WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГУ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН Генетика сахарного диабета у детей и подростков Пособие для врачей И. И. Дедов, Т. Л. Кураева, О. В. Ремизов,

В. А. Петеркова, В. В. Носиков, Л. Н. Щербачёва Москва 2003 Организация разработчик:

Эндокринологический научный центр РАМН.

Cоставители:

Директор ГУ ЭНЦ РАМН, академик РАМН И. И. Дедов Зав. отд. сах. д-та И-та дет. эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН д.м.н. Т. Л. Кураева Старший науч. сотр. И-та дет. эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН к.м.н. О. В. Ремизов Директор И-та дет. эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН проф. В. А. Петеркова Зав. лабораторией ГосНии "Генетика" д.б.н. В. В. Носиков Ведущий науч. сотр. И-та дет. эндокринологии ГУ ЭНЦ РАМН к.м.н. Л. Н. Щербачева Данное пособие для врачей содержит сведения по генетике сахарного диабета (СД) типа 1 и 2 и генетических синдромах, ассоциированных с СД в детском и подростковом возрасте. Дано понятие о СД как синдроме гипергликемии, включающем многие самос тоятельные нозологические формы заболевания. Представлена новая классификация СД. Обсуждены основные методологические подходы, используемые при изучении гене тики СД, типы наследования и молекулярно-генетические основы развития каждой но зологической формы заболевания. Приведены эмпирические оценки риска, представле ны методы индивидуальной оценки риска на основе данных иммунологических, моле кулярно-генетических исследований, гормонально-метаболических тестов. Изложенные в пособии сведения являются базисом для проведения медико-генетического консульти рования и профилактики развития заболевания в семьях больных СД в зависимости от нозологической формы.

Пособие предназначено для эндокринологов, диабетологов, генетиков и врачей общей практики.

Пособие для врачей ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА Сахарный диабет (СД) – заболевание обмена веществ различной этиоло гии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факто ров одновременно (ISPAD, 2000).

По определению И. И. Дедова (1998), сахарный диабет (diabetes mellitus) – системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (1 тип) или относительным (2 тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает на рушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конеч ном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма.

Таким образом, СД представляет собой гетерогенную группу различных па тологий, характеризующихся этиологическими, патогенетическими и клини ческими особенностями. Генеалогические и популяционно-генетические иссле дования помогают установить тип наследования различных клинических форм СД, а также ответить на вопрос об их генетической самостоятельности или, иными словами, выделить нозологические самостоятельные формы болезни.

Результатом новых достижений в области молекулярной генетики, иммуно логии и некоторых других смежных дисциплин явилась разработка Комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету с учетом предложений Американской диабетической ассоциации (АДА) новой усовершенствованной классификации сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.) (табл. 1).

В новой классификации предложено исключить класс "нарушенной толе рантности к глюкозе", так как это состояние может встречаться при различных гипергликемических нарушениях, не являющихся еще собственно диабетом.

При этом термин "нарушенная толерантность к глюкозе" считать стадией на рушенной регуляции глюкозы.

Кроме того, предложено изменить название "инсулинзависимый" и "инсу линнезависимый" сахарный диабет на диабет типа 1 и типа 2. Это вызвано час то встречающейся практикой установления типа сахарного диабета исходя из проводимой больному терапии, а не патогенеза развития гипергликемии.

Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией -клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинзависимотью, тяжелым течением с наклонностью к кетоацидозу, ассо циацией с генами главного комплекса гистосовместимости – HLA. К идиопа тическому сахарному диабету относят случаи заболевания обычно у лиц, не Генетика сахарного диабета у детей и подростков Таблица 1. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.) Сахарный диабет типа 1 (деструк- А. Аутоиммунный ция -клеток, обычно приводящая к Б. Идиопатический абсолютной инсулиновой недоста точности) Сахарный диабет типа 2 (от преи мущественной резистентности к инсулину с относительной инсули новой недостаточностью до преи мущественного секреторного де фекта с инсулиновой резистент ностью или без нее) Другие специфические типы диабета А. Генетические дефекты -клеточ ной функции Б. Генетические дефекты в действии инсулина В. Болезни экзокринной части под желудочной железы Г. Эндокринопатии Д. Диабет, индуцированный лекар ствами или химическими агентами Е. Инфекция Ж. Необычная форма иммуноопос редованного диабета З. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Гестационный сахарный диабет относящихся к европейской расе, с деструкцией -клеток, склонностью к кето зу, но неизвестным патогенезом.

СД типа 1 и СД типа 2 – наиболее часто встречающие основные типы СД.

На их долю приходится более 95% всех форм диабета. Они различаются по ря ду клинических, эпидемиологических и иммунологических характеристик, уровню секреции инсулина, ассоциации с генетическими маркерами. СД типа 1 наиболее часто встречается у детей и лиц молодого возраста, хотя может ма нифестировать в любом возрасте. Сахарный диабет 2 типа среди взрослых яв ляется доминирующим, в детском возрасте встречается крайне редко. Однако в некоторых странах диабет 2 типа встречается чаще и ассоциирует с увеличи вающейся распространенностью ожирения. У японских детей, коренных аме риканцев и канадцев, мексиканцев, африканских и испанских американцев, Пособие для врачей австралийских аборигенов и в некоторых других популяциях сахарный диабет 2 типа встречается чаще, чем диабет 1 типа.

Диабет 2 типа в детском возрасте чаще протекает бессимптомно или с мини мальной клинической симптоматикой. В то же время при инфекционных забо леваниях или сильных стрессах может развиться кетоацидоз. В развитии заболе вания в детском возрасте основное значение придается генетическому фактору.

Монозиготные близнецы в 100% случаев конкордантны (сходны) по диабету типа. У родителей также в большинстве случаев имеется сахарный диабет 2 ти па, особенно при обследовании в условиях теста на толерантность к глюкозе.

Большое значение в инициации заболевания имеют привычки поведения, такие как переедание и сниженная физическая активность. Внутриутробная задержка развития с дефицитом массы тела, а также недостаточное питание в раннем постнатальном периоде могут способствовать развитию диабета 2 типа в детс ком возрасте из-за избыточного кормления ребенка, приводящего к формиро ванию ожирения, гиперинсулинизма, инсулинрезистентности.

В подраздел "Генетические дефекты -клеточной функции" предлагается включить сахарный диабет MODY 1, 2, 3, 4, 5, 6 и некоторые другие моноген ные виды сахарного диабета, в патогенезе которых четко установлена причина заболевания, обусловленная нарушением определенного гена.

К генетическим дефектам действия инсулина относятся: резистентность инсулину типа А, лепрехаунизм, синдром Рабсона-Менделхолла, липоатрофи ческий диабет (подробно см. в разделе "Генетические синдромы, ассоцииро ванные с сахарным диабетом…") и некоторые другие формы диабета, являю щиеся следствием мутации гена рецептора инсулина. При этом клинически наблюдается различная степень нарушений углеводного обмена – от умерен ной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Лепре хаунизм и синдром Рабсона-Менделхолла встречаются в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы – фиброкальку лезная панкреатопатия, панкреатит, травмы с панкреатэктомиями, неопла зии, кистозный фиброз, гемохроматоз и некоторые другие заболевания, при которых наряду со значительными нарушениями экзокринной части подже лудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции ост ровковых клеток.

Эндокринопатии (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоци тома, глюкагонома, гипертиреоз, соматостатинома и некоторые другие) всле дствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов -клеток поджелудочной железы.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Сахарный диабет может быть индуцирован рядом лекарственных препара тов или химических веществ, к которым относятся глюкокортикоиды, тирео идные гормоны, и - и -адренэргические агонисты, никотиновая кислота, ти азиды, дилантин, пентамидин, вакор, -интерферон и другие. Механизм действия их может быть различен: ухудшение действия инсулина на перифе рии, усиление имеющейся инсулинрезистентности. В детском возрасте наи большее значение имеет применение -интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет, с выраженной абсолютной недоста точностью инсулина.

При вирус-индуцированном диабете под действием -токсических вирус ных инфекций (врожденная краснуха, цитомегаловирус) происходит деструк ция -клеток, выражающаяся в развитии абсолютной инсулиновой недоста точности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.

К необычным формам иммуноопосредованного диабета относится синд ром «скованного человека» – аутоиммунное заболевание ЦНС, при котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев разви вается сахарный диабет. Ряд других заболеваний может сопровождаться обра зованием аутоантител к рецепторам инсулина (системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи – acantosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.

Сахарный диабет может входить в качестве составляющего компонента во многие генетические синдромы: Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельте ра, Лоренса-Муна-Бидля, Прадера-Вилли, атаксию Фридрейха, хорею Хентинг тона, порфирию, миотоническую дистрофию и пр. Для детского возраста наи более характерен синдром Вольфрама (DIDMOAD-синдром), при котором наб людается инсулиновый дефицит, требующий обязательную инсулинотерапию.

Гестационным диабетом предложено называть все состояния нарушения угле водного обмена при беременности, включая нарушенную толерантность к глюкозе. Это вызвано повышенным риском перинатальной смертности и врож денных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных женщин.

Таким образом, в понятие СД входит большое количество заболеваний, главным симптомом которых является гипергликемия. В наиболее общем ви де все клиническое многообразие форм СД можно разделить на СД 1 и 2 типа, генетические синдромы, ассоциированные с СД, и вторичные формы СД.

Роль наследственности и характеристика генетических изменений при от дельных формах СД существенно различаются (табл. 2).

СД 1 и 2 типа относят к мультифакториальным заболеваниям, развитие ко торых обусловлено взаимодействием генетических факторов и факторов внеш Пособие для врачей Таблица 2. Генетические факторы в формировании разных форм СД Нозологические Тип наследования Особенности генов формы СД СД 1 типа Полигенное Неблагоприятная комбинация множества нормальных генов СД 2 типа Полигенное Комбинация нескольких патологических генов Генетические синдромы Моногенное (аутосомно- Патологический доминантное или (мутантный) ген аутосомно-рецессивное) (чаще – единственный) ней среды. В цифровом выражении соотношение генетических и средовых фак торов может быть оценено с помощью применяемого в генетике коэффициен та наследуемости, который рассчитывается по формуле Смита. Его величина на ходится в прямой зависимости от частоты повторных случаев заболевания сре ди родственников и в обратной – от популяционного риска. Коэффициент нас ледуемости для СД 1 и 2 типа равняется 0,6-0,8. Это означает, что вклад генети ческих факторов в развитие СД 1 и 2 типа составляет 60-80%. Значительно различаются факторы внешней среды для обоих типов СД. В основе развития СД 1 типа лежит аутоиммунная деструкция -клеток островков Лангерганса, иницирующим фактором которой в большинстве случаев является вирусная инфекция. В основе развития СД 2 типа лежат периферические нарушения действия инсулина и/или первичные нарушения секреции инсулина -клетка ми. Важными внешнесредовыми провоцирующими диабет факторами являют ся особенности питания, низкая физическая активность, урбанизация.

Оба основных типа СД являются полигенно наследуемыми заболеваниями.

Это означает, что развитие их определяется комбинацией многих генов. Одна ко при этом развитие СД 1 типа определяет неблагоприятная комбинация ал лельных вариантов нормальных генов, большинство из которых кодируют разные звенья аутоиммунных процессов. В то же время, СД 2 типа развивает ся у лиц, имеющих мутации в генах, кодирующих процессы синтеза, секреции и действия инсулина.

Генетические синдромы являются моногенно наследуемыми (аутосомно доминантными или аутосомно-рецессивными) заболеваниями. Нарушение углеводного обмена при этом целиком зависит от наличия единого, Генетика сахарного диабета у детей и подростков в большинстве случаев, патологического (мутантного) гена. Изучение влия ния различных патологических генов при генетических синдромах на форми рование синдрома гипергликемии имеет большое значение для понимания природы сахарного диабета.

Значение генетических факторов в развитие вторичных форм СД менее изучено. Тем не менее можно предполагать ту или иную степень участия гене тических факторов в их формировании.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ДВУХ ОСНОВНЫХ ТИПОВ САХАРНОГО ДИАБЕТА В течение длительного времени как в клинических, так и в генетических ис следованиях СД рассматривался как единая в нозологическом отношении па Рисунок 1. Оценка риска развития СД у сибсов в зависимости от типа диабета у пробанда на основании популяционно-генетического анализа 1256 больных СД, заболевших в возрасте от 20 до 40 лет Пособие для врачей тология. Исследования генетической гетерогенности идиопатического СД бы ли начаты в 20-30-е годы. Однако только с разработкой генетико-эпидемиоло гического подхода и совершенствованием методов популяционной статистики удалось получить наиболее надежные данные, касающиеся значимости насле дственных факторов в развитии заболевания. Сущность популяционно-гене тических исследований заключается в сравнении частоты заболевания в попу ляции и в семьях больных СД. Доказательством генетической гетерогеннос ти определенной формы заболевания является повышение у родственников, по сравнению с популяционной, частоты той же формы заболевания, что и у больного, с которого начато исследование (в генетике он называется про бандом), и отсутствие такого повышения (по сравнению с популяционными данными) для других форм.

При значительных популяционно-генетических исследованиях за рубе жом, а затем и в нашей стране доказана генетическая гетерогенность форм СД, развившегося в молодом и пожилом возрасте. Установлено повыше ние частоты ювенильного СД среди сибсов пробандов только с этой же формой заболевания. Риск развития ювенильного диабета в семьях про бандов с взрослой формой заболевания не превышал популяционный риск для этой формы.

С разработкой новой классификации ВОЗ нами было проведено исследова ние генетической гетерогенности 1 и 2 типов сахарного диабета, возникшего в одном и том же возрастном интервале 20 – 40 лет (рис. 1). Установлено, что среди сибсов больных СД 1 типа заболеваемость СД 1 типа достоверно повы шена, а заболеваемость СД 2 типа не отличается от популяционной. В то же время среди сибсов больных СД 2 типа повышена заболеваемость как СД 2 ти па, так и СД 1 типа. Однако если повышение частоты СД 2 типа у них статис тически достоверно, то для СД 1 типа различие статистически недостоверно.

Обнаруженная тенденция могла быть связана с тем, что, несмотря на тщатель ную работу по определению типа диабета у обследуемых, в группе с СД 1 типа определенный процент могли составлять больные с развившейся в дальней шем вторичной инсулинзависимостью (так называемый инсулинопотребный диабет) или больные с типом LADA (латентный аутоимунный сахарный диабет).

Таким образом, анализ семейного материала позволяет сделать вывод, что два типа СД наследуются независимо друг от друга и нозологически явля ются самостоятельными заболеваниями. Отсюда следует, что система гене тических факторов, определяющих предрасположенность к двум типам СД, различна. Результаты анализа СД в семьях, проведенного в настоящем исследо вании, показали, что внутрисемейное сходство по типу диабета в значительной Генетика сахарного диабета у детей и подростков степени обусловлено генетическими факторами, о чем свидетельствует нали чие корреляций по типу диабета между пробандами и их родственниками.

Факт генетической самостоятельности СД 1 типа был также подтвержден на ми при семейных исследованиях СД 1 типа, возникшего в возрасте 0 – 20 лет.

При этом как у родителей, так и у сибсов больных СД 1 типа обнаружено по вышение по сравнению с популяционными значениями того же типа диабета (СД 1 типа) и отсутствие такого повышения диабета 2 типа.

Таким образом, СД 1 и 2 типа являются нозологически самостоятельными заболеваниями с разными этиологическими факторами, патогенезом, клини ческой картиной и течением болезни. Они различаются также по своим эпиде миологическим характеристикам, семейному риску развития заболевания, возможностям и методам доклинической диагностики и профилактики.

Выделение генетически самостоятельных форм заболевания имеет боль шое теоретическое значение, поскольку направляет на раздельный поиск их этиологических факторов и патогенетических механизмов. Не меньшее значе ние оно имеет для медико-генетического консультирования, которое будет рассматриваться в соответствующих разделах.

