WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга А. В. Емельянов АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей

Санкт-Петербург 2001 Содержание Введение 3 Эпидемиология 3 Этиология 3 Патогенез 5 Морфология 7 Классификация анафилактического шока 8 Клиническая картина 8 Лабораторная и инструментальная диагностика 10 Диагноз 10 Дифференциальный диагноз 10 Течение 11 Прогноз и исходы 11 Лечение 11 Профилактика.,. 13 Список литературы 22 Противошоковый набор 24 2 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей Введение Анафилактический шок — это генерализованная аллергическая ре­ акция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериально­ го давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.

Термин «анафилаксия» (в переводе с греческого «беззащитность») был впервые введен французскими учеными Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (Р Portier) в 1902 г. для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при повторном введении токсической сыворотки угря и экстракта щупалец актиний. Вначале ана­ филаксия считалась экспериментальным феноменом, однако в последу­ ющем она была описана и у людей.

Эпидемиология Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одина­ ково часто у мужчин и женщин. По зарубежным данным его распростра­ ненность следующая: 0,7-10% среди больных, получавших инъекции пе­ нициллина;

0,5-5% у укушенных насекомыми;

0,22-1% среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных препаратов;

0,004% у боль­ ных пищевой аллергией;

1 на 5 000-25 000 инъекций общих анестетиков;

1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе специфической иммуноте­ рапии (СИТ). Он наблюдается у 1 из 2700-3000 госпитализированных паци­ ентов. Частота анафилактического шока в популяции составляет от 1,21 до 15,04% населения. Летальный анафилактический шок встречается в 1% случаев и является причиной 500-1000 смертей ежегодно (10,14,19,20).

Этиология Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, укусы перепончатокрылых насекомых (осы, пчелы, шершни и др.) и пищевые продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки, а также в процессе СИТ. В ряде слу­ чаев выявить этиологический фактор не удается (табл. 1).

Таблица 1. Наиболее частые причины анафилактического шока (7) Этиологические факторы Число больных (п) % Лекарственные препараты Яд насекомых Пищевые продукты Физическая нагрузка 10 Латекс СИТ 1 Причина неизвестна 8 Всего 118 А. В. Емельянов Анафилактический шок могут вызывать любые лекарства. Однако чаще всего его причиной являются антибиотики (пенициллины, цефа лоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и др.), нестероид­ ные противовоспалительные средства (преимущественно производные пиразолона), общие анестетики, рентгеноконтрастные средства, миоре лаксанты, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Из­ вестны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ, прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток (противостолбняч­ ной, противодифтерийной, антилимфоцитарного у-глобулина и др.), вак­ цин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, проти вококлюшной и др.), химиотерапевтических средств (винкристина, цик­ лоспорина, метотрексата и др.) (7,10,14).

Анафилактический шок может развиваться в результате укусов пе­ репончатокрылых (пчел, шмелей,шершней, ос). Установлено, что аллер­ генная активность их яда обусловлена содержащимися в нем фермента­ ми (фосфолипазой А А2, гиалуронидазой, кислой фосфатазой и др.).

р Кроме них, в состав яда входят пептиды (мелиттин, апамин, пептид, вы­ зывающий дегрануляцию тучных клеток) и биогенные амины (гистамин, брадикинин и др.), которые, вероятно, обусловливают его токсическое действие и псевдоаллергические реакции.

Из пищевых продуктов наиболее частыми причинами анафилакти­ ческого шока являются орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоко и яйца (7). Описаны случаи анафилаксии при употреблении соевого бел­ ка у больных, имеющих повышенную чувствительность к арахису (9).

Следует помнить о возможности развития шока при введении вирус­ ных вакцин, культивируемых на куриных эмбрионах, людям, сенсиби­ лизированным к куриному белку (20).

В последние годы установлено, что в ряде случаев причиной анафи­ лактического шока может быть латекс, входящий в состав перчаток, ка­ тетеров, дренажей, пломб, бандажей и других медицинских и бытовых изделий. Его аллергенами являются белки, адсорбированные кукурузным крахмалом. Системные реакции развиваются при ингаляционном или кон­ тактном (при повреждении кожи) пути поступления антигенов (8, 12).

Важно помнить, что последние имеют общие антигенные детерминан­ ты с некоторыми пищевыми продуктами (орехами, киви, авокадо, бана­ нами и др.), которые могут вызывать развитие анафилаксии у больных, сенсибилизированных латексом (19).

Описаны случаи анафилактического шока, возникающего при фи­ зической нагрузке. Причины и механизмы его развития изучены не­ достаточно. Замечено, что у части больных анафилаксия развивается АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей после употребления некоторых продуктов (креветки, сельдерей и др.) и лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты). По видимому, в ряде случаев она обусловлена пищевой аллергией и ле­ карственной непереносимостью, разрешающим фактором при кото­ рых являются физические упражнения. Исследование изменений структуры мастоцитов в процессе провокационных тестов с дозиро­ ванной физической нагрузкой показало возможную роль тучных кле­ ток в развитии этого вида анафилаксии (16).

Анафилактический шок может развиваться в процессе СИТ (табл. 1).

Как правило, это осложнение возникает в результате ошибок в дозиро­ вании аллергенов, высокой степени сенсибилизации больных, лечения в фазу обострения аллергического заболевания, использования системных и местных Р-блокаторов, которые потенцируют реакции гиперчувстви­ тельности (6).

В некоторых случаях причину анафилактического шока установить не удается. Показано, что примерно 50% таких больных страдают ато пическими заболеваниями. Идиопатическая анафилаксия нередко реци­ дивирует и характеризуется рефрактерностью к проводимой терапии (19).

Патогенез Наиболее частым механизмом развития анафилактического шока является реагиновый (I тип аллергических реакций по P. Gell, R. Coombs, 1975). Известно, что в его течении условно выделяют три стадии: имму­ нологическую, патохимическую и патофизиологическую.

