WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 5 ] --

б) канальцевая секреция и в) канальцевая реаб Поддержание выделительной функции почек сорбция осуществляемых на уровне периканаль является жизненно важной функцией, и даже цевых капилляров. Интенсивность капиллярной минимальные изменения почечного кровотока фильтрации определяется соотношением капил сопровождаются резкой активацией механиз лярного гидростатического давления и онкоти мов, направленных на восстановление нарушен ческого давления крови. Капиллярное давление ного гомеостаза. Это происходит несмотря на в клубочках выше, чем в обычных капиллярах, отсутствие при этом недостаточности нутритив достигает 55 мм рт. ст., что обеспечивает воз ного кровоснабжения почек, значение которого можность капиллярной фильтрации. Высокий не превышает 10–15% величины почечного кро уровень клубочкового капиллярного давления вотока. Секреторные клетки юкстагломеруляр в почках определяется относительно большим ного аппарата являются сенсорами как давления, диаметром и меньшим сопротивлением аффе так и содержания натрия, и снижение давления в рентных артериол, чем те, которые характерны афферентных артериолах, как и снижение кон для большинства артериол организма.

центрации натрия, сопровождаются усиленной Капиллярная фильтрация сдерживается дву продукцией фермента ренина. Этот фермент мя факторами — гидростатическим давлением расщепляет белок плазмы крови ангиотензино в капсуле Боумена, равным 15 мм рт. ст., и вы ген с образованием полипептида ангиотензина I.

соким градиентом онкотического давления Последний под действием АПФ, который фик между плазмой крови и жидкостью в капсуле сирован на поверхности эндотелия капилляров, Боумена, которая практически лишена белков.

превращается в ангиотензин II, обладающий Действие этого градиента эквивалентно дей мощной вазоконстрикторной активностью и ствию гидростатического давления, равного способностью активировать синтез альдостерона 30 мм рт. ст. В результате взаимодействия этих в коре надпочечников. Альдостерон активирует трех сил образуется давление клубочковой филь реабсорбцию натрия и воды, в сочетании с ан трации, равное примерно 10 мм рт. ст. С учетом гиотензином II способствует поддержанию цир высокой проницаемости эндотелия капилляров куляторного гомеостаза.

клубочка у человека с массой тела 70 кг интен Обмен воды в почках, раздельно с обменом сивность клубочковой фильтрации достигает натрия, также центрально регулируется через ан 180 л/сут, тогда как суммарная скорость филь тидиуретический гормон или вазопрессин, про трации через все капилляры тела равна только дуцируемый в задней доле гипофиза. Этот гор 4 л/сут. В значительной мере это обеспечивается мон стимулирует продукцию цАМФ в эпителии тем, что через почки прокачивается до 20–25% дистальных канальцев, приводит к появлению всего выброса ЛЖ, хотя масса обеих почек не в их люминальной мембране белков, которые превышает 1% массы тела.

функционируют как каналы, через которые осу Потере жидкости и веществ, содержащихся ществляется реабсорбция воды. Поэтому нали в фильтрате, препятствует процесс канальцевой чие высокой концентрации антидиуретического реабсорбции. Многие компоненты фильтрата гормона в плазме крови обусловливает резкое присутствуют в моче в более низкой концен возрастание реабсорбции воды в дистальных трации (мочевина) либо полностью отсутствуют канальцах, объем конечной мочи может не пре (глюкоза). Этот процесс имеет преимуществен вышать 1% объема канальцевого фильтрата. При но активный и регулируемый характер и осу низком содержании антидиуретического гормо ществляется благодаря наличию определенных на возрастает экскреция мочи с низким осмоти систем транспорта, хотя реабсорбция резличных веществ часто имеет взаимосвязанную приро- ческим давлением — «водный диурез». При этом ду. Благодаря этому механизму обеспечивает- происходит хроническая потеря жидкости, объем ся также поддержание водно-солевого баланса. суточной мочи может достигать 25 л с развитием Однако часть компонентов фильтрата подвер- выраженных нарушений центральной гемодина гается обратной диффузии, поскольку по мере мики и микроциркуляции.

124 _ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Противоположную функцию выполняют способствует восстановлению и поддержанию предсердный и мозговой натрийуретические АД. Параллельно активируются гормональные факторы, которые продуцируются кардиомио- механизмы регуляции АД с повышением содер цитами соответственно предсердий и желудоч- жания в крови катехоламинов, ангиотензина II, ков при перегрузке этих камер сердца. Эти фак- альдостерона, что потенцирует регулирующее торы угнетают реабсорбцию натрия в почках как действие нейрогенных факторов.

непосредственно, так и через уменьшение секре- Наиболее мощная активация системы нейро ции ренина и альдостерона. гуморальной регуляции кровообращения воз никает при уменьшении мозгового кровообра ПРИНЦИП ЦЕНТРАЛИЗАЦИИ щения, сопровождающегося ишемией мозга.

КРОВООБРАЩЕНИЯ. ЗНАЧИМОСТЬ Это происходит при снижении давления в арте ЕЕ В РАЗВИТИИ АДАПТИВНЫХ риальных мозговых сосудах ниже 50 мм рт. ст., И КОМПЕНСАТОРНЫХ РЕАКЦИЙ когда системное АД возрастает до 270 мм рт. ст.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ и выше. При этом степень сужения сосудов вну Влияния, имеющие физиологический, экс- тренних органов брюшной полости настолько тремальный или патологический характер и при- значительна, что может приводить к их поч водящие к снижению давления крови как в арте- ти полной или даже полной окклюзии. Однако риальном, так и в венозном отделах сосудистой по мере развития необратимых изменений в моз системы, сопровождаются развитием целого гу, которые возникают при резко выраженной комплекса реакций, который именуется «центра- ишемии через 3–10 мин, активность централь лизация кровообращения». Последний направ- ных регуляторных влияний снижается, АД пада лен на нормализацию системной гемодинамики ет до 40–50 мм рт. ст.

или при ее частичном характере на обеспечение Реакция на гипотензию имеет стереотип адекватного кровоснабжения жизненно важных ный детерминированный характер, развивается органов — головного мозга и сердца. в полном объеме, независимо от причины, ле В основе развития реакции на гипотензию жащей в основе снижения АД, наблюдается при лежит угнетение тонической импульсации с ба- уменьшении притока крови к сердцу в результате рорецепторных зон сердца и сосудов. Это со- геморрагии, при ортостатической пробе, связан провождается повышением активности бульбар- ной с переходом тела из горизонтального поло ного сердечно-сосудистого центра с усилением жения в вертикальное, при сосудистом коллапсе симпатических влияний на сердце, сосуды ар- в условиях резкой эндотоксемии или анафилак териального и венозного отделов системы кро- тических реакций.

вообращения, возрастанием содержания в крови Реализация принципа централизации крово гуморальных и гормональных факторов, оказы- обращения имеет наиболее выраженный характер вающих влияние на сосудистый тонус и деятель- при гипотензии, связанной с геморрагией. В этих ность сердца. В результате происходит сокраще- условиях происходит максимальная активация ние сосудов резистивного (артериального) и ем- нейрогуморальных влияний, что способствует костного (венозного) отделов сосудистой систе- возрастанию активности сердца, мобилизации мы, что сопровождается как увеличением ОПСС, экстраваскулярной жидкости и восстановлению так и мобилизацией крови из депо, увеличением ОЦК, сокращению сосудов органов брюшной ОЦК и венозного возврата к сердцу. Помимо полости, кожи, мышц с соответствующим умень этого, преобладание реакций артериальных со- шением их кровоснабжения и поддержанием АД судов мышечного типа и артериол над реакция- и кровоснабжения сердца и мозга.

ми венозных и таким образом более выраженное В нормальных условиях практически все возрастание прекапиллярного сопротивления органы и ткани, за исключением жизненно в сравнении с посткапиллярным сопровождает- важных, имеют так называемый резерв по кро ся снижением капиллярного давления и переме- вотоку, который определяется значительным щением тканевой жидкости в сосудистое русло, превышением их кровоснабжения над нутри что также способствует увеличению внутрисосу- тивными потребностями. Связано это с тем, что дистого объема крови. Рефлекторная активация интенсивность кровоснабжения большинства силы и ЧСС обеспечивает перекачивание уве- органов определяется не только уровнем их ме личенного притока крови в артериальный отдел таболизма, но и специфичностью выполняемой сосудистой системы, что (в сочетании с увели- функции, изменение которой не сопровожда ченным сопротивлением артериальных сосудов) ется мгновенными нарушениями гомеостаза. В ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ... _ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ среднем по организму величина этого резерва трациях. При анафилаксии это гистамин, кото равна 3, то есть уменьшение кровотока в 3 раза рый высвобождается из тучных клеток при их не сопровождается развитием ишемии органов стимуляции иммуноглобулинами класса Е, при и активацией локальных регуляторных механиз- воспалении — оксид азота, продуцируемый вос мов, оптимизирующих кровоснабжение клеток и палительными клетками крови, прежде всего ак тканей относительно потребности в нем. тивированными макрофагами.

В отличие от этого, мозг и сердце лишены ре- Последовательность развития реакций, спо зерва по кровоснабжению, и даже незначитель- собствующих централизации кровообращения, ное его ограничение создает угрозу для выжива- отчетливо выражена у людей при переходе из ния как самих органов, так и организма в целом. горизонтального в вертикальное положение, что Поэтому локальные механизмы регуляции кро- сопровождается мгновенным перемещением по воснабжения в мозгу и в сердце отчетливо до- тока крови в нижнюю часть тела. Этот эффект минируют над центральными нейрогенными и связан с действием гидростатического давления, гуморальными влияниями, и даже в условиях равного высоте столба крови от сердца до кон резкого повышения активности симпатической кретной сосудистой области. Это давление сум нервной системы и содержания в крови гумо- мируется с давлением крови в отделах, располо ральных вазоконстрикторных агентов сосу- женных ниже уровня сердца, и вычитается из ды этих органов не сокращаются, обеспечивая давления в отделах, расположенных выше серд оптимальное перераспределение потока крови. ца, что способствует возрастанию притока крови Благодаря этим механизмам потеря даже 500 мл в нижнюю часть тела и затруднению оттока крови крови не сопровождается заметным нарушением от нее. В отсутствие адекватного функциониро центральной гемодинамики и появлением угро- вания адаптивных механизмов происходит пере зы для выживания организма. Более 50% собак мещение циркулирующей крови в нижнюю часть выживают при потере 40% массы крови, тогда тела, уменьшается венозный возврат, сердечный как почти все животные с симпатэктомией по- выброс, развивается системная гипотензия, что гибают при кровопотере, достигающей только в своей крайней форме проявляется нарушением 30%. С другой стороны, острое падение давле- кровоснабжения мозга, головокружением, поте ния до 50 мм рт. ст. при геморрагии у животных рей сознания.

с функционирующей РААС сопровождается вос- Однако у здоровых испытуемых не отмечают становлением давления до 83 мм рт. ст., а при значительного изменения АД даже в начале пе блокаде этой системы — только до 60 мм рт. ст. ремещения тела из горизонтального положения Однако активация РААС осуществляется значи- в вертикальное, предупреждается также перерас тельно медленнее, чем активация нейрогенных пределение потока крови в нижнюю часть тела.

влияний, и развивается только в течение 20 мин, Более того, кровоток в сосудистом русле органов но повышенная ее активность сохраняется зна- брюшной полости и нижних конечностей умень чительно дольше. Отсроченную, но тем не менее шается, сопровождаясь двукратным возраста важную роль в устранении гипотензии играет и нием разницы по содержанию кислорода в бе вазопрессин — гормон задней доли гипофиза, дренной артерии и вене, что свидетельствует о который уменьшает экскрецию воды и способ- значительном ограничении кровоснабжения ко ствует восстановлению ОЦК. нечностей. Эти реакции отмечают уже через 10– Аналогичным образом централизация кро- 15 с, что свидетельствует о чрезвычайно быстрой вообращения осуществляется в отсутствие кро- констрикции сосудов скелетных мышц, органов вопотери, но при уменьшении массы циркули- брюшной полости и об их нейрогенной природе.

рующей крови в результате ее секвестрации, то Поэтому после выключения нейрогенного ком есть скопления в различных внутренних депо, понента реакции при симпатэктомии у больных при экстравазации жидкой части крови или ее может развиваться ортостатическая гипотония.

перемещении в емкостный (венозный) отдел со- Однако она постепенно ослабляется, и через не судистой системы. Так, централизация крово- сколько недель восстанавливается нормальный обращения позволяет предотвратить падение АД ответ на ортостатическую пробу. Это связано с при анафилактических реакциях, при тяжелом включением более замедленного гуморального воспалении, сопровождающем сепсис. В обоих механизма компенсаторной реакции на гипото случаях происходит потеря сосудистого тонуса нию, в основе которого лежит активация РААС, в результате появления в крови вазодилататор- возрастание содержания в крови ангиотензи ных соединений в предельно высоких концен- на II. В связи с этим длительный прием блока 126 _ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ торов адренорецепторов, ингибиторов АПФ или лой СН, обезвоживания организма в результате блокаторов рецепторов ангиотензина II может ожога, длительной гипертермии, тяжелой фор также сопровождаться ослаблением компенса- мы диареи. В начальной стадии шока изменения торных реакций на гипотензию, учет характера имеют компенсированный характер в результате ответа на ортостатическую пробу позволяет во- централизации кровообращения, направлен время скорригировать проводимую терапию. ной на поддержание кровоснабжения сердца и Принцип централизации кровообращения ле- головного мозга, клетки которых высокочув жит также в основе гемодинамического обеспе- ствительны к действию ишемии и погибают уже чения повышенной физической активности ор- через несколько минут после прекращения при ганизма, сложных поведенческих реакций типа тока крови. Это обеспечивается поддержанием реакции тревоги, защиты и др. Однако основ- АД на достаточном уровне в результате рефлек ным отличием в природе возникающего в этих торного усиления симпатической активности, условиях ответа является то, что он развивается нейрогенного сужения сосудов кожи, скелетных первично, а не как ответная реакция на нару- мышц, органов брюшной полости, развития шенный гомеостаз сердечно-сосудистой систе- тахикардии, констрикции артериол и венул с мы. Он сопряжен не с нормализацией АД, а с его уменьшением емкости венозных сосудов и мо повышением, увеличением сердечного выброса билизацией экстраваскулярной жидкости и кро и созданием таким образом большего гемодина- ви из различных депо. Происходит значительное мического резерва, который может быть реали- уменьшение почечного кровотока с развитием зован в зависимости от характера дальнейшего олигурии и даже анурии. Возрастает продукция развития событий. Возрастание тонуса нейронов ренина и ангиотензина II в концентрациях, обу бульбарного сердечно-сосудистого центра в этих словливающих не только сужение перифериче условиях происходит в результате нисходящих ских сосудов, но и секрецию альдостерона, что регуляторных влияний из вышерасположенных приводит к задержке натрия и воды в канальцах.

центров, эти влияния связаны с особенностями Активация «рецепторов объема», локализован условий, которые приходится преодолевать орга- ных в емкостном отделе сосудистой системы, низму. При этом характер реакции перифериче- сопровождается усиленной секрецией анти ских сосудов определяется степенью вовлечения диуретического гормона. Эти реакции создают кровоснабжаемых органов в выполнение общей условия для восстановления ОЦК, но в сочета реакции. При повышении физической актив- нии со снижением ее онкотического давления, ности кровоснабжение работающих скелетных поскольку при этом происходит относительное мышц увеличивается в результате расширения снижение концентрации белков в плазме крови.

