WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: ...»

-- [ Страница 2 ] --

Средний срок действия элементов питания - 1 месяц, хотя он может сильно сокращаться в случае использования дистанционного управления, вибрацион­ ного режима и частого включения подсветки.

Инфузионный набор, через который инсулин подается в подкожно-жировую клетчатку, представляет собой гибкую пластиковую трубочку диаметром 9 мм, длиной 60-110 см с пластиковым катетером, иглой и пластырем на конце (Рис.

15). Игла после введения подкожно удаляется, и в подкожно-жировой клетчатке остается только катетер, которые прочно фиксируется пластырем. Для боль­ шего удобства пациентов, установка катетера осуществляется с помощью уст­ ройства «quick serter». При нажатии на кнопку устройства, установленный в него катетер с иглой вводится быстро и безболезненно.

Инфузионная система устанавливается раз в три дня, далее во избежание тромбирования катетера с прекращением подачи инсулина, рекомендуется уста­ новить новый инфузионный набор. Сама процедура установки в помпу резерву­ ара, подключения и введения катетера очень проста, занимает не более 5 минут, и не создает проблем у пациентов. Локализация мест установки катетеров такая же, как и мест введения инсулина. Следует учитывать, что также как при других способах введения инсулина максимальная скорость всасывания его происхо­ дит из подкожной клетчатки передней брюшной стенки. Эта локализация также является наиболее удобной при употреблении помпы для большинства больных.

Быстродействующие инсулины, коммерчески доступные для использова­ ния (lispro и aspart) обладают идеальными характеристиками для успешного применения в терапии с помощью помпы. Они обеспечивают такую скорость действия инсулина, которая планировалась прежде при внутривенном введе­ нии инсулина, при сохранении преимуществ подкожного введения. Скорость действия ультракоротких инсулинов обеспечивает лучшее их соответствие постпрандиальному повышению гликемии, а также уменьшение риска возник­ новения постпрандиальных гипогликемии. Было доказано, что эти инсулины уменьшают частоту гипогликемии, улучшают уровень НЬА1с, а через 3 месяца введения их с помощью помпы повышают возможности печени продуцировать глюкозу в ответ на глюкагон.

Новая технология системы непрерывной мониторирования гликемии (CGSM) должна обеспечить еще большее количество информации, точно определяя время и случаи, требующие коррекции дозы инсулина, с тем чтобы уменьшить частоту и выраженность гипер- и гипогликемии.

Вариабельность действия инсулина Возможности достижения оптимального контроля гликемии зависит от ин­ дивидуальных метаболических характеристик данного пациента и фармакоди намики и схемы введения инсулина. Когда сравнивают внутрииндивидуальную вариабильность действия различных инсулинов, становится очевидным, что ежедневные колебания в уровнях глюкозы у одного и того же человека, име­ ющего равные управляемые переменные, часто вызваны видом используемо­ го инсулина и вариабельностью его сахароснижающего действия. Последняя обусловлена вариабильностью скорости всасывания инсулина из подкожной клетчатки. При использовании помпы наблюдается самая низкая индивидуаль­ ная вариабельность. Эффективное использование инсулина зависит от вос­ производимости его действия.

Принципы расчета дозы инсулина Принципы расчета дозы инсулина при переводе на инсулиновую помпу очень просты. В качестве основы берется доза инсулина, которая была на ре­ жиме множественных ежедневных инъекций. 75% от этой дозы используются в инсулиновой помпе: 50% от нее идет на базисную дозу, 50% - на болюсную.

50% базисной дозы делится на 24 часа и устанавливается в помпе в режиме «базальный профиль». 50% болюсной дозы равномерно распределяется меж­ ду основными приемами пищи. При наличии у больного феномена «утренней зари» в утреннем интервале к базисной дозе добавляется +0,1 Ед/час;

при на­ личии гипогликемии в ночное время - базисная доза уменьшается на -0,1 Ед/ час в том временном интервале, когда фикстровались эпизоды гипогликемии.

При гипергликемии в ночное время, или более, чем 3 часа после приема пищи, к базисной дозе добавляется +0,1 Ед/час. При постпрандиальной гипо или ги­ пергликемии болюсная доза инсулина меняется аналогично тому, как менялась доза инсулина короткого действия у данного больного на режиме множествен­ ных ежедневных инъекций.

В случае отказа помпы по тем или иным причинам очень быстро (в те­ чение 2-3 часов) развивается декомпенсации сахарного диабета с кетоаци дозом. Больному необходимо проверить поступление инсулина по инфузи онной системе (отсоединив инфузионную систему от катетера, установить 1-2 ед. болюсной дозы инсулина и визуально проверить ее прохождение).

При нормальном поступлении инсулина проанализировать другие возмож­ ные причины: забыл сделать болюсную дозу на прием пищи, стресс, острое инфекционное заболевание, постгипогликемическая гипергликемия и пр. и ввести дополнительно болюс в небольших дозах. При неисправности помпы переходить на инъекции инсулина с помощью шприц-ручек или одноразовых шприцев с последующим обращением в специализированное сервисное об­ служивание для выяснения причин отказа помпы. При закупорке инфузион ной системы - поменять ее на новую.

