WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Министерство Здравоохранения Российской федерации Российская Медицинская академия последипломною образования Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра акушерства н гинекологи» Кафедра

внутренних болезней № 1 лечебного факультета Н.М. Подзолкова, В.И. Подзолков, Н.А. Чукарева Гестационная гипертензия.

Критерии и методы диагностики.

Принципы терапии, (Учебное пособие) Москва - 2003 Рецензенты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрическо­ го факультета РГМУ Л. Г. Сичинава Зав. кафедрой факультетской терапии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова д.м.н. профессор И.Г. Фомина Рекомендовано Ученым Советом РМАПО МЗ РФ в качест­ ве учебного пособия для слушателей циклов усовершенствова­ ния врачей, клинических ординаторов, интернов.

В учебном пособии приведены современные данные о клас­ сификации повышенного артериального давления во время бе­ ременности, методах диагностики и критериях постановки диа­ гноза. Рассмотрены основные методы лечения и профилактики гестационной гипертензии, даны общие советы и рекомендации по тактике ведения родов.

Актуальность Проблема патологического течения беременности, в част­ ности, гестоза, является одной из актуальных в акушерской практике. За последние 10 лет, несмотря на очевидные достиже­ ния в изучении различных аспектов патогенеза гестозов, разра­ ботке новых методов диагностики, существенного прогресса в повышения эффективности терапии и профилактики этого ос­ ложнения гестации не отмечается.

Так, гестоз по-прежнему является одним из основных ос­ ложнений беременности и родов. В России гестоз стабильно за­ нимал третье место в структуре материнской и перинатальной смертности и составлял от 11,8 до 14,8%. Однако за последние лет отмечен рост этого показателя на 7,5%, что, в основном, свя­ зано с артериальной гипертензией (АГ) во время беременности и ее осложнениями (табл. 1).

Таблица Осложнения артериальной гипертензии во время беременности Осложнения со стороны матери Осложнения со сторонь^плода Прогрессирование феюплацентарной Эклампсия недостаточности Нарушение мозгового Синдром задержки роста плода кровообращения Острая полиорганная Асфиксия и гибель плода недостаточность Тяжелые формы ДВС-синдрома (II и III фазы) Отслойка сетчатки Отслойка нормально расположенной плаценты Известно, что «классическая триада Цангемейстера» (оте­ ки, протеинурия, артериальная гипертензия) диагностируется только в 50-60% случаев. В остальном гестоз характеризуется атипичным, «стертым» течением с моиоснмитомностыо кли­ нических проявлений, что приводит к несвоевременным диа­ гностике и началу лечения и, в конечном итоге, неблагоприят­ ному исходу как для матери, так и для плода. Считается, что -3 высокий уровень материнской и перинатальной смертности, и основном, обусловлен артериальной гипертеизией, что прида­ ет особое значение изучению проблемы повышенного артери­ ального давления (АД) в течение беременности.

Факторы риска Для прогнозирования развития гестационной АГ возникает необходимость выявления групп риска, учитывая определенные факторы: первая беременность, возраст беременной, преэк лампсия и эклампсия в семейном анамнезе и в предыдущей бе­ ременности, хроническая персистирующая инфекция, метабо­ лические нарушения, многоплодие, многоводие, пузырный за­ нос (табл. 2). Знание перечисленных факторов важно при скри нинговом обследовании женщин, с последующей профилакти­ кой АГ на ранних этапах гестации.

Таблица Факторы риска развития артериальной гипертензии во время беременности Фактор риска Комментарии Первобеременные 75% случаев преэклампсии возникают у первобере менных Крайние границы Артериальная гипертензия чаще развивается у юных детородного возраста беременных (17-18 лет) и пожилых первородящих (после 30 лет) Преэклампсия в семейном Риск преэклампсии в 3-4 раза выше у женщин, чьи анамнезе матери и сестры имели эту патологию Риск явного гестоза при последующих беременнос­ Преэклампсия в анамнезе тях равен 10-15%;

риск повторного заболевания у предыдущей беременности женщин с хронической гипертонией может достигать 70% Хронические воспалительные заболевания Экстрагенитальные заболевания органов дыхания, почек Нарушение липидного Взаимосвязь инсулинрезистентности тканей, гимер обмена: инсулинемии и артериальной гипергензии «оказаны сахарный диабет в рамках метаболического синдрома ожирение Относительный риск увеличивается в 5 раз при двой­ Многоплодие не Пузырный занос Многоводие,.

-4 Терминология и классификация При изучении артериальной гипергензии во время беремен­ ности очень важно определиться с терминологией. Комитет по терминологии при Американском обществе акушеров и гинеко­ логов (АОАГ) разработал следующую классификацию[1989]:

а. Гипертензия, обусловленная беременностью (гестационная гипер тензия).

б. Гипертоническая болезнь, не связанная с беременностью.

в. Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на гипертоническую бо­ лезнь.

г. Транзиторная гипертензия.

д. Неклассифицируемая артериальная гипертензия.

Прежде всего необходимо четко дифференцировать гипер­ тоническую болезнь, на фоне которой протекает беременность, от артериальной гипергензии, вызванной беременностью (гестаци онной гипертензии).

Гипертоническая болезнь - стойкое повышение артериального давления (>140/90 мм рт. ст.), наблюдаемое до наступления беременности или до 20 недель ее развития и сохраняющееся а течение 6 недель после родов.

Протеинурия и/или отеки, которые возникают до 20 недель беременности, чаще всего рассматриваются как осложненное течение гипертонической болезни или заболевания почек.

Гестационная гипертензия - диагностированное повышение артериального давления после 20 недель беременности у женщин с нормальным артери­ альным давлением в анамнезе и нормализующееся до 6-й недели после родов.

Преэклампсия — это состояние, при котором после 20 нед беременности развивается артериальная гипертензия наряду с протеинурией и (или) ге­ нерализованным отеком.

Это определение не отличается от триады В. Цангемейстера.

Тоанзиторная гипертензия — гипертензия во время беременности, родов и послеродового периода без протеинурии и генерализованного отека, если артериальное давление нормализуется в пределах 10 дней после родов.

Иеклассифииируемая гипертензия — состояние, не позволяющее классифицировать гипертензию ввиду недостатка информации.

Проблема повышенного артериального давления во время беременности требует создания общепринятой классификации.

Однако в настоящее время существуют лишь «рабочие вариан­ ты», что обусловливает дополнительные трудности при поста­ новке диагноза, определении и унификации тактики ведения беременных с АГ.

Безусловно, рассматривая представленную классификацию, следует базироваться на положениях Международной класси­ фикации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которую ис­ пользуют в клинической практике. Для облегчения работы вра­ ча приведены возможные варианты соотнесения данной класси­ фикации с рубрификацией МКБ-10.

Гипертензия, обусловленная беременностью - гестационная гипертензия (013) Преэклампсия (014) Эклампсия (015).

Хроническая гипертензия (гипертоническая болезнь) любой этиологии, не связанная с беременностью (010) Преэклампсия, наслоившаяся на гипертоническую болезнь (011) Транзиторная гипертензия Неклассифицируемые гипертензивные расстройства (016).