Иммунологическая стадия характеризуется образованием в ответ на введение аллергена в организм больного реагинов (Ig E, реже Ig G), которые фиксируются на тучных клетках и базофилах. Они имеют вы сокоафинные рецепторы для Fc-фрагмента антител. Это лежит в осно­ ве сенсибилизации, т.е. формирования повышенной чувствительности к антигену. При его повторном поступлении он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит к выделению первичных (гиста мин, хемоаттрактанты, химаза, триптаза, гепарин и др.) и вторичных (цистениловые лейкотриены, простагландины, тромбоксан, фактор ак­ тивации тромбоцитов и др.) медиаторов из тучных клеток и базофилов (патохимическая стадия). Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, матки, повы­ шение проницаемости сосудов, перераспределение крови и нарушение ее свертывания (патофизиологическая стадия). Гистамин, действующий через Н, и Н2-рецепторы, уменьшает коронарный кровоток и повыша­ ет частоту сердечных сокращений (табл. 2).

А. В. Емельянов Таблица 2. Основные медиаторы анафилактической реакции Медиаторы Действие Гистамин Расширение сосудов, повышение проницаемости капилля­ ров, отек тканей (Hi, Нг), сокращение мышц бронхов, кишечника, матки (Hi), уменьшение коронарного кровотока, тахикардия (Н Н ) ь Хемотаксические факторы Привлечение эозинофилов и нейтрофилов Гепарин Уменьшение свертывания крови, торможение активации комплемента Химаза Повышение сосудистой проницаемости Триптаза Генерация анафилотоксина (СЗа), деградация кининогена, активация протеолиза Лейкотриены Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, (C4,D,E ) отек тканей, сужение коронарных артерий, бронхоспазм, 4 легочная гипертензия Простагландины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия Тромбоксан Аг Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов Фактор активации Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повы­ тромбоцитов шение сосудистой проницаемости, отек Кинины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров Реже встречается иммунокомплексный тип реакций гиперчувстви­ тельности, характеризующийся образованием циркулирующих комплек­ сов «антиген-антитело» и активацией системы комплемента по класси­ ческому пути. Предполагается, что он развивается при переливании крови и ее препаратов (плазмы, иммуноглобулинов и др.). У реципиентов обра­ зуются антитела, принадлежащие к классу Ig G, против вводимых Igg A, выступающих в роли антигенов. Значительно реже у пациентов с селек­ тивным дефицитом Ig А отмечается образование Ig E к этим антителам, содержащимся во вводимых препаратах крови. В этом случае наблюда­ ются аллергические реакции I типа (P. Gell, R.Coombs, 1975).

Следует отметить, что реакции гиперчувствительности развивают­ ся в сенсибилизированном организме, т. е. при повторном введении ал­ лергенов (лекарственных средств, яда насекомых, пищевых продуктов и др.). Лекарственный анафилактический шок не зависит от дозы пре­ парата. Замечено, что наиболее часто и быстро он развивается при па­ рентеральном введении лекарств.

В развитии шока могут принимать участие неиммунные механизмы.

В этом случае его правильнее называть анафилактоидным. Виды псев­ доаллергических реакций, вызывающих шок (10,16,19):

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей 1. Либерация гистамина из тучных клеток без участия антител: ле­ карственные препараты (рентгеноконтрастные средства, общие анесте­ тики, миорелаксанты, наркотические аналгетики, плазмозаменители, це фалоспорины, ванкомицин и др.), пищевые продукты, яд насекомых.

2. Активация комплемента по альтернативному пути (рентгено­ контрастные средства, кровезаменители, контакт крови с мембранами диализатора при гемодиализе).

3. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные препараты, пищевые добавки: тартразин, сали цилаты). Эти вещества блокируют циклооксигеназу I и II типов, в ре­ зультате чего уменьшается образование простагландинов и увеличива­ ется синтез цистениловых лейкотриенов.

Следует отметить, что анафилактоидный шок, в отличие от аллер­ гического, может развиваться уже при первом введении антигенов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения.

Морфология К числу патологоанатомических признаков шока относятся (4):

1. Жидкое состояние крови в сосудах трупа вследствие прижизнен­ ного или посмертного фибринолиза.

2. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Микроскопически он проявляется наличием микротромбов в мел­ ких венах и капиллярах, а также распространенных периваскулярных кро­ воизлияний в коже, слизистых оболочках и внутренних органах.

3. Депонирование крови в системе микроциркуляции, которое про­ является неравномерным кровенаполнением внутренних органов и при­ знаками гиповолемии («пустое сердце», малое количество крови в круп­ ных венозных стволах и т. д.).

4. Шунтирование крови: уменьшение количества капилляров, их кро­ венаполнения и заполнение кровью преимущественно венулярных отде­ лов органов. Это характерно, прежде всего, для почек, печени, легких.

5. Гипоксические повреждения органов и тканевой отек (сердце, лег­ кие, желудок и кишечник, головной мозг, почки). В миокарде появляют­ ся очаги повреждения, возможно развитие инфаркта миокарда. Харак­ терны отек слизистой дыхательных путей (гортань, бронхи), бронхоспазм и гиперсекреция слизи. Интерстициальная ткань легких и альвеолы отеч­ ны, могут появляться ателектазы («шоковое легкое»). В слизистой обо­ лочке пищеварительной системы отмечаются острые эрозии и язвы, воз­ можно развитие некрозов и кровотечений. Наблюдается отек и набуха­ ние тканей головного мозга. В почках в тяжелых случаях отмечается раз­ витие кортикальных некрозов.

А. В. Емельянов Следует отметить, что описанные выше морфологические измене­ ния могут быть представлены в разной степени, что определяет клини­ ческую картину анафилактического шока (табл. 3).

Классификация анафилактического шока Таблица 3. Клинические формы и тяжесть течения анафилактичес­ кого шока Клинические формы Тяжесть течения Генерализованная Легкая Гемодинамическая Средняя Асфиктическая Абдоминальная Тяжелая Церебральная Клиническая картина Наиболее часто встречается генерализованная (типичная) форма ана­ филактического шока, в течение которой условно выделяют три перио­ да: период предвестников, период разгара и период выхода из шока (2).

Период предвестников, как правило, развивается в течение 3-30 мин.

