WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 6 ] --

рийное питание уровень обще- •Пол Факторы риска — чаще условия возникновения с повышенным го ХС в крови •Наследствен и только иногда — причина заболевания. Однако содержанием за счет ЛПНП ность жира и ХС •Повышенное АД •Нали их разделение на те, которые являются причиной •Курение •Высокий чие в семье болезни, и те, что способствуют ее развитию, не •Чрезмерное уровень ТГ гиперхолесте всегда удается, поскольку существует очень тон употребление •Гипергликемия, ринемии кий переход от группы «норма» к понятию «пато алкоголя сахарный диабет логия» как для всей популяции, так и для каждого •Недостаточ- •Ожирение ее члена. То, что с наибольшей достоверностью ная физическая •Тромбогенные является патологическим для значительной груп активность факторы пы людей, может быть мало значимым для одного из ее представителей. Препятствует определению P. Houpkins (1981) сделал вывод о том, что факторов риска как причины ССЗ и то, что дале- среди изучаемых факторов риска (а их свы ко не все из них могут быть измерены и выражены ше 240) можно выделить инициаторы, то есть в абсолютных значениях. Это психоэмоциональ- дающие начало болезни;

активаторы — способ ные нагрузки, наследственность, недостаточная ствующие ее распространению;

потенциаторы — физическая активность и т.п. усиливающие ее прогрессирование, и преципи J. Stamler (1973) предложил классификацию таторы — ускоряющие развитие патологии.

основных факторов риска, разделив их на био- Доказано, что возникновение ССЗ в значи логические, не подлежащие влиянию экзогенных тельной степени зависит от образа жизни людей условий (возраст, пол);

эндогенные, подлежащие (табл. 1.1). Все разнообразие факторов, влияющих влиянию экзогенных причин (АГ, повышенное со- на здоровье, разделяют на 2 основные группы: внут держание ХС в крови, уровень мочевой кислоты, ренние (биологические) и внешние (естественные 158 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ и социальные). К первой группе факторов относят леваемостью и смертностью населения показа пол, возраст, конституциональные особенности, ли, что в классическом варианте фактор риска наследственность, тип высшей нервной деятель- отвечает трем требованиям:

ности. Вторая группа касается образа жизни и со- • с повышением его уровня возрастает за циальных условий (географические, климатичес- болеваемость и смертность от определенной бо кие, экологические, профессиональные факторы, лезни;

особенности образа жизни и т.п.). • пациенты с клиническими проявлениями На основании многолетних исследований уста- заболевания имеют более высокие уровни фак новлено, что здоровье населения на 49–53% зави- торов риска, чем здоровые люди;

сит от образа жизни, на 17–20% от внешней среды • при немедикаментозном и медикаментоз (экология, климат), на 18–22% от наследственных ном снижении уровня фактора риска уменьша причин (генотип, биология человека) и на 8–10% ется частота осложнений и смертность от забо от состояния системы здравоохранения. левания.

Поскольку для разработки конкретных про- Многочисленные эпидемиологические ис филактических мероприятий важнейшее значе- следования доказали, что тремя наиболее значи ние имеют факторы, на которые можно влиять, мыми факторами риска развития заболеваний, наибольший интерес из них вызывают АГ, на- связанных с атеросклерозом, являются гиперхо рушение обмена липидов, курение, избыточная лестеринемия, повышенное АД и курение. Весь масса тела и прочие. ма опасна комбинация этих факторов, даже уме Факторы риска можно разделить на катего- ренно выраженных, у одного человека, посколь рии в зависимости от доказанности их влияния ку их действие значительно усиливается.

на возникновение и течение заболевания. Все большее распространение получает оцен К факторам риска I категории, при уменьше- ка суммарного риска ИБС у конкретного пациен нии выраженности которых доказано достовер- та. По результатам проведенных проспективных но положительное профилактическое влияние эпидемиологических исследований разработаны на течение ИБС, относят АГ, табакокурение, по- таблицы и модели риска ИБС.

вышенный уровень ХС ЛПНП в крови, тромбо- Система оценки риска SCORE учитывает все генные факторы. варианты фатальных сердечно-сосудистых собы К факторам риска II категории, при умень- тий за 10-летний период и позволяет определить шении выраженности которых доказана вероят- прогнозируемый общий сердечно-сосудистый ность положительного влияния на течение ИБС, риск и пути его снижения.

относят сахарный диабет, ожирение, недоста- Показателями высокого общего риска ССЗ яв точную физическую активность, низкий уровень ляются наличие, количество и выраженность фак ХС ЛПВП в крови. торов риска. Чем выше суммарный риск ИБС, тем К факторам риска III категории, уменьшение хуже прогноз заболевания, тем более решительной выраженности которых, вероятно, положитель- должна быть тактика врача относительно меди но влияет на течение ИБС, относят повышенный каментозной коррекции факторов риска с целью уровень ТГ в крови, злоупотребление алкоголем, снижения их до наиболее низкого уровня.

психосоциальные факторы. Нарушение обмена липидов. По современным К IV категории относят факторы риска, кото- представлениям, морфологические проявления рые не модифицируются: возраст, пол, наслед- атеросклероза связаны с отложением липидов ственность. в стенку сосудов. Поэтому эпидемиологические Поиск и определение факторов, частота и исследования базировались в первую очередь на уровни которых коррелируют с заболеваемостью определении содержания липидов в крови об и смертностью, — предмет эпидемиологических следованных и изучении их взаимосвязи с кли исследований, проводившихся в последнее вре- ническими проявлениями атеросклероза.

мя. В результате была сформулирована концеп- Первые точные сведения о повышенном ция о факторах риска, то есть привычки, черты уровне ХС как факторе, способствующем разви и отклонения от нормы, связанные со значи- тию ИБС, получены в популяционном исследо тельным увеличением склонности к развитию вании в Фремингеме;

было установлено, что при ССЗ, которые чаще всего регистрируют у пока высоком содержании ХС в крови ИБС развива еще здоровых людей. ется в 4 раза чаще, чем при низком.

Эпидемиологические исследования с дли- По результатам кооперативного исследо тельным проспективным наблюдением за забо- вания в 7 странах среди мужчин в возрасте ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ 40–59 лет распространенность гиперхолестери- при значении ХС меньше 4,2–4,8 ммоль/л ИБС немии (250 мг/ в Японии и Югославии со- возникает редко.

дл) ставляла 7%, в Италии — 13%, в Греции — 14%, Определение содержания ХС в разных возраст в Нидерландах — 32%, в США — 39%, в Финлян- ных группах показало, что у новорожденных его дии — 56%. За 4 года проспективного наблюде- общий уровень в 2,0–2,5 раза ниже, чем у взрос ния за лицами с низким уровнем ХС ИБС разви- лых, и составляет 1,3–2,6 ммоль/л. До 14 лет этот лась у 13% обследованных, а при его содержании показатель медленно возрастает, несколько сни 260 мг/дл и выше — у 80%. жаясь в период полового созревания. Среднее со В кооперативном исследовании по многофак- держание ХС в крови подростков — 4,5 ммоль/л.

торной профилактике установлено, что распро- С возрастом его уровень повышается, состав страненность гиперхолестеринемии (260 мг/ ляя к 40 годам в среднем 5,2 ммоль/л. Значение дл) составляет в Москве 21,1%, в Бишкеке — 20,0%, этого показателя резко повышается к 50 годам в Минске — 23,6%, в Каунасе — 24,2%, в Ташкен- и на протяжении следующих 10 лет почти не из те — 26,8%, в Киеве — 16,9%, в Харькове — 14,0%. меняется. Однако в возрасте старше 65 лет от Колебания распространенности гиперхоле- мечается снижение ХС в связи с тем, что лица стеринемии обусловлены генетическими осо- с высоким его уровнем не доживают до глубокой бенностями, различиями в характере питания, старости. Для долгожителей характерен низкий образе жизни и т.п. уровень ХС. У мужчин его уровень наиболее вы Считают, что употребление пищи, богатой сокий в 45–54 года, у женщин он достигает наи ХС, поддерживает его высокое содержание в кро- более высокого значения в 65–74 года.

ви и способствует прогрессированию атероскле- Итак, при оценке уровня ХС как фактора, спо ротических изменений в сосудах. Именно благо- собствующего развитию атеросклероза и ИБС, даря добавлению его в пищу животных можно необходимо обязательно учитывать возраст.

моделировать атеросклеротические изменения Увеличение количества этого показателя в сосудах. У вегетарианцев наиболее низкий уро- в крови при старении обусловлено усилением вень ХС в крови, не превышающий 3,9 ммоль/л. его синтеза и утилизации, изменением интенсив Благоприятное антисклеротическое действие ности превращения в другие вещества (желчные растительной пищи объясняется наличием в ней кислоты, стероидные гормоны и т.п.). При этом бета-ситостерина, замедляющего всасывание ХС определенное значение может иметь развитие в кишечнике. Кроме того, пищевая клетчатка, гипоксии, приводящее к накоплению недоокис адсорбируя желчные кислоты и ХС, выводит их ленных продуктов обмена, из которых с помощью из организма. ацетил-КоА может происходить синтез ХС в орга Значительное количество эпидемиологиче- низме. С возрастом снижается надежность систем, ских исследований продемонстрировало нали- регулирующих его постоянный уровень в крови, чие выраженной корреляции между содержани- в том числе желчевыделительной функции пече ем насыщенных жиров в рационе, уровнем ХС ни, поэтому ХС накапливается в тканях печени.

в крови и частотой ИБС. Изменяется чувствительность клеток и тканей Общее содержание ХС в крови коррелирует к химическим веществам, в связи с чем даже не с риском развития ИБС в большей мере у моло- большое повышение уровня ХС может вызывать дых людей, чем у лиц пожилого возраста. значительные метаболические изменения.

По уровню ХС в крови можно в некоторой Содержание ХС зависит от образа жизни че степени судить о выраженности атеросклеро- ловека, прежде всего от особенностей его пи тических поражений коронарных артерий. При тания и уровня физической активности. Его гиперхолестеринемии частота внезапной смерти уровень повышается при ожирении, АГ, гипо повышается в несколько раз, возрастает и смерт- тиреозе.

ность от ИБС в целом. Если все исследователи единодушны относи Поскольку причастность ХС к развитию ИБС тельно возрастных сдвигов общего ХС, то относи была подтверждена данными многих исследова- тельно половых изменений его уровня результаты ний, в дальнейшем его содержание было исполь- проведенных исследований довольно противоре зовано как прогностический тест развития новых чивы: одни свидетельствуют, что его содержание случаев этого заболевания. выше в мужской популяции, вторые утверждают — Остается открытым вопрос, при каком уровне в женской, третьи не находят половых различий.

ХС начинается его значительное воздействие на Нет единодушия во взглядах исследователей сосудистую стенку. Распространено мнение, что и относительно распространенности гиперхоле 160 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ стеринемии среди городского и сельского насе- У больных ИБС с нарушенным обменом ли ления. Так, в Канаде независимо от пола у жите- пидов отмечали прогрессирование стенозов: че лей сельской местности отмечают более высокие рез 2 года в 39% случаев, через 3 — в 48%. При уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и более низ- повышении содержания общего ХС в крови на кие ХС ЛПВП, чем у жителей городов. В Японии 10 мг/дл стеноз повышался на 1%. Интенсивность разница в концентрации ХС плазмы крови среди процесса коррелирует с увеличением содержания представителей сельских и городских регионов ХС ЛПНП и снижением уровня ХС ЛПВП.

незначительная, а в Беларуси, Казахстане, Узбе Методическими рекомендациями Украинс кистане, Китае и Венесуэле гиперхолестерине кого общества кардиологов (2007) предложены мия больше распространена среди городского такие уровни ХС:

населения.

• желаемый (меньше 5,2 ммоль/л) или нор Приведенные данные свидетельствуют о не мальный;

обходимости регионального изучения липидно • погранично повышенный (5,2–6,1 ммоль/л);

го профиля отдельных популяций с целью его • высокий (выше 6,2 ммоль/л).

дальнейшего учета при разработке профилакти Целевым уровнем ХС для общей популя ческих программ.

ции является стойкая его концентрация ниже Таким образом, исследователи, занимающие 5,2 ммоль/л.

ся проблемой атеросклероза, приходят к выводу, Повышенный уровень ХС в крови — один из что именно ХС имеет отношение к процессам, мощнейших факторов риска развития ИБС. В эпи которые в конечном итоге являются причиной демиологических исследованиях, базирующихся на изменений в сосудистой стенке.

длительных наблюдениях за популяциями, доказа Общий ХС плазмы крови разделяют на 3 класса:

но, что частота новых случаев ИМ и смерти от ИБС ХС, входящий в ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП. ЛПНП выше у лиц с более высоким уровнем ХС в крови.

и ЛПОНП транспортируют ХС к тканям, обуслов Смертность от ИБС возрастает вдвое с повышением ливая его накопление в сосудах, и способствуют раз уровня ХС от 5,2 до 6,5 ммоль/л и втрое при уровне витию атеросклероза. ЛПВП отвечают за обратное ХС 7,8 ммоль/л и выше. У больных ИБС и другими транспортирование ХС из тканей в печень, где ХС заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, катаболизируется до желчных кислот, выводящихся повышенный уровень ХС выявляют чаще, чем в об через кишечник. Следовательно, ЛПВП обладают щей популяции. ИБС отмечают реже в тех странах, антиатерогенными свойствами.

где среднепопуляционный уровень ХС в крови низ Повышение уровня ХС ЛПНП повышает риск кий, и чаще там, где средний уровень ХС превышает развития ИБС, а обратная зависимость между коли 5,2 ммоль/л.

чеством ЛПВП и ИБС свидетельствует об их защит Общий риск ИБС значительно возрастает, если ных свойствах. Повышенный уровень ХС в крови повышенный уровень ХС сочетается с другими фак является основным показателем риска ИБС.

торами риска: АГ, курением, ожирением, сахарным С момента получения данных о наличии связи диабетом, нарушенной толерантностью к глюкозе.

между уровнем ХС и частотой возникновения ИБС Снижение уровня ХС в крови способствует возникло стремление идентифицировать другие снижению риска ССЗ.

липидные фракции относительно риска развития После работ G. Wigand (1960), которому удалось ИБС. Сопоставление показателей смертности от воспроизвести атеросклероз, вводя кроликам не ХС, ИБС и липидных фракций в 19 странах продемон а ТГ, большое внимание в механизме атеросклеро стрировало, что 32% смертей обусловлены уров тических поражений сосудов стали уделять и гипер нем ХС ЛПВП и 55% — соотношением общего ХС триглицеридемии.

и ХС ЛПВП. Выявлена отрицательная корреляци По данным клинических наблюдений и попу онная связь между содержанием ХС ЛПВП и пока ляционных исследований, доказано, что содер зателем суммарного атеросклеротического пораже жание ТГ в сыворотке крови выше 2,1 ммоль/л ния коронарных артерий по результатам коронаро способствует быстрому развитию атеросклероза.

графии. По данным десятилетнего проспективного В проспективном исследовании, проведенном наблюдения за больными ИБС, смертность от этого в Стокгольме (Швеция), выявлено, что именно ТГ заболевания повышается в 5,9 раза при уровне ХС ЛПНП более 4,13 ммоль/л по сравнению с боль- плазмы крови, а не ХС, — значимый и независимый ными, уровень ХС ЛПНП которых составляет фактор риска развития ИБС. С повышением их 3,35 ммоль/л. уровня возрастает показатель смертности от ИБС.

ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Почти все ретроспективные исследования пока- происходит между 25–34 и 35–44 годами. Изме зывают, что больные ИБС имеют более высокий уро- нения распространенности гипертриглицери вень ТГ по сравнению с лицами без ее проявлений.

демии по возрасту почти аналогичны.

