WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 4 Диагностика болезней системы крови Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров ...»

-- [ Страница 7 ] --

при лимфогранулематозе возможна характерны длительная лихорадка, кожный зуд. При лимфогранулематозе и лимфоузлы значительно более плотные, чем при ХЛЛ, могут образовывать бугрис тые конгломераты. Однако окончательно точный диагноз ставится только 372 Диагностика болезней системы крови с помощью биопсии лимфоузла и выявления типичной морфологичес кой картины. Однако следует учесть, что диагностика резко затрудняется в стадии злокачественной этой ситуации необходимо тщательно проанализировать лабораторные дан ные в динамике процесса — отсутствие лейкоцитоза при лимфомах в начале заболевания и появление этих симп томов в последующем. При лейкоцитоз и появляются уже на начальной стадии заболевания. Кроме того, учитываются данные При ХЛЛ лимфоциты имеют поверхностные иммуноглобулины низкой плотности пре имущественно или и образуют розетки с эритроцита ми мыши, антиген CD5, не содержат CALLA-антиген и Лимфоциты при неходжкинских злокачествен ных лимфомах имеют высокую плотность поверхностных иммуноглобу линов, не образуют розетки с эритроцитами мыши, обычно не экспрес сируют антиген CD5 (или экспрессируют в небольшом проценте содержат CALLA-антиген и рецепторы лектина Сочетание хронического с другими злокачественными новообразованиями Впервые в 1878 г. обратил внимание на сочетание лейкозов и раковых опухолей. В дальнейшем было установлено нередкое сочетание ХЛЛ со злокачественными новообразованиями. По данным (1979), это наблюдается у 23.5% больных ХЛЛ, согласно исследовани ям (1969), — в 34% случаев, (1986) — в 6.2% случаев.

что своеобразная предрасположенность больных ХЛЛ к развитию второго злокачественного новообразования обуслов лена тяжелым поражением иммунной системы.

Согласно данным Г. И. М. Волковой, В. Д.

(1980), наиболее частым вариантом второй опухоли при ХЛЛ являет ся рак кожи, кроме того, у больных ХЛЛ могут развиваться рак мо лочной железы, желудка, кишечника и др.

Программа обследования больных хроническим лимфолейкозом Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, 2. Общий анализ мочи, кала.

3. Биохимический анализ крови: определение содержания белка, белковых фракций, билирубина, щелочной глюкоза, мочевины.

4. Иммунологический анализ крови: определение количества В- и субпопуляций иммуноглобулинов, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов.

5. лимфоцитов.

6. анализ клеток крови и костного мозга.

7. пункция.

лейкоз 8. Биопсия периферического лимфоузла (при необходимости диф ференциальной диагностики с лимфогранулематозом, 9. Рентгенография и рентгеновская томография для выявле ния лимфатических узлов.

10 УЗИ печени, селезенки, лимфоузлов брюшной полости.

Компьютерная томография органов брюшной полости для вы явления увеличенных абдоминальных лимфоузлов при наличии сим птомов воротной вены, путей и в целях дифференциальной диагностики.

ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ Это редкая форма по частоте Волосатоклеточный лейкоз со ставляет 1-3% всех лейкозов. Свое название этот вариант лейкоза полу чил из-за морфологических особенностей лимфоцитов — «волосатых клеток» Чаще всего они имеют реже — про исхождение. «Волосатые клетки» имеют большие размеры мкм), ядро расположено эксцентрично, его конфигурация полиморфная, хроматин более нежный, чем у обычного лимфоцита, могут обнару живаться Цитоплазма обильная, бледного серо-голубого цвета.

Чрезвычайно характерны тонкие отростки цитоплазмы, напоминаю щие волоски;

именно они обусловливают характерный вид клеток.

«Волосатые клетки» имеют характерные цитохимические особенности:

• реакция на гликоген положительная, он расположен диффузно • гранулярная, подобно серпу возле ядра, реакция на • яркая диффузная реакция на кислую фосфатазу, не подавляемая натрия • положительная диффузная реакция на не по давляемая натрия фторидом;

• слабо положительная реакция на • положительная реакция на лимфоциты в большом ко личестве антигены CD22, CD25 и Характерными клиническими особенностями лей коза являются значительная и умеренная (нередко лимфатические узлы нормальных размеров), анемия, лей копения, Количество лимфоцитов в периферической крови увеличено, среди них встречается много «волосатых» клеток. Более чем у 80% больных имеются абсолютная и В определяется пролиферация, костного мозга характеризуется проли ферацией с наличием «волосатых» клеток и явлениями фиброза.

Для волосатоклеточного лейкоза характерно медленно прогресси рующее течение, интоксикация постепенно нарастает, увеличивается спленомегалия, усугубляются тромбоцитопения, геморрагический 374 Диагностика болезней системы крови синдром, часто про цессы. Тяжелые инфекции и резко выраженный геморрагический син дром нередко бывают причиной смерти. При отсутствии эффективной терапии больные живут около 4 лет.

В табл. 84 представлена сравнительная характеристика «волосато клеточного» лейкоза и других заболеваний.

Табл. 84. Сравнительная характеристика лейкоза и других лимфопролиферативных заболеваний (Kipps, 1993) Признаки Хронический лейкоз лейкоз Соотношение 41 21 мужчины / женщины Пальпируемая У 75-95% больных Более чем у 50% Более чем у 90% больных больных Пальпируемая лимф- У 5% больных У 70% больных У 30% больных Среднее количество 5 лейкоцитов в пери ферической крови (X 10 /Л) Наличие в лимфоци тах тартратрези стентной кислой лимфоцитов CD11c CD CD CD CD Примечание Плюсами интенсивность выраженности показателя от сильно выраженной (+++++) до слабо выраженной (+), признака или негативная реакция, в отдельных случаях может быть положительной ХРОНИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЗ ИЗ БОЛЬШИХ ЗЕРНИСТЫХ ЛИМФОЦИТОВ Заболевание описано впервые в 1977 г., характеризуется синдромом хронической ассоциированной с увеличенным количеством в периферической крови больших гранулированных лимфоцитов, и от носится заболе ваниям 1995). Reynolds, (1984) предлагают этот вариант лейкоза называть заболеванием Хронический лейкоз из больших зернистых лимфоцитов Большие зернистые (гранулированные) лимфоциты составляют в нор мальной периферической крови 10-15% от всего количества клеток и могут или натуральными киллерами Соответственно, лейкоз из боль ших зернистых лимфоцитов подразделяется и лейкоз из больших зернистых лимфоцитов представ ляет собой пролиферацию имеющих ан тиген CD3, а лейкоз из больших зернистых лимфо цитов является пролиферацией NK-лимфоцитов, не имеющих антигена CD3.

В развитии лейкоза из больших зернистых лимфоцитов определен ную роль играют вирус Эпштейна-Барра, но оконча тельно этиология не выяснена.

Клиническая картина Клинические проявления заболевания зависят от его формы (табл. 85). Для лейкоза из больших зернистых лимфоцитов характерны выраженная (ведущий клинический симптом), частые рецидивирующие инфекции (вирусные, бактери альные), нередко наблюдается почти в 39% случаев имеется клиника ревматоидного артрита, отсутствует поражение кожи, и почти не бывает (может встречаться лишь в % случаев). Средний возраст больных, страдающих лейкоза из больших зернистых лимфоцитов, составляет 55 лет.

Клинические проявления хронического лейкоза из больших зернистых лимфоцитов отличаются от клиники Т-формы.

Больные имеют более молодой возраст (около 30 лет), у них значительно чаще имеется лихорадка даже при отсутствии ин фекции, не наблюдается симптомов ревматоидного артрита. Сплено мегалия у этих пациентов бывает даже более выраженной по сравне нию с Т-формой, прогноз при более неблагоприятный.

Лабораторные данные Общий анализ крови Среднее количество больших зернистых лимфоцитов в перифери ческой крови при Т-форме заболевания составляет 4200 в Табл. 85. проявления Т-формы хронического лейкоза из больших зернистых лимфоцитов Kadin, 1993) Клинические проявления Встречаемость % инфекции Ревматоидный артрит Спленомегалия Гепатомегалия Поражение кожи О Инфильтрация костного мозга 376 Диагностика болезней системы крови (4.2 а у больных с — значительно больше и может иногда достигать величины 50 000 в 1 (50 х Большие зернистые лимфоциты имеют характерные морфологичес кие признаки. У них типичное круглое или зазубренное ядро и широкая палевого цвета (бледно-голубая) цитоплазма, содержащая гранулы (1-2 мкм в диаметре). В этих гранулах вы являются кислая фосфатаза, а-нафтилацетатэстераза, за, которые обусловливают активность клеток.

Большинство пациентов (84%) с формой лейкоза из больших зернистых лимфоцитов имеют хроническую количество в периферической крови ниже 500 в 1 мкл (0.5 х Выраженная при NK-форме наблюдается лишь у 18% больных. При Т-клеточной форме наблюдается аплазия и гемолитическая анемия. и более характерны для но умеренная наблюдается также и при Т-форме.

Т- и NK-формы различаются между собой ки. Т-форма лейкоза из больших зернистых лимфоцитов имеет сле дующую характеристику: CD4~, CD56-, и часто для них характер но наличие рецепторов NK-форма имеет иммунофенотипическую характеристику, отлича ющуюся от Иммунологический анализ крови У больных с Т-формой лейкоза из больших зернистых лимфоци тов часто обнаруживаются в крови ревматоидный фактор (у 57%), антитела (у 38%), линемия (у 45%), циркулирующие иммунные комплексы (у 56%) и антитела (у 48% больных) 1993).

У больных с NK-формой иммунные нарушения выражены реже и менее значительно.

пункция Характерны пролиферация, задержка созревания и аплазия.

Диагноз Наличие хронического лейкоза из больших зернистых лимфоцитов следует предположить у больных с хронической или циклической а также у больных с аплазией и ревматоидным артритом, которые имеют в крови увеличенное количество зер нистых лимфоцитов. Диагноз подтверждается пункцией (в лимфоидная красноклеточная аплазия, задержка созревания и исследованием.

ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ Парапротеинемические — группа опухолевых за болеваний зрелых В-лимфоцитов, дифференцирующихся до ста дии секреции иммуноглобулинов и продуцирующих в избыточ ном количестве патологические иммуноглобулины и (или) различные фрагменты их молекул. Характерной особенно стью парапротеинемических является то, что пато субстрат опухоли составляют или плазматичес кие клетки (при миеломе) или переходные лимфоидные и элементы (при болезни рема). И те, и другие возникают из клеток-предшественниц, при надлежащих к линии гемопоэза.

К относятся: миеломная болезнь, болезнь тяжелых цепей.

Основные сведения о В-лимфопоэзе Схематично можно представить следующим образом:

Стволовая полипотентная кроветворная клетка пре-В-лимфо В-лимфобласт В-пролимфоцит В-лимфоцит В-имму нобласт плазмобласт Развитие В-лимфоцитов начинается с трансформации стволовой клетки в недифференцированные предшественники Пролиферация и дальнейшая дифференциация этих предшественников В-клеток на начальных этапах индуцируется ном-7 и фактором стволовых После образования и дальнейшая их происходит под влиянием и при этом для иммуноглобулинов. Далее трансформиру ются в плазматические клетки, продуцирующие антитела — иммуногло булины. Этот процесс стимулируется и ГМ КСФ фактором).

В В-клеток, полностью протекающей в костном мозге, выделяют и фазы.

В фазе происходят перестройка и экспрессия генов вначале тяжелых, а затем легких цепей иммуноглобулинов. В результате образующиеся в этой фазе содержат в своей цитоплазме тяжелые цепи, а в дальнейшем приобретают воз можность синтезировать легкие цепи. Однако пре-В-лимфоциты еще не содержат поверхностных иммуноглобулинов. Во время антигенне зависимой фазы формируются клоны не имею щих рецепторов, которые могли бы взаимо действовать с антигеном.

В последующем, по мере дальнейшей на ста дии незрелых В-лимфоцитов и на 378 Диагностика болезней системы крови их поверхности появляются молекулы Затем в ходе дальнейшего созревания — рецепторы к компоненту комплемента и к Fc Следующим этапом развития является образование зрелых с переключением с экспрессии поверхностных IgM и IgD на иммуноглобулинов IgG, IgA и Зрелые таким образом, имеют на своей поверхности IgA, IgE, a также антигены рецепторы для Fc IgG, Fc IgE и маркеры CD20, CD21, CD40, рецепторы к комплементу.

В фазе в результате антигенной стимуляции при участии Т-лимфоцитов активируется размножение зрелых Часть из них превращается в — клетки которые при повторной стимуляции антигеном активируются значи тельно быстрее, чем исходные В-лимфоциты. Благодаря клеткам па мяти обеспечивается быстрый синтез большого количества антител при повторном воздействии антигена. На заключительном этапе диф В-лимфоциты теряют поверхностные иммуноглобули ны и превращаются в зрелые плазматические клетки, продуцирую щие иммуноглобулины. Плазматические клетки имеют эксцентрично расположенное ядро, хорошо выраженный аппарат и лазматический необходимый для синтеза иммуноглобу линов. Зрелые плазматические клетки теряют маркеры В-лимфоци тов, поверхностные иммуноглобулины и приобретают способность синтезировать и в 1 секунду несколько тысяч иммуно глобулинов. Продолжительность жизни плазматических клеток 2-3 дня.

Основные сведения об иммуноглобулинах К иммуноглобулинам относятся белки сыворотки крови, лимфы и других жидкостей организма, обладающие активностью антител, а также белки с не установленной иммунологической но имеющие аналогичную химическую структуру и иммунохимические свойства (белки белки, макроглобулины и др.) (Ф. Э. Файнштейн и соавт., 1987).

Иммуноглобулины относятся к фракции сы вороточных белков.

Все иммуноглобулины имеют сходную структуру. Каждая молеку ла иммуноглобулина состоит из четырех полипептидных цепей. Две из них имеют молекулярную массу 50 000 и называются тяже лыми, две других цепи имеют молекулярную массу 25 000 дальтон и называются легкими. Цепи иммуноглобулинов соединены мостиками.

Тяжелые цепи иммуноглобулинов подразделяются в зависимости от антигенных свойств и химического состава на 5 классов, которые обозначаются буквами греческого алфавита,,,. Синтез тяже лых цепей кодируется генами 14-й хромосомы. Легкие цепи подразделяются на 2 типа: к и. Синтез кодируется генами 2-й хромосомы, синтез -цепей — генами 22-й хромосомы. Структура и антигенные свойства тяжелых цепей определяют принадлежность им муноглобулинов к одному из классов и кото рые содержат, соответственно, тяжелые цепи,,,, В названных пяти классах иммуноглобулинов существуют типа легких цепей и к.

Следовательно, имеется 10 разных типов молекул Ig:

В концевой части каждой из двух ветвей молекулы располагаются ее вариабельные фрагменты. Их аминокислотные последовательности очень разнообразны, что обусловливает способность иммуноглобули нов связываться с антигеном. Остальные участки молекулы иммуно глобулина имеют постоянную последовательность аминокислот (кон стантная часть), характерную для определенного класса иммуногло булинов. Именно константная и позволяет подразделять иммуноглобулины на 5 основных классов. Каждая молекула Ig имеет одинаковых связывающих фрагмента Fab (fragment antigen binding) и один фрагмент Fc кристаллизующийся (fragment ответ ственный за активацию комплемента.

Иммуноглобулины G Антитела класса IgG играют ведущую роль в гуморальном имму нитете при различных инфекционных заболеваниях, именно они с уча стием комплемента вызывают гибель инфекционного агента. Кроме того, IgG нейтрализуют бактериальные токсины. IgG присутствуют не толь ко в сосудистом русле, но проникают в экстраваскулярные простран ства, где также проявляют защитную антиинфекционную функцию. IgG активируют также систему комплемента по классическому типу.

Содержание IgG в сыворотке крови в норме составляет Период полураспада IgG 20-28 дней, количество синтезируемого за сутки IgG составляет 13-30 мг/кг В зависимости от аминокислотного состава и антигенных свойств выделяют 4 подкласса IgG:

— 77% от общего количества IgG, IgG2 — 1 от общего количества IgG, IgG3 — 9% от общего количества IgG, IgG4 — 3% от общего количества IgG (В. Т. Долгих, 1998).

и IgG4 связываются через с возбудителем, а с помощью взаимодействуют с мак рофагов способствуя фагоцитозу инфекционного воз будителя. принимает также участие в осуществлении аллергичес кой реакции немедленного типа Иммуноглобулины Антитела класса IgM находятся преимущественно в кровеносном русле, появляются на самой ранней стадии иммунного ответа при инфекции. IgM бактерии, нейтрализуют вирусы, свя зывают бактериальные эндотоксины, активируют фагоцитоз и спо собствуют элиминации возбудителя.

380 Диагностика болезней системы крови Содержание в сыворотке крови в норме колеблется у мужчин от 3.20г/л, у женщин — от 3.70г/л 1997).

Период полураспада IgM составляет 4-8 за сутки вырабаты вается 3-17 Выделяют 2 подкласса IgM — (65% от общего количества IgM) и IgM2 (35% от общего количества IgM).

Иммуноглобулины А Антитела класса включают два вида — сывороточный и секре торный. Сывороточный IgA составляет около от общего количе ства иммуноглобулинов (меньше 50% всего пула IgA).

Содержание IgA в сыворотке крови в норме составляет.

Ежедневно синтезируется около 3-50 мг/кг IgA, период его полу распада 4-5 суток.

Больше 50% всего пула IgA составляют секреторные иммуногло булины А, которые подразделяются на 2 подкласса: и Сек реторный IgA лимфоцитами слизистых оболочек и со держится в биологических секретах — грудном молоке, слюне, слезной жидкости, бронхиальном и кишечном секретах.

Основная функция секреторного IgA — защита слизистых оболо чек от патогенных микроорганизмов, аллергенов, антигенов. Секре торный IgA бактерии, вирусы, активирует комплемент по альтернативному типу и фагоцитоз, нейтрализует Иммуноглобулин Антитела класса (реагины) играют важнейшую роль в разви тии аллергических реакций немедленного типа астма, шок, отек Квинке). Они быстро фиксируются на тучных клетках, связываются с их Fc-рецепторами. При повторном контакте аллергена (антигена) с реагинами на поверхнос ти тучных клеток и возникает их с выделе нием медиаторов аллергии и воспаления.

Содержание IgE в сыворотке крови в норме составляет (А. А. или 0.00005-0.0003 г/л (В. 1998).

За сутки синтезируется IgE около 0.02 мг/кг, период полураспада IgE в крови составляет 2-3 дня. IgE играет роль не только в осуществ лении аллергической реакции немедленного типа, но и в осуществле нии иммунитета.

Иммуноглобулины D Антитела класса обладают антивирусной активностью, уча ствуют в развитии местного могут принимать участие в активировании комплемента и дифференцировке Нормальное содержание IgD в сыворотке крови составляет 0.03-0.04 г/л.

За сутки в организме синтезируется IgD мг/кг массы тела, период полураспада IgD составляет 2-8 дней.

При сохраняется способность клеток линии дифференцироваться до болезнь клеток и иммуноглобулины.

Однако иммуноглобулины имеют однообразную струк туру, однородны по классу, типу легких цепей, т.е. они являются продуцируе мых иммуноглобулинов — объясняется их происхож дением из одного опухолевого клона.

при имеется выража ющаяся в накоплении в сыворотке крови или в моче однородных по физико-химическим и биологическим характеристикам иммуногло булинов или их фрагментов.

Патологический иммуноглобулин хорошо выявляется на в виде симметричного пика в зоне или -глобулинов. Этот пик называется (М Его высота зависит от количества опухолевых клеток, синтезирующих парапротеин.

Различают следующие виды в зависимости его состава:

• полная молекула любого класса содержащая легкую к- или -цепь;

• измененное • изолированные легкие к- или -цепи иммуноглобулинов;

• изолированные тяжелые цепи иммуноглобулинов.

Точная структурная идентификация устанавлива ется с помощью МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ Миеломная болезнь (множественная миелома, генерализованная болезнь — кий гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродук цией иммуноглобулина или свободных легких цепей иммуноглобулинов.

Частота заболевания составляет 2-4 случая на 100 000 человек в год и одинакова для мужчин и женщин. Большинство больных имеет воз раст старше 40 лет.

Этиология Специфические этиологические факторы миеломной болезни не известны. Установлено определенное значение ионизирующей радиа ции в развитии заболевания, что подтверждается повышением через 20 лет частоты заболевания среди японцев, подвергшихся атомной бомбардировке. Существуют доказательства генетической предраспо ложенности к развитию миеломной болезни. Большую роль играют также нарушения. У некоторых больных миеломной болезнью обнаруживается гиперэкспрессия с-тус и онкогенов.

382 Диагностика болезней системы крови Описана мутация генов р53 и He исключается роль в развитии заболевания хронической антигенной стимуляции В-лим фоцитов и их трансформации в плазматические клетки с последую щей продукцией Имеются указания на возможную роль в развитии болезни длительных контактов с нефтепродук тами, бензолом, асбестом. Необходимо также подчеркнуть большое значение недостаточной активности что способствует неограниченной пролиферации Патогенез При миеломной болезни происходит опухолевая трансформация на уровне памяти или сохра няющих способность созревать и дифференцироваться в плазматичес кие клетки. Формируется клон плазматических клеток, продуцирую щих однородные по иммунологическим признакам иммуноглобулины принадлежащие к классам Существуют также формы миеломной болезни, при которых опухо левые клетки синтезируют только свободные легкие или тяжелые цепи.

Свободные легкие цепи обнаруживаются в моче в виде белка Бенс В последние годы установлена большая роль в про лиферации клеток.

Плазматические клетки синтезируют наряду с иммуноглобулина ми также фактор интер ферон, фактор некроза опухоли, В настоящее время большое внимание уделяется который про дуцируется макрофагами и остеобластами, является фактором роста плазматических (миеломных) клеток и тормозит их чему способствует также мутация генов р53 и В сыво ротке крови больных миеломной болезнью 6 в крови повышено, и это обусловлено гиперфункцией клеток костного мозга и гиперсекрецией ими этого Доказано также, что фактор и усиливают стимулирующее вли яние на пролиферацию, а -ин терферон в высоких дозах ее Можно выделить две патогенетических стадии заболевания: хрони ческую (развернутую) и острую В хронической стадии субстрат опухоли представлен однородными опу холевыми клетками с умеренной или даже низкой активностью, при этом и симптомы интоксикации выражены умеренно, опухоль практически не выходит за пределы костного мозга и кортикального слоя кости. В дальнейшем, по мере заболевания происходят мута ции в опухолевом клоне, формируются субклоны злокачественных клеток с высокой способностью к пролиферации, нарушается апоптоз опухо левых клеток, развивается терминальная стадия болезни. В этой стадии опухоль выходит за пределы костного мозга, метастазирует во внутренние болезнь органы, развиваются тяжелая выраженная интоксика ция. В терминальной стадии может измениться морфологический суб страт опухоли и произойти трансформация в Патологическая пролиферация плазматических клеток обусловли вает следующие важнейшие патофизиологические сдвиги при ломной болезни:

• деструкцию костей и поражение костного мозга, нарушение кро ветворения (анемию, лейкопению, • иммунный дефицит и повышенную предрасположенность к ин процессам в связи с подавлением нор мальной функции иммунной системы продуктами жизнедеятель ности клеток;

• развитие манифестных клинических проявлений, связанных с сек рецией — синдрома повышенной вязкости кро ви, криоглобулинемии, нарушений гемостаза, ми еломной нефропатии.

Механизм развития отдельных клинических синдромов изложен далее в разделе «Клиническая картина».

Патологическая анатомия Опухоль локализуется в костях таза, позвоночника, ребрах и вызывает развитие Характерно тяжелое поражение почек (атрофия канальцев, фиброз, обра зование цилиндров в почечных канальцах, у 10% больных отложение Наблюдаются дистрофические изменения в других органах.

Клиническая картина, лабораторные и инструментальные данные В течении миеломной болезни выделяют бессимптомный период, развернутую клиническую и терминальную стадии.

Бессимптомный период Развитию клинической картины миеломной болезни всегда предше ствует бессимптомный период, который имеет различную продолжитель ность (от 5 до 15 редко — дольше). В этом периоде больные чувствуют себя удовлетворительно, остаются трудоспособными, клинических про явлений поражения внутренних органов и костной системы нет. Однако практически всегда обнаруживаются (обычно при случайном обследова нии) высокая СОЭ, в сыворотке крови при электрофорезе белков и необъяснимая На этой стадии заболевания количе ство плазматических клеток в костном мозге еще остается нормальным.

Развернутая клиническая стадия Период выраженных клинических проявлений характеризуется мно гочисленными субъективными ощущениями и симптомами поражения костей и внутренних органов. Больные жалуются на выраженную общую снижение трудоспособности, головокружение, усталость к 384 Диагностика болезней системы крови концу рабочего дня, снижение аппетита, похудание, частые рецидиви рующие воспалительные заболевания дыхательной системы, боли в ко стях. Указанные симптомы заставляют больного обратиться к врачу, и обычно этой стадии обследование больного позволяет поставить диагноз заболевания.

В клинической картине развернутой стадии заболевания можно выделить следующие синдромы:

• синдром костной патологии;

• поражение системы кроветворения;

• синдром белковой патологии;

• синдром поражения почек • синдром висцеральной патологии;

• синдром вторичного иммунодефицита;

• синдром повышенной вязкости крови;

• неврологический синдром;

• синдром.

Синдром костной патологии Поражение костей болезни является ведущим кли ническим синдромом и в стадии заболевания наблюдается у всех больных. Основными факторами поражения костей • опухолевые разрастания в костях;

• продукция опухолевыми клетками фак тора активность которого усиливают лимфо фактор некроза Указанные факторы вызывают лизис костной ткани. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (череп, таз, грудина, ребра) и реже — трубчатые кости (преимущественно И. А. и Г. Алексеев (1970) подчеркивают, что кли нические проявления поражения костей при миеломной болезни вклю чают классическую триаду симптомов — опухоли, переломы.

Боли в костях являются важнейшим клиническим призна ком миеломной болезни и наблюдаются у 80-90% больных. Вначале боли в костях неинтенсивные, непостоянные, чаще всего локализуются в обла сти пораженных позвонков в области, в грудной клетке, быстро стихают при соблюдении постельного режима (в отличие от болей при метастазах в кости). Однако по мере заболевания в костях более интенсивными, мучительны ми, резко усиливаются при поворотах, наклонах У некоторых больных могут появляться боли в крупных суставах и ног, многим ошибочно ставится диагноз ревматоидного артрита.

Внезапное появление острых болей может быть признаком перело мов костей, которым подвержены больные миеломной болезнью. Пе реломы легко возникают под влиянием даже небольшого физического воздействия, неловкого движения, надавливания на кости.

При осмотре больных нередко можно увидеть, особенно в позднем периоде заболевания, опухолевидные деформации костей, главным болезнь образом, черепа, ребер, грудины, позвонков и реже — эпифизов длин ных трубчатых костей Часто у больных при внешнем осмотре деформации костей нет, но определяется выраженная болезненность костей при их перкуссии.

Характерными признаками являются уменьшение роста больного в связи с уплощением тел и компрессионными переломами позвон ков, а также компрессионная параплегия. Нередко опухолевые разрастания видны при осмотре, хорошо пальпируются в области ко стей черепа, ребер и других плоских костей.

Чрезвычайно характерные признаки поражения костей выявля ются при рентгенологическом исследовании. На рентгенограммах по раженных костей соответственно расположению опухоли определя ются дефекты (очаги деструкции) округлой формы различного диаметра (от нескольких миллиметров до 2-5 см и Особенно демонстративны очаги деструкции на рентгенограммах черепа рявый череп», «симптом В связи с небольшой толщи ной костных пластинок черепа происходит быстрое их разрушение опухолью, прорастающей из губчатого вещества. Поэтому при подо зрении на болезнь необходимо в первую очередь делать рентгенографию костей черепа. Очаги деструкции и вы являются и в других плоских костях — лопатках, ребрах, тазовых костях. Довольно часто определяется множество мелких очагов, что напоминает «пчелиные соты». Хорошо видны оча ги деструкции также в эпифизах трубчатых костей. Деструктивный процесс в костях осложняется переломами, что хорошо выявляется на рентгенограммах. В 2% случаев рентгеноло гически сходны с кистами.

Деструктивно-остеопоротический процесс в позвонках приво дит к их уплощению, изменению формы (клиновидная, чечевице подобная, «рыбьи» позвонки), компрессионным переломам. При тяжелом поражении позвонков возможно полное исчезновение их контуров.

У многих больных поражение костей проявляется не отдельными очагами деструкции (остеолизиса), а диффузным ко торый часто осложняется развитием переломов.

В некоторых случаях, особенно на ранних этапах развития мие болезни, рентгенологические признаки поражения костей могут отсутствовать формы заболевания), однако в этой ситуации выявить деструкцию и истончение помогает мик рорадиографическое исследование.

Рентгенологические признаки поражения костей (очаги деструк ции, остеопороз) вследствие миеломной болезни следует диффе ренцировать с поражением костей при метастазах рака щитовидной железы, предстательной железы, молочной железы, гипернефро рака и других злокачественных опухолей, а также с систем ным остеопорозом другой этиологии, в частности, (см.

гл.

386 Диагностика болезней системы крови Поражение системы кроветворения Система кроветворения поражается при миеломной болезни с на чала заболевания, однако на ранних стадиях может не быть ярких клинических проявлений. По мере заболевания раз вивается анемия. Иногда анемия является начальным и доминирую щим клиническим симптомом. Анемия обусловлена сокращением красного кроветворного ростка за счет выраженной (миеломной) пролиферации, а также токсическим влиянием про дуктов азотного обмена при миеломной с развитием Большое значение в развитии анемии имеет также снижение про дукции под влиянием цитокинов и фактора некроза (Epstein, 1988).

Анемия проявляется выраженной бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, одышкой при нагрузке. Анемия обычно нор характера, количество нор мальное или пониженное. В мазках периферической крови иногда удается видеть образование «монетных столбиков» из эритроцитов, это затрудняет их подсчет. Количество тромбоцитов и лейкоцитов, как правило, нормальное. При далеко зашедших формах миеломной болезни отмечаются и даже (вытес нение соответствующих кроветворных ростков опухолевой тканью).

Таким образом, при миеломной болезни может иметь место синд ром В периферической крови обнаруживаются плазматические клетки.

Классическим признаком миеломной болезни является стойкое увеличение СОЭ.

Исследование костномозгового Исследова ние является важнейшим методом диагностики мие ломной болезни. В отмечается пролиферация плазматических клеток, их количество превышает 15%.

Плазматические клетки характеризуются полиморфизмом и различ ной степенью зрелости, в можно видеть зрелые плазматические клетки. Прогноз миеломной болезни зависит не только от количества плазматических клеток, т.е.

степени пролиферации опухолевого клона, но и от степени зрелости опухолевых клеток. Чем моложе клетки, составляющие субстрат опухоли, тем хуже Согласно данным И. (1970), наиболее характерны для миеломной болезни атипичные клетки типа — круп ные клетки с цитоплазмой и эксцентрично расположен ным ядром, в котором содержится одна или несколько Встре чаются плазмобласты с полиплоидными или множественными ядрами.

Наряду с в костном мозге можно видеть более зрелые клетки — проплазмоциты и, как указывалось выше, выраженное уве личение количества зрелых плазматических клеток. Типичная плазма тическая клетка характеризуется эксцентрично расположенным нотическим ядром с колесовидным расположением хроматина, болезнь околоядерным просветлением и интенсивной цитоплаз мой. Довольно часто в цитоплазме определяются вакуоли. Иногда в клетках при окраске фуксином обнаруживаются капель ные включения — тельца Рассела. В некоторых случа ях в миеломных клетках определяются белковые кристаллы в виде па лочек, ромбиков, прямоугольников. Предполагается, что это кристаллы белка Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов).

При генерализованной диффузной форме болезни плаз матические клетки всегда закономерно обнаруживаются в При множественно-очаговой или солитарной форме миеломной болезни отсутствует диффузное поражение костного моз га, и может оказаться нормальным. В этом слу чае необходимо производить повторные пункции в раз личных участках грудины, трепанобиопсию или даже исследовать резецированные пораженные участки костей (ребер, лопатки и др.).

Иногда для верификации диагноза производят прицельную пункцию очагов деструкции костей.

Синдром белковой патологии Этот синдром является третьим важнейшим клиническим и диаг ностическим синдромом при миеломной болезни и обусловлен ги перпродукцией плазматическими клетками парапро теинов — патологических иммуноглобулинов или белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов).

Синдром белковой патологии имеет следующие проявления:

• — содержание общего белка в крови возрас тает, как выше 90-100 г/л и достигает в некоторых случаях г/л. Гиперпротеинемия обусловлена гипергло булинемией, количество альбуминов в сыворотке крови сни жается. Гиперпротеинемией объясняются жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, резкое увеличение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов (образование «монетных столбиков» в мазке крови);

• снижение содержания в крови нормального • наличие (градиента) на белков сыворотки крови в виде четкой интенсивной гомогенной полосы, располагающейся в области -, реже фрак ции;

при миеломе Бенс-Джонса обычно отсутствует.

Для количественного определения классов плаз матическими клетками применяют метод белков сыворотки крови с использованием моно специфических иммунных сывороток против отдельных классов и типов легких и тяжелых цепей. позволяет также определить количество нормальных иммуноглобулинов и величину опухолевой массы. В этих же целях может применяться метод радиальной 388 Диагностика болезней системы крови В типичных случаях болезни обычно увеличен уровень какого-либо одного класса иммуноглобулинов и в то же время сни жено содержание иммуноглобулинов других классов. При снижении содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов G, А, М и одновременном присутствии в моче и отсутствии его на белков сыворотки крови следует думать о миеломе (болезни легких цепей).

В зависимости от класса различают несколько вариантов (табл. 86).

Как видно из табл. 86, наиболее часто встречающимися вариантами являются G- (уровень обычно > 35 г/л) и (уровень моноклонального в крови обычно > 20 г/л). Именно эти варианты обусловливают типичную клиническую картину миеломной болезни. Варианты D,, яв ляются редкими вариантами, имеют некоторые особенности кли нического течения, о чем сказано ниже.

У некоторых больных в крови могут определяться — антитела, при низ кой (ниже 37 Клинически про является холодовой крапивницей, феноменом Рей но, трофическими изменениями конечностей;

• стойкая обусловленная наличием в моче патологи ческих иммуноглобулинов или секрецией легких цепей иммуноглобулинов (белковое тело Легкие цепи обнаруживаются с помощью теплового теста — моча мутнеет при подогревании до 60 за счет белка, при дальнейшем нагревании помутнение исчезает. Тепловая проба имеет низкую чув ствительность и позволяет определить белок при уровне Табл. 86. варианты миеломы (.. Андреева, Е. В. 1985) Патологический Частота, % вариант миеломы иммуноглобулин сыворотки G-миелома IgG А-миелома IgA D-миелома 2- Е-миелома миелома Разные соотношения двух 1- патологических иммуноглобулинов миелома* Болезнь легких цепей - 12- (миелома При несекретируюшей миеломе патологические иммуноглобулины не поступают в кровь, а обнаруживаются только в цитоплазме клеток.

болезнь экскреции легких цепей выше 1 г/сутки. Поэтому достоверного выявления белка необходимо производить электро форез белков мочи и сравнивать полученные данные с белков сыворотки крови. При наличии белка Бенс-Джонса (легких цепей иммуноглобулинов) на мочи появляется гомогенная полоса не совпа дающая с сыворотки крови. Для определения типа белка Бенс-Джонса производится ис следование.

Следует учесть, что легкие цепи иммуноглобулинов в небольшом количестве могут обнаруживаться в моче при вторич ном системных аутоиммунных заболеваниях. Однако при названной патологии в моче присутствуют одновременно лег кие цепи обоих типов — к и, в то время как при миеломной болезни — только легкие цепи к или.

Необходимо указать, что моноклональные легкие цепи в моче об наруживаются не только у больных с миеломой Бенс-Джонса, но и в 50-60% случаев при G- и А-миеломе и практически у всех больных с D-миеломой. Белок Бенс-Джонса (легкие цепи имму ноглобулинов) проникает в канальцы почек, вызывает поврежде эпителия, инфильтрирует ткань почек, что приводит к их склерозированию и развитию хро нической почечной недостаточности. Установлено, что поврежде ние почек тяжелее и продолжительность жизни ниже при выделе нии с мочой -цепей;

развитие наблюдается у 15% больных миеломной бо лезнью. Установлено, что в основе амилоидоза лежат монокло нальные легкие цепи иммуноглобулинов. может быть локальным или системным. Амилоид откладывается в органы и ткани, богатые коллагеном (мышцы, околосуставные сумки и близлежащие мягкие ткани, кожу, сухожилия, суставы), вслед ствие чего появляются участки уплотнения кожи и клиническая симптоматика, имитирующая картину моно- или полиартрита, артроза, Отложением амилоида объясняются значи тельное увеличение губ и языка (макроглоссия) и затруднения при разговоре у многих больных миеломной болезнью.

Возможно развитие системного амилоидоза с поражением внут ренних органов — миокарда (прогрессирующая сердечная недо статочность), желудочно-кишечного тракта рас стройства, поносы, синдром легких (дыхатель ная недостаточность вследствие диффузных из менений), почек, роговицы (слепота). Наряду с этим амилоид ное поражение печени и селезенки встречается редко. Диагности ка амилоидоза трудна. Следует учитывать вышеизложенную сим птоматику. Однако для верификации диагноза необходимо про изводить биопсию кожи, слизистых оболочек, мышц с последу ющим на амилоид.

390 Диагностика болезней системы крови поражения Поражение почек при миеломной болезни нефропа тия) наблюдается у 70-80% больных и является одним из важнейших прогностических факторов. Основными механизмами поражения по чек являются:

• избыточная экскреция легких цепей иммуноглобулинов, преци питация их при рН мочи 4.5-6.0, что приводит к повреждению канальцев почек. В связи с малыми размерами легких цепей они легко фильтруются клубочками почек, поступают в большом ко личестве в канальцы, в них, поступают в ткань с последующим развитием в ней склероза. Большое количество белка в моче приводит к образованию цилиндров, блокирующих просвет многих каналь цев. В связи с избытком белка происходит также его накопление в и мембранах с повреждением и некро зом стенок канальцев. В норме небольшое количество легких цепей фильтруется клубочками, полностью в канальцах и расщепляется;

• инфильтрация почек клетками;

• отложение кристаллов кальция в почек при наличии возникающей в связи с поражением костей;

• отложение в почках (у 10% больных миеломной болезнью).

В развитии миеломной выделяют три стадии.

В / стадии (доклинической) изменений клубочков и почечного еще нет, но имеются явления белковой дистрофии эпи телия почечных канальцев.

Во II стадии имеются выраженная белковая дистрофия и умерен ная атрофия части канальцев;

изменения клубочков минимальные;

в моче определяются белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.

В /// стадии почечных канальцев блокировано бел ковыми цилиндрами, эпителий канальцев атрофирован, имеется выраженный склероз интерстиция почек, значительно уменьшено количество клубочков, отмечается отложение кристаллов кальция в ткани. Клиническая картина в этой стадии ха рактеризуется симптоматикой прогрессирующей почечной недоста точности.

Таким образом, для нефропатии характерно преж де всего поражение канальцев почек, клубочки в процесс вовлека ются позже и поражение их по сравнению с канальцами менее вы ражено. При развитии поражение клубочков выражено более значительно.

Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется тремя основными синдромами: патологией мочево го осадка и хронической почечной недостаточностью. Самым пер вым проявлением миеломной нефропатии является Продолжительное время она остается изолированной. Степень болезнь выраженности ее различная и может колебаться от 1 до г/ сут и даже более. Основную массу белков мочи составляют легкие цепи иммуноглобулинов (белок которые выявляют ся с помощью тепловой пробы, электрофореза и фореза белков мочи. В то же время в моче, как правило, мало аль бумина, так как функция клубочков долгое время остается ненарушенной, и почти весь белок мочи представлен легкими це пями иммуноглобулинов. Несмотря на значительную потерю белка с мочой, нефротический синдром не развивается.

Ранним проявлением поражения канальцев почек является синд ром де Он обусловлен нарушением в канальцах почек и характеризуется ами нарушением способности почек подкис лять и концентрировать мочу (плотность мочи остается низкой, реак ция мочи обычно щелочная).

Патология мочевого осадка при миеломной не явля ется специфической и характеризуется (гиалиновые, зернистые, реже — эпителиальные цилиндры). Микрогематурия на блюдается сравнительно редко и преимущественно у больных с ге моррагическим синдромом. Выраженная появляется при присоединении инфекции путей.

По мере поражения почек развивается хроничес кая почечная недостаточность. ее развития можно представить следующим образом: (при еще сохраненной функции Почек) снижение концентрационной функции почек компенсаторная азотемия уремия.

характеризуется нарастанием симптомов интоксикации (общая слабость, тошнота, головные азотемией, усугублением тяжести анемии. Артериальная обычно не развивается. Финалом хронической почечной недостаточ ности является уремическая кома.

В ряде случаев течение миеломной нефропатии может осложнить ся развитием острой почечной недостаточности (). Развитию способствуют дегидратация (в этих условиях сильнее проявляется не влияние белка Бенс-Джонса), внутривенное введение веществ. У некоторых больных не может сразу проявиться развитием острой анурии вслед ствие массивного выпадения белковых цилиндров в канальцах и бло кадой большинства Необходимо обратить внимание на следующие клинические осо бенности миеломной нефропатии, облегчающие ее диагностику:

• миеломная практически никогда не сопровождается развитием синдрома, несмотря на значительную т.е. для миеломной нефропатии не характерны оте ки, асцит, гидроторакс, • содержание общего белка в сыворотке крови высокое, альбуми на — нормальное, несмотря на выраженную протеинурию;

392 Диагностика болезней системы крови • поражение почек не сопровождается развитием артериальной ги • тяжелая при миеломной обычно не развивается. В редких случаях при офтальмоскопии выявляются неравномерное расширение гиперемия, кровоизлияния, бел ковые преципитаты на глазном дне.

Синдром висцеральной патологии Выраженное поражение многих внутренних органов наблюдается при генерализации патологического процесса и развитии в них опухолевой инфильтрации. Наиболее частыми локализациями экстрамедуллярных поражений при миеломной болезни являются пе селезенка, реже — плевральные оболочки, желудочно-кишеч ный тракт.

наблюдается у 15-18% больных, пункция печени выявляет инфильтрацию.

Увеличение селезенки небольшой степени отмечается у больных.

Редко при миеломной болезни наблюдается вовлечение в патоло гический процесс плевральных листков, при этом развивается одно двусторонний геморрагический выпот. Цитологическое исследо вание плевральной жидкости выявляет наличие в ней плазматических клеток различной степени зрелости, кроме того, в плевральном вы поте можно обнаружить и белок методом электрофореза или белков.

Поражение желудочно-кишечного тракта вследствие плазмоклеточ ной инфильтрации — довольно редкое явление. Основные его симп томы — анорексия, тошнота, упорные поносы, чрезвычайно редко выявляются язвы желудка или кишки. Необходимо отме что сходная симптоматика наблюдается и при выраженной хро нической почечной недостаточности вследствие миеломной нефропа тии. Возможно развитие специфической плазмоклеточной инфильтрации легких, миокарда.

По результатам исследований инфильтрация наблюдается практически во всех внутренних органах, но редко проявляется клинически.

Синдром вторичного иммунодефицита Вторичный иммунодефицит при миеломной болезни развивается вследствие резкого уменьшения продукции нормальных иммуногло булинов, чему способствует высокая активность трансформирующего ростового фактора.

Синдром недостаточности антител проявляется частыми инфек ционными бактериальными осложнениями со стороны легких и брон хов рецидивирующие бронхиты, пневмонии), путей (циститы, В развитии этих осложнений роль играет нарушение фагоцитарной функции болезнь Довольно часто больные миеломной болезнью болеют острыми респираторными вирусными заболеваниями верхних дыха тельных путей, опоясывающим герпесом.

Синдром повышенной вязкости крови Синдром повышенной вязкости крови наблюдается у 10% боль ных и представляет собой нарушение микроциркуляции вследствие высокой Чаще всего наблюдается при протеинемии. Основные проявления гипервискозного синдрома: не врологические симптомы (головная боль, головокружение, пошаты вание при ходьбе, ощущение онемения и слабости в руках и ногах);

нарушение зрения (снижение остроты зрения, мелькание мушек и пятен перед глазами, выявление при офтальмоскопии расширения вен);

нарушение периферического кровотока в руках и ногах с трофи ческими изменениями кожи вплоть до в наиболее тяже лых случаях;

геморрагический синдром. Следует подчеркнуть, что ге моррагический синдром при миеломной болезни — сравнительное редкое и маловыраженное проявление заболевания в отличие от бо лезни Он обусловлен не только высокой вязкостью крови, но и тем, что как бы «окутывают» тромбоциты и нарушают их функциональную активность, в первую очередь агре Кроме того, парапротеины снижают активность факторов свер тывания крови. Геморрагический синдром проявляется кровоточивос тью слизистых оболочек, кожными иногда — носовыми кровотечениями.

Неврологический синдром Поражение нервной системы у больных миеломной болезнью обус ловлено инфильтрацией твердой мозговой оболочки, наличием миелом, изменениями костей черепа и по звонков, компрессией нервных стволов разрастаниями.

Наиболее часто поражение нервной системы проявляется перифе рической нейропатией и выражается в мышечной слабости, сниже нии тактильной и болевой снижении сухожильных рефлексов. Поражение тел позвонков может приводить к развитию синдрома сдавления корешков с расстройством чувствитель ности по корешковому типу, появлению выраженных болей, а в тя желых случаях — параплегии. У некоторых больных наблюдается сим птоматика поражения черепно-мозговых нервов.

синдром Повышение содержания кальция в крови регистрируется у 20-40% больных, чаще всего в терминальной стадии заболевания.

обусловлена вымыванием кальция из костей в связи с лизисом и проявляется тошнотой, рвотой, сонливостью, затемнен нием сознания, потерей ориентации. Кристаллы кальция также в большом количестве откладываются в ткань почек 394 Диагностика болезней системы крови что способствует развитию хронической почечной недостаточности. Нефрокальциноз выявляется при ультразвуковом исследовании и обзорной рентгенографии почек.

Терминальная стадия Терминальная стадия болезни характеризуется тяжелым клиническим течением, резким обострением всей симптоматики заболе вания, выраженным хронической почечной недо статочности вплоть до развития уремической комы, усугублением ане мии, тяжелыми процессами. В терминальной стадии заболевания быстро происходит разрушение кос тей, прорастает в окружающие мягкие внутренние орга ны, мозговые оболочки;

резко усиливаются симптомы интоксикации, появляется выраженная лихорадка, больные худеют;

возможна транс формация миеломной болезни в или острый лейкоз. В терминальной стадии в периферической крови могут об наруживаться плазматические клетки в большом количестве, что объясняется снижением активности на их мембране адгезивных молекул CD56, обеспечивающих физическое взаимодействие плазмати ческих клеток со клетками костного Продукция мо иммуноглобулинов нередко снижается, несмотря на уве личение опухолевой массы.

особенности редких вариантов миеломной болезни Этот вариант составляет 2-5% всех случаев миеломной болезни и раз вивается в более молодом возрасте, преимущественно у мужчин. Харак терными особенностями являются:

• тяжелое течение заболевания;

• быстрая опухолевая прогрессия заболевания и развитие инфильтратов в лимфоузлах, печени, селезенке, внутренних органах, мозговых оболочках;

• высокая частота почечной недостаточности;

• нормальное содержание в сыворотке крови общего белка;

• редкое выявление в сыворотке крови в связи с тем, что имеет высокую скорость катаболизма (скорость полураспада около • нормальная • обнаружение в моче белка • неблагоприятный прогноз, средняя продолжительность жизни месяца.

Чрезвычайно редкий вариант миеломной болезни, в мировой ли тературе имеются описания лишь 20 больных этой формой заболевания.

болезнь Характерными особенностями являются быстрое за болевания, развитие тяжелой анемии и в острый лейкоз.

Заболевание встречается редко, описано 40 больных с этим вари антом болезни. М-миелома характеризуется прогрессиру ющим течением, частым развитием и частой трансформацией в острый лейкоз Миелома Болезнь легких цепей встречается у 12-20% больных миеломной болезнью. Основными характерными особенностями Бенс являются:

• быстрое развитие почечной недостаточности;

• нормальное содержание общего белка и частое отсутствие на белков сыворотки крови;

• выраженная и присутствие на электро фореграмме белков мочи;

• • нормальная СОЭ.

миелома При этой форме миеломной болезни нарушается процесс секре ции иммуноглобулинов плазматическими клетками в кровь, вслед ствие чего уровень общего белка в сыворотке крови нормальный, а на электрофореграмме белков отсутствует. Наряду с этим отмечается гипогаммаглобулинемия за счет снижения уровня нормаль ных иммуноглобулинов.

Выявление патологических иммуноглобулинов в плазматических клетках производится методами методом с использованием моноспецифичес ких антисывороток против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов.

Солитарная миелома миелома составляет всех миелом и может быть костная и Солитарная костная миелома проявляется опу холевым образованием в какой-либо кости, могут располагаться в любых внутренних органах и тканях, но чаще всего в носоглотке, верхних дыхательных путях, желудочно-кишеч ном тракте. При миеломе показатели периферической кро ви остаются нормальными, отсутствует парапротеин в крови и моче, содержание иммуноглобулинов в крови нормальное, количество плазматических клеток в костном мозге не превышает 10%. При рент генологическом исследовании пораженного участка кости миелома определяется в виде ограниченного очага поражения, похо жего на кисту. При исследовании из миелом 396 Диагностика болезней системы крови обнаруживаются плазматические клетки. Других очагов костных пора жений не обнаруживается даже при использовании таких методов ис как компьютерная томография, ядерный магнитный ре зонанс. В настоящее время существует точка зрения, что солитарная миелома представляет собой начальную стадию генерализованной Генерализация патологического процесса может произойти в любое время. У больных с солитарной миеломой про должительность жизни достигает 10 лет.

Солитарная миелома диагностируется с помощью исследования костной или опухоли, при исследовании доступной резекции пораженной кости (ребро, лопатка) и на основании рентгено вских данных.

Классификация Классификация стадий множественной по Dune, Salmon (1975) В основе определения стадий множественной миеломы лежат ис следование уровня содержание в сыворотке крови кальция, уровня иммуноглобулинов, величины экскреции с мочой белка Бенс-Джонса и выраженность процесса (табл. 87).

Каждая стадия подразделяется на А и В в зависимости от содержания в сыворотке крови следующим образом:

I А, II А, III содержание креатинина в сыворотке крови < 177 ммоль/л или < I В, II В, III В — содержание креатинина в сыворотке крови > 177 ммоль/л или > классификация болезни классификация миеломной болезни ос нована на данных рентгенологического исследования скелета и мор фологическом анализе и костей.

Различают следующие формы миеломной болезни:

а) солитарная миелома (костная или внекостная), б) генерализованная (множественная) миелома:

• (без диффузного распространения) — всех миелом;

• — 60% всех миелом;

• диффузная — 24% всех миелом.

классификация классификация основана на определении при надлежности сывороточных и мочевых к определен ным варианты:

ма, D-миелома, Е-миелома, М-миелома, миелома, болезнь легких цепей, миелома.

болезнь Табл. 87. Стадии множественной Salmon, 1975) Стадия Критерии Опухолевая масса* (кг/м2) I Совокупность следующих признаков: (низкая) • уровень > 100 г/л, > 32% • уровень Са в сыворотке крови < • отсутствие или костный очаг • низкий уровень продукции a) < 50 г/л b) < 30 г/л цепи в моче < II Совокупность следующих признаков: (средняя) • уровень — г/л, гематокрит 25 32% • уровень Са в сыворотке крови • наличие остеолиза • средний уровень продукции a) IgG 50-70 г/л b) IgA 30-50 г/л легкие цепи в моче г/сут III Наличие одного или более из следующих > признаков:

• уровень НЬ<85 г/л, гематокрит < 25% • уровень Са в сыворотке крови > • выраженный • высокий уровень продукции a) IgG > 70 г/л IgA > 50 г/л с) легкие цепи в моче > г/сут клеток опухоли имеют массу 1 кг.

Формы миеломной болезни в зависимости от «агрессивности» процесса Н. Е. Андреева на основании комплексного обследования больных, включая определение содержания в крови билирубина, кальция, ами протеина, активности опухоли по индексу метки предлагает выделять:

• «тлеющую» болезнь без признаков в течение многих месяцев (лет);

• медленно прогрессирующую;

• быстро прогрессирующую — «агрессивную», в том числе трансформировавшуюся в саркому или острый лейкоз.

Э. И. Подольцова (1996) приводит следующую клиническую клас сификацию миеломной болезни в зависимости от активности течения заболевания:

• течение (пациенты находятся в стадии ремиссии 5 лет и более без поддерживающей химиотерапии;

5-летняя 398 Диагностика болезней системы крови выживаемость • активное течение (пациенты, у которых в результате химиотерапии 1-й линии были достигнуты ремиссия или плато;

5-летняя выжива емость 65%, 10-летняя — 17.5%, медиана выживаемости — 72 мес.);

• агрессивное течение (пациенты с первичной или вторичной рези стентностью к химиотерапии и 5-летняя и 10-летняя выживаемость — 0%, медиана выживаемости — Кроме того, как указывалось ранее, различают периоды (фазы) в тече нии болезни — бессимптомный, развернутый, терминальный.

Диагноз и дифференциальный диагноз миеломной болезни Диагностические критерии миеломной болезни приведены в табл. 88.

Разумеется, ведущее значение в диагностике миеломной болезни имеют основные диагностические критерии.

.. Андреева (1998) указывает, что «диагноз множественной основывается на двух основных критериях:

• инфильтрация костного мозга;

• (сывороточный и/или бе лок в моче, доказанные методами кого анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов).

Только сочетание этих двух признаков делает диагноз заболевания достоверным».

Табл. 88. Диагностические критерии миеломной болезни Критерии Примечания Основные 1 Плазмоклеточная инфильтрация Меньшее количество плазматических костного мозга (количество клеток наблюдается при реактивной плазматических клеток больше 15%) костного но не снимает окончательно диагноз миеломной болезни 2 Моноклональная Ig-патия Моноклональная Ig-патия и белок Бенс (сывороточный М-компонент белок Джонса в моче должны быть доказаны в моче) методами анализа 3 Поражение плоских костей и Отсутствие деструкции костей не позвоночника исключает полностью диагноз миеломной болезни 1 Стойкое и длительное увеличение СОЭ в норме при миеломе Бенс-Джонса и СОЭ 2 Резко выраженное увеличение отсутствует при содержания общего белка в сыворотке и миеломе крови и D-миеломе 3.

4 Гипогаммаглобулинемия 5 Прогрессирующая анемия Характерна в развернутой и терминальной фазе заболевания 6. Стойкая болезнь Выявление плоских костей с помощью рентгенологического метода является важным ме тодом диагностики, однако отсутствие поражения костей еще не ис ключает диагноз миеломной болезни.

Как указывалось выше, важнейший диагностический признак ми еломной болезни — костного мозга (увеличение коли чества плазматических клеток > 15%, по некоторым данным > 10%).

Величины < могут наблюдаться при реактивной костного мозга, что бывает при заболеваниях, системных заболеваниях соединительной ткани (сис темной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.), аутоиммун ном гепатите. И. А. описал выраженную костного мозга при раке.

При множественно очаговых формах миеломной болезни наблю даются рассеянные очаги костной но нет диффузного поражения костного мозга. При однократном исследовании стер плазматизация не выявляется. В этом случае не обходимо произвести повторные пункции в разных участках груди ны. Кроме того, приходится делать трепанобиопсию крыла подвздошной кости, проводить пункции в местах дефектов или костных опухолей. Если поражен доступный участок кости (ребро, лопатка), то делают ее резекцию и проводят гистоло гическое исследование.

При невозможности выявления плазматической инфильтрации ко стного мозга диагноз миеломной как пишет.. Андреева (1998), высоко вероятен лишь при наличии одного или более из следу ющих симптомов:

• > 30 г/л;

• М-компонент < 30 г/л + выраженное снижение содержания нор мальных иммуноглобулинов;

• выделение с мочой белка > При оценке рентгенологических проявлений миеломной болезни следует учесть, что сходные изменения костей могут наблюдаться при метастазах рака, особенно легких, щитовидной железы, почек, а так же при и С этими заболеваниями необходи мо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Чрезвычайно трудно диагностировать так как она не сопровождается а иммуноглобулины можно обнаружить только в клетках самой опухо ли, полученных при пункции грудины или опухолевых костных или разрастаний. внутри плазматических клеток выявляются методом с моноспецифическими антисыворотками против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов или при помощи исследования клеток.

Заподозрить несекретирующую миелому можно на основании уве личенного количества плазматических клеток в костном мозге, наличия рентгеновских признаков остеодеструкций, 400 Диагностика болезней системы крови Характерным признаком миеломной болезни Однако этот симптом наблюдается практически при любом забо левании почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез, опухоли почек и др.). Если остается невыясненной, необходимо обязательно произвести электрофорез белков мочи и им анализ мочи для исключения миеломной болезни.

Следует также что при миеломной в отличие от других заболеваний почек никогда не развивается синдром. Несмотря на выраженную содержание в сы воротке крови альбуминов и уровень артериального давления остают ся нормальными. До получения результатов и белков мочи нельзя в целях дифференциальной диагностики производить внутривенную фию, так как при она вызывает развитие острой почечной недостаточности и анурии.

Чрезвычайно важна дифференциальная диагностика миеломной болезни с доброкачественной теинемией и вторичными Доброкачественная — это наличие в крови иммуноглобулина как при не сопровождаю щееся никакими другими клиническими и лабораторными признака ми этих заболеваний Термин предложен в 1961 г. и в определенной мере является условным, так как многие заболевания, вызывающие эту протекают тяжело.

Доброкачественная моноклоновая гаммапатия может быть эссенци альной (неизвестной причины) или возникать при ряде заболеваний.

Foester (1993) и (1995) выделяют следующие причины вторичных а) системные заболевания соединительной ткани и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, рев матическая болезнь склеродермия, болезнь Крона, аутоиммунный миастения, анемия);

б) кожные заболевания (псориаз, в том числе осложненный псо риатической крапивница, склеродерма);

в) болезни печени (гепатиты, циррозы);

г) эндокринные заболевания д) инфекционные заболевания (туберкулез, бактериальный эндо кардит, инфекция, СПИД, рожа, вирусный ге патит, пневмония);

е) трансплантации органов почек, костного мозга);

ж) дефицит з) состояние после химиотерапии, Лучевого лечения.

Кроме того, следует отдельно выделить группу злокачественных новообразований (рак толстой кишки, легких, предстательной железы), заболевания (острый и хронический миелолейкоз, истинная полицитемия), лимфомы, ко торые могут вызывать вторичные Наряду с названными вторичными ми существует доброкачественная которая не проявляется никакой клинической симптомати кой и обнаруживается только при электрофоретическом исследовании белков. При доброкачественной гамма патии СОЭ может быть нормальной или увеличенной.

Основными характерными особенностями вторичных отличающими их от являются следующие:

• низкий уровень в крови патологических иммуноглобулинов (не большая величина относящихся преимущественно к классу или (концентрация обыч но ниже 30 г/л, моноклонального IgA < 25 г/л);

• отсутствие инфильтрации костного мозга;

• отсутствие депрессии красного и кроветвор ных ростков (за исключением метастазов опухоли в костный мозг и острого лейкоза);

• отсутствие в моче белка • нормальное или, реже, повышенное содержание в крови нормаль ных иммуноглобулинов, гамма-глобулинов;

• отсутствие прогрессирующего увеличения М-компонента при ди намическом наблюдении;

• отсутствие повышения содержания в крови представляет собой легкую цепь иммуноглобули на, антигенов I класса -В, -С) на поверх ности клеток. Количество его повышается при болезни и остается нормальным при вторичных Прогноз при вторичной моноклоновой гаммапатии определяется основным заболеванием. При эссенциальной доброкачественной мо ноклоновой гаммапатии прогноз хороший, заболевание многие годы (иногда десятилетия) не прогрессирует. Однако в дальнейшем воз можна трансформация в болезнь.

Дифференциальный диагноз миеломной болезни и изложен в разделе Прогноз Прогноз при миеломной болезни остается неудовлетворительным.

Продолжительность жизни зависит от стадии болезни и наличия или отсутствия почечной недостаточности. Пациенты с стадией мие ломной болезни имеют среднюю продолжительность жизни месяц;

II А, II В — 55 месяцев, III A — 30 месяцев, III В — 15 месяцев.

К неблагоприятным факторам прогноза при миеломной болезни относят высокий уровень М-компонента (градиента) в крови или моче, повышенное содержание в крови 402 Диагностика болезней системы крови поражение кожи диффузного и почечная не достаточность.

(1998) приводит следующие данные по длительности жизни в зависимости от уровня в крови:

• уровень < 0.004 г/л — I стадия — продолжи тельность жизни 43 месяца;

• уровень > 0.004 г/л — II стадия — продолжи тельность жизни 12 месяцев.

При использовании современных методов лечения средняя про должительность жизни больных миеломной болезнью составляет око ло 3-4 лет. Основными причинами смерти больных являются тяжелые заболевания, уремическая кома (как финал хронической, реже — острой почечной транс формация в или лейкоз.

Программа обследования 1. крови, мочи.

2. БАК: определение содержания в крови общего белка и белковых фракций, билирубина, щелочной гам глюкозы, кальция, натрия, калия, нина, мочевины, мочевой кислоты.

3. Электрофорез сывороточных белков и определение 4. Определение суточной потери белка с мочой, электрофорез бел ков мочи, определение М-градиента.

5. Анализ мочи по 6. Проба (определение фильтрации и по эндогенному 7. белков крови и мочи.

пункция.

9. Рентгенография плоских костей черепа, ребер, таза.

Пример формулировки диагноза 1. G-миелома, форма, II Б период выраженных клинических проявлений, миеломная хро ническая почечная недостаточность, анемия сред ней степени тяжести, 2. А-миелома, диффузная форма, III Б стадия, терминальный пе риод, миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, анемия тяжелой степени, миокардиодистрофия, фибринозный перикардит, двусторон няя нижнедолевая очаговая пневмония, переломы X и IX ребер справа POEMS-СИНДРОМ включает следующие проявления:

Болезнь тяжелых цепей множественную (Multiple myeloma), кож ные изменения (Skin disease) 1998).

Пациенты с этим синдромом имеют обычно тяжелую, прогресси рующую сочетающуюся с пораже нием костей процессом. Нехарактерные для типичной и наблюдаются при у больных, а — у пациентов.

Эндокринные нарушения характеризуются аменореей у женщин, импотенцией и гинекомастией — у мужчин. Кроме того, наблюдается обусловленная нарушением контроля секреции что может быть вызвано повышен ным давлением цереброспинальной жидкости и увеличенным содер жанием в ней белка. У больных с развивается сахарный диабет II типа, очень редко выявляются недостаточность и гипотиреоз.

Кожные изменения характеризуются гиперпигментацией, гипер трихозом, утолщением кожи.

Кроме того, при могут наблюдаться перифери ческие отеки, асцит, плевральный выпот, лихорадка, Патогенез неясен. Предполагается роль повы шенного уровня в крови 6 и фактора некроза- и сниженного содержания ингибитор трансформирующего ростового фактора.

БОЛЕЗНЬ ТЯЖЕЛЫХ ЦЕПЕЙ Болезнь тяжелых цепей — это характеризующийся гиперсекрецией тяжелых цепей иммуноглобулинов различных классов. Известны 3 разновидности бо лезни тяжелых цепей:,, (по названию -цепей соответствующих иммуноглобулинов). Сообщения о вариантах болезни и практически отсутствуют.

анализ этих опухолей выявил струк генетические дефекты, которые могут быть причиной секре ции аберрантных тяжелых цепей.

Болезнь (болезнь Франклина) При этом заболевании тяжелые -цепи. Ха рактерными признаками заболевания являются:

• лимфаденопатия;

• лихорадка;

• снижение массы тела, значительно выраженное (вплоть до исто щения);

• увеличение печени и селезенки;

• поражение лимфатической ткани глоточного кольца (отек, гипе ремия неба, миндалин, язычка, нарушение глотания);

404 Диагностика болезней системы крови прогрессирующая анемия, от носительная частое обнаружение в мазках перифе рической крови атипичных лимфоцитов и плазматических кле ток;

увеличение СОЭ;

увеличение количества плазматических клеток и (или) лимфоци тов в частое присоединение процессов;

тяжелое прогрессирующее течение;

нормальное или сниженное содержание в крови общего белка;

снижение содержания в крови нормальных -глобулинов;

обнаружение с помощью в крови и моче парапротеина, относящегося к тяжелым -цепям иммуноглобу линов. При реагирует с анти сывороткой против фрагментов тяжелых -цепей и не взаимо действует с антисыворотками против легких цепей. Обычный элек трофорез белков крови, в отличие от миеломной болезни, моно пик не выявляет, либо определяется широкая линия в зоне -глобулина.

Болезнь Франклина характеризуется тяжелым прогрессирующим течением, средняя продолжительность жизни около 5-6 лет. Больные погибают чаще всего от тяжелых инфекционно-воспалительных про цессов (пневмония, сепсис).

Болезнь -цепей (болезнь Заболевание встречается преимущественно у молодых людей (до 30 лет), регистрируется чаще всего в странах Средиземноморья, Азии, Латинской Америки. Различают две клинические формы за болевания — абдоминальную и При абдо минальной форме имеется инфильтрация слизистой оболочки и под слизистого слоя тонкой кишки лимфоцитами и плазматическими клетками, которые тяжелые -цепи иммуноглобули нов. Характерными особенностями абдоминальной формы являют ся: синдром (тяжелые, частые поносы, истощение, отеки, емия, нередко гипогликемия, сухость кожи, выпа дение волос);

приступообразные боли в животе;

эфемерная торная лихорадка. С помощью УЗИ можно обнаружить увеличение лимфатических узлов, возможно также развитие В редких случаях на поздних стадиях заболевания может происходить опухолевого процесса в пре делах брюшной полости.

При гистологическом исследовании слизистой оболочки стенки тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлов выявляется ная или инфильтрация.

форма встречается чрезвычайно редко и проявляется картиной диффузного поражения легочной ткани и увели чением лимфатических узлов.

белков крови обнаруживает от носящийся к -цепям иммуноглобулинов. обыч но не выявляет Болезнь может трансформироваться в злокачественную Болезнь -цепей секреция -цепей иммуноглобулинов наблюда ется у некоторых больных хроническим лимфолейкозом, при этом злокачественные трансформированные имеют множество вакуолей и -цепи. При этом заболевании развивается выражена слабо, в костном мозге имеется инфильтрация, много лимфоцитов с вакуолями в цитоплазме. В периферической крови общее количество лейкоцитов увеличено или нормальное.

белков крови выявляет наличие ина, представленного иммуноглобулинов.

В моче может определяться белок за счет легких цепей иммуногло булинов.

МАКРОГЛОБУЛИНЕМИЯ ВАЛЬДЕНСТРЕМА Макроглобулинемия Вальденстрема — мобластоз, характеризующийся опухолевой пролиферацией В-лим фоцитов, еще не дифференцировавшихся в плазматические клетки и гиперсекрецией макрогло булина, с молекулярной массой около 1 000 000 даль тон, относящегося к классу Этиология Этиология заболевания неизвестна. Существует генетическая пред расположенность к моноклональной Клиническая картина Заболевание развивается преимущественно у лиц старше 60 лет и чаще у мужчин. Первыми клиническими признаками являются про грессирующая слабость, снижение массы тела, часто увеличение СОЭ.

В дальнейшем развиваются гиперпластический, гипервискозный, геморрагический, синдромы.

Гиперпластический синдром характеризуется увеличением лимфа тических узлов, печени, селезенки. Увеличиваются преимущественно периферические лимфоузлы, в меньшей степени — и чрезвычайно редко — Характерным признаком за болевания является увеличение печени и селезенки.

Гипервискозный синдром (синдром повышенной вязкости крови) при макроглобулинемии Вальденстрема очень характерен и, как правило, 406 Диагностика болезней системы крови значительно выражен. Он характеризуется замедлением кровотока в со судах головного мозга, ретинопатией и кровоточивостью.

В результате нарушения церебрального кровотока появляются го ловные боли, головокружения, вялость, снижение па мяти и умственной работоспособности. При тяжелых нарушениях кро вотока могут развиваться парезы и даже церебральная кома. У некоторых больных в последующем возникают эпилептические припадки.

Нарушение кровотока в артериях и венах сетчатки обусловливает развитие ретинопатии со снижением остроты зрения, мельканием «мушек» перед глазами, наличием геморрагии на глазном дне, из витостью вен сетчатки, сужением артерий, что выявляется при оф тальмоскопии.

Гипервискозный синдром может приводить к нарушениям в руках и ногах, что проявляется парестезией, сухостью кожи, повышенной чувствительностью к холоду, или «мраморной» окраской кожи. Значительное нарушение микроциркуляции приводит так же к прогрессирующей и поражению спинного мозга.

Повышение вязкости крови обусловлено высоким содержанием в крови — макроглобулинов, которые покрывают эрит роциты и повышают их способность склеиваться между собой.

Геморрагический синдром обусловлен тем, что макроглобулины обволакивают тромбоциты, уменьшают их агрегацию, нарушают синтез и активность III пластинчатого фактора, а также инактива цией макроглобулинами VIII фактора свертывания при взаимодей ствии с ним. В результате указанных изменений развиваются носо вые, кишечные кровотечения, появляются петехиальные кожные геморрагические сыпи.

синдром обусловлен снижением содержания в крови нормальных иммуноглобулинов и проявляется повышенной на клонностью к вирусным и бактериальным инфекциям, которые мо гут принимать тяжелое синдром может развиваться при немии но все же это наблюдается значительно реже, чем при миеломной болезни, и поражение почек выражено меньше.

Приблизительно у 15-30% больных с Вальден стрема наблюдается за счет легких цепей (белка Бенс Установлено, что может происходить отложение макрогло булина под эндотелием капилляров с развитием их окклюзии. У некоторых больных наблюдаются отложение и инфильтрация в ткани почек.

Однако следует подчеркнуть, что поражение почек не проявляется резко выраженной и тяжелой клинической симптоматикой.

синдром обусловлен отложением в стенке тон кого кишечника макроглобулина, что нарушает процессы всасывания.

В итоге развивается синдром основными симптома ми которого являются частые, выраженные поносы, креа торея, похудание, электролитные нарушения, анемия.

· У больных с Вальденстрема может развиваться остеопороз, но все-таки, в отличие от миеломной болезни, пораже ние костей — не демонстративный и не частый признак.

В отдельных случаях развивается с поражением печени, селезенки, кишечника, миокарда.

Данные лабораторных исследований Общий анализ крови в начальной стадии заболевания существенно не изменен, однако у многих больных уже в начале заболевания отме чается увеличение СОЭ.

В стадии заболевания появляется выраженная анемия, количество лейкоцитов обычно нормальное, может увеличи ваться количество лимфоцитов, приблизительно в 50% случаев име ется Характерно увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи обнаруживает Исследование выявляет увеличение коли чества малых лимфоцитов, возможно повыше ние количества плазматических клеток, но все же ин фильтрация костного мозга значительно более характерна и выражена значительно. Может быть увеличено количество моноцитов.

Исследование пунктата лимфатических узлов обнаруживает увели чение количества лимфоцитов.

белков сыворотки крови выявляет гомогенный пик с подвижностью в зоне -глобулинов.

белков крови устанавливает мак роглобулина — с одним типом легких цепей к или, который составляет 30-70% общего белка крови.

можно также обнаружить с помощью мето да на поверхности лимфоцитов. Нередко макроглобулины являются криоглобулинами, которые при t° ниже 37 °С.

Электрофореграмма белков мочи выявляет М-градиент у боль ных, а Иммуноэлектрофорез позволяет установить, что это легкие цепи иммуноглобулинов.

Рентгенография плоских костей не выявляет существенных изме нений, иногда встречается остеопороз.

Диагноз Основополагающими диагностическими признаками Вальденстрема являются:

• обнаружение в крови с помощью парапро теина, относящегося к классу IgM и составляющего не менее 20% общего белка крови;

• увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов;

• лимфоидная инфильтрация костного мозга.

Следует учесть, что наблю дается не только при болезни Вальденстрема 408 Диагностика болезней системы крови Табл. 89.

и болезни Признак болезнь Вальденстрема Характер парапротеина Чаще всего Чаще всего (макроглобулин) Наблюдается очень редко Имеется у подавляющего изменения большинства больных Характерна Не характерна Характерна Наблюдается редко Характерна Наблюдается редко Наблюдается редко Наблюдается часто Геморрагический синдром Характерный признак Наблюдается редко инфильтрация инфильтрация Обнаружение больных У 70-80% больных моче Положительный Характерен Обычно отсутствует Sia-тест является качественной реакцией с дистиллированной водой на макроглобулин. Производится следующим образом. В пробирку с 5 мл дистиллированной воды добавляют несколько капель сыворотки крови больного. В присутствии макроглобулинов появляется молочно-белая муть, не исчезающая при нагревании, но растворяющаяся при добавлении изотонического раствора натрия хлорида При отсутствии макроглобулинов помутнения не происходит Макроглобулинемия), но также и при некоторых дру гих заболеваниях (вторичная Макроглобулинемия) — злокачественных раках различной локализации, и иногда аутоиммунных заболеваниях.

Наиболее часто приходится дифференцировать мию Вальденстрема и болезнь (в частности, Дифференциально-диагностические различия представлены в табл. 89.

Программа обследования Программа обследования больных при болезни Вальденстрема ана логична программе обследования при миеломной болезни.

И (лимфоцитомы) — опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоцитов, возникаю щие в лимфатических узлах или ткани других органов и характеризующиеся ростом. обозначают доб рокачественные состоящие из зрелых лимфоцитов, но неко торые специалисты отождествляют лимфомы и лимфоцитомы.

А. И. Воробьев и М. Д. Бриллиант (1999) относят лимфомы (лим фоцитомы) к лимфатическим опу холям, которые характеризуются относительно доброкачественным течением. Трансформация в происходит редко и через срок (многие годы).

— злокачественные опухоли, состоящие из молодых клеток ряда — или лимфобластов и пролимфоцитов, возникающие в лимфатических уз лах или лимфоидной ткани других органов.

Чаще всего лимфомы и первично возникают в лим фатических узлах, однако нередко наблюдаются и другие варианты первичной локализации опухоли — в селезенке, миндалинах, желу дочно-кишечном тракте, легких и других В отличие от лейко зов, при и на начальном этапе заболевания нет признаков поражения костного мозга, однако, по мере заболевания костный мозг может вовлекаться в патологичес кий процесс (разумеется, значительно раньше что обозначается как и Лимфомы (лимфоцитомы) и лимфосаркомы могут быть В- и Т генеза, а по характеру роста клеток различают или диффузные формы.

Раньше внекостномозговые опухоли, происходящие из лимфоидной ткани, разделялись на болезнь (лимфогранулематоз) и лимфомы. Однако сейчас это деление считается неудачным. Су ществует ряд других классификаций. Широкое распространение получила рабочая формулировка для клинического использования (Working Formulation, 1982). Опухоли лимфатической системы подразделяются на две большие группы: лимфомы низкой злокачественности и лим фомы высокой степени этих групп выделяют подгруппы в зависимости от морфологических особенностей (табл. 90).

В дополненной и пересмотренной классификации лим фом (Kiel 1992) они подразделяются на и лимфомы. Выделяются также лимфомы низкой степени злокачественности.

Большую известность получила пересмотренная риканская классификация лимфом REAL 1994 г. с изм. 1997 г.

(табл. 48, с. 216).

410 Диагностика болезней системы крови Табл. 90. Рабочая формулировка опухолей лимфатической системы (Working Formulation, 1982) низкой степени Лимфомы высокой степени злокачественности злокачественности Злокачественная из мелких Н. Злокачественная крупноклеточная лимфоцитов лимфома Злокачественная лимфома, I. Злокачественная лимфома фолликулярная, преимущественно из мелких клеток с расщепленными ядрами Злокачественная лимфома, J. Злокачественная лимфома из мелких фолликулярная, из мелких клеток с клеток с нерасщепленными ядрами расщепленными ядрами и крупных клеток D Злокачественная лимфома, фолликулярная, преимущественно из крупных клеток Злокачественная лимфома, диффузная, из мелких клеток с расщепленными ядрами F. Злокачественная диффузная из мелких и крупных клеток G. Злокачественная диффузная крупноклеточная лимфома В данном руководстве использована лимфатических опухолей И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) (табл. 47, с. 215).

Этиология Этиология лимфом и окончательно неизвестна.

Известны следующие факторы, с которыми связывают риск развития I. Врожденные заболевания:

• синдром • синдром • синдром • синдром • вариабельное состояние Приобретенные иммунодефицитные заболевания:

• • инфекция • приобретенная заболевания:

• синдром • • ревматоидный артрит • системная красная волчанка IV. Воздействие химических веществ и лекарственных препаратов:

• • диоксин • гербициды и • ионизирующая радиация • химиотерапия • лучевая терапия V. Инфекционные агенты (другие инфекции, помимо ВИЧ):

• вирус • вирус лейкоза • pylori У больных очень часто обнаружива ются аномалии. Установлено, что при хромосомных транслокациях, столь характерных для опухолей лимфатической систе мы, гены, контролирующие синтез тяжелых и легких цепей иммуногло булинов, перемещаются к генам, регулирующим пролиферацию и диф ференциацию. Доказано, эти трансформирующие или онкогены утрачивают контроль за пролиферацией и дифференциацией нормаль ных Почти у 90% больных с лимфомой обнаруживаются транслокации t(8;

14), t(2;

8) или t(8;

22). При этом заболевании с-тус онкоген хромосомы 8 присоединяется к хромосомы 14 (контро лирует синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов) или к хромо сом 22 или 2 (контролирует синтез легких цепей что ведет к активации и экспрессии онкогена с-тус.

У 85% больных с фолликулярной лимфомой у 25% с диффузной лимфомой наблюдается транслокация t(14;

при которой ген (хромосома 18) присоединяется к локусу хромосомы 14, ответственно му за синтез тяжелых цепей иммуноглобулинов. Ген bcl-2 контролирует — запрограммированную клеточную смерть. Экспрессия проте ина гена bcl-2 блокирует апоптоз опухолевых клеток, они приобретают способность к более продолжительному выживанию. Патология в обла сти гена bcl-2 имеет большое значение в развитии фолликулярной Два других гена в области хромосом и 3, соединяясь с геном хромосомы 14 в области кодирующего синтез иммуноглобули нов, также играют роль в развитии При лимфоме из клеток мантийной зоны на хромосоме в обла сти выявлен ряд точек разрывов и одна из последовательностей идентифицирована как ген Вследствие этих изменений наблю дается экспрессия гена, кодирующего синтез D1, и наруша ется регуляция клеточного цикла.

В последние годы при диффузной лимфоме обнаружены точки разрыва в области и онкоген Белок, кодируемый этим геном, вовлекается в активацию промоторного ро стового гена.

При крупноклеточной лимфоме имеется транс локация 5), при которой происходит соединение гена на хромосоме 5q35 с геном на хромосоме 2р23.

У больных лимфомой высокой степени злокачественности выяв ляется по хромосоме Клиническая картина Как указывалось являются зре опухолями лимфатической системы. Это обстоятель ство, естественно, обусловливает определенные особенности клини ческой картины, в первую очередь, доброкачественное течение на протяжении многих лет. Начало заболевания, как правило, не со провождается ухудшением состояния больного, симптомов инток сикации нет. Первым признаком заболевания является обычно уве личение периферических лимфатических узлов (у 80-90% больных).

Как правило, долгое время этому признаку больные не уделяют дол жного внимания, так как общее состояние больных в начале заболе вания не страдает. Увеличенные периферические лимфоузлы плот ны, подвижны и безболезненны. При дальнейшем заболевания появляются симптомы интоксикации, характерные для опухоли — ночная потливость, общая слабость, похудание.

У 15-30% больных встречается поражение лимфатического гло точного кольца (кольцо часто увеличиваются селезен ка, лимфатические узлы брюшной полости, печень, возможно вов лечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта.

Клиническая симптоматика лимфоцитом в зависимости от локали зации изложена ниже.

Лабораторные данные Общий анализ крови при любой локализации в нача ле заболевания существенных изменений не претерпевает, или на блюдаются небольшой лейкоцитоз (общее количество лейкоцитов по вышено до 10-12 х и лимфоцитоз. Содержание гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остаются нормальны ми. Однако по мере заболевания, наряду с увели чением общего количества лейкоцитов и лимфоцитов, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов. Характерно увеличение СОЭ у большинства больных.

На начальном этапе заболевания в костном мозге патологических изменений не обнаруживается, однако у некоторых больных можно обнаружить небольшое увеличение количества зрелых лимфоцитов. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, количество лимфоцитов увеличивается.

Биохимический анализ крови. У многих больных обнаруживается повышение содержания в крови гамма-глобулинов, других существен ных изменений нет.

Иммунологический анализ крови. Может увеличение количе ства реже и повышение содержания в крови иммуноглобулинов.

Диагностические критерии Диагностику (лимфоцитом) облегчают следующие харак терные особенности, присущие опухолям лимфати ческой системы:

• очаговый характер пролиферации, поражение пре имущественно какого-либо одного органа;

• доброкачественное течение заболевания на протяжении 10-20 лет;

• частое (около 25%) перерождение в И. Воробь ев, 2000), которая очень чувствительна к химиотерапии и облуче нию и дает полную ремиссию;

• невысокий в периферической крови;

• высокая частота секреции иммуноглобулина (чаще • обнаружение в лимфатических узлов пролиферации зре лимфоцитов.

особенности отдельных видов лимфом периферического лимфоузла Является редкой формой, характеризуется поражением одного пе риферического лимфоузла (чаще всего Лимфоузел существенно увеличивается, но остается безболезненным и не спаянным с окружаю щими тканями. В редких случаях возможно увеличение подмышечных лимфоузлов. Общее состояние больных длительное время не страдает.

В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз, но появля ется он не сразу, а спустя длительный промежуток времени (иногда через годы). также долго остается нормальной, в после дующем возможно увеличение количества лимфоцитов в костном мозге.

Решающее значение в диагностике имеет биопсия увеличенного лим фатического узла. Характерным признаком является проли ферация, состоят из скоплений зрелых лимфоцитов.

Лимфоцитома лимфоузла является редкой формой лимфоидной опухоли, и ее клинические особенности изучены недостаточно.

Лимфоцитома селезенки Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. Боль ные жалуются на общую слабость, потливость, неприятные ощуще ния (чувство тяжести, полноты) в области левого подреберья. При осмотре обнаруживается небольшое увеличение шейных лимфатичес ких узлов, реже — подмышечных. Увеличенные лимфоузлы безболез ненны, имеют размеры см в диаметре. У мно гих больных периферические лимфоузлы не увеличены.

Основным и постоянным клиническим признаком заболевания является В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов. Лимфоциты имеют широкую цитоплазму, гомогенный 414 Диагностика болезней системы крови ядерный хроматин с характерными светлыми бороздками. Количе ство лейкоцитов в крови нормальное, слегка снижено или незначи тельно повышено. Содержание тромбоцитов в периферической кро ви нормальное и только спустя 6-10 лет может развиться Количество эритроцитов в общем анализе крови чаще умеренно снижено.

В количество лимфоцитов может быть нормальным или умеренно увеличено (как правило, не больше 30%).

костного мозга характеризуется отдельными оча гами пролиферации зрелых лимфоцитов пролиферация) Иммунологический анализ крови в ряде случаев выявляет увели чение количества иммуноглобулина и иногда — G опухолевых клеток выявляет антигены CD19, CD20, CD22, селезенки в 25% случаев трансформируется в лим которая высокочувствительна к лучевой и химиотерапии После проведенного лечения наступает длительная ремиссия. Харак терной особенностью селезенки является возможность достижения многолетнего улучшения, стабилизации заболевания и ремиссии после селезенки необходимо дифференцировать со формой хронического В пользу лимфоци томы селезенки свидетельствуют: значительное увеличение селезенки при сравнительно небольшом нормальные размеры лим фатических узлов или незначительное их увеличение, сравнительно небольшая пролиферации в мозге. В про тивоположность селезенки, при хроническом козе доминирующими признаками являются: увеличение лимфатичес ких узлов (вначале шейных, затем подмышечных и других групп), значительно выраженный (уже в начале заболевания), про грессирующая в динамике клинической картины, зна чительная инфильтрация в костном мозге.

Редкими локализациями лимфоцитом являются лимфоцитомы легких и миндалин, конъюнктивы, желудка, кожи.

Лимфоцитома конъюнктивы Лимфоцитома конъюнктивы проявляется покраснением глаза, а при осмотре больного обнаруживаются опухолевая инфильтрация в области конъюнктивы и Для доказательства опухолевой лимфоидной природы заболевания необходимо сделать цитологичес кие отпечатки этих образований, при этом обнаруживается большое количество зрелых лимфоцитов.

Лимфоцитома желудка Лимфоцитома желудка диагностируется при помощи фиброгаст с прицельной биопсией. В обнаруживаются скоп ления зрелых лимфоцитов. Опухоль может прорастать слизистую и оболочки, мышечный слой желудка. же лудка часто сопровождается в периферической крови, инфильтрацией в костном мозге и не редко Чаще всего В-клеточные лимфомы кожи являются вторичными, т е представляют собой в кожу клеток при хроническом Первичные В-клеточные лимфомы кожи встречаются очень редко, при этом на коже появляются шелушащиеся бляшки, множественные папулы красно вишневого цвета.

В кожи в этом случае обнаруживается большое количе ство лимфоцитов и плазматических клеток. Лимфатические и инфильтраты располагаются в коже и подкожной клетчатке.

кожи может трансформироваться кожи. Обычно процесс трансформации начинается с появления в пораженных очагах кожи узлов, которые в центре изъязвляются. В биота те кожи в этом случае обнаруживается большое количество Лимфома из клеток центра фолликула Образуется из клеток центров фолликулов — и цент Встречается преимущественно в пожилом возрасте, состав ляет около 50% всех случаев вид лимфо мы представлен преимущественно малыми клетками с расщепленным ядром.

В США принято деление лимфом из клеток центра фолликула в зависимости от клеточного состава на три категории (степени): пре имущественно из маленьких клеток (I степень), смешанная из ма леньких и больших клеток (II степень), преимущественно из боль ших клеток (III степень). Такая градация достаточно условна, потому что четких критериев для нее нет.

В начальном периоде заболевания отмечается лишь безболезнен ное увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, характерно увеличение лимфоузлов в области внутреннего плечевой кости и подколенной ямки. Лимфоузлы эластичны появляется за много лет до развития выраженной клинической симптоматики. Менее типично увеличение ткани в области кольца С помощью специальных методов исследования (УЗИ, радиоизотопная можно довольно часто выявить увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, пространстве, средостении. При этом могут быть при знаки обструкции и путей, кишеч ника с развитием желтухи, непроходимости кишечника, нарушени ем мочевыделения. Увеличение лимфоузлов может вызвать трахеи, бронхов. Однако следует указать, что на званные синдромы бывают не всегда.

416 Диагностика болезней системы крови Характерными проявлениями из клеток центра лимфо фолликула являются (нередко значительно вы раженная) и вовлечение костного мозга в патологический процесс.

Увеличение селезенки в самом начале заболевания не выраженной клинической симптоматикой, однако в последующем спленомегалия проявляется болями и ощущением тяжести в левом подреберье.

Клиническое течение заболевания весьма вариабельно и зависит от цитологических особенностей клеток, составляющих Иногда заболевание имеет непрогрессирующее течение, проявляется преимущественно и в течение 4-6 лет больные чув ствуют себя удовлетворительно. В некоторых случаях заболевание с са мого начала может неблагоприятно. Это объясняется более высокой степенью злокачественности опухолевых клеток. Следует под черкнуть, что даже при первоначальном благоприятном течении за болевания постепенно наступает его Фаза характеризуется ростом лимфатических увеличением их плотности и выраженной лимфаденопатией в брюш ной и грудной полости. Наряду с этим у больного повышается темпе ратура тела, лихорадка становится постоянной, присоединяются вы раженные ночные поты, больные худеют.

Центральная нервная система редко вовлекается в патологический процесс, однако в фазе возможно пери ферических нервов опухолевыми клетками и проникновение опухоли в пространство.

Для лимфомы из клеток центра фолликула характерно перерожде ние в в 100% случаев (А. И. Воробьев, 2000). По мне нию и Nadler (1998), возможна трансформация в диффуз ную крупноклеточную лимфому.

Общий анализ крови. Выявляются умеренно анемия, значительно увеличивающаяся в фазе прогрессирования, а также лим и увеличение СОЭ. Возможно обнаружение в мазке перифе рической крови лимфоцитов с расщепленным ядром.

При обычной световой микроскопии мазка костного мозга существенных изменений не обнару живается. Однако фазе прогрессирования лимфомы удается обнару жить увеличение количества лимфоцитов.

костного мозга. Более метод ис следования. Уже в начале заболевания можно констатировать вовлече ние костного мозга в патологический процесс, особенно в фазе про грессирования. проявляется инфильтрацией костного мозга в областях (в норме фоллику лы располагаются центрально).

Биопсия лимфатического В лимфоузле отме чается разрастание обычно не только в корковой, но и в мозговой зоне. Отмечаются неправильная форма и разная величина фолликулов, сужение мантии. Может отмечаться диффузный рост лимфоцитов в лимфоузле. Лимфоциты имеют малые размеры. В пери оде болезни отмечается преобладание крупных ме нее дифференцированных лимфоцитов, образующих фолликулы. Мо жет наблюдаться стирание нодулярной структуры диффузно расположенными крупными клетками.

исследование. Наиболее характерна транслокация t(14;

18) (q32;

q21), при которой активируется ген располо женной на длинном плече хромосомы 18. При этом создаются условия для накопления клеток — опухолевых клеток. Опухолевые клетки эксп общие антигены (CD79a, CD19, CD20, CD22).

Характерна экспрессия антигена и поверхностных иммуногло булинов (IgM±, IgD> IgG> При злокачественном перерождении исчезают лимфоциты, эксп антиген и появляются лимфоциты, экспресси антиген CD23.

Лимфома из клеток центра лимфоидного фолликула (крупноклеточная) При этой опухоли строение фолликула сохранено, но заболевание больше напоминает диффузную крупноклеточную В проти воположность другим фолликулярным при этом гистоло гическом варианте реже отмечается инфильтрация костного мозга и печени, однако, часто наблюдаются проявления.

Крупноклеточная лимфома из центра фолликула часто трансформи руется в крупноклеточную Лимфома из маргинальной зоны В последние годы описаны два варианта опухоли — лимфома и лимфома низ кой степени злокачественности Эти характе ризуются увеличением лимфатических узлов или проявлениями.

Клетки маргинальной зоны фолликулов могут дифференцироваться как в так и в плазматические. По этой при чине клеточный состав лимфомы из В-клеток маргинальной зоны раз нообразен, встречаются моноцитоид ные малые лимфоциты, плазматические клетки и в небольшом количестве — клетки. Моноцитоидные В-клет ки — это клетки с бобовидным ядром и светлой хорошо мой цитоплазмой.

Экстранодальные лимфомы из клеток маргинальной зоны обычно развиваются у взрослых, чаще у женщин. В анамнезе у пациентов ча сто имеются указания на аутоиммунные заболевания (болезнь на, аутоиммунный а также гастрит. Наиболее часто поражаются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, возможна 418 Диагностика болезней системы крови локализация опухоли в легких, щитовидной железе, слезных, около ушных железах, коже, мягких тканях. При поражении желудочно кишечного тракта появляется симптоматика, напоминающая клини ку язвы желудка или кишки. Важным клиническим признаком является лимфома из маргинальной зоны характеризуется поражением лимфатических уз нередко также наблюдается в периферической крови и костном мозге.

Оба варианта заболевания могут трансформироваться в крупно клеточную опухолевых клеток. Клетки ют G или A), (в 40% случаев), присутствуют антигены CD19, CD20, CD22, CD79a.

анализ. В отдельных случаях клетки опухолей содержат клоны клеток с дополнительной хромосо мой 3 или t(ll;

18).

Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки При этой лимфоме опухолевый инфильтрат замещает зону ман тии и маргинальную зону фолликулов селезенки, часто вовлекается и красная пульпа. Опухолевые клетки — и более крупные с ядрами неправильной формы и светлой цитоплазмой.

Клиническое течение соответствует, в основном, клинике лим из В-клеток маргинальной зоны. Характерна спленомегалия. На блюдаются лимфоцитоз в периферической крови и ин фильтрация костного мозга.

опухолевых клеток аналогичен таковому при лим фоме из В-клеток маргинальной зоны. анализ опу холевых клеток характерных изменений не выявляет.

Лимфома из клеток мантийной зоны фолликула Типичными клиническими проявлениями заболевания являют ся генерализованная (консистенция увеличенных периферических лимфоузлов увеличение печени и се лезенки, вовлечение в патологический процесс желудочно-кишеч ного тракта (лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки же лудка и кишечника). Характерной особенностью заболевания является локализация увеличенных лимфатических узлов, при лимфоме из мантийной зоны увеличиваются лимфоузлы преимущественно в вер хней части шеи, под нижней челюстью. Довольно часто наблюдает ся гиперплазия миндалин.

В клинической картине заболевания обязательно присутствуют сим птомы интоксикации: потливость, повышение температуры тела, го ловая боль, снижение аппетита. Указанные симптомы особенно выра жены в фазе заболевания.

Общий анализ крови. Характерны умеренно выраженный лимфати ческий лейкоцитоз и анемия, увеличение СОЭ.

костного мозга. Обнаруживается инфильтрация.

Биопсия лимфатического узла. Выявляет в начале заболевания разрас тание мантии, при этом клетки ее образуют неправильные ряды, в пос ледующем в фазе наблюдается диффузный тип роста.

Целесообразно выполнять отпечатки лимфатичес кого узла, при этом определяется большое количество лимфоцитов, часть которых имеет ядерный хроматин с гранулированной структурой.

лимфоцитов. Опухолевые клетки сируют общие антигены CD79a, CD19, CD20, CD22, а также CD5. В случаев или больше выявляется транслокация в результате которой происходит слияние фрагментов двух генов — гена расположенного на длинном плече хромосомы гена тяжелых цепей иммуноглобулинов, локализующегося на длинном плече хромосомы 14 (14q32). Кроме того, наблюдается гиперпродукция белка кодируемого геном В норме клетки ряда этот белок не продуцируют.

Лимфома из клеток мантийной зоны трансформируется в лим фосаркому в 100% случаев (А. И. Воробьев, 2000). Средний срок про должительности жизни с момента постановки диагноза обычно со ставляет 3 года.

В опухолей из ткани лимфома Брилла-Симмерса отсутствует. В классификации А. И. Воробьева и М. Д. Бриллиант (1999) лимфома Брилла-Симмерса отнесена к зре лым лимфатическим опухолям. Макрофолликулярная лимфома описана Brill в г. и в 1927 г. и может считаться разновидностью лимфомы из клеток центра фолликула. При лимфоме фолликулы сохранены, но они очень вели состоят преимущественно из пролимфоцитов и а вокруг фолликулов располагаются зрелые лимфоциты. Опухолевыми клетками являются клетки центра фолликула, а вокруг располагаются неопухолевые зрелые лимфоциты.

Характерным клиническим признаком заболевания является увели чение лимфоузлов нескольких или даже многих групп. Лимфоузлы име ют эластическую консистенцию, их диаметр обычно не больше 2-3 см, они не спаяны между собой и с кожей. У некоторых больных увеличива ется селезенка. Выраженных симптомов интоксикации, как правило, нет.

В общем анализе крови отмечается лимфоцитоз, в отпечатке лим фоузла обнаруживаются лимфоциты и В лимфатического узла выявляется характерная гистоло гическая картина — большие фолликулы, не сливающиеся между со бой, имеющие почти одинаковые размеры и состоящие из резко рас ширенных зародышевых центров и тонкого слоя мантии. Характерно расположение фолликулов в лимфоузлах как в корковом, так и в моз говом веществе.

420 Диагностика болезней системы крови Доброкачественная стадия продолжа ется около 8-10 лет, затем происходит трансформация в лимфосарко му, при этом обычно начинается быстрый рост одного из лимфоуз лов, он становится плотным, дает отдаленные метастазы. В последующем начинается быстрый рост остальных лимфатических уз лов. В лимфатических узлов обнаруживается гистологичес кая картина в отпечатках преобладают ати пичные клетки, рост обычно сохраняется.

лимфомы остается неизу ченным.

особенности отдельных видов и лимфомы кожи К лимфомам кожи относятся болезнь Сезари и гри бовидный микоз. В настоящее время сформировалась точка зрения, согласно которой болезнь Сезари следует называть синдромом Сеза ри, и он является стадией лейкемизации грибовидного микоза 1992). Т-клеточные лимфомы кожи наиболее часто встречаются в воз расте 55 лет и старше и более характерны для мужчин.

Грибовидный микоз Грибовидный микоз — доброкачественная кожи. Различают классический, обезглавленный, кий и варианты грибовидного микоза.

Классический вариант На основании клинических особенностей и данных гистологичес кого исследования выделяют 3 стадии: I — (премико II — III — опухолевую.

(премикотическая) или стадия протекает длительно, характеризуется сильным зудом и появлением на коже туловища и конечностей множества пятен разных размеров и интенсивности. Пятна могут сопровождаться отечностью, инфильтрацией кожи и несколько возвышаться над ней.

Довольно часто в этой стадии могут наблюдаться шелушение кожи и образование пузырей на пораженных участках.

При гистологическом исследовании биоптатов пораженной кожи в I стадии обнаруживается неспецифическое воспаление. В поверхнос тных участках дермы выявляются множественные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов (преимущественно), гисти оцитов, плазматических клеток, II. стадия характеризуется появлени ем уплотненных красноватых или синюшно-багровых бляшек с «шаг реневой» поверхностью, возвышающихся над поверхностью кожи.

Бляшки лишены волос, имеют разные размеры и очертания. Бляшки обычно возникают в области (иногда экзематозных) пятен или на внешне неизмененных участках кожи и могут сливаться.

Возможно увеличение периферических лимфоузлов.

При микроскопическом исследовании кожи выявляются следующие характерные признаки:

• присоединение к массивному воспалительному инфильтрату по верхностного слоя дермы большого количества клеток и клеток». Клетки Лутцнера — это атипичные незрелые с или дольчатым ядром.

клетки имеют большие размеры, большое ядро неправильной формы с четкими ядрышками и цитоплазму;

• проникновение атипичных лимфоцитов (клеток Лутцнера) в эпи дермис с образованием скоплений (микроабсцессы Да • утолщение и отечность эпидермиса.

III. Опухолевая стадия имеет чрезвычайно характерную клини ческую картину. На фоне эритематозных пятен и плотных бляшек появляются обширные грибовидные опухолевидно-узловые обра зования синюшно-багрового цвета, мягкой консистенции, подвер гающиеся быстрому распаду с образованием язв. В III стадии на блюдаются специфические лимфадениты, часто отмечаются опухолевые разрастания в различных внутренних органах (узловые образования в печени, инфильтрация или узло вые образования в легких, появляются симптомы интоксикации (общая слабость снижение аппетита, похудание, повышение температуры тела), нередко обнаруживается нопатия. В области язвенных поражений больные могут ощущать интенсивные боли.

Характерно отсутствие поражения костного мозга.

Микроскопическое исследование кожи выявляет боль шое количество атипичных элементов в виде диффуз ных разрастаний, а также значительное количество «микозных» кле ток. Инфильтраты проникают в эпидермис и его деструкцию.

вариант Обезглавленный вариант грибовидного микоза характеризуется тем, что сразу (без предшествующих I и II стадий) появляются узловато опухолевидные образования на коже (III стадия).

А. И. Воробьев (1985) обращает внимание на возможность разви тия и ва риантов заболевания.

вариант Характеризуется появлением на коже в области крупных складок, груди, ягодиц немногочисленных эритематозных бляшек с последу ющим развитием на этих участках пигментных пя тен, рисунка кожи).

422 ' Диагностика болезней системы крови вариант При варианте выраженная сухость, синюшно-розовая окраска и шелушение кожи, интенсивный кожный зуд на обширных участках.

Синдром Синдром Сезари — лимфома характеризующа яся хронической с диффузной лимфоцитарной ин фильтрацией дермы, выходом аномальных лимфоцитов в кровь и поражением костного мозга (Л. В. Козловская, 1993).

В начальной стадии заболевания на отдельных участках кожи (на лице, спине, голенях) появляются обширные пятна, сопро интенсивным кожным зудом и выраженным шелушением.

У многих больных уже в начальной стадии отмечается диффузная эрите ма. При микроскопическом исследовании кожных в верхних слоях дермы выявляется интенсивная инфильтрация.

В развернутой фазе синдрома Сезари развивается генерализован ная кожа на всем протяжении резко гиперемирована, отечна, интенсивно шелушится (симптом «красного Уп лотнение, отек кожи особенно резко выражены в области лица. В этой фазе очень характерны диффузная алопеция, дистрофические измене ния ногтей исчерченность), мучительный кожный зуд, многочисленные расчесы кожи. У многих больных отмечается увеличе ние периферических лимфоузлов и селезенки.

При микроскопическом исследовании биоптатов пораженной кожи определяются в большом количестве клетки (см. «Грибовид ный микоз») и клетки с серповидным ядром. В отпе чатках кожи обнаруживаются зрелые лимфоциты с характерными доль чатыми ядрами (клетки Лутцнера).

В периферической крови при синдроме Сезари значительно увели чивается количество лимфоцитов, причем лимфоциты выглядят ати пично, имеют ядра средних и больших размеров неправильной фор иногда ядра бобовидные с петлистым «скрученным» хроматином;

очень часто ядра лимфоцитов расщепленные, имеют цитоплазма лимфоцитов В развернутой фазе отмечается поражение костного мозга, что про является увеличением количества лимфоцитов в при этом большинство из них являются атипичными.

лимфоцитов при лимфомах кожи При грибовидном микозе и синдроме Сезари опухолевые клетки обычно являются и анти ген CD4, а также общие антигены CD5. Антиген CD7, экспрессируемый в норме большинством циркулирующих Т обнаруживается при грибовидном микозе в коже, но не в лимфоцитах, циркулирующих в крови.

при грибовидном микозе и синдроме Сезари не содержат маркеров активации — la-антигенов и CD25 (ре цептор исследование опухолевых клеток При лимфомах кожи часто выявляются структурные аномалии в области хромосом 1 и 6, а также количественные анома лии хромосом 7, 11, 21 и 22.

Цитохимическое исследование Цитохимическое исследование при Т-клеточных лим фомах кожи выявляет кислую и (эти ферменты определяются в виде гранул). Наряду с этим характерно отсутствие щелочной Классификация Классификация Т-клеточных кожи (Международная ра бочая группа, 1979) представлена в табл.

Табл. 91. Классификация Т-клеточных лимфом кожи (Международная рабочая группа, 1979) Кожа (Т) Лимфатические узлы () Внутренние органы Т1 — ограниченные бляшки N0 — нет, МО — внутренние органы поверхности кожи гистология негативная не вовлечены Т2 — генерализованные N1 — — внутренние органы бляшки гистология негативная ТЗ — кожные опухоли N2 — аденопатии нет, гистология позитивная Т4 — генерализованная N3 — аденопатия есть, гистология позитивная Стадия I — Ограниченные или генерализованные бляшки (IB) без аденопатии, гистологических изменений и вовлечения внутренних органов или Стадия II — Ограниченные или генерализованные бляшки с (ПА) или кожные опухоли с или без аденопатии без гистологических изменений лимфоузлов и без вовлечения внутренних органов (T1-2N1MO;

T3NO-1MO).

Стадия III — Генерализованная с без аденопатии, без гистологических изменений лимфоузлов, без вовлечения внутренних органов (T4NO-1MO).

Стадия IV — Гистологические изменения лимфоузлов или вовлечение внутренних органов (IVB) с любыми поражениями кожи и с или без аденопатии (T1-4N2-3MO - - IVB).

Прогноз Прогноз при Т-клеточных лимфомах кожи зависит от выраженно сти поражения кожи, состояния лимфатических узлов, вовлечения в патологический процесс внутренних органов (табл. 92).

Согласно данным Fisher (1995), средняя продолжительность жизни больных кожи после установления гисто логического диагноза составляет около 10 лет. Вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов коррелирует с более плохим прогнозом по 424 Диагностика болезней системы крови Табл. 92. Прогноз при кожи в зависимости от стадий поражения кожи 1983) Стадия поражения кожи Средняя 5-летняя выживаемость жизни, годы Ограниченные бляшки >9 Генерализованные бляшки Кожные опухоли (ТЗ) 25 Генерализованная 35 эритродермия (Т4) сравнению с формой, характеризующейся только поражением кожи. Са мый плохой прогноз имеют больные, у которых кожи сопровождается вовлечением в патологический процесс печени, селезенки, плевры, легких. Такие больные живут в среднем около 1 года.

Около 50% больных с Т-лимфомой кожи погибают от тяжелых инфекций — септицемии и бактериальной пневмонии. Следующей важнейшей причиной гибели больных является вовлечение в патоло гический процесс внутренних органов.

крупноклеточная лимфома крупноклеточная лимфома является разновидно стью высокой степени злокачественности. Ее также называют крупноклеточной в связи с тем, что на по верхности клеток обнаружен антиген (CD30). Анап лазированная крупноклеточная лимфома неоднородна по своему клеточ ному составу. С помощью установлено, что в 75% случаев она происходит из в 15% — из В-лимфо в 10% случаев идентифицировать исходные клетки невозможно.

Для крупноклеточной лимфомы характерны два возрастных пика заболеваемости — четвертое и седьмое десятилетие, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

Наиболее характерными клиническими заболева ния являются и проявления (уве личение селезенки, поражение других органов и часто — кожи), быс тро прогрессирующее, тяжелое течение.

В постановке диагноза анаплазированной крупноклеточной лим фомы большое значение имеет злокачествен ных клеток. Для них характерно наличие антигенов (CD30), 67, CD25, в то же время отсутствует антиген CD исследование обычно выявляет характерную хро мосомную аномалию — транслокацию t(2;

5)(p23:q35).

Т-клеточная лимфома В эта лимфома помещена в разделе «Опу холи из периферических Заболевание развивается преиму щественно у лиц пожилого и старческого возраста. Основными клиническими признаками являются: сопровождающая ся ознобами;

выраженная ночная потливость;

прогрессирующая об щая слабость и снижение работоспособности;

генерализованная лим фаденопатия;

интенсивный кожный зуд;

снижение массы тела. Появлению этих симптомов предшествует раз витие генерализованной зудящей сыпи. В полови не случаев наблюдается поражение костного мозга (локальное в виде гранулем или диффузное).

В общем анализе крови выявляются анемия (в 25% случаев гемоли тическая, о чем свидетельствует положительная реакция Кумбса), лейкоцитоз, В биохимическом анализе крови наиболее характерным патологичес ким признаком является В лимфатических узлов обнаруживаются: нарушение архитектоники, стертость рисунка, полиморфно-клеточная пролифе рация с преобладанием лимфоцитов, плазматичес ких клеток. представляют собой крупные клетки с боль шим округлым или овальным ядром, имеющим четкую, утолщенную мембрану Характерно наличие крупного ядрышка, ци топлазма опухолевых клеток выявляет антигены анализ хромосомных аномалий не обнаруживает.

Течение заболевания тяжелое. Продолжительность жизни больных составляет около 20-60 месяцев. Больные чаще всего умирают от тяже лейших процессов (обычно от пневмо нии, вызываемой синегнойной палочкой, другими микроорганизмами, пневмоцистами, грибами), острой печеночной или почечной недостаточности.

лимфома Согласно лимфома отно сится к возникающим из периферических Ангиоцентрическая лимфома относится к им повреждениям. При этих заболеваниях опу холевый субстрат представлен атипичными клетка ми, гистиоцитами, плазмоцитами;

эти клетки проникают в стенку сосуда и ее. Атипичные клетки экспрессиру антигены.

повреждения классифицируются на 3 степени в зависимости от выраженности клеточной и количества больших лимфоцитов.

При I степени клеток наименьшая, количество больших лим фоцитов невелико, в то время как при III степени и атипия клеток и количество больших лимфоцитов очень велики. Эта степень обо как ангиоцентрическая лимфома. II стадия считается про межуточной. В патогенезе лимфомы предполага ется большая роль вируса Общая симптоматика лимфосарком как указано выше, представляют собой зло качественные опухоли, состоящие из молодых клеток.

Симптоматика лимфосарком очень разнообразна. Заболевание прояв ляется увеличением лимфатических узлов, причем нередко не только периферических, но и расположенных в средостении или брюшной полости, часто и выраженными симптомами инток сикации. Увеличенные лимфоузлы плотны, безболезненны, характе рен быстро прогрессирующий рост лимфоузлов. Часто наблюдается венозных и лимфатических сосудов увеличенными лимфо узлами, что проявляется соответствующей симптоматикой наруше ния функций внутренних органов.

У многих больных одновременно наблюдаются симптомы пораже ния кожи.

Описаны периферических лимфоузлов, селезенки, и щитовидной желез, желудка, тонкого кишечника, лег ких, миокарда, корня языка, миндалин.

А. И. Воробьев (1985) описывает этапы развития, которые прохо дит ограничение роста опухоли только тканью лимфо узлов или какого-либо органа;

метастазы за пределами первичной ло кализации;

прорастание опухоли в окружающие ткани;

нарушение и появление отека участков;

(занос опухолевых клеток в костный мозг).

Общий анализ крови обычно характеризуется анемией (в прогрес сирующей фазе заболевания), лейкоцитозом, (при знак непостоянный), увеличением СОЭ. часто наблюдается При процесса анемия и значительно более выражены.

В лимфатических узлов выявляется диффузная проли ферация молодых лимфоидных клеток с нарушением архитектоники самого узла. В отпечатках определяются И. Воробьев, М. Д. В. (2000) ука зывают, что общим признаком, позволяющим поставить диагноз лим фосаркомы, является присутствие в цитологическом препа рате атипичных лимфоидных клеток. Они имеют следующие признаки:

• крупные размеры ядра и цитоплазмы;

• неправильная форма ядра и цитоплазмы, наличие в них вакуо лей, цитоплазмы • увеличенное число ядрышек (от 2-3 до 5-6) в одном ядре, при этом в одной клетке могут быть ядрышки разных размеров и слож ной формы (в виде песочных часов и цвет ядрышек — от синего до фиолетового;

• или «гранулированная» структура хроматина;

ная» — соответствует нитчатой структуре хроматина и на блюдается при лимфосаркомах;

«гранулирован ный» хроматин характерен для В отмечается значительное увеличение количества лим фоцитов.

Общая характеристика лим фосарком — характерна экспрессия общих В-клеточных антигенов CD19, CD20, CD22, а также часто встречается экспрессия антигенов CD5, CD23 и CD30. Нередко наблюдается гипер экспрессия антигенов и особенности отдельных видов В-клеточных лимфосарком Лимфосаркомы подразделяются на первичные и вторичные. Вто ричные возникают из предшествующих лимфатических опухолей — хронического лимфолейкоза, лим фом О первичных лимфосаркомах говорят тогда, когда неизвестна предшествующая опухоль.

В этом разделе излагаются первичные лимфосаркомы, в част ности, лимфосаркомы различных локализаций, которые обозна чены в REAL классификации как диффузные Первичная лимфосаркома периферических лимфоузлов Заболевание является довольно распространенным, клиническая симптоматика его очень разнообразна. Больные жалуются на увели чение периферических лимфоузлов (местное или генерализованное), прогрессирующую общую слабость, нередко потливость, особенно по Чаще всего заболевание начинается с увеличения надключичных лимфатических узлов. У многих больных в начале заболевания увели чиваются одновременно шейные и надключичные лимфоузлы. Лим фоузлы очень часто по мере заболевания образуют конгломераты, которые в последующем прорастают в окру жающие мягкие ткани, в этом случае границы отдельных лимфоузлов уже невозможно определить.

Конгломераты увеличенных лимфоузлов могут сдавливать вены и лимфатические пути, что нарушает венозный и и приводит к появлению выраженной отечности шеи, конечностей. В ряде случаев увеличенные лимфоузлы сдавливают нервные стволы (возможно про растание лимфосаркомы в нервные стволы), что обусловливает появ ление постоянных мучительных болей.

лимфосаркомы периферических лимфоузлов могут метастазировать в селезенку, костный мог, центральную нервную систему и другие органы. Лимфосаркома периферических лимфоузлов 428 Диагностика болезней системы крови может прорастать в почки, сдавливать мочеточники, приводить к раз витию гидронефроза и почечной недостаточности.

Основным методом диагностики лимфосаркомы является гисто логическое исследование периферических лимфоузлов.

Первичная лимфосаркома средостения Болеют этим заболеванием чаще всего молодые женщины. Как пра вило, в клинической картине доминирует симптоматика вер хней полой вены (отечность и шеи, лица;

набуха ние шейных вен;

выраженное утолщение шеи). Больных беспокоят также кашель, одышка, в грудной клетке. У некоторых больных наблюда ются симптомы сдавления пищевода (нарушение глотания) и трахеи (нарушение дыхания). Лимфосаркома средостения часто прорастает в ок ружающие ткани — перикард. При поражении перикарда разви вается асептический фибринозный перикардит (проявляется болями в области сердца и шумом трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца) или перикардит (проявляется выраженной одыш кой, расширением границ сердца во все стороны, глухостью тонов, эхог признаками наличия жидкости в полости Прогрессирующее течение лимфосаркомы характеризуется мета стазированием опухоли в плевру (развивается клиника фибринозного или экссудативного плеврита), головной мозг, почки, надпочечники (развивается симптоматика тяжелого криза), яич ки и другие органы. Значительно реже наблюдается в лимфоузлы, костный мозг, селезенку.

В редких случаях лимфосаркома средостения имеет очень слабо выраженную симптоматику и обнаруживается только при рентгеноло гическом исследовании.

Для постановки диагноза требуется рентгенография легких, рент средостения, при недостаточной информативности этих методов применяется компьютерная томография. Однако для точ ной диагностики требуется гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов средостения, полученных при При про растании опухоли в полость плевры для получения произво дится торакоскопия.

Лимфосаркома средостения в представлена диффузны ми разрастаниями крупных атипичных клеток, некото рые из них имеют по два ядра.

Первичная В-клеточная лимфосаркома тимуса Заболевание быстро прогрессирует и характеризуется очень тя желым течением. Лимфосаркома тимуса быстро в моз говые оболочки, яички, а также прорастает в окружающие ткани.

Опухоль инфильтрирует переднее средостение и вызывает синд ром сдавления верхней полой вены. При рентгеновской или ком пьютерной томографии средостения обнаруживается опухолевый конгломерат.

Опухоль представлена клетками с многодольчатыми ядрами, час то со светлой цитоплазмой, встречаются также Первичная лимфосаркома желудка Клинически заболевание проявляется болями после еды, по мере боли становятся постоянными, часто беспокоит ощущение тяжести в после еды, иногда бывает симптома тика желудочно-кишечного кровотечения. У больных снижается аппе тит, отмечается падение массы тела.

Диагноз уверенно ставится с помощью и био псии слизистой оболочки желудка.

Первичная лимфосаркома тонкого кишечника (лимфома западного типа) Заболевание чаще встречается у мужчин преимущественно в воз расте старше 30-40 лет. Лимфосаркома наиболее часто в средних и отделах тонкой кишки. Основными клинически ми симптомами заболевания являются боли в животе, преимуществен но в околопупочной области, вздутие живота, отсутствие аппетита, неустойчивый стул;

при изъязвлении опухоли возможно кишечное кровотечение. У некоторых больных заболевание осложняется кишеч ной непроходимостью. происходит в пределах брюш ной полости, за пределами брюшной полости метастазы обнаружива ются очень редко. Регионарные лимфатические узлы поражаются всегда, при этом нарушается лимфообращение в стенке тонкой кишки, и развивается синдром экссудативной что приводит к выраженной отекам, асциту. У некоторых больных удается прощупать опухоль при пальпации живота.

Для постановки диагноза применяют рентгенологическое и эндос копическое исследование тонкой кишки с биопсией. Характерными рентгенологическими признаками являются снижение тонуса тонкой кишки, обнаружение на фоне складок слизистой обо лочки округлых образований гиперпла зия). В последующем слизистой оболочки тонкой кишки ста новится нечетким за счет сливающихся между собой узлов. При брыжеечных лимфоузлов контуры тонкой кишки стано вятся полицикличными в связи с давлением лимфоузлов на стенки кишки (С. Э. Сиваш, 1999).

В диагностике лимфосаркомы тонкой кишки большую роль играет при рассеянном типе лимфосаркомы производит ся множественная биопсия измененных участков слизистой оболочки тонкой кишки.

Первичная В-клеточная лимфосаркома лимфоузлов Заболевание проявляется поносами, значительным снижением массы тела, болями в животе (преимущественно вокруг 430 Диагностика болезней системы крови пупка), повышением температуры тела, болезненнос тью в околопупочной области и в правом верхнем квадранте живота.

Довольно часто увеличенные лимфоузлы удается пальпировать. По мере заболевания появляется асцит. У некоторых боль ных увеличивается селезенка. лимфо узлов обычно не дает отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография обна руживают резко увеличенные лимфоузлы.

селезенки клиническими симптомами селе зенки являются прогрессирующее увеличение селезенки, интенсив ные боли и выраженное чувство тяжести в области левого подребе рья, повышение температуры тела, значительное похудание Возможно развитие синдрома — анемии, лейкопе нии, Нередко в анализе крови выявляется лим фоцитоз. При пальпации обращает на себя внимание плотность уве личенной селезенки.

Костный мозг в начале заболевания существенных изменений не претерпевает, однако в последующем возможно увеличение количе ства лимфоцитов. Для диагностики заболевания иногда производится пункция селезенки, в пунктате обнаруживается преобладание лим фобластов. Однако окончательный диагноз ставится после мии (производится гистологическое исследование удаленной селезен ки). В гистологическом препарате отмечается скопление большого количества молодых клеток.

Первичная головного мозга Клиническая картина лимфосаркомы головного мозга неспеци фична, симптомы заболевания те же, что и при других церебраль ных опухолях. Больных беспокоят головные боли, головокружения, тошнота, рвота, нарастающая общая слабость;

кроме того, появ ляется очаговая симптоматика (центральные парезы и параличи) в зависимости от локализации опухоли. Чаще всего первичная точная лимфосаркома локализуется в полушариях. Опухоль может быть солитарной и множественной. Диагностировать опухоль и оп ределить ее точную локализацию помогают компьютерная томогра фия и томография головного мозга. В последние годы предлагается проводить биопсию опухоли.

Первичная лимфосаркома легкого Заболевание проявляется кашлем (иногда с отделением мокроты и примесью крови), болями в грудной клетке, нарастающей одышкой, высокой температурой тела, общей слабостью, похуданием.

данные скудные — незвучная негромкая крепитация над очагом поражения, при вовлечении плевры появляется шум трения плевры. Однако по мере заболевания наступает поражение легких, в этом случае крепитация про слушивается над большей частью легких.

Рентгенография легких выявляет картину диссеминированного поражения легких, напоминающую туберкулез легких. Диагноз легких уточняется с помощью откры той биопсии легких. В имеется диффузное разрастание моло дых клеток в виде пролифератов в ткани легких, в альвеолярных перегородках.

Первичная миокарда Заболевание встречается очень редко. Начальными симптомами болезни являются одышка и сердцебиение: вначале — при ходьбе, физической нагрузке, в дальнейшем, по мере прогрессирования патологического процесса в миокарде, одышка и тахикардия стано вятся постоянными (через несколько недель от начала При исследовании больного обращают на себя внимание одышка, акроцианоз, расширение границ сердца во все стороны (характерна прогрессирующая дилатация сердца при динамическом наблюде нии), глухие тоны сердца, и ритм галопа, низкое артериальное давление. Достаточно быстро появляется перикарди выпот, который легко диагностируется с помощью эхокар Лимфосаркома миокарда в 75% случаев дает метастазы в легкие, лимфатические узлы, средостение, печень, почки и другие органы.

На ЭКГ отмечаются снижение амплитуды зубцов, депрессия сег мента ST и зубца Т чаще всего в передних и боковых грудных отведе ниях. Возможны нарушения проводимости раз личной выраженности.

При ультразвуковом исследовании сердца отмечаются утолщение и дилатация миокарда, жидкость в полости перикарда.

Общий анализ крови характеризуется анемией, лимфоцитозом, увеличением СОЭ.

Течение лимфосаркомы сердца Больные быстро погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности, тампонады сердца вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда, фа аритмий и нарушений проводимости.

Первичная В-клеточная лимфосаркома корня языка Лимфосаркома корня языка — это лимфосаркома язычной минда лины. Характерным клиническим симптомом является быстро расту щая опухоль в области корня Это замечает сам больной, потому что он не может глотать, нормально разговаривать, ему трудно дышать. С языка непрерывно стекает слюна. Диагноз лимфосаркомы корня языка устанавливается с помощью биопсии или пункции опухоли. В общем анализе крови нередко наблюдаются лимфоци тоз, увеличение СОЭ.

Диагностика болезней системы крови Первичная миндалин Заболевание проявляется достаточно быстро прогрессирующим уве личением миндалин, а также шейных лимфатических узлов. Больных беспокоят боли при глотании, общая слабость. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В постановке диагноза помогает биопсия миндалин и увеличенных лимфоузлов.

Первичная лимфосаркома яичка Заболевание редкое. Основными клиническими симптомами явля ются быстро прогрессирующее увеличение яичка, возможно появле ние водянки яичка. Как правило, опухоль безболезненна, но плотна. В анализе крови могут отмечаться лимфоцитоз и увеличение СОЭ. Ди агноз устанавливается с помощью биопсии яичка.

Лимфосаркома Лимфосаркома Беркитта представляет собой недифференцирован ную опухоль и встречается во всех возрастных группах, однако чаще у детей и молодых взрослых, преимущественно у муж чин. У взрослых лимфома Беркитта чаще всего возникает в условиях иммунодефицита. В зависимости от географического распространения заболевания различают две формы: эндемическую (характерна для Африки и Новой Гвинеи) и спорадическую (встречает ся в США, Англии, Канаде).

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.