WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 42 | 43 ||

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 44 ] --

(III–IV ФК). При избыточной массе тела огра- Перечень и объем дополнительных медицинских ничивается энергетическая ценность пищи. услуг Отказ от табакокурения, ограничение упо- 1. Амиодарон у больных с симптоматически требления алкоголя. ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, 1388 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ также при тахисистолической форме фибрил- Требования к режиму работы, отдыха, ляции предсердий в случаях недостаточного эф- реабилитации фекта других препаратов. Индивидуальное решение вопроса остаточной 2. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов трудоспособности согласно состоянию пациента.

с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анам КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ незе, при наличии тромбов в полостях сердца.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Обязателен контроль МНО. При невозможности БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ установления МНО — определение протромби РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ нового индекса.

СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА) Характеристика окончательного ожидаемого Рубрика по МКБ-10: I05–I результата лечения Выздоровление, улучшение клинического со- Условия, в которых должна предоставляться стояния, отсутствие прогрессирования пораже- медпомощь ний клапанного аппарата и СН. Все больные с пороками сердца подлежат направлению на хирургическое лечение в соот Продолжительность лечения ветствующие специализированные учреждения.

Срок стационарного лечения при проведении В случаях невозможности или отсрочки хирур хирургического вмешательства определяют ин- гического лечения такие больные подлежат ам дивидуально. При лечении в кардиологическом булаторному обследованию и лечению по месту стационаре больные нуждаются в ежедневном жительства. Обследование может проводиться применении препаратов на протяжении неопре- в районных поликлиниках, а при необходимости деленно длительного периода (в зависимости от дополнительных обследований — в городских эффективности лечения). кардиологических диспансерах и диагностиче ских центрах. В случае прогрессирования СН Критерии качества лечения больных направляют в кардиологические ста 1. Улучшение клинического состояния больных. ционары по месту жительства. Амбулаторный 2. Нормализация показателей крови. контроль и стационарное лечение проводят до 3. Отрицательная гемокультура. проведения хирургического вмешательства или 4. Положительная динамика ЭКГ, улучшение при невозможности последнего.

показателей эхоКГ и допплеровского исследования.

Программа диагностики Возможные побочные действия и осложнения Обязательные исследования Возможны побочные действия препаратов со- 1. Сбор жалоб и анамнеза.

гласно их фармакологическим свойствам. Заболе- 2. Клинический осмотр.

вание может осложняться ТЭЛА и развитием ОСН 3. Измерение АД.

и ХСН. 4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би Рекомендации относительно амбулаторного лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, наблюдения натрий, СРБ;

титры антистрептолизина-О, анти Больные нуждаются в постоянном диспан- генов, ревматоидного фактора).

серном наблюдении с обследованием не менее 5. ЭКГ в 12 отведениях.

1 раза в год. 6. ЭхоКГ, допплеровское исследование.

7. Рентгенография органов грудной клетки.

Требования к диетическим назначениям Дополнительные исследования и ограничениям 1. Катетеризация сердца и/или коронаровен Полноценное питание. При наличии симп- трикулография.

томов СН — ограничение суточного потребле- 2. Суточный мониторинг ЭКГ.

ния хлорида натрия. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность Программа лечения пищи. Перечень и объем обязательных медицинских услуг Отказ от табакокурения, ограничение употреб- 1. Оперативное лечение порока сердца.

ления алкоголя. 2. Пенициллинопрофилактика в течение года.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 3. Лечение СН в зависимости от типа (систо- Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации лическая или диастолическая).

4. Антикоагулянты — у пациентов с постоян- При наличии СН рекомендовано ограниче ние физических нагрузок согласно стадии СН.

ной формой фибрилляции предсердий, тромбо Регулярная физическая активность (медленная эмболическими осложнениями в анамнезе, с ми ходьба, физические упражнения небольшой ин тральным стенозом и протезированными клапа тенсивности) согласно функциональным воз нами сердца. Обязателен контроль МНО. При можностям пациента (комфортный, но регуляр невозможности установления МНО — определе ный двигательный режим).

ние протромбинового индекса.

Не рекомендуются переохлаждение и работа ночью.

Характеристика окончательного ожидаемого Индивидуальное решение вопроса остаточной результата лечения трудоспособности согласно состоянию пациента.

Улучшение клинического состояния, повы шение толерантности к физической нагрузке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Продолжительность лечения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Срок стационарного лечения при проведении БОЛЬНЫМ С НЦД хирургического вмешательства определяют инди Рубрика по МКБ-10: F45. видуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зави- Условия, в которых должна предоставляться симости от стадии СН и эффективности терапии. медпомощь Больные подлежат амбулаторному обследо Критерии качества лечения ванию и лечению по месту жительства. Обследо вание может проводиться в районных поликли Выздоровление или улучшение клинического состояния больных после хирургического лече- никах, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических ния. При консервативной терапии — отсутствие диспансерах и диагностических центрах.

прогрессирования СН, повышение толерантнос ти к физической нагрузке, снижение частоты Программа диагностики госпитализаций.

Обязательные исследования 1. Сбор жалоб и анамнеза.

Возможные побочные эффекты и осложнения 2. Клинический осмотр.

Возможны побочные действия препаратов со 3. Измерение АД.

гласно их фармакологическим свойствам. Наибо 4. Исследование лабораторных показателей лее характерными осложнениями являются про (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би грессирование СН, легочно-сосудистая тромбо лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови).

эмболия, внезапная сердечная смерть.

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. Пробы с дозированной физической нагрузкой.

Рекомендации относительно амбулаторного 7. ЭКГ-пробы (с гипервентиляцией, ортостати наблюдения ческая, калиевая, с блокаторами -рецепторов).

Больные нуждаются в постоянном диспан Дополнительные исследования серном наблюдении с обследованием не менее 1. Суточный мониторинг ЭКГ и АД.

1–2 раз в год. При наличии СН подлежат диспан 2. ЭхоКГ.

серному осмотру не менее 1 раза в 2 мес или чаще 3. Рентгенография органов грудной клетки.

(при определенной клинической ситуации).

Программа лечения Требования к диетическим назначениям Перечень и объем обязательных медицинских услуг и ограничениям 1. Блокаторы -адренорецепторов. Рекомен При избыточной массе тела ограничивается дуют больным с симпатоадреналовыми кризами энергетическая ценность пищи.