Однако возникает вопрос — обусловлены ли Среди сельских мужчин в возрасте 18–64 лет атеросклероз и ИБС повышенным содержанием повышенный уровень ХС выявлен у 33,6%, а ТГ независимо от уровня ХС? С практической повышенное содержание ТГ в плазме крови — точки зрения эта проблема не имеет большо у 37,5%. Наименьшая распространенность гипер го значения, так как изолированную гипертри холестеринемии и гипертриглицеридемии отмече глицеридемию выявляют редко, в большинстве на в возрасте 18–24 лет. С возрастом она посте случаев происходит одновременное повышение пенно увеличивается.

этих двух показателей. Кроме того, гипертригли Частота гиперхолестеринемии среди сельских церидемия часто сочетается с избыточной массой женщин составляет 45,3%, а распространенность тела или сахарным диабетом.

гипертриглицеридемии — 43,9%. Динамика рас В 14 из 15 исследований, посвященных изу пространенности этих показателей по возрасту чению взаимосвязи между повышенным уров аналогична.

нем ТГ в крови у мужчин и возникновением ИМ Среди мужчин, проживающих в сельской или стенокардии, подтверждена линейная за местности, гипертриглицеридемию регистрируют висимость между уровнем ТГ и частотой ИБС.

в 1,4 раза, а среди женщин, проживающих в сель Результаты пошагового логистического анализа ской местности, — в 2,5 раза чаще, чем среди об свидетельствуют, что уровни ТГ крови являются следованных городских жителей. Такие отличия предикторами обширности поражений коронар в определенной степени обусловлены особенно ных сосудов.

стями характера питания населения. Ведь основу Для изучения распространенности дислипо пищевого рациона сельских жителей составляют протеинемии в украинской популяции при про молоко, мясо, яйца, картофель и хлеб. Удельный ведении эпидемиологических обследований го вес овощей и фруктов не превышает 15,0%. Ка родских и сельских жителей определяли частоту лорийность рациона жителей села значительно гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии превышает соответствующие показатели жите в каждой возрастно-половой группе.

лей города за счет достоверно большего потреб Результаты свидетельствуют, что 36,8% муж ления жиров и сахара.

чин в возрасте 18–64 лет имеют повышенный АГ — один из ведущих факторов риска болез (5,2 ммоль/л) уровень ХС в плазме крови.

ней системы кровообращения.

Наименьшая распространенность гиперхоле Чем выше АД, тем выше риск мозгового ин стеринемии определяется в возрасте 18–24 лет, сульта и ИБС. У лиц с АГ в 3–4 раза выше риск а в 55–64 года ее регистрируют у каждого второ возникновения ИБС и в 7 раз — мозгового ин го. Аналогичная динамика выявлена и по распро сульта по сравнению с имеющими нормальные страненности гипертриглицеридемии (табл. 1.2).

В женской популяции у каждой второй от- показатели АД.

мечен повышенный уровень ХС в крови. С воз- Прогностическое значение АГ относительно растом повышается частота гиперхолестерине- возникновения ССЗ повышается с возрастом.

мии, причем наибольший ее прирост (на 21,7%) Среди лиц с умеренной АГ риск их возникнове Таблица 1. Распространенность гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии в городской популяции, % Мужчины Женщины Гиперхолестери- Гипертриглицери- Гиперхолестери- Гипертриглицери Возраст, лет немия демия немия демия 5,2 ммоль/л 1,7 ммоль/л 5,2 ммоль/л 1,7 ммоль/л 18–24 14,0 13,9 19,2 4, 25–34 28,5 20,7 30,7 7, 35–44 42,4 29,0 52,4 13, 45–54 49,5 36,8 68,4 23, 55–64 53,6 41,1 76,7 42, Стандартизованный 36,8 27,5 50,1 17, показатель 162 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ния колеблется от 1% в возрасте 25–34 года до 30% — в 65–74 года.

В экономически развитых странах почти у каждого третьего выявляют повышенное АД, чаще — у лиц негроидной расы и у жителей Скан динавских стран.

В Украине стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ в городской популяции составляет 29,3%, в том числе 32,5% Рис. 1.3. Структура АГ по уровню АД (%) среди мужчин и 25,3% среди женщин (рис. 1.1).

распространенная форма — смешанная АГ, которую 69, отмечают у 2/3 лиц с повышенным АД (рис. 1.4).

61, 56, 42, 31,9 32, 25, 15, 16, 4, 2, 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Рис. 1.1. Возрастно-половая распространенность АГ в городской популяции, % Рис. 1.4. Структура АГ в зависимости от формы, % В сельской популяции распространенность В городской популяции почти одинаково ча сто выявляют изолированную систолическую АГ выше — 36,3%, в том числе среди мужчин — (16,6%) и диастолическую (15,2%) формы АГ.

37,9%, среди женщин — 35,1% (рис. 1.2).

В сельской популяции удельный вес изолиро 78, ванной систолической АГ, наличие которой спо 74, собствует развитию осложнений и обусловливает 57, высокий уровень индивидуального риска смерти 52, вследствие ССЗ, в 3,6 раза превышает частоту 38,835,6 изолированной диастолической АГ и выявляется 33, 28,0 в 1,6 раза чаще, чем в городской популяции.

В наше время не вызывает сомнения тот факт, 16, 10,1 что АГ — патологическое состояние, подлежащее 7, 4, коррекции, иначе возможно развитие серьезных осложнений в виде нарушения мозгового крово 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 обращения, сердечной или почечной недостаточ ности. Кроме того, исследования подтверждают ведущую роль АГ в возникновении и прогресси Рис. 1.2. Возрастно-половая распространенность ровании атеросклероза, а значит и ИБС.

АГ в сельской популяции, % Результаты Фремингемского исследования В структуре по уровню АД доминирует АГ продемонстрировали четкую зависимость между I степени, ее регистрируют у половины лиц с по уровнем АД и частотой возникновения новых вышенным уровнем АД (рис. 1.3).

случаев мозгового инсульта, СН, всех форм ИБС У каждого третьего больного выявляют АГ и атеросклероза сосудов нижних конечностей.

II степени, а у каждого шестого — АГ III степени.

Независимо от того, сопровождается АГ субъек Различий по удельному весу АГ разной степени тивными жалобами или протекает бессимптом в городской и сельской популяциях не выявлено.

но, — прогноз, как правило, одинаков.

Анализ структуры АГ по ее отдельным формам На основании анализа смертности мужчин свидетельствует, что в обеих популяциях наиболее в возрасте 40–59 лет в 6 странах доказано прио ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ритетное значение АГ в формировании уровня тов с систолической АГ. У женщин при нали смертности от ИБС. На основании 9 проспек- чии смешанной формы АГ общий риск смерти тивных исследований, которые суммарно вклю- от болезней системы кровообращения в 1,6 раза чали 42 тыс. лиц со средним сроком наблюдения выше, чем у лиц с систолической формой АГ.

10 лет, выявлено наличие линейной связи между Сочетание повышенного САД и ДАД не толь уровнем ДАД в пределах 90–110 мм рт. ст. и ча- ко повышает риск общей смерти, но и значитель стотой возникновения ИБС. При стойком по- но влияет на среднюю продолжительность жизни.

вышении среднего ДАД на 5 мм рт. ст. риск ИМ Среди умерших со смешанной формой АГ сред увеличивается на 21%, а при повышении ДАД на няя продолжительность периода от обследова 10 мм рт. ст. — соответственно на 37%. В иссле- ния до смерти составила у мужчин 11,9±4,1 года, довании MRFIT установлено, что относитель- у женщин — 12,7±3,8 года, тогда как для лиц ный риск возникновения ИБС повышается от с диастолической АГ — соответственно 14,3±3, 1,0 при САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст. и 15,4±2,7 года, а с систолической АГ — 15,7±1, до 3,23 при повышении САД и ДАД более 160 и 16,0±2,4 года.

и 110 мм рт. ст. соответственно. Показатель общей смертности мультиплика По данным проведенных нами эпидемио- тивно возрастает соответственно количеству со логических исследований, распространенность путствующих АГ факторов риска. Относительный ИБС возрастает с повышением АД. Ее частота риск сердечно-сосудистой смерти повышается среди лиц с АГ в 3,5 раза выше, чем у обследо- у мужчин от 1,0 при изолированной АГ до 7, ванных без АГ. Среди больных с ИБС у каждого в случае, если АГ сочетается с тремя факторами второго регистрируют повышенное АД. риска;

у женщин — соответственно от 1,0 до 3,4.

Чаще всего ИБС ассоциируется с систоличе- Возникновение и течение АГ тесно связано ской и смешанной АГ. Для характеристики вы- с наличием следующих факторов риска:

раженности факторов риска ИБС используют Возраст. Существует положительная зависи понятие относительного риска, который опреде- мость между АД и возрастом. В целом уровень ляют как отношение частоты ИБС при высоком ДАД повышается до 55 лет, потом изменяется уровне фактора (верхняя дециль) к ее частоте мало. САД с возрастом постоянно повышается.

при низком его уровне (нижняя дециль). Вероят- Пол. Средний уровень АД и распространен ность развития ИБС при высоком САД у мужчин ность АГ у женщин молодого и среднего возрас 40–49 лет в 4,0 раза, а 50–59 лет — в 6,0 раз выше, та несколько ниже, чем у мужчин. Позже эта за чем при низких его значениях. Аналогично для висимость изменяется вплоть до реверсии.

ДАД риск развития ИБС при высоких значени- Расовые и этнические особенности. У лиц негро ях в 40–49 лет в 3,0 раза, а в 50–59 лет — в 5 раз идной расы частота АГ несколько выше, чем в дру выше, чем при низких его значениях. Для жен- гих расах. Различия в уровнях АД у американцев щин относительный риск для САД соответствен- негроидной и европеоидной расы и африканцев но составляет 2,7 и 5,0;

для ДАД — 2,0 и 3,0. составляют около 5 мм рт. ст. во второй возрастной Итак, относительный риск развития ИБС по- декаде и около 20 мм рт. ст. — в шестой, то есть вышается с возрастом и является более высоким имеет место больший повозрастной прирост АД для САД, чем для ДАД. у лиц негроидной расы. У них же отмечают более У больных ИБС средний уровень АД значи- высокий риск осложнений со стороны почек.

тельно выше, чем среди лиц без ИБС. Приведен- Наследственность — один из наиболее зна ные данные убедительно подтверждают, что АГ, чимых факторов для будущего развития АГ. Вы безусловно, влияет на риск развития ИБС. явлена тесная корреляция между АД ближайших Анализ уровня смертности среди лиц с разны- родственников (родители, братья и сестры).

ми формами АГ показывает, что наличие изоли- Генетические аспекты. Экспериментальные рованной АГ повышает риск общей смертности исследования подтвердили генетическую основу у мужчин в 4,5 раза и в 2,0 раза — у женщин. высокого АД и хотя описаны некоторые моно Независимо от пола, наиболее неблагопри- генные гипертензивные нарушения у человека, ятный отдаленный прогноз определяется для в основном АГ является полигенным заболевани больных со смешанной формой АГ. Так, среди ем. В настоящее время изучается целый ряд генов, мужчин с этой формой АГ показатели смертно- которые, возможно, отвечают за возникновение сти от всех причин и от ССЗ соответственно в 2,4 АГ. Вероятно, в будущем с помощью методов мо и 1,9 раза выше, чем среди лиц с диастолической лекулярной биологии станет возможным выявле АГ, и в 1,2 и 1,3 раза выше, чем среди пациен- ние лиц, предрасположенных к развитию АГ.

164 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Особенности неонатального периода. Небла- сигареты САД повышается на 15 мм рт. ст., а на гоприятная окружающая среда в критические 4-й — на 25 мм рт. ст. При одинаковых уровнях периоды внутриутробного развития и прежде- АД мозговой инсульт и ИБС среди курящих воз временные роды являются факторами риска никают в 2–3 раза чаще, чем у некурящих.

возникновения ССЗ, в частности высокого АД. Психосоциальные факторы. Стресс способ Наличие обратной зависимости между уровнем ствует повышению АД, хотя до настоящего вре АД и массой тела при рождении доказано в про- мени неизвестно, приводит ли продолжительный спективных исследованиях, проведенных среди стресс к длительному повышению АД.

детей и взрослых. Социально-экономический статус. В странах Центральное ожирение и метаболический синд- постпереходного периода отмечают обратную ром. Ожирение положительно коррелирует с уров- связь между уровнем АД и образованием, дохода нем АД. Сочетание ожирения, резистентности ми и профессиональным статусом. Вместе с тем к инсулину, гиперинсулинемии, сниженной толе- в странах переходного и допереходного периода рантности к глюкозе, нарушений липидного обме- выявляют значительную распространенность АГ на и АГ — предмет пристального внимания иссле- среди обеспеченных слоев населения. Опыт боль дователей. Установлена связь между повышением шинства стран свидетельствует, что по мере роста уровня инсулина и ростом АД. экономики в обществе регистрируется неуклон Масса тела. Корреляция между массой тела ное повышение уровня АД и распространенности и уровнем АД прямая, сильная и стойкая. Избы- АГ среди малообеспеченных слоев населения.

точная масса ассоциируется с 2–6-кратным по- Физическая активность. У лиц, ведущих ма вышением риска возникновения АГ. лоподвижный образ жизни, риск возникновения Алиментарные факторы АГ на 20–50% выше, чем у физически активных.

• NaCl — поваренная соль. Ее употребление Физические нагрузки в часы выполнения про выше физиологической нормы положительно фессиональных обязанностей способствуют по коррелирует с АГ. вышению АД, а физическая активность во время • Другие макроэлементы. Существует обрат- досуга — наоборот. Регулярные аэробные фи ная связь между потреблением К+, Са2+, Mg2+ зические нагрузки — достаточно эффективное и уровнем АД. средство немедикаментозного лечения АГ.

• Другие компоненты: белки, жиры, углево- Факторы окружающей среды. Шум, загрязне ды, пищевые волокна. Преобладание в рационе ние воздуха, плохое качество питьевой воды яв овощей и фруктов, рыбы, куриного мяса, огра- ляются факторами риска возникновения АГ.

ничение употребления насыщенных жиров, ХС Таким образом, на уровень АД влияет мно и сладостей способствует снижению АД. жество факторов: возраст, пол, степень физи • Кофе. Восстановление прессорного эффекта ческой нагрузки, эмоциональное состояние, кофеина происходит через несколько часов после температура окружающей среды, атмосферное употребления кофе. АГ возникает втрое чаще среди давление. Значение АД колеблется во время сна тех, кто употребляет от 1 до 5 чашек кофе в день по и бодрствования, в рабочие и выходные дни, при сравнению с теми, кто не употребляет кофе вообще. изменении положения тела, в зависимости от Кофеин, содержащийся в крепком кофе, повыша- методов и условий его измерения. С учетом это ет ДАД у мужчин с повышенным АД на 8 мм рт. ст., го становится понятным, что критерии нормаль а у лиц с нормальным АД — на 3 мм рт. ст. ного и повышенного АД в определенной мере • Алкоголь. Употребление алкоголя прямо кор- являются условными.

релирует с уровнем АД, причем как эпизодическое, Установление критериев АД базируется на так и хроническое. Зависимость между употребле- результатах обследования больших групп насе нием алкоголя и распространенностью АГ имеет ления и соотношении уровня АД с риском воз вид J-образной кривой. Частота АГ минимальная никновения сердечных, мозговых осложнений, среди лиц, употребляющих алкоголь эпизодически а также риском преждевременной смерти.

в невысоких дозах, и постепенно возрастает в за- Для определения степени эпидемиологического висимости от частоты и ежедневного количества неблагополучия в популяции необходимо оценить употребляемых алкогольных напитков. частоту сочетаний АГ с другими факторами риска.