-6 Критерии диагноза артериальной гипертензии Как уже говорилось, артериальная гипертензии является кардинальным симптомом гестоза, поскольку выраженность и длительность спазма артериол во многом с тределяют тяжесть его течения и прогноз. Однако относителы о величин артери­ ального давления, при которых фиксировать гипертензию, еди­ ного мнения нет. Доказано, что во время нормально протекаю­ щей беременности артериальное давление (АД) практически ни­ когда не повышается и является довольно стабильным показате­ лем гемодинамики. Только со второго триместра беременности наблюдается незначительное снижение диастолического арте­ риального давления (ДАД).

Исходя из этого, критерием диагностики артериальной ги пертензии является определение повышенного диастолического давления (90 мм. рт. ст и выше) и систолического давления (выше 140 мм рт. ст.) при трех последовательных непрямых измерениях с интервалом 4 ч.

Помимо указанного критерия диагностики можно исполь­ зовать следующие постулаты.

1. Наиболее неблагоприятно повышение ДАД, т.к. сущест­ вует корреляция между увеличением уровня ДАД и пери натальной смертности. В ранние сроки и в середине бере­ менности величина ДАД должна составлять около мм.рт.ст или ниже. При повышении ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного* следует включи ь данную пациентку в группу риска (Сидорова И.С., 1996 Бек У., 1997).

2. Повышение систолического АД (САД) на 30 мм.рт.ст. от ис­ ходного является прогностически информативным пока­ зателем (Бодяжина В.И., 1 95;

Супряга О.М., 1995).

3. Существует интегральный юказатель оценки уровня АД среднее АД (АДср). АД.» САД+2ДЛД/3 (Pago E., Cristianson R., 1976) Гипертензнеи является стабильного повышение АДср выше 100 мм рт.ст.

* Исходным показателем считается диастолическое АД (ДАД) о первый триместр беременности.

- 7 Диагностика артериальной гипертензии Основные методы диагностики патологического течения беременности направлены на верификацию и дифференциацию клинических признаков с целью выбора оптимальной тактики лечения артериальной гипертензии.

На начальных этапах обследования женщины необходим тщательный сбор анамнеза с целью определения нестабильности артериального давления (до и во время беременности как насто­ ящей, так и предыдущих). Следует определить, проводилась ли ранее гипотензивная терапия и ее эффективность.

При наличии гипертонического анамнеза необходимо по возможности исключить или подтвердить (на этом этапе подан­ ным имеющихся медицинских документов) наличие симптома­ тической или эссенциальной АГ либо нейроциркуляторной дис тонии (НЦД).

Важно учитывать предрасполагающие факторы (см. табл. 2) развития артериальной гипертензии во время беременности. За­ служивают внимания экстрагенитальные заболевания, особен­ но поражения органов-мишеней гестоза (сердца, сосудов, по­ чек, головного мозга).

Все последующие методы диагностического поиска следует отнести к клинико-инструментальным или дополнительным ис­ следованиям, критерии оценки которых позволяют более точно определить степень выраженности моносимптомного течения гестоза.

1. Измерение артериального давления методом Короткова Техника измерения артериального давления у беременных женщин методом Короткова несколько отличается от требова­ ний, предъявляемых к измерению АД вне беременности. Непра­ вильная процедура данного метода, связанная с техническими ошибками, может сущее венно исказить результаты и соответ­ ственно оценку тяжести гестоза.

-8 Таблица Тактика измерения артериального давления Обстановка Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре.

Наиболее достоверными, особенно в третьем тримест­ ре беременности, следует считать результаты измере­ ний, полученные в положении на левом боку.

Подготовка к изме­ АД следует измерять через 1 -2 ч после приема пищи.

рению и продолжи­ В течение 1 ч до измерения пациентке не следует курить и тельность отдыха употреблять кофе.

На женщине не должно быть тугой, давящей одежды.

Измерение АД должно производиться после не менее 5 мин отдыха.

Не рекомендуется разговаривать во время проведения из­ мерений, так как это может повлиять на АД.

Размер манжеты Ширина манжеты должна охватывать не менее 40% окружно­ сти плеча и не менее 80% его длины. При окружности плеча беременной менее 33 см. может применяться обычная ман­ жета (12+23 см), при окружности 33-41 см -манжета (15+ см), при более широком плече - бедренная манжета (18+ см).

(Согласно ГОСТу существует не менее 5 размеров манжег, начиная с детских).

Использование узкой или короткой манжеты приводит к существенному ложному завышению АД.

Положение Расположение манжеты на левой руке на уровне сердца манжеты Отклонение положения середины манжеты от уровня серд­ ца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт.

ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манже­ ты ниже уровня сердца и занижению АД - выше уровня сердца.

Определить пальпаторно пульсацию плечевой артерии.

Середина баллона манжеты должна находиться точно над пальпируемой артерией.

Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки.

Плотность наложения манжеты: между манжетой и поверх­ ностью плеча пациента должен проходить палец.

Определение макси­ Точные значения систолического АД определяется при мини­ мального уровня на­ мальном дискомфорте пациентки гнетания воздуха в манжету Положение Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации стетоскопа плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча.

Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополни­ тельную компрессию плечевой артерии.

Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить вос приятие тонов Короткова.

-9 Накачивание и сду- Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня вание (см. п. 5) должно производиться быстро. Медленное на­ манжеты. гнетание воздуха в манжету приводит к нарушению веноз­ ного оттока, к усилению болевых ощущений и "смазыва­ нию" звука.

Воздух из манжеты выпускают со скоростью 2 мм рт. ст. в се­ кунду до появления тонов Короткова. Медленное выпускание воздуха позволяет определить систолическое и диастоличе­ ское АД по началу фаз Короткова.

Точность определения АД зависит от скорости декомпрес­ сии: чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения.

Систолическое АД и Систолическое артериальное давление определяется по I диастолическое АД. фазе тонов Короткова (см. приложение 1) Уровень диастолического давления у беременных при­ нято отсчитывать от начала приглушения тонов Корот­ кова (IV фаза), в то время, как у небеременных о величине ДАД судят по моменту полного исчезновения звуков.

Повторные Повторные измерения АД производятся через 1-2 мин измерения. после полного стравливания воздуха из манжеты.

Уровень АД может колебаться от минуты к минуте. Среднее значение двух и более измерений, выполненных на од­ ной руке, точнее отражает уровень АД, чем однократное измерение.

При определении повышенного артериального давле­ ния следует повторить измерение артериального дав­ ления через 4-6 часов или провести суточное мрнитори рование АД (см. ниже) Фазы тонов Короткова I фаза АД, при котором слышны постоянные тоны. Интенсивность звука посте­ пенно нарастает по мере сдувания манжеты. Первый, по крайней мере, из двух последовательных тонов определяется как систолическое АД II фаза Появление шума и "шуршащего" звука при дальнейшем сдувании ман­ жеты III фаза Период, во время которого звук напоминает хруст и нарастает по интен­ сивности IV фаза Соответствует резкому приглушению, появлению мягкого "дующего" звука. Эта фаза может быть использована для определения диастоличе­ ского АД при слышимости тонов до нулевого деления V фаза Характеризуется исчезновением последнего тона и соответствует уров­ ню диастолического АД - 10 Недостаточная информативность непрямого измерения диктует необходимость расширения методов регистрации АД, с учетом оценки его динамики в течение суток. В настоящее вре­ мя для проведения суточного мониторирования АД (СМАД) широко стали использоваться системы как с аускультативным, так и с осциллометрическим способом регистрации АД, что су­ щественно увеличивает достоверность и информативность ме­ тодики. СМАД используют преимущественно в терапевтических стационарах, однако за последние годы отмечается тенденция к расширению сфер его применения. Так, применение данного метода в акушерской практике позволило снизить показатели материнской и перинатальной смертности (G. Bellomo и соавт., 1999).

2. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) Противопоказания Абсолютных противопоказаний для СМАД нет.

Относительными противопоказаниями для проведения СМАД являются: а) категорический отказ от исследования из-за плохой субъективной переносимости мониторинга в течение су­ ток;

б) атонический дерматит (из-за высокой вероятности раз­ вития местной кожной реакции при установке манжеты).

Методика проведения Длительность мониторинга АД может варьировать в преде­ лах 24 ч, иногда более.

Интервал между измерениями АД в дневное время состав­ ляет 15 мин, в ночное-30 мин.

Мониторинг начинают в 9.00 (ночным периодом более ра­ ционально считать с 23.00-7.00).

Обязательное проведение инструктажа пациентки.

Верификационные измерения для исключения ошибки си­ стемы (одновременное измерение АД методом Короткона и мо­ нитором) с последующей коррекцией.

- 11 Практическое значение СМАД: определение среднего значе­ ния АД (систолического и диастолического АД за сутки, днем и ночью);

определение суточного профиля АД;

определение вари­ абельности АД.

Результаты статистического анализа измерений позволяют рассчитать некоторые показатели, одним из которых является суточный индекс (СИ), отражающий вариабельность артериаль­ ного давления. СИ представляет разницу между средними зна­ чениями АД в дневное и ночное время в процентах. Нормальны­ ми, значениями. СИ являются 10-25%, т.е. средний уровень ноч­ ного АД должен быть не менее чем на 10% ниже среднего днев­ ного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10 22%. Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в днев­ ные часы.

В зависимости от величин СИ выделяют следующие груп­ пы:

"Dipper" - пациенты с нормальным снижением АД в ноч­ ные часы, у которых СИ составляет 10-20%;

"Non-dipper" - пациенты с недостаточным ночным снижени­ ем АД, у которых СИ менее 10%;

"Over-dipper" - пациенты с чрезмерным снижением АД ночью, у которых СИ превышает 20%;

"Night-peaker" - лица с ночной гипертонией, у которых показа­ тели АД в ночное время превышают дневные и СИ имеет отрицательные значения (<0).

При подборе гипотензивного препарата и восстановлении нормального ритма АД следует учитывать приведенные вариан­ ты суточного профиля, что существенно улучшает прогноз тече­ ния гипертензии во время беременности.

Внедрение в клиническую практику СМАД позволяет инди­ видуализировать выбор гипотензивного препарата и схемы его назначения, анализировать продолжительность действия и адекватность гипотензивного эффекта в течение суток.

- 12 В настоящее время доказано, что методика суточного мони торирования АД является одной из самых информативных в ди­ агностике гипертензивных состояний. По-нашему мнению, СМАД во время беременности должно найти применение во всех акушерских стационарах.

Больная М. 23 лет. Беременность 26 нед. Головное предлежание. Угроза пре­ рывания беременности. Гестационная гипертензия.

М. 14.03.02 Статистика АД Всё период: 24 ч 00 мин 14.03.02 15:30 - 15.03.02 15:30 ( данные - взвещ. среднее) сист. АД диаст. АД САД ПАД ЧСС среди 135 72 93 63 мм рт.ст. 97/мин макс. 181 102 128 89 мм рт.ст. 116/мин мин. 103 48 69 25 мм рт.ст. 82 /мин SD 16 13 13 12 мм рт.ст. 9/мин. DI 14 19 17 % Hldx 58 8 19 % Hlpt 166 13 35 мм рт.ст. *ч/24ч ГипотВрИнд 0 37 1 % ГипотИндПл 0 64 0 мм рт.ст. *ч/24ч Инд.Сглаж. 1.32 1.15 1. - 13 Заключение: среднесуточное АД 135/72 мм рт. ст. (норма 130/80), коэффициент вариабельности 11,9/18,1% (норма < 15,2/12,3%). Гипертоническая нагрузка 58/8%. Среднее днев­ ное АД 142/78 мм рт. ст. (норма 135/85 мм рт. ст.), коэффициент вариабельности 10,6/15,4% (норма< 15,5/15,3%). Гипертоничес­ кая нагрузка 55/13%. Среднее ночное АД 123/63 мм рт. ст. (нор­ ма 120/75 мм рт. ст.), коэффициент вариабельности 10,6/17,5% (норма < 14,8/11,3%). Гипертоническая нагрузка 64/0%. ЧСС:

сутки 88 уд/мин., день 97 уд/мин, ночь 102 уд/мин. Степень ночного снижения 14/19% (dipper).

Таким образом, у пациентки имеет место мягкая артериаль­ ная гипертензия с преимущественным повышением систоличе­ ского АД (гипертоническая нагрузка и индекс площади гиперто­ нии больше для САД, чем для ДАД). АД повышается в основном в дневное время (см. индекс площади гипертонии), в период 16:00-18:00. Вариабельность АД в пределах нормы.. Суточный профиль АД не нарушен (dipper). Имеется тенденция к тахикар­ дии.

Рекомендованные препараты первого выбора - кардиосе лективные бета-адреноблокаторы («урежающие»). В режиме хронотерапии препарат целесообразно принимать в 14-15 ча­ сов.

Сокращения: SD - стандартное отклонение;

ИВ - индекс ва­ риабельности (ИВ=80/сред. АД * 100%);

DI - суточный индекс, или степень ночного снижения АД;

Hldx - гипертоническая на­ грузка, или доля измерений, превышающих норму;

Hlpt - пло­ щадь над графиком (площадь гипертонии).

3. Электрокардиография Поданным ЭКГ определяются признаки гипертрофии лево­ го желудочка, коррелирующей с тяжестью и длительностью АГ.

4. Эхокардиография Для оценки состояния гемодинамики беременных с артери­ альной гипертензией целесообразно использовать эхокардио графию.

- 14 Эхокардиографии (ЭхоКГ), дополненная допплерографией, позволяет выявить изменения сердечно-сосудистой системы, обусловленные патологическим течением беременности.

Использование (ЭхоКГ) в клинической практике дополняет полученные данные от непрямого измерения или суточного мо ниторирования АД. С помощью (ЭхоКГ) определяется ударный объем сердца (УО), по общепринятым формулам рассчитывает­ ся среднее динамическое давление, общее периферическое со­ противление (ОПСС), ударный (УИ) и сердечный индексы (СИ), фракция выброса.

При гиперкинетическом типе кровообращении диагности­ руется увеличенный сердечный индекс, с нормальным общим периферическим сопротивлением.

Тип гемодинамики, характеризующийся нормальным или незначительно повышенным общим периферическим сопро­ тивлением и нормальным сердечным индексом, определятся как эукинетический.

