WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 9 ] --

как QS. Формирование отдельных зубцов ком Таким образом, у здорового человека в груд плекса QRS в различных отведениях можно объ ных отведениях V2–V6 всегда регистрируется по яснить существованием трех моментных век ложительный зубец Р, а в отведении V1 он может торов желудочковой деполяризации и различной быть двухфазным или положительным.

их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Амплитуда зубцов Р в норме не превышает 1,5–2,5 мм, а продолжительность — 0,1 с.

Зубец Q В большинстве ЭКГ-отведений формирование ИНТЕРВАЛ РQ(R) зубца Q обусловлено начальным моментным век Интервал Р–Q(R) измеряется от начала зуб- тором деполяризации межжелудочковой перего родки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может ца Р до начала желудочкового комплекса QRS быть зарегистрирован во всех стандартных и уси (зубца Q или R). Он отражает продолжительность ленных однополюсных отведениях от конечностей АV-проведения, то есть время распространения и в грудных отведениях V4–V6. Амплитуда нор возбуждения по предсердиям, АV-узлу, пучку мального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, Гиса и его разветвлениям (рис. 1.9). Не следует не превышает 1/4 высоты зубца R, а его продолжи путать интервал Р–Q(R) с сегментом РQ(R), ко тельность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового торый измеряется от конца зубца Р до начала Q человека может быть зафиксирован глубокий и или R.

широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R Зубец R во всех отведениях, за исключением правых грудных отведений (V1, V2) и отведения aVR, обусловлен проекцией на оси отведения второго (среднего) моментного вектора QRS, или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с от ражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, по скольку ЛЖ является более мощным отделом Рис. 1.9. Интервал Р–Q(R) сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то Длительность интервала Р–Q(R) колеблется есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10а видно, что во от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит фронтальной плоскости вектор 0,04 с проециру в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче ется на положительные части осей отведений I, интервал Р–Q(R). II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси 250 _ ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от эти отведения. Зубец R в отведениях V1 и V2, как конечностей, за исключением aVR, формиру- было показано выше, формируется в результа ются высокие зубцы R, причем при нормальном те проекции на оси этих отведений начального анатомическом положении сердца в грудной моментного выбора (0,02 с) и отражает рас клетке зубец R в отведении II имеет максималь- пространение возбуждения по межжелудочко ную амплитуду. В отведении aVR, как было ска- вой перегородке.

зано выше, всегда преобладает отрицательное В норме амплитуда зубца R постепенно уве отклонение — зубец S, Q или QS, обусловлен- личивается от отведения V1 к отведению V4, а за ный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную тем вновь несколько уменьшается в отведени часть оси этого отведения.

ях V5 и V6. Высота зубца R в отведениях от конеч При вертикальном положении сердца в груд- ностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных ной клетке зубец R становится максимальным в отведениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зу отведениях aVF и II, а при горизонтальном поло- бец r в V1 столь слабо выражен, что желудочковый жении сердца — в I стандартном отведении. В го комплекс в отведении V1 приобретает вид QS.

ризонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно со Для сравнительной характеристики времени впадает с направлением оси отведения V4. Поэто распространения волны возбуждения от эндо му зубец R в V4 превышает по амплитуде зубцы R в карда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято опреде остальных грудных отведениях, как это показано лять так называемый интервал внутреннего от на рис. 1.10б. Таким образом, в левых грудных от клонения (intrinsical deflection) соответственно ведениях (V4–V6) зубец R формируется в результа в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отве те проекции главного моментного вектора 0,04 с дениях. Он измеряется от начала желудочкового на положительные части этих отведений.

комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R в соответствующем отведении, как показано на рис. 1.11.

Рис. 1.11. Измерение интервала внутреннего от клонения При наличии расщеплений зубца R (комплексы типа RSR или qRsr ) интервал измеряется от начала комплекса QRS до вершины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) не превышает 0,03 с, а в левом грудном отведении V6–0,05 с.

Зубец S У здорового человека амплитуда зубца S в раз ных ЭКГ-отведениях колеблется в больших преде лах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной Рис. 1.10. Формирование зубца R в отведениях от конечностей клетке в отведениях от конечностей амплитуда S Оси правых грудных отведений (V1, V2) мала, кроме отведения aVR. В грудных отведени обычно перпендикулярны направлению глав- ях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, ного моментного вектора 0,04 с, поэтому по- а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или следний почти не оказывает своего влияния на отсутствует.

ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно регистрируется в отве дении V3 или (реже) между V2 и V3 или V3 и V4.

Максимальная продолжительность же лудочкового комплекса не превышает 0,10 с (чаще 0,07–0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных (R) и отрицательных зубцов (Q и S) в различ ных отведениях во многом зависят от поворо тов оси сердца вокруг трех его осей: передне задней, продольной и сагиттальной.

Рис. 1.12. Формирование зубца Т в отведениях от Сегмент RS—Т конечностей Сегмент RS–Т — отрезок от конца ком В отведении aVR зубец T всегда отрицатель плекса QRS (конца зубца R или S) до начала ный.

зубца Т. Он соответствует периоду полного При нормальном положении сердца в груд охвата возбуждением обоих желудочков, ког ной клетке направление вектора Т иногда бы да разность потенциалов между различными вает перпендикулярным оси III стандартного участками сердечной мышцы отсутствует или отведения, в связи с чем в этом отведении ино мала. Поэтому в норме в стандартных и уси гда может регистрироваться двухфазный (+/–) ленных однополюсных отведениях от конеч или низкоамплитудный (сглаженный) зубец T ностей, электроды которых расположены на в III.

большом расстоянии от сердца, сегмент RS—Т При горизонтальном расположении сердца расположен на изолинии и его смещение вверх вектор Т может проецироваться даже на от или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отве- рицательную часть оси отведения III и на ЭКГ дениях (V1–V3) даже у здорового человека не- регистрируется отрицательный зубец Т в III.

редко отмечают небольшое смещение сегмен- Однако в отведении aVF при этом зубец Т оста ется положительным.

та RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

При вертикальном расположении сердца В левых грудных отведениях сегмент RS–T в грудной клетке вектор Т проецируется на от чаще регистрируется на уровне изолинии — рицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ так же, как в стандартных (±0,5 мм).

фиксируется отрицательный зубец T в aVL.

Точка перехода комплекса QRS в сег В грудных отведениях зубец Т обычно имеет мент RS–Т обозначается как j. Отклонения максимальную амплитуду в отведении V4 или точки j от изолинии часто используют для ко V3. Высота зубца T в грудных отведениях обыч личественной характеристики смещения сег но увеличивается от V1 к V4, а затем несколько мента RS–Т.

уменьшается в V5–V6. В отведении V1 зубец Т может быть двухфазным или даже отрицатель Зубец Т ным. В норме всегда T в V6 больше Т в V1.

Зубец T отражает процесс быстрой конечной Амплитуда зубца Т в отведениях от конеч реполяризации миокарда желудочков (фаза ностей у здоро вого человека не превышает трансмембранного ПД). В норме суммарный 5–6 мм, а в грудных отведениях — 15–17 мм.

результирующий вектор желудочковой ре Продолжительность зубца Т колеблется от 0, поляризации (вектор Т) обычно имеет почти до 0,24 с.

такое же направление, как и средний вектор деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому Интервал Q–T (QRST) в большинстве отведений, где регистрируется Интервал Q–Т (QRST) измеряется от на высокий зубец R, зубец Т имеет положительное чала комплекса QRS (зубца Q или R) до кон значение, проецируясь на положительные ча ца зубца Т. Интервал Q–Т (QRST) называют сти осей электрокардиографических отведений электрической систолой желудочков. Во время (рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R со- электрической систолы возбуждаются все от ответствует наибольший по амплитуде зубец Т, делы желудочков сердца. Продолжительность и наоборот. интервала Q–Т в первую очередь зависит от ча 252 _ ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ стоты ритма сердца. Чем выше частота ритма, ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) тем короче должный интервал Q–Т. Нормаль РАСШИФРОВКИ ЭКГ ная продолжительность интервала Q–Т опре I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

деляется по формуле Q–Т=KR–R, где К — 1) оценка регулярности сердечных сокраще коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0, ний;

для женщин;

R–R — продолжительность одно 2) подсчет ЧСС;

го сердечного цикла. Поскольку длительность 3) определение источника возбуждения;

интервала Q–T зависит от ЧСС (удлиняясь при 4) оценка функции проводимости.

его замедлении), для оценки она должна быть II. Определение поворотов сердца вокруг перед откорректирована относительно ЧСС, поэто незадней, продольной и поперечной осей:

му для расчетов применяется формула Базетта:

1) определение положения электрической QТс=Q–T/R–R.

оси сердца во фронтальной плоскости;

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных 2) определение поворотов сердца вокруг про отведениях, сразу после зубца Т регистрирует дольной оси;

ся небольшой положительный зубец U, про 3) определение поворотов сердца вокруг по исхождение которого до сих пор неизвестно.

перечной оси.

Есть предположения, что зубец U соответству III. Анализ предсердного зубца Р.

ет периоду кратковременного повышения воз IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

будимости миокарда желудочков (фаза экзаль 1) анализ комплекса QRS;

тации), наступающему после окончания элект 2) анализ сегмента RS–Т;

рической систолы ЛЖ.

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q–Т.

АНАЛИЗ ЭКГ V. Электрокардиографическое заключение.

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с про верки правильности техники ее регистрации.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Во-первых, необходимо обратить внимание на И ПРОВОДИМОСТИ наличие разнообразных помех, которые могут Анализ ритма сердца включает определение быть обусловлены наводными токами, мышеч регулярности и ЧСС, источника возбуждения, ным тремором, плохим контактом электродов а также оценку функции проводимости.

с кожей и другими причинами. Если помехи значительные, ЭКГ следует переснять.

Анализ регулярности сердечных сокращений Во-вторых, необходимо проверить амплиту Регулярность сердечных сокращений оце ду контрольного милливольта, которая должна нивается при сравнении продолжительности соответствовать 10 мм.

интервалов R–R между последовательно заре В-третьих, следует оценить скорость движе гистрированными сердечными циклами. Ин ния бумаги во время регистрации ЭКГ.

тервал R–R обычно измеряется между верши При записи ЭКГ со скоростью 50 мм·с- нами зубцов R (или S).

1 мм на бумажной ленте соответствует отрез Регулярный или правильный ритм сердца ку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм — 0,2 с;

(рис. 1.13) диагностируется в том случае, ког 50 мм — 1,0 с.

да продолжи тельность измеренных интерва В этом случае ширина комплекса QRS обыч лов R–R одинакова и разброс полученных ве но не превышает 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интер личин не превышает ±10% от средней продол вал Q–Т — 20 мм (0,4 с).

жительности интервалов R–R. В остальных При записи ЭКГ со скоростью 25 мм·с- случаях диагно стируется неправильный (не 1 мм соответствует временному интервалу 0,04 с (5 мм — 0,2 с), следовательно, ши- регулярный) сердечный ритм. Неправильный рина комплекса QRS, как правило, не пре- ритм сердца (аритмия) может отмечаться при вышает 2–3 мм (0,08–0,12 с), а интерва- экстрасистолии, мерцательной аритмии, сину совой аритмии и т.д.

ла Q–T — 10 мм (0,4 с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации Подсчет ЧСС изменений ЭКГ, при анализе каждой из них следует строго придерживаться определенной Подсчет ЧСС проводится с помощью раз схемы расшифровки, которую нужно хорошо личных методик, выбор которых зависит от ре запомнить. гулярности ритма сердца.

ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ При правильном ритме ЧСС определяют по Синусовый ритм формуле: В норме электрический импульс, возни кающий в синоатриальном узле, распространя, ЧСС= ется по предсердиям сверху вниз. Вектор депо R–R ляризации предсердий (Р) при этом направлен где 60 — число секунд в минуте, R–R — продолжи в сторону положительного электрода II стан тельность интервала, выраженная в секундах.

дартного отведения и на ЭКГ в этом отведении фиксируются положительные зубцы Р. Поло жительный зубец Р также регистрируется в от ведениях I, aVF, V4–V6. Возбуждение предсер дий при этом всегда предшествует возбуждению желудочков, поэтому положительные зубцы Р во II отведении регистрируются перед каждым комплексом QRS. В большинстве случаев в каж дом отведении они имеют одинаковую форму и обычно располагаются на одинаковом расстоя нии от комплекса QRS.

При отсутствии этих признаков диагности руют различные варианты несинусового ритма.

К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АV-соединения, желудочковые (идиовентрику Рис. 1.13. Оценка регулярности сердечного ритма лярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью Предсердный ритм специальных таблиц, в которых каждому значению В тех случаях, когда источник возбуждения интервала R–R соответствует показатель ЧСС.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отве- располагается в нижних отделах предсердий (на пример в области коронарного синуса), элект дений (наиболее часто во II стандартном) запи рический импульс по предсердиям распростра сывается дольше, чем обычно, например в течение няется в обратном направлении (снизу вверх) 3–4 с.

и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях При скорости движения бумаги 50 мм·с-1 это регистрируются отрицательные зубцы Р, пред время соответствует отрезку кривой ЭКГ длиной шествующие комплексам QRS. При этом интер 15–20 см. Затем подсчитывают количество комп вал Р–Q (R) может быть несколько укорочен или лексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бу не изменен.

мажной ленты), и полученный результат умножают Поскольку движение волны возбуждения по на 20.

желудочкам не нарушено, регистрируются обыч При неправильном ритме можно ограничиться ные неизмененные (узкие) комплексы QRS, ЧСС также определением минимальной и максималь составляет 60–90 уд./мин.

ной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, Ритмы из АV-соединения а максимальная ЧСС — по наименьшему интерва Если водитель ритма локализуется в лу R–R.

АV-соединении, возбуждение желудочков происхо У здорового человека в состоянии покоя ЧСС дит обычным путем — сверху вниз, а предсердий — составляет от 60–90 уд./мин. Повышение ЧСС (бо ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ реги лее 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение стрируются нормальные неизмененные комплек (менее 60 уд./мин) — брадикардией.

сы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если эктопический импульс одновременно достигает ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается ВОЗБУЖДЕНИЯ на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если экто Для определения источника возбуждения или пический импульс вначале достигает желудочков и так назы ваемого водителя ритма необходимо только потом предсердий, отрицательный зубец Р оценить прохождение возбуждения по предсер- располагается после комплекса QRS. ЧСС при рит диям и установить отношение зубцов R к желу- ме из АV-соединения обычно ниже частоты сину дочковым комплексам QRS. сового ритма и составляет 40–60 уд./мин.

254 _ ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм выраженной гипертрофией желудочков (пороки Если источником возбуждения является про- сердца, хроническое легочное сердце и др.).

