WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 5 Диагностика болезней системы крови Диагностика болезней почек Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 О-51 Рецензент: проф. Е. ...»

-- [ Страница 2 ] --

MHO (INR) = протромбиновый т.е. протромбиновый возводят в степень ISI.

Протромбиновое время больного (с) Протромбиновый коэффициент = Протромбиновое время контроля (с) Нормальное международное нормализованное отношение (MHO) или INR близко к и меньше 1.4.

62 Диагностика болезней системы крови В США предпочтение отдается использованию плацентарного чело веческого с При протромбиновое время и MHO увеличены, при гиперкоагуляции — уменьшены.

Увеличение времени могут обусловлены:

• приобретенным дефицитом факторов VII, V, II, X, что может на блюдаться при тяжелых диффузных заболеваниях печени, недостатке витамина К (синтез факторов VII, IX, X зависит от присутствия витамина К), потребления);

• афибриногенемией, • врожденным дефицитом факторов VII, V, X;

• повышением уровня антитромбина в крови;

• приемом некоторых лекарственных препаратов — антикоагулянтов, анаболических стероидов, аспирина, никотиновой кислоты, диуретиков, слабительных средств, хинидина.

Оценка третьей фазы свертывания крови Для оценки третьей фазы свертывания крови — образования фиб рина из фибриногена — применяются следующие показатели:

• концентрация фибриногена в плазме;

• время;

• активность XIII фактора в плазме.

Определение концентрации фибриногена в плазме Содержание фибриногена в плазме крови в норме В крови фибриноген находится в растворенном состоянии, под вли янием тромбина и фактора он превращается в фибрин. Наиболее часто содержание в плазме фибриногена определяется по методу берга. Принцип метода заключается в том, что образовавшийся после свертывания плазмы фибрин быстро высушивается и по весу сгустка определяют содержание фибриногена в плазме.

Повышение фибриногена в плазме отмечается при гиперкоагуля ции, воспалительных процессах, злокачественных новообразованиях, системных васкулитах и системных заболеваниях соединительной тка ни, в I стадии Снижение уровня фибриногена в плаз ме может врожденным и приобретенным (коагулопатия потребле ния при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).

Определение времени Тромбиновое время — это время, необходимое для образования фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина, стандарти зированного по активности на контрольной плазме. Тромбиновое вре мя характеризует конечный этап свертывания крови — превращение фибриногена в фибрин.

Нормальное тромбиновое время — с.

Диагностика нарушений гемостаза Удлинение времени свидетельствует о гиперкоагуля ции и недостатке фибриногена в плазме и может наблюдаться при на следственных и приобретенных афибриногенемиях и немиях (при поражениях печени, интенсивном фибринолизе, при па а также при повышенном содержании в плазме крови деградации фибрина и фибриногена, обладающих биновой активностью.

Определение активности фактора XIII Фактор XIII фактор) превращается в активную форму под влиянием тромбина. Фактор обеспечи вает образование тесно связанных и перекрестно сшитых форм фибри на, т.е. стабильного фибринового сгустка.

Активность фактора в плазме крови в норме 70-130%.

Дефицит фактора XIII может быть врожденным или приобретен ным (при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых забо леваниях печени, ДВС-синдроме с потребления). При повышении активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.

Определение первичных физиологических антикоагулянтов Определение активности антитромбина III Принцип метода определения активности Плаз ме, бедная тромбоцитами, подвергается тепловой дефибринации и смешивается со стандартным количеством тромбина. Через 3 мин инку бации смеси в ней определяют остаточную активность.

По уровню снижения активности тромбина в % от нормы оценивают активность AT-III (3. С. А. П. Момот, 1999).

антитромбина-Ш в норме составляет Активность антитромбина-Ш значительно снижена при ДВС-син дроме, поздних лечении приеме гормональ ных контрацептивов, при тяжелых поражениях печени. Снижение ак тивности AT-III наблюдается при наследственном (врожденном) де фиците AT-III — первичной гематогенной тромбозах, эмболиях, а также при интенсивном лечении гепарином.

Повышение уровня AT-III может наблюдаться при тяжелом остром панкреатите, раке поджелудочной железы, вирусном гепатите, при приеме антикоагулянтов непрямого действия и дефиците витамина К.

Высокий уровень AT-III расценивается как риск развития геморраги ческого синдрома.

Определение активности протеина С Протеин С циркулирует в крови в неактивном состоянии. вли янием комплекса протеин С активируется и вызывает факторов Va и Villa в присутствии своего кофакто ра протеина S.

64 Диагностика болезней системы крови Существуют различные методики определения активности протеи на С: метод с использованием диагностикума Global» фирмы метод (1986) с использованием в качестве активатора протеина С яда змеи щитомордника и др.

Активность протеина С в плазме в норме Дефицит протеина С может быть и приобретенным (при заболеваниях печени, дефиците витамина К, при лечении непря мыми ДВС-синдроме, приеме гормональных кон трацептивов). Дефицит протеина С сопровождается развитием состояний.

Определение активности протеина S Наиболее часто определение активности протеина S производится с помощью набора реагентов «Protein S Clotting Test» (Boehringer Mannheim, Содержание протеина S в плазме в норме При дефиците протеина S развивается Дефицит про теина S наблюдается при нефротическом синдроме, лечении непрямы ми дефиците витамина К, тяжелых поражениях печени, ДВС-синдроме. Возможно снижение уровня протеина S при острых воспалительных заболеваниях в связи с что основная часть протеина S связана с С4 компонентом комплемента, активность кото рого при воспалении повышается. При этом происходит увеличение связывания с ним протеина S.

Исследование системы Основными показателями, характеризующими (фиб систему, являются:

содержание плазминогена в плазме;

спонтанный и стимулированный лизис;

определение ингибиторов активатора плазминогена;

определение активности определение продуктов деградации фибриногена и фибрина;

определение содержания в плазме крови.

Определение содержания плазминогена в плазме — неактивный предшественник фермента Определение плазминогена производится методом с применением субстрата. Принцип метода заключается в том, что при добавлении к разведенному образцу исследуемой плаз мы образуется комплекс, который спо собен расщеплять субстрат. В от скорости гид ролиза связи хромогенного субстрата определяют концентрацию плазминогена по изменению оптической плотности на Диагностика нарушений гемостаза спектрофотометре при длине волны 405 нм после добавления уксусной кислоты (3. С. А. П. 1999). Результаты анализа выра жают в процентах к норме. В ходе анализа используется стандарт — плазма с известным содержанием высушенная).

Содержание плазминогена в плазме в норме составляет 75-140%.

Высокий уровень плазминогена в крови говорит об активации системы и наблюдается при патологии печени (в пече ни уменьшается синтез при поражении органов, бо гатых активаторами плазминогена и при операциях на них (рак пред стательной железы, рак легкого), при усиленной продукции активаторов плазминогена под влиянием бактериальной инфекции. Выраженная активация фибринолиза и повышение уровня плазминогена наблюда ется при Повышение содержания плазминогена в плаз ме наблюдается также при процессах, травмах, опухолях, в последнем триместре беременности. Высокий уро вень плазминогена в крови и активация системы сопровождаются геморрагическим синдромом.

Спонтанный и стимулированный лизис Спонтанный эуглобулиновый лизис Принцип метода заключается в следующем. При осаждении булиновой фракции плазмы ингибиторы фибринолиза удаляются вме сте с жидкостью. Затем определяют время спонтанного лизиса сгустка, полученного из фракции плазмы при добавлении к ней раствора хлорида кальция.

Время спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка в норме составля ет мин.

Укорочение времени эуглобулинового лизиса свидетельствует об активации, а удлинение — об ослаблении фибринолиза.

Возможны ошибочные результаты — при нарушении содержания в крови фибриногена. При время лизиса эугло булинового сгустка укорачивается, что оценивается ошибочно как ак тивация фибринолиза. При складывается про тивоположная ситуация, время лизиса эуглобулинового сгустка уд линяется.

Стимулированный эуглобулиновый лизис С помощью метода определяется способность плазминогена акти вироваться под влиянием активатора. Вначале опреде ляется время спонтанного эуглобулинового лизиса в венозной крови.

Затем создают венозный стаз путем наложения манжеты на плечо и поддержания в ней давления 80 мм. рт. ст. в течение мин, после чего до снятия манжеты берут кровь из локтевой вены той же руки и определяют эуглобулиновый лизис.

В норме время лизиса эуглобулинового сгустка после венозного стаза укорачивается в раза.

66 Диагностика системы крови При недостаточном выходе тканевого активатора время лизиса остается удлиненным.

Определение активности — основной быстродействующий ингибитор плаз мина. Он образует необратимый неактивный комплекс с плазмином и мешает гагазмину лизировать фибрин. Метод определения мина основан на определении способности исследуе мой плазмы ингибировать добавляемый в плазму очищенный плазмин.

Количество остаточного определяется по интенсивности гид ролиза субстрата.

Содержание в исследуемой плазме выражают в % по отношению к стандартной контрольной плазме с известным содер жанием В норме содержание в плазме крови составляет Уровень в крови характеризует активность систе мы ингибиторов фибринолиза.

Снижение уровня в крови наблюдается при ак тивации фибринолиза, что может быть при при опе рациях (особенно обширных) на органах, содержащих большое ко личество активаторов плазминогена (например, при Кроме того, низкий уровень может быть связан с поражением печени (хронический гепатит, цирроз печени) и, сле довательно, со снижением синтеза Низкий уро вень в плазме может проявиться геморрагическим синдромом.

Повышение активности в плазме может наблю даться при сахарном диабете, при злокачественных новообразованиях и тромбозах различной локализации.

Определение ингибиторов активатора плазминогена Ингибиторы активатора плазминогена 1-го и 2-го типов (ИАП 1 и ИАП-2) нейтрализуют активность тканевого активатора плаз миногена и в результате чего снижается образование плазмина.

Принцип определения заключается в оценке его способно сти в исследуемой плазме крови. Активность остаточной урокиназы определяется по ее способности превращать миноген в плазмин. В свою очередь, содержание плазмина определяет ся по его способности расщеплять субстрат при длине волны 405 нм.

Активность ингибитора активатора плазминогена в плазме в норме от 0.3 до 3. Повышение активности наблюдается при ях, септицемии, ДВС-синдроме, онкологических заболеваниях, во время беременности. Высокий уровень активности ингибитора акта Диагностика нарушений гемостаза ватора сопряжен с риском развития тромбозов и эм болии.

Определение продуктов деградации фибриногена и фибрина При активации системы продукты деградации фибриногена и фибрина Они обладают и действием, высокая концентрация в крови ПДФ может вызвать геморрагические Различают ранние крупномолекулярные ПДФ — X и Y-фраг и поздние, или конечные, D- и -фрагменты. Существуют раз личные методы определения в плазме ПДФ. Широко применяются иммунологические методы, которые позволяют определить Х-, Y-, D и -фрагменты фибрина и фибриногена.

В основе иммунологического метода лежит определение продук тов деградации фибриногена и фибрина с помощью специфических антисывороток, содержащих антитела к ПДФ. Существуют также метод определения ПДФ с использованием иммуноферментной тест-сис темы и тест склеивания стафилококков под влия нием ПДФ.

•Нормальные показатели содержания продуктов деградации фибри ногена и фибрина в плазме:

• содержание поздних ПДФ (D, E) при определении иммунологи ческим методом с использованием наборов (Англия) — < • содержание ПДФ (суммарно) при использовании ного метода — мкг/мл;

• содержание ПДФ при определении с помощью теста склеивания стафилококков (клампинг-тест) — < 2 мкг/мл.

Повышенный уровень ПДФ в плазме является ранним диагности ческим признаком а также может быть маркером тром бозов различных сосудов.

Определение содержания D-D-димеров в плазме крови образуются при расщеплении фибрина. Определение содержания в плазме крови основано на способности частиц латекса, покрытых антителами к D-D-димеру, вызывать аг глютинацию при смешивании с плазмой крови, содержащей D-D димер.

Содержание D-D-димеров в плазме крови в норме меньше Высокий уровень D-D-димеров в плазме крови свидетельствует об активации фибринолиза и наблюдается при и тромбо зах различной локализации (тромбоэмболии легочной артерии, глубо ких вен голени, инфаркте миокарда вследствие коронарного тромбоза и др.), а также при активном воспалительном процессе, злокачествен ных опухолях. Если содержание D-D-димеров в плазме крови меньше 0.5 мкг/мл, тромбоэмболия легочной артерии или тромбозы другой локализации маловероятны.

68 Диагностика болезней системы Крови Определение маркеров свертывания Фснантролиновый тест Принцип метода заключается в том, что после добавления в иссле дуемую бедную тромбоцитами плазму в ней появляются хлопья (зерна) фибрина. На основании определения времени появле ния хлопьев делают заключение о концентрации РФМК (для этого применяют специальную калибровочную таблицу).

Содержание в плазме крови в норме Определение растворимых комплексов Растворимые комплексы (РФМК) — это комп лексы, образованные фибрин-мономерами и и продукта ми деградации фибрина. Повышенный уровень в плазме крови РФМК свидетельствует о повышенном уровне тромбина в крови и свертывании крови.

тест. Принцип метода заключается в том, что через 10 мин после добавления к исследуемой плазме 50% этанола появляет ся желеобразная масса что указывает на наличие в активного тромбина и РФМК.

Определение А А отщепляется от молекулы фибриногена тромби ном. Повышенный уровень фибринопептида А в плазме крови указы вает на высокий уровень тромбина и дистое свертывание крови. Современные методы определения фибри нопептида А основаны на принципе анализа.

Содержание в плазме крови фибринопептида А в норме При и уровень фибринопептида А > 3 нг/мл.

Кроме того, маркерами являются про дукты деградации фибриногена и фибрина.

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ Диагностировать наличие геморрагического синдрома несложно.

Значительно труднее поставить диагноз заболевания, которое привело к развитию геморрагического синдрома. Вначале необходимо решить, к какой классификационной группе принадлежит геморрагический ди атез, а затем уже производить дифференциальную диагностику внутри группы и окончательную нозологическую диагностику.

Можно выделить следующие этапы диагностики геморрагических диатезов.

АНАЛИЗ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ Анализируя данные анамнеза, можно выяснить срок наступления геморрагического синдрома и сразу сделать заключение о том, врож денный или приобретенный геморрагический диатез имеется у больно го. Появление геморрагических симптомов в раннем детском возрасте, своеобразная циклическая повторяемость кровотечений на протяжении всей жизни больного, аналогичные заболевания среди ближайших род ственников позволяют предположить врожденный геморрагический диатез. Необходимо тщательно изучить родословную пациента и выяс нить характер наследования.

В группе наследственных наиболее часто встречаются гемофилия (сцеплена с мужским полом), болезнь фон значительно реже — дефицит фактора XII, кинино гена, протромбина, дефицит факторов VII, X, V, XIII, наследствен ные а(гипо)фибриногенемии, дисфибриногенемии, наследственный дефицит В группе наследственных нарушений гемос таза сосудистого генеза следует назвать болезнь (наслед ственная геморрагическая реже наблюдается синд ром Казабаха-Меррита (солитарная с и нарушением коагуляции), синдром Элерса-Данло. Могут встречаться также врожденные тромбоцитопении и Следует под черкнуть, что часто среди наследственных заболеваний про являющихся геморрагическим синдромом, встречаются тромбоцито патии, гемофилия А и В, болезнь фон Виллебранда и болезнь Рандю Ослера.

