WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«В. А. ЦИНЗЕРЛИНГ, В. Ф. МЕЛЬНИКОВА ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений Практическое руководство «Элби СПб» ...»

-- [ Страница 2 ] --

Во всех изученных плацентах этой группы отмечается очаговое или диссеминированное поражение ворсинчатого хориона с вовле- чением в инфекционный процесс ворсин разного калибра. Наиболее значительные изменения происходят в якорных, промежуточных и терминальных ворсинах. Они заключаются прежде всего в пораже- нии синцитиотрофобласта и цитотрофобласта ворсин, который ста- новится утолщенным, а его цитоплазма светлой, пенистой. Местами, а иногда на всей поверхности ворсин, ядра трофобласта распола- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Рис. 9. Пролиферация трофобласта Рис. 10. PAS-позитивные тельца (ми- ворсин, имеющего светлую цитоплаз- коплазмы) в клетках стромы ворси- му при плацентите, вызванном ны при инфекции, вызванной М. ho- М. hominis. Окраска г.-э. Ув. 300 minis. PAS реакция по Шабадашу.

Ув. гаготся в несколько рядов (рис. 9). При ИФ исследовании в них обнаруживаются антигены микоплазм, а при изучении мазков, ок- рашенных реактивом Селлера, встречаются клетки с вакуолизиро- ванной цитоплазмой, содержащие мелкие зерна в вакуолях. Такого рода изменения происходят в синцитиальных узлах и островках трофобласта.

В строме ворсин при микоплазменной инфекции также возни- кают характерные изменения. Часть ворсин содержит светлые клетки с обширной пенистой цитоплазмой, в которых при окраске реак- тивом Шиффа по Шабадашу выявляются шифф-положительные тельца (микоплазмы) (рис.10). Подобной трансформации подверга- ются и клетки Лангханса. При этом происходит значительное уве- личение размеров ворсин, сужение межворсинчатых промежутков.

Поражение ворсин, как правило, сопровождается поражением стенок сосудов различного калибра. Эндотелий сосудов выглядит набухшим, иногда слущивается в просвет, в таких сосудах обнару- живаются свежие или организованные тромбы. Нередко отмечается дезорганизация стенок сосудов, в них накапливаются шифф-пози- тивные массы и (или) происходят фибриноидные изменения.

В части случаев в строме ворсин (как правило в якорных или расположенных вблизи от базальной пластинки) выявляются лим- фоцитарные инфильтраты. В межворсинчатом пространстве дово- льно постоянно имеются небольшие скопления лимфоидных эле- ментов с примесью лейкоцитов.

При деструктивных изменениях в трофобласте ворсин происходит отложение фибрина, в котором оказываются замурованными вор- сины. В них отмечаются некробиотические изменения с гомогени- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава зацией стромы ворсин и пикнозом ядер. Макроскопически эти участ- ки выглядят как белые инфаркты.

Длительное поражение плацен- ты с вовлечением ворсинчатого хо- риона приводит к фиброзу стромы и деформации ворсин. Кроме того, отмечается значительная пролифе- рация клеток стромы, утолщение стенок сосудов и значительное су- жение, а также облитерация про- Рис. 11. Пролиферация эпителия амниона с гидропической дистро- светов с редукцией сосудистого фией цитоплазмы при плаценти русла. Эти изменения отмечаются те, вызванном М. hominis.

как в мелких сосудах, так и в круп- Окраска г.-э. Ув. ных сосудах стволовых ворсин.

Изолированное поражение во- рсинчатого хориона при микоплаз- менном поражении плаценты наблюдается редко. Такое поражение может трактоваться как виллит, васкулит.

При поражении плаценты микоплазмами в амнионе происходят изменения, сходные с описанными в других структурах органа. Они заключаются в том, что амниоциты значительно увеличиваются в размерах, цитоплазма их становится светлой, в ней появляются вначале мелкие, а затем крупные, сливающиеся вакуоли. Ядра клеток становятся пикнотичными. При окраске по Шабадашу в вакуолях выявляются щифф-позитивные тельца. При ИФ исследо- вании в таких клетках определяются антигены микоплазм. Местами происходит пролиферация амниона с образованием очаговых мно- горядных разрастаний, которые в дальнейшем подвергаются дист- рофическим изменениям и некрозу с пикнозом ядер и лизисом (рис. 11). Строма амниона выглядит чаще отечной, гомогенизиро- ванной, иногда в ней развиваются более тяжелые дистрофические изменения, порой она подвергается гиалинозу.

В хориальной пластинке выявляются дистрофические изменения.

Отмечается также вакуольная дистрофия периферического трофоб- ласта и пикноз ядер. В части случаев в ней обнаруживаются лим- фоидные инфильтраты с примесью лейкоцитов. Как правило они располагаются по краю плацентарного диска.

Внеплацентарные оболочки последа при микроскопическом ис- следовании также в значительной степени изменены. Характер из- менений в экстраплацентарных оболочках аналогичен тем, которые наблюдаются в других структурах органа. Поражения как правило очаговые, выявляются как в участках, расположенных вблизи пла- центарного диска, так и на периферии плодного мешка. В амнионе ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ выявляется вакуольная дистро- фия эпителия с последующими альтеративными изменениями пораженных клеток, в гладком хорионе дистрофические изме- нения волокон и периферичес- кого трофобласта, в децидуаль- ной оболочке также обнаруживается характерная трансформация децидуальных клеток с последующим их кол- ликвационным некрозом, Рис. 12. Очаги некроза и лимфоци- иногда имеющим значительное тарно-нейтрофильная инфильтрация в распространение. Здесь же оп- экстраплацентарных оболочках при плацентите, вызванном М. hominis.

ределяются и лимфоцитарные Окраска г.-э. Ув. инфильтраты с примесью лей- коцитов или (при значитель- ной продолжительности процесса) плазмоцитов (рис. 12). Встреча- ются также участки склероза и отложения извести.

Гистологическое исследование не выявило существенных разли- чий в морфологических проявлениях плацентитов, вызванных М. pneumoniae и М. hominis. При обоих возбудителях наиболее отчетливо изменяются сосуды, что свидетельствует о важности ге- матогенного распространения микоплазм по плаценте. В пользу этого говорит и способность возбудителя сорбироваться на эрит- роцитах.

Цитологическое исследование. В мазках — соскобах выявляются клетки с типичными для микоплазменной инфекции изменениями.

В базальной пластинке они встречаются наиболее часто (80% в среднем), в хорионе — в 20%, а в амнионе — в 60% плацент.

Антигены М. pneumoniae и hominis в этой группе наблюдений обнаруживались с равной частотой. Распространение же их по ткани плаценты было следующим: в 85,7% — антигены выявлялись в базальной пластинке, в 71,4% — в хориальной и в 42,8% — спе- цифическое свечение было выявлено в амнионе. IgA были дважды выявлены в амнионе, a IgM — в базальной пластинке Морфометрическое исследование. Для оценки результатов морфо- метрического исследования был проведен ранговый анализ основ- ных показателей поражения плаценты, которые выражались в ус- ловных единицах от 0 до 4 с вычислением средней величины.

Выявлена умеренная степень поражений при достаточно равномер- ном вовлечении органа в патологический процесс. Так, альтера- тивные изменения в базальной пластинке составили 1,6-1,6, хо- рионе соответственно — 1,0-0,35, а в амнионе — 1,9-1,7.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава Воспалительная клеточная реакция наибольшей была в базальной пластинке (1,4), хорионе (0,2) и амнионе (0,65). Альтеративные изменения были отмечены в базальной пластинке и при большей продолжительности процесса (0,3), а воспалительные реакции в базальной пластинке (0,7) и ворсинчатом хорионе (0,52). Наряду с этим были отмечены кровоизлияния (0,4 в базальной пластинке), отложения фибрина и кальция (0,4—0,7 в базальной пластинке и 0,47 — в ворсинчатом хорионе).

В межворсинчатом пространстве также были отмечены — вос- паление (0,9), кровоизлияния (0,5) и тромбоз с развитием псевдо- инфарктов (0,6).

Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла выявило в 4 плацентах значительное снижение васкуляризации ворсин (22,5%), у 3 мертворожденных плодов, а также у родившихся недоношенными, 29,0% ворсин были бессосудистыми. У жизне- способных плодов, родившихся в срок, среднее число бессосудистых ворсин было 15,9, что несколько выше статистической нормы.

Компенсаторная васкуляризация ворсин у всех плодов была зна- чительной. В группе погибших умеренная васкуляризация отмеча- лась в среднем в 54% ворсин, избыточная — 35% ворсин (эти плоды погибли интранатально). В группе недоношенных плодов эти показатели были соответственно 45,0% и 26,0%, а у доношенных 62,3% и 21,5% соответственно. Достаточным во всех группах плацент было и развитие синцитиальных мембран в 55,9% ворсин. Несколько меньше их было у мертворожденных и недоношенных плодов. В плацентах доношенных синцитиальные узлы средних и крупных размеров выявлялись в 54,6% ворсин. В плацентах у мертворож- денных и недоношенных плодов их число было несколько снижено (по 32,5%). Таким образом, состояние плаценты можно рассмат- ривать как компенсированное, дополнительным показателем этого является относительно невысокое процентное содержание клеток Лангханса (в среднем 9,2%).

Серологическое и иммунологическое исследование. В 16 случаях ми- коплазменной инфекции в системе мать — плацента — плод опре- делялись комплементсвязывающие антитела в крови матери, пупо- винной крови плода и амниотической жидкости. Средняя геометрическая титра антител у матери составила 1:3,3, в крови плода — 1:35,9 и амниотической жидкости — 1:25,1. Кратность при- роста антител в крови плода 10,9, в амниотической жидкости — 1,7.

Интерферон определялся в 7 последах. В 57,1% он имел свойства плацентарного с титром 53 ед/мл. В 28,5% — интерферон был (иммунным), титр которого составил 50 ед/мл и только в 14,2% выявлялся а (вирусный) интерферон в титре 20, 2 ед/мл. -интер- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ ферон обнаруживался в плацентах тех матерей, у которых были высокие титры антител к микоплазменной инфекции.

В зависимости от степени выраженности изменений, давности процесса и степени развития компенсаторно-приспособительных механизмов, прогноз для жизни плода был различным. Отмечались разные исходы от анте-, интра- и ранней постнатальной гибели до рождения жизнеспособного ребенка. В связи с этим анализ по- лученных результатов будет проводиться по этим группам.

Первую группу составили плаценты 18 женщин, беременность у которых закончилась антенатальной гибелью плода. В анамнезе у родильниц этой группы отмечалась наиболее высокая частота ОРИ (72%) во время беременности, включая эмбриональный и ранний фетальный периоды. ОРИ в 33% имели тяжелое течение или были повторными. Течение беременности у 11 человек сопро- вождалось длительными (от 7 до 15 нед) тяжелыми сочетанными токсикозами. У 6 женщин роды произошли преждевременно на 30-36 нед беременности.

Масса плаценты плодов этой группы колебалась от 410 до 960 г.

Плацентарно-плодный индекс был иногда несколько ниже нормы (0,11), а в 1 наблюдении (плод с отечной формой гемолитической болезни) значительно превышал ее (0,3). Ткань этой плаценты была серо-розового цвета, в ней выявлялись участки беловатого цвета, очаги кровоизлияний и кальциноза. В одном последе определялась атрезия артерии пуповины.

В 5 наблюдениях поражение плаценты было вызвано одними микоплазмами. В 11, помимо микоплазм, ИФ-методом выявлялись антигены вирусов (по 4 раза — гриппа, аденовирусов и герпеса, по 3 раза — PC и парагриппа). В остальных 2 наблюдениях мико- плазмоз сочетался с бактериальной инфекцией. Из-за выраженного гемолиза крови серологическое исследование не могло быть про- ведено во всех наблюдениях, однако в 1 случае выявлен титр антител в РСК к М. pneumoniae 1:40 в крови матери и 1:160 — в крови плода.

При гистологическом исследовании в плацентах были обнару- жены распространенные, характерные для микоплазмоза структур- ные изменения, которые сопровождались выраженной воспалитель- ной инфильтрацией во всех слоях плаценты и расстройствами кровообращения. В эпителии амниона преобладали некробиотичес- кие и некротические изменения. Среди элементов воспалительной инфильтрации, наряду с лимфоцитами, с большим постоянством обнаруживались плазмоциты. Наиболее тяжелым и распространен- ным было поражение сосудов как материнской, так и плодной частей плаценты. Оно имело характер стенозирующего и облите- рируюшего васкулита, что свидетельствовало о длительности пора- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава жения. В сосудах стволовых ворсин определялись свежие и орга- низованные тромбы, кальцификаты, отмечалась также облитерация их просветов.

В промежуточных, терминальных и якорных ворсинах происхо- дила значительная редукция сосудистого русла. Число бессосудистых ворсин в плацентах этой группы составляло 50-80, остальные имели слабую степень васкуляризации. Умеренная васкуляризация отме- чалась лишь в небольшом числе ворсин. Вместе с тем в ворсинчатом хорионе наблюдались довольно обширные участки, где наблюдалось нарушение созревания ворсин.

В плацентах этой группы отмечалась также выраженная проли- ферация СТ: синцитиальные почки были одиночными, обычно мелкими. В то же время число клеток Лангганса увеличивалось до 25 на 100 клеток поверхности ворсин, вместо 2—8, что принято считать проявлением хронической гипоксии.

Наряду с вышеописанными изменениями в ткани плаценты об- наруживались массивные отложения фибрина в межворсинчатых промежутках, в которых оказывались замурованными ворсины, что приводило к их некротическим изменениям. Такие очаги имели макроскопически вид белых псевдоинфарктов и обнаруживались в плацентах плодов, родившихся не только в срок но и преждевре- менно.

В 6 плацентах были выявлены кровоизлияния в ткани плаценты, имеющие различную локализацию и размеры. Иногда они были довольно крупными, сопровождались разрушением базальной плас- тинки, попаданием крови в межворсинчатое пространство, приво- дили к сдавлению ворсин и их некрозу. Компенсаторные возмож- ности плацент этих плодов оказывались недостаточными, что приводило к ухудшению кровоснабжения плода.

С выраженной мацерацией кожных покровов и аутолизом внут- ренних органов родились 10 плодов, из которых 8 отставали в развитии по массе, у 1 выявлены тяжелые множественные пороки развития. Другие 8 плодов погибли непосредственно перед наступ- лением родов и лишь у 1 из них массса была ниже нормы.

У всех погибших плодов были выявлены антигены микоплазм и вирусов, а также гистологические изменения, характерные для соответствующих инфекций. Таким образом, в этой группе тяжелая ВУИ в условиях хронической недостаточности плаценты явилась причиной антенатальной гибели плодов.

Вторую группу составили плаценты 18 женщин, у которых плоды погибли интранатально. В анамнезе женщин этой группы также отмечается высокая частота ОРИ (51%) во время беременности, однако, меньшая, чем в предыдущей группе. Течение беременности также осложнялось поздним гестозом и угрозой прерывания бере- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ менности. У 7 женщин роды произошли преждевременно, у 2 — были запоздалыми. Почти в половине наблюдений (у 8 из 18 чел.) отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод с длитель- ным (до 21 часа) безводным периодом.

Размеры и масса плаценты, а также плацентарно-плодный индекс находились в пределах нормы. Ткань плаценты была темно-крас- ного, реже серо-красного цвета. В ней определялись крупные кро- воизлияния в виде гематом, локализующиеся в базальной пластинке, ворсинчатом хорионе, под амниотической оболочкой и в ткани пуповины, а также довольно крупные (до 1—2 см в диаметре) псевдоинфаркты. Оболочки последа в части случаев были утолщены, зеленоватого цвета или мутноваты.

В 2 наблюдениях в ткани плаценты и органах плодов были выявлены антигены М. hominis, в остальных 5 — антигены М.рпе- umoniae. В крови 4 плодов титр антител в РСК к М. pneumoniae от 1:10 до 1:80 был более высоким, чем в крови у матерей. По отношению к М. hominis это исследование не проводилось.

В 5 случаях имелось сочетанное микоплазменно-бактериальное поражение плаценты с выявлением кокков и палочек в мазках из амниона и наличием лейкоцитарной инфильтрации субхориального пространства, амниотической оболочки и стенок сосудов пуповины.

