WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов Том 6 Диагностика болезней сердца и сосудов Москва Медицинская литература 2002 УДК ББК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров Все права ...»

-- [ Страница 3 ] --

В исследовании REGRESS, включавшем 885 мужчин, страдав ших ИБС, было убедительно показано по данным серийной количе ственной что за два года лечения правастатином сред ний диаметр сегмента коронарной артерии уменьшился на 0.06 мм (а в контрольной группе, получавшей плацебо — на минималь ный диаметр обструкции уменьшился соответственно на 0.03 мм и 0.09 мм. Это говорит о том, что за два года лечения правастатином удалось предотвратить сужение коронарной артерии на 0.06 мм. Про атеросклероза коронарных артерий наблюдалось досто верно реже у больных, лечившихся правастатином.

К настоящему времени завершены многие другие контролирован ные исследования по влиянию терапии на тече ние ИБС. Выводы всех исследований убедительно показывают, что является важным фактором риска развития ИБС, а гиполипидемическая терапия — надежный метод первичной и вто ричной профилактики ИБС.

В табл. 22 приведены рекомендуемые уровни холестерина, пред ложенные Европейским обществом по атеросклерозу болезнь сердца Табл. 22. Рекомендуемые уровни холестерина Цель лечения Популяции больных Общий Общий хслпнп, ХСЛПНП, холестерин, холестерин, ммоль/л Отсутствие факторов риска Один фактор риска при 95 отсутствии ИБС Два фактора риска или более, ИБС, поражение периферических артерий или семейная В 1998 г. были опубликованы совместные рекомендации Европей ского Общества Кардиологов, Европейского Общества по атероскле розу, Европейского Общества по артериальной гипертензии, Евро пейского Общества по семейной медицине, посвященные профилак тике ИБС, в которых приведены следующие целевые уровни содержания в крови:

• общий холестерин < • холестерин < 3 ммоль/л;

• холестерин ЛПВП > 1 ммоль/л;

• отношение ОХС/ХС ЛПВП < 4.0.

Указанные уровни липидов рекомендуются как для вторичной, так и для первичной профилактики ИБС.

Национальная образовательная программа по холестерину (NCEP, США, 1994) рекомендует следующие целевые уровни ХС ЛПНП:

ИБС.

Менее двух факторов риска ммоль/л ( • Без ИБС.

Два или более факторов риска 3.4 ммоль/л ( • ИБС Американская ассоциация кардиологов в 1993 г. приняла рекомен дации, в которых изложены показания к тера пии у здоровых лиц (JAMA, 1993, 268. 3015-3023) (табл. 23).

Табл. 23. Показания к гиполипидемической терапии у здоровых лиц Возраст, лет Число ХСЛПНП факторов Мужчины Женщины риска ммоль/л мг % 0 * 5 7 4 9-5 >35 > 132 Диагностика болезней сердца и сосудов Артериальная и соавт. провели девяти ньи исследований (более 400 000 лиц) и установили строгую корреля цию между уровнями систолического и диастолического давления и заболеваемостью ИБС. Риск развития ИБС при артериальной приближается к 3.0. Увеличение диастолического артериально го давления на 7 мм рт. ст. по сравнению с нормой увеличивает риск развития ИБС на 27% 1998).

Роль артериальной как фактора риска развития ИБС особенно возрастает при наличии изменений в органах-мишенях — прежде всего гипертрофии левого желудочка или нарушения функ ции почек. Установлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности и повышенного уровня смерт ности больных стабильной артериальной Эффективный уровня артериального давления влияние стабиль ной артериальной гипертензии на заболеваемость ИБС. По данным Collins и соавт. (1990) и Wilson и соавт. (1998), снижение артериально го давления на мм рт. ст. уменьшает риск развития ИБС на 15% и на 42% — риск смерти от ИБС.

Категория 2 — факторы риска, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развития ИБС Сахарный диабет Сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа значительно увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС. У больных сахарным диабетом (как мужчин, так и женщин) в возрасте 40 лет и старше ИБС является ведущей причиной смерти. Установлено, что риск развития ИБС воз растает при СД 1 и 2 типа в раза у мужчин и в раз у женщин.

У пациентов СД 1 типа коронарная смертность увеличивается в раз, у пациентов с СД 2 типа коронарная смертность повышается в раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В целом, атеросклероз и ИБС развиваются на 10 лет раньше у больных сахарным диабетом по срав нению с лицами, не страдающими этим заболеванием.

Объяснить высокий риск развития ИБС у больных СД можно следующим образом:

• повреждение эндотелия артерий, дисфункция которого развивает ся на одном из ранних этапов развития атеросклероза;

• атерогенная и выраженные процессы мо дификации и ЛПНП и апопротеинов • снижение уровня ЛПВП в крови больных;

• наличие гипергликемии (доказано, что она уве личивает риск смерти от любых причин, в том числе от сердечно сосудистых заболеваний);

болезнь сердца • наличие артериальной (имеется у 50% больных СД и обычно обусловлена диабетической • нередкое наличие у больных СД других факторов риска ИБС (в частности, ожирение, особенно абдоминальное, увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2.9 раза).

В 1998 г. произошло выдающееся событие в области клинической На международной конференции Европейской ассоци ации по изучению сахарного диабета в Барселоне были доложены ре зультаты Британского исследования СД 2 типа (UK Prospective Diabetes Study). Главными целями исследования было изучить:

• влияние уровня артериального давления на развитие сосудистых осложнений;

отдаленные результаты интенсивной терапии СД 2 типа произ водными или инсулином (т.е. направленной на нормализацию Были обследованы 3867 больных сахарным диабетом 2 типа, ис следование было начато в 1977 г.

Получены следующие результаты:

• интенсивная тактика контроля уровня гликемии (снижение рованного с 7.9 до 7.0%) снижает риск развития любого ос ложнения СД на 12%;

— на 25%;

инфаркта мио карда — на 16% (однако последняя величина оказалась статистичес ки незначимой, = 0.052). Более выраженного снижения риска развития инфаркта миокарда (на 39%, = 0.01) удалось добиться при интенсивной терапии у больных диабетом 2 типа в сочетании с ожирением, однако дизайн исследования этой груп пы пока не позволяет сделать абсолютный вывод о преимуществах метформина перед другими средствами в плане уменьшения риска развития инфаркта миокарда;

• тактика строгого контроля артериального давления (снижение АД со до 144/82 ст. уменьшает риск развития любых осложнений сахарного диабета на 24%;

микроангиопатии — на 37%;

инсульта — на 44%).

Исследование UKPDS показало, таким образом, что гиперглике мия и артериальная гипертензия являются независимыми факторами риска развития осложнений СД 2 типа и для их предупреждения не обходима параллельная коррекция гипергликемии и артериальной гипертензии, для чего следует сразу начинать интенсивную противо терапию. Установлено также, что интенсивная терапия СД 2 типа привела к достоверному снижению риска микрососудистых осложнений, но фактически не повлияла на риск осложнений. Объяснить полученные результа ты можно, вероятно тем, что к моменту установления диагноза СД 2 типа больные уже имеют осложнения и другие факторы риска развития ИБС, например, избыточную массу тела, ар териальную гипертензию, и др. Разумеется, борьба с факторами риска более перспективна на раннем этапе. Необходимо 134 Диагностика болезней сердца и сосудов обязательно проводить коррекцию дислипидемии у больных СД. В контролированных исследованиях 4S, CARE и других показано, что применение статинов вызывало значительное снижение риска небла гоприятных сердечно-сосудистых исходов.

В настоящее время запланировано исследование ACCORD (Action of Control Cardiovascular Outcomes Diabetes), в котором будут на блюдаться 10 000 больных СД стабильного течения с наличием по крайней мере 2 факторов риска ИБС или признаков сердечно-сосуди стых заболеваний. Цель исследования — изучить влияние интенсив ного контроля гликемии (снижение до 6% против 7.5% в кон трольной группе) на риск развития инфаркта миокарда, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2 типа.

Длительность наблюдения составит лет.

Снижение уровня ХС ЛПВП и повышение содержания к крови Низкий уровень липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов в крови могут наблюдаться как факторы риска развития ИБС в отдельности или сочетаться. Gordon и соавт. (1989), Jacobs и соавт. убедительно показали, что низкий уровень хо лестерина высокой плотности является предиктором сердечно-сосуди стой смертности как мужчин, так и у женщин. Снижение ХС ЛПВП на 1 увеличивает риск развития ИБС на Более значимым предиктором риска ИБС может оказаться соотношение общего холес терина или ХС ЛПНП к ХС ЛПВП. Снижение этого показателя на одну единицу (этого можно добиться лечением статинами) уменьша ет риск развития инфаркта миокарда на 53%.

Риск развития ИБС в зависимости от уровня ХС ЛПВП по дан ным Европейского общества по атеросклерозу показан в табл. 24.

Риск развития ИБС на основании отношения ОХС/ ХС ЛПВП по данным исследования представлен в табл. 25.

Табл. 24. Риск развития ИБС в от уровня ХС ЛПВП Уровень риска Содержание холестерина !П Нулевой Умеренный Высокий 0 Женщины, 1 68 <1 Табл. 25. Риск развития ИБС на основании отношения Степень риска в зависимости от показателя ЛПВП Пол Половина Средний Вдвое выше Втрое выше - среднего среднего среднего Мужчины Женщины болезнь сердца Имеются данные о том, что терапия, направ ленная на нормализацию уровней и уменьшает риск развития ИБС. В 1991 г. опубликованы результаты исследования (Helsinki Heart Study). Исследование было рандомизиро ванным, двойным слепым, продолжалось 5 лет и включало муж чину в возрасте лет, которые были разделены на 2 группы: ос новная группа получала гемфиброзил по 600 2 раза в день, конт рольная — плацебо. Гемфиброзил является препаратом, который увеличивает уровень ЛПВП и снижает содержание в крови триглице ридов. Через 5 лет было установлено, что в группе лиц, получавших гемфиброзил, число коронарных событий, случаев нефатального и фа тального инфарктов миокарда, внезапной коронарной смерти были до стоверно ниже, чем в контрольной группе (27.3% против 41.4%;

< 0.02).

В г. опубликованы результаты исследования (Veterans Affairs Cholesterol Intervention Trial), установ лено, что при лечении пациентов с низким уровнем ЛПНП гемфиб риск событий снизился на 22%. При этом не наблюдалось заметных изменений в содержании ХС ЛПНП, что позволяет считать гемфиброзил препаратом, который влияет преиму щественно на ЛПНП и В соответствии с рекомендациями Национальной обучающей про граммы по холестерину США, уровень ХС ЛПВП < 0.9 ммоль/л (35 мг%) является низким. Обычно низкий уровень ХС ЛПВП у ных с верифицированной ИБС ассоциируется с высоким риском реци дивирующих неблагоприятных исходов и диктует назначение широко го спектра немедикаментозных мероприятий (диета, нормализация массы тела, физическая активность) и терапии. Следует заметить, что не только гемфиброзил, но и заметно повышают уровень ХС ЛПВП и снижают содержание в крови триглицеридов.

Одним из таких примеров является завершенное в 1997 г. исследова ние / ТЕХ, выполненное Техасским Университетом. Оно по священо первичной профилактике ИБС среди мужчин и женщин в возрасте лет с умеренно увеличенным содержанием холестерина в крови, но без клинических проявлений ИБС. Наблюдались 6605 че ловек в течение пяти лет. Больные были на две груп пы — лечение и плацебо. Под влиянием лечения ловастатином общего холестерина крови снизился на 18.4%, ХС ЛПНП — на 25%, — на 15%, а также про изошло увеличение концентрации в крови ХС ЛПВП на 6%. За время лечения в этой группе риск развития инфаркта миокарда, нестабиль ной стенокардии, внезапной смерти снизился на 36% по сравнению с группой, получавшей плацебо.

Низкая физическая активность (гиподинамия) Гиподинамия — важный фактор риска развития ИБС.

27 больших контролированных исследований пока зал, что риск развития ИБС у лиц, ведущих сидячий образ жизни, 136 Диагностика болезней сердца и сосудов почти в два раза выше по сравнению с активными людьми (Berlin, Colditz, 1990). Долговременные проспективные исследования убеди тельно доказали, что регулярная физическая активность обладает про влиянием на смертность от ИБС (Folsom и соавт., 1997;

Leon и 1997). Благоприятное влияние физической нагрузки объясняется снижением массы тела, артериального давления, улучше нием метаболизма глюкозы, снижением уровня липи дов. С целью первичной профилактики ИБС каждый взрослый чело век должен заниматься физическими упражнениями не менее 30 ми нут в умеренном темпе если не каждый день, то большинство дней в неделю. Физические упражнения, индивидуально подобранные, яв ляются также важным фактором вторичной профилактики ИБС, так как способствуют нормализации обмена и оказывают по ложительное влияние на состояние коронарных артерий — задержива ют процесса и даже вызывают его обратное развитие и 1994).

Избыточная масса тела (ожирение) Избыточная масса тела достоверно связана с риском ИБС и смер тности (Manson и 1993;

Hubert и 1983). Среди женщин, имеющих значительный избыток массы тела (индекс Кетле [>=] 29), риск фатальной и нефатальной ИБС возрастает почти в раза по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, а при умеренном повышении массы тела (индекс Кетле в пределах риск фатальной и нефатальной ИБС возрастает на 80% (Manson и 1990). Распределение жира также играет важную роль. Абдоми нальный тип ожирения является более значимым фактором риска ИБС по сравнению с другой локализацией отложения жира как у мужчин, так и у женщин и Окружность талии 35 дюймов у женщин и 40 дюймов у мужчин является легко измеряемым марке ром увеличенного риска ИБС. Ожирение потенцирует действие дру гих факторов риска, включая высокое артериальное давление, нару шение толерантности к глюкозе, низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень в крови триглицеридов и ХС Снижение массы тела способствует уменьшению риска развития ИБС, но исследования в этом направлении ещё не завершены.

Об избытке массы тела судят по индексу массы тела Кетле (стр.

Менопауза и период Известно, что нормальная гормональная функция яичников за щищает женский организм от развития ИБС. После наступления ме нопаузы риск развития ИБС у женщин возрастает. Это обусловлено изменениями в обмене и сердечно-сосудистой системе.