после действия аллергена (приема лекарства, пищи, укуса насекомых и др.). В некоторых случаях (например, при введении депонированных препаратов) он развивается в течение 2 часов после введения антигена.

Этот период характеризуется возникновением у больных внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах, ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Нередко у больных появляется кожный зуд, затруднение дыха­ ния, крапивница и отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации больных этот период может отсутствовать (молниеносный шок).

Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (ме­ нее 90/60 мм рт. ст.), тахикардией, бледностью кожных покровов, циа­ нозом губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспуска­ нием и дефекацией, уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.).

Продолжительность этого периода определяется тяжестью анафилак­ тического шока (табл. 4).

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей Таблица 4. Критерии тяжести течения анафилактического шока Течение сред­ Критерии Легкое течение Тяжелое течение ней тяжести Снижение 90/60-50/ артериального Не определяется Не определяется мм рт. ст.

давления Период пред­ Секунды Секунды 5-10 мин вестников и минуты или отсутствует Потеря Кратковременная Десятки минут Час и более сознания (минуты) Эффект лечения Хороший Замедленный Отсутствует Период выхода из шока продолжается как правило 3-4 недели. У больных сохраняются слабость, головная боль, ухудшение памяти. В этот период могут развиваться острый инфаркт миокарда, нарушение мозго­ вого кровообращения, аллергический миокардит, гломерулонефрит, ге­ патит, поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, по­ линевриты), сывороточная болезнь, крапивница и отек Квинке, гемоли­ тическая анемия и тромбоцитопения.

В зависимости от выраженности клинических симптомов условно выделяют гемодинамическую, асфиктическую, абдоминальную и цереб­ ральную формы (варианты течения) анафилактического шока. Их сим­ птоматика в определенной степени всегда присутствует при генерали­ зованной форме шока.

При гемодинамической форме шока у больных в клинической кар­ тине наряду с гипотонией доминируют боли в области сердца, аритмии.

Возможно развитие острого инфаркта миокарда (в 25%) и острой лево желудочковой недостаточности (19). Наиболее часто у больных отмеча­ ются суправентрикулярная тахикардия, реже — синусовая брадикардия, фибрилляция желудочков и асистолия (10).

Асфиктическая форма характеризуется появлением одышки (брон хоспазм, отек легких) или осиплости голоса и стридорозного дыхания (отек гортани). Эти симптомы чаще встречаются у больных бронхиаль­ ной астмой. Тяжесть состояния пациентов и прогноз обусловлены степе­ нью острой дыхательной недостаточности.

При абдоминальной форме у больных в результате спазма гладких мышц кишечника и образования эрозий в клинической картине доминируют боли в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины, непроизвольная дефека­ ция, мелена. Эта форма чаще встречается при пищевой аллергии.

Церебральная форма характеризуется возникновением психомотор­ ного возбуждения, оглушенности, судорог и менингеальных симптомов, которые обусловлены отеком головного мозга и мозговых оболочек.

А. В. Емельянов Анафилактический шок может развиваться у больных во время ин­ тубации при оперативных вмешательствах. Он проявляется гипотонией, тахикардией, одышкой, цианозом. Заметить появление изменений кожи (крапивница, отек Квинке, гиперемия и др.) при интубации трудно, т. к.

больной закрыт операционным бельем (3).

Лабораторная и инструментальная диагностика Дополнительные исследования имеют значение для ранней диагнос­ тики осложнений, наблюдающихся в период выхода из анафилактическо­ го шока. В клиническом анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз с эозинофилией, реже — анемия и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови при развитии соответствующих осложнений может наблюдаться повышение концентрации креатинина, калия, билирубина, трансаминаз (АЛТ, ACT), креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса. На рентгенограммах грудной клет­ ки могут отмечаться признаки интерстициального отека легких. На элек­ трокардиограмме выявляются суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т. Примерно у четверти больных может развиваться острый ин­ фаркт миокарда (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-T в соответствую­ щих отведениях). По показаниям назначаются консультации узких специ­ алистов (офтальмолог, невропатолог и др.). Для установления причины шока в сложных случаях используется определение специфического Ig E к подозреваемым аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного, им муноферментного или хемилюминисцентного анализа.

Диагноз Диагностика анафилактического шока основывается на характерной клинической картине, главными в которой являются гипотония, потеря сознания и периферические симптомы шока, развивающиеся после вве­ дения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов, укусов насекомых и др.

Примеры формулировки диагноза.

1. Анафилактический шок в результате укуса пчелы, генерализован­ ная форма средней тяжести течения.

2. Анафилактический шок на инъекцию пенициллина, асфиктичес кая форма, легкое течение.

Дифференциальный диагноз Как правило, диагноз анафилактического шока не вызывает сомне­ ний. В отдельных случаях дифференциальную диагностику необходимо проводить с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса (острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, арит­ миями, карциноидным синдромом и т.д.), истерией (3,19).

Вазовагальные обмороки, как правило, наблюдаются после болезнен­ ных инъекций и нервно-психического напряжения. У больных может Пособие для врачей АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК возникать кратковременная потеря сознания на фоне нормального или уме­ ренно сниженного артериального давления и брадикардии. Эти признаки позволяют отличить обморок и лекарственный анафилактический шок.

Дифференциальный диагноз с другими болезнями, протекающими с гипотонией, нетруден и основывается на анализе анамнеза и клиничес­ кой картины болезни (ангинозные боли при инфаркте миокарда, паро ксизмальная одышка, набухание и пульсация шейных вен при острой тромбоэмболии легочной артерии, «приливы», гиперемия кожных покро­ вов при карциноидном синдроме и т.д.). Важное значение имеют резуль­ таты дополнительного исследования (глубокий зубец Q, подъем сегмен­ та S-T на ЭКГ при инфаркте миокарда, перегрузка правых отделов серд­ ца при тромбоэмболии, повышение концентрации серотонина в крови при карциноидном синдроме и т. д.).

При истерии симптомы болезни возникают многократно в опреде­ ленной ситуации и не сопровождаются нарушениями гемодинамики.

Течение Анафилактический шок является состоянием, угрожающим жизни больного, и требует неотложной терапии.