их сосудов за счет локальных влияний, обуслов- Однако возможности реакции, компенсирую ливающих «функциональный симпатиколиз» — щей снижение АД и нарушение системной гемоди снижение чувствительности к нейрогенным намики, не безграничны, ее срыв приводит к сосу констрикторным влияниям, тогда как сосуды ор- дистому коллапсу, который является важнейшим ганов брюшной полости, сосуды неработающих компонентом шоковой реакции и в значительной скелетных мышц сужаются, что создает условия мере определяет ее исход. Если действие факторов, для централизации кровообращения. В условиях нарушающих функциональное состояние системы тяжелой физической нагрузки при возрастании кровообращения, имеет длительный и выражен сердечного выброса в среднем в 3 раза приток ный характер и тяжесть гипотензии нарастает, то крови к мозгу не изменяется, к сердцу увеличи- локальные факторы регуляции сосудистого тонуса вается в 3 раза, к скелетным мышцам — в 10 раз, включаются не только в жизненно важных, но и в тогда как к органам брюшной полости уменьша- других органах. Это приводит к развитию «симпа ется в среднем в 2 раза. тиколиза» и ускользанию периферических сосудов Шок — это сложная патологическая реакция, из-под действия центральных нейрогенных и гумо характеризующаяся снижением АД и уменьше- ральных тонических влияний. Поскольку местные нием МОК до уровня, при котором невозмож- регуляторные факторы оказывают влияние преи но поддержание нормального кровоснабжения мущественно на прекапиллярные резистивные со жизненно важных органов. Основной причиной суды, то их активация сопровождается снижением развития шоковой реакции является относи- прекапиллярного сопротивления, возрастанием тельная или абсолютная недостаточность ОЦК капиллярного давления и экстравазаци ей жидко или уменьшение скорости ее перемещения, что сти, то есть выходом ее из сосудистого русла. В экс может являться следствием кровопотери, тяже- периментах показано, что на начальных этапах ге ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ... _ СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 7. Сперелакис Н. (ред.) (1988) Физиология и патофизиология сердца. Т. 1, 2.

моррагии раздражение симпатических нервов со Медицина, Москва, 623 с.

провождалось в скелетных мышцах выраженным 8. Фолков Б., Нил Э. (1976) Кровообращение. Медицина, Москва, 464 с.

9. Хаютин В.М., Сонина Р.С., Лукошкова Е.В. (1977) Центральная организа переходом тканевой жидкости в сосудистое русло, ция вазомоторного контроля. Медицина, Москва, 352 с.

по мере поддержания геморрагической гипотен 10. Чазов Е.И. (ред.) (1982) Руководство по кардиологии. Т. 1. Медицина, Мо зии эта реакция ослабляется, а в конце периода сква, 672 с.

11. Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. (1975) Микроциркуляция.

ишемии в ответ на стимуляцию происходит пере Медицина, Москва, 456 с.

мещение жидкости из сосудов в ткани. Это извра 12. Allard M.F., Parsons H.L., Saeedi R. et al. (2007) AMPK and metabolic adaptation by the heart to pressure overload. Am. J. Physiol. Heart. Circ.

щение реакции связано с тем, что в поздней стадии Physiol., Vol. 292, H140–H148.

шока только посткапиллярные сосуды сохраняют 13. Chen-Izu E., Chen L., Bnysz T. et al. (2007) Hypertension-induced способность сокращаться при активации симпа- remodeling of cardiac excitation-contraction coupling in ventricular myocytes occurs prior to hypertrophy development. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol., тических влияний, тогда как прекапиллярные уже Vol. 292, H3301–H3310.

утрачивают реактивность в результате накопления 14. Cherry E.M., Fenton F.H. (2007) A tale of two dogs: analyzing two models of canine ventricular electrophysiology. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol., большого количества вазодилататорных метаболи Vol. 292, H43–H55.

тов. Поэтому симпатическая импульсация приво 15. Goldman J., Zhong L., Liu S.Q. (2007) Negative regulation of vascular smooth muscle cell migration by blood shear stress. Am. J. Physiol. Heart. Circ.

дит к повышению, а не снижению капиллярного Physiol., Vol. 292, H928–H938.

гидростатического давления, к потере жидкой 16. Chien S. (2007) Mechanotransduction and endothelial cell homeostasis:

the wisdom of the cell. Am. J. Physiol. Heart.Circ. Physiol., Vol. 292, части крови, а не ее восполнению. В результате H1209–H1224.

возникает сгущение крови с резким нарушением 17. Guyton A.C. (1976) Textbook of medical physiology. W.B.Saunders Company микроциркуляции, развитием сладж-синдрома — Phyladelphia, 1194 p.

18. Haddad G.E., Coleman B.R., Zhao A., Blackwell K.N. (2005) Regulation of atrial агрегацией форменных элементов крови и заку contraction by PKA and PKC during development and regression of eccentric поркой микрососудов агрегатами. Эти сдвиги в cardiac hypertrophy. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol., Vol. 288, H695–H704.

19. Hernandez O.M., Housmans P.R., Potter J.D. (2001) Plasticity in Skeletal, еще большей степени усугубляют нарушения, свя Cardiac, and Smooth Muscle Invited Review: Pathophysiology of cardiac занные с потерей крови;

продолжает нарастать вы muscle contraction and relaxation as a result of alterations in thin fi lament regulation. J Appl Physiol., Vol. 90, № 3, 1125–1136.

раженность гипотензии, АД снижается до такого 20. Iribe G., Helmes M., Kohl P. (2007) Force-length relations in isolated intact уровня, когда становится невозможным поддержа cardiomyocytes subjected to dynamic changes in mechanical load. Am. J.

ние кровоснабжения мозга и сердца. Возмещение Physiol. Heart. Circ. Physiol., Vol. 292, H1487–H1497.

21. Joho S., Ishizaka S., Sievers R. et al. (2007) Left ventricular pressure-volume объема крови путем ее переливания на этой стадии relationship in conscious mice. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol., Vol. 292, уже не дает эффекта и не приводит к восстановле H369–H377.

22. Katz A.M. (1977) Physiology of the heart. Raven Press. New York, 450 p. Am ex нию АД, поскольку жидкая часть крови мгновен ercin ut adio dio euis nis aut prat pratem zzriustrud te dio cor si bla faccumsan но покидает сосудистое русло. В конечной стадии eum dolor ad ea faci enim il esequat. Met ilismol oreet, verat, cor amcorperit.

23. Kondratyev A.A., Ponard J.G.C., Munteanu A. et al. (2007) Dynamic changes происходит снижение активности симпатической of cardiac conduction during rapid pacing. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol., нервной системы, на этом этапе нарушения при Vol. 292, H1796–H1811.

обретают необратимый характер.

24. Phillips S.A., Hatoum O.A., Gutterman D.D. (2007) The mechanism of fl ow induced dilation in human adipose arterioles involves hydrogen peroxide during CAD. Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol., Vol. 292, H93–H100.

25. Tailor A., Cooper D. Granger D.N. (2005) Platelet-Vessel Wall Interactions in ЛИТЕРАТУРА the Microcirculation. Microcirculation, Vol. 12, № 3, 275–285.

1. Зайко Н.Н. (ред.) (1977) Патологическая физиология. Вища школа, Киев, 26. Tusscher T.K., Bernus O., Hren R., Panfilov A.V. (2006) Comparison of 605 с. electrophysiological models for ventricular cells and tissues. Prog. Biophys.

2. Захаржевский В.Б. (1979) Нервный контроль коронарного кровообраще- Mol. Biol., Vol. 90, 326–345.

ния. Наука, Ленинград, 172 с. 27. Wiernsperger N., Nivoit P., Kraemer De Aguiar L.G. et al. (2007) Effect of 3. Иваницкий Г.Р. (1981) Биомеханика сердечной мышцы. Наука, Москва, Infl ammation on the Aging Microcirculation: Impact on Skeletal Muscle Blood 325 с. Flow Control. Microcirculation, Vol. 14, № 4/5, 403–438.

4. Иванов Е.П. (1991) Руководство по гемостазиологии. Беларусь, Минск, 28. Wu Y., Yu Y., Kovcs S.J. (2007) Contraction-relaxation coupling mechanism 302 с. characterization in the thermodynamic phase plane: normal vs. impaired left 5. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. и др. (1975) Микроциркуля- ventricular ejection fraction. J. Appl. Physiol., Vol. 102, 1367–1373.

торное русло. Медицина, Москва, 215 с. 29. Xiao L., Zhang L., Han W. et al. () Sex-based transmural differences in cardiac 6. Рашмер Р. (1981) Динамика сердечно-сосудистой системы. Медицина, repolarization and ionic-current properties in canine left ventricles. Vol. 291, Москва, 600 с. H570–H580.

128 _ГЛАВА 3 СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ...

СЕКЦИЯ СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА В.М. Корнацкий ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА В.М. Корнацкий Мировые разработки в области охраны и Постепенное повышение смертности отме улучшения здоровья населения свидетель- чено с 1975 г., уже в 1985 г. общий коэффици ствуют, что здоровье — это комплекс четырех ент смертности стал наибольшим среди стран факторов (социального, психического, генети- Европы (12,1 и 10,5% соответственно). Мак ческого и соматического благополучия челове- симум темпа роста смертности приходится на ка в частности и общества в целом), которые 1991–1995 гг. (27,5% — в 1985–1995 гг.). В по приблизительно в равной мере (по 25%) влия- следующем в Украине отмечен дальнейший рост ют на достижение надлежащего уровня жизни смертности (+3,9% в 1995–2005 гг.), в то время (схема 1.1). как в странах Евросоюза ее снижение (– 4,0%).

Здравоохранение рассматривается как систе- В 2005 г. смертность в Украине превышала тако ма государственных и общественных мероприя- вую в странах Евросоюза в 1,6 раза.

тий правового, социально-экономического, на- Прогнозирование основных показателей учного, культурно-образовательного, органи- оценки здоровья до 2025 г. свидетельствует зационно- технического, санитарно- гигиениче- о сложности этого процесса в Украине и необ ского и медицинского характера, направленных ходимости комплексного адекватного влияния на сохранение и укрепление здоровья людей, на государственном и региональном уровнях.

увеличение продолжительности активной жиз- Наибольшую проблему представляют болез ни и трудоспособности, создание благоприят- ни системы кровообращения, смертность от ко ных для здоровья условий работы и быта, обе- торых в Украине превышает среднеевропейский спечение гармонического физического и пси- показатель в 2 раза, а по сравнению с отдельны хического развития детей и подростков, предот- ми странами — в 3,5 раза. В случаев болезни вращение и лечение болезней. Следовательно, системы кровообращения являются причиной здоровье народа — наибольшая общественная смерти, в то время как в большинстве развитых и индивидуальная ценность, в значительной стран не превышают 50%. В структуре смерт степени влияющая на состояние национальной ности от болезней системы кровообращения безопасности, а также важное условие развития ведущими причинами являются ИБС (66,6%) и общества. цереброваскулярная патология (21,5%).

Таким образом, уровень здоровья, его со- Основная причина смерти при ИБС — ате хранение и улучшение являются медико- росклеротический кардиосклероз, составляю социальной проблемой, нуждающейся в сво- щий 78% среди всего населения и 50% — среди ем оптимальном решении в зависимости от трудоспособного, что требует серьезного ана условий настоящего момента, при изменении лиза достоверности этих данных. Возрастает которых возникает необходимость усовершен- смертность от других острых и подострых форм ствования организации и управления системы ИБС, достигая 42,2% больных трудоспособного мероприятий, направленных на достижение возраста.

цели — увеличение продолжительности каче- За 10 лет смертность от ИБС выросла на ственной жизни. 31%, а в некоторых областях более чем на 50%.

Уровень здоровья народа Украины, обуслов- В структуре смертности от болезней системы ленный общественными явлениями на грани кровообращения среди больных трудоспособ столетий, характеризуется высокой смертно- ного возраста смертность от ИБС занимает 1-е стью, особенно среди трудоспособного населе- место и составляет 54,4%;

смертность больных ния, значительными показателями инвалидиза- трудоспособного возраста по отношению ко ции и заболеваемости и уменьшением средней всем умершим от ИБС составляет 15,5%.

продолжительности жизни, которая меньше Структура смертности в странах Евросоюза в среднем на 10 лет по сравнению с другими значительно отличается от таковой в Украине, странами Евросоюза. в частности удельный вес ее от болезней систе 130 ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА Схема. 1.1. Основные показатели, влияющие на уровень здоровья мы кровообращения составляет 28 и 62% соот- сердечная (аритмическая) смерть, ТЭЛА и СН, ветственно. При этом доля смертности от ИБС значительно реже — разрыв аорты.

в Украине в 4 раза больше, чем в странах Ев- Особенно большая разница в показателях росоюза, где основными причинами смертно- смертности от сердечно-сосудистой патологии сти при ИБС является острый ИМ и внезапная среди мужчин и женщин. Эта особенность про ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА _ СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА слеживается во всем мире, но в Украине она страны требуется немедленное применение эф особенно выражена среди населения активного фективных мер для решения социально значи трудоспособного возраста. мой проблемы предотвращения заболеваемости Международный опыт по снижению заболе- путем профилактики и укрепления состояния ваемости и смертности от болезней системы кро- здоровья людей, что объявлено высочайшей со вообращения и других хронических неинфекци- циальной ценностью согласно Конституции онных заболеваний свидетельствует о реальной Украины, законов Украины «Основы законода возможности уменьшения указанных показате- тельства о здравоохранении», «Об образовании», лей на популяционном уровне при условии ре- «О физической культуре и спорте», «О меропри шения комплексной Национальной программы ятиях по предупреждению и уменьшению упо по профилактике и лечению АГ, а также На- требления табачных изделий и их вредного влия циональной программы по предупреждению ния на здоровье населения», «О государственных сердечно-сосудистых и сосудистых заболеваний целевых программах», Указа Президента Украи мозга, которые объединяют усилия многих спе- ны № 895 от 19 сентября 2007 г. «О решении циалистов системы здравоохранения. Рады национальной безопасности и обороны Текущий прогностический анализ и матема- Украины от 19 сентября 2007 г.», «О мероприя тическое моделирование на более отдаленный тиях по преодолению демографического кризи период, основанные на экологических показате- са и развития трудового ресурсного потенциала лях состояния окружающей среды, качества пи- Украины», резолюции Всеукраинского форума тания, питьевой воды, демографических данных «Здоровая нация» от 13 сентября 2007 г. и других и тенденциях современного развития, а также рекомендательных и нормативно-правовых до социально-экономическое положение страны кументов.