Наступление менопаузы характеризуется следующими метаболичес кими изменениями, способствующими развитию атеросклероза:

• повышение содержания в крови триглицеридов и общего холес терина;

болезнь сердца • увеличение содержания в крови маленьких частиц ХС ЛПНП и ХС • увеличение уровня в крови липопротеина • снижение ХС ЛПВП;

• снижение чувствительности периферических тканей и развитие синдрома Большие изменения в менопаузе претерпевает система гемостаза, что выражается в наклонности к гиперкоагуляции: повышение содер жания в крови фибриногена, активности фактов свертывания VII, VIII, ингибитора активатора причем эти изменения гемос таза четко связаны с С наступлением менопаузы у женщин значительно повышается артериальное давление, и нарушается функция эндотелия, что прояв ляется в повышении синтеза тромбок сана и снижением продукции факторов: азота ок сида (NO) и Подробно о роли этих факторов см. в разделе «Патогенез».

Согласно данным Фремингемского исследования, частота новых случаев ИБС в возрасте старше 55 лет у женщин не отличается от таковой у мужчин.

В настоящее время имеются данные о положительном влиянии на спектр крови применения эстрогенов в постменопаузе. Ус тановлено, что эстрогены увеличивают уровень ЛПВП на сни жают содержание холестерина ЛПНП на за счет усиления ре цепторного устранения ЛПНП гепатоцитами. Наряду с этим на фоне лечения эстрогенами установлено повышение уровня в крови, в связи с чем заместительная гормонотерапия считалась не по при содержаниии триглицеридов в крови больше 3. В дальнейшем сформировалось мнение, что естественные (натураль ные) эстрогены не повышают уровень триглицеридов в крови. Были также обнаружены другие положительные эффекты эстрогенов:

бирование окисления пролиферации и мигра ции клеток, увеличение продукции эндотелием азота оксида и угнетение секреции эндотелина. Таким образом, можно пред полагать, что эстрогены, применяемые в менопаузе в качестве замести тельной терапии, задерживают процесса и, следовательно, ИБС. На основании указанных эффектов эстрогенов и проведя эпидемиологических исследований, и соавт. (1994) и Nabulsi и соавт. (1991) предположили, что риск ИБС у женщин в постменопаузе на снижается при при менении эстрогенов.

В г.г. было проведено исследование Interventions), которое должно было выяснить влия ние заместительной гормональной терапии в пе риоде на факторы риска ИБС. Исследование проводилось в течение лет у 875 здоровых женщин в возрасте лет, после наступления менопаузы. Было установлено положительное влияние заместительной 138 Диагностика болезней сердца и сосудов гормональной терапии на такие факторы риска ИБС, как высокий ХС низкое содержание ХС ЛПВП, повышенный уровень фибри ногена.

В г. были опубликованы результаты исследования Nurses Health (Изучение здоровья медицинских сестер), которые свидетельствуют о снижении риска развития ИБС под влиянием приема эстрогенов.

Вероятно, все вышеприведенное и вера врачей в защитное дей ствие эстрогенов (имеется в виду защита от ИБС) привели к тому, что Американская ассоциация кардиологов в 1995 г. рекомендовала использовать эстрогены для вторичной профилактики ИБС у жен щин в периоде. Однако к тому времени не были проведены рандомизированные проспективные исследования с исполь зованием плацебо и двойного слепого контроля.

В 1998 г. опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования HERS (Heart and Estrogen-progestin Replacement) (Hulley и соавт., 1998). В исследование были включены 2673 женщины в возрасте от 44 до 79 лет;

все они либо перенесли инфаркт миокарда, либо имели признаки атероск лероза коронарных артерий, т.е. страдали ИБС. Они были распределе ны на 2 группы, одна из которых получала заместительную гормо нальную терапию эстроген + медроксипрогесте рон), вторая группа получала плацебо. Наблюдение продолжалось года. Цель исследования — выяснить целесообразность применения гормональной заместительной терапии для вторичной профилактики ИБС. Авторы исследования получили следующие результаты:

• гормональная заместительная терапия в течение 4 лет не привела к уменьшению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, ча стоты инфаркта миокарда и переломов костей;

• гормональная заместительная терапия привела к увеличению рис ка осложнений в 2.8 раза и желчнокаменной болезни на 38%.

Авторы исследования не рекомендовали проводить гормональную заместительную терапию сочетанием эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата с целью вторичной профилактики ИБС у в постменопаузе.

Таким образом, результаты исследования, которые проводились в 20 клиниках США, оказались неожиданными, так как не подтвердили ожидавшегося на основании предыдущих исследований снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе с ИБС.

Большой интерес представляют результаты исследования ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis), в котором с помощью коро нарной ангиографии оценивался результат заместительной гормональ ной комбинированной терапии у 309 женщин с коронарным атероскле розом в постменопаузе, лечение проводилось в течение 3.2 лет. Уста новлено, что гормональная терапия привела к снижению ХС ЛПВП.

Однако наряду с этим не выявлено достоверных различий в подгруппе, получавшей заместительную гормональную терапию (по сравнению с болезнь сердца плацебо), по таким показателям, как минимальный диаметр коронарных артерий, количество новых сте нозов, количество больных с прогрессирующим или регрессирующим Таким образом, результаты исследования HERS и ERA не выявили положительного влияния заместительной гормональ ной комбинированной терапии на течение коронарного атеросклероза.

Объяснить этот факт достаточно сложно. Возможно, это связано с тем, что эстрогены вызывают снижение ХС но при этом уменьша ются преимущественно размеры частиц ЛПНП, а не их количество (Samaan, Crawford, 1995). В то же время известно, что именно мелкие плотные ЛПНП более так как легче проникают в стенку сосуда и легче подвергаются модификации Сами авторы исследования HERS и ERA, обсуждая полученные результаты, упоми нают также эффекты эстрогенов. Наряду с этим, Seed и Crook (1994) считают, что способность эстрогенов повышать содер жание ЛПВП и улучшать функцию эндотелия (в частности, повышать продукцию эндотелием азота оксида) явно преобладает над влиянием эстрогенов на структуру ЛПНП.

Остаются до сих пор окончательно не выясненными возможность и целесообразность применения заместительной гормональной тера пии для первичной профилактики ИБС у женщин в постменопау зальном периоде. В настоящее время проводится проспективное ран домизированное исследование (Woman's Health Initiative), по священное этой проблеме. В этом исследовании по первичной профилактике ИБС с помощью гормональной заместительной тера пии участвуют 27 500 женщин. Результаты исследования будут извес тны в 2005-2007 годах.

Заканчивая обсуждение данного раздела, можно сделать вывод о том, что в настоящее время вопрос о первичной и вторичной профи лактике ИБС с помощью гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузальном периоде остается не решенным, так как в больших контролированных исследованиях HERS и ERA не доказано положительное влияние заместительной гормональной тера пии на поражение коронарных артерий и ИБС.

Однако гиполипидемическая терапия с помощью статинов с целью нормализации показателей обмена в постменопаузальном периоде должна обязательно проводиться.

Категория 3 — факторы риска, воздействие на которые с меньшей вероятностью снижает риск развития ИБС Употребление алкоголя и соавт. относят этот фактор риска в категорию 2.

Употребление алкоголя оказывает комплексное воздействие на сер дечно-сосудистую систему в зависимости от принимаемой дозы.

140 Диагностика болезней сердца и сосудов Чрезмерное употребление алкоголя увеличивает риск общей и сер дечно- сосудистой смертности (Klatsky и соавт., 1981;

и соавт., 1984), в то время как употребление умеренных доз алкоголя оказывает эффект в отношении ИБС (Gaziano, 2000). Механизм протективного действия умеренных доз алкоголя заключается в повышении уровня (Gaziano и 1993), фибринолитической активности, снижении агрегации тромбоцитов 1992).

Окончательно не решен вопрос о возможности рекомендаций про филактического приема небольших доз алкоголя. Следует учитывать в каждом случае многие индивидуальные факторы: уровень артери ального давления, сахарный диабет (алкоголь отрицательно влияет на течение этих заболеваний), массу тела, состояние печени, поджелу дочной железы, кишечника, семейный анализ алкоголизма, возмож ность развития пристрастия.

Клинических исследований влияния алкоголя на ри'ск развития ИБС не проводилось.

Психосоциальный стресс, тип личности А (стресс коронарный профиль) К факторам риска ИБС относится также повышенный уровень психоэмоционального напряжения или так называемый стресс-коро нарный профиль личности (тип А). Речь идет о таких чертах личнос ти, как гнев, депрессия, ощущение постоянной тревоги, агрессив ность, чрезмерное тщеславие, кроме того, частые психологические стрессы, отсутствие семейной поддержки, взаимопонимания. Психо эмоциональный стресс и указанные особенности характера, присущие стресс-коронарному профилю, сопровождаются высоким выбросом в кровь катехоламинов, что вызывает повышение потребности миокар да в кислороде, увеличивает частоту сокращений сердца, артериаль ное давление, обусловливает развитие ишемии миокарда, вызывает повышение активности крови. Все указанные обстоя тельства могут, следовательно, провоцировать обострение ИБС, а также являются фактором риска ее развития.

Имеются доказательства связи стресса и психологических факто ров с ИБС, в частности, многолетнее (8.5 лет) наблюдение и соавт. (1976), а также наблюдения и соавт. (1993), Williams (1994).

Современными исследованиями установлено, что именно агрес сивность имеет наиболее сильное влияние на исход ИБС (Barefoot и 1983;

и 1983).

Увеличение коронарной смертности отмечено также во время та ких тяжелых стрессовых ситуаций, как землетрясение, ракетные бом бардировки и 1996).

Пока остается неясным, в какой степени психологический стресс влияет на развитие атеросклероза. Выяснение этого обстоятельства затруднено в связи с тем, что факторы риска, вызывающие развитие болезнь сердца атеросклероза, как правило, сочетаются, и влияние психологического стресса осуществляется на фоне действия других факторов риска раз вития атеросклероза.

Для определения уровня психоэмоционального стресса, как фак тора риска ИБС, можно пользоваться опросником Reeder (табл. 26) (цит.: Л. В. Чазова, А. М. Калинина, 1992).

Критерии оценки различных уровней стресса представлены в табл. (О. С. Капина и соавт., 1989). · Табл. 26. Опросник для определения уровня стресса по Reeder «Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений и отметьте кружочком номер соответствующей категории ответа».

Утверждение Да, Скорее Скорее Нет, согласен согласен не согласен не согласен 1. Пожалуй, я человек нервный 1 2 3 2. Я очень беспокоюсь о своей 1 2 3 работе 3. Я часто ощущаю нервное 1 2 3 напряжение 4. Моя повседневная 1 2 3 деятельность вызывает большое напряжение 5. Общаясь с людьми, я часто 1 2 3 ощущаю нервное напряжение 6. К концу дня я совершенно 1 2 3 истощен физически и психологически 7. В моей семье часто 1 2 3 возникают напряженные отношения Примечание: необходимо определить средний суммарный балл, для этого надо полученную сумму разделить на семь.

Табл. 27. Шкала психологического Средний суммарный Уровень стресса — Мужчины Женщины Высокий 1-2 1-1. Средний 2.01- Низкий 142 Диагностика болезней сердца и сосудов Более высокие уровни стресса являются более значимыми факто рами риска ИБС.

Исследований, посвященных изучению роли лечения, направлен ного на подавление стресса и формирование психологического ком форта, как метода первичной и вторичной профилактики ИБС, очень мало. Три рандомизированных исследования, включавших больных, перенесших инфаркт миокарда, установили, что лечение, направлен ное на подавление стресса, может уменьшить частоту рецидивирую щих сердечных исходов на % (Frasure-Smith и соавт., 1985;

Friedman и 1984;

и 1987), однако, полученные данные оказались недостоверными.

и соавт. изучали эффекты четырехмесячной про граммы физических и антистрессовых тренировок у 107 пациентов с ИБС. Были выделены контрольная и основная группы. Пациенты основной группы к физическим или антистрессо вым тренировкам. Лечение продолжалось от 21 до 45 месяцев. Уста новлено значительное снижение частоты неблагоприятных исходов в группе больных, получавших антистрессовую терапию, по сравнению с группой больных, получавших обычную терапию, включая физи ческие тренировки.

В настоящее время исследования, посвященные фарма кологической терапии депрессии у больных ИБС.

Питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров Высококалорийное питание и употребление в пищу большого со держания животных жиров признается фактором риска развития ате росклероза и, следовательно, ИБС. Питание с избыточной калорийно стью приводит к развитию ожирения, которое также является фактором риска ИБС. тому же, как правило, избыточная масса тела сопровож дается артериальной и Дие та является мероприятием, воздействующим на многие факто ры риска ИБС, включая уровень ХС ЛПНП и ЛПВП, артериальную стресс, избыточную массу тела.

При ИБС рекомендуется диета, энергетическая ценность которой оптимальна и рассчитана с учетом массы тела больного и его энерге тических затрат, а также бо'гата фруктами, растительной клетчаткой, включает рыбу, растительные жиры, обогащена витами нами, в частности, содержит и ограниченное количе ство жиров и холестерина.

Лечение ИБС диетой оценивалось в нескольких рандомизирован ных исследованиях.

В г. были опубликованы результаты исследования The Oslo Study, которое включало 1232 практически здоровых мужчин в воз расте лет с высоким риском ИБС (гиперхолестеринемия 9.8 ммоль/л, курение), но нормальным уровнем артериального дав ления. Наблюдение продолжалось в течение 5 лет. Больные строго г болезнь сердца соблюдали режим питания: жиры составляли 27% от общего ража пищи, отношение полиненасыщенных жирных кислот к на сыщенным содержание холестерина 289 в день, диета была слегка Соблюдение диеты и уменьшение количе ства выкуриваемых сигарет (прекратила курить обследованных лиц в группе вмешательства) привели к достоверному уменьше нию холестерина, количества инфарктов миокарда и случаев вне запной коронарной смерти с контрольной подгруп пой продолжавших питаться нерационально и курить. Таким обра зом, это исследование подтвердило, что нормализация питания и прекращение курения являются важными мероприятиями первич ной профилактики ИБС.

Исследование Lyon Diet Heart Study («Средиземноморская диета») было посвящено вторичной профилактике ИБС с помощью диеты, проводилось в ряде медицинских центров Лиона (Франция), включа ло 605 больных, перенесших инфаркт миокарда, которые были мизированы поровну в основную и контрольную группы. Больные основной группы соблюдали диету, которая включала много фрук тов (больше красных плодов), овощей, рыбу, мясо в ограниченном количестве (при этом свинина, баранина, говядина были заменены на домашнюю маргарин (вместо масла и сливок);

кроме разрешалось умеренное употребление вина во время еды. Продолжи тельность наблюдения — 5 лет.

