WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«УДК 616.3 (083.132) 0-51 Рецензент: профессор А. С. Чиж Все права Никакая часть данной книги не может быть воспроизве дена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения вла дельцев авторских ...»

-- [ Страница 8 ] --

рефлюкс развивается при хроническом дуоденальном стазе с повышением давления в кишке, недостаточности сфинктера хроническом панкреатите. При развитии рефлюкса происходит заброс дуоде нального содержимого с активированными панкреатическими ферментами, что приводит к развитию небактериального «фермен тативного», «химического» холецистита (Т. В. 1974).

Кроме того, рефлюкс способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь.

Аллергия Известно, что пищевые и бактериальные аллергены могут вы звать развитие хронического холецистита, что подтверждается морфологически обнаружением в стенке желчного пузыря призна ков воспаления и при отсутствии в то же время бак териальной инфекции холецистит).

Хронический холецистит Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения Хронические гепатиты, циррозы печени, хронические заболе вания кишечника, поджелудочной железы очень часто осложняют ся развитием хронического холецистита, т. к. способствуют во первых, проникновению в желчный пузырь инфекции, во-вторых, включению патогенетических факторов хронического холецистита (см. далее). Особенно важную роль играют заболевания холедохо зоны.

Острый холецистит Перенесенный ранее острый холецистит может в ряде случаев приводить в дальнейшем к развитию хронического холецистита.

Предрасполагающие факторы Развитию хронического холецистита способствуют следующие факторы:

Застой желчи, что может быть обусловлено:

• путей, в первую очередь, вариантом;

• ожирением и беременностью (при этих состояниях повы шается давление и усложняется отток жел чи из желчного • психоэмоциональными стрессовыми ситуациями (при этом развиваются путей);

• нарушением режима питания (прием пищи способствует опорожнению желчного пузыря, редкие приемы пищи предрасполагают к застою желчи в пузыре);

злоупотребле ние жирной и жареной пищей вызывает спазмы сфинкте ров и Люткенса и гипертоническую дискинезию жел чевыводящих путей;

• отсутствием или недостаточным содержанием в пище рас тительной клетчатки (грубых волокон), которые, как из вестно, способствуют разжижению желчи и опорожнению желчного пузыря;

• гипокинезией;

• врожденными аномалиями желчного пузыря.

2. Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса (хронический панкреатит, колит, гастрит, язвенная болезнь и др.). Это ведет к развитию дискинезии желчевыводящих путей и застою желчи в желчном пузыре.

3. кишечника. При кишечника создаются благоприятные условия для проникновения инфекции восходящим путем в желчный пузырь.

478 Болезни органов пищеварения 4. Нарушения обмена веществ, способствующие изменению физико-химических свойств и состава желчи (ожирение, сахарный диабет, подагра и др.).

5. Наследственная в отношении хронического холецистита.

Патогенез Микрофлора в желчном пузыре обнаруживается при хрониче ском холецистите лишь в 33-35% случаев. В большинстве случаев (50-70%) пузырная желчь при хроническом холецистите стерильна.

Это объясняется тем, что желчь обладает свойствами (в желчи может нормально развиваться лишь брюшно тифозная палочка), а также бактерицидной способностью печени (при нормально функционирующей печеночной ткани микробы, попавшие в печень гематогенным или путем, поги бают). Наличие бактерий в желчном пузыре еще не является абсо лютным доказательством их роли в этиологии хронического холе цистита (возможна простая (А. М. 1979).

Более важно проникновение микрофлоры в стенку желчного пу зыря, именно это свидетельствует о несомненной роли инфекции в развитии хронического холецистита.

Следовательно, одного проникновения инфекции в желчный пузырь для развития хронического холецистита недостаточно.

Микробное воспаление желчного пузыря развивается только тогда, когда инфицирование желчи происходит на фоне застоя желчи, изменения ее свойств нарушения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

На основании вышеизложенного основными патогенетически ми факторами хронического холецистита можно считать следую щие:

стенки желчного пузыря Развитию изменений в стенке желчного пузыря способствуют дискинезии желчевыводящих путей, сопро вождающие практически каждый случай хронического холецисти та. По мнению Я. С. Циммермана (1992) уже при желчного пузыря появляются морфологические изменения в его стенке: вначале аппарата нервных клеток и самих нейронов, затем слизистой оболочки и мышечного слоя желчного пузыря, т. е. наблюдается картина дистрофии. В свою очередь дистрофические изменения, с одной сторо ны, составляют основу для развития «асептического воспаления», с другой стороны создают благоприятные условия для проникно вения в стенку пузыря инфекции и развитию инфекционного вос паления.

Хронический холецистит нарушения нарушения включают в себя нарушения функции вегетативной нервной системы и эндокринной системы, в том числе, Эти нарушения, с одной сто роны, вызывают развитие дискинезий системы, с другой — способствуют застою желчи и дистрофическим измене ниям стенки желчного пузыря.

В физиологических условиях симпатическая и парасимпатиче ская иннервация оказывает влияние на моторную функцию желчного пузыря, что благоприятствует поступлению желчи из желчного пузыря в кишечник.

Повышение тонуса блуждающего нерва приводит к спастиче скому сокращению желчного пузыря, расслаблению сфинктера т. е. к опорожнению желчного пузыря. Симпатическая нервная система вызывает расслабление желчного пузыря и по вышает тонус сфинктера Одди, что ведет к накоплению желчи в пузыре.

При дисфункции вегетативной нервной системы принцип си нергизма нарушается, развивается дискинезия желчного пузыря, отток желчи затрудняется. Гиперактивность симпатической нерв ной системы способствует развитию гипотонической, а гипертонус блуждающего нерва — гипертонической дискинезий желчного пузыря.

Сокращение и опорожнение желчного пузыря осуществляются также при содействии нерва.

Важную роль в регуляции моторной функции желчного пузыря играет эндокринная система, в (табл. 67).

Табл. 67. Влияние гормонов на моторную функцию желчного пузыря Гормоны Влияние на моторную функцию мочевого пузыря I Стимулируют сокращения желчного пузыря, слабляют сфинктер Одди, способствуют Инсулин Секретин II полипептид желчный повышают тонус сфинктера Одди, опорожнение желчного пузыря гормоны * Примечание: образуется в слизистой оболочке желчного и пузырного протока.

480 Болезни органов пищеварения Из таблицы видно, что преобладание активности гормонов I группы может вызвать развитие гипертонического типа дискине зии, а высокая активность гормонов II группы и низкая — I груп пы обусловливает развитие гипотонического типа дискинезии желчного пузыря. Определенную роль в дискинезии желче путей играет также нарушение функций щитовидной железы, надпочечников, половых желез.

Застой и желчи путей преимущественно гипомо типа, хроническое нарушение дуоденальной проходимости и дуоденальная а также другие факторы, перечислен ные в разделе «Этиология», приводят к застою желчи, что имеет большое патогенетическое значение. При застое желчи снижаются ее свойства и устойчивость слизистой обо лочки желчного пузыря к патогенной флоре, усугубляются нейро изменения в стенке желчного пузыря, что умень шает его При хроническом холецистите изменя ются также физико-химические свойства желчи и ее состав (дис нарушается коллоидное равновесие желчи в пузыре, сни жается содержание в ней комплекса, белка, желчных кислот, увеличивается содержание билирубина, изменяется рН.

Эти изменения способствуют поддержанию воспалительного процесса в желчном пузыре и предрасполагают к нию.

Нарушение состояния стенки желчного В патогенезе хронического холецистита большая роль принад лежит факторам, изменяющим состояние стенки желчного пузыря:

• нарушению кровоснабжения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов брюшной полости, узелковом и других системных • длительному раздражению стенок желчного пузыря сильно сгу щенной и измененной в физико-химическом отношении жел чью (В. А. Галкин, 1986);

• серозному отеку стенки вследствие влияния токсинов, миноподобных веществ, образующихся в воспалительно-ин фекционных очагах.

Перечисленные факторы снижают резистентность стенки желчного пузыря, способствуют внедрению инфекции и развитию воспалительного процесса.

Аллергические и реакции Аллергическому фактору и реакциям принадлежит огромная роль в поддержании и воспалительного процесса в желчном пузыре. В качестве Хронический холецистит факторов выступают бактериальные и пищевые аллер гены в начальных стадиях заболевания. Включение аллергического компонента, выделение и других медиаторов аллергиче ской реакции вызывает серозный отек и неинфекционное воспа ление стенки желчного пузыря. В дальнейшем немикробное («асептическое») воспаление поддерживается аутоиммунными процессами, развивающимися в результате повторных поврежде ний стенки желчного пузыря. В последующем развиваются специ фическая и неспецифическая сенсибилизация, формируется пато генетический порочный круг: воспаление в желчном пузыре спо собствует поступлению в кровь микробных антигенов и антиген ных субстанций самой стенки пузыря, в ответ на это развиваются иммунные и аутоиммунные реакции в стенке пузыря, что усугуб ляет и поддерживает воспаление.

исследование желчного пузыря выяв ляет при хроническом холецистите следующие изменения:

• отечность и различной степени выраженности инфильтрацию лейкоцитами слизистой оболочки и остальных слоев стенки;

• утолщение, склероз, уплотнение стенки;

• при длительно существующем хроническом холецистите утол щение и склероз стенки желчного пузыря резко выражены, происходит сморщивание пузыря, развивается значительно нарушается его сократительная функция.

Наиболее часто при хроническом холецистите наблюдается ка таральное воспаление, однако при резко выраженном воспалении может наблюдаться флегмонозный и очень редко — гангренозный процесс. Длительно текущее воспаление может привести к нару шению оттока желчи (особенно при шеечном холецистите) и обра зованию «воспалительных пробок», которые могут вызвать даже водянку желчного пузыря.

Хронический холецистит может привести к развитию вторич ного (реактивного) хронического гепатита (старое название — хронический панкреатита, гастрита, дуоденита. Хронический бескаменный холецистит создает предпо сылки для развития камней в желчном пузыре. Патогенез ХБХ представлен на рис. 26.

Патогенез хронического холецистита по Я. Д. Витебскому В основе развития хронического холецистита и путей лежит хроническое нарушение дуоденаль ной проходимости (ХНДП). Гипермоторная развивает ся при компенсированной форме ХНДП, этот вид дискинезий позволяет преодолеть препятствие для оттока желчи в виде высо кого давления в кишке при ХНДП.

дискинезия развивается при форме ХНДП.

Болезни органов пищеварения Инфекция нарушения I Гипотоническая желчного пузыря изменения стенки желчного пузыря Хронический холецистит Повреждение стенки желчного пузыря рефлюкс Рис. 26 Патогенез хронического бескаменного холецистита.

У больных имеется недостаточность клапана и большого дуоденального соска, что приводит к забросу дуоденального содержимого в желчные пути, инфицированию желчи и развитию бактериального холецистита. Во время са дуоденального содержимого в желчные пути ки шечного сока активирует панкреатический сок с активным трипсином забрасывается в желчный проток, развивает ся ферментативный холецистит.

Классификация Общепринятой классификации хронического холецистита нет.

Наиболее современной и полной является классификация Я. С. Циммермана (1992).

По этиологии и патогенезу.

Бактериальный.

1.2.Вирусный.

Хронический холецистит («асептический», этиологии.

По клиническим формам.

бескаменный холецистит.

преобладанием воспалительного процесса.

преобладанием явлений.

холецистит.

3. По типу сократительной функции желчного пузыря.

желчного пузыря.

желчного пузыря — без изменения его тонуса с понижением тонуса (гипотония).

тонуса аппарата путей:

сфинктера сфинктера Люткенса.

обоих сфинктеров.

4. По характеру течения.

рецидивирующий (благоприятного течения).

рецидивирующий (упорного течения).

(монотонного) течения.

4.4. Маскировочный (атипичного течения).

По фазам заболевания.

обострения (декомпенсация).

затухающего обострения (субкомпенсация).

ремиссии (компенсация — стойкая, нестойкая).

6. Основные клинические синдромы.

Болевой.

реактивный напряжения.

7. Степени тяжести.

тяжести.

7.3.Тяжелая.

8. Осложнения.

панкреатит 484 Болезни органов пищеварения гепатит.

дуоденит и 8.5.Хронический дуоденальный стаз.

8.6.Прочие.

Клиническая картина Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) является широко распространенным заболеванием, которое встречается у лиц раз личного возраста, но все-таки чаще у людей среднего возраста — 40-60 лет.

У лиц старше 75 лет преобладает холецистит.

Как так и холециститом женщины болеют чаще, чем мужчины.

Субъективные проявления ХБХ Боль Боль — основной субъективный симптом заболевания. Локали зация, интенсивность, продолжительность боли зависят от вида сопутствующей дискинезии путей, сопутствую щих заболеваний органов пищеварения, осложнений хронического холецистита.

Боль при ХБХ локализуется обычно в области правого подре берья, иногда — в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газиро ванных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интен сивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрес совыми ситуациями. ХБХ практически всегда сопровождается дис кинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте диски незии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не дости гающие большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.

При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускула туры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря.

Боль при ХБХ в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мус кулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при ги пертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением давле ния.

Хронический холецистит При осложнении хронического холецистита боль приобретает характер так называемой соматической боли.

Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкож ной клетчатки, кожи, чувствительными спинно мозговыми нервами. Боль при носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, рез ком движении правой рукой. Она может носить более распростра ненный характер и локализоваться в области печени. При разви тии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, в левое подреберье, иногда в околопу почную область;

при осложнении реактивным гепатитом — боль локализуется в области всей печени.

жалобы В периоде обострения хронического холецистита диспептиче жалобы беспокоят довольно часто. Рвота наблюдается у 30 50% больных и может быть обусловлена сопутствующими панкреатитом. При сочетании с гипотонической дис желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущения тяжести в области правого подреберья, при ги пертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных мас сах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, прово цируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.

В периоде обострения ХБХ довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузы ря). Вследствие развития вторичного гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд Симптом, отражающий нарушение и раздра жение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома но иногда может наблюдается при холецистите в свя зи с застоем желчи.

Повышение температуры тела Отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40% больных, Может сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные расстройства Депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражи тельность, эмоциональная лабильность при ХБХ обусловлены не только самим заболеванием, но и воздейст виями, а также соматогенной в раннем детском и юношеском возрасте (А. И. Вейн, 1974). Психоэмоциональные 486 Болезни органов пищеварения расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции Кардиалгии У 25-50% больных ХБХ в периоде обострения возможны боли в области сердца рефлекторного (см. далее).

