WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«УДК 616.3 (083.132) 0-51 Рецензент: профессор А. С. Чиж Все права Никакая часть данной книги не может быть воспроизве дена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения вла дельцев авторских ...»

-- [ Страница 6 ] --

злоупотребление алкоголем Хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев. Заболевание развивается обычно че рез 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем. По дан ным Thaler ЦП развивается у мужчин при ежедневном употребле нии 60 г алкоголя, у женщин — 20 г в течение указанного срока.

обусловленные обмена веществ Дефицит является синтезируемым в печени. Он трипсин, Выделено 24 гена насле дуемых ЦП обнаруживается более чем у половины больных, имеющих гомозиготную форму дефицита В крови больных снижена концентрация и при этом в печени имеются от ложения и образуются антитела к нему. Предпо лагается, что отложения обусловлены предшест вующим некрозом Дефицит в крови и отложения его в обусловливают гиперчувствитель ность печени к повреждающему влиянию алкоголя и других токсинов, нарушают синтез и транспортировку белков.

Наиболее часто при дефиците развивается пер вичный цирроз печени.

Дефицит Врожденный дефицит приводит к развитию При этом формируется ран ний детский цирроз Механизм развития этого цирроза неизвестен.

Цирроз печени Болезни накопления гликогена Врожденный дефицит фермента приво дит к развитию болезней накопления гликогена и циррозу печени.

и дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова) Эти заболевания генетически обусловлены и приводят к разви тию цирроза печени (см. соответствующие главы).

Химические токсические вещества и лекарственные средства Цирроз печени может сформироваться под влиянием следую щих токсических веществ:

• промышленные яды углерод, хлороформ, бензол, и аминосоединения и • соли тяжелых металлов (хроническая интоксикация ртутью и др.);

• грибные яды вызывают массивный некроз печени с последующим формированием цирроза;

• (содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе).

Кроме того, некоторые лекарственные вещества при длитель ном их употреблении могут вызывать развитие цирроза печени:

• • • кислота (ПАСК);

• • препараты, содержащие мышьяк;

• в больших дозах;

• (в частности, • стероидные анаболические препараты и анаболические стероидные средства, большие транквилизаторы могут вызывать ЦП. Остальные вы шеназванные лекарственные средства могут приводить к развитию постнекротического ЦП в результате острого лекарственного гепа тита с субмассивными или мелкоочаговыми некрозами.

Обструкция и желчных путей обструкция аутоиммунного за ведет к развитию первичного цирроза печени (см.

гл. «Первичный билиарный цирроз Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, воспалительные и 340 Болезни органов пищеварения сужения путей;

опухоли зоны;

врожденные пороки развития желчных путей, расширение желч ных кодов — синдром С. Д. (1993) указывает, что наиболее благоприятным фоном для развития ЦП является неполная обструкция желчного протока. ЦП развивается через 3-18 мес. после нарушения проходимости.

Длительный венозный застой в печени Длительный венозный застой в печени способствует развитию цирроза печени. Наиболее часто венозный застой обусловлен сер дечной недостаточностью (особенно при недос таточности), реже — перикардитом и печеночных вен (болезнь Комбинированное этиологических факторов Около 50% всех циррозов печени развиваются под влиянием нескольких этиологических факторов. Наиболее часто сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем, за стойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм.

Возможны и другие сочетания этиологических факторов.

Болезнь Болезнь Рандю-Ослера (наследственная геморрагическая — редкая причина цирроза печени, который считает ся специфическим проявлением этого заболевания и развивается, вероятно, вследствие врожденной неполноценности сосудистой системы печени и в связи с развитием аневризм.

цирроз печени Цирроз печени неизвестной этиологии разви вается в 12-40% случаев. К циррозам относятся первичный цирроз печени, цирроз печени у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет в Индии и др.

Патогенез Патогенез цирроза печени определяется этиологическими осо бенностями, а также механизмом цирроза, общим для всех форм этого заболевания.

В патогенезе вирусного ЦП имеют значение вирусной инфекции и обусловленного ею процесса, действие вирусов D и С, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного ЦП основную роль играют аутоим мунные реакции, вызывающие резко выраженный иммуновоспа процесс с некрозами печеночной ткани.

В патогенезе алкогольного ЦП ведущее значение приобретают повреждение алкоголем и продуктом его метаболизма Цирроз печени развитие аутоиммунного воспалительного процес са (в ответ на отложение в печени алкогольного гиалина), стиму ляция в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении (застойного) ЦП имеют значе ние уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный за стой, уменьшение давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии что приводит к атрофии и некрозу гепатоцитов, прежде всего в центральной части печеноч ных долек.

Патогенез ЦП изложен в соответствующей главе.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе яв ляется механизм цирроза и стимуляция образования соединительной ткани.

Механизм самопрогрессирования цирроза печени заключается в следующем. Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. При постнекротическом циррозе печени возникают массивные или субмассивные некрозы парен химы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене. Создаются условия для пере хода крови из печеночной артерии и воротной вены в централь ную вену, минуя синусоиды расположенных рядом неповрежден ных участков печени. В нормальных условиях портальная вена и печеночная артерия через терминальную пластинку отдают свою кровь в синусоиды, расположенные между балками гепатоцитов в дольке, а затем кровь попадает из в центральную (пе ченочную) вену.

Ток крови в обход синусоидов неповрежденных участков пече ни приводит к их ишемизации, а затем и некрозу. При некрозе выделяются стимулирующие регенерацию печени вещества, разви ваются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способст вуют дальнейшему нарушению кровотока в печени Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, формируются воспалительные инфильтраты, которые распространяются из портальных полей до центральных отделов долек и способствуют развитию постсинусоидального блока.

Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным Формируются соединитель нотканные септы. Они содержат сосудистые анастомозы, соеди няют центральные вены и портальные долька на псевдодольки. В псевдодольках изменено взаимоотно шение портальных сосудов и центральной вены, в центре псевдо долек не обнаруживается центральной вены, а по периферии нет портальных триад. Псевдодольки окружены соединительноткан ными септами, содержащими сосуды, соединяющие центральные вены с ветвями печеночной вены шунты). Кровь поступает сразу в систему печеночной вены, минуя паренхиму псевдодолек, это вызывает ишемию и 342 Болезни органов пищеварения некроз. Этому также способствует механическое веноз ных сосудов печени соединительной тканью.

Узлы регенерации имеют собственный новообразованный пор тальный тракт, развиваются анастомозы между воротной веной и печеночной артерией и печеночной веной.

Механизм ЦП представлен на рис. 22.

Рис. 22. Механизм прогрессирования цирроза печени.

В патогенезе всех видов цирроза печени большое значение имеет также активация перекисного окисления образование свободных радикалов и перекисей, которые повреждают и способствуют их некрозу.

В последние годы появились сообщения о роли в па тогенезе ЦП. — тканеспецифические, но ингибиторы, которые контролируют рост тканей, подавляя клеточное деление. Они обнаруживаются в клет ках всех тканей. Кейлоны являются пептидами или ми, действие их осуществляется по принципу отрицательной об ратной связи. Существуют двух типов:

• кейлоны первого типа препятствуют переходу готовящихся к делению клеток из фазы клеточного цикла в S фазу;

• кейлоны второго типа блокируют переход клеток из G2 фазы в митоз.

Работами С. Д. Сперанского установлено, что экстракт печени больных активным ЦП не только не обладает дей ствием, а даже вызывает значительную стимуляцию активности в регенерирующей печени. Это позволяет предполагать, что кейлоны способствуют развитию узлов регене рации при ЦП.

Патогенез портальной Портальная является важнейшим синдромом цир роза печени и имеет сложный В развитии портальной гипертензии имеют значение следую щие основные механизмы (А. И. Н. Новицкий, 1984):

Цирроз печени • постсинусоидальный блок кровотока в печени раз ветвлений воротной вены узлами регенерирующих или разрастаниями фиброзной ткани);

• фиброз;

• наличие анастомозов во соединительнотканных септах (передача печеночного артери ального давления на воротную вену);

• портальная инфильтрация и фиброз;

• повышение притока крови к печени.

Первые три из названных факторов ведут к повышению давления, способствуют развитию асцита и печеночной недостаточности.

Последние два механизма портальной ответствен ны за повышение пресинусоидального давления и развитие вне ченочных проявлений портальной гипертензии.

Вследствие портальной гипертензии развиваются важнейшие клинические проявления цирроза печени — ана стомозы, асцит, Существенным следствием развития анасто мозов и шунтирования в обход паренхимы печени является час тичное функциональное ее отключение. В свою очередь это спо собствует развитию бактериемии (результат выключения системы печени, кишечника и нарушения его функции), недостаточной инак тивации эстрогенов, снижению поступ ления в печень гепатотропных веществ (инсулина, и нарушению функции гепатоцитов.

Самым серьезным и прогностически неблагоприятным следст вием шунтирования является экзогенная (порто кома (см. гл.

Патогенез Наряду с портальной синдром печеночно клеточной недостаточности является важнейшим проявлением цирроза печени и обусловлен следующими причинами:

• продолжающееся действие первичного патогенного (этиологи ческого) фактора и аутоиммунных процессов;

• расстройства в печени (отвод крови от пе чени по анастомозам, шунтирование крови и уменьшение кровоснабжения паренхи мы печени, нарушение микроциркуляции).

Вследствие действия вышеуказанных факторов уменьшается масса функционирующих гепатоцитов и их функциональная ак тивность, что приводит к развитию печеночно-клеточной недоста точности, тяжелейшим проявлением которой является печеночная кома.

344 Болезни органов пищеварения Морфология Международная классификация хронических диффузных забо леваний печени (Всемирная ассоциация по изучению болезней печени, Акапулько, 1974;

ВОЗ, 1978) различает следующие морфо логические формы циррозов печени:

смешанный (макро- микронодулярный) и неполный Основной критерий разделения циррозов — размеры узелков.

При циррозе поверхность печени представле на мелкими узлами, около 1-3 мм в диаметре, расположенными регулярно и имеющими почти одинаковую величину, разделенны ми тонкой (шириной около 2 мм) регулярной сетью тка ни. Микроскопически характерно наличие тонких, примерно оди наковой ширины соединительнотканных септ, рассекающих пече ночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно рав ные по величине псевдодольки, как правило, не содержат пор тальных трактов и печеночных вен.

Печень при микронодулярном циррозе увеличена не резко или имеет нормальные размеры. Эта форма цирроза наиболее харак терна для хронического алкоголизма, обструкции желчных прото ков, длительного венозного застоя в печени.

При циррозе печень обычно резко деформи рована. Ее поверхность представлена нерегулярно расположенны ми узлами разной величины (значительно больше 3 мм, иногда до 5 см в диаметре), которые разделены нерегулярными, разной ши рины тяжами соединительной ткани. Микроскопически для мак цирроза печени характерны псевдодольки различ ной величины;

нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, часто содержащих три и более сбли женные портальные триады и центральные вены.

Смешанный макро- микронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и цирроза и в большинстве случаев представляет собой промежуточную стадию перехода мик цирроза в Обычно при смешанной форме количество мелких и крупных узлов почти одинаково.

Неполный септальный цирроз характеризуется наличием соеди нительнотканных септ, рассекающих паренхиму и часто заканчи вающихся слепо, без соединения портального поля с центральной веной. Регенерация имеется, но она приобретает не а диффузный характер. Гистологически это проявляется в виде дву печеночных пластинок и пролифера ции («формирование розеток») (А. С. Логинов, Л. И. 1980).

Кроме того, микроскопически выделяют и формы ЦП.

Цирроз печени Обычно цирроз печени является монолобу лярным узелки состоят из части одной дольки);

— (ложные дольки включа ют остатки многих долек);

— (количество моно- и долек при близительно одинаково).

Классификация Единой классификации ЦП не существует. Большинство спе циалистов считает целесообразным классифицировать ЦП в зави симости от морфологической характеристики, стадии портальной и недостаточности, активности воспалительного процесса, варианта течения.

Примером такой классификации является классификация А. С. Логинова и Ю. Е. Блока (1987). Она получила широкое рас пространение (табл. 45).

Табл. 45. Классификация цирроза печени (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987) Стадия Стадия Течение варианты портальной фаза варианты ной точности 1 Вирусный 1 1 1 1 дулярный ванная ние но 2 Алкогольный (начальная) ная 2 2 Стадия активность дулярный начальной 4 Токсический 2 Быстро 5 Генетический ная, ции ный ренная, 3 Стадия 4 Неполный 7 Вследствие выраженной 2 Ремиссия ное ции ный ная фаза) Клиническая картина Циррозом печени чаще болеют мужчины. Клиническая карти на заболевания отличается многообразием симптоматики.

По данным С. Д. (1993) у больных имеется ярко выраженная клиническая картина, у 20% больных цирроз печени протекает латентно и выявляется случайно во время обсле дования по поводу какого-либо другого заболевания, у 20% паци ентов диагноз цирроза печени устанавливается лишь после смерти.

Больные ЦП предъявляют следующие основные жалобы:

• боли в правом подреберье и подложечной области, усиливаю щиеся после еды (особенно после приема острой, жирной пи щи), физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением пе чени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим хроническим панкреатитом, холециститом, диски Зак 346 Болезни органов пищеварения незией путей. При гиперкинетической дис желчных путей боли в правом подреберье носят харак тер колики, при гипокинетической они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье;

• тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровоте чении из расширенных вен пищевода и желудка);

• чувство горечи и сухости во рту;

• зуд кожи (при и накоплении в крови большого коли чества желчных • утомляемость, раздражительность;

• частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);

• вздутие живота;

• похудание;

• половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цик ла (у женщин).

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:

• похудание, в тяжелых случаях даже истощение;

• выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;

• отставание в росте, физическом и половом развитии (если цирроз печени развивается в детстве);

• сухая, шелушащаяся кожа. Интенсивная желтуха наблюдается в заключительной стадии цирроза печени, при циррозе, а также при присоединении острого гепатита. Желтуха раньше всего появляется на склерах, нижней поверхности языка, небе, затем — на лице, ладонях, подошвах и, наконец, окрашивается вся кожа. Желтуха имеет различные оттенки в зависимости от длительности ее существования. Вна чале кожа оранжево-желтая, затем она приобретает зеленовато желтый цвет, очень длительная желтуха вызывает окрашивание кожи в коричневато-бронзовую окраску (например, при пер вичном билиарном циррозе печени). Желтуха обусловлена на рушением способности осуществлять метаболизм билирубина. В редких случаях при тяжелых некрозах печеноч ной паренхимы желтуха может отсутствовать;

• (желтые пятна в области верхних век) чаще выявляются при первичном билиарном циррозе печени;

• пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногте вых лунок;

• припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом, при билиарном циррозе печени — ревма • расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кро вотока в печени в связи с развитием в ней выраженного фиб Цирроз роза. Расширенные вены передней брюшной стенки являются окольными путями для оттока крови. В выра женных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы («caput Иногда (при развитии через пупочные вены) возникает венозный шум на пе редней брюшной стенке. Особенно выражен шум в области пупка при циррозе печени в сочетании с незаращением пупоч ной вены (синдром • чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков цирроза:

появление на коже верхней половины туловища «сосу дистых звездочек» — в виде паучков. Ха что «сосудистые звездочки» никогда не распо лагаются ниже пупка, они наиболее выражены при обост рении цирроза, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;

• ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить);

• эритема ладоней — ярко-красная брусничная окраска теп лых ладоней разлитая или в области thenar или а также в области подушечек пальцев («печеночные ла дони», «руки любителей пива») (Weber);

реже подобная эритема бывает на ступнях;

• лакированный, отечный, необложенный язык бруснично цвета;

• окраска слизистой оболочки полости рта и губ;

• гинекомастия у мужчин;

• атрофия половых органов;

• уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение выраженности оволосения в подмышечных впа динах, в области лобка).