не позволяют надеяться на улучшение ситуации Выполнение Программы даст возможность:

в случае, если не будут применены научно обо- • увеличить среднюю продолжительность снованные меры, не будет обеспечено их соот- жизни мужчин на 2 года, женщин — на 1 год;

ветствующее финансирование и предоставлена • снизить на 15% смертность населения тру необходимая государственная поддержка. доспособного возраста;

Ограниченность финансирования мероприя- • ежегодно уменьшать на 4–5% количе тий системы и другие факторы отрицательно ство травм в быту, на производстве и во время влияют на уровень предоставления медицинской дорожно-транспортных происшествий;

помощи, значительно уменьшают ее доступ- • создать условия для регулярной организо ность, создают трудности по внедрению передо- ванной двигательной активности каждого жите вых технологий. ля Украины ради укрепления здоровья с учетом Основные направления деятельности в меди- его интересов, пожеланий, способностей и ин цине определены в Государственной программе дивидуальных особенностей путем ежегодного «Здоровье нации», утвержденной Указом Пре- увеличения на 1–2% охвата двигательной актив зидента Украины. Одним из механизмов ее реа- ностью (ежедневно до 30 мин);

лизации является применение принципа адап- • создать условия для обеспечения доступнос тации существующей системы к новым требова- ти безопасных пищевых продуктов в достаточ ниям с приоритетным обеспечением первичной ном количестве и ассортименте каждому граж медико-санитарной помощи населению, в том данину Украины, удовлетворяя его потребности числе с болезнями системы кровообращения. в полноценном питании;

Особая угроза будущему нашей страны — ны- • уменьшить отрицательные последствия нешнее состояние здоровья и образ жизни де- употребления алкоголя в обществе, в том чис тей, подростков и молодежи. В настоящее время ле путем снижения на 100% потребления креп каждый 5-й ребенок рождается с отклонением в ких алкогольных напитков детьми в возрасте до состоянии здоровья. Резко прогрессируют среди 18 лет;

подрастающего поколения хронические болезни • создать условия, способствующие умень сердца, неврозы, ожирение и др. шению табакокурения и наркозависимости, Такая ситуация составляет реальную угрозу воздействия табачного дыма путем уменьшения генофонду нации, безопасности Украины и яв- распространенности курения среди взрослого ляется приоритетной проблемой общегосудар- населения с 41 до 25%.

ственного значения, требующей адекватного Опыт внедрения принятых Государственных решения. Исходя из национальных интересов программ, применение общегосударственных 132 ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА мероприятий позволяет достичь соответствую- к преждевременной смертности, в структуре ин щей эффективности в профилактике болезней и валидности от болезней системы кровообраще борьбе с ними. ния как среди всего взрослого, так и населения Выполнение Национальной программы по трудоспособного возраста.

профилактике и лечению АГ, внедрение но- По распространенности и социальной значи вых методик исследований в практику лечебно- мости 1-е место занимают цереброваскулярные профилактических учреждений Украины дало болезни. Среди пациентов с цереброваскулярной возможность улучшить выявляемость болезней патологией 80% составляют лица пенсионного системы кровообращения среди населения в возраста. За последние 10 лет количество таких 2 раза. пациентов увеличилось в 1,6 раза. Рост этой па В структуре распространенности болезней тологии происходит за счет больных с хрониче системы кровообращения среди всего населе- скими прогрессирующими формами сосудистой ния 1-е место занимает АГ (45,8%), 2-е — ИБС мозговой недостаточности.

(33,7%), 3-е — цереброваскулярная патология Особую обеспокоенность вызывает значи (13,3%). Аналогичные показатели и по заболе- тельная доля первичной инвалидности при це ваемости. реброваскулярной патологии среди трудоспо Результаты проведенных исследований сви- собного населения. В этой возрастной группе детельствуют о чрезвычайной распространен- населения смертность от сосудистых поражений ности факторов риска сердечно-сосудистых и мозга занимает 2-е место (19%);

доля смертно сосудистых заболеваний мозга в Украине: преоб- сти трудоспособного населения по отношению ладающая часть населения проживает в услови- ко всем умершим от цереброваскулярной пато ях хронического стресса, у 56,8% — избыточная логии составляет 16,8%.

масса тела, 44% мужчин и 16,5% женщин курят. Наиболее тяжелой формой сосудистых за Существенные отличия выявляются в пока- болеваний головного мозга является инсульт.

зателях заболеваемости и распространенности Ежегодно у 100–120 тыс. жителей Украины болезней системы кровообращения среди на- его диагностируют впервые. Следует отметить, селения трудоспособного возраста городского и что инсультов регистрируют у лиц трудоспо сельского населения. Объем диспансерного на- собного возраста. В Европе этот показатель со блюдения во многих регионах намного меньше, ставляет в среднем 200 на 100 тыс. населения.

чем в среднем по Украине. Поэтому кардиоло- Как положительный факт следует отметить, что гам, терапевтам, семейным врачам необходимо количество инсультов в нашей стране с 2000 г.

обратить особое внимание на своевременное вы- несколько уменьшилось и стабилизировалось.

явление патологии, проведение адекватного об- Это связано с выполнением Национальной про следования и лечения согласно стандартам для граммы лечения и профилактики АГ и более улучшения данных показателей. взвешенным отношением к установлению диа Одну из ведущих патологий в структуре за- гноза.

болеваемости и распространенности болезней Инсульт является 2-й причиной смерти в системы кровообращения занимает АГ. За по- мире и 3-й — в развитых странах после болез следние 10 лет ее распространенность повыси- ней системы кровообращения. В Европе леталь лась в 2 раза, а заболеваемость — в 2,5 раза, что ность при инсультах колеблется от 63,5 (мужчи является следствием активной работы по выяв- ны, Швейцария) до 273,4 (женщины, Россия) лению АГ в пределах Национальной программы. на 100 тыс. населения. Следует отметить, что В данное время показатели по Украине прибли- в Украине смертность от инсультов среди мужчин жаются к европейским и соответствуют данным в 1,5 раза, а среди женщин в 2 раза выше. Пока контрольных эпидемиологических исследова- затель 30-дневной летальности составляет около ний. Среди лиц, у которых впервые выявлена АГ, 35%, а на протяжении года умирает каждый 2-й 78,8% составляют больные трудоспособного воз- больной, при этом из числа выживших 25–30% раста. Почти во всех регионах за 10-летний пе- остаются инвалидами, к трудовой деятельности риод (как следствие раннего выявления патоло- возвращаются не более 10–12%, 50% — нужда гии и адекватного лечения) снизился показатель ются в посторонней помощи, что является обще первичной инвалидности с 1,7 до 0,9 на 10 тыс. государственной проблемой.

населения. Одной из причин неудовлетворительного со ИБС занимает 2-е место (после цереброваску- стояния лечения больных инсультом является лярной патологии) среди причин, приводящих отсутствие единого системного подхода к реше ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА _ СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА нию этой проблемы;

отсутствие специализиро- мероприятий и эффективности лечения ввести ванных неврологических отделений для больных реестры на государственном уровне.

с инсультом во многих областях, а в существую- Государственная поддержка предотвращения щих — низкая эффективность их работы;

отсут- смертности и инвалидности взрослого и трудо ствие единой стратегии, жесткое выполнение способного населения вследствие сердечно которой было бы обязательным для всех спе- сосудистых и сосудистых мозговых заболеваний циалистов при лечении этих больных;

недоста- основана на том, что профилактическая работа точная осведомленность как врачей, так и насе- значительно более эффективна, чем клиничес ления в целом, вследствие чего не используются кий подход к решению проблем. Разрыв, суще в полной мере профилактические мероприятия, ствующий между профилактической и клини поздно назначается и нерационально проводит- ческой медициной сегодня, и подход к принци ся лечение. Часть больных инсультом вообще не пам профилактики хронических неинфекцион госпитализируется в стационары, что приводит ных болезней вообще и сердечно-сосудистых в к повышению смертности и инвалидности. частности не дает возможности на современном Одной из проблем является состояние предо- этапе развития общества повысить уровень здо ставления нейрохирургической помощи при со- ровья населения Украины в такой степени, как судистых поражениях головного мозга. При об- это достигнуто во многих развитых странах.

щем количестве мозговых инсультов в Украине Несомненно, для первичной профилактики не около 120–130 тыс. в год в нейрохирургических обходимы большие материальные ресурсы, но учреждениях проходят лечение всего до 4% боль- в любом случае это значительно меньше того ных, из которых оперативное лечение проводит- ущерба, которое наносит обществу рост заболе ся только у около пациентов. ваемости.

Таким образом, в настоящее время появились Мировое развитие рассматривается как «вза и приобретают силу новые тенденции, которые имосвязь между здоровьем человека, политикой в определенной степени обусловлены проблема- в области здравоохранения и экономическим ми реформирования системы здравоохранения развитием». С целью обеспечения его условий согласно развитию рыночных отношений. правительства стран должны решать следующие Для улучшения эпидемиологической ситуа- задачи:

ции относительно сердечно-сосудистых и сосу- - создать экономический климат для самосто дистых мозговых заболеваний необходимо про- ятельного укрепления здоровья граждан за счет вести ряд мероприятий: улучшения их благосостояния;

- внедрение системы поэтапного предостав- - направить государственные средства на ления помощи — от семейного врача к спе- оздоровление общества и предоставление меди циализированному учреждению в соответствии цинской помощи, в первую очередь наиболее со стандартами;

бедной его части;

- проведение мероприятий по повышению - привлечь к финансированию мероприятий своевременной госпитализации больных в спе- по организации здравоохранения все источники, циализированные отделения;

в том числе международное сообщество.

- обеспечение специализированных отделе- Это требует разработки и принятия законода ний современным медицинским оборудовани- тельных нормативных актов относительно:

ем, соответствующим набором медикаментов и - обеспечения рождения генетически здоро специалистами, прошедшими надлежащую под- вого поколения с механизмом экономической готовку;

заинтересованности граждан в его увеличении;

- создание в каждой области сети реабилита- - гарантированной охраны здоровья с предус ционных отделений;

мотрением всесторонней ответственности за на - более широкое внедрение инвазивных мето- несение вреда здоровью;

дов лечения, выполнение оперативных вмеша- - предусмотрения выплаты компенсации ра тельств на магистральных сосудах головы и шеи ботодателями работающим во вредных произ с целью предотвращения развития тяжелых моз- водственных условиях;

говых инсультов;

- внедрения обязательного медицинского - внедрение принципов первичной и вторич- страхования граждан с персонифицированным ной профилактики;

учетом сохранения средств, то есть экономичес - для определения истинной эпидемиологи- кой профилактики сохранения и улучшения здо ческой ситуации, улучшения профилактических ровья;

134 ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА - предоставления гарантированной медицинс- нансировании системы здравоохранения, суще кой неотложной помощи как минимальной, ко- ственными особенностями среднего пребывания торая обеспечивается гражданам государством. больного на койке.

Медицинская помощь как система специ- В то время как доля затрат на стационар альных медицинских учреждений и средств, ную помощь в общих затратах здравоохранения способствующих сохранению здоровья, пре- по данным ВОЗ в Германии составляла 36,1% дотвращению заболеваний и предупреждению (682 дол.), Великобритании — 43,9% (508 дол.), преждевременной смерти, обеспечению актив Франции — 44,4% (815 дол.), Финляндии — ной жизнедеятельности и трудоспособности 44,7% (815 дол.), Швеции — 49,5% (1062 дол.), в человека на протяжении жизни, должна иметь Украине — 70–75%.

соответствующую экономическую базу и ресур Средняя продолжительность пребыва сы для осуществления планируемых мероприя ния пациента в стационаре в Украине больше, тий. Необходимо также четкое разграничение чем в других странах: в Венгрии — 11,3, Фран мероприятий, обеспечивающихся за счет и под ции — 11,7, Англии — 12,3, Болгарии — 13,6, ответственность государства и непосредственно Германии — 15,8 дня;

в регионах Украины — граждан.

13,5–18,5, в среднем — 16,9 дня.

Результаты проведенного расчета показа Следовательно, более эффективная работа ли, что для обеспечения медицинской помощи койки, уменьшение средней продолжительности в пределах лишь уровня 1990 г. (150 дол. США пребывания пациента в стационаре хотя бы на в год на 1 жителя) необходимо ежегодное фи 20%, а также расширение сети дневных стацио нансирование в сумме не менее 37,5 млрд грн.

наров и стационаров на дому даст возможность В большинстве других стран затраты составля уменьшить затраты на стационарную помощь, ют 1500–3500 дол. Увеличение финансирования что соответствует практике других стран, а также позволит предусмотреть средства на решение во возможность перераспределения соответствую просов, связанных с трансплантацией органов, щих ассигнований и увеличения социальной внедрением института семейной медицины, со помощи путем создания сети социальных учреж здание информационно-аналитической системы дений, которых в Украине в настоящее время не по вопросам чрезвычайных ситуаций и т.п.

достаточно.

Значительное увеличение финансирования С целью повышения качества медицинской системы здравоохранения в Украине до уровня помощи следует реформировать систему подго развитых стран безусловно ожидать сложно, но товки медицинских кадров, целесообразно вве существенное улучшение просто необходимо.

сти обучение на условиях контракта (50% обу Для этого должны быть использованы различ чаемых от потребности) с возможностью перево ные источники как внутренние, так и внешние, да в дальнейшем лучших студентов на обучение а также приняты соответствующие радикальные за государственный счет и, наоборот, студентов мероприятия по более рациональному исполь с неудовлетворительными успехами — за соб зованию существующих средств. Уже сейчас ственный счет.

наблюдается тенденция увеличения объема вне Существующая система (с учетом важных бюджетных поступлений.

общественно-политических и экономических Для обеспечения надлежащего здоровья нации изменений в современных условиях) нуждается должен быть государственный заказ с четким ре в соответствующей адаптации для обеспечения гулированием отношений микроэкономики (па ее качественного улучшения. Задача состоит циент — медицинский работник — медицинское в выборе оптимальной модели с учетом отече учреждение). Экономика здравоохранения долж ственного и зарубежного опыта: при минималь на быть направлена на основной фактор произ ных экономических затратах — наиболее эффек водства — рабочую силу и быть неотъемлемой со тивный результат.

ставляющей экономики государства в целом.

Необходимо прежде всего определить ключе Стационарная помощь в лечении больных яв вые принципы медицинской помощи примени ляется наиболее значимой по затратам, наиболее требовательной по обеспечению условий, слож- тельно к условиям нашего общества:

ной по морально-психологическому влиянию, а - комплексная организация медицинской по потому этот вид медицинской помощи нужда- мощи населению;

ется в дифференцированном подходе. В разных - максимальная доступность всему населе странах она отличается по объему, доле в фи- нию;

ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА _ СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА - преобладание профилактической направ- нения и улучшение здоровья населения исходя ленности в организации работы;

из основных принципов организации системы - обеспечение неотложной медицинской по здравоохранения в стране.

мощи больным, уменьшение количества соци Комплексное решение медико-социальных ально опасных заболеваний, сохранение имею проблем общества является основным условием щегося уровня состояния здоровья народа в дан сохранения и улучшения уровня здоровья насе ное время;

ления и увеличения средней продолжительности - определение наиболее оптимальной модели жизни граждан.

системы, учитывая особенности исторического, психологического, социального и экономичес ЛИТЕРАТУРА кого развития страны и ее перспектив.

В случае ограниченных возможностей госу- 1. Коваленко В.М., Криштопа Б.П., Корнацький В.М. (2002) Проблема здоров’я та оптимізації медичної допомоги населенню України. Морион, дарственного бюджета необходимо привлекать Київ, 202 с.

целевые инвестиции на реализацию наиболее 2. Корнацький В.М. (2006) Проблеми здоров’я суспільства та продовження актуальных проблем (по предложению Мини- життя. Ферзь-ТА, Київ, 136 с.

3. Гайдаєв Ю.О., Корнацький В.М. (2007) Державні цільові програми покра стерства здравоохранения Украины), составляю щання здоров’я народу. Укрмедкнига, Тернопіль, 208 с.

щих угрозу общественному здоровью.