и тахикардией.

Отказ от табакокурения, ограничение упо 2. Антиаритмические препараты при симп требления алкоголя.

томных аритмиях.

При наличии СН — ограничение суточного 3. Седативные препараты, анксиолитики, потребления хлорида натрия. сульбутиамин.

1390 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Перечень и объем дополнительных медицинских • суправентрикулярные (синусовые, перед услуг сердные, из AV-соединения);

1. Лечебная физкультура, дозированные фи- • желудочковые экстрасистолы.

зические нагрузки. Парасистолия — нарушение ритма, обуслов 2. Физиотерапевтические процедуры.

ленное автономной активностью эктопического центра, который не зависит от основного сердеч Характеристика окончательного ожидаемого ного ритма и сосуществует с ним. Парацентр — результата лечения это группа пораженных автоматических клеток Улучшение общего состояния, уменьшение с разной скоростью спонтанной диастолической жалоб.

деполяризации, то есть способных к автоматиз му. По локализации парацентра различают пара Продолжительность лечения систолы:

Стационарное лечение не требуется. Продол • желудочковые;

жительность амбулаторного наблюдения и лече • из AV-соединения;

ния определяют индивидуально.

• предсердные;

• синусовые;

Критерии качества лечения • из дополнительных предсердно-желудоч Нормализация АД и ЧСС. Повышение толе ковых путей;

рантности к физической нагрузке.

• объединенные (из разных камер сердца) и дублированные или множественные (из одной и Возможные побочные действия и осложнения той же камеры сердца).

Возможные побочные действия препаратов Диагноз устанавливают на основании данных согласно их фармакологическим свойствам.

ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ.

Рекомендации относительно амбулаторного Условия, в которых должна предоставляться наблюдения медпомощь Больные не нуждаются в диспансерном на Больные с экстрасистолией и парасистолией блюдении.

подлежат амбулаторному обследованию и лече нию по месту жительства. Обследование может Требования к диетическим назначениям проводиться в районных поликлиниках, а при и ограничениям необходимости дополнительных обследова При избыточной массе тела ограничивается ний — в городских кардиологических диспан энергетическая ценность пищи.

серах и диагностических центрах. При наличии Отказ от табакокурения, ограничение употреб желудочковой экстрасистолии III, IV, V класса по ления алкоголя.

класификации Лауна больные подлежат госпи тализации в кардиологический стационар, при Требования к режиму работы, отдыха, выраженных симптомах нарушения гемодинами реабилитации ки — в отделение интенсивной терапии.

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегре Программа диагностики вание. Рекомендуется отказ от работы ночью.

Обследование больных с экстрасистоличе ской аритмией и парасистолией должно вклю КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ чать методы, которые обеспечивают диагности ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ку нарушения сердечного ритма, определение МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ его клинического и прогностического значе С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ ния, выбор адекватного лечения и оценку его эффективности.

АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ Обязательные исследования Рубрики по МКБ-10: I49.1;

I49.2;

I49. 1. Сбор жалоб и анамнеза: при опрашивании больного выясняют такую информацию:

Признаки и критерии диагностики заболевания Экстрасистолия — нарушение сердечного • субъективные проявления аритмии (серд ритма, что вызвано преждевременным возбужде- цебиение, перебои в работе сердца, толчки или нием миокарда всего сердца или его участков. По замирание сердца, дискомфорт в груди, ощуще локализации различают: ние недостатка воздуха, одышка, головокруже ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ние, синкопальные состояния), давность воз- которые являются угрожающими относительно никновения нарушения ритма;

перехода в пароксизмальную желудочковую та • наличие факторов, которые провоцируют хикардию и фибрилляцию желудочков;

аритмию (физическая нагрузка, психоэмоцио- 3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), нальный стресс, определенное время суток, по- короткие приступы предсердной тахикардии, ложение тела, прием пищи, алкоголь, курение);

которые сопровождаются СН;

• перенесенные в последнее время заболевания;

4) экстрасистолическая аритмия, возникаю • наличие фоновой кардиальной патологии;

щая при заболеваниях, которые способствуют • предыдущий прием антиаритмических пре- развитию аритмогенных эффектов (пролабиро паратов (какие именно, их разовые и суточные вание митрального клапана, синдром удлинен дозы, продолжительность приема, эффектив- ного интервала Q–T и т.п.);

ность, побочные эффекты). 5) возникновение или повышение частоты 2. Клиническое обследование: выявление эстрасистол во время приступов стенокардии аритмии при аускультации сердца или при паль- или острого ИМ;

пации пульса. Наличие или отсутствие клиниче- 6) желудочковые экстрасистолы после пре ских признаков органического поражения серд- кращения приступа желудочковой тахикардии ца, измерение АД. и фибрилляции желудочков;

3. Лабораторные методы исследования: общие 7) экстрасистолы, которые возникают на фоне анализы крови и мочи, определение электролитно- аномальных путей проведения (WPW-синдрома го баланса плазмы крови, уровня общего ХС, ТГ. и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

4. Инструментальные методы исследования: Больные с доброкачественной желудочковой ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный экстрасистолией в специальной антиаритмиче мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагруз- ской терапии не нуждаются, но необходимо дина кой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил), мическое наблюдение, так как у части из них по эхоКГ. явление экстрасистолии может быть дебютом сер Дополнительные исследования дечного заболевания. При экстрасистолии у лиц 1. Проведение проб с целью провоцирования молодого возраста без структурного поражения возникновения экстрасистолической аритмии сердца антиаритмические препараты обычно не или уточнение ее характера (ортоклиностатиче- назначают. При субъективной непереносимости ская, фармакологические пробы с атропином, экстрасистолии показаны рациональная психоте пропранололом, изопреналином, добутамином). рапия, седативные средства, транквилизаторы или 2. Определение уровня гормонов щитовидной антидепрессанты (фенибут, мебикар, гидазепам, железы, адреналина, ацетилхолина, МАО, холин- диазепам, медазепам, сульпирид, тиоридазин и эстеразы, показателей кислотно-основного баланса. др.). Пациентам с заболеваниями внутренних ор 3. Регистрация ППЖ. ганов и экстрасистолией показано адекватное ле 4. Чреспищеводная электрография. чение основного заболевания и/или назначение 5. Эндокардиальное ЭФИ. психотропных средств. Если экстрасистолия воз 6. Коронаровентрикулография. никает на фоне вегетативной дисфункции с при знаками симпатоадреналовой активации, показа Программа лечения но назначение блокаторов -адренорецепторов, Лечение экстрасистолии зависит от ее клиниче- а при доминировании вагоинсулярных тенден ского и прогностического значения. При лечении ций — М-холинолитиков (атропин, препараты экстрасистолии нужно принимать во внимание: белладонны, ипратропий бромид).