Появление «малых признаков» цирроза большинство авто ров объясняет изме ненная печень плохо участвует в метаболизме эстрогенов), кроме того имеет значение усиление периферического превращения в эстрогены;

• в выраженных случаях цирроза печени характерно появление асцита.

Все вышеизложенные признаки обусловливают чрезвычайно характерный вид больных циррозом печени: исхудавшее лицо, нездоровый цвет кожи, яркие губы, выдающиеся скуловые кости, эритема скуловой области, расширение капилля ров кожи лица;

атрофия мускулатуры (конечности тонкие);

увели ченный живот (за счет асцита);

расширение вен брюшной и груд ной стенок, отеки нижних конечностей;

у многих больных обна руживаются явления геморрагического диатеза, обусловленные 348 Болезни органов пищеварения поражением печени с нарушением выработки свертывающих фак торов крови. На коже можно видеть геморрагические сыпи раз личного характера, часто бывают носовые кровотечения, а также кровотечения других локализаций (этому способствует также и развитие портальной При исследовании внутренних органов обнаруживаются выра женные функциональные и дистрофические изменения. Дистро фия миокарда проявляется сердцебиениями, расширением границы сердца влево, глухостью тонов, одышкой, на ЭКГ — снижением интервала ST, изменением волны Т (снижение, в тяжелых случаях — инверсия). Часто выявляется гиперкинетиче ский тип гемодинамики (повышение минутного объема крови, пульсового давления, быстрый, полный пульс).

Большие изменения могут претерпевать почки синдром). Развивается своеобразное нарушение функции по чек: сохранность функций почечного эпителия и нарушение фильтрационной функции клубочков без выраженных анатомиче ских изменений. Многие объясняют это нарушением кровоснаб жения почек, увеличением кровотока через мозговой слой почек и шунтированием крови в обход капилляров, выска зывается также мысль об общем повышении сосудистого сопро тивления в почках.

В выраженных случаях нарушения функции почек может раз виться почечная недостаточность. Ее появление может ускоряться такими факторами, как кровотечение из расширенных вен пище вода, желудка, повторные пункции при асците, применение диуре тиков, инфекции.

Клиника синдрома имеет ряд особенностей:

удельный вес мочи и его колебания мало отличаются от нормы, белок обнаруживается не всегда и в небольшом количестве, пато логический осадок (эритроциты, цилиндры) выражен не всегда.

Чаще изменяются парциальные функции почек, в частности, уменьшается фильтрация. В очень тяжелых случаях, особенно при выраженной печеночной недостаточности, может повыситься артериальное давление, развивается появ ляются азотемия, клинические признаки почечной недостаточно сти. Развитие азотемии при циррозе печени рассматривается как признак тяжелого поражения печени и близкого летального исхо да.

У многих больных циррозом печени имеет место увеличение селезенки и который проявляется синдромом пан цитопении (анемия, лейкопения, Увеличение селезенки объясняется венозным застоем в ней, фиброзом пульпы, появлением большого количества венозных шунтов, пролиферацией кле ток. Синдром обусловлен торможением костно мозгового образованием антител к форменным элемен там крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

Цирроз печени Синдром проявляется не только в периферической крови, но и снижением количества клеток в костном мозге.

Нередко при ЦП определяется Его основ ными симптомами являются отрыжка воздухом, желудочным со держимым, изжога, чувство жжения за грудиной. Рефлюкс-эзофа гит обусловлен повышением давления за счет асцита и забросом содержимого из желудка в пищевод.

может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями слизистой обо лочки нижней трети пищевода и отдела желудка.

Очень часто при циррозе печени развивается хронический гаст рит (обычно поверхностный и гипертрофический). Он проявляет ся тупыми болями в эпигастрии, появляющимися после еды, тош нотой, ощущением полноты и тяжести в подложечной области, снижением аппетита.

У 10-18% больных ЦП выявляются язвы желудка и кишки. Характерной особенностью этих язв является отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома. Нередко эти язвы впервые проявляются симптоматикой кровотечения. Одной из причин развития язв является высокое содержание в крови мина. минует печень при развитии анастомозов и, следовательно, не обезвреживается в ней. Он сти мулирует избыточную секреция соляной кислоты железами желуд ка, что способствует образованию язвы. Имеет также значение и нередко наблюдающаяся при циррозе печени.

Поражение поджелудочной железы проявляется клиникой хро нического панкреатита с недостаточностью, поражение кишечника — симптомами хронического энтерита с нарушением всасывательной способности (синдром ции) (см. гл. «Хронический панкреатит» и «Хронический Большие изменения при циррозе печени претерпевает эндок ринная система:

• у 50% больных обнаруживаются нарушения углеводного обме на в виде снижения толерантности к углеводам, что сопровож дается повышенным содержанием в крови инсулина. Эти из менения свидетельствуют об относительной не достаточности, которая обусловлена гиперпродукцией кон гормонов и сниже нием чувствительности периферических тканей к инсулину. У 10-12% больных приблизительно через 5-7 лет после появления очевидных симптомов печени развивается клинически выраженный сахарный диабет. Возможно, что цирроз печени переводит генетическую предрасположенность к сахарному диабету в клинически манифестную форму заболевания;

• преимущественно при циррозе печени нарушается функциональное состояние половых желез у муж чин, что проявляется в снижении содержания в крови тесто 350 Болезни органов пищеварения повышении эстрогенов, глобулина, свя зывающего половые гормоны. обусловлена сниженной деградацией эстрогенов в печени, в также усилени ем периферического превращения в эстрогены.

Клинически указанные изменения проявляются в дизме (атрофия яичек, полового члена, уменьшение выражен ности вторичных половых признаков, половая слабость), гине комастии, феминизации. У женщин патология половой систе мы выражается в нарушении менструального цикла;

атрофии грудных желез, снижении полового влечения;

• нарушение функционального состояния надпочечников выра жается в что способствует развитию ас цита у больных циррозом печени.

Поражение центральной нервной системы проявляется сим птомами токсической энцефалопатии. Она характеризуется астени ей, нарушением сна (сонливость днем, бессонница ночью), сни жением памяти, головными болями, в руках и ногах, дрожанием пальцев рук, апатией, безразличием к окружающим.

Крайнее проявление печеночной энцефалопатии — печеночная кома (см. соответствующую главу).

Печень определяется увеличенной, плотной, нередко бугристой, с острым краем. Значительно нарушается функциональная спо собность особенно в поздних, заключительных фазах бо лезни.

Общее состояние больных и прогноз при циррозе печени опре деляется синдромами недостаточности (ПКН) и портальной В основе ПКН всегда лежит повреждение (дис трофия и некроз) и развитие синдромов.

Клинические проявления ПКН:

• синдром «плохого питания» (плохой аппетит, тошнота, непере носимость алкоголя, табака, отрыжка, метеоризм, боли в живо те, нарушения стула, сухая шелушащаяся кожа, проявления • лихорадка вследствие процессов в печени и поступле ния в кровь токсических продуктов и стероида — (его инактивация в печени нарушается);

• желтуха;

• кожные изменения (см. малые признаки цирроза);

• эндокринные изменения (см. выше).

• печеночный запах изо рта (появляется при тяжелой печеноч ной недостаточности и напоминает сладковатый запах сырой печени);

• геморрагический диатез (в связи с нарушением синтеза в пече ни факторов свертывания крови и Цирроз печени Изменения основных показателей, отражающих печеночно недостаточность представлены в табл. 46.

Табл. 46. Основные показатели, отражающие недостаточность Вещества, содержание которых Характер изменений определяется в Альбумины Факторы свертывания крови II, V, VII I Аммиак t Фенолы t Остаточный азот t Аминокислоты t Глюкоза i Молочная и кислоты t холестерина Билирубин t t Железо t Витамин Мочевина повышение, снижение.

Различают следующие стадии недоста точности:

1. Компенсированная (начальная) стадия характеризуется следующими признаками:

• общее состояние удовлетворительное;

• умеренно выраженные боли в области печени и горечь во рту, вздутие живота;

• снижения массы тела и желтухи нет;

• печень увеличена, плотна, поверхность ее неровная, край острый;

• может быть увеличена селезенка;

• показатели функционального состояния печени изменены незначительно;

• клинически выраженных проявлений печеночной недоста точности нет.

2. стадия имеет следующую симптоматику:

• выраженные субъективные проявления заболевания (сла бость, боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, рво та, горечь во рту, поносы, снижение аппетита, носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожный зуд, головные боли, бессонница);

• снижение массы тела;

• желтуха;

352 Болезни органов пищеварения • «малые признаки» цирроза печени;

• • начальные проявления умеренная анемия, лейкопения, • изменения показателей функциональной способности пече ни: уровень билирубина в крови повышен в 2.5 раза, ниновой — в — 2 раза по сравнению с нормой, тимоловая проба повышена до 10 ед, содержание альбумина в крови снижено до 40%, сулемовая проба — до 1.4 мл.

3. Стадия выраженной декомпенсации характеризуется следую щими клиническими и лабораторными проявлениями:

• выраженная слабость;

• значительное падение массы тела;

• желтуха;

• кожный зуд;

• геморрагический синдром;

• отеки, асцит;

• печеночный запах изо рта;

• симптомы печеночной энцефалопатии;

• изменения показателей функциональной способности пече ни: содержание в крови билирубина повышено в 3 и более раз, аминотрансферазы — более, чем в 2-3 раза по сравнению с нормой;

уровень протромбина меньше общего белка — меньше 65 альбумина ниже 40-30%, холестерина — меньше 2.9 мкмоль/л.

Синдром портальной является важным признаком цирроза и заключается в повышении давления в бассейне ворот ной вены.

Портальная гипертензия при циррозе печени возникает вслед ствие редукции кровотока по синусоидам. Это обусловлено сле дующими факторами:

• мелких печеночных вен узлами регенерирующих гепатоцитов;

• редукция конечных и более крупных ветвей портальной вены и печеночной артерии в результате воспалительного процесса в печени;

• сужение просвета клетками и воспалительными инфильтратами. В связи с редукцией кровотока начинает повышаться портальное дав ление и развиваются анастомозы между портальной веной и полыми венами. Наиболее важными являются следующие пор анастомозы:

Цирроз печени • в части желудка и брюшной части пищевода, соединяющие сосуды воротной и верхней полой вены че рез систему непарной вены;

• верхних геморроидальных вен со средними и нижними ге морроидальными венами, соединяющие бассейны ворот ной и нижней полой вен;

• между ветвями воротной вены и венами передней брюш ной стенки и диафрагмы;

• между венами органов тракта, за и венами, эти анастомо зы соединяют воротную и нижнюю полую вены.

Наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в облас ти отдела желудка и пищевода, так как при очень высоком давлении в них могут возникать сильные кровотечения, которые могут стать причиной летального исхода.

С повышением венозного давления в воротной вене связано и появление асцита (рис. 23).

Основные клинические проявления портальной • упорные диспептические явления, особенно после еды;

• вздутие живота и чувство переполненного желудка после прие ма любой пищи («ветер перед • ощущение постоянно переполненного кишечника;

• прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании;

• периодические поносы без болей и лихорадки, после чего са мочувствие улучшается;

• • асцит;

• • caput medusae;

• варикозно расширенные вены пищевода и желудка, выявляе мые при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС;

• желудочные и геморроидальные кровотечения;

• повышение давления в селезеночной вене (распознается с по мощью Характерно, что после кровотече ния давление в селезеночной вене понижается, а селезенка может сократиться.

Различают следующие стадии портальной гипертензии:

Компенсированная стадия характеризуется следующими основными проявлениями:

• выраженный метеоризм;

• частый жидкий стул, после которого метеоризм не умень шается;

• расширение вен передней брюшной стенки;

Болезни органов пищеварения Цирроз печени Постсинусоидальный недостаточность блок оттока \ Уменьшены Уменьшен Застой крови Повышено синтез в портальной ление и увели и выделение альбуминов вене чена \ стенки Уменьшен печеночных ' Снижена венозный капилляров Заде активность сердцу \ Повышенна \ Уменьшен \ \ объем печени лимфы, Снижено богатой белком \ 1 крови давление Повышена Переход белков крови секреция Гиповолемия ной лимфы из \ тического портальной \ Уменьшен в \ fimfti через почки т \ ' Задержка Стимуляция Уменьшена воды системы фильтрация в \ клубочках \ г i т / Задержка Задержка Фильтрация натрия воды изотонической ч т жидкости через Асцит Рис. 23. Механизм образования асцита при циррозе печени.

• повышение давления в воротной и печеночных венах (оп ределяется путем катетеризации этих вен;

катетеризация печеночных вен позволяет также судить о синусоидальном давлении);

Цирроз печени • увеличение диаметра воротной вены и недостаточное рас ширение ее во время вдоха (определяется с помощью ульт развукового исследования).

2. Начальная декомпенсация портальной имеет следующую симптоматику:

• варикозное расширение вен нижней трети пищевода (опре деляется при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС);

• нередко выраженный • остальные симптомы те же, что в первой стадии.

3. (осложненная) стадия портальной гипертензии характеризуется значительным геморрагическим синдромом;

резко выраженным расширением вен нижней трети пищевода и желудка и кровотечениями из них, отеками и асцитом;

энцефалопатией.

В случае цирроза печени при наличии асцита возможно развитие спонтанного бактериального перитонита (у 2-4% больных). Наиболее частым его возбудителем является кишечная палочка.

Основными проявлениями спонтанного бактериального пери тонита являются:

• острое начало с лихорадкой, ознобом, болями в животе;

• напряжение мышц передней брюшной стенки;

• ослабление кишечных перистальтических шумов;

• снижение артериального давления;

• усугубление симптомов печеночной энцефалопатии, в тяжелых случаях — развитие печеночной комы;

• лейкоцитоз в периферической крови со сдвигом влево;

• жидкость богатая клеточными элемен тами (более 300 клеток в 1 среди клеток преобладают ней лейкоциты);

бедная белком (менее 20 г/л);

в большинстве случаев из жидкости выделяется инфекционный возбудитель;

• летальность составляет 80-90%.

