WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 5 Диагностика болезней системы крови Диагностика болезней почек Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 О-51 Рецензент: проф. Е. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Таким образом, детей мужчины, больного гемофилией, сыно вья будут со стопроцентной вероятностью здоровы, а дочери — со сто процентной вероятностью носительницами (кондукторами) гемофи лии. Женщины-носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Если Дефицит плазменных факторов свертывания женщина-носительница гемофилии, имеющая одну здоровую и одну аномальную вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми или больными гемофилией, а ее дочери — или здоровыми или носительницами гена гемофилии. Сле довательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную Х-хромосому, т.е.

50% риск родиться больными гемофилией. Дочери женщин-носитель ниц имеют 50% риск быть носительницами гена гемофилии. Женщи ны-носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нор мальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, активность глобулина (фактора у них снижена в среднем в 2 раза и составляет около 50% нормы.

Патогенез При гемофилии А глобулин А (фактор VIII:C) отсутствует или активность его резко снижена (гемофилия А~), или он является функционально неполноценным и не может принимать учас тия в свертывании крови (гемофилия Как указывалось ранее, фактор VIII (антигемофильный глобулин А) циркулирует в крови в комплексе с фактором фон Международная номенклатура субъединиц комплекса фактор тор фон Виллебранда представлена в табл. 34.

Нарушение синтеза субъединицы фактора у больных гемофилией А обусловливает нарушение формирования ком Табл. 34. Номенклатура субъединиц комплекса фактор фон Виллебранда (Montgomery, 1994) Наименование свойства субъединиц Циркулирующий в крови комплекс, состоящий из фактора свертывания VIII и фактора фон Виллебранда, которые между собой связью Фактор фон Виллебранда — способствующий адгезии тромбоцитов к эндотелию и являющийся носителем фактора VIII:C;

защищает лабильный фактор VIII С от разрушения vWF:Ag Антиген фактора фон Виллебранда Плазменный фактор свертывания крови, является кофактором фактора IX и в превращении фактора X в активный фактор Ха Антиген фактора свертывания VIII:C vWF Активируемый ристоцетином кофактор, индуцирует связывание фактора фон Виллебранда с тромбоцитами Со Активируемый (змеиным ядом) кофактор, индуцирует связывание фактора фон Виллебранда с тромбоцитами vWF Ag II Антиген II фактора фон Виллебранда — большой фактора фон Виллебранда, выделяется тромбоцитами и 188 Диагностика болезней системы крови плекса фактор + фактор Villa + + в результате чего нарушается превращение фактора X в актив ный фактор Ха, что приводит к нарушению свертываемости крови и повышению кровоточивости.

Синтез фактора фон при гемофилии не нарушается.

Роль фактора VIII в показана на рис. 15 (Nilson, 1994).

ПОР А ЖЕ НИЕ Т К А Н И Тканевый фактор фХ Ха Тромбоциты К Va • Тромбоциты отром.

....

• * * Фибриноген Активация Протеазная активность Растворимый фибрин Положительная обратная связь Протеазный комплекс Рис.15. Роль факторов VIII и IX в коагулящионном каскаде.

ТФЗ — тромбоцитарный фактор 3).

Дефицит плазменных факторов свертывания Клиническая картина Средний возраст, при котором распознается гемофилия, составля ет при тяжелом течения заболевания 9 месяцев, при умеренном — около 22 месяцев (Нильссон, 1999). Таким образом, наиболее часто первые проявления гемофилии наблюдаются в раннем детском возрасте и очень редко в периоде В отличие от детей, страдающих дру гими врожденными коагулопатиями, у новорожденных, больных ге мофилией, почти никогда не бывает кровотечений из пуповины, ме лены, или кровоизлияний. В первые месяцев у большинства детей, больных гемофилией, как прави ло, нет геморрагических проявлений. В последующем, когда дети начи нают вставать, ходить и, конечно, при этом нередко падать, начина ют проявляться кровотечения. Часто возникает кровоточивость слизис тых оболочек полости рта, носа при мелких травмах (например, когда дети берут в рот различные После падения ребенка могут возникать кровоизлияния в суставы, а также обширные гематомы в области туловища, живота, головы. Более легкие формы заболевания могут проявиться у мальчиков лишь в подростковом возрасте.

Одним из самых характерных клинических проявлений гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечнос тей. Чаще всего поражаются коленные и локтевые, реже — голеностоп ные, плечевые, тазобедренные и мелкие суставы кистей и стоп. Чем тяжелее течение гемофилии, тем чаще наблюдаются гемартрозы и тем более выражена их симптоматика и создаются предпосылки для про грессирующей В основе развития артропатии лежит кровоизлияние в сустав, развитие процесса в синовиальной оболочке, отложение в ней гемосидерина, соединительнотканная и сосудистая пролиферация. В последующем развивается дегенерация внутрисустав ного хряща, на поздних стадиях в связи с выраженным фиброзом и синовии и околосуставных мягких тканей развиваются контрактуры, кисты, фиброз суставной капсулы.

Суставной хрящ постепенно дегенерирует и затем почти полнос тью разрушается после повторных кровоизлияний под действием аг рессивных активных ферментов и В даль нейшем суставной хрящ замещается соединительной тканью.

3. С. Баркаган (1988) предлагает клинически различать три основ ных формы поражения суставов при гемофилии:

• острые артрозы (первичные и рецидивирующие);

• хронические геморрагически-деструктивные • вторичный ревматоидный синдром.

Острый гемартроз. Чаще всего возникновение острого гемартроза свя зано с травмой, причем травма может быть даже незначительной. При тяжелом течении гемофилии острый гемартроз может развиться даже без какой-либо очевидной травмы, бывает достаточно резкого «неловкого* движения в суставе. Обычно кровоизлияние в сустав возникает не сразу 190 Диагностика болезней системы крови после травмы, а спустя некоторое время, иногда даже через несколько часов (в зависимости от интенсивности травмы и тяжести гемофилии).

Острый гемартроз характеризуется резкой болью в области пора женного сустава, быстрым и значительным увеличением его в объеме, сглаженностью суставных Кожа над суставом становится перемированной и горячей на ощупь, напряженной и блестящей. При кровоизлиянии в коленный сустав может наблюдаться синдром балло тирования надколенника. При больших кровоизлияниях в сустав часто определяется флуктуация. Больные стараются создать покой поражен ному суставу и занимают вынужденное положение, сустав слегка согнут. Острый гемартроз сопровождается значительным ухудшением общего состояния, отсутствием аппетита, потливостью, повышением температуры тела, нарушением сна (из-за интенсивных болей в суста ве). Для острого гемартроза характерно быстрое (в течение нескольких часов) ослабление или даже полное купирование боли в суставе после внутривенного введения в достаточных дозах криопреципитата или антигемофильной плазмы, содержащих глобулин А.

Легкие гемартрозы не сопровождаются резко выраженными болями, и полное восстановление функции сустава происходит в течение несколь ких Отдельные эпизоды кровоизлияний в сустав, особенно при легком течении гемофилии, вначале не оставляют после себя стойких измене ний сустава, излившаяся в сустав кровь отек исчеза ет, функция сустава полностью восстанавливается, при рентгенологи ческом исследовании сустава существенных изменений не выявляется.

Частые кровоизлияния в суставы постепенно приводят к развитию стой ких изменений суставов — хронических геморрагически-деструктивных Хронические клинически проявляются стойкой деформацией и ограничением функции суставов, развитием и реже — образованием фиброзных анкилозов, подвывихов.

Различают 4 стадии хронического ного остеоартроза (Э. 3. Новикова, 1967).

I стадия. Вне обострения заболевания (т.е. в периоде, когда нет кровоизлияния в сустав) функция сустава не нарушена, деформации его нет. Рентгенологическое исследование сустава выявляет утолщение и уплотнение суставной капсулы, нередко обнаруживается эрозирова ние хряща, покрывающего суставные поверхности, и умеренно выра женный Функция сустава может быть умеренно снижена, ампли туда и объем движений в нем ограничены, наблюдается гипотрофия мышц, прилежащих к суставу. Рентгенография выявляет краевые узу мелкие кисты в отделе эпифиза, остеопороз. Сус тавная щель у большинства больных еще нормальная, реже — отмеча ется умеренное ее сужение, стадия. Подвижность пораженных суставов ограничена, они уве личены в объеме и значительно деформированы, наблюдается выражен Дефицит плазменных факторов свертывания ное ограничение амплитуды движений суставов и атрофия прилежащей мускулатуры. При рентгенографии пораженных суставов определяются утолщение, деформация суставов, уплощение суставных поверхностей, резко выражены сужение суставной щели и Отмечается также эпифизов, легко возникают внутрисуставные переломы. При поражении тазобедренного сустава появляется типичный для гемофи лии признак — или разрушение костного ве щества в области ямки. Нередко отмечается разрушение надколенника. Характерно разрушение внутрисуставных хрящей, в по лости сустава часто обнаруживаются их фрагменты, замурованные в сгу стках крови. Очень часто в III стадии хронического развиваются подвывихи и смещение костей.

Функция сустава в этой стадии практически полностью сустав обездвижен, резко деформирован. На рентгенограм мах суставов определяются резкое сужение суставной щели, выражен ный склероз отделов костей, множественные и кисты эпифизов, патологические внутрисуставные переломы. Костные анкилозы формируются очень редко.

В 1969 г. 3. С. Баркаган и Л. П. Егорова впервые описали при гемо филии вторичный ревматоидный синдром. В патогенезе этого синдрома ведущая роль принадлежит аутоиммунным процессам, в частности, предполагается организма продуктами поврежде ния сустава и продуктами распада излившейся в сустав крови. Об ауто иммунном генезе данного синдрома свидетельствует также нередкое обнаружение у больных с высоких уровней ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов.

Вторичный ревматоидный синдром развивается обычно после 25— 30-летнего возраста, хотя возможны случаи его развития у детей стар ше лет.

3. С. Баркаган (1988) приводит следующие характерные признаки вторичного ревматоидного синдрома при гемофилии:

• развитие хронического воспалительного процесса (часто симметрич ного) в области мелких суставов кистей и стоп, в которых не было кровоизлияний;

• появление типичной для ревматоидного полиартрита деформации пальцев;

• появление выраженной утренней скованности как в пораженных геморрагическим суставах, так и в суставах, в кото рых не было кровоизлияний;

• постоянный характер боли и утренней скованности в суставах, т.е.

вне зависимости от кровоизлияний в сустав;

• отсутствие купирующего боль эффекта от лечения том или антигемофильной плазмой или даже усиление болевого синдрома после терапии;

• неуклонное суставного включая пора жение суставов, причем не обусловленное новыми в суставную полость;

192 Диагностика болезней системы крови • характерные рентгенологические признаки ревматоидного артрита (сужение суставных щелей суставов, сус тавных поверхностей, остеопороз эпифизов);

• наличие лабораторных проявлений воспалительного процесса (стой кое увеличение СОЭ, высокий уровень в крови кислот, -глобулинов, сохраняющихся в промежутках меж ду кровоизлияниями в суставы, не уменьшающихся после транс фузии криопреципитата, но нормализующихся после применения • обнаружение в крови больных ревматоидного фактора.

Второе место по частоте и значимости в клинической картине гемо филии занимают кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы. Они могут появляться в результате травмы (ушибов, падений) или вследствие инъекций (внутримышечных, подкожных). Гематомы могут локализо ваться в любом участке тела, но все-таки чаще всего возникают в обла сти конечностей, туловища. Гематома проявляется интенсивной болью, происхождение которой обусловлено нервных стволов. В области гематомы кожа становится напряженной, блестящей, пальпа ция очень болезненна. Большие гематомы пальпируются в виде опухо левидных образований и могут флуктуировать. Вначале цвет кожи в области гематомы не меняется, в дальнейшем кровь имбибирует не только подкожную клетчатку, но и кожу, которая меняет свою окрас ку, появляются «синяки» сине-фиолетового цвета, которые в последу ющем становятся зеленовато-желтыми.

Гематомы могут быть подкожными, межмышечными, субфасци и В связи с плохой свертываемостью крови и длительной кровоточивостью, гематомы постепенно увеличиваются и могут быть очень большими, количество излившейся крови может ко лебаться от 0.5 до л и даже больше. Кровь начинает распростра няться от места первоначального кровоизлияния по и межмышечным пространствам, образует затеки.

Забрюшинная гематома проявляется интенсивными болями в по ясничной области, нередко здесь можно определить мышечное напря жение, при рентгенографии брюшной полости можно определить сма занность рисунка поясничных мышц. Кроме того, для гематомы характерна также внезапно возникающая боль в животе и появление опухолевидного образования в брюшной полости. Если рет гематома располагается справа, больной занимает вынужденное положение на правом боку с согнутой в тазобедренном суставе ногой. При этом боль может локализоваться преимущественно в правой подвздошной области, что может привести к ложной диагно стике острого аппендицита.

Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, может прорваться в брюшную полость, что проявится интенсивными болями и напря жением живота, часто в правой подвздошной области.

Обширные гематомы могут вызвать близлежащих мышц, кровеносных сосудов, нервных стволов, что сопровождается наруше Дефицит плазменных факторов свертывания нием функций соответствующих мышц, контрактурами, парезами и параличами. При кровоизлиянии в мышцу развивается сгибательная контрактура бедра, а иногда и коленного су става, появляются боли и припухлость в паховой области. Возможны и даже некроз окружающих тканей. гемато мы могут вызвать деструкцию тазовых костей, гематомы, локализую щиеся в области верхних и нижних конечностей — плечевой, бедрен ной костей, а также костей предплечья и голеней. У многих больных появляются кровоизлияния, способствующие раз рушению костной ткани.

Особенно опасны гематомы в области мягких тканей подчелюстной области, шеи, зева, глотки, средостения, так как они приводят к сдав лению сосудов шеи, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, вызывают развитие асфиксии. Иногда гематомы в области шеи вызыва ются острыми воспалительными процессами в носоглотке. Травма обла сти глаза может привести к ретробульбарной гематоме с последующей атрофией глаза и потерей зрения.

Обширные гематомы сопровождаются высокой температурой тела, ознобами, тяжелой анемией, артериального давления, уве личением количества лейкоцитов в периферической крови и повыше нием СОЭ. В периоде рассасывания гематом отмечается умеренная не Следует помнить, что гематома может инфицироваться, нагнаи ваться и приводить к развитию тяжелого сепсиса.

Важнейшим клиническим проявлением гемофилии являются по чечные кровотечения. Причинами почечных кровотечений могут быть травма поясничной области, острый пиелонефрит (реже — обострение хронического пиелонефрита), паранефрит, частый прием повреждение сосудов почек при повышенном выделении солей каль ция (это наблюдается при часто повторяющихся гемартрозах). В после дние годы большое значение в повреждении почек у больных гемофи лией придается механизму. Предполагается, что частое использование плазменных концентратов для лечения гемофи лии может способствовать иммунизации больных, появлению антител к различным белкам, в том числе фактору VIII, и развитию патологии почек. Почечные кровотечения более характер ны для взрослых больных, однако, встречаются и у детей, особенно при тяжелой форме заболевания. Почечное кровотечение проявляется выраженной макрогематурией, моча приобретает темно-красный или коричневатый цвет. При этом очень часто наблюдаются явления с затруднением мочеиспускания, боли в поясничной облас ти, по ходу мочеточников или уретры. Обычно появляются интенсив ные позывы к мочеиспусканию, после чего отходят сгустки крови. Осо бенно выраженными дизурические явления становятся на фоне лече ния гемостатическими средствами. Восстановление нормального гемостаза способствует еще большему образованию сгустков в путях и усилению почечной колики. Особенно 194 Диагностика болезней системы крови этот процесс при одновременном применении на фоне трансфузии кислоты. Она рует местный (в почках) и системный фибринолиз, вследствие чего сформировавшиеся сгустки крови длительно существуют, не подвер гаются физиологическому фибринолизу и на продолжительный срок могут блокировать пути и даже вызвать развитие ост рой почечной недостаточности. В связи с вышеизложенным примене ние аминокапроновой кислоты при почечных крово течениях противопоказано (Л. П. Папаян, 1976).