Исследование этиологии и патогенеза заболевания может быть успешным лишь в гомогенных группах. В этом смысле генетика является базисным ис следованием при выяснении эндогенных и экзогенных причин СД.

Как показывает расчет коэффициента наследуемости, роль наследственной предрасположенности в развитии СД 1 и 2 типа достаточно высока.

В этой связи исключительную актуальность и перспективу приобретает оценка индивидуального риска развития заболевания у консультируемого члена семьи и диагностика диабета на ранних, доклинических стадиях болезни, когда про филактические мероприятия могут быть проведены наиболее успешно.

Синдромы, ассоциированные с СД, относятся к заболеваниям с моноген ным наследованием – аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным.

ЧАСТОТА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 И 2 ТИПА В СЕМЬЯХ БОЛЬНЫХ Семейная концентрация сахарного диабета или частота повторных случаев заболевания в семьях больных определяется рядом факторов:

1) частотой сахарного диабета в популяции;

2) количеством больных и здоровых родственников, степенью их родства;

Пособие для врачей 3) возрастом возникновения сахарного диабета у пробанда, в некоторых случаях – полом пробанда;

4) возрастом обследуемых родственников, в некоторых случаях – их полом;

5) типом сахарного диабета у пробанда.

При проведении медико-генетического консультирования необходимо пом нить, что 1 и 2 типы сахарного диабета являются патогенетически различными, генетически самостоятельными заболеваниями и наследуются независимо друг от друга. Нельзя связывать появление сахарного диабета 1 типа у ребенка с име ющимся сахарным диабетом 2 типа у бабушки – это два различных заболевания.

Имеющиеся в родословной отдельных больных СД 1 типа случаи СД 2 типа но сят случайный характер и не должны учитыватся при оценке семейного риска.

Значительно различаются заболеваемость и распространенность двух ти пов сахарного диабета в популяции: при 1 типе эти показатели в 10 и более раз ниже, чем при 2 типе СД, при этом и частота повторных случаев заболевания 1 типом СД среди родственников больных СД 1 типа существенно ниже, чем частота 2 типа СД в семьях со 2 типом заболевания.

Семейный риск СД 1 типа Эмпирическим путем получены средние оценки риска развития диабета для членов семей, имеющих одного больного СД 1 типа родственника. Максималь ный риск имеют родственники I степени родства (дети, родители, братья-сест ры) – в среднем от 2,5-3% до 5-6%. Установлено, что частота заболевания диа бетом у детей от отцов с СД 1 типа на 1-2% выше, чем от матерей с СД 1 типа.

В каждой конкретной семье риск развития заболевания зависит от мно гих факторов: количества больных и здоровых родственников, возраста ма нифестации диабета у членов семьи, возраста консультируемого и пр.

По специальной методике рассчитываются таблицы риска развития СД типа в зависимости от количества больных и здоровых родственников и воз раста консультируемого для семей различного типа.

В каждом типе родительских браков (оба родителя здоровы, один родитель болен, второй – здоров, оба родителя больны) рассчитан риск развития СД типа для детей в зависимости от количества больных (r=0,1,..., 4) и здоровых (п=0,1..., 5) братьев и сестер.

Эти оценки повторного риска являются базовыми, исходными, так как они не зависят от возраста консультируемого. Поскольку с возрастом риск возник новения диабета 1 типа снижается (к 75 годам новые случаи заболевания ли Генетика сахарного диабета у детей и подростков Таблица 3. Оценки повторного риска развития СД 1 типа с учетом семейного анамнеза Популяционный риск: Q=0,194. Наследуемость: h =0, Статус Число Число больных сибсов (r) родителей здоровых сибсов, n r=0 r=1 r=2 r=3 r= Оба n=0 0,18 3,25 9,50 16,37 22, родителя n=1 0,17 3,04 8,78 15,12 21, здоровы n=2 0,17 2,86 8,17 14,06 19, n=3 0,16 2,71 7,64 13,14 18, n=4 0,16 2,57 7,19 12,34 17, n=5 0,15 2,45 6,79 11,64 16, Один родитель n=0 3,94 11,96 20,71 28,54 35, болен, n=1 3,61 10,77 18,66 25,89 32, другой – n=2 3,34 9,81 17,00 23,70 29, здоров n=3 3,12 9,03 15,63 21,87 27, n=4 2,93 8,38 14,48 20,30 25, n=5 2,77 7,82 13,49 18,96 23, Оба n=0 34,31 40,20 45,42 50,01 54, родителя n=1 31,23 36,70 41,60 45,99 49, больны n=2 28,75 33,85 38,48 42,66 46, n=3 26,69 31,48 35,87 39,86 43, n=4 24,94 29,47 33,63 37,45 40, n=5 23,44 27,73 31,70 35,36 38, бо не появляются, либо появляются с исчезающе малой частотой), то при про ведении медико-генетического консультирования необходимы поправки на возраст консультируемого. В таблице 3 представлена оценка повторного рис ка для будущих детей, в таблице 4 – поправка на возраст консультируемого к моменту обследования.

Поскольку заболеваемость СД 1 типа у мужчин и женщин в популяции одинакова, в таблицах указано общее количество больных и здоровых родственников без подразделения по полу. Ожидаемый риск заболевания оче редного потомка тем выше, чем больше больных в семье, и тем ниже, чем больше здоровых детей в данной семье.

Чтобы найти оценку риска развития СД для семьи с сочетанием конкрет ного числа больных и здоровых родственников, нужно в графе "статус роди Пособие для врачей Таблица 4. Таблица поправок на возраст консультируемого к моменту обследования для СД 1 типа Возраст Поправки для Поправки для консультируемого, мальчиков девочек годы Pt Qt% Pt Qt% 0-4 0,95 0,01 0,96 0, 5-9 0,88 0,01 0,90 0, 10-15 0,70 0,03 0,72 0, 16-19 0,53 0,03 0,53 0, 20-24 0,31 0,03 0,29 0, 25-30 0,00 0,00 0,00 0, телей" (табл. 3) отыскать соответствующую информацию по перечисленным выше возможным типам родительских браков, а затем на пересечении соот ветствующих чисел больных и здоровых детей найти оценку риска.

Наличие родственников со вторым типом СД не учитывается, принимая во внимание независимость наследования двух типов заболевания.

Для поправки на возраст консультируемого ребенка необходимо найден ный по таблице 3 показатель умножить на первую поправку из таблицы 4 для данного возраста (Pt) и затем прибавить вторую поправку (Qt). При этом с увеличением возраста консультируемого риск развития СД 1 типа посте пенно снижается.

Эти таблицы рассчитаны для московской популяции, где "накопленная" до 40 лет заболеваемость СД 1 типа составляет 0,2%. Очевидно, что для каждой конкретной популяции должны быть получены свои оценки семейного риска с учетом популяционной заболеваемости и частоты СД 1 типа среди сибсов.

Для популяции с более высоким уровнем заболеваемости они будут выше, с более низким – ниже.

Из таблицы 3 видно, что в семьях, не имеющих больных диабетом 1 ти па, риск развития заболевания несколько ниже популяционного – 0,15 0,18%. В случаях, когда диабетом 1 типа болен один из родителей, риск для ребенка составляет 3,94% (3-3,5% – когда диабетом больна мать и 4,5-5% – когда диабетом болен отец). При наличии одного больного родителя и од ного больного ребенка риск для другого повышается уже до 11,96%. При возникновении диабета 1 типа у обоих родителей риск для ребенка состав ляет 34,31%, а если в этой семье заболевает еще и ребенок, риск для друго го повышается до 40,20%. При гипотетической в современных социальных Генетика сахарного диабета у детей и подростков условиях ситуации, когда СД 1 ти па в многодетной семье страдают оба родителя и четыре сибса, риск для пятого ребенка составляет 54,03%. С увеличением числа здо ровых детей оценки риска снижа ются. Так, для последней рассмот ренной ситуации при наличии еще пяти здоровых детей риск для де сятого ребенка составляет не 54%, а 38,7%. В случаях, когда статус ро дителей неизвестен, оценки риска несколько выше, чем при наличии обоих здоровых родителей.

Поясним методику пользования таблицами на примере. В семье, где оба родителя здоровы, имеется двое Рисунок 2. Пример родословной детей: один ребенок (дочь) болен са харным диабетом 1 типа, второй (сын 11 лет) здоров. Сахарным диабетом 2 типа страдает мать отца (рис. 2). Родители хотят иметь еще одного ребенка. Требуется оценить вероятность развития СД:

а) у планируемого ребенка, б) у имеющегося здорового.

А. В таблице 3 на пересечении данных "оба родителя здоровы", "1 здоровый сибс" и "1 больной сибс" находим риск, равный 3,04%. Наличие диа бета 2 типа у бабушки не влияет на риск развития диабета 1 типа у ребенка, учи тывая независимость наследования двух типов диабета. Таким образом, риск раз вития СД 1 типа у планируемого ребенка составляет 3,04%.

Б. Для установления риска развития СД 1 типа у имеющегося второго ребен ка по таблице 3 на пересечении данных "оба родителя здоровы", "0 здоровых сиб сов" (не считая консультируемого), "1 больной сибс" находим риск, равный 3,25%. Для поправки на возраст ребенка (11 лет) найденные 3,25% умножаем на первую поправку (Pt) для этого возраста (10-15 лет) из таблицы 16 и к получен ному результату прибавляем вторую поправку (Qt), т.е. 3,25 х 0,7+0,03 = 2,305%.

Предлагаемые таблицы оценки риска СД 1 типа обладают по крайней мере двумя преимуществами: во-первых, они предусматривают практически все возможные ситуации заболеваемости в семьях различного размера, во-вто рых, и это самое главное, таблицы обеспечивают основу для динамического наблюдения с изменением в течение жизни (с возрастом консультируемого) риска возникновения СД.

Пособие для врачей При наличии больных родственников II степени родства (дедушки-бабуш ки, дяди-тети, двоюродные братья-сестры) риск развития СД 1 типа повыша ется в меньшей степени. Влияние больных родственников III степени родства выражено слабо.

Кроме того, при проведении медико-генетического консультирования необ ходимо помнить, что существует обратная зависимость между возрастом дебюта СД 1 типа у первого случая в семье и риском его развития для осталь ных родственников. При манифестации СД 1 типа в возрасте от 0 до 20 лет частота его возникновения у братьев-сестер составляет 6,4%, а при манифеста ции в 20-40 лет – всего 1,2%. Таким образом, чем в более раннем возрасте раз вился случай диабета 1 типа в данной семье, тем больший риск заболеть имеют остальные члены семьи.

Помимо этого, между больными родственниками существует корреляция по возрасту, в котором произошла манифестация заболевания, а также по вре мени дебюта СД 1 типа в семье. Возникновение повторных случаев СД 1 типа в одной семье в течение одного года наблюдается примерно в 25%. Случаи, когда разница в возрасте манифестации не превышает 1 года, наблюдаются в 15%, а при разнице в возрасте манифестации в пределах 5 лет – в 44%. У 1/ семей повторные случаи СД не имели зависимости от времени и возраста де бюта диабета у первого члена семьи.

Таким образом, временной фактор также должен учитываться при медико генетическом консультировании и обследовании для формирования групп высокого риска. Хронологически наибольший риск для развития диабета родственники имеют в течение ближайших 1-2 лет от первого случая заболе вания, а также в том же возрасте плюс-минус 2-3 года.

Семейный риск СД 2 типа У родственников больных 2 типом СД повышен риск развития именно вто рого (но не первого) типа заболевания. Оценки семейного риска развития сахар ного диабета 2 типа более сложны в связи с выраженными поло-возрастными различиями в заболеваемости этим типом диабета в популяции и трудностью ус тановления возраста манифестации из-за отсутствия явной клинической карти ны в начале заболевания. Эти исследования требуют большой корректности в методическом плане. Известно, что около 20% пациентов развивают заболевание до 40 лет, 40% – в возрасте от 40 до 60 лет, и 40% – после 60 лет. У женщин часто та СД 2 типа выше, чем у мужчин. К 70 годам кумулятивный риск диабета 2 ти па в московской популяции составляет для женщин 11,9%, для мужчин – 6,6%.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Половые различия в частоте СД 2 типа в популяции определяют различ ный риск заболевания в зависимости от пола пробанда и родственника. По данным, полученным нами совместно с Институтом медицинской генетики, риск развития сахарного диабета у братьев пробандов-мужчин равен 19,3%, а у братьев пробандов-женщин – 9,6%, что в 2,9 и 1,5 раза выше популяци онного риска развития диабета у мужчин (6,6%). Та же закономерность от мечается и для сестер больных: у сестер пробандов-мужчин риск составил 27,3%, у сестер пробандов-женщин – 21,6%, что в 2,3 и 1,8 раза выше попу ляционного риска для женщин (11,9%). Кроме того, можно отметить, что у сибсов пробандов-мужчин риск развития сахарного диабета в целом выше (19,3% и 27,3%), чем у сибсов пробандов-женщин (9,6% и 21,6%). При этом риск развития диабета максимальный у сестер пробандов-мужчин (27,3%) и минимальный – у братьев пробандов-женщин (9,6%). Полученные разли чия в распределении частоты сахарного диабета среди сибсов в зависимости от пола сибса и пробанда соответствуют мультифакториальной модели са харного диабета. Они обусловлены различиями подверженности к сахарно му диабету у лиц разного пола в популяции.

Частота диабета 2 типа в семьях больных в значительной степени зависит от возраста манифестации заболевания у пробанда. В одном французском ис следовании сравнивали две группы больных – с диагностированным диабетом 2 типа в возрасте от 10 до 44 лет и от 45 до 59 лет. Частота диабета у родителей была выше в группе с рано развившимся диабетом – 66%, против 36% в груп пе пробандов с поздно развившимся диабетом. При этом была получена очень высокая распространенность диабета 2 типа у родителей в группе пробандов, заболевших до 25 лет (MODY тип).

Эти данные, полученные по родителям-потомкам, наводят на мысль о различии наследования сахарного диабета 2 типа с ранним и поздним его на чалом. Случаи с ранним началом более близко соприкасаются с аутосомно-до минантным типом наследования, в то время как случаи с поздним началом в большой степени могут быть детерминированы окружающей средой.

Подобную закономерность дают американские исследования по сибсам.

"Накопленная" заболеваемость к возрасту 50 лет составляла 20% у сибсов, пробанды которых заболели диабетом до 45 лет, и всего 17% к возрасту лет у сибсов, пробанды которых заболели после 45 лет. В популяции "накоп ленная" заболеваемость к возрасту 70 лет составляла 11%.

Публикаций по определению частоты сахарного диабета у потомков, имеющих обоих больных диабетом 2 типа родителей, немного в связи со сложностью получения такого семейного материала. В исследовании, прове денном в Джослиновском диабетологическом центре за 25-летний период, Пособие для врачей риск был определен у 606 потомков от двух больных родителей. Кумулятив ный риск к возрасту 65 лет у них составлял 45%, что было в 5 раз выше, чем в общей популяции. Интересно, что начало диабета у потомков было нам ного раньше, если диабет у родителей диагностирован до 50-летнего возрас та по сравнению с потомками родителей, диабет у которых диагностирован после 50 лет.

Таким образом, как и при 1 типе сахарного диабета, при 2 типе существу ет выраженная корреляция между возрастом начала диабета у родителей и потомков, а также у сибсов.

МОЛЕКУЛЯРНО ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сахарный диабет 1 типа Наследственная предрасположенность к сахарному диабету 1 типа реали зуется через неблагоприятную комбинацию нормальных генов, расположен ных в различных локусах на разных хромосомах, большинство из которых контролируют в организме различные звенья аутоиммунных процессов. На иболее изученной является HLA-область, расположенная на коротком плече 6-й хромосомы.

