WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 4 Диагностика болезней системы крови Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров ...»

-- [ Страница 8 ] --

В этиологии заболевания предполагается важная роль вируса Эпш Характерными клиническими особенностями Бер китта является очень частое поражение лицевых костей черепа (обычно при эндемической форме), прежде всего верхней челюсти и орбиты, а также вовлечение в патологический процесс подчелюстных лимфати ческих узлов (особенно у больных, проживающих в Африке), которые выглядят в виде больших болезненных конгломератов. В области верх ней челюсти появляется плотное опухолевидное развива ются отек соответствующей половины лица и выраженная периорби тальная инфильтрация. Второй излюбленной локализацией лимфосаркомы являются органы брюшной полости (особенно яичники), а также молочные железы и мозговые оболочки. Достаточно часто в патологический процесс вовлекаются почки и надпочечники.

При пальпации живота обычно определяется плотное опухолевидное образование в проекции различных отделов кишечника. Очень часто развивается асцит. Наблюдается также поражение периферических лим фоузлов более характерна для спорадической формы заболевания).

У больных в патологический процесс вовлекаются костный мозг и мозговые оболочки, развивается клиника менингита, возможно развитие парезов. Для лимфосаркомы Беркитта характерны прогресси рующее тяжелое течение, похудание больных, потливость, повыше ние температуры тела.

Общий анализ крови — характерны анемия, увеличе ние СОЭ.

— выявляются инфильтрация костного мозга моло дыми элементами и сокращение красного кроветвор ного ростка.

Биопсия пораженного лимфатического узла или другой поражен ной ткани — обнаруживаются характерные морфологические призна ки. Н. А. Пробатова и соавт. (1997) описывают морфологическую кар тину следующим образом: «Опухолевые клетки небольшие или средних размеров, с округлыми ядрами с 2-5 ядрышками и ободком базо цитоплазмы. Клетки тесно прилежат друг к другу. При окрас ке гематоксилином и эозином опухолевые клетки формируют темный фон, на котором видны многочисленные макрофаги с широкой свет лой цитоплазмой, содержащей фагоцитированные ядерные обломки (картина «звездного опухолевых клеток — выявляются марке ры поверхности (обычно с легкими цепями), ан тигены CD5 и СЮ отсутствуют.

анализ опухолевых клеток — в об наруживается типичная транслокация t(8;

14)(q24;

q32), реже выявля ются атипичные транслокации t(2;

8) и t(8;

22). При этих транслокаци ях активируется протоонкоген с-тус, который локализуется в области гена тяжелых цепей иммуноглобулинов (типичная транслокация или легких цепей — при других видах транслокаций. В резуль тате активации гена с-тус резко повышается продукция белка, спо собствующего чрезмерной пролиферации клеток.

Стадии Различают стадии А, В, С, D.

Стадия А — единичная лимфома экстраабдоминальной локализа ции.

Стадия В — множественные лимфомы экстраабдоминальной ло кализации.

Стадия С — поражения, распространяющи еся на почки или гонады.

Стадия D — к поражениям, характерным для стадии С, присое диняется вовлечение других экстраабдоминальных органов и тканей, в том числе костного мозга и ЦНС.

лимфосаркома лимфоузлов лимфоузлов встречаются значитель но реже, чем Клиническая и морфологическая картина и лимфоузлов практически одинаковы, однако для Т-клеточных лимфосарком характерно более тяжелое и прогрессирующее течение. Различие между Т- и ной возможно на основании (см. далее).

434 Диагностика болезней системы крови кожи Встречается редко. Характерным клиническим проявлением точной кожи является развитие плотной, быстро рас тущей опухоли, которая глубоко спаяна с подкожной клетчаткой. Цвет пораженной кожи почти не изменяется. В участках кожи, подвергших ся биопсии, образуются глубокие, длительно не заживающие язвы. В кожи определяются крупные, неправильной формы опухо левые клетки, несущие маркеры Т-лимфоцитов. Эти клетки хорошо видны на фоне разрастаний соединительной ткани.

Т-клеточная лимфосаркома тонкой кишки Проявляется той же клинической симптоматикой, что и лимфосаркома. Методы диагностики также аналогичны.

Общая характеристика Опухолевые клетки общие антигены CD3, CD5, случаи экспрессии антигена CD4 наблюдаются чаще, чем CD8.

Программа обследования больных лимфомами и лимфосаркомами Изучение анамнеза и тщательное клиническое обследование боль ного, особенно при наличии указаний на наличие аутоиммунных заболеваний, проводившейся терапии.

2. Полный анализ периферической крови с определением лейкоци тарной формулы, абсолютного количества лимфоцитов, тромбо цитов.

3. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, билирубина, лак щелочной мочевой кислоты, креа 4. Компьютерная томография органов средостения, живота, малого 5. УЗИ органов и лимфоузлов брюшной полости.

6. Биопсия увеличенных периферических лимфатических узлов и участков пораженной кожи.

7. ФЭГДС и эндоскопия с биопсией пораженных участков слизистой оболочки при наличии у больного признаков поражения желудочно-кишечного тракта.

8. Цитологическое исследование плевральной или асцитической жидкости.

9. и исследование опухо левых клеток.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Лимфогранулематоз (болезнь — первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, характеризующееся разрастаниями с наличием клеток Рид-Штернберга (Бере зовского-Штернберга).

Лимфогранулематоз долгое время относили к лимфопролифера заболеваниям, но в последние годы доказана моноцитарно природа основной опухолевой клетки при данном заболевании — клетки Березовского-Штернберга. В связи с этим по явилась точка зрения, что лимфогранулематоз следует рассматривать как отдельное опухолевое заболевание лимфатической системы.

Заболевание возникает и распространяется путем. Впервые описано Томасом в г. Лимфо гранулематоз встречается с частотой 3-4 новых случая на 100 000 населе ния в год. Представители черной расы болеют реже, чем белые. Мужчины составляют 60-70% заболевших. Заболевание встречается в любом возра сте, однако наиболее часто в возрасте 25-30 лет и старше 45 лет.

Этиология Этиология заболевания неизвестна. Наибольшее внимание уделя ется вирусной теории происхождения лимфогранулематоза. Прибли зительно в 25% случаев в ядрах клеток Березовского-Штернберга об наруживается вирус тем не менее вирусная природа заболевания не считается бесспорно доказанной.

Наряду с вирусной теорией обсуждается этиологическая иони зирующей радиации, генетических факторов (на личие CW7, DR5, DR6). По мнению Kaplan (1980), лимфогра нулематоз — это аутоиммунный процесс, вызванный взаимодействием опухолевых и нормальных клеток.

В основе лимфогранулематоза лежит образование гранулем с разрастанием фиброзных структур в лимфатичес ких узлах и органах. Гранулема состоит из лимфоцитов, ретикулярных клеток, плазматических клеток, клеток Ходжкина, Березовского-Штернберга и фиброзной ткани.

Характерной особенностью гранулем при лимфогранулематозе является наличие специфических клеток, описанных Карлом Штерн бергом и Дороти Рид, и получивших название клеток Рид-Штернбер га, а в отечественной литературе названных клетками Березовского Штернберга. крупные клетки диаметром 25-80 мкм, с цитоплазмой, содержащие 2 и больше круглых или овальных ядра.

Структура хроматина нежная, крупнопетлистая, со звездчатым рас положением коротких нитей. Ядра часто и содер жат голубые больших размеров, нередко деформированные.

436 Диагностика болезней системы крови В отношении клеток Березовского-Штернберга существуют различные точки зрения. В настоящее время доминирует представле ние, что они образуются из клеток ряда — клеток, выявляемых в зонах лимфоузлов, а не из трансформированных лимфоцитов.

Клетки — это крупные одноядерные клетки с более ба цитоплазмой, чем многоядерные клетки Березовского Штернберга, со сходным с ними строением ядра.

В 1963 г. Lukes и предложили гистологическую классифика цию лимфогранулематоза, которая была на международ ном симпозиуме в 1965 г. Выделяют 4 гистологических варианта лим фогранулематоза (табл. 93).

Табл. 93 Гистологическая классификация лимфогранулематоза Гистологический Морфологическая характеристика Средняя вариант % выжива емость, % Пролиферация лимфоцитов (с преобладанием (диффузная или очаговая), лимфоцитов) увеличенное количество гистиоцитов, единичные и плазматические клетки, немногочисленные клетки Березовского-Штернберга, часто встречаются клетки Ходжкина, фиброза и некрозов нет Выраженный клеточный 25 тип полиморфизм, инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, большого количества клеток часто обнаруживаются поля фиброза и очаги некроза склероз Узелки лимфомы Ходжкина 65-67 (узелково окружены плотной фиброзной тип) тканью с двойным лучепреломлением в поляризованном свете, тяжи коллагена располагаются концентрически, имеются клетки лимфоциты, плазматические клетки, встречаются клетки с широкой «пустой» цитоплазмой Резкое уменьшение количества 5 лимфоцитов, разрастание истощение») фиброзной ткани, многочисленные клетки часто встречаются клетки Ходжкина Лимфогранулематоз Вариант с преобладанием лимфоцитов встречается в начале забо левания, продолжительность жизни при этой форме лимфогрануле матоза наибольшая — 10-15 и более лет.

Смешанно-клеточный вариант заболевания обычно соответствует клас сической форме лимфогранулематоза, продолжительность жизни этом варианте около лет. склероз особенно часто наблюдается при поражении лимфоузлов средостения (А. И. Воробьев, 1985). Генера лизация патологического процесса при этом варианте наступает поздно.

Вариант с истощением характеризуется неблагопри ятным течением и клинически соответствует IV стадии заболевания (см. раздел «Клиническая Продолжительность жизни при этом варианте наименьшая.

Клиническая картина Начальный период Клинические проявления заболевания очень многогранны. Диаг ностика лимфогранулематоза, особенно в начале заболевания, бывает очень трудна, поэтому представляется целесообразным выделить кли нические варианты начала лимфогранулематоза... Каверзнева приводит описание следующих вариантов начала заболевания.

Увеличение периферических узлов — этот вариант на чала наблюдается у 60-70% больных и характеризуется увеличением лимфатических узлов, реже — узлов в других областях (подмышечных — у 6-20%, паховых — у 6-10% больных). Ле вые шейные лимфатические узлы считаются «пусковой» зоной для пос ледующего увеличения надключичных и Увеличен ные лимфоузлы вначале подвижные, не спаяны с кожей, безболезненные. У некоторых больных лимфоузлы болезненны, особенно после приема алкоголя. По мере заболева ния лимфоузлы сливаются между собой и образуют крупные конгломе раты, плотность их значительно увеличивается. Возможна гиперемия кожи над лимфоузлами, но кожа никогда не спаивается с ними.

При этом варианте начала симптомы интоксикации и лихорадка, как правило, отсутствуют. Лишь у отдельных больных могут наблю даться повышение температуры тела и потливость. Кожный зуд боль ных не беспокоит.

Увеличение лимфатических узлов средостения — этот вариант нача ла наблюдается у 20% больных и проявляется сухим кашлем, одыш кой, набуханием шейных вен, утолщением шеи, болями за груди ной, появлением венозной сеточки на груди. Эта симптоматика появляется при значительном увеличении медиастинальных лимфо узлов. Они образуют большие конгломераты и сдавливают верхнюю полую вену («синдром верхней полой Синдром интоксикации при таком варианте заболевания может проявляться позже, но у не которых больных развивается одновременно с появлением синдрома «верхней полой вены». Иногда увеличение медиастинальных лимфоузлов Диагностика болезней системы крови не проявляется на этой стадии заболевания клинически и обнаружи вается случайно при флюорографии или рентгенографии легких.

Увеличение лимфатических узлов — очень редкий вариант начала лимфогранулематоза и встречается лишь у отдельных больных. Характерными клиническими признаками этого варианта начала являются боли в поясничной области, преимущественно но чью, симптомы спинного мозга.

Острое начало заболевания наблюдается у 6-12% больных и про является неожиданным повышением температуры тела (самочувствие пациента до этого было потливостью (особен но быстрым падением массы тела. Несколько позже присое диняется увеличение лимфатических узлов. Такой вариант начала обычно имеет очень плохой прогноз.

Период развернутых клинических проявлений В этом периоде симптоматика заболевания хорошо выражена и характеризуется системным поражением ткани всех ор ганов и систем.

Больные жалуются на резко выраженную, прогрессирующую сла бость, снижение работоспособности, значительное похудание, по тливость (постоянную и резко усиливающуюся по ночам), интенсив ный кожный зуд (наблюдается у 25-40% больных и может локализоваться в области увеличенных лимфоузлов или быть генера лизованным), повышение температуры тела, боли в костях.

Лихорадка является важным клиническим признаком лимфогра нулематоза и может быть разнообразной. Повышение температуры тела может быть перемежающимся (суточные колебания температуры больше 1 с утренним минимумом в пределах нормы);

при тече нии и в терминальной стадии лихорадка бывает волнообразной (пе риоды нарастания температуры сменяются периодами нормальной тем пературы, причем промежутки между этими волнами постепенно У некоторых больных температурная кривая соответ ствует лихорадке — высокая температура тела сохраняется в течение нескольких дней и регулярно чередуется с пе риодами нормальной или субнормальной температуры, которые про должаются от нескольких дней до нескольких недель.

Иногда лихорадка носит неправильный характер, иногда — ин вертированный (утренняя температура тела выше вечерней). У многих больных температура тела Следует подчеркнуть, что колебания температуры тела сопровож даются проливным потом, при этом увеличивается объем поражен ных лимфоузлов. В период нормализации температуры тела припух лость лимфатических узлов уменьшается.

При осмотре больных обращают на себя внимание потливость, похудание, многочисленные следы расчесов на коже, небольшая ги перемия, а в дальнейшем оттенок кожи в области лим фоузлов (признак непостоянный), увеличение лимфоузлов.

Лимфогранулематоз * У Поражение кожи Поражение кожи при очень редко бывает пер вичным, а чаще обусловлено переходом патологического процесса с пораженных лимфатических узлов (прорастание Поражение кожи может быть множественным и в виде отдель ных очагов (узелков диаметром от нескольких миллиметров до 3 5 см или обширных Очаги поражения имеют округ лую форму и темно-красную окраску. Кожные проявления лимфогранулематоза обычно локализуются на спине, верхних и нижних конечностях, в области молочных желез. Возможно изъяз вление кожных очагов.

Наиболее частыми симптомами поражения кожи при лимфогра нулематозе являются зуд и — папулы розового цвета, зудя щие, покрытые экскориациями.

У многих больных наблюдается опоясывающий лишай (herpes В ряде случаев при лимфогранулематозе наблюдаются и неспеци фические проявления — очаги экземы, крапивница, различные зудя щие сыпи.

Кожные проявления лимфогранулематоза следует расценивать как неблагоприятный прогностический признак.