При анализе данных анамнеза легко можно установить, является ли геморрагический диатез приобретенным, а также, не сопутствует ли он заболеваниям системы крови, печени, почек, воздействиям, приему определенных лекарственных препара тов, обладающих и эффектом.

Не следует также забывать о том, что кровотечения могут быть обус ловлены каким-либо местным патологическим процессом.

70 ' Диагностика болезней системы крови Явное доминирование местного геморрагического синдрома мало характерно для геморрагического диатеза. Частые носовые кровотечения могут быть связаны с местным дефектом (ринит, патология сосудов спле тения или артериальная локальные кровотечения нередко обусловлены выраженным пародонтозом;

менор рагии — полипами, эрозиями, опухолями гениталий. Геморрагия мо жет свидетельствовать о местном повреждении путей (камни, опухоли, полипы, туберкулез);

желудочно-кишечные кровоте чения могут быть проявлением язв, эрозий, опухолей желудочно-ки шечного тракта. При легочном кровотечении следует исключить тромбо эмболию легочной артерии, рак, туберкулез.

Указания в анамнезе на длительные и обильные кровотечения из порезов, при удалении зубов, при тонзиллэктомии, во время или после других операций позволяют предположить наличие геморраги ческого диатеза.

Важно выяснить выраженность геморрагического синдрома, обсто ятельства, способствующие кровотечений.

Анамнестические данные позволяют выявить особенности травма тических кровотечений у больных с нарушениями коагуляции. Обычно такими особенностями являются значительная продолжительность и выраженность кровотечений по сравнению с лицами, не страдающими геморрагическими диатезами. У больных с наблюдает ся также значительное и продолжительное кровотечение после экстрак ции зуба, малых оперативных вмешательств. У некоторых больных кро вотечение может возобновиться спустя определенное время после его остановки. Временный эффект в этом случае объясня ется формированием сгустка и вазоспазмом, однако гемостатическая пробка нестабильна и через ч или позже кровоте чение возобновляется.

У больных, послеоперационные или посттравматические кровотечения наблюдаются обычно операции или травмы и редко бывают такими массивными как у боль ных с коагулопатиями.

Важно также обращать внимание на особенности заживления ран.

Длительное заживление ран, нарушение формирования рубца может свидетельствовать о врожденном дефиците фибриногена и фактора XIII в плазме крови.

АНАЛИЗ ДАННЫХ ОСМОТРА И ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ Осматривая больного, необходимо обратить внимание на величи ну, форму, локализацию кожных геморрагических сыпей, установить, есть ли кровоизлияния в мышцы, слизистые оболочки, суставы. Это Основы диагностики геморрагических диатезов позволит установить тип кровоточивости, что поможет в дальнейшей дифференциальной диагностике геморрагического синдрома.

3. С. Баркаган (1988) различает 5 типов 1. тип — характеризуется очень болезненными обшир ными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы. При этом часто происходит близлежащих органов, нервных стволов, кровеносных сосудов. Гематомный тип геморрагии очень часто сопровождается кровоизлияниями в суставы (гемартрозы).

Этот тип кровоточивости характерен для гемофилии А и В и редко бывает при патологии сосудов или 2. тип — характерен для тром боцитопении и тромбоцитопатии и проявляется, прежде всего, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Величина этих кровоизлияний колеблется от точечных или ве личиной с булавочную головку до обширных Они рас полагаются чаще всего на животе, боковых поверхностях тулови ща, голенях, могут также локализоваться на лице, конъюнктиве.

Характерно «цветение синяков» — постепенное изменение окрас ки кожи в области кровоизлияний — от багрово-красного (багро во-фиолетового) до зеленоватого и затем желтоватого.

3. тип — характеризуется появлением кож ной геморрагической сыпи, величина высыпаний колеблется от величины булавочной головки до более выраженных очагов. Мел кие геморрагии легко возникают в местах кожи по ясом, носками. У больных, страдающих дефицитом витамина С, петехий возникают в области волосяных фолликулов и наиболее выражены в области бедер и ягодиц («места Васкулит но-пурпурный тип наблюдается при и очень напоми нает тип, наблюдаемый при тромбоци топении или тромбоцитопатии, однако нередко элементы сыпи имеют ободок («воспалительная основа» сыпи).

4. Смешанный тип — представляет собой со четание и гематомного типов геморра гии. При этом типе наряду с и пятнистыми кожными кровоизлияниями отмечаются и обширные кровоизлияния в мяг кие ткани. В отличие от гематомного типа, кровоизлияния в сус тавы при синячково-гематомном типе нехарактерны.

5. тип кровоточивости наблюдается при гематомах. Распознать тип несложно, как обычно имеет место выраженное кровотечение из хорошо заметного рас ширенного сосуда определенной локализации.

Дифференциально-диагностические различия между и типом кровоточивости представ лены в табл. 8.

В дифференциальной диагностике геморрагического диатеза боль шое значение имеет физикальное исследование органов и систем, по Диагностика болезней системы крови Табл. 8. Дифференциально-диагностические различия между и типами кровоточивости Тип Признаки Обусловленный или поражением сосудов сыпь Встречается редко Характерна Глубокие расслаивающие Очень характерны Наблюдаются редко гематомы Поверхностные экхимозы, Очень характерны, обычно Могут наблюдаться, но обширные, солитарные обычно небольшие и геморрагическая сыпь Гемартрозы Очень характерны Наблюдаются редко Характерны Бывают редко кровотечения Кровотечения после Минимальные, наблюдаются Персистирующие, часто поверхностных редко профузные повреждений Макрогематурия Характерна Нехарактерна (чаще микрогематурия) Кровотечения после Начинаются через Начинаются сразу после экстракции зуба несколько часов после операции и обычно экстракции и не останавливаются после останавливаются после наложения давящей наложения давящей повязки повязки Послеоперационные Поздно возникающие Кровотечения кровотечения кровотечения с преимущественно во время образованием обширной операции гематомы Пол больных 80 - 90% врожденных форм Чаще наблюдаются нарушений свертываемости у женщин крови наблюдаются у мужчин Позитивный семейный Характерен Отмечаются редко, за анамнез исключением болезни Множественные Нехарактерны Характерны мелкоочаговые кровоизлияния зволяющее быстрее и легче поставить диагноз. Необходимо произвести пальпацию периферических лимфоузлов, исследование ной системы (наличие признаков артроза крупных суставов, прежде всего коленных у лиц мужского пола позволяет предположить гемофи лию), определение размеров печени и селезенки.

Наличие и у больного с геморра гическим диатезом может требовать проведения дифференциальной Основы диагностики геморрагических д, диагностики с гемобластозами. Региональная может быть обусловлена метастазами злокачественной опухоли.

Выраженная (нередко в сочетании со ей) и геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении могут свидетельствовать о хроническом гепатите, циррозе печени, а при на личии суставного синдрома — возможно, о синдроме Фелти.

При объективном исследовании больных с геморрагическим синд ромом можно выявить некоторые позволяющие сделать заключение о наиболее вероятном диагнозе (табл. 9).

Табл. 9. Наиболее вероятные диагнозы при сочетании геморрагического диатеза с другими симптомами Сочетание геморрагического диатеза с другими Наиболее вероятный диагноз клиническими симптомами «Бабочка» на лице, геморрагическая сыпь пятнисто- Системная красная волчанка характера, лимфаденопатия, суставной синдром истая геморрагическая сыпь, Острый лихорадка с ознобами, лейкоз кровотечения различных локализаций Геморрагии характера, Сепсис длительная лихорадка с ознобами, выявление «входных ворот Кожная геморрагическая сыпь, инфекция в Гемолитикоуремический продромальном периоде, острая почечная синдром Гассера недостаточность, желтушность кожи (за счет гемолиза) Кожная пурпура (полиморфная, симметричная), Геморрагический васкулит полиартрит, микрогематурия сыпь на коже и видимых Синдром слизистых оболочках и бледно-желтушная окраска (аутоиммунная кожи, гемолитическая анемия, в различной локализации сочетании с приобретенной иммунной гемолитической анемией) Пятнисто-петехиальная геморрагическая сыпь на коже и видимых слизистых оболочках, феномен Рейно, преходящие приступы ишемии мозга, рецидивирующий тромбоз различных вен или артерий Обширные экхимозы, расслаивающие гематомы Гемофилия мягких тканей, гемартрозы, кровотечения с детства у мальчиков АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Методы лабораторных исследований системы гемостаза описаны выше.

74 Диагностика болезней системы крови Тесты, используемые при первичном обследовании больного с ге диатезом, можно подразделить на две группы:

а) тесты для характеристики звена ге мостаза:

• время свертываемости венозной крови;

• время плазмы;

• активированное частичное время;

• время;

• время;

• концентрация фибриногена;

• тест растворимости фибринового сгустка в мочевине (активность фактора б) тесты для характеристики звена ге мостаза:

• сосудистой стенки;

• число тромбоцитов в крови;

• длительность кровотечения.

Разумеется, практический врач часто не имеет возможности исполь зовать максимальный перечень лабораторных тестов, в большинстве случаев в этом нет необходимости. Существуют базисные методы, по зволяющие оценить состояние всего каскада и его основных звеньев, к ним можно отнести следующие исследования:

• количество тромбоцитов в периферической крови;

• время кровотечения;

• активированное частичное тромбопластиновое время;

• протромбиновое время;

• тромбиновое время;

• определение содержания в крови фибриногена;

• определение содержания в крови фактора VIII;

• определение фактора XIII;

• определение продуктов деградации фибрина в крови.

В табл. 10 представлены наиболее частые причины геморрагических диатезов, приводящие к изменениям этих показателей.

Перечень лабораторных исследований у больных геморрагичес ким диатезом во многом определяется клинической картиной забо левания. Однако принято считать, что самая необходимая информа ция о системе гемостаза может быть получена на основании трех тестов — протромбинового времени, активированного частичного времени, количества тромбоцитов в перифери ческой крови (табл. которые доступны, просты и недороги и могут использоваться как первичные методы. Опреде ление количества тромбоцитов является надежным и воспроизводи мым тестом первичного гемостаза. Определение активированного частичного тромбопластинового времени характеризует все факторы свертывания, вовлеченные во внутренний и внешний пути, и счи тается одним из простых тестов для диагностики на рушений свертывания крови.

Основы диагностики геморрагических диатезов Табл. 10. Интерпретация наиболее распространенных тестов исследования гемостаза 1999) Наиболее частые причины изменений Тест теста Количество тромбоцитов в периферической крови Время кровотечения Тромбоцитопения, болезнь дисфункция тромбоцитов, сосудистые повреждения (редко), тяжелые нарушения свертывания Активированное Дефицит высокомолекулярных частичное кининогенов, свертывания XII, XI, IX,VIII,X,V, протромбина или фибриногена, гепарина Протромбиновое время Дефицит факторов протромбина или фибриногена, дисфибриногенемия Тромбиновое время Афибриногенемия, дисфибриногенемия, гипофибриногенемия, ингибиторы тромбина (гепарин) или полимеризации фибрина Исследования Гемофилия А и болезнь Виллебранда;

приобретенные содержания в плазме антитела к фактору фактора VIII Исследование продуктов фибриногенолизис, тромболитики, деградации фибрина заболевания печени, дисфибриногенемия При исследовании в дополнение к вышеизложенным тестам опре деления плазменного времени, характеризующего как внешний, так и общий пути свертывания, можно диагностировать нарушения свертывания, локализованные в каком-либо одном или во всех трех путях свертывания.

Результаты трех тестов позволяют поставить предположитель ный диагноз нарушений гемостаза, который далее уточняется с помо щью дополнительных клинических и лабораторных методов исследова ния.

Время длительности кровотечения является важным тестом в силу своей неспецифичности. Вместе с тем у больных с нормальными результатами тестов и наличием в анамнезе кровоизли яний в кожу и слизистые оболочки, удлиненное время кровотечения позволяет предположить дисфункцию тромбоцитов, в частности, на рушение агрегации.

Подтверждающие лабораторные тесты Тромбоцитопения Тромбоцитопения сопровождается удлинением времени кровотече ния и нарушением ретракции кровяного сгустка. Однако надежным подтверждающим тестом является, конечно, подсчет количества тром боцитов в периферической крови.

76 Диагностика болезней системы крови Табл. П. Профиль изменений тестов гемостаза у больных с геморрагическими диатезами 1999) Дифференциальный диагноз Часто Приобретенный дефицит фактора VII (ранее перенесенные печени, дефицит витамина К, лечение Редко Ингибитор фактора VII, отдельные случаи врожденный дефицит фактора VII, в некоторых случаях — фактора X Часто Дефицит или ингибитор факторов VIII, IX или XI, болезнь фон Виллебранда, лечение гепарином Редко Волчаночный ингибитор с качественным дефектом тромбоцитов, иногда — фактора X Т Т N Часто витамина К, болезни лечение варфарином, гепарином Редко Дефицит или ингибирование факторов X, V, протромбина или фибриногена;

волчаночный ингибитор с гипопротромбинемией;

дисфибриногенемия, первичный фибринолиз Т Т Часто ДВС-синдром, болезни печени Редко индуцированная лечением гепарином Часто Повышенная деструкция или недостаточная продукция тромбоцитов, Редко Отдельные врожденные нарушения (синдром Олдрича, синдром Бернара-Сулье), синдромы N NN Часто Умеренно выраженная болезнь фон Виллебранда, приобретенные качественные нарушения тромбоцитов (уремия) Редко Врожденные качественные нарушения тромбоцитов, сосудистые поражения, нарушения дефицит фактора дисфибриногенемия, умеренный дефицит факторов VIII, IX, XI Т — повышено, — N — норма Болезнь фон Виллебранда При дефиците фактора наблюдается удлинение времени кро вотечения при нормальном количестве тромбоцитов. Подобная ситуа ция имеется также при дисфункции тромбоцитов. Подтверждающие Основы диагностики геморрагических диатезов тесты для дифференциальной диагностики в этом случае представлены на рис. 8.

Определяющими тестами для суждения о функции тромбоцитов являются методы изучения агрегации с коллагеном, адренали ном, ристоцетином.

Болезнь фон t Отклонения от нормы Длительность кровотечения увеличена Определение активности фактора VIII:C, и кофактора Количество тромбоцитов нормальное Норма Изучение функции, морфологии и агрегации Нарушение функции тромбоцитов, ретракции сгустка и тромбоцитов высвобождения тромбоцитарных факторов Рис. 8. Лабораторная диагностика болезни фон Виллебранда и дисфункции тромбоцитов 1999) Нарушения внутреннего пути свертывания Нарушения внутреннего пути свертывания характеризуются удлине нием активированного частичного времени и нор мальным временем. Врожденные формы включают де фицит факторов VIII или IX (гемофилия А и В), вы сокомолекулярного факторов XI или XII. Дефицит фактора XII (фактора а также дефицит или высокомоле кулярного кининогена можно легко исключить, если нет клинически выраженного кровотечения. Дефицит факторов VIII, IX и XI должен быть доказан путем определения содержания этих факторов в плазме крови. Необходимо также исключить наличие антител к этим факторам.

Приобретенные нарушения коагуляции часто ассоциируются с уд линением активированного частичного тромбопластинового времени, нормальным протромбиновым временем и могут быть обусловлены вол ингибитором (см. гл. синдром») и ан тителами к фактору VIII. Удлинение активированного частичного тром бопластинового времени наблюдается также при лечении гепарином.