У 1 из этих плодов была выявлена аспирационная пневмония, вызванная кокковой микрофлорой.

Гистологическое исследование плацент этой группы во всех слу- чаях выявило характерное для микоплазменной инфекции пораже- ние. Изменения, хотя их выраженность и варьировала в разных случаях, были достаточно распространенными. Однако, по сравне- нию с предыдущей группой они имели более разнообразный ха- рактер. В 6 наблюдениях они были довольно острыми и заключались в выраженной пролиферации клеток амниона, трофобласта и стромы ворсин без значительных некробиотических изменений. В сосудис- том русле при этом обнаруживались дистрофические изменения в строме стенок, свежие тромбы. Воспалительная инфильтрация со- стояла преимущественно из лимфоцитов со значительной примесью нейтрофилов.

В других 12 наблюдениях изменения в плаценте имели большую давность: в ней, наряду с альтеративными изменениями ворсин, отмечался фиброз стромы, сопровождающийся редукцией сосудис- того русла и деформацией ворсин. В воспалительных инфильтратах выявлялись плазмоциты. В анамнезе этих женщин ОРИ отмечались в первой половине беременности, а у 4 родившихся плодов были выявлены пороки развития и у 1 — дизонтогенетическая опухоль — невробластома.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава Во всех плацентах, в отличие от предыдущей группы, в мелких ворсинках были выражены интенсивная пролиферация капилляров и образование большого числа СКМ. Количество ворсин с уме- ренной или резко выраженной степенью васкуляризации достигало 50-70%. На поверхности терминальных ворсин происходило уве- личение в объеме СТ с образованием крупных «синцитиальных узлов». Число клеток Лангганса в ворсинах разных плацент значи- тельно колебалось, однако в целом было меньшим, чем в пред- ыдущей группе.

Компенсаторная васкуляризация ворсин сочеталась с выражен- ной гиперемией терминальных ворсин, особенно расположенных вблизи базальной пластинки. Размеры ворсин при этом оказывались значительно увеличенными, а межворсинчатые промежутки — уменьшенными. В местах сближения ворсин в них наблюдались некротические изменения. Наряду с этим во всех слоях плаценты, оболочках пуповины имелись множественные крупные кровоизли- яния, разрушавшие прилегающую часть органа. Такие гематомы были видны уже при макроскопическом исследовании органа. Белые инфаркты, также имевшие крупные размеры, выявлялись в ворсин- чатом хорионе. Повреждение трофобласта было обусловлено тром- бозом межворсинчатых промежутков.

У плодов этой группы были выявлены проявления внутриутроб- ного микоплазмоза и изменения, характерные для асфиксии. Масса плодов соответствовала срокам беременности и лишь у двух с множественными ВПР была ниже нормы. Таким образом, в этой группе смерть плодов была связана с нарушением маточно—пла- центарно—плодного кровообращения на фоне компенсированной недостаточности при патологии родового акта.

Третью группу составили плаценты 10 женщин, дети которых погибли в раннем неонатальном периоде. В анамнезе женщин этой группы, так же как и в предыдущих, отмечается высокая частота ОРИ во время беременности (у 70%), поздние гестозы (у 50%), а также неблагоприятное течение родов: преждевременные роды и несвоевременное излитие околоплодных вод в половине наблюде- ний.

В 1 наблюдении М. hominis была выделена из плаценты мик- робиологическим методом, в 4 — антигены микоплазм того же вида обнаружены при ИФ-исследовании. В 5 наблюдениях обна- ружен антиген М. pneumoniae. В крови у 2 детей титр антител в РСК к М. pneumoniae был равен 1:10-1:20 при отсутствии антител в крови у матери.

В 2 наблюдениях этой группы поражение плаценты было вызвано одними микоплазмами, в 8 оно сочеталось с вирусными пораже- ниями. ИФ-методом 4 раза были выявлены антигены гриппа А1 и ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ В, 3 раза PC, по 1 разу — антигены парагриппа и аденовируса.

В крови плодов к этим вирусам, а также ВПГ 1 и 2 обнаруживались антитела от 1:6 до 1:160.

Размеры и масса плацент данной группы находились в пределах нормы. Плацентарно-плодный индекс был несколько выше нормы (0,23) лишь у одного плода с ВПР. Макроскопически в плацентах обнаруживались очаги кровоизлияний, некроза и кальциноза, в ряде случаев дольки были неодинаковых размеров, оболочки последа мутноватыми или зеленоватыми.

Гистологическое исследование плацент этой группы выявило характерные для микоплазменной инфекции изменения. Степень их выраженности и давность развития существенно различались в разных наблюдениях.

В амнионе, помимо гипертрофии и специфической микоплаз- менной трансформации клеток, выявлялись пролиферативные или некротические процессы. На поверхности ворсин определялись оча- говые или распространенные утолщения синцитиотрофобласта с вакуолизацией цитоплазмы клеток или их некрозом. Строма ворсин крупного калибра была фиброзирована или гиалинизирована, в терминальных ворсинах выявлялись фибробластическая реакция и наличие клеток с пенистой цитоплазмой. Помимо этого, в части мелких ворсин были выражены склероз стромы и их деформация.

В базальной пластинке также отмечались изменения характерные для микоплазмоза.

Во всех слоях плаценты выявлялась воспалительная реакция.

В одних наблюдениях (у 5 чел.) она была представлена лимфоид- ными клетками со значительной примесью нейтрофилов, хотя бак- териоскопически микробы в плаценте и не были обнаружены.

В других 5 наблюдениях при более длительном поражении органа в составе воспалительных инфильтратов имелись также и плазмо- циты.

В сосудах плаценты также обнаруживались как свежие, так и старые изменения. В них отмечались набухание эндотелия, утол- щение стенок сосудов с гомогенизацией стромы и увеличением числа гистиоцитов. Нередко происходило сужение и даже облите- рация просвета сосудов. В них часто определялись свежие или организованные тромбы, а также кальцификаты. В ворсинчатом хорионе были видны терминальные ворсины с фиброзированной или отечной стромой. Однако, в обоих вариантах капиллярная сеть не выявлялась. Во многих ворсинах отмечено полнокровие, увели- чение количества капилляров и синцитиокапиллярных мембран.

Межворсинчатые пространства, как правило, оказывались умень- шенными, иногда отмечались разрывы капилляров с выходом крови в интервиллезное пространство. Во всех слоях плаценты, оболочках ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава и пуповине имелись множественные мелкие и крупные кровоиз- лияния, разрушавшие ткань базальной пластинки и ворсинчатого хориона. В межворсинчатом пространстве отмечались массивные отложения фибрина, тромбы, которые также приводили к некрозу ткани плаценты.

Все новорожденные родились в тяжелом состоянии и имели низкую оценку по шкале Апгар и погибли в первые трое суток после рождения. У всех были диагностированы ВУИ, частично смешанной этиологии, носившие генерализованный характер.

У 6 детей отмечались проявления и острой асфиксии, сязанной с острой плацентарной недостаточностью. У 3 детей отмечены тяже- лые ВПР. У других 3 детей — тяжелая пренатальная гипотрофия.

Таким образом, неблагоприятный исход в данной группе может быть в значительной степени объяснен сочетанием в последе раз- новременных воспалительных изменений с отчетливыми признака- ми нарушения плацентарного кровообращения.

Четвертую группу составили плаценты 16 женщин, у которых родились жизнеспособные дети. В анамнезе 3 женщин этой группы были выкидыши на ранних сроках предыдущих беременностей.

В течение данной беременности 5 женщин (29%) перенесли ОРИ, которые протекали с умеренно выраженными клиническими про- явлениями. Наряду с этим у 2 из 3 человек, у которых ОРИ наблюдались в раннем фетальном периоде, дети страдали неинфек- ционными фетопатиями.

Микробиологическими методами из ткани плацент в 8 наблю- дениях были выделены микоплазмы, из них в 7 случаях М. pneu- moniae и в 1 — М. hominis. Кроме того, при ИФ-исследовании в 15 плацентах были обнаружены антигены М. pneumoniae. В 11 на- блюдениях помимо микоплазм в ткани плаценты обнаруживались антигены различных вирусов (гриппа - 5, герпеса— 4, PC — 3, парагриппа и аденовирусов — по 2). При серологическом иссле- довании у 3 из 5 новорожденных и их матерей, а также в околоп- лодных водах титр антител в РСК к М. pneumoniae был 1:10 — 1:40.

При макроскопическом исследовании плацент значительных из- менений выявлено не было. Размеры и масса плацент, также как и плацентарно-плодный индекс находились в пределах нормы. Обо- лочки плацент были гладкими, белесоватыми, полупрозрачными.

Дольки плацентарной ткани были, как правило, крупными;

ткань — губчатой, серо-красного или темно-красного цвета.

При гистологическом исследовании вышеописанные типичные для микоплазмоза изменения были очаговыми, однако обнаружи- вались во всех слоях. Поражения сосудов также были разнообраз- ными и заключались в набухании эндотелия, огрубении, гомоге- низации и фрагментации коллагеновых волокон. Помимо этого в ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ части сосудов были видны свежие или организованные тромбы, кальцификаты, сужение просвета сосудов и их облитерация.

Выявлялись также, как правило, мелкие кровоизлияния. Более массивными они иногда были только в базальной пластинке.

Воспалительная клеточная реакция была очаговой и состояла в основном из макрофагов, лимфоцитов, изредка обнаруживались также плазмоциты. В части плацент в базальной пластинке выяв- лялись очаги склероза. В терминальных ворсинках отмечалась хо- рошо выраженная васкуляризация.

Родившиеся дети были, как правило, (за исключением 1 ребенка) нормальной массы и длины с хорошими показателями по шкале Апгар. В дальнейшем состояние 5 детей оценивалось как средней тяжести, отмечались симптомы угнетения ЦНС;

у 3, кроме того, отмечались явления токсической эритемы. Катамнестическое на- блюдение осуществлено за 13 детьми в течение 4 лет жизни. Их психическое и физическое развитие находилось в пределах возрас- тных стандартов. Однако, 8 детей часто болели ОРИ, у остальных диагностировались хронические пиелонефриты и отиты. Особенно часто это определялось (у 7 из 8 детей) при недостаточном развитии компенсаторной васкуляризации терминальных ворсин в их пла- центах.

Таким образом, несмотря на отчетливые воспалительные изме- нения в последе, развитие компенсаторно-приспособительных ре- акций в последе позволило родиться жизнеспособным детям, хотя и, вероятно, страдавшим легкой формой внутриутробного мико- плазмоза.

В настоящее время нами изучены также морфологические про- явления поражений последа, вызванных уреаплазмами. Единствен- ный возбудитель заболеваний человека, относящийся к этому роду семейства Mycoplasmataceae — Ureaplasma urealyticum. Он характе- ризуется потребностью для роста в мочевине и мелкими нежными колониями, что обусловило его прежнее название Т-штаммы (от англ. tiny — нежный). Существует довольно многочисленная кли- ническая и микробиологическая литература, характеризующая спо- собность этого возбудителя вызывать разнообразные воспалитель- ные процессы в половых и мочевыделительных органах, хотя сообщается и о возможности бессимптомного носительства. Данных о характере структурных изменений практически нет.

По нашим наблюдениям воспалительные изменения при уреа- плазмозе могут определяться во всех частях последа, но наиболее характерными для нее являются поражения экстраплацентарных оболочек и базальной пластинки. Отмечается сходство изменений, вызванных уреаплазмами и микоплазмами. Характерная локализа- ция возбудителя при изученных нами тяжелых манифестных формах заболевания — внутриклеточная. В пораженных клетках отмеча- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава ется вакуолизация преимущест- венно периферических участков цитоплазмы, а в дальнейшем ее лизисе, часто в виде довольно крупных фокусов. На месте кол- ликвационного некроза по- являются кистевидные поло- сти. В участках поражения отмечается слабо или умеренно выраженная лимфоцитарно- макрофагально-нейтрофильная инфильтрация (рис. 13). В во- Рис. 13. Поражение базальной плас- рсинчатом хорионе отмечается тинки при уреаплазмозе.

увеличение мелких якорных во- Окраска г.-э. Ув. рсинок с раскрытием стромаль- ных каналов, вакуолизацией клеток стромы. В отличие от микоплазмоза изменения стенок со- судов выражены в меньшей степени.

Анализируя частоту микоплазменных поражений в последах по результатам массового морфогического исследования в С.-Петер- бурге можно констатировать, что в ряду моноинфекций они опре- деляются наиболее часто — в 28,2%. Частота уреаплазмоза состав- ляет 0,3%. Можно с уверенностью говорить о гиподиагностике этой инфекции, что связано с целым рядом как объективных, так и субъективных причин.

Таким образом, проведенное исследование показало довольно значительную частоту плацентитов микоплазменной этиологии, ко- торые имеют вполне определенные морфологические проявления.

Было отмечено, что они очень сходны при инфицировании ми- коплазмами разных типов (pneumoniae, hominis, U. urealyticum).

2.3. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА ПРИ ХЛАМИДИОЗЕ Хламидии принадлежат к числу наиболее распространенных воз- будителей заболеваний человека. В настоящее время таксономи- чески они относятся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydi- асеае, роду Chlamydia. Заболевания человека могут вызвать три вида: С. psittaci, С. trachomatis, С. pneumoniae, среди которых наиболее изучены первые два. С С. psittaci, по старой номенклатуре возбудителем орнитоза-пситтакоза, связывают развитие пневмонии, абортов, полиартритов, энтеритов, кератоконъюктивитов, энцефа- литов и других форм хламидиоза у домашних, сельскохозяйственных ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ и диких животных. Часть сероваров С. psittaci способны вызывать зоонозные хламидиозы у человека. Вид С. trachomatis неоднороден и состоит из трех биоваров и значительного числа иммунотипов, которым приписывали свойства вызывать либо трахому, либо ве- нерическую лимфогранулему. В настоящее время наиболее рас- пространенной является точка зрения, что все сероварианты воз- будителя (А-С, L, D-K) способны вызывать заболевания, передающиеся половым путем. Весьма важным в практическом отношении является и положение о существенных различиях в патогенности различных штаммов (Moulder J. W. et al., 1982).

Для хламидий характерен уникальный цикл развития в эукари- отических клетках хозяина. Основными морфологическими форма- ми хламидий являются элементарные (ЭТ) и ретикулярные (РТ) тельца. Инфекционными формами хламидий являются ЭТ. Это сферические микроорганизмы диаметром 250-300 нм, отграничен- ные снаружи двумя трехслойными мембранами, каждая толщиной 8 нм. Элементарные тельца — это зрелая форма возбудителя, об- ладающая низкой биохимической активностью, которая может дли- тельное время сохраняться во внешней среде. РТ образуются в процессе размножения микроорганизмов в клетке хозяина. Они обладают выраженной метаболической активностью и достигают размеров 600 х 1000 нм и окружены двумя трехслойными мембра- нами. На этой стадии развития хламидии проявляют чувствитель- ность к воздействию разнообразных физико-химических факторов.

РТ окрашиваются по Романовскому—Гимзе (и с помощью других методик с использованием азура и эозина) в синий цвет, тогда как ЭТ — в розовый. В период размножения возбудителя возможно появление и переходных телец (ПТ). Цитоплазматические хлами- дийные включения были впервые описаны в соскобах эпителия конъюнктивы L. Halberstedter и S. Prowazek в 1907 году и стали позднее обозначаться как тельца Галберштедтера-Провачека. В оте- чественной литературе наиболее полные собственные и литератур- ные данные, касающиеся свойств и номенклатуры хламидий, а также истории вопроса, были приведены в работах А. А. Шаткина (Шаткин А. А., И. И. Мавров, 1983). Цитоплазматические вклю- чения в большинстве случаев носят вакуолярный характер. В на- стоящее время изучены особенности вакуолей, содержащих хлами- дии, при этом было показано, что они по ряду параметров сходны с восстанавливающимися эндосомами, а аппарат Гольджи транс- формируется таким образом, что предоставляет хламидиям необхо- димые для них вещества (Van-Ooij С. et al., 1997).

При изучении патогенеза хламидийных инфекций в последнее время было показано существование неинвазивных штаммов, ко- торые преимущественно располагаются на поверхности эпители- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава альных клеток, вызывая более легкое течение заболевания и распро- страняются интраканаликулярно, и инвазивных штаммов, преиму- щественно поражающих подслизистую оболочку, связываются с гликозаминогликанами во внеклеточном матриксе и обуславливают тяжелый инфекционный процесс (Davis C.N., Wyrick P. В., 1997).

В исследовании Е. М. Peterson с соавт. (1997), выполненного на мышиной модели интравагинальной инфекции с использованием системы нейтрализации вирулентности хламидий с помощью мо- ноклональных антител, показана ведущая роль наружного мемб- ранного белка (major outer membrane protein-MOMP) в инфекци- онности возбудителя. Среди патогенетических механизмов при хламидиозе определенная роль отводится и иммунопатологическим механизмам, в становлении которых основное внимание уделяется белку термического шока 60 (heat shock protein 60 — hsp60) (Yi Y.

et al., 1997). Внимания заслуживает и роль в поддержании воспа- ления интерлейкина 1а, освобождающегося из инфицированных хламидиями эпителиальных клеток (Rasmussen S. J. et al., 1997).

Среди факторов защиты от хламидийной инфекции показано зна- чение IgA, интерферона при раннем и интерлейкина 5 при затяжном иммунном ответе (Pal S. et al, 1997;

Blander S. J., Amorte- gui A. J., 1997). В работе L. L. Perry et al. (1997) показано также значение интерлейкина 12 в очищении слизистых оболочек половых органов от хламидий. Было также показано влияние железа на вирулентность хламидий: при его дефиците происходит снижение активности hsp60 (Raulston J. E., 1997).

В последнее десятилетие в литературе появилось весьма значи- тельное количество работ, посвященных различным клиническим аспектам хламидиоза. Об актуальности проблемы в настоящее время свидетельствуют и сделанные в США оценки стоимости нелеченных хламидийных инфекций, которые в 1994 г. составили 2 млрд. $.

В большинстве источников это заболевание рассматривается как хроническая урогенитальная инфекция, передающаяся половым путем (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 1997;

Савичева А. М., М. А. Башмакова, 1998). Приводятся разные цифры частоты ин- фицирования хламидиозом людей разных возрастных групп при многих заболеваниях (цервицит, эндометрит, сальпингит, бесплодие, эктопическая беременность) и у беременных вплоть до 40%. В части исследований указывается и на значение хламидийной инфекции в развитии самопроизвольных абортов и преждевременных родов (Савичева А. М., Башмакова М. А., 1998;

Fejgin M. D. et al., 1997;

Koskiniemi M. et al, 1996). Аналогичного мнения придерживается U. В. Ноуте (1985). По данным ВОЗ, хламидиоз является в на- стоящее время широко распространенной инфекцией среди взрос- лого населения и чаще всего проявляется поражениями урогени- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ тального тракта. В США зарегистрировано в 1986 г. 2,5 млн. людей, страдающих уретритами, из них 40% составляют хламидийные. У женщин чаще всего проявлением хламидиоза является инфекция шейки матки. Хламидиоз выявляется от 2 до 37% беременных в странах Европы и США. Особенно значительна частота инфекции среди цветного населения. Сходные цифры приводят и отечествен- ные исследователи. Так, по данным И. К. Мавровой (1985), хла- мидии выявляются в 25% негонококковых уретритов. Значительно меньше работ посвящено плацентитам этой этиологии и внутри- утробному хламидиозу. В подавляющем большинстве зарубежных исследований сведения о внутриутробных инфекциях этой этиоло- гии либо отсутствуют, либо отрывочны. В отечественной литературе наиболее полные сведения о внутриутробном хламидиозе приведены в монографии А. М. Савичевой и М. А. Башмаковой (1998). К со- жалению, в этой работе не проанализированы пути заражения новорожденных, практически нет сведений о состоянии последов, отсутствует характеристика поражений, обусловленных хламидиями в наблюдениях, закончившихся летально.

Впервые Skhachter (1967) выделил хламидии из 22 последов при артифициальных абортах и, вводя выделенных возбудителей бере- менным коровам, получил тяжелые плацентиты, ведущие к спон- танным выкидышам. Позднее Wilt (1976), систематически исследуя последы женщин, живущих в эндемических очагах хламидиоза в Северной Канаде, также выделял этот возбудитель. О возможности возникновения внутриутробного хламидиоза у человека сообщает А. В. Цинзерлинг (1981). Он полагает, что инфицирование чаще происходит интранатально при прохождении через родовые пути.

Однако им же описывается случай хламидиоза при рождении ре- бенка путем кесарева сечения. Е. К. Alexander и Н. Т. Harrison (1983), а также J. Martins et al. (1988) отмечают достаточно большую частоту (2—4%) инфицирования беременных женщин хламидиями, наличие у них цервицитов. В среднем 26% родившихся детей также оказываются инфицированными: у них обнаруживаются конъюнк- тивиты и пневмонии.

В работе P. P. Altschuler (1984) при исследовании 100 последов в 30 был обнаружен хориоамнионит, предположительно хламидий- ной природы.

В диссертационном исследовании педиатра Н. М. Богдановой (1996), выполненном при соруководстве нашей кафедры, была про- ведена комплексная диагностика ряда урогенитальных инфекций у матерей, плодов и в последах в условиях «физиологического» ро- дильного дома с прослеживанием катамнеза детей. В отношении хламидиоза было установлено, что его частота у беременных женщин составляет 17%, у которых достоверно чаще, чем в группе сравнения, определяется эрозия шейки матки, эндометрит, дисфункция яич- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава ников, мертворождение, самопроизвольный выкидыш, патологичес- кое течение родов в анамнезе, лейкоцитурия, пиелонефрит, кольпит, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности и развитие преэклампсии в родах. Показана роль хламидий в воз- никновении хронической субкомпенсированной плацентарной не- достаточности (в 52,6% случаев). Инфицирование плода при хла- мидиозе происходило в 84,2%. У серопозитивных детей отмечалась тенденция к более частой задержке статико-моторных функций и речевого развития на первом году жизни и более частая заболева- емость респираторными, кишечными инфекциями при сопоставле- нии с группой сравнения.

Среди методов диагностики используют прежде всего иммуно- ферментный и ИФ-методы, в последнее время все большее значение придают ПЦР-диагностике. Классический метод цитологической диагностики в последнее время используется несколько реже, хотя наличие в мазках своеобразной вакуолизации цитоплазмы пора- женных клеток в сочетании с элементарными и ретикулярными тельцами и позволяет с большой уверенностью диагностировать эту инфекцию. Сведения о гистологических изменениях при хламидиозе крайне скудны. Наиболее полные описания приводятся в работах А. В. Цинзерлинга (1989, 1993). Вместе с тем остаются не вполне ясными частота хламидийных плацентитов и внутриутробного хла- мидиоза, зависимость между состоянием пораженного последа, свя- занными с ним возможными путями заражения плода и проявле- ниями внутриутробной инфекции. Интерес представляет и возможность инфицирования наружных половых органов у ново- рожденных девочек.

Для выяснения этих и ряда других вопросов, касающихся хла- мидийной инфекции и связанной с нею перинатальной патологии, был сделан анализ результатов скринингового исследования пос- ледов в Санкт-Петербурге.

При анализе состояния последов на валовом материале города были проанализированы сведения о 28 423 исследованиях, выпол- ненных в Санкт-Петербурге в 1998г., среди которых разная степень выраженности инфекционной патологии была установлена в 18 (65,3%) случаях. Среди плацентитов на долю обусловленных хла- мидиями пришлось 15,2%, в том числе в виде моноинфекции — 5,0% и в составе смешанной инфекции — 10,2%. При оценке функционального состояния последов при хламидиозе было обра- щено внимание, что он определялся в 38,9% случаев острой пла- центарной недостаточности, 4,2% — хронической декомпенсиро- ванной и в 37,5% случаев компенсированной хронической плацентарной недостаточности, что позволяет говорить о значи- тельно более неблагоприятном влиянии хламидиоза на состояние ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ последа по сравнению с другими возбудителями. Была предпринята попытка по степени выраженности инфекционных поражений и функциональному состоянию плаценты оценить возможные риски для новорожденных. При хламидиозе риск (разной степени, чаще незначительный или умеренный) развития постнатальной гипоксии составил — 32,0%, ВУИ — 27,3%, нарушения адаптации — 18,1%, пневмонии — 7,5%. Отсутствие риска отмечено в 14,6%. При на- личии смешанной инфекции с участием хламидий отмечается уча- щение рисков развития пневмонии и энтероколита параллельно с увеличением числа возбудителей в составе сочетанной инфекции, одновременно происходит снижение (практически до 0) числа пла- цент с отсутствием риска.

С целью более детализированной оценки роли хламидий в пе- ринатальной патологии, проведено комплексное исследование по материалам одного из перинатальных отделений ГПАБ Санкт-Пе- тербурга, которое включало в себя изучение 120 последов. В 46 на- блюдениях параллельно с гистологическим проводилось и ИФ ис- следование мазков из плаценты. Мазки исследовали по прямому методу Кунса с использованием моноклональных родоспецифичес- ких антител, меченых флюоресцеином, к основному поверхностному белковому антигену хламидий ТОО «Протеиновый Контур». Мик- роскопию мазков проводили с помощью микроскопа ЛЮМАМ Р с масляной иммерсией, с использованием светофильтров ФС-1-4, БС-8 и СЗС-24. При микроскопии приготовленных в соответствии с авторскими рекомендациями мазков реакцию расценивали как положительную при наличии в препарате не менее 50 клеток и более 10 ЭТ хламидий.

Хламидийное поражение последов отмечалось в 78 из 120 случаев (65%), причем вызванное только хламидиями в 21 наблюдении (17,5%), в остальных последах поражение было вызвано двумя или несколькими возбудителями, включая ДНК- и РНК-содержащих вирусы, бактерии и микоплазмы в различных сочетаниях.

Макроскопически последы не имели каких-либо специфических изменений, отмечались увеличение массы, объема, гиперемия, кро- воизлияния, кальцификаты, инфаркты, которые иногда были обус- ловлены разнообразной неинфекционной патологией.

Микроскопически наиболее часто отмечаются поражения экст- раплацентарных оболочек, заключающиеся в появлении среди пе- риферического трофобласта и децидуальных клеток, имеющих в цитоплазме мелкие вакуоли, в которых находятся базофильные или оксифильные с ободком включения (тельца Гальберштедтера-Про- вачека). В пораженных клетках могут наблюдаться либо крупные ядра, либо в состоянии пикноза и рексиса (рис. 14). В оболочках видна диффузная либо нерезко, либо значительно выраженная пре- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава Рис. 14. Поражения экстрафлацентар- Рис. 15. Поражение базальной плас- ных оболочек при хламидиозе. тинки при хламидиозе.

Окраска г.-э. Ув. Окраска г.-э. Ув. Рис. 16. Поражение децидуальных Рис. 17. Поражение ворсин при хла- клеток при хламидиозе.

мидиозе. Окраска г.-э. Ув. Окраска г.-э. Ув. имущественно лимфоцитарная инфильтрация с примесью макро- фагов и нейтрофильных лейкоцитов. Частью эти клетки подверга- ются распаду. В отличие от мелкоглыбчатого резко базофильного распада при ДНК-вирусных инфекциях, при хламидиозе распад имеет вид сероватых хлопьев (рис. 15).

Структурные изменения, характерные для хламидиоза, наблюда- лись также в эндотелии сосудов, амниоцитах, децидуальных и тро- фобластических клетках базальной пластинки, гладкого и ворсин- чатого хориона в виде мелкой вакуолизации цитоплазмы и наличия в вакуолях мелких базофильных и Шик-положительных включений и телец Гальберштедтера-Провачека (рис. 16, 17). Кроме того, в последах наблюдались сосудистые нарушения разной степени вы- раженности, различные варианты патологической незрелости, при- ведшие к недостаточности плаценты, в том числе острой — в 14, хронической компенсированной — в 13, хронической субкомпен- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ сированной — в 3. Это позволило определить степень риска для возможной патологии новорожденного.

Таким образом, приведенные данные позволяют не только под- твердить имеющиеся представления о важном значении перина- тальной хламидийной инфекции, но и впервые подробно охарак- теризовать морфологические изменения в последе.

2.4. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ Вирусные инфекции плаценты, хотя и являются наиболее частой патологией данного органа, в настоящее время недостаточно опи- саны в литературе. Принципиально поражения последа, вероятно, могут вызвать все известные вирусы человека. В настоящем руко- водстве мы останавливаемся преимущественно на тех инфекциях, в отношении которых мы имеем собственный опыт диагностики или достаточно полно изученных в литературе.

2.4.1. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ КРАСНУХИ Вирус краснухи относят к роду Rubivirus семейства Togaviridae.

Вирион диаметром около 50 нм содержит одноцепочечную РНК, репликация происходит в цитоплазме. Большое внимание исследо- вателей было привлечено к изучению возможности поражения пос- леда вирусом краснухи из-за его тератогенного воздействия на плод.

Впервые такие поражения были описаны Normann и Gregg (1941).

Внутриутробная краснуха особенно опасна при инфицировании в I триместре беременности — краснушная эмбриопатия;

она прояв- ляется катарактой, снижением слуха и врожденным пороком сердца (триада Грегга). У плода также отмечается отставание в массе, спленомегалия и тромбоцитопеническая пурпура, Заболевание может протекать в виде эпидемий.

Большинством исследователей краснуха включается в число на- иболее опасных инфекций для плода. D. Attal et al. (1982) отмечают, что, по их данным, собранным за 6 лет, краснуха встретилась у 4% женщин, беременность которых закончилась смертью плода. На все количество родов это составило 6,6%. Обнаружение у женщин антител и наличие сероконверсий подтвердило этиологию заболевания.

Патологическая анатомия плацентитов, вызванных вирусами краснухи, описана в небольшом числе работ. S. G. Driscoll (1969), G, R. G. Monif (1969), A. Ornoy et al. (1973), а также L. С. Horn ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава et al. (1993) описали в острый период заболевания очаговые не- кротические виллиты и эндартерииты. Авторы указывают, что сте- пень поражения ворсин может быть различной: в одних случаях наблюдаются очаговые некрозы трофобласта на отдельных участках ворсин, в других же — весь трофобласт ворсины подвергается некрозу, а вокруг ворсин происходит выпадение фибрина и скоп- ления полинуклеаров. Строма ворсин может быть отечной или содержать большое число клеток, в том числе клеток Гофбауэра- Кащенко. В последних выявляются эозинофильные зерна.

Изменения сосудов ворсин также весьма характерны. В них наблюдается некроз эндотелия, иногда в эндотелиальных клетках также видны эозинофильные цитоплазматические включения, реже такие включения встречаются в трофобласте ворсин. В просветах сосудов определяются гемолизирующиеся эритроциты, стенки со- судов могут быть инфильтрированы лимфоцитами. При завершении острого процесса в плаценте выявляются диссеминированные оча- говые поражения. При этом встречаются бессосудистые, фибрози- рованные и деформированные ворсины. Кроме того, выявляются и признаки прогрессирующего поражения ворсинчатого хориона.

Таким образом, характер структурных изменений в последе при поражении вирусом краснухи является типичным для гематогенной инфекции плаценты (Fox H., 1978). Наряду с этим автор также отмечает, что в ряде случаев, когда из плаценты был выделен вирус, изменения в плаценте не были обнаружены.

В более поздних работах А. Р. Garcia (1985) дал морфологическую характеристику краснушного плацентита на разных сроках бере- менности. Он отметил, что в первую половину беременности име- ется тенденция к гипоплазии плаценты. При гистологическом ис- следовании выявляются повреждения, аналогичные наблюдаемым при других вирусных инфекциях. Они носят острый характер и самым характерным является наличие конгломератов из склеенных фибрином ворсин. В то же время при плацентитах второй половины гестации отмечается некротический или пролиферативный виллит, который автор назвал реактивным. Автор полагает, что диагноз краснушного плацентита возможен только при дополнительном ИФ и ЭМ исследовании.

Интересной представляется работа К. A. Shaker et al. (1984), отметивших связь пренатальной краснухи с эндокринной патоло- гией. Ими показано, что у 22% пробандов с краснухой имеется скрытый сахарный диабет или другие формы нарушения обмена глюкозы.

