WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 41 | 42 || 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 43 ] --

стимуляция (6.06.2006–9.06.2006). СН I стадии с со- Согласно четвертому пересмотру Рекомен храненной систолической функцией ЛЖ. даций Европейского общества кардиологов от ИБС: острый ИМ с зубцом Q переднебоково- носительно профилактики сердечно-сосудистых го отдела ЛЖ (11.01.2007). Первичная транслюми- заболеваний (2007 г.) следующие характеристики нальная ангиопластика и стентирование (11.01.2007, липидов и липопротеинов считают оптимальны передней межжелудочковой ветви левой коронарной ми (табл. 1.3).

1354 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Таблица 1. Таблица 1. Классификация гиперлипопротеинемий Оптимальные характеристики липидов по D. Fredrickson (1970) и липопротеинов (Европейское общество кардиологов, 2007) Измене ХС плаз- Атеро Липидные Значение, Значение, ТГ ния липо мы крови генность параметры ммоль/л мг/дл протеинов Общий ХС <5,0 < I В норме Повышены ХМ Неатеро ХС ЛПНП <3,0 < или незна- или в нор- генный ХС ЛПВП >1,0 (муж);

>40 (муж);

чительно ме фенотип 1,3 (жен) 50 (жен) повышен ТГ <1,7 < ІІа Повышен В норме ЛПНП Высокая IIb Повышен Повышены ЛПНП Высокая • целевые уровни для пациентов с ИБС, кли и ЛПОНП ническими проявлениями сердечно-сосудистых III Повышен Повышены ЛПНП Высокая заболеваний и пациентов с сахарным диабетом:

IV Чаще Повышены ЛПОНП Умерен для общего ХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при в норме ная возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл) и для ХС V В норме Повышены ХМ Низкая ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможно или незна- и ЛПОНП сти <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

чительно повышен повышение концентрации.

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ АГ, по определению Комитета экспертов ВОЗ, — Таблица 1. это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Классификация АТР-III (2001), ХС ЛПНП, Эссенциальная гипертензия (первичная ги общего ХС, ХС ЛПВП и ТГ (мг/дл)/(ммоль/л) пертензия, или гипертоническая болезнь) — это повышенное АД при отсутствии очевидной при ХС ЛПНП чины его повышения.

<100 (<2,6) Оптимальный Вторичная гипертензия (симптоматическая) — 100–129 (2,6–3,3) Выше оптимального 130–159 (3,4–4,0) Предельно высокий это гипертензия, причина которой может быть 160–189 (4,1–4,8) Высокий выявлена.

190 (4,9) Очень высокий Согласно последним рекомендациям Евро Общий ХС пейского общества гипертензии и Европейского <200 (<5,2) Желательный (нормальный) общества кардиологии (2007), выделяют несколь 200–239 (5,2–6,1) Предельно высокий ко уровней АД (табл. 1.4). Согласно этой класси 240 (6,2) Высокий фикации, АГ — повышение САД до 140 мм рт.

ХС ЛПВП ст. и выше или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше, если <40 (<1,0) Низкий такое повышение является стабильным, то есть 60 (1,6) Высокий подтверждается при повторных измерениях АД ТГ (не менее 2–3 раз в разные дни на протяжении <150 (<1,7) Нормальный 4 нед).

150–199 (1,7–2,2) Предельно высокий 200–499 (2,3–4,4) Высокий Таблица 1. 500 (4,5) Очень высокий Классификация АГ по уровню АД CАД, ДАД, При этом для реализации мероприятий от Категории мм рт. ст. мм рт. ст.

носительно первичной и вторичной профи Оптимальное <120 < лактики сердечно-сосудистых осложнений в Нормальное <130 < соответствии с рекомендациями Европейского Высокое нормальное 130–139 85– общества кардиологов (2007 г.) врачи должны АГ ориентироваться на целевые уровни общего ХС І степень (мягкая АГ) 140–159 90– и ХС ЛПНП:

ІІ степень (умеренная АГ) 160–179 100– • для общей популяции целевой уровень ІІІ степень (тяжелая АГ) 180 ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л Изолированная систо- 140 < (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть лическая гипертензия <3 ммоль/л (115 мг/дл );

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ Фенотип СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Для установления стадии АГ применяют клас- теинурии). Диагноз гипертонической болезни сификацию по поражению органов-мишеней. III стадии также необходимо обосновать наличи Ее приняли в Украине в 1992 г. согласно приказу ем СН, перенесенного мозгового инсульта и т.п.

