексологии, для школы Павлова она— учение о высшей нервной деятельности, понимаемой как система условных рефлексов;

тем же стремлением избегнуть опасности субъективизма характеризуется и американский бихевиоризм. «Нельзя не отметить, что в упомянутых физиологических направлениях имеется очень много прогрессивного, так как проблема ими ставится на путь объективного изучения, хотя и в духе механицизма. От этого этапа научная мысль стала отходить, как только психоневрология в целом стала перерабатываться под углом зрения диалектического материализма. Большое значение имел в этом отношении съезд по психологии поведения в 1930 г. В качестве его достижений А. Б. Залкинд отмечает признание за психикой элементов активности и самодвижения.

Особенно же большую роль сыграла дискуссия на философском фронте с ее развитием в области психологии.

Для понимания современного подхода к рассматриваемой проблеме важен Онлайн Библиотека http://www.koob.ru точный учет того, что дано различными направлениями, в частности данных, добытых физиологами. Это те молекулярные и химические движения в мозгу, о которых говорит Энгельс. Хотя он высказывается в том смысле, что мышление— не просто совокупность физико-химических процессов и что последними не исчерпывается его сущность, все же точное знакомство с этой стороной существенно необходимо для уяснения всей проблемы. В частности большое значение при этом имеет генетическое изучение душевной жизни;

оно может очень много дать для понимания структуры психики не только в нормальном состоянии, но и в различных отклонениях в сторону патологии. На низших ступенях психического развития, каким оно бывает у животных, равно как и у новорожденного, психическая жизнь ограничивается инстинктами и вегетативными процессами. Новорожденный постоянно находится в особенном сонном состоянии с полной нечувствительностью к внешним впечатлениям и со слабо выраженными рефлекторными движениями. Его психика находится в состоянии «зародышевого сна» (Геккель). Дальнейшее ее развитие находится в тесной зависимости от деятельности органов чувств. Соединение крика с чувством голода или с ощущением загрязнения представляет, с одной стороны, рефлекторные акты в чистом виде, с другой, — это известный этап в эволюции психической жизни. Большая роль внешних раздражений видна из тех случаев, когда вследствие какого-либо патологического процесса не развивается или разрушается в самом начале способность к восприятиям того или другого органа чувств. В этих случаях как правило констатируется та или другая степень слабоумия, степень которого будет тем глубже, чем сильнее расстроены контакты с внешним миром;

так глухота врожденная или развившаяся в ранние периоды, когда речь еще не вполне развилась, влечет за собой и немоту, а если ребенок не будет обучаться в специальной школе пониманию речи, то он сделается и слабоумным. В особенности резко бывает выражено слабоумие в тех случаях, когда поражается не только слух или зрение, а то и другое, а может быть еще и другие органы. Как нужно думать, впечатления внешнего мира не только доставляют материал для психического развития, но являются могущественным стимулом для психического функционирования вообще.

Большая роль органов чувств в развитии мозга и психики не подлежит сомнению.

Марксом было высказано, что пять органов чувств создали человека, но нужно правильно понимать это положение. С точки зрения рефлексологов сущность сводится к реакциям на внешнее раздражение, совершающимся с механической правильностью и определяемым интенсивностью и характером воздействия, а также особенностью мозговой структуры. Между тем наиболее значительные успехи советской психоневрологии последнего времени связаны как раз с уходом от этих концепций и с разработкой проблемы в духе теории развития и признанием за психикой активности и способности к творчеству. Органы чувств при этом являются для мозга не только воротами для вхождения раздражения извне, но и средством изменять окружающую среду и вместе с тем свою природу.

Активность психики однако нельзя понимать в смысле чего-то самодовлеющего и независимого от деятельности мозга. Наоборот, правильное понимание сущности психического предполагает как необходимое условие ясное представление о работе мозга как органе мысли со всеми происходящими в нем процессами. В частности это относится к данным, добытым физиологами. И. М. Сеченов в своих «Рефлексах головного мозга» описывает больных, лишенных почти полностью возможности общения с внешним миром и сохранивших, так сказать, только одно Онлайн Библиотека http://www.koob.ru маленькое окошко для такого общения в виде остатков слуха на одной стороне или ненарушенной чувствительности в руке, благодаря чему ею можно писать буквы;

закрытие этого маленького окошка, т. е. полное прекращение внешних раздражений, вело к тому, что больные погружались в состояние спячки, очень близкое к зародышевому сну. Анализ действий взрослого человека и лежащих в основе их психических актов представляет значительные трудности, но несомненно, что вся сложная и многообразная психическая жизнь во вполне развитом ее состоянии построена по тем же принципам, что и жизнь маленького ребенка, представляя только ее дальнейшее развитие. Между тем изучение поведения ребенка очень ясно указывает на рефлекторный характер его и обусловленность раздражениями, идущими из внешнего мира или возникающими внутри самого организма. Протягивание ручек к блестящим предметам, захватывание всего, что попадается под руки, со стремлением тащить все в рот, притягивание к матери и отстранение от всего незнакомого—это все рефлекторные акты в чистом виде. В дальнейшем вместе с усложнением психической жизни и все большим развитием тормозящих влияний связь отдельного психического процесса и возникающего в результате его двигательного акта с первоначальным раздражением не так ясна, тем более что начало и конец, т. е. внешнее раздражение и двигательный акт, могут быть отделены друг от друга более или менее значительным промежутком времени, но сущность явлений от этого не меняется. Имея в виду все эти явления, И. М. Сеченов и пришел к выводу, что вся психическая жизнь в целом есть ряд рефлексов на впечатления внешнего мира, и поскольку соответствующие им физиологические процессы должны протекать в головном мозгу, в основе психической жизни лежат рефлексы головного мозга.

Эти идеи были восприняты и переработаны проф. И. П. Павловым и его школой в стройное учение об условных рефлексах, в свете которого становятся понятны в своей структуре и сущности как психические процессы, так и отклонения их от нормального течения—психозы.

Представляет капитальную важность, что здесь исследователь имеет дело не с чисто умозрительными, хотя может быть остроумными, но совершенно произвольными построениями, какими являются многие психологические концепции, в том числе и те, которые мы приводили выше, а со строго обоснованными выводами из точно поставленных исследований физиологических процессов, протекающих в нервной системе. Физиологами школы Павлова изучены условия возникновения возбуждения, передачи его в нервной системе иррадиации его, торможения конечной реакции, т. е. последнего звена рефлекторной дуги, подмечены закономерности и выражены в точных формулах, иногда носящих характер определенных законов. Психическая жизнь человека и животных, или высшая нервная деятельность, как называет ее сам И. П. Павлов, изучается им и его школой не со стороны субъективных переживаний, не поддающихся точному учету, а строго объективным методом, в основу которого положены точное наблюдение и регистрация двигательных и секреторных актов, являющихся ответами на различные, меняемые в своем характере и интенсивности раздражения. Эти ответные движения являются, как показал И. П. Павлов, рефлексами, но в отличие от обыкновенных, безусловных, названы им условными. От безусловных, возникающих с механической правильностью и постоянством после соответствующего раздражения, если оно достаточно сильно, они отличаются тем, что возникают до известной степени случайно на основе Онлайн Библиотека http://www.koob.ru безусловного рефлекса при условии, если случайное раздражение, повторяясь несколько раз одновременно с раздражителем безусловного рефлекса, может вызвать характерное для последнего рефлекторное движение, само по себе не сопровождаясь безусловным раздражителем. Если, как было в исходных опытах И. П. Павлова, вместе с вливанием в рот собаки хмелевого масла, являющегося безусловным раздражителем для отделения слюны, давать какое-либо иное раздражение, например тон определенной высоты, то этот последний через несколько повторений оказывается тоже в состоянии вызывать слюноотделение.

