WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов Том 2 Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани Диагностика эндокринных заболеваний Москва Медицинская литература ...»

-- [ Страница 9 ] --

В постменопаузе в первые годы продолжается образование эст рогенов в небольшом количестве. Основной источник образования эстрогенов — путь образования эстрогенов из (тестостерон и образующие ся в яичниках, интенсивно превращаются в жировой ткани в эс (он менее активен, чем который активно образу ется в репродуктивном периоде). При ожирении этот процесс уси ливается. По мере старения снижается активность и этого пути превращения в эстрогены Клиническая картина Климактерический синдром — комплекс субъективных ощуще ний и объективных изменений, осложняющих физиологическое течение климакса.

Климактерический синдром (КС) может возникать в различ ные периоды климакса:

• у женщин — в • у 40% — в менопаузе;

• у — через 1-1.5 года после менопаузы;

• у 2% — через 3-5 лет после менопаузы.

Симптомы климактерического синдрома в зависимости от вре мени возникновения подразделяются на 3 группы: ранние, средне временные и поздние.

554 Болезни эндокринной системы симптомы и проявления Это типичные проявления климактерического синдрома. Они развиваются в течение 1-3 лет после наступления менопаузы и включают:

синдром.

2. нарушения.

3. Психоэмоциональные нарушения.

4. Климактерическую нарушения многие авторы предлагают на зывать также климактерическим неврозом. Основными проявле ниями климактерического невроза являются:

1. Приливы — обычно начинаются после 1-2 глубоких вдохов, длительность их от нескольких секунд до нескольких минут, частота от 1-2 до в сутки. Внезапно появляется чувство жара во всем теле, сильная потливость, сердцебиение, голово кружение, потемнение в глазах, покраснение лица, шеи, верх ней половины туловища. Часто приливы сопровождаются оз тремором. Приливы учащаются и усиливаются после физической и эмоциональной нагрузки, при высокой температуре воздуха, иногда ночью во сне. Приливы отражают нарушение функции гипоталамуса, вегетативной нервной сис темы. При этом происходит перераспределение крови, вытал киваемой из чревных сосудов в сосуды верхней половины ту ловища.

2. Выраженная потливость сопровождает приливы, но возникает и независимо от них. Потливость бывает значительно выра женной и способствует развитию простудных заболеваний.

3. Парестезии воспринимаются больными как ощущение ползания мурашек по рукам и ногам, жжение, покалывание. Эти ощущения чаще возникают ночью.

4. Вестибулярные нарушения возникают вследствие нарушений в области внутреннего уха и лабиринта и проявляются головокружениями, тошнотой, шумом в ушах, нарушением равновесия.

5. кризы возникают у 10% больных. Чаще они У больных внезапно появляются присту пообразные сердцебиения, похолодание конечностей, и чувство замирания в области сердца, потливость, головокружение, значительное повышение АД, тремор. После криза выделяется много светлой мочи с низким удельным весом. Симпато-адреналовые кризы возникают чаще вечером или ночью.

половых желез кризы проявляются чувством голода, слабостью, снижением АД.

6. гипертензия развивается у больных и обусловлена нарушением регуляции сосудистого тонуса. А. Л. Мясников считал, что артериальная гипертензия, развивающаяся в периоде есть проявление гипертонической болезни.

7. Артериальная может наблюдаться в климактери ческом периоде у небольшого числа больных.

В зависимости от выраженности синдрома различают три степени тяжести климактерического синдрома.

При легкой форме общее состояние не нарушено, работоспо собность сохранена, количество приливов относительно невелико — до 10 в сутки. Климактерический синдром средней степени тя жести характеризуется 10-20 приливами в сутки, многообразием симптомов — головной болью, головокружением, нарушением сна, памяти, что снижает работоспособность и ухудшает общее состояние больных. При тяжелой форме наблюдаются глубокие сдвиги, количество приливов более 20 в сутки, они протекают с очень выраженными субъективными и объектив ными проявлениями. Резко снижается трудоспособность. Имеется артериальная гипертензия, выраженная климактерическая атрофические нарушения мочеполовой системы, характерна тяжелая нарушения характеризуются следую щими проявлениями:

• ожирение;

• изменения функции эндокринных желез. Возможно повыше ние функции коры надпочечников — содержание тестостерона в крови особенно при выраженных психоэмоциональных нарушениях;

нередко на блюдается особенно на фоне лечения эс трогенами, так как они повышают содержание в крови;

• боли в мышцах, суставах, начальные атрофические изменения в половых органах.

Психоэмоциональные нарушения Психоэмоциональные нарушения наблюдаются очень часто:

• снижение работоспособности;

• повышенная утомляемость;

• раздражительность и депрессия (у 28% больных);

• нарушение сна;

Болезни эндокринной системы • нарушение полового влечения (могут наблюдаться как ослаб ление, так и усиление).

Климактерическая Климактерическая кардиопатия — климактерического периода, проявляющаяся карди алгией и объективно регистрируемыми изменениями в деятельно сти сердца (нарушение ритма, и сопровождаю щаяся клиникой климактерического невроза. Термин климактери ческая кардиопатия впервые предложен И. Воробьевым и Т. В. Шишковой (1967).

Больные чаще всего предъяв ляют три наиболее постоянные жалобы — на боли в области серд ца, сердцебиения.

Боли в области сердца имеют следующую характеристику:

• чаще всего они неинтенсивные, однако и длительные, приковывают внимание больных к сердцу и мешают им рабо тать, иногда они острые, режущие, пронизывающие, колющие;

нередко больные испытывают чувство давления, дис комфорт в грудной • боли локализуются, как правило, слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска, иногда за грудиной;

• боли длительные, постоянные, не приступообразные, держатся днями, часами, месяцами, то ослабевая, то усиливаясь;

• боли преимущественно в левую лопатку, левую никогда не отдают вправо, в шею, нижнюю челюсть, • боли могут появиться в любое время суток;

• боль не провоцируется физической нагрузкой, наоборот, не редко уменьшается после физического напряжения;

• постельный режим не уменьшает, а, наоборот, усиливает боль в области сердца;

• боль сопровождается «приливами» и другими симптомами климактерического невроза (потливость, головокру жение);

• отсутствует эффект от нитроглицерина;

при кардиалгии более эффективны валериана, корвалол, валокордин, успокаивающие средства;

• при климактерической больные возбуждены, бес покойны, стонут, даже на высоте приступа боли образно и кра сочно рассказывают о своих ощущениях;

при стенокардии больные в страхе замирают;

• несмотря на кардиалгию, больные часто продолжают занимать ся своими делами.

Болезни половых желез Одышка при климактерической характеризуется следующими особенностями:

• больные настойчиво подчеркивают нехватку неудовле творенность испытывают время от времени необходи мость делать глубокие вдохи;

• жалобы на малую глубину дыхания, боязнь задохнуться;

• одышка возникает в покое независимо от физической активности;

• вспомогательная мускулатура не участвует в дыхании, крылья носа не расширяются;

• при отвлечении внимания одышка проходит.

При климактерической кардиопатии часто бывают сердцебие ния, носящие характер, их появление не зависит от физической нагрузки, нередко они возникают в покое. Доволь но часто больные ощущают перебои в области сердца Исследование сердца обнаруживает лабильность ритма, не громкий систолический шум на верхушке сердца.

Климактерическая даже при длительном сущест вовании не приводит к сердечной недостаточности.

Изменения ЭКГ при климактерической кардиопатии имеются довольно часто и бывают выраженными, что затрудняет диффе ренциальную диагностику с ИБС. Изменения ЭКГ чаще всего касаются интервала ST и Зубца Т. Зубцы Т становятся сглаженны ми, сниженными или отрицательными.

Отрицательные Т чаще всего появляются в отведениях т.е.

в проекции области, реже в т.е в проекции стенки. Амплитуда отрицательного Т мо жет колебаться в широких пределах — от 1 до 20 мм. Отличия отрицательного зубца Т при климактерической кардиопатии от отрицательного Т при ИБС следующие:

• в отличие от ИБС отрицательные Т и другие изменения Т со храняются длительное время (несколько недель или месяцев).

При этом форма зубца Т не остается неизменной. Он может углубляться, становиться положительным, затем снова отрица тельным, затем может снова наступить спонтанная нормализа ция зубца Т;

• отсутствует связь между динамикой ЭКГ и болевым синдро мом;

• наблюдаются синхронные уменьшение болей и нормализация Т при гормональной терапии;

• при мелкоочаговом инфаркте зубец Т на протяжении 3-4 не дель становится менее глубоким, а затем положительным;

ана логичной динамики зубца Т при климактерической кардиопа тии в указанные сроки не происходит;

558 Болезни эндокринной системы • при в отличие от инфаркта миокарда отрицательный зубец Т не сопровождается призна ками деструкции миокарда и синдрома, несмотря на обширность изменений ЭКГ (темпера тура тела, общий анализ крови и показатели содержания в кро ви нормальные);

• интервал ST при климактерической кардиопатии чаще всего смещается книзу не более, чем на 1 мм в левых и правых груд ных отведениях, обычно в отличие от ИБС это смещение не является строго горизонтальным и отсутствует смещения интервала ST и зубца Т, т.е. они меняются конкор (ST смещается книзу, зубец Т С целью дифференциальной диагностики изменений ЭКГ при климактерической кардиопатии применяют пробу с 60-80 препарата прини мают внутрь натощак, ЭКГ записывают до и через 1.5 ч после приема препарата. При климактерической кардиопатии в отличие от ИБС возможна нормализация или значительная положительная динамика ЭКГ.

Довольно часто наблюдаются аритмии, преимущественно экст чаще желудочковая, реже Возможно замедление проводимости, блокады ножек пучка Гиса редкие и Дифференциальный диагноз климактерической кардиопатии и стенокардии представлен в табл. 89.

Группа симптомов Эта группа симптомов возникает спустя 3-5 лет после наступ ления менопаузы.

симптомы • дистрофия вульвы, сухость влагалища — у 70% больных;

• зуд, жжение — у больных;

• боли при половом акте;

• стойкий кольпит — у 25% больных (на фоне снижается синтез гликогена в слизистой оболочке влагалища и снижается число рН среды повышается до 5.5-6.8, часто присоединяется инфекция, разви вается Урологические симптомы • частое болезненное мочеиспускание — у 16% больных;

половых желез • непроизвольное мочеиспускание (стресс-недержание мочи) — у 43% больных;

изменения в уретре предрасполагают к частым рецидивам бактериальной инфекции, что может привести к фиб розу и развитию «уретрального синдрома», характеризующегося частыми, болезненными и непроизвольными мочеиспусканиями.

бактериальная колонизация осложняет течение циститов и уретритов.

На кожи имеются и рецепторы. Эстрогены повышают внутриклеточное содержание тестостерон вызывает пролиферацию Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани, поэтому кожа становится тонкой, мор щинистой, сухой. Влияние на соединительную ткань проявляется сухостью, ломкостью волос, ногтей, сухостью нарушением глотания.

Наблюдаются усиление роста волос на лице, снижение тембра голоса, что объясняется снижением влияния эстрогенов, относительным усилением синтеза яични ками, повышением чувствительности к ним ор ганов и в том числе кожи лица.

III группа Это поздние симптомы, развивающиеся через и более лет по сле наступления К ним относятся:

1. (см. гл.

2. заболевания (ИБС, гипертоническая бо лезнь).

Установлено, что после наступления менопаузы увеличивается частота заболеваний ИБС и в связи с уменьшением защитной роли эстрогенов.

Эстрогены оказывают следующее влияние на сердечно сосудистую систему.

Влияние на обмен:

• снижают образование и • повышают образование • обладают эффектом;

• понижают активность печеночной липазы;

• стимулируют образование рецепторов ЛПНП.

2. Влияние на сосуды:

• обладают активностью антагонистов 560 Болезни эндокринной системы Табл. 99. Дифференциальный диагноз климактерической и стенокардии Признаки Стенокардия Боли • сжимающие • колющие, ноющие • в области верхушки сердца • за грудиной • постоянные, длительные, • от до 15 мин жающиеся часами, днями • неприступообразные • приступообразные • внезапно не исчезают • внезапно исчезают (в покое) • физическая нагрузка не вызывает, а • нагрузка даже успокаивает боль провоцирует боль • иррадиация в левую руку и шею • типична иррадиация в малотипична левую руку, шею, люсть • нитраты боль не купируют • нитраты четко купируют боль Чувство страха Не характерно Характерно смерти Поведение в Возбужденное Больной застывает в момент боли страхе на месте Связь с Боли исчезают при лечении половыми Гормональное лечение нальным гормонами малоэффективно Связь карди- В первые 10 дней после менструации Нет алгии с фазой боли уменьшаются ного цикла Изменения ЭКГ Длительные, стабильные, снижение Конкордатное смещение в Т в VM отрицательный, ST вниз, отрицательный может углубиться или стать вновь зубец Т во время положительным. фоне гормональ- ступа, после приступа — ной терапии ЭКГ нормализуется нормализация Проба с ЭКГ нормализуется ЭКГ меняется мало Приливы Характерны Не характерны Параллелизм Нет Есть ЭКГ и карди • уменьшают образование и • повышают образование • в конечном итоге уменьшают агрегацию тромбоцитов и уменьшают спазм сосудов.

В связи с вышеизложенным становится понятно, почему дефи цит эстрогенов в способствует развитию у женщин ИБС и гипертонической болезни.

Лабораторные и инструментальные данные 1. ОА крови и мочи без особенностей.

Болезни половых желез 2. БАК: возможно увеличение содержания холестерина, 3. ЭКГ — возможно снижение и негативность зубца Т и смеще ние интервала ST книзу от изолинии в грудных отведениях, преимущественно в отведениях 4. Определение содержания в крови (повышены), эстрогенов (снижение), тестостерона и (возможно повышение).

5. Тест на толерантность к глюкозе — возможно нарушение толе рантности.

Программа обследования 1. ОА крови и мочи.

2. БАК: определение содержания холестерина, липопротеинов, глюкозы (при нормальной гликемии — тест на толерантность к билирубина, ще лочной кальция.

3. ЭКГ.

4. Консультация гинеколога.

5. УЗИ матки, яичников.

6. Определение содержания в крови гонадотропинов, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона.

МУЖСКОЙ КЛИМАКС Мужской климакс — возрастные изменения функционального состояния половых желез у мужчин, что проявляется недостаточностью, а также сердечно-сосудистыми, психоневроти ческими и мочеполовыми синдромами.

Этиология и патогенез Высшим центром, регулирующим функции мужских половых органов, является гипоталамус, в дугообразном и ном ядрах которого продуцируется У мужчин функционирует постоянный тонический центр секреции у женщин — цикли ческий. Под влиянием гонадолиберина в гипофизе сначала интен сивно продуцируется гормон и с некоторым опозданием — гормон Лютропин стимулирует секрецию яичками тесто стерона, — образование сперматозоидов.

Секреция гонадолиберина регулируется по принципу обратной отрицательной связи, проявляющейся в 3 вариантах:

562 системы • ультракороткая — продуцируемый по мере повышения своего уровня тормозит секрецию этого гормона в гипоталамусе;

• короткая — выделенные под действием фол и тормозят выработку гонадолиберина в гипоталамусе;

• длинная — тестостерон и эстрогены яичка, которые про дуцируются под действием гормонов, проникая в гипоталамус, оказывают тормозящее действие на продукцию гонадолиберина.

Климакс у мужчин является отражением гормональной пере стройки организма. С возрастом повышается порог чувствительно сти гипоталамуса к действию тестостерона, это сопровождается повышением в крови уровня на фоне относитель но медленного снижения концентрации Гипофиз со храняет свою функциональную активность и способность контро лировать синтез тестостерона и сперматогенез на протяжении всей жизни или, по крайней мере, теряет ее очень медленно. В отличие от гипофиза яички с возрастом значительно снижают инкретор ную и экскреторную функции.

Таким образом, этиология климакса у мужчин связана с био логическими механизмами старения. Это сопровождается выра женной дисфункцией системы и тососудистой В ряде случаев причиной климакса слу жит не возрастная инволюция половых желез, а различные заболе вания их.

картина В клинической практике принята следующая классификация климакса у мужнин:

По • физиологический (клинические проявления отсутствуют);

• патологический (с различными клиническими проявления ми).

2. По этиологии:

• старение;

• кастрация и различные формы • • опухоли яичек;

• нарушение кровоснабжения яичек;

• влияние ионизирующей на яички и предстатель ную железу, • двусторонний • алкогольная и другие интоксикации.

Болезни желез 3. По времени проявления:

• ранний 45 лет);

• обычный (46-60 лет);

• поздний (после 60 лет).

4. По клиническим проявлениям:

• сердечно-сосудистые нарушения (гипертонический син дром, синдром, синдром);

• психоневротические нарушения форма, форма);

• мочеполовые нарушения (мочевой синдром, эндокринная импотенция, кортикальная импотенция, импотенция, импотенция);

• эндокринные нарушения (первичный синдром;

снижение функ ции системы адаптации — надпочечники;

синдром недостаточности аппарата — латентный диа бет).

Наиболее частыми и основными являются сердечнососудистые нарушения. Больные жалуются на ощущение «приливов» крови, сопровождающиеся чувством жара, потливостью, сердцебиениями, ощущением нехватки воздуха, головокружением, потемнением в глазах. Очень характерны боли в области верхушки сердца посто янного ноющего характера, перебои в области сердца, особенно при эмоциональных нагрузках. Артериальное давление неустойчи во, оно легко повышается и опускается до нормальных величин.

Однако у ряда больных может развиться стабильная артериальная Тоны сердца при приглушены, на ЭКГ возможно снижение интервала зубца Т, а нередко отмечает ся и отрицательный несимметричный зубец Т в нескольких отве дениях. Дифференциальная диагностика климактерической кардио у мужчин с ИБС производится так же, как у женщин.

Психоневротические нарушения проявляются ощущением внут реннего беспокойства, неопределенного страха, раздражительно стью, повышенной нервозностью, головными болями (преиму щественно в теменной и затылочной областях), снижением памяти и способности концентрировать мысли. У многих больных воз можно развитие депрессии. Психоневротические нарушения могут протекать в двух формах: и При первой преобладают процессы возбуждения, раздражительность, вспыльчивость, быстрая утомляемость, вазомоторные ха рактеризуются гиперреактивностью и быстрой При гипостенической форме отмечаются вялость, слабость, сонли вость, ослабление памяти, мнительность, депрессия;

вазомоторные реакции и инертные.

564 Болезни системы Мочеполовые симптомы проявляются нарушением мочеиспус кания и снижением половых функций. Нарушения мочеиспуска ния обусловлены прежде всего уменьшением тонуса мочевого пу зыря и изменениями предстательной железы, проявляются неоп ределенными тупыми болями в области мочевого пузыря, сниже нием силы и уменьшением размеров струи мочи, затруднением начала мочеиспускания и капанием мочи в конце его.

Нарушения половой функции наблюдаются у мужчин с климаксом в виде снижения либидо и потенции. Выделяют сле дующие варианты инволюционного снижения потенции:

• вариант спокойного угасания • вариант с ускоренной эякуляцией (30.1%);

• вариант (25.8%).

Основными проявлениями нарушения половой функции явля ются ослабление спонтанной и адекватной эрекции и преждевре менное семяизвержение, снижение либидо и оргазма.

Наряду с этим угасает и функция яичек, уменьша ется общее количество сперматозоидов в эякуляте. Поэтому у мужчин в возрасте старше 70 лет (за редким исключением) отсутствует.

В климактерическом периоде характерным является увеличе ние предстательной железы (доброкачественная гормонально зави симая опухоль, аденома). Первые признаки аденомы предстатель ной железы возникают уже в 30-40-летнем возрасте, а затем часто та их увеличивается параллельно возрасту: в 50 лет — 50%, в лет — 60%, в 70 лет — 70%, в 80 лет — 80%. Это позволяет считать аденому предстательной железы спутником или следствием кли макса.

Эндокринные нарушения у мужчин в климактерическом периоде выражаются следующими синдромами:

• первичный гапогонадизм: инволюцион ный процесс в яичках, значительное снижение их функции, повышение по принципу обратной связи уровня в крови гона регрессия вторичных половых признаков, дряб лость кожи, появление ожирения с отложением жира по жен скому типу в области ягодиц, бедер, груди, нередко развивается гинекомастия;

• нарушение функции щитовидной железы: нередко увеличение щитовидной железы, скрытый или явный гипотиреоз, наруше ние действия гормонов щитовидной железы на периферии, увеличение содержания в крови возможно сни жение функции надпочечников (слабовыраженное, выявленное не столько сколько с помощью лабораторных тес тов, в частности, снижение резервов надпочечников в пробе и аппарата (нарушение толерантности к глюкозе или явный сахарный диабет).

Болезни половых желез Обычно климакс продолжается около 2-4 лет. С его окончани ем затихают все описанные Климактерические явления, развивающиеся после кастрации и вследствие различных яичек, если не наблюдаются в молодом возрасте (до 40 лет), протекают более бурно, чем при естественном возрастном увяда нии половых желез.

Диагностические критерии • Снижение содержания в крови тестостерона и уменьшение его выделения с мочой;

• нарушение суточного ритма секреции тестостерона (в норме максимальная секреция — в 4.00 — 6.00 утра, минимальная — вечером);

• проба — Гольяни: вводят 0.3 мл 1% рас твора тестостерона и 0.2 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего замеряют диаметр эритемы;

если он более 3 см, то проба резко положительная и означает высокое насыщение, если 2-3 см — проба положительная, от 1.5 до 2 см — слабоположительная, от 1 до 1.4 см — сомни тельная, менее 1 см — отрицательная, что означает резкое снижение фона в организме;

• увеличение предстательной железы, снижение содержания в простатическом соке лимонной кислоты, кристаллизация сек рета теряет характерную для здоровых мужчин структуру;

• снижение уровня фруктозы в семенной жидкости.

Программа обследования ОА крови, мочи.

2. Определение содержания в крови тестостерона, Тз, 3. Консультация уролога.

4. УЗИ предстательной железы.

5. ЭКГ.

издание Окороков ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЧЕСКИХ И СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ДИАГНОСТИКА ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Редакторы. Б. И. Ф. И.

Обложка Ф. И.

Подписано в Формат 84x108/32. Бумага газетная.

Гарнитура Тип Тайме.

Усл.-печ. л. 30,24. Усл. 27,57. л.

Тираж 10000 Заказ 1752.

ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.

г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.

При участии издателя Ф. И. Плешкова. Лицензия ЛВ № 286.

210035, г. 29.

Налоговая льгота — общегосударственный классификатор Республики Беларусь ч.

При участии ООО Лицензия ЛР № 107078, г. Москва, Хоромный д. 4-6, стр. 8.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии издательства «Белорусский Дом печати».

220013, Минск, пр. Ф. Скорины, 79.

Имеются в продаже:

А. Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов, тома 1, 2, 3 кн. 1 и 3 кн. 2, 2-е изд., переработанное и дополненное.

А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов, тома 1, 2, 3.

И. Основы хирургии и хирургической стоматологии. 3-е изд., перераб. и дополненное.

Ю. И. Травматология и хирургия области. 3-е изд., перераб. и дополненное.

А. Э. операции. Справочник.

С. В. Капустин. мочевого пузыря, мочеточников и почек.

Р. Биссет. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ, пер. с англ.

К. Атлас тазовой хирургии, пер. с англ.

Б. Чернов. Фармакотерапия состояний, пер. с англ.

Руководство по технике врачебных манипуляций, под ред. Г. Чен, пер. с англ.

Док. терапия в педиатрии, 12-е изд., пер. с англ.

Прикладная лапароскопическая анатомия. Атлас (брюшная по лость, таз), пер. с англ.

Д. Экстренная помощь пер. с англ.

Выходят в А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов, т. 4.

Ч. Акушерство и гинекология, 2-е изд., пер. с англ.

Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2-е изд., пер. с англ.

и другие издания.

Для оптовых заказчиков:

В Республике Беларусь:

г. Витебск, а/я 29.

Тел. : (0212) 235 705, 235 707;

факс: (0212) 235 www.belmedkniga.by e-mail: bchemin@mail.ru В России:

Книги», отдел «Книга-почтой», 191186, Санкт-Петербург, Невский 28.

Тел. (812) 219 6301;

www.cbs.spb.ru тел. (095) 928 3730. E-mail: MEDpress@pol.ru тел. (3832) 361 026, 361 027.

E-mail:

В Украине:

«Книга-плюс», тел. (044) 246 8054. E-mail: bookplus@gu.kiev.ua Диагностика болезней внутренних органов болезней органов пищеварения ревматических и системных заболеваний соединительной ткани Диагностика эндокринных заболеваний болезней органов дыхания Лечение болезней внутренних органов болезней органов дыхания Лечение болезней органов пищеварения ревматических заболеваний Лечение эндокринных заболеваний Лечение болезней почек Том 3, книга Лечение болезней сердца и сосудов Том 3, книга Лечение болезней сердца и сосудов (окончание) Лечение болезней системы крови

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.