WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов Том 6 Диагностика болезней сердца и сосудов Москва Медицинская литература 2002 УДК ББК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров Все права ...»

-- [ Страница 2 ] --

• при поражениях артерий про цессом;

• при развитии острых форм ИБС у пациентов с отсутствием дру гих факторов ее риска.

Роль иммунологических механизмов в развитии атеросклероза В настоящее время участие иммунологических механизмов в раз витии атеросклероза не вызывает сомнений. Как указывалось ра нее, в бляшках протекает воспалительный про цесс, в регуляции которого обязательно принимает участие точное звено системы иммунитета. Согласно схеме Hanson (2001), субпопуляция Т-лимфоцитов — выделяют провоспа (-интерферон, 1, фактор некро за опухоли-). Эти цитокины способствуют развитию воспаления эндотелия путем активации эндотелиоцитов, макрофагов, стиму ляции продукции свободных радикалов, фермен тов и значительного повышения активности.

Субпопуляция Т-лимфоцитов — напротив, про дуцируют цитокины, обладающие противовоспалительным эффек том 4, 10), а также тканевый фактор роста. Эти вещества стимулируют пролиферацию клеток, развитие фиброза, усиливают процессы заживления. Таким обра зом, степень активности бляшки, ее стабильность или нестабиль ность зависят от взаимоотношений и Т-хелперов-2 и ими выделяемых. Не менее значимую роль играют ауто иммунные реакции, развивающиеся при атеросклерозе. По мнению основными антигенами при атеросклерозе, в ответ на которые продуцируются соответствующие антитела, являются мо 66 Диагностика болезней и сосудов (окисленные) низкой плотности, HSP60 и Окисленные ЛПНП становятся в ответ на их появление продуцируются антитела, в последующем формируются иммунные комплексы, эти процессы усугубляют течение ротического процесса, способствуя накоплению в макрофагах дов, и превращению их в пенистые клетки (А. Н. Климов, Н. Г. Ни 1999). В в составе бляшки обнаружен особый клон Т-лимфоцитов, направленный против окисленных ЛПНП, и установлен высокий риск развития инфаркта миокарда у пациентов ИБС с высокими титрами антител к окисленным ЛПНП.

Антиген HSP60 относится к белкам теплового шока и экспресси руется на поверхности Эти белки обладают способ ностью предотвращать агрегацию внутриклеточных белков с изменен ной конформацией при различных стрессовых ситуациях, в частно сти, при тепловом шоке. Интересно, что также содержат белок теплового шока HSP65, очень близкий белку теплового шока у человека Wick (2001) предложил рассматривать атеросклероз как патологический процесс, развивающийся в организме человека в ответ на HSP65 хламидии. Механизм развития атеросклероза заклю чается в следующем. Различные патогенные факторы (вирусы, силы, окисленные ЛПНП и др.) вызывают повышенную экспрессию на HSP60, сходного с HSP хламидии. Большинство людей в силу очень высокой распространен ности этой инфекции среди населения имеют антитела к антигену HSP65. При воздействии на эндотелий указанных патогенных факто ров и экспрессии на эндотелиоцитах HSP60 антитела к белку тепло вого шока хламидии HSP65 перекрестно реагируют с белком теплово го шока человека HSP60 (в силу их антигенного сходства) и вызывают повреждение эндотелия с включением дальнейших механизмов раз вития атеросклероза.

Антиген — это циркулирующий в крови белок, способству ющий прикреплению антиэндотелиальных антител к эндотелию. Этот антиген входит в состав ЛПВП, ЛПОНП, стимулирует продукцию повышает активность свер тывающей системы крови (стимулирует внутренний путь свертывания, факторы X, XII, агрегацию тромбоцитов, снижает активность первич ного антикоагулянта протеина С). Антиген обнаруживается также в составе бляшки. Предполагается, что появление антител к антигену способствует как формированию, так и при креплению к эндотелию антиэндотелиальных антител, а также процес су дестабилизации атеросклеротической бляшки.

Заканчивая обсуждение механизмов развития атеросклероза и его следует еще раз подчеркнуть, что монотеории пато генеза атеросклероза, отражающей все многообразные механизмы раз вития заболевания, не существует. Все вышеизложенные патогенети ческие факторы действуют комплексно, способствуя проявлению яния друг друга. Однако в центре патогенеза атеросклероза находятся такие факторы, как повреждение эндотелия, проникновение в пространство их модификация, образование пенистых клеток с накоплением в них холестерина с пос ледующим выходом его из этих клеток, накоплением его в пространстве интимы, миграция и пролифера ция клеток, захват ими липидов, продукция мат рикса и формирование бляшки.

Схема патогенеза атеросклероза представлена на рис. 12.

Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием и раз вивается под влиянием, как правило, одновременно нескольких при чин. Этиологическими факторами атеросклероза могут быть.

• атерогенная • наследственная предрасположенность. Роль генетического фактора является определяющей в развитии атеросклероза у больных с се мейной обусловленной генетическим де фектом синтеза рецепторов к ЛПНП;

• механическое повреждение интимы артерий, (например, при раз личных вмешательствах или под влиянием ге факторов, в частности, «пульсовой • и инфекция;

• ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА Факторы риска развития атеросклероза — это обстоятельства, зна чительно повышающие риск заболеть атеросклерозом по сравнению с лицами, которые этих факторов не имеют. Борьба с факторами риска позволяет уменьшить заболеваемость и смертность от ИБС.

Ранее было указано на огромную роль нарушений об мена (гиперхолестеринемии, атерогенной гиперлипопротеинемии) в развитии атеросклероза и ИБС. Установлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и повышенным уров нем холестерина общего и холестерина ЛПНП в крови (В. С. Моисе ев, А. В. Сумароков, 2001). Повышение уровня холестерина в крови по сравнению в нормой на 10% увеличивает риск развития сердечно сосудистых заболеваний на и соавт., 2001).

Проведенные в разных странах мира проспективные исследования на больших группах людей показали, что повышение уровня общего холестерина в крови является независимым фактором риска развития ИБС как у мужчин, так и у женщин.

При снижении уровня общего холестерина в крови на 10% риск развития ИБС уменьшается у пациентов в возрасте до 40 лет на :

68 Диагностика болезней сердца и сосудов модификация ЛПНП и ЛПОНП эндотелия артерий Дисфункция эндотелия:

• повышение проницаемости;

• секреции NO, • t и ангиотензина II;

• t секреции эндотелина, • t активности Захват моноцитами модифицированных образование пенистых клеток ИЛ, фактор роста фибробластов клетки: Продукция • миграция в интиму;

бляшка • пролиферация;

• захват ЛПНП накопление липидов Примечание: TGF- — трансформирующий ростовой фактор;

— фак тор некроза опухоли;

ИЛ — Рис. 12. Патогенез атеросклероза (отражены только основные патогенетические факторы).

J Атеросклероз 50 лет — на 40%, 60 лет — на 30%, 70-80 лет — на 20% (В. С. Моисеев, А. В. Сумароков, 2001).

Доказано также, что высокий уровень холестерина а также и гипертриглицеридемия являются значительными факто рами риска атеросклероза и ИБС.

ЛПВП являются липопротеинами, их низкий уровень также считается фактором риска развития атеросклероза.

Более точно прогнозировать риск развития атеросклероза можно на основании определения апопротеинов А1 и В — главных белковых компонентов ЛПВП и ЛПНП соответственно. Эти исследования вы полняются редко в силу большой трудоемкости.

В табл. представлена классификация уровней в плаз ме крови.

Табл. 15. Классификация уровней липидов в плазме крови (Рекомендации Национальной образовательной программы по холестерину США, 2001) Уровень липида в Оценка уровня липидов крови, Общий холестерин | < 5.2 | | Желательный | Пограничный Высокий Холестерин ЛПНП | < 2.6 | Оптимальный | 2.6-3.3 Близкий к оптимальному / выше оптимального Пограничный Высокий Очень высокий Холестерин ЛПВП <1 Низкий Высокий <1.7 Нормальный 1.7-2.2 Пограничный 2.3-5.6 Высокий Очень высокий Развитию способствует также нерациональное ги перкалорийное питание с большим употреблением холестерина и на сыщенных жиров.

Курение Установлено, что риск развития заболеваний возрастает у курящих в раза по сравнению с некурящими. Обус ловлено это тем, что никотин и другие компоненты табака и табачного дыма вызывают сосудов русла и нарушение микроциркуляции, способствует развитию артериальной дисфункции эндотелия, стимулируют высокий выброс надпочечниками способствуют Диагностика болезней сердца и сосудов пролиферацию клеток — важнейший этап развития атеросклероза. Установлено также, что курение способствует модификации снижает уровень увеличивает адгезию моноцитов к эндотелию. Таким образом, хроническое курение создает все предпосылки для развития атеросклероза.

Артериальная гипертензия В противоположность курению гипертензия, как пи шут Ridker и соавт. часто является молчаливым фактором риска, так как пациент может не ощущать проявлений заболевания и не знать о наличии у него артериальной и соавт.

установили, что на каждые 7 мм повышения уровня диастолического давления по сравнению с нормой риск развития ИБС возрастает на 27%. Существенно возрастает также опасность развития инсультов.

Артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза, вызывая нарушение функции и повреждение эндотелия, а также пу тем включения многочисленных патогенетических факторов, изложен ных в разделе «Артериальная гипертензия».

Ожирение Избыточная масса тела способствует увеличению смертности от различных заболеваний, но в первую очередь от атеросклероза, в час тности, ИБС. Ожирение считается самостоятельным фактором риска развития атеросклероза и ИБС, но, кроме того, способствует разви тию дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, которые также являются факторами риска развития атеросклероза.

Согласно данным Фремингемского исследования, у мужчин и женщин в возрасте до 50 лет с избыточной массой тела частота разви тия сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в по срав нению с лицами с нормальной массой тела. Массу тела оценивают с помощью индекса Кетле.

Масса тела, кг Индекс Кетле = (Рост, В норме индекс Кетле = Показатель больше ствует об увеличении массы тела.

Метаболический синдром В 1988 г. Reaven описал включающий гипе ринсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень холестерина ЛПВП, артериальную гипер тензию. Он впервые выдвинул гипотезу, что этот симптомокомплекс, который он назвал синдромом «X», объединен единым генезом и компенсаторной гиперинсулинемией и способствует развитию атеросклероза и ИБС.

В 1989 г. Kaplan включил в этот симптомокомплекс также абдоми нальное ожирение и описал «смертельный квартет» — абдоминальное Атеросклероз ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, артериальную тем самым еще раз подчеркнув важ ность этого синдрома в развитии ИБС и ее осложнений.

В настоящее время метаболический синдром считается одним из важнейших факторов риска атеросклероза и ИБС. Симптоматика ме таболического синдрома хорошо изучена, она более многообразна, чем та, которая описана Reaven и Kaplan.

Основные симптомы и проявления метаболического синдрома представлены в табл. 16., Табл. 16. Основные клинические и метаболические проявления метаболического синдрома Основные симптомы и проявления Особенности дислипидемии при метаболического синдрома метаболическом синдроме Абдоминально-висцеральное Повышение уровня СЖК ожирение Гипертриглицеридемия Повышение ХС ЛПНП Увеличение содержания мелких плотных толерантности к глюкозе частиц ЛПНП или сахарный диабет 2 типа Повышение уровня В Ранний атеросклероз и ИБС Увеличение соотношения ХС ЛПВП к гиперкоагуляции Выраженный подъем и подагра уровня липопротеинов, богатых Микроальбуминурия (у женщин) Из таблицы видно, что характер дислипидемии у больных с мета болическим синдромом несомненно предрасполагает к развитию ате росклероза.

Наиболее важным и частым вариантом дислипидемии при мета болическом синдроме является триада, описана также ате метаболическая триада (табл.

Табл. 17. Характеристика и атерогенной триады у больных метаболическим синдромом Липидная триада метаболическая триада 1 Гипертриглицеридемия Гиперинсулинемия 2. Низкий уровень ХС 2. Повышение ЛПВП аполипопротеина В 3 Повышение фракции 3 Повышение фракции о I i мелких плотных мелких плотных частиц ЛПНП частиц ЛПНП Наличие триады риск Наличие триады увеличивает риск развития развития ИБС в раз заболеваний в 20 раз.

Маркеры триады.

• окружность талии > 90 см • уровень в крови > 2. 72 Диагностика болезней сердца и сосудов Распространенность метаболического синдрома в индустриально развитых странах составляет от всего населения.

Важнейшим патогенетическим фактором метаболического синд рома является инсулинорезистентность, т.е. снижение реакции тканей на инсулин при его достаточной секреции островков Ланренганса. В связи с тью развивается компенсаторная В происхождении тканей имеют значение следующие факторы:

• мутации генов субстрата инсулинового рецептора, тазы, липазы, • молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина;

• генетически обусловленное снижение активности белков-транспор теров глюкозы (в первую очередь, в мышечной ткани — • повышение экспрессии фактора некроза опухоли на что блокирует действие инсулина в жировой и мышечной ткани;

• значительное увеличение массы жировой ткани.

С помощью компьютерной томографии установлено, что с метабо лическими нарушениями и коррелирует уве личение интраабдоминальной (висцеральной) жировой ткани, соответствующее площади Установлена четкая корреляция ве личины висцеральной жировой ткани и окружности талии. Площадь висцеральной жировой ткани в 130 соответствует окружности талии 100 см у мужчин и женщин в возрасте до 40 лет, 90 см в возрасте 40— 60 лет. Увеличение количества абдоминальной жировой ткани имеет определенные неблагоприятные последствия. Висцеральная жировая ткань имеет высокую чувствительность к действию катехо и низкую — к действию инсулина (осо бенно в период, т.е. после еды). Вследствие этих осо бенностей под влиянием характерных гормональных сдвигов (см. ниже) в висцеральной жировой ткани развивается интенсивный что ведет к образованию большого количества свободных жирных кислот, поступающих в портальный кровоток и печень.

В печени свободные жирные кислоты блокируют связывание ин сулина с гепатоцитами, что приводит к развитию инсулинорезистен тности на уровне гепатоцитов (печень — важнейший орган), снижению захвата печенью инсулина из крови и развитию Гормональные нарушения, развивающиеся при метаболичесом синдроме, представлены в табл. 18.

Гиподинамия Малоподвижный образ жизни является независимым фактором риска атеросклероза и ИБС. И напротив, физическая активность пре дупреждает развитие ИБС. Установлено, что эффект физической нагрузки развивается даже при таком ее объеме, как физические упражнения по 30 минут раза в неделю.

Атеросклероз Табл. 18. Гормональные нарушения при метаболическом синдроме Повышение секреции кортизола Повышение уровня тестостерона и в крови у женщин Снижение содержания прогестерона в крови у женщин Снижение содержания тестостерона в крови у мужчин Снижение содержания в крови гормона Повышение секреции инсулина Повышение содержания в крови Повышение продукции лептина, который тормозит действие инсулина в печени и мышечной ткани способствует прибавке массы тела, артериальной гапертензии, инсулинорезистентности и, в силу этих факторов, увеличивает риск развития атеросклероза и ИБС.