Для развития условного рефлекса нужно известное число повторений, вариирующее в зависимости от характера раздражения, особенностей животного, степени его понятливости, «интеллигентности» и разных случайных моментов.

Через некоторое время, если условный раздражитель не сопровождается безусловным, он теряет способность вызывать рефлекс;

условный рефлекс «угасает» и чтобы этого не было, его нужно время о времени подкреплять безусловным раздражителем. Угасший условный рефлекс может быть воспитан снова, для чего нужно меньшее количество повторений. Одновременное развитие нескольких условных рефлексов оказывается вообще гораздо более трудным, так как в этом случае условный рефлекс обнаруживает тенденцию к более скорому угасанию. Условные рефлексы могут быть воспитаны не только на безусловных, но и на условных рефлексах. Таким путем возникают суперрефлексы, условные рефлексы 2-го, 3-го и т. д. порядка. Для использования изложенных данных в целях лучшего уяснения сущности высшей нервной деятельности нужно учесть еще результаты исследований школы того же И. П. Павлова, а также проф.

Введенского и проф. Ухтомского над условиями передачи возбудимости, которые были изучены главным образом на периферических нервах, но, как оказалось, являются такими же и в центральной нервной системе.

На органы чувств действует в каждый данный момент огромное количество раздражений, различных по характеру и интенсивности. Многие из них действовали уже раньше и иногда повторно на нервную систему, участвуя так или иначе в игре вновь возникающих и опять потухающих условных рефлексов.

Каждое из как будто не действующих на нервную систему возбуждений вызывает в ней те или другие физиологические процессы и стремится выявиться в том или другом конечном двигательном акте, но на пути к этому возникает очень много препятствий. Количество внешних раздражений неизмеримо велико сравнительно с количеством путей, по которым должно передаваться возбуждение, и с числом возможных двигательных актов. Это соотношение физиологи образно представляют в виде огромной воронки с узким отверстием, через которое стремятся протесниться в огромном количестве скопившиеся в ней возбуждения.

Здесь, выражаясь тем же языком физиологов, происходит интенсивная борьба большого количества возбуждений за одно и то же двигательное поле. Кроме того имеет значение, что пути, через которые стремится передаться возбуждение, могут быть не свободны. Как доказывают физиологи, передача возбуждения и ее направление в нервной системе определяются не одними только анатомическими отношениями, но и наличностью или отсутствием на пути очагов возбуждения и состоянием периферических аппаратов. В центральной нервной системе всегда имеется значительное количество очагов возбуждения;

последние иррадиируют в различных направлениях, перемещаются, оставляя после себя зону пониженного возбуждения. Очаги возбуждения, соприкасаясь друг с другом, дают повод к различным процессам взаимодействия. Обычно наблюдается, что различные возбуждения оказывают друг на друга тормозящее влияние. По закону доминанты Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Ухтомского при наличности очагов возбуждения различной интенсивности незначительные возбуждения оказываются не в состоянии вызвать соответствующий эффект и сливаются с очагом более интенсивного возбуждения, усиливая даваемый им эффект. Например у самца лягушки в период полового возбуждения раздражение кожи вызывает не обычный защитный рефлекс отдергивания, а усиление хватательного рефлекса.

Мозгу, взятому в целом, в этой сменяющейся игре возбуждений и торможений принадлежит очень важная роль. Воспринимая возбуждения, он их анализирует, дифференцируя их между собой в зависимости от характера раздражения и по другим особенностям. Являясь таким образом анализатором в целом, он в свою очередь включает в себя ряд качественно различных анализаторов: зрительный, слуховой и другие. Мозгу свойственны также и синтезирующие функции, благодаря которым элементарные возбуждения, суммируясь, дают более сложные процессы;

в результате последних возникают и более сложные двигательные акты. Нужен известный уровень развития нервной системы, чтобы условные рефлексы вообще могли быть получены. Например это оказывается невозможным при глубоких степенях врожденного слабоумия. В старости и при экстирпации щитовидной железы воспитание условных рефлексов делается более затруднительным. При резко выраженных деструктивных мозговых процессах образование условных рефлексов резко ослабляется или совершенно исчезает, так как при этом разрушаются самые анализаторы, но если разрушение не велико, то процесс образования условных рефлексов особенно не нарушается, так как один анализатор до известной степени может заменить другой. Этот крайне важный и точно установленный факт вполне гармонирует с некоторыми данными патологии, которые уже давно были известны, но не находили достаточного освещения. Так и раньше некоторые клинические факты заставляли думать, что функции разрушенных участков мозга могут взять на себя другие отделы;

обращало на себя внимание также, что в некоторых случаях несмотря на обширные сравнительно разрушения мозга, психическое функционирование оказалось мало измененным.

Из большого количества раздражений, падающих на органы чувств, лишь очень немногие имеют в конце концов для себя конечное завершение в виде того или другого двигательного акта. Но, как мы видели, это не значит, что процессы возбуждения, ими вызванные, тотчас потухают без всякого следа. По существу это те же процессы, отличающиеся только тем, что их конечное звено— двигательная реакция— подавлена, заторможена другими конкурирующими процессами. Психическая, ИЛИ высшая нервная, деятельность, как думал и Сеченов, сводится к рефлексам, но это не безусловные рефлексы, а рефлексы, связанные с огромным количеством самых различных условий;

другими словами, мысль—это заторможенный, условный, или по терминологии В. М. Бехтерева сочетательный рефлекс. В эти выводы физиологии нужно внести очень существенные поправки и дополнения. Одна из них это то, что здесь не учитываются коренные отличия психики животных, даже высших, и человека, на которого механически переносятся результаты экспериментов. Например физиологи констатировали, что образование условных рефлексов возможно при разрушениях мозга, если они не достигают больших размеров. Принимается, что у животных можно удалять до 15 и даже 20 % всей коры, причем рефлексотворная Онлайн Библиотека http://www.koob.ru деятельность мозга сохраняется. С этим в связи стоит известное положение, высказанное Лешли, что имеет значение не место поражения, а главным образом масса его. В действительности более или менее широкое замещение функций пораженных участков другими возможно только по отношению к мало дифференцированной мозговой ткани. Между тем мозг человека, равно как и сам человек— продукт длинного развития в определенных конкретно исторических условиях. Труд и способность вырабатывать орудия производства— это то, что принципиально отличает человека от животных. Труд создал человека со всеми его особенностями, в том числе и с определенными мозговыми структурами.