кровотечения у многих больных часто повторяются. В от дельных случаях это может способствовать инфицированию почек, раз витию хронического пиелонефрита и хронической почечной недоста Описаны случаи развития почек у больных с ча сто повторяющимися почечными кровотечениями.

Тяжелые почечные кровотечения сопровождаются падением арте риального давления, развитием геморрагического шока и выражен ной анемии.

из тракта не являются харак терными для больных гемофилией и наблюдаются редко. Источник кро вотечения обычно располагается в верхних отделах желудочно-кишеч ного тракта и, как правило, это пептическая язва желудка или 12 перстной кишки или эрозивный гастрит. Клиническая картина кровотечений типична и проявляется кровавой рвотой, меленой, па дением артериального давления (в случае выраженной кровопотери).

Иногда кровотечения сопровождаются болями в животе разлитого ха рактера, усиленной перистальтикой кишечника, лихорадкой.

Большую опасность представляют кишечные кро вотечения (в стенку кишечника). Это диффузные капил лярные кровотечения неясного при этом стенка кишечника на большом протяжении пропитывается кровью. При таких кровотече ниях кровопотеря бывает достаточно большой, что приводит к резко му падению артериального давления, потере сознания (анемическая кома). Интрамуральные кровотечения могут привести к развитию ин вагинации кишечника, Кишечной непроходимости и стать причиной летального исхода.

Следует помнить, что кровоизлияния в стенку кишечника, а также кровоизлияния в брыжейку, сальник и субсерозу практически всегда сопровождаются интенсивными болями в животе, повыше нием температуры тела, лейкоцитозом периферической крови, сим птомами раздражения брюшины, что имитирует острые заболевания органов брюшной полости. Важнейшим дифференциально-диагнос тическим признаком в этой ситуации является быстрое купирование абдоминальных болей и других клинических проявлений острого живота после внутривенного струйного введения криопреципитата.

Такая динамика симптоматики позволяет продолжать наблюдение за состоянием больного, не предпринимая хирургичес кого вмешательства.

Дефицит плазменных факторов Огромное значение в диагностике гематом и псевдоопухолей в брюш ной полости и забрюшинной клетчатке имеют методы визуализации (УЗИ, компьютерная томография).

Кровоизлияния в пространство, в головной и спин ной мозг наблюдаются при гемофилии не часто, сопровождаются разви тием типичной клинической картины (интенсивная внезапная головная боль, потеря сознания, симптоматика раздражения мозговых оболочек, развитие парезов, нарушения ритма дыхания и сердечной деятельности при поражении ствола Чаще всего причиной таких кровотечений является травма, спонтанные кровотечения наблюдаются очень редко.

Кровоизлияние в мозг может быть причиной смерти больного.

рецидивирующие кровотечения после травм и операций — характерная особенность гемофилии. Даже после незначительных травм и повреждений кожи (порезы во время бритья, легкие царапины, ссадины) и слизистых оболочек могут развиваться длительные, труд но купирующиеся кровотечения. Экстракция зубов, небольшие хирургические вмешательства могут сопровождаться обиль ными и длительными (иногда многодневными) кровотечениями. Ха рактерно, что кровотечения часто бывают отсроченными, возникают не сразу после операции, а спустя мин, иногда через ч. Это особенно важно при полостных операциях, после которых может на чаться обильное кровотечение в брюшную полость, хотя во время операции кровотечение было слабо выраженным.

В связи с вышеизложенным, любое оперативное вмешательство у больного гемофилией должно проводиться только на фоне внутривен ного струйного введения препаратов.

Очень важна проблема взаимоотношений инъекций и кровотече ний. Обычно внутривенная инъекция, если пункция вены выполнена технически правильно и быстро, не угрожает крово течением благодаря эластичности венозной стенки. Если венепункция произведена травматично (неоднократная попытка попасть в вену, про калывание вены насквозь), необходимо с целью профилактики значи тельного кровотечения длительно сдавливать пальцем место пункции вены или наложить давящую повязку.

и внутримышечные инъекции редко вызывают гематомы, если место инъекции сдавливается пальцем не менее 5 минут.

Многочисленные внутримышечные инъекции могут быть опасны ми для больных в связи с возможностью развития внутримышечных гематом.

Осложнения Современные методы лечения гемофилии позволили увеличить продолжительность жизни при этом заболевании, и больные дожива ют до появления определенных до которых не доживали прежде. Кроме того, развиваются осложнения, обусловленные приме нением современных антигемофильных препаратов.

196 Диагностика болезней системы крови Наиболее характерными для гемофилии являются следующие ос ложнения:

• развитие вторичного ревматоидного синдрома (описан выше);

• гематом (распознается рентгенологически);

• осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата (подвыви хи, контрактуры, укорочение ахиллова сухожилия и др.);

• компрессия гематомами и полых органов (стенозы гортани, трахеи, кровеносных сосудов, кишечника), не рвных стволов;

• инфицирование и гематом;

• развитие форм гемофилии, обусловленных появ лением ингибиторов фактора VIII, являющихся антителами и от носящихся к форма гемофилии возникает вслед ствие частых трансфузий препаратов, содержащих фактор VIII. По данным различных авторов, частота развития фор мы гемофилии составляет Предположить ингибиторную форму гемофилии можно на основании отсутствия или недоста точного эффекта после оптимальной дозы криоп фактора VIII. Кроме того, диагноз подтверждается, если при добавлении плазмы здорового человека к плазме больного ге мофилией значительно удлиняется время плаз мы, в то время как при обычно протекающей гемофилии оно уко рачивается, • амилоидоз почек с последующим развитием хронической почеч ной недостаточности (редкое осложнение);

• умеренно выраженная и лейкопения иммунного генеза, в редких случаях — выраженная • гемолитическая анемия вследствие сенсибилизации больных и об разования циркулирующих иммунных комплексов на фоне фузионной терапии препаратами фактора VIII и ной плазмой;

• заражение больных вирусами гепатита В, G и иммуноде фицита при терапии.

Течение Характерной особенностью гемофилии является чередование пе риодов повышенной кровоточивости со «светлыми промежутка во время которых состояние больных удовлетворительное и геморрагические проявления отсутствуют или выражены незначи тельно.

Степень тяжести гемофилии А, выраженность кровотечений и осложнений заболевания зависит от степени дефицита фактора VIII в плазме, уровень которого генетически строго запрограммирован.

Степени тяжести гемофилии по Vermylen и представлены в табл. 35.

Handin выделяет три степени тяжести гемофилии в зависи мости от уровня фактора VIII в плазме крови.

Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 35. Степени тяжести гемофилии 1984) Степень тяжести гемофилии Активность фактора в плазме крови Крайне тяжелая форма от 0 до 1 % Тяжелая форма от 1 до 2% Форма средней тяжести от 2 до 5% Легкая форма (субгемофилия) от 5 до 25% Минимальный уровень 25% Тяжелая форма — активность фактора VIII в плазме крови ниже 1%, тяжелые кровотечения возникают даже после незначительных травм, часто бывают спонтанные кровотечения.

Средняя степень тяжести — активность фактора VIII в плазме крови колеблется от 1 до 5%, эпизоды кровотечений наблюдаются с умерен ной частотой после незначительной травмы, хирургического вмеша тельства, могут быть спонтанными.

Легкая степень — активность фактора VIII в плазме выше 5%;

кро вотечения бывают редко, их невелика, наблюдаются они обычно после травм, хирургических вмешательств.

До внедрения во врачебную практику современных методов тера пии с использованием концентрированных препаратов фактора VIII прогноз больных гемофилией был плохим. Больные погибали от кро вотечений, в основном внутричерепных, которые составляли всех причин смерти. Другими локализациями смертельных кровотечений могут быть брюшная область и область шеи. Потенциально опасными являются кровотечения после оперативных вмешательств. Современ ные методы лечения сделали минимальной вероятность гибели боль ных от кровотечений. Однако в настоящее время сохраняется опасность парентеральной передачи (главным образом, путем при внутривенном переливании препаратов, содержащих фактор VIII) вирусов гепатита В, С, G и вируса иммунодефицита человека.

Лабораторные данные Общий анализ крови. Специфичных для гемофилии изменений нет.

При частых, обильных кровотечениях развивается железодефицитная анемия, может быть Общий анализ мочи. Почечные кровотечения сопровождаются мик ро- или макрогематурией в зависимости от выраженности кровотече ния. При развитии почек (редкое осложнение) появляются протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови. Специфичных для гемофилии изме нений нет. При развитии железодефицитной анемии вследствие час тых, тяжелых кровотечений отмечается снижение содержания сыво роточного железа. При остром гемартрозе увеличивается содержание гаптоглобина, серомукоида, кислот (биохимические неспе цифические маркеры синдрома воспаления), -глобулинов. В ред 198 Диагностика болезней системы крови случаях почек развивается хроническая почечная не достаточность, что сопровождается повышением содержания в крови мочевины и креатинина.

Исследование системы гемостаза. Характерными для гемофилии яв ляются следующие изменения:

• увеличение активированного частичного вре мени, обычно увеличение этого показателя отмечается, если уро вень фактора VIII в плазме крови ниже 25% по сравнению с нор мальным. При смешивании плазмы пациента с плазмой здорового человека в соотношении 1 : 1 активированное частичное время нормализуется, для этого требуется лишь 30— 50% факторов VIII, IX или XI. Поэтому если в указанном тесте удлиненное активированное частичное время нормализуется, можно предполагать дефицит факторов VIII, или XI, или IX. Если коррекции не происходит, можно предполагать гемофилию.

• удлинение времени свертывания крови;

• • отсутствие или резкое снижение содержания в крови (опре деление производится или методом). При наиболее тяжелых формах гемофилии А в крови отсутствует, при умеренно выраженных или легко протекающих формах заболевания определяется в крови, но в низкой концентрации;

• удлинение времени плазмы (в настоящее время этот метод применяется редко).

Изменений таких показателей гемостаза, как длительность кровоте чения, агрегация тромбоцитов с ристоцетином, и время и содержание в крови фибриногена при гемофи лии не наблюдается.

Иммунологический анализ крови. Характерных изменений при гемофилии А не отмечается. При развитии вторичного рев матоидного синдрома в крови определяются циркулирующие иммун ные комплексы и ревматоидный возможно увеличение содер жания -глобулинов.

Диагностика Диагноз гемофилии А обычно не труден и ставится на основании следующий признаков:

• тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата появляющийся в раннем детском возрасте;

• упорные поздние кровотечения после травм и хирургических вме шательств;

• увеличение активированного частичного тромбопластинового времени и времени свертывания крови при нормальных показа телях времени кровотечения, тромбинового и протромбиново го времени;

Дефицит плазменных факторов свертывания • нормализация показателя активированного частичного времени при смешивании плазмы больного с плазмой здорового донора;

• низкая активность или полное отсутствие в крови фактора VIII;

• наличие в родословной больного мужчин, страдавших гемофилией;

• быстрое купирование кровотечений после применения оптималь ных доз фактора VIII.

Постановка диагноза гемофилии А может быть затруднительна при слабо выраженной клинической симптоматике заболевания.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику ге мофилии А с В и С, а также с дефицитом других факто ров свертывания, что можно сделать с помощью заменно-перекрест проб (см. далее, в конце раздела «Наследственные Выявление носителей гемофилии и диагностика гемофилии у плода Чрезвычайно важно знать, являются ли женщины-члены семьи больного гемофилией носителями заболевания. Для этого необ ходимо составить родословную и установить родство потенциальной носительницы гена гемофилии с мужчинами — больными гемофи лией. Более точным методом выявления носительства гемофилии яв ляется определение генотипа. В настоящее время при генетическом анализе гемофилии используют сцепленные полиморфные маркеры — полиморфизм длин фрагментов), чтобы проследить наследование гена гемофилии в родословной (непрямой анализ гена) (Нильссон, 1999). Прямой анализ гена и выявление в нем мутаций в настоящее время производится в основном при ге мофилии В (дефиците фактора IX). Анализ мутации при гемофилии А более затруднителен в связи с большими размерами и сложностью гена фактора VIII.

Благодаря исследователям Mibashan и сотр. (1980) стала возмож ной диагностика гемофилии у плода. Для этого на неделе беременности после ультразвукового исследование плода и установ ления мужского пола производят пункцию пупочной вены (под кон тролем ультразвука) и крови определяют концентра цию VIII:C.

Для более ранней диагностики гемофилии плода (на неде ле беременности) производится биопсия ворсин хориона и произво дится анализ ДНК (непрямой и прямой анализ Гемофилия А у женщин Описаны очень редкие случаи у женщин (De la Nevanlinna, Hammond, Melnyk, 1965;

Muftuoglu, Palamar, 1965), при этом, как правило, речь идет о гетеро зиготных женщинах-носителях, у которых еще на ранних стадиях эм брионального развития происходит абсолютная инактивация Х-хромо вследствие чего резко снижается продукция фактора VIII.

200 Диагностика болезней системы крови Гомозиготная истинная гемофилия А может возникать у девочки, отец которой болен гемофилией, а мать является передатчицей (носи тельницей) этого В данной ситуации речь идет о двой ном наследовании гена гемофилии. Обычно такие случаи развития гемофилии наблюдаются в браках между кровными родственниками.

Половина девочек, родившихся от брака мужчина-больной гемо филией и женщины-носительницы гена этого заболевания будут иметь две патологических (одну — от больного отца, вторую — от матери), 3. С. Баркаган (1988) указывает, что легкая форма дефицита фак тора VIII (более 5%) с небольшой кровоточивостью может наблю даться у женщин-носительниц гемофилии из гемофилических се мей. Развитие гемофилии А у этих женщин объясняется тем, что вырабатываемый гемофилической Х-хромосомой аномальный фак тор VIII тормозит функцию гена во второй нормальной Х-хромоеоме.

Кроме того, возможно развитие гемофилии А у женщин с синдро мом Шерешевского-Тернера 45X0, хромосома X " ная), происходящих из гемофилических семей.

Клиническая картина «женской гемофилии» аналогична клинике гемофилии у мужчин, степень тяжести зависит от степени дефицита фактора VIII. Однако следует еще раз подчеркнуть большую редкость гемофилии у женщин и необходимость тщательной дифференциаль ной диагностики, так как нередко за диагнозом «женской гемофилии» скрываются приобретенные (в первую очередь, болезнь фон и другие формы геморрагических диатезов.

Гемофилия В (болезнь Гемофилия В — наследственный геморрагический диатез, обуслов ленный дефицитом активности фактора IX (плазменного компонента (3. С. Баркаган, 1988).