J. Garcia-Tamayo et al. (1983) для изучения патогенеза внутри- утробного заражения краснухой создали экспериментальную модель на крысах. При этом они использовали вирус венесуэльского эн- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ цефалита (ВВЭ), родственный вирусу краснухи. Для изучения плаценты они применяли виру- сологические, иммунологичес- кие и гистологические методы.

Им удалось выявить антигены ВВЭ в периваскулярных деци- дуальных клетках, а также заме- щение трофобластических кле- ток эндотелиальными.

По официальной статистике в России за 10 последних лет выявлено только 50 наблюдений Рис. 18. Продуктивный виллузит при краснухе. Окраска г.-э. Ув. с внутриутробной краснухой, в том числе 11 в 2000 г. В Петер- бурге реальная лабораторная диагностика краснухи началась с г. За этот период времени обследовано (определение IgM в сыво- ротке крови) 500 детей с клиническими проявлениями внутриут- робной инфекции, выявлено 5 больных внутриутробной краснухой (Инфекционная заболеваемость.., 2001). Летальных случаев не за- фиксировано.

На нашем материале (в прозектуре больницы им. Боткина) были изучены 3 последа от женщин, страдавших краснухой. Выявленные в них морфологические изменения принципиально соответствовали описанным в литературе. В базальной пластинке определялись круп- ные клетки с плотной ацидофильной цитоплазмой, увеличенными ядрами, в отдельных клетках множественными. Во всех отделах последа весьма характерными были васкулиты мелких сосудов со значительным утолщением стенок (рис. 18). В строме ворсин от- мечена весьма значительная фибробластическая реакция, хориаль- ный эпителий местами слущен, вокруг «голых» ворсин видны скоп- ления фибрина.

2.4.2. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ЭНТЕРОВИРУСАМИ К роду Enterovirus семейства Picornaviridae наряду с другими возбудителями относят 23 типа вирусов Коксаки А, 6 типов вирусов Коксаки В, 36 типов вирусов ECHO. Вирион имеет диаметр около 25 нм, содержит одноцепочечную РНК. Репликация и сборка ви- русов происходит в цитоплазме. Поражения последа вирусами эн- терогруппы изучены мало. Хотя вирус полиомиелита был выделен из плаценты рядом авторов еще в 50-ые годы XX века при мор- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава фологическом исследовании каких-либо изменений, обусловленных энтеровирусами, не находили.

Нам встретилась лишь одна работа G. Batcup et at. (1985), в которой дается морфологическое описание плаценты при пораже- нии вирусом Коксаки А-9. Авторы описывают в плаценте при макроскопическом исследовании крупные кровоизлияния и тромбы.

При гистологическом исследовании обнаружен некроз или склероз стромы ворсин, склеивание фибрином групп ворсин в конгломе- раты. Инфильтраты в строме ворсин и межворсинчатых промежутках среди дегенерирующих клеток состоят из макрофагов, лимфоцитов.

В хориальном эпителии отмечаются очаговые или обширные не- крозы, утолщение базальной мембраны трофобласта, пролиферация цитотрофобласта. Авторы описывают генерализованную смертель- ную инфекцию у плода, а также тяжелое заболевание матери с поражением ЦНС.

J. F. Modiln et al. (1981), а также Н. Neal et al. (1981) сообщают, что энтеровирусы ЕСНО-П были выделены ими у 3,6% беременных женщин, а также антитела, как у матери, так и у ребенка. Причем у детей они в несколько раз были выше, чем у матери. P. S. Berry и S. Nagington (1982), проведя ретроспективное изучение инфекции ЕСНО-И у новорожденных детей с летальным исходом, пришли к выводу о возможности инфицирования от матери во время родов.

Отсутствие в крови материнских антител рассматривается авторами, как фактор, способствующий смертельному исходу.

В последние годы на высокую частоту энтеровирусной инфекции указывает группа московских исследователей (Нисевич Л. Л. и соавт., 1999). По их данным высокая частота выявления энтерови- русов в различных анализируемых группах (у 95% обследованных женщин, 75-85% умерших на 1 нед. жизни детей, у 80% практически здоровых детей 3-14 лет) делают их роль в перинатальной патологии сомнительной. Сведения об особенностях морфологических прояв- лений энтеровирусных поражений, к сожалению, не приводятся.

Собственным опытом диагностики энтеровирусных плацентитов мы не располагаем.

2.4.3. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА В настоящее время пристальное внимание многих специалистов привлекает большая группа гепатотропных вирусов, особенно пе- редающихся парентеральным путем (вирусы В, С, D, G, TTV). Хотя большинство из них относят к разным таксономическим группам (если вирус достаточно подробно изучен), сходство в клинико-мор- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ фологических проявлениях заболевания не позволяет при отсутствии верификации этиологии разграничивать процессы, вызванные раз- ными возбудителями.

Возможность внутриутробного инфицирования вирусами гепа- тита не вызывает сомнений. В настоящее время наибольшее зна- чение придается вирусам гепатита В и С. В ряде работ (Тер-Три- горьева Е. Н., 1967;

Guerre J. et al, 1981;

Stevens С. Е., 1982) показана связь с перенесением гепатита беременной женщиной и развитием гепатита у плода и новорожденного. Однако работы о патогенезе этого заболевания разноречивы и немногочисленны. Так, S. Khudr, К. Benirschke (1972), изучая плаценты женщин с гепати- том, обнаружили в них массивные отложения билирубина. Значи- тельных воспалительных поражений ворсинчатого хориона при этом выявлено не было. В отличие от них G. Altschuler и P. Russel (I975) описали в ряде подобных наблюдений диффузный виллит. Однако этиология виллита не была полностью доказана, поскольку у двоих детей изучение биопсии печени не выявило гепатита.

Нами были специально детально изучены морфологические из- менения в 118 последах женщин, страдавших хроническими вирус- ными гепатитами (В — 9 чел., С — 18 чел., В + С — 14 чел.), вне обострения или являющимися носителями вирусного гепатита В (9 чел.). В анамнезе у всех женщин известна разнообразная, как правило, сочетанная патология. Среди урогенитальных инфекций наиболее часто имеются сведения о герпесе (47 набл. — 39,8%), микоплазмозе (37 набл. — 31,3%), хламидиозе (32 набл. — 27,1%), гарднереллезе (28 набл. — 23,1%), трихомониазе (27 набл. — 22,3%), сифилисе (9 набл. - 7,6%). В большинстве наблюдений (88,5%) беременность завершилась срочными родами, которые, однако, почти в половине случаев характеризовались преждевременным из- литием околоплодных вод. Состояние новорожденных после ро- ждения было удовлетворительным, оценка по шкале Апгар в боль- шинстве наблюдений составляла 7/8 баллов.

Последы по своей массе и макроскопическим особенностям со- ответствовали норме. В большинстве наблюдений отмечался кальциноз плаценты, в том числе в 58% резко выраженный. В 70% случаях отмечались умеренно, а 16% резко выраженные псевдоинфаркты.

В качестве характерного признака в 38% наблюдений отмечали жел- товато-розоватое прокрашивание внеплацентарных оболочек.

При микроскопическом исследовании дифференцированно ана- лизировали изменения, связанные с вирусами гепатита, другими возбудителями и компенсаторные реакции.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава Рис. 20 Общий вид поражения де- Рис. 19. Эндоваскулит в последе цидуальной оболочки при гепатите.

при гепатите. Окраска г.-э. Ув. Окраска г.-э. Ув. Рис. 21.Крупное внутриядерное Рис. 22.Антиген вируса гепатита С включение в большой децидуальной в строме стволовой ворсины. ИГХ.

клетке. Окраска г.-э. Ув. Ув. При поражении последа вирусами гепатита В, С микроскопи- чески по нашим данным наиболее характерными являются эндо- васкулиты мелких и крупных сосудов децидуальной оболочки и стволовых ворсин (рис. 19). Ядра клеток эндотелия увеличиваются в размерах, становятся сочными и полиморфными (рис. 20). Осо- бенно характерны изменения ядер децидуальных клеток, в которых на гиперхромном фоне определяются характерные для вирусных гепатитов округлые бледнооксифильные включения разных разме- ров (в 87%) (рис. 21). Нередко (в 62%) определяются крупные многоядерные децидуальные клетки. Иногда при длительном тече- нии процесса в децидуальной оболочке определяются нежные раз- растания соединительной ткани. При иммуногистохимическом ис- следовании антигены гепатита В (как правило при наличии у матери в крови HBeAg) и С определяются прежде всего в строме и на поверхности стволовых (в 53%) и терминальных (в 15,4%) ворсин и децидуальных клеток (34,6%) (рис. 22). Необходимо отметить, что при ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ учете слабо выраженных реакций частота выявления антигенов достигает в клетках вышеперечисленных локализаций 80—90%.

Во всех наблюдениях этиология плацентита была расценена как смешанная. Результаты гистологического исследования, согласно ко- торым в 36% случаев отмечались характерные герпетические пораже- ния, в 26,3% признаки микоплазмоза и в 22,6% — хламидиоза хорошо коррелировали с анамнестическими данными. В 27% случаев было констатировано присоединение гнойного воспаления, обусловленного бактериями. Компенсаторные и инволютивно-дистрофические изме- нения в большинстве случаев были умеренно и слабо выражены.

2.4.4. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ ВИЧ ВИЧ-инфекция относится к числу наиболее распространенных и опасных инфекций человека. В мире к настоящему времени насчитывается свыше 40 млн. ВИЧ-инфицированных, число умер- ших от этого заболевания оценивается в 12 миллионов, ежедневно заражается ВИЧ свыше 15 тыс. человек. Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рожают около 600 тыс. инфицированных ново- рожденных. В России ВИЧ-инфекция начала регистрироваться с конца 80-х годов, когда ежегодно выявлялось 100-150 новых случаев заболевания. Начиная с 1996 года за счет включения в эпидеми- ческий процесс наркоманов начинается стремительный рост числа инфицированных, около 90% которых приходится на молодых людей, в том числе 25—30% женщин детородного возраста, значи- тельная часть которых решает сохранить беременность. Причем до беременности ВИЧ выявляется не более чем у 40% женщин. По данным Российского детского клинического центра ВИЧ/СПИД (Санкт-Петербург, Усть-Ижора) до 1995 г. в России было зарегис- трировано 20 детей, рожденных ВИЧ-позитивными женщинами.

В последующие годы их число неуклонно нарастало, достигнув в 1999 году — 300. В 2000 г. в Санкт-Петербурге было выявлено ВИЧ-инфицированных женщин. В 36 случаях беременность закон- чилась родами, 13 детей оказалось в группе отказных. Аналогичная тенденция отмечается и во многих зарубежных странах (Kline A.

et al., 1995;

Thackway S. V. et al., 1997).

Наряду с наиболее хорошо изученными половым и гемотранс- фузионными путями передачи вируса уже давно доказана и воз- можность вертикального гематогенного трансплацентарного инфи- цирования (Jovaisas Е., 1986;

Weber D. J. et al., 1986). В настоящее время принято считать, что риск инфицирования плода в странах Европы и США составляет 15-25%, а в странах Азии и Африки — ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава 25-40% (Newell M. L. et al., 1997). При профилактическом лечении беременной женщины, а также кесаревом сечении риск заражения снижается до 5-8 и менее.

Несмотря на весьма значительное число работ, посвященных этому вопросу в литературе, сведения о характере структурных изменений в последе крайне скудны. В 1988 г. Е. Jauniaux et al.

продемонстрировали наличие частиц ретровирусов в фибробластах ворсин, эндотелии и синцитиотрофобласте. В дальнейшем при ис- пользовании иммунопероксидазного метода вирусные белки были обнаружены в клетках Гофбауэра (Brady К. et al., 1989). Последу- ющие исследования показали наличие СD4рецепторов у этих клеток (Douglas G. С. et al., 1992). В других исследованиях с использова- нием ИГХ и гибридизации in situ была доказана возможность выявления ВИЧ в трофобласте, амниотическом эпителии, лимфо- цитах, децидуальной ткани (Levis S. H. et al., 1990;

Backe E. et al., 1992;

Katz J. M. et al., 1997). Интересно, что не все из перечисленных клеток способны экспрессировать на своей поверхности CD4 рецеп- торы. Отмечено сходство антигена ВИЧ gpl20 с антигенами клеток трофобласта, а также возможность прямой передачи ВИЧ от инфи- цированных лимфоцитов в клетки трофобласта путем эндоцитоза (Philips D. M., Tan X., 1992). В опытах на культурах клеток доказана возможность латентного инфицирования плацентарных клеток моно- цитарного происхождения. При этом репликация ВИЧ регулируется цитокинами, вырабатываемыми самими инфицированными клетка- ми. Несмотря на очевидную актуальность проблемы, работ с гис- тологической характеристикой изменений последов очень немного.

Так Е. Jauniaux et al. (1988) отметили в своих 50 наблюдениях лишь достоверное снижение плодно-плацентарного коэффициента. В 43% наблюдений был выявлен хориоамнионит. В ворсинчатом хорионе описывались васкулопатии с образованием фибриновых тромбов, диффузной лимфоидной инфильтрацией и отеком стромы ворсин.

При исследовании ряда последов с использованием ЭМ показана возможность глубоких поражений трофобласта с перивиллезными фибриноидными отложениями, однако четких корреляций с инфи- цированием детей получить не удалось (Burbon G. et al., 1996).

По нашим данным в ПАО больницы № 30 им. С. П. Боткина в последние годы существенно растет число направляемых на ис- следование последов от ВИЧ-инфицированных женщин. Если за период с 1992 по 1994 гг. их было обследовано всего 4, то за 2001 г. — 147. Всего за указанный период времени было исследо- вано около 260 последов. При поражении плаценты ВИЧ выявля- ются прежде всего изменения трофобласта, децидуальных клеток, эндотелия и клеток стромы ворсин, которые увеличиваются в раз- мерах, преимущественно за счет светлых, крупных ядер частью ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Рис. 24. Очаговые диссеминирован- Рис. 23. Характерные изменения кле- ные нарушения созревания ворсин ток стволовой ворсины плаценты при ВИЧ-инфекции. Окраска г.-э.

при ВИЧ-инфекции. Окраска г.-э.

Ув. Ув. неправильной формы (рис. 23). Аналогичные изменения наблюда- ются нами при ВИЧ-инфекции в органах иммуногенеза и головном мозге (А. В. Цинзерлинг, В. А. Цинзерлинг, 2002). Как правило, отмечается та или иная степень нарушения созревания ворсин, чаще с очаговой диссоциацией их развития (рис. 24). Определяются группы незрелых ворсин, частью со скоплениями клеток Гофбауэра в отечной строме. Синцитиальные узелки при выраженных изме- нениях увеличенные, сочные состоят из относительно крупных светлых ядер, другие узелки дистрофически изменены, с участками обызвествления. Строма ворсин, как правило, содержит повышен- ное число крупных клеток со светлыми ядрами. Закономерно оп- ределяется неравномерно выраженная лимфоидная инфильтрация в различных частях последа и васкулиты, максимально выраженные в наблюдениях со смешанной инфекцией (рис. 25). Аналогичные изменения определяются со стороны синцитио- и цитотрофобласта как зрелой, так и незрелой плаценты. В измененных участках отмечаются фокусы нарушения выстилки трофобласта ворсин с перивиллезными отложениями фибриноида. В децидуальной ткани также определяются подчас многочисленные симпластические структуры, как правило с крупными светлыми ядрами. Во всех последах имеются проявления хронической плацентарной недоста- точности с выраженными в различной степени неспецифическими инволютивно-дистрофическими изменениями и острыми циркуля- торными расстройствами. Практически во всех наблюдениях также выявлялись изменения, характерные для других инфекций: герпеса, ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава хламидиоза, микоплазмоза, ви- русного гепатита, сифилиса, токсоплазмоза.

Нами проведено ИГХ иссле- дование ряда последов с по- мощью сыворотки Monoclonal Maus Anti HIV, p24, DAKO.

В контроле (при исследовании подтвержденных летальных случа- ев ВИЧ-инфекции) экспрессия Рис. 25. Васкулит сосудов хориона белка р24 выявлялась в тканях при ВИЧ-инфекции. Окраска г.-э.