водящая система желу дочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ так называемом желудочковом (идиовентрику лярном) ритме. Электрические импульсы, воз- Блокада правой ножки пучка Гиса никающие в желудочках, генерируются в гораздо При полной блокаде правой ножки пучка Гиса более медленном ритме (<40 уд./мин). Возбуж- проведение по ней возбуждения прекращается дение про водится по желудочкам необычным полностью. В результате правый желудочек и пра путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в вая половина межжелудочковой перегородки воз котором находится эктопический водитель рит- буждаются необычным путем: волна деполяризации ма, и только потом медленно достигает противо- переходит с левой стороны межжелудочковой пере положного желудочка. Вследствие этого ком- городки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по плексы QRS расширены и деформированы. Воз- сократительным мышечным волокнам медленно буждение не распространяется на миокард пред- охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последо сердий, поэтому отсутствует постоянная законо- вательность распространения волны деполяризации, мерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желу- что и является причиной изменения конфигурации дочки возбуждаются в своем медленном ритме, желудочкового комплекса QRS, особенно в грудных а предсердия — в своем обычном ритме, источ- отведениях.

ником которого остается синоатриальный узел.

В начальный момент деполяризация желудоч Идиовентрикулярный ритм чаще встречается ков не нарушена, поскольку первой, как и в нор при полной АV-блокаде.

ме, возбуждается левая половина межжелудочко вой перегородки. Поэтому начальный моментный вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ направо и несколько вперед, то есть в сторону по Под внутрижелудочковыми блокадами (блока ложительного электрода отведения V1. В этом от дами ножек пучка Гиса) понимают замедление или ведении фиксируется небольшой положительный полное прекращение проведения возбуждения по зубец r в V1, отражающий распространение воз одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

буждения по межжелудочковой перегородке. Век Различают такие блокады:

тор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на - однопучковые — поражение одной ветви отрицательную половину отведения V6 и поэтому пучка Гиса: а) блокада правой ножки;

б) блокада здесь регистрируется небольшое отрицательное левой передней ветви;

в) блокада левой задней отклонение — зубец q в V6.

ветви;

В следующей стадии деполяризации желу - двухпучковые — сочетанное поражение двух дочков правая ножка пучка Гиса заблокиро из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах):

а) блокада левой ножки (сочетание блокады ле- вана полностью, возбуждение распространяет ся только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуж вых передней и задней ветвей);

б) блокада правой дается. Поэтому средний моментный вектор ветви и левой передней ветви;

в) блокада правой (0,04–0,06 с) ориентирован справа налево в ветви и левой задней ветви;

сторону положительного электрода V6. В этом - трехпучковые — одновременное поражение отведении регистрируется положительный всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую оча- зубец R, соответствующий распространению говую внутрижелудочковую блокаду, характе - возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы ризующуюся нарушением проведения в каком- 0,04–0,06 с проецируются при этом на отрица тельную часть оси отведения V1, в нем появля либо ограниченном участке системы волокон ется отрицательный зубец S.

Пуркинье.

При полном прекращении проведения воз- В конечной стадии деполяризации желудоч буждения по той или иной ветви или ножке пуч- ков происходит возбуждение ПЖ с опозданием ка Гиса говорят о полной блокаде. Частичное на 0,04–0,06 с, то есть в последние 0,08–0,12 с замедление проводимости свидетельствует о не- комплекса QRS. Как было указано выше, оно полной блокаде. Блокады ножек или ветвей пуч- осуществляется необычным путем — по мышеч ка Гиса развиваются при остром инфаркте мио- ным волокнам. Поэтому возбуждение ПЖ и про карда, атеросклеротическом кардиосклерозе, исходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился.

миокардите, заболеваниях, сопровождающихся Конечные векторы деполяризации желудочков ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ (0,08–0,12 с) обращены вправо вперед, в сторону ка Гиса регистрируются сходные изменения положительного электрода V1, и проецируются сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в от на положительную часть этого отведения. В свя- ведениях, положительные электроды которых зи с этим в отведении V1 регистрируется второй расположены справа (III и aVF), могут появить положительный зубец R в V1, отражающий про- ся снижение сегмента RS–Т и отрицательный цесс распространения возбуждения по ПЖ. Ам- зубец Т (рис. 1.14).

плитуда зубца R в V1 обычно больше, чем зубца r При неполной блокаде правой ножки пучка в V1. Зубец R в V1 расширен и часто зазубрен. Гиса проведение импульса по ней сохранено, Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, свя- но несколько замедлено. В этом случае в отведе занный с замедленным возбуждением ПЖ, про- нии V1, так же, как и при полной блокаде, реги ецируется на отрицательную часть оси отведения стрируются комплексы, имеющие М-образный V6. Поэтому в отведении V6 фиксируется расши- вид (rSr или rSR ). Зубец R в V1 нередко слег ренный зубец S. ка расширен. В отведениях V6 и I определяется Таким образом, при полной блокаде правой небольшое расширение зубца S. В отличие от ножки пучка Гиса в отведении V1 регистрирует- полной блокады, в этих случаях длительность ся комплекс QRS типa rSR или rsR, то есть ком- сегмента QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с), плекс, имеющий характерный М-образный вид. а изменения сегмента RS–Т и зубца Т встреча Продолжительность комплекса QRS превышает ются редко (рис. 1.15).

0,12 с. В левых грудных отведениях (V5, V6) реги стрируется комплекс QRS типа qRs с расширен ным и нередко зазубренным зубцом S.

В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей желудочковый ком плекс QRS напоминает соответствующие ком плексы в грудных отведениях. В отведениях III и aVR, положительные электроды которых расположены справа, отмечают типичную для блокады правой ножки пучка Гиса форму ком плекса QRS, имеющего М-образный вид (rSR, Рис. 1.14. ЭКГ при полной блокаде правой ножки rsR или rR ), но зубец R обычно невысокий.

пучка Гиса В отведениях, положительные электроды которых расположены слева (I и aVL), ком плекс QRS напоминает таковой в левых груд ных отведениях V5 и V6 (qRS) с расширенным и нередко зазубренным зубцом S. Электрическая ось сердца имеет обычно нормальное, горизон тальное или вертикальное положение.

Изменение последовательности распростра нения волны возбуждения при блокаде правой ножки пучка Гиса приводит к нарушению по следовательности движения волны реполяриза ции по желудочкам. Ориентация векторов репо ляризации желудочков смещается влево и назад. Рис. 1.15. ЭКГ при неполной блокаде правой нож В связи с этим в отведении V в период реполя- ки пучка Гиса ризации желудочков регистрируется смещение сегмента RS–Т ниже изолинии и симметричный Блокада левой передней ветви пучка Гиса отрицательный или двухфазный (–/+) зубец Т, При полной блокаде левой передней ветви пуч имеющий пологий спуск и более крутой подъ- ка Гиса полностью нарушено проведение возбуж ем. В противоположность этому в отведении V6 дения по ней к передней стенке этого желудочка.

иногда регистрируются небольшой подъем сег- Деполяризация ПЖ при этом не нарушена.

мента RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и по- В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводит ложительный зубец Т. ся по левой задней ветви пучка Гиса, волна де В стандартных и усиленных отведениях от поляризации за короткий период охватывает конечностей при блокаде правой ножки пуч- межжелудочковую перегородку и нижние отде 256 _ ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ лы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого возбуждение достигает миокарда передней стен ки ЛЖ в основном по анастомозам системы во локон Пуркинье, существующим между левыми задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и протекает как бы в два этапа: вначале возбужда ются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка ЛЖ.

Рис. 1.16. ЭКГ при блокаде левой передней ветви Начальный вектор деполяризации (R1), от пучка Гиса ражающий возбуждение ПЖ, а также нижних отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько Блокада левой задней ветви пучка Гиса вправо, в сторону отрицательных электродов При блокаде левой задней ветви пучка Гиса отведений I и aVL и положительных полюсов нарушено проведение электрического импуль отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на са по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ.

ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется не- В связи с этим, так же как и при блокаде левой большой зубец q, а в отведениях II, III и aVF — передней ветви, изменяется последовательность низкоамплитудный зубец r. охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только те перь возбуждение беспрепятственно проводит Когда волна деполяризации по анастомозам между задней и передней ветвями пучка Гиса до- ся вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и стигнет переднебоковой стенки, вектор QRS от только после этого спускается по анастомозам клоняется влево и вверх. Поэтому вектор конеч волокон Пуркинье к миокарду задненижних от ной деполяризации ЛЖ (R2), который формиру делов ЛЖ.

ется преимущественно под действием активации Начальный вектор левожелудочковой депо передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую ляризации (R1), обусловленный возбуждением величину и ориентирован вверх, слегка вперед и передневерхних отделов ЛЖ, в течение корот влево. Поскольку он обращен в сторону положи кого периода обращен вверх, вперед и влево, в тельных электродов отведений I и aVL, в них ре сторону положительных электродов отведений гистрируется высокий зубец R, а в отведениях II, I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях ре III и aVF — глубокий зубец S (вектор R2 ориенти гистрируется относительно небольшой зубец r в рован к отрицательным полюсам осей отведений I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой II, III, aVF).

зубец q в III, II, aVF.

Таким образом, при блокаде левой передней Когда начнется возбуждение задненижних ветви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксиру отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой ется комплекс типа qR с высоким зубцом R, а в перегородки, вектор деполяризации желудочков отведениях III, II и aVF — комплекс типа rS с R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько глубоким зубцом S. Такое соотношение зубцов R вправо. Он направлен в сторону положительных и S в отведениях от конечностей характерно для электродов II, III и aVF, в которых регистриру отклонения электрической оси влево. Угол ются высокие зубцы R. Наоборот, в отведениях I при блокаде левой передней ветви пучка Гиса и aVL формируются глубокие зубцы S. Такое на обычно составляет от –30° до –60° или даже правление векторов сохраняется в течение боль –90°. Поворот электрической оси сердца влево шей части возбуждения желудочков.

является весьма существенным признаком бло Итак, в отведениях I и aVL желудочковые кады левой передней ветви пучка Гиса.

комплексы имеют вид rS, а во II, III и aVF — qR.

В связи с наличием широкой сети анастомо Такое соотношение зубцов R и S свидетельству зов между проводниковыми волокнами задней и ет о повороте электрической оси сердца впра передней левых ветвей пучка Гиса время полно- во. ЭКГ-признаком блокады левой задней вет го охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь ви пучка Гиса является поворот электрической на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса оси сердца вправо: угол +120°. Как и при QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с. блокаде левой передней ветви, продолжитель ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ность комплекса QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с электродов левых грудных отведений (V5, V6), в (рис. 1.17). которых фиксируется положительное отклоне Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ- ние — начало зубца R. Наоборот, в отведениях признак блокады левой задней ветви пучка V1, V2 обычно регистрируется отрицательное Гиса — поворот электрической оси сердца отклонение — зубец q — начало комплекса QS.

вправо может отмечаться также при гипертро- В следующий момент начинается деполя фии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой зад- ризация ПЖ. Одновременно продолжается ней ветви может быть установлено только после возбуж дение межжелудочковой перегородки, исключения целого ряда заболеваний, ведущих поскольку ее левая половина вследствие бло к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, мит- кады проведения все еще оказывается невоз рального стеноза, некоторых врожденных по бужденной. Иными словами, в этот период роков сердца.

отмечают существование двух разнонаправ ленных векторов: 1) вектор, связанный с про должающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электро дов левых грудных отведений (V5, V6);

2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (V1, V6). Взаимодействие этих двух разнонаправ ленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в V6 и комплекса QS в Рис. 1.17. ЭКГ при блокаде левой задней ветви V1. В частности, кратковременное преоблада пучка Гиса ние вектора правожелудочковой деполяриза ции, обращенного вправо, к положительному СОЧЕТАННЫЕ БЛОКАДЫ ДВУХ ВЕТВЕЙ электроду отведения V1, приводит к появлению ПУЧКА ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ в этом отведении на нисходящем колене ком БЛОКАДЫ) плекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V6 — зазу Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная брины на восходящем колене зубца R в V6, на блокада обеих ветвей левой ножки) правленной вниз.

Блокада левой ножки пучка Гиса характери В конце желудочковой деполяризации зуется нарушением проведения электрическо происходит возбуждение ЛЖ. К этому момен го импульса по основному стволу ножки до ее ту все остальные отделы сердца возбуждены и разделения на две ветви либо одновременным конечный моментный вектор деполяризации поражением левой передней и левой задней (R2) формируется только под влиянием замед ветвей пучка Гиса.

ленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с При полной блокаде левой ножки ЛЖ воз этим значительную величину и обращен также буждается нетипичным путем. Волна деполя в сторону положительных электродов левых ризации приходит со стороны ПЖ с большим грудных отведений (V5, V6). В этих отведениях опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно рас регистрируется расширенный, высокоампли пространяется на миокард ЛЖ. Это приводит тудный зубец R, а в отведениях V1, V2 — широ к резкой деформации комплексов QRS и нару кий и глубокий зубец S (комплекс rS) или ком шению процесса реполяризации.

плекс QS.

Рассмотрим более подробно распростране Итак, основным ЭКГ-признаком полной ние волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяри- блокады левой ножки пучка Гиса является на личие расширенных деформированных ком зация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в свя- плексов QRS. В левых грудных отведениях (V5, V6) они имеют вид широкого зубца R с расще зи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна пленной или уплощенной вершиной, которо деполяризации охватывает вначале только му обычно не предшествует зубец q, а в правых правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность грудных отведениях (V1, V2) — вид расщеплен потенциалов. При этом начальный моментный ного, широкого и глубокого желудочкового вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориенти- комплекса QS. Нередко в отведениях V1, V рован справа налево в сторону положительных может фиксироваться небольшой начальный 258 _ ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ зубец r в V1 –V2, в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S.

Сходные изменения отмечаются в стандарт ных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистри руется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS. Элек трическая ось сердца часто отклонена влево.

Общая длительность комплекса QRS превыша ет 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудоч ков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в нор ме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положи тельных электродов правых грудных отведений (V1, V2) и отрицательных электродов отведений V5, V6. В связи со значительной задержкой воз буждения ЛЖ, особенно заметной в субэпи кардиальных его отделах, процесс восстанов ления исходно го потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна репо ляризации движется от эндокарда к эпикар ду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полю сов отведений V5, V6. Поэтому в этих отведени ях после окончания комплекса QRS регистри руются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS–Т ниже изолинии, а также отри цательный или двухфазный (+/–) асимметрич Рис. 1.18. ЭКГ при различных видах блокад ножек ный зубец Т.

пучка Гиса Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более При неполной блокаде левой ножки прове крутой подъем, как это показано на рис. 1.18.