МЗ Украины № 206 от 30.12.1992 г. и рекоменду- (см. классификацию).

ют к дальнейшему применению согласно прика- Диагноз гипертонической болезни III стадии при наличии ИМ, инсульта или других призна зу № 247 от 1.08.1998 г. (табл. 1.5).

ков III стадии нужно устанавливать лишь в тех Таблица 1. случаях, когда эти сердечно-сосудистые ослож Классификация АГ по поражению органов нения возникают на фоне длительно существу мишеней ющей гипертонической болезни, которая под Стадия I Объективные признаки органических тверждается наличием объективных признаков повреждений органов-мишеней отсут гипертензивного поражения органов-мишеней ствуют (ГЛЖ, генерализованное сужение артерий сет Стадия II Наличие объективных признаков повреж чатки и т.п.).

дения органов-мишеней без симптомов Стратификация риска. Максимально полез с их стороны или нарушения функции.

ГЛЖ (по данными ЭКГ, эхоКГ, рентгено- ной для больного признана стратегия, которая графии), или генерализованное сужение базируется на определении общего риска. Под артерий сетчатки, или микроальбумину последним понимают риск осложнений, кото рия, или протеинурия и/или небольшое по рому подвержен больной вследствие повышения вышение концентрации креатинина в плаз АД, а также наличия сопутствующих сердечно ме крови (у мужчин 115–133 мкмоль/л или сосудистых заболеваний, поражения органов 1,3–1,5 мг/дл, у женщин 107–124 мкмоль/л мишеней и основных факторов риска, приведен или 1,2–1,4 мг/дл) Стадия III Наличие объективных признаков повреж- ных в табл. 1.6.

дения органов-мишеней с симптомами с Выделяют 5 групп риска — от 0 до 4 (табл. 1.7).

их стороны и нарушением функции:

К группе обычного риска относят лиц с АД Сердце ИМ ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных СН IIА–III стадии факторов риска. Пациентов, имеющих допол Мозг Инсульт нительный (к обычному) риск осложнений, но Транзиторная ишемическая атака сравнительно невысокий, включили в группу Острая гипертензивная энцефалопатия Хроническая гипертензивная энцефало- низкого дополнительного риска. Ее составля патия III стадии ют лица с АД <140/90 мм рт. ст., которые имеют Сосудистая деменция 1–2 фактора риска атеросклероза, а также боль Глазное Кровоизлияния и экссудаты в сетчатке с ные с мягкой АГ (АД 140–159/90–99 мм рт. ст.) дно отеком диска зрительного нерва или без без дополнительных факторов риска. Повы него (эти признаки патогномоничны так шение АД до 160–179/100–109 мм рт. ст. уве же для злокачественной фазы АГ) личивает вероятность осложнений, и такие Почки Концентрация креатинина в плазме кро пациенты уже составляют группу умеренного ви у мужчин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл), дополнительного риска, если у них нет пора у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) или рассчитанная клубочковая фильтрация жения органов-мишеней или сопутствующих <60 мл/мин/1,73 м сердечно-сосудистых заболеваний. Если же эти Сосуды Расслаивающая аневризма аорты факторы имеются — риск становится высоким Эту классификацию рекомендуется приме или очень высоким.

нять для установления стадии как гипертониче Согласно Фремингемским критериям терми ской болезни (эссенциальной гипертензии), так ны «низкий», «умеренный», «высокий» и «очень и вторичной гипертензии. Диагноз формулируют высокий» риск означают 10-летнюю вероятность с определением ее стадии и характера поражения развития сердечно-сосудистых осложнений (фа органов-мишеней.

тальных и нефатальных) <15, 15–20, 20–30 и >30% При формулировке диагноза гипертониче соответственно.

ской болезни II стадии необходимо конкретно С 2003 г. в практику Европейской кардио указать, на основании чего она устанавливается логии внедряется еще одна модель оценки ри (наличие ГЛЖ, сужение артерий сетчатки и т.п.).

ска — шкала SCORE (Systematic COronary Risk У больных с протеинурией в диагнозе следует Evaluation), которая позволяет предусматривать указать на наличие гипертензивного поражения вероятность появления фатальных сердечно почек (если отсутствует другая причина про- сосудистых событий на протяжении 10 лет.