синдром иммунного воспаления) Мезенхимально-воспалительный синдром (МВС) является вы ражением процессов сенсибилизации клеток системы и активации РЭС. МВС определяет активность патологи ческого процесса.

Основные проявления МВС:

• повышение температуры тела;

• увеличение селезенки;

• лейкоцитоз;

356 Болезни органов пищеварения • ускорение СОЭ;

• • увеличение тимоловой пробы;

• уменьшение сулемовой пробы • и • • повышение содержания в тромбоцитах;

• появление белка;

• возможны иммунологические проявления: появление антител к ткани печени, и др.

Течение цирроза печени хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патоло гического процесса в печени, выраженностью синдромов печеноч недостаточности и портальной В пе риоде активного цирроза печени усугубляется выраженность пече ночной недостаточности и портальной гипертензии.

Важным показателем активности цирроза печени является вы сокая интенсивность процесса, она свидетельствует о продолжающемся пато логического процесса. Для активной фазы цирроза печени харак терно повышение температуры тела, повышение СОЭ, содержания всех классов, высокий уровень в крови и ами сенсибилизация к специфическому печени, подтверждающая участие в нии процесса аутоиммунных механизмов (С. Н. Соринсон, 1997).

С. Д. Подымова (1993) в зависимости от выраженности лабора торных показателей выделяет умеренную и выраженную актив ность цирроза печени (табл. 47).

Табл. 47. Степени активности цирроза печени Показатели степень Выраженная активность сыворотки крови активности цирроза печени цирроза печени а2-Глобулины t больше 13% Т ДО 27-30% больше 27-30% Тимоловая проба Т ДО 8-9% t больше 8- t в раза t в и более раз Сулемовая проба до меньше мл повышение, снижение В терминальной показатели содержания в крови АлАТ могут оказаться нормальными или незначительно повышенными, что обусловлено нарушением синтеза этого фермента Активный патологический процесс характеризуется также и клиническими проявлениями: ухудшением самочувствия, болями в области печени, похуданием, температуры тела, появлением новых звездчатых Цирроз печени ски активная фаза проявляется пролиферацией кле ток, воспалительно-клеточной инфильтрацией внутри печеночных долек, появлением большого количества ступенчатых некрозов усилением Сравнительная характери стика активной и неактивной фаз цирроза печени представлена в табл. 48.

Проявления активной фазы вирусного цирроза печени и хро нического гепатита В очень сходны и могут соче таться. В связи с этим многие предлагают выделять «цирроз печени с активным гепатитом» или «хронический актив ный гепатит в фазе цирроза печени». и соавт. (1994) считают, что цирроз печени развивается преимущест венно при хроническом гепатите В, индуцированном штаммами, лишенными способности синтезировать HBeAg.

При длительно существующем циррозе печени могут отсутст вовать признаки активности воспалительного процесса (активный процесс уже закончился, по образному выражению С. Сорин сона цирроз «выгорел»), а декомпенсация и признаки портальной выражены резко.

Оценка степени тяжести цирроза печени Клиническая оценка стадии и степени тяжести цирроза печени основана на выраженности портальной гипертензии и печеночно недостаточности. Степень тяжести цирроза печени можно оценить также с помощью диагностического комплекса который включает оценку содержания в сыворотке билирубина, альбумина, протромбина, а также выра женности печеночной энцефалопатии и асцита (табл. 49).

Степень тяжести цирроза печени по Child-Pugh высоко корре лирует с показателями выживаемости больных и результатами печени, продолжительность жизни больных, отно сящихся к классу А составляет в среднем 6-7 к классу С — месяца.

Важнейшей задачей клинического и лабораторного обследова ния больного является своевременное распознавание осложнений цирроза печени.

Наиболее важные осложнения цирроза печени:

• энцефалопатия с развитием печеночной комы;

• профузные кровотечения из варикозно расширенных вен пи щевода и желудка;

• кровотечения из варикозно расширенной нижней геморрои дальной вены;

• тромбоз воротной вены;

• присоединение вторичной бактериальной инфекции (пневмо ния, сепсис, перитонит);

358 Болезни органов пищеварения Табл. 48. Активная и неактивная фазы цирроза печени фаза Течение Прогрессирующее Стабильное Повышение Характерно Нехарактерно Желтуха Обычно увеличивается Отсутствует или стабильная (при циррозе) явления Усиливаются Отсутствуют или слабо Сосудистые звездочки Появляются или Отсутствуют или уменьшаются увеличиваются Асцит Появляется или или стабилен увеличивается Геморрагии Имеются Отсутствуют Похудание Обычно прогрессирующее Отсутствует Общая слабость Усиливается Не прогрессирует Кожный зуд Появляется или усиливается Отсутствует или стабилен Расширение вен живота, Появляется или усиливается Отсутствует или стабильно геморроидальных, пищевода Выражены значительно Отсутствуют или слабо расстройства, выражены СОЭ Значительно увеличена Нормальная или слегка увеличена Уровень в Нормальный крови Сенсибилизация Выражена Чаше отсутствует цитов к печеночному фическому Содержание в крови Выраженное увеличение Без изменений или иммуноглобулинов иммуноглобулинов всех тельное классов СРП Уровень в Повышен Нормальный крови Уровень кислот в Увеличен Нормальный крови Проба на Положительна Отрицательна белок Выражен Отсутствует или слабо выражен биопсия печени Очаги некрозов, выраженная Различная картина в регенерация мости от формы цирроза, без появление многоядерных признаков усиленной клеток, ядер, регенерации и увеличение ДНК, РНК, ной инфильтрации дистрофия клеток, лимфоидная пролиферация гистиоцитов, прогрессирующая недостаточность);

трансформация цирроза печени в цирроз-рак.

Цирроз печени Табл. 49. Определение степени тяжести цирроза печени (индекс Цифровой Билирубин Альбумин Асцит крови, сыворотки вое время, с крови, стадия вый 1 <2 >3.5 Нет Нет 2 2-3 I-II Мягкий деленный), зодический 3 >3 <2.8 III-IV Тяжелый (напряженный), рефрактерный цифровые эквивалент показателей суммируются и результат позволяет от нести к классов по Child-Pugh:

• класс А — от 5 до 6;

• класс В — от 7 до 9;

• класс С — > 9.

особенности различных видов цирроза печени цирроз печени Вирусный цирроз печени имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать при его диагностике.

1. Наиболее часто вирусный цирроз печени наблюдается в молодом и среднем возрасте, причем чаще у мужчин.

2. Можно установить четкую связь развития цирроза печени с перенесенным острым вирусным гепатитом. Е. М. Тареев (1970) выделял два варианта вирусного цирроза печени:

ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита В, и поздний, развивающийся в течение длительного латентного периода. Выраженными свойства ми обладают вирусы гепатита D и С. Хронические гепатиты, вызванные этими вирусами, часто трансформируются в цирроз печени. Хронический гепатит С может длительно протекать клинически довольно доброкачественно и все же закономерно приводит к развитию цирроза печени.

3. Вирусный цирроз печени чаще всего является лярным.

4. Клиническая картина в периоды обострений цирроза печени напоминает острую фазу вирусного гепатита и также проявляется выраженными диспептичес синдромами, желтухой, лихорадкой.

5. Функциональная недостаточность печени при вирусной форме цирроза появляется достаточно рано (обычно в периоды обострения заболевания).

360 Болезни органов пищеварения 6. В стадии сформировавшегося цирроза печени варикозное рас ширение вен пищевода и желудка, геморрагический синдром при вирусной этиологии цирроза наблюдаются чаще, чем при алкогольном циррозе.

7. Асцит при вирусном циррозе печени появляется значительно позже и наблюдается реже, чем при алкогольном.

8. Показатели тимоловой пробы при вирусном циррозе достигают наиболее высоких значений по сравнению с алкогольным циррозом печени.

9. Для вирусного цирроза печени характерно выявление серологических маркеров вирусной инфекции (см. гл.

«Хронический Алкогольный цирроз печени Алкогольный цирроз печени развивается у страдающих алкоголизмом, в сроки от 5 до 20 лет (С. Д. Подымова, 1993). Ха рактерными для алкогольного цирроза печени являются следую щие особенности:

1. Анамнестические указания на длительное злоупотребление алкоголем (однако большинство больных, как правило, это скрывает).

2. Характерный «облик алкоголика»: одутловатое лицо с покрас невшей мелкими багровым носом;

тремор рук, век, губ, языка;

отечные цианотичные веки;

несколько выпуклые глаза с инъецированными склерами;

манера поведения;

припухлость в области околоушных желез.

3. Другие проявления хронического алкоголизма (периферическая энцефалопатия, пан креатит, гастрит).

4. Выраженный синдром (потеря аппетита, тошнота, рвота, понос) в развернутой стадии алкогольного цирроза печени, обусловленный сопутствующим алкогольным гастритом и панкреатитом.

5. и контрактура (в области сухожилий ладони), а также атрофия яичек, выпадение волос более характерны для алкогольного цирроза печени, чем для других этиологических форм цирроза.

6. Портальная (в том числе одно из важнейших ее проявлений — асцит) развивается значительно раньше, чем при вирусном циррозе печени.

7. Селезенка увеличивается значительно позже, чем при вирусном циррозе печени, у значительного количества больных отсутствует даже в развернутой стадии заболевания.

Цирроз печени 8. Лейкоцитоз (до с сдвигом, иног да вплоть до появления и промиелоцитов (лейке реакция типа), анемия, увеличение СОЭ.

Причины анемии — обусловленные эрозивным гастритом, токсическое влияние алкоголя на костный мозг;

нарушение всасывания и алиментарный дефицит кислоты (это может обусловливать тип кроветворения);

нарушение обмена и недоста точность синтеза (это вызывает развитие ахрестической анемии);

иногда гемолиз эритроцитов.

9. Характерны высокое содержание в крови а также повышение в крови активности у-глютамилтранспептидазы — в 1.5-2 раза (нормальная величина для мужчин для женщин — 10- Высокий уровень в крови у-глютамилтранспептидазы обычно указывает на длительное злоупотребление алкоголем, алкогольное поражение печени и многими авторами рассмат ривается как биохимический маркер алкоголизма. Тест можно использовать для скрининга алкоголиков и контроля в период воздержания (только после 3 недель прекращения приема алкоголя активность фермента снижается наполовину). Однако следует учитывать, что активность у-глютамилтранспептидазы может быть повышена при сахарном диабете, инфаркте миокарда, уремии, опухолях поджелудочной железы, панкреа тите, приеме препа ратов, барбитуратов, антикоагулянтов непрямого действия.

При хроническом алкоголизме повышено содержание в крови (продукта метаболизма алкоголя, более токсичного, чем сам алкоголь), а также увеличена экскреция с мочой (продукта конденсации ацетальдегида и дофамина). Нередко при алкогольном циррозе печени увеличено содержание в крови мочевой кислоты.

10. В печеночных выявляются следующие признаки:

• тельца (скопление алкогольного в центре печеночной дольки);

• скопление лейкоцитов вокруг • жировая дистрофия гепатоцитов;

• фиброз;

• относительная сохранность портальных трактов.

Прекращение употребления алкоголя приводит к ремиссии или стабилизации патологического процесса в печени. При продолжении приема алкоголя цирроз печени неуклонно прогрессирует.

362 Болезни органов пищеварения «Застойная и цирроз печени Застойная печень — поражение печени, обусловленное застоем в ней крови в связи с высоким давлением в правом предсердии.

Застойная печень является одним из основных симптомов застой ной сердечной недостаточности.

Наиболее частыми ее причинами являются митральные пороки сердца, недостаточность трехстворчатого клапана, хроническое легочное перикардит, миксома правого предсердия, различного гнезда (более подробно — см. в гл. «Хроническая недостаточность Ос новными механизмами развития «застойной печени» являются:

• переполнение кровью центральных вен, центральной части печеночных долек (развитие центральной портальной • развитие локальной центральной гипоксии в печеночных доль ках;

• дистрофические, изменения и некроз • активный синтез коллагена, развитие фиброза.

По мере застойных явлений в печени проис ходит дальнейшее развитие соединительной ткани, соединительно тканные тяжи соединяют центральные вены соседних долек, на рушается архитектоника печени, развивается кардиальный цирроз печени.

Характерными особенностями «застойной печени» являются:

• поверхность печени гладкая. В начальной ста дии недостаточности кровообращения консистенция печени мягкая, край ее закруглен, в дальнейшем печень становится плотной, а край ее острым;

• болезненность печени при пальпации;

• положительный симптом или «реф лекс» — надавливание на область увеличенной печени усилива ет набухание шейных вен;

• изменчивость размеров печени в зависимости от состояния центральной гемодинамики и эффективности лечения (поло жительные результаты лечения застойной сердечной недоста точности сопровождаются уменьшением размеров печени);

• незначительная выраженность желтухи и ее уменьшение или даже исчезновение при успешной терапии застойной сердечной недостаточности.

При тяжелой форме застойной сердечной недостаточности раз вивается синдром, в этом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики с циррозом пече ни с асцитом. Дифференциально-диагностические признаки пред ставлены в табл. 50.

Цирроз печени При развитии цирроза печень становится плотной, край ее острый, размеры ее остаются постоянными и не зависят от лечения сердечной недостаточности. При диагно стике кардиального цирроза печени учитывают основное заболе вание, послужившее причиной сердечной недостаточности, отсут ствие признаков хронического злоупотребления алкоголем и мар керов вирусной инфекции.

Лабораторные и инструментальные данные 1. OAK: анемия (обычно при циррозе пече ни), при развитии синдрома — в периоде обострения цирроза — лейкоцитоз (возможен сдвиг формулы влево), увеличение СОЭ.

2. в активной фазе болезни, а также при развитии синдрома — микро гематурия.

БАК: изменения более выражены в активной и фазах цирроза печени, а также при развитии недостаточности. Отмечаются с увеличением как так и фракций билирубина;

гипер и у-глобулинемия;

высокие показатели тимо ловой и низкие сулемовой проб;

сниже ние содержания мочевины, холестерина;

высокая активность и ферментов печени:

аргиназы, феразы;

при активном циррозе печени выражены биохимичес кие проявления воспалительного процесса — увеличивается содержание в крови фибрина, кислот, повышено содержание — предшественника коллагена, что свидетельствует о выра женности образования соединительной ткани в печени (в нор ме содержание проколлаген-Ш-пептида колеблется от 5 до 3. ИИ крови: снижение количества и активности повышение уровня иммуноглобулинов, гиперчувствительность к печеночному специфическому Указанные изменения более выражены в активной фазе цирроза печени.