а) наличие или отсутствие структурного забо- Для лечения клинически выраженной над левания сердца, степень риска жизненно опас- желудочковой экстрасистолии у больных со ных желудочковых аритмий;

структурным поражением сердца без признаков б) субъективную переносимость аритмии. СН препаратами выбора являются антагонисты Показания для назначения антиаритмических кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами препаратов при экстрасистолической аритмии резерва — блокаторы -адренорецепторов (про 1) значительное увеличение количества экст- пранолол, атенолол, метопролол, бизопролол, расистол на фоне прогрессирующего течения за- бетаксолол и т.п.). При отсутствии эффекта ука болевания;

занных антиаритмических препаратов переходят 2) частые, политопные, парные, групповые и к назначению препаратов I класса или комбина ранние «R на Т» желудочковые экстрасистолы, ции антиаритмических препаратов с разными ме 1392 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ханизмами действия. Наиболее апробированы та- 2–3 мес. В случае достижения стойкого анти кие комбинации антиаритмических препаратов: аритмического эффекта суточная доза препарата • блокатор -адренорецепторов + антиарит- каждые 6–7 дней снижается на 1/3 до полной от мические препараты IА класса;

мены на протяжении 2–3 мес.

• блокатор -адренорецепторов + амиодарон;

• амиодарон + дизопирамид или препарат Возможные побочные эффекты и осложнения хинидина;

Возможны побочные действия препаратов со • амиодарон + пропафенон;

гласно их фармакологическим свойствам. О па • верапамил + препарат IА или IB класса;

радоксальном аритмогенном действии антиарит • пропафенон + блокатор -адренорецепторов. мического препарата свидетельствуют:

Принципы лечения парасистолии такие же, а) увеличение общего количества экстраси как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают стол в 3–4 раза;

рефрактерность к медикаментозной терапии. б) увеличение количества парных желудочковых Применение антиаритмических препаратов по- экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой казано при желудочковой парасистолической тахикардии на протяжении суток в 10 раз;

тахикардии, а также в тех случаях, когда параси- в) появление ранее недокументированной столия сопровождается субъективной симптома- стойкой желудочковой тахикардии;

тикой. Амиодарон является наиболее эффектив- г) повышение частоты желудочкового рит ным средством лечения парасистолии. ма при желудочковой тахикардии на 10% от ис Перечень и объем дополнительных медицинских ходной.

услуг Оценивая адекватность лечения антиаритми Больные с прогностически неблагоприятны- ческим препаратом, кроме перечисленных кри ми аритмиями, рефрактерными к антиаритми- териев, следует также учитывать особенности его ческой терапии, с выраженными нарушениями влияния на синусовый ритм, проводимость, ча гемодинамики, коронарного кровотока или в со- стоту возникновения ишемических эпизодов.

четании с пароксизмами желудочковой тахикар дии и фибрилляции желудочков нуждаются в хи- Рекомендации относительно амбулаторного рургическом лечении (деструкция эктопическо- наблюдения го очага, имплантация противотахикардических Больные с наличием экстрасистолической устройств или использование других подходов). аритмии III–V класса по классификации Лауна При наличии сопутствующих заболеваний должны находиться на диспансерном наблюде (ИБС, АГ, поражений щитовидной железы, сахар- нии по месту жительства. Обязательное ежегод ного диабета или других соматических заболеваний) ное обследование, при необходимости — обсле пациенты нуждаются в их адекватном лечении. дование и коррекция чаще, чем 1 раз в год.

Характеристика окончательного ожидаемого Требования к диетическим назначениям результата лечения и ограничениям Улучшение клинического состояния, повы- При избыточной массе тела ограничивает шение толерантности к физической нагрузке. ся энергетическая ценность пищи. Пациентам с наличием заболеваний ЖКТ рекомендуется Критерии качества лечения соблюдение соответствующей диеты и режима 1) уменьшение общего количества экстраси- питания. При наличии вредных привычек — от стол через сутки более чем на 75%;

каз от табакокурения, ограничение употребле 2) уменьшение количества парных и ранних ния алкоголя.

экстрасистол на 90% и более;

3) полное устранение эпизодов желудочковой Требования к режиму работы, отдыха, тахикардии;

реабилитации 4) при полиморфной желудочковой экстраси- Больным, принимающим амиодарон, не ре столии — уменьшение количества морфологиче- комендуется пребывание под прямыми солнеч ских типов экстрасистол до 1–2. ными лучами. При наличии экстрасистолии вы соких градаций по Лауну (III–V класса) больные Продолжительность лечения подлежат направлению на МСЭК для опреде Продолжительность лечения зависит от ме- ления возможностей относительно профессио дицинских показаний и колеблется от 3 нед до нальной деятельности.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 3. Измерение АД.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 4. Лабораторное обследование (общий анализ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креати МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ нин, общий ХС, ТГ, ревмопробы, глюкоза крови, С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ гормоны щитовидной железы, коагулограмма).

ТАХИКАРДИЯМИ 5. ЭКГ в 12 отведениях.

Рубрика по МКБ-10: I47. 6. ЭхоКГ.

7. Неинвазивное ЭФИ.

Признаки и критерии диагностики заболевания 8. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Имеют пароксизмальный характер, внезап Дополнительные исследования ное начало и конец.

1. ВЭМ.

В большинстве случаев регулярный ритм с не 2. Суточное мониторирование АД.

значительными колебаниями частоты.

3. Коронаровентрикулография.

ЧСС 100–250 уд./мин, обычно 140–220 уд./мин.

4. Эпизодическое мониторирование ЭКГ.

Частота сокращений желудочков соответству 5. Определение маркеров воспалительных ет частоте сокращений предсердий или меньше процессов миокарда.