Прогноз и исходы Летальность от анафилактического шока составляет 0,001-0,002% сре­ ди больных, получавших инъекции лекарственных средств и подвергшихся укусам перепончатокрылых. В США от шока, вызванного лекарствами и ядом насекомых, умирает соответственно 200-500 и 40-50 человек в год (10,20).

Основными причинами смерти являются острая сосудистая недоста­ точность, асфиксия в результате отека гортани, тяжелого бронхоспазма и обтурации просвета бронхов вязкой мокротой, тромбозы сосудов и крово­ излияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и др.).

Лечение Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных про­ тивошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока.

Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачам любой специаль­ ности. Они заключаются в следующем (2-5,10,13,16,17,19,20).

1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повер­ нуть голову пациента набок, удалить протезы, фиксировать язык.

2. Наложить венозный жгут (на 25-30 мин.) на конечность прокси мальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Об­ колоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физио­ логическим раствором, удалить жало (при укусах насекомых) и поло­ жить на это место лед.

А. В. Емельянов 3. В другую конечность ввести ОД % раствор адреналина в количестве 0,3-0,5 мл (подкожно или внутримышечно). Его повторные инъекции осу­ ществляются через 5-15 минут (максимальная суммарная доза — 2,0 мл).

Следует помнить, что повторное введение малых доз препарата более эф­ фективно, чем однократное применение большой дозы. При отсутствии эффекта адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим ра­ створом, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции a-адренорецеп торов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление, р-адреномиметическая активность адреналина определяет его положитель­ ный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует уве­ личению систолического давления и вызывает бронходилатацию.

4. Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200-400 мг, це лестон 8-16 мг, дексаметазон 8-16 мг).

5. В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов (супрастин 2% — 1,0-2,0 и др.). Не рекомендуется введение производных фенотиазина (пипольфена, дипразина и др.) в связи с возможностью разви­ тия гипотонии из-за их ос-адреноблокирующей активности. Назначение ан­ тигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.

6. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводится пеницилли наза (1 млн. ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).

7 Ингаляция увлажненного кислорода (скорость 5-10 л/ мин).

8. При бронхоспазме внутривенно медленно вводится эуфиллин (2,4% 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.

9. При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана трахеостомия.

10. В случае клинической смерти осуществляются искусственное ды­ хание и непрямой массаж сердца.

Все перечисленные выше мероприятия, проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.

После осуществления обязательной противошоковой терапии боль­ ной переводится в реанимационное отделение, где в течение 1-2 дней осу­ ществляется интенсивная терапия: внутривенное введение глюкокорти коидов, жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др.), ан­ тигистаминных препаратов первого поколения (супрастина и др.), симп­ томатических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 12-24 часов может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа (3).

После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологи ческое или терапевтическое отделение.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей В период выхода из анафилактического шока больному назначают­ ся таблетированные глюкокортикоиды (преднизолон 10-15 мг с посте­ пенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистамин ные препараты (телфаст, кларитин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) — антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необ­ ходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для;

выявле­ ния аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ИБС.

Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.

Профилактика Меры профилактики лекарственного анафилактического шока мож­ но условно разделить на три группы. 1. Общественные. 2. Общемедицин­ ские. 3. Индивидуальные.

Общественные мероприятия предусматривают:

1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и пре­ паратов для иммунизации (вакцин, сывороток, у-глобулинов и др.).

2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производ­ ства предприятий химической и фармацевтической промышленности.

3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекар­ ственных средств в качестве консервантов в пищевые продукты (пени­ циллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин) и препараты крови (левомицетин).

4. Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей.

5. Информирование населения и медицинской общественности о побоч­ ных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные средства.

В апреле 1997 года приказом Минздрава России в стране был создан Фе­ деральный центр по изучению побочного действия лекарств, который в году преобразован в Научно-практический центр по контролю побочного дей­ ствия лекарств. В 1997 г. Россия была принята в Международную программу ВОЗ по мониторингу лекарственных средств. В стране издается бюллетень экспресс-информации «Безопасность лекарств», в котором публикуются об­ зоры о побочных эффектах медикаментов и сведения об их взаимодействии.

Общемедицинская профилактика шока складывается из следующих мероприятий.

1. Обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов.

2. Борьба с полипрагмазией, т. е. одновременным назначением боль­ ному большого количества медикаментов. В этом случае может наблю­ даться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические.

3. Своевременная диагностика и лечение грибковых заболеваний кожи и ее придатков, больные которыми составляют группу риска ал­ лергии к пенициллину.

А. В. Емельянов 4. Указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами.

5. Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл.

6. Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут.

7. Обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором. В его состав входят следующие медикаменты и инструменты (5):

1) адреналин (0,1%) в ампулах (№ 10);

2) норадреналин (0,2%) в ампулах (№ 5);

3) супрастин (2%) в ампулах (№10);

4) преднизолон (30 мг) в ампу­ лах (№10);

5) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№10);

6) гидрокортизон ге мисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения);

7) эуфиллин (2,4%) в ампулах (№10);

8) строфантин (0,025%) в ампулах (№5);

9) раствор глюкозы 40% в ампулах (№20), хлористого натрия (0,85%) в ампулах (№20);

10) раствор глюкозы 5%-100 мл (во фла­ конах № 2);

11) пенициллиназа 1 млн ед. в ампулах (№ 3);

12) спирт этило­ вый 70°-100 мл;

13) одноразовые шприцы (1, 2, 5,10,20 мл) и иглы к ним;

14) одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2);

15) жгут ре­ зиновый;

16) роторасширитель (1 шт.);

17) языкодержатель (1 шт.);

18) воздуховод для дыхания «рот в рот»;

19) кислородная подушка (1 шт.);

20) скальпель (2 шт.);

21) отсасыватель электрический или механический.