Болезни органов пищеварения Табл. 50. диагностика цирроза и «застойной печени» при наличии синдрома Признаки Цирроз печени «Застойная Боли и ощущение тяжести Имеются Выражены весьма значительно в правом подреберье Метеоризм Имеется Выражен значительно Тошнота, рвота Могут быть Наблюдаются часто Геморрагический синдром Очень характерен Нехарактерен Желтуха Бывает часто Может быть выражена незначительно Край печени Острый, плотный, Закругленный, малоболезненный эластический, болезненный Симптом Отсутствует Имеется «рефлекс») Выражена значи- Иногда бывает тельно, наблюда ется почти у всех больных «Сосудистые звездочки», Очень характерны Нехарактерны «печеночные ладони Признаки коллатерального Характерны Нехарактерны кровотока (варикозно расширенные вены пищевода, желудка и Эффект диуретической Уменьшение асцита Уменьшение отеков, размеров терапии печени Синдром цитолиза Характерен, в Менее выражен и наблюдается активной стадии преимущественно при выражен тяжелой стадии недостаточ значительно ности кровообращения Чрезвычайно Менее характерна характерна Очень характерна Мало характерна Выражен Нехарактерен синдром Выражена и Менее характерна и невелика характерна 4. УЗИ печени: на ранних стадиях цирроза печени обнаруживает ся паренхима печени гомогенна, иногда По мере прогрессирования заболевания при циррозе печени появляется однородное повышение паренхимы. При циррозе па ренхима печени неоднородна, выявляются узлы регенерации повышенной плотности, обычно менее 2 см в воз можна неправильность контуров печени за счет узлов регене рации (В. Демидов, Г. П. Сидорова, 1987).

А. И. и И. В. (1983) предлагают до 1 см в диаметре обозначать как мелкоочаговую, а больше 1 см — как крупноочаговую акустическую неодно Цирроз печени При этом мелкоочаговая неодородность чаще соответствует циррозу печени, крупно очаговая — циррозу, а наличие неодно обоих размеров — смешанному макромикро циррозу печени. По мере фиб роза уменьшаются размеры правой, увеличиваются — левой и хвостатой долей печени. В терминальной стадии цирроза пе чень может быть значительно уменьшена в размерах.

Обнаруживается также увеличение селезенки и проявления портальной (подробно см. в разделе «Портальная 5. Лапароскопия. Макронодулярный цирроз печени имеет следующую характерную картину — определяются крупные (более 3 мм в диаметре) узлы округлой или неправильной формы;

глубокие соединительнотканные серовато белые между узлами;

вновь образованные узлы ярко красного, а сформировавшиеся ранее — коричневатого цвета.

цирроз печени характеризуется незначи тельной деформацией печени. Печень имеет ярко-красную или серовато-розовую окраску, определяются узелки не более 0.3 см в диаметре. В ряде случаев узелки регенерации не видны, отмечается лишь утолщение капсулы печени.

6. биопсия печени. Для цирроза печени характерны тонкие, одинаковой ширины соедини тельнотканные септы, рассекающие печеночную дольку на отдельные псевдодольки, приблизительно равные по величине.

Псевдодольки лишь изредка содержат портальные тракты и печеночные вены. В процесс вовлечена каждая долька или большинство из них. Узелки регенерации не превышают 3 мм.

Макронодулярный цирроз печени характеризуется псевдо дольками различной величины, нерегулярной сетью соедини тельной ткани в виде тяжей различной ширины, которые часто содержат сближенные портальные триады и центральные вены.

Смешанный макромикронодулярный цирроз печени сочетает в себе черты микро- и циррозов.

Для неполного цирроза характерны следующие проявления:

• соединительнотканные септы, рассекающие паренхиму (часто заканчивающиеся слепо, без соединения портального поля с центральной веной);

• регенераторные узелки не видны;

• регенерация приобретает диффузный характер и проявляется в виде печеночных пластинок и пролиферации 7. Радиоизотопное сканирование выявляет диффузный характер изменений печени, При 366 Болезни органов пищеварения радиоизотопной обнаруживается снижение функции печени.

8. При вирусном циррозе печени в сыворотке крови выявляются маркеры вируса гепатита В, С, D (см. гл. «Хронический 9. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, а у ряда больных — язву желудка или кишки.

Программа обследования 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, качественные реакции на содержание в моче билирубина и уробилина.

2. БАК: определение содержания билирубина и его фракций, общего белка и белковых фракций, мочевины, активности и аспарагиновой щелочной ферментов печени — аргиназы, холестерина, фракций мочевой кислоты, глюкозы, фибрина, кислот;

тимоловая, сулемовая пробы, 3. ИИ крови: содержание В- и субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к печеночному специфическому маркеров вирусов гепатита В, С, D.

4. ФЭГДС.

5. УЗИ печени, путей, селезенки.

6. Радиоизотопное сканирование печени.

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени.

Примеры формулировки диагноза 1. Вирусный цирроз печени В, обострение, умеренная активность, печеночная недостаточность, стадия начальной декомпенсации портальной медленно прогрессирующее течение.

2. Алкогольный цирроз печени, обострение, выраженная активность, печеночная недостаточность и портальная быстро прогресси рующее течение.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ цирроз печени — особая форма цирроза печени, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом.

Различают первичный и вторичный цирроз печени.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Первичный билиарный цирроз печени — аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктив ный негнойный длительно протекающий без выражен ной симптоматики, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию цирроза печени (С. Д. Подымова, 1993).

Распространенность заболевания — 23-25 больных на 1 млн.

взрослого населения.

Этиология и патогенез Этиология первичного цирроза печени неизвестна.

Определенную роль могут играть генетические факторы, доказа тельством чего служат семейные случаи заболевания, правда, час тота их невелика (1-7%). У больных ПБЦ часто обнаруживаются DR4, Основные патогенетические факторы:

Развитие аутоиммунных реакций, против желчных протоков.

В основе ПБЦ лежат асептический аутоиммунный деструк тивный холангит и холангиолит, что связано с образованием к желчным путям вым и желчным протокам). В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса желчных протоков (Epstein, 1985).

На мембранах билиарного эпителия под влиянием гиперпро дукции и натуральными килле рами происходит экспрессия антигенов I и II классов. В итоге клетки желчных протоков становятся объектом воздействия и антител.

Основными антителами, имеющими ведущее патогенетическое значение, являются антитела к внутренней мембране желчных протоков — антитела.

В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней мембраны. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий обнаружи вают почти во всех случаях ПБЦ и считают их 368 Болезни органов пищеварения (С. Д. 1993).

антитела (к антигену митохондрий при ПБЦ, сочетающемся с аутоиммунным гепатитом, к антигену митохондрий — при форме ПБЦ, к антигену — на ранних стадиях ПБЦ. (Gershwin и соавт., 1988;

и 1985).

Антимитохондриальные антитела относятся к классу Формируются иммунные комплексы, содержащие арные и антитела и Сз-фракцию комплемента. Иммунные комплексы в большом количестве циркулируют в крови и откладываются в желчных протоках, вызывая иммунное воспаление — ауто иммунный небактериальный холангит и холангиолит. Звездча тые (клетки при ПБЦ не способны элиминировать иммунные комплексы, что создает предпосылки для длительной иммунного воспаления.

Наряду с антителами при ПБЦ обнаруживаются и другие антитела: (в 20-40% случаев);

антитела к компонентам гладкой мускулатуры (в 10-50%);

антитела к компонентам желчных протоков (в 60%);

ревматоидный фактор;

антитела;

антитела к к рецептору (А. С. Логинов, Т. М. М. М. 1983;

Kaplan, 1987).

Однако наиболее характерны антимитохондриальные антитела, они выявляются у 80-100% больных ПБЦ.

2. Экспрессия межклеточных адгезивных молекул на эпителиальных клетках канальцев.

В последние годы установлена большая патогенетическая роль определенного класса клеточных мембранных белков — межклеточных адгезивных молекул Индукция и поддержание в эпителии билиарных канальцев осуществляется посредством адгезии лимфоцитов к клеткам-мишеням и В свою очередь адгезия лимфоцитов реализуется через взаимодействие лейкоцитарного антигена и межклеточных адгезивных молекул и Экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев наблюдается только у больных ПБЦ и первичным МКАМ-1 является ключевым медиатором адгезии лимфоцитов, следовательно, повышенная экспрессия этих молекул в увеличивает их повреждение, опосре дованное 3. Развитие гиперчувствительности замедленного типа.

В ответ на митохондриальные антигены эпителия желчных цирроз печени протоков развивается реакция гиперчувствительности замед ленного типа, которая вызывает цитолиз эпителия желчных путей или Этому способствует экспрессия на эпителиальных клетках канальцев.

4. Нарушение в субпопуляциях У больных развивается врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов и значительное повышение активности что способ ствует развитию аутоиммунных реакций по отношению к компонентам билиарных канальцев.

5. Нарушение метаболизма желчных кислот.

Повреждение эпителия желчных ходов приводит к поступле нию желчных кислот в пространства, что способствует развитию воспалительных реакций, фиброза, формированию цирроза печени.

Морфологическая картина Макроскопически печень увеличена, зеленоватого цвета, в во ротах печени определяются увеличенные лимфоузлы.

По данным биопсии выделяют 4 морфологиче ских стадии эволюции ПБЦ (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987).

1. Стадия негнойного деструктивного воспалительная инфильтрация и деструкция (портальных) и желчных протоков с реакцией.

Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфо цитами, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофи лами. Инфильтрат портальных трактов, как правило, не прони кает глубоко в паренхиму, в печеночные дольки неглубоко проникают лишь отдельные лимфоциты или группы лимфо цитов. При электронно-микроскопическом исследовании обна руживается нарушение целостности мембраны.

Возле пораженных желчных протоков гранулемы, состоящие из и гигантских многоядерных клеток. Гистологических признаков в этой стадии еще нет.

2. Стадия пролиферации и фиброз.

В портальных трактах наряду с инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации эпителия, которые распространяются в отделы долек вместе с инфильтратами. Появляется специфический для ПБЦ признак — «пустые портальные тракты», воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков. Вокруг сохранившихся билиарных протоков разрастается соединительная ткань. В связи с редукцией желчных протоков 370 Болезни органов пищеварения развивается В дальнейшем число гранулем в уменьшается, многие из них подвергаются фиброзу.

3. Фиброз при наличии воспалительной инфильтрации печени.

В этой стадии формируются соединительнотканные прослойки, отходящие от портальных трактов и соединяющиеся с соседними трактами септы), а также соединяющие центральные вены с портальными трактами септы). Снижается пролиферация желчных протоков, нарастает редукция и желчных протоков, что, естественно, ведет к усилению Наряду с этим усиливается клеточная инфильтрация паренхимы, некрозы более многочисленны, увеличивается фиброз, формируются монолобулярные псевдодольки.

4. Заключительная стадия.

Эта стадия характеризуется всеми признаками крупноузлового или смешанного цирроза печени с выраженным на фоне обеднения паренхимы желчными канальцами.

Клиническая картина ПБЦ болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35 50 лет. Мужчины болеют ПБЦ очень редко.

Начальная 1. Кожный зуд — самый характерный симптом начального периода ПБЦ. Вначале кожный зуд может быть непостоянным, затем становится постоянным, мучительным, усиливающимся ночью и после теплой ванны.

Чаще всего кожный зуд сочетается с желтухой, но у некоторых больных он предшествует желтухе, которая может появиться спустя лишь несколько месяцев и даже лет.

Кожный зуд сопровождается расчесами, а нередко и инфицированием кожи. Зуд настолько сильно беспокоит больных, что может казаться невыносимым, больные почесываются даже во сне. Кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот и раздражением ими кожных нервных окончаний. Предполагается также, что печень вырабатывает особые вещества — вызывающие кожный зуд. Наблюдается кожи (утолщение, огрубление, ее рисунка).

2. Темно-коричневая пигментация кожи — наблюдается у 55-60% больных в начальной стадии болезни. Она обусловлена отложением меланина, появляется сначала в области лопаток, затем в области поверхности суставов и на остальных участках тела.

цирроз печени 3. Медленно нарастающая желтуха типа — в раннем периоде ПБЦ встречается приблизительно у 50% больных. Быстро нарастающая желтуха в раннем периоде забо левания считается прогностически неблагоприятным призна ком, свидетельствующим о высокой активности и быстром заболевания.

4. — наблюдаются у 20-35% больных. Они пред ставляют собой возвышающиеся над кожей образования жел того цвета мягкой консистенции, обусловленные отложением холестерина. Ксантелазмы локализуются преимущественно в области верхних век, но могут обнаруживаться также на ладонях, груди, спине, поверхности локтей, коленных суставов, ягодицах.

5. проявления — «печеночные ладони», «сосудистые звездочки» (см. гл. «Цирроз печени») в начальном периоде ПБЦ встречаются очень редко (лишь у отдельных больных).

6. — характерный признак ПБЦ, выявляется у большинства больных. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, она плотна, край ее гладкий, заострен.

7. — выявляется у 50-60% больных, степень невелика, признаков нет.

8. Неспецифические симптомы — в начальной стадии ПБЦ могут наблюдаться боли в области правого подреберья, в суставах, диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота, горечь во рту), возможно повышение температуры тела.

Развернутая 1. Общие симптомы (неспецифические проявления). В развернутой стадии ПБЦ неспецифические симптомы заболевания резко выражены. Больных беспокоит резко выраженная общая повышение температуры тела до цифр (иногда до значительное снижение массы тела, отсутствие аппетита.

2. Кожный зуд, изменения кожи и ее придатков. В этой стадии продолжается мучительный кожный зуд. Пигментированная кожа утолщается, грубеет, особенно в области ладоней и на подошвах, в далеко зашедшей стадии появляется плотный отек кожи (напоминающий склеродермию, сходство еще более усиливает пигментация). Видны следы многочисленных расчесов, которые могут инфицироваться. Часто наблюдаются очаги депигментации (напоминают папулезная, везикулярная сыпь, после вскрытия пузырьков остаются корочки. Возможна пигментация ногтей и утолщение их в виде часовых стеклышек, концевые фаланги пальцев кистей утолщаются в виде барабанных палочек. В редких случаях 372 Болезни органов пищеварения отмечается усиленный рост волос на лице и конечностях.

Характерны (см. выше). Характерно появление «печеночных ладоней» и «сосудистых звездочек».

Увеличение печени и селезенки.

В развернутой стадии ПБЦ печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно увели чиваются размеры селезенки, у некоторых больных развивается синдром 4. Синдром портальной В развернутой стадии ПБЦ характерно развитие синдрома портальной гипертензии, в частности, определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, возможны кровоте чения из них. Однако асцит в этой стадии бывает нечасто, он более характерен для заключительной (терминальной) стадии болезни.

Синдром жирорастворимых витаминов.

Нарушение секреции и экскреции желчи приводит к атрофии ворсинок тонкого кишечника и развитию синдрома жирорастворимых витаминов D, А, К. Дефицит витамина D проявляется следующей симптоматикой:

• развивается для которого характерны боли в суставах ревматизм»), костях, ребрах, позвон ках;

патологические переломы;

кифозы;

обнаружение зон разрежения костной ткани на рентгенограммах костей (ре бер, лопаток, таза, шейки ребра и др.). Подробно симпто матика и диагностика изложена в соответст вующей главе;

• разрушается твердая пластина зубов, расшатываются и вы падают зубы.

Уменьшение всасывания витамина А способствует трофи ческим нарушениям кожи, увеличению ее сухости, а также нарушениям зрения.

Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома, что усугубляется также нарушением синтеза в печени протромбина и других 6. Системные проявления. Для развернутой стадии ПБЦ закономерна также системность поражений различных внутренних органов:

• синдром выявляется у 70-100% больных при нали чии выраженного Проявления синдрома Шегрена могут оказаться слабовыраженными и нераспознанными, тем более, что в субъективной симптоматике болезни до минирует интенсивный кожный зуд. Клиника подробно описана в гл. «Синдром цирроз печени • эндокринные нарушения проявляются нарушением функ ции яичников у женщин (аменорея, дисменорея), наруше нием функции яичек у мужчин (снижение libido половая слабость, редукция вторичных половых признаков, атрофия яичек, уменьшение размеров полового члена);

раз витием гипофункции коры надпочечников;

гипоталамуса;

недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы в виде нарушенной толерантности к глюкозе или манифестного сахарного диабета;

• поражение легких в виде диффузного (де формация легочного рисунка, петлистые, ячеи стые тени на рентгенограммах легких) и фиброзирующего Клиника этих заболеваний описана в соответст вующих главах;

• поражение почек характеризуется развитием гломерулонеф рита, нефрита;

• нарушение функции системы пищеварения проявляется хроническим гастритом, дуоденитом, развитием дуоденоста за, гипотонией тонкой кишки. Нередко развивается хрони ческий панкреатит со снижением секреторной функции поджелудочной железы и • увеличение периферических лимфоузлов.

Системные проявления ПБЦ обусловлены перекрестными иммунными реакциями, развивающимися вследствие общности тканевых антигенов желчных протоков, слюнных желез, почек, других внутренних органов и эндокринных желез, а также в связи с наличием различных органов.

7. Сопутствующие заболевания.

ПБЦ часто сочетается с другими аутоиммунными заболе ваниями: ревматоидным артритом, миастенией, аутоиммунным СКВ, аутоиммун ной Возможно сочетание со злокачествен ными новообразованиями (вероятно, в связи с развитием состояния) — раком молочной железы, желудка, шейки матки, мочевого пузыря, бронхов. У мужчин ПБЦ может сочетаться с лимфогранулематозом, раком толстой кишки, бронхов, предстательной железы.

Терминальная стадия Клинические проявления в терминальной стадии (стадии де компенсированной печеночной недостаточности и портальной те что и во II стадии, но значительно более вы раженные и неуклонно прогрессирующие. Кроме того, характерны выраженные явления портальной гипертен зии (отеки, асцит, кровотечения из варикозно расширенных вен 374 Болезни органов пищеварения пищевода, желудка, геморроидальных вен), истощение больных, тяжело протекающий синдром поражение почек.

В терминальной стадии возможно уменьшение и даже исчезно вение кожного зуда. Прогрессирует печеночная, недостаточность, развивается тяжелая печеночная энцефалопатия, которая заканчивается печеночной комой.

Основными причинами смерти больных являются пече ночная кома, кровотечения из варикозно расширенных вен пище вода, желудка.

Лабораторные данные 1. OAK: признаки анемии, увеличение СОЭ, в активном периоде заболевания возможен лейкоцитоз, при развитии синдрома — 2. отсутствие уробилина.

Анализ кала на слабо положительный или отрицательный, кал слабо окрашен или обесцвечен (ахолия).

3. БАК: характерен биохимический синдром — (преимущественно за счет увеличения фракции билирубина);

при полном прекращении оттока желчи гипербилирубинемия достигает 250-340 мкмоль/л, увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы, желчных кислот (особенно меди, холестерина, жир ных кислот;

уменьшение содержания в крови железа.

Активность вышеназванных ферментов холестаза повышается при ПБЦ уже на ранних стадиях. Повышается также активность в сыворотке крови, увеличивается содержание у- и р-глобулинов, снижается уровень альбуминов.

4. Иммунологический анализ крови: снижено общее количество активированных Т-лимфоцитов, а также Характерно повышение количества циркулирующих иммунных комплексов. Увеличено содержание в крови нередко также и Чрезвычайно характерно обнаружение антител они выявляются уже на ранних стадиях заболева ния. Титр АМА коррелирует со степенью активности, стадией и гистологическими проявлениями ПБЦ. С. Д. Подымова (1993) подчеркивает, что АМА могут обнаруживаться даже на доклиниче ской стадии и не исчезают в течение всего периода заболевания.

Наиболее характерно выявление антител против или Диагностически значимым является титр 1:20 - 1:40. В ряде случаев возможно обнаружение в цирроз печени сыворотке крови антител к тиреоглобулину, гладкой мускулатуре, ревматоидного фактора и др.

Инструментальные данные 1. УЗИ печени и путей: увеличение печени, неизмененные крупные желчные протоки. Возможно обнаружение камней в желчевыводящих (у 20-30% больных).

2. УЗИ селезенки:

3. ФЭГДС: в стадии сформировавшегося цирроза печени обнаруживаются варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

4. биопсия печени. В стадии характерны деструктивные изменения желчных протоков более чем в половине портальных трактов;

холестаз преимущественно на периферии дольки;

(А. Ф. И. Н. Новицкий, 1984). В цирротической стадии находят расширение, инфильтрацию и фиброз портальных полей, септы, небольшие псевдодольки, уменьшение количества междольковых желчных протоков, холестаз, включения в Характерно значительное увеличение содержания меди в ткани печени.

5. Радиоизотопная с бенгальской розовой, меченной выявляет резкое нарушение экскреторной функции печени.

6. Инфузионная (выполняется при не превышающей норму в 3-4 раза):

выявляет неизменные внепеченочные желчные ходы.

Диагностические критерии (С. Д. Подымова, 1993) 1. Интенсивный кожный зуд, внепеченочные проявления (сухой синдром ревматоидный артрит и др.).

2. Повышение активности ферментов в сыворотке крови в 2-3 раза по сравнению с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при ультразвуковом и рентгеновском контрастном исследовании.

4. Обнаружение антител в сыворотке крови в титре выше 1:40.

5. Повышение содержания в сыворотке крови.

6. Характерные изменения в печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4-го и 6-го критериев или 3-4 указанных признаков. Следует учитывать также отсутствие маркеров вирусов гепатита В, С, 376 Болезни органов пищеварения Программа обследования 1. Общий анализ крови, мочи, кала. Анализ мочи на билирубин, уробилин, анализ кала на 2. БАК: определение содержания общего белка и белковых уровня сулемовой и тимоловой проб;

выявление биохимического синдрома (определение активности щелочной содержания билирубина, холестерина, НЭЖК, меди). Определение содержания мочевины, 3. Иммунологическое исследование крови: определение содержания и активности и их субпопуляций, иммуноглобулинов, антител, ревматоидного фактора, антител к гладкой мускулатуре, тиреоглобулину, циркулирующих иммунных комплексов.

4. УЗИ печени, путей, селезенки, почек.

5. Радиоизотопная 6. ФЭГДС.

7. Лапароскопия с прицельной биопсией печени, при невозмож ности выполнения лапароскопии — пункционная биопсия печени под контролем УЗИ.

8. (при превышающей норму в 3-4 раза) при необходимости дифференциальной диагностики со вторичным циррозом.

Дифференциальный диагноз Наиболее часто первичный цирроз печени прихо дится дифференцировать со вторичным билиарным циррозом (см.

далее), первичным холангитом, хроническим активным гепатитом с синдромом, раком печени и желчевыводящих обусловленным приемом лекарственных средств.

Дифференциальная диагностика первичного цир роза печени и активного гепатита с синдромом пред ставлена в табл. 51.

Дифференциальный диагноз этих двух заболеваний бывает весьма затруднителен на ранних стадиях ПБЦ при отсутствии чет кой гистологической картины, тем более, что ПБЦ длительное время протекает как хронический деструктивный холангит без явных признаков цирроза печени.

цирроз печени Табл. 51. Дифференциальная диагностика первичного цирроза печени и активного гепатита с холестатическим синдромом Признаки Активный гепатит с холеста цирроз печени тическим Содержание Увеличено, преобладает Увеличено, преобладает глобулинов в сыворот- повышение уровня вышение уровня ке крови номерно) Определение в крови Очень характерно антител в высоком титре Определение в крови Мало характерно Очень характерно при аутоим антител к гладкой мус- мунном гепатите кулатуре Высокий уровень в Наблюдается, однако не Очень характерен и четко крови доминирует по доминирует по сравнению с нию с биохимическим биохимическим синдромом синдромом холестаза биопсия Характерно преоблада- Характерно преобладание печени ние поражения желчных поражения паренхимы, протоков над чие некрозов в печеночных нениями паренхимы дольках;

явления холестаза и печени, деструкция деструкции желчных протоков и выражены менее значительно протоков, витие периферического холестаза Синдром портальной Характерен в разверну той стадии болезни Нередко приходится дифференцировать ПБЦ с лекарственным холестатическим гепатитом. Для лекарственного холестатического гепатита в отличие от ПБЦ характерны:

• указание в анамнезе на прием лекарственных средств, вызы вающих (стероидные анаболические средства, амина зин, оральные контрацептивы, сульфаниламиды и др.);

• отсутствие в крови антител;

• в печени менее выражена деструкция междольковых желчных ходов и клеточная инфильтрация портальных трактов;

• отмена лекарственных препаратов приводит к обратному раз витию холестатического синдрома.

Нередко приходится дифференцировать ПБЦ с механической (подпеченочной) желтухой.

Критерии диагностики представлены в гл. Основой диагностики в этих случаях является использование УЗИ (обнару жение камня, опухоли, извне общего печеночного про тока, холедоха), ретроградной компьютерной 378 Болезни органов пищеварения томографии, в диагностически неясных случаях применяют лапа роскопию и даже ВТОРИЧНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Вторичный цирроз печени — это цирроз, разви вающийся вследствие длительного нарушения желчи на уровне крупных желчных протоков.

Основные этиологические факторы вторичного цирроза печени:

• врожденные дефекты внепеченочных желчных путей гипоплазия) — наиболее частая причина вторичного билиар ного цирроза печени у детей младшего возраста;

• холелитиаз;

• послеоперационные сужения желчных путей;

• доброкачественные опухоли;

• злокачественные опухоли редко бывают причиной вторичного билиарного цирроза печени, так как смерть больных наступает раньше, чем разовьется цирроз. Однако при раке головки под желудочной железы, большого дуоденального соска, желчных ходов развитие вторичного билиарного цирроза возможно в связи с меньшими темпами роста этих опухолей;

• желчных протоков увеличенными лимфоузлами (при лимфогранулематозе, и др.);

• кисты общего желчного протока;

• восходящий гнойный холангит;

• первичный холангит.

К развитию вторичного билиарного цирроза печени приводят частичные, часто рецидивирующие затруднения оттока желчи.

Полная желчных протоков либо ликвидируется опера тивным путем, либо (если операция не произведена или невоз можна) приводит к смерти до развития билиарного цирроза пече ни.

Основными патогенетическими факторами вторичного били арного цирроза печени являются:

• инициальный • поступление компонентов желчи в простран ства в связи с желчной из-за механической об струкции путей;

• фиброз.

Полная гистологическая картина цирроза печени развивается не всегда. Аутоиммунные механизмы участия в развитии вторич ного билиарного цирроза печени не принимают.

цирроз печени Клиническая картина Клиническая симптоматика вторичного цирроза печени прежде всего определяется первичным патологическим процессом, приведшим к развитию билиарного цирроза. Однако существуют и общие клинические признаки.

1. Интенсивный кожный зуд — часто является первым клиническим проявлением.

2. Достаточно рано развивается интенсивная желтуха, постепенно еще более нарастающая. Она сопровождается проявлением темной мочи (за счет и обесцвечиванием кала (ахолия).

3. У большинства больных появлению желтухи предшествует интенсивный болевой синдром (боли в области правого подреберья — наиболее закономерны при желчнокаменной болезни, злокачественных причем при наличии камня боли приступообразные, при злокачественной опухоли — постоянного характера).

4. Довольно часто имеется инфекционный холангит, сопровож дающийся повышением температуры тела до 39-40°С, ознобами и потливостью.

5. Печень увеличена, плотна, значительно болезненна при пальпации (при обострении желчнокаменной болезни, наличии инфекционного 6. Селезенка увеличена в ранние сроки заболевания при наличии инфекционного холангита, в остальных случаях отмечается на стадии сформировавшегося цирроза печени.

7. На поздних стадиях формируются классические признаки цир роза печени — проявления недостаточ ности и портальной Согласно А. Ф. Блюгеру (1984), вторичный цирроз печени формируется у детей с врожденной путей в сроки от 2 до 5 мес., у взрослых пациентов со злокачественной желчевыводящих путей — 7-9 мес. (иногда через 3-4 при обструкции камнем — до 1-2 лет, при стриктурах общего желчного протока — 4-7 лет.

Лабораторные и инструментальные данные 1. OAK: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно выражен при инфекционном 2. появление в моче билирубина, что обусловливает темный цвет мочи.

3. БАК: (за счет фракции билирубина), снижение содержания альбумина, увеличение — и р-глобулинов, реже повышение тимоловой 380 Болезни органов пищеварения и снижение сулемовой пробы. Биохимический синдром — см. раздел «Первичный цирроз печени».

4. Иммунологический анализ крови: без существенных изменений. антитела ный признак первичного цирроза печени) отсутствуют.

5. УЗИ печени и путей: увеличение печени, наличие препятствия для оттока желчи в крупных желчевыводящих путях (печеночные протоки, общий печеночный проток, холедох) в виде камня, опухоли и др 6. Ретроградная наличие препятствия для оттока желчи в желчевыводящих путях.

7. биопсия печени (осуществляется прицельно во время лапароскопии): пролиферация холангиол, воспали тельная инфильтрация портальных трактов. В отличие от первичного билиарного цирроза печени характерен центролобулярный холестаз с накоплением желчи в цитоплазме и в просвете желчных капилляров, деструкция и мелких желчных протоков отсутствует. В инфильтрате портальных трактов преобладают лейкоциты Дольковое строение печени может оставаться нормальным, регенерация выражена мало, развивается фиброз.

Программа обследования Программа обследования аналогична таковой при первичном циррозе печени.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ Наследственные пигментные гепатозы — поражения печени дистрофического характера, развивающиеся на почве генетически обусловленных проявляющиеся нарушением обмена билирубина и хронической или переме жающейся желтухой.

К наследственным пигментным относятся синдромы и (сопровождаются ной и синдромы и Рото ра (сопровождаются гипербилирубинемией).

Синдром Жильбера Синдром Жильбера является наследственно обусловленным за болеванием и передается по типу. В основе патогенеза заболевания лежит недостаточность в фермента билиру бин с кислотой. Это приводит к понижению захвата из крови и конъюгации билирубина и развитию ной и появлению желтухи.

Макроскопически печень при синдроме Жильбера не измене на. При гистологическом и гистохимическом исследованиях био обнаруживается отложение в пигмента золоти сто-коричневого цвета (сходного с липофусцином), ожирение, ядер, активация клеток белковая дистрофия фиброз портальных полей (А. Ф.

И. Н. Новицкий, 1984). В ранние сроки указанные признаки забо левания могут не проявляться, но они закономерно появляются в более поздние сроки болезни.

Синдром Жильбера наблюдается у населения, в 10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Заболевание выявляется обычно в юношеском и молодом возрасте (наиболее часто в лет) и продолжается всю жизнь. У многих больных синдром Жильбера впервые выявляется после перенесенного острого вирусного гепа тита (постгепатитная форма заболевания).

Клиническая Общее состояние больных, как правило, удовлетворительное.

Основные жалобы — появление желтухи, неинтенсивная боль и чувство тяжести в правом подреберье, явления (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка), вздутие живота, нередко нарушение стула (запоры или проявления (подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, головокружение). Указанные жалобы, а также появле ние желтухи провоцируются стрессовыми ситуациями 382 Болезни органов пищеварения стресс, тяжелая физическая нагрузка), эпизодами инфек ции в носоглотке или путях.

Желтуха является основным симптомом заболевания и имеет следующие характерные особенности:

• бывает (возникает периодически после воздействия провоцирующих факторов — психической травмы, физической нагрузки, погрешностей в диете, приема алкоголя, лекарственных средств и др.) или хронической;

• степень выраженности желтухи различная: у многих пациентов она проявляется только склер, у ряда больных возможно достаточно выраженное диффузное матово-желтуш ное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек или только частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных впадин;

• в отдельных случаях наблюдаются век, пигмента ция лица, рассеянные пигментные пятна на коже;

• в некоторых случаях желтуха может отсутствовать, хотя уровень билирубина в крови повышен.

Увеличение печени наблюдается по данным С. Д. Подымовой (1993) у 25% больных, при этом печень выступает из-под реберной дуги на консистенция ее обычная, пальпация безболезнен ная.

Увеличение селезенки может быть у 10% больных (А. Ф. И. Н. Новицкий, 1994).

Лабораторных данные 1. OAK: обычно без существенных изменений. С. Д. Подымова (1993) указывает, что у больных возможно увеличение гемоглобина свыше 160 г/л и числа эритроцитов, при этом наблюдается также уменьшение СОЭ.

2. без патологии, цвет мочи не изменен, пробы на билирубин и уробилин отрицательные. У некоторых больных в периоде обострения заболевания возможна умеренная и небольшое потемнение мочи.

3. Функциональные пробы печени: содержание билирубина в крови увеличено за счет неконъюгированной (непрямой) фракции. Уровень билирубина в крови обычно не превышает 85-100 мкмоль/л даже в периоды обострения. В некоторых случаях наряду с повышением содержания билирубина наблюдается небольшое увеличение уровня (прямого) билирубина. Такая форма син дрома называется альтернирующей и обусловлена не только снижением активности но и нарушением экскреции билирубина.

Содержание общего белка и белковых фракций, амино щелочной холестерина, мочевины, Наследственные показатели тимоловой и сулемовой проб, как правило, нор мальные. У некоторых больных в периоде обострения возмож но небольшое преходящее увеличение активности амино небольшая Однако следует от метить, что изменения функциональных проб печени наблю даются обычно при длительном течении заболевания и разви тии хронического (портального) гепатита.

4. Продолжительность жизни определяемая при использовании нормальная.

5. Радиоизотопная с использованием бенгальской розовой, меченой выявляет нарушение поглотительной и выделительной функций печени.

Течение синдрома обычно волнообразное с периода ми обострения и ремиссии. Во время обострения появляются или усиливаются желтуха, субъективные проявления заболевания и Синдром Жильбера длится многие годы, приблизительно через 5 лет после начала за болевания может сформироваться хронический (портальный) гепатит. У некоторых больных возможно присоеди нение воспалительного процесса в путях.

Диагностические критерии 1. Хроническая или нерезко выраженная желтуха, проявляющаяся или усиливающаяся после психо эмоциональных стрессовых ситуаций, физический нагрузок, приема диетических погрешностей.

2. Изолированное или преимущественное повышение содержания в крови (непрямого) билирубина.

3. Повышение уровня неконъюгированного билирубина в крови у родственников больного.

4. Нормальная продолжительность жизни эритроцитов при исследовании с отсутствие признаков гемолитической анемии (в мазке периферической крови нет отрицательная реакция — отсут ствуют антитела к эритроцитам).

5. Положительные результаты пробы с голоданием — ограниче ние общего суточного до 400 приводит к подъе му неконъюгированного билирубина в сыворотке крови в тече ние суток в 2 раза и более. При гемолитических анемиях и дру гих заболеваниях печени кратковременное частичное голодание не приводит к увеличению 6. Нормализация уровня билирубина в крови под влиянием лечения фенобарбиталом (120-180 мг в сутки в течение 2- недель), который увеличивает активность в 384 Болезни органов пищеварения 7. В снижена активность разы.

Дифференциальная диагностика синдрома и наслед ственной гемолитической анемии (врожденной ной анемии) представлены в табл. 52.

Табл. 52. Дифференциальная диагностика синдрома Жильбера и наследственной гемолитической анемии Признаки Синдром Жильбера анемия Время проявления В возрасте лет В возрасте до 10 лет первых проявлений Бывает редко и мало Постоянный характерный выражена симптом Анемия Не характерна Характерна Не характерен Характерен и эритроцитов Продолжительность Нормальная Значительно снижена жизни Осмотическая Нормальная Снижена стойкость эритроцитов Камни в желчном Обнаруживаются редко Обнаруживаются очень пузыре часто Характер пигмента, Липофусцин откладывающегося в Результаты лечения Содержание билирубина в Эффекта нет фенобарбиталом крови Синдром Криглера-Найяра В основе синдрома Криглера-Найяра (негемолитической ядер ной желтухи) лежит полное отсутствие в гепатоцитах фермента и абсолютная неспособность печени билирубин желтуха). В связи с этим в крови резко повышается содержание билирубина и он оказывает токсическое действие на центральную нервную систему, поражаются подкорковые узлы (ядерная желту ха). Обнаруживаются также значительные дистрофические изме нения в миокарде, скелетных мышцах и других органах, как про явление токсического воздействия билирубина. При исследовании как правило, морфологических изменений не обнаруживается, иногда бывает небольшой жировой не значительный фиброз.

Наследственные пигментные Различают два типа синдрома / тип синдрома Криглера-Найяра следующими особенностями:

• передается по типу;

• интенсивная желтуха развивается в течение первых дней после рождения и продолжается всю жизнь;

• поражение ЦНС появляется уже в младенческом возрасте и проявляется тоническими или судорогами, атетозом, нистагмом, мышечной гипертонией, от ставанием в физическом и умственном развитии;

• имеется выраженная (уровень билирубина повышен в 10-50 раз по сравнению с нормой);

• в желчи обнаруживают лишь следы билирубина;

• отсутствует, количество тел в моче и кале невелико;

возможна ахолия кала;

• фенобарбитал не уменьшает содержания в крови билирубина;

• возможно небольшое повышение активности в крови фермен тов, функцию печени феразы, • большинство больных погибает на первом году жизни.

// тип синдрома Криглера-Найяра имеет следующие характерные проявления:

• передается по типу;

• течение заболевания более доброкачественное;

• желтуха менее интенсивная;

• содержание билирубина в сыворотке кро ви повышено по сравнению с нормой в 5-20 раз;

• неврологические нарушения редки и слабо выражены, могут отсутствовать совсем;

• желчь окрашена, в кале выявляется значительное количество • билирубинурия отсутствует;

• применение фенобарбитала приводит к уменьшению содержа ния билирубина в сыворотке крови.

Синдром Криглера-Найяра необходимо дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных, которая обусловлена недостаточной зрелостью системы печени ко времени рождения ребенка. Эта желтуха имеет следующие харак терные особенности, отличающие ее от синдрома Криглера Найяра:

• желтуха появляется на день жизни, достигает максимума к пятому дню и проходит без лечения в течение 386 Болезни органов пищеварения 7-10 дней у доношенных и 10-14 дней — у недоношенных де тей;

• содержание билирубина в сыворотке кро ви не превышает 170 у рожденных в срок и 250 мкмоль/л у недоношенных детей;

• поражения центральной нервной системы не наблюдается.

Синдром В основе синдрома Дабина-Джонсона (семейной хронической желтухи с неидентифицированным пигментом в печеночных клетках) лежит врожденный дефект нарушения экс креторной функции гепатоцел люлярная желтуха). При этом нарушается экскреция билирубина из гепатоцитов, что приводит к билирубина в кровь (развивается Наряду с дефектом экскреции билирубина отмечается нарушение экскреции бенгальской розовой, средств. Экскреция желчных кислот не на рушается.

Характерным для синдрома Дабина-Джонсона является отло жение в цитоплазме гепатоцитов значительного количества пигмента темно-коричневого цвета. Макроскопически печень имеет цвет от голубовато-зеленого до почти черного. При рода пигмента окончательно не установлена. А. Ф. (1984) предполагает, что основой его является меланин.

Для синдрома Дабина-Джонсона характерны следующие проявле ния:

• заболевание передается путем;

• чаще болеют мужчины;

• первые клинические признаки заболевания обнаруживаются в период от рождения до 25 лет;

• основной признак заболевания — хроническая или тирующая нерезко выраженная;

• желтуха сопровождается утомляемостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в животе;

редко — неинтенсивным кожным зудом;

• содержание в крови билирубина повышено до 20-50 мкмоль/л (редко до 80-90 мкмоль/л) за счет преимущественного увели чения (прямой) фракции;

• наблюдается темный цвет мочи;

• печень у большинства больных не увеличена, изредка отмеча ется ее увеличение на 1-2 см;

• проба, а также радиоизотопная выявляют резкое нарушение экскреторной функции печени;

другие функциональные пробы печени существенно не изменены;

Наследственные пигментные • при рентгенологическом исследовании путей характерно отсутствие контрастирования или позднее и слабое заполнение желчных путей и пузыря контрастным веществом;

• изменений показателей крови нет;

• синдром цитолиза не характерен.

Течение синдрома Дабина-Джонсона хроническое, благопри ятное. Обострения заболевания связаны с ин фекциями, физическим перенапряжением, психоэмоциональным стрессом, приемом алкоголя, анаболических стероидов, операция ми. Нередко синдром Дабина-Джонсона осложняется развитием желчнокаменной болезни.

Синдром Ротора Синдром Ротора (хроническая семейная негемолитическая желтуха с и нормальной гистологией печени без неидентифицированного пигмента в имеет наследственную природу, передается путем. Патогенез синдрома Ротора аналогичен па тогенезу синдрома Дабина-Джонсона, но дефект экскреции били рубина выражен меньше.

Первые клинические признаки синдрома Ротора появляются в детском возрасте, болеют одинаково часто мальчики и девочки.

Основные клинические проявления заболевания следующие:

• нерезко выраженная хроническая желтуха;

• субъективные признаки (утомляемость, боли в правом подре берье, горечь во рту, снижение аппетита) неотчетливы;

• печень нормальных размеров, лишь у некоторых больных не сколько увеличена;

• содержание билирубина в крови повышено преимущественно за счет конъюгированной фракции;

• наблюдается периодически — повышенное выделение уробилина с мочой, потемнение мочи;

• общий анализ крови и функциональные пробы печени не из менены;

• дает нормальные результаты;

• после нагрузки наблюдается повышенная задержка красителя через 45 мин;

• в печени нормальная гистологическая картина, на копления пигмента не выявляются.

Течение синдрома Ротора благоприятное, многолетнее, без су щественных нарушений общего состояния. Периодически воз можно обострение заболевания под влиянием тех же факторов, которые вызывают обострение синдрома Дабина-Джонсона. Воз можно развитие желчнокаменной болезни.

Дифференциально-диагностические различия форм пигмент ных представлены в табл. 53.

388 Болезни органов пищеварения Табл. 53. Дифференциально-диагностические различия пигментных гепатозов Признаки Синдром Синдром Синдром Синдром Ротора Начало В В период В подростковом и Часто в болевания и молодом молодом возрасте детском возрасте Патогенез Нарушение Полная или Нарушение Нарушение та экскреторной экскреции и неспособность функции печени, билирубина жение его печени обратное щения поступление и поступление билирубин билирубина вследствие билирубина ванного в связи со дефекта в кровь билирубина в снижением кровь ности Повышение Только Преимущественно венно рубина или в равной гированного сыворотке степени или в крови рованного и степени конъюгированного ванного и _ — + + Норма Норна Позднее повторное Повышенная повышение задержка проба жания краски в краски в крови через крови 45 мин Оральная Нормальная Нормальная Отрицательная Нормальная Поражение Не характерно Очень Не характерно Не характерно нервной характерно Норма или Норма или Наличие большого Норма ческие вая ровая количества данные отложение коричневого пигмента пигмента печени липофусцина Программа обследования больных пигментным 1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Определение содержания в моче билирубина, уробилина.

3. Определение в кале.

Наследственные пигментные 4. БАК: содержание билирубина и его фракций, холестерина, мочевины, креатинина, и но специфических ферментов аргиназа).

5. УЗИ печени и путей.

6. Радиоизотопная 7. проба. — краска, которая выделяется печенью подобно билирубину. После внутривенного введения краска быстро захватывается из крови печенью и затем более медленно выделяется в желчь.

Внутривенно вводят 5% стерильный раствор в количестве 5 мг/кг массы тела. Кровь для исследования берут из локтевой вены другой руки через 3 и 4.5 мин. Показатель концентрации бромсульфалеина через 3 мин принимают за 100%;

по отношению к нему вычисляют процент красителя, оставшегося через 45 мин. В норме через 45 мин остается около 5% краски. При нарушении экскреторной функции печени процент оставшейся в крови краски значительно больше.

8. Пункционная биопсия печени с гистологическим и гистохимическим исследованием 9 Анализ крови на серологические маркеры вирусов гепатита В, С, D.

АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ Алкогольное поражение печени (алкогольная болезнь печени) — различные нарушения структуры и функциональной способно сти печени, вызванные длительным систематическим употребле нием алкогольных напитков.

Доля алкогольных поражений в общей структуре заболеваний печени в некоторых странах достигает 30-40% (А. Ф.

И. Н. 1984).

Выраженность проявлений и частота алкогольных поражений печени зависит от количества и длительности принимаемого ал коголя. Существуют разные точки зрения о количественных гра ницах зон безопасного и рискованного употребления алкоголя (табл. 54).

Табл. 54. Границы безопасного употребления алкоголя Границы безопасного алкоголя Экспертная женщины группа г/сут Национальная академия медицины Франции (1995) до 24 до 16 г/сут Департамент Здравоохра нения и образования Вели кобритании Американский Совет по науке и здравоохранению г/сут (140-280 до 20 г/сут (до 140 г/нед) ВОЗ (Копенгаген, В табл. 55 приведены токсические и малотоксические в отно шении печени дозы алкоголя по А. И. Хазанову (1998). 10 г спирта эквивалентны 25 мл водки, 100 мл вина, 200 мл пива.

Табл. 55. Токсические и малотоксические в отношении печени дозы алкоголя (А. И. Хазанов, 1998) Дозы Количество Временной отрезок Относительно безопасные дозы мл спирта (530 мл водки) или Неделя 30 мл спирта (76 мл водки) Сутки Опасные дозы 80-160 мл спирта Сутки мл водки) Очень опасные дозы Более 160 мл спирта Сутки (более 400 мл водки) Примечание: дозы указаны для мужчин, дозы для женщин составляют 2/3 от при веденных.

поражение печени _ Метаболизм этанола в печени Алкоголь легко всасывается из желудочнокишечного тракта.

Только от 2 до 10% его выводится через легкие и выделяется поч ками, остальные 90-98% алкоголя преимущест венно в печени. Окисление алкоголя в печени осуществляется в 2 этапа:

• окисление до с высвобождением водорода;

• окисление ацетальдегида до уксусной кислоты, которая затем превращается в ацетилкоэнзим А.

Метаболизм этанола осуществляется в тремя эн зимными системами.

Система (АДГ). АДГ локализуется в ци — жидкой части цитоплазмы С помощью этого фермента происходит окисление этанола до ацеталь дегида. Для осуществления этой реакции необходимо наличие При окислении этанола в водород этанола переносится на который восстанавливается до при этом меняется окислительно-восстановительный потенциал 2. Р-450-зависимая система (МСОЭ).

Энзимы этой системы расположены в микросомах гладкой сети гепатоцитов. МСОЭ осуществляет метаболизм этанола до ацетальдегида, а также лекарственных препаратов. При злоупотреблении алкоголем происходит пролиферация гладкой цитоплазматической сети.

3. система метаболизма этанола находится в перокси сомах цитоплазмы и митохондриях. С помощью фермента ок в присутствии и кислорода генериру ется перекись водорода, и далее с помощью комплекса пере кись происходит окисление этанола до ацетальдегида. При злоупотреблении алкоголем наблюдается увеличение количества в гепатоцитах.

Все вышеназванные системы вначале производят окисление этанола до ацетальдегида, который превращается в ацетилкоэн зим А с помощью фермента Далее ацетилкоэнзим А включается в цикл Кребса и окисляется до и Н2О. При невысокой концентрации алко голя в крови метаболизм его осуществляется преимущественно системой алкогольдегидрогеназы, а при высокой — преимущест венно МСОЭ и системой алкогольного поражения печени 1. Гиперфункционирование системы алкогольдегидрогеназы при водит к увеличению соотношения, что в свою очередь обусловливает:

392 Болезни пищеварения • увеличение продукции печенью и • увеличение синтеза печенью жирных кислот и снижение их в митохондриях ожирение пече ни;

• повышенную продукцию кетоновых тел, и • гипоксию печени и увеличение ее потребности в кислороде, наиболее чувствительна к гипоксии центральная лярная зона печеночной дольки;

• торможение синтеза белка в печени.

2. Гиперфункционирование МСОЭ под влиянием больших количеств алкоголя сопровождается пролиферацией гладкого увеличением размеров пече ни, нарастанием секреции ожирением печени.

3. Хроническое употребление этанола приводит к уменьшению способностей митохондрий окислять и увеличивается дисбаланс между его образованием и деградацией. Ацетальдегид в 30 раз токсичнее самого этанола. Токсическое влияние на печень заключается в следующем:

• стимуляция окисления и образование свободных радикалов, повреждающих гепатоцит и его структу ры;

• связывание ацетальдегида с и вызыва ет нарушение образования восстановленного а это в свою очередь способствует накоплению свободных радика лов;

восстановленный в митохондриях играет важ ную роль в поддержании целостного функционирования • функциональные нарушения ферментов, связанных с мембра нами гепатоцитов, и непосредственное повреждение структуры мембраны;

• угнетение печеночной секреции и усиление вследствие связывания ацетальдегида с печени 1992);

• активация иммунных механизмов (ацетальдегид включается в состав иммунных комплексов, участие в форми ровании алкогольной болезни печени).

4. При значительном поступлении в организм этанола возникает который вступает в метаболические ре акции с образованием избытка липидов. Кроме того, этанол непосредственно повышает свободных жирных кислот в (нейтральный жир), что ожирению печени и блокирует удаление липидов из печени в виде липопротеинов.

Алкогольное поражение печени 5. Этанол снижает синтез ДНК в и обусловливает уменьшение синтеза альбумина и структурных белков в пече ни.

6. Под влиянием этанола в печени образуется алкогольный лин, воспринимаемый иммунной системой как чужеродный. В ответ на это развиваются аутоиммунные реакции, которые усугубляются Установлена большая патогене тическая роль в развитии аутоиммунных реакций (гиперпродукция фактора некроза опухоли клетками а также ИЛ6, Эти усиливают высвобождение из фер ментов и способствуют иммунных реакций.

7. Этанол стимулирует процессы в спо собствуя в дальнейшем развитию цирроза печени.

8. Этанол оказывает на печень влияние через избыточное образование ацетальдегида и выраженные аутоим мунные реакции, индуцированные образованием алкогольного Механизм алкогольного поражения печени представлен на рис. 24.

Алкогольная болезнь печени имеет следующие формы:

• алкогольная адаптивная • алкогольная жировая печень (жировой гепатоз);

• алкогольный фиброз печени;

• алкогольный гепатит;

• алкогольный цирроз печени;

• карцинома.

А. Ф. и И. Н. Новицкий (1984) рассматривают эти формы алкогольного поражения печени как последовательные стадии единого патологического процесса.

Алкогольная адаптивная гепатопатия Алкогольная адаптивная гепатопатия (гепатомегалия) наблю дается у 20% больных хроническим алкоголизмом. Эта форма по ражения печени характеризуется гиперплазией на фоне снижения активности увеличением количества и появлением ги гантских Алкогольная гепатомегалия является ком пенсаторно-приспособительной реакцией печени на повышенный синтез ацетальдегида, образование большого количества соединений, нарушение синтеза белка и окисления жирных кислот.

394 Болезни органов пищеварения Алкоголь (этанол) \ Каталаза Iмальная система путь окисления этанола Синтез белка Кетонемия Окисление липидов Ацидоз Стимуляция Уменьшение окисления восстановленного Алкогольная болезнь печени адаптивная алкогольная алкогольная жировая печень алкогольный фиброз печени алкогольный цирроз печени Рис. 24. Патогенез алкогольного поражения печени.

Характерными клиническими особенностями адаптивной ал когольной являются:

• отсутствие субъективных проявлений или наличие неинтенсив ных болей в области печени;

• незначительное увеличение печени;

• значительное повышение активности в сыворотке крови при отсутствии изменений функцио нальных проб печени.

Алкогольное поражение печени Алкогольный жировой гепатоз Жировой гепатоз у 60-75% больных хроническим алкоголизмом (Л. Г. Виноградова, 1991).

Механизм развития алкогольного жирового заклю чатся в следующем:

• метаболизм этанола идет с использованием больших количеств NAD, это же соединение необходимо и для конечного этапа окисления жирных кислот;

вследствие дефицита NAD этот процесс нарушается, и происходит накопление жирных кислот в печени с трансформацией их в нейтральные жиры • этанол способствует выделению которые вызы вают мобилизацию жира из периферических жировых депо, увеличивают количество жирных кислот, поступающих в пе чень;

• этанол нарушает утилизацию свободных жирных кислот и мышечной тканью.

Характерные алкогольного жирового гепатоза:

• больные жалуются на чувство тяжести и боли в области правого подреберья и непереносимость жирной пищи;

общую слабость, быструю утомляемость, сни жение работоспособности, раздражительность;

вздутие живота;

у 50% больных субъективные проявления отсутствуют;

• ведущий клинический признак — печень уме ренно увеличена, консистенция ее плотно-эластичная или край закруглен;

пальпация может быть умеренно бо лезненной;

• функциональные пробы печени мало изменены, приблизи тельно у 20-30% больных наблюдается умеренное повышение активности АсАТ) и щелочной фос в сыворотке крови, небольшое повышение содержания в крови билирубина и возможно повышение в крови уровня триглицеридов, свободных жирных кислот, • УЗИ печени выявляет следующие характерные признаки: уве личение печени, равномерное повышение нечет контура печени, однородность структуры (структура бо лее нежная, состоит из множества мелких одинаковых точек, как бы посыпана «манной крупой» (В. Н. Демидова, Г. П. Си дорова, 1987). Однако по мнению А. Ф. (1984), воз можно и выявление акустической неоднородности печени в связи с возможным наличием в ее ткани участков уплотнения различной величины и формы;

• радиоизотопная выявляет нарушение функции печени;

396 Болезни органов пищеварения • биопсия печени имеет решающее значение в по становке диагноза жирового Диагноз является досто верным, когда не менее 50% содержат жировые капли, которые оттесняют ядро и на пе риферию. Эти изменения наиболее выражены в лярной зоне;

• при воздержании от приема алкоголя жировой претер певает полное обратное развитие.

Особой и редкой формой жирового гепатоза при хроническом алкоголизме является синдром Циве (Zieve). Он характеризуется тем, что резко выраженная жировая дистрофия печени сопровож дается гемолитической анемией. Гемолиз эритроцитов обусловлен снижением содержания в сыворотке крови и эритро цитах витамина Е — мощного фактора. Сниже ние активности способствует резкому активиро ванию окисления и гемолизу эритроцитов.

Клинически синдром Циве протекает как острый алкогольный гепатит с выраженной желтухой, болями в области печени, значи тельным повышение температуры синдромом А. Ф. и И. Н. Новицкий (1984) сообщают об особой форме алкогольного жирового гепатоза — «массивном ожирении печени». Эта форма характеризуется выраженной гепатомегалией, яркой недостаточностью, Воз можен даже летальный исход.

При постановке диагноза алкогольной жировой дистрофии пе чени следует помнить, что жирсвой гепатоз развивается также при ожирении, сахарном диабете, белковой недостаточности, лекарст венных поражениях печени.

Алкогольный фиброз печени Алкогольный фиброз печени развивается у 10% больных хро ническим алкоголизмом. Основным патогенетическим фактором алкогольного фиброза печени является способность этанола сти мулировать разрастание соединительной ткани. Характерным гис тологическим признаком является повышенное разрастание фиб розной ткани вокруг центральных вен печеночных долек (периве фиброз). У многих больных развивается также перицел фиброз — распространение соединительнотканных тя жей из центральной зоны печеночной дольки в виде сеточки в паренхиму по ходу и печеночных балок.

Характерные проявления алкогольного фиброза печени:

• субъективные симптомы — общая слабость, диспепсические явления (плохой аппетит, периодически тошнота, отрыжка, Алкогольное поражение печени чувство горечи во рту), боль в области правого подреберья — умеренная, но длительная;

• незначительная или умеренная • показатели функциональных проб печени не изменены или меняются незначительно — повышена активность в сыворотке крови • характерно повышение содержания в крови пролина и окси пролина — маркеров интенсивного а также повышение экскреции оксипролина с мочой.

Достоверный диагноз алкогольного фиброза печени можно по ставить только с гистологического исследования печени. Особенно характерным является сочетание фиброза с жировой дистрофией пече ни. В более поздней фазе появляется фиброз — распространение фиброза из зоны в паренхиму по ходу и Алкогольный фиброз печени может рассматриваться как пред стадия цирроза печени. При продолжающемся приеме алкоголя фиброз трансформируется в цирроз печени.

Острый алкогольный гепатит Алкогольный гепатит выявляется приблизительно у 35% больных хроническим алкоголизмом. В клиническом плане пред лагается выделять острый и хронический алкогольный гепатит.

Острый алкогольный гепатит — острое дегенеративное и воспалительное поражение печени, обусловленное алкогольной интоксикацией, морфологически характеризующееся преимущест венно некрозами, воспалительной реакцией с инфильтрацией портальных полей преимущественно арными лейкоцитами и обнаружением в алкогольного (телец (Л. Г. Виноградова, 1991).

Заболевание развивается преимущественно у мужчин, злоупот ребляющих алкоголем не менее 5 лет. Однако при употреблении больших количеств алкоголя острый алкогольный гепатит может развиваться очень быстро (в течение нескольких дней алкоголь ного запоя, особенно если он неоднократно повторяется). К ост рому алкогольному гепатиту предрасполагает нера циональное питание, а также генетическая в плане алкоголизма и алкогольного поражения печени.

Как правило, алкогольный гепатит начинается остро после предшествующего запоя, быстро появляются боли в области пече ни, желтуха, тошнота, рвота.

Различают следующие клинические варианты острого алко гольного гепатита: латентный, желтушный, фуль и вариант с выраженной портальной 398 Болезни органов пищеварения Латентный Латентный вариант протекает бессимптомно. Однако у многих больных бывают жалобы на плохой аппетит, неинтенсив ные боли в области печени, обнаруживается увеличение печени, умеренное повышение активности в сыворотке крови, возможно развитие анемии, лейкоцитоза. Для точной диаг ностики латентного варианта ОАГ необходимы био псия печени и гистологический анализ Желтушный вариант Желтушный вариант — самый частый вариант ОАГ. Он харак теризуется следующей симптоматикой:

• больные жалуются на резко выраженную общую слабость, пол ное отсутствие аппетита, довольно интенсивные боли в области правого подреберья постоянного характера, тошноту, рвоту, значительное снижение массы тела;

• появляется выраженная желтуха, не сопровождающаяся кож ным зудом;

• повышается температура тела, лихорадка продолжается не ме нее двух недель;

• у некоторых больных определяются ладонная эритема, в отдельных случаях развивается асцит;

• при тяжелом течении заболевания возможно появление сим птомов печеночной энцефалопатии (см. гл. «Печеночная энце • лабораторные данные: лейкоцитоз с увеличением количества лейкоцитов и сдвигом, увели чение с преобладанием ванной повышение активности в сыворотке крови аминотрансфераз (преимущественно аспарагиновой), щелочной снижение содержания альбуминов и повышение Желтушный вариант ОАГ необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом. Дифференциально-диагностические признаки этих заболеваний представлены в табл. 56.

