WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 7 ] --

нального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины в украинской популяции повышение уровня общего ХС среди населения трудоспособного возраста отмечается в среднем в 40–50% случаев. Тем не менее следует отметить, что все эпидемиологические исследо вания относительно липидного спектра в популя ции, которые проводились до настоящего времени в Украине, выполнены в соответствии с протоко 100 150 200 250 лом, согласно которому гиперхолестеринемией, / считается уровень общего ХС >6,2 ммоль/л и уро вень ХС ЛПНП >4,1 ммоль/л, а гипертриглице ридемией — уровни ТГ крови >2,3 ммоль/л, что, безусловно, не соответствует современным евро пейским требованиям диагностики дислипидемий и приводит к значительному снижению в украин ских статистических отчетах процента пациентов с нарушениями липидного спектра крови, маски руя соответственно от 20 до 60% больных с этим прогностически значимым фактором риска.

В то же время выявлена прямая корреляци 100 150 200 250 онная связь между заболеваемостью и смертно, / стью от ИБС, с одной стороны, и уровнем ХС Рис. 2.1. Показатели смертности от ИБС в зависи в крови — с другой, а гиперхолестеринемия в со мости от уровня ХС (данные MRFIT, 1982) четании с курением, ожирением, АГ, сахарным Снижение смертности от ССЗ в развитых стра диабетом и возрастом является основным пре нах отмечали параллельно со снижением среднего диктором развития атеросклероза и его ослож уровня ХС в крови у взрослого населения. В ре нений. Подтверждение прогностического значе зультате реализации Национальной образователь ния гиперхолестеринемии получено в результате ной программы по холестерину в США было про многоцентровых исследований, прежде всего та демонстрировано, что снижение на 1% среднего ких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention уровня общего ХС у жителей страны приводило Trial) и Seven Countries Study, согласно которым к снижению смертности от ССЗ на 2%.

в больших популяциях продемонстрирован рост Исследования последних лет показали, что на абсолютных и относительных характеристик ряду с гиперхолестеринемией целый ряд других смертности от ИБС в прямой зависимости от нарушений липидного спектра также является уровня общего ХС (рис. 2.1).

фактором риска ИБС и атеросклероза. Это мож Определяющую роль в создании концепции но отнести к гипертриглицеридемии и низкому факторов риска сыграло Фремингемское исследо вание, его подходы послужили основой для разра- уровню ХС ЛПВП в плазме крови. Главная осо бенность факторов риска заключается в том, что ботки концепции мероприятий как первичной, так они, как правило, усиливают действие друг друга, и вторичной профилактики ССЗ.

Под первичной профилактикой следует пони- то есть при наличии двух факторов риска вероят мать совокупность мероприятий, направленных ность развития атеросклероза увеличивается не в на предупреждение действия факторов риска 2, а в 3 и более раз. Соответственно любая страте 188 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ гия профилактики предусматривает комплексное лению, в Украине применяется последний вари влияние на все факторы риска, имеющиеся у боль- ант. Кроме того, в отличие от предыдущей версии ного, а интенсивность вмешательства и целевые Рекомендаций в качестве основного прогностиче уровни показателей (общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ) ского критерия выступает не риск развития основ зависят от суммарного абсолютного риска разви- ных коронарных событий (нефатального ИМ или тия ИБС и ее осложнений на протяжении опреде- смерти от ИБС), а вероятность только фатальных ленного периода. Следует иметь в виду, что эффект сердечно-сосудистых событий, то есть смерти от от проведения профилактических мероприятий у любого ССЗ в ближайшие 10 лет жизни пациента.

определенных категорий лиц тем выше, чем выше За величину высокого риска принята цифра 5% и абсолютный риск развития ИБС. В связи с этим более. У молодых пациентов, кроме определения стратификация риска и определение ближайшего риска на ближайшие 10 лет, предлагается оцени и отдаленного прогнозов у конкретного пациента вать риск при проекции совокупности факторов имеет первостепенное значение для выбора мето- риска на возраст 60 лет.

да влияния на дислипидемию (изменение образа С 1995 г. Европейским обществом кардиологов жизни, медикаментозное лечение). реализуется Европейская программа по первичной В третьей версии Рекомендаций Европей- и вторичной профилактике сердечно-сосудистых ского общества кардиологов, опубликованных в заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and 2003 г., — «Европейские рекомендации по про- Primary Prevention of Coronary Heart Disease).

филактике сердечно-сосудистых заболеваний в В научной литературе данная работа представле клинической практике» большое внимание уде- на двумя отчетными докладами EUROASPIRE-I лено вопросам, касающимся гиперхолестери- (EUROpean Action on Secondary Prevention through немии и целевых уровней ХС в зависимости от Intervention to Reduce Events ), в которой подыто категорий риска. Среди нововведений обращает жена работа за 1995–1996 гг., и EUROASPIRE-II на себя внимание система оценки риска SCORE, за период 1999–2000 гг. В соответствии с ними графическое представление которой напомина- Украина находится среди стран с наиболее не ет шкалу с цветными «квадратами», принятую в благоприятным профилем кардиоваскулярной 1998 г. Существенное отличие от предыдущих 1-й смертности, стандартизованной на 1 тыс. жите и 2-й версий Рекомендаций Европейского обще- лей (рис. 2.2). В процессе выполнения Euro Heart ства кардиологов заключается в том, что показа- Survey, а также принимая во внимание основные тели риска рассчитаны не по данным Фремин- цели первичной и вторичной профилактики, вы гемского исследования, а на основании анализа полнен анализ проведенных мероприятий по мо 12 европейских эпидемиологических исследова- дификации образа жизни (прекращение курения, ний. В том числе учитывали данные наибольшего прием сбалансированной здоровой пищи, до международного проекта EUROASPIRE, которые статочная физическая активность), а также учет включали 205 178 человек по всей Европе, среди адекватности контроля других модифицируемых которых зарегистрировано около 7000 смертей факторов риска (уровень АД <140/90 мм рт. ст.;

от ССЗ. Создано два варианта таблиц для стран уровень общего ХС <5,0 ммоль/л (190 мг/дл);

с низким и высоким уровнем риска ССЗ, к сожа- ХЛНП < 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), а также дости Украина Болгария Румыния Венгрия Чехия Польша Греция Германия Финляндия Великобритания Швеция Италия Нидерланды Испания Франция 1980 1985 1990 1995 Рис. 2.2. Сердечно-сосудистая смертность в европейских странах, стандартизованная на 1000 жителей по возрастным и гендерным критериям ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ жения контрольного уровня глюкозы у пациен- (190 мг/дл) выявлена у 63,6%, а гиперхолесте тов с сахарным диабетом). Согласно полученным ринемия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 27,3%, в данным процент распространенности гиперхоле- то время как у 2206 обследованных в экспресс стеринемии с уровнем ХС >5 ммоль/л (190 мг/дл) лаборатории на базе Национального научного в странах Европы достаточно высок и составляет центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра приблизительно 58% (рис. 2.3). В это же время жеско» АМН Украины гиперхолестеринемия в Украине официальная эпидемиологическая >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) выявлена у 69,3%, а ги статистика учитывает лишь уровни ХС только перхолестеринемия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). Данные изменения вы у 29,3%, что может свидетельствовать о том, что явлены только у 35% популяции, то есть показа в Национальный научный центр обращаются за тель в соответствии с современными требования помощью пациенты, относящиеся к более тяже ми искусственно занижен.

лому контингенту (рис. 2.4).

Бельгия Липидные центры ННЦ «Институт кардиологии Чехия (n=4358) им. Н.Д. Стражеско» Финляндия (n=2206) Франция 5000 Германия Греция 4000 Венгрия 69,3% Ирландия 63,6% 3000 Италия Нидерланды 2000 Польша Словения 1000 Испания Швеция Великобритания 54 0 Все Общее количество обследованных Гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л 0 20 40 60 80 100% Гиперхолестеринемия >6,2 ммоль/л Рис. 2.3. Распространенность гиперхолестерине Рис. 2.4. Выявление гиперхолестеринемии по ре мии >5 ммоль/л в разных странах зультатам работы липидных центров в За период с 2004 по 2007 г. по инициативе На 2004–2007 гг. (n=6564) ционального научного центра «Институт кар Согласно данным EUROASPIRE-II иссле диологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины и дования Euro Heart Survey использование ли Украинской ассоциации кардиологов выполнено пидоснижающих препаратов в Европе состав многоцентровое исследование по выявлению ги ляет в среднем 55% потребности их назначения перхолестеринемии, в котором проанализировано (рис. 2.5), в то время как в Украине данный по количество пациентов с уровнем гиперхолестери казатель не превышает 1% (рис. 2.6), что указы немии >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) и уровнем гипер вает на недостаточное использование данного холестеринемии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл). В работе антиатеросклеротического потенциала. В то же приняли участие липидные центры на базе 19 об время, согласно отчету АНА за 2007 г., прове ластных кардиодиспансеров Украины и экспресс дение медикаментозных и немедикаментозных лаборатория Национального научного центра мероприятий, направленных на нормализацию «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» липидного профиля в рамках реализации На АМН Украины. Обследованы 6564 пациента, об циональной образовательной программы по ХС ратившихся за специализированной помощью, в США с 1971 по 2000 г., привело к тому, что следовательно, речь идет не о популяционном распространенность среди популяции взросло исследовании, а о выявлении гиперхолестерине го населения «высокой гиперхолестеринемии» мии у пациентов на приеме у врача-кардиолога.

или уровня общего ХС >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) По результатам обследования всех 6564 па снизилась с 30 до 18% и продолжает снижаться циентов гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л (рис. 2.7). Так, уже в 2004 г. гиперхолестерине (190 мг/дл) выявлена у 65,5%, а гиперхолестери немии >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) — у 28,0%, при- мия >6,2 ммоль/л (240 мг/дл) составила 16,8%, а распространенность гиперхолестериемии чем у 4358 обследованных по результатам работы липидных центров на базе 19 областных кардио- >5,2 ммоль/л (200 мг/дл) составила всего 48,4%.

диспансеров гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л При этом отмечено, что снижение уже на 10% 190 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ уровня общего ХС привело к уменьшению на с нормальным уровнем ХС (CARE, HPS). В дан 30% всех случаев ССЗ. ное время эффективность липидоснижающей терапии в аспекте ее благоприятного действия на Бельгия осложнения и смертность от коронарной пато Чехия Финляндия логии доказана для широкого спектра пациентов Франция при проведении первичной (WOSCOPS, AFCAPS, Германия ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, CARDS, 4D) и вто Греция Венгрия ричной профилактики (4S, CARE, LIPID, YPS, Ирландия IDEAL, TNT), а также у пациентов с острым коро Италия нарным синдромом (MIRACL, PROV IT-TIMI 22, Нидерланды Польша 35 A to Z). Целесообразность активного влияния на Словения дислипидемию подтверждают недавние исследо Испания вания, показавшие преимущества агрессивной Швеция липидоснижающей терапии наряду с коронарной Великобритания Все ангиопластикой (AVERT), а также полученные в последнее время убедительные доказательства 0 20 40 60 80% возможности достижения регресса атеросклеро Рис. 2.5. Применение липидоснижающей терапии тических бляшек путем применения агрессивной 100 95 липидоснижающей терапии (REVERSAL, 2004;

ASTEROID, 2006).

Государственные программы по профилакти ке атеросклероза способствовали уменьшению 60 заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50% в большинстве стран Европы и Америки. Следу ет признать неубедительными возражения о том, что современные липидоснижающие средства 12 (статины и фибраты) дорогие и могут приводить 1 к осложнениям при длительном применении, в то время как известно, что лечение инфаркта США Европа Россия Украина или инсульта в несколько раз дороже стоимости Рис. 2.6. Частота назначения статинов пациен- первичной и вторичной профилактики. Недо там в группах риска статочно активная тактика коррекции гиперхо лестеринемии часто обусловлена неверной ин формацией о целевых уровнях атерогенных ли попротеинов у больных с ИБС и преувеличением возможных неблагоприятных влияний статинов на печень при длительном их применении. В то же время хочется надеяться, что осуществление 40 24 широкой просветительской работы как среди медицинского персонала, так и среди пациентов, Высокий уровень ХС в крови 20 адекватное проведение первичной и вторичной АГ профилактики окажет положительное влияние Избыточная масса тела 0 на показатели здоровья населения Украины.

1971–1974 1976–1980 1988–1994 1999– ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Рис. 2.7. Динамика распространенности ожирения, АГ и гиперхолестеринемии в США с ДИСЛИПИДЕМИЙ по 2000 г.

Важным обстоятельством, установленным Характеристика липидов плазмы крови в последних исследованиях, является то, что не- Основными липидами плазмы крови являются которые липидоснижающие препараты, такие как свободные, то есть неэтерифицированные жир статины, кроме их прямого действия, имеют нели- ные кислоты, ТГ, фосфолипиды и эфиры ХС.

пидные эффекты, с чем, очевидно, связывают их Большая часть жирных кислот образуется в пе благоприятное воздействие на прогноз ИБС и по- чени из углеводных предшественников. Лишь ли казатели сердечно-сосудистой смертности у лиц нолевая кислота и продукт ее метаболизма — ара ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ хидоновая кислота не синтезируются в организме попротеиновых частиц. Их содержание в крови и являются незаменимыми жирными кислотами. не связано с риском развития ИБС, поэтому при Свободные жирные кислоты циркулируют в кро- назначении гиполипидемической терапии кон ви в соединении с альбуминами. Они поступают в центрация фосфолипидов в плазме крови, как кровь из пищи или из жировой ткани, где содер- правило, не принимается во внимание.

жатся в виде ТГ и со временем мобилизируются ХС относится к группе стероидов (как половые с помощью липопротеинлипазы. Окисление сво- гормоны и желчные кислоты), поскольку содер бодных жирных кислот — важный источник энер- жит в своем составе циклические структуры. ХС гии, в частности в сердечной мышце. Скорость их находится в организме в виде свободного стерина обмена очень высока — каждую минуту утилизи- и в виде его эфиров. Эфир ХС представлен соеди руется около 20–40% количества жирных кислот в нением ХС с одной из жирных кислот. Функции плазме крови. Они играют важную роль в липид- ХС обусловлены тем, что он, наряду с фосфолипи ном обмене, этерифицируя ХС и глицерин. Вы- дами, входит в состав клеточных мембран, регули деляют насыщенные жирные кислоты (пальми- руя их проницаемость и активность мембранных тиновая, стеариновая), мононенасыщенные жир- ферментов, а также является предшественником ные кислоты (олеиновая) и полиненасыщенные некоторых биологически активных веществ (сте жирные кислоты (линолевая, арахидоновая, эй- роидных гормонов, витаминов группы D и желч козапентаеновая, докозагексаеновая). Насыщен- ных кислот). ХС частично поступает с пищей в со ность зависит от числа двойных связей в составе ставе ХМ (20–30%), но в основном синтезируется жирных кислот. Незаменимые жирные кислоты de novo (70–80%) в организме человека. Способ не синтезируются в организме человека и долж- ностью синтезировать ХС обладает большинство ны поступать в составе пищевых продуктов. На- клеток, но основной процесс осуществляется в сыщенные жирные кислоты преобладают в жирах печени, где формируются и основные метаболиты животного происхождения, мононенасыщенные ХС — желчные кислоты. ХС, поступивший в про и полиненасыщенные жирные кислоты — в рас- свет тонкого кишечника в составе желчных кис тительных маслах и рыбьем жире. лот, подвергается обратному всасыванию и снова ТГ — это объединение 3 эфиров жирных кис- поступает в печень (внутрипеченочный путь об лот и глицерина, который является многоатом- мена ХС). Как уже отмечалось, ХС бывает свобод ным спиртом. Экзогенные или «пищевые» ТГ ным и этерифицированным. Свободный ХС ме ресинтизируются в клетках тонкой кишки из таболически активный, в то время как эфиры ХС моноглицеридов и поступают в кровь в виде ХМ. являются его формой, которая транспортируется Эндогенные ТГ синтезируются главным образом и депонируется. Этерифицированный ХС преоб в печени из свободных жирных кислот, откуда ладает в составе коры надпочечников, в плазме транспортируются кровью преимущественно в крови, в атеросклеротических бляшках. В составе составе ЛПОНП. После приема жирной пищи клеточных мембран ХС находится в свободном концентрация ТГ в крови быстро повышается, состоянии.