4. Health for all (2003) Date Base. Copenhagen: WHO Regional Offi ce Europe Совокупно эти средства должны реально Update, 315 p.

обеспечивать Национальную программу сохра- 5. Health for all (2004) Statistical Data Base, Vers. D.1&2. Copenhagen. Vol. 1&2, 453 р.

136 ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА СЕКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ ЗДОРОВЬЯ ОБЩЕСТВА СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И.М. Горбась Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ Глава 2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО- РЕШЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 138 ПРОБЛЕМ КАРДИОЛОГИИ........ ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И.М. Горбась, И.П. Смирнова В последние десятилетия в структуре заболе- Анализ статистических показателей здоровья ваемости и смертности населения болезни системы населения Украины свидетельствует о более не благоприятной ситуации среди сельского насе кровообращения (БСК) занимают одно из первых мест. Актуальность этой проблемы для здравоохра- ления, где очень заметны такие негативные де нения обусловлена их широкой распространенно- мографические тенденции, как старение населе ния, снижение уровня рождаемости, повышение стью, высоким показателем смертности и инвалиди общей и повозрастной смертности. У сельского зации, значительными социально-экономическими населения по сравнению с городским показатели потерями, которые влияют на трудовой потенциал обращаемости за медицинской помощью и вре страны. В наше время сердечно-сосудистые заболе менной нетрудоспособности по поводу ССЗ ниже, вания (ССЗ) остаются основной причиной смерти а показатели распространенности этой патологии, населения большинства развитых стран Европы, инвалидности и смертности значительно выше.

составляя почти 40% всех случаев таковой в этом Смертность от БСК за последние годы неуклонно регионе. Практически все взрослое население стра растет среди всего населения, но у сельских жителей дает атеросклерозом, опаснейшим проявлением ко ее прирост несколько выше, а уровень в 1,5 раза пре торого является ИБС. По статистическим данным вышает таковой среди городских жителей.

разных стран ее клинические формы диагностиру Изменения характера патологии у сельских жи ют у 15–20% взрослого населения.

телей чаще всего связывают с процессом урбаниза В 2007 г. в Украине БСК обусловили 63,0% ции села. Научно-технический прогресс, который всех смертей (в городах — 61,4%, в селах — все шире проникает в сельское хозяйство, связан 65,5%). На эту патологию приходится свыше 60% со специализацией и концентрацией производства, смертей лиц пожилого и преклонного возраста. Для применением новых видов технических средств, трудоспособного населения болезни сердца и сосу введением в действие высокопроизводительных ма дов — первая по значимости причина смерти.

шин и механизмов, сложного оборудования, повы Смертность мужчин ниже, чем женщин (999, шением рабочих скоростей машинно-тракторных и 1063,9 на 100 тыс. населения соответственно).

агрегатов и транспортных средств, внедрением но В развитых странах смертность вследствие вой технологии обработки и сбора урожая, содер БСК постоянно снижается, в Украине же она жанием сельскохозяйственных животных и уходом с конца 60-х годов (за исключением 1984–1990 гг.;

за ними. При этом снижается тяжесть физическо 1996–1998 гг.) неуклонно растет. За последние го труда, повышается его квалифицированность, 10 лет смертность от БСК возросла почти на 40%, усложняется программа трудовых действий, возрас причем ее уровень повысился в большинстве воз тает нагрузка на органы чувств и центральную нерв растных групп за исключением детей в возрасте ную систему. Повышенная утомляемость, нервно от 10 до 15 лет и людей старше 85 лет. Вклад тру психическое напряжение труда повышается вслед доспособного населения в формирование смерт ствие неблагоприятных климатических условий, ности от ССЗ в 2007 г. составлял 18,5%.

необходимости выполнения работ в сжатые сроки, В структуре смертности населения вследствие влияния физических, химических, биологических БСК первое место занимает ИБС. В наше время факторов, связанных с профессиональной деятель именно эта патология на 66,8% (в городах — 63,9 %, ностью.

в селах — 71,1%) определяет уровень смертности Одновременно повышение заболеваемости БСК от БСК всего населения и на 54,4% — его трудоспо- среди сельского населения рассматривается как воз собной части. растающий в последние годы результат улучшения 138 ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ диагностики болезней, а также точной регистрации рые объективные закономерности течения, а также случаев заболевания. условия, приводящие к прогрессированию патоло Уровень заболеваемости зависит от доступности гического процесса, и разработать научные основы медицинской помощи, степени ее специализации, профилактики. В своей работе эпидемиологи ис а также качества учетно-статистической работы. На пользуют клинический опыт, накопленный в тече заболеваемость БСК влияют уровень образования, ние длительного времени, и разрабатывают методы, характер работы и особенности профессии, мате- определяемые целью и задачей таких исследований.

риальное состояние семьи, особенности трудовой и Доказательная медицина представляет собой общественной деятельности, связанной с высоким новую технологию сбора, анализа и интерпретации нервно-психическим напряжением. Большое влия- научной информации. Она развивалась преимуще ние на их возникновение оказывают хронически ственно на основе эпидемиологических исследова действующие факторы стресса: одиночество, на- ний, поэтому некоторые термины и методы заим личие тяжелых переживаний, неудовлетворенность ствованы ею из эпидемиологии.

должностью или профессией, недоброжелательные Требования к эпидемиологическим исследова взаимоотношения в рабочем коллективе, семье. ниям:

Уровень заболеваемости сельского населения • выборка должна быть случайной и репрезента ИБС по обращаемости колеблется в пределах тивной (отклик не меньше 70%);

2,1–5,1%, однако результаты проведенных ис- • исследовательские приемы должны быть чет следований показывают, что есть значительные ко определены и стандартизированы;

расхождения в уровне этого показателя по дан- • анализ должен проводиться по единой методо ным обращаемости и комплексных медицинских логии независимыми экспертами.

осмотров. Уровень заболеваемости по данным по- Эпидемиология — раздел медицины, изучаю следних в 4–6 раз выше. щий причины и закономерности возникновения, Существующая разница распространенности массового распространения болезней и методы ССЗ по данным лечебно-профилактических учреж- борьбы с ними. Популяция — группа лиц, объеди дений и эпидемиологических исследований связана ненных по любому общему признаку (например с недостаточным внедрением в практику стандарт- территориальному).

ных методов обследования населения, недостаточ- Существует 2 вида популяционных исследова ной активностью врачей относительно своевре- ний: наблюдательные (одномоментные или про менного диагностирования заболеваний, низким спективные) и экспериментально-клинические.

охватом населения профилактическими осмотрами Объектом эпидемиологических исследований и диспансеризацией. чаще является отобранная популяция или ее ре До недавнего времени вопросы этиологии, пато- презентативная (представительская) выборка, генеза, профилактики и лечения заболеваний изуча- которая дает возможность наблюдать и изучать лись преимущественно в клинических условиях и естественное течение болезни с учетом взаимо в ходе экспериментов. Вместе с тем, возможности действия внутренних факторов организма со клинических исследований ограничены, посколь- специфическими и неспецифическими условиями ку не позволяют получить полное представление об внешней среды.

этиологии и патогенезе болезни в селективной груп- Первые исследования с использованием такого пе больных, находящихся под наблюдением врача подхода начали проводить в конце 40-х годов ХХ ст., преимущественно в период обострения, а в латент- однако они имели методические различия, вслед ной фазе, на ранней стадии заболевания и в период ствие чего полученные результаты нельзя было ремиссии пациенты редко обращаются к врачу. сравнивать.

Данные эксперимента не всегда можно пере- Настоящая эпидемиология возникла, лишь нести в клинику, особенно если учесть разно- когда ВОЗ (1967) разработала единые методы сбо образие и сложность патогенетических механизмов, ра и оценки информации.

волнообразное и многолетнее течение атеросклеро- Эпидемиологические исследования распростра тических заболеваний. ненности ССЗ стали одним из важных направлений В связи с этим возникает необходимость специ- изучения причин их роста.

ального (эпидемиологического) подхода к изуче- Эпидемиология ИБС прошла значительный нию таких болезней. путь за сравнительно короткий период. Обобщая Эпидемиологический метод позволяет устано- полученные данные, стоит отметить, что эпидемио вить реальную распространенность заболевания, логию этого заболевания можно изучать разными определить причины его возникновения, некото- методами:

ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ а) сравнивая показатели смертности вслед- Каунасе (Литва, 1980) и многих других городах и ствие БСК в разные временные промежутки в от- странах, природно-климатические условия кото дельной стране или сопоставляя результаты, по- рых значительно отличаются. Наибольшее такое лученные в разных странах;

исследование проведено под руководством А. Keys б) по данным патологоанатомических вскры- (1970) в семи странах мира: США, Японии, Греции, тий;

Италии, Югославии, Нидерландах, Финляндии.

в) проводя одномоментные и проспективные В нем приняли участие 12 770 мужчин в возрасте наблюдения за репрезентативными группами на- 40–59 лет.

селения;

Эпидемиологические обследования неоргани г) изучая заболеваемость ИМ и т.п. зованного населения дают возможность получать ИБС неравномерно распространена в разных необходимую информацию о людях, объединенных странах даже с одинаковым уровнем экономическо- по территориальному признаку. Жесткая стандар го развития. Начало роста ее частоты приходится на тизация методов и использование единых критериев период после Второй мировой войны и во многих оценки позволяют сравнивать полученные данные странах длится до сих пор. с результатами исследований, проведенных в других Анализ динамики смертности от ИБС в разных географических зонах.

странах свидетельствует о ее разнонаправленности Среди мужчин, живущих в Гетеборге (Швеция), в последние десятилетия. Определились государ- ИМ и стенокардию напряжения отмечают у 2,7 и ства, где уровень смертности возрастает, снижается 2,1% обследованных соответственно.

или остается стабильным. Максимальное снижение У населения сельской местности Тузла и приго смертности вследствие ИБС зарегистрировано в рода Загреба (Хорватия) ИМ диагностировали у 2, США, а среди европейских стран — в Финляндии. и 4,3% пациентов, а у сельских жителей севера Ита Не следует, однако, делать вывод о том, что в странах лии — лишь в 1,2% случаев.

с низкой смертностью она повышается, а в странах с В Англии среди 18 403 мужчин в возрасте высокой — снижается. Количество умерших от этой 40–64 лет стенокардия напряжения отмечена в 5%.

патологии даже в расположенных географически Сравнение распространенности ИБС имеет, рядом странах значительно отличается. с одной стороны, научный, с другой — практиче Морфологические исследования, проведенные ский интерес.

по инициативе ВОЗ в разных городах Европы, сви- По данным исследования, проведенного в Те детельствуют о расхождении показателей частоты и кумсе, ИБС диагностируют в среднем у 20% взрос выраженности атеросклероза сосудов. Среди евро- лых американцев, в Чехии среди мужчин в возрасте пейцев эта патология распространена больше, чем 50–54 года — у 18%, в Германии — у 20,3%, в Поль среди жителей Средней Азии. ше среди 40–49-летних мужчин — у 8%, среди на Есть некоторые различия по степени поражения селения Монголии в возрасте 40–69 лет — у 4,7%.

сосудов у коренного и некоренного населения. Ис- Следует отметить, что в Японии, Индии, Китае и следователи это связывают с определенными гео- некоторых других странах Азии и Африки ИБС ре графическими и генетическими отличиями, а также гистрируют значительно реже.

особенностями питания. Наиболее распространенной формой ИБС явля Различия, выявленные во время морфологиче- ется стенокардия напряжения. Частота ее возникно ских исследований атеросклероза в разных регио- вения колеблется в разных регионах от 1,8 до 6,5%.

нах, совпадают с данными одномоментных обсле- Анализ частоты ИБС в зависимости от пола дований населения. Последние свидетельствуют о обследованных дает противоречивые результаты.

наличии тесной связи между частотой клинических Одни исследователи отмечают, что ИБС больше форм ИБС и морфологическими проявлениями распространена среди женщин, другие же утверж атеросклероза коронарных артерий. дают, что среди мужчин. По нашим данным опреде Первые попытки изучения эпидемиологии ИБС ляется значительная разница в структуре ИБС: если были предприняты в 1949 г., когда в Фремингеме для мужчин характерна большая частота возникно (США) началось проспективное исследование с уча- вения ИМ, то для женщин — стенокардии напряже стием 5209 жителей города в возрасте от 20 до 69 лет, ния (табл. 1.1 и 1.2).

продолжающееся до сих пор. Обследование населе- Более высокая частота стенокардии среди ния проводится каждые 2 года. Основная его цель — женщин, возможно, связана с меньшей, по оценка значения коронарных факторов риска. сравнению с мужчинами, специфичностью Подобные исследования с участием взросло- опросного метода ее выявления. Повторный го населения проведены в Текумсе (США, 1972), опрос женщин со стенокардией напряжения 140 ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ показывает, что воспроизведение положитель- Что касается большей распространенности без ного ответа по стандартной анкете ВОЗ со- болевой формы ИБС среди женщин, то изменения ставляет лишь 26,0% и только у 34,2% женщин на ЭКГ покоя, особенно 4 и 5 классов Миннесот при углубленном обследовании диагностируют ского кода, менее специфичны для женщин, чем для ИБС. Некоторые авторы в связи с этим пред- мужчин и часто зависят от электролитных сдвигов, лагают использовать кардиологическую анкету климактерических нарушений нейрогуморальной ВОЗ или ее модификации для выявления сте- регуляции, обменных нарушений в связи с ожире нокардии напряжения только для женщин в нием и т.п.

возрасте старше 45 лет. Наиболее точную оценку диагностических кри Распространенность ишемических измене- териев ИБС дают результаты проспективного на ний на ЭКГ покоя, характеризующих безболевую блюдения за обследованным контингентом. Про и возможную ИБС, также колеблется в разных веденные исследования показывают, что смерт географических регионах от 2,3 до 9,3%. ность вследствие ИБС, частота нелетального ИМ Таблица 1. Динамика распространенности разных форм ИБС в популяции мужчин в возрасте 20–64 лет Формы ИБС, % Типичная сте- Общая Определен- Безболевая Определенная Возможная нокардия на- частота ный ИМ форма ИБС ИБС пряжения ИБС 1980 - 0,8 - 0,8 2,3 3, 20– 2005 - 0,5 8,6 9,1 0,5 9, 1980 0,3 1,7 0,7 2,7 2,7 5, 30– 2005 0,5 2,5 4,9 7,8 1,0 8, 1980 1,0 5,4 1,0 7,3 2,9 10, 40– 2005 0,4 3,6 4,4 7,9 4,0 11, 1980 3,2 12,5 2,5 18,2 6,4 24, 50– 2005 5,9 8,2 4,5 15,9 4,1 20, 1980 4,2 11,7 3,3 19,2 5,8 25, 60– 2005 10,5 17,7 4,0 27,4 9,7 37, 1980 1,4 5,8 1,3 8,5 3,9 12, 20– 2005 2,8 4,3 5,3 12,4 3,5 15, Таблица 1. Динамика распространенности разных форм ИБС в женской популяции в возрасте 20–64 лет Формы ИБС, % Типичная сте- Общая Определен- Безболевая Определенная Возможная нокардия на- частота ный ИМ форма ИБС ИБС пряжения ИБС 1980 - 1,6 - 1,6 2,0 3, 20– 2005 - - 3,8 3,8 1,1 4, 1980 - 5,8 0,4 6,2 2,2 8, 30– 2005 - 3,8 2,7 6,6 1,1 7, 1980 1,6 12,4 0,8 14,1 3,6 17, 40– 2005 - 8,8 3,8 12,6 1,6 13, 1980 3,1 17,0 1,5 19,7 10,4 30, 50– 2005 2,7 8,4 6,1 17,1 5,3 22, 1980 4,1 16,3 5,7 23,6 18,7 42, 60– 2005 5,5 30,3 6,4 36,7 4,6 41, 1980 1,5 10,0 1,2 11,8 6,1 17, 20– 2005 1,3 9,5 4,5 13,7 2,7 16, ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ... СЕКЦИЯ Год обследования Возраст (лет) ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Год обследования Возраст (лет) и общая смертность повышаются в зависимости от стенокардии — 8,2%. Рост показателей отдельных выраженности патологии. Среди обследованных с форм ИБС обусловливает достоверное увеличение ЭКГ-признаками определенной, возможной ИБС в этом возрастном десятилетии удельного веса па и практически нормальной ЭКГ соотношение по- циентов с определенной ИБС (15,9%). У 4,1% муж казателей смертности от ИБС соответственно со- чин отмечают ЭКГ-изменения, трактующиеся как ставляет 9,0:3,9:1,0;

частоты нелетального ИМ — возможная ИБС. В целом каждый пятый мужчина 3,6:2,9:1,0;

общей смертности — 6,0:3,3:1,0. в возрасте 50–59 лет и каждый третий в 60–64 года Общая смертность при наличии возможной имеет признаки ИБС (см. табл. 1.1).