Злоупотребление алкоголем Однозначного мнения о роли алкоголя в развитии атеросклероза до сих пор нет. Существует точка зрения, что небольшие количества алко голя могут оказывать антиатерогенное действие за счет повышения уровня (Gaziano и соавт., 1993;

А. Н. Климов, 1999). Однако хроническое злоупотребление алкоголем несомненно способствует преждевременному развитию атеросклероза в связи с наступающим при этом функции печени, поло вых желез, а также повышением артериального давления.

Сахарный диабет Очень значительный и достоверный фактор риска развития атерос клероза и ИБС. Сахарный диабет способствует более раннему появле нию атерогенной дислипидемии, поражению эндотелия сосудов и раз витию атеросклероза (см. гл. «Сахарный В предрасположенно сти к развитию атеросклероза большое значение имеет характерный для сахарного диабета процесс Установлено, что СД типа и СД II типа увеличивают риск развития сердечно-сосудис тых заболеваний в раза у мужчин и раз у женщин.

Наследственность Установлено, что риск развития ИБС значительно повышается при наличии у пациента родственников, страдающих этим заболеванием, особенно, если оно развилось у них в возрасте до 55 лет. Согласно ре зультатам большого проспективного исследования в США, в котором участвовало 45000 мужчин в возрасте лет без признаков ИБС, риск развития инфаркта миокарда оказался в 2 раза выше у пациентов, родители которых перенесли инфаркт миокарда и 1991).

Пол и возраст Мужчины заболевают атеросклерозом чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития ате 74 Диагностика болезней сердца и сосудов и ИБС у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Ис объясняют боле позднее развитие атеросклероза у жен щин защитным эффектом эстрогенов. Клинически выраженные про явления атеросклероза развиваются обычно в лет.

Стресс и особенности лечения Многочисленные контролируемые исследования показали, что ча стые ситуации и такие особенности личности, как депрессия, страх, враждебность, непомерное тщеславие, способ ствуют развитию атеросклероза и также являются факторами риска.

активность крови В последние годы большое значение стали придавать факторам рис ка развития атеросклероза, отражающим активность крови.

Так, например, повышение уровня фибриногена в крови явля ется самостоятельным фактором риска атеросклероза и ИБС и уве личивает вероятность обострения ИБС в раза. К факторам рис ка развития атеросклероза и ИБС относятся также увеличение ак тивности фактора свертывания VII, повышение содержания в крови ингибитора активатора Д-димера — продукта дегра дации фибрина, повышение агрегации тромбоцитов (при этом ча сто обнаруживается усиление экспрессии гена рецепторов тромбо цитов GP «Новые» факторы риска атеросклероза Ridker и соавт. (2001) выделяют группу так называемых «новых» факторов риска развития атеросклероза. Разумеется, понятие «новых» факторов риска условно. Они, конечно, существовали и раньше, но были изучены в последние годы. К ним относятся гомоцистеин, ли (а) и маркеры воспаления.

О было сказано выше. Кроме того, описана также в главе «Первичные (наследственные) состояния».

О (а) см. выше в разделе «Строение, функция и метаболизм Здесь же следует еще раз подчеркнуть, что (а) обладает выраженным и эффектами. Высокий уровень липопротеина (а) в крови является важным фактором риска развития атеросклероза.

Факторы риска атеросклероза — маркеры воспаления Воспалительный процесс постоянно сопровождает все стадии раз вития поражения артерий. Основными являются фактор некроза опухоли- и Маркером воспаления является также протеин. Высокие уровни этих воспалительных маркеров сейчас Атеросклероз как факторами риска развития атеросклероза, так и предикто рами обострения ИБС.

В заключение следует отметить, что многие факторы риска разви тия атеросклероза являются модифицируемыми, т.е. можно снизить их выраженность с помощью медикаментозных и немедикаментоз ных вмешательств. К модифицируемым факторам дисли избыточная масса тела, артериальная повыше ние коагулирующей активности крови (не обусловленные генетичес ки), курение, гиподинамия.

О факторах риска см. также в гл. болезнь сердца».

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят, конечно, от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от того, какая локализация процесса преобладает.

Характерными «внешними» проявлениями атеросклероза, выявляемы ми при осмотре, являются:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (пациент выг лядит старше своих лет);

• раннее поседение волос на голове и передней поверхности груд ной клетки (у • множественные (папулы желтого цвета, перегруженные располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба) и (желтые пятна в области век). Ксан томы и ксантелазмы являются отражением часто сочетаются с образованием холестериновых желчных камней;

• симптом Франка (в отечественной литературе его иногда называют признаком вертикальная или диагональная складка на мочке уха. Разумеется, значение симптома Франка относительное и ему можно придавать значение при уже верифицированном диагнозе атеросклероза;

• симптом Габриели — обильный рост волос на ушных раковинах, значение этого признака так же относительно, как и симптома Франка;

• наличие arcus (старческая дуга) — матовое или серовато дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза, обуслов ленное отложением липидов. Существует мнение, что этот при знак может отражать организма вирусом гер песа;

• «симптом червячка» — движение лучевой арте рии под кожей во время измерения артериального давления.

76 Диагностика болезней сердца и сосудов Клинические проявления атеросклероза различных артерий Атеросклероз коронарных артерий Атеросклероз коронарных артерий изложен в гл.

болезнь сердца».

Атеросклероз аорты Атеросклероз грудной аорты При атеросклерозе грудной аорты у больного может наблюдаться — давящая или жгучая боль за грудиной, иррадирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом и эмоциональном напряжении боль усиливается. Аорталгия требует дифференциальной диагностики со стенокардией напряжения. В от личие от стенокардиии, аорталгия не имеет четкого приступообразно го характера (боль обычно постоянная), может продолжаться часами, сутками, периодически то усиливаясь, то ослабевая, нередко сочетает ся с ощущением онемения или «ползания мурашек» по рукам.

Аорталгия обусловлена раздражением нервных окончаний в стенке измененной процессом аорты или раздражением нервных сплетений при перерастяжении стенки аорты.

Следует помнить, что боль при атеросклерозе грудной аорты мо жет также локализоваться в спине (в межлопаточной области), а не редко — в периферических отделах грудной клетки (аналогично боли при межреберной невралгии), что обусловлено сужением устьев меж реберных артерий за счет процесса.

При значительном расширении грудной аорты могут появиться затруднения глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), При поражении дуги аорты могут быть жалобы на головокруже ние, обмороки, при резком повороте головы возможны судороги, преходящие парезы.

В поздних стадиях атеросклероза грудной аорты, при выраженном ее уплотнении и расширении можно обнаружить следующие симптомы:

• увеличение ширины сосудистого пучка, определяемое во втором меж реберье при перкуссии (в норме ширина сосудистого пучка • расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья справа от грудины на см (симптом • наличие пульсации (видна на глаз или опреде ляется и значительно реже — пульсации во втором межреберье справа от грудины;

• изменение тембра II тона над аортой (во II межреберье справа) — II тон приобретает металлический оттенок (за счет обызвествления клапана аорты) и воспринимается укороченным по длительности;

иногда выслушивается акцент II тона на аорте (чаще при сопут ствующей артериальной но иногда и без нее);

Атеросклероз • самостоятельный систолический шум над аортой, обусловленный появлением в аорте пристеночных вихревых движений крови в связи с ригидностью и недостаточным расширением аорты во вре мя систолы, а также в связи с неровностями внутренней поверх ности аорты и ее расширением;

• положительный симптом — усиление си столического шума и одновременно II тона над аортой при подня тии рук кверху и отклонении головы кзади. Появление симптома обусловлено тем, что при таком положении головы и рук ключи цы сдавливают подключичные артерии, в начальной части аорты повышается артериальное давление, вследствие чего усиливается вихревое движение крови, появляется акцент II тона, и усилива ется шум над аортой;

• повышение систолического и пульсового артериального давления;

• асимметрия пульса и артериального давления на руках (в связи с по ражением дуги аорты в месте ствола мо жет снизиться наполнение левой подключичной и плечевой При рентгенографическом и ультразвуковом исследовании выяв ляются расширение и уплотнение дуги аорты.

Атеросклероз брюшной аорты Атеросклероз брюшной аорты — наиболее частая и наиболее рано возникающая локализация атеросклероза. При атеросклерозе брюш ной аорты суживаются устья отходящих от нее артериальных ветвей, и нарушаются моторная и секреторная функции пищеварительного тракта. При пальпации органов брюшной полости можно ощутить пульсацию уплотненной и расширенной аорты. Рентгенографичес кое и ультразвуковое также выявляют уплотнение и расширение брюшной аорты, ее обызвествление.

При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться син дром (хроническая обструкция бифуркации аорты) со следу ющей симптоматикой:

• перемежающаяся хромота — (больной должен периодически оста навливаться во время ходьбы в связи с появлением болей в икро ножных мышцах, что обусловлено ишемией нижних • похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нару шение роста ногтей на ногах;

• атрофия мускулатуры бедер и голеней;

• импотенция (развивается у мужчин);

• снижение кожной температуры (ноги • отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бед ренной артерии;

• появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;

• отсутствие пульсации аорты на уровне пупка;

• систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или обеих сторон и над брюш ной аортой;

78 Диагностика болезней сердца и сосудов • невозможность определить артериальное давление на нижних ко нечностях методом;

• при УЗИ и ангиографии артерий нижних конеч ностей определяется резкое снижение магистрального кровотока.

Атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к фор мированию аневризмы этих отделов.

Аневризма аорты Аневризма аорты — это локальное мешковидное выбухание стен ки аорты или диффузное расширение всей аорты более, чем в 2 раза по сравнению с нормой (А. В. Покровский, 1979).

аневризмы бывают диффузными и ограни ченными.

Диффузные выглядят как значительное расширение просвета аор ты различной длины, иногда до 10 см, ограниченные — как различ ной величины ограниченное выпячивание мешковидной, ладьевид ной или воронкообразной формы.

Входное отверстие равно по диаметру аневризме или уже ее. Внут ренняя поверхность аневризмы часто бугриста (за счет атероматозного поражения), покрыта тромбами.

Клиническая симптоматика аневризмы аорты обусловлена нием окружающих органов, поэтому зависит от локализации анев ризмы, темпов ее увеличения, осложнений (разрыва аневризматичес кого Аневризма дуги аорты Аневризма аорты приводит к сужению отходящих от нее ствола, левой сонной и подключичной артерий, что проявляется ослаблением и даже исчезновением пульса на стороне поражения. Кроме того, часто бывает паралич левой голосовой связ ки, сопровождающийся хриплым голосом (сдавление левого возврат ного нерва). Характерен симптом — смещение гортани при систоле сердца вследствие передачи пульсации аневриз мы аорты на бронх, трахею и гортань. Сдавление бронха может при вести к ателектазу легкого с последующим развитием пневмонии, давление на левый шейный симпатический узел — к возникновению триады Горнера (анизокория, сужение глазной щели).

Аневризма восходящей части аорты Характерны боли, напоминающие При сдавлении трахеи и левого бронха может развиться инспираторная одышка с затрудненным свистящим дыханием. Над аортой соответ ственно расположению аневризмы прослушивается систолический шум. В редких случаях (при значительной аневризме) справа от грудины во втором — третьем межреберье определяется притупле ние перкуторного звука, заметна пульсация. При давлении анев ризмы на ветви блуждающего нерва развивается Атеросклероз Аневризма грудной части аорты Проявляется сдавления пищевода и затруднением при глотании, упорной болью в груди, спине вследствие сдавления грудных позвонков и нервных сплетений. левого легкого нередко ведет к ателектазу и пневмонии. Характерны небольшие по вторные легочные кровотечения.

Аневризма нисходящей части аорты Отмечаются (вследствие сдавления пищевода и части желудка), явления, давящие боли в эпи (иногда мучительные приступообразные).

Аневризма брюшной части аорты Вследствие сдавления органов брюшной полости, нервных кореш ков и сплетений возникают упорные боли в пояснице и Сдавление мочеточников приводит к анурии, почечных артерий — к симптоматической артериальной двенадцатиперстной киш явлениям, сходным с (затруднение прохожде ния пищи, рвота, похудание). На уровне пупка или несколько ниже, левее средней линии живота, можно пульсирующую «опухоль», над «опухолью» прослушивается систолический шум. Ви димая пульсация этой области симптомом Аневризма аорты расслаивающая Характеризуется расслоением собственной стенки аорты на различ ном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. В зависи мости от локализации начала расслоения и его протяженности выделя ют три типа. I тип расслоения начинается в восходящем аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы. При II типе расслое ние возникает и ограничивается восходящим аорты. При III типе расслоение появляется в начале нисходящего отдела аорты и мо жет захватывать брюшной сегмент аорты. В клиническом течении рас слаивающей аневризмы выделяют два этапа: первый соответствует раз рыву интимы аорты, образованию гематомы и началу расслоения, второй характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением. На первом этапе развития раслаиваю щей аневризмы возможны три формы течения: острая, ведущая к смер ти в течение нескольких часов или дней, — заболевание протекает несколько дней или недели;

хроническая — время про цесса определяется месяцами. Для острой формы характерны боли за грудиной, в спине или области. Боль, затихающая, то резко усиливающаяся, указывает на дальнейшее расслоение. Она может мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяющейся по спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты).

ное давление вначале повышается, затем снижается. При I и II типах расслаивающей аневризмы может остро развиться недоста точность с низким систолическим давлением, 80 Диагностика болезней сердца и сосудов шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточно стью. У некоторых больных выявляются асимметрия пульса на руках и ногах, параплегии. Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первую очередь картиной острого рассло ения в анамнезе. При выслушивании сердца обнаруживается систоли ческий или шум над аортой при I и II типах расслоения, систолический шум — при III типе (табл. 19).

Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование. При аневризмах восходящей час ти аорты на рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты. Увеличение восходящего отдела аорты лучше выявляется во второй косой проекции. При аневризмах дуги аорты тень расширен ной аорты располагается по средней линии, весь сосудистый пучок резко расширен. Аневризмы нисходящего отдела аорты выбухают в левое легочное поле и хорошо видны во второй косой проекции. Можно видеть смещение аневризмой пищевода. Для анев ризмы грудной аорты характерны выраженная пульсация, неотдели мость контура аневризмы от тени аорты, ровный наружный контур аневризматического мешка. При аневризме брюшной аорты на обзор ной рентгенограмме органов брюшной полости обнаруживаются тень аневризматического мешка и его стенки, иногда — узура ция тел поясничных позвонков.

Изотопная ангиография. Выявляет гиперконтрастирование анев ризматического мешка.

Ультразвуковое сканирование позволяет установить размеры аорты и обнаружить аневризму, особенно в брюшном отделе.

Считается одним из достоверных методов выявле ния аневризмы аорты. Основной признак расслаивающей аневризмы аорты — двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда уз кий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой, нерав номерно расширен.

Осложнения Грозным осложнением аневризм аорты является прорыв в верх нюю полую вену (аневризма восходящей части аорты), трахею и пи щевод (аневризма дуги брюшную полость, клет чатку, кишки, нижнюю полую вену (аневризма брюшной части аор Клиника прорыва аневризмы развивается быстро, характеризуется симптомами шока, быстрым летальным исходом.