но в норме уже через 10–12 ч возвращается к ис- В плазме крови ХС и ТГ находятся в соедине ходному уровню. В данное время для оценки на- нии с белками, образуя липопротеины. Данные рушения обмена ТГ предложены тесты с пищевой соединения обеспечивают их транспорт и пред нагрузкой жиром (сливочным маслом, сметаной). ставляют собой сферические частицы разного У больных сахарным диабетом, метаболическим размера, состоящие из свободного и этерифи синдромом и ожирением концентрация ТГ дли- цированного ХС, ТГ, фосфолипидов и белков, тельное время (>12 ч) не возвращается к норме. количество которых варьирует. Внутри находит Этот феномен в мировой литературе обозначает- ся гидрофобное ядро из плотно расположенных ся термином «постпрандиальная дислипидемия». молекул ТГ и эфиров ХС. Снаружи ядро покрыто Больные с постпрандиальной дислипидемией бо- слоем из фосфолипидов, обеспечивающих стаби лее склонны к развитию атеросклероза. лизацию липопротеиновой частицы в растворен Фосфолипиды — это сложные липиды, со- ном состоянии, а также небольшим количеством стоящие из глицерина, жирных кислот, фос- свободного ХС и белков — аполипопротеинов форной кислоты и азотсодержащих соединений. или апобелков. Апобелки выполняют структур Синтезируются почти во всех тканях, более всего ную и адресную функции. Благодаря высоко- в печени. Как и ХС, являются составляющими специфическому взаимодействию между апо клеточных мембран, а в плазме крови играют белками липопротеинов и белками-рецепторами важную роль в обеспечении растворимости ли- на клеточной мембране осуществляется рецеп 192 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ торопосредованное связывание липопротеинов они состоят на 90%, и ХС через лимфу в плазму с клетками. Полярные части молекул апобелков, крови. Попадая в капилляры жировой ткани и фосфолипидов и свободного ХС создают внеш- мышц, ХМ взаимодействуют с липопротеинлипа ний, гидрофильный слой липопротеиновых ча- зой, которая связана с гликозаминогликанами на стиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют внешней поверхности эндотелия капилляров. В их гидрофобное ядро. Основными липопротеи- результате гидролиза ХМ освобождаются свобод нами, в зависимости от их плотности, размеров ные жирные кислоты и моноглицериды, которые и состава липидов (табл. 2.5), а также апобелков, поступают в адипоциты и мышечные клетки, где являются ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП. метаболизируются, а ХМ превращаются в рем Экзогенные липиды — ТГ и ХС (приблизительно нанты, относительно бедные ТГ и богатые эфи 100 г и 1 г в сутки соответственно) попадают внутрь рами ХС. Ремнанты захватываются рецепторами эпителиальных клеток кишечника, где они всасы- печени, которые распознают апо-Е и поступают ваются, инкорпорируясь в большие липопротеи- внутрь гепатоцита. Таким образом, в результате новые частицы — ХМ, наибольшие по размерам транспорта ХМ пищевые ТГ доставляются в жи и наиболее легкие липопротеиновые частицы. ровую ткань, а ХС — в печень. В физиологических Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ синтези- условиях ХМ присутствуют в крови только после руются в эпителиальных клетках тонкого кишеч- приема пищи, содержащей жиры (до 12 ч), но не ника из липидов экзогенного (пищевого) проис- натощак. В печени ХС частично превращается хождения;

через систему лимфатических сосудов в желчные кислоты, выделяющиеся с желчью в ХМ поступают в грудной лимфатический проток тонкую кишку, где, выступая в роли детергентов, и оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под облегчают всасывание алиментарных жиров.

действием липопротеинлипазы плазмы крови. В Эндогенные липиды, представленные ТГ, состав ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфи- синтезированными в печени из жирных кислот ры ХС, фосфолипиды и апобелки. В результате и глицерина, вместе с небольшим количеством липолиза ХМ теряют значительную часть ТГ и этерифицированного ХС выделяются в кровь в превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Основ- составе ядра ЛПОНП. Основные структурно ными белками ремнант ХМ являются апобелки: функциональные белки ЛПОНП — апо-В-100, апо-В-48, апо-Е и апо-С. Именно благодаря апо апо-Е и апо-С-I, C-II, C-III. ЛПОНП в основном Е ремнанты связываются с рецепторами печени. состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени Изолированную гиперхиломикронемию выяв- из эфиров ХС, поэтому их повышенное содер ляют редко, последняя обычно свидетельствует жание в плазме крови проявляется гипертригли о наследственном дефекте липопротеинлипазы. церидемией и часто диагностируется у больных с Гиперхиломикронемия не является биохимиче- инсулиннезависимым сахарным диабетом, гипо ским маркером атеросклероза, но сопутствующая тиреозом, ожирением. Гипертриглицеридемия в ей гипертриглицеридемия может спровоцировать сочетании с низким уровнем ЛПВП служит фак развитие острого панкреатита. Основной функцией тором риска развития атеросклероза. В капилля ХМ является транспорт пищевых ТГ, из которых рах жировой и мышечной ткани под влиянием Таблица 2. Характеристика основных классов липопротеинов крови Признак ХМ ЛПОНП ЛППП ЛПНП ЛПВП Физические свойства:

плотность, г/мл 0,95 1,006 1,006–1,019 1,019–1,063 1,063–1, средний диаметр, нм 100–1000 43 27 22 9,5–6, электрофоретическая подвижность Не двигаются Пре- Состав, % ТГ 90 65 28 10 ХС 5 13 38 43 Фосфолипиды 4 12 20 22 Белок 1 10 14 25 Основные липиды ТГ Эндогенные Эфиры Эфиры эфиры ядра пищи ТГ ХС, ТГ ХС ХС Основные апопротеины AI, AII, B, CI, B, CI, CII, B, B AI, AII CII, CIII CIII, E CIII, E ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ липопротеинлипазы происходит гидролиз ТГ с покрышки бляшки с образованием внутрисосу отделением жирных кислот, которые поступают в дистого тромба. Именно ХС ЛПНП, учитывая ткани и используются для ресинтеза ТГ. В резуль- его важную роль в формировании атеросклеро тате этого богатые ТГ ЛПОНП аналогично ХМ тической бляшки, представляют главную ми превращаются в богатые этерифицированные ХС шень гиполипидемической терапии.

их ремнанты — ЛППП. Основные транспортные Катаболизм ЛПНП осуществляется тремя и функциональные белки ЛППП — апо-В-100 и путями: метаболизацией внепеченочными па апо-Е. Благодаря этим белкам ЛППП связыва- ренхиматозными клетками (основной путь), ются с соответствующими рецепторами печени. системой фагоцитирующих клеток (клетками Плотность ЛППП — 1,006–1,019 г/мл. Повышен- скэвенджерами или «мусорщиками») и печенью.

ная концентрация в крови ЛППП определяется В лизосомах периферических клеток из ЛПНП при гиперхолестеринемии и гипертриглицери- освобождается свободный ХС, который по ме демии. Довольно редко в клинической практике ханизму обратной связи регулирует синтез ХС отмечают изолированное повышение ЛППП, что внутри клетки путем ингибирования фермента связано с наследственным дефектом печеночной ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент катализи липопротеинлипазы и сопровождается прогрес- рует преобразование ГМГ-КоА в мевалоно сирующим атеросклерозом. В норме ЛППП ча- вую кислоту — ключевой момент синтеза ХС.

стично катаболизуются в печени путем рецепто- Клетки-скэвенджеры поглощают только моди ропосредованного эндоцитоза с распознаванием фицированные ЛПНП, которые изменили свои апо-Е и апо-В, частично с помощью печеночной свойства вследствие процесса свободноради липазы превращаются в ЛПНП в результате изъ- кального окисления липидов и превращаются в ятия из них большей части ТГ с увеличением от- вышеуказанные «пенистые» клетки.

носительного содержания эфиров ХС. При этом Излишек ХС в составе ЛПНП поступает в пе теряется большая часть апопротеинов. чень, взаимодействуя со специфическими кле Ядро новообразованного ЛПНП состоит пре- точными рецепторами, где он используется для имущественно из эфиров ХС, а оболочка содер- образования желчных кислот. В патологических жит только апо-В-100 и апо-Е. Поскольку в этих условиях атерогенные липопротеины, богатые ХС липопротеинах содержится всего 70% ХС плазмы (ЛПНП, ЛППП, ЛПОНП), инициируют механиз крови, их основной функцией является транс- мы формирования атеросклеротической бляшки порт ХС внепеченочным клеткам организма. в артериальной стенке.

Повышенное содержание в плазме крови ЛПНП ЛПВП принято считать антиатерогенным четко связано с развитием атеросклероза коро- фактором. Низкие концентрации ХС ЛПВП мо нарных, каротидных и периферических сосудов. гут быть связаны не только с ранним развитием Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенны- атеросклероза, но также с ухудшением прогноза ми, они должны модифицироваться. Причиной для лиц, имеющих ССЗ. Отрицательные эффек модификации чаще всего служит процесс пере- ты низкого содержания ХС ЛПВП зависят от кисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП множества медико-социальних причин и тесно изменяют свои свойства в двух направлениях: связаны с общим риском ССЗ в урбанизован сначала повышается их взаимодействие с рецеп- ных обществах, где люди курят, ведут малопод торами печени, затем они становятся активными вижный образ жизни, употребляют большое ко хемоаттрактантами (раздражителями) для моно- личество продуктов животного происхождения.

цитов. Активированные моноциты крови прони- Низкие концентрации ЛПВП метаболически кают в субэндотелиальное пространство сосудов, связаны с высокими концентрациями ЛППП превращаясь в макрофаги, которые фагоцитиру- и ЛПОНП. Эксперименты на животных про ют модифицированные ЛПНП и превращаются в демонстрировали антиатерогенную активность «пенистые» клетки, то есть клетки, переполнен- ЛПВП. Участие ХС ЛПВП в транспорте ХС от ные эфирами ХС. Активированные макрофаги других органов к печени или «обратный транс и пенистые клетки освобождают биологически порт ХС» — основной механизм, благодаря кото активные вещества: факторы роста, противо- рому ХС ЛПВП может защитить стенку артерии.

воспалительные цитокины, молекулы адгезии. Существуют также многочисленные механизмы, В результате в большей степени усиливаются объясняющие его прямой защитный эффект:

процессы проницаемости эндотелия и роста ате- стимуляция простациклина, блокада синтеза росклеротической бляшки, что в конечном итоге фактора активации тромбоцитов в эндотелиаль ведет к сужению просвета сосуда и/ или разрыву ных клетках, стимуляция антиоксидантной ак 194 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ тивности, ингибирование адгезии моноцитов к 46 000 мужчин и более чем 10 000 женщин, пока эндотелиальным клеткам на ранних стадиях ате- зал, что риск ССЗ нарастал с увеличением уровня росклеротического процесса и др. Как и для ТГ, гипертриглицеридемии, но был более тесно связан не определены точные целевые уровни, до кото- с умеренной, чем с тяжелой гипертриглицериде рых следует повышать концентрацию ХС ЛПВП. мией. Это объясняется тем, что первая происходит Однако ХС ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг/дл) у муж- путем накопления в плазме ХС ЛППП и малень чин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин считают ких частиц ХС ЛПОНП, тогда как последняя обу маркером повышенного сердечно-сосудистого словлена накоплением большого количества ХС риска. При выявлении этого врач должен об- ЛПОНП и ХМ.

ратить внимание пациента на необходимость Связь гипертриглицеридемии с атеросклеро изменения образа жизни, снижения высоко- зом в данное время объясняют тремя патогенети го уровня ХС ЛПНП и нормализации АД. ческими механизмами:

Комбинацию умеренно повышенного уров- 1. Подобно ХС ЛПВП, некоторые богатые ТГ ня ТГ и низких концентраций ХС ЛПВП обыч- липопротеины могут проникать в стенку арте но отмечают у пациентов с ранним манифести- рии, где со временем накапливаются, вызывая рованием атеросклеротического поражения. атерогенное действие. Это касается маленьких Выделяют так называемую «атерогенную дис- частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛППП.

липидемию» или «атерогенную триаду», которая 2. Метаболизм богатых ТГ липопротеи включает повышение суммарной концентрации нов тесно связан с метаболизмом атерогенных ХС ЛППП и ХС ЛПОНП, наличие маленьких ХС ЛПНП и ХС ЛППП. Маленькие плотные плотных частиц ХС ЛПНП и низкую концен- ЛПНП появляются в плазме при концентрации трацию ХС ЛПВП. Комбинация высокого уров- ТГ >1,4 ммоль/л. Высокие концентрации ТГ ня ТГ и низкого уровня ХС ЛПВП характерна обычно отмечают у лиц с низкими концентра не только для пациентов с сахарним диабетом ІІ циями антиатерогенных ЛПВП.

типа, но также и для пациентов с абдоминаль- 3. Гипертриглицеридемия часто сочетается ным ожирением и ассоциируется с высоким ри- с другими факторами риска ССЗ, и такое соче ском сердечно-сосудистой патологии. тание может потенцировать раннее начало бо Излишек свободного ХС, который накопился лезни. Перечень этих факторов включает мета в периферических клетках, ЛПВП удаляют путем болический синдром, сахарный диабет II типа, связывания апо-А со специфическими рецепто- АГ, низкую физическую активность, ожирение, рами. «Нагруженные» ХС ЛПВП частично транс- низкое потребление фруктов и овощей и т.д. При портируют его назад из тканей в печень, где он этом уровни ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считают катаболизируется с образованием желчных кис- маркером повышенного сердечно-сосудистого лот, частично передают ХС ЛПОНП, в результате риска, однако концентрация ТГ <1,7 ммоль/л чего последние превращаются в ЛППП, а потом не рассматривается как целевой уровень терапии.

в ЛПНП. Таким образом замыкается круг преоб- Сердечно-сосудистый риск опосредствован разований ХС. Выделяют два подкласса ЛПВП: также, как указывалось, концентрацией белко ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную вых компонентов липопротеинов — апопротеинов.

форму и именно они начинают активный захват В настоящее время обсуждается роль 5 классов ХС из периферических клеток и макрофагов, пре- аполипопротеинов — А, В, С, Д и Е. Аполипопро вращая в ЛПВП-2 сферические частицы, богатые теины или апопротеины выполняют три основ эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо-А1 ные функции: 1) взаимодействуют с фосфолипи и апо-А2 представляют собой основные белки дами, помогают солюбилизировать эфиры ХС и ЛПВП, с помощью которых последние связыва- ТГ;

2) регулируют взаимодействие липидов с фер ются с рецепторами печени и клетками сосуди- ментами — липопротеинлипазой;

3) обеспечива стой стенки. Уровень ХС ЛПВП в плазме крови ют связывание липопротеинов со специфически находится в обратной зависимости от развития ми рецепторами клеточной мембраны в местах атеросклероза: чем ниже содержание ХС ЛПВП, их взаимодействия. Так, апопротеин А (апо-А) — тем выше вероятность развития атеросклероза. главный компонент белка ЛПВП. Низкие кон Гипертриглицеридемия также связана с риском центрации его субчастицы апо-А1, подобно развития атеросклероза, но эта связь не настолько низким концентрациям ХС ЛПВП, связаны с важна, как при гиперхолестеринемии, и продолжа- ухудшением прогноза ССЗ.