ИБС более чем в 2 раза, а смертность от БСК втрое За 25-летний период общая частота ИБС не превышает соответствующие показатели среди лиц сколько возросла — от 12,4 до 15,9%. Отмечается без указанных изменений на ЭКГ. Риск смерти от перераспределение определенной и возможной ИБС и других ССЗ среди пациентов с возможной форм ИБС: в популяции увеличилось количество ИБС соответственно в 2,4 и 4 раза выше, чем у об- пациентов с первой из них и осталось неизменным следованных без ее признаков. Итак, возможные со второй (см. табл. 1.1).

ишемические изменения имеют высокую прогно- Возрастание показателя определенной ИБС свя стическую ценность в плане риска общей смертно- зано c четырехкратным повышением частоты встре сти и смерти вследствие ИБС. чаемости в популяции пациентов с ее безболевой Наиболее правильным подходом к изучению формой и ростом распространенности ИМ в 2 раза.

географических особенностей распространенности Неблагоприятным является факт увеличения ИБС является проведение кооперативных исследо- удельного веса лиц с изменениями на ЭКГ при от ваний по единой программе. сутствии болевого синдрома.

По результатам одного из них под названием Максимальный рост распространенности ИБС «Многофакторная профилактика ИБС», проведен- определяется в 50—59 лет. В этом возрасте повы ного в 1980–1990 гг. в Москве, Ташкенте, Бишкеке, шается частота болевых форм ИБС по сравнению Каунасе, Минске, Киеве и Харькове, среди мужчин с предыдущим десятилетием, возможно, за счет су в возрасте 40–59 лет наиболее высокая частота воз- щественных изменений в гормональной регуляции, никновения ИБС выявлена в Москве и Минске обмене белков и липидов, гемодинамике и т.д.

(14,5 и 12,6% соответственно), а самая низкая — в Таким образом, старение создает предпосылки Ташкенте — 8,4%. для развития патологии вообще и ИБС в частно Установлено, что БСК неравномерно рас- сти. Особое внимание следует обратить на то, что пространены не только в расположенных рядом значительное повышение частоты ИБС отмечается странах, но и в отдельных популяциях одного го- именно в возрасте 50–59 лет. Об этом необходимо сударства. Это стало основанием для проведения помнить при проведении комплексных профилак эпидемиологических исследований в нашей стране тических мероприятий, сосредоточивая большее с характерными для нее национальными особенно- внимание на лицах старшего возраста, тем самым стями, в частности, питания и образа жизни. способствуя удлинению периода их трудоспособ Сокращение трудового потенциала страны ности.

из-за смерти вследствие ИБС и связанные с этим Проведенное нами эпидемиологическое обсле социально-экономические последствия привели дование неорганизованной популяции женщин к тому, что проблема борьбы с этим заболеванием показало, что в целом из 100 человек 16–17 имеют приобрела общегосударственное значение. признаки ИБС, причем соотношение определен Проведенное нами эпидемиологическое обсле- ной ИБС к возможной — 5,0:1,0 (см. табл. 1.2). По дование неорганизованной городской популяции возрастной анализ распространенности ИБС свиде мужчин показало, что в целом из 100 человек 16 име- тельствует о постепенном ее росте с возрастом. Так, ют признаки ИБС, причем соотношение опреде- среди женщин 20–29 лет определенная ИБС пред ленной ИБС к возможной — 3,5:1,0. Повозрастной ставлена безболевой формой. Каждая двадцатая об анализ распространенности ИБС свидетельствует о следованная этого возраста имеет признаки ИБС.

постепенном ее росте с возрастом. Уже в 30–39-лет- В следующей возрастной декаде распространен нем возрастном интервале ИБС представлена все- ность ИБС повышается в 1,6 раза, составляя 7,7%.

ми ее формами. В 40–49-летнем возрасте каждый В этой возрастной группе ИБС представлена как двенадцатый мужчина имеет признаки ИБС. У 3–4 безболевой формой (2,7%), так и стенокардией на из 100 мужчин этого возраста отмечают типичную пряжения (3,8%). В 40–49-летнем возрасте уже каж стенокардию напряжения. В 50–59-летнем возрасте дая четырнадцатая женщина имеет признаки ИБС.

частота диагностированного ИМ составляет 5,9%, В этой возрастной декаде типичная стенокардия 142 ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ напряжения диагностируется у 8,8% женщин, а без- но темпы ее роста несколько медленнее. Если болевая ИБС — у 3,8%. В возрасте 50–59 лет частота в возрасте 18–24 лет двое мужчин из 100 имеют ИМ составляет 2,7%, в 1,6 раза повышается рас- определенную ИБС и 1 — возможную, то в возрас пространенность безболевой формы ИБС, а часто- те 55–64 года определенная ИБС выявляется у 15 из та стенокардии напряжения остается неизменной. 100, а возможная — у 13.

Указанный рост распространенности отдельных Анализ частоты форм определенной ИБС по форм ИБС приводит к достоверному увеличению в казал, что из 100 мужчин, проживающих в сельской этой возрастной декаде удельного веса лиц с опреде- местности, приблизительно 2 имеют определен ленной ИБС (17,1%). В 3,3 раза чаще регистрируют- ный ИМ, 3 — типичную стенокардию напряжения ся ЭКГ изменения, трактующиеся как возможная и у 1–2 выявляются признаки безболевой формы ИБС. В целом каждая 5-я женщина 50–59 лет имеет ИБС. После 40 лет в 3 раза возрастает распространен признаки ИБС (см. табл. 1.2). ность ИМ и стенокардии напряжения. В 55–64 года В возрасте 60–64 года у 5,5% женщин определя- у 8 мужчин из 100 выявляется ИМ, у 9–10 — типич ется ИМ, у 30,3% — типичная стенокардия напря- ная стенокардия напряжения (см. табл. 1.3).

жения, а общая частота ИБС составляет 41,3%. Среди женщин распространенность ИБС по Проведенное обследование женщин в возрасте строгим критериям возрастает от 2,5% в 18–24 года 20–64 лет свидетельствует о неблагоприятной эпи- до 21,3% в 55–64 года, по нестрогим критериям — демиологической ситуации относительно распро- от 0,8 до 6,3%, по расширенным — от 3,3 до 27,5% страненности ИБС (см. табл. 1.2). (см. табл. 1.3).

В сельской популяции такого же возраста Между двумя наиболее молодыми возрастны 11 жителей из 100 имеют признаки ИБС, причем у ми группами частота определенной ИБС остается 7–8 имеется определенная ИБС, а у 3–4 — возмож- неизменной, в 2,5 раза возрастает при переходе от ная (табл. 1.3). декады 25–34 лет к декаде 35–44 года, а между по Повозрастной анализ распространенности ИБС следующими возрастными десятилетиями она уве свидетельствует о монотонном ее увеличении с воз- личивается еще в 1,9 и 1,6 раза соответственно.

растом. Так, среди мужчин частота ИБС по строгим Распространенность возможной ИБС среди критериям возрастает от 1,9% в возрасте 18–24 лет женщин в возрасте 18–44 лет составляет 0,8–0,9%, до 15,0% в возрасте 55–64 лет, по нестрогим крите- возрастает до 3,1% в 45–54 года и до 6,3% в возраст риям — от 1,3 до 12,9%, по расширенным — от 3,2 ной период 55–64 года.

до 27,9%. Относительно форм определенной ИБС можно Наибольший (в 3,6 раза) рост частоты опреде- сказать, что среди сельских женщин у 0,9% реги ленной ИБС отмечается при переходе от декады стрируется ИМ, у 4,7% — типичная стенокардия 45–54 лет к декаде 55–64 года. Эта особенность напряжения и у 4,3% — безболевая форма ИБС. До присуща распространенности и возможной ИБС, 35 лет нет ни одного случая ИМ или стенокардии Таблица 1. Распространенность разных форм ИБС в сельской популяции (%) Формы ИБС Определенный Типичная сте- Общая Безболевая Определенная Возможная инфаркт мио- нокардия на- частота форма ИБС ИБС карда пряжения ИБС м - - 1,9 1,9 1,3 3, 18– ж - - 2,5 2,5 0,8 3, м - - 2,0 2,0 1,5 3, 25– ж - - 2,8 2,8 0,9 3, м 0,8 1,3 1,7 3,8 1,7 5, 35– ж 0,3 3,7 3,0 7,0 0,9 7, м 2,8 4,4 1,6 6,9 6,0 12, 45– ж 0,3 7,3 5,9 13,5 3,1 16, м 8,2 9,5 - 15,0 12,9 27, 55– ж 5,6 11,3 6,9 21,3 6,3 27, м 2,1 2,8 1,5 5,5 4,3 9, 18– ж 0,9 4,7 4,3 9,7 2,3 11, ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Пол Возрастные группы (лет) и только у 2–3 женщин из 100 на ЭКГ покоя от- гориям Миннесотского кода от 1–1—1 до 1–2–7, мечаются признаки безболевой ИБС. В 55–64 года типичную стенокардию напряжения, безболевую из 100 сельских женщин у 5–6 диагностируют ИМ, форму по категориям 4–1,2;

5–1,2 без 3–1, 3–3 и у 11 — типичную стенокардию напряжения и у 7 — возможную ИБС по категориям 1–2–8, 1–3, 6–1, безболевую форму ИБС. 7–1, 8–3, 4–3, 5–3, 4–1,2;

5–1,2 с 3–1, 3–3.

Подводя итоги, отметим: В рубрику ИБС по данным официальной стати • распространенность определенной ИБС со- стики соответственно МКБ-10 пересмотра входят:

ставляет 12,4% среди городских и 5,5% среди сель- стенокардия (I20), острый ИМ (I22), некоторые ских мужчин и соответственно 13,7% и 9,7% среди текущие осложнения острого ИМ (I23), другие сельских женщин;

с учетом возможной ИБС — со- острые формы ИБС (I24), хроническая ИБС (I25).

ответственно 9,9 и 11,9%;

Таким образом, относительно стенокардии эпи • распространенность ИБС повышается с воз- демиологические критерии более жесткие, посколь растом у лиц обоих полов;

наибольший прирост ча- ку диагностируется лишь типичная стенокардия стоты разных форм ИБС отмечается после 40 лет;

напряжения. Статистический показатель, форми • наиболее распространенной формой опреде- руясь первичными структурами здравоохранения, ленной ИБС является типичная стенокардия на- которые отмечают все формы стенокардии, должен пряжения;

ИМ диагностируют у 2,8% городских и быть не меньше, а больше по сравнению с эпиде 2,1% сельских мужчин и соответственно у 1,3% и миологическим.

0,9% женщин.

Сравнивать показатели распространенности По данным официальной статистики в 2007 г.

ИМ практически невозможно, так как официаль распространенность ИБС среди трудоспособного ная статистика подает распространенность лишь населения Украины составляла 8754,2 на 100 тыс. на- острого ИМ, а эпидемиологи отмечают все случаи селения или 8,7%. Существуют значительные коле- этого заболевания, независимо от времени его воз бания этого показателя в зависимости от региональ- никновения (ИМ в анамнезе). По статистическим ных особенностей: от 3,4% в Житомирской обл. до данным распространенность ИМ почти полностью 16,5% в Закарпатской. Частота острого ИМ состав- совпадает с показателем заболеваемости и не отра ляет 0,06% и колеблется от 0,04 % в Житомирской жает истинного показателя, а именно накопленного обл. до 0,1% в Донецкой, а стенокардии — 3,8%: от количества больных (как и в отношении других за 2,3% в АР Крым, Ровенской и Львовской обл. до болеваний).

7,8% в Закарпатской.

Вместе с тем, вопрос относительно низкого Существующие расхождения в показателях рас- диагностического уровня ИМ, низкой, вследствие пространенности ИБС по данным официальной этой же причины заболеваемости и смертности в статистики и результатам эпидемиологических ис- Украине по сравнению с другими странами неодно следований — свидетельство того, что сейчас пер- кратно обсуждался в периодических медицинских вичными структурами здравоохранения выявлены изданиях и на совещаниях научно-медицинского далеко не все больные. Это касается как выявления сообщества.

больных стенокардией, распространенность которой Известно, что данные официальной статистики по результатам проведенного эпидемиологического отражают уровень заболеваемости и распространен обследования среди трудоспособного населения со ности по обращаемости населения и, к сожалению, ставляет 4,2%, а по данным официальной статисти не свидетельствуют об истинном распростране ки — 3,8%, так и ИМ, показатели распространенно нии патологии. Значительное количество больных сти которого составляют 1,3% по эпидемиологиче не знает о наличии заболевания и далеко не всегда ским и 0,06% по данным официальной статистики.

обращается к врачу. Отсутствие своевременного и Наличие расхождений в показателях распростра адекватного лечения обусловливает возникновение ненности ИБС в значительной мере обусловлено тяжелых осложнений и преждевременную смерть.

различиями в диагностических критериях этого за болевания. Эпидемиологи во всем мире, пользуясь ЛИТЕРАТУРА критериями ВОЗ, диагностируют ИБС на основа 1. Доклад о состоянии здоровья в мире (2000) ВОЗ, Женева.

нии данных стандартной кардиологической анкеты, 2. Корнацький В.М. (2006) Проблеми здоров’я суспільства та продовження життя.

Київ.

утвердительный ответ на которую свидетельствует 3. Keys A. (1970) Coronary heart disease in seven countries. Circulation, 41 (4): Sup. 1, о наличии типичной стенокардии напряжения, и 1–211.

4. Rose G.A., Blackburn H., Gillum R.F., Prineas R.J. (1982) Cardiovascular Survey характере изменений на ЭКГ покоя. При анализе Methods. WHO, Geneva.

отдельных форм учитывают определенную ИБС, а 5. Метелица В.И., Мазур Н.А. (1976) Эпидемиология и профилактика ишемиче именно: ИМ — документированный или по кате- ской болезни сердца. Медицина, Москва.