Поражение лимфатической системы В периоде развернутой клинической картины обычно наблюдается увеличение лимфатических узлов в нескольких зонах. Лимфоузлы в этом периоде обычно большие, плотные, спаяны между собой, но не с кожей. Опухолевый процесс может преимущественно поражать оп ределенные группы лимфоузлов. Описана так называемая форма лимфогранулематоза, когда на первый план выступает симптоматика верхней полой вены (см. описание начально го периода). Как правило, при этом все-таки имеется увеличение шей ных и подмышечных лимфоузлов.

Следует обратить внимание на то, что у некоторых больных может преобладать увеличение лимфоузлов. В на стоящее время такую форму легко распознать с помощью УЗИ. Однако в некоторых случаях увеличенные абдо минальные узлы достигают таких больших размеров, что опреде ляются при пальпации живота в виде бугристых опухолей с не ровными контурами. Возможно путей или воротной вены увеличенными лимфоузлами, при этом со ответственно развиваются желтуха или синдром портальной ги пертензии.

У некоторых больных лимфогранулематоз может проявиться зна чительным увеличением миндалин.

В отдельных случаях может наступить обструкция сосудов бедра или таза, что приводит к появлению отеков на ногах. В редких случаях наблюдается преимущественное поражение лимфоузлов со мочеточников и спинного мозга.

440 Диагностика болезней системы крови Патологический процесс, начинаясь в постепенно распространяется практически на все органы и ткани, поражение внут ренних органов имеет большое значение системы органов пищеварения Обычно желудочно-кишечный тракт поражается вследствие про растания опухоли из соседних органов, а также вследствие по лимфатическим путям гранулемы могут локализоваться так же первично в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта.

При поражении желудка и кишечника появляются боли в эпигас трии и околопупочной области, усиливающиеся после еды, от рыжка съеденной пищей, метеоризм, диарея. При далеко шем процессе поносы профузные, до 15-20 раз в сутки, нередко с примесью крови, каловые массы зловонны, имеют обычно зеле новатый цвет. Выраженная диарея приводит к обезвоживанию и усугубляет истощение больных. Поражение тонкой кишки может осложниться частичной или полной кишечной непроходимостью или перфорацией изъязвившихся опухолей с последующим раз витием перитонита.

При пальпации живота можно определить болезненность и локаль ное напряжение живота в при поражении желудка и в околопупочной области — при поражении тонкого кишечника.

По данным А. С. Логинова и А. И Парфенова (2000), при лим фогранулематозе первичное поражение тонкого кишечника наблюда ется в 0.25% всех случаев болезни Лимфогранулематоз тол стого кишечника относится к казуистическим ситуациям.

Первичное поражение пищевода при лимфогранулематозе бывает исключительно редко и проявляется болями при глотании и ощуще нием жжения за грудиной.

Вовлечение печени в патологический процесс может проявиться появлением специфических узлов или диффузным поражением. Уточ нить эти изменения можно с помощью Клинически поражение печени характеризуются болями в области правого подреберья, ощущением горечи во рту, желтухой (в проис хождении желтухи может иметь значение путей увеличенными лимфоузлами), увеличением и печени, изменениями лабораторных тестов, отражающих функцио нальную способность Поражение печени считается пло хим прогностическим признаком Поражение селезенки Чаще всего селезенка увеличивается в периоде генерализации па тологического процесса при лимфогранулематозе. Однако может на блюдаться изолированное поражение селезенки, при этом может достигать выраженной степени, селезенка при пальпации очень плотна.

Лимфогранулематоз Поражение органов дыхания Первичный лимфогранулематоз легких практически не встреча ется Можно считать, что легкие всегда поражаются вторично в пе риоде генерализации патологического процесса, что наблюдается у 16-40% больных.

Поражение легких проявляется кашлем (иногда с кровохаркани ем), болями в грудной клетке, одышкой, рассеянной крепитацией, мелкопузырчатыми хрипами. При развитии в легком опухолевидного образования определяется укорочение перкуторного звука над зоной расположения опухоли.

И. А. и Г. Алексеев (1970) выделяли две формы по ражения легких при а) форму с рассеянными узелками и узлами в легких, развивающимися вследствие гемато генным или путем (напоминает аналогичную форму рака);

б) опухолевую форму — опухоль исходит из корня легкого или развивается в самом легком. Это описание поражения легких остается актуальным и сейчас.

Поражение плевры проявляется развитием клиники ного плеврита, в плевральной жидкости обнаруживаются клетки Бе резовского-Штернберга. Плевральная жидкость может быть серозной, или геморрагической.

Поражение почек Поражение почек наблюдается нечасто. Как правило, это вто ричное поражение, обусловленное прорастанием опухоли из при лежащих к почке лимфоузлов, а также из лимфати ческих узлов ворот почки. Однако еще в 1964 г. Vasilii и соавт.

сообщали о возможности непосредственного поражения почек процессом. Вовлечение почек при лимфогра нулематозе проявляется болями в поясничной области, рией, цилиндрурией. Следует заметить, что эти изменения выражены умеренно и обнаруживаются непостоянно. При прогрес сирующем тяжелом течении почечной патологии развивается сим птоматика хронической почечной недостаточности. Возможно также перерождение Поражение костей Наиболее часто поражение костей обусловлено лимфогенным ме из пораженных лимфогранулематозом органов и лим фатических узлов. Однако (значительно реже) наблюдается и первич ное поражение костной ткани. Первое место по частоте поражения занимает позвоночник, второе место — затем поражаются гру дина и тазовые кости. В трубчатых костях и костях черепа патологичес кие изменения локализуются редко. Ведущим клиническим призна ком поражения костей при лимфогранулематозе являются боли.

Наиболее характерны боли в грудном и поясничном отделах I И 3ak 442 болезней системы крови позвоночника постоянного характера, усиливающиеся при наклонах и поворотах туловища. Боли в ноги, усиливаются при надавливании на остистые отростки соответствующих пораженных по звонков. При патологического процесса может на ступить компрессия спинного мозга и развиться парез нижних конеч ностей и нарушение функции тазовых органов.

При вовлечении в патологический процесс ребер и грудины появ ляются боли и припухлость в месте поражения, при пальпации гру дины может определяться легкое похрустывание.

При поражении костей таза появляются боли соответствующей усиливающиеся при поколачивании и надав ливании в области гребня подвздошной кости.

Поражение костей может осложниться компрессионными и пато логическими переломами.

Поражение нервной системы Наиболее часто поражение нервной системы при лимфограну лематозе обусловлено нервных стволов и нарушением циркуляции крови при поражении позвоночника, соседних орга нов, а также влиянием на нервную систему продуктов жизнедея тельности и распада опухоли. Возможно сдавление спинного мозга опухолевыми пролифератами, исходящими из пораженных заб лимфатических узлов.

Первичный лимфогранулематоз нервной системы наблюдается очень редко, опухолевые инфильтраты при этом локализуются в обо лочках и даже веществе головного и спинного мозга (И. А Пересле гин, 1980) Основными клиническими проявлениями поражения нервной системы являются головная боль и головокружение (при пораже нии головного мозга), боли в ногах, двигательные и чувстви тельные нарушения, парезы. При поражении головного мозга воз можно появление очаговой симптоматики, в частности, патология черепномозговых нервов.

Чрезвычайно редко наблюдается пора жение щитовидной железы, молочных желез, яичников, сердца.

Классификация клинических стадий лимфогранулематоза В г. на конференции в Энн (Ann Arbor) была принята классификация стадий лимфогранулематоза, которой пользуются и сей час. На основании клинических данных и результатов исследования, чая биопсию лимфоузлов, выделяют 4 клинических стадии заболевания.

Стадия I — Поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного органа или локализации (IE) Стадия II — Поражение лимфоузлов двух или более областей по одну сторону диафрагмы (II) или то же + локализованное пораже ние одного внелимфатического органа или локализации по ту Лимфогранулематоз же сторону диафрагмы. Количество пораженных областей указывает ся арабской цифрой.

Стадия III — Поражение лимфатических узлов любых областей по обе стороны диафрагмы (III), сопровождающееся локализованным по ражением одного органа, или области или поражением селезенки или поражением того или другого Стадия IV — Диффузное поражение одного или более органов или тканей с поражением лимфоузлов или без их поражения.

Локализация поражения в IV стадии доказывается гистологически и обозначается следующими буквами: L — легкие, — печень, — кос тный мозг, О — кости, — плевра, D — кожа, подкожная клетчатка.

В каждой стадии отмечаются фаза или В в зависимости от нали чия симптомов интоксикации. Наличие или отсутствие таких симпто мов интоксикации, как ночные поты, температура тела выше похудание на и более за 6 месяцев обозначается буквами А (на личие) или В (отсутствие).

Для диагностики стадий используются рентгенография легких, компьютерная томография брюшной и тазовой областей, радиоизо топное сканирование костей, УЗИ, Темпы заболевания различны в зависимости от выраженности клинической симптоматики и лабораторных показате лей активности заболевания. Различают следующие типы клиническо го течения лимфогранулематоза:

• относительно медленное и спокойное (при и иногда при типе);

• умеренно быстрое (при ком и смешанно-клеточном типе);

• агрессивное, неуклонно прогрессирующее течение (при смешан ном и гистологических типах).

Основными причинами смерти при агрессивном течении лимфог ранулематоза являются: выраженное истощение, тяжело протекающие заболевания, в частности, пневмония, легочная и сердечная недостаточность, гипоплазия кроветворения, вторичные злокачественные новообразования.

Данные лабораторных и инструментальных исследований Общий анализ крови. Довольно часто выявляются умеренно выра женный лейкоцитоз с преобладанием и сдвигом. На поздних стадиях заболевания развивается топения (менее 1000 в 1 В некоторых случаях имеются в периоде обострения может обнаружи ваться умеренный (у больных). В редких случаях в удается обнаружить клетки берга. В периоде развернутых клинических проявлений появляется ане мия, особенно резко выраженная на поздних стадиях заболевания, в 444 Диагностика болезней системы крови этом же периоде иногда наблюдается При резко вы раженной развивается как проявление Увеличение СОЭ чрезвычайно характерно (30-40 мм в час, а в поздних стадиях заболевания — до 70-80 мм в час).

Общий анализ мочи. Как правило, существенных изменений нет.

Однако при высокой активности патологического процесса и особенно при поражении почек обнаруживаются микрогематурия.

Биохимический анализ крови. В сыворотке крови повышено содер жание гаптоглобина, меди, и (эти показатели отражают активность патологического процесса). При поражении печени повышается уровень билирубина, снижается содержание аль бумина. При поражении почек и развитии хронической почечной не достаточности повышается содержание и мочевины.

Как существенных изменений в костного мозга нет. Возможно увеличение количества лейкоцитов, при длительном течении заболевания может отмечаться сокращение красного кроветворного ростка.

Исследование костного мозга. Приблизительно у 10% больных можно обнаружить изменения, скоп ления лимфоцитов, плазматических клеток, и явления Иммунологические исследования. Наиболее характерными иммуно логическими изменениями являются нарушения иммунных реакций замедленного типа, опосредованных Довольно часто определяется повышение Пред полагается, что клеточный иммунный дефект может быть следствием гиперчувствительности и нарушения продукции На поздних стадиях заболевания угнета ются функции В-лимфоцитов, снижается содержание иммуноглобу линов в крови. клеток Березовского-Штер нберга показало, что они антигены CD и CD15 (Leu-Mi), но не экспрессируют общий лейкоцитар ный антиген Клетки Ходжкина экспрессируют также рецепторы к ИЛ-2 и исследование. В пораженных лимфоузлах обна руживается около 27% клеток с — изменением набора хромосом. Среди делящихся клеток встречаются (от до 45 хромосом) и гипердиплоидные (выявлена хромосом Наряду с этим могут обнаруживаться и структурные аномалии хромосом (например, описана короткого плеча хро мосом 17-18 — мельбурнская хромосома М'), а также транслокации в области 1, хромосом (ТШу, 1991). Следует подчеркнуть, что не установлено патологии хромосом, свойственной исключительно лимфогранулематозу.

Рентгенологическое исследование. С помощью рентгенографии ор ганов грудной клетки (при необходимости Лимфогранулематоз можно диагностировать поражение лимфоузлов средосте ния. У 50-60% больных в средостении поражаются бифуркационные и передние лимфоузлы;

нередко вовлекаются в патологический процесс и группы лимфоузлов. Чаще всего поражение лимфоузлов средостения бывает двусторонним, реже — односторонним. На рентгенограмме выявля ются расширение средостения, патологическая тень, расположенная в верхней половине средостения, иногда она захватывает среднюю треть и очень редко — всю длину переднего средостения.

Увеличенные лимфоузлы, расположенные в средостении на раз ной глубине, дают многоконтурную тень — «симптом кулис». При двустороннем увеличении лимфоузлов средостения срединная тень рас ширена в обе стороны, контуры ее выпрямлены — «симптом При изолированном поражении и экспансивном росте лимфатичес ких узлов контуры срединной тени четкие, полициклические. Множе ственное поражение лимфоузлов создает бугристые, полицикличес кие или волнистые контуры тени.

При росте лимфоузлов контуры срединной тени могут быть стертые, размытые.

При увеличении изолированного лимфоузла определяется округ лая, овальная или неправильной формы тень в переднем средостении.

И. А. и.. выделяют три рентге нологических варианта поражения легких при лимфогранулематозе:

а) вариант (при непосредственном распространении опухолевого процесса с лимфатичес ких узлов средостения на легочную ткань) — встречается наиболее ча сто. Рентгенологически этот вариант характеризуется от тени сосудистого пучка (он расширен и нечеток) грубых, попереч ных, широких линейных теней, которые проникают в легочную ткань и постепенно суживаются к периферии. Эти тени обусловлены инфильтратами, которые окру жают бронхи и сосуды легких. Иногда такая картина напоминает рако вый У некоторых больных линейные тени могут сливаться и образовывать инфильтраты в легочной ткани;

б) крупноочаговый вариант — характеризуется появлением в ле гочной ткани округлых очаговых теней однородной структуры разной величины. Предлагается выделять мелко- и крупноочаговые формы поражения легких в зависимости от величины очагов.

в) вариант — развивается в терминальной ста дии заболевания вследствие гематогенной диссеминации патологичес кого На рентгенограмме легких определяется множество мел коочаговых теней, разбросанных по полям, очаги имеют четкие очертания. Такую рентгенологическую картину следует диффе ренцировать с туберкулезом или легких.

Наряду с указанными рентгенологическими формами поражения могут наблюдаться фокусы неправильной формы, разных размеров, без четких границ. Такие очаги 446 Диагностика системы крови напоминают изменения, характерные для пневмонии. Описана также форма поражения легких в виде одиночного, округлого, четко очер ченного узла, который может располагаться в различных отделах легко го. Такая форма поражения легких требует диф ференциальной диагностики с раком легкого или метастазами рака.