Активность психики со способностью к творчеству обусловливает то, что известные более или менее дифференцированные функции возможны при такой морфологической субстанции, которая не имеет еще соответствующей дифференцировки и только после поспевает за функцией. Не структура идет впереди функции и обусловливает ее, а функция идет впереди структуры и ведет к ее осложнению и дифференцировке. Сложное строение мозга человека с появлением в нем специально-человеческих областей и структур нужно рассматривать таким образом как результат его развития в определенных условиях трудовой деятельности. Обособление рук имевшее в этом отношении такое большое значение, привело к определенным изменениям в структуре мозга.

Речевая область, как отличающая строение человеческого мозга сравнительно с животным, также является продуктом исторического развития. Речь, как показал академик Марр, развивается в истории человека вместе с трудом и из потребности сделать его более совершенным. Речь в то же время оформляет мышление и дифференцируется вместе с ним. На реальной конкретной деятельности происходит таким образом перестройка мозговой структуры под влиянием функции. Исследования последнего времени позволили убедиться в справедливости этого принципа по отношению еще к одной зоне—коре нижнетеменной области. Здесь осуществляются сложные функции психического порядка, связанные с познанием и мышлением—чтением, счетом, гнозисом, ориентировкой во времени и пространстве, схемой тела. Здесь происходит синтез сенсорных функций различного порядка. Выяснилось также, что у человека имеется известная дифференцировка между обоими полушариями, связанная с тем, что центр речи, имеющий также тесное отношение к мышлению, находится обычно в левом полушарии;

имеет значение и большее развитие правой руки у человека. Левое полушарие играет таким образом в психической жизни главную роль, тогда как правое служит для образования фона, на котором развертываются явления, связанные с деятельностью левого. Высокоразвитая дифференцировка функций, предполагающая большую сложность и дифференцированность строения, естественно ограничивает возможность замещения функции одних участков другими тем в большей степени, чем дальше идет процесс усложнения.

Не все части мозга таким образом являются одинаковыми в функциональном отношении и не все имеют одинаково важное значение для психического функционирования. Но все же и при очень большой дифференцированности в строении и функции последняя далеко не определяется только первым. Сложное строение отдельных частей является причиной их ведущей роли в определенных случаях, но все же психика—это функция мозга в целом. При этом нужно добавить, что мозг не является чем-то оторванным от всего организма, тесно связанного в свою очередь со всем окружающим, а является его частью и постоянно испытывает на себе его влияния. Для психического функционирования имеют большое значение вегетативные процессы;

в частности вегетативная нервная система играет роль в процессах установки на окружающее. Имеются Онлайн Библиотека http://www.koob.ru определенные данные о влиянии симпатической системы на хронаксию и закрытых желез—на снижение порога раздражения. И при наличии большей дифференцированности строения мозга психика сохраняет свою активность. Не ограничивая своей деятельности только реагированием на раздражения извне, она на базе впечатлений, доставляемых высшими органами чувств, творит всегда нечто свое. Прежде всего из огромного количества внешних впечатлений психическая активность личности выбирает только те, которые соответствуют ее целевым установкам. Затем она сама изменяет окружающую среду, подбирая в соответствии с теми же установками те впечатления, которые ей нужны.

Направление внимания в сторону того или другого раздражения является причиной того, что некоторые из них становятся психическими актами в собственном смысле. Выше мы приводили взгляды. исследователей прежнего времени о роли лобных долей для психического функционирования, в частности об отношении их к вниманию. По новым взглядам локализация психических функций является более гибкой. Ни одна функция не обеспечивается функцией одного участка мозга, а имеет многократное обеспечение. С другой стороны, тот или другой участок, имея более или менее ограниченную функцию, иногда по своему существу приближающуюся к неврологическим, участвует вместе с другими в более сложном функциональном комплексе, обеспечивающем психическое явление более высокого порядка. При этом характер этих комплексов в зависимости от активности личности и ее установок может меняться, и вместе с тем меняется значение входящих в него отдельных мозговых структур. По тем же причинам, проистекающим из той же гибкости локализации, поражение одного и того же участка у людей с различным характером развития может дать различные результаты именно потому, что характер его функциональных связей неодинаков. Но все же нельзя забывать, что хотя психические переживания являются целостной реакцией, эта целостная работа не только не исключает, а даже предполагает ведущую роль некоторых частей. В частности и теперь на основании главным образом знакомства с фактами патологии связывают с лобными долями психическую активность и инициативу.

Таким образом анализ данных, добытых русскими физиологами, равно как и фактов анатомического, неврологического и патологического порядка с переработкой их с точки зрения учения о психике как живой и творческой активности, имеет большое значение для понимания сущности психических явлений и указывает на единственно правильный подход к ним как единым и неделимым процессам. Даже простейшая двигательная реакция является результатом очень сложных процессов, затрагивающих не одну какую-либо ограниченную систему нервных элементов. Каждое новое раздражение вклинивается в очень сложную борьбу различных возбуждений и торможений, и конечный результат зависит от очень многих условий, в числе которых играет большую роль наличие тех или других процессов возбуждения во всей нервной системе, состояние возбудимости последней в зависимости от вегетативных процессов, от общего состояния всего организма и в особенности от основных установок личности. С этой точки зрения кажется совершенно неприемлемой имевшая большой успех сравнительно в недавнее время атомистическая, или ассоциационная психология, стремившаяся построить все здание психического из отдельных кирпичиков—ощущений, считавшая возможным говорить о локализации последних в отдельных клеточках и искусственно разлагавшая неделимые по существу процессы на фиктивные отдельные элементы. Нельзя не отметить, что на смену прежней ассоциационной психологии появляется Онлайн Библиотека http://www.koob.ru психология сверху, рассматривающая каждое психическое явление, даже с виду простое, например восприятие, как целостный сложный акт, и утверждающая, если иметь в виду процессы восприятия и усвоения, примат фразы над словом, слова—над отдельными звуками, вообще цельного образа—над его составными частями.

Понятен с этой точки зрения успех психологии образов (Gestaltpsychologie), разрабатываемой особенно усердно в современной Германии, и американского бихевиоризма (психологии поведения).

Изложенная точка зрения на психические явления определяет собой и подход к пониманию психозов как отклонений от нормального течения этих явлений. Если каждое новое, даже не особенно значительное раздражение не проходит бесследно для общего течения процессов возбуждения и торможения в нервной системе, то при психозе, имеющем исходным пунктом всегда воздействие на организм более грубых моментов, естественно нужно ожидать более резкого сдвига. Характер его определяется очень многими моментами и особенностями воздействовавшей причины, общим состоянием нервной системы, в частности мозга, в котором могут быть нутритивные и структурные изменения, а также общим состоянием организма.