Молекулярно-генетические исследования позволяют индивидуализиро вать риск для каждого конкретного члена семьи. Этот риск может быть оценен двумя способами:

1) по наличию тех или иных предрасполагающих или предохраняющих ан тигенов (аллелей) в HLA-системе;

В русской популяции высокую степень предрасположенности к сахар ному диабету 1 типа несут следующие аллели и их комбинации HLA-DQ и DR-генов:

SS/SS (то есть Arg 52+ Arg 52+/ Asp 57- Asp 57- ), DRB1*04-DQB1*0302, DRB1*04-DQA1*0301, DQA1*0301, DQB1*0302;

Генетика сахарного диабета у детей и подростков среднюю степень предрасположенности – следующие аллели и их комбинации:

SP/SS или SS/SP, DQA1*0501-DQB1*0201, DRB1*17, DRB1*17(03)-DQA1*0501, DRB1*17(03)-DQB1*0201, DRB1*04.

2) у сибсов дополнительная информация может быть получена при ис следовании степени их идентичности с больным сибсом по этим маркерам.

Этот методический подход, применяемый в семейных молекулярно-генети ческих исследованиях, получил назва ние "метод определения идентичнос ти по гаплотипам, наследуемым от предков" (Identical by descent – IBD идентичные по происхождению) или гаплоидентичность. При этом может быть оценен риск развития СД 1 типа среди братьев-сестер больного сахар ным диабетом в зависимости от степе ни их HLA-идентичности с больным.

Суть метода состоит в следующем.

Рисунок 3. Варианты наследования деть ми хромосомных локусов от родителей Как известно, все клетки человеческого организма имеют диплоидный набор хромосом. Парные хромосомы, содержащиеся в диплоидном наборе, имеют различное происхождение. Одна из них происходит от хромосомы, получен ной из яйцеклетки матери, и несет в себе только материнские гены. Другая хромосома получена через сперматозоид отца и несет лишь отцовские гены.

Это происходит благодаря процессу мейоза - разделения половых клеток (га мет), в результате чего они приобретают гаплоидный набор хромосом. Пос ле оплодотворения вновь образуется диплоидный набор. При этом происхо дит случайное комбинирование хромосом, которое лежит в основе генетичес кой разнородности гамет.

Схематически этот процесс представлен на рис. 3.

При этом дети по ряду хромосом могут быть полностью идентичны друг другу (например, АС-АС или АД-АД и т.д.), наполовину идентичны (напри мер, АС-АД или АС-ВС и т.д.) или же полностью различны (АС-ВД). При случайном распределении потомство чаще (в 50% случаев) наполовину Пособие для врачей Рисунок 4. Оценка риска СД 1типа среди сибсов в зависимости от их идентичности по генетическим маркерам (гаплотипам) идентично, в 25% случаев сибсы полностью идентичны, в 25% – различны.

При генетическом типировании пар сибсов, конкордантных по СД 1 типа (оба ребенка больны), значительно чаще, чем при случайном распределении, сибсы были идентичны по 2 гаплотипам (62% против 25%). Количество по луидентичных и полностью различных сибсов было значительно меньше (26,9% и 3,9% соответственно), чем при случайном распределении (50% и 25%). Различие высоко достоверно (р<0,001). В то же время среди пар сиб сов, дискордантных по наличию СД 1 типа (один болен, второй здоров), распределение их по гаплоидентичности достоверно не отличаличалось от случайного (21,4%, 64,3% и 14,3%).

Очевидно, что в том случае, когда здоровый ребенок идентичен с больным по двум HLA-гаплотипам, он будет иметь наибольший риск развития заболе вания. Полуидентичные братья и сестры имеют меньший риск, и минималь ному риску подвержены полностью различные с больным ребенком сибсы.

Эти показатели риска могут быть получены в числовом выражении на осно вании представленных соотношений. Оказалось, что в случае идентичности здорового сибса с больным по 2 гаплотипам, риск развития заболевания у не го составляет 17,8%, по 1 гаплотипу – 3%, у сибсов, идентичных по 0 гапло типам (то есть гаплоразличных) – 0,85%. При этом необходимо учитывать, что средний риск развития СД 1 типа для сибсов без подразделения их на гап лотипы составляет для московской популяции 6,5% (рис. 4).

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Таким образом, у сибсов, идентичных с больным по 2 гаплотипам, риск раз вития диабета почти в 3 раза превышает средний риск для сибсов, у идентичных по 1 гаплотипу он близок к среднестатистическому, а у полностью различных он существенно ниже, однако не достигает популяционного уровня (0,2%). Послед нее свидетельствует о том, что HLA-область не определяет весь спектр генети ческих маркеров, определяющих предрасположенность к развитию СД 1 типа.

При обследовании ребенка, один из родителей которого страдает СД 1 ти па, достаточно исследования генетических маркеров у консультируемого ре бенка и больного родителя. При медико-генетическом консультировании здо рового сибса исследование генетических маркеров проводится у всех членов семьи – обоих сибсов (здорового и больного) и обоих родителей для верифи кации распределения у детей родительских гаплотипов, то есть для установле ния степени гаплоидентичности сибсов. Интерпретация полученных данных осуществляется на основе таблиц степени генетического риска развития СД типа с учетом относительного риска для каждого маркера (табл. 5).

Таблица 5. Степень генетического риска в семьях больных СД 1 типа в зависимости от носительства генетических маркеров, их комбинаций и гаплоидентичности сибсов Группы риска Комбинации Носительство Гаплоиден аллелей конкретных тичность HLA-генов аллелей сибсов и HLA-аг Генетически SS-SS DQA1*0301 По высокий риск DRB1*04-DQB1*0302 DQB1*0302 гаплотипам DRB1*04-DQA1*0301 DR3/ DQA1*0301-DQB1* Генетически SS-SP DQA1*0401 По средний риск DRB1*04 DR4 гаплотипу DQA1*0501-DQB1*0201 DQB1* DRB1*17 B DRB1*17(03)-DQA1* DRB1*17(03)-DQB1* Генетически SS-PP Все остальные По низкий риск SP-PP аллели гаплотипов PP-PP DR S – предрасполагающие и Р – протекторные аллели HLA-DQ-генов Пособие для врачей Однако исследование генетических маркеров имеет только прогности ческую, но не диагностическую ценность. Доклиническая диагностика са харного диабета проводится на основе комплексного молекулярно-генети ческого, иммунологического и, в ряде случаев, гормонально-метаболического исследований.

Сахарный диабет 2 типа В отличие от СД 1 типа СД 2 типа не ассоциирован с генами HLA-ре гиона. С другой стороны, установлено, что cочетание нарушений нес кольких генов или их полиморфизм необходимы для развития СД 2 ти па. Констатируя определяющий вклад генов в развитие СД, следует выде лять "диабетогенные" гены и неспецифические, или гены-пособники (ге ны, регулирующие аппетит, энергозатраты, накопление внутриабдоми нального жира и др.), которые могут участвовать в механизмах развития СД 2 типа (рис. 5).

Рисунок 5. Взаимосвязь генетических и внешнесредовых факторов в патогенезе СД 2 типа К настоящему времени проведенные генетические исследования выявили несколько локусов, ассоциированных с СД 2 типа (табл. 6). Локус на 2-й хро мосоме наиболее тесно связан с СД.

Следует отметить, что в отличие от СД 1 типа молекулярно-генетические исследования пока не информативны при оценке индивидуального риска раз вития СД 2 типа.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Таблица 6. Локусы, ассоциированные с СД 2 типа Локус (ген) Расположение на хромосоме Амилин 12p12.3-p.12. Рецептор сульфонилмочевины 11p15. Глюкокиназа 7p15-p Инсулин 11p15. Конвертаза 2 20p11. Аполипопротеин А1, С 3, А4 11q Аполипопротеин В 2p 3-адренергический рецептор 5q32-q Рецептор инсулина 19q13. СТГ 17q22-q Субстрат-1 рецептора инсулина 2q36-q Синтаза гликогена мышц 19q13. Карбоксикиназа фосфоэнолпирувата 20q13. Ras, ассоцированный с СД 16q Рецептор В типа холецистокинина 11p15.5-p15. Хромосома 1 1, D1S Хромосома 2 2, D2S Хромосома 11 11, D11S Хромосома 20 20q, D20S ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Наличие специфических антител характерно для 1, но не 2 типа СД, что яв ляется одним из дифференциально-диагностических признаков 1 типа диабе та. Поэтому иммунологические исследования проводятся только у родствен ников больных 1 типом СД.

При этом наиболее специфичным оказалось определение антител к остров ковым клеткам (ICA). Они выявляются у 5-8% родственников I-й степени родства. Большинство случаев предстоящего диабета концентрируется среди лиц, позитивных по ICA. Причем появление антител регистрируется уже за и более лет до манифестации заболевания. Это позволило использовать опре деление их для прогнозирования СД 1 типа.

Пособие для врачей Чем выше титр антител, тем больше вероятность развития диабета 1 типа. Среди родственников I-й степени родства с титром антител к остров ковым клеткам от 4 до 14 JDF (Juvenile Diabetes Foundation) ед. манифестация СД 1 типа через 5 лет отмечается в 5%, при титре свыше 20 JDF ед – в 35% че рез 5 лет, и в 60-70% через 10 лет. Остальная часть лиц, позитивных по ICA, может никогда не заболеть.

Однако и отсутствие этих антител полностью не исключает развитие СД 1 типа. При ретроспективном исследовании семейных случаев в доклини ческом периоде высокий уровень ICA (свыше 40 JDF ед.) был обнаружен у 40 50%, средний уровень – у 30%, а у 10-30% пациентов антитела к островковым клеткам не были выявлены.

При однократном скрининге вышеуказанный прогноз возможен менее чем в 20% семейных случаев. Дело в том, что, как оказалось, аутоиммунный процесс в доклинической стадии заболевания носит персистирующий характер. Что бы его обнаружить, необходимо длительное мониторированное наблюдение в группе повышенного риска.

Уточнить риск позволяет, в дополнение к ICA, определение антител к инсулину (IAA). Само по себе определение IAA имеет низкое прогностичес кое значение. Однако среди родственников больных с титром ICA свыше JDF ед + IAA через 5 лет СД 1 типа развился в 77%, против 42%, имевших толь ко ICA того же титра. И антитела к островковым клеткам, и антитела к инсу лину имеют более высокую прогностическую ценность в детском возрасте по сравнению со взрослыми.

На втором месте по прогностической значимости после ICA стоят антитела к глютаматдекарбоксилазе (GAD) – ферменту, содержащемуся в -клетках, GAD-эргических нейронах и некоторых других тканях человека. Они обнаруже ны у 80-90% больных с впервые выявленным СД 1 типа. Более чем у 80% сибсов с титром ICA свыше 20 JDF ед и у 1% ICA-негативных сибсов определяются ан титела к GAD. У 12% ICA негативных лиц с нарушенной толерантностью к угле водам определяются антитела к GAD-65. Позитивная прогностическая ценность GAD-65 антител у детей в возрасте до 10 лет ниже, чем у взрослых.

В целом следует отметить, что ICA – более чувствительный маркер, чем GAD антитела, особенно у детей младшего возраста и у лиц мужского пола. Однако комплексное определение антител к GAD и еще одному малоспецифическому ферменту – тирозинфосфатазе (IA2) обладает высокой прогностической цен ностью, не уступающей таковой для ICA.

В преклиническом периоде изменяется соотношение отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. Обнаруженные изменения Т-клеточного звена иммунитета неспе цифичны, что затрудняет их использование с целью предсказания СД 1 типа.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Таблица 7. Оценка иммунологического риска Группы риска Антитела ICA измерены в единицах (JDF) Иммунологически Титр ICA > 40 ед стабильный или нарастающий высокий риск или титр ICA 20 – 40 ед + антитела к GAD и/или IAA или антитела к GAD + IA Иммунологически Титр ICA 20 – 40 ед или положительные средний риск антитела к GAD Иммунологически Отсутствие ICA, GAD, IA2, IAA низкий риск Аналогично группам генетического риска, можно выделить три группы имму нологического риска, необходимых в комплексной диагностике ранних стадий СД 1 типа (табл. 7).

ГОРМОНАЛЬНО МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение гормонально-метаболического статуса имеет большое значе ние в доклинической диагностике как 1, так и 2 типа СД.

Наиболее информативным доклиническим тестом гормональных наруше ний является исследование 1 фазы инсулиновой секреции в условиях внутривен ного глюкозотолерантного теста (ВВГТТ). Этот тест отличается малой инва зивностью, достаточной легкостью проведения и относительно невысокой сто имостью. Гормональный статус оценивается либо на основании определения уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ), либо – С-пептида. Этот показа тель достаточно быстро снижается в преклиническом периоде при сахарном ди абете 1 и 2 типа. В связи с этим снижение первой фазы ниже 3 перцентили от контрольных данных обладает высокой диагностической ценностью.

Условия проведения ВВГТТ представлены в табл. 8.

В большинстве случаев сниженный инсулиновый ответ предшествует манифестации СД 1 типа за 1-1,5 года. Тем не менее, часть обследуемых с низким инсулиновым ответом могут длительное время не иметь наруше ний углеводного обмена.

Пособие для врачей Таблица 8. Протокол проведения внутривенного глюкозотолерантного теста Подготовка В соответствии с рекомендациями по проведе нию орального глюкозотолерантного теста, в течение трех дней обследуемый получает неог раниченную диету, содержащую минимум г. углеводов, и имеет нормальную физическую активность. Необходимо избегать тяжелых фи зических нагрузок за один день до проведения теста. Проведение теста должно быть отложено у лиц с интеркуррентными заболеваниями.

Исключение приема пищи – минимально за час., но не более чем за 16 час. Разрешается прием воды, но не допускается курение.

Время начала теста Инъекции глюкозы – от 7.30 до 10 часов Количество глюкозы 0,5 г/кг массы, но не более 35 г Концентрация вводимой 25% внутривенно глюкозы Растворитель Физиологический раствор Время введения 3 мин. 15 сек.

Нулевая точка Конец введения раствора глюкозы Минимальное количест- 2 исходных, +1, +3, +5, +10 мин.

во забора крови для ис следования Используется обычная игла с катетером для внутривенных манипуляций, которая промывается физраствором после введения глюкозы.

Для оценки риска развития СД 2 типа, помимо исследования первой и второй фазы секреции инсулина, большое значение имеет определение уровня ИРИ натощак, соотношения С-пептида и глюкозы к уровню ИРИ натощак. У мно гих больных сахарным диабетом 2 типа при снижении первой фазы секреции ин сулина выявляется гиперинсулинемия натощак, которая свидетельствует об инсулинрезистентности (рис. 6). Риск развития СД 2 типа у лиц с уровнем ИРИ на тощак в пределах 90 процентили в 15,8 раз выше риска развития диабета у лиц с Генетика сахарного диабета у детей и подростков Рисунок 6. Секреция инсулина на внутривенную нагрузку глюкозой ИРИ натощак в пределах 10 процентили. В целом для лиц, предрасположенных к СД 2 типа, характерны признаки дисфункции -клеток и инсулинрезистентность.

Нарушение толерантности к глюкозе при проведении перорального глюко зотолерантного теста (ОГТТ) определяется на более поздних стадиях продро мы СД 1 и 2 типа. При проспективном наблюдении за родственниками с СД типа нарушения ОГТТ были зафиксированы в период 1–28 мес. примерно у 70% пациентов, у половины кривая носила явно диабетический характер. На рушение ОГТТ у лиц, не имеющих еще клинических симптомов СД 1 типа, яв ляется конечной точкой, когда еще можно использовать другие, отличные от инсулина, методы лечения. При СД 2 типа нарушения ОГТТ не всегда перехо дят в клиническую форму заболевания. Не более чем у 15% лиц с нарушения ми ОГТТ на протяжении 5–10 лет разовьется клиническая манифестация.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, АССОЦИИРО ВАННЫЕ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ В новой этиологической классификации нарушений гликемии (ВОЗ, 1999) различные генетические синдромы входят в разные группы в составе раздела "Другие специфические типы диабета".