144 ГЛАВА 1 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ПРОБЛЕМ КАРДИОЛОГИИ И.М. Горбась, И.П. Смирнова Определение 12 принципов здорового питания Профилактика гиперлипидемии Профилактика алкоголизма Профилактика АГ Профилактика психоэмоциональных нарушений Профилактика табакокурения ЛИТЕРАТУРА............................................... Профилактика гиподинамии Профилактика нерационального питания ОПРЕДЕЛЕНИЕ торого является приоритетным в большинстве Результаты научных исследований в области цивилизованных стран. Успешному развитию профилактики сердечно-сосудистых заболева- профилактики препятствует непонимание поли ний (CCЗ) продемонстрировали высокую эф- тиками, правительством, организаторами здраво фективность всеобъемлющих программ борьбы охранения, общественными и научными деятеля с ними. ми того, что социально-экономической выгоды, Доказано, что: увеличения количества лет здоровой жизни и про • у лиц, отказавшихся от курения, меньший изводительности работающего населения можно риск развития ССЗ, чем у тех, у кого эта привыч- достичь, вкладывая ресурсы в профилактику за ка сохраняется;

болеваний и программы укрепления здоровья.

• снижение уровня ХС в крови способствует Этому мешают также и традиционные приори уменьшению заболеваемости и смертности вслед- теты здравоохранения — лечебная помощь, а так ствие ИБС;

есть данные о положительном влиянии же неверие в то, что профилактика может быть снижения ХС на общую смертность больных;

эффективной. Все еще подвергается сомнению • чем эффективнее снижение повышенного теория поведенческих факторов риска в развитии АД, тем меньше риск развития ИМ и мозгового ССЗ, игнорируется роль таких факторов риска, как инсульта. курение, нездоровое питание, недостаточная фи Убедительным примером этого является про- зическая активность. Одной из причин такого не ект «Северная Карелия» в Финляндии: снижение понимания является то, что польза от профилакти на 82% смертности от ИБС среди мужского насе- ки болезней системы кровообращения (БСК) будет ления трудоспособного возраста на протяжении очевидна через много лет после принятия сегодня 30 лет в значительной мере обусловлено умень- политических решений.

шением уровней трех факторов риска: высокого Нам необходимо не только возвратиться АД, высокого содержания ХС в крови и курения. к провозглашенному в прошлом профилактиче Кроме того, смертность от рака легкого снизилась скому направлению здравоохранения, но и ис на 60%. кать новые активные формы развития профилак Аналогичным образом в Литве за счет сни- тики ССЗ и их осложнений. Только мероприя жения уровней АД, ХС, ИМТ и частоты куре- тия, направленные на сохранение и укрепление ния уменьшилась смертность общая и от ИБС за здоровья, то есть профилактические меры, могут 10-летний период. Эффективные меры по борьбе изменить неблагоприятную демографическую с факторами риска могут способствовать сниже- ситуацию в стране.

нию частоты возникновения ИБС до 86%. Профилактические вмешательства традици В условиях современной социально- онно разделяют на первичные и вторичные, но экономической ситуации в стране становится по смыслу они часто совпадают. Проведение невостребованным главное направление здраво- первичной профилактики базируется на концеп охранения — профилактическое, развитие ко- ции факторов риска заболеваний.

ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценивая их наличие и уровень у пациента, биологические факторы, как избыточная масса можно определить степень риска развития забо- тела, АГ, нарушение жирового и углеводного об левания по специальным алгоритмам или табли- мена.

цам. Факторы риска развития ССЗ напрямую свя Профилактика в наше время трактуется толь- заны с социальными, экономическими и эколо ко как индивидуальный подход, который прояв- гическими детерминантами здоровья. К ним от ляется, в лучшем случае, в советах относительно носят образование, наличие и доступность здо здорового образа жизни, а чаще — в назначении ровой пищи, психосоциальный стресс, доступ врачами лекарственных средств. Немедикамен- ность услуг здравоохранения и инфраструктур, тозные методы и популяционная профилактика поддерживающих здоровый образ жизни.

практически не используются. Профилактика не должна фокусироваться Опыт показывает, что для достижения эффек- только на одном факторе риска. Многофактор та необходимы популяционные подходы, кото- ный подход как к оценке риска, так и к его сни рые не только меняют поведение населения, но и жению будет более эффективным, чем выбороч формируют здоровую социальную среду. Сниже- ное внимание к лицам с высокими показателями ние частоты возникновения ССЗ возможно путем любого из этих факторов риска.

осуществления, с одной стороны, стратегий, по- С точки зрения профилактических мероприя ощряющих здоровый образ жизни и создающих тий, медицинские работники первичных струк благоприятные для здоровья условия среды на тур здравоохранения могут объединять пациен уровне всего населения, а с другой — стратегий, тов в группы следующим образом:

направленных на снижение риска за счет про- • группа особого внимания — лица с кли филактических мероприятий на индивидуальном ническими проявлениями ССЗ;

они нуждают уровне, для категорий повышенного риска. ся в индивидуальном наблюдении, регулярных Следует помнить, что профилактические обследованиях, рекомендациях относительно вмешательства должны быть не эпизодичными, оздоровления образа жизни и медикаментозного а продолжительными. лечения;

Население является объектом профилак- • группа повышенного внимания — лица тической работы и одновременно субъектом, с несколькими факторами риска без клиниче который в ней участвует. Вот почему особенно ских признаков ССЗ, имеющие высокий сум важно образование населения, способствующее марный риск (свыше 10% в ближайшие 10 лет — формированию потребности в здоровом образе SCORE). Они нуждаются в рекомендациях по жизни. коррекции выявленных факторов риска.

Для улучшения работы структур здравоох- Далеко не всегда можно провести четкую ранения в области профилактики и укрепления грань между лечением и профилактикой. Под ле здоровья необходима также перестройка системы чением, прежде всего, понимают мероприятия, образования медицинских работников, а имен- направленные на коррекцию уже возникших в но, обучение их принципам профилактики, со- организме изменений, а под профилактикой — хранения и укрепления здоровья. мероприятия, направленные на предупреждение Один из ведущих компонентов профилактиче- их возникновения.

ской работы — участковый или семейный врач. Работники первичных структур здравоохра Первичные структуры здравоохранения име- нения обязаны повышать уровень знаний паци ют уникальные возможности для оценки риска ентов о здоровье, факторах риска, возможности и контроля за ним. Работающий в них персонал их коррекции путем изменения привычек и по должен активно привлекаться к профилактике ведения. Необходимо давать практические ин ССЗ: выявлению индивидуальных факторов рис- дивидуальные советы в соответствии с уровнем ка, предоставлению рекомендаций по их коррек- риска у конкретного человека и условиями его ции, а при необходимости — и лечению. жизни. Все рекомендации относительно образа Система стратегических целей и принципов жизни и здоровья должны иметь характер сове в области БСК среди негативных факторов, свя- тов, а не приказов.

занных с образом жизни, выделяет курение, не- Массовое санитарное просвещение и страте здоровое питание, недостаточную физическую гия высокого риска — два взаимоусиливающих активность и злоупотребление алкоголем. Их и дополняющих друг друга основных подхода коррекция будет способствовать снижению ин- к осуществлению профилактических мероприя дивидуального риска за счет влияния на такие тий.

146 ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Многое в профилактической работе зави- • применение препаратов, снижающих уро сит от соответствующего законодательства и вень ХС и его отдельных фракций в крови;

административных постановлений. Законода- • многофакторная профилактика.

тельное, административное, правовое регули- Диета, способствующая снижению липидов, рование возможны не только на национальном предусматривает два этапа: на первом — огра уровне, но и в регионах. Правовое регулиро- ничение употребления жиров до 30% общей вание развития профилактических программ калорийности пищи, перераспределение в ра должно способствовать увеличению количества ционе насыщенных животных и полиненасы финансовых источников и ресурсов для их вы- щенных жиров в соотношении 1:2. Количество полнения. ХС в пище — не более 300 мг/сут. Если сниже Профилактические программы нельзя ни ние ХС в крови не достигнуто на протяжении начинать, ни внедрять, ни оценивать без мони- трех месяцев, начинают второй этап, то есть торирования показателей эпидемиологической дальнейшее ограничение употребления жиров ситуации. Такие показатели здоровья населе- до 7% общей калорийности и пищевого ХС ния, как заболеваемость, смертность, частота и до 200 мг/сут.

уровень факторов риска нуждаются в отслежи- Питание должно быть сбалансированным, вании и оценке. Мониторирование процессов и регулярным, разнообразным, с достаточным показателей здоровья позволяет, прежде всего, количеством витаминов, минеральных солей и информировать политиков и общественность о микроэлементов. Нужно увеличить употребле тенденциях изменений этих показателей и эко- ние овощей, фруктов, зерновых продуктов. Дие номической эффективности прилагающихся та назначается до медикаментозного вмешатель усилий. Тенденции показателей здоровья на- ства и соблюдается на протяжении всего периода селения практически точно отражают уровень лечения.

экономического развития и благосостояния Медикаментозную терапию назначают толь страны. Здоровье населения, с одной стороны, ко после применения немедикаментозных ме чувствительно к влиянию профилактических тодов лечения, если это не способствовало сни мероприятий, а с другой — инертно по своей жению количества липидов в крови до желаемо природе. Разрыв между началом проведения го уровня.

превентивных мероприятий и их результатом Используют такие классы гиполипидемиче может быть значительным, достигая десят- ских препаратов: секвестранты желчных кислот, ка лет. Не следует ожидать быстрого перелома статины, никотиновая кислота и фибраты.

в ходе развития неблагоприятных тенденций. Врач назначает гиполипидемические пре Рекомендации по профилактике сравнитель- параты с учетом имеющихся у пациента сопут но просты, но добиться их реализации достаточ- ствующих заболеваний. Больному необходи но трудно. мо объяснить медицинские и экономические Конечная цель профилактики заключается аспекты лечения, снижающие риск осложне в устранении или хотя бы уменьшении влияния ний ИБС, развитие новых случаев ИМ, риск на отдельных людей и общество в целом извест- смерти.

ных причин, которых можно избежать, а значит, В последние годы завершен целый ряд круп предупреждении возникновения заболевания ных многоцентровых клинических исследова (первичная профилактика). Еще одна цель со- ний, в которых доказана эффективность ги стоит в благоприятном изменении течения забо- полипидемических препаратов относительно левания благодаря его выявлению и лечению на снижения уровня липидов у людей с ССЗ, их ранних, доклинических стадиях. влияние на прогрессирование коронарного ате росклероза.

ПРОФИЛАКТИКА ГИПЕРЛИПИДЕМИИ Многофакторная профилактика направле Результаты исследований доказывают, что на на устранение причин, приводящих к по немедикаментозные и медикаментозные вмеша- вышению уровня липидов в крови и включает тельства, связаные с высоким уровнем липидов борьбу с избыточной массой тела, регулярные крови, приводят к уменьшению количества но- физические нагрузки, отказ от табакокуре вых случаев ССЗ и смертности от них. ния.

Существуют 3 пути снижения уровня липи- При лечении пациентов с гиперлипидемией дов: с использованием диеты и/или медикаментозной • диета с низким содержанием жиров и ХС;

терапии необходимо применять как индивидуаль ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ный (стратегия высокого риска), так и популяци- • пациентам с повышенным уровнем липи онный подход. дов рекомендовать придерживаться диеты с низ Гиполипидемическая терапия эффективна ким содержанием жира, калорий и ХС;

как при первичной, так и вторичной профилак- • пропагандировать здоровый образ жизни, подчеркивая его преимущества не только для тике ССЗ.

Уровень липидов в крови желательно из- пациентов с умеренно повышенным уровнем ли пидов, но и для здоровых лиц.

мерять каждые 5 лет, а лицам группы высокого риска — по назначению врача. К группе риска относят пациентов:

ПРОФИЛАКТИКА АГ • с установленными клиническими проявле Превентивные мероприятия по АГ направ ниями ИБС или сахарного диабета II типа, или лены на внедрение здорового образа жизни и диабета I типа с микроальбуминурией;

коррекцию выявленных факторов риска. Они • без проявлений ИБС, но имеющих 2 и предусматривают:

больше факторов риска (АГ, курение, ожире • ограничение употребления поваренной ние);

соли;

• в возрасте до 50 лет с ксантелазмами или • уменьшение массы тела при ее избытке;

с ксантомами в любом возрасте;

• ограничение употребления алкогольных на • в анамнезе которых преждевременная питков;

смерть членов семьи в возрасте до 50 лет вслед • уменьшение употребления насыщенных жи ствие ИБС;

ров, сладостей и ХС;

• без симптомов заболевания с семейной ги • достаточное употребление калия, кальция и перхолестеринемией (ГХС).

магния;

При проведении немедикаментозной и, • повышение физической активности в часы особенно, медикаментозной коррекции по досуга;

вышенного уровня ХС следует измерять его • отказ от табакокурения;

каждые 3–6 мес одновременно с проведением • психоэмоциональную разгрузку и релакса клинико-биохимических тестов на выявление цию.

побочного действия лекарственного средства Доказано, что уменьшение употребления (активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, КФК, уровня поваренной соли с пищей до 5,0 г (столько соли креатинина, глюкозы, мочевой кислоты, моче содержится в 1/2 чайной ложки), ассоциируется вины).

со снижением САД на 3–5 мм рт. ст., а ДАД — Каждое измерение уровня липидов в крови на 1–3 мм рт. ст. Снижение АД вследствие огра должно сопровождаться соответствующими со ничения употребления соли более важно для ветами относительно диеты и пояснением паци людей пожилого возраста.

енту значения результатов обследования (осо Увеличение массы тела коррелирует с по бенно при повышенных уровнях показателей).

вышением АД, а ее уменьшение у больных с Необходимо учитывать также другие факторы ожирением оказывает значительный антиги риска ИБС, поскольку уровень липидов в крови пертензивный эффект. Так, уменьшение массы в значительной мере зависит и от них.

тела на 1 кг сопровождается снижением САД на Диетологические рекомендации относитель 1–2 мм рт. ст, а ДАД — на 0,5–1 мм рт. ст.

но снижения уровня липидов в крови полезны Чрезмерное употребление алкоголя при не только лицам, находящимся в группе высо водит к повышению АД и вызывает рези кого риска, но и всему населению, независимо стентность к антигипертензивной терапии.

от того, измерялся уровень липидов в их крови Употребление алкоголя не должно превышать или нет.

30 мл этанола в сутки для мужчин и 15 мл — Работники первичных структур здравоохра- для женщин.

нения должны:

Необходимо уменьшить в рационе количество • выявлять и направлять для определения сахара и продуктов, содержащих его, до 60 г/сут, уровня липидов в крови пациентов, относящих- количество жиров животного происхождения, ся к группе высокого риска развития ССЗ;

ограничить употребление продуктов, богатых • информировать больных относительно не- ХС. Рекомендуется употреблять рыбу 3 раза в не обходимости и возможности диетологической и делю.

медикаментозной коррекции липидных наруше- В пищевом рационе должно быть достаточное ний;

количество калия и магния (ежедневное потреб 148 ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ление фруктов и овощей до 400–500 г), а также ния, осуществляемые медработниками в домаш кальция (молочные продукты) (табл. 2.1). них условиях, уменьшают, но не устраняют эффект «белого халата».

Людям необходимо знать уровень своего АД, Таблица 2. понимать повышен он или нет;

при наличии Продукты питания с высоким содержанием АГ — лечить ее. Для этого необходимо регулярно микроэлементов измерять АД практически здоровым людям.

