WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 5 Диагностика болезней системы крови Диагностика болезней почек Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 О-51 Рецензент: проф. Е. ...»

-- [ Страница 7 ] --

Установлено, что медиатором является также эндо который экспрессируется клетками канальцев почек и эндо телием. стимулирует пролиферацию фибробластов в поч ках и синтез коллагена.

Роль факторов нарушения (системная и артериальная тензия) являются важнейшими факторами хрони ческого Хронический прогрессирующий гломерулонефрит характеризует ся потерей функционирующей почечной массы, что приводит к ком пенсаторной гипертрофии и гиперфункции сохранившихся почечных Хронический клубочков. Повышение функции сохранившихся клубочков всегда со провождается нарушением гемодинамики — и гиперфильтрацией, что обеспечивает уси ление перфузии уцелевших нефронов. Большую роль играет также ак тивация системы что приводит к спазму эфферентных и повышению давления в клубочках. Повыше ние давления внутри клубочков способствует пролиферации клеток и гиперпродукции Значение гипертензии в по ражения почек заключается в следующем. При повышении давления резко повышается проницаемость мемб раны капилляров клубочков, что способствует проникновению в ме зангий белка, липидов и других компонентов плазмы. Эти вещества, откладываясь в стимулируют пролиферацию и гиперпродукцию мезангиального матрикса, что приводит к склеро зированию клубочков.

Повреждению нефронов и склерозированию почек способствует также и системная артериальная Она усугубляет гипертензию и ишемию почек.

В нарушении почечной гемодинамики и прогрессировании гломе большую роль играет нарушенное взаимоотношение между сосудосуживающим гормоном и вазо эндотелиальным фактором — азота оксидом. Эти веще ства продуцируются эндотелием сосудов почек. При гломерулонефрите активируется синтез что сопровождается почечных сосудов, снижением почечного кровотока, повреждением почек и, как было показано выше, стимуляцией фиб Продукция фактора азота оксида при хро ническом гломерулонефрите снижается.

В последние годы изучается роль катехоламинов в прогрессирова нии хронического гломерулонефрита. вызывают спазм почечных артериол, способствуют уменьшению величины клубочков почек и Роль метаболических факторов Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогресси ровании хронического гломерулонефрита имеют сдвиги. Они наиболее часто наблюдаются у лиц с синдромом, но развиваются также при гломерулонефрите без синдрома.

Изменения обмена чаще всего заключаются в повыше нии содержания в крови холестерина, липопротеинов низкой жирных кислот, увеличе нии коэффициента ведет к отложению липидов в почках. Нарушения липидного обмена сопровождаются не действием, а при отложении липидов в почечных струк турах наблюдается одновременно увеличение мезангиального матрик са, что о фиброзогенном эффекте нарушений липид 380 Диагностика болезней почек ного обмена. Особенно большое значение в этом отношении играет отложение в почках липопротеинов низкой плотности. Они могут зах ватываться мезангиоцитами, подвергаться в них окислению, а окис ленные формы липопротеинов низкой плотности оказывают выражен ное действие на почки.

С помощью экспериментальных исследований и клинических на блюдений окончательно удалось доказать, что накопление в почечной ткани индуцирует склерозирование (Bernard, 1988).

Нарушения липидного обмена при хроническом нефрите сопро вождаются активацией окисления липидов образованием свободных радикалов и соединений, оказывающих повреж дающее действие на почки и способствующих развитию фиброза. Ката лизирует эти реакции высвобождение железа из трансферина, попада ющего в мочу в связи с Установлено также повреждающее действие на почки избыточного отложения в них кальция, что особенно выражено при хронической почечной Накопление кальция в почечной ткани спо собствует развитию артериальной гипертензии, пролиферации фиброза.

Роль механизмов В настоящее время установлено, что важнейшим механизмом грессирования хронического гломерулонефрита является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложением в них фибрина. По мнению Pollak депозиты фибрина в капиллярах клубочков являются самым важным критерием неблагоприятного прогноза и хронического гломерулонефрита. Объяс няется это тем, что образовавшиеся вследствие локальной гиперко агуляции депозиты стимулируют пролиферацию телиоцитов и мезангиоцитов, образование соединительной ткани в почках, снижают микроциркуляцию в клубочках, способствуют раз витию в них ишемии. Ведущую роль в развитии гемокоагуляции в почках играет повреждение эндотелия иммунны ми комплексами, цитокинами, медиаторами воспаления, различ ными эндотоксинами, активированным комплементом. Это приво дит к утрате эндотелием тромборезистентности, повышению про дукции эндотелием факторов (фактора фон Виллебранда, тканевого тромбопластина, ингибиторов активаторов и снижению синтеза факторов (азота оксида и — вазодилататоров и Одно временно наблюдаются активация тромбоцитов, усиление адезив но-агрегационной функции и повышение продукции трансформи рующего фактора роста, фактора роста. В результате указанных процессов образуются микроагрегаты тромбоцитов, акти вируется коагуляционное звено гемостаза, формируются депозиты фибрина, стимулируется синтез соединительной Хронический Роль склероза В настоящее время склероз признается важным фактором в хронического гломерулонефри та. Считается, что центральную роль в развитии тубулоинтерстициаль ного повреждения и склероза играют эпителиальные клетки почечных канальцев. Они активируются и продуцируют вещества, способствую щие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза: мак основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор ро ста Активация эпителиальных клеток почечных канальцев обусловле на продукцией клетками, участвующими в воспалении, а также реабсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая оказывает токсическое, повреждающее влияние на почки.

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют раз витию длительного воспалительного процесса, текущего волнообраз но (с периодами обострений и ремиссий), что приводит в итоге к склерозу, запустеванию клубочков, развитию хроничес кой почечной недостаточности.

Клиническая картина и лабораторные данные Основой современной классификации хронического гломерулонеф рита является выделение морфологических вариантов заболевания. Од нако выполнение биопсии почек возможно только в специализирован ном отделении, а заподозрить наличие хронического гломерулонефрита участковому терапевту необходимо уже на амбула торном приеме. Поэтому в данном разделе излагается торная симптоматика хронического гломерулонефрита с учетом его кли нических форм.

Общепринято выделять следующие клинические формы хроничес кого гломерулонефрита: латентную, гипертоническую смешанную. Для них характерна следующая симптоматика.

Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) — са мая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием сим птомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна).

Изменения в моче не велики — протеинурия (не больше г в сут ки), микрогематурия, небольшая тонкие, желтоватые, переплетающиеся нити фибрина;

достаточная относительная плотность мочи. Эта форма имеет длительное течение (10-20 лет), часто выявля ется случайно, иногда во времяя диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.

форма составляет всех случаев хроническо го гломерулонефрита. Для нее характерны слабость, отсутствие аппети та, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит гидроперикард, обычно нормальное артериальное давление 382 Диагностика болезней почек (реже — артериальная массивная (свыше 3— 5 г в сутки), микрогематурия (малохарактерна), гипоп ротеинемия;

диспротеинемия (уменьшение количества альбуминов, повышение и -глобулинов), анемия, увеличение СОЭ. Нефроти ческая форма хронического нефрита может осложниться нефротичес кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, пери синдром, температуры тела, мический коллапс;

внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие тромбозы вен, в том числе почечных, изменения кожи в области грудной клетки, передней поверх ности бедер;

уменьшение диуреза, лейкоцитоз.

Гипертоническая форма наблюдается у 20% больных. Основными симптомами этой формы являются интенсивные головные боли, голо вокружения;

снижение зрения;

«туман» перед глазами;

боли в области сердца, одышка, сердцебиения;

выраженная артериальная гипертен зия;

расширение границ сердца влево, на ЭКГ — гипертрофия левого желудочка;

исследование глазного дна выявляет сужение и извитость артерий, феномен «перекрестка», «серебряной» или «медной проволо ки», единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зри тельного нерва;

в моче — небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи;

раннее снижение фильтрации.

форма может осложняться недостаточностью (сер дечная астма, отек легкого, ритм галопа).

форма наблюдается у больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная мик рогематурия, протеинурия невелика, артериальное давление нормаль ное, отеков нет или они незначительны. Гематурия особенно характер на для гломерулонефрита с отложением в клубочках (болезнь Бур же), который встречается чаще у молодых мужчин.

Смешанная форма сочетает признаки и гипертони ческой форм встречается менее чем в 10% случаев, и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

При обострении любой формы хронического нефрита увеличива ются СОЭ, уровень в крови и -глобулинов, кислот, фибрина, С развитием при любой форме хроничес кого нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увели чивается в крови уровень мочевины.

В течении хронического гломерулонефрита различают фазу ремис сии, при которой наблюдаются небольшая гематурия, умеренная дис протеинемия и стабилизация артериального давления, и фазу обостре ния с тремя степенями активности (I, II и III). Кроме того, выделяют медленно прогрессирующее (доброкачественное) течение с продолжи тельностью жизни в среднем и более лет, которое наблюдается при латентной, и иногда гипертензивной формах, и быстро прогрессирующее течение с частыми средней продолжительностью жизни лет. Диагностические критерии кли нических форм хронического гломерулонефрита представлены в табл. 80.

Табл. 80. Диагностические критерии форм гломерулонефрита (Ф. И. Комаров и 1991) Клиническая форма Признаки Латентная Гипертоническая Смешанная Артериальная может быть Выражена Отсутствует, иногда тен- Выражена гипертензия эпизодически, денция к повышению АД незначительная Отеки Периодическая Незначительны, чаще Массивные упорные отеки Часто выражены отсутствуют лица и конечностей Гематурия Микрогематурия Умеренная Микрогематурия Умеренно выражен ная микрогематурия Альбуминурия Умеренная Значительная Значительная Умеренная Цилиндрурия Незначительная Умеренная (гиалиновая) Все виды цилиндров Все виды цилиндров Азотемия Отсутствует Нарастающая Характерна Характерна Гипопротеинемия Отсутствует Отсутствует Выражена Выражена Гиперхолестеринемия Отсутствует Отсутствует Значительная Выражена Анемия Отсутствует Истинная Относительная Может быть выражена Изменения сосудов Нейроретинит Не выражены Нейроретинит Отсутствуют глазного дна Нарушение функции Долгое время незначительное Недостаточность Олигурия и недоста почек снижение концентрационной концентрационной и Концентрационная точность концентра способности с сохранением экскреторной функций функция сохранена ционной функции почек Течение и исход Длительное с постепенным Возможны осложнения Постепенное снижение Постепенное заболевания гипертонического концентрационной развитие уремии снижением почечной функции и переходом в синдрома (инсульт, функции почек и переход азотемический инфаркт миокарда). в безотечную азотемичес гипертонический нефрит В поздних стадиях — гипертоническую развитие уремии стадию нефрита 384 Диагностика болезней почек характеристика форм хронического Морфологическая классификация Современная классификация хронического гломерулонефрита ба зируется на результатах исследования биоптатов почек с помощью све товой, электронной и микроскопии и разра ботана группой патоморфологов — специалистов по заболеваниям по чек под эгидой ВОЗ (табл. 81).

с изменениями нефроз) Болезнь минимальных изменений встречается в 77% случаев нефротического синдрома у детей и только в 23% случаев у взрослых. Хронический гломерулонефрит с минимальными измене ниями составляет 4.7% всех форм гломерулонефрита у взрослых. Разли чают первичную и вторичную формы заболевания.

При идиопатической форме факторов, предшествующих развитию за болевания, установить не удается. Вторичная форма может развиваться после приема лекарственных препаратов (золота, лития, антибиоти Табл. 81. Морфологическая классификация хронического гломерулонефрита Thomson, 1994) I. Минимальные изменения в клубочках или их отсутствие по данным световой микроскопии с минимальными изменениями 2. Заболевание почек с истончением мембраны II. Диффузное поражение клубочков гломерулонефрит 2. Мембранозно гломерулонефрит а) тип I — депозиты б) тип II - плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов) 3. Диффузный гломерулонефрит а) с мезангиальными депозитами б) без депозитов IgA III. Очаговые поражения клубочков 1 Очаговый и сегментарный и 2. Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит а) с мезангиальными IgA б) без мезангиальных IgA Примечание. По сравнению с оригинальным литературным источником только морфологические варианты хронического гломерулонефрита, и не включен быстро гломерулонефрит (диффузный пролиферативный гломерулонеф рит с полулуниями), он представлен в отдельной главе Хронический ков, нестероидных средств, инфекций, иногда на фоне рака легких, туберкулеза, лимфогрануле матоза, аллергических заболеваний. Часто выявляются ассоциации с В12, В13, DR5, DR7.

Основные факторы патогенеза • утрата функции фильтрацион ного барьера — потеря анионных участков мембраны капилляров клубочков. Отрицательный заряд стенки капилляров гломерул обусловлен наличием ба зальной мембраны и покрывающего ножки Уменьшение, потеря анионных зон вызывают протеи нурию;

• дисфункция иммунитета с гиперпродукцией интерлей и которые резко усиливают проницаемость капилляров клубочков, возможно, уменьшая количество анион ных зон;

• подоцитов (В. И. Серов, 1987;

А. И. 1989).

При исследовании выявляются тя желые структурные изменения подоцитов в виде деформации и слия ния малых ножек подоцитов почти на всем протяжении стенки капил ляров, оседание и слияние с базальной мембраной и адросодержащих частей этих клеток. Эти изменения служат причиной деформации и облитерации фильтрационных щелей между малыми ножками. подвергаются дистрофии и могут ся в просвете почечного тельца, оставляя на поверхности базальной мембраны фрагменты. При обычной световой микро скопии и иммунофлюоресцентном исследовании эти изменения не выявляются, почечные тельца выглядят нормальными.

В связи с тем, что при хроническом гломерулонефрите с мини мальными изменениями отсутствуют и воспалитель ные изменения в клубочках, некоторые нефрологи предлагают исклю чить это заболевание из группы хронического гломерулонефрита (хро нического нефритического синдрома). предлагает называть эту патологию «болезнью малых отростков подоцитов» Основные клинические особенности • групп, причем развивается он быстро и протекает очень бурно (клиника — см. в гл. «Нефротический • артериальная гипертензия встречается у 10% детей и у 35% взрос лых;

• гематурия отмечается редко, стойкая гематурия заставляет пересмот реть диагноз заболевания;

• азотемия развивается у 23% детей и у 34% взрослых;

386 Диагностика болезней почек Течение и прогноз с минимальными изменениями характеризуется рецидивирующим течением, нередко спонтанными ремиссиями. У взрос лых развивается хроническая почечная недостаточность.

