WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«A. H. Окороков Диагностика болезней внутренних органов Том 2 Диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани Диагностика эндокринных заболеваний Москва Медицинская литература ...»

-- [ Страница 5 ] --

Вторая стадия — инициация аутоиммунных процессов в островков под влиянием вирусов, веществ и каких-либо других неизвестных фак торов. Важнейшим моментом на этой стадии является экспрессия -клетками и в связи с чем они становятся что вызывает развитие от ветной аутоиммунной реакции организма.

Третья стадия — стадия активных иммунологических процес сов с образованием антител к р-клеткам, инсулину, развитием аутоиммунного инсулита.

Четвертая стадия — прогрессивное снижение секреции инсу лина, стимулированной глюкозой (1 фазы секреции инсулина).

Болезни аппарата поджелудочной железы Пятая стадия — клинически явный диабет (манифестация са харного диабета). Эта стадия когда происходит дест рукция и гибель 85-90% По данным (1988) при этом еще определяется остаточная секреция инсулина, причем антитела на нее не влияют.

У многих больных после проведенной насту пает ремиссия заболевания («медовый месяц Бе дли тельность и выраженность зависит от степени повреждения их способности к регенерации и уровня остаточной сек реции инсулина, а также тяжести и частоты сопутствующих вирус ных инфекций.

Дефицит Генетически обусловленная а?) функции регенерации антигенов и ГЛОТ! трансформация островков Рис. 3. Схема патогенеза ИЗСД.

264 Болезни эндокринной системы Шестая стадия — полная деструкция полное отсут ствие секреции инсулина и Клинические признаки сахарного диабета и вновь ста необходимой.

Схема патогенеза аутоиммунного ИЗСД показана на рис. 3.

В табл. 38 представлены патогенетические особенности и аутоиммунного ИЗСД Табл. 38. Патогенетические особенности и аутоиммунного ИЗСД 1981) Признаки Аутоиммунный ИЗСД ИЗСД Этиология Ассоциация с вирусной Дефицит функции, вирусный нарушения иммунитета, аутоиммунный инсулит -клеток, Деструкция недостаток недостаток регенерации регенерации В8, Пол Одинаково часто болеют Чаще развивается у женщин мужчины и женщины Сочетание с Не характерно Достаточно частое другими иммунными заболеваниями Частота при возникновении При возникновении сахарного выявления сахарного диабета, через диабета через год — антител год — 20%, через 3 года 30%, далее стабильная гадами могут не определяться -клеткам совсем Титр антител к 1:8 1: -клеткам Время первого Во вирусной инфекции За несколько лет до выявления выявления сахарного диабета антител к -клеткам сахарный диабет сахарный диабет (ИНСД) рассматрива ется в настоящее время как гетерогенное заболевание, характери зующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину риска развития ИНСД являются:

• наследственная предрасположенность;

генетическая основа ИНСД прослеживается почти в 100% случаев. Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников (табл. 39).

Болезни аппарата поджелудочной железы 39. Риск заболеть ИНСД для родственников больных сахарным диабетом 1982) Родственники больных Риск по ИНСД Мужчина — монозиготный ИНСД Около Потомство супружеской пары с ИНСД 30% Родители больных ИНСД Дети больных ИНСД 30% • ожирение — важнейший риска развития ИНСД. Риск развития ИНСД наличии ожирения I ст. увеличивается в при II ст. — в 5 раз, при III ст. — более, чем в 10 раз. С развитием ИНСД более тесно связана абдоминальная форма ожирения, чем периферическое распределение жира в нижних частях тела.

Этиология фактор Генетическому фактору в развитии ИНСД в настоящее время придается наибольшее значение. Подтверждением генетической основы ИНСД служит то обстоятельство, что у обоих однояйцевых близнецов он развивается в 95-100%. Однако окончательно гене тический дефект, ответственный за развитие ИНСД, не расшиф рован. В обсуждаются два возможных варианта:

• наличие двух дефектных генов, при этом один из них (на хромосоме) за нарушение секреции инсулина, второй — за развитие (возможно, де фект гена хромосомы, ответственного за синтез рецепторов);

• наличие общего генетического дефекта в системе узнавания глюкозы или периферическими тканями, что при водит к снижению поступления глюкозы в клетки или к сни жению секреции инсулина -клетками в ответ на глюкозу.

Предполагается, что ИНСД передается доминантным путем.

Избыточное питание и ожирение является питание, характеризующееся употреб лением высококалорийной пищи с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя, и дефицитом рас тительной клетчатки. Роль такого питания особенно возрастает при малоподвижном образе жизни. Указанный характер питания и ожирение тесно взаимосвязаны и способствуют нарушению секре ции инсулина и развитию инсулинорезистентности.

266 Болезни эндокринной системы Поджелудочная железа:

нарушение секреции инсулина Рис. 4. Уровни нарушения при ИНСД - снижение, - повышение) (А. С. 1995).

Механизм нарушения гомеостаза глюкозы, а, следовательно, патогенез ИНСД, обусловлен нарушениями на трех уровнях (рис. 4);

• в поджелудочной железе — нарушается секреция инсулина;

• в периферических тканях (в первую очередь в рые становятся резистентными к инсулину, что, естественно, приводит к нарушению транспорта и метаболизма глюкозы;

• в печени — повышается глюкозы.

секреции инсулина Нарушения секреции инсулина являются первым ключевым дефектом при ИНСД и выявляются как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания.

Нарушения секреции инсулина выражаются в качественных, кинетических и количественных изменениях.

нарушения секреции инсулина Выявить эти нарушения стало возможно только после разра ботки в 1987 г. группой Hales в Кембридже новой методики опре деления содержания в крови инсулина — исследования.

В этой методике одновременно используются два антитела, каждое из которых направлено против специ фического антигена гормона или метод позволя ет избежать перекрестного взаимодействия между инсулином, тактным участками молекул 32-33 и Болезни аппарата поджелудочной железы 1996). С 1960 г. по 1987 г. инсу лина в крови производилось радиоиммунологическим методом, который распознавал как инсулин не только сам инсулин, но и его предшественников и продукты его распада — участки молекул 32-33 и 65-66). Это обстоятельство привело к ложному заключению о у всех боль ных ИНСД. С помощью метода уста новлено, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе имеется незначительное снижение уровня инсулина в плазме кро ви и избыток продуктов распада У больных ИНСД содержание инсулина в крови натощак зна чительно снижено и резко увеличен уровень проин сулина.

В норме проинсулин распадается на инсулин и соединяющий При ИНСД этот процесс нарушен.

Нарушение кинетики секреции инсулина У здоровых лиц в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина. Первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой и постепенно заканчивается к 10 минуте (если глюкоза была введена внутривенно). Этот пик секреции обусловлен выходом из гранул уже готового, запасенного инсулина. После 10 минуты при внутривенном введе нии или через 30 минут или позже после приема глюкозы начинается вторая фаза (пик) инсулиновой секреции.

Она более продолжительная и отражает секрецию вновь синтези рованного инсулина в ответ на стимуляцию -клеток глюкозой.

ИНСД характеризуется отсутствием первой (ранней) фазы сек реции и сглаживанием второй фазы секреции инсулина. Этот при знак является ранним маркером ИНСД (возможно, генетически детерминированным).

Утрата первой фазы секреции инсулина может быть обусловле на качественными нарушениями секреции инсулина, т.е. избыточ ным образованием молекул проинсулина, что нарушает формиро вание секреторных гранул и сокращает запасы образованного ин сулина.

Количественные нарушения секреции инсулина Вопрос о количественном нарушении секреции инсулина у больных ИНСД окончательно не решен. Результаты исследований 1960-1987 г. с использованием несовершенного радиоиммунологи ческого метода свидетельствовали о нормальном или повышенном уровне инсулина в крови больных ИНСД.

Современная точка зрения: является умеренной на стадии нарушения толерантности к глюкозе и выраженной на стадии ИНСД независимо от избытка веса.

В настоящее время обсуждаются следующие механизмы нару шения секреции инсулина.

268 Болезни эндокринной системы Снижение массы островков Общее количество при ИНСД снижено умеренно, на 40-60% по сравнению с нормой, в то время как при ИЗСД потеря массы -клеток превышает Это обстоятельство позволяет считать, что нарушение секреции инсулина при ИНСД обусловле но не только снижением количества, но и дисфункцией -клеток.

Отложение в островках депозитов амилоида Морфологические исследования островков при ИНСД выявили наличие в них фиброза и отложение амилоида. Депозиты амилои да образуются из измененных отложений специфического белка состоит из 37 аминокислот, совместно с инсулином, физиологическая его роль неясна. Име ются данные, что он участвует в превращении в ин сулин. Установлено, что при ИНСД уменьшает захват глюкозы -клетками и подавляет секрецию инсулина. Существует предположение, что в связи с первичным генетическим дефектом на уровне -клеток при ИНСД — нарушением превращения про инсулина в инсулин — амилин откладывается в и сни жает секрецию инсулина.

Хроническая гипергликемия сама может вызвать структурные нарушения островков и снижение секреции инсулина.

Наряду с этим гипергликемия уменьшает способность инсули на стимулировать поступление глюкозы в периферические ткани.

«Дефицитный фенотип» Согласно гипотезе Hales и Barker (1992) недостаточное питание (дефицит аминокислот) в периоде внутриутробного развития или в раннем периоде приводит к замедленному разви тию эндокринной функции поджелудочной железы и предраспо ложенности к ИНСД во взрослом состоянии.

Мутации гена Мутации гена глюкокиназы, расположенного на 7 хромосоме, приводят к нарушению секреции инсулина у больных, страдающих (см. далее).

чувствительности периферических тканей к инсулину Снижение чувствительности периферических тканей к инсули ну играет важную роль в патогенезе ИЗСД.

Различают инсулинорезистентность и Болезни аппарата поджелудочной железы Пререцепторная инсулинорезистентность инсулинорезистентность может быть связана с генетически обусловленной измененной, неактивной молекулы инсулина или неполной конверсией проинсулина в ин сулин.

В основе дефектной молекулы инсулина лежит нарушение по следовательности аминокислот в молекуле инсулина (в позиции В-цепи вместо встроен лейцин). Биологическая активность такого инсулина снижена. Нарушается также превра щение проинсулина в образуется избыток проинсулина, который биологически малоактивен, но при радиоиммунологиче ском анализе определяется вместе с инсулином и создает ложное впечатление о инсулинорезистентность Основными органами-мишенями для инсулина являются пе чень, жировая и мышечная ткани. Инсулин начинает свое дейст вие на клетку посредством связывания (взаимодействия) со спе цифическими молекулами-рецепторами, расположенными на на ружной поверхности мембраны клетки. Количество рецепторов зависит от деятельности гена, расположенного на 19 хромосоме.

рецептор представляет собой со стоящий из двух и двух После взаи модействия инсулина с рецептором происходит ние и (второй действия инсулина) и проявляются метаболические эффекты инсулина.

В настоящее время установлено уменьшение количества рецеп торов инсулина у больных ИНСД. Не исключено, что при ИНСД увеличивается количество рецепторов, находящихся в не работающем, «запасном» состоянии (в норме во взаимодействии с инсулином находятся лишь рецепторов).

При ИНСД возможен генетически обусловленный синтез ано мальных неактивных рецепторов к инсулину. В ряде случаев ре инсулинорезистентность обусловлена появлением анти тел к рецепторам инсулина.

инсулинорезистентность нарушения приводят к уменьшению макси мальной метаболической активности инсулина в клетке. При ИНСД установлены следующие нарушения, обу словливающие инсулинорезистентность.

Снижение активности тирозинкиназы Henry, 1987) Как указывалось выше, активация тирозинкиназы является важнейшим условием для проявления эффектов инсулина в 270 Болезни эндокринной системы Активность у больных с ИНСД значительно снижена (на 50% и что обусловливает Уменьшение числа транспортеров глюкозы глюкозы — это белки, расположенные на внутренней поверхности клеточной мембраны и обеспечивающие транспорт глюкозы внутрь клетки.

Транспортеры глюкозы делятся на 2 группы:

• осуществляющие перенос глюкозы про тив градиента концентрации путем сопряжения захвата и глюкозы;

• облегченные осуществляющие перенос глюкозы путем усиления механизмов пассивного транспорта.

В настоящее время описано 5 транспортеров глюкозы в зави симости от их распределения в различных органах и тканях.

рассматривается как повсеместная форма переносчика, ответственная за базовый перенос глюкозы во всех клетках, отвечает за транспорт глюкозы к и островков проявляет свой эффект в нейронах, отвечает за захват глюкозы мышечной и жировой тканями, — эпителием тонкой киш ки и почек.

В тканях мышечной) инсулин регулирует работу переносчиков глюкозы.

У больных ИНСД выявлено снижение количества и активно сти глюкозы GluT-4 в мышечной и жировой ткани 1995), что способствует развитию Отмечено также уменьшение GluT-2 в что способствует уменьшению секреции инсулина.

Уменьшение активности и в мышечной ткани Окисление глюкозы в мышцах катализируется ферментом и регулируется инсулином. Активность этого фермента при ИНСД снижена в связи с конкурентным влиянием свободных жирных кислот, концентрация которых значительно увеличена. Установлено также снижение активности инсулинзави фермента гликогенсинтетазы у больных ИНСД, что уменьшает синтез гликогена из глюкозы в мышечной ткани. Groop и (1993) сообщили о связи между и полиморфизмом гена гликогенсинтетазы (хромосома 19).

Указанные нарушения возникают на самых ранних стадиях ИНСД. Снижение синтеза гликогена в мышцах выявлено у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, имеющих родственников первой степени родства с ИНСД 1996).

аппарата поджелудочной железы Антагонисты В развитии при ИНСД имеет также значение циркуляция в крови антагонистов инсулина — антител к инсулину и гормонов ла, гормонов, Увеличение продукции глюкозы печенью Увеличение продукции глюкозы печенью — важнейший фак тор патогенеза ИНСД.

Продукция глюкозы печенью возрастает вследствие следующих причин:

• усиление (в связи с дефицитом инсулина и избытком глюкагона, нарушением чувствительности печени к избытком свободных жирных кислот и повышенным образование • отсутствие подавления продукции глюкозы печенью (в связи с сокращением ранней фазы секреции инсулина и недостаточ ным подавлением секреции глюкагона);

• нарушение ритма образования глюкозы (отсутствие снижения продукции глюкозы ночью).

Нарушения метаболизма при сахарном диабете и патофизиология основных клинических проявлений Основная причина всех метаболических нарушений и клиниче ских проявлений сахарного диабета — это дефицит инсулина или его действия.

Влияние на углеводный обмен Инсулин активирует:

• поступление глюкозы в клетки;

• ключевые ферменты аэробного гликолиза и образование энергии;

в ходе метаболизма глюкозы по пути аэробного гли колиза с включением системы тканевого дыхания образуется молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы;

• ключевые ферменты цикла метаболизма глюкозы;

в цикле образуется не обходимый для синтеза нуклеиновых кислот, а также используемый для синтеза стероидных гормонов, холестерина, жиров, жирных кислот, активирования кислоты;

• фермент с помощью которого из в печени и мышцах синтезируется гликоген.

Инсулин подавляет:

272 Болезни эндокринной системы • в глюкозу;

• • распад гликогена (путем торможения активности фермента стимулирующей распад гликогена до глюкозы);

• шунт;

• путь обмена углеводов;

• синтез • образование гемоглобина и других белков.

Влияние инсулина на белковый обмен Инсулин активирует:

• биосинтез белка, транспорт аминокислот внутрь клетки с последующим их включением в белки;

• синтез циклических • биосинтез и ядерных нуклеиновых кислот РНК).

Инсулин тормозит:

• распад белков эффект).

Влияние инсулина на обмен Инсулин стимулирует:

• поступление глюкозы в • образование из глюкозы жирных кислот и глицерофосфата;

• образование глицерина;

-.

• синтез Инсулин подавляет:

• распад Влияние инсулина на обмен электролитов Инсулин активирует поступление калия в клетку и угнетает поглощения натрия клеткой.

При снижении секреции и активности инсулина или наруше нии чувствительности к нему тканей (мышечной, жировой, печеночной) нарушаются все виды обмена веществ.

Нарушения углеводного обмена При сахарном диабете поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей;

снижается активность ключевых ферментов аэробного гликолиза и цикла нарушается обра зование энергии, развивается энергетический дефицит, гипоксия Болезни аппарата поджелудочной железы клеток;

усиливается и глюконеогенез, а также пре вращение в глюкозу. Все это приводит к уве личению содержания в крови глюкозы, которая не усваивается клетками в связи с дефицитом инсулина.

Указанные нарушения углеводного обмена ведут к гиперглике мии, глюкозы в почечных канальцах снижается из-за дефицита энергии и в связи с большим количест вом фильтруемой почками глюкозы), соответственно развивается (в связи с высокой мочи), жажда, обез воживание. Появлению жажды способствует также повышение плазмы в связи с гипергликемией.

Длительный дефицит инсулина приводит к прогрессирующему увеличению фильтрации глюкозы и мочевины, что снижает реаб сорбцию в почечных канальцах воды и электролитов. В итоге по теря электролитов (натрия, калия, магния, фосфора) и дегидрата ция возрастают.

Потеря калия и недостаточное образование гликогена из глю козы приводит к общей и мышечной слабости. В ответ на энергети ческий дефицит появляется полифагия.

У больных сахарным диабетом активируются пути метаболизма глюкозы, независимые от инсулина:

и Глюкоза под влиянием фермента восстанавли вается в Последний под влиянием превращается в норме во фруктозу, которая далее по пути гликолиза. является ферментом. При сахарном диабете в условиях де фицита инсулина превращение во фруктозу нарушается, образуется избыточное количество сорбитола, который накаплива ется в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке, способствуя их поражению. Сорбитол — вещество, интенсивно притягивает что является одним из механизмов развития и катаракты.

В норме глюкоза через превращается в кислоту, а также используется для синтеза гли когена. В связи с тем, что использование для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез кислоты и что имеет значе ние в развитии Кроме того, имеет место также интенсивный синтез что также способствует ангиопатий.

Нарушения белкового обмена При сахарном диабете снижается активность цикла метаболизма глюкозы, что способствует нарушению синтеза белка.

Увеличение усилением катабо лизма белка, истощением его запасов, так как глюконеогенез на 274 системы с аминокислот. Снижение синтеза и увеличение катабо лизма белка способствует и гипотрофии мышц.

Большое значение имеет также белков, в пер вую очередь гемоглобина. В норме в крови наряду с основной фракцией гемоглобина содержится небольшое количество других фракций (минорных) — Фракция называется гликозилированным гемоглобином, в нем моле кулы глюкозы конденсируется с аминокислотой лизином гемоглобина Этот неферментативный процесс происходит в течение всей жизни эритроцита, т.е. около 120 дней. В норме со держание гемоглобина составляет 4-6% от общего гемоглобина. При сахарном диабете его количество увели чивается в 2-3 раза. гемоглобин суммарно отражает уровень гликемии за последние 3-4 и служит пока зателем состояния углеводного обмена и критерием компенсации сахарного диабета. Гликозилированный гемоглобин очень прочно связывает кислород и трудно отдает его тканям, увеличение со держания в крови HbAic способствует гипоксии тканей и разви тию в связи с гипоксией мембран сосудов.

(т.е. неферментативному соединению с глюкозой) подвергаются и другие белки (мембраны эритроцитов, сыворотки крови, стенок сосудов, собственный инсулин и др.).

Такие белки теряют свои физиологические свойства, становятся способствуют развитию реакций.

Гликозилирование белков способствует развитию ангиопатий и при сахарном диабете.

Нарушения жирового обмена Дефицит инсулина и угнетение цикла метаболизма глюкозы нарушают синтез жира и способствуют в ре зультате увеличивается количество жирных кислот и глицерина.

Большое количество жирных кислот поступает в печень, где они превращаются в нейтральные жиры и вызывают жировую ин фильтрацию печени.

Избыток жирных кислот приводит также к образованию боль шого количества кетоновых тел, которые не успевают сгорать в цикле развиваются В процессе уда ления из организма кетоновых тел участвуют легкие, появляется запах ацетона изо рта.

Кетонурия (выделение с мочой кетоновых тел:

и кислот) усугубляет и так как и ацетоуксусная кислоты связыва ются с ионами натрия и Избыток свободных жирных кислот через повышенное образо вание способствует повышенному образованию холе стерина.

Болезни аппарата поджелудочной железы Клиническая картина Клиническая картина явного (манифестного) сахарного диабе та очень характерна.

Основными жалобами больных являются:

• выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах);

• жажда (в периоде декомпенсации сахарного диабета больные могут выпивать 3-5 л и больше жидкости в сутки, нередко они употребляют много воды ночью;

чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда);

• сухость во рту (в связи с обезвоживанием и снижением функ ции слюнных желез);

• частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью детей может появиться ночное недержание • похудание (характерно для больных ИЗСД и мало выражено или даже отсутствует при ИНСД, который, как правило, со провождается ожирением);

• повышение аппетита (однако при выраженной декомпенсации заболевания, особенно при аппетит резко сни жен);

• зуд кожи (особенно в области гениталий у женщин).

Кроме того, больные предъявляют ряд жалоб, обусловленных поражением внутренних органов, нервной и сосудистой систем, что отражено далее в соответствующих разделах.

Указанные выше жалобы появляются обычно постепенно, од нако при ИЗСД симптоматика заболевания может появиться дос таточно быстро. Нередко у молодых людей и детей диагноз ИЗСД впервые выставляется при развитии коматозного состояния.

ИНСД довольно часто диагностируется случайно путем опре деления по какому-либо поводу гликемии или при исследовании мочи на глюкозу (например, при профилактическом осмотре).

Кожа и мышечная система В периоде декомпенсации характерны сухость кожи, снижение ее и эластичности. Больные часто имеют гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит.

Очень характерны грибковые поражения кожи, наиболее часто — эпидермофития стоп.

Вследствие развивается кожи.

представляют собой папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные и располагаются в области ягодиц, голе ней, коленных и локтевых суставов, предплечий. В области век нередко обнаруживаются ксантелазмы — желтые липидные пятна.

На коже голеней часто бывают красновато-коричневые папулы, 276 Болезни эндокринной системы которые затем трансформируются в пигментные пятна.

У больных с тяжелыми формами диабета, особенно с наклон ностью к развивается — расширение кожных капилляров и и гиперемия кожи (диабетический румя нец) в области скуловых щек.

У 0.1-0.3% больных наблюдается некробиоз кожи.

Он локализуется преимущественно на голенях (одной или обеих).

Вначале появляются плотные красновато-коричневые или желто ватые узелки или пятна, окруженные каймой из расширенных капилляров. Затем кожа над этими участками посте пенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выражен ной (напоминает пергамент). Иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя пигментированные зоны. Относительно редко на коже ко нечностей появляются пузырьки, заживающие без рубцов через 2-5 недель.

Часто наблюдаются изменения ногтей, они становятся ломки ми, тусклыми, появляется их желтоватая окраска.

У некоторых больных на туловище и конечностях возникает кольцевидная гранулема Дарье в виде отечных пя тен, сливающихся в кольца с приподнятым краем. Эта кольцевид ная гранулема исчезает через 2-3 но часто рецидивирует.

Иногда у больных ИЗСД наблюдается что подтвер ждает аутоиммунный характер заболевания., Достаточно редкой формой является диабет характеризующийся распространенной атрофией под кожно-жировой клетчатки, лией, артериальной значительной отсутствием иногда гипертрихозом.

Для ИЗСД характерно значительное похудание, выраженная атрофия снижение мышечной силы.

Система пищеварения Наиболее характерны следующие изменения:

• прогрессирующий кариес;

• парадонтоз, и выпадение зубов;

нередко пара донтоз является признаком нарушенной толерантности к угле водам («скрытого • альвеолярная пиорея, гингивит, стоматит (часто бывают язвен ные, поражения слизистой оболочки рта);

• хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием ат снижением секреторной функции же что обусловлено дефицитом инсулина — желудочной секреции, нарушением выделения гормонов и функции вегетативной нервной системы;

Болезни аппарата поджелудочной железы • снижение моторной функции желудка;

в наиболее тяжелых случаях — • в редких случаях — язвенная болезнь желудка и кишки;

• нарушение функции кишечника: диарея, (в связи со снижением функции поджелудочной желе зы);

в некоторых случаях отмечается развитие хронического ат энтерита с нарушением пристеночного и внутри полостного пищеварения и развитием синдрома • жировой (диабетическая развивается у 80% больных с сахарным диабетом. Характерными проявле ниями жирового являются: увеличение печени и не большая ее болезненность, нарушение функциональных проб печени;

нарушение функции печени по данным радиоизотопной при УЗИ печени определяется ее увеличение и акустическая неоднородность;

• хронический холецистит, наклонность к образованию камней в желчном • часто наблюдаются желчного пузыря, обычно ги потонического типа;

В детском возрасте возможно развитие синдрома Мориака, ко торый включает тяжелое поражение печени в виде цирроза, за держку роста, физического и полового развития;

Сердечно-сосудистая система Сахарный диабет способствует избыточному синтезу и более раннему развитию атеросклероза и болезни сердца (ИБС), которая встречается при са харном диабете в 2-3 раза чаще, чем в популяции.

ИБС у больных сахарным диабетом развивается раньше, про текает тяжелее и чаще дает осложнения. Наиболее характерно раз витие ИБС у больных ИНСД.

течения миокарда Инфаркт миокарда является причиной смерти у 38-50% боль ных сахарным диабетом и имеет следующие клинические особен ности:

• тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие сахарного диабета;

• у 23-40% больных наблюдается безболевое начало инфаркта миокарда;

это связано с нарушением вегетативной иннервации сердца (синдром В. М.

• течение инфаркта миокарда более тяжелое, так как он чаще осложняется шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца;

278 Болезни эндокринной системы • инфаркт миокарда чаще бывает и повторным;

• постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без сахарного диабета, постинфарктный кардиоскле роз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности;

• смертность от инфаркта миокарда в первый месяц составляет 41% против 20% при отсутствии диабета 1985), а через 5-6 лет — 43-65% и 25% соответственно 1985);

• многолетняя (15-20-летняя) выживаемость после шунтирования ниже у больных сахарным диабе том по сравнению с лицами, не имеющими сахарного диабета.

Особенности течения стенокардии Клинически манифестная стенокардия у больных сахарным диабетом протекает так же, как и в отсутствие его.

Характерной для сахарного диабета является частота бессимптомной ишемии миокарда (у 36% больных сахарным диа бетом против 16% больных без диабета) 1985). Наиболее приемлемым методом выявления бессимптомной ишемии миокар да является 24-часовое Артериальная Артериальная гипертензия наблюдается у 54.3% больных (Строев Ю. 1986). Как правило, это вторичная (симптома тическая) гипертензия, обусловленная хрони ческим пиелонефритом, атеросклерозом почечных артерий, хро нической ишемией мозга вследствие церебральных артерий.

Метаболический синдром X Метаболический синдром X — это широко распространенная ассоциация ожирения, нарушенной толерантности к углеводам (вплоть до развития ИНСД), и артериальной ги Практически все составные части этого синдрома яв ляются факторами риска развития серьезных сосудистых пораже ний и тяжелых форм ИБС. Вот почему многие называют этот ме таболический синдром «смертельным квартетом». В англо американской литературе его называют синдромом X.

Согласно И. В. (1996), Reaven (1998), (1987) метаболический синдром X включает ряд признаков (табл. 40).

Важнейшей патогенетической основой развития метаболиче ского синдрома считается состояние гиперинсулинемии и Эта точка зрения сформировалась что прослеживалась корреляция между и типами включе на в этот синдром в связи с и эффектами мочевой кислоты. Однако Болезни аппарата поджелудочной железы Табл. 40. Синдром X при сахарном диабете Ожирение (преимущественно абдоминальный тип) Нарушение толерантности к углеводам вплоть до ИНСД Нарушение утилизации глюкозы уровня Снижение концентрации холестерина Артериальная денные (1989) и (1988) тщательные эпидемиологиче ские исследования не подтвердили мнение о том, что гиперинсу играет ведущую роль в развитии и об щего атеросклероза. Исследования (1989), (1993), (1992) и другие не подтверждают связи между кон центрацией инсулина в плазме ной развитием заболеваний при ИНСД. Следует отметить, что в работах, в которых утвержда лась роль как причины артериальной поражения при ИНСД, использовался радиологиче ский метод определения инсулина в крови, и высокие уровня создавались не только за счет инсулина, но и (1990) подчеркивает, что опре деление инсулина и продуктов распада показывает, что при ИНСД именно уровень последних, а не самого инсулина, коррелирует с маркерами риска осложнений — ингибитором активатора тканевого холестери ном, уровнем АД.

Таким образом, взаимосвязи между составными компонентами метаболического синдрома требуют уточнений. Но независимо от результатов будущих исследований следует учиты вать, что метаболический синдром X является фактором риска и сосудистых отложений.

Диабетическая Диабетическая кардиопатия («диабетическое сердце») — это у больных сахарным диа бетом в возрасте до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атеросклероза. В развитии диабетической имеют зна чение нарушения образования энергии, синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, а также нарушения в нем тканевого дыхания.

Основными проявлениями диабетической диопатии являются:

системы • небольшая одышка при физической нагрузке, иногда сердце биение и перебои в области сердца;

• изменения ЭКГ: сглаженность и деформация зубцов R, Т;

уменьшение комплекса уменьшение продол жительности интервалов и после физической нагруз ки, а иногда и & покое наблюдается смешение интервала ST книзу от изолинии;

• разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая тахикардия, возможно появление ритма, замедления и проводимости);

• проявляющийся в уменьшении ударного объема крови и повышении конечного давления в левом желудочке;

• снижение толерантности к физическим нагрузкам;

• снижение миокарда к расслабле нию по данным (наиболее ранний признак диабетической с последующей левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.

Система органов Больные сахарным диабетом предрасположены к туберкулезу легких и болеют им чаще, чем лица, не страдающие сахарным диабетом. При плохой компенсации диабета туберкулез легких протекает тяжело, с частыми обострениями, массивным пораже нием легких, развитием каверн.

сахарного диабета характерна высокая частота развития легких, что создает предпосылки для частых пневмоний. Присоединение пневмонии вызывает декомпенсацию диабета. По данным Б. П. у больных развивается хроническая пневмония. Бе обострения протекают вяло, с невысокой температурой тела, малой выра женностью воспалительных изменений крови.

Обычно как острая, так и обострение хронической пневмонии протекают на фоне снижения защитных иммунных реакций, инфильтраты рассасываются медленно, требуют про должительного Больные сахарным диабетом также часто болеют острым брон хитом и предрасположены к развитию хронического бронхита.

Система мочевыделения Больные сахарным диабетом в 4 раза чаще, чем в популяции, болеют заболеваниями путей (циститами, пиелонефритами). Обычно это относится к женщинам старше 50 лет и мужчинам с доброкачественной ги перплазией предстательной железы. Этому способствуют также Болезни аппарата поджелудочной железы автономные и мочевого пузыря, вызы вающие нарушения тонуса путей.

При сахарном диабете могут наблюдаться следующие клиниче ские формы поражения мочевыво дящих путей:

• бессимптомная мочевая инфекция (составляет 90% всех ин фекций мочевой системы);

выявляется исключительно бакте риологическими методами. Основные критерии — более 100,000 микробных тел в 1 мл мочи и превышающая 10,000 в 1 1995). При отсутствии диагноз устанавливается на основании посева двух последовательных образцов мочи;

отсутствие роста мик роорганизмов в посеве мочи при высокой лейкоцитурии требу ет повторного, более тщательного исследования мочи;

• латентно протекающий пиелонефрит;

• острый пиелонефрит, который может осложниться папилляр ным некрозом;

характерны высокая температура тела, сильные боли в пояснице, озноб, гематурия, острая почечная недоста точность, бактериальный шок, обнаружение в моче обрывков почечной ткани;

• острое нагноение почки (карбункул, абсцесс, проявляющееся высокой температурой тела с ознобами, боля ми в поясничной области, значительной пиурией;

• тяжелый геморрагический и даже некротически-геморрагичес кий цистит.

Инфекция мочевыводящих путей часто приводит к декомпен сации сахарного диабета, развитию и даже комы.

При всякой беспричинной декомпенсации сахарного диабета, а также при появлении лихорадки «неясного следует исклю чить воспаление мочевыводящих путей, а у мужчин, кроме того, простатит.

Rostu (1995) приводит следующие показания к микроскопиче скому исследованию, посеву мочи и определению чувствительно сти к антибиотикам у больных сахарным диабетом:

• систематически один-два раза в год;

• неожиданное ухудшение контроля;

• наличие • появление или усиление микроальбуминурии;

• наличие минимальных признаков инфекции;

• часто у женщин, больных сахарным диабетом, в возрасте стар 50 лет.

Диабетическая изложена далее.

10 «Диагностика болезней» т 282 Болезни системы Диабетические Диабетическая — генерализованное поражение со при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды так и на артерии крупного среднего калибра Это поздние осложнения сахарного развивающиеся через несколько лет (в среднем после манифестации заболевания.

макроангиопатия — поражение артерий круп ного и среднего калибра у больных сахарным диабетом в виде ате росклероза и реже — или диффузного фиброза интимы.

Диабетическая микроангиопатия — специфическое для сахар ного диабета распространенное поражение мелких сосудов (капилляров, Она характеризует ся следующими гистологическими особенностями:

• утолщением мембраны капилляров, что связано с избыточным синтезом коллагена IV типа, и • пролиферацией эндотелия;

• отложением в стенку сосуда веществ • стенок артериол с последующим их • микротромбами в русле в связи с повы шенной агрегацией тромбоцитов;

• развитием микроаневризм.

Поражение базальной мембраны является важнейшим проявлением диабетической В состав базальной мембраны входят белки коллагена IV и V ти пов, Коллаген IV типа является основным структурным компонен том базальной мембраны, он обусловливает ее стабильность и се лективную проницаемость. Ламинин прилежит к эндотелию, име ет отрицательный заряд (за счет кислот), обусловливаю щий проницаемость базальной мембраны. Ламинин обеспечивает также адгезивную функцию клеток и участвует в образовании базальной мембраны. рас полагается в базальной мембране в том же слое, что и ламинин, имеет отрицательный заряд, что обусловливает селективную про ницаемость.

Энтактин участвует в процессах адгезии Протеоглика ны, большая часть которых представлена обу словливают барьерную функцию базальной мембраны и задержи вают фильтрацию плазменных белков.

При сахарном диабете нарушается функциональное состояние названных компонентов базальной мембраны, что резко Болезни аппарата поджелудочной железы вает ее проницаемость. Именно этот факт является важнейшим патофизиологическим проявлением диабетической Диабетические в зависимости от локализации и клинических проявлений.

ангиопатии при сахарном диабете (А. С. Ефимов, 1989;

М. И. 1994) 1.

1.1. Атеросклероз аорты и коронарных артерий (ИБС, ин фаркт миокарда).

1.2. Атеросклероз церебральных артерий (острое наруше ние мозгового кровообращения, 1.3. Атеросклероз периферических артерий, в том числе нижних конечностей.

2.

2.1. Ретинопатия.

2.2.

2.3. Микроангиопатия нижних конечностей.

3. Универсальная — сочетание макро- и Диабетическая Основным морфологическим проявлением диабетической является атеросклероз артерий крупного и среднего калибра. Механизмы его развития аналогичны таковым у лиц, не имеющих сахарного диабета (см. гл. Особенно стью следует считать (неферментативное соеди нение с глюкозой) низкой плотности. Они не рас познаются соответствующими нормальными рецепторами и пери од их полужизни в плазме крови возрастает.

В результате создаются более благоприятные условия для их проникновения в стенку сосуда. Наряду с этим происходит глико зилирование липопротеинов высокой плотности, что приводит к уменьшению транспорта холестерина из пораженных участков артерии. Большое значение имеет также активация окисления что ведет к модифицированию ЛПНП, изме нению их структуры и физико-химических свойств. Такие ЛПНП захватываются макрофагами и другими клетками как «чужеродные», что включает аутоиммунные меха низмы поражения артерий. Кроме того, сами продукты перекис ного окисления липидов оказывают повреждающее влияние на артериальную стенку и активируют агрегацию тромбоцитов, спо собствуя 284 Болезни системы Клиническая симптоматика аорты, коронарных и церебральных артерий та же, что у больных, не имеющих сахар ного диабета. Особенности ИБС при сахарном диабете изложены выше. Частота сосудистых поражений мозга у больных сахарным диабетом в 2 раза выше, чем в общей популяции.

Симптомы диабетической нижних конечно стей:

• зябкость ног, слабость в ногах при ходьбе, длительном стоя нии;

• синдром перемежающейся хромоты — боли в области икро ножных мышц, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и уменьшающиеся в покое, что заставляет больного прерывать ходьбу и останавливаться;

• по мере поражения артерий боли становятся постоянными;

• трофические изменения и сухость кожи голеней и стоп, похо лодание стоп;

темные сухие ногти, часто пораженные грибко вой инфекцией, болезненные глубокие трещины кожи на пят ках;

• кожи стоп и голеней;

• атрофия мышц голеней;

• выпадение волос на голенях;

• цианоз пальцев;

• ослабление или отсутствие пульса на a. и a.

• крайняя степень нарушения кровообращения в стопах — раз витие гангрены, обычно локализующейся ъ области пальцев.

Вначале появляется темное пятно, а далее развивается сухой некроз кожи. Гангрена может вызвать самоампутацию пальца.

Нередко образуются пузырьки с серозным или геморрагиче ским содержимым, изъязвление кожи с распространением яз венно-некротического процесса и последующим осложнением бактериальной инфекцией (влажная гангрена), что является показанием к ампутации. Гангрена может вовлекать также тыльную и пяточную области стопы.

ног при сахарном диабете • место основного повреждения обычно располагается более чем у больных, не имеющих сахарного диабета;

• поражение более диффузное, более тяжелое и манифестирует в более молодом возрасте, чем при отсутствии диабета;

Болезни аппарата поджелудочной железы • гангрена на диабетической стопе характеризуется частым ин фицированием, плохой демаркацией, «пятнистым» распростра нением;

• изредка у больных сахарным диабетом определяется пульс на артериях стопы даже при критической так как она может быть обусловлена преимущественно выраженным нару шением микроциркуляции (т.е. обычно имеется сочетание макро- и стопы);

• гангрена может манифестировать без предшествующей пере межающейся хромоты.

Инструментальная диагностика диабетический ног изложена в разделе «Диабетическая стопа».

Периферическая нижних конечностей часто является причиной смерти больных сахарным диабетом, так как ее финалом являются гангрена и сепсис. Частота поражения перифе рических артерий у больных сахарным диабетом в 5 раз выше, чем в общей популяции 1996).

При длительном течении сахарного диабета часто развивается склероз и диффузный фиброз.

Эти поражения чаще развиваются в сосудах таза и нижних конеч ностей.

играет ведущую роль в нарушении функции всех органов и систем, особенно почек и глаз, при сахарном диа бете. Диабетические микроангиопатии при тщательном обследова нии выявляются у больных, причем чаще и раньше при ИЗСД по сравнению с ИНСД.

Основные факторы 1. Генетическая предрасположенность.

Не исключается существование генетической предрасполо женности к развитию диабетической микроангиопатии в виде пе редачи дефекта мембраны сосудов. Возможно, что су ществует генетическая гетерогенность микроангиопатии у больных ИЗСД и ИНСД. Не исключено, что за наследование сахарного диабета и микроангиопатии ответственны разные гены. Имеются наблюдения, что у ближайших родственников больных сахарным диабетом микрососудистые поражения в кожи опреде ляются еще без показателей углеводного обмена.

2. Наличие гипергликемии.

Гипергликемия способствует повышению проницаемости сосуди стой стенки и выходу белков плазмы в простран ство. Накопление белков приводит к нарушению состояния ме в сосудах, что способствует их дальнейшей окклюзии.

286 Болезни эндокринной системы 3. Активация шунта лизма глюкозы.

Гипергликемия приводит к увеличению обмена глюкозы по сорби пути с образованием большого количества Процесс превращения глюкозы во фруктозу через акти вируется двумя ферментами — и + Сорбитол + Сорбитол + НАД Фруктоза + У больных сахарным диабетом возрастает активность и снижается — в результате большое количество сорбитола накапливается в хрусталике, нервных во локнах, сосудах, что оказывает на них повреждающее влияние.

Механизм повреждающего действия избытка сорбитола заключает ся в следующем:

избыток сорбитола стенок сосуда накопление воды и ионов натрия с одновременной поте рей ионов калия отек сосудистой стенки и ее повреждение гипоксия тканей.

4. белков.

Гипергликемия способствует развитию гликозилирования белков (присоединение глюкозы к аминокислоте лизину), в том числе гемоглобина. Продукты реакции белков необра тимо связываются с белками сосудистой стенки (в том числе кол лагеном и др.), что изменяет их свойства и повышает проницае мость сосудов. Продукты гликозилирования белков взаимодейст вуют с рецепторами гладких мышц сосудистой стенки и фибробла и приводят к пролиферации и увеличению Гликозилирование гемоглобина способствует развитию гипоксии тканей, в том числе сосудистой стенки, что способствует ее по вреждению.

5. Аутоиммунные реакции в сосудистой стенке.

белки (коллаген, альбумин и др.) в связи с изменением своей структуры становятся вследст вие повышения проницаемости сосудистой стенки накапливаются в ней и взаимодействуют с клетками, что вызывает развитие аутоиммунных реакций. Взаимодействие с рецепторами макрофагов приводит к синтезу нов (фактора некроза опухоли, и способствует пролиферации клеток эндотелия и матрикса сосудистой стенки.

Развиваются также и аутоиммунные реакции на Болезни аппарата поджелудочной железы очень плотности, измененные под влиянием активизации окисления Образуются иммунные комплек сы проникающие в интиму путем С. Ефимов, 1989) и повреждающие ее.

6. Активизация перекисного окисления липидов.

При сахарном диабете активируется окисление липи дов, при этом образуются высокотоксичные гидроперекиси и сво бодные радикалы, которые повреждают сосудистую стенку, мем брану эритроцитов, модифицируют придавая им свойства, а также способствуют по вышению агрегации тромбоцитов.

7. Дисфункция эндотелия и повышение агрегации тромбоцитов.

В норме эндотелий обладает а также спо собностью восстанавливать поврежденную сосудистую стенку.

эндотелия обусловлена секрецией который угнетает агрегацию тром боцитов и оказывает сосудорасширяющее действие;

регуляцией системы (синтез тканевого активатора и его ингибитора);

продукцией антитромбина III (наряду с печенью);

участием в регуляции протеин системы (с тромбина).

Эндотелий вырабатывает также фактор — азота оксид (NO), который обладает также и действием. Наряду с этим в эндотелии синтезируется мощный сосудосуживающий и фактор — эндоте При сахарном диабете под влиянием гипергликемии, свободных радикалов, гидроперекисей эндотелий повреждается и приобретает свойства. Нарушается продукция простациклина, активатора гогазминогена, азота Одновременно увеличива ется продукция и которые повышают агрегацию тромбоцитов и вызывают реакции.

Тромбоциты больных сахарным диабетом выделяют также в боль шом количестве фактор роста, способствующий развитию 1983).

Вследствие вышеуказанной дисфункции эндотелия и повышенной агрегации тромбоцитов усугубляются сосудистые поражения и развивается в системе микроциркуляции.

Активация пути метаболизма глюкозы.

При сахарном диабете в связи с ограничением синтеза гликогена активируется путь метаболизма глюкозы. Это при водит к усиленному образованию с измененной структурой, которые откладываются в стенку сосуда.

9. Снижение активности цикла метаболизма глюкозы.

Уменьшение интенсивности пентозного цикла метаболизма глю козы приводит к снижению синтеза 288 Болезни системы синтеза белка и способствует развитию дистрофических из в стенке сосуда.

10. Гиперпродукция гормонов.

В патогенезе диабетических принимают участие и гормоны, обладающие действием. Обычно наблюдается повышение содержания в крови что способствует усугублению метаболических нарушений, дистрофи ческих изменений в стенке сосуда, отложению в ней повышению агрегации тромбоцитов, дальнейшей активации окисления Повышение активности системы У больных сахарным диабетом установлено повышение активно сти системы особенно при тяже лой форме заболевания и развитии Е. Ефимов, 1989).

Стойкое повышение активности этой системы усиливает спазм сосудов, вызывает отек сосудистой стенки и способствует ангиопатий. Активация системы обусловлена потерей натрия, уменьше нием объема циркулирующей крови и количества внеклеточной жидкости. Параллельно активируются и системы, что усугубляет проницаемость сосудов и способст вует ангиопатий.

Диабетическая Диабетическая является ведущей причиной высо кой и смертности больных сахарным диабетом.

Частота развития ее колеблется от 40 до у больных ИЗСД и от 15 до 30% у больных ИНСД (М. Б. Анциферов и 1995). По данным мировой статистики только 50% больных с диабетической доживают до 50 лет. Остальные погибают преимуще ственно от терминальной почечной недостаточности в возрасте 20-45 лет.

Морфологической основой диабетической являет ся почечных клубочков. Он бывает двух видов — узелковый и диффузный.

Чаще наблюдается диффузный с достаточно равномерным утолщением мембраны клубочков всей почки, изменения прогрессируют медленно и довольно поздно приводят к развитию Узелковый гломерулосклероз описан и ном. Он развивается достаточно рано после появления симптомов диабета и прогрессирует быстро. Эта форма нефропатии характе ризуется развитием микроаневризм по периферии или в центре клубочков. В последующем эти микро Болезни аппарата поджелудочной железы аневризмы трансформируются в гиалиновые узелки, происходит сосудов, их просвета. Узелковый гломеру специфичен для сахарного диабета.

Как при так и при узелковом наряду с поражением капилляров, утолщением их мембраны наблюдается поражение утолщение их интимы, обусловленное накоплением факторы и Метаболические нарушения I. Нарушения углеводного обмена • гипергликемия оказывает действие на капилляры почек и эндоте лий;

• гипергликемия нарушает экспрессию генов, ответст венных за синтез в сосудах клубочков;

• белков и базальной мем браны капилляров нарушает синтез их основных ком понентов, а также вызывает утолщение базальной мембраны, нарушение ее структуры;

• накопление в капиллярах клубочков и дру гих сосудах почек вызывает нарушение структуры ба зальной мембраны.

И. Нарушения обмена:

• оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров клубочков;

• отложение в приводит к избыточ ному образованию и • связываются с базаль ной мембраны и нарушают ее функцию.

нарушения:

• развивается в связи с расширением приносящей и сужением выносящей ар а также в связи с развитием системной арте риальной внутриклубочковая гипертен зия способствует потере отрицательного заряда ба зальной мембраны и повышает ее проницаемость;

• увеличивается (на начальной стадии заболевания) ско рость фильтрации, снижается функцио нальный почечный резерв, однако по мере прогресси рования и системной артериальной гипер тензии фильтрация снижается.

Дисфункция эндотелия и нарушения гемостаза:

290 Болезни системы • продукция антитромбина III, азота оксида, и повышается — и что вызывает сосудов почек и резко повышает агрегацию тромбоци тов;

• снижается активность, что собствует в ном русле.

D. Иммунологические • в мембране канальцев, капилляров клубоч ков, в капсуле клубочков выявляются альбумин, комплемента, антитела к повреж денным компонентам мембраны (антиге нам), иммунные комплексы. Иммунологические на рушения вызывают дальнейшее повреждение капилля ров клубочков.

. Нарушение базальной мембраны бочков:

ч • в базальной мембране снижается содержание что приводит к утрате заря свойств и повышенной проницаемости базальной мембраны для белка;

• установлена генетическая предрасположенность к на рушению синтеза гепарансульфата при диабетической • наблюдается гиперпродукция эндотелием факторов роста, что приводит к избыточному синтезу и утолщению базальной мембраны капилляров.

Клинические и проявления 1. Субъективные проявления диабетической нефропатии в началь ных стадиях отсутствуют. Они характерны только для клиниче ски выраженной стадии и характеризуются головными болями, снижением зрения (при наличии артериальной жалобами на отечность лица, общую слабость, снижение аппе явления (при развитии Коварство этого осложнения сахарного диабета в том, что оно развивается постепенно и долгое время остается незамечен ным, так как на начальных стадиях не вызывает у больных ощущения дискомфорта (А. В. Воронцов, М. В.

1996).

2. Диабетическая в клинически выраженных стадиях проявляется:

• нарастающей Болезни аппарата поджелудочной железы • артериальной • синдромом (примерно у 30% больных);

• прогрессирующим снижением фильтрации и развитием клиники хронической почечной недостаточности (см. раздел «Болезни 3. Наиболее ранним признаком развития диабетической нефропа является микроальбуминурия. Микроальбуминурия — это экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные зна чения, но не достигающая степени В норме за сутки с мочой выделяется не более 30 мг альбумина. При раз витии протеинурии экскреция альбумина с мочой за сутки превышает 300 мг. Диапазон микроальбуминурии составляет от 30 до 300 Появление у больного сахарным диабетом постоянной микроальбуминурии указывает на то, что в течение ближайших 5-7 лет сформируется клинически выраженная ста дия диабетической нефропатии.

Классификация альбуминурии представлена в табл. 41 (цит.:

М. Б. Анциферов и 1995).

Табл. 41. Классификация альбуминурии Виды Экскреция альбумина с мочой Концентрация альбуминурии При За сутки альбумина сборе мочи < 20 Концентрация < 20 мг/л Микроальбуминурия мкг/мин 30-300 мг 20- Макроальбуминурия мкг/мин > 300 мг > 200 мг/л Для экспресс-диагностики микроальбуминурии применяют тест-полоски для мочи Германия), абсорбирующие таблетки («Bayer», Германия) и др. Однако они имеют относительно низкую специфичность. Более точными методами являются ра диоиммунный анализ (РИА), и иммунные методы.

Если при однократном анализе мочи неоднократно выявляется альбуминурия более 20 мг/л, а в моче, собранной за сутки содер жание альбумина более 30 мг, и это величина подтверждается в анализах мочи, повторенных через 6 и 12 недель, необходимо вы ставлять диагноз начинающейся нефропатии.

Однако следует что экскреция альбумина с мочой может увеличиваться после нагрузок, при инфек ции путей и застойной сердечной недостаточ ности. Согласно (1984), (1984), (1988), Nelson (1988), Mattock (1992) наличие микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой больше 30 мг за сутки) имеет 292 Болезни системы при ИНСД прогностическое значение, т.к. с по вышенным риском смерти преимущественно от сердечно сосудистых заболеваний.

С диабетической усиливается и становится устойчивой (средняя длительность диабета до возникновения явной составляет око ло 17 лет) 1995). Терминальная стадия почечной не достаточности в среднем развивается через 7 лет после начала протеинурии. Если устойчивая протеинурия не развивается в течение 25-30 лет, то, как считает развитие и диабетической нефропатии маловероятно.

4. Повышение скорости фильтрации (гиперфильтра ция) является одним из наиболее ранних последствий влияния гипергликемии на функцию почек при ИЗСД и ИНСД. Ги перфильтрация способствует дальнейшему повреждению почек.

Гиперфильтрацией обозначается повышение скорости клубоч ковой фильтрации более 140 мл/мин 1.73 м2 (более мл/мин). С увеличением длительности заболевания СКФ про грессивно снижается пропорционально увеличению протеину рии и выраженности артериальной По данным у больных сахарным диабетом с нормальной СКФ с началом протеинурии фильтрация снижается со скоростью 11 мл/мин/год.

Уровень в крови начинает повышаться через год после появления протеинурии, когда СКФ снижена на 50-75%.

В большинстве случаев СКФ определяют, используя пробу Ре основанную на исследовании клиренса эндо генного креатинина. Наиболее точным методом определения СКФ является радиоизотопное исследование почечной функ ции с использованием Наряду с повышением СКФ ранними маркерами ской нефропатии являются также гиперперфузия почек (повышение почечного кровотока) и (т.е. повышение давления в капиллярах почечных клу которые в клинических условиях изучить пока невоз можно.

5. Артериальная характерна для клинически выра женной диабетической нефропатии. Больные сахарным диабе том с АД 140/90 мм (определенным после 2 визитов к врачу) нуждаются в гипотензивном лечении. Гипотензивная терапия может отсрочить наступление летального исхода после начала нефропатии на 10 лет. Ингибиторы задерживают развитие нефропатии или предотвращают даже у больных сахарным диабетом с нормальным артериальным дав лением и устойчивой микроальбуминурией.

6. Радиоизотопная обнаруживает снижение функции обеих почек, но не является аппарата поджелудочной железы дом ранней и диагностики диабетической неф При почек выявляется диффузный характер по ражения и прогрессирующее уменьшение их размеров. УЗИ позволяет также предположить наличие сопутствующего хро нического пиелонефрита на основании деформации чашечно системы.

Клинические и диабетической на поздних стадиях Поздние стадии диабетической нефропатии характеризуются следующей симптоматикой:

• постоянная (как правило, при неизмененном осадке мочи);

• снижение скорости фильтрации;

с момента появ ления постоянной темп снижения СКФ составля ет 2 что приводит к развитию терминальной ХПН через 5-7 лет после выявления протеинурии;

• нарастание азотемии (прогрессирующее повышение содержа ния в крови и мочевины);

Табл. 42. Классификация диабетической нефропатии (Стадии развития диабетической нефропатии) Сроки развития Гиперфункция • увеличение СКФ (> 140 Развивается в почек дебюте сахарного • увеличение ПК диабета • гипертрофия почек • нормоальбуминурия (< • утолщение мембран 2-5 лет от начала структурные капилляров клубочков диабета изменения ткани • расширение почек • сохраняется высокая СКФ • нормоальбуминурия • микроальбуминурия (от 30 до 300 лет от начала мг/сут) диабета • СКФ высокая или нормальная • нестойкое повышение АД • протеинурия (более 500 мг/сут) лет от начала нефропатия диабета • СКФ нормальная или умеренно (клинически явная сниженная стадия) • артериальная 5.Уремия (ХПН) • снижение СКФ < 10 Более 20 лет от на чала диабета или • артериальная лет от • симптомы интоксикации ния протеинурии СКФ — клубочковой ПК — почечный 294 Болезни системы • усугубление и стабилизация артериальной • развитие синдрома (у 30% характе ризующегося массивной (более 3. отечностью, вплоть до Современная классификация стадий развития диабетической нефропатии предложена и представлена в табл. 42.

Первые 3 стадии диабетической нефропатии не диагностиру ются при рутинном обследовании, эти стадии являются обрати мыми при правильном и своевременном лечении. Появление определяемой уже обычными лабораторными методами, указывает на глубокое и необратимое поражение почек. В табл.

представлена дифференциальная диагностика диабетической неф ропатии и хронического пиелонефрита.

углеводного при диабетической нефропатии При клинически выраженных стадиях диабетической нефропа тии, особенно при развитии нефротического синдрома и возможно уменьшение (в связи со снижением фильт рационной способности почек для глюкозы и увеличением ее ре абсорбции в канальцах);

спонтанное снижение уровня гликемии и потребности в инсулине (в связи со снижением активности почек и уменьшением разрушения инсулина в почках, уменьшением образования антител к инсулину).

Скрининг Основная цель скрининга — своевременное выявление факто ров риска развития диабетической нефропатии, почечной недоста точности, сердечно-сосудистых заболеваний и смерти.

(1995) называет следующие факторы риска развития диабетической нефропатии:

• семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний;

• семейный анамнез артериальной гипертензии;

• микроальбуминурия;

• значительная длительность диабета (после пубертата);

• артериальная • повышенный уровень в • снижение уровня аскорбиновой кислоты в Анциферовым М. Б. и соавт. предложена следующая програм ма скрининга и мониторинга (1995):

аппарата поджелудочной железы Табл. 43. Дифференциальный диагноз диабетической и хронического пиелонефрита у больных сахарным диабетом Клинические и Диабетическая Хронический пиелонефрит данные Жалобы Нет Боли в пояснице, расстройства Анамнез Развивается Возможно наличие острого тельность сахарного диабета зависимости от более лет длительности диабета нет Уменьшаются Ухудшается, особенно в кемия, потребность риод обострения в инсулине Температура В пределах нормы температура тела постоянного или разного типа Артериальное В начальных стадиях Умеренная непостоянная давление гипертензия, затем гипертензия часто злокачественная Отеки Чаще умеренные, Редко типа Положительный Лейкоцитоз Выражен в период стрения Увеличена в стадии ХПН Значительно увеличена, бенно при обострении Выражена при ХПН Часто Вначале затем Отсутствует или слабо умеренная женная Мочевой осадок Скудный: единичные лейкоциты, Изменчивый — скудный или эритроциты, цилиндры в поле обильный, преимущественно зрения лейкоциты, клетки Как правило, не выявляется Более 100,000 в 1 мл мочи В начальных стадиях Умеренное снижение фильтрация вышение, затем сильно выра женное снижение Нарушается в терминальных Значительно нарушается стадиях воды Эффективный Повышается в начальных Нормальный или слегка сни почечный диях, по мере жен воток значительно снижается Симметричное удлинение Удлинение, асимметрия сек риода экскреции торных сегментов, фармпрепарата экскреции Экскреторная В пределах нормы Деформация чашечек и лоха нок Анализ мочи по В пределах нормы Значительное увеличение числа лейкоцитов, чение соотношения 296 Болезни эндокринной системы и Диабетическая Хронический пиелонефрит лабораторные данные Проба по Зим- Умеренное Значительно нарушается в в терминальных ранних стадиях стадиях Отрицательный Положительный — тест ление с мочой более 400, лейкоцитов за 1 появление активных лейкоцитов УЗИ почек Уменьшение Асимметрия поражения почек, фузные изменения почек деформация системы 1. При необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:

• у больных ИЗСД не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания (при дебюте сахарного диабета после пубертата);

• не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахар ного диабета в возрасте до 12 лет;

• у больных ИНСД не реже 1 раза в год с момента установления диагноза.

2. При наличии протеинурии необходимо не реже 1 раза в 4-6 мес исследовать:

• скорость нарастания протеинурии (в суточной • скорость снижения фильтрации (по клиренсу • скорость нарастания артериальной • содержание в крови креатинина, мочевины, холестерина.

Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия является основной причиной сле поты у больных сахарным диабетом. Слепота наступает у больных сахарным диабетом в раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1997). Риск развития диабетической ретинопатии зависит от дли тельности декомпенсации углеводного обмена и типа сахарного диабета. Через 20 лет от начала заболевания 98% больных ИЗСД имеют диабетическую ретинопатию (Klein и соавт., 1984). Около больных ИНСД имеют ретинопатию при установлении диаг ноза заболевания и 1995). Факторами риска разви тия диабетической ретинопатии являются:

• длительность сахарного диабета;

• частая декомпенсация диабета;

• стойкая • диабетическая нефропатия;

• автономная вегетативная Болезни аппарата железы • артериальная диабетическая ретинопатия проявляется мелька нием перед глазами мушек, пятен, тумана, нечетко стью прогрессирующим снижением остроты зрения.

Объективные проявления диабетической ретинопатии зависят от ее стадии. В настоящее время в большинстве стран используется классификация диабетической ретинопатии, предложенная и (1990). Согласно этой классификации различают следую щие три стадии диабетической ретинопатии.

ретинопатия Характерными признаками этой стадии являются наличие в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, отека, твердых экссуда тов. Ранним признаком диабетической ретинопатии часто являют ся капиллярные микроаневризмы. Кровоизлияния имеют вид не больших точек или пятен округлой формы темного цвета, они располагаются в центральной зоне глазного дна или по ходу круп ных вен в глубоких слоях сетчатки. Кровоизлияния не влияют на остроту зрения. «Твердые» и «мягкие» экссудаты располагаются преимущественно в центральной части глазного дна. «Твердые» экссудаты обусловлены экссудацией плазмы через стенку капил ляров и выглядят как желтовато-белые очаги с четкими граница ми. Появление «твердых» экссудатов в зоне может снижать остроту зрения. «Мягкие» («ватные») очаги обусловлены нарушением тока вследствие локальной ишемии сет чатки и выглядят в виде очагов серо-белого цвета с нечеткими границами. Появление «ватных» очагов указывает на нарушение микроциркуляции в сетчатке. В центральной (макулярной) облас ти или по ходу крупных сосудов выявляется отек сетчатки. Он не виден при обычной офтальмоскопии, его можно заподозрить, если острота зрения снижается более чем на 2 линии по таблице Снел лена.

ретинопатия Для этой стадии характерны изменения вен извитость, петли, удвоение, колебания калибра сосудов), большое количество «твердых» и «мягких» («ватных») экссудатов, геморрагии.

ретинопатия Эта стадия характеризуется появлением новых сосудов в облас ти диска зрительного нерва и в других отделах сетчатки, частыми и обширными кровоизлияниями в сетчатку, что приводит к ее отслойке, интенсивным образованием соединительной ткани.

При ретинопатии наряду с признаками диабетической ретинопатии наблюдаются склероз артерий 298 Болезни эндокринной системы симптом «серебряной кровоиз лияния в сетчатку.

При ретинопатии помимо признаков диабетической ретинопатии наблюдаются изменения, свойствен ные артериальной сужение артерий, усиление реф лекса на них, симптом перекреста вен и артерий (симптом кровоизлияния.

При ретинопатии развивается отек сетчатки, видны фигура «звезды» в об ласти, разбросанные «ватные» очаги.

Кроме ретинопатии при сахарном диабете наблюдаются также и другие виды патологии органов зрения — радужки образование сосудов что может привести к развитию вторичной, (ката ракта) вследствие накопления в нем сорбитола и воды, конъюнк тивит, при резких колебаниях гликемии нарушается рефракция и аккомодация, появляется дальнозоркость или Для исследования органов зрения и диагностики ретинопатии применяются следующие методы:

• наружный осмотр глазного яблока;

• определение остроты зрения;

• исследование полей зрения (на периметре • исследование роговицы, радужной оболочки, угла передней камеры глаза (с помощью щелевой лампы);

• тонометрия (тонометром • биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы;

• ультразвуковое исследование при наличии значительных по мутнений в стекловидном теле и хрусталике, затрудняющих офтальмоскопию;

• электрофизиологические методы исследования для определе ния функционального состояния зрительного нерва и сетчатки;

• исследование глазного дна.

Для исследования глазного дна применяются:

• метод офтальмоскопии при расширенных зрачках;

• фотографирование глазного дна с помощью стандартной или камеры;

• флюоресцентная ангиография сетчатки.

Скрининг диабетической ретинопатии «Золотым стандартом» для диагностики диабетической рети нопатии является использование стереоскопического цветного фотографирования глазного дна, флюоресцентной ангиографии и исследование глаза с помощью щелевой лампы. Однако эти Болезни аппарата поджелудочной железы пока не везде доступны и наиболее распространенным мето дом скрининга является прямая офтальмоскопия.

Задачей является выявление больных с повышен ной степенью риска развития диабетической ретинопатии, кото рые нуждаются в дальнейшем тщательном наблюдении.

Анциферов М. Б. и выделяют следующие этапы скрининга:

• сбор и анализ данных анамнеза, клинического и лабораторного обследования;

• верификация начальных сроков проявления нарушений зре ния;

• исследование внутриглазного давления;

• определение остроты зрения с коррекцией;

• расширение зрачка;

• исследование хрусталика;

• исследование глазного дна.

Офтальмологические осмотры больных сахарным диабетом проводятся со следующей частотой:

• первое обследование проводится через 1.5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;

• при отсутствии диабетической ретинопатии — не реже 1 раза в года, а при наличии диабетической ретинопатии — не реже 1 раза в год, при необходимости — чаще;

• при сочетании диабетической ретинопатии с беременностью, артериальной частота офтальмологических осмотров индивидуальная, при внезапном снижении остроты зрения осмотр офтальмологом производится немедленно.

нижних конечностей Можно различать три стадии нижних ко нечностей.

Первая стадия (доклиническая). В этой стадии отсутствуют субъективные клинические и объективные симптомы. Распознать ее можно с помощью изучения микроциркуляции в стопах ра диоизотопным методом (возможны нарушения), определением скорости кровотока в тканях стопы (ускорение), гистохимиче ским исследованием кожи и мышц голени, исследованием рисунка Вторая стадия (начальных клинический проявлений). Больные жалуются на боли в области стоп и утомляемость при ходьбе.

При осмотре выявляются кожи стоп, снижение кожной температуры. исследование обнаружива ет снижение интенсивности излучения в области стоп. Скорость кровотока в области стоп замедлена, микроциркуляция 300 Болезни эндокринной системы снижена. Пульсация на крупных артериях стопы не изме нена.

Третья стадия (выраженных клинических проявлений). Больные жалуются на зябкость, выраженную слабость в ногах, боли пре имущественно в покое. При осмотре — гипотрофия мышц голени и стопы, цианоз пальцев, неравномерная пятнистая окраска кожи голени, выраженный гиперкератоз, сухость кожи, большие тро фические изменения В дальнейшем развивается трофиче ская язва голени или стоп, или гангрена («сухая» или При этом пульсация на крупных артериях стопы сохраняется.

Однако, часто имеется сочетание макро- и по этому пульсация может исчезать. При тепловизионном исследо вании выявляется синдром «ампутации» стопы.

Диабетическая нейропатия является одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета. М. И. (1989) указыва ет, что после более или менее длительного существования сахар ного диабета нарушение функции периферических нервов выявля ется почти у 100% больных.

Основные факторы 1. Активизация пути метаболизма глюкозы и накопления и фруктозы в нервных во локнах, что ведет к их набуханию, отеку и 2. Дефицит и в нервных во локнах способствует ухудшению их функционального состоя ния.

3. Ферментативное и неферментативное бел ков нервных волокон.

4. Нарушение обмена в нервных волокнах (снижение синтеза уменьшение активности уксусной активация окисления липидов) способст вует демиелинизации нервных волокон.

5. (пролиферация эндотелия, утолщение мембраны, уплотнение мелких сосудов) способствует ухудшению кровоснабжения нервов (замедление капиллярного кровотока, «гипоксия 6. Атеросклероз артерий и ухудшение крово снабжения нервов.

7. Развитие аутоиммунных реакций в нервных волокнах (обнаружены* антитела к нервных клеток, фак тору роста нервных волокон).

Болезни аппарата поджелудочной железы (В. М. Прихожан, 1981) Центральная 1. Острые нервно-психические нарушения при и состояниях, острые нарушения мозгового кровообраще ния.

2. и состояния.

3. Энцефалопатия.

4.

Периферическая нейропатия.

нервов.

2. Полинейропатия спинномозговых нервов:

• Полинейропатия;

• (при декомпенсации сахарного диабе та);

• проксимальная 3. Автономная висцеральная нейропатия:

• нейропатия органов кровообращения;

• нейропатия органов пищеварения;

• нейропатия органов дыхания;

• нейропатия половых и органов;

• нейропатия периферических эндокринных желез.

Полинейропатия нервов Патология черепномозговых нервов наблюдается чаще у лиц с длительным диабетом и выявляется, как правило, на фоне полинейропатии, имеет длительпое те чение.

Основные симптомы поражения черепномозговых нервов:

1-я пара — обонятельный нерв (поражение наблюдается у больных):

• понижение обоняния, обычно умеренного характера, чаще бы вает у больных старше 50 лет с длительным диабетом;

2-я пара — зрительный нерв (поражение наблюдается у 0.16-5% больных СД):

• обычно протекает, как двусторонний хронический неврит;

• зрение падает медленно;

• отмечаются центральные абсолютные или относительные ско томы при нормальных границах поля зрения. Могут быть ско томы на красный, зеленый, белый цвет;

302 эндокринной системы • обнаруживается височных половин сосков зри тельных нервов;

• возможны вторичные «восходящие» поражения зрительных нервов;

• у больных СД описана генетически обусловлен ная первичная атрофия зрительного нерва, носящая семейный характер.

3-я, 4-я, 6-я пары — группа глазодвигательных нервов (патология наблюдается у 0.5-5% больных СД):

• парезы глазодвигательных мышц обычно возникают быстро, как правило, бывают односторонними и сопровождаются бо лями в глазнице и височной области;

• расстройства зрачковых реакций, неравномерность зрачков, слабая реакция зрачков на 5-я пара — тройничный нерв. Поражение тройничного нерва проявляется невралгией, и реже, невритом.

7-я пара — лицевой нерв. Поражение при СД проявляется нев ритом и параличом лицевого нерва.

8-я пара — слуховой и вестибулярный нервы. Поражение этих нервов проявляется снижением слуха, а также головокружением, нистагмом, атаксией, рвотой.

9-я и 10-я пары — и блуждающий нервы. Пора жения проявляются нарушением глотания, неподвижностью мяг кого неба, снижением вкусовой чувствительности, нарушениями желудочно кишечного тракта (поражение отделов блуждающего нерва).

В связи с поражением (веточки возможно нарушение функции гортани — охриплость, осиплость голоса.

полинейропатия — основной вид поражения пери ферических нервов. Важнейшие следующие:

• болевой синдром — тупые диффузные, тянущие боли в сим метричных участках конечностей, иногда настолько интенсив ные, что нарушают ночной сон. Локализуются они чаще в дис тальных отделах конечностей. Вначале боли возникают ночью, рано утром, не ощущаются при ходьбе и днем, затем становят ся постоянными;

• парестезии, которые проявляются ощущением покалывания, ползания мурашек, онемения, зябкости, «гудения», «жжения»;

• часто болезненные тонические судороги в икро ножных мышцах, несколько реже — в мышцах стоп, бедер и кистей. Обычно они возникают в покое, ночью (чаще после аппарата железы утомления ног при физической длительной ходьбе, беге и т. д.);

• ощущение и тяжести в нижних конечностях, болез ненность мышц;

• снижение и исчезновение сухожильных и реф лексов, в основном и коленных (раньше и чаще ахилловых, реже — коленных). Изменения рефлексов на верх них конечностях наблюдаются реже;

• нарушения чувствительности характеризуются по типу «носков и перчаток». Наиболее часто и раньше других страдает вибрационная чувствительность. Нарушается также чувствительность болевая, тактильная и температурная;

• двигательные нарушения характеризуются снижением мышеч ной силы, гипотрофией мышц группы, чаще ниж них конечностей;

• вегетативно-трофические нарушения: нарушения выделения пота, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос на ногах, нарушение трофики Для диагностики диабетической применяются такие методы, как исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона, тепловой, болевой, тактильной чувствитель ности, определение скорости проведения возбуждения по нервам, электромиография.

Проксимальная бывает редко и только у мужчин, проявляется слабостью поясничных и бедренных мышц, их атро фией.

Диабетическая автономная (висцеральная) нейропатия — важ нейшее проявление поражения нервной системы. В основе ее ле жит поражение парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Клинические формы диабетиче ской автономной представлены в классификации D.Greene и 1985.

Классификация форма.

I. Атония желудка.

II. Атония желчного пузыря.

III. Диабетическая • запор;

• диарея;

• недержание кала.

форма.

I.

304 Болезни эндокринной системы II. Синдром патологического ответа.

III. Синдром сердечной форма.

I. С нарушением функции мочевого пузыря.

II. С нарушением половой функции.

D. Нарушения функции зрачка.

Нарушения функции потовых желез.

I. С и компенсаторным цен тральным гипергидрозом.

II. синдром — потоотделение при употреблении пряной пиши.

F. мозгового слоя надпочечников.

форма Клинические проявления формы автоном ной (диабетической автономной зависят от степени выраженности поражения парасимпатического и сим патического отделов вегетативной нервной системы. Наиболее характерными признаками являются:

• постоянная тахикардия (учащение сердечного ритма до 90-100, иногда 130 в 1 клинически ничем другим не объяснимая и не поддающаяся лечению возникает при преимущественном поражении парасимпатического отдела;

• стойкая (наблюдается гораздо реже, обусловлена преимущественным поражением симпатического отдела);

• фиксированный сердечный ритм или тотальная сердца — отсутствие зависимости частоты сердечного ритма от фазы дыхания, глубокий вдох не сопровождается учащением сердечного ритма, как это наблюдается в норме. Рекомендуется записать ЭКГ в течение 1 минуты на из отведений, за тем найти разницу между самым большим и самым коротким интервалами Если эта разница составляет менее 7 мм, можно предполагать автономную • гиперчувствительность к что способствует раз витию различных форм аритмии;

• артериальная в положении стоя или сидя артериальная гипотензия) или во время фи зической нагрузки;

во время вставания с постели появляется сильное головокружение, слабость, потемнение в глазах, боль ной покрывается потом, возможен обморок;

артериальная ги потензия обусловлена нарушением симпатической иннервации, снижением активности аппарата почек, уровня плазменного или дефектом Болезни аппарата поджелудочной железы Табл. 44. Функциональные пробы, применяемые для диагностики формы диабетической (автономной вегетативной 1996) Функциональные пробы Норма Патологические харак терные для авто номной патии 1.1. частоты после пробы выдоха с (соотношение самого длинного и самого короткого R-R на ЭКГ до и после пробы) 1.2. частоты 1.01-1. пробы (отношение го интервала R-R ЭКГ к после вставания) 1.3. Изменение частоты 15 ных сокращений в ответ на глу бокое дыхание (максимальная частота сердечного ритма нус частота дечного ритма) 2. АД Падение систолического АД -29 мм мм после пробы мм рт.ст.

АД мм рт.ст.

после длительного сжатия руки мм рт.ст.

• при тяжелом поражении симпатической нервной системы воз можно развитие синдрома и который проявляется внезапной остановкой сердца и дыхания, т.е. состоянием клинической смерти;

• автономная вегетативная может обусловить ати пичное (безболевое) течение инфаркта миокарда у больных са харным диабетом.

Для диагностики автономной вегетативной кардиопатии пред ложены функциональные тесты, представленные в табл. 44.

форма Основными клиническими проявлениями ной формы автономной нейропатии являются следующие:

• дисфункция пищевода, затруднения при глотании (при рентге носкопии пищевода определяются его атония, расширение, 306 эндокринной системы при эзофагоскопии часто выявляются слизистой оболочки пищевода);

• нарушение моторной функции желудка (наиболее часто бывает снижение моторной функции желудка, что про является постоянным переполнения желудка, сни жением тошнотой, болями в расширением желудка при рентгеноскопии, обнаружением при ФГДС натощак жидкости, остатков съеденной пищи, шумом плеска при в эпигастрии);

• диабетическая — наиболее часто она проявляется диареей (стул бывает 20-30 раз в сутки), особенно после еды и ночью. Стул водянистый, без примесей слизи и крови, этом отсутствуют боли и похудание выра жено слабо. У некоторых больных наблюдается недержание ка ла, у других, могут быть выраженные запоры как проявление гипотонии кишечника;

• атония желчного пузыря проявляется тупыми давящими боля ми в правом подреберье, горечью во может прощупываться увеличенный, растянутый желчный пузырь.

форма автономной приводит к на рушениям половой функции и функции Нарушение функции мочевого пузыря мочевой пузырь) проявляется снижением его тонуса, что приводит к щению болей внизу затруднениям при мочеис пускании и их частоты, растяжению и увеличению мо чевого пузыря. Он прощупывается в виде опухолевидного образо вания в надлобковой области. Диагноз подтверждается данными и увеличением объема остаточной мочи (по данным УЗИ).

Нарушения половой функции имеют место у больных са харным диабетом и практически у имеющих Импотенция у мужчин нарастает с увеличением продолжи тельности сахарного диабета и его тяжести. В происхождении им потенции имеет значение поражение блуждающего нерва, сниже ние функции яичек, нарушение кровоснабжения ка вернозных тел в связи с Нарушение эрекции — наи более частая форма сексуальной дисфункции у мужчин, больных сахарным диабетом.

Кроме снижения эрекции, могут отмечаться отсутствие или ос лабление оргазма, уменьшение количества эякулята, ретроградная эякуляция.

У женщин наблюдаются снижение оргазма или полное его от сутствие недостаточное увлажнение вульвы и влага лища, в связи с чем возникают затруднения при половом акте.

Болезни аппарата поджелудочной железы Реже при сахарном диабете наблюдаются проявления автономной нарушения функции зрачка, дисфункция потовых желез с сухостью кожи отделов конечностей и гипергидрозом остальных участков кожи, мозгового вещества надпочечников с развитием артериаль ной бессимптомная гипогликемия кома развивается без что обусловлено на рушением секреции Диабетическая Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, гнойно-некротическими процессами.

Синдром Диабетической стопы встречается в различной форме у больных сахарным диабетом, а диабетические язвы стоп — у Ампутации нижних конечностей больных сахарным диабетом производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. больных сахарным диабетом имеют риск разви тия синдрома диабетической стопы.

Основные риска Периферическая (главный фактор риска):

• • моторная;

• Периферическая • • Деформации стопы:

• неподходящей обуви;

• (подошвенного) давления.

Группы способствующих действию основных 1. Неадекватный уход за стопами.

2. Избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение.

Нарушение тяжелая ретинопатия.

4. Диабетическая 5. Инфекционные и грибковые поражения стоп.

6. Плохо гипергликемия 306 Болезни системы при эзофагоскопии часто выявляются слизистой пищевода);

• нарушение моторной функции желудка (наиболее часто бывает снижение моторной функции что про является постоянным ощущением переполнения сни жением тошнотой, болями в расширением желудка при обнаружением при ФГДС натощак слизи, жидкости, остатков съеденной пищи, шумом плеска при в эпигастрии);

• диабетическая — наиболее часто она проявляется диареей (стул бывает 20-30 раз в особенно после еды и ночью. Стул обильный, водянистый, без примесей слизи и крови, этом отсутствуют боли и похудание выра жено слабо. У некоторых больных наблюдается недержание ка ла, у других, напротив, могут быть выраженные запоры как проявление гипотонии кишечника;

• атония желчного пузыря тупыми давящими боля ми в правом подреберье, горечью во рту, может прощупываться увеличенный, растянутый желчный пузырь.

форме форма автономной приводит к на рушениям половой функции и функции мочевого пузыря.

Нарушение функции мочевого пузыря мочевой пузырь) проявляется снижением его тонуса, что приводит к ощу щению тяжести, болей внизу затруднениям при мочеис пускании и их частоты, растяжению и увеличению мо чевого пузыря. Он прощупывается в виде опухолевидного образо вания в надлобковой области. Диагноз подтверждается данными и увеличением объема остаточной мочи (по данным УЗИ).

Нарушения половой функции имеют место у больных са харным диабетом и практически у всех, имеющих Импотенция у мужчин нарастает с увеличением продолжи тельности сахарного диабета и его тяжести. В происхождении им потенции имеет значение поражение блуждающего нерва, сниже ние функции яичек, нарушение кровоснабжения ка вернозных тел в связи с Нарушение эрекции — наи более частая форма сексуальной дисфункции у мужчин, больных сахарным диабетом.

Кроме снижения эрекции, могут отмечаться отсутствие или ос лабление количества эякулята, ретроградная эякуляция.

У женщин наблюдаются снижение оргазма или полное его от сутствие недостаточное увлажнение вульвы и влага лища, в связи с чем возникают затруднения при половом акте.

Болезни аппарата поджелудочной железы Реже при сахарном диабете наблюдаются другие проявления автономной нарушения функции зрачка, дисфункция потовых желез с сухостью кожи отделов конечностей и компенсаторным гипергидрозом остальных участков кожи, мозгового вещества надпочечников с развитием артериаль ной бессимптомная гипогликемия кома развивается без предвестников, что обусловлено на рушением секреции Диабетическая стопа Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, и гнойно-некротическими процессами.

Синдром диабетической стопы встречается в различной форме у больных сахарным диабетом, а диабетические язвы стоп — у больных. Ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом производятся в 15 раз чаше, чем у остального населения. 20-25% больных сахарным диабетом имеют риск разви тия синдрома диабетической стопы.

Основные группы факторов риска Периферическая (главный фактор • сенсорная;

• моторная;

• автономная.

Периферическая • • Деформации стопы:

• использование неподходящей обуви;

• увеличение гогантарного (подошвенного) давления.

Группы факторов способствующих действию основных 1. Неадекватный уход за стопами.

2. Избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение.

Нарушение зрения, тяжелая ретинопатия.

4. Диабетическая 5. Инфекционные и грибковые поражения стоп.

6. Плохо корригируемая гипергликемия 308 Болезни эндокринной системы • способствует развитию и • вызывает белков соединительной ткани;

• увеличивает наклонность к гиперкоагуляции.

7. Спортивные соревнования, интенсивный бег.

8. Возраст старше 60 лет.

9. Длительность сахарного диабета.

10. Предшествующие язвы и ампутации стопы.

Артериальная и В патогенезе синдрома диабетической стопы ведущую роль иг рают три основных фактора: нижних ко нечностей, инфекция. Выделяются три клинических формы диабе тической стопы: смешанная.

Нейропатическая форма При форме диабетической стопы имеется по ражение соматической и вегетативной нервной системы при дос таточной сохранности артериального кровотока нижних конечно стей.

Существуют три клинических варианта нейропатической сто пы: нейропатическая язва, (с последующим раз витием сустава Шарко), отек.

В происхождении отека имеют значение ва зомоторные нарушения, в частности, шунтирова ние, повышение гидродинамического давления в русле. Стопа и голень на отечной ткани остаются следы сдавливания, но может быть и плотноватый отек. Кожа го лени и стопы теплая, окраска ее не изменяется, болезненности нет. Нейропатический отек следует дифференцировать с отеками при почечной патологии и сердечной недостаточности.

язва Нейропатическая язва — это язва безболевого характера в мес те повышенного давления и механического раздражения, возни кающая на фоне периферической нейропатии.

Факторами, провоцирующими развитие язвы, являются потер тости обувью, вросшие ногти, травма кожи стопы (неправильное обрезание ногтей, царапины и др.), ожоги стопы и голени.

Нейропатическая язва развивается на участках испыты вающих наибольшее давление, в точках максимального приложе ния веса, особенно часто на подошвенной поверхности и в меж пальцевых промежутках. Нередко развитие язвы связано с плоско стопием или другими врожденными индивидуальными особенно стями строения стопы.

Болезни аппарата поджелудочной железы Длительно существующая к дефор мации стопы, что в свою очередь вызывает чрезмерное давление на ее отдельные участки, в частности, в области головок костей. В местах повышенного давления, несущих наи гиперкератоз, По вторные механические нагрузки при ходьбе, особенно в неудобной обуви, приводят к воспалительному мягких тканей, гема томам или накоплению в этих местах серозной жидкости. Далее наступает разрыв ткани, формируется яз венный дефект.

язва имеет следующие характерные клиниче ские особенности:

• развивается в месте повышенного давления (чаще в области головок II-III костей);

• сопровождается выраженным гиперкератозом;

• наблюдается сухость кожи (атрофия потовых желез);

• боли отсутствуют или незначительны (в связи с и нарушением болевой чувствительности).

Нейропатическая язва часто инфицируется стафилококками, стрептококками, нередко присоединяется ана эробная инфекция. Это приводит к распространению некроза на подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, аппарат, способствует в системе мик роциркуляции и вовлечению в язвенно-некротический процесс новых обширных участков мягких тканей стопы. Анаэробная фло ра может вызывать образование газа в мягких тканях стопы (газовая гангрена).

В зависимости от выраженности процесса при язве различают следующие степени поражения (Wagner, 1990):

— язвенный дефект кожи отсутствует, но больной находится в группе повышенного риска (есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, головок кос тей, другие костные и суставные аномалии);

1 — в месте гиперкератоза или микротравмы имеется поверхност ная язва без признаков инфицирования;

2 — глубокая инфицированная язва с вовлечением сухожилий, мышц, но без вовлечения в процесс костной ткани;

3 — глубокая язва с образованием абсцесса и вовлечением в пато логический процесс костной ткани (развитие 4 — ограниченная гангрена (пальца или части стопы);

5 — гангрена всей стопы.

Болезни системы Диабетическая Диабетическая — это асеп тической деструкции костей и суставов при сахарном диабете, проявляющийся клинической и рентгенологической симптомати кой, развивающийся на фоне периферической (стопа Шарко).

В развитии диабетической ведущее значение имеют и стопы.

приводит к потере защитной чувствительности, выра женной слабости регионарных мышц стопы. Вследствие автоном ной нейропатии развивается симпатическая потеря вазомоторного тонуса, усиление периферического кровотока в повышается активность ос теокластов в костной ткани, развивается костей стопы вызывает повторяющееся уме ренное давление, патология переката возможны лярные микропереломы.

Наиболее часто страдают часть стопы и голеностопный сустав. Костные изменения проявляются Начальные изменения костей могут не выявляться с помощью рентгенологического исследова ния. Поэтому для ранней диагностики изменений костей исполь зуется их ультразвуковое сканирование. Деструктивные изменения в костях постепенно прогрессируют и приводят к выраженной деформации стопы.

Основными проявлениями диабетической остеоартропатии яв ляются:

• покраснение и отечность стопы;

• в последующем — выпячивание и деформация костей стопы, стопа становится плоской, отмечаются патологические движе ния, дезорганизация суставов (образное сравнение английских авторов «мешок, наполненный нередко стопа при обретает кубическую форму или форму каталки;

• часто возникают спонтанные переломы костей стопы;

• отсутствие боли в пораженной стопе (в связи с сенсорными нарушениями из-за • рентгенологически выявляются остеопороз, выраженная кост ная деструкция с секвестрацией и резорбцией костной ткани, нарушение состояния суставных поверхностей, гипертрофические изменения мягких тканей, остеосклероз, образование остеофитов, внутрисустав ные переломы. Нередко выраженные рентгенологические из менения не сопровождаются клиническими проявлениями.

В течении диабетической остеоартропатии выделяют две ста дии.

аппарата железы 1 стадия — деструктивных и изменений;

ее харак терными проявлениями являются:

• отек;

• локальная гипертермия;

• костная резорбция;

• • подвывихи суставов;

• переломы, дислокация, фрагментация костей;

• кровоизлияние в ткани.

2 стадия — изменений (репарации и реконструкции). Она характеризуется следующими клиниче скими проявлениями:

• абсорбция некротических тканей;

• формирование новой костной ткани;

• округление больших фрагментов костей;

• снижение мобильности суставов;

• развитие остеосклероза и деформации суставов.

форма В развитии формы диабетической стопы имеет значение взаимодействие диабетической нижних конечностей (атеросклероз или артерий), и Патогенез нейроишемической формы диабетической стопы представлен на рис. 5.

Клинические 1. Выраженные боли в области пораженной стопы. Боли беспо коят как при ходьбе, так и в покое, но несколько уменьшаются при изменении положения ноги ног с постели, возвышенное положение головного конца кровати). В тяжелых случаях боли несколько уменьшаются после сим 2. Кожа стопы сухая, бледная или но может быть розовато-красноватой из-за расширения поверхностных капил ляров в ответ на ишемию. В отличие от фор мы при форме поражения стопа холодная.

3. При наступлении состояния критической ишемии развивается язва. Язвенные дефекты возникают по типу (концевых) некрозов в области кончиков краевой по верхности пяток. Развитию язвы способствует ношение тесной обуви, наличие деформации, отечности стопы. Язва часто ос ложняется присоединением аэробной или анаэробной инфек ции, развитием гангрены.

312 Болезни системы (сенсорная, моторная, автономная) стола X Ишемия стопы Снижение Снижение способности сосудов к расширению ответ на Т ' соответствующие и фиброз стимулы магистральных артерий т т т Рис. 5. Схема патогенеза формы диабетической стопы.

4. Пульсация на a. a. et резко или чаще отсутствует.

Характерными отличающими форму диабетической стопы от являются:

• боли;

• некрозы (в области пальцев, пяток);

• отсутствие выраженного отека;

• отсутствие гиперемии кожи;

• холодная сухая кожа;

• отсутствие волос на голенях;

• отсутствие пульсации на крупных артериях стопы;

• не ускорение, а снижение кровотока в области пораженной стопы.

Оценка состояния артериального Для оценки состояния артериального кровотока при форме диабетической стопы применяются следующие методики:

1. Измерение индекса с помощью ультра звуковой Измеряется систолическое артери альное давление на лодыжке и плечевой артерии.

индекс— это отношение систолического АД в Болезни аппарата железы жсчной области к величине систолического АД в плечевой ар терии.

Систолическое АД в, области плечевой = (норма) индекс Систолическое АД в артерии Величина индекса ниже нормы указывает на ишемию.

Критическими в состояния периферического кро вотока в стопе считаются показатели индекса ниже 0.6, а про гностически неблагоприятными — ниже 0.3.

При наличии артерии для ее необходимо большее давление в манжете и показатели индекса окажутся ложными. В этом случае измеря ется систолическое АД на большом пальце стопы. Нормальное значение систолического АД на большом пальце ниже, чем систолическое АД в плечевой артерии и составляет 60% или более от давления.

2. Двойное сканирование с помощью эхографии в и допплерографии позволяет выявить локализацию значимых повреждений (локальное повышение скорости кровотока указывает на стеноз).

3. Состояние микроциркуляции стопы оценивается с помощью динамической капилляроскопии, лазерной фло и измерения (транскожного) парци ального напряжения кислорода (в норме 60-80 мм рт. ст.). При ишемии кожи и мягких тканей стопы напряже ние кислорода снижается. Показатели более 30 мм рт. ст. ука зывают на высокие шансы заживания язв стопы при примене нии консервативной терапии, а величины менее 20-10 мм имеют плохое прогностическое значение.

4. Ангиография артерий нижних конечностей является наиболее информативным методом. Она позволяет диагностировать уро вень стеноза или тромбоза артерии и его протяженность. Ан гиография проводится больным с повреждениями тканей сто пы, если отсутствует пульсация или определяются низкие величины лодыжечного или пальцевого давления или низкое транскутанное напряжение кислорода.

В табл. 45 представлены стадии артериальной недостаточности нижних конечностей по «Диагностика болезней» т. системы стопы представляет собой форм и сочетание лена и костей и суставов стопы.

Следует 1 и М. Б. с со на следующие (при отеках или 1995):

(при ишемии);

крючковатые с односторонние отеки:

или при и ишемии;

из гоТиГфицированном грибкового при на давление, в первую очередь в - на. - некрозы;

и стопы форме и нормальная 2. Неврологическое недостаточности нижних Табл. 45.

IV Синдром Боль в ногах Гангрена в Синдром моты, больной Боль в ниж них проходит больной боли расстояние при очень меньше расстояние больших индекс индекс < 0.3 0. процесса в н Болезни аппарата поджелудочной железы • исследование вибрационной чувствительности с использовани ем или градуированного камертона;

• исследование тактильной и температурной чувствительности;

• исследование сухожильных рефлексов, включая ахиллов.

3. Оценка состояния артериального кровотока стопы (см. выше).

4. Рентгенография костей и суставов стопы в двух проекциях.

Дифференциально-диагностические различия и инсулиннезависимого сахарного диабета Дифференциально-диагностические различия ИЗСД и ИНСД представлены в табл. 46.

И. по состоянию углеводного обмена выделяет следующие фазы сахарного диабета:

• компенсация — такое течение СД, когда под влиянием лечения достигнуты и • субкомпенсация — течение СД, сопровождающееся умеренной гипергликемией (гликемия не более 13. ей, не превышающей 50 г в сутки и отсутствием • декомпенсация — течение СД, при котором количество глюкозы в крови превышает 13.9 ммоль/л, а в моче — более 50 г в сутки при наличии различной степени ацетонурии type diabetes) — взрослый тип начала диабета у молодых. MODY наследуется по типу. Это не позволяет отнести MODY к ИНСД. В отличие от ИНСД при MODY крайне редко наблюдается ожире ние.

В то же время при MODY не выявлены типичные для ИЗСД и аутоиммунные признаки. Кроме того, в отли чие от ИЗСД у больных с MODY развиваются достоверно реже и значительна позже.

В настоящее время наибольшее количество случаев MODY описано среди представителей черной расы Южной Африки. Ус что MODY ассоциируется с мутациями гена (хромосома 7) и 1992) Диагностика • диагноз MODY может быть поставлен в случае возникновения сахарного диабета у человека в возрасте до 25 лет с нормальной массой тела, имеющего отягощенный по ИНСД анамнез ми нимум в 2-3 поколениях;

316 Болезни системы Табл. 46. Различия двух типов СД СД СД к началу юношеский лет Начало болезни Быстрое развитие сим- Постепенное птоматики Масса тела Снижена В большинстве случаев ожирение Выраженность кли- Значительная Умеренная нических симптомов Течение диабета В части случаев ное Склонность к Резко выражена Менее выражена Эпидемиология:

возрастная в 12-14 лет Пик в лет ваемость распространенность > 0.5% 2% пол Одинаково часто среди Преобладание женщин мужчин и иног да небольшое преобла дание мужского пола сезонность возник- Имеется Отсутствует новения Состояние поджелу- уменьшение Количество -клеток дочной железы количества их уменьшено, нет снижение или отсутствие в них инсулина Уровень инсулина в Резко снижен Повышен, нормальный или крови (ИРИ) снижен.

Антитела к островкам Обнаруживаются почти Как, правило, отсутствуют pancreas всегда Генетические Сочетание Be, не отличается от маркеры ровой популяции Частота СД у родст- Менее, 10% Более, чем у 20% венников I ст.

Ассоциация с други- Имеется · Редко ми эндокринными заболеваниями Лечение (основные Диета, инсулин Диета, мероприятия) средства подтверждается MODY возможностью достижения компенса ции заболевания приемом средств по меньшей мере в течение 5 лет, а также отсутствием к компонентам клеток и инсулину.

Болезни аппарата поджелудочной железы Степени тяжести сахарного диабета В отечественной эндокринологической литературе традицион но выделяются степени тяжести сахарного диабета, что имеет, ра зумеется, важное значение при проведении экспертизы трудоспо собности больного. В зарубежной литературе, посвященной про блеме сахарного диабета, степени тяжести заболевания не выде ляются.

Критерии степени ИЗСД тяжести — неосложненное течение заболевания наличие ретинопатии (начальных проявлений) без нару шений остроты зрения, или ста дии начинающейся нефропатии), периферической (без выраженного болевого синдрома и трофических язв).

Тяжелая степень — наличие тяжелых клинических проявлений диабетической (периферической автономной вегетативной нейропатии, энцефалопатии), микро- и с трофическими язвами, гангре ной, синдромом диабетической стопы, ретинопатии с про грессирующей утратой зрения (вплоть до слепоты), нефропа тии с прогрессирующей Критерии степени тяжести Легкая — сахарный диабет компенсируется диетой, возможны сла бовыраженные, начальные проявления ретинопатии, нейро патии, нижних конечностей, доклинические ста дии нефропатии.

Средняя степень тяжести — сахарный диабет компенсируется диетой, средствами;

клинические проявления нейропатии, ретинопатии, ангиопа тии могут быть но не вызывают тя желых нарушений функции пораженных органов и систем.

Сахарный диабет и беременность сахарный диабет (диабет беременных) — это на рушение толерантности к глюкозе, возникающее впервые во время беременности. Гестационный сахарный диабет может протекать с минимальными нарушениями углеводного обмена, латентно и с выраженными нарушениями, которые трансформируются в сахар ный диабет. Манифестация диабета в ИЗСД и ИНСД наблюдается в случаев в течение 1-10 лет после родов.

Кроме сахарного диабета различают также бе ременность на фоне или сахарного диабета. У женщин, страдающих сахарным диабе том, беременность протекает с осложнениями, особенно на фоне декомпенсации заболевания.

318 Болезни системы Особенности при сахарном диабете Угроза прерывания беременности на ранних сроках существует у 30% больных. Основными причинами спонтанных абортов яв ляются декомпенсация сахарного диабета;

дисфункция яични ков, предшествующая беременности (особенно фазы цикла);

недостаточная функция плацен ты;

возникновение или обострение инфекции.

2. Токсикоз второй половины беременности развивается у женщин. Причинами его возникновения являются диабетиче ская сосудов малого таза, плаценты, матки, дефицит токсикоза вызы вает декомпенсацию сахарного диабета.

3. выявляется у 30-60% беременных, страдающих са харным диабетом. Многоводие утяжеляет течение беремен ности, способствует повышению смертности плода. Оно обу словлено гиперпродукцией околоплодной жидкости амнионом в ответ на прохождение через плаценту больших количеств глюкозы (рис. 6).

Многоводие ухудшает питание плода, снижает его жизнедеятельность, способствует развитию легочного дистресс синдрома, гибели плода (рис. 7).

< Глюкоза Глюкоза s секреции X Инсулин инсулина I * О о Ш Аминокислоты Аминокислоты IT < Кетоновые тела Кетоновые тела с [ Условные обозначения:

• проникает проникает плаценту повышение Рис. 6. Схема участия плаценты в поступлении некоторых веществ от матери к аппарата поджелудочной железы Хроническая гипергликемия количества околоплодных вод до б и более литров (в норме л) I Повышение давления на плаценту I Нарушение гормональной функции плаценты | кровообращения Нарушение доставки кислорода и питательных веществ к плоду I Нарушение жизнедеятельности плода 7. на плода.

4. Характерной особенностью беременности при сахарном диабе фетопатия имеет следующие проявления:

• Ребенок рождается с большой массой тела: 4000 г и более.

у части таких детей определяется увеличение по и поджелудочной железы. плода : поступлением глюкозы через плаценту в организм развитием у плода при котором задерживается жидкость, увеличивается Имеет также значение анаболическое влияние и плацентарного и повышенный синтез который является гидрофильным, способствует ста. Указанные представлены на 320 Болезни эндокринной системы Дети с диабетической отечные, малоактивные, с круглым широкими плечами, небольшой головой и многочисленными на коже. Эти дети слабо сосут грудь, плохо прибавляют в весе, часто болеют респираторными заболеваниями (пневмонии, ателектазы легких, нарушения дыхания — апноэ).

Причиной респираторных заболеваний является недостаточная выработка обладающего функцией. Это обусловлено тем, что под влиянием блокируется стимулирующее влияние на Гипергликемия матери | \ Гипергликемия плода | плода 1 \ Избыток гликогена Усиленный Высокая активность задержка жидкости анаболических избыток жира процессов I плода I Рис. 8. Механизм развития плода у женщин, больных сахарным диабетом.

Лецитин ] Ферменты легких А Ферментативная Гиперинсулинизм недостаточность плода надпочечников Угнетение действия Рис. 9. Механизм блокирования синтеза сурфактанта при диабетической Болезни аппарата поджелудочной железы ферменты, участвующие в синтезе из лецитина.

Имеет также значение и ферментативная недостаточность надпочечников и снижение синтеза (рис. 9).

Недостаточность функции надпочечников при диабетической обусловливает плохую адаптацию новорожденных к внешней среде и выраженную предрасположенность к инфек заболеваниям.

• Диабетическая нередко сочетается с аномалиями развития: врожденными пороками нервной системы, сердца, конечностей, путей и У 15% детей имеется желтуха, у 6% — у 12% наблю дается выраженная гипогликемия при рождении (в связи с 5. Перинатальная смертность плода (до родов, во время и после родов) при сахарном диабете составляет 8-35%. Она обусловле на респираторным дистресс-синдромом, множественными по роками развития плода, токсическим влиянием на нервную систему плода кетоновых тел, проникающих через плаценту при наличии у матери;

гипогликемией плода при рождении;

патологией родов при рождении круп ного плода.

Особенности течения сахарного диабета у беременных При ИЗСД во время первого триместра беременности умень шается потребность в инсулине, имеется склонность к гипоглике мии, Уменьшение потребности в инсулине обуслов лено усиленной утилизацией глюкозы плодом. Во II и III триме страх беременности значительно сказывается влияние плацентарных гормонов (плацентарного лактогена) и по требность в инсулине возрастает в 2-3 раза.

У женщин, больных сахарным диабетом, во время беременно сти возможно ухудшение течения ретинопатии и Диагностика сахарного диабета Выявление групп лиц, имеющих факторы риска развития гес тационного сахарного диабета. К этим группам относятся бе ременные женщины, которые:

• имеют родственников, страдающих сахарным диабетом;

• страдают ожирением, артериальной ги • имели сахарный диабет в предыдущей бере менности;

• имеют в анамнезе крупный плод и беремен ных;

• имеют неблагоприятный акушерский анамнез: врожденные аномалии, мертворожденные, самопроизвольные аборты, 322 Болезни системы особенно на поздних сроках беременности, смертность, • имеют плода при настоящей беременности.

В указанных группах следует проводить скрининг при первом их визите в женскую консультацию. Остальным беременным женщинам скрининг назначается на 24-28 неделе беременно сти, так как в это время активно функционирует плацента, вы рабатывающая гормоны.

Приводим методику скрининга диабета в опи сании А. С. и сотр. (1995).

Оценка толерантности к нагрузке глюкозой.

I. Нагрузка 50 г глюкозы с контролем гликемии в плазме ве нозной крови через 1 ч. Нагрузка производится независимо от времени приема пищи и времени суток (не обязательно натощак).

При гликемии плазмы венозной крови более 7.8 ммоль/л проводится полное т.е. выполняется трехча совой тест со 100 г глюкозы.

II. трехчасовой глюкозо-толерантный тест со 100 г глюкозы.

Тест проводится утром натощак после 8-часового голодания и не менее, чем 3-дневной расширенной диеты (более г углеводов в Диагноз гестационного диабета ставится при двух положительных значениях Стандартные диагностические критерии гестационного са харного диабета при определении глюкозы в плазме или сыворотке венозной крови методом:

• натощак — 5.3 ммоль/л ( • через 1 час — 10 ммоль/л ( • через 2 часа — 8.7 ммоль/л ( • через 3 часа — 7.8 ммоль/л ( III. Для оценки состояния углеводного обмена после родов ис пользуется стандартный тест с 75 г глюкозы и контролем уровня гликемии в капил лярной крови. Тест проводится через после родов.

2. Для оценки функциональной способности поджелу дочной железы применяется определение в крови и инсулина.

3. Желательно определять также содержание в крови плацентар ного т.к. уровень его коррелирует с потребностью в инсулине.

Г. С. (19%) рекомендует для гестационного диабета пероральный тест с 75 г глюкозы. Диагностическим критерием гестационного диабета является превышение двух показателей гликемии в калил аппарата поджелудочной железы из трех — натощак 4.8 через — 9.6 ммоль/л;

через 2 ч — 8 ммоль/л.

В табл. 47 приведена классификация P. ве роятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнений сахарного диабета матери.

Табл. 47. Вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнений сахарного диабета матери сахарного диабета Вероятность (Р, рождения жизнеспособного ребенка Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений Длительность сахарного диабета менее лет, в старше 20 лет, сосудистых осложнений нет Длительность сахарного диабета от 10 до лет, возник в лет, сосудистых ложнений нет Длительность сахарного диабета более 20 лет, до 10 лет, ретинопатия или сосудов ног Кальцификация сосудов таза F. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания Этот класс диабета встречается преимущественно в тропиче ских странах. Различают два подкласса сахарного диабета, связан ного с недостаточностью питания:

1. панкреатический диабет.

2. Панкреатический диабет, связанный с белковой недостаточ ностью.

Фиброкалькулезный панкреатический диабет характеризуется образованием камней в главном протоке поджелудочной железы и его ответвлениях и обширным фиброзом поджелудочной железы.

Этот СД описан в Бангладеш, Бразилии, Индии, Ямайке, Мадага скаре, Нигерии, Шри-Ланке, Уганде, Таиланде, Заире, Замбии.

Причиной болезни считается употребление в пищу корней ма ниока (тапиока, Клубни маниока содержат несколько самым важным из них является менама рин, высвобождающий при гидролизе ки слоту. Большое количество употребляемой в пищу маниоки вместе с недостаточным потреблением белка создает условия для накоп ления цианидов в организме. Цианиды вызывают поражение ост ровков Другие пищевые продукты (сорго, ямс, просо, бобы) могут также быть источником цианидов.

324 системы Этот СД нуждается в ле чении большими дозами инсулина, но характеризуется отсутстви ем Это объясняется сохраненной небольшой секре цией инсулина, которой хватает для торможения и по ражением -клеток со снижением секреции Панкреатический диабет, с белковой недостаточно стью. Недостаточное поступление белка с пищей вызывает сниже ние функции ослабленную реакцию на глюкозу. При этом сохраняется остаточная секреция, что является причиной устойчивости к Этот СД рас пространен в тех же тропических странах, начинается в возрасте 15-30 лет, протекает на фоне выраженного истощения, является инсулинзависимым (нередко отсутствует склонность к кетоацидозу.

Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными синдромами и состояниями Заболевания поджелудочной железы:

• — генетически обусловленное повышение всасы вания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в т.ч. в поджелудочной железе, что повреждает и ведет к развитию СД;

• фиброз поджелудочной железы;

• тяжело протекающие острые и хронические панкреатиты;

• травмы поджелудочной железы;

• рак поджелудочной железы (особенно хвоста, где преимуще ственно сосредоточены островки;

• резекция поджелудочной железы.

Все эти заболевания ведут к повреждению островков и нару шению секреции инсулина, обычно развивается ИЗСД.

2. Болезни гормональной этиологии:

• — опухоль из ткани и в избытке которые обладают эффектом — стимулируют и вы зывают развитие СД;

• — опухоль из клеток, продуцирующих сома он секрецию инсулина;

• — опухоль, секретирующая который обладает способностью стимулировать гликогенолиз и вызы вать гипергликемию и СД;

• болезнь и — (т.е.

повышение функции коры надпочечников вследствие аденомы гипофиза или при этом в крови отмечается Болезни аппарата поджелудочной железы высокий уровень которые стимулируют вызывают гипергликемию и СД;

• акромегалия — опухоль из клеток физа, продуцирующая СТГ, обладающий эффектом (блокирует действие инсулина на углеводный и жи ровой обмен);

• диффузный токсический зоб — характеризуется гиперпродук цией Тз, Т4, которые стимулируют глюконеоге распад белков и способствуют развитию СД;

• повышение секреции эстрогенов и что снижает действие инсулина на уровне тканей и способствуют развитию СД;

вызванный приемом лекарственных и химических веществ:

• гормонально-активных веществ и др. средств, оральных контрацептивов);

• диуретиков и гипотензивных веществ да, • препаратов и др.).

4. Аномалии инсулина и его рецепторов:

• дефект рецепторов инсулина — описан при врожденной сочетающейся с вирилизацией;

при дистрофии кожи • антитела к рецепторам инсулина в сочетании с другими им мунными нарушениями;

• продукция аномального инсулина.

5. Определенные генетические синдромы, связанные с развитием СД и нарушением толерантности к глюкозе:

• синдром Альстрема — пигментная дегенерация сетчатки, ожи рение, глухота, сахарный диабет, • синдром Вернера взрослых) — катарак та, преждевременное поседение и облысение, атрофия подкожного жирового слоя, клювовидный нос, сахарный диабет, преждевременное развитие атеро склероза;

• (синдром — гене рализованное отсутствие жирового слоя, диабет, отсутствие снижение СТГ в крови;

• синдром — гипотония, ожире ние, умственная отсталость, сахарный диабет;

• острая и др.

326 Болезни эндокринной системы 6. Цирроз печени (ЦП): у 17% больных развивается СД. При ЦП усиливается разрушение инсулина в печени инсулиназой, а также усиливается действие гормонов.

Нарушение толерантности к глюкозе Нарушение толерантности к глюкозе класс са харного диабета, при котором отсутствуют клинические проявле ния, но имеются нарушения углеводного обмена в виде снижения толерантности к глюкозе.

Иногда наблюдаются фурункулез, зуд в области половых орга нов.

Для выявления нарушенной толерантности к глюкозе выпол няют тест, т.е. определяют уровень глике мии в капиллярной крови натощак, а также через 2 ч после прие ма 75 г глюкозы. Критерии сахарного диабета и нарушенной толе рантности к глюкозе представлены в табл. 48.

Табл. 48. Критерии сахарного диабета и нарушенной толерантности к сахарного диабета Глюкоза крови диабет натощак через 2 ч после глюкозой толерантность к натощак < 6. через 2 ч после нагрузки глюкозой Переход нарушенной толерантности к глюкозе в СД со ставляет 10-1296. Более чем у 25% лиц с НТГ и ожирением в тече ние 5 лет развивается ИНСД.

Классы статистического риска Классы статистического риска включают лиц, практически здоровых, у которых отмечается нормальный тест на толерант ность к глюкозе, клинические проявления СД, но имеется повышенный риск развития сахарного диабета.

Сюда относятся:

• предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;

• для ИЗСД — обнаружение антител к островкам железы;

однояйцевые близнецы от родителей, страдающих ИЗСД, больных ИЗСД, имеющих соответствующие аппарата поджелудочной железы • для ИНСД — однояйцевые близнецы от родителей, страдаю щих ИНСД, больных ИНСД;

• женщины, рожавшие детей весом более 4.5 кг;

• дети двух родителей, больных СД.

Диагностика сахарного диабета диагностики клинического сахарного диабета используется оценка симптоматики болезни и определение глюкозы в капил лярной крови.

Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ «Сахарный диабет» существуют следующие критерии диагностики сахарного • гликемия капиллярной крови натощак 6.7 ммоль/л;

• гликемия через 2 ч после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы в 200 мл воды) 11/1 ммоль/л.

Исходя из вышеизложенного можно также считать, что если «случайно обнаруженная гликемия» в течение дня будет составлять 11 ммоль/л и то это уже сахарный диабет.

Существуют экспресс-методы определения глюкозы в крови.

На индикаторные полоски наклеива ется пропитанная ферментом Для оп ределения содержания глюкозы в крови наносят на бумагу 1 кап лю крови. Через 1 мин индикаторную полоску промывают водой, просушивают фильтровальной бумагой и помещают в рефлекто метр На табло прибора регистрируется уровень гли кемии в ммоль/л. При отсутствии гликемию опреде ляют по цветной калибровочной шкале, сравнивая с ней окраску, развившуюся на индикаторной полоске.

Если диагноз заболевания остается неясным или сомнитель ным, проводится тест на толерантность к глюкозе.

Тест не требует специальной подготовки, если пища содержит не менее 125 г углеводов в сутки. Если обследуемый получает меньшее количество, в течение 3 дней он должен потреблять по 130-150 г углеводов. Проба проводится после полного голодания в течение 10-14 ч, при этом воду не ограничивают.

У обследуемого берут кровь из пальца для опре деления исходного содержания глюкозы. После этого он выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды в течение 5-15 ми нут. Вторую пробу крови берут через 2 ч приема глюкозы, в отдельных случаях — через 1 ч. Во время пробы обследуемый не должен курить и выполнять физические нагрузки.

глюкозы в моче. Глюкозу в моче можно определять в однократной порции и в суточном количестве. В моче здоровых людей глюкоза отсутствует, так как она полностью в Для больного сахарным диабетом как в однократной, так и особенно в суточной 328 Болезни эндокринной системы Для качественного определения сахара в моче используют про бу К 2-3 мл фильтрованной мочи прибавляют 2-3 мл состоящего из 2 г висмута нитрата, 4 г соли и 100 мл 10% раствора едкого натра, полученную смесь кипятят 2 мин. При наличии глюкозы в моче вся жидкость окрашивается в черный цвет.

К простым качественным способам обнаружения сахара в моче относится проба с использованием индикатор ных полосок желтого цвета (биофан, и др.), пропи танных и В при сутствии глюкозы в моче бумажка окрашивается в синий цвет.

Количественно уровень глюкозы в моче определяется на поля риметре или колориметрически, а также с помощью специальных полосок или таблеток «клинистикс» и др. Таблетки содержат безводный меди сульфат и другие вещества.

Эта проба основана на восстанавливающих свойствах глюкозы. В пробирку помещают 5 капель мочи, 10 капель воды и 1 таблетку «Клинитест». Под влиянием содержащихся в таблетке реактивов содержимое пробирки «закипает». Через 15 секунд после прекра щения «кипения» оценивают окраску. Если глюкозы в моче нет, содержимое пробирки синего цвета, при наличии ее не более 5 г/л — темно-зеленого, 10 г/л — салатного, 20 г/л — рыжего, более 20 г/л — коричневого.

Существуют и другие экспресс-методы определения глюкозы в моче, аналогичные вышеизложенным.

Определение ацетона в моче. Для качественного определения в моче ацетона обычно используют пробу Она основана на том, что ацетон дает фиолетовую окраску с натрия дом в щелочной среде.

Несколько капель свежеприготовленного раствора натрия и мл концентрированной уксусной кислоты добав ляют в пробирку с 8-10 мл мочи, а затем осторожно по стенке пробирки наслаивают несколько миллиметров концентрирован ного раствора аммиака. При наличии ацетона на границе между обоими жидкостями в течение 3 мин. возникает фиолетовое коль цо.

Для определения ориентировочного содержания ацетона в мо че можно также использовать индикаторные таблетки или полос ки, меняющие окраску при нанесении на них 1-2 капель мочи, содержащей повышенное количество кетоновых тел.

В качестве экспресс-метода можно рекомендовать пробу На кончик ножа берут сухой реактив (1 г натрия 20 г аммония 20 г натрия карбоната безводного) и помещают на чистое предметное стекло. К порошку добавляют 1 каплю мочи. При наличии кетоновых тел появляется вишнево-красное окрашивание.

Болезни аппарата поджелудочной железы Определение в крови. и по ступает в кровь в соотношениях с инсулином и в отличие от последнего не подвергается разрушению в печени. По уровню С-пептида в крови можно судить о количестве инсулина. С-пептид определяется методом.

Ориентироваться на определение уровня инсулина в крови у больного сахарным диабетом нельзя, т. к. в ходе лечения инсулином к последнему образуются что приводит к завышению уровня инсулина, определяемого методом.

Поэтому для суждения о секреции инсулина необ ходимо определять уровень С-пептида в крови.

Содержание С-пептида в сыворотке крови в норме у мужчин 1.5-5.0 у женщин — 1.4-5. Определение гемоглобина широко использу ется для диагностики сахарного диабета, так как этот показатель говорит о содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3 мес.

Повышение НвА1с говорит о том, что в течение последних 3 мес были эпизоды гипергликемии, есть сахарный диа бет. В норме содержание НвА1с составляет 4-6% от общего гемо глобина.

Определение в крови. — белок. В норме его содержание в крови составляет 2-2.8 Он отражает гликемию за последние 1-3 недели.

При сахарном диабете содержание его значительно повышается.

Для диагностики СД определяют белки в во лосах по уровню в них фруктозамина, количество его возрастает по сравнению с нормой параллельно содержанию НвА1с. 1 см волос от корня дает информацию о гликемии за 1 мес, 4 см — за последние 4 мес.

Определение содержания и в сыворотке Для сахарного диабета характерно повышение содержания ферритина и снижение содержания трансферрина в крови. Изме нения коррелируют с уровнем гликозилированного гемоглобина в крови и помогают достаточно рано установить диагноз СД.

Для диагностики СД предложено также определять альбумин (контроль гликемии за предыдущие 7 дней), фибриноген (отражает гликемию за предыдущие 4 дня).

диагноз при сахарном диабете Сахарный диабет следует дифференцировать от почечного диа бета, и несахарного диабета, а также от алиментарной гипергликемии.

330 Болезни эндокринной системы Почечный диабет — генетический дефект ферментов и щелочной обеспечивающих глю козы в почках.

Почечный диабет характеризуется следующими признаками:

• нормальный тест;

• обычно незначительная;

• отсутствуют симптомы и осложнения, присущие СД;

• нет ацетона в моче;

• течение пожизненное, благоприятное;

• иногда может перейти в СД.

глюкозурия обусловлена понижением почечного по рога для глюкозы, бывает при пиелонефритах, отравлениях цианидами, у беременных, при лечении При этих состояниях гликемия и глюкозотолерантный тест нормальные, в моче определяется глюкоза, нет.

Дифференциальная диагностика с несахарным диабетом пред ставлена в табл. 49.

Табл. 49. Сравнительная характеристика сахарного и несахарного диабета диабет Несахарный диабет Суть Относительный или абсолютный дефицит АДГ + + + во рту + + Глюкоза Увеличена Нормальная Относительная Значительно увеличена Низкая (иногда до плотность мочи 1.001-1.003 кг/л) + на толерантность Нормальный к Формулировка диагноза В формулировке диагноза должны быть указаны тип СД, фаза компенсации, субкомпенсации или декомпенсации, а также нали чие осложнений.

Примеры формулировки 1. сахарный диабет (или сахарный диабет I типа) средней декомпенсация. Диабетическая 2. Инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелая форма, де компенсация аппарата поджелудочной железы 3. сахарный диабет, тяжелая форма, деком пенсация. Диабетическая ретинопатия, ста дия. Диабетическая Диабетическая клинически выраженная стадия, ХПН, стадия.

4. Инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелая форма, деком пенсация. ног. Гангрена I пальца левой сто пы.

5. сахарный диабет средней тяжести, де компенсация. Начинающаяся катаракта обоих глаз.

атеросклероз магистральных артерий ног.

6. Хронический панкреатит. Инсулинзависи мый сахарный диабет средней тяжести, компенсированный.

7. Болезнь Стероидный Инсулинзависимый сахарный диабет средней тяжести, компенсированный.

8. Нарушенная толерантность к глюкозе. Алиментарное ожирение II ст.

9. Инсулиннезависимый сахарный диабет средней тяжести, фаза компенсации. Хронический пиелонефрит, фаза ремиссии, без нарушения функции почек.

В случае смерти больного диагноз сахарного диабета как ос новного заболевания может быть выставлен, если смерть наступи ла от одной из диабетических ком неф (ХПН) и диабетической гангрены. Во всех остальных слу чаях на первое место выставляется заболевание, ставшее причиной смерти, например пневмония, ИБС (острый инфаркт инсульт (атеросклероз мозговых артерий) и др.

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ У больных сахарным диабетом могут встречаться следующие виды ком:

гипергликемиче ская Гипергликемическая гиперкетонемическая кома Гипергликемическая гиперкетонемическая кома — грозное ос ложнение сахарного диабета, являющееся следствием резко выра женной недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему на рушению всех видов обмена расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы и потере сознания.

332 Болезни эндокринной системы факторы 1. Несвоевременное распознавание диабета и отсутст вие 2. Недостаточное введение инсулина больному сахарным диабе том.

3. Смена препарата инсулина, использование малоэффективного инсулина.

4. Временное прекращение инсулинотерапии.

5. Увеличение потребности в инсулине, обусловленное беремен ностью, инфекциями или другими заболе ваниями, отравлением, хирургическими вмешательствами, травмой, длительным назначением диуре тиков, нервно-эмоциональным физическим перенапряже нием.

6. Грубое нарушение диеты, неконтролируемое употребление лег ко всасывающихся углеводов и жиров.

Гиперсекреция гормонов.

В условиях выраженного дефицита инсулина при коме блокируется поступление глюкозы в мышцы и жировую ткань, снижается уровень глюкозы в клетках, ткани испытывают «энергетический голод». В связи с этим включа ются механизмы, приводящие к компенсаторному увеличению гликемии с дальнейшим повышением ее до уровня: наблюдается гиперсекреция контринсулярных гормо нов — адреналина.

2. Гиперактивация Под влиянием гиперсекреции контринсулярных гормонов сти мулируются образуется чрезвы чайно много глюкозы, развивается выраженная гипергликемия, но в связи с дефицитом инсулина глюкоза проник нуть в клетки тканей и включиться в процесс образования энергии, клетки продолжают испытывать энергетический де фицит («голод среди Для обеспечения клеток энер гией и под влиянием избытка контринсулярных гормонов ак тивируется жиры расщепляются до свободных жир ных кислот которые становятся источником энергии для мышц;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.