Сочетание сахарного диабета с генетическими синдромами является одним из доказательств его генетической гетерогенности. Доля лиц с генетическими Пособие для врачей Таблица 9. Генетические синдромы, ассоциированные с ИЗСД Синдромы Тип насле- Клинические симптомы дования Врожденное отсутствие АР ? Внутриутробная гипотрофия, наруше поджелудочной железы ние всасывания жиров и переваривания мышечных волокон Дегидратация, СД – врожденный Врожденное отсутствие АР или ХР Внутриутробная гипотрофия, островков Лангерганса СД – врожденный Врожденная гипоплазия АР ? Внутриутробная гипотрофия, экзок поджелудочной железы ринная недостаточность поджелудоч ной железы, СД грудного возраста Почечно-печеночная АД Кистозная дисплазия почек, билиарный и панкреатическая дисп- дисгенез, кисты и панкреатический лазия фиброз, полиспления, СД Наследственный рециди- АД Абдоминальные боли, хронический вирующий панкреатит панкреатит, НТГ – СД Кистофиброз АР Мальабсорбция, хронические респира торные заболевания, НТГ – СД Полиэндокринная не- АР, АД ? Аутоиммунные эндокринные заболева достаточность (синдром ния (гипотиреоз, гипокортицизм, СД) Шмидта) IgA-дефицит, маль- АД Дефицит Ig A, мальабсорбция, СД абсорбция и диабет DIDMOAD-синдром АР Оптическая атрофия, несахарный диа (синдром Вольфрама) бет, глухота, неврологическая симпто матика, СД Атаксия Фридрейха АР Спиноцеребеллярная дегенерация, СД Синдром ригидного АД ? Флюктуирующая мышечная ригидность человека с болезненными спазмами, характерная ЭМГ, аутоиммунная патология нервной системы и эндокринных желез, СД Эпифизарная дисплазия и АР Эпифизарная дисплазия, аномалии зу сахарный диабет, начинаю- бов и кожи, СД щийся в грудном возрасте Сокращения: АР – аутосомно-рецессивный тип наследования ХР – сцепленный с Х-хромосомой рецессивный тип наследования АД – аутосомно-доминантный тип наследования НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе Генетика сахарного диабета у детей и подростков синдромами, сопровождающимися диабетом или нарушенной толерант ностью к углеводам, составляет менее 1 % среди всех больных СД. В настоящее время описано более 70 таких синдромов, одним из составляющих которых является СД или нарушенная толерантность к глюкозе. При этом основная масса синдромов сочетается с инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД), не требующим для компенсации углеводного обмена введения инсу лина. Сочетания с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) (то есть с диабетом, для лечения которого требуется инсулин) более редки. В табл. представлены некоторые синдромы, ассоциированные с ИЗСД.

При некоторых генетических синдромах наблюдается выраженная инсулинрезистентность, которая является следствием генетического дефекта на пути действия инсулина или образования аутоантител к рецептору инсули на, в результате чего нарушается функция инсулинового рецептора.

Природа СД при большинстве генетических синдромах не изучена из-за их редкости. В то же время выяснение патогенеза развития диабета при синдромах имеет фундаментальное значение для изучения механизмов развития всего СД в целом. По мнению некоторых ученых, изучение механизма развития гипергли кемии при отдельных синдромах может дать даже больше информации для по нимания природы так называемого идиопатического сахарного диабета. Кроме того, знание генетических синдромов необходимо при медико-генетическом консультировании, поскольку характерное для них моногенное наследование оп ределяет другие показатели риска для родственников, чем при СД 1 и 2 типов.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИЗСД DIDMOAD синдром DIDMOAD-синдром (синдром Вольфрама) является одним из наиболее расп ространенных и интересных синдромов, ассоциированных с ИЗСД, где место ди абета в ряду остальных нейродегенеративных компонентов абсолютно неясно.

В авторском варианте, впервые описанном Вольфрамом в 1938 г. у 4 сибсов, синдром включал атрофию дисков зрительных нервов (ДЗН) и СД. Термин Пособие для врачей "DIDMOAD-синдром" – акроним основных составляющих его проявлений: са харный и несахарный диабет, атрофия ДЗН, нейросенсорная туго ухость (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic atrophy, Deafness) – стал приме няться в дальнейшем для обозначения формы заболевания с большим числом составляющих патологий. С тех пор дискутируется вопрос, являются ли эти два варианта синдрома единой нозологией. Анализ его клинических проявлений у больных позволил Barrett T. G. и соавторам прийти к выводу, что это одно забо левание, а количество составляющих зависит от возраста больных и длительнос ти заболевания, так как не все проявления возникают одновременно.

В основе синдрома лежит ретроградная или антероградная транссинапти ческая дегенерация. Семейные исследования позволяют предполагать ауто сомно-рецессивный тип наследования. По нашим данным, частота повторных случаев заболевания среди сибсов составила 19,4 %, что не противоречит гипо тезе об аутосомно-рецеcсивном наследовании данного синдрома. Предполага ется также, что один рецессивный ген у гомозиготных больных обусловливает развитие всех составляющих синдрома, а у гетерозиготных сибсов повышает ся риск развития СД.

Как показали исследования последних лет, развитие DIDMOAD-синдрома вызвано митохондриальной дисфункцией. Известно, что митохондриальные прогены кодируются митохондриальными и ядерными геномами, и наруше ние в любом из них может быть причиной митохондриального заболевания.

Ядерный ген, ассоциированный с синдромом Вольфрама, был недавно карти рован на коротком плече 4-й хромосомы. Пока не установлено, вызван ли дан ный синдром дефектом в обоих геномах – ядерном и митохондриальном.

Надежных данных по популяционным частотам нет. По расчетам, основан ным на данных о частоте оптической атрофии при юношеской форме сахарно го диабета, равной 1:148, распространенность DIDMOAD-синдрома должна сос тавлять 1 на 100 000 детей. Имеется сообщение, основанное на регистре синдро ма Вольфрама в двух регионах Англии, что распространенность его составляет 1 на 770 000, это существенно ниже полученных ранее данных. Предполагается, что частота рождения детей с синдромом Вольфрама равняется распространен ности его в популяции в возрасте от 20 до 49 лет, то есть один случай на 480 человека. Тогда частота носительства гена для этого аутосомно-рецессивного состояния составила 1 на 354. Оба пола поражаются с одинаковой частотой.

Клиническая картина заболевания Из-за редкости синдрома в литературе обычно встречаются описания от дельных его случаев либо анализ суммированных литературных данных. При этом СД и атрофия ДЗН являются постоянными составляющими синдрома, Генетика сахарного диабета у детей и подростков а несахарный диабет и снижение слуха выявлены только в 51% случаев. Все че тыре составляющих синдрома имелись лишь в 13% описаний.

Нами обследовано 14 больных с DIDMOAD-синдромом (12 – первичных пробандов и 2 – их пораженных сибса) из различных регионов страны, нахо дившихся в отделениях Института диабета ЭНЦ РАМН.

Доля лиц с полной формой синдрома в нашем исследовании (71,4%) выше, чем в предыдущих сообщениях (от 13% до 53%), что делает маловероятным "ошибочность диагноза" в данной группе. Дело в том, что при диагностике синдрома Вольфрама следует принимать во внимание возможность развития атрофии ДЗН в результате большого числа врожденных и приобретенных причин: травматические, воспалительные, дегенеративные, онкологические, гипогликемические и пр. процессы, а также наследственные заболевания (нап ример, наследственная оптическая нейропатия Лебера). Поэтому наличие большего числа составляющих синдрома позволяет с большей уверенностью подтвердить данный диагноз. В большинстве случаев остальные составляю щие появляются по мере увеличения длительности заболевания.

Однако в наших исследованиях средний возраст больных (17,1 г.) был ниже, а частота полной формы синдрома выше (71,4%), чем в аналогичных исследо ваниях (28 лет и 54% соответственно). Можно предполагать, что в ряде случаев неполная форма DIDMOAD-синдрома является более мягким вариантом тече ния этого заболевания. Появление всех 4 основных компонентов синдрома в ближайшие годы от начала диабета может быть отражением наиболее высо кой степени митохондриальной дисфункции в этой группе больных.

Манифестация заболевания начинается обычно в детском возрасте (чаще в 4-6 лет), хотя описаны и более поздние сроки его возникновения. Первым проявлением, как правило, бывает сахарный диабет. Одновременно или через несколько лет развиваются атрофия ДЗН, несахарный диабет и снижение слу ха. Атрофия ДЗН носит прогрессирующий характер и может развиться в пол ную слепоту. Описано сочетание атрофии ДЗН с пигментной дегенерацией сетчатки. Несахарный диабет не всегда вовремя диагностируется, так как про явления его часто интерпретируются как декомпенсация СД. Тугоухость дли тельно протекает латентно и выявляется на ранних стадиях при аудиографи ческом исследовании преимущественно в диапазоне высоких частот.

Barrett T. G. и соавторы на основании анализа 45 больных из регистра DIDMOAD синдрома выделили хронологические стадии появления компонентов синдрома:

- начало – в большинстве случаев с СД и следующая за ним атрофия ДЗН – в первом десятилетии жизни;

- несахарный диабет и сенсорная тугоухость – во втором десятилетии;

- расширение мочевыводящих путей – в третьем десятилетии;

Пособие для врачей - множественные неврологические осложнения следуют в четвертом деся тилетии жизни.

Возможны и различные отклонения от типичной хронологии развития составляющих синдрома. Приводим собственное наблюдение.

Больная Г.К., 13 лет, находится под наблюдением в детской клинике ЭНЦ РАМН с 8-летнего возраста. В 1 г. 6 мес. после перенесенного ОРВИ с крупом у девочки появилась жажда (количество выпитой жидкости дос тигало 10 л.), полиурия, слабость. Несмотря на неоднократное обращение к врачу диагноз несахарного диабета был установлен только в возрасте 7 лет, после чего была назначена терапия адиуретином с хорошим эффек том. В 8 лет при осмотре окулистом по поводу ухудшения зрения диагнос тирована частичная атрофия ДЗН. При консультации нейрохирургом объ емный процесс в головном мозгу исключен. При проведении теста на толе рантность к глюкозе получена кривая, характерная для манифестного са харного диабета: 4,9-8,8-9,9-13,8-12,2 ммоль/л. При поступлении в отделе ние колебание гликемии в течение суток от 3,5 до 9,8 ммоль/л. Гликирован ный гемоглобин А1 – 9,1%, Ale – 6,2%. На основании полученных данных был поставлен диагноз: сахарный диабет, впервые выявленный. При аудиомет рическом исследовании обнаружена нейросенсорная тугоухость I ст. В нев рологическом статусе отмечалась органическая диффузная симптомати ка, в частности, двустороннее поражение пирамидных путей. Наличие всех 4 составляющих позволило поставить диагноз DIDMOAD-синдром, нес мотря на некоторое изменение сроков их манифестации. При иммунологи ческом исследовании у больной обнаружены антитела к поверхности ост ровковых клеток, к инсулину, к тиреоглобулину и ДНК.

Потребность в инсулине появилась лишь через 1,5 г., суточная доза при этом составляла 6 ед. Через 2 года обнаружены начальные проявления ато нии мочевого пузыря в виде увеличения объема остаточной мочи до 43 мл, вы явленном при ультразвуковом исследовании (норма до 30 мл). При последней госпитализации через 5 лет от манифестации СД суточная потребность в инсулине составляла 26 ед (0,57 ед на кг массы тела). Нв А1 – 13,4%, Нв Ale – 10,2% при отсутствии самоконтроля в домашних условиях. В анализах мочи изменения, характерные для инфекции мочевыводящих путей. Микроальбу минурия не зафиксирована. Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез сос тавлял 400 мл, ночной – 350 мл, колебания плотности мочи от 1000 до с поправкой на глюкозу (на фоне применения 4 капель адиуретина в день).

При консультации окулистом отмечено нарастание атрофии ДЗН в виде снижения остроты зрения с 0,5 до 0,3. При осмотре невропатологом отмече ны элементы стопы Фридрейха, неустойчивая походка "на цыпочках". Име Генетика сахарного диабета у детей и подростков лось также увеличение щитовидной железы II степени и повышение ее плот ности. При ультразвуковом исследовании структурных изменений в ткани железы не обнаружено. Уровень гормонов щитовидной железы и тиреотроп ного гормона был в пределах нормы. При иммунологическом исследовании об наружены антитела к тиреоглобулину в титре боле 1:100, к микросомаль ной фракции щитовидной железы – в титре 1:100, а также антитела к фиб робластам. Полученные данные позволили поставить диагноз аутоиммун ного тиреоидита у больной с DIDMOAD-синдромом. Через 5 лет после перво го случая в семье диагностирован повторный случай DIDMOAD-синдрома – у младшей сестры, достигшей 8-летнего возраста.

В представленном наблюдении обращает на себя внимание раннее появле ние (в 1,5 г.) несахарного диабета, диагностируемого обычно во втором деся тилетии жизни больного. В данном случае можно было бы говорить о возмож ном поражении нервной системы, вызванном экзогенными факторами (ги поксии, обусловленной крупом) с развитием несахарного диабета, а через 5 лет атрофии ДЗН и нейросенсорной тугоухостью. Однако появление одновремен но с атрофией ДЗН сахарного диабета вряд ли носит случайный характер. На личие всех четырех составляющих позволило нам поставить у этой больной диагноз DIDMOAD-синдром. Вероятно, экзогенные факторы могут провоци ровать изменение сроков и порядка манифестации проявлений синдрома.

Следует отметить, что к 13 г., хотя и в слабой степени, у больной появились и другие составляющие синдрома – начальные проявления атонии мочевого пузыря и элементы атаксии. Развитие типичной клинической картины DIDMOAD-синдрома у младшей сестры явилось дополнительным подтверж дением диагноза у пробанда.

Кроме изменения сроков появления основных составляющих синдрома, данное наблюдение наглядно демонстрирует мягкую манифестацию и более мягкое течение СД с небольшой инсулиновой потребностью, чем при обыч ном аутоиммунном СД 1 типа. В то же время при манифестации заболевания были обнаружены антитела к клеткам поджелудочной и щитовидной желез, инсулину, а в дальнейшем у больной развился аутоиммунный тиреоидит.

Необязательный, но частый компонент DIDMOAD-синдрома – дилята ция мочевыводящих путей, которая нередко осложняет прогноз для жизни больного.

Патология мочевыводящего тракта обнаружена всего у 4 больных (28,6%), что обусловлено, очевидно, сравнительно небольшой длитель ностью заболевания в нашей группе. В то же время у 2 больных эти наруше ния регистрировались значительно раньше, чем обычно – не в третьем деся тилетии жизни, а во втором и даже первом десятилетии. Один из этих слу Пособие для врачей чаев представляет несомненный клинический интерес как наиболее тяжело протекающая форма синдрома.

Больной И.Д., 9 лет, поступил с жалобами на жажду, полиурию, снижение остроты зрения, энурез, задержку роста. Мальчик родился с пороком разви тия верхней челюсти и губы ("волчья пасть" и "заячья губа") – хейлогнато палатосхизисом. В возрасте 3 и 4 лет произведены две пластические опера ции по поводу незаращения верхней губы. Наследственность: такой же порок развития верхней челюсти отмечался у брата матери (умер в возрасте 3 мес. из-за невозможности вскармливания, вызванной незаращением твер дого неба), а также у полусибса матери по отцу (погиб в 17 лет). Родители (38 и 34 года) и 3 сибса больного (13 и 14 лет) здоровы. СД у больного выявлен в возрасте 4 лет при подготовке ко второй пластической операции. С 8 лет диагностирован несахарный диабет (диурез превышал 15 л в сутки). С 9 лет замечено снижение остроты зрения.