Курение. Никотин при курении резко повы- С этой целью нами проанализирована качественная шает АД даже у заядлых курильщиков. Гипер- и количественная ассоциативность АГ в зависимо тензивный эффект каждой сигареты длится око- сти от возраста. Полученные данные свидетельству ло 30 мин. Уже на 1-й минуте после выкуривания ют, что в обследованной популяции АГ имеет высо ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ кий уровень сочетания с другими факторами риска. Известно, что несбалансированное питание, Уже в 20–29 лет у каждого второго обследованного чрезмерное употребление поваренной соли, недо АГ сочетается с одним или двумя факторами риска. статочная физическая активность, злоупотребле В 30–39 лет изолированную АГ регистрируют толь- ние алкоголем способствуют развитию АГ. Осве ко у 21,7% пациентов. Больше половины (55,6%) домленность населения о значении этих факторов лиц этой возрастной категории курят, у 33,3% АГ в большой степени определяет успех ее первичной сочетается с дислипопротеинемией, 27,8% имеют профилактики. Однако 74% опрошенных лиц не избыточную массу тела и 16,7% ведут малоподвиж- могут назвать ни одного фактора риска АГ. Чаще ный образ жизни. Сочетание АГ с двумя и больше всего причинами ее развития считают употребление факторами риска выявляют у 39,2% обследованных.

алкоголя и стрессы. Употребление поваренной соли В следующем возрастном десятилетии количество и переедание отмечают соответственно 8,3 и 7,6% лиц с изолированной АГ уменьшается до 10,7%.

респондентов;

14,3% опрашиваемых считают, что Удельный вес мужчин с АГ, которые курят, состав физическая культура снижает АД, и почти столько ляет 46,4%;

сочетание АГ и дислипопротеинемии же (12,9%) считают физкультуру фактором, способ регистрируют у 39,3%, АГ и избыточной массы ствующим развитию АГ, остальные вообще не мог тела — у 42,9%;

АГ и низкой физической актив ли ответить, как влияет физкультура на уровень АД.

ности — у 35,7%. В возрасте 50–59 лет сочетание В литературе имеются сообщения об эффек АГ и указанных выше факторов риска определяют тивности санитарно-профилактической работы у 88,9% лиц с повышенным АД: АГ с курением — при АГ. Американские исследователи отмечают у 50,0%;

АГ с дислипопротеинемией — у 48,9%;

АГ повышение информированности населения стра с избыточной массой тела — у 36,4%;

АГ с низкой ны вследствие проведения Национальной обра физической активностью — у 36,4%. В возрастной зовательной программы борьбы с АГ. Так, за 9 лет группе 60–64 лет чаще всего регистрируют сочета количество лиц, знающих о гипертензивном дей ние АГ с низкой физической активностью — 34,2%;

ствии поваренной соли, увеличилось с 5 до 31%, среди лиц с повышенным АД курят 21,1%, у 18,4% а осведомленных о значении несбалансированно отмечают нарушения обмена липидов (табл. 1.3).

го питания и переедания — с 9 до 35%. В Молдове вследствие проведения образовательных мероприя Таблица 1. тий среди населения за 4 года осведомленность о ги Распределение сочетаний АГ с другими пертензивном действии поваренной соли возросла от 8,0 до 32,3%, а об избыточной массе тела — от 2, факторами риска (ФР), % до 18,1%. Степень эффективности образовательных Воз- Изоли- АГ с АГ АГ мероприятий зависит от интенсивности и форм их раст, рован- и более с 1 ФР с 2 ФР проведения, от социальных и культурологических лет ная АГ ФР характеристик популяции, определяющих ее готов 20–29 50,0 37,5 12,5 – ность воспринять такое вмешательство, но, несом 30–39 21,7 39,1 30,5 8, ненно, существует принципиальная возможность 40–49 10,7 30,4 41,1 17, повышения уровня знаний об АГ и улучшения от 50–59 11,1 28,7 38,9 21, ношения больных к ее лечению.

60–64 26,3 44,8 18,4 10, Мировой опыт по контролю АГ в популяции 20–64 15,9 33,0 34,3 16, убедительно доказывает, что население должно знать свое АД, понимать, повышено оно или нет, Сочетание АГ + дислипопротеинемия + ку а при наличии АГ — лечить ее. Проведенные нами рение, которое по данным многочисленных про спективных исследований имеет наиболее небла- исследования показали, что знают о наличии у себя АГ 80,8% городских жителей нашей страны и 67,8% гоприятный жизненный прогноз, регистрируют у каждого пятого пациента. В целом, среди всех об- жителей сельской местности. Принимают какие либо антигипертензивные препараты соответствен следованных с АГ распространенность этой триады но 48,4 и 38,3% больных, а эффективность лечения в 30–39 лет составляет 1,1%, в 40–49 лет — 12,5%, составляет лишь 18,7% в городской и 8,1% в сель в 50–59 лет — 14,8%.

Следует подчеркнуть, что высокая частота факто- ской популяциях (табл. 1.4).

ров риска среди лиц с АГ, большинство из которых Известно, что женщины больше внимания уде связано с образом жизни и может изменяться, — ляют своему здоровью, более добросовестно от свидетельство неудовлетворительной работы врачей носятся к рекомендациям врача, тщательнее вы первичных структур здравоохранения относительно полняют его назначения. Поэтому среди них, по вторичной профилактики АГ. сравнению с мужчинами, достоверно больше лиц, 166 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ знающих о повышенном АД, значительно больший нию структуры смертности, прежде всего за счет процент охвата медикаментозным лечением и выше уменьшения количества летальных мозговых ин показатель его эффективности.

сультов и ИМ почти в 2 раза.

Информированность населения о повышенном Таким образом, на современном этапе необхо АД, а также распространенность АГ зависят от обра димо продолжать повышение информационного зовательного уровня обследованных: с повышением уровня населения об АГ и мотивацию больных к уровня образования снижается частота АГ и возрас контролю и лечению АГ общими усилиями меди тает информированность населения о заболевании.

цинских работников и средств массовой информа Осведомленность больных о наличии АГ и ко ции.

личество лиц, получающих лечение, независимо Установленные факты обусловили необходи от пола увеличиваются с возрастом, в то время как мость проведения национальных программ по выяв эффективность лечения во всех возрастных группах лению и борьбе с АГ. В наше время такие програм изменяется мало.

мы активно разрабатываются и успешно внедряют Для снижения риска развития тяжелых осложне ся во многих странах мира, в том числе и в Украине.

ний АГ важным является своевременное назначение Указом Президента Украины от 4 февраля 1999 г.

антигипертензивной терапии, которая обязательно № 117/99 утверждена Программа профилактики должна включать и мероприятия по изменению об и лечения АГ в Украине. Цель программы — сниже раза жизни. Проведенные исследования показали, ние заболеваемости населения АГ, ИБС, сосудисты что на уровне первичных структур здравоохранения ми поражениями мозга, смертности от осложнений почти полностью игнорируются случаи мягкой АГ, АГ, увеличение продолжительности и повышение в лечении отмечается явная недооценка важности использования немедикаментозных методов кор- качества жизни больных сердечно-сосудистыми за рекции повышенного АД, акцент делается на на- болеваниями.

значении лекарственных средств.

Задачи программы таковы:

Согласно современным представлениям в ле- • пропаганда здорового образа жизни;

чении АГ преимущество следует отдавать медика • укрепление здравоохранения кадрами и ресур ментозным препаратам первой линии, к которым сами, необходимыми для осуществления медико относят диуретики, блокаторы -адренорецеп санитарного образования населения, выявление торов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция больных АГ, профилактика АГ и ее осложнений;

длительного действия и антагонисты рецепторов • создание стандартов диагностики и лечения ангиотензина ІІ. Блокаторы -адренорецепторов, на основании научных данных, обеспечение эф алкалоиды раувольфии, центральные 2-агонисты, фективной диагностической, лечебной, реабилита вазодилататоры, составляя группу препаратов вто ционной помощи при АГ и ее осложнениях;

рой линии, не рассматриваются как препараты вы • обеспечение населения эффективными анти бора, поскольку они часто не отвечают требованиям гипертензивными средствами и приборами для из длительной терапии и могут назначаться лишь в от мерения АД.

дельных случаях.

Выполнение программы рассчитано на Проведенные исследования свидетельствуют, 1999—2010 гг.

что стереотипы медикаментозной терапии АГ не от Реализация мероприятий, предусмотренных вечают современным концепциям: 16,6% горожан программой, позволит добиться повышения пока и 29,1% селян с повышенным АД в качестве моно зателей общественного здоровья и экономического терапии используют препараты второй линии.

Адекватное антигипертензивное лечение спо- эффекта, а именно:

• повышения информированности населения собствует увеличению средней продолжительности жизни больных на 8 лет и значительному измене- о наличии АГ до 90%;

Таблица 1. Стандартизованные по возрасту показатели контроля АГ в Украине (%) Городская популяция Сельская популяция Показатели мужчины женщины оба пола мужчины женщины оба пола Распространенность АГ 32,5 29,1 29,3 37,9 35,1 36, Осведомленность о наличии АГ 58,0 88,1 80,8 55,5 87,4 67, Охват медикаментозным лечением 36,0 56,1 48,4 23,3 55,7 38, Эффективность лечения 9,0 24,5 18,7 3,4 15,2 8, ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ • увеличения до 70–75% количества больных демонстрировали значительное снижение риска ко АГ, регулярно принимающих антигипертензивные ронарной смерти у лиц, отказавшихся от курения.

препараты;

По данным Фремингемского исследования, ку • снижение заболеваемости цереброваскуляр- рение в 2 раза повышает риск развития стенокардии ными болезнями при АГ на 20–30%, а ИБС — на и ИМ и в 4,9 раза — внезапной смерти. Результаты 10%;

5 проспективных исследований в США показали, что • снижение смертности от мозгового инсульта среди мужчин в возрасте 40–64 лет, выкуривающих на 20–30%, от ИБС — на 10%;

не менее 20 сигарет в день, в 2,5 раза чаще регистри • уменьшение потери трудоспособности вслед- руют ИБС и в 3,2 раза — приступы ее обострения.

ствие снижения временной и стойкой нетрудоспо- Установлено, что табакокурение обуслов собности и преждевременной смерти. ливает более 80% всех случаев смерти от ИБС Учитывая распространенность АГ и ее ослож- у мужчин в возрасте 35–44 лет и 27% — в возрас нений, эффективное проведение профилактиче- те 45–64 лет. В целом, около 1/3 случаев смерти от ских и лечебных мероприятий будет способство- этого заболевания среди лиц среднего возраста вать увеличению общей продолжительности жиз- связано с курением.

ни населения. Относительный риск развития ИБС особенно Реализация программы предусматривает не толь- высокий в молодых возрастных группах курящих ко постоянное расширение знаний врачей о новых мужчин и женщин. Так, нефатальный ИМ у куря наиболее эффективных антигипертензивных лекар- щих мужчин в возрасте 30–49 лет возникает в 5 раз, ственных средствах, но и обучение индивидуаль- в возрасте 50–59 лет — в 3 раза, в 60–79 лет — ному подходу к их назначению больному с учетом в 2 раза чаще, чем у некурящих ровесников. Ре стоимости и финансовых возможностей пациента, зультаты международного исследования MONICA а также активному контролю эффективности на- свидетельствуют, что 65% случаев нефатального значенного лечения и корригированию сопутству- ИМ среди мужчин и 55% среди женщин в возрасте ющих факторов риска. Это требует значительных 35–39 лет обусловлены курением. Среди курящих усилий со стороны медицинских работников пер- мужчин молодого возраста фатальный ИМ реги вичных структур здравоохранения, поскольку по- стрируют в 4 раза чаще, чем среди тех, кто не курит.

давляющее большинство больных все еще лечатся С помощью многочисленных эпидемиологиче неэффективно и, таким образом, остаются в группе ских и клинических исследований, проведенных повышенного риска развития осложнений АГ. на протяжении последних 30 лет, доказано, что все Табакокурение. Связь табакокурения с разви- формы потребления табака (курение сигарет, си тием болезней системы кровообращения сильная, гар, трубок, жевательный или нюхательный табак), стойкая и доказана результатами крупных эпиде- а также продукты его сгорания, влияя на тех, кто не миологических, клинических и эксперименталь- курит (пассивное или вынужденное курение), зна ных исследований. Наиболее распространенными чительно повышают их заболеваемость и прежде заболеваниями и патологическими состояниями временную смерть.

сердечно-сосудистой системы, вызванными куре- Риск возникновения заболеваний зависит как от нием табака, являются ИБС, в частности ИМ, вне- количества выкуриваемых сигарет, так и от продол запная коронарная смерть, церебральные сосуди- жительности курения. В наше время не существу стые нарушения и т.п. ет понятия безопасной сигареты или безопасного Среди возможных связей курения с атеро- уровня курения.

склерозом выделяют 4 основных механизма по- Потребление табака значительно влияет на со ражения сердечно-сосудистой системы: гипер- стояние здоровья человека, поскольку в табачном коагуляция, нарушение транспорта кислорода дыме содержится много химических компонентов монооксидом углерода, сужение коронарных (никотин, смолы, монооксид углерода) и раздра сосудов, неблагоприятные гемодинамические жающих веществ.

эффекты никотина. Биологические эффекты ку- Курение влияет на организм человека немедлен рения зависят от компенсаторных возможностей но и оказывает длительные эффекты. Немедленное сердечно-сосудистой системы и подвержены ин- влияние — следствие прямой никотининдуцирован дивидуальным колебаниям. ной вазоконстрикции и роста уровня адреналина Многочисленные эпидемиологические обследо- в крови;

проявляется в повышении ЧСС на 30%, вания населения разных стран не только установили АД — на 5–10 мм рт. ст., замедлении перифериче связь курения с развитием ИБС, возникновением ского кровообращения, вызывающего снижение ИМ или внезапной коронарной смертью, но и про- температуры верхних и нижних конечностей. Дли 168 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ тельные эффекты связаны со смолами, содержа- шенным АД нужны препараты для его коррекции в щими свыше 40 канцерогенных веществ и являю- более высоких дозах.

щимися причиной злокачественных заболеваний;

У курящих больных ИБС отмечают снижение окисью углерода и газами, способствующими раз- антиангинального эффекта атенолола, пропра витию ССЗ;

раздражающими веществами и циа- нолола и нифедипина;

применение блокаторов нистым водородом, обусловливающими возникно- -адренорецепторов на 30% чаще сопровождается вение бронхита и эмфиземы. Никотин как таковой разнообразными побочными эффектами, среди ко не играет ведущей роли в развитии заболеваний, торых — нарушения ритма, боль в нижних конечно однако с ним связано возникновение зависимости, стях и одышка.

которая поддерживает потребление табака и пре- Смертность от ССЗ среди курильщиков в 2 раза пятствует отказу от курения. выше, чем среди некурящих. Курение на 30–40% Известно, что опаснейшими последствиями обусловливает смертность от ИБС. Ее риск повы курения относительно развития острой сердечно- шается на 1,9% у тех, кто выкуривает ежедневно сосудистой патологии являются никотининдуци- 10 сигарет и на 3,4% — при ежедневном выкурива рованная прямая вазоконстрикция, повышение нии более 20 сигарет. У курильщиков уменьшается свертываемости крови (повышение концентрации продолжительность жизни, внезапная сердечная фибриногена, вязкости крови, способности тром- смерть у них наступает вдвое чаще. После прекра боцитов к агрегации) и снижение транспорта кис- щения курения снижается риск заболеваний, одна лорода эритроцитами. Никотин как мягкий сим- ко он все равно выше, чем у лиц, которые никогда патомиметик активирует симпатическую нервную не курили.