В значительной части случаев можно говорить как об известной закономерности, что особенностям воздействовавшей причины до известной степени соответствует и характер наблюдаемой реакции. Этим объясняется, что одно время пользовался большими симпатиями этиологический принцип как определяющий собой сущность психоза и могущий быть положенным в основу классификации. Он особенно был развит немецким психиатром Цигеном и многими психиатрами французской школы.

Этиологические факторы, вообще говоря, имеющие большое значение, не могут однако считаться единственно определяющими. Раздражение, действующее на нервную систему, встречает, как доказывают физиологи, не вполне свободные пути, по которым оно могло бы передвигаться дальше к моторным аппаратам, а сложные системы возбуждений и торможений, с которыми оно вступает во взаимодействие. Конечная реакция поэтому будет соответствовать не только подействовавшей причине, но также биологическим процессам, имеющим место как в нервной системе, так и во всем организме. Предшествовавшее состояние последнего и свойственные ему биологические реакции таким образом являются в такой же степени важным определяющим фактором. Большое значение имеет состояние мозга, в котором могут быть значительные изменения, как вызванные внешними причинами, так и стоящие в связи с вегетативными и вообще биологическими процессами. Большую роль играет и прирожденная структура мозга, существенным образом влияющая на характер психической реакции и основные установки личности—Имея в виду многочисленность моментов, могущих иметь причинное значение, и бесконечное множество их комбинаций, учитывая сложность и многообразие лежащих в самом организме факторов, которые, с одной стороны, сами по себе находятся в зависимости от внешних причин, с другой—влияют на конечные результаты физиологических процессов, легко себе представить, как разнообразны должны быть конечные реакции,— другими словами, как многочисленны, разнообразны и в то же время не резко дифференцированы друг от друга должны быть психозы. Прежде всего должны Онлайн Библиотека http://www.koob.ru быть ясны чрезвычайно большие различия в смысле интенсивности изменений.

Если исходить из формулы «болезнь = причина/сопротивление организма», данной Краузе для болезни вообще, но сохраняющей свою силу и для психоза, то неизбежно заключение о большом разнообразии психозов, калейдоскопичности их картины. Наоборот, зависимость психоза от таких переменных величин, как внешние моменты, особенности биологических процессов организма, постулирует его многообразность и существование большого количества переходных ступеней от одного психоза к другому. В период увлечения успехами патологической анатомии такие психиатры, как Альцгеймер, вооруженные всем, что дает изучение гистопатологии нервной системы, думали о возможности установить для каждого психоза строго определенный анатомический процесс и дать таким образом критерии для отграничения психозов друг от друга и установления точного понятия их сущности. Анатомические изменения, как надо однако думать, являясь в очень многих случаях чрезвычайно важными для выяснения генеза клинической картины, не могут иметь значения единственного определяющего фактора. Не говоря уже о том, что для многих психозов мы не имеем и по-видимому не мо? кем иметь определенного анатомического субстрата, даже при его наличии он один не может объяснить всей клинической картины.

Это относится даже к такой хорошо изученной во всех отношениях болезни, как прогрессивный паралич помешанных. Как утверждают многие видные психопатологи, как например Ясперс, в этой болезни мы имеем хорошо изученный анатомический процесс, которым однако удовлетворительно можно объяснить только слабоумие и неврологические симптомы, но не все разнообразие клинической картины. Действительно при одном и том же приблизительно анатомическом субстрате клиника этой болезни необычайно разнообразна, так что существование целого ряда отдельных ее форм приходится объяснять не столько разницей в анатомических изменениях, сколько другими моментами.

Все же в определении существа болезни основным нужно считать изменения в мозгу как органе мысли. Вышеупомянутая формула Крауза сконструирована в духе механистической теории равновесия между средой и организмом. Такой же характер носят и другие определения наиболее известных патологов: Ресле — болезнь это реакция на болезнетворные раздражители, Тенделоо—нарушение равновесия функции отдельных органов. Более заслуживает внимания определение, даваемое Вирховым и Ашофом, по которым болезнь—это жизнь в измененных условиях, характеризуемых опасным состоянием. Важен признак, на который при этом указывается, именно, что в социальном отношении болезнь характеризуется как ущерб и вред. Аналогичный характер обыкновенно носят и психиатрические определения болезни. Естественно, что трактовка психоза как реакции на раздражения извне и процессы, протекающие в организме, хотя бы с указанием на изменения в мозгу, не может считаться в полной мере соответствующей действительным соотношениям явлений. Все вышеизложенное дает право сказать, что психоз—это общее заболевание организма с ведущими изменениями деструктивного или нутритивного характера в мозгу, с общим изменением всей психической личности, с нарушением ее контакта с окружающим и с временным или постоянным снижением ее социальной ценности.

1. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА Психиатрия В.А. Гиляровский ДУШЕВНОГО РАССТРОЙСТВА Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Признаки, которыми выражаются душевные заболевания, необычайно разнообразны. Первое впечатление, получающееся от изучения психиатрии, это то, что каждый новый случай представляет нечто совершенно своеобразное, ничем не напоминающее больных, виденных раньше. Только потом, когда приобретен известный опыт, начинает вырисовываться нечто типическое для известной группы случаев, общее и характерное для определенного заболевания.

Но даже очень опытному врачу часто приходится встречаться если не с совершенно новыми симптомами, то по крайней мере со своеобразным сочетанием их. Относительно ознакомления с симптоматикой душевного расстройства в психиатрии больше, чем в каких-либо других областях, можно использовать опыт прошлого, так как раз подмеченное явление, относящееся по своему характеру к отдельным признакам, сохраняет свою ценность для всего последующего времени. Могут вместе с эволюцией в воззрениях на сущность и на классификацию психозов измениться взгляды на значение симптома, на типичность для того или другого заболевания, но феноменологическая ценность его остается неизменной. Если мы почти ничего не сохранили из многочисленных болезней, бывших принятыми во времена Эскироля, Мореля, Фальре, Маньяна, Гризингера, Вернике, то мы постоянно встречаемся с симптомами, описанными еще ими, и пользуемся их определениями и терминологией. Симптоматика душевного расстройства пестра и разнообразна главным образом по той причине, что в переживаниях душевнобольного преломляется весь необъятный окружающий мир через призму больного воображения, давая меняющуюся картину причудливых явлений, имеющих значение отдельных симптомов.

Принято думать, что психические переживания душевнобольных представляют нечто иное, совершенно несоизмеримое с нормальной психикой. В действительности же душевнобольные движимы теми же мотивами, чувствами, стремлениями и теми же идеями, которые волнуют все человечество. Их психика построена по тем же принципам, что и у здоровых, и наполнена тем же содержанием, хотя и измененным, иногда очень уродливым образом, как в кривом зеркале. Насколько разнообразны вообще душевные переживания в норме, настолько естественно ожидать такого же и даже большего разнообразия при ознакомлении с душевным миром больного.