При поступлении рост 107,5 см, масса 18 кг, что соответствует 4-летне му возрасту. Отставание в психическом развитии. Верхняя губа сращена с че люстью, имеется расщелина твердого неба. Кожные покровы бледные, сухие.

Волосы тусклые, сухие. Ногти в виде "часовых стекол". Пульсация сосудов в яремной ямке. Сердце: умеренно выраженный систолический шум на верхуш ке и в V точке. Живот вздут, печень увеличена на 5 см, край плотный. Паль пируется мочевой пузырь на уровне пупка, после мочеиспускания – на 3 см над лоном. Отмечается спазм сфинктера после начала мочеиспускания и расслабление его с непроизвольным мочеиспусканием в горизонтальном поло жении больного. Гликемия от 6,4 до 21 ммоль/л, суточная глюкозурия не опре делялась из-за энуреза. Ацетона в моче нет. Общий анализ крови: гипохром ная анемия, лейкоцитоз, нейтропения с лимфоцитозом, увеличение СОЭ. Об щий анализ мочи: лейкоциты 20-25 в поле зрения. Анализ мочи по Зимницко му: количество мочи 1,54 л (не весь суточный диурез из-за энуреза, по той же причине не определен дневной и ночной диурез), относительная плотность 0,005-1,009 (на фоне приема адиуретина в нос в дозе 4 капли в день). Повыше ние мочевины до 9,9 ммоль/л (норма до 8,3 ммоль/л). Уровень СТТ, тироксина, трийодтиронина, ТТГ в крови в пределах нормы. На ЭКГ – умеренные измене ния миокарда. Эхокардиография – синдром пролапса митрального клапана с нерезко выраженной регургитацией. ЭЭГ – неустойчивая патологическая ак тивность глубоких отделов мозга, общемозговые изменения резидуально-ор ганического характера с вовлечением в процесс стволовых и диэнцефальных отделов. ЭхоЭЭГ – признаки внутричерепной гипертензии. Рентгенограмма черепа без особенностей. "Костный возраст" соответствует 6 годам. Ульт развуковое исследование органов брюшной полости: печень увеличена на 3, Генетика сахарного диабета у детей и подростков см, структура гомогенная, почки – двусторонний гидронефроз, мегауретер.

На аудиограмме двусторонняя нейросенсорная тугоухость II степени. Заклю чение окулиста: задняя чашеобразная катаракта, атрофия дисков зритель ных нервов, тапеторетинальная абиотрофия, беспигментная форма. Зак лючение невропатолога: органическая симптоматика, свидетельствующая о поражении оболочек и ствола мозга пирамидных путей.

Таким образом, в приведенном наблюдении у ребенка имелось сочетание двух генетических заболеваний – хейлогнатопалатосхизиса и DIDMOAD-синд рома, осложнившегося очень рано развившимся гидронефрозом и хроничес кой почечной недостаточностью I ст. и пиелонефритом.

Наличие множественной сочетанной патологии позволяет предполагать наиболее тяжелую степень поражения митохондриального аппарата. В то же время этот больной имел другое врожденное заболевание – хейлогнатопала тосхизис. Наличие таких же врожденных нарушений у двух родственников II степени родства позволяет рассматривать эти пороки развития не как след ствие внутриутробного влияния тератогенных факторов, а как наследственно обусловленную патологию.

Комбинация DIDMOAD-синдрома с хейлогнатопалатосхизисом, очевидно, является случайной, поскольку в литературе отсутствуют подобные наблюде ния. Само по себе сочетание с другими генетическими синдромами – достаточ но редкая ситуация, хотя описаны сочетания DIDMOAD-синдрома с атаксией Фридрейха, синдромами Альстрома, Рефсума, Лоуренса-Муна-Бидля. Можно предполагать, что в приведенном наблюдении раннее формирование патологии мочевыделительной системы и тяжесть ее течения обусловлено сочетанной ге нетической патологией, как неврологической, так и соединительнотканной.

Для DIDMOAD-синдрома характерны множественные неврологические симптомы, которые регистрируются однако лишь при большой длительнос ти заболевания. Распространенность их неизвестна. Наиболее часто встреча ется стволовая атаксия, проявляющаяся неустойчивой походкой и падением, миоклональные судороги, горизонтальный нистагм,тяжелые апноэ централь ного генеза, дисфагия, аносмия, нарушение терморегуляции, судорожный синдром, слабоумие. При магнитно-ядерном сканнировании определяется ге нерализованная атрофия моста, мозжечка, продолговатого мозга, отсутствие сигнала от задней доли гипофиза, уменьшение сигнала со зрительного нерва.

При патологоанатомическом исследовании также выявлялась оливопонто мозжечковая атрофия.

Грубых неврологических нарушений, связанных с мостостволовой атро фией и наблюдаемых в основном в 3 десятилетии жизни, нами не отмечено.

Имелись лишь нерезко выраженные признаки атаксии у 4 больных. Для детс Пособие для врачей кого возраста оказались более характерными явления задержки умственного развития или олигофрении (у 3 больных).

Из пороков развития, кроме хейлогнатопалатосхизиса, отмечены врожден ный порок сердца (тетрада Фалло), а также врожденная аномалия развития зу бов – первичная частичная адентия обеих челюстей. Известно, что эти пороки мультифакториального происхождения. И хотя они различны по фенотипу, относятся к "порокам несращения".

В обследованной группе отмечены и другие описанные при данном синдро ме нарушения – анемия, задержка роста, трофические нарушения кожи и ее придатков, первичный гипогонадизм, пигментная дегенерация сетчатки. В то же время сообщений о тапеторетинальной абиотрофии при DIDMOAD-синд роме в доступной нам литературе не встретилось. По современным представле ниям, тапеторетинальная абиотрофия рассматривается как проявление врож денного снижения жизнеспособности нервной ткани, что сближает ее с мито хондриальной дисфункцией, лежащей в основе DIDMOAD-синдрома.

Таким образом, анализ группы больных с DIDMOAD-синдромом позволя ет говорить об однотипности его проявлений, выражающейся в наличии обя зательных составляющих синдрома, достаточно характерных сроках их появ ления, с одной стороны, и, с другой стороны, о полиморфизме его клиничес кой симптоматики из-за частого сочетания с врожденным пороками, другими генетическми синдромами, нарушениями ряда органов и систем.

Диагноз DIDMOAD-синдром у больного СД предопределяет неблагоприят ный прогноз с развитием слепоты, тугоухости, тяжелых почечных и невроло гических нарушений в будущем. Возраст смерти больных, по данным зару бежных авторов, варьировал от 25 до 49 лет, составляя в среднем 30 лет. Среди причин смерти наиболее частыми являются почечная недостаточность и уро сепсис, а также нарушение дыхания центрального генеза.

Диагноз DIDMOAD-синдром в начале заболевания может представлять оп ределенные сложности, поскольку несахарный диабет, тугоухость, а особенно нарушения мочевого тракта и неврологические расстройства появляются поз же сахарного диабета и атрофии ДЗН. Поэтому при диагностике оптической атрофии у больных СД необходимо исключить возможные другие причины атрофии: синдром врожденной краснухи, постгипогликемическую атрофию, атрофию травматического, воспалительного, онкологического или сердечно сосудистого происхождения.

Дифференциальный диагноз DIDMOAD-синдром необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1) Рефсума синдромом, для которого характерны сахарный диабет, глухота, пигментный ретинит, атаксия, нистагм, периферическая нейропатия и ихтиоз;

Генетика сахарного диабета у детей и подростков 2) Лоуренса-Муна-Бидля синдромом, при котором наблюдаются пигмент ная дегенерация сетчатки, ожирение, гипогонадизм, умственная отсталость, полидактилия, глухота;

3) атаксией Фридрейха, при которой может наблюдаться сахарный диабет и атрофия диска зрительного нерва;

4) атрофией зрительного нерва Лебера, которая возникает во 2-3 десятиле тии жизни;

5) другими митохондриальными заболеваниями, и в первую очередь, с синдромом Кейра-Сайра, для которого характерны СД 1 типа в сочетании с тугоухостью, и наличие СД 2 типа у матери, а оптическая атрофия – непостоян ный симптом. При DIDMOAD-синдроме отсутствуют характерные для данно го синдрома нарушения в дыхательной цепи и специфические изменения крас ных волокон, выявляемые при электронной микроскопии, а также нарушения в митохондриальной транспортной РНК в виде мутации tRNA LEU (3243).

Особенности течения СД Характеристика диабета при различных синдромах трудна, потому что число пациентов в отдельных сообщениях мало. Известно, что диабет всегда инсулинзависимый, с кетоацидозом при манифестации или отмене инсулина.

Однако при этом в большинстве случаев он имеет более мягкое течение и ма нифестацию, проходящую в отдельных случаях через стадию нарушенной то лерантности к глюкозе.

Наши данные соответствуют литературным сообщениям о более мягком его течении и манифестации у большинства больных. Несмотря на то что в отдельных случаях СД был диагностирован в состоянии кетоацидотической ко мы (в зарубежной литературе также описаны подобные наблюдения), это может быть вызвано не быстрым нарастанием декомпенсации, как это часто имеет мес то при идиопатическом СД, а поздней диагностикой. При рано установленном диагнозе, как это мы наблюдали в случае, когда несахарный диабет и оптическая атрофия предшествовали развитию СД, еще в течение 1,5 лет после установления явной формы диабета больная могла обходиться без инсулина.

Мягкость течения заболевания выражалась в субнормальных значениях гликированного гемоглобина, быстром достижении компенсации углеводного обмена в стационаре, редкости кетоза в домашних условиях у больных, прак тически не обученных самоконтролю, не имевших средств самоконтроля, большинство из которых были из регионов с недостаточным уровнем меди цинской помощи.

Очень слабо изучен вопрос о частоте специфических диабетических ослож нений у больных с DIDMOAD-синдромом, поскольку для этого требуются дос Пособие для врачей таточно большие эпидемиологические исследования. Предполагается, что при данном синдроме осложнения развиваются реже, чем при обычном СД 1 типа, однако необходимы большие клинические исследования для уточнения этого вопроса. В единственном эпидемиологическом исследовании 45 больных, про веденном на основе регистра DIDMOAD-синдрома в Великобритании, лишь 7% имели диабетическую ретинопатию и никто не имел диабетической нефро патии, которая оценивалась по креатинину в сыворотке крови. Средняя дли тельность диабета в исследуемой группе составляла 24 года. В нашей неболь шой группе больных с длительностью СД от 10 до 25 лет диабетическая рети нопатия и ранние проявления нефропатии, оцениваемой по наличию микро или макроальбуминурии, наблюдались в 28%, а хайропатия и некробиоз – в 14%. В то же время по данным Национального регистра сахарного диабета час тота специфических осложнений у подростков г. Москвы составляет при мень шей длительности диабета (10-14 лет) 40-45%. Отмечена также связь между на личием осложнений и более тяжелым течением диабета с более высокой пот ребностью в инсулине. У одной больной имелась выраженная диабетическая хайропатия. Как известно, хайропатия – специфичное для детского возраста ос ложнение СД, развивающееся в предпубертатном и пубертатном возрасте у на иболее плохо компенсированного контингента больных. Отмечена высокая ас социация этого осложнения с другими специфическими осложнениями СД. В доступной нам литературе мы нашли лишь одно описание наблюдения хайро патии при DIDMOAD-синдроме. Следует отметить, что течение диабета у боль ной с хайропатией было достаточно тяжелым, со значительной потребностью в инсулине, из осложнений имелся также обширный некробиоз голени. Нельзя исключить, что причиной такого тяжелого течения заболевания явились соци альные факторы (больная проживала в зоне боевых действий). Тем не менее можно предположить, что одной из причин редкости специфических осложне ний СД при DIDMOAD-синдроме является мягкость течения диабета.

Природа сахарного диабета в ряду чисто неврологических составляющих синдрома пока неясна. При исследовании С-пептида были получены противо речивые результаты, варьирующие от выраженного дефицита инсулина до значительного инсулинового резерва. Не обнаружено характерных для ауто иммунного СД 1 типа антител к островковым клеткам, к глютаматдекарбокси лазе, а также органонеспецифических аутоантител. Однако при патологоана томическом исследовании обнаружено избирательное поражение -клеток при сохранности - и D-клеток, как и при обычном, аутоиммунном СД 1 тиа.

Тем не менее считается, что диабет при данном синдроме является не аутоиммунным. В качестве аргументов приводится отсутствие специфических аутоантител к островковым клеткам, отсутствие ассоциации с другими ауто Генетика сахарного диабета у детей и подростков иммунными заболеваниями и отсутствие ассоциации с антигенами системы HLA, специфичными для ИЗСД.

Однако в нашем исследовании зафиксировано наличие антител к остров ковым клеткам у 2 больных при манифестации диабета до начала инсулино терапии. Следует отметить, что диагностика DIDMOAD-синдрома в больши нстве случаев происходит на несколько лет позже манифестации диабета из за запаздывания появления остальных составляющих синдрома. Тем не ме нее следует признать, что специфические антитела для данного синдрома не характерны.

С другой стороны, в последние годы появились сообщения о том, что мутации в митохондриальной ДНК часто ассоциируют с СД, хотя роль их в развитии гипергликемии неясна. К таким заболеваниям относятся синдром Керна-Сайра, при котором энцефаломиопатия сочетается с СД, протекающим со склонностью к лактацидозу, а также наследуемый по материнской линии диабет и глухота (MIDD – maternally inherited diabetes and deafness). Причем СД может протекать по типу неаутоиммунного инсулинзависимого или инсу линнезависимого. Однако в некоторых случаях при этом обнаруживаются ан титела против островковых клеток в небольшом титре. Секреция инсулина, определяемая по оральному глюкозотолерантному тесту, пробе с глюкагоном и С-пептиду, в большинстве случаев снижена. Учитывая, что глюкозоиндуци рованная секреция инсулина островковыми клетками зависит от соотношения АДФ/АТФ в клетках, предполагается, что митохондриальная дисфункция в -клетках может быть одним из факторов нарушения секреции инсулина.

Роль антител к островковым клеткам в генезе развития СД при митохонд риальных синдромах пока непонятна.

При изучении HLA-системы у больных с DIDMOAD-синдромом оказа лось, что ассоциация существует, но не с антигенами, предрасполагающими к развитию обычного СД 1 типа, а с протекторным для него антигеном DR2.

Суммированный анализ данных литературы по HLA-типированию 36 случаев DIDMOAD-синдрома показал достоверное увеличение частоты НLА-DR2-ан тигенов у этих больных и тенденцию к увеличению частоты HLA-DR и DR7 по сравнению со здоровыми лицами. В нашем исследовании наблюда лась тенденция к повышению антигена DR5. Ассоциация с антигеном DR2 по разительна, и ее молекулярно-генетические основы пока неизвестны. Однако обнаруженная в свое время ассоциация СД 1 типа с антигенами системы HLA уже сама по себе натолкнула на мысль об аутоиммунной природе этого типа диабета и к поиску нарушений гуморального и клеточного иммунитета. Таким образом, следует признать, что вопрос о природе СД при DIDMOAD-синдро ме остается открытым.

Пособие для врачей Атаксия Фридрейха Атаксия Фридрейха (АФ) является вторым по распространенности генети ческим синдромом, ассоциированным с сахарным диабетом 1 типа. Сведения о течении СД немногочисленны, очевидно, в значительной степени в связи с тем, что тяжесть состояния больных больше определяется неврологическими проявлениями, и они чаще оказываются в поле зрения невропатологов, чем эндокринологов.

АФ – наиболее частое изученное заболевание из группы наследственных атаксий. Она описана еще в 1860-70-х гг. немецким терапевтом Н. Фридрейхом.