ет обсуждаться клиницистами. Метаанализ 17 по- В противовес этому апопротеин B (aпo-В) — пуляционных исследований, включающих более главный компонент белка ЛПНП, ЛППП, ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ЛПОНП и ХМ. Однако ХМ обычно не присут- как независимый биохимический маркер атеро ствуют в плазме крови натощак, и почти весь склероза.

aпo-В находится в атерогенных липопротеинах. Степень атерогенности липопротеинов за висит не только от их концентрации, но и от Концентрация aпo-В может служить маркером их размера. Наименьшими из липопротеинов атерогенности липопротеинов плазмы крови, особенно у пациентов с гипертриглицеридеми- являются ЛПВП, они легко могут проникать в стенку артерии и покидать ее, не вызывая атеро ей и у людей с нормальными концентрациями склероз. В то же время ЛПНП, ЛППП и малень ХС ЛПНП, так как отмечено, что уровни aпo-В кие ЛПОНП имеют также небольшие размеры, >150 мг/дл тесно связаны с повышенным что позволяет им проникнуть в стенку артерии, сердечно-сосудистым риском.

но при этом, будучи модифицированными в ре Большое значение для понимания патогенеза зультате окисления, могут там задерживаться и лечения больных с первичными гипертригли и постепенно инициировать атеросклеротиче церидемиями послужило открытие особенностей ский процесс. Наибольшие липопротеины ХМ метаболизма аполипопротеина Е (апо-Е) и му и большие ЛПОНП не являются собственно таций гена липопротеиновой липазы. Апо-Е — атерогенными, однако высокие концентрации один из ключевых регуляторов уровня липидов этих больших богатых ТГ липопротеинов могут плазмы. Активность апо-Е-рецепторов печени, в вызвать заболевание поджелудочной железы.

частности, определяет степень катаболизма бога Установлено, что большинство ХС в плаз тых ТГ частиц или ремнантов ЛПОНП и ЛППП.

ме крови обычно находится в виде ХС ЛПНП.

Большое клиническое значение в липидном об За последние 25 лет можно определить не мене играют разные изоформы апо-Е. Изоформа сколько ключевых достижений в области ис апо-Е3 считается «нормальной». Наоборот, го следований обмена липидов, которые тем или мозиготность по аллели апо-Е2/апо-Е2 является другим способом повлияли на клиническую причиной развития редкого типа гиперлипиде практику. Одно из них — это открытие Мише мии — III типа.

лем Брауном и Джозефом Гольдштейном ме Описано также участие в процессах атеро ханизма генетических нарушений при наслед генеза липопротеина (а), который по физико ственной гиперхолестеринемии. Расшифровка химическим свойствам похож на ЛПНП, но в его в виде дефекта рецепторов к ЛПНП стала дополнение имеет апо-а (читать как «эй» ма основанием для присуждения этим выдаю ленькое) и в свою очередь имеет структурное щимся ученым Нобелевской премии в 1985 г.

сродство с молекулой плазминогена. Липопро и дала ключ к пониманию механизма атероген теин (а) имеет атерогенные и тромбогенные ности липопротеинов.

свойства, повышение его уровня в плазме кро Выявлена положительная связь между уров ви >30 мг/дл тесно коррелирует с развитием и нем общего ХС, а также ХС ЛПНП и риском прогрессированием атеросклероза коронарных ССЗ. Это относится как к пациентам без кар и каротидных артерий. Липопротеин (а) — это диальной патологии, так и к пациентам с уста атерогенная липопротеиновая частица с плот новленной коронарной болезнью;

к мужчинам ностью 1,051–1,082 г/мл, со средним диаметром и женщинам, хотя общий уровень риска у жен 26 нм, похожа на ЛПНП;

основным отличием щин ниже;

распространяется на все возраст между ними служит наличие в составе липопро ные группы. В то же время общий сердечно теина (а) молекулы уникального апобелка апо-а, сосудистый риск, согласно Рекомендациям ковалентно связанного с молекулой апо-В-100.

Европейского общества кардиологов, зависит Показано, что первичная структура активных не только от уровня ХС, но и от целого ряда участков апо-а имеет 98% гомологии с моле других факторов риска: возраста, пола, курения кулой плазминогена. Это структурное сходство и АГ. Гипертриглицеридемия, низкий уровень обеспечивает участие липопротеина (а) в про ХС ЛПВП и сахарный диабет значительно ухуд цессах атеротромбогенеза путем прикрепления шают эффекты ХС ЛПНП даже при умеренно тромба на участках сосудистой стенки, богатых повышенных их концентрациях. Вместе с тем липопротеином (а). Концентрация липопроте- коронарную болезнь сердца выявляют доволь ина (а) в крови человека прямо зависит от сте- но редко в популяциях с уровнем общего ХС пени атеросклеротических поражений коронар- <3–4 ммоль/л (115–155 мг/дл ), даже в присут ных, каротидных и периферических артерий. В ствии других факторов риска. Напротив, коро данное время липопротеин (а) рассматривают нарная болезнь сердца неминуема у пациентов, 196 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ которым не проводилась терапия, с тяжелыми формами семейной гиперхолестеринемии даже при отсутствии других факторов риска, что подтверждает ведущую роль дислипидемий в атерогенезе. ХС ЛПНП может быть значитель но повышенным у пациентов с обычной фор мой гетерозиготной семейной гиперхолестери немии [7–12 ммоль/л (270–465 мг/дл)] и очень высоким при редчайшей гомозиготной форме [12–20 ммоль/л (465–770 мг/дл)].

Подобно другим классам, ЛПНП неодно родные. Более всего атерогенны маленькие, плотные ЛПНП. Они появляются в плазме при концентрации ТГ >1,4 ммоль/л и связаны с ранним развитием коронарной болезни у лиц Рис. 2.9. Эруптивно-туберозные ксантомы лок молодого возраста. Атерогенность ХС ЛПНП тевого сустава при семейной комбиниро подтверждена результатами эпидемиологи ванной дислипидемии (Митченко О.И., ческих и клинических исследований по ан Романов В.Ю. Отдел дислипидемий На гиографическим или клиническим конечным ционального научного центра «Институт точкам. Снижение ХС ЛПНП должно быть кардиологии им. Н.Д. Стражеско», 2003) основной задачей как первичной, так и вто ричной профилактики.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ Внешние проявления дислипидемии У большинства больных с умеренной дислипи демией внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют. Появление внешних призна ков нарушения липидного обмена в виде ксанте Рис. 2.10. Желтая окраска ладоней и эруптивный лазм на веках (рис. 2.8), липоидной дуги роговицы, ксантоматоз у больной с III типом гипер туберозных и сухожильных ксантом на участках липидемии (Митченко Е.И., Романов В.Ю., кожи кистей рук, локтевых и коленных суставов 2008) (рис. 2.9), ахилловых сухожилий чаще отмечают у Выявление сопутствующих факторов риска ССЗ больных с семейной гиперхолестеринемией или Во время обследования пациента важно вы другими наследственными нарушениями липид явить сопутствующие, нелипидные факторы раз ного обмена. Желтоватое окрашивание ладонного вития. Сочетание нескольких факторов риска рисунка характерно для больных с гиперлипиде существенно увеличивает опасность развития мией ІІІ типа (рис. 2.10), а эруптивные ксантомы, основных сердечно-сосудистых осложнений у рассеянные по всему телу, типичны для больных больных с дислипидемиями. Выделяют модифи с комбинированной дислипидемией.

цируемые и немодифицируемые факторы риска.

К первым относят курение, АГ, избыточную мас су тела, низкую физическую активность. Немоди фицируемыми факторами риска являются возраст пациента, пол, отягощенная наследственность, то есть развитие клинических проявлений ИБС сре ди ближайших родственников у мужчин <55 лет, у женщин <65 лет. Сахарный диабет ІІ типа рас Рис. 2.8. Ксантелазмы век у больного с гиперхо- сматривается как эквивалент ИБС, то есть забо лестеринемией (Митченко Е.И., Рома- левание, при котором риск развития сосудистых нов В.Ю., 2004) осложнений чрезвычайно высок (табл. 2.6).

ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ гия, то есть пре--липопротеины, -липопротеины Таблица 2. и -липопротеины соответствуют ЛПОНП, ЛПНП Основные факторы риска развития и ЛПВП.

и прогрессирования ИБС Вместе с тем наиболее часто лабораторным Возраст Мужчины >45 лет путем определяются только три составляющие Женщины >55 лет или с ранней липидного спектра, а именно ХС, ТГ и ХС ЛПВП.

менопаузой Прогностически значимый ХС ЛПНП в этой си Раннее начало ИМ или внезапная смерть ИБС у ближайших у мужчин <55 лет, у женщин туации вычисляют по формуле Friedewald*:

родственников <65 лет • в ммоль/л: ХС ЛПНП = общий ХС — Курение Независимо от количества ХС ЛПВП — (0,45 x уровень ТГ);

АГ АД >140/90 мм рт. ст. или про- • в мг/дл: ХС ЛПНП = общий ХС — ведение антигипертензивной ХС ЛПВП — (0,2 x уровень ТГ).

терапии * Вычисление действительно только, если концентрации Гиперхолестери- Общий ХС >5 ммоль/л ТГ <4,5 ммоль/л (400 мг/дл). Ошибка в определении ХС немия (200 мг/дл);

ХС ЛПНП ЛПВП или в определении ТГ у пациентов, нарушивших дие >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) тические рекомендации перед сдачей крови, неуклонно мо жет вызвать ошибку в вычислении наиболее прогностически Гипертриглице- ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) значимого ХС ЛПНП!

ридемия Для предотвращения возникновения погреш Низкий уровень У мужчин <1 ммоль/л ностей в «Европейских рекомендациях по профи ХС ЛПВП (40 мг/дл);

у женщин лактике сердечно-сосудистых заболеваний в кли <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) нической практике» рекомендовано определять Сахарный диабет Глюкоза крови натощак >7,0 ммоль/л (125 мг/дл) ХС не-ЛПВП натощак. Этот ХС находится в ЛПНП, Абдоминальное Окружность талии: ЛППП, ЛПОНП. Рассчитанный путем простого ожирение у мужчин >102 см, вычитания ХС ЛПВП из общего ХС ХС не-ЛПВП, у женщин >88 см (ATP-III, в отличие от ХС ЛПНП, не требует условия, что 2001);

бы уровень ТГ был <5 ммоль/л. Этот показатель, или у мужчин >94 см, подобно апо-B, служит для определения степени у женщин >80 см (IDF, 2005) атерогенности липопротеинов в плазме и является Лабораторное определение липидного спектра более доступным, чем определение апо-B. Врачи, крови использующие ХС не-ЛПВП для оценки риска ССЗ Принимая во внимание необходимость монито своих пациентов, должны рассматривать его уро рирования уровней липопротеинов в клинической вень <4 ммоль/л (150 мг/дл) как целевой.

практике, следует пользоваться лабораторной диа Определение нескольких переменных плазмен гностикой, которая позволяет выделить группы рис ных липопротеинов, с одной стороны, уточняет, но ка. Существующие методы определения липопро с другой — усложняет оценку сердечно-сосудистого теинов учитывают главным образом те или другие риска. В качестве примера можно привести вычис физико-химические характеристики, позволяющие ление соотношения общего ХС или ХС ЛПНП к ХС идентифицировать отдельные их классы, имеющие ЛПВП. Вместе с тем следует указать, что определе определенный состав и специфические пути мета ние общего ХС, а не ХС ЛПНП для определения ри болизма. При прямом их определении в клинико ска ССЗ в наших условиях важнее, поскольку, что лабораторной практике применяют две методики.

следует из формулы Friedewald ошибка, допущен Одна из них основана на особенностях, выявляю ная в измерении ХС ЛПВП или ТГ, затронет вычис щихся при проведении электрофореза, согласно ко ление прогностически значимого ХС ЛПНП. Для торым различают ХМ, которые остаются на старте;

этой цели более перспективно для оценки риска пре--липопротеины, -липопротеины, занимаю использовать отношение общего ХС к ХС ЛПВП.

щие промежуточное положение и -липопротеины, Отношение общего ХС к ХС ЛПВП >5 указывает как наиболее подвижные фракции. Другая мето- на повышенный риск ССЗ, что особенно ценно при дика учитывает характер разделения липопротеи- оптимальных и пограничных концентрациях обще нов при ультрацентрифугировании. Согласно этой го ХС — 5–6,5 ммоль/л (190–250 мг/дл). Значение методике в зависимости от удельной плотности и определения отношения общего ХС к ХС ЛПВП выделяют ХМ как самые легкие частицы, а следую- как индикатора риска ССЗ основано на идее отно щие — как ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП. Между липо- сительно близких физиологических соотношений протеинами, которые идентифицируются указан- между ЛПНП и ЛПВП и на концепции баланса ными методами, существует определенная анало- между «прямым» и «обратным» транспортом ХС.

198 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Следует также учитывать, что дислипидемия Практикующие врачи должны использовать может быть вторичной по отношению к другим со- определение общего риска ССЗ с целью интенси стояниям, и по очевидным причинам они должны фикации профилактических мероприятий, то есть быть устранены перед началом диеты и особенно при необходимости рекомендовать диетические медикаментозной терапии. Они включают злоупо- мероприятия, индивидуализировать физическую требление алкоголем, диабет, гипотиреоз, болезни активность, назначать или корригировать меди печени и почек и прием некоторых лекарственных каментозную терапию, адаптировать дозирование средств. Исключение требует клинической оценки препаратов или их комбинаций для контроля над и проведения некоторых клинических тестов в виде факторами риска.

определения тиреотропного гормона, АлАТ, ГГТ, Общий сердечно-сосудистый риск может быть альбумина, глюкозы, уровня гликолизированного легко подсчитан с использованием диаграммы гемоглобина и креатинина в плазме крови;

опреде- (рис. 2.11), где практикующим врачам и пациен ление среднего содержания эритроцитов, глюкозы там предложено использование системы SCORE и белка в моче. Пациенты, у которых предполага- для определения общего сердечно-сосудистого ется генетическое заболевание типа семейной ги- риска и путей его снижения (как путем моди перхолестеринемии, должны консультироваться фикации образа жизни, так и медикаментозной специалистами, включая постановку молекуляр- терапией) согласно доказанной эффективности ного генетического диагноза. и безопасности (основываясь на данных много Определение риска общей сердечно-сосудистой центровых исследований).

смертности с использованием системы SCORE Система SCORE позволяет определить общий Пациенты с установленными ССЗ являют- прогнозируемый сердечно-сосудистый риск до ся группой высокого риска развития сердечно- 60-летнего возраста. Определение этого риска сосудистых осложнений. Таким пациентам не- особенно важно для долгосрочного прогноза у обходимы мероприятия по модификации образа пациентов молодого возраста (20–30 лет) при жизни, при наличии показаний — назначение низком абсолютном риске, но уже с неблагопри медикаментозной терапии. В группах с бес- ятным профилем факторов риска. Это позволяет симптомным течением, то есть у относительно отнести таких пациентов к категории более вы «здоровых» пациентов, профилактические меро- сокого риска, который с возрастом будет повы приятия необходимо проводить согласно уровню шаться.

общего риска развития ССЗ. Предложены раз- К категориям высокого общего риска развития фа личные модели для подсчета риска ССЗ у паци- тальных сердечно-сосудистых событий относятся:

ентов с бессимптомным течением. Эти модели 1. Пациенты с установленным ССЗ (больные с используют мультифакториальный анализ раз- любыми клиническими проявлениями ИБС, пе ных комбинаций факторов риска в популяциях риферическим атеросклерозом, атеросклерозом для определения дальнейшего прогноза. мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела На современном этапе предлагается использо- аорты).

вать модель определения общего риска, основан- 2. Пациенты с бессимптомным течением, имею ного на системе SCORE (Systematic Coronary Risk щие:

Evaluation — Систематическая оценка коронарно- 2.1. множественные факторы риска, определя го риска), впервые представленную в Рекоменда- ющие 10-летний риск 5% в настоящий момент и циях Европейского общества кардиологов в 2003 г. до достижения 60-летнего возраста.