атеросклероз артерий нижних конечностей Наиболее характерными клиническими симптомами являются:

• слабость в ногах, повышенная утомляемость при ходьбе;

• ощущение постоянной зябкости ног, онемение, ощущение полза ния мурашек по ногам;

Атеросклероз Табл. Варианты «клинических масок» и наиболее частые диагностические ошибки при аневризме аорты (А. Сененко, 1986) Варианты «клини- Клинические проявления ошибочные и ческих масок» неопределенные диагнозы Коронарные Боль, коллапс, шок, иногда Инфаркт миокарда. Острая изменения коронарная недостаточность ЭКГ Боль, шум трения перикарда, Острая коронарная клиническая смерть недостаточность. Острый перикардит Клапанные Систолический и Ревматический аортальный шумы, порок. Бактериальный преимущественно над аортой эндокардит. Недостаточность клапанов аорты Расширение границ сердца, Инфаркт миокарда. Острый приглушение тонов, миокардит. Острая сердечная диастолический ритм галопа, недостаточность сердечная астма Периферические Боль и другие Острые тромбоэмболии (острая (сосудистые) нарушенного кровообращения артериальная непроходимость).

в соответствующих органах Гангрена нижних конечностей.

Синдром Коллапс неизвестного происхождения Легочные:

Пневмонические Одышка, боли, кашель, влажные Крупозная пневмония. Сливная очаговая пневмония Плевральные Боль, одышка, лихорадка, Геморрагический лейкоцитоз, извлечение крови плеврит.

при пункции плевры Опухоль. Туберкулез Сосудистые Боль, коллапс, кровохарканье Тромбоэмболия легочной артерии. Инфаркт легкого Полиморфный Опухоль средостения синдром Церебральные Разнообразные Острое нарушение мозгового неврологические расстройства, кровообращения нарушение сознания, параличи и парезы Боль, «Острый живот». Прободная кровотечение, прощупывание или кровоточащая язва.

«опухоли» в животе Острый или холецистит Острая кишечная непроходимость. Опухоль брюшной полости Почечные Боль, или анурия, Инфаркт Острый нефрит.

гематурия, азотемия Паранефрит Анемические Бледность, желтуха, падение пи количества эритроцитов и анемия неясного содержания гемоглобина в происхождения.

крови, Гемолитическая анемия синдром гемолиза 82 Диагностика болезней сердца и сосудов • синдром перемежающейся хромоты (боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и заставляющие больного остановиться, после боли проходят);

• бледность, похолодание ног, трофические нарушения кожи в об ласти стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены);

• резкое ослабление или отсутствие пульса на a. и a.

• нарушение кровотока в магистральных артериях ног, выявляемое с помощью ультразвукового иссле дования, ангиографии.

При наличии атеросклероза периферических артерий (лучевых, пле чевых, темпоральных, нижних конечностей) нередко при пальпации удается определить их плотность, неравномерность утолщения стенок (сосуды приобретают форму четок), извитость артерий, а при пальпа ции пульса определяется более быстрый и энергичный подъем пуль совой волны.

Атеросклероз церебральных артерий При атеросклерозе церебральных артерий больных беспокоят голо вокружение, головная шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти (особенно характерен признак — плохая память на недавние события и хорошая — на события давних на рушение сна. У значительно меняется характер, они становят ся мелочными, скаредными, раздражительными, плаксивы ми, придирчивыми, неряшливыми, неопрятными. Значительно изме няется внешний вид больных: лицо становится маловыразительным, взгляд — тусклым, появляется шаркающая походка.

атеросклерозу обычно сопутствуют значительные склеротические изменения артерий сетчатки, что легко определяется при офтальмоскопии. При церебральном атеросклерозе появляются изменения и элект роэнцефалограммы.

Церебральный атеросклероз может осложниться развитием тром боза или о инсульта.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Общий анализ крови и мочи без изменений.

2. Биохимический анализ крови.

Характерными изменениями являются увеличение количества обще го холестерина сыворотки крови, холестерина низкой и очень низкой плотности, коэффициента и снижение холестерина высокой плотности. Коэффи циент атерогенности по А. Н. Климову рассчитывается по формуле:

, Общий Коэффициент = Атеросклероз Коэффициент атерогенности отражает соотношение и В норме у здоровых мужчин в возрасте лет без клинических признаков атеросклероза он ко леблется от 3 до 3.5. У лиц с ИБС он обычно более 4.

Холестерин ЛПОНП рассчитывается по формуле:

ХС ЛПОНП = Общий ХС — ХС ЛПВП — ХС ЛПНП или по второй формуле:

ХС ЛПОНП = ТГ : 2. 3. Электрофоретическое исследование липопротеинов сыворот ки крови (обычно используется диск-электрофорез в полиакрила мидном геле) выявляет увеличение уровня ЛПНП и ЛПОНП и снижение — ЛПВП. Нормальное содержание фракций липопротеи нов при определении их методом в мидном геле:

(ЛПОНП) -ЛП (ЛПНП) 27-32% -ЛП (ЛПВП) 14% 4. Определение в сыворотке крови выявляет его увеличение. В норме содержание апо-В-протеина в крови составляет • у мужчин — г/л, • у женщин — г/л.

Повышение содержания в крови апо-В-протеина ассоциируется обычно с высоким уровнем ЛПНП и является важным маркером рис ка атеросклероза или проявлением уже развившегося атеросклероза.

5. Определение иммунологическим методом содержания в крови липопротеина (а) — у многих больных уровень липопротеина (а) по вышен. Это является важным маркером развития атеросклероза и ИБС.

6. Исследование коагулограммы — часто обнаруживается наклон ность к гиперкоагуляции. Методы исследования коагулирующей ак тивности крови и нормальные показатели коагулограммы — см. в гла ве «Методы диагностики гемостаза».

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время для диагностики атеросклероза артерий раз личных областей используют методы:

• рентгенологический с контрастированием сосудистого русла (ан гиография);

84 Диагностика болезней сердца и сосудов • компьютерная ангиография — современный метод исследования коронарных артерий, основанный на спиральной компьютерной томографии;

• ультразвуковой (наиболее широко применяется для исследования сонных и артерий), в норме толщина слоя интима медиа в сонных артериях составляет от 0.6 до 0.8 мм, величина более 1 мм рассматривается как утолщение этого слоя, для изуче ния состояния коронарных артерий сейчас применяется ронарное ультразвуковое исследование;

• магнито-резонансная ангиография с использованием трехмерной реконструкции изображения (наиболее перспективный метод);

• электронно-лучевая томография. С томографии можно получить трехмерное изображение сердца, а также оценить содержание кальция в коронарных артериях, сделать зак лючение о выраженности процесса в них и о локализации бляшек (Е. И. Чазов, 2001).

Указанные методы исследования позволяют выявить нарушения кровотока в артериях, утолщение, неровность стенок артерий при ате росклерозе.

О данных исследования кровотока в коронар ных артериях см. гл. болезнь сердца».

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности, билирубина, щелочной общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы.

3. Исследование подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, определение агрегации тромбоцитов.

4. Определение индекса Кетле, окружности талии, при наличии избыточной массы тела — тест на толерантность к глюкозе.

5. ЭКГ, измерение артериального давления.

6. Исследование сосудов глазного дна (офтальмоскопия).

7. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.

8. Рентгеноскопия сердца и аорты (при невозможности УЗИ).

Программа обследования модифицируется в зависимости от пре обладания в клинической картине симптомов атеросклероза артерий определенной локализации.

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА В новой международной классификации болезней X пересмотра атеросклероз рассматривается в разделе «Болезни артерий, ар Атеросклероз териол и капилляров», который включает рубрики (см. при ложение в конце книги).

Другие клинически важные формы атеросклероза включены в дру гие разделы:

Атеросклероз церебральных артерий Атеросклероз артерий.

Атеросклероз коронарных артерий фактически представлен в руб риках болезнь сердца).

По-прежнему заслуживает внимания классификация атеросклеро за А. Л. Мясникова, предложенная еще в 1965 г. Она удачно отражает стадии, формы и локализацию процесса.

Классификация атеросклероза А. Л. Мясникова (1965) I. Формы атеросклероза 1. Атеросклероз ' 2. артерий 3.

4. Возрастные уплотнения артерий 5. Хронические артерииты с переходом в склероз П. Формы атеросклероза по происхождению а) при гипертонической болезни б) при в) при других вазомоторных нарушениях Б. Метаболические а) при конституционально-наследственных нарушениях ного обмена б) при алиментарных нарушениях в) при эндокринных заболеваниях (сахарном диабете, гипоти реозе, недостаточности половых желез) Смешанные III. Локализация атеросклероз коронарных артерий атеросклероз аорты мозговая форма почечная форма форма атеросклероз периферических артерий атеросклероз легочной артерии V. Стадия и степень поражения начальный (доклинический) период период клинических проявлений I — стадия II — стадия III — фиброзная стадия ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (коронарная) болезнь сердца (ИБС) — острое или хро ническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или полным прекращением доставки крови к миокарду в связи с процессом в коронарных артериях, что нарушает равновесие меж ду коронарным кровотоком и потребностями миокарда в кислороде.

ИБС является одним из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах и одной из наиболее частых причин смерти. В 12 странах Европейского сообщества заболеваемость ИБС составила 34 на 100 тыс. населения в 1994 г., в России — 93 на 100 тыс.

населения в том же году. Распространенность стенокардии в России в 1997 г. по данным Европейского общества кардиологов колебалась от 30 до 40 тыс. человек на 1 млн. населения. Смертность от сердечно сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, является по-прежнему ведущей причиной общей смертности населения. Kesteloot со общает, что за период г. в возрастной группе лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет примерно 48% общей смертности у мужчин и 50% у женщин. Приведенные данные свидетельствуют о большой социально-экономической зна чимости ИБС.

этиология Причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных арте рий, причем не только у пожилых людей, но и у лиц более молодого возраста, например, у мужчин в возрасте до 40 лет. Сердце крово снабжается коронарными артериями. Левая коронарная артерия де лится на 2 большие ветви: переднюю нисходящую и огибающую ар терии. Передняя нисходящая артерия снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка и межжелудочковой перегородки, а огибающая артерия — часть поверхности сердца. Правая коронар ная артерия обеспечивает снабжение кровью правого желудочка и зад ней поверхности левого желудочка, а также узел и межжелудочковую перегородку.

процесс чаще всего поражает переднюю нис ходящую (межжелудочковую) ветвь левой коронарной артерии, затем огибающую ветвь левой коронарной артерии и правую коронарную артерию. К сожалению, по мере атеросклероз пора жает две и более ветвей коронарных артерий, причем наиболее харак терно повреждение преимущественно верхних (проксимальных) отде лов. По данным Strong, поражения чаще всего рас полагаются на расстоянии первых 6 см от устья коронарных артерий.

Н. С. (2001) отмечает, что у подавляющего большинства боль ных болезнью сердца при определяются Ишемическая болезнь сердца множественные поражения коронарных артерий (три, четыре, пять круп ных коронарных ветвей). При наличии у больного выраженной клини ческой картины ИБС имеется обычно коронарный ате росклероз с сужением просвета коронарной артерии на 75% и более. У с безболевой формой ИБС обычно выявляет изменения в одной коронарной артерии.

Поражение коронарной артерии и, следовательно, развитие ише мии миокарда может быть обусловлено не только процессом. Так, ишемию миокарда могут вызывать следующие поражения коронарных артерий:

• врожденные аномалии коронарных артерий огибаю щей артерии от правого коронарного синуса или правой коронар ной артерии;

отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса или левой коронарной артерии от правого коронарного синуса);

• расслаивание коронарной артерии (спонтанное или вследствие рас слаивания аневризмы аорты, иногда при баллонной коронарной • воспалительные поражения коронарных артерий (при узелковом панартериите и других системных васкулитах, реже — при рев матизме);

• сифилитический аортит (воспалительный процесс распространяется на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные • синдром (врожденное нарушение обмена дов, наследуемое по типу;

в связи с не достаточностью активных ферментов происходит накопление гликозаминогликанов в органах и тканях, развитие ранних изменений миокарда, а также застойной сер дечной недостаточности и клапанных пороков — недостаточности митрального и аортального • лучевой фиброз коронарных артерий (развивается после облуче ния средостения, например, при лимфогранулематозе, при этом чаще поражается проксимальный сегмент передней нисходящей артерии, так как она находится на передней поверхности сердца);

• эластическая псевдоксантома (наследственное заболевание, при котором наблюдаются фрагментация и соединитель ной ткани, и развивается прогрессирующее сужение коронарных артерий;

другими проявлениями заболевания могут быть псев желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии на глазном дне);

• эмболия коронарной артерии (чаще всего при инфекционном эн докардите, мерцательной аритмии, реже — при ревматических по роках сердца и коронарной ангиопластике).

Однако следует подчеркнуть, что ишемия миокарда, вызванная вышеуказанными причинами, не трактуется как ишемическая болезнь сердца, а расценивается лишь как проявление основного заболевания (не атеросклероза), приведшего к поражению коронарных артерий.

88 Диагностика болезней сердца и сосудов ПАТОГЕНЕЗ Основной патофизиологической особенностью болезни сердца является остро возникшее или хроническое несоответствие меж ду потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарно го кровотока обеспечить эти потребности. Основные факторы, опреде ляющие потребности миокарда в кислороде и снабжение миокарда кис лородом, предоставлены на рис. 13 (P. Ganz, W. Ganz, 2001).

Из рисунка видно, что потребность миокарда в кислороде опреде ляется следующими основными факторами: частотой сердечных со кращений (ЧСС);

сократимостью сердечной мышцы;

напряжением стенок левого желудочка во время систолы. При увеличении значений этих показателей возрастает потребность миокарда в кислороде.

Снабжение (обеспечение) миокарда кислородом зависит от способ ности крови транспортировать кислород и, разумеется, от состояния и величины коронарного кровотока. В свою очередь, на коронарный кровоток оказывают выраженное влияние два важнейших фактора: со противление коронарных артерий и перфузионное давление в диасто лической фазе (т.е. разница между давлением в аорте и диастолическим давлением в левом желудочке). Как известно, обес печение миокарда кровью по коронарным артериям происходит в фазе диастолы.

Метаболический сдавливающие контроль факторы Гуморальные Сосудистое сопротивление факторы фаза Нервный контроль — Коронарный кровоток Потребность рда миокарда в ЧСС, сократимость миокарда, Способность крови систолическое напряжение стенки к транспорту миокарда, масса миокарда Рис. 13. Факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде и снабжение миокарда кислородом (P. Ganz, W. 2001, с изм.).

болезнь сердца В норме существует баланс между потребностями миокарда в кис лороде и снабжением миокарда кислородом. При возрастании потреб ности миокарда в кислороде коронарные артерии расширяются, их со противление снижается, коронарный кровоток значительно увеличива ется (возрастает коронарный резерв), миокард получает необходимое количество крови и, следовательно, кислорода. При невозможности адекватного увеличения кровотока в условиях повышенной потребнос ти миокарда в кислороде развивается ишемия миокарда (рис. 14).

Коронарный кровоток Т Отсутствие ишемии Ишемия Коронарный кровоток Рис. 14. Возникновение ишемии миокарда при дисбалансе между потребностями миокарда в кислороде и коронарным кровотоком.

Развитию несоответствия между потребностью миокарда в кислоро де и возможностями коронарного кровотока удовлетворить эти потреб ности способствуют следующие основные патогенетические факторы.