в наблюдениях с относительно Ув. свежим инфицированием и была незначительно выраженной при развернутой картине СПИДа. В последе нами показана возможность экспрессии белка р24 в клетках крови интервиллезного пространства, трофобласта и стромы ворсин.

Важнейшее значение имеет оценка риска перинатального ин- фицирования ВИЧ. В настоящее время существуют убедительные данные, что в условиях адекватного лечения ВИЧ-инфицированных беременных женщин (зидовудином) риск инфицирования новорож- денного (определяемый по ПЦР периферической крови) является минимальным. Такого рода данные получены и на нашем материале (Попова И. А. с соавт., 2000). Вместе с тем отчетливые ВИЧ-обус- ловленные изменения в плодной части нескольких последов не позволяют по нашему мнению исключить возможность транспла- центарного инфицирования плода, которое может проявиться, на- пример, в персистенции вирусов в ткани головного мозга.

2.4.5. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ПАРВОВИРУСАМИ Парвовирусы объединяют несколько серогрупп, обозначаемых римскими цифрами и относятся к одноименному роду семейства Parvoviridae. Вирионы небольших размеров, диаметром около 20 нм, содержат одноцепочечную ДНК. Репликация и сборка вируса про- исходит в ядре.

Парвовирусы привлекают в последнее время внимание многих зарубежных исследователей. У детей этот высококонтагиозный и распространенный вирус (В19) является возбудителем т. н. «пятой болезни» — инфекционной эритемы. (Pillay D. et al., 1992). У 40-60% бессимптомных взрослых могут определяться антитела класса IgG к ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ этому возбудителю. У бессимптомных беременных женщин возмож- но инфицирование плодов с развитием у них анемии и отеков.

При гистологическом исследовании последа наряду с задержкой ворсин в развитии, в капиллярах отмечают значительное количество эритробластов. Среди них встречаются клетки с крупным ядром, в котором хроматин сконцентрирован по краю, а центральная зона более светлая, эозинофильная — так называемые клетки «цветной фонарик». При использовании различных современных молекуляр- но-биологических методов удалось доказать в таких включениях наличие парвовируса В19. Обращается внимание также на возмож- ность поражения эндотелия и мышечного слоя пупочной артерии и лимфоцитарной периваскулярной инфильтрации в стволовых во- рсинах цитотоксическими или супрессорными популяциями Т-лим- фоцитов (Hartwick N. G. et al., 1989). По мнению многих иссле- дователей вирус легко проникает к плоду через плаценту.

Дополнительным диагностическим критерием может быть повы- шенный титр IgM к этому возбудителю в крови матери.

К сожалению, собственным опытом диагностики этой инфекции мы не располагаем поскольку ее вирусологическая диагностика в нашей стране не налажена.

2.4.6. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ НАТУРАЛЬНОЙ ОСПЫ Вирус оспы человека относят к роду Orthopoxvirus семейства Poxviridae. Вирионы крупные (до 400 x 200 нм) содержат двуцепо- чечную ДНК, более 30 структурных белков и несколько ферментов.

Хотя натуральная оспа в настоящее время стала историческим фактом, целесообразно все же остановиться на некоторых возмож- ных формах инфекции плода этим вирусом. Оспенная вакцинальная инфекция плаценты возникала в случаях первичной вакцинации беременных и характеризовалась мелкими серовато-белыми узел- ками, которые при микроскопическом исследовании представляли собой очаги некротизированных ворсин, окруженных фибрином и полиморфными клетками. В клетках выявлялись эозинофильные тельца. Поражение последа вирусом осповакцины описал A. G. P. Garcia (1963). Характерными для этой инфекции автор считает наличие множественных мелких желтоватых узелков на поверхности и в паренхиме плаценты размерами до 1 мм. При микроскопическом исследовании в них выявлялись многочисленные очаги некроза или туберкулоидные гранулемы, скопление в меж- ворсинчатых промежутках фибрина и лейкоцитов. В децидуальных клетках, кроме того, были выявлены ядерные или цитоплазмаги- ческие эозинофильные тельца.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава 2.4.7. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСОМ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ Вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса относится к се- мейству Herpesviridae (синоним вирус герпеса 3 типа) и наряду с другими представителями этого семейства способен вызывать у человека генерализованную гематогенную инфекцию с поражением многих органов. Первое упоминание о возможном внутриутробном поражении плода вирусом ветряной оспы относится к 1947 г.

Позднее J. Taranges et al. (1981) описали два наблюдения ветряной оспы у женщин во вторую половину беременности. Их дети родились с проявлениями ветряной оспы на коже и слизистой конъюнктивы.

У матерей отмечалась патология иммунной системы. L. Kenneth и К. L. Hermann (1982) полагают, что заболевание плода и новорож- денного связано с отсутствием материнских антител и может быть причиной внутриутробных пороков развития. В США ветряная оспа является очень частой инфекцией. У беременных она наблюдается в 5% всех родов, и представляет высокую степень риска для плода (Hermann К. L., 1982).

Патологическая анатомия плацентита этой этиологии мало известна. В единственной, посвященной этой теме, работе A. G. Garcia (1963) есть описания структурных изменений пла- центы вирусом ветряной оспы в 2 наблюдениях. Макроскопически в плаценте обнаруживались множественные мелкие очажки по- хожие на «рисовые зерна». При микроскопическом исследовании в плаценте выявлялись очаги некроза ворсин, окруженные рас- падающимися лейкоцитами, скопления полиморфных клеток в интервиллезном пространстве. Наряду с этим в части ворсин определялись гранулемы с некрозами в центре. Среди клеток гранулемы обнаруживались многоядерные гигантские клетки типа клеток инородных тел. Описан также диссеминированный оча- говый некротический виллузит. В некротизированных ворсинах видны эозинофильные массы, глыбки ядерного хроматина. В ворсинчатом хорионе имелись также гранулемы с некрозом в центре и наличием гигантских многоядерных клеток, напоминав- шими клетки инородных тел. В межворсинчатом пространстве содержатся скопления лимфоидных клеток с примесью нейтро- фильных лейкоцитов, частью распадающихся. В трофобласте во- рсин и в децидуальных клетках выявлялись также внутриядерные эозинофильные включения. В последующем исследовании F. Saito et al. (1989) имеются лишь очень краткие указания на наличие нетяжелого хориоамнионита. Показательно, что в специальном обзоре, посвященном течению ветряной оспы у беременных ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Рис. 26. Поражения стволовой ворси- Рис. 27. Поражения внеплацентар- ны при ветряной оспе. Окраска г.-э.

ной децидуальной оболочки при вет- Ув. ряной оспе. Окраска г.-э. Ув. (Grose С, Itanisti О., 1989), о последе вообще не упоминается.

В отношении генерализованной формы опоясывающего герпеса у беременных в литературе подробные сведения отсутствуют. Име- ются лишь краткие указания на благоприятное течение этой инфекции.

На материале ПАО больницы им. Боткина за последние годы исследовано 8 последов от женщин, страдавших ветряной оспой, и 2 — опоясывающим герпесом. Во всех наблюдениях отмечались признаки ДНК-вирусной инфекции. Максимально выраженные изменения отмечались в области базальной пластинки, в которой отмечались очаговые некрозы, вокруг которых определялись как клетки с гиперхромными ядрами, так и в состоянии баллонной дистрофии. Лимфо-макрофагальная инфильтрация была очаговой, нередко с формированием гранулемоподобных структур. Крупные гиперхромные ядра отмечались также в эндотелиоцитах, дециди- удальных клетках и трофобласте. В области ворсин отмечался умеренно выраженный виллузит и интервиллузит, с мелкими некротическими очагами в области трофобласта. В строме — лимфо-макрофагальная инфильтрация с тенденцией к образова- нию гранулем и фибробластической реакцией. Отмечается также раскрытие стромальных каналов, нерезкая вакуолизация стромы (рис. 26). В части наблюдений весьма значительно измененными оказались внеплацентарные оболочки, где определялись обшир- ные некрозы, окруженные ободком клеток с вакуолизированными ядрами и цитоплазмой, лимфоцитами и фибробластами (рис. 27).

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава 2.4.8. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Герпетическая инфекция является одной из самых распростра- ненных у человека. Ежегодно в мире выявляется 3 млн. заболевших.

Она характеризуется возможностью поражения различных органов и тканей и резко выраженным полиморфизмом тяжести клиничес- ких и морфологических проявлений (Цинзерлинг А. В., Цинзер- линг В. А., 2002).

Штаммы вируса простого герпеса разделяют на два типа. 1 тип (ВПГ-1) вызывает эстрагенитальные заболевания (чаще всего по- ражения центральной и периферической нервной системы, кожи, легких, печени) и ВПГ-2, вызывающий поражения гениталий. Вмес- те с тем есть и другие данные, свидетельствующие о возможности генитальной инфекции ВПГ-1 типа. Так есть сведения, что 60—85% поражений гениталий вызывается ВПГ-2 и 40-15% ВПГ-1. Не исключается и возможность смешанной инфекции.

У взрослых герпетическая инфекция может протекать скрыто, бессимптомно. При обследовании женщин, не имеющих клиничес- ких проявлений инфекции, вирус герпеса выделяется в 1—2%. При наличии же в анамнезе рецидивирующего герпеса, такое обследо- вание дает положительный результат в 10%. Рядом исследователей отмечается факт активации герпетической инфекции во время бе- ременности, что создает опасность инфицирования зародыша, как трансплацентарно, так и через амниотическую жидкость. Герпети- ческая инфекция в системе мать — плацента — плод может при- водить к невынашиванию, мертворождению, рождению больного ребенка (Цинзерлинг А. В. и соавт., 1988). Большая частота забо- левания герпетической инфекцией у взрослых, высокий риск ин- фицирования плода и новорожденного, неблагоприятные исходы для ребенка — все это делает актуальным изучение поражения последа, вызванного этим возбудителем.

Герпетическая инфекция половых путей может протекать в форме поражения наружных половых органов, герпетических кольпитов и цервицитов, поражения эндометрия, придатков матки и мочевыво- дящей системы. При этом могут наблюдаться эрозии, везикулы.

Для диагностики герпетической инфекции весьма ценными явля- ются цитологический, иммунофлюоресцентный, серологический и ПЦР методы.

Наиболее распространена точка зрения, что инфицирование пос- леда происходит восходящим путем из шейки матки. Наряду с этим единичными авторами указывается на возможность трансплацен- тарного инфицирования вирусом простого герпеса как при острой первичной инфекции матери, так и при рецидивирующем вульво- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ вагините. Однако инфицирование плода в последнем случае про- исходит чаще всего интранатально. О трансплацентарной передаче вируса простого герпеса свидетельствует и периодическое выявление герпетической внутриутробной инфекции при родоразрешении путем кесарева сечения. Следует отметить, что единственным кри- терием герпетического поражения плода многие авторы считают наличие характерных поражений кожи и конъюнктивы. Высказы- вается предположение, что развитие генерализованной инфекции у плода может быть обусловлено дефектом клеточного иммунитета.

Несмотря на весьма многочисленные и объемные исследования, посвященные изучению внутриутробного герпеса, исследования последа весьма ограничены, неполны и разноречивы.

Первое морфологическое описание Герпетического поражения плаценты относится к 1965 г. (Witzleben С. L. и Driscoll S. G.) когда было показано что вирус, проникая в плаценту гематогенным путем, вызывает некроз трофобласта ворсин, что приводит к их склеиванию. Патогномоничным для герпетической инфекции пла- центы считают обнаружение в клетках типичных базофильных внут- риядерных включений (телец Cawdry), наличие очагов некроза, а также обнаружение возбудителя и антител, А. Воuе и V. Loffredo (1970) в органной культуре кусочков плацент при спонтанных абор- тах отметили появление гигантских, в том числе многоядерных и дегенеративно измененных клеток. При хромосомном анализе в пораженных клетках были выявлены хромосомные аберрации.

G. Altschuler (1984) описал хориоамнионит, который является критерием восходящей инфекции.Макроскопически оболочки пла- центы были мутными, желтоватыми. При микроскопическом ис- следовании выявлен некротический децидуит и некротический хо- риоамнионит. Воспалительная инфильтрация представлена лейкоцитами и плазмоцитами.В ворсинчатом хорионе он воспа- лительных изменений не выявил. W. Blanc (1980), описывая гер- петический плацентит, отмечает гематогенный характер инфекции с поражением ворсинчатого хориона, развитием виллита и наличием плазматических клеток в строме ворсин как проявление хроничес- кого течения инфекции. Он отмечает, что в таких случаях плазма- тическими клетками вырабатываются иммуноглобулины разных классов. По его мнению, возможна также секреция неспецифичес- ких антивирусных веществ. Во всех поврежденных ворсинах про- исходит активация фиксированных макрофагов (клеток Гофбауэ- ра — Кащенко).

Позднее D. A. Schwarz, E.Caldwell (1991) с помощью гибриди- зации in situ показали наличие ДНК ВПГ в децидуальной ткани.

К. Benirschke и P. Kaufmann (1995), анализируя в своем фундамен- тальном руководстве значительные собственные, в том числе кон- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава сультативные материалы, ссылаются только на 4 достоверных случая поражения последа ВПГ, в одном из которых имелись субамнио- нические везикулы, содержавшие значительное количество плазма- тических клеток.

В нашем исследовании В. Ф. Мельниковой было специально изучено 94 последа с поражениями ВПГ-1 и 2 типа. Из них с моноинфекцией 43 последа и 51 наблюдение при сочетании пора- жения с респираторными вирусами и микоплазмами. При анализе группы, где поражения вызывались ВПГ, было выявлено, что на- иболее часто встречались плацентиты, обусловленные ВПГ-2 (пре- имущественно генитальный герпес) — 19 наблюдений. Несколько реже встретилась инфекция, вызванная ВПГ-1 (преимущественно респираторный герпес) — 11 наблюдений. Кроме того, в 13 последах были выявлены поражения, обусловленные обоими типами вируса.* (При изучении плацентитов, вызванных вирусами простого гер- песа выявлено, что они сочетались с еще одной инфекцией в 75% случаев. Из них сочетание с гриппом было 11 раз, парагриппом и PC-инфекцией — по 5 раз. Несколько реже наблюдалось сочетание с аденовирусной или микоплазменной инфекциями (соответственно 3 и 4 раза). Сочетание герпетической инфекции с двумя другими встретились в 18,9% последов. Более, чем три инфекции наблюда- лись в 5,4%. Наиболее часто герпетическая инфекция сочеталась с гриппом — 23 наблюдения (37%). Остальные инфекции в соче- таниях распределялись примерно поровну (16,1—14,5%). Суммарно во всех наблюдениях, как при моноинфекциях, так и при сочетан- ных, герпес 1 типа встретился в 19,1%, герпес 2 типа в 44,6% и двойная инфекция герпесом 1 и 2 типов — в 36,1%.

Макроскопическое исследование. Плаценты в этой группе значи- тельно различались по массе — от 220 до 600 г (среднее значение массы у доношенных плодов 500 г, у недоношенных — 304 г).

Объем 3плацент колебался от 300 до 630 см3, среднее значение — 455 см3, в то же время в группе доношенных плодов он равнялся 486 см, а у недоношенных — 358 см3. Соотношение между массой и объемом плаценты в среднем составило 1,08. В группе недоно- шенных оно было выше (1,33), а у доношенных близко к среднему, что косвенно указывает на незрелость плаценты в группе недоно- шенных плодов. Плацентарно-плодный индекс в целом составил в группе 0,15, в группе доношенных он был 0,14, а у недоношенных плодов — 0,21.

*При повторном изучении части наших материалов с помощью ПЦР (Виноградская Г. Р. и соавт., 1995) установлено, что при диагностике герпети- ческих плацентитов с использованием традиционных методов возможен перекрест между ВПГ-1 и 2.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ В подгруппе с ВПГ-1 средняя масса 482 г, средний объем 526 г, удельный вес 0,95 и плацентарно-плодный индекс — 0,13.