Индивидуальная профилактика лекарственной аллергии предус­ матривает:

1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза. Во время беседы с пациентом важно обращать внимание на следующие обстоятельства: а) стра­ дает ли больной и его родственники аллергическими заболеваниями;

б) по­ лучал ли пациент назначаемый лекарственный препарат ранее;

в) какими лекарствами больной лечился долго и много;

г) отмечались ли после при­ ема лекарств аллергические реакции. Обязательно уточняются побочные реакции при назначении антибиотиков, сульфаниламидов, аналгетиков, ме­ стных анестетиков, препаратов иода, кровезаменителей;

д) есть ли у боль­ ного грибковые заболевания кожи и ее придатков, повышающие риск воз­ никновения аллергических реакций при первом в жизни введении препара­ тов пенициллинового ряда;

е) имеется ли профессиональный контакт с ле­ карствами. Как правило, он возникает у работников фармацевтических пред­ приятий, складов, аптек, лечебных учреждений;

ж) отмечаются ли у боль­ ного признаки эпидермальной сенсибилизации. У пациентов, имеющих по­ вышенную чувствительность к животным, могут развиваться тяжелые ал­ лергические реакции на инъекции препаратов, содержащих гетерологич ные белки (сыворотки: противостолбнячная, противодифтерийная, проти востафилококковая, антилимфоцитарная и др., антирабический гамма-гло­ булин и т. д.). з) вводились ли ранее пациенту вакцины и сыворотки и какова была их переносимость. При выявлении лекарственной непереносимости нельзя вводить больному не только «виновный» препарат, но и медикамен­ ты, имеющие с ним общие антигенные детерминанты (табл. 5).

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей 2. Использование в сложных случаях кожных проб, провокационных тестов и методов лабораторной диагностики.

Недостатками кожных проб являются их невысокие специфичность и безопасность, в связи с чем они не рекомендуются для широкой клиничес­ кой практики. Так, по данным Американской Академии Аллергологии, у 85% больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции на пеницил­ лин, кожные пробы с этим препаратом оказались отрицательными. Поло­ жительные результаты кожного тестирования с пенициллином были под­ тверждены в провокационных тестах только у 66% пациентов (11).

Таблица 5. Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов При аллергии к препаратам: Нельзя применять средства:

Аминофиллин (эуфиллин, диафиллин) Производные этилендиамина (супрастин, этамбутол) Аминазин Производные фенотиазина:

1. Антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин) 2. Нейролептики (пропазин, тизерцин, тетрадей, этапе разин, мажептил, неулептил, сонапакс и др.) :

3. Антиаритмические препараты (этмозин, этацизин) 4. Антидепрессанты (фторацизин) Ацетилсалициловая кислота Нестероидные противовоспалительные препараты:

(аскофен, асфен, новоцефальгин.цит- 1. Производные пиразолона (анальгин, бутадион, рео­ рамон, седалгин и др.) пирин, бенетазон и препараты их содержащие: теофед рин, пенталгин, баралгин, максиган, спазмалгон, три ган, спазган и др.) 2. Производные органических кислот (ибупрофен, вольтарен, напроксен, индометацин, пироксикам, су линдак, мефенаминовая кислота и др.) Пенициллин и его производные (ампи- Цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефалексин, цефу циллин,метициллин,оксациллин, карбе- роксим, цефалоридин, цефтазидимл др.) нициллин и др.) Новокаин 1. Местные анестетики: анестезин, лидокаин,;

тримека ин, дикаин и содержащие их лекарства (меноразин, сульфокамфокаин и др.) 2. Сульфаниламиды: бисептол, уросульфан, оульфади метоксин и др.

3. Производные сульфонилмочевины:

глибенкламид (манинил, бетаназ), гликвидо»(глюре норм), глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диа бетон), хлорпропамид и др.

4. Диуретики (дихлотиазид, циклометиазид, фуросе мид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб и др.) Иод 1. Ренгеноконтрастные средства (урографин, верогра фин, кардиотраст, омнипак, сергозин и др.) 2. Неорганические иодиды (иодид калия, иодид натрия, раствор Люголя и др.) 3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиро нин,тиреокомб) А. В. Емельянов Постановку кожных проб с лекарственными средствами осуществ­ ляет врач аллерголог-иммунолог или врач, прошедший специальную подготовку по аллергологии, в следующих случаях (А. Д. Адо, 1976):

а) у больных с аллергическими заболеваниями, когда возникает необ­ ходимость назначения высокоаллергенного медикамента, применяв­ шегося ранее;

б) у пациентов, имевших в прошлом аллергические ре­ акции на лекарства с нечетким указанием на «виновный» лекарствен­ ный препарат;

в) у больных, имеющих профессиональный контакт с лекарственными средствами, при необходимости назначения одного из них;

г) при витальных показаниях к назначению пенициллина у па­ циентов с грибковыми заболеваниями кожи и придатков.

При тестировании последовательно используются капельная, скарифи кационая и внутрикожные пробы. Зарубежные авторы вместо скарифика ционных проб рекомендуют применять тесты уколом (prick-тесты) (18).

Для кожного теста применяют пенициллин, стрептомицин (от 0,5 до 1000 ЕД/мл), новокаин (0,25% раствор) и витамин B1 (0,5% раствор). Как правило, испытывают не более одного лекарства в день. При постановке prick-тестов, скарификационных и внутрикожных проб обязателен двой­ ной контроль: положительный с 0,01% раствором гистамина и отрица­ тельный — с растворителем лекарственного аллергена. За рубежом осу­ ществляют кожное тестирование и с другими медикаментами (18).

Постановку скарификационных проб осуществляют на волярной по­ верхности предплечья, которую обрабатывают 70° спиртом. Отступив на 5 см от лучезапястного сустава, наносят каплю 0,01% раствора гистами­ на (положительный контроль). Срок его хранения не должен превышать 6 часов. На 5 см выше наносят каплю разводящей жидкости (отрицатель­ ный контроль). Выше них, на расстоянии 5 см друг от друга, наносят кап­ ли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельны­ ми для каждого раствора, наносят две параллельные царапины длиной до 5 мм через каждую каплю. При этом важно не повредить кровенос­ ные сосуды. Через 5-10 мин. капли в месте скарификации промокают стерильными ватными тампонами. Реакцию читают через 15-20 мин.