систему. В сочетании с вазоконстрикторным дей- Чем раньше человек отказывается от курения, ствием это может послужить причиной манифеста- тем более благоприятен прогноз. Уже через 1 год пос ции ишемии. ле прекращения курения риск развития ИБС сни В настоящее время считают, что основное по- жается на 50%, а вероятность ИМ или смерти от него вреждающее действие на сердечно-сосудистую си- у пациентов с диагностированной ИБС уменьшает стему оказывает окись углерода и окислительные ся на 30–36%. Наилучшие результаты регистрируют газы. Окись углерода уменьшает транспорт кислоро- через 10–14 лет после отказа от курения.

да кровью и его доставку к миокарду, вследствие чего По данным R. Doll и соавторов (2004), регуляр наступает компенсаторное увеличение коронарного ные курильщики в среднем теряют 10 лет жизни, кровотока, направленное на адекватное обеспече- то есть умирают на 10 лет раньше, чем некурящие ние потребности в кислороде. При хроническом ровесники. Наибольший вклад в годы утраченной влиянии окиси углерода развивается полицитемия, жизни вносят ИБС и инсульт. Установлено, что те, повышается вязкость крови, что способствует разви- кто бросает курить в возрасте 60, 50 и 40 лет, сохра тию острого тромбоза. Газы-окислители модифици- няют в среднем 3, 6 или 9 лет жизни по сравнению руют ЛПНП, повышая их атерогенность, вызывают с теми, кто продолжает курить. Лица, прекратившие повреждение эндотелия и нарушают освобождение курить до 30 лет, имеют практически такую же про окиси азота из аминокислоты -аргинина. Они так- должительность жизни, как и некурящие.

же изменяют функцию тромбоцитов и способству- Наблюдение за курильщиками на протяжении ют развитию тромбозов. 10 лет продемонстрировало значительно большую Компоненты табачного дыма могут оказы- частоту стенокардии среди регулярно курящих муж вать модифицирующее влияние на метаболизм чин.

сердечно-сосудистых препаратов, рецепторный Эпидемиологические исследования показа аппарат, активировать вещества-антагонисты, уси- ли, что при ежедневном выкуривании 20 сигарет ливать неблагоприятные эффекты лекарственных в возрасте 50, 60 и 70 лет частота коронарной пато средств или создавать дополнительные условия, логии составляет 11,9;

18,3 и 19,0 на 1 тыс. населе провоцирующие возникновение побочных эффек- ния;

показатели для некурящих составляют 3,6;

5, тов медикаментозного лечения. Курение служит и 15,3 соответственно.

причиной неблагоприятного влияния на эффектив- У людей, выкуривающих ежедневно 15 сигарет, ность и безопасность лечения пациентов с сердечно- риск заболеть ИБС вдвое, а у тех, кто выкуривает сосудистой патологией. 40 сигарет — в 12,5 раза выше, чем у некурящих.

Результаты экспериментальных исследова- Распространенность ИБС среди курящих составля ний показали, что компоненты табачного дыма ет 15,8%, среди тех, кто никогда не курил, — 14,2%, ослабляют гипотензивный эффект блокаторов а среди тех, кто курил в прошлом, она значительно -адренорецепторов. Курящим больным с повы- выше — 21,7%. Такая ситуация объясняется тем, что ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ отказ от курения в подавляющем большинстве слу- С возрастом количество курильщиков уменьшалось чаев связан с ухудшением состояния здоровья. до 37,2% среди мужчин и до 2,6% среди женщин.

Кумулятивным влиянием хронической табач- Отличительной особенностью эпидемиологии ной интоксикации является уменьшение ожидае- табакокурения в Украине являются существенные мой продолжительности жизни: 35-летняя курящая различия в распространенности этой привычки женщина проживет на 5 лет, а 35-летний курящий среди городских и сельских жителей. По нашим мужчина — на 7 лет меньше, чем их ровесники, ко- данным, ежедневно курят среди мужчин сельской торые не курят. местности в возрасте 18–64 лет — 61,1%, а в город Существуют значительные расхождения в рас- ской популяции — 42,4%. Максимально курение пространенности табакокурения как в разных стра- распространено в возрасте 18–39 лет, его частота нах, так и среди разных групп населения. Активные существенно снижается в 50–59 лет, а среди лиц меры по борьбе с курением, осуществляемые в стра- старше 60 лет соотношение количества курящих нах Западной Европы и США на протяжении по- мужчин, проживающих в городской и сельской следних 50 лет, способствовали значительному сни- местности, выравнивается (рис. 1.5).

жению распространенности курения. Так, в США Во многих популяционных исследованиях по среди мужчин она уменьшилась с 52,0 до 20,9%, казано, что риск развития ССЗ зависит от интен а среди женщин — с 34,0 до 21,3%, однако уровень сивности курения. Так, увеличение количества курения там остается довольно высоким, количе- ежедневно выкуриваемых сигарет на 10 штук со ство курильщиков увеличивается ежегодно на 1 млн провождается ростом смерти от всех ССЗ на 16%.

человек. В Финляндии реализация национальной Частота фатального и нефатального ИМ и моз программы по интегральной профилактике спо- говой инсульт у лиц, выкуривающих 40 сигарет собствовала снижению частоты курения среди на- в день, в 4 раза больше, чем у мужчин, которые селения на 24%. Отмечено уменьшение на 19% рас- курят до 10 сигарет в день.

пространенности курения в Великобритании и на Среди женщин эти отличия еще более выражены.

22% — во Франции. Риск развития ИМ у молодых женщин в возрасте Несмотря на это, распространенность курения 16–44 лет повышается от 2,5% при выкуривании в мире остается высокой и колеблется в различных 1–5 сигарет до 74,6% при интенсивности курения возрастных группах от 20 до 65% среди мужчин 40 и более сигарет в день.

и от 2 до 42% среди женщин. Более высокие показа- Среди курящих мужчин основную часть состав тели среди мужского населения отмечают в странах ляют лица, выкуривающие ежедневно 10–20 сига Юго-Восточной Азии (62–64%), России (58%), Гре- рет (40,0–45,3%). Возрастная динамика интенсив ции (53%), а среди женщин — в Сербии и Черного- ности курения имеет вид параболической кривой:

рии (42%), Греции (39%) и Словакии (32%). среднее количество ежедневно выкуриваемых сига Первые систематизированные и достоверные рет одинаково в возрасте 20–29 и 60–64 лет — соот сведения о распространенности курения среди ветственно 14,2 и 15,8, максимальное — в 40–49 лет, взрослого населения Украины получены нами в эпи- составляя 18,2 сигареты. Для женщин характерен демиологических исследованиях в конце 70-х годов линейный рост интенсивности курения: среднее ХХ в. Тогда в популяции возраста 20–59 лет она со- количество ежедневно выкуриваемых сигарет уве ставляла 51,1% среди мужчин и 5,4% среди женщин. личивается от 6,9 в 20–29 лет до 10 в 50–59 лет.

Наибольшую частоту курения регистрировали в воз- Как показывает анамнез, каждый четвертый расте 20–29 лет: 65,1% у мужчин и 7,9% у женщин. (24,5%) начинает курить в возрасте до 15 лет, 67% — Рис. 1.5. Распространенность курения среди населения Украины (%) 170 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ до 24 лет. С возрастом начала курения тесно связа- чать курить. Анкетирование показало, что 32,5% ны его стаж и развитие никотиновой зависимости. опрошенных начали курить, стараясь преодолеть Более высокая распространенность курения стрессовые ситуации, связанные со страхом поте в сельской местности сопровождается большей его рять работу или рабочее место;

28% — вследствие интенсивностью. Так, среди жителей села преобла- конфликтов в личной жизни;

15,3% считают, что дают злостные (выкуривающие каждый день 20 си- курение помогает им в создании имиджа современ гарет и более) курильщики — 59,3%, тогда как среди ной женщины;

12% рассматривают его как фактор, городских мужчин — лица, которые выкуривают до помогающий преодолеть одиночество и способству 10 сигарет в день (43,3%). ющий коммуникабельности;

12,2% опрошенных не Низкая распространенность курения среди смогли сформулировать конкретную причину.

женщин сохранялась до середины 80-х годов ХХ в. К сожалению, в стране отсутствует государствен В наше время каждая 5-я женщина, проживающая ная система мониторирования курения среди насе в городе, активно курит, в то время как в конце ления. Основываясь на данных эпидемиологиче 1970-х годов курила только каждая 20-я. Отрица- ских обследований населения, выполненных нами тельная тенденция роста этого показателя среди с интервалом в 25 лет, можно констатировать, что женщин сопровождается повышением интенсив- распространенность курения среди мужчин в сель ности курения. Среднее количество выкуриваемых ской местности остается стабильной, тогда как в го ежедневно сигарет увеличилось с 6,4 до 7,2. роде отмечается стойкая тенденция к снижению как Распространенность курения среди городских частоты, так и интенсивности курения. Выявлен женщин приблизительно в 2 раза больше, чем сре- значительный рост распространенности курения ди сельских (14,6 и 6,3%). Эта ситуация характерна среди женщин. При этом темп прироста курящих для всех возрастных групп, тем не менее с возрастом женщин в сельской местности более значительный, различия становятся более выраженными. Преобла- чем в городской: за четверть столетия количество дают лица, выкуривающие ежедневно до 10 сигарет таких женщин в городе увеличилось почти втрое, (92% в селе и 81% в городе);

4–5% женщин, незави- а в селе — в 10 раз. Обращает на себя внимание сме симо от места проживания, выкуривают 10–19 си- щение возраста начала курения к более молодому.

гарет. Злостных курильщиков среди женщин зна- Как следствие этого, курение среди женщин может чительно меньше, чем среди мужчин, тем не менее приобрести характер, схожий с мужским, то есть ку среди женщин почти 15% горожанок ежедневно вы- рение с выраженной никотиновой зависимостью, куривают пачку сигарет и больше. высокой интенсивностью и соответствующими по Хорошо известно, что женщины до начала мено- следствиями для здоровья.

паузы защищены от развития ИБС гормональным Информированность тех, кто курит, о связи ку эстрогенным фоном. Курение оказывает разрушаю- рения с онкологическими и ССЗ достаточно высо щее действие на эстроген. Последние исследования ка и составляет 78,2% среди мужчин и 80,5% среди показывают, что выкуривание одной сигареты сни- женщин. Согласны с этим 72,0% мужчин и 66,5% жает положительное действие эстрогенов даже в тех женщин. Тем не менее, только каждый четвер фазах менструального цикла, когда их концентра- тый мужчина и каждая пятая женщина, которые ция максимальна. Таким образом, курящие женщи- курят, встревожены вредным влиянием курения на ны сами разрушают свою защиту, поэтому пробле- здоровье. В то же время, по данным почтового опро мы с сердцем и сосудами возникают у них раньше са, проведенного нами в рамках программы ВОЗ по и чаще, чем у некурящих ровесниц. профилактике хронических неинфекционных за Одним из крайне неблагоприятных факторов болеваний (программа CINDI), именно наличие курения женщин репродуктивного возраста являет- серьезных заболеваний или личное осознание угро ся курение в период беременности. Анкетирование жающей опасности, связанной с курением, являют показало, что 29,7% курящих женщин, уменьшив ся ведущей причиной отказа от этой вредной при количество выкуриваемых сигарет, продолжали ку- вычки как среди мужчин (53,6%), так и среди жен рить в первую половину беременности, а 5% — до щин (40,7%). Каждый третий курящий респондент родов. в возрасте старше 45 лет знает о наличии у него ССЗ Характерной особенностью популяции женщин (27,0%);

у каждого пятого отмечается высокое АД, является более поздний возраст начала курения по у каждого десятого (13,5%) — гастрит или язвенная сравнению с мужчинами. Только 8,2% женщин на- болезнь;

у 17,6% женщин и почти 40% мужчин — чинают курить до 15 лет, а у 31,4% привычка к ку- хронический бронхит или БА. Лишь треть тех, кто рению формируется после 24 лет. У женщин она курит, оценивают свое здоровье как хорошее. Толь обусловлена желанием активно и сознательно на- ко 22% мужчин и 17% женщин получают рекомен ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ дации медицинских работников относительно от- В Украине насчитывается почти 9 млн активных каза от курения. курильщиков. Они составляют /3 всего трудоспо Известно, что одним из факторов, препятствую- собного населения страны.

щих пропаганде отказа от курения со стороны врача Ситуация относительно табакокурения в Укра или медицинской сестры, является курение меди- ине в определенной степени обусловлена такими цинского работника. Проведенное в Италии ис- факторами:

следование показало, что некурящие врачи в 2 раза • низкий уровень общественного осознания чаще консультируют своих пациентов по поводу значения и опасности табакокурения для отдельных отказа от курения по сравнению с теми, кто курит. граждан и общества в целом;

В странах, где распространенность курения сре- • проникновение на украинский рынок транс ди медицинских работников уменьшается, борьба национальных табачных компаний с их масштаб с этой вредной привычкой проходит значительно ной и утонченной рекламой табачных изделий;

легче и эффективнее. По данным ВОЗ (2005), в та- • недостаточное выполнение Закона Украины ких странах, как Швейцария, Норвегия, Словения, «Про заходи щодо попередження та зменшення Израиль, Швеция, Финляндия, Люксембург, Ис- вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впли ландия и Ирландия удельный вес некурящих вра- ву на здоров'я населення»;

чей не превышает 10%. Среди английских врачей • низкое участие медицинских работников в ан эта привычка распространена в 2 раза меньше, чем титабачной пропаганде и предоставлении помощи в популяции в целом (6,8%). тем, кто желает отказаться от курения.

По нашим данным, курят 38–45% врачей- Следует подчеркнуть, что хотя курение является мужчин и 8,5–15% врачей-женщин. Опрос медиков независимым фактором риска, его действие усили Киева показал, что курят 38% терапевтов-мужчин вается в 5–8 раз при сочетании с высоким АД, на и 10% женщин, среди других медицинских специа- рушенным обменом липидов, избыточной массой листов — 44% мужчин и 12% женщин. тела или ожирением и низкой физической активно Большинство из тех, кто курит (40–80% в разных стью.

странах), желает расстаться с этой привычкой. По При сочетании курения с профессионально нашим данным, 60% мужчин и 40% женщин, при- производственными факторами оно оказывает по нимающих участие в международной антитабачной тенцирующее влияние, чаще по мультипликативно кампании «Quit and Win», предпринимали больше му типу.

трех попыток отказа от курения. В ряде исследований установлено, что курение К сожалению, большинство людей, пытающих- способствует повышению АД. У курильщиков уро ся самостоятельно отказаться от курения, в скором вень САД на 3–7 мм рт. ст., а ДАД — на 2–6 мм рт.ст.

времени его возобновляют. Так, по данным раз- выше, чем у тех, кто не курит. Данные двух проспек ных исследований, только 3–10% прекращающих тивных исследований свидетельствуют, что риск курение в течение 1 сут воздерживаются от него на развития систолической АГ у курильщиков выше, протяжении следующих 6 мес. Основная причина чем у лиц, не употребляющих табак.

низкой эффективности самостоятельного отказа от Не вызывает сомнения тот факт, что общий курения — никотиновая (табачная) зависимость. сердечно-сосудистый риск значительно возрастает В МКБ-10 табачная зависимость вместе с ал- у курильщиков с высоким АД. Поэтому в Рекомен когольной и наркотической отнесена в категорию дациях Европейского общества кардиологов под «Умственные и поведенческие нарушения, обу- черкивается, что больным АГ, которые курят, не словленные использованием психоактивных соеди- обходимо обязательно отказаться от этой вредной нений», то есть курение классифицируется как за- привычки.