Разделение разнообразных признаков душевного расстройства, необходимое и для удобства описания, целесообразнее всего проводить в зависимости от особенностей тех физиологических процессов, которые лежат в их основе.

Поскольку восприятия связаны с анализаторными функциями мозга, в первый отдел войдут иллюзии и галлюцинации. К расстройствам синтетической деятельности нужно отнести навязчивые и бредовые идеи, вообще нарушения со стороны интеллекта. В отдел эффекторных функций отойдут все расстройства двигательно-волевой сферы. Особый отдел составляют расстройства эмоциальной сферы и расстройства сознания.

Психиатрия 2. ИЛЛЮЗИИ И ГАЛЛЮЦИНАЦИИ В.А. Гиляровский Для понимания душевного расстройства большое значение имеет ознакомление с расстройствами восприятия, которые очень резко расстраивают познание окружающего и дают пластический материал для построения психоза.

Для понимания этих явлений нужно ознакомиться с тем, что представляют собой восприятия по существу и какое значение они имеют в общей психической жизни.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Восприятие—не простое фотографирование происходящего вокруг, и в нем всегда много творчества, на результатах которого отражается очень много самых различных моментов. Имеют значение общие установки личности, ее целенаправленность, благодаря которой внимание привлекается только к некоторым из окружающих явлений, которые только и делаются объектами восприятия. Например, спящая мать просыпается от малейшего крика своего ребенка, ничем не реагируя на другие гораздо более сильные раздражения. В процессе установки на окружающее играет большую роль вегетативная нервная система, могущая оказать влияние в особенности на быстроту восприятия, на высоту порога раздражения. Точными экспериментами доказано изменение хронаксиметрии при поражении симпатического нерва на той же стороне. Еще большее значение имеет то, что процесс творчества психики, осуществляемого уже в восприятии, не является вполне свободным, а связан определенной мозговой структурой и до известной степени ограничен ею. Структура мозга, являясь сама по себе отображением многовекового культурно-исторического развития человека, в процессе трудовой деятельности изменяющей не только окружающую среду, но и свою собственную природу, несомненно существенным образом влияет на характер восприятия.

При исследовании восприятия у душевнобольных нужно иметь в виду возможность у них агностических и амнестических явлений, алексии, апраксии, нарушения ориентировки во времени и пространстве, расстройства схемы тела.

Они изучаются невропатологами, так как встречаются при определенных очаговых расстройствах, но представляют большой интерес и для психиатра. Дело в том, что их можно встретить не только при органических психозах, характеризующихся постоянным наличием очаговых изменений, как например паралич помешанных или церебральный артериосклероз, но и при таких заболеваниях как шизофрения, эпилепсия или даже инфекционные и токсические психозы. Конечно и в этих случаях, как и вообще при психозе, психическая картина является последствием поражения всего мозга в целом, но это не исключает того, что местные изменения деструктивного или нутритивного характера влияют на структуру психоза, являясь причиной тех или других специальных симптомов. Здесь в особенности приходится считаться с возможностью поражения области интерпариетальной борозды, имеющей значение для синтеза ощущений относящихся к различным органам чувств.

Петцль, Каминер и Гоф показали, что при поражении этой зоны наблюдаются различные явления, входящие в понятие метаморфопсии—такого рода расстройство восприятия, когда искажается форма воспринимаемых объектов, например ноги кажутся кривыми, глаза— косыми, предметы—слишком большими или слишком маленькими. При поражении той же области могут наблюдаться расстройства схемы тела, когда больному например кажется, что голова его или конечности растут и заполняют всю комнату, что кроме его настоящих конечностей у него имеются еще какие-то другие. Иногда больному кажется, что тело его становится каким-то легким, приподнимается и переворачивается в воздухе. Расстройства последнего рода могут наблюдаться не только при поражении интерпариетальной зоны, но и при изменении лабиринта и вообще различных чувствующих периферических аппаратов, представленных в указанной зоне. М. О. Гуревич показал, что эти расстройства церебральных аппаратов, изучаемые невропатологами, имеют значение и в клинике душевного расстройства.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru О понятии структуры по отношению к процессу восприятия и его расстройствам приходилось говорить, не только имея в виду определенное анатомическое строение мозговых аппаратов, но и как об особом функциональном принципе.

Выше мы упоминали о психологии сверху, утверждающей примат целого над частью. На такой точке зрения стоит Gestaltpsychologie Вертгеймера и Кофка, по которым окружающее всегда воспринимается как некое единство, имеющее передний и задний план. В духе этой психологии идет мысль К. Гольдштейна, связывающего с деятельностью лобных долей способность выделять существенное, «фигуру» от основного фона. Gestaltpsychologie несомненно не удовлетворяет в полной мере методологическим требованиям, которые можно к ней предъявить как психологическому направлению, стремящемуся объяснить сущность психических явлений, но этот структурный принцип сам по себе заслуживает внимания. Окружающее воспринимается несомненно не механически, подобно фотографированию, а в известной избирательности, в системе связей, определяемой и мозговой структурой, и всем предшествующим опытом личности, и ситуацией последней в момент восприятия. Эта структура естественно не носит характера стабильности, свойственной деятельности анатомических образований, а обладает большой динамичностью.

Преимущественный тип тех или других связей меняется в зависимости от конституции и развития личности. Братья Иенш обратили внимание на то, что существует особый тип людей, у которых чрезвычайно долго держатся последовательные зрительные образы, при этом отмечаются и некоторые особенности соматического порядка. Они называла таких людей эйдетиками.

Существуют еще какие-то недостаточно выясненные корреляции этого эйдетизма с определенными клиническими явлениями. Эйдетизм обычно очень резко выражен у детей, представляя до известной степени возрастное явление. С этим несомненно нужно поставить в связь большую относительно частоту зрительных галлюцинаций у детей даже при таких психозах, которые вообще характеризуются преимущественно обманами чувств в области слуха, например при шизофрении. И у взрослых можно предположить корреляции между преимущественным» типами представлений и галлюцинаций С точки зрения структурного принципа в смысле типического для того или другого случая характера связей легче понять, что различные явления патологического порядка, в том числе и расстройства восприятия, выступают как правило не единично.

Восприятия могут подвергнуться некоторым изменениям более ила менее общим для интеллектуальных процессов в целом и заключающимся в их замедлении, в тугости, в общем затруднении. Состояния затемнения сознания в особенности характеризуются нарушением способности восприятия, которая при глубоком беспамятстве может-свестись к нулю. Заслуживает внимания, что у многих больных восприятие впечатлений, особенно некоторых групп их, является очень обостренным, сопровождаясь чувством неприятного. При этих условиях может наблюдаться и иррадиация раздражений с места приложения на другие участки.