При гипокинетическом типе кровообращения отмечается увеличенное периферическое сопротивление на фоне умень­ шенного сердечного индекса.

Исходя из определенного типа гемодинамики возможно по­ добрать индивидуальную гипотензивную терапию (табл.5) 5. Офтальмологическое исследование При офтальмоскопии определяется состояние артериол и венул глазного дна - "визитной карточки" гипертоника, что яв­ ляется одним из важных признаков при проведении дифферен­ циального диагноза.

Описанные инструментальные методы исследования позво­ ляют проанализировать гемодинамические изменения в орга­ низме матери. Важно дать комплексную оценку показателей плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики Разработанные современные методы исследования состоя­ ния фетоплацентарного комплекса в динамике беременности, осложненной гестозом, позволяют своевременно диагностиро­ вать степень выраженности задержки внутриутробного развития - 15 (гипотрофии) и/или его хроническую гипоксию. Основными методами пренатальной диагностики являются эхография плода (фетометрия), кардиогокография, допплеровская флоуметрия в со­ судах системы "мать-плацента-плод".

6. Эхография плода В последние годы незаменимым методом диагностики пато­ логических состояний плода является его ультразвуковое иссле­ дование. По мнению многих исследователей, комплексная оценка так называемого "биофизического профиля плода" позво­ ляет получать наиболее объективную информацию о его состоя­ нии и включает 5 параметров:

дыхательные движения плода, двигательная активность плода, мышечный тонус плода, количество околоплодных вод, нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии.

В модификации Vintzileos (1987) добавлен 6-й параметр степень зрелости плаценты по Grannum.

Известно, что гестоз является причиной фетоплацентар­ ной недостаточности (ФПН). Учитывая данные эхографии, косвенно доказывающие те изменения со стороны плода и плаценты, которые происходят на фоне повышенного артери­ ального давления, возможна своевременная и адекватная их коррекция.

У беременных группы высокого риска по перинатальной па­ тологии (в которую, входят беременные с гестационной гипер тензией) повторное исследование плода рекомендуется прово­ дить через каждые 1-2 недели.

7. Кардиогокография (КТГ) Данный метод исследования позволяет объективно оценить характер сердечной деятельности плода при гипоксическом его состоянии и сократительную активность матки. Для устранения субъективизма, присущего визуальной оценке кардиотоко - 16 грамм, в последние годы разработаны и внедрены в практик томатизированные компьютерные системы оценки кардиотоко грамм.

8. Допплеровская флоуметрия сосудов системы "мать-плацента-плод".

Метод ультразвуковой допплерометрин, с помощью кото­ рого осуществляют прямые измерения кровотока в различных сосудистых зонах системы мать-плацента-плод в динамике, позволяет оценивать состояние маточно-плацентарного крово­ тока и поэтому имеет важное диагностическое и прогностичес­ кое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Многочисленные исследования доказывают, что ком­ плексная оценка кровообращения в системе мать-плацента плод позволяет улучшить диагностику и выбор оптимальной акушерской тактики. Была разработана классификация нару­ шений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кро­ вотока, основанная па оценке кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях.пуповины (Стрижаков А.Н, и со авт.,1989). Согласно этой классификации, выделяют три степе­ ни тяжести гемодинамнческих нарушений (табл. 4):

Таблица Классификация гемодинамических нарушений при ФПН Нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодо во-плацентарном кровотоке.

I степень Нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточ но-плацентарном кровотоке.

Одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-пла­ II степень центарного кровотока, не достигающее критических изменений (со­ хранен конечно-диастолический кровоток).

Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутст­ III степень вие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохран­ ном или нарушенном маточно-плацентарном кровогоке.

- 17 В настоящее время нет достаточных основании и убедитель­ ных данных, чтобы считать оправданным использование доппле рографии в качестве скринингового метода в акушерской практи­ ке. Однако неоспорим тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока имеет важное ди­ агностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска. Для адекватной оценки состоя­ ния плода у матери с гестозом необходим комплексный учет дан­ ных трех основных взаимодополняющих методов исследования в акушерской клинике: эхографии, КТГ и допплерометрии.

Комплексное обследование беременной с артериалной ги пертензией включает в себя не только инструментальные мето­ ды диагностики, но и лабораторные исследования:

1) общий анализ крови;

2) общий анализ мочи;

3) определение концентрации фибриногена, времени свер­ тывания, АЧТВ;

4) биохимический анализ крови с определением общего белка и его фракции, билирубина, мочевины, креатинина, саха­ ра, амилазы, а также, содержания калия, натрия и осмолярнос ти плазмы, сапониновой стойкости эритроцитов, исследование КОС крови, суточной протеинурии, количества суточной мочи.

При оценке состояния гомеостаза и планировании последу­ ющего лечения беременной следует ориентироваться на показа­ тели «нормы компенсированной патологии» (табл.5) Таким образом, комплексная оценка гемодинамических и клинико-лабораторных показателей беременной женщины позво­ лит своевременно диагностировать гестационную артериальную гипертензию и выработать тактику ее профилактики и лечения.

Профилактика Первым звеном профилактики АГ является диспансерное наблюдение, своевременная диагностика и оздоровление жен­ щин с экстрагенитальной патологией, формирование групп ри­ ска по развитию гестационной гипертензии.

- 18 Таблица Показатели гомеостаза при нормальной и осложненной гестозом беременности Норма Норма патологии Показатель беременности при гестозе Гематокрит, л/л 34-36 36- Гемоглобин, г/л 112-120 120- Лимфоциты, % 20-23 19 (не ниже) Общий белок, г/л 62-64 60- Протромбин, % 100-110 90- Фибриноген, г/л 2-4 1,5- Тромбоциты, тыс 200-400 140- Креатинин, мкмоль/л 47-51 56- Мочевина плазмы, ммоль/л 2-5 5- Натрий плазмы, ммоль/л 134-137 140- Осмолярность плазмы, мосм/кг 279-283 290- Белок в моче 0 0,033-0, Суточное 300- 1050- количество мочи, мл/су г Время гемолиза Время гемолиза Сапониновая стойкость эритроцитов 8,5-9 мин, процент 6,0-8,0 мин, процент клеток 18-20% клеток 20-22% ACT: 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л, АЛТ и ACT АЛТ: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л.

Серов В.Н., Маркин С А., 1987, дополнено Манухиным И.5. исоивг., Вторым звеном следует считать проведение медикаментоз­ ной профилактики у беременных, входящих в группу риска.

Ввиду отсутствия исчерпывающей информации оо этиологии и патофизиологии артериальной гипертензии во время беремен­ ности разработка эффективных медикаментозных профилакти­ ческих мер сопряжена с определенными трудностями. Для ран­ ней профилактики АГ было предложено применение малых доз аспирина (под контролем коагулограммы), однако достоверных данных об эффективности данной методики не выявлено.

В качестве профилактики АГ во время беременности были разработаны схемы диетических мероприятий: ограничение по - 19 требления соли, добавление в пищу соединений калия, кальция, магния, цинка, линолевой кислоты, рыбьего жира.

Лечение Лечение гестационной гипертензии должно быть комплекс­ ным, дифференцированным и патогенетическим. Гипотензив­ ная терапия должна быть индивидуально подобранной и на­ правлена на физиологическую нормализацию гемодинамичес ких нарушений.