терапия эффективна у больных. 5-летняя выживаемость на фоне терапии составляет 95% и выше.

Среди всех морфологических вариантов хронического гломеруло наилучший прогноз характерен для варианта с минимальны ми изменениями.

Заболевание почек с истончением базальной мембраны клубочков Характерной клинической особенностью заболевания является стой кая микроскопическая гематурия, но в отдельных случаях наблюдается рецидивирующая макроскопическая гематурия. Эритроциты в моче обыч но имеют измененную форму. обычно отсутствует, но в редких случаях в моче может определяться умеренное количество белка.

Функциональная способность почек, как правило, не по чечная недостаточность не развивается. Артериальное давление обычно нормальное.

Болезнь почек с истончением базальной мембраны клубочков яв ляется причиной изолированной микроскопической гематурии у 20— 40% детей и взрослых. Заболевание часто передается по наследству.

Характернейшим морфологическим признаком, обнаруживающимся при электронной микроскопии биоптатов почек, является истончение базальной мембраны клубочков (ее толщина составляет около 190— 200 нм, в то время как в норме — 350 ± 50 нм).

исследование не выявляет отложения им мунных комплексов.

Течение заболевания благоприятное.

Мембранозный гломерулонефрит — заболева ние почечных клубочков, возникающее вследствие поражения базаль ной мембраны капилляров сосудистого клубочка иммунными комплек сами. Основным антигеном иммунного комплекса является gp330, нахо дящийся в (иногда антиген). Депозиты, содержащие чаще всего и реже — и располагаются субэпителиально, т.е. на наружной эпителиальной поверхности базальной мембраны нефропатия).

Мембранозный гломерулонефрит составляет от 2.5 до 10% всех хро нических гломерулонефритов и является причиной синдрома примерно у 5% больных детей и 30% взрослых пациентов.

Воспалительная природа заболевания в настоящее время считается со мнительной. Различают первичную и вторичную формы заболевания. Причины формы неизвестны.

опатическая форма чаще развивается у мужчин среднего и пожилого возраста, для нее характерна связь с Вторичная фор Хронический мембранозного гломерулонефрита при вирусном гепа тите В и С, бактериальных инфекциях, СКВ, смешанной криоглобу линемии, синдроме инфекции, раке лег кого, кишечника, при лечении Д-пеницилламином, препаратами зо лота, лучевой терапии. Мужчины болеют в раза чаще женщин.

Клиническая картина Начало заболевания обычно постепенное, медленное. Первым при знаком являются отеки на лице и ногах, в дальнейшем развивается синдром. гломерулонефрит является са мой частой причиной синдрома у взрослых. При не фротическом синдроме количество выделяемого белка с мочой более 3.5 г в сутки. Реже наблюдается без нефротического синд рома. У больных имеется микрогематурия. Артериальная тензия в начале заболевания бывает редко.

При установлении диагноза скорость фильтрации обыч но нормальна и сохраняется в пределах нормы в течение лет. Мем бранозный гломерулонефрит имеет вариабельное течение. Примерно у больных достигается длительная спонтанная ремиссия, у 20— 30% развиваются протеинурия разной степени выраженности и неуре мическая азотемия, у больных наблюдаются гематурия и арте риальная у остальных развивается терминальная стадия заболевания почек (обычно через лет). На течение заболевания оказывают влияние различные осложнения. У больных с нефротичес синдромом часто наблюдается состояние гиперкоагуляции, воз можны тромбоз почечных вен, тромбоэмболия легочной артерии, ар териальный тромбоз. После энергичной терапии диуретиками возмож но снижение почечного кровотока. Артериальная гипертензия, обструкция или инфекция путей могут вызвать сни жение скорости клубочковой фильтрации. Течение относительно благо приятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, по чечная недостаточность развивается лишь у половины больных.

Отрицательное влияние на прогноз оказывают следующие факторы (И. Е. Тареева, 2000):

• мужской пол;

• возраст старше 50 лет;

• тяжелый нефротический синдром;

• протеинурия > • артериальная гипертензия;

• повышение уровня в крови уже в первые лет;

• выраженные изменения;

• отсутствие ремиссий.

Наиболее характерными изменениями являются диффузное утол щение стенок капилляров клубочков, их расщепление, удвоение. Кле точная пролиферация отсутствует или минимальная. Различают 4 ста 388 Диагностика болезней почек в зависимости от морфологи ческих изменений:

Стадия 1 — нормальная картина при световой микроскопии, с помощью метода вдоль мембраны выявляются депозиты и гранулярного типа. При электронно микроскопическом исследовании вдоль эпителиальной поверхности периферических петель капилляров базальной мембраны выявляются депозиты, сопровождающиеся слиянием малых ножек подоцитов.

Стадия 2 — депозиты иммунных комплексов выстилают эпителиальную поверхность базальной мембраны периферических пе тель капилляров. При световой микроскопии мембрана имеет зубчатый вид за счет выступов, направленных в сторону просвета капсулы почечного тельца. При электронной микроскопии видны плотные короткие выросты из материала между депозитами.

определяются диффузно распределенные вдоль мембраны гра нулярного типа депозиты IgG и Стадия 3 — толстая базальная мембрана капиллярных клубочков, имеющая вид «изъеденной молью» или напоминающая швейцарский сыр вследствие окружения иммунных отложений зубчатой структурой нормальных мембран.

4 — при световой микроскопии выявляется еще более зна чительное диффузное и равномерное утолщение базальной мембра ны, она могут определяться участки сегментарного или глобального возможен фиброз.

В настоящее время фундаментальными исследованиями Cameron (1990) показано, что в развитии мембранозного гломерулонефрита имеют значение не циркулирующие иммунные комплексы, а форми рующиеся непосредственно в клубочках почек.

гломерулонефрит Объединяет близкие по морфогенезу морфологические типы, свя занные с отложением иммунных комплексов в и под эндоте лием капилляров клубочков и реакцией на эти отложения (В. В Серов и соавт., Общими морфологическими призна ками являются: расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация накопление В зависимости от выраженности и характера изменений мезангия и сте нок капилляров Мезангиальный гломерулонефрит подразделяется на и варианты. При всех вариантах мезангиального гломе рулонефрита обязательно имеются изменения канальцев в виде зерни стой, гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии эпителия.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит — характеризуется гло бальным и диффузным увеличением числа клеток и Хронический матрикса. Расширение с пролифера цией клеток. Она сопровождается очаговым накоплени ям мезангиального матрикса, очаговым утолщением и удвоением ба мембраны в участках капиллярной стенки, прилежащих к мезангию, выраженной пролиферацией клеток эндотелия.

в стенках капилляров и мезангии определяют отложения иммунных комплексов, содержащих и реже — Эти отло жения комковатые или Этот морфологический ва риант является самым частым и отвечает всем критериям гломеруло нефрита как заболевания, его подразделяют на 2 подгруппы: с отложением IgA и без отложений IgA. 50% всех слу чаев гломерулонефрита составляет клинически проявляющаяся возвратной гематурией и характе ризующаяся отложением IgA в мезангии капилляров клубочков.

Клиническая картина Различают первичную (идиопатическую) и вторичную формы ме зангиопролиферативного гломерулонефрита. Этиология первичной фор мы неизвестна, вторичная форма развивается после перенесенной стреп инфекции, при СКВ, болезни Шенлейн-Геноха.

Клиническая картина заболевания, как правило, не демонстратив на. Общее состояние большинства больных удовлетворительное. Неко торые жалуются на боли в области почек, общую слабость. Отеки встре чаются у больных, а артериальная гипертензия — у (С. И. Рябов, 2001). синдром развивается очень редко.

Поражение сетчатки не характерно.

При исследовании мочи определяются (обычно не более 1 г/л), микрогематурия, цилиндрурия (у больных).

В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, в редких слу чаях — умеренная анемия.

Биохимический анализ крови существенных изменений не претер певает, у отдельных больных может быть преходящее повышение со держания Одним из клинических вариантов мезангиопролиферативного гло мерулонефрита является изолированный мочевой синдром (протеину рия, цилиндрурия, микрогематурия), при этом отсутствуют внепо симптомы заболевания. С. И. Рябова (2001), такой вариант наблюдается у больных.

Течение хронического мезангиопролиферативного гломерулонеф рита считается относительно благоприятным. 10-летняя выживаемость составляет 81% (И. Е. Тареева, 1992).

(болезнь Берже) (болезнь Берже) — вариант мезангиопролифератив ного гломерулонефрита, характеризующийся отложением IgA в мезан гии клубочков. Частота этого заболевания различна в разных регионах мира. В Японии IgA-нефропатия составляет 25-50% всех хронических 390 Диагностика болезней почек гломерулонефритов, в Европе и Австралии — в Азии — око ло по данным клиники И. Е. Тареевой — 12.7%.

Различают первичную и вторичную формы за болевания. Этиология первичной формы не известна, вторичная раз вивается при хронических вирусных гепатитах В и С;

болезни Крона;

раке желудка, кишечника, поджелудочной железы, легких;

идиопатическом синдроме бо лезни грибовидном микозе;

псориазе;

синдроме Рей тера;

обсуждается возможная роль и вируса Эпш тейна-Барра в развитии заболевания.

может развиваться в любом но наиболее часто у детей и молодых взрослых. Мужчины болеют в 6 чаще женщин.

Обнаружена связь первичной с антигенами HLA — системы BW-35, DQW7 и др.

Патогенез IgA-нефропатии имеет свои особенности. Предполагает ся, что она может развиваться вследствие избыточной продукции им муноглобулина А костным мозгом и слизистыми оболочками в ответ на антигенное воздействие. Не исключается также сниженная элимина ция комплексов полимерных с антигеном, которые в конечном итоге определяются внутри и активируют комплемент по клас сическому пути. Источником полимерных IgA являются слизистые обо лочки, на поверхности которых располагаются большие количества IgA.

В результате вышеизложенных нарушений происходит отложение IgA в мезангии.

При световой микроскопии почек выявляются очаговая (в части клубочков), сегментарная (в части петель клубочков) или во всех петлях клубочков пролиферация клеток и увеличение Может определяться клубочков.

При электронной микроскопии выявляется увеличение количества мезангиальных клеток и объема мезангиального матрикса. Между ме зангиоцитами и под мембраной обнаруживаются плотные депозиты иммунных комплексов.

микроскопия биоптата почек выявляет ха рактерный признак заболевания — зернистые отложения IgA (преиму щественно легких цепей и комплемента в рас ширенном мезангии. Одновременно могут определяться отложения иногда Клиническая картина Наиболее характерным клиническим признаком IgA-нефропатии является рецидивирующая макрогематурия. Она наблюдается у 50% боль ных и чаще всего провоцируется респираторными заболеваниями с ли хорадкой. Обычно макрогематурия появляется в первые часы или дни респираторной инфекции или носоглоточной инфекции, у некоторых больных — после интенсивной физической нагрузки, вакцинации. Мак рогематурия может сопровождаться неинтенсивной тупой болью в пояс ничной области и повышением артериального давления.

Хронический Описаны случаи развития острой почечной недостаточности во время эпизода макрогематурии, предполагается, что обусловлена заку поркой почечных канальцев цилиндрами. В дальней шем у большинства больных функция почек восстанавливается.

Наряду с вышеописанным существуют и другие клинические ва рианты заболевания. У многих больных проявляется не макро-, а микрогематурией, сопровождающейся небольшой про У 15-30% больных с на поздних стадиях заболе вания развивается синдром (клиника нефротического синдрома описана в соответствующей главе). У больных забо левание осложняется артериальной гипертензией. При длительной, выраженной гематурии наблюдается слабость, головокружение, блед ность кожи и видимых слизистых оболочек, что объясняется постге моррагической анемией.

Лабораторные данные Самым характерным признаком является макроге матурия, а у половины больных — микрогематурия, кроме того, на блюдаются протеинурия, Биохимический анализ крови может выявить снижение содержа ния железа, повышение уровня креатинина (при развитии почечной снижение уровня общего белка и альбуминов и по вышение холестерина при развитии нефротического синдрома.

Общий анализ периферической крови выявляет гипохромную анемию.

Иммунологическое исследование крови обнаруживает повышение содержания в сыворотке (у больных) с преобладанием полимерных форм, высокий уровень циркулирующих иммунных ком плексов (в их составе обнаруживается IgA), комплемент сыворотки крови обычно нормальный.

Наличие рецидивирующей макрогематурии заставляет дифферен цировать с раком почки, туберку лезом почки, мочекаменной болезнью, раком и туберкулезом мочево го пузыря, геморрагическим заболеванием почек с истон чением мембран (см. выше). Учитывая это, больные с предположительным диагнозом IgA-нефропатии должны быть прокон сультированы урологом и онкологом. Точная диагностика IgA-нефро патии возможна только при исследовании биоптатов почек — отложение IgA (легких цепей).

Течение и прогноз Течение IgA-нефропатии относительно особенно у детей. Однако заболевание постепенно прогрессирует, почечная недо статочность развивается через 10-15 лет у 15-30% больных (Е. И. Таре 2000). ХПН характеризуется медленным дальнейшим 392 почек Плохими прогностическими факторами являются:

• мужской пол;

• начало заболевания в пожилом возрасте;

• отсутствие рецидивирующей макрогематурии и наличие выражен ной микрогематурии;

• артериальная • наличие почечной недостаточности;

• выраженная протеинурия (более 2 г/сутки);

• синдром;

• морфологические признаки (сегментарные поражения, занимающие более 25% клубочка, и фиброз, занимающий более 25% корковой зоны почек) с отложением в почках Заболевание описано Kohen и в г. Болеют чаще мужчины.

Течение заболевания тяжелое, прогноз неблагоприятный. У большин ства больных развивается тяжелый нефротический синдром (массивные отеки, гиперхолестеринемия, выраженная протеи нурия — более который постоянно рецидивирует и приво дит к хронической почечной недостаточности.

гломерулонефрит гломерулонефрит (мембранозно-пролифера гломерулонефрит) характеризуется выраженной пролифера цией клеток и неравномерным утолщением стенок капилляров. Различают три типа мезангиокапиллярного гломеруло нефрита.