при наличии AV-блокады.

Комплексы Q–R–S узкие, но при аберрант Программа лечения ном проведении могут быть широкими.

Перечень и объем обязательных медицинских Главные механизмы тахикардии таковы: меха услуг низм повторного входа импульса (re-entry), экто При обследовании необходимо четко опреде пический автоматизм и триггерная активность.

лить механизм аритмии. Подобрать эффектив Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во ное медикаментозное лечение, определить пока время приступа и окончательно подтверждают зания для хирургического лечения аритмии.

с помощью неинвазивного ЭФИ.

Для неотложной терапии применяют:

- при тахикардиях по механизму re-entry — Условия, в которых должна предоставляться вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем, медпомощь блокаторы -рецепторов, пропафенон;

Пациенты с суправентрикулярной тахикар - при тахикардиях с участием дополнитель дией, которая впервые диагностирована, нуж ных путей проведения — пропафенон, флекаи даются в обследовании в кардиологическом нид, соталол, амиодарон;

стационаре по месту жительства. Цель обследо - при тахикардиях по механизму эктопическо вания — уточнение вида суправентрикулярной го очага — блокаторы -рецепторов, верапамил, тахикардии, исключение органической патоло дилтиазем, пропафенон.

гии сердца, выбор тактики лечения. Если требу Для профилактики приступов использу ется дополнительное обследование, применение ют верапамил (ретардные формы), блокаторы хирургических методов лечения аритмии, необ -адренорецепторов, дилтиазем, пропафенон, ходима госпитализация в областной кардиоло соталол, амиодарон.

гический центр. При редких бессимптомных (со Показания к хирургическому лечению тахикардии стабильной гемодинамикой) приступах пациен 1. Частота сокращений желудочков во время там показано восстановление синусового рит тахикардии >200 уд./мин.

ма с помощью лекарственных средств в форме 2. Нарушение гемодинамики во время тахи таблеток в амбулаторных условиях. При частых кардии.

симптомных приступах восстановление ритма 3. Молодой возраст.

выполняют бригады скорой помощи, применяя 4. Беременность.

внутривенные формы лекарственных средств, 5. Наличие дополнительного пути проведе больным постоянно назначают поддерживаю ния и мерцательной аритмии.

щую терапию или проводят хирургическое лече 6. Неэффективность медикаментозной терапии.

ние аритмии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг Программа диагностики Обязательные исследования Больным старшего возраста с диагнозом ИБС 1. Сбор жалоб и анамнеза. рекомендовано проведение коронаровентрику 2. Клинический осмотр. лографии.

1394 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Больным с редкими приступами и при неин- катетерных абляций больных повторно обследуют формативном чреспищеводном ЭФИ рекомен- через 3 мес.

довано проведение эпизодического монитори рования ЭКГ. Требования к диетическим назначениям При наличии АГ — суточное мониторирова- и ограничениям ние АД с дальнейшей коррекцией гипотензив- Пациентам показана диета с ограничени ной терапии. ем соли при склонности к АГ, при повышенном Консультация эндокринолога и контроль уровне ХС — ограничение продуктов с высоким уровня гормонов щитовидной железы при впер- содержанием животных жиров. При избыточной вые выявленной суправентрикулярной тахикар- массе тела — снижение калорийности пищи.

дии и при постоянной терапии амиодароном Ограничение употребления алкоголя.

каждые 6 мес.

Требования к режиму работы, отдыха, Характеристика окончательного ожидаемого реабилитации результата лечения При частых пароксизмах и гемодинамически Отсутствие приступов аритмии, которые со- значимых пароксизмах больные нуждаются в провождаются нарушением гемодинамики, умень- направлении на МСЭК для решения вопроса о шение количества и продолжительности пароксиз- возможности продолжения профессиональной мов. Снижение частоты сокращений желудочков деятельности.

во время тахикардии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Продолжительность лечения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ При приступах показана терапия для вос БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ становления синусового ритма. При приступах, сопровождающихся снижением гемодинами- (ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ Рубрика по МКБ-10: I ки, больным показано хирургическое лечение аритмии. При неэффективном хирургическом Признаки и критерии диагностики заболевания лечении показан постоянный прием препаратов.

Больным после хирургического лечения не пока- Фибрилляция и трепетание предсердий — наджелудочковые аритмии, которые характери зана антиаритмическая терапия.

зуются некоординированной активностью пред сердий с нарушением их механической функции.

Критерии качества лечения Отсутствие или значительное уменьшение ко- Выделяют такие формы:

личества и продолжительности пароксизмов та- 1. Впервые возникший пароксизм.

2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается хикардии, полное отсутствие приступов аритмии, которые сопровождаются нарушением гемодина- самостоятельно на протяжении 48 ч).

мики. Снижение частоты сокращений желудоч- 3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для ков во время тахикардии. Нормальная толерант- восстановления ритма необходимо вмешатель ство).

ность к будничным физическим нагрузкам.

4. Постоянная (синусовый ритм восстановить Возможные побочные эффекты и осложнения невозможно или нецелесообразно).

Возможны побочные действия и осложнения Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в препаратов согласно их фармакологическим состоянии покоя.

свойствам. После хирургического лечения не исключены рецидивы аритмии, которые требу- Условия, в которых должна предоставляться ют повторных вмешательств, и нарушения про- медпомощь водимости. Больные с фибрилляцией предсердий подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту Рекомендации относительно амбулаторного жительства. Обследование может проводиться в наблюдения районных поликлиниках, а при необходимости до Больные, получающие медикаментозную те- полнительных обследований — в городских кардио рапию, должны находиться на диспансерном на- логических диспансерах и диагностических центрах.

блюдении по месту жительства. Обязательны еже- При необходимости восстановления синусового годное обследование и коррекция терапии. После ритма при персистирующей аритмии в случае не ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ эффективности амбулаторного лечения рутинными • протезированные клапаны сердца (МНО мероприятиями и/или при нарушениях гемодина- 2,5–3,5;

целевая величина 3);

мики, или для плановой электроимпульсной тера- • тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5;

пии больные подлежат госпитализации в кардиоло- целевая величина 3);

гический стационар, по соответствующим показа- • тромбообразование в полостях сердца по дан ниям — в отделение интенсивной терапии.

ным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5–3,5;

целевая величина 3).