Таблица 6. Шкала для оценки скарификационных кожных проб Обозначение Условные Описание реакции реакции обозначения Отрицательная Размеры такие же, как в контроле с — разводящей жидкостью Сомнительная Гиперемия без волдыря в месте ска­ + рификации Слабо- Волдырь диаметром 2-3 мм, заметен + положительная только при натягивании кожи Положительная Волдырь диаметром не более 5 мм, ++ отчетливо виден без натягивания кожи, окружен гиперемией Резко положи­ Волдырь в диаметре не более 10 мм, + + + тельная с гиперемией и псевдоподиями Очень резко Волдырь более 10 мм в диаметре, с + + + + положительная гиперемией и псевдоподиями АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей i В настоящее время наиболее широко применяются prick-тесты (тес­ ты уколом). Это обусловлено их безопасностью, специфичностью и про­ стотой постановки (13).

Техника prick-тестов отличается тем, что аллергены, гистамин и раз­ водящая жидкость вносятся в эпидермис кожи с помощью специальных одноразовых ланцетов посредством укола. Место постановки и дезин­ фекция кожи такие же, как и при скарификационных тестах. Реакцию читают через 10-15 мин. (табл. 7).

Таблица 7. Шкала для оценки результатов prick-тестов Описание реакции Условные Обозначение реакции обозначения Волдырь (мм) Эритема (мм) Отрицательная — <3 0, Слабоположительная + 3-5 0- Положительная + + 5-10 5- Резко положительная + + + 10-15 > >15(или Очень резко + + + + > с псевдоподиями) положительная Постановку внутрикожных проб осуществляют при отрицательных результатах капельных, скарификационных или prick-тестов. Количество вводимого с помощью туберкулинового шприца аллергена составляет 0,02 мл. Расстояние между местами инъекций составляет 5 см. Обязатель­ на постановка положительного (гистамин) и отрицательного (разводя­ щая жидкость) контроля. Реакцию оценивают через 15-20 мин: (табл. 8).

Таблица 8. Шкала для оценки результатов внутрикожных проб Обозначение Условные Описание реакции реакции обозначения Отрицательная — Размеры такие же, как в контррле Сомнительная Волдырь рассасывается медленнее, -± чем в контроле Слабоположи­ Волдырь диаметром 4-8 мм, окружен­ + тельная ный гиперемией Положительная Волдырь диаметром 8-15 мм, окру­ + + женный гиперемией Резко Волдырь диаметром 15-20 мм с псев­ + + + положительная доподиями, окруженный гиперемией Очень резко Волдырь более 20 мм в диаметре, с положительная псевдоподиями, лимфангиитом, до­ + + + + черними волдырями по периферии и яркой гиперемией А. В. Емельянов Таким образом, техника постановки и методика оценки кожных проб с лекарствами такая же, как и с другими неинфекционными аллергена­ ми. Важно помнить о принципе их выполнения: от менее чувствитель­ ных капельной, скарификационной проб и prick-тестов к более чувстви­ тельной внутрикожной. В процессе их постановки возможно появление у больных системных реакций, особенно при нарушении техники тести­ рования. Поэтому в процедурном кабинете всегда необходимо иметь про­ тивошоковый набор.

Следует помнить, что отрицательные результаты кожного тестиро­ вания не исключают лекарственную аллергию. Противопоказания для его проведения (А. Д. Адо, 1976): а) острый период любого аллергичес кого заболевания;

б) перенесенный в прошлом анафилактический шок;

в) некомпенсированные заболевания сердца, печени, почек;

г) беремен ность;

д) Тиреотоксикоз, тяжелый сахарный диабет.

Постановка провокационных проб осуществляется только врачом в сомнительных случаях. К ним относится сублингвальный тест, при кото­ ром больной принимает 1/8-1/4 таблетки или 2-3 капли раствора препа­ рата под язык. Продолжительность экспозиции составляет 5-15 мин. При положительной пробе (появление отека слизистой, кожного зуда, кра­ пивницы и т. д.) пациент должен выплюнуть препарат и прополоскать рот водой. Тестируемое лекарственное средство в этом случае не назна­ чается. Другие тесты (назальный, ингаляционный) используются для ди­ агностики медикаментозного ринита и бронхиальной астмы исключи­ тельно редко только в специализированных стационарах.

Для оценки переносимости местных анестетиков зарубежные авто­ ры рекомендуют инъекционный провокационный тест, который прово­ дят по следующей схеме с интервалами в 15 мин. (18):

1. Prick-тест с неразведенным препаратом.

2.. 0,1 мл подкожно (не в кровеносный сосуд!).

3. 0,5 мл подкожно.

4. 1,0 мл подкожно.

5. 2,0 мл подкожно.

Каждое последующее введение осуществляют только при отсутствии местных и системных реакций на предыдущую инъекцию. Следует под­ черкнуть, что в кабинете, где проводятся провокационные тесты, обяза­ тельно должен быть противошоковый набор (см. выше).

В последние годы для диагностики лекарственной аллергии разра­ ботан тест торможения естественной миграции лейкоцитов in vivo (5).

Его принцип основан на подсчете числа лейкоцитов в физиологическом растворе после полоскания им полости рта до и после воздействия пре­ парата. Тест считается положительным, если число лейкоцитов после воз­ действия аллергена снизилось на 30% и более. Он применяется для диаг АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей ностики аллергии немедленного типа, и его результаты коррелируют с клинической картиной. Концентрации лекарственных препаратов доста­ точно небольшие (10-8-10-6). Тем не менее они не исключают появления аллергических реакций, поэтому тест может считаться провокационным.

Лабораторная диагностика лекарственной аллергии предусматрива­ ет определение гиперчувствительности немедленного (Ig Е-зависимой) и замедленного типа. Первая группа методов включает определение цир­ кулирующих Ig Е с помощью радиоаллергосорбентного и иммунофер ментного анализа. В последние годы появились наборы, позволяющие определять реагины более чем к 50 лекарственным препаратам. Для вы­ явления Igg E, фиксированных на мастоцитах и базофилах, используют­ ся тесты дегрануляции тучных клеток, высвобождения гистамина и ба зофильный тест Шелли. В последние годы разработан тест аллергенной стимуляции клеток (Cellular Allergen Stimulation Test — CAST), основан­ ный на оценке секреции лейкоцитами сульфидопептидных (ЛТС4, D4, E4) лейкотриенов после инкубации с лекарственными препаратами. Однако диагностическое значение этого метода нуждается в дальнейшем изуче­ нии. Для выявления гиперчувствительности замедленного типа исполь­ зуется реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). :

В клинике госпитальной терапии Санкт-Петербургского государ­ ственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова разра­ ботан комплекс методов диагностики лекарственной непереносимо­ сти in vitro, включающий сбор аллергологического анамнеза, лаборатор­ ную диагностику (метод химических эритрограмм, РТМЛ с лекарствен­ ными препаратами), обработку полученных результатов с помощью спе­ циально разработанных компьютерных программ. Он позволяет выяв­ лять причинно-значимый препарат или комбинацию медикаментов с до­ стоверностью до 97% и выбрать переносимые средства до начала лече­ ния. Применение методов лабораторной диагностики ограничено препа­ ратами, растворимыми в воде (О. И. Смирнова, А. Ю. Смирнову 1993).

Для предупреждения развития анафилактоидного шока на рентге ноконтрастные средства необходимо использовать неионные низкоосмо лярные растворы (омнипак, омнискан и др.), которые обладают лучшей переносимостью. У больных аллергическими заболеваниями, даодящи ми в группу риска развития побочных эффектов этих средств,;

рекомен дуется использовать премедикацию антигистаминными препаратами, глюкокортикоидными гормонами и адреномиметиками. Зарубежные авторы предлагают назначать димедрол или супрастин внутримышечно (40-50 мг) за 1 час, преднизолон внутримышечно (50-60 мг) за 13,7 и 1 час, альбутерол (сальбутамсл, per os 2 мг) или эфедрин (25 мг) за 1 час до рентге ноконтрастного исследования. Адреномиметики противопоказаны при ИБС, нарушениях сердечного ритма и артериальной гипертензии (11).

А. В. Емельянов При гиперчувствительности к яду насекомых больным рекомендуется:

• Не посещать рынки, пасеки и места скопления мусора • Не Ходить босиком по траве • Носить закрытую одежду светлых тонов и головной убор • Не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насеко­ мых. При появлении насекомых не делать резких движений, не размахи­ вать руками • Закрывать окна и двери квартир и дачных домов сеткой для защи­ ты от насекомых • Иметь аэрозольные баллоны с инсектицидами • Не пользоваться препаратами прополиса и содержащих его лекар­ ственных средств (пропоцеум, апилак, пропосол и др.) • Иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизалоном, супрастином, спирт, вату). За рубежом выпускают спе­ циальные шприцы-ручки, содержащие адреналин: "Epi-pen" (0,3 мг эпи нефрина в одной дозе),"Epi-pen Jr" (0,15 мг/доза),'Ana-Kit" и 'Ana-Guard" (2 дозы по 0,3 мг каждая) • Носить с собой информацию о своем заболевании, которая должна находиться в специальном «Паспорте больного аллергическим заболе­ ванием» или браслете.

Больным, имеющим в анамнезе анафилактический шок, показана СИТ ядом перепончатокрылых насекомых. Считается, что продолжи­ тельность лечения должна составлять не менее 3-5 лет. Метод эффекти­ вен у 97-100 % пациентов (1,10). К сожалению, в нашей стране аллергены яда насекомых не производятся, а препараты зарубежных производителей пока не зарегистрированы.

Меры профилактики анафилактического шока при пищевой аллергии:

• Из питания больного полностью исключается «виновный» пище­ вой продукт (если он известен) • Больным назначается неспецифическая гипоаллергенная диета, ко­ торая предусматривает запрещение употребления «облигатных» аллерге­ нов (цитрусовых, меда, клубники, орехов, шоколада и шоколадных изделий, красных сортов яблок, помидоров, копченостей, икры, яиц), острых блюд и пряностей (горчицы, перца, уксуса, майонеза, хрена, редьки, чеснока), газированных и алкогольных напитков (в том числе пива), ограничение соли и рафинированных углеводов. Производится замена жареных пище­ вых продуктов на отварные, паровые и тушеные. Разрешается употреб­ лять нежирные сорта мяса (говяжье и куриное мясо), масло (сливочное, подсолнечное, оливковое), молочнокислые продукты (творог, кефир, про­ стоквашу, ряженку, ацидофилин и др.), каши (гречневую, геркулесовую, рисовую), овощные и крупяные супы, овощи и фрукты (огурцы, зеленые сорта яблок, отварной картофель, арбуз и др.), ягоды (смородина, кры АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей жовник, вишня, слива и др.), компоты, чай, несдобный хлеб. Питаться нуж­ но 4-5 раз в день небольшими порциями, нельзя переедать • Исключительно важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы (хронического холецистита, пан­ креатита, дисбактериоза кишечника, лямблиоза и др.).

При анафилаксии, вызываемой физической нагрузкой, пациент дол­ жен быть проинструктирован (16):

• Прекратить движение при появлении первых признаков анафилак­ сии (зуд кожи, гиперемия, крапивница, отек Квинке и др.) • Выполнять физическую нагрузку не ранее 4-6 часов после еды под наблюдением сопровождающих • Иметь противошоковый набор для оказания неотложной помощи.

Меры профилактики анафилактического шока при латексной ал­ лергии (8,12):

• Запрет использования резиновых изделий, содержащих латекс (пер­ чатки, катетеры и др.). Больному разрешается носить только перчатки, не содержащие латекс • Использование для хирургических манипуляций и неотложной те­ рапии инструментов и изделий, не содержащих латекс (перчатки, маски, эндотрахеальные трубки и др.) • Очистка воздуха и использование респираторов на предприятиях, производящих резиновые изделия (машиностроение, медицинская про­ мышленность и др.) • Ношение больным с собой документа о сенсибилизации к латексу и информации для врачей о недопустимости использования латексных изделий при экстренных оперативных вмешательствах («Паспорт боль­ ного аллергическим заболеванием» или браслет), а также противошоко­ вого набора (см. выше).

В последние годы появились сообщения об успешном использовании СИТ аллергеном латекса у больных, имеющих профессиональную ал­ лергию к этому веществу (15). Вместе с тем, необходимы дальнейшие исследования, уточняющие показания к этому методу лечения и оцени­ вающие его эффективность у различных категорий пациентов.

Меры профилактики анафилактического шока при СИТ (6,13):

• Правильный отбор пациентов, учет возможных противопоказаний для этого метода лечения • Использование для лечения стандартизованных аллергенов • Инъекции должны осуществляться подкожно (нельзя вводить ал­ лерген в кровеносные сосуды!) • Ведение протокола лечения для каждого больного, перед каждой инъекцией контролировать фамилию больного, вид аллергена и его дозу.

А. В. Емельянов При использовании свежеприготовленных разведений доза аллергена должна уменьшаться на одну ступень • Обязательная регистрация местных и системных реакций, возника­ ющих в процессе лечения. При их возникновении уменьшают дозу вво­ димого аллергена, увеличивают интервалы между инъекциями • Наблюдение за больным не менее 30 мин. после каждой инъекции • Лечение должно проводиться врачом аллергологом-иммунологом в аллергологическом кабинете, где имеется противошоковый набор.

Список литературы 1. Артомасова А. В. Инсектная аллергия/Пыцкий В. И., Адриано ва Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. — М.: Меди­ цина, 1999. - С. 162-187.

2. Горячкина Л. А. Анафилактический шок (пособие для врачей). — М.: РМАПО, 2000. - 34 С.

3. Леви Дж. X. Анафилактические реакции при анестезии и неотлож­ ной терапии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1990. — 176 С.

4. Лопатин А. С, Пермяков Н. К. Лекарственный шок (клиника, пато морфология, лечение, профилактика). — Методические рекомендации. — М.: МЗ СССР, 1987 - 32 С.

5. Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении больницы. — М.: Минздрав СССР, 1991. — 28 С.

6. Bousquet I, Lockey R. E, Mailing H.-J. et al. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic deseases//Allergy. — 1998. — Vol 53, N 44, suppl. - 30 E 7 Epidemiology: Prevalence of allergic diseases/Aas K., Aberg N., Bachert С et al. European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health problem.

- Brussels.: The USB Institute of Allergy, 1997 - E14- 8. Fink J. N. Latex allergy, an increasing problem//Int J Immunorehabilita tion. - 1997. - N 7 - E 13-16.

9. Foucard Т., Malmheden Yman I. A study of severe food reactions in Sweden — is soy protein an underestimated cause of food anaphylaxis//Al­ lergy. - 1999. - Vol 54, N 3. - P. 261-265.

10. Friday GA, Fireman E Anaphylaxis//Atlas of allergies/Ed. P. Fireman, R.G.Slavin - 2 Ed. - Mosby-Wolf, 1999. - P. 57-73.

11. Gorevic E D. Drug allergy//Allergy/Ed. A. E Kaplan.- 2 Ed. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo.: W B. Sauders Company, 1997 - E 620-641.

12. Johnson G. Avoiding latex allergy//Nursing Standard. — 1999. — Vol 13, N 21. - P. 49-56.

13. Mailing H.-J, Weeke B. Immunotherapy. Position Paper of EAACI // Allergy. - 1993. - Vol 48, N 14, suppl. - E 9-35.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Пособие для врачей 14. Neugut A. I., Ghatak A., Miller R. L. Anaphylaxis in the United States:

an investigation into its epidemiology//Arch Intern Med. — 2001. — Vol 161, N 1. - P. 15-21.

15. Pereira G, Rico P., Lourenco M. et al. Specific immunotherapy for occupational latex allergy//Allergy. - 1999. - Vol 54, N 3. - E 291-293.

16. Sheffer A. L., Horan R. E Anaphylaxis//Allergy/Ed S. T. Holgate, M. K.

Church. - Mosby - Wolfe. - 1995. - P. 27.1-27.9.

17 The use of epinephrine in the treatment of anaphylaxis. AAAI Board of Directors//J Allergy Clin Immunol. - 1994. - Vol 94, N 4. -E 666-668.

18. Vervloet D., Pradal M., Castelain M. Drug Allergy. —,Pharmacia & Upjohn Diagnostics AB, Uppsala, Sweden, 1999 - 323 P.

19. Wasserman S. I. Anaphylaxis//Allergy/Ed. A. P. Kaplan. ;

— 2 Ed. — Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo.: W. B. Sauders Company, 1997. - E 565-572.

20. Yunginger J. W. Anaphylaxis//Ann Allergy. — 1992. — Vol 69, N 2. — P. 87-89.

J А. В. Емельянов Противошоковый набор.

Обязательный перечень медикаментов и инструментария.

1) адреналин (0,1%) в ампулах (№ 10);

2) норадреналин (0,2%) в ампулах (№ 5);

3) супрастин (2%) в ампулах (№ 10);

4) преднизолон (30 мг) в ампулах (№ 10);

5) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10);

6) гидрокортизон гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг ;

(№ 10 для внутривенного введения);

7) эуфиллин (2,4%) в ампулах (№ 10);

"] 8) строфантин (0,025%) в ампулах (№5);

9) раствор глюкозы 40% в ампулах (№ 20), хлористого натрия (0,85%) в ампулах (№20);

10) раствор глюкозы 5% — 100 мл (во флаконах № 2);

11) пенициллиназа 1 млн ед. в ампулах (№ 3);

.

12) спирт этиловый 70° — 100 мл;

13) одноразовые шприцы (1, 2, 5, 10, 20 мл) и иглы к ним;

14) одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2);

15) жгут резиновый;

16) роторасширитель (1 шт);

17) языкодержатель (1 шт);

18) воздуховод для дыхания «рот в рот»;

19) кислородная подушка (1 шт);

20) скальпель (2 шт);

21) отсасыватель электрический или механический.

Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении больницы. — М. Минздрав СССР, 1991. — 28 С.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.