Большой интерес представляют случаи иррадиации возбуждения с центра одного высшего органа чувств на другой, или так называемые синестезии. К ним относится цветной слух (audition coloree) и цветное зрение (vision coloree). В первом случае восприятие звуков обыкновенно музыкальных, определенных тонов, сопровождается видением того или другого цвета в форме окрашенной соответствующим образом гладкой поверхности или какой-нибудь фигуры. У каждого данного лица соотношение между определенными тонами и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru соответствующими цветами остается довольно постоянным, хотя цвета вообще представляются неяркими и большей частью недостаточно определенными и как бы переходящими один в другой;

это соотношение у каждого страдающего такой особенностью—свое личное, индивидуальное. Цветной слух с давних времен считался дегенеративным признаком. Им обладали некоторые выдающиеся музыканты (Римский-Корсаков, Скрябин). Цветное зрение выражается большей частью в том, что буквы и слова при чтении окрашиваются в те или другие цвета.

Возможны, хотя реже встречаются, и иные синестезии. По-видимому для некоторых художников (Чурлянис) ощущение цвета сопровождается какими-то переживаниями в области слуха, так что выражение «симфония красок» может быть не только фигуральным.

Наибольшую роль в патологии играют иллюзии и галлюцинации. Они являются настолько красочным, ярко бросающимся в глаза расстройством, что были отмечены и описаны еще старыми психиатрами. Одному из них, именно Эскиролю, принадлежит указание и на отличия между теми и другими. Иллюзии, или ложные восприятия,— это те переживания, когда действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в извращенном виде, например когда в шуме падающего дождя или в уличном шуме слышатся голоса или целые разговоры, когда пятна на стене, рисунок обоев кажутся принимающими очертание каких-то фигур. Красивые примеры иллюзии можно видеть во всем известных произведениях «Лесной царь» Гете и «Бесы» Пушкина. В первом случае болезненному воображению мальчика туман над водой представляется в виде страшной, манящей к себе фигуры в короне с густой бородой, во втором—в разыгравшейся метели видятся кружащиеся фигуры чертей и в шуме ветра слышатся их голоса. Аналогичный пример представляет Герман в «Пиковой даме», в вое ветра слышащий похоронное пение. Болезненные иллюзии конечно ничего общего не имеют с иллюзиями чисто физического свойства, например с известными случаями, когда палка, опущенная в. воду, кажется надломленной и согнутой или когда две линии равной совершенно длины кажутся неодинаковыми, потому что концы их соединены с вершинами острых углов, расположенными в обоих случаях в прямо противоположном направлении. К переживаниям болезненного характера не имеет также никакого отношения иллюзия веса, благодаря которой из предметов равного веса, но неодинакового объема тяжелее кажется тот, который имеет наименьшие размеры.

Иллюзии сами по себе не представляют признака, указывающего непременно на душевное расстройство или вообще на болезненное состояние, и нередко встречаются у здоровых, особенно при некоторых условиях. К последним нужно отнести все, что мешает отчетливости зрительных, слуховых или иных каких либо образов, например плохое освещение, слабость зрения и слуха. Большое значение имеет психическое состояние лица, у которого наблюдаются иллюзии, именно утомление, рассеянность, состояния тоскливости и страха. Людям робким, боязливым ночью, особенно в условиях одиночества, естественно мерещатся разные страхи, видятся какие-то фигуры, кажется, что кто-то хочет их схватить.

Значение эмоционального состояния видно и из всем известного выражения «пуганая ворона куста боится». Из сказанного ясно, что иллюзии, представляя нередкое явление у здоровых людей, особенно часто должны встречаться у людей нервных и у душевнобольных в собственном смысле. Прежде всего у них можно встретить иллюзорные переживания до известной степени физического порядка.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Чаще всего приходится наблюдать иллюзорные переживания следующего рода.

Свернутый и положенный на кровать халат, полотенце, висящее на стене, кажутся человеческими фигурами, пятна на простыне кажутся жуками и тараканами, плессиметр и перкуссионный молоток принимаются за револьвер или какой нибудь другой страшный инструмент, гора с двумя пещерами принимается за человеческую голову (рис. 1).

Рис. 1. Картина худ. Чурляниса «Спокойствие» Особенно часто смущают больных вентиляционные отверстия и электрические лампочки на потолке: плохо освещенные решетки в первых кажутся какими-то страшными аппаратами, направленными на больных;

за ними видится кто-то, угрожающий больному;

в лампочках видится какой-то глаз, всевидящее око, излучающий электрические лучи аппарат. Иллюзорность восприятия играет роль также и в том, что врачей и других окружающих больные нередко принимают за своих родных или знакомых, имеющих с ними какое-нибудь сходство. Что касается области слуховых восприятий, то здесь особенно часто можно наблюдать следующее. В разговоре окружающих между собой, особенно если беседа ведется вполголоса или шепотом, больной слышит свое имя или даже целые фразы по своему адресу;

в крике на улице слышится брань и угрозы;

брань слышится также в карканье пролетающей над больным вороны («дурррак!»). Голоса слышатся также в шумах, исходящих от водопроводных и канализационных труб;

смущают в этом отношении также и телефонные звонки, шумы электрических вентиляторов, электрических станций. Меньшую роль играют иллюзии других органов чувств. К иллюзиям вкуса можно отнести случаи, когда в запахе и вкусе пищи чувствуется примесь какой-то отравы и слышится запах мертвечины;

довольно частый пример иллюзии вкуса—больные белой горячкой раствор хлоралгидрата и брома, которые им дают с целью успокоения, принимают за водку.

Иллюзии наблюдаются при самых различных заболеваниях, но естественно, что их легче всего изучать в тех случаях, когда интеллект поражен не особенно сильно и нет глубоких расстройств сознания. В далеко зашедших случаях Онлайн Библиотека http://www.koob.ru заболеваний, сопровождающихся слабоумием, иллюзии, если даже они и имеются, трудно наблюдать, так как они покрываются другими, более серьезными и резко бросающимися в глаза расстройствами;

кроме того и состояние слабоумия само по себе затрудняет констатирование и изучение таких сравнительно тонких переживаний;

они однако часто и легко констатируются в начальных стадиях тех же заболеваний. Особенно часты они при белой горячке, вообще при алкогольных и интоксикационных психозах, при эпилепсии, в начале развития шизофрении, отчасти прогрессивного паралича и старческого слабоумия, а также у больных с невротическими реакциями. Содержание иллюзорных восприятий обыкновенно легко меняется и не является стойким, но вообще наклонность к такого рода восприятиям, поскольку она обусловлена моментами, стоящими в связи с существом болезни, может в течение определенного периода держаться очень прочно.

Совершенно своеобразное расстройство, близкое все-таки к иллюзиям, представляют парэйдолии (название предложено Ясперсом). При достаточно живом воображении действительно существующие образы, например пятна на стене, обои, рисунок ковра, кроме того что воспринимаются иллюзорно, благодаря игре фантазии дополняются такими подробностями, которым нет ничего соответствующего в действительности;

в результате перед глазами рисуются меняющиеся ландшафты с горами, реками и долинами, картины сражений, какие-то физиономии и т. п. Явления этого рода наблюдались у Леонардо да Винчи, и естественно, что их легче встретить у художников и вообще лиц с сильным зрительным воображением.