Существуют некоторые отличия от предыдущих 2.2. значительно повышенные уровни еди вариантов подсчета. Система SCORE базируется ничного фактора риска: общего ХС >8 ммоль/л на данных ряда последних проспективных евро- (320 мг/дл);

ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл);

пейских многоцентровых исследований и учиты- АД >180/110 мм рт. ст.

вает все варианты фатальных атеросклеротических 2.3. сахарный диабет ІІ типа или диабет І типа конечных точек, то есть фатальных сердечно- с микроальбуминурией.

сосудистых событий за 10-летний период. В си- 3. Ближайшие родственники больных с ранним стеме SCORE использованы следующие факторы началом ССЗ: у мужчин в возрасте до 55, у жен риска: пол, возраст, курение, САД, общий ХС или щин — 65 лет.

соотношение ХС и ЛПВП. Критерием высоко- Инструкция по использованию диаграммы. Для го риска был определен риск 5%, в отличие от оценки персонального 10-летнего риска кардио предыдущего 20% в диаграммах с использовани- васкулярной смерти необходимо найти соответ ем комплексной коронарной точки. ствующее место в таблице с учетом пола, возрас ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ та, статуса курильщика. Находят место в таблице Примечание: следует отметить, что общее ко с наиболее близким значением САД (мм рт. ст.) и личество факторов риска может быть выше, чем общего ХС (ммоль/л или мг/дл). обозначено в диаграмме, поскольку:

Оценка факторов риска в возрастном аспекте - возможен переход к следующей возрастной определяется в верхней части таблицы. Это мо- категории;

жет быть полезным для дачи рекомендаций людям - у пациентов с бессимптомными доклиниче молодого возраста. Лиц с низким уровнем риска скими проявлениями атеросклероза (например, следует информировать о необходимости поддер- по данным КТ, ультрасонографии);

живать этот низкий уровень риска в дальнейшем. - при семейном анамнезе предыдущих ССЗ;

Максимальное внимание необходимо уделять - в случаях, если у пациента определяется:

лицам среднего возраста, имеющим риск 5% и низкий уровень ХС ЛПВП, повышенный уро выше. Для определения относительного персо- вень ТГ, СРБ, фибриногена, гомоцистеина, апо нального риска сравнивают полученные результа- липопротеина В или липопротеина (a), сниже ты с параметрами, соответствующими пациентам, ние толерантности к глюкозе;

которые не курят, того же возраста и пола, с уров- - при ожирении и гиподинамии.

нем АД <140/90 мм рт. ст. и общим ХС <5 ммоль/л Следует принимать во внимание, что выше (200 мг/ дл). Диаграмму могут использовать для указанный 10-летний прогноз кардиоваскулярной сравнительной оценки перехода из одной катего- смертности >5% (>0,5% в год) считается высоким рии риска в другую, например при отказе от куре- для первичной профилактики. Его не следует непо ния или снижении других факторов риска. средственно переносить на риск выявленной ИБС, Рис. 2.11. 10-летний риск фатальных ССЗ в европейских регионах высокого риска с учетом пола, возрас та, CАД, общего ХС и курения 200 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ то есть использовать для вторичной профилакти- ронарных событий, необходимости в проведе ки! В соответствии с последними Рекомендациями нии инвазивных процедур на коронарных ар по диагностике и профилактике стабильной сте- териях и инсультов у лиц с установленной ИБС нокардии (2006) Европейского общества кардио- под влиянием липидоснижающей терапии. Как логов риск для установленной ИБС может быть установлено, уровень общего ХС <4,5 ммоль/л расценен как высокий при смертности за год >2%, (175 мг/дл), при возможности <4,0 ммоль/л умеренный — 1–2%, низкий — <1%. Стратифика- (155 мг/дл) и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), цию риска в последнем случае следует проводить при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл) являет в соответствии с клиническими проявлениями, ся оптимальным, поэтому он определен как целевой результатами стресс-тестов, состоянием вентрику- уровень терапии при вторичной профилактике. Это лярной функции и состоянием коронарного русла. подтверждается результатами клинических иссле дований по оценке клинических и ангиографиче ских конечных точек и результатами проспектив ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ них эпидемиологических исследований. Те же ПРОФИЛАКТИКА ССЗ С УЧЕТОМ целевые уровни следует использовать и у паци ВЫЯВЛЕНИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ ентов с эквивалентами риска ИБС. Если больные госпитализированы в случае развития острого Первичная профилактика направлена на сниже коронарного синдрома или с целью проведения ние ближайшего (10 лет) и отдаленного (>10 лет) инвазивных процедур на коронарных артериях, риска возникновения ИБС и предусматривает из определение липидов необходимо сделать сра менение образа жизни: уменьшение потребления зу при госпитализации или на протяжении 24 ч.

жиров животного происхождения и ХС, повыше Целевые уровни должны ориентировать врача на ние физической активности, контроль массы тела, начало липидоснижающей терапии до или сразу снижение уровня ХС в плазме крови. Целевые уров после проведения процедур. Коррекция терапии ни ХС ЛПНП при проведении первичной профи может быть проведена через 12 нед.

лактики зависят от абсолютного риска, чем выше риск — тем ниже целевой уровень ХС ЛПНП.

ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ Основой первичной профилактики является И АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ изменение образа жизни, однако высокие уровни БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ РИСКА РАЗВИ общего ХС (>8 ммоль/л (320 мг/дл) или наличие множественных факторов риска являются показа- ТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ССЗ нием к назначению липидоснижающей терапии.

Каждому пациенту с высоким уровнем Каждому человеку в возрасте старше 20 лет ХС ЛПНП или другой формой гиперлипидемии при обращении в медицинское учреждение не следует провести клинико-лабораторное обсле- обходимо определить уровни ХС и ТГ (табл. 2.7);

дование для исключения вторичных дислипиде- при дальнейшем обследовании врач должен:

мий еще до начала липидоснижающей терапии.

• собрать анамнез, провести клиническое об Причинами вторичных дислипидемий могут следование;

быть:

• при повышении уровня ХС и/или ТГ про • сахарный диабет вести определение развернутого липидного про • гипотиреоз филя плазмы: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;

• обструкция желчевыводящих путей • у пациентов без клинических признаков ИБС • ХПН и атеросклероза любой другой локализации оценить • препараты, повышающие уровень ХС ЛПНП, по шкале SCORE фатальный 10-летний риск ССЗ;

ТГ и уменьшающие ХС ЛПВП (прогестерон, ана- • наметить поэтапную цель гиполипидеми болические стероиды, ГКС). ческой терапии: снижение ХС ЛПНП, затем по При исключении вторичной дислипидемии вышение ХС ЛПВП и в итоге снижение ТГ;

целевые уровни ХС для липидоснижающей тера- • начать немедикаментозную терапию: соблю пии при первичной профилактике определяются дение диеты, коррекция массы тела, повышение соответственно категории риска. физической активности, прекращение курения;

Вторичная профилактика • если путем модификации образа жизни на Последние проведенные клинические ис- протяжении 8–12 нед не удается достичь намечен следования продемонстрировали уменьшение ной цели, сохраняя все предыдущие условия, на общей и коронарной смертности, основных ко- чать медикаментозную гиполипидемическую те ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ рапию. Если у больных с установленной ИБС или жившиеся на протяжении многих лет, требуют ее эквивалентами уровень ХС >4,5 ммоль/л, а ХС профессионального подхода.

ЛПНП >2,5 ммоль/л, медикаментозную терапию Многим пациентам довольно тяжело изме необходимо начать одновременно с мероприятия- нить образ жизни только по совету врача. Это ми по немедикаментозной профилактике ИБС;

свойственно лицам социально и экономически • контролировать показатели липидного об дезадаптированным, одиноким, находящимся в мена, уровень ферментов АлАТ, АсАТ, КФК хроническом стрессовом состоянии.

1 раз в 3 мес на протяжении первого года наблю Кроме того, отрицательные эмоции, включая дения.

депрессию, гнев и агрессивное настроениие, мо гут быть барьером для профилактических меро Таблица 2. приятий у данной группы лиц. Терапевт может Категории лиц, подлежащие лабораторному преодолеть эти барьеры с помощью простого скринингу в зависимости от степени набора вопросов. Однако, хотя беседа и пони риска ССЗ мание врача могут быть полезными, а в неко Что опре Возраст >20 лет торых случаях и достаточными для устранения делять риск-факторов, для того чтобы справиться с по У здоровых лиц, обратившихся в меди- ХС и ТГ стоянными отрицательными эмоциями и стрес цинское учреждение совым состоянием пациенту может требоваться У больных с ИБС, сахарным диабетом, Натощак психологическая помощь или проведение со с АГ, у лиц с несколькими факторами ХС, ХС риска (суммарный фатальный риск ЛПВП, ТГ, ответствующей медикаментозной терапии. По >5%) ХС ЛПНП скольку психосоциальные факторы независимы от стандартных факторов риска, по возможности Примечание: у любого пациента в возрасте необходимо стремиться к их нормализации.

20 лет и старше, обратившегося в лечебное учреж Стратегические шаги для повышения эффек дение, необходимо определить показатели ХС и ТГ. Если у обследуемого выявлена гиперхолесте- тивности рекомендаций включают:

ринемия и/или гипертриглицериемия (натощак), • развитие доверительных отношений между необходимо определить полный липидный про- терапевтом и пациентом;

филь (ХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП) натощак. • понимание пациентом связи между обра Рекомендуется рассчитать индекс атерогенности зом жизни, здоровьем и болезнью;

• помощь пациентам в изменении поведе ХС – ХС ЛПВП ХС ЛПВП ния;

как важный показатель угрозы развития и прогрес- • заинтересованность пациентов в данной сирования атеросклероза.

модификации поведения;

• привлечение пациентов к идентификации и анализу факторов риска;

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ • использование комбинированных страте С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ гий для укрепления самосознания пациента;

• проектирование плана модификации обра Модификация факторов риска у пациентов за жизни;

с дислипидемиями • контроль эффективности при последую Поведенческие факторы риска щем наблюдении;

Изменение образа жизни (ЗОЖ — здоровый • привлечение к решению данного вопроса образ жизни) необходим большинству пациен других подразделений органов здравоохранения.

тов с диагностированным ССЗ и лицам с высо Прекращение курения ким риском развития данной патологии. Однако Все курильщики должны поощряться в стрем в последних публикациях обращают внимание лении прекратить курение. Стратегия содержит на значительные различия между рекомендация в себе «5А»:

ми по изменению образа жизни и фактическим 1A) — «ask» (спросить): систематически иден соблюдением их на практике. Изменение пове тифицировать курильщиков;

денческих факторов риска аналогично как для пациентов с ССЗ, так и для лиц с высоким уров- 2А) — «assess» (оценить): степень готовности нем риска развития данной патологии, но изме- к прекращению курения;

нения указанных факторов риска (неправильное 3A) — «advise» (советовать): убедительно со питание, курение, сидячий образ жизни), сло- ветовать отказаться от курения;

202 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ 4A) — «assist» (принимать участие): рекомен- фицируется в соответствии с критерием ВОЗ довать никотинзаместительную терапию и/или (1998) — ИМТ при его величине >30 кг/м2.

фармакологическое воздействие;

Снижение веса тела крайне необходимо ли 5A) — «arrange» (упорядочивать): упорядочить цам с ожирением или избыточной массой тела график последующих посещений. (25 кг/м2<ИМТ<30 кг/м2), а также всем лицам Повышение физической активности с абдоминальным типом ожирения, которое Физическая активность должна повышаться определяется по окружности талии (при окруж у пациентов всех возрастных групп — от детского ности талии >94 см в мужчин и >80 см у женщин (IDF, 2005)). Снижение массы тела будет более до взрослого населения. Особое внимание следует уделить группе повышенного риска, в которой фи- успешным, если будет поддерживаться, с одной зическая активность должна приводить к сниже- стороны, профессионально врачами, а с дру гой — наличием мотивации со стороны самого нию риска возникновения ССЗ. Цель, к которой необходимо стремиться, — это как минимум пол- пациента.

часа физической активности каждый день, хотя бо- Липидоснижающая терапия у пациентов с дис липидемиями лее умеренная активность также приносит пользу.

Диета Здоровым людям необходимо советовать выбрать наиболее приемлемые физические нагрузки, ко- Формирование здоровой диеты является не торые вписываются в их распорядок дня, преиму- отъемлемой частью лечения пациентов с дисли пидемиями. В каждом отдельном случае необхо щественно 30–45 мин 4–5 раз в неделю, достигая дима профессиональная консультация относи 60–75% максимальной нагрузки на сердце.

тельно выбора диеты, максимально снижающей Для пациентов с установленным ССЗ реко риск ССЗ. Правильно подобранная диета спо мендации по расширению физической активности собствует нормализации массы, АД, липидного должны базироваться на всестороннем клиниче обмена, контролирует уровень глюкозы крови и ском обследовании с привлечением результатов снижает вероятность возникновения тромбоза.

нагрузочных тестов.

Общие рекомендации необходимо адаптировать Для оценки допустимых физических нагрузок в соответствии с национальными особенностями:

пациента полезно применять следующее распре • необходимо разнообразить рацион пита деление физической активности (табл. 2.8).

ния;

потребление энергии должно быть отрегу Таблица 2. лировано соответственно энерготратам с целью Сопоставление градаций физической поддержки идеальной массы тела;

активности • приоритет необходимо отдавать таким про Актив- Профес дуктам, как овощи и фрукты, неочищенные зла Ежедневная Спортивная ность сиональная ки и хлеб грубого помола, молочные продукты с Легкая Самообслу- Вождение Прогулки низким содержанием жира, обезжиренные дие <40 Вт живание, автомо тические продукты, постное мясо и рыба;

туалет, оде- биля • желательно преимущественное потребление вание жирных сортов рыбы, которые содержат омега-3 Средняя Домашние Работа стоя Велосипед полиненасыщенные жирные кислоты, обладаю 40–85 Вт работы щие специфическими защитными свойствами;

Энерге- Сексуальная Строитель- Плавание • общее потребление жира не должно пре тическая активность ные работы вышать 30% потребляемой энергии, часть на 85–120 Вт сыщенных жиров не должна превышать обще Напря- Быстрый Работа на Бег го потребления жира. Потребление ХС должно женная подъем по огороде, быть <300 мг/день;

120–160 Вт лестнице в парке • в низкокалорийной диете насыщенные жиры Атлети- Подъем веса Работа Регби, могут частично замещаться сложными углеводами, ческая >40 кг лесоруба футбол моно- и полиненасыщенными жирами овощей и 150–240 Вт морепродуктов.

Избыточная масса тела и ожирение • увеличение потребления углеводов, содержа Нормализация массы тела или снижение щихся в свежих фруктах, злаках и овощах. Гиперто имеющейся избыточной массы важны как никам и лицам с избыточной массой тела рекомен для пациентов с ИБС, так и для лиц с высо- дуется дополнительно снизить потребление соли кой степенью риска. Наличие ожирения вери- до 5 г/день и менее;

ограничить прием алкоголя.

ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Для людей с избыточной массой тела необходимо демий предусматривает использование 4 групп ограничение калорийности пищи. Рекомендуемые препаратов: ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, продукты питания обычно содержат мало жиров статинов (ловастатин, симвастатин, праваста и/или много клетчатки. Эти продукты должны быть тин, аторвастатин, розувастатин);

секвестрантов основой рациона (табл. 2.9). Некоторые пациенты с желчных кислот (колестирамин, колестипол);

выраженной гипертриглицеридемией нуждаются в никотиновой кислоты, ниацинамида, фибратов диете, строго ограничивающей содержание длинно- (гемфиброзил, безофибрат, фенофибрат).