Табл. 56. Дифференциально-диагностические признаки острого алкогольного и острого вирусного гепатитов (по А. С. Мухину, 1980, с изменениями) Острый Острый вирусный гепатит гепатит Анамнез Злоупотребление алкоголем, Перенесенные прием большого количества ские манипуляции, спиртных напитков екции, ственно перед развитием за- общение с больными болевания вирусным гепатитом Алкогольное поражение печени Признаки Острый Острый вирусный гепатит Отсутствует или очень Более 2 недель короткий дня) Консистенция печени Плотная Мягкая Отеки, асцит Нередко Крайне редко До 30% Отсутствует Отсутствует Часто Редко (при портальной Часто Часто Редко Часто Редко Часто Очень редко В ряде Отсутствует Артериальное давление Тенденция к гипертензии Тенденция к Энцефалопатия Эпилепсия, «белая горячка», Различной степени тяже сти печеночная энцефа ция, геморрагический пахиме- лопатия при тяжелом течении Скорость обратного Быстрое исчезновение клини- Циклическое течение развития ческой симптоматики при стиненции и при приема ал коголя Лейкоциты лейкоцитоз Лейкопения периферической крови Количество эритроцитов Снижено, часто Нормальное, макроцитоз в периферической очень редко крови СОЭ Увеличена Не изменена Белковые фракции Не или мало сыворотки крови нены Осадочные пробы Не изменены Как правило изменены Содержание Часто повышено Нормальное или холестерина в крови понижено Активность аминотранс- Нередко повышена Значительно повышена фераз крови диссоциа ция) Маркеры вирусных Не определяются или Определяются гепатитов в крови ляются при сочетании ОАГ и вирусной инфекции Печень Красная печень, пестрая, консистенция консистенция мягкая плотная, имеются Морфологические данные Жировая дистрофия Часто Редко Алкогольный Часто, с реакцией Редко, без фильных лейкоцитов реакции 400 Болезни органов пищеварения Признаки Острый алкогольный Острый вирусный гепатит гепатит Состав воспалительного Преобладание Преобладание инфильтрата элементов Тяжи ткани Имеются (на местах бывших Отсутствуют Гиперплазия клеток Слабо выражена Значительно выражена вариант Этот вариант характеризуется появлением клинических и лабораторных признаков холестаза:

• интенсивный кожный зуд;

• желтуха;

• темная моча;

• светлый кал (ахолия);

• в крови значительно повышено содержание билирубина пре имущественно за счет фракции, холестерина, щелочной фосфатазы, наряду с этим повышение активности аминотрансфераз невелико.

вариант Фульминантный вариант ОАГ характеризуется тяжелым, быст рым, прогрессирующим течением. Больных беспокоит резко вы раженная общая слабость, полное отсутствие аппетита, интенсив ные боли в области печени и высокая температура тела, быстро нарастает желтуха, развивается асцит, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, возможны геморраги ческие явления. Лабораторные данные отражают выраженный синдром цитолиза (повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз, орни недостаточности (снижение содержания в крови альбумина, удлинение воспаления (значительное увеличение лей коцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Фульминантный вариант ОАГ может закончиться летальным исходом в течение 2-3 недель от начала. Смерть наступает от пе ченочной или печеночно-почечной недостаточности.

Гистологические проявления Для острого алкогольного гепатита характерны следующие гис тологические проявления:

• поражение гепатоцитов (баллонная дистрофия гепатоцитов в виде их набухания с уве личением размеров, просветлением цитоплазмы и Алкогольное поражение печени некроз преимущественно в центре печеноч ных долек);

• наличие в алкогольного (телец Предполагается, что он синтезируется гранулярной сетью, обнаруживается с помо специальной трехцветной окраски по Мэллори. Алко гольный отражает тяжесть поражения печени и облада ет антигенными свойствами, включает иммунные механизмы дальнейшего алкогольной болезни печени;

по мере затихания алкогольного гепатита алкогольный гиалин определяется реже;

• воспалительная инфильтрация лейкоцитами и в меньшей мере лимфоцитами печеночных долек (в очагах некроза и вокруг гепатоцитов, содержащих включения алко гольного гиалина) и портальных трактов;

• фиброз — развитие фиброзной ткани по ходу и вокруг гепатоцитов.

Лабораторные данные • OAK: лейкоцитоз с увеличением количества ней сдвигом, увеличение СОЭ;

у неко торых больных выявляется анемия;

• БАК: повышение содержания билирубина в крови до с преобладанием фракции;

увеличение активности с преобладанием ас Прогноз Прогноз при зависит от тяжести его течения, а также от строгости воздержания от алкоголя. Тяжелые формы ОАГ могут привести к смерти (летальный исход наблюдается в 10-30% случа ев). Рецидивы ОАГ на фоне ранее сформировавшегося цирроза печени ведут к неуклонному его декомпенса ции и развитию тяжелых осложнений (тяжелой портальной гипер желудочнокишечных кровотечений, печеночно-почечной недостаточности).

С. Д. Подымова (1993) указывает, что для ОАГ характерна бо льшая частота перехода его в цирроз печени (у 38% больных в те чение 5 лет), полное выздоровление при ОАГ наблюдается только у 10% больных при условии полного прекращения приема алкого ля, но, к сожалению, у некоторых больных абстиненция не пре дотвращает развитие цирроза печени. Вероятно, в этой ситуации включаются механизмы цирроза печени.

402 Болезни органов Хронический алкогольный гепатит Существуют точки зрения в отношении термино логии этого вида алкогольного поражения печени.

Л. Г. Виноградова (1990) приводит следующее определение: «хро нический алкогольный гепатит» — термин, которым обозначаются рецидивы острого алкогольного гепатита, возникающие на фоне неполностью завершившейся предшествующей атаки и при водящие к своеобразному поражению печени с чертами хрониче ского гепатита.

С. Д. (1993) подчеркивает, что при гистологиче ском исследовании можно выделить две формы хронического ал когольного гепатита: хронический и хрониче ский активный. Морфологически хронический персистирующий алкогольный гепатит сочетает характерные черты алкогольного гепатита с умеренным и субсинусоидальным фиброзом в третьей зоне ацинарной печеночной дольки, расшире нием портальных протоков, портальным фиброзом, небольшой портальной инфильтрацией. В клинической картине отмечаются снижение аппетита, неинтенсивные боли в области печени, от рыжка, общая слабость, небольшое увеличение печени, нерезкое повышение активности в сыворотке крови Хронический алкогольный активный гепатит гистологически сочетает признаки алкогольного гепатита с активным фиброзом и некрозом в печеночных дольках, возможны видные и некрозы при высокой активности патологического процесса. Клинические проявления характеризу ются выраженной слабостью, отсутствием аппетита, болями в об ласти печени, желтухой, увеличенной, плотной и болезненной печенью, значительными изменениями функциональных проб печени, в частности, высокой активностью в сыворотке крови повышением со держания в крови иммуноглобулина А.

Хронический алкогольный гепатит может прогрессировать в цирроз печени даже в условиях воздержания от алкоголя в связи с присоединением аутоиммунных механизмов — сенсибилизации к алкогольному Алкогольный цирроз печени Хроническая алкогольная интоксикация является причиной 50% всех циррозов печени. Заболевание развивается у 10-30% больных циррозом печени через 10-20 лет после начала злоупот ребления алкоголем. Клиническая картина алкогольного цирроза печени в целом соответствует описанной в гл. «Цирроз печени».

Однако все же алкогольный цирроз печени характеризуется сле дующими отличительными особенностями:

Алкогольное поражение печени • на ранних стадиях алкогольный цирроз печени, как правило, гистологическое исследование печени часто выявляет жировой и признаки (нек розы алкогольный ин фильтрация);

• в более поздних стадиях развиваются и сме шанный варианты цирроза печени, уменьшаются явления жи рового • симптомы портальной преобладают в клинической картине по сравнению с симптоматикой • в основе обострения цирроза печени, как правило, лежат эпи зоды острого алкогольного гепатита, возобновляющиеся при продолжающемся злоупотреблении алкоголем. Клиника и ла бораторная характеристика ОАГ описаны выше;

• чрезвычайно характерно улучшение общего состояния и ремиссия после прекращения приема ал коголя;

• значительно раньше, чем при вирусных циррозах печени появ ляются выраженные признаки белковой и витаминной недос таточности;

• имеются системные проявления хронической алкогольной ин токсикации (периферическая мышечные ат рофии;

поражения сердечно-сосудистой системы с гипердина мическим синдромом — тахикардией, одышкой;

хронический панкреатит;

гиперемия лица с расширением кожных капилля особенно в области носа и др.).

карцинома карцинома формируется у 5-15% больных алкогольным циррозом печени. Роль алкоголя в канцерогенезе выяснена еще недостаточно. Установлена повышенная заболевае мость раком полости рта (кроме губ), глотки, гортани, пищевода у страдающих хроническим алкоголизмом. Общая смертность от рака всех локализаций у лиц, страдающих хроническим алкого лизмом, на 25% выше средней в популяции. В эксперименте уста новлено, что главный метаболит этанола в культуре человеческих клеток вызывает повреждение хромосом. В ряде ал когольных напитков могут присутствовать также канцерогены. В спиртных напитках обнаружены следы полициклических углеводородов. Этанол является хорошим растворителем и способствует проникновению канцеро генов в ткани. Кроме того, этанол активирует энзимы и может способствовать биотрансформации проканцеро генов в канцерогены, мутагены и Основные клинические и про явления рака печени следующие:

404 Болезни органов пищеварения • прогрессирующая слабость, истощение, чувство тяжести в об ласти печени, умеренная (на ранних стадиях) или интенсивная (в поздней фазе) постоянная боль в области правого подребе рья и • быстрое прогрессирующее увеличение печени;

очень выражена, консистенция печени плотная, деревянистая;

• пальпируемая на поверхности печени плотная опухоль;

прощу пывание опухоли не всегда говорит об • желтуха, асцит, расширение поверхностных вен живота — поздние симптомы первичного рака печени;

• длительное повышение температуры тела, достигающей высо ких цифр и не снижающейся под влиянием антибиотиков (ли хорадочная форма рака печени);

• феномены при раке печени (наблюдаются у 10-15% больных):

• развитие в связи с присутствием в опухоли • эпизоды гипогликемии (возможна даже гипогликемическая кома) в связи с продукцией опухолью инсулиноподобного фактора, уменьшением количества гликогена в печени и, соответственно, образования глюкозы;

• в связи с секрецией опухолью субстан ции, подобной • рецидивирующие тромбофлебиты верхних и нижних конеч ностей;

• лабораторные данные:

• OAK — анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

• БАК — характерно прогрессирующее нарастание активно сти в крови общей ЛДГ, II-III фракций щелочной • определение в крови в концентрации выше 1000 — который син тезируется у эмбрионов и обнаруживается в небольшом ко личестве в крови плода в конце первого триместра бере менности. После рождения уровень его в крови резко пада ет. Следует учитывать, что значительные количества а-фетопротеина могут не только но и другими опухолями — при раке желудка, кишечника, яичников и др.;

• инструментальные данные:

• радиоизотопное сканирование печение с или вы являет дефект накопления изотопа различной величины, соответствующий опухоли (опухоли меньше 2 см в диаметре не выявляются);

• УЗИ печени обнаруживает опухоль в 80-90% случаев;

Алкогольное поражение печени • лапароскопия выявляет опухоль печени с неровной поверх ностью, плотной консистенцией, беловато-серого или жел товато-коричневого цвета;

при многоузловой форме рака печени — множество узлов различной величины и значи тельной плотности;

во время лапароскопии производится прицельная биопсия печени;

• компьютерная томография также в ряде случаев помогает выявить первичный рак печени;

• селективная является высокоинформатив ным методом исследования и применяется при тивности вышеназванных методов исследования. Целиако графия выявляет в проекции опухоли зоны с резко изме ненным сосудистым рисунком.

Общие принципы доказательства алкогольной этиологии поражения печени 1. Анализ данных анамнеза в отношении количества, вида и дли тельности употребления алкогольных напитков. Следует учесть, что пациенты эти данные часто скрывают.

2. Выявление при осмотре маркеров (стигм) хронического алко голизма:

• характерный внешний облик: «помятый вид» («внешность одутловатое багрово-синюшное лицо с сетью расширенных кожных капилляров в области крыльев носа («красный нос алкоголика»), щек, ушных раковин;

отеч ность век;

венозное полнокровие глазных яблок;

выражен ная потливость;

следы перенесенных ранее травм и перело мов костей, ожогов, отморожений;

• тремор пальцев рук, век, языка;

• дефицит массы тела;

нередко бывает ожирение;

• изменения поведения и эмоционального статуса (эйфория, развязность, фамильярность, нередко психическая депрес сия, эмоциональная неустойчивость, бессонница);

• контрактура гипертрофия околоушных желез;

• мышечные атрофии;

• выраженные признаки у мужчин (атрофия яичек, женский тип оволосения, малая выраженность вто ричных половых признаков, гинекомастия).

3. Выявление сопутствующих заболеваний внутренних органов и нервной системы — спутников хронического алкоголизма: ост рого эрозивного, хронического эрозивного и хронического ат гастрита, язвы;

хронического пан креатита (часто синдрома энцефалопатии.

4. Характерные лабораторные данные:

406 Болезни органов пищеварения • OAK — анемия гипо- или лейкопе ния, • БАК: нарастание активности (для алко гольных поражений печени характерно более значительное повышение аспарагиновой (даже в отсутствие повышения уровня ами нотрансфераз), щелочной фосфатазы;

• иммунологический анализ крови: повышение содержания иммуноглобулина А.

5. Характерные гистологические данные при исследовании био печени:

• обнаружение в алкогольного (телец • жировая дистрофия;

• поражение • фиброз.

Табл. 57. Клинические и лабораторные признаки для диагностики хронической алкогольной интоксикации признаки и лабораторные тесты Коэффициент Ожирение 0. Дефицит массы тела 0. Транзиторная артериальная 0. Тремор Мышечная атрофия Гиперемия лица с сетью расширенных кожных капилляров 4. Гипергидроз 0. Увеличение околоушных желез 2. Обложенный язык 3. Татуировка 1 Контрактура Дюпюитрена 0. Венозное полнокровие конъюнктивы Увеличение печени эритема 0. Гинекомастия 0. Содержание в крови 0. Содержание в крови аспарагиновой аминотрансферазы 0. Содержание в крови щелочной фосфатазы 0. Средний корпускулярный объем эритроцитов 0. Константа 12. Алкогольное поражение печени 6. Количественная оценка клинических и лабораторных данных по О. Б. Жаркову и В. С. Моисееву (1980). В табл. 57 приведе ны клинические признаки, лабораторные и соответст вующие коэффициенты.

Таблица составлена О. Б. Жарковым и В. С. Моисеевым на ос новании анализа, который позволил отобрать наиболее характерные для хронического алкоголизма клинические и лабораторные признаки. Каждый клинический признак имеет свой коэффициент. Для того, чтобы решить, злоупотребляет ли пациент алкоголем, необходимо суммировать коэффициенты об наруженных у него клинических и лабораторных признаков, но предварительно следует умножить полученные результаты лабора торных данных на соответствующий Если итоговая сумма окажется константы 12.4, то пациент считается зло употребляющим алкоголем, если меньше 12.4 — незлоупотреб ляющим.

Пример вычисления суммы баллов.

У Б. выявлены гиперемия лица (коэффициент 4.7);

контрактура (коэффициент 0.9);

активность в сыво ротке крови 30 (коэффициент 0.016x30), аспарагиновой аминотрансферазы SO (коэффициент щелочной (коэффициент средний корпускулярный объем эритроцитов 100 (коэффициент 0.06x100). Итоговая сумма баллов 4.7 + 0.9 + 0.016 х 30 + 0.006 х 50 + 0.01 х 25 + 0.06 100 = 12. т.е. больше 12. Следовательно, пациент может считаться злоупотребляющим алкоголем.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.