болевание. Избыточная масса тела и ожирение. Жировая В никотиномании выделяют элементы психоло- ткань составляет у здоровых людей 15–20% массы гической и фармакологической (физиологической) тела. Ее количество определяется двумя противо зависимости. Последняя обусловлена продолжи- положными процессами — липогенезом и липоли тельным поступлением в организм никотина и за- зом. Ведущее значение в процессе регуляции этих висит от возраста начала, стажа и интенсивности процессов принадлежит системе гипоталамус — ги курения. У большинства курильщиков определяют пофиз, которая контролирует пищевое поведение, следующие признаки зависимости — толерант- аппетит и количество потребленной пищи, то есть ность, абстинентный синдром и неспособность алиментарные факторы.

самостоятельно прекратить поступление никотина Увеличение массы тела по сравнению с иде в организм. альной регистрируется исследователями с начала 172 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ 1960-х годов в разных странах, причем как среди в распространенности избыточной массы тела среди взрослого, так и среди детского населения. мужчин и женщин.

Это достоверно связано с перееданием, улучше- По результатам проведенных нами эпидемио нием материально-бытовых условий и гиподина- логических исследований, в Украине избыточную мией, обусловленной ростом научно-технического массу тела выявляют у 37,5% мужчин и 29,5% жен щин, живущих в городах, и соответственно у 37, прогресса.

и 33,1% жителей сельской местности (табл. 1.6).

Дети и подростки с избыточной массой тела, как Кроме того, у 14,6% городских и 18,0% сельских правило, остаются полными и в зрелом возрасте, мужчин и, соответственно, у 23,6 и 36,5% женщин хотя у большинства взрослых с избыточной массой отмечают ожирение. Таким образом, проблемы тела в детстве она была нормальной. Сохранение с избыточной массой тела имеют более половины приобретенного в молодости ожирения до самой обследованных независимо от пола, причем рас старости — более высокий риск для здоровья, чем пространенность ожирения среди городских жен ожирение, приобретенное в зрелом возрасте.

щин в 1,6 раза, а среди сельских — в 2 раза выше, Для диагностики избыточной массы тела и ожи чем среди мужчин.

рения используют ИМТ, который является показа На протяжении 25-летнего периода наблюде телем не количества жира, а пропорциональности ния за городским населением распространенность веса, и рассчитывается по формуле:

избыточной массы тела в мужской популяции масса тела, кг ИМТ= уменьшилась от 45,9 до 37,5%, а частота ожирения (рост, м) почти не изменилась. В женской популяции реги Идеальная масса тела взрослого человека колеб стрируют достоверно положительные изменения лется в пределах 20–25 кг/м2 (рис. 1.6).

обоих показателей: частота избыточной массы тела Относительный риск для здоровья, связанный снизилась с 40,0 до 29,5%, а распространенность с ожирением, можно определить по шкале ВОЗ ожирения — с 33,1 до 23,6%. Среднепопуляцион (табл. 1.5).

ный уровень ИМТ не изменился среди мужчин и достоверно снизился среди женщин.

Результаты наших исследований свидетельству ют, что за последние десятилетия значительно из =30-39, менились привычки питания населения: снизилась калорийность суточных рационов за счет уменьше ния потребления животных белков (мяса, рыбы) и жиров, свежих овощей и фруктов и т.п. Это, безус ловно, повлияло на указанные выше изменения.

Анализ распространенности избыточной массы тела в зависимости от уровня образования показал, что мужчин с нормальной массой тела меньше все го среди лиц с высшим образованием. У женщин отмечена противоположная тенденция — с повы шением образовательного уровня возрастает коли чество женщин с нормальной массой тела.

Избыточная масса тела положительно коррели рует с малоподвижным образом жизни, сахарным диабетом, уровнем АД, содержанием ХС и ТГ в плаз Рис. 1.6. Карта ИМТ ме крови и отрицательно — с уровнем ХС ЛПВП.

Повышенный уровень ХС определяется у молодых Избыточная масса тела — серьезная пробле- людей с избыточной массой тела в 2 раза чаще, чем ма во многих странах мира. Это довольно рас- у людей того же возраста с нормальным ИМТ. Риск пространенный фактор риска среди всех воз- развития АГ у лиц с избыточной массой тела повы растных групп, частота его колеблется в пределах шается в 8 раз по сравнению с более худыми.

13,6–50,4% в разных популяциях. У лиц с избыточной массой тела чаще выяв Подавляющее большинство исследований свиде- ляют сахарный диабет. Если масса тела превы тельствует, что избыточную массу тела в 1,5–5,0 раз шает норму на 15%, он развивается вдвое чаще, чаще отмечают среди женщин, чем среди мужчин, а если на 25% — в 10 раз чаще, чем у людей с нор хотя некоторые исследователи не находят разницы мальной массой.

ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ тривается как самостоятельный фактор риска раз Таблица 1. вития сахарного диабета, ИБС, АГ и как один из Риск развития заболеваний в зависимости компонентов метаболического синдрома.

от массы тела Исследования последних лет показали, что ИМТ, Риск развития надежным признаком избыточного накопления Масса тела кг/м2 заболеваний жировой ткани является показатель ОТ. Высокий Недостаточная <18,5 Низкий риск сопутствующих заболеваний отмечают при Нормальная 18,5–24,9 Низкий ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин.

Избыточная 25,0–29,9 Повышенный Значительно выше риск развития заболеваний Ожирение I степени 30,0–34,9 Высокий у пациентов, имеющих излишки жира в верхней Ожирение II степени 35,0–39,9 Очень высокий части туловища, напоминающего форму яблока, Ожирение III степени 40 Чрезвычайно в отличие от тех, у кого излишки жира в нижней высокий части туловища — напоминающего форму гру ши.

Таблица 1. Существует три основных причины ожирения, Распространенность избыточной массы а именно:

тела и ожирения среди населения Украины, % • алиментарная, обусловленная несбаланси Мужчины Женщины рованностью между поступлением в организм ка Показатель город село город село лорий и их тратами. Этот тип ожирения наиболее Избыточная масса 37,5 37,6 29,5* 33,1* распространен и тесно связан с питанием, в боль тела шей степени с перееданием, которое определяют Ожирение 14,6 18,0 23,6** 36,5** как потребление большего количества калорий, *р<0,05;

**р<0,0001.

чем требуется организму для основного обмена веществ и поддержания необходимого уровня фи Связь избыточной массы тела с заболеваемо зической активности (80–85% всех случаев);

стью ИБС более выражена в молодом возрасте, • эндокринная, обусловленная недостаточной причем наиболее четкая ассоциация прослежива активностью желез внутренней секреции (10–13% ется для внезапной смерти.

всех случаев ожирения);

Патогенетическое действие избыточной мас • церебральная, обусловленная нарушением сы тела на сердечно-сосудистую систему прояв регуляции центров голода и аппетита (2–3% слу ляется в повышении гемодинамической нагрузки чаев ожирения).

на сердце за счет удлинения сосудистой системы, Факторы, влияющие на массу тела:

увеличения ОЦК, повышения периферического • демографические: возраст, пол, этническое сопротивления, ухудшения метаболических про происхождение;

цессов в миокарде за счет жировой дистрофии, • социальные: уровень доходов, образование, снижения напряжения кислорода в артериальной семейное положение, качество потребляемых крови вследствие недостаточной легочной венти продуктов;

ляции.

• биологические: состояние метаболизма Основным признаком ожирения считают на и эндокринной системы;

копление в организме жировой ткани: у муж • поведенческие: характер питания, курение, чин — более 10–15%, у женщин — более 20–25% употребление алкоголя, низкая физическая ак нормы, что служит причиной значительных нару тивность.

шений состояния здоровья.

Ожирение часто сопровождается сопутствую Риск развития сопутствующих ожирению за щей патологией: сахарным диабетом, АГ, атеро болеваний в значительной степени зависит от склерозом, ИБС, СН, некоторыми формами рака, того, как жир распределяется на туловище. Для нарушением репродуктивной функции, заболева установления характера распределения жира ниями опорно-двигательного аппарата. По дан в организме используют отношение окружности ным исследований, сахарный диабет и АГ у лиц талии и бедер (ОТ/ОБ). Ожирение считается аб- с ожирением отмечают в 2,9 раза, а гиперлипиде доминальным, если этот показатель >0,85 у жен- мию — в 1,5 раза чаще, чем среди населения в це щин и >1,0 у мужчин. Этот тип ожирения — наи- лом. Риск развития этих заболеваний значительно более неблагоприятный и, как правило, сочетает- повышается при увеличении ИМТ.

ся с комплексом гормональных и метаболических Результаты эпидемиологических исследо изменений. Абдоминальное ожирение рассма- ваний свидетельствуют о наличии связи между 174 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ распространенностью ССЗ и ожирением. Так, повышения скорости его суточной продукции по данным проспективного исследования в Чи- у лиц с этой патологией (20 мг/кг жировой мас каго, частота ИБС вдвое выше у лиц с избыточ- сы) по сравнению с людьми с нормальной массой ной массой тела. В кооперативном исследовании тела (12 мг/кг соответственно), а также другими в семи странах больные ИБС имели относительно сдвигами в липидном обмене (повышение уровня большую массу тела по сравнению с лицами без ТГ, ЛПНП, снижение уровня ЛПВП), являющи признаков ИБС, распространенность послед мися причиной изменения трофики и поражения ней была вдвое выше в группе лиц с ожирением.

сосудистой стенки. Кроме того, постоянная ги В Фремингемском исследовании избыточная перинсулинемия, сопровождающая ожирение, масса тела — фактор риска развития стенокардии вызывая повышение уровня ТГ в крови, способ и внезапной смерти.

ствует отложению липидов в сосудистой стенке.

С увеличением ИМТ статистически возрастает Повышение АД при ожирении отмечают частота ИБС: при его высоком уровне патологию в 2,0–4,6 раза чаще, чем при нормальной массе выявляют вдвое чаще, чем при низком. По нашим тела. По выражению Д.Я. Шурыгина, «гиперто данным, ИБС регистрируют у каждого четверто ния идет за ожирением, как тень за человеком».

го мужчины с избыточной массой тела в возрас С увеличением массы тела возрастает смерт те 50–59 лет и у каждого третьего — в 60–69 лет.

ность, сокращается продолжительность жизни.

У больных ИБС ожирение отмечают втрое чаще, При избытке массы тела на 10% смертность повы чем у лиц без ее признаков.

шается на 8%, если масса тела превышает норму У пациентов с ожирением выявляют увеличе на 50% — смертность возрастает на 56%.

ние сердечного выброса, связанного с необходи Проведенные нами исследования показали, мостью удовлетворения возрастающих метабо что чем больше масса тела, тем более значитель лических потребностей и достигаемого не за счет ны различия между показателями смертности лиц повышения ЧСС, а за счет роста ударного объема.

с избыточной и нормальной массой тела при на Высокий сердечный выброс является причиной личии у них других факторов риска. Так, АГ у лиц развития эксцентрической ГЛЖ и диастоличе с нормальной массой тела повышает риск смер ской дисфункции. Если же утолщение стенки ти от ССЗ в 3,5 раза, у лиц с избыточной массой желудочка происходит несинхронно с дилатацией тела — в 3,7 раза, а у лиц с ожирением — в 4,7 раза.

его полости, создаются условия для формирова Сочетание АГ и дислипопротеинемии — одно из ния систолической дисфункции с дальнейшим наиболее неблагоприятных: показатель смерт развитием кардиопатии ожирения и застой ности от ССЗ при такой комбинации среди лиц ной СН на фоне увеличения внутрисосудистого с избыточной массой тела в 3 раза, а с ожирением объема. Присоединение АГ к клинической кар в 3,5 раза больше, чем в группе с аналогичным со тине усиливает прогрессирование структурно четанием факторов риска и нормальной массой функциональных нарушений в миокарде. Фор тела. Высокое АД, нарушенный обмен липидов мирование ГЛЖ является самостоятельным пре и курение повышают риск смерти у людей с нор диктором развития внезапной смерти, причем, по мальной массой в 5,5 раза, у лиц с избыточной данным Фремингемского исследования, полови массой тела — в 6,2 раза, а у лиц с ожирением — на мужчин в возрасте старше 45 лет с признаками почти в 8 раз.

ГЛЖ, зафиксированными на ЭКГ, умирали на График относительного риска смерти в за протяжении последующих 8 лет.

висимости от ИМТ имеет вид прямой линии для Данные Фремингемского исследования сви сердечно-сосудистых заболеваний, J-образной детельствуют, что увеличение массы тела на 10% кривой — для онкологических заболеваний, сопровождается повышением концентрации ХС и U-образной — для всех заболеваний.

в плазме крови на 0,3 ммоль/л, а каждые лишние Группы лиц с разными значениями ИМТ от 4,5 кг массы тела повышают САД на 4,4 мм рт. ст.

личаются не только показателями смертности, но Риск развития ХСН возрастает на 5% при увели и сроками ее наступления. Так, среди людей с из чении ИМТ на 1 кг/м2.

быточной массой тела, умерших от ССЗ, средний Инсулинорезистентность, возникающая период от момента обследования до наступления вследствие ожирения, является соединительным звеном между ожирением, нарушением толерант- смерти составляет 14,8±0,8 года, а с ожирением ности к глюкозе, АГ и дислипидемией. III степени — 5,4±1,2 года. Таким образом, избы Развитие атеросклероза при ожирении ток массы тела влияет не только на уровень смерт обусловлено высоким содержанием ХС вследствие ности, но и на продолжительность жизни.

ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Масса тела на 27,4% определяет смертность от • существует тесная связь этих факторов риска ССЗ, на 22,5% — от ИБС и на 12,3% — от мозго- с рядом патологических процессов — атероскле вого инсульта. розом, ИБС, АГ, сахарным диабетом;

Избыточный вес является результатом дис- • наличие избыточной массы тела и ожирения баланса между поступлением и затратами энер- сокращает продолжительность жизни людей.

гии и в 60–90% случаев обусловлен переедани- Как свидетельствуют результаты проведен ных нами исследований, избыточная масса тела ем. О превалирующем значении алиментарно и ожирение играют ведущую роль в формирова конституционального фактора в развитии ожире нии здоровья населения. Сочетание избыточной ния свидетельствует тот факт, что лишь 38,3% лиц массы тела с АГ, курением и/или нарушенным с избыточной массой тела ведут малоподвижный обменом липидов в 3–4 раза повышает риск раз образ жизни, а рационы большинства обследо вития ССЗ с летальным исходом, а потому умень ванных характеризуются чрезмерной калорийно шение массы тела при ее избытке является важной стью.

составляющей профилактики на популяционом Сегодня существует множество клинико и индивидуальном уровне.

эпидемиологических и экспериментальных дан Недостаточная физическая активность. Фи ных о связи питания с состоянием здоровья и раз зическая активность — это совокупность различ витием различных заболеваний. Ведущим фак ных моделей поведения, которая определяется тором, определяющим в Японии более низкую как движение тела с помощью мышечной силы сердечно-сосудистую заболеваемость и лидерство и затрат энергии. Она измеряется степенью пре в долголетии среди других стран, считают особен вышения затрат энергии над основным обменом ности питания в этой стране.

веществ. Регулярная физическая активность по В Китае рост потребления мяса, птицы, рыбы, вышает физическую работоспособность или тре яиц, молока, жиров, овощей, фруктов и алкоголь нированность — способность осуществлять фи ных напитков сопровождается повышением ИМТ зические действия, не ощущая усталости, и воз среди жителей, особенно среди мужчин. Исследо можность поддержания такой способности на ватели считают, что указанные изменения в пита протяжении жизни. Физическая тренированность нии населения способствуют повышению риска является объективным показателем регулярной ССЗ.

физической активности.

