WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 4 Диагностика болезней системы крови Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров ...»

-- [ Страница 3 ] --

Клинические признаки заболевания развиваются вскоре после рож дения. Основная симптоматика заболевания следующая:

• рвота, плохой аппетит, диарея;

• замедленная прибавка массы тела;

• снижение содержания в крови (вплоть до полно го отсутствия) и холестерина;

Наследственные анемии • желтушное окрашивание слизистой оболочки тонкого кишечника (при эндоскопическом • в клетках слизистой кишки определяется повышен ное содержание (выявляется при гистохимическом ис следовании что объясняется отсутствием у больных В;

• (в связи с жира);

• нервно-мышечные нарушения (снижение сухожильных с последующим полным их исчезновением по мере заболевания;

нарушение координации;

пальцев вытянутых рук;

нарушение речи;

прогрессирующая мы шечная слабость;

признаки задержки психомоторного развития);

• ухудшение зрения (в связи с дегенеративными изменениями сет чатки обоих глаз), причем в начале пациент плохо видит вече ром и ночью (синдром «куриной слепоты»), в дальнейшем мо жет наступить полная слепота. Нарушение зрения в значительной степени обусловлено нарушением всасывания жирорастворимого витамина А;

• симптомы кровоточивости (в связи с нарушением всасывания жирорастворимого витамина К);

• размеры печени, селезенки, лимфоузлов у большинства больных нормальные;

• основной диагностический синдром — анемия с появ лением в крови большого количества (см. рис. 13) в сочетании с резким снижением или отсутствием и Содержание гемоглобина в кро ви может падать до 45-90 г/л, количество акантоцитов может состав лять 50-80% (иногда до 95%) всех эритроцитов. Количество лейко цитов и тромбоцитов в периферической крови обычно нормальное;

• гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга (по данным Наследственный при семейной При этом заболевании степень нарушений обме на различна у и У тов нарушения липидного Рис. 13. (с обмена такие же, как при характерными У располо- терозиготов содержание в жены на разных расстояниях плазме липидов снижено друг от друга по всех поверх- или нормальное, эритроцита. Просвет- РИДОВ — снижено, ление в центре эритроцита жирных кислот — нор Диагностика болезней системы крови низкой плотнос ти) снижено. У синдрома жира нет, а у — нарушено образование Течение заболевания вполне благоприятное, выраженных невро логических нарушений и клиники явного гемолиза нет. Основными диагностическими признаками болезни являются снижение содержа ния в крови -липопротеинов (ЛНП) и Наследственный акантоцитоз с неврологическими нарушениями и нормальным содержанием в крови липопротеинов. Заболевание редкое, наследуется доминантно. Характерны неврологические нарушения (не рвные тики, гримасы, непроизвольные подергивания мышц рук и развивающееся слабоумие);

нормальные показатели содержания в крови холестерина, и отсутствие анемии, нормальное количество лей коцитов и тромбоцитов;

наличие в периферической кро ви (0.2-11% всего количества эритроцитов).

Анемия, обусловленная дефицитом фермента Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. В основе забо левания лежит мутация гена, ответственного за синтез фермента (ген расположен в области хромосомы). Вследствие этого в крови увеличивается содержание холестерина и и резко уменьшается содержание эфиров холестерина. В мембране эритро цитов увеличивается содержание холестерина и фосфатидилхоли на, свободный (неэстерифицированный) холестерин накапливает ся также в различных органах и тканях (почки, печень, роговица, артерии).

Течение заболевания долгое время остается Од нако уже в раннем детском возрасте отмечается снижение зрения в связи с помутнением роговицы. Постепенно развивается нормох ромная анемия с увеличенным количеством в пери ферической крови, снижением осмотической стойкости эритроци тов. Повышенного разрушения эритроцитов в селезенке нет.

Характерными признаками заболевания являются микрогематурия, С течением времени эти изменения прогрессивно нарастают, постепенно развивается хроническая по чечная недостаточность.

Основными диагностическими признаками заболевания являются:

гемолитическая анемия легкой степени;

помутнение роговицы;

поражение почек (протеинурия, цилиндрурия);

раннее развитие атеросклероза;

снижение активности фермента гемолитические анемии Анемия, обусловленная увеличением содержания в мембране (лецитина) Заболевание наследуется и характери зуется нарушением соотношения в мембране эрит роцитов: увеличением содержания фосфатидилхолина (лецитина) и уменьшением — Указанный дефект при водит к увеличению проницаемости мембраны эритроцитов для катионов и уменьшению их содержания в мембране эрит роцитов и укорочению продолжительности их жизни. Эритроциты разрушаются в селезенке. Основными признаками заболевания яв ляются:

• неинтенсивная желтуха (может появиться уже в периоде денности, в более старшем возрасте возможна только небольшая кожи);

незначительное увеличение печени и селезенки;

признаки холецистита;

анемия (непостоянная и нерезко выраженная);

снижение осмотической стойкости эритроцитов;

единичные с преобладанием би лирубина.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением активности ферментов эритроцитов Глюкоза является главным источником энергии для эритроци тов. После проникновения в эритроцит она подвергается метабо лизму по пути анаэробного гликолиза (цикл Эмбдена-Мейергофа) или по пути пентозного цикла (гексозомонофосфатный цикл). На следственные гемолитические анемии, обусловленные снижением активности ферментов эритроцитов, наиболее часто связаны с де фицитом ферментов, участвующих в гликолизе, пентозном цикле или в системе В настоящее время описано более 20 эрит Далее описаны наиболее частые и важ ные энзимопатии.

обусловленная дефицитом Анемия, обусловленная дефицитом (Г-6-ФД) — наиболее распространенная энзи мопатия. Дефицит Г-6-ФД в эритроцитах наблюдается более чем у 300 млн людей на земном шаре.

В эритроцитах фермент Г-6-ФД катализирует реакцию:

+ · 128 Диагностика болезней системы крови Структурный ген и ген-регулятор, синтез ФД, располагаются Недостаточность Г-6-ФД переда ется по наследству как неполностью доминантный признак, сцеплен ный с полом. Активность фермента у мужчин-носителей дефекта активность фермента обычно ниже 10% от нормы. У женщин с гомо зиготным дефекта активность фермента в эритроцитах отсутствует, у женщин с гетерозиготным носительством дефекта ак тивность фермента составляет около В настоящее время наиболее полно изученными являются два ва рианта дефицита Г-6-ФД:

• вариант А~ (встречается преимущественно у гомозиготных носите лей африканского происхождения, африканский тип);

• вариант (наиболее часто встречается в этнических группах Сре диземноморья, средиземноморский тип).

Знак » означает недостаточность Г-6-ФД;

«А» и «В» характеризуют подвижность фер мента.

Патогенез Гемолитическая анемия при дефиците фермента Г-6-ФД обуслов лена нарушением функционирования цикла метаболиз ма, нарушением образования АТФ в эритроцитах и дефектом системы Эти изменения резко снижают способность эритроцитов противостоять перекиси водорода, соединени ям, возникающим при активации окисления Основным фактором, вызывающим гемолиз у боль ных с недостаточностью Г-6-ФД, обычно является прием опреде ленных лекарственных препаратов, стимулирующих перекисное окис ление липидов в мембране эритроцитов и вызывающих образование перекисей, соединений и окислительное де натурирование гемоглобина и белков мембраны. В нормальных эрит роцитах, содержащих достаточное количество Г-6-ФД, образуется оптимальное количество глутатиона, который при участии фермента способствует разрушению соеди нений. При дефиците Г-6-ФД эти механизмы на рушены. Гемолиз эритроцитов происходит преимущественно в сосу дистом русле, реже наблюдается внутриклеточный гемолиз.

Перечень лекарственных препаратов, провоцирующих развитие гемолиза у больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД, пред ставлен в табл. 33. Необходимо подчеркнуть, что, кроме лекарствен ных препаратов, гемолиз эритроцитов может быть спровоцирован и другими факторами — вирусными и бактериальными инфекциями, диабетическим уремией, приемом в пищу конских бобов (viciafava) и вдыханием пыльцы этих растений (фавизм).

Гемолизу подвергаются прежде всего старые эритроциты, потому что в них наиболее выражен дефицит Г-6-ФД. Активность этого фер мента в молодых эритроцитах и снижена Наследственные гемолитические Табл. 33. Факторы, вызывающие гемолиз у больных с наследственным дефицитом в эритроцитах фермента Факторы, вызывающие гемолиз 1 Противомалярийные • хинин, • делагил, • 2 Нестероидные противовоспалительные средства • ацетилсалициловая кислота, • фенацетин, 3 Антибактериальные средства, • сульфаниламиды, • соединения, • кислота • • • 5 Противотуберкулезные препараты ПАСК, • рифампицин 6 Антиаритмические средства • хинидин • (новокаинамид) 7 Употребление в пищу конских бобов (фавизм) 8 Инфекции • острые респираторные вирусные, • вирусный гепатит, • инфекционный • сепсис, • бактериальная пневмония Диабетический кетоацидоз 10 Уремия Клиническая картина Заболевание чаще встречается у мужчин, у жи телей стран Средиземноморья, Средней Азии, Кавказа. Клинические проявления могут быть различной степени выраженности в зависимо сти от интенсивности гемолиза. У детей заболевание может проявить ся уже в периоде гемолитической желтухой, кото рую следует дифференцировать с желтухой, обусловленной серологическим конфликтом.

У взрослых недостаточность в эритроцитах Г-6-ФД может прояв ляться хронической гемолитической анемией, ос трым фавизмом или протекать бес симптомно.

Хроническая гемолитическая анемия Эта форма характеризуется симптомами гемолитической анемии — анемией.

130 Диагностика болезней системы крови Указанные симптомы в периоде ремиссии выражены неярко, однако под влиянием инфекций и после приема опреде ленных лекарственных препаратов анемия и желтуха значительно уве личиваются. Выраженное обострение заболевания может проявиться в виде гемолитического криза, во время которого появляются рвота, лихорадка, усиливаются желтуха и анемия.

Острый гемолиз — это тяжелая клиническая форма заболевания, возникает обычно через 3-4 дня после приема лекарственного препарата, способного вызывать гемолиз (табл. 33).

Основными клиническими проявлениями этой формы недостаточно сти Г-6-ФД являются:

• высокая температура тела;

• сильная головная боль;

• неоднократная рвота с примесью желчи в рвотных массах;

• жидкий стул, интенсивно окрашенный;

• выраженная желтуха (кожа окрашена в интенсивный • отсутствие • значительное падение уровня гемоглобина и количества в периферической крови (нередко степень выраженности ане мии зависит от дозы принятого лекарственного препарата, выз вавшего гемолиз);

• выделение мочи интенсивного темного цвета;

• резкое повышение содержания в крови би лирубина.

При тяжелом продолжительном течении острого гемолиза возможно развитие острой почечной недостаточности.

Отмена препарата, вызвавшего гемолиз, приводит к постепенному (в течение 3-4 дней) прекращению гемолиза. В некоторых случаях острый внутрисосудистый гемолиз возникает в связи с вакцинацией, острой инфекцией, диабетическим — форма наследственной гемолитической кой анемии, связанная с употреблением в пищу конских бобов или вдыханием их цветочной пыльцы. У всех больных фавизмом отмечает ся недостаточность Г-6-ФД в эритроцитах, однако фактор, непосред ственно вызывающий гемолиз при фавизме, окончательно не уста новлен. Фавизм может возникать при первом употреблении конских бобов, но может проявиться впервые после неоднократного их упот ребления. Клиническая картина фавизма очень вариабельна. У одних больных это симптомы легкого гемолиза (острого или хронического) с неинтенсивной желтухой и анемией, у других заболевание прояв ляется тяжелым гемолитическим кризом (симптоматика описана выше) с резко выраженной желтухой, анемией, лихорадкой, рвотой, боля ми в животе. При этом часто отмечается увеличение печени и селезен ки. В моче нередко обнаруживается гемоглобин (моча темного или даже черного цвета). В наиболее тяжелых случаях развивается острая почеч ная недостаточность.

Наследственные гемолитические анемии Бессимптомная форма дефицита Г-6-ФД характери зуется полным отсутствием клинической симптоматики, удовлетворительным состоя нием и может быть диагнос тирована только при целе направленном определении Рис. 14. Эритроцит с тельцами Гейн активности Г-6-ФД в эрит роцитах.

Для выявления телец мазок крови ин Лабораторные данные кубируется с и затем окрашивается кристаллическим Общий анализ крови — фиолетовым. При этом денатурирует при обострении заболевания ся и выглядит в виде округлых синих отмечается нормохромная бок. В нормальных эритроцитах можно анемия, повышенное коли видеть от 1 до 4 телец Гейнца, при пато логических ситуациях 5 и более чество Чрез вычайно характерно обнару жение в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха (рис. 14) (чаще в начале гемолитического криза). У больных с нормально функционирующей селезенкой тельца Гейнца-Эрлиха могут быстро исчезать. Наиболее важным диагностическим признаком считается обнаружение в мазке крови «обкусанных» эритроцитов (рис. 15). Это эритроциты с неболь шими краевыми дефектами, предполагается, что они образуются при разрушении эритроцитов с тельцами Гейнца в селезенке.

Во время обострения заболевания в крови увеличивается содержа ние лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания в моче обнаруживается уробилин, во время гемолитического криза — белок, иногда гиалиновые цилиндры и эритроциты, часто определяется Анализ кала — в периоде обострения заболевания отмечается по вышенное содержание что объясняет темный цвет кала.

Биохимический анализ крови — повышено содер жание го (непрямого) билируби на, снижена активность Г-6-ФД ff эритроцитах, возможно увеличение уровня сывороточного же леза, свободного гемогло бина.

Рис. 15. «Надкусанный» эритроцит — в стер выражен ная гиперплазия красного Эритроцит выглядит так, как будто кроветворного ростка.

его кто-то надкусил.

132 Диагностика болезней системы крови Диагноз Диагностика наследственной гемолитической анемии, обусловлен ной дефицитом Г-6-ФД, осуществляется на основании вышеописан ной клинической картины, обнаружения в эритроцитах в большом количестве телец Гейнца, «надкусанных» эритроцитов низкой активности Г-6-ФД в эритроцитах.

Дифференциальный диагноз проводится с вирусными гепатитами, аутоиммунной гемолитической анемией и наследственной анемией.

Вирусные гепатиты достаточно легко отличить от наследственного дефицита Г-6-ФД на основании данных повышения температуры тела, четкой стадийности в течении болезни, высокой активности в крови, обнаружения мар керов вирусного гепатита. Дифференциальная диагностика наследствен ного дефицита Г-6-ФД, наследственного и ауто иммунной гемолитической анемии представлены в табл. 34.

Табл. 34. различия наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом в эритроцитах Г-6-ФД, наследственной и аутоиммунной гемолитической анемии Аутоиммунная Наследственный Симптомы гемолитическая дефицит Г-6-ФД ная анемия анемия Наличие заболевания Характерно Характерно Не характерно у родственников Наличие Нет Нет Бывает часто симптоматики других аутоиммунных заболеваний Спленомегалия Не характерна Характерна Характерна Гемоглобинемия Характерна Не характерна Не характерна Характерна Не характерна Не характерна Снижение Не характерно Очень характерно Малохарактерно, осмотической непостоянно стойкости эритроцитов Прямая реакция Отрицательная Отрицательная Положительная (обнаруживает антитела к эритроцитам) «Надкусанные» Характерны Не характерны Не встречаются эритроциты Не бывает Характерный Может быть (редко признак и слабо выражен) Лечение Не эффективно Не эффективно Эффективно Не эффективна Высоко эффективна Эффективна в ряде случаев Наследственные гемолитические анемии Анемия, обусловленная дефицитом Заболевание встречается с частотой 1 на 20 000 новорожденных, передается по пути. В эритроцитах человека существуют два изофермента пируваткиназы: (преобладает в молодых эритроцитах) и (преобладает в старых эритроцитах).

При дефиците пируваткиназы в эритроците нарушаются процессы гликолиза и образования АТФ. Это в свою очередь нарушает транспорт катионов, происходит потеря эритроцитом калия и воды и увеличение содержания кальция, снижается способность эритроцитов менять свою форму, в последующем наступает дегидратация эритроцита и его гемо лиз. Заболевание проявляется уже в первые годы жизни, характеризует ся симптоматикой хронической гемолитической анемии с выраженным за счет билирубина, В общем анализе крови обращает на себя внимание нерезко выраженный с фраг ментацией эритроцитов, но и телец нет.

Довольно часто заболевание прогрессирует и развивается стойкая и выраженная анемия.

Диагноз верифицируется с помощью определения сниженной ак тивности пируваткиназы в эритроцитах. Осмотическая стойкость эрит роцитов нормальная.

Анемия, обусловленная дефицитом (ГФИ) — второй ключевой фермент в анаэробном гликолизе, под влиянием ГФИ в эрит роците превращается во Ген, контролирующий синтез и активность ГФИ, располагается на 19 хромосоме, мутация в области этого гена приводит к снижению активности ГФИ.

У болезнь протекает без клинических проявлений, так как активность ГФИ достигает 60% по сравнению с нормой. У активность ГФИ снижена до 15-30% по сравнению с нормой и заболевание проявляется клинически со всеми признаками хроничес кой гемолитической анемии, степень которой может различной.

В анализе периферической крови определяется снижение содержа ния эритроцитов и гемоглобина, иногда выявляются эритроциты, Биохимическое исследование крови выявля ет У многих детей хроническая гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом в эритроцитах ГФИ, сопровожда ется мышечной слабостью, задержкой умственного развития.

К наследственным гемолитическим анемиям, обусловленным фермен топатиями эритроцитов, относятся также очень редкие аномалии: дефицит активности 3 Они сим птоматикой хронической гемолитической анемии, верифицируются с мощью определения активности указанных ферментов в 134 Диагностика болезней системы крови Анемии, связанные с нарушениями метаболизма Анемии, связанные с нарушениями метаболизма нуклеотидов, обусловлены снижением активности ферментов, участвующих в ме таболизме нуклеотидов в эритроците. Это приводит к угнетению обра зования АТФ в изменению содержания в них нарушению функционального состояния мембраны эритроци тов, снижению синтеза и укорочению продолжительности жизни эритроцитов.

В эту группу гемолитических анемий включаются вызван ные следующими нарушениями обмена нуклеотидов в эритроцитах:

• дефицит активности • гиперактивность • дефицит активности Клинически эти заболевания проявляются хронической гемоли тической анемией. Дифференциально-диагностические различия меж ду анемиями, обусловленными обмена нуклеотидов, детально не разработаны. Верификация диагноза осуществляется пу тем определения активности указанных ферментов в эритроцитах.

Анемия, обусловленная дефицитом — один из ферментов цикла.

При дефиците этого фермента синтез глутатиона в эрит роците, что снижает способность последнего противостоять повреж дающему действию и соединений.

В последние годы появились данные, свидетельствующие о том, что дефицит глутатионредуктазы редко бывает наследственным, а чаще приобретенным, обусловленным дефицитом в пище рибофлавина.

Гемолиз эритроцитов обычно наступает спонтанно, реже — провоци руется приемом лекарственных препаратов.

проявления заболевания следующие:

• анемия с в периферической кро ви и тельцами Гейнца в эритроцитах;

• желтуха с высоким содержанием в крови билирубина;

• гиперплазия красного кроветворного ростка (по данным миелог • содержания в крови железа и снижение • снижение содержания в эритроцитах восстановленного глутатиона.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина Эта группа гемолитических анемий включает в себя две основные подгруппы:

• — наследственные гемолитические анемии, обуслов ленные нарушением синтеза одной или нескольких полипептид ных цепей глобина («количественные» гемоглобинопатии);

Наследственные гемолитические анемии • гемоглобинопатии — гемолитичес кие анемии, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина, что приводит к нарушению фун кции гемоглобина или его стабильности («качественные» или струк турные гемоглобинопатии).

Основная функция гемоглобина — транспорт кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким. В одном эритроците содержится около 340 000 000 молекул гемоглобина. Гемоглобин со стоит из гема (активной группы, содержащей один атом двухвалентного железа и белкового компонента — глобина.

Молекула глобина состоит из 2 пар полипептидных цепей. Эти цепи называются буквами греческого алфавита в зависимости от последова тельности расположения аминокислот. В крови взрослого здорового человека различают несколько фракций гемоглобина, которые отли чаются друг от друга аминокислотным составом полипептидных це пей глобина (рис.

Основная фракция гемоглобина здорового взрослого человека — это или (от adult — Эта фракция составляет около 96% всего гемоглобина. В молекуле имеется 2 по липептидных -цепи (они идентичны и включают 141 аминокислоту каждая) и 2 цепи (их структура одинакова, и они содержат по 146 аминокислот).

Кроме основного в крови взрослого здорового чело века определяется также Он составляет 2.5% от всего гемоглоби на, имеет 2 а- и 2 цепи.

Приблизительно 1.5% всего гемоглобина приходится эмбриональный гемоглобин), который содержит 2 а- и 2 цепи. Фетальный гемоглобин характерен для Гемоглобин Гем Глобин Железо 2 пары полипептидных целей Гемоглобин НЬА или НЬА, (96%) HbF НЬАг (2.5%) 2 -цепи и 2 -цепи 2 -цепи и 2 2 -цепи и Рис. 16. Структура и фракции гемоглобина взрослого здорового человека.

136 Диагностика болезней системы крови эмбрионального кроветворения и периода к концу первого года жизни он почти весь заменяется на однако небольшое количество гемоглобина все же содержится в крови взрослого человека.

— наследственные гемолитические анемии, обуслов ленные нарушением синтеза цепей глобина вследствие делеции генов, кодирующих синтез гемоглобина.

Патогенез. У больных имеется генетический дефект в виде делеции генов, контролирующих синтез цепей глобина, а в раде случаев наблюдается аномалия РНК. За синтез -цепи глобина ответственны 4 гена, расположенных в хромосоме 16. Синтез -цепи глобина контролируется геном, локализованным в хромосоме Вслед ствие указанных генетических дефектов развивается дефицит мРНК и синтез полипептидных цепей гемоглобина. Дефект синтеза может наблюдаться в любой полипептидной цепи (,,, ), при этом образование одной цепи резко снижено или даже отсутствует, а другие цепи синтезируются в избытке, подвергаются агрегации на мембране эритроцитов. Указанные процессы сопровождаются актива цией окисления мембраны эритроцитов, кроме того, синтезируемые в избытке полипептидные цепи самоокисляют ся, что приводит к образованию агрессивных свободных кислородных радикалов (Т. П. Молчанова, 1987). В конечном итоге наступает разру эритроцитов преимущественно в селезенке, развивается гемо литическая анемия.

Талассемии наиболее часто встречаются среди жителей побережья Средиземного моря, Центральной и Восточной Африки, Ближнего и Среднего Востока, Южной Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Азербайджана, у афроамериканцев.

Согласно и Nathan (1983), выделяют следующие группы • • « наследственное персистирование фетального гемоглобина;

• гомозиготное Hb Наиболее распространенными являются (страдает синтез цепей глобина) и -талассемия цепей глобина) — наиболее часто встречающаяся форма талассемий, снижением или полным прекращением синтеза цепей, передается обусловлена отсутствием или нарушением функции гена - цепи глобина. В последнем случае количество глобино НК уменьшено или она дефектна. В геноме Наследственные гемолитические анемии цепи два поэтому существуют две формы мии — гомозиготная и гетерозиготная.

Гомозиготная форма (большая анемия Кули) — тяжелое наблюдается у детей гомозигот, т. е. с наследственной передачей заболевания от обоих родителей. В настоящее время известны три варианта гомозиготной формы в зависимости от особенностей генетических нарушений:

• гомозиготная (при этом варианте -мРНК отсутствует или дефектна и неспособна функционировать;

ген цепи присутствует, но часть его подверглась -полипеп цепь не синтезируется;

HbA в эритроцитах отсутству ет или его содержание очень низкое, преобладают HbF и • гомозиготная (при этом варианте имеется в небольшом количестве;

ген -полипептидной цепи присутству ет, делеции не подвергается;

цепь глобина син тезируется, но в малом количестве;

в эритроцитах преобладает HbF, количество повышено, уровень HbA резко снижен);

• гомозиготная (при этом варианте -мРНК отсут ствует;

гены -, -, цепей утрачены;

синтез - и цепей нарушен;

в эритроцитах определяется практически только HbF).

Клиническая симптоматика гомозиготной -талассемии проявля ется уже к концу первого года жизни в виде тяжелой прогрессирую щей гемолитической анемии. Предложено выделять три степени тяже сти большой -талассемии в зависимости от длительности жизни:

• тяжелая форма заболевания — дети умирают уже к концу первого года жизни;

• форма средней степени тяжести — дети доживают до периода по ловой зрелости;

• легкая форма — больные доживают до зрелого возраста.

Следует подчеркнуть, что клинические проявления болезни как правило, всегда значительно выражены.

Больные жалуются на общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиения, особенно при физической нагрузке. Родители замечают также отставание ребенка в росте, физическом и половом развитии.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи с (иногда серовато-желтым) оттенком. Желтуха может быть весь ма выражена вплоть до зеленовато-коричневого оттенка. Вокруг глаз, на тыле кистей, на коже волосистой части головы нередко видны уча стки коричневатого цвета. На коже головы можно видеть расширен ную венозную сеточку. Наблюдается также деформация черепа: темен ные и затылочные бугры становятся резко выраженными, череп приобретает квадратную форму.

Характерно увеличение живота за счет селезенки и печени.

довольно часто вызывает интенсивные боли в левом под реберье. С течением времени могут появиться симптомы низма (лейкопения, пения, усиливается анемия).

Диагностика системы крови При наиболее тяжелом течении заболевания продолжительность жизни невелика — дети умирают к концу первого или второго года жизни. При более продолжительном течении заболевания развива ется желчно-каменная болезнь, трофические язвы голени, значи тельное нарушение кровообращения вследствие тяжелой миокар Постепенно у больных, особенно на фоне частых развивается кожи и внутренних ор ганов, в частности, поражение поджелудочной железы вызывает развитие сахарного диабета. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.

У большинства больных заболевание протекает летальный исход обычно наступает в течение второго или третьего десятилетия жизни.

Лабораторные данные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови — характерными особенностями являются:

• выраженная анемия (уровень гемоглобина падает до 30-40 г/л), цветовой показатель снижается до 0.5-0.8;

• анизоцитоз эритроци тов, присутствие цитов, ми эритроци тов, наличие ной зернистости эритро цитов, иногда тов.

эритроциты - это кие, бледные эритроци ты с центральным распо ложением гемоглобина в виде мишени (рис. 17);

у эритроцитов и повышена осмотическая стойкость;

• появление в периферической крови иногда — • увеличение количества • лейкопения, лимфоцитоз, при гемолитических кризах появля ется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор мулы влево.

Общий анализ мочи — обнаруживается уробилин, во время обо стрения заболевания возможна Биохимический анализ крови — вследствие преимущественного повышения билирубина, высокая концентрация сывороточного железа и повыше ние содержания НЬ на пленке и в других средах с последующим количественным определением фрак ций — для гомозиготной характерно отсутствие при — резкое снижение его уровня, в том и Наследственные гемолитические анемии другом случае выявляются высокие уровни HbF, некоторое увели чение содержания при гомозиготной опреде ляется только HbF.

Изучение скорости синтеза цепей гемоглобина по включению мече ных аминокислот — выявляет нарушение синтеза цепи глобина.

Общий анализ кала — повышение содержания (анализ — гиперплазия крас ного кроветворного ростка, значительное увеличение количества ба и Рентгенография костей — при рентгенографии костей черепа наряду с участками гипертрофии костной ткани выявляются мел кие участки остеопороза (череп в виде щетки или «ежика»), гипе ростоз свода черепа;

при рентгенографии длинных костей опреде ляется истончение кортикального слоя, изменения в метафизах и эпифизах;

костей расширены;

концы ребер сплющены в виде лопаточек;

довольно характерным является резкое увеличение костномозговых полостей;

возможны зоны остеопороза.

Указанные изменения костей черепа и длинных трубчатых костей обусловлены гиперплазией костного мозга. эрит в виде тяжей, перпендикулярных внутренней костной плас тинке в костях черепа, проникают в костную ткань, разрушают ее, что приводит к деформациям черепа.

органов брюшной полости — значительно увеличена селезен ка, менее выражена.

Гетерозиготная (малая — развивается у т. е. с односторонне отягощенной наследственнос тью (от одного из Эта форма протекает зна чительно легче, чем гомозиготная Могут встречаться формы с бессимптомным течением, такие формы выявляются слу чайно. Однако у большинства больных заболевание проявляется нетя желым гемолизом (легкая желтуха, умеренно выраженная анемия, увеличение селезенки). Возможно усиление желтухи и анемии на фоне различных инфекций.

Общий анализ крови — характерна гипохромная, анемия, эритроциты, зернистость эритроцитов.

Общий анализ мочи — обнаруживается уробилин.

Общий анализ кала — повышенное содержание стеркобилина.

Биохимический анализ крови — повышенное содержание билирубина, железа (однако нередко уровень сывороточ ного железа нормальный).

Электрофорез гемоглобина — отмечается повышение содержание в эритроцитах HbF и Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка.

140 Диагностика болезней системы крови — наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением синтеза цепи глобина.

Синтез цепей регулируется четырьмя видами ге нов, поэтому возможны несколько вариантов Синдром водянки плода с Bart — наиболее тяжелая гомозиготная форма при этом мРНК цепей отсутствует, все 4 гена -цепей нарушены (происходит их делеция или в эритроцитах образуется Hb Bart (он содержит тидных цепи). Количество Hb Bart колеблется от 70 до 100%, могут оп ределяться небольшие количества Hb H.

Дети с этой формой -талассемии нежизнеспособны, они поги бают внутриутробно или сразу после рождения. При осмотре обра щает на себя внимание отечность (водянка) бледность, пете хии на коже, асцит, выпот в полости плевры и перикарда, увеличение печени, селезенки, отложение во всех орга нах и тканях. Наряду с этим отмечается снижение уровня гемоглоби на в периферической крови, анизо- и увеличение количества нормобластов.

Гетерозиготная — при этом варианте имеется де леция или мутация двух из четырех генов -полипептидных количество а-мРНК резко уменьшено.

Заболевание проявляется умеренно выраженной ане мией (содержание гемоглобина г/л) с Могут обнаруживаться нерезко выражен ная желтуха, умеренная При гетерозиготной соотношение между основными типами гемоглобина существенно не изменяется. С помощью методов исследования у взрослых можно обнаружить следовые ко личества Hb Bart, в единичных эритроцитах — Hb H. При изучении скорости синтеза цепей гемоглобина по включению аминокислоты обнаруживается нарушение синтеза -полипептидных цепей глобина.

Гетерозиготная — при этом варианте имеется де леция одного гена цепи глобина. Заболевание не проявляется клинической или гематологической симптоматикой («не мая патологические фракции гемоглобина Hb H и Hb Bart не обнаруживаются, содержание и HbF не отличается от нормы.

Гемоглобинопатия разновидность -талассемии, при которой происходит мутация или делеция трех из четырех или всех генов а цепи глобина и образуется Hb, являющийся -цепи Клинические признаки гемоглобинопатии соответствуют симптоматике гемолитической анемии средней степени тяжести, при этом имеются спленомегалия и эритроциты нередко могут содержать тельца Элек исследование выявляет наличие в эритроцитах Hb H Наследственные анемии (быстро мигрирующая фракция). Присутствие H в эритроцитах об наруживается также в виде грубых включений при ок раске (важный тест, позволяющий заподозрить -гемоглобинопатию). Эти включения обусловлены выпадением в осадок нестабильного гемоглобина под влиянием красителя.

Наследственное гемоглобина Наследственное фетального гемоглобина характеризуется тем, что высокий уровень HbF сохраняется после рождения. Это обусловлено генетической анома лией (утрата генов р- и цепей), вследствие кото рой плод теряет способность перевести синтез -цепей глобина на синтез сохраняется повышенный активный синтез а- и цепей.

Таким образом, при наследственном персистировании феталь ного гемоглобина у взрослых определяется высокий уровень HbF в эритроцитах. Избыток HbF полностью компенсирует недостаток Наследственное персистирование фетального гемоглобина не про является клинической и гематологической симптоматикой и может быть распознано с помощью исследования фракций гемоглобина.

Гомозиготное Гомозиготное носительство Hb Lepore — вариант обус ловленный генетической аномалией — слиянием генов а- и цепей глобина, в результате чего формируется аномальный Lepore. В этом гемоглобине -цепь нормальная, имеют нец, а — С-конец. Существуют несколько типов этого гемоглоби на. У содержание Hb Lepore в эритроцитах составляет 10%, уровень нормальный, содержание HbF умеренно повышено.

У гетерозигот носительство Hb Lepore сопровождается сравнитель но нетяжелой симптоматикой — наблюдается умеренно выраженная гемолитическая анемия с эритроцитов.

Гомозиготное носительство Hb Lepore характеризуется тяжелым клиническим течением. У таких больных в эритроцитах отсутствует и определяется Hb Lepore (25%) и HbF (75%).

Заболевание проявляется тяжелой гемолитической анемией с желту хой и увеличением селезенки. Диагноз верифицируется с помощью электрофореза фракций гемоглобина.

Диагностика талассемии Существует ряд признаков, которые позволяют заподозрить на личие талассемии как таковой, независимо от принадлежности ее к той или иной группе. Диагностические критерии талассемии:

• Наследственный характер анемии и принадлежность больных к определенной этнической группе (жители побережья Средизем ного моря, Средней Азии, Кавказа, Африки).

142 Диагностика болезней системы крови • анемия, наличие ми эритроцитов, зернистости и других морфологических изменений эритроцитов. Анемия значительно бо лее выражена при гомозиготной при (особенно при гетерозиготных формах) анемия выражена меньше.

• Повышенный уровень сывороточного железа.

• • Увеличение селезенки.

• Желтуха. Интенсивность желтухи различная в зависимости от фор мы и выраженности гемолиза.

• Гиперплазия красного кроветворного ростка, увеличение количе нормобластов и (по данным • Изменение фракций гемоглобина (по данным элек трофореза гемоглобина).

• Повышение осмотической стойкости эритроцитов.

диагностика талассемии проводится с другими видами и гемолитических анемий. Среди анемий, которые следует дифференцировать с в первую очередь необходимо отметить хроническую ане мию, кроме того, анемии, связанные с наруше нием синтеза порфиринов, а также порфирию.

Дифференциальная диагностика гомозиготной и хрони ческой анемии представлена в табл. 35.

Дифференциальная диагностика талассемии и анемии вследствие нарушения образования в эрит роцитах, производится на основании диагностических критериев же лезонасыщенной анемии. Диагностика изложена в главе «Порфирии». Дифференциальная диагностика талас семии и других гемолитических анемий производится на основании характерных клинических и лабораторных признаков, изложенных в соответствующих главах.

Гемоглобинопатии Гемоглобинопатии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных це пей глобина, что приводит к нарушению функции или стабильности гемоглобина (качественные или структурные гемоглобинопатии).

При происходит замещение одной или несколь ких аминокислот в полипептидных цепях глобина. замещения чаще всего происходят в цепи глобина. В настоящее вре мя известно несколько форм гемоглобинопатии:

• серповидно-клеточная анемия • гомозиготные гемоглобинопатии (СС, ЕЕ и др.) с относительно доброкачественным течением;

• с нарушением способности эритроцитов пе реносить кислород;

Наследственные гемолитические анемии Табл. 35. Дифференциально-диагностические различия между гомозиготной и хронической анемией Признаки Гомозиготная Хроническая анемия Особенности анамнеза Прослеживается Указания на хроническую наследственный фактор и различной проживание в этиологии определенных географических регионах Окраска кожи Выраженная бледность (гемолитическая желтуха) синдром Отсутствует Характерен аппетита, трофические нарушения ногтей и Имеется Отсутствует Особенности эритроцитов в периферической крови эритроциты, эритроцитов и пунктуация пунктуации нет Содержание сывороточного Снижено железа Общая Нормальная Повышена способность сыворотки Содержание ферритина в Повышено Снижено крови Содержание билирубина в Повышено Нормальное крови Количество Повышено Нормальное в периферической крови Особенности Гиперплазия красного Красный росток кроветворного ростка нормальный или несколько уменьшен Соотношение фракций Увеличение и HbF Нормальное гемоглобина в эритроцитах • врожденные гемолитические анемии, обусловленные наличием нестабильных Наибольшее практическое значение имеет серповидно-клеточная анемия.

Серповидно-клеточная анемия Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточная гемоглоби — наследственная гемолитическая анемия, характеризую щаяся образованием аномального гемоглобина S и способностью эрит роцитов принимать серповидную форму.

Заболевание распространено среди народов Америки, Африки, Индии, Средиземноморья, Средней Азии, Греции, Сицилии, Ара вийского полуострова.

144 Диагностика болезней системы крови Патогенез Основной генетический дефект при серповидно-кле точной анемии заключается в точечной мутации гена цепи, вследствие чего происходит замена на кислоту в 6 положении цепи. В ре зультате появляется аномальный гемоглобин-S с измененными фи зико-химическими свойствами (уже отдавший кислород) гемоглобин S имеет значительно снижен ную растворимость, способен к полимеризации и отложению в виде нитей;

далее эти нити агрегируют и превращаются в продолговатые кристаллы. Указанные изменения приводят к нарушению функцио нального состояния мембраны эритроцитов, их деформации (они приобретают серповидную форму) и гемолизу. Эритроциты при сер повидно-клеточной анемии становятся хрупкими, продолжительность их жизни укорачивается, они легко Кроме того, как указывает Ю. Н. Токарев (1983) «эритроциты переплетаются между собой» и создают механические препятствия для кровотока в системе микроциркуляции, могут возникать тромбозы сосудов внутренних органов с развитием инфарктов.

Клиническая картина Клинические проявления заболевания зависят от того, является ли пациент гетерозиготным или гомозиготным носителем гена моглобина.

Гетерозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии.

У т. е. унаследовавших признак только от одного из родителей, заболевание протекает благопри ятно, доброкачественно. Такие лица считаются носителями признака серповидно-клеточной анемии. У них в эритроцитах содержится одно временно HbA и HbS, причем доля HbS может колебаться от 30 до 50%. Такое соотношение фракций нормального и патологичес кого гемоглобина в физиологических условиях не приводит к появле нию серповидных эритроцитов и нарушениям кровотока в сосудах.

Очень редко у некоторых больных могут наблюдаться непродолжи тельные эпизоды гематурии, связанные с тромбозом сосудов почек.

гена серповидно-клеточной анемии не уменьшает про должительность жизни. Во избежание развития выраженных клини ческих проявлений, носителям признака серповидно-клеточной ане мии следует избегать состояний, при которых может развиваться гипоксия (пневмония, подводное плавание и др.).

Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии.

Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии развивается при наследовании признака этого заболевания от обоих родителей. Клини ческая картина гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии четко выражена и обусловлена наличием двух основных синдромов — гемо литической анемии и тромбозов различных сосудов.

Серповидно-клеточная анемия начинает отчетливо проявляться и диагностируется через 6-8 после рождения ребенка. Именно Наследственные гемолитические анемии в этот период HbF начинает замещаться на HbS. Rose и Berliner выде ляют острые и хронические проявления серповидно-клеточной ане мии.

Острая симптоматика серповидно-клеточной анемии может зна меновать начало заболевания или свидетельствовать о выраженном его обострении. При выраженных острых проявлениях может наступить летальный исход. В основе острой симптоматики серповидно-клеточ ной анемии лежит окклюзия кровеносных сосудов, обусловленная взаимодействием серповидных с тромбоцитами, клетками, белками свертывающей системы крови и формированием под влиянием этих процессов микротромбов, тяже лой тканевой гипоксии, инфарктов.

Основные острые проявления серповидно-клеточной анемии сле дующие:

• желтуха (цвет кожи • рецидивирующие приступы интенсивных болей в области спины, живота (преимущественно в области печени и желчного длинных трубчатых костей в области костей бедра, голе ни, реже — плеча и предплечья, обусловленные ишемией кост ной ткани и даже ее некрозом);

нередко наблюдаются боли в сус тавах, припухлость стоп, кистей, голеней — серповидно-клеточ ный • острый грудной синдром (боли в грудной одышка, иногда кровохаркание, симптоматика очаговой или сливной пневмонии, иногда шум трения плевры);

эта симп томатика обусловлена тромбозом ветвей легочной артерии и ее необходимо дифференцировать с клинической картиной тяже лой пневмонии;

• острый неврологический синдром (клиническая картина инсуль та, нередко судороги, атаки);

• внезапное резкое снижение остроты зрения в связи с нарушени ем кровотока в сосудах сетчатки (кровоизлияния, тромбозы, от слойка сетчатки);

• изменения со стороны мочеполовой системы макроге матурия, некроз сосочков почек, сопровождающийся резкими болями в поясничной области, лихорадкой, гематурией и ослож няющийся острой почечной недостаточностью;

тромбоз сосудов почек, проявляющийся интенсивными болями в поясничной об ласти, артериальной макрогематурией);

• быстрое увеличение селезенки за счет так называемого криза. Он наблюдается главным образом у детей раннего возраста и обусловлен острым накоплением большого объема кро ви в селезенке и в меньшей мере в печени. Клинически криз проявляется резким увеличением селезенки, ин тенсивными болями в левом подреберье, значительным падением артериального давления, появлением холодного пота, похолода нием кистей и стоп, тахикардией. У детей старше 5 лет селезенка.

146 Диагностика болезней системы крови редко увеличенной, она прогрессивно уменьшается в связи с развитием в ней фиброза. Если сохраняет ся, опасность развития кризов велика у детей более старшего возраста;

• уменьшение содержания гемоглобина, эритроцитов, ре тромбоцитов, лейкоцитов при развитии криза. При анализе можно констатировать состояние преходящей депрессии что обусловлено ко стномозговым разрушением и других формен ных элементов. Существует точка зрения, что наиболее часто это связано с влиянием на костный мозг парвовируса В19 (этот вирус является к предшественникам эритроцитов), пневмокок ков, сальмонелл, вируса • лихорадка, падение уровня гемоглобина и количества эритроци тов, лейкоцитоз, появление черной мочи — при развитии гемо литического криза;

• сильные боли в околопупочной области, иногда кровавый стул при развитии абдоминального болевого синдрома, обусловленно го тромбозом сосудов.

Хронические проявления серповидно-клеточной анемии. Клини ческая симптоматика хронического течения сер повидно-клеточной анемии обусловлена наличием хронического гемолиза и повторяющимися время от времени эпизодами нару шения кровообращения различных органов в связи с окклюзией соответствующих сосудов. Больные жалуются на общую слабость, кожи, одышку (в связи с рецидивирующими тромбо зами ветвей легочной артерии и легочными боли в поясничной области, в костях, правом подреберье (в связи с раз витием желчно-каменной болезни).

При осмотре обращает на себя внимание бледность с желтушным кожи разной степени выраженности. Больные высокого рос та с признаками евнухоидизма (непропорционально длинные руки, широкий таз), худые, мышцы развиты плохо, позвоночник нередко искривлен, часто обнаруживается высокий башенный череп, опреде ляется В периоде обострения заболевания беспокоят боли в костях и суставах, отмечается припухлость в области суставов и ограниче ние движений. Значительное усиление проявле ний наблюдается у больных в дождливую погоду, при повышен ной влажности воздуха.

Характерным признаком заболевания являются хронические тро фические язвы конечностей. Обычно они располагаются в области внут ренней поверхности нижней трети голени и обусловлены венозными и капиллярными тромбозами.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются та хикардия, клинические признаки ковой недостаточности (увеличенная болезненная печень, отеки Наследственные гемолитические анемии нижних конечностей), что объясняется распространенными и ре цидивирующими тромбозами мелких ветвей легочной артерии, ве дущими к развитию легочной Нередко ковая недостаточность выражена значительно, появляется выраженный систолический шум в области мечевидного что указывает на развитие относительной недо статочности. Реже развивается относительная недостаточность мит рального клапана вследствие резкого расширения митрального коль ца в связи с левого желудочка. Достаточно часто у больных регистрируются различные нарушения сердечного ритма.

В ряде случаев возможно появление ишемии миокарда в связи с развитием тромбоза в мелких ветвях коронарных артерий. Клиническая картина ишемии миокарда в этой ситуации проявляется типичными приступами стенокардии напряжения.

Поражение системы органов дыхания характеризуется рецидиви рующими пневмониями, постепенным формированием очагового или диффузного что обусловлено частыми тромбозами ветвей легочной артерии с последующим развитием инфарктов лег ких и инфарктных пневмоний.

Увеличение печени выявляется у 30-40% больных, в периоды обо стрения заболевания (гемолитические кризы) значи тельно более выражена. В связи с множественными стазами и тромбо зами во сосудах, последующей ишемией и даже некрозами паренхимы формируется цирроз печени.

Селезенка увеличена и хорошо пальпируется на ранних стадиях заболевания, однако, как указывалось выше, в дальнейшем селезенка подвергается выраженному фиброзу вследствие частых инфарктов и перестает пальпироваться.

Характерным проявлением серповидно-клеточной анемии являет ся формирование камней в путях с развитием кли ники желчнокаменной болезни.

Нередко развиваются язвы желудка или кишечника в связи с тромбозами сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Как указывают И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970), эти язвы не сопровождаются повышением кислотообразующей фун кции желудка и для них не характерна связь возникновения боли с приемом пищи.

Многие больные жалуются на боли в поясничной области по стоянного или приступообразного сопровождающиеся повышением температуры тела, гематурией. Эта симптоматика обус ловлена развитием неоднократно рецидивирующих инфарктов по чек или пиелонефрита.

Поражение нервной системы у больных серповидно-клеточной анемией обусловлено стазами форменных элементов и тромбозами в сосудах головного мозга. Чаще всего нарушения кровообращения локализуются в бассейне средней мозговой артерии. Клинические проявления определяются локализацией нарушения церебрального 148 Диагностика болезней системы крови кровотока. Кроме того, наблюдаются признаки хронической энце фалопатии — головная боль, снижение памяти и интеллекта, по является симптоматика поражения черепно-мозговых нервов и моз говых развиваются парезы, параличи, судороги, полинейропатия и периферические невриты, нарушения речи.

Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови. Вне гемолитического криза определяется уме ренная анемия (уровень гемоглобина колеблется в пре делах от 60 до 90 г/л).

Чрезвычайно характерной особенностью серповидно-клеточной анемии является обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов а также обычно также присутствуют Серповидные эритроциты представляют собой своеобразные эрит роциты вытянутой формы, очень похожие на серп или листья расте ния остролист (рис. 18). Ме напоминают по форме овсяное зерно или полумесяц.

При исследовании обыч ных препаратов крови серпо видные эритроциты обнару живаются редко. Во время гемолитического криза их увеличивается. Серповидные эритроциты.

Кроме того, эритроцитов легко устанавливается после наложения жгута на основа ние пальца, из которого берут кровь, а также при пробе с метаби натрия (Л. И. 1985). Для выполнения метаби пробы на предметном стекле смешивают 1 каплю крови и 1-2 капли 1% водного раствора натриевой соли Смесь покрывают покровным стеклом, которое слегка при жимают. Просмотр препаратов производят сразу же после смешивания и через каждые 5 мин. При наличии появляются серпо видные эритроциты. Быстрая положительная проба наступает через мин. и наблюдается у гомозигот SS. Медленная положительная проба наступает позже 2 мин. и наблюдается у — носителей ге моглобина S.

натрия используется в качестве восстановителя, который добавляется к взятой из пальца крови для снижения в ней содержания кислорода. В условиях искусственно созданной мии легче образуются серповидные эритроциты.

С этой же целью применяется искусственное создание венозного застоя и путем наложения небольшого жгута на палец на 5 мин. Затем из пальца берут кровь, делают мазок на предметном стекле, покрывают покровным стеклом, края которого обмазывают Наследственные гемолитические анемии вазелином. Серповидные эритроциты появляются не сразу, обычно через 30-40 а иногда даже через 24-48 ч.

Серповидные эритроциты обусловливают замедление СОЭ, пото му что оседают значительно медленнее, чем нормальные эритроциты.

Во время гемолитического криза анемия становится значительно более выраженной, увеличивается количество отме чается лейкоцитоз и При развитии криза наряду с выраженной анеми ей наблюдаются лейкопения, резко снижается ко личество ретикулоцитов вплоть до полного их исчезновения.

Продолжительность жизни эритроцитов (по данным радиоизотоп ных исследований с снижена, осмотическая стойкость эритроцитов повышена. При гетерозиготной форме серповидно-клеточной анемии продолжительность жизни эритроцитов нормальная.

Общий анализ мочи — во время гемолитического криза обнаружи ваются иногда характерна Биохимический анализ крови — характерна вследствие высокого уровня билирубина, воз можно увеличение активности повышение уровня -глобулинов, отмечается увеличение содержания железа. Для оконча тельного вьтода о наличии серповидно-клеточной анемии проводит ся электрофорез гемоглобина. В эритроцитах больных с гомозиготной формой анемии в возрасте одного года и более содержится около 90% HbS, около 10% HbF и нормальное количе ство отсутствует При гетерозиготной форме заболевания обнаруживается HbS и — в обнаруживается выражен ная гиперплазия красного кроветворного ростка, особенно выражен ная во время гемолитического криза. При развитии апластического криза возможно сокращение кроветворного ростка.

Рентгенография костей — обнаруживаются расширение костно мозгового слоя, истончение кортикального слоя остеопо роз, в случае присоединения инфекционного поражения костей — остеомиелит, характерно также развитие асептических некрозов го ловок бедренной или плечевой костей. Поражение позвонков у детей (остеопороз, тел позвонков) приводит к нарушению нор мального роста костной ткани и искривлению позвоночника (ки фосколиоз, лордоз).

Диагностические критерии серповидно-клеточной анемии:

Наследственный характер гемолитической анемии и принадлеж ность больных к определенной этнической группе (жители Афри ки, Средиземноморья, Греции, Средней Азии).

2. Наличие анемии с нормоблас замедлением СОЭ.

Диагностика системы крови 3. Обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов Для выявления серповидных эритроцитов приме няются проба с натрия и исследование крови после наложения жгута на палец.

4. Желтуха с 5. Клинические проявления рецидивирующих поражений легких, почек, миокарда, нервной системы, язв желудка*.

6. Развитие гемолитических, сек абдоминальных кризов*.

7. Повышение осмотической стойкости эритроцитов.

8. Выявление HbS с помощью электрофореза гемоглобина.

Дифференциальная диагностика серповидно-клеточной анемии при выраженной клинической симптоматике может оказаться сложной.

Болевые абдоминальные кризы требуют дифференциальной диагно стики с острыми заболеваниями органов брюшной полости («ост рым животом»), в первую очередь с прободной язвой желудка, ост рым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом;

острый грудной синдром необходимо дифференцировать с бактери альной пневмонией, спонтанным пневмотораксом, фибринозным и плевритом. Симптоматика этих заболеваний представ лена в соответствующих главах руководства. Разнообразные клини ческие проявления поражения различных внутренних органов и не рвной системы требуют проводить дифференциальную диагностику серповидно-клеточной анемии с системными заболеваниями соеди нительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный арт рит и др.), системными При пораже нии костей приходится исключать остеомиелит, туберкулезное поражение. Серповидно-клеточную анемию необходимо также диф ференцировать с другими формами гемолитической анемии. При проведении дифференциального диагноза прежде всего следует при нимать во внимание два кардинальных признака серповидно-кле точной анемии — серповидную форму эритроцитов и выявление HbS при электрофорезе гемоглобина.

Гомозиготные формы серповидно-клеточной анемии протекают тяжело, и смерть обычно наступает в раннем детском возрасте. Однако некоторые больные доживают до зрелого возраста.

Сочетание серповидно-клеточной анемии и Клиническая картина сочетания серповидно-клеточной анемии (гемоглобинопатии и характеризуется умеренной ане мией и другими описанными выше симптомами серповидно-клеточ ной анемии, но значительно менее выраженными. В целом течение заболевание нетяжелое.

Характерны для гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии.

Наследственные гемолитические анемии Анализ периферической крови выявляет умеренную анемию, серповидные эритроциты, повышенное количество ре Электрофорез гемоглобина обнаруживает наличие (> 3%) и HbS, а также нередко повышенное содержание HbF (> 1.5%).

гемоглобинопатии Гемоглобинопатия С Гемоглобинопатия С характеризуется появлением гемоглобина С, в котором шестая молекула кислоты заменена на лизин.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии С не дает клинических проявлений.

Гомозиготная форма заболевания характеризуется нерезко выра женной желтухой с увеличением содержания в крови ванного билирубина, увеличением селезенки, анемией легкой или средней степени тяжести в сочетании с зом, появлением в перифе рической крови эритроцитов.

Основным методом диаг ностики является определе ние с помощью элект рофореза гемоглобина.

Кристаллы гемоглобина С Кристаллы гемоглобина С ше- Нередко кристаллы ге стиугольной или ромбовидной моглобина С выявляются в формы в эритроците. Иногда эритроцитах при микроско эритроциты бывают непра- пии мазка периферической вильной формы. крови (рис. 19).

Гемоглобинопатия S-C Гемоглобинопатия S-C характеризуется сочетанием серповидно клеточной анемии и гемоглобинопатии С. Клиническое течение забо левания соответствует симптоматике гемоглобинопатии С, но значи тельно менее выраженное, нередко количество гемоглобина и эритроцитов остается нормальным. Однако у некоторых больных на блюдаются макрогематурия и асептический некроз головки бедренной кости. В мазках периферической крови обнаруживаются и серповидные эритроциты.

D Гемоглобинопатия D характеризуется появлением гемоглобина D, который имеет такую же что и гемоглобин S, но отличается от него биохимическими и фи зическими свойствами. Существует много разновидностей гемогло бина D в зависимости от местности, у жителей которой он Диагностика болезней системы крови лен (например, замещением в цепи 22 й кислоты на глицин, заменой в цепи 121-й глутаминовой кислоты на глицин и множе ство Все варианты гемоглобинопатии D не сопровождаются появлени ем серповидных эритроцитов. Гетерозиготные формы гемоглобинопа тии D не проявляются клинически, а при гомозиготных формах име ет место умеренная гемолитическая анемия и Диагноз верифицируется с помощью электрофореза гемоглобина.

Гемоглобинопатия характеризуется появлением гемоглобина Е, в котором в -цепи 26-я кислота заменена лизином Чаще всего встречается у жителей Юго-Восточной Азии и у представителей черной расы.

Гомозиготная форма заболевания проявляется умеренной гипох ромной гемолитической анемией, микроцитозом, наличием в пе риферической крови количества клеток, При гетерозиготных формах болезни анемии нет, но обнаружива ются эритроциты.

Диагноз верифицируется с помощью электрофореза гемоглобина, при этом составляет примерно 30%, а — Гемоглобинопатия Гемоглобинопатия характеризуется появлением гемоглобина М, к которому относятся 5 аномальных Их характерной осо бенностью является окисление железа до трехвалентной формы, обусловленное нарушением аминокислотного состава (заменой ами нокислот) в - или -цепях. При гемоглобинопатии развивается нарушается способность эритроцитов переносить кислород.

Характерной клинической особенностью гемоглобинопатии яв ляются цианоз и умеренная Цианоз может быть доста точно выраженным и требует дифференциальной диагностики с врож денными пороками сердца «синего» типа. Синдром гемолиза выражен незначительно. В отмечается гиперплазия красного кро ветворного ростка.

Диагноз заболевания верифицируется с помощью электрофореза гемоглобина.

Описаны также более 20 видов гемоглобинопатии, характеризую щихся повышенным сродством гемоглобина к кислороду и, следова тельно, затрудненной отдачей кислорода тканям, и 6 вариантов ге моглобинопатии с выраженным снижением сродства к кислороду. Эти варианты гемоглобинопатии характеризуются выраженным гиперплазией красного кроветворного ростка Приобретенные гемолитические анемии Гемолитические анемии, обусловленные нестабильными Нестабильные характеризуются заменой аминокис лот в а- или р-цепях, что приводит к молекулярной нестабильности гемоглобина, изменению его физико-химических свойств и преци питации гемоглобина в эритроцитах. Эти процессы ведут также к на рушению свойств мембраны эритроцитов и их разрушению. Продол жительность жизни эритроцитов сокращается. В настоящее время известно около 50 вариантов нестабильного гемоглобина. Эти вариан ты получили название по имени городов, у жителей которых они были обнаружены (HbKoln, и т. д.).

Клиническая картина заболевания начинает проявляться достаточно быстро (через 3-6 мес.) после рождения и характеризуется развитием желтухи, анемии различной степени выраженности с гиперплазией красного кроветворного ростка (по данным анализа гипер Для верификации диагноза используются следующие методы:

• выявление аномальных с электрофореза гемоглобина, аномальный гемоглобин может составлять 30-40% от общего количества гемоглобина;

• выявление телец Гейнца (классический признак заболевания, рис. 14) после инкубации цельной крови с и окрашивания кристаллическим фиоле товым.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:

• иммунные гемолитические анемии;

• ночная • лекарственные гемолитические анемии;

• травматические и гемолитические анемии;

• анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, хими ческих веществ, бактериальных токсинов.

Иммунные гемолитические анемии Иммунные гемолитические анемии — это группа гемолитических анемий, обусловленная разрушением эритроцитов больного под вли янием иммунных механизмов.

Л. И. (1979) следующие варианты иммунных гемолитических анемий:

• гемолитические анемии — связаны с против групповых факторов эритроцитов. Этот вариант анемии развивается тогда, когда антитела к эритроцитам попадают в орга низм плода из крови матери (гемолитическая болезнь плода или ftЗак 154 Диагностика болезней системы крови а также при переливании эритроцитов, несов местимых по системе или резус (в этом случае эритроциты донора разрушаются антителами реципиента);

• трансиммунные гемолитические анемии — тем, что антитела страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту в кровь ре бенка и разрушают его эритроциты;

• гемолитические анемии — чаще всего обусловлены приемом лекарственных веществ, реже — влиянием вирусов. В одних случаях лекарственное вещество це фиксируются на поверхности эритроцитов, образу ются антитела класса к лекарственному веществу, которые далее взаимодействуют с лекарственным препаратом, при этом происхо дит гемолиз без участия В других случаях (например, прием фенацетина, ПАСК, сульфаниламидов, промазина и др.) образуются антитела класса IgG или далее формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые свя зываются с эритроцитов и вызывают их гемолиз после фиксации комплемента. При длительном приеме могут происходить модификация антигенного состава кле точной мембраны эритроцитов и образование антител с последующим разрушением эритроцитов;

• аутоиммунные гемолитические анемии.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного обсуждаются в литературе по педиатрии.

Аутоиммунные анемии Аутоиммунные гемолитические анемии — это анемии, обуслов ленные образованием аутоантител, направленных против поверхност ных антигенов эритроцитов. Распространенность ауто иммунных гемолитических анемий — 1:500 000 населения.

Классификация В зависимости от этиологии различают (с неизве стной этиологией) и симптоматические (возникают на фоне различ ных заболеваний). Кроме того, аутоиммунные гемолитические ане мии классифицируются в зависимости от вида антиэритроцитарных антител (серологические варианты) и типа гемолиза.

I. Этиологические варианты.

1.

2. Симптоматическая:

при остром 2.2 при заболеваниях (хро нический миеломная бо лезнь, 2.3 при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.);

Приобретенные гемолитические анемии 2.4 при злокачественных новообразованиях;

2.5 при неспецифическом язвенном колите;

2.6 при активном гепатите;

2.7 при инфекциях (вирусных, бактериальных);

2.8 при синдроме;

2.9 при лечении лекарственными средствами пенициллин, фенацетин, рифам пицин, ПАСК, тетрациклин, и др.).

Серологические варианты.

Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых 2. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов.

3. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных Холодовых агглютининов.

4. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов.

гемолиза.

Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3).

2. (при серологическом варианте 2).

3. Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4).

Этиология и патогенез Этиология формы аутоиммунной гемолитичес кой анемии до сих пор остается неизвестной. Причины, вызываю щие симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, представлены выше.

Патогенез заболевания заключается в продукции с последующим иммунным гемолизом эритроци тов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собствен ным эритроцитам, они становятся и к ним начинают продуцироваться антитела. Развитию этих процессов способствует на рушение кооперации иммунных клеток — снижение активности вследствие этого актив ности Развитие анемии и выраженность ее клинических проявлений за висит от следующих патогенетических факторов:

• плотности антител на поверхности эритроцитов;

• способности антител фиксировать комплемент;

• температурного диапазона, в котором проявляется активность анти эритроцитарных антител;

• способности селезенки удалять покрытые антителами эритроциты.

Серологическая характеристика аутоантител при аутоиммунной гемолитической анемии различна. Известны следующие виды анти тел, появляющихся при этом заболевании.

156 Диагностика болезней системы крови Неполные тепловые к эритроцитам — относятся к классу имеют оптимум действия при 37 являются неполны ми антителами;

располагаясь на поверхности эритроцитов, они не приводят их агглютинации. Тепловые аутоантитела фиксируют неак тивные компоненты комплемента и Эритроциты с тепловыми захватываются макрофагами селезенки (реже печени), при этом эритроциты теряют определенные участки мембраны, умень шаются в размерах, появляются Определенная часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами.

Тепловые гемолизины — это тепловые аутоантитела к эритроцитам, способные активировать весь каскад комплемента и вызывать внутри сосудистый лизис эритроцитов.

аутоантитела к эритроцитам относятся к классу являются полными антителами и вызывают агглютинацию эритроци тов и фиксацию и компонентов комплемента. Особенностью Холодовых является их способность связываться с эрит роцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до темпе ратуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум ак тивности при температуре которая может создаваться на холоде в определенных участках тела — конечностях, лице, ушах, носу). Об разовавшиеся под влиянием Холодовых аутоантител эрит роцитов удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также гемолиз.

Двухфазные гемолизины — антитела от носятся к классу IgG, вызывают гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы — вначале при низкой температуре происходит фиксация антител и и компонента комплементов на поверхности эритроцитов (холодо вая фаза), а затем при нормальной температуре тела — фиксация на поверхности эритроцитов компонентов комплемента и гемолиз (тепловая фаза).

При аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз эритроцитов осуществляется несколькими иммунными механизмами.

Первый механизм иммунного гемолиза — это фагоцитирование моноцитами — макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых анти телами IgG, интенсивность разрушения эритроцитов зависит от ко личества антител на их поверхности.

Второй механизм иммунного гемолиза — фагоцитирование макро фагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонента ми комплемента.

Третий механизм иммунного гемолиза — лизис эритроцитов. Комплемент участвует преимущественно в действии антител класса IgM. Антитела IgM, с одной стороны, вы зывают агглютинацию эритроцитов (эти антитела преодолевают элек тростатический определяющий в норме взаимное от талкивание эритроцитов). С другой стороны, после фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты Приобретенные гемолитические анемии комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мем браны эритроцитов.

Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со спо собностью селезенки взаимодействовать с собствен ными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функ цию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество анти тел (Л. В. Эрман, 1998).

В результате иммунного гемолиза эритроцитов развивается синд ром гемолитической анемии с характерными клиническими особен ностями, присущими определенным клиническим формам в зависи мости от вида антител.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу (подклассы и направленными преимущественно к проявляющими максимальную активность при нормаль ной температуре тела. Реже встречаются антитела класса или А.

У 40% больных на эритроцитах обнаруживаются только антитела класса IgG, а фиксации комплемента не происходит. Такой вариант заболевания имеет место при аутоиммунной гемоли тической анемии, а также может развиваться под влиянием лекар ственных средств — или пенициллина.

У 50% больных на эритроцитах фиксируются антитела класса IgG и комплемента. Эта форма заболевания может быть а также развивается при системной красной вол чанке, но не характерна для лекарственной аутоиммунной гемоли тической анемии.

Приблизительно в 10% случаев при аутоиммунной тепловой ге молитической анемии на эритроцитах фиксируется только комплемента, a IgG не обнаруживаются. Это объясняется слабой аффинностью антител к IgG.

При аутоиммунной тепловой гемолитической анемии гемолиз происходит преимущественно в селезенке.

Антитела IgG вызывают разрушение эритроцитов за счет включе ния двух механизмов: а) взаимодействия эритроцитов с поверхнос тью макрофагов или моноцитов селезенки;

б) активации системы комплемента. Взаимодействие эритроцитов, на которых фиксированы антитела IgG с макрофагами осуществляется благодаря наличию у макрофагов рецепторов к IgG (рис. 20).

Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается наиболее часто и может развиваться в любом возрасте, чаще у жен щин. Начало заболевания может быть острым и постепенным, неко торые гематологи выделяют острое, и хроническое начало заболевания.

158 Диагностика болезней системы крови Макрофаг / антитело Fc-рецептор (IgG) Рис. 20. Механизм прикрепления эритроцитов к фагоцитирующим клеткам (Lee и соавт., 1993).

А. Эритроцит, соединенный с молекулой взаимодействует со спе цифическим рецептором макрофага. Если фагоцитоз не произошел, молекула расщепляется на и СЗс. Молекула неспособна к вза имодействию с рецептором Б. Макрофаг имеет рецепторы к Fc-фрагменту и Фагоцитоз может запускаться только молекулой IgG, но эффективность фагоцитоза эритроцитов усиливается при наличии на поверхности эритроцитов не толь ко IgG, но и Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрес сирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии (боли в области сердца, сердцебиения и одышка, особенно при физической нагрузке;

голо вокружение, особенно при быстрой перемене положения тела), а также быстрым развитием желтухи и повышением температуры тела.

Для постепенного начала заболевания характерны появление в ка честве предшественников неопределенных и болей в животе (интенсивность их невелика);

повышение тем пературы тела до постепенное развитие желтухи и анемического синдрома.

Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления:

• желтуха (цвет кожи Приобретенные гемолитические анемии • неспецифический анемический синдром (бледность, головокру жение, одышка, сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области верхушки и в точке Бот кина, расширение границы сердца);

выраженность анемии значи тельно преобладает над выраженностью желтухи;

• увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев);

• увеличение печени (у 50-60% больных);

• температура тела.

Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кри зами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, температура тела становится ной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье.

Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.

Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови — характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л (при гемолитических кризах содержание гемоглобина может быть ниже 50 г/л), падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, характер;

количество увеличено менее выражен при симптоматичес кой аутоиммунной анемии по сравнению с обнару живается при тяжелом течении заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также увеличение и снижение осмотической стойкости эритроцитов.

Количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная топения (не у всех больных).

Общий анализ мочи — определяется что обуслов ливает темный цвет мочи. При гемолитическом кризе в моче выявля ется белок, возможно появление цилиндров. и ге отсутствуют.

Общий анализ кала — характерен темный цвет кала в связи с повы шенным содержанием анализ крови — повышен уровень ного билирубина (при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии может не быть), наблюдается дисп (снижение содержания альбумина и значительное повы шение -глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный.

Иммунологический анализ крови — может обнаруживаться сниже ние количества и увеличение снижение количества иммуноглобулинов;

у некото рых больных обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, возможна реакция Самым характерным серо болезней системы крови логическим анемии явля ется положительная прямая реакция С помощью реакции выявляются антитела. Различают прямую и непрямую реакции Прямая реакция Кумбса выявляет ангиэритроцитарные антитела — тепловые фиксированные на эритроцитах больного. Суть прямой реакции Кумбса заключается во взаимодействии эритроцитов больного с сывороткой, полученной иммуниза цией кролика глобулинами При аутоиммунной гемолити ческой анемии с неполными тепловыми агглютининами эти антитела покрывают эритроциты, но в солевой среде они не могут вызвать их агглютинацию. Так как антитела относятся к глобулинам, то при со единении эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой про исходит агглютинация эритроцитов.

Прямая положительная реакция Кумбса наблюдается у подавляю щего большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми агглютининами. Однако иногда реакция бывает отрица тельной, что обусловлено количеством антител на поверхнос ти эритроцитов при течении заболевания или при гемоли тическом кризе (многие эритроциты оказываются Принцип прямой реакции Кумбса показан на рис.

Для повышения чувствительности прямой реакции Кумбса приме няют принцип М. и с использованием эритроцитов, покрытых агрегированными белками иммунной Непрямая реакция Кумбса открывает те которые в момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном состоянии в Принцип непрямой реакции Кумбса заключается что к сыворотке больного добавляют нормальные (донорские) эритроциты, они таким образом эритроцитами донора ставят обычную реакцию Кумбса (как описано выше). Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аутоиммунной гемолитической анемии, Анализ — определяется гиперплазия красного крове творного ростка костного мозга, иногда реакция (в связи с относительным дефицитом кислоты).

ЭКГ— характерно снижение амплитуды зубцов Т в нескольких отведениях как проявление УЗЯ выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяже лой миокардиодистрофии).

Диагностике аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами диагностические критерии:

Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами аутоиммунной гемолитической анемии.

Приобретенные гемолитические анемии Кролик иммунизируется сывороткой или белками сыворотки (-глобулином) и антикомплементарные антитела, продуцируемые кроликом Эритроциты больного, покрытые «неполными» антителами или комплементом Агглютинация Прямая реакция Кумбса.

2. Признаки гемолитической анемии: анемия с рети кулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разру шенные эритроциты в мазке крови.

3. Наличие в периферической крови снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не чен, наблюдается также при наследственной микросфероцитарной анемии).

4. Увеличение содержания в крови -глобулинов.

5. Увеличение СОЭ.

6. Положительная прямая реакция Кумбса (выявляет антитела) — важнейший диагностический критерий.

7. Увеличение селезенки (в 75% случаев).

8. Положительный результат лечения 9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным 162 Диагностика болезней системы крови диагноз. Наличие желтухи, ной дифференцировать аутоиммун ную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютини нами с хроническим гепатитом и синдромом Сделать это сравнительно несложно, так как синдром Жильбера имеет наслед ственный характер, не сопровождается анемией, а при хроническом гепатите наряду с неконъюгированной име ется и (причем последняя нередко преобладает), значительно увеличена активность имеются гистологические признаки гепатита в печеночном те, анемический синдром наблюдается только при высокой активно сти хронического гепатита.

Наличие синдрома гемолиза, нормоци тарной анемии и снижение осмотической стойкости эритроцитов делает необходимой дифференциальную диагностику аутоиммун ной гемолитической анемии с наследственной микросфероцитар ной анемией. Дифференциальный диагноз этих заболеваний пред ставлен в табл. 36.

Табл. 36. различия между аутоиммунной гемолитической анемией с неполными тепловыми агглютининами и наследственной микросфероцитарной анемией Признаки Аутоиммунная Наследственная гемолитическая анемия с микросфероцитарная неполными тепловыми анемия агглютининами Наследственный характер Нет Да заболевания Наличие соматических Нет Наблюдается достаточно аномалий (башенный часто череп, полидактилия, врожденные пороки сердца и Трофические язвы голени Не характерны Наблюдаются часто Возраст больных Преимущественно Молодой (болезнь пожилой или средний обнаруживается в раннем детском возрасте) Незначительная, значительно встречается у 75% выражена больных Проба Положительная прямая Отрицательная прямая и проба непрямая пробы Характерна Не характерна Лечение Эффективно Не эффективно Наличие камней в Наблюдается не часто Очень характерно путях Приобретенные гемолитические анемии Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией антител класса — тепловых ге молизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемо лиз в присутствии комплемента.

У большинства больных заболевание начинается постепенно (реже — остро). Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемическо го синдрома (одышка и сердцебиения при физической нагрузке, го ловокружения и др.).

В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической ане мии с неполными тепловыми агглютининами — имеется неинтенсив ная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены печень и селезенка.

Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие образования неполных тепловых агглютининов.

Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности:

• выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемо литического криза (в связи с наличием в моче свободного гемогло бина и следует подчеркнуть, что наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается • в крови обнаруживается повышенное количество свободного ге моглобина;

• часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некото рых больных — артерий с интенсивными бо лями в Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови больного, что доказывается способностью сыворот ки крови больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов до нора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обна ружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными В связи с наличием у больных гемоглобинурии и рии необходимо дифференцировать аутоиммунную гемолитическую анемию с тепловыми гемолизинами с ночной ге — болезнью Основные диффе ренциально-диагностические различия:

• при аутоиммунной гемолитической анемии пробы сахарозная и Хема отрицательные, при болезни Маркиафавы-Микели — поло жительные;

• при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемоли зинами сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов доно ра (см. выше).

164 Диагностика болезней системы крови гемолитическая обусловленная появлением Холодовых агглютининов Аутоиммунная гемолитическая анемия («гемолитичес кая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией Холодовых антител класса (реже бывает сочетание IgM и к антигенам эритроцитов системы И (В. Н. Л. Д. Серова, 1988). Эта система ан тигенов открыта в 1956 г. и содержит три антигенов I, i. Анти ген I встречается у 99% взрослых людей, антиген i присущ эритроци там эмбриона и новорожденного. Только через 18 соотношение антигенов I и i у ребенка становится таким, как у взрослого. Антиген ные детерминанты эритроцитов связаны с основным эрит Работами Parker и соавт. (1984) показано наличие в эритроцитах больных аутоиммун ной холодовой гемолитической анемией аномального на, вследствие чего эритроциты фиксируют компонент компле мента в значительно большем количестве, чем в норме. Появление аномального гликопротеина в эритроцитах больных аутоиммунной холодовой гемолитической анемией обусловлено взаимодействием Холодовых антител-агглютининов с эритроцитар ных мембран, в свою очередь это ведет к нарушению состояния мем браны и способствует взаимодействию с комплементом.

Различают две клинические формы заболевания: первичную и вторичную, развивающуюся при инфекционных и заболеваниях. Антитела (холодовые нины) могут быть (преимущественно при лим фопролиферативных заболеваниях) или (преиму щественно при инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани) (табл. 37).

Табл. 37. Заболевания, при которых обнаруживаются холодовые агглютинины (Lee и 1993) холодовые агглютинины холодовые агглютинины пневмония Хроническая холодовая Инфекционный болезнь инфекция Эпидемический паротит Листериоз Хронический бактериальный эндокардит Саркома Сифилис Негематологические Малярия злокачественные новообразования Тропическая (редко) Системные системные Микоплазменная пневмония (редко) заболевания соединительной ткани, болезни Приобретенные анемии Специфичность антител может иметь диагностическую ценность.

агглютинины, реагирующие преимущественно с эритро цитами взрослых, но не с эритроцитами новорожденных, направле ны против и обнаруживаются при заболеваниях (хроническая холодовая гаммапатия) и форме холодовой болезни.

Холодовые антитела, реагирующие с эритроцитами новорожден ных, направлены против i антигена и наблюдаются при злокачественных и инфекционном Холодовые агглютинины — антитела-I и -i связывают и активируют комплемент (компоненты на поверхности эритроцитов с последующим их гемолизом. Степень гемолиза определяется выражен ностью этих процессов и температурой, при которой они происходят.

Холодовые реагируют с эритроцитами, циркули рующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с компо нентом комплемента (фагоциты имеют рецепторы к нему). Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном но может осуществляться и внутри сосудов.

Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают пло хую переносимость холода, что проявляется резким (иног да цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, уш ных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах.

Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капилля рах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодо вая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.

Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособнос ти, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъек тивно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физичес кой нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.

Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется и отмечается потемнение мочи.

У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с увеличением степени анемии и усилением желтухи.

166 Диагностика болезней системы крови Лабораторные данные Общий анализ крови — наблюдается анемия, уме ренно выраженная г/л), Анемия увеличи вается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной ге молитической анемии является эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, оп ределение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.

Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания обнаружи ваются белок, уробилин, гемоглобин (однако следует подчеркнуть, что — нечастый признак холодовой аутоиммунной Биохимический анализ крови — при обострении заболевания выяв ляется умеренная неконъюгированная повы шено содержание свободного гемоглобина и При элек трофорезе белков иногда выявляется представляющий собой антитела.

Серологическое исследование крови — выявляются холодовые анти тела, относящиеся к классу Титр антител колеблется от 1:128 до 1:128 000 и выше. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Для определения Холодовых антител-агглютининов сыворотку крови больного титруют в солевой среде, добавляют донорские эритроциты, затем полученную смесь помещают в различные температурные условия и констатируют агг лютинацию эритроцитов При тяжелой форме заболевания агглюти нация эритроцитов происходит даже при большой степени разведе ния сыворотки больного и не только при низкой температуре (около Это свидетельствует о высоком титре Холодовых антител. Макси мальная активность антител наблюдается при температуре Следу ет подчеркнуть, что холодовые антитела класса IgM могут обнаружи ваться и в норме, но в титре 1:4 и только при температуре Диагноз Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитичес кой анемии с Холодовыми агглютининами:

1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.

2. Плохая переносимость холода и появление анемии с зом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.

3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекро зов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).

4. Существенное увеличение СОЭ.

5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, ность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабора торных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при Приобретенные гемолитические анемии подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термо стат при температуре 37°С).

6. Выявление в сыворотке крови полных Холодовых в высоком титре с помощью непрямой 7. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть про бы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом паль ца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (ане мия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепен но снижается.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными Холодовыми агглютининами Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными агглютининами холодовая обус ловлена появлением двухфазных Холодовых антител нера, относящихся к классу и направленных против эритроцитов. Система Р-антигенов эритроцитов представлена тремя антигенами. Антиген встречается у 74%, — у 26% людей, аллели р, встречаются очень редко. антитела являются разновидностью в основном Это двухфазные холодовые гемолизины — реакция взаимодей ствия антител с антигеном происходит с участием комплемента в две фазы. В первой фазе при температуре происходит фиксация ан тител на эритроцитах с участием компонентов комплемента а во второй фазе при температуре происходит гемолиз эритроцитов с участием С, — компонентов комплемента. Первая фаза наблюдается при охлаж дении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного + холо нестабилен, легко разрушается при возвраще нии пациента в помещение с оптимальными температурными услови ями, при этом антитела поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно но в определенной мере осуществляется также и в селезенке, печени, кост ном мозге. Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием (они имеют рецепторы к IgG и комплемента), макрофагов.

Пароксизмальная холодовая может быть:

• первичной • вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите).

168 Диагностика болезней системы крови Заболевание встречается редко, составляет всего лишь 1% среди всех случаев гемолитической анемии и характеризуется развитием па роксизмов гемолиза после переохлаждения.

В типичных случаях заболевания вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела (она держится высокой несколько часов), рвота, а спустя несколько минут (иногда часов) появляется черная моча — важнейший признак за болевания. Изложенная симптоматика характеризует развитие ге молитического криза. Во время криза появляется кожи, увеличиваются печень и селезенка, иногда наблюдаются синдром Рейно и холодовая крапивница, могут быть сильные боли в живо те, тошнота, рвота.

Гемолитический криз с черной мочи (вследствие ге продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Спро воцировать гемолиз можно искусственно, опустив стопы или ладони в ледяную воду.

Лабораторные данные Общий анализ крови — во время криза определяется нормохромная анемия с Степень анемии обычно невелика, однако зимой, при частых кризах, содержание гемоглобина падает до 60 70 г/л. Вне криза уровень гемоглобина может нормализоваться. Суще ственных изменений со стороны лейкоцитов И тромбоцитов обычно не наблюдается. Во время обострения заболевания СОЭ увеличена. В отличие от холодовой гемагглютинационной болезни ции эритроцитов не происходит.

Общий анализ мочи — во время холодового гемолитического криза в моче определяется свободный гемоглобин (холодовая и отмечается Вне криза в анализе мочи патологических отклонений не выявляется.

Биохимический анализ крови — в период криза наблюдается югированная повышение содержания свобод ного гемоглобина и уровня -глобулинов.

Исследование — в зимнее время при час тых Холодовых гемолитических кризах отмечается гиперплазия крас ного кроветворного ростка.

Серологический анализ крови — выявляются двухфазные гемолизины класса Для их обнаружения сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник — при температуре гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термо стат при температуре где происходит их гемолиз.

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия Различные лекарственные средства могут вызывать иммунный ге молиз эритроцитов (табл. 38).

Приобретенные анемии Табл. 38. Лекарственно-индуцированные анемии Clinical vol. 1, 1993, с Патогенетические группы Лекарственные средства Адсорбция лекарственного препарата на Пенициллин эритроцитах Тетрациклин Развитие аутоиммунных механизмов Леводопа кислота Прокаинамид Образование иммунных комплексов Аминопирин кислота Антазолин Хлорамбуцил Дипирон Инсектициды Номифензин Фенацетин Хинидин Хинин Рифампицин Стибофен Сульфаниламиды Супрофен соединения Толметин патогенетические механизмы Глафенин Номифензин Стрептомицин Различают три основных механизма развития лекарственно-инду цированной гемолитической анемии (табл. 39):

Адсорбция на эритроцитах лекарственных препаратов с последую щим образованием антител. Прототипом ле карств, вызывающих развитие гемолитической анемии по этому механизму, является пенициллин.

2 Аутоиммунный механизм — прототипом лекарственных препара тов, обусловливающих развитие гемолиза эритроцитов по этому типу, является 3. механизм — этот развития гемолити ческой анемии характерен для большой группы лекарств, прототипом которой является Табл. 39. Патогенетические типы лекарственно-индуцированной гемолитической анемии (Rose, Berliner, 1998, с изм.) Тип реакции Роль Характер связи Прямой Механизм разрушения эритроцитов Локализация лекарственного антитела с антиглобулино гемолиза препарата или эритроцитом тест его метаболита У о ) II S — Препарат Взаимодействие с Нет Слабо Лекарственный препарат связывается с адсорбция выступает в эритроцитом, мембраной эритроцита, становится роли фиксировавшим гаптеном, антитела против лекарственный лекарственного препарата Эритроцит препарат прикрепляется к макрофагу, фагоцитоз происходит в РЭС Тип 2 — Запускает Связь с антигеном Нет Антитела направлены против антигена Rh аутоиммунный образование Rh мембраны мембраны эритроцитов Эритроцит механизм эритроцитов прикрепляется к макрофагам и антител, фагоцитируется в РЭС возможно, в связи с угнетением Т функции лимфоцитов Является Адсорбция в Антитело и лекарственный препарат Да антигеном в качестве образуют иммунный комплекс, который циркулирующем компонента связывается с эритроцитом и активирует реакция иммунном иммунного комплемент с последующим лизисом («невинный комплексе комплекса эритроцитов свидетель») Приобретенные гемолитические анемии обусловленная адсорбцией лекарственного препарата на эритроцитах При гемолитической анемии, обусловленной лечением пени циллином или цефалоспоринами, лекарственный препарат ад сорбируется на эритроцитах, связывается с их мембраной. Обра зуются антитела, направленные против самого лекарственного препарата. Гемолиз возникает только в том случае, если препарат прочно связывается с эритроцитами. Некоторые исследователи рас сматривают пенициллин как гаптен и считают, что образование антител происходит по Установлено, что отдельные продукты деградации бензилпенициллина кова лентно связываются с белками и «большой» гаптено вой детерминантой гиперчувствительности к бензилпеницилли ну. Наряду с этим образуются «малые» детерминанты. И «большие» и «малые» детерминанты раздельно или в сочетании могут вовле каться в процесс сенсибилизации эритроцитов к пенициллину (Worlledge, 1969).

антитела относятся к являются теп ловыми антителами, направлены против пенициллина, не связы ваются с комплементом. Однако описаны случаи гемолитической анемии, обусловленные механизмом и соавт., 1972, Petz, 1980). В большинстве случаев гемолитической анемии, обусловленной применением пенициллина, гемолиз эрит роцитов является следствием фагоцитоза с фиксиро ванными на них антителами макрофагами РЭС (см. рис. 20).

Клинические проявления. Гемолитическая анемия при лечении пе нициллином развивается при применении больших доз (20 000 000 ЕД в сутки или более). Синдром гемолиза развивается достаточно быстро и характеризуется быстрым падением уровня ге моглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитозом, неконъю гированной Тест с использованием эритро цитов, меченных радиоактивным указывает на быстрое исчезновение эритроцитов из кровообращения и накопление их в селезенке. Прямой тест положителен. Пос ле отмены пенициллина гемолитическая анемия исчезает.

Анемия, обусловленная образованием антител против эритроцитов В 1966 г. WorEedge сообщил, что у большого процента больных, лечившихся обнаруживается положительная прямая ре акция Кумбса, а у некоторых больных развивается аутоиммунная ге молитическая анемия.

Rose и (1944) указывают, что положительная прямая ре акция Кумбса наблюдается у 10-20% больных, получавших а-ме в дозе 2 г/сут. У 2-5% этих пациентов развивается сферо цитоз и гемолиз эритроцитов, иногда очень тяжело протекающий.

772 Диагностика болезней системы крови Существует предположение, что повреждает белки системы и образующиеся антитела направлены против белков но не против лекарственного препарата. Анти тела соединяются с эритроцитом без фиксации комплемента, далее происходит фагоцитоз эритроцитов с антителами клетками РЭС.

Подобный механизм развития аутоиммунной гемолитической ане мии наблюдается при лечении другими лекарственными средствами (см. табл. 38).

Гемолитическая анемия развивается в различные сроки от нача ла лечения данными лекарственными средствами. Клиническая сим птоматика сходна с проявлениями гемолитической анемии, обус ловленной появлением неполных тепловых антител (см. выше), при этом наблюдаются умеренные Характерна положительная пря мая реакция Кумбса только с т. е. на повер хности эритроцитов определяются антитела класса и не выявляется комплемент.

Анемия, обусловленная иммунными комплексами Лекарственные вещества, включенные в эту группу (см. табл. 38), вызывают образование антител, направленных как против лекарствен ного препарата, так и против определенных белков мембраны эритро цитов. Антитело и лекарственный препарат образуют иммунный ком плекс, который связывается с эритроцитами и комплемент.

Далее происходит лизис эритроцитов как в клетках РЭС, так и внут ри сосудов. механизм лекарственно обусловлен ной гемолитической анемии впервые был описан при лечении шис Гемолиз под влиянием препаратов этой группы обычно развива ется во время приема лекарств. Гемолиз преимущественно и сопровождается гемоглобинемией Может наблюдаться тяжелая почечная недостаточность, описаны также тромбозы. Развивающаяся гемолитическая анемия со провождается в редких случаях наблюдаются лей копения и В мазках периферической крови могут выявляться Анемия, обусловленная смешанными патогенетическими механизмами Наиболее часто применяемым препаратом в этой группе являет ся Он вызывает развитие гемолитической анемии раз личными путями. С одной стороны, стрептомицин является ном, связывается с мембраной эритроцитов, возможно с антигенами и С другой стороны, образуется антитело IgG, вместе с комплементом оно фиксируется на эритроцитах. В дальнейшем раз вивается гемолиз. Прямая реакция Кумбса поло жительна с IgG и комплементом.

Приобретенные анемии Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии характеризуются повреждением и фрагментацией эритроцитов под влиянием в сердечно-сосудистой системе.

рованные эритроциты могут приобретать форму полуме сяца, шлема, треугольника, микросферы с последующим удалением системой.

Гемолитическая анемия, обусловленная фрагментацией эритро цитов, наблюдается при патологии сердца, крупных и мелких сосу дов (табл. 40).

Гемолитические анемии, обусловленные болезнями сердца и крупных сосудов Причины, вызывающие гемолиз, представлены в табл. 40. Наиболее часто речь идет о протезах клапанов (в частно сти, гемолиз эритроцитов вследствие их наблюдается у 10% больных с протезом аортального клапана) и дефекта перегородки «заплатой» из полимерного материала.

Табл. 40. Причины, приводящие к фрагментации эритроцитов Патология сердца и крупных сосудов:

• искусственные клапаны сердца • трасплантированные клапаны сердца • разрывы хорд • пластика дефекта межпредсердной перегородки • неоперированные пороки сердца • аорты • стеноз аорты или повреждения мелких сосудов гемолитическая анемия):

• синдром • пурпура • карцинома (желудка, грудной железы, легких, поджелудочной железы, других локализаций) • химиотерапия (лечение митомицином, другими препаратами) • беременность и послеродовый период и эклампсия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико уремический синдром) • злокачественная артериальная • диссеминированная коагуляция • заболевания с иммунологическими механизмами (СКВ, острый реакция отторжения трансплантата, склеродермия, Вегенера, системный амилоидоз) • инфекционные заболевания • (гигантская печени, первичная легочная гипертензия) Маршевая 74 Диагностика болезней системы крови При протезировании митрального клапана гемолиз эритроцитов менее выражен. Умеренный гемолиз эритроцитов может наблюдаться также при кальцинированном аортальном стенозе и у некоторых больных, подвергшихся операции шунтирования.

Основными патогенетическими факторами, вызывающими фраг ментацию и разрушение эритроцитов и развитие гемолитической ане мии при патологии сердца и крупных сосудов являются:

• эритроцитов во время закрытия клапанов;

• турбулентный поток крови в области протеза, сопровождающийся фрагментацией эритроцитов;

• отложение фибрина вдоль надрывов тканей в области фиксирова ния клапанов;

• образование антител к эритроцитам в ответ на обнажающиеся ан тигены эритроцитов при их механическом повреждении.

Клинические проявления гемолитической анемии могут быть выра жены в различной степени. При легком течении выраженных клини ческих симптомов нет, могут выявляться лишь лабораторные прояв ления (прежде всего в мазке периферической крови обнаруживаются — Может наблюдаться тяжелая форма гемолиза, при этом появля ется желтуха (цвет кожи выраженная слабость, одышка при физической нагрузке;

уровень гемоглобина снижается до 50-70 г/л, появляется и большое количество фраг эритроцитов (шизоцитов) в периферической кро ви. Характерно также повышение содержания в крови как общей, так и первой фракции свободного гемогло бина, уменьшение уровня гаптоглобина, появление в моче гемог лобина и Выраженная гемоглобинурия и ринурия могут привести к дефициту железа и снижению его содержания в сыворотке крови. У некоторых больных может быть положительная прямая реакция свидетельствующая о на личии антител, у большинства больных реак ция Кумбса Гемолитическая анемия, обусловленная повреждением мелких сосудов Причины гемолитической анемии, обусловленной повреждением мелких сосудов гемолиз) приведены в табл. 40.

При данных патологических состояниях фрагментация эритроцитов и гемолиз обусловлены депозитами фибрина или первичным повреж дением сосудов вследствие тяжелой и синдром Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) был впер вые описан Gasser и в 1955 г. и был охарактеризован как фаталь ное сочетание острой гемолитической анемии и почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста.

Приобретенные гемолитические анемии Эти же авторы первыми обнаружили при этом синдроме эритроциты.

В настоящее время принято считать, что синдром характеризуется сочетанием гемоли тической анемии, и острой почечной недостаточ ности. Гемолитико-уремический синдром в 45-60% случаев заканчи вается летально. Около 70-80% всех случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдается у детей первых 3 лет жизни обычно во время кишечных или респираторных инфекций. Достаточно часто развитие гемолитико-уремического синдрома связано с рядом предшествую щих заболеваний: системными неблагоприятно протекающей беременностью и родами, обширными операциями, приемом гормональных контрацептивов.

Несмотря на многообразие этиологических факторов, существуют определенные общие патогенетические закономерности развития ге молитико-уремического синдрома. Этиологические факторы повреж дают клетки, причем микроорганизмы, бактериаль ные токсины, вирусы непосредственно вызывают деструкцию эндотелия. Кроме того, огромную роль в повреждении эндотелия иг рают Они выде ляют большое количество ферментов, свободных кислородных радикалов, фактор некроза опухоли. Про дукцию этих агентов стимулирует Далее в повышен ном количестве образуется фактор активации тромбоцитов, повыша ющий их агрегацию, развиваются процессы свертывания в капиллярах и различных органов, в клубоч ках почек откладывается фибрин, препятствующий току крови. Эрит роциты, контактируя с отложениями фибрина, подвергаются фраг ментации. Значительную роль играет также вторично развивающееся снижение активности фибринолиза.

Определенное патогенетическое значение имеет также выделение при гемолизе эритроцитов веществ, усиливаю щих процесс внутрисосудистого свертывания крови.

Установлена также активация рецепторов мембраны, что способствует повышению агрегации тромбоцитов.

В настоящее время принято выделять следующие формы гемолити ко-уремического синдрома: классическую, постинфекционную, врож денную и спорадическую форму взрослых.

Классическая форма Классическая форма развивается преимущественно у новорожден ных и детей раннего возраста, реже — у подростков, наиболее часто поражаемый возраст — два года. Нередко заболевание начинается с продромального периода, который характеризуется лихорадкой пере межающегося типа с высокой температурой тела.

период может продолжаться около 2-7 дней, в кон це этого периода уже начинается снижение диуреза. В развернутом Диагностика болезней системы крови периоде основными являются три клинических синдрома: острая по чечная недостаточность, гемолитическая ане мия, свертывание крови с потребления.

В периоде выраженных клинических проявлений кожа больного имеет окраску, развивается геморрагический синдром, проявляющийся или обширными кровоизлияниями в носовыми кровотечениями. Характерна лица.

стадия острой почечной недостаточности харак теризуется резким снижением диуреза вплоть до Боль ных беспокоит тошнота, часто бывает рвота, нередко отмечаются ин тенсивные головные боли, имеет место выраженная диарея. Характерно отсутствие отеков в стадии острой почечной недо статочности, что объясняется потерей большого количества жидкости со стулом и путем перспирации.

В олигоанурической стадии могут наблюдаться выраженные из менения со стороны центральной нервной системы и легких. Нару функции центральной нервной системы проявляется судоро гами, ригидностью мышц затылка, возможна полная потеря сознания.

Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикар дией, нередко аритмией, приглушенностью тонов сердца, расширени ем левой его границы, стойким повышением артериального давления через 3-4 дня от начала периода развернутой клинической симптоматики.

Может развиваться фибринозный перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, реже наблюдается перикардит. В связи со поражением миокарда и артериальной возможно развитие недостаточности кровообращения.

Изменения со стороны дыхательной системы характеризуются на растающей одышкой, появлением жесткого дыхания и мелкопузыр чатых хрипов преимущественно в нижних отделах легких. Указанные изменения обусловлены развитием отека легких (вначале затем альвеолярного), который можно подтвердить рентге нологически (затемнение прикорневой зоны легких в виде бабочки).

Увеличение печени и селезенки не характерно.

В стадии острой почечной недостаточности посте пенно увеличивается диурез, уменьшается выраженность лаборатор ных проявлений, в первую очередь В полиури ческой стадии возможно появление симптомов обезвоживания.

Подробно клиническую симптоматику острой почечной недоста точности см. в соответствующей главе.

Лабораторные данные Общий анализ крови. Характерными проявлениями синдрома являются выраженная анемия характера с и появлением в мазке периферической крови большого количества эритроцитов Приобретенные гемолитические анемии (шизоцитов) в виде полумесяца, шлема и т. д. Наблюдается также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до по явления даже единичных Очень редко бывает лейкопения. Характерно развитие нии.

Биохимический анализ крови — характерно увеличение содержания неконъюгированного билирубина, креатинина, мочевины, появле ние свободного гемоглобина, снижение уровня альбу мина, повышение — калия.

Коагулограмма меняется в зависимости от фазы фаза характеризуется укорочением времени свер тывания и времени увеличением степени В фазу наблюдается потребле ния, удлинение времени свертывания и времени рекальцификации, снижение содержания протромбина. В любой фазе ДВС синдрома в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина.

Анализ мочи — характерно появление макро- или микрогематурии, фибрина (в виде слизистых комочков розового цве та величиной от кукурузного зернышка до лесного ореха), кроме того, в моче обнаруживается гемоглобин.

Постинфекционная форма Постинфекционная форма синдрома чаще всего вызывается Streptococcus Salmonella E. и др. бактериями.

У отдельных больных синдром может развиваться под влиянием вирусов. Течение гемолитико уремического синдрома на фоне кишечных инфекций менее тяжелое, чем на фоне вирусной инфекции вероятно потому, что диарея при кишечной инфекции выполняет роль своеобразного компенсаторно приспособительного диализа.

В патогенезе постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома большое значение имеют бактериальные токсины, которые вызывают коагуляцию, повреждают эритроциты и обнажают антигены эритроцитов, тромбоцитов, В настоящее время хорошо изучен механизм развития гемолити ко-уремического синдрома, обусловленного пневмококком.

pneumoniae выделяет токсин Это гидролитический фер мент, который отщепляет кислоту с поверхности мембраны эритроцитов, тромбоцитов и клеток. Это приводит к экспрессии скрытого антигена на), с которым связываются антитела класса присутствующие в плазме крови здоровых детей старше 6 мес. и у взрослых (А. В. Пан ков, 1997). Leung и (1988) обнаружили в сыворотке крови боль ных синдромом антитела к клеткам. Взаимодействие и антител к ним на поверхности клеток вызывает агглютинацию эритроцитов и Диагностика болезней системы крови гемолиз, агрегацию тромбоцитов с последующей потребления, поражение эндотелия капилляров почек с нарушением функции и развитием острой почечной недостаточности.

Если синдром возникает фоне кишечной вызванной Е. и S. то основными токсина ми, повреждающими клетки, являются токсины — Е. coli и S. Эти токсины являются одновременно и и Шигатоксин и токсин содержат субъединицу А с молекулярной массой 32 000 и 5 субъединиц В с молекуляр ной массой 7 700 дальтон.

Установлено, что токсичность токсинов зависит от способности проникать в через клеточный гликоли рецептор У больных с синд ромом уровень GB3 значительно ниже по сравне нию со здоровыми людьми (А. В. Папаян, Е. А. Панков, 1997). Для также существуют специальные высокочувствительные рецепторы на поверхности мембраны эритроцитов и Клинические проявления постинфекционной формы синдрома сходны с классической формой.

Врожденные и семейные формы Описаны врожденные формы синд рома, передающиеся или путями (Merrill и соавт., 1985). Заболевание возникает у детей раннего возраста, протекает более благоприятно, однако зна чительное нарушение функции почек значи тельно омрачает проноз.

Описаны также семейные формы гемолитико-уремического синд рома. К развитию семейной формы заболевания предрасполагают два обстоятельства: снижение продукции ми клетками и наследственная аномалия в системе комплемента, в частности продукция ми обусловливает склонность сосудов к спазмирова нию и гиперагрегации тромбоцитов. Снижение продукции СЗ-ком понена комплемента сопровождается повышением продукции моноцитами что в свою очередь повышает синтез эндотелием веществ и способствует свертыванию крови.

Клиническая симптоматика врожденной и семейной форм гемоли тико-уремического синдрома соответствует классической форме и вклю чает синдром гемолитической анемии, острую почечную недостаточ ность и свертывание крови.

Спорадическая форма взрослых Lee (1993) относит к спорадическим формам гемолитико-уреми ческого синдрома у взрослых те случаи заболевания, которые Приобретенные гемолитические анемии ются при нормальной беременности, при аутоиммунных заболевани ях, радиационных нефритах, трансплантации костного мозга (у 10% а также в связи с инфекционными заболеваниями.

Течение синдрома у взрослых может драматичным. Отмечается выраженная бледность кожи с желтушным оттенком, характерны боли в животе, рвота, появление темно-крас ной или черной мочи. Наступает у многих больных — ану рия. Возможно развитие тяжелого геморрагического синдрома (в ги покоагуляционной фазе — ДВС-синдрома с потребления) с или обширными кровоизлияниями в кожу, а иногда с кровотечениями из заднего прохода в связи с некро тическими изменениями слизистой оболочки нисходящего отдела тол стой кишки. У многих больных развивается типичная клиника пери тонита. Возможно увеличение печени, селезенка практически никогда не увеличивается. Может наблюдаться тяжелое поражение нервной системы с потерей сознания, судорогами, парезами.

Лабораторные данные идентичны выше в разделе «Клас сическая форма».

Диагностические критерии Диагностика гемолитико-уремического синдрома облегчается при использовании следующих диагностических критериев:

1. анемия с и наличием эритроцитов (шизоцитов) в виде полумесяца, шлема, треугольника и т. д. (типично обнаружение в мазке периферической крови более 4% типичных эритроцитов).

2. Обнаружение в сыворотке крови свободного гемоглобина (свыше 100 мг/л) и повышенного уровня билирубина.

3. Развитие острой почечной недостаточности + лабо раторные признаки ).

4. Обнаружение в моче комочков фибрина.

5. Наличие ДВС-синдрома лабораторный при знак ДВС-синдрома — обнаружение в крови продуктов деграда ции фибрина).

6. Развитие потребления и геморрагического син дрома (обычно наблюдается в терминальном периоде гемолитико уремического синдрома).

7. Отрицательная прямая и непрямая реакции Кумбса.

тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мош ковица) — редкое заболевание, характеризующееся микроангиопа тической гемолитической анемией, тромбозом в системе микроциркуляции, пурпурой и кли ническими признаками поражения почек и других органов. Заболе вание впервые описала в 1925 г. американский врач Мошковиц (Moschcowitz), оно чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет.

180 Диагностика болезней системы крови Этиология заболевания Иногда развитию синдрома предшествуют инфекции, вакцинации, прием лекарствен ных препаратов. Описаны случаи развития синдрома Мошковиц фоне аутоиммунных заболеваний и системных Большую роль в развитии синдрома Мошковиц отводят генетическим факторам.

С учетом возможной роли этиологических факторов предлагают различать наследственную, инфекционную и ток сическую формы заболевания.

Патогенез синдрома Мошковиц сложен. В развитии заболевания принимают участие следующие факторы:

• повреждение клеток;

• нарушение баланса между и • наличие в плазме больных фактора агрегации тромбоцитов;

• гиперпродукция фактора Повреждение эндотелиальных клеток.

Повреждению придается большое значение в раз витии синдрома Мошковиц. Наряду с этим обнаруживается отложение белков. Эти факторы затруд няют кровоток и способствуют фрагментации эритроцитов, а также развитию тромбозов.

Нарушение баланса между простациклином и тромбоксаном.

В эндотелии сосудов из кислоты синтезируется агрегацию тромбоцитов и вызывающий В тромбоцитах из арахидоновой кислоты синтезирует ся обладающий эффектом, противопо ложным эффекту — он активирует агрегацию тромбо цитов и вызывает спазм сосудов. В норме существует оптимальное соотношение этих При пурпуре Мошковиц этот баланс нарушается в сторону выраженного преобладания что приводит к повышению агрегации тромбоцитов и сосудов.

Не исключается также наследственный дефект синтеза эндотелием простациклина.

Наличие в плазме крови больных фактора активации тромбоцитов.

При синдроме Мошковиц обнаружено высокое содержание в плазме крови больных фактора, повышающего агрегацию тромбоцитов (ФАТ).

О существовании ФАТ в плазме крови больных говорит тот факт, что добавление плазмы больных к отмытым донорским тромбоцитам вы зывает их агрегацию. Молекулярная масса ФАТ около 1 000 000 даль тон, способствует удалению ФАТ из крови больных и улучшению их состояния.

Гиперпродукция больших мультимеров фактора Виллебранда. Фак тор Виллебранда является субъединицей фактора VIII, он участвует во взаимодействии между тромбоцитами и стенкой сосуда. Синтез vWF осуществляется клет ками и vWF является высокомолекулярным белком, Приобретенные гемолитические анемии состоящим с молекулярной массой присутствует в тромбоцитах и плазме и обеспе чивает гемостаз, взаимодействуя с рецеп торами и на мембране.

При тромбоцитопенической пурпуре выявлена гиперпродукция больших фактора да, что повышает адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке и чув ствительность тромбоцитов к фактору агрегации тромбоцитов (рис. 22).

В норме большие vWF синтезируются ми клетками и превращаются в плазме в мультимеры нормальных раз меров. Эта трансформация происходит, вероятно, под влиянием недо статочно изученной полимеразной системы или посредством деградации внутримолекулярных дисульфидов мо лекулы vWF. Возможно, патологические процессы, возникающие при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, являются результа том действия ингибитора системы — фактор развития тромбоцитопенической пурпуры). В итоге происходит накоп ление ненормально больших мультимеров vWF, которые стимулируют агрегацию тромбоцитов и их скопление на поверхности эндотелия.

Существует также что пурпура является болезнью иммунных комплексов.

Обнаружены антитела и компоненты ком племента в участках где происходит скопление тромбоци тов. У отдельных больных в плазме крови выявляются антитромбо цитарные антитела. Однако следует заметить, что вышеизложенные иммунологические сдвиги наблюдаются лишь у отдельных больных.

Мультимеры vWF мультимеры нормальных vWF размеров | | I Циркулирующие..

тромбоциты Рис. 22. Роль мультимеров фактора патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры (Lee, 1993).

— фактор развития тромбоцитопеничес кой пурпуры. Предполагается, что нарушение деполимеризации больших мультимеров vWF приводит к накоплению больших мультимеров и тромбозу.

активности.

182 Диагностика болезней системы крови Вследствие выраженного развивается потребления.

Морфологические проявления заболевания характеризуются карти ной распространенного микротромбоза. Тромбы состоят преимуществен но из агрегатов, а появление нитей фибрина мало характерно в отличие от синдрома и может обнаруживаться лишь на поздних стадиях болезни. Выявляются при знаки повреждения тромбоцитарные микротромбы, отложение белков в слое сосу дов различных органов и тканей, в том числе и почек.

Клиническая картина пурпура чаще развивается у женщин (соотношение женщин и мужчин 3:2), преимущественно в возрасте 30-40 лет. Заболевание чаще всего развивается быстро, порой внезапно. Однако в ряде случаев наблюдаются продромальные симп томы, похожие на проявление вирусной инфекции. В типичных слу чаях заболевание начинается с появления высокой температуры тела, головной боли, геморрагической сыпи на коже (иногда Возможны значительные кровотечения (желу дочно-кишечные, носовые, маточные и др.). Достаточно часто наблю даются тошнота, рвота, сильные боли в животе, Характер но появление желтухи. При исследовании внутренних органов определяются (в 30-40% случаев, иногда только артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма;

возможно развитие инфаркта миокарда. Характерно нарушение функции почек, что проявляется снижением диуреза (в слу чаев наступает олигоанурия и развивается тяжелая острая почечная Неврологическая симптоматика наблюдается у 90% больных в виде судорог, гемипарезов, афазии, ограничения полей зрения, спутан ности сознания;

может развиваться коматозное состояние.

Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови — характерна нормоцитарная анемия с фраг эритроцитами (шизоцитами) и нередко обнаруживаются может быть умеренно выра женный лейкоцитоз, преимущественно за счет увеличения количе ства лейкоцитов. Наблюдается ко личество тромбоцитов может падать до 8- Общий анализ мочи — обнаруживаются эритроциты (микрогемату рия), цилиндры (гиалиновые, зернистые, лейкоцитарные), характер ны гемоглобинурия, Биохимический анализ крови — характерны повышение уровня креа тинина, мочевины, свободного гемоглобина, низкое содержание гап Приобретенные анемии (анализ — гипер плазия красного кроветворного ростка и повышенное количество ме — обычно используемые стандартные тесты не вы являют существенных изменений свертывающей активности крови, однако нередко выявляется удлинение времени.

Определение фактора и VIII фактора обычно применяе мыми методами выявляет нормальное их содержание или небольшое увеличение;

с помощью метода в большом ко личестве выявляются патологически большие мультимеры фактора Виллебранда;

иногда также определяются продукты деградации фиб рина, но в небольшом количестве.

Анализ спинномозговой жидкости — обнаруживается повышенное содержание белка и (вследствие большого ко личества Электроэнцефалография — существенных изменений не выявляется.

Компьютерная томография головного мозга выявляет множествен ные очаги просветлений.

Гистологическое исследование кожи, мышц, десен, по чек — обнаруживается картина распространенного микротромбоза мел ких сосудов, тромбы состоят из агрегатов.

Продолжительность тромбоцитопенической пур пуры составляет от нескольких дней до нескольких недель и даже ме сяцев. Характерно прогрессирующее течение и без адекватной терапии может наступить летальный исход вследствие тяжелых нарушений функции головного мозга и почек.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры осуществляется на основании характер ной клинической включающей следующие признаки:

• гемолитическая анемия с и фрагментацией эрит роцитов;

• • неврологические нарушения;

• почечная дисфункция;

• лихорадка.

Дополнительно следует учитывать данные лабораторных и ин струментальных исследований, изложенные выше. Характерно от сутствие выраженных изменений она практичес ки не изменена, количество фибриногена и продуктов деградации фибрина остаются в пределах нормы или иногда незначительно повышены. В затруднительных для диагностики ситуациях необхо димо прибегать к биопсии лоскута, десны — иногда обнаруживаются характерные вышеописанные морфологи ческие изменения.

пурпура чрезвычайно сходна по проявлениям с синдромом. Для обоих заболеваний характерны гемолитическая анемия 184 Диагностика болезней системы крови с и эритроцитами, нарушение функции почек. Различия между этими забо леваниями представлены в табл.

В связи с выраженной часто возникает необхо димость дифференцировать пурпуру с тромбоцитопенией (болезнь Верльгофа), аутоиммунной гемолитической анемией с тромбоцито пенией (синдромом и ночной гемоглобинурией. Симптоматика этих заболеваний описана в соответствующих разделах. Важнейший дифференциально-диагности ческой этих заболеваний является отсутствие фрагмен тации эритроцитов в периферической крови.

Табл. 41. различия между пурпурой и синдромом Признаки синдром пурпура Возраст больных Преимущественно Преимущественно ранний женщины в возрасте детский возраст (в 70% 20-30 лет, реже — дети случаев дети первых трех старшего школьного лет жизни), реже старшие возраста дети и взрослые Инфекция в Бывает редко Очень характерный продромальном периоде признак Острое начало Характерно Не характерно заболевания Циклическое или Характерно Менее характерно рецидивирующее течение Боли в животе и Могут быть Очень характерны симптоматика Частота и выраженность Наблюдается у 90% Встречается реже и менее неврологической больных и обычно выражена симптоматики значительно выражена Клинические и Не характерно Очень характерно лабораторные признаки ДВС-синдрома, в том числе наличие в крови продуктов деградации фибрина Наличие фибрина в моче Не характерно Характерно Высокий Не характерен Характерен фибриногена в Наличие в крови больших Очень характерно Не характерно фактора или Встречается часто Встречается редко Приобретенные гемолитические анемии анемия при карциномах Микроангиопатическая гемолитическая анемия может наблюдать ся при диссеминированных злокачественных новообразованиях, при этом рак желудка составляет около 52% всех случаев, рак молочной железы — 13-14%, рак легких — 10%, рак поджелудочной железы — 6%, остальные 16% приходятся на рак предстательной железы, тол стого кишечника, печени и других локализаций.

Иногда фрагментация эритроцитов может наблюдаться при та ких неметасгазирующих опухолях как тимома и незлокачественных опухолях таза.

Течение гемолиза может быть внезапным и тяжелым, обусловли вающим значительное падение уровня гемоглобина.

Клинические проявления гемолитической анемии характеризуются желтухой, анемией с и наличием в периферической крови эритроцитов повышением содержания в крови билирубина появлением в крови свободного гемоглобина, снижением гаптоглобина, В костном мозге наблюдается гиперплазия красного кроветворного ростка и увеличение количества Кроме синдрома гемолиза проявления включают также симптоматику самого злокачественного новообразования. Могут также иметь место кровотечения различной локализации и тяжелые невро логические проявления, идентичные описанным в разделе «Тромбо пурпура». Часто наблюдаются излияния в которые могут быть причиной смерти больных.

При диссеминированных карциномах, особенно при раке легко наблюдается вовлечение кровеносных сосудов в патологический процесс, при этом развиваются гиперплазия интимы и коагуляция, фрагментация эритроцитов обусловлена образо ванием депозитов фибрина.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия, индуцированная химиотерапией При лечении средствами могут развиваться синдром тромбоцитопени ческая пурпура. Чаще всего гемолитическую ане мию вызывает (93% всех случаев), обычно применяемый в комбинации с другими лекарственными средствами — ном и в 7% случаев речь о комбинации с и (Gardner и 1989;

1987). Сообщает ся также о развитии микроангиопатической гемолитической анемии при лечении (Walker и 1989), в комбинации с (Bumes и 7 Диагностика болезней системы крови 1986), 1981), и 1985), циклоспорином A 1991).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.