АФ встречается повсеместно, в большинстве регионов распространенность сос тавляет 0,5-3,0/100 тыс. чел., в некоторых небольших инбредных популяциях – выше, в других (в частности, в Японии) – ниже. Наследование только аутосом но-рецессивное. Основное проявление заболевания – спиноцеребеллярная атаксия, но ею клиническая картина не исчерпывается, имеются другие невро логические, а также разнообразные экстраневральные проявления, поэтому было предложено заменить название АФ на более общее "болезнь Фридрейха" (в литературе встречаются оба названия).

Типичным является начало на 1-2-м десятилетиях жизни, причем отмечают два пика возраста манифестации: в 6-9 и 12-15 лет. До недавнего времени верх ней границей возраста начала считали 20 лет, сейчас эта граница сдвинулась к го раздо более позднему возрасту, но случаи с поздним началом составляют неболь шую долю. Первые проявления – неустойчивость походки (особенно в темноте), пошатывание, вскоре появляются расстройства координации в руках, меняется речь (становится дизартричной). Заболевание неуклонно прогрессирует и неиз бежно приводит к глубокой инвалидизации, но темпы прогрессирования раз личны: иногда больные в течение нескольких лет перестают ходить, в других слу чаях сохраняют возможность передвижения и самообслуживания достаточно долго. Нарушение функции тазовых органов появляются у части больных с дли тельно текущим заболеванием. Интеллект в большинстве случаев не страдает.

Широк спектр экстраневральных симптомов АФ. Самым типичным из них (имеется у 2/3-3/4 больных) является характерная деформация стопы ("стопа Фридрейха", "полая стопа"): высокий вогнутый свод с переразгибани ем пальцев в основных фалангах и сгибанием в концевых фалангах. Харак терен также кифосколиоз позвоночника. У подавляющего большинства больных имеется прогрессирующая кардиомиопатия (чаще гипертрофичес кая, реже дилатационная), именно она часто является причиной смерти больных. В части случаев выявляется атрофия зрительных нервов, изредка Генетика сахарного диабета у детей и подростков катаракта. Из эндокринных расстройств встречаются гипогонадизм, поло вой инфантилизм, гипотиреоз, но ведущим по частоте и клинической зна чимости является СД.

Приводим описание собственного наблюдения АФ с СД.

Больной А.Ф. 19 лет., единственный ребенок здоровых родителей, не состо ящих в кровном родстве. Беременность у матери с угрозой прерывания в 15- недель, роды в 32 недели наступили вследствие случайного падения матери, масса тела 2350 г, длина 48 см. На первом году жизни развивался без отклоне ний. Всегда был двигательно несколько неловким, быстро уставал физически.

В 5 лет после пневмонии резко ослабел, перестал ходить и даже удержи вать голову, затем состояние улучшилось, но походка осталась неустойчи вой, неуверенно стоял, появились нарушения координации в руках. В том же году диагностирована АФ. Заболевание прогрессировало быстро: с 7 лет не мог ходить без опоры, с 10 лет не ходит. Обучался на дому, почерк изменен, но писать может, речь изменилась мало.

В 12 лет появились жажда, полиурия, потеря веса. Выявлены глюкозурия, кетонурия и гипергликемия до 18,3 ммоль/л, с этого времени получает инсу линотерапию. Течение СД стабильное, явления кетоза крайне редки даже при интеркуррентных заболеванях, однако суточная доза инсулина всегда была довольно высокой (1-1,5 ед/кг). Углеводный обмен компенсирован: НВА 7,5%. Колебания гликемии в течение суток от 5,6 до 10,3 ммоль/л. При дав ности заболевания 7 лет обнаружена диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии (МАУ 83 мг/л при норме до 20 мг/л).

С наступлением пубертата у больного резко ухудшилось зрение: OD sph 8,5 cyl 2,5 ax 0°, OS sph -9,0 cyl 3,0 ax 170°. Прогрессирующая близорукость явилась причиной начинающейся отслойки сетчатки. В 15 лет была произ ведена склеропластика и лазерокоагуляция сетчатки с явным положитель ным эффектом.

При осмотре: рост 170 см, масса тела 67 кг. Костные изменения: кифоско лиоз грудного отдела позвоночника, деформация стоп по типу фридрейхо вых. Изменения в неврологическом статусе: нистагм, на фоне диффузной мышечной гипотрофии более выраженная амиотрофия дистальных отде лов конечностей (больше ног), грубый периферический нижний парапарез, арефлексия, изредка недержание кала, нарушена глубокая чувствитель ность в кистях и стопах, выраженная атаксия в руках (в ногах оценить не возможно из-за пареза), негрубая дизартрия. Интеллект в пределах нормы.

ЭКГ: тахисистолия 90-120 в мин., гипертрофическая кардиомиопатия, оча говые изменения боковой стенки левого желудочка (расцененные как дисме таболические), синдром ранней реполяризации желудочков.

Пособие для врачей ДНК-диагностика: в НИИ неврологии РАМН установлено носительство гена Х25 в семье Ф.

Впервые сочетание АФ и СД описано еще в конце XIX в., к концу 60-х гг. ко личество таких наблюдений (в том числе семейных) составило 70. Частота СД при АФ, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 32%. Различия от части обусловлены разными критериями СД. Важность учета этих критериев демонстрируют данные Shapcott et al: из 50 обследованных ими больных кли нику СД имели 18%, а нарушение толерантности к углеводам – 40%. Источни ком различий может быть и характер выборки больных: если в ней преоблада ют больные с небольшим "стажем" АФ (дети, подростки), доля случаев СД меньше. Если речь идет о тяжелых формах, возрастает и частота СД: анализ случая АФ с летальным исходом показал, что в половине случаев причиной смерти была сердечная недостаточность, СД страдали 19 больных (23%), у 4 из них развился диабетический кетоз.

В отличие от кардиомиопатии и скелетных деформаций, которые могут опережать неврологическую симптоматику, СД манифестирует обычно на фоне уже длительно текущей АФ (10 лет и более). В то же время еще до ма нифестации СД у больных АФ имеется инсулинрезистентность.

Большинство исследователей указывает, что СД при АФ является инсулинза висимым и протекает достаточно тяжело, но подробные описания его развития и течения единичны. Так, Schoenie et al. сообщили о 3 пациентах с АФ (2 девушки и юноша 13-20 лет), у которых имелись следующие характеристики СД:

1) инсулинозависимость и склонность к кетоацидозу;

2) потребность в инсулине в среднем 1 ед/кг массы тела;

3) отсутствие типичного для СД 1 типа гаплотипа HLA;

4) отсутствие серологических доказательств аутоиммунной деструкции ост ровковых клеток;

5) отсутствие ремиссий.

Авторы считают, что эти данные отражают общие особенности СД при АФ:

потеря островковых клеток, как при обычном СД, но без HLA-ассоциации и без аутоиммунной деструкции -клеток. Обследование семей, отягощенных по АФ, свидетельствует о тесной связи АФ с инсулинрезистентностью, которая, в свою очередь, связана с наличием мембранных аномалий, приводящих к ре цепторным дефектам.

До недавнего времени причины плейотропизма гена АФ (множественного действия в различных органах и тканях) и клинической вариабельности болез ни были неизвестны. Молекулярно-генетические исследования последних лет в значительной степени расширили наши знания о природе заболевания.

В 1988 г. картирован ген АФ (в 9ql3-q22), с этим локусом связаны все случаи Генетика сахарного диабета у детей и подростков заболевания и стала возможной косвенная дородовая и доклиническая ДНК диагностика. Ген АФ, обозначаемый как ген Х25, экспрессируется не только в ЦНС (преимущественно в спинном мозге, меньше – в мозжечке), но также в сердце (где его экспрессия максимальна), в поджелудочной железе и других энергоемких органах и тканях (скелетные мышцы, печень), что обусловлива ет множественность клинических проявлений.

Ген АФ кодирует белок фратаксин, находящийся на внутренней мембране митохондрий. Рядом работ показано его участие в обеспечении функций ми тохондрий, т.е. в энергетическом метаболизме клетки. Тем самым АФ сближа ется с митохондриальными болезнями. В частности, СД встречается при мно гих митохондриальных заболеваниях. Вместе с тем, для многих митохондри альных болезней характерна атаксия – основное проявление АФ). Взгляд на АФ как на митохондриальную болезнь может открыть новые подходы к терапии этого пока неизлечимого заболевания.

Сахарный диабет 1 типа при телеангиоэктатической болезни Мы также наблюдали сочетание СД 1 типа с тяжелой атаксией, носящей, ве роятно, вторичный характер, обусловленный телеангиоэктатической бо лезнью в сочетании с метаболическими нарушениями за счет СД. По литера турным данным, телеагиоэктатическая болезнь ассоциирует с СД 2, но не СД типа. Приводим наше наблюдение.

Больная А.,15 лет, поступила в детское отделение Института диабета ЭНЦ РАМН с жалобами на резкую слабость в ногах, невозможность самос тоятельного передвижения, кровоточивость десен, носовые кровотечения, жажду, полиурию.

Мать – 39 лет, отец – 43 года, сестра – 12 лет – здоровы. Больная от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протя жении. Две предыдущие беременности у матери больной закончились выки дышами. Роды на 8 месяце в ягодичном предлежании, с отслойкой плаценты.

Масса тела при рождении 1800 г, длина тела 44 см. Больная родилась в асфик сии, с кровоизлияниями в кожу лица.

В возрасте 2 лет 3 мес. после перенесенной ОРВИ у ребенка появились одышка, отеки, увеличение печени до б,0 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, повышение систолического артериального давле Пособие для врачей ния до 160 мм. рт. ст. В 3 года 4 мес. был установлен диагноз: идиопатичес кий гипертрофический субаортальный стеноз. С этого возраста больную периодически беспокоили сильные боли в животе, сопровождавшиеся тош нотой и рвотой, которые расценивались как обострение хронического панкреатита. Последний приступ в 15 лет (при этом амилаза мочи была в пределах нормы).

В 6 лет в связи с частыми носовыми кровотечениями, наблюдавшимися с 5-летнего возраста, а также телеангиэктазиями сосудов кожи поставлен диагноз: болезнь Рандю-Вебера-Ослера. В связи с сохраняющейся гепатомега лией для исключения гликогеноза в 15 лет был проведен глюкозотолерант ный тест. Выявлено нарушение толерантности к углеводам. Через 1 мес. по явились симптомы манифестации сахарного диабета. Спустя еще месяц в прекоматозном состоянии девочка была госпитализирована в больницу по месту жительства. При выписке суточная доза инсулина составляла 44 ед.

Через 3 мес. после манифестации сахарного диабета появилась слабость в ногах, которая быстро прогрессировала. Через 5 мес. больная была госпи тализирована в ЭНЦ РАМН.

При осмотре: масса тела 43,0 кг (10 перцентиль), длина тела 163 см ( перцентиль). Конституциональный тип долихостенический. Череп с уме ренными вдавлениями и лобными буграми, гротесковые черты лица. Небо высокое. Стопы короткие с высоким сводом. Имеются распространенные телеангиэктазии сосудов кожи лица, туловища, конечностей. На левой сто пе 2 очага липоидного некробиоза. Отмечается умеренная гиперрастяжи мость кожи, генерализованная гипермобильность суставов, наиболее выра женная в суставах кисти, локтевых и коленных сочленениях. Мышцы ниж них конечностей субатрофичны. Мышечная сила в проксимальных отделах 3,5-4,0 балла, в дистальных – 4,0-5,0 балла. При физической нагрузке неболь шая одышка. Границы относительной сердечной тупости: правая – в четвертом межреберье на 1,5 см кнаружи от края грудины, левая – в пятом межреберье по среднеключичной линии, верхняя - в третьем межреберье.

Над всей поверхностью сердца выслушивается грубый голосистолический шум с максимумом в точке Боткина – Эрба. Шум проводится на сосуды шеи, межлопаточную область, брюшную аорту. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3,5-4,0 см, по передней подмы шечной – на 4,5-5,0 см. Поверхность гладкая, край плотноэластичный, сла боболезненный. Интеллект высокий. Отмечается мышечная слабость, не устойчивость в позе Ромберга, умеренная интенция при пальценосовой про бе, положительные пробы "мимопопадания", адиадохокинеза, DS, в ногах D

Учитывая отчетливо диспластичный фенотип, патологию сердечно-сосу дистой системы, а также неврологическую симптоматику, нетипичную для са харного диабета, больная была консультирована в разных медико-генетичес ких и неврологических центрах. Дифференциальная диагностика проводилась между синдромами Фридрейха, Рефсума, Шарко-Мари-Тута, Луи-Бар (Бодер Седжвика), Русси-Леви, Бассена-Корнцвейга, болезнью Рандю-Вебера-Ослера.

Однако клиническая картина заболевания не соответствовала полностью ни одному из перечисленных синдромов. Обобщая данное наблюдение, следует подчеркнуть, что в неврологическом статусе на первый план выступали симп томы мышечной слабости, сопровождающиеся диффузной амиотрофией, ко торая сочеталась с выраженной гипорефлексией и нарушением чувствитель ности по полиневритическому типу. Вместе с тем, имела место статическая атаксия, умеренный интенционный тремор и мелкоразмашистый бьющий нистагм. Картина ЭМГ соответствовала поражению периферического нейро моторного аппарата. Изменения на глазном дне соответствовали картине иди опатического отека дисков зрительных нервов с умеренной ангиопатией сет чатки. Эпибульбарная конъюнктива была инъецирована за счет разрастания эндотелия, в петлистой перилимбальной зоне – продукты распада форменных элементов крови в виде мелкой "ржавой" пылеобразности. Отмеченные теле ангиэктазии кожи, гипермобильность суставов, гиперрастяжимость кожи мог Пособие для врачей ли свидетельствовать о системной патологии соединительной ткани. Было предположено, что в основе развития атаксии у больной лежали сосудистые нарушения (телеангиэктазии), усугубившиеся развитием сахарного диабета.

На фоне тщательной компенсации углеводного обмена и массивной тера пии ангиопротективными препаратами у больной отмечена значительная по ложительная динамика. Появилась возможность самостоятельного передвиже ния. В дальнейшем больная переносила более значительные физические наг рузки – длительную ходьбу, танцы. Это явилось косвенным подтверждением вторичности развития атаксии вследствие сосудистой аномалии развития, но сящей генерализованный характер. В литературе нам не встретилось описаний подобного симптомокомплекса проявлений телеангиэктатической болезни, в который, кроме телеангиэктазий, вошли атаксия, гипермобильный синдром, гипертрофическая кардиомиопатия, а в последствии развился СД 1 типа.

Телеангиэктазии представляют собой расширение сосудов, которые выст ланы эндотелием и лежат на базальной мембране при практическом отсут ствии эластической и мышечной ткани. Телеангиэктазии могут служить од ним из клинических проявлений заболевания, либо отражают суть синдрома.

В отдельных случаях они способны протекать по геморрагическому, псевдоту морозному типу или еще реже – с неспецифической неврологической симпто матикой, обусловленной локализацией телеангиэктазии (церебральная форма болезни Рандю-Вебера-Ослера). Телеангиэктазии также могут обусловить раз личные патологические состояния внутренних органов (висцеральная форма болезни Рандю-Вебера Ослера ). Висцеральная локализация телеангиоэктазий могла быть одной из причин острых приступов болей в животе в описывае мом случае, а также развития гепатомегалии.

Изменения в размерах телеангиэктазий зависят от целого ряда физиологи ческих или патологических факторов, таких как гормональные изменения в переходном возрасте, заболевания печени, психические травмы и прочее. Ве роятно, что неизбежные при сахарном диабете гормонально-метаболические нарушения и явились основным фактором, усугубившим проявления телеан гиэктатической болезни. Это могло привести к возникновению периферичес кой полинейропатии и развитию атаксии. Однако нельзя исключить, что раз витие полинейропатии могло быть сопряжено и с синдромом Элерса Данлоса.