Галлюцинации во многих случаях наблюдаются одновременно с иллюзиями, что вполне естественно ввиду известной общности условий, делающих появление обманов чувств особенно легким, но галлюцинации представляют более серьезное расстройство. Они—чрезвычайно частый и характерный признак душевного расстройства и с давних времен приковывали к себе внимание исследователей;

благодаря этому накопилась огромная литература, посвященная описанию их особенностей при отдельных психозах, теориям происхождения и пр. Сущность галлюцинаций видна из вышеприведенных указаний Эскироля на отличие их от иллюзий, но психиатры потратили очень много усилий для того, чтобы дать более точное их определение. Из большого количества такого рода определений пользуется большой известностью формулировка, данная К. Гольдштейном, много работавшим в психопатологии, особенно по этому вопросу. Галлюцинации, как говорит Гольдштейн,—это чувственные переживания прежних восприятий без наличия соответствующих им новых внешних раздражений. Такое определение нужно признать верным, так как в нем содержится все необходимое для точной характеристики данного феномена. Выражение «чувственное переживание» говорит о яркости, конкретности образа, вполне точном соответствии его восприятию действительно существующих предметов с такими точно признаками. Указание на отсутствие «новых внешних раздражений» проводит демаркационную линию по отношению к иллюзиям. Может быть не совсем удачно выражение «прежних восприятий», которое может повести к недоразумению. Его нельзя понимать буквально, так как галлюцинаторное переживание не всегда в точности соответствует прежним восприятиям.

Например, видение чорта или каких-нибудь фантастических чудовищ больным белой горячкой конечно не может быть простым повторением прежнего восприятия. Анализ галлюцинаторных переживаний говорит о том, что помимо Онлайн Библиотека http://www.koob.ru прежних восприятий как таковых большую роль играют элементы творчества, благодаря которым галлюцинаторные образы только в самой общей форме соответствуют прежнему опыту. Ниже, после рассмотрения генеза галлюцинаций, мы попытаемся дать насколько возможно удовлетворительное определение галлюцинаций;

теперь же перейдем к несомненно более важному, а именно к их описанию. Прежде всего от вполне выраженных и обладающих всеми отличительными признаками галлюцинаций отличают так называемые элементарные галлюцинации—видение света, красного цвета, искр и вообще не соответствующие внешним раздражениям световые и цветовые ощущения, не имеющие определенной формы. Эти явления носят название фотопсий. Явления этого рода наблюдаются преимущественно при раздражении каким-либо дегенеративным или вообще органическим процессом, например опухолью, путей, проводящих раздражение от сетчатки к затылочным долям. Аналогичные расстройства в слуховой области—не просто шум в ушах или голове, а слышание каких-то неопределенных звуков—известно под именем акоазм. Как нам думается, расстройства этого рода по своим феноменологическим свойствам и в особенности по генезу более элементарны и должны быть рассматриваемы просто как симптом раздражения известных органических участков мозга. Их нельзя называть галлюцинациями даже с этим добавлением (элементарные), так как галлюцинации представляют всегда более сложное и иное по существу расстройство, затрагивающее церебральные механизмы в целом.

При описании галлюцинаций ввиду разнообразия и обилия явлений удобнее всего сгруппировать их по какому-нибудь признаку: таковым можно взять соответствие их тому или другому органу чувств. В случае зрительных галлюцинаторных переживаний видятся или какие-нибудь определенные фигуры или целые сцены.

Больному представляются какие-то лица, родные или знакомые или совершенно посторонние люди, умершие родственники, различные звери, насекомые.

Галлюцинации иногда соответствуют реальным образам, иногда же носят совершенно фантастический характер: видится смерть с косой, нечистая сила в самых различных видах, невиданные страшные звери или совершенно фантастические фигуры (рис. 2).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru Рис. 2. Галлюцинаторный образ, зарисованный самой больной.

В части случаев видятся отдельные фигуры, но иногда они являются в очень большом количестве, заполняя все окружающее больного пространство. Изредка фигуры представляются в очень малом или, наоборот, в очень большом размере (микро- и макроманические галлюцинации). Большей частью видятся яркие образы со всеми признаками живых существ, обнаруживающих определенное отношение к больному, например умершая жена рукой манит к себе больного, звери прыгают и бросаются на больного, чорт строит ему рожи и дразнит языком.

Красивое описание зрительной галлюцинации представляет стихотворение Эдгара По «Черный ворон». Описаны случаи видения своего двойника, который повторяет все движения больного. Поэтическое изображение переживаний этого рода представляет «Двойник» (Doppelgдnger) Гейне. В «Двойнике» Достоевского также изображаются галлюцинаторные переживания душевнобольного. Хотя художник в данном случае преследовал свои цели и в частности имел в виду символическое изображение одновременного существования в одном человеке самых различных свойств, как бы двух разных и в то же время очень близких людей, все же описанные им явления очень точны и могут служить хорошим примером для психиатрических целей. Своего двойника видел в галлюцинаторных переживаниях Гете. Иногда видятся не цельные фигуры людей, животных, а только отдельные части, например красные головы, страшные глаза, всюду преследующие больного, кровь, бесформенные части тела, какие-то фрагменты. Один больной видел, что в котле варилось разрубленное на куски его тело. В некоторых случаях образы, хотя и вполне реальные, не носят яркого, чувственного характера, а представляются как бы нарисованными. Иногда при Онлайн Библиотека http://www.koob.ru этом фигуры и целые картины движутся как бы в кинематографе. В случае множественности галлюцинаций они нередко носят характер сцен и происшествий, по отношению к которым больной иногда остается простым зрителем, иногда же сам принимает в них активное участие. Больному кажется, что кругом идет война и везде льется кровь, происходит землетрясение, светопреставление, что он присутствует на своих собственных похоронах.

В случае слуховых галлюцинаций больному слышатся крики, голоса, брань, какой-то подозрительный шепот, выстрелы и целая канонада, пение, оркестровая музыка, игра на граммофоне;

иногда слышатся целые разговоры, в которых, судя по голосам, принимают участие многие люди, частью знакомые больного, частью совершенно чужие. Иногда ведутся длинные диалоги, целые дискуссии, в которых обсуждается вся жизнь больного и дается оценка его поступкам. Содержание голосов большей частью неприятно для больного, но вместе с враждебными голосами слышатся и сочувствующие ему, заступающиеся за него, указывая, что он совсем не такой плохой человек,— может исправиться. Иногда голоса переговариваются между собой и говорят о больном, не обращаясь непосредственно к нему (нередко бывает при шизофрении), иногда же прямо говорят больному, обращаясь во 2-м лице (часто при алкогольных психозах).