цепочечных жирных кислот в продуктах животного Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и растительного происхождения. Целью этой диеты Статины — основной класс препаратов в ле является предотвращение панкреатита. Эта реко чении дислипидемий. По результатам больших мендация существенно отличается от общих дие рандомизированных исследований продемон тических рекомендаций, большинство пациентов стрирована их высокая эффективность в сниже будет нуждаться в помощи хорошего диетолога.

нии общего ХС и прогностически значимого ХС Пациенты с АГ, сахарным диабетом, гипер ЛПНП. Согласно выводам этих исследований холестеринемией или другими дислипидемиями выявлено снижение основных осложнений ССЗ должны консультироваться с диетологом.

(инфаркта, инсульта, общей и сердечной смерт ности) более чем на 25–40%.

Таблица 2. В данное время применяют следующие пре Пищевой состав антиатерогенной диеты параты: ловастатин, правастатин, флувастатин, Рекомендованное Питательные вещества симвастатин, аторвастатин и наиболее активный потребление в отношении блокады ГМГ-КоА-редуктазы, но Насыщенные жиры* <7% общего калоража вый препарат розувастатин. В основе механизма Полиненасыщенные До 10% общего калоража действия статинов — частичная обратимая бло жиры када фермента ГМГ-КоА-редуктазы, ответствен Мононенасыщенные до 20% общего калоража жиры ного за внутриклеточный синтез ХС. Снижение Общие жиры 25–35% общего калоража внутриклеточной концентрации ХС приводит к Углеводы** 50–60% общего калоража восстановлению/повышению функции клеточ Пищевые волокна 20–30 г/сут ных рецепторов к ЛПНП, что обеспечивает уве Белок Приблизительно 15% обще- личение сывороточного клиренса и снижение го калоража сывороточного уровня ХС ЛПНП в среднем на ХС <200 мг/дл/сут 25–40%. На фоне терапии статинами отмечают Суточный калораж*** Для поддержки желаемой умеренное повышение ХС ЛПВП (на 5–15%) и массы тела и предотвра снижение уровня ТГ на 10–40%. Эффекты ста щения ее увеличения не тинов дозозависимы. Так, например, симваста обходимо соблюдать баланс тин в дозе 40 мг/сут снижает уровень ХС ЛПНП в между потреблением и за среднем на 41%, а в дозе 80 мг — на 47%. Вместе с тратами энергии.

тем кривая зависимости эффекта симвастатина от Для уменьшения массы тела необходимо уменьшить по- дозы, как и других статинов, имеет вид экспонен требление калорий, но не ты: каждое удвоение дозы приводит к дополни <1200 ккал/сут тельному снижению уровня ХС ЛПНП в среднем *Потребляемые жирные кислоты способствуют увели- на 6% («правило шестерки»).

чению ХС ЛПНП, их потребление следует ограничить.

Влияние статинов на организм больного — **Углеводы необходимо получать преимущественно многоступенчатый процесс проявления эффектов из пищевых продуктов, богатых сложными углево препарата во времени, в связи с чем можно гово дами, включая зерновые, особенно цельное зерно, рить о терапевтическом каскаде эффектов стати а также из фруктов и овощей.

нов. Наиболее раннее действие этих средств реа ***Ежедневные энергозатраты должны включать хотя лизуется через несколько недель/месяцев после бы умеренную физическую активность (приблизи начала терапии и проявляется в улучшении функ тельно 200 ккал/сут).

ции эндотелия, уменьшении процессов сосуди Липидоснижающие препараты Эффективность применения липидоснижаю- стого воспаления (снижение СРБ), стабилизации щих препаратов связана с улучшением функции атероматозной бляшки, что в результате приводит эндотелия, стабилизацией атеросклеротической к улучшению перфузии миокарда, уменьшению бляшки, торможением или регрессией атеро- ишемии. Важным на этом этапе является также склероза. Медикаментозное лечение дислипи- более раннее (после 1 года терапии — в исследо 204 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ вании HPS) расхождение кривых выживания по с липидоснижающим действием, параллельный сравнению с ожидаемыми результатами, которые анализ не выявил указанных эффектов ни для могли бы быть обусловлены исключительно ипо- никотиновой кислоты, ни для фибратов.

липидемическим влиянием статинов. Например, Различные статины отличаются по фарма в исследовании POSCH пациентам проводили кологическим свойствам. Первые статины (ло частичное шунтирование тонкого кишечника, вастатин, симвастатин и правастатин) были вы что приводило к снижению всасывания жиров и делены из культуры пенициллиновых грибов и снижению уровня ХС ЛПНП на 39%, однако уве- грибов Aspergillus terreus, в то же время флуваста личение выживания отмечали только через 3 года тин, аторвастатин и розувастатин — синтетиче после оперативного вмешательства. Одним из ские препараты. Отличаются статины и по дру механизмов стабилизирующего действия стати- гим свойствам: так, ловастатин и симвастатин — нов на атерому является их влияние на макрофа- липофильные соединения, правастатин и флу ги. Статины влияют на нуклеарные -рецепторы вастатин — в большей степени гидрофильные.

пероксисомных пролифераторов, в связи с чем Ловастатин и симвастатин поступают в организм угнетается выработка металлопротеиназ и других в неактивной форме (pro-drugs/пролекарства) и факторов, способствующих дестабилизации ате- превращаются в активные метаболиты в печени.

роматозной бляшки. Сущетвенное преимущество естественных ста Основными эффектами статинов на втором тинов заключается в том, что активные формы уровне терапевтического каскада является пре- препарата действуют только в печени и не до дотвращение прогрессирования старых бляшек стигают периферических тканей, что снижает и появления новых, а также частичное умень- риск серьезных побочных эффектов, таких как шение (регресс) объема уже существующих. Так, миопатия. Период полувыведения естественных в исследовании MAAS после 2-летнего лечения статинов из плазмы крови составляет 0,5–3 ч, симвастатином прогрессирование атеросклероза что также важно для снижения риска побочных отмечали на 30% реже, чем в контрольной груп- явлений. Период полувыведения синтетического пе, а регресс атером — на 30% чаще. препарата аторвастатина (в виде активного мета Третий уровень каскада действия статинов до- болита) составляет 14 ч. Статины метаболизиру стигается через 4 года и более от начала лечения. ются системой цитохромов, в том числе Р450, в При этом достигаются основные стратегические связи с чем лекарственные препараты, влияющие цели: снижение кардиальной и общей смертности на активность печеночных цитохромов, могут (на 18–30%);

предотвращение серьезных сердечно- значительно изменять их свойства (биодоступ сосудистых осложнений, уменьшение потребности ность, продолжительность действия и т.д.). Наи в реваскуляризации. Наиболее высокую эффек- более выраженный гиполипидемический эффект тивность статины демонстрируют в группах высо- характерен для розувастатина (табл. 2.10).

кого риска: у пациентов пожилого возраста, с со- В данное время для проведения первичной и путствующим сахарным диабетом, атеросклерозом вторичной профилактики ИБС наиболее обосно мозговых и периферических артерий. ванным следует считать применение статинов, Четвертый уровень действия статинов — по- для которых доказано положительное влияние ложительное влияние на некардиальную пато- на долгосрочный прогноз (снижение сердечно логию. Так, в данное время имеются сведения о сосудистой смертности на 30–40%). Как показа положительном влиянии статинов не только на ли результаты исследований (АЕСАР TexCAPS, количество сердечно-сосудистых осложнений WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRAС, AVERT), у больных сахарным диабетом, но и на течение применение статинов приводит к снижению на самого заболевания. Установлено, что среди 25–40% коронарной смертности, на 26–30% сни лиц, принимающих статины, частота развития жает риск развития ишемических событий. На сахарного диабета на 30% ниже. Перспективной значение больным с ИБС правастатина (CARE, является информация о снижении на фоне те- 1996) и симвастатина (HPS, 2001) сопровожда рапии статинами риска развития болезни Альц- лось уменьшением общей и сердечно-сосудистой геймера и сосудистой деменции. Результаты не- смертности, как у пациентов с повышенным, так давно проведенных исследований показали, что и нормальным или несколько сниженным уров применение статинов приводит к двукратному нем ХС.

уменьшению остеопороза и частоты переломов Результаты повторных коронароангиографий костей, особенно в группе пациентов пожило- в серии исследований с применением разных ги го возраста. Эти эффекты статинов не связаны полипидемических препаратов подтвердили их ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Таблица 2. Сопоставление эффективности статинов по способности снижения ХС ЛПНП Розуваста- Аторваста- Симваста- Ловаста- Праваста- Флуваста- ЛПНП, тин, тин, тин, тин, тин, тин, мг/сут мг/сут мг/сут мг/сут мг/сут мг/сут мг/сут — — 10 20 20 40 – 5 1020404080 – 10 20 40 80 — — – 20 40 80 — — — – 4080———— – способность приводить к торможению и регрес- плейотропных, липидонезависимых эффектов.

сии коронарного атеросклероза. Клинический Именно с этими механизмами многие исследо эффект снижения ХС ЛПНП по принципу «чем ватели связывают более высокую клиническую ниже, тем лучше» был неоднократно подтверж- эффективность статинов по сравнению с другими ден в серии клинических исследований, прове- группами липидоснижающих препаратов. Недав денных в 80–90-х годах с применением повтор- но установлено, что статины в низких дозах вы ных ангиографий, которые доказали регрессию зывают неоангиогенез мелких сосудов миокарда, атеросклероза. Был установлен гипотетический чем улучшают его перфузию.

диапазон, при котором снижение ХС ЛПНП име- В подходах к назначению гиполипидемических ло анатомический и клинический эффект — % средств был сделан переворот, когда выяснилось, ХС ЛПНП = 25–45%. Клинические данные по что даже нормальный уровень ХС может быть безопасности и снижению сердечно-сосудистой потенциально опасным в отношении развития и смертности, полученные в регрессивных иссле- прогрессирования атеросклероза коронарных со дованиях, а также данные длительной хорошей судов. Как оказалось, 35% больных с ИБС имеют переносимости и безопасности применения ста- нормальный уровень общего ХС и ХС ЛПНП. Од тинов послужили научным обоснованием для нако у таких пациентов могут отмечать дислипо проведения многоцентровых клинических ис- протеинемию с повышенным содержанием в кро следований с «твердыми» конечными точками ви наиболее атерогенной субфракции ЛПНП, так (сердечно-сосудистая и общая смертность). называемых маленьких плотных частиц ЛПНП, Однако выраженные клинические эффекты что сочетается с повышением ТГ и низким уров при применении липидоснижающих средств, нем ХС ЛПВП. Особенно часто такие нарушения особенно статинов, не всегда соответствовали ре- отмечают у больных с метаболическим синдро зультатам ангиографического исследования. Как мом и сахарным диабетом ІІ типа. В исследова оказалось, кроме торможения прогрессирования нии CARE (The Cholesterol and Recurrent Events атеросклероза путем уменьшения накопления ли- Trial) впервые показан эффект липидоснижаю пидов в месте атеросклеротического поражения, щей терапии (правастатин) у пациентов, пере статины также реализуют свое действие путем несших сердечную атаку со средним уровнем ХС нормализации функции эндотелия и стабилиза- 209 мг/дл. В большом исследовании HPS (Heart ции атеросклеротической бляшки, которая ста- Protection Study), в котором принимали участие новится более плотной и стойкой к механическим 20 536 пациентов, оценивали влияние симваста влияниям. Соответственно снижается вероят- тина (40 мг/сут) и витаминов (600 мг витамина Е;

ность разрыва бляшки и развития тромбоза и тем 250 мг витамина С;

20 мг -каротина ежедневно) самым обеспечивается предупреждение острого на общую смертность и смертность от сердечно коронарного синдрома. Эти дополнительные эф- сосудистых причин у больных с ИБС из группы фекты статинов, связанные с улучшением функ- высокого риска. По результатам исследования ции эндотелия, высвобождением и биодоступно- сделаны следующие выводы:

стью оксида азота, уменьшением процесса воспа- • применение витаминов было безопасным, ления в атеросклеротической бляшке, миграции однако не снижало риск развития сердечно и пролиферации гладкомышечных клеток со- сосудистых событий на протяжении 5 лет, несмот судистой стенки, агрегации тромбоцитов, повы- ря на повышение уровня витаминов в крови;

шением фибринолитической активности крови и • применение симвастатина 40 мг/сут также другие, хорошо изучены в экспериментальных и безопасно, но при этом снижался риск развития клинических исследованиях и получили название неблагоприятных сосудистых событий на 24% 206 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ во всех возрастных группах независимо от пола. Следующим необходимо вспомнить исследова В старшей возрастной группе (у лиц старше 75 лет) ние ACCESS (The Atorvastatin Comparative Cho лечение оказало наиболее выраженный эффект и lesterol Efficacy and Safety Study), в котором по привело к снижению риска смерти на 32%;

сравнению с другим статинами (симвастатин, • применение симвастатина не сопровожда- ловастатин, правастатин, флувастатин) лечение лось повышением частоты онкологических забо- аторвастатином привело к максимальному сни леваний, суммарный показатель смертности от жению ХС ЛПНП как через 6 нед (–36%), так и всех причин уменьшился на 12%. через 54 нед терапии (–42%).

Применение симвастатина сопровождалось Следующая группа доказательств получена снижением риска развития сосудистых собы- в многоцентровых исследованиях по достиже тий у пациентов с исходно нормальным уровнем нию клинических точек. Так, в исследовании ЛПНП и ТГ, так же эффективно, как и для па- ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Out циентов с высоким уровнем указанных показа- comes Trial — Lipid-Lowering Arm), в котором телей. Таким образом, назначение статинов ре- липидоснижающая ветвь наблюдения была комендуется всем пациентам с доказанной ИБС закончена досрочно в связи с явным преиму и высоким риском сосудистых осложнений не- ществом липидоснижающей терапии против зависимо от пола, возраста и исходного уровня плацебо. Аторвастатин снижал уровень обще ХС. Врачебной ошибкой является неназначение го ХС на 1,3 ммоль/л в 1-й год и на 1,1 ммоль/л статинов таким больным. через 3 года. В группе аторвастатина было за Прием статинов как минимум на треть сни- регистрировано снижение относительного ри жал риск развития ИМ, мозгового инсульта, не- ска первичных конечных точек (нефатальный обходимости в реваскуляризации и предотвра- ИМ и фатальные случаи ИБС) по сравнению с щал сосудистые осложнения также вне зависи- группой плацебо на 36%. В группе аторвастатина мости от исходного уровня ХС. В исследовании было также отмечено снижение относительного защиты сердца — HPS (Heart Protection Study) риска для фатального и нефатального инсульта продемонстрировано, что снижение уровня ХС на 27%, всех сердечно-сосудистых событий на под влиянием симвастатина уменьшает риск 21%, а коронарных — на 29%. По результатам частоты ишемических инсультов. Установлено, исследования MIRACL (Myocardial Ischaemia что эффект липидоснижающей терапии зависит Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering) — от исходного уровня риска: чем выше риск, тем рандомизированного двойного слепого плацебо больше эффект, то есть абсолютное сокраще- контролируемого сравнения применения 80 мг/ ние риска было наиболее высоким у пациентов сут аторвастатина или плацебо с соблюдением наиболее высокого риска. Главная находка HPS диеты – отмечали редукцию миокардиальной заключается в том, что лечение больных с це- ишемии на фоне агрессивной холестеринсни реброваскулярной патологией, заболеваниями жающей терапии. При этом суммарную первич периферических артерий и сахарным диабетом ную конечную точку (смерть, нефатальный ИМ, настолько же эффективно, как и терапия паци- остановка сердца с реанимационными меропри ентов с коронарной болезнью сердца. ятиями, рецидив симптомов ишемии миокарда с Следует отметить, что в данное время про- объективным подтверждением, нуждающийся в веден ряд многоцентровых исследований по срав- неотложной повторной госпитализации) отме нению эффективности и безопасности липидо- чали в 14,8% случаев в группе аторвастатина и в снижающих препаратов. Показательными ока- 17,4% в группе плацебо. По сравнению с плацебо зались результаты анализа сравнимых доз стати- аторвастатин снизил риск ишемии с объектив нов в исследовании CURVES (Comparative study ными признаками, требующей неотложной по of HMG-Co Reductase inhibitor, atorvastatin, вторной госпитализации. Применение препара Versus Equivalent dose strengths of Statins) — ран- та достоверно снизило риск развития фатальных домизированном открытом изучении статинов и нефатальных инсультов у больных с высоким в параллельных группах сравнения. В нем атор- риском на 50%. В группе пациентов, которые вастатин продемонстрировал более выражен- принимали аторвастатин, ХС ЛПНП снизился с ное снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП 3,2 до 1,9 ммоль/л. Одним из основных выводов в дозе 10 мг по сравнению с дозами 20 мг сим- данного исследования было то, что у пациентов вастатина и 40 мг правастатина и церивастати- с острым коронарным синдромом лечение атор на. Побочные эффекты на фоне использования вастатином, которое было начато в острый пери аторвастатина отмечали только у 2% больных. од коронарных событий, помогло предотвратить ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ повторение миокардиальной ишемии на протя- которым статины можно не назначать, то есть их жении последующих 4 мес. нужно обязательно назначать больным сахарным Следующим решением актуальных задач те- диабетом ІІ типа.

рапии статинами было исследование оптималь- Проведенный недавно метаанализ длитель ного уровня, до которого необходимо снижать ных многоцентровых исследований (опубли ХС ЛПНП с целью получения максимального кован в журнале «Lancet», 2005), в котором клинического эффекта. Этой цели соответство- проанализированы наблюдения 90 056 паци вало исследование PROV-IT, согласно которо- ентов, получавших терапию статинами, про му сопоставляли лечение высокоинтенсивной демонстрировал, что снижение ХС ЛПНП на липидоснижающей терапией, в качестве кото- 1,0 ммоль/л/год привело к снижению на 12% рой применялся аторвастатин в дозе 80 мг/сут, общей смертности от всех причин и на 19% — и стандартной липидоснижающей терапии пра- коронарной смертности. Эти закономерности вастатином в дозе 40 мг/сут. Преимущество ин- появляются уже в конце 1-го года наблюде тенсивной терапии выявлено уже через 30 дней и ния и имеют дальнейший достоверный рост.

сохранялось на протяжении всего исследования. На протяжении 5 лет снижение ХС ЛПНП на Как и предполагалось, у пациентов с ХС ЛПНП 20% приводит к уменьшению на 48 случаев из >3,23 ммоль/л наибольший эффект лечения каждой 1000 пролеченных по поводу основных (–34% по достижению первичной конечной точ- сердечно-сосудистых событий (инфаркт, ин ки) отмечен в группе интенсивной липидосни- сульт), на 27 — коронарной реваскуляризации, жающей терапии аторвастатином. при этом не отмечен достоверный рост побочных Гипотеза относительно преимущества сни- реакций, в том числе случаев онкозаболеваний.

жения ХС ЛПНП ниже упомянутого целево- Данные результаты подтверждены убедитель го уровня в рекомендациях ATP-III (2001), ными доказательствами больших метаанализов, а именно — 2,6 ммоль/л нашло свое подтвержде- проведенных другими исследователями, в кото ние в исследовании TNT (Treating to New Targets — рых получены сведения о преимуществах более «Лечение к новым целям»), в котором сопостав- интенсивного снижения ХС ЛПНП — <70 мг/дл лена эффективность двух доз одного препарата — (1,8 ммоль/л), что нашло отражение в новой ре аторвастатина 10 и 80 мг. В течение 5 лет получе- дакции американских рекомендаций ATP-III, ны убедительные результаты при интенсивной откорректированных в 2004 г., где вышеуказан липидоснижающей терапии аторвастатином в ные уровни ХС ЛПНП обозначены как целевые дозе 80 мг, позволившие снизить риск сердечно- для групп высокого риска, прежде всего боль сосудистых осложнений на 22% (р<0,001). Тем ных с сочетанием ИБС и сахарного диабета.

не менее отмечен рост побочных реакций в виде Тем не менее следует отметить, что данные це роста гиперферментемии на фоне интенсивного левые уровни для ХС ЛПНП, не принятые еще режима лечения от 0,1–0,3 до 1,2%. к широкому использованию у больных с ИБС Дополнительный результат преимущества Европейским кардиологическим обществом в своевременной липидоснижающей терапии даже соответствии с Рекомендациями по диагности невысокими дозами статинов у групп с высоким ке и лечению стабильной стенокардии (2006), риском получен в соответствии с результатами указаны как «целевые» для больных сахарным многоцентрового рандомизированного исследова- диабетом в соответствии с Рекомендациями ния CARDS, посвященного наблюдению больных Европейского кардиологического общества по с высоким риском сердечно-сосудистых осложне- диагностике и лечению диабета, предиабета и ний (больные сахарным диабетом), у пациентов кардиоваскулярным заболеваниям (2007).

без сердечно-сосудистых заболеваний на момент Последними убедительными доказательства включения в исследование. Согласно полученным ми эффективности липидоснижающей тера результатам аторвастатин в дозе 10 мг/сут обеспе- пии являются результаты двух исследований — чил на 37% снижение частоты развития тяжелых REVERSAL, 2004 и ASTEROID, 2006. При ана сердечно-сосудистых осложнений, на 48% — ча- лизе итогов отмечается возможность регресса стоты развития инсультов, на 27% — смертности атеросклеротической бляшки вследствие интен от всех причин. А дебаты относительно того, всем сивной терапии статинами с объективизацией ли больным сахарным диабетом ІІ типа следует на- полученных данных путем проведения внутри значать статины, отныне должны трансформиро- сосудистого УЗИ (IVUS). Согласно полученным ваться в вопрос: существуют ли в настоящее время результатам снижение ХС ЛПНП и повышение больные с довольно низким риском осложнений, ХС ЛПВП привело к регрессу атеросклеротиче 208 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ских бляшек относительно проведенных пара- снижению общего ХС и ХС ЛПНП, последнего метров исследования, что позволило рекомендо- на 15–30%, повышению ХС ЛПВП в среднем вать дальнейшую интенсивную терапию стати- на 5%, показатели ТГ могут варьировать, не нами всем больным с диагностированными ате- значительно может повышаться ХС ЛПОНП.

росклеротическими поражениями коронарных Положительной стороной терапии секвестран сосудов. тами желчных кислот является отсутствие у них Дальнейшее повышение эффективности гипо- системного действия. Однако в целом они вы липидемической терапии статинами возможно зывают большое количество побочных реакций 3 путями: 1 — повышение дозы статинов, но дан- со стороны ЖКТ: боль, вздутие живота, гастро ный путь, безусловно, приводит к росту количества эзофагеальный рефлюкс. Применение указан побочных реакций;

2 — применение новых син- ных препаратов приводит к нарушению всасы тетических статинов, однако следует принимать вания жирорастворимых витаминов (А, D, E).

во внимание побочные эффекты церивастатина, Для секвестрантов желчных кислот характерны который значительно превышал по гиполипиде- взаимодействия с тироксином, дигоксином, мической эффективности другие статины, но был блокаторами -адренорецепторов, диуретика снят с производства в связи с большим процентом ми, варфарином, различными антибиотиками.

развития побочных реакций;

3 — применение ком- В связи с чем назначение перечисленных пре бинации статинов с другими липидоснижающими паратов рекомендуется за 1 ч до или через 4–6 ч средствами. Наибольшие перспективы на сегодня после приема колестирамина/колестипола.

у комбинации статинов с эзитимибом, который Никотиновая кислота препятствует всасыванию ХС в кишечнике. Поло- Никотиновая кислота представляет собой ви жительный клинический опыт зарегистрирован на тамин группы В, однако дозы, которые исполь фоне комбинации эзетимиба с симвастатином, что зуются для коррекции липидных нарушений, привело к значительному усилению гиполипиде- намного превышают естественную потребность мического эффекта липидоснижающих средств. организма собственно в витамине. Никотино Секвестранты желчных кислот вая кислота выявляет положительное действие Препараты этой группы (колестирамин, ко- практически при всех нарушениях липидного лестипол) используют в клинической практике обмена, за исключением дислипидемий I типа более 3 десятилетий. Препараты отличаются по по Фридериксону (увеличение количества ХМ).

химической структуре, но подобны по механиз- Никотиновая кислота влияет на печеночный му действия, которое заключается в прерывании синтез и высвобождение ЛПОНП. Формация естественной рециркуляции пула желчных кис- ЛПОНП — первая ступень в эндогенном липид лот, обогащенных ХС. Желчные кислоты синте- ном каскаде, снижение синтеза и высвобожде зируются в печени. В норме около 3% желчных ние липопротеинов-предшественников приво кислот удаляется из организма, оставшаяся часть дит к снижению концентрации всех следующих рециркулирует после абсорбции в дистальных липопротеинов. Механизм влияния никотино отделах кишечника. Препараты связывают желч- вой кислоты на липидный обмен может также ные кислоты в кишечнике, предотвращая их ре- быть связан с влиянием на рецепторы ЛПНП.

абсорбцию и повышая экскрецию в 2–10 раз. По- Никотиновая кислота оказывает положитель вышенное выведение желчных кислот приводит ный эффект на содержание ХС ЛПВП. Повы к усилению их печеночного синтеза, что в свою шение ХС ЛПВП наиболее значительное у лиц очередь вызывает снижение внутрипеченочного с исходно повышенным уровнем ТГ. В отличие ХС. Дополнительно препараты снижают абсорб- от всех других гиполипидемических средств цию ХС, который поступает с пищей, и влияют никотиновая кислота снижает концентрацию на рецепторы к ЛПНП. Основным недостатком липопротеина (a). Терапия никотиновой кис длительной терапии секвестрантами желчных лотой также снижает концентрацию наиболее кислот является снижение их эффективности, атерогенных мелких плотных частиц ЛПНП.

что обусловлено вторичной стимуляцией пече- Дозы никотиновой кислоты для обеспечения ночного фермента ГMГ-КoА-редуктазы и в свою суточной витаминной потребности составляют очередь приводит к повышению синтеза ХС. 1–5 мг/сут. Доза 1 г/сут повышает уровень ХС В связи с этим колестирамин и колестипол часто ЛПВП. Для влияния на ХС ЛПНП необходимо назначают в комбинации со статинами, блокируя 2–6 г никотиновой кислоты в сутки. Назначе этим активность ГMГ-КoА-редуктазы. Назначе- ние никотиновой кислоты приводит к сниже ние секвестрантов желчных кислот приводит к нию ХС ЛПНП на 20–30%, ТГ — на 20–50%.

ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Изменения ХС ЛПВП, зависимые от исходного се удаления ХС. Кроме того, РРАR влияют на уровня ТГ, составляют 15–35%. Использование атерогенез на уровне сосудистой стенки. Фибра никотиновой кислоты ограничивают побочные ты повышают катаболизм липидных частиц, обо реакции. Наиболее часто отмечают гиперемию и гащенных ТГ за счет активации энзима протеин зуд кожных покровов, гипотензию, обусловлен- липазы, что в свою очередь катализирует гидро ные простагландин-зависимыми механизмами. лиз ХМ и ЛПОНП. Влияние фибратов на обмен Назначение более низких доз (50 мг/сут) нико- ЛПНП многогранный и функционально зависит тиновой кислоты в начале лечения, постепенное от относительной активности ЛПНП-рецепторов их увеличение и комбинация с ацетилсалицило- и исходного уровня ТГ. У пациентов с гипертри вой кислотой, оказывающей противоположное, глицеридемией часто возрастает концентрация антипростагландиновое действие, помогают атерогенных мелких плотных частиц ЛПНП. Фи устранить или существенно уменьшить выра- браты уменьшают долю мелких плотных ЛПНП женность указанных реакций. Более важные по- в пользу более крупных, с меньшей плотностью бочные реакции никотиновой кислоты связаны и поэтому потенциально менее атерогенных, об с нарушением функции печени. Патологическое ладающих большим сродством к клеточным ре повышение печеночных трансаминаз отмеча- цепторам ЛПНП.

ют приблизительно у 5% больных, получающих Фибраты, как правило, назначают в случаях никотиновую кислоту в дозе 3 г/сут. Внезапное дислипидемии с повышением ТГ и снижением немотивированное «падение» уровня ХС может ЛПВП. Терапия фибратами позволяет добиться быть предвестником угрожающей тяжелой пече- снижения ТГ на 20–50%, что сопровождается по ночной дисфункции. Это осложнение более ча- вышением ЛПВП на 5–20%. Влияние на ЛПНП сто отмечали при замене кристаллической нико- менее предвиденное, отмечено снижение концен тиновой кислоты на формы пролонгированного трации ЛПНП на 10–20%. Фибраты также влия действия. Терапия никотиновой кислотой может ют на синтез фибриногена, плазменный актива способствовать развитию периферической инсу- тор фибриногена, адреналин-индуцированную линорезистентности. У 10% пациентов на фоне агрегацию тромбоцитов. Из побочных эффектов терапии выявляли нарушения углеводного обме- чаще всего отмечают гастроинтестинальные сим на. Миопатия не является характерным осложне- птомы у 5% больных. Не исключена провоциру нием для монотерапии никотиновой кислотой, ющая роль фибратов (в частности клофибрата) в однако риск ее развития возрастает при назна- развитии желчекаменной болезни. Нарушение чении комбинации с ингибиторами ГMГ-КoА- функции печени и миопатия не характерны для редуктазы и фибратами. Кроме перечисленных монотерапии фибратами, но риск их развития побочных реакций, никотиновая кислота может повышается в случае комбинации с другими пре провоцировать гиперурикемию (у 5–10% боль- паратами, особенно статинами. Фибраты потен ных), приступы подагрического артрита, гастро- цируют действие варфарина.

интестинальные нарушения, тошноту, диском- Последние сведения о гиполипидемическом форт приблизительно у 20% пациентов (вплоть влиянии фибратов получены после завершения до развития пептической язвы). большого международного многоцентрового Производные фиброевой кислоты (фибраты) плацебо-контролируемого исследования FIELD Фибраты очень многочисленны, однако наи- (2006), согласно которому в группе больных, при большее распространение получили клофибрат, нимающих фенофибрат в дозе 200 мг/сут, уро гемфиброзил и фенофибрат. У фибратов слож- вень общего ХС снизился на 11%, ХС ЛПНП — ный механизм действия, характеризующийся на 12%, ТГ — на 29%, а ХС ЛПВП возрос на 5%.

влиянием и на синтез, и на распад липидных ча- Сложность сравнительной характеристики групп стиц, обогащенных ТГ. Фибраты осуществляют фенофибрата по сравнению с плацебо обуслов триггерное влияние на -рецепторы пролифе- лена разрешением принимать дополнительную ратов пероксисом. Это подгруппа нуклеарных гиполипидемическую терапию наряду с иссле рецепторов, контролирующих разные клеточные дуемой, хотя потребность в липидоснижающих функции, в частности липидный метаболизм, средствах в группе фенофибрата была достовер окисление жирных кислот, обмен глюкозы, ади- но ниже — 8% против 17% (р<0,0001) в течение погенез и клеточную дифференциацию. Активи- 5 лет наблюдения. Также в группе плацебо чаще рованные РРАR регулируют генную экспрес- отмечено назначение ингибиторов АПФ, блока сию синтеза апо-А1, транспортного протеина, торов -адренорецепторов и диуретиков, что не принимают участие в апо-А1-зависимом процес- могло не повлиять на конечные точки наблю 210 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ дения. В результате в соответствии с выводами рии (р<0,05) и случаев ретинопатии, требующей FIELD основные коронарные события в груп- применения лазеротерапии (р<0,001).

пе фенофибрата отмечали на 11% меньше, чем Основной вывод исследования заключался в группе плацебо, тем не менее эти результаты не в том, что хотя фенофибрат достоверно не сни были достоверными, хотя количество нефаталь- зил риск развития первичной конечной точки ных инфарктов снизилось на 24% в группе фено- (основных коронарных событий), однако отме фибрата (р<0,01) и на 21% уменьшилась потреб- чено достоверное снижение развития нефаталь ность в коронарной реваскуляризации (р<0,05). ных ИМ и необходимости в реваскуляризации Также преимуществами терапии фенофибратом у больных сахарным диабетом. Более частое на было уменьшение прогрессирования альбумину- значение статинов больным, рандомизованным Таблица 2. Липидоснижающие препараты Классы препа- Результаты кли Липидоснижающие ратов, Побочные эффекты Противопоказания нических исследо эффекты суточные дозы ваний Ингибиторы ЛПОНП Миопатия, увели- Абсолютные: Снижение основ ГМГ-КоА- 18–55% чение печеночных • острые и хрони- ных коронарных редуктазы ЛПВП ферментов ческие заболевания событий, необходи (статины)* 5–15% печени, печеночная мости коронарного ТГ 7–30% недостаточность, вмешательства, Относительные: уменьшение ин • сопутствующее ис- сультов и общей пользование лекар- смертности ственных препаратов Секвестранты ЛПНП Желудочно- Абсолютные: Снижение основ желчных кислот 15–30% кишечные • дислипо- ных коронарных ЛПВП заболевания, протеинемия событий 3–5% запор, • TГ >400 мг/дл ТГ — нет изменений сниженная Относительные:

или роста усвояемость • TГ >200 мг/дл других препаратов, особенно витаминов Никотиновая ЛПНП Приливы, Абсолютные: Снижение основ кислота 5–25% гипергликемия, • хронические забо- ных коронарных со ЛПВП гиперурикемия левания печени бытий и, вероятно, 15–35% подагра, • тяжелая подагра общей смертности ТГ гастрит, Относительные:

20–50% гепатит • сахарный диабет • гиперурикемия • пептическая язва Фибраты ЛПНП Диспепсия, Абсолютные: Снижение основ 5–20% желчекаменная бо- •тяжелая почечная ных (могут увеличиваться лезнь, недостаточность коронарных со у пациентов с высо- миопатия, •тяжелая печеночная бытий кими ТГ) повышенная недостаточность ЛПВП неишемическая 10–20% смертность в ТГ WHO-исследовании 20–50% *Ловастатин (20–80 мг), правастатин (20–40 мг), симвастатин (20–80 мг), флувастатин (20–80 мг), аторваста тин (10–80 мг).

Циклоспорин, макролидные антибиотики, разные противогрибковые средства и ингибиторы цитохрома P (фибраты и никотиновую кислоту следует применять с осторожностью).

Колестерамин (4–16 г), колестипол (5–20 г).

Никотиновая кислота короткого действия (кристаллическая) (1,5–3 г), никотиновая кислота пролонгирован ного действия (1–2 г).

Гемфиброзил (600 мг), фенофибрат (200 мг), клофибрат (1000 мг).

ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ в группу плацебо, могло маскировать положи- 1 ммоль/л сопровождалось сравнимым положи тельное влияние фенофибрата. Таким образом, тельным влиянием на риск развития ССЗ неза сделан вывод о положительном влиянии фено- висимо от того, был ли уровень ХС ЛПНП 3, фибрата на течение сахарного диабета ІІ типа на или 5 ммоль/л в начале исследования. Согласно ранних этапах заболевания без манифестации рекомендациям Европейского общества кардио ИБС;

фенофибрат применяют в качестве моно- логов, целевой уровень ХС плазмы в общей по терапии, в комбинации со статинами, а также пуляции должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл), фенофибрат является альтернативой статинам а уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл). Для при их непереносимости больными;

способству- пациентов с клиническими проявлениями ССЗ ет сокращению микрососудистых осложнений и сахарным диабетом целевые уровни липидо диабета;

отмечена хорошая переносимость при снижающих мероприятий должны быть ниже:

назначении в комбинации со статинами. общий ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при воз Краткий анализ всех классов гиполипидеми- можности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и ХС ЛПНП ческих средств представлен в табл. 2.11. <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности Целевые уровни гиполипидемической терапии <2,0 ммоль/л (80 мг/дл). Для ХС ЛПВП и ТГ це Целевыми уровнями общего ХС и фракций левые уровни не определены, но концентрации липопротеинов в плазме крови принято считать ХС ЛПВП и ТГ могут использоваться как марке те уровни, достижение которых в результате ли- ры повышенного риска ССЗ. Уровни ХС ЛПВП пидоснижающих мероприятий (диета, повыше- <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л ние физической активности, медикаментозная (46 мг/дл) у женщин, уровни ТГ, определенные терапия, в ряде случаев — плазмоферез) позволя- натощак >1,7 ммоль/л (150 мг/дл), служат марке ет благоприятно влиять на клиническое течение рами повышенного сердечно-сосудистого риска заболевания и прогноз жизни больного. и должны учитываться при выборе медикамен Физиологические концентрации ХС ЛПНП, тозной терапии. У пациентов с бессимптомным согласно рекомендациям Европейского об- течением заболевания при высоком многофак щества кардиологов, находятся в диапазоне торном риске развития сердечно-сосудистой 1–2 ммоль/л (40–80 мг/дл), но есть ли клини- патологии, у которых уровни общего ХС и ческая необходимость в снижении ХС ЛПНП у ХС ЛПНП близки к 5 и 3 ммоль/л, необходи пациентов до таких низких уровней? Этот вопрос мо проводить дальнейшее снижение общего ХС продолжает оставаться предметом дискуссии. до уровня <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП Анализ результатов исследований CARE (Cho- до уровня <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) умеренными lesterol And Recurrent Events) и WOSCOPS (West дозами липидоснижающих препаратов.

Of Scotland Coronary Prevention Study) позволил У данной категории пациентов (схема 2.1), предположить, что снижение уровня ХС ЛПНП согласно Рекомендациям Европейского обще <3 ммоль/л (115 мг/дл) не имеет клиническо- ства кардиологов по профилактике ССЗ (2003), го значения, в то время как исследования 4S и первым шагом должна быть оценка общего LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in сердечно-сосудистого риска и идентификация Ischaemic Disease) продемонстрировали, что нет факторов риска, которые необходимо устра того уровня ХС ЛПНП, при котором дальнейшее нить. Если у пациента 10-летний риск сердечно его снижение будет нецелесообразным. В то же сосудистой смерти <5% и не будет превышать время исследования HPS продемонстрирова- 5% при проекции сочетания факторов риска на ли подобные результаты вследствие снижения 60-летний возраст, пациенту необходимо дать ХС ЛПНП как в диапазоне от 3 до 2 ммоль/л, так рекомендации по соблюдению сбалансирован и при снижении его от 4 до 3 ммоль/л, однако ав- ной диеты, расширению физической активно торы высказывают предположение, что сниже- сти и прекращению курения с целью сохранения ние ХС ЛПНП до 2 ммоль/л имеет определенные сердечно-сосудистого риска на низком уровне.

клинические преимущества. Это утверждение Оценка риска должна быть повторена через 5 лет.

также подтверждается результатами исследова- Следует обратить внимание, что подобная оцен ния АSСО-LLA, в которых продемонстрированы ка общего риска не подходит пациентам с се клинические эффекты при снижении ХС ЛПНП мейной гиперхолестеринемией, так как начиная от 3,4 ммоль/л до 1,2 ммоль/л. В исследовании с величины общего ХС >8 ммоль/л (320 мг/дл) HPS все пациенты получали умеренные дозы и ХС ЛПНП >6 ммоль/л (240 мг/дл) пациентов симвастатина (40 мг/сут) и было отмечено, что следует отнести к категории высокого общего снижение уровня ХС ЛПНП приблизительно на риска ССЗ.

212 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В случае, если 10-летний риск сердечно- и в более пожилом возрасте, а также у лиц с более сосудистой смерти >5% или может быть >5% при низким уровнем ХС.

Следует также упомянуть о пациентах с семей проектировании сочетания факторов риска на ной гиперхолестеринемией или другими серьез 60-летний возраст, необходимо провести анализ ными, генетически обусловленными нарушения липопротеинов плазмы крови и дать рекомен ми метаболизма липидов. В этом случае снижение дации по модификации образа жизни, особен ХС ЛПНП даже ниже уровня 3 ммоль/л (115 мг/дл) но относительно диетотерапии. Оценку риска с присоединением комбинированной липидосни общей сердечно-сосудистой смертности следует жающей терапии с двойным или тройным режи проводить с использованием шкалы SCORE. Для мом препаратов является трудно- выполнимой за оценки риска необходимо учитывать первичный дачей и врач должен подготовить пациента к этой уровень общего ХС (или соотношение общего ситуации. Исследования с применением статинов ХС к ХС ЛПВП). Если через 3 мес уровни общего показали, что уменьшение общего ХС по крайней ХС и ХС ЛПНП будут <5 ммоль/л (190 мг/дл) и мере на 20% и ХС ЛПНП на 30% сопровождается 3 ммоль/л (115 мг/дл) соответственно, сердечно выраженным клиническим эффектом.

сосудистый риск составит <5%, таким пациен Метаболический синдром как вторичная цель там следует ежегодно проходить повторное об терапии (результат, не зависящий от липидосни следование для подтверждения низкого уровня жающей терапии) сердечно-сосудистого риска.

Существуют доказательства того, что риск При сохранении сердечно-сосудистого ри ИБС может быть снижен без липидоснижающей ска >5% следует применять липидоснижающую терапии модификацией других факторов риска.

терапию для снижения уровня общего ХС и Одна из потенциальных вторичных целей тера ХС ЛПНП. Целевые уровни у таких пациентов со пии — устранение метаболического синдрома, ставляют для общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) представляющего собой сочетание липидных и и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/ дл). Необхо нелипидных факторов риска метаболического димо вспомнить, что вначале клинические ис происхождения. Этот синдром тесно связан с ге следования, документировавшие клиническое нерализованным метаболическим нарушением, улучшение в результате использования липидо названным инсулинорезистентностью. Допол снижающей терапии статинами, были ограни нительный висцеральный жир (особенно при чены, — в них участвовали пациенты в возрас- абдоминальном типе ожирения) и низкая физи те <70 лет и при уровне общего ХС >5 ммоль/л.

ческая активность способствуют развитию инсу Последние разработки продемонстрировали, что линорезистентности, которая у некоторых лиц данная терапия может также быть эффективной может быть наследственно детерминированной.

Общий риск <5% Общий риск 5% Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) Рекомендации по изменению образа жизни для сни- Измерение общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ натощак жения уровня общего ХС <5 ммоль/л (190 мг/дл) и Расчет ХС ЛПНП ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл) Необходимо дать рекомендации пациенту по измене Переосвидетельствование не реже чем каждые нию образа жизни на следующие 3 мес 5 лет Повторные измерения Общий ХС <5 ммоль/л (190 мг/дл) и ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл) Общий ХС 5 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛПНП Придерживаться рекомендаций относительно измене >3 ммоль/л (115 мг/дл) ния образа жизни, ежегодный контроль. Если общий Придерживаться рекомендаций относительно измене риск остается 5% — назначение медикаментов для ния образа жизни и начать медикаментозную терапию снижения общего ХС до <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛПНП до <2,5 ммоль/л (100 мг/ дл) Схема 2.1. Рекомендации по коррекции уровня липидов у пациентов с бессимптомным течением заболевания ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Таблица 2. Определение метаболического синдрома Определяющий уровень Фактор риска АТР-III, 2001 IDF, Абдоминальное Окружность талии ожирение* Мужчины >102 см >94 см Женщины >88 см >80 см ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) ХС ЛПВП Мужчины <1,0 ммоль/л <1,0 ммоль/л ( 40 мг/дл) (40 мг/дл) Женщины <1,3 ммоль/л <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) (50 мг/дл) АД 130/85 мм рт. ст. 130/85 мм рт. ст.

Уровень глюкозы 6,1 ммоль/л 5,6 ммоль/л натощак (110 мг/дл) (100 мг/дл) Избыточная масса тела и ожирение тесно связаны с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом. Одна ко выявление именно абдоминального ожирения более тесно коррелировало с выраженностью других компонентов метаболического синдрома, чем повышение индекса массы тела. Поэтому простое измерение окружности талии ре комендуется для выявления абдоминального типа ожирения как компонента метаболического синдрома.

*Уровни ХС ЛПВП, которые были ниже согласно IDF (2005), в 2006 г. адаптированы в соответствии с АТР-III (2001).

Факторы риска формирования метаболиче- тивных критериев окружности талии (<94 см для ского синдрома способны взаимно потенциро- мужчин и <80 см для женщин), гипергликемии ваться;

в сочетании повышают риск ИБС незави- натощак (>5,6 ммоль/л). При этом еще раз было симо от уровня ХС ЛПНП. Диагноз метаболиче- подчеркнуто, что макрососудистые осложнения ского синдрома устанавливают при наличии 3 и (ИМ, инсульт) являются основной причиной более факторов риска, приведенных в табл. 2.12, смерти больных с метаболическим синдромом которые можно легко определить в клинической и сахарным диабетом. Диагноз метаболического практике. синдрома в соответствии с IDF (2005) устанавли Лечение метаболического синдрома осу- вается при наличии абдоминального ожирения ществляется 2 путями: 1 — уменьшением основ- как основного критерия и двух любых критериев ных причин (ожирение и низкая физическая из нижеперечисленных.

активность) и 2 — устранением сочетающих- Устранение основных причин метаболического ся липидных и нелипидных факторов риска. синдрома Следует отметить, что в последнее время концеп- Первичные меры по устранению всех липид ция метаболического синдрома привлекает по- ных и нелипидных факторов риска, связанных вышенное внимание кардиологов, эндокриноло- с метаболическим синдромом — это уменьшение гов и других специалистов в связи с чрезвычайно массы тела и повышение физической активности.

прогрессирующим характером распространения Снижение массы тела. Избыточная масса и ожирения, сахарного диабета и проявлений всего ожирение признаны основными факторами риска кластера сопредельных факторов риска. До 2005 г. ИБС при метаболическом синдроме и являются метаболический синдром верифицировался в со- основной точкой приложения терапевтических ответствии с критериями, изложенными в 2001 г. вмешательств. Снижение массы способствует в документах программы АТР-III. Однако с целью снижению ХС ЛПНП и уменьшает выраженность унификации всех подходов диагностики метабо- других компонентов метаболического синдрома.

лического синдрома в 2005 г. введены новые кри- Физическая активность. Низкая физическая терии метаболического синдрома в соответствии активность — также один из главных факторов с консенсусом Международной противодиабети- риска ИБС при метаболическом синдроме. По ческой ассоциации (IDF). тенцирует выраженность липидных и нелипид Существенным отличием последних было ных факторов риска. В противовес этому рацио утверждение абдоминального ожирения в каче- нальное повышение физической активности сни стве основного критерия и уменьшение норма- жает уровни ХС ЛПОНП, повышает ХС ЛПВП, а 214 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ у некоторых лиц снижает уровни ХС ЛПНП. Это оказывают влияние. Содержание сывороточных сочетается со снижением АД, уменьшением ин- ТГ классифицируется:

сулинорезистентности и благоприятно влияет на • нормальный уровень ТГ — <150 мг/дл;

всю сердечно-сосудистую систему. • предельно повышенный уровень ТГ — 150– Устранение других факторов риска при ме- 199 мг/дл;

таболическом синдроме, то есть нормализацию • высокий уровень ТГ — 200–499 мг/дл;

повышенного АД, лечение дислипидемий и вы- • очень высокий уровень ТГ — 500 мг/дл.

явленных нарушений углеводного обмена, необ- При выделении гипертриглицеридемии как ходимо проводить в соответствии с принятыми независимого фактора риска ИБС принимается Рекомендациями Европейского и Украинского во внимании наличие высокой атерогенности обществ кардиологов.