Описанное T. I. Farag и RJST. Schimke в 1989 году наблюдение этого синдрома у двух сибсов в сочетании с периферической полинейропатией, рассматривае мое авторами как следствие самостоятельного генетического дефекта, подтве рждает такую возможность.

Нам представляется закономерным сочетание телеангиэктатической болез ни с синдромом Элерса-Данлоса, хотя в литературе среди 11 выделенных ти Генетика сахарного диабета у детей и подростков пов этого синдрома телеангиэктазии отсутствуют. Такая сочетанная патология соединительной ткани могла быть обусловлена нарушением генетического управления синтеза одного или нескольких типов коллагена.

Имеющиеся в литературе наблюдения сочетания гипермобильного синд рома с гипертрофической кардиомиопатией позволяют связать идиопатичес кий гипертрофический субаортальный стеноз с остальными составляющими описываемого синдрома.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия, некоторые типы синд рома Элерса-Данлоса и идиопатический субаортальный стеноз (по крайней мере в 50% случаев) – заболевания, наследуемые по аутосомно-доминантному типу. Отсутствие этих недугов у родителей больной позволяет предположить мутацию de novo. Однако, учитывая привычную невынашиваемость в акуше рском анамнезе матери, причиной которой могла быть непрочность плодных оболочек вследствие поражения соединительной ткани, можно предположить наличие рецессивного наследования описанного синдрома.

В отношении сочетания описанного симптомокомплекса с сахарным диа бетом возможно случайное совпадение. Однако ассоциация телеангиоэктати ческой болезни с СД 2 типа позволяет предположить, что наиболее тяжелые проявления ее с поражением висцеральных органов могут быть причиной вы раженной инсулиновой недостаточности с развитием инсулинпотребности.

Неонатальный сахарный диабет Неонатальный сахарный диабет может существовать самостоятельно или быть частью синдрома. В настоящее время выделяют две формы заболевания – транзиторный диабет новорожденных и перманентный сахарный диабет.

Транзиторный сахарный диабет новорожденных встречается приблизи тельно у 1 на 400000 рождений и составляет 50-60% всех случаев диабета но ворожденных. При дифференциальном диагнозе транзиторного и пермане нтного диабета возникают большие трудности. В обоих случаях имеет место недостаточность секреции инсулина фетальной поджелудочной железой.

Клинические симптомы транзиторного неонатального диабета выявляются уже на первой неделе жизни. Дети, как правило, рождаются с малым весом по отношению к гестационному возрасту (ниже 2 перцентили), у них выявляет ся гипергликемия, глюкозурия, выраженное обезвоживание, иногда обмен ный ацидоз и очень редко кетонурия и кетонемия. Степень гипергликемии у новорожденных может быть разной, уровень глюкозы в крови достигает 73 Пособие для врачей 100 ммоль/л, кетоз, как правило, небольшой и может отсутствовать, коматоз ное состояние у новорожденного обычно не развивается. Существует нес колько объяснений этому явлению. С одной стороны, у новорожденных ке тоновые тела реабсорбируются в почечных канальцах с натрием. С другой стороны – чрезмерная гипергликемия является антикетогенным фактором, также как тяжелая дегидратация. Инсулинотерапия требуется всем больным, лечение продолжается не менее 15-18 месяцев от выявления заболевания.

После введения инсулина состояние ребенка быстро улучшается, купируется обезвоживание, снижается гликемия, увеличивается масса тела. Потребность в инсулине обычно минимальная 1-2 ед/кг/сутки инсулина промежуточного действия в двух инъекциях. Снижение дозы возможно при наличии очевид ных гипогликемий, затем следует спонтанное выздоровление. Следует отме тить, что до начала инсулинотерапии уровень инсулина в плазме не отлича ется от нормы, но его реакция на введение глюкозы отсутствует или очень низкая. После спонтанного выздоровления реакция инсулина на раздражи тели оживляется и нормализуется.

У некоторых детей возможно наличие врожденных аномалий развития, та ких как пупочная грыжа, макроглоссия. У всех больных отсутствуют антитела к -клетке, что подтверждает отсутствие аутоиммунного процесса, характер ного для классического детского диабета 1 типа. Транзиторный диабет не ассо циирован и с антигенами НLА-системы. Последующий рост, развитие и пу бертат у детей нормальные. Однако в отдаленные сроки возможно развитие диабета 2 типа.

Предполагают, что эти две формы заболевания имеют различную гене тическую основу. Так, транзиторный диабет ассоциирован с изодисомией 6-й хромосомы и экспрессией на ней гена, влияющего на развитие и созре вание -клетки.

В 1995 году Temple с соавторами описали двух больных с транзиторным ди абетом и изодисомией 6 хромосомы. Кроме того, у других больных была обна ружена дупликация длинного плеча 6-й хромосомы. В 2000 году эти же авторы обобщили результаты генетического, иммунологического и клинического обс ледования 30 пациентов с транзиторным неонатальным диабетом (9). Кроме изодисомии 6-й хромосомы, дупликации части хромосомы 6q, у одного больно го выявлена метилированная мутация, а у 7 пациентов (все случаи спорадичес кие) не отмечалось каких-либо аномалий 6-й хромосомы. Фенотипические раз личия у больных отсутствовали, что подтверждало схожий механизм заболева ния у обследованных. Диагноз транзиторного сахарного диабета был установ лен в период от нескольких часов жизни до 31 дня. Лечение инсулином продол жалось, в среднем, 16 недель с колебаниями от 4 до 60 недель. Интересно, что Генетика сахарного диабета у детей и подростков выздоровление больных совпадало с нормализацией ростовых параметров.

Рецидив заболевания приходился, в среднем, на возраст 14 лет (4-25 лет). Пот ребность в инсулине была значительно меньше, чем при сахарном диабете 1 ти па и не у всех больных.

Приводим собственное наблюдение.

М., 12 лет, поступила в детское отделение ЭНЦ РАМН для обследова ния. Родители ребенка здоровы. Больных сахарным диабетом среди родственников нет. Ребенок от первой беременности протекавшей с отечным синдромом во второй половине. Роды на 41 неделе. Масса тела 2100 г. длина тела 49 см. В возрасте 19 дней поступила в стационар с жа лобами на повышение температуры, отказ от еды. При обследовании вы явили гипергликемию натощак 16,9-24,9 ммоль/ л. гюкозурию до 1,5% в ут ренней моче. Реакция на ацетон в моче была отрицательной. Диагности рован инсулинпотребный сахарный диабет, назначен свиной инсулин 0,4 ед 2 раза в сутки утром и вечером. В возрасте 1,5 месяцев от лечения инсулином мать отказалась. У ребенка отмечалась хорошая массо-росто вая прибавка, удовлетворительное психомоторное развитие, гликемия натощак до 6,7 ммол/л, аглюкозурия. В возрасте года длина тела ребенка соответствовала 74 см., масса тела 9700 г. В дошкольном возрасте часто болела острыми респираторными заболеваниями, в 7 лет перенесла скар латину. Имела три черепно-мозговые травмы с сотрясением мозга. В воз расте 11,5 лет вновь зарегистрирована гипергликемия натощак до 8,7 ммоль/ л. глюкозурия до 6-13 г в сутки. Обследована в стационаре по месту жительства. Выписана с диагнозом нарушение толерантности к углеводам. Через 10 месяцев отмечено ухудшение в состоянии – появилась жажда, полиурия, гипергликемия до 10,7 ммоль/л. Назначен инсулин в ин тенсифицированном режиме. Суточная доза инсулина 17 ед.

При обследовании в нашем отделении жалоб не предъявляла. Масса тела 38,9кг (10 перц.). Рост 156 см (50 перц.). По внутренним органам без патоло гии. Гликемия в течение суток 4,6-9,5ммоль/л. Уровень гликированного ге моглобина НbA1с 9,8%. На глазном дне изменений не выявлено. Суточная до за инсулина 5 ед в двух иньекциях. Таким образом, у ребенка диагностирова на транзиторная форма неонатального диабета с длительным периодом ремиссии. Подобное наблюдение описано E. Khallouf с соавторами в 1999 г.

Ш., 3 месяца, родился от третьей беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза, угрозы прерывания во второй полови не (хламидиаз, фето-плацентарная недостаточность). Роды первые, сроч ные. Вес тела при рождении 1850 г, длина тела 46 см. Состояние при рожде нии средней тяжести, в течение первых суток ухудшилось в связи Пособие для врачей с присоединением геморрагического синдрома. Со вторых суток сознание со порозное, активные движения единичные, скованные. Крика нет. Вызыва ются рефлексы орального автоматизма, остальных нет. Кожные покровы и слизистые сухие, восковидной бледности. Проявляется чувство жажды, много и жадно пьет. Выраженные плотные отеки подкожной клетчатки.

Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот большой, вздут. Пе чень 2,5 см. Стул почти после каждого кормления непереваренный с зеленью и слизью. В ходе обследования выявлена стойкая гипергликемия до 32,3 ммоль/л. Положительная реакция на ацетон в моче, не стойкая. Биохи миякрови: общий белок 48 г/л, мочевина 21,9 ммоль/л, креатинин 166 мкмоль/л, осмолярность 459 mosm/l, К+ 4,5 ммоль/л, Na+ 136 ммоль/л.

УЗИ брюшной полости и почек: деформация желчного пузыря, увеличение головки и уплотнение паренхимы поджелудочной железы. Проведен биохи мический скрининг митохондриальных болезней – митохондриальной не достаточности не выявлено. Заключение окулиста – ангиопатия сетчат ки. Заключение невропатолога – пре- и перинатальная энцефалопатия, обусловленная глубоким поражением ЦНС на ранних сроках беременности.

Синдром двигательных расстройств. Консультация гастроэнтеролога – синдром мальабсорбции. Не исключается лактазная недостаточность.

Дисбактериоз кишечника.

На основании проведенного обследования диагностирован неонаталь ный сахарный диабет. Начато лечение инсулином. Актрапид внутри венно 0,2 ед/кг/час, затем 0,2-0,3 ед п/к без строгого режима по уровню гликемии. На втором месяце жизни находился на Монотарде 0,2 ед 2 раза в сутки с подколками Актрапида по 0,05 ед при повышении гликемии вы ше 13,0-15,0 ммоль/л. В возрасте трех месяцев инсулинотерапия была прекращена в связи с частыми эпизодами гипогликемии. Несмотря на нормогликемию, аглюкозурию, отсутствие ацетона в моче состояние ос тавалось тяжелым. Ребенок был беспокоен. Отмечалось увеличение всех групп лимфатических узлов. Живот был вздут, увеличен в объеме. Пе чень 1,5 см селезенка 1,0 см, стул до 5-6 раз в сутки непереваренный с зе ленью и слизью. Проводимая комплексная терапия была не эффективна, ребенок умер в возрасте 6 месяцев. Патoлогоанатомического исследова ния не проводилось. Данное наблюдение свидетельствует также о тран зиторном неонатальном диабете у ребенка с тяжелыми сопутствующи ми нарушениями.

Перманентный неонатальный диабет до 6 месяцев встречается редко и менее распространен, чем транзиторный неонатальный диабет. Разли Генетика сахарного диабета у детей и подростков чить эти два типа в период дебюта трудно, и только последующая динами ка клинических симптомов позволяет определиться в диагнозе. Одной из причин перманентного диабета является гипоплазия поджелудочной желе зы. У некоторых младенцев перманентный диабет сочетается с экзокрин ной недостаточностью. Врожденное отсутствие островков с нормальной эк зокринной панкреатической тканью описано Dodge и Laurence (1977). По добно детям с транзиторным диабетом новорожденные с перманентным диабетом могут иметь небольшой гестационный возраст. Темпы роста ус коряются после начала инсулинотерапии, что подтверждает роль инсулина в регуляции фетального роста. В отличие от новорожденных с транзитор ным диабетом, секреция инсулина поджелудочной железой никогда не вос станавливается, и больные остаются инсулинзависимыми до конца жизни.

В литературе имеется сообщение о высокой заболеваемости перманентным неонатальным диабетом в Султанате Оман. Заболеваемость в среднем сос тавляет 2,0 на 100 000 новорожденных. У всех пациентов отмечается внут риутробная задержка роста, в 80% случаев – диабетический кетоацидоз. Ха рактерна гипертриглицеридемия, отсутствие секреции C-пептида и цирку лирующих антител к -клеткам поджелудочной железы как при рождении, так и при последующем наблюдении. В 80% случаев отмечена ассоциация с антигенами HLA DR3 и DR4. У всех пациентов в родословной были родственные браки, и у родственников в семьях имели место аутоиммун ные заболевания.

A. Maret с соавторами описали случай перманентного неонатального диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы, обус ловленный, предположительно, новой мутацией гена IPF-1. Эндокрин ная и экзокринная панкреатическая недостаточность у новорожденного была подтверждена сканированием, выявившим гипоплазию поджелу дочной железы.

НЕКОТОРЫЕ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВЫРАЖЕННОЙ ИНСУЛИНРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ Генетические синдромы, ассоциированные с инсулинрезистентностью, раз личаются по своим клиническим, лабораторным и патогенетическим характе ристикам (табл. 10).

Пособие для врачей Таблица 10. Характеристика синдромов тяжелой инсулинрезистентности, встречающихся в детском возрасте Характеристика Тип А Лепреху- Синдром Генерали анизм Рабсона- зов. липо Менделхола атрофия Клинич. проявления Возраст начала (годы) 10-20 0-1 Детский 10- Ожирение +/– – – – Гирсутизм (СПЯ*) + + + + Гепатомегалия – + ? +++ Лабораторные данные Гиперандрогенемия + + + + Антитела к рецепто рам инсулина – – – – Гиперлипидемия – + ? +++ Гипогликемия натощак – + – – Инсулинрезистент ность в культуре клеток +++ +++ +++ + Патогенез Мутация Мутация Мутация Неизвестен инсули- инсулино- инсулинового (дефект нового вого рецептора постинсули рецептора рецептора (+ гиперпла- нового (+ ассоци- зия ишковид- связывания ?) ированные ной железы ?) дефекты ?) * СПЯ – синдром поликистоза яичников Генетика сахарного диабета у детей и подростков Инсулинрезистентность типа А Встречается только у лиц женского пола. В допубертатном возрасте един ственным клиническим симптомом является наличие acantosis nigricans, хо тя инсулинрезистентность носит врожденный характер. В период полового созревания появляются умеренно выраженные признаки гиперандрогении (гирсутизм, акне), ановуляторный менструальный цикл, олигоменорея влоть до аменореи. Изменения в содержании половых и гонадотропных гор монов близки к таковым при синдроме поликистозных яичников, являю щихся фактором риска развития сахарного диабета 2 типа.

В крови у больных определяется гиперинсулинемия различной степени выраженности. Нарушение углеводного обмена у большинства подростков отсутствует, в некоторых случаях возможно нарушение толерантности к глюкозе. Предполагается как аутосомно-доминантное, так и аутосомно-ре цессивное наследование с различной степенью пенетрантности.

Причиной развития синдрома инсулинрезистентности типа А являются обнаруженные мутации в гене рецептора инсулина, приводящие к нарушению функциональной активности рецептора. Имеются также сообщения о наличии дефектов пострецепторного механизма, участвующего в передаче биологического сигнала действия инсулина.

Представляет интерес клинический вариант инсулинрезистентности типа А, сочетающейся с явлениями акромегалии: ускорение роста в сочетании с ак ромегалоидными чертами лица, макроглоссией, увеличением ушных раковин, акральной гипертрофией. Предполагается, что причиной такой симптоматики является так называемая селективная инсулиновая резистентность. При этом часть тканей в организме имеют нормальные инсулиновые рецепторы, а гипе ринсулинизм, вызванный рецепторными нарушениями в других тканях, при водит к анаболическому эффекту вплоть до развития акромегалоидного фено типа в тканях с нормально функционирущими рецепторами.