Нарушения общего пути свертывания Удлинение активированного частичного тромбопластинового и про времени у больных с врожденным геморрагическим ди атезом указывает на дефицит одного из факторов общего пути 78 Диагностика болезней системы крови вания (факторов X, V) протромбина или фибриногена. Такие изолиро ванные дефициты исключительно редки. С другой стороны, дефицит одного или более из этих факторов может дополнительно ассоцииро ваться с патологией или внешнего пути свертывания у больных с приобретенными нарушениями общего пути свертывания.

Это может быть связано с дефицитом витамина К, болезнями печени, Удлинение времени обычно указы вает на приобретенные нарушения свертывания (за исключением ред ких случаев врожденного дефицита фактора VII), в том числе ДВС При противоречивых результатах исследований необходимо исклю чить патологию образования фибриногена — проверить содержание в крови фибриногена, а также определить уровень D-D-димеров или продуктов деградации фибрина.

Врожденные нарушения чаще ассоциируются с низким уровнем фибриногена в крови (афибриногенемия, гипофибриногенемия, Врожденный дефицит факторов V, X и протромбина должен быть подтвержден определением активности этих факторов в крови Нарушения внешнего пути свертывания крови Удлинение протромбинового времени при активиро ванном частичном времени может указывать на изолированный дефицит фактора VII, что бывает редко (вследствие врожденной или приобретенной патологии). Иногда активность факто ра VII может быть подавлена соответствующим ингибитором.

Изолированное удлинение протромбинового времени может наблю даться при или дисфибриногенемии.

Так как фактор VII необходим только для наружного пути сверты вания, активируемого тканевым фактором, время свертывания крови у больных с нарушением внешнего пути коагуляции нормальное.

Нарушения гемостаза, при которых результаты первичных тестов нормальные Результаты скрининговых тестов обычно нормальные у пациентов с геморрагическим синдромом, обусловленным патологией сосудов.

Лабораторные методы для выявления этих нарушений еще несовер шенны. Незначительное удлинение времени кровотечения может отме чаться в отдельных случаях, однако диагноз ставится обычно на осно вании клинических признаков, таких как врожденные геморрагические аллергическая пурпура, признаки гиповитаминоза С, сенильная пурпура.

Результаты первичных скрининговых тестов также нормальные при дефиците фактора XIII фактора) и подтвер ждающим тестом в этой ситуации является растворимость сгустка в растворе мочевины (при нормальном содержании в крови фактора XIII сгусток в мочевины не растворяется).

Основы диагностики геморрагических диатезов Заболевания, при которых результаты первичных тестов нормальные, представлены в табл. 12.

Алгоритмы лабораторной диагностики и приобретен ных нарушений свертывания крови представлены на рис. 9 и 10.

Табл. 12. Заболевания с геморрагическим синдромом, при которых первичные тесты могут нормальные • Болезнь Виллебранда • Умеренно выраженные врожденные нарушения коагуляции, в частности, дефицит фактора XI • Гетерозиготное носительство генов врожденных • Дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего) • Отдельные • Нарушение функции особенно нарушение реакций высвобождения • Врожденные геморрагические телеангиэктазии • Аллергические и другие сосудистые пурпуры • плазмина • Повышенный уровень активатора плазминогена Определение активности фактора VII в плазме Дефицит фактора XIII Может быть умеренный дефицит факторов и дисфибриногенемия Определить активность Кровотечения факторов присутствуют Определить фактор XII, Кровотечения и отсутствуют высокомолекулярный кининоген Определить факторы V, X, протромбин, фибриноген, выполнить специальные тесты на фибриногенемию Рис. 9. Алгоритмы лабораторной диагностики врожденных нарушений свертывания. А ЧТВ — активированное частичное ПВ — время, N — норма, Т — увеличение.

80 Диагностика болезней системы крови Нарушение Ингибитор фактора VIII 1 внутреннего Лечение гепарином пути Волчаночный антикоагулянт свертывания Нарушение Заболевания печени внешнего пути Лечение кумариновыми антикоагулянтами свертывания Дисфибриногенемия ДВС-синдром, лечение гепарином, Дисфибриногенемия, первичный Отклонения от нормы Нарушение общего пути Определение тромбинового или нескольких фибриногена и продуктов деградации путей фибрина свертывания Норма Заболевания печени Дефицит витамина К Лечение кумариновыми антикоагулянтами Рис. 10. Алгоритмы лабораторной диагностики врожденных нарушений свертывания крови. АЧТВ — активированное частичное новое время, — время, N — норма, Т ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПАТОЛОГИЕЙ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ Геморрагический синдром может быть проявлением различных па тологических изменений сосудистой стенки. Можно выделить следую щие этиологические группы геморрагических диатезов сосудистого неза.

Механическая пурпура 2. Структурная неполноценность 3 заболевания соединительной ткани 4. Приобретенные повреждения соединительной ткани 5.

6. Пурпура, ассоциированная с 7. Пурпура, ассоциированная с заболеваниями кожи 8. Пурпура, ассоциированная с инфекцией 9. Психогенная пурпура 10. Другие заболевания сосудов.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА Механическая пурпура — это разновидность геморрагического диа теза, возникающего вследствие чрезмерного давления на кожу (обычно под влиянием тупой травмы), что приводит к нарушению целостности сосуда и выходу эритроцитов из сосуда во пространство.

Выраженность геморрагических явлений на коже зависит от силы и продолжительности воздействия, а также от чувствительности окружа ющих тканей.

Механическая пурпура характеризуется появлением на коже точеч ной или более обширной геморрагической сыпи (иногда в виде мелких Пурпура не возвышается над кожей и не пальпируется.

Механическая пурпура может развиться внезапно во время сильно го рвоты, кашля, при подъеме больших тяжестей. Кож ные кровоизлияния в этих случаях могут локализоваться в области лица, Довольно часто механическая пурпура возникает во время физических упражнений. У молодых людей, занимающихся бас кетболом, возможно появление геморрагической сыпи в области пяток вследствие сильного давления во время игры.

У детей может развиваться кровоподтек в области кожи лба, когда они во время игр прикрепляют ко лбу создаю щие локальное отрицательное давление («пурпура Кровоизлияния в области кожи голеней могут возникать при нали чии венозного застоя, а также при больших физических нагрузках на нижние конечности.

82 Диагностика болезней системы крови К механической пурпуре можно отнести также геморрагическую сыпь в области плеча после измерения артериального давления (механичес кое воздействие на кожу плеча оказывает манжетка, заполненная воз духом).

В редких случаях пребывание на большой высоте (в условиях сни женного атмосферного давления) также вызывает появление механи ческой пурпуры.

Rees и одной из разновидностей механической пур пуры считают также старческую пурпуру или болезнь Причи ной развития геморрагии является старческая атрофия кожи. Типичны ми проявлениями болезни Батемана являются кожные кровоизлияния, возникающие обычно на тыльной стороне ладони, на разгибательной предплечья. После кровоизлияний остаются пигментные пятна. У многих больных пигментные пятна могут обнаруживаться на других открытых участках тела, на губах, слизистой полости рта как последствия перенесенных кожных кровоизлияний. Довольно часто мо гут выявляться множественные мелкие Кожа пожилых и старых людей теряет эластичность, бедна коллаге ном и на этом фоне может легко происходить повреждение капилляров под влиянием даже небольших механических воздействий. Однако при старческой пурпуре связь с механическим воздействием на кожу выяв ляется далеко не всегда. Чрезвычайно характерна связь сенильной пур пуры с инсоляцией.

Показатели гемостаза, содержание тромбоцитов в крови и их фун кция при механической пурпуре не изменены.

СТРУКТУРНАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ К этой группе геморрагических диатезов сосудистого генеза отно сится ряд наследственных заболеваний.

Врожденная (болезнь Рандю-Ослера) Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ос лера) — заболевание, характеризующееся мно жественными кожи и слизистых оболочек, а также геморрагическим синдромом различной локализации. Заболевание встре чается с частотой 1 случай на 50 000 населения, а по данным Upton (1994) — 1 случай на 16 500 населения.

В настоящее время установлен генетический дефект при этом забо левании. McDonald и соавт. и обнаружили в неко торых семьях больных ген болезни Рандю-Ослера в области 9-й хромо сомы (локус Этот ген идентифицирован как ген эн доглина Grogg, Johnson, 1994). Эндоглин является интегральным мембранным гликопротеином, эндо Патология сосудистой стенки клетками артериол, и капилляров. Этот теин служит связывающим белком для TGF- (трансформи фактора роста). Cholvin в других семьях обнаружил ген болезни в области 12-й хромосомы 12q Последний ген не был идентифицирован, но предполагается, что он имеет отношение к другим рецепторам TGF-.

Механизм реализации генетических дефектов при болезни Рандю Ослера окончательно не выяснен. Доминирует представление о врож денной недостаточности мезенхимы, обусловливающей возникнове ние Сосудистая стенка лишена мышечных и эластич ных волокон, состоит почти из эндотелия и окружена рыхлой соединительной тканью. Венулы и капилляры, образующие телеанги эктазий, резко истончены, посткапиллярные расширены и ана с артериолами через капиллярные сегменты анастомозы — характерный признак заболевания). От мечаются также дегенеративные изменения мезенхимы (разрыхление соединительной скопление лейкоцитов и гистиоцитов вокруг сосудов, недоразвитие сосочков кожи и слабое развитие потовых же лез, уменьшение количества волосяных луковиц.

Кровотечения при болезни Рандю-Ослера обусловлены чрезвычай ной хрупкостью мелких кровеносных сосудов. Вместе с тем у некоторых больных определяются также нарушения функции тромбоцитов (Endo, Mamiya, Niitsu, 1984), активация Однако эти измене ния наблюдаются редко и не считаются характерными для болезни Рандю Ослера.

Клиническая картина Симптоматика заболевания в виде кровотечений различной лока лизации может проявляться уже в раннем детстве, даже в периоде но и, естественно, сохраняется на протяжении всей жиз ни. Однако кожные проявления болезни обычно становятся отчетливо видны значительно позже, обычно в возрасте лет.

признаком болезни Рандю-Ослера являются те леангиэктазий. Они собой небольшие, выступающие над поверхностью кожи ярко-красных, пурпурные пятнышки или сосуди стые «паучки», или ярко-красные узелки диаметром от 1 до 7 мм. При надавливании телеангиэктазий, узелки бледнеют и этим отличаются от других геморрагических проявлений. В раннем детском возрасте ти пичные телеангиэктазий на коже видны очень редко. Аналогичные те леангиэктазий появляются на слизистой оболочке полости рта, носа, желудочно-кишечного тракта. Они могут располагаться также на коже лица, губах, в области ногтевого ложа, на руках. По частоте локализа ция телеангиэктазий в слизистых оболочках распределяется следующим образом: нос, губы, небо, горло, десны, щеки, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система (Н. Алексеев, 1998).

При микротравмах, инфекционных заболеваниях (вирусных, бактери альных), особенно при развитии ринита, при интенсивных физичес 4 84 Диагностика болезней системы крови нагрузках и даже при острой психоэмоциональной стрессовой си туации могут кровоточить, выраженность кровотече ния различна. Довольно часто развиваются спонтанные кровотечения из телеангиэктазии.

Кровотечения — характернейший признак заболевания.

У 90% больных наблюдаются носовые кровотечения, они часто по вторяются.

У больных наблюдаются соустья в лег ких, причем чаще у лиц, имеющих мутации в области хромосомы 9q. Артерио-венозные анастомозы чаще локализуются в нижних до лях легких и обычно бывают У таких больных от мечаются одышка, общая слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, цианоз (за счет смешивания в легких артериальной и венозной крови), кровохарканье (нередко выраженное легочное кровотечение), В последующем может развиваться легочная и легочно-сердечная не достаточность.

Приблизительно у 20% больных бывают кровотечения из желудоч но-кишечного тракта, но появляются они обычно в возрасте лет.

Около 40% всех желудочно-кишечных кровотечений происходят из вер хних отделов, около 10% — из толстого кишечника, а у больных не удается точно установить, из какого отдела желудочно-кишечного тракта развивается кровотечение. Спонтанного уменьшения частоты желудоч но-кишечных кровотечений не бывает, напротив, постепенно частота и интенсивность кровотечений увеличиваются.

Печень в патологический процесс вовлекается редко. Может отме чаться увеличение печени, нарушение ее функциональной способнос ти. Развитие шунтов в печени может привести к фор мированию цирроза печени. Bernard, Henry и соавт. (1993) опи сали безжелтушный и атипично протекающий цирроз печени у больных с болезнью В ряде случаев возможно появление неврологической симптомати ки в виде клиники кровоизлияний, локальных симп томов нарушения мозгового кровообращения. Неврологическая симп томатика обусловлена развитием аневризм или кавернозных гемангиом в головном мозге.

Следует подчеркнуть, что нередко основными клиническими про явлениями болезни Рандю-Ослера могут быть изолированные желу дочно-кишечные кровотечения или кровотечения из путей, или кровохаркания при полном отсутствии телеангиэктазий на коже и видимых слизистых оболочках. В такой ситуации в постановке диагноза помогают эндоскопические методы исследования.

Лабораторные данные Общий анализ крови. При частых, рецидивирующих кровотечениях развивается хроническая постгеморрагическая гипохромная анемия.

Других изменений общего анализа крови обычно не отмечается.

Патология сосудистой стенки Общий анализ мочи. При развитии в путях и кровотечений обнаруживается макро- или микрогематурия.

Биохимический анализ крови. Как правило, существенных измене ний не выявляется. Однако при вовлечении в патологический процесс печени, особенно при формировании цирроза печени, отмечается уве личение содержания в крови билирубина, и аспарагино вой Исследования системы гемостаза. У большинства больных лабора торные показатели, отражающие состояние системы гемостаза, нор Лишь в отдельных случаях наблюдаются незначительные из менения Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет их уве личение, как правило, при формировании цирроза печени. С помо щью допплеровской иногда удается выявить арте аневризмы в сосудистой системе печени.

Рентгенография легких выявляет в редких случаях небольшие очаго вые тени при формировании шунтов в легких. В ряде случаев может оказаться информативной компьютерная томография легких.

Определение насыщения крови кислородом. При формировании арте рио-венозных шунтов в легких можно выявить снижение насыщения крови кислородом.

выявляет телеангиэкгазий на сли зистой оболочке пищевода, желудка, кишки.

Диагноз Диагностика болезни осуществляется на основании следующих главных признаков:

• обнаружение телеангиэкгазий на коже и слизистых оболочках;

• семейный характер заболевания;

• отсутствие патологии в системе гемостаза.

Другие наследственные вазопатии, обусловленные структурной неполноценностью сосудистой стенки Синдром Луи-Бар Синдром — наследственное заболевание, передающееся путем и характеризующееся наличием тазий, мозжечковыми расстройствами и состоя ниями Заболевание проявляется в раннем детском возрасте. Обычно пер вым признаком болезни является нарушение координации движений в связи с нарушением функции мозжечка. В последующем к выраженной неврологической симптоматике присоединяются телеангиэкгазий на коже, видимых слизистых оболочках, а также на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Характерным признаком болезни являет ся также значительно выраженное нарушение функции иммунной 86 Диагностика болезней системы крови системы, что приводит к присоединению тяжелых процессов. состояние обусловлено недоразвитием органов системы иммунитета, у больных обнаружива ются гипоплазия лимфоузлов, селезенки, вилочковой железы, дефи цит Уже в раннем детском возрасте может развиваться тяжелый геморрагический синдром. Прогноз заболевания плохой, смерть боль ных наступает в детском возрасте от кровоизлияния в мозг или тяже лых заболеваний.