1356 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Примеры формулирования диагнозов Таблица 1. С 1999 г. в Украине для статистического ко Наиболее важные факторы, которые дирования болезней вступила в силу МКБ 10-го используют для оценки суммарного риска пересмотра. Ниже приведены примеры кодирова осложнений ния диагнозов, в которых гипертоническая болезнь Основные факторы риска или эссенциальная гипертензия являются основ • Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет) ным или сопутствующим заболеванием. Прин • Курение ципы кодирования таковы: если гипертоническая • Высокое пульсовое АД болезнь или вторичная гипертензия являются со • Дислипидемия • Сердечно-сосудистые заболевания в молодом воз- путствующим или конкурирующим заболеванием расте у членов семьи с ИБС (I20–I25), цереброваскулярным заболева • Абдоминальное ожирение (окружность талии нием (I60–I69), заболеванием артерий или арте >102 см у мужчин и >88 см у женщин) риол (I70–I77), транзиторной церебральной ише Поражение органов-мишеней мической атакой (G45–G46), то кодируется ИБС, • ГЛЖ цереброваскулярное заболевание, транзиторная ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм, церебральная ишемическая атака или заболевания Корнелльський индекс >2440 мм/мс;

артерий или артериол с добавлением дополнитель эхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин 125 г/м2, для женщин 110 г/м ного кода гипертонической болезни (I10) или вто • Ультразвуковые признаки утолщения стенок со ричной гипертензии (I15). В других случаях коди судов (толщина интимы-медии сонной артерии руется гипертоническая болезнь: рубрики I10, I11, >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки I11.0, I11.9, I12, I12.9, I13, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9.

• Незначительное повышение концентрации креа Основанием для указания в диагнозе гипер тинина (у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин — тензивного сердца является наличие электрокар 107–124 мкмоль/л) диографических, рентгенологических или уль • Лодыжечно-плечевой индекс <0, • Микроальбуминурия (30–300 мг/24 ч, отношение аль- тразвуковых признаков ГЛЖ. Если установлено, бумин/креатинин 17 мг/г у мужчин, 25 мг/г у женщин) что АГ имеет вторичный характер, сначала фор Сопутствующие заболевания мулируют основной диагноз, а потом отмечают:

• Сахарный диабет «вторичная АГ» и указывают ее стадию (в зави глюкоза плазмы крови натощак 7,0 ммоль/л, симости от поражения органов-мишеней) и сте через 2 ч после приема пищи >11,0 ммоль/л пень (в зависимости от уровня АД). Если вторич • Сердечно-сосудистые заболевания:

ная АГ является превалирующим синдромом и - цереброваскулярные заболевания ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, предопределяет ограничение трудоспособности, транзиторная ишемическая атака то диагноз АГ можно указывать на первом месте.

- болезни сердца ИМ, стенокардия, перенесенная операция ре Примеры формулирования и кодирования васкуляризации, СН диагнозов - болезни почек • Гипертоническая болезнь, I стадия, сте диабетическая нефропатия, почечная не пень І, риск 1 (низкий). Рубрика по МКБ-10: I достаточность (креатинин сыворотки кро • Гипертоническая болезнь, II стадия, сте ви у мужчин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л), протеинурия (>300 мг/24 ч) пень ІІІ. Гипертензивное сердце (ГЛЖ), СН - поражение периферических артерий I стадии, II ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика - тяжелая ретинопатия:

по МКБ-10: I11. геморрагии, • Гипертоническая болезнь, II стадия, II сте экссудаты, пень. ИБС: стабильная стенокардия напряже отек диска зрительного нерва ния, II ФК, СН I стадии, II ФК, риск 4 (очень Шкала SCORE соответствует такой вероят высокий). Рубрика по МКБ-10: I20.8, I ности фатальных сердечно-сосудистых осложне • Гипертоническая болезнь, II стадия, ІІІ сте ний: <4% — низкий риск, 4–5% — умеренный, пень, гипертензивная дисфункция почек, риск 5–8% — высокий и >8% — очень высокий риск.

(очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I12. Прогноз больного с АГ должен быть отображен • Гипертоническая болезнь, III стадия, І сте в его диагнозе. Для этого следует указать уровень пень. Гипертензивное сердце, СН IIА стадии АД, то есть степень гипертензии, и категорию (или IIБ, III стадии) с систолической дисфунк риска — 1 (низкий риск), 2 (умеренный риск), цией, III ФК, риск 4 (очень высокий). Рубрика 3 (высокий риск) или 4 (очень высокий риск). по МКБ-10: I11. ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Таблица 1. Стратификация риска для оценки прогноза при АГ АД (мм рт. ст.) Другие факторы Нормальное вы- Степень риска и течения Нормальное Степень 1 Степень сокое 180 и заболевания 120–129/80–84 140–159/90–99 160–179/100– 130–139/85–89 Нет других Средний в попу- Средний в попу- Низкий (I) Умеренный (II) Высокий факторов риска ляции (0) ляции (0) (III) 1–2 фактора риска Низкий (I) Низкий (I) Умеренный (II) Умеренный (II) Очень вы сокий (IV) 3 или больше Умеренный (II) Высокий (III) Высокий (III) Высокий (III) Очень вы факторов риска, сокий (IV) поражение органов мишеней, сахарный диабет или метабо лический синдром Сопутствующие Высокий (III) Очень высокий Очень высокий Очень высокий (IV) Очень вы клинические (IV) (IV) сокий (IV) осложнения • Гипертоническая болезнь, III стадия, нарушения мозгового кровообращения в бас ІІ степень. Остаточные явления острого нару- сейне левой сонной артерии (январь,1999 г.).

шения мозгового кровообращения (указать со- Правосторонний гемипарез. СН I стадии, II ФК, судистый бассейн, вид инсульта), риск 4 (очень риск 4 (очень высокий). Рубрика по МКБ-10:

высокий). Рубрика по МКБ-10: I69.4, I10 I • Гипертоническая болезнь, III стадия, • Феохромоцитома правого надпочечника.

ІІІ степень. Транзиторная ишемическая атака Вторичная АГ, II стадия, ІІІ степень. Гипертен (указать сосудистый бассейн), риск 4 (очень вы- зивное сердце. Пароксизмы фибрилляции пред сокий). Рубрика по МКБ-10: G 45.8, I10 сердий. Неосложненный гипертензивный криз • Гипертоническая болезнь, III стадия, (2 сентября 2007 г.). СН I стадии, II ФК, риск ІІІ степень, злокачественное течение. Гипер- (очень высокий). Рубрика по МКБ-10: I тензивная ретинопатия (отек диска зрительного • Закрытая травма головы. Сотрясение го нерва, кровоизлияния в сетчатку), риск 4 (очень ловного мозга (15 августа 2007 г.). Вторичная высокий). Рубрика по МКБ-10: I10 (симптоматическая) АГ, I стадия, ІІ степень.

• Гипертоническая болезнь, III стадия, Неосложненный гипертензивный криз (20 авгу ІІІ степень. Первичный нефросклероз, ХПН ста 2007 г.). Дислипидемия, риск 2 (умеренный).

I степени, риск 4 (очень высокий). Рубрика по Рубрика по МКБ-10: I МКБ-10: I12. • Мочекаменная болезнь. Вторичный хро- ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ АГ нический пиелонефрит. Вторичная (симптома- Злокачественная АГ, или злокачественная тическая) АГ, III стадия, ІІІ степень. Гипертен- фаза АГ, — это синдром, который характе зивное сердце. Постоянная форма фибрилля- ризуется высоким уровнем АД (как правило, ции предсердий. СН IIА стадии с сохраненной >220/120 мм рт. ст.) с кровоизлияниями и экс систолической функцией, II ФК, риск 4 (очень судатами в сетчатке, часто с отеком зрительного высокий). Рубрика по МКБ-10: I15 нерва. Характерным (но не обязательным) явля • Стеноз правой почечной артерии. Состоя- ется поражение почек с развитием уремии.

ние после баллонной ангиопластики (январь Злокачественное течение чаще всего отмеча 2006 г.). Вторичная (симптоматическая) АГ, ют при вторичной гипертензии (в 25% случаев), II стадия, І степень. Гипертензивное сердце, при гипертонической болезни это осложне ГЛЖ. Монотопная левожелудочковая экстраси- ние выявляют в 13% случаев. При отсутствии столия. СН I стадии, II ФК, риск 3 (высокий). адекватного лечения до 1 года доживает лишь Рубрика по МКБ-10: I15 10% больных. Чаще всего пациенты умирают • Аденома правого надпочечника, первич- вследствие прогрессирующей почечной недо ный гиперальдостеронизм (синдром Конна). статочности, хотя причиной смерти могут быть Вторичная (симптоматическая) АГ, III стадия, сердечные осложнения или мозговые кровоиз ІІ степень. Остаточные явления ишемического лияния.