Лепрехуанизм Редкий врожденный синдром, с характерным фенотипом – эльфоподобное лицо (шаровидные глаза, большие уши, микрогнатия), внутриутробная или постнатальная задержка роста, отсутствие подкожно-жировой клетчатки, гирсу тизм, гиперплазия полового члена у мальчиков, клитора – у девочек, кистозное увеличение яичников у девочек. Возможны нарушения развития внутренних Пособие для врачей Таблица 11. Различные формы синдрома липодистрофий Генерализованная Синдром частичной липодистрофия липодистрофии (липоатрофический диабет) Врожденная гене- Преобретенная Синдром врож- Липодистрофия рализованная тотальная денной частичной верхней полови липодистрофия липодистрофия липодистрофии ны туловища (с-м Берардинел- (с-м Лоуренса) (с-м Кобберлин- (черепно-грудная ли-Шейпа) га-Даннигана) липодистрофия) органов – легких, почек, выпадение прямой кишки. Впервые описан в 1954 г.

у двух сестер. Наследование – аутосомно-рецессивное.

Характерны эпизоды гипогликемии натощак и выраженная постали ментарная гипергликемия. В крови гиперинсулинемия, достигающая очень высоких цифр (600-1000 мкед/л). Для компенсации сахарного диабе та требуются огромные дозы экзогенного инсулина. Причиной гиперинсу линизма являются различные мутации гена рецептора к инсулину, кото рые приводят к уменьшению их количества, уменьшению взаимодействия инсулина с рецептором, скорости транспорта рецептора к мембране, дис социации инсулина от рецептора и т.д. Задержка роста больных связана с уменьшением биологического действия инсулина на синтез белка, в том числе и на синтез ДНК.

Синдром Рабсона Менделхола Редкий, малоизученный генетический синдром, впервые описанный в 1950–56 гг. Развивается в детском возрасте. При этом имеется сахарный диабет, требующий для своей компенсации больших доз инсулина, ускорен ный рост, признаки ложного преждевременного полового созревания, acan thosis nigricans, густые медленно растущие волосы на голове и утолщенные ногти. Нередко выявляется гиперплазия шишковидной железы, причина которой не установлена, с возможным повышением ее мелатонинобразую щей функции. Течение диабета лабильное, плохо поддающееся компенса ции, характерны микрососудистые осложенения. Причиной инсулиновой резистентности является мутация гена рецептора к инсулину (замещение Asn d 15 в 15 положении на Lis), что приводит к снижению аффинности и комплексирования инсулина с рецептором.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Липоатрофический диабет Для большого спектра синдрома липодистрофий характерна резистент ность к инсулину. Различают несколько форм заболевания (табл.11).

Для детской диабетологии наибольшее значение имеет врожденная генера лизованная липодистрофия, имеющая весьма характерную клиническую карти ну. С рождения у ребенка определяется полное отсутствие жировой ткани – не только в подкожной клетчатке, но и висцеральной. Определяется гепатомегалия, при пункционной биопсии печени обнаруживается избыточное отложение гли когена и жира, очаги некроза в гепатоцитах с разрастанием фиброзной ткани.

В крови выявляется гиперлипидемия (повышение уровня триглицеридов, хило микронов и липопротеидов очень низкой плотности). Возможно развитие ост рого панкреатита вследствие гиперлипидемии. После ускоренного роста в пер вые годы жизни, в дальнейшем нередко происходит задержка физического, а иногда и интеллектуального развития. Наследование аутосомно-рецессивное.

Сахарный диабет, как правило, развивается во втором десятилетии жизни, характеризуется тяжелым течением с кетозом и повышением содержания НЭЖК, плохо снижающихся несмотря на введение экзогенного инсулина. Не редко заболевание осложняется развитием цирроза печени, портальной гипер тензией. Описаны случаи развития у таких больных акромегалии, гигантизма.

Возможно раннее развитие вторичных половых органов и гиперплазии клито ра у девочек, acantosis nigricans.

Выраженная резистентность к инсулину при данном синдроме связана с различными мутациями гена рецептора инсулина. Предполагается также наличие дефектов в пострецепторном механизме действия инсулина. При чина развития врожденной генерализованной липодстрофии до настояще го времени неизвестна. Предполагается, что для развития полной картины заболевания требуется взаимодействие гена рецептора к инсулину с други ми генами, регулирующими количество адипоцитов. Существует две гипо тезы, объясняющих повышенный уровень липидов в крови. Согласно од ной из них, гиперлипидемия является следствием повышенного липолиза из-за отсутствия функционирующих адипоцитов. С другой стороны, ги перлипидемия может быть следствием внутрисосудистого гидролиза триг лицеридов.

В заключение следует подчеркнуть, что для моногенных заболеваний, к которым относятся и генетические синдромы, ассоциированные с СД, уста новление единичного мутантного гена (генов), ответственного за развитие болезни, является менее сложной задачей, чем выделение всего спектра ге Пособие для врачей нов, участвующих в развитии полигенно наследуемых заболеваний, к кото рым относится СД и 1, и 2 типа. Изучение генетических синдромов, ассоци ированных с СД, раскрытие их генетической и патогенетической сущности может помочь в понимании этиопатогенеза идиопатического СД и его спе цифических осложнений.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТИПА MODY "Диабет взрослого типа у молодых лиц" ("maturity-onset diabetes mellitus of the young";

MODY) – моногенная форма сахарного диабета с аутосомно доминантным наследованием и высокой пенетрантностью. В литературе употребляются и такие альтернативные MODY названия, как семейный диа бет с доминантным типом наследования или "масонский" диабет. MODY включает в себя несколько клинически и генетически гетерогенных подти пов. В патогенезе метаболических нарушений при MODY ведущую роль обычно отводят первичным нарушениям секреции инсулина. Американская диабетологическая ассоциация относит MODY к формам СД, обусловлен ным генетическими дефектами -клеток. Однако следует учитывать, что не которые подтипы MODY связаны с дисфункцией почек и/или печени, а так же с инсулинрезистентностью.

Считается, что первое упоминание в литературе одного из подтипов это го диабета (по-видимому MODY2) принадлежит P. J. Cammidge, который еще в 1928 году указал на то, что "доминантный тип имеет практически всег да мягкое течение, даже у больных молодого возраста, и может персистиро вать в течение многих лет без выраженных проявлений или значительного влияния на общее состояние здоровья". Первые проспективые исследования, проводимые с 1960 года, показали, что гликемия у части больных MODY в те чение 30 и более лет может успешно контролироваться препаратами сульфо нилмочевины. В 1964 году S. S. Fajans и J. W. Conn впервые использовали тер мин "диабет зрелого типа у молодых лиц", который в последующем получил в литературе широкое распространение. В 1974 году R. B. Tattersall приводит наблюдение трех семей с MODY и впервые после P. J. Cammidge указывает на аутосомно-доминантный тип наследования. Первое систематизирован ное сообщение о MODY в России опубликовано И. И. Дедовым и со авторами в 2000 году.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Выявление MODY без молекулярно-генетического исследования не всегда является простой задачей. К сожалению, путем сбора семейного анамнеза доста точно сложно установить факт аутосомно-доминантного наследования. Даже в семьях, где СД наблюдается в трех поколениях, заболевание не обязательно по своей природе является моногенным. "Псевдодоминантность" вследствие взаи модействия нескольких генов может иметь место и при полигенном СД 2 типа.

Однако, когда редкий фенотип СД с ранней манифестацией наблюдается не только в нескольких поколениях, но и в разных ветвях генеалогического древа, включая двоюродных и троюродных братьев и сестер, установление факта мо ногенности заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования упро щается. Следует отметить, что без молекулярно-генетического анализа особен но сложно выделить MODY при отсутствии исчерпывающих сведений о родственниках или в спорадических случаях – при новых мутациях.

Распространенность MODY Установление истинной распространенности MODY из-за указанных выше причин длительное время было затруднено. До изучения генетических основ за болевания сообщалось, что среди больных СД распространенность MODY сос тавляет от 0,15 до 17,4%. При использовании таких строгих критериев как мани фестация СД в возрасте до 25 лет с относительно высоким уровнем С-пептида, по крайней мере, у двух членов семьи, а также "накопление" диабета, по-крайней мере, в трех поколениях, с поражением двоюродных и троюродных родственников, оцениваемая распространенность MODY составляла 0,5-1%.

В последние годы считается, что MODY составляет 2-5% от всех случаев СД.

T. H. Lindner (1999) считает, что только в Германии с населением более 82 млн человек, около 60000 лиц имеют MODY. До настоящего времени малоизучен ным остается вопрос, касающийся частотного распределения разных подтипов MODY. Согласно анализу показателей 67 семей, проведенному во Франции, в 63% случаев у больных имеется MODY2 и в 21% случаев – MODY3. В 16% слу чаев MODY был обусловлен мутацией в неизвестном локусе или локусах.

В центральной Италии MODY2 выявлен у 25%, а MODY3 – у 15% больных.

T. M. Frayling и соавторы выявили MODY2 у 11%, а MODY3 у 73% английских детей. Полученные результаты, безусловно, отражают особенности сбора се мейного материала, а также различия в генетическом фоне популяций.

Молекулярная генетика, патогенез и клинический полиморфизм MODY Изучение молекулярных основ MODY за последние 8 лет ознаменовалось рядом достижений.

Пособие для врачей MODY2 (мутации гена глюкокиназы). Первыми выявленными генетичес кими дефектами (1992) при СД оказались мутации гена глюкокиназы – фер мента, который вовлечен в метаболизм глюкозы. К настоящему времени опи сано более 150 различных мутаций. Глюкокиназа относится к ферментам се мейства гексокиназ. Она катализирует процесс фосфорилирования глюкозо 6-фосфата, то есть первую реакцию метаболизма глюкозы, приводящую к об разованию АТФ через процессы гликолиза. У человека ген глюкокиназы рас положен на коротком плече 7-й хромосомы и имеет сложную структуру, включающую 12 экзонов. Большинство описанных мутаций расположено в 7-м и 8-м экзонах. Глюкокиназа экспрессируется в -клетках, гепатоцитах и в определенных зонах костей. Экспрессия кодирующего ее гена контролирует ся двумя специфическими промоторами. В отличие от других гексокиназ, глюкокиназа имеет низкое сродство к глюкозе и не ингибируется ее продук том – глюкозо-6-фосфатом. Благодаря этим уникальным свойствам, скорость фосфорилирования глюкозы в -клетках и гепатоцитах пропорциональна концентрации глюкозы. Снижение активности мутантной глюкокиназы мо жет приводить к уменьшению притока глюкозы в -клетки и повышению по рога концентрации глюкозы, стимулирующей секрецию инсулина. Сравне ние скорости секреции инсулина при различных концентрациях глюкозы по казало, что снижение секреции инсулина при дефекте глюкокиназы может достигать 60%. Однако следует отметить, что одни мутации приводят к нез начительному, а другие – к выраженному изменению каталитической актив ности и/или других свойств глюкокиназы. Секреторный ответ инсулина на аргинин у больных МODY обычно сохранен. Это подтверждает, что в патоге незе МODY2 участвуют механизмы, связанные с нарушением чувствитель ности к глюкозе. У больных с мутациями глюкокиназы нарушены также про цессы накопления гликогена в печени и увеличена скорость глюконеогенеза.

Более того, при поддержании эугликемии (клэмп-метод) у больных этой группы продемонстрировано нарушение подавления продукции глюкозы пе ченью при физиологических концентрациях инсулина. Безусловно, это также является важным патогенетическим фактором, обусловливающим гипергли кемию после приема пищи у больных этой группы. Таким образом, в патоге незе гипергликемии у больных MODY2 важную роль, помимо нарушений функции -клеток, играют нарушения метаболизма глюкозы в печени.

Большой интерес вызывает изучение кинетических и других свойств му тантной глюкокиназы. S. P. Miller (1999) и соавторы исследовали восемь ассо циированных с MODY2 мутаций: Ala53Ser, Val367Met, Gly80Ala, Thr168Pro, Arg36Trp, Thr209Met, Cys213Arg, Val226Met. Было показано, что эти миссенс мутации в разной степени влияют на кинетическую активность глюкокиназы.

Генетика сахарного диабета у детей и подростков Мутации Cys213Arg и Thr168Pro приводят к значительному снижению Vmax и полной утрате кооперативности при связывании глюкозы. Кроме того, му тация Gly80Ala приводит к шестикратному, а Thr168Pro – к восьмикратному повышению полунасыщающей глюкокиназу концентрации субстрата (АТФ).

Мутации Thr168Pro и Cys213Arg ассоциированы с шести- и пятикратным уве личением полунасыщающей фермент концентрации другого субстрата – глюкозы. Мутации Thr209Met и Val226Met приводят к трех- и пятикратному повышению полунасыщающих глюкокиназу концентраций субстрата (АТФ).

Эти мутации в значительной степени влияют также и на Vmax. Из выявлен ных мутаций только замена Cys213Arg сопровождалась уменьшением актив ности глюкокиназы и снижением ее термостабильности. Фермент с мутация ми Ala53Ser и Val367Met имел практически нормальные кинетические свой ства и термостабильность. Глюкокиназа, несущая данные мутации, имела по вышенную чувствительность к пальмитоил-КоА и белку-регулятору глюко киназы, снижающим ее активность. Проведенное исследование показало, что фенотип MODY2 обусловлен не только нарушением кинетических свойств глюкокиназы, но и регуляции ее активности.

Несмотря на то, что при MODY2 нарушена функция -клеток и гепато цитов, гипергликемия, ассоциированная с дефектами глюкокиназы – обыч но умеренная. Тем не менее, нарушения углеводного обмена у носителей мутаций могут быть выявлены уже в первые годы жизни (наиболее ранний возраст постановки клинического диагноза – 1 год) и практически у всех – к завершению полового развития. Развитие кетоацидоза не характерно для больных MODY2. Выраженность гипергликемии натощак прогрессирует очень медленно и обычно достигает уровня 6,7 ммоль/л и выше в среднем возрасте. Дебют этой формы СД у женщин наступает несколько раньше, чем у мужчин, и обычно отмечается во время беременности. Как правило, толь ко у пожилых лиц гипергликемия сопровождается клиническими симпто мами диабета. Явный СД развивается приблизительно у 50% лиц, имеющих дефекты глюкокиназы. Интересно, что масса тела при рождении у дискорда нтных по мутации глюкокиназы сибсов достоверно различается, причем для новорожденных, имеющих данную мутацию, не характерно развитие мак росомии. Это может быть связано с относительно низкими резервными воз можностями -клеток у таких плодов в ответ на гипергликемию у женщины во время беременности. Следует отметить, что у больных MODY2, несмот ря на длительную гипергликемию, обычно не наблюдается повышение час тоты специфических осложнений диабета. Предполагают, что это связано с умеренным повышением гликемии, а также с тем, что MODY2 не ассоци ирован с артериальной гипертензией.

Пособие для врачей MODY3 (мутации гена ядерного фактора-1a гепатоцитов), MODY (мутации гена ядерного фактора-4 гепатоцитов) и MODY5 (мутации гена ядерного фактора-1b гепатоцитов).

В 1996 году было установлено, что мутации ядерного фактора-1a гепато цитов, экспрессирующегося в печени, -клетках поджелудочной железы и других тканях, ответственны за развитие MODY3. Ядерный фактор-1b гепа тоцитов является фактором транскрипции, который участвует в экспрессии нескольких генов печени, а также действует как слабый трансактиватор гена инсулина. В настоящее время около 100 мутаций этого фактора обнаружено в различных популяциях. Как у лиц с развившимся диабетом, так и у носите лей мутаций без диабета характерным является нарушение секреции инсули на в ответ на введение глюкозы или лейцина при отсутствии выраженной инсулинрезистентности.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.