Органическая обструкция коронарной артерии процессом Резкое ограничение коронарного кровотока при атеросклерозе ко ронарных артерий обусловлено:

• инфильтрированием стенки коронарных артерий атерогенными липопротеинами, формированием бляшки, 90 Диагностика болезней сердца и сосудов воспалительного и фиброзного процессов в ней и последующим артерий;

• формированием агрегатов тромбоцитов и затем тромба в области бляшки.

Динамическая обструкция коронарных артерий вследствие развития на фоне измененных артерий В этой ситуации степень сужения просвета артерии зависит не только от выраженности процесса, но и от вы раженности и продолжительности спазма (концепция «динамического Под влиянием спазма стеноз коронарных артерий может возрасти до критической величины — 75%, что ведет к развитию сте нокардии напряжения и других клинических проявлений ИБС. В настоящее время роль коронароспазма в развитии ИБС доказана с помощью селективной У большинства больных ИБС спазм коронарных артерий развивается на фоне атеросклеротического процесса, который извращает реактивность коронарных артерий, они становятся гиперчувствительными к воздействию сти мулов и факторов внешней среды.

Коронарные артерии тремя отделами вегетативной нервной системы: парасимпатическим симпатичес ким и — К коронарным артериям подходят волокна от сердечных спле тений, содержащих смешанные и нервные окончания. Волокна НАНХ проходят в составе блуждающего нерва (парасимпатического отдела вегетативной нервной системы). Вли яние вегетативной нервной системы на коронарные артерии реализует ся путем взаимодействия с соответствующими рецеп торами, расположенными в коронарных артериях.

При возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на окончаниях ветвей блуждающего нерва выделяется нейро медиатор взаимодействующий с ре цепторами. Под влиянием нервов происходит рас ширение коронарных артерий. Известно, что нейромедиатор ацетил холин оказывает «двойное» влияние на коронарные артерии: вызывает сокращение гладкой мускулатуры и эндотелий-зависимую за счет выделения эндотелием факторов (азота ок сида и В конечном итоге у здоровых людей под влиянием блуждающего нерва происходит расширение коронарных артерий. В норме при сохраненной функции осуществляется реф лекторная парасимпатическая коронарная путем вклю чения следующих механизмов:

• барорецепторов, реагирующих на изменение артери ального давления;

• каротидных телец, активирующихся при гипоксии и болезнь сердца • стимулирующихся при снижении наполнения желудочков сердца или малом конечном систоличес ком объеме 1998) У больных с атеросклерозом коронарных артерий и ИБС указан ные механизмы, принимающие участие в коронарной нарушаются, и реакции начина ют преобладать.

Симпатическая нервная система оказывает как сосудосуживающее, так и сосудорасширяющее влияние на коронарные артерии через а- и Существуют две подгруппы а-адренорецепторов:

расположены в клетках и пре имущественно в крупных коронарных артериях;

локализованы в клетках пресинапса и в мелких коронарных артериях.

Медиатором для сосудов являются норадрена лин и адреналин, для — Основ ная роль заключается в тор можении чрезмерного выброса в щель по механизму обратной связи.

Активация симпатической нервной системы и возбуждение а-ад ренорецепторов вызывает спазм коронарных артерий.

также подразделяются на 2 группы:

локализуются преимущественно в миокарде и при воз буждении оказывают стимулирующее влияние на сердце (повыша ют сократительную функцию и частоту сокращений расположены преимущественно в бронхиальной мускулатуре и сосудах, их возбуждение вызывает расширение брон хов и вазодилатацию, в том числе и коронарных артерий. В после дние годы выделяют также расположенные в постсинаптических клетках, преимущественно в поцитах.

И. С. Ламбич, С. П. (1990) указывают, что малые (инт ветви коронарных артерий обладают преимущественно активностью, а большие ко ронарные артерии — преимущественно активнос тью. Количество рецепторов в стенке коронарной артерии находится в прямой связи с кой иннервацией.

Как было указано выше, в регуляции тонуса коронарных артерий значительную роль играет также кая нервная система. Медиаторами нервных окончаний этих нервных волокон в коронарных артериях являются субстанция Р, нейротензин.

Эти пептиды образуются также в островках Лангерганса, слизистой оболочке желчных желудка, кишечника, бронхов, носа, уроге путей. Субстанция и нейротензин оказывают сосудосу живающее действие на коронарные артерии прямым путем, посред ством гистамина, высвобождаемого из тучных клеток и, кроме того, через симпатические нервные окончания.

Диагностика сердца и сосудов У больных ИБС в развитии коронароспазма большую роль играет серотонин, который высвобождается из агрегатов тромбоцитов и вы зывает следующим образом:

• активирует рецепторы в клетках гладкой мус кулатуры сосудов;

• повышает ответ на другие медиаторы II);

• активирует • способствует выделению из депо нервных окончаний.

В развитии коронароспазма имеют также значение метаболиты ара кислоты LTC4 и LTD4, а также дисфункция эндотелия (см. далее).

Снижение способности коронарных артерий адекватно расширяться под влиянием метаболических факторов при возрастании потребности миокарда в кислороде Важнейшую роль в регуляции коронарного кровотока играют мест ные метаболические факторы. Повышение потребности миокарда в кис лороде вызывает расширение коронарных артерий. При коронарного кровотока, падении парциального давления кислорода ме таболизм миокарда изменяется, переключается на анаэробный путь, в миокарде накапливаются метаболиты молочная кислота, инозин, способные расширять коро нарные артерии. Важнейшим из этих веществ является аденозин. Его образование происходит следующим образом. В АТФ последовательно превращается в затем в из которого под влиянием фермента обра зуется аденозин. Далее из аденозин поступает в интер пространство и вызывает расширение артериол и капилля ров. В пространстве аденозин превращается в инозин, из которого в последующем образуется гипоксантин под влиянием фер мента локализованной в Ино зин и гипоксантин, как и аденозин, оказывают на коронарные артерии и их ветви расширяющее действие. Определенная часть возвра щается в где под влиянием фермента превращается в и затем под влиянием — в с последующим образованием инози на. Часть инозина, также обладающего эффектом, поступает в пространство миокарда.

Аденозин является метаболитом с резко выраженным коронаро эффектом и важнейшим местным регулятором коро нарного кровотока. Тканевая концентрация аденозина тесно коррели рует с величиной коронарного кровотока. Существует ярко выражен ный параллелизм между увеличением уровня аденозина в миокарде и болезнь сердца коронарного кровотока при разной степени гипоксии. Таким образом, является ключевым метаболическим фактором местной коронарного кровотока. Пути метаболизма аденозина в миокарде представлены на рис. 15.

Рис. 15. Пути метаболизма аденозина в миокарде (пояснение в тексте) АТФ — — АМФ — нозинмонофосфат;

— инозинмонофосфат.

Johnson (1978) сформулировал гипотезу ции коронарного кровотока, согласно которой первоначальной при чиной увеличения продукции аденозина является уменьшение на пряжения кислорода в миокарде, что снижает синтез АТФ, одновре менно увеличивает уровень АМФ и ослабляет нормальное угнетающее влияние АТФ на фермент катализирующий образо вание аденозина из АМФ. Механизм действия аденозина заключается в торможении поступления кальция в гладко мышечные клетки.

Значительную роль в регуляции коронарного кровотока играют также инозин, азота оксид фактор — см.

парциальное напряжение в миокар де кислорода и углекислоты.

При ИБС метаболическая регуляция коронарного кровотока зна чительно нарушается, становится несовершенной и не обеспечивает 94 Диагностика болезней сердца и сосудов энергетические потребности миокарда. тому же измененные атерос процессом коронарные артерии не могут адекватно рас шириться в соответствии с возросшими потребностями миокарда.

Роль эндотелиальной дисфункции Нарушение функции эндотелия играет огромную роль в развитии ИБС. В эндотелии вырабатывается ряд веществ, обладающих сосудо суживающим и прокоагулянтным действием, а также факторы, оказы вающие сосудорасширяющий и эффекты. В норме между этими двумя группами факторов существует своеобразное ди намическое равновесие.

Неповрежденный эндотелий обладает анти тромботической и антиагрегационной активностью и обеспечивает свободный ток крови по кровеносным сосудам. При ИБС ситуация становится противоположной, преобладает продукция факторов, обладающих прокоагулянтным и проагрегантным эффектом (см. далее).

Нарушение эндотелиальной функции Роль нарушений синтеза фактора — азота оксида В 1980 г. и обнаружили существование выделя емого эндотелием вазодилатирующего вещества и назвали его фактором релаксации». Семь лет спустя группа исследо вателей под руководством Moncada установили химическую структуру этого фактора, оказалось, что это NO — азота оксид. Он присутствует во всех типах эндотелия — независимо от размера и функции сосуда (О. А. Гомазков, 2000). Азота оксид (NO) образуется в тах из под действием фермента NO-синтазы (NO-синте Существует семейство включающее:

• конституциональную NO-синтазу (NO-синтаза 1 • NO-синтазу (NO-синтаза 2-го типа);

• конституциональную NO-синтазу (NO-синтаза З Конституциональная NO-синтаза обнаружена пре имущественно в структурах центральной и периферической нервной системы, экспрессируется постоянно и в норме, и при различных ви дах патологии, принимает участие в регуляции артериального давле ния, предполагается ее роль в развитии процессов нейродегенерации.

Ген конституциональной NO-синтазы располагается в хромосоме 12, в регионе 12q24.

NO-синтаза (uNO) может экспрессироваться в клетках эндотелия и макрофагах только при патологических процес сах, прежде всего при воспалении. Этот фермент участвует в синтезе цитокинов — фактора некроза опухоли-, болезнь сердца Другие — фактор роста- тормозят индукцию Та ким образом, экспрессия uNO и, следовательно, синтез азота оксида (NO) зависят от влияния выраженности воспаления. Из вестно, что будучи при водит к синтезу больших количеств азота оксида, в частности при сепсисе, воспалении, под влиянием бактериальных токсинов. Образо вание больших количеств азота оксида при этих состояниях является одним из факторов, приводящих к артериолярной резкому снижению артериального давления, шоку. Индуцибельная NO-синтаза экспрессируется также в сердце при инфаркте миокарда, миокардите, сердечной недостаточности (О. А. Гомазков, 2000). Эта изоформа характеризуется способностью прочно связы вать даже в отсутствии кальция.

Конституциональная NO-синтаза 3-го типа уча ствует в синтезе NO эндотелием и регуляции сосудистого тонуса. Ген, кодирующий синтез этого фермента, локализован в хромосоме 7, в регионе Эндотелиальная NO-синтаза, как и NO-синтаза, экспрессируется постоянно как в норме, так и при пато логических состояниях. Вначале полагали, что эндотелиальная NO-син таза локализуется только в в последующем было уста новлено, что она экспрессируется также и в других клетках (табл. 20).

Синтез азота оксида (NO) происходит в клетках следующим образом. Конституциональная эндотелиальная NO-син таза катализирует реакцию пятиэлектронного окисления вого азота с образованием NO и ратами NO-синтазы являются молекулярный кислород и Табл. 20. Локализация NO-синтазы 3-го типа (Sase, Michel, 1997;

Л. О. Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко, 2000) Локализация NO-синтазы Физиологическая роль типа Эндотелий сосудов Релаксация Угнетение агрегации тромбоцитов Подавление роста гладкомышечных клеток Модуляция эндотелиальных факторов Ослабление сократительного тонуса Клетки — ритма Медиация отрицательного сердца влияния Тромбоциты Блокирование агрегации тромбоцитов по механизму отрицательной обратной связи Головной мозг Долговременная память Эпителий легких Секреторная функция, (?) Эпителий почек Транспорт экскреция фильтрация 96 Диагностика болезней сердца и сосудов а кофакторами фермента служат ФМН, и гем. В присутствии и L-аргинина происходит пе ренос электронов от через ФАД и ФМН к в чего происходит восстановление Восстановленный гем связыва ет кислород. Образовавшийся комплекс окисляет при этом образуется который далее под влиянием ком плекса восстановленный гемоглобин-кислород окисляется с образова нием NO, и воды.

Следует подчеркнуть, что постоянное образование в эндотелии NO обеспечивается конституциональной эндотелиаль ной NO-синтазой, которая является ферментом.

После образования в NO диффундирует в про свет сосуда и к клеткам. Важнейшая функция азота оксида — участие в регуляции сосудистого тонуса Проникнув в клетку сосуда, NO связывается с про группой растворимой в результате чего резко и быстро увеличивается количество циклического (цГМФ). В свою очередь, увеличение содержания цГМФ приводит к снижению содержания свободного кальция в ци топлазме и значительному снижению к нему сокра тительного аппарата миоцитов сосуда, вследствие чего кровеносные сосуды (в том числе коронарные артерии) расширяются (Cohen, Vanhoutte, 1995). Схема образования в эндотелиоцитах азота оксида и его влияние на клетки сосудов представлены на рис. 16. В ходе синтеза азота оксида под влиянием фермента консти туциональной могут образовываться несколько альтернативных продуктов (рис. 17). Следует обратить вни мание на то, что недостаток тетрагидробиоптерина нарушает окисление L-аргинина. В результате наблюдается преобладание обра зования супероксида по сравнению с При повышенном образо вании происходит разрушение NO.

В настоящее время установлено, что продукция азота оксида эн дотелием бывает и стимулированной.

Базальная продукция NO Постоянная продукция NO клетками эндотелия игра ет огромную роль, так как участвует в регуляции тонуса сосудов в покое, вызывая определенную степень их и препятствуя Уровень базальной секреции NO определяется пуль сирующим характером кровотока по кровеносным сосудам и напря жением сдвига. Напряжение сдвига — это сила воздействия потока движущейся крови на соответствующий отдел эндотелия, определяе мая в соответствии с формулой Величина напряжения сдвига прямо пропорциональна скорости кровотока и вязкости крови и об ратно пропорциональна радиусу просвета кровеносного сосуда. Сле уменьшение по любой причине (атеросклероз, болезнь сердца Напряжение сдвига Специфические рецепторы ФМН L-цитруллин I о ГС то т § В о ГТФ ТО | Расслабление Вазодилатация Рис. 16. Схема образования азота оксида (NO) в эндотелиоцитах и его влияние на клетки сосудов.

Примечания: — тетрагидробиоптерин;

— восстановленный;

ФМН — ФАД — ГТФ — цГМФ — циклический NO + L-цитруллин ФАД ФМН и Рис. Вещества, образующиеся под влиянием Условные обозначения те же, что на рис. 4.

98 Диагностика болезней сердца и сосудов диаметра (просвета) сосуда даже при постоянном кровотоке приводит к повышению продукции азота оксида Точная структура рецепторов, воспринимающих изменение напря жения сдвига, пока не установлена. Предполагается, что в качестве таких рецепторов могут выступать (инвагинации плазмати ческой мембраны в которых находятся — главные структурные белки эндотелиоцитов, G протеины, ионные каналы. Существует точка зрения, что каждая из указанных выше структур участвует в транс формации напряжения сдвига в биохимические сигналы, которые приводят к изменениям функции клеток, в частно сти, к изменениям образования NO.

Увеличение напряжения сдвига является главным фактором, оп ределяющим острую и хроническую регуляцию активности и продукции NO.