Абрикосы, курага, урюк, изюм, черная Общепризнана необходимость своевременного Калий смородина, чернослив, картофель, тык выявления повышенного АД, учитывая высокую ва, свекла, редька распространенность АГ и доказательства того, что Молоко, сыр, йогурт и другие молочные Кальций лечение АГ уменьшает количество ее осложне продукты, рыба и рыбопродукты ний. Подсчитано, что снижение уровня САД на Гречка, пшено, горох, подсолнечник, пе Магний трушка, хрен, тыква, картофель, свекла 2 мм рт. ст. в популяции обуславливает уменьше ние ежегодной смертности от ИМ на 6%, от ИБС — на 4% и вследстиве всех причин — на 3%. Сниже Регулярные аэробные физические нагрузки ние же САД на 3 мм рт. ст. обусловит уменьшение способствуют снижению АД. Достаточно бы уровня смертности соответственно на 8%;

5%;

4%.

строй ходьбы на протяжении 30–45 мин каждый Повышенное АД отмечают во время обраще день или хотя бы 5 раз в неделю. Статические ния человека по любым причинам к медицин физические нагрузки, наоборот, способствуют ским работникам первичных структур здраво прессорному эффекту.

охранения.

При наличии высокой степени никотиновой Организационные мероприятия по контролю АГ:

зависимости у больных с АГ целесообразно на • необходимо периодически измерять АД значение препаратов никотинзаместительной взрослому населению с минимальным интер терапии (НЗТ), в частности, жевательной резин валом 1 раз в 2 года, лицам в возрасте старше ки, содержащей никотин.

лет — ежегодно;

Мировой опыт показывает, что профилак • вышеупомянутая рекомендация не распро тика, основанная на изменении образа жизни, страняется на детей и подростков, тем не менее, является универсальной «вакциной» против АГ, измерение АД нужно включать в перечень обя а проведение перечисленных мероприятий спо зательных процедур медицинских осмотров этих собствует уменьшению появления новых случаев контингентов;

АГ на 50%.

• пациента необходимо информировать об Основным методом выявления АГ является измерение АД, на точность которого может вли- уровне АД и объяснять его значение;

• для получения наиболее точных показате ять:

• оборудование: применение некалиброван- лей измерение АД необходимо проводить дважды, ного прибора или несоответствие размеров ман- фиксируя среднее значение — это весьма важно для лиц с повышенным АД в анамнезе или при вы жеты могут привести к ошибочным результатам.

Анероидные манометры, автоматические и полу- явлении повышенного АД во время измерения;

• после измерения АД определяется тактика на автоматические аппараты с дисплеями должны блюдения. Если уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст., калиброваться 1 раз в 6 мес;

пациенту рекомендуют измерять АД ежегодно;

• подготовка пациента: измерение должно происходить в положении сидя после 5 мин от- • при выявлении повышенного АД более дыха;

повторное измерение осуществляется че- 140/90 мм рт. ст. медицинский работник должен убедиться в этом путем повторных измерений во рез 30 с;

• процедура измерения: выпускание возду- время трех отдельных визитов пациента. Нельзя ха из манжеты со скоростью 2 мм/сек;

избегать диагностировать АГ по результатам только одно цифровых преимуществ, а именно, округления го измерения;

значений АД до таких, которые заканчиваются • если повышенное АД подтверждено, врач на 0 и 5;

определяет тактику лечения;

• условия, в которых происходит измерение: • независимо от назначенного медикаментозно следует помнить о так называемой «АГ белого ха- го лечения всем больным АГ необходимы рекомен лата» — состоянии, при котором АД повышается дации относительно изменения образа жизни;

в присутствии медицинского работника и снижа- • медикаментозная тактика должна соответ ется, когда пациент выходит из кабинета. Измере- ствовать современным клиническим подходам.

ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Выбор фармакологических средств для конкрет- • отсутствие личной мотивации отказа от ку ного больного не должен ограничиваться эконо- рения;

мическими факторами. • возникшая никотиновая зависимость.

Повышение качества индивидуальной рабо ты всех врачей в Украине по борьбе с табакоку ПРОФИЛАКТИКА ТАБАКОКУРЕНИЯ рением позволит сохранить жизнь тысячам па Контроль за курением в обществе должен быть циентов и повлиять на общественное сознание о многоплановым и включать:

пользе отказа от него.

• запрет любой рекламы табачных изделий, Если пациент курит, врач или медицинская а также спонсорства их производителями моло сестра должны:

дежных и спортивных мероприятий;

• дать совет или доступно объяснить, почему • всестороннюю информацию о вредности он должен бросить курить;

при наличии памя табачных изделий для здоровья;

ток или брошюр по табакокурению предложить • защиту на законодательном уровне прав больному ознакомиться с ними;

людей, которые не курят;

• при повторном визите поинтересоваться из • налоговую и ценообразующую политику, менилась ли привычка относительно курения;

а также другие экономические меры, не поддержи • в случае отказа от курения предложить боль вающие производство и продажу табачных изделий.

ному помощь, используя НЗТ с целью уменьше Указанные выше мероприятия требуют опре ния проявлений абстинентного синдрома. При деленных действий со стороны правительства, этом важно объяснить, как правильно применять но и медицинские работники должны способ эти средства.

ствовать предотвращению курения среди на Прекращение курения — длительный и слож селения и помогать желающим бросить курить.

ный процесс;

подход к каждому пациенту дол Информируя своих пациентов о вреде курения жен быть индивидуальным и зависеть от того, на для здоровья, они должны подчеркивать поло какой стадии отказа от курения в данный момент жительные аспекты жизни без табака, быть об он находится.

разцом для больных, воздерживаясь от курения.

При лечении никотиновой зависимости ис Результаты исследований показали, что отказ от пользуются методы психотерапии, иглорефлексо курения существенно снижает риск возникно терапии, медикаментозной терапии и различные вения ССЗ и заболеваний онкологического про их комбинации. С помощью методов доказатель филя. У людей, бросивших курить, риск смерти ной медицины была проведена оценка эффектив вследствие рака легкого на протяжении 5 лет ности методик, которые чаще всего применяются.

постепенно снижается, достигая уровня некуря Показано, что индивидуальные беседы с врачом щих. Риск ССЗ снижается на 50% на протяжении и медицинской сестрой, их персонифицирован двух лет после отказа от курения.

ная и твердая рекомендация с учетом состояния Высокая информированность медицинских здоровья пациентов, повышают достоверность работников о проблеме курения и осознание ими успешного отказа от курения на 6%, психотера своего значения в борьбе с этим фактором риска пия — на 71%, пособия для самостоятельного является предпосылкой для успешной деятельно изучения — на 23%, тогда как рефлексотерапия, сти, направленной на прекращение курения. Ра акупунктура, коллективное прослушивание лек ботники здравоохранения должны понимать, что:

ций — только на 2–5%. Как и при других хрони • каждый медицинский работник несет от ческих состояниях, наиболее целесообразен ком ветственность в борьбе с эпидемией курения;

плексный подход к лечению никотиновой зави • прекращение курения — не только вопрос симости, неотъемлемым компонентом которого профилактики;

это одно из назначений врача па является фармакотерапия.

циенту при лечении заболевания и проведении К препаратам первого ряда, рекомендованым реабилитационных мероприятий;

ВОЗ, относят 4 основные лекарственные формы • привычки самих медицинских работни НЗТ: жевательная резинка, трансдермальный пла ков — хороший пример для пациентов.

стырь, ингалятор и назальный спрей. Их эффек Усилие врачей и медицинских сестер должны тивность, безопасность, надежность и рентабель быть направлены на устранение трех основных ность использования доказана в ходе многочис препятствий отказа от курения: ленных плацебо-контролируемых исследований и • недостаточная информированность населе- многолетним опытом применения во многих стра ния о последствиях курения;

нах мира.

150 ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В целом медикаментозная терапия повышает и массы тела человека. О максимальных возмож шансы на успех в 1,5–2,0 раза. ностях отдельного человека свидетельствует мощ Доступная форма НЗТ в Украине — жеватель- ность выполненной нагрузки, ЧСС на уровне по ная резинка, содержащая никотин. Рекомендо- рога толерантности и появление одышки, препят ванный курс лечения — 12 нед. ствующей обычному разговору.

Отказ от курения с помощью препаратов НЗТ Объем физической нагрузки определяется предусматривает продолжительное получение ни- общим количеством энергии, затраченной на котина. Безопасность этих препаратов обусловле- выполнение физического упражнения или фи на медленным поступлением в организм никоти- зического занятия в целом.

на (в отличие от табакокурения) и более низкой Тип определяется характером энергетическо (на 50%) его концентрацией в крови. го метаболизма, обеспечивающего двигатель Жевательная резинка снижает тяжесть син- ную активность (аэробная, аэробно-анаэробная, дрома отмены и позволяет направить силы ку- анаэробная). Существует взаимосвязь между рильщика на преодоление психологической за- этими показателями и защитным эффектом фи висимости. зической нагрузки.

Показания к применению: Основными стратегическими положениями - с целью полного отказа от курения для об- выполнения программ повышения уровня физи легчения или устранения симптомов отмены ни- ческой активности отдельных лиц и населения в котина;

целом являются:

- при необходимости временного воздержа- • создание окружения, поддерживающего ния от курения (во время продолжительных пе- физическое, социальное и культурное развитие релетов, пребывания в стационаре и т.п.);

населения;

- для уменьшения количества выкуриваемых • повышение осведомленности населения сигарет. о роли гиподинамии в развитии ССЗ с помощью Сейчас на территории Украины широко при- средств массовой информации;

меняются препараты, имитирующие действие • непосредственное обучение и консульти никотина и средства аверсионной терапии. Они рование населения представителями первичных доступнее по цене, хотя нет данных научно- структур здравоохранения.

обоснованной оценки их эффективности. Результаты исследований свидетельствуют, К препаратам, имитирующим действие нико- что снижение риска, связанного с недостаточной тина, относят Н-холиномиметик цитизин. физической активностью, прямо пропорцио К препаратам аверсионной терапии принад- нально интенсивности индивидуальных физиче лежат отвар корневища змеевика, раствор ляпи- ских нагрузок, их продолжительности и участию са и танина. Полоскание ротовой полости этими в тренировочных профилактических програм растворами вызывает отвращение к табаку или мах. Только постоянная достаточная физическая курению. активность может поддерживать уровень достиг нутых показателей;

прекращение тренировок ПРОФИЛАКТИКА ГИПОДИНАМИИ вызывает возврат показателей к начальному (до Результаты проведенных исследований убе- тренировочному) уровню.

дительно доказали, что регулярные продолжи- В выборе и назначении профилактических тельные аэробные физические нагрузки, при тренировочных программ необходимо сосредо выполнении которых работают все основные точить внимание на 4 основных компонентах:

группы мышц и возрастает частота пульса, ока- • Частота. Физическая активность 5 раз зывают защитный эффект относительно риска, в неделю считается оптимальной.

связанного с недостаточной физической актив- • Продолжительность тренировки колеблется ностью. от 30 до 60 мин и состоит из трех частей:

Физическая нагрузка характеризуется интен- - вводная (5–10 мин);

сивностью, объемом и типом. - основная (20–40 мин);

Интенсивность — это количество энергии, ко- - заключительная (5–10 мин).

торое тратится за единицу времени физической Чем старше и менее тренирован человек, тем активности. Она определяется соотношением большее значение приобретает вводная часть.

фактического показателя потребления кислорода • Интенсивность. Для большинства взрослых с показателем максимального потребления кисло- людей интенсивность субмаксимальной физиче рода (VО2mах), который зависит от возраста, пола ской нагрузки, которая рекомендуется с целью ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ энергии (низкий —1500–2200 ккал;

средний — продуктов и уделяют слишком большое значение 2200–2800 ккал;

высокий — свыше 2800 ккал) употреблению белков животного происхождения.

определяют соответствующий рацион питания. Необходимо всячески пропагандировать и поощ Чем выше уровень физической активности чело- рять потребление зерновых продуктов, картофеля века, тем больше пищевой энергии ему нужно. и хлеба как основу здорового питания.

Зеленый слой пирамиды иллюстрирует раз- Из продуктов, входящих в верхний зеленый нообразие растительных продуктов, необходи- слой пирамиды, ВОЗ рекомендует употреблять мых для здорового питания. Поскольку ни один ежедневно не меньше 400 г овощей (дополни из продуктов не может обеспечить организм всем тельно к картофелю) и фруктов.

необходимым, растительная пища должна быть Результаты эпидемиологических исследова разнообразной. Например, картофель обеспе- ний подтвердили, что при употреблении овощей чивает витамином С, но не железом, а зерновые и фруктов в таком или большем количестве рас продукты — наоборот. пространенность ССЗ и некоторых заболева Продукты растительного происхождения со- ний онкологического профиля среди населения держат много биологически активных составляю- ниже.

щих, которые предопределяют их потенциально Одним из алиментарных факторов, возмож защитное действие относительно многих заболе- но, ведущих к повышению заболеваемости БСК, ваний. Большинство из них не являются пище- является недостаточность антиоксидантов, а выми веществами в традиционном понимании и именно: каротиноидов, витаминов С и Е.

называются непищевыми. Сюда входят пищевые Употребление витамина С, содержащегося в волокна, фитостеролы, лигнины, флавоноиды, большинстве овощей и фруктов, вместе с про глюкозинолаты, фенолы, терпены, соединения, дуктами, богатыми железом, улучшает усвоение содержащиеся в луке и чесноке, свыше 2000 раз- последнего и, таким образом, снижает риск воз личных пигментов. никновения железодефицитной анемии. Наи По рекомендациям ВОЗ больше половины су- лучшие источники железа — листовая зелень, точной калорийности должно поступать в орга- капуста, шпинат, фасоль. Усвоение улучшается низм с продуктами, которые входят в два нижних при потреблении овощей вместе с небольшим зеленых слоя пирамиды, а именно: с хлебом, зер- количеством нежирного красного мяса, рыбы новыми, макаронными изделиями, рисом и кар- или печени. Овощи и фрукты также содержат тофелем. Эти продукты содержат мало жиров, но калий, магний и кальций, снижающие риск воз богаты белками, в их состав входят пищевые во- никновения АГ.

локна, микроэлементы калий, кальций, магний и В овощах и фруктах присутствуют витамины витамины С, В6, фолиевая кислота, каратиноиды. группы В и фолиевая кислота. Общеизвестна Необходимо широко информировать население роль последней в профилактике анемии. Источ о питательной ценности этих продуктов и осо- ники фолиевой кислоты — красная фасоль, сое бенно об их значении в предотвращении заболе- вые бобы, горох и арахис, зеленые овощи: шпи ваний. нат, капуста брюссельская и брокколи, цитру К сожалению, многие ошибочно считают, совые, а также хлеб и печень. Фолиевая кислота что от хлеба и картофеля полнеют. В действи- за счет снижения уровня гомоцистеина в крови тельности калорийность крахмала намного ниже уменьшает риск развития ССЗ.

таковой жира или спирта: 1 г крахмала содержит Организму человека необходимы пищевые 3,8 ккал, тогда как 1 г жира — 9,0 ккал, а 1 г спир- волокна как растворимые, так и нерастворимые, та — 6,9 ккал. Рацион питания с большим содер- содержащиеся в продуктах двух нижних зеленых жанием жиров, рафинированного сахара и алко- слоев пирамиды. Растворимые волокна прини голя и малым содержанием микроэлементов, а мают участие в обмене жиров и углеводов, регу также непищевых веществ приводит к перееда- лируя уровень ХС и глюкозы крови.