дение импульса по ней сохранено, но замед В то же время в отведениях V1 и V2 фиксиру лено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же ются подъем сегмента RS–Т и положительный форму, что и при полной блокаде, но общая зубец Т. В отведениях от конечностей отмеча продолжительность QRS не превышает 0,12 с, ют сходные изменения процесса реполяриза составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при ции желудочков: выявляют снижение сегмента неполной блокаде левой ножки пучка Гиса RS–Т и отрицательный или двухфазный асим могут оказаться невыраженными нарушения метричный зубец Т в отведениях I и aVL, а так процесса реполяризации желудочков и тогда же подъем сегмента RS–Т и положительный изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначи зубец Т в отведениях III и aVF.

тельны.

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных от- Блокада правой ножки и левой передней ветви ведениях, а также в отведениях от конечностей пучка Гиса определяется дискордантность (разнонаправ- При сочетании блокады правой ножки и пе ленность) основных зубцов комплекса QRS, редней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ сегмента RS–T и зубца Т. в грудных отведениях фиксируются призна ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ки, характерные для блокады правой ножки. от предсердий к желудочкам, то есть имеет место В отведении V1 отмечают деформированные полная АV-блокада (III степени) с полным разоб М-образные желудочковые комплексы (rSR), щением предсердного и желудочкового ритмов.

уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется де Желудочки возбуждаются под влиянием нового прессия сегмента RS–Т, с отрицательным асим эктопического водителя ритма, расположенного метричным или двухфазным (+/–) зубцом Т.

ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или во Во фронтальной плоскости определяется рез локнах Пуркинье. Импульс по желудочкам про кое отклонение электрической оси сердца вле водится необычным путем, поэтому комплекс во, характерное для блокады передней ветви QRS имеет соответствующие изменения, выяв левой ножки пучка Гиса.

ляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформи Блокада правой ножки и левой задней ветви рован. Наблюдается также нарушение процесса пучка Гиса реполяризации в виде депрессии сегмента RS–Т, О сочетании блокады правой ножки и бло а также формирования отрицательного или двух кады задней ветви левой ножки пучка Гиса сви фазного (–/+) асимметричного зубца Т.

детельствуют появление на ЭКГ признаков бло кады правой ножки пучка Гиса преимуществен но в правых грудных отведениях (V1, V2) и от- ЛИТЕРАТУРА 1. Орлов В.Н. (2003) Руководство по электрокардиографии. Медицинское клонение элект рической оси сердца вправо информационное агенство, Москва, 526 с.

(угол 120°), если отсутствуют клинические 2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. (1981) Аритмии и блокады сердца. Ат данные о наличии гипертрофии ПЖ.

лас электрокардиограмм. Медицина, Львов, 340 с.

3. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография (1997) Восточная книж ная компания, Москва, 448 с.

БЛОКАДА ТРЕХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА 4. Основы кардиологии. Принципы и практика/Под ред. К. Розендорффа (ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА) (2007) Медицина світу, Львів,1037 с.

5. Arnold J.R., Karamitsos T.D., Petersen S.E. (2008) Athletes with repolarization Трехпучковая блокада характеризуется нали abnormalities. N Engl J Med., May 22;

358 (21), 2297.

чием нарушения проводимости одновременно 6. Chaitman B.R., Fromer M. (2008) Should ECG be required in young athletes?

по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется непол Lancet. May 3;

371 (9623), 1489–1490.

7. Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C. et al. (1999) ACC/AHA guide ная трехпучковая блокада, электрический им lines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommen пульс из предсердий проводится к желудочкам dations, a report of the American College of Cardiology. American Heart Asso по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса.

ciation Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography). Circulation;

100, 886–893.

При этом АV-проводимость или замедляется, 8. Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and или отдельные импульсы в желудочки не прово initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia.

дятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные на- Am J Cardiol. May 15;

101 (10), 1456–1466.

9. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudoatrial fl utter. J Electrocardiol.

рушения АV-проводимости по типу неполной May-Jun;

41 (3), 201.

АV-блокады I и II степеней. Поскольку элек 10. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudopremature ventricular com трический импульс проводится по желудочкам plexes. J Electrocardiol. May–Jun;

41 (3), 204.

11. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudosupraventricular tachycardia.

необычным путем (по одной из трех ветвей), J Electrocardiol.

комплекс QRS расширен и деформирован. Он 12. Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Bradycardia. J Electrocardiol. May–Jun;

имеет вид, характерный для блокады двух более (3), 206.

13. Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Pseudoventricular fi brillation. J Electrocar пораженных ветвей пучка Гиса, по которым им diol. May–Jun;

41 (3), 229.

пульс не проводится вообще (рис. 1.19).

14. Nam G.B., Kim Y.H., Antzelevitch C. (2008) Augmentation of J waves and elec trical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med. May 8;

(19), 2078–2079.

15. Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph changes. N Z Med J. May 9;

121 (1273), 89–92.

16. Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R., et al. (2008) Rhythm and conduction disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children, and young adults. Ann Thorac Surg. Jun;

85 (6), 2072–2078.

17. Sharkey S.W., Lesser J.R., Menon M., et al. (2008) Spectrum and Significance of Electrocardiographic Patterns, Troponin Levels, and Thrombolysis in Myo cardial Infarction Frame Count in Patients With Stress (Tako-tsubo) Cardio myopathy and Comparison to Those in Patients With ST-Elevation Anterior Wall Myocardial Infarction. Am J Cardiol. Jun 15;

101 (12), 1723–1728.

Рис. 1.19. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде 18. Trombert V., Barro J. (2008) Bradycardia due to blocked atrial bigeminy: ECG.

и АV-блокаде I степени Rev Med Suisse. Apr 2;

4 (151), 864–865. French.

19. Wellens H.J. (2008) Early repolarization revisited. N Engl J Med. May 8;

(19), 2063–2065.

При наличии полной трехпучковой блокады 20. Zion M.M. (2008) Mobitz type 1 heart block diagnosed without electrocardio электрический импульс вообще не проводится gram. Isr Med Assoc J. Mar;

10 (3), 246.

260 _ ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ О.И. Жаринов, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ НАГРУЗКИ.....261 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ................................ Потребление кислорода при нагрузке Клинические аспекты Потребление кислорода миокардом Толерантность к нагрузке Изменение ЧСС Изменения состояния гемодинамики Изменение АД Физиологические изменения ЭКГ ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНЫМ во время нагрузочной пробы ПРОБАМ И МЕТОДИКА Патологические изменения ЭКГ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................ во время нагрузочной пробы Нарушения внутрижелудочковой Показания к проведению нагрузочных проб проводимости Подготовка пациента Нарушение AV-проводимости Регистрация ЭКГ Аритмии сердца Устройства для нагрузочных проб Влияние некоторых препаратов на Протоколы исследования интерпретацию нагрузочной пробы КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ............................ НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И КРИТЕРИИ ИХ ПРЕКРАЩЕНИЯ...................................266 ЛИТЕРАТУРА............................................... Нагрузочные пробы — распространенный, разделе рассматриваются основы физиологии а также доступный метод диагностики и обсле- нагрузки, показания, методика проведения и ин дования пациентов с сердечно-сосудистыми за- терпретация результатов нагрузочных проб.

болеваниями. Еще в 1929 г. Master и Oppenheimer разработали стандартизированный протокол ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ НАГРУЗКИ нагрузки для оценки функционального состоя Нагрузка — физиологический стресс, способ ния больных ИБС. На протяжении следующих ствующий выявлению нарушений со стороны 30 лет изучались механизмы смещения сегмента сердечно-сосудистой системы, которые нельзя ST, влияния позиции электродов на изменения выявить в состоянии покоя. Учитывая это, нагруз ЭКГ, разрабатывались новые протоколы нагруз ка может использоваться для оценки функцио ки, определялось диагностическое и прогности нального состояния системы кровообращения.

ческое значения результатов нагрузочных проб В качестве нагрузки для сердечно-сосудистой при разных сердечно-сосудистых заболеваниях.

системы могут быть использованы три вида со После внедрения коронарной ангиографии ста кращения мышц: изотоническое (динамическое ло очевидно, что диагностика ишемии на основе или подвижное), изометрическое (статическое) выявления депрессии сегмента ST имеет опреде и резистентное (комбинация изометрического и ленные ограничения, особенно в популяциях изотонического). Изотоническая нагрузка — это пациентов с низкой распространенностью ИБС.

сокращение мышц, следствием которого являет Тем не менее, несмотря на бурное развитие ме- ся движение. В таком случае возникает объемная тодов ангиографической диагностики ИБС и нагрузка ЛЖ. Изометрическая нагрузка — сокра неинвазивных методов визуализации сердца, на- щение мышц без движения (например сжимание грузочные пробы остаются одним из наиболее руки), что приводит к нагрузке ЛЖ давлени доступных путей скринингового обследования и ем. Сердечный выброс в этом случае возрастает диагностики ИБС, стратификации риска, оцен- меньше, чем при изотонической нагрузке, что ки функционального состояния пациентов и эф- обусловлено ограничением мышечного кровото фективности антиишемической терапии. В этом ка. Резистентная нагрузка сочетает черты изоме ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ трической и изотонической (например занятие метаболизме. Потребление кислорода во время тяжелой атлетикой). нагрузки выражается в метаболических эквива Во время ранних фаз нагрузки в вертикальном лентах (МЕТ) как отношение к потребности в положении происходит увеличение сердечного кислороде в состоянии покоя. Один МЕТ — еди выброса, которое реализуется через повышение ница потребления кислорода в состоянии покоя, ЧСС и механизм Франка — Старлинга. На более которая приблизительно отвечает 3,5 мл кисло поздних фазах нагрузки основным механизмом рода на кг массы тела в минуту. На показатель роста сердечного выброса является дальнейшее VO2max влияют возраст, пол, привычка к на повышение ЧСС. У здоровых людей на протя грузкам, наследственность, состояние сердечно жении нескольких минут после начала нагрузки сосудистой системы.

достигается стабильное состояние (steady-state);

Наивысшим является уровень VO2max в воз после этого ЧСС, сердечный выброс, уровень АД расте от 15 до 30 лет. С возрастом он постепенно и вентиляция легких поддерживаются на отно снижается. В возрасте 60 лет средний показатель сительно стабильном уровне. При интенсивной VO2max у мужчин составляет приблизительно 2/ нагрузке симпатическая импульсация достига от такового в возрасте 20 лет. Снижение VO2max ет максимального уровня, а парасимпатическая в среднем происходит со скоростью 8–10% за стимуляция резко снижается. Это приводит к си каждые 10 лет. У женщин уровень VO2max ниже, стемной вазоконстрикции, которая не захваты чем у мужчин. Это обусловлено меньшей массой вает сосуды мышц, церебрального и коронарного мышц, более низким уровнем гемоглобина, ОЦК бассейнов. При дальнейшем повышении нагруз и сердечного выброса.

ки увеличивается кровоток в скелетных мышцах, Показатель VO2max существенным образом втрое увеличивается потребление кислорода, зависит от обычного уровня физической актив уменьшается ОПСС, повышается уровень САД, ности обследуемого. В частности, после трех среднего гемодинамического и пульсового АД.

недельного пребывания в условиях постельного Уровень ДАД может остаться неизмененным режима показатель VO2max у здоровых мужчин или незначительно уменьшиться. Во время вы уменьшается на 25%. У молодых мужчин с уме раженной нагрузки в вертикальном положении ренным уровнем физической активности VO2max сердечный выброс может увеличиться в 4–6 раз составляет приблизительно 12 МЕТ, а у спортс по сравнению с исходным. Особенностью ле менов, которые тренируются продолжительный гочного сосудистого русла является отсутствие период (бег на длинные дистанции), VO2max мо значительного повышения давления в ЛА при жет возрастать до 18–24 МЕТ (60–85 мл/кг/мин).

важном повышении сердечного выброса. После На показатель VO2max значительно влияет сте прекращения нагрузки состояние гемодинами пень поражения сердечно-сосудистой системы ки возвращается к исходному на протяжении при разных заболеваниях.

6–10 мин. Восстановление показателей гемоди Показатель VO2max эквивалентен произ намики может замедляться у детренированных ведению максимального сердечного выброса и людей или при определенных патологических максимальной артериовенозной разницы в на состояниях.

сыщении кислородом артериальной и венозной крови. Поскольку сердечный выброс равняется Потребление кислорода при нагрузке произведению ударного объема сердца и ЧСС, а Во время выполнения нагрузочной пробы возможности его увеличения ограничены, даль потребление кислорода быстро повышается и нейший рост потребления кислорода зависит стабилизируется после второй минуты каждо исключительно от повышения ЧСС. Итак, по го этапа нагрузки, до достижения дыхательного казатель VO2max при максимальном физическом порога. Максимальное потребление кислорода усилии можно ориентировочно оценить по мак (VO 2max) — наибольшее количество кислорода, симальной ЧСС.

которое обследуемый может потребить во время выполнения динамической нагрузки с вовле Потребление кислорода миокардом чением большой части мышц. Этот показатель рассматривается как объективный параметр со- Потребление кислорода миокардом прежде стояния сердечно-сосудистой системы и толе- всего определяется внутримиокардиальным на рантности к нагрузке (ТН). Показатель VO2max пряжением стенки (соотношение произведения отображает количество кислорода, которое давления и объема ЛЖ к толщине его стенки), транспортируется и используется в клеточном сократительностью миокарда и ЧСС. Важным 262 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ фактором является также фоновый уровень ме- остается неизмененным или несколько снижает таболизма миокарда. ся. Уровень максимального САД у мужчин пря Для точного измерения потребления кислоро- мо зависит от возраста.

да миокардом необходимо оценивать содержание После максимальной нагрузки у здоровых кислорода в коронарных артериях и венах. Потре- людей отмечают постепенное снижение САД, которое обычно достигает исходного уровня в те бление кислорода миокардом во время нагрузки чение 6 мин и часто остается ниже исходного на можно рассчитать по показателям произведения ЧСС и САД (двойного произведения). Существу- протяжении нескольких часов. Иногда у здоро вых людей при внезапном устранении нагрузки ет линейная зависимость между потреблением САД резко снижается, что обусловлено умень кислорода миокардом и коронарным кровото шением венозного возвращения крови, сниже ком. При максимальной нагрузке коронарный нием сердечного выброса и несоответствующим кровоток увеличивается в 5 раз по сравнению с повышением ОПСС.

исходным. При обструктивном поражении ко ронарных артерий способность к поддержанию коронарного кровотока в пораженном участке и ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНЫМ обеспечение метаболических потребностей мио ПРОБАМ И МЕТОДИКА карда во время нагрузки теряется, что служит ИССЛЕДОВАНИЯ причиной ишемии миокарда. Ишемия обычно возникает при одинаковых показателях двойно Показания к проведению нагрузочных проб го произведения, а не при одинаковых уровнях Основными показаниями к проведению на внешней нагрузки.