Чрезмерное употребление углеводов способ В наше время обсуждается вопрос: чем опре ствует развитию АГ. Рафинированные углеводы деляется уровень двигательной активности че активируют САС, усиливая экскрецию соответ ловека? Его наследственными и генетическими ствующих гормонов. Кроме того, всасывание признаками или условиями жизни и трениров натрия в кишечнике усиливается в присутствии кой? Исследования показывают, что физическая глюкозы, а углеводная диета может вызывать за активность в значительной степени зависит от держку воды и натрия в организме. Более того, функциональных возможностей индивида, уров употребление углеводов ускоряет развитие невро ня его физического воспитания, бытовых, при генной гипертонии. Таким образом, углеводная родных условий, образа жизни и рода занятий.

диета в соответствующих условиях может стать При физической нагрузке закономерно углуб дополнительным фактором риска АГ.

ляется дыхание, что увеличивает емкостный объ Высокий уровень ССЗ регистрируют в Скан ем легких, обеспечивает повышение уровня по динавских странах, где пища богата жирами глощения кислорода и насыщение им крови на и жирными молочными продуктами, но содержит 15–30%. Если в состоянии покоя ткани использу мало овощей.

ют 30% кислорода крови, то при физической на Низкая заболеваемость населения Средизем грузке у нетренированных лиц — 47%, а у трени номорья в определенной степени обусловлена рованных — 73%. При недостаточной двигатель диетой с высоким содержанием полиненасыщен ной активности снижается эффективность окис ных жирных кислот.

лительного фосфорилирования, что приводит Таким образом, можно выделить по крайней к накоплению продуктов неполного окисления мере три обстоятельства, определяющих повы- углеводов, а это в свою очередь повреждает эн шенный интерес к ожирению:

дотелий сосудов и способствует развитию атеро • значительное количество людей имеют из- склероза. И наоборот, под влиянием регулярных быточную массу тела или ожирение чаще всего за дозированных физических нагрузок повышается счет переедания;

эластичность сосудов и уменьшается ОПСС.

176 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Положительное влияние физических упраж- Распространенность недостаточной физической нений реализуется также посредством ЦНС. активности не зависит от возраста, оставаясь одина ково высокой во всех возрастных категориях.

Физическая активность способствует созданию доминанты двигательного анализатора и функ Таблица 1. ционирующих нервных центров. При этом про Распространенность недостаточной исходит уравновешивание процессов возбужде физической активности среди городского ния и торможения, появляются новые кортико населения Украины, % висцеральные и кортико-сосудистые связи, при Возраст Мужчины Женщины водящие в равновесие нервную деятельность.

20–29 29,3 49, Двигательная активность способствует улуч 30–39 44,1 49, шению реологических свойств крови и состояния 40–49 45,2 40, микроциркуляторного русла. В процессе мышеч 50–59 33,6 50, ного сокращения из стенки сосудов высвобож 60–64 43,5 56, даются простациклины — гуморальные факторы Стандартизованный 39,1 48, с вазодилатирующим эффектом, повышается показатель концентрация антикоагулянтов крови и ее фиб ринолитическая активность.

Выявлено, что 40,8% мужчин и 43,5% женщин Благодаря активизации обменных процессов более 5 ч рабочего времени проводят в положении при физической активности обеспечиваются нор сидя;

компенсировать недостаточную физическую мализация липидного обмена и уменьшение мас активность обследованные стараются, главным об сы тела.

разом, за счет ходьбы. Только 19,3% мужчин и 14,0% Регулярные физические нагрузки способству женщин занимаются утренней гимнастикой и лишь ют укреплению не только скелетных, но и сер соответственно 16,5 и 7,6% — каким-либо видом дечной мышцы, повышая ее работоспособность.

спорта.

Тренированное сердце более адекватно реагирует Люди, профессиональная деятельность которых на возрастающую нагрузку вследствие способно- связана с физической нагрузкой, значительно мень сти к экономизации работы миокарда. Ударный ше заинтересованы в физической активности в часы объем нетренированного сердца составляет око- досуга. Однако наибольшее профилактическое дей ствие оказывает физическая активность в часы до ло 50–60 см3, в то время как тренированного — суга, а не во время выполнения профессиональных 80–100 см3.

обязанностей.

Физические тренировки имеют большое зна В последнее время физическая активность в сво чение в неспецифической профилактике многих бодное от работы время приобретает все большую заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, ды популярность. Исследования свидетельствуют хательной систем и опорно-двигательного аппа о достоверном увеличении удельного веса взросло рата. Вместе с другими факторами недостаточная го населения, регулярно занимающегося физиче физическая активность является весомым и зна ской культурой и спортом. Тем не менее, не более чительно распространенным фактором риска раз 20% лиц имеют тот уровень физической активно вития ССЗ.

сти, который рекомендуется для улучшения состоя Так, в странах Евросоюза процент лиц, фи ния сердечно-сосудистой системы.

зическая активность которых не превышает 3,5 ч Анализ 25-летней динамики распространенно в неделю, варьирует от 15% в Финляндии до 70% сти недостаточной физической активности свиде в Португалии. Четверть взрослого населения Аме тельствует о достоверном увеличении в украинской рики вообще не имеют никаких физических на популяции количества мужчин, ведущих малопо грузок и только 23% лиц регулярно занимаются движный образ жизни, с 18,7 до 39,1%, а женщин — физическими тренировками.

с 35,7 до 48,3%, причем это касается всех возрастных Результаты проведенных нами эпидемиологи групп.

ческих исследований свидетельствуют о высокой Недостаточная физическая активность ассо распространенности недостаточной физической циируется с такими патологическими состояния активности среди населения Украины — 43,6%.

ми, как ИБС, АГ, мозговой инсульт, ожирение, Этот показатель в женской популяции превыша- инсулинонезависимый диабет, остеопороз. Фи ет аналогичный у мужчин: 48,3 и 39,1% соответ- зическая нагрузка эффективна в комплексе неме ственно (табл. 1.7). дикаментозной терапии и реабилитации больных ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ с сердечно-сосудистой патологией. С помощью генезе ССЗ играет воспаление. Установлено, что использования адекватной состоянию больного физическая активность (прогулки на протяжении системы физических нагрузок можно достичь, на- 60 мин 3 раза в неделю) положительно влияет на его пример, снижения АД.

показатели.

Наибольшее количество (более 200) исследова- Нерациональное питание. Питание — важная со ний с целью изучения влияния физической актив- ставляющая здорового образа жизни, которая, со ности на развитие различных заболеваний прове гласно оценке экспертов ВОЗ, на 68–74% определя дено в США, где количество смертей, связанных ет уровень здоровья населения. Существуют доказа с малоподвижным образом жизни, составляющее тельства наличия связи между АГ и употреблением около 250 тыс. в год, соотносится с уровнем смерт насыщенных жиров, поваренной соли, алкоголя.

ности вследствие таких факторов риска, как АГ, Научные исследования свидетельствуют, что ра дислипопротеинемия и ожирение.

цион с большим количеством жиров и малым коли Риск развития сердечно-сосудистой патологии чеством овощей и фруктов, рыбы, в определенной у лиц с низким уровнем физической активности степени способствует развитию болезней системы в 2 раза выше, чем у таковых с достаточным ее уров кровообращения.

нем. По результатам исследований, у физически Нерациональное питание является определяю активных женщин риск ИБС на 60–75% ниже, чем щим в возникновении и развитии избыточной мас у малоподвижных. В эпидемиологическом обследо сы тела и ожирения, нарушений липидного обмена вании 6 тыс. лиц на протяжении 6 лет установлено, и толерантности к углеводам, АГ.

что у больных с ИБС с наиболее высоким уровнем Питание имеет многочисленные составляю физической тренированности в 4 раза ниже смерт щие, связанные с риском для здоровья, но наи ность, чем у пациентов с низкой физической рабо более важными являются их пропорции. Степень тоспособностью.

риска повышается при высоком содержании жира Снижения общей смертности и смертности от в рационе, особенно насыщенных жирных кислот, ИБС на 27–31% можно достичь только путем повы чрезмерном употреблении калорий и соли;

сни шения интенсивности физических нагрузок, при жение риска связано с достаточным потреблением чем этот эффект значительно превалирует над дру сложных углеводов и пищевой клетчатки.

гими в изменении образа жизни.

В проведенных исследованиях потребление Таким образом, потенциальными преимуще большого количества фруктов и овощей способ ствами физической активности для здоровья явля ствовало снижению частоты развития стенокардии, ются:

ИМ и мозгового инсульта. Так, у лиц, находящихся – снижение риска общей смерти у лиц, ведущих по уровню потребления фруктов и овощей выше здоровый образ жизни;

90-го процентиля, суммарный риск развития ИБС – снижение риска развития ИБС и мозгового на 15% ниже, чем у тех, кто по данному показателю инсульта;

находится ниже 10- го процентиля. Показано, что – снижение риска развития АГ на 35–53% и по увеличение потребления фруктов и овощей при ложительное влияние аэробной активности у паци близительно на 150 г/ сопровождается сниже сут ентов с повышенным АД;

нием на 20–40% риска развития ИБС, а мозгового – улучшение соотношения липопротеидов, сни инсульта — на 10–25%.

жение уровня общего ХС, ТГ, повышение содержа Уменьшение потребления жиров и поваренной ния ЛПВП в липидном спектре крови;

соли при увеличении количества потребляемых – нормализация баланса поступления и затрат фруктов и овощей сопровождается умеренным сни энергии, уменьшение массы тела и профилактика жением АД.

ожирения;

Тем не менее, информация о других компонен – восстановление психологического равновесия тах питания, в частности с липотропным и антиок (борьба с депрессией и стрессом);

сидантным действием, немногочисленна, неубеди – снижение уровня глюкозы в крови и повыше тельна и нуждается в дальнейшем изучении.

ние толерантности к глюкозе, снижение риска ин Нарушения питания, способствующие развитию сулинонезависимого сахарного диабета;

заболеваний, приведены в табл. 1.8.

– снижение активности фибриногена и ХІІ фактора свертывания крови, повышение фи- В оптимальном варианте питание обеспечивает бринолитической активности. организм энергией и основными нутриентами в за В последние годы доказано, что наряду с клас- висимости от трудовой деятельности человека, воз сическими факторами риска, важную роль в пато- раста, пола, конституции, образа жизни, националь 178 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ в том числе насыщенных — до 10%, полиненасы Таблица 1. щенных — свыше 7%;

Нарушения питания, способствующие – ограничение потребления ХС пищи до развитию болезней системы кровообращения 300 мг/сут;

Дисба Ошибки в питании – увеличение потребления сложных углеводов до ланс 50–70% общей калорийности пищи и клетчатки до Энер- Преобладание общей калорийности пищи 27–40 г/сут за счет овощей и фруктов (не менее 400 г гетиче- над энергозатратами организма ский ежедневно);

Жиро- Избыточное употребление ХС – уменьшение потребления сахара до 10%, или вой (>300 мг/сут) 60 г/сут;

Чрезмерное употребление общих жиров – уменьшение количества употребляемой соли (>30% суточной калорийности) до 6 г/сут;

Преобладание жиров животного проис – ограничение употребления алкогольных на хождения, дефицит растительных питков.

Соотношение полиненасыщенных и на Результаты проведенных нами эпидемиологиче сыщенных жирных кислот <0, Дефицит липотропных веществ (холин, ме- ских исследований по изучению фактического пи тионин, фосфолипиды, стерины, лецитин) тания украинского населения показали, что 30,5% Нарушение соотношения между поли мужчин и 23,9% женщин нарушают режим пита ненасыщенными жирными кислотами ния, принимая пищу 2 раза в сутки, и только 5,6% семейства -3 и - питаются чаще 4 раз в день.

Углевод- Избыток рафинированных простых угле Эта отрицательная черта в режиме питания наи ный водов (>80 г/сут) более распространена в возрасте 25–34 лет.

Недостаточное употребление сложных углеводов и пищевых волокон (<10 г/сут) Не придерживаются каких-либо ограничений Белко- Избыток белков (>1,2 г на 1 кг массы тела в питании 79,4% мужчин и 57,9% женщин;

при вый в сутки) меняют специальные диеты соответственно 20, Преобладание белков животного проис и 42,1%, из них 6,3 и 18,5% — с целью уменьшения хождения над растительными (>50%) массы тела;

7,4 и 13,2% — по причине желудочно Вита- Недостаток витаминов В, РР, фолиевой, кишечных заболеваний;

1,5 и 2,1% — в связи с са минный аскорбиновой кислот, каротиноидов, то харным диабетом и 1,8 и 3,9% — находятся на коферола, холина гипохолестериновой диете. При этом распростра Мине- Недостаток калия, магния, кальция, же ненность ИМТ и ожирения в мужской популяции ральный леза, марганца, меди, селена составляет 46,3%, а в женской — 49,3%, а гиперхо Избыток поваренной соли (>10 г/сут) Режима Прием пищи реже 3 раз в сутки лестеринемия — соответственно 36,8 и 50,1%.

питания Нерегулярность питания С возрастом количество лиц, соблюдающих дие Переедание в вечернее время (после 20:00) ту, почти не меняется, в то время как частота пато логических состояний, требующих коррекции пи ных традиций, а также климато-географических тания, повышается.

условий проживания.

Молодые женщины придерживаются диеты для В медицинской практике для определения каче уменьшения массы тела в 2,5 раза чаще, чем жен ства питания населения используют показатель про щины в возрасте 55–64 лет, хотя распространен центного потребления энергии, полученной от упо ность ИМТ и ожирения среди последних в 3,4 раза требления жира. Согласно данным FAО (Food and больше.

Agricultural Organization), большинство населения Важным фактором здорового питания являются Европы живет в странах, где этот показатель очень качество и количество употребляемых жиров. На высок и составляет больше 35%. На протяжении по рушение соотношения животных и растительных следних 20 лет почти во всех странах отмечают ста жиров в рационе (в норме 1,0:1,0 в молодом возрас бильный рост потребления жиров. Наряду с этим те и 0,8:1,0 в старших возрастных группах) может незначительное количество клетчатки в питании способствовать возникновению дислипидемии, АГ, населения и чрезмерное потребление сахара и соли увеличению ИМТ. Анализ показал, что для приго представляют общую проблему для большинства товления пищи подавляющее большинство населе стран.

ния использует растительное масло, а для бутербро Здоровое питание направлено на:

– снижение потребления жиров до 30% кало- дов — сливочное. Смалец и другие животные жиры рийности суточного рациона, но не меньше 15%, чаще используют лица старших возрастных групп.

ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Досаливают пищу 80,2% мужчин и 74,9% жен- личество связанных с этим проблем в странах Цен щин, причем соответственно 8,5 и 4,5% всегда до- тральной и Восточной Европы, где значительную бавляют в блюда соль, даже не пробуя их. часть населения можно отнести к группе риска.

Обращает на себя внимание недостаточное по- Употребление алкоголя связано с социально требление населением свежих овощей и фруктов. демографическими, экономическими и культур Они ежедневно присутствуют в рационе лишь ными факторами. Мужчины употребляют больше у 16,5% мужчин и 23,1% женщин, а каждый тре- алкоголя, чем женщины. Тем не менее, в некоторых тий мужчина и каждая четвертая женщина потреб- странах отмечают рост употребления алкогольных ляют их только в сезон. напитков среди женщин и приближение его к уров Питание населения в целом характеризуется: ню потребления мужчинами. Среди представите а) достаточным содержанием белков в рацио- лей обоих полов употребление алкоголя снижается не, большая часть из которых — животного проис- с возрастом.

хождения;

Совокупный медико-социальный эффект упо б) чрезмерным употреблением жиров;

требления алкоголя выражается в повышении об в) несбалансированностью жирных кислот в со- щей смертности.

ставе жирового компонента рациона вследствие Употребление алкоголя и проблемы, связанные чрезмерного потребления жиров животного проис- с этим, существуют очень давно. Выделяют понятия хождения: их соотношение составляет 0,5 в рационе опасного и вредного для здоровья употребления ал мужчин и 0,7 — в рационе женщин;

коголя.