Полагают, что основу функциональных расстройств при ар­ териальной гипертензии, обусловленной беременностью, со­ ставляет генерализованный артериолоспазм, приводящий к се­ рьезным нарушениям центральной и регионарной гемодинами­ ки и сочетающийся со снижением объема циркулирующей кро­ ви и значительным скоплением жидкости в интерстициальном пространстве. Гипертензия носит волюм зависимый характер и, следовательно, нуждается в восполнении ОЦК.

Коррекция гиповолемических расстройств должна предше­ ствовать гипотензивной терапии, поскольку возникающее по­ вышение общего периферического сопротивления сосудов, с последующим увеличением АД, носит компенсаторный харак­ тер. В связи с этим использование антигипертензивных препа­ ратов без предварительного устранения гиповолемии чревато развитием осложнений и прежде всего со стороны маточно-пла центарного кровотока, что может способствовать развитию ги­ поксии плода.

Наиболее адекватным препаратом, соответствующим со­ временным требованиям к "идеальному плазмазаменителю", являются растворы 6% и 10% гидроксиэтилированного крах­ мала (ГЭК). Основой препарата служит гидролизованный амилопектин, получаемый из зерен кукурузы восковой спело­ сти или картофеля. Гидроксиэтиловые группы обеспечивают высокие волемические свойства препарата: для 10% раствора 1,4-1,5;

для 6% - 1,3. Создавая высокий уровень гемодилюции, препараты ГЭК оказывают дезагрегирующее действие, норма лизуют коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшают -20 органную перфузию и транспорт кислорода вследствие восста новления системной гемодинамики и микроциркуляции.

При коррекции артериальной гипертензии следует учиты вать не только фармакологические свойства назначаемых ги­ потензивных препаратов, но и индивидуальные гемодинами ческие нарушения у беременной. Несмотря на широкий выбор современных гипотензивных средств, применение их ограни­ чено опасностью фетотоксического и тератогенного воздейст­ вия. Поэтому приобретает особую актуальность индивидуали­ зация средств и методов терапии. В этом может помочь тща­ тельный анализ данных суточного мониторирования артери­ ального давления и эхокардиографии. Сопоставление резуль­ татов указанных исследований позволяет определить тип гемо­ динамики.

В связи с этим гипотензивную терапию рекомендуется на­ чинать исходя из типов гемодинамики (табл. 6).

Таблица Тактика лечения гипертензии, вызванной беременностью при различных типах гемодинамики Тип Препараты Характеристика Принцип лечения кровообращения выбора Тахикардия, высокий Снижение АД не ударный выброс, вы­ Гиперкинетический влияя на общее пе­ Селективные сокие значения сис­ тип риферическое со­ В-адреноблокаторы толического и пуль­ противление сового АД атенолол Низкие значения ударного выброса, повышение общего Устранение арте- Стимуляторы периферического Гипокинетический риолоспазма и уве­ А - адренорецепто тип сопротивления, сни­ личение сердечного ров жение пульсового выброса Антагонисты Са давления, компенса­ Нифидипин торная тахикардия Повышение ОПСС Стимуляторы при нормальных ве­ Снижение ОПСС не - адренорецепто А Эукинетический личинах сердечного влияя на сердечный ров тип выброса. Высокие выброс Периферические цифры АД вазодилататоры -21 При гиперкинетическом типе кровообращения, характери­ зующемся тахикардией (ЧСС более 100 в мин), высоким удар­ ным выбросом, высокими значениями систолического и пуль­ сового АД, наиболее приемлемо назначение бета - адренобло каторов (Эгилок). Эффективность В-блокаторов обусловлена прежде всего отрицательным хроно- и инотропным действием:

уменьшается сердечный выброс, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление. С третьих-четвертых суток рекомен­ дуется добавить к лечению блокаторы Са2+-каналов (преимуще­ ственно дигидропиридинового ряда — Кордафлекс по 20- мг/сут), что позволяет не только значительно усилить гипотен­ зивный эффект, но и существенно снизить потребность миокар­ да в кислороде. Снижение АД происходит, как правило, «мягко», не нарушая маточно-плацентарный кровоток и существенно не снижая частоту сердцебиения плода. При гиперкинетическом типе кровообращения не рекомендовано применение спазмоли­ тической терапии!

Течение гестационной гипертензии у женщин с гипокине­ тическим типом кровообращения считается наиболее сложным.

Гипокинетический вариант помимо сниженного сердечного вы­ броса, высоких показателей ОПСС, нередко сопровождается снижением сократительных свойств миокарда левого желудоч­ ка. При гипокинетическом типе крововобращения показано применение антагонистов кальция в сочетании со стимулятора­ ми а2 - адренорецепторов. Так, клофелин увеличивает сердеч­ ный выброс, умеренно снижает периферическое сосудистое со­ противление. Дозы клофелина необходимо подбирать индиви­ дуально. Положительное значение имеет и способность препа­ рата уменьшать стрессовый выброс АКТГ и блокировать высво­ бождение кортизола и норадреналина. Применение Кордафлек са (40-60 мг/сут) способствует снижению синтеза тромбоксана, тем самым уменьшению агрегации тромбоцитов.

Для эукинетического типа кровообращения характерно повышенное ОПСС при нормальных величинах сердечного выброса, поэтому препаратом выбора считаются стимулятор центральных a2 - адренорецепторов Допегит по 0,25г 2-4 раза в - 22 день. Кроме того, Допегит не вызывает уменьшение почечно­ го и маточного кровотока. Однако при приеме Допегита следу ет учитывать возможную задержку натрия и воды в организме женщины, что диктует необходимость обязательного назначе­ ния салуретиков. При тяжелых формах гипертензии наиболее оправдано применение допегита в сочетании с периферичес­ кими вазодилататорами (апрессин).

Помимо указанных препаратов, не утратило своей актуаль­ ности применение миотропных спазмолитческих средств (папа­ верина 2% - 4,0, дибазола 1% - 4,0) и магнезиальной терапии в терапии АГ при эукинетическом типе кровообращения.

Магнезиальная терапия проводится из расчета 72 г магния сульфата на 4 дневный курс. В первый и вчорой день вводят по 24 мл 25% раствора MgSO4 с интервалами не менее 4 ч по одина­ ковой схеме: 1-е введение - внутривенно капелычо в 400 мл рас­ твора реополиглюкнна в чеченце 4 ч, последующие инъекции внутримышечно. В третий и четвертый дни MgSO4 вводят в тех же дозах, но 2 раза в день с интервалом в 12 ч (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997).

Многолетний опыт применения этих гипотензивных препа­ ратов у беременных показал относительную безопасность как для матери, так и для плода (приложение1).

Даже моносимптомное течение гестоза не дает права врачу назначать только гипотензивную терапию.

При психо-эмоциональной лабильности следует применять седативную терапию. К ним относятся седативные фитосборы (табл. 7), транквилизаторы (триоксазин по 0,3 мг 3 раза в день в течение всей беременности, элениум по 0,005 г 2-3 раза в день кроме первых 3 месяцев беременности) и нейролептики (дропе ридол по 10-15 мг/ 4-6 мл в/в или 2-3 раза в/м).