грузочных проб могут быть:

• диагностика хронических форм ИБС;

Изменение ЧСС • оценка функционального состояния боль Немедленный ответ сердечно-сосудистой си ных ИБС, пациентов с экстракардиальной пато стемы на нагрузку состоит в повышении ЧСС логией и здоровых людей, в том числе спортсме вследствие снижения парасимпатического то нов;

нуса. При этом повышается симпатическая им • оценка эффективности антиишемической пульсация к сердцу и системным сосудам. Во терапии и реваскуляризационных вмешательств время динамической нагрузки ЧСС повышается у пациентов с ИБС.

линейно, в зависимости от уровня нагрузки. При • стратификация риска у пациентов с разны низких уровнях нагрузки с постоянной мощно ми формами ИБС.

стью ЧСС достигает стабильного уровня уже че В зависимости от задач исследования, разли рез несколько минут. При последующих нагруз чают такие виды нагрузочных проб:

ках период времени, необходимый для стабили • субмаксимальный или максимальный диа зации ЧСС, прогрессивно увеличивается.

гностический тест;

Ответ ЧСС на нагрузку зависит от нескольких • субмаксимальный или максимальный тест факторов. Очевидно, снижение максимальной для определения толерантности к физической ЧСС с возрастом зависит от состояния вегетатив нагрузке;

ной нервной системы. Другими факторами, кото • субмаксимальный тест с целью стратифи рые влияют на ЧСС, является положение тела, тип кации риска;

динамической нагрузки, общее состояние здоро • субмаксимальный или максимальный тест вья, ОЦК, функциональное состояние синусного в сочетании с визуализацией сердца.

узла, влияние препаратов и окружающей среды.

При динамической нагрузке ЧСС повыша Подготовка пациента ется больше, чем при изометрической или рези Перед выполнением нагрузочных проб не стентной. Ускорение повышения ЧСС во время обходимо осуществить такие подготовительные стандартизированной нагрузки отмечают после мероприятия:

продолжительного пребывания в постели, оно • Пациент не должен есть или курить на про указывает на состояние детренированности.

тяжении 2–3 ч перед исследованием. При необхо димости допускается употребление жидкости или Изменение АД легкий завтрак. Одежда и обувь больного долж При возрастающей динамической нагрузке ны быть удобными для выполнения нагрузочных уровень САД повышается вследствие увеличе- проб. Не следует выполнять больших физических ния сердечного выброса, тогда как уровень ДАД нагрузок на протяжении по крайней мере 12 ч до ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ нагрузочной пробы. Если пациент не умеет кру- 30–40 с) для исключения ложноположительных из тить педали, нужно провести обучение перед вы- менений ЭКГ (депрессия сегмента ST и/или инвер полнением нагрузочной пробы.

сия зубца Т) на пике нагрузки.

• Если нагрузочная проба выполняется с диа- • Нужно измерить уровень АД в положении гностической целью, рассматривают необходи стоя и сидя (при ВЭМ) для выявления наруше мость прекращения приема препаратов, поскольку ний тонуса сосудов.

некоторые лекарственные средства (особенно бло • Нужно проинструктировать пациента от каторы -адренорецепторов) влияют на показатели носительно способа выполнения пробы и объяс гемодинамики во время выполнения нагрузочной нить степень риска и возможные осложнения пробы и ограничивают интерпретацию теста. Нуж исследования.

но помнить о возможности возникновения фе номена отмены блокаторов -адренорецепторов, Таблица 2. особенно после недавно перенесенного острого Абсолютные и относительные коронарного синдрома. Поэтому исследование с противопоказания к нагрузочным пробам целью оценки уровня риска может осуществляться на фоне проведения терапии. В этом случае нужно Противопоказания уточнить, какие препараты принимает пациент для того, чтобы выявить и оценить изменения ЭКГ, обусловленные возможными электролитными нарушениями и гемодинамическими эффектами Острый ИМ (первые 2 сут) фармакологических средств.

Нестабильная стенокардия с высокой • Коротко выяснить анамнестические осо степенью риска бенности заболевания и выполнить физикальное Неконтролируемые сердечные арит обследование для исключения противопоказаний мии, которые вызывают симптомы к нагрузочной пробе (табл. 2.1), а также выявле- или нарушения гемодинамики Выраженная АГ (АД >200/110 мм рт. ст.) ния важных клинических признаков, таких как Острый эндокардит, острый миокар сердечные шумы, ритм галопа, свист в легких, дит или перикардит влажные хрипы. При наличии прогрессирующей Расслаивающая аневризма аорты стенокардии или декомпенсированной СН вы Симптомный аортальный стеноз полнение нагрузочной пробы нужно отложить до Декомпенсированная СН стабилизации состояния. Учитывая опасность на Острая эмболия легкого или инфаркт рушений гемодинамики у пациентов со структур легкого ными заболеваниями сердца необходим тщатель- Острое внесердечное расстройство, которое может повлиять на физиче ный контроль его состояния во время проведения скую трудоспособность или усилиться нагрузочной пробы, а в некоторых случаях — ее вследствие нагрузки (например ин раннее прекращение. Нужно уделить особое вни фекция, почечная недостаточность, мание пациентам с АГ и аортальным стенозом.

тиреотоксикоз) • Если показания к проведению нагрузочной Отсутствие согласия пациента пробы не совсем понятны, нужно осуществить Стеноз ствола левой коронарной арте опрос пациента и уточнить необходимость об рии или эквивалентное поражение следования с лечащим врачом.

Некритический стеноз клапанов сердца Электролитные нарушения • Необходимо зарегистрировать стандартную Тахи- или брадиаритмии ЭКГ в 12 отведениях в горизонтальном положе Фибрилляция предсердий с неконтро нии и сидя на велоэргометре для выявления по лируемой ЧСС зиционных изменений ЭКГ, особенно депрессии ГКМП сегмента ST. В вертикальном положении электри Нарушение функций мозга, при которых ческая ось сердца смещается вправо с увеличени сотрудничество с больным невозможно ем вольтажа зубца Р и комплекса QRS в нижних AV-блокада II степени II типа и выше отведениях. Это может приводить к уменьшению *Нагрузочная проба возможна, если польза выполнения или исчезновению зубцов Q у пациентов с ранее пробы (то есть важность полученной информации для ведения больного) выше, чем потенциальный риск.

перенесенным Q-ИМ нижней локализации.

• Перед проведением диагностической нагрузоч- Абсолютные и относительные противопока ной пробы необходимо провести пробу с гипервен- зания к нагрузочной пробе определяют в зависи тиляцией (форсированное дыхание на протяжении мости от особенностей конкретной клинической 264 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ Группы казаний противопо МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Абсолютные Относительные* ситуации. В случаях, когда имеются относитель- имеет определенные ограничения относительно ные противопоказания, нужно выбирать субмак- избежания шумов и алгоритмов обработки сиг симальную нагрузочную пробу, поскольку она нала ЭКГ.

является более безопасной и обеспечивает цен ную диагностическую информацию. При выпол- Устройства для нагрузочных проб нении нагрузочной пробы врач должен понимать Работа велоэргометров базируется на принци степень риска и пользы выполнения исследова- пе изменения сопротивления к педалированию, ния. Обязательным является хороший контакт что обеспечивает достоверный контроль уровня пациента и врача относительно важности процедуры выполненной нагрузки. Наиболее высокие ве нагрузочной пробы. личины VO2 и ЧСС достигаются при скорости педалирования 60–80 об./мин. Велоэргометры Регистрация ЭКГ калибруют в Вт (1 Вт приблизительно равняется Чрезвычайно важный аспект подготовки к на- 1 Дж/с или 6 кг·м/мин).

грузочной пробе — подготовка кожи в местах на- Во время ВЭМ-пробы движения верхней ча ложения электродов. Бритье, снятие поверхност- сти туловища ограничены, что облегчает измере ного пласта губкой и ее обработка 70 ° спиртовым ние АД и регистрацию ЭКГ. Нужно избегать изо раствором обеспечивают уменьшение сопротив- метрической или резистентной нагрузки на руки ления кожи до уровня <5000 Ом, что в свою оче- во время выполнения ВЭМ-пробы.

редь позволяет уменьшить шумы и повысить ка- Определенным ограничением при проведении чество электрокардиографического сигнала. ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость се Для улучшения контакта электродов и кожи далищных мышц. Усталость нижних конечностей используют специальный гель. Кабели, ко- у неопытного обследуемого может привести к оста торые соединяют регистратор и электроды, новке пробы еще до достижения максимального должны быть легкими и гибкими. Конструкция потребления кислорода. У людей, которые не при большинства коммерческих кабелей позволя- выкли пользоваться велосипедом, уровень VO2max ет уменьшить артефакты во время движения. во время ВЭМ-пробы на 10–15% ниже, чем при Обычно кабели используют на протяжении использовании тредмила. В западных странах чаще года. По истечении этого срока их желательно проводят нагрузочные пробы на тредмиле.

заменить. Места наложения электродов во вре- В отличие от велоэргометра, тредмил позво мя выполнения нагрузочной пробы несколько ляет дозировать нагрузку путем изменения ско отличаются от таковых при регистрации обыч- рости движения и угла наклона подвижного по ной ЭКГ в 12 отведениях. Электроды отведений лотна. Тредмил содержит боковые или передние правой и левой рук лучше располагать в области перила, которые обеспечивают стойкость поло плеча или в подключичной области, желательно жения больного. Нужно обращать внимание па над костью, а не мышцей. Электроды отведений циентов на то, чтобы они не держались крепко нижних конечностей накладываются под па- за эти перила, поскольку таким образом поддер ховой связкой или на спине. Отведения V1 и V2 живается туловище и уменьшается уровень на размещают в четвертом межреберье, V3 — посре- грузки. После адаптации к устройству пациентам дине между отведениями V2 и V4. Отведение V4 советуют легко держаться за поручни, исключи находится в пятом межреберном промежутке по тельно для поддержания равновесия.

среднеключичной линии. Отведения V4, V5 и V размещают по горизонтальной линии. Подчер- Протоколы исследования кнем, что из 12 отведений 90% всех депрессий Протоколы для клинических нагрузочных проб сегмента ST отмечают в боковых прекордиаль- включают начальную нагрузку, прогрессивное уве ных отведениях (от V4 до V6). Элевацию сег- личение его мощности без остановки и с адекват мента ST (над участками без патологического ным периодом времени на каждом уровне нагруз зубца Q), обусловленную трансмуральной ише- ки, а также восстановительный период. Особен мией миокарда, отмечают редко, причем с оди- ностью клинической нагрузочной пробы является наковой частотой — в отведениях II, aVF и V5. обязательный начальный период — прогревание — Для регистрации высококачественной ЭКГ с низкой интенсивностью нагрузки.

во время выполнения нагрузочной пробы в на- При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузки стоящее время используются микропроцес- обычно составляет 25 Вт (150 кг·м/мин), с инкре сорные устройства с компьютерным анализом ментами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения ко данных. Программное обеспечение компьютера нечных точек нагрузочной пробы. У более молодых ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу мож- Максимальную нагрузочную пробу преиму но начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт щественно проводят с целью ранней диагности каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой ки ИБС у пациентов с факторами риска и/или нагрузочной пробы должен включать 9–12 мин атипическим болевым синдромом;

для выявле беспрерывной нагрузки с постоянной частотой пе- ния стенокардии больших напряжений у физи далирования и определяться индивидуально. При чески тренированных людей;

уточнения уровня протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи трудоспособности у спортсменов, военных, дру с ранним прекращением пробы полноценно оце- гих профессиональных групп. Максимальную нить реакцию на физическую нагрузку затрудни- ЧСС рассчитывают по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 – возраст (лет), со тельно. И, наоборот, при протоколе со слишком стандартным отклонением до 10–12 уд./мин.

легкой нагрузкой продолжительность исследования Максимальная ЧСС, рассчитанная по воз увеличивается. В этом случае удается оценить лишь физическую выносливость, а не максимальное по- расту, — удобный ориентировочный параметр, учитывая соображения безопасности. Тем не ме требление кислорода и аэробную способность.

нее фоновая медикаментозная терапия нередко Нагрузочные пробы могут проводиться также для оценки эффективности антиишемической те- ограничивает возможности достижения макси мальной ЧСС для оценки адекватности коронар рапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении двух тестов с физической нагрузкой на велоэрго- ного резерва.

Во время выполнения нагрузочной пробы ре метре или тредмиле на протяжении одного дня, до и после приема разных доз препарата, с примене- гистрацию ЭКГ осуществляют в конце каждой нием идентичных критериев прекращения нагруз- ступени нагрузки, не прекращая педалирования.

Если запись нечеткая и ее трудно оценить, мож ки. Первое (контрольное) испытание проводят не но приостановить пробу на несколько секунд и менее чем через 2 ч после еды, до приема лекар попросить пациента задержать дыхание на выдо ственного средства, второе — на фоне его действия.

хе для стабилизации изолинии ЭКГ. Измерение Выбирают время ожидаемого максимума действия АД желательно осуществлять каждую минуту и исследуемой врачебной формы, учитывая данные обязательно в конце каждой ступени нагрузки о биодоступности препарата и его фармакокине (за 20–30 с до ее окончания). После пробы па тические особенности. Критерием эффективности циентам, которые выдержали высокую нагрузку, антиангинального средства по данным парных ве необходимо продолжить педалирование с малой лоэргометрических тестов является прирост про мощностью на протяжении 1–2 мин. Такое ме должительности нагрузки 120 с и более.

роприятие безопасности позволяет предотвра В зависимости от цели нагрузочной пробы, тить возникновение коллапса, вызванного гене нагрузка может быть субмаксимальной (когда до рализованной периферической вазодилатацией стигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной и резким уменьшением венозного возврата.

для конкретного возраста и пола) и максимальной.

Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функ ционального состояния больных и стратификации КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ риска проводят нагрузочную пробу с субмакси НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И КРИТЕРИИ мальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают ИХ ПРЕКРАЩЕНИЯ по формуле:

Нагрузочные пробы осуществляют в первой Субмаксимальная ЧСС = (220 – возраст половине дня в просторном, хорошо проветривае (лет)) · 0,85.

мом помещении. Кроме компьютеризированной Таблица 2. системы для проведения нагрузочной пробы на Субмаксимальные уровни ЧСС при велоэргометре или тредмиле, современная лабо физической нагрузке (Chung E.X., 1979) ратория должна быть оснащена оборудованием, препаратами для реанимации и предоставления 85–90% Возраст, лет неотложной помощи. В перечень обязательного максимальной ЧСС оснащения входят дефибриллятор, сфигмомано 20–29 175– метр, воздуховоды, мешок Амбу, шприцы, систе 30–39 170– ма для внутривенного введения препаратов и ле 40–49 165– карственные средства для предоставления неот 50–59 160– ложной помощи: нитроглицерин в форме табле 60–69 155– ток, эпинефрин, прокаинамид, верапамил, атро 70–79 150– пин, лидокаин, кислота аденозинтрифосфорная, 266 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ метамизол натрий, 0,9% раствор натрия хлорида. сти во время выполнения нагрузочных проб и на Персонал лаборатории должен быть подготовлен фоне повседневной активности. Показатель выше для проведения реанимационных мероприятий. 18 баллов по шкале Борга свидетельствует о вы Хотя нагрузочные пробы считаются безопас- полнении максимальной нагрузки, 15–16 баллов — о достижении анаэробного порога.