г) недостаточным количеством углеводов, по- Опасное употребление — причинение вреда давляющее большинство которых составляют про- в случае злоупотребления этим: 350 г этанола и бо стые углеводы, а именно сахар и сахаросодержащие лее в течение недели для мужчин и 210 г или бо продукты, а также крахмал;

лее — для женщин.

д) недостаточным количеством витаминов А, Вредное употребление — любое употребление, В2, В6, РР в рационе лиц обоих полов и витамина С которое может нанести вред психологическому или в рационе женщин;

физическому состоянию человека.

е) недостаточным количеством кальция в рацио Существует определенная зависимость между не лиц обоих полов, магния, фосфора и цинка в ра дозой употребляемого алкоголя и разными физи ционе женщин;

ческими, психологическими и психическими нару ж) нарушениями в режиме питания, а именно:

шениями, а также социальным вредом.

двукратный прием с продолжительными (более 6 ч) Употребление алкоголя повышает риск мозго интервалами между ними, высокая энергоценность вого инсульта, повышает АД и ведет к застойной вечернего приема (до 50–60% суточной калорийно кардиомиопатии. Связь между употреблением ал сти) у 30,2% обследованных.

когольных напитков и АД установлена во многих Соотношение белков, жиров и углеводов в фак популяционных исследованиях. В целом, она име тическом питании составляет 1:1,5:3,5, что суще ет линейную зависимость, хотя в некоторых ис ственно отличается от рекомендованного — 1:1: следованиях отмечен пороговый эффект на уровне (рис. 1.7).

50–100 мл крепких спиртных напитков в сутки.

Вместе с тем выявлено положительное влияние употребления алкоголя в умеренных дозах на риск ИБС.

Установлено, что среди лиц, часто употреб ляющих алкоголь, достоверно выше смертность от болезней системы кровообращения по сравнению с теми, кто умеренно и редко употребляет алкоголь ные напитки. Смертность от ИБС на 35,5% выше среди часто пьющих;

у них же на 40,0% чаще возни кает мозговой инсульт.

Рис. 1.7. Соотношение основных компонентов Основным механизмом влияния алкоголя явля рациона питания населения Украины ется его действие на сосудистый тонус посредством (% общей калорийности) влияния на вегетативную нервную систему и эндо кринный аппарат, центры головного мозга, прини Употребление алкоголя. В последнее время воз- мающие участие в регуляции сердечно-сосудистой растает потребление алкогольных напитков и ко- деятельности, повышение сосудистой проницаемо 180 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ сти. Алкоголь способен увеличивать свертываемость энергично продвигаться по службе, агрессивные, крови, влияя на ее антитромбиновую активность, постоянно занятые на работе и дома, недовольные повышая концентрацию фибриногена и показатель завершенной работой, с ощущением недостатка гематокрита, изменяя структуру и активность кро- времени, неумением и нежеланием отдыхать.

вяных пластинок. В проспективном исследовании при участии Психоэмоциональные факторы риска. Наравне 3,5 тыс. практически здоровых мужчин установ с традиционными факторами риска — АГ, дис- лено, что лица с поведенческим типом А в возрас липидемия, курение, избыточная масса тела и не- те 30–49 лет болеют ИБС в 6,5 раза, а в возрасте достаточная физическая активность, важную роль 50–59 лет — в 1,9 раза чаще, чем мужчины с ти в развитии болезней системы кровообращения пом Б. В наше время в исследованиях с использова играют психоэмоциональные и социальные факто- нием метода коронарографии доказана взаимосвязь ры. Взаимосвязь этих факторов риска и ССЗ издав- типа поведения А с развитием атеросклеротических на является предметом внимания ученых, но только изменений коронарных сосудов.

в последние годы пос ле завершения длительных Поведение типа А, даже при отсутствии кли проспективных исследований были получены до- нических признаков ИБС, ассоциируется с гипер казательства того, что нарушения эмоциональной активностью симпатической нервной системы, сферы человека являются независимыми фактора- повышением АД, уровня липидов крови, атеро ми риска ИБС и АГ. склеротической облитерацией коронарного русла, Среди таких нарушений — действие острой пси- повышением коагуляционного потенциала, то есть хической травмы, хроническое психоэмоциональ- со многими звеньями патогенеза ИБС.

ное перенапряжение, неблагоприятные жизненные Во многих исследованиях установлено, что враж события и изменения, психологические характери- дебность является независимым фактором риска стики людей (тип поведения, темперамент, черты ИБС и влияет на смертность от нее.

характера). В медицинской литературе психоэмо- Рост сердечно-сосудистой заболеваемости во циональные и социальные факторы обобщены под многих странах в последние десятилетия в опреде термином «стресс» или «психоэмоциональное на- ленной степени связан с психосоциальным небла пряжение», к которым относят депрессию, тревогу гополучием в современном обществе. Социальное или их сочетание, получившее название тревожно- неблагополучие непременно ассоциируется с повы депрессивных состояний. шением уровня эмоционального стресса, что в свою Среди основных источников стресса выделяют очередь приводит к увеличению количества депрес социальную и правовую незащищенность насе- сивных и тревожных нарушений у населения. За ления, неудовлетворенность материальным поло- последние 30 лет количество больных с депрессив жением и условиями проживания, неуверенность ными нарушениями увеличилось более чем в 17 раз в будущем. К группам населения с наиболее высо- и по прогнозам ВОЗ к 2020 г. среди 10 ведущих при ким уровнем психоэмоционального напряжения чин инвалидности и смертности депрессия займет относят женщин, лиц в возрасте после 40 лет, людей 2-е место, уступая лишь ИБС. Распространенность с высшим образованием, разведенных, пенсионе- депрессий в популяциях разных стран составляет ров, безработных, а также лиц с низкой самооцен- 3–6% в зависимости от используемых исследовате кой. Представители этих групп имеют повышенную лями критериев.

потребность в получении психологической помо- Наличие взаимосвязи между депрессией и раз щи. витием ИБС доказана скандинавским проспек Изучение психосоциальных факторов риска тивным исследованием, в котором на протяжении имеет большую историю. Еще в 1868 г. немецкий 27 лет наблюдения установлено, что заболеваемость врач Von Busch отметил, что громко говорящие ИБС и ИМ в 1,7 раза выше у людей с депрессией по лица, чрезмерно углубленные в свою работу, имеют сравнению с лицами без нее. Результаты продолжи склонность к сердечным приступам. В начале ХХ в. тельных эпидемиологических исследований в США W. Osler охарактеризовал больных с грудной жабой и Японии убедительно показали, что наличие де как сильных, энергичных, уверенных в себе, имею- прессии в 2 раза повышает риск развития мозгового щих напряженную и эмоционально насыщенную инсульта, особенно ишемического.

работу. В 50-е годы ХХ в. M. Friedman и R. Rosenman У больных ИБС депрессию выявляют значи описали психологический тип А, соответствующий тельно чаще, чем в среднем в популяции: распро «портрету коронарного больного», который в даль- страненность ее среди этих пациентов составляет нейшем уточнялся и дополнялся: это люди с уско- около 20%. После перенесенного ИМ или операции ренным темпом жизни, амбициозные, способные АКШ психоэмоциональные нарушения выявляют ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ у каждого треть его, а после инсульта — у каждого вой системы индуцирует АГ, гиперхолестеринемию, второго больного. гипертриглицерид емию, гипергликемию, инсули Уровень смертности больных, перенесших ИМ, норезистентность и ожирение. Второй патофизио с сопутствующей депрессией, в 3–6 раз выше, чем логический механизм связан со свертывающей си у больных без нее. Депрессия является независи- стемой крови — у больных с депрессией повышены мым предиктором смерти у больных ИБС. Психо- реактивность тромбоцитов, уровень внутриклеточ эмоциональные нарушения повышают риск вне- ного свободного кальция, фибриногена и факто запной коронарной смерти не только у больных, но ра VII, способствующих тромбообразованию. Тре и у здоровых лиц.

тий механизм — нарушение эндотелиальной функ Несмотря на клиническое значение, в большин- ции и вследствие этого наличие повышенного риска стве случаев депрессия своевременно не диагно- развития атеросклеротического процесса.

стируется и не лечится. Трудности в выявлении де- Проведенное нами исследование среди жен прессии обусловлены тем, что такие депрессивные щин в возрасте 20–64 года с использованием гос симптомы, как астения, снижение настроения, апа- питальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), тия, нарушение аппетита и сна часто расценивают разработанной A.S. Zigmond и R.P. Snaith для скри как естественную психологическую реакцию боль нингового выявления этих состояний, определи ного на основное заболевание.

ло признаки тревожно-депрессивных состоя ний Депрессия почти всегда сопровождается тре у 53,9% обследованных, причем у 31,7% лиц они вожными симптомами, значительно повышаю имели субклинический характер, а у 22,2% — кли щими риск развития ИБС и обусловливающими нически выраженный (табл. 1.9).

ее тяжесть. О связи традиционных факторов риска Тревожно-депрессивные состояния достоверно и тревожно-депрессивных состояний свидетель больше распространены среди женщин с низким ствует тот факт, что среди больных с АГ распростра уровнем образования (62,1%) и у женщин-вдов ненность последних достоверно выше, чем у лиц (72,2%).

с нормальным уровнем АД;

у пациентов с тревожно Распространенность тревожно-депрессивных депрессивными состояниями частота АГ, абдоми состояний повышается с возрастом от 38,8% нального ожирения и других факторов риска выше.

в возрасте 20–24 лет до 67,1% — в 55–64 года.

Проведенное в США исследование при участии Нами установлено, что у женщин с признака 3 тыс. лиц с нормальным АД показало, что высо ми тревожно-депрессивных состояний достоверно кий уровень тревоги и депрессии у людей в возрасте чаще регистрируется АГ, избыточная масса тела 45–64 лет является независимым фактором риска и нарушения липидного обмена (рис. 1.8).

развития АГ независимо от расы.

Известно, что женщины по сравнению с муж чинами характеризуются большим уровнем стресса и повышенной реакцией на него, у них в 1,5–2,0 раза чаще возникают различные депрессивные наруше ния. Установлено, что депрессивный эпизод хотя бы 1 раз на протяжении жизни отмечают у 20% жен щин и только у 10% мужчин. Это соотношение 2: в заболеваемости депрессией не зависит от расовой и этнической принадлежности, экономического статуса и возраста.

Большая распространенность психоэмоцио нальных нарушений у женщин обусловлена био логическими особенностями женского организма, а также психологическими и социальными факто Рис. 1.8. Распространенность факторов риска у жен рами.

Среди механизмов повышенной склонности лиц щин с тревожно-депрессивными состояниями с эмоциональными нарушениями к развитию ССЗ и без них выделяют поведенческие (курение, употребление алкоголя, несоблюдение рекомендаций врача, не- Среди лиц с клинически выраженными со дисциплинированность в лечении) и патофизиоло- стояниями, то есть с максимальными значениями гические. Среди последних, во-первых, — гиперак- данных HADS (13–21 балл), относительный риск тивность гипоталамо- гипофизарно- надпочечнико- возникновения гипертриглицеридемии в 2,7 раза, 182 ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ...

СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ 7. Кулага Э.А. Распространенность избыточной массы тела и показатели смерт Таблица 1. ности у мужчин в возрасте 40–59 лет, проживающих в Киеве (по данным про спективного исследования). Укр. кардиол. журн., 2005, № 6: 106–111.

Распространенность 8. Малацківська О.В., Горбась І.М. (2005) Зв'язок між традиційними фак тревожно-депрессивных состояний торами ризику розвитку серцево-судинних захворювань та тривожно депресивними станами у жінок. Укр. кардіол. журн., № 2: 97–100.

в женской популяции, % 9. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и соавт. (2004) Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Ре Тревожно-депрессивные зультаты программы КОМПАС. Кардиология;

1: 48–54.

состояния 10. Рацион питания и предупреждение хронических заболеваний (2003) При Возраст, лет Субклини- Клинически мер совместного консультативного совещания экспертов ВОЗ/ФАД. Же нева: 108–126.

чески выра- выражен- Все 11. Смулевич А.Б. (2003) Депрессии при соматических и психических заболе женные ные ваниях.

12. Федоров Б.М. (1990) Стресс и система кровообращения. М., Медицина.

20–24 26,2 12,6 38, 13. 1999 Word Health Organization — International Society of Hypertension 25–34 24,1 14,1 38, Guidelines for the management of hypertension (1999) J. Hypertens, 17: 151–183.

35–44 29,9 21,9 51,8* 14. Anderson P. et al. (1993) The risk of alcogol. Addiction, № 88: 1493–1508.

45–54 37,4 23,3 60,7* 15. Bobak M. (2003) Relative and absolute gender gap in allcause mortality in 55–64 35,5 31,6* 67,1* Europe and the contribution of smoking. Eur J Epidemiol., Vol. 18: 15–18.

16. CINDI dietiry guide (2000) WHO: 32.

Стандартизо 17. Critchley J.A., Capewell S. (2003) Mortality risk reduction associated with ванный пока- 31,7 22,2 53, smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic затель review. JAMA, Vol. 290: 86–97.

18. Diet, nutrition and prevention of chronic diseases: report of WHO study Group *р<0,001 по сравнению с возрастной группой 20–34 лет.

(1990) WHO Technical Report Series, № 724, Geneva: 203.

19. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland J. (2004) Mortality in relation ожирения в 2,2 раза, АГ в 1,7 раза, гиперхолестери- to smoking: 50 year’ observations on male British doctors. BMJ, Vol. 328:

1519–1528.

немии в 1,6 раза выше, чем у лиц с минимальными 20. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice значениями HADS (0–4 балла). Относительный (2003) Eur. H. J., 24 (17): 1601–1610.

21. Еzatti M., Henley S.J., Thun M.J., Lopez A.D. (2005) Role of smoking in global риск возникновения ИБС у женщин с клинически and regional Cardiovascukar mortality. Circulation, 115: 489–497.

ми тревожно-депрессивными состояниями состав 22. Ezatti M., Lopez A.D. (2004) Regional, disease specifi c patterns of smoking attributable mortality in 2000. Tobacco Control., 13: 388–395.

ляет 2,1;

ИМ — 2,0.

23. Fletcher G.F., Balady G.J., Vogel R.A. (2002) 33rd Bethesda Conference:

Таким образом, распространенность тревожно Preventive Cardiology: How Can We Do Better? JACC, 40 (4): 579–651.

депрессивных состояний в неорганизованной жен- 24. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. (1995) Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation, 91: 999–1005.

ской популяции не уступает по частоте традицион 25. Gidron Y., Davidson K. (1996) Development and preliminary testing of a brief ным факторам риска ССЗ. Результаты исследова- intervention for modifying CHD-predictive hostility components. J. Behav.

Med, 3: 203–220.

ний свидетельствуют о наличии у лиц с признаками 26. Houpkins P.H., Williams R.R. (1981) A survey of 246 suggested coronary risk тревожно-депрессивных состояний АГ, избыточной factors. Atherosclerosis, 40, № 1: 52.

27. Jolliffe J.A., Rees K., Taylor R.S. et al. (2003) Exercise-based rehabilitation массы тела и нарушений липидного обмена.

for coronary heart disease (Cochrane Review). The Cochrane Library;

Issue I Для повышения эффективности профилактиче (Oxford: Update Software).

28. Libby P., Ridker P.M., Maseri A. (2002) Infl ammation and atherosclerosis.

ских мероприятий необходимо контролировать не Circulation, 105: 1135–1143.

только хорошо известные факторы риска, но и вы 29. Massie B.M. (2002) Obesity and heat failure-risk factor or mechanism? N.

являть и корригировать психоэмоциональные на- Engl. J. Med., 347, № 5: 358–359.

