WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«.. Окороков Диагностика болезней внутренних органов Диагностика болезней органов дыхания Москва Медицинская литература 2000 УДК 616.1/.4 54.1 О-51 Рецензент: профессор А. С. Чиж Все права ...»

-- [ Страница 5 ] --

10. Компьютерная томография легких.

1L Консультация фтизиатра, онколога, аллерголога.

Тропическая легочная эозинофилия Тропическая легочная эозинофилия (синдром вызы вается инвазией и дальнейшей миграцией личиночных форм гельмин тов Основными проявлениями болезни являются:

• тяжелые приступы бронхиальной астмы;

• повышение температуры тела до 38°С, иногда — до 39°С;

• симптомы интоксикации (головная боль, отсутствие аппетита, похудание, потливость);

• кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера;

• ноющие, иногда приступообразные боли в животе без четкой локализации;

• системные проявления заболевания — увеличение периферичес ких лимфатических узлов, различные кожные сыпи, полиарт (реже — преходящие полиартриты), • очаговые часто рентгенологические изменения в легких;

• характерные лабораторные данные — высокая эозинофилия (60-80%) в периферической крови, высокое содержание в крови реакция Вассермана (признак частый, но не постоянный).

При постановке диагноза этого заболевания большое значение уде ляется эпидемиологическому анамнезу (заболевание чаще всего на блюдается у жителей Юго-Восточной Азии, Индии, Пакистана), вы явлению микрофиллярий в толстой капле крови и обнаружению антифилляриозных антител в крови с помощью реакции связывания комплемента.

ЛЕГОЧНЫЕ ЭОЗИНОФИЛИИ С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ Для этой группы заболеваний характерна выраженная эозино филия в периферической крови, легочные инфильтраты и вовлече ние в патологический процесс многих органов и систем.

Легочные АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНГИИТ При аллергическом ангиите (синдром поражаются мелкие и средние сосуды, что сочетается с бронхиальной астмой, легочными инфильтрата ми, высокой периферической крови, системными поражениями органов почек, сер дечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, кожи). Подробно об этом заболевании см. гл. «Системные СИНДРОМ Этиология заболевания неизвестна. Для него характерны пора жение эндотелия сосудов, фиброз эндокарда, гиперплазия костно го мозга с большим содержанием Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

• развитие прогрессирующей сердечной недоста точности (по данным — сердце малых разме ров, полости сердца резко уменьшены в связи с развитием вы раженных процессов);

• большая частота осложнений, особенно в системе легочной артерии;

• поражение легких в виде инфильтратов (они хорошо выявляют ся рентгенологически);

• лихорадка, полиморфные кожные сыпи, • • поражение почек в виде гломерулонефрита (протеинурия, гематурия);

• поражение ЦНС (симптом Гордона);

• высокая крови;

• гиперплазия костного мозга с большим содержанием эозино флов (выявляется при анализе Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные быстро поги бают от прогрессирующей сердечной недостаточности и от тромбо эмболических осложнений. Подробно — см. соответствующие главы руководства «Диагностика внутренних болезней внутренних орга нов».

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ заболевания легких — это большая группа заболе ваний различной этиологии, характеризующихся воспалительным пора жением стенок альвеол и окружающей их ткани. В настоящее время в эту группу включают более заболеваний;

но к заболеваниям легких не относят инфекцион ные заболевания легких известной этиологии и злокачественные опухо ли (например, при которых возможно появление сходной клинической симптоматики.

Табл. 35. Классификация заболеваний легких (Reynolds, 1998) Известная этиология Неизвестная этиология Альвеолит, воспаление Альвеолит, воспаление интерстиция и фиброз и фиброз • асбестоз • идиопатический альвеолит • лекарственные средства • диффузные заболевания соединительной (антибиотики, ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, препараты и др.) спондилоартрит, системная склеродермия, • радиация синдром полимиозит, • пневмония дерматомиозит • остаточные явления • легочные геморрагические заболевания респираторного дистресс- (синдром Гудпасчера, идиопатический синдрома взрослых легких) • легочной альвеолярный протеиноз • эозинофильная пневмония • • амилоидоз • наследственные заболевания (туберозный склероз, нейрофиброматоз, болезнь Нимана болезнь Гоше) • заболевания тракта и печени (болезнь Крона, первичный билиарный цирроз печени, хронический активный гепатит, неспецифический язвенный колит) • болезнь трансплантата против хозяина Альвеолит, воспаление Альвеолит, воспаление интерстиция, интерстиция, фиброз фиброз + гранулемы + гранулемы • саркоидоз • экзогенный аллергический • эозинофильная гранулема • (гранулематоз контактом с органической Вегенера, гранулематоз) пылью) • (силикоз) • заболевания легких 26, Табл. 36. заболеваний легких по морфологическому признаку (Б. М. Коренев, Е. А. Коган и.. 1996) Легочные Легочные Поражения легких геморрагические при редких заболевания заболеваниях При системных Синдром Болезни • Гудпасчера накопления • экзогенный • гранулематоз Идиопатический аллергический Вегенера легочный • микроскопический легких альвеолярный полиартериит протеиноз, • идиопатический • болезнь Бехчета альвеолярный фиброзирующий • альвеолит • при диффузных болезнях • миоматоз соединительной ангиит ткани Классификация заболеваний легких представ лена в табл. 35. В зависимости от этиологии различают болезни легких известной и неизвестной этиологии, а внут ри каждой группы выделяют две подгруппы (наличие или отсутствие гранулем в ткани).

Б. М. Коренев, Е. А. Коган и.. Попова (1996) предлагают клас сифицировать заболевания легких с учетом осо бенностей морфологической картины поражения легочного (табл. 36). Интерстициальные заболевания легких имеют ряд общих характерных особенностей:

• прогрессирующее клиническое течение;

• нарастающая дыхательная недостаточность типа;

• рентгенологическая картина диффузного поражения легочной ткани в виде усиления и деформации легочного рисунка и мелко среднеочаговой диссеминации;

• ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе большинства нозологических форм.

В данной главе рассматриваются интерстициальные заболевания легких, имеющих наибольшее значение в работе практического врача.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) — диссе минированное заболевание легких, характеризующееся и фиброзом легочного и воздухоносных пространств 262 Болезни органов дыхания дезорганизацией структурно-функциональных единиц паренхимы, приводящими к развития изменений легких, нару шению газообмена, прогрессирующей дыхательной недостаточнос ти Burrows, Johnson, 1980).

Заболевание впервые описали Hamman и Rich в 1935 г.

Этиология Этиология окон чательно не установлена. В настоящее время обсуждаются следую щие возможные этиологические факторы:

• вирусная — так называемые латентные, «медленные» вирусы, в первую очередь вирус гепатита С и вирус человека.

Предполагается также возможная роль аденовирусов, вируса 1995). Существует точка зрения о двойственной роли вирусов в развитии идиопатического фиброзирующего альвеолита — вирусы являются первичными триггерами развития повреждения ле гочной ткани и, кроме того, происходит репликация вируса в уже поврежденной ткани, что, естественно, способствует заболевания. Установлено также, что вирусы взаимодействуют с генами, регулирующими клеточный рост, и таким образом стимули руют продукцию коллагена, Вирусы способны так же усиливать уже существующее хроническое воспаление;

• и профессиональные факторы — имеются данные о связи ИФА с длительным профессиональным контактом с ме таллической и древесной пылью, латунью, свинцом, сталью, не которыми видами неорганической пыли — асбестовой, силикат ной (Johnston, 1997). Не исключается этиологическая роль агрессивных этиологических факторов. Одна ко, следует подчеркнуть, что названные профессиональные фак торы вызывают пневмокониоз, а применительно к ИФА могут, вероятно, рассматриваться как пусковые факторы;

• генетическая предрасположенность — роль этого фактора под тверждается наличием семейных форм заболевания (Bitterman, 1986). Предполагается, что в основе генетической предрасполо женности к ИФА лежит наследственный полиморфизм генов, кодирующих белки, участвующие в процессинге и презентации антигенов (О. Е. Авдеева и соавт., 1998). В после дние годы в развитии ИФА большую роль отводят генетическо му дефекту — дефициту (это способствует де струкции межальвеолярных перегородок, развитию эмфиземы легких) и снижению Т-супрессЬр ной функции Т-лимфоцитов (это благоприятствует развитию аутоиммунных Патогенез Основными патологическими процессами, происходящими при ИФА, являются диффузное воспаление интерстициальной ткани заболевания легких легких и последующее развитие интенсивного распространенного фиброзного процесса.

Легочная ткань — это соединительнотканный альвеолярной стенки, состоящий преимущественно из кол лагена I типа и окруженный эпителиальной и ба мембранами. Альвеолярные стенки являются общими для двух смежных альвеол, альвеолярный покрывает стенку с двух сторон. Между двумя листками эпителиальной выстилки нахо дится интерстиций, в котором располагаются пучки ретикулярных и эластических волокон, а также клетки — гистиоци ты, лимфоциты, лейкоциты, и сеть кровеносных капилляров. Альвеолярный эпителий и эндотелий ка пилляров лежат на мембране.

В настоящее время известны следующие основные патогенети ческие факторы ИФА.

Развитие аутоиммунных процессов в легочном интерстиций Под влиянием неизвестного этиологического фактора на кле точных мембранах альвеол и ткани легких про исходит экспрессия антигенов. В качестве могут выс тупать:

• протеин легочной ткани массой 70-90 (Wallace и соавт., 1994).

Он локализуется на эпителиальных клетках альвеол, в частности на 2 типа;

• коллаген.

К вырабатываются антитела. У 80% больных ИФА в крови выявляются к протеину легочной ткани и кол лагенам I, III и IV типов. Далее образуются иммунные комплек сы в легких + аутоантитела), развивается процесс в легочном интерстиций, приобретающий течение.

Пролиферация и активация альвеолярных макрофагов В настоящее время альвеолярный макрофаг считается централь ной клеткой воспаления. Альвеолярные макрофаги активируются им мунными комплексами и выполняют следующую роль в развитии • активно участвуют в развитии воспалительного процесса в ин терстициальной ткани легких, продуцируя и хе для лейкоцитов, вызывая их скоп ление и повышение активности, а также выделяя обладающий выраженным эффектом;

• способствуют росту и пролиферации фибробластов и других клеток, развитию фиброза в интерстициальной ткани легких. Альвеолярные макрофаги выделяют факторы роста 264 Болезни органов дыхания фактор роста, транс формирующий фактор а также фибронектин. Под влиянием факторов роста происходит активация и пролиферация фибробластов, фибронектин оказывает эффект на Активированные интенсивно синтезируют коллаген матрикса, эластин, ингибитор протеолитических ферментов и, таким образом, вызывают развитие фиброза;

• выделяют кислородные радикалы, оказывающие повреждающее влияние на легочную паренхиму.

Активация и пролиферация лейкоцитов, тучных клеток Помимо активации альвеолярных макрофагов, происходит ак тивация и пролиферация других клеток, играющих важную роль в патогенезе ИФА:

• активация нейтрофильных лейкоцитов — скапли ваются в альвеолярных перегородках, непосредственно в самих альвеолах, их считают основными клетками при ИФА. Нейтрофилы высвобождают ряд повреждающих факторов — эластазу), кислородные радикалы;

• активация эозинофилов — сопровождается выделением ряда ве ществ, оказывающих и повреждающий эф фект протеазы, кислородные радикалы, эозино белок, большой основной белок и др.);

• скопление и активация тучных клеток — в областях фиброза количество тучных клеток резко повышено, что свидетель ствует о их роли в фиброзообразовании;

кроме того, тучные клетки дегранулируют и выделяют ряд медиаторов воспале ния — лейкотриены, гистамин, простаг и др.

Повреждение эпителиальных альвеолярных клеток Работами и соавт. (1991) установлено, что повреждение клеток альвеолярного эпителия способствует развитию подлежащей соединительной ткани и фиброза. Обусловлено это тем, что наряду с повреждением идут процессы регенерации и регенерирующие эпителиальные клетки, в первую очередь 2 типа, продуцируют факто ры: трансформирующий фактор некроза опухоли-.

Участие лимфоцитов в развитии и заболевания Лимфоциты принимают участие в патогенезе следующим образом:

• развивается дисбаланс в соотношении Т-хелперов и Т-супрессо ров с отчетливым снижением активности последних. В результа те активируются и и, заболевания легких довательно, создаются благоприятные условия для продукции и развития аутоиммунных реакций;

значительно активируются они образуются из покоящихся под дей ствием вырабатываемого Т-хелперами, и фактора Активированные ци тотоксические Т-лимфоциты непосредственно взаимодействуют с в ткани, поддерживают воспалительный процесс и стимулируют развитие фиброза. Про дуцируемый гамма-интерферон активирует также макрофаги, о роли которых в развитии ИФА сказано выше;

• усиливается роль лимфоцитов в развитии фиброза легких. В нор ме лимфоциты выделяют мигрирующий фактор, тормозящий синтез коллагена на 30-40%. При ИФА продукция этого фактора значительно снижается или прекращается полно стью. Наряду с этим лимфоциты вырабатывают большое количе ство лимфокинов, которые способствуют пролиферации фиб робластов и активируют способность альвеолярных макрофагов синтезировать коллаген.

Нарушения в системе активность — Для ИФА характерна высокая активность фер ментов. Источниками протеаз в первую очередь являются — они выделяют расщепляющую коллаген, и эластазу. активностью обладают также клет ки, участвующие в процессе — альвеолярные мак рофаги, моноциты, фибробласты, Интенсивный рас пад коллагена, прежде всего под влиянием стимулирует усиленный ресинтез патологического коллаге на в легочной интерстициальной ткани. си стема не в состоянии инактивировать высокие уровни протеаз, осо бенно тем более, что влияние -анти трипсина направлено прежде всего на эластазу, и в значительно меньшей мере — на коллагеназу.

В результате дисбаланса в системе со здаются условия для расщепления коллагена и в еще большей сте пени для развития фиброза в интерстициальной ткани легких.

Активация окисления Активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) чрезвычай но характерна для ИФА. В результате интенсивного ПОЛ образуются свободные кислородные радикалы, которые обладают повреждающим влиянием на легочную ткань, повышают проницае мость мембран и способствуют выходу из них проте олитических ферментов, стимулируют развитие фиброза. Наряду с 266 Болезни органов дыхания активацией ПОЛ значительно снижается активность ной системы, ПОЛ.

В результате действия вышеназванных патогенетических факто ров развивается повреждение и воспаление эпителиальных и клеток легочной паренхимы с последующей пролифе рацией и развитием фиброза.

Схема патогенеза ИФА представлена на рис. 20.

Современная классификация выделяет морфологических формы:

Обычная интерстициальная пневмония — наиболее частая форма (90% всех случаев ИФА). На ранних стадиях патологического процесса морфологическая картина характеризуется отеком, выраженной инфильтрацией альвеолярных стенок лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками, и появлением скопле ний фибробластов, синтезирующих коллаген. На более поздних ста диях заболевания внутри поврежденных альвеол обнаруживаются белковый детрит, муцин, макрофаги, кристаллы холестерина, об разуются расширенные воздухоносные поля, выстлан ные кубовидным альвеолярным происходит замеще ние 1 типа 2 типа. Нормальная легочная паренхима замещается грубой соединительной тканью. Мак роскопическое исследование выявляет уплотнение, сморщивание легочной ткани и картину «сотового легкого».

2. Десквамативная интерстициальная пневмония — частота этой формы составляет 5% среди всех форм Ведущим признаком данной формы является наличие в полости альвеол большого количества альвеолярных макрофагов 1994), альвеолы выстланы альвеолоцитами 2 типа. Межальвеолярные перегородки инфильтрированы лимфоцитами, эозинофилами, фибробластами, однако фиброз выражен менее интенсивно по сравнению с другими формами ИФА Десквамативная интерстициальная пневмония характеризуется хорошей ответной реакцией на лечение летальность не превышает 25%.

3. Острая интерстициальная пневмония — эта форма впервые была описана Hamman и Rich в 1935 г. и именно эту форму принято называть по имени этих исследователей (синдром Морфологические изменения при этой форме в определенной мере сходны с обычной формой (выражен ное воспаление и отек легочного диффузное по вреждение альвеол, пролиферация альвеолоцитов 2 типа, раз витие фиброза). Однако заболевание характеризуется тяжелым течением, имеет очень плохой прогноз, летальность достигает Интерстициалъные заболевания легких Неизвестный Дефицит этиологический функции лимфоцитов фактор Экспрессия антигенов на мембранах Образование и иммунных комплексов if Активация альвеолярных я макрофагов фиброз Активация ПОЛ I система Регенерация Высокая Дефицит альвеолярного эпителия протеаз J Рис. 20. Схема патогенеза идиопатического фиброзирующего 268 Болезни органов дыхания 4. Неспецифическая пневмония/фиброз — описана Katzenstein и в 1994 г. и составляет 5% среди всех форм ИФА. Эта форма характеризуется гомогенностью морфологичес кой картины, интенсивность воспаления и фиброза в легочном выражены достаточно равномерно, т.е. находятся на одном этапе развития в отличие, например, от наиболее час той формы ИФА обычной пневмонии, при которой на ранних стадиях преобладает воспаление, на поздних — интенсивный фиброз. Вероятно, в связи с такими морфологи ческими особенностями, неспецифическая интерстициальная пневмония характеризуется у 80% больных наблюдается стабилизация или даже регрессия патологического процесса, летальность составляет 11-17%.

Обобщая морфологическую картину ИФА можно, как предлага ют М. М. Илькович и Л. Н. Новикова (1998), изменения в паренхи ме легких при этом заболевании представить в виде трех взаимосвя занных стадий (фаз): (в меньшей степени альве олярного) отека, интерстициального воспаления и ин терстициального фиброза, причем центральное место принадлежит альвеолиту. Наиболее выраженные патоморфологические изменения выявляются в периферических (субплевральных) отделах легких.

Клиническая картина Заболевание развивается чаще всего в возрасте от 40 до 70 лет, причем у мужчин в 1.7-1.9 раза чаще по сравнению с женщинами.

Наиболее характерно постепенное, малозаметное начало, одна ко у 20% больных заболевание начинается остро с повышения тем пературы тела и выраженной одышки, однако в последующем температура тела нормализуется или становится Для ИФА чрезвычайно характерными являются жалобы больных, тщательный анализ которых позволяет заподозрить это заболевание:

• одышка — основное и постоянное проявление болезни. Вначале одышка менее выражена, однако по мере за болевания она нарастает и становится настолько выраженной, что больной не может ходить, обслуживать себя и даже разгова ривать. Чем тяжелее и продолжительнее заболевание, тем более выражена одышка. Больные отмечают постоянный характер одышки, отсутствие приступов удушья, однако часто подчерки вают невозможность глубоко вдохнуть. Из-за прогрессирующей одышки больные постепенно снижают свою активность и пред почитают пассивный образ жизни;

• кашель — второй характерный признак заболевания, на кашель жалуется около 90% больных, однако это не первый симптом, он появляется позже, как правило, в период выраженной кли нической картины ИФА. Чаще всего кашель сухой, однако у '.

больных сопровождается отделением слизистой мокроты;

заболевания легких • боли в грудной клетке — наблюдаются у половины больных, они локализуются чаще всего в подложечной области с обеих сторон и, как правило, усиливаются при глубоком вдохе;

• похудание — характерный признак ИФА и беспокоит больных обычно в фазе заболевания;

степень сниже ния массы тела зависит от выраженности и длительности пато логического процесса в легких, возможно похудание на 10-12 кг в течение 4-5 месяцев;

• общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособ ности — жалобы, характерные для всех больных, особенно вы ражены при прогрессирующем течении заболевания;

• боли в суставах и утренняя скованность в них — нечастые жалобы, но могут быть заметно выражены при тяжелом течении заболевания;

• повышение температуры тела — нехарактерная для ИФА жалоба, однако, по данным М. М. и Л. Н. Новиковой (1998) у больных наблюдается или температура тела, причем чаще всего в промежутке между 10 и 13 часами.

Лихорадка свидетельствует об активном патологическом процессе в легких.

Объективное исследование выявляет следующие характерные проявления ИФА:

• одышка и цианоз кожи и видимых слизистых оболочек — вначале наблюдаются преимущественно при физической нагрузке, а по мере прогрессирования заболевания значительно усиливаются и становятся постоянными;

эти симптомы являются ранними приз наками при острой форме ИФА;

при выраженной дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз серо-пепельного цвета;

отличительная особенность дыхания — укорочение фазы вдоха и выдоха;

• изменения ногтевых фаланг (утолщение ногтевых фаланг в виде «ба рабанных палочек» и ногтей — в виде «часовых стекол» - пальцы Гиппократа) — встречаются у 40-72% больных, чаще у мужчин, чем у женщин. Этот симптом более закономерен при выражен ной активности и большой длительности заболевания;

• изменения звука при перкуссии легких — характерно притупление над областью поражения, преимущественно в нижних отделах легких;

• характерные феномены — ослабление везикулярного дыхания и крепитация. Ослабление везикулярного дыхания сопро вождается укорочением фаз вдоха и выдоха. Крепитация — важней ший симптом ИФА Она выслушивается с обеих сторон, преимуще ственно по задней линиям в межлопаточной области, у некоторых больных (при наиболее тяжелом течении за болевания) — над всей поверхностью легких. Крепитация напоми нает «треск По сравнению с крепитацией при других 270 Болезни органов дыхания заболеваниях легких (пневмония, застойные крепитация при ИФА более «нежная», более высокая по частоте, менее гром кая, лучше всего выслушивается в конце вдоха. По мере патологического процесса в легких «нежный» тембр кре питации может смениться на более звучный и грубый.

При далеко зашедшем ИФА появляется еще один характерный признак — «попискивание», по характеру напоминающее звук тре ния или поворота пробки. Феномен «попискивания» выслушивает ся на вдохе и преимущественно над верхними легочными полями и, главным образом, при выраженных процессах.

У 5% больных могут выслушиваться сухие хрипы (обычно при развитии сопутствующего бронхита).

Течение ИФА неуклонно прогрессирует и неизбежно приводит к разви тию тяжелой дыхательной недостаточности (проявляется выражен ной постоянной одышкой, диффузным серым цианозом кожи и видимых слизистых оболочек) и хронического легочного сердца (компенсированного, затем декомпенсированного — см. гл. «Легоч ная Острое течение заболевания наблюдается в 15% случаев и проявляется резкой слабостью, одышкой, высокой тем пературой тела. У остальных больных начало болезни постепенное, течение медленно прогрессирующее.

Основными осложнениями ИФА являются — хроническое легочное сердце, тяжелая дыхательная недостаточность с развитием в финале заболевания комы. Реже наблюдаются пневмоторакс (при сформировавшемся «сотовом легком»), тромбоэмболия легочной артерии, плеврит.

С момента постановки диагноза ИФА больные живут около 3- лет (Crystal и соавт., 1976). Основными причинами смерти являются тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность, присое динившаяся пневмония, рак легкого. Риск развития рака легкого у больных ИФА в 14 раз выше по сравнению с общей популяцией того же возраста, пола, длительности срока курения. Наряду с этим сообщается о возможном выздоровлении при таких формах ИФА, как острая и неспецифическая интерстициальная пневмония 1998) при использовании современных методов терапии.

Е. Коган, Б. М. Корнев, Ю. А. (1995) выделяют раннюю и позднюю стадии ИФА.

Ранняя стадия характеризуется дыхательной недостаточнос тью степени, нерезко выраженной ре акцией, диффузным усилением рисунка без вы раженной его деформации. Больные жалуются на потливость, слабость. Цианоза еще нет. В легких выслушивается «не жная» крепитация, гипертрофической (симптома заболевания легких «барабанных палочек» и «часовых стекол») нет. В биоптатах легоч ной ткани преобладают и экссудативно-пролифера процессы в интерстиции, выявляются признаки ции альвеолярного эпителия, Поздняя стадия проявляется тяжелой дыхательной недоста точностью, выраженной симптоматикой хрони ческого легочного сердца, диффузным пепельно-серым цианозом и гипертрофической В крови обна руживается высокий уровень циркулирующих иммунных комплек сов, характерна высокая активность перекисного окисления липидов и снижение активности системы. В биоптатах легочной ткани выявляются выраженные склеротические изменения и структурная перестройка по типу «сотового легкого», атипичная и альвеолярного и бронхиального эпителия.

Выделяют острый и хронический варианты течения ИФА. Ост рый вариант встречается редко и характеризуется резко нарастаю щей дыхательной недостаточностью с летальным исходом в тече ние 2-3 месяцев. При хроническом течении ИФА выделяют агрессив ный, персистирующий, медленно прогрессирующий варианты. Аг рессивный вариант отличается быстро прогрессирующей одышкой, истощением, тяжелой дыхательной недостаточностью, продолжи тельностью жизни от 6 месяцев до 1 года. Персистирующий вариант отличается менее яркими клиническими проявлениями, продол жительностью жизни до 4-5 лет. Медленно прогрессирующий вариант ИФА характеризуется медленным развитием фиброза и дыхатель ной недостаточности, продолжительностью жизни до 10 лет. Тече ние ИФА представлено на рис.

продолжительность Хроническое жизни 2-3 мес) Медленно Агрессивный Прогрессирующий прогрессирующий вариант вариант вариант (продолжительность (длительность (длительность жизни 6 год) жизни 4-5 лет) жизни до 10 лет) Рис. 21. Течение ИФА (Е. И. Коган и соавт., 1995).

272 Болезни органов дыхания Лабораторные данные 1. количество эритроцитов и показатели гемоглобина чаще всего нормальные, однако, при развитии выраженной дыхательной недостаточности появляется и повышается уровень ге моглобина. У 25% больных возможна легкая степень анемии. Количество лейкоцитов нормальное или умеренно повыше но, при остром течении заболевания наблюдается сдвиг лейкоци тарной формулы влево. Характерно увеличение СОЭ, наиболее выра женное при высокой активности воспалительного процесса.

2. — без существенных изменений. При развитии деком пенсированного легочного сердца обнаруживается умеренная про микрогематурия.

3. БАК — отмечается повышение содержания в крови гаптоглобина, и у-глобулинов (эти показатели отражают активность патологического процесса). Характерным является так же увеличение уровня источником которой являются альвео лярные макрофаги и 2 типа. Уровни ЛДГ коррелиру ют с активностью патологического процесса в легких.

Важным маркером активности ИФА является повышение в сы воротке крови уровня А и D, что обус ловлено резким повышением проницаемости лярной мембраны (Honda, 1995).

При развитии декомпенсированного легочного сердца возможно умеренное повышение содержания в крови билирубина, вой 4. ИАК — характерно уменьшение количества Т-лимфоцитов супрессоров и повышение Т-хелперов, увеличение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулинов, повышенные титры ревма тоидного и факторов, возможно появление про антител, циркулирующих иммунных комплексов. Ука занные изменения отражают интенсивность аутоиммунных процес сов и воспаления интерстиция легких.

В последние годы большое значение придают определению в крови муцин-антигенов, которые отражают как интенсивность воспаления в легочном интерстиции, так и выраженность ауто иммунных процессов. Муцины — это поверхностные гликопроте которые обеспечивают «склеивание», объединение эпите лиальных клеток (в том числе и образование мо нослоя. Уровень муцинов в крови отражает гиперплазию и гипер трофию альвеолоцитов 2 типа и их повышенную муцинообразо вательную функцию. Кроме того, муцины могут продуцироваться бокаловидными клетками эпителия бронхов и секреторными клет ками желез подслизистого слоя. Муцины являются маркерами ак тивности патологического процесса и выраженности аутоиммун ных реакций. В сыворотке крови при ИФА обнаруживаются му цин-антигены KL-6, 3EG5 1997).

заболевания легких 5. Исследование жидкости бронхов (полученной при про мывании бронхов) — значительно повышено количество лов, лимфоцитов, альвеолярных макрофагов, увеличе на активность ферментов и (на поздних стадиях ИФА возможно снижение активности за), значительно повышено содержание иммунных комплексов, Характерным для активно текущего является нейт ассоциация и выраженный Выраженная бронхиальной лаважной жидкости наблю дается у больных с неблагоприятным прогнозом и плохим ответом на лечение На цитологический состав бронхи альной лаважной жидкости оказывает влияние курение: у курящих число альвеолярных макрофагов, эозинофилов зна чительно выше по сравнению с некурящими пациентами.

Большое значение имеет определение в лаважной жидкости брон хов и некоторых отражающих синтез и функ ционирование Установлены следующие изменения:

• снижается общий уровень (чем ниже их уровень, тем хуже прогноз);

• меняется фракционный состав общих фосфолипидов (уменьша ется отношение к 1991);

• снижается содержание (этот признак кор релирует с активностью альвеолита).

Об активности воспалительного процесса при ИФА свидетель ствует также высокая концентрация в лаважной бронхиальной жид кости следующих ее компонентов:

• муцин-антигенов KL-6 — продуктов секреции 2 типа;

• фибробластами);

• эластазы (продуцируется клетками);

• гистамина и (выделяются при тучных клеток);

• фермента (продуцируется клетками);

• и — компонентов внеклеточного 6. Анализ мокроты — существенных изменений нет. При присое динении хронического бронхита повышено количество лейкоцитов.

Инструментальные исследования Рентгенография легких — важнейший диагностический метод при Обнаруживаются двусторонние изменения преимуществен но в нижних отделах легких.

274 Болезни органов дыхания.. (1998) три варианта рентгенологичес ких изменений при ИФА:

а) преимущественное поражение ткани легких вариант);

б) преимущественное поражение альвеол в) рентгенологическая картина, соответствующая «сотовому легкому».

Вариант с преимущественным поражением интерстициальной ткани характеризуется на начальных этапах болезни понижением прозрачности легких по типу «матового некоторым умень шением объема нижних долей легких, снижением структурности корней, сетчатой деформацией легочного рисунка, перибронхи изменениями. По мере ИФА на фоне грубой и перестрой ки легочного рисунка появляются округлые кистозные просвет ления диаметром 0.5-2 см («сотовое На поздних стадиях ИФА возможна и отклонение трахеи вправо.

Вариант с преимущественным поражением альвеол (десквама тивный вариант) характеризуется двусторонними ми затемнениями различной выраженности и протяженности.

При формировании легочной появляется расшире ние основных ветвей легочной артерии.

Johnson и соавт. (1997) считают наиболее характерными для ИФА следующие рентгенологические признаки:

• очерченные узелково-линейные затемнения (51%);

• изменения по типу «сотового легкого» (15%);

• изменения по типу «матового стекла» (5%).

2. Компьютерная томография легких является высокоинформа тивным методом диагностики поражения легких при ИФА и по зволяет выявить изменения легочного интерстиция на той стадии заболевания, когда обычная рентгенография легких их не обнару живает.

Наиболее характерными признаками ИФА при компьютерной томографии легких являются:

• неравномерное утолщение межальвеолярных и перегородок (картина легкого, наиболее выраженная в субплевральных и отделах легких);

• снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стек ла» (этот признак выявляется при минимальном утолщении аль веолярных стенок, интерстиция или частичном заполнении аль веол клетками, жидкостью, детритом);

• признаки «сотового легкого» (выявляются в 90% случаев) в виде воздушных ячеек размером от 2 до 20 мм в диаметре (определя ются значительно раньше, чем при рентгенографии легких).

заболевания легких 3. — позволяет судить о состоянии легочно го кровотока у больных ИФА. Выявляются расширения центральных ветвей легочной артерии, сужение и нечеткие их контуры на пери ферии, замедление артериальной фазы кровотока, наличие участ ков быстрого шунтирования, ускоренное кон трастирование венозного русла.

4. исследование легких с радиоактивным — метод позволяет судить об активности альвеолита, так как дан ный изотоп концентрируется в измененных воспалением тканях.

связывается с рецепторами которые эксп только на мембранах активных альвеолярных макро фагов и поэтому более интенсивное накопление наблюдает ся при активном Коэффициент накопления изотопа зависит от выраженности альвеолита и не зависит от его распрос траненности.

5. томографическое сканирование легких после инга ляции меченного технецием- — позволяет оценить проницаемость мембраны и выявить диффузное альвеолярное повреж дение. При выраженном активном воспалительном процессе время полувыведения изотопа значительно снижено.

6. Бронхоскопия — не играет существенной роли в диагностике ИФА. При бронхоскопии может выявляться картина умеренного ка тарального бронхита.

7. Исследование функции внешнего дыхания. Для ИФА характерен нарушений вентиляционной способности легких:

• увеличение частоты дыхания;

• уменьшение объема вдоха;

• снижение остаточного объема легких, общей емкости легких;

• увеличение эластического сопротивления легких;

• снижение диффузионной способности легких;

• отсутствие нарушений бронхиальной проходимости или мало вы раженные ее изменения.

Следует отметить, что показатели спирографии на ранних ста диях заболевания могут оказаться нормальными, но в то же время может иметь место снижение величин общей емкости легких, функциональной остаточной емкости и остаточного объема, что выявляют с помощью или метода разведения газов. Снижение общей емкости легких коррелирует с выраженнос тью воспалительной реакции в легочной ткани и, к сожалению, с неблагоприятным прогнозом.

Высоко чувствительным методом на ранней стадии ИФА явля ется анализ кривой давление-объем (путем измерения давления в сред ней трети пищевода, что соответствует давле нию, с последующей записью давления и объема легких в диапазоне Болезни органов дыхания всей С помощью этой методики выявляется снижение растя жимости легких и уменьшение объема легких.

Большое значение имеет также определение диффузионной способ ности легких, которая изучается с помощью метода однократного вдоха тест-газа (окись углерода) с задержкой дыхания. В последние годы используется методика однократного вдоха окиси углерода без задержки дыхания с постепенным плавным выдохом. Для ИФА ха рактерно снижение диффузионной способности легких, что обус ловлено уменьшением легочных объемов, утолщением мембраны, уменьшением капиллярной сети.

При выраженном патологического процесса при ИФА могут формироваться нарушения на уровне пе риферических дыхательных путей, что может проявиться снижени ем показателей объема форсированного выдоха за первую секунду.

Следует заметить, что изучение функциональной способности легких следует проводить не только в покое, но и в ходе физичес кой нагрузки, что особенно важно для выявления нарушений на ранней стадии заболевания.

8. Исследование газового состава крови. На ранних этапах заболевания только при физической нагрузке наблюдается снижение парциального напряжения но по мере про заболевания выявляется и в покое. В тер минальной стадии ИФА развивается (резко выражен ное увеличение насыщенности крови углекислотой).

9. Открытая биопсия легких — этот метод считается «золотым стан дартом» диагностики ИФА Информативность метода превышает 94%.

Биопсия производится из участков легких — с наиболь шими и изменениями по данным рентгенографии и компьютерной томографии легких. Рекомендуется брать 2-4 образца из верхней и нижней долей легкого. подвергаются морфологи ческому, бактериологическому, вирусологическому, и электронно-микроскопическому исследованиям. С помощью этих методов выявляются типичные для ИФА изменения, описанные в разделе «Морфологическая картина».

В последние годы все большее распространение получает теле биопсия легких.

Для диагностики ИФА предложена также ная биопсия легких, информативность которой около 90%, но число осложнений (прежде всего пневмоторакс) составляет около 30%.

Трансбронхиальная биопсия легких применяется редко в связи с ее небольшой информативностью в диагностике ИФА, однако имеет значение для дифференциальной диагностики с зом, раком.

10. ЭКГ — определяются изменения, характерные для хроничес кого легочного сердца (высокие зубцы признаки ги пертрофии миокарда правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо) — подробнее см. гл. «Легочная заболевания легких Диагностические критерии Основными критериями, позволяющими поставить диагноз ИФА, можно считать следующие:

• прогрессирующая (не обусловленная каким-либо дру гим заболеванием);

• диффузный серо-пепельный цианоз;

• укорочение фаз вдоха и выдоха;

• постоянная «нежная» крепитация, выслушиваемая над обоими легкими;

• преимущественно изменения в обоих легких, двусторонние затемнения различной выражен ности и протяженности, картина «сотового легкого» при рент генологическом исследованим легких);

• тип дыхательной недостаточности (по данным спирографии);

• гипоксия без гиперкапнии в покое или только при физической нагрузке;

• характерная морфологическая картина биоптатов легких;

• отсутствие связи появления названных критериев с каким-либо достоверным этиологическим фактором.

Дифференциальный диагноз Наиболее часто ИФА приходится дифференцировать со следую щими заболеваниями.

Синдром при диффузных болезнях со единительной ткани. Признаками, отличающими этот синдром от ИФА, являются:

• наличие выраженных системных проявлений (поражение кожи, почек, мышц, суставов, нервной системы);

клинические осо бенности этих проявлений характерны для определенных нозо логических форм диффузных болезней соединительной ткани;

• частое наличие синдрома полисерозита (особенно при систем ной красной волчанке);

• суставной синдром;

• определение в крови специфичных для определен ных нозологических форм диффузных болезней соединительной ткани антител при системной красной волчан ке, ревматоидного фактора — при ревматоидном артрите и т.д.);

• отсутствие неуклонно прогрессирующей одышки.

2. Саркоидоз легких от ИФА отличается следующими характер ными особенностями:

• системностью поражения (чаще всего поражаются прикорневые лимфатические узлы, легкие, кожа, суставы, реже — печень, селезенка, сердце, нервная и эндокринная системы);

278 Болезни органов дыхания • наличием синдрома (сочетание узловатой эритемы, полиартрита);

• положительной реакцией (см. раздел • повышением в крови уровня ангиотензинпревращающего фермента;

• отсутствием тяжелой прогрессирующей дыхательной недоста точности типа (у некоторых больных возмож ны умеренные ее проявления);

• относительно доброкачественным и течением;

• наличием специфических бугорков на слизистой обо лочке бронхов (выявляются при бронхоскопии);

• выявлением характерных гранулем в биоптатах легочной ткани, полученных при трансбронхиаль ной биопсии.

3. туберкулез легких. В отличие от ИФА для диссеминированного туберкулеза легких характерны:

• анамнестические данные (контакт с больным туберкулезом, пе ренесенный ранее туберкулез легких или других • рецидивирующие фибринозные или плевриты;

• частое туберкулезное поражение других органов и систем (по чек, позвоночника и др.);

• характерные рентгенологические изменения (множество симметричных мелкоочаговых теней по всем легочным полям величиной в 1-2 мм с зоной воспаления, иногда образование • положительные туберкулиновые пробы;

• обнаружение туберкулезной палочки в мокроте, промывных во дах бронхов.

4. Экзогенный аллергический Характерной особеннос тью экзогенного аллергического является четкая связь развития заболевания с известным этиологическим фактором. Под робно — см. далее в соответствующем разделе.

5. важными признаками, отличающи ми от ИФА, являются:

• связь развития заболевания с работой на запыленном производстве;

• преимущественная локализация рентгенологических изменений в легочных полях и тенденция к слиянию мелких очаговых теней в средние и крупные;

• выявление гранулем в биоптатах легочной ткани.

6. легких. Основной отличитель ной особенностью легких является сочетание кро вохарканья, анемии, дыхательной недостаточности рестриктив ного типа.

заболевания легких Программа обследования 1. OAK.

2. ИИ: определение содержания В- и субпопуля ций иммуноглобулинов, циркулирующих иммун ных комплексов.

3. БАК: определение содержания общего белка, белковых фрак ций, гаптоглобина, серомукоида, билирубина, и аспарагиновой мочевины, креатинина.

4. ЭКГ.

5. Рентгенография легких (предпочтительнее компьютерная томо графия легких).

6. Определение газового состава крови.

7. Спирография.

8. Исследование бронхиальной жидкости: определение клеточного состава, и протеинов ферментов, муцин-антигенов.

9. Открытая биопсия легкого.

Примеры формулировки диагноза 1. Идиопатический фиброзирующий острое течение, дыхательная недостаточность ст.

2. Идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническое те чение, медленно прогрессирующий вариант, дыхательная не достаточность II ст, хроническое компенсированное легочное сердце.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) — аллергическое диффузное поражение альвеол и ткани легких, развивающееся под влиянием интенсивной и продолжительной ин галяции антигенов органической и неорганической пыли.

Этиология Развитие ЭАА вызывают следующие этиологические факторы.

Термофильные и другие бактерии и продукты их жизнедеятель ности (белки, глико- и полисахариды, фермен ты, эндотоксины).

2. Различные виды грибов.

3. Белковые антигены животного происхождения (сывороточные и экскременты домашних птиц, крупного рогатого скота, свиней;

пыль, содержащая частицы шерсти животных;

экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота — пыль рыбной муки;

жизнедеятельности клещей и др.);

280 Болезни органов дыхания 4. Антигены растительного происхождения (опилки дуба, кедра, коры клена, красного дерева, заплесневелая солома, хлопковая и другие виды растительной пыли, экстракты кофейных зерен и ДР-);

5. Лекарственные средства антипаразитарные, противовоспалительные, ферментные, и др. препараты).

Указанные этиологические факторы (один или несколько) встре чаются на определенных производствах и поэтому различные этио логические формы ЭАА характерны для определенных профессий (табл. 37).

Среди многочисленных этиологических форм ЭАА наиболее рас пространенными являются «легкое «легкое птицеводов» («легкое любителей птиц»), медикаментозные аллергические Патогенез При ЭАА в дыхательные пути и альвеолы проника ют частицы органической и неорганической пыли, обладающие ан тигенными свойствами и имеющие размер менее 2-3 мкм. В ответ на это развиваются иммунологические реакции с участием как гумо рального, так и клеточного иммунитета Основные патогенетичес кие факторы ЭАА в целом сходны с патогенезом ИФА. Развивается аллергическая реакция с образованием специфических антител и иммунных комплексов, активирующих систему комплемента и аль веолярные макрофаги. Под влиянием выделения альвеолярными макрофагами ИЛ-2 и факторов развивается скоп ление и своеобразная экспансия лейкоцитов, эози тучных клеток, лимфоцитов с выделением ряда биологи чески активных веществ, оказывающих провоспалительное и повреждающее влияние на альвеолы Сенсибилизированные продуцируют ИЛ-2, под влиянием которого обра зуются из покоящихся и активируются развивается воспалительная реакция (реакция гиперчувствительности за типа). В развитии воспалительной реакции большую роль играет выделение альвеолярными макрофагами и лейкоцитами ферментов и активных кислород ных радикалов на фоне снижения активности антипротеолитичес кой системы. Параллельно с идут процессы образова ния гранулем, активации фибробластов и фиброзирования легких. Огромную роль в этом процессе играют альвео лярные макрофаги, продуцирующие фактор, индуцирующий рост фибробластов и продукцию ими коллагена.

Следует подчеркнуть, что для ЭАА механизмы (аллергическая реакция I типа) не характерны.

заболевания легких Табл. 37 Этиологические формы экзогенных аллергических (М.М.Илькович, Ю Л.Новикова, 1998, с Название болезни Источник антигенного Этиологический фактор воздействия 1 фермера Заплесневелое сено, Термофильные бактерии:

заплесневелое зерно, (заплес силос, компост невелое сено), (заплесневелое зерно), Thermoactinomyces 2 Птичий помет, навоз, Ферменты помета, белки птиц водов, голубеводов пушок, пыль от перьев (сыворотка, экскреты, частицы любителей птиц (куры, волнистые эпидермиса), птиц») попугайчики, утки, индюки) 3 Ферменты Bacillus щих детергенты, мою- детергентов щие средства 4 Шкуры животных Белки шерсти животных скорняков») 5 Альвеолит вдыхаю- Гипофиз свиней, Препарат адиурекрин щих (лег- крупного рогатого кое больных несахар ным диабетом) 6 Альвеолит Сырая плесень сыроваров 7. Альвеолит изготови- Заплесневелый солод, clavatus, телей солода ячменная пыль вое 8 Сабероз Пыль заплесневелой Penicillium frequentas пробки, микрочастицы коры деревьев 9 Компакт для Thermoactinomyces vulgans, вающих и вания шампиньонов Thermoactinomyces щих грибы Micropolyspora faem («грибное легкое») 10 Альвеолит Зерно (мука), заражен- Грибы мукомолов ное пшеничным долго носиком 11 Биссиноз Компоненты Липополисахариды оболочек хлопковой пыли бактерий и грибов Enterobacter aglomerans, Pseudomonas, Aspergillus, Penicillium, фактор, способствующий выс вобождению метаболитов ара хидоновой кислоты (продолжение на следующей странице) L 282 Болезни органов дыхания Табл. 37. Этиологические формы экзогенных аллергических (продолжение) болезни Источник антигенного Этиологический фактор воздействия работаю- Кора, опилки, Грибы corticale, щих с корой клена, с древесина Aspergillus fumigatus, красным деревом, кед- tennius, Rhizopus ром, буком nigricans) («легкое лесорубов, плотников») Альвеолит работаю- Водяной туман, пар, Термофильные бактерии щих с кондиционе- воздух, загрязненный (Thermactinomyces vulgaris, рами, увлажнителями микроорганизмами Candidas), Bacillus subtilis, воздуха, нагретыми водными источниками грибы («легкое кондициони- (Aspergillus, рованного воздуха», «легкие 14. Альвеолит вла- Водные резервуары Acantamoeba, Aspergillus дельцев бассейнов Альвеолит жителей Соломенные крыши Streptomyces Новой Гвинеи 16. Альвеолит обраба- Заплесневелые Грибы Mucor stolonifer, тывающих красный стручки перца Penicillium glaucum, рец Альвеолит работаю- Крысы Экскременты, шерсть, сыворот щих с грызунами ка животных кое работников вива риев») 18. Альвеолит, Молоко Белки молока вызванный молоком 19. Альвеолит Кофейные зерна Кофейная пыль (экстракт обработчиков кофейных зерен) кофейных зерен («легкое рабочих кофейных плантаций») 20. Альвеолит Производство пеньки Экстракт конопли (пыль) обрабатывающих пеньку («пеньковое каннабиоз) Альвеолит Рис Рисовая пыль шлифовальщиков риса 22. Лекарственные Лекарственные Антибиотики, нитрофурановые препараты производные, амиодарон, соли золота, 23. Альвеолит, ноконтрастные вещества вызванный Соли тяжелых метал- Химические соединения химическими лов, низкомолекулярными ан соединениями гидрид др.

заболевания легких Различают острую, и хроническую стадии (формы) Острая стадия характеризуется дистрофией и дес I типа, деструкцией мембра ны, выраженной экссудацией в полость альвеол, инфильтрацией альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, плазмати ческими клетками, гистиоцитами, отеком тка ни легких. Характерно также повреждение эндотелия капилляров и высокая их проницаемость.

Подострая стадия характеризуется меньшим повреждением сосудов, менее яркой экссудацией и формированием эпителио гранулем в интерстициальной тка ни легких. Гранулемы состоят из макрофагов, плазматических клеток. В отличие от эти гранулемы более мелкие, не имеют четких границ, не под вергаются и локализуются преимущественно в интер стиции или Для саркоидоза характерна пе или локализация гранулем. Для подострой формы характерно также скопление в интерстици альной ткани легких лимфоцитов, активированных макрофагов, фибробластов.

Для хронической формы ЭАА наиболее значительным и существен ным признаком является разрастание соединительной ткани в ин терстиции легких и изме нений легочной ткани («сотовое На этой стадии процесса гранулемы исчезают. Сохраняется инфильтрация лим фоцитами, лейкоцитами.

Морфологическая картина ЭАА в хронической стадии неотли чима от ИФА.

Клиническая картина Острая форма ЭАА развивается через 4-12 ч после поступления антигена в дыхательные пути больного, внутрь или парентерально.

У больных быстро появляются следующие характерные жалобы: по вышение температуры тела, ознобы (преимущественно к вечеру), кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты, выраженная слабость, боли в грудной клетке (могут уси ливаться при глубоком вдохе), мышцах, суставах, головная боль, одышка в покое и особенно при физической нагрузке. Возможны также приступы затрудненного дыхания. Указанные субъективные проявления заболевания часто расцениваются врачом как грипп, острый бронхит или пневмония.

При объективном исследовании больных обнаруживается циа ноз, одышка (иногда с затруднением выдоха), при легких определяется крепитация, мелко- и хри пы, иногда рассеянные сухие хрипы.

284 Болезни органов дыхания Острая форма ЭАА может приобрести тяжелое прогрессирую щее течение (при продолжающемся контакте с этиологическим фак тором) с нарастающей дыхательной недостаточностью. При пре кращении влияния экзогенного аллергена симптоматика ЭАА быстро купируется.

форма ЭАА развивается обычно тогда, когда на орга низм воздействуют сравнительно небольшие дозы антигена. Заболе вание развивается постепенно и характеризуется одышкой (преиму щественно при умеренной физической нагрузке), значительно выраженной слабостью, потливостью, температу рой тела, кашлем с отделением небольшого количества слизистой мокроты, снижением аппетита. При легких определя ются крепитация, мелкопузырчатые хрипы. При форме нередко наблюдается течение — после прекра щения контакта с аллергеном клинические проявления болезни уменьшаются (например, в дни отдыха, отпуска). После возобнов ления работы и контакта с аллергеном болезнь снова обостряется, причем обострение может быть достаточно выраженным.

форма ЭАА развивается при многолетнем длительном контакте с небольшими дозами экзогенного аллергена. Для этой формы заболевания характерны прогрессирующая дыхательная недостаточность (выраженная одышка, цианоз с серовато-пепельным оттенком), значительное похудание, потливость, отсутствие аппетита, кашель с отделением слизистой мокроты. При физикальном исследовании легких определяются: крепитация распространенного диффузного характера, мелкопузырчатые хрипы, симптом «попискивания» (при наличии и пневмофиброза).

Формируется хроническое легочное сердце, причем возможна его декомпенсация. У многих больных появляется утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

Таким образом, хроническая форма ЭАА очень сходна с ИФА.

Лабораторные данные OAK — изменения зависят от клинической формы заболева ния, активности процесса.

Острая форма ЭАА характеризуется лейкоцитозом, сдвигом лей коцитарной формулы влево, умеренно выраженной (непостоянный признак), увеличением СОЭ. При ЭАА, обуслов ленном может наблюдаться значительная эозино Сходные изменения гемограммы наблюдаются при подострой форме заболевания, однако могут быть менее выражены.

При хронической форме ЭАА может развиваться симптомати ческий и повышаться уровень гемоглобина (при про дыхательной недостаточности), количество лейко цитов и СОЭ могут повышаться в периоде обострения заболевания, заболевания легких в фазе ремиссии — количество лейкоцитов может оставаться нор мальным.

2. при выраженной активности заболевания (прежде все го при острой и подострои формах) наблюдается увеличение со держания гаптоглобина, кислот.

3. — без существенных изменений.

4. возможно снижение субпопуляции рессоров, наблюдаются положительные реакции транс формации лимфоцитов (РБТЛ) и торможения миграции лейкоци тов со специфическим антигеном, возможно обнаружение цирку лирующих иммунных комплексов.

Также выявляются специфические антитела класса с помо щью реакции преципитации по пассивной тинации, встречного метода, лазерной нефелометрии. Однако, следует заметить, что спе цифические антитела к антигену обнаруживаются в крови далеко не всегда и их отсутствие не противоречит диагнозу ЭАА при нали чии других характерных признаков болезни.

Нередко бывает положительным тест и лейколизиса в присутствии аллергена, вызывающего заболевание.

5. Исследование жидкости, полученной во время бронхов — в периоде обострения заболевания наблюдается увеличение количества и лимфоцитов, снижение количества Т по мере стихания процесса количество нарастает. Характерно также повышение содержания A, G, М.

Инструментальные исследования Рентгенография легких Острая форма ЭАА проявляется распространенными изменениями легких в виде нечеткости контура сосудов, возможны изменения с не четкими контурами, располагающиеся в нижних отделах обоих лег ких и При подострои форме ЭАА выявляются двусторонние мелкоочаговые затемнения 0.2-0.3 см в диаметре (отражение процес са в легких). После прекращения воздействия этиологического фактора эти изменения в легких постепенно исчезают в течение 1-2 При продолжающемся контакте с аллергеном уже в подострои стадии появ ляются выраженные признаки фиброза.

При хронической форме ЭАА выявляются характерные признаки выраженного фиброза легких: распространенная ячеистая дефор мация легочного рисунка, диффузные сетчатые и линейные тени, картина «сотового легкого», признаки сморщивания легкого, ле гочной 286 Болезни органов дыхания Исследование функции внешнего дыхания В острой фазе ЭАА выявляется снижение и отмечается уме ренное нарушение бронхиальной проходимости (в связи с развити ем Подобные изменения регистрируются также в фазе заболевания. При хронической форме ЭАА фор мируется тип дыхательной недостаточности, харак теризующийся резким снижением ЖЕЛ.

Исследование газового состава крови Нарушения газового состава крови наблюдаются преимуществен но у больных хронической формой ЭАА по мере ния фиброза и развития выраженной дыха тельной недостаточности. На этой стадии заболевания резко нару шается диффузионная способность легких, развивается артериаль ная ЭКГ Можно выявить отклонения электрической оси сердца вправо, при выраженных клинических проявлениях и длительном течении ЭАА появляются ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Биопсия легочной ткани Применяются трансбронхиальная и открытая биопсии легких.

При развитии хронической формы ЭАА применяется открытая био так как биопсия оказывается малоинформатив ной. Основными морфологическими признаками ЭАА в биоптатах легких являются:

• лимфоцитарная инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок;

• наличие гранулем (не определяются при хронических формах заболевания);

• признаки облитерации альвеол;

• фиброз с деформацией бронхиол;

• участки эмфиземы легких, фрагментация и уменьшение коли чества эластических волокон;

• обнаружение иммунных комплексов в стенках альвеол (с помо щью метода исследования Диагностические критерии Диагноз ЭАА можно поставить на основе следующих положений:

• наличие связи развития болезни с определенным этиологичес ким фактором;

• исчезновение в большинстве случаев симптомов заболевания или значительное их уменьшение после прекращения контакта с ал лергеном;

заболевания легких • положительные результаты провокационных ингаляционных те стов в естественных (производственных) условиях. Больной об следуется до начала работы, затем — в середине и в конце рабочего дня. Оцениваются следующие показатели: частота ды хания, температура тела, общее самочувствие больного.

Обычно до начала работы эти показатели находятся на нижней границе нормы или снижены, состояние больного удовлетво рительное. В середине и, особенно, в конце рабочего дня все показатели и общее состояние больного претерпевают весьма выраженную отрицательную динамику в связи с влиянием в течение дня производственных этиологических факторов. Тест отличается высокой специфичностью и не сопровождается ос ложнениями. Существует также своеобразный острый ингаля ционный тест. Больному предлагается вдохнуть аэрозоль, со держащий предполагаемые антигены и оценить вышеприведен ные показатели. При наличии у больного ЭАА эти показатели и самочувствие больного резко ухудшаются. Следует заметить, что названные диагностические тесты наиболее информативны при остром и ЭАА и значительно менее информативны при хронических формах;

• положительные пробы с аллергеном, который предположительно вызывает ЭАА;

• выявление в крови специфических антител;

• двусторонняя распространенная крепитация, более выраженная над отделами легких;

• рентгенологическая картина легочной диссеминации узелкового характера или диффузных изменений и «со тового» легкого;

• тип нарушений вентиляции при функциональ ном исследовании легких при отсутствии или незначительных нарушениях бронхиальной проходимости;

• выявление специфической стимуляции лимфоцитов в РБТЛ (ре акция бластной трансформации лимфоцитов) или (реак ция торможения миграции лейкоцитов);

• характерные морфологические проявления в биоптатах легких.

Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика ЭАА должна проводиться с дру гими формами прежде всего с идио (табл 38).

Дифференциальная диагностика ЭАА и острой двусторонней пневмонии представлена в табл. 39.

Часто приходится дифференцировать ЭАА с бронхиальной аст мой. В отличие от ЭАА для бронхиальной астмы характерны:

• приступы удушья, во время которых выслушивается большое ко личество сухих свистящих и жужжащих хрипов;

288 Болезни органов дыхания Табл. 38. Дифференциально-диагностические различия между экзогенным аллергическим и альвеолитом Признаки ЭАА ИФА Этиологический фактор Известен Неизвестен одышка Имеется, но иногда Доминирующий менее выражена и симптом может отмечаться реже, чем при ИФА Невозможность сделать Менее характерный У большинства больных глубокий вдох признак, чем при ИФА Может наблюдаться у Нехарактерен синдром 3 больных Бывают редко Бывают чаще, чем при ЭАА Сухие хрипы при У 20-25% больных Выслушиваются очень аускультации легких редко Признаки бронхиальной Могут наблюдаться у Нехарактерный признак обструкции при иссле- больных довании функции внешнего дыхания Цитология бронхиальной жидкости:

• случаев случаев • В 10-30% случаев В 70-100% случаев лейкоцитоз Течение заболевания Волнообразное Неуклонно прогрессирующее • исчезновение сухих свистящих хрипов в периоде;

• тип нарушений вентиляционной функции легких;

• высокий уровень в крови больных;

• определение в мокроте больных эозинофилов, кристаллов спиралей При дифференциальной диагностике ЭАА с хроническим об бронхитом следует что в отличие от ЭАА для хронического бронхита характерны:

• длительное многолетнее курение;

• рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы при аускуль тации легких;

• обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких;

• надсадный кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты;

• положительный эффект лечения литиками (ипратропиум бромид), стимуляторами рецепторов.

заболевания легких Табл. 39. Дифференциально-диагностические различия между ЭАА и двусторонней пневмонией Признаки Пневмония ЭАА Особенности Связь начала болезни с «про- Начало болезни связано с начала студным» фактором, вдыханием различных заболевания сенным видов пыли, токсических но-вирусной Мо- веществ, приемом внутрь жет быть других или парентерально ле заболеваний карственных средств Особенности Характерны боли в грудной Доминирующим клини клинической клетке, усиливающиеся при ческим признаком явля картины дыхании, кашель с ется выраженная инспи ем (иногда раторная одышка «ржавой») симпто мы интоксикации, высокая температура тела дан- Крепитация или мелкопузырча- Крепитация над всей по ные тые хрипы в зоне верхностью легких ного очага (локально), неред ко шум трения плевры Перкуторные перкуторного Ясный легочный звук, данные звука в зоне воспалительного иногда с коробочным от очага тенком Исследование Без существенных Прогрессирующий тип вентиляционной спо- ний, при обширной собности тельной инфильтрации воз- ной недостаточности легких можны рестриктивные нару шения Рентгенография Пневмоническая инфильтра- Диффузные легких ция (один или несколько сег- изменения, дву ментов, часть доли, доля, сторонние множествен две доли, тотальное пора- ные мелкоочаговые по жение) ражения Бактериологическое Бактериальная флора (в зави- Высокое содержание бак исследование симости от этиологии пнев- терий не характерно мокроты монии) в 1 000 000 микробных тел в 1 мл мокроты Эффективность Высокоэффективна Быстрая положительная лечебных динамика клинических и мероприятий терапия рентгенологических явлений под влиянием рапии 290 Болезни органов дыхания Программа обследования ОА крови и мочи.

2. БАК: определение содержания общего белка и белковых фрак ций, гаптоглобина, билируби на, мочевины.

3. ИИ: определение содержания Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, РБТЛ и с предполагаемым аллергеном — этиологическим фактором болезни.

4. Провокационный ингаляционный тест в производственных усло виях или острый ингаляционный тест.

5. ЭКГ.

6. Рентгенография легких.

7. Спирография.

8. Определение газового состава крови.

9. Исследование бронхиальной жидкости: определение клеточного состава Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфо цитов, иммуноглобулинов.

10. Открытая биопсия легких.

Примеры формулировки диагноза 1. Экзогенный аллергический («легкое фермера»), ост рая форма.

2. Экзогенный аллергический альвеолит («легкое птицевода»), хроническая форма. Хронический бронхит.

Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое компенсиро ванное легочное сердце.

ТОКСИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ Токсический альвеолит (ТФЛ) — форма фиб альвеолита, обусловленная воздействием на паренхи му легких веществ, обладающих свойствами.

Этиология ТФА вызывается двумя группами факторов — лекарственными химиопрепаратами и производственными токсическими вещества ми. ТФА может вызваться следующими лекарственными веществами (М. М. Илькович, Л. Н. Новикова, 1998):

• препараты:

ран), сарколизин, метотрексат, миелосан, заболевания легких • противоопухолевые антибиотики: митомицин-С;

• полученные из лекарственных растений: винкрис тин, винбластин;

• другие противоопухолевые препараты:

• антибактериальные средства: производные сульфаниламиды;

• противогрибковый препарат В;

• гипотензивные средства: апрессин, и др.

• антиаритмические средства: амиодарон (кордарон), • ферментный препарат L-аспарагиназа;

• препарат • кислород (при длительном вдыхании).

К токсическим производственным веществам, вызывающим относятся:

• раздражающие газы: сероводород, хлор, амми ак, хлорпикрин;

• пары, окислы и соли металлов: марганец, бериллий, ртуть, ни кель, кадмий, цинк;

• хлор- и инсектофунгициды;

• пластмассы: полиуретан, • образующиеся в рудниках, силосных башнях.

Частота развития токсического за висит от длительности приема лекарственного средства и его дозы и от длительности действия производственного токсического фак тора.

Патогенез Основными патогенетическими факторами ТФА являются:

• поражение русла легких (некроз эндоте лия капилляров, микротромбозы, разрывы и ка пилляров);

• отек, гиперпродукция соединительноткан ных волокон, утолщение межальвеолярных перегородок;

• некроз I типа и метаплазия II типа, нарушение продукции спадение альвеол;

• развитие иммунологической реакции III типа (образование ком плексов антиген-антитело).

Таким образом, в развитии ТФА наибольшее значение играет непосредственное токсическое влияние лекарственных веществ и вредных производственных факторов на легочную ткань, а также развитие иммунологической реакции III типа. В конечном итоге раз вивается интерстициальный и фиброз легких.

292 Болезни органов Клиническая картина Клиническая картина ТФА, данные рентгенологического исследова ния легких, спирографии аналогичны таковым при экзогенном ал лергическом Ведущим клиническим признаком являет ся одышка, которая становится неуклонно прогрессирующей при продолжающемся воздействии причинного фактора — лекарствен ного препарата или производственных токсических веществ. По те чению различают три формы ТФА — острую, и хрони ческую. Симптоматика их такая же, как при экзогенном аллергичес ком альвеолите.

САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное забо левание, характеризующееся развитием продуктивного воспале ния с формированием гранулем без не кроза с исходом в рассасывание или фиброз (И. Э. Степанян, Л. В. Озерова, 1998).

Распространенность в мире составляет в среднем 20 на 000 населения (в разных странах показатели колеблются от 10 до Саркоидоз является системным заболеванием, при котором по ражаются лимфатические узлы, легкие, бронхи, се розные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.

Этиология Этиология саркоидоза неизвестна. Долгое время существовало представление о том, что является своеобразной формой туберкулеза и, следовательно, вызывается тубер кулеза. Однако в настоящее время эта точка зрения непопулярна, ее придерживаются лишь отдельные исследователи. Против туберку лезной природы саркоидоза свидетельствуют три важнейших обсто ятельства — отрицательные туберкулиновые реакции у большин ства больных отсутствие эффекта от лечения проти вотуберкулезными средствами и высокая эффективность лечения препаратами.

Однако не исключено, что в ряде случаев саркоидоз вызывается необычными, измененными микобактериями, о чем свидетельствуют сходство и туберкулезной гранулемы, а также обнаруже ние у многих больных саркоидозом очень мелких форм В настоящее время рассматривается роль следующих возможных этиологических факторов саркоидоза: иерсиниоза, вирусной и бак териальной инфекции, грибов, паразитарной инвазии, сосновой пыльцы, бериллия, циркония, некоторых лекарственных препара тов (сульфаниламидов, Наиболее распространено предположение о полиэтиологичес ком заболевания. Не исключается врожденная предрасполо заболевания легких к (описаны семейные формы а также более часто обнаружение антигенов В8, В13 у боль ных по сравнению с общей Патогенез и В настоящее время рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием формированием гранулем, которые могут или рассасываться.

В определенной мере патогенез саркоидоза сходен с патогенезом альвеолита.

В ответ на воздействие этиологического фактора развивается пер воначальный этап болезни — скопление в альвеолах, ткани легких альвеолярных макрофагов и клеток. Огромная роль принадлежит альвеолярным макрофагам.

Функциональная активность их резко увеличивается. Альвеолярные макрофаги ряд биологически активных веществ:

« (стимулирует и привлекает их в очаг воспаления, т.е. ткань легких и альвеолы);

• активатор • фибронектин (способствует увеличению количества фиброблас тов, усилению их биологической активности);

• медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобла стов, фибробластов, (подробнее см. в разделе В результате активации альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, а также значи тельно активируются Активированные выделяют под влиянием которого лимфоциты активируются и продуцируют ряд Наряду с этим как и альвеолярные макрофаги, вырабаты вают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов и, следовательно, развитие фиброза.

Вследствие развития указанных клеточных взаимоотношений раз вивается первый морфологический этап заболевания — инфильтрация пораженного органа (в легочной тка развитие альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, про дуцируемых активированными и макрофагами, воз никают гранулемы. Они могут формировать ся в различных органах: лимфоузлах, печени, селезенке, слюнных же лезах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, централь ной и периферической нервной системе, легких. Наиболее частая ло кализация гранулем — лимфатические узлы и легкие.

Гранулемы имеют следующее строение. Центральная часть гра нулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных 294 Болезни органов дыхания ток они могут формироваться из моноци тов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов. По гранулемы располагаются лимфоциты, макрофаги, плаз матические клетки, Гранулемы при сходны с туберкулезными грануле мами, но в отличие от последних для них не характерен некроз, однако в некоторых гранулемах могут наблю даться признаки некроза.

В гранулемах вырабатывается ряд биологически активных веществ.

В 1975 г установил, что гранулемы при саркоидозе выра батывают фермент. Он продуцируется эндотелием сосудов легких, а также альвеолярными макрофагами и клетками гранулемы. Установлено, что высокий уровень фермента корре лирует с высокой активностью патологического процесса при сар коидозе. Возможно, что продукция клетками гранулемы ангиотен зинпревращающего фермента играет определенную роль в форми ровании фиброза. Высокий уровень ангиотензинпревращающего фер мента приводит к повышенному образованию ко торый стимулирует процессы Установлено, что гранулемы продуцируют также лизоцим, что корре лирует с активностью патологического процесса и продукцией ан гиотензинпревращающего фермента.

При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется отложением кальция и формированием в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органах. Предполагается, что в развитии имеет значение повышенная продукция витамина Д, в которой принимают участие альвеолярные макрофаги и клетки грану лемы. В гранулемах также активность щелочной обычно это предшествует стадии гранулемы.

Саркоидозные гранулемы располагаются преимущественно в суб плевральных, отделах легких, в ткани.

Гранулемы могут полностью рассасываться или фиброзировать ся, что приводит к развитию диффузного фиб роза легких (III стадия легких) с формированием «сото вого легкого». Развитие интерстициального фиброза легких наблю дается у 5-10% больных, однако Basset (1986) находил развитие фиб роза в 20-28% случаев.

Гранулемы, развивающиеся при саркоидозе, необходимо диф ференцировать от гранулем при экзогенном аллергическом Различия между ними представлены в табл. 40.

Отсутствие трансформации стадии в фиброз можно объяснить повышенной продукцией альвеолярными мак рофагами и лимфоцитами факторов, рост фиброб ластов и фиброзообразование.

заболевания легких Табл. 40. Дифференциально-диагностические различия между гранулемами при саркоидозе и экзогенном аллергическом Признаки Гранулема при саркоидозе Гранулема при экзо генном аллергичес ком альвеолите Форма Правильная, «штампованная» Менее правильная Границы Четкие Нечеткие Количество Характерны множественные гра- Выявляются в неболь нулемы шом количестве Инфильтрация Только по периферии гранулемы Во всей гранулеме и плазмати клетками Некроз в центре Иногда выявляется Никогда не бывает гранулемы некроз (но не Локализация В интерстициальной ткани легких В интерстициальной пери- и интраваскулярно, в подс- ткани легких лизистом слое крупных бронхов, лимфоузлах Классификация Наиболее распространенной и доступной классификацией сар органов дыхания является классификация К. (табл. 41).

К сожалению, в классификации К. отражены далеко не все клинические аспекты саркоидоза. В частности, отсутствуют указания на возможность сочетания легочных и Табл. 41. Классификация саркоидоза органов дыхания (К. 1958) Стадии Рентгенологические критерии саркоидоза легких I Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов средостения) II Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов и лег ких Усиление легочного рисунка, сетчатая его деформация (избыточ ный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких) Распространенные двусторонние мелкоочаговые тени в легких II-B Распространенные двусторонние тени (диаметром 3-5 мм) в легких - Распространенные двусторонние крупноочаговые тени (диаметром 9 мм и более) в легких III Сочетание средостения с выраженным распростра ненным фиброзом и крупными образованиями сливного типа:

Ill- · в нижних отделах легких · в верхних и средних отделах легких 296 Болезни органов дыхания Табл. 42. Классификация (А. Г. 1975) Основные Характеристика процесса рентгенологические формы или Фаза а) активная (активность узлов у вновь выявленных больных, а 2. Эмфизема 2. Саркоидоз также обострение, рецидив) фузная, грудных лимфатических б) фаза регрессии (затихания) - 3. Фиброз корней узлов и легких отражает склонность процесса к легких с кальцинацией, 3. Саркоидоз легких рассасыванию и уплотнению без кальцинации 4. Саркоидоз органов в) фаза стабильности (отражает внутригрудных дыхания, комбини- склонность процесса к лимфатических узлов рованный с 4. Адгезивный плеврит нием других органов 2. течения заболевания:

5. Генерализованный с б) замедленное нием многих органов в) прогрессирующее г) без признаков Все указанные формы регресса или саркоидоза органов 3.

дыхания могут а) стеноз бронха кать с поражением б) бронхов, плевры в) дыхательная, сердечная недостаточность проявлений саркоидоза, не отражена активность патологического процесса. В этом отношении большого внимания заслуживает классификация А. Г. Хоменко (табл. 42).

Клиническая картина Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза весьма разнообразны. Характерно, что большинство боль ных могут отмечать вполне удовлетворительное общее состояние, несмотря на средостения и достаточно обширное поражение легких.

М. М. (1998), А. Г. Хоменко (1990), И. Э.

Л. В. Озерова (1998) описывают три варианта начала заболевания:

бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10-15% (а по не которым данным у 40%) больных и характеризуется отсутствием клинической симптоматики. Выявляется саркоидоз случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследова нии и рентгенографии легких.

заболевания легких Постепенное начало заболевания — наблюдается приблизительно у 50-60% больных. При этом пациенты жалуются на общую сла бость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Иногда больные отмечают боли в грудной клетке, пре имущественно в межлопаточной области. По мере ния заболевания появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной.

При осмотре больного каких-либо характерных проявлений за болевания не обнаруживается. При наличии одышки можно заме тить небольшой цианоз губ. При перкуссии легких можно обнару жить увеличение корней легких (методику перкуссии корней легких см. в гл. «Пневмония»), если имеется средостения.

Над остальными отделами легких при перкуссии определяется яс ный легочный звук. Аускультативные изменения в легких обычно отсутствуют, однако у некоторых больных могут выслушиваться же сткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.

Острое начало (острая форма) наблюдается у 10-20% больных. Для острой формы саркоидоза характерны следующие ос новные проявления:

• кратковременное повышение температуры тела (в течение 4- дней);

• боли в суставах (преимущественно крупных, чаще всего голено стопных) мигрирующего характера;

• одышка;

• боли в грудной клетке;

• сухой кашель (у 40-45% больных);

• снижение массы тела;

• увеличение периферических лимфатических узлов (у половины больных), причем лимфатические узлы безболезненны, не спаяны с кожей;

• лимфаденопатия средостения (чаще двухсторонняя);

• узловатая эритема (по данным М. М. — у 66% больных).

Узловатая эритема представляет собой аллергический Она локализуется преимущественно в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий, однако может появить ся в любом участке тела;

• синдром Лефгрена — включающий нопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, увеличение СОЭ. Синдром Лефгрена встре чается преимущественно у женщин до 30 лет;

• синдром — симптомокомплекс, вклю чающий средостения, лихорадку, паротит, пе редний увеит, парез лицевого нерва;

298 Болезни органов дыхания • сухие хрипы при легких (в связи с поражением бронхов процессом). В 70-80% случаев острая фор ма заканчивается обратным развитием симптомов за болевания, т.е. практически наступает выздоровление.

Подостров начало саркоидоза имеет, в основном, те же призна ки, что и острое, но симптоматика заболевания менее выражена и сроки появления симптомов более растянуты во времени.

И все же наиболее характерным для саркоидоза легких является первично-хроническое течение (в 80-90% случаев). Такая форма неко торое время может протекать бессимптомно, скрыто или прояв ляться только неинтенсивным кашлем С течением времени появля ется одышка (при диссеминации легочного процесса и поражении бронхов), а также проявления саркоидоза При аускультации легких выслушиваются сухие рассеянные хри пы, жесткое дыхание. Однако, при этом течении заболевания у по ловины больных возможно обратное развитие симптоматики и прак тически выздоровление.

Самой неблагоприятной в прогностическом отношении являет ся форма саркоидоза органов дыхания, кото рая развивается вследствие трансформации острого течения заболе вания. Вторично-хроническая форма саркоидоза характеризуется раз вернутой симптоматикой — легочными и проявле ниями, развитием дыхательной недостаточности и осложнений.

Поражение лимфатических узлов Первое место по частоте занимает поражение уз лов — средостения — 80-100% случаев. Увеличива ются преимущественно прикорневые верхние и нижние лимфоузлы. Реже отмечается увеличение передних и задних лимфоузлов средостения.

Рентгенологическая картина, характерная для увеличения внутригрудных лимфоузлов, представлена далее.

У больных увеличиваются также периферические лимфоузлы (25% случаев) — шейные, надключичные, реже — под мышечные, локтевые и паховые. Увеличенные лимфоузлы безбо лезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, консистенции, никогда не изъязвляются, не нагнаиваются, не распадаются и не образуют свищей.

В редких случаях поражение периферических лимфоузлов сопро вождается поражением миндалин, твердого неба, языка — появляют ся плотные узелки с гиперемией по периферии. Возможно развитие гингивита множественными гранулемами на деснах.

Поражение системы Легкие вовлекаются в патологический процесс при довольно часто (в 70-90% случаев). На ранних стадиях заболевания изменения в легких начинаются с альвеол — развивается заболевания легких лит, в просвете альвеол скапливаются альвеолярные макрофаги, лимфоциты, инфильтрируются межальвеолярные перегородки. В даль нейшем формируются гранулемы в паренхиме легких, в хроничес кой стадии отмечается выраженное развитие фиброзной ткани.

Клинически начальные стадии поражения легких могут ничем не проявляться. По мере патологического процесса появляются кашель (сухой или с небольшим выделение слизистой мокроты), боли в грудной клетке, одышка. Одышка становится осо бенно выраженной при развитии фиброза и эмфиземы легких, со провождается значительным ослаблением везикулярного дыхания Бронхи также поражаются при грану лемы располагаются субэпителиально. Вовлечение бронхов прояв ляется кашлем с отделением небольшого количества мокроты, рас сеянными сухими, реже мелкопузырчатыми хрипами.

Поражение плевры проявляется клиникой сухого или экссуда плеврита (см. гл. Нередко плеврит бывает меж долевым, пристеночным и выявляется только при рентгенологи ческом исследовании. У многих больных плеврит не проявляется клинически и только при рентгенографии легких можно обнару жить локальное утолщение плевры (плевральные наслоения), плев ральные спайки, междолевые тяжи — следствие перенесенного плев рита. В плевральном выпоте обычно много лимфоцитов.

Поражение системы органов пищеварения Вовлечение печени в патологический процесс при саркоидозе наблюдается часто (по различным данным у 50-90% больных). При этом больных беспокоит ощущение тяжести и полноты в правом подреберье, сухость и горечь во рту. Желтухи обычно не бывает. При пальпации живота определяется увеличение печени, консистенция ее может быть плотноватой, поверхность гладкая Функциональная способность печени, как правило, не нарушается. Диагноз подтвер ждается биопсией печени.

Поражение других органов системы пищеварения считается очень редким проявлением Существуют указания в литературе о возможности поражения желудка, кишки, отдела тонкого кишечника, сигмовидной кишки. Клиническая симптоматика поражения этих органов не имеет каких-либо специфи ческих признаков и уверенно распознать этих отделов пи щеварительной системы возможно лишь на основании комплексного обследования и гистологического исследования Типичным проявлением саркоидоза является поражение около ушной железы, что выражается в ее увеличении и болезненности.

Поражение селезенки Вовлечение селезенки в патологический процесс при саркоидо зе наблюдается достаточно часто (у 50-70% больных). Однако значи тельного увеличения селезенки большей частью не бывает. Нередко 300 Болезни органов дыхания увеличение селезенки можно обнаружить с помощью ультразвуко вого исследования, иногда селезенка пальпируется. Значительное увеличение селезенки сопровождается лейкопенией, пенией, гемолитической анемией.

Поражение сердца Частота поражения сердца при колеблется по данным различных авторов от 8 до 60%. Поражение сердца наблюдается при системном саркоидозе. В патологический процесс могут вовлекаться все оболочки сердца, но наиболее часто миокард — наблюдается сар инфильтрация, а затем фиброзные изменения.

Процесс может быть очаговым и диффузным. Очаговые изменения могут проявиться электрокардиографическими признаками инфаркта миокарда с последующим формированием анев ризмы левого желудочка. Диффузный гранулематоз приводит к разви тию выраженной с полостей сердца, что подтверждается при ультразвуковом исследовании. Если гранулемы локализуются преимущественно в сосочковых мышцах, раз вивается недостаточность митрального клапана.

Достаточно часто с помощью УЗИ сердца обнаруживается вы пот в полости перикарда.

У большинства больных прижизненное поражение сердца не распознается, гак как обычно принимается за проявле ние каких-либо других заболеваний.

Основными клиническими проявлениями поражения сердца при саркоидозе являются:

• одышка и боли в области сердца при умеренной физической нагрузке;

• ощущение сердцебиений и перебоев в области сердца;

• частый, аритмичный пульс, снижение наполнения пульса;

• расширение границы сердца влево;

• глухость тонов сердца, часто аритмии, чаще всего систолический шум в области верхушки сердца;

• появление акроцианоза, отеков на ногах, увеличение и болез ненность печени при развитии недостаточности кровообраще ния (при тяжелом диффузном поражении миокарда);

• изменения ЭКГ в виде снижения зубца Т во многих отведениях, различных аритмий, чаще всего описаны слу чаи мерцания и трепетания предсердий, различные степени на рушения проводимости, блокады ножек пучка Гиса;

в некоторых случаях выявляются ЭКГ-признаки ин фаркта миокарда.

Для диагностики поражения сердца при саркоидозе используют сердца с радиоактивным или таллием, в редких ситуациях — даже прижизненную заболевания легких биопсию. Прижизненная биопсия миокарда позволяет выявить гранулемы. Описаны случаи выявления обширных Рубцовых участков в миокарде при секционном исследовании при с поражением сердца.

Поражение сердца может быть причиной летального исхода (тя желые нарушения ритма сердца, асистолия, недостаточность кро вообращения).

.. (1998) сообщает об отдельных наблюдениях за купорки бедренной артерии, верхней полой вены, легочной арте рии, а также образования аневризмы аорты.

Поражение почек Вовлечение почек в патологический процесс при саркоидозе по чек — ситуация редкая. Описаны лишь отдельные случаи развития гломерулонефрита. Как указывалось ранее, для сарко характерна что сопровождается ей и развитием — отложением кристаллов кальция в почечной паренхиме. может сопровождаться ин тенсивной снижением реабсорбционной функции канальцев почек, что проявляется уменьшением относительной плот ности мочи. Однако развивается редко.

Изменения костного мозга Эта патология при саркоидозе изучена совершенно недостаточно.

Имеются указания, что поражения костного мозга при саркоидозе наблюдается приблизительно в 20% случаев. Отражением вовлечения костного мозга в патологический процесс при саркоидозе являются изменение периферической крови — анемия, лейкопения, Изменения системы Поражение костей наблюдается приблизительно у 5% больных Клинически это проявляется неинтенсивными боля ми в костях, очень часто клинических симптомов нет вообще. Зна чительно чаще поражение костей выявляются при рентгеногра фии в виде множественных очагов разрежения костной ткани пре имущественно в фалангах кистей и стоп, реже — в костях черепа, позвонках, длинных трубчатых костях.

Поражение суставов наблюдается у 20-50% больных. В патологи ческий процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы (ар асептические артриты). Чрезвычайно редко развивается де формация суставов. При появлении такого признака прежде всего следует исключить ревматоидный артрит.

Поражение скелетной мускулатуры Вовлечение мышц в патологический процесс наблюдается ред ко и проявляется преимущественно болями. Объективных измене 302 Болезни органов дыхания ний скелетной мускулатуры и значительного снижения тонуса и силы мышц обычно нет. Очень редко наблюдается тяжелая миопа по клиническому течению напоминающая полимиозит.

Поражение эндокринной системы Значительных нарушений эндокринной системы при зе, как правило, нет. Описаны увеличение щитовидной железы с явлениями снижение половой функции у мужчин, нарушения менструального цикла у женщин. Исключительно редко наблюдается недостаточность коры надпочечников. Существует мне ние, что беременность может привести к редуцированию симпто матики и даже выздоровлению. Однако после родов воз можно возобновление клиники саркоидоза.

Поражение нервной системы Наиболее часто наблюдается периферическая нейропатия, про являющаяся снижением чувствительности в области стоп и голе ней, снижением сухожильных рефлексов, ощущением паресте зии, снижением мышечной силы. Могут встречаться и мононев риты отдельных нервов.

Редким, но тяжелым осложнением саркоидоза является пора жение центральной нервной системы. Наблюдается менингит, проявляющийся головными болями, ригидностью мышц затылка, положительным симптомом Кернига. Диагноз менингита подтверждается исследованием спинномозговой жидкости — харак терно повышение в ней содержания белка, глюкозы, лимфоцитов.

Следует помнить, что у многих больных саркоидозный менингит почти не дает клинических проявлений и постановка диагноза воз можна только с помощью анализа спинномозговой жидкости.

В отдельных случаях наблюдается поражение спинного мозга с развитием парезов двигательной мускулатуры. Описано также пора жение зрительных нервов со снижением остроты зрения и ограни чением полей зрения.

Поражение кожи Изменения кожи при наблюдаются у 25-30% боль ных. Для острой формы саркоидоза характерно развитие узловатой эритемы. Она представляет собой аллергический локали зуется преимущественно в области голеней, реже — бедер, разгиба поверхностей предплечий. Узловатая эритема характеризу ется болезненными, красноватыми, никогда не изъязвляющимися узлами различной величины. Они возникают в подкожной клетчат ке и вовлекают кожу. Для узловатой эритемы характерно постепен ное изменение цвета кожи над узлами — от красного или красно фиолетового к зеленоватому, затем желтоватому. Узловатая эритема исчезает самопроизвольно через 2-4 недели. Долгое время узловатую эритему считали проявлением туберкулеза. Сейчас ее заболевания легких ют как неспецифическую реакцию, наблюдающуюся чаще всего при а также при туберкулезе, ревматизме, медикаментоз ной аллергии, стрептококковой инфекции, иногда при злокаче ственных опухолях.

Кроме узловатой эритемы может наблюдаться также и истинное поражение кожи — кожи.

Характерным признаком являются мелко- или крупноочаговые эри бляшки, иногда это гиперпигментированные папулы.

На поверхности бляшек могут быть Наиболее час тая локализация поражений — кожа тыльных поверх ностей кистей, стоп, лицо и область старых рубцов. В активной фазе кожные проявления более выраженные и обширные, очаги поражения выбухают над поверхностью кожи.

Очень редко при саркоидозе наблюдается появление в подкожной клетчатке плотных безболезненных узлов шарообразной формы от до 3 см в диаметре — Дарье-Руссо. В отличие от узловатой эритемы появление узлов не сопровождается изменениями цвета кожи, к тому же узлы безболезненны. Гистологическое исследование узлов характеризуется типичными для саркоидоза изменениями.

Поражение глаз Поражение глаз при саркоидозе наблюдается у всех больных и проявляется передним и задним (наиболее частый вид па тологии), конъюнктивитом, помутнением роговицы, развитием ка таракты, изменением радужной оболочки, развитием глаукомы, сле зотечением, светобоязнью, снижением остроты зрения. Иногда поражение глаз дает небольшие клинические проявления. Все боль ные должны обязательно пройти офтальмологическое исследование.

Лабораторные данные OAK. Специфичных изменений нет. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов обычно нормальные. У больных с острой формой заболевания отмечается увеличение СОЭ и лейкоцитоз, при хронической форме заболевания существенных изменений может не быть. У 20% больных отмечается у 50% — абсолютная 2. без существенных изменений.

3. БАК — при острой форме саркоидоза возможно повышение уровней гаптоглобина, кислот (биохими ческих маркеров воспаления), гамма-глобулинов. При хронической форме заболевания эти показатели изменяются мало. При вовлече нии в патологический процесс печени может отмечаться повыше ние уровня билирубина и активности Приблизительно у 15-20% больных увеличено содержание кальция в крови. Характерно также повышение в крови уровня протеолитических ферментов и антипротеолитической активно 304 Болезни органов дыхания сти. В активной фазе болезни можно зарегистрировать повыше ние уровня общего или связанного с белком оксипролина, что сопровождается увеличенной экскрецией с мочой оксипроли на, гликозаминогликанов, урогликопротеидов, что отражает процессы фиброобразования в легких. При хроническом тече нии саркоидоза эти показатели меняются незначительно.

У больных отмечено повышение содержания анги отензинпревращающего фермента. Этот факт имеет значение для диагностики саркоидоза, а также определения его активности.

фермент продуцируется ми клетками легочных сосудов, а также клетками гранулем. При других заболеваниях ной системы (туберкулез, бронхиальная астма, хронический об бронхит, рак легкого) уровень ангиотензинпревраща ющего фермента в сыворотке крови снижен. В то же время уровень этого фермента повышен при сахарном диабете, вирусном гепати те, силикозе, болезни Гоше.

У больных саркоидозом отмечено также повышение содержания в крови лизоцима.

4. Для острой формы саркоидоза и выраженного обострения хронического течения характерно снижение количества Т-лимфоци тов и их функциональной способности, о чем свидетельствуют ре зультаты реакции трансформации лимфоцитов с магглютинином. Характерным является также снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и соответственно снижение индекса У больных саркоидозом легких I стадии активность натуральных киллеров снижена, во II и III стадиях в фазе обострения — повыше на, в фазе ремиссии — существенно не изменена (О. П. Баранова, 1998). В активной фазе болезни отмечается также снижение фагоци тарной функции лейкоцитов. У многих больных отмечается увеличе ние абсолютного количества В-лимфоцитов, а также уровня и циркулирующих иммунных комплексов преимущественно в активной фазе (острый и обострение хронической формы).

В ряде случаев в крови обнаруживаются также ан титела Проба — применяется для диагностики саркоидоза. Стан дартный антиген вводится в область пред плечья (0.15-0.2 мл) и через 3-4 недели (срок формирования грану лем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений. Био птат исследуется гистологически. Положительная реакция характе ризуется развитием типичной гранулемы. Эритема, воз никающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается. Диагностическая информативность пробы около 60-70% 6. ОА мокроты — существенных изменений, как правило, не об наруживается.

заболевания легких Исследование бронхиальной жидкости. Исследованию жидкости, полученной при промывании бронхов (бронхиальной ла важной жидкости) придается большое диагностическое значение.

Характерны следующие изменения:

• цитологическое исследование бронхиальной лаважной жидко сти — отмечается увеличение общего количества клеток, повы шение процентного содержания лимфоцитов, причем указан ные изменения особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметы в фазе ремиссии. По мере сар коидоза и нарастания процессов в бронхиаль ной лаважной жидкости увеличивается содержание лов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса — по вышается. Не следует, разумеется, переоценивать значение ци тологического исследования бронхиальной лаважной жидкости или так как повышенное со держание в ней лимфоцитов отмечается также у многих больных диффузными болезнями соединительной ткани с поражением легочной па ренхимы, раком легкого и СПИД;

• иммунологическое исследование — повышено содержание и в активной фазе заболевания;

увеличено количество Т хелперов, снижен уровень значительно повышен коэффициент (в противоположность изменениям в периферической крови);

резко увеличена активность натуральных киллеров. Указанные иммунологические сдвиги в лаважной жидкости бронхов значительно менее выражены в фазе ремиссии;

• биохимическое исследование — повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, протеолитических ферментов (в том числе и снижение активности.

Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование легких. Этому методу придается огромное значение в диагностике саркоидоза, особенно если речь идет о формах заболевания, не проявляющихся отчетливой клини ческой симптоматикой. Как указывалось выше, на основании дан ных рентгенологического исследования даже выделяет ста дии саркоидоза.

Основными рентгенологическими проявлениями саркоидоза лег ких являются следующие:

а) увеличение лимфатических узлов средостения) наблюдается у 80-95% больных и по существу является первым рентгенологическим симптомом саркоидоза (I ста дия саркоидоза легких по Wurm). Увеличение внутригрудных 306 Болезни органов дыхания лимфатических узлов обычно двустороннее (иногда одностороннее в начале заболевания). За счет увеличения внутри грудных лимфатических узлов происходит увеличение и расширение корней легких. Увеличенные лимфоузлы имеют четкие полицикли ческие очертания и однородную структуру. Очень характерен ступен чатый контур изображения лимфоузлов за счет наложения теней пе редних и задних групп лимфоузлов.

Возможно также расширение срединной тени в области средос тения за счет одновременного увеличения паратрахеальных и лимфатических узлов. Приблизительно у боль ных в увеличенных лимфоузлах обнаруживаются обызвествления — различной формы. обычно выявляются при длительном течении первично-хронической формы В не которых случаях увеличенные лимфоузлы сдавлива ют близлежащие бронхи, что приводит к появлению участков гипо и даже ателектаза легких (редкий симптом).

Указанные изменения со стороны лимфатичес ких узлов лучше выявляются при компьютерной томографии легких или Как указывалось, при возможна спонтанная или под влиянием лечения регрессия заболевания;

в этом случае лимфоуз лы значительно уменьшаются, исчезает полицикличность их конту ров и они не выглядят как конгломераты;

б) рентгенологические изменения в легких зависят от длитель ности течения саркоидоза. На ранних стадиях заболевания отмеча ется обогащение легочного рисунка за счет и сетчатых и теней (II стадия по В дальнейшем появляются очаговые тени различной величины округ лой формы, двусторонние, разбросанные по всем легочным полям стадии по Wurm в зависимости от величины очагов).

Очаги располагаются симметрично, преимущественно в нижних и средних отделах легких. Характерно более выраженное поражение прикорневых зон, чем периферических отделов.

При рассасывании очагов легочный рисунок постепенно норма лизуется. Однако, при процесса наблюдается ин тенсивное разрастание соединительной ткани — диффузные пневмо изменения («сотовое легкое») (III стадия по Wurm).

У некоторых больных при этом могут наблюдаться крупные образо вания сливного типа. Возможны атипичные рентгенологические из менения в легких в виде изменений. Вероятно так же поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных полостях.

2. Радиоизотопное сканирование легких. В основе этого метода ле жит способность очагов накапливать изотоп цит рата Изотоп накапливается в лимфатических узлах (внутри грудных, шейных, подчелюстных, если они поражены), легочных очагах, печени, селезенке и других пораженных органах.

заболевания легких Бронхоскопия. Изменения в бронхах наблюдаются у всех боль ных при острой форме и обострении хронической фор мы заболевания. Характерны изменения сосудов слизистой оболоч ки бронхов (расширение, утолщение, извитость), а также бугорко вые высыпания гранулемы) в виде бляшек различной величины (от просяных зерен до горошины). На стадии фиброзиро сформировавшихся гранулем на слизистой оболочке бронхов видны ишемические пятна — бледные участки, лишенные сосудов.

4 Исследование функции внешнего дыхания. У больных I стадией саркоидоза существенных нарушений функции внешнего дыхания нет. По мере патологического процесса развива ется умеренно выраженный синдром, характеризу ющийся снижением умеренным снижением диффузионной способности легких и снижением парциального напряжения кис лорода в артериальной крови. При выраженном поражении легких при далеко зашедшем патологическом процессе могут наблюдаться нарушения бронхиальной проходимости (приблизительно у 10-15% больных).

5 Гистологическое исследование пораженных органов.

Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифициро вать диагноз саркоидоза. В первую очередь биопсию производят из наиболее доступных мест — пораженных участков кожи, увеличен ных периферических лимфоузлов. Целесообразна также биопсия сли зистой оболочки бронхов, если при бронхоскопии обнаруживаются саркоидные бугорки В ряде случаев может оказаться эффективной трансбронхиальная биопсия лимфоузлов и легочной ткани. При изо лированном увеличении лимфоузлов проводится с соответствующей биопсией лимфоузлов или Если результаты трансбронхиальной биопсии легких оказались отрицательными и в то же время имеются рентгенологические при знаки двусторонних очаговых изменений легочной ткани при отсут ствии (редкая ситуация), прово дится открытая биопсия легкого. При выраженном поражении пе чени производится ее биопсия под лапароскопическим контролем, реже — биопсия слюнных желез.

Диагностическим критерием саркоидоза является обнаружение в биоптатах ткани гранулем без некроза (детальное описание гранулемы см. в разделе «Патогенез и патомор 6 Торакоскопия — выполняется при наличии признаков вовлече ния плевры в патологический процесс. На плевральной поверхнос ти видны беловато-желтоватые саркоидные гранулемы, которые также подвергаются биопсии.

7. изменения наблюдаются при вовлечении сердца в па тологический процесс и характеризуются экстрасистолической арит мией, редко — мерцательной аритмией, нарушениями 308 Болезни органов дыхания и проводимости, снижением ам плитуды зубца Т, преимущественно в левых грудных отведениях. При первично-хроническом течении и развитии выраженной дыхатель ной недостаточности возможно отклонение электрической оси сер дца вправо, появление признаков повышенной нагрузки на мио кард правого предсердия (высокие остроконечные зубцы 8. Ультразвуковое исследование сердца — при вовлечении в пато логический процесс миокарда выявляет полостей серд ца, снижение сократительной способности миокарда.

Определение активности патологического процесса Определение активности имеет большое клиничес кое значение, так как позволяет решить вопрос о необходимости назначения терапии.

Согласно конференции в Лос-Анжелесе (США, 1993) наиболее информативными тестами, позволяющими определить активность патологического процесса при являются:

• клиническое течение болезни (лихорадка, поли артрит, кожные изменения, узловатая эритема, усиление одышки и кашля);

• отрицательная динамика рентгенологической картины легких;

• ухудшение вентиляционной способности легких;

• повышение активности фермента в сыворотке крови;

• изменение соотношений клеточных популяций и соотношения Разумеется, следует принимать во внимание увеличение СОЭ, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, «биохи мический синдром воспаления», но всем этим показателям прида ется меньшее значение.

Дифференциальный диагноз Лимфогранулематоз Лимфогранулематоз (болезнь — первичное злокачествен ное новообразование лимфатической системы, характеризующееся ее строением с наличием гигантских клеток Березовс кого-Штернберга, протекающее с поражением лимфатических узлов и внутренних органов (И... 1980).

Дифференциальная диагностика саркоидоза и лимфогранулема тоза исключительно важна с точки зрения лечения и прогноза (табл. 43).

— злокачественная опухоль из (или лимфобластов и Заболевание заболевания легких Табл. 43. Дифференциально-диагностические различия между и лимфогранулематозом Признаки Лимфогранулематоз Поражение лимфати- В 75% увеличение В 60-75% случаев заболе ческих узлов в начале лимфатических узлов вание начинается с увели заболевания средостения чения лимфатических узлов, чаще справа Спаянность перифери- Не характерно Конгломераты образуются ческих лимфоузлов постепенно по мере между собой и образо- болезни вание конгломерата Боли в увеличенных Не характерны Бывают у некоторых лимфоузлах больных после приема ал коголя Одностороннее увели- Встречается редко (у 5-8% Встречается чаще, особен чение лимфоузлов сре- больных) но в начальных стадиях достения болезни Поражаемые группы Преимущественно пора- Чаще поражаются паратра жаются хеальные, бифуркацион лимфоузлов ные, передние лимфоузлы Динамика лимфо- Возможна полная обратная Обратного развития увели динамика увеличенных ченных лимфоузлов лимфоузлов как в I, так и происходит во II стадии болезни Особенности рентгено- Четкие полициклические выраженных формах логической картины контуры и однородная увеличенных лимфоуз- структура конгломерат с выпуклыми лов средостения дугами Бронхоскопия Расширение, извитость со- Без измене судов слизистой оболочки бронхов, бугорковые вы сыпания Сдавление пищевода, Не характерно часто трахеи, бронхов уве личенными узлами Выраженность общего Отсутствует или выражен интоксикационного выражен синдрома Кожный зуд Не характерен Наблюдается у половины больных, усиливается пос ле приема алкоголя Лихорадка Непродолжительная при Один из ранних и основ острой форме заболева- ных симптомов ния и обострении хрони- рильная, фебрильная, ре ческой формы разная) (продолжение на странице) 310 органов дыхания 43 различия между и лимфогранулематозом (продолжение) Признаки Лимфогранулематоз Потливость Не характерна Характерна, часто по но чам проливные поты Узловатая эритема Характерна Не характерна Изменения кожи Саркоидоз кожи у 4-10% Нет больных хронической фор мой (мелко- или крупно очаговые бляшки) Анализ периферичес- Абсолютная лимфопения у кой крови 50% больных, лейкопения лейкоцитоз со сдвигом у 30% больных, у больных влево, абсолютная с острой лимфопения, цитоз эозинофилия Спонтанное Характерно Не бывает (включая регрессию увеличенных лов) Исследование биопта тов лимфоузлов (пери- гранулемы без гранулема, включающая ферических, казеозного туберкулеза лимфоциты, ретикулярные клетки, эози плазматические много ядерные клетки Березовского Штернберга Проба Квейма* Положительная Отрицательная * Проба Квейма — применяется для диагностики Стандартный антиген вводится внутрикожно в область предплечья (0 2 мл) и через 3-4 недели (срок гранулем) место введения антигена иссекается (кожа вместе с подкожной жировой клетчаткой) даже при отсутствии видимых изменений Биоптат исследуется гистологически Положительная реакция характеризуется развитием типичной саркоидной гранулемы Эритема, возникающая через 3-4 дня после введения антигена, во внимание не принимается Диагностическая информативность пробы около 60-70% чаще встречается у мужчин в возрасте старше 50 лет Первичный очаг из которого исходит опухолевый клан) — это лимфа тические узлы шеи (чаще всего одностороннее поражение), реже — другие группы лимфоузлов В отдельных случаях возможна первич ная локализация опухоли в лимфоузлах средостения Указанная ло кализация пораженных лимфоузлов (шея, средостение) заставляет дифференцировать с этим заболеванием заболевания легких Характерными особенностями поражения лимфоузлов при являются следующие:

• сохранение свойств увеличенных лимфоузлов в са мом начале заболевания (лимфоузлы подвижны, безболезнен ны, • быстрый рост, уплотнение и образование конгломератов в последующем;

• срастание лимфоузлов с окружающими тканями, исчезновение подвижности при их дальнейшем росте.

Эти особенности не характерны для При или локализации лимфосаркомы практически всегда можно обнаружить при пальпа ции опухолевидное образование в брюшной полости, при этом от мечаются боли в тошнота, рвота, часто кровотечение, мо гут появиться симптомы кишечной непроходимости.

В поздней стадии лимфосаркомы возможно генерализованное увеличение лимфоузлов, наблюдается поражение легких, что проявляется кашлем, одышкой, кровохарканьем. В ряде случаев развивается экссудативный плеврит, поражение почек с гематурией, увеличивается печень Лимфосаркома сопровождается лихорадкой, проливными пота ми, похуданием. Никогда не наблюдается спонтанное выздоровле ние или хотя бы уменьшение симптоматики заболевания.

Подобное течение заболевания для саркоидоза не характерно, однако следует помнить, что при возможно в редких случаях поражение или даже лимфоузлов.

Окончательно диагноз лимфосаркомы устанавливается с помо щью биопсии лимфатических узлов Опухолевые клетки идентичны клеткам острого лимфобластного лейкоза Болезнь Болезнь Бриля-Симмерса — лимфома происхождения, чаще возникает у мужчин среднего и по жилого возраста. В течении заболевания выделяют две стадии — доброкачественную (раннюю) — продолжается 4-6 лет, и злокаче ственную — длится около 1-2 лет. В ранней стадии происходит увеличение лимфоузлов какой-либо одной группы, чаще всего уве личиваются шейные, реже — подмышечные, паховые. Увеличен ные лимфоузлы безболезненны, не спаяны друг с другом, с ко жей, подвижны.

Во второй (злокачественной) стадии клиническая картина иден тична течению генерализованной лимфосаркомы (см. выше). Характер но также развитие компрессионного синдрома (при поражении лимфоузлов) или асцита (при поражении мезентериальных лимфоузлов) Зак 312 Болезни органов дыхания Диагноз заболевания верифицируется с помощью биопсии лимфоузлов. В ранней стадии характерным признаком является рез кое увеличение фолликулов лимфома). В зло качественной стадии при биопсии лимфатических узлов обнаружи вается картина, характерная для лимфосаркомы.

Метастазы рака в периферические лимфоузлы При злокачественных опухолях возможно и увели чение же групп лимфоузлов, что и при В шейные лимфо узлы чаще всего рак щитовидной железы, гортани;

в над ключичные — рак молочной железы, щитовидной железы, желудка (ле восторонний метастаз в подмышечные — рак молочной желе зы и рак легкого;

в паховые — опухоли мочеполовых органов.

Характер увеличения лимфоузлов уточняется достаточно легко — принимаются во внимание клинические признаки первичной опухо ли, а также результаты биопсии увеличенных лимфоузлов. В определяются атипичные клетки и часто клетки, характерные для определенной опухоли (например, при гипернефроме, раке щито видной железы).

Рак легкого Дифференцировать с раком легкого приходится в I и II стадиях Диагностировать рак легкого можно на основании клинических и рентгенологических признаков, изложен ных гл. «Пневмония» (раздел «Дифференциальная Острый лейкоз При остром лейкозе наряду с увеличением периферических лим фоузлов возможно увеличение лимфоузлов, что зас тавляет проводить дифференциальную диагностику между острым лейкозом и Дифференциальная диаг ностика между этими заболеваниями несложна. Для острого лейко за характерны прогрессирующее течение без спонтанных ремиссий, лихорадка, выраженная потливость, тяжелая интокси кация, анемия, геморрагический синдром. По явление клеток в периферической крови, «провал» (в лейкоцитарной формуле определяются самые молодые клетки и зрелые, количество промежуточных форм резко снижено или они отсутствуют вообще). Решающее значение в диагностике острого лейкоза имеет, конечно, пункция. В миелог рамме определяется большое количество бластов (более 30%).

Туберкулез Нередко приходится проводить дифференциальную диагнос тику саркоидоза и легочных форм туберкулеза. О клинике и диаг ностике туберкулеза легких см. гл. «Пневмония», раздел «Диффе ренциальный диагноз».

заболевания легких Поражение лимфоузлов при также необходимо диф ференцировать с туберкулезом периферических лимфоузлов.

Поражение лимфоузлов при туберкулезе может быть локальным (увеличение преимущественно шейных, реже — подмышечных, очень редко — паховых лимфоузлов) или генерализованным (вовлечение в патологический процесс не менее трех групп лимфоузлов).

Туберкулез периферических лимфоузлов имеет следующие ха рактерные признаки:

• длительное, волнообразное течение;

• мягкая или умеренно плотная консистенция лимфоузлов, малая их подвижность (в связи с развитием воспалительного процесса);

• отсутствие болезненности при пальпации;

• казеозное расплавление лимфоузлов;

при этом кожа над уз лом гиперемируется, истончается, появляется флюктуация, далее происходит прорыв содержимого, образуется свищ. В последующем происходит заживление свища с образованием рубца кожи;

• уменьшение и значительное уплотнение пораженных лимфоузлов (они напоминают камешки) после затихания в них казеозного процесса;

• возможность рецидивов туберкулезного поражения и казеозного распада;

• выявление в отделяемом свища туберкулеза.

Названные особенности поражения лимфоузлов при туберкуле зе совершенно не характерны для В затруднительных для диагностики случаях необходимо производить биопсию пора женного лимфоузла с последующим гистологическим исследовани ем. Для туберкулезного лимфаденита характерна также положитель ная туберкулиновая проба.

Хронический При хроническом лимфолейкозе развивается выраженная пери ферическая в связи с чем необходимо диффе ренцировать хронический лимфолейкоз с Для хронического лимфолейкоза характерны следующие особенности:

• увеличенные лимфоузлы (преимущественно шейные и подмышеч ные) достигают значительных размеров, безболезненны, не спая ны друг с другом и с кожей, не изъязвляются и не нагнаиваются;

• селезенка и печень увеличены;

• количество лейкоцитов в периферической крови прогрессивно увеличивается, достигает больших величин х и бо лее), причем наблюдается абсолютный (75-90% лим фоцитов в лейкоцитарной формуле) с преобладанием зрелых клеток;

314 Болезни дыхания • в мазке крови определяются клетки — раз рушенные во время приготовления мазка лимфоциты.

Обычно эти признаки позволяют поставить диагноз хроничес кого При сомнении в диагнозе можно произвести биопсию периферических лимфоузлов. Патоморфологическим суб стратом хронического лейкоза являются преимущественно зрелые лимфоциты, однако присутствуют также лимфобласты и пролим фоциты.

— хорошо дифференцированная опухоль. Первичная локализация опухоли в пе риферических лимфоузлах, селезенке, реже — в желудке, легких, коже. Если первичная локализация опухолевого клана — перифери ческие лимфоузлы, то чаще отмечается увеличение шейных или подмышечных лимфоузлов. Однако в дальнейшем неизбежно посте пенно происходит генерализация патологического процесса, что заключается в увеличении других групп периферических лимфоуз лов и селезенки. Этот этап характеризуется значительным увеличе нием лимфоцитов в периферической крови. На этой стадии отли чить от несложно. В затруднительных слу чаях можно произвести биопсию периферического лимфоузла и та ким образом дифференцировать эти два заболевания. Следует заме тить, что при значительном распространении процесса трудно от личить лимфоцитому от хронического лимфолейкоза.

Инфекционный Инфекционный мононуклеоз всегда сопровождается увеличени ем периферических лимфоузлов, поэтому приходится дифферен цировать это заболевание и Дифференцировать инфекционный мононуклеоз можно на ос новании следующих характерных для него симптомов:

• увеличение и затылочных лимфоузлов, они консистенции, умеренно болезненны, не спа яны с окружающими тканями, не вскрываются, не образуют свищей;

• спонтанное уменьшение размеров увеличенных лимфоузлов к дню заболевания;

• наличие лихорадки, • выявление в анализе периферической крови лейкоцитоза, лим и характерного признака — атипичных клеток • положительная серологическая реакция поло жительный тест эритроцитов барана, обработанных папаином), Гоффа-Бауэра (агглютинация эритроцитов заболевания легких Инфекционный Инфекционный лимфоцитоз — заболевание вирусной этиоло гии, характеризующееся лимфоцитозом. Может наблюдаться увели чение шейных лимфатических узлов.

Характерными особенностями инфекционного лимфоцитоза являются:

• умеренное увеличение шейных лимфатических узлов и очень ред ко — других;

• температура тела, слабость, ринит, вит, явления, боли в животе;

• выраженный лейкоцитоз (30-100 значительное преобла дание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов — 60-90% всех кле ток;

• доброкачественное течение — быстрое наступление выздоровле ния, исчезновение клинических признаков заболевания, пол ная нормализация картины периферической крови.

Программа обследования 1. ОА крови, мочи.

2. БАК: определение содержания билирубина, щелочной общего белка и белковых фракций, серо кислот, гаптоглобина, кальция, свободного и белково-связанного 3. определение содержания В и Т-лимфоцитов, ций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммун ных комплексов.

4. Исследование бронхиальной лаважной жидкости: цитологичес кий анализ, определение содержания Т-лимфоцитов и их суб популяций, натуральных киллеров, иммуноглобулинов, актив ности ферментов и ингибиторов 5. Рентгенологическое исследование легких.

6 Спирография.

7 ЭКГ.

8. Бронхоскопия.

9. Биопсия и гистологическое исследование биоптатов лимфоуз лов и легочной ткани, полученных при трансбронхиальной или открытой биопсии легких.

Примеры формулировки диагноза 1. легких, I стадия, фаза ремиссии, 2. Саркоидоз легких, II стадия, фаза обострения, Саркоидоз кожи тыльной поверхности обоих предплечий. Узловатая эрите ма в области обеих голеней.

316 Болезни органов дыхания ГИСТИОЦИТОЗ X Гистиоцитоз X легких легких) — заболевание системы неизвестной этио логии, характеризующееся пролиферацией гистиоцитов (клеток X) и образование в легких и в других органах и тканях гранулем (.. 1998).

Заболевание встречается с частотой 5 на 1 млн. жителей.

Этиология, патогенез, патоморфология Этиология заболевания неизвестна. Патогенез изучен совершен но недостаточно. Не исключается значение аутоиммунных механиз мов в развитии гистиоцитоза X.

Характерной особенностью заболевания является образование своеобразных гранулем и системность пора жения органов и тканей. Наиболее часто гранулемы обнаруживают ся в легких и костях, но, кроме того, они могут локализоваться в коже, мягких тканях, печени, почках, трак те, селезенке, лимфоузлах. Основными клетками гранулемы явля ются гистиоциты, исходящие из костного мозга.

Различают острую форму гистиоцитоза X (болезнь рера-Сиве) и первично-хроническую форму (болезнь лера-Крисчена).

Острая форма характеризуется увеличением легких в объеме, образованием множества кист до 1 см в диаметре, при микроскопи ческом исследовании определяются гранулемы из гистиоцитов, эози плазматических клеток.

При хроническом течении гистиоцитоза X на поверхности легких можно видеть множество мелких узелков, определяются плевральные наложения, эмфизематозные вздутия, напомина ющие кисты, на разрезе легкие имеют сотообразную структуру.

При микроскопическом исследовании легких на ранних стадиях выявляются гранулемы, состоящие из гистиоцитов, плазмати ческих клеток, эозинофилов, лимфоцитов. В последующем дос таточно рано формируются образования, эмфизема тозные тонкостенные буллы. Характерно также развитие фиб розной ткани.

Клиническая картина Болезнь (острое течение гистиоцитоза X) встречается преимущественно у детей до 3 лет и имеет следующие основные проявления:

• острое начало заболевания с высокой температурой тела, озно бом, сильным кашлем (обычно сухим и болезненным), одышкой;

• быстрая генерализация патологического процесса с появлением клинических признаков поражения костей, почек, кожи, цент заболевания легких нервной системы выражен ная энцефалопатия);

• возможно развитие гнойного отита.

Возможен летальный исход в течение нескольких месяцев.

Первично-хроническая форма встречается преимущественно у молодых людей обычно в возрасте 15-35 лет.

Больные жалуются на одышку, сухой кашель, общую слабость. У некоторых больных заболевание начинается с внезапных острых бо лей в грудной клетке, что обусловлено развитием спонтанного пнев моторакса. Возможно абсолютно бессимптомное начало заболева ния и только случайное флюорографическое или рентгенологичес кое исследование выявляет изменения в легких. В связи с поражени ем костной системы процессом могут появиться боли в костях, чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер.

Возможна также деструкция турецкого седла. В этом случае повреж дается зона, нарушается секреция анти диуретического гормона и появляется клиника несахарного диабета — выраженная сухость во рту, жажда, частое обильное мочеиспус кание, при этом выделяется светлая моча с низкой относительной плотностью (1.001-1.002 кг/л).

При осмотре больных определяются утолщение конце вых фаланг в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых сте кол». Эти симптомы особенно выражены при длительном существова нии заболевания и выраженной дыхательной недостаточности. У мно гих больных видны желтые пятна в области век, обычно верхних). При поражении позвоночника можно обнару жить его искривления. При перкуссии костей черепа, ребер, таза, по звоночника, определяются болезненные точки. инфиль трация орбиты обусловливает появление экзофтальма у некоторых боль ных. Следует учесть, что возможен односторонний экзофтальм.

При перкуссии легких определяется обычный ясный легочный звук, при развитии эмфиземы — коробочный, при появлении пнев моторакса — звук. При легких харак терным признаком является ослабление везикулярного дыхания, реже — сухие хрипы, очень редко — крепитация в нижних отделах.

При развитии пневмоторакса дыхание в его проекции отсутствует.

При вовлечении в патологический процесс печени наблюдается ее увеличение, небольшая болезненность. Возможно увеличение се лезенки, лимфатических узлов.

Поражение почек проявляется уменьшением количества мочи, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Лабораторные данные 1. OAK: при острой форме болезни характерны анемия, лейко цитоз, увеличение При хронической фор 318 Болезни органов дыхания ме заболевания существенных изменений нет, однако у многих боль ных отмечается увеличение СОЭ.

2. при острой форме заболевания, а также при поражении почек при хроническом течении обнаруживается ци микрогематурия.

3. БАК: при острой форме заболевания появляется биохимичес кий синдром воспаления (увеличение уровня кислот, и возможно увеличение холестерина, меди, а при злокачественном течении заболевания увеличивается активность фермента. Поражение пече ни сопровождается повышением уровня билирубина, при развитии — повышается содержание атинина и мочевины.

4. Специфических изменений, как правило, нет. Могут отмечаться повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, снижение Т-супрессоров и натуральных киллеров.

5. Исследование жидкости бронхов: характерен лимфо и увеличение количества Т-супрессоров.

Инструментальные исследования Рентгенологическое исследование легких. Обычно выделяют 3 рен тгенологических стадии заболевания.

Первая стадия характерна для ранней фазы гистиоцитоза X. Ос новные ее проявления — наличие двусторонних мелкоочаговых за темнений на фоне усиления легочного рисунка. Мелкоочаговые за темнения соответствуют пролиферации гистиоцитов и образованию гранулем. Увеличения лимфоузлов не наблюдается.

Вторая стадия характеризуется развитием что проявляется мелкосетчатым (мелкоячеистым) легочным рисунком.

стадия (заключительная) проявляется образованиями с картиной «сотового легкого», выраженны ми проявлениями.

2. или открытая биопсия легких — проводится с целью окончательной верификации диагноза. В биоптатах выявля ется характерный признак заболевания — гранулема, состоящая из пролиферирующих гистиоцитов. Во 2 и 3 стадиях заболевания био псия не проводится, так как выявить гранулемы, как правило, уже не удается.

3. Исследование функции внешнего дыхания. Нарушение вентиля ционной функции выявляются у 80-90% больных. Характерен тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ, уве личение остаточного объема Обнаруживается также нарушение бронхиальной проходимости, на что указывают снижение и индекса Тиффно (отношение уменьшение объема симальной объемной скорости 25, 50 и 75% ЖЕЛ (МОС 25, 50, 75).

J легких 4. состава крови. снижение пар циального напр 5. А. Специфических и значительных измене ний бронхов 6. легких. Характерно резкое нарушение определяются участки резко сниженного 7. легких. Определяются тонкостен ные различной величины. Они рас полагаются во легких.

8. ЭКГ. мл эмфиземы легких может наблюдаться отклонение оси сердца вправо, поворот сердца вок руг стрелке (глубокие зубцы S практи чески во всех Основными критериями первично-хроничес кой формы X можно считать:

• „ нарушения вентиляции;

• возможность поражения органов и тканей;

° • легкого» (выявляется логически);

• выявление в биоптатах легочной ткани.

Программа 1. ОА крови, 2. БАК: общего белка, белковых фрак ций, фибрина, серомукоида, на, щелочной меди.

3. в трех проекциях, при недостаточной 5. ЭКГ.

6. Определение состава крови.

7. жидкости бронхов.

8. легких.

9. В- и Т-лимфоцитов, субпопу ляций иммуноглобулинов, циркулирующих им 10. л открытая биопсия легких (только на пер вой стадии и гистологическое исследование биоптатов.

320 Болезни органов дыхания Пример формулировки диагноза X легких легких), хроническая форма, обострение,.

ст ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ГЕМОСИДЕРОЗ ЛЕГКИХ легких — заболевание легких, ха рактеризующееся повторными кровоизлияниями в альвеолы и вол нообразным рецидивирующим течением.

Заболевание встречается преимущественно у детей и молодых людей.

Этиология, патогенез, патоморфология Этиология неизвестна. Предполагается врожденная неполно ценность эластических волокон сосудов малого круга кровооб ращения, прежде всего русла, что при водит к легочных капилляров, выраженному замед лению кровотока, диапедезу эритроцитов в альвеолы, легочную паренхиму с последующим отложением в ней Су ществует точка зрения о возможной роли врожденной аномалии сосудистых анастомозов между бронхиальными артериями и ле гочными венами.

Однако в последнее время наибольшее распространение по лучила теория иммунокомплексного происхождения заболевания.

Возможно образование антител к компонентам стенки сосудов легких с последующим формированием комплексов антиген-ан титело прежде всего в русле легких, что приводит к некрозу сосудистой стенки с кровоизлияниями в аль веолы, паренхиму легких. Не исключается также большая роль цитотоксического воздействия иммунных лимфоцитов на сосу дистую стенку.

Для легочного характерны сле дующие изменения:

• заполнение альвеол эритроцитами;

• обнаружение в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах, а также в интерстициальной ткани большого количества альвеолярных макрофагов, заполненных частицами гемосидерина;

• утолщение альвеол и межальвеолярных перегородок;

• развитие по мере болезни диффузного пнев дегенеративных изменений эластической ткани лег кого;

• нарушение структуры базальной мембраны капилляров межальвеолярных перегородок (по данным электронно микроскопических исследований) заболевания легких Клиническая картина легочный может протекать остро или приобретать хроническое течение с неоднократными обостре ниями. Острое течение характерно преимущественно для детского возраста.

Жалобы больных при остром течении или обострении заболева ния достаточно характерны. Больных беспокоит кашель с отделени ем кровянистой мокроты. Кровохарканье является одним из главных симптомов заболевания и может быть выражено значительно (ле гочное кровотечение). Случаи без кровохарканья бывают очень ред ко. Кроме того, больные жалуются на одышку (особенно при нагруз ке), шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

Указанные жалобы обусловлены, в основном, развитием анемии вследствие длительного кровохарканья. В происхождении одышки имеет значение также развитие диффузного при прогрессирующем течении заболевания. У многих больных бывают боли в грудной клетке, суставах, животе, повышается температура тела, возможно значительное похудание.

При наступлении ремиссии самочувствие больных значительно улучшается и они могут вообще не предъявлять жалоб или жалобы бывают выражены незначительно. Длительность ремиссии бывает различной, но после каждого обострения, как правило, уменьша ется.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.