ным исследовательским приемом, иногда бывают случаи серьезных осложнений (табл. 2.3). По дан Таблица 2. ным больших скрининговых испытаний, на 10 тыс.

Шкала Борга для оценки ощущения нагрузочных проб у пациентов с ИБС регистриру усталости ют до 10 случаев ИМ или смерти. Степень риска Баллы Ощущение усталости выше у пациентов, которые ранее перенесли ИМ, 6–7 Минимальное а также у тех, которых обследуют на предмет нали 8–9 Совсем незначительное чия злокачественных желудочковых аритмий.

10–11 Незначительное 12–13 Несколько тяжело Таблица 2. 14–15 Тяжело Осложнения нагрузочных проб 16–17 Очень тяжело Группы 18–20 Очень-очень тяжело Осложнения осложнений Субъективными конечными точками явля Сердечные Брадиаритмия ются также уровни дискомфорта, связанные со Тахиаритмия стенокардией. На Западе рекомендуют шкалу Острый коронарный синдром оценки такого дискомфорта от 1 до 4 баллов по СН Borg et al. (1981) (табл. 2.5).

АГ, синкопе и шок Смерть Таблица 2. Шкала оценки стенокардии во время Несердечные Травма костно-мышечной си нагрузочных проб* стемы Повреждение мягких тканей Уровень Описание Другие Выраженная усталость, иногда Начало стенокардии, незначительно на протяжении нескольких дней выраженной, но оцененной пациентом Головокружение как обычная стенокардия напряжения, Потеря сознания которая уже возникала ранее Боль в теле Боль средней тяжести, которая вызы Симптомы заболевания, которые 2 вает определенный, но еще переноси возникают в поздние сроки пос мый дискомфорт ле нагрузочных проб Тяжелая ангинозная боль на уровне, 3 когда пациент желает прекратить вы Нагрузочные пробы должны проводиться полнение нагрузочных проб под наблюдением врача с соответствующей под Невыносимая боль в грудной клетке;

готовкой. Врач отвечает за обеспечение лабора 4 наиболее тяжелая боль, которую когда тории, где осуществляются нагрузочные пробы, либо ощущал пациент необходимое оснащение, а также за привлече *Критерием прекращения нагрузочных проб является ние подготовленного персонала. Выбор методов стенокардия, приближающаяся к уровню 3.

контроля зависит от клинического состояния Согласно классификации В.И. Метелицы пациента. Для этого проводят короткий опрос и (1996), выраженность болевого синдрома во вре физикальное обследование, а также анализ ис мя нагрузочных проб оценивают так: 0 — отсут ходной ЭКГ в 12 отведениях. Врач выполняет ствие загрудинной боли, 1 — ощущение боли, но интерпретацию полученных во время нагрузоч нет потребности в прекращении нагрузки, 2 — ных проб данных, определяет объем дальнейше загрудинная боль, которая обычно требует пре го обследования или лечение.

кращения нагрузки или снижения ее интенсив Оценка интенсивности нагрузки и степени уста ности, 3 — интенсивная загрудинная боль, при лости больного может осуществляться не только по которой необходимо принять нитроглицерин.

ЧСС, но и по субъективной шкале Борга (табл. 2.4).

Нагрузочную пробу прекращают при достиже Пациенту предоставляют специальные устные и нии обследуемым заранее предусмотренной субмак письменные объяснения относительно уровня уста- симальной или максимальной ЧСС или по другим лости. Шкала Борга довольно хорошо воспроизво- критериям (табл. 2.6). Целевая частота сердечного дится и помогает врачу сравнивать уровень устало- ритма у разных категорий обследуемых колеблется.

ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Ориентация на целевую ЧСС имеет очевидные огра- ной пробы, а также медленное его снижение после ничения у пациентов, которые получают блокаторы прекращения пробы отмечают у больных гипер -адренорецепторов, при нарушении автоматизма тонической болезнью или со скрытыми гипер синусного узла или, наоборот, при чрезмерном по- тензивными реакциями. Появление угрожающих вышении ЧСС в ответ на нагрузку. нарушений сердечного ритма и проводимости без объективных ЭКГ критериев ишемии миокарда не позволяет расценивать нагрузочную пробу как по Таблица 2. ложительную, но требует ее прекращения.

Критерии прекращения нагрузочных проб Иногда признаки патологического ответа на на Достижение расчетной субмаксимальной или мак грузку появляются лишь в восстановительный пе симальной ЧСС Депрессия сегмента ST (горизонтальная или косо- риод. После прекращения нагрузочной пробы па нисходящая 1 мм) циента преимущественно оставляют в положении Элевация сегмента ST 1 мм в отведениях без зуб сидя. Контролировать состояние больного нужно цов Q (кроме V1 и aVR) еще на протяжении 6–10 мин, пока уровни АД, Средней степени тяжести или тяжелая стенокардия ЧСС, а также конфигурация сегмента ST не при Ощущение недостатка воздуха, значительная близятся к исходному уровню. Приблизительно в одышка, удушье Отсутствие повышения САД или его снижение 85% случаев патологический ответ проявляется во 10 мм рт. ст. при увеличении мощности нагрузки, время нагрузки или на протяжении первых 5–6 мин которая сопровождается или не сопровождается периода восстановления. Впрочем, патологические признаками ишемии миокарда изменения ЭКГ иногда могут появляться лишь в Желудочковая тахикардия, частая желудочковая период восстановления. Механическая дисфункция экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, AV-блокада II или III степени, брадиаритмия, бло- и электрофизиологические нарушения в ишеми када ножки пучка Гиса зированном желудочке могут сохраняться на про Повышение САД >230 мм рт. ст. и/или ДАД тяжении нескольких минут или даже часов после >115 мм рт. ст.

проведения нагрузки. Иногда в восстановительный Симптомы со стороны ЦНС (атаксия, головокру период появляется АГ, что предопределяет необхо жение, предсинкопе) Признаки недостаточной периферической перфу- димость контроля уровня АД.

зии (цианоз, бледность, судороги нижних конеч ностей, преходящая хромота) ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Значительная слабость, усталость, просьба пациен та остановить нагрузочную пробу НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ Технические трудности контроля ЭКГ или САД Клинические аспекты Интерпретация результатов нагрузочных проб должна включать оценку клинических, гемоди- Типичные симптомы стенокардии, вызванной нагрузкой, особенно когда они сочетаются с де намических и ЭКГ-критериев ответа на нагрузку.

Пробу прекращают при появлении любого из при- прессией сегмента ST, характерны для пациентов со стенотическим поражением коронарных арте знаков, приведенных в табл. 2.6. Для диагностики и оценки тяжести ИБС важным является возник- рий и свидетельствуют о наличии ИБС. Во время проведения нагрузочной пробы больного просят новение боли в грудной клетке, характерной для стенокардии, особенно если она приводит к пре- тщательно описывать чувство дискомфорта, что кращению выполнения пробы. Важнейшими из- бы убедиться в наличии типичной стенокардии, а менениями ЭКГ являются депрессия и элевация не боли в грудной клетке неишемического проис сегмента ST. Наиболее распространенный крите- хождения. Перед проведением нагрузочной про рий положительной нагрузочной пробы — гори- бы необходимо уточнить характерные для кон зонтальная или косонисходящая депрессия, или кретного пациента признаки болевого синдрома и элевация сегмента ST на 1 мм и более от изолинии в дальнейшем ориентироваться на них. Атипиче продолжительностью около 60–80 мс после окон- ский болевой синдром без ЭКГ-признаков ише чания комплекса QRS. Отсутствие адекватного по- мии миокарда требует прекращения нагрузочной вышения САД или его снижение при увеличении пробы, но результат ее расценивается как сомни мощности нагрузки (с ЭКГ-признаками ишемии тельный относительно диагностики ИБС.

миокарда или без них) при проведении нагрузоч- Важным для клинической оценки является ной пробы отмечают редко (до 5%). Оно может внешний вид пациента. На ухудшение крово быть обусловлено диффузной ишемией миокарда снабжения тканей вследствие неадекватного сер с ухудшением его сократительности. Неадекватно дечного выброса со вторичной вазоконстрикцией высокий подъем АД при выполнении нагрузоч- могут указывать локальное снижение температу 268 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ры кожи, холодный липкий пот, а также перифе- нужно ориентироваться на объем выполненной рический цианоз во время нагрузки. При появле- работы в МЕТ (или достигнутый уровень нагрузки нии таких признаков нагрузки нужно прекратить. в Вт, или кг·м/мин), а не продолжительность (ко Аускультация сердца сразу после прекраще- личество минут) нагрузки. Для серийного сравне ния нагрузочной пробы может дать информацию ния толерантности к нагрузке у отдельных паци об индуцированной нагрузкой дисфункции ЛЖ. ентов (в том числе парных ВЭМ-проб для оценки Вследствие дисфункции ЛЖ возможно возникно- эффективности антиишемической терапии) не вение ритма галопа. Появление шума митральной обходимо выяснить использованный в каждом регургитации позволяет предположить дисфунк- случае протокол нагрузочной пробы, проведение цию папиллярных мышц, обусловленную тран- медикаментозной терапии, время приема препа зиторной ишемией миокарда. Желательно, чтобы ратов, уровень системного АД и исключить другие после прекращения нагрузки пациент полежал, а состояния, которые могут повлиять на уровень в случае возникновения ортопноэ — занял поло- толерантности к нагрузке. Лишь после учета всех жение сидя. Важно учитывать, что выраженность указанных факторов изменение толерантности к тяжелой стенокардии или опасные нарушения нагрузке можно связать с прогрессированием ИБС сердечного ритма после нагрузки могут умень- или ухудшением функции ЛЖ.

шиться после того, как пациент займет положе- Показатели ожидаемой толерантности к на ние сидя, поскольку при снижении напряжения грузке по мощности, которая должна быть до стенки ЛЖ уменьшается ишемия миокарда. стигнута во время субмаксимальных нагрузочных тестов, приведены в таблице Шефарда (1969).

Толерантность к нагрузке Расчет осуществлен с учетом пола, возраста, мас Толерантность к нагрузке или физическая тру- сы тела обследованных и максимального потреб доспособность, являются интегральным показа- ления кислорода (табл. 2.7).

телем физиологических возможностей организма. Уровень толерантности к нагрузке у больных Она существенным образом отличается у людей кардиологического профиля можно рассчитать разного возраста, пола, вида деятельности. Среди по формуле: (достигнутый уровень нагрузки (Вт)/ однородного контингента обследуемых толерант- расчетная субмаксимальная нагрузка по Шефарду ность к нагрузке зависит от массы тела и роста. (Вт)) · 100%. Показатель меньше 60% указывает на Чем больше масса тела и рост, тем большей явля- очень низкую толерантность, 60–75% — низкую, ется толерантность к нагрузке, при условии, что 75–90% — среднюю, свыше 90% — высокую.

основной составляющей массы тела является мы- Нормальная толерантность к нагрузке не ис шечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка. ключает выраженной систолической дисфункции Кроме указанных факторов, на толерантность к ЛЖ. Механизмы поддержания толерантности к нагрузке влияют уровень физической подготовки, нагрузке у этих пациентов — усиление экстрак функциональное состояние органов дыхания, си- ции кислорода на периферии, сохранение удар стемы крови, костно-мышечной системы и т.п. ного объема и хронотропного резерва, адаптация Оценка толерантности к нагрузке осуществ- к повышению давления заклинивания в легочных ляется не только при кардиальной патологии, но артериолах, дилатация желудочков, повышение и у разных контингентов здоровых людей: во- уровня норадреналина в состоянии покоя и во вре енных, спортсменов, лиц, которые по роду дея- мя нагрузки. Много пациентов со сниженной ФВ тельности занимаются физическими нагрузками. ЛЖ в состоянии покоя способны выполнять обыч У пациентов с сердечно-сосудистыми заболева- ные уровни нагрузки без возникновения побочных ниями толерантность к нагрузке определяют для эффектов;

у них усталость сохраняется на протя объективной оценки адекватности антиишемиче- жении определенного периода после прекращения ской терапии, эффективности реабилитационных нагрузочной пробы.

мероприятий в постинфарктный период, после реваскуляризацион ных вмешательств, операций Изменения состояния гемодинамики по коррекции приобретенных пороков сердца, с Уровень АД зависит от сердечного выброса и целью проведения экспертизы трудоспособности. периферического сопротивления. Адекватным Максимальная толерантность к нагрузке у здо- считается прирост САД во время субмаксималь ровых людей зависит от состояния коронарного ной нагрузки не менее чем на 70–75 мм рт. ст.

резерва, уровня тренированности, а также условий При этом уровень ДАД остается неизменен окружающей среды во время проведения нагрузоч- ным или снижается/повышается не более чем ной пробы. При оценке толерантности к нагрузке на 10 мм рт. ст. Иногда отмечают неадекватное ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 2. Ожидаемая толерантность к физической нагрузке (Вт) по результатам субмаксимального нагрузочного теста Вес (кг) Возраст (лет) 50 60 70 80 90 м ж м ж м ж м ж м ж м ж 20–29 110 100 140 120 160 140 180 160 210 180 420 30–39 100 90 120 110 150 130 170 150 190 170 220 40–49 90 80 110 100 130 120 150 140 170 160 210 50–59 70 60 90 80 110 90 120 100 140 120 150 повышение (менее чем на 20–30 мм рт. ст.) САД метаболическими расстройствами или любым или его снижение на высоте нагрузки, что явля- состоянием, которое приводит к снижению вну ется следствием обструкции восходящего отдела трисосудистого объема или периферического аорты, тяжелой дисфункции ЛЖ, ишемии мио- сопротивления сосудов. Такие изменения до карда, а также проведения определенных видов вольно распространены после перенесенного медикаментозной терапии (например блокатора- ИМ или АКШ. Небольшое повышение ЧСС от ми -адренорецепторов). По данным большин- мечают у тренированных людей, при повышении ства исследований, индуцированная нагрузкой УОК или применении препаратов, снижаю АГ в сочетании с другими признаками ишемии щих ЧСС. В частности, распространенное при является предик тором неблагоприятного про- многих заболеваниях применение блокаторов гноза выживаемости больных. Ее положительная -адренорецепторов ограничивает интерпре предиктивная ценность для диагностики стеноза тацию данных относительно ответа ЧСС на на ствола левой коронарной артерии или трехсосу- грузку. Другая причина неадекватных изменений дистого поражения составляет 50%. АГ во время ЧСС во время нагрузки — поражение синусного нагрузочной пробы также может ассоциировать- узла. Адекватное повышение ЧСС во время вы ся с возникновением тяжелых сердечных ослож- полнения субмаксимальной нагрузочной пробы нений, таких как выраженная ишемия миокарда составляет 80–90 уд./мин. Хронотропная недо и опасные нарушения сердечного ритма. В этих статочность определяется как невозможность случаях нередко показано АКШ. достижения 85% предусмотренной для конкрет Иногда при нагрузках низкого и среднего ного возраста максимальной ЧСС.