Фактор IX синтезируется в печени, является гли копротеином с молекулярной массой около 56000. Ген фактора IX расположен на длинном плече Х-хромосомы в регионе, не совпада ющем с расположением гена фактора VIII. В настоящее время струк тура гена фактора IX определена, он содержит 8 и 7 интро нов, насчитывает аминокислот. Для синтеза фактора IX необхо дим витамин К.

Активный фактор вместе с активным фактором Villa и фосфо липидами тромбоцитов в присутствии ионов кальция образует комп лекс который превращает неактивный фактор X в активную форму Ха.

Гемофилия В наследуется рецессивно. Болеют мужчины, заболева ние передается женщинами.

В настоящее время выявлены различные мутации гена фактора IX, обусловливающие развитие гемофилии В. В пятом издании меж дународной базы данных по гемофилии (Gianelli, Green, Sommer, Дефицит плазменных факторов свертывания приводятся результаты прямого анализа гена фактора IX более чем 800 больных гемофилией. В общей сложности обнаружено уникальных мутаций гена фактора IX, точечных мутаций, коротких вставок, делеций. Однако, следует заметить, что не существует спе цифической мутации гена, в каждой семье имеется своя индивиду альная мутация.

Гемофилия В — неоднородное заболевание, выделяют его основных вариантов:

• гемофилия характеризуется сниженной активностью фактора IX в плазме и отсутствием его антигена, т.е. геет место резко выра женное нарушение синтеза фактора IX;

• гемофилия характеризуется снижением активности фактора IX в плазме при нормальном содержании его антигена, что свидетель ствует о продукции аномальных, не проявляющих физиологичес кой активности, форм фактора IX;

• гемофилия или при которой очень низкая активность фактора IX сочетается с умеренным снижением содержания его ан тигена;

• гемофилия при которой проявляется влияние аномального фактора на комплекс тканевого и фактора VII. Уровень антигена фактора IX нормальный;

• гемофилия (с дефицитом фактора VII) — характеризуется сни жением фактора VII наряду со снижением активности фактора IX, антиген фактора IX отсутствует.

Существуют также различные варианты гемофилии В, названные в честь городов, в которых они были описаны. Так, например, имеется вариант гемофилии Для нее характерно снижение в плазме ак тивности фактора IX при нормальных уровнях фактора IX и фактора VII.

Клиническая симптоматика гемофилии В ! клиническим проявлениям гемофилии А, однако гемартрозы и гематомы наблюда ются несколько реже. По сравнению с А формы гемофилии В встречаются значительно реже.

Для гемофилии В, как и для гемофилии А характерны удлинение времени свертываемости и времени плазмы, увели чение активированного и частичного времени при нормальных показателях и времени.

Дифференциальная диагностика гемофил ч В производится с ге мофилией А и другими с помо перекрестных проб (см. в конце главы «Наследственные Степень тяжести гемофилии В оценивается также, как и при гемо филии А (по уровню в крови фактора IX).

Выявление носителя и антенатальная диагностика осуществляются с помощью определения в крови активности фактора IX и уровня его антигена. Более точным является генный анализ препаратов крови или антенатальных хорионбиоптатов с использованием и полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией.

202 Диагностика болезней системы крови Гемофилия С (болезнь Розенталя) Гемофилия С — наследственный геморрагический диатез, обуслов ленный дефицитом в плазме крови свертывающего фактора XI. Заболе вание впервые описано в 1953 г.

Фактор XI является гликопротеином с молекулярной массой около 160 000 синтезируется в печени, необходим для осуществле ния внутреннего пути активации свертывания крови. Активная форма ' фактора образуется при участии фактора и высокомолекуляр ного (фактора Активная форма фак тора активирует фактор IX.

Ген, контролирующий синтез фактора XI, не сцеплен с Х-хромо сомой, располагается в области 4-й хромосомы, поэтому заболевание встречается как у мужчин, так и у женщин. Гемофилия С относится к заболеваниям с неполным рецессивным типом наследования, распро страненность составляет около 1 случая на 1 млн. человек. Наиболее часто заболевание встречается у евреев-ашкенази. По данным (1978) около 0.3% евреев-ашкенази являются гомозиготами по дефи циту фактора XI.

Дефицит фактора XI является следствием мутации гена, контроли рующего синтез этого фактора свертывания. Описаны три типа мута ций гена фактора XI. При первом тине мутации происходит нарушение сплайсинга — процесса удаления и объединения экзонов в зрелую м-РНК. При втором типе мутации происходит остановка кодо на (кодон — это три рядом находящиеся основания, обеспечивающие включение одного аминокислотного остатка в полипептидную цепь, либо сигнал начала или завершения транскрипции). При третьем типе мутации происходит замена аминокислот в гене. В результате второго и третьего типов образуется функционально неактивный фактор XI. При втором типе мутаций отмечаются более выраженные кровотечения. Вто рой и третий типы наблюдаются у евреев-ашкенази, а у евреев Ира ка — чаще первый и второй типы мутаций. Имеются данные, свиде тельствующие о том, что наибольшее значение имеют мутации, про исходящие в 9-м и 10-м экзонах гена фактора XI, что обусловливает его дефицит (Pugh, McVey, Tuddenham, Hancock, 1995).

Клиническая симптоматика гемофилии С весьма вариабельна и за висит от степени тяжести заболевания. Различают латентную, малую и выраженную формы гемофилии С (3. С. 1988). Латентная форма характеризуется кровотечениями, возникающими только при травмах и операциях, спонтанных геморрагии нет. При малой гемофи лии С (легкая форма) спонтанных кровотечений нет, но наблюдаются кровотечения при травмах и полостных операциях и вмешательствах на Однако в ряде случаев и небольшие операции (удаление зубов и др.) могут сопровождаться кровотечениями.

Выраженная форма гемофилии С характеризуется и спонтанной кро воточивостью (носовые кровотечения, кожные геморрагии) и обиль ными и длительными кровотечениями при травмах и хирургических Дефицит плазменных факторов свертывания вмешательствах. При выраженной форме гемофилии С возможно раз витие тяжелых гематом и острых гемартрозов.

Гемофилия С у женщин может проявляться однако почти никогда не бывает послеродовых кровотечений. Наряду с этим хирургические вмешательства могут осложниться тяжелыми кровоте чениями.

Большинство клинических наблюдений свидетельствует о том, что гемофилия С протекает значительно легче, чем гемофилия А. Большин ство больных с дефицитом фактора XI не имеют клинических проявле ний в обычных условиях гемофилия С — форма заболевания) при отсутствии травм или хирургических вмешательств.

Лабораторные данные. Характерно удлинение активированного час тичного времени, а также выраженные нарушения теста, который 3. С. (1988) считает луч шим тестом для выявления дефицита фактора XI. Содержание фактора XI и антигена фактора XI в плазме крови резко снижено или отсутствует.

Для дифференциальной диагностики гемофилии С с другими фор мами врожденных применяются перекрестные пробы.

Болезнь фон Виллебранда Болезнь фон Виллебранда — гетерогенная группа наследственных и приобретенных коагулопатий, обусловленных нарушением синтеза или качественными аномалиями фактора фон Виллебранда.

Фактор фон Виллебранда вырабатывается клет ками и Он состоит из молекулярная масса которых колеблется от 800 до 20 состоят из отдельных субъединиц с молекулярной массой 220 кило дальтон. Различают с низкой, промежуточной и высокой молекулярной массой. Различные домены фактора фон Виллебранда взаимодействуют с фактором VIII, гепарином, коллагеном, рецеп торами тромбоцитов.

Фактор фон Виллебранда циркулирует в крови в комплексе с фак тором VIII и выполняет две основные функции:

• обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки, связываясь с и мембраны тромбоци тов;

• стабилизирует молекулу фактора VIII и транспортирует его к месту формирования пробки.

Ген фактора фон Виллебранда находится на хромосоме 12 и содер жит 52 Он кодирует фон Виллебранда — белок, со держащий аминокислот.

В настоящее время установлены молекулярные дефекты при неко торых подтипах болезни фон Виллебранда. Мутации в подвидах ПА и располагаются в области экзона 28. Этот экзон кодирует участок фактора фон Виллебранда, взаимодействующий с Ib. Выяснено, что изменения гена фактора фон Вил лебранда включают делеции, вставки, точечные мутации, 204 Диагностика болезней системы крови соединения и сайты преждевременной оста новки транскрипции.

Заболевание впервые описано Эриком фон в 1926 г.

• у жителей Аландских островов. Болезнь фон является наи более распространенным наследственным геморрагическим диатезом, им страдает около 1% населения заболевания связано с дефектом гена фактора фон Виллебранда. Заболе вание может наследоваться аутосомно-доминантно или цессивно в зависимости от формы заболевания.

Патогенез Основным дефектом при болезни фон Виллебранда является нару шение синтеза фактора фон Виллебранда или качественная его анома лия. Как указывалось ранее, фактор фон Виллебранда необходим для осуществления адгезивной функции тромбоцитов, а, кроме того, он является носителем фактора VIII, защищает его от разрушения и пре пятствует быстрому выведению его из кровеносного русла. Фактор фон Виллебранда составляет около всей массы комплекса фактор VIII: фактор фон Виллебранда. Вследствие вышеуказанных обстоятельств при болезни фон Виллебранда наблюдается нарушение функции или дефицит фактора что объясняется вторичным эффектом отсут ствия защитного действия фактора фон Виллебранда Koppelman, Bouma, 1998). Таким образом, при болезни фон Виллебранда развива ется двойной дефект: нарушение цитарного и звеньев гемостаза.

Классификация В зависимости от величины фактора фон Виллебранда и результатов определения в плазме крови антигена фактора фон Вил лебранда и активности фактора выделяют определен ные типы болезни фон Виллебранда (табл. 36) Таким образом, различают три основных типа болезни фон Вил лебранда форму заболевания. Наиболее частый — классический, он характеризуется снижением синтеза фактора фон Виллебранда и связанного с ним антигена. В плазме крови при I типе присутствуют все фактора.

При резко снижено образование и содержание в крови наи более активных больших мультимеров фактора фон Виллебранда, пре обладают малые мультимеры с низкой функциональной кой) активностью. Тип II подразделяется на 3 подтипа — ПА, ПС.

Подтип ПА характеризуется отсутствием высоко- и среднемолеку мультимеров фактора фон Виллебранда в плазме, на поверхно сти и в гранулах тромбоцитов, что, естественно, ведет к нарушению гемостаза.

При подтипе ПВ в плазме резко снижено количество крупных муль тимеров фактора фон Виллебранда, а на поверхности тромбоцитов ко Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 36. Типы болезни Виллебранда по Schmidt, 1998) Тип Выраженность Патогенетические особенности Тип наследования клинических проявлений I (классический, Различная, от Уменьшено и наиболее доминантный слабо присутствуют все распростра- женной до уме- мультимеры;

имеется хороший ненный) ренной ответ на DDAVP Аутосомно- Различная Снижено содержание vWF:Ag и доминантный более значительно снижен vWF:RCoF;

в плазме и тромбоцитах отсутствуют мультимеры с большой и промежуточной молекулярной массой;

плохой ответ на DDAVP Аутосомно- Различная Небольшое снижение уровня vWF:Ag доминантный и вариабельное резкое снижение количества мультимеров высокой массы в плазме;

количество и мультимеров в тромбоцитах нормальные;

характерна тромбоцитопения, особенно после DDAP Вариабельная, Редкая форма;

большие рецессивный мультимеры фактора Виллебранда до тяжелой в плазме отсутствуют Аутосомно- Тяжелая форма У гетерозигот заболевание рецессивный заболевания протекает бессимптомно;

у низкий уровень vWF:RCoF и всех мультимеров;

снижен уровень нет ответа на DDAP Аутосомно- Вариабельная Заболевание тромбоцитов;

болезнь доминантный патология тромбоцитарных Виллебранда рецепторов;

отсутствуют большие (псевдоболезнь мультимеры фактора Виллебранда;

Виллебранда) в мазках крови определяются больших размеров, тромбоцитопения;

агрегаты с низкой концентрацией Примечание:

vWF:Ag — антиген фактора Виллебранда;

vWF:RCoF — активируемый кофактор, индуцирующий связывание фактора Виллебранда с тромбоцитами;

DDAP — синтетический аналог вазопрессина вазопрессин) 206 Диагностика болезней системы крови личество их нормальное или даже повышенное, ристоцетиновая агре гация тромбоцитов, как правило, не нарушена. В основе патогенеза подтипа лежит нарушение А1 домена фактора фон и повышение связывания мембраны тромбоцитов и ано мального фактора фон Виллебранда с высокой молекулярной массой, что приводит к их исчезновению из плазмы крови. Нередко наблюдает ся умеренная При подтипе НС отсутствует нормальная структура фак тора фон Виллебранда в плазме и тромбоцитах, в плазме нет крупных мультимеров.

характеризуется резким снижением или полным отсутстви ем в плазме крови фактора фон Виллебранда и его антигена, утратой высокомолекулярных фракций фактора фон Виллебранда. Как правило, течение заболевания тяжелое.

тип болезни фон Виллебранда (псевдоболезнь фон Виллебранда) В основе этого типа болезни фон лежит чрезмерно выраженное связывание плазменного фактора фон Виллебранда с тром боцитами, что обусловлено мутацией рецепторов Это приводит к высокой аффинности тромбоци тов к плазменному фактору фон Виллебранда и исчезновению из плаз мы его высокомолекулярных мультимеров. Тромбоцитарный тип болезни фон Виллебранда часто сопровождается Таким образом, существует определенное сходство ПВ типа и боцитарного типа болезни фон Виллебранда. Для отличия этих типов между собой применяется тест определения агрегации тромбоцитов. При ПВ типе болезни фон Виллебранда повы шенная способность тромбоцитов обусловлена аномаль ным плазменным фактором фон Виллебранда и становится нормальной при смешивании тромбоцитов пациента и плазмы здорового донора (не содержащей аномального фактора фон Виллебранда). При ном типе болезни фон Виллебранда агрега ция тромбоцитов также повышена, но становится нормальной при сме шивании плазмы пациентов и тромбоцитов здорового человека.

При тромбоцитарном типе болезни фон Виллебранда может на блюдаться макроцитоз тромбоцитов, чего нет при ИВ типе, тромбо цитопения может усиливаться при введении нормального фактора фон Виллебранда, чего не бывает при ПВ типе.

В 1994 г. Международное общество по изучению тромбозов и гемо стаза предложило новую, пересмотренную классифи кацию болезни фон Виллебранда (Sadler, 1994) (табл. 37).

Характеристика типов болезни фон Виллеоранда согласно пересмотренной классификации 1994 г.

Тип 1. Этот тип встречается у больных болезнью фон Вил лебранда и характеризуется мало выраженными количественными и Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 37. Пересмотренная классификация болезни (1994) Типы особенности 1 Частичный дефицит фактора Виллебранда 2А Фактор Виллебранда с утратой высокомолекулярных и обусловленное этим снижение функции тромбоцитов 2В Фактор Виллебранда с утратой высокомолекулярных мультимеров в связи с высокой аффинностью к тромбоцитарному гликопротеину Фактор Виллебранда с сохраненными высокомолекулярными мультимерами, но со сниженной функцией тромбоцитов Виллебранда со сниженной аффинностью к фактору 3 Тяжелый дефицит фактора Виллебранда качественными изменениями фактора фон Виллебранда. У большин ства больных его уровень составляет 30-50% от нормальной величины.