липопротеинов, обогащенных ТГ. Последние частично представлены ремнантами (остатка ми) липопротеинов, образующихся вследствие СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ распада ЛПОНП. В клинической практике ЛПОНП — наиболее доступные для измерения Лечение специфических дислипидемий атерогенных ремнантов липопротеины, кото Очень высокий ХС ЛПНП (190 мг/дл). Лица с рые являются мишенью для липидоснижающей очень высоким ХС ЛПНП обычно имеют генети терапии. В настоящее время идентифицируют чески детерминированные формы гиперхолесте сумму ХС ЛПНП + ЛПОНП, так называемый ХС ринемии: моногенную семейную гиперхолесте липопротеинов невысокой плотности — ХС не ринемию, семейный дефект аполипопротеина B ЛПВП (определяется как результат вычитания:

и полигенную гиперхолестеринемию. Раннее общий ХС — ХС ЛПВП) как вторичную цель те выявление этих нарушений у лиц молодого воз рапии для лиц с высоким уровнем ТГ (200 мг/дл).

раста необходимо с целью предотвращения пре Целевой уровень ХС не-ЛПВП у лиц с высоким ждевременного развития ИБС. В этом случае для сывороточным уровнем ТГ установлен на 30 мг/дл идентификации состояния очень важным явля выше, чем ХС ЛПНП, учитывая, что уровень ется обследование близких (кровных) родствен ХС ЛПОНП 30 мг/дл является нормальным.

ников. Стандартная липидоснижающая терапия Стратегия лечения для лиц с повышенным может быть недостаточной, и нередко появляется уровнем ТГ зависит от этиологических причин и необходимость комбинированной терапии, как, степени их повышения. Для лиц с гипертригли например, соединение статинов и секвестрантов церидемией первичной целью терапии является желчных кислот для достижения целевых уров достижение целевого уровня ХС ЛПНП. Если ней ХС ЛПНП.

уровень ТГ погранично высокий (150–199 мг/дл), Повышенный уровень сывороточных ТГ. Ре акцент терапевтических мероприятий следует зультаты метаанализа проспективных исследова сделать на уменьшении массы тела и повыше ний продемонстировали, что повышение уровня нии физической активности. Для лиц с высоким ТГ является независимым фактором риска ИБС.

уровнем ТГ (200–499 мг/дл) вторичной целью Факторы, способствующие повышению уровня терапии является ХС не-ЛПВП. Для достижения ТГ в организме, включают ожирение и избы целевых уровней ХС не-ЛПВП, наряду со сниже точную массу тела, низкую физическую актив нием массы и повышением физической активно ность, курение, злоупотребление алкоголем, гиперуглеводную диету (>60% суточного калора- сти, необходимо назначать липидоснижающую терапию, включающую 2 этапа. Вначале терапия жа). Аналогичный эффект оказывает сочетание должна быть направлена на достижение целевого у пациента нескольких заболеваний (например, сахарного диа бета ІІ типа, ХПН, нефротиче- уровня ХС не-ЛПВП за счет увеличения доз ли ского синдрома), влияние некоторых препара- пидоснижающей терапии, а затем назначают ни котиновую кислоту или фибраты для достижения тов (например, ГКС и высоких доз блокаторов целевого уровня ХС не-ЛПВП и дальнейшего -адренергических рецепторов) и генетические нарушения (семейная комбинированная гипер- снижения уровня ХС ЛПОНП. В редких случаях липидемия, семейная гипертриглицеридемия и очень высокого уровня ТГ (500 мг/дл) в первую семейная дислипопротеинемия). очередь необходимо исключить наличие острого В реальной клинической практике, повыше- панкреатита. Следует назначить диету с низким ние уровня сывороточных ТГ наиболее часто от- содержанием жиров (15% потребляемых кало мечают у лиц с метаболическим синдромом, хотя рий) и лекарственные препараты, способствую вторичные или генетические факторы также щие снижению уровня ТГ (фибраты или никоти ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ новая кислота). Только после снижения уровня ние уровня ХС и ХС ЛПВП у данного континген ТГ <500 мг/дл необходимо приступить к сниже- та больных, первичной целью липидоснижающей нию ХС ЛПНП с целью снижения риска ИБС. терапии является снижение уровня ХС ЛПНП Низкий уровень ХС ЛПВП. Согласно результа- так же, как и у лиц без диабета. Поскольку диабет там последних исследований низкий уровень ХС определен как эквивалент риска ИБС, целевой ЛПВП является самостоятельным предиктором уровень ХС ЛПНП для лиц с сахарным диабетом ИБС и определяется как уровень <40 мг/дл, что <100 мг/дл. Поэтому при уровне ХС ЛПНП предъявляет более серьезные требования к те- мг/дл пациентам с сахарным диабетом необхо рапии по сравнению с принятым ранее уровнем димо проводить липидоснижающую терапию <35 мг/дл. Низкий уровень ХС ЛПВП меняет це- одновременно с модификацией образа жизни.

левой уровень ХС ЛПНП при проведении липи- Если уровни ХС ЛПНП находятся в диапазо доснижающей терапии и используется как фак- не 100–129 мг/дл, возможны 2 терапевтических тор риска при оценке 10-летнего риска ИБС.

подхода: использование комбинированной ли Снижение уровня ХС ЛПВП может быть обу- пидоснижающей терапии с добавлением фи словлено рядом причин, связанных с инсулино- братов или никотиновой кислоты или же мо резистентностью и метаболическим синдромом дификация других факторов рис ка, включая (ожирение, низкая физическая активность, вы- гипергликемию. Если уровни ТГ 200 мг/дл, сокий уровень ТГ и сахарный диабет ІІ типа).

ХС не-ЛПВП становятся вторичной целью ли Другие причины — курение, высокое потреб- пидоснижающей терапии. Ряд последних много ление углеводов (>60% суточного калоража) и центровых клинических исследований (напри прием некоторых лекарственных препаратов мер, исследование влияния антигипертензивной (блокаторы -адренорецепторов, анаболические и липидоснижающей терапии на частоту сердеч стероиды, гестагены).

ных приступов [ALLHAT]) достоверно устано Несмотря на то что результаты клинических вил преимущества липидоснижающей терапии исследований дают основание ожидать от по у лиц с сахарным диабетом старших возрастных вышения уровня ХС-ЛПВП соответствующего групп. У лиц пожилого возраста с сахарным диа снижения степени риска ИБС, специальный це бетом (65 лет) без дополнительных факторов левой уровень для ХС ЛПВП не определен. Кро риска ИБС необходима более тщательная оценка ме того, в данное время нет фармакологических клинического статуса, включая наличие сопут препаратов, способных существенным образом ствующих заболеваний, что поможет определить повысить уровень ХС ЛПВП. Тем не менее низ необходимую тактику лечения.

кий уровень ХС ЛПВП следует учитывать при выборе лечебной тактики.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У всех лиц с низким ХС ЛПВП первичная зада ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ча терапии — снижение уровня ХС ЛПНП. После НАСЕЛЕНИЯ достижения целевого уровня ХС ЛПНП необходи мо принятие мер по снижению массы тела и повы шению физической активности (при наличии ме- Мужчины среднего возраста (35–65 лет). В це лом, у мужчин более высокий риск ИБС чем у таболического синдрома). Если низкий ХС ЛПВП женщин. В указанной возрастной группе мужчин сочетается с высоким уровнем ТГ (200–499 мг/дл), необходима липидоснижающая терапия для дости- более высокая распространенность основных факторов риска ИБС, склонность к абдоминаль жения целевого уровня ХС не-ЛПВП, как указано ному ожирению и метаболическому синдрому.

выше. При уровне ТГ <200 мг/дл (изолированном Поэтому потребность в интенсивной липидо низком уровне ХС ЛПВП) назначают фибраты или никотиновую кислоту;

однако лечение при снижающей терапии у мужчин средней возраст таких нарушениях сывороточных липопротеинов ной группы чрезвычайно высока.

в основном показано пациентам с ИБС и эквива- Женщины (45–75 лет). У женщин ИБС мани лентами риска ИБС. фестирует приблизительно на 10–15 лет позже Диабетическая дислипидемия. Это нарушение по сравнению с мужчинами и большинство слу идентифицируют как высокоатерогенную дисли- чаев ИБС диагностируется после 65 лет. В жен пидемию (повышение уровня ТГ и содержания ской популяции существуют все факторы риска, «маленьких плотных» ЛПНП и низкий уровень но раннее (в возрасте до 65 лет) развитие ИБС ХС ЛПВП) у лиц с сахарным диабетом ІІ типа. отмечено только у женщин с множественными Несмотря на повышение уровня ТГ и/или сниже- факторами риска и метаболическим синдромом.

216 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ В то же время, несмотря на ожидаемый защитный ПРИЛОЖЕНИЕ эффект терапии эстрогенами, нет убедительных данных о положительном эффекте применения Стандарты лечения больных с дислипидемией:

заместительной гормональной терапии для сни- Лечебная программа жения риска ИБС у женщин в постменопаузаль- Перечень и объем обязательных медицинских ный период. Напротив, отмечен положительный мероприятий ассортимента Больные с дислипидемиями должны получать эффект терапии статинами у женщин данной комплексное лечение:

возрастной группы.

1. Немедикаментозная терапия (диета, кор Старшие возрастные группы (мужчины 65 лет рекция массы тела, повышение физической и женщины 75 лет). У людей пожилого возрас активности, прекращение курения) для дости та (65 лет) очень высок риск развития основ жения оптимальных характеристик липидного ных коронарных событий. Высокий уровень профиля.

ХС ЛПНП и низкий уровень ХС ЛПВП явля 2. Медикаментозное лечение согласно раз ются факторами риска ИБС в старших возраст ным вариантам дислипидемий:

ных группах. Результаты исследования большого a) Гиперхолестеринемия — статины.

контингента больных в возрастном диапазоне б) Комбинированная дислипидемия — стати 65–75 лет по вторичной профилактике показали ны, некоторым пациентам можно рекомендовать значительное сокращение риска ИБС вследствие комбинацию статинов и фибратов.

проведения терапии статинами. Следователь в) Гипертриглицеридемия — фибраты и/или но, не существует возрастных ограничений для статины.

пациентов с диагностированной ИБС при на 3. У пациентов с бессимптомным течением:

значении липидоснижающей терапии. С целью если путем модификации образа жизни на про первичной профилактики для старших возраст тяжении 8–12 нед не удается достичь необходи ных групп рекомендуется модификация образа мого эффекта, начать медикаментозную гиполи жизни.

пидемическую терапию в соответствии с вариан Взрослые молодого возраста (мужчины том дислипидемии (статины и/или фибраты).

20–35 лет;

женщины 20–45 лет). В данном воз- 4. У больных с диагностированной ИБС или растном контингенте ИБС отмечают довольно ее эквивалентами терапию статинами необхо редко, за исключением случаев с тяжелыми фак- димо начать одновременно с мероприятиями по торами риска, например семейной гиперхолесте- немедикаментозной профилактике.

5. Контролировать показатели липидного об ринемией, выкуриванием большого количества мена, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, сигарет, декомпенсированным сахарным диабе АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес.

том. Исследования, посвященные отдаленному Перечень и объем дополнительных медицин прогнозу, продемонстрировали, что увеличение ских мероприятий.

сывороточного ХС в молодом возрасте опреде 1. При сопутствующей АГ — антигипертен ляет более высокую степень риска ИБС по до зивная терапия.

стижении среднего возраста. Таким образом, 2. При сопутствующем сахарном диабете — идентификация факторов риска в молодом воз сахароснижающая терапия.

расте — важная цель отдаленной профилактики.

3. При тяжелых формах семейных дислипи В данной возрастной группе раннее выявление демий возможна коррекция липидного профиля ХС ЛПНП 130 мг/дл в сочетании со здоровым методом плазмофереза.

образом жизни способно предупредить развитие Характеристика конечного ожидаемого ре ИБС. Особое внимание следует уделять моло зультата лечения дым людям, которые курят, с высоким уровнем 1. Достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП (160–189 мг/дл), если же определяют ХС ЛПНП:

ся очень высокие уровни ХС ЛПНП (190 мг/дл), • для общей популяции целевой уровень липидоснижающую терапию необходимо назна ХС плазмы должен быть <5,0 ммоль/л (190 мг/дл), чать так же, как и в старших возрастных группах.

а уровень ХС ЛПНП — <3 ммоль/л (115 мг/дл);

В случаях тяжелых генетических форм гиперхо • для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и лестеринемии следует назначать комбинирован- пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ную липидоснижающую терапию (например ста- ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при тины + секвестранты желчных кислот). возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ХС ЛПНП — <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз- Для больных с АГ и лиц с избыточной массой можности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл). тела рекомендуется дополнительно снизить по 2. Для пациентов с семейной гиперхолестери- требление соли до 5 г/сут и меньше;

ограничить немией или другими генетическими нарушения- прием алкоголя.

ми метаболизма липидов, при невозможности Требования к режиму работы, отдыха, реабили снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л тации (115 мг/дл) с привлечением комбинированной Необходима дозированная физическая на липидоснижающей терапии, с двойными или грузка согласно рекомендациям врача после по тройными режимами препаратов необходимо лучения результатов нагрузочных тестов.

стараться снизить уровни общего ХС не менее чем на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что должно сопрово ПРИЛОЖЕНИЕ ждаться выраженным клиническим эффектом.

Продолжительность лечения Рекомендованы следующие целевые уровни ХС:

Больные нуждаются в пожизненном немеди 1. Пациентам с ИБС или эквивалентами ри каментозном и медикаментозном лечении.

ска ИБС: ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и для Критерии качества лечения ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

У подавляющего большинства пациентов с 2. Для общей популяции целевой уровень ХС дислипидемиями критерием качества является плазмы должен быть <5 ммоль/л (190 мг/дл), достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПВП.

а уровень ХС ЛПНП — <3 ммоль/л (115 мг/дл).

У больных с семейной гиперхолестеринемией Для разных вариантов дислипидемий реко или другими генетическими нарушениями мета мендуется следующая терапия:

болизма липидов снижение уровня общего ХС на 1. Гиперлипидемия IIA типа (высокий уро 20% и ХС ЛПНП на 30% является критерием до вень ХС ЛПНП) — статины.

стижения выраженного клинического эффекта.

2. Гиперлипидемия IV типа (высокий уровень Вероятные побочные действия и осложнения Возможно появление побочных эффектов ТГ) — фибраты.

согласно фармакологическим свойствам липи- 3. Гиперлипидемия IIB типа (высокий уро доснижающих препаратов (статинов, фибратов): вень ХС ЛПНП и ТГ) — статины, если высокий повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ уровень ХС ЛПНП является преобладающим на более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 10 раз).

рушением, и фибраты, если преобладает высокий При подозрении на развитие побочных реак- уровень ТГ. Некоторым пациентам можно реко ций — отмена липидоснижающих препаратов.

мендовать комбинацию статинов и фибратов.

Рекомендации относительно дальнейшего Формулы перерасчета:

предоставления медицинской помощи Общий ХС, ЛПНП и ЛПВП в ммоль/л x 38,7 = мг/дл Больные должны находиться на диспансерном ТГ в ммоль/л x 88,6 = мг/дл наблюдении по месту жительства. Контролировать параметры липидного обмена, уровень печеноч ПРИЛОЖЕНИЕ ных и мышечных ферментов: АлАТ, АсАТ, КФК с частотой 1 раз в 3 мес на протяжении первого года.

Диетические рекомендации Европейского В дальнейшем следует проводить ежегодное обяза общества кардиологов и Европейского общества тельное обследование, а по его результатам — кор атеросклероза.

рекцию терапии не реже чем 1 раз в год.

Общие принципы:

Требования к диетическим назначениям и огра • доля всех жиров в общей энергетической цен ничениям ности пищи должна составлять 30% и меньше;

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.