уровня наблюдается чрезмерное повышение САД (>230 мм рт. ст.), а также ДАД выше исхо- Физиологические изменения ЭКГ дного уровня на 10–20 мм рт. ст. (в абсолютных во время нагрузочной пробы значениях >95 мм рт. ст.). Такие реакции мо- Во время нагрузки амплитуда зубца Р значи гут быть отмечены у больных с АГ и считаются тельно увеличивается в нижних отведениях (II, неадекватными. У некоторых пациентов с ИБС III, aVF), а продолжительность зубца Р не из во время фазы восстановления отмечают высо- меняется. Продолжительность интервала P–R кий уровень АД, который превышает таковой на уменьшается, его конфигурация в нижних отве пике нагрузки. дениях нисходящая. Этот феномен связан с ре У нетренированных людей молодого возраста, поляризацией предсердий (зубец Та), что может а также у спортсменов, особенно с некоторыми также вызвать ложноположительную депрессию функциональными нарушениями, или при пере- сегмента ST в нижних отведениях.

тренированности на высоте нагрузки отмечают Во время нагрузочной пробы амплитуда и повышение САД до 230–250 мм рт. ст. и значи- продолжительность зубца Q в отведениях, в ко тельное снижение ДАД (ниже 40, иногда даже до торых он имеется, существенным образом не 0 мм рт. ст.) — феномен бесконечного тона. Та- изменяются. На максимуме нагрузки амплитуда кой вариант ответа АД на нагрузку расценивают зубца Q может несколько возрастать в нижних как дистонический. отведениях. Незначительное снижение зубца R Слишком высокая ЧСС при нагрузках ма- наблюдают в левых грудных отведениях (V5, V6) лой или средней мощности во время субмакси- при максимальной нагрузке и в первую минуту мальной нагрузки, а также в восстановительный восстановительного периода. В левых грудных и период может быть обусловлена детренирован- нижних отведениях (V5, V6, III, aVF) во время на ностью, вегетативной дисфункцией, СН, про- грузочной пробы амплитуда зубца S может уве должительным постельным режимом, анемией, личиваться, с возвращением к исходным показа 270 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ телям в восстановительный период. Уменьшение ложением точки J. Индуцированная нагрузкой амплитуды зубца R сопровождается увеличением ишемия миокарда может проявляться депрессией, глубины зубца S, что связано с физиологически- элевацией (рис. 2.1), редко — нормализацией ми изменениями электрической оси сердца при сегмента ST.

нагрузке.

Во время нагрузки в левых грудных отведени ях отмечают депрессию точки J (конец комплекса QRS/начало сегмента ST), которая достигает наи большей величины на максимуме нагрузки. Точ ка J постепенно возвращается к исходному поло жению в восстановительный период. Депрессия точки J более распространена у обследуемых по жилого возраста, но при этом в норме отсутству ет депрессия сегмента ST через 60–80 мс после точки J. У людей с элевацией точки J в состоянии покоя (феномен ранней реполяризации) на фоне Рис. 2.1. Варианты изменений сегмента ST при нагрузки точка J может сместиться на изоэлек нагрузочных пробах: 1) горизонтальная трическую линию, и это рассматривают как ва депрессия;

2) корытообразная депрессия;

риант нормы.

3) косонисходящая депрессия;

4) косовосхо На ранних стадиях нагрузки во всех отведе дящая депрессия;

5) элевация сегмента ST ниях отмечают постепенное уменьшение ампли при неизмененном комплексе QRS;

6) эле туды зубца Т. На максимуме нагрузки зубец Т вация сегмента ST на фоне патологическо начинает увеличиваться, а на первой минуте вос го комплекса QRS становительного периода его амплитуда возвра щается к исходному показателю.

Депрессия сегмента ST — наиболее распро При нагрузке не отмечают значимых из страненное проявление индуцированной на менений зубца U;

впрочем, его иногда тяжело грузкой ишемии миокарда (рис. 2.2). Депрес выявить при частоте ритма желудочков свыше сия сегмента ST отображает электрические 130 уд./мин, учитывая сближение зубцов Т и Р градиенты, вызванные появлением ишемии при повышении ЧСС.

миокарда, и зависит от распространенности зоны ишемии, наличия рубцовых изменений и Патологические изменения ЭКГ мест наложения электродов. Стандартный кри во время нагрузочной пробы терий патологического ответа — горизонталь Уровень сегмента ST измеряют по отноше ная или косонисходящая депрессия сегмента нию к сегменту PQ, поскольку во время нагрузки ST (0,10 мВ (1 мм) на протяжении 60–80 мс иногда тяжело оценить сегмент ТP. Оптимально после точки J, которая сохраняется в трех по нужно ориентироваться на 3 последовательных следовательных комплексах со стабильной комплекса PQRST в одном и том же отведении изолинией. При косовосходящей депрессии со стабильной изолинией и определить среднее сегмента ST его смещение на 1 мм и больше смещение сегмента ST. Этапы анализа сегмен- через 60–80 мс после точки J рассматривается та ST: 1) оценка изолинии по положению сег- как критерий ишемии миокарда. При коры мента PQ или TP;

2) оценка положения точки J;

тообразном смещении сегмента ST оценива 3) оценка положения сегмента ST через 60–80 мс ют амплитуду депрессии в самой нижней точ после точки J. При частоте сокращений желудоч- ке сегмента ST. Подобное смещение сегмента ков >130 уд./мин смещение сегмента ST нужно ST при нагрузочной пробе отмечают редко, оценивать через 60 мс после точки J. Когда на а как диагностически значимую, расценива исходной ЭКГ отмечают депрессию точки J по ют депрессию сегмента ST на 0,10 мВ (1 мм) сравнению с сегментом PQ, индуцированные на- и более. Косони сходящая и горизонтальная грузкой изменения оценивают в точке J и через депрессии сегмента ST более специфичны для 60–80 мс после нее. При исходной элевации точ- ишемии, чем косовосходящая. При наличии ки J в состоянии покоя (ранняя реполяризация) и выраженных исходных нарушений ЭКГ инду появлении депрессии точки J во время нагрузки цированная нагрузкой депрессия сегмента ST выраженность смещения сегмента ST оценивают становится менее специфичной для ишемии по сравнению с сегментом PQ, а не исходным по- миокарда. Вероятность и тяжесть ИБС мож ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ но оценить также по степени выраженности, времени возникновения, продолжительности и количеству отведений с депрессией сегмента ST. Для оценки степени выраженности стено тического атеросклероза коронарных артерий нужно учитывать также время возникновения ишемических отклонений сегмента ST. О воз можном поражении ствола левой коронарной артерии или множественном поражении сосу дов и плохом прогнозе выживаемости больных свидетельствуют возникновение ишемических изменений сегмента ST при низком уровне на а грузки (25–50 Вт) и низких величинах двойного произведения. Продолжительное сохранение депрессии сегмента ST в фазе восстановления также является существенным маркером тяже сти ИБС.

Индуцированную нагрузкой элевацию сег мента ST обычно отмечают в зоне инфаркта, где есть зубцы Q, редко — в неинфарктной зоне при неизмененном комплексе QRS. Па тологическим ответом считают развитие эле вации точки J >0,10 мВ, которая сохраняется на протяжении 60–80 мс после точки J в трех последовательных комплексах со стабильной изолинией.

б Ранее перенесенный ИМ — наиболее час тая причина элевации сегмента ST во время Рис. 2.2. Диагностическая ВЭМ-проба.

нагрузки. Такие изменения ЭКГ, очевидно, а — ЭКГ покоя: ЧСС — 82 уд./мин, связаны с наличием выраженного гипокинеза АД — 118/90 мм рт. ст., расчетная или акинеза сегмента стенки ЛЖ. У около 30% субмаксимальная нагрузка — 140 Вт, пациентов с ИМ передней локализации и 15% расчетная субмаксимальная ЧСС — пациентов с ИМ нижней локализации, обсле 152 уд./мин, максимальная ЧСС — дованных в ранние сроки после ИМ, отмечают 172 уд./мин. б — ЭКГ на фоне нагрузки индуцированную нагрузкой элевацию сегмента 125 Вт: ЧСС — 150 уд./мин, АД — ST в отведениях с зубцами Q. Изменения сег 186/110 мм рт. ст., горизонтальная де мента ST могут сопровождаться позитивизацией прессия сегмента ST — до 2 мм в отведе зубца Т в этих же отведениях, формируя гра ниях V4–V6. Проба положительная фику омоложения инфарктной ЭКГ-кривой.

У людей, не перенесших ранее ИМ (без па Кроме того, иногда отмечают реципрокную тологических зубцов Q на ЭКГ в состоянии депрессию сегмента ST, которая напоминает покоя), оценка элевации сегмента ST во время ишемию, в отведениях, противоположных зоне нагрузки часто позволяет установить локализа элевации сегмента ST. Вместе с тем, наличие цию тяжелой транзиторной ишемии миокарда элевации и депрессии сегмента ST на протяже- вследствие стенотического поражения или спаз нии одного исследования может указывать на ма проксимального отдела коронарной артерии.

множественное поражение ветвей коронарных У 30% пациентов с активной вариантной стено артерий. С целью дифференциации новой зоны кардией (>2 спонтанных эпизодов в неделю) от ишемии миокарда от реципрокных изменений мечали индуцированную нагрузкой элевацию вследствие элевации сегмента ST в отведениях сегмента ST по механизму коронарного вазо с зубцами Q могут быть использованы методы спазма. Обычно локализация индуцированной визуализации миокарда. Описанные измене- нагрузкой элевации сегмента ST соответствует ния сегмента ST у постинфарктных больных обратному дефекту перфузии при проведении являются основанием для прекращения нагру- сцинтиграфии миокарда с таллием-201. У па зочной пробы. циентов с таким вариантом ответа на нагрузку 272 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ чаще появляются желудочковые аритмии во методом линейного регрессионного анализа. В время проведения исследования. этом случае величина депрессии сегмента ST в Другим возможным проявлением ишемии отдельных отведениях соотносится с ЧСС в кон является нормализация исходных изменений це каждой ступеньки нагрузки. Наклон кривой сегмента ST на высоте нагрузки, но это прояв- ST/ЧСС >2,4 мВ/уд./мин рассматривается как ление является неспецифическим. У некоторых патологический, а ее величина >6 мВ/уд./мин пациентов с ИБС нарушение ЭКГ в состоянии позволяет думать о наличии трехсосудистого по покоя, в частности инверсия зубца Т и депрес- ражения коронарных артерий. Для использова сия сегмента ST, могут исчезать во время при- ния этого параметра необходимо соответственно ступов стенокардии и нагрузки. Такие же на- модифицировать протокол исследования с обес ходки можно отмечать у пациентов со стойким печением постепенного повышения ЧСС. Этот ювенильным типом ЭКГ в состоянии покоя. параметр не является точным в ранние сроки У здоровых людей отмечены разные колебания после перенесенного ИМ. Кроме индекса ST/ амплитуды зубца R во время нагрузочной пробы. ЧСС, при компьютерной обработке ЭКГ во вре Тем не менее характерным ответом у здоровых мя проведения нагрузочной пробы используют обследуемых является увеличение амплитуды зуб- также другие показатели: степень депрессии сег ца R при выполнении субмаксимальной нагрузки, мента ST, наклон сегмента ST, площадь сегмен с ее уменьшением при максимальной. Учет ин- та ST под изолинией, площадь комплекса QRS.

дуцированных нагрузкой изменений амплитуды зубца R не позволяет повысить диагностическую Нарушения внутрижелудочковой проводимости точность обследования. Нарушения внутрижелудочковой проводимос Изолированные изменения зубца Т (без ише- ти могут отмечаться как до начала нагрузочной мических изменений сегмента ST) при нагру- пробы, так и появляться или исчезать во время зочной пробе характеризуются низкой специ- исследования. Зависимая от ЧСС внутрижелу фичностью и могут быть обусловлены разными дочковая блокада, возникающая во время на причинами, такими как изменение положения грузки, часто предшествует возникновению тела, фазы дыхания, гипервентиляция, прием хронической блокады, которая сохраняется в пищи, курение, фоновая медикаментозная те- состоянии покоя. При наличии блокады левой рапия, а также наличие ишемии/некроза мио- ножки пучка Гиса диагноз ишемии миокарда на карда. В популяциях пациентов с низкой рас- основе данных ЭКГ во время нагрузочной про пространенностью ИБС нормализация инвер- бы обычно установить невозможно. У здоровых тированных зубцов Т во время нагрузки не яв- людей с исходной блокадой левой ножки пучка ляется диагностическим признаком ИБС. Тем Гиса может отмечаться более выраженная де не менее появление динамики зубца Т требует прессия сегмента ST по сравнению с таковой в прекращения нагрузочной пробы у пациентов с состоянии покоя. Нет разницы в ответе сегмента очаговыми изменениями на исходной ЭКГ. ST на нагрузку у лиц с исходной блокадой левой Инверсия зубца U может ассоциироваться с ножки пучка Гиса с или без ишемии миокарда.

ГЛЖ, ИБС, аортальной или митральной регур- Возникновение блокады левой ножки пучка Гиса гитацией. Эти состояния сопровождаются нару- при ЧСС <125 уд./мин у пациентов с типичной шениями растяжимости ЛЖ. Индуцированная стенокардией часто ассоциируется с ИБС, тогда нагрузкой инверсия зубца U у людей с нормаль- как появление блокады левой ножки пучка Гиса ной ЭКГ в состоянии покоя является маркером при ЧСС 125 уд./мин чаще отмечают у людей ишемии миокарда и позволяет предположить с интактными коронарными артериями. Редким поражение левой передней нисходящей арте- феноменом является исчезновение во время на рии. Но зубцы U тяжело распознать при ЧСС грузки внутрижелудочковых блокад, имеющихся свыше 130 уд./мин. Анализ этого критерия не в состоянии покоя. Исходная блокада правой повышает информативность нагрузочной про- ножки пучка Гиса не влияет на интерпретацию бы у конкретного обследуемого. изменений сегмента ST, за исключением перед Предполагают, что оценка депрессии сегмен- них прекордиальных отведений (V1–V3), в кото та ST в зависимости от ЧСС может повысить чув- рых депрессия сегмента ST нередко имеется в со ствительность нагрузочной пробы, в частности стоянии покоя.