Программа диагностики Профилактическая антикоагулянтная терапия Обязательные исследования антагонистом витамина К (варфарин) показана 1. Сбор жалоб и анамнеза.

больным с персистирующей формой фибрилляции 2. Клинический осмотр.

предсердий (продолжительностью более 48 ч), ко 3. Измерение АД.

торым запланирована медикаментозная или элек 4. Лабораторное обследование (общие анали трическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до зы крови и мочи, AлАT, АсАТ, билирубин, креа и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов тинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гор высокого риска тромбоэмболических осложнений моны щитовидной железы и гипофиза (трийод пациентам с постоянной формой фибрилляции тиронин (ТЗ), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), предсердий показана профилактическая анти коагулограмма, МНО, АЧТВ).

коагулянтная терапия антагонистом витамина К.

5. ЭКГ в 12 отведениях.

У больных с повышенным риском кровотечения, 6. ЭхоКГ.

но при отсутствии противопоказаний для прове 7. Проба с физической нагрузкой.

дения антикоагулянтной терапии (с целевыми по 8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистра казателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО ция случаев.

должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Дополнительные исследования Оценку МНО необходимо проводить каждую 1. ЭФИ.

неделю с начала пероральной антикоагулянтной 2. Чреспищеводная эхоКГ.

терапии и ежемесячно — после достижения не 3. Рентгенография органов грудной клетки.

обходимого уровня МНО.

4. Маркеры воспалительного процесса в мио Препараты, которые применяют для контро карде.

ля частоты желудочковых сокращений при фи брилляции предсердий:

Программа лечения • у больных без дополнительных путей про Перечень и объем обязательных медицинских услуг ведения — внутривенно блокаторы -адреноре Больные должны получать комплексную те цепторов + верапамил, дилтиазем;

рапию с применением таких препаратов:

• при СН — амиодарон + дигоксин1;

- ацетилсалициловая кислота, которая пока • у больных с дополнительными путями про зана всем больным на протяжении неопределен ведения — внутривенно амиодарон.

но длительного времени при отсутствии показа Антиаритмические препараты, показанные ний к применению прямых антикоагулянтов;

для восстановления синусового ритма: пропафе - непрямые антикоагулянты под контролем МНО (протромбиновый индекс при невозмож- нон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

ности определения МНО). Контроль МНО необ- Антиаритмические препараты, показанные ходимо проводить при таких показаниях: для сохранения синусового ритма:

• возраст >60 лет при наличии сахарного • при идиопатической фибрилляции пред диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0;

целевая величи- сердий (у больных без структурных заболеваний на 2,5);

сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, фле • возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0;

каинид, при неэффективности этих препара целевая величина 2,5);

тов — амиодарон, дофетилид;

• ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0–3,0;

целе- • при фибрилляции предсердий у больных с вая величина 2,5);

АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этаци • тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0;

целевая ве зин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффек личина 2,5);

та — амиодарон, дофетилид;

• АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для • ревматический митральный стеноз контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении си (МНО 2,5–3,5;

целевая величина 3);

нусового ритма.

1396 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • при наличии значительной ГЛЖ — амиода- 2. Имплантация кардиостимулятора в соот рон;

ветствующем режиме при наличии сопутствую • при фибрилляции предсердий на фоне щих нарушений AV-проводимости и синдрома ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;

слабости синусного узла.

• при ХСН — амиодарон, дофетилид. 3. Катетерное лечение при:

Препараты, которые применяют при посто- • неэффективности медикаментозной тера янной форме фибрилляции предсердий для кон- пии, которая проводится в адекватных дозах;

троля частоты желудочковых сокращений: • аритмогенном действии антиаритмических • дигоксин — при наличии СН (в комбина- препаратов;

ции с блокаторами -адренорецепторов);

• приступах фибрилляции предсердий и • блокаторы -адренорецепторов — при трепетании предсердий с ухудшением гемоди ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);

намики;

• недигидропиридиновые антагонисты каль- • сочетании фибрилляции предсердий с синд ция — при АГ, ИБС;

ромом преждевременного возбуждения желудоч • соталол, амиодарон — при неэффективно- ков;

сти препаратов или при наличии дополнитель- • изолированном трепетании предсердий.

ных путей проведения. 4. Пациенты нуждаются в адекватном лече нии сопутствующих заболеваний, АГ, пораже Электрическая кардиоверсия ний щитовидной железы и сахарного диабета.

1. Плановая электрическая кардиоверсия по казана при: Характеристика окончательного ожидаемого • неэффективности медикаментозной тера- результата лечения пии;

Отсутствие или существенное уменьшение • непереносимости антиаритмических средств пароксизмов фибрилляции предсердий и тре или при риске, связанном с их назначением;

петания предсердий (при пароксизмальной • прогрессировании СН, ухудшении крово- и персистирующей формах), отсутствие на снабжения сердца, мозга, нижних конечностей, рушений гемодинамики во время приступа, связанном с тахиаритмией;

контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования • наличии данных о том, что лишь кардио- ХСН (при постоянной форме фибрилляции версия ранее была эффективной для восстанов- предсердий).

ления синусового ритма при фибрилляции пред сердий. Продолжительность лечения 2. Неотложная электрическая кардиоверсия При приступах фибрилляции предсердий чаще показана при: 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном • пароксизме фибрилляции предсердий с вы- ежедневном применении препаратов.

сокой частотой желудочкових сокращений на фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;

Критерии качества лечения • пароксизме фибрилляции предсердий, ко- Отсутствие прогрессирования ХСН. Нор торый сопровождается выраженной гипотензи- мальная толерантность к физической нагрузке.