1 тип болезни фон Виллебранда наследуется Высокомолекулярные комплексы фактора фон Виллебранда в плазме крови присутствуют. Установлено, что при 1 типе болезни имеются мутации в фактора фон Виллебранда.

Тип 2А. Этот тип заболевания встречается у больных с бо лезнью фон Виллебранда, наследуется аутосомно-доминантно. Уровни фактора и фактора фон Виллебранда в плазме вариабельны, могут быть нормальными или сниженными. Содержание в крови фактора фон Виллебранда может оказаться более высоким при определении его им мунологическими методами, чем при использовании функциональ ных методов. Характерно отсутствие или резкое снижение в плазме кро ви и тромбоцитах высоко- и мультимеров факто ра фон Виллебранда. Предполагается, что при типе имеет место деградация фактора фон Виллебранда, что приводит к патологии мультимеров. При 2А типе значительно снижена актив ность Установлено, что при 2А типе заболевания наблюда ется мутация и, следовательно, дефект в области А2-домена фактора фон Виллебранда, что к увеличению его чувствительности к протеолизу в крови.

Тип 2В. Этот тип наследуется аутосомно-доминантно и характеризу ется утратой или резким снижением количества высокомолекулярных мультимеров фактора фон Виллебранда, одновременно увеличивается количество низкомолекулярных мультимеров. Тип 2В встречается у больных болезнью фон Виллебранда. Более чем в 90% случаев при типе 2В имеются мутации в области фактора фон Виллебранда, что значительно увеличивает его аффинность к тромбоцитам. Изменен ный фактор фон Виллебранда связывается с тромбоцитами и может вы водить их из циркуляции. Пациенты с этим типом заболевания имеют дефект, обусловленный качественной аномалией фак тора фон Виллебранда и Уровни фактора и фактора фон Виллебранда в плазме крови вариабель 208 Диагностика болезней системы крови ны, а исследования, проведенные с использованием титруемых доз ри показали, что агрегация нормальных тромбоцитов повыше на и индуцируется необычно малыми количествами Содер жание фактора фон в тромбоцитах нормальное.

Тип 2С. В новой пересмотренной классификации тип 2С включен в группу 2А. При типе количество высокомолекулярных фактора фон Виллебранда резко снижено и отмечаются его качественные дефекты. В большинстве случаев отмечается увеличение количества низ комолекулярных мультимеров фактора фон Виллебранда. Снижена также активность Заболевание наследуется Тип 2N. При этом типе мутациям подвергается комплекс фактора фон Виллебранда с фактором VIII, в результате чего развивается сомная гемофилия, при этом уровень фактора VIII в крови достовер но ниже, чем содержание фактора фон Виллебранда. Мутации обычно наблюдаются в месте связи вблизи терминальной аминогруппы субъе диницы фактора фон Виллебранда (Foster, Fulcher, 1987). При типе 2N активность антигена фактора фон Виллебранда vWF:RCoF обычно нормальная. Тип 2N в старых классификациях имел ориги нальное название Normandy (нормандский). Принято считать, что пациентов с дефицитом фактора VIII и геморрагическим синдромом, у которых заболевание не сцеплено с Х-хромосомой, и которые не реагируют полностью на лечение, применяемое при гемофилии А, следует относить к типу К сожалению, тесты для определения типа 2N болезни фон Вил лебранда не являются рутинными. Эти тесты включают определение фактора VIII в комплексе с фактором фон Виллебранда.

Тип К этому варианту относится небольшое количество паци ентов, которые имеют лабораторные признаки заболевания, сходные с типом 2А, но нет снижения крупномолекулярных мультимеров (нор мальный анализ). При типе 2М обнаружены мутации в домене фактора фон Виллебранда, что приводит к нарушению свя зывания фактора фон Виллебранда с рецептором тромбоцитов Тип 3. Этот тип встречается у и является наиболее тяжело протекающим вариантом болезни фон Виллебранда. У гомози готных пациентов имеется значительный дефицит фактора фон Вил лебранда и фактора в плазме, а также отсутствие фактора фон Виллебранда в тромбоцитах и Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Тип 3 наиболее характерен для кровных род ственников. У некоторых больных с 3 типом болезни обнаруживаются большие в одном или обоих аллелях гена фактора фон Виллеб ранда (Mancuso, Castillo, 1994). У этих пациентов велик риск появления фактор фон Виллебранда.

Менее выраженные клинические и лабораторные проявления заболе вания могут быть обнаружены у отдельных но такие случаи очень трудны для идентификации. Результаты исследования мультиме ров фактора фон Виллебранда очень противоречивы и вариабельны.

Дефицит плазменных факторов свертывания Клиническая картина Симптоматика заболевания очень вариабельна, наряду с легко про текающими вариантами с незначительным геморрагическим синдро мом наблюдаются формы болезни, характеризующиеся тяжелым тече нием и обильными кровотечениями.

Обычно кровоточивость начинается в раннем детском возрасте, в последующем наблюдается чередование обострений и ремиссий, но все таки имеется тенденция к уменьшению геморрагических проявлений с возрастом. Следует отметить, что у девочек возможны значительные кровотечения в периоде полового созревания (обильные менструации, носовые кровотечения). У многих взрослых женщин наблюдаются вы раженные маточные кровотечения во время Меноррагии могут продолжаться и более дней и поддаются лечению.

Важно помнить, что кровотечения усиливаются под влиянием противозачаточных спиралей.

Носовые кровотечения являются наиболее частым проявлением за болевания у мужчин и женщин, могут часто рецидивировать и быть очень выраженными. Частые рецидивы носовых кровотечений в определенной мере сосудистыми которые часто наблюдаются при болезни фон При нетяжелых формах заболевания наблюдаются умеренно выра женная геморрагическая сыпь на коже и слизистых обо лочек, что является отражением нарушения первичного гемостаза. При тяжелых формах заболевания наблюдаются обширные подкожные кро воизлияния, внутримышечные гематомы и гемартрозы, аналогичные тем, которые характерны для гемофилии А.

Эти клинические проявления обусловлены дефицитом фактора который может наблюдаться при тяжелой форме болезни фон Виллебранда. Следует заметить, что кровоизлияния в суставы при бо лезни фон Виллебранда редко вызывают тяжелые, калечащие гемарт розы в отличие от гемофилии А.

Тяжелые формы заболевания могут проявляться также обильными кровотечениями после травм, удаления зубов, оперативных вмеша тельств, возможны тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Сравнительно редко наблюдаются почечные кровотечения и кровоизлияния.

Выраженность подкожных и внутримышечных гематом, спонтан ных кровотечений различной локализации, а также возникающих пос ле травм, операций зависит от степени дефицита фактора Чем ниже содержание в плазме крови больных фактора VIII:C, тем женнее геморрагический синдром.

Болезнь фон Виллебранда часто сочетается с заболеваниями, при которых имеются соединительной ткани и сосудистая лазия — с болезнью Рандю-Ослера, синдромом Марфана и др. Такое сочетание не случайно, потому что фактор фон Виллебранда и его ан тиген продуцируются в клетках, и поэтому при сосу ч 210 Диагностика болезней системы крови и синтез фактора фон да нарушается. Нередко при осмотре больных болезнью фон ранда выявляются признаки соединительной ткани в виде гиперрастяжимости кожи, гиперподвижности суставов и др.

Беременность оказывает на течение болезни фон нео днозначное влияние. Нередко во время беременности под влиянием эстрогенов уровень фактора фон Виллебранда и его антигена в плазме крови повышается, такая же тенденция может наблюдаться и перед родами. Однако данные изменения наблюдаются не у всех женщин и считается, что опасность развития тяжелых кровотечений в родах и в послеродовом периоде существует всегда.

В целом, однако, можно считать, что у большинства больных бо лезнью фон Виллебранда течение заболевания более по сравнению с гемофилией А, и оно значительно реже приводит к таким осложнениям, как выраженная хроническая анемия, хронические артропатии, появление в крови иммунных ингибиторов фактора VIII и фактора фон Виллебранда.

Лабораторные данные Общий анализ крови. Характерных изменений нет. При тяжелой форме заболевания, частых кровотечениях развивается анемия.

Общий анализ мочи. Характерных изменений нет. В редких случаях, как правило, при тяжелой форме заболевания наблюдается гематурия, возможно появление цилиндров.

анализ крови. Специфических изменениий не суще ствует. При развитии хронической анемии снижает ся содержание в крови железа.

системы гемостаза. Выраженность и направленность изменений системы гемостаза зависят от типа и степени тяжести болез ни фон Виллебранда. Наиболее характерные изменения системы гемос таза заключаются в следующем:

• удлиненное время кровотечения (лишь при 1 типе у некоторых боль ных этот показатель нормальный);

• нормальное или удлиненное активированное частичное стиновое время (показатели этого теста тесно связаны с уровнем фактора VIII.C в плазме крови больных);

• значительное изменение показателей агрегации тромбоцитов (табл. 38);

• изменение уровня и фактора фон Виллебранда в плазме крови и баланса его мультимеров в зависимости от типа болезни (табл. 38);

• изменение уровня антигена фактора фон Виллебранда в крови и vWF:RCoF в засисимости от типа болезни;

• нормальные показатели времени свертывания крови (за исключе нием 3 типа болезни, при котором снижен уровень фактора VIII:C в плазме).

Изменения показателей системы гемостаза при болезни фон Вил лебранда в зависимости от типа представлены в табл. 38.

Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 38. Изменение показателей системы гемостаза при болезни фон 1999) Показатели ИВ НС III Тип Количество тромбоцитов N • N N N Нижняя в периферической крови граница нормы Время кровотечения Т Т Т N N плазме фактора VIII.C !

Содержание в ! ! !

Содержание в плазме Т ! Т отсутствует агрегация тромбоцитов Примечания: Т — увеличено;

! — снижено;

— фактора фон Виллебранда;

— активируемый ристоцетином кофактор, индуцирующий связывание фактора фон Виллебранда с тромбоцитами.

Ведущими лабораторными методами диагностики болезни фон Вил лебранда являются агрегация тромбоцитов и количественное определение фактора фон Виллебранда в плазме кро ви больных.

Определяя агрегацию тромбоцитов, можно оценить активность плазменного фактора фон Виллебранда. Метод основан на способности антибиотика (ристомицина) вызывать агрегацию тромбоцитов при наличии на их мембране специфических рецепторов в присут ствии фактора фон Виллебранда. Способность тромбоцитов к агрегации при добавлении ристоцетина находится в прямой зависимости от кон центрации фактора фон Виллебранда в плазме больного, что позволяет производить количественное определение фактора фон Виллебранда. В связи с тем, что при типе и типе болезни фон Виллебранда агрегация повышена, коли чественное определение фактора фон Виллебранда производится с отмы тыми стандартными тромбоцитами, к которым добавляется цитарная плазма больного (источник фактора фон Виллебранда).

точным методом определения фактора фон Виллебранда яв ляется метод. В последние годы применяется высо коспецифичный и чувствительный метод определения фактора фон Виллебранда в плазме, который основан на его сродстве к коллагену.

Для этого используют растворимый коллаген III типа (полученный из 8 Зак, Диагностика болезней системы крови человеческой плаценты), который на микроплатах. Для титрования применяются антитела к фактору фон а связывание коллагена регистрируется фотометрически.

Существует также чрезвычайно чувствительный радиоиммуноло гический метод определения фактора фон Виллебранда.

Более подробно диагностика вариантов (типов) болезни фон Вил лебранда представлена в табл. 39.

Лабораторные тесты позволяют осуществлять также дифференци альную диагностику болезни фон Виллебранда и различных видов ге мофилии (табл. 40) Диагностика Диагноз болезни фон Виллебранда основывается на совокупности следующих признаков (3. С. 1988):

• (типы I, ПА, или (типы ПС, III) наследование заболевания;

• (при более легких) или микроциркулятор (при более выраженных формах заболевания) тип кровоточивости;

значительное удлинение времени кровотечения, особенно при обо стрении заболевания;

• снижение (ристомицин)-индуцированной агрегации тромбоцитов (кроме типа и типа, при кото рых она увеличена);

• активности в плазме крови фактора фон Виллебранда;

• снижение уровня антигена, связанного с фактором фон Виллеб ранда, в плазме и тромбоцитах (при типе может отмечаться нормальный уровень антигена);

• снижение активности фактора наиболее выраженное при III типе болезни фон Виллебранда, при остальных типах показа тель очень вариабелен. При добавлении нормальной плазмы, кри опреципитата наступает нормализация показателя;

• при трансфузии плазмы или ак тивность фактора нарастает постепенно, достигает максимума к ч, эффект однократного введения длится до ч. У боль ных гемофилией А в отличие от болезни фон Виллебранда максимум активности фактора VIII наблюдается сразу же после введения, и далее активность его резко снижается в течение первых ч;

• частое нарушение адгезии тромбоцитов.

Наследственный дефицит фибриногена Наследственно обусловленный дефицит фибриногена в крови мо жет быть выражен в различной степени. Различают — сниженное содержание фибриногена в плазме крови и — полное отсутствие фибриногена в крови.

А-(гипо)фибриногенемия наследуется Афибриногенемия проявляется при гомозиготном генотипе, а ги Табл. 39. Дифференциальная диагностика типов болезни фон Виллебранда (Rodgers, Greenberg, 1999) Показатели Тип ПА Тип Тип ПС Тип III тип Тип наследования рецессивный рецессивный Время Нормальное или Удлиненное Удлиненное Удлиненное Удлиненное Удлиненное кровотечения удлиненное Уровень фактора Нормальный или или Нормальный или снижен Нормальный или Снижен Нормальный или снижен VIII:C в плазме снижен снижен снижен Уровень vWF:Ag Нормальный или Нормальный или Нормальный или снижен Снижен или Снижен Нормальный или снижен в плазме снижен снижен нормальный повышена аффинность к тромбоцитам Мультимеры Нормальные Отсутствуют Отсутствуют Крупномолекулярные Различные - крупномолеку- крупномолекулярные мультимеры нения, преобла- крупномолекулярных фактора фон Виллебранда лярные и сред- мультимеры снижены, дание низкомо- мультимеров плазмы, немолекулярные низкомолекулярные лекулярных связанное с — увеличены, их отсутствует или отсутствие тромбоцитами нормальная мультимеров триплетная структура, нарушена связывающая способность Активность Нормальная или Снижена Нормальная или снижена Снижена Снижена Снижена или нормальная снижена фактора Табл. 39. Дифференциальная диагностика типов болезни фон Виллебранда (Rodgers, Greenberg, 1999) (окончание) Показатели Тип ИВ Тип III тип Нормальная или Снижена Снижена Заметно Увеличена с снижена наступает при низких снижена использованием агрегация концентрациях тромбоцитов больного тромбоцитов нормальной плазмы и низкой концентрации ристоцетина Содержание Нормальное или Отсутствуют Нормальное Такие же Снижено или Нормальное фактора фон снижено большие и как в плазме отсутствует Виллебранда в промежуточные тромбоцитах Дополнительные DDAVP DDAVP Ответ на DDAVP Гетерозиготы Ответ на DDAVP Трансфузия vWF или показатели увеличивает увеличивает вариабелен: отдельных идентифицируются с недостаточен, DDAVP вызывает содержание в уровень случаях возможна помощью отсутствует плазме и фактора агрегацию тромбоцитов и но не vWF агрегация и анализа. vWF;

трудно тромбоцитопения;

DDAVP увеличивает выявлять Криопреципитат vitro уровень vWF:RCoF и уровень vWF и V1II:C носителей вызывает агрегацию ристоцетин- тромбоцитов индуцированная агрегация тромбоцитов повышены в присутствии плазмы больного;

криопреципитат не вызывает агрегацию тромбоцитов, если не добавлен ристоцетин Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 40. Лабораторные тесты в дифференциальной диагностике болез ни фон и гемофилии Гемофилия А Болезнь фон Гемофилия В Гемофилия С Виллебранда Время кровотечения Нормальное Увеличено Нормальное Нормальное Ретракция кровяного Нормальная Нормальная Нормальная сгустка Количество Нормальное Нормальное или Нормальное Нормальное тромбоцитов в снижено (при и периферической типах) Агрегация Нормальная Снижена Нормальная Нормальная тромбоцитов Протромбиновое Нормальное Нормальное Вариабельное Нормальное время Активированное Увеличено Увеличено Увеличено Увеличено частичное тромбо пластиновое время Фактор Снижен или Снижен или Нормальный Нормальный отсутствует нормальный (в зависимости от типа) Фактор VIIIC:Ag Снижен, Снижен Нормальный Нормальный иногда нормальный Фактор IX Нормальный Нормальный Снижен Нормальный Фактор XI Нормальный Нормальный Нормальный Снижен рассматривается как гетерозиготная форма афиб риногенемии.

Афибриногенемия впервые описана Rabe и Solomon в а — в 1935 г. Болеют мужчины и женщины.

Фибриноген (фактор I) синтезируется и является ос новным субстратом для образования сгустка крови. Гены, контролиру ющие синтез фибриногена, локализуются на хромосоме 4, это -,, (Kant, Fornace, Saxe et 1985).

Молекулярная основа генетического дефекта при генемии пока неизвестна, но установлено, что он может привести к дефекту синтеза, секреции и выделения фибриногена из Дефицит фибриногена вызывает нарушение свертывания крови.

Клиническая картина Клиническая симптоматика зависит от исходного уровня фибрино гена в плазме крови больного.

Афибриногенемия. При полном отсутствии фибриногена выраженная симптоматика болезни отмечается уже при рождении ребенка и прояв ляется обширными меленой и дли тельным кровотечением из пуповины. Возможна гибель новорожден ного в связи с кровоизлиянием.

Диагностика болезней системы крови В более позднем периоде развивается тяжелый геморрагический син дром. Наблюдаются кожные геморрагические сыпи в виде си няков, обширные подкожные и внутримышечные гематомы. Характер ны кровотечения из сосудов слизистой оболочки полости рта, кровото чивость десен, могут развиваться желудочно-кишечные, легочные, почечные кровотечения. Приблизительно у 20% больных наблюдаются кровоизлияния в крупные суставы, напоминающие та ковые при гемофилии А. Однако в отличие от гемофилии гемартрозы менее выражены У многих больных отмечаются обильные носовые кро вотечения. Для женщин характерны обильные мено- и метроррагии.

Кровотечения могут быть спонтанными, но очень часто они развива ются после травм и хирургических вмешательств.

Тяжелые кровоизлияния в головной мозг могут послужить причи ной летального Афибриногенемия характеризуется чередованием периодов усилен ной кровоточивости и ремиссий, причем улучшение нередко наступа ет спонтанно. После начала лечения афибриногенемии препаратами, содержащими фибриноген, часто развиваются тромбоэмболии. Причи ны развития этого феномена неясны.

Снижение содержания фибриногена в крови наблюдается значительно чаще, чем полное его отсутствие. Небольшой дефицит фибриногена в плазме может протекать скрыто и выявляться только лабораторно. Клиническая картина при гипофибриногенемии характеризуется той же симптоматикой, что афибриногенемия, но в отличие от последней спонтанные кровотечения бывают чрезвычайно редко. Большей частью геморрагический синдром развивается после травм и хирургических вмешательств.

Следует отметить, что геморрагический синдром при гипофибрино генемии отмечается при содержании фибриногена в плазме менее 0.5 г/л.

Характерным признаком афибриногенемии и является медленное заживление ран.

Лабораторные данные Общий анализ крови. изменений нет. При частых и обильных кровотечениях развивается анемия.

Общий анализ мочи. Отклонений от нормы обычно нет. При почеч ных кровотечениях появляется гематурия.

Биохимический анализ крови. При частых и обильных кровотечениях снижается содержание железа в сыворотке крови. Других изменений, как правило, нет.

Исследование системы гемостаза, Для афибриногенемии характерными являются следующие изме нения:

• удлинение времени свертывания крови, времени кровотечения, и времени, активированного час тичного времени до неопределенных величин (кровь и плазма не свертываются);

Дефицит плазменных факторов свертывания • отсутствие свертывания при добавлении к исследуемой фицированной плазме тромбина, что указывает на на рушение конечного этапа свертывания — превращения фибриноге на в фибрин под влиянием тромбина;

• нормализация указанных показателей гемостаза при добавлении к плазме больного нормальной плазмы или фибриногена;

• отсутствие фибриногена в плазме больного (определение содержания фибриногена в плазме производится гравиметрическим, хронометрическим, методами или с использованием диск-электрофореза);

необходимо подтвер дить отсутствие фибриногена в плазме несколькими методами;

• нарушение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, что обусловлено уменьшением пула фибри ногена;

• умеренная (наблюдается лишь у больных).

Для характерны те же изменения, что и для но значительно менее выраженные. Кроме того, при гипофибриногенемии определяется сниженный уровень фибриногена в плазме крови — обычно ниже г/л.

Наследственную следует дифференциро вать с приобретенной гипофибриногенемией и ДВС-синдромом, при котором может наблюдаться потребления. При обретенная наблюдается значительно чаще и по этому ставить диагноз генетически обусловленного дефицита фибри ногена можно только после исключения всех вариантов приобретенной гипофибриногенемии (см. раздел «Приобретенные На следственную необходимо дифференцировать также с наследственной Наследственная дисфибриногенемия (фибриногенопатия) Наследственная дисфибриногенемия — это наследственная характеризующаяся наличием в плазме больного аномально го фибриногена. Заболевание наследуется Впе наследственная дисфибриногенемия описана в г. В на стоящее время зарегистрированы более 200 семей, страдающих этим заболеванием и проживающих в различных городах мира. Патологичес кий фибриноген обозначают по названию города, где он был открыт.

Фибриноген является белком с молекулярной массой около 341 состоящим из трех пар полипептидных цепей — и. В норме под влиянием тромбина от фибриногена отщепляются 4 фибри- · (два пептида А и два пептида В). Оставшиеся после расщеп ления фибриногена фибрин-мономеры подвергаются полимеризации с образованием фибрин-полимера, растворяющегося под действием мочевины. Далее под влиянием фактора фибрин-полимеры пре вращаются в стабильный нерастворимый фибрин (он нерастворим в мочевине, кислоте).

218 Диагностика болезней системы крови При имеется качественный дефект молекулы фибриногена, но точный дефект пока известен только для некоторых дисфибриногенемии. Например, при формах Манчестер, Луисвилл, Сидней аргинин в 16-й позиции -цепи заменен гистидином, при аномалии Цюрих — Предполагается синтез бел ка, а в некоторых случаях — ускоренный катаболизм фибриногена. Эти дефекты фибриногена приводят к тому, что нарушаются этапы превра щения фибриногена в нерастворимый фибрин.

В зависимости от функциональных нарушений дисфибриногенемии классифицируют следующим образом 1984):

• связанные с нарушением отщепления пептидов;

• связанные с нарушением полимеризации фибрин-мономеров;

• связанные с комбинированным нарушением отщепления пептидов и полимеризации фибрин-мономеров;

• обусловленные нарушением образования перекрестных связей меж ду и фибрин-мономеров;

• с неустановленным характером нарушений.

Кроме того, в каждой группе дисфибриногенемии три подгруппы в зависимости от преобладания геморрагического или синдрома:

а) вызывающие б) предрасполагающие к тромбозам и эмболиям;

в) сочетающие гипокоагуляцию и наклонность к тромбозам и эм болиям.

и геморрагический синдром объясняются наруше нием конечного этапа свертывания крови — образования сгустка. Наклонность к гиперкоагуляции и син дрому при наследственной дисфибриногенемии объяснить сложно. Воз можно, при наличии аномального фибриногена нарушается его анти функция (в норме тромбин адсорбируется фибрином), что предрасполагает к Клиническая картина с Эта форма является наиболее частой и составляет около 90% от всех дисфибриногенемии. Клиническая симптоматика дисфибриногенемии с гипокоагуляцией весьма вариабель на и далеко не всегда имеется выраженный геморрагический синдром.

Приблизительно в случаев заболевание протекает бессимптом но или со слабо выраженной клинической У таких боль ных геморрагический синдром проявляется при травмах, порезах, уда лении зубов, оперативных вмешательствах. Однако у многих больных геморрагические проявления выражены значительно: могут быть тяже лые спонтанные кровотечения различной локализации, а также возни кающие после травм и операций. Считается, что бессимптомное носи аномального фибриногена характерно для больных, имеющих дефект на полимеризации фибрин-мономеров, а геморрагичес кий синдром наблюдается при нарушении отщепления пептидов.

Дефицит плазменных факторов свертывания со склонностью к гиперкоагуляции и Эта форма заболевания наблюдается редко, приблизительно у больных (по некоторым данным у Характерным клини ческим признаком являются рецидивирующие тромбозы вен и артерий различной локализации (вен голеней, реже — вен верхних конечнос тей, легочной артерии, иногда церебральных артерий).

Дисфибриногенемия с и к тромбозам и Эта нечастая форма дисфибриногенемии сочетает в клини ческой картине проявления обеих вышеназванных форм.

Лабораторные данные Общий анализ крови. Специфических изменений нет. При частых кровотечениях возможно развитие гипохромной анемии.

Исследование системы гемостаза. Наиболее характерны следующие изменения:

• удлинение времени свертывания крови, и бинового времени при добавлении фермен тов из змеиного яда арвина), иногда свертывание плазмы вообще не наступает. Под влиянием тромбина и фермен тов змеиного яда плохо свертывается не только плазма больного, но и выделенный из нее фибриноген, что свидетельствует о струк турных аномалиях фибриногена. У больных со склонностью к ги перкоагуляции эти показатели, в частности, вре мя, могут оказаться укороченными, и у них нередко развивают ся • вариабельность показателя содержания фибриногена в плазме кро ви, может наблюдаться • достоверное различие показателей содержания фибриногена в плаз ме, определенных обычными и иммунологическими методами.

Наследственную следует дифференцировать с врожденной или приобретенной и приобретен ной (см. далее).

Наследственный дефицит фактора XIII Фактор XIII является фактором. Он пред ставляет собой белок, состоящий из двух субъединиц и двух субъединиц. Под влиянием фактора происходит ное связывание мономерных единиц фибрина. Фактор также спо собствует связыванию миозина тромбоцитов с фибрином и фибронек плазмы и с коллагеном. В результате этих взаимо действий образуется плотный сгусток.

Наследственный дефицит фактора впервые описан Jung, в 1960 Заболевание наследуется Фактор XIII присутствует как в плазме, так и в тромбоцитах, при чем в тромбоцитах находится почти 50% всего количества фактора XIII в крови. В плазме фактор XIII циркулирует в виде комплекса, состоя щего из двух и двух фак 220 Диагностика болезней системы крови тор XIII состоит только из двух Фактор XIII присутству ет также в Различают три формы дефицита фактора XIII в зависимости от на личия или отсутствия субъединиц и :

• при I типе концентрация субъединиц и значительно снижена;

• при II типе отсутствует субъединица а, но имеется субъединица ;

• при III типе имеется селективный дефицит субъединицы (обна руживается очень редко).

Каталитическую активность, необходимую для формирования ко связей между нитями фибрина, обеспечивает ница. Субъединица способствует стабилизации субъединицы в плазме и играет важную роль в присоединении субъединицы к фиб риновому сгустку.

Ген субъединицы локализуется в области хромосомы 1, а ген субъединицы — в области хромосомы 6.

Дефицит фактора XIII обусловлен генетическими дефектами, в ча стности, обнаружены точечные мутации в последнем кодоне (Board, Coggan, Miloszewski, 1992). У гомозиготных пациентов отсут ствуют а количество может быть сниже но, нормально или повышено. У гетерозиготных пациентов содержа ние а- и -субъединиц снижено.

Клиническая картина Клинические проявления дефицита фактора XIII развиваются только у гомозигот при активности фактора в плазме крови менее 1%. У боль шинства таких больных заболевание манифестирует уже в периоде но — появляется кровотечение из культи пуповины, ха рактерно длительное незаживление пупочной ранки, у некоторых но ворожденных развиваются а также тяжелые кровоизлияния с летальным исходом.

В последующем у детей и взрослых наблюдается выраженный ге моррагический синдром: кожные геморрагические сыпи тип), подкожные и внутримышечные гематомы, носовые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения. У женщин могут развиваться тяжелые и Характерно по явление выраженных кровотечений после порезов, травм (иногда не больших), экстракции зубов, хирургических вмешательств. Однако тяжелые гемартрозы бывают редко. Характерно медленное заживление ран. Важной особенностью заболевания является то, что все ные мужчины страдают бесплодием в связи с олигоспермией, у жен щин наблюдаются спонтанные аборты.

У дефицит фактора XIII протекает бессимп томно.

Лабораторные данные Общий анализ крови без характерных особенностей. При частых кро вотечениях развивается анемия.

Дефицит плазменных факторов свертывания Исследование системы гемостаза. Фактор XIII участвует в заверша ющем этапе свертывания крови, поэтому обычно почти все показатели при дефиците фактора XIII нормальные.

Основным диагностическим тестом, который одновременно явля ется и является определение растворимости фибрино сгустков в 5М и 8М растворе мочевины, 2% растворе уксусной кислоты или растворе монохлоруксусной кислоты. При выражен ном дефиците или полном отсутствии фактора XIII лизис сгустков происходит в растворе мочевины через 10-30 мин, в растворе монохлоруксусной кислоты — через мин.

Если концентрация фактора XIII в плазме около 1%, растворение сгустка фибрина в растворе мочевины происходит в течение мин, в растворе монохлоруксусной кислоты — в течение мин. При кон центрации фактора XIII в плазме выше % лизис происходит соответ ственно через и мин.

При легких формах заболевания дефицит фактора XIII с помощью этих методов не выявляется. В этом случае необходимо использовать и методы определения фактора XIII.

Наследственный дефицит фактора XIII необходимо дифференци ровать с другими наследственными а также с приоб ретенным дефицитом фактора XIII (при множествен ных и массивных тромбозах, циррозе и раке печени, уремии, лучевой болезни, полицитемии, множественной миеломе, болезни рема, лейкозах).

Наследственный дефицит протромбина (гипо- и Наследственная встречается редко, в настоя щее время описано немногим более 100 семей с этой патологией (Shapiro, McCord, 1978). Заболевание наследуется но, встречается как у мужчин, так и у женщин.

Протромбин (фактор свертывания И) синтезируется в печени при участии витамина К. Под влиянием комплекса (фактор Ха + фактор Va + + фактор 3 или фосфолипид) протромбин превращается в тромбин. Ген, контролирующий синтез протромбина, локализуется в области хромосомы При наследственном дефиците протромбина нарушается образова ние тромбина, что обусловливает развитие геморрагических проявле ний. Для нормального гемостаза уровень протромбина должен быть не ниже 25%. Больные-гомозиготы имеют уровень протромбина в плазме от 2% до у гетерозигот активность протромбина составляет около 50% или больше.

Различают количественный и качественный дефицит протромбина.

Количественный (абсолютный) дефицит протромбина обусловлен ин гибированием одного или обоих (гомозиготы) генов, кодирующих синтез протромбина. Качественный дефицит 222 Диагностика болезней системы крови на связана с мутацией генов, кодирующих его синтез, вследствие чего продуцируется протромбин с измененной фун кционально неактивной молекулой, который обозначается CRM+ (cross reacting material). с имеют две попу ляции протромбина — нормальную (CRM-) и функционально неак тивную (CRM+). В настоящее время известно более 16 вариантов аномальных они обозначаются по названию города, где они были обнаружены (Барселона, Мадрид, Брюссель, Гавана, Сан-Хуан и др.).

Клиническая картина Клиническая симптоматика наиболее отчетливо выражена у боль ных-гомозигот. Для них характерен выраженный геморрагический син дром различной локализации (кожные геморрагические сыпи, подкож ные, внутримышечные гематомы, носовые, желудочно-кишечные, маточные и другие кровотечения). Нередко развиваются гемартрозы, однако не такие выраженные, как при гемофилии А. После травм и операций кровотечения могут быть очень выраженными.

У гетерозигот геморрагический синдром выражен менее значитель но. Спонтанные кровотечения наблюдаются редко, но после травм и операций кровотечения могут быть выраженными.

Лабораторные данные Общий анализ крови. Характерных изменений нет. При частых крово течениях развивается гипохромная анемия.

Исследование системы гемостаза. признаком является удлинение и активированного частичного времени. Длительность кровотечения и время нормальные.

3. С. Баркаган (1985) рекомендует проводить двухступенчатое оп ределение протромбинового времени для выявления дефицита протром бина. При дефиците протромбина добавление к плазме пациента старой сыворотки (т.е. предварительно хранившейся дня при температуре +4°С) или адсорбированной барием плазмы не нормализует биновое время, но оно укорачивается при внесении в пробу старой нормальной плазмы и удлиняется при добавлении змеиного яда.

Для выявления аномального протромбина используют метод, ос нованный на способности аномального (неактивного) протромбина активироваться под влиянием или змеиного яда. Кроме рекомендуется исследование подвижности протромбина.

В настоящее время для диагностики ется одновременно производить вышеописанные функциональные тес ты и определение содержание протромбина в плазме. Нарушение функциональных тестов (удлинение протромбино вого времени) и нормальный уровень протромбина в плазме по данным метода, свидетельствует о диспротромбинемий.

Дефицит плазменных факторов свертывания Наследственный дефицит фактора V (парагемофилия) Наследственный дефицит фактора V или (парагемо филия) впервые описан в 1947 г. Заболевание встречается у муж чин и женщин с частотой 1 (по некоторым данным 5) на 1 млн. населе ния. Фактор V является гликопротеином, синтезируемым в печени и Активная форма проакцелерина участвует в образовании превращении протромбина в тромбин.

Ген, проакцелерина, локализуется в 1-й хро мосоме. При дефиците фактора V нарушаются внутренний и внешний механизмы формирования протромбиназы с последующим нарушени ем свертывания.

Дефицит фактора V наследуется Выражен ный дефицит фактора V наблюдается у гомозигот, у гетерозигот забо левание часто протекает бессимптомно. Встречаются больные с комби нированным наследственным дефицитом факторов V и Уста новлена возможность развития дефицита фактора V в связи с образованием к нему антител класса и (Feinstein, 1978).

Клиническая картина Клинические проявления в виде геморрагического синдрома отме чаются только у гомозигот, причем тогда, когда активность фактора V ниже нормы. Обычно болезнь отчетливо проявляется с го возраста. Характерны кожные геморрагические сыпи, подкожные кро воизлияния, носовые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, операций, травм, часто наблюдаются спонтанные кро вотечения. Гемартрозы наблюдаются редко.

У гетерозигот геморрагический синдром отсутствует, болезнь про текает бессимптомно у большинства больных, лишь изредка бывают носовые или посттравматические кровотечения.

Лабораторные данные При частых и обильных кровотечениях развивается ная анемия.

Характерными изменениями со стороны системы гемостаза являются удлинение времени свертывания крови и плазмы, активированного пар циального времени и снижение индекса, удлинение протромбинового времени. время нормализуется при добавлении адсорбированной нормальной плазмы (т.е. хранившейся дня при температуре +4°С) либо змеиного яда.

Диагноз дефицита фактора V может быть окончательно верифици рован его количественным определением.

Имеются сообщения о существовании дисфункциональных форм дефицита фактора V. В этом случае речь идет о синтезе аномального неэффективного фактора V. Для диагностики этой формы заболевания производится определение содержания фактора V в плазме иммуноло гическим методом. Нормальный уровень фактора V, определенного иммунологическим методом, в сочетании с протромби 224 Диагностика болезней системы крови нового времени подтверждает дисфункциональную форму дефицита фактора V.

Наследственный дефицит фактора VII Наследственный дефицит фактора VII наследуется впервые описан Alexander в г.

В настоящее время в мире насчитывается около 200 больных, страдаю щих дефицитом фактора VII.

Фактор VII синтезируется в печени при участии витамина К, син тез его кодируется геном, локализованным в 13-й хромосоме. Фактор участвует в превращении фактора X в активную форму (фактор Ха), которая является общим для внутреннего и внешнего пути акти вации свертывания крови.

Кроме того, фактор участвует в активации фактора IX.

В настоящее время установлено, что существует количественный и качественный дефицит фактора VII. Количественный дефицит предпо лагает уменьшение или полное прекращение синтеза фактора VII, ка чественный дефицит возникает в результате синтеза аномального, фун кционально неактивного фактора VII.

С помощью иммунологических методов исследования установлены cross reacting material) и тельная формы наследственного дефицита фактора VII. У большинства больных имеется форма т.е. при которой одновременно снижена активность в плазме фактора VII и содержание его антигена, что свидетельствует о количественном дефиците фактора VII. Реже встречаются формы, характеризующи еся высоким содержанием в плазме антигена фактора VII в сочетании с его низкой функциональной активностью, что свидетельствует о синте зе аномального неполноценного фактора VII.

Дефектные формы фактора VII получили название фактор фактор 1 и Падуя 2 (по названию городов, у жителей которых они были обнаружены). Имеются также формы с промежуточ ным содержанием антигена — В г. Marcetti, Gemmati выявили у больных с дефи цитом фактора VII мутации в протеазном домене и в месте экзон соединения в гене фактора VII.

Клиническая картина Выраженность геморрагических проявлений зависит от степени де фицита фактора VII. Различают тяжелую форму заболевания (уровень фактора VII в плазме крови менее 2% нормальной величины), средне тяжелую (содержание фактора VII от 2 до 5%), легкую (уровень факто ра VII в плазме находится в пределах от 5 до 10%) и латентную (содер жание фактора VII составляет Тяжелая форма заболевания проявляется уже в периоде новорож денное™ кровотечением из культи пуповины, гематомами, кровоиз лиянием мозг. Форма средней тяжести и легкая могут про Дефицит плазменных факторов свертывания явиться позже. Характерными признаками болезни в более старшем возрасте являются частые носовые кровотечения, геморрагические кож ные сыпи, подкожные и внутримышечные гематомы, кровотечения при прорезывании зубов, возможны желудочно-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг. Описаны тяжелые кро вотечения из путей. Кровотечения могут быть спон танными, но очень часто возникают после травм и оперативных вме шательств.

Описаны также редкие формы дефицита фактора VII, сочетающие ся с синдромом. Механизм развития таких форм не выяснен. У некоторых таких больных выявляется и (Minnich, 1983), что позво ляет предполагать возможную связь нарушений обмена и тромбоэмболии при наследственном дефиците фактора VII.

Дефицит фактора VII иногда сочетается с синдромом Ротора или — вариантами наследственного пигментного При легких формах дефицита фактора VII геморрагические явления выражены слабо, определяются кровоизлияния в кожу тип кровоточивости), носовые кровотечения;

возможны ме У некоторых с легкой формой дефи цита фактора VII нарушения гемостаза могут выявляться во вре мя операций или после травм.

Латентные формы дефицита фактора VII кровоточивостью не со провождаются и распознаются путем количественного определения фактора VII в крови.

У женщин с тяжелым дефицитом фактора VII в родах и послеродо вом периоде могут развиваться тяжелые кровотечения. При легких фор мах дефицита фактора VII геморрагии в родах обычно не возникают.

Лабораторные данные Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови не выявляют каких-либо специфических изменений. При частых кровотечениях раз вивается гипохромная анемия, снижается содержание железа в крови.

Исследование системы гемостаза. Для дефицита фактора VII харак терны следующие лабораторные • изолированное удлинение времени при нормаль ных показателях времени свертывания крови, длительности кровоте чения и активированного частичного времени;

• нормализация протромбинового времени под влиянием «старой» сыворотки (хранившейся 24 ч при температуре +4°С) или змеино го яда (препараты стипвен, содержащий яд гадюки, или лебетокс, содержащий яд • повышение протромбинового индекса после струйной трансфузии внутривенно свежей плазмы в дозе мл/кг массы тела боль ного на срок менее ч. При дефиците остальных факторов протромбинового комплекса (X, V, II) повышение протромби нового индекса происходит на срок более 24-36 ч. Это связано с 226 Диагностика болезней системы крови тем, что срок полужизни фактора VII в циркуляции короче, чем у факторов X, V, II.

При удлинении времени необходимо исключать не только наследственный дефицит фактора VII, но и других факторов протромбинового комплекса (факторов V, II, X), а также приобретен ный дефицит фактора" VII (при гиповитаминозе К, механической жел тухе, патологии печени, лечении Наследственный дефицит фактора X (болезнь Стюарта Прауэра) Наследственный дефицит фактора X впервые описан в 1956 г. Telfer и Hougie и назван болезнью по имени больных, у которых этот дефект был обнаружен.

Заболевание наследуется встречается редко, в настоящее время в мировой литературе описано около 100 семей с дефицитом фактора X.

Распространенность заболевания составляет 1 случай на 500 000 на селения.

Фактор X является гликопротеином, синтезируется в печени. В ак тивную форму фактор X превращается под влиянием комплекса (фактор + + + Активный фактор Ха внешний и внутренний пути активации сверты вания крови. Вместе с фактором Va, ионами кальция и тканевым фак тором фактор Ха образует протромбиназу, превращающую протром бин в тромбин. Ген, кодирующий синтез фактора X, локализуется в хромосоме.

В настоящее время с помощью иммунологических методов иссле дования установлено, что дефицит фактора X может быть обусловлен отсутствием или снижением его синтеза (при этом сама его молекула нормальна) или продукцией аномального, функционально неактив ного фактора X.

Форма с отсутствием или снижением синтеза фактора X обознача ется (cross-reacting material). При этой форме количество антигена фактора в крови резко снижено, или он отсутствует.

Форма с (функционально неактивным) фактором X обозначается При этой форме количество фактора X и его анти гена в плазме нормальное, а активность снижена или даже отсутствует.

Клиническая картина Геморрагический синдром значительно выражен у больных-гомо зигот. При тяжелой форме заболевания симптоматика проявляется уже в периоде кровотечения из культи пуповины, кефа возможные кровоизлияния с летальным исходом, желудочно-кишечные кровотечения. При заболе вании средней степени тяжести геморрагический синдром проявляется позже в виде кожных геморрагии, подкожных и внутримышечных ге Дефицит плазменных факторов свертывания матом, кровотечений различной локализации как спонтанных, и возникающих после травм и операций. Гемартрозы возможны, но на блюдаются редко.

Легкие формы дефицита фактора X проявляются нетяжелыми эпи зодическими кровотечениями, а латентные формы диагностируются случайно или при целенаправленном обследовании.

Степени тяжести дефицита фактора X определяются следующим образом:

• латентная форма — концентрация фактора X в плазме составляет 10% и выше по сравнению с нормой;

• легкая форма — содержание фактора X в плазме от 5 до • форма средней тяжести — содержание фактора X в плазме от до 5%;

• тяжелая форма — содержание фактора X в плазме колеблется от до 2%;

• очень тяжелая форма — уровень фактора X в плазме не достига ет 1%.

Лабораторные данные Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови патогномо изменений не выявляет. При тяжелых частых кровотечениях развивается железодефицитная анемия.

Исследование системы гемостаза. Для дефицита фактора X характер ны следующие изменения:

• увеличение времени свертывания, времени и ак тивированного частичного времени;

• нормализация вышеназванных показателей под влиянием «старой» сыворотки (хранившейся часа при температуре +4°С).

Для дифференциальной диагностики дефицита факторов X и VII применяются пробы со змеиными ядами — гадюки или гюрзы (лебетокс).

При дефиците фактора VII эти яды в смеси с нор мально свертывают плазму, а при дефиците фактора X лебетокс и время удлиняется (3. С. Барка ган, 1988).

Наследственный дефицит фактора XII Наследственный дефицит фактора XII (фактора Хагемана) — заболевание, встречается с частотой 500 000 на селения по данным (1985). Наряду с этим существует мнение о значительной распространенности этого дефекта. Halbmayer, Schon считают, что частота дефицита фактора Хагемана колеб лется от до 3% среди здоровых доноров. Такие противоречивые дан ные, возможно, объясняются тем, что легкая степень дефицита факто ра XII не проявляется клинически.

Заболевание впервые описано Ratnoff и Colopy в 1955 г. во время предоперационного обследования 37-летнего больного Джона Хагемана.

228 Диагностика болезней системы крови Активный фактор XII инициирует внутренний и может иницииро вать внешний путь свертывания крови, а также фибринолиз, систему и систему комплемента. Ген, кодирующий синтез фактора XII, локализуется в 5-й хромосоме.

Установлено, что чаще всего дефицит фактора XII обусловлен па тологией в области гена, кодирующего его синтез Marchetti, Patracchini et 1987). У таких больных отсутствует антиген фактора XII При наличии антигена и признаках дефицита фактора XII речь идет о синтезе аномального, функционально неполно ценного фактора XII. У подавляющего большинства больных с дефи цитом фактора XII имеет место недостаточное содержание или полное его отсутствие в плазме крови.

Клиническая Характернейшей особенностью дефицита фактора XII является по чти полное отсутствие геморрагического синдрома, несмотря на то, что лабораторное исследование указывает на выраженное нарушение свертывания крови.

У некоторых больных бывают геморрагические проявления (но совые кровотечения, кровотечения после экстракции зубов, опера ций), но они наблюдаются редко и слабо выражены. Механизмы по чти полного отсутствия геморрагического синдрома окончательно не выяснены. Предполагается, что имеет значение недостаточная акти вация фибринолитической системы. Этот же механизм, лежит в основе больных к тромбозам артерий и вен различной локализации. Джон Хагеман также умер от тромбо эмболии легочной артерии после перелома тазовых костей Busse, Sheon, 1968).

Лабораторные данные Наиболее характерными изменениями системы гемостаза являются:

• удлинение времени свертывания цельной крови, времени цификации плазмы, активированного частичного вого времени при нормальных показателях времени кровотечения, и времени;

• нормализация вышеназванных показателей при добавлении «ста рой» нормальной сыворотки крови или адсорбированной плазмы.

По образному выражению 3. С. Баркагана (1988) заподозрить де фицит фактора XII можно в тех когда у пациента резко удлинено время свертывания крови при нормальных показателях про тромбинового и тромбинового тестов и отсутствии геморрагических явлений.

Наследственный дефицит (фактора Флетчера) Заболевание впервые описано в наследуется Дефицит плазменных факторов свертывания синтезируется в печени, синтез его кодируется ге ном, расположенным в 4-й хромосоме. Прекалликреин вместе с фак тором XII и высокомолекулярным участвует в запуске механизма свертывания крови, а также фибринолиза. Он также играет роль в развитии воспаления и хемотаксиса.

При дефиците нарушается внутренний механизм свертывания крови и фибринолиз. У большинства больных, страдаю щих этим имеется истинный дефицит прекалликреина, на что указывает отсутствие в плазме антигена прекалликреина -форма). Наряду с этим описана форма, при которой продуцируется аномальный, функционально неполноценный Прекалликреин. При этой форме в плазме крови определяется нормальное содержание антигена прекалликреина Клиническая картина Дефицит прекалликреина протекает бессимптомно, не проявляется клинически. Несмотря на нарушение фибринолиза, заметного риска развития тромбозов нет.

Лабораторные данные Наиболее характерным признаком является удлинение активиро ванного парциального времени. Время ния, и время нормальные. Время булинового лизиса, отражающее активность фибринолиза, удлинено.

Содержание прекалликреина в плазме снижено. Дисфункциональная форма (продукция неполноценного прекалликреина) выявляется им мунологическим методом: уровень прекалликреина и его антигена в плазме нормальные, а активированное парциальное вое время удлинено.

Наследственный дефицит высокомолекулярных кининогенов Наследственный дефицит высокомолекулярного (фак тора описан впервые в 1974 г. Waldmann. Забо левание наследуется Высокомолекулярный ниноген синтезируется в печени;

ген, кодирующий его синтез, нахо дится в 3-й хромосоме. Высокомолекулярный кининоген является неферментным кофактором контактной активации свертывания кро ви. При его дефиците нарушается свертывание крови, фибринолиз, хемотаксис и макрофагов.

Клинические проявления дефицита высокомолекулярного кинино гена отсутствуют.

Основным лабораторным признаком является удлинение активи рованного парциального тромбопластинового времени, которое не кор ригируется добавлением к плазме каолина, Содержание высокомолекулярного кининогена в крови снижено.

230 Диагностика системы крови Комбинированные наследственные Комбинированные наследственные коагулопатии наблюдаются очень редко. Обычно они обусловлены сочетанием двух генетических дефек тов, унаследованных от обоих родителей.

Известны следующие варианты комбинированных наследственных коагулопатии:

• дефицит факторов VIII и XI;

тип наследования рецес сивный, сцепленный с Х-хромосомой или + клинически проявляется сочетани ем гемофилии А или болезни фон с дефицитом фак тора • сочетанный дефицит факторов VIII и XII;

тип наследования такой же, как в предыдущем варианте;

клиника сочетает гемофилию А или болезнь фон Виллебранда с симптоматикой дефицита фактора XII;

• сочетанный дефицит факторов XI и XII, тип наследования — ауто сомно-рецессивный, в клинической картине присутствуют симп томы дефицита обоих факторов;

• сочетанный дефицит факторов XII и XIII, тип наследования — ауто сомно-рецессивный, сочетаются признаки дефицита обоих факторов;

• сочетание дефицита факторов I и тип наследования аутосом но-рецессивный + рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, со четаются клинико-лабораторные признаки афибриногенемии и мофилии А или болезни фон Виллебранда;

• сочетание дефицита факторов VIII и V, тип наследования аутосом но-рецессивный. Причиной комбинированного дефицита факторов VIII и V является снижение ингибитора протеина С. Этот протеин является первичным антикоагулянтом, активность факторов V и VIII. В клинической картине сочетаются симптомы гемофилии А и дефицита фактора V.

Дифференциальная диагностика наследственных коагулопатии Наследственные коагулопатии проявляются геморрагическим син дромом различной степени выраженности в зависимости от степени дефицита того или другого фактора свертывания. Однако клиническая симптоматика геморрагического синдрома довольно однотипна, за ис ключением некоторых коагулопатии, например, гемофилии А и неко торых других.

Поэтому большое значение в дифференциальной диагностике на следственных коагулопатии имеют лабораторные показатели, отражаю щие состояние системы гемостаза (табл. 41).

В определении дефицита отдельного фактора свертывания большую помощь оказывают пробы. В основе проб лежит коррекция дефекта коагуляции, выявленного у больного, введением в Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 41. Лабораторные показатели системы гемостаза при наследствен ных 1999, с изменениями) Тромби- Дополнительные тесты Заболевание Время кровоте- биновое новое чения время время Гемофилия А N Т NN плазме нормальное или повышено, отношение VIII снижено Гемофилия В N Т NN С Болезнь фон Т (при N или Т обычно снижено, типе I соотношение VIII может быть N агрегация Т) тромбоцитов активность vWF обычно снижены Т Т Т Т Может быть нарушена функция тромбоцитов N Т Т Т Гипофибриногенемия, удлинение времени, увеличено содержание в крови продуктов деградации фибрина, фибриногена N Т т N Патологический двухступенчатый тест Дефицит N т т N фактора V Дефицит N N т N Нормальное время стипвен фактора теста (с. 225) Дефицит N Т т N Время фактора X увеличено Дефицит N т N N фактора XI Дефицит N т N N фактора XII Дефицит N N N N Нарушены тесты на фактора растворимость сгустка Примечания. N — Т — увеличение показателя;

vWF — фактор фон Виллебранда;

VI1I:C — фактор свертывания vWF:RCoF — кофак активируемый исследуемую плазму определенных корригирующих компонентов. В ка честве корригирующих компонентов применяются:

• нормальная плазма (плазма здорового человека), она содержит фак торы свертывания VIII, IX, X, XI, XII, XIII;

• плазма здорового человека, адсорбированная сульфатом бария она содержит факторы свертывания I, V, VIII, XI, XII, XIII;

232 Диагностика болезней системы крови • сыворотка здорового донора, она содержит факторы свертывания VII, IX, X, XI, XII;

• «старая» сыворотка 24 ч хранения), содержит факторы свер тывания VII, IX, X, XI, XII.

Диагностика дефекта с помощью проб представлена в табл. 42.

Табл. 42. Диагностика коагуляционного дефекта с заменно проб (Cook, 1998, с изменениями) о Результаты применения корригирующих тестов Дефицит Нормальная Адсорбированная «Старая» фактора плазма плазма сыворотка С а II Т Т т Корригируется Корригируется Не корригируется V Т т N Корригируется Не корригируется Не корригируется V т т N Корригируется Корригируется Не корригируется VII т N Корригируется Не корригируется Корригируется N VIII N т N Корригируется Корригируется Не корригируется IX N т N Корригируется Не корригируется Корригируется X Т т N Корригируется Не корригируется Корригируется XI или XII N т N Корригируется Корригируется Корригируется N — норма, - увеличение, АПТВ активированное пар время.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИИ Приобретенные коагулопатии возникают при ряде заболеваний и являются комбинированными более часто по сравнению с наследствен ными Основные причины приобретенных коагулопа тии представлены в табл. 43.

Дефицит факторов свертывания Витамин К поступает в организм с пищей. Особенно богаты вита мином К такие овощи, как цветная, брюссельская капуста, шпинат, салат, кабачки, кроме того, он в меньших количествах содержится в свекле, картофеле, моркови, томатах, ягодах рябины, апельсинах, бананах, персиках, кукурузе, пшенице, молоке, хлебе. Витамин К имеется также в говяжьей и свиной печени, в небольших количествах в масле, сыре, яйцах. Но все-таки основным источником витамина К являются овощи. Некоторое количество витамина К образуется в ки шечнике микроорганизмами.

Дефицит плазменных факторов свертывания Табл. 43. Основные этиологические группы приобретенных нарушений коагуляции 1999) Дефицит факторов свертывания:

. геморрагическая болезнь новорожденных • обструкция путей (камень, стриктуры, фистулы) • нарушение всасывания витамина К (спру, стеаторея, целиакия, язвенный колит, болезнь Крона, фистулы, выраженная аскаридная инвазия) • поступление с пищей витамина К • прием лекарственных средств (фармакологических антагонистов витамина К — и др.;

изменяющих кишечную флору — сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра действия;

смешанного действия — холестирамин) 2. Заболевания печени 3. Ускоренное разрушение светывающих факторов:

• диссеминированное свертывание крови • фибринолиз (заболевания печени, применение тромболитических средств, опухоли, после хирургических вмешательств) 4. Влияние ингибиторов свертывания:

• специфические ингибиторы (антитела) • антитела • ингибиторы свертывания смешанного действия парапротеинемии) 5. Влияние факторов смешанного действия:

• массивные трансфузии • использование искусственного кровообращения • лекарственные средства противопухолевые средства, другие) • врожденные пороки сердца, синдром, Шихана, болезнь Гоше, лейкемия взрослого в витамине К составляет Витамин К является жирорастворимым витамином и всасывание его в кишечнике зависит от активности и достаточного количества ли пазы поджелудочной железы, наличия желчи и всасывательной спо собности тонкой кишки.

Витамин К необходим для заключительного этапа синтеза в гепато цитах факторов свертывания II (протромбин), VII IX (фактор или глобулин X (фактор а также первичных антикоагулянтов — протеинов С и S.

Механизм действия витамина К хорошо изучен. Он необходим для присоединения молекул (карбоксилирования) к остаткам миновой кислоты, входящей в состав указанных факторов свертыва ния. Этот процесс называется -карбоксилированием кислоты, приводит к образованию глутамино вой кислоты, что в свою очередь ведет к превращению протромбина и других факторов свертывания в активную форму.

Активные факторы свертывания связываются с ионами при крепляются к рецепторам клеточных мембран (тром боцитов, клеток и др.) и активируют свертывание крови.

Во время карбоксилирования витамин К окисляется в и затем 234 Диагностика болезней системы крови под влиянием снова восстанавливается в активную форму.

Схема действия витамина К представлена на рис. 16.

Причины дефицита витамина К разнообразны и представлены в табл. 43. Однако независимо от этиологии дефицита витамина К суще ствуют общие закономерности клинических и лабораторных проявле ний этого дефицита (табл. 44).

-Геморрагическая болезнь новорожденных Геморрагическая болезнь обусловлена тяжелой деп рессией факторов свертывания (II, VII, IX, X).

Неактивные проферменты Активные ферменты (факторы II, (факторы VII, IX, X) VII, IX, X) Остатки кислоты кислота Восстановленная форма витамина К Роль витамина в активации свертывания крови.

Табл. 44. Особенности проявлений дефицита витамина К 1 Геморрагический синдром (экхимозы, гематомы, кровотечения, гематурия и другие проявления) 2 Изменения показателей системы гемостаза • удлинение активированного парциального и времени • нормализация активированного парциального тромбопластинового и протромбинового времени при смешивании плазмы пациента с нормальной плазмой • снижение протромбинового индекса (тест контролирует депрессию лишь факторов VII, X и II) • пониженная активность в плазме факторов II, VII, IX и X и нормальная их антигенов 3. Нормализация показателей системы при лечении витамином К Дефицит плазменных факторов свертывания В норме у новорожденных имеется незначительный дефицит вита свертывающих факторов. Обычно уровень этих фак торов в плазме крови снижается в первые дней жизни, затем на день повышается и достигает нормального уровня в трехмесяч ном возрасте.

Геморрагическая болезнь новорожденных развивается на день жизни и связана со следующими механизмами:

• недоношенность (у преждевременно родившихся детей имеет место недостаточность функции печени и недостаточный синтез витамин факторов свертывания);

• задержка колонизации бактериальной флоры в кишечнике и недо статочный синтез витамина К;

• недостаточное количество витамина К в грудном молоке. У детей, находящихся на грудном вскармливании, уже через 1 мес. в крови могут обнаруживаться белки — неактивные предшественники К факторов свертывания — proteins induced by vitamin K absence, т.е. белки, индуцируемые при отсутствии витамина К;

• рвота, резко выраженные поносы, лечение антибиотиками (задер живают заселение кишечника флорой);

• прием матерью во время беременности антикоагулянтов (кумарин, средств ди фенин), барбитуратов, аспирина;

эти препараты способствуют де фициту витамина К в организме новорожденного.

Клиническая картина Геморрагическая болезнь новорожденных развивается обычно на день после рождения и проявляется тяжелым геморрагическим синдромом. Наиболее характерными признаками заболевания явля ются желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), гематурия, из культи пуповины, множественные кро воизлияния в кожу и подкожную клетчатку, носо вые кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы, головной мозг, надпочечники (при этом развивается клиническая картина ост рой недостаточности). Заболевание часто заканчива ется летально. Основными причинами смерти являются кровоизлия ния в головной мозг и надпочечники.

Лабораторные данные Общий анализ крови — у большинства новорожденных развивается тяжелая постгеморрагическая анемия.

Общий анализ мочи — обычно имеется макро- или микрогематурия различной степени выраженности.

Исследование системы гемостаза выявляет следующие наиболее ха рактерные изменения:

• увеличение и активированного парциального времени;

236 Диагностика болезней системы крови • снижение индекса (отражает дефицит факторов VII, X, но не фактора IX);

• нормальный уровень в плазме антигенов факторов II, VII, IX, X;

• снижение содержания в крови факторов свертывания II, VII, IX, X;

• нормальное количество тромбоцитов в крови;

• нормальная величина времени и длительности кро вотечения.

Геморрагическую болезнь новорожденных необходимо дифферен цировать с синдромом диссеминированного свер тывания (см. соответствующую главу) и врожденными ями, в частности, гемофилией А и В. Нормальное количество тром боцитов, нормальное тромбиновое время, отсутствие в крови растворимых фибрин-мономеров, D-D-димеров, продуктов дегра дации фибрина (фибриногена) позволяют исключить ДВС-синдром.

При врожденных за исключением наследственного дефицита факторов, протромбиновое время нормальное (см. табл. 41).

Геморрагические диатезы, обусловленные другими причинами дефицита витамина К Дефицит витамина К у взрослых людей может быть обусловлен ря дом Обструкция путей и ночная) и развитие синдрома холестаза приводят к дефициту витами на К в связи с отсутствием в кишечнике желчных кислот и нарушени ем всасывания витамина К. Тяжелая обструкция желчевыводящих пу тей может привести к нарушению свертывания крови и выраженным кровотечениям через недели, а к более легким проявлениям кро воточивости значительно раньше.

Существует также большая группа сопровождающихся синдромом и нарушением всасывания витамина К — это эн болезнь Крона, тропическая спру, болезнь Уиппла, язвен ный колит, обширная резекция тонкого кишечника, различные забо левания кишечника, сопровождающиеся длительной диареей, амило кишечника, глистные инвазии.

Недостаточное поступление витамина К с пищей принципиально может причиной его дефицита, но это редко проявляется клини чески в виде геморрагического синдрома, потому что витамин К син тезируется также микроорганизмами в кишечнике. Согласно данным Olson (1984), ежедневное поступление витамина К с пищей должно быть ниже 20 в сутки для того, чтобы через несколько недель раз вилась выраженная Большую роль в развитии дефицита витамина К играют опреде ленные лекарственные средства. антикоагулянты руют восстановление неактивного эпоксида витамина К в его актив ную форму, вследствие чего нарушается Дефицит факторов свертывания 23 остатков факторов II, VII, IX и X. В результате образуются неполноценные, биологически неактивные молекулы, которые не мо гут участвовать в процессах свертывания крови.