для диагностики множественного сосудистого Кроме блокад левой или правой ножки пучка поражения. Расчет соотношения максималь- Гиса, во время нагрузочной пробы могут инду ной депрессии сегмента ST и ЧСС выполняется цироваться блокады передней или задней ветвей ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ левой ножки пучка Гиса, а также двухпучковая способствовать возникновению тахиаритмий блокада при сочетании блокады правой ножки у пациентов с WPW-синдромом, распространен пучка Гиса и блокады левой передней или левой ность тахиаритмий во время или после проведе задней ветвей. Наличие таких блокад обычно ния нагрузки среди этих пациентов низкая.

зависит от ЧСС. При ЧСС >150 уд./мин иногда внутрижелудочковые блокады тяжело отличить Аритмии сердца от желудочковой тахикардии. Нагрузка может индуцировать сердечные аритмии при определенных условиях, в том числе Нарушение AV-проводимости на фоне терапии диуретиками или дигоксином.

В норме во время нагрузки продолжитель- К возникновению аритмий приводит недавнее ность интервала P–R уменьшается до 0,11–0,12 с, употребление алкоголя или кофеина. Поскольку что обусловлено усилением симпатического то- нагрузки сопровождаются увеличением потреб нуса и снижением парасимпатической активно- ности миокарда в кислороде, индуцированная сти, особенно у молодых здоровых людей. нагрузкой ишемия миокарда приводит к возник AV-блокада I степени иногда возникает в новению эктопической активности. Предполага конце нагрузки или в восстановительный пери- ют, что ишемия с депрессией сегмента ST менее од. Склонность к удлинению интервала P–R уве- аритмогенна, чем ишемия с элевацией сегмен личивается у пациентов с миокардитом, а также та ST. Механизмы формирования индуцирован при применении препаратов, которые удлиняют ных нагрузками аритмий — повышение симпа время AV-проведения (препараты наперстянки, тического тонуса и/или увеличение потребности пропранолол, верапамил). Обычно появление во миокарда в кислороде. Особенно опасен период время нагрузки AV-блокады I степени является непосредственно после прекращения нагрузки, редким феноменом. Клиническое значение ин- учитывая сочетание высоких уровней катехол дуцированной нагрузкой AV-блокады II степени аминов и генерализованой вазодилатации. Инду I типа неизвестно. Нужно учитывать, что такая цированная нагрузкой и снижением сердечного блокада может появляться при превышении выброса дилатация периферических артерий, критического уровня частоты синусного ритма. являющаяся следствием уменьшения венозно Вместе с тем AV-блокада II степени может так- го возврата крови к сердцу при внезапном пре же быть проявлением тяжелого фонового пора- кращении активности мышц, может привести к жения проводящей системы сердца. При ее по- уменьшению коронарной перфузии в начале вос явлении нагрузочную пробу нужно прекратить. становительного периода, когда ЧСС еще повы Приобретенная полная AV-блокада в состоя- шена. Активация симпатического тонуса может нии покоя является относительным противопо- стимулировать активность эктопических водите казанием для выполнения нагрузочной пробы. лей ритма в волокнах Пуркинье путем ускорения У людей с врожденной проксимальной полной 4-й фазы ПД и повышения патологического ав AV-блокадой нагрузочную пробу можно прово- томатизма, а индуцированная нагрузкой ишемия дить, если нет сопутствующих тяжелых врожден- миокарда способствует возникновению колец ных аномалий. re-entry.

В редких случаях непосредственно после пре- Нагрузка может также сопровождаться исчез кращения нагрузки отмечают продолжительные новением аритмий, имеющихся в состоянии по периоды остановки синусного узла. Обычно та- коя. Этот феномен объясняют частотным угнете кие изменения возникают у пациентов с тяжелой нием формирования эктопических импульсов на ИБС. фоне синусовой тахикардии с повышением сим Нагрузка может провоцировать, устранять или патической и снижением парасимпатической не влиять на аномальное AV-проведение у паци- активности. Индуцированная нагрузкой синусо ентов с диагностированным WPW-синдромом. вая тахикардия может угнетать автоматизм экто Когда нагрузка не влияет на исходное аномаль- пических очагов.

ное AV-проведение импульсов, то во время про- Желудочковая экстрасистолия и нестойкая ведения нагрузочной пробы могут отмечать вы- желудочковая тахикардия — наиболее распро раженную депрессию сегмента ST. При наличии страненные аритмии сердца во время нагрузки.

WPW-синдрома депрессия сегмента ST может Реже отмечают суправентрикулярные аритмии.

быть не проявлением ишемии, а ложнополо- Распространенность аритмий прямо зависит жительной или неопределенной находкой. Хотя от возраста и наличия патологии сердца. Желу нагрузки считаются фактором, который может дочковая экстрасистолия является тревожным 274 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ сигналом у пациентов с кардиомиопатиями, по- нормальной продолжительностью интервала Q–T ражениями клапанов сердца, тяжелой ишемией или его некоторым уменьшением. Депрессия сег миокарда, а также со случаями внезапной смерти мента ST может сохраняться на протяжении 2 нед в семейном анамнезе. после прекращения терапии дигоксином. Вместе В ранней фазе нагрузочной пробы и в начале с тем на фоне ишемии, применение антиаритми периода восстановления довольно распростра- ческих средств 1-го класса, электролитного дис баланса, ряда других состояний возможно увели нена синусовая аритмия с периодами синусовой чение продолжительности интервала Q–T.

брадикардии и миграции предсердного водителя Большинство диуретических средств незна ритма. И у здоровых лиц, и на фоне сердечной патологии могут возникать предсердные эктопи- чительно влияют на ЧСС и показатели функцио ческие сокращения, в том числе групповые экс- нального состояния миокарда, но уменьшают трасистолы. Индуцированную нагрузкой транзи- ОЦК, ОПСС (при продолжительном примене нии) и уровень АД. Диуретики могут вызвать торную фибрилляцию и трепетание предсердий гипокалиемию, которая является причиной отмечают менее чем у 1% пациентов, выполняю мышечной усталости, желудочковую эктопию и щих нагрузочную пробу. Эти аритмии могут быть иногда — депрессию сегмента ST.

индуцированы и у здоровых людей, и у пациен тов с ревматическим поражением сердца, гипер тиреозом, WPW-синдромом, кардиомиопатия ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ми. Очень редко во время проведения нагрузки НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ отмечают пароксизмальную AV-узловую тахи В заключении по результатам нагрузочной кардию. Индуцированные нагрузками суправен пробы указывают:

трикулярные аритмии большей мерой связаны 1. Демографические данные: фамилия и имя не с ИБС, а с преклонным возрастом, наличием пациента, возраст или дата рождения, пол, масса заболеваний легких, недавним употреблением тела, рост, дата проведения исследования.

алкоголя или кофеина.

2. Цель проведения нагрузочной пробы.

3. Клинические особенности пациента: фак Влияние некоторых препаратов торы риска ИБС, применение препаратов, изме на интерпретацию нагрузочной пробы нения ЭКГ в состоянии покоя.

Пациенты со стенокардией, принимающие 4. Результаты исследования:

блокаторы -адренорецепторов, могут достигать • использованный протокол, расчетная суб большей толерантности к нагрузке с меньшей де максимальная и максимальная ЧСС, расчетная прессией сегмента ST и меньшими проявлениями субмаксимальная мощность нагрузки;

стенокардии. Следует учитывать, что на фоне при • критерий прекращения нагрузки;

ема блокаторов -адренорецепторов ограничива • гемодинамические параметры: ЧСС и АД в ется повышение ЧСС и двойного произведения, а состоянии покоя и на пике нагрузки, достигну это в свою очередь снижает диагностическую точ тый процент от максимальной ЧСС;

ность метода. В случае постоянной терапии бло • пиковая мощность нагрузки, пиковый по каторами -адренорецепторов нужно отмечать на казатель МЕТ, общая продолжительность на ЭКГ время приема и дозирование препаратов.

грузки в минутах;

Прием вазодилататоров короткого действия • Признаки ишемии миокарда: отведения перед проведением нагрузочной пробы может с патологическими изменениями ЭКГ, макси способствовать повышению толерантности к на мальная глубина депрессии сегмента ST, период грузке у пациентов со стабильной стенокардией времени до появления и исчезновения ишемиче напряжения. Вместе с тем способность нитратов ских отклонений сегмента ST или стенокардии;

продолжительного действия повышать толерант- • изменения АД во время нагрузки и в вос ность к нагрузке у пациентов со стенокардией не становительный период.

доказана. У пациентов с АГ антигипертензивные 5. Общие комментарии.

средства могут повлиять на толерантность к на- Варианты результатов нагрузочной пробы, грузке через влияние на состояние гемодинами- проведенной с целью диагностики ИБС:

ки и уровень АД. • проба положительная (сочетание типичной Дигоксин может индуцировать депрессию сег- ангинозной боли и ЭКГ-признаков ишемии мио мента ST или усиливать ее во время выполнения карда, достоверные признаки ишемии миокарда нагрузки, как у здоровых людей, так и у пациен- на ЭКГ без ангинозной боли, ангинозный при тов с ИБС. Изменения сегмента ST сочетаются с ступ);

ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 8. Costantini M., Capone S., Tondo A., et al. (2008) Is exercise-induced U-wave • проба отрицательная (достижение субмак inversion predictive of proximal left anterior descending coronary artery dis симальной или максимальной ЧСС без измене ease? J Electrocardiol., Mar-Apr;

41 (2), 99–101.

9. Duprez D.A., Cohn J.N. (2008) Identifying early cardiovascular disease to ний ЭКГ и без ангинозной боли);

target candidates for treatment. J Clin Hypertens (Greenwich), Mar;

10 (3), • проба неполная или неинформативная (па 226–231.

циент не достиг субмаксимальной ЧСС из-за 10. Ekelund U., Forberg J.L. (2008) New methods for improved evaluation of pa tients with suspected acute coronary syndrome in the emergency department.

причин, не связанных с ангинозной болью или Postgrad Med J. Feb;

84 (988), 83–86.

характерным для ишемии миокарда смещением 11. Giada F., Carlon R., vona M., et al.;

Federazione Medico Sportiva Italiana;

Societ Italiana di Cardiologia dello Sport;

Associazione Nazionale Cardiologi сегмента ST);

Extra-Ospedalieri;

Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri;

• проба сомнительная (прекращение нагрузки Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa;

SocietГ Italiana di Cardiologia.

(2007) Consensus Statement of Multisocietary Task Force Prescription of вследствие атипичной боли без ишемических из physical exercise in the cardiological environment-executive summary (fourth менений сегмента ST;

прекращение пробы вви part). Monaldi Arch Chest Dis. Dec;

68 (4), 199–212. Italian.

12. Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and ду появления нарушений ритма и проводимости;

initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia.

снижение САД при увеличении мощности нагруз Am J Cardiol. May 15;

101 (10), 1456–1466.

ки, когда нет рубцовых изменений на ЭКГ;

гори- 13. Hernelahti M., Heinonen O.J., Karjalainen J., et al. (2008) Sudden cardiac death in young athletes: time for a Nordic approach in screening? Scand J Med зонтальная депрессия сегмента ST не более 0,5 мм Sci Sports. Apr;

18 (2), 132– или косовосходящая — до 1 мм). 14. Jackson G., Padley S. (2008) Erectile dysfunction and silent coronary artery disease: abnormal computed tomography coronary angiogram in the presence of normal exercise ECGs. Int J Clin Pract. Jun;

62 (6), 973–976.

15. Kusuoka H., Yamasaki Y., Izumi T., et al. (2008) Surveillance study for creat ЛИТЕРАТУРА ing the national clinical database relating to ECG-gated myocardial perfusion 1. Карпов Ю.А., Шиблева В.В., Ноева Е.В. и др. (1992) Велоэргометрия у SPECT of asymptomatic ischemic heart disease in patients with type-2 diabe больных нестабильной стенокардией: возможности проведения, диагно tes mellitus: J-ACCESS 2 study design. Ann Nucl Med., Jan;

22 (1), 13–21.

стическая и прогностическая значимость. Тер. архив, 1, с. 27–31.

16. Leslee G. Shaw, Eric D. Peterson et al. (1998) Use of a Prognostic Tredmill 2. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. (1990) Клинико Score in Identifying Diagnostic Coronary Disease Subgroups. Circulation.

инструментальная диагностика поражений сердца и венечных сосудов. К., Vol. 98, 16, 1622–1630.

Здоровье. 190 с.

17. Li J.Y., Kuo T.B., Hsieh S.S., et al. (2008) Changes in electroencephalogram 3. Abboud L., Hir J., Eisen I., Markiewicz W. (1994) Angina pectoris and ST-seg and heart rate during treadmill exercise in the rat. Neurosci Lett. Mar 28;

ment depression during exercise testing early following acute myocardial in (2), 175–178.

farction. Сardiology. Vol. 84, 4–5, 268–273.

18. Lyerly G.W., Sui X., Church T.S., et al. (2008) Maximal exercise electrocar 4. Adams B.J., Carr J.G., et al. (2008) Effect of exercise training in supervised diography responses and coronary heart disease mortality among men with cardiac rehabilitation programs on prognostic variables from the exercise toler diabetes mellitus. Circulation. May 27;

117 (21), 2734–2742.

ance test. Am J Cardiol., May 15;

101 (10), 1403–1407.

19. MacKenzie R. (2007) Nonsustained wide QRS tachycardia during an exercise 5. Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. (2008) Prevalence of hypertro ECG stress test. Insur Med.;

39 (3), 205–213.

phic cardiomyopathy in highly trained athletes: relevance to pre-participation 20. Moreno R., Lopez E., Lopez-Sendon J.-L. et al. (1998) Prognosis of medically screening. J Am Coll Cardiol., Mar 11;

51 (10), 1033–1039.

stabilized unstable angina pectoris with a negative exercise test//Am. J. Car 6. Bhat A., Desai A., Amsterdam E.A. (2008) Usefulness of High Functional Ca- diol., Vol. 82, 662–665.

pacity in Patients With Exercise-Induced ST-Depression to Predict a Negative 21. Van Gelder I.C., Boriani G., Ernst S., et al. (2008) EHRA Education Committee.

Result on Exercise Echocardiography and Low Prognostic Risk. Am J Cardiol., ase of the month by the EHRA Education committee: exercise-related arrhyth Jun 1;

101 (11), 1541–1543. mias. Europace. Feb;

10 (2), 235–237, 256.