Голоса большей частью носят характер полнейшей реальности и слышатся так ясно, как если бы они принадлежали* кому-нибудь, находящемуся рядом с больным. Голоса поэтому очень часто приписываются окружающим, собеседникам больного, соседям по палате, ухаживающему персоналу, прохожим на улице, пассажирам, едущим в том же трамвае. Реальный характер голосов и волнующее содержание нередко ведут к различного рода недоразумениям. Одну молодую пациентку, скромную девушку, страдавшую шизофренией, более всего мучили голоса, очень часто выкрикивавшие циничную брань по ее адресу. Как ей казалось, бранные слова произносились ее сослуживцами, находившимися в той же комнате. Обиды, которые ей слышались, были так невыносимы, что нередко она требовала объяснения от своих товарищей и приводила их этим в большое недоумение. В некоторых случаях хотя больной и ясно слышит слова или фразы, он знает в то же время, что это только кажущиеся явления. Мург (Mourgue) такие голоса называет галлюциноидами. Иногда больным кажется, что голоса произносятся животными, птицами и даже неодушевленными предметами. Голоса иногда носят императивный характер, требуют в категорической форме выполнения каких-нибудь приказаний, изредка в галлюцинаторных переживаниях повторяется одно и то же слово (навязчивые галлюцинации по терминологии некоторых авторов). Бывают случаи, что больной целыми днями и неделями ведет диалоги со своим воображаемым собеседником. Иногда, особенно при алкогольных психозах, голоса ни на минуту не оставляют больного: перебивая его мысли, передразнивая и насмехаясь над ним, выставляя всю его жизнь в самом непривлекательном виде, истолковывая даже хорошие его мысли и намерения самым извращенным и обидным для больного образом, они могут сделать его существование совершенно невыносимым и даже привести к самоубийству.

Иногда, особенно часто при шизофрении, слуховые галлюцинации носят совершенно особый характер. Голоса повторяют мысли больного, и о чем бы он ни подумал, тотчас же это повторяется в галлюцинациях;

у больного получается впечатление, точно кто-то подслушивает или иным каким-либо образом узнает его мысли и повторяет их вслух, или точно в силу каких-то причин его мысли становятся громкими, звучащими, точно кто-то их произносит вслух, отсюда и Онлайн Библиотека http://www.koob.ru немецкое название этого явления—Gedankenlautwerden, громкость, слышимость мыслей.

Как и при зрительных галлюцинациях, добавочные раздражения могут усилить существующие слуховые галлюцинаторные переживания или даже вызвать, если в данный момент их не наблюдалось. Нередко слуховые галлюцинации усиливаются при чтении и вообще при интеллектуальной работе, уменьшаются или даже совсем прекращаются в состоянии покоя.

В шумной обстановке голоса обыкновенно усиливаются. Со времени Кальбаума сохранилось название «функциональные галлюцинации». В этих случаях внешние раздражения, не воспринимаясь собственно в иллюзорном смысле, представляют условия для появления галлюцинаций. У одной шизофренички, подвергнутой экспериментальному исследованию, голоса появлялись вместе с началом звучания камертона и прекращались вместе с ним. При этом повышение тональности камертона давало иногда и повышение голосов. У одной нашей пациентки, работницы Гознака с пресенильным психозом, голоса появлялись на работе, когда начинали шуметь моторы. Голоса говорили про нее, пели песни: вода, вытекавшая из крана, точно выговаривала: «Иди домой, Наденька». С дальнейшим развитием болезни голоса стали появляться самостоятельно, но первое время они слышались только при шуме.

Кальбауму же принадлежит другое, не совсем тоже удачное название особого рода галлюцинаций «рефлекторные галлюцинации». К ним относятся такие явления, когда шум передвигаемой мебели, стук кухонной посуды, шум от натирания полов в верхнем этаже больным слышится в собственном теле, например в ногах, как будто источник шума находится именно в его теле. Один пациент Майер-Гросса в состоянии мескалинового отравления говорил, что при звуках губной гармоники у него такое ощущение, точно через него проходят громко звучащие черви. Иногда наблюдалось, что внешнее раздражение одного какого-нибудь органа чувств вызывало галлюцинации в области другого, если наклонность к галлюцинациям вообще имелась налицо, например больной слышит бранные слова при встрече только с определенным лицом. Ночью как зрительные, так и слуховые галлюцинации значительно усиливаются, что объясняется главным образом усилением страхов и общим ухудшением самочувствия. Бывают случаи, что галлюцинации, именно слуховые, появляются только в момент засыпания. Такие гипнагогические галлюцинации считаются типическими для алкоголиков. В других случаях можно говорить о просоночных галлюцинациях.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации встречаются сравнительно часто и иногда играют большую роль. Их впрочем не легко дифференцировать от соответствующих иллюзий. Реже бывают галлюцинации приятного содержания.

Чаще ощущается отвратительный гнилостный запах, запах тухлых яиц, гари, каких-то ядовитых газов, напущенных в комнату, запах крови, электричества.

Больным нередко кажется, что трупный, гнилостный запах исходит именно от них, например изо рта. В пище ощущается какой-то особенный привкус каких-то положенных туда ядовитых веществ, лекарств, гниющего мяса. Обонятельные и вкусовые ощущения большей частью соответствуют каким-нибудь обычным, хорошо известным из повседневной жизни веществам, но иногда они носят совсем особенный, ни с чем не сравнимый характер, для описания которого Онлайн Библиотека http://www.koob.ru больные не находят подходящих выражений. Галлюцинации этого рода очень трудно отделить от иллюзий, тем более, что вследствие постоянно наблюдающегося у больных в более или менее резкой форме расстройства деятельности внутренних органов и вообще вегетативной системы у них очень часты различные необычные ощущения в этой области. Так запах пота у некоторых больных бывает очень силен и носит чрезвычайно неприятный оттенок. Вследствие частых непорядков со стороны желудочно-кишечного тракта и плохого ухода за полостью рта действительно может наблюдаться дурной запах изо рта, равно как возможно и изменение вкусовых ощущений.

То же самое нужно сказать относительно иллюзий и галлюцинаций в области кожного и общего чувства, также находящихся в тесной связи с вегетативными расстройствами. У многих больных наблюдается помимо частых вообще болей особое ощущение прохождения электрического тока, сопровождаемое какими-то подергиваниями во всем теле, ощущение переливания, перебирания, ощущение каких-то движений внутри тела, точно там имеется что-то постороннее и живое.

Особенно много ощущений бывает со стороны головы;

помимо перечисленных ощущений бывает чувство жара или холода, распираний, увеличения всей головы или только мозга, который, разбухая, давит изнутри на череп, напирает на глазные яблоки и вызывает сильные боли. Аналогичные ощущения могут быть в половой сфере. Кроме общеизвестного чувства ползания мурашек наблюдаются такие ощущения, точно в коже или под кожей имеется что-то постороннее, какие-то живые существа, насекомые, вызывающие нестерпимый зуд и боли.

Галлюцинации в собственном смысле носят характер полной ясности, конкретности, производят на больных впечатление живой действительности и вызывают реакцию, как к чему-то реально существующему;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.