С целью улучшения тканевой перфузии, нормализации ми кроциркуляции, улучшения маточно-плацентарного кровообра­ щения, стабилизации клеточных мембран, коррекции метабо­ лических нарушений назначаются мембраносгабилизаторы, ан тиоксиданты, дезаггрегангы, антигипоксанты, препараты, улуч­ шающие функцию почек.

- 23 Приложение Характеристика гипотензивных препаратов, применяемых во время беременности в России Препарат Способ Действие Терапевт, Побочные эффекты Комментарии применения, дозировка у матери (действие препарата на плод) Макс, ответ форма выпуска Гидралазин В/в или Прямой вазодилататор. Per os Головная боль, прилив Повышает пульс, и, возможно, ма­ per os Органы - мишени: перифе­ Начать с 10-25 мг крови, учащенное сердце­ точный и почечный кровоток;

для рические артериолы 2- 4 раза в сутки биение, тахикардия, кратковременного снижения незначительное уменьше­ давления Таблетки -снижение мышечного Суточная ние маточно-плацентарно- У плода и драже тонуса дозировка: го кровотока, рост ЧСС по 0,01 г - снижения общего перифе­ Тахикардия;

брадикардия на высоте и минутного объема 400 мг сокращения матки и 0.025 г рического сопротивления сердца, рост поглощения Брадикардия при диастолическом сосудов кислорода кровяном давлении у матери < Ампулы по - незначительное снижение В/В или в/м мм рт.ст.

по 10-20 мг 1,0 мл тонуса симпатической нерв­ ной системы в отношении 20-30 мин. 1-2 ч.

гипоталамуса и мозгового в/в или сосудодвигательного per os центра Лабеталол Таблетки по Неселективный бета- Per os Минимальные Имеется большой опыт и хорошие 100 и 200 мг и альфа-блокатор, снижаю­ По 100 мгЗ раза в Тремор, головная боль результаты его применения в раз­ щий АД в основном за счет сутки личных центрах уменьшения периферичес­ Ампулы 20 мл, Увеличивая дозу до кого сопротивления при содержащие 2000-2400 мг У плода;

сохраненном сердечном 100 мг в/в Минимальное выбросе, снижает 50-200 мг в 200 мл активность ренина плазмы, 0,9% NaCI или повышает уровень К+ в 5% Glu плазме крови 5 мин. 2-4 ч Метопролол per о$ Селективный В1-блокатор. Per os Утомляемость, Рекомендован Европейским (Эгилок) снижает ЧСС, выраженный по 50-200 мг одышка обществом по гипертонии таблетки по антиаритмический в сутки для беременных 25, 50,100 мг эффект 1-2 нед.

Атенолол per os селективный В1-блокатор, Per os Утомляемость, одышка Ограниченный опыт применения в таблетки по снижает ЧСС, выраженный no 50-100 мг сутки акушерстве 50,100 мг антиаритмический эффект 1-2 нед.

Нифедипин per os Ингибитор ионов кальция Per os Головная боль, прилив Рекомендован Европейским общест (Кордафлекс крови;

возможное усиле­ вом по гипертонии для беременных группы дигидропиридинов ретард, 20 мг) таблетки ние воздействия на ЦНС Усиливает действие у больных, при­ Способны ингибировать по­ по 20 мг 2 р/сут ретард ступление ионов Ca2+ в ГМ при одновременном меняющих сульфат магния по 20 мг клетку через кальциевые ка­ введении с Mg SО4 У плола налы в период деполяриза­ Отеки, головокружение, Тахикардия;

брадикардия на высоте 30 мин.

ции, что приводит к сниже­ учащение ритма сокращения матки нию ОПС, улучшая перфу­ Брадикардия при диастолическом зию миокарда и его сокра­ кровяном давлении у матери < тительную способность мм рт.ст. но встречаются реже Метилдофа per os Ложный нейромедиатор, Per os Ортостатический коллапс, Рекомендован Европейским общест­ (Допегит) благодаря влиянию на ЦНС по 250-3000 мг/сут сухость во рту, сонли­ вом по гипертонии для беременных вость, задержка воды, освобождает альфа-метил- по 3-4 р/сутки Часто используется для длительного применения при небольшой гипер­ таблетки норэпинефрин из адренер- галакторея, запор;

редко гических нейронов и стиму­ (у 1% женщин) жар, по 0.25 мг тонии вызванный воздействием лирует центральные альфа- Через 4-6 ч У плола адренорецепторы, тормозя, лекарственного средства, По истечению 4-месячного курса таким образом, симпатичес­ и у 20% - положительная лечения матери - положительная кую импульсацию из сосу- реакция Кумбса реакция Кумбса у ребенка додвигательного центра ЦНС.

- Снижает ЧСС - Экскреция Na и НгО уменьшается Препарат Способ Действие Терапевт, Побочные эффекты Комментарии применения, дозировка у матери (действие препарата на плод) форма Макс, ответ выпуска Увеличение почечного При курсовом кровотока лечение на Содержание ренина в плазме падает 2-5-й день Нитропруссид В/в Прямой вазодилататор (ар- В/в Гипотония Применяется только для кратковре­ териолярный и венозный). 0,5-1,5 менного снижения давления при ги­ ампулы по 50 Снижает периферическое мкг/кг-мин пертонических кризах м, с раство­ сопротивление У плода рителем 2 мл Повышает венозную ем­ токсичность тиоцианидов (метабо­ 5% Glu кость, уменьшая пост- и 1 -2 мин литов препарата) для плода преднагрузку на сердце Учащение сердцебиения, без увеличения сердечного вы­ броса Клофелин Per os Агонист альфа-адренергиче- Per os Сухость во рту, Постуральной реакции не В/в ских рецепторов. Действие 0,075-0,15 мг сонливость возникает В/м преимущественно на цент­ Нередко отмечается синдром 2-4 раз в сутки ральную симпатическую ин­ 30-60 мин отмены нервацию Таблетки по 0,75 и 0,15 мг Урежение сердцебиения У плода В/В Уменьшение сердечного вы­ 0,5-1 мл 0,01% р-ра По истечению 4-месячного курса Ампулы по броса (в 10 мл 0,9% NaCI} лечения матери - положительная 1 мл 0,01% Уменьшение ОПС 3-6 мин реакция Кумбса у ребенка раствора вызывает снижение уровня (0,1 мг) катехоламинов в плазме в/м Задерживает Na и НгО 0,5-1 мл 0,01% Приложение В-Блокаторы, используемые а акушерской практике Метопролол (Эгилок) no 25-50 МГ В СУТКИ Селективные В-адреноблокаторы Атенолол по 25-50 мг 1 раз в сутки Без внутренней симпатомиметической активности:

Пропранолол Неселективные по 40 мг 2 раза в день В-адреноблокаторы Без внутренней симпатомиметической активности:

Пиндолол по 5 мг 3 раза в день С внутренней симпатомиметической Окспернолол по 40-60 мг в 2 приема активностью Приложение Блокаторы кальциевых каналов, используемые в акушерской практике 1 поколение Верапамил По 40 мг до 3 раз в день Нифидипин (Кордафлекс) По 10 мг 3-4 раза в день Дилтиазем По 30 мг 3 раза в день 2 поколение Никардипин По 30 мг 2 раза в сутки Исрадипин По 2,5 мг 2 раза в сутки Таблица Седативные сборы, применяемые во время беременности № Состав Рекомендации Смешать, настоять 30 мин в 500 мл Плоды боярышника (I ст. ложка) кипятка, процедить, пить горячим по Трава пустырника (I ст. ложка) №1 100 мл 3 раза в день за 30 минут до Трава сушеницы болотной (2 ст. ложки) еды.