ей, острой или прогрессирующей ХСН;

Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

• тяжелом пароксизме фибрилляции пред- Критерии контроля частоты желудочковых сердий, который не подвергается медикаментоз- сокращений у больных с постоянной формой ному лечению. фибрилляции предсердий таковы:

Чреспищеводная электрокардиостимуляция • средняя частота желудочковых сокращений при трепетании предсердий с целью восстанов- в покое не превышает 80–90 уд./мин;

ления синусового ритма (при условии насыще- • средняя частота желудочковых сокращений ния антиаритмическими препаратами). во время субмаксимальной нагрузки не превы В амбулаторных условиях введение прокаи- шает 120 уд./мин;

намида для восстановления синусового ритма • среднесуточная частота желудочковых со противопоказано. кращений не должна превышать 80 уд./мин, а так Перечень дополнительных медицинских услуг же не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1. Больным, которые не переносят ацетилса- 1 ч средняя частота желудочковых сокращений лициловую кислоту, показаны тиенопиридино- превышает 100 уд./мин по данным холтеровского вые антитромбоцитарные препараты. мониторирования ЭКГ.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Критерии качества антиаритмического ле- предсердий после восстановления синусного чения у больных с рецидивирующей фибрилляцией ритма и подбора адекватной противорецидив предсердий: ной терапии, с приступами нарушений ритма не 1. Полная эффективность — исчезновение чаще 2 раз в месяц.

симптомных пароксизмов фибрилляции пред сердий.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 2. Частичная эффективность:

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ • значительное уменьшение пароксизмов БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ фибрилляции предсердий с увеличением асимп НАРУШЕНИЯМИ РИТМА томных интервалов;

Рубрика по МКБ-10: I49.3;

I47.0;

I47. • более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;

Признаки и критерии диагностики заболевания • более низкая ЧСС во время пароксизма, Преждевременное желудочковое сокращение лучшая его переносимость.

или желудочковая экстрасистола — это комп лекс, который возникает в эктопическом желу Возможные побочные эффекты и осложнения дочковом очаге и является преждевременным по Возможны побочные действия препаратов со отношению к основному ритму (табл. 2.1).

гласно их фармакологическим свойствам. Прове дение антитромботической терапии может спрово Таблица 2. цировать кровотечение, особенно у больных с по Клинико-морфологическая классификация ражениями ЖКТ и другими факторами риска.

желудочковых нарушений ритма I — единичные желудочковые экстрасисто Рекомендации относительно амбулаторного лы (<30 в час) наблюдения II — частые мономорфные желудочковые Больные должны находиться на диспансер экстрасистолы (30 в час) III — полиморфные желудочковые экстра ном наблюдении по месту жительства. Обяза систолы тельно ежегодное обследование, при необхо IVa — парные желудочковые экстрасисто димости — обследование и коррекция терапии лы чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный IVb — пробежки желудочковой тахикардии контроль МНО (протромбиновый индекс при V— ранние (R нa T) желудочковые экстра невозможности определения МНО).

систолы Пробежка желудочковой тахикардии — Требования к диетическим назначениям 3–5 последовательных желудочковых ком и ограничениям плексов Нестойкая желудочковая тахикардия — Больные должны получать диету с ограниче <6 сокращений длительностью до 29 с нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук Стойкая желудочковая тахикардия — продол тов, содержащих ХС. При избыточной массе тела жительность 30 с, ЧСС >120 уд./мин ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та Мономорфная желудочковая тахикардия бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Полиморфная желудочковая тахикардия:

а) с нормальным интервалом Q–T;

Требования к режиму работы, отдыха, б) зависимая от брадикардии с удлинен реабилитации ным интервалом Q–T;

в) адренергически зависимая с удлинен Не рекомендуется пребывание под прямыми ным интервалом Q–T солнечными лучами больным, которые прини Пируэт-тахикардия мают амиодарон. При наличии частых пароксиз Двунаправленная желудочковая тахикардия мов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать про- Условия, в которых должна предоставляться фессиональную деятельность. медпомощь На основании приказа МЗ Украины № 206 от Больные с желудочковыми нарушениями рит 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение тре- ма подлежат амбулаторному обследованию и ле буется больным с пароксизмальной или перси- чению по месту жительства. Обследование может стирующей формами фибрилляции/трепетания проводиться в районных поликлиниках, а при не 1398 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Характер изменений ЭКГ Продолжительность Количество, морфология и во время пароксизма же пароксизма желудоч- градация желудочковых экс лудочковой тахикардии ковой тахикардии трасистол (Lown B., 1971) обходимости дополнительных обследований — в мендуется, но при плохой переносимости желу городских кардиологических диспансерах и диа- дочковой экстрасистолии возможно применение гностических центрах. В случае необходимости — блокаторов -адренорецепторов;

плановая госпитализация в кардиологический 2. Больным с кардиальной патологией и же стационар при наличии в анамнезе приступов лудочковой экстрасистолией высоких градаций желудочковой тахикардии, субъективной непере- (аллоритмия, полиморфные и политопные экст носимости аритмии, неэффективности медика- расистолы, короткие эпизоды желудочковой ментозного лечения на амбулаторном этапе, а тахикардии) показан подбор антиаритмической также в хирургический стационар для проведения терапии (с учетом отрицательного инотропного хирургического лечения. Срочная госпитализа- эффекта антиаритмических препаратов и воз ция — при возникновении приступа потенциаль- можного проаритмогенного действия):

но угрожающих жизни аритмий, при нарушениях • блокаторы -адренорецепторов (пропрано гемодинамики во время аритмии (потеря созна- лол, атенолол, метопролол и прочие) являются ния, сердечная астма, снижение АД). препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;

Программа диагностики • антиаритмические препараты I класса (про Обязательные исследования пафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при 1. Сбор жалоб и анамнеза. неэффективности блокаторов -рецепторов;

2. Клинический осмотр. • амиодарон назначают при резистентности 3. Измерение АД. к другим антиаритмическим препаратам или 4. Лабораторное исследование (общие анали- как препарат выбора при жизненно опасных зы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креа- аритмиях;

тинин, определение электролитного баланса в • у больных с признаками СН наряду с при плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ). менением ингибиторов АПФ, диуретиков, пери 5. ЭКГ в 12 отведениях. ферических вазодилататоров для лечения желу 6. ЭхоКГ. дочковых экстрасистол необходимо использо 7. Суточный мониторинг ЭКГ. вать амиодарон.