Объективное исследование больного Осмотр У некоторых больных может иметь место (а иногда и более выраженная склер, кожи. При ХБХ это обусловлено сопутствующей гипертонической путей и спазмом сфинктера и, следова тельно, временным прекращением поступления желчи в ную кишку. У некоторых больных желтушность кожи и склер мо жет быть обусловлена сопутствующим хроническим гепатитом.

При сопутствующем циррозе печени или выраженном хрони ческом гепатите можно обнаружить «сосудистые звездочки» в виде паучков, красных капелек) на коже грудной клетки. В области правого подреберья иногда видна зона пигмен тации (следы частого применения грелки) при выраженном боле вом синдроме. Этот признак более характерен для хронического холецистита.

У большинства больных определяется избыточная масса тела.

Пальпация и живота Пальпация выявляет локальную болезненность в зоне распо ложения желчного пузыря — пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (симптом Этот симптом наблюдается в стадии обострения ХБХ, при разви тии при гиперкинетическом типе желчевыводящих путей, а также при растяжении желчного пузыря при его гипотонии или атонии.

Если обычная глубокая пальпация не выявляет болезненности в зоне желчного пузыря, рекомендуется определять симптом фи — болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота.

Я. С. Циммерман (1992) предлагает следующую рабочую клас сификацию и перкуторных) симпто мов хронического холецистита (табл. 68). Далее симптомы хрони ческого холецистита излагаются в описании Я. С. Циммермана.

Хронический холецистит Табл. 68. Классификация симптомов хронического холецистита (Я. С. Циммерман, 1992) Группа Механизм происхождения симптомов Фаза течения симп- холецистита, томов которую отражают симптомы I Симптомы, связанные с сегментарными Обострение билиарной системы (сегментарные хронического рефлекторные симптомы): холецистита * болевые точки зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда рефлексы);

• симптомы Алиева, рефлексы).

II Рефлекторные болевые точки и зоны, Упорное, часто в правой половине тела вне сегментов рецидивирующее иннервации билиарной системы: симптомы течение Бергмана, Йонаша, Харитонова, Лапинского и др.

Симптомы, связанные с непосредственным Фаза ремиссии (Мерфи, Гаусмана. Лепене-Василенко) или опосредованным раздражением желчного пузыря симптомы Ортнера Грекова, и др.) Симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные сим птомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных об разований вегетативной нервной системы, систему, и подразделяются на две подгруппы.

рефлекторные болевые точки и зоны — харак теризуются тем, что давление пальцем на точки кожи вызывает боль:

• болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;

• болевая точка Боаса — локализуется на задней поверхности грудной клетки по линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;

• зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда — обширные зоны выраженной болезненности и рас пространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.

2. Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы — характеризу ются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:

• симптом Алиева — давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредствен 488 Болезни органов пищеварения но под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;

• симптом — при коротком ударе или постуки вании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Симптомы первой группы закономерны и характерны для обо стрения хронического холецистита. Наиболее считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

второй группы обусловлены распространением ир ритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реак тивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

• точка Бергмана (у верхневнутреннего края орби ты);

• затылочная точка • точка (между ножками правой m.

— правосторонний • межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонталь ной линии, проведенной через середину внутреннего края пра вой • бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края пра вого бедра);

• точка правой подколенной • точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указа тельного пальца.

Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидиви рующем течении хронического холецистита. Наличие болезненно сти одновременно в нескольких или тем более во всех точках от ражает тяжесть течения заболевания.

Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем раздражении желч ного пузыря симптомы). К ним относятся:

• симптом — врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного затем больной делает глубокий вдох, симптом считает ся положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкоснове нии кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желч ным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;

Хронический холецистит • симптом — боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;

• симптом — появление боли при коротком ударе реб ром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);

• симптом — возникновение боли при нанесе нии отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже пра вой реберной дуги;

• симптом — появление боли при поколачива правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);

• симптом — в положении стоя больной поднима ется на носки и затем быстро опускается на пятки, при поло жительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

Желчный пузырь при ХБХ не при развитии вторич ного гепатита и определяется увеличение печени (мало выраженное).

Симптомы вовлечения в патологический процесс сплетения При длительном течении хронического холецистита возможно вовлечение в патологический процесс солнечного сплетения — вторичный солярный синдром. Основными признаками солярного синдрома являются:

• боли в области пупка с иррадиацией в спину иногда боли носят жгучий характер;

• явления (их трудно отличить от симптомов диспепсии вследствие обострения самого хронического холеци стита и сопутствующей патологии желудка);

• выявление болевых точек, расположенных между пупком и мечевидным отростком;

• симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

У некоторых женщин, страдающих хроническим холециститом, возможно развитие синдрома предменструального напряжения, ко торый проявляется нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и нарушениями. Симптомы предменстру ального синдрома появляются за 2-10 дней до менструации и ис чезают в первые дни после ее начала. Развитие синдрома обуслов лено гормональным дисбалансом (избыточным уровнем эстроге нов, недостаточным содержанием прогестерона, активацией сис темы избытком нарушением секреции в головном мозге). Основными 490 Болезни органов пищеварения клиническими проявлениями синдрома предменструального на пряжения являются неустойчивость настроения (подавленность, раздражительность, плаксивость), головные боли, ли ца и кистей рук, и болезненность молочных желез, онемение рук и ног, колебания артериального давления. В этот же период наблюдается и обострение хронического холецистита.

Нередко у больных хроническим холециститом развивается хо синдром, который проявляется болями в об ласти сердца (как правило, неинтенсивными, появляющимися после приема алкоголя, жирной и жареной пищи;

иногда посто янными болями);

сердцебиениями или перебоями в области серд ца;

преходящей блокадой I ст;

ЭКГ-призна ками диффузных изменений миокарда (значительное снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях). В формировании этого синдрома имеют значение рефлекторные, влияния на сердце, нарушение обмена веществ в миокарде, дисфункция вегетативной нервной системы.

У лиц, страдающих аллергией, обострение ХБХ может сопро вождаться появлением крапивницы, отека лекарственной и пищевой аллергией, иногда эози В практическом плане важно выделять маски» ХБХ (А. Я. 1963). Они характеризуются доминировани ем в клинической картине определенной группы симптомов, что затрудняет иногда правильную диагностику заболевания. Различа ются следующие «клинические маски»:

• (преобладают жалобы, отсутствует типичный болевой синдром);

• (на первый план выступает кардиалгия, рефлек торная стенокардия, особенно у мужчин после 40 лет. Эта форма требует тщательной дифференциальной диагностики с ИБС);

• «неврастеническая» (при выраженном невротическом синдро ме);

• «ревматическая» (при преобладании в клинической картине заболевания субфебрилитета, сердцебиений и перебоев в об ласти сердца, потливости, диффузных изменений ЭКГ);

• (при повышенной раздражительности, та хикардии, потливости, появлении тремора рук, похудании);

• «солярная» маска (характеризуется преобладанием в клинике симптомов поражения солнечного сплетения — см. выше).

холецистит Лабораторные и инструментальные данные Фракционное дуоденальное зондирование Фракционное дуоденальное зондирование (ФДЗ) имеет сле дующие преимущества по сравнению с обычным дуоденальным зондированием:

• позволяет получить более четкое представление о функцио нальном состоянии желчного пузыря и желчных путей;

• позволяет диагностировать тип дискинезии желчного пузыря.

Перед введением зонда следует взять мазок из зева для бакте риологического исследования, затем больной должен прополо скать полость рта дезинфицирующим раствором для уменьшения возможности заноса микрофлоры из полости рта в порции желчи (В. А. Галкин, 1986). Дуоденальный зонд вводят в кишку утром натощак. Более предпочтительно пользоваться зондом Н. А. для раздельного извлечения желу дочного и дуоденального содержимого. Один канал зонда распо лагается в другой — в кишке. Желудочный сок должен непрерывно извлекаться шприцем или вакуумной ус тановкой, так как при попадании соляной кислоты желудочного сока в 12-перстную кишку происходит помутнение желчи. Кроме того, соляная кислота стимулирует панкреатическую секрецию и благодаря высвобождению гормонов секретина и При отсутствии зонда следует воспользоваться дуоденальным зондом.

Сбор желчи дуоденального содержимого проводят в пронуме рованные пробирки каждые 5 минут.

Выделяют 5 фаз ФДЗ.

— — начинается после того, как олива зонда расположится в 12-перстной кишке (угол нисходящей и нижней горизонтальной части). В этот период сфинктер Одди находится в расслабленном состоянии и из общего желчного протока (d.

выделяется порция прозрачной светло-желтой желчи в результате раздражения 12-перстной кишки оливой зонда.

Учитываются время, в течение которого выделяется желчь, и ее объем.

1 фаза отражает секрецию желчи (вне пищеварения) и частично функциональное состояние сфинктера Одди.

В норме выделяется 15-20 мл желчи в течение мин (по некоторым данным — в течение 20-40 минут).

После окончания выделения желчи в 12-перстную кишку через зонд медленно, в течение 5-7 минут вводят теплый подогретый до 37°С) 33% раствор магния сульфата— 30 мл или — 50 мл.

492 Болезни органов пищеварения В ответ на введение раздражителя сфинктер закрывается и находится закрытым в течение всей второй фазы зондирования.

2 фаза — закрытого сфинктера Одди (фаза латентного периода — отражает время от введения раствора до появления окрашенного желчью секрета. В это время желчь не выделяется. Эта фаза характеризует холестати ческое давление в тракте, готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.

норме фаза закрытого сфинктера Одди продолжается 3-6 ми нут.

Если желчь появилась раньше 3 минуты, это указывает на ги потонию сфинктера Одди. Увеличение времени закрытого сфинк тера Одди больше 6 минут свидетельствует о повышении его тону са или о механическом препятствии оттоку желчи. Для решения вопроса о характере изменений можно ввести через зонд 10 мл теплого (подогретого до 37°С) 1% раствора новокаина. Появление после этого светло-желтой желчи свидетельствует о спазме сфинк тера Одди (новокаин снимает спазм). Если после введения ново каина желчь не выделяется в течение 15 минут, больному можно дать под язык таблетки нитроглицерина и при отсутствии эф фекта повторно ввести через зонд в 12-перстную кишку средство (20 мл растительного масла или 50 мл 40% рас твора глюкозы, ксилита). Если желчь не появляется и после этого, следует проверить положение зонда в кишке рентге нологически, и если зонд расположен правильно, можно предпо лагать в области d.

3 фаза — А-желчи (фаза пузырного протока) — начинается с раскрытия сфинктера Одди и появления светлой желчи А до нача ла выделения темной концентрированной желчи желчного пузыря.

В норме этот период продолжается 3-6 минут, в тече ние которого выделяется 3-5 мл светлой желчи из пузыр ного и общего желчного протоков.

Данная фаза отражает состояние этих протоков. Увеличение времени 3 фазы более 7 минут указывает на повышение тонуса сфинктера Люткенса (он расположен в месте перехода шейки желчного пузыря в пузырный проток) или гипотонию желчного пузыря.

О гипотонии желчного пузыря можно говорить только после сопоставления данных III и IV этапов (В. А. Галкин, 1986).

Желчь 1, 2 и 3 фаз составляет классическую порцию А обыч ного (нефракционного) дуоденального зондирования.

4 фаза — желчного пузыря (пузырной желчи, фаза В-желчи) — характеризует расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря.

Хронический холецистит 4 фаза начинается с момента открытия сфинктера и появления темно-оливковой концентрированной желчи и закан чивается в момент прекращения выделения этой желчи.

Выделение пузырной желчи вначале идет весьма интенсивно (4 мл в 1 минуту), затем постепенно снижается.

В норме время опорожнения желчного пузыря составляет 20-30 минут, в течение этого времени выделяется в среднем 30-60 мл темно-оливковой пузырной желчи (при хроматиче ском зондировании желчь окрашена в сине-зеленый цвет).

Прерывистое выделение пузырной желчи указывает на дисси нергизм сфинктеров Люткенса и Удлинение времени выде ления пузырной желчи (больше 30 минут) и увеличение количест ва более 60-85 мл свидетельствует о гипотонии желчного пузыря.

Если длительность 4 фазы менее 20 минут и выделяется менее 30 мл желчи, это говорит о гипертонической дискинезии желчного пузыря.

5 фаза — фаза печеночной желчи-С — наступает после окон чания выделения В-желчи. Начинается 5 фаза с" момента выделе ния золотистой желчи (печеночной). Эта фаза характеризует вне функцию печени. Первые 15 минут печеночная желчь выделяется интенсивно (1 мл и более в 1 минуту), далее выделение ее приобретает монотонный характер (0.5-1 мл в 1 ми нуту). Значительное выделение печеночной желчи в 5 фазе, осо бенно в первые 5-10 минут мл/5 мин) свидетельствует об активности сфинктера Мирицци, который расположен в ной части печеночного протока и препятствует ретроградному движению желчи при сокращении желчного пузыря.

Желчь-С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, изучая динамику ее секреции, и попытаться получить остаточную пузыр ную желчь без повторного введения раздражителя желчного пузы ря.

Повторное сокращение желчного пузыря в норме происходит через 2-3 ч после введения раздражителя. К сожалению, на прак тике дуоденальное зондирование заканчивают через 10-15 минут после появления печеночной желчи.

Многие предлагают выделять б фазу — фазу остаточной пузыр ной желчи. Как указывалось выше, через 2-3 ч после введения раздражителя происходит повторное сокращение желчного пузыря.

В норме длительность 6 фазы составляет 5-12 мин, за это вре мя выделяется мл темно-оливковой пузырной желчи.

Некоторые исследователи предлагают не ждать 2-3 ч, а вскоре после получения печеночной желчи (через 15-20 минут) ввести раздражитель, чтобы быть уверенным в полном опорожнении желчного пузыря. Получение дополнительных количеств пузырной (остаточной) желчи в этот промежуток времени свидетельствует о 494 Болезни органов пищеварения неполном опорожнении желчного пузыря при его первом сокра щении и, следовательно, о его гипотонии.

Для более детального изучения функции аппара та путей целесообразно изучать ление графически, при этом объем полученной желчи выражают в мл, в время — в мин.