Цветы ромашки (2 чайные ложки) Курс 2 мес 14 дней перерыв.

Трава пустырника - 5 частей Цветки боярышника - 2 части Листья мяты - I часть 2-3 стоповые ложки смеси залить 2, Трава спорыша - 1 часть стаканами кипятка (в термосе). На­ №2 Корень аира - j части стоять 6-8 ч. Принимать на следую­ Листья березы белой - 1 часть щий день в 3 приема за 20-30 минут Плоды шиповника - 2 части до еды.

Корень валерианы - S части Трава астрагала пушистого - 2 части - 27 Мембраностабилизаторы Антигистаминные препараты: димедрол 30-40 мг (супрастин мг, тавегил 6 мл) в сутки Дезагреганты Ингибиторы циклооксигеназы (аспирин 200 мг/сутки, аспизол 500 мг/сутки) Ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин 0,15 — Зр или 2,4% 10,0 в/в 2-3 р, трентал по 100 мг — 3 р или 5 мл капельно на мл 0,9% NaCl, курантил 0,025 - Зр.) Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) Антиоксиданты Витамин Е по 1-2 к • Зр Фолиевая кислота по 1т • Зр Антигипоксанты Аскорбиновая кислота 500 мг;

Компламин 300 мг/сут Троксевазин 10 мл Никотиновая кислота 30 мг Витамин Вб 5,0-10,0 Рибоксин 20-30 мл/сут в/в или в/м Эссенциале 10 мл Актовегин 20-40 мл в/в (липостабил) Цитохром С 10 мг Метионин 0,25 - 0,5 - 3 раза Фитосбор, улучшающий функцию почек Почечный чай, березовые почки, листья толокнянки, брусники, кукурузные рыльца, трава хвоща полевого, цветки василька синего Фитолизин Канефрон (по 50 кап • 3 раза в сутки- курс до 4 недель) В последнее время в терапии гестоза используют плазмафс рез (ПФ). Воздействию эфферентного метода подвергается орга­ низм - матери и плода, так как между ними существует тесная - 28 взаимосвязь, осуществляемая через маточно—плацентарное кро вообращение Механизмы терапевтического действия плазмафе реза заключаются в удалении из крови среднемолекулярных ток синов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингиби торов эритропоэза и стимуляции антитромбиновой активности фибринолиза.

Показания к проведению ПФ. Показаниями к проведению ПФ у беременных с гестозами считают отсутствие клинического эффекта от традиционной патогенетической терапии, ухудше­ ние общего состояния больных, а также стойкая артериальная гипертензия, прогрессивное увеличение Ht, лейкоцитарного индекса, фибриногена, выраженные отеки.

Противопоказания для проведения ПФ. Выраженные органи­ ческие изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, гипокоагуляция, аллергические реакции на белковые и колло­ идные растворы, гипопротеинемия (общий белок крови менее 55 г/л), выраженная анемия (Ht менее 30%).

Возможные осложнения, связанные с операцией ПФ Осложнения, обусловленные техническими причинами.

Нитратная интоксикация.

Осложнения, связанные с использованием антикоагулянтов.

Осложнения, связанные с введение плазмазамещающих раство­ ров.

Инфекционные осложнения.

Сердечно-сосудистые осложнения.

Гематологические осложнения.

Гипопротеннемия с гипоальбуминемией и развитием отеков - 29 Тактика ведения родов при гестационной гипертензии Нередко родоразрешение является основным методом лече­ ния гестоза, а иногда и единственной возможностью спасения матери и плода.

При решении вопроса о способе родоразрешения следует тщательно оценивать состояние матери, плода и эффективность проводимой интенсивной терапии. В некоторых случаях метод оперативного родоразрешения наиболее целесообразен. Пока­ занием к экстренному кесареву сечению является отсутствие бы­ строго эффекта от применения комплексной интенсивной тера­ пии у беременных и рожениц в первом периоде родов (в течение 1-2 ч). Признаками ухудшения состояния матери являются отсут­ ствие снижения АД при назначении доступных средств, величина диастолического АД, удерживаемая на уровне 110 мм/рт.ст, проте инурия от 0,3 г/л в сутки, ухудшение функции почек (олигурия, увеличение креатинина и мочевины, уратов, снижение клиренса креатинина, быстрое развитие отеков).

Абсолютными показаниями к немедленному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения являются:

- отслойка и угрожающая отслойка сетчатки;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Срочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от гипотензивной терапии в течение 4-6 часов, терапии протеи нурии и отеков в течение 1-5 дней, наличие признаков фетопла центарной недостаточности (внутриутробная гипоксия и гипо­ трофия плода).

При подготовленных родовых путях и доношенной бере­ менности предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути при максимальном обезболивании и укорочении потужного периода. Родовозбуждение возможно путем амниотомии с последующим использованием простаглан динов и окситоцина. До раскрытия маточного зева до 3-4 см оп­ тимальным является использование простгландинового препа - 30 рата ПГЕ2 — простенона (0,1% или 0,5% раствор — 1 мл иа 500 мл изотонического раствора). Начиная с 3-4 см раскрытия маточ­ ного зева или при отсутствии простенона используют окситоцин (5 ЕД в 300-500 мл глюкозы). Следует иметь в виду, что при вы­ раженной гиповолемии окситоцин не всегда оказывает необхо­ димый эффект. В связи с этим родовозбуждение следует прово­ дить после коррекции ОЦК и устранения сосудистого спазма. За 30 мин перед введением окситоцина в целях профилактики эм­ болии околоплодными водами и тетанического сокращения матки рекомендуется ввести по 1 мл промедола и дипразина.

Бережное ведение родов при гестозе включает в себя адек­ ватное обезболивание и рациональную гипотензивную терапию.

Частью патогенетической терапии является обезболивание родов, которое должно быть тщательным и адекватным. С этой целью используют спазмолитические средства (но-шпа, буско пан, ганглерон, баралгин). При болезненных схватках возможно применение промедола (2% -1-2 мл). Препарат хорошо соче­ тать с пипольфеном (2,5% - 1 мл), димедролом (1% - 1,0). По­ следний обладает выраженной седативной активностью, усили­ вает действие наркотических и анальгезирующих средств.

При выраженном психоэмоциональном возбуждении и (или) при АГ используют аминазин (2,5% - 1 мл, разведенного в 20 мл 5% р-ра глюкозы).

В случае утомления роженицы и недостаточной эффектив­ ности родовой деятельности показано применение лечебного акушерского сна. С этой целью можно использовать препараты для нейролептанальгезии - фентанил (0,015 мг/кг), дроперидол (0,7 мг/кг) с последующим применением реланиума. Возможна ингаляция закисью азота с кислородом.