Тип нормальной мембраной при све товой микроскопии, и отложе ниями, значительным набуханием и выявлением при имму нофлюоресцентной микроскопии отложений в виде гирлянд или лент IgM, в 30% — компонентов комплемента Депозиты вызывают утолщение капиллярной стенки, отделяют мемб рану клубочков от внедряющегося мезангия и создают эффект «двой ного капиллярной стенки»;

Тип «плотных характеризуется наличием и отложений («бугорков»), формирующих лентообразный слой в мембранах клубочков, канальцев, капсул, умеренным на буханием мезангия и выявлением при мик роскопии комплемента. Депозиты не содержат иммуно глобулины, возможно депозиты являются измененными компонента ми базальной мембраны клубочков.

Тип признаками и мембранозно-пролиферативного гломерулонеф рита типа Хронический Тип I является иммуно заболеванием с активацией комплемента по классичес кому пути.

В развитии типа II гломерулонеф рита может иметь значение прямая активация комплемента по альтер нативному пути без явного участия антигена или антитела. Этот путь запускается расщеплением под действием пропердина. Примерно у 80% больных в сыворотке присутствует белок, способный непосред ственно расщеплять до активного Этот белок называется белком и является с молекулярной массой 150 000, направленным против Образовавший ся связывается с фагоцитами мезангия клубочка, что приводит к воспалительному повреждению. В. В. Серов, В. А Варшавский, А. А. Иванов (2000) выделяют также вариант мезангиока пиллярного гломерулонефрита.

Лобулярный гломерулонефрит характеризуется расширением мезан гия в центральных отделах сосудистых долек клубочка, что обуслов ливает его дольчатый рисунок при обычной микроскопии. Вследствие пролиферации клеток, выраженного увеличения ме в центре долек происходят смещения капил лярных петель к периферии долек, и сужение просвета ка пилляров, что определяет ранний центра сосудистых долек.

и в и под эндотелием капилляров обнаруживаются отложения иммунных комплексов.

Клиническая картина Существуют первичная и вторичная формы ме зангиокапиллярного (мембранозно-пролиферативного) гломерулонеф рита. Причины первичной формы неизвестны. Вто ричная форма развивается на фоне системных заболеваний соедини тельной ткани, системных васкулитов, болезни Шенлейн-Геноха, инфекционного эндокардита, хронических гепатитов В и С, опухолей (лейкозы, при лечении некоторыми лекарствен ными веществами.

Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого воз раста, чаще всего до 30 лет, а также у детей. С. И. Рябов (2001) указывает, что женщины болеют чаще, чем мужчины. Мембраноз гломерулонефрит составляет всех форм хронического гломерулонефрита. В то же время считается, что этот морфологический вариант гломерулонефрита наблюдается в 5% слу чаев синдрома у детей и в 10% слу чаев — у взрослых.

Клиническая картина одинакова при всех морфологических типах заболевания. Больных беспокоят отеки на лице, ногах, в поясничной области, ноющие боли в области почек, общая слабость. При объек тивном исследовании обращают на себя внимание отеки (при развитии 394 Диагностика болезней почек синдрома отеки могут быть очень выраженными, вплоть до и артериальная гипертензия, которая может протекать тяжело. У больных наблюдается преходящая макрогематурия.

Развернутый синдром (клиника и лабораторные данные описаны в соответствующей главе) развивается у больных.

Большинство нефрологов указывает на то, что сочетание нефроти ческого синдрома и выраженной артериальной чрезвычай но характерно для и всегда позволяет заподозрить это заболевание.

Для II типа (болезнь плотных депозитов) очень характерно разви тие ретинопатии с двусторонним диффузным симметричным пораже нием желтого пятна.

Наиболее характерные лабораторные проявления: протеинурия, микрогематурия, анемия, увеличение СОЭ, низкий уровень комплемента в сыворотке крови. У многих больных заболева ние начинается с острого нефротического синдрома (внезапное разви тие значительной гематурии, отеков, артериальной ги пертензии), больных развивается почеч ная недостаточность.

Течение заболевания обычно тяжелое, прогрессирующее, при от сутствии лечения терминальная почечная недостаточность развива ется через лет, а у уже через лет. 10-летняя выживаемость на фоне лечения составляет 80% при отсутствии не фротического синдрома, 40% — при наличии его. Неблагоприятные факторы прогноза: диастолическая артериальная гипертензия, нали чие нефротического синдрома, наличие серологических маркеров вирусов гепатита В и С.

Очаговый и сегментарный и Очаговый и сегментарный гломерулосклероз (фокально-сегментар ный гломерулосклероз) выделен Habib в 1973 г. в самостоятельную форму гломерулонефрита.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз — редкое заболевание, он составляет всех вариантов хронического гломерулонефрита.

Болеют чаще лица молодого возраста (обычно 10-40 лет), при этом мужчины болеют в раза чаще женщин.

Различают первичный и вторичный фокально сегментарный гломерулосклероз. Этиология первичной формы неизве стна, но нередко она развивается после охлаждения и «простудных» заболеваний. Вторичная форма развивается на фоне рака различной ло кализации, синдрома (врожденного гломерулонеф рита с тугоухостью и снижением зрения), после применения ков, при употреблении наркотиков (героина).

В патогенезе имеют зна чение дисфункция Т-лимфоцитов и гиперпродукция При этой форме хронического гломерулонефрита клубочки почек подвергаются и склерозу, при этом поражаются отдельные Хронический сегменты клубочков и линоз), остальные клубочки в начале На ранней стадии болезни сегментарный развивается только в клубочках (в клубочках внутренней кортикальной зоны почки), в последующем в процесс вовлекаются клубочки других зон. Гиалиноз развивается преимущественно на периферии сосудистых петель клубочков, склероз поражает мезангий, постепенно клу бочки Электронная микроскопия выявляет поражение подоцитов (слия ние отростков подоцитов, их набухание и сокращение, многие подо дегенерируют, и на их месте остаются мембра ны капилляров, через которые белки плазмы поступают в боуменово пространство).

При исследовании биоптатов почек вы являются сегментарные отложения и комплемента.

Предполагается, что эти отложения представляют собой белки, посту пившие из плазмы в зону (Thomson, 1994).

Клиническая картина Клиническая картина фокально-сегментарного обычно четкая, развернутая. У больных развивается выражен ный нефротический синдром, у больных имеется тяжелая артериальная Реже заболевание проявляется только пер и микрогематурией (макрогематурия ма лохарактерна).

Лабораторные данные Общий анализ крови выявляет анемию, увеличение СОЭ.

В общем анализе мочи характерны мик рогематурия, достаточно быстро снижается плотность мочи.

Биохимический крови выявляет признаки нефротического синдрома гиперхолестерине и повышенное содержание в крови кре (при развитии хронической почечной мо жет быть Течение и прогноз Течение заболевания тяжелое прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Лечение мало эффективно.

Прогноз значительно ухудшают следующие факторы:

• наличие нефротического синдрома;

• выраженная микрогематурия;

• тяжелая артериальная гипертензия;

• отсутствие эффекта от лечения • морфологические признаки: развитие склероза в области рукоятки клубочка, тяжелые поражения канальцев, и сосудов, гипертрофия клубочков.

396 Диагностика болезней почек Очаговый и сегментарный Этот вариант хронического гломерулонефрита характеризуется оча говой и сегментарной пролиферацией, которая связана с отложением в мезангии IgA, но могут быть депозиты, содержащие IgG, и другие Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит раз вивается при геморрагическом бактериальном эндокарди те, синдроме Гудпасчера.

Клинически этот вариант гломерулонефрита проявляется изолиро ванным мочевым синдромом иногда макроскопической гематурией, реже нефротическим синдромом.

Течение заболевания благоприятное. Терминальная стадия раз вивается через лет после начала у больных.

гломерулонефрит (фибропластический) гломерулонефрит — это группа, включающая все вышеописанные морфологичес кие формы хронического гломерулонефрита в финальном периоде за болевания. Характерным гистологическим признаком хронического гломерулонефрита являются склерозирование и вание клубочков, фиброз. Нередко в этой стадии уже невозможно морфологически различить исходный морфо логический вариант хронического гломерулонефрита.

Клинически Склерозирующий (фибропластический) хронический гломерулонефрит проявляется обычно выраженным нефротическим синдромом, тяжелой артериальной картиной хроничес кой почечной недостаточности (см. соответствующую главу).

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита Классификация И. Е. Тареевой И. Е. Тареева (1995) различает следующие клинические варианты хронического гломерулонефрита:

гломерулонефрит;

латентный гломерулонефрит или хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом;

форма ХГ;

гипертонический вариант ХГ;

смешанная форма ХГ;

терминальный хронический гломерулонефрит — конечная стадия гломерулонефрита любого типа.

В клинической классификации хронического гломерулонефрита, кроме клинических вариантов необходимо выделять фазу обострения (со степенью активности процесса) и ремиссии, функциональное со стояние почек (стадию ХПН).

Хронический Признаками обострения • клинические признаки — нарастание усиление гема турии, внезапно появившийся прогрессирующий синдром, резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся рией и большими отеками, проявлениями • биохимические признаки — увеличение СОЭ, повышение содер жания в крови уровня -глобулинов, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче ферментов почек — изоферментов • изменение показателей гуморального иммунитета — повышение со держания в крови иммуноглобулинов, высокий уровень циркулиру ющих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента, а также увеличение экспресси рецепторов к на лимфоцитах;

• морфологические признаки — диффузная пролиферация клеток клу бочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит.

С. И. Рябов (2000) подчеркивает необходимость отражения также типов течения хронического гломерулонефрита (1 — редкие обострения;

2 — обострения каждые лет;

3 — обострения каждые года).

Клиническая классификация гломерулонефрита М. Я. Ратнер, В. В. Серова, Р. Д. Варшавского, Эта классификация объединяет клинические, морфологические и функциональные подходы к проблеме гломерулонефрита. Учиты вая особенности клинической картины и течение хронического гло мерулонефрита, выделены 2 группы ХГ — нефритическая и нефро тическая. В происхождении нефротической группы гломерулонеф ритов ведущая роль воспалительных механизмов ставится под сомнение.

Представлены также корреляции (см.

табл. 82).

Программа Та же, что и при остром гломерулонефрите. Кроме того, целесооб разны ультразвуковое и радиоизотопное сканирование почек.

Примеры формулировки диагноза При оформлении диагноза хронического гломерулонефрита указы ваются его форма, фаза заболевания (обострение, ремиссия), наличие ХПН и ее стадия, при возможности выполнения биопсии почек — морфологический вариант.

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обо стрения, хроническая почечная недостаточность, щая 398 Диагностика болезней почек Табл. 82. Клиническая классификация (М. Я. В. В. Серов, Р. Д. Варшавский, 1987) Особенности патогенеза Активность Клинические особенности воспалительного процесса в почках Воспалительные Максимально Длительное персистирова активный нефрити- ние острого нефритичес (нефритические типы ческий тип кого синдрома или его хронического гломе- не реже рулонефрита различной 1 раза в год степени активности и 2 Активный нефри- Персистирование сглажен остроты воспалительных тический тип ных проявлений острого изменений гломерул нефритического синдрома почек) 3. Неактивный Умеренная протеинурия, ге нефритическй тип матурия различной степени выраженности, непостоян ная доброкачественная артериальная гипертензия II. Невоспалительные 1. тип гломерулопатии проявляется нефротичес типы, ким синдромом без сопут представленные мини- ствующей артериальной мальными изменениями, гипертензии мембранозной 2 Нефротически-гипер гломерулопатией, тонический тип — характе фокально-сегментарным ризуется сочетанием неф ротического синдрома и артериальной гипертензии 2. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ре миссии, без нарушения функции почек.

Дифференциальный диагноз Хронический гломерулонефрит наиболее часто приходится диф ференцировать с ортостатической и «маршевой» зло качественной артериальной гипертензией с (первично — сморщенная почка), и раком почки, хроническим пиелонефритом, острым гломеру лонефритом.

Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита представлена в табл. 83.

протеинурия наблюдается у лиц с выраженным лордозом — искривлением позвоночника выпуклостью вперед Для ди агностики ортостатической проводят следующую у пациента после сна собирают утреннюю порцию мочи, а затем боль ной в течение часа находится в вертикальном положении (стоит, хо дит), после чего мочу собирают снова. Определяется белок в ночной Хронический Табл. 83. Дифференциальная диагностика хронического и хронического пиелонефрита Хронический Хронический Признаки гломерулонефрит пиелонефрит Частые обострения Часто указания на мочека Особенности менную болезнь, нарушения заболевания) инфекции, указания на мочеиспускания в связи с перенесенный ранее гипертрофией предста острый нефрит тельной железы Особенности болей Тупые двусторонние, Выражены достаточно часто, в поясничной выражены не всегда как правило, односторон области ние, при поражении обеих почек — двусторонние Дизурические Не характерны Характерны явления Температура тела Обычно нормальная, В периоде обострения реже — небольшое значительно и закономерно повышение в периоде повышена, нередко обострения длительный субфебрилитет Ознобы Не характерны Характерны Не характерна Характерна Бактериурия Не характерна Характерна Гематурия Характерна микрогемат- Не характерна или выражена урия, практически посто- незначительно по сравне янная В пробе по Нечи- нию с лейкоцитурией.

поренко преобладают В пробе по Нечипоренко эритроциты преобладают лейкоциты Реакция мочи Кислая или нормальная Щелочная Протеинурия Выражена значительно, Выражена менее характерна значительно Отечный синдром Характерен и может быть Малохарактерен, больших очень выражен отеков не бывает Токсическая Не характерна В период обострения зернистость характерна нейтрофилов Уменьшение призна- Не характерно Характерно ков ХНП под влия нием антибактери альной терапии Асимметрия Не характерна, Характерна, но может быть и поражения почек поражение почек всегда двустороннее поражение двустороннее почек Состояние чашечно- Нормальное Признаки поражения, лоханочной систе- нередко мочекаменная мы по данным УЗИ болезнь 400 Диагностика болезней почек порции мочи (собранной утром) и в моче, собранной после часового пребывания в вертикальном положении. Диагноз про считается доказанным, если во второй порции мочи выявля ется не менее чем двукратное увеличение содержания белка по сравне нию с 1-й порцией мочи.

«Маршевая» наблюдается у здоровых лиц после бега и марш-броска на длинные дистанции. Белок в моче может появиться также после интенсивных физических нагрузок. «Маршевая» протеи и появление протеинурии после физических нагрузок связаны с распадом белка мышц что резко увеличивает содер жание белка в крови и проникновение его в мочу. После прекращения ходьбы или физической нагрузки, после ночного отдыха рия исчезает.

и «маршевую» необходимо диффе ренцировать с хроническим гломерулонефритом с изолированным мо чевым синдромом.

Указанные пробы позволяют легко различить эти заболевания.

Злокачественная артериальная гипертензия с зом сопровождается выраженными изменениями мочи цилиндрурия, микрогематурия, снижение плотности мочи), разви тием Отличить артериальную гипертензию с от хронического гломерулонефрита можно, тщательно анализируя хро нологию обоих заболеваний. При злокачественной артериальной ги пертензии с самого начала доминирует стабильное высокое артери альное давление, изменения анализа мочи появляются позже. При хроническом гломерулонефрите мочевой синдром появляется сразу и доминирует, артериальная гипертензия может появиться позже (од нако возможно ее появление с самого начала Кро ме того, следует учесть, что такие осложнения, как инсульт, ин фаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты характерны для злокачественной артериальной гипертензии и менее характерны для хронического гломерулонефрита.

Туберкулез почки можно диагностировать на основании следующих признаков.

• указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких, перифе рических лимфоузлов, костей, суставов;

• определение туберкулеза в моче бактериологическими или биологическими методами;

• использование провокационного туберкулинового теста — подкож ное введение туберкулина с последующей оценкой общей и мест ной реакции, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи;

• обнаружение характерных рентгенологических признаков на экск реторной (удлинение, укорочение, сужение или рас ширение, деформация, ампутация чашечек;

обнаружение каверн), • обнаружение при цистоскопии специфических изменений слизис той оболочки мочевого пузыря (туберкулезные бугорки, язвы).

Хронический рак можно диагностировать на основании сле дующих признаков.

• тотальная безболевая макрогематурия, возникающая среди полно го здоровья и неожиданно прекращающаяся;

• боль в поясничной области (считается поздним проявлением забо левания);

• пальпируемое опухолевое образование в подреберье (может быть не только признаком запущенности рака, но иногда и ранним симп томом);

• наличие варикоцеле у мужчин (обусловлено опухолью вены или ее перегибом вследствие смещения почки книзу);

• лихорадка;

• увеличение СОЭ, анемия;

• наличие синдрома Штауффера (обратимая дисфункция печени в виде повышения в крови уровня щелочной непрямого билирубина, удлинения протромбинового времени, диспротеине мии), синдром неспецифичен;

• выявление при УЗИ почек неровности контуров образования и почки, различий патологического образования и нор мальной почечной ткани, деформацией чашечно-лоханочной сис темы, а также такого признака, как отсутствие усиления сигналов по границе опухоли;

• обнаружение опухоли почки с помощью компьютерной и магнит но-резонансной томографии.

НЕФРИТ нефрит — воспалительное заболевание почек с локализацией патологического процесса в ной) ткани, поражением канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов почечной Поскольку при этом заболевании в патоло гический процесс всегда вовлекаются интерстициальная ткань и ка нальцы почек, наряду с термином «Интерстициальный нефрит» ис пользуется термин нефрит».

Различают первичный интерстициальный нефрит, развивающийся без какого-либо предшествующего заболевания, и вторичный интер стициальный нефрит, развивающийся на фоне уже ранее существовав шего заболевания почек или на фоне таких заболеваний, как миелом ная болезнь, лейкемия, сахарный диабет, подагра, сосудистые пора жения почек, Следует также выделять острый и хронический интерстициальный нефрит. По мнению Б. И. (1993), это разные заболевания, острый интерстициальный нефрит не переходит в хронический. В то же время И. Е. Тареева (2000) указывает, что иногда острый лекарствен ный интерстициальный нефрит может переходить в хронический.

ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Этиология В зависимости от этиологии различают 4 группы острого нефрита (И. Е. Тареева, 2000):

• лекарственный;

• инфекционный;

• связанный с системными заболеваниями;

• Исходя из этого, можно выделить следующие этиологические фак торы острого нефрита:

Прием лекарственных препаратов, особенно антибиотиков (пени циллина, аминогликозидов, линов, сульфаниламидов;

несте роидных противовоспалительных средств;

рессантов мочегонных;

барбитуратов;

применение веществ;

лечение препаратами золота, лития.

2. Интоксикация этанолом, и другими токсически ми веществами (ртуть, свинец, кадмий, золото, 3. Лечение вакцинами и сыворотками;

белковыми препаратами.

4. Инфекционные факторы, вызывающие острый интерстициальный нефрит — вирусы (вирус Эпштейна-Барра, кори, геморрагической нефрит лихорадки, бактерии (стрептококк, пневмококк, спирохеты (бледная трипонема, простейшие (возбудитель пятнистой лихорадки скалистых В данном разделе инфекционные нефриты не рассматриваются, так как по сути они являются острыми пиелонефритами (см. руковод ства по урологии).

5. В ряде случаев установить причину не удается (идиопатический ос трый нефрит). Описан также семейный нефрит с Патогенез Основными в развитии острого нефрита явля ются иммунные механизмы. Об этом свидетельствуют обнаружение в почечных биоптатах инфильтратов, в кото рых среди клеток преобладают выявление с помощью методов исследования и комплемента в и на мембране. Под влиянием этиологических факторов происходит повреждение мембран канальцев, в результате взаимодействия чужеродных ве ществ (см. раздел с белковыми частицами мем бран образуются полные антигены. Такие же антигены образуются и в самой ткани под влиянием тех же веществ, прони кающих в интерстиции через стенки почечных канальцев. Далее проис ходят реакции взаимодействия антигенов с образовавшимися к ним антителам, возникают иммунные комплексы, которые откладываются на базальных мембранах канальцев и в интерстиции, активируется ком племент, и развивается иммунное воспаление интерстиция. В после днее время показано, что значительно большее значение имеют иммунные механизмы. Большая роль в разви тии заболевания принадлежит Т-лимфоцитам. Они оказывают повреждающее влияние на ткань почек через лим или путем контактного цитолиза. активируют мак рофаги и усиливают синтез коллагена 3 и 5 типов. Т оказывают также непосредственное повреждающее действие на межуточную ткань почек.

В результате иммунных механизмов в интерстиции формируются воспалительные инфильтраты, состоящие из Т-лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов. Клетки, со ставляющие инфильтрат, продуцируют большое количество нов,,, фактор некроза опухоли и фактор роста трансформирующий фактор роста и др.), способствующих хемотаксису нейтрофилов, обладающих эффектом и стимулирующих синтез соединительной ткани (подробно о см. в гл. «Острый В развитии фиброза при остром и хроническом ном нефрите важную роль играют клетки почечных 14 404 Диагностика болезней почек канальцев. Они адгезивные мо лекулы, а также синтезируют коло ниестимулирующий фактор, который является сильным хемотакси ческим фактором для лейкоцитов и, кроме резко стимулирует При нефрите также рефлекторный спазм и сдавление их воспалительным отеком интерстици ткани, что приводит к ишемии почки, в том числе и в корко вом слое, падению скорости фильтрации. Отек интер стиция сопровождается повышением давления, в том числе что в свою очередь ведет к снижению скорости клубочковой фильтрации. Этому способствуют также пора жение и снижение их функции. В ряде случа ев развивается некроз канальцев (под влиянием аминогликозидов, ртути, висмута, мышьяка, серебра, железа, меди).

По данным световой микроскопии выделяют 3 патоморфологичес • отечная (наблюдается выраженный отек • клеточная (выраженная инфильтрация интерстиция лимфоцитами, макрофагами, реже — плазматическими клетками);

• (некротические, реже — дистрофические из менения канальцев).

микроскопия выявляет отложения иммун ных комплексов и комплемента на мемб ране канальцев линейного или гранулярного типа.

Клиническая картина и лабораторные данные Через дня после действия этиологического фактора появля ются жалобы на общую слабость, боли ноющего харак тера в поясничной области, головную боль, снижение аппетита, тошноту, повышение температуры тела. У большинства больных от мечается полиурия с низкой плотностью мочи. Однако при очень тяжелом течении заболевания может наблюдаться олигурия и даже анурия. У многих больных наблюдается повышение артериального давления. Отеки при остром интерстициальном нефрите обычно от сутствуют.

Характерны следующие изменения анализа мочи:

• снижение плотности мочи • незначительная г/л) или умеренно выраженная (от 1. до 3 г/л) протеинурия;

• микрогематурия эритроцитов в поле зрения);

• небольшая либо умеренная лейкоцитурия;

• выделение с мочой для их определения использует ся окраска мочевого осадка по Райту (Lynn, Robson, 1994);

нефрит • с преобладанием гиалиновых цилиндров, при тяже лом течении — зернистых и цилиндров;

• • повышение экскреции с мочой калия, мочевой кислоты, глюкозу рия (эти изменения особенно характерны для острого нефрита, вызванного рифампицином);

• увеличение экскреции Проба Реберга-Тареева выявляет снижение фильтра ции и реабсорбции.

Патологические изменения мочи сохраняются в течение всего забо левания (от 1 до недель), особенно это относится к полиурии и Изменения общего анализа крови заключаются в следующем:

• анемия (преимущественно в тяжелых случаях), нередко гемолити ческого характера;

• лейкоцитоз со сдвигом влево;

эозинофилия;

• увеличение СОЭ.

В анализе крови выявляются:

• повышение содержания кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, и -глобулинов;

• повышение содержания мочевины, что является отра жением почечной недостаточности, выраженность ее колеблется от легкой до тяжелой степени;

характерно, что острая почечная недо статочность развивается на фоне полиурии;

• снижение содержания калия, натрия, хлоридов;

• показатели кислотно-щелочного равновесия могут измениться в сторону ацидоза.

В большинстве случаев почечная недостаточность сохраняется около недель, затем проходит (при прекращении действия этиологичес кого нарушение концентрационной функции почек сохра няется дольше месяца).

Б. И. предлагает выделять следующие клинические варианты острого нефрита:

• развернутый вариант — клинические и лабораторные признаки от четливо выражены;

• вариант, характеризующийся типичной картиной острой почечной недостаточности (см. гл. «Острая почечная • абортивный вариант с отсутствием анурии, ранним развитием по лиурии, непродолжительной слабо выраженной азотемией, бла гоприятным течением, восстановлением функции почек в тече ние мес;

• «очаговый» вариант — наиболее благоприятный вариант острого интерстициального нефрита. При этой форме заболевания кли нические и лабораторные признаки выражены слабо и быстро проходят.

Как указывалось выше, наиболее часто встречается лекарственный острый нефрит.

406 Диагностика болезней почек Диагностические критерии острого лекарственного нефрита • связь развития заболевания с приемом лекарственного средства;

• повторная волна лихорадки после успешного лечения инфекции • кожные высыпания и суставной синдром (полиартрит, полиарт • умеренный мочевой синдром с протеинурией до 2 выра женная большое количество клеток почечного эпителия;

• низкая плотность мочи;

• различной степени выраженности без ги и артериальной гипертензии;

• анемия;

• и • увеличение СОЭ.

В последние годы описан острый нефрит в сочетании Этот синдром наблюдается чаще у девушек пубертатного возраста и отличается хорошим прогнозом. Обыч но наступает выздоровление.

Дифференциальный диагноз Наиболее часто острый нефрит приходится диф ференцировать с острым и острым пиелонефритом (табл. 84 и 85) Для верификации диагноза острого нефрита рекомендуется производить биопсию почек с последую щей световой и микроскопией биоптата.

ХРОНИЧЕСКИЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Этиология Может быть следствием неизлеченного острого интерстициального нефрита (хронизация острого интерстициального нефрита, Lynn, Robson, 1994). Однако некоторые нефрологи считают, что это раз ные, самостоятельно возникающие заболевания;

2. Длительное употребление лекарственных средств, прежде всего гетиков (фенацетин, амидопирин, нестеро идных противовоспалительных средств;

средств (у больных, страдающих эпилепсией);

кофеина;

кодеина;

героина;

препаратов золота;

фуросемида;

лития;

3. Интоксикация тяжелыми металлами (кадмием, свинцом, ртутью);

4. Радиационные воздействия (непреднамеренное облучение почек во время лучевой терапии какой-либо опухоли).

нефрит Табл. 84. диагностика острого нефрита и острого Острый Острый Признаки нефрит часто развивается Через 2-3 недели после Причины заболевания на фоне приема лекарст- стрептококковой венных препаратов, после инфекции введения вакцин, сыворо ток, под влиянием токсических веществ Не характерны Отеки Отеки преимущественно на лице, утром, к вечеру уменьшаются При нефро тической форме отеки выражены значительно Гематурия Мало выражена Более выражена и более стойкая Не характерна Чаще встречается, более характерна и более выражена Суточный диурез Более характерна полиурия, Олигурия в тяжелых случаях — олигурия Плотность мочи Снижена Нормальная или высокая Гиперазотемия Характерна, причем на Не характерна, но фоне полиурии и низкой возможна при тяжелом плотности мочи течении с олигурией, при этом плотность мочи не снижена Титры антистрепто- Не увеличены Значительно увеличены кокковых антител в крови 5 Метаболические нарушения (наиболее при подагре, гипер вследствие при избытке щавелевой кислоты в крови);

6 Влияние хронических бытовых и производственных интоксикаций;

1 опухоли (рак поджелудочной железы, лимфолейко и др.);

& Синдром 9 У % больных причина развития хронического интерстициально го нефрита остается неизвестной хронический интерстициальный нефрит);

10 Балканская эндемическая — нефрит неизвестной этиологии, развивающийся у жителей областей, при легающих к Дунаю;

И Первичное образование к мембране ка нальцев.

408 Диагностика болезней почек Табл. 85. диагностика острого нефрита и острого пиелонефрита Признак Острый Острый пиелонефрит нефрит Причины Наиболее часто развивается Вызывается различными вида заболевания на фоне приема лекарст- ми инфекции, очагами кото венных препаратов, после рой могут быть воспалитель введения вакцин, сывороток, ные процессы мочевой систе под влиянием токсических мы (цистит, уретрит), веществ половой сферы (простатит, аднексит и др.), тонзиллит, панариций, фурункулез, холецистит, мастит, остеомиелит и др.

Дизурия Не характерна Весьма характерна Локализация В области почек, В области почек, боли двусторонняя односторонняя Бактериурия Не характерна Характерна Лейкоцитурия Небольшая или умеренно Значительно выраженная выраженная Ознобы при Менее характерны Очень характерны повышении температуры УЗИ почек Возможно увеличение Асимметричное изменение размеров обеих почек, размеров, формы почек, акустические признаки деформация чашечно поражения лоханочной системы, часто врожденные нарушения почек и путей Выделительная Изменений чашечно- Деформация или расширение лоханочной системы нет чашечно-лоханочной системы Патогенез " Основными факторами патогенеза хронического интерстициально го нефрита являются:

• повреждение аппарата под влиянием ле карственных средств или их метаболитов;

• подавление активности ряда ферментов канальцев, что способствует метаболическим нарушениям и гипоксии в ткани и стойким изменениям в структуре и функции аппарата;

• ишемия возникающая в результате (под влиянием и нестероидных противовоспалительных средств угнетается синтез снижающих артериаль ное • развитие некроза;

• развитие процесса с формированием вос палительного инфильтрата и продукцией цитокинов аналогично острому нефриту (см. соответствующую главу).

нефрит Как правило, выраженный отек интерстиция и полнокровие сосу дистого русла отсутствуют (в отличие от острого нефрита). Наиболее характерны следующие признаки:

• дистрофия и некроз эпителия;

• инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, • очаговое утолщение мембраны канальцев (выявляется с помощью электронной микроскопии).

микроскопия линейные или гра нулярные отложения реже комплемента вдоль ба зальной мембраны канальцев.

Клиническая картина и лабораторные данные Клинические проявления хронического интерстициального нефрита могут не распознаваться длительное время, так как они маскируются основным заболеванием, по поводу которого принимались лекарствен ные средства, вызывающие поражение си стемы почек, или влиянием других этиологических факторов.

Жалобы больных неспецифичны, появляются постепенно — сла бость, быстрая утомляемость, плохой аппетит, головная боль, ною щие боли в поясничной области, жажда, сухость во рту, частое безбо лезненное мочеиспускание.

Характернейшим признаком хронического интерстициального не фрита является (обусловлена повреждением канальцев и на рушением их реабсорбционной функции), которая сочетается с час тым мочеиспусканием и жаждой. По мере хрони ческого интерстициального нефрита полиурия увеличивается, что приводит к обезвоживания и нарушениям.

Изменения анализа мочи в следующем:

(умеренно выраженная, потеря белка с мочой не превы шает г, редко достигает величины 2.0 г, но никогда не бывает боль ше 3.0 микрогематурия, реже — цилиндрурия.

Проба по Зимницкому выявляет гипо-, и часто — В связи с нарастающим обезвоживанием усиливаются жажда, су хость во рту, сухость кожи и слизистых оболочек, падает масса тела.

Полиурия приводит к электролитным нарушениям:

(симптоматика этих нарушений описана в гл. «Острая почечная В 30% случаев хронический нефрит осложняется папиллярным некрозом (некроз сосочков) и мочеточников элементами.

Клиническая симптоматика папиллярного некроза следующая:

• выраженные боли в области почек (почечная колика);

• повышение температуры тела;

410 Диагностика болезней почек • • нарастают и гематурия вплоть до макрогематурии, • в моче большое количество клеток эпителия и фраг ментов почечной ткани;

• в крови значительно повышается содержание мочевины;

• развивается артериальная • резко увеличивается СОЭ.

В диагностике папиллярного некроза значительную помощь ока зывает выделительная пиелография. Определяются округлые тени в ча шечках (признак полного некроза сосочков почек), расширение ча шечек в виде «рогов», булавовидная форма чашечек с неровной по верхностью. Метод УЗИ менее информативен в диагностике папиллярного некроза.

Симптоматика папиллярного некроза сохраняется несколько дней, затем постепенно уменьшается и исчезает. В некоторых случаях симп томатика нарастает, развивается тяжелая почечная недостаточность Характерным и ранним признаком хронического го нефрита является анемия.

По мере заболевания развиваются клинические и лабораторные признаки хронической почечной недостаточности (см.

гл. «Хроническая почечная При выраженном поражении канальцев падает концентрационная способность почек, вода не развивается диабет» со следующей симптоматикой:

жажда;

мышечная слабость;

повышение экскреции натрия с мочой;

артериальная При биопсии почек выявляются лимфоидная и инфильтрация межуточной ткани почек, локализующаяся вокруг со судов и клубочков;

дистрофия и атрофия эпителия канальцев;

проли ферация эндотелия почечных сосудов, утолщение их стенок;

разви тие склероза в ткани, склероза и клубочков.

У больных хронический нефрит осложня ется что проявляется лихорадкой, дизурией, лейко выраженной интоксикацией.

Присоединение пиелонефрита к хроническому нефриту резко ухудшает его клиническое течение и может быстро при вести к тяжелой почечной недостаточности.

Интерстициальный нефрит РАДИАЦИОННАЯ НЕФРОПАТИЯ Радиационная (радиационный Интерстициальный не фрит) развивается вследствие непреднамеренного облучения почек во время лучевой терапии какого-либо злокачественного новообра зования. Радиационная нефропатия развивается в течение ме сяцев после облучения, иногда розже. Заболевание проявляется про теинурией, артериальной гипертензией, отеками, постепенным раз витием хронической почечной В целом клиническая и лабораторная симптоматика радиационной нефропатии соответ ствует вышеописанной симптоматике хронического ного нефрита. Характерно прогрессирующее уменьшение размеров почек, что доказывается с помощью ультразвукового метода иссле дования. В биоптате почечной ткани выявляются рас пространенный склероз клубочков, атрофия канальцев, фибрино некроз артерйол.

БАЛКАНСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Балканская нефропатия — эндемический хронический Интерстици альный нефрит неизвестной этиологии, развивающийся в определен ных географических регионах Румынии, Болгарии, Югославии. Обыч но заболевание развивается у людей, проживающих более 20 лет в эн демичном районе. В возрасте лет появляется и постепенно начинает развиваться клиническая картина ХПН.

В биоптате почки определяются признаки хронического воспаления и склероза.

АНАЛГЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ нефропатия — хроническое заболевание, развива ющееся после продолжительного употребления больших доз ков и характеризующееся папиллярным некрозом (некрозом сосочков почек) и хроническим нефритом. Заболевание опи сано Spuhler и в 1953 г. в Швейцарии.

Этиология Аналгетическая нефропатия, как правило, связана с длительным злоупотреблением патентованными комбинированными которые можно приобрести без рецепта. Обычно речь идет о препара тах, содержащих аспирин, фенацетин, парацетамол, иногда в комби нированных препаратах содержатся антипирин, кофеин. Наи более важными препаратами в отношении развития нефропатии являются аспирин, парацетамол, фенацетин. Аналгетичес кая нефропатия может развиваться также после длительного 412 Диагностика болезней почек нестероидных противовоспалительных средств бру фена, напроксена, и др.) Патогенез накапливаются в ткани почек, что далее приводит к развитию тех патогенетических факторов, которые описаны в разделе «патогенез хронического не фрита». В настоящее время хорошо изучены особенности патогенеза нефропатии, вызванной злоупотреблением аспири ном, фенацетином и его метаболитом — парацетамолом (наиболее часто применяемыми Аспирин и парацетамол вызывают ак тивацию фермента зависимой от цитохрома Р-450, вследствие чего образуются мета болиты. Далее эти метаболиты связываются с клеточными белками, что приводит к потере клеткой глутатиона — важного ком понента защитной системы. Указанные аспекты внут риклеточного действия одинаковы для аспирина и парацетамола и суммируются при одновременном применении двух препаратов.

Кроме аспирину присущи также и такие аспекты действия, как разобщение подавление включения аминокислот в клеточные белки, уменьшение содержания в эритроцитах. В результате указанных внутриклеточных метаболических нарушений развиваются эффект, тка невая ишемия, гипоксия и гибель клеток интерстициальной зоны по чек, и создаются условия для фиброза.

Основными изменениями при аналгетичес кой нефропатии являются: некроз сосочков почек, хронический нефрит, склероз капилляров, карци нома (у 8% больных) Хронический нефрит проявляется атрофией канальцев, фиброзом, инфильтратами в склерозом и гломерул. Предполагают, что причиной развития опухолей, происходя щих из уротелия, являются метаболиты фенацетина. Опухоли, исходя щие из уротелия, обладают высокой степенью злокачественности.

Клиническая картина развивается чаще у женщин (соотно шение женщин и мужчин, страдающих этой патологией, составляет обычно в возрасте лет. Длительное время нефропатия протекает без клинической симптоматики, и только про ведение обычного анализа мочи позволяет обнаружить протеинурию различной степени выраженности, что, собственно, и служит прояв лением заболевания.

В последующем могут появиться жалобы на слабость, головные боли, ноющие боли в поясничной сухость во рту, учащенное моче Интерстициальный нефрит испускание. При исследовании больных обращают на себя внимание бледность и сухость кожи, пастозность артериальная (более чем в 60% случаев).

Характерной особенностью нефропатии являются повторяющиеся эпизоды острой почечной недостаточности, некроз сосочков почек, постепенно развивается (см. соответствующие главы). Приблизительно у 20% больных развивается вторичная подаг ра (обычно при снижении фильтрации до величины ниже 60 мл/мин), обусловленная нарушением выделения с мочой. В некоторых случаях образуются камни почек или (ин фильтрация почек кристаллами кальция).

Для аналгетической нефропатии характерно также более раннее и более частое развитие атеросклероза артерий различной локализации и ишемической болезни сердца. Преждевременное развитие атеросклеро за объясняется эффектом фенацетина в отношении липопротеинов низкой плотности, а также наблю дающейся часто при Способствует развитию атеросклероза также артериальная гипертензия.

Следует отметить, что нефропатия является час тью (проявлением) так называемого синдрома. По этому, кроме симптоматики нефропатии наблюдаются обычно и вне почечные проявления аналгетического синдрома (желудочно-кишеч ные проявления в виде диспепсии, язвы желудка;

развитие рецидивирующего панкреатита;

нарушение показателей функции пе чени;

гематологические проявления — гемолитическая анемия, иногда рефрактерная или анемия;

нервно психические нарушения — головные боли, психоз, деменция;

пиг ментация Для больных, страдающих аналгетической характер ны также преждевременное старение, ранняя седина Лабораторные данные Аналогичны описанным в гл. «Хронический нефрит».

Инструментальные исследования пиелография позволяет диагностировать папилляр ный некроз (рентгеновская симптоматика аналогична описанной в гл. «Хронический интерстициальный При развитии нефро хорошо видны отложения кальция в зоне почек.

почек информативно при развитии терминальной стадии ХПН, определяются маленькие размеры почек, сосочков, мелкие кисты.

биопсия — в биоптате почки картина хронического нефрита. ' 414 Диагностика болезней почек Диагноз диагностируется на основании следую щих критериев:

Наличие в анамнезе значительного злоупотребления — т.е. употребление суммарного количества не менее 2 кг аспирина или фенацетина в форме комбинированных препаратов.

Эта суммарная доза достигается ежедневным приемом пяти таблеток в течение 3 лет или одной таблетки в течение лет. Многие больные принимают значительно большее количество препаратов.

2. снижение концентрационной функции почек (низ кая плотность мочи, в пробе по Зимницкому), не связанные ни с какими другими причинами, кроме злоупотреб ления 3. Эпизоды папиллярного некроза и рецидивы.

4. Прогрессирующая ХПН.

5. Патоморфологическая картина хронического нефрита в биоптате Течение и прогноз описывает течение и прогноз нефропа тии следующим образом:

• больных ко времени выявления заболевания уже имеют тяже лую ХПН и нуждаются в гемодиализе в ближайшие • у 20% больных при правильной лечебной тактике может наступить некоторое улучшение;

• 50% больных при правильной терапии остаются в стабильном со стоянии;

• у 20% больных состояние продолжает прогрессивно ухудшаться.

Общая 5-летняя выживаемость больных составляет около Наиболее частыми причинами смерти являются уремия, инсульт, ише мическая болезнь сердца, септицемия, карцино ма из Программа обследования Общий анализ крови и 2. Проба по Зимницкому и 3. Определение фильтрации и реабсорбции (проба 4. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, билирубина, мочевины, натрия, калия, кальция, хлоридов, глюкозы, фиб рина, гаптоглобина, мочевой кислоты.

5. Ультразвуковое сканирование почек.

6. Выделительная пиелография (при отсутствии противопоказаний).

7. Исследование мочи на 8. Биопсия почек (для окончательной верификации диагноза).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит — хронический неспецифический процесс с преимущественным и перво начальным поражением ткани, чашечно-лоханоч ной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубоч ков и сосудов почек.

Заболеваемость хроническим пиелонефритом составляет от 1 до 3— 4 случаев на 1000 неселения.

Как острым, так и хроническим пиелонефритом чаще болеют женщины.

Заболевание нередко начинается в детском возрасте (с одинаковой частотой у девочек и в дальнейшем частота хронического пиелонефрита у женщин значительно возрастает. По сравнению с муж чинами причиной большей частоты хронического пиелонефрита у жен щин являются:

• особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в щие пути), расположение уретры вблизи влагалища;

• дефлорация и нередко сопутствующие ей и инфи цирование уретры;

• вульвовагинит (при этом возможно инфицирование щих путей);

• беременность, при которой развиваются следующие предраспола гающие обстоятельства:

• путей увеличенной маткой;

• расширение и гипотоническая мочеточников и ло ханок, что обусловлено возрастанием содержания в крови эст-· рогенов, блокирующих -рецепторы мочеточников, а также прогестерона, стимулирующего мочеточников, что приводит к их • в моче беременных интенсивность роста бактерий в 2 раза больше, чем в моче небеременных женщин, возможно, в силу какого-то гипотетического фактора, угнетающего рост микроорганизмов;

• ранний послеродовый период (предрасполагает к проникновению инфекции в • применение гормональных контрацептивных средств (может спо собствовать развитию мочевыводящих путей и тем са мым предрасполагать к развитию хронического пиелонефрита).

В пожилом возрасте, особенно после 70 лет, ХП встречается чаще У мужчин, чем у женщин (в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания).

Этиология Основной этиологический фактор — проникновение инфекции в мочевыводящие пути, систему, 416 Диагностика болезней почек ткань почек. Хронический пиелонефрит и его обострения вызыва ются различными видами инфекции.

/. флора играет в настоящее время ведущую роль в развитии пиелонефрита, среди представителей ной флоры наибольшее значение имеют следующие возбудители:

1. Кишечная палочка coll), по данным разных исследовате лей (Г. П. Шульцев, О. Л. Тиктинский и др.), является причиной заболевания у 34-35% больных.

2 Группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus rettgeri, Proteus Proteus вызывает развитие пиело нефрита у 14-26% (О. Л. Тиктинский, 1984). В эру анти биотиков значительно возросла роль протея в возникновении пи елонефрита, что обусловлено очень низкой его чувствительнос тью к антибиотикам. Протей обладает высокой скоростью передвижения и выраженной адгезией к поверхности эпителия путей. Для него характерна также способность рас щеплять мочевину мочи с образованием аммиака, который захва тывает ионы водорода, создает щелочную реакцию мочи и повы шает риск камнеобразования. Часто микробы группы протея на блюдаются при пиелонефритах. В настоящее время сформировалась точка зрения, что одной из причин образования камней в почках и рецидива нефролитиаза операции явля ется инфицирование мочевыводящих путей протеем.

3. Синегнойная палочка может быть причиной хронического пиелонефрита у больных. Достаточно большая частота этого возбудителя в мочевыводящих путях обусловлена Как указывает О. Л. Тиктинский (1984), палочка не покидает перевязочных урологических клиник и отделе ний, живет на стенах палат, на инструментах». Как и протей, синег нойная полочка наиболее часто обнаруживается при калькулезных пиелонефритах и считается одной из наиболее частых причин реци дивов камнеобразования. Штаммы палочки высокоре зистентны к антибактериальным препаратам и обусловливают дли тельное и упорное течение обострения хронического пиелонефрита.

4. Другие виды флоры. Энтерококк вызывает разви тие хронического пиелонефрита у 6% больных (по некоторым дан ным у 17%), — у В некоторых случаях возбудителем хронического пиелонефрита может быть этот возбудитель живет в урологических клиниках.

обнаруживается в моче больных при воспалитель ных заболеваниях почек и мочевых путей.

//. флора в этиологии хронического пиелонефри та в настоящее время имеет более ограниченное значение по срав нению с грамотрицательной.

1. Стафилококк вызывает развитие заболевания у больных. По мнению.. Жуковой стафилококки имеют больший тро пизм к почечной паренхиме, чем к полостям почки и могут Хронический пиелонефрит вать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. Это относится преимуще ственно к стафилококкам, вырабатывающим пенициллиназу. При такой этиологии хронического пиелонефрита отмечается длитель ное течение с частыми рецидивами, нередко эти пиелонефриты протекают по типу хрониосепсиса. О таком течении заболевания следует помнить при неясных субфебрилитетах. По данным Bailey (1994), 25% инфекций путей с клиническими про явлениями вызваны Определяющим фак тором его вирулентности является поверхностный антиген, обус ловливающий также высокую способность к колонизации в моче выводящих путях.

2 Стрептококк редко вызывает развитие хронического пиелонефрита.

Чаще этот возбудитель является причиной заболевания у больных — носителей стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите.

бактерий выявляются в моче 8.9% больных пиелонефри тами, по данным А. Е. и В. Л. Чайковской, и могут быть причиной заболевания. бактерий — приспособитель ные формы микроорганизмов в ответ на сред ства. Это формы, недосягаемые для антибактери ального препарата, но сохраняющие токсико-аллергические свой ства и способные поддерживать воспалительный процесс. При благоприятных условиях они приобретают оболочку, становятся обычными бактериями и вызывают обострение заболевания. L-фор мы хорошо сохраняются в мозговом слое почки. Выявление требует специальных методов исследования.

ГУ. согласно данным Г. П. Шульцева, являются причи ной хронического пиелонефрита у 25% больных и могут вызывать упорное длительное течение и частые рецидивы заболевания. Для выявления микоплазм требуются специальные методики, обычные бактериологические методы не позволяют их обнаружить. Диагнос тике инфекции помогает обнаружение в крови высоких титров антител.

V. Вирусы и грибы причиной хронического пиелонефрита являются очень редко. Острый пиелонефрит вирусного может развиваться после перенесенного гриппа, причем первые дни заболевание почек но сит характер. Однако на день к вирусному по ражению почки условно-патогенная флора, чаще всего кишечная палочка. Особенностью клиники вирусного грип позного пиелонефрита является склонность к геморрагическим про явлениям. Косвенно о вирусной природе заболевания можно судить на основании повышения в больных уровня термостабильно го интерферона (он характерен для вирусного происхождения, в то время как при бактериальном пиелонефрите появляется в моче тер молабильный интерферон). Вероятно, более часто вирусы вызыва заболевание совместно с бактериальной флорой. Если причиной хронического пиелонефрита являются микоплазма, L-формы бак 418 Диагностика болезней почек терий, вирусы, то в связи с невозможностью обнаружения их обыч ными методами врач получает заключение лаборатории о «стериль ности» мочи, т.е. об отрицательных результатах посевов. Такие оши бочные заключения могут иметь место в 27.6% случаев хроническо го пиелонефрита.

Ассоциации возбудителей могут вызывать развитие хронического пиелонефрита у 15% больных. Это могут быть микробные ассоциа ции (сочетание кишечной палочки с другими микроорганизмами), Факторы, предрасполагающие к развитию хронического пиело нефрита:

• перенесенный острый пиелонефрит;

• урологические манипуляции;

ретроградная пиелография;

• переохлаждение;

• расстройства т.е. нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли аденома предста тельной железы, стриктуры мочевыводящих путей);

• беременность;

• сахарный диабет;

• хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;

• генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту, проявляющаяся большей плотностью рецепторов слизистой обо лочки мочевыводящих путей к кишечной палочке и наиболее час той ассоциацией антигенов А и В (А1В7;

А1В17) с заболеваемостью хроническим пиелонефритом.

Патогенез Основные патогенетические факторы:

Проникновение инфекции в почку Инфекция проникает в почку тремя путями:

• гематогенным;

• восходящим или путем;

• восходящим по стенке мочевых путей.

Раньше считалось, что инфекция может проникать в почку по лим фатическим путям. В настоящее время установлено, что при пиелонеф рите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выделение инфекции из почки, но не проникновение микроорганиз мов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лим фатическим путям, попадают в общий кровоток, а затем снова посту пают в почки путь инфицирования почки). При нарушенном из почки происходят задержка и размноже ние микроорганизмов в почечной паренхиме.

Гематогенный путь проникновения инфекции в почку имеет место при локализации первичного воспалительного очага как вне моче вых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана Хронический пиелонефрит и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых орга нах (простатит, везикулит, эпидидимит, вуль вовагинит). Далее инфекция проникает в ткань почки по одному из следующих путей:

• приносящая артериола клубочек выносящая артериола пе капилляры повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителя в интерстициальную ткань повреж дение стенки канальца с проникновением в его просвет рия, и инфицирование лоханочной мочи с разви тием лоханочно-почечного рефлюкса (повторное инфицирование ткани);

• приносящая артериола клубочек повреждение мем браны клубочка просвет канальца интерстици ткань;

• клубочек мембрана клубочка каналец собира тельная трубочка лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, рефлюксов ткань.

2. Восходящий или путь инфицирования почки по про свету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пу рефлюкса, а также при пиелоинтерстици рефлюксе, когда инфекция проникает из ло ханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную зону или по канальцам рефлюкс).

В момент значительного повышения давления в лоханке почки воз будители заболевания попадают в общий кровоток путем пиелове нозного и пиелолимфатического рефлюкса, а затем обратно возвра щаются в почку с током крови.

Большое значение в инфицирования почки имеет также способность некоторых бактерий, в частности, кишечной палочки фиксироваться на эпителии путей (фено мен адгезии), что затрудняет смывание их нормальным током мочи.

Кишечная палочка имеет жгутики и способна подниматься снизу вверх по мочевым путям при наличии рефлюкса.

3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых пу тей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тес ная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим пу тем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интер стициальную ткань почек.

Непосредственное влияние возбудителей на почку Возбудители пиелонефрита, в частности, кишечная палочка, вы деляют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токси 420 Диагностика болезней почек ческое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфек ционного агента в ткань почки.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубоч ков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клу бочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с об разованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу. При длительном течении воспалительного процесса разрастается соедини тельная ткань, развитие фиброза со временем приводит к развитию сморщенной почки.

Вирулентность флоры, в первую очередь ки шечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к эпителию путей и продвигаться по ним вверх против тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин (И. А. Борисов, 1997).

Способность к адгезии зависит от ворсинок (фим брий) бактерий и фактора адгезии). Фим представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся бел ковых молекул. Эти белки выполняют функции рецеп торов к клеткам Высокой чувствительностью и тропизмом к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрии I типа, к клеткам моче точников и почечных лоханок — Функция Х-адгезина зак лючается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.

Степень вирулентности бактерий во многом зависит также от свойств их К- и О-антигенов. препятствуют фагоцитозу бактерий, обусловливают выраженное токсическое влияние и спо собствуют нарушению функции мочеточников, вызывают развитие их «физиологической» обструкции.

Последнее обстоятельство в свою очередь способствует развитию и далее рефлюкса инфици рованной мочи, что является важнейшим патогенетическим фактором хронического пиелонефрита.

Нарушение и Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способ ствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и раз витию хронического пиелонефрита. Основными причинами наруше ния оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей (пиелонефрит в раз чаще возникает у лиц с такими аномалиями, как почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома пред стательной железы. У женщин нарушения оттока мочи могут наблю даться при беременности (сдавление мочеточника увеличенной мат кой), при гинекологических заболеваниях, после операций на генита лиях. Нарушение оттока мочи может быть обусловлено Хронический пиелонефрит мочеточника извне, опухолью, воспалительным инфильтратом, рет фиброзом (болезнь При нарушениях оттока мочи повышается гидростатическое ние в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются При повышении давления в лоханке (при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге развивается венозное полнокровие, возникает отек повыша ется давление, нарушается трофика тканей почек, сни жается сопротивляемость ткани почки инфекции.

Таким образом, нарушение оттока мочи с последующим развитием рефлюксов мочеточниково-лоханочного, лоханочно-почечного) способствует проникновению инфекции в поч ку, размножению в почечной ткани бактерий.

Следует отметить, что развитию рефлюксов способствуют не только анатомические но и функциональные дисфункции путей, их Это возможно при взаи модействиях между больной и здоровой почками (при односторон нем процессе), что ведет к спазмам мускулатуры лоханок, мочеточ ников, сосудов и нарушению Известное значение име ют также привычные задержки мочеиспускания с переполнением мочой лоханок.

возникают также у женщин в период беременности в связи со значительным увеличением содержания в крови эстрогенов и прогестерона. Прогестерон усиливает активность что ведет к гипотонии верхних мочевых путей, же снижает активность и также ведет к гипотонии мочевыво дящих путей.

Роль иммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных меха низмов в патогенезе хронического пиелонефрита:

• связь развития хронического пиелонефрита с анти А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как извес тно, тесно взаимодействует с иммунной системой;

• у 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефри том и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии, покрытые антителами к ним;

• антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это со здает условия для развития аутоиммунных реакций;

• обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать спе цифические рецепторы, которые в свою очередь определяют уро вень воспалительного ответа;

• наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови ных.

422 Диагностика болезней почек Хронический пиелонефрит — заболевание с генетической предрас положенностью. Генетический дефект проявляется большей плотнос тью рецепторов слизистой оболочки путей к микроб ному агенту — возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной палочке), а также наличием типов А, предрас полагающих к развитию хронического пиелонефрита.

В условиях генетической предрасположенности при наличии нару шений и мочевой инфекции развиваются застой мочи и проникновение в почечную ткань как инфекционного агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как им мунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цито Адгезия к Снижение обструкция фагоцитоза мочеточника рефлюкс Проникновение инфекции в почку Образование иммунных комплексов воспаление почки с участием клеточных реакций, цитокинов Рис 86. Патогенез хронического пиелонефрита (И.А.Борисов, 1997. с Хронический пиелонефрит что способствует развитию хронического воспаления в зоне и чашечно-лоханочной системе.

Схема патогенеза хронического пиелонефрита представлена на рис. 86.

При воспалительный процесс вначале захватывает почку сег ментарно, более или менее обширными участками, в верхнем или нижнем полюсе почки.

При далеко зашедшем процессе деформируется вся почка, хрони ческий пиелонефрит заканчивается ее сморщиванием. Последовательность поражения структур почки при хроническом пиелонефрите следующая:

• Канальцы (эпителиальные клетки).

• Сосуды интерстиция (кровеносные, лимфатические).

• Нервы интерстиция.

• Клубочки.

Различают 4 стадии изменений при ХП:

1. Клубочки хорошо сохранены, равномерная атрофия диффузная воспалительная инфильтрация соединительной ткани.

2. Некоторые клубочки наблюдаются большая ат рофия и фиброз канальцев, уменьшение воспалительной инфиль трации.

3. Гибель и многих клубочков, канальцы выполнены белковой массой, запустевание сосудов интерстиция.

4. Картина сморщенной почки, выраженный ее фиброз, замещение канальцев соединительной тканью.

Классификация Классификация хронического пиелонефрита (Н. А. и 1992).

I. По возникновению (происхождению):

• пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим уроло гическим заболеванием);

• пиелонефрит вторичный (на почве поражения пу тей урологического характера).

П. По локализации воспалительного процесса:

• пиелонефрит односторонний (справа, слева);

• пиелонефрит • пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);

• пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

Фаза заболевания:

• фаза обострения;

• фаза IV. Активность воспалительного процесса:

1 Фаза активного воспалительного процесса.

• — 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи;

424 Диагностика почек • — и более микробных тел в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;

• клетки в моче у больных;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА повышен у 60— 70% больных;

• СОЭ свыше 12 мм/ч у больных;

• повышение в крови количества средних молекул в раза.

2. Фаза латентного воспалительного процесса:

• — до 2500 лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел в 1 мл мочи;

• активные мочи (15-30%) у 50-70% больных;

• клетки отсутствуют (исключение составля ют больные со сниженной концентрационной способностью почек);

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (ис ключение составляют больные, у которых обострение заболевания было менее 1.5 мес. назад);

• СОЭ не выше мм/ч;

• повышение в крови количества средних молекул в раза.

3. Фаза ремисии.

• лейкоцитурия отсутствует;

• бактериурия отсутствует;

• активные лейкоциты отсутствуют;

• клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

• СОЭ — менее мм/ч;

• уровень средних молекул в пределах нормы.

V. Клинические формы:

2. (редко).

3. Септическая.

4.

5. Анемическая.

6. Латентная 7. Рецидивирующая.

VI. Степень хронической почечной недостаточности.

Клиническая картина Жалобы больных можно подразделить на две группы: общие и спе цифические. К общим относятся: слабость, снижение работоспособно сти, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.

Специфические жалобы позволяют предположить наличие хрони ческого пиелонефрита:

• боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), мо гут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро;

Хронический пиелонефрит • явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом);

• выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко • познабливание при выраженном обострении, иногда скоропрехо дящие подъемы температуры тела до С с нормализацией к утру.

При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

• похудание (не всегда);

• пастозность лица;

для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки;

• болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя);

• симптом А. П. (1988) — в положении на спине больной сги бает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной облас ти, особенно если при этом глубоко Исследование внутренних органов выявляет артериальную гипертен зию (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите), увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, не громкий систолический шум на верхушке сердца, могут наблюдаться изменения функциональной способности печени, снижение секретор ной функции желудка.

Характерны выраженные неврастенические и психастенические из менения личности больного.

При хронического пиелонефрита постепенно раз вивается ХПН (клиническая картина описана в гл. «Хроническая почеч ная Первыми проявлениями недостаточности функции почек являются:

сухость во рту, жажда, снижение плотности мочи.

Для ХПН, обусловленной пиелонефритом, характерно большее снижение функции почек в период обострений (при повышении тем пературы, пиурии, увеличении процента активных лейкоцитов) и которое восстановление функции почек (иногда даже с повышением относительной плотности мочи и улучшением биохимических показа телей) при стихании воспалительного процесса под влиянием лече ния.

Таким образом, ХПН при хроническом пиелонефрите может иметь рецидивирующий характер в связи с воспалением чем она отличается от хронического При очень резком обострении пиелонефрита возможно даже появ ление, которую удается купировать, оборвав обострение воспа лительного процесса.

Хронический пиелонефрит у беременных женщин и при сахарном Диабете может протекать очень тяжело — с папиллярными некрозами. В этих случаях появляются озноб, высокая температура (до 39-40 °С), 426 Диагностика болезней почек лейкоцитоз, общее тяжелое состояние, резкие боли в пояснице и в низу живота, выраженная пиурия и нередко макрогематурия. Эти явле ния связаны с некрозом сосочков пирамид почек, их отторжением и общей интоксикацией.

В практическом отношении целесообразно выделять клинические формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диаг ностику этого заболевания.

Латентная форма характеризуется скудной клинической симпто матикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, по знабливания, некоторые пациенты отмечают неинтенсив ные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остео хондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо ча сто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, иссле дование мочи на Удается обнаружить (иног да только после преднизолоновой пробы), Помогает ди агностике УЗИ почек (выявление признаков пиелонефрита, они изложены в разделе «Инструментальные Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обо стрений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анам неза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обо стрения усугубляется тяжесть После купирования обострения наступает фаза ремиссии, проявления болезни постепенно затихают.

форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии.

Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непосто янно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необ ходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.

Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции и вли янием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при раз витии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содер жание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.

Септическая форма развивается в периоде очень выраженного обо стрения ХП, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бакте риемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило, имеется яркая симптоматика обострения ХП.

форма ХП — редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации Хронический пиелонефрит мы очень тщательное обследование больного и исключение всех воз можных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного Только после исключения всех причин гематурии и и констатации диагнос тических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заклю чение о у больного гематурической формы ХП.

Лабораторные данные 1. OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость (при выраженном обостре нии), увеличение СОЭ.

2. моча мутная, щелочная снижение плотности умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоци возможны (больше 100 000 мик робных тел в 1 мл мочи).

Проба по (определение содержания лейкоцитов и эрит роцитов в 1 мл мочи) — преобладание над эритро (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не превышает 4 000, эритроцитов — 2 000).

4. Проба по Зимницкому — снижение плотности мочи в течение су ток (в норме плотность мочи в течение суток колеблется от 1.01 до кг/л).

5. БАК: увеличение содержания кислот, фибрина, серому коида, и -глобулинов, и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.

6. ИИ крови: высокие титры антител к О-А2 антигену кишечной па лочки (ведущего возбудителя пиелонефрита);

снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

7. Определение подвижности лизоцима мочи в геле (А. П. 1988). В норме лизоцима в моче нет, он появляется при хроническом гломерулонефрите и хро ническом пиелонефрите. Анодное положение лизоцима характерно для хронического пиелонефрита, катодное — для хронического гло мерулонефрита. При развитии ХПН дифференциально-диагности ческие различия утрачиваются.

8. тест (применяется для выявления скрытой пиу рии) заключается в том, что провоцируют выде ление лейкоцитов с мочой, но из очага инфекции и воспаления выходят и появляются в моче только «активные», «живые» лейко циты. Поэтому Преднизолоновый тест используется для выявления активного воспалительного процесса в почечной паренхиме при ХП.

Утром больной собирает среднюю порцию мочи (контроль). Затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем трижды с часовым интервалом со бирают среднюю порцию мочи для анализа. Исследование проводят также и через 24 ч после введения преднизолона. В каждой порции 428 Диагностика болезней почек определяют количество бактерий, форменных элементов и «актив ных» лейкоцитов в мл мочи. Тест считается положительным, если хотя бы в одной порции количество лейкоцитов увеличивается вдвое и при этом появляются активные лейкоциты.

9. Исследование мочи по Производится окраска мочи генцианвиолетом и При отсутствии инфекции в мочевых путях протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается в темно-голубой цвет, ядра — в красный. При наличии хронического пиелонефрита выявляются «бледные» лейкоциты с бледно-голубой протоплазмой и бледно голубым ядром. Такие лейкоциты бывают 2 видов: лейкоциты пер вого вида имеют обычные размеры и форму, лейкоциты второго вида увеличиваются в раза, становятся округлыми с вакуоля ми, имеют тенденцию к изменению формы и размеров, ядро мно годольчатое, темнее протоплазмы. В протоплазме хорошо видна зер нистость, которая находится в состоянии броуновского движения.

Эти клетки названы клетками Клетки Штернгеймера-Мальбина — это обычные, живые, актив ные лейкоциты, проникшие в мочу из очага воспаления в почеч ной ткани. Превращение активных лейкоцитов в клетки Штернгей мера-Мальбина может происходить в различных участках мочевого тракта в силу различных факторов, наиболее важным из которых является изменение осмотических свойств мочи и осмотической стойкости лейкоцитов. Чем ниже осмотическая стойкость лейкоци тов и осмотическое давление мочи, тем больше воды проникает в лейкоцит, тем больше размеры лейкоцита и подвижность в нем гранул. Следовательно, бледно-окрашенные лейкоциты представ ляют собой которые со держатся в любом секрете (моче, гное, мокроте), и при сообщении очага активного воспалительного процесса в почке с просветом мочевых путей эти клетки обнаруживаются в моче.

окрашенные ярко, не бледно, в темно-голубой цвет, не являются активными и не превращаются в клетки Штернгеймера Мальбина.

А. Я. предложил методику, отличную от методики Штерн геймера-Мальбина, позволяющую выявить активные лейкоциты.

Суть метода — активные лейкоциты, попавшие из очага воспале ния в почке в пути, обязательно превратятся в моче, имеющей низкое осмотическое давление, в клетки Штерн геймера-Мальбина.

К центрифугированному осадку мочи добавляют 1 каплю водно алкогольной смеси генцианвиолет-сафронина и исследуют под микроскопом. При этом в случае воспалительного процесса и вы сокого удельного веса мочи все лейкоциты имеют одинаковый размер без подвижности гранул протоплазмы. При этом одни из них не окрашены или бледно-голубые, другие слабо-розовые или красные (это неактивные лейкоциты). Далее к 0.5 мл окрашенно Хронический пиелонефрит го осадка мочи добавляют 0.5 мл дистиллированной воды, сме шивают и через 5 минут исследуют под микроскопом. Большин ство лейкоцитов, окрашенных в красный цвет, сохраняют свою форму и размеры, а бледно-окрашенные лейкоциты увеличива ются в размерах в раза, в них четко видно ядро, появляет ся броуновское движение протоплазмы. Это «активные» лейкоци ты, не проявлявшие себя в виду высокого осмотического давле ния мочи. Следовательно, логично ожидать появления большого количества клеток Штернгеймера-Мельбина у больных с выра женным пиелонефритическим процессом, когда канальцы зна чительно поражены, моча плохо концентрируется и имеет малое осмотическое давление.

При очень низком осмотическом давлении живые лейкоциты могут разрушаться, обнаружение бледных лейкоцитов в стадии разруше ния — тоже признак пиелонефрита.

10. Экспресс-методы выявления Нитрит-тест. В основе его лежит реакция Гриса-Илосвая, осно ванная на определении нитритов мочи путем добавления ламина и сульфаниловой кислоты. При наличии нитритов в моче в течение нескольких секунд появляется розовое или красное окра шивание. Нормальная моча такой окраски не дает, так как не содер жит нитритов. Они появляются в моче при наличии бактериальной флоры. Если тест значит в 1 мл мочи не менее 000 микробных тел. Однако метод остается отрицательным (не дает окрашивания) при наличии в моче синегнойной палочки, а также при частом мочеиспускании, когда бактерии не успевают превратить нитраты в нитриты. Поэтому мочу надо инкубировать в течение ч в термостате.

ТТХ-тест — под действием дегидрогеназ, образующихся в про цессе жизнедеятельности бактерий, хлорид восстанавливается в красный в течение ч при температуре 37°С. Этот тест положительный с большинством микробов. Интенсивность окраски тем больше, чем больше в моче бактерий.

Инструментальные исследования Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров по чек с одной или обеих сторон.

2. исследование:

• экскреторная урография — выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, и закругленность углов форниксов, сужение и чашечек, позднее — деформация и сближе ние чашечек, пиелоэктазии, асиммет рия размеров почек (О. П. Кузнецова, 1997). Характерны также уве личение индекса (норма и при знак — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части.

430 Диагностика болезней почек • ретроградная пиелография — определяется деформация ночной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек;

• почечная ангиография — выполняется в сложных диагностических ситуациях, выявляются уменьшение просвета по чечной артерии, снижение периферического кровоснабжения по чек, облитерация мелких сосудов коркового вещества.

3 нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.

4. Радиоизотопная снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны.

5. Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

6. Ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация системы, диффуз ная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотне ние сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, скле роз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение тол щины паренхимы.

Диагноз Диагностика ХП в типичных случаях больших трудностей не состав ляет. Диагноз основывается на следующих диагностических критериях.

1. клинические признаки: дизурия, по вышение температуры тела, ознобы, боли в поясничной области.

2. Диагностически значимая (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).

3. Изменение осадка мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, преоб ладание лейкоцитурии над микрогематурией, в пробе по Нечипо ренко количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4000).

4. Патогномоничные рентгенологические признаки (выделительная пиелография): деформация чашечно-лоханочной системы, пиело увеличение индекса, уменьше ние толщины паренхимы на полюсах.

5. Ультразвуковые признаки: ассиметрия размеров почек, расшире ние и деформация чашечно-лоханочной системы, акустическая нео днородность почечной паренхимы, неровность контура почек.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек см. в гл. «Хронический Программа обследования 1. ОА крови, мочи, кала.

2. Анализ мочи по Нечипоренко.

3. Определение — качественная проба с золия хлоридом или нитрит-тест, подсчет количества бактерий в 1 мл мочи.

Хронический пиелонефрит 4. Исследование мочи на стерильность и определение чувствительно сти флоры мочи к антибиотикам.

5. Исследование мочи на БК.

6. БАК: определение содержания мочевины, билируби на, общего белка и белковых фракций, кислот, фибрина, СРП.

7. Обзорная рентгенография области почек.

8.

9. Выделительная пиелография, при недостаточной информативнос ти — ретроградная пиелография.

10. Радиоизотопная и сканирование почек.

Ультразвуковое сканирование почек.

12. ЭКГ.

13. Исследование глазного дна.

14. Проба Реберга-Тареева — исследование фильтрации и реабсорбции по эндогенному Пример формулировки диагноза Хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострения, хроническая почечная недостаточность, щая стадия, артериальная АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК АМИЛОИДОЗ почек — отложение во всех структурных элементах по чечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах) специ фического нерастворимого фибриллярного белка — амилоида, что при водит к нарушению функции почек и развитию ХПН.

Как правило, наряду с почками при поражаются и другие органы и системы.

Амилоид состоит из 2 основных компонентов:

• фибриллярного (F-компонент) — белка, образующего фибриллы;

• нефибриллярного плазменного — с молекулярной массой около Р-компонент обеспечивает положительную реакцию амилоида с реактивом Шиффа Фибриллярный и нефибриллярный компоненты амилоида облада ют антигенными свойствами, вступают в соединение с хондрои ткани, затем к образовавшемуся комплексу присоеди няются «гематогенные альбумины, глобулины, фибрин, цир кулирующие иммунные комплексы.

Амилоид располагается в тканях Инфракрасная спект роскопия и рентгеновская кристаллография позволили установить, что фибриллы амилоида образуют типичную уникальную ли стовидную структуру. Р-компонент под электронным микроскопом выг лядит как палочка, а в поперечном разрезе как пятиугольная структу ра, каждый пятиугольник составлен из пяти шаровидных субъединиц.

Классификация Существуют следующие классификации амилоидоза:

• биохимическая;

• классификация в зависимости от распространенности патологичес кого процесса с выделением системного и локального амилоидоза;

• этиологическая.

Общепринято классифицировать амилоидоз в зависимости от био химической природы фибриллярного компонента амилоида.

Биохимическая классификация представлена в табл. 87. В первой графе классификации «белок амилоида» в аббревиатуре буква А означает «амилоид», а последующие буквы — сокращенное обозна чение конкретного фибриллярного белка амилоида Наряду с биохимической классификацией существует этиологическая классификация амилоидоза (табл. 88) и классификация в зависимости от распространенности поражений (табл. 89).

Этиология В зависимости от этиологии различают амилоидоз как самостоя тельное заболевание (первичный или и наследствен ный амилоидоз) и как осложнение других заболеваний.

почек Табл. 87. Биохимическая классификация Sipe, Cohen, 1998, с Белок Белок-предшественник Клинические синдромы АА (amyloid apo SAA associated (реактивный) associated) amyloid) — белок, амилоидоз специфический компонент Семейная средиземноморская липопротеинов высокой плотности болезнь) Синдром Майкла-Уэльса AL (amyloid (легкие цепи, к light) иммуноглобулинов) Множественная миелома Солитарная миелома АН (amyloid цепи иммуно глобулинов Хроническая Болезнь Синдром Дауна Наследственная церебральная с кровоточивостью (голландский тип) Прионовый белок Болезнь AIAPP Islet amyloid Сахарный диабет II типа амилоидный полипептид или амилин) Старческий фактор factor) амилоидоз Транстиретин Семейная амилоидная полинейропатия Семейная амилоидная кардиопатия Системный амилоидоз Гелсолин Семейная амилоидная полинейропатия (финский вариант) А1 Семейная амилоидная полинейропатия с С (цистатин С) Наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью (исландский тип) Фибриноген Наследственная амилоидная нефропатия Наследственная амилоидная нефропатия Продукт жизнедеятельности Амилоидоз в в опухолях.

434 Диагностика болезней почек Табл. 88. Этиологическая классификация Первичный Наследственный Приобретенный Биохимические формы и клинические синдромы Клинические типы Средиземноморская лихорадка Множественная и солитарная или периодическая болезнь миелома • системный (АА) (АН) • Синдром Майкла-Уэльса (АА) Хроническая • нейропатический Синдром Дауна () артропатия • Семейная амилоидная Болезнь () кардиопатия Болезнь Крейцфельда-Якоба Семейная амилоидная полинейропатия Сахарный диабет II мутантный транстиретин) инсулинома (AIAPP) Семейная амилоидная Старческий нейропатия финский (AANF) тип) Системный старческий Наследственная церебральная ангиопатия с транстиретин) кровоточивостью Туберкулез (голландский тип) () Ревматоидный артрит, болезнь Наследственная церебральная Бехтерева, псориатический ангиопатия с артрит, кровоточивостью (исландский ревматоидный артрит, тип) (А неспецифический язвенный Наследственная амилоидная колит, болезнь Крона, нефропатия хронические гнойные воспалительные Семейная амилоидная процессы, остеомиелит (АА) полинейропатия с Наследственная амилоидная нефропатия (A Табл. 89. Биохимические формы при различной распространенности процесса Системный амилоидоз Локальный амилоидоз АА, AL, ATTR, (диализный), А A Gel, AANF, AIAPP,, A A Lys, АН APUD-амилоидоз почек Первичный (идиопатический) Первичный (идиопатический) амилоидоз является системным лоидозом, причина его неизвестна. Первичный амилоидоз является К относится также и вторичный амилои доз, возникающий при миеломной болезни. Предшественниками AL служат легкие цепи иммуноглобулина, чаще -, реже Наиболее частыми подгруппами легких цепей в AL являются и очень редко встречающиеся в нормаль ных иммуноглобулинах, в связи с чем именно эти подгруппы легких цепей считаются Предполагается, что при дозе в костном мозге имеется аномальный клон плазматических клеток или который продуцирует эти легкие цепи иммуноглобулинов. Возможна утрата способности этого патологичес кого клона к (запрограммированной клеточной смерти). Син тез амилоидных фибрилл из легких цепей иммуноглобулинов осуще ствляют макрофаги, плазматические и клетки. Основными органами-мишенями при AL-амилоидозе являются сердце, язык, же лудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа, почки.

Наследственно-семейный амилоидоз Наследственно-семейный амилоидоз наследуется по минантному типу, за исключением лишь семейной средиземноморс кой лихорадки, которая наследуется При наследственно-семейном в патологический про цесс вовлекается преимущественно нервная система, развивается ами лоидная описаны различные ее формы в зависимос ти от регионов проживания семей (португальская, японская, шведс кая, финляндская, итальянская и др.). Наследственно-семейный амилоидоз различается по своим клиническим проявлениям и типам амилоида AApoAl, AFibA, ACys, ALys).

Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) При этом заболевании амилоид относится (об этом типе амилоида см. далее). Различают два подтипа заболевания. I подтип ха рактеризуется нерегулярной лихорадкой, болями грудной клетке, суставах, и эти симптомы предшествуют развитию амилоидоза почек. При II подтипе заболевания амилоидоз почек является первым и манифестирующим проявлением болезни.

Сывороточным белком-предшественником явля ется с молекулярной массой 14 — транс портный белок для тироксина и ретинола, синтезируемый в печени.

Впервые мутации гена были описаны в португальских и шведских семьях. Наиболее часто в молекуле транстиретина происходит замена на в 30-й позиции (при этом развивается семей ная амилоидная полинейропатия) или метионина на лейцин в по 436 Диагностика болезней почек (при этом развивается семейная амилоидная Заболе вание проявляется годам. носителей симптомы заболевания не развиваются вообще.

Эта форма наследственного характеризуется отложени ем в тканях является гелсо лин. Это белок, который связывается с фраг ментами Обнаружены мутации в домена Заболевание впервые описано в Финляндии, затем в Японии. откладывается в стенке сосудов, мембранах и приводит к дистрофии роговицы, краниальной нейропатии, периферической нейропатии, дистрофичес ким изменениям кожи, поражению других органов.

Наследственный характеризующийся отложениями в котором белком-предшественником является апо В этом А1 аргинин заменен глици ном в положении 26 или триптофаном в положении 60. Генные мута ции приводят к низкому уровню липопротеинов высокой плотности и периферической При других мутациях наступает по ражение почек, но нет полинейропатии.

Белком-предшественником при этом виде амилоидоза является мутировавшая -цепь фибриногена. Для характерно поражение почек, отсутствует.

При этой форме амилоидоза белком-предшественником амилоида является лизоцим. Описаны две мутации в лизоциме: в 56-м положе нии треонин заменен изолейцином, в позиции 67 заменен аспарагином. ALys-амилоидоз характеризуется поражением почек и от сутствием нейропатии.

Синдром Майкла и Уэльса проявляющийся поражением почек, лихорадкой, крапивницей и глухотой.

К наследственному относятся также форма О. В. Виног радовой, проявляющаяся лихорадкой, симптоматикой различных лергозов и поражением почек, и наследственный с це ребральными и кровоточивостью.

Приобретенный амилоидоз Приобретенный (вторичный) амилоидоз развивается при ряде па тологических состояний. Биохимические формы при вторич почек ном различны, но чаще всего — это Наиболее частые причины приобретенного (вторичного) ревма тоидный артрит, (болезнь Бехтере ва), ревматоидный артрит, псориатическая артропатия, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулез, лим лимфогранулематоз, хронические гнойные воспалительные про цессы, остеомиелиты.

Белком-предшественником является apoSAA associated amyloid) — -глобулин, острофазовый белок, продуцируе мый в ответ на воспаление, близкий по своим функциональным свой ствам белку. В последние годы установлено, что apoSAA является компонентом липопротеинов высокой плотности. Синтез apoSAA осуществляется преимущественно гепатоцитами, а также ней рофилами, фибробластами под влиянием цитокинов фактора некроза опухоли. В последние годы установ лено, что существует не менее 5 молекулярных форм apoSAA, которые обнаруживаются в депозитах амилоида. Предполагается, что именно эти молекулярные формы apoSAA являются Основными органами-мишенями, поражаемыми при АА-амилои дозе, являются сердце, желудочно-кишечный тракт, почки.

(диализный) — новая форма приобретенного сис темного Эта форма амилоидоза развивается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на перманен тном гемодиализе (обычно через лет). Белком-предшественником является — составная часть антигенов комп лекса класса I и белок нормальной сыворотки кро ви. не фильтруется через большинство диализных мембран, за держивается в организме и депонируется в тканях. В амилоиде присутствует в виде мономеров и димеров. При концентрация в сыворотке крови всегда увеличена. Основными органами-ми шенями при являются кости и ткани. Часто развиваются и синдром канала (онемение и боли в первых трех пальцах кисти и в области предплечья с последующей атрофией мышц области Этот синдром обус ловлен сдавлением срединного нерва в связи с отложением амилоида в области связки. У многих больных часто отмечаются пе реломы костей.

К системному вторичному амилоидозу относятся также системный старческий развивающийся обычно в возрасте стар ше 70 лет (белком-предшественником в является не при болезни, АН при (белком-предшественником являются цепи иммуноглобулинов).

К вторичному (приобретенному) амилоидозу относится также ло кальный амшоидоз, при котором поражаться может любой орган.

Классификация локального предложенная В. В. Серо вым (1986), представлена на рис. 29.

438 Диагностика болезней почек Локальный амилоидоз Старческий Нестарческий Эндокринный Неэндокринный Эндокринный Неэндокринный различных локализаций (на искусственных Старческий Амилоидоз Церебральный кардиальный островков амилоидоз Лангерганса (AIAPP) Рис. 29. Классификация Старческий кардиальный амилоидоз (амилоидоз предсердий, AANF При этой форме амилоидоза в миокарде накапливается белком-предшественником которого является пред фактор (гормон). Заболевание обычно раз вивается у лиц в возрасте лет и старше.

Амилоидоз островков Лангерганса — развивается также у лиц пожи лого возраста, в островках поджелудочной железы откладывается (islet amyloid белком-предшественником являет ся полипептид Отложение в ост ровках Лангерганса является важнейшим патогенетическим фактором сахарного диабета II типа у пожилых людей.

Старческий церебральный — развивается у пожилых людей и рассматривается в настоящее время как основа стар ческого мозгового слабоумия (болезни Белком-предше ственником является — пептид с массой 4 ки содержит от 39 до 43 аминокислот. -амилоид откладыва ется в ядре бляшек, найденных в мозге при болезни Альцгеймера, кровеносных сосудах и мозговых сплетениях.

Мутации в белке-предшественнике вызывают развитие семей ной формы болезни Альцгеймера, поражение мозга при болезни Дау и развитие различных типов наследственной церебральной с кровоточивостью.

— особый вид локальной эндокринной формы амилоидоза, при котором образование основного компонента амило идной фибриллы происходит из продуктов жизнедеятельности клеток (апудоцитов), что характерно для опухолей — апудом.

К относят амилоидоз медуллярного рака щитовидной железы, аденомы желез, рака островков поджелудочной железы, аденомы гипофиза, а также изолированный старческий амилоидоз предсердий. О строении и функциях АПУД-сис темы см. в соответствующей главе руководства «Диагностика болезней внутренних органов».

почек — локальный приобретенный по ражающий головной мозг, характеризующийся депозитами Белком-предшественником является белок — это уникальный класс инфекционных белков, ассоции рованных с группой заболеваний — губчаты ми возбудитель заболевания передается через кровь. У человека эта группа включает болезнь куру, болезнь Крей цфельдта-Якоба, синдром Герстман-Штрауслер-Шейнкера, у живот ных — скрепи у овец, бычью губчатую энцефалопатию (или «коро вье является формой прионового белка в отличие от него он нерастворим и устойчив к действию протеолити ческих ферментов. В настоящее время установлено, что существуют семейная и спорадическая формы Предполагает ся, что более ранняя семейная форма обусловле на ускоренным формированием амилоидных фибрилл из мутиро вавшего белка-предшественника, спорадическая форма связана с более медленным формированием фибрилл амилоида из немутировавше го белка-предшественника.

Патогенез В клиническом плане наиболее важными являются системный АА и Поэтому далее будет рассмотрен этих форм. Однако следует заметить, что независимо от формы, суще ствуют этапы синтеза амилоида.

Этапы синтеза амилоида 1 этап — происходит клеточная трансформация системы с появлением 2 этап — синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрега ция фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции.

3 этап — соединение фибрилл амилоида с белками и дами плазмы и кислыми ткани.

AL-амилоидоз При AL-амилоидозе основным белковым компонентом амилоид ных фибрилл является белок AL. представляет собой моно белок с молекулярной массой 5 600 обра зующийся из - и цепей иммуноглобулинов.

Патогенез наиболее объясним с точки зрения им муногенетической теории.

Под мутации генов и воздействия внешних факторов нарушается состояние иммунной системы — уменьшаются количе ство и функция Т-лимфоцитов и снижается контролирующее влия ние Т-супрессоров на Вследствие этого уменьшается количество В-лимфоцитов, синтезирующих нормальные иммуногло булины, в костном мозге формируется патологический клон -лим или плазматических клеток, продуцирующий 440 Диагностика болезней почек легкие цепи Этому процессу способствует утрата способности па тологического клеточного клона к апоптозу — запрограммирован ной клеточной смерти. Далее происходит нарушение деградации мо легких цепей (L-цепей) с образованием фрагментов, которые способны агрегировать в амилоидные фибриллы. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов происходит в макрофагах, плазматических и клетках. Схема патогенеза AL-амилоидоза представлена на рис. 30.

Снижение функции и Провоцирующие количества факторы супрессоров Утрата способности к апоптозу Дисфункция нитета Аномальный клон плазматических клеток или В-лимфоцитов синтеза иммуноглобулинов Синтез - и Нарушение деградации легких цепей (L-цепей) Макрофаги иммуноглобулинов Образование фибрилл амилоида клетки Плазматические Несостоятельность клетки Рис. 30. Схема патогенеза AL-амилоидоза.

почек При основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок АА — полипептид, состоящий из 76 аминокислот и имеющий молекулярную массу Патогенез связан с образованием фибрилл амилои да в (макрофагах) из плазменного предшествующего фибриллярного белка амилоида — белка apoSAA (сывороточного ами лоидного белка), который усиленно синтезируется под влиянием медиаторов — интерлей и фактора некроза опухоли. В качестве высту пают макрофаги печени, селезенки, клетки почек. В стадии содержание apoSAA резко увеличено, вследствие чего макрофаги не способны разрушить этот белок полнос тью, и в амилоидобластах из фрагментов белка apoSAA происходит сборка фибрилл амилоида. Этот процесс ускоряется под влиянием фактора, который обнаруживается в печени и селезенке. Схема патогенеза АА-амилоидоза представлена на рис. 31.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.