нию, ведущему к ожирению. Растительные стеролы способствуют сниже Все виды хлеба, зерновые и картофель, бобы, нию уровня ХС в плазме крови, а флавоноиды, фасоль, овощи и фрукты содержат разнообраз- кроме антиоксидантного действия, уменьшают ные пищевые волокна, значение которых в про- тромбообразование.

филактике многих заболеваний тяжело переоце- Лучше употреблять свежие овощи и фрук нить. ты, желательно выращенные в нашей стране.

К сожалению, медицинские работники склон- Допустимо также употребление свежезаморо ны недооценивать важность потребления этих женных и сушеных овощей и фруктов, полезны ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ и консервированные, хотя они и не содержат действие подобно влиянию насыщенных жиров:

витамина С. они способствуют повышению уровня ХС ЛПНП Желтый слой пирамиды призывает к осто- и снижению концентрации ХС ЛПВП.

рожности. В пропорциональном соотношении Фасоль, горох, бобы, орехи, мясо, птица, для здорового рациона питания продукты этой рыба и яйца, расположенные с правой стороны зоны необходимы в малых количествах. С пра- желтого слоя пищевой пирамиды, — важные ис вой стороны расположенные мясные и рыбные точники белка и железа. Употребление фасоли и продукты, яйца, орехи и бобовые. Жирные сорта бобов вместе с небольшим количеством нежир мяса и мясопродуктов целесообразно заменять ного мяса, рыбы или печени значительно улуч фасолью, бобовыми, рыбой, яйцами, птицей и шает усвоение железа и является эффективным постным мясом. Поскольку организму необхо- средством при профилактике и лечении железо димо ежедневно 0,8 г белка на 1 кг идеальной дефицитной анемии.

массы тела, употреблять эти продукты следует в Мясо и продукты животного происхождения малых количествах. содержат наибольшее количество насыщенных Жиры обеспечивают организм энергией и не- жиров;

поэтому предпочтение следует отдавать заменимыми жирными кислотами, способствую- нежирным сортам мяса, срезая во время приготов щими усвоению жирорастворимых витаминов А, ления пищи заметный жир. Колбасу, запеченное Д, Е, К. Употребление избыточного количества мясо, мясные консервы целесообразно заменять жира связано с риском развития ССЗ. фасолью, бобами, горохом, рыбой, яйцами, пти По рекомендациям ВОЗ в здоровом рационе цей или нежирными сортами мяса, ограничивая питания количество жиров не должно превы- употребление красного мяса до 80 г в сутки.

шать 30% суточной калорийности, в том числе Молоко и молочные продукты, расположен насыщенных жиров — 10%, полиненасыщен- ные с левой стороны желтого слоя пищевой пи ных — 7%, а мононенасыщенных — 13%. рамиды, нужны организму также в умеренном Насыщенные жиры содержатся, главным об- количестве. Старайтесь ограничивать потребле разом, в продуктах животного происхождения: ние сливок и сметаны, в которых содержится сале, мясе и мясопродуктах, молоке и молочных много насыщенных жиров, но мало белка и не продуктах, растительных маргаринах, которые заменимых микроэлементов.

остаются твердыми при комнатной температу- Большинство молочных продуктов — важный ре. Существует тесная взаимосвязь между упо- источник белка и кальция. Последний обеспечи треблением большого количества насыщенных вает развитие здоровых зубов и костей, играет жиров и высоким уровнем ХС ЛПНП в крови. важную роль в клеточном метаболизме. В нашей Насыщенные жиры повышают риск возникно- стране суточная норма употребления кальция вения тромбоза, являющегося причиной мозго- для взрослого населения колеблется в пределах вого инсульта и ИМ. 800–1200 мг.

Полиненасыщенные жиры содержатся в рас- Достаточное количество кальция можно по тительных маслах и жирной рыбе. Некоторые из лучать, потребляя нежирное молоко и молочные них являются незаменимыми для человека, так продукты.

как не синтезируются в организме. Группа по- Люди, которые не переносят или не любят линенасыщенных жирных кислот омега-3 содер- продукты этой группы, могут получать кальций жится в жирной рыбе (сельдь, скумбрия, форель с другими продуктами: рыбными консервами, и сардины). Научные данные свидетельствуют о зерновыми, листовыми овощами, малосолены том, что употребление жирной рыбы дважды в ми сортами сыра.

неделю снижает риск тромбообразования, спо- На верхушке пирамиды расположена красная собствует снижению уровня ХС и ТГ в крови, зона продуктов, перед употреблением которых высокие концентрации которых повышают риск нужно хорошо подумать. Сюда входят продукты возникновения ССЗ. с высокой энергетической ценностью и незна Мононенасыщенные жиры содержатся пре- чительным содержанием микроэлементов. Про имущественно в оливковом, рапсовом, арахисо- дукты этой группы в чрезвычайно малых количе вом маслах и авокадо. Они повышают уровень ствах нужны лишь в качестве источника допол ХС ЛПВП. нительной энергии.

Трансжирные кислоты образуются при пере- Углеводы разделяют на две основные группы:

работке жидкого растительного масла и рыбьего крахмалы (включая некоторые пищевые волокна) жира в твердые маргарины. Их биологическое и простые сахариды, такие как моно- и дисахари 154 ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ды. В подавляющем большинстве пищевых про- 12 ПРИНЦИПОВ ЗДОРОВОГО ПИТАНИЯ дуктов углеводы присутствуют в виде крахмала. 1. Рацион питания — разнообразные продук ты преимущественно растительного, а не живот Все сахариды, независимо от их сладости, вносят в ного происхождения.

рацион питания одинаковое количество калорий.

2. Потребление хлеба, зерновых продуктов, Рафинированный сахар любого типа (патока, макаронных изделий, риса или картофеля — не фруктоза, концентрат фруктового сока, глюкоза, сколько раз в день.

мед, лактоза, мальтоза, сахар-сырец, сахароза) 3. Употребление разнообразных овощей и вреден для здорового питания, поскольку явля фруктов, желательно свежих и выращенных в ется высококалорийным.

местных условиях экологически чистых зон, Для подслащивания в пищу можно добавлять не менее 400 г в сутки.

искусственные подсластители — заменители са 4. Поддержание массы тела в рекомендованных хара, такие как сахарин и аспартам. Они могут границах (значение ИМТ 20–25 кг/м2) с помощью использоваться в рационе питания больных са диеты и ежедневных физических нагрузок.

харным диабетом. Но не все заменители имеют 5. Контроль потребления жиров, удельный низкую калорийность, например сорбитол.

вес которых не должен превышать 30% суточной Большинство людей любят сладкое и во время калорийности;

замена большинства насыщенных приготовления пищи широко используют сахар.

жиров ненасыщенными растительными маслами Однако, по рекомендациям ВОЗ и в соответствии или мягкими маргаринами.

с отечественными нормами физиологических 6. Замена жирного мяса и мясопродуктов фа потребностей населения в основных пищевых солью, бобами, рыбой, птицей или нежирными веществах и энергии, сахар должен составлять не сортами мяса.

более 10% суточной калорийности.

7. Употребление молока и молочных продук С употреблением большого количества соли тов (кефир, кислое молоко, йогурт, сыр) с низ связана высокая распространенность АГ, по ким содержанием жира и соли.

вышение заболеваемости и смертности вслед 8. Выбор продуктов с низким содержанием ствие БСК. По рекомендациям ВОЗ, суточное сахара, ограничение частоты употребления ра количество употребляемой соли не должно пре финированного сахара, сладких напитков и дру вышать 6 г. Большинство людей потребляют ее гих сладостей.

намного больше, даже не подозревая об этом, 9. Предпочтение продуктам с низким со поскольку соль содержится в хлебе, сыре, кон держанием соли, общее количество которой не сервированных продуктах.

должно превышать 6 г в сутки, включая соль, на Многие привыкли к вкусу соли и часто при ходящуюся в готовых продуктах. В эндемических бавляют ее в пищу для усиления соленого вкуса.

зонах необходимо употреблять йодированную Тем не менее постепенное снижение потребле соль.

ния соли ослабляет это желание.

10. Ограничение употребления алкоголя до С целью уменьшения потребления соли не 20 мл этанола в сутки или эквивалентных алко обходимо:

гольных напитков.

• пищевые продукты с большим содержани 11. Приготовление пищи на пару, ее варка, ем соли (копченые, консервированные, мари тушение, запекание или обработка в микровол нованные и вяленые) употреблять в небольших новой печи помогает уменьшить количество до количествах и редко;

бавляемого жира.

• увеличить употребление овощей и фруктов, 12. Кормление детей первых 6 мес жизни ис содержащих небольшое количество соли;

ключительно материнским молоком.

• уменьшить количество соли во время при Политика здорового питания для населения готовления блюд, заменяя ее приправами и спе предусматривает:

циями;

• снижение потребления жиров до 30% кало • не добавлять соль в еду, первоначально ее рийности суточного рациона, но не менее 15%, не попробовав.

благодаря переходу от насыщенных (максималь Пищевые продукты, прошедшие специаль- но 10% общей калорийности пищи) к полинена ную обработку (технологическую), должны мар- сыщенным жирам (максимально 7% калорийно кироваться относительно содержания соли. сти);

коэффициент соотношения между полине ВОЗ определены 12 основных принципов насыщенными и насыщенными жирами должен здорового питания. составлять 0,45;

потребление ХС — до 300 мг/сут;

ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ... СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • большее потребление сложных углево- Следует помнить, что:

дов (максимально — до 70%, минимально — до • граница наименьшего уровня риска для 50% общей калорийности пищи) и клетчатки взрослых мужчин составляет 140–280 г этанола (максимально — 40 г/сут, минимально — 27 г/ в неделю, для женщин, которые подвергают сут) вследствие использования овощей и фрук- ся токсическому влиянию алкоголя в большей тов (среднесуточное потребление должно быть степени, и людей пожилого возраста такая гра не менее 400 г);

ница ниже и составляет 140 г этанола в неде • уменьшение потребления сахара (макси- лю;

мально 10% общей калорийности пищи, что эк- • степень риска для здоровья пациента не за вивалентно 60 г/сут);

висит от типа алкогольного напитка.

• уменьшение количества потребляемой соли (максимально 6 г/сут);

ПРОФИЛАКТИКА • ограничение приема алкоголя;

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ • стремление устранить избыточную массу НАРУШЕНИЙ тела.

Учитывая тот факт, что психоэмоциональные нарушения большинство исследователей счи ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА тают доказанными факторами риска ССЗ, пси Существуют 4 основные стратегии профилак хопрофилактике и психотерапии необходимо тики алкоголизма.

уделять достаточное внимание. К сожалению, Первая — национальная политика профилак сейчас психодиагностическим, психопрофи тики злоупотребления алкоголем, включающая лактическим и психотерапевтическим методам законодательство по налогообложению, ограни в кардиологии не отводится должного места. Это, чение рекламы алкоголя, времени и места про возможно, связано с недостаточной осведомлен дажи алкогольных напитков.

ностью кардиологов о современных методах пси Вторая направлена на информирование на ходиагностики, психокоррекции и существую селения об опасности алкоголя для здоровья, его щим мнением о нецелесообразности психотера психологическом и социальном вреде.

певтического вмешательства.

Третья стратегия — выявление лиц, злоупо Стратегии первичной профилактики направ требляющих алкоголем, путем опроса пациентов лены на выявление и поддержку людей, входя о привычках относительно употребления алко щих в группу высокого риска.

гольных напитков или использования анкет, со Коррекция психоэмоциональных факторов держащих вопросы о частоте употребления алко предусматривает формирование здорового об голя на протяжении определенного периода вре раза жизни, обучение поведенческим методикам мени (неделя, месяц), типе алкогольного напитка избежания стрессовых ситуаций, саморегуляции, и обычном количестве выпитого за день. Такие мышечной и психической релаксации. Следу анкеты не сложны в использовании и имеют вы ет использовать также психостабилизирующий сокую степень надежности и достоверности.

эффект физических упражнений, санаторно Четвертая стратегия — участие медицинских курортное лечение, психофизические методы работников первичных структур здравоохране и психофармакотерапию. При лечении депрес ния, которые на протяжении нескольких минут сивных состояний у пациентов с ССЗ необхо беседы с пациентом могут:

димо отдавать предпочтение антидепрессантам • отметить определенные проблемы, связан нового поколения, имеющим благоприятный ные с алкоголем, и определить связь между ними кардиологический профиль.

и употреблением алкоголя;

• убедиться, что пациент осознает свою при ЛИТЕРАТУРА надлежность к категории людей, которым угро 1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations жает алкоголизм;

of the second joint task force of European and other societies on coronary • убедить человека в необходимости отка prevention (1998) Eur. Heart.J., 19: 1434–1503.

2. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. (1993) Blood preasure, systolic and заться от употребления алкоголя. При этом жела diagnostic, and cardiovascula risk: US population data. Archives of internal тельно использовать соответствующие брошюры medicine, 153: 598–615.

и буклеты. 3. CINDI dietary guide (2000) WHO. Eur/00/5018028: 1–33.

156 ГЛАВА 2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕШЕНИЯ...

СЕКЦИЯ ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕКЦИЯ ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ИХ РОЛЬ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА И.М. Горбась Е.И. Митченко Глава 1. ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ Глава 3. АТЕРОСКЛЕРОЗ: СОЧЕТАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ ВОСПАЛЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЛИПОПРОТЕИНОВ КРОВИ КАК ЗАБОЛЕВАНИЯМИ....................... 158 ОСНОВА ЕГО ПАТОГЕНЕЗА....... Глава 2. ДИСЛИПИДЕМИИ: Глава 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО И ЛЕЧЕНИЕ................................... 184 СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ... ГЛАВА 1 ФАКТОРЫ РИСКА И ИХ ВЗАИМО СВЯЗЬ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И.М. Горбась, И.П. Смирнова Наличие расхождений в частоте сердечно- ЧСС);

факторы окружающей среды и образ жизни сосудистых заболеваний (ССЗ) разных популяций (курение, питание, физическая активность) и пато обусловливает необходимость изучения этиологии логические изменения во внутренней системе само и патогенеза этих болезней путем тщательного ана- го организма (изменения на ЭКГ). Позднее было лиза внешних и внутренних условий их возникно- предложено разделять факторы на обусловливаю вения в отдельных группах населения. щие заболевание (психоэмоциональные, генети На основании результатов сплошного обсле- ческие, алиментарные), способствующие возник дования значительных контингентов, объеди- новению заболевания (особенности конституции, возраст, профессиональная вредность), а также уси ненных территориально, выявлена связь между клиническими проявлениями ССЗ, биохими- ливающие или ускоряющие процесс его развития ческими нарушениями в организме, особенно- (АГ, инфекция, интоксикация).

стями физиологических величин и условиями внешней среды. Наиболее значимые факторы, Таблица 1. выраженность которых ассоциируется с наи Факторы риска большей распространенностью клинических Параметры, Биохимические проявлений ССЗ, были названы факторами которые Образ жизни и физиологиче риска. Количество их постоянно увеличивается;

не модифици ские параметры наиболее характерные для многих стран (АГ, ги руются перхолестеринемия, курение, ожирение и т.п.) •Высококало- •Повышенный •Возраст называют основными.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.