В подгруппе с ВПГ-2 эти показатели значительно отличались от подгруппы с ВПГ-1: масса плаценты 499 г, объем 449 см3, удельный вес — 1,2 и плацентарно-плодный индекс — 0,16. Можно полагать, что это было связано с тем, что в данной группе 46,6% плодов были недоношенными. Их показатели были соответственно:

масса плацент 416 г, объем 381 см3, удельный вес — 1,44 и пла- центарно-плодный индекс — 0,23. Почти все показатели в этой группе отличаются от средней нормы и свидетельствуют о значи- тельных очагах поражения и об относительной недостаточности плаценты.

В подгруппе с инфекцией, вызванной одновременно обоими типами вируса, масса плацент была наиболее низкой 380 г, про- порционально был снижен и объем органа — 383 см3, а показатели удельного веса так же как и плацентарно-плодного индекса были близкими к норме (0,99 и 0,17 соответственно). Еще более низкими все показатели оказались у недоношенных плодов этой группы (масса 300 г, объем 290 см3, удельный вес — 1,0, плацентарно- плодный индекс 0,18).

Макроскопически вид плаценты мало отличался от обычного.

Она имела вид овального диска. Плодная поверхность большинства плацент была гладкой. Только в одной имелись утолщения хори- альной пластинки. Материнская поверхность, как правило, имела отчетливо выраженные дольки. В 3 плацентах размеры их были неодинаковыми. В этих случаях мелкие дольки были уплотнены и на разрезе белесоваты. Поверхность долек чаще была гладкой, а в 7 плацентах на ней определялись бляшковидные беловатые утол- щения.

Как и при других вирусных инфекциях, ткань ворсинчатого хориона имела губчатый вид, в зависимости от кровенаполнения серо-красного или вишнево-красного цвета. Плаценты недоношен- ных плодов как правило были серо-розовыми. В ткани плаценты выявлялись множественные мелкие очажки плотной консистенции белого цвета, в 6 плацентах они были более крупными, не превышая однако 8-12% от общего объема, и располагались преимущественно по периферии плацентарного диска.

Кроме того, в 6 наблюдениях обнаруживались кровоизлияния в материнской части плаценты, ворсинчатом хорионе и реже в обо- лочках и пуповине. В одной плаценте были выявлены узлы капил- лярной гемангиомы.

Пуповина имела правильно сформированные сосуды. В 7 на- блюдениях отмечалось ее краевое или эксцентрическое прикрепле- ние. Экстраплацентарные оболочки всех последов, за исключением ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава Рис. 28. Группа крупных клеток с Рис. 29. Группа клеток с гипер- гиперхромными ядрами, окруженные хромными ядрами, ацидофильный ободками просветления («герпетичес- некроз части клеток в базальной кие клетки») в базальной пластинке пластинке плаценты при герпесе.

плаценты. Окраска азуром-эозином. Окраска г.-э. Ув. Ув. двух, были тонкими, гладкими. В одном случае имелись бляшко- видные очаговые утолщения, в другом — зеленое окрашивание.

При гистологическом исследовании в базальных пластинках пла- цент этой группы выявляются характерные для герпетической ин- фекции изменения децидуальных клеток и трофобласта. Первона- чально эти клетки имеют неровные контуры ядра, неравномерное периферическое распределение хроматина и гомогенное сероватое окрашивание центральных участков. В дальнейшем происходит пос- тепенное увеличение размеров ядер с усилением базофильности.

Типичные «герпетические» клетки имеют крупные размеры, в ядре выявляется бесструктурное базофильное включение, окруженные ободком просветления (рис. 28). В таких клетках при ИФ иссле- довании выявляется антиген ВПГ-1 или 2 с преимущественной локализацией в ядре, а при окраске основным фуксином и мети- леновым синим как фуксинофильные, так и базофильные внутри- ядерные и цитоплазматические включения. Цитоплазма таких кле- ток вначале слабо базофильная, затем резко ацидофильна. В дальнейшем клетки подвергаются ацидофильному некрозу, ядра их распадаются (рис. 29).

Подобная трансформация происходит и с клетками эпителия эндометриальных желез. Ядра их также резко увеличиваются в размерах, становятся гиперхромными, затем подвергаются распаду.

Эндотелиоциты также увеличиваются в размерах, в них просле- живаются все стадии трансформации, присущие данной инфекции.

В части сосудов выявляются типичные гигантские клетки с круп- ными гиперхромными бесструктурными ядрами (рис. 30). В просвете сосудов можно было наблюдать свежие фибриновые тромбы. По- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Рис. 30. «Герпетические» клетки в Рис. 31. Сосуд с альтеративными эндотелии сосуда базальной пластин- изменениями и воспалительной ин- ки при плацентите, вызванном ВПГ фильтрацией стенки в базальной 2 типа. Окраска азуром-эозином.

пластинке плаценты. ПАС реакция Ув. по Шабадашу. Ув. ражение сосудов базальной пластинки сопровождается дезоргани- зацией и деструкцией их стенок. При окраске реактивом Шиффа по Шабадашу в них выявляются шифф-положительные вещества, а при окраске по Граму-Вейгерту накопление фибриноида (рис. 31).

В таких сосудах часто образуются тромбы, которые в дальнейшем обызвествляются или организуются. Наряду с выраженными де- структивными изменениями в стенке сосудов и вокруг них опреде- ляется значительная лимфоцитарная воспалительная инфильтрация.

Крупные лимфо-плазмоцитарные инфильтраты располагаются и вокруг очагов некроза. В ряде случаев очаги некроза достигают значительных размеров. В них обнаруживаются глыбки хроматина распавшихся децидуальных клеток и лимфоцитов (рис. 32). При длительном течении инфекции в местах поражения развиваются очаги склероза.

Базальный децидуит возникает при поражении последа как ВПГ-1, так и ВПГ-2, однако чаще он обусловлен последним (24,1% и 37,8% соответственно).

Во всех изученных последах этой группы отмечается значительное диссеминированное поражение ворсинчатого хориона с вовлечением ворсин разного калибра. Наиболее значительные изменения воз- никают в терминальных и якорных ворсинах. Они заключаются прежде всего в поражении СТ ворсин, что сопровождается появ- лением в нем крупных гиперхромных ядер и ацидофильного окра- шивания цитоплазмы, сходные с описанными при аденовирусной инфекции. При ИФ исследовании в них выявляются антигены ВПГ-1 и 2, а при окрашивании по Селлеру определяли цитоплаз- матические и внутриядерные фуксинофильные и базофильные ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Гласа Рис. 32. Очаг некроза с распадаю- Рис. 33. Крупные клетки с гипер- щимися клетками и обширная лим- хромными ядрами и лимфоцитарная фоцитарная инфильтрация в базаль- инфильтрация стромы ворсин и рас- ной пластинке при герпетической пад части клеток при герпетической инфекции. Окраска г.-э. Ув. инфекции. Окраска азуром-эозином.

Ув. включения. Такого рода изменения обнаруживаются также в син- цитиальных узлах и трофобластических островках. Клетки Лангханса тоже подвергаются характерной для герпеса трансформации, про- исходит увеличение их размеров, ядра становятся резко базофиль- ными, бесструктурными.

Наряду с хориальным эпителием при герпетической инфекции значительные изменения возникают также в строме ворсин. Их клетки обнаруживают тенденцию к гиперхромному окрашиванию ядер. В дальнейшем поврежденные структуры некротизируются, подвергаются распаду, в связи с чем в ней обнаруживаются мно- гочисленные глыбки хроматина (рис. 33).

В ворсинах при герпетичес- кой инфекции отмечается вы- раженная в разной степени вос- палительная и (рис. 34). В состав инфильтратов входят клетки лимфоидного ряда, в том числе плазматичес- кие, и клетки Гофбауэра-Ка- щенко, которые также подвер- гаются мелкоглыбчатому распаду. Следует подчеркнуть, Рис. 34. Выраженная инфильтрация что примесь плазматических стромы мелких ворсин и резкое утол щение стенки сосуда с гиперхромны- клеток в инфильтратах при гер- ми ядрами набухшего эндотелия при петической инфекции была за- герпетическом плацентите.

кономерной.

Окраска г.-э. Ув. ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ В волокнах стромы ворсин и стенках сосудов выявляются дис- трофические и деструктивные изменения. При этом в мелких и крупных сосудах повреждение эндотелия сопровождается тромбо- зом. В дальнейшем наблюдается организация тромбов или проис- ходит их обызвествление.

Некроз СТ и синцитиальных узлов на поверхности терминальных ворсин сопровождается отложением фибрина, что приводит к скле- иванию рядом расположенных ворсин, образованию конгломератов.

Отложение фибрина на поверхности оголенных участков ворсин, препятствующее массивному проникновению возбудителя в заро- дышевую часть плаценты, можно рассматривать как защитную ре- акцию. В то же время склеивание ворсин, затрудняет или полностью прекращает кровообращение в таких участках, и выключает функ- цию ворсины.

Кроме того, в межворсинчатых промежутках обнаруживается лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация.

Поражение трофобласта ворсин приводит к нарушению его тран- спортной функции. Этот факт морфологически удается проследить на примере нарушения транспорта железа и кальция. При окрасках по Коссу и Перлсу можно наблюдать инкрустацию базальных мем- бран и стромы ворсин нерастворимыми соединениями железа и кальция.

Вместе с тем при длительном течении плацентита в ворсинах возможно развитие фиброза стромы, редукция сосудистого русла.

В ворсинчатом хорионе часты также кровоизлияния и тромбоз межворсинчатых промежутков, крупные и мелкие ишемические псевдоинфаркты. Изолированное поражение ворсинчатого хориона встречается редко и оно сходно при поражениях как ВПГ-1 так и ВПГ-2. Такое поражение может трактоваться как виллит и интер- виллузит.

При поражении плаценты ВПГ в амнионе происходят изменения, сходные с описанными в других структурах органа. Они заключаются в том, что ядра амниоцитов начинают окрашиваться однородно в центральных участках, а их контуры становятся неровными. В даль- нейшем ядра увеличиваются в размерах, делаются все более базо- фильными. В центре такого ядра определяется крупное базофильное включение, по периферии которого располагается ободок просвет- ления. Цитоплазма амниоцитов вначале слабо базофильная, зер- нистая, в дальнейшем уплотняется и приобретает все большую ацидофильность. Возможно также образование очаговых многоряд- ных разрастаний эпителия. В дальнейшем эпителий амниона под- вергается ацидофильному некрозу. Строма амниона во многих слу- чаях отечна, реже в ней определяются дистрофические изменения.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава При ИФ-исследовании в пораженных амниоцитах выявляется антиген ВПГ-1 или 2. Чаще всего он локализуется в ядре, реже в цитоплазме. Кроме того, в амниоцитах наблюдаются как фуксино- фильные, так и базофильные цитоплазматические или внутриядер- ные включения.

Изменения хориальной пластинки характеризуются трансформа- цией периферического трофобласта, дистрофическими изменениями клеток и стромы. Выраженных лимфоцитарных инфильтратов в ней не наблюдается, за исключением участков вблизи края плацентар- ного диска.

В экстраплацентарных оболочках этой группы последов также выявляются характерные для данной инфекции изменения. Они носят очаговый характер и заключаются в появлении вышеописан- ных «герпетических» клеток на разных стадиях развития. В даль- нейшем эти клетки подвергаются ацидофильному некрозу и мел- коглыбчатому распаду. Эпителий амниона оказывается иногда на больших участках некротизированным. В гладком хорионе выявля- ются аналогичные изменения в клетках периферического трофоб- ласта, в нем же обнаруживаются выраженные дистрофические из- менения и очаги некроза. В децидуальной оболочке возникают изменения того же характера, что и в базальной пластинке. Они сопровождаются характерной трансформацией децидуальных клеток с появлением в них крупных гиперхромных ядер, в дальнейшем такие клетки подвергаются мелкоглыбчатому распаду и ацидофиль- ному некрозу. Выявляется также выраженная лимфоцитарно-плаз- моцитарная инфильтрация оболочек как вблизи плацентарного диска, так и у дистального полюса плодного мешка. Причем как и в инфильтратах другой локализации, здесь также определяется тенденция к распаду клеток воспалительных инфильтратов. При длительном течении герпетического плацентита в оболочках можно было выявить участки склероза.

Помимо структурных изменений, обусловленных непосредствен- ным воздействием вируса на ткань последа, определяются неспе- цифические изменения в органе, возникающие вторично и связан- ные с нарушением кровообращения. Они заключаются в появлении множественных кровоизлияний в базальной пластинке, интервил- лезном пространстве и реже в оболочках последа, в отложении фибрина и тромбозе интервиллезного пространства, множественных очагах некроза («ишемические инфаркты» ) и кальциноза в базаль- ной пластинке, ворсинчатом хорионе и хориальной пластинке. Эти изменения, так же как поражение трофобласта и сосудистого русла ворсин оказывают существенное влияние на снижение функций, обеспечивающих развитие и жизнеспособность плода.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Цитологическое исследование. В мазках-соскобах, взятых раздель- но из децидуальной оболочки, ворсинчатого хориона и амниона, микробы не обнаруживались. Выявляются клетки, содержащие зер- нистую цитоплазму и крупные базофильные ядра. В них обнару- живаются фуксинофильные, реже базофильные, включения, в части случаев располагавшиеся в ядре. При инфекции, вызванной ВПГ- изолированно, только в базальной пластинке они встретились в 80%, тогда как при поражении ВПГ-2 типа, только в 13,8%. Оди- наково (в 33,3%) в инфекционный процесс отмечалось вовлечение как материнской, так и зародышевой части плаценты.

В амнионе фуксинофильные включения выявляются при герпесе 1 типа в 16,6%, а при герпесе 2 типа — в 83,5%. Антиген ВПГ- был выявлен в 80%, ворсинчатом хорионе — в 100% и амнионе — в 50%. При ВПГ-2 инфекции более значительным было поражение децидуальной и амниотической оболочек (антиген соответственно выявлен в децидуа в 100%, амнионе — 40% и хорионе — 20%;

те же соотношения отмечены и при обнаружении включений в ба- зальной пластинке. Они выявлены — в децидуа в 100%, амнионе — 83,5% и хорионе — 32,9%. Выявление антигена ВПГ-1 и 2 и включений при одновременном поражении последа обоими типами обнаружило следующее: в базальной пластинке антиген 1 типа определялся в 25%, включения — в 55,5%, в ворсинчатом хорионе — 37,5% и 33,3% соответственно, и в амнионе 75% и 33,3% соответ- ственно. Антиген ВПГ-2 обнаруживался в этих структурах в 50%, 56% и 52,5% соответственно.

Иммунофлюоресцентное исследование иммуноглобулинов разных классов установило их наличие в различных участках плаценты: в децидуальной оболочке IgG- в 33,3%, IgM — 25%, тогда как в хорионе IgG и IgM обнаруживались в 41,6%, IgA — в 25%. В ам- нионе соответственно выявление иммуноглобулинов равнялось 25,25% и 8,3%.

Морфометрическое исследование. Количественная оценка пораже- ний последа при герпетической инфекции позволила установить некоторые особенности инфекции 1 и 2 типами вируса простого герпеса. Так, при инфекции 1 типа в последе было выявлено, что острые поражения преобладают в базальной пластинке (альтера- тивные — 1,5-2,3, воспалительные — 1,8 и нарушения кровообра- щения — 1,5, а также отложения фибрина — 0,66). В хорионе выраженность изменений меньшая (альтеративные — 1,37-0,25, воспалительные — 0,33, кровоизлияния - 0). В амнионе, соответ- ственное альтеративные изменения составляли — 1,66-0,5. Воспа- лительные и другие изменения отсутствовали.

При ВПГ-2 инфекции отмечались более тяжелые поражения всех структур. При остром плацентите в базальной пластинке аль- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава теративные изменения оценивались в 2,7-3,0, воспалительные — 3,2, кровоизлияния — 1,2. В ворсинчатом хорионе поражения были также достаточно выраженными, но значительно меньшими, чем в базальной пластинке (альтеративные — 1,65-1,38, воспалитель- ные — 1,5, кровоизлияния — 0). В амнионе же альтеративные изменения были близкими к показателям в базальной пластинке (3,0-1,7). Эти факты являются еще одним доказательством в пользу разных путей инфицирования при герпетической инфекции последа 1 и 2 типов.

Более длительное течение плацентита при поражении ВПГ- приводит к значительному уменьшению или исчезновению альте- ративных проявлений (базальная пластинка — 0, хорион — 0, ам- нион — 0), снижению инфильтрации (0,16, 0 и 0 соответственно), усилению склероза (базальная пластинка 0,33—0,86, ворсинчатый хорион — 0,5—0,64). Иными словами, при длительном течении заболевания, специфические проявления инфекции стираются.

При длительном течении плацентита, вызванного ВПГ-2, также отсутствуют альтеративные изменения. Воспалительная реакция снижается до 0,44 в базальной пластинке, 0,77 в ворсинчатом хорионе и отсутствует в амнионе.

Неожиданным явился тот факт, что при сочетанном поражении плаценты обоими типами вируса герпеса, альтеративные поражения плаценты были ниже, чем при моноинфекции ВПГ-1 или 2. В ба- зальной пластинке они были 1,2—2,4, в ворсинчатом хорионе — 1,6-1,5 и в амнионе — 2,2—0,2. Воспалительная инфильтрация была также значительно ниже: в базальной пластинке — 1,2, ворсинчатом хорионе — 1,0 и амнионе — 0,4. Однако при более длительном течении плацентита на фоне отсутствия альтеративных изменений сохраняются клеточные воспалительные реакции, наиболее значи- мые в ворсинчатом хорионе — 1,8-0,8 и слабые в базальной плас- тинке — 0,2. В амнионе они не выявляются.

Морфометрическое исследование микроциркуляторного русла плацент с оценкой морфологических проявлений недостаточности и компенсаторно-приспособительных процессов при поражении ВПГ-1 и 2, позволило сделать некоторые заключения. При герпе- тической инфекции 1 типа в плацентах отмечалась достаточная васкуляризация ворсинчатого хориона: число бессосудистых ворсин в среднем составило 11,7%, умеренно васкуляризованных 55,0% и избыточно васкуляризированных — 33,5%. Отмечалось большое число СКМ (в среднем в 66,1% ворсин). Выраженными были в достаточной степени и другие компенсаторные проявления: син- цитиальные узлы в среднем содержались в 50,9% ворсин. О доста- точной компенсации свидетельствало также относительно неболь- шое содержание в ворсинах клеток Лангханса (в среднем 11,9%).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Все дети этой группы родились с хорошей массой, в срок. Лишь один ребенок погиб интранатально из-за патологии родового акта.

При инфекции, вызванной ВПГ-2 (20 наблюдений), в плаценте были выявлены существенные различия в состоянии микроцирку- ляторного русла ворсин и компенсаторно-приспособительных про- цессов в зависимости от исхода беременности. 6 плодов, родившихся недоношенными, погибли внутриутробно или в раннем неонаталь- ном периоде. В их плацентах отмечалось большое число бессосу- дистых ворсин (среднее значение 40,3%), значительно сниженным оказался процент ворсин, содержащих СКМ (13,5%). В трофобласте ворсин имелся высокий процент клеток Лангханса (30,5%). Это позволяет заключить, что в данных случаях инфекционный процесс, развившийся довольно рано, вызвал задержку созревания ворсин и привел к нарушению метаболизма в плаценте. В группе доно- шенных плодов в плацентах также довольно высок процент бессо- судистых ворсин (23,4%) и примерно одинаковое с плацентами недоношенных плодов содержание избыточно васкуляризированных ворсин — 13,0%. Однако в отличие от предыдущей группы в во- рсинах имелось большое содержание СКМ (55,5%). Невысокое процентное содержание в трофобласте ворсин клеток Лангханса свидетельствует о достаточной компенсации органа. Дополнитель- ным фактом компенсации плаценты является и то, что плоды родились в срок с нормальными показателями массы и длины.

При сочетанном поражении последа, обоими типами ВПГ (40 на- блюдений) были отмечены те же закономерности, что и при мо- ноинфекции ВПГ-2. Отмечалось значительное увеличение бессосу- дистых ворсин, особенно в группе недоношенных плодов (у доношенных — 20,7%, у недоношенных — 34,3%). Значительной была разница и в содержании ворсин с избыточной васкуляризацией (21,1% и 10,3% соответственно). Еще более значительной была разница в наличии СКМ (56,7% и 18,8%), а также в процентном соотношении ядер синцитио- и цитотрофобласта. Число клеток Лангханса у доношенных составило 14,2%, а у недоношенных — 24,0%. Трое плодов этой группы погибли внутриутробно.

Морфометрическое исследование было проведено дополнительно в группе, где серологические ответы были отрицательными, но имелись положительные результаты ИФ исследования и характер- ные для герпетической инфекции структурные изменения в последе.

Выраженность поражения в группе с плацентитом, обусловленным ВПГ-1 в базальной пластинке существенно не отличалась от данных при серологически подтвержденной инфекции. В ворсинчатом хо- рионе более отчетливыми были проявления подострого воспаления (0 и 0,8 соответственно) и нарушения кровообращения (0,3 и 1, соответственно). В амнионе значительно более выраженными были ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава некротические процессы (0,5 и 2,0 соответственно). Сопоставление групп серологически позитивных и серологически негативных с инфекцией 2 типом вируса герпеса обнаружило менее выраженные структурные изменения последа в группе серонегативных наблю- дений.

В группах последов, где имелись поражения обоими типами вируса в базальной пластинке отмечалась более высокая степень альтеративных изменений (1,0-2,4 и 2,3-2,5 соответственно), вос- палительных (1,2 и 2,1), кровоизлияний (0,6 и 2,3). Аналогичное соотношение имелось и в амнионе. В хорионе же эти соотношения были обратными: в сероположительной группе были более значи- тельными альтеративные (1,65—1,55 и 1,12—1,0), а также воспали- тельные реакции при подостром течении плацентита (1,8—1,12).

Морфометрическое изучение микроциркуляторного русла пла- цент с отрицательными серологическими результатами выявило меньшую степень его поражения, за исключением группы плацент недоношенных детей с герпетической инфекцией 2 типа;

отмечался высокий процент бессосудистых ворсин, однако большое число СКМ полностью компенсировало недостаточность плаценты. У не- доношенных плодов этой группы была достаточно развита компен- сация за счет умеренно и избыточно васкуляризированных ворсин и большого числа СКМ. Это позволяет говорить об ускорении созревания плаценты.

Вирусологическое исследование. Во всех случаях герпетической инфекции в системе мать — плацента — плод выявлялись комп- лемент-связывающие антитела к ВПГ-1 или 2 в крови матери, пуповинной крови плода и амниотической жидкости. В части слу- чаев антитела выявлялись одновременно к обоим типам вируса.

В группе герпетической инфекции 1 типа средняя геометрическая титра антител у матери составила 1:2,3, в пуповинной крови плода — 1:18,1, в амниотической жидкости — 1:2,1. Кратность вертикальной сероконверсии для плода была 7,4.

В группе ВПГ-2 инфекции средняя геометрическая титра антител в крови матери была 1:7,3, у плода — 1:18,4, а в амниотической жидкости — 1:19,9. Кратность антител крови ребенка по отношению к материнской составила 2,5, для амниотической жидкости — 1,9.

В группе сочетанной герпетической инфекции обоими типами вируса средние геометрические титры антител были близки к обоим вирусам и у матери составляли — 1:1,3-1:1,8. В пуповинной крови плода средние геометрические титры антител к 1 серотипу был 1:13, а ко второму — 1:20,6. Кратность вертикальной сероконверсии к 1 и 2 серотипу была примерно одинакова (10,0—11,4).

Интерферон. При герпетической инфекции плаценты выявлялись разные по своим свойствам интерфероны:

-вирусный, -иммунный ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ и плацентарный. Они выявлялись во всех случаях плацентитов этой этиологии. В группе плацент с инфекцией 1 серотипа в половине случаев интерферон был со свойствами плацентарного. Средний титр его составлял 64 ед/мл, 25% — приходилось на -иммунный интерферон со средним титром 40 ед/мл, и столько же случаев было с -вирусным интерфероном. Его средние титры были 20 ед/мл. В группе плацент с инфекцией 2 серотипа во всех случаях определялся -вирусный интерферон. Его титры достигали 10 ед/мл.

В случаях инфекций, вызванных обоими типами вируса 66,6% интерферонов были -вирусного типа, средний титр которого был 96 ед/мл. В 33% интерферон имел свойства плацентарного со средним титром 227 ед/мл. Выявление в этой группе столь высоких титров интерферона по сравнению с другими группами является еще одним доказательством происходящей интерференции при дан- ном сочетании возбудителей.

Было проведено сравнение интерферонообразования в группе герпетической инфекции без сероконверсии. При ВПГ-1 в 66,6% плацент обнаруживался плацентарный интерферон со средним тит- ром 100,7 ед/мл, а в 33,3% — выявлялся иммунный интерферон, титр которого был 64 ед/мл. При ВПГ-2 инфекции так же, как и в серопозитивной группе определялся -вирусный интерферон с титром 25,6 ед/мл. В случаях инфекций обоими типами вируса также выявлялся в основном вирусный и плацентарный интерферон (частота выявления обоих по 42,8%). Реже определялся (14,4%) иммунный интерферон. Средний титр вирусного интерферона был 34,6 ед/мл, плацентарного — 425 ед/мл, а иммунного — 40 ед/мл.

Клинические данные. Анализ клинических данных в этой главе проведен по 3 группам в зависимости от этиологии процесса.

В группе, где инфекция в плаценте вызывалась ВПГ-1 возраст женщин был от 17 до 30 лет, число беременностей от 1 до 4, число родов 1 и 2. Во всех наблюдениях этой группы роды были срочными.

Соматический анамнез у всех женщин этой группы был благопри- ятным;

акушерский анамнез был отягощен у половины женщин этой группы (аборты, спонтанные выкидыши). Во время беремен- ности 4 женщины перенесли ОРИ в разные сроки, в том числе двое повторно. Беременность осложнилась у 2 нефропатией, угрозой прерывания (3 раза в течение беременности), а также гипертонией и отеками по 1 разу. Родовой акт у большинства женщин протекал неблагоприятно: у 2 было раннее излитие вод, в 2 случаях роды были быстрыми, а также по 1 разу отмечены кровотечение и эндометрит с высокой температурой. 1 ребенок родился в асфиксии и погиб в раннем неонатальном периоде. Остальные дети родились с хорошими показателями по шкале Апгар, с достаточной массой и длиной тела. В раннем неонатальном периоде у 1 ребенка со- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава стояние было тяжелым, отмечалось непродолжительное угнетение ЦНС. Остальные дети были в хорошем состоянии. У всех детей была средняя и большая первичная потеря массы (6-14%). У одного к моменту выписки из родильного дома развился везикулопустулез.

Наблюдение за детьми до 2 лет в 40% выявило частые инфекции (ОРИ, бронхит, отит), а также аллергозы (крапивница, диатез).

Физическое развитие у детей было в пределах стандартов.

В группе, где инфекция вызывалась ВПГ-2 возраст женщин был от 17 до 40 лет, число беременностей от 1 до 5, число родов от до 4. Срочными роды были в 53,3% наблюдений, остальные были преждевременными на 29—36 нед беременности. Соматический анамнез был неблагоприятным у троих женщин: ожирение, сахар- ный диабет беременных, изосерологическая несовместимость по АВО. Кроме того, у 3 женщин имелись хронические инфекции (пиелонефрит, холецистит, бронхит). Акушерский анамнез был отя- гощенным у 9 из 15 женщин: аборты до 3 раз, самопроизвольные выкидыши до 2 раз, пузырный занос. Во время беременности 9 женщин перенесли ОРИ в разные сроки беременности (от 5 нед до 39), в том числе у 1 — повторные. В 86,6% женщин этой группы течение беременности было неблагоприятным, наблюдались такие осложнения как нефропатия (3), преэклампсия, угроза прерывания беременности (3), в том числе повторно у одной женщины, пато- логическая прибавка веса (3), а также гипертония, многоводие и анемия по 1 разу.

Родовой акт был у 63,3% осложнен ранним отхождением вод.

В этой группе 6 плодов погибли антенатально, 2 детей погибли в раннем неонатальном периоде, из них 5 были недоношенными. Из живых плодов у 1 наблюдалась гипотрофия и гипостатура, один родился в состоянии средней тяжести с симптомами угнетения ЦНС, остальные имели хорошую оценку по шкале Апгар. Однако у 3 детей наблюдалась значительная первичная потеря массы (8— 8,9%). Катамнестическое наблюдение за детьми этой группы вы- явило частые заболевания до 6 раз в год, поражение ЦНС (1 ре- бенок). Физическое развитие было в пределах возрастных норм.

В группе инфекции обоими типами ВПГ возраст женщин был от 29 до 32 лет, число беременностей от 1 до 3, число родов от 1 до 3. В 40% роды были срочными, остальные преждевременными на 32-34 нед беременности. Соматический анамнез в 4 случаях был неблагоприятным: ожирение, миокардиосклероз, болезнь почек, хронический бронхит, и изосерологическая несовместимость по Rh фактору. Акушерский анамнез у части женщин был также небла- гоприятным (аборты, выкидыши, замершая беременность).

Во время беременности у большинства женщин в разные сроки отмечались ОРИ (у одной за 2 дня до родов). Течение беременности ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ у большинства женщин осложнилось нефропатией, патологической прибавкой веса, гипертонией, поздним токсикозом. В двух случаях была многоплодная беременность. Течение родов осложнялось ран- ним излитием околоплодных вод (3 раза), кровотечением, эндомет- ритом, быстрым течением родового акта. 1 плод из двойни погиб антенатально, остальные родившиеся живыми имели гипотрофию и гипостатуру (2), 1 ребенок был недоношенным. В состоянии средней тяжести или тяжелом родились 3 детей, а с низкой оценкой по шкале Апгар — 2 ребенка. Первичная потеря массы превышала среднюю границу (6-12%). В неонатальном периоде у 4 детей имелись заболевания (пневмопатии, пневмонии, кишечная инфек- ция, конъюнктивит). 4 новорожденных были в дальнейшем госпи- тализированы в инфекционные или соматические стационары. Ка- тамнестическое наблюдение за детьми этой группы в течение 2- лет выявило у них частые заболевания: ОРИ, пневмонии, бронхиты, отиты до 10 раз в год. Кроме того, у одного ребенка была диаг- ностирована патология ЦНС и отставание в развитии.

Анализ клинических данных по балльной шкале пренатального риска только в 1 наблюдении выявил низкую степень риска, у 6 — среднюю степень пренатального риска, а у остальных факторы пренатального риска значительно превышали границу высокой сте- пени пренатального риска. Сопоставляя эти показатели в разных группах, можно отметить, что при ВПГ-1 сумма баллов перина- тального риска наименьшая (9,8), при ВПГ-2 — 11 и смешанной инфекции — 21,7.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую частоту плацентитов герпетической этиологии, которые имеют впол- не определенную морфологическую картину. Было выявлено также существенное различие в путях инфицирования ВПГ-1 и 2 типа.

Кроме того, было показано влияние герпетической инфекции в системе мать — плацента — плод на прогноз для плода.

В последние годы при проведении скрининговых исследований последов представления о характере изменений, обусловленных ВПГ, полностью подтвердились. Отмечено, что частота таких про- цессов подвержена волнообразным колебаниям. В последнее время доля герпетических поражений среди моноинфекционных плацен- титов составляет 18,3%.

2.4.9. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ЦМВ Поражение последа может вызвать и цитомегаловирус, также входящий в семейство Heipesviridae. Впервые сообщение о ЦМВИ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава было сделано в 1881 г. и опубликовано немецким патологом Н. Rib- beit, который описал гигантские клетки с внутриядерными вклю- чениями в нефротелии извитых канальцев у мертворожденного младенца с врожденным сифилисом. В отдельную нозологическую форму заболевание было выделено D. F. Cappel, M. N. McFarlane в 1947 г. Вирус был выделен на культуре фибробластов несколькими исследователями (Rowe W. P., Smith М. G., Weller Т. Н.) практически одновременно в 1956 году. Вирионы ЦМВ имеют внешнюю оболочку с поверхностными выступами, наружный слой, представленный аморфным материалом, икосаэдрический капсид и сердцевину, со- стоящую из фибриллярной структуры, на которую намотана ДНК.

Размер вирусной частицы составляет 100—150 нм. Геном представ- ляет собой одну молекулу двуцепочечной ДНК с молекулярной массой около 100 х 106. Репликация вируса происходит в ядре, капсиды получают внешнюю оболочку при почковании от внут- реннего слоя ядерной мембраны. ЦМВ является строго видоспе- цифичным. По данным многочисленных исследователей от 40 до 100% населения в различных регионах мира имеет антитела к ЦМВ.

Клинические проявления ЦМВИ разнообразны, но тяжелые формы возможны только в условиях выраженного Т-клеточного иммуно- дефицита, особенно при ВИЧ-инфекции и иммуносупрессивной терапии при трансплантации внутренних органов и костного мозга.

Патологическая анатомия ЦМВ инфекции изучена довольно хоро- шо, имеется весьма значительное число публикаций, наиболее полно обобщенных П. А Самохиным (1987), А. В. и В. А Цинзерлингами (2002).

Цитомегаловирусные плацентиты описаны многими исследова- телями (Пьянов Р. П., 1974;

Altschuler G., McAdams A. J., 1971;

Benirschke К. et al., 1974;

Fox H., 1978;

Keeling J. W., 1987;

Pinto- Garcia A. G. et al., 1989;

Muhlemann K. et al., 1992;

Benirscke K., Kaufmann P., 1995). Макроскопические описания свидетельствуют, что плацента может быть несколько увеличена. При гистологическом исследовании выявляется очаговый или диффузный виллит. В во- рсинчатом хорионе обнаруживаются как острые изменения с не- крозом ворсин и полиморфноклеточной инфильтрацией, так и скле- роз ворсин. В ворсинах в большей степени повреждается строма, нежели трофобласт и синцитиальные узлы. Характерной является лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, особенно вблизи сосудов. Иногда определяются тромбы в сосудах и отек стромы ворсин. Кроме того, в ворсинах часто обнаруживаются зерна гемо- сидерина. Характерные для цитомегалии включения выявляются редко;

обычно их обнаруживают в эндотелиальных клетках, и лишь изредка — трофобласте ворсин. W. Blanc (1980) считал патогномо- ничным признаком для цитомегалического плацентита плазмоци- ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ Рис. 35. Гиперхроматоз и мел- коглыбчатый распад в стволо- вой ворсине при цитомегалови- русной инфекции. Окраска г.-э.

Ув. тарные инфильтраты в строме ворсин. С помощью ИФ исследования он обнаруживал в плазмоцитах, а также в клетках стромы ворсин антигены вируса. J. W. Keeling (1987) отмечает цитомегаловирусный метаморфоз эндотелиоцитов сосудов ворсин, инкрустацию солями кальция и железа, гистиоцитарные инфильтраты. Исследователь полагает, что обнаружение солей кальция в стенке и в просвете сосудов даже при отсутствии специфичных гистологических изме- нений должно наводить на мысль о ЦМВ инфекции. Наиболее подробное гистологическое и иммуногистохимическое исследование было проведено K.Muhlemann et al. (1992), в котором типичные для цитомегалии клетки были выявлены лишь в одном наблюдении, а в 5 антиген ЦМВ обнаруживался в строме ворсин, реже СТ и эндотелиальных клетках.

На нашем текущем материале типичные цитомегаловирусные поражения последа выявлялись лишь в единичных случаях (рис. 35).

Можно предполагать, что это связано со сравнительно поздним формированием типичных «цитомегалов», обусловленным медлен- ной репликацией вируса.

2.4.10. ПОРАЖЕНИЯ ПОСЛЕДА, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГРИППА Чрезвычайно важным является выяснение роли в патологии последа и плода поражений, вызываемых респираторными вирусами в связи с их широкой распространенностью. Особенно это касается вируса гриппа, который вследствие изменчивости способен вызывать эпидемии и пандемии. Возбудителями этого острого высококонта- гиозного заболевания являются вирусы гриппа А, В, С. Частицы вирусов имеют размеры 80-120 нм. В настоящее время установлено, что кроме широко известной респираторной инфекции, вирус грип- ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава па способен вызывать целую гамму экстрареспираторных пораже- ний, связанных с гематогенной диссеминацией (Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А., 2002). В современной литературе имеется весьма значительное число публикаций, посвященных молекулярно-био- логической характеристике, эпидемиологии, клинике, профилактике и лечению гриппа. Другим вопросам, в том числе патологической анатомии и патогенезу перинатальных поражений уделяется значи- тельно меньшее внимание. По данным ВОЗ, около 20% эмбрионов и плодов погибает внутриутробно или рождается с явными или скрытыми дефектами развития. Высказывается мнение, что многие патологические процессы у зародыша обусловлены респираторной вирусной инфекцией (Ритова В. В., 1976). Выяснилось, что респи- раторные вирусные заболевания могут быть причиной патологичес- ких мутаций гамет.

В настоящее время возможность проникания РВ через плаценту, причем в разные сроки беременности, доказана. Чаще всего ин- фицирование происходит гематогенным путем. При этом, чем про- должительнее виремия у беременной, тем больше вероятность по- ражения плода (Ритова В. В., 1969). Большую роль, по мнению автора, играет и вирулентность штаммов вируса гриппа. При этом происходит прямое поражение плода, а также изменения условий развития вследствие поражения последа (Flamm H., 1962).

В. В. Ритова и соавт. (1972) провели вирусологическое обследо- вание случаев выкидышей и мертворождения в период эпидемий А2/Гонконг (1968-1971 гг.). Им удалось показать достоверно более частое выделение респираторных вирусов и в первую очередь вирусов гриппа от беременных, перенесших респираторные инфекции, осо- бенно в первом триместре беременности. Смертность детей от больных матерей была в 2 раза выше, чем у здоровых. Она была выше среднего уровня и достигала 5,4%, когда после перенесенной инфекции бере- менность и роды протекали без осложнений. Л. П. Филипповой и соавт. (1972) на основании вирусологического и морфологического исследования органов детей, погибших в раннем неонатальном пери- оде, были выявлены изменения, характерные для гриппа.

Подобные выводы делают и другие исследователи. Так, еще в 1959 г. V. P. Coffey et al., а затем L. Saxen et al., (1960) отметили учащение врожденных пороков развития у детей, матери которых во время беременности перенесли эпидемический грипп. В работе J. W. Larsen (1982) подробно разбирается вопрос о возможном влиянии гриппа на развитие зародыша. Автор в отличие от пре- дыдущих исследователей, указавших на увеличение числа пороков развития при гриппе, не считает, что эта инфекция служит прямой причиной пороков развития. Однако он полагает, что степень риска возникновения пороков действительно высока особенно в первом ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ триместре беременности. Однако хромосомный анализ в этой работе не был проведен.

Из работ, посвященных проблеме внутриутробной передачи гриппа, следует упомянуть исследования Н. А. Максимович и соавт. (I960), В. П. Кулаженко (1964), М. Finland (1973), G. R. Monif (1972).

Несмотря на приведенные выше публикации, работы, посвящен- ные исследованию последа при гриппе немногочисленны, а данные, полученные авторами, разноречивы. Так, еще в ранних наблюдениях (Львова И. М., 1890;

Захарова 3. М, 1948;

Бродский Р. Ф., 1963), были описаны воспалительные изменения в последе по типу хо- риоамнионита, однако без анализа природы этих изменений. Такие же описания приводят и В. И. Бодяжина (1964), Ю. Н. Анисимова (1967), М. Д. Марковская (1968), которые описали лейкоцитарные инфильтраты в децидуальной ткани, хориальной пластинке, ворси- нах хориона, амниотической оболочке и пупочных сосудах, вне связи этих изменений с этиологическим фактором.

В. П. Кулаженко (1966) считал, что эти изменения связаны с восходящей амнионической инфекцией, а не с вирусными пора- жениями последа. В последе автор не выявил изменений, которые были бы похожи на изменения при гриппе в других органах. Не обнаружил он и цитоплазматических включений. У погибших плодов им была отмечена облитерация просветов сосудов стволовых ворсин, что, по его мнению, носит посмертный характер. Однако Ю. В. Гулькевич и соавт. (1968) считают, что прижизненный ха- рактер этих изменений нельзя исключить. Э. Говорка (1970) отме- чает, что гематогенный путь инфицирования последа при гриппе не вызывает сомнения, но вместе с тем констатирует, что его механизм недостаточно изучен. В частности, неизвестно являются ли имеющиеся повреждения плаценты, например, инфаркты, усло- вием для проникновения возбудителя. Он полагает, что в плаценте должны существовать изменения, аналогичные тем, которые обна- руживаются в других органах. Первичные очаги инфекции, по мнению Э. Говорка, возникают вначале в межворсинчатом прост- ранстве, а затем распространяются на ворсины.

W. Blanc (1961) и Н. Fox (1978) считают, что трансплацентарная передача вируса происходит в неизмененной плаценте. Во многих работах в плаценте при гриппе описаны расстройства кровообра- щения в виде полнокровия ворсин и множественных кровоизлияний в разных участках органа. В работе В. И. Грищенко, А. Ф. Яковцевой (1978) отмечена пролиферация трофобласта ворсин при гриппе.

Авторы выявили также очаги некроза и лимфоидную инфильтрацию базальной пластинки с примесью плазмоцитов. Воспалительные инфильтраты распространяются на прилегающую часть межворсин- чатого пространства и строму ворсин. Во всех наблюдениях были ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава выявлены ишемические инфаркты и псевдоинфаркты. В СТ некро- биотические изменения сочетались с пролиферацией и увеличением синцитиальных узлов. В сосудах хориона был отмечен тромбоз.

В отдельных случаях авторы описывают лейкоцитарную инфильт- рацию хориальной пластинки и экстраплацентарных оболочек или диффузный хориамнионит с геморрагическим компонентом.

ЭМ картина плаценты при гриппе (Федорова М. В., Калашни- кова Е. П., 1986) отличается тем, что в сохранившемся синци- тиотрофобласте хорошо развита гранулярная эндоплазматическая сеть, имеются свободные рибосомы, большое число митохондрий, хорошо контурированы мембраны ядра. В других участках синцития выявляются дистрофические и деструктивные изменения с разру- шением ядерных и цитоплазматических структур. Базальная мем- брана капилляров неравномерна по толщине и электронной плот- ности. В клетках эндотелия отмечаются значительные деструктивные изменения. Эти изменения плацентарного барьера были выявлены при выделении из плаценты разных вирусов, в том числе и вируса гриппа (Красовский Е. Б., 1976). Авторы также обнаружили уве- личение числа полисом в капиллярах ворсин.

Для изучения патогенеза внутриутробного гриппа интересными представляются экспериментальные исследования В. В. Ритовой (1976) выполненные на беременных мышах, которым интраназально вводили вирус гриппа, выделенный от новорожденных детей. При введении летальных доз вирус обнаруживался во внутренних органах зародыша;

сублетальные же дозы вызывали развитие толерантности.

Было проведено и гистологическое исследование последов. В них было выявлено полнокровие и выраженные дистрофические изме- нения. Цитоплазма гигантских клеток трофобласта, расположенного по периферии плацент, была базофильна, мелкозерниста, ядра кле- ток содержали умеренное количество хроматина. Сходные резуль- таты получила позднее и Е. М. Дорошенко (1984), по данным которой вирус гриппа выделялся из плацент инфицированных мышей в 24-30%.

В зарубежной литературе данных о гриппозных поражениях пос- леда практически нет. Лишь в исследовании D. H. Yawn et al.

(1971) приводится наблюдение с выделением вируса гриппа из тканей плода и амниотической жидкости. Результаты морфологи- ческих исследований приведены очень кратко и расценены как неспецифические.

На протяжении семи лет В. Ф. Мельниковой проводилось уг- лубленное изучение взятых без выбора последов, в том числе по- лученных при кесаревом сечении. При этом бралась кровь от матери, пуповинная кровь, и, в части случаев, ретроплацентарная кровь, а также амниотическая жидкость для серологического исследования ИНФЕКЦИОННЫЕ ПЛАЦЕНТИТЫ (РСК для вирусных антигенов гриппа А и В, а также парагриппа, PC и аденовирусов. Mycoplasma pneumoniae et hominis;

РТГА — к антигенам вируса гриппа A (H1N1, H3N2) и В, а также парагриппа 1, 2, 3 серотипов). В ряде случаев О. А. Аксеновым проводилось выделение вирусов на куриных эмбрионах по стандартной методике в 2 пассажах. В экстрактах плаценты, а в части случаев в материнской и пуповинной крови плода им же определялась активность интер- ферона по отношению к культуре Л41, зараженной вирусом Сендай.

Для оценки свойств интерферона определялась его устойчивость к низким значениям рН, прогреванию до 56 С, что позволяло диф- ференцировать его на вирусный — а (устойчивый к низким зна- чениям рН), иммунный — (неустойчивый к прогреванию, но устойчивый к низким значениям рН) и вновь выявленный — пла- центарный (увеливающий свою активность после прогревания и кислотной обработки).

Из 265 детально изученных последов поражения, обусловленные вирусами гриппа, выявлены в 50. Моноинфекция была выявлена в 12 (24%), из них в 6 она была вызвана вирусом гриппа А1, в 4 — вирусом гриппа А2, в 1 — вирусом гриппа В и 1 — вирусами А1 и В одновременно. В 38 (76%) последах инфекция была соче- танной, главным образом с герпесом 1 и 2 типов (20 наблюдений).

В 10 наблюдениях гриппозные плацентиты сочетались с пораже- ниями, вызванными различными другими респираторными вируса- ми, в 8 последах выявлялось более двух инфекций.

Макроскопическая характеристика. Исследованные плаценты значительно различались по массе (доношенные в интервале от до 620 г), среднее значение удельной массы (соотношения массы к объему плаценты) было близким к единице. Макроскопически ткань плаценты была малоизмененной, в ряде случаев в ней отме- чалось неравномерное развитие долек, множественные беловатые (иногда бляшковидные) очажки на материнской поверхности или в толще ворсинчатого хориона, мелкие кальцификаты, общая пло- щадь которых не превышала нескольких процентов от всей поверх- ности. Ткань плаценты имела губчатый вид, была обычно серо- красного цвета с отдельными нечетко отграниченными участками бледно-розового или интенсивно красного цвета. Экстраплацентар- ные оболочки в большинстве случаев были на вид не изменены, лишь иногда отмечалась их плотноватая консистенция или истон- чение. В половине случаев отмечалось эксцентричное или краевое прикрепление пуповины.

Гистологическое исследование. В базальных пластинках плацент этой группы отмечаются характерные для гриппа изменения децидуальных ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ Глава клеток и трофобласта. Такие клетки имеют крупные размеры, слабоацидофильную, иногда с базофильной зернистостью ци- топлазму, крупные светлые ядра (рис. 36). При ИФ исследовании в них выявлялись антигены ви- русов гриппа (рис. 37) и обна- руживались фуксинофильные или окруженные базофильным ободком цитоплазматические Рис. 36. Крупные клетки со светлы включения (рис. 38). Местами ми ядрами («гриппозные») и лимфо цитоплазма этих клеток приоб- цитарно-макрофагальная инфильтра ция в базальной пластинке при ретает плотную ацидофильную гриппе. Окраска азуром-эозином.

окраску, а ядра становятся пик- Ув. нотичными (рис. 39). Аналогич- ные изменения определяются и в клетках эндометриальных желез, которые сохраняют крупные размеры в отличие от имеющихся представлений об атрофии эпи- телия эндометриальных желез во вторую половину беременности.

Эпителиальные клетки в дальнейшем подвергаются дистрофическим изменениям, округляются и слущиваются в просвет. Поражение базальной пластинки вирусами гриппа всех выявленных штаммов характеризовалось развитием в ней обширных участков ацидофиль- ного коагуляционного некроза (рис. 40). Отложения фибрина в этих участках не выявляются. Отмечается умеренная лимфоцитарная вос- палительная инфильтрация. Вместе с тем в инфильтратах также встречаются макрофаги и плазматические клетки. При обработке мазков антиглобулиновыми сыворотками на поверхности клеток выявлялись IgM и IgG. В сосудах базальной пластинки наблюдаются периваскулярные инфильтраты и значительные деструктивные из- менения в виде набухания эндотелия и дезорганизации волокон стромы. Такого рода изменения могут рассматриваться как базаль- ный децидуит.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.