1358 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Нет четко очерченного уровня АД, которое Неосложненные гипертензивные кризы харак характеризовало бы синдром злокачественной теризуются отсутствием клинических призна АГ. Чаще всего — это ДАД выше 130 мм рт. ст. Но ков острого или прогрессирующего поражения в некоторых случаях злокачественное течение органов-мишеней, тем не менее они представ могут отмечать и при более низком давлении. ляют потенциальную угрозу для жизни больно Большое значение имеет скорость повышения го, поскольку несвоевременное предоставление АД. Например, при гипертензии беременных помощи может привести к появлению ослож злокачественная АГ может развиться при отно- нений и смерти. Такие кризы сопровождаются, сительно невысоком уровне АД. как правило, появлением или увеличением вы раженности симптомов со стороны органов мишеней (интенсивной головной болью, болью ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ в области сердца, экстрасистолией) или со сторо Гипертензивный криз — это внезапное зна ны вегетативной нервной системы (вегетативно чительное повышение АД от нормального или сосудистые нарушения, дрожание, частое моче повышенного уровня, которое почти всегда со испускание).

провождается появлением или усилением рас В зависимости от того, какие органы явля стройств со стороны органов-мишеней или веге ются источником симптомов, выделяют цере тативной нервной системы.

бральные и кардиальные неосложненные кри зы (табл. 1.9). Гипоталамические пароксизмы Классификация кризов (по старой терминологии — диэнцефально В зависимости от наличия или отсутствия вегетативные кризы) являются проявлени поражения органов-мишеней и необходимости ем церебрального криза. Повышение САД срочного снижения АД выделяют осложненные до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. сле и неосложненные кризы.

дует также расценивать как гипертензивный Осложненные гипертензивные кризы. Течение криз независимо от того, появились симпто характеризуется клиническими признаками остро мы со стороны органов-мишеней или еще нет, го или прогрессирующего поражения органов поскольку для каждого больного оно опасно.

мишеней: ИМ, инсульт, расслаивающая аневриз Угрожающим является также значительное по ма аорты, нестабильная стенокардия, острая недо вышение давления в ранний послеоперацион статочность ЛЖ и др. (табл. 1.8).

ный период из-за риска кровотечения.

Таблица 1. Таблица 1. Осложненные гипертензивные кризы Heосложненные гипертензивные кризы 1. ИМ 2. Инсульт 1. Церебральный неосложненный криз 3. Острая расслаивающая аневризма аорты 2. Кардиальный неосложненный криз 4. Острая недостаточность ЛЖ 3. Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 5. Нестабильная стенокардия 140 мм рт. ст.

6. Аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной 4. Значительное повышение АД в ранний после тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия высо- операционный период ких градаций) Все эти клинические проявления требуют 7. Транзиторная ишемическая атака снижения АД на протяжении нескольких часов.

8. Эклампсия Госпитализация не обязательна. Лечение осу 9. Острая гипертензивная энцефалопатия ществляется путем приема антигипертензивных 10. Кровотечение препаратов перорально или в/м инъекций.

Такие кризы всегда сопровождаются появле нием или увеличением выраженности симптомов КЛАССИФИКАЦИЯ со стороны органов-мишеней. Они представляют угрозу для жизни больного и требуют снижения КАРДИОМИОПАТИЙ, АД в период от нескольких минут до 1 ч. Лечение МИОКАРДИТА, осуществляется в условиях палаты интенсивной ПЕРИКАРДИТА, терапии с применением парентерального введения ИНФЕКЦИОННОГО антигипертензивных препаратов. К этой категории ЭНДОКАРДИТА относят также случаи значительного повышения На VI Национальном конгрессе кардиологов АД, когда угроза для жизни возникает не из-за по Украины (Киев, 2000 г.) приняты и рекомендо ражения органов-мишеней, а из-за кровотечения, ваны следующие классификации.

чаще всего — в послеоперационный период.

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Классификация кардиомиопатий: • Хронический адгезивный I31.0;

I. Этиологическая характеристика • Хронический констриктивный I31.1, в том • ДКМП — I42.0. числе кальциноз перикарда;

• ГКМП (обструктивная — I42.1, необструк- • Гемоперикард I31.2;

тивная — I42.2). • Перикардиальный выпот (невоспалитель • Рестриктивная кардиомиопатия — I42.3–5. ный) — гидроперикард I31.3, в том числе хило • Алкогольная кардиомиопатия — I42.6. перикард.