При длительном лечении антибиотиками, особенно широкого спек тра действия, уничтожается флора кишечника, синтезирующая вита мин К, вследствие чего содержание его в организме снижается.

Дефицит витамина К может наступить при лечении холестирами ном, так как он связывает в кишечнике желчные кислоты и тем самым нарушает всасывание витамина К.

Установлено также, что большие дозы аспирина могут индуциро вать дефицит витамина К (Goldsweig, Kapusta, Schwartz, 1976).

Все приводят к дефициту витамина К и, следовательно, к нарушению синтеза факторов свертывания II, VII, IX, X. Поражение печени также сопровождается снижением синтеза этих факторов свертывания (см. раздел «Приобретенные свя занные с заболеваниями Геморрагический синдром во всех вышеназванных случаях развива ется постепенно, часто бывает значительно выраженным. Наиболее тя желая кровоточивость (гематомного типа) наблюдается при дефиците фактора IX, менее выраженные геморрагии бывают при дефиците тора VII (геморрагии смешанного типа), а при дефиците факторов X и II они выражены слабо и имеют преимущественно тип.

Интересной особенностью геморрагического диатеза при дефиците ви факторов свертывания является то, что дефицит опре деленного фактора свертывания развивается в характерные сроки. Так, на пример, в при гиповитаминозе К снижается активность фактора VII, так как у него самый короткий период полужизни ч), затем падает активность факторов IX (период полужизни Уровень протром бина снижается еще позже (его период полужизни составляет дня).

особенности геморрагического синдрома при дефиците витамина К представлены в табл. 44.

Приобретенные коагулопатии, связанные с патологией печени Практически все заболевания печени, протекающие со значитель но выраженным нарушением ее функциональной способности, могут привести к развитию коагулопатии и геморрагическому диатезу.

Механизмы развития геморрагического синдрома при заболеваниях печени различны и представлены в табл. 45.

Нарушение синтеза или аберрантный синтез факторов свертывания У больных с заболеваниями печени (хронические и острые гепати ты, циррозы печени и др.) может возникать дефицит почти всех факто ров свертывания (за исключением фактора VIII) в связи с нарушением синтетической функции печени. Нарушение синтеза факторов свертыва ния наблюдается обычно при выраженном поражении печени и 238 Диагностика болезней системы крови Табл. 45. Механизмы развития геморрагического синдрома при заболеваниях печени (Grosset, Rodgers, 1999) Нарушение синтеза факторов свертывания — фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, высокомолекулярного кининогена, а также антикоагулянтов антитромбина III, протеинов С и S и антиплазмина 2. Аберрантный биосинтез:

• аномальных фибриногена и факторов свертывания V и VIII • аномальных аналогов протромбина и факторов VII, IX и X 3. Фибриногенолизис и фибринолиз 4 Нарушение выделения печенью:

• гемостатических «продуктов» (фибринмономеров, продуктов деградации фибрина, 3-го фактора) • активных свертывающих факторов Xa, • активаторов плазминогена 5 Ускоренное разрушение факторов свертывания:

• диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

• локальное внутрисосудистое свертывание некроз) • патологический фибринолиз 6.

• гипертензия • дефицит фолиевой кислоты • хроническая алкогольная интоксикация • диссеминированное внутрисосудистое 7. дисфункция:

• острая и хроническая интоксикация • влияние продуктов деградации фибриногена • уремия 8. Механизмы смешанного характера:

• свертывания продуктами деградации фибриногена • накопление факторов в асцитической жидкости с Как правило, наиболее значительно страдает синтез факторов II, VII, IX, X, а также первичных антикоагулянтов — протеинов Эти факторы являются и на рушение их синтеза при заболеваниях печени усугубляется холестазом, снижением всасывания витамина К в кишечнике.

Факторы свертывания V, XI, XIII также синтезируются в печени, но не являются При тяжелом поражении пе чени синтез их также нарушается. Содержание в плазме фактора XII, прекалликреина (фактора и высокомолекулярного кинино гена (фактора также может снижаться при забо леваниях печени, но нарушение синтеза этих трех факторов обычно не сопровождается геморрагическим синдромом. также зна чительное нарушение синтеза фибриногена при тяжелой патологии печени, однако следует указать, что может быть следствием активации при синдроме го свертывания, развивающегося при заболеваниях Дефицит плазменных факторов свертывания печени (см. соответствующую главу). Установлено также, что при па тологии печени (остром гепатите с некрозами, циррозе печени) может синтезироваться аномальный фибриноген (дисфибриногенемия). При этом Palascak, Martinez (1977), Weinstein, (1978) выявили на рушение полимеризации фибринмономеров. Показано также, что ано мальная молекула фибриногена действует как антитромбин, может иметь ненормально высокий уровень кислот, связывать большие количества ионов, а также вызывать образование структур но-дефектного фибринового сгустка.

Содержание в плазме фактора и фактора фон Виллебранда при заболеваниях печени увеличено (Green, 1974;

Rodgers, 1976;

Kelly, Tuddenham, 1986). Причины этого явления неизвестны, не исключено, что синтезируется аномальный фактор VIILC.

При заболеваниях печени возможен также синтез аномального, функционально неполноценного фактора V и аномальных ингибито ров протромбина и факторов VII, IX, X.

Фибриногенолизис и фибринолиз при патологии печени Эндогенные активаторы в норме удаляются из цир куляции печенью. При тяжелых поражениях печени они могут цирку лировать в крови продолжительное время и вызывать хроническую или активацию системы, что при водит к фибриногенолизису и Этому способству ют хирургические вмешательства, травмы, электрошоковая терапия.

Активация фибринолитической системы приводит к появлению в цир кулирующей крови большого количества продуктов деградации фиб рина, которые в связи с нарушением их печеночного клиренса нахо дятся в кровотоке длительное время. В результате нарушается коагуля ция крови и функция тромбоцитов.

Высокая протеолитическая активность приводит к расщеплению фибриногена и образованию молекул с низким молекулярным весом, обладающих эффектом.

У больных с заболеваниями печени нередко обнаруживается сни жение в плазме антитромбина плазминогена. Од нако остается неясно, чем обусловлен дефицит антитромбина III — снижением его синтеза, аберрантным биосинтезом, усиленным потреб лением его в связи с активацией фибринолитической системы или со четанием этих процессов.

Установлено также, что измененная печень проду цирует качественно ненормальные формы антитромбина III (Kelly, активатора плазминогена, а также нестабильные антиплазмины (Booth, Anderson, Bennet, 1984).

Нарушение печеночного клиренса факторов, участвующих в гемостазе и фибринолизе Данному механизму придается большое значение в развитии ге моррагического диатеза при печеночной патологии. Нарушается пече 240. Диагностика болезней системы крови клиренс продуктов деградации фибрина, активаторов эти вещества длительно циркулируют в крови и способствуют развитию геморрагического синдрома.

Ускоренное разрушение факторов свертывания при патологии печени имеет определенное значение в происхождении геморрагического син дрома и наблюдается при развитии диссеминированного дистого свертывания, локального ДВС-синдро ма и вследствие активного фибринолиза.

Диссеминированное свертывание крови при патологии печени Острые и хронические заболевания печени предрасполагают к раз витию Активация свертывания крови может происходить вследствие сле дующих факторов:

• выделение тканевого цитами;

• нарушение печеночного клиренса активированных факторов свер тывания;

• нарушение синтеза основных антикоагулянтов, в частности, анти тромбина III, протеина S, протеина С;

• аккумуляция активированных факторов свертывания в расширен ной портальной системе с низкой скоростью кровотока.

Указанные факторы ведут к образованию тромбина, формирова нию тромбов в микроциркуляторном русле и развитию диссеминиро ванного свертывания.

и дисфункция тромбоцитов при заболеваниях печени При заболеваниях печени Тромбоцитопения наблюдается довольно часто. Она обусловлена уменьшением продукции тромбоцитов в кост ном мозге, секвестрацией тромбоцитов увеличенной селезенкой (спле является характерным признаком цирроза печени и хрони ческого гепатита) и печенью, а также потреблением тромбоцитов при диссеминированном свертывании крови.

Кроме того, в развитии при патологии печени определенную роль играет дефицит фолиевой кислоты и злоупотребле ние алкоголем.

Довольно часто развивается также дисфункция.

Механизмы дисфункции тромбоцитов окончательно не выяснены. Пред полагается, что при повышенном фибринолизе, что нередко бывает при патологии печени, образуется аномальный фибриноген, который связывается с мембраной тромбоцитов и нарушает их функциональ ную способность. При осложнении цирроза печени нарушением функ циональной способности почек синдром) развива ется хроническая почечная недостаточность, которая также способству ет нарушению функции тромбоцитов.

Дефицит плазменных факторов Клинические проявления при патологии печени Нарушения гемостаза обычно клинически проявляются при тяже ло протекающих заболеваниях печени с выраженным нарушением ее функционального состояния. Отмечается появление кожной геморра гической сыпи, подкожных кровоизлияний, носовых кровотечений.

Могут быть также весьма выраженные желудочно-кишечные кровоте чения. У больных циррозом печени возможны тяжелые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Следует помнить о воз можности тяжелых кровотечений при хирургических вмешательствах, экстракциях зубов, биопсии печени.

Данные лабораторных исследований системы гемостаза Заболевания печени (особенно тяжело протекающие) сопровожда ются следующими наиболее характерными изменениями гемостаза:

• снижение количества тромбоцитов в периферической крови до 80— редко — ниже;

• снижение содержания в плазме фибриногена;

• нарушение функциональной способности тромбоцитов • удлинение и активированного парциального бопластинового времени;

• снижение содержания в плазме факторов II, VII, IX, X и факторов свертывания V, XI, XII, I, высокомолекулярного • снижение содержания в плазме антитромбина III, протеинов S и С, • повышение содержания и ингибитора актива тора • повышение содержания в крови продуктов деградации фибрина (признак Коагулопатии, связанные с ускоренным разрушением факторов свертывания крови Коагулопатии, обусловленные ускоренным разрушением сверты вающих факторов, наблюдаются при (одновременно при нем развивается потребления) и интенсивном фибрино лизе. и фибринолиз описаны в соответствующих главах.

Приобретенные коагулопатии, обусловленные появлением ингибиторов свертывающих факторов.

Коагулопатии, обусловленные появлением антител к свертывающим факторам Антитела к фактору VIII Фактор VIII является наиболее частой мишенью для моноспеци фических приобретенных антител.

242 Диагностика болезней системы крови Заболевания, при которых наблюдается образование антител к фак тору VIII, представлены в табл. 46.

В большинстве случаев антитела к фактору VIII относятся к классу и имеют специфическую направленность против коагулянтной субъединицы фактора антитела класса или так же как одновременное наличие антител к фактору VIII:C и фактору фон наблюдаются очень редко. Антитела к факто ру VIILC являются и не фиксируют комплемент.

У больных гемофилией существует линейная взаимосвязь между кон центрацией антител и количеством инактивированного фактора VIII:C. У больных, не страдающих гемофилией, при появле нии спонтанных ингибиторных антител такой зависимости нет.

46. Заболевания, при которых образуются моноспецифические антитела к фактору VIII Гемофилия А 2. Аутоиммунные заболевания Системная красная волчанка 2.2. Ревматоидный артрит 2.3. Неспецифический язвенный колит 3. Заболевания кожи 3.1 Псориаз 3.2. Герпетиформный дерматит 3 3. Вульгарная пузырчатка 4. Послеродовый период 5. Злокачественные заболевания заболевания 5.2.

5.3.

5 4. Негематологические новообразования (солидные опухоли, плоскоклеточный рак) 6. Лечение некоторыми лекарственными пенициллином, сульфаниламидами, фенитоином 7. образование антител к фактору VIII к фактору VIII при гемофилии А У (а по некоторым данным — у больных гемофи лией А образуются антитела класса IgG, направленные против вводи мого фактора VIII. Появление антител к фактору VIII уменьшает ак тивность заместительной терапии и может способствовать развитию трудно купируемого тяжелого кровотечения. У большей час ти больных с ингибиторной формой гемофилии А после внутривенного введения препаратов фактора VIII титр антител к нему повышается еще больше, но затем снижается. У больных с ингибиторной формой гемофилии после инфузии фактора VIII титр антител практически не изменяется или незначительно повышается.

Дефицит плазменных факторов свертывания У больных гемофилией с приобретенными в ходе лечения антителами к VIII часто обнаруживаются или мутации в A3 доме не гена фактора VIII.

к фактору VIII у больных, не страдающих гемофилией обнаружения приобретенных антител к фактору VIII в по пуляции составляет случай на 1 млн. населения. Моноспецифи антитела к фактору VIII могут спонтанно появиться при ауто заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, язвенном колите);

некоторых кожных забо леваниях, в развитии которых важную роль играют аутоиммунные про цессы (псориаз, пузырчатка, дерматит);

при злокаче ственных заболеваниях, болезни, злокачественных опухолях;

при лечении некоторыми лекарственными препаратами, прежде всего пенициллином и Спон танное появление ингибиторов к фактору VIII наблюдается одинаково часто у мужчин и обычно в возрасте после 60 лет. Установле но, что антитела к фактору VIII могут развиваться в послеродовом периоде (примерно в случаев), если это была первая беремен ность, и спонтанно исчезать через месяцев. Склонность к крово течениям у таких женщин появляется сразу или через месяцев. При повторных беременностях антитела к фактору VIII обычно не появля ются и даже исчезают те, которые появились после первой беременно сти в послеродовом периоде. Причины появления антител к фактору VIII в послеродовом периоде неизвестны.

Клинические проявления Антитела к фактору VIII появляются как у мужчин, так и у жен щин и объясняют наличие гемофилии А у женщин и появление симп томов гемофилии в зрелом и пожилом возрасте.

Клинические проявления геморрагического синдрома у больных с приобретенными антителами к фактору аналогичны симптоматике гемофилии А. Могут наблюдаться обширные подкожные кровоизлия ния, внутримышечные гематомы, носовые кровотечения, спонтанные, посттравматические и постоперационные кровотечения различной лока лизации", гематурия. Однако гемартрозы наблюдаются значительно реже, чем при гемофилии А. Появление антител к фактору VIII при гемофилии А сопровождается, как правило, утяжелением симпто матики заболевания. Антитела к фактору VIII могут обнаруживаться на поверхности тромбоцитов, но это редко сочетается с Лабораторные данные • количество тромбоцитов, время кровотечения, и время нормальные;

• активированное парциальное время удлинено;

оно не корригируется в тесте смешивания плазмы больного с плаз мой здорового человека;

9 244 Диагностика болезней системы крови • активность фактора в плазме снижена;

• специальные методы выявляют наличие антител к фактору Антитела к фактору V антитела к фактору V появляются спонтанно у прежде здоровых людей после лечения стрептомицином или пенициллином, после хирургических вмешательств, у больных туберкулезом, пузыр чаткой, после перелома бедра и очень редко у лиц с врожденным дефи цитом фактора V после терапии. Редко ингибиторы фактора V образуются при миелофиброзе, множественной миеломе, амилоидозе, раке прямой кишки.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.