30. McGinnis M.J., Foege W.H. (1993) Actual causes of death in the United States.

рушения.

J. Am. Med. Assoc., 270: 2207–2212.

31. Myers J., Prakash M., Froelicher V. et al. (2002) Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. New Engl. J. Med., 346: 893–801.

ЛИТЕРАТУРА 32. Physical Activity and Health (1996) A Report of the Surgeon General.

1. Борьба с артериальной гипертонией (1996) Пример комитета экспертов U.S. Department of Health and Human Services. Centres for Disease Control ВОЗ, Женева.

and Prevention. National Centre for Chronic Disease Prevention and Health 2. Всемирная декларация и план действий в области питания (1992) Про- Promotion. The President’s Council on Physical Fitness and Sport.

довольственные и сельскохозяйственные организации ООН (ФАД), WHO, 33. Radke P.W., Schunkert H. (2006) Public smoking ban: Europe on the move.

Geneva: 19.

Eur Heart J., 27, № 20: 2385–2386.

3. Давиденко Н.В., Смирнова І.П., Горбась І.М., Кваша О.О. (2002) Нераціональне 34. Scragg R., Stewart A., Jackson R. et al. (1987) Alcohol and exercise in myocardial харчування – ризик для здоров’я. Укр. терапевт. журн, т. 4, № 3: 26–29.

infarction and sudden coronary death in men and women. Am. J. Epidemiol., 4. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування (2007) Метод. 126: 77–85.

рекомендації, Київ. 35. The ICD — 10 classifi cation of mental and behavioural disorder: clinical 5. Калинина А.М., Чазова Л.Ц., Павлова Л.И. (1996) Влияние многофактор- descriptions and diagnostic guidelines (1992) Geneva. WHO.

ной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни. Кар- 36. Thompson G.R. (1989) A Handbook of hyperlipidaemia London: 236.

диология: 22–27. 37. Wood D., De Backer G., Faergeman O. et al. (1998) Prevention of CHD in clinical 6. Кваша О.О., Малацківська О.В. (2005) До проблеми вторинної профілактики practice. Recommendations of the second Joint Task Force of European and артеріальної гіпертензії. Охорона здоров'я України, № 3–4: 36–40. other Societies on coronary Prevention. Eur. Heart J., № 19: 1434–1503.

ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ... СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Е.И. Митченко ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО МКБ-10....................184 ДИАГНОСТИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ И АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ.. БОЛЬНЫХ С УЧЕТОМ РИСКА РАЗВИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ.. ТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ССЗ........... ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ДИСЛИ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕ ПИДЕМИЙ...................................................... МИЕЙ.............................................................. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РАЗДЕЛЫ........................ И ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ.......... ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ.. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИ ПРИЛОЖЕНИЕ 1........................................... ЛАКТИКА ССЗ С УЧЕТОМ ВЫЯВЛЕ НИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ..............................201 ПРИЛОЖЕНИЕ 2........................................... ПРИЛОЖЕНИЕ 3........................................... ЛИТЕРАТУРА................................................. ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО МКБ-10 КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСЛИПИДЕМИЙ Нарушения липидного спектра крови зани мают ведущее место в перечне факторов риска На современном этапе для характеристики основных заболеваний сердечно-сосудистой нарушений липидного спектра крови использу системы и в соответствии с существующей ют следующую терминологию: дислипидемия, МКБ 10-го пересмотра они были отнесены гиперлипопротеинемия и гиперлипидемия.

Термин дислипидемия является наиболее широ к IV классу заболеваний, а именно «Болезни ким, так как включает повышение уровня липидов эндокринной системы, расстройства питания и липопротеинов выше оптимального значения и нарушения обмена веществ», обозначенные и/или возможное снижение показателей части рубрикой Е78.

липидного спектра, а именно ЛПВП или альфа E78 Нарушения обмена липопротеинов и дру липопротеинов.

гие липидемии.

Термин гиперлипопротеинемия означает лю Исключен: сфинголипидоз (E75.0–E75.3) бое повышение уровня липидов и липопротеи E78.0 Изолированная гиперхолестеринемия нов в плазме крови выше оптимального уровня.

E78.1 Изолированная гипертриглицериде Термин гиперлипидемия — наиболее простой, мия так как для его использования достаточно только E78.2 Смешанная гиперлипидемия определения повышения липидов крови (ХС и Исключено: церебротендинозный холе ТГ) выше оптимального уровня.

стероз [Ван-Богарт — Шерера — Эпштейна] Для характеристики гиперлипопротеинемий (E75.5) наиболее употребляемой является классифика E78.3 Гиперхиломикронемия ция ВОЗ (табл. 2.1).

E78.4 Другие гиперлипидемии I фенотип характеризуется изолированным E78.5 Гиперлипидемия неуточненная повышением уровня ХМ. ХС и ТГ могут быть E78.6 Недостаточность липопротеинов умеренно повышены. Этот фенотип гиперлипо E78.8 Другие нарушения обмена липопро протеинемий отмечают редко и обычно не ас теинов социируют с развитием атеросклероза. Однако E78.9 Нарушение обмена липопротеинов ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза неуточненные ХМ, могут быть атерогенными.

184 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Таблица 2. Классификация гиперлипопротеинемий (ВОЗ) по D. Fredrickson, Изменения Фенотип ХС плазмы ТГ Атерогенность липопротеинов I Незначительно Повышены ХМ Неатерогенный фенотип повышен или в норме IIa Повышен В норме ЛПНП Высокая IIb Повышен Повышены ЛПНП и ЛПОНП Высокая III Повышен Повышены ЛППП Высокая IV Чаще в норме Повышены ЛПОНП Умеренная V Незначительно Повышены ХМ и ЛПОНП Низкая повышен — повышение концентрации.

Для IIa фенотипа характерно повышение Для IV фенотипа характерна повышенная концентрации ХС ЛПНП и ХС, уровень ТГ на- концентрация ЛПОНП и гипертриглицериде ходится в пределах нормы. Этот фенотип до- мия. Это распространенный тип дислипидемии, вольно распространен в популяции и тесно его выявляют у 40% больных с нарушениями связан с развитием атеросклероза коронарных липидного обмена. IV фенотип может быть про сосудов. При наследственных нарушениях ли- явлением семейной гипертриглицеридемии, а пидного обмена IIa фенотип диагностируется у также частым проявлением вторичных наруше больных с семейной и полигенной гиперхоле- ний липидного обмена. В комбинации с низкой стеринемией. концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип характе При IIb фенотипе повышены концентрации ризуется высокой атерогенностью.

ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц с фенотипом IIb V фенотип отмечают редко. Характеризует отмечают комбинированную гиперлипопротеи- ся одновременным повышением концентрации немию, так как повышены концентрации ХС и ХМ и ЛПОНП, а также гипертриглицеридеми ТГ. Это распространенный и атерогенный тип. ей и умеренным повышением содержания ХС.

В случаях первичной гиперлипопротеинемии Обычно нет четкой связи между V фенотипом IIb фенотип отмечают чаще у больных с семей- и развитием атеросклероза. Однако выражен ной комбинированной гиперлипопротеинемией. ная гипертриглицеридемия, характерная для Нередко комбинированная гиперлипопротеине- этого фенотипа, опасна развитием острого мия служит проявлением вторичных нарушений панкреатита.

липидного обмена. Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, III фенотип проявляется повышением уров- для которого характерно избирательное сниже ня ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это до- ние ХС ЛПВП (гипоальфа-липопротеинемия).

вольно редкий вид нарушения липидного обме- Этот фенотип чаще отмечают у мужчин, сопро на, часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апо- вождается поражением коронарных и мозго белка Е, при котором рецепторы печени хуже, вых сосудов. Важно отметить, что приведенная чем при других фенотипах апо-Е, связывают классификация не позволяет поставить диагноз ЛППП. III фенотип обычно выявляют при ме- заболевания, которое вызвало дислипидемию, таболических нарушениях, в частности у боль- однако дает возможность установить степень ее ных с метаболическим синдромом и сахарным атерогенности.

диабетом. При подозрении III фенотипа суще- В то же время в медицинской литературе для ственную роль в диагностике играет электро- оценки уровней липопротеинов часто исполь форез сыворотки крови в агарозном геле. На зуется классификация компонентов липидного электрофореграмме появляется характерная спектра крови, предложенная в Третьем докла широкая бета-полоса, отражающая высокое со- де по лечению дислипидемий у взрослых (Adult держание в крови ЛППП. У носителей III фе- Treatment Panel — ATP-III) Национальной об нотипа с вышеуказанными нарушениями высок разовательной программы по холестерину США риск развития атеросклероза. (табл. 2.2).

ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ «Lipids» (2001) и дополненную шестым вариан Таблица 2. том первичных дислипидемий — изолированным Классификация ХС ЛПНП, общего ХС, снижением ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеине ХС ЛПВП и ТГ, мг/дл/ммоль/л мией), которое довольно редко диагностируется.

ХС ЛПНП Клиническая классификация первичных дисли <100 (<2,6) Оптимальный уровень пидемий Украинского научного общества кардио 100–129 (2,6–3,3) Выше оптимального логов (Лутай М.И., 2003 ) 130–159 (3,4–4,0) Предельно высокий 160–189 (4,1–4,8) Высокий В клинической классификации дислипиде 190 (4,9) Очень высокий мий Украинского научного общества кардио Общий ХС логов (2003), приведенной в табл. 2.3, уровень <200 (<5,2) Желаемый липидов крови рекомендовалось считать патоло 200–239 (5,2–6,1) Предельно высокий гическим, если показатель общего ХС 6,2 ммоль/л 240 (6,2) Высокий (240 мг/дл), ХС ЛПНП 4,1 ммоль/л (160 мг/дл) и ХС ЛПВП ТГ 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

<40 (<1,0) Низкий Диагноз дислипидемии, гиперлипопротеине 60 (1,6) Высокий мии и гиперлипидемии не является самостоятель ТГ ным, а должен быть включен в основной клиниче <150 (<1,7) Нормальный ский диагноз сердечно-сосудистого заболевания.

150–199 (1,7–2,2) Предельно повышен Для широкого употребления в клиническом диа 200–499 (2,3–4,4) Высокий гнозе в 2007 г. предложено применять упрощен 500 (4,5) Очень высокий В 2003 г. проф. М.И. Лутай предложил Украин- ный вариант классификации дислипидемий.

Клиническая классификация дислипидемий скому обществу кардиологов новую Клиническую классификацию дислипидемий, созданную на Украинского научного общества кардиологов (2007) основе рекомендаций Сингапурского кардиоло- 1. Гиперхолестеринемия (соответствует типу IIa гического общества — Clinical Practice Guidelines по D. Fredrickson).

Таблица 2. Клиническая классификация первичных дислипидемий Украинского научного общества кардиологов (2003) Первичные дислипидемии Повышение концентрации Дислипидемии липопротеинов липидов в сыворотке крови 1. Гиперхолестеринемия. Тип IIА ЛПНП ХС - приобретенная (полигенная) - семейная (моногенная) гиперхолестеринемия 2. Комбинированная (смешанная) дислипиде- ЛПНП и ЛПОНП ХС и ТГ мия. Тип IIb - приобретенная - семейная комбинированная гиперлипидемия 3. Ремнантная дислипидемия Ремнантные частички ХС и ТГ (бета-липопротеинемия) ЛПОНП Тип III 4. Гипертриглицеридемия. Тип IV ЛПОНП ТГ - приобретенная - семейная эндогенная 5. Тяжелая гипертриглицеридемия - семейная хиломикронемия а) Тип I ХМ ТГ б) Тип V ХМ и ЛПОНП ТГ Изолированное снижение уровня ХС ЛПВП Снижение ХС ЛПВП для мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), для женщин <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) при отсутствии значи тельных изменений уровня ХС ЛПНП и ТГ Высокий уровень ХС ЛПВП >60 мг/дл (>1,6 ммоль/л) — от рицательный фактор риска атеросклероза и ИБС 186 _ ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ Продолжение табл 2. Вторичные дислипидемии 1. Эндокринные и метаболические заболевания Сахарный диабет ЛПОНП и редко ХМ ТГ Тип IV, редко V Гипотиреоз ЛПНП, снижение ЛПВП ХС Тип IIа, реже IIb или III Синдром Иценко — Кушинга ЛПОНП и ЛПНП ХС и ТГ Тип IIа, IIb или IV Подагра, тип IV ЛПОНП ТГ 2. Заболевание почек Нефротический синдром ЛПОНП и ЛПНП ХС и ТГ Тип IIа, IIb ХПН ЛПОНП ТГ Тип IV 3. Другие заболевания Синдром холестаза ЛПНП, снижение ЛПВП ХС Тип IIа, реже IIb Эмоциональный стресс ЛПОНП ТГ Тип IV 4. Влияние токсических и лекарственных веществ Алкоголь ЛПОНП и редко ХМ, ТГ Тип IV, редко V возможный рост ЛПВП Гестагены ЛПОНП и редко ХМ ТГ Тип IV, редко V Тиазидные диуретики ЛПОНП и ЛПНП, ХС и ТГ Тип IIа, IIb или IV снижение ЛПВП Блокаторы -адренорецепторов ЛПОНП и редко ХМ, ТГ Тип IV снижение ЛПВП 2. Комбинированная дислипидемия (соответ- Таблица 2. ствует типу IIb и типу III по D. Fredrickson). Оптимальные характеристики липидов 3. Гипертриглицеридемия (соответствует и липопротеинов (Европейское общество типу IV по D. Fredrickson).

кардиологов, 2007) Следует заметить, что в последнее время под Липидные Значение Значение верглись изменениям нормативные величины параметры в ммоль/л в мг/дл основных характеристик липидограммы. В соот Общий ХС <5,0 < ветствии с третьим пересмотром Рекомендаций ХС ЛПНП <3,0 < Европейского общества кардиологов по профи ХС ЛПВП >1,0 (муж.);

>40 (муж.);

лактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 1,3 (жен.) 50 (жен.) (2007) считают оптимальными следующие харак ТГ <1,7 < теристики липидов и липопротеинов (табл. 2.4).

(175 мг дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) При реализации мероприятий первичной и и для ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при воз вторичной профилактики сердечно-сосудистых можности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

осложнений в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2007) вра ЭПИДЕМИОЛОГИЯ чи должны ориентироваться на следующие целе ДИСЛИПИДЕМИЙ вые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ХС в плазме крови должен составлять <5,0 ммоль/л ССЗ продолжают занимать первое место (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л в структуре смертности граждан Украины (63,4% (115 мг/дл);

в 2006 г.), причем в большинстве случаев в основе • целевые уровни для пациентов с ИБС, кли- их патогенеза лежит атеросклеротическое пора ническими проявлениями ССЗ и пациентов с са- жение кровеносных сосудов, предопределяющее харным диабетом: для общего ХС <4,5 ммоль/л в 66,6% развитие ИБС, а в 21,5% — цереброваску ГЛАВА 2 ДИСЛИПИДЕМИИ: ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ _ СЕКЦИЯ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ лярных заболеваний. В Украине на протяжении (в том числе дислипидемии), приводящих к воз 2005 г. только по статистике обращений к врачу никновению клинических симптомов ИБС и зарегистрировано более чем 7,9 млн пациентов других проявлений атеросклероза. Под вторич с ИБС, среди которых лица со стенокардией со- ной профилактикой подразумевается вся сово ставили около 36%.

купность терапевтических мероприятий, направ Экспериментальные, эпидемиологические и ленных на предупреждение осложнений ИБС, клинические исследования, выполненные за по улучшение ее клинического течения и прогноза.

следние 50 лет, выявили тесную связь между на Такие мероприятия предусматривают влияние на рушением липидного спектра (дислипидемиями) факторы риска путем модификации образа жизни и развитием атеросклероза. По данным Нацио и применения медикаментозного лечения.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.