Цереброспинальный ангиоматоз (болезнь Наследственное заболевание, передающееся по типу и характеризующееся появлением ангиом на коже, сетчат ке и в центральной нервной системе.

Ангиомы располагаются на различных участках кожи и выглядят как маленькие плоские красные пятна, могут кровоточить. В сетчатке ангиомы локализуются вначале по периферии, в последующем они значительно увеличиваются в размерах, могут разрываться и вызывать отслойку сетчатки.

Поражение нервной системы проявляется мозжечковой симптома тикой (нарушение координации движений, шаткая походка). Грозным осложнением заболевания является кровоизлияние в мозг, что может быть причиной летального исхода.

ангиоматоз Наследственное заболевание, в основе которого лежит наследуется по типу.

Заболевание характеризуется триадой признаков: ангиомами лица, врож денной глаукомой и неврологической симптоматикой. Обычно ангио мы располагаются на коже лица с одной стороны, и щеки больных кажутся «пылающими». Реже ангиомы локализуются на коже туловища и конечностей, могут кровоточить, особенно под влиянием физичес кого воздействия.

Одновременно диагностируется врожденная глаукома, проявляющаяся болями в глазах и прогрессирующим снижением остроты зрения.

Поражение нервной системы характеризуется появлением судорог, в последующем появляются пирамидные симптомы, Летальный исход чаще всего наступает вследствие кровоизлияния в головной мозг.

диффузный ангиоматоз (болезнь Ван Богарта-Диври) Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, наследуется по рецессивно му типу. С первых дней жизни ребенка появляются звездчатые на коже, разбросанные по всему телу. Рассеянный ангиоматоз наблюдается в различных отделах нервной системы, что проявляется приступами судорог, припадками, психическими нарушениями, расстройствами.

Патология сосудистой стенки Синдром Казабаха-Меррита Синдром Казабаха-Меррита — это сочета ющаяся с и нарушениями коагуляции.

Заболевание впервые описано Казабахом и Мерритом в у 2-месячного ребенка, у которого была гигантская гемангиома, соче тавшаяся с кровоточивостью и тромбоцитопенией.

являются доброкачественными сосудистыми опухолями.

Различают 3 типа гемангиом: капиллярный, кавернозный, капил лярно-кавернозный. Гемангиомы обычно обнаруживаются сразу после рождения ребенка или через несколько месяцев и характеризуются до статочно быстрым ростом. Опухоль может располагаться на коже раз личных участков тела, на слизистых оболочках, иногда во внутренних органах, периодически увеличивается, становится плотной, болезнен ной, после чего возникает кровотечение. У некоторых пациентов в об ласти могут наблюдаться эрозии и даже формироваться участки некроза. Кровотечения из гемангиомы могут очень выра женными. В настоящее время считается общепризнанным, что при синдроме Казабаха-Меррита обусловлена свертыванием крови в и развитием вследствие этого потребления. Об этом свидетельствуют такие дан ные, как отложение меченого фибриногена и секвестрация меченых тромбоцитов в самой гемангиоме, исчезновение коагулопатии после удаления опухоли. Однако может быть также обус ловлена укорочением продолжительности жизни тромбоцитов из-за их задержки, агрегации, повреждения в ангиоме.

Наряду с этим доказана выраженная активация фибринолиза в гемангиоме, что способствует лизису тромба. Таким образом, при синдроме Казабаха-Меррита перманентно происходит зование в гемангиоме, что уравновешивается постоянным лизисом тромбов.

Гемангиомы могут достаточно интенсивно расти, вследствие чего возможна деструкция окружающих тканей, прежде всего костей, что сопровождается сильными и упорными болями в костях.

Лабораторные данные Общий анализ крови характеризуется тромбоцитопенией различ- ' ной степени выраженности. После частых и обильных кровотечений возможно развитие гипохромной анемии.

Исследование системы гемостаза наряду с тромбоцитопенией вы являет в периоде обострения заболевания гипофибриногенемию, вто ричную активацию фибринолиза, повышенный уровень в крови про дуктов деградации фибрина.

Диагностика синдрома у большинства больных не представляет затруднений. Однако, учитывая возможность локали зации гемангиом на слизистых оболочках и во внутренних органах, всем больным необходимо производить копию и УЗИ внутренних органов.

88 Диагностика болезней системы крови ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Синдром Элерса-Данло Синдром Элерса-Данло — гетерогенная группа редких соединитель нотканных заболеваний, нарушением синтеза или ме таболизма коллагена. В основе болезни лежит генетически обусловлен ное нарушение синтеза волокон соединительной ткани и дисплазия сосудистой стенки.

Характерными особенностями заболевания являются истончение и чрезмерная растяжимость кожи, разболтанность суставов, легкость раз рывов соединительной ткани, геморрагический диатез, плохое зажив ление ран.

Заболевание может быть легко диагностировано уже при рождении или вскоре после родов. Как правило, дети рождаются недоношенными.

Кожа у детей очень тонкая и легко растяжима, часто сквозь кожу просве В последующем, по мере взросления ребенка, постепенно образуются кожные складки, напоминающие мешки. Особен но это заметно в области локтевых, коленных суставов. Характерна чрез мерная ранимость кожи, даже при небольшом физическом воздействии, травме кожа легко разрывается, образовавшиеся разрывы плохо зажива ют, на месте разрыва кожи формируются рубцы. Они могут вокруг рта, и тогда он приобретает форму В обла сти рубцов откладывается кальций. Наиболее часто обнару живаются и прощупываются в области локтевых и коленных суставов.

Наблюдается чрезмерная подвижность («разболтанность») суставов, нарушается походка, легко развивается кифоз, у отдельных больных формируются артриты, значительно снижается мышечный тонус. До вольно часто у больных склеры имеют голубоватый оттенок, может быть «третье» веко — (складка кожи полулунной формы в области внутреннего угла глазной У многих больных диагности руются врожденные пороки сердца (чаще всего дефекты межжелудоч ковой, межпредсердной перегородок, тетрада сужение легоч ной артерии), дефекты развития почек, пупочные, паховые грыжи.

У большинства больных с синдромом Элерса-Данло имеется гемор рагический диатез, который проявляется выраженными «синяками» на коже, иногда сыпью, подкожными гематомами в виде узлов, кровоточивостью слизистых оболочек, носовыми кровотечениями, возможны кровохаркания и желудочно-кишечные кровотечения. Геморрагический синдром обусловлен истончением со судистой стенки в связи с нарушением синтеза в ней коллагена. Однако у отдельных больных может наблюдаться нарушение агрегации тром боцитов (Nuss, 1995).

В зависимости от клинических особенностей заболевания, а также и биохимических дефектов коллагена различают сле дующие типы синдрома Элерса-Данло.

Патология сосудистой стенки Тип Этот тип характеризуется выраженными клиничес кими в том числе геморрагическим синдромом, тяже лым течением заболевания, наследованием по типу. При электронно-микроскопическом исследовании сосудистой стенки определяется увеличение диаметра волокон. Точ ный биохимический дефект I типа синдрома не выявлен.

Тип II Клиническая симптоматика при II типе заболевания аналогична таковой при типе I, однако, проявляется не так значительно, как при типе I. Менее выражены также геморрагичес кий синдром и гипермобильность наследования изменения коллагеновых волокон сосудистой стенки такие же, как при типе. Точный биохимический дефект не выявлен.

Тип III (доброкачественный).

Кожные изменения минимальные, геморрагический диатез практичес ки отсутствует. Характерной особенностью клинической картины явля ется разболтанность суставов, у некоторых больных развивается артрит.

Тип Этот клинический тип заболевания развивает ся вследствие точечной мутации и делеции COL гена, располо женного на длинном плече 2-й хромосомы. Вследствие этой генетичес кой аномалии наблюдается продукция патологического 111-го типа кол лагена, который в избытке накапливается в сосудистой стенке, в частности, в артериях. Сосудистая стенка расслаивается, развиваются артериальные аневризмы, которые легко разрываются, что сопровож дается кровотечениями, часто возникающими спонтанно. Кожа у боль ных чрезвычайно тонкая, образует «папирусные» рубцы, сквозь нее просвечивает сосудистая сеточка.

Характерной клинической особенностью типа являются легко возникающие возможны носовые кровотечения, описаны случаи перфорации кишок. Изменения в суставах минимальные, ги перподвижность наблюдается преимущественно в суставах верхних ко нечностей.

Тип V. Наследование этого типа заболевания сцеплено с Х-хромо Различают две клинические разновидности V типа. Первый ва риант характеризуется развитием паховой, бедрен ной или пупочной грыж;

пролапсом митрального или ного клапанов различной степени выраженности;

чрезмерной подвижностью, разболтанностью суставов. Биохимической особенно стью этого варианта является дефицит фермента Вто рая разновидность V типа характеризуется выраженной растяжимос тью и истончением кожи, достаточно часто — геморрагическим диа тезом, в то же время патологическая подвижность суставов выражена слабо. Биохимический дефект этой разновидности пока не установлен.

При электронной микроскопии выявляется увеличение диаметра фиб рилл коллагена.

Тип VI (глазной). Этот тип заболевания наследуется цессивно. В 1994 г. и Myllyla установили 90 Диагностика болезней системы крови генные в области 1-й хромосомы и снижение фер мента клиническими особенностя ми VI типа (развивается уже в раннем детстве, иногда даже вскоре после рождения);

чрезмерные тонкость и растяжи мость кожи;

геморрагический поражение органа зрения кровоизлияния, отслойка сетчатки, глаукома). При элек исследовании пораженной кожи выявляется уменьшение диаметра фибрилл коллагена.

Тип VII наследуется Установлен биохими ческий дефект, наблюдающийся при этом типе: дефицит проколлаге новой и превращения проколлагена в кол лаген. Наиболее характерными клиническими признаками являются врожденная разболтанность суставов со смещением су ставных костей, слабо выраженные кожные изменения и геморрагический синдром.

Тип — наследуется уль траструктурный и биохимический дефекты неизвестны. Наиболее яр ким клиническим признаком заболевания является тяжелый периодонтит и обусловленное этим раннее выпадение зубов. Кроме того, отмечается значительное истончение и растяжимость кожи, легкая ранимость ее, достаточно часто наблюдаются кожные геморрагии. Гиперподвижность суставов выражена умеренно.

Тип наследуется ультраструктурный и биохимический дефекты не установлены. Наиболее характерными признаками заболевания являются умственная отсталость;

выражен ное истончение, растяжимость, ранимость кожи с кожными кровоиз лияниями;

гипермобильность суставов;

паховые грыжи. У большин ства больных с типом IX имеются нарушения обмена меди (низкий уровень меди и в крови, повышенное содержание в клетках).

В настоящее время описан синдром который характе ризуется тонкостью кожи, гипопигментацией, сосудистыми анев ризмами (они могут разрываться и вызывать кожные, подкожные кровоизлияния и кровотечения различной локализации), дегене ративными изменениями нервной системы, необычной формой волос (они приобретают петлеобразную форму), недоразвитием под бородка.

Причиной развития этого синдрома является мутация в области гена, кодирующего синтез В последние годы описан синдрома который обусловлен дефектом синтеза но специфичные для это го типа мутации не обнаружены.

При всех типах заболевания легко возникают кожные геморрагии, даже при небольших травмах, ушибах, интенсивных занятиях спортом, особенно при изометрических упражнениях. У беременных страдающих синдромом Элерса-Данло, могут быть тяжелые маточные кровотечения в родах и послеродовом периоде Патология сосудистой стенки Несовершенный остеогенез Несовершенный остеогенез (болезнь — наследственное заболевание, характеризующееся генерализованным дефицитом кост ной массы и чрезвычайно выраженной хрупкостью, лом костью костей. Приблизительно у 95% больных имеются мутации ге нов COL A1 и COL A2, кодирующих синтез и пептидов коллагена типа.

Имеются две и одна в коллагене 1-го типа. Обнару жено больше 100 различных мутаций в генах, кодирующих синтез этих субъединиц.

Частота заболевания различна в зависимости от типа. I тип несовер шенного остеогенеза встречается с частотой 1 на 30 000, II тип — с частотой 1 на 60 000, III и IV типы — с частотой 1 на 20 000 человек.

Наиболее признанной классификацией несовершенного остеогене за является классификация, предложенная (табл. 13).

Выделяют 4 типа заболевания в зависимости от клинических про явлений и типа наследования.

Табл. 13. Классификация несовершенного остеогенеза (по Sillence) Тип Ломкость Голубые Аномалии Глухота Тип наследования костей склеры зубов I Легкая Определяются Отсутствуют при Имеется у степень подтипе IA, большинства при больных подтипе Резко Определяются Имеются Отсутствует Спорадический, выраженная некоторых реже — случаях III Выраженная Голубой цвет Имеются в Встречается склер при некоторых очень часто рецессивный рождении случаях IV Вариабельный Не опреде- Отсутствуют при Встречается признак ляются IVA подтипе, очень часто выявляются при подтипе Клиническая картина Клинические проявления несовершенного остеогенеза очень харак терны.

Аномалии скелета Поражение костей наблюдается при всех типах болезни, но наибо лее выражены при II и III типах. Обращает внимание ломкость и хруп кость костей, множественные, часто повторяющиеся переломы различной 92 Диагностика болезней системы крови локализации, возникающие под влиянием минимальных физических воздействий. Переломы развиваются уже в раннем детском возрасте (иногда еще в утробном периоде) или в первые несколько недель после родов. После окончания пубертатного периода частота переломов не сколько уменьшается, но при беременности и после наступления ме нопаузы вновь увеличивается. Переломы костей, часто повторяющие ся, могут привести к низкорослости, различным костным деформаци ям, Резко выраженный и деформации грудной клетки могут приводить к нарушению дыхания и развитию легочной и хронического легочного сердца. При рентгено логическом исследовании костей и позвонков определяется выражен ный Характерен затылочной кости.

Несовершенный Проявляется клинически тем, что молочные зубы обычно мельче, чем в норме, а постоянные зубы приобретают острую форму. Из-за неправильного отложения дентина зубы могут иметь желтоватый, жел товато-коричневый или цвет.

Глухота Потеря слуха обычно начинается во второй декаде жизни и в возра сте старше 30 лет наблюдается у 90% больных. Глухота может быть кон (вследствие нарушения прохождения звуковых колебаний через среднее ухо на уровне недостаточно стреме ни), нейросенсорной или смешанной.

Другие проявления Часто у многих больных наряду с поражением костей обнаружива ются аномалии и других видов соединительной ткани. Могут наблю даться истончение, растяжимость и легкая ранимость кожи, как при синдроме гипермобильность суставов. У некоторых ных выявляются пороки сердца (пролапс митрального клапана, мит ральная недостаточность, реже — недостаточность клапана аорты).

Приблизительно у 25% больных имеются проявления геморрагичес кого диатеза в виде геморрагии различной выраженности (не редко это обширные могут наблюдаться носовые кровоте чения. Геморрагический синдром обусловлен хрупкостью стенок крове носных сосудов и на определенном этапе развития болезни может стать важнейшим клиническим проявлением.

Диагноз Диагностика несовершенного остеогенеза обычно несложна при наличии при наличии кардинальных клинических признаков заболева ния: частых переломов, голубых склер, глухоты или снижения слуха, несовершенного дентиногенеза, семейных случаев выражен ной остеопении, обнаруженной при рентгенологическом исследовании костей. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дру сосудистой стенки гими заболеваниями, сопровождающимися патологическими перело мами (табл. 14).

Табл. 14. Дифференциальный диагноз несовершенного (Smith et 1983) Возраст Заболевание признаки При рождении Гипофосфатазия Отсутствие минерализации костей черепа Отсутствие минерализации позвонков карликовость -образные позвонки Дистрофия грудной клетки, Цилиндрическая грудная клетка вызывающая асфиксию Крупная голова, короткие трубчатые кости Младенчество Синдром детских ушибов Чаще переломы костей черепа и ребер Цинга Врожденный сифилис Детство Внешний вид, напоминающий синдром Марфана, отставание в психическом развитии Целиакия Стеаторея, анемия Опухоль коры надпочечников Синдром Марфана Синдром Марфана — генетически обусловленный синдром, харак теризующийся сочетанием аномалий скелета, глаз, сердечно-сосудис той системы. Заболевание наследуется и встре чается с частотой 000 населения. В некоторых семьях отдельные признаки заболевания могут наследоваться не комплексно, а порознь, поэтому диагноз синдрома Марфана обычно не ставится до тех пор, пока хотя бы у одного члена семьи не появится комплекс характерных симптомов.

Большинство пациентов с синдромом Марфана являются по мутациям гена в области 15-й хромосомы. Этот ген кодирует синтез — с массой 350 кото рый является главным компонентом мик рофибрилл. Эти микрофибриллы в большом количестве присутствуют в крупных кровеносных сосудах и в связочном аппарате конечностей.

Окончательно функция фибриллина не выяснена, но предполагается, что он принимает участие в формировании фибриллярных структур соединительной ткани. Мутации гена фибриллина вызывают характер ные изменения соединительной ткани. В области хромосомы обна ружен также ген, который обусловливает семейную эктопию хрустали ка, но не установлено, идентичен ли он гену, контролирующему син тез фибриллина.

94 Диагностика болезней системы крови Основные клинические проявления Аномалии скелета Обычно больные высокого роста, их рост значительно выше, чем у остальных членов семьи. Отношение верхней половины тела (от ма кушки до лобка) к нижней (от лобка до ступни) на 2 стандартных отклонения ниже среднего для соответствующего возраста, пола, расо вой принадлежности. Пальцы рук длинные, тонкие, «паукообразные» Нередко таким же образом изменяются пальцы ног. У многих пациентов развивается деформация грудной клетки («воронко образная грудная клетка», «грудь сапожника» — вдавление в области грудины в виде киля). Часто имеется асимметрия грудной клетки, раз вивается Подвижность суставов у различных больных вариабельна. У одних отмечается гапермобильность суставов, у других — подвижность сус тавов нормальна, а у некоторых суставы и даже наблю даются анкилозы пальцев рук.

Однако следует заметить, что у большинства больных подвижность суставов нормальная.

Изменения сердечно-сосудистой системы Сердечно-сосудистая патология во многом определяет прогноз за болевания и является самой частой причиной летальных исходов. В ран нем возрасте формируется пролапс митрального клапана и у 25% боль ных прогрессирует до развития митральной недостаточности. Характер ным является развитие аневризмы аорты, которая в последующем становится расслаивающей и может разрываться. Дилатация и разрыв аорты могут ускоряться под влиянием частых эмоциональных и физи ческих нагрузок и стрессовых ситуаций.

Указанные аномалии сердечно-сосудистой системы уверенно диаг ностируются с помощью Глазные симптомы Наиболее характерным глазным симптомом синдрома Марфана ляется подвывих (эктопия) хрусталиков, что обнаруживается с помо щью щелевой лампы. Подвывих хрусталика обычно не прогрессирует, но может осложниться формированием катаракты. Как правило, длина оси глазного яблока значительно увеличена, что приводит к развитию миопии и предрасполагает к отслойке сетчатки.

Сопутствующие проявления В области плеча и ягодиц могут определяться Иногда разви ваются паховые или бедренные грыжи. Обычно больные худощавые, у некоторых развивается ожирение.

При синдроме Марфана может развиваться геморрагический синд ром, который проявляется прежде всего легко возникающими кожны ми кровоизлияниями, редко — носовыми кровотечениями У женщин увеличивается риск послеродовых кровотечений.

Патология сосудистой стенки Диагноз Диагностика синдрома несложна, если у больного имеются классические признаки подвывих хрусталиков, длинные и тонкие конечности, «паукообразные» пальцы, расширение аорты, дефор мация грудной клетки. При подозрении на синдром Марфана необходимо обязательно обследовать больного с помощью щелевой лампы (для выяв ления подвывиха хрусталика) и выполнить иссле дование (для выявления аневризмы аорты и пороков сердца).

Эластическая Эластическая псевдоксантома — врожденное заболевание соедини тельной ткани, характеризующееся во Основной генетический дефект заболевания не известен, хотя предполагают роль мутации генов, кодирующих синтез эластина, фиб Кожные проявления болезни включают появление желтых пятен на коже в области шеи, подмышечных впадин или других местах в обла сти сгибательной поверхности суставов. Возможно нарушение зрения вследствие разрывов мембран сосудов сетчатки.

Сердечно-сосудистые нарушения обусловлены кальцификацией внут ренней эластической мембраны артерий.

Геморрагический синдром при эластической псевдоксантоме обус ловлен разрывом сосудов и проявляется кожны ми кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, редко — внутрисуставными кровоизлияниями.

У 13% больных наблюдаются кровотечения (чаще в возрасте лет).

ПОВРЕЖДЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Цинга Человек нуждается в поступлении витамина С пищей для осуще ствления При дефиците или отсутствии витамина С нарушается синтез волокон и формируется дефект опорной ткани, капилляры ста новятся хрупкими, ломкими, нарушается заживление ран.

Выраженность клинической симптоматики зависит от степени тя жести дефицита витамина С. В классических случаях появляются пери фолликулярные могут сливаться и образовывать ге моррагические пятна. Очень характерны кровотечения и внут римышечные кровоизлияния У больных развивается нормохромная, нормоцитарная анемия. При хроническом дефиците витамина С в некоторых случаях появляются периферические отеки и гиперпигментация кожи голеней.

96 Диагностика болезней системы крови Стероид-индуцированная пурпура Пациенты, длительно получающие терапию, например, по поводу системных заболеваний соединительной ткани, становятся чрезвычайно чувствительны к малейшим физическим воз действиям и травмам, и у них легко возникают кожные геморрагии в виде пурпуры или Особенно это характерно для больных пожилого возраста. Кожные геморрагии могут продолжаться долго и быть достаточно выраженными. Часто геморрагии возникают в области — полосок растяжения кожи. Подобные изменения кожи наблю даются также при болезни и синдроме (при этих заболевани ях имеет место эндогенный Кожные геморрагии под влиянием объясняются истончением, хрупкостью кожи, ломкостью капилляров.

Васкулит — патологический процесс, характеризующийся воспале нием и некрозом сосудистой стенки, приводящий к поражениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующи ми сосудами (.. Семенкова, 1988).

В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следую щие формы (Jannette и 1994).

Васкулиты крупных сосудов:

• (височный) артериит;

• артериит Такаясу., Б. Васкулиты сосудов среднего калибра • узелковый периартериит;

• болезнь Кавасаки.

Васкулиты сосудов мелкого калибра:

• Вегенера;

• синдром • микроскопический (полиартериит);

• • геморрагический васкулит (пурпура Геноха-Шенлейна);

• васкулит.

Различают также первичные и вторичные Первичные — это самостоятельные заболевания, характеризующиеся гене рализованным поражением сосудов иммунного генеза.

Вторичные васкулиты развиваются как реакция на инфекцию, ин вазию гельминтами, при воздействии химических факторов, радиа ции, при системных заболеваниях соединительной ткани.

Подробно об этиологии, патогенезе, клинической картине, диаг ностике системных васкулитов см. в главе «Системные васкулиты» во II томе руководства «Диагностика болезней внутренних органов».

Явления геморрагического диатеза различной степени выраженнос ти наблюдаются почти при всех формах васкулитов, но наиболее часто Патология сосудистой стенки при микроскопическом лите и геморрагическом Микроскопический полиангиит Микроскопический полиангиит — с ми нимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, реже — артерии малого и среднего калибра, в клинической картине которого доминируют явления реже — легочного и 1994).

Наиболее выраженные морфологические изменения сосудов наблю даются в коже, легких и почках.

Подробно клинические проявления заболевания описаны в главе Здесь же следует подчеркнуть, что у 80% больных имеется пораже ние кожи по типу пальпируемой геморрагической пурпуры, язв и не крозов (Е. Л. Насонов, Т. В. 1999), причем пальпируемую пурпуру даже можно считать классическим проявлением заболевания.

Кровохарканье, легочные геморрагии наблюдаются при микроскопи ческом полиангиите у больных, а носовые кровотечения — в 6-15% случаев (Serra, 1984;

Savage, 1985).

В затруднительных для диагностики случаях необходимо произво дить биопсию лоскута. В определяются при знаки воспалительно-некротических изменений со стороны мелких со судов капилляров, венул), наблюдается эрит роцитов в воспаленную дерму. Характерно также обнаружение в крови антител, специфичных к васкулит васкулит — это изолированный кожный Лейкоцитокластический без системного или гломеру лонефрита, т.е. без вовлечения сосудов других органов (Н. П.

на, А. А. Баранов, 1999). Гистологически выявляется поражение сосу дов подсосочкового слоя дермы. В стенках капилляров, венул и в пери васкулярной ткани развивается воспалительная реакция в виде васкулита с фибриноидной деструкцией.

Происходит также выраженная инфильтрация сосудистой стенки лейкоцитами и — фрагментами ядер распадающихся лейкоцитов.

Заболевание проявляется появлением на коже небольших эритема и геморрагических пятен. Геморрагическая сыпь обычно носит распространенный характер и располагается преимущественно на верх них и нижних конечностях, реже — на лице и слизистых оболочках.

Заболевание у большинства больных возникает остро, нередко после обострения очаговой носоглоточной инфекции. Общее состояние боль ных существенно не страдает, однако при распространенной форме за 98 Диагностика болезней системы крови болевания могут отмечаться слабость, повышение температуры тела, При постановке диагноза следу ет учитывать характерные кожные проявления, отсутствие поражения внутренних органов, удовлетворительное общее состояние больных, связь развития кожных изменений с обострением хронической фокаль ной инфекции, характерные проявления заболевания в кожном био — инфильтрация сосудов лейкоцитами и Геморрагический Шенлейна-Геноха Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха — некро васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, характеризующийся развитием в пораженных сосудах воспаления с депозитами.

Заболевание описано Schonlein в г. и в 1874 г.

Геморрагический васкулит — наиболее часто встречающаяся форма системного васкулита. Заболевание может развиваться в любом возрас те, но наиболее часто у детей лет. По данным Stewart и соавт.

(1988), геморрагический васкулит встречается с частотой на детей, а по данным А. В. Мазурина — на 10 000 детей.

Этиология В настоящее время обсуждается этиологическая роль следующих факторов:

• инфекционный фактор. Известно, что развитию геморрагического васкулита в 60-80% случаев предшествует инфекция верхних дыха тельных путей. В развитии геморрагического васкулита предполага ется роль различных микроорганизмов — стрептококка, иерсиний, легионелл, вирусов Эпштейна-Барра и гепатита В, аденовирусов, вируса, вируса и др. Довольно часто заболевание развивается после обостре ния хронической носоглоточной инфекции;

• предшествующий заболеванию прием определенных лекарственных веществ (пенициллина, ампициллина, эритромицина, сульфани ламидных препаратов, некоторых антиаритмических и других ле карственных средств);

• применение различных вакцин и сывороток;

• укусы насекомых (пчел, ос и др.);

• прием определенных продуктов (яиц, молочных продуктов, рыбы, шоколада, клубники, земляники, цитрусовых и др.). Указанные продукты нередко бывают причиной пищевой аллергии и могут также спровоцировать развитие геморрагического васкулита.

Возможно также сочетанное воздействие различных этиологических факторов. Иногда геморрагический васкулит осложняет течение других болезней (цирроза печени, ревматоидного артрита, аутоиммунного гепатита, злокачественных заболеваний и др.).

Патология сосудистой стенки Однако достаточно часто геморрагический развивается без всякой видимой Патогенез В основе патогенеза геморрагического лежит некротизирующее воспаление сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров, венул) кожи и внутренних органов. Ком плексы антиген-антитело откладываются в мелких сосудах и локально активируют систему комплемента. Методом микроскопии установлено, что при геморрагическом в сосу дах кожи и в клубочках почек в составе иммунных комплексов откла дывается обнаружен также комплемента.

В результате активации системы комплемента образуется белковый комплекс Этот ком плекс пронизывает двойной слой клеточных мембран, фор мирует трансмембранный канал и приводит к осмотическому лизису клеток. Кроме того, при активации системы компле мента высвобождаются факторы для лейкоцитов, выделяющих в свою очередь большое количество ли ферментов и усугубляющих повреждение сосудистой стенки.

В результате повреждения эндотелия сосудов обнажаются коллаге волокна, что способствует активации фактора Хагемана и адге зии тромбоцитов к поверхности субэндотелия, запускается механизм свертывания крови. В сосудах наблюдается образование де позитов, агрегатов, резко ухудшается реология кро ви, усиливается агрегация эритроцитов, развивается диссеминированное свертывание крови. Повышен ная проницаемость сосудов, тромбозы с последующим истощением звена (прежде всего и цитопенией потребления, разрывы капилляров приводят к развитию геморрагического синдрома.

Выраженность иммунного воспалительного процесса в сосудах при геморрагическом васкулите зависит от особенностей генетического кон троля иммунного ответа. Нередко обнаруживается структурное сходство инфекционного антигена и антигена системы что может способствовать антигена и усугублению его повреждающего действия на сосудистую стенку. У больных геморраги ческим васкулитом часто встречаются HLA-B8, В18, BW35.

При вовлечении почек в патологический процесс чаще всего наблюда ется экспрессия и При тяжело проте кающих формах геморрагического васкулита и развитии гломерулонеф рита большое патогенетическое значение приобретают аутоиммунные механизмы, причем в качестве выступают компоненты стенки поврежденного сосуда, в частности, клетки.

Развитию аутоиммунных процессов способствует врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Это приводит к и к стимуля 100 Диагностика болезней системы крови ции В-лимфоцитов, следствием чего является интенсивный синтез антител.

При геморрагическом нарушен механизм удаления им мунных комплексов фагоцитами в силу следующих причин. Первая причина — это чрезмерное образование циркулирующих иммунных комплексов вследствие постоянного поступления в кровь антигенов экзогенного или эндогенного происхождения, вызывающих образова ние большого количества антител и иммунных комплексов. Постоян ная гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов повыша ет способность фагоцитов их элиминировать. Большое количество цир кулирующих иммунных комплексов в крови коррелирует с генерализованным течением геморрагического Вторая причина нарушения удаления иммунных комплексов — это их малые размеры. Известно, что для того, чтобы циркулирующие им мунные подвергались фагоцитозу, они должны иметь разме ры более 0.4 мкм в диаметре. При избытке антител формируются иммун ные комплексы больших размеров, которые быстро фагоцитируются и удаляются. При избытке антигенов формируются иммунные комплексы малых размеров, они в недостаточной мере подвергаются фагоцитозу и элиминации, долго циркулируют в крови и оседают в различных тка нях, благодаря чему процесс принимает характер.

Длительность циркуляции иммунных комплексов и интенсивность их элиминации зависит от состояния фагоцитарной системы больного и от метаболической активности фагоцитов. У больных геморрагичес ким обычно фагоцитарная активность и мак рофагов снижена.

В последующие годы сообщается о большой роли активации пере окисления липидов и повреждающем действии на сосуды сво бодно-радикальных соединений.

Патогенез геморрагического васкулита представлен на рис.

В воспалительный процесс вовлекаются в первую очередь капилля ры, а также и При исследовании стенки пораженных сосудов обнаруживается дезинтегра ция ее компонентов, эндотелий и окружающая его мембра на отслаиваются от подлежащей ткани, возможна полная отслойка эн дотелия (А. В Мазурин, 1996). Меняется форма ядра она становится фестончатой, грубо деформированной. зна чительно выраженные дистрофические изменения в клетках других обо лочек сосудов русла.

Мелкие сосуды окружены воспалительным экссудатом, содержащим преимущественно лейкоциты и в меньшем количестве — эритроциты. Вокруг пораженных сосудов скапливаются остатки ядерного вещества, наблюдается отек волокон.

С помощью метода в пораженных сосу дах кожи, почек, других органов обнаруживаются иммунные комп Патология сосудистой стенки Этиологические факторы Сосуды русла Асептический иммунокомплексный некротизирующий васкулит I Геморрагическая Поражение суставов, пурпура других органов потребления Микротромбозы Геморрагии сосудов Рис. Схема патогенеза геморрагического васкулита.

102 Диагностика болезней системы крови содержащие (реже G), СЗ-компонент комплемента, фибриноген.

Чрезвычайно характерно поражение почек по типу гломерулонеф рита с отложением в сосудах почек IgA При тяжелом течении гломеру лонефрита возможно формирование в клубочках и развитие Клиническая картина Геморрагический чаще всего начинается остро, реже на блюдается медленное, постепенное начало. Субъективные проявления заболевания могут быть разнообразными. Больные жалуются на общую слабость, повышение температуры тела, боли в крупных суставах, боли в животе, явления (тошноту, реже — рвоту, снижение аппетита), появление на коже геморрагической сыпи. Следует отме тить, что субъективные проявления не у всех больных одинаково вы ражены, интенсивность их различна в зависимости от клинической формы заболевания. Однако кожные проявления имеются практически у всех больных.

Поражение кожи Кожный синдром — важнейший диагностический критерий забо левания, наблюдающийся практически у всех больных в разные пери оды заболевания и, как правило, в половине случаев в начале болезни.

Формы заболевания, при которых в дебюте отсутствует поражение кожи, очень сложны для диагностики.

В типичных случаях появляется пальпируемая симметричная гемор рагическая сыпь или пятнисто-папулезная сыпь, которая может сочетаться с пятнами, папулами, пузырьками.

Довольно часто наблюдаются некротические изменения кожи. Пурпура не исчезает при надавливании. Геморрагическая сыпь часто сопровож дается кожным зудом.

В начале заболевания сыпь появляется в области отде лов нижних конечностей, затем постепенно распространяется на бед ра, ягодицы, поверхности и локтевых су ставов. Характерно усиление сыпи после пребывания в вертикальном положении. Значительно реже сыпь локализуется в области верхних конечностей.

Через несколько дней выраженность геморрагической пурпуры по степенно уменьшается. Она подвергается обратному развитию, прохо дя последовательно следующие этапы вначале сыпь бледнеет, стано вится багровой, затем коричневатой, затем появляются пигментные пятна, которые постепенно исчезают. Следует отметить, что нередко пятна остаются на месяца и дольше, хотя интенсивность пигмен тации все-таки прогрессивно уменьшается.

При наличии некротического компонента сыпи образуются короч ки, после отторжения которых могут длительное время сохраняться маленькие рубчики и пятна, в последующем исчезающие Патология сосудистой стенки У многих больных появление геморрагической сыпи сопровождает ся отеками волосистой части головы, губ, век, тыльной поверхности кистей и стоп, промежности, половых органов.

Поражение системы различной локализации наблюдаются почти у всех боль ных и, как правило, не сопровождаются какими-либо объективными проявлениями.

Характерным признаком геморрагического является вов лечение суставов. Это наблюдается чаще у взрослых, чем у детей. Наи более характерно поражение крупных суставов нижних конечностей (ко ленных, голеностопных), реже вовлекаются суставы верхних конеч ностей (локтевые, Одновременно поражается несколько суставов, нередко наблюдается симметричное вовлечение суставов. Су ставной синдром проявляется или арт ритом (полиартритом) с объективными признаками воспаления суста вов — припухлостью или выраженной отечностью (в связи с отеком и нарушениями микроциркуляции гипере мией кожи, ограничением функции, возможен выпот в полость суста ва. Как правило, мигрирующие или явления олигоарт рита появляются одновременно с геморрагической сыпью на коже, однако в случаев они могут предшествовать появлению кожных при знаков заболевания.

Длительность суставного синдрома, как правило, не превышает дней. У всех больных изменения со стороны суставов проходят бесследно.

Поражение желудочно-кишечного тракта Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается приблизитель но в случаев и проявляется спастическими болями в различ ных отделах живота, тошнотой, рвотой (нередко кровавой), у некото рых больных — симптоматикой желудочно-кишечного кровотечения.

Острые боли в животе обусловлены отеком стенки тонкого кишечни ка, желудка, кишки, воспалительными изменениями сли зистой оболочки желудочно-кишечного тракта, отложением в капил лярах, кровоизлияниями в подслизистом слое, брыжейке, брюшине.

Нередко у больных тяжелой формой геморрагического васкулита наблюдается желудочное или кишечное кровотечение. Они обусловле ны острыми эрозиями или язвами желудка, 12-перстной кишки, ки шечника Желудочное кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвот ные массы цвета «кофейной гущи»), меленой, кишечное — примесями алой крови в каловых массах (стул в виде «малинового При тяжелом желудочно-кишечном кровотечении возможно зна чительное падение артериального давления, тахикардия, пульс стано вится нитевидным, больной покрывается холодным потом.

Однако, следует отметить, что тяжелые геморрагические осложне ния наблюдаются не более, чем в 5% случаев, а у половины больных кровотечения выражены умеренно и наблюдаются эпизодически.

104 Диагностика болезней системы крови Редко (у 2-3% больных) возникают инвагинации кишечника, ки шечная непроходимость, инфаркт и перфорация кишечника.

Обычно абдоминальный синдром развивается одновременно с ге моррагическими кожными высыпаниями, что, разумеется, облегчает диагностику желудочно-кишечных проявлений геморрагического вас В тех случаях, когда абдоминальный синдром не сочетается с кожными проявлениями, но имеется симптоматика раздражения брю шины, возможны диагностические ошибки (неправильная диагности ка «острого живота») и необоснованные оперативные вмешательства.

Абдоминальный синдром при геморрагическом необходимо всегда дифференцировать с аппендицитом, острой кишечной непро ходимостью, болезнью Крона, перфорацией язвы желудка и кишки, Симптоматика этих заболеваний описана в томе руководства «Диагностика болезней внутренних органов».

Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях (развитие непрохо димости и инвагинации кишок, некроза стенки и прободения кишеч ника) становится обоснованной диагностическая Поражение почек Частота поражения почек при геморрагическом васкулите колеблет ся от 30 до 60%. У большинства больных симптоматика вовлечения почек в патологический процесс появляется через недели после начала заболевания и появления геморрагической пурпуры. Значитель но реже почечный синдром предшествует появлению кожных измене ний. Иногда симптоматика поражения почек возникает лишь после ис чезновения других проявлений болезни или при рецидиве кожной ге моррагической пурпуры.

Поражение почек при геморрагическом васкулите является наибо лее серьезным осложнением, так как может привести к развитию ост рой или хронической почечной недостаточности. Следует обратить вни мание на то, что тяжесть почечной патологии не всегда соответствует выраженности остальной клинической симптоматики, в частности, кожного синдрома.

Морфологические изменения в почках соответствуют гломеруло При геморрагическом васкулите 4 основных морфо логических типа гломерулонефрита (Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Н. П. 1999): (очаговый и сегментарный), диффузный и эндо- и экстрака пиллярный. При электронной микроскопии в мезангии, субэндоте лии, субэпителии, клубочках почек обнаруживаются депозиты, содер жащие комплемента, фибрин. Возможно развитие тяжелого экстракапиллярного гломерулонефрита с Поражение почек клинически может протекать по типу острого (чаще) или хронического (реже) гломерулонефрита. Основными клиническими признаками поражения почек являются микро- или мак рогематурия, сочетающаяся с умеренной Возможно развитие симптоматики: отеков, J Патология сосудистой стенки ной синдрома. При осложнении гломеру острой почечной недостаточностью наступает развивается азотемия (повышение в крови остаточного азота, мочеви ны, У части больных детей геморрагический при водит к развитию хронического который во взрос лом состоянии осложняется хронической почечной недостаточностью.

Установлено, что клинические особенности гломерулонефрита кор релируют с морфологическими вариантами. У больных с изолирован ной микрогематурией обычно имеется гломерулонеф рит, при гематурии в сочетании с протеинурией — экстракапилляр ный нефрит с Этот же морфологический вариант, но с большим количеством лежит в основе быстро прогрес сирующего гломерулонефрита. При нефротическом синдроме и про грессирующем хроническом поражении почек обычно имеется выра женный диффузный гломерулонефрит.

Поражение легких Легкие при геморрагическом поражаются редко. Может быть кровохарканье, реже — значительное легочное кровотечение. В ос нове этих проявлений лежит поражение мем браны иммунными комплексами.

Поражение сердечно-сосудистой системы Изменения сердечно-сосудистой системы при геморрагическом вас кулите незакономерны, наблюдаются редко и неспецифичны. У боль ных могут быть аритмии (чаще приглушение тонов сердца, реже — небольшое расширение левой границы сердца, при знаки диффузных изменений на ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т в нескольких грудных отведениях). Изменения сердечно-сосудистой сис темы обычно наблюдаются при максимальной активности заболевания и полностью обратимы.

Поражение нервной системы Патологические изменения со стороны центральной и перифери ческой нервной системы обычно выражены незначительно и наблю даются редко. Больные могут жаловаться на головную боль, раздражи тельность, дети часто бывают плаксивы, эмоционально лабильны. При высокой активности патологического процесса может наблюдаться ме судорожный синдром, симптомы поражения череп но-мозговых нервов, кровоиз гематомы. Указанные неврологические проявле ния обусловлены поражением сосудов мозга.

Поражение других органов В редких случаях при геморрагическом васкулите отмечаются реактивное поражение поджелу дочной железы, кровоизлияния в яички.

106 Диагностика болезней системы крови Течение В зависимости от выраженности клинических проявлений различа ют три степени тяжести заболевания.

Г. А. и соавт. (2000) характеризует тяжесть течения гемор рагического следующим образом.

Легкая степень. При легкой степени геморрагического васкулита общее состояние больных удовлетворительное, кожные высыпания нео возможны Средняя степень тяжести имеет следующие клинические проявле ния: общее состояние средней тяжести, обильные кожные высыпания (геморрагическая пурпура), наблюдаются артралгии, артрит (полиарт рит), периодические боли в животе, микрогематурия и небольшая (следы белка в моче).

Тяжелая степень характеризуется общим тяжелым состоянием, обильной геморрагической сыпью (сыпь сливная, часто с множествен ными очагами рецидивирующими отеками, упорными болями в животе и желудочно-кишечными крово течениями, макрогематурией, развитием синдрома, острой почечной недостаточностью.

В зависимости от продолжительности заболевания различают ост рое течение (до 2 мес.), затяжное (до 6 мес.), хроническое (рецидиви Описано также редко встречающееся молниеносное течение заболевания.

Клинические формы геморрагического васкулита Принято выделять следующие клинические формы геморрагичес кого васкулита:

• простая (изолированная кожная пурпура, кожная форма, simplex), в том числе некротическая;

• суставная • абдоминальная и • почечная и (в том числе с синд ромом);

• смешанные формы • форма с криоглобулинемией, синдромом Рейно, Холодовыми оте ками, крапивницей (выделена 3. С. 1988);

• с поражением других органов.

Изолированная кожная форма (кожная пурпура) Встречается наиболее часто, в тяжелых случаях геморрагическая сыпь осложняется некрозами и покрывается корочками (некротическая кож ная Суставная форма Вариант заболевания, при котором на первый план в клинической картине выступает суставной синдром. Как правило, поражение суета Патология сосудистой стенки BOB сочетается с кожными изменениями форма), но нередко суставной синдром предшествует появлению кожной сыпи.

форма Характеризуется преобладанием в клинической картине заболева ния поражения почек в виде гломерулонефрита (острого, быстро про грессирующего, хронического), который может осложниться развити ем синдрома и почечной недостаточности. Как прави ло, поражение почек сочетается с поражением кожи нередко геморрагическая пурпура может неоднократно реци дивировать на фоне гломерулонефрита.

Абдоминальная форма Проявляется в первую очередь абдоминальным синдромом (боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, инвагинация кишечника), при этом обычно также имеются кожные проявления заболевания (абдоминаль но-кожная форма).

Смешанная форма Характеризуется сочетанием в клинической картине заболевания проявлений различных клинических форм.

Форма с Холодовыми отеками, холодовой крапивницей В основе этой формы лежит появление Холодовых антител, клини ческая симптоматика заболевания проявляется под воздействием ох лаждения, при озноблении. По мнению 3. С. (1988) эта форма должна выделена особо.

О см. далее в соответствующем разделе.

Степени активности А. В. Папаян предлагает выделять 3 степени активности па тологического процесса при Состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная или Кожный геморраги ческий синдром выражен слабо, абдоминальный синдром отсутствует, могут быть Нет симптомов поражения внутренних органов, изменения в периферической крови отсутствуют или минимальны (воз можно увеличение СОЭ до 20 мм/ч).

(умеренная). Состояние средней тяжести, температура тела субфебрильная, высыпания на коже обильные, имеются проявления суставного и абдоминального синдромов.

Отмечаются изменения в периферической крови: количество лей коцитов 10х и выше, имеется СОЭ увеличена от 20 до 40 мм/ч.

108 Диагностика болезней системы крови (выраженная). Общее состояние больных тяжелое. Ге моррагическая кожная сыпь носит сливной характер с выраженными некрозами кожи. Имеется симптоматика поражения почек, абдоминаль ный и суставной синдромы четко выражены. Резко изменены лабора торные показатели, СОЭ, как правило, выше 40 мм/ч.

Классификация геморрагического Общепринятой классификации геморрагического синдрома нет.

Наибольшее признание получили классификации 3. С. (1988), А. С. (1996), А. В. Мазурина (1996), Г. А. и со (2000). Они достаточно близки. Авторы всех классификаций выделя ют клинические формы, степени тяжести и активности, варианты те чения, осложнения (табл. 15).