При поражении плевры на начальном этапе можно обнаружить ее утолщение, в последующем появляется рентгенологическая картина, характерная для накопления жидкости в плевральной поло сти — интенсивная гомогенная тень с верхней косой границей. При лимфогранулематозного процесса в легких могут произойти или прорастание стенок бронхов опухолью и формирование ателектаза.

У некоторых больных возможно развитие редкого осложнения — кавернозного распада легкого, обычно при форме. При этом определяются полости от 0.5 до 3 см в диаметре, похожие на туберкулезные каверны.

В настоящее время для выявления увеличенных лимфоузлов сре достения и брюшной полости широко применяется компьютерная томография, которая позволяет также выявить поражение печени и селезенки.

Рентгеноскопия желудка применяется при наличии клинических признаков его поражения, если невозможно выполнить ФЭГДС. При форме лимфогранулематозного поражения желудка оп ределяются его ригидность сглаженность конту изменение рельефа слизистой оболочки, дефект наполнения. При экзофитной форме поражения характерны дефект наполнения, дефор мация желудка, нарушение эвакуации бариевой массы из желудка.

При смешанной форме поражения наблюдается сочетание рентгено логических признаков экзофитной и эндофитной форм.

Рентгенография тонкого кишечника. При форме поражения обнаруживается или растущая опухоль, проявляющаяся дефектом наполнения, при язвенной форме выявля ются глубокие изъязвления в виде симптома «ниши».

При прогрессировании лимфогранулематоза происходит утолще ние складок и сужение просвета тонкой кишки, появляются ригид ность значительное ослабление перистальтики.

Рентгенография костей. Рентгенография позвоночника, ребер, костей таза выявляет деструктивные изменения в виде овальных, ок руглых или неправильной формы очагов, иногда встречаются обшир ные участки разрушения или рассасывания костной ткани.

метод исследования в настоящее время приме няется не так широко, как прежде, в связи с внедрением в повсед невную клиническую практику ультразвуковых методов исследования.

Наибольшее значение этот метод имеет для выявления увеличенных и тазовых лимфатических узлов. Первичное поражение узлов наблюдается, по данным Parker у больных.

Лимфогранулематоз Среди лимфоузлов наиболее часто поражаются пара аортальные лимфатические узлы. Лимфоузлы на имеют вид конгломератов, структура их разрыхленная или крупнопятнистая.

Частота поражения забрюшинных лимфоузлов в определенной мере зависит от гистологического варианта заболевания. Реже всего забрю шинная наблюдается типе пре обладания, при остальных гистологических типах — чаще.

Радиоизотопная В настоящее время радиоизотопная с коллоидным радиоактивным золотом приме няется редко, преимущественно для выявления увеличенных забрю шинных лимфоузлов. При выраженной неспецифической гиперпла зии лимфоузлов наблюдается отчетливое накопление коллоидного раствора и равномерное распределение его в узле, при этом раз меры узла увеличены, контуры его четкие.

При лимфогранулематозе накопление коллоидного золота в лим фоузле резко уменьшается, изображение его негомогенное, не четкое и может даже совсем отсутствовать. Указанные признаки неспецифичны и могут наблюдаться также при метастатическом поражении узла.

Широко применяется всего тела с Она позво ляет выявить, прежде всего, увеличенные лимфо узлы (точность метода 90-92%) и реже обнаруживает увеличение заб рюшинных лимфоузлов (точность метода 55-65%).

Радиоизотопное исследование печени, селезенки, костей. В настоя щее время эти методы исследования применяются значительно реже в связи с распространением УЗИ.

При поражении печени процессом радио изотопное сканирование выявляет увеличение размеров печени, диф фузные нарушения контрастности изображения, а при специфичес ком очаговом поражении — дефект накопления изотопа.

При вовлечении селезенки в патологический процесс отмечаются участки пониженного накопления радиофармпрепарата, может опре деляться увеличение ее размеров.

Радиоизотопная сцинтиграфия костей с технеция выявляет при поражении костной системы повышение накопления изотопа в области очага деструкции.

Ультразвуковое исследование. В настоящее время метод ультразву кового исследование получил очень широкое распространение. С его помощью выявляется увеличение печени, селезенки, различных групп абдоминальных, а также расположенных лимфоузлов. При лимфогранулематозе увеличенные лимфоузлы имеют округлую фор му, в то время как при неспецифическом воспалении характерна про долговатая форма лимфоузлов. Обычно хорошо выявляются лимфоуз лы диаметром 1 см и более.

Эндоскопические методы исследования. Применяются при пораже нии желудочно-кишечного тракта. С помощью ФЭГДС диагностиру ется поражение пищевода (бывает исключительно редко), желудка, 448 Диагностика болезней системы крови кишки, поражение тонкого кишечника распознается с помощью С целью верификации диагноза обяза тельно производится биопсия пораженных участков слизистой обо лочки с последующим гистологическим исследованием При первичной локализации лимфогранулематоза в средостении применяются и биопсия пораженных лимфатичес ких узлов.

Биопсия пораженных лимфатических узлов. Является важнейшим методом диагностики, так как позволяет верифицировать диагноз.

Морфологическая симптоматика лимфогранулематоза описана выше.

При поражении периферических лимфоузлов биопсия легко вы полнима.

Биопсия узлов может быть выполнена при ме Осуществить биопсию абдоминальных лимфатичес ких узлов при лапароскопии удается очень редко.

В г. Kaplan и Bernard предложили применять для диагности ки лимфогранулематоза диагностическую лапаротомию с ревизией органов и тканей брюшной полости, удалением селезенки, биопси ей печени и лимфоузлов. В последующем было установлено, что диагностическая роль при лимфогра нулематозе ограничивается преимущественно точной оценкой состо яния селезенки (она поражена у каждого третьего больного), лимфа тических узлов в области ее ворот, а также и лимфатических узлов. В настоящее время диагности ческая применяется редко, лишь в том случае, если вышеизложенные методы диагностики не позволяют поставить точ ный диагноз. Согласно данным И. Переслегина и Е. М.

вой (1980), противопоказаниями к диагностической лапаротомии являются: быстрое процесса, истощение больных, неустойчивая психика, избыточно развитая подкожная клетчатка, возраст моложе 6 и старше 60 лет.

Диагностическая лапаротомия у больных лимфогранулематозом может привести к осложнениям — панкреатиту, абсцессу, кишечной непроходимости, повреждению мочеточников, послеоперационному кровотечению.

Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время при доступ ности и возможности современных методов исследова ния диагностическая лапаротомия выполняется очень редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз Предположить диагноз лимфогранулематоза можно при наличии у больного шейной и лихорад ки, ночной потливости, похудания, Диагноз лимфогранулематоза и должен быть окончательно ве рифицирован только с помощью лимфатического узла или в ряде случаев — пораженного органа костного мозга и других ор ганов) при обнаружении в препарате клеток Лимфогранулематоз При постановке диагноза лимфогранулематоза могут быть исполь зованы следующие диагностические критерии (табл. 94).

После идентификации гистологических вариантов заболевания следует определить его стадию согласно вышеприведенной классифи кации. этого необходимо произвести рентгенографию легких, при необходимости — томографию, эндоскопические исследования (при вовлечении в процесс системы органов пищеварения), рентгеногра фию и радиоизотопное исследование костей, УЗИ органов брюшной нижнюю Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза следует про водить с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфа тических узлов, лихорадкой и похуданием.

Увеличение шейных лимфоузлов у лиц молодого возраста может быть обусловлено инфекционным различными ви русными инфекциями, Подмышечная может быть связана с раком легкого, желудка, грудной железы.

Увеличение паховых лимфоузлов наблюдается при злокачественных новообразованиях и воспалении гениталий.

характерна для (двустороннее увеличение лим фоузлов), рака легкого (обычно одностороннее увели чение лимфоузлов).

Увеличение лимфоузлов наблюдается также при туберкулезе (прежде всего поражаются шейные и лимфоузлы, и никогда не вовлекаются лимфоузлы средостения).

Табл. 94. Диагностические критерии лимфогранулематоза Диагностические критерии Примечания 1 Локальное (чаще шейных) или При переходе процесса на капсулу генерализованное увеличение лимфоузлы постепенно спаиваются лимфатических лимфоузлы в массивные конгломераты безболезненные, не спаяны с кожей 2. Лихорадка неправильного, волнообразного Постоянная лихорадка наблюдается или постоянного характера при далеко зашедшем процессе 3 Проливной пот 4 Кожный У 25-40% больных зуд генерализованный или локальный — в области увеличенных лимфоузлов 5 Сплено- и 6 Изменения лейкоцитоз (реже — лейкопения) с и выраженное увеличение СОЭ 7 Определение в узла или Обязательный селезенки клеток и одного из морфологических вариантов заболевания — склероза, истощения 450 болезней системы крови Кроме того, лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с лимфомами и проявлениями Наличие лихорадки заставляет дифференцировать лимфогрануле матоз с инфекционным эндокардитом, системной красной волчан кой, злокачественными новообразованиями.

Симптоматика указанных заболеваний описана в соответствующих разделах.

Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, гаптоглобина, фибрина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, лактатде креатинина, мочевины, кальция, натрия, калия.

3. Биопсия периферических узлов.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, вклю чая компьютерную томографию с целью выявления поражения лим фоузлов средостения, корней легких, легочной ткани, плевры.

5. Медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов (производится при отсутствии увеличения периферических лимфоузлов).

6. Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчного пузы ря, почек, абдоминальных и забрюшинных лимфоузлов.

7. Радиоизотопная и контрастная компьютерная то мография брюшной полости (с целью выявления увеличенных лимфоузлов в брюшной полости при недостаточной информатив ности УЗИ).

8. костей с технецием (для определения выраженнос ти поражения костной системы).

9. Гистологическое исследование крыла подвздош ной кости.

10. пункция (для дифференциации с ФЭГДС и (при вовлечении в патологический процесс желудочно-кишечного тракта).

12. Иммунологический анализ крови — количество и функция В-, Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, содержание имму ноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.

13. опухолевых клеток.

14. анализ опухолевых клеток.

ЛЕЙКОПЕНИЯ И АГРАНУЛОЦИТОЗ ЛЕЙКОПЕНИЯ Лейкопения — уменьшение количества лейкоцитов в перифери ческой крови до величины ниже 4 х Обычно наблюдается умень шение количества клеток какого-либо одного типа — чаще всего ней лимфоцитов значительно реже бывает лейкопения вследствие умень шения количества всех типов лейкоцитов.

Наибольшее практическое значение среди всех видов лейкопении имеет нейтропения — снижение количество лейкоци тов до величин ниже 1 8 х у взрослых и детей старше лет и ниже 1.5 х у детей в возрасте от 1 месяца до 10 лет.

Выраженность может зависеть от расовой принад лежности. Reed и (1991) считают, что у лиц белой расы следует считать снижение количества до величины ниже 1.8 х а у чернокожих — до уровня ниже 1.4 х Появление зрелого — это заключительный этап лоцитопоэза. Созревание регулируется гормонами, факторами, а также зависит в опре деленной мере от структур кроветворного микроокружения (см. гл.

Процесс развития и созревания гранулоцита занимает около дней. Различают 3 костномозговых пула вызревающий и резервный) и 2 перифери ческих — циркулирующий и маргинальный (краевой) (В. А. Алмазов, 1979;

Г. И. Козинец, Е. Д. Гольдберг, 1984). В костномозговом резерв ном пуле количество зрелых нейтрофилов в 20-50 раз превышает коли чество циркулирующих в крови нейтрофилов. Длительность жизни гра нулоцита в кровеносном русле колеблется от 4 до 19 ч и составляет в среднем 10 ч.

Основные причины и патогенез Причины лейкопений и нейтропении можно классифицировать следующим образом:

Депрессия и нарушение выхода нейтрофилов из костного мозга.

1.1. Бактериальные инфекции (брюшной тиф, туляремия, бруцеллез, инфекционный эндокардит, септицемия, туберкулез 1.2. Вирусные инфекции (вирусный гепатит, корь, грипп, краснуха, ветряная оспа, вирус иммунодефицита человека и др.).

1.3. Риккетсиозная инфекция (сыпной североазиатский Диагностика болезней системы крови инфекция (малярия, кала-азар и др.).

1.5. Ионизирующая радиация.

1.6. Влияние химических миелотоксических веществ (бензола, анилиновых соединений, и др.).

препараты, применяемые для лечения опухолей и в целях 1.8. Недостаточность (витамина и фолиевой кислоты.

.9. Выраженная недостаточность.

.10. анемия.

Острый лейкоз.

Метастазы рака в костный мозг.

аплазия.

.14. Синдром «ленивых лейкоцитов».

Повышенное разрушение Гиперчувствительность к лекарственным 2.2.

2.3. Воздействие (аутоиммунные нейтропении) при системных заболеваниях ткани, хроническом 2.4. Влияние новорожденных, Перераспределение и секвестрация лейкоцитов в органах 3 Анафилактический шок.

3.2. различного происхождения (при синдроме Фелти, циррозе печени, лимфоме и др.).

3.3. нейтропения.

3.4. Хроническая доброкачественная лейкопения.

Наследственные формы нейтропении 4.1. Циклическая нейтропения.

4.2. Синдром 4.3. Семейная доброкачественная хроническая нейтропения.

4.4. Синдром 4.5. Семейная доброкачественная этническая нейтропения.

4.6. Синдром 4.7. Нейтропения в сочетании с гипоплазией внутрисуставного хряща.

4.8. Синдром 4.9. Нейтропении, ассоциированные с состояниями.

Хроническая гранулоцитопения с задержкой высвобождения из костного мозга.

Ретикулярный Семейная нейтропения, обусловленная дефицитом гуморальных плазменных факторов.

4.13. Нейтропения при врожденных аномалиях метаболизма.

Лейкопения Депрессия и нарушение выхода из костного мозга Уменьшение продукции нейтрофилов или замедление их выхода из костного мозга обусловлено различными причинами.

при различных инфекционных заболеваниях наблюдаются при ряде инфекционных заболеваний.

Механизмы развития Нейтропении при инфекционных заболеваниях различны:

• выраженные токсические влияния на костный мозг (миелотокси ческое воздействие) и супрессия гранулоцитопоэза;

• частичное разрушение лейкоцитов в селезенке при инфекционных заболеваниях, протекающих со (например, при брюшном тифе);

• деструкция нейтрофилов токсическими факторами;

• истощение резерва нейтрофилов при высокой температуре тела и септицемии.

Наиболее часто наблюдается при брюшном тифе и вирусных инфекциях. Известна наклонность к лейкопении при грип пе, особенно вызванном вирусом типа В. Нейтропения при гриппе развивается уже в первые дни заболевания, максимум Нейтропении наблюдается на 3-4 день от начала болезни.

Характерна нейтропения также при вирусном гепатите, неболь шое снижение количества нейтрофилов наблюдается уже в периоде, нейтропения достигает максимума к концу первой недели желтушного периода. Лейкопения и нейтропения при вирус ном гепатите В и С в определенной мере связаны с возможностью вирусов реплицироваться в клетках костного мозга, что вызывает их повреждение с последующим нарушением образования нейтрофилов.

В редких случаях при остром вирусном гепатите развивается аплазия костного мозга.

Нейтропения очень характерна для брюшного тифа и развивается обычно на третьей неделе заболевания.

При малярии лейкопения обнаруживается между периодами ли хорадки, а во время лихорадочного периода количество лейкоцитов может увеличиться до Нейтропения в сочетании с лимфопенией (в первую очередь де фицитом чрезвычайно характерна для ВИЧ инфекции.

Нейтропении, обусловленные воздействием на костный мозг ионизирующей радиации, химических веществ и препаратов Нейтропении) Г. И. Козинец и соавт. (1984) различают три костномозговых пула — вызревающий и резервный. При Нейтропении развивается нарушение гранулоцито поэза I типа. При этом возможна миелоидная гипоплазия с 454 Диагностика болезней системы крови уменьшением всех пулов или увеличение ческого пула с уменьшением остальных, сокращением продукции (неэффективный (О. К. Гаврилов, Ф. Э. Файнштейн, Н. С. Турбина, 1987).

Ионизирующее излучение может привести к развитию Наиболее ярко это проявляется при острой и хронической лучевой болезни.

Острая лучевая болезнь развивается в результате гибели преимуще ственно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия ионизирующей радиации на значи тельные области тела (А. И. Воробьев, В. Г. Савченко, Е. Н. Парович 1995). Под влиянием ионизирующей радиации погибают клет ки костного мозга, а затем развиваются гранулоцитопения, тем чем тяжелее лучевой болезни. Гематологический синдром (тромбоцитопения, развивается при минимальной дозе облучения 0.5-1 Гр.

Динамика гематологического синдрома в зависимости от степени тяжести представлена в табл. 95.

Хроническая лучевая болезнь — заболевание, вызванное повторяю щимся воздействием на организм малых доз ионизирущей радиации, суммарно превышающих 100 рад. При этом развивается (в том числе обусловленная уменьшением кроветворения в костном мозге, а также перераспределительными механизмами.

могут вызывать различные химические вещества (про изводные бензола, и др.) в связи с четко установленным эффектом.

Особенно большое значение в развитии нейтропении играют бензол и его производные, особенно при длительной экспозиции. Они способны вызывать изменения в кроветворных клетках. Нейтропению могут вызывать также пестициды, особенно препа раты, тринитротолуол, некоторые продукты перегонки нефти.

Табл. 95. Динамика гематологического синдрома острой лучевой болезни (А. И. Воробьев, В. Г. Савченко,. Паровичникова, 1995) Степень тяжести Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая Доза облучения, Гр 1-2 Свыше Число лимфоцитов Более 20 6-20 2-5 через 48-72 ч, % Число лейкоцитов 3 2-3 1-2 на 7-9 сутки, Число тромбоцитов 80 80 и менее на 20 сутки, Начало периода Нет афа- 20-33 сутки 8-20 сутки До 8 суток нулоцитоза Лейкопения препараты вызывают развитие различными путями. Такие лекарственные вещества, как винбластин, обладают способностью по вреждать и приводят к нарушению пролиферации и прекращению Антиметаболиты сан и др.) вмешиваются в или обмен и нарушают синтез ДНК. Аналогичным образом действуют фенотиази производные, и антигистаминные средства, фунгициды, левомицетин, амфотерицин.

Дефицит витамина и кислоты способству ет развитию лейкопении (нейтропении). Эти фак торы необходимы не только для красного кроветворения, но в оп ределенной мере и для При их дефиците наблюдается Выраженная недостаточность, прежде всего белко вое голодание, дефицит в рационе витаминов, микроэлементов мо жет приводить к лейкопении и нейтропении (Drenick, Alvarez, 1971), особенно это выражено при кахексии. Известно, что нейтропения яв ляется самым ранним и постоянным признаком дефицита меди (Cordano, 1966);

при этом в костном мозге наблюдается нарушение созревания миелоидного и кроветворных ростков.

анемия, острый лейкоз, метастазы рака в костный мозг При анемии развитие нейтропении обусловлено резко выраженной депрессией миелоидного кроветворения, заменой кроветворного костного мозга жировой тканью, аутоиммунными ме ханизмами (см. гл. Нейтропения всегда со четается с анемией и вследствие угнетения крас ного и кроветворных ростков. При остром лейкозе и метастазах рака в костный мозг происходит резкое сокращение нор мального плацдарма миелоидного гемопоэза в связи с замещением его опухолевой тканью. При остром лейкозе также нарушен выход гранулоцитов из костного мозга в периферическую кровь.

Парциальная аплазия В настоящее время описана редкая форма нейтропении, обуслов ленная парциальной аплазией костного мозга (Levitt и соавт., 1983;

Barbui и соавт., 1984;

Firkin и соавт., 1987;

и 1990). При этом заболевании в костном мозге почти отсутству ют все элементы, a in vitro обнаруживаются гуморальные и клеточные ингибиторы миелопоэза. Определенную роль могут иг рать антитела к клеткам-предшественницам гранулопоэза. В некоторых случаях парциальная белоклеточная аплазия сочетается с иногда развивается уже после удаления Точный механизм развития парциальной белоклеточной анемии неясен. Улучшение в 456 Диагностика болезней системы крови течении заболевания наступает после удаления селезенки, проведении а также после лечения препаратами Синдром «ленивых лейкоцитов» В 1971 г. Miller, Oski и Harris описали «синдром ленивых лейкоци при котором развивается глубокая в периферичес кой крови. Она обусловлена нарушенной подвижностью что препятствует их выходу из костного мозга в периферическую кровь.

Предполагается, что в основе синдрома «ленивых лейкоцитов» лежит дефект мембраны нейтрофилов, так как при элект ронной и сканирующей микроскопии нейтрофилов костного мозга в них обнаруживается патология микроотростков клеточной мембраны.

Повышенное разрушение Повышенное разрушение гранулоцитов — важнейшая патогене тическая группа она обусловлена обычно и аутоиммунным механизмами, реже гиперчувствительностью к лекар ственным средствам.

нейтропений Лекарственные препараты являются при соединении с определенным белком на мембране лейкоцита или в крови они пре вращаются в полноценный антиген, в ответ на который иммунной продуцируются антитела.

Далее на поверхности лейкоцитов откладываются иммунные ком плексы (они формируются непосредственно здесь или поступают из крови), активируется система комплемента и происходит лизис ней трофилов (например, нейтропения). В некоторых слу чаях лизис или агглютинация нейтрофилов происходят в результате реакции антиген-антитело на их поверхности без участия комплемен та (нейтропения При обусловленных гаптеновым механизмом, ан титела направлены преимущественно против периферических нейтро но иногда, например, при реакциях на левамизол, могут фор мироваться антитела против клеток-предшественниц костного мозга.

Нейтропения, развивающаяся по механизму, может наблюдаться при лечении пенициллином, амидопирином, ном, фенацетином, ПАСК, и многими дру гими лекарственными веществами.

Аутоиммунные нейтропений Аутоиммунные нейтропений обусловлены образованием антител к Известно, что на поверхности нейтрофилов имеются две группы антигенов:

• специфические антигены нейтрофилов NA-2, ND, 9а;

Лейкопения • неспецифические антигены включают антигены сис темы антиген 5b, У пациентов с аутоиммунными довольно часто оп ределяются антитела (к антигенам NA-2, ND-2 и др.).

Лекарственные препараты не являются этиологическим фактором в развитии аутоиммунной Чаще всего она развивается у лиц, страдающими системными аутоиммунными заболеваниями — системной красной волчанкой, аутоиммунным гепатитом, ревмато идным артритом, а также при хроническом лимфолейкозе, синдроме болезни Крона и др. Очень часто аутоиммунная сочетается с аутоиммунной анемией и Однако возможно развитие изолированной аутоиммунной нейтропении как самостоятельной нозологической единицы.

Нейтропения, обусловленная к Под влиянием развиваются у новорож денных и очень редко нейтропения.

Приблизительно у 1 из 500 новорожденных встречается нейтропе ния, обусловленная материнскими антителами к нейтрофилам, проходящими через плаценту и поступающими в кровь плода. Про дукция антител к нейтрофилам в организме матери обусловлена им мунизацией матери антигенами нейтрофилов плода, унаследованны ми от отца. Нейтропения у новорожденного сохраняется около 2- недель (в среднем 7 недель). нейтропения может разви ваться также при наличии у матери нейтропении, обусловленной по явлением антител к нейтрофилам при таких заболеваниях, как сис темная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Нейтропения может развиваться при переливании крови, особен но пациентам, которым ранее уже производились и, следовательно, уже сенсибилизированным. При этом продуцируются антитела на антигены лейкоцитов.

Гиперчувствительность к лекарственным средствам (идиосинкразия) В некоторых случаях лейкопения и нейтропения обусловлены иди осинкразией. Под идиосинкразией понимают генетически обусловлен ную гиперчувствительность больного к определенному лекарственно му препарату с необычайно сильным и продолжительным эффектом (Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин, 1997). Чаще всего в основе идиосинкразии лежат дефекты ферментных систем. При идио синкразии нейтропения может развиваться от применения даже не больших доз препарата. В основе идиосинкразии не лежат иммуноло гические механизмы, однако и Roberts (1995) утверждают, что идиосинкразия связана или с генетическими особенностями мета болизма лекарств или с индивидуальной иммунологической реактив ностью, в том числе с аллергическими реакциями.

458 Диагностика болезней системы крови обусловленные идиосинкразией, развиваются быстро, уже через несколько часов после применения и могут наблюдаться при лечении Идиосинкразия имеет боль шое значение в развитии при лечении сульфа ниламидами, причем в этой ситуа ции имеют значение также доза и продолжительность лечения.

(1981) что как проявление идиосинкразии может развиваться при лечении антикоагулянтами, мочегонными средствами кислота), При нейтропении, обусловленной идиосинкразией, происходит повышенный распад но имеет также значение и мие влияние.

Перераспределение и секвестрация лейкоцитов в органах В периферической крови выделяют 2 пула гранулоцитов — цирку лирующий и маргинальный (краевой), количества их практически равны и составляют соответственно 31 и 33 х При перераспределительной нейтропении наблюдается временный или длительный выход лейкоцитов из циркулирующего пула в мар гинальный, что приводит к снижению количества в пе риферической крови. Проследить обмен между цирку лирующего и маргинального пулов позволили исследования с Перераспределительная нейтропения может наблюдаться при ана филактическом шоке, инфекциях с выраженной острой немией, при гемодиализе. Kaplow и в 1971 г. описали бессимптомную в самом начале гемодиализа (в первые 2-15 минут) с возвратом к норме в течение 1 ч. Основны ми патогенетическими факторами нейтропении во время сеансов ге модиализа являются активация комплемента (СЗ) при контакте кро ви с диализной мембраной, вследствие чего происходят гранулоцитов и скопление их в сосудах легких 1977), а также увеличение маргинального пула лейкоцитов. По мнению Sacks подобный механизм нейтропении имеет место при шоковом легком (см. гл. «Респираторный иммунных вас панкреатитах.

К обусловленным перераспределением лейкоци тов внутри сосудистого русла, относят также хроническую доброкаче ственную лейкопению (нейтропению). Она может наблюдаться у прак тически здоровых лиц, в частности, у спортсменов, а также очень часто регистрируется у больных с заболеваниями органов пищеваре ния (хронический гастрит, хронический холецистит, язвенная бо лезнь желудка и кишки) и даже при невротических со стояниях. Перераспределение в сосудистом русле (увеличение маргинального пула) при этих состояниях объясняется Установлено, что при преобладании тонуса блуждающего нерва происходит переход большего, чем в норме, количества Лейкопения из пула в маргинальный, что приводит к в периферической крови. Кроме того, предполагается, что в развитии хронической доброкачественной нейтропении имеет значение нарушение нормального соотношения между ингибирую щими и стимулирующими миелопоэз факторами плазмы и соавт., 1985). и соавт. (1981) указывают на определенную роль повышенного фагоцитоза нейтрофилов макрофагами костного мозга в происхождении хронической доброкачественной нейтропении.

Достаточно часто нейтропения обусловлена повышенной дест рукцией в селезенке — спленоген ная нейтропения. Обычно при этом нейтропения сочетается с ане мией и тромбоцитопенией, развивается синдром панцитопении, получивший название В основе цитопении лежит и усиленное разрушение старых форменных эле ментов крови. Нейтропения развивается при ряде заболеваний, протекающих со — хроническом гепатите и цир розе печени, тромбофлебитической синдроме Фелти (ревматоидный артрит в сочетании со спленомегалией и лей копенией), при болезнях накопления, при ряде инфекционных заболеваний (бруцеллез, малярия, токсоплазмоз и др.). Следует подчеркнуть, что нейтропения при спленомегалии может быть обусловлена не только повышенным разрушением лейкоцитов в селезенке, но и другими патогенетическими факторами в зависи мости от механизмов развития заболевания, проявляющегося спле номегалией. Например, в развитии нейтропении при активном гепатите и циррозе печени, синдроме Фелти имеет большое зна чение аутоиммунный механизм.

В 1942 г. Wiseman и Doan описали первичную нейт ропению, которая характеризуется лихорадкой, болями в левом под реберье, увеличением селезенки, нейтропенией и ги перплазией костного мозга. Причины этого заболевания неизвестны.

Наследственные формы нейтропении Синдром (детская, генетически детерминированная нейтропения) Заболевание описано Kostmann в г., наследуется по типу. Причины и патогенез синдрома Kostmann окон чательно не выяснены. Установлено, что нейтропения при этом забо левании обусловлена дефектом созревания клеток-предшественниц нейтрофилов. Точный механизм этого дефекта созревания неизвестен.

Существует мнение 1977;

Parmley и 1980) о том, что при синдроме Kostmann имеется какой-то гипотетический «внутренний дефект» кроветворных клеток линии Предполагается также роль дисбаланса между актива торами и ингибиторами (Kawaguchi и 1985) и изменения микроокружения кроветворных клеток. Установлено также, 460 Диагностика болезней системы крови что лимфоциты продуцируют вещества, угнетающие активность кле ток-предшественниц Заболевание проявляется уже в периоде Основные клинические проявления следующие:

• повышенная температура тела;

• частые рецидивирующие инфекции кожи с образованием гной ничков и воспалительных инфильтратов;

• стоматит, тяжелый пародонтоз;

гипертрофия десен и кровотечение из них;

• воспаление слизистой оболочки носоглотки;

• отит, мастоидит;

• пневмонии, часто осложняющиеся • развитие септицемии и абсцессов печени (при тяжелом течении заболевания);

• увеличение селезенки (не постоянный признак);

• генерализованная Общий анализ крови характеризуется анемией, резким снижением ко личества (0-0.5 х и нормальным общим количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Функцио нальная активность и длительность жизни нейтрофилов нормальные.

В костного мозга общее количество нор мальное или повышено, преобладают с выраженными (красными) гранулами, в то же время резко снижено количество и тоядерных нейтрофилов (они могут даже отсутствовать Эти дан ные указывают на задержку созревания клеток ного ряда на стадии У многих больных в повышено содержание и моноцитов.

и ростки в патологический процесс не вовлечены Прогноз заболевания неблагоприятный, дети умирают от тяжело протекающих заболеваний. У более стар ших детей прогноз несколько лучше, течение инфекций может быть менее тяжелым.

Циклическая Циклическая нейтропения — наследственное заболевание, харак теризующееся циклическими колебаниями количества нейтрофилов в периферической крови от нормальных величин до резкого снижения (вплоть до полного отсутствия).

Этиология заболевания неизвестна. Описаны семейные случаи бо лезни с доминантным наследованием. Патогенез до сих пор полнос тью не изучен. Предполагаются «внутренний дефект» стволовых клеток, нарушение продукции регуляторов Характерными клиническими признаками заболевания являются:

• рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного стоматита, фарингита, увеличением регионарных подче люстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации;

Лейкопения • наступление после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихора дочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеописанные симптомы первого периода по степенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развивать ся отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия.

Чрезвычайно характерны изменения общего анализа крови. Наибо лее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся Она возникает у 70% боль ных через 21 день и продолжается около дней. Однако у некото рых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе ней могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим.

У большинства больных обнаруживается цикличность в измене нии количества моноцитов — после окончания фазы от мечается моноцитоз;

у 20% больных в этот же период может регист рироваться Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количе ства лимфоцитов.

У больных с циклической отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение количества эритроцитов и тромбоцитов Изменения зависят фазы заболевания.

В период, предшествующий фазе нейтропении, в снижено количество зрелых увеличено содер жание (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит норма лизация показателей периферической крови, наступает полная нор мализация миелограммы.

Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано в 1939 г., наследуется наблюдается семейная предрасположенность.

При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удов летворительное, процессы развивают ся нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста.

Общий анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, нейт ропении, количество лейкоцитов может снизиться до х 10*/л, а ней тропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выяв лены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего 460 Диагностика болезней системы крови что лимфоциты продуцируют вещества, угнетающие активность кле ток-предшественниц Заболевание проявляется уже в периоде Основные клинические проявления следующие:

• повышенная температура тела;

• частые рецидивирующие инфекции кожи с образованием гной ничков и воспалительных инфильтратов;

• стоматит, тяжелый пародонтоз;

гипертрофия десен и кровотечение из них;

• воспаление слизистой оболочки носоглотки;

• отит, мастоидит;

• пневмонии, часто осложняющиеся • развитие септицемии и абсцессов печени (при тяжелом течении заболевания);

• увеличение селезенки (не постоянный признак);

• генерализованная Общий анализ крови характеризуется анемией, резким снижением ко личества (0-0.5 х и нормальным общим количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Функцио нальная активность и длительность жизни нейтрофилов нормальные.

В костного мозга общее количество нор мальное или повышено, преобладают с выраженными (красными) гранулами, в то же время резко снижено количество и тоядерных нейтрофилов (они могут даже отсутствовать Эти дан ные указывают на задержку созревания клеток ного ряда на стадии У многих больных в повышено содержание и моноцитов.

и ростки в патологический процесс не вовлечены.

Прогноз заболевания неблагоприятный, дети умирают от тяжело протекающих заболеваний. У более стар ших детей прогноз несколько лучше, течение инфекций может быть менее тяжелым.

Циклическая Циклическая нейтропения — наследственное заболевание, харак теризующееся циклическими колебаниями количества нейтрофилов в периферической крови от нормальных величин до резкого снижения (вплоть до полного отсутствия).

Этиология заболевания неизвестна. Описаны семейные случаи бо лезни с доминантным наследованием. Патогенез до сих пор полнос тью не изучен. Предполагаются «внутренний стволовых клеток, нарушение продукции регуляторов Характерными клиническими признаками заболевания являются:

• рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного стоматита, фарингита, увеличением регионарных подче люстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации;

Лейкопения • наступление после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихора дочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеописанные симптомы первого периода по степенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развивать ся отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия.

Чрезвычайно характерны изменения общего крови. Наибо лее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся Она возникает у 70% боль ных через 21 день и продолжается около 3-10 дней. Однако у некото рых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность заболевания, следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе заболевания ней могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим.

У большинства больных обнаруживается цикличность в измене нии количества моноцитов — после окончания фазы от мечается моноцитоз;

у 20% больных в этот же период может регист рироваться Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количе ства лимфоцитов.

У больных с циклической отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение количества эритроцитов и тромбоцитов.

Изменения зависят фазы заболевания.

В период, предшествующий фазе нейтропении, в снижено количество зрелых увеличено содер жание (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит норма лизация показателей периферической крови, наступает полная нор мализация миелограммы.

Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано в 1939 г., наследуется наблюдается семейная предрасположенность.

При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удов процессы развивают ся нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста.

Общий анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, нейт ропении, количество лейкоцитов может снизиться до 1.5 а ней тропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выяв лены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего 460 Диагностика болезней системы крови что продуцируют вещества, угнетающие активность кле ток-предшественниц Заболевание проявляется уже в периоде Основные клинические проявления следующие:

• повышенная температура тела;

• частые рецидивирующие инфекции кожи с образованием гной ничков и воспалительных инфильтратов;

• стоматит, тяжелый пародонтоз;

гипертрофия десен и кровотечение из них;

• воспаление слизистой оболочки носоглотки;

• отит, мастоидит;

• пневмонии, часто осложняющиеся абсцедированием;

• развитие септицемии и абсцессов печени (при тяжелом течении заболевания);

• увеличение селезенки (не постоянный признак);

• генерализованная Общий анализ крови характеризуется анемией, резким снижением ко личества (0-0.5 и нормальным общим количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Функцио нальная активность и длительность жизни нейтрофилов нормальные.

В костного мозга общее количество нор мальное или повышено, преобладают с выраженными (красными) гранулами, в то же время резко снижено количество и нейтрофилов (они могут даже отсутствовать Эти дан ные указывают на задержку созревания клеток ного ряда на стадии У многих больных в повышено содержание и моноцитов.

и ростки в патологический процесс не вовлечены.

Прогноз заболевания неблагоприятный, дети умирают от тяжело протекающих заболеваний. У более стар ших детей прогноз несколько лучше, течение инфекций может быть менее тяжелым.

Циклическая Циклическая нейтропения — наследственное заболевание, харак теризующееся циклическими колебаниями количества нейтрофилов в периферической крови от нормальных величин до резкого снижения (вплоть до полного отсутствия).

Этиология заболевания неизвестна. Описаны семейные случаи бо лезни с доминантным наследованием Патогенез до сих пор полнос тью не изучен. Предполагаются «внутренний дефект» стволовых клеток, нарушение продукции регуляторов Характерными клиническими признаками заболевания являются:

• рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного фарингита, увеличением регионарных (шейных, подче люстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации;

Лейкопения • после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихора дочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеописанные симптомы первого периода по степенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развивать ся отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия.

Чрезвычайно характерны изменения общего анализа крови. Наибо лее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся Она возникает у 70% боль ных через 21 день и продолжается около 3-10 дней. Однако у некото рых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность заболевания, следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе заболевания ней могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим.

У большинства больных обнаруживается цикличность в измене нии количества моноцитов — после окончания фазы от мечается моноцитоз;

у 20% больных в этот же период может регист рироваться Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количе ства лимфоцитов.

У больных с циклической отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение эритроцитов и тромбоцитов.

Изменения зависят от фазы заболевания.

В период, предшествующий фазе нейтропении, в снижено количество зрелых увеличено содер жание (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит норма лизация показателей периферической крови, наступает полная нор мализация миелограммы.

Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано в 1939 г., наследуется наблюдается семейная предрасположенность.

При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удов процессы развивают ся нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста.

Общий анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, нейт ропении, количество лейкоцитов может снизиться до 1.5 а ней тропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выяв лены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего 460 Диагностика болезней системы крови что лимфоциты продуцируют вещества, угнетающие активность кле ток-предшественниц Заболевание проявляется уже в периоде Основные клинические проявления следующие:

• повышенная температура тела;

• частые рецидивирующие инфекции кожи с образованием гной ничков и воспалительных инфильтратов;

• стоматит, тяжелый пародонтоз;

гипертрофия десен и кровотечение из них;

• воспаление слизистой оболочки носоглотки;

• отит, мастоидит;

• пневмонии, часто осложняющиеся • развитие септицемии и абсцессов печени (при тяжелом течении заболевания);

• увеличение селезенки (не постоянный признак);

• генерализованная Общий анализ крови характеризуется анемией, резким снижением ко личества (0-0.5 и нормальным общим количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Функцио нальная активность и длительность жизни нейтрофилов нормальные.

В костного мозга общее количество нор мальное или повышено, преобладают с выраженными (красными) гранулами, в то же время резко снижено количество и нейтрофилов (они могут даже отсутствовать Эти дан ные указывают на задержку созревания клеток ного ряда на стадии У многих больных в повышено содержание и моноцитов.

и ростки в патологический процесс не вовлечены.

Прогноз заболевания неблагоприятный, дети умирают от тяжело протекающих заболеваний. У более стар ших детей прогноз несколько лучше, течение инфекций может быть менее тяжелым.

Циклическая Циклическая нейтропения — наследственное заболевание, харак теризующееся циклическими колебаниями количества нейтрофилов в периферической крови от нормальных величин до резкого снижения (вплоть до полного отсутствия).

Этиология заболевания неизвестна. Описаны семейные случаи бо лезни с доминантным Патогенез до сих пор полнос тью не изучен. Предполагаются «внутренний дефект» стволовых клеток, нарушение продукции регуляторов гемопоэза.

Характерными клиническими признаками заболевания являются:

• рецидивирующая лихорадка, сочетающаяся с развитием язвенного стоматита, фарингита, увеличением регионарных подче люстных) лимфоузлов, выраженные симптомы интоксикации;

Лейкопения • наступление после лихорадочного периода (приблизительно через 7-8 дней после начала повышения температуры тела) безлихора дочной фазы, во время которой температура тела нормализуется, интоксикация и вышеописанные симптомы первого периода по степенно исчезают. Однако у некоторых больных могут развивать ся отит, пневмония, абсцессы легкого, септицемия.

Чрезвычайно характерны изменения общего анализа крови. Наибо лее важным диагностическим признаком является периодическая, циклически повторяющаяся Она возникает у 70% боль ных через 21 день и продолжается около 3-10 дней. Однако у некото рых больных нейтропения повторяется циклами через 14, а в ряде случаев — через 28-30 дней. Для того, чтобы выявить эту характерную особенность заболевания, следует анализ крови производить каждые 2-3 дня в течение 2-3 месяцев. В лихорадочной фазе заболевания ней могут вообще не определяться в периферической крови в течение 3-4 дней, затем обнаруживаются, но количество их остается очень небольшим.

У большинства больных обнаруживается цикличность в измене нии количества моноцитов — после окончания фазы от мечается моноцитоз;

у 20% больных в этот же период может регист рироваться Достаточно часто нейтропения сочетается с увеличением количе ства лимфоцитов.

У больных с циклической отмечается также анемия, причем может быть циклическое снижение эритроцитов и тромбоцитов.

Изменения зависят от фазы заболевания.

В период, предшествующий фазе нейтропении, в снижено количество зрелых увеличено содер жание (признак задержки созревания нейтрофилов). В фазе пика нейтропении в костном мозге количество клеток ряда нормальное. В дальнейшем, когда происходит норма лизация показателей периферической крови, наступает полная нор мализация миелограммы.

Семейная доброкачественная хроническая нейтропения Заболевание описано в 1939 г., наследуется наблюдается семейная предрасположенность.

При этом заболевании, как правило, общее состояние детей удов процессы развивают ся нечасто и переносятся сравнительно легко. Обычно это стоматит, патология фурункулез. Общее развитие детей не страдает, они доживают до взрослого возраста.

Общий анализ крови характеризуется тенденцией к лейкопении, нейт ропении, количество лейкоцитов может снизиться до 1.5 а ней тропения может быть менее 30%. Указанные изменения могут быть выяв лены случайно. Нейтропения и лейкопения определяются с раннего 462 Диагностика болезней системы крови детства, но в количество может постепенно Изменений со стороны эритроцитов и тромбоцитов нет.

В общее количество нор мальное, но снижено содержание и лейкоцитов, что свидетельствует о задержке созревания Прогноз заболевания благоприятный, так как с возрастом уменьшается.

Синдром Заболевание впервые описано в 1964 наследуется Клиническая симптоматика появляется уже в раннем детском воз расте и включает:

• недостаточность функции поджелудочной же лезы вследствие жировой ее дегенерации (диарея, жидкий или кашицеобразный стул с выделением большого количества нейт рального жира, кусочков непереваренной пищи;

в дуоденальном содержимом снижено количество липазы, амилазы, трипсина);

• плохую прибавку массы тела, резкое отставание в росте (распозна ется уже на 1-2 году жизни ребенка) и психомоторном развитии;

• изменения со стороны костной системы в виде хон (чаще всего поражается головка бедренной кости, возможны изменения ребер, плечевой кости, позвоночника, на блюдаются патологические переломы, возникает coxa • изменения общего анализа крови анемия с ре тикулоцитопенией — у 50% больных;

тромбоцитопения — у 60-70% больных);

• задержку созревания нейтрофилов по данным Таким образом, основными проявлениями синдрома Швахмана Даймонда-Оски служат: панкреатическая недостаточность, карликовость, метафизарная нейтропения.

Характерной особенностью синдрома Швахмана-Даймонда-Оски являются также рецидивирующие бронхиты, отиты, в наиболее тя желых случаях развиваются остеомиелит и даже септицемия.

Механизм развития неясен. Предполагается наличие дефекта функционирования стволовой кроветворной клетки и, воз можно, Прогноз заболевания плохой, около 25% больных умирают от тя желых осложнений и сепсиса. У неко торых больных развивается тяжелый геморрагический синдром вслед ствие выраженной что может быть причиной летального исхода. В редких случаях развивается острый лейкоз.

Семейная доброкачественная этническая нейтропения Заболевание наследуется имеет семейный характер и развивается у представителей определенных этнических Лейкопения групп — у чернокожих жителей Африки, йеменских евреев. По тече нию заболевание напоминает семейную доброкачественную хрони ческую Предполагается, что обусловлена нарушением поступления в кровь.

Синдром Характерными клиническими признаками заболевания являются поражение кожи и слизистых оболочек (врожденный и изменения в крови (нейтропения и нередко У наблюдается поражение ногтей (ломкость, утрата естественного блес ка, расслоение), выраженное крупнопластинчатое шелушение в обла сти ладоней и стоп, недостаточное развитие ресниц, выпадение их, слезотечение, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта. Регист рируются также изменения в периферической крови, наиболее харак терна нейтропения, у многих детей отмечается панцитопения, на блюдается сочетание анемии и Патогенез нейтропении при врожденном неизвес тен. Предполагается, что нейтропения обусловлена влиянием мунных факторов на уровне зрелых клеток и клетки-предшествен ницы костном мозге.

Нейтропения в сочетании с гипоплазией внутрисуставных хрящей Заболевание описано в 1964 г. наследуется рецессивно. Встречается преимущественно среди населения Швейца рии, Франции.

Клинические проявления заболевания:

• очень характерный внешний вид (карликовый рост, короткие ко нечности, пухлые руки, короткие пальцы, недоразвитие ногтей, способность верхних и нижних конечностей к чрезмерному разги банию;

волосы на голове и ресницы очень тонкие и шелковистые);

• гипоплазия внутрисуставных хрящей;

• нейтропения и в периферической крови;

• в — задержка созревания клеток ряда на уровне и Исследование функцио нальной способности лейкоцитов, как правило, существенных изменений не выявляет.

Дети, страдающие этим заболеванием, чрезвычайно предрасполо жены к воспалительным заболеваниям системы органов дыхания, оти там, а также к вирусным инфекциям — герпесу различной локализа ции и ветряной оспе, что объясняется дефектами клеточного иммунитета.

Синдром Заболевание является семейным и наследуется сивно, характеризуется в сочетании с наследственным дефектом фагоцитарной функции Кроме 464 Диагностика болезней системы крови того, в лимфоцитах и моноцитах выявляются ненор мальные гигантские гранулы. Указанные изменения со стороны лейко цитов обусловливают чрезвычайную предрасположенность больных к процессам.

Для синдрома характерны также светобоязнь, блед ное глазное дно, альбинизм, потливость, ге нерализованная повторяющиеся гнойные инфекции нередко со смертельным исходом. Часто наблюдается развитие лим ассоциированные с состояниями Известно, что В- и оказывают регу лирующее влияние на В частности, установлено, что В- и Т-лимфоциты способны продуцировать ющие факторы и усиливать гранулоцитопоэз. -клетки in vitro гибируют пролиферацию и моноцитов 1982).

Установлено, что нарушения функции В-, Т-лимфоцитов, ток приводят к нарушению и Им состояния, обусловленные дисфункцией В- или Т-лимфоцитов, могут быть первичными (генетический дефект им клеток) или вторичными (при сис темных заболеваниях соединительной ткани, ВИЧ-инфекции). При состояниях или уменьшается стимулирующее влияние Т- и на гранулоцитопоэз или, возможно, усиливается воздействие лимфоцитов на продукцию гранулоцитов. Наблюдается также нарушение выхода гранулоцитов из костного мозга.

При болезни (первичном состоянии — обнаружен дефект на уровне Заболе вание сцеплено с Х-хромосомой и проявляется резким снижением количества иммуноглобулинов всех классов, а также которая может быть циклической или постоянной.

У некоторых больных наблюдается нарушение секреции не всех иммуноглобулинов, а лишь отдельных классов, и даже возможно повышение содержания в крови некоторых классов иммуноглобули нов, например, Основные клинические проявления заболевания:

• частые рецидивы заболеваний пре имущественно системы органов дыхания у детей с раннего детско го возраста;

• нарушение содержания в крови иммуноглобулинов — сниже ние иммуноглобулинов всех классов или изолированный дефи цит при нормальном уровне IgM и или повышении содержания IgM;

• изменения в анализе периферической крови — лейкопения, нейт Лейкопения Хроническая с задержкой выхода из костного мозга Заболевание описано впервые в 1964 г. под названием «ми Это хроническая доброкачественная обус ловленная двумя дефектами: значительным укорочением жизни ней трофилов и нарушением их высвобождения из костного мозга.

Названные аномалии, как правило, врожденные, но могут быть и приобретенными. При морфологическом исследовании костного моз га и изучении функционального состояния нейтрофилов установле но, что большинство нейтрофилов костного мозга — это старые и погибшие клетки, а оставшиеся активные обладают ма лой подвижностью и очень медленно поступают из костного мозга в периферическую кровь.

Характерные проявления заболевания:

• рецидивирующие бактериальные заболевания (бронхит, пневмо ния, отит, синусит) и вирусные инфекции (корь, краснуха, вет ряная оспа);

• нормальные рост, физическое и половое развитие ребенка;

• отсутствие • лейкопения и нейтропения, иногда незначительно выраженная анемия;

при присоединении инфекционного заболевания общее количество лейкоцитов увеличивается, но через 2-3 дня вновь раз виваются лейкопения и абсолютная нейтропения;

цикличность в изменении количества нейтрофилов и лейкоцитов отсутствует;

• нормо- или гиперклеточный костного мозга за счет уве личения количества клеток ряда — преимуществен но зрелых нейтрофилов, при этом большинство нейтрофилов имеют гиперсегментированные ядра.

Прогноз заболевания благоприятный.

Ретикулярный Заболевание впервые описано de и соавт. в г., наследует ся известны семейные случаи. В основе заболе вания лежит дефект стволовой кроветворной клетки с последующим нарушением созревания и элементов. Пред полагается, что это связано с деструкцией или подавлением развития и Клиническая картина заболевания включает следующие основные проявления:

• тяжело протекающие процессы (пневмонии, абсцессы, флегмоны, некрозы мягких тканей раз личной локализации), развивающиеся уже с первых дней жизни ребенка);

• гипоплазия ткани и резкое недоразвитие железы;

лимфоузлы очень маленькие, при рентгенологическом исследовании тень вилочковой железы отсутствует;

466 Диагностика болезней системы крови • лейкопения, в периферической крови;

количество тромбоцитов и эритроцитов нормальное, од нако при частых рецидивах процессов развивается анемия;

• сниженное количество в костного моз га;

имеются единичные клетки ряда и лимфоциты;

и ростки нормальные;

• резкое снижение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Прогноз при ретикулярном дисгенезе неблагоприятный. Около половины больных детей умирает в течение первых 2-4 недель.

Семейная нейтропения, обусловленная дефицитом гуморальных плазменных факторов Заболевание описано в 1959 г. и Bjure в 1962 г., наследуется вероятно, обусловлено каких то плазменных факторов.

При этом заболевании наблюдаются нейтропения, моноцитоз, В пунктате костного мозга количество кле ток нормальное, но содержание зрелых снижено, выяв ляется задержка созревания на стадии Заболевание носит семейный характеризуется предрас положением к частым инфекционным заболеваниям с преимуществен ной локализацией воспалительного процесса во рту (стоматит, гинги вит, реже — ангины). У некоторых больных увеличена селезенка.

при врожденных аномалиях метаболизма В настоящее время известны три врожденных аномалии метабо лизма, при которых наблюдается нейтропения. Это гиперглицинемия, и При всех этих трех заболеваниях основными клиническими при знаками являются сонливость, рвота, резко выраженное обезвожива ние. У детей наблюдается гипотрофия, замедление физического раз вития, возможно развитие Указанная симптоматика появляется уже в периоде. При мии кожа приобретает запах, напоминающий запах потливых ног, а при развиваются и При всех трех врожденных аномалиях метаболизма костный мозг в костного мозга уменьшено количество предшественников а в периферичес кой крови всегда определяется нейтропения.

Общие клинические аспекты нейтропении Остро возникающая нейтропения, независимо от вызвавшей ее причины, проявляется лихорадкой, болями в горле при глотании, часто — некротической ангиной, воспалительными инфильтратами в подкожной клетчатке, воспалением слизистых оболочек. Лихорадка у Лейкопения пациентов с является важнейшим клиническим при знаком инфекции на ранней стадии и служит основанием для начала системной В настоящее время такие состояния принято обозначать термином Согласно критериям Американского ства инфекционных заболеваний, этим термином обозначают не ме нее чем 2-кратное повышение температуры тела в течение суток более 38 или однократное повышение температуры более 38.3 пациен тов с содержанием менее 1000 в 1 крови.

Проблема особенно важна в онкологии и гематологии, так как может быть следствием тера пии и причиной тяжело протекающей инфекции.

В гг. у больных с нейтропенией преобладали бактериальные возбудители (кишечная палочка, ла, палочка), в 80-е годы наиболее важную роль начинают играть патогены (стрептококки, и по-прежнему сохраняется значение палочки. Домини рующую роль флоры при фебрильной нейтропе нии многие авторы объясняют частым использованием внутривенных катетеров, профилактическим применением пре паратов, широким использованием противоопухолевых средств (В. В. 2000).

Как указывалось выше, важнейшей причиной фебрильной нейт ропении является химиотерапия онкологических больных.

следующие факторы риска развития фебрильной нейтропении (ASCO Guidelines, 1994):

• рецидивирующая нейтропения в анамнезе в ходе хи миотерапии такой же или меньшей интенсивности;

• уже имеющаяся нейтропения, обусловленная основным заболе ванием;

• массивная предшествующая химиотерапия;

• перенесенная лучевая терапия области таза или других костные структур с большим объемом костного мозга;

• состояния, увеличивающие риск тяжелых инфекций (тяжелое об щее состояние и запущенные стадии онкологического заболева ния, ослабленный иммунный статус, уже имеющиеся тканевые инфекции в активной стадии);

• другие факторы, которые определяет врач, и особенности клини ческой ситуации.

Хроническая нейтропения обычно обнаруживается в ходе обследо вания больного в связи с часто рецидивирующей лихорадкой и раз личными процессами. Однако в ряде случаев наблюдается нейтропения.

Острая и хроническая нейтропения не имеют каких-либо специ фических клинических проявлений, кроме предрасположенности к развитию процессов различной лока лизации и тяжелого течения. Остальная клиническая симптоматика 468 Диагностика болезней системы крови соответствует проявлениям заболевания, вызвавшего (см.

классификацию При обнаружении лейкопении врач должен провести диагности ческий поиск по следующим основным направлениям (К.

и соавт., 2000):

Проанализировать данные анамнеза, состоит ли боль ной на учете у онколога или гематолога и получал ли он терапию, которая может быть причиной развития нейтропе ний. Если имеются данные о том, что ближайшие родственники больного также страдают можно заподозрить семей ную доброкачественную форму заболевания. Кроме того, следует учесть, что часто сами онкологические и гематологические заболева ния анемия, форма острого лейкоза, анемия, метастазы рака в костный мозг) могут быть причиной лейкопении и нейтропений. также выяснить, страдает ли больной системными заболеваниями соединительной тка ни, хроническим активным гепатитом, циррозом печени, воспали тельными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом.

Указанные заболевания могут быть причиной лейкопении.

Важно также установить, какие медикаменты принимал больной, при этом следует учесть, что наиболее часто нейтропению вызывают цитостатики, производные (амидопирин, средства сульфаниламиды, антибио тики (в первую очередь Отмена этих препаратов приво дит к нормализации количества Необходимо также выяснить, переносил ли больной острое ин фекционное заболевание в последние 1-3 месяца. Многие инфекцион ные заболевания (острые инфекции, маля рия, брюшной тиф) могут сопровождаться лейкопенией. При этом следует учесть, что лейкопения и при гриппе носят характер, наблюдаются в течение первых 3-5 дней. Лейкопе ния при брюшном тифе и малярии наблюдается в периоде разверну той клинической картины и в последующем, по мере стихания клинических проявлений, количество лейкоцитов нормализуется.

При остром вирусном гепатите в и желтушном периодах может наблюдаться нейтропения, в последующем исчезаю щая. Однако в последнее время установлена способность вирусов ге патита В и С реплицироваться в кроветворных клетках костного мозга и вызывать развитие его аплазии. Поэтому целесообразно больных с нейтропенией, недавно перенесших острый вирусный гепатит, про консультировать у гематолога и решить вопрос о целесообразности пункции.

2. Провести развернутое обследование больного, при этом обязательно следует обратить внимание на:

• цвет кожи (бледность, желтуха, наличие пигментации);

• высыпания на коже (характер сыпи, ее локализация, наличие рас чесов);

Лейкопения • состояние щитовидной железы (размеры железы, признаки ее ги пер- или гипофункции);

• состояние лимфатических узлов;

• размеры печени и селезенки;

• размеры корней легких (определяются тихой перкуссией).

Обнаружение желтухи у больного с позволяет запо дозрить заболевание печени или синдром гемолиза. Острые вирусные гепатиты, хронический активный гепатит, цирроз печени наряду с желтухой могут вызывать развитие Следует обратить внимание, что кожи может иметь место за счет гемолиза при анемии, которая достаточно часто сопровождает ся нейтропенией. При наличии синдрома гемолиза (желтуха, неконъ необходимо об следовать больного в отношении аутоиммунной гемолитической анемии и системных заболеваний соединительной ткани.

Выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек мо жет быть проявлением анемии, которая характеризует ся (дифференциальный диагноз см. в гл.

кая анемия»), и острого лейкоза. При этом довольно часто обнаруживаются кожные геморрагические сыпи. Диагноз этих заболе ваний верифицируется с помощью пункции.

Характерные специфические изменения на коже наблюдаются при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, склеродермия, которые также могут сопровождаться нейтропенией (см. в разделе «Диффузные болезни соединительной Для этих заболеваний характерны системное поражение органов (костно-сус тавной системы, мышц, почек, легких, сердца, печени), значитель ное увеличение диспротеинемия с выраженной гипергаммаг лобулинемией. При этих заболеваниях обычно наряду с лейкопенией наблюдаются анемия и нередко При повышенной функции щитовидной железы иногда можно обнаружить умеренную с относительным лимфоцито можно предположить на основании увеличения щи товидной железы, выявления экзофтальма, мелкого симметричного тремора кончиков пальцев вытянутых рук (симптом Мари), влажной, горячей, эластичной, кожи.

с может наблюдаться при хроничес кой недостаточности, которую можно заподозрить на основании похудания больного и появления серовато-коричнева той пигментации кожи.

Наличие у больного генерализованной а также расширение корней легких и размеров средостения требует исключе ния заболеваний, и проведения био псии лимфоузлов. Обычно эти исследования позволяют верифициро вать диагноз.

Иногда злокачественные сопровождаются нейтропенией.

Кроме того, увеличение лимфоузлов может быть обусловлено 470 Диагностика системы крови диссеминированием злокачественной опухоли, метастазированием в лимфатические узлы. При этом возможно и метастатическое пораже ние костного мозга с развитием Особое внимание следует обращать на увеличение селезенки. Син дром наблюдается при заболеваний (см. гл.

Наиболее часто речь идет о циррозе печени, хроничес ком активном гепатите, системной красной волчанке, синдроме гемолитических инфекционных заболеваниях (брюш ной тиф, малярия и др.). При спленомегалии может быть обусловлена секвестрацией и ускоренным разрушением лейкоцитов в селезенке Как указывалось ранее, одной из причин нейтропении является анемия. Следует подчеркнуть, что для этого заболева ния не характерна.

АГРАНУЛОЦИТОЗ — синдром, характе ризующийся резким снижением (менее 0.75 или полным исчезновением в периферической крови и общим ко личеством лейкоцитов менее 1. Агранулоцитоз можно рассматривать как вариант нейтропении и, следовательно, причины, его вызывающие, те же, что и нейтропении.

У взрослых пациентов чаще всего бывают иммун ными, и Иммунный обусловлен гибелью в крови и костном мозге вследствие появления антител. Различают и аутоиммунный агранулоцитоз. Гаптеновый агранулоцитоз возникает под воздействием лекарственных препаратов амидопирина, барбитуратов, сульфани ламидов, противотуберкулезных и других средств.

При аутоиммунном агранулоцитозе образуются к с последующим их разрушением. Такой имеет аграну лоцитоз при системной красной волчанке, ревматоидном артрите.

Причиной могут быть бензол, ионизирующая радиация, аминазин. Под влиянием этих факторов происходит подавление клеток-предшествен ниц миелопоэза с уменьшением в крови количества гранулоцитов.

О генуинном агранулоцитозе говорят тогда, когда причину его установить не удается.

Клиническая картина Наиболее характерной клинической особенностью является развитие тяжело протекающих инфекций (некротической ангины, язвенно-некротического стоматита, пневмонии, нередко аб сцедирующей, сепсиса). В первые 2-3 дня остро развившегося еще может не быть инфекционных осложнений и тем пература тела остается нормальной, однако, если длительность агра нулоцитоза превышает 6-7 дней, как правило, развиваются тяжелые процессы.

Важным фактором, определяющим развитие и тяжесть инфекци онных осложнений, является степень выраженности агранулоцитоза.

Если количество гранулоцитов составляет 500-750 в 1 крови, то при хороших бытовых условиях, исключении инфекционного окру жения, инфекция может и не развиваться в течение 2-4 недель и даже более. Однако если развился в больничных условиях, то даже при количестве гранулоцитов 750 в 1 мкл вероятность разви тия инфекции очень велика.

Снижение количества гранулоцитов до уровня ниже 500 в 1 мкл крови практически всегда сопровождается развитием тяжелых процессов.

Агранулоцитоз может осложниться сепсисом и некротически И. Воробьев, 1985).

сепсис обусловлен флорой (кишечной палоч кой, протеем, палочкой) и проявляется высокой тем пературой тела — 40-41 °С, тяжелой интоксикацией (головная боль, тошнота, рвота, боли в мышцах, костях, затемненное сознание), гиперемией и влажностью кожи, резким падением арте риального давления. При сепсисе на коже могут появиться мелкие, темные, возвышающиеся очаги, обусловленные диссемина цией синегнойной палочки.

Сходную клиническую картину дает и сеп сис, который стал чаще встречаться в последние годы.

Некротическая — тяжелое осложнение агранулоци тоза. Она проявляется частым жидким или кашицеобразным стулом, схваткообразными болями по всему животу, вздутием живота, резко выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, рвотой. При пальпации живота определяются урчание и боль в ной области, нередко болезненность всего живота. В редких случаях возможна перфорация остро возникших язв кишечника с развитием картины «острого живота».

Общий анализ крови при характеризу ются резким уменьшением или исчезновением гранулоцитов и моно а при затяжном течении агранулоцитоза — лейкопенией. При улучшении состояния и начале выхода из агранулоцитоза в крови увеличивается количество гранулоцитов, появляются единичные ми плазматические клетки. После устранения причины аграну лоцитоза и на фоне проводимого лечения в течение недели анализ крови может нормализоваться.

При аутоиммунном агранулоцитозе картина крови такая же, как при гаптеновом агранулоцитозе, но степень снижения гранулоцитов несколько меньшая. Однако при аутоиммунном агранулоцитозе чаще наблюдаются и анемия.

472 Диагностика болезней системы крови В при отмечается резкое уменьшение количества и даже полное исчезновение При этом воз можно увеличение количества плазматических клеток.

следует дифференцировать с острым лейкозом и анемией (см. соответствующие главы).

Программа обследования Программа обследования при лейкопении и агранулоцитозе оди накова и включает следующие 1. Общий анализ крови с обязательным подсчетом количества и тромбоцитов.

2. Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка и белковых щелочной протромбина, железа, холестерина, мочевины, 4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, селезенки, лимфоузлов), поджелудочной железы, почек.

5. пункция и исследование (является обязательным при развитии острого 6. Биопсия периферических лимфоузлов (при наличии выраженной 7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

8.

В эту программу вносятся дополнения в зависимости от возмож ной причины (например, определение в крови волча клеток и антинуклеарных антител при подозрении на систем ную красную волчанку;

ревматоидного фактора — при подозрении на ревматоидный артрит и т.д.).

РЕАКЦИИ реакции — это реактивные измене ния состава крови, сходные с картиной крови при лейкозах и других системных заболеваниях крови опухолевого генеза, но не являющие ся проявлением пролиферации злокачественных реакций различна, и, очевидно, опре деляется этиологией того заболевания, которое привело к реактивно му изменению состава периферической крови.

Патогенез лейкемоидных реакций также различен в зависимо сти от основного заболевания. Так, например, при раке и сепсисе возникает реакция, которая объяс няется появлением к крови продуктов клеточного распада, стиму лирующих гемопоэз. При различных инфекциях, в том числе вирусных, значительно активируется иммунная сис тема, что может проявиться реак цией. Характерной особенностью лейкемоидных реакций является обратное их развитие, нормализация периферической крови пос ле устранения этиологического фактора или стабилизации основ ного патологического процесса, вызвавшего развитие лейкемоид ной реакции Различают реакции следующих типов:

1.

2.

3.

• • Возможны лейкемоидные реакции, сопровождающиеся увеличе нием количества лейкоцитов, но в клинической прак тике они встречаются очень редко.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ Лимфоцитарные лейкемоидные реакции характеризуются значи тельным увеличением абсолютного числа лимфоцитов в перифери ческой крови, что нередко сочетается с увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени.

Лимфоцитарной лейкемоидной реакцией или приня то считать увеличение количества лимфоцитов больше 4 или 4 000 в 1 у взрослых, больше 9 у детей млад шего возраста и больше 8 — у детей старшего возраста.

В табл. 96 представлены данные о содержании лимфоцитов в крови у здоровых людей в зависимости от 474 Диагностика болезней системы крови Табл. 96. Содержание лимфоцитов в крови в норме 1997) Возраст Предел колебаний, Лимфоциты, % (абсолютная величина), 12 месяцев 4.0-10.5 4 года 6 лет 10 лет 21 год Старше 21 года Причины, развитие реакций, представлены в табл. 97.

реакция представляет собой вто ричный реактивный т.е. увеличение абсолютного коли чества лимфоцитов в периферической крови в ответ на инфекцию, токсины и другие факторы.

Табл. 97. Причины лимфоцитарных лейкемоидных реакций Группы состояний, вызывающих Заболевания, сопровождающиеся лимфоцитоз I. Инфекционный Вирусные инфекции, в том числе синдром лимфоцитоз инфекционного 2. Бактериальные инфекции (коклюш, болезнь кошачьих царапин, скарлатина, туберкулез и др.) 3. инвазии малярия) Острый (стрессовый) недостаточность (острая лимфоцитоз сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, септический шок) 2. Лекарственно-индуцированные 3. Реакции гиперчувствительности и аллергические дерматиты 4. Большие хирургические вмешательства 5. Криз при анемии 6. Эпилептический статус 7. Травма Ревматоидный артрит (хронический) 2. Рак различной локализации лимфоцитоз 3. Хронические воспалительные процессы 4.

5.

6. Тимома 7. Гранулематоз Вегенера 8. Туберкулез Сифилис 10. Курение табака IV. Заболевания 1 недостаточность эндокринной системы 2. Болезни щитовидной железы реакции Инфекционные при вирусных инфекциях Синдром инфекционного Инфекционный — это клинический синдром, для которого характерны повышение температуры тела, фарингит, и атипичный 2000).

Ранее считалось, что инфекционный мононуклеоз вызывается толь ко вирусом Однако с помощью реакции неля (выявляет гетерофильные антитела к антигену, встречающемуся в эритроцитах лошади, коровы, овцы, кролика и других клетках) удалось показать, что инфекционный мононуклеоз может вызываться различными возбудителями.

(1995) выделяет две группы этиологических факторов ин фекционного мононуклеоза, в зависимости от результатов реакции • гетерофильно-положительная форма заболевания (с высокими титра ми гетерофильных антител) вызывается вирусом • формы инфекционного мононуклеоза (без повышения титров гетерофильных антител) вызываются вирусами герпеса II, иммунодефицита I, красну хи, гепатита А или В, аденовирусом, а также не известными агентами. Наибольшее значение среди гетерофильно форм имеют формы, вызываемые вирусом herpes simplex и Клинические проявления синдрома инфекционного мононуклео за зависят от вида возбудителя (табл. 98).

Диагностика синдрома инфекционного мононуклеоза осуществ ляется на основании следующих основных положений:

• наличие выраженного синдрома интоксикации в начале заболева ния (общая слабость, потливость, анорексия, головная боль);

Табл. 98. Клинические проявления синдрома инфекционного мононуклеоза 1995) Процент больных Симптомы Вирус Эпштейна Барра 90 90 Фарингит 80 10 80 10 Недомогание 70 80 50 40 Спленомегалия 40 40 _ Петехии в области 30 неба Сыпь 10 5 476 Диагностика болезней системы крови • лихорадка (более характерна для вызываемого ви русом и и реже наблюдает ся при • ангина, фарингит в сочетании с сыпью на небе, боли при глотании (эти признаки наиболее характерны для инфекцион ного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барра и не ха рактерны для цитомегаловирусной и токсоплазменной • (особенно характерна для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом мой, и редко наблюдается при цитомегаловирусной этиологии забо левания). Увеличиваются лимфоузлы преимущественно области, но нередко наблюдается увеличение лимфоузлов всех локализаций. Характерна плотная консистенция лимфоузлов;

• увеличение печени и селезенки (характерно для заболевания, выз ванного вирусом Эпштейна-Барра и цитомегаловирусом, и редко бывает при токсоплазменной этиологии синдрома инфекционно го мононуклеоза);

• поражение нервной системы в виде энцефалита, менингита, что наиболее характерно для заболевания, вызванного вирусом Эпш тейна-Барра;

• характерные изменения гемограммы: лейкоцитоз (12-20 х реже — лейкопения, абсолютный лимфоцитоз с появлением ати пичных лимфоцитов. Они диаметр до 15-30 мкм и округлую или овальную форму, а также высокое отношение цитоплазма/ядро.

Цитоплазма голубая, вокруг ядра наблюдается светлый ободок, по периферии цитоплазма интенсивно могут быть ваку оли. Ядро атипичных лимфоцитов округлое или овальное, иногда напоминает ядро моноцитов, может располагаться эксцентрично.

Хроматин в ядре гомогенный, иногда расположен в виде спиц ко леса, могут обнаруживаться Одновременно с тозом может редко наблюдается • положительные серологические тесты, подтверждающие инфекци онный вызванный вирусом Эпштейна-Барра:

а) реакция — повышение титра гетерофильных ан тител имеется у 75% больных с типичной и у 50% — с атипичной формой инфекционного мононуклеоза;

реакция сохраняется по ложительной на протяжении 8-12 недель;

б) реакция определения антител к вирусному антиге ну, максимальные титры антител обнаруживаются через 3-4 неде ли после заражения;

в) реакция определения антител к ядерному антигену вируса Эп штейна-Барра, они появляются через 2-3 мес. после заражения и сохраняются на протяжении всей жизни;

• положительные тесты, подтверждающие эти ологию синдрома инфекционного мононуклеоза:

а) выделение вируса из мочи, слюны, цереброспинальной жид кости путем его культивирования в реакции б) определение антител к антигенам • положительные тесты, подтверждающие приро ду заболевания:

а) выделение из крови, цереброспинальной жидкости;

б) определение антител класса в сыво ротке крови больных.

Острый инфекционный доброкачественный Это острое инфекционное заболевание с доброкачественным тече нием, протекающее с преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Болезнь впервые описана Смитом. Предполага ется, что заболевание вызывается из группы или аденовирусом типа 12. Путь передачи — воздушно-капельный, наряду с этим возбудитель может передаваться путем. В детских коллективах возможны вспышки заболевания. Инку бационный период составляет около 2 недель.

Как правило, заболевание протекает доброкачественно, без тяже лых клинических проявлений. Основными клиническими признаками являются:

• повышение температуры тела в течение дней;

• слабость, астенизация;

• симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, чи хание, неинтенсивный кашель);

• абдоминальные симптомы ( не у всех больных) в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи (жидкий стул до 4-7 раз в сутки);

• кожные проявления (редко) в виде полиморфной эритемы, или кореподобной сыпи.

У некоторых больных могут отмечаться симптомы нетяжелого ме нингита или Как правило, отсутствуют и Почти у 50% больных заболевание протекает без четких клиничес ких проявлений, и диагноз можно предположить при случайном ис следовании периферической крови.

Общий анализ периферической крови характеризуется лейкоцитозом (от 30-40 х до 100-150 х с лимфоцитозом (70-90%). Раз меры и морфология лимфоцитов, как правило, нормальные. Однако в ряде случаев хроматин в ядре может быть конденсирован слабее по сравнению с нормальными лимфоцитами.

Лимфоциты относятся преимущественно к субпопуляции хелперов. Лимфоцитоз наблюдается в течение 2-3 недель, иногда до 2-3 мес.

У некоторых больных имеется небольшое увеличение количества СОЭ чаще всего нормальная, иногда отмечается неболь шое увеличение.

В содержание лимфоцитов нормальное или несколько увеличено.

478 Диагностика болезней системы крови Другие вирусные инфекции, вызывающие лимфоцитоз Значительное увеличение количества лимфоцитов в периферичес кой крови может наблюдаться при краснухе, аденовирусной инфек ции, лихорадке Ку, паротите, полиомиелите, ветряной оспе, вирус ном гепатите, кори.

Все эти заболевания имеют характерную клиническую картину.

чаще всего относительный, обычно появляется в пери оде выраженных клинических проявлений и исчезает с наступлением выздоровления.

При краснухе у детей может быть лейкоцитоз с на 4-5 день заболевания, могут появиться атипичные на 10-14 день количество лейкоцитов нормализуется. Очень часто при краснухе развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, и в периферической крови могут появляться плазматические клетки. В определяется увеличенное количество лимфоцитов.

При ветряной оспе лейкоцитоз встречается в 30% случаев и часто сопровождается лимфоцитозом, преходящим однако у 10-15% имеется лейкопения В миелограмме существенных изменений нет.

Вирусные гепатиты у большинства больных сопровождаются лей копенией с относительным увеличением количества лимфоцитов до 50-60%, нередко наблюдается Лимфоцитоз при бактериальных инфекциях Различные бактериальные инфекции часто сопровождаются лим фоцитозом.

Коклюш При коклюше в катаральном и спазматическом периодах отмечается лейкоцитоз (15-30 х и даже выше) с лимфоцитозом и моноцито зом. Количество лейкоцитов может достигать 70-100 х что требует дифференциальной диагностики с лейкозом. Лейкоцитоз и могут сохраняться около 4-5 недель, после чего наступает нормализация гемограммы. У многих больных одновременно с лимфоцитозом наблю дается увеличение количества моноцитов и плазматических клеток. Лим фоцитоз обусловлен влиянием токсина, продуцируемого возбудителем коклюша. токсин миграцию лимфоцитов из крови в ткань. Указанные изменения периферической крови харак терны прежде всего для детей, у взрослых изменения гемограммы, как и само наблюдаются значительно реже.

Скарлатина При скарлатине вначале отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ей, токсической зернистостью В конце — начале 2-й недели (реже — позже) наблюдается лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом.

реакции Туберкулез При туберкулезе изменения гемограммы зависят от клинической формы заболевания. Хроническая туберкулезная интоксикация у детей сопровождается небольшим лейкоцитозом (иногда нормальным количе ством лейкоцитов) с токсической зернистостью и При туберкулезном плеврите также наблюдается Острый туберкулез легких сопровождается относитель ными или абсолютными и У некоторых больных с этой формой туберкулеза может наблюдаться резко выра женный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением бластов, что в ряде случаев требует исключения острого лей коза. Однако довольно часто милиарный туберкулез легких сопровож дается При туберкулезном отмечается увеличение количества лимфоцитов обычно в фазе обострения заболевания, однако возмож на и При иерсиниозе наиболее характерные изменения гемограммы — это лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением ко личества лейкоцитов (иногда до 30-40%), и довольно часто лимфоцитоз. Указанные изменения чаще наблю даются при длительном течении иерсиниоза с обострениями и рецидивами.

Болезнь кошачьих царапин Заболевание описано Debre в 1950 г. Возбудителем заболевания является бактерия из группы Перенос чиком заболевания являются домашние кошки. Инкубационный пе риод около 1-2 недель, иногда 50-60 дней. Внедрение возбудителя происходит через поврежденную когтями кошки кожу. На месте цара пины появляются покраснение, а затем окруженная ободком гипере мия, сменяющаяся везикулой. Через 1-2 дня везикула вскрывается, образовавшаяся поверхность покрывается корочкой, после отторжения которой образуется рубчик. Поражение кожи обяза тельно сопровождается увеличением лимфатических узлов, чаще все го подмышечных, шейных, они подвижные и безболезненные. У ча сти больных лимфоузлы нагнаиваются. Заболевание сопровождается повышением температуры тела, умеренно выраженными симптомами интоксикации (общая слабость, головная боль, снижение аппетита, ощущение «ломоты» в костях). Возможно увеличение печени и селе зенки. Заболевание может осложниться энцефаломиелитом, который, как правило, заканчивается благоприятно. Длительность заболевания около 2-3 недель, может сохраняться в течение не скольких месяцев.

Гемограмма при болезни кошачьих царапин характеризуется в на чале заболевания лейкопенией, а в периоде выраженной клинической 480 Диагностика болезней системы крови — лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы и довольно часто — (у некоторых больных — до Нередко в периферической крови обнаруживаются клет ки, напоминающие элементы при инфекционном Бруцеллез При бруцеллезе в периферической крови количество лейкоцитов нормальное или сниженное с относительным лимфоцитозом (иногда до и При хроническом течении бруцеллеза развивается В диагностике бруцеллеза большая роль отводится положительной реакции Райта в титре 1 : 200 — 1 : 400.

Брюшной тиф При брюшном тифе в период разгара на фоне лейкопении разви вается относительный инвазиях Малярия При малярии изменения гемограммы развиваются обычно в кон це приступа — появляется лейкопения с лимфоцитозом и моноцито зом. В последующем возникает лейкопения, обусловленная сопровождается развитием (чаще от носительного) в периферической крови, чаще всего при хроничес ком течении заболевания.

Наряду с этим для хронического характерны: дли тельный субфебрилитет (у 90% больных), генерализованная лимфа миокардит (у 80-90% больных), (в 20% случаев), (у больных), миозит (А. Л. Лесников, 1991).

диагностики заболевания применяется проба с ток азмином.

Острые (стрессовые) Острые или стрессовые лимфоцитозы появляются вскоре после травмы, больших хирургических вмешательств, развития острой сер дечной недостаточности, инфаркта миокарда, эпилептического стату са, септического Количество лимфоцитов при этом может по выситься до 5 и выше. Через несколько часов количество лимфоцитов может и (1987) объясняют развитие стрессового лимфоци тоза выделением адреналина в ответ на перечисленные стрессовые си туации. Toft и соавт. (1992) в эксперименте на животных получили подтверждение роли адреналина в развитии лимфоцитоза.

реакции может сопровождать развитие реакций гиперчувстви тельности (в частности, при укусах насекомых и аллергическом дер матите).

В группу остро развивающихся относят увеличение количества лимфоцитов в крови под влиянием фенобарбитала, аспи рина, и некоторых других лекарственных веществ, а также во время гемолитического криза при серповидно-клеточной анемии.

Персистирующий Термином лимфоцитоз» обозначается острый или хронический лимфоцитоз, встречающийся при ряде заболеваний.

Хронический лимфоцитоз характерен для классического аутоим мунного заболевания — ревматоидного артрита, описан лимфоци тоз при злокачественных заболеваниях. Злокачественная тимома так же сопровождается который обусловлен выделением большого количества гормонов. Лимфоцитоз развивает ся при многих хронических воспалительных процессах, туберкуле зе, сифилисе, Вегенера, хроническом тонзиллите.

При врожденном недоразвити и селезенки и пос ле ее удаления может отмечаться увеличение количества лимфоцитов в периферической крови.

и соавт. (1985), и соавт. (1989), и соавт.

(1993) установили, что курение сигарет также сопровождается лим фоцитозом, преимущественно за счет увеличения перов и После прекращения курения количество лим фоцитов в периферической крови постепенно нормализуется.

Лимфоцитоз при эндокринных заболеваниях Лимфоцитоз сопровождает хроническую недо статочность (в связи с уменьшением эффекта глю а также нередко встречается при диффузном токси ческом зобе.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ лейкемоидные реакции характери зуются увеличением количества моноцитов в периферической крови больше 0.8 Содержание моноцитов в крови здоровых людей в зависимости от возраста представлено в табл. 99.

Моноцитарно-макрофагальные лейкемоидные реакции развиваются при ряде инфекционных заболеваний, хронических заболеваниях и неспецифическом язвенном колите, системных забо леваниях соединительной ткани и системных 482 Диагностика болезней системы крови Табл. 99. Содержание моноцитов в крови в норме 1997) Возраст Предел колебаний, абсолютное Моноциты, % количество, 0-0.8 2- лет 0-0.8 1- 21 0-0. Старше 21 1- Инфекции наблюдается при инфекционном эндокардите, синд роме инфекционного в периоде выздоровления после многих острых инфекционных заболеваний, при иерсиниозе, гриб ковых, и инфекциях (малярия, ниоз). Особенно выраженный может наблюдаться при ин фекционном эндокардите и сепсисе, лейкоцитоз в этих случаях может отсутствовать.

Моноцитоз может развиваться при туберкулезе, и это обычно ас социируется с активным распространением туберкулезного процесса.

Предлагается определять отношение абсолютного количества моноци тов к лимфоцитам (Г. И. Назаренко, А. А. 2000). В норме это отношение составляет В активной фазе туберкулеза это от ношение более 1.0, а при выздоровлении снижается.

Повышенное количество моноцитов в может наблюдаться при сифилисе, бруцеллезе и других инфекционных заболеваниях.

Хронические заболевания и неспецифический язвенный колит Моноцитоз в периферической крови часто развивается при сис темных заболеваниях, характеризующихся хроническим активным воспалительным процессом с образованием гранулем — болезни Крона.

Своеобразной формой воспалительного процес са с локализацией в подкожной клетчатке является синдром Крисче на-Вебера при котором развивается лей реакция, особенно выраженная в активной фазе.

Моноцитоз может наблюдаться также при неспецифическом яз венном колите.

Системные заболевания соединительной ткани и системные Абсолютный или относительный моноцитоз нередко развивается при ревматизме, системной красной волчанке и почти в 50% случаев при системных (болезни узелковом РЕАКЦИИ реакции подразделяются на и лейкемоидные реакции Около 60% общего количества лейкоцитов нахо дится в костном мозге, 40% — в других тканях и около — в пе риферической крови. В норме в крови присутствуют преимущественно и небольшое количество (1-5%) Основная функция — защита организма от инфекции с помощью фагоцитоза. Нормальные величи ны содержания нейтрофильных лейкоцитов представлены в табл.

Термином реакция» обозначается увеличение абсолютного количества нейтрофильных лейкоцитов в крови выше 8.0 при этом нередко наблюдается сдвиг лейко цитарной формулы разной степени выраженности.

Различают следующие патогенетические механизмы • увеличение продукции нейтрофильных лейкоцитов в костном • ускоренное высвобождение и поступление нейтрофилов из кост ного мозга в кровь;

• увеличение количества циркулирующих нейтрофилов (циркулирую щего пула) за счет поступления нейтрофилов из маргинального пула;

• редуцированное поступление нейтрофилов из крови в ткани.

Причины нейтрофилеза представлены в табл.

В развитии острых наибольшее патогенетическое значение имеют выброс увеличение пула циркулиру ющих нейтрофилов за счет сокращения маргинального пула, повы шенный выход нейтрофилов в периферическую кровь из так называ емого резервного фонда костного мозга.

Хронический является следствием пролонгированной стимуляции пролиферации нейтрофильных предшественников в кос тном мозге с выходом в кровь клеток из класса созревающих и даже еще более молодых форм. В норме в циркулирующей крови присутствуют только зрелые функционально полноценные клетки. Указанный пато генетический механизм объясняет изменения в кото рые могут быть при реакции — выраженный сдвиг Табл. 100. нейтрофильных лейкоцитов в крови здоровых людей 1997) Колебания абсолютного количества Процент нейтрофилов, нейтрофилов месяцев 4 года лет 1 8-8.0 40- 21 год Старше 21 года 1.8-7. 484 Диагностика болезней системы крови Табл. 101. Причины (Dale, 1995) Острый Хронический нейтрофилез 1 физических и 1 Инфекции различных эмоциональных факторов вызывающих острый нейтрофилез) (холод, жара, физические 2 заболевания, имеющие упражнения, судороги, боль, хроническое течение (ревматоидный артрит, ионизирующая радиация, ревматизм, подагра, системные васкулиты, интенсивная физическая полимиозит, колит, панкреатит, работа, анестезия, периодонтит, гиперчувствительность к хирургическое вмешательство, лекарственным средствам) тяжелая стрессовая ситуация, 3 Влияние гормонов, лекарственных средств, страх) токсинов (продолжительное воздействие тех же 2 Различные острые локальные веществ, которые вызывают острый нейтрофилез, и системные бактериальные, а также лечение литием) грибковые, 4 Злокачественные опухоли желудка, бронхов, вирусные инфекции грудной железы, почек, печени, поджелудочной 3 Воспаление или некроз ткани железы, матки, лимфогранулематоз, (ожоги, электротравма, опухоли головного мозга, меланома, инфаркт, подагра, множественная миелома болезни, 5 Эндокринные заболевания (тиреотоксический активация комплемента) криз, гиперпродукция или глюкокортикоидов) 4 Влияние лекарств, гормонов 6 Эклампсия и токсинов (адреналин, 7 Гематологические заболевания (в период эндотоксин, выхода из агранулоцитоза, после лечения яды, мегалобластной анемии, хронический гемолиз, вакцины, кровотечения, хронические миелопролиферативные заболевания) факторы) 8 Врожденные нарушения и заболевания (синдром Дауна и лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гемопоэза.

реакции являются наиболее часто встречающимися среди всех других типов реакций.

В клинической практике терапевтам и гематологам чаще всего при ходится иметь дело с реакциями при выраженных процессах и злокаче ственных новообразованиях.

Наиболее выраженная реакция типа наблюдается при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах, сепсисе, локализованных заболеваниях (осте омиелите и др.). Количество лейкоцитов при этих заболеваниях может достигать 30-50 х Выраженный лейкоцитоз может наблюдаться при злокачественных новообразованиях.

Лейкемоидная реакция, как правило, сопровож дается значительными изменениями в лейкоцитарной формуле: отме чается увеличение количества могут появиться появляется токсическая зер нистость нейтрофилов.

При кишечных инфекциях, вызванных E.coli, а также при острой особенно в детском возрасте, может реакции развиваться реакция с очень выражен ным сдвигом (до 20-40%) без более ранних предше ственников Подобные сдвиги в лейкоцитарной формуле часто отмечаются также при сепсисе.

лейкемоидная реакция сопровождается также изме нениями которые заключаются в нарушении соотношения (К. М. и 1999). В норме это соотношение составляет при реакциях может повышаться до 10:1, 20:1 за счет раздражения ростка и увеличения количества и В некоторых случаях может отмечаться также увеличение количества клеток, однако процент увеличения совсем невелик и не достигает таких больших величин, как это бывает при лейкемоидные реакции встречаются чаще других и требуют дифференциальной диагностики с ми заболеваниями — хроническим лейкозом и миело фиброзом (табл. 102).

Нейтрофильная лейкемоидная реакция при злокачественных но вообразованиях имеет определенные особенности. Эта реакция разви вается под влиянием токсинов опухоли, продуктов ее распада или вследствие опухоли в костный мозг, при этом про исходит сокращение красного и кроветворных ростков. Вследствие указанных обстоятельств Нейтрофильная лейкемо идная реакция сопровождается выраженной анемией, нией и значительным увеличением СОЭ.

Некоторые злокачественные опухоли могут сопровождаться уве личением количества плазматических клеток в костном мозге. Такая реакция чаще всего наблюдается при ном раке (симптом И. А. и раке желудка. При этих зло качественных опухолях количество плазматических клеток в костном мозге может достигать 20-30%, что требует тщательной дифференци альной диагностики с болезнью. В пользу миеломной бо лезни свидетельствуют такие признаки, как и очаги дест рукции в плоских костях, позвоночнике;

наличие (выявление в ме белков сыворотки крови, увеличение количества иммуноглобули нов преимущественно одного класса), обнаружение в молодых, незрелых плазматических клеток При злокачественной опухоли нередко обнаруживаются в костном мозге скопления «атипичных» опухолевых клеток.

лейкемоидные реакции принято считать увеличение количества в периферической крови > 0.4 х у взрослых и > 0.7 у детей.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.