Результаты клинических исследований В настоящее время как исследователи, так и практические врачи оценива­ ют инсулиновую помпу как «золотой стандарт» из всех альтернативных методов введения инсулина. Получены многочисленные данные зарубежных исследо­ вателей, подтверждающие, что инсулиновая помпа обеспечивает лучший спо­ соб достижения нормального уровня глюкозы крови по результатам снижения уровня НЬА1 с независимо от популяционной группы, возраста, пола и социаль­ но-экономического статуса.

Вызывало опасения, что это снижение уровня гликемии, подтвержденное всеми, может приводить к увеличению частоты ятрогенных гипогликемией - на­ иболее опасных осложнений инсулинотерапии. В исследованиях DCCT каждое снижение уровня НЬА1с на 10% было ассоциировано не только с многократно опубликованным 43-процентным уменьшением риска прогрессирования рети­ нопатии, но также с 18-процентным увеличением риска тяжелых гипогликемии, ассоциированных с комой. Как сказал Phil Cryer в 1994 году, гипогликемия - это «уровень, ограничивающий шаг диабета». Терапия с помощью инсулиновой помпы продемонстрировала не только уменьшение сахара крови, но также чис­ ла гипогликемических эпизодов, что имело место при других видах терапии при улучшении уровня гликемии.

Следует заметить, что эти успехи стали возможны только благодаря внедре­ нию технологии, которая позволяла определять глюкозу крови быстро и точно самими пациентами. Самоконтроль глюкозы крови при использовании инсу линовых помп необходим для определения и коррекции введения инсулина в базисном и болюсных режимах, и это улучшило уровень глюкозы при точном и эффективном введении инсулина.

Программное обеспечение механизма ввода инсулина в помпе позволяет добавить параметры безопасности и накопление информации об использо­ вании помпы пациентом, которые можно посмотреть на дисплее помпы или загрузить в компьютер. Наличие сигналов безопасности помпы вместе с улуч­ шением образования больных в вопросах самоконтроля, а также постоянный мониторинг глюкозы в результате привели к более низкой частоте диабетичес­ кого кетоацидоза, чем он был при введении инсулина шприцами.

Быстро действующие инсулины (лизпро и аспарт) коммерчески доступны и при использовании обладают идеальными характеристиками для получения успеха в терапии с помощью инсулиновых помп. Быстрота действия позволя­ ет достичь лучшей настройки инсулина на характер пищи без так называемого «хвостового эффекта», который бывает при использовании обычного инсули­ на короткого действия и проявляется поздней увеличенной постпрандиальной гипогликемией. Было доказано, что эти инсулины уменьшают гипогликемию, улучшают НЬА1с через 3 месяца использованияв инсулиновой помпе, а также улучшают выход глюкозы из печени в ответ на глюкагон.

В отделении сахарного диабета Института детской эндокринологии ЭНЦ РАМН к настоящему времени на инсулиновую помпу переведено 27 больных сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 6 до 38 лет, средний возраст 15,8± 7,0 лет, с длительностью сахарного диабета от 2 до 24 лет, в среднем 7,2±5, лет. Уровень гликированного гемоглобина НЬА1с исходно составлял от 6,1% до 14,7%, в среднем 10,2±2,2%. У 16 человек доза инсулина при переводе на помпу была подобрана в условиях стационара, у 11 - амбулаторно. Все паци­ енты проходили индивидуальное обучение работе с помпой, которое в сред­ нем занимало около 3 дней. По мере дальнейшего эксплуатирования помпы проводились дальнейшие занятия, направленные на углубление и совершенс­ твование знаний и навыков работы с ней.

Контрольное исследование НЬА1с пациентов проводилось через 3, 6 и месяцев после перевода на помпу. Уровень гликированного гемоглобина НЬА1с через 3 мес. составлял 8,7±1,8% (п=21), через 6 мес. - 9,1%±2,4 (п=13), через 12 мес. - 8,5±1,7 % (Рис.16). Таким образом, за первые 3 мес. наблюдалось снижение его уровня на 1,5%, через 12 мес. - на 1,7% от исходного. На рис.

17 представлен результат 72-часового мониторирования гликемии с помощью системы CGMS у пациентки 20 лет на инсулиновой помпе.

У большинства пациентов после перевода на помпу доза инсулина умень­ шилась, в среднем на 9,6 %. Ни у одного из пациентов не отмечалось тяже­ лых гипогликемии при использовании инсулиновои помпы. При физических нагрузках также отмечалось снижение частоты гипогликемических состоя­ ний благодаря снижению базисной дозы инсулина на время занятий спор­ том или другой нагрузки.

Реакция кожи в местах введения катетера наблюдалась у отдельных больных в виде небольшой гиперемии, исчезавшей спустя несколько часов после сме­ ны места введения. Воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки в местах введения катетера не отмечалось.

Среди неоспоримых преимуществ помпы все пациенты выделяли следующие:

• отсутствие ежедневных многократных инъекций инсулина • более ровную гликемию в ночное время • большую гибкость режима дня и улучшение качества жизни • удобство использования при физических нагрузках.