В. А. Галкин (1986), А. Г. Барханова и соавт., (1988) предлагают определять ряд показателей желчевыделения:

• скорость выделения желчи из пузыря (отражает эффективность выброса желчи пузырем) рассчитывается по формуле:

Y, где Н — скорость выделения желчи из пузыря;

V — Т ем пузырной желчи (В-порции) в мл;

Т — время выделе ния желчи в мин.

В норме скорость выделения желчи около 2.5 мл/мин;

• индекс эвакуации — показатель моторной функции желчного пузыря — определяется по формуле:

. — индекс эвакуации;

Н — ско выделения желчи из пузыря;

— остаточный объем пузырной желчи в мл.

В норме индекс эвакуации составляет около 30%;

• эффективный выброс желчи печенью определяется по формуле:

за 1 ч в мл где — эффективный 60 мин выброс печеночной желчи.

В норме ЭВПЖ составляет около 1-1.5 мл/мин;

• индекс секреторного давления печени рассчитывается по формуле:

индекс секреторного ЭВПЖ, где ЭВПЖ — эф давления печени Н печеночной желчи;

Н — скорость выделения печеночной желчи из пузыря (эффек тивный выброс желчи пузырем).

В норме индекс секреторного давления печени составляет прибли зительно 59-60%.

Фракционное дуоденальное зондирование можно сделать хро матическим. Для этого накануне дуоденального зондирования в через 2 ч после последнего приема пищи больной принимает внутрь 0.2 г синего в желатиновой капсуле. На сле дующее утро в (т. е. через после приема красителя) прово дят фракционное зондирование. синий, всосавшись в кишечнике, с кровотоком поступает в печень и в ней восстанав ливается, превращается в бесцветное лейкосоединение. Затем, по пав в желчный пузырь, обесцвеченный синий окис холецистит превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Это позволяет уверенно отличать пузырную желчь от других фаз желчи, сохраняющих обычную окраску.

Полученную при дуоденальном зондировании желчь исследуют биохимически, микроскопически, определя ют ее физические свойства и чувствительность флоры к антибио тикам.

Исследовать желчь необходимо немедленно после ее получе ния, так как содержащиеся в ней желчные кислоты быстро разру шают форменные элементы. Доставлять желчь в лабораторию сле дует в теплом виде (пробирки с желчью помещают в банку с теп лой водой), чтобы Легче можно было при микроскопии обнару жить лямблии (в холодной желчи они теряют свою двигательную активность).

В табл. 69 представлены нормальные показатели порций дуо денального зондирования.

Табл. 69. Нормативы порций дуоденального зондирования Показатели Порция «А» Порция «В» Порция «С» Количество 20-35 мл мл Цвет тем желтый (при зондирова нии — Прозрачность Прозрачная Прозрачная Прозрачная Плотность, кг/л 1.00-1.015 1.016-1 РН Слабощелочная реакция Вязкость, 68- Клетки кого эпителия в поле зрения • мелкий эпителий Единичные Единичные Единичные желчных ходов • удлиненный Единичные Единичные Единичные эпителий общего желчного протока • широкий эпителий Единичные Единичные Единичные желчного Лейкоциты в поле 3-5 зрения (округ- до 10 до лившиеся клетки кишечного эпителия, похожие на лейкоциты) Кристаллы Единичные Единичные Единичные холестерина Кристаллы кальция Единичные Единичные Единичные 496 Болезни органов пищеварения Показатели Порция «А» Порция «В» Порция «С» Кристаллы жирных Единичные Единичные Единичные кислот Микролиты Нет Нет Нет Паразиты Нет Нет Нет Билирубин, 188-222 225- Желчные 1 61-1 17 20 3-63 5 52- кислоты, г/л 1 48-1 12 комплекс, г/л ед опт 0 05-0 098 0 07-0 плотн коэффициент Белок, г/л 5.6-7 г/л 1 4-1 6 Примечание порция А включает желчь 1-3 фаз Изменения показателей дуоденального (порции характерные для хронического холецистита 1. Наличие в большом количестве лейкоцитов, особенно обнару жение их скоплений. Окончательно вопрос о диагностической цен ности обнаружения лейкоцитов желчи, как признака воспалитель ного процесса, не решен. В любую порцию дуоденального содер жимого лейкоциты могут попасть из слизистой оболочки полости рта, желудка, кишки. Нередко за лейкоциты прини маются (Н. А. 1972) — клетки цилиндриче ского эпителия 12-перстной кишки, превратившиеся под влияни ем магния сульфата в большие круглые клетки, напоминающие лейкоциты. Кроме того, следует учитывать, что лейкоциты быстро перевариваются желчью, что разумеется, снижает их диагностиче ское значение.

В связи с этим в настоящее время считается, что обнаружение лейкоцитов в порции В является признаком воспалительного про цесса только при наличии следующих условий:

• если количество лейкоцитов действительно велико. Для иден тификации лейкоцитов следует применять окраску по Рома а также проводить цитохимическое исследо вание содержания в клетках Лейкоциты дают по ложительную реакцию на лейкоцитоиды — нет;

• если обнаруживаются скопления лейкоцитов и клеток цилинд рического эпителия в хлопьях слизи (слизь защищает лейкоци ты от переваривающего действия желчи);

• если обнаружение лейкоцитов в желчи сопровождается други ми признаками хронического холеци стита.

Хронический холецистит Обнаружению не придается диагностического значения. Для выявления в желчи лейкоцитов и других клеток следует просматривать перед микроскопом не менее 15-20 препа ратов.

2. Выявление при визуальном осмотре желчи выраженного ее помутнения, хлопьев и слизи. У здорового человека все порции желчи прозрачны и не содержат патологических примесей.

3. Обнаружение в желчи большого количества клеток цилиндри ческого эпителия. Известно, что в желчи можно обнаружить три вида цилиндрического эпителия: мелкий эпителий желчных ходов — при (в порции удлинен ный эпителий общего желчного протока при его воспалении (пор ция широкий эпителий желчного пузыря при холецистите.

Для хронического холецистита характерно обнаружение в пу зырной желчи в большом количестве клеток цилиндрического эпителия (преимущественно широкого). Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются не только в виде отдельных клеток, но и в виде скоплений (пластов) по 25-35 клеток.

4. Снижение рН пузырной желчи. Пузырная желчь имеет в норме рН 6.5-7.5. При воспалительных заболеваниях желчевыво системы реакция становится кислой. По данным В. А. Галкина (1986) при обострении хронического холецистита рН пузырной желчи может быть 4.0-5.5.

5. Появление кристаллов холестерина и кальция Для хронического холецистита характерно появление кристаллов холестерина и кальция билирубината. Обнаружение большого их количества указывает на дестабилизацию коллоидной структуры желчи (дискриния). При появлении конгломератов из этих кри сталлов и слизи можно говорить о свойствах желчи, формировании микролитов и своеобразной трансформации холе цистита в (Б. В.

Г. Д. Бабушкина, 1976). Вместе с микролитами часто обнаружива ют «песок» — мелкие, распознаваемые только под микроскопом, крупинки различной величины и окраски (бесцветные, преломля ющие свет, коричневые), которые располагаются в хлопьях слизи.

6. Снижение относительной плотности пузырной желчи. В норме относительная плотность пузырной желчи составляет 1.035 кг/л. При выраженном обострении хронического холецисти та отмечается снижение относительной плотности пузырной желчи засчет разведения ее воспалительным экссудатом.

7. Изменение биохимического состава желчи. Желчь является сложным коллоидным раствором, содержащим холестерин, били рубин, желчные кислоты и их соли, минеральные вещества, белки, вещества, ферменты. Состав желчи здорового человека представлен в табл. 70.

498 органов пищеварения Табл. 70. Состав желчи здорового человека в % (Большая медицинская энциклопедия, 1978, т. 8, с. 205) Вещества Желчь печеночная Желчь пузырная Вода 97.6 86. Сухой остаток 2.4 14. Желчные 0.6 7. Муцин и пигменты 0.5 4. Жиры и липоиды 0.3 1. Минеральные вещества 0.7 0. Жирные кислоты 0.08 0. Нейтральные жиры 0.08 0. 0.05 0. Холестерин 0.15 0. При обострении хронического холецистита изменяется биохи мический состав желчи:

• повышается количество муциновых веществ, реагирующих с что значительно повышает активность ДФА • увеличивается в 2-3 раза содержание в желчи кислот, фукоз);

• снижается содержание желчных кислот;

• уменьшается коэффициент (отношение содержания желчных кислот в желчи к уровню в ней холесте рина);

• снижается содержание ком плекса.

комплекс — образуе мое в печени комплексное соединение, в состав которого входят основные компоненты желчи: желчные кислоты, холестерин, билирубин, белок, группирующиеся вокруг липопро ядер с образованием комплекса.

Липопротеиновый комплекс обеспечивает коллоидную стабиль ность желчи и ее поступление из печени в кишечник. Фосфолипи ды желчи образуют мицеллы с холестерином, а желчные кислоты их стабилизируют и переводят холестерин в растворимую форму;

• резко повышается содержание в пузырной желчи фибриногена и продуктов его метаболизма;

• наблюдается — повышенная секреция сыворо точных белков (преимущественно альбуминов) в желчь при од новременном снижении содержания секреторного иммуногло булина А (Я. С. Циммерман, 1980).

Увеличение содержания в пузырной желчи перекисей Повышение количества перекисей липидов в желчи является след ствием резкого активирования окисления Хронический холецистит Уровень перекисей четко коррелирует с выра женностью воспалительного в желчном пузыре.

9. Бактериологическое исследование желчи. Целью бактерио логического исследования желчи является обнаружение бактери альной флоры и определение ее чувствительности к антибактери альным средствам. Исследование имеет диагностическое значение, если количество бактерий превышает 100 000 в 1 мл желчи.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее вре мя ведущим методом диагностики заболеваний ной системы. Разрешающая способность современных ультразву ковых аппаратов составляет мм.

УЗИ желчного пузыря производится утром натощак не ранее, чем через 12 ч после последнего приема пищи (т. е. после ночного голодания). Больным, страдающим сопутствующими заболевания ми кишечника и метеоризмом, рекомендуется за 1-2 ч до исследо вания исключить из пиши продукты, усиливающие вздутие живота (черный хлеб, горох, бобы, квашеная капуста, цельное молоко, виноград и др.), а также назначить ферментные препараты (диге или др.) по 1-2 драже 3 раза в день, а перед сном — активи рованный уголь.

УЗИ производят в положении больного лежа на спине с за держкой дыхания в фазе глубокого вдоха, а при необходимости — также на левом боку и стоя.

В норме желчный пузырь выглядит как четко образование грушевидной, или цилинд рической формы. Длина желчного пузыря колеблется от 6 до 9.5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3-3.5 см. Стенка желчного пузыря выглядит при УЗИ как однородная тонкая линия умеренно повышенной Обычно толщина стенки желчного пузыря не превышает 2 мм. Внешний и внутренний контуры стенки пузыря четкие и ровные. По данным С. Г. Буркова (1996), плотность стенки пузыря повышается с воз растом. После 60 лет в мышечном слое и слизистой оболочке пу зыря постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря и уплотняется. Поэтому плотность стенки желч ного пузыря необходимо оценивать с учетом возраста пациента.

признаки хронического холецистита:

• утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм. Следует учесть, что диффузное утолщение стенки желчного пузыря мо жет наблюдаться также при при циррозе печени;

• уплотнение стенки желчного пузыря, особенно с утолщением.

Локальное уплотнение (повышение эхогенности) стенки желч ного пузыря бывает при желчного пу зыря — отложение холестерина в стенке пузыря с на 500 Болезни органов пищеварения рушением его двигательной функции. Встречается также у полных женщин после 35 лет. При стенки желч ного пузыря на утолщены и имеют поперечную ис • неравномерность и деформация контура пузыря;

• снижение или отсутствие движения желчного пузыря при ды хании;

• негомогенность содержимого, «желчный осадок» («пристеноч ная негомогенность полости желчного Этот осадок состоит из кристаллов холестерина, кальция гус той желчи, микролитов;

• болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи);

• увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря;

• деформация пузыря спайками, ограничение его смещаемости при изменении положения тела • инфильтрация околопузырной ткани печени, что проявляется повышением печеночной паренхимы вокруг желч ного пузыря с неровным контуром границы по периферии этого участка;

• снижение растяжимости желчного пузыря в связи с развитием воспалительно-склеротических изменений его стенки. Для вы явления этого признака применяют пробу с кислотой (С. И. Пиманов, 1987). Через 2-3 ч после приема внутрь дегидрохолевой кислоты (10 массы тела), обла дающей желчегонным действием, измеряют объем желчного пузыря методом суммы цилиндров, определяют просвет холе доха, вводят подкожно 0.5-0.8 мл 0.1% раствора атропина сульфата и повторяют измерения через 50-70 минут. Если про свет холедоха увеличился или остался прежних размеров, а объем желчного пузыря увеличился менее, чем на 30%, диагно стируется хронический холецистит.

Эхография позволяет также диагностировать желчного пузыря.

Рентгенологическое желчного пузыря Рентгенологические методы исследования желчного пузыря (обзорная рентгенография, внутри венная применяются преимущественно для диагностики камней в путях и нарушений моторной функции желчного пузыря (см. гл. «Желчнокаменная Роль рентгенологических методов исследования в диагностике хронического холецистита невелика. Наиболее значимыми рентгенологическими признаками хронического не калькулезного холецистита являются (В. А. Галкин, 1986):

Хронический холецистит • нарушение концентрационной способности и двигательной функции пузыря (резкое замедление опорожнения желчного пузыря);

е деформация желчного пузыря (неровность контуров вследствие Радиоизотопное путей Наиболее оптимальной является с применением (6. И. Попов, 1978;

В. А. 1986). Метод позволяет выявлять прежде всего нарушения моторной функции желчного пузыря. Хронический некалькулезный холецистит про является на следующими признаками:

• стойкими нарушениями скорости заполнения и опорожнения желчного пузыря;

• увеличением или уменьшением его размеров;

• уплотнением ложа желчного пузыря.

Термография (тепловидение) Термография основана на свойстве человеческого тела излучать инфракрасные лучи. Термограф преобразует инфракрасное излу чение в видимое изображение. При выраженном обострении хро нического холецистита в проекции желчного пузыря отмечается местное повышение температуры на При этом на термо графе (тепловизоре) зона желчного пузыря выглядит светлой (чем активнее воспалительный процесс, тем ярче свечение).

периферической крови Изменения в анализе периферической крови зависят от выра женности воспалительного процесса, сопутствующих заболеваний и осложнений. В периоде обострения хронического холецистита могут наблюдаться следующие изменения: умеренный лейкоцитоз;

сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества лейкоцитов;

повышение анализ крови При обострении хронического холецистита в крови повышает ся содержание кислот, фибрина, линов, а при часто рецидивирующем течении возможно повыше ние уровня у-глобулинов.

Иммунологические исследования крови При длительном течении хронического холецистита с частыми, упорными рецидивами могут наблюдаться умеренно выраженные изменения иммунологического статуса: снижение количества и функциональной активности В- и снижение уров ня иммуноглобулинов класса А.

502 Болезни органов пищеварения тяжести течения Легкая форма характеризуется следующими проявлениями:

• обострения редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные (не более 2-3 недель);

• боли неинтенсивные, локализованы в области желчного пузы ря, длятся 10-30 минут, проходят всего самостоятельно;

• функция печени не нарушена;

• осложнений нет.

Средняя степень тяжести:

• обострения частые (5-6 раз в год), носят затяжной характер;

• боли стойкие, продолжительные, имеют характерную иррадиа цию, купируются спазмолитиками, анальгетиками;

• функциональные пробы печени могут быть нарушены;

• возможны осложнения со стороны системы органов ния, немногочисленные, нерезко выраженные.

Тяжелая форма имеет следующие характерные признаки:

• обострения частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжитель ные;

• боли интенсивные, длятся долго, купируются только неодно кратно вводимыми анальгетиками и спазмолитиками;

• осложнения со стороны системы органов пищеварения разви ваются часто, выражены отчетливо. Как правило, тяжелая, ос ложненная форма сопровождается формированием камней в желчном пузыре.

План обследования 1. Общий анализ крови, мочи.

2. БАК: содержание в крови щелочной общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, фракций 3. Иммунологический анализ крови: содержание в крови и функциональная активность В- и классов иммуноглобулинов.

4. ФЭГДС.

5. УЗИ желчного пузыря, печени, поджелудочной почек.

6. Фракционное дуоденальное зондирование.

7. Исследование желчи: изучение физических свойств;

микроско пическое, бактериологическое, биохимическое исследования.

8. ЭКГ.

Хронический холецистит Примеры формулировки диагнозов При формулировании диагноза при хроническом холецистите учитываются стадия (фаза) болезни (обострения, затухающего обо стрения, ремиссии);

характер течения (редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, постоянного течения);

степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая);

тип дискинезии желчного пу зыря;

основные клинические синдромы;

осложнения.

1. Хронический бескаменный холецистит в фазе обострения, тяжелое течение с частыми рецидивами, гипертоническая дис желчного пузыря. и синдромы. Хронический панкреатит с наруше нием функции поджелудочной железы.

Реактивный гепатит без нарушения функции печени.

2. Хронический бескаменный холецистит, фаза обострения, легкая степень тяжести, гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Синдром предменструального напряжения. Лямблиоз желчных путей.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание системы, характеризующееся образованием желч ных камней в желчном пузыре хронический холецистит), в общем желчном протоке (холедохо в печеночных желчных протоках хо Этиология и патогенез Основными факторами, приводящими к развитию ЖКБ, явля ются воспаление путей (хронический холецистит, воспаление общего пузырного и общего желчного про токов), нарушения метаболизма и застой желчи. Этиология и па тогенез хронических воспалительных заболеваний желчевыводя щих путей представлены в соответствующих главах.

Большую роль играют нарушения метаболизма, в первую оче редь билирубина и холестерина — обеих составных частей желчи, которые плохо растворяются в воде и удерживаются в растворе под влиянием эмульгирующего действия желчных кислот. При превы шении нормальной концентрации в желчи холестерина или били рубина создаются условия для образования камней. Нарушение обмена холестерина и наблюдаются при ожирении, сахарном диабете, атеросклерозе, ПА, III, IV типов, подагре.

и образованию пигментных камней спо собствует врожденная гемолитическая анемия (наследственный Значительную роль играют генетические факторы, способст вующие образованию в печени желчи, которая содер жит много холестерина и мало и желчных кислот.

Большое значение имеет нарушение рационального питания — избыточное употребление богатой жиром пищи, содержащей холе стерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), рафинированных угле водов, круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции жел чи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина.

Низкокалорийная растительная пища, богатая пищевыми волок нами (пшеничные отруби и др.) и растительными жирами, преду преждает холелитиаз. Развитию желчнокаменной болезни способ ствуют гиповитаминоз А и эндогенного происхождения, а также наследственный фактор.

По мнению А. М. к развитию желчнокаменной бо лезни предрасполагают беременность (у 77.5% всех больных жен щин), нерегулярное питание (53.4% всех больных), мало подвижный образ жизни избыточная масса отя гощенная заболеваниями обмена веществ наследственность Желчнокаменная болезнь перенесенные ранее брюшной тиф или малярия вирусный гепатит (6.5%), богатое жира ми или избыточное питание сахарный диабет (2.6%). Боль шое значение имеет хроническое нарушение дуоденальной прохо димости При развивается высокая степень дуоде нальной в этих условиях вследствие чрезмерного затруднения оттока желчи из желчного пузыря развивается холе стаз, а затем образуются камни.

Желчные камни образуются вследствие выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи. Этому процессу способствуют дисхолия (изменение состава желчи), воспаление, застой желчи. Чаще всего камни образуются в желчном реже — в желчном и печеночном протоках и желчных ходах.

Различают следующие виды желчных камней:

1. Гомогенные (однородные) камни:

• холестериновые камни образуются на почве расстройства обмена веществ, чаще всего у тучных больных, без воспали тельных изменений в желчном пузыре, имеют округлую форму, диаметр от 4 до 15 мм, локализуются обычно в желчном пузыре;

• пигментные камни также образуются в асептической среде. Появляются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической ане мии, серповидной анемии, Эти камни малой величины, на разрезе черного цвета, обычно множествен ные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;

• известковые камни (встречаются редко).

2. Смешанные камни (80% всех желчных камней). Ядро состоит из органического вещества, вокруг которого отлагаются слои из трех основных элементов — холестерина, желчного пигмента, солей кальция.

3. Сложные камни встречаются в случаев явля ются комбинацией обеих форм. Ядро камня содержит холесте рин, а его оболочка имеет смешанный характер (кальций, би лирубин, холестерин). Возникают при воспалительных процес сах в желчном пузыре и желчных путях.

Современные представления о механизме образования желч ных камней следующие:

перенасыщение желчи холестерином;

2. активация в ней процессов окисления 3. изменение баланса факторов, выпадение холе стерина в осадок (уменьшение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение коэффи циента, т. е. соотношения желчных кислот и холестерина, и 506 Болезни органов пищеварения лецитин-холестеринового коэффициента;

сдвиг реакции желчи в кислую 4. резкое снижение или полное отсутствие комплекса в желчи. Этот комплекс обеспечивает коллоидную устойчи вость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и обра зованию камней. В состав липидного комплекса входят желч соли, и холестерин, электролиты;

5. под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, микрофлора) развивается воспаление и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гли 6. в комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных и белковых веществ, в то время как комплекс холе стерина с желчными кислотами и мылами представляет отри цательно заряженную коллоидную группу;

7. слияние и рост комочков приводит к образованию холестери новых желчных камней, а последующие процессы перекристал лизации сопровождаются образованием микро-, а затем макро трещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, об разуя его ядро. Внутренние слои камня увеличиваются в сред нем на 0.2 а наружные — на 0.9 в год, коэффициент роста составляет 2.6 мм в год (Н. Мок, 1986).

Развитию желчных камней в путях в значи тельной способствует инфекция. Микроорганизмы, в первую очередь кишечная палочка, выделяют фермент которая трансформирует растворимый билиру бин в нерастворимый неконъюгированный. В нормальной желчи этого фермента нет, в инфицированной — он появляется. В норме в желчи имеется ингибитор — ки слота. В инфицированной желчи количество кислоты становится относительно недостаточным, чтобы синтезированную в большом количестве микроорганизмами р-глюкуронидазу. Образовавшийся в избытке неконъюгированный билирубин взаимодействует с ионами кальция, образуется кальция — компонент пигментных желчных камней.

Кроме того, микроорганизмы выделяют расщепляющие лецитин что, с одной стороны, приводит к уменьшению в ней лецитина и ее стабильности, с другой — к увеличению содержания в желчи жирных кислот, вхо дящих в состав пигментных желчных камней.

и лабораторная диагностика Различают три стадии ЖКБ: латентную (бессимптомное клинически выраженную.

Желчнокаменная болезнь А. стадия ЖКБ Физико-химическая стадия протекает бессимптомно в течение многих лет. У больных в этой стадии клинические проявления отсутствуют. Печень продуцирует желчь — перенасы щенную холестерином и с уменьшенным содержанием в ней желчных кислот и фосфолипидов (лецитина). Распознать физико химическую стадию ЖКБ можно на основании следующих при знаков:

1. Наследственная по желчнокаменной болезни.

2. Наличие клинических и лабораторных проявлений нарушен ного обмена веществ, в частности, холестеринового обмена (ожирение, сахарный диабет, подагра, 3. Обнаружение признаков пузырной желчи (пор ции она перенасыщена холестерином, в ней уменьшено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обна руживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преци питаты («песок»), свойства желчи, изменяется индекс Индекс литогенности — это частное от деления количества хо лестерина, находящегося в исследуемой желчи, на максимальное количество его, которое может быть растворено при данном соот ношении желчных кислот и фосфолипидов (лецитина).

Для определения индекса литогенности существуют специаль ное таблицы М. С. Carey. Желчь считается литогенной, если ин декс литогенности больше Для определения литогенности желчи применяется также тре угольная система координат W. Admirand и Small Эта система координат представляет собой равносторонний треугольник, на каждую из сторон которого наносятся данные о содержании холестерина, лецитина и желчных кислот (в % по от ношению к сумме всех трех компонентов, выраженных в одних и тех же единицах). Из точек, отражающих показатели, проводят прямые, параллельные сторонам треугольника и на пересечении прямых находят точку, отражающую степень растворимости холе стерина и желчи.

Положение точек сравнивается с оптимальной зоной раство римости холестерина, установленной экспериментально (на ри сунке она заштрихована). Если точка располагается вне зоны рас творимости холестерина, желчь является литогенной. На рис. показана точка, характеризующая следующее соотношение: желч ные кислоты 70%, лецитин 15%, холестерин 15%. Точка распола гается выше зоны растворимости холестерина, ис следуемая желчь перенасыщена холестерином и является литоген ной.

Болезни органов пищеварения IOO IOO 80 вО 2О (%) Рис. 27. Треугольная система координат и Small (по Ю. Дедерер и 1983) в тексте.

Определение желчи И. Д. Мансурова и М. (1975) использовали для оп ределения литогенности желчи реакцию экспериментального об разования камней по Маки и К 10 мл нативной желчи прибавляют 0.5 мл раствора (100 ЕД) и инкубируют в термостате при темпе ратуре в сечение 48 ч. При этом выпадает осадок различ ного цвета и в зависимости от химического состава и степени литогенности желчи. К полному объему инкубационной смеси добавляют 0.5 мл 2% раствора кальция карбоната, 0.5 мл 0.5% раствора альбумина и 0.5 мл 0.5% раствора кальция хлорида.

В течение 10 минут пробирку вращают и на сутки вновь помеща ют в термостат. Проба расценивается как положительная (т. е.

желчь считается при выпадении плотного осадка в виде песка или камня, который не распадается при встряхивании.

Б. стадия Вторая стадия ЖКБ (латентная, бессимптомная, характеризуется теми же литогенными физико-химичес кими изменениями желчи, что и в первой стадии, но кроме того, образованием камней в путях (чаще всего в желчном пузыре), при этом сформировавшиеся камни не прояв Желчнокаменная болезнь клинически, а выявляются лишь или при ультразвуковом исследовании путей.

Наиболее часто латентное течение ЖКБ наблюдается при на личии одного камня в «немой» зоне желчного пузыря (в области дна).

Рентгенологические методы исследования желчевыводящих путей рентгенография брюшной полости При обзорной рентгенографии брюшной полости могут быть обнаружены камни (они составляют 25% всех желчных камней). В некоторых случаях можно обнаружить газ в желчном пузыре (при фистулах желчного пузыря и желчно кишечном анастомозе). Обзорную рентгенографию производят в положении лежа с приподнятой правой половиной тела (на 25-30°).

холецистография — наиболее доступный и необ ременительный метод исследования. Суть метода состоит в том, что контрастное вещество, принятое внутрь, всасывается в кишеч нике, поступает в кровь, связывается в крови с белком. В печени белок отщепляется от препарата, который выводится желчью и концентрируется в желчном пузыре.

Для применяют йо догност, и др. На ночь принимают 3-4 г (6-8 капсул) пре парата, запивая сладким чаем или минеральной водой. Через 12 ч после приема контрастного вещества проводят рентгенографию желчного пузыря в положении стоя, а затем лежа с приподнятой правой половиной тела.

При выявлении конкрементов в желчном пузыре исследование можно прекратить. В случае необнаружения камней рентгенограммы через 30, 60 и 120 минут после стимуляции мо торной функции желчного пузыря (прием 2-3 сырых яичных желт ков или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды). Мелкие камни могут становиться более заметными по мере опорожнения желч ного пузыря.

Нормальный желчный пузырь имеет форму вытянутого овала, который расположен на уровне III-IV поясничных позвонков, контуры его ровные, пузырь интенсивно заполнен контрастом, тень его однородна. При наличии камней определяются стойкие зоны просветления (своего рода овальные дефекты просветления).

Серия рентгенограмм после приема позволяет оценить моторную функцию желчного пузыря. При желчный пузырь имеет удлиненную форму, опорож нение его резко замедлено;

при гипермоторной дискинезии — форма пузыря округлая или шаровидная, опорожнение его уско 510 Болезни органов пищеварения рено. При нормальной сократительной функции размеры тени желчного пузыря через 1.5 ч уменьшаются на затем происхо дит его расслабление и размеры пузыря снова увеличиваются.