Дополнительные исследования 3. Пациентам с прогностическими неблаго 1. Гормоны щитовидной железы. приятными аритмиями, рефрактерными к анти 2. Иммунограмма, маркеры воспалительного аритмической терапии, с нарушениями гемоди процесса. намики, коронарного кровотока или в сочетании 3. Коронаровентрикулография. с пароксизмами желудочковой тахикардии и 4. Инвазивное ЭФИ. фибрилляции желудочков показано хирургиче 5. Проба с физической нагрузкой. ское лечение (стентирование, АКШ, деструкция 6. Барорефлекторная чувствительность. эктопического очага, имплантация антитахи 7. Радиоизотопная вентрикулография. кардитических устройств — водителей ритма, 8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Программа лечения Характеристика окончательного ожидаемого Перечень и объем обязательных медицинских результата лечения услуг Критерии оценки эффективности антиарит При желудочковых аритмиях используют та- мической терапии с помощью холтеровского мо кие методы лечения, как терапия антиаритми- ниторирования:

ческими препаратами (блокаторы -рецепторов, • уменьшение общего количества желудоч амиодарон, соталол), использование медицин- ковых экстрасистол на 75%;

ских устройств (имплантация кардиовертера- • снижение парных желудочковых экстраси дефибриллятора), абляция, оперативное вмеша- стол на 90%;

тельство и проведение реваскуляризации в зави- • полное исчезновение пробежек желудочко симости от вида патологического состояния. вой тахикардии.

1. При доброкачественной аритмии (единич ные редкие монофокусные желудочковые экст- Продолжительность лечения расистолы) у больных с сердечно-сосудистой Больные нуждаются в постоянном ежеднев патологией без нарушения гемодинамики на- ном применении препаратов при желудочковых значение антиаритмических препаратов не реко- экстрасистолах высоких градаций.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ При доброкачественной желудочковой экстра КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ систолии возможна отмена блокаторов -адрено ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ рецепторов при наличии стойкого эффекта на БОЛЬНЫМ С ХСН протяжении 3 мес.

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50. Критерии качества лечения Признаки и критерии диагностики заболевания Субъективное улучшение состояния, умень ХСН — это патологическое состояние, при шение или отсутствие перебоев в работе серд котором сердце не обеспечивает органы и ткани ца.

необходимым количеством крови в соответствии Положительная динамика по данным холте с метаболическими потребностями тканей. На ровского мониторирования.

основе рекомендаций Украинского научного Повышение толерантности к физической на общества кардиологов (2006) выделяют:

грузке.

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, кото рые соответствуют стадиям хронической недо Возможные побочные эффекты и осложнения статочности кровообращения по классификации Возможны побочные действия препаратов Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко.

согласно их фармакологическим свойствам 2. Варианты СН:

(ухудшение гемодинамики, проводимости, ча • с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ стоты ритма), а также при взаимодействии с не ЛЖ 45%;

которыми препаратами (например с антибиоти • с сохраненной систолической функцией ками).

ЛЖ — ФВ ЛЖ >45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения Условия, в которых должна предоставляться Больные должны находиться на диспансер медпомощь ном наблюдении по месту жительства. Обяза Больные с ХСН подлежат амбулаторному об тельное ежегодное обследование, при необхо следованию и лечению по месту жительства. Об димости — обследование и коррекция терапии следование может проводиться в районных по чаще, чем 1 раз в год.

ликлиниках, а при необходимости дополнитель ных обследований — в городских кардиологи Требования к диетическим назначениям ческих диспансерах и диагностических центрах.

и ограничениям При прогрессировании ХСН показано лечение в Ограничить употребление кофе и крепкого кардиологических стационарах по месту житель чая, отказаться от спиртных напитков и табако ства.

курения.

С осторожностью принимать лекарственные Программа диагностики средства, стимулирующие симпатическую нерв Обязательные исследования ную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли 1. Общеклиническое исследование.

-адреностимуляторов) и мочегонные препара 2. Общий анализ крови.

ты.

3. Общий анализ мочи.

Поддержание нормальной концентрации ио 4. ЭКГ в 12 отведениях.

нов калия в плазме крови.

5. ЭхоКГ.

6. Рентгенография органов грудной полости.

Требования к режиму работы, отдыха, 7. Биохимический анализ крови, а именно реабилитации электролиты (К+, Na++) плазмы крови, креати Упорядочить режим работы и отдыха.

нин плазмы крови, печеночные ферменты и би Избегать неблагоприятных психоэмоцио- лирубин, глюкоза.

нальных влияний.

Дополнительные исследования Санаторно-курортному лечению подлежат 1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оцен больные с желудочковыми экстрасистолами кой систолического давления в ЛА и показателей I–II класса согласно классификации Лауна на диастолической функции ЛЖ.

фоне антиаритмической терапии для контроля и 2. Концентрация мочевой кислоты в крови.

наблюдения за эффективностью антиаритмиче- 3. Общий белок крови.

ских препаратов. 4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.

1400 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 5. Холтеровское мониторирование ЭКГ. с отменой после стабилизации гемодинамики.

6. Гормоны щитовидной железы. Длительное применение целесообразно лишь 7. Мозговой НУП в сыворотке крови.

у больных с сопутствующей стенокардией.

8. Радионуклидная вентрикулография.

9. Антикоагулянты показаны пациентам с 9. Коронаровентрикулография.

постоянной формой фибрилляции предсердий, 10. Эндомиокардиальная биопсия.

тромбоэмболическими осложнениями в анамне зе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а так Программа лечения же с митральным стенозом и протезированными Перечень и объем обязательных медицинских клапанами сердца. Обязателен контроль МНО.

услуг При невозможности установления МНО — опре Больные должны получать комплексную фар деление протромбинового индекса.

макотерапию с применением:

Перечень и объем дополнительных медицинских • ингибиторов АПФ, которые показаны всем услуг больным (при отсутствии противопоказаний или 1. При пароксизмальной форме фибрилляции непереносимости) на протяжении неопределен предсердий или симптомных жизненно опасных но длительного времени;

желудочковых аритмиях с профилактической • блокаторов -адренорецепторов, назначе целью показан амиодарон.

ние которых показано пациентам (заболевание 2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.

II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ 3. Хирургическая реваскуляризация миокарда (с учетом противопоказаний). У больных с СН и у больных с ИБС как причиной ХСН, при воз систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов можности ее проведения с учетом данных коро этой группы разрешается применять только бизо наровентрикулографии и эхоКГ.

пролол, карведилол, метопролола в форме ретард и небиволол.

Характеристика окончательного ожидаемого • салуретиков, (главным образом петлевых), результата лечения которые целесообразно применять при наличии Отсутствие прогрессирования СН, увеличе признаков задержки жидкости или для профи ние продолжительности жизни.