При кратковременном увеличении напряжения сдвига повыше ние продукции NO клетками происходит следую щим образом:

Увеличение напряжения сдвига Увеличение продукции NO При длительном увеличении напряжения сдвига продукция эн дотелиоцитами NO осуществляется по следующему пути:

Увеличение напряжения сдвига увеличение экспрессии гена увеличение экспрессии эндотелиальной увеличение продукции Следует подчеркнуть, что постоянные физические напряжения ведут к длительному воздействию на эндотелий увеличенного на пряжения сдвига, повышению экспрессии гена эндотелиальной NO синтазы и увеличению продукции NO (Hambrecht и соавт., 2000).

Добавление в пищу L-аргинина также увеличивает синтез NO 2000).

болезнь сердца Стимулированная продукция NO Наряду с существует стимулированная продукция азо та оксида. Она обусловлена различными факторами, в частности, ней медиаторами через активацию специфических ре цепторов эндотелиоцитов (табл. 21), а также гипоксией, механичес кой деформацией сосудов и др.

Табл. 21. Специфические рецепторы эндотелиоцитов, участвующие в продукции N медиаторы, Специфические рецепторы увеличивающие продукцию NO эндотелиоцитов, участвующие в продукции NO Адреналин, рецепторы рецептор рецептор рецептор рецептор рецептор Серотонин рецептор Тромбин рецептор рецептор Фактор Ха свертывания крови Неидентифицированный рецептор В настоящее время установлены механизмы передачи сигнала от специфических рецепторов эндотелиоцитов к NO синтазе, повышение активности которой приводит к синтезу NO (рис. 18). После взаимодействия медиаторов с рецепторами Эндотели оцитов активируются что приводит к активности фос которая стимулирует образование фата. Затем инозитолтрифосфат вызывает освобождение ионов из и увеличение концентрации сво бодного Са в (в цитоплазме). Это в свою очередь приводит к связыванию с эндотелиальной NO-синта зой и ее активации.

Механизмы влияния NO на клетки и уменьше ния тонуса сосудов показаны на рис. 19.

Как неоднократно указывалось ранее, азота оксид проявляет свое влияние через увеличение содержания цикличес кого и снижение в цитозоле клетки свободного кальция (это обусловлено увеличением захвата каль ция увеличением выведения каль ция из клеток и, возможно, уменьшением поступления в клетку). Кроме того, под влиянием циклического гуанозинмонофос фата уменьшается чувствительность сократительного аппарата гладко мышечных клеток к кальцию (Cohen, 1995). Под влиянием 100 Диагностика болезней и сосудов Воздействие медиаторов или напряжения сдвига на специфические рецепторы I Активация I Инозитоптрифосфат Высвобождение из Увеличение в эндотелиоцитах (в цитоплазме) Диссоциация комплекса Связывание с Увеличение активности Рис. 18. Механизм передачи сигнала от специфических эндотелиальных рецепторов к NO-синтазе и ее активации.

Увеличение поступления из цитозоля в ретикупум Уменьшение поступления в клетки Увеличение выведения из клеток Активация и Обратимое в клетках Рис. 19. Механизмы влияния NO на гладкомышечные клетки и уменьшения тонуса сосудов (В. И. 1999).

болезнь сердца NO происходят также активация и АТФ-зависи -каналов и гиперполяризация клеток. Кроме того, NO ингибирует С в гладкомышечных клет ках, что приводит к нарушению энергетического метаболизма и сни жению содержания АТФ, необходимого для сокращения гладкой мус кулатуры. В результате указанных процессов наступает со судов. Согласно данным Moncada, Palmer, (1991), в артериальных сосудах наблюдается более высокая продукция NO по срав нению с венозными.

— это основное свойство азота оксида. Однако в настоящее время известны и другие важные свойства NO (рис. 20).

Огромное значение имеет способность NO оказывать торное действие. Механизмы, опосредующие это действие, представ лены рис.

Вазодилатация Торможение активности Торможение адгезии и агрегации тромбоцитов Торможение адгезии лейкоцитов к эндотелию Подавление освобождения из тромбоцитов ростовых факторов Подавление синтеза Ингибирование пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток Регуляция потребления кислорода тканями Торможение апоптоза эффект Рис. 20. Основные биологические эффекты азота оксида (N0).

Диагностика болезней сердца и сосудов действия активных форм кислорода Стимуляция образования (фермента системы) Ингибирование апоптоза, индуцированного действием фактора некроза опухоли Ингибирование протеаз из семейства каспаз, запускающих апоптоз Стимуляция синтеза в клетке Повышение экспрессии с дальнейшим увеличением синтеза биливердина Рис. 21. Механизмы, опосредующие эффект азота оксида Нарушение продукции эндотелием азота оксида при атеросклерозе и болезни сердца Нарушение способности эндотелия продуцировать основной ва фактор — азота оксид (NO) имеет большое патоге нетическое значение при атеросклерозе и ИБС. Практически все тра диционные факторы риска развития ИБС — дислипидемия, артери альная сахарный диабет, курение, менопауза, гипергомоцистеинемия, пожилой возраст, семейный анамнез ИБС, мутации генов — четко ассоциированы с нарушением эндотелий-зависимой Одним из первых факторов риска ИБС, изученных в этом направлении, является дислипидемия. Осо бенно значительно нарушается функция эндоте лия под влиянием модифицированных, подвергшихся и мелких частиц ЛПНП. Резко нарушают функцию эндоте лия и продукцию NO также частицы, возникающие при метаболизме липопротеинов, богатых — ронов и (см. гл. Продукция NO эндотели ем также значительно снижается при увеличении содержания в крови липопротеина (а).

Напротив, высокий уровень в крови ЛПВП предупреждает нару шение синтеза NO болезнь сердца Существуют клинические и экспериментальные наблюдения чет кой связи нарушения продукции NO эндотелием с сахарным диабе том, наступлением климакса (в частности, сопровож дается снижением синтеза NO) и другими вышеназванными фактора ми риска ИБС.

Особую роль играют описанные в последние годы мутации генов, кодирующих синтез и активность В настоящее время описаны 4 вида полиморфизма гена NO-синтазы: по 18 А27С;

по (полиморфизм тан повторов с изменением числа копий);

по интрону 23 локус по экзону 7 G/u 298 Asp (структурный полиморфизм). Прове дены исследования полиморфизма по интрону 4, он представлен дву мя аллелями: Ъ (имеет 5 повторяющихся фрагментов и а (имеет 4 таких повтора) (цит.: Л. О. и соавт., 2000). Wang, Mahaney, Siew (1997) установили, что у людей с bb-генотипом уро вень NO в 2 раза ниже по сравнению с лицами, имеющими генотип аа. Smith и соавт. (1998) установили большую частоту среди курильщиков с ИБС, a Park и соавт. — у боль ных инфарктом миокарда.

Мутация гена эндотелиальной NO-синтазы, приводящая к замене в 298-й позиции фермента, часто обнаружи вается у больных со спастической стенокардией и инфарктом миокар да Fan Liang, Fatibene и Нарушение продукции эндотелием азота оксида (NO) способству ет прогрессированию процесса. NO является молекулой, которая вовлечение в меха низм развития атеросклероза моноцитов, проникновение их в пространство, дифференциацию их в макрофаги и пе нистые клетки;

тормозит продукцию провоспалительных цитокинов и уменьшает экспрессию молекул адгезии лейкоцитов;

ингибирует фактор. Кроме того, дефицит NO сопровождается повышением агрегации тромбоци тов и свертывающей активности крови. Исходя из всего вышеизло женного, становится понятным, что нарушение продукции NO явля ется одним из важнейших патогенетических факторов атеросклероза и ишемической болезни сердца. Существует также точка зрения, что при ИБС имеет место не только снижение синтеза NO, но и ускоренная его деградация при взаимодействии с продукция которого возрастает в при и атеросклерозе.

Роль нарушений продукции эндотелием гиперполяризующего фактора Важную роль играет продуцируемый эндоте лием гиперполяризующий фактор. Он является производным новой кислоты и образуется при участии Р-450. Предпола гается, что химическая структура гиперполяризующего фактора 104 Диагностика болезней сердца и сосудов кислоте. Механизм действия гиперполяризующего фактора заключается в сле дующем. Под действием гиперполяризующего фак тора открываются калиевые каналы, активируется развивается гиперполяризация клеток сосуда, что уменьшает поступление в них ионов кальция через кальциевые каналы и увеличивает обратное поступление кальция во внутриклеточное депо — кроме того, наблюдается увеличение выведения кальция из клетки. В результате этих процессов клетки сосудов расслабляются, и наступает Ги перполяризующий фактор играет более значительную роль в ции мелких сосудов — артериол по сравнению с крупными. Синтез и выделение гиперполяризующего фактора иниции руется теми же факторами, которые инициируют продукцию NO: аце субстанцией Р, изменением величины напряжения сдвига, а также вазоинтестинальным полипептидом, гипер поляризующий фактор может вызывать гиперполяризацию клеток и модулировать синтез NO эндотелиоцитами. Суще ствует предположение, что при нарушении синтеза NO вазодилатация может осуществляться с помощью гиперполяризующего фактора. По жилой возраст и являются факторами, значительно снижающими продукцию гиперполяризующего фактора. же, и NO, гиперполяризующий фактор является молеку лой с противовоспалительными свойствами, подавляющей активность молекул адгезии лейкоцитов, транс формации и пролиферации гладкомышечных клеток, трансформацию макрофагов в пенистые клетки, т.е. гиперполяризующий фактор обла дает свойствами. При атеросклерозе и продук ция эндотелием гиперполяризующего фактора нарушается.

Роль нарушений продукции эндотелием синтезируется эндотелием, в очень небольшом количестве клетками и в Главным источником простациклина в сердце является эндотелий коронарных артерий. Простациклин синтезируется из кислоты с участием ферментов и Схема синтеза простациклина показана на рис. 22.

Освобождение простациклина из эндотелия стимулируют кинин, субстанция Р, и факторы роста, тромбин, гипоксия и увеличение напряжения сдвига.

клетки сосудов и тромбоцитов имеют рецептор для простациклина. Простациклин обладает следующими свойствами:

• расширяет сосуды, в том числе, коронарные артерии, механизм действия заключается в стимуляции синтеза болезнь сердца Рис. 22. Схема синтеза в клетках сосудов и снижении их чув ствительности к кальцию. В определенной мере действие обусловлено также активацией АТФ-за калиевых каналов и гиперполяризацией гладкомышеч ных клеток сосудов;

• тормозит агрегацию тромбоцитов;

• обладает действием, в частности, ограничи вает зону инфаркта миокарда в ранней его стадии;

• уменьшает потерю богатых энергией в ном миокарде и предотвращает накопление в нем и • снижает накопление артериальной стенкой и, таким об разом, проявляет эффект.

Принято считать 1997), что роль простацикпина в ва значительно менее значима по сравнению с NO, и про стацикпин дополняет действие NO и гиперполя ризующего фактора.

функция эндотелия артерий, в час тности, коронарных, измененных процессом, зна чительно снижена, что, естественно, способствует развитию ИБС.

Роль эндотелина Эндотелий вырабатывает не только но и вазо факторы. К факторам относятся и (в происходит превращение в ангиотензин-П под влия нием фермента). В настоящее время из вестны три типа 3 (их предложено объединять термином «семейство постоянно продуцируют только Он об разуется из предшественника под влия нием содержащегося в эндотелиоцитах фер Диагностика болезней сердца и сосудов мента. Синтез стимулируется сином, тромбином, трансформиру ющими факторами роста, щелочным фактором роста и фактором гипоксией, ишемией, напряже нием сдвига, модифицированными Подавляют продукцию эн азота оксид, и присущи следующие свойства:

• сосудосуживающее действие эффект превы шает таковой у в 10 раз, механизм которого заклю чается в следующем: взаимодействует с рецептором-, находящимся на поверхности клеток сосудов, далее происходит активация G-белков и С с последующим повышением концентрации в сосудистых клетках и развитием • стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток;

• стимуляция адгезии лейкоцитов к поверхности эндотелия;

• Последние два свойства способствуют участию его в развитии воспаления и атеросклероза. Наиболее значимым является сосудосуживающий эффект так как именно он имеет большое значение в развитии ИБС. Подробнее об в том числе и 3 см. в гл. «Артериальные проявляет свои эффекты после связывания со специ фическими рецепторами:

• рецептор А — локализуется в гладкомышечных клетках сосудов, а также в • рецептор В — различают два подтипа: и Подтип обнару живается в гладкомышечных клетках сосудов, подтип — в эн дотелиоцитах.

В последние годы с помощью и электронно микроскопических исследований детализирована локализация рецепторов в сердце. Установлено, что ре цепторы типа А присутствуют в гладкой мускулатуре коронарных артерий и кардиомиоцитах, а эндотелиновые рецепторы типа В — преимущественно в дистальных отделах коронарных артерий и соавт., 1998).

взаимодействую с -рецепторами, вызывает вазо констрикторный эффект и тормозит синтез NO в сосудах. При взаи модействии с рецепторами проявляется эффект, что обусловлено повышением при этом синтеза эн дотелиоцитами NO, адреномодулина. Однако в патологических условиях при резком увеличении уровня 1 при взаимодействии с рецепторами развивается эффект (О. А. Гомазков, 2001). Взаимодействие эндотелина-1 с рецепторами всегда вызывает спазм сосудов.

Установлены изменения уровня в крови при ИБС.

При острой ишемии миокарда в эксперименте и у больных со сте болезнь сердца нокардией, инфарктом миокарда содержание в крови значительно увеличено (Kruger и соавт., 1997;

Kaski и соавт., 1998;

Kelly и 1996). У больных инфарктом миокарда высокий уро вень в крови и его предшественника рассматривается как предиктор неблагоприятного исхода заболевания (Monge, 1998;

Omland и 1994). При экспериментальном инфаркте миокар да выявляется повышение уровня в кардиомиоцитах, макрофагах, фибробластах;

обнаружена также способность высоких концентраций вызывать арит мии сердца и 1998). В 1999 г. Nicaud и соавт.

выявили полиформизм генов рецепторов А и В у больных инфарктом миокарда и артериальной гипертензией. Ген рецептора А картирован в хромосоме 4, ген pa В — в хромосоме 13.

Все вышеприведенные данные свидетельствуют о значительной роли повышенной продукции в развитии ИБС. Гипер секреция коронарных артерий, способствует развитию и в них кого процесса, усиливая адгезию лейкоцитов к слою, пролиферацию клеток.

Роль ангиотензина II заключается в спазмировании коронарных артерий и эффекте (см. гл. «Атеросклероз).

Активация свойств эндотелия Как известно, в нормальных условиях эндотелий неповрежден ных кровеносных сосудов предупреждает образование тромбов.

активность нормального эндотелия обусловлена.

• синтезом и азота оксида, обладающих антиагре действием;

• синтезом и экспрессией на ко торый адсорбирует тромбин и снижает его ак тивность, при этом происходит активация первичных антикоагу лянтов протеинов С и S;

• синтезом тканевого активатора ингибитора пути тканевого фактора свертывания крови • продукцией первичного антикоагулянта протеина S;

• фиксацией на поверхности эндотелия комплекса антикоагулянтов гепарин-антитромбин III;

• наличием на поверхности эндотелия отрицательно заряженных усиливающих потенциал эндотелия.

При атеросклерозе, ИБС активность эндотелия значительно снижается, и он приобретает свойства.

Этому способствуют следующие обстоятельства:

• снижение синтеза эндотелием простациклина и азота оксида, что уменьшает способность эндотелия препятствовать повышенной адгезии и агрегации тромбоцитов;

108 Диагностика болезней сердца и сосудов • уменьшение под влиянием гиперхолестеринемии экспрессии ре цепторов для на поверхности тромбоцитов, что, конечно, приводит к повышению их способности;

• увеличение под влиянием модифицированных (окисленных) скорости транскрипции и синтеза тканевого и ингибитора активатора • повышение секреции эндотелиоцитами фактора фон под влиянием окисленных ЛПНП;

• подавление образования липопротеином (а) при повы шении его содержания в крови (липопротеин (а) несколько гомо логичен и конкурирует с ним за рецепторы связы вания с эндотелиоцитами);

кроме того, липопротеин (а) увеличи вает синтез эндотелиоцитами ингибитора плазминогена;

у больных ИБС уровень липопротеина (а) в крови довольно часто увеличен;

• уменьшение продукции эндотелиоцитами и ак тиватора плазминогена и увеличение синтеза ингибитора актива тора плазминогена под влиянием цитокинов и фактора некроза опухоли, которые образуются макрофагами в зоне поражения артерий;

• активация системы комплемента, наблюдающаяся при атеросклерозе (даже на ранних стадиях развития), стимулирует продукцию ткане вого повышает экспрессию на уча стков связывания с фактором свертывания Va, стимулирует секре цию фактора фон Виллебранда (В. И. Шебеко, Ю. Я. Родионов, 1997);

• увеличение синтеза что приводит к повышению агрегации тромбоцитов синтезируется не только тромбоцитами, но и • увеличение экспрессии на эндотелиоцитах участков связывания для факторов свертывания Xa, XII.

Таким образом, дисфункция эндотелия играет чрезвычайно важ ную роль в развитии и прогрессировании ишемическои болезни сер дца, так как приводит к следующим последствиям:

• нарушение регуляции тонуса коронарных артерий (развивается дис баланс продукции и фак торов с преобладанием — снижается продукция и уменьшается действие азота оксида, гиперполя ризующего фактора, простациклина и возрастает активность сосу досуживающего указанный дисбаланс спо собствует развитию выраженной и длительной спастической реак ции коронарных артерий и нарушению коронарного кровотока;

• локальное увеличение в коронарных артериях потенциала;

• накопление макрофагов и лимфоцитов в интиме артерий, что спо собствует обострению и атеросклеротического процесса в артериях, в том числе и коронарных;

• миграция клеток в интиму и последующая их пролиферация.

болезнь сердца Роль коллатерального кровотока В норме существуют коронарных артерий, однако ис ходные являются тонкостенными структурами, имеющи ми диаметр от 20 до 200 мкм (Wolf и соавт., 1998). Коллатеральный кровоток в норме развит слабо, исходные коллатерали в норме закрыты и не функционируют в связи с отсутствием градиента давления в арте риях этой коллатеральной сети. После коронарной окклюзии давление в отделах значительно снижается, и исходные коллатерали раскрываются. Трансформация исходных (пред в полноценные зрелые коллатерали (в наиболее типичных случаях речь идет об лях) обозначается термином артериогенез и протекает в 3 стадии (Н. 2001).

Начальная стадия продолжается около суток и характеризуется пассивным расширением исходных сосудов, что способствует увели чению коронарного кровотока. При увеличении скорости кровотока и напряжения сдвига, активируются, про ферменты, которые расщепляют мембрану, растворяют матрикс и создают тем самым пред посылки для миграции клеток.

Вторая стадия (продолжительность ее от 1 до 3 недель) характеризу ется развитием воспалительных реакций и клеточной пролиферации.

Моноциты мигрируют в сосудистую стенку и секретируют и ростовые факторы. В этой фазе происходят увеличение сосудов и выра женная пролиферация эндотелия, клеток и фибробла стов. и воспалительные клетки секретируют ферменты, разрушающие матрикс, что создает необходимую своеобразную зону для расширенных сосудов и способствует миграции клеток. Дополнительное пространство для увеличившихся сосудов со здается также за счет активации Через несколько недель и клетки формируют продольные и цир кулярные слои. В течение первых двух стадий ламинарный диаметр кол латеральных сосудов увеличивается приблизительно в 10 раз.

Третья стадия «созревания» коллатералей (от 3 недель до 6 месяцев) характеризуется уплотнением, утолщением сосудистой стенки, которое обусловлено депозитами и дальнейшей клеточной пролиферацией. В финальной стадии своего развития «зре лые» коллатеральные сосуды имеют ламинарный диаметр около 1 мм, их трехслойная структура практически не отличается от нормальных коро нарных артерий того же размера. Образование коллатералей определяется балансом между стимуляторами и ингибиторами Факторы, способствующие росту коллатералей Напряжение сдвига и развитие воспаления Как указывалось ранее, напряжение сдвига — это тангенциальная сила трения, возникающая в результате прямого контакта эндотелия с Диагностика болезней сердца и сосудов движущейся кровью. Диаметр и величину коллатеральных сосудов в первые минуты и часы после наступления коронарной окклюзии оп ределяют механические силы. Градиент давления, возникающий в пред (первоначальных) рудиментарных уве личивает скорость кровотока и повышает напряжение сдвига. Напря жение сдвига вызывает выраженные функциональные изменения эндотелия, многие из которых, в свою очередь, обусловлены новой экспрессией генов. Наблюдается нарушение регуляции продукции мо лекул адгезии лейкоцитов, увеличение продукции фак тор некроза коло Итогом этих процессов является развитие воспаления. Воспалительные клетки являются богатым источником ферментов, разрушающих и ростовых факторов. Внедрение воспалительных клеток быстро вызывает митоз и клеток.

Ростовые фактор Более ростовых факторов могут стимулировать рост лей (артериогенез) или Среди них следует назвать сосуди стый ростовой фактор (СЭРФ), ростовой фактор фиб робластов (РФФ). Ангиогенез стимулируется азота оксидом, а дефи цит NO, напротив, тормозит формирование Более подробно о ростовых факторах см. в разделе «Факторы, стимулирую щие Физические упражнения В экспериментах на животных было показано, что главным фак тором, определяющим развитие коллатералей, является степень ко ронарной обструкции, а эффект регулярных физических упражне ний достаточно неопределенный и противоречивый (Schaper и со В клинических исследованиях с использованием коронарографии также было на степень развития коллатералей гораздо больше влияния оказывает величина коронар ной окклюзии, чем долговременные программные физические уп ражнения (Ferguson и соавт., 1974). Уменьшение ишемии, обуслов ленное физическими упражнениями, вероятно, является результа том развития феномена прекондиционирования (адаптации к прерывистой ишемии) — см. далее.

Гипоксия Тканевая гипоксия вызывает быстрое увеличение продукции эн сосудистого ростового фактора. В промоторном регио не гена, кодирующего синтез этого фактора, обнаружены участки, чувствительные к гипоксии. Гипоксия приводит также к увеличению количества рецепторов к сосудистому ростовому фактору, стимулирует репликацию клеток.

болезнь сердца Тяжесть коронарной обструкции Степень тяжести (выраженности) коронарной обструкции являет ся критическим определяющим фактором развития коронарных кол У больных ИБС не развиваются до тех пор, пока стеноз коронарной артерии не превысит 70% диаметра. А по дан ным Н. С. (2001), коронарные коллатерали обнаруживаются только при сужении коронарных артерий больше, чем на 75%.

Факторы, рост Существуют факторы, которые могут ингибировать образование коллатералей, несмотря на наличие факторов роста. Потенциальными ингибиторами роста коллатералей и ангиогенеза являются (фрагмент фраг мент коллагена VIII) и Факторы риска ИБС В настоящее время точка зрения, что факторы рис ка, предрасполагающие к атеросклерозу и ИБС, в частности, уменьшают возможность развития коронарных коллатералей.

Состояние коронарного коллатерального кровотока у больных ИБС Так как коронарные коллатерали развиваются у пациентов, симп томы ИБС которых имеют тенденцию к значительному ванию и утяжелению, мнение о клинической значимости развития коллатералей достаточно противоречивы. Однако Cohen (1993), Sabia и доказали, что развитые коронарные коллатерали могут уменьшать тяжесть ишемии, а при остром инфаркте миокарда могут способствовать увеличению кровотока, умень шению зоны некроза, улучшению функции миокарда левого желу дочка, предупреждать формирование аневризмы левого желудочка и увеличивать выживаемость больных. Таким образом, коллатеральное кровообращение в системе коронарных артерий можно считать важ ным компенсаторным фактором при ИБС. Коллатеральный кровоток выявляется у больных с тяжелым поражением коронарных артерий. При несостоятельности кровотока создают ся предпосылки для прогрессирования ИБС. При повышении по требности миокарда в кислороде недостаточно развитые коллатерали не компенсируют в достаточной мере дефицит кро вотока, что способствует ишемии миокарда.

Роль ангиогенеза Термином обозначается рост новых сосудов из предсу кровеносных сосудов, который заключается в формиро вании малых Таким способом могут быть сформированы коллатерали. Ангиогенез Диагностика болезней сердца и сосудов протекает в несколько этапов. Начальный этап характеризуется акти вацией клеток и перицитов капилляров, увеличени ем проницаемости сосудистой стенки, расширением капилляров, раз рушением мембраны капилляров. Указанные процессы обус ловлены выделением ферментов, з также действием активированных матриксных металлопротеиназ.

Следующий этап — миграция эндотелиальных клеток в их адгезия и выраженная пролиферация, а также созревание новых Заключительным этапом ангиогенеза является формирование — элементарной сосудис той структуры. Эта завершающая стадия ангиогенеза характеризуется взаимодействием и мигрировавших в экстравас кулярный матрикс эндотелиоцитов с главными компонентами мембраны капилляров — и коллагеном IV, син тезируемыми эндотелиоцитами. После синтеза новой базальной мем браны отростки капилляров восстанавливают связи с уже функциони рующими сосудами, формируя таким образом анастомозы.

клетки, которые не формируют новых капилляров, подвергаются апоптозу. Выделяют также терапевтический ангиогенез — применение экзогенных ростовых факторов или генов, кодирующих эти ростовые факторы, для стимуляции ишеми зированной ткани.

М. В. Еремеева и Е. 3. (2001) приводят следующее опре деление ангиогенеза — «новообразование капилляров от уже существу ющих сосудов внутри функционирующей сосудистой системы».

Ангиогенез регулируется рядом факторов, которые можно подраз делить на две группы:

• ангиогенез;

• подавляющие ангиогенез.

Факторы, ангиогенез Сосудистый ростовой фактор (vascular growth factor — VEGF) — имеет наибольшее значение в продуцируется различными клетками соединительной ткани, макро фагами, является митогеном, пред ставляет собой полипептид с молекулярной массой 45kD, экспрес сируется эндотелиоцитами. На эндотелиальных клетках имеются спе цифические рецепторы для Ген расположен в хромосоме 6 и кодирует гликопротеин-предшественник 4 белков. Различают сосудистого ростового фактора, содер жащие соответственно 121, 165, 189, 201 аминокислоту. Преоблада ющей является изоформа Взаимодействуя с рецептора ми и сосудистый эндотелиальный ростовой фактор вы зывает рост, пролиферацию, миграцию эндотелиальных клеток, а также усиливает эффект азота оксида, увеличи вает проницаемость сосудов, способствует прорастанию новых сосу дов в пораженную область.

болезнь сердца Ростовые факторы growth factor) — семей ство, включающее 20 родственных факторов, представляющих собой полипептиды с молекулярной массой около продуцируются сосудистыми клетками, Наибольшее значение в ангиогенезе имеют FGF-1 (или aFGF) и FGF-2 (или bFGF). Эти факторы стимулируют пролиферацию клеток, фиб робластов, клеток. В отличие от сосудистого ростового фактора, рецепторы для FGF экспрессированы не только на но и на фибробластах и гладкомышеч ных клетках сосудов. Активность bFGF приблизительно в раз выше, чем aFGF. Оба фактора (aFGF и bFGF) присутствуют в мио карде, но тем не менее не оказывают заметного влияния на пролифе рацию в связи с отсутствием на клетках миокарда рецепторов для этих факторов.

— полипептид с молеку лярной массой 14kD, представляет собой Клетками, эк клетки сосудов, эпителий кишечника, лимфоциты периферической крови Рецептором для является актин.

К факторам, стимулирующим ангиогенез, относятся также ростовой (TGF-), фактор некроза фактор роста (EGF), фактор роста, фактор роста Факторы, подавляющие ангиогенез К подавляющим ангиогенез факторам относятся:

(фрагмент компонент коллагена);

(адгезивный содержащийся в -гранулах тромбоцитарный фактор 4.

Таким образом, развитие и ангиогенез имеют боль значение в патогенезе ишемической болезни сердца, создавая предпосылки для переносимости миокардом ишемии. Однако довольно часто коллатеральный кровоток и эндогенный, компенса торный ангиогенез оказываются все же недостаточными, и это спо собствует ИБС.

Роль активации протоонкогенов В клетках миокарда при ИБС наблюдается активация протоонко генов, что способствует росту коронарных коллатералей.

сходны с генами вызывающих опухоли (напри мер, вируса Эпштейна-Барра, ответственного за развитие Известно, что в геноме ретровирусов существуют гены, гомологичные (родственные) генетическим клеток человека, в том числе миокардиоцитов. Гены нормальных клеток" человека, Диагностика болезней сердца и сосудов гомологичные вирусным онкогенам, выполняют определенные жиз ненно важные функции, но потенциальными онкогенами после того, как произойдет их взаимодействие с вирусами. Поэтому такие гены в клетках человека принято называть протоонкогенами.

Установлено, что контролируют рост, клеток, в частности, Предполагается, что при ИБС происходит экспрессия клеточных в фибробластах, клетках сосудов, что способствует формированию новых Роль при ИБС можно видеть на следующей схеме:

Ишемия миокарда Избыточное образование протоонкогенов Пролиферация эндотелиоцитов, гладкомышечных клеток Рост коллатералей коронарных артерий Активация перекисного окисления При ИБС значительно активируется окисление липи дов. При этом жирные кислоты в миокарде подвергаются свободно радикальному (неферментативному окислению с накоплением пере соединений, усугубляющих повреждения миокарда и его ишемию. Сравнительная характеристика перекисного (свободно-ра дикального) окисления и липидов (ферментативного) представлена на рис. 23. В норме жирные кислоты подвергаются с образованием АТФ. Механизм повреждающего дей ствия усиления перекисного окисления жирных кислот на миокард представлен на рис. 24.

Активация липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты.

При ИБС в артериях значительно возрастает актив ность фермента под влиянием которого из арахидо новой кислоты образуются в значительном количестве оказывающие влияние на коронарные артерии, а также обладающие эффектом и способствующие неста бильности бляшки в коронарных артериях.

Роль сдавливающих факторов Известно, что поток крови через коронарные артерии прямо пропорционален градиенту давления между аортой и левым желудоч ком сердца во систолы и диастолы. Поступление крови в коро нарные артерии в основном, во время диастолы, когда болезнь сердца Свободно-радикальное (перекисное) неферментативное окисление липидов Ферментативное окисление липидов Рис. 23. Сравнительная характеристика и свободно-радикального окисления липидов.

• Повреждающее Усиление процессов перекисного окисления НЖК Нарушение проницаемости клеточных мембран Разобщение Активация Накопление окислительного и в клетке фосфорилирования ферментов Некробиоз клетки ' Рис. 24. Механизм повреждения миокарда при действии него продуктов перекисного окисления липидов.

Диагностика болезней сердца и сосудов нет сопротивления и препятствий поступлению крови в разветвления коронарных артерий из-за сжатия миокарда во время систолы. На высоте систолы происходит сдавление сосудов, час тично даже мелких артериальных ветвей, и значи тельно снижается кровоток в коронарных артериях. Однако в норме во диастолы наблюдаются оптимальное поступление крови в коронарные артерии и обеспечение миокарда нужным количеством крови. Из приведенных данных видно, что коронарный кровоток может значительно снижаться при увеличении конечного диастолического давления в левом желудочке, что наблюдается при недостаточности кровообращения, тяжелой аортальной субаортальном стенозе. В первую очередь подвергаются ишемии отделы миокарда, так как именно эти участки находятся в наиме нее выгодных условиях кровоснабжения (по мере приближения к су бэндокарду постепенно уменьшается калибр ветвей коронарных арте рий и, кроме того, они сдавливаются массой крови, находящейся в левом желудочке).

Роль нарушения продукции энкефалинов и эндорфинов и — эндогенные пептиды, продуцируемые как в норме, так и в патологических ситуациях. Они обладают обезболивающим и эффектами, уменьша ют ишемию миокарда и защищают его от повреждающего действия избытка катехоламинов. При ИБС продукция энкефалинов и эндор финов недостаточна.

Патофизиологическая значимость особых форм дисфункции миокарда левого желудочка у больных ИБС («спящий миокард», «оглушенный миокард», «прерывистая ишемия» или ишемическое прекондиционирование) В 1996 г. на рабочей встрече в Кейптауне, проходившей под эгидой Совета по молекулярной и клеточной кардиологии Меж дународного кардиологического общества, Opie предложил тер мин «новые ишемические синдромы», объединивший гиберна цию миокарда, оглушенность миокарда и ишемическое прекон В данном разделе излагаются механизм развития этих синдромов и их патофизиологическое значение при ИБС. Диагностика излага ется в гл. и миокард».

«Спящий» (гибернирующий) миокард и «оглушенный» миокард представляют собой особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, характеризующие нефунк ционирующий, но жизнеспособный миокард.

болезнь сердца «Спящий» или миокард (hibernating myocardium) Синдром «спящего» миокарда — это нарушение локальной сократимости и функции левого желудочка, обусловленное длительным и выраженным снижением коронарного кровотока и час тично или полностью исчезающее после восстановления коронарного кровообращения или снижения потребности миокарда в кислороде.

Термин предложил (США) в 1984 г. для характеристики состояния миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка в покое, которая исчезла после шунтирования. Со стояние гибернирующего миокарда принципиально отличается от дис функции левого желудочка при обычной стенокардии и у больных, перенесших инфаркт миокарда. При остром нарушении коронарного кровообращения, продолжающемся не более мин (клинически — это приступ развивается дисфункция левого желудочка, которая быстро проходит самостоятельно. При коронарной окклюзии и, миокарда, продолжающейся более 20— 30 мин, развивается некроз миокарда с последующим формированием очагового кардиосклероза и необратимым локальным нарушением со кратительной функции миокарда левого желудочка.

При гибернации миокарда нарушение коронарного кровообра щения и состояние дисфункции левого желудочка гораздо более про должительное, однако, в отличие от инфаркта миокарда, функция левого желудочка нормализуется после восстановления коронарного кровотока (например, после аорто-коронарного шунтирования или баллонной коронарной ангиопластики). Rahimtoola указывает, что иногда при гибернации миокарда функция левого желудочка улучшается даже после лечения нитратами. Но все же радикальным методом лечения «спящего» миокарда следует считать хирургичес кую миокарда.

Согласно Rahimtoola (1999), «гибернация миокарда — это тонкий механизм регуляции, адаптирующий функциональную активность миокарда к конкретным условиям кровоснабжения, т.е. это защитная реакция страдающего сердца». По образному выражению «участки пораженного миокарда находятся как бы в уснувшем состоя нии, но способны проснуться после восстановления кровотока».

Имеются сообщения об особенностях метаболизма в миокарде при его гибернации (Pantely, Bristow, 1996). Вначале (приблизительно в первые мин после развития ишемии) в клетках миокарда снижает ся содержание соединений — АТФ и та, переходят на анаэробный метаболизм, при этом в миокарде накапливается молочная кислота. При продолжающемся ог раничении коронарного кровотока и гипоперфузии миокарда прибли зительно через час анаэробный метаболизм постепенно уменьшается и прекращается, уровень восстанавливается, а содер жание АТФ далее прогрессивно не снижается.

Диагностика болезней сердца и сосудов Указанные изменения метаболизма в миокарде свидетельствуют о том, что при гибернации потребление макроэргических фосфатных соединений меньше, чем их образование.

Таким образом, можно считать, что «спящий миокард» — это пометаболическое состояние миокарда для сохранения энергии 1986).

В «спящем» миокарде наблюдается экспрессия белков и GLUT-4 — транспортеров глюкозы через клеточную мембрану.

следующим образом описывает процессы, про исходящие при гибернации миокарда:

потеря саркомеров снижение накопление гликогена увеличение транспорта глюкозы;

«малые» митохондрии сохранение аэробного метаболизма;

прогрессивная дегенерация апоптоз;

хроническая дисфункция гиперпродукция фосфоламбана;

увеличение отношения GLUT- 1/GLUT-4 снижение потребнос ти в инсулине, уменьшение транспорта глюкозы в клетки.

Гибернация миокарда может наблюдаться при стенокардии ста бильной и нестабильной, остром инфаркте миокарда, ишемической сердечной недостаточности. Гибернация миокарда при стабильной стенокардии обнаруживается в а при нестабиль ной — в 75% случаев. При инфаркте миокарда гибернация может на блюдаться как вблизи зоны инфаркта, так и в более отдаленных учас тках миокарда. «Спящий» миокард может быть причиной ности к лечебным мероприятиям при сердечной недостаточности 1999).

«Оглушенный» миокард «Оглушенный» миокард — это нарушение сократительной фун кции миокарда, сохраняющееся после восстановления кровотока несмотря на отсутствие необратимых повреждений ми окарда и полное или почти полное восстановление кровотока 1999). Отсутствие необратимых изменений в миокарде отличает «ог лушенный» миокард от инфаркта миокарда. Отличие от «спящего» миокарда заключается в том, что дисфункция миокарда при его «оглушении» сохраняется даже после восстановления коронарного кровотока. В экспериментальных условиях и клинических наблю дениях показано, что «оглушение» миокарда может развиваться после окклюзии ветвей коронарных артерий, если она продолжается более 20 мин, но может наступить и при часто повто ряющихся эпизодах кратковременных окклюзии, продолжающихся мин.

«Оглушение» миокарда развивается при следующих клинических ситуациях:

• у больных с нестабильной стенокардией;

• при раннем применении в остром периоде инфар кта миокарда;

сердца • при длительно продолжающемся приступе сте нокардии;

• при хранении донорского сердца перед его трансплантацией;

• при наложении анастомозов во время аортокоронар ного шунтирования;

• при окклюзии коронарной артерии как осложнении коронарной ангиопластики.

Патогенез «оглушения» миокарда до конца не выяснен. В насто ящее время наиболее популярными гипотезами, объясняющими, ка ким образом преходящая ишемия ведет к длительному нарушению сократительной способности миокарда даже после восстановления кро вотока, являются две: кальциевая гипотеза и гипотеза.

гипотеза» следующим образом описывает изменения, про исходящие в «оглушенном» миокарде:

• отсутствие выраженных изменений при электронной микроскопии;

• нормальный • повышенное образование белков;

• сниженный ответ волокон на ионы кальция;

• перемещение ферментативных систем — ингибиторного G-протеина из цитоплазмы в сарко лемму.

Frass и соавт. (1993) установили гаперэкспрессию генов протеинов — SERGA-2, на, что обусловливает перегрузку каль цием. Согласно «кальциевой» гипотезе в развитии «оглушения» мио карда имеют значение следующие механизмы (ВоШ, Dawn, Tang, 1999):

• снижение чувствительности миокардиальных волокон к кальцию;

• перегрузка клеток миокарда кальцием;

• разобщение процессов возбуждения и сокращения вследствие на рушения функции Механизмы, объясняющие преходящую перегрузку тов кальцием и длительные нарушения сократительной функции миокарда, пока точно не известны. Однако Kusuoka и установили, что повышение содержания кальция в цитозоле миоцитов активирует протеинкиназы, и другие ферменты.

гипотеза В настоящее время имеются данные, указывающие на большую роль в развитии состояния «оглушения» миокарда свободных радикалов кис лорода (супероксида аниона перекиси водорода радикала Интенсивность образования свободных радикалов прямо пропорциональна тяжести предшествовавшей ишемии 120 Диагностика болезней сердца и сосудов миокарда. Пока остаются недостаточно выясненными механизмы, с помощью которых свободные радикалы угнетают сократительную фун кцию миокарда. Предполагаются следующие механизмы:

• нарушение функционирования АТФ-азной си стемы в сарколемме • нарушение работы и перегрузка натрием;

• перегрузка кардиомиоцитов кальцием:

• снижение чувствительности волокон к кальцию за счет повреждения сократительного белка миозина.

Все вышеизложенное позволяет что в развитии «ог лушения» имеет значение одновременное функ ционирование механизмов, лежащих в основе как кальциевой, так и гипотезы.

Принято считать, что «оглушение» миокарда развивается в 2 ста дии:

а) стадия начальная или повреждения;

б) стадия повреждений (на этой стадии речь идет о повреждениях, развивающихся после восстановления кровотока).

или феномен метаболической адаптации, прерывистой ишемии «Ишемическое (феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации) — это адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков — и заключающийся в повышении устойчивос ти миокарда к повреждающему действию длительного периода мии и реперфузии» (А. В. А. И. Молош, Г. И. Сидоренко, 1997), метаболическая адаптация была впервые описана Jennings и в г. и определена как «повышение рези миокарда к воздействию в результате по вторяющихся кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, редующихся с периодами реперфузии».

Авторы показали в экспериментах на собаках, что если моделиро вать кратковременные 5-минутные эпизоды сублетальной ишемии миокарда и чередовать их с периодами восстановления коронарного кровотока, это задерживает развитие некроза в миокарде собаки при последующей продолжительной ишемии, в итоге зона инфаркта зывается на по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, в результате повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии создаются условия, позволяющие миокарду адап тироваться и лучше переносить последующие эпизоды более продол жительной ишемии, то есть развивается Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации имеет два периода:

• ранний • поздний или «второе защитное окно».

болезнь сердца ' Ранний феномен прерывистой ишемии защищает миокард от повреждения в интервале от нескольких минут до 2 ч.

Поздний период («второе защитное окно») развивается приблизи через 24 ч после начала действия причинного фактора и длится около 48 ч.

Феномен прерывистой ишемии или метаболической адаптации имеет клиническое подтверждение. В пользу его существования сви детельствуют следующие факты:

• исчезновение у некоторых больных приступов стенокардии при продолжении физической нагрузки, например, ходьбы (больной «перехаживает некоторые исследователи называют этот клинический феномен angina «second wind» — стенокардия вто рого дыхания или феномен • результаты кооперативного исследования TIMI-4, выполненного в США (Parrat, 1994), согласно которым, при наличии стенокар дии, предшествующей развитию инфаркта миокарда (то есть фак тически при наличии прединфарктного периода), госпитальная летальность, тяжелая сердечная недостаточность, шок наблюдались достоверно реже, чем при отсутствии предшествую щей стенокардии;

• эффект адаптации к прерывистой ишемии миокарда чаще наблюда ется у пациентов с многососудистым поражением коронарных арте рий. По образному выражению академика Г. И. Сидоренко (2000), «вероятно, природа предоставляет дополнительный шанс спасения сердцам с более тяжелым поражением коронарных артерий».

• наблюдения, полученные во время коронарной ангиопластики.

показал, что если продолжительность окклюзии при раздувании баллона превышала пороговую величину с, сте пень ишемии миокарда при следующем раздувании баллона была меньшей.

В настоящее время обсуждаются следующие возможные механиз мы развития метаболической адаптации • высвобождение эндотелиоцитами брадикинина и последующая стимуляция образования азота оксида (NO). Азота оксид активи рует чтр приводит к повышению уровня цикли ческого цГМФ;

в свою очередь это поступление ионов кальция через кальциевые каналы Указанные изменения приводят к коронарных артерий и их ветвей и улучше нию переносимости ишемии миокарда;

• стимуляция рецепторов образуется в результате гидролиза АТФ;

одновременно аденозин воздействует на G-протеин и фосфолипазу, кроме того, происхо дит перемещение С из цитозоля в сарколемму;

в результате действия названных механизмов открываются АТФ-за укорачивается потенциал действия, и умень шается вход в клетку (миокардиоцит);

в итоге снижается 122 Диагностика болезней сердца и сосудов сократительная функция миокарда, уменьшаются потребление энергии и расход АТФ (Downey и соавт., 1993);

• стимуляция что приводит к повышению количества G-протеина и увеличению активности фосфолипазы, затем развивается увеличение продукции лицерола и трансформация С и открытие и далее включение тех же механизмов метаболической адаптации, которые описаны выше (при активации рецепторов);

возбуждение при этом увеличивается синтез эндотелием азота оксида (NO) с последую накоплением цГМФ, который с одной стороны вызывает вазо с другой — открывает и блокирует поступ ление через кальциевые каналы, что приводит к снижению сократительной способности миокарда и потребности в энергии;

• своеобразный «полезный» эффект небольших количеств образую щихся в миокарде свободных радикалов кислорода;

последствия этого эффекта заключаются в открытии АТФ-зависимых лов и повышенном образовании в миокарде что в ито ге приводит к коронарной и эффекту. Однако следует заметить, что эф фект небольших количеств свободных радикалов кислорода при знается не всеми и нуждается в дальнейшем изучении.

Из описания вышеизложенных механизмов развития феномена прерывистой ишемии или метаболической адаптации видно, что важ нейшим механизмом является открытие АТФ-зависимых лов в миокарде.

Механизм развития «второго защитного окна, в целом, соответ ствует вышеописанным. Однако исследования и Baxter внесли некоторые новые аспекты в понимание этого феномена. Они предположили, что вследствие стимуляции клеточных рецепторов миокарда происходят активация протеинкиназы С и ее перемещение не только к мембране, но и к ядру клетки. В ядре С может белки, вовлекающиеся в транскрипцию ге нов, что приводит к синтезу белков — бел ков теплового шока и Таким образом, прерывистая ишемия или метаболическая адапта ция являются способом защиты миокарда от повреж дения, однако, как указывает Г. И. Сидоренко (2000), защитное дей ствие preconditioning имеет свои ограничения — после продолжитель ного периода повторных циклов эпизодов ишемии миокарда защитный эффект истощается.

На основании изучения патофизиологических основ феномена пре рывистой ишемии P. Zarco и М. Zarco (1996) выделяют 3 вида • эндогенная (феномен кратковременных эпизо дов ишемии, эффект «второго окна», гипоксия, влияние болезнь сердца тахикардия, повышение тонуса блуждающего нерва);

• метаболическая (инфузии смеси);

• фармакологическая кардиопротекция (применение азота оксида, открывателей ан тагонистов кальция, ингибиторов фер мента).

Изменения метаболизма миокарда Сердце выполняет большую работу и нуждается в постоянном поступлении кислорода и энергетических субстратов, необходимых для образования достаточного количества АТФ и обеспечения сокра тительной функции сердечной мышцы. В среднем сердце взрослого человека сокращается около 100 000 раз в сутки и перекачивает в ми нуту около л крови при систолическом давлении 120 мм рт. ст.

Энергетическими субстратами для миокарда являются глюкоза, сво бодные жирные кислоты, аминокислоты, кетоновые тела. В результате метаболизма этих веществ синтезируется АТФ в необходимом для ми количестве. Синтез АТФ осуществляется в митохондриях, которые занимают около всего объема клетки.

Основными энергетическими субстратами являются свободные жирные кислоты и глюкоза, причем при достаточном поступлении кислорода наиболее важным источником энергии являются свободные жирные кислоты. всей энергии в миокарде образуется за счет бета-окисления жирных кислот.

Окисление свободных жирных кислот Жирные кислоты доставляются к миокарду в виде комплекса с аль бумином и в составе крови подвергают ся гидролизу под воздействием липопротеиновой липазы эндотелия, при этом образуются свободные жирные кислоты, которые поступают в Жирные кислоты, циркулирующие в комплексе с аль бумином, доставляются к местам их связывания на клеточной мембра не, высвобождаются и диффундируют в Окисление свободных жирных кислот происходит в митохондри ях. Доставка свободных жирных кислот к месту окисления осуществ ляется сложным путем: транспорт в пределах цитозоля сердечной клетки происходит с помощью особых белков (fatty acid binding protein, FABP), дальнейшее продвижение к митохондриям — при участии После проникновения свободной жирной кислоты в кардиомио цит происходит ее активация на наружной поверхности мембраны митохондрий при участии АТФ, коэнзима А и ионов Реакция катализируется ферментом Образовавшаяся ак тивная форма свободной жирной кислоты является (коэн зимная форма жирной кислоты).

Далее активная форма жирной кислоты с помощью карнитина проникает в митохондрии, где подвергается бета-окислению с 124 Диагностика болезней сердца и сосудов образованием затем поступает в цикл Креб са, где образуются субстраты для тканевого дыхания (биологического сопряженного с окислительным что в итоге приводит к образованию АТФ.

При полном бета-окислении одной молекулы пальмитиновой кис лоты общий энергетический выход составляет молекул АТФ.

Окисление глюкозы Окисление глюкозы — второй важный источник энергии в сердеч ной мышце, обеспечивающий от 20 до 40% энергетических потребно стей миокарда. Глюкоза поступает в миокард непосредственно из крови с инсулина и белков-транспортеров глюкозы или образуется в миокарде вследствие расщепления гликогена. По данным и соавт. и и соавт. (1961), гликолиз (окисление глюкозы) в миокарде млекопитающих строго регулируется: в дос таточном количестве получают свободные жирные кислоты, а глюкоза, поступившая в кардиомиоциты, откладывается про запас в виде глико гена. Расщепление глюкозы протекает в 2 этапа. Первый этап — анаэ робный гликолиз — не требует кислорода, на этом этапе глюкоза рас щепляется только до Второй этап — окислительное декарбок силирование — протекает обязательно в присутствии кислорода.

кислота подвергается окислительному в результате чего образуется ацетил-КоА, который затем под вергается дальнейшему окислению в цикле кислот с образованием субстратов для тканевого дыхания (биологического окис ления). В результате процессов дыхания, сопряженного с окислительным фосфорилированием (эти процессы также осуществля ются в митохондрии), образуется АТФ. В результате окисления 1 моле кулы глюкозы синтезируется 38 молекул АТФ.

Часть молекул АТФ, образовавшихся в результате окисления глю козы или жирных кислот, расходуется на креатина при участии фермента в результате чего образуется креатинфосфат (КФ). Это соединение имеет очень большое значение:

КФ играет роль своеобразного транспортера энергии от места образо вания — митохондрий к сократительным элементам кардиомиоцита, а также является источником АТФ. Процесс внутриклеточного транс порта энергии с помощью КФ В. А. Саксом, Л. В. и В. М. Смирновым был назван челночным механизмом». Он функционирует следующим образом.

АТФ, синтезированная внутри митохондрий, соединяется с креа тином. При этом образуются АДФ и КФ. Реакция катализируется ферментом креатинфосфокиназой, расположенным на внутренней мембране митохондрий.

Креатин АТФ АДФ + креатинфосфат болезнь сердца переносится обратно в митохондрии и снова используется для синтеза АТФ.

Образовавшийся КФ транспортируется к Миофиб креатинфосфокиназа преобразует КФ в АТФ, доступную для центров Метаболизм миокарда в условиях нормального поступления кис лорода показан на рис. 25.

Другие источники энергии в миокарде При тяжелой физической нагрузке молочная кислота может заме нять свободные жирные кислоты в качестве энергетического субстрата (Siess, 1980). При длительном голодании энергетическим субстратом становятся кетоновые тела и свободные жирные кислоты 1999).

Нарушение метаболизма в миокарде при его ишемии При ишемической болезни сердца происходит уменьшение коро нарного кровотока и, следовательно, ухудшается снабжение миокарда кислородом, что приводит к нарушению образования энергии в ми тохондриях в связи с падением активности как окисления глюкозы, так и жирных кислот.

Вследствие дефицита кислорода нарушается окислительное декар кислоты. Она не используется для синтеза для цикла Кребса, а интенсивно превращается в который, накапливаясь, вызывает клеточный ацидоз.

Рис. 25. Метаболизм миокарда в условиях нормального поступления кислорода: пути образования энергии.

126 Диагностика сердца и сосудов Как указывалось выше, для свободных жирных кис лот требуется значительно больше кислорода, чем для метаболизма глюкозы. Поэтому во время ишемии миокарда в кардиомиоцитах бу дет мало образовываться АТФ в результате окисления жирных кислот.

Кроме того, в связи с дефицитом кислорода и нарушением окисления жирных кислот они накапливаются в избыточном количестве и ока зывают токсическое влияние на миокард. Неполностью метаболизи продукты -окисления жирных кислот усиливают разобще ние процессов гликолиза и окислительного что еще больше нарушает образование АТФ.

В результате образование АТФ и КФ резко снижается, и развива ется основной метаболический признак ишемии миокарда — превы шение потребности в макроэргических соединениях над скоростью их образования. Известно, что буквально через несколько секунд после развития тотальной ишемии миокарда запасы КФ истощаются полностью (Braash и соавт., 1968), а через 40 мин запасы АТФ умень шаются на 90% и 1978). Естественно, что указанные изменения в миокарде приводят к нарушению его сократительной способности. Этому способствует также и то обстоятельство, что па дение концентрации АТФ в миокарде вызывает снижение потока ионов кальция через сарколемму и нарушает его высвобождение из саркоп а это усугубляет нарушение сократимо сти миокарда.

Большую роль в снижении сократительной функции сердца игра ет также развитие метаболического ацидоза в кардиомиоцитах. Иссле дованиями Katz (1973) установлено, что накапливающиеся в боль шом количестве ионы водорода начинают конкурировать с кальцием за места связывания на что угнетает сократительную фун кцию сердечной мышцы.

В заключение приводим схему патогенеза ишемической болезни сердца (рис. На схеме не отражен патогенез таких форм ИБС, как сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца (патогенез этих форм изложен в соответствующих Факторы риска, способствующие развитию ИБС Факторами риска являются характерные для данного индивидуума или популяции факторы, которые значительно увеличивают риск раз вития ИБС по сравнению с лицами, которые этих факторов не име ют. Согласно результатам современных клинических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медици ны, устранение или коррекция некоторых факторов риска позволяет снизить заболеваемость и смертность при ИБС. В настоящее время наиболее известной и популярной является концепция факторов рис ка, разработанная Американским кардиологическим колледжем в 1996 г. Различают 4 категории факторов риска:

• категория 1 — факторы, устранение которых достоверно уменьша ет риск развития ИБС;

болезнь сердца Рис. 26. Патогенез болезни сердца.

• категория 2 — факторы, коррекция которых с большой вероятнос тью снижает риск развития ИБС;

• категория 3 — факторы, коррекция (модификация) которых с мень шей вероятностью снижает риск развития ИБС;

• категория 4 — факторы, которые не могут быть модифицированы или воздействие на которые не приводит к сни жению риска развития ИБС.

Факторы риска всех 4-х категорий ассоциированы с риском разви тия ИБС, но наиболее четко она выражена в первых трех категориях.

128 Диагностика болезней сердца и сосудов Категория 1 — устранение которых достоверно уменьшает риск развития ИБС Курение Установлено, что курение увеличивает смертность от сердечно-со судистых заболеваний (включая ИБС) на причем риск возраста ет с увеличением возраста и количества выкуренных сигарет (A Report of the Surgeon General, DHHS Publication No [CDC], 1989).

Курение оказывает чрезвычайно вредное влияние на сердечно-сосу дистую систему. Содержащиеся в табачном дыме никотин, бензол, угарный газ, аммиак вызывают развитие тахикардии, артериальной гипертензии. Курение повышает агрегацию тромбоцитов, усиливает выраженность и прогрессирование процесса, повышает содержание фибриногена в крови, снижает уровень анти высокой плотности (Taylor и соавт., 1992), способствует развитию спазма коронарных артерий и со 1987). Продолжение курения после аортокоронарного шунтиро вания в два раза увеличивает относительный риск смерти, рецидивов стенокардии и нефатального инфаркта миокарда. Риск развития пер вого, а также повторного развития инфаркта миокарда снижается пос ле прекращения курения и 1996). Отказ от курения до стоверно уменьшает риск развития, ИБС.

Высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и Повышенный уровень холестерина сыворотки крови всегда ассо циируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых забо леваний. Singh и соавт. (1992), и соавт. (1992) показали, что начиная с уровня общего холестерина 4.65 ммоль/л (180 его дальнейший рост непрерывно и пропорционально коррелирует с час тотой осложнений ИБС. Установлено, что повышение уровня общего холестерина в крови на 1% увеличивает риск развития сердечно-сосу дистых заболеваний на По данным исследо вания (США), у людей с умеренным повышением уровня холестери на ммоль/л) частота встречаемости ИБС была в два раза выше, чем у людей с нормальным уровнем холестерина в крови. При выра женной гиперхолестеринемии ммоль/л) заболеваемость ИБС возрастала в раз.

Благодаря двадцати проспективным исследованиям, проведенным в разных странах мира, четко доказано, что повышение в крови обще го уровня холестерина является независимым фактором риска ИБС как у мужчин, так и у женщин.

В настоящее время приняты следующие градации уровня холесте рина в крови:

• желательный < 5.20 ммоль/л;

• пограничный ммоль/л;

болезнь сердца • повышенный > 6. Наиболее выраженным влиянием на риск развития ИБС обладает холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС Для ХС ЛПНП приняты следующие градации:

• желательный < ммоль/л;

• пограничный ммоль/л;

• повышенный > ммоль/л.

Влияние снижения общего холестерина и ХС ЛПНП на частоту сердечно-сосудистых осложнений достоверно установлено.

Исследованиями Could и соавт. (1998) показано, что снижение уровня общего холестерина в сыворотке крови на 10% снижает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 15%, а при продолжи тельности лечения более пяти лет — на Наиболее убедительные данные о благоприятном влиянии гипо терапии на прогноз при сердечно-сосудистых забо леваниях получены в исследованиях и «CARE».

В исследовании (Scandinavian Survival Study) при менение симвастатина у больных ЙБС привело к снижению уровня общего холестерина на 25%, ХС ЛПНП на 35%, повышению уровня ХС ЛПВП на 8%, и эти изменения спектра сопровожда лись снижением уровня смертности и других неблагоприятных исхо дов на (исследование продолжалось в течение пяти лет).

риск смерти от ИБС при приеме симвастина составил 0.58, то есть снижение коронарной смерти составило 42%. Результаты этого исследования позволили профессору Н. А. Грацианскому зая вить, что «с опубликованием результатов 4S закончился период со мнений в целесообразности и безопасности применения средств у больных ИБС моложе 70 лет с повышенным уров нем холестерина в крови выше 5.5 ммоль/л».

Исследование CARE (Cholesterol and Reccurent Events) проводи лось в 80 центрах США и Канады и было посвящено изучению эф фективности средства в дозе 40 мг в сутки у людей, перенесших инфаркт миокарда и имеющих нор мальный уровень общего холестерина крови ммоль/л). Про должительность наблюдения 5 лет, обследовано 4159 больных, сред ний исходный уровень общего холестерина 5.4 ммоль/л. Под влия нием правастатина уровень общего холестерина снизился на 20%, ХС ЛПНП — на 28%, триглицеридов — на 14%, уровень ХС ЛПВП по высился на 5%. Основные клинические результаты исследования CARE следующие: под влиянием лечения от ИБС снизилась на 19%, от инфаркта миокарда — на 37%, уменьшение об количества инфарктов (смертельных и несмертельных) произошло на 25%, несмертельных инфарктов на 21%, инсультов — на 27%. Та ким образом, в исследовании CARE установлено, что снижение нор мального уровня холестерина под влиянием правастатина у людей, перенесших инфаркт миокарда, может привести к значительному умень шению риска повторного инфаркта миокарда и смерти от ИБС.

130 Диагностика болезней сердца и сосудов Возможные причины холестерина при нормальном или незначительно повышенном его уровне Н. А. Грацианский (1996) объясняет следующим образом:

• повышение уровня ХС при нормальном общем холестери не крови;

• малые размеры ЛПНП (меньшее сродство к рецепторам, легче проникают через стенку сосудов, легче захватываются макрофага ми, легче окисляются в сосудистой стенке);

• преобладание окисленных ЛПНП;

• низкая концентрация ХС • наличие множественных факторов риска.

Огромное практическое значение имеют результаты Западно-Шот ландского исследования, проведенного сотрудниками университета города Глазго под руководством профессора Shepherd. Результаты ис следования опубликованы в 1995 г. В исследование были включены 6595 практически здоровых мужчин в возрасте лет с умеренно выраженной Наблюдение проводилось в тече ние пяти лет. Было установлено, что под влиянием (по сравнению с группой, принимавшей плацебо) в течение периода на блюдения уровень холестерина крови снизился на 20%, ХС ЛПНП — на 28%, — на 12%, а уровень ХС ЛПВП возрос на 5%.

Через 5 лет было обнаружено, что лечение правастатином привело к снижению риска развития нефатальных инфарктов миокарда на 31%, смерти от ИБС — на 28%, уменьшению количества случаев необхо димости аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопла стики и снижению общей летальности.

Таким образом, Западно-Шотландское исследование убедительно показало, что терапия эффективна как первич ная профилактика ИБС.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.