WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов 4 Диагностика болезней системы крови Москва Медицинская литература 2001 УДК 54.1 0-51 Рецензент: проф... Федоров ...»

-- [ Страница 2 ] --

шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек пред гла зами. Эти субъективные проявления неспецифичны, они наблюдаются также и при других видах анемий. При обращают на себя внимание цвет кожи и внешний вид больных. Кожа обычно бледная, очень часто с оттенком (в связи с немией, обусловленной гемолизом). Легкую склер мож но заметить даже тогда, когда степень анемии невелика. Характерно несколько одутловатое лицо, часто наблюдается в области голеней и стоп. Как правило, больные не худеют, за исключением, 60 Диагностика болезней системы крови тех ситуаций, когда анемия обусловлена раком желудка или резко выраженным синдромом Анемия обусловливает развитие синдрома которая проявляется тахикардией, иногда экстрасистолической арит мией, небольшим расширением границы относительной тупости сер дца влево, приглушенностью тонов сердца, негромким систоличес ким шумом в области верхушки, изменениями ЭКГ.

Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность.

Иногда при анемии повышается температура тела (не выше Поражение нервной системы Изменения нервной системы при анемии яв ляются характерным признаком этого заболевания как прави ло, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при анемии называется фуни кулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелини зация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах.

Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами («не чувствуют земли под Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Это заставляет больных нео днократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность;

по являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе;

снижаются сухожильные рефлексы;

наблюдается атрофия мышц нижних ко нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (не держание мочи, недержание При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спас тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек сов и тонуса мышц нижних конечностей;

нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де фекации.

Очень редко при анемии наблюдаются наруше ния обоняния, слуха, функции верхних конечностей, а также психи ческие расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия).

анемия Лабораторные данные Исследование периферической крови и костного мозга имеют ре шающее значение в диагностике заболевания.

Общий анализ крови. Характерно развитие анемии (цветовой показатель более 1.1), однако следует подчерк что в редких случаях анемия может быть Эритро циты большие средний объем эритроцитов больше 95 диаметр эритроцитов больше 10-12 мкм (мак роциты, характерен также (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), (изменение формы эритроцитов). Во многих обнаруживаются остатки ядра (тельца кольца возможно наличие пунктуации.

Часто в периферической крови обнаруживаются ко личество у большинства больных снижено или нор мальное. Количество лейкоцитов снижено, определяются ния, относительный Для анемии чрезвычайно характерно появление больших с яд ром (гиперсегментированные Количество тромбоцитов снижено, однако геморрагических про явлений, как правило, нет, потому что не достига ет критической величины.

обычно не увеличена, но при тяжелой степени анемии воз можно небольшое увеличение (до 18-20 мм/ч).

Анализ имеет решающее зна чение для постановки диагноза анемии.

Характерными признаками анемии, позволяющи ми верифицировать диагноз, являются:

• раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия;

клет ки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отноше ние становится равным (при норме • появление кроветворения. — круп ная клетка красного кроветворного ростка, возникающая из клетки ряда — через ста дию тип кроветворения наблюда ется только в эмбриональном периоде и не обнаруживается после рождения у здорового человека. Он появляется при дефиците вита мина кислоты. Мегалобласт имеет большие размеры (гигантская клетка), ядро располагается эксцентрично, его тиновая сеть очень нежная, хроматиновые выглядят как мелкие зернышки. Л. И. образно сравнивает ядро с «землей, испещренной каплями только что начав шегося небольшого дождя». Ядрышки в отсутствуют.

бывают и В разгаре заболевания преобладают их цитоплазма окрашивается в синий 62 Диагностика болезней системы крови цвет («синий костный в боль шей мере насыщены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании в пре паратах костного мозга он выглядит красным («красный» костный мозг). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя цитоплазмы и задержка созревания ядра;

• изменение клеток ряда — они увеличиваются в раз мерах, встречаются большие дерные, характерно появление ги персегментированных • нарушение созревания выражающееся в наруше нии тромбоцитов (непостоянный При тя желом течении заболевания может наблюдаться уменьшение ко личества мегакариоцитов и изменения в их ядрах, напоминаю щие изменения в (Л. И. 1986).

Биохимический анализ крови — специфических изменений не су ществует. Однако при анемии довольно часто наблю дается гемолитический синдром, обусловленный распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется Возможно по вышение содержания в крови и — обычно пропорцио нально степени тяжести анемии.

Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сы воротке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза).

, Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина в ки шечнике в присутствии или без него и сделать зак лючение о варианте анемии (обус ловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина Различают вида теста — и — больному дают принять внутрь витамин ме и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина для насыщения печеночного депо. За тем измеряют содержание радиоактивного витамина в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина в кишечнике.

— проводится повторение теста «Шеллинг-I» с ис пользованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобаль том. Повышение экскреции радиоактивного витамина будет ука зывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития анемии. Если экскреция радио активного витамина в тесте «Шеллинг-Н» не увеличилась, мож но считать, что причиной развития анемии являет ся не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина в кишечнике.

анемия Инструментальные исследования — наблюдаются изме нения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее харак терно развитие диффузного гастрита, дуоденита, мо жет обнаруживаться (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита.

Исследование желудочной секреции — выявляется резкое уменьше ние количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахи лия) и пепсина, иногда соляная кислота но уровень ее очень низкий. При анемии, обусловленной нару шением всасывания витамина в тонком кишечнике или инвазией широкого секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

печени и селезенки — выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюда ются не всегда.

Рентгеноскопия желудка — обнаруживаются нарушения функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Диагноз Диагностические критерии анемии:

I Основные диагностические критерии.

характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный).

2. Характерные изменения эритроцитов периферической крови:

увеличение диаметра объема, сохранение остат ков ядра (тельца кольца 3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферичес кой крови: лейкопения, гиперсегментация 4.

5. Характерные изменения появление в костном мозге гиперплазия красного кроветворного ростка, ги персегментация нейтрофилов пункцию следует про изводить до лечения витамином так как даже 1-2 инъекции витамина приводят к исчезновению мегалобластов).

6. Развитие клинической картины миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания).

7. Низкое содержание витамина в крови (Определение вита мина в крови чаще всего производится радиоиммунологи ческим методом;

о дефиците витамина достоверно свиде тельствует величина ниже Дополнительные диагностические критерии.

Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и в желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия, обусловленная дефици том гастромукопротеина).

64 Диагностика болезней системы крови 2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желуд ка, или комплексу «витамин + гаст 3. Положительный результат теста Шеллинга.

4. Повышенное выделение с мочой кислоты. В норме с мочой за сутки выделяется 0-3.5 мг метилмалоновой кислоты. При дефиците витамина экскреция ее может воз растать в десятки раз.

5. Положительный результат пробной терапии витамином На 5-7 день лечения количество в периферической крови резко возрастает В диагностике анемии наибольшее значение при дается основным диагностическим критериям, прежде всего обнару жению в Целесообразно опреде лять также содержание в крови витамина После установления диагноза анемии необходи мо выяснить причину дефицита витамина У большинства боль ных речь идет о нарушении синтеза «внутреннего фактора (га вследствие развития диффузного гастрита (как правило, аутоиммунного Диагноз диффузного атрофического гастрита легко устанавливается с помощью и биопсии слизистой оболочки желудка. Другие причины дефицита витамина устанавливаются путем тщательного анализа клинической картины заболевания и выявления характерных симпто мов заболеваний. Практический врач всегда должен помнить о том, что анемия может сочетаться с раком желудка. Поэто му всем больным с анемией необходимо обязательно проводить и биопсию слизистой оболочки желудка для исключения рака желудка.

У всех больных с анемией необходимо произвести исследование кала (неоднократное!) для исключения инвазии широким (можно обнаружить в кале обрывки стробилы).

Следует выяснить также, производилась ли больному операция на желудке и ее объем. В анемия развивается через лет после в связи с отсутствием секреции При резекции желудка В анемия у большин ства больных не развивается.

анемию всегда следует предполагать при обнару жении анемии у пожилого человека, особенно если она сочетается с лейкопенией и умеренным синдромом гемолиза, бо лями и жжением в языке, При подозрении на В цитную анемию необходимо всегда делать пункцию до пер вого введения витамина диагноз анемию необходимо дифференцировать с заболе ваниями, при которых имеется тип кроветворения, а анемия также с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы пении и гемолиза.

Заболевания с типом кроветворения тип кроветворения наблюдается при ной анемии, анемии, остром (бо лезни ди Гульельмо), синдроме.

Диагностика перечисленных заболеваний изложена в соответству ющих главах.

Болезнь ди Гульельмо Болезнь ди Гульельмо — это острый вариант Необходимость дифференциальной диагностики ной анемии и острого обусловлена определенным сход ством лабораторных данных этих заболеваниях. Для обоих заболеваний характерны гиперхромная анемия, лейкопения, умеренно выраженный гемолитический синдром, тип кроветворения Дифференци ально-диагностические различия представлены в табл. 20.

Подробное изложение клинической картины острого эритромие лоза см. в гл. анемию следует диффе ренцировать также с анемиями (см. классификацию анемий), симптоматика их описана в соответству ющих главах.

Табл. 20. Дифференциально-диагностические между В анемией и острым (болезнью ди Гульельмо) Признаки анемия Острый эритромиелоз Природа Форма анемии Вариант острого Высокая температура тела, Не характерны Наблюдаются достаточно часто Не характерен Бывает часто геморрагический синдром Появление Не характерно Характерно в периферической крови Наличие Очень характерный Не характерно гиперсегментированных признак в периферической крови Особенности Гиперплазия красного Гиперплазия красного и кроветворного ростка, ростков, мегалобластный тип увеличение количества кроветворения миелобластов, клетки Содержание витамина Снижено Нормальное в крови Лечение витамином Эффективно Не эффективно 66 Диагностика системы крови Гемолитическая анемия Необходимость диагностики и гемолитической анемий обусловлена тем, что гемолитический син дром при дефиците витамина может быть весьма выражен (своеоб разная «гемолитическая маска заболевания») и это часто является при чиной несвоевременной диагностики анемии. тому же аутоиммунная гемолитическая анемия может сопровождаться пан что еще больше затрудняет дифференциальную диагно стику этих заболеваний. Дифференциально-диагностические различия между анемией с гемолитическим синдромом и ауто иммунной гемолитической анемией представлены в табл. 21.

Нередко возникает необходимость дифференциальной диагности ки анемии с гемолитическим синдромом с болезнью протекающей с и гемолизом.

При обоих этих заболеваниях гемолиз бывает достаточно выражен. Раз личия между этими заболеваниями представлены в табл. 22. Подробно симптоматика болезни описана далее в разделе анемии».

В случае выраженной анемию при ходится дифференцировать с анемией. Основой Табл. 21. Дифференциально-диагностические различия между В анемией с гемолитическим синдромом и аутоиммунной гемолитической анемией Признаки анемия с гемолитическим гемолитическая анемия синдромом Цветовой показатель Увеличен Нормальный анемия) (нормохромная анемия) Диаметр эритроцитов Нормальный анемия) анемия) Количество ретикулоцитов Снижено Увеличено в периферической крови Прямая проба Отрицательная Положительная (выявляет антитела к эритроцитам) Особенности Гиперплазия красного Гиперплазия красного ростка, ростка, увеличено тип кроветворения количество бластов, отсутствуют Наличие Характерно Не характерно гиперсегментированных в периферической крови Содержание витамина в Снижено Нормальное крови Лечение витамином Эффективно Не эффективно Лечение Не эффективно Эффективно В анемия Табл. 22. Дифференциально-диагностические различия между анемией и болезнью Признаки анемия с Болезнь Маркиафавы гемолитическим Микели с синдромом Нозологическая сущность Анемия, обусловленная Вариант приобретенной нарушением образования гемолитической анемии — и гемоглобина в связи с гемолиз, дефицитом витамина ночная Черная моча Не бывает Характерный признак Появление Не бывает Характерно и гемоглобина в моче Повышение содержания Не характерно Характерно свободного гемоглобина в крови Цветовой показатель Повышен (анемия Понижен (анемия крови гиперхромная) гипохромная) Содержание железа в Нормальное или несколько Снижено крови повышено тип Характерен Не характерен кроветворения (по данным Гиперсегментированные Характерны Не характерны нейтрофилы в периферической крови диагностики является пункция.

анемия характеризуется отсутствием в и резким уменьшением количества клеток в костном мозге.

Наследственные формы анемии Клиническая симптоматика наследственных форм анемии начинает проявляться у ребенка обычно не ранее 6 мес. (чаще в возрасте 2-6 лет), до этого времени нормальный ребенка обеспечивается витамином получаемым от матери (Л. И.

К наследственным формам анемии относятся на болезнь наследственный дефицит II;

врожденные нару шения внутреннего клеточного метаболизма витамина Наследственный дефицит гастромукопротеина Заболевание встречается очень редко, наследуется цессивно. На втором году жизни у детей появляются слабость, ано бледность с оттенком кожи, глоссит (язык покрасневший, со сглаженными сосочками), картина анемии (типичные нарушения периферичес кой крови и миелограммы). В то же время желудочная секреция, со держание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке нормаль ные, атрофии слизистой оболочки желудка нет.

68 Диагностика болезней системы крови в желудочном соке не определяется ни биоло гическими, ни иммунологическими методами, антитела к и к париетальным клеткам желудка не выявляются.

Синдром Заболевание впервые было описано в Норвегии и в Финляндии (1960), наследуется аутосомно-рецессивно.

Суть заболевания заключается в селективном нарушении всасыва ния витамина в подвздошной кишке. и (1982) уста новили, что при синдроме Иммерслунд-Гресбека нарушено взаимо действие рецепторов слизистой оболочки подвздошной кишки с комплексом «витамин + Не исключено, что речь идет о врожденном отсутствии этих рецепторов.

Клиническая картина заболевания характеризуется:

• симптоматикой анемии (клинической и лабо раторной);

• (в моче определяются средне- и высокомолекулярные белки, в частности Патогенез неизвестен. Биопсия почек не выявляет патологических функциональная спо собность почек сохранена, почечная недостаточность не развивается.

После наступления ремиссии ходе лечения витамином значительно уменьшается, но не исчезает. Возможно, это свя зано с генетически обусловленным дефектом молекул белка эпителием проксимального отдела почечных канальцев;

• нормальной секрецией желудочного сока и • нарушением функционального состояния эпителия кожи, брон хов, альвеол, что проявляется сухостью и шелушением кожи, частыми рецидивирующими бронхитами и пневмониями.

Наследственный дефицит транскобаламина II Заболевание редкое, передается аутосомно-рецессивно. У в крови присутствует, но его содержание составляет 50% от нормы, клинические и гематологические признаки ной анемии отсутствуют. У транскобаламин II в крови пол ностью отсутствует и у них развивается анемия.

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической карти ны анемии (глоссит, анемия, поражение нервной системы, лейкопения, при этом отсутствует атрофия слизистой оболочки желудка, желудочная секреция сохранена, продукция соляной кислоты, пепсина, гастромукопротеина нормальная.

Характерными признаками заболевания являются нормальное жание в крови витамина и снижение уровня транскобаламина II.

Врожденные нарушения внутриклеточного метаболизма витамина В настоящее время известны следующие формы врожденных нару шений внутриклеточного метаболизма витамина фолиеводефицитная анемия • нарушение синтеза витамина — выделение с мочой большого количества новой кислоты, но без • нарушение синтеза двух витамина — и выделение с мочой боль шого количества кислоты и • нарушение синтеза только одного кофермента витамина — ме тилкобаламина, выделение с мочой гомоцистеина при отсутствии метилмалоновой Клиническая картина врожденных нарушений внутриклеточного метаболизма витамина характеризуется симптоматикой анемии, отставанием детей в физическом развитии.

Программа обследования 1. Общий анализ крови: определение количества эритроцитов, диа метра и объема эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового по казателя, количества лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, 2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: определение содержания билиру бина, общего белка и белковых фракций.

4. Определение содержания в крови витамина кислоты.

5. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузы почек.

6.

7.

8. пункция.

Фолиеводефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия относится к группе анемий. Развитие типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается влияние вита мина на синтез ДНК.

Основные сведения о метаболизме фолиевой кислоты Фолиевая кислота — это кислота. Она является водорастворимым, термолабильным витамином. В пищевых продуктах и в клетках организма кислота содержится в виде солей — содержатся в мясе, печени, растительных продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобовые, овощи, фрукты, грибы), дрожжах, молоке, в частности содержание фолатов в говяжьей печени составляет 10.7 мг/г, в кури ной печени — 3.6 мг, в салате — 2 мг/г, в спарже в коровь ем и женском молоке — 50 нг/г, в козьем молоке — 6 нг/г.

При кулинарной обработке, длительной варке более 50% фолатов разрушается, поэтому для обеспечения потребностей организма в необходимо употреблять свежие овощи и фрукты.

70 Диагностика болезней системы крови Всасывание происходит в кишке и прокси мальном отделе тощей кишки. Вначале пищи превращаются в кишечнике под влиянием фермента в содержится в слюне и кишечном секрете (в небольшом количестве) и в слизистой оболочке тонкой кишки (в большом количестве). Далее под влиянием образуется лат, который поступает в кровь. В крови свя зывается с различными белками альбумином, специфическим белком-переносчиком фолатов), по ступает в печень и быстро клетки костного мозга.

Проникновение фолатов через мембрану и накопление их в клетке происходит с участием витамина В клетках превращается в кислоту ко торая затем трансформируется в тетрагидрофолат.

Предполагается, что этот механизм позволяет сохранить фолиевую кислоту в клетке. кислота участвует в следующих биохими ческих реакциях:

• вместе с витамином участвует в из участвует в синтезе оснований и ДНК. Следовательно, кислота необ ходима для синтеза этих целей используется активная фор ма кислоты — кислота;

• участвует в синтезе оснований, которые входят в со став РНК;

• принимает участие в образовании кислоты из гис промежуточным продуктом этой реакции является фор кислота. фолиевой кислоты, кислота, участвует в образовании глутаминовой и кислот.

При дефиците фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кро ветворных клетках, развивается анемия.

Показатели нормального обмена фолиевой кислоты:

• Суточная потребность в фолиевой кислоте — 100- • Общее количество поступающей с пищей фолиевой при полноценном питании — 500- • Общее содержание фолатов в организме — 5- • Количество фолатов в печени (депо фолатов) — 2.5-5 мг.

• Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность в фо лиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм — 4-5 мес.

• Суточная экскреция фолатов с мочой — менее 10 нг.

• Содержание фолатов в сыворотке крови — 6- • Содержание фолатов в эритроцитах — 160-640 нг/мл.

• Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике — 400 480 мкг/сут.

анемия • Количество выделяющихся с калом (не всосавшихся после выделения с желчью) — 60- Этиология поступление фолатов с пищей Алиментарная недостаточность фолатов — частая причина анемии. Она развивается при недостаточном употреб лении в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содер жащих а также при неправильной их кулинарной обработке.

Фолиеводефицитная анемия может развиваться у детей грудного воз раста при вскармливании козьим молоком, различными питатель ными смесями, содержащими очень мало или совсем не содержащи ми фолатов;

при исключении из рациона фруктов, мяса.

Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолатов в ки аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина • врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки;

• обширная резекция тонкой кишки, особенно тощей;

• — це энтеропатии);

• синдром различного (энтерит, ная энтеропатия, болезнь кишечника, болезнь Крона и др.);

• синдром «слепой кишки» (см. гл.

• опухолевые заболевания тонкого кишечника.

Повышенная потребность в Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. по требность в фолатах характерна для беременности, хронических вос палительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эк дерматита, злокачественных новообразований, в том числе гемобластозов.

Хроническая алкогольная интоксикация Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, по этому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к анемии.

Повышенная потеря фолатов Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недо статочности.

72 Диагностика болезней системы крови Прием лекарственных препаратов Некоторые препараты могут вызывать развитие лиеводефицитной анемии. Механизм действия препаратов при этом различен:

• нарушение всасывания и использования фолиевой кислоты вызы вают (антибактериальный препарат для лечения ту беркулеза и инфекций ные средства или дифенин, или фенобарбитал);

для лечения са харного диабета II • угнетение фермента вызывают бисептол, (антиинфекцион ные средства), и пре параты), диуретик);

• угнетение синтеза наблюдается при лечении • угнетение фермента вызывают широко применяемые для лечения Наследственный дефицит ферментов Наследственный дефицит ферментов дигидрофолатредуктазы, приводит к нарушению всасыва ния и метаболизма и развитию анемии.

Патогенез Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьше нию образования активной формы фолиевой кислоты — кислоты, необходимой для синтеза В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается анемия.

Клиническая картина Заболевание чаще всего развивается у детей, лиц молодого возра и у беременных женщин.

Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого неза — отмечается неспецифический анемический синдром (общая сла бость, снижение трудоспособности, сердцебиения и одышка при физи ческой нагрузке, головокружение, потемнение в глазах). Однако, в отличие от анемии отсутствуют жалобы, обусловлен ные поражением нервной системы, больных не беспокоят ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног, нарушения чувствительно сти. Нет также жалоб, обусловленных глосситом (болей и жжения в язы При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, При исследовании внутренних органов можно обнаружить не большое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром анемия (приглушенность сердечных тонов, негром кий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяри зации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амп литуды зубцов В отличие от анемии для ане мии характерно отсутствие глоссита, гастрита и ахилии (у некоторых больных желудочная секреция может быть умеренно снижена).

Неврологическая симптоматика миелоза при фо лиеводефицитной анемии отсутствует, так как столбы спинного мозга не поражаются.

Л. И. (1985) указывает на возможность обострения ши зофрении и эпилепсии при развитии фолиеводефицитной анемии, особенно, если больные эпилепсией принимают дифенин.

Лабораторные данные Общий анализ крови — характерны те же признаки, что и при дефицитной анемии: гиперхромная анемия, эритроци тов, снижение количества лейкопения, пения, гиперсегментация Биохимический анализ крови — может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

— характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества гиперсегмен тированных нейтрофилов.

В г. Касс предложил использовать окраску ализариновым красным для дифференциальной диагнос тики и фолиеводефицитной анемии. С помощью ализаринового красного окрашиваются только при анемии и не окрашиваются при фолиеводефи цитной анемии.

Проба с — больной принимает 15 г после чего определяется экскреция с мочой кислоты за 8 ч после приема гистидина. В норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глута миновую кислоту, с мочой выводится от 1 до мг формиминг лутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделе ние формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается (до 1500 мг).

Диагноз и дифференциальный диагноз Клиническая картина и лабораторные данные при фолиеводефи цитной анемии в целом соответствуют таковым при анемии. Дифференциально-диагностические различия между ними представлены в табл. 23.

74 Диагностика болезней системы крови Табл. 23. Дифференциально-диагностические различия между и фолиеводефицитной анемиями Признаки анемия анемия в анамнезе Часто Нет Возраст больных Обычно пожилой Чаще молодой Атрофический Характерен Не характерен Hunter Атрофический гастрит с Характерен Не характерен ахилией и снижением уровня пепсина в желудочном соке миелоз Характерен Не характерен Влияние витамина на Значительно увеличивает Не влияет содержание в периферической крови Содержание В сыворотке крови Снижено кислоты в сыворотке крови повышено, и эритроцитах в эритроцитах — незначительно снижено или нормальное Содержание в крови Значительно снижено Нормальное витамина Окраска Мегалобласты не ализариновым окрашиваются окрашиваются красным Суточная экскреция с Значительно увеличена Нормальная мочой кислоты Проба с Отрицательная Положительная Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии Общий анализ периферической крови: анемия, эритроцитов, гиперсегментация лейкопе ния, 2. — обнаружение гиперсегментирован ных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, гастрита.

4. Отсутствие 5. Нормальное содержание в крови витамина 6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой анемию необходимо дифференцировать с теми же заболеваниями, что и анемию (см. соответ ствующий раздел).

Программа обследования Программа обследования аналогична таковой при ной анемии.

анемии анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе и оснований Дефицит Дефицит дигидрофолиевой редуктазы — редко встречающийся врожденный дефект, При этом нарушается превращение фолиевой кислоты в вследствие чего развивается анемия, характерными особенностями которой являются:

• развитие анемии уже в периоде • сочетание анемии с лейкопенией и • отсутствие в периферической крови гиперсегментированных ней • снижение активности дигидрофолиевой редуктазы в печени;

• тип кроветворения по данным • нормальное содержание в крови витамина и фолиевой кислоты;

• увеличение экскреции с мочой кислоты после введения • отсутствие эффекта от лечения витамином и фолиевой кисло той и положительный эффект от лечения фолиновой кислотой.

Дефицит Дефицит — очень редкое за болевание, передающееся При дефиците 5-ме нарушается утилизация и его предшественников, развивается относительный дефицит и вследствие этого — мегалобластная анемия.

Основными признаками заболевания являются:

• развитие гиперхромной макроцитарной анемии с тенденцией к лейкопении, низкое содержание • мегалобластный тип кроветворения (по данным миелограммы);

• резкое увеличение содержания в крови и эритроцитах фолиевой кислоты;

• нормальное содержание в крови витамина • низкая активность в цитах (изучается в биоптатах печени);

• задержка психомоторного развития детей.

Дефицит Дефицит встречается редко, наследуется аутосомно-рецессивно.

Характерными особенностями заболевания являются:

• гиперхромная анемия;

• в костном мозге;

76 Диагностика болезней системы крови • высокое содержание в крови и нормальный уровень вита мина • резкое увеличение экскреции кислоты после приема • снижение активности в • задержка психомоторного развития детей.

Дефицит ферментов, участвующих в метаболизме кислоты Дефицит ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кис лоты, описан в 1959 г., встречается редко, передается цессивно. При этом заболевании имеется дефицит ферментов оро В связи с этим угнетается синтез из оротовой кислоты, вследствие чего нарушается синтез пиримидина и далее — нуклеиновых кислот и развивается анемия. Возможен дефицит одновременно обоих ферментов или только Основными признаками заболевания являются:

задержка физического и психомоторного развития детей;

мегалобластная анемия (развивается с 2-7 месячного возраста);

обнаружение кристаллов оротовой кислоты в моче;

повышение содержания в крови витамина кислоты;

неэффективность лечения витамином и фолиевой кислотой;

эффективность лечения в дозе внутрь.

Дефицит фермента Дефицит фермента (синдром встречается с частотой 000 населения, наследуется рецессивно, сцеплен с Х-хромосомой. Дефицит гипок вызывает нарушение нового метаболизма. Предполагается, что при дефиците этого фер мента резко повышается потребность фибробластов в что в свою очередь требует большого количества фолатов.

Основные симптомы заболевания следующие:

• нарушение обмена уже в периоде большое количество кристаллов мочевой кисло ты в моче);

• развитие подагры и мочекаменной болезни в более позднем возрасте;

• задержка психомоторного развития (с 3-4 месячного появление парезов и параличей (к 2-3 годам);

• анемия анемия дан ным периферической крови, в костном • нормальное содержание в крови витамина • отсутствие эффекта от лечения витамином и фолиевой кислотой;

• положительный гематологический эффект от применения анемии Мегалобластная анемия, поддающаяся лечению витамином Мегалобластная анемия, поддающаяся лечению витамином — редкое врожденное заболевание, описано в 1969 г., наследу ется Патогенез заболевания неизвестен.

Характерные особенности заболевания следующие:

• Мегалобластная анемия (по данным результатов анализа перифе рической крови и костного мозга);

глухота;

сахарный диабет;

нормальное содержание в крови витамина и кислоты;

отсутствие симптомов дефицита витамина неэффективность лечения витамином и фолиевой кислотой;

нормализация гематологических показателей под влиянием лечения витамина у некоторых детей — нормализация углеводного обмена.

Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом витамина С Чаще всего дефицит витамина С сопровождается гипохромной или нормохромной анемией. Однако иногда развивается тная анемия, сопровождающаяся одновременным дефицитом фоли евой кислоты. Витамин С является протектором фолиевой кислоты, превращающей фолиевую кислоту в (5-фор кислоту. Кроме того, витамин С участвует в высвобождении фолиевой кислоты из пищи. При дефиците вита мина С нарушаются метаболизм фолиевой кислоты и образование ее активной формы, что приводит к развитию анемии.

В отличие от анемии, при мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина С, уровень витамина в крови нормальный и нет гастрита и В клинической картине доминируют симптомы гиповитаминоза С:

кровоточивость десен, кожные кровоизлияния боли в су ставах, кровоизлияния в конъюнктиву, слабость, похудание.

Острая Мегалобластная болезнь Острый наблюдается редко. Его основными причи нами являются наркоз закисью азота, применение антагонистов фо лиевой кислоты проведение гемодиализа (мегалобла стоз развивается во время процедуры), длительное парентеральное питание. Закись азота быстро разрушает и нарушает метаболизм фолиевой кислоты. Через 12-24 ч развивается мегалоблас тоз костного мозга.

Характерные признаки острого лейкопения, большое количество в костном мозге, от сутствие анемии (иногда бывает небольшое снижение количества эрит роцитов и уровня гемоглобина).

78 Диагностика болезней системы крови анемия В настоящее время термин анемия (анемия от неиспользования витамина костным мозгом) признается не все ми. Это обусловлено тем, что она наблюдается лишь при двух состоя ниях — болезни ди Гульельмо (острый и миелодисп синдроме. Эти заболевания признаются самостоятельными нозологическими единицами и их нужно дифференцировать с анемией. Дифференциальная диагностика ной анемии и болезни ди Гульельмо изложена выше.

АНЕМИИ анемии — это анемии, характеризующие ся неспособностью красного кроветворного ростка ся и увеличивать массу в достаточной мере соответственно степени анемии.

Основные этиологические факторы анемии:

• почечная недостаточность;

• значительное снижение интенсивности обменных процессов в орга низме (гипометаболический статус), в частности, при выражен ном гипотиреозе, • заболевания, сопровождающиеся недостатком белка в организме (белковое Патогенез гипопролиферативной анемии представлен на рис. 9.

Основные патогенетические факторы анемий:

• недостаточная продукция почками;

• неадекватная (недостаточная) ответная реакция красного крове творного ростка костного мозга на стимуляцию (т е относительная недостаточность);

• отсутствие гиперплазии красного кроветворного ростка соразмер но степени выраженности анемии.

Формально к анемиям, как это предлага ют Роуз и Берминер (1999), можно было бы отнести и железодефи анемию. При ней ограничена способность красного кроветвор ного ростка к гиперплазии, и даже может наблюдаться снижение уровня эритропоэтина в крови. Однако более правильно считать, что железо дефицитная анемия отличается по патогенезу от гипопролифератив ной тем, что при ней первично нарушен обмен железа.

Анемия при заболеваниях почек Обычно анемия развивается при хронических заболеваниях по чек, сопровождающихся хронической почечной недостаточностью:

хроническом гломерулонефрите, хроническом хро ническом нефрите, диабетической и др. При остром гломерулонефрите анемия, как правило, носит пре ходящий характер.

Заболевания почек с Заболевания с Дефицит белка почечной в организме недостаточностью статусом Снижение Снижение ответной реакции продукции красного кроветворного ростка на почках Недостаточная стимуляция костного мозга Уменьшение длительности жизни эритроцитов анемия Рис. 9. Схема патогенеза анемии.

Основными механизмами развития анемии при хронической по чечной недостаточности являются:

• снижение продукции в почках гормона эритропоэтина. В настоящее время есть данные, что эритропоэтин вырабатывается не только в поч в его продукции участвует также печень. Полагают, что в ломерулярном аппарате почки образуется который ак тивирует (синтезируется в печени и входит в состав -глобулина плазмы), превращающийся в эритропоэтин. Под влия нием эритропоэтина происходит созревание эритроцитов и активиру ется Эмерсон (1999) указывает, что из 18 делений, про исходящих в процессе превращения стволовой клетки в зрелый эрит роцит, эритропоэтин существенно стимулирует заключительные 8- делений. Установлено, что эритропоэтин в небольшом количестве синтезируется нервной ткани. Он выполняет роль при гипоксических и ишемических поражениях го ловного мозга. В регуляции синтеза эритропоэтина участвуют вегета тивная нервная система (симпатический отдел стимулирует, парасим патический — тормозит его продукцию), а также гормоны.

тестостерон, усиливают секре цию эритропоэтина, а эстрогены — • образование при ХПН ингибиторов клеток ряда и синтеза не исключается продукция веществ, являющихся антагонистами эритропоэтина;

80 Диагностика системы крови • укорочение срока жизни эритроцитов в связи со снижением в них активности • угнетающее влияние на уремических токсинов и «сред них молекул»;

• нарушение функции тромбоцитов и кишечные • систематическая во время сеансов гемодиализа;

• недостаточное поступление с пищей железа, иногда и фолиевой кислоты.

Наиболее важными патогенетическими факторами анемии при хронической почечной недостаточности являются снижение продук ции и токсическое влияние на костный мозг «средних молекул» и уремических токсинов.

Анемия при хронической почечной недостаточности имеет следу ющие характерные особенности:

• нормальные цветовой показатель и диаметр эритроцитов (нормох ромная, анемия);

реже бывает гипохромная ане мия (при выраженном дефиците железа);

• сопровождается значительным снижением количества тов;

количество лейкоцитов обычно нормальное;

• характеризуется достаточно долгое время хорошей адаптацией боль ного;

больные с ХПН сравнительно хорошо переносят анемию и не нуждаются в частых • уменьшается, но полностью не исчезает под влиянием перманен тного гемодиализа;

• значительно уменьшается и может даже полностью исчезнуть после трансплантации почек и инъекций эритропоэтина.

Анемии при заболеваниях, сопровождающихся снижением интенсивности метаболизма Значительное снижение активности метаболических процессов статус) наблюдается обычно при гипотиреозе и Анемия при гипотиреозе Анемия при недостаточной функции щитовидной железы наблю дается достаточно часто и степень ее обычно пропорциональна тяжести гипотиреоза. Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, обыч но развивающийся вследствие аутоиммунного а также после или резекции щитовидной железы. Реже наблюдается вторичный гипотиреоз вследствие пораже ний зоны и снижения секреции гормона. Подробно о причинах, клинике, диагностике гипо тиреоза см. гл. «Гипотиреоз».

Патогенез анемии при гипотиреозе окончательно не ясен, выяс нены следующие патогенетические факторы:

• снижение чувствительности красного кроветворного ростка кост мозга к анемии • снижение содержания в крови гормонов (оптималь ный их уровень в крови стимулирует • нарушение синтеза белка в связи с дефицитом тиреоидных гормо нов, что способствует снижению синтеза (в норме оптимальные уровни тиреоидных гормонов стимулируют синтез белка практически во всех органах и тканях);

• нарушение всасывания витамина вследствие нарушения син теза (в этом случае развивается ная анемия).

Анемия при гипотиреозе характеризуется следующими особенно стями:

• отмечаются нормальные цветовой показатель и диаметр эритроци тов анемия);

• редко бывает тяжелой (чаще всего уровень гемоглобина не снижа ется меньше 90 г/л);

• в некоторых случаях может развиваться стная анемия;

• корригируется заместительной терапией гормонами и полностью исчезает после устранения ста туса (иногда полное восстановление уровня гемоглобина затягива ется на несколько месяцев);

• обычно не сопровождается лейкопенией.

Анемия при Гипопитуитаризм — недостаточность функции за;

возможно поражение передней и задней долей гипофиза с выпадением секреции всех гормонов аденогипофиза и антидиу ретического гормона Причины, клиничес кую симптоматику и диагностику см. в гл. «Бо лезни гипофиза».

Механизмы развития анемии при гипопитуитаризме те же, что при гипотиреозе, потому что при недостаточной функции аденоги пофиза наблюдается нарушение секреции Определен ную роль играет также нарушение секреции гонадотропинов и вслед ствие этого — половых гормонов.

особенности анемии те же, что при гипотиреозе.

анемия При многих заболеваниях нарушается синтез белка или наблюда ется повышенное выделение его из организма. Пониженный синтез белка отмечается при тяжелых нарушениях функции печени (цирроз, хронический гепатит), алиментарной дистрофии, синдроме любого Повышенная экскреция белка с мочой харак терна для синдрома. Во всех этих ситуациях может развиваться Гипопротеинемическая анемия. Ее патогенез окончатель но не выяснен, однако предполагается, что одним из 82 Диагностика болезней системы крови может быть нарушение образования вслед ствие дефицита белка в организме.

Обычно клинические и лабораторные особенности анемии те же, что при — это анемия.

Следует заметить, что в ряде случае при может наблюдаться анемия, имеющая другие ха рактеристики. Зависит это от патогенетических особенностей заболе вания, лежащего в основе гипопротеинемии. В частности, при цирро зе печени может развиться обусловленная нарушением синтеза При синдроме может нарушаться всасывание что также обусловливает раз витие анемии.

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КОСТНОМОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гипо- и анемии — это нарушения гемопоэза, харак теризующиеся редукцией и кроветворных ростков костного мозга и в кро ви. Целесообразно привести определение анемии А. А. Масчан (1999), имеющее большое клинико-диагностическое зна чение: анемия — это различной степени тяжести при сниженной костного мозга, не сопровождаю щаяся при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или синдрома».

основой и анемий яв ляется резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год (Malaspina, 1998).

Этиология В зависимости от этиологических факторов различают врожден ную (наследственную) и приобретенную гипо- и ане мию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на (с неизвестной этиологией) фор му и форму с известными этиологическими факторами. Идиопати ческая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.

Известные этиологические факторы приобретенной апластичес кой анемии:

I. Химические факторы:

1. Бензол.

2. Неорганические соединения мышьяка.

Этилированный бензин (содержит 4. Тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.).

5. соединения.

6. Инсектициды.

7. Пестициды.

II. Физические факторы:

1. Ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.

средства:

1. Антибиотики:

• 84 Диагностика болезней системы крови • • стрептомицин и др.

2. Сульфаниламиды.

3. Нестероидные противовоспалительные средства и • • • амидопирин;

• анальгин.

4. Препараты золота (для лечения ревматоидного 5. средства:

• • 6. средства:

• • • • • винкристин, винбластин;

• противоопухолевые антибиотики и др.).

• 7. средства 8. Антидиабетические средства 9. Антиаритмические средства:

• • 10. Гипотензивные средства:

• • IV. Инфекционные агенты:

1. Вирусы:

• инфекционного • гепатита (чаще всего вирус G);

• гриппа;

• • иммунодефицита человека;

• • герпеса;

• эпидемического паротита;

• парвовирус (вызывает изолированное подавление эрит ростка, криз, пар циальную 2. туберкулеза.

3.

V. Иммунные заболевания:

Болезнь «трансплантат против хозяина».

2.

3. и карцинома тимуса.

и анемии Представлены наиболее частые причины, которые могут вызвать анемию. Особенно важную роль играют ионизи рующее излучение и лечение лекарственными препаратами. Под вли янием лекарственных препаратов происходит повреждение митохон дрий, подавляется синтез и нарушается тканевое дыхание клеток. Особенно опасно длительное лечение рамфениколом (левомицетином), имеется что чув ствительность костного мозга к левомицетину детерминирована генетически.

Патогенез В настоящее время основными патогенетическими факторами ап анемии считаются:

• поражение стволовой клетки;

• поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;

• иммунная депрессия кроветворения и индукция стволо вых кроветворных клеток;

• укорочение жизни эритроцитов;

• нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой — важ нейший патогенетический фактор анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При ап ластической анемии значительно снижается спо собность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром — лей копения, анемия, Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен. Наиболее вероятна гете рогенность механизмов, вызывающих функциональную или анато мическую дефектность стволовой клетки (В. А. Алмазов и соавт., К. М. С. С. Бессмельцев,'1985). В ряде случаев могут иметь значение гиперактивность костномозговых рессоров;

у некоторых больных велика роль антител, тормозящих активность стволовой кроветворной клетки и кле ток;

не исключается также большая патогенетическая роль дефицита факторов (В. И. 1998).

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клет ки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и клеток-предшествен ниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. костно го мозга. Если стволовые клетки изолировать клеток и поместить в питательную среду, стволовые клетки погибнут без и деления. Основными клеточными компонентами мик роокружения стволовой клетки являются остеобласты, и жировые клетки.

В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен 86 Диагностика болезней системы крови современный термин «индуцирующее кроветворение микроокруже ние» (ИКМ). Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны факторы роста (ГФР) или колониестиму лирующие факторы роста (КСФ) — гликопротеиновые гормоны, в настоящее время их идентифицировано около двадцати. Под влия нием ГРФ и КСФ происходит деление и гемопо этических клеток.

факторы вырабатываются в основном клетками костного мозга, а также и моноци тами 1999). В настоящее время установлено, что факторы вырабатываются в режиме. Малые количества некоторых факторов 6, фактор — ГМ-КСФ, фактор стволовых клеток — ФСК, продуци руются клетками непрерывно (своего рода базисная секреция) для постоянного поддержания нормального количества клеток крови.

Известно, что каждый день теряется клеток крови, которые старе ют, разрушаются и заменяются новыми. Эритроциты циркулируют в крови около 120 дней, тромбоциты — около 7 дней, — менее Для постоянного обеспечения организма нормальным коли клеток крови необходима непрерывность вот почему существует постоянная секреция колониестимулирующих факторов.

Кроме того, секреция колониестимулирующих факторов много кратно возрастает в ответ на инфекцию под влиянием продуктов жиз недеятельности вирусов и бактерий. Вначале происходит активация моноцитов, которые выделяют ряд цитокинов колониестимулирующий фактор, ко лониестимулирующий фактор). Под влиянием ИЛ-1, ФНО- проис ходит стимуляция фибробластов и других клеток стромы («микроокружения» стволовых клеток), которые начинают продуци ровать и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулиру ющий фактор, под влиянием которого увеличивается количество цир кулирующих моноцитов, плазматических клеток.

Продукция зрелых клеток каждой линии регули руется своим набором определенных гемопоэтических факторов роста.

Регуляция Самые начальные этапы регу лируются ГМ-КСФ и ФСК, которые вырабатываются микроокружением стволовых клеток. Заключительные этапы эритро поэза регулируются Регуляция Ранние этапы ин дуцируются ГМ-КСФ, ФСК и ИЛ-3. Заключительные стадии нейт ропоэза и моноцитопоэза индуцируются соответственно Г-КСФ и М-КСФ. В продукции главную роль играет ИЛ-5, в меньшей мере участвуют ИЛ-3 и ГМ-КСФ. Продукция стимулируется ФСК и ИЛ-3.

Регуляция на ранних стадиях осуществляется тромбопоэтином в сочетании с ФСК и ИЛ-3, кроме того, и анемии стимулирует конечные стадии созревания и тромбоцитов».

Регуляция на ранних стадиях осуществляется ИЛ-7 и ФСК. После образования пре-В- и дальней шее их развитие индуцируется и Регуляция — самые ранние стадии индуциру ются ИЛ-6, ИЛ-7, далее на развитие регулирующее воздействие оказывает тимус (ИЛ-2, ИЛ-4). Продукцию натуральных киллеров стимулирует плазматических клеток — ИЛ-7.

Клетки микроокружения влияют на пролиферацию и дифферен кроветворных клеток, однако, данные о конкретной роли каждой клетки достаточно противоречивы.

Роль фибробластов в поддержании и регуляции в на стоящее время окончательно не выяснена. Среди фибробластов обна ружены клетки, переносящие Может быть, в этом и заключается главная роль фибробластов микроокружения. Известно, что в свою очередь кроветворные клетки влияют на Так, тромбоцитами и фактор ро ста стимулирует пролиферацию фибробластов. В то же время зрелые и оказывают влияние на фибробласты микроокружения. Половые гормоны также в определен ной степени влияют на активность фибробластов — угнета ют, а эстрогены стимулируют их рост.

Большую роль в поддержании нормального гемопоэза играют жировые клетки микроокружения.

сосудов и синусов костного мозга регулируют выход кроветворных клеток из костного мозга в кровь, а также синтезируют фактор.

При анемии развиваются функциональные нару шения в микроокружении, что значительно снижает способность клеток микроокружения индуцировать пролиферацию и дифферен циацию стволовых клеток в связи с понижением продукции факторов роста.

Предполагается, что анемии одновременно воздействуют на стволовую клетку, клетки всех трех кроветворных ростков и (микроокружение). Но наиболее аргументирована точка зрения, что внутренний дефект ной стволовой клетки является первичным нарушением, которое про является или усиливается при воздействии различных этиологических факторов гемопоэтические клетки через изменение ИКМ (К. М. Аб С. С. Бессмельцев, 1995;

К. Ниссен, 1993).

Иммунная депрессия кроветворения и стволо вых кроветворных клеток. Иммунным механизмам придается боль шое значение в развитии апластической анемии. По мнению Л. И. (1985), «значительная часть анемий относится к иммунным». Предполагается, что происходит блокиро вание Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, 88 Диагностика болезней системы крови образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам предшественницам разных линий кроветворения, что приводит к депрессии Аутоиммунный заболевания несомненно доказан для парциальной формы анемии — пар циальной аплазии. При этой форме анемии закономерно обнаруживаются антитела к ядрам или (Ф. Э 1987). В настоящее время большинством гематологов считается, что в основе развития аплас тической анемии лежит истощение пула ство ловых кроветворных клеток (А. А. Масчан, 1999). Процесс иммунной депрессии гемопоэза опосредуется ми и цитотоксическими — и фактором некроза опухоли а.

При взаимодействии стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и указанными цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммиро ванная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза 1997). Этому механизму придается огромное значение в развитии апластической анемии. Подробно об апоптозе см в гл «Лейкозы».

Укорочение продолжительности жизни эритроцитов.

продолжительности жизни эритроцитов отводится значительная роль в патогенезе апластической анемии. Имеются данные, свидетельству ющие о разрушении эритроцитов. У некото рых больных обнаружено снижение активности в эритроцитах ключе вого фермента цикла а также восстановленной формы Указанные изменения делают эритроциты гиперчувствитель ными к различным повреждающим факторам.

Нарушение метаболизма кроветворных клеток. При гипопласти ческой анемии значительные изменения претерпевает метаболизм кро ветворных клеток. Наибольшие нарушения происходят в метаболиз ме нуклеопротеидов — резко уменьшается содержание нуклеиновых кислот, в первую очередь в клетках. Возможно, вследствие этого клетки всех трех кроветворных ростков не усваива ют в достаточной мере необходимые для оптимального гемопоэза (железо, витамин и др.).

Снижение интенсивности пролиферации и дифференциации кле ток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритро цитов, неоптимальное использование железа и нарушение гемогло бинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в различных органах и тка нях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) — развивается вторичный Содержание в крови может быть повышено, что указывает на неиспользование его костным мозгом для Патогенез апластической анемии представлен на рис 10.

Этиологические факторы Активированные Поражение Поражение микроокружения ИФ стволовой стволовой кроветворной кроветворной клетки клетки Индукция стволовых клеток Продукция антител к клеткам Нарушение пролиферации кроветворных клеток, снижение предшественницам разных колониеобразующей способности костного мозга линий гемопоэза Лейкопения Анемия, нарушение использования железа Вторичный Гипоксия Геморрагический синдром и тканей процессы ФНО — фактор некроза опухоли ИФ- — интерферон Рис. 10 Патогенез анемии 90 Диагностика системы крови Классификация Классификация и анемий (В. И.

ва, 1998;

Л. И. 1985) отражает следующие принципы:

• наследственная или приобретенная гипо- или анемия;

• поражение всех трех ростков кроветворения или только нарушение • наличие или отсутствие гемолитического синдрома;

• роль иммунного механизма в развитии анемии.

Наследственные формы Наследственная анемия с поражением трех кроветворных ростков:

• с наличием врожденных аномалий развития (анемия • без врожденных аномалий развития (анемия 2. парциальная гипопластическая анемия с избира тельным поражением эритропоэза (анемия 3.

II. Приобретенные формы Приобретенная гипопластическая анемия с поражение всех трех ростков:

• острая;

• • хроническая.

2. Приобретенная парциальная гипопластическая анемия с изби рательным поражением эритропоэза. Приобретенные формы могут быть (форма и известной этиологии.

иммунных факторов в развитии анемии Иммунная форма 2. Неиммунная форма.

IV. Гемолитический синдром С гемолитическим 2. Без гемолитического синдрома.

Клиническая картина Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выра женность симптоматики зависит также от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные жалуются на общую слабость, одышку и сердцебиения, наиболее значительно выраженные при физической нагрузке, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед гла зами. Характерны также кровоточивость носовые, почечные, маточные кровотечения) и частые заболевания (ангины, пневмонии и др.).

и анемии При острой форме симптомы развиваются быстро и течение забо левания с самого начала тяжелое. Однако у большинства больных за болевание развивается достаточно медленно, постепенно, в опреде ленной мере пациенты адаптируются к анемии, хотя, конечно, качество жизни ухудшается. Заболевание обычно распознается уже при значи тельно выраженной симптоматике, больные обращаются за медицин ской помощью при выраженной и развитии геморра гического синдрома.

При осмотре больных обращает себя внимание выраженная блед ность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттен ком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме);

геморра гические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иног да на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и види мые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта.

При остром течении и выраженном обострении хронической фор мы гипо- и анемии геморрагический синдром выражен весьма значительно — у больных развиваются тяжелые носовые, желу дочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения. У сопровождаются обильными и длительными кровотечениями.

У многих больных заболевание осложняется кро воизлияниями, которые могут послужить причиной смерти.

Тяжелое течение апластической анемии может осложниться разви тием язвенно-некротического воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта.

Периферические лимфоузлы при апластической анемии не уве личены При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться сле дующие изменения:

• Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии (в свя зи с дефицитом и высокой предрасположенностью больных к процессам).

• Сердечно-сосудистая система — развивается синдром что проявляется одышкой, сердцебиениями, неболь шим расширением границы сердца влево, негромким систоличес ким шумом в области верхушки сердца, снижением амплитуды зубца Т преимущественно в грудных отведениях ЭКГ.

• Система органов пищеварения — при выраженном геморрагичес ком синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболоч ке желудка, кишки. Увеличение печени не характер но в некоторых случаях может наблюдаться. Л. И.

(1985) объясняет это развитием недостаточности кровообращения вследствие • Селезенка при анемии не увеличивается, на личие требует уточнения диагноза. Однако следует 92 Диагностика болезней системы крови что при развитии увеличение селезенки воз можно.

Следует отметить, что при анемии раз вивается нередко вследствие повышенного разрушения неполноцен ных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза частых переливаний массы.

особенности гемолитической формы апластической анемии При развитии гемолитического синдрома у больных апластичес кой анемией появляются характерные симптомы:

• желтуха;

• увеличение содержания в крови (непрямо го) билирубина;

• уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (определяет ся с помощью радиоактивного хрома);

• при гемолизе возможно появление повышение содержания в крови сво бодного гемоглобина;

• появление в моче уробилина, темный цвет мочи, отсутствие в ней билирубина.

Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови — выраженное снижение количества эритро цитов и гемоглобина;

анемия у большинства больных нормохром ная, (при выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие гипохромной анемии);

характерно также отсут ствие или резкое снижение количества ная наблюдается лейкопения за счет с относительным чрезвычайно характерна Таким образом, наиболее существенным лабораторным прояв лением и апластической анемии является СОЭ, как правило, увеличена. Исследование фагоцитарной функции лейкоцитов выявляет значительное ее снижение.

Общий анализ мочи без существенных изменений, при выражен ном геморрагическом синдроме и почечном кровотечении наблюдает ся микро- или макрогематурия. При развитии гемолитического синд рома в моче обнаруживается уробилин.

Биохимический анализ крови — существенных изменений, как пра вило, не выявляется. Содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом значительно увеличен. При развитии синдрома гемолиза увеличено содержание в крови неконъю гированного (непрямого) билирубина, возможно также небольшое повышение активности Иммунологический анализ крови — в связи с лейкопенией может отмечаться снижение содержания и анемии — обнаруживается обусловленная и в определенной мере неполно тромбоцитов.

Исследование — наблюдает ся выраженное уменьшение и рядов, лимфоцитов и значительная редукция го ростка. Таким образом, характерно резкое уменьшение количества В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опусто в можно обнаружить лишь единич ные клетки плазматические клетки, редкие Суммарное содержание клеточных элементов ряда значительно снижено, а относительное процентное содержание лим фоцитов и плазматических клеток повышено. Характерна также задерж ка созревания клеток О торможении созревания клеток нейтрофильного ряда можно судить на основании индекса созревания (в норме он равен у больных анемией колеблется от 0.9 до 3.2, а при тяжелой форме может повышаться даже до 5-6.6) Задержка созревания и характеризуется относительным увеличением количе ства на фоне резкого снижения количества миелокарио цитов. Количество в костном мозге резко уменьшено, а при тяжелой анемии они не определяются вовсе.

Значительно снижается количество и могут обнаруживаться дегенеративные, гигантские клетки.

В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как так и (количество и Гистологическое исследование гребня подвздошной кости — характерно резкое уменьшение количества костномозговых кро ветворных элементов («опустошение» костного мозга) и почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью. Стандартный критерий апластической анемии — в менее 25%. Встречаются лишь единичные плазматические, ретикулярные клетки, отдель ные в пре парате могут практически не обнаруживаются. В некоторых участках трепа нобиоптата участки кровоизлияния. При менее тяжелом течении апластической анемии могут обнаруживаться неболь шие участки с уменьшенным, но сохраненным органов брюшной полости — выявляются небольшое увеличе ние печени, повышение акустической плотности ее паренхимы и нео днородность (К. М. С. С.

Е. Р. Шилова, 1995). Увеличение селезенки не обнаруживается.

Офтальмоскопия — могут быть кровоизлияния на сетчатке.

выявляются признаки диффузных изменений миокарда (сни жение амплитуды зубца Т, его сглаженность в грудных, иногда в стандартных отведениях вследствие 94 Диагностика болезней системы крови Диагностические критерии • анемия с резким снижением или полным отсутствием увеличени ем СОЭ (наиболее выраженная анемия наблюдается при остром течении и тяжелой степени анемии).

• абсолютная относительный • Наиболее выражена при тяжелой форме анемии (у 30% больных тяжелой анемией количество не превышает 5.0 х (У многих больных тромбо циты вообще не обнаруживаются в периферической крови).

• Резко выраженный абсолютный дефицит в клеток лейко- и задержка их созревания.

• Увеличение содержания железа внутри и вне • Резкое уменьшение количества или полное исчезновение крове творных клеток и замещение кроветворного костного мозга жиро вой тканью в подвздошной кости (гистологичес кое исследование костного мозга из крыла подвздошной кости является основным методом верификации за и апластической анемии).

• Повышение уровня сывороточного железа (при тяжелых кровоте чениях возможно его снижение).

• Отсутствие (увеличение селезенки возможно при вторичном Критерии тяжести Критерии тяжести апластической анемии были разработаны в 1975 г.

группой американских гематологов Parkman, Nathan), в 1988 г. Hows, Gordon-Smith внесли корректи вы и дополнения к критериям.

Критерии оценки тяжести апластической анемии представлены в табл. 24.

Течение По течению различают острую, и хроническую формы приобретенной гипопластической анемии.

Острое течение гипопластической анемии характеризуется острым началом, бурным развитием клинической симптоматики, неуклонно нарастающей панцитопенией, резко выраженным геморрагическим синдромом с множественными кровоизлияниями в кожу и нередко и рецидивирующими носовыми кровотечениями из внут ренних органов, язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки полости рта.

Быстро (в течение 2-3 недель) снижается до очень низких величин количество эритроцитов и уровень гемоглобина в периферической и анемии Табл. 24. Критерии оценки тяжести анемии (Camitta и соавт., и соавт., 1988) Степень Показатели периферической Показатели костного мозга тяжести крови апластической анемии Нетяжелая число < 0.38 Различная степень клеточное™ костного мозга клеток ряда Абсолютное количество <25х 10% < Индекс созревания 0.9-3. Количество ретикулоцитов Рерзко снижено количество Умеренно Количество клеток Выраженное уменьшение тяжелая нейтрофильного ряда 0.2- клеточное™ костного мозга 0.5 10% Тяжелая Гемоглобин 25-84 г/л. Значительное снижение Количество эритроцитов клеточное™ костного мозга Количество клеток О < 30%, негемопоэтических Количество клеток клеток > 65% нейтрофильного ряда Абсолютное количество 10% миелокариоцитов колеблется Количество тромбоцитов до 10% Индекс созревания Количество нейтрофилов достигает 6 Количество ретикулоцитов < Мегакариоциты не выявляются Крайне тяжелая Количество клеток Резкое снижение клеточное™ (сверхтяжелая) нейтрофильного ряда костного мозга («опустошенный» костный 10% мозг) Остальные показатели те же, что при тяжелой форме Мегакариоциты и не выявляются подразделение апластической анемии на крайне (сверхтяжелую) и тяжелую предложено Bacigalupo и соавт. (1985), в основу этого деления положено количество нейтрофилов в периферической крови.

крови, а число лейкоцитов и тромбоцитов уже в течение недели мо жет упасть до критического уровня.

В выявляется нарастающая аплазия костного мозга (резко выраженная редукция всех трех кроветворных ростков), полное исчезновение мегакариоцитов.

Характерной особенностью острого течения апластической ане мии является отсутствие ремиссий или стабилизации патологичес кого процесса и наступление летального исхода через 4-8 нед. от на чала заболевания.

течение характеризуется менее острым и бурным нача лом по сравнению с острой формой, однако, 96 Диагностика болезней системы крови симптоматика анемии значительно выражена. Довольно рано появляется геморрагический синдром, развивается В начале заболевания костного мозга снижена, но еще (по сравнению с острой анемией) сохранена, однако по мере патологического процесса количество (особенно и прогрессивно уменьшается, вскоре совсем исчезают. Клинические проявления болезни неуклонно нарастают. Под влиянием лечения уда ется добиться кратковременного улучшения. Длительность жизни боль ных может составлять от 3 до 13 мес. (без Хроническое течение апластической анемии характеризуется посте пенным началом. Обычно первыми признаками болезни являются сла бость, снижение аппетита, головокружение, бледность кожи. Затем присоединяется геморрагический синдром, который постепенно на растает и может стать доминирующим. Развивается симптоматика вы раженной Панцитопения и сокращение всех трех кроветворных ростков кос тного мозга развиваются постепенно.

Хроническое течение характеризуется чередование рецидивов и ремиссий, однако, продолжительность ремиссий постепенно сокра щается. Количество в костном мозге после каждого рецидива уменьшается, постепенно нарастает аплазия костного мозга.

Ремиссии становятся неустойчивыми, больные погибают от кровоте тяжелых процессов, резко вы раженной гипоксии. Продолжительность жизни при использовании современных методах лечения может колебаться от нескольких меся цев до нескольких лет. Однако в отдельных случаях возможно даже выздоровление (при использовании в комплексной терапии транс плантации костного мозга).

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз приобретенной апластической анемии необходимо проводить с различными пениями, а при развитии синдрома гемолиза — с гемолитическими анемиями.

Острый лейкоз Необходимость в дифференциальном диагнозе этих заболеваний обусловлена тем, что и анемия (особенно острая фор ма) и острый лейкоз характеризуются тяжелым состоянием боль ных, выраженной анемией, тяжелым геморрагическим синдромом в связи с глубокой лейкопенией (может наблю даться при варианте острого лейкоза). Дифферен циальный диагноз апластической анемии и острого лейкоцитоза пред ставлен в табл. 25.

Малопроцентные формы острого лейкоза достаточно легко отлича ются от апластической анемии наличием в небольшого и анемии Табл. 25. различия между анемией и острым лейкозом (лейкопенической формой) Признаки анемия Острый лейкоз Боли в костях Не характерны Очень характерны Увеличение Не характерно, (может Характерно периферических наблюдаться увеличение подчелюстных лимфоузлов при развитии некротического стоматита) Инфильтрация яичек Не бывает Наблюдается часто (лейкозная инфильтрация) Поражение нервной Не характерно (при системы геморрагическом синдроме возможно кровоизлияние в мозг) Увеличение Не характерно Характерно селезенки Особенности Глубокая панцитопения Возможно появление бластов гемограммы (анемия, лейкопения, и провала тромбоцитопения) даже на фоне лейкопении, характерна анемия, тромбоцитопения Особенности Резкое сокращение всех трех Высокий процент бластов кроветворных ростков, (> 30%), сокращение отсутствие бластов ростка и количества мегакариоцитов Хромосомные Не характерны Наблюдаются у аберрации подавляющего большинства больных Особенности Резкое сокращение всех трех Бластоз костного мозга, кроветворных ростков, отсутствие жирового костного мозга жировое перерождение перерождения костного мозга количества бластов (до 30%), чего никогда не бывает при апластичес кой анемии.

анемия Дифференцировать анемию и ане мии приходится потому, что при анемиях не только снижается количество эритроцитов и гемоглобина, но наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. Кроме того, при обоих типах анемий может развиваться гемолитический синдром.

Дифференциальному диагнозу помогает наличие характерных для и анемии симптомов, не наблюдающихся при апластической анемии:

• анемия с эритроцитов;

• гиперсегментированные в периферической крови и костном мозге;

• особенности миелограммы (наличие гиперплазия, а не редукция красного кроветворного ростка);

98 Диагностика болезней системы крови • внутриклеточные включения в эритроцитах — зер нистость, тельца кольца • признаки поражения нервной системы при ане мии • положительный результат лечения витамином синдром синдром характеризуется такими измене ниями в системе кроветворения, которые сложно отнести к какой либо четко очерченной нозологической то же время при этом синдроме бывают нарушение созревания кле ток и рефрактерная к лечению анемия. Для синдрома характерно также нарушение созревания гранулоцитов и тромбоцитов, в появляются Основные признаки, позволяющие отличить Миелодиспластичес кий синдром от анемии:

Для миелодиспластического синдрома характерно увеличение ко личества бластов — от 5 до нередко бласты определяются в периферической крови;

при анемии этот при знак не выявляется никогда. Однако необходимо отметить, что увеличение количества бластов в миелограмме наблюдается не у каждого больного с синдромом, а только при следующих формах: рефрактерной анемии с увеличением со держания бластов, рефрактерной анемии в стадии трансформации и хроническом лейкозе.

2. синдроме имеются признаки поэза эритроциты, остатки ядер в эритроцитах, клетки). В миелог рамме можно обнаружить клетки, 3. Для миелодиспластического синдрома характерны также признаки (нарушение выраженности зернистости в гипо- или гиперсегментация ядер и др.);

при ги попластической анемии таких изменений нет.

4. При миелодиспластическом синдроме наблюдаются проявления (речь идет не о резком сокращении ростка, что характерно для гипопластической анемии, а таких признаках, как фрагментация появление в них большого количества маленьких ядер, нередко уменьшение размеров мегакариоцитов и др.).

Очень важным дифференциально-диагностическим различием меж ду гипопластической анемией и миелодиспластическим синдро мом является, прежде всего, сохраненная или даже повышенная костного мозга в отличие от гипопластической ане мии, при которой отмечается резко выраженная редукция всех трех кроветворных ростков костного мозга.

В табл. 26 представлены морфологические различия костного мозга при миелодиспластическом синдроме и анемии.

и анемии Табл. 26. Морфологические различия костного мозга при анемии и синдроме Показатели Апластическая анемия синдром костного мозга Резко снижена Нормальная или повышенна Эритропоэз • Не характерен Очень часть Не характерен • Очень часто • дефекты созревания Не выявляются Выявляются часто Не выявляются • кольцевидные Выявляются часто • резкое сокращение Патогномонично Не характерно Миелопоэз Не бывает • повышенное количество Встречается часто бластов Не характерен • дисгранулоцитопоэз Встречается часто • резкое сокращение Патогномонично Не характерно • • изменение морфологии Не характерно Характерно • резкое сокращение Патогномонично Не характерно Болезнь Дифференцировать анемию с болезнью Маркиафа вы-Микели ночной приходится тогда, когда апластическая анемия сопровождается развитием гемоли тического синдрома. Известно, что ночная проявляется анемией, склонностью к лейкопении, цитопении. Таким образом, диагностическая ситуация может быть достаточно сложной при выраженном сходстве симптоматики обоих заболеваний. Подробно о пароксизмальной ночной см. в гл. «Гемолитические анемии». Здесь же следует подчеркнуть, что ведущими симптомами пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются и а также высокий уровень свободного гемоглобина в плазме. Этих симптомов нет при апласти ческой анемии. Дифференциальный диагноз двух этих заболеваний представлен в табл. 27.

Апластическую анемию с гемолитическим синдромом необходи мо также дифференцировать с аутоиммунной гемолитической анеми ей с синдромом (см. гл. «Гемолитические Необходимость дифференциальной диагностики этих двух заболе ваний обусловлена тем, что при тяжелом течении воз можно развитие панцитопении. Подробно об см. в со ответствующей главе. Дифференциальная диагностика апластической анемии и агранулоцитоза представлена в табл. 28.

100 Диагностика болезней системы крови Табл. 27. различия между анемией с гемолизом и ночной Признаки анемия с ночная Выделение интенсивно Не характерно Характерно темной (черной) преимущественно ночью Боли в животе и Не характерны Характерны поясничной области Тромбозы периферических Не характерны Характерны сосудов конечностей, почек локализаций Увеличение селезенки Не бывает Может быть при тромбозе селезеночной вены Не бывает Характерен Высокий Не характерен Характерен свободного гемоглобина в крови Аплазия костного мозга Очень характерна Редко бывает, чаще имеется гиперплазия красного ростка Проба Отрицательная Положительная Проба Отрицательная Положительная Гиперплазия кроветворной Отсутствует Характерна ткани в и Не Характерны гемоглобинурия Примечания:

Пробы Хема и Гартмана описаны в разделе «Гемолитические анемии, Пароксизмальная ночная В редких случаях при гемолитической форме апластической анемии возможно увеличение содержания в крови свободного гемоглобина, а так же появление и это наблюдается при развитии гемолиза при апластической анемии.

Синдром при других заболеваниях Синдром панцитопении может развиваться при многих заболева ниях внутренних органов, протекающих с системными поражения ми, а также при сепсисе.

Довольно часто хронические активные гепатиты, особенно ауто иммунные, и циррозы печени сопровождаются развитием панцитопении.

При вирусных гепатитах и циррозах это объясняется тем, что вирус гепатита В и С может реплицироваться в костном мозге, а при ауто иммунных гепатитах и циррозах печени образуются антитела к крове творным клеткам. Аплазия костного мозга наиболее часто встречается при гепатите G. Указанные обстоятельства вынуждают включать в план комплексного обследования больных с апластической анемией иссле дование функционального состояния печени и определение в крови и анемии Табл. 28. Дифференциально-диагностические между анемией и Признаки анемия Острое септическое Бывает редко Характерно состояние с лихорадкой Может быть Характерен стоматит Количество Резко снижены с Не изменены в начале эритроцитов и начала заболевания заболевания, в дальнейшем при содержание тяжелом течении появляется гемоглобина в анемия периферической крови Характерна Не характерна Особенности Лейкопения, резко полное или почти лейкоцитарной сниженное полное отсутствие формулы количество гранулоцитов Особенности Редукция всех трех На высоте заболевания резкое миелограммы кроветворных ростков уменьшение количества клеток миелоидного ряда Красный и мегакариоцитарный ростки сохранены При выходе из возможна гиперплазия миелоидного ростка маркеров вирусного гепатита В и G. Провести дифференциальную ди агностику апластической анемии и хронического гепатита и цирроза печени в большинстве случаев несложно. Для хронического гепатита и цирроза печени характерны значительные нарушения показателей фун кционального состояния печени, увеличение печени и селезенки, вы явление с помощью УЗИ портальной (при циррозе пе чени), характерные признаки хронического гепатита и цирроза печени в Следует подчер кнуть, что ведущими диагностическими критериями при дифферен циальной диагностике апластической анемии и хронического гепати та и цирроза печени является анализ миелограммы и (гистологического исследования костного мозга). При хроническом гепатите и циррозе печени никогда не бывает такой резкой редукции всех трех кроветворных ростков («опустошение» костного мозга) и его жирового перерождения, как при апластической анемии.

Депрессия кроветворения и синдром может наблю даться при злокачественных новообразованиях (рак желудка, предста тельной железы, яичников, молочных желез, матки и др.). Диагноз злокачественного новообразования устанавливается путем тщательно го анализа данных анамнеза, клинической картины, инструменталь ного исследования (соответственно предполагаемой локализации рака) 102 Диагностика системы крови и биопсии (например, биопсии слизистой оболочки желудка во вре мя при подозрении на рак желудка;

биопсии сли зистой оболочки толстой кишки при колоноскопии при подозрении на рак толстой кишки и т. д.). Следует также учесть, что при пении, обусловленной злокачественным новообразованием, в мие лограмме обнаруживаются раковые (атипичные) клетки, они выяв ляются также и в По данным Brahams (1994) и (1996), гипо- или аплазия костного мозга может развиваться при туберкулезе. При диф ференциальной диагностике анемии и туберкулеза легких следует учитывать, что синдром панцитопении развивается обычно в терминальной стадии хронического фиброзно-кавернозно го, а также в поздних стадиях туберкулеза легких. При этом обнаруживается анемия, умеренная лейкопения и достаточно выраженная В выявляется гипоплазия кроветворных ростков, однако не так резко выраженная, как при ап анемии, кроме того, обнаруживаются скопления эпите клеток и гигантских клеток При системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной ревматоидном артрите и др.) довольно часто раз виваются гипоплазия кроветворной ткани и синдром панцитопении.

Но при этом речь обычно идет о далеко зашедших формах заболева ния, клинические признаки которого четко выражены Степень ги поплазии кроветворной ткани при этих заболеваниях не достигает сте пени выраженности характерной для анемии.

Депрессия и синдром панцитопении может развиваться при сепсисе. При дифференциальной диагностике сепсиса и апластичес кой анемии следует учитывать, что депрессия гемопоэза наблюдается обычно при тяжелом течении сепсиса. Кроме того, в миелограмме при сепсисе, наряду с гипоплазией всех трех кроветворных выяв ляются в увеличенном количестве плазматические клетки, макрофаги, лимфоциты (К. 1989). В пользу диагноза сепсиса говорит также выделение возбудителя из крови, гипертермия, наличие выраженного сдвига влево в лейкоцитарной формуле (даже при лейкопении), поло жительный эффект антибактериальной терапии. Характерно также уве личение селезенки, наличие очага — источника инфекции.

Синдром панцитопении может развиваться при эндокринных забо леваниях. Наиболее часто это бывает при гипоти реозе. Характерной особенностью общего анализа крови при этих за болеваниях является, прежде всего, четкое преобладание анемии;

лейкопения и тромбоцитопения выражены менее значительно. В гипоплазия трех кроветворных ростков выражена нерезко, при этом росток страдает незначитель но, никогда не бывает такого «опустошения» костного мозга, как при апластической анемии. Правильной диагностике помогает типичная клиническая картина гипотиреоза и гипопитуитаризма, которая опи сана в соответствующих главах руководства.

и анемии Синдром панцитопении развивается также при причины которого разнообразны (инфекции, паразитарные болезни, болезнь Гоше, болезнь цирроз печени и др.). Исклю чить в этой ситуации анемию несложно, потому что для нее нехарактерна Кроме того, в нет данных, указывающих на аплазию кроветворных ростков, клеточность костного мозга сохранена, иногда он даже гиперпластичен.

В редких случаях причиной панцитопении и аплазии костного мозга может быть принимающий генерализованное течение с по ражением костного Депрессия кроветворения этом может быть очень выраженной. при поражении кост ного мозга характеризуется значительной редукцией трех кроветвор ных ростков. При специальных способах окраски в костном мозге можно обнаружить Кроме того, как правило, выявляются призна ки поражения системы. Подроб но о диагностике см. в соответствующей гл. руководства.

Генерализованный может стать причиной развития гипоплазии костного мозга и панцитопении. Диагностике генерализо ванного помогает выявление клинических признаков поражения путей, слизистой оболочки полости рта, гениталий, бронхопульмональной обнаруже ние в большом количестве в моче, мокроте, в мазках со слизистой полости рта, выделение кандид из крови.

Парциальная гипопластическая анемия Парциальная красноклеточная гипопластическая анемия (приоб ретенная гипопластическая анемия с избирательным поражением ропоэза, красноклеточная аплазия, — вариант анемии с преимущественным нарушением при относительно сохраненном лейко- и Это забо левание может быть самостоятельным (первичная форма) или прояв лением каких-либо других заболеваний (вторичная форма). В боль шинстве случаев этиология первичной парциальной аплазии остается невыясненной. Значительно реже этиология может быть известна — это этиологические факторы, вызывающие развитие анемии (они изложены выше). Вторичные формы парциальной красноклеточной аплазии наблюдаются при сер анемии, неспецифическом язвенном колите, активном гепатите, системной красной волчанке, хроничес кой почечной недостаточности, отравлении соединениями, дефиците рибофлавина. Острая обратимая краснокле точная аплазия может наблюдаться при различных вирусных инфек циях. Наибольшее практическое значение имеет первичная форма за болевания. При вторичных формах успешное лечение основного заболевания приводит к значительному уменьшению проявлений пар циальной красноклеточной аплазии.

104 Диагностика болезней системы крови Патогенез парциальной аплазии окончательно не выяснен. Наибольшее значение придается иммунным механизмам:

• образование антител класса которые фиксируются на ядре нормобластов и и оказывают дей ствие на эти клетки Э. Файнштейн, 1987);

• появление антител к что блокирует стимулирую щее влияние на красное кроветворение.

Предполагается, что иммунный заболевания характерен для вторичной парциальной красноклеточной аплазии. Это наиболее ха рактерно для при которой развивается парциальная красно клеточная аплазия, обусловленная появлением антител к ядерному антигену эритробластов.

проявления Жалобы больных обусловлены анемическим синдромом и неспе цифичны — общая слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, сердцебиения, одышка. Эти субъективные проявления особенно выражены при фи зической нагрузке. Жалоб, связанных с геморрагическим синдромом, больные не предъявляют. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых оболочек.

При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается она проявляется систолическим шумом на вер хушке сердца, нередко глухостью сердечных тонов.

При исследовании органов пищеварения существенных изменений не выявляется, печень и селезенка не увеличены. Характерно отсут ствие геморрагического синдрома.

Для парциальной красноклеточной аплазии характерны следую щие лабораторные данные:

Общий анализ периферической крови: анемия харак тера со значительным снижением или даже полным отсутствием рети количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, изме нений в лейкоцитарной формуле, как правило, нет;

СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови: отмечается увеличение содержания железа, ферритина, повышение насыщения железом.

характерна резкая редукция красного кроветворного ростка и сохранение и ростков.

костного мозга (из крыла подвздошной кости):

отмечается редукция красного кроветворного ростка, сохранение ме гакариоцитарного и гранулоцитарного ростков, отсутствие жирового перерождения костного мозга.

Иммунологический анализ крови: как правило, существенных измене ний нет, у некоторых больных может быть увеличено имму ноглобулинов, возможно появление циркулирующих иммунных комп лексов. Реакция не выявляет антител к эритроцитам. Однако, с помощью пробы (она более чувствитель на) у некоторых больных удается выявить антитела к эритроцитам.

и анемии особенности парциальной красноклеточнои аплазии при — опухоль железы, встреча ется редко, составляет 5-10% от всех опухолей средостения. Парци альная аплазия, развивающаяся при тимоме, имеет следующие характерные клинические особенности:

• анемия рефрактерна к лечению, является арегенераторной, сопро вождается количество лейкоцитов и тром боцитов нормальное;

• параллельно с анемией развивается синдром, про являющийся диплопией, нарушением глотания, жевания, гнуса востью голоса, мышечной слабостью;

• развивается синдром компрессии, выражающийся в появлении значительной одышки, цианоза в области верхней половины туловища, отека шеи, груди, набухания шейных вен;

• рентгенография и томография органов грудной клетки выявляет затемнение в области переднего средостения (за счет • в крови обнаруживается увеличение содержания уровня -глобу линов, а также иммуноглобулинов класса и Данные и костного мозга анало гичны описанным выше при парциальной красноклеточнои аплазии.

Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику парциальной красноклеточнои аплазии следует проводить с железодефицитной ане мией, а также с анемией при злокачественных новообразованиях и рефрактерной анемией при синдроме. О диф ференциальной диагностике с анемией при злокачественных новооб разованиях и миелодиспластическом синдроме сказано выше.

диагностика парциальной красноклеточнои аплазии и анемии представлена в табл. 29.

Табл. 29. различия между парциальной красноклеточнои аплазией и железонасыщенной анемией Признаки Парциальная красноклеточная аплазия анемия Количество ретикулоцитов Снижено или полное Нормальное в периферической крови отсутствие Цветовой показатель Нормальный Снижен (нормохромная анемия) анемия) Особенности миелограммы Редукция красного Гиперплазия кроветворного ростка, кроветворного ростка, сохранность остальных наличие ростков сохранность и ростков Увеличение селезенки Не характерно Возможно при развитии вторичного гемохроматоза 106 Диагностика болезней системы крови Наследственные апластические анемии Наследственные апластические анемии чаще наблюдаются у маль чиков и проявляются уже в раннем детском возрасте. Выделяют следу ющие формы наследственных анемий: конституциональ ная анемия Фанкони, наследственная анемия наследственная парциальная апластическая анемия Конституциональная апластическая анемия Фанкони Заболевание описано Фанкони в 1927 г., наследуется рецессивно, первые клинические признаки обычно наблюдаются в возрасте лет. Клиническая картина анемии со ответствует в целом описанной выше хронической форме заболевания, т. е. характеризуется постепенно прогрессирующими анемией и гемор рагическим синдромом, частым развитием процессов. Увеличение печени и селезенки не характерно. Картина периферической крови, данные и кост ного мозга подвздошной кости аналогичны изложенным выше (см.

критерии гипопластической Однако отличи тельной особенностью конституциональной апластической анемии Фанкони с поражением костного мозга и приобретен ных форм является наличие врожденных соматических аномалий:

• Пигментация кожи (бронзовая или обус ловленная отложением меланина в клетках слоя эпидер миса. Пигментация обычно появляется одновременно с развитием анемии, может ей предшествовать (появляется за несколько лет), реже — возникает после развития анемии. Пигментация кожи нее выражена на открытых участках тела, в области кожных скла док, часто видны пигментные пятна на слизистой оболочке полос ти рта. Усиление пигментации кожи происходит под влиянием ин соляции (дети легко загорают). Предполагается, что пигментация кожи обусловлена избыточным выделением ющего и гормонов (по принципу обратной связи вследствие • Сниженные масса тела и рост ребенка при рождении и отставание детей в росте и физическом росте после рождения. Предполагает ся, что это может быть обусловлено снижением функции пофиза с последующим недостаточным функционированием щи товидной и половых желез. В связи с этим характерно отставание «костного возраста» от «паспортного» на 3-5 лет.

• Аномалии черепа и скелета (маленькая голова, или ное укорочение большого пальца рук, недостаточное развитие лучевой кости, врожденный вывих шейное ребро, косолапость и др.).

• Неврологические нарушения (косоглазие, глазного ябло птоз верхнего века, нистагм, умственная отсталость). голов ного мозга обнаруживает недоразвитие больших полушарий, внутреннюю гидроцефалию, атрофию зрительного нерва.

и анемии • Снижение слуха.

• Нарушения со стороны половых органов крип неправильное расположение полового члена и мошонки).

• Аномалии почек и путей (аплазия почек, удвое ние чашечно-лоханочной системы или мочеточника, подковооб разная почка, почек).

• Врожденные пороки сердца.

• Врожденные аномалии легких (редко).

• Врожденные аномалии развития кишечника, ферментопатии.

Заболевание, к сожалению, постепенно прогрессирует, средние сроки продолжительности жизни — около лет.

Наследственная парциальная апластическая анемия Наследственная парциальная красноклеточная апластическая анемия (болезнь Блекфена-Дайемонда) выявляется значительно раньше, чем анемия Фанкони, обычно уже на 1-3 месяце жизни.

При анемии Блекфена-Дайемонда избирательно поражается толь ко красный кроветворный росток костного мозга. Развернутая кли ническая картина анемии характеризуется симптоматикой, изло женной выше в разделе «парциальная красноклеточная апластическая анемия». Однако заболевание имеет ряд специфи ческих особенностей:

• дети рождаются с нормальной массой тела и ростом;

• психомоторное развитие происходит с соответствии с возрастом, оно нормальное, лишь при высокой степени анемии дети могут быть вялыми, сонливыми;

• физическое развитие детей слабое, «костный возраст» отстает от паспортного на 4-5 лет;

• врожденные аномалии развития встречаются значительно реже, чем при анемии Фанкони, однако у некоторых больных могут быть своеобразные особенности внешности — светлые волосы (напоми нают паклю), «куриный» нос, толстая верхняя губа, иногда ши роко расставленные глаза;

• наблюдаются и чего не бывает при других формах анемии, через лет селезенка постепенно уменьшается.

В связи с парциальным избирательным угнетением красного кро ветворного ростка у больных имеется лишь анемия нормохромного типа с нормальным содержанием лейкоцитов и тромбоцитов, в мие обнаруживается редукция только красного ростка. Геморра гический синдром для этого заболевания не характерен.

Течение заболевания хроническое. Постепенно анемия прогрес сирует, развивается вторичный кожи, внутренних ор ганов. Прогноз для большинства больных плохой. Больные редко живут дольше лет.

108 Диагностика болезней системы крови Наследственная анемия с поражением всех трех кроветворных ростков без врожденных аномалий развития Наследственная гипопластическая анемия с поражением всех трех кроветворных ростков без врожденных аномалий развития (болезнь встречается редко, наследуется сомно картина полностью соответствует описанной выше при анемии. В отличие от ане мии Фанкони при анемии Эстрена-Дамешека отсутствуют врож денные аномалии развития.

анемия при врожденном Врожденный дискератоз — редкий кожный синдром, сцеплен ный с Х-хромосомой, характеризующийся гиперпиг ментацией кожи, лейкоплакией слизистых оболочек, дистрофией ногтей. Почти у половины больных развивается анемия.

Программа обследования при гипо- и апластической анемии Общий анализ крови с обязательным подсчетом количества и тромбоцитов.

2 Общий анализ мочи, определение в моче билирубина, уробилина.

3. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, щелочной фосфа железа, трансферина, процента насыщения железом 4. Иммунологический анализ крови: содержание В- и Т-лимфоци тов, субпопуляций иммуноглобулинов, цирку лирующих иммунных комплексов, антител, рев матоидного фактора, клеток.

5. пункция.

6. Трепанобиопсия костного мозга крыла подвздошной кости.

7. Онкологическое обследование (ФГДС, УЗИ ор ганов брюшной полости, почек, яичников, матки).

8. Компьютерная томография средостения обнаружения при парциальной аплазии).

9. Исследование крови на присутствие парвовируса парци альной красноклеточной аплазии (определение в крови антител класса к вирусу или выявление вируса с помощью метода полимеразной цепной реакции).

Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме Эта форма анемии описана в главе синдром».

АНЕМИИ анемия представляет собой анемический синд ром, развивающийся в связи с замещением красного кроветворного ростка патологической тканью.

Обычно это происходит при следующих двух ситуациях:

• метастазах злокачественной опухоли в костный мозг;

• (красный кроветворный росток замещается лейкоз ной тканью).

Диагностировать анемию, как правило, неслож но, потому что она развивается, как правило, на фоне уже выражен ных клинических проявлений основного заболевания. Диагноз уточ няется с помощью пункции, в в большом количестве выявляются клетки (при гемобластозах) или ати пичные клетки (при метастазах рака в костный мозг). Выделение в отдельную группу анемий спорно и признается не всеми гематологами.

ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ анемии — группа анемий, характеризую щихся нарушением деления эритрокариоцитов костного мозга и, сле довательно, неэффективным Различают приобретенные и наследственные формы анемий.

Приобретенная дизэритропоэтическая анемия Л. И. относит к приобретенной анемии рефрактерную анемию. Этиология ее неизвес тна. Предполагается, что в основе заболевания лежит соматическая мутация, нарушающая поступление железа в молекулу гемоглобина.

Неэффективный приводит к увеличению содержания же леза в костном мозге.

Заболевание выявляется обычно в пожилом возрасте, развивается постепенно. Клиническая картина в целом соответствует ранее опи санной анемии. У больных развивается симптома тика анемического синдрома разной степени выраженности. Обычно анемия носит характер, содержание в периферической крови нормальное, иногда — повышенное, количе ство лейкоцитов — нормальное, у некоторых больных наблюдается выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле со значительным количеством лейкоцитов, возможен характеризуется гиперплазией красного кроветвор ного ростка, встречаются с 2-3 ядрами, иногда ядро изменено (в виде тутовой ягоды или трефового туза), обнаруживается много — эритрокариоцитов, нагруженных гранулами 110 Диагностика болезней системы крови железа вокруг ядра. Железо располагается также в костном мозге и Содержание железа и в крови увеличено.

У многих больных определяется увеличенная селезенка.

Наследственные дизэритропоэтические анемии Н. Алексеев (1998) характеризует наследственные дизэритропоэти ческие анемии следующим образом — это группа анемий с неэффектив ным значительным увеличением ростка ко стного мозга со специфической морфологией вторичным к проводимому лечению.

В зависимости от морфологических изменений эритрокариоцитов выделяют три типа наследственных анемий (Wendt, 1967).

Наследственная дизэритропоэтическая анемия I типа Болезнь наследуется Основными признаками болезни явля ются:

• низкая масса тела детей при рождении;

• развитие анемического синдрома уже в первые дни после рожде ния, иногда — позже;

• появление гемохроматоза в последующие годы;

• наличие в общем анализе периферической крови анизоцитоза, зернис тости эритроцитов;

содержание в крови нормаль ное или незначительно повышенное;

• нормальная осмотическая стойкость эритроцитов;

• нормальное содержание в сыворотке крови витамина и фолие вой кислоты;

• повышение уровня сывороточного железа;

• снижение длительности жизни эритроцитов (по данным теста с радиоактивным хромом • повышение периода кругооборота плазмы, укорочение полу исчезновения из снижение утилизации железа костного мозга (Hiraoka, 1983). Эти данные указывают на неэффективность • особенности — гиперплазия красного ростка, почти не изменены;

морфологически напо минают среди этих клеток встречаются клетки, име ющие 2 и более ядер;

ядра соединяются мостика ми;

содержание повышено.

Наследственная дизэритропоэтическая анемия II типа Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно.

Клинические особенности и общий анализ периферической крови при этой анемии сходны с проявлениями анемии I типа.

анемии Табл. 30. при различных типах анемии анемия Признаки II тип III тип Гиперплазия Характерна Характерна Характерна красного кроветворного ростка Содержание Увеличено Увеличено Увеличено Размеры Увеличены Нормальные Резко увеличены (напоминают Количество ядер в 2-3 2-3, иногда больше до и больше (3-7) Не обнаруживается Обнаруживается Не обнаруживается Межъядерные Имеются Отсутствует Имеются мостики Миелограмма имеет следующие особенности — гиперплазия крас ного кроветворного ростка, увеличение количества клеток го ряда;

клетки не встречаются;

выявляются и многоядерные характерен В настоящее время предполагается, что в основе наследственной дизэритропоэтической анемии II типа лежит аномалия мембраны эрит роцитов, в которой появляется аномальный Кроме того, в эритроцитах обнаружен дефицит трансмембранного белка рина (Mawby, 1983), что в свою очередь ведет к дефициту кислоты и отрицательному поверхностному заряду эритроцитов. Ука занные особенности обусловливают укорочение длительности жизни эритроцитов.

Наследственная Дизэритропоэтическая анемия III типа Эта форма анемии наследуется Клинические и лабораторные признаки заболевания аналогичны симптоматике анемий I и II типов. Дизэритропоэтическая анемия III типа отличается особенностями • выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка;

• выраженный они большого разме ра, имеют диаметр 50-60 мкм и больше — «гигантобласты»;

• (10-12 ядер).

Сравнительная характеристика миелограммы при анемиях представлена в табл. 30.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Гемолитические анемии — группа анемий, характеризующихся синдромом гемолиза — повышенным разрушением эритроцитов.

Эритроциты живут около 120 дней, затем они разрушаются — фагоцитируются макрофагами, преимущественно селезенки. При ге молитической анемии продолжительность жизни эритроцитов значи тельно укорочена.

Классификация В Международной классификации болезней X пересмотра приводится классификация гемолитических анемий (см.

приложение).

В отечественной медицинской литературе гемолитические ане мии традиционно делятся на две большие группы — наследствен ные и приобретенные. Клинически важно подразделять гемолити ческие анемии на две группы в зависимости от локализации гемолиза — анемии с внутриклеточным гемолизом (гемолиз проис ходит в клетках фагоцитарной системы) и анемии с гемолизом (гемолиз происходит в сосудистом русле с участи ем комплемента).

проявления гемолитического синдрома Гемолитические анемии, независимо от классификационной группы и нозологической принадлежности, имеют общие харак терные проявления, обусловленные синд ромом гемолиза.

Диагностические критерии синдрома 1. Желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом. Цвет кожи ли с одновременным наличием бледности.

2. Нормохромная анемия (цветовой показатель 0.85-1.05). Исключе ние составляют (гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза глобина) и (гемолиз связан с избыточным синтезом порфиринов). При этих заболеваниях развивается анемия.

3 Выраженный периферической крови.

4. Наличие в анализе периферической крови эрит клеток 5. Раздражение ростка в (увели чение числа в костном мозге выше 25%).

6. Повышение содержания в крови (непрямо го) билирубина.

7. Темный цвет мочи, обусловленный появлением в ней уробили на (билирубина в моче нет). При ночной ге (болезни протекающей с анемии гемолизом, и при холодо вой (вариант аутоиммунной гемолитической ане мии) появляется черный цвет мочи, что обусловлено наличием в ней гемоглобина и/или 8. Темный цвет кала за счет увеличенного содержа ния в нем 9. Повышение содержания в крови свободного гемоглобина (при фор мах гемолитической анемии с внутрисосудистым 10 Увеличение селезенки (при формах гемолитической анемии с внут риклеточным гемолизом).

Укорочение длительности жизни эритроцитов. Определяется с по мощью пробы с радиоактивным хромом.

12. Увеличение содержания железа в сыворотке крови.

13. Низкий уровень гаптоглобина в крови.

Гемолитическую желтуху необходимо дифференцировать с па ренхиматозной (печеночной) и подпеченочной (механической) жел тухой. Дифференциальная диагностика желтух изложена в I томе руководства «Диагностика болезней внутренних органов».

Большое практическое значение имеет также дифференциаль ная диагностика внутриклеточного и гемолиза. В табл. приведена классификация гемолитических анемий в зави симости от локализации гемолиза. Дифференциальная диагностика гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза представлена в табл. 32.

Табл. 31. Классификация гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза (Besa и 1992) Внутриклеточный гемолиз гемолиз Аутоиммунные гемолитические анемии Гемолитическая анемия вследствие Гемолитические анемии, обусловленные травматического гемолиза дефектами мембраны эритроцитов Гемолитическая анемия, обусловленная (наследственный и другие дефицитом Гемолитические анемии, обусловленные Гемолиз, переливанием дефектами метаболизма эритроцитов несовместимой крови (недостаточность ночная гемоглобинурия тяжелая Гемолитическая анемия, обусловленная инфекциями малярийный Болезнь нестабильного гемоглобина плазмодий) 114 Диагностика болезней системы крови Табл. 32. Дифференциальная диагностика гемолитических анемий в зависимости от локализации гемолиза Признаки Внутриклеточный гемолиз гемолиз гемолиза фагоцитарной Кровеносное русло системы Механизм гемолиза и Эритрорексис и эритролиз в макрофагах селезенки внутри сосудов Размеры селезенки Селезенка постоянно Обычно не увеличена.

значительно увеличена, Иногда в остром периоде безболезненна незначительно увеличена, безболезненна Морфологические Характерны Как правило, отсутствуют изменения эритроцитов в периферической крови видные, треугольные, эритроциты) Высокий крови Не характерен Характерен свободного гемоглобина и Не характерны Характерны НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Выделяют следующие группы наследственных гемолитических ане мий:

1. Обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов.

2. Связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов.

3. Связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением мембраны эритроцитов Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушени ем мембраны эритроцитов подразделяются на две группы:

• анемии, обусловленные нарушением структуры белков мембраны (наследственный наследственный наследственный гемолитическая анемия, связанная с наследственным отсутствием • анемии, обусловленные нарушением мембраны (наслед ственный наследственная гемолитическая анемия, обусловленная увеличением в мембране эритроцитов фосфати (лецитина);

наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности Наследственные гемолитические анемии Анемии, обусловленные нарушением структуры белка мембраны эритроцитов Мембрана эритроцитов представляет собой двойной слой, в котором находятся белковые структуры.

в мембране эритроцитов представлены и свободным холестерином приблизительно в одинаковых моляр ных соотношениях. В мембране различают 4 основных класса — сфингомиелин, Основными жирными кислота ми фосфолипидов мембран являются олеиновая, линолевая, пальмитиновая, стеариновая. В липид ный слой мембраны эритроцитов погружены белковые молекулы.

Белки мембраны эритроцитов представлены двумя большими сами: интегральными и периферическими белками. Интегральные белки тесно связаны с слоем, пронизывают его и могут даже включать в свой состав фрагменты Периферические белки мембран эритроцитов располагаются преимущественно на внутрен ней поверхности мембраны и обращены к цитоплазме (многие назы вают их белками).

Основными интегральными белками мембраны эритроцитов явля ются протеин-3 (сегмент-3) и Протеин-3 (сегмент-3) имеет молекулярную массу около 95 в одном эритроците содержится около молекул этого белка. Протеин-3 выполняет следующие функции:

• является основным переносчиком анионов;

• связывает гемог лобин;

• взаимодействует с белком анкирином, расположенным на внут ренней поверхности эритроцитарной мембраны и обеспечивает прочную связь биослоя мембраны с периферическими белками;

• определяет антигенные свойства эритроцитов (на поверхности белка имеется система антигенов).

Гликофорины способствуют укреплению и стабилизации лета эритроцитов, могут взаимодействовать с мемб ран эритроцитов Периферические мембранные белки — это актин, проте проте ин-8, протеин-7, протеин-6, анкирин. Эти белки локализуются на поверхности эритроцитарной мембраны.

Главным мембранным белком является спектрин, он составляет 30% всех мембранных белков.

Спектрин, актин, протеин-4.9 являются основой прочности и жесткости структуры мембраны Другие пе риферические мембранные белки содействуют укреплению мембраны эритроцитов.

Диагностика болезней системы крови Наследственная гемолитическая анемия Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия — наследственное заболевание, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов — а также протеина 4.2 и протеина 3, что приводит к изменению формы эритроцитов — укорочению продолжительности жизни эритро цитов и их разрушению.

Заболевание распространено с частотой 2.2 случаев на 10 000 насе ления в популяции, наследуется по типу, описано немецким терапевтом в г. и французским терапевтом Шаффаром в 1907 г.

Патогенез Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия обус ловлена мутациями в генах, кодирующих мембранные белки эритроцитов. Наиболее частым дефектом являются аномалии синтеза белков спектрина и анкирина, реже сегмента (протеина) или протеина 4.2.

При этом заболевании известны следующие аномалии спектрина:

• резко выраженный дефицит спектрина;

• функциональный дефект спектрина — нарушение способности свя зываться с протеином 4.1 (нестабильный • снижение способности спектрина связываться с мембраной эрит роцитов.

Указанные изменения спектрина сочетаются с нарушениями в со ставе мембраны эритроцитов (снижение количества холесте рина и Указанные наследственные дефекты мембраны эритроцитов приводят к выраженному повышению ее проницаемости для ионов натрия и по ступлению в эритроциты воды. Эритроциты теряют свою двояковогнутую форму, уменьшается их объем, они приобретают форму шара Такие теряют способность к деформации при про хождении в узких местах сосудистой системы, легко разрушаются.

Большую роль в разрушении эритроцитов играет селезенка. Эрит роциты с измененной формой долго задерживаются в селезенке, мем брана эритроцитов повреждается еще больше, сферичность их увели чивается. В микрососудах селезенки уменьшается снабжение эритроцитов глюкозой и активность, увеличивается фрагмента ция мембраны.

После 2-3 кратного прохождения через селезенку эритроцит под вергается лизису и фагоцитозу.

Интенсивный гемолиз приводит к анемии, гипоксии органов и тканей, гиперплазии красного кроветворного ростка в костном мозге, выбросу в периферическую кровь молодых форм повышенному образованию желчных пигментов.

Схема патогенеза наследственной анемии представлена на рис.

Наследственные гемолитические анемии Генетический дефект белков мембраны анкирина, Повышение проницаемости мембраны эритроцитов для натрия и воды, нарушение обмена липидов в мембране эритроцитов эритроцитов, снижение осмотической стойкости Селезенка Фагоцитоз и гемолиз эритроцитов Гиперплазия красного Усиленное образование и экскреция Анемия кроветворного ростка желчных пигментов костного мозга Гипоксия органов Темная моча и тканей Повышение количества Темный кал (повышенное нормоцитов в периферической крови содержание Рис. 11. Схема патогенеза наследственной анемии.

Клиническая картина Клинические проявления заболевания развиваются чаще всего в подростковом периоде, иногда даже у взрослых людей. Реже симпто матика болезни может появиться в периоде, иногда в возрасте 3-8 лет. Более раннее появление клинических симптомов про гностически хуже и свидетельствует о более тяжелом течении заболе вания в дальнейшем.

В периоде обострения заболевания больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, головные боли, снижение аппетита, боли в области правого подреберья (за счет иногда в других отделах живо та, сердцебиение, одышку при нагрузке, появление желтухи. При осмотре обращает на себя внимание желтуха разной степени выра женности на фоне бледности кожи. При тяжелых формах болезни и частых обострениях возможно отставание детей в физическом раз витии.

У многих больных в области голеней обнаруживаются трофичес кие язвы, обусловленные нарушением микроциркуляции под влия нием обломков распадающихся в большом количестве эритроцитов.

При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляется Диагностика болезней системы крови тахикардия, глухость сердечных тонов, негромкий систолический шум в области верхушки сердца, редко — незначительное расширение левой границы сердца.

При пальпации живота можно выявить болезненность в области правого подреберья (за счет холецистита).

У всех больных пальпируется увеличенная селезенка.

При латентно протекающем гемолизе может не быть выраженной анемии и желтухи и на первый план выступает клиническая картина желчнокаменной болезни.

Гемолиз проявляется также темным цветом мочи (за счет появле ния в ней уробилина) и кала (в связи с повышенным содержанием в нем При редких обострениях гемолиза увеличения пе чени обычно не бывает. Однако сформировавшиеся камни в путях могут приводить к нарушению оттока желчи и разви тию вторичного цирроза печени.

В периоде ремиссии самочувствие больных удовлетворительное, жалоб нет, обычно отсутствуют желтуха и анемия, однако селезенка, как правило, увеличена и обычно хорошо определяется.

Для наследственной микросфероцитарной анемии чрезвычайно характерны «генетические стигмы» (аномалии развития):

• «башенный череп»;

• высокое «готическое» нёбо;

• переносицы;

• зубные аномалии;

• синдактилия (сращение пальцев между собой), полидактилия (уве личение количества пальцев на руках или ногах);

• • радужной оболочки.

Наследственная анемия может осложняться гемолитическими кризами, которые проявляются резким обострением симптоматики заболевания в связи с выраженным усилением гемоли за. Для гемолитического криза характерны:

• сильные боли в животе, преимущественно в области печени и левого подреберья;

• тошнота, рвота, исчезновение аппетита;

• учащение стула (непостоянный признак);

• головная боль, головокружение;

• появление судорог (грозный симптом, свидетельствующий о тя желом состоянии • усиление бледности кожи и видимых слизистых оболочек, воско оттенок кожи, возможно усиление желтухи (кожа приоб ретает шафраново-желтый • значительная тахикардия;

• повышение температуры тела;

• усиление темного цвета мочи;

• увеличение селезенки и печени;

селезенка болезненная в связи с Наследственные гемолитические анемии • усиление выраженности анемии и при исследова нии периферической крови;

• выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• увеличение СОЭ.

Различают три степени тяжести наследственной ной анемии.

Легкая форма заболевания наблюдается приблизительно у 25% боль ных, характеризуется удовлетворительным состоянием, анемии нет, может наблюдаться незначительная кожи и видимых сли зистых оболочек (по образному выражению Шаффара «больные более чем больны»), выражена незначительно. Ге молиз распознается преимущественно лабораторными методами.

Средняя степень тяжести характеризуется легкой или умеренно выраженной анемией, эпизодами желтухи, выраженной лией. Довольно часто желтуха и анемия усиливаются под влиянием интенсивной физической нагрузки или вирусной инфекции.

Тяжелая форма проявляется резко выраженной анемией (часто тре буется переливание массы для компенсации анемии), частыми гемолитическими выраженной желтухой, значительным детей в физическом развитии, кризами.

Лабораторные и инструментальные Общий анализ крови — анемия различной степени выраженности, появление (эритроцитов уменьшен ного диаметра шарообразной формы без просветления в центре) и в большом количестве. Анемия резко усиливается пос ле гемолитического и особенно криза. Вне криза анемия умеренная, а при легком течении заболевания может отсут ствовать. Количество ретикулоцитов возрастает при гемолитическом кризе, при кризе отсутствует. Мик характеризуются уменьшением диаметра (средний диа метр ниже 6-4 мкм), увеличением их толщины и шарообразной фор мой. Чем тяжелее форма заболевания, тем большее количество микросфероцитов определяется в периферической крови.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. В пери од гемолитического криза наблюдается лейкоцитоз и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается только в периоде обострения заболевания, особенно во время гемолитического криза.

Общий анализ мочи — определяется а во время ге молитического криза — альбуминурия, микрогематурия.

Биохимический анализ крови — повышено содержание билирубина преимущественно за счет билирубина, во время гемолитического криза возможно повышение активности повышение содержания железа.

Осмотическая стойкость эритроцитов — отмечается снижение максимальной и минимальной осмотической стойкости эритроцитов.

120 Диагностика болезней системы крови В норме минимальная стойкость составляет 0.48-0.46%, максималь ная — 0.32-0.30% раствора натрия хлорида. При наследственной мик анемии гемолиз начинается при более высокой кон центрации натрия хлорида.

— в определяются характерные признаки гиперплазии красного кроветворного ростка — увеличение количества и ростки не изменены.

Продолжительность жизни эритроцитов — отмечается значитель ное сокращение (по данным теста с радиоактивным хромом).

Анализ кала — высокое содержание снижение амплитуды зубца Т в нескольких грудных, не редко стандартных отведениях (вследствие УЗИ органов брюшной полости — увеличение селезенки, камни в желчном пузыре. При длительно существующем и частых обострениях возможно увеличение печени (вследствие нару шения оттока и застоя Рентгенологическое исследование черепа — обнаруживается значи тельное расширение диплоитического пространства с рисунком в виде «щетки». Признак неспецифический, может наблюдаться и при дру гих видах наследственных гемолитических анемий.

Течение Течение заболевания волнообразное с периодическими обостре ниями и ремиссиями. Продолжительность ремиссий колеблется от не скольких месяцев до нескольких лет. Обострение заболевания прово цируется стрессовыми ситуациями, тяжелыми физическими нагрузками, вирусными инфекциями и другими фак торами. Обострение заболевания характеризуется усилением анемии, желтухи, появлением слабости, иногда болей в животе. При длитель ном многолетнем течении болезни формируются камни в желчном пузыре. Наиболее тяжелые обострения связаны с гемолитическими кризами (описаны выше).

В некоторых случаях обострение заболевания может проявлять ся в виде кризов с симптомами гипоплазии пре имущественно красного кроветворного ростка. Развитие этих кри зов объясняется значительным усилением распада эритроцитов на определенном этапе развития заболевания, резким усилением тор мозящего влияния селезенки на кроветворение (вторичный ги В некоторых случаях причиной арегенераторных кри зов может быть аллергическая реакция, влияние инфекции, ионизирующей радиации на костный мозг с избирательным угне тением в костном мозге красного кроветворного ростка. Основная симптоматика арегенераторного криза при наследственной сфероцитарной анемии:

• резкая слабость, головная боль, обморочные состояния, отсут ствие аппетита;

Наследственные гемолитические анемии • повышение температуры тела;

• нарастающая бледность кожи;

• отсутствие желтухи;

• увеличение селезенки (но нет динамичного нарастающего увели чения селезенки по сравнению с ее размерами до наступления криза);

• резкое увеличение выраженности анемии (чаще всего ной) с полным отсутствием в периферической крови;

• отсутствие лейкоцитоза в периферической крови (в отличие от ге молитического криза);

• преходящая • в выявляется сокращение преимущественно красно го ростка кроветворения;

• кризы при наследственной анемии обратимы.

Диагноз Диагностические критерии наследственной микросфероцитарной анемии:

Клиническая триада:

• гемолитическая желтуха (без кожного зуда, с преимущественно • • анемия (обычно 2. Гематологическая триада:

• в периферической крови;

• эритроцитов;

• снижение осмотической стойкости эритроцитов.

3. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным 4. Повышение содержания железа в крови.

5. Генетические стигмы (соматические аномалии).

6. Укорочение продолжительности жизни и эритроцитов (по дан ным теста с радиоактивным хромом, выполнение теста не являет ся обязательным).

7. Эффективность Диагностировать наследственную микросфероцитарную анемию при наличии указанных диагностических критериев несложно. Однако в периоде ремиссии, когда симптоматика заболевания выражена неот четливо, могут возникать дифференциально-диагностические слож ности. Дифференцировать наследственную микросфероцитарную ане мию приходится с заболеваниями, проявляющимися желтухой и увеличением селезенки — другими формами гемолитической анемии, хроническим гепатитом, циррозом печени, наследственным пигмен тным гепатозом Основные диагностические признаки этих заболеваний помещены в соответствующих главах руководства.

-' Диагностика болезней системы крови Наследственный Наследственный — вариант наследствен ной гемолитической анемии, обусловленный дефектом белков мембра ны эритроцитов, и характеризующийся появлением эритроцитов оваль ной формы. Заболевание наследуется Овальная (эллипсоидная) форма эритроцитов обусловлена дефектом взаимодей ствия между белками, особенно между а- и а также и протеином Клиническая и лабораторная симптоматика. Клиническая картина заболевания выражена в различной степени в зависимости от особен ностей наследования. И. А. и Г. А. Алексеев указы вают, что у лиц, гетерозиготных по признаку имеется лишь бессимптомное течение, в случае гомозиготного клиническая картина развивается.

В большинстве случаев ярких клинических проявлений заболева ния нет. Диагноз устанавливается на основании обнаружения в пери ферической крови эритроцитов эллипсоидной (овальной) формы. У отдельных лиц наблюдается развитие гемолитической анемии, желту хи со При этом в периферической крови обнаружи ваются в большом количестве, в костном мозге выявляется гиперплазия красного кроветворного ростка. В этой ситуации в периферической крови также выявляются эритроциты оваль ной формы.

Таким образом, важней шим диагностическим при знаком наследственного эл (овалоцитоза) является обнаружение в пе риферической крови эритро цитов эллипсоидной (оваль ной) формы (рис. 12).

Количество их может состав (ова лять даже более. Ос- Рис. 12.

лоцит) удлиненной овальной клинические при формы, без просветления в знаки те же, что и при центре.

синдроме гемолиза вообще.

Различают следующие формы наследственного • эллиптоцитоз без признаков гемолиза;

• эллиптоцитоз с гемолитической анемией легкой степени;

• эллиптоцитоз со спорадическим гемолизом;

• эллиптоцитоз с хроническим гемолизом;

• эллиптоцитоз (характеризуется гемолитической ане мией различной степени выраженности с обнаружением в пери ферической крови не только эритроцитов овальной формы, но и Наследственные гемолитические анемии • наследственный гемолитический с нарушенным эрит ропоэзом;

• наследственный — редкий вариант, наблюда ется преимущественно у чернокожих, проявляется в раннем детс ком возрасте, характеризуется причудливой формой эритроцитов, появлением фрагментов эритроцитов.

Наследственный Наследственный стоматоцитоз — вариант наследствен ной гемолитической анемии, характеризующийся появлением в пе риферической крови Предполагается, что стоматоцитоз обусловлен дефицитом в мембране эритро цитов. — это эритроциты, в центре которых определя ется неокрашенный участок линейной формы в виде рта. Заболевание наследуется В основе болезни лежит значитель ное нарушение проницаемости мембраны эритроцитов для ионов и в меньшей степени Это приводит к увеличению содержания в эритроцитах обоих катионов (с более высокой концентрацией натрия), нарушению осмотической избыточно му поступлению в них воды, набуханию и уменьшению их способно сти деформироваться. Стоматоциты легко разрушаются в селезенке.

У большинства больных выраженных клинических проявлений нет.

При тщательном исследовании можно выявить небольшую желтуху, незначительно выраженную спленомегалию, ретикулоцитоз;

анемия может отсутствовать или выражена слабо. Усиление гемолиза возмож но после вирусных инфекций.

Основным диагностическим признаком наследственного является обнаружение в периферической крови эритроцитов стоматоцитов.

Приобретенный стоматоцитоз часто наблюдается при злокачествен ных новообразованиях, злоупотреблении алкоголем.

Наследственный В основе развития наследственного лежит мембран ный дефект эритроцитов, приводящий к выходу из эритроцитов ка лия в большей степени, чем поступление в них натрия. Это наруше ние соотношения катионов в эритроцитах приводит к их дегидратации.

Такие эритроциты называются ксероцитами, их объем уменьшен, в периферической крови встречаются также Стоматоциты и эритроциты. Предполагается, что в основе заболевания лежит де фект в мембране эритроцитов. Заболевание проявляется клиникой умеренно выраженной гемолитической анемии.

Гемолитическая анемия, связанная с наследственным отсутствием резус-антигенов Заболевание встречается очень редко — у 1 из 6 млн. человек и характеризуется наследственным отсутствием (болезнь 124 Диагностика болезней системы крови Rh null). Предполагается, что являются составными структурными компонентами мембраны эритроцитов и поддержива ют нормальную структуру мембраны и функцию эритроцитов, при нимают участие в регуляции их объема. При отсутствии нов в эритроцитах значительно повышается содержание ионов они дегидратируются, изменяется соотношение различных жирных кислот в мембране эритроцитов. При болезни Rh null уменьшено ко личество антигенов Ss и ii.

Течение заболевания благоприятное. Клиническая картина характе ризуется неинтенсивным компенсированным гемолизом, нерезко выра женной анемией, незначительно выраженной увеличе нием селезенки, появлением в периферической крови иногда снижением осмотической стойкости эритроцитов.

Анемии, обусловленные нарушением структуры мембраны эритроцитов Наследственный Наследственный акантоцитоз — гетерогенная группа наследствен ных гемолитических анемий, характеризующихся нарушением ли мембраны эритроцита и появлением в периферической крови акантоцитов.

Акантоцитоз бывает приобретенным (при нейрогенной анорек сии, гипотиреозе, болезнях печени, дефиците витамина и др.) и врожденным.

Характерным признаком является обнаружение в периферической крови акантоцитов — эритроцитов с шипами, колюч ками на поверхности (acanthus — шип, колючка).

Существует несколько вариантов наследственного акантоцитоза.

Наследственный акантоцитоз при наследственной (синдром Это заболевание наследует ся и характеризуется нарушением всасывания и транспорта гемолитической анемией, неврологическими нарушениями и дегенеративными изменениями сетчатки глаз.

Патогенез наследственного акантоцитоза при наследственной абе заключается во врожденном нарушении ного обмена, что выражается в снижении содержания нов низкой плотности) и в плазме крови. Это приводит к нарушению соотношения и лецитинов в мембране эритроцитов, что ведет к изменению их фор мы и снижению текучести мембраны.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.