Были получены следующие результаты. В основной группе боль ных, лечившихся диетой, летальность от ИБС составила 0.24% в год (в контрольной — 1.32%;

сокращение летальности на 81.4%, < 0.02);

количество нефатальных инфарктов миокарда за период наблюдения было 5 (в контрольной группе общее число летальных случаев (в контрольной группе 20, < 0.02).

Таким образом, данное исследование показало эффективность вто ричной профилактики ИБС с помощью диетических мероприятий. В исследованиях Singh и соавт. (1992), и соавт. (1989), Lorgeril и соавт. (1994) показано, что рационы, содержащие большое количество клетчатки, и ограниченное количество жиров (осо бенно животных), уменьшают смертность, обусловленную заболева ниями сердечно-сосудистой системы.

Высокое содержание в крови липопротеина (а) В настоящее время установлен риск развития ИБС у лиц с высо ким уровнем в крови липопротеина (a) и 1991;

Kostner, 1992), при этом содержание в крови липопротеина (а) гене тически детерминировано.

Повышенное содержание в крови липопротеина (а) обнаружено у 20% больных с рано возникшей ИБС (Genest и 1991).

Более подробно о липопротеине (а) см. в гл. «Атеросклероз». Ак тивные методы лечения, направленные на снижение содержания в крови липопротеина (а), не разработаны. Имеются сообщения о том, что 144 болезней сердца и сосудов только в высоких дозах может снизить уровень липопротеина I (а) в крови (Scanu и соавт., Известно, что высокий уровень в крови увеличива ет риск развития ИБС и 1995). Увеличение содержания в крови гомоцистеина может быть обусловлено врожденными нару шениями метаболизма или дефицитом витаминов и фолиевой кислоты, что особенно часто наблюдается в пожилом возрасте. Со гласно данным Фремингемского исследования, повышенный уровень гомоцистеина в крови обнаружен более чем у 20% пожилых людей.

Применение витаминов и фолиевой кислоты снижает содержа ние гомоцистеина в крови больных ИБС и Более подробно о см. в гл. «Атеросклероз».

Проспективных рандомизированных исследований, посвященных пользе коррекции гипергомоцистеинемии у больных ИБС (т.е. умень шению риска ИБС), пока не проводилось.

Окислительный стресс В главе «Атеросклероз» обсуждено значение повышенной актив ности перекисного окисления а также окислительной и пе модификации липопротеинов низкой плотности. Окисле нию может и холестерин ЛПВП. Логично предположить, что назначение терапии может повлиять на разви тие и течение ИБС. Однако пока не получено достоверных результа тов, свидетельствующих о пользе применения антиоксидатных средств, подавляющих окислительный стресс. Американский кардиологичес кий колледж в рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии указывает, что не исключено, что дополнительное вклю чение в диету особенно витамина Е, может быть по лезным при стабильной стенокардии. В пользу такой рекомендации говорят результаты исследования Heart Study согласно которым дополнительное назначение витамина па циентам с установленной ИБС снижало риск нефатального инфаркта миокарда на Исследование Rodes и соавт. (1998) посвящено — средству с антиоксидантной активностью. Авторы показали, что у пациентов с ИБС, подвергшихся ангиопластике, по лучавших реже наблюдались коронарных арте рий по сравнению с пациентами, лечившимися бета-каротином и витамином Е.

Категория 4 — факторы, которые не могут быть модифицированы К этой категории относятся факторы, ассоциирующиеся с увели чением риска развития ИБС, но воздействие на эти факторы не вы болезнь сердца полнимо. К этим немодифицируемым факторам риска ИБС относят ся пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез раннего разви тия ИБС (в частности, инфаркта миокарда), т.е. у отца или кровных родственников мужского пола в возрасте до 55 лет или у матери или других кровных родственников женского пола до 60 лет. Наличие слу чаев раннего развития ИБС среди родственников второй степени род ства играет значительно менее важную роль. Как правило, влияние на риск развития ИБС немодифицируемых факторов опосредуется дру гими факторами, обычно сочетающимися с немодифицируемыми — артериальной гипертензией, атерогенной избыточ ной массой тела и другими, что необходимо учитывать при организа ции первичной и вторичной профилактики ИБС.

Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов увели чивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.

Так, например, согласно данным Американской ассоциации серд ца (2000 у мужчин в возрасте 44 лет при повышенном уровне ХС 4.9 ммоль/л абсолютный риск развития ИБС в течение 10 лет составляет а при сочетании этого же уровня ХС ЛПНП с возрас том 48 лет — 9%, с артериальной гипертензией — 13%. с курением — 19%, с сахарным диабетом — 33%.

В 1998 г. были опубликованы рекомендации по профилактике ИБС, предложенные комитетом экспертов Европейских обществ кардиоло гии, атеросклероза и артериальной гипертонии (Wood и соавт., 1998).

Рекомендации содержат критерии оценки в процентах вероятности развития ИБС в ближайшие 10 лет с учетом пола, возраста, курения, наличия артериальной степени Эти кри терии в графической форме представлены на рис. 27 и 28. Рекоменда ции предназначены для определения риска развития ИБС у лиц, не имеющих симптоматики ИБС или поражений, таким образом, они полезны для первичной профилактики ИБС. Для оценки риска ИБС в ближайшие 10 лет необходимо найти квадрат с учетом пола, возраста, курения, далее в квадрате — клетку, соответ ствующую уровню артериального давления по вертикали и уровню холестерина — по горизонтали. Затем по штриховке клетки и шкале определить процент риска развития ИБС и (или) острого осложнения в ближайшие 10 лет. Величина риска возрастает по сравнению с рас четными данными, если у обследуемого имеются:

• семейная • сахарный диабет (риск возрастает вдвое у мужчин и более, чем вдвое у • семейный анамнез раннего развития ИБС;

• низкий уровень ХС ЛПВП;

эти таблицы предполагают, что уро вень ХС ЛПВП должен быть у мужчин 1 ммоль/л, у женщин — ммоль/л;

• уровень в крови > 2 ммоль/л;

• возраст приближается к следующей возрастной категории.

146 Диагностика болезней сердца и сосудов Мужчины Не курит Возраст Курит лет лет пет лет лет Шкала риска D свыше 40% от 20% до 40% от 10% до 20% от 5% до 10% ниже 5% Рис. 27. Определение уровня риска ИБС (мужчины).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В настоящее время ь Российской Федерации и странах СНГ среди практических врачей по-прежнему популярной остается классифика ция ИБС, разработанная сотрудниками ВКНЦ АМН СССР в г.

на основе классификации ИБС, предложенной в 1979 г. рабочей груп пой экспертов ВОЗ (табл. 28).

болезнь сердца Рис. 28. Определение уровня риска ИБС (женщины).

Эта классификация сыграла свою положительную роль и продол жает быть актуальной и сегодня. Однако за промежуток времени с 1984 г., произошли большие изменения в понимании проблемы ИБС, сформировалось представление о безболевой («немой») ишемии мио карда, новых синдромах и «оглушение» миокарда, сте нокардии (синдроме X). Все эти положения не получили отражения в вышеизложенной классификации.

148 Диагностика болезней сердца и сосудов Классификация ИБС АМН СССР, 1984) Клинические формы ИБС Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия Стенокардия напряжения Впервые возникшая (de 2. Стабильная (с указанием функционального класса от I до IV) 2.1.3 Прогрессирующая стенокардия напряжения 2.2. Спонтанная стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3.1. Крупноочаговый 3.2. Мелкоочаговый 4. Постинфарктный кардиосклероз 5 Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6 Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии) В настоящее время с учетом указанных новых положений класси фикацию ИБС можно представить следующим образом (табл. 29).

В настоящее время в медицинских учреждениях Российской Фе дерации и Республики Беларусь статистический учет заболеваний про изводится по Международной классификации болезней X пересмотра Сокращенный фрагмент посвященный ишеми ческой болезни сердца, приведен в конце книги.

Табл. 29. Современная классификация ИБС Клинические формы Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия 2.1 Стенокардия напряжения 2.1. Стабильная с указанием функционального класса (от I до IV) 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) I 3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, 4 Кардиосклероз постинфарктный % 5. Недостаточность кровообращения 6. Нарушения сердечного ритма 7 Безболевая («немая») ишемия 8. ИБС 9. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, ишемическое миокарда) Примечание: стенокардия впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная являются формами нестабильной стенокардии СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощу щением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией ми окарда, (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде.

Появление стенокардии свидетельствует о развитии дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и неспо собностью коронарного кровотока в связи с его уменьшением обеспе чить эти потребности.

Патогенез ИБС изложен в соответствующем разделе.

Патофизиология стенокардии Gersh и соавт. принимая во внимание лежащий в основе развития стенокардии основной патофизиологический принцип — не соответствие между потребностями миокарда в кислороде и коронар ным кровотоком, выделяют следующие патогенетические формы сте нокардии:

• стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде (стенокардия • стенокардия, обусловленная снижением доставки (обеспечения) миокарда кислородом (стенокардия доставки, обес • непостоянно-пороговая стенокардия;

• смешанная стенокардия.

Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде, развивается в условиях, требующих значительно боль шего обеспечения миокарда кислородом и энергетическими субстра тами, но при этом коронарный кровоток фактически остается пре жним.

Повышение потребности миокарда в кислороде у больных стено кардией могут вызывать следующие факторы и обстоятельства:

• повышенное выделение адреналина на окончани ях адренергических нервов при возбуждении симпатической не рвной системы под влиянием и физичес кого напряжения, душевного волнения, гнева, при этом развива ется тахикардия;

• прием пищи, особенно переедание и употребление продуктов, вы зывающих метеоризм;

• половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы;

• тахикардия любого генеза (при лихорадке, тиреотоксикозе, волне ниях, физических нагрузках и под влиянием других 150 Диагностика болезней сердца и сосудов • гипогликемия;

• холод, вдыхание морозного воздуха.

Указанные факторы вызывают значительное увеличение потреб ностей миокарда в кислороде, в то же время коронарный кровоток в связи с поражением процессом коронарных ар терий остается фиксированным, или если даже увеличивается, то очень незначительно. В результате такого несоответствия развивается сте нокардия.

Стенокардия, обусловленная уменьшением обеспечения миокарда кислородом Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспе чения миокарда кислородом развивается при преходящем снижении коронарного кровотока. и соавт. (2001) указывают, что не толь ко нестабильная, но и стабильная стенокардия могут быть обусловле ны так называемым «динамическим стенозом», т.е. увеличением сте пени стеноза коронарной артерии, обусловленного атеросклеротичес ким процессом, «наслоением» дополнительного Стенка коронарной артерии богато иннервирована, и многочисленные сти мулы могут изменять ее тонус. Как правило, в развитии «динамичес кого коронарного стеноза» играют значительную два обстоятель ства: выделение тромбоцитами тромбоксана и серотонина и повреждение эндотелия при атеросклерозе коронарных артерий. В результате нарушается продукция ве ществ, усиливается синтез эндотелина и развивается вазоконстрик торная реакция в ответ на физическую нагрузку и другие стимулы. В ряде случаев при хронической стабильной стенокардии может разви ваться констрикция сосуда дистальнее стеноза за счет изменения то нуса перистенотической гладкой мускулатуры коронарной артерии.

Степень коронарных артерий атеросклеротическим процессом у больных со стенокардией, как и подверженность их спаз мированию, различны. В типичных случаях стабильной стенокардии степень фиксированной коронарной обструкции такова, что коронар ный кровоток обеспечивает только определенный уровень потребнос тей миокарда в кислороде, и при дальнейшем возрастании этой по требности при физических нагрузках коронарный кровоток становит ся неадекватным. Эпизоды преходящей коронарных артерий, разумеется, усугубляют неадекватность коронарного крово тока, дополнительно ограничивая его.

Особую роль играет в развитии спонтанной стено кардии (см. далее соответствующий раздел).

Непостоянно-пороговая стенокардия У больных стенокардией напряжения существует сво еобразный порог стенокардии, т.е. тот уровень физической активнос ти, который необходим для развития приступа боли в области сердца.

Как правило, этот порог определенное время остается постоянным, и Стенокардия больные обычно всегда знают ту степень физической нагрузки, при которой возникает ангинозный приступ.

Непостоянно-пороговая стенокардия характеризуется выраженной вариабельностью (изменчивостью порога). Болевые приступы могут возникать в различное время суток, даже при стабильном, характер ном для данного больного уровне физической активности. Вариа бельность порога стенокардии чаще всего объясняется присоедине нием (которая, конечно, вариабельна) к фиксиро ванной (постоянной) коронарной обструкции, обусловленной процессом. Больные стенокардией могут иметь в течение недели «хорошие дни», когда они способны перенести значительную, по их мнению, физическую нагрузку, и «плохие» дни, когда обычная (привычная) для них фи зическая нагрузка (а иногда даже значительно вызывает приступ стенокардии.

Нередко и в течение дня могут быть «хорошие» и «плохие» часы по аналогии с «плохими» и «хорошими» днями. Вариабельность по рога стенокардии может иметь своеобразный ритм и чаще наблюдается утром.

Непостоянно-пороговая стенокардия часто провоцируется холо дом, стрессовыми ситуациями (эти факторы провоцируют внезапным повышением артериально го давления (при этом растет периферическое сопротивление, и воз растает потребность миокарда в кислороде), едой, особенно при упот реблении сразу большого количества пищи.

Смешанная стенокардия Термин «смешанная стенокардия» предложен Maseri и соавт. в 1985 г. для обозначения формы заболевания, которая занимает проме жуточное положение между стенокардией с фиксированным (посто янным) порогом и непостоянно-пороговой стенокардией. В проис хождении смешанной стенокардии имеет значение как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение коронарного кро вотока (уменьшение обеспечения миокарда кислородом).

Выделение указанных патогенетических вариантов стенокардии имеет определенное значение для выбора соответствующего метода лечения больных. При стенокардии, обусловленной уменьшением доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду (стенокардия «доставки»), наиболее целесообразно применение коронарных лататоров — нитратов и антагонистов кальция. При стенокардии, раз вивающейся вследствие повышения потребности миокарда в кисло роде (стенокардия необходимо в качестве основных препаратов применять облада ющие способностью снижать потребность миокарда в кислороде.

При смешанной стенокардии (это наиболее частый патогенетичес кий вариант) лечение проводится и коронарными 152 Диагностика болезней сердца и сосудов (антагонистами кальция, нитратами) и препаратами, понижающими потребность миокарда в кислороде При стенокардии, независимо от ее патогенетического типа, в мио карде происходят однотипные метаболические нарушения. Ишемия миокарда характеризуется, прежде всего, энергетическим дефицитом, уменьшением содержания в нем АТФ (при развитии гипоксии уже через 1 мин содержание в миокарде креатинфосфата умень шается на 90%, АТФ — на 30%). Нарушение энергетического метабо лизма в миокарде сопровождается нарушением его сократительной фун кции — в первую очередь страдает расслабление мио карда, далее включается также систолическая дисфункция.

Нарушение энергетического метаболизма в миокарде при его ише мии обусловливает также изменение течения электрических процес сов на мембранах волокон, что, в свою очередь, при водит к нарушению реполяризации миокарда, в связи с чем появля ются характерные для ишемии миокарда изменения ЭКГ: смещение интервала ST и инверсия зубца Т, иногда аритмии сердца вплоть до опасной для жизни электрической нестабильности миокарда (фибрил ляция или трепетание желудочков).

Завершением указанных метаболических нарушений при ишемии миокарда являются типичная боль (стенокардия) или ее эквиваленты. Указанная последовательность событий при стенокар дии образно названа каскадом» (Di и соавт., 1995) (рис. 29).

Стенокардия Изменения сегмента ST и зубца Т и систолическая дисфункция ЛЖ Метаболические изменения миокарда Снижение коронарного кровотока и перфузии миокарда Рис. 29. Механизм развития стенокардии Механизм развития боли Боль является основным клиническим симптомом стенокардии, однако, несмотря на огромную значимость этого признака механизм возникновения боли полностью пока не расшифрован. Боль при сте нокардии является висцеральной, т.е. она возникает в связи с раздра жением хемо- и механорецепторов миокарда и проводящих путей ве гетативной нервной системы. Механизм появления боли в области сердца принято объяснять следующим образом.

Стенокардия На ранних этапах гипоксии и ишемии миокарда значительно уменьшается содержание калия в кардиомиоцитах в связи с выходом его из клетки в межклеточное пространство. Кроме того, в миокарде начинает преобладать анаэробный гликолиз, вследствие чего накап ливаются молочная кислота, водородные ионы, развивается ацидоз.

Эти процессы сопровождаются накоплением в миокарде таких биоло гически активных веществ, как аденозин, серотонин, нейропептид Р. Эти вещества вызывают раздражение ре цепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего не рвов. Предполагается, что раздражение симпатического нерва имеет гораздо большее значение в происхождении боли, чем блуждающий нерв. Импульсы от окончаний сим патических нервов достигают сердечного сплетения и затем передают ся к симпатическим ганглиям, расположенным на уровне Далее импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга — основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли. Считается, что нейропептид значительно облегчает передачу боли в высшие воспринимающие центры. Отраженная в сознании висцеральная боль имеет характерные особенности. Она сопровожда ется тягостными ощущениями, чувством приближающейся смерти, «сердечной тоски», иногда тошнотой и даже рвотой.

Существует точка зрения, согласно которой оДной из причин боли при стенокардии может быть механическое растяжение коронарной артерии.

Интенсивность боли зависит также от количества вырабатываемых в головном мозге соединений — эн дорфинов.

Классификация стенокардии Принято выделять следующие клинические формы стенокардии:

1. Стенокардия напряжения Впервые возникшая 1.2. Стабильная с указанием функционального класса 1.3. Прогрессирующая 2. Спонтанная стенокардия Примечание: выделяют также нестабильную стенокардию, которая включает следующие из перечисленных в классификации форм — впер вые возникшую, прогрессирующую и спонтанную стенокардию (см.

раздел «Нестабильная Стенокардия напряжения Стенокардия напряжения — клиническая форма стенокардии, ха рактеризующаяся преходящими приступами боли или ощущением дискомфорта в области сердца, которые вызываются физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к по вышению метаболических потребностей миокарда (повышение арте риального давления, тахикардия).

154 Диагностика болезней сердца и сосудов Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.

Стенокардия напряжения, впервые возникшая К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, про должающаяся до 1 месяца с момента появления. Клиническая симп томатика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной далее симптоматике стабильной стенокардии, но в отли чие от нее, очень полиморфна по своему течению и прогнозу. Впер вые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабиль ную, принять прогрессирующее течение и даже эволюционировать в инфаркт миокарда, в ряде случаев может наблюдаться регресс клини ческой симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впер вые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стаби лизация. Однако при оформлении диагноза следует писать «впервые возникшая стенокардия», указав в скобках дату первого появления болевого приступа. Этот диагноз сохраняется на протяжении 1 меся ца. В последующем оценивается клиническое течение стенокардии, и выставляется диагноз стабильной или прогрессирующей стенокардии.

Стабильная стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существу ющая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступа ми боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Клиническая картина стабильной стенокардии напряжения Самым важным и частым клиническим признаком стабильной сте нокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и дру гих ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и пре кращение боли через мин после прекращения или уменьшения нагрузки.

Характеристика боли Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты опи сывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клет ку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же еще раз следует подчеркнуть, что в типич ных случаях боль является сжимающей или давящей.

Стенокардия Локализация и иррадиация боли Наиболее типична локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия. Некоторые кардиологи полагают, что эпигаст боль чаще бывает при локализации зоны ишемии миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую ло патку, возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы, редко — в правое плечо, правую лопатку и даже в пояснич ную область. Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область ир радиации обширнее, вместе с тем, такая закономерность наблюда ется не всегда.

Необходимо помнить, что в некоторых случаях боль при стено кардии может локализоваться не за грудиной, а только или преиму щественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиа ции или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оце нивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необ ходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза про водить соответствующее инструментальное обследование (см. далее).

Для практического врача большое значение имеет классификация стенокардии по Тетельбауму. В зависимости от локализации боли раз личают следующие формы:

• • • леволопаточная;

• • верхнепозвоночная;

• нижнечелюстная;

• ушная;

• гортанно-глоточная;

• абдоминальная.

Интенсивность боли Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достига ет такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного, что может объясняться различным порогом болевой чувствительности, количе ством продуцируемых эндогенных соединений (эн дорфинов, обладающих обезболивающим эффектом.

Существуют также безболевые формы ИБС (см. раздел «Безболевая ишемия 156 Диагностика болезней сердца и сосудов Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артери ального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее при чины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагности ческий признак стенокардии напряжения. Объем и интенсивность физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, различны у каждого больного и зависят от тяжести течения заболевания, выра женности обструкции коронарных артерий. Это получило отражение в функциональной классификации стенокардии Канадского общества кардиологов (см. Чем тяжелее стенокардия, тем меньшую фи зическую нагрузку может выполнить пациент. При тяжелом течении стенокардии даже прием пищи, бритье, другие небольшие нагрузки вызывают появление боли.

Характернейшим признаком стенокардии напряжения является появление боли за грудиной во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появит ся очередной приступ боли cordis — синдром «перемещающейся хромоты При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках.

В некоторых случаях больные испытывают выраженный диском форт в области сердца и даже боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспеш ного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время ты, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо вы раженными.

Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается свое образный «феномен или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина). В настоящее время этот феномен рассматривается как — адаптационный меха низм, сочетающий прерывистую ишемию с последующим восстанов лением функций миокарда и даже повышением его устойчивости к повреждающему действию ишемии (подробнее об пре см. в разделе «Патогенез ИБО).

Стабильная стенокардия напряжения, как указывалось в ее оп ределении, характеризуется стереотипностью появления боли в от вет на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабиль ной стенокардии в течение дня может меняться порог возникнове ния стенокардии (см. раздел «Непостоянно-пороговая Стенокардия Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (дина мической обструкции) на фиксированную органическую коронар ную обструкцию. Изменение порога стенокардии может проявляться изменением толерантности к физической нагрузке в течение дня, недели. Например, утром по дороге на работу больной останавли вается через каждые 300 м, а возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до без приступов боли в области сердца и без остановок. Иногда толерантность к нагрузкам значи тельно меняется в различные дни недели («плохие» и «хорошие» дни для Таким образом, связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если боль возни кает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спон танной стенокардии.

У многих больных стенокардия напряжения может вызываться значительными эмоциональными нагрузками, стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией системы и значительным повышением потребности миокар да в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокар дии при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артери ального давления. В последнем случае большую играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде.

Существуют также факторы, провоцирующие приступ стенокар дии. Одним из таких факторов является воздействие холода (общее или локальное). Известно, что одна и та же нагрузка, легко переноси мая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ сте нокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией (в том числе и спазмом коронарных артерий), повышением артериального давления и потреб ности миокарда в кислороде.

Приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи, особенно обильной и вызывающей метеоризм. Под влиянием приема пищи уменьшается переносимость физических нагрузок.

Провоцирующим фактором может быть также половой акт, соче тающий большую физическую и эмоциональную нагрузку и сопро вождающийся повышением артериального давления и тахикардией.

Все эти факторы значительно повышают потребность миокарда в кис лороде.

Курение (особенно выкуривание большого количества сигарет) является не только фактором риска развития ИБС, но может прово цировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению при ступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни же лудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний путей, хронического панкреатита и др.). С этими же заболеваниями 158 Диагностика болезней сердца и сосудов необходимо проводить дифференциальную диагностику стенокардии (см. далее раздел «Дифференциальная диагностика Провоцирует приступ стенокардии прием кокаина (кокаин вызы вает тахикардию, повышает артериальное давление, вызывает спазм и даже тромбоз коронарных артерий).

Продолжительность приступа стенокардии Продолжительность ангинозного приступа, как больше 1 мин, но меньше мин, чаще всего приступ стенокардии длит ся мин. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного проис хождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свой ственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями.

А. В. Виноградов считает весьма характерной особенностью боли при стенокардии ее постепенное нарастание в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. После до стижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения.

Факторы, способствующие уменьшению и прекращению боли в области сердца Характерной особенностью стенокардии является уменьшение, и затем полное исчезновение боли в области сердца через 30 мин после приема нитроглицерина под язык, а также после прекращения нагрузки. Поэтому больные при появлении стенокардии останавли ваются и прекращают все другие виды физической деятельности. При чем, чем быстрее больной прекратит нагрузку и примет под язык нит роглицерин, тем короче будет приступ стенокардии, и тем быстрее и легче он купируется.

Эмоциональный статус и поведение больного во время приступа стенокардии Во время ангинозного приступа больной обычно замирает, ос танавливается, занимает вынужденное положение, боится шелох нуться, старается не двигаться, иногда испытывает чувство страха смерти. Некоторые больные могут кричать и плакать во время при ступа стенокардии, однако чаще это наблюдается при инфаркте миокарда.

Приступ стенокардии может сопровождаться признаками вегета тивной дисфункции: учащением дыхания, ощущением выраженной сухости во рту, частыми позывами на мочеиспускание, потливостью, бледностью кожи, иногда расширением зрачков, повышением арте риального давления.

После приступа стенокардии, особенно если он был значительно выраженным, может некоторое время сохраняться ощущение разби тости, усталости, слабости.

Стенокардия Атипичные проявления и эквиваленты стенокардии напряжения Атипичные проявления стенокардии — это, прежде всего, атипич ная локализация боли, причем, иногда боль бывает только в атипич ных местах и отсутствует или очень незначительно выражена в динной области (см. выше). Атипичная локализация боли значитель но затрудняет диагностику стенокардии.

В ряде случаев отсутствует типичный для стенокардии болевой синдром, и стенокардия напряжения проявляется эквивалентами. Та кими эквивалентами могут быть наступающая при физической на грузке внезапная резко выраженная слабость, сильное головокруже ние, обморочное состояние. У некоторых больных стенокардия на пряжения может проявляться лишь изжогой, возникающей при ходьбе и как только больной остановится. Иногда эквивален том стенокардии напряжения бывает внезапное появление мышечной слабости в левой руке, внезапного онемения в области IV V пальцев левой руки, возникающие обычно при ходьбе, физической нагрузке. Иногда больные связывают ощущения в левой руке, напри мер, с неудобным положением руки или с тем, что приходится нести в левой руке тяжелую сумку и т.д. Однако в ряде дальней шем появление слабости и онемения в левой руке начинают совпа дать с болями в области сердца. Надо также подчеркнуть, что у неко торых больных стенокардия напряжения проявляется не ми болями, а ощущением дискомфорта в груди, которое больные не всегда могут даже четко охарактеризовать и описать. Эквивалентом стенокардии может быть приступообразная одышка, возникающая при физической нагрузке. Этот эквивалент приобретает особое значение при отсутствии очевидных признаков сердечной недостаточности.

болевого синдрома и возможность проявления сте нокардии напряжения в виде эквивалентов создает нередко большие трудности в распознавании этой формы ИБС. Для правильной ин терпретации таких форм проявления стенокардии необходимо учиты вать связь с физической нагрузкой и проводить инструментальные исследования для верификации диагноза стенокардии (см. далее).

В. С. Моисеев, А. В. Сумароков (2001) выделяют три варианта ати пичной боли с «атипичной» локализацией, сомнитель ная стенокардия (ее не удается дифференцировать от кардиалгии на основании расспроса), «затяжная» стенокардия (может проявле нием нестабильной стенокардии или инфаркта Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения При осмотре больного во время приступа стенокардии можно ви деть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и 160 Диагностика болезней сердца и сосудов болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминаль ный тип ожирения;

признаки раннего постарения — седина, облысе ние, несоответствие внешнего вида и возраста;

выраженная извитость сосудов в височных областях;

ксантомы;

отложения ли вокруг радужной оболочки в виде серовато-беловатой каймы — arcus Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения в виде желтых Ксан телазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицери дов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности Ксантелазмы являются строгим марке ром и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС.

У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональ ная складка в области мочки уха. Нередко обнаруживается корреля ция между наличием ИБС и диагональной складкой. Односторон няя диагональная складка в области мочки уха более характерна молодых больных ИБС, двусторонняя — для более пожилых. Иссле дования, выполненные и соавт. в 1998 г. показали, что нали чие диагональной складки в области мочки уха увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 1.37 раза;

риск также увеличивается при наличии «волосатости» в области груди и облысения. При ос мотре больных можно выявить признак Левина: если спросить боль ного о локализации боли, он приложит кулак или несколько паль цев к области грудины.

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса и нередко повышается артериальное давление, возможно появление арит мии. Следует учесть, что у многих больных артериальная гипертен зия могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнитель ное повышение артериального давления может провоцировать стено кардию. Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены. Может отмечаться смещение левой границы сердца. У боль шинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупо сти во межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атерос клерозом. При аускультации сердца можно констатировать приглу шение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во межреберье справа (в связи с атеросклеро зом аорты). Gibbons и соавт. (1999) обращают внимание на то, что во время приступа стенокардии можно прослушать трехчленный ритм сердца — ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легоч ной артерии, что является отражением преходящей дисфункции лево го желудочка. Этим же объясняется и значительное ослабление I тона.

Во время приступа стенокардии можно прослушать также расщепле ние II тона, что связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закры тия аортального клапана. Могут выслушиваться также III и IV тоны, и этот феномен свидетельствует об Стенокардия ишемии миокарда (при других сердечно-сосудистых забо леваний), особенно у больных со стенокардией покоя.

У некоторых больных во время приступа стенокардии выслушива ется в области верхушки сердца систолическое «кошачье мурлыканье», что обусловлено ишемией миокарда и связанной с ней дисфункцией папиллярных мышц. Длительно сохраняющееся «коша чье мурлыканье» может быть обусловлено инфарктом миокарда.

У некоторых больных стенокардией может прослушиваться систо лический щелчок, что связано с пролапсом митрального клапана.

Представляет интерес и такой признак, как уменьшение боле вых ощущений при стенокардии после осторожного массажа каро синуса или при выполнении пробы (Schlant, Alexander, 1995).

классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества Классификация была предложена в г. и затем была дополнена сведениями о толерантности к физическим нагрузкам по данным ве тестирования, полученным в РАМН.

Классификация имеет огромное значение, так как позволяет оце нить степень тяжести стенокардии напряжения. Согласно Канадской классификации, различают 4 класса стабильной стенокардии напря жения (в модификации ВКНЦ РАМН).

I класс. Повседневная, привычная физическая нагрузка, такая, как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступа стенокардии.

Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной или быс трой, или длительной нагрузки. Толерантность к стандартизованной пробе высокая: величина мощности освоенной нагрузки (W) не менее 750 кгм/мин (125 двойное произведение отражающее потребность в кислороде.

(ДП = ЧСС х АД не менее 278.

II класс. Небольшое ограничение повседневной деятельности, обыч ной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе шагов в 1 мин) на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более, чем на этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличива ется при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, или в течение нескольких часов после пробуждения.

= 450-600 кгм/мин (75-100 Вт) ДП 216-277.

III класс. Значительное ограничение обычной физической актив ности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние м, при подъеме на один этаж.

W = 300 кгм/мин (50 Вт) 151-215.

Диагностика болезней и сосудов Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызы вает приступы стенокардии, больные не способны выполнить любую физическую нагрузку без ангинозного приступа. Стенокардия кает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100м. Харак терно появление приступов стенокардии в покое (Stenocardia а также во время сна, при переходе в горизонтальное положение. При ступы стенокардии в покое, так же как и приступы напряжения, обус ловлены повышением потребности миокарда в кислороде (повыше ние артериального давления, тахикардия, увеличение венозного при тока крови к сердцу при переходе в горизонтальное редкие приступы стенокардии покоя не являются обязательным критерием IV класса.

W = 150 кгм/мин (25 Вт) ДП = 150.

Следует подчеркнуть, что у с IV функциональным клас сом стенокардии нередко наблюдается ангинозная боль в покое. Ис пользование современных методов изучения выявило относительность этого «покоя». Установлено, что перед бо левым приступом, возникающим в состоянии покоя, наблюдаются повышение артериального давления, учащение сердцебиений, что, разумеется, способствует повышению потребностей миокарда в кис лороде. Иногда это обусловлено эмоциональными факторами, созда ющими повышенную нагрузку на миокард и требующими увеличе ния коронарного кровотока, несмотря на состояние физического по коя. Усиление работы сердца (повышение артериального давления, учащение сердцебиений) может регистрироваться даже во время сна и обусловливать появление приступа стенокардии во сне. В ряде случа ев усиление работы сердца во время сна объясняется сновидениями (выполнение во сне большой физической нагрузки, например, при ходится убегать от преследователей и т.п.).

Чаще всего приступ стенокардии возникает в фазе быстрого сна (фаза В). Именно во время этой фазы сна (фазы физиологического пробуждения) наблюдаются быстрые движения глазных яблок, уча щаются пульс, дыхание, увеличивается артериальное давление — все эти факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде и при водят к развитию ишемии.

Таким образом, можно считать, что стенокардия, возникающая в покое вследствие указанных патогенетических особенностей, факти чески является стенокардией напряжения, однако у таких очень низкий порог возникновения стенокардии. Конечно, этот ва риант стенокардии возникает у пациентов с выраженным поражением коронарных артерий, при этом резервы коронарного кровотока практически исчерпаны, и возникает резко выраженное несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и доставкой крови и кислорода к миокарду.

Стенокардию покоя, возникающую у больных с IV функциональ ным классом, необходимо дифференцировать со спонтанной Стенокардия стенокардией, тем более, что и та, и другая формы стенокардии могут развиваться в ранние утренние часы.

Дифференциальная диагностика представлена в разделе «Спонтанная стенокардия».

Оценка вероятности развития ИБС и тяжелого течения ИБС Тщательный анализ данных анамнеза и исследова ния даже без результатов инструментальных методов (ЭКГ и других), позволяет оценить степень вероятности развития стенокардии у дан ного пациента.

Возможность предсказания вероятности ИБС на основании данных анамнеза и физикального исследования была впервые обоснована ис следованиями Diamond и Forrester в 1979 г. и подтверждена в дальней шем Duke и Stanford. Эти авторы доказали, что оценить вероятность развития стенокардии можно на основании оценки типа боли в груди, а также на основании пола и возраста больного. Полученные результа ты подтверждались данными В дальнейшем было по казано, что наряду с такими предикторами риска развития стенокар дии, как тип боли, пол, возраст, имеют значение и другие клинические характеристики, усиливающие значение вышеназванных предикторов:

• курение пачки и более в день на протяжении 5 лет);

• ЭКГ признаки (зубец Q или изменения интервала • (уровень холестерина в крови 6.2 ммоль/л);

• сахарный диабет.

Из этих дополнительных факторов наибольшее влияние на риск развития стенокардии оказывает сахарный диабет.

В табл. 30 представлена вероятность развития ИБС в зависимости от возраста и пола (объединенные данные Diamond, Forrester и Coronary Artery Surgery Study, 1979, 1981).

В табл. приведена вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола, типа боли в груди с учетом наличия или отсутствия других факторов риска (Duke, 1993).

Анамнез и обследование больных позволяют также предсказать возможность тяжелого течения ИБС по ражение, стеноз левой коронарной артерии).

Hubbard и соавт. в 1993 г. определили 5 клинических параметров, которые являются независимыми предикторами тяжелой ИБС: воз раст, типичная стенокардия, диабет, мужской пол, предшествующий инфаркт миокарда (в анамнезе или на ЭКГ), и предложили объеди ненный график оценки вероятности тяжелой ИБС (рис. 30).

Применение специальных инструментальных методов исследования Ранняя и своевременная ИБС имеет большое клини ческое и социальное значение. Стенокардия напряжения с четкой кли нической симптоматикой (т.е. со всеми классическими типичными 164 Диагностика болезней сердца и сосудов Табл. 30. вероятность ИБС в зависимости от возраста и пола с учетом характера боли в грудной клетке Возраст, Атипичная Типичная годы боль в груди стенокардия стенокардия ж м ж м ж 4 2 12 76 13 3 51 22 87 20 7 65 31 93 27 14 72 51 94 1. Каждый показатель отражает процент пациентов с прогностически значимой ИБС (стенокардией), подтвержденный коронарографией.

2. Тип боли в грудной клетке оценивается в соответствии с критериями Diamond и соавт. Coll. Cardiol., 1983;

1:444-455).

а) Типичная стенокардия (доказанная) — дискомфорт за грудиной ти пичного характера и длительности, провоцируемый физической или эмо циональной нагрузкой и облегчающийся в покое или после приема нитро глицерина;

б) Атипичная стенокардия (вероятная):

наличие 2-х из указанных выше в) Неангинальная боль в груди:

наличие только одной из указанных выше характеристик или их отсут ствие.

Табл. 31. Вероятность развития стенокардии в зависимости от возраста, пола, типа боли в грудной клетке и других факторов риска Возраст, Неангинальная Атипичная Типичная годы боль в груди стенокардия стенокардия м ж м ж м ж 35 1- 45 2-22 21-70 51- Примечания:

1. Каждый показатель отражает процент пациентов со значимой ИБС, подтвержденной при 2. Вторая цифра отражает вероятность развития ИБС (стенокардии) у пациентов с такими факторами риска, как курение, диабет, мия;

первая цифра отражает вероятность развития ИБС у пациентов без названных факторов риска.

Стенокардия 0. 0. 0. 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Возраст Рис. 30. Вероятность тяжелой ИБС поражение или стеноз ствола), основанная на 5 клинических параметрах.

Примечание: каждая кривая отражает вероятность тяжелой ИБС в за висимости от возраста и количества независимых предикторов тяжелой ИБС (возраст, типичная стенокардия, мужской пол, сахарный диабет, пред шествующий инфаркт миокарда в анамнезе или по данным ЭКГ).

Кривая 0 — отражает вероятность тяжелой степени ИБС в зависимо сти от возраста;

Кривая 1 — вероятность тяжелой степени ИБС в зависимости от возра ста и еще одного фактора риска;

Кривая 2 — вероятность тяжелой степени ИБС в зависимости от возра ста и двух факторов риска, и соответственно, трех, четырех, пяти факторов риска.

Пример пользования графиком: вероятность тяжелой степени ИБС у пациента в возрасте 50 лет, страдающего сахарным диабетом, типичной сте нокардией и анамнестическими и ЭКГ-признаками предшествующего ин фаркта миокарда, т.е. со всеми 5 факторами риска (5-я кривая) составляет 0.6 (60%).

характеристиками болевого синдрома) может быть заподозрена срав нительно легко. Однако предположительный диагноз стенокардии необходимо верифицировать.

Для диагностики ишемии миокарда, в том числе стенокардии на пряжения, используются следующие методики:

регистрация ЭКГ во время Приступа;

регистрация ЭКГ в покое;

нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, ЧПЭС);

миокарда;

изотопная томография;

166 Диагностика болезней сердца и сосудов • магнитно-резонансная томография;

• коронарная При выборе методики исследования учитывают особенности кли нической картины ИБС, показания и противопоказания к методике, ее стоимость, а также информативность, чувствительность и специ фичность методики.

Чувствительность методики для выявления или верификации ИБС — это процент истинно положительных результатов при нали чии ИБС;

специфичность — процент истинно отрицательных резуль татов при отсутствии ИБС.

ЭКГ во время приступа стенокардии Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии имеет большое диагностическое значение и часто бывает изменена. Однако не всегда удается записать ЭКГ во время стенокардии, потому что приступ боли продолжается недолго, больной прекращает нагрузку, останавливает ся, принимает нитроглицерин.

Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда. Приступ стенокардии сопровож дается кратковременным, преходящим снижением кровоснабжения отдельных участков миокарда и, следовательно, временной их гипок сией и нарушением метаболизма. Вследствие этих нарушений няются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, репо что приводит к изменению полярности, ампли туды и формы зубца Т.

Более выраженные и продолжительные (но обратимые) изменения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как повреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента ST выше или ниже изолинии.

Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех ЭКГ-отведе ниях, положительные электроды которых располагаются непосредствен но над зоной ишемии.

Изменения зубца Т зависят от локализации участка ишемии. Как известно, наиболее ранние и выраженные ишемические изменения развиваются в зоне. ише мия проявляется высоким остроконечным зубцом Т, основание ко торого может быть несколько расширенным («высокий коронарный зубец При локализации ишемии в зоне, а также при и ишемии появляется отрицатель ный симметричный зубец Т («отрицательный коронарный зубец В отведениях, отражающих область сердца, противоположную зоне ишемии, наблюдаются изменения.

Во время приступа стенокардии у некоторых больных могут быть сглаженные или двухфазные зубцы с первоначальной положительной или отрицательной фазой или /+), они обычно обусловлены изменениями на границе и зон.

Стенокардия Изменения зубца Т при ишемии миокарда во время приступа сте нокардии показаны на рис.

Следует отметить, что наблюдаемые во время приступа стенокар дии изменения зубца Т в виде или сглаженности, ко нечно, не являются они не специфичны и могут быть обусловлены другими факторами, в гипертрофией ми окарда. Поэтому придавать диагностическое значение такого рода из менениям зубца Т можно только, если точно известно, что их не было до приступа стенокардии, и после окончания ангинозного приступа они прошли.

Во время приступа стенокардии может наблюдаться повреждение миокарда в виде смещения интервала ST по отношению к изолинии. При повреждении наблюдается ишемия («высокий коронарный зубец Т») или ишемия («отрицательный зубец Т») Двухфазный зубец Т при ишемии миокарда Двухфазный зубец Т при ишемии миокарда Сглаженный зубец Т при ишемии миокарда I, V3, V4 — ишемия передней стенки левого желудочка V2, V3 — ишемия в зоне I, aVL, V5, V6 — ишемия боковой стенки aVL — ишемия высоких отделов боковой стенки V4 — ишемия области верхушки III, aVF — ишемия в области задней стенки левого желудочка Рис. Изменения зубца Т при ишемии миокарда.

168 Диагностика болезней сердца и сосудов снижение интервала ST книзу от изолинии на 1 мм или больше, наи более характерны горизонтальное и косое нисходящее смещение, хотя возможны другие типы смещения (см. рис. 33).

При повреждении или по вреждении отмечается смешение интервала ST кверху от изолинии.

Однако наиболее часто отмечается смещение интервала ST книзу от изолинии, при этом изменения наблюдаются в ЭКГ-отведениях, соот ветственно отражающих локализацию повреждения (I, — в пере дней стенке левого желудочка;

— в отде ле;

I, — в боковой стенке левого желудочка;

aVL — в высо ких отделах боковой стенки левого желудочка;

— в области верхушки сердца;

III, — в области задней стенки левого желудочка).

Более подробно об оценке типов смещения интервала ST см. далее в разделе «ЭКГ в покое и в периоде».

В типичных случаях во время приступа стенокардии регистриру ются смещение интервала книзу от изолинии и отрицательный зубец Т в отведениях, соответствующих очагу ишемии (рис. 32). Указанные aVL aVF Рис. 32. ЭКГ больного 60 лет во время приступа стенокардии.

Ишемия миокарда в области отделов левого желудоч ка и верхушки сердца. В отведениях характерное смещение интервала ST повреждение).

Стенокардия изменения носят преходящий характер и исчезают после купирова ния приступа или самостоятельного его прекращения.

Следует подчеркнуть, что изменения ЭКГ во время приступа сте нокардии могут отсутствовать.

в покое и в периоде ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией напряжения ос тается неизмененной у 50% больных. В межприступном периоде (т.е.

при отсутствии болей в области сердца) ЭКГ может оставаться нор мальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т. Изменения сегмента заключа ются в его смещении книзу от изолинии на 1 мм или больше, что обусловлено повреждением миокарда в связи со снижением кровообращения.

В. Н. Орлов различает следующие типы смещений интерва ла ST книзу от изолинии (рис. 33):

• горизонтальное смещение сегмента ST книзу от изолинии А);

• косо-нисходящее смещение сегмента ST — по мере удаления от комплекса QRS степень снижения сегмента ST книзу от изолинии постепенно увеличивается (рис. 33, Б);

• смещение сегмента ST книзу от изолинии с дугообразной выпук лостью кверху (рис. 33, В);

Рис. 33. Типы смещения стенокардии в межприступном периоде.

170 Диагностика болезней сердца и сосудов смещение сегмента ST — депрессия сегмента ST наиболее выражена в начальном его отделе сразу за комплексом QRS, после чего сегмент ST постепенно поднимается к изолинии 33, Г);

• корытообразное смещение интервала ST (рис. 33, Д) — интервал ST имеет дугообразную форму с выпуклостью книзу.

Во всех типах приведенных ЭКГ сегмент ST переходит в двухфаз ный зубец Т, сглаженный или даже отрицательный.

Косовосходящее смещение интервала ST считается патологичес ким, если сегмент ST через 0.08 с после своего начала находится ниже изолинии на 1 мм или больше. Обычно время 0.08 с откладывается от — места перехода зубца S в интервал ST.

Следует подчеркнуть, что для ИБС наиболее характерными счита ются горизонтальное и смещение интервала ST кни зу от изолинии, причем степень снижения соответствует выраженно сти изменений в миокарде. Особенно актуально гори зонтальное смещение интервала ST.

Горизонтальное смещение интервала ST книзу от изолинии 1 мм — четкий признак ИБС Косовосходящее смещение интервала ST может быть и у здоро вых людей. Смещение сегмента ST книзу от изолинии с одновре менной выпуклостью кверху часто наблюдается при гипертрофии миокарда левого желудочка, и это, конечно, затрудняет диагноз ИБС.

Необходимо в этом случае тщательно оценивать клиническую кар тину заболевания, а также учитывать стабильность или динамич ность смещения ST. В пользу ишемической болезни будет свиде тельствовать увеличение степени смещения ST после ухудшения со стояния, в период усиления болей. Кроме того, для ишемической болезни характерно наличие наряду с смещением сегмента ST также и отрицательного зубца Т, особенно, если он симметричен и, таким образом, приближается к «коронарно му отрицательному зубцу Надо, однако, заметить, что у ИБС изменения интервала ST могут быть малодинамичными, длительно сохраняться, но в пери оде обострения, усиления или учащения приступов стенокардии зна чительно более выраженными.

При стенокардии напряжения, даже во периоде, особенно при функциональных классах, могут быть измене ния со стороны зубца Т как отражение хронической ишемии миокар да. Наиболее специфичным является отрицательный, симметричный коронарный зубец Т (см. рис. в отведении, соответствующем зоне ишемии. Как указывалось ранее, такой зубец свидетельствует о ишемии. У многих больных зубец Т может быть отрица тельным несимметричным. Иногда регистрируются сглаженные или двухфазные зубцы Т: +/— или (при расположении активного элек трода на периферии зоны ишемии), может наблюдаться синдром > при отсутствии гипертрофии миокарда левого желудочка.

Стенокардия При наличии ишемии появляется высокий остроконечный Т в соответствующих отведениях. Аналогичные изме нения зубца Т могут наблюдаться у здоровых людей с высоким тону сом блуждающего нерва. Различия между Т и Т представлены в табл. 32 (А. В. Суворов, 1993).

Патологические зубцы Т (вышеописанные варианты изменений) наблюдаются при хронической ИБС чаще в левых грудных отведени ях, I, aVL, а также в III и Изменения зубца Т в правых грудных отведениях при хронической ИБС, стабильной сте нокардии напряжения наблюдаются редко.

Табл. 32. Различия между «ишемическим» и зубцами Т (А. В. Суворов, 1993) Признаки «Ваготонический» зубец Т зубец Т (субэндокардиальная ишемия) Возраст До 40 лет Старше 40 лет Клинические Невроз Стенокардия проявления Частота пульса Тахикардия Характер зубца Т Высокий, несимметричный, Высокий, остроконечный, восходящее колено пологое симметричный, динамичный Сегмент ST Выше изолинии с вогнутостью На изолинии или смещен книзу от книзу (симптом «вожжей») изолинии Оценивая изменения ЭКГ в покое, следует помнить, что они все таки неспецифичны (за исключением, однако, типичного коронарно го отрицательного зубца Т) и могут наблюдаться также при гипертро фии и дилатации миокарда левого желудочка, электролитных нару шениях, аритмиях сердца, гипервентиляции, а также могут быть обусловлены различными другими причинами. По данным Фремин гемского исследования, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т встречаются в общей популяции у 8.5% мужчин и 7.7% жен щин.

Нагрузочные ЭКГ-тесты Нагрузочные ЭКГ-пробы применяются для выявления скрытой ко ронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для диагностики ИБС. Нагрузочные тесты провоциру ют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кис лороде электрокарди остимуляция, проба) или вследствие снижения достав ки кислорода к миокарду (пробы с Наиболее часто применяемыми нагрузочными пробами являются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками (велоэргометрия, тредмил тест — проба с бегущей дорожкой) и чреспищеводная электрокардио стимуляция предсердий.

172 Диагностика болезней сердца и сосудов ЭКГ-пробы с физической нагрузкой Показания к проведению проб с физической нагрузкой • Боли в области сердца неясного генеза, особенно у лиц, имеющих риска ИБС (цель пробы — диагностика ИБС).

• не убедительные для ИБС изменения ЭКГ в покое при отсутствии болевого синдрома в области сердца или при наличии болей атипичного характера (цель пробы — диагностика ИБС).

• Оценка функционального класса стенокардии напряжения.

• Оценка степени риска у больных с диагностированной ИБС.

• Определение функциональных возможностей и состояния коро нарного резерва у больных с различными заболеваниями сердца.

• Оценка трудоспособности больных ИБС.

• Оценка эффективности лечения больных ИБС.

• Оценка прогноза и возможностей коронарного кровотока у боль ных после перенесенного инфаркта миокарда.

Противопоказания к проведению нагрузочных тестов Абсолютные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

• острый период инфаркта миокарда (в течение первых • тяжелая степень недостаточности кровообращения (более ста дии по классификации • быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;

• артериальная гипертензия II, III стадии;

• аневризмы сосудов;

• выраженный аортальный стеноз;

• острый тромбофлебит;

• выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100— ПО политопные и частые • тяжелая дыхательная недостаточность;

• острые инфекционные заболевания;

• тромбоэмболия легочной артерии;

• тяжелые или острые заболевания несердечного генеза;

• ортопедические, неврологические расстройства, заболевания сосу дов ног, заболевания суставов с ограничением функции;

• острый перикардит, эндокардит.

Относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

• частые и желудочковые мер цательная аритмия;

• указания в анамнезе на состояния и тяжелые нару шения сердечного ритма;

• эндокринные заболевания (сахарный диабет, диффузный токси ческий зоб, гипотиреоз, • значительное увеличение сердца;

Стенокардия • значительные изменения ЭКГ в покое;

• выраженные физические недостатки.

Методика выполнения При правильном отборе больных и соблюдении всех условий, необходимых для выполнения ВЭМ, она является безопасным мето дом исследования. Перед началом ВЭМ следует детально собрать анам нез, провести объективное исследование сердечно-сосу дистой и других систем, зарегистрировать ЭКГ в покое. Проводить ВЭМ следует в кабинете, который оснащен всем необходимым обору дованием и лекарственными средствами для оказания больному реа нимационной помощи в полном объеме. Персонал ВЭМ-кабинета должен владеть методикой реанимации.

Целесообразно для непрерывного наблюдения за изменениями ЭКГ во время иметь осциллоскоп. При отсутствии осциллос копа необходимо проводить записи ЭКГ на каждой сту пени нагрузки. О переносимости физической нагрузки судят на осно вании определения сокращений сердца, величины артериаль ного давления и оценки общего состояния больного.

ЭКГ записывают до начала ВЭМ-пробы, во время и после нее в 12-ти общепринятых отведениях. Для удобства записи ЭКГ и избежа ния помех ЭКГ регистрируют, как правило, в модифицированных стандартных и усиленных отведениях от конечностей, и в 6 грудных отведениях. Для этого электрод от правой руки устанавливают в об ласть правой лопатки, от левой руки — в область левой лопатки, от правой ноги — в поясничной области справа, от левой ноги — в пояс ничной области слева.

Для получения большего объема информации целесообразно вести запись на многоканальном электрокардиографе. Достаточно часто при проведении ВЭМ-пробы используют отведения по Небу. При этом крас ный электрод от правой руки располагают во II справа от грудины, желтый провод от левой руки — на уровне отведения V7 (на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии) и зеленый провод от левой ноги — на уровне верхушки сердца, т.е. в позиции V4.

Наиболее информативным среди грудных отведений является V5.

При записи ЭКГ на электрокардиографе нередко огра ничиваются отведениями III, V5;

на многоканальном, естествен но, лучше зарегистрировать все отведения или хотя бы (при ограни ченном количестве каналов) — III, aVF, V2, V4, V5.

Во время ВЭМ-пробы ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты пробы, затем сразу после ее окончания, а также в восстановительном периоде на 2-й, 3-й, 5-й, 10-й минутах отдыха (иногда дольше). Од новременно каждую минуту регистрируют артериальное давление.

У некоторых пациентов после прекращения может наступить обморочное состояние, что обусловлено резким снижением венозного возврата крови к сердцу в связи с внезапным прекращением мышечной работы («мышечного Для профилактики этого Диагностика болезней сердца и сосудов осложнения велоэргометрии рекомендуется после выполнения ВЭМ продолжать «педалирование» еще около 1 мин, но при низкой мощности. рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 ч после приема пищи и предварительного отдыха в течение мин.

Если в течение 2 ч до исследования больной принимал нитроглице рин, пробу откладывают на более поздний срок или проводит ее на следующий день. Больной не должен курить за ч до исследования.

Если больной ИБС уже принимает препараты, их прием необходимо прекратить, за исключением ситуаций, когда применяется для оценки эффективности лечения. Прием и антагонистов кальция следует прекратить за дня до исследования. Однако следует помнить, что внезапная отме на может привести к развитию «синдрома отмены», ко торый проявляется внезапным повышением артериального давления и увеличением ЧСС. Поэтому отмену необхо димо производить медленно, постепенно.

За 12 ч до исследования необходимо избегать значительных физи ческих усилий. Выполняется ВЭМ-проба в положении сидя на вело с частотой «педалирования» 60 оборотов в 1 мин.

При проведениии необходимо определить объем фи зической нагрузки, которую может освоить пациент. Объем физи ческой нагрузки, конечно, индивидуален и зависит от возраста, фи зической работоспособности, тренированности, функционального со стояния сердечно-сосудистой системы. Ориентировочно о достижении предельно допустимой мощности нагрузки можно судить при дос тижении максимальной ЧСС. Максимальная ЧСС обычно ориенти ровочно определяется по следующей формуле.

Максимальная ЧСС в 1 мин = 220 - возраст больного Однако у здоровых людей, а также у больных ИБС максимальная ЧСС, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом.

В практической работе гораздо чаще пользуются ЧСС, которая составляет максимальной частоты. Рассчитать субмаксимальную ЧСС можно по формуле:

Субмаксимальная ЧСС в 1 мин = максимальная 75 или Величина выполняемой во время исследования, изме ряется в килограммометрах в минуту или ваттах.

1 ватт = Таким образом, проба может выполняться \ двух вариантах:

• субмаксимальная нагрузочная проба (с достижением субмаксималь ной ЧСС);

Стенокардия • максимальная нагрузочная проба (с достижением максимальной > ЧСС).

Субмаксимальная нагрузочная Эта проба выполняется наиболее часто. Согласно рекомендациям Белорусского НИИ кардиологии, ВЭМ-проба проводится со ступене образным повышением мощности физической нагрузки:

I ступень — 25 Вт (150 кгхм/мин);

II ступень — 50 Вт (300 кгхм/мин);

III ступень — 100 Вт (600 кгхм/мин);

IV ступень — 200 Вт (1200 кгхм/мин).

Продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин.

При обследовании больных, недавно перенесших инфаркт мио карда, а также больных с значительно выраженной клинической кар тиной ИБС, нередко начинают нагрузку с 25 Вт ( 150 кгхм/мин), а затем каждые 3 мин увеличивают нагрузку на 25 Вт.

прекращения являются:

• достижение субмаксимальной ЧСС (согласно возрастной норме);

• развитие типичного приступа стенокардии во время ВЭМ-пробы;

• появление в ходе ВЭМ-пробы угрожающих нарушений сердеч ного ритма (частые, экстрасистолы, залповые желу дочковые экстрасистолы, тахикардия, мерцатель ная аритмия);

• появление нарушений и вой проводимости во время ВЭМ-пробы;

• смещение сегмента ST кверху или книзу от изоли нии на 1 мм или больше;

инверсия или реверсия зубца Т;

• повышение АД: систолического > 220 мм рт. ст., диастолического > мм рт. ст. или понижение систолического артериального дав ления на 20% и больше по сравнению с исходным;

• появление выраженной неврологической симптоматики (головок ружения, нарушение координации движений, интенсивная голов ная • появление синдрома перемежающейся хромоты;

• развитие выраженной одышки (число дыханий больше 30 в 1 мин) или приступа удушья;

• развитие резкого физического утомления и отказ больного в связи с этим выполнять пробу.

проба может дать положительный или отри цательный результат.

Положительный результат подтверждает предположение о нали чии ИБС, стенокардии. При отрицательном результате велоэргомет пробы не выявляются типичные изменения, и диагноз ИБС маловероятен.

Наиболее информативными для диагностики ИБС во время вело пробы являются изменения сегмента ST, что и по ложено в основу критериев положительной ВЭМ-пробы.

176 Диагностика болезней сердца и сосудов Оценка результатов пробы ЭКГ, записанная во время оценивается, в целом, так же, как ЭКГ, зарегистрированная в покое. Однако в ряде случаев не обходимо принимать во внимание особенности измерения амплиту ды и ширины зубца Т и определения смещения интервала ST, обус ловленные тахикардией, возникающей во время исследования.

Во время мышечной работы при ВЭМ появляется выраженная та хикардия. Это приводит к тому, что зубец Т накладывается на после дующий зубец Р, создавая трудности для оценки элект рической систолы. В этом случае для правильной интерпретации про должительности электрической систолы следует продолжить колено зубца Т до пересечения с линией. Точка пе ресечения этих двух линий будет считаться окончанием зубца Т. За линию в случае выраженной тахикардии принима ют линию, соединяющую точки начала предыдущего и последующего желудочковых комплексов. Методика определения окончания волны Т представлена на рис. 34.

Варианты смещения интервала ST Важнейшим показателем ВЭМ-пробы, позволяющим сделать зак лючение о наличии или отсутствии у обследуемого ИБС, является характер смещения интервала (сегмента) ST по отношению к изоли нии. Для правильной оценки смещения интервала ST необходимо опре делить расположение двух точек — j и j — соединение) — точка соединения (пересечения) восходящего колена зубца S (а при его отсутствии — нисходящего колена зубца R) с началом сегмента ST. показана на рис. 34.

Точка i (ischemia) — точка на интервале ST, отстоящая от точки j на 0.08 с. Именно смещение точки i относительно изолинии в процессе проведения нагрузочной ВЭМ-пробы позволяет судить об ком или смещении интервала ST.

О степени смещения интервала ST судят по величине h — это рас стояние от изоэлектрической линии до точки i. При значении h 1 мм и более вероятность болезни наибольшая.

Рис. 34. Схема определения окончания волны при выраженной тахикардии (по А. П. Берсеньевой, А. Т. Воробьеву, 1970).

Стенокардия '' Рис. 35. Определение величины смещения интервала ST (величина и i показаны на рис. 34 и 35.

При проведении ВЭМ-нагрузочного теста могут быть зарегист рированы следующие типы смещений интервала ST.

1. Вариант А — строго горизонтальное смещение интервала ST (рис. 36).

Горизонтальное смещение интервала ST книзу от изолинии явля ется тем вариантом смещения, которое имеет наибольшее диагности ческое значение при ИБС. При горизонтальном смещении интервала ST расстояния от изолинии до точки j и точки i равны между собой (hj = Для ишемии миокарда характерно горизонтальное смещение интер вала ST книзу от изолинии на 1 мм или больше, т.е. точка расположена книзу от изолинии на 1 мм и более, как и = hi > 1 мм).

смещение интервала ST < 1 мм) смещение интервала ST = hi > 1 мм) Строго горизонтальное смещение интервала ST от hj и — расстояние от изолинии до точек j и соответственно, (т.е. величи на смещения от изолинии точек и Рис. 36. Горизонтальное смещение интервала ST.

178 Диагностика болезней сердца и сосудов При горизонтальном смещении интервала ST ве личина смещения меньше 1 мм (hj = hi < 2. Вариант Б — смещение интервала ST книзу от изолинии (смещение интервала ST направлено косо вниз) (рис. 37).

- 0.08 с о.08 с Рис. 37. Косонисходящее смещение интервала ST.

Косонисходящее смещение интервала ST книзу от изолинии с расположением точки ишемии i ниже изолинии на 1 мм и более также характерно для ишемии миокарда. При этом типе смещения точка j смещена на 1 мм и более от изолинии, а смещение точки i превышает смещение точки j (hj < hi > 1 мм), зубец двухфазный или отрицательный.

3. Вариант В — «корытообразное» смещение интервала ST книзу (рис. 38).

Рис. 38. «Корытообразное» смещение интервала ST.

При «корытообразном» смещении интервала ST отсутствует.

При этом типе смещения о величине смещения интервала ST судят на основании измерения расстояния от изолинии до дна (надира) сегмен та ST. Если это расстояние равно 1 мм или более, то оно считается существенным или может наблюдаться при ИБС. Однако следует отме тить, что «корытообразное» смещение интервала ST редко наблюдается при ИБС. Оно может быть при лечении сердечными обычно при насыщении ими миокарда или при интоксикации.

4. Вариант смещение интервала ST книзу от изолинии (рис. 39).

Интерпретация этого типа смещения интервала ST достаточно слож на. Различают быстрое косовосходящее и медленное косовосходящее смещение интервала ST.

Стенокардия 0.08 с Рис. 39. смещение интервала ST книзу от изолинии.

а — быстрое смещение интервала ST (hj > 1 мм;

hi = 0 мм).

б — медленное косовосходящее смещение интервала ST (hj > hi > 1 мм) тип смещения.

Быстрое косовосходящее смещение интервала ST характеризуется тем, что (т.е. начало сегмента ST) значительно снижена, но затем интервал ST быстро восходит к изолинии. При этом типе сме щения (рис. 39, а) может находиться ниже изолинии на 1 мм или но точка i всегда отстоит от изолинии чем на 1 мм, или даже величина hi = 0 мм. Такое быстрое косовосходящее смещение интервала ST не считается патологическим (неишемичес тип смещения интервала Медленное косовосходящее смещение интервала ST (рис. 39, б) характеризуется тем, что точка j находится ниже изолинии на 1 мм или больше, но и точка ишемии i (участок интервала ST, отстоящий от на 0.08 с) расположена ниже изолинии на 1 мм или больше.

Такой тип косовосходящего смещения интервала ST является (hj > hi > 1 мм).

Некоторые кардиологии для оценки быстрого косовосходящего смещения сегмента ST пользуются методом американского кардиоло га Он предложил при снижении точки на 2 мм с последу ющим быстрым подъемом интервала ST к изолинии вычислять про должительность интервала QX (от начала зубца Q до точки пересече ния интервала ST с изолинией — точки X) (рис. 40). Если интервал = 0.58 с (100%) QX = 0.36 с = Рис. 40. Методика расчета отношения интервалов методу для оценки косовосходящего смещения интервала ST.

180 Диагностика болезней сердца и сосудов QX составляет 50% или больше величины интервала QT, такой вари ант смещения интервала ST считается патологичес ким 5. Вариант смещение интервала ST кверху от изолинии (рис. 41).

Рис. 41. Различные виды подъема интервала ST во время пробы.

• Различают подъем сегмента ST в комплексах с зубцом S (рис.

а), в комплексах без зубца S (рис. 41, б) и в комплексах с зубцом QS (рис. 41, в).

Подъем ST кверху от изолинии при нагрузке встречается редко: у 0.5% здоровых людей и у больных ИБС.

Согласно данным Д. М. Аронова и соавт. у больных с нестабиль ной стенокардией подъем сегмента ST наблюдается в 42% случаев, а у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих патологические зубцы Q или QS в грудных отведениях — в 60% случаев.

Предполагается, что подъем сегмента ST кверху от изолинии во время физической нагрузки при нестабильной стенокардии обуслов лен У больных с Рубцовыми изменениями миокар да, т.е. с зубцом Q или QS смещение интервала ST кверху от изоли нии при нагрузке связан с очаговым нарушением сократимости мио карда левого желудочка.

Подъем интервала ST во время велоэргометрической нагрузки яв ляется показанием к прекращению пробы.

Для больных ИБС, протекающей со поражением левой коронарной артерии или трех коронарных артерий, характерен длительный восстановительный период, т.е. интервал ST не возвра щается к исходному положению более 6 мин.

Оценивая все вышеприведенные варианты смещения интервала ST во время велоэргометрической пробы, следует еще раз подчеркнуть, что для ишемии миокарда характерны снижение сег мента ST с отрицательным или двухфазным зубцом Т, горизонтальное снижение интервала 1 мм или более, а также медленное косовос снижение интервала ST с расположением точки ишемии i ниже изолинии на 1 мм или более.

При оценке результатов ВЭМ необходимо принимать во внима ние признаки физиологической реакции на физическую нагрузку:

• увеличение частоты сердечных сокращений;

Стенокардия • увеличение систолического артериального давления и некоторое снижение давления (у молодых людей систоли ческое давление не превышает 200 мм рт. у пожилых — 230 мм р т. ст.);

• укорочение интервала и QT, появление заостренных зубцов Р, небольшое снижение вольтажа зубца R, иногда смещение ST кни зу от изолинии, не соответствующее критериям ишемического типа смещения;

• появление умеренной одышки, утомления, потливости.

Критерии положительной пробы, свидетельствующие о наличии ИБС • Развитие во время ВЭМ типичного приступа стенокардии.

• Снижение интервала ST по типу (главным обра зом, горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм или более, прежде всего в отведениях V4, V5, V6, т.е. в передних боковых отведениях;

медленное косо восходящее смещение интервала ST с расположением ишемичес кой точки i ниже изолинии на 1 мм или более).

• Подъем интервала ST над изолинией более, чем на 1 мм.

• Возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70% от максимальной ЧСС).

• Появление приступа удушья.

• Падение артериального давления на от исходного уровня.

Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более.

Вероятность диагноза ИБС достигает 90%, если во время нагрузки депрессия интервала ST ишемического типа достигает 2 мм и более, особенно, если сопровождается типичным приступом стенокардии.

Проба с физической нагрузкой позволяет не только диагностиро вать стенокардию, оценить эффективность проводимого лечения, но и выявить больных, у которых имеются наиболее тяжелые поражения коронарных артерий и наиболее тяжелый прогноз заболевания.

Согласно «Guidelines for cardiac exercise testing: ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography. Eur.

Heart J., 1993;

14:969-988», о неблагоприятном прогнозе свидетель ствуют следующие результаты пробы с физической нагрузкой:

• неспособность достичь 2-й ступени нагрузки;

• ангинозный приступ на первой ступени нагрузки или при ЧСС < 120 (при отмене • депрессия интервала ST на первой ступени нагрузки или при ЧСС < • депрессия интервала ST > 2 мм;

• депрессия интервала ST в нескольких отведениях;

• депрессия интервала ST, сохраняющаяся в течение 6 мин и более после прекращения нагрузки;

Диагностика болезней сердца и сосудов • снижение систолического артериального давления до или ни же мм рт. ст. на последующих ступенях нагрузки.

Депрессия интервала может регистрироваться на ЭКГ во время велоэргометрии у больного при отсутствии ИБС результат нагрузочной причем частота результатов достигает Причинами результатов пробы с физичес кой нагрузкой могут быть:

• приобретенные клапанные пороки сердца;

• врожденные пороки сердца;

• • поражение перикарда;

• прием сердечных • нарушения электролитного обмена;

• проведение исследования после • анемия;

• резкое увеличение физической нагрузки;

• неисправное оборудование;

• блокада левой ножки пучка Гиса;

• гипертрофия миокарда левого желудочка;

• синдром или другие формы преждевременного возбуждения желудочков;

• пролапс митрального клапана;

• нарушение тонуса кровеносных сосудов;

• нарушения реполяризации желудочков, обусловленные гипервен тиляцией;

• артериальная • неправильная установка электродов;

• неверные критерии.

пробы чаще регистрируются у женщин по сравнению с Отрицательной считается проба с в том случае, если патологические на ЭКГ отсутствуют при нагрузках, вызывающих повышение ЧСС не менее 75% от максимально воз можной для данного пациента. Возможны ре зультаты (при приеме средств, неадекватной нагрузке, преждевременном прекращении теста).

Результаты нагрузочной ВЭМ-пробы позволяют выделить следу ющие степени ишемии миокарда (Совет по реабилитации междуна родного общества кардиологов, 1976).

А. Незначительная (легкая) ишемия Характеризуется преходящими изменениями ЭКГ в одном или нескольких ЭКГ-отведениях, причем степень смещения интервала ST невелика. Обычно эти изменения предшествуют более выраженным изменениям ЭКГ при нагрузке более высокой интен Стенокардия исследование показало, что та кие изменения наблюдаются обычно при поражении одной коронарной артерии или диффузном пора жении (сужении) коронарных артерий, а также часто у больных ИБС (стенокардией и инфарктом миокарда) при эффективном лечении и реабилитации.

Б. Умеренно выраженная ишемия Характеризуется смещением интервала ST по «ишемическому» типу на 1 мм, (иногда на 0.5 мм) в одном или нескольких отведениях. Ко выявляет у таких пациентов по ражение одного или коронарных сосудов. Иногда клини ческая картина ИБС у таких больных отсутствует, и заболевание вы является при ВЭМ.

В. Выраженная ишемия Эта степень ишемии проявляется смещением интервала ST на 1— 2 мм по ишемическому типу в одном или нескольких ЭКГ-отведени ях. Обычно такие изменения указывают на резко выраженные стено поражения коронарных артерий. При как правило, выявляется трех коронарных артерий. Существует мнение, что «выраженная ишемия» является плохим прогностическим маркером, так как у 50% таких боль ных через лет развивается инфаркт миокарда.

Г. Далеко зашедшая ишемия При этой степени ишемии наблюдается смещение ин тервала ST на 2 мм и более во многих отведениях. Эти изменения появ ляются даже при незначительной нагрузке. После прекращения ВЭМ восстановление конечной части желудочкового комплекса происходит очень медленно. Как правило, клинические проявления стенокардии при таком типе ВЭМ выражено четко, выявляет стено зирование многих коронарных артерий, в том числе и ствола левой ко ронарной артерии. У многих больных с этим типом ишемии в анамнезе имеются указания на перенесенный инфаркт миокарда.

В зависимости от мощности выполненной нагрузки, при ВЭМ различают следующие типы толерантности к физической нагрузке у больных ИБС:

• низкая толерантность — < 300 кг (< 60 Вт);

• сниженная толерантность — до 450 кг м/мин (75 Вт);

• удовлетворительная толерантность — до 600 кг х м/мин ( • хорошая толерантность — 600-750 кг м/мин (100-125 Вт);

• высокая толерантность — свыше 750 кг х Вт).

или бегущая дорожка является удобной формой нагру зочного теста для выявления ИБС. Тредмил-тест не только позволяет 184 Диагностика болезней сердца и сосудов уменьшать или увеличивать скорость движения дорожки, но и угол ее наклона, а следовательно, изменять объем нагрузки.

можно считать более физиологичным методом исследования, потому что ходьба по движущейся дорожке воспринимается больным как бо лее привычный вид нагрузки. Кроме того, при использовании стан дартного протокола Bruce больной может выполнить большую на грузку, чем при велоэргометрии и, можно быстро вы явить изменения.

При выполнении постепенно увеличивают скорость движения дорожки и угол ее наклона до достижения субмаксималь ной ЧСС (табл. Во время тредмил-теста регистрируется ЭКГ, оцен ка теста производится так же, как при Табл. 33. Программа проведения нагрузки на (Bruce, 1971) Ступени нагрузки Скорость движения Угол наклона (продолжительность каждой дорожки, км/ч градусы % ступени — 3 мин) 0 27 0 2.7 2.8 1 27 57 2 40 6.8 3 55 80 4 6.8 90 5 8.0 10.0 6 8.9 11.0 Тредмил-тест не позволяет выразить выполненную нагрузку в еди ницах мощности. Однако существуют специальные номограммы, по зволяющие определить количество максимально потребленного кис лорода на последней ступени нагрузки и с учетом достигнутой часто ты пульса рассчитать мощность нагрузки в кг м/мин.

Тредмил-тест широко используется в США и сравнительно в странах СНГ, вероятно, в связи с высокой стоимостью бегущей дорожки и большими габаритами.

электрокардиостимуляция — нагрузочная проба для диагностики Анатомическая близость средней трети пищевода к левому пред сердию создает предпосылки для электрокардиости муляции (ЧПЭС). Диагностика при проведении ЧПЭС основа на на выявлении изменений ЭКГ, возникающих в от вет на увеличение частоты сердечных сокращений. Достоинством этого метода, в отличие от проб с физической нагрузкой является отсут ствие выраженной мышечной слабости, а также то, что во время про ведения пробы не происходит значительного повышения артериаль ного давления. Важно также и то, что проведение пробы с ЧПЭС Стенокардия возможно и при наличии заболеваний нижних конечностей, препят ствующих выполнению нагрузки.

Показания к проведению • Диагностика ИБС при невозможности проведения проб с физи ческой нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этих проб.

• Диагностика ИБС при неинформативности пробы с физической (ВЭМ) в связи с тем, что нагрузка не была доведена до появления диагностических ЭКГ-критериев ишемии или до суб максимальной ЧСС.

• Уточнение характера нарушений ритма сердца и проводимости, ко торые могут быть проявлением ИБС или вызывать изменения ЭКГ, сходные с изменениями (ЧПЭС в этой ситуации проводится по программе электрофизиологического исследования).

Противопоказания к ЧПЭС • Заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, • Артериальная при величине артериального давления 230/120 мм рт. ст. и выше.

• Недостаточность кровообращения II ст. (по классификации • Нестабильная стенокардия.

• Инфаркт миокарда (в течение 1 месяца после его возникновения).

Методика проведения ЧПЭС Для выполнения ЧПЭС необходимы специальные электроды, элек трокардиостимулятор, многоканальный электрокардиограф, набор ле карственных средств и оборудования для оказания неотложной меди цинской помощи.

Следует использовать для ЧПЭС специальные электроды: элас тичные, не раздражающие слизистую оболочку пищевода и обеспечи вающие тесный контакт со стенкой пищевода.

Исследование должно проводиться натощак или не ранее, чем че рез 2 ч после еды. Перед ЧПЭС записывается исходная ЭКГ, и прово дится анестезия слизистой оболочки носоглотки путем орошения ее 2 мл 2% раствора В положении больного сидя или лежа стерильный электрод вво дится в пищевод через нос, при этом полюс электрода проводится в пищевод на глубину см.

Исследование проводится в положении больного лежа на спине.

Электрод присоединяется к электрокардиографу как грудное отведе ние. Целесообразно подсоединить осциллоскоп. Электрод устанавли вается в позиции, в которой лучше всего регистрируется максималь ный положительный зубец Р.

Для проведения кардиостимуляции катод кардиостимулятора под ключают к полюсу электрода, регистрирующему электрическую 186 Диагностика болезней сердца и сосудов активность предсердий, анод — к другому полюсу. Устанавливается частота, на ударов превышающая частоту сердечного ритма об следуемого, затем постепенно повышают амплитуду электрических импульсов (от 0 до 28 и навязывают стабильный искусственный ритм сердца. После этого приступают к Стимуляцию начинают с частоты, равной 100 Постепенно частота искусственного ритма сердца ступенеобразно увеличивается на 20 до достижения ЧСС 160 возникновения приступа стенокардии или снижения сегмента ST по типу. При отсутствии электрокардиографических признаков ишемии миокарда продолжают стимуляцию на последней ступени в течение 3 мин. При ишемическом типе снижения интервала стимуляцию сердца про должают еще в течение 1 мин при отсутствии нарастания снижения интервала ST. Запись ЭКГ в 12 отведениях проводят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения кардиостимулятора. Во время ЧПЭС желательно производить ЭКГ-контроль на экране ос циллоскопа. Артериальное давление измеряется сразу после установки электрода в пищеводе, при частоте 130 в конце последней ми нуты стимуляции и после прекращения ЧПЭС. Проба с ЧПЭС счита ется положительной при появлении типа смещения интервала ST. Время появления ишемического типа смещения ST и частота стимуляции сердца, вызывающая это смещение, зависят от функционального класса стенокардии (табл. 34).

Табл. 34. Определение функционального класса стенокардии с помощью ЧПЭС Время стимуляции и частота стимуляции, Функциональный класс вызывающие ишемического типа стенокардии смещения ST напряжения 2-3 минута, частота 160 I Конец стимуляции с частотой 140 имп /мин — на 1-й минуте стимуляции с частотой 160 имп /мин Конец стимуляции с частотой имп /мин — начало III ФК стимуляции с частотой 140 имп. / мин Частота стимуляции имп /мин IV ФК Критерии положительной пробы с ЧПЭС Пробу с чреспищеводной кардиостимуляцией считают положи тельной, т.е. свидетельствующей об ишемии миокарда, при сниже нии интервала ST горизонтального или типа на 1 мм и более длительностью 0.08 с после точки j в первом (и последующих) желудочковом комплексе ЭКГ в периоде.

Если смещение интервала ST книзу от изолинии обнаружено во время стимуляции, но исчезает уже в первом желудочковом комплек се ЭКГ в постстимуляционном периоде, пробу не следует считать положительной.

Стенокардия Изменения ЭКГ ишемического типа при выполнении пробы с наиболее часто выявляются в отведении V5. Следует отметить быстрое исчезновение ЭКГ- и клинических проявлений ишемии пос ле прекращения ЧПЭС. Приблизительно в случаев снижение интервала ST ишемического типа исчезает уже в течение первой ми нуты периода. Поэтому длительное сохранение ишемических изменений ЭКГ в периоде не сомненно свидетельствует о наличии ИБС.

Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с исходной, (т.е. существующей до начала пробы) блокадой левой ножки пучка Гиса или синдромом выраженной гиперт рофией миокарда левого желудочка (все эти ситуации резко затрудня ют и часто даже делают невозможной изменений ин тервала ST), а также у больных с формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой степени (в этих ситуациях невозможно навязать сердцу необходимую ЧСС).

Между и ЧПЭС существуют коррелятивные вза имоотношения высокой степени. Однако ЧПЭС имеет ряд преиму ществ перед ВЭМ:

• возможность проведения пробы с ЧПЭС в ситуации, когда ВЭМ нагрузка противопоказана из-за сопутствующих заболеваний (об атеросклероз артерий нижних конечностей, дефек ты опорно-двигательного аппарата, выраженная дыхательная не или когда ВЭМ не удается довести до необходи мой нагрузки в связи с физической больного;

• отсутствие выраженных изменений артериального давления, что делает возможным применение пробы с ЧПЭС даже при артери альной гипертензии, (но если величина артериального давления не превышает 230/120 мм рт. ст.);

• быстрое исчезновение ЭКГ- и клинических проявлений ишемии миокарда после прекращения ЧПЭС (это свидетельствует о безо пасности • возможность более высококачественной регистрации ЭКГ, чем при ВЭМ, что повышает достоверность пробы;

• больший процент случаев достижения необходимой для выявле ния ишемии нагрузки по сравнению с ВЭМ.

В настоящее время разрабатываются методики оценки коронарно го резерва с применением кардиостимулятора с использованием не электрода, а специальных электродов, наклады ваемых на поверхность грудной клетки в проекции сердца.

— метод регистрации нарушений локаль ной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмер ной кардиографии при нагрузке.

Метод получил широкое распространение. Это объясняется тем, что достаточно часто ВЭМ, ЧПЭС оказываются мало 188 Диагностика болезней сердца и сосудов информативными в диагностике ИБС. В этой ситуации стресс-эхо кардиография может стать методом, позволяющим верифицировать ИБС. Возможности в диагностике ИБС в настоящее время увеличиваются, что объясняется улучшением разре шающей способности двухмерной эхокардиографии и внедрением компьютерных методов анализа изображения.

может оказаться весьма информативной при исходно измененной электрокардиограмме (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение проводи мости, нарушения, влияние некоторых лекарственных препаратов — сердечных антиаритмических средств и др.).

В этих случаях выявляет локальные наруше ния сократимости, обусловленные ишемией миокарда.

В зависимости от применяемой нагрузки, различают следующие виды нагрузочных проб в стресс-эхокардиографии:

• динамическая физическая нагрузка ВЭМ в сидячем · положении, ВЭМ в горизонтальном положении);

• сердца (ЧПЭС);

• фармакологические пробы • комбинированные пробы (дипиридамол + добутамин, дипирида мол + ЧПЭС).

Стресс-эхокардиография с динамической физической нагрузкой Этот вариант стресс-эхокардиографии является физиологичным, так как воспроизводит ситуацию, приводящую к развитию ишемии миокарда у больного, в условиях физической нагрузки.

В качестве динамической физической нагрузки при стресс-эхокар диографии применяются и тредмил-тест, причем пос леднему отдается предпочтение. В. П. Седов и соавт. (2000) указыва ют, что «для диагностики ИБС наиболее безопасной, легко выполни мой и достаточно информативной методикой стресс-эхокардиографии является тредмил-тест с достижением субмаксимального уровня на грузки под контролем двухмерного исследования в положении лежа на левом боку до начала проведения пробы и сразу после прекращения достигнутой максимальной нагрузки».

Нагрузка на и тредмиле осуществляется по стандар тной методике (см. разделы «Методика выполнения и исследование при вертикаль ном положении больного на велоэргометре или тредмиле невозмож но, поэтому выполняют не во время нагрузки, а после, но не позже, чем через 60 с после ее окончания. Возможность проведения эхокардиографии в эти сроки объясняется тем, что в те чение с после прекращения физической нагрузки нарушения локальной сократимости (если они возникли как проявление ишемии миокарда) не исчезают.

Стенокардия можно выполнять также в горизонтальном положе нии, что позволяет производить во время нагрузки, однако в положении лежа обычно не удается достичь субмаксимальной ЧСС, так как достаточно быстро наступает мышечная усталость.

Для диагностики нарушений локальной сократимости миокарда используют четыре стандартных позиции: длинной оси левого желудочка, парастернальная короткой оси левого желудоч ка на уровне митрального клапана (папиллярных мышц), верхушеч ная и верхушечная двухкамерная. В каждой пози ции регистрируют по одному сердечному циклу в покое и на этапе максимальной физической нагрузки.

С целью анализа локальной сократимости производится условное деление левого желудочка на 16 сегментов. Это деление было предло жено в 1989 г. Schiller и соавт.

Левый желудочек разделяется на три отдела:

• (от основания до кончиков папиллярных • средний (на уровне папиллярных • верхушечный.

По окружности базальный и средний отделы левого желудочка делятся на следующие сегменты: передне-перегородочный, передний, передне-боковой, задний, Верхушечный отдел подразделяется на четыре сегмента: перегоро дочный, передний, боковой, задний.

Сократимость каждого сегмента может быть нормальной, снижен ной (обозначается термином гипокинезия), совершенно отсутствовать (акинезия), или сегмент может пассивно смещаться в направлении, противоположном нормальному движению в систолу Принято считать, что является только пассивное смеще ние, при котором отсутствует систолическое утолщение.

Сокращения сердца записываются компьютером в режиме непрерывно сменяющихся изображений, что повышает точность исследования.

При проведении чрезвычайно важным яв ляется ввод в электрокардиограммы с хорошим изоб ражением зубца R. Современные имеют программ ное обеспечение для проведения стресс-эхокардиографии, дополни тельный вход и специальный кабель, что позволяет регистрировать предварительно обработанный электрокардиографом стресс-системы сигнал ЭКГ высокого качества (В. П. Седов и 2000).

При отсутствии ИБС ответ левого желудочка на физическую на грузку нормальный (если у обследуемого нет каких-либо других забо леваний миокарда) и характеризуется увеличением скорости сокраще ния и систоличекого утолщения миокарда левого желудочка, отсут ствуют нарушения локальной сократимости миокарда.

Критерии положительной пробы при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, (т.е. свидетельствующей о наличии ИБС):

• нарушение локальной сократимости миокарда на высоте субмак симальной нагрузки, иногда — при нагрузке меньшей интенсив 190 Диагностика болезней сердца и сосудов ности (в зависимости от функционального класса стенокардии);

• критерии резко положительной пробы:

• снижение фракции выброса до 35% и ниже;

• увеличение фракции выброса при нагрузке менее, чем на 5%;

• появление нарушений локальной сократимости левого желу дочка на низкой ступени нагрузки при ЧСС менее 120 (гипо кинезия, акинезия, • появление нарушений сократимости миокарда в нескольких сегментах левого желудочка;

• значительное уменьшение систолического утолщения отдель ных участков стенки миокарда.

Надежными маркерами ишемии миокарда, вызванной физичес кой нагрузкой, при считают нарушения ло кальной сократимости миокарда — гипокинезию, акинезию, и снижение систолического утолщения отдельных участков стен ки миокарда.

В настоящее время произведена оценка чувствительности и спе цифичности стресс-эхокардиографии в большом количестве исследо ваний. Согласно данным Cohn и соавт. (1987), чувствительность ме тода составила около 80%, специфичность — 91%, чувствительность при многососудистом поражении — 69%, при однососудистом пора жении — 92%. По данным Marangelli (1994) чувствительность мето да — 85%, специфичность — 91%.

Метод стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой имеет оп ределенные ограничения. Например, деформация грудной клетки, эмфизема легких, выраженное ожирение затрудняют визуализацию сердца и его отделов (плохое «ультразвуковое Таким больным иногда необходимо провести рафию с фармакологическими пробами. По данным Johns и соавт.

(1995), у 0.9% больных не удается получить эхокардиографическое изображение, позволяющее анализировать локальную сократимость миокарда. У некоторых пациентов сложно оценить сегмен ты с максимальной при большой нагрузке.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.