Заключение. Проводимая в последние годы терапия сахарного диабета с помощью инсулиновых аналогов является новым, эффективным и безопас­ ным методом лечения, позволяющим у многих больных добиваться целевых уровней углеводного обмена при одновременном снижении риска гипоглике­ мии. Современная инсулиновая помпа является новым средством введения экзогенного инсулина, позволяющая больному сахарным диабетом улучшить течение заболевания и компенсацию углеводного обмена без повышения риска гипогликемии, а также избавиться от многократных ежедневных инъ­ екций. В итоге конечной целью перевода больных на инсулиновые аналоги, а также применение инсулиновых помп является профилактика специфических осложнений сахарного диабета и повышение качества жизни детей и подрос­ тков с сахарным диабетом.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И.И. Практика инсулиноте рапии. Springer.-1995.- 365 с.

2. Дедов И.И., КураеваТ.Л., ПетерковаВ.А. Инсулинотерапия сахарного диа­ бета 1 типа у детей и подростков. Пособие для врачей. М. 2003. 87 с.

3. Дедов И.И., Кураева Т.П., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н.// Сахарный диабет у детей и подростков. М. 2002.

4. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. М., «Медицина», 1996.-239 с.

5. Коледова Е. Современные проблемы инсулинотерапии. Сахарный диа­ бет.- 1999.-N4.-C.35-40.

6. Петеркова В.А., Дедов И.И., Волеводз Н.Н., Щербачева Л. Н., КураеваТ.Л., Андрианова Е.А. 5-летний опыт применения хумалога в педиатрической прак­ тике. //Сахарный диабет.- 1999.- N. 4. С.45-48.

7. Петеркова В.А., Кураева Т.Л., Андрианова Е.А., Щербачева Л.Н., Макси­ мова В.П., Титович Е.В. «Опыт применения аналога человеческого инсулина ультракороткого действия НороРапид (Аспарт) у детей». - «Сахарный диабет» -№4(21)-2003гС.22-27.

8. Петеркова В.А., КураеваТ.Л., Титович Е.В. «Лантус (инсулин гларгин): ре­ альные преимущества и перспективы применения в педиатрии». // Сахарный диабет. - 2003 - №3 (20). С. 26-30.

9. Brink S.J.Presentation and ketoacidosis. In Christopher J.N. Kelnar (ed), Childhood and Adolescent Diabetes. Chapman, Hall Medical.- 1995.- P.213-240.

10. Colquitt J., Royle P., Waugh n. Are analogue insulins better than solluble in continuous subcutaneous insulin infusion? Results of a meta-analysis. Diabet Ved/ 2003,20,863-866.

11. Dahl-Jorgensen K. Modern insulin therapy in children and adolescents. Acta Paediatr Suupl 1999 Jan;

88 (427):25-30.

12. DCCT Research. Group. Epidemiology of severe hypoglycemia in the DCCT Amer.J.Med.- 1991.-Vol.90.- P.450-459.

13. Edith Shober, Eugen Schoele, JacobVan Dyk, and the Pediatric Study Group of Insulin Glargin), Comparative trial between Insulin Glargin and NPH in Children and Adolescents with Type 1 Diadetes Mellitus, Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism (Vol 15, N4, 2002) 14. Elliot J. Krane. Diabetic Ketoacidosis. Pediatric Clinics of North America. 1987.- Vol.34, N 4.- P.935-960.

15. Federlin K. Therapie des Diabetes Mellitus. Aventis, 2004, 117s.

16. Graff MR, Rubin RR, Walker EA. How diabetes specialists treat their own diabetes: findings from a study of the AADE and ADA membership. Diabetes Educ 26:460—467,2000.

17. Insulin Therapy. Edd.Leahy J.L, Cefalu W.T. New York, Basel, 2002, 270 p.

18. ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. 2000.-125 p.

19. Kordonouri O, Danne T. Present and future perspectives on children with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl 1999 Jan;

88 (427):43-6.

20. L Touger et al., Glargine Insulin in Children Younger than 6 Years with DM T1, Annu Meet Pediatr Acad Soc Seattle, May 2003, Pediatr Res 2003;

53(4): 132 abs 21. Ludvigsson J, Bolli GB. Intensive insulin treatment in diabetic children. Diabetes NutrMetab2001 Oct;

14(5):292- 22. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KGMM. Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycemia. Br Med J 1:204—207, 1978.

23. RatnerR.E., Hirschl.B., NeifingJ.Letal. Less hypoglucemiawith insulin glargine in intensive insilin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care, 2000, 23, 639-643.

24. Witthas Т., Stewart J., Bradley С Treatment satisfaction and psychological well-being with insulin glargine compared with NPH in patients with type 1 diabetes.

Diabet. Med., 2001, 18, 619-625.

25. Ziegler R., Landgraf R., Muller O.-A., von zur Muhlen A. Red. Rationelle Therapie in der Endokrinologie. Stuttgart-New York.- 1997.- S.454.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.