7. Casey D.P., Nichols W.W., Braith R.W. (2008) Impact of aging on central pres- 22. Wolak A., Slomka P.J., Fish M.B., et al. (2008) Quantitative Diagnostic Perfor sure wave refl ection characteristics during exercise. Am J Hypertens. Apr;

21 mance of Myocardial Perfusion SPECT with Attenuation Correction in Women.

(4), 419–424. J Nucl Med. Jun;

49 (6), 915–922.

276 ГЛАВА 2 ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПО ХОЛТЕРУ О.С. Сычев, М.И. Лутай, Е.Н. Романова СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ Оценка эффективности ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ.......................277 антиаритмической терапии ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ Выявление проаритмогенного действия антиаритмических средств ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ........................ ОЦЕНКА ИНТЕРВАЛА QT КАК ПРЕДИКТОРА АРИТМИЙ.................. КРАТКИЕ ДАННЫЕ О ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ХОЛТЕРОВСКОГО ПРИБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС................................ ЭКГ................................................................... Ошибки в автоматическом измерении УСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА сдвигов сегмента ST И ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА.................... Острый ИМ ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ МОНИТОРИРОВАНИИ................................ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА....282 МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ................................ ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА............... Нарушения ритма и проводимости как НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ........ проявления вегетативной дисрегуляции СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ АРИТМИИ... Депрессия сегмента ST как проявление ДИАГНОСТИКА вегетативной дистонии ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ Другие изменения периода реполяризации на ДЕФОРМИРОВАННЫХ ЭКГ, обусловленные вегетативной дистонией КОМПЛЕКСОВ QRS...................................... ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ХОЛТЕРОВСКОГО КАРДИОСТИМУЛЯТОРА............................. МОНИТОРИРОВАНИЯ................................ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БИФУНКЦИОНАЛЬНОЕ И БЕЗОПАСНОСТИ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И УРОВНЯ АД................................................. МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ................................288 ЛИТЕРАТУРА................................................. Холтеровское ЭКГ-мониторирование прочно СОЗДАНИЕ И РАЗВИТИЕ СИСТЕМ вошло в клиническую практику. Без него в боль ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЯ шинстве случаев невозможна качественная диа В 1961 г. Norman J. Holter предложил новый ме гностика нарушений ритма сердца и контроль тод регистрации ЭКГ и возможности передачи по эффективности лечения. Этот метод является со радио ЭКГ, обобщив тем самым 25-летний опыт ставной частью обследования пациентов с ИБС.

работы. На протяжении последующих 25 лет мы В последнее время появилось много новых отече стали свидетелями усовершенствования этого ис ственных и зарубежных холтеровских систем, в ко следовательского метода. За эти годы 40-килограм торых используются разные протоколы исследо мовый регистратор, который закреплялся на спине вания. Часто исследователи по-разному трактуют больного как рюкзак, претерпел значительные из понятие нормы, неодинаково оценивают эффек менения и весит сейчас меньше 0,5 кг. Технические тивность терапии и ухудшение состояния больных, усовершенствования были направлены на улучше как, например проявление проаритмогенного влия ние качества записи ЭКГ, появилась возможность ния лекарственных препаратов. Все это побужда одновременной регистрации нескольких отведе ло авторов разработать отечественные стандарты относительно проведения холтеровского ЭКГ- ний ЭКГ, автоматического анализа. Усовершен мониторирования в клинической практике. ствование аппаратуры позволило увеличить число ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ параметров, которые регистрируются и анализиру- 3) у больных без симптомов с появлениями ются: при проведении анализа нарушений ритма нарушений ритма сердца, вызывающими потерю сердца появилась возможность количественного сознания во время выполнения профессиональ определения депрессии сегмента ST, оценки функ- ной деятельности, что может представлять угрозу ции электрокардиостимулятора и вариабельности для окружающих. В этих случаях вероятность ре сердечного ритма в виде различных временных и гистрации нарушений ритма во время 24-часово спектральных параметров, автоматического из- го мониторирования ЭКГ незначительна, то есть мерения интервала Q–T, а в последнее время по- результат исследования не позволяет сделать до явились аппараты, регистрирующие усредненные стоверные выводы.

сигналы ЭКГ при большом усилении. Внедряется Оценивая эффективность лечения пациен система передачи сигналов ЭКГ с помощью теле тов с аритмией, следует помнить, что существует фонной связи и запись информации «по требова естественная вариабельность желудочковой эк нию» на регистратор.

топической активности, когда количество экс Учитывая поступление новой информации в трасистол может существенным образом изме отношении модификации метода и появление няться в течение суток.

более широких возможностей интерпретации результатов, потребность в холтеровском мони КРАТКИЕ ДАННЫЕ торировании не может быть определена одно О ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ значно. Нами сделана попытка обобщить накоп ПРИБОРА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ленные знания и кратко изложить показания к проведению холтеровского мониторирования СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ.

ЭКГ Аппаратура, предназначенная для холтеров ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ского мониторирования, должна быть обеспечена устройством для регистрации, воспроизведения, ХОЛТЕРОВСКОГО анализа и документирования результатов. Мож МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ но выделить две основные системы, которые ис 1. Наличие у больного жалоб, которые могут пользуют для проведения мониторинга: традици быть следствием нарушений ритма сердца (серд онная, то есть с ускоренным анализом, и система цебиение, эпизоды потери сознания, головокру анализа в реальном масштабе времени.

жение, перебои в работе сердца).

Регистрирующее устройство состоит из сле 2. Оценка риска развития опасных для жизни дующих элементов:

аритмий у пациентов без вышеперечисленных 1) электроды;

жалоб при следующих патологиях:

2) провода, которые соединяют электроды а) ГКМП;

с главным кабелем;

б) перенесенный ИМ, осложненный СН или 3) главный кабель;

нарушением ритма;

4) прижимной сигнализатор;

в) синдром удлиненного интервала Q–T.

5) регистратор.

3. Оценка эффективности антиаритмической Электроды, применяемые для регистрации терапии или проявлений проаритмогенных эф ЭКГ, должны соответствовать определенным фектов.

требованиям: с одной стороны, они должны 4. Оценка работы электрокардиостимулятора.

обеспечить стабильный и качественный при 5. Оценка эпизодов ишемии миокарда.

ем сигнала, а с другой — не вызвать раздраже 6. Оценка вариабельности сердечного ритма.

ния кожи при продолжительном контакте с ней.

7. Оценка суточной динамики интервала Q–T Наилучшую и стабильную проводимость имеют при подозрении на синдром удлиненного интер электроды из хлорида серебра, у которых их ме вала Q–T.

Следует отметить, что для оценки риска раз- таллический центр соединен с кожей через на сыщенную проводящим гелем губку. От каждого вития опасных для жизни аритмий (пункт 2) электрода отходит экранированный провод, иду по мнению экспертов ACC и AHA холтеровское щий к регистратору. В классических регистрато мониторирование малоинформативно:

1) у больных со стабильной стенокардией без рах используется магнитная лента, в этом случае нарушений ритма сердца и симптомов СН;

регистратор выполняет роль магнитофона, кото 2) у больных с бессимптомным пролапсом рый носит во время исследования пациент. Ре митрального клапана;

гистраторы используют источники постоянного 278 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ тока, батарейки или аккумуляторы. Скорость 3) проспективний анализ — во время анализа компьютер показывает бегущую ЭКГ, которую движения ленты в устройстве составляет 1 мм/с.

Регистратор оборудован кнопкой сигнала инци- оператор может подтвердить или опровергнуть.

Окончательная достоверная оценка наруше дента для активной регистрации пациентом кли ний ритма не должна опираться только на ре нических симптомов.

зультаты автоматического анализа.

Использование для записи ЭКГ электромагнит ной ленты создает некоторые сложности:

УСТАНОВЛЕНИЕ РЕГИСТРАТОРА 1) величина кассеты с лентой ограничивает размеры регистратора;

И ИНСТРУКТАЖ ПАЦИЕНТА 2) лента требует соответствующей обработки Для места наложения электродов выбира перед каждым исследованием;

ется участок грудной клетки с наименьшей подвижностью и небольшим количеством под 3) одна лента может быть использована кожной жировой клетчатки и малой толщиной 6–7 раз;

мышц. Перед наложением регистратора при 4) обязательна постоянная очистка головок необходимости следует побрить используемые регистратора и воспроизводящего прибора;

участки кожи. Электроды необходимо проте 5) ограниченность диапазона частот;

реть 99% изопропанолом или ацетоном (не ре 6) существует возможность фальсифициро комендуется использовать спирт), а потом про ванной записи в случае нарушения движения вести обработку кожи. Эта операция выполня ленты или ее низкого качества.

ется с помощью абразивной пасты. Электроды С учетом вышеизложенного в последнее вре следует приклеить способом, гарантирующим мя разработаны регистраторы, в которых маг их хорошее прилежание и не исключающим вы нитная лента заменена дисками с постоянной давливание массы электродного геля из губки, электронной записью. Цифровая запись гаран расположенной между кожей и металлической тирует качество и достоверность данных.

частью электрода. Накладывают электроды в После суточного мониторирования данные, местах, где не располагаются большие группы зарегистрированные на ленте или в электрон мышц, во избежание деформации сигнала во ной памяти регистратора, передаются на ста время обычной активности пациента, сокра ционарный прибор, который дает возможность щения мышц, дыхательных движений.

воспроизведения и анализа ЭКГ. Стационарный При холтеровском мониторировании чаще прибор — это компьютер, который благодаря со- всего используют модифицированные грудные ответствующей программе предоставляет такие отведения СS-1 и СМ-5. Запись, зарегистри возможности, как: рованная в отведении СМ-5 (отрицательный электрод в правой подключичной области, 1) воспроизведение суточной ЭКГ;

положительный — в положении V5), прибли 2) анализ суточной ЭКГ;

зительно соответствует обычной ЭКГ в отве 3) разные формы представления и документа дении V5, иногда также — во II стандартном ции суточной ЭКГ;

отведении. В этом отведении лучше всего ви 4) разные формы представления и документа ден зубец R, который в норме выше, чем зу ции результатов анализа ЭКГ.

бец Т. Таким образом, в этом отведении лучше Иллюстративно-документальные функции всего анализировать нарушения сердечного реализуются с помощью так называемых перифе ритма. В отведении СМ-5 также хорошо вид рийных приборов: мониторов, принтеров и т.д.

ны изменения сегмента ST, который отражает В настоящее время используются разные спо процессы реполяризации в переднебоковой собы проведения анализа ЭКГ:

стенке ЛЖ. Отведение СS-1 (отрицательный 1) автоматический анализ — использование электрод в левой подключичной области, по соответствующей программы, которая самостоя ложительный — в положении V1) соответствует тельно, без участия оператора, определяет изме отведению V1. В этом отведении хорошо виден нения ЭКГ и проводит оценку нарушений ритма;

зубец Р, имеющий ключевое значение для диа 2) ретроспективный анализ — изменения гностики суправентрикулярных нарушений ЭКГ определяют автоматически и на первом ритма, а также для анализа нарушений AV- и этапе анализа контролируются и корригируются внутрижелудочковой проводимости. Пример оператором, после чего происходит новый ана- расположения электродов на грудной клетке лиз записи;

пациента представлен на рис. 3.1.

ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ... _ СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ 5. Боль исчезла после приема препаратов (вре мя).

( - ) ( - ) ( - ) ( - ) 6. Другие причины.

В начале каждого исследования пациент должен ( + ) быть ознакомлен со следующей информацией:

( + ) 1. Время обращения в лабораторию для сня тия регистрирующего устройства.

2. Правила заполнения дневника пациента и показания к использованию кнопочного сигна ( + ) ( + ) лизатора.

Рис. 3.1. Расположение электродов СМ-5 и CS- 3. Запрет на проведение водных гигиениче Обычно для диагностики нарушений ритма ских процедур на время исследования.

достаточно двух отведений, оси которых пересе 4. Запрет на использование электрических каются под прямым или близким к нему углом.

подушек и покрывал.

В то же время для диагностики ишемии миокар 5. Запрет манипуляций с регистратором.

да необходимо использовать не менее трех от 6. Обязательный контроль за состоянием ведений, которые могли бы как можно полнее электродов и проводов и устранение дефекта отображать течение процессов реполяризации в случае отклеивания электродов или отсоедине во всех стенках миокарда ЛЖ.

ния проводов.

Места наложения электродов представлены в табл. 3.1.

К наклеенным электродам следует подклю ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ чить нужные провода соответствующего цве МОНИТОРИРОВАНИИ та. Затем нужно прикрепить провода к грудной ЭКГ-кривая является достоверным и (или) клетке пластырем. Дистальные концы проводов искаженным отображением биоэлектрической вставляют в разъемы на главном кабеле, который активности сердца. Не все явления, которые мо в свою очередь присоединяют к регистратору.

гут наблюдаться при воспроизведении холтеров Последний расположен в футляре, закреплен ской записи, являются результатом биоэлектри ном на поясе пациента.

ческой активности сердца;

часть из них, несущих Для сопоставления зарегистрированной за ошибочную информацию, называется артефак писи ЭКГ и действий, которые выполнялись тами.

пациентом во время исследования, а также из Наиболее частыми причинами артефактов менения самочувствия, каждый больной ведет являются:

во время холтеровского мониторирования так 1. Плохая подготовка кожи обследуемого.

называемый дневник пациента.

2. Так называемый сухой электрод (само Дневник пациента стоятельное высыхание геля, которым насы В дневнике необходимо отражать:

щена губка, создающая контакт кожи с метал 1. Род занятий (сон, лечение, прогулка, при лом или высыхание геля в процессе наложения ем пищи, вождение автомобиля, физическая на электрода).

грузка, психоэмоциональный стресс и др.) 3. Плохой контакт между компонентами 2. Симптомы заболевания (боль, ощущение электрической цепи: кожа обследуемого — покалывания, давления, удушье, сердцебиение, электрод — провод — главный кабель — реги головокружение, общее недомогание, слабость).

стратор.

3. Применение лекарственных средств (на 4. Нарушение проведения в проводе или звание препарата и время приема).

в главном кабеле.

4. Указать время начала и окончания занятий 5. Грязные или изношенные головки.

и симптомов.

Пациенты с болью в области грудной клетки долж- 6. Плохое качество магнитной ленты.

7. Плохое размагничивание ленты.

ны обращать внимание на следующие моменты:

8. Неисправный источник тока.

1. Характер боли: тупая, давящая, колющая.

9. Неисправный регистратор.

2. Боль появилась во время отдыха, нагрузки, эмоций, ночью. Для предотвращения появления артефактов 3. Боль исчезла самостоятельно (указать время). необходимо соблюдение следующих условий:

4. Боль исчезла после прекращения нагрузки 1. Правильное выполнение методики наложе (время). ния электродов.

280 ГЛАВА 3 АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ Таблица 3. Места наложения электродов при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ Отведение Электрод «–» Электрод «+» Резюме CS-1 Левая подключичная об- Положение V1 Более четкая визуализация зубца Р;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.