Отрицательная (отсутствие тени желчного пу зыря) может иметь место при следующих состояниях:

• стеноз привратника;

• синдром (нарушение всасывания в тонком ки шечнике);

• резкое нарушение концентрационной функции желчного пу зыря;

• резкое снижение экскреторной функции печени;

• нарушение пассажа контрастного вещества по тракту (в частности, задержка контраста в скользящей грыже пищевого отверстия диафрагмы);

• блокада пузырного протока камнем (косвенный признак при сутствия камня) или облитерация выраженным воспалитель ным процессом;

• Нарушение проходимости пузырного протока называют отклю ченным (нефункционирующим) желчным пузырем.

Внутривенная (выделительная) холангиохолецистография проводится в случае отрицательной Она дает четкое изображение желчного пузыря и желчных протоков.

вещества, содержащие йод би вводят внутривенно в дозе 0.5-0.9 мл/кг массы тела в 150-200 мл 5% раствора глюкозы в те чение 20-30 мин.

Контрастирование желчных протоков наступает через 10- мин, а максимальное контрастирование желчного пузыря — через 1.5-2 ч после введения контрастного вещества.

Внутривенная холангиохолецистография контрастирует желч ный пузырь и внепеченочные желчные пути приблизительно у 80 90% больных. У лиц с отключенным желчным пузырем желчные протоки и не желчный пузырь.

Камни в желчных протоках и желчном пузыре определяются как зоны («дефекты») просветления.

Отрицательные результаты (отсут ствие контрастирования желчного пузыря) могут быть в следую щих ситуациях:

• нарушение экскреции контрастного вещества пораженной пе ченью;

• атония сфинктера (при этом контрастное вещество выде ляется печенью, но вследствие атонии сфинктера Одди не кон центрируется в желчном пузыре и желчных хо Желчнокаменная болезнь дах и быстро уходит в кишечник). В этой ситуации производят повторную после предварительного введения морфина, тонус сфинктера Другие методы рентгенологического исследования желчевыво путей путем непосредственного введения контрастных веществ в желчные протоки;

лапароскопическая хо — введение контраста в желчный пузырь путем его пункции во время лапароскопии;

эндоскопическая рет роградная — введение контрастного вещества че рез большой дуоденальный сосок во время скопии) применяются редко.

Противопоказаниями к исследованию путей являются:

• поражение печени и почек с нарушением их функций;

• аллергия к йоду;

• тяжелые формы сердечной недостаточности;

• токсический зоб, особенно тяжелые формы заболевания;

• (<65 г/л), • (>40 мкмоль/л).

Компьютерная томография желчного пузыря является дорого стоящим методом исследования и применяется при подозрении на рак желчного пузыря, непереносимости кон трастных веществ, высокой ожирении 3- степени. Внепеченочные протоки при компьютерной томографии не определяются. Компьютерная томография позволяет опреде лить положение, размеры, форму желчного пузыря, толщину его стенки. Камни размером 5 мм в диаметре выглядят в виде плотных мелкие камни (< 5 мм в диаметре) определяются как зернистость или негомогенность содержимого желчного пузыря.

Ультразвуковое УЗИ желчного пузыря и протоков является наиболее распространенным, дешевым, высокоинформативным, необременительным и доступным методом исследования.

Камни в желчном пузыре выглядят как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное обычно на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного. Наименьший размер камней, диагностируемых при УЗИ, составляет 1-2 мм. Нередко удается определить осадок (пе сок) в желчном пузыре. Точность метода УЗИ при желчнокамен ной болезни достигает 98%. УЗИ позволяет диагностировать от ключенный желчный пузырь, когда он заполнен камнями, а сво бодная желчь в просвете не видна. В этом случае в проекции пу зыря определяется конгломерат плотных дающих акустическую тень.

512 Болезни органов пищеварения В. Клинически выраженная стадия Ю. М. Дедерер и соавт., С. Г. Бурков, А. Л. Гребенев (1995) выделяют следующие клинически выраженные формы:

• • болевую • болевую приступообразную (желчная колика).

форма имеет следующие основные клиниче ские проявления:

• ощущение тяжести в правом подреберье и об ласти;

• отрыжка воздухом;

• неустойчивый стул;

• изжога;

• вздутие живота;

• чувство горечи во рту;

• непереносимость острой или жирной пищи;

• при пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье.

Указанные симптомы возникают чаще всего периодически (обычно после употребления жирной жареной пищи, алкоголя), реже — наблюдаются постоянно.

Болевая форма характеризуется следующей матикой:

• больных беспокоят тупые ноющие боли в правом подреберье. Эти боли, как правило, неинтенсивные, выражен ных болевых приступов не наблюдается. Боли усиливаются по сле нарушений диеты, интенсивных физических нагрузок, пси стрессов, резкой смены погоды, тряской ез ды. Характерна иррадиация боли в правую лопатку, плечо, ключицу, правую половину шеи;

возможны диспептические явления, как при диспептической форме;

• объективное исследование больных выявляет зоны гиперстезии в правом под правой лопаткой, болезненность в проекции желчного пузыря и эпигастрии;

появляются положи тельные симптомы Ортнера, Мерфи, Лепене, Кера, Боаса (см. гл. «Хронический холецистит»), одна ко обычно они нерезко выраженные;

• возможно развитие синдрома, который проявляется общей слабостью, недомоганием, снижением ра ботоспособности, раздражительностью.

Болевая торпидная форма длится долго, у многих больных она трансформируется в болевую приступообразную форму.

Болевая приступообразная форма (желчная колика). Основная характерная клиническая особенность этой формы — внезапно Желчнокаменная болезнь возникающая и неоднократно рецидивирующая боль в области правого подреберья (желчная колика). Боль чрезвычайно интен сивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, лока лизуется в области желчного пузыря и Характерна иррадиация боли в правую подлопаточную область, правое плечо, ключицу, область шеи, челюсть, за грудину. В некоторых случаях наблюдается иррадиация боли в область сердца, что может быть причиной ложной диагностики стенокардии. Однако возможна ситуация, когда желчная колика провоцирует истинную стенокар дию. Во время приступа интенсивной боли в области желчного пузыря больные беспокойны: мечутся, стонут, кричат. Боли про должаются около 2-6 ч (иногда меньше) и сопровождаются тошно той, рвотой (часто с примесью желчи), ощущением горечи и сухо сти во рту, вздутием живота. При неукротимой рвоте можно пред полагать вовлечение в воспалительный процесс поджелудочной железы.

Наиболее частыми причинами, вызывающими приступ желч ной колики, являются погрешности в диете (употребление жир ной, острой, жареной пищи), прием алкоголя, физическое и пси хоэмоциональное перенапряжение. У женщин желчная колика может провоцироваться менструацией, нередко отмечается во вре мя беременности.

Объективное исследование больного выявляет при знаки:

• ожирение (часто, но не всегда);

• желтоватые пятна) в области верхнего века, нередко • склер и кожи (редко);

• зоны гиперестезии кожи соответственно зонам в области правого подреберья, правого плеча, угла правой ло патки, точках справа от грудных позвонков;

• умеренное вздутие живота;

• выраженная болезненность в области правого подреберья (максимальная — в проекции желчного пузыря) и правой прямой живота;

• напряжение мышц брюшной стенки в области правого подре берья (преимущественно в проекции желчного пузыря);

• положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси;

• язык сухой, обложен;

• при затянувшемся приступе желчной колики, сопровождаю щемся воспалением желчного пузыря, могут иметь место при знаки сердечно-сосудистой недостаточности, что выражается появлением одышки, цианоза, тахикардии, артериальной гипо признаками нарушения микроциркуляции («мрамор 514 Болезни органов пищеварения окраска кожи). Указанные явления чаще выражены у по жилых людей.

Клинические особенности различных форм ЖКБ в зависимости от локализации камня в желчном пузыре) Клиническая симптоматика полностью соответствует вышеиз ложенной. Наиболее характерным при выраженной форме заболе вания является болевой синдром (желчная колика).

Желчная колика — следствие спастических сокращений муску латуры желчного пузыря, направленных на чтобы протолкнуть камень в пузырный и далее в общий желчный проток. Иногда камень действительно выходит из желчного пузыря и может быть обнаружен при тщательном исследовании каловых масс. Однако наиболее часто после ликвидации спазма в от деле (самопроизвольно или под влиянием спазмолитических средств) камень проскальзывает обратно в так называемую «не мую» зону (тело желчного пузыря). После купирования приступа прекращается рвота, нормализуется температура тела, постепенно исчезает боль. Однако на протяжении нескольких дней могут со храняться общая слабость, разбитость, плохой аппетит, неинтен сивная тупая боль в области правого подреберья постоянного ха рактера.

У некоторых больных во время приступа удается прощупать увеличенный желчный пузырь. Однако наиболее часто это наблю дается в период ремиссии заболевания при обструкции пузырного протока камнем (развивается водянка желчного пузыря). В этом случае остатки желчи всасываются, полость пузыря заполняется слизеподобной жидкостью, желчный пузырь прощупывается в виде опухолевидного гладкого образования, которое при глубоком вдохе может смещаться книзу вместе с печенью.

Нижний полюс увеличенного желчного пузыря подвижен и сме щается и кнаружи.

Водянка желчного пузыря может исчезнуть самостоятельно, если камень сумеет выйти из пузырного протока в choledo или вернуться обратно в желчный пузырь и, следовательно, отток желчи восстановится. Однако часто желчный пузырь смор щивается, полость его исчезает («отключенный желчный Следует также помнить об атипичных эквивалентах желчной колики. К ним относятся: периодические боли в правом плече, под правой лопаткой, в правом локтевом суставе и предплечье, в (при этом боли в подложечной области сочетаются с явлениями — тошнотой, отрыжкой, изжогой и имитируют «желудочное Во всех случаях атипичных эквивалентов боли в проекции желчного пузыря маловыражены или даже совсем отсутствуют.

Желчнокаменная (камень в общем желчном протоке) По данным (1967) камни в общем желчном протоке наблюдаются у 10-25% больных В большин стве случаев камни поступают в общий желчный проток из желч ного пузыря. Значительно реже наблюдается самостоятельное (ав тохтонное) образование камней в Этому спо собствует наличие инфекции и препятствие оттоку желчи в кишку. Автохтонные конкременты состоят из каль ция имеют коричневатый оттенок и, как правило, располагаются в отрезке общего желчного протока.

Довольно часто встречается скопление замазкообразных масс и кристаллов кальция билирубината (в виде зерен), при этом общий желчные проток и желчные протоки оказыва ются расширенными.

Клиническая картина холедохолитиаза зависит от места распо ложения камня в общем желчном протоке. Камень в отрезке ductus choledochus может не проявляться клини чески в связи с отсутствием обструкции и застоя особенно, если общий желчный проток расширен. Ущемление камня в ко нечном дистальном отрезке общего желчного протока вызывает значительные клинические проявления. Выделяют следующие клинические формы холедохолитиаза: латентную, клинически выраженную (полностью развитую), Латентная форма холедохолитиаза характеризуется почти пол ным отсутствием жалоб, лишь периодически наблюдаются тупые боли в области правого подреберья.

форма. При этой форме в клинической карти не на первый план выступают диспептические проявления — тош нота, отрыжка, горечь и сухость во рту, снижение аппетита. Воз можно ощущение давящей а иногда кратковременные при ступы острой боли в правом подреберье, что может быть обуслов лено преходящим ущемлением камня в области.

В этом случае наблюдается кратковременная желтуха. Спазм и отек слизистой оболочки общего желчного протока быстро ликви дируются, боли и желтуха исчезают.

Латентная и формы холедохолитиаза имеют большое клиническое значение, так как маловыраженная симпто матика заболевания не привлекает пристального внимания боль ных и врачей, а между тем вследствие хронического застоя желчи и инфекции в путях постепенно формируется значительное поражение печени.

Клинически выраженная (полностью развитая форма) характери зуется триадой (желчная колика, лихорадка, желтуха), а также увеличением печени.

Желчная колика описана выше. Боли носят приступообразный, очень выраженный, интенсивный характер, локализуются в облас ти правого подреберья, вправо и в спину. При лока 516 Болезни органов пищеварения лизации камня в области сосочка боли ощущаются в об ласти XI грудного позвонка, а при ущемлении камня в сосочке — в левой области. Очень часто боль при холедохо сопровождается тошнотой и рвотой.

Лихорадка при обычно свидетельствует о раз витии как правило, сопровождается ознобом. При внезапной и полной закупорке холедоха инфекция отсутствует и температура тела нормальная.

Желтуха является важнейшим клиническим признаком холедо холитиаза. Она носит механический характер и появляется вслед ствие общего желчного протока. Желтуха появляется, как правило, через 12-24 ч после приступа боли и может продол жаться от нескольких часов или дней до нескольких недель. При этом желтуха сопровождается кожным зудом, моча приобретает темный цвет, содержит билирубин и не содержит уробилина. Стул ахоличен. Вначале желтуха имеет оттенок меди, а при длительном существовании приобретает зеленоватый оттенок.

При холедохолитиазе желтуха наблюдается у 50% больных, за купорка общего желчного протока не всегда бывает полной. Стой кая полная холедоха наблюдается лишь у 8-10% боль ных (при ущемлении камня в ампуле над сосочком Фатера).

У лиц пожилого возраста полная желтуха при холедохолитиазе может развиваться постепенно, причем в пред желтушном периоде выраженного болевого синдрома не бывает. В этом случае следует проводить тщательную дифференциальную диагностику с раком головки поджелудочной железы или метаста зами опухоли в регионарные лимфоузлы, сдавливающие В ряде случаев возможно наличие вентильного камня в общем желчном протоке, который периодически может менять свое по ложение, открывая выход для желчи в кишку. В свя зи с этим желтуха через несколько дней исчезает, однако в даль нейшем появляется вновь.

форма характеризуется развитием холангита и имеет следующую симптоматику:

• температура тела повышена, нередко до высоких цифр, сопро вождается ознобом;

следует заметить, что при холедохолитиазе инфекция и, следовательно, холангит развивается при непол ной или перемежающейся закупорке общего желчного протока (в этом случае создаются условия для проникновении инфек ции из кишечника восходящим путем);

• лихорадка сопровождается желтухой с типичными проявления ми механического типа (см. гл.

желтуха носит перемежающейся характер. У некоторых боль ных желтуха отсутствует или выражена нерезко • наблюдается кожный зуд;

Желчнокаменная болезнь • боль в области правого подреберья обычно неинтенсивная, что объясняется постепенным растяжением общего желчного про тока;

• характерно увеличение печени, при длительном существовании она становится плотной;

• часто наблюдается увеличение селезенки;

• при неполной, но длительной обструкции общего желчного протока и повторных эпизодах может сформировать ся вторичный цирроз печени.

камни встречаются приблизительно у 5% больных Обычно сочетается с наличием камней в желчном пузыре и общем желч ном протоке. Развитию камней во протоках способствуют застой желчи и инфекция в общем желчном и об щем печеночном протоках. Именно на этом фоне развивается множественный внутрипеченочный Способствует развитию заболевания также и наличие гемолитической желтухи.

Основные симптомы холелитиаза:

• достаточно интенсивные боли в области правого подреберья (иногда • периодически наблюдаются легкая и повышение температуры тела с ознобом. У многих больных желтуха может быть значительно выражена;

• тошнота, горечь и сухость во рту;

• увеличение, уплотнение и болезненность соответствующей до ли печени.

Диагноз холелитиаза очень труден. При по становке диагноза кроме вышеназванных симптомов учитывают указания в анамнезе на наличие камней в желчном пузыре, общем желчном протоке, врожденную гемолитическую желтуху, длитель ное существование холангита после удаления желчного пузыря (при отсутствии камней во желчных путях). Для верификации диагноза применяют внутривенную лапароскопию, а в самых сложных случаях — даже операционную холангиографию.

Синдром Редкая, патология, представляющая собой сочетание желчнока менной болезни с грыжей и тол стой кишки.

У больных с диафрагмальной грыжей желчные камни встреча ются в 2 раза чаще по сравнению с лицами, ее не имеющими.

Возможно, это связано с тем, что при диафрагмальной грыже вследствие вовлечения блуждающего нерва нарушается функция 518 Болезни органов пищеварения желчного пузыря, создаются условия для застоя желчи и увеличе ния ее Осложнения холецистит Самое частое осложнение ЖКБ. При этом осложнении наблю дается развитие процессов в стенке желчного пузыря в силу следующих причин:

• повышение что сопровождается нарушением кровоснабжения стенки пузыря;

• давление камня на стенку пузыря, развитие в силу этого про лежня и дефекта стенки;

• снижение стенки желчного пузыря, что спо собствует проникновению и размножению микроорганизмов, развитию тяжелого воспалительного процесса и гнойному рас плавлению стенки желчного пузыря.

Деструктивный холецистит проявляется сильными болями в области правого подреберья и резко выраженной болезненностью при пальпации в проекции желчного пузыря, выраженным напря жением передней брюшной стенки в этой зоне, высокой темпера турой тела, выраженными симптомами интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, отсутствие аппетита), резко выраженны ми изменениями общего анализа крови воспалительного характера (увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейко цитарной формулы влево).

Деструктивный холецистит может осложниться перфорацией желчного пузыря и развитием желчного перитонита. В этом случае состояние больных очень тяжелое. Беспокоят резко выраженные боли в правой половине живота, высокая температура сим птомы тяжелой интоксикации, резко выражены болезненность и напряжение передней брюшной стенки в области желчного пузы ря и правой половины живота, заострившиеся черты лица, быстро падает артериальное давление, развивается картина шока.

Эмпиема желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром холецистите, ущемлении камня в пузырном протоке, наличии ви рулентной инфекции.

В свою очередь, эмпиема желчного пузыря часто осложняется острым Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря:

• резкие боли в области правого подреберья в течение несколь ких дней;

• лихорадка с потрясающими ознобами;

Желчнокаменная болезнь • пальпируется резко болезненный, напряженный желчный пузырь;

• длительное время сохраняются симптомы раздражения брю шины, особенно в области правого подреберья (глубокий толчок, движения туловища усиливают боль;

брюш ная стенка напряжена при пальпации);

• резко выражены симптомы интоксикации (общая слабость, отсутствие аппетита, проливные поты, сухость губ, языка, сли зистой полости рта);

• резко выражены воспалительные изменения общего анализа периферической крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, токсиче ская зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением количества юных и лейкоцитов).

Вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре разви вается что приводит к образованию спаек (сра щений) желчного пузыря с поперечной ободочной кишкой, же лудком, сальником. Развитие спаечного процесса приводит к на рушению моторной функции кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся постоянными. Распознаванию спаечного процесса способствуют УЗИ, рентгеноскопия желудка и толстого кишечника.

Развитие острого резко ухудшает общее состояние больных ЖКБ. Основными проявлениями острого холангита яв ляются:

• тяжелое общее состояние больного;

• высокая температура тела со значительными размахами между вечерними и утренними величинами;

• потрясающие ознобы;

• признаки тяжелой интоксикации (общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, сухость губ и языка);

• выраженные боли в области правого подреберья;

• желтуха;

• увеличенная, болезненная печень;

• при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаружива ется высокое стояние правого купола диафрагмы и увеличение ее подвижности за счет увеличения печени;

• воспалительные изменения крови (увеличение СОЭ, гиперлей коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение содержания 520 Болезни органов пищеварения Возможно развитие хронического холангита (см. гл.

ческий Острый и панкреатит См. гл. «Панкреатит».

Вторичный цирроз печени Развивается в том случае, если желтуха сохра няется в течение длительного времени. Основные проявления со ответствуют клинике, описанной в гл. «Билиарный цирроз печени».

Желчные свищи К редким осложнениям относятся желчные свищи. Они бывают внешние и Внешние свищи формируются в правом верхнем квадранте жи вота при гнойном холецистите и встречаются редко.

Внутренние свищи представляют собой патологические сооб щения между желчными путями (чаще всего желчным пузырем) и соседними полыми органами ободочной кишкой, желудком). Камень приводит к развитию пролежня и некрозу стенки желчного пузыря, образованию воспалительного инфильт рата и спаек вокруг зоны некроза. Во время перфорации желчного пузыря формируется свищ, спайки выражены значительно, желчь остается и перитонит не развивается. Иногда от верстие свища закрывается камнем. Возможно развитие свищей свищи — при прободении шейки желчного пузыря в общий желчный проток;

— сообщение между желчным пузырем и печеночным протоком).

В диагностике внутренних желчных свищей большая роль при надлежит рентгенологическому исследованию, выявляются сле дующие признаки:

• присутствие газа в желчных путях • на обзорном рентгеновском снимке можно выявить присутст вие контрастного камня;

неконтрастные камни могут обнару живаться в виде дефекта наполнения при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта;

• при исследовании пищеварительного тракта желчный пузырь или желчные пути заполняются бариевой массой.

Непроходимость кишечника, вызванная желчным камнем Камень проникает в кишечник через свищ или путем прохож дения через общий желчный проток и сосочек Вызвать непроходимость кишечника может только камень размером боль ше 2.5 см в диаметре. Обычно камень застревает в отделе подвздошной кишки Желчнокаменная болезнь Непроходимость кишечника, желчными камня ми, наблюдается при холелитиазе очень редко (всего лишь в 0.3%) и преимущественно у лиц в возрасте старше 70 лет.

Воспалительный стеноз общего печеночного протока При возможен переход воспалительного про цесса на общий печеночный проток, что приводит к развитию воспалительного стеноза (синдром Мирицци). В этом случае боль ных беспокоят давящие или боли в области пра вого подреберья. Желтухи может не быть, так как полной об струкции общего желчного протока не происходит. В диагностике синдрома Мирицци важная роль принадлежит УЗИ.

Реактивный гепатит Холелитиаз может осложниться развитием воспалительного процесса в печени (реактивный гепатит) различной степени выра женности. Гепатит проявляется увеличением печени, появлением синдрома цитолиза (повышение активности в крови ферментов — аргиназы, орнитин-карба и др.).

стеноз сосочка Развивается наиболее часто при холедохолитиазе, обычно при расположении камней в области. Механизм раз вития стеноза сосочка Фатера — это воспалительный процесс или (реже) ущемление камня в сосочке Фатера.

Основные клинические проявления рубцового стеноза сосочка Фатера:

• давящая боль в области, преимущественно над пупком;

нередко боли достаточно интенсивные;

• чувство полноты в отрыжка, тошнота, неперено симость жиров;

• перемежающаяся желтуха (полной закупорки сосочка Фатера, как правило, не бывает);

• развитие с повышением температуры тела, ознобом, кожным зудом;

• поражение печени (вторичный гепатит) и поджелудочной же лезы (панкреатит);

• внутривенная выявляет внепече желчных путей, длительную задержку контрастного вещества в желчных путях;

важным рентгенологическим при знаком является отек сосочка, который в виде перевернутого гриба выпячивает складки слизистой оболочки кишки;

• томографическое исследование выявляет сужение отдела общего желчного протока;

в некоторых 522 Болезни органов пищеварения ях сужение канала сосочка удается выявить только с помощью лапароскопической Лабораторные данные OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. БАК: повышение содержания билирубина (в основном, фракции), щелочной холестерина, у-глобулина;

при развитии реактивного гепа тита наблюдается синдром цитолиза — 3. обнаруживается 4. Рентгенологическое исследование и УЗИ желчного пузыря и путей — см. выше.

5. зондирование (может быть выполнено в фазе ремиссии при закупорке камнем общего желчного про тока все порции отсутствуют;

при закупорке пузырного прото ка — отсутствует пузырная порция.

Пузырная желчь: повышение удельного веса желчи и активно сти окисления микролиты, «песок», сниже ние уменьшение содержа ния холевой и увеличение — желчных кислот, сниже ние комплекса, большое количество кристаллов холе стерина, кальция лейкоцитов, мелкого цилиндриче ского и широкого эпителия.

Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи.

2. БАК: определение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, триглицеридов.

3. Определение желчи (в и латентной стадиях ЖКБ).

4. Дуоденальное зондирование (в физико-химической и латент ной стадиях ЖКБ).

5. УЗИ желчевыводящих путей и печени.

6. Рентгенологическое исследование желчевыводящих (об зорная рентгеноскопия, внутри венная при неинформативности УЗИ.

ЯТРОГЕННАЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ называется желчнокаменная болезнь, развиваю щаяся в связи с определенными врачебными назначениями и ма нипуляциями. Все случаи желчнокаменной болезни целесообразно разделить на две большие группы: терапевтическую и хирургическую (Ю. М. Дедерер, 1988). В терапевтическую груп пу относят случаи возникновения болезни в связи с назначением тех или иных медикаментов, диеты или режима, в хирургическую — заболевания, вызванные оперативным вмешательством на желч ных путях или других органах.

Терапевтическая группа 1. Лечение Больные, принимающие в 4 раза чаще болеют ЖКБ. увеличивает секрецию в желчь холестерина и одновременно уменьшает ко личество синтезируемых желчных кислот. Увеличение желчи в результате применения продолжает ся около полугода, именно в этот период больным рекоменду ется назначать хенодезоксихолевую кислоту с целью профилак тики образования холестериновых желчных камней.

2. Лечение никотиновой кислотой, согласно данным американ ской исследовательской группы, вызывает увеличение индекса желчи и способствует образованию камней. Од нако Ю. М. Дедерер на собственном материале не смог под твердить этих данных.

3. Лечение эстрогенами и прием противозачаточных гормо нальных средств приводят к образованию холестериновых желчных камней. Эстрогены нарушают сократительную функ цию желчного пузыря, вызывают стаз желчи, синтез желчных кислот, увеличивают кристаллизацию холестерина в желчи.

4. Диета, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, у больных повышает жел чи и способствует развитию желчных камней.

5. Лечение голодом вызывает нарушение функции желчного пу зыря и выключение желчных кислот из циркуляции.

Хирургическая группа 1. Лигатуры, наложенные на разрез общего желчного или пече ночного протока.

2. Стриктуры, возникающие после оперативных вмешательств, следствием которых является стаз желчи, хронический 524 Болезни органов пищеварения процесс и образование в дальнейшем преимущест венно пигментных камней.

3. Введение в желчные ходы различных инородных тел (резино вые и пластмассовые дренажи).

Механизм образования камней при стриктурах, приводящих к нарушению проходимости желчи, заключается в возникновении хронического воспалительного процесса. Бактериальная флора, особенно кишечная палочка, выделяя превраща ет билирубин в свободный. Последний почти нерастворим в воде, что приводит к выпадению его в осадок.

Именно поэтому в желчных путях образуются пигментные желч ные камни.

Лигатуры и дренажи приводят к выпадению на них компо нентов желчи и способствуют образованию камней.

Учащение образования камней может быть вызвано также об ширными резекциями отдела тонкой кишки (нару шение циркуляции, большие потери желчных кислот с калом), (нарушение моторной функции желчного пузыря, развитие стаза желчи и нарушение энтерогепа тической циркуляции желчных кислот, кроме того, увеличение насыщенности желчи холестерином).

симптомы и программа аналогичны таковым при желчнокаменной болезни.

ХОЛАНГИТ — воспалительный процесс в желчных протоках (хо лангиолит — поражение мелких желчных протоков;

или ангиохолит — поражение более крупных внутри- и желчных протоков;

— поражение общего желчного про тока;

— поражение области соска).

Классификация (Ю. И. Н. А. Пострелов, 1985).

По этиологии:

Бактериальный.

1.2.

1.3. Токсический и 1.4. Вирусный.

1.5. Аутоиммунный.

2. По течению:

2.1. Острый.

2.2. Хронический.

3. По патогенезу:

3.1. Первичный (бактериальный, аутоиммун ный).

3.2. Вторичный и симптоматический:

3.2.1. На почве 3.2.1.1. Камни 3.2.1.2. и воспалительные стриктуры магистральных желчных протоков и большого дуоденального соска.

3.2.1.3. Злокачественные и доброкачественные опухоли с окклюзией гепатохоледоха или большого дуоденального соска.

3.2.1.4. Панкреатиты со холедоха.

3.2.2. На почве заболеваний без подпеченочного холестаза:

3.2.2.1. анастомозы и свищи.

3.2.2.2. Недостаточность сфинктера 3.2.2.3. Послеоперационный холангит.

3.2.2.4. гепатиты и цирроз печени.

4. По типу воспаления и морфологических изменений:

4.1. Катаральный.

4.2. Гнойный.

4.3.

526 Болезни органов пищеварения 4.4. Деструктивный негнойный.

5. По характеру осложнений:

5.1. Абсцессы печени.

5.2. Некроз и перфорация 5.3. Сепсис с внепеченочными гнойными очагами.

5.4. Бактериально-токсический шок.

5.5. Острая почечная недостаточность.

Наиболее часто имеют бактериальную природу и возбудителями чаще всего являются кишечная палочка, энтеро кокки, бацилла пневмококки, стрептококки.

Холангит острый В первой стадии основной симптом — высокая температура те ла с потрясающими повторяющимися ознобами. Начало внезап ное, бурное. Температура тела повышается ежедневно или 1 раз в 2-3 дня. Характерны также схваткообразные боли в правом подре берье, рвота. Развивается выраженная слабость, снижается артери альное давление.

Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединя ется увеличение печени, она резко болезненна, нарушаются пече ночные функциональные пробы, возникает а затем — небольшая желтуха. К концу первой недели увеличивает ся селезенка. Особенно тяжело протекают пневмококковые хо лангиты, чаще всего осложняющиеся развитием абсцессов печени.

В третьей стадии, если не наступает улучшение, развивается картина печеночной недостаточности с выраженной желтухой, одновременно появляются выраженные изменения в моче, повы шаются мочевина и в крови син дром), значительно нарушается сердечная деятельность (тахикар дия, глухие тоны сердца, аритмия, дистрофические изменения миокарда на ЭКГ), возможны коллапсы, часто возникает панкреа тит.

В четвертой, конечной, стадии развиваются выраженная пече ночно-почечная недостаточность, кома.

Острые катаральные проявляются повышением температуры тела, ознобами, увеличением и болезненностью пе чени, но выраженность интоксикации не достигает очень тяжелой степени.

Гнойный протекает очень тяжело, характерна выра женная интоксикация вплоть до развития бактериально токсического шока. Нередко поражение ЦНС в виде помрачения сознания. Гнойный холангит часто осложняется под абсцессом, реактивным экс плевритом и эмпиемой плевры, абсцессом легких, перитонитом, эндокардитом, панкреатитом.

Лабораторные данные 1. OAK: умеренный или высокий (более лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, токсическая зернистость увеличение СОЭ.

2. БАК: повышение содержания билирубина с преобладанием фракции, и у-глобулинов, щелочной кислот, фибрина, 3. ОА мочи: появление белка, цилиндров, билирубина.

Инструментальные данные Хроматическое фракционное дуоденальное зондирование.

Порция В: в большом количестве мелкий цилиндрический эпите лий. Порция С: снижение концентрации комплекса, повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, высевание обильной бактериальной флоры, возможно обнаруже ние большого количества лейкоцитов. Ультразвуковое исследова ние — увеличение размеров печени, расширение желчных протоков.

Программа обследования 1. ОА крови, мочи, кала. Исследование мочи на желчные пигменты.

2. БАК: общий белок и его фракции, кислоты, фибрин, щелочная билирубин, мочевина, 3. Исследование крови на стерильность.

4. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологичес ким исследованием порций В и С и определение чувствитель ности флоры к антибиотикам.

5. Ультразвуковое исследование печени и путей.

Холангит хронический Хронический представляет собой хроническое бакте риальное воспаление желчных протоков и картина Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье нерезкие или отсутствуют, слабость, ознобы, тем пература тела, изредка кожный зуд, кожи и видимых слизистых оболочек, постепенное увеличение печени.

Рецидивирующая форма: боли и болезненность в правом подре берье при пальпации, тошнота, горечь во рту, кожный зуд;

в пе риоде обострения — желтуха, лихорадка, возможен 528 Болезни органов пищеварения субфебрилитет;

при длительном течении — утолщение конце вых фаланг в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол, печень и селезенка увеличены, плотны.

Затяжная септическая форма: тяжелое течение с лихорадкой, ознобами, болями в правом подреберье, увеличением печени, се лезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой.

Напоминает септический эндокардит.

форма: общая слабость, недо могание, повышение температуры тела, ознобы, кожный зуд, жел туха, увеличение печени, селезенки.

В поздних стадиях хронических возможно развитие цирроза печени.

Лабораторные данные Те же, что при остром но для хронического более закономерна данные Те же, что при остром холангите. Внутривенная или эндоскопическая ретроградная выявляет расширенные желчные протоки (вне- и при холангите — про токи в виде четок, часто резко суженные с уменьшенной ветвисто стью, сужение в некоторых отделах или на всем протяжении об щего желчного протока.

Программа обследования Та же, что при остром холангите. Кроме в затруднитель ных дифференциально-диагностических случаях необходима лапа роскопия с и прицельной биопсией печени.

Диагноз Диагноз формулируется исходя из этиологических и патогене тических особенностей холангита и его роли в ряду других прояв лений патологического процесса.

Первичные холангиты развиваются как самостоятельное забо левание. Среди них следует выделить первичный холангит — заболевание предположительно аутоиммунной приро ды. В качестве первичного описывают также «восточный холангит» — недостаточно изученную форму, эндемическую для некоторых районов Азии и, возможно, связанную с При вто ричном симптоматическом холангите на первое место выдвигается заболевание, послужившее предпосылкой его развития или с ним ассоциирующееся. Правда, при гепатите и пер вичном циррозе печени не принято оговаривать уча стие холангита в формировании патологического процесса, но это уместно подразумевать. Если холангит выступает в качестве само стоятельного заболевания, его первичность целесообразно зить в диагнозе. Тем самым подчеркивается обособление подоб ных редких форм из абсолютно по частоте случаев вторичного Примеры формулировки диагноза 1. Острый первичный бактериальный холангит, сепсис, абсцессы печени.

2. Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз), обострение вторичного бактериального холангита.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Хронический панкреатит (ХП) — хроническое воспалительно дистрофическое заболевание поджелудочной железы, при патологического процесса нарушение про ходимости ее протоков, склероз паренхимы и значительное нару шение и эндокринной функций.

Различают первичный и вторичный ХП. При первичном пан креатите воспалительный процесс изначально локализуется в под желудочной железе. Вторичный (сопутствующий) ХП развивается на фоне каких-либо других заболеваний, чаще всего органов пи щеварения (язвенная болезнь желудка, кишки, воспа лительные заболевания путей и др.) Л. 1996).

Этиология алкоголем Ведущей причиной развития ХП является злоупотребление ал коголем 1990). По данным зарубежных авторов, полу ченным в последние годы, частота алкогольного панкреатита со ставляет от 40 до 95% всех этиологических форм заболевания.

Употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического пан креатита развиваются у женщин через 10-12 лет, а у мужчин — через лет от начала систематического употребления алкоголя (С. С. Бацков и соавт., 1996). Существует линейная зависимость между риском развития панкреатита и количеством ежедневно употребляемого алкоголя, начиная с минимальной дозы 20 г в сутки (Д. Ф. П. Ф. 1988). По данным и соавт. (1986) у многих больных ХП ежедневное употребление ал коголя составляло от 20 до 80 г, а продолжительность употребле ния его до появления симптомов заболевания — 5 лет и более.

В развитии алкогольного панкреатита имеет значение также определенная генетически обусловленная предрасположенность.

Развитию хронического алкогольного панкреатита способствует также сочетание злоупотребления алкоголем и избыточного прие ма пищи, богатой жирами и белками.

Согласно современным представлениям в течении алкоголь ного панкреатита можно выделить две стадии развития:

• воспалительную;

• В I стадии выявляются повреждения эпителиальных клеток панкреатических протоков, воспалительная инфильтрация парен Хронический панкреатит различных участков поджелудочной железы. Во II стадии развиваются фиброз и протоков, а также появляются очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и фор мируются камни в ее протоках Основными факторами патогенеза хронического алкогольного панкреатита являются следующие:

• и действие алкоголя на поджелудочную железу. Установлено, что даже после разового приема большого количества алкоголя развиваются дегенера тивные и выраженные изменения в ацинарных клетках. При продолжительном употреблении алкоголя обра зуются очаги дегенерации в цитоплазме ацинарных клеток эпи телия протоков, некроз, атрофия, фиброз, же лезы;

• нарушение функции сфинктера (уменьшение амплитуды его сокращений и увеличение количества ретроградных пери стальтических волн рефлюкс) и по вышение давления в панкреатическом протоке, что способст вует застою панкреатического секрета и поддерживает воспали тельные изменения;

• нарушение секреторной функции поджелудочной железы и преципитация белка в ее протоках. В начальном периоде ал коголь может стимулировать функцию поджелудочной железы за счет усиления воздействия секретина, панкреози мина на ткань, однако под влиянием длительного его употребления функция поджелудочной желе зы угнетается. При этом имеется диссоциированное ее нару шение — снижается преимущественно секреция воды и бикар бонатов. Секреция же пищеварительных ферментов уменьша ется в меньшей мере. В итоге происходит уменьшение объема жидкой части панкреатического секрета, увеличение его вязко сти, и наступает преципитация белка. Белковые преципитаты, увеличиваясь в своем количестве и объеме, постепенно вызы вают сужение протоков с последующей полной их обструкцией.

При продолжающейся секреторной деятельности поджелудоч ной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках железы и ее отеку. Избыточное употреб с пищей белков и жиров усиливает неблагоприятные эффекты алкоголя. В частности, избыток белка в диете увели чивает его концентрацию и, следовательно, преципитацию в панкреатическом секрете, что способствует в последующем развитию обструкции протоков. Следует также учесть, что и белок и жиры стимулируют секреторную активность поджелу дочной железы, это в свою очередь в условиях обструкции про токов способствует увеличению зии, отека и воспаления поджелудочной же лезы;

органов пищеварения • усиленное выделение с желчью продуктов окисления жирных кислот и соединений, которые легко попадают в панкреатический проток при нали чии поддерживает вос палительный процесс в поджелудочной железе и способствует образованию Заболевания путей и Согласно мнению А. Я. заболевания желчевыводя щих путей бывают причиной развития ХП у больных. Основ ными механизмами развития ХП при заболеваниях желчевыводя щих путей являются:

• переход инфекции из желчевыводящих протоков в поджелу дочную железу по общим лимфатическим путям (Ф. И. 1983);

• затруднение оттока панкреатического секрета и развитие в панкреатических протоках с последующим разви тием отека в поджелудочной железе. Такая ситуация возникает при наличии камней и процесса в общем желчном протоке;

• в протоки поджелудочной железы;

при этом желчные кислоты и другие ингредиенты желчи оказывают повреждающее влияние на эпителий протоков и паренхиму поджелудочной железы и способствуют развитию в ней воспа ления.

Развитию ХП при заболеваниях желчевыводящих в зна чительной мере способствуют хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз). функции печени при этих заболеваниях обусловливает продукцию патологически изме ненной желчи, содержащей большое количество перекисей, сво бодных радикалов, которые при попадании вместе с желчью в панкреатические протоки инициируют в них преципитацию бел ков, образование камней, развитие воспаления в поджелудочной железе.

кишки и большого дуоденального соска Развитие ХП возможно при выраженном и длительно сущест вующем хроническом дуодените при атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки и дефиците эндогенного секретина).

Механизм развития ХП при воспалительно-дистрофических пора жениях 12-перстной кишки соответствует основным положениям теории патогенеза М. (1984) (см. далее).

При патологии 12-перстной кишки развитие ХП очень часто связано с содержимого 12-перстной кишки в протоки поджелудочной железы. рефлюкс возни кает при:

Хронический панкреатит • наличии недостаточности большого дуоденального соска (гипо тонии сфинктера • развитии дуоденального стаза, вызывающего повышение давления (хронической дуоденальной непро ходимости);

• комбинации этих двух состояний (М. И. Кузин и соавт., 1985).

При гипотонии сфинктера Одди нарушен его механизм, развивается желчных и панкреатических протоков, происходит забрасывание в них дуоденального содер жимого и вследствие этого развиваются холецистит, холангит, панкреатит. Основными причинами, приводящими к недостаточ ности большого дуоденального соска, являются прохождение через него камня, развитие нарушение моторики ной кишки.

О причинах развития и методах диагностики хронической дуо денальной непроходимости — см. в книге А. Н. «Лече ние болезней внутренних органов», т. 1. Здесь же укажем, что хро ническое нарушение дуоденальной проходимости может быть обу словлено механическими и функциональными причинами. Среди механических факторов следует назвать кольцевидную поджелу дочную железу, сужения и перехода верхнебрыжеечными сосудами компрессия), рубцовые изменения и лимфаденит в области связки синдром приводящей петли после резекции желудка по или гастроэнтеростомии и др.

Огромное значение в развитии хронического нарушения дуо денальной проходимости имеет моторная дисфункция кишки: в ранних стадиях по гиперкинетическому, в последующем — по выраженному гипокинетическому типу.

Развитию способствуют дивертикулы 12-перстной кишки, в особенности М. И. Кузин и соавт. (1985) указы вают, что при впадении панкреатического и желчного протоков в полость дивертикула возникают спазм или атония сфинктера Одди и нарушение желчи и панкреатического секрета на почве При впадении протоков в кишку вблизи дивертикула может происходить сдавление протоков дивер тикулом.

Развитие ХП может быть осложнением язвенной болезни же лудка и 12-перстной кишки — при язвы, расположен ной на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, в поджелу дочную железу.

Алиментарный фактор Известно, что обильный прием пищи, особенно жирной, ост рой, жареной провоцирует обострение ХП. Наряду с этим значи тельное снижение содержания белка в рационе способствует сни жению секреторной функции поджелудочной железы и развитию Болезни органов пищеварения Подтверждением большой роли белкового дефицита в разви тии ХП являются фиброз и атрофия поджелудочной железы и ее выраженная секреторная недостаточность при циррозе печени, синдроме Способствует развитию ХП также по лигиповитаминоз. В частности, установлено, что гиповитаминоз А сопровождается метаплазией и эпителия поджелу дочной железы, обструкцией протоков и развитием хронического воспаления.

При дефиците белка и витаминов поджелудочная железа ста новится значительно более чувствительной к воздействию и других этиологических факторов.

Генетически обусловленные нарушения белкового обмена Возможно развитие ХП, связанного с генетическими наруше ниями белкового обмена, из-за избыточного выделения с мочой отдельных аминокислот — лизина, аргинина, орнитина.

Влияние лекарственных препаратов В ряде случаев ХП может быть обусловлен приемом (особенно длительным) некоторых лекарственных средств:

эстрогенов, и др. Наиболее часто регистрирует ся связь рецидивирующего панкреатита с лечением препаратами. Механизм развития ХП при длительном лечении точно не известен. Предполагается роль значительного повышения вязкости панкреатического секре та, свертывания крови в со судах поджелудочной железы. Описаны случаи развития ХП на фоне лечения сульфаниламидами, нестероидными противовоспа лительными средствами, диуретиками, ингибиторами Вирусная Установлено, что некоторые вирусы могут быть причиной раз вития как острого, так и хронического панкреатита. Допускается роль вируса гепатита В (он способен реплицироваться в клетках поджелудочной железы), вируса подгруппы В.

Е. И. С. С. Бацков (1993) показали наличие антител к антигену вируса Коксаки В у больных хроническим панкреа титом, причем чаще у лиц с антигенами CW2. Убедительным доказательством роли вирусов в развитии ХП является обнаруже ние у 20% больных антител к РНК, что связано с репликацией вирусов.

Нарушение кровообращения в поджелудочной железе Изменения сосудов, поджелудочную железу (выраженные изменения, тромбоз, эмболия, воспалительные изменения при системных могут вы зывать развитие ХП. В патогенезе так называемого Хронический панкреатита имеют значение ишемия поджелудочной железы, ацидоз, активация ферментов, избыточное накоп ление в клетках ионов кальция, увеличение интенсивности про цессов окисления и накопление соединений и свободных радикалов, активация ферментов любого (как так и вторичные) могут приводить к развитию При наследственной симптомы панкреатита появляются уже с детства.

Наиболее часто ХП развивается у пациентов с гиперхиломикрон емией (I и V типы Гиперлипопротеинемии по В патогенезе панкреатитов имеют значение обструкция сосудов железы жировыми частицами, жировая ин фильтрация клеток, появление большого количества свободных жирных кислот, образовавшихся в ре зультате интенсивного гидролиза под влиянием избыточно выделяющейся липазы.

Согласно современным данным, ХП встречается при ратиреозе в 10-19% случаев и его развитие обусловлено избыточ ной секрецией и Увеличение содержания свободного в клетках стимулирует секрецию ферментов;

высокий уровень кальция в панкреатиче ском секрете способствует активизации и панкреа тической липазы и, следовательно, поджелудочной желе зы. При этом кальций осаждается в щелочной среде в виде каль ция фосфата, образуются камни протоков, и развивается железы.

Перенесенный острый панкреатит М. И. Кузин и (1985) указывают, что ХП оказывается часто не самостоятельным заболеванием, а лишь фазовым состоя нием, продолжением и исходом острого панкреатита. По данным Г. М. переход острого панкреатита в хронический наблюдается у 10% больных.

Генетическая предрасположенность Существуют данные, подтверждающие участие генетических факторов в развитии ХП. Так, установлено, что у больных ХП чаще по сравнению со здоровыми выявляются антигены системы В8, В27, CW1 и значительно реже — и А2. У боль ных, имеющих выявленные антипанкреатические антитела, чаще обнаруживается антиген 536 Болезни органов пищеварения Этиологические факторы удается установить лишь у 60-80% больных. В остальных случаях выявить этиологию заболе вания не удается. В этом случае говорят об ХП.

Патогенез Патогенез различных этиологических вариантов ХП изложен при их описании. Однако существуют определенные патогенетиче ские общности и закономерности развития ХП, несмотря на раз личия в этиологии. Такой обобщающей теорией патогенеза ХП можно считать теорию М. (1984).

При различных заболеваниях органов пищеварения, алкого лизме, интоксикациях и под влиянием других этиологических факторов развиваются дистрофические, а затем из менения слизистой оболочки кишки, снижается ее регенераторная способность. Дистрофия и атрофия слизистой обо лочки 12-перстной кишки ведут к нарушению продукции секрети на и Секретин регулирует объем панкреатического сока, количество в нем уменьша ет дуоденальную моторику, моторику желудка, кишечника, снижа ет давление в 12-перстной кишке и панкреатическом протоке, снимает спазм сфинктера Под влиянием дефицита секретина:

• повышается давление в 12-перстной кишке;

• сфинктер Одди;

• увеличивается давление в панкреатическом протоке;

• снижается объем панкреатического сока (в основном, за счет жидкой его части);

• снижается секреция бикарбонатов;

• сгущается панкреатический сок и повышается концентрация в нем белка;

• увеличивается вязкость панкреатического сока, снижается ско рость его оттока, это усугубляется спазмом сфинктера Одди, повышением давления в панкреатическом протоке.

Замедление оттока панкреатического сока в сочетании с повы шением его вязкости и содержания белка приводит к его преципи тации, образуются белковые пробки, которые закупоривают различ ные отделы панкреатических протоков.

При значительном периодическом повышении секреторной деятельности поджелудочной железы (алкоголь, острая пища) пер воначально возникает расширение протоков железы;

в дальнейшем при сохранении секреторной деятельности панкреатический сек рет выходит в окружающую межуточную ткань, развивается отек поджелудочной железы.

Хронический панкреатит В условиях отека в результате механического и на рушения трофики происходит атрофия желез с заменой их соединительной тканью (нетриптический вариант хронического панкреатита).

В некоторых случаях при наличии существенного препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятель ности ацинарных желез происходит разрыв мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В условиях локального ацидоза (под влиянием различных токсиче ских факторов) наблюдается активация фермен тов и ограниченное самопереваривание железы реци дивирующая форма по М. (рис. 28).

Заболевания I Нейро- Нарушения Патология обмена дуоденаль органов I расстройства веществ, ного соска емия, Изменения I Нарушения кишки и атрофия трофики желудка Дефицит эндогенного секретина Атрофия и за мена их соединительной тканью Снижение Дуоденальная Нетриптический вариант функции железы, спазм сгущение повышение Отек поджелудочной панкреатического давления в железы сока протоках железы Затруднение оттока [ Осаждение белка и закупорка протоков панкреатического сока вариант | Усиленная секреторная деятельность железы | Разрыв базальных мембран ацинусов Активация Очаговое самопереваривание Рис. 28. Схема патогенеза хронического панкреатита (М. Богер, 1984).

538 Болезни органов пищеварения В патогенезе ХП также имеет значение активация кининовой, свертывающей и систем. Это обу словливает развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов, нарушений микроциркуляции.

В последние годы роль аллергических и иммунологи ческих механизмов ХП, придается значение развитию реакции за медленного типа, уменьшению количества повы шению функции появлению антител к поджелудочной железе (антитела к ткани поджелудочной железы выявляются в случаев). Иммунологические процессы могут обусловить активность трипсина. Хрони ческий панкреатит с иммунологическими нарушениями встречает ся чаще у женщин и протекает более тяжело по сравнению с фор мой без выраженных иммунологических нарушений.

Патогенез Хронический панкреатит составля ет от 50 до всех форм панкреатитов (Bernard, 1994). Наиболее часто ХПК встречается в высокоразвитых странах Запада и ассо циируется с употреблением алкоголя. Патогенез ХПК связан с нарушением формирования растворимых На самых ранних этапах формирования ХПК в протоках поджелудочной железы выявляются белковые преципитаты. Они представляют собой нерастворимый фибриллярный белок в соче тании с отложениями кальция карбонатов. Этот белок выделен и назван Он присутствует в панкреатическом соке здоровых людей. Его роль заключается в поддержании кальция в растворимом состоянии, агрегации и образования кристаллов солей кальция. Предполагается, что при ХПК уменьшаются возможности синтеза общего пула в условиях повышенной потребности в нем. Такие состояния воз никают при усилении гидролиза белка в панкреатическом соке, индукции полимеризации белковых компонентов, увеличении секреции кальциевых солей. Установлено (Ю. X.

1984), что окисление инициирует спонтанный гидролиз панкреатических белков, в том числе и литостатина, с образованием нерастворимых Таким образом, активация окисления липидов спо собствует развитию ХПК.

Классификация (А. Л. Гребенев, 1982) I. По этиологическому признаку 1. Первичный хронический панкреатит (при первичном развитии воспалительного процесса в поджелудочной железе).

2. Вторичный хронический панкреатит (развивающийся вторич но, на фоне других заболеваний пищеварительной системы).

Хронический панкреатит По морфологическому признаку 1. Отечная форма.

2. форма.

3. Фиброзная (диффузная и форма.

4. форма.

5. форма.

III. По особенностям клиники 1. форма (в том числе хронический рецидиви рующий панкреатит).

2. Болевая форма.

3. Псевдоопухолевая форма.

4. форма.

5. Латентная (длительно бессимптомно протекающая) форма.

В каждом случае указывается фаза заболевания: обострение или ремиссия.

IV. По течению заболевания 1. Панкреатит легкой степени тяжести (I стадия заболевания — начальная).

2. Панкреатит течения (II стадия).

3. Панкреатит тяжелой степени (III стадия — терминальная, ка При I стадии признаки нарушения внешне- и внутрисекретор ной функции не выявляются.

При II и особенно III стадии имеются нарушения внешнесек и/или внутрисекреторной функции поджелудочной желе зы (вторичный сахарный диабет).

В III стадии заболевания наблюдаются упорные «панкреатиче ские» или поносы, прогрессирующее истоще ние, классификация (1988) предусматривает вы деление следующих форм хронического панкреатита:

1. Хронический 2. Хронический 3. Хронический 4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Хронический кальцифицирующий панкреатит является наиболее частой формой заболевания, как правило, имеет алкогольную этиологию. Характеризуется неравномерностью поражения и паренхимы поджелудочной железы с образовани ем камней в протоках и их стенозированием, развитием процессов.

Хронический обструктивный панкреатит — как правило, явля ется результатом обструкции главного протока поджелудочной 540 Болезни органов пищеварения железы за счет опухоли, стриктуры, папиллярного стеноза. Пора жение развивается места протока. Эпите лий протока в месте обструкции железы сохранен. Камни и железы не отмечаются.

Хронический панкреатит — редкая форма панкреатита, характеризующаяся фиброзом, клеточной инфильтрацией и атрофией ткани.

Клиническая картина 1. Болевой синдром — ведущий признак ХП. Боль появляется дос таточно рано. При локализации воспалительного процесса в области головки поджелудочной железы боли ощущаются в преимущественно справа, в правом подреберье, в область грудных позвонков. При вовлече нии в воспалительный процесс тела поджелудочной железы бо ли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста — в ле вом при этом боль влево и вверх от VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль ло кализуется во всей верхней половине живота и носит опоясы вающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч после еды, что требует дифференциальной диагностики с яз венной болезнью кишки. При голодании боли ус покаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому ху деют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляют ся, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значи тельно более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. При выражен ном обострении хронического панкреатита и резком болевом синдроме больной принимает вынужденное положение — си дит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации живота определяются следующие болезнен ные зоны и • зона — между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болез ненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона — аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для Хронический панкреатит локализации воспаления в области тела поджелудочной желе зы;

• точка — расположена на 6 см выше пупка по ли нии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

Болезненность в этой точке характерна для локализации воспа ления в области головки поджелудочной железы;

• точка — аналогична точке Дежардена, но располо жена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при вос палении хвоста поджелудочной железы;

• точка — расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область угла слева — при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.

У многих больных определяется положительный признак Грота — атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Может отмечаться симптом «красных капелек» — на личие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а также коричневатая окраска кожи над областью поджелудоч ной железы.

2. синдром (панкреатическая диспепсия) — доста точно характерен для ХП, особенно часто он выражен при обо стрении или тяжелом течении заболевания. Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыж кой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, поте рей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

3. Похудание — развивается вследствие ограничений в еде (при голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением функции поджелудочной железы и всасы вания в кишечнике. Похуданию также снижение аппетита. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых формах ХП и сопровождается общей слабостью, головокруже нием.

4. поносы и синдромы недостаточного пищеваре ния и всасывания — характерны для тяжелых и длительно суще ствующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекре торной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раз дражает кишечник и вызывает появление поноса (А. Я. Гу 1984). Имеет значение и нарушение секреции гормонов. При этом характерно выделение больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жир ным блеском и кусочками непереваренной пищи.

542 Болезни органов Основными причинами являются:

• деструкция клеток поджелудочной железы и уменьшение синтеза и секреции панкреатической липазы;

• системы и нарушение поступления панкреатического секрета в кишку;

• снижение секреции бикарбонатов клетками железы, уменьшение рН содержимого кишки и денатурация при этих условиях липазы;

• преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН в 12-перстной кишке.

При тяжелых формах развиваются синдромы стии и что приводит к снижению массы тела, сухости и нарушению кожи, (в частности, недостатку витаминов A, D, Е, К и других), обезвоживанию, электролитным нарушениям (снижению содержания в крови натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии;

в кале обнаружи ваются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

5. Инкреторная недостаточность — проявляется сахарным диабе том или нарушенной толерантностью к глюкозе (см. гл. «Са харный 6. Прощупываемая поджелудочная железа. По данным А. Я. Губер (1984) патологически измененная поджелудочная железа прощупывается при ХП почти в 50% случаев в виде горизон тального, уплотненного, резко болезненного тяжа, располо женного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой кривизны желудка. При пальпации поджелудочной железы боль может в спину.

Клинические формы Латентная (безболевая) форма — наблюдается приблизительно у 5% больных и имеет следующие клинические особенности:

• боли отсутствуют или слабо выражены;

• периодически больных беспокоят неинтенсивно выражен ные расстройства (тошнота, отрыжка съе денной пищей, снижение аппетита);

• иногда появляются поносы или кашицеобразный кал;

• лабораторные исследования выявляют нарушения внешне внутрисекреторной функции поджелудочной железы;

• при систематическом исследовании выявля ются 2. Хроническая рецидивирующая (болевая) форма — наблюдается у 55-60% больных и характеризуется периодическими приступа ми интенсивных болей опоясывающего характера или локали зующихся в эпигастрии, левом подреберье. Во время обостре ния бывает рвота, наблюдаются увеличение и отек Хронический панкреатит дочной железы (по данным и рентгенологического иссле дования), повышается содержание в крови и моче.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.