Табл. 15. Классификация геморрагического васкулита Клинические Степень Варианты Степень Осложнения формы тяжести течения активности Простая кожная Легкая Минимальная Кишечная непроходимость, Некротическая Средняя Умеренная перфорация язв желудка кожная Тяжелая Острое Выраженная и кишечника, перитонит, течение Суставная (кожно панкреатит Затяжное ДВС-синдром с течение Абдоминальная Рецидиви рующее потребления Почечная (кожно- Хроническое Постгеморрагическая анемия С криоглобулин Тромбозы и инфаркты в органах, церебральные Смешанная расстройства, невриты Лабораторные данные анализ периферической крови. Характерны лейкоцитоз, глав ным образом, за счет увеличения количества лейкоци тов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. У многих больных отмечаются также увеличение количества и тром боцитов. При массивных и поражении почек развивается анемия. Увеличенная СОЭ и лейкоцитоз, как правило, коррелируют с активностью патологического процесса.

2. Общий анализ мочи. При почечной форме заболевания обнаружи вается микро- или макрогематурия. При развитии хронического гломерулонефрита снижается концентрацион ная способность почек, уменьшается плотность мочи, в пробе по Зим обнаруживаются и Патология сосудистой стенки 3. Биохимический анализ крови. Обнаруживается повышение содер жания кислот, фибриногена, гаптоглобина, и -глобу линов. Величины названных показателей коррелируют с активностью патологического процесса. При развитии острой или хронической по чечной недостаточности у больных с почечной формой заболевания повышается содержание мочевины и креатинина. При часто повторяю щихся желудочно-кишечных кровотечениях возможно снижение содер жания железа.

4. Иммунологический анализ крови. Может развиваться умеренная за счет снижения количества Т-лимфоцитов (в пер вую очередь Характерны изменения уров ня иммуноглобулинов: увеличение концентрации наряду с этим может быть повышено содержание и (реже). Наиболее харак терным иммунологическим сдвигом является повышение уровня IgA и обнаружение большого количества циркулирующих иммунных комп лексов. У больных определяется ревматоидный фактор. При криоглобулинемической форме геморрагического в ке крови выявляются антитела) (см. раздел По данным Е. Л. Насонова и соавт. (1999), у 40% больных геморра гическим васкулитом выявляются антитела к кардиолипину антитела — подробно см. в главе синдром» — II том руководства «Диагностика болезней внутренних ор ганов»), причем чаще они определяются у больных с поражением по чек и желудочно-кишечного тракта. У 15% больных геморрагическим васкулитом могут обнаруживаться антитела с по мощью метода.

В последние годы появились сообщения о повышении уровня нео в сыворотке крови при системных Неоптерин яв ляется маркером активации клеточного иммунитета, в частности, ак тивации моноцитов и макрофагов под влиянием интерферона-. Мо ноциты и макрофаги являются основным источником неоптерина, однако клетки эндотелия также способны, хотя и в меньшей степени, синтезировать это вещество. По данным Е. Л. Насонова и соавт.

увеличение концентрации неоптерина в крови наблюдается у 25% боль ных геморрагическим васкулитом. Наиболее высокие уровни неоптери на наблюдаются при почечной форме заболевания и коррелируют с величиной СОЭ.

5. Определение содержания в крови маркеров активации или повреж дения клеток.

Антиген фактора фон (ФВ:Аг).

Как указывалось ранее, фактор фон Виллебранда — гликопротеин, присутствующий в плазме, мегакариоцитах, в -гра нулах тромбоцитов и в тельцах эндотелиальных клеток (цит.. Е. Л. Насонов и 1999).

Фактор фон Виллебранда обеспечивает адгезию тромбоцитов к су бэндотелию, агрегацию тромбоцитов и гемостаз в случае повреждения 110 Диагностика болезней системы крови слоя сосудов. Установлено увеличение высвобожде ния фактора фон Виллебранда в ответ на механическую травму, воз действие комплекса комплемента, различных ток сических веществ, тромбина, фиб рина. В настоящее время разработаны методы определения в крови антигенного компонента фактора фон Виллебран да (ФВ:Аг). Повышение уровня обнаружено у больных с воспа лительными и невоспалительными заболеваниями сосудов. Предпола гается, что основной причиной повышения в крови является деструкция клеток и субэндотелия. Повышение содер жания в плазме крови наблюдается у больных геморра гическим васкулитом, свидетельствует о повреждении эндотелия при этом варианте системного и чаще встречается при пораже нии почек, желудочно-кишечного тракта.

является гликопротеином, который экспрессиру на мембране эндотелиальных клеток и выполняет роль клеточного рецептора для тромбина. Тромбомодулин участвует в активации протеина С, предотвращает опосредованное тромбином рас щепление фибриногена, активацию тромбоцитов, фактором V, XIII, а также инактивацию белка S. Тромбин в комплексе с ном становится белком, способным активировать протеин С.

Установлено, что Тромбомодулин существует в двух формах бранно-связанной и растворимой. Последняя форма присутствует в биологических жидкостях, и увеличение ее содержания в крови отра жает повреждение клеток эндотелия. Повышение содержания в крови растворимой фракции наблюдается у многих больных геморрагическим васкулитом, однако наиболее высокие уровни этого показателя в крови имеются при узелковом периартериите, гиганток леточном артериите, системной красной волчанке.

фермент.

фермент участвует в превращении ан гиотензина I в Основным местом синтеза ангиотен зинпревращающего фермента являются клетки, осо бенно сосудов легких. Предполагается, что повышение содержания в крови ангиотензинпревращающего фермента отражает повреждение эндотелиальных клеток.

Обнаружено значительное снижение уровня ангиотензинпревра щающего фермента в крови у больных геморрагическим васкулитом в активной фазе заболевания и увеличение — в фазе ремиссии 1994).

Протеины С и S.

Белок С — гликопротеид с молекулярной массой 62 синтези руется в гепатоцитах и циркулирует в крови в неактивном состоянии.

Активация протеина С происходит на поверхности под влиянием комплекса.

Патология сосудистой стенки Белок S имеет молекулярную массу около 69 синтезируется эндотелиоцитами и циркулирует в крови в свободной и связанной формах. Белки S и С являются первичными антикоагулянтами. Белок С в присутствии белка S, мембранных фосфолипидов фак торы свертывания V и VIII.

При геморрагическом васкулите может наблюдаться снижение в плазме крови уровня протеинов С и S, что отражает Повреждение эн дотелия. Не исключено, что нарушение синтеза протеина S может быть обусловлено антителами, которые взаимодей ствуют с эндотелиоцитами и подавляют его синтез.

6. Исследование системы гемостаза.

В период разгара заболевания у больных, как правило, наблюдаются признаки повышения свертываемости крови — укорочение времени свер тываемости и длительности кровотечения;

уменьшение времени цификации плазмы и толерантности плазмы к гепарину;

увеличение содержания фибриногена в плазме крови;

повышение количества тром боцитов и увеличение их способности;

угнете ние активности. Одновременно снижается содержа ние в крови антитромбина III, определяются в повышенном количестве продукты деградации фибриногена и растворимые фибрин-мономерные комплексы, что чрезвычайно характерно для Развитие является важнейшей особенностью геморрагического Указанные изменения системы гемостаза характерны для фазы ДВС-синдрома, в последующем возможно раз витие и потребления и повышение фиб ринолитической активности крови, показатели свертывающей активности крови понижаются, возможно развитие геморрагического синдрома фаза ДВС-синдрома).

Инструментальные исследования обычно производится при клинических признаках поражения желудочно-кишечного тракта. Может наблюдать ся отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода;

отек, гиперемия, точечные и сливающиеся геморрагии слизистой оболочки желудка и кишки;

множественные эрозии, иногда острые язвы в га зоне.

выявляет резко выраженную отечность, гиперемию слизистой оболочки толстой кишки с точечными кровоизлияниями и эрозиями.

ЭКГ— изменения наблюдаются нечасто, может быть снижение зубца Т в некоторых грудных отведениях, иногда экстрасистолическая арит мия. Как правило, изменения ЭКГ быстро исчезают после начала лече ния заболевания.

Диагноз Диагноз геморрагического основывается прежде всего на типичных клинических проявлениях: геморрагическая пальпируемая Диагностика болезней системы крови пурпура, симметрично расположенная;

суставной (полиарт преходящий полиартрит);

абдоминальный синдром (боли в животе, кровавая рвота, кровавая диарея);

лабораторные данные (микро гематурия, протеинурия, увеличение СОЭ, высокий уровень в крови и признаки обнаружение депозитов в стенке сосудов в биоптатах).

В г. Mills, Michel, и соавт. предложили диагностические (квалификационные) критерии геморрагического (табл. 16).

Заслуживают внимания критерии диагностики геморрагического васкулита, предложенные в Н. П. Шилкиной, А. С.

Е. В. Кауфман и др. (табл. 17).

Табл. 16. Диагностические (квалификационные) критерии геморрагического васкулита Критерий Определение Пальпируемая пурпура Слегка возвышающаяся над кожей геморрагическая сыпь (обычно или мелкопятнистая, не связанная с 2. Возраст моложе 20 лет Возраст начала болезни меньше 20 лет 3. Острые боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после еды, или ишемия кишечника (может желудочное или кишечное 4. Обнаружение В биопатах кожи, почек, в стенке венул гранулоцитов в биоптатах выявляются гранулоциты Примечание Наличие двух из приведенных 4-х критериев позволяет поставить диагноз геморрагического васкулита Табл. 17. Диагностические (классификационные) критерии геморрагического васкулита (Н. П. и 1994) Критерий Определение Баллы 1 Возраст Развитие симптомов болезни в до 20 лет дебюта < 20 лет 2 Пальпируемая Слегка возвышающаяся пальпируемая геморрагическая сыпь пурпура на коже, не связанная с тромбоцитопенией 3 Гематурия Обнаружение эритроцитов в моче (макро- и микрогематурия, не связанная с урологическими 4 Появление болей как минимум двух периферических суставах без признаков воспаления 5 Кишечная Диффузная боль в животе, усиливающаяся после приема ангина пищи, или кровавая рвота Примечание: Достоверный геморрагический васкулит — 7 баллов и более;

вероятный — 5-6 баллов при наличии пурпуры.

Патология сосудистой стенки - Дифференциальный диагноз Геморрагический необходимо дифференцировать в пер вую очередь с другими системными васкулитами, прежде всего пора жающими мелкие и средние артерии — узел ковым Эти и критерии их диагностики подробно описаны во томе руководства «Диагностика болезней внутренних органов» (с. Следует подчеркнуть важность тщательного анализа кож ных проявлений заболевания. Как указывалось ранее, для геморраги ческого васкулита характерна пальпируемая симметричная геморраги ческая или сыпь, нередко с элементами некроза кожи. При узелковом также может наблюдаться поражение кожи в виде пальпируемой пурпуры, однако это бывает у больных, то есть реже, чем при геморрагическом Следует учесть, что при узелковом периартериите часто одновременно встречается сетчатое (оно не характерно для геморрагического васкулита). Кроме того, при узелко вом периартериите могут развиваться значительные некрозы кожи и ишемическая гангрена мягких тканей фаланг пальцев. Для узелкового периартериита характерно поражение периферической не рвной системы в виде (это самый частый и ранний признак заболевания). Особенно характерны для узелкового периарте риита асимметричные двигательные и чувствительные нарушения в нижних конечностях, связанные с поражением берцовых нервов и их ветвей. Основными клиническими проявлениями при узел ковом периартериите являются интенсивные боли, нарушения чув парестезии, двигательные расстройства. В отличие от геморрагического васкулита для узелкового периартериита характерно поражение сердечно-сосудистой системы (аритмии сердца, гипертро фия миокарда левого желудочка, с развитием стенокардии и инфаркта системный Вегенера также может сопровождаться появлением пальпируемой геморрагичес кой пурпуры с дальнейшим формированием некротических элементов.

Однако, в отличие от геморрагического васкулита, для Вегенера чрезвычайно характерно поражение верхних дыхательных пу тей и легких. Поражение верхних дыхательных путей наблюдается у 90% больных и характеризуется упорным ринитом с гнойно-геморрагичес ким отделяемым, образованием язв слизистой оболочки носа, перфора цией носовой перегородки. Некротические изменения развиваются так же в трахее, гортани, придаточных пазухах носа. Часто наблюдается яз венный стоматит. В 75% случаев развивается поражение легких в виде инфильтратов, которые распадаются и вызывают образование полостей.

Геморрагический васкулит следует дифференцировать с сывороточ ной болезнью, лекарственной аллергией, при которых также может появиться геморрагическая пурпура. Однако, в отличие от геморраги 114 Диагностика болезней системы крови ческого высыпания при этих заболеваниях ограниченные и несимметричные.

васкулит криоглобулинемический васкулит — системный вас кулит, поражающий мелкие сосуды (капилляры, артерио характеризующийся отложением в них иммунных комплексов и сочетающийся с сывороточной криоглобу линемией.

— это сывороточные иммуноглобулины, обладаю щие способностью образовывать преципитаты при температуре ниже 37°С.

могут преципитировать в сосуды кожи и вызывать образование пальпируемой геморрагической пурпуры.

Криоглобулины делят на 3 типа в зависимости от составляющих компонентов:

• тип I (простые Криоглобулины) включает имму ноглобулины одного класса (A, G или реже — моноклональ ные легкие цепи иммуноглобулинов;

• тип II (смешанные Криоглобулины) состоит из одного иммуноглобулина в роли антитела (обычно реже или G), соединенного с В последние годы установлено, что самым распространенным сочетанием при криоглобулинемии II типа является комплекс IgM + IgG, в котором IgM представляет собой • тип III Криоглобулины) состоит из нескольких клас сов иммуноглобулинов, а иногда — из неимму молекул СЗ-ком понент Криоглобулины I типа чаще всего встречаются при лимфопроли заболеваниях.

II тип криоглобулинов относительно часто обнаруживается при хро ническом при хронических вирусных инфекциях.

Криоглобулинемия III типа встречается при системных заболева соединительной ткани, неспецифическом язвенном колите, бо лезнях печени невирусной этиологии.

Смешанная Криоглобулинемия II и III типов может встречаться при различных инфекционных и аутоиммунных заболеваниях и может быть самостоятельной нозологической формой.

У 30% больных криоглобулинемией II или III типа развивается Эссенциальный криоглобулинемический васкулит.

Этиология Этиология васкулита окон чательно не установлена. Наибольшее внимание как этиологическому фактору уделяется вирусу гепатита С. По данным Cacoub (1994), инфи цирование вирусом гепатита С установлено у пациентов с эссен Патология сосудистой стенки криоглобулинемическим а по данным и соавт. использовавшим метод полимеразной цепной реакции для выявления РНК вируса гепатита С, — у 86% больных со смешан ной криоглобулинемией.

роль в играет вирус гепатита В.

Патогенез Патогенез заболевания заключается в отложении криоглобулинсо иммунных комплексов в мелких сосудах. В составе нередко присутствуют ревматоидный фак тор и очень низкой и низкой плотности.

Основные клинические проявления чаще всего раз вивается у женщин в возрасте около 50 лет. Основные проявления забо левания наблюдаются впервые или рецидивируют после охлаждения.

Наиболее частый и характерный признак заболевания — геморраги ческая пурпура. Она наблюдается у больных. Геморрагическая пурпура представляет собой пальпируемую (возвышающуюся над ко жей) или мелкопятнистую незудящую сыпь, появляю щуюся симметрично, чаще всего в области голеней, реже — в области живота, ягодиц. У 30% больных развиваются некрозы кожи. По мере угасания сыпи появляется пигментация кожи, которая сохраняется долгое время. У многих больных отмечается сетчатое ливедо.

Характерны также симметричные, мигрирующие при этом чаще поражаются проксимальные и коленные суставы, значительно реже — голеностопные и локтевые суставы. Часто наблюдается синдром Рейно.

У большинства больных имеется которая прояв ляется выраженными парестезиями, ощущением онемения в области нижних конечностей, гипестезией, может наблюдаться снижение су хожильных рефлексов.

Приблизительно у больных развивается сухой синдром (см. II том руководства «Диагностика болезней внутренних органов», с. 91), а на поздних стадиях присоединяется поражение пе чени (увеличение ее размеров, повышение уровня в крови) и почек (микрогематурия, повышение артери ального давления).

В г. Tarantino и соавт. опубликовали данные об особенностях поражения почек у больных криоглобулинемией. У 50% больных отме чались изолированная протеинурия и микрогематурия, в 25% случаев имел место выраженный синдром. У 25% больных по ражение почек носило характер резко выраженного острого гломеруло нефрита, осложнившегося острой почечной недостаточностью.

Особенности течения гломерулонефрита при криоглобулинемии авторы охарактеризовали следующим образом. В 30% случаев отмечался 5 Диагностика болезней системы крови длительное время гломерулонефрит, в 20% случа ев — рецидивирующее течение а у 10% больных уже через несколько лет от начала заболевания развивалась хроническая почечная недостаточность.

Причинами смерти у больных криоглобулинемией с поражением почек могут быть тяжелые инфекции, и сердечно-сосудистые кризы на фоне тяжелой артериальной У многих больных бывают боли в животе различного характера без строгой локализации. В редких случаях наблюдается кровохарканье, опи саны отдельные случаи развития инфаркта легких.

Лабораторные данные Наиболее характерными лабораторными изменениями являются увеличение СОЭ, повышение содержания в крови -глобулинов, обнаружение ревматоидного фактора и Обна ружить можно простым способом. Кровь больного берут в подогретую пробирку и оставляют ее в термостате при 37° С до образования сгустка, затем центрифугируют и полученную сыво ротку инкубируют в холодильнике в течение 72 ч. При наличии в ней криоглобулинов происходит помутнение сыворотки или образо вание в ней геля, выпадение осадка. При помещении сыворотки в термостат при 37° С осадок растворяется, сыворотка ся прозрачной.

Идентификация иммуноглобулинов, входящих в состав криопре ципитата, производится с помощью При поражении почек в моче обнаруживаются белок, эритроциты, цилиндры, при развитии почечной недостаточности в крови повыша ется уровень Диагноз Диагностика криоглобулинемического основывается на следующих положениях:

• наличие клинической симптоматики, описанной выше;

• связь появления клинических признаков болезни, в том числе ге моррагической с охлаждением, озноблением;

• использование критериев диагностики Monti и (1995);

· исследование крови на маркеры вируса гепатита С и В;

• исключение причин вторичной криоглобулинемии.

В 1995 г. Monti и соавт. опубликовали и мор фологические критерии диагностики криоглобулинемического синдро ма Studio Они представлены в табл. 18.

Важнейшим этапом диагностики эссенциального криоглобулине васкулита является исключение вторичных криоглобулине (табл. 19).

Патология сосудистой стенки Табл. 18. Диагностические критерии синдрома 1 Наличие не менее двух признаков из триады Мельтцера (геморрагическая пурпура, слабость, 2 Поражение почек, печени и наличие периферической нейропатии (позволяет оценить также степень прогрессирования васкулита) 3. Уровень криокрита (отношение криопреципитата к плазмы) более что выявляется в течение не менее 4 Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови 5 Низкий уровень комплемента в сыворотке крови (менее 8 мг/мл) Табл. 19. Вторичные 1999) Заболевания, вызывающие криоглобулинемии I Простой Множественная миелома" (тип I) лимфолейкоз Болезнь тяжелых цепей II Смешанный Инфицирование вирусом гепатита С моноклональный заболевания (тип II) Аутоиммунные заболевания Кожные болезни (лейкокластический васкулит, кожная порфирия) Узелковый периартериит III Смешанный Вирусные инфекции (вирус гепатита В, С, А, инфекционный инфекция, болезнь Лайма) III) Бактериальные инфекции (бактериальный эндокардит, проказа, острый постстрептококковый гломерулонефрит;

венерическая сифилис, Грибковые инфекции Паразитарные инвазии (кала-азар, тропическая эхинококкоз, малярия, Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, склеродермия, тиреоидит, полимиозит, фиброзирующий фиброз, пузырчатка) Геморрагический васкулит Билиарный цирроз печени (первичный) Заболевание почек гломерулонефрит) ПУРПУРА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПАРАПРОТЕИНАМИ Миелома и У пациентов с множественной миеломой и системным зом может наблюдаться отложение в сосуды кожи легких цепей 118 Диагностика болезней системы крови ноглобулинов. Такие сосуды становятся чрезвычайно хрупкими, и ге моррагическая пурпура может легко возникать под влиянием даже не большого физического воздействия, например, даже от щипка. Осо бенно легко пурпура появляется в области и в зонах.

Нередко пурпура возникает после ректороманоско пии в связи с резким больных, что вызывает полнокро вие в области лица и шеи. Довольно часто пурпура появляется на сги поверхностях суставов в области, в подмышеч ных впадинах, в области пупка.

Если геморрагическая пурпура обусловлена амилоидным пораже нием сосудов, то в кожных биоптатах депозиты амилоида легко выяв ляются, а при миеломе обнаруживаются депозиты легких цепей имму О диагностике миеломной болезни и см. в соответству ющих главах руководства.

пурпура пурпура — это заболевание, харак теризующееся и рециди вирующей пальпируемой или непальпируемой пурпурой. Заболевание впервые описано в 1943 г. Гипергаммаглобулинеми ческая пурпура чаще развивается у женщин в возрасте лет, но описаны случаи развития заболевания и у более молодых людей. Пур пура обычно появляется внезапно, часто ей предшествуют интенсив ные физические нагрузки, физические упражнения, танцы, длитель ное пребывание в вертикальном положении. Появлению пурпуры спо собствует ношение одежды, очень плотно облегающей тело (например, а также прием алкоголя. Некоторые пациенты перед появле нием пурпуры ощущают боль или покалывание, жжение в том месте, где потом появится сыпь.

Гипергаммаглобулинемическая пурпура в большинстве случаев по является в области нижних конечностей и у 75% больных пальпируется.

По данным Venuta и соавт. (1995), Oosterkamp и соавт. (1995), Гипер гаммаглобулинемическая пурпура обычно сопровождается (вовлекаются суставы, близко расположенные к месту появле ния пурпуры), субфебрильной лихорадкой, незначительными отека ми в области стоп, нижней трети голеней. Пурпура держится около дней, затем исчезает, но может часто рецидивировать. Иногда рецидивы наблюдаются с частотой 2-4 в неделю, у других больных — значительно реже.

Гипергаммаглобулинемическая пурпура может быть первичной и вторичной. Вторичная пурпура наблюдается при синдроме системной красной волчанке, при других аутоиммунных и злокаче ственных заболеваниях. Иногда пурпура появляется за много лет до развития остальной симптоматики аутоиммунных заболеваний. Пер вичная Гипергаммаглобулинемическая пурпура развивается у лиц, не страдающих аутоиммунными и опухолевыми заболеваниями.

Патология сосудистой стенки Наиболее характерные лабораторные проявления пурпуры — умеренная анемия, увеличение СОЭ, уме ренная лейкопения, появление ревматоид ного фактора (он обнаруживается как при первичной, так и при вторичной форме заболевания). При первичной мической пурпуре, а также при вторичной форме, связанной с синд ромом в крови определяются При биопсии кожи выявляется воспалительное поражение сосудов с инфильтрацией нейтрофилами, лейкоцитами и При исследовании био птатов кожи выявляется отложение иммуноглобулинов и У большинства больных в крови определяются циркулирующие иммун ные комплексы.

пурпура — это белки плазмы крови, образующие пре ципитаты при температуре ниже 37° С. Преципитаты содержит фибри ноген, фибрин, и другие белки плазмы крови. Криофиб риногенемия может быть первичной и вторичной, развивающейся при злокачественных новообразованиях, воспалитель ных и аутоиммунных заболеваниях.

Очень часто протекает бессимптомно, одна ко у большинства больных она проявляется непереносимостью холода и появлением при охлаждении кожной геморрагической (с участками некроза кожи), тяжело протекающего синдрома Рейно, ган грены в области отделов конечностей некрозы).

Патогенез кожных поражений заключается в образовании тромбов в мелких сосудах дермы с последующей их обструкцией. В био птатах кожи можно обнаружить наряду с тромбами со судов скопление эозинофилов тромбы») и неболь шие инфильтраты. Для определения вначале получают плазму, для чего к исследуемой крови добавляют антикоагулянт ЭДТА, цитрат или но не гепарин (при добав лении гепарина возможны ложные результаты). Далее производится центрифугирование при 37° С, после чего полученная плазма помеща ется в холодильник при 4° С на 72 ч. Появление преципитатов и затем последующее их растворение при помещении плазмы в термостат при 37° С указывает на наличие криофибриногена.

АССОЦИИРОВАННАЯ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ Пурпура может наблюдаться при ряде заболеваний кожи, в первую очередь, при кожи.

кожи — это группа дерматозов, в которой первоначальным и ведущим звеном клинической патоморфологичес 120 Диагностика болезней системы крови кой симптоматики является неспецифическое воспаление стенок дер и кровеносных сосудов разного калибра» 1999).

Существуют различные классификации кожи.

О. Л. Иванов (1999) классифицирует кожи следующим образом:

1 Полиморфный ангиит:

• тип;

• геморрагический тип;

• • тип;

• пустулезно-язвенный тип;

• некротически-язвенный тип;

• полиморфный тип.

2 Хроническая пигментная пурпура.

• тип;

• тип;

• тип;

• тип.

Б. ангииты 1 артериит ' 2 Ливедо-ангиит ангииты 1 Узловатая эритема:

• острая;

• • хроническая. · 1 Хронический узловато-язвенный ангиит Г. Смешанные и переходные формы.

Следует подчеркнуть, что кожные ангииты, в отличие от систем ных ангиитов (васкулитов) характеризуются лишь местными кожны ми поражениями, системные поражения внутренних органов отсут ствуют. В предоставленной классификации васкулиты (ангииты) кожи подразделены на 4 группы в засисимости от глубины поражения: дер ангииты, ангииты и смешанные и переходные формы.

Дермальные ангииты В этом разделе излагается клиническая симптоматика отдельных форм васкулитов кожи, проявляющихся геморрагическими кожными сыпями.

Геморрагический тип Фактически представляет кожную форму геморрагического лита, который описан выше.

Патология сосудистой стенки Хроническая пигментная пурпура Группа заболеваний, относящихся к и ха рактеризующихся появлением красновато-коричневой пигментации кожи (вследствие отложения гемосидерина), связанной с перенесен ной геморрагической пурпурой сыпью.

В настоящее время выделяют следующие клинические типы хрони ческой пигментной пурпуры.

Стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга (прогрессирующий пигментный дерматоз Шамберга) тип Он характеризуется появ лением геморрагической сыпи в виде множества с исходом в последующем в стойкие буровато-желтые пятна различной величины и очертаний. Появление пятен обусловлено отложением в коже пигмента гемосидерина. Пигментные пятна чаще всего расположены на нижних конечностях, не сопровождаются субъективными ощущениями. Забо левание наблюдается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста. Течение болезни благоприятное.

Кольцевидная пурпура пурпура Характеризуется появлением на голенях, бедрах, ягодицах, реже — на предплечьях своеобразных пятен-медальонов (колец) красновато коричневого цвета размерами от 0.5 до 2 см. Центральная зона пятен состоит из мелких (на фоне слегка кожи), а периферическая — представлена сыпью.

Пигментный пурпурозный ангиодермит Блюма Проявляется мелкими (с под рисунком кожи) блестящими узелками, сочетающимися с пигментными пятнами и иногда мелкими Экзематозный тип пурпура Характеризуется появлением очагов петехий, пятен гемосидероза и наличием на пораженных участках кожи измене ний (отечности, покраснения, корочек, чешуек, пузырьков, папул, кожного зуда). Отмечается сезонность появления сыпи. Сыпь держится около недель, пигментация кожи сохраняется очень долго.

Кроме названных форм, Rees и Rodgers (1999) к пурпуре, ассоци ированной с болезнями кожи, относят также зудящую пурпуру и «lichen (пурпуру в виде золотистого лишая).

Зудящая пурпура характеризуется остро появляющимися пигмент ными зудящими пятнами, а пурпура в виде золотистого лишая — как золотисто-желтые или пурпурные папулы, сливающиеся в отдельные нерегулярно расположенные пятна.

122 Диагностика болезней системы крови ангииты В группе следует выделить ли сопровождающийся появлением пурпуры.

Ливедо-ангиит Наблюдается чаще всего у женщин и обычно возникает в периоде полового созревания. В начале появляется стойко выраженное сетчатое ливедо: синюшные пятна различной величины и формы, которые об разуют петлистую сеть преимущественно в области голеней, бедер, реже — на предплечьях, кистях, лице, туловище. Характерной особен ностью ливедо является усиление его выраженности при охлаждении. В последующем, по мере увеличения длительности существования ливе до, интенсивность его увеличивается и на его фоне (преимущественно в областях тыла стоп и лодыжек, реже — в области голеней) появляется точечная или точечно-мелкопятнистая геморрагическая сыпь, иногда с некрозами, возможно образование язв. В отдельных случаях ливедо принимает тяжелое течение, и на фоне синюшно-багровых пя тен появляются болезненные узловатые на месте которых в дальнейшем формируются глубокие, длительно незаживающие язвы.

Эта форма заболевания сопровождается выраженной зябкостью ног, пульсирующими болями в области узлов и язв. После заживления язв остаются белесоватые рубцы с околорубцовой зоной пигментации.

При выраженной симптоматике особенно при раз витии язв, может отмечаться увеличение СОЭ, умеренное снижение количества эритроцитов и гемоглобина, гипергаммаглобулинемия.

Провоцировать развитие ливедо-ангиита могут острые респираторные заболевания, ангины, беременность, гинекологические операции.

ПУРПУРА, АССОЦИИРОВАННАЯ С ИНФЕКЦИЕЙ В 1990 г. Harms, Feldmann и Saurat описали синдром папулезно пурпурной сыпи «перчатки и носки» — (PPGSS — Gloves and Socks синдром проявляется у больных обычно вес ной и летом. Для него характерно развитие зудящего отека и эритемы в области кистей и стоп, а также геморрагической сыпи, при этом участки сыпи сливаются (сливная пурпура). Пораженные уча стки кожи четко отграничены от здоровой кожи в области запястий и лодыжек. Характерно также вовлечение в патологический процесс сли зистой оболочки полости могут наблюдаться признаки системного поражения в виде увеличения печени, нарушения ее функциональной способности, лихорадки, Развитие синдрома геморрагической пурпуры «перчатки и носки» связано обычно с такими видами вирусной инфекции, как В19, вирус гепатита В.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.