Одним из методов обезболивания родов является эпиду ральная (перидуральная) анестезия. При этом виде анестезии не только достигается полноценный обезболивающий эффект, но и улучшается функция сердечно-сосудистой системы, печени, по­ чек роженицы.

Очень важным аспектом в определении тактики ведения родов является состояние плода. При ухудшении его состоя -31 ния план родов должен быть пересмотрен в пользу родоразре шения путем операции кесарева сечения или наложения аку­ шерских щипцов. Профилактику гипоксии плода в родах про­ водят посредством повторных внутривенных инъекций 2-3 мл сигетина в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% раствора ас­ корбиновой кислоты, 150-250 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 100 мг ККБ. Рекомендуются ингаляции увлажненным кислородом.

Последним и очень важным компонентом бережного веде­ ния родов является адекватная гипотензивная терапия. Для сни­ жения АД в родах используется натрия нитропруссид (50 мг на 1000 мл 5% глюкозы), гидралазин, дибазол, папаверин, магнези­ альная терапия. Также предложен метод управляемой гипотонии в родах с внутривенным введением аденозинтрифосфата натрия (АТФ) (5 гм/кг- час) (Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997).

Механизм действия больших доз АТФ точно не установлен.

Высказываются предположения, что гипотензивный эффект АТФ на организм роженицы происходит за счет влияния боль­ ших доз аденозина на синтез оксида азота, вызывающего расши­ рение артериолярного русла. АТФ не только устраняет артерно лоспазм, но и уменьшает высвобождение норадреналина. В экс­ периментах гипотония при использовании АТФ сопровождается снижением давления в лёгочной артерии, центрального венозно­ го давления, потребления кислорода, увеличением портального и спланхического кровотока.

Аденозинтрифосфат также воздействует на специфические АТФ-чувствительные калиевые каналы (КАТФканалы). Откры­ тие этих каналов вызывает гиперполяризацию клеток гладкой мускулатуры сосудов, которая блокирует вход кальция через кальциевые каналы, приводя к вазодилатации. Причем расши­ рению в большей степени подвергаются артериолы мелкого ка­ либра, что способствует улучшению микроциркуляции. Кроме гипотензивного действия, АТФ стимулирует образование цик­ лического АМФ, приводящего к дилатации коронарных сосу­ дов. Естественно, что уменьшение постнагрузки в сочетании с улучшением миокардиального кровотока должны приводить к -32 ' увеличению производительности сердца. Об этом свидетельст­ вуют изменения сердечного индекса и работы сердца (СИ, PC).

Сравнительный анализ гемодинамических эффектов АТФ и ни тропруссида натрия показывает, что первый препарат вызывает значительно большее увеличение СИ, что позволяет считать его выбор более рациональным при критических состояниях, со­ провождающихся гипокинезией миокарда.

Второй период родов в зависимости от состояния рожени­ цы, укорачивают либо путем перинсотомии, либо наложением выходных щипцов.

В третьем периоде родов и сразу после родов АД часто повы­ шается вследствие увеличения периферического сопротивле­ ния, вызванного прекращением маточно-плацентарного крово­ тока и аутоинфузией крови в матке. Для предотвращения ослож­ нений в течение первых 60 мин после родов следует измерять ве­ личину АД и ЧСС у всех родильниц каждые 15 мин. При тенден­ ции к артериальной гипертензии дозу гипотензивных препара­ тов повышают. В раннем послеродовом периоде целесообразно применение суточного мониторирования с целью выявления повышенного АД и своевременной его коррекции.

Итак, при выборе тактики лечения и профилактики АГ во время беременности должен присутствовать принцип индиви­ дуального подхода, с четким анализом всех данных, полученных при сборе анамнеза, проведении обследования пациентки, тем самым улучшая качество жизни и снижая показатели материн­ ской и младенческой смертности.

-33 ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство дл врачей - СПб., «Спецлит», 1996, 666 с.

2. Абубакирова A.M., Баранов И.И. Возможности применение экстракорпоральных методов лечения в акушерстве гинекологии.// Вестник акушера-гинеколога. - 1993. - А 1-2.-с. 27-34.

3. Абрамченко В.В. Перинатальная фармакология - СПб Издательство «Logos», 1994, 464 с.

4. Баранов И.И. Плазмаферез в лечении ОПГ—гестоза.

Автореф. к.м.н. — М. — 1995.

5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазам] анестезиолога Петрозаводск, 1997, 359 с.

6. Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н., Драпкина О.М. Клиническс значение суточного мониторирования артериальнс;

давления -М., 2001, 117 с. I 7. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. Патогене Симптоматика. Лечение СП-б., Издательство «Гиппокра 2000, 159с 8. Муравьев С.А., Швечкова М.В., Кураценко И.И., Андрее О.В. «Современная гипотензивная терапия при поздт гестозе у беременных»// Научный вестник Тюменсю медицинской академии, 1999, №2(6), стр.68- 9. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин. С.А. Практическ акушерство Руководство для врачей. М: Медицина, 512 с.

10. Сидорова И.С. «Поздний гестоз» - М., Арктоус, 1996, - 22 11. Супряга О.М. «Лекарственная терапия артериалыД гипертонии у беременных в лечебных учреждениях Росс: :

(популяционное исследование)»//Терапевтический apxi 1999, № 10, стр. 57-61.

34 12. Супряга О.М. Артериальная гипертнезия у беременных:

частота, структура и перинатальные исходы//Вестн.

Акушера-гинеколога.-1995-№2, стр.7-17.

13. Супряга О.М. Гипертензивные состояния у беременных:

клинико-эпидемиологическое исследование: Автореф. Дис.

...д-рамед. наук. — М., 1997, 35 с.

14. Шехтман М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных» -М., Триада, 1999, - 816 с.

15. Шулутко Б.И. «Артериальная гипертензия 2000» - СПб, Ренкор,2001,-382 с.

16. ACOG technical bulletin. Hypertension in pregnancy. No. 219- January 1996 (replaces no. 91, February 1988). Committee on Technical Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1996;

53:175-83.

17. Bellomo G et all. «Prognostic Value of 24-hour Blood Pressure in pregnancy» //JAMA, October 20, 1999-Vol 282, #15, p. 1447 18. Brown MA, Hague WM, Higgins, J, Lowe S, McCowan, Oats J, et al. The detection, investigation and management of hyperten­ sion in pregnancy: executive summary. Recommendations from the Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Retrieved February 19. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treat­ ment.// Mayo Clin Proc 2000 Oct;

75(10): 1071- 20. Hypertension in pregnancy// Technical Bulletin fn Educational Aid to Obstatrican-Gynecologists # 219, January 21. Magee LA, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review)// Cochrane Database Syst Rev 2000;

4:CD -35 22. Mark A. Zamorzki, M.D., M.H.S./V, and Lee Л. Green //NHBPEP Report on High Blood Pressure in Pregnancy: A Summary for Family Physicians// American Academy of Family Physicians. July 15, 2001 64(2) p273- 23. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy//American Journal of Obstetrics and Gynecology, July 2000, Volume 183, # 1 op. 1- 24. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;

183(l):p. 1-22.

25. Shear R, Leduc L, Rey E, Moutquin JM. Hypertension in preg­ nancy: new recommendations for management. Curr. Hypertens.

Rep. 1999 Dec;

l(6):529- -36




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.