лактики последней у больных со склонностью к таковой;

Продолжительность лечения • сердечных гликозидов, главным образом Больные нуждаются в ежедневном приме дигоксина. Основным показанием к назначению нении препаратов пожизненно. Сроки стацио дигоксина больным с ХСН является тахисисто нарного лечения определяют в зависимости от лический вариант фибрилляции предсердий;

степени СН и эффекта от применения препа • антагонистов рецепторов ангиотензина II, ратов.

которые показаны при непереносимости инги биторов АПФ или блокаторов -рецепторов па Критерии качества лечения циентами, получающими ингибиторы АПФ;

1. Устранение или уменьшение выраженно • антагонистов альдостерона. Применяют сти субъективных симптомов ХСН — одышки, спиронолактон временно как калийсберегающее сердцебиения, повышенной утомляемости.

диуретическое средство, а также длительно — 2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систо у пациентов III–IV ФК по NYHA с систоличе лической дисфункцией).

ской дисфункцией ЛЖ с целью улучшения про 3. Устранение клинических признаков за гноза выживаемости (в последнем случае в дозе держки жидкости в организме.

25 мг/сут);

4. Повышение качества жизни.

• внутривенных симпатомиметических 5. Увеличение периода между госпитализа средств — допамина или добутамина. Исполь циями.

зуют при декомпенсации СН и недостаточной эффективности лечения только в условиях ста Возможные побочные эффекты и осложнения ционара, желательно с применением специаль Возможны побочные действия препаратов ных дозаторов;

• нитратов, внутривенно или в виде сублинг- в соответствии с фармакологическими свой ствами. Наиболее характерными осложнениями вального приема производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии при- ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая знаков левожелудочковой недостаточности — тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Рекомендации относительно амбулаторного <1,5 г/сут — при выраженной ХСН (III–IV ФK).

наблюдения При сопутствующем ожирении ограничивается Больные с клинически выраженной ХСН энергетическая ценность пищи.

(IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмо- Отказ от табакокурения, употребления алкоголя.

тру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая необходимость определяется клинической си- Требования к режиму работы, отдыха, туацией. реабилитации Рекомендовано ограничение физических на Требования к диетическим назначениям и грузок в соответствии с выраженностью ХСН.

ограничениям Регулярная физическая активность (медленная Ограничение суточного потребления хлорида ходьба, физические упражнения небольшой ин натрия: <3 г/сут при доклинической и умерен- тенсивности) согласно функциональным воз ной ХСН (не употреблять соленые продукты, можностям пациента (комфортный, но регуляр не подсаливать пищу во время потребления), ный двигательный режим).

1402 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3-КАТ — 3-кетоацил коэнзим А тиолазa НУП — натрийуретический пептид АГ — артериальная гипертензия НЦД — нейроциркуляторная дистония АД — артериальное давление ОПН — острая почечная недостаточность АДГ — антидиуретический гормон ОПСС — общее периферическое сосудистое со АДФ — аденозиндифосфат противление АИК — аппарат искусственного кровообращения ОСН — острая сердечная недостаточность АКТГ — адренокортикотропный гормон ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компью АКШ — аортокоронарное шунтирование терная томография АлАТ — аланинаминотрансфераза ОЦК — объем циркулирующей крови АНФН — Американская национальная федера- ПАБК — пара-аминобензойная кислота ция нефрологии ПД — потенциал действия АПФ — ангиотензинпревращающий фермент ПЖ — правый желудочек АсАТ — аспартатаминотрансфераза ППЖ — поздние потенциалы желудочка АТФ — аденозинтрифосфат ППП — поздние потенциалы предсердий АЧТВ — активированное частичное тромбопла- РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая стиновое время система БА — бронхиальная астма РНК — рибонуклеиновая кислота ВЭМ — велоэргометрия САД — систолическое артериальное давление ГАМК — гамма-аминомасляная кислота САС — симпатоадреналовая система ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза СН — сердечная недостаточность ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия СОЭ — скорость оседания эритроцитов ГКС — глюкокортикостероид(ы) СРБ — С-реактивный белок ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ТГ — триглицериды ГМГ-КoA — 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ГМФ — гуанозинмонофосфат УЗИ — ультразвуковое исследование ГЭБ — гематоэнцефалический барьер УОК — ударный объем крови ДАД — диастолическое артериальное давление ФВ — фракция выброса ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутри- ФК — функциональный класс сосудистого свертывания ФДЭ — фосфодиэстераза ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ФНО — фактор некроза опухоли ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ХМ — хиломикрон ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ХПН — хроническая почечная недостаточ ИБС — ишемическая болезнь сердца ность ИМ — инфаркт миокарда ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь ИМТ — индекс массы тела легких ИФР — инсулиноподобный фактор роста ХС — холестерин КДО — конечно-диастолический объем ХСН — хроническая сердечная недостаточ КСО — конечно-систолический объем ность КТ — компьютерная томография цАМФ — циклический аденозинмонофосфат КФК — креатинфосфокиназа ЦВД — центральное венозное давление ЛДГ — лактатдегидрогеназа цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат ЛА — легочная артерия ЦНС — центральная нервная система ЛЖ — левый желудочек ЦОГ — циклооксигеназа ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЧСС — частота сердечных сокращений ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЧТКА — чрескожная транслюминальная коро ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности нарная ангиопластика ЛППП — липопротеины промежуточной плот- ЭКГ — электрокардиограмма ности ЭФИ — электрофизиологическое исследование МАО — моноаминоксидаза эхоКГ — эхокардиограмма МКБ — Международная статистическая клас- ACC — Американская коллегия кардиологов сификация болезней и проблем, свя- AHA — Американская кардиологическая ассо занных со здоровьем циация МНО — международное нормализованное от- AUC — площадь под фармакокинетической ношение кривой, описывающей зависимость МНУП — мозговой натрийуретический пептид «концентрация/время» МОК — минутный объем крови AV — атриовентрикулярный МРТ — магнитно-резонансная томография NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ас НПВП — нестероидный(е) социация противовоспалительный(е) WPW-синдром — синдром Вольфа — Паркинсона — препарат(ы) Уайта

Pages:     | 1 |   ...   | 42 | 43 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.