• Кардиомиопатия, обусловленная воздей- III. Характер течения: острый, хронический, ствием лекарственных средств и других внешних прогрессирующий факторов — I42.7. IV. Оценка степени выраженности перикар • Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ — I42.8.

диального выпота по данным ультразвуковых • Кардиомиопатии при болезнях, классифи- и других методов исследования (незначительная, цированных в других рубриках1 — I43 (систем- средняя, значительная) ные заболевания, мышечные дистрофии, нейро- V. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

мышечные нарушения, перипартальные).

Классификация инфекционного эндокардита:

• Кардиомиопатия при инфекционных и пара- Эндокардит — I зитарных болезнях, в том числе дифтерии — I43.0.

I. Активность процесса: активный, неактивный • Метаболическая кардиомиопатия2 — I43.1, II. Эндокардит нативных клапанов:

I43.2, I43.8.

1) первичный;

II. Клинический вариант: аритмия, кардиал- 2) вторичный (приобретенный порок сердца, гия и пр.

врожденный порок сердца, травма, инородные III. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

тела).

Классификация миокардита, в основу которой по- III. Эндокардит протезированного клапана.

ложена терминология, соответствующая МКБ-10, с IV. Локализация: аортальный клапан, ми дополнениями к клиническому применению:

тральный клапан, трехстворчатый клапан, кла I. Острый пан ЛА, эндокард предсердий или желудочков • с установленной этиологией I40, I41 (ин- V. Возбудитель (грамположительные, грам фекционный — I40, бактериальный — I41.0, ви отрицательные микроорганизмы, L-формы бак русный — I41.1, паразитарный — I41.2, при дру терий, риккетсии, грибы) гих болезнях — I41.8);

VI. Осложнения • неуточненный — I40.9.

VII. СН (0–III стадия, I–IV ФК).

II. Хронический, неуточненный — I51. III. Миокардиофиброз — I51. Примеры формулирования диагнозов IV. Распространенность:

Кардиомиопатии • изолированный (очаговый) — I40.1;

• ДКМП, постоянная форма фибрилляции • другой (диффузный) — I40.8.

предсердий, тахисистолическая форма, экстра V. Течение: легкое, средней тяжести, тяжелое систолическая аритмия, рецидивирующая тром VI. Клинические варианты: аритмия, нару боэмболия мелких ветвей ЛА, СН IIБ стадии с шение реполяризации, кардиалгия и т.п.

систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

VII. СН (0–III стадия, I–IV ФК) • ГКМП, обструктивная форма, кардиалгия, Классификация перикардита:

пароксизмальная форма предсердной тахикар I. Этиологическая характеристика дии, СН IIА стадии с сохраненной систоличе • Перикардит при бактериальных инфекциях ской функцией ЛЖ, II ФК.

I32.03;

• Диффузный токсический зоб II степени, • Перикардит при инфекционных и парази метаболическая кардиомиопатия, синусовая та тарных болезнях I32.1;

хикардия, желудочковая экстрасистолическая • Перикардит при других болезнях I32.83;

аритмия, СН IIА стадии с сохраненной систоли • Перикардит неуточненный I32.9.

ческой функцией ЛЖ, II ФК.

II. Патогенетические и морфологические ва • Метаболическая (адриамициновая) кардио рианты:

миопатия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия, желудочковая экст При болезнях, классифицированных в других рубриках, должно быть двойное кодирование, основным будет заболевание, которое обусло расистолическая аритмия, СН IIБ стадии с си вило кардиомиопатию.

столической дисфункцией ЛЖ, II ФК.

Обусловленные эндокринными нарушениями.

3 При болезнях, классифицированных в других рубриках. При инфекционных заболеваниях;

должно быть двойное кодирование.

1360 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Миокардит 1. Изолированный стеноз или комбинирован • Острый вирусный (постгриппозный) очаго- ный порок с преобладанием стеноза.

вый миокардит, легкое течение, AV-блокада I сте- Хирургическая тактика в этих случаях одина пени, синусовая тахикардия, СН I стадии, I ФК. кова, а диагностика небольшой сопутствующей • Хронический диффузный миокардит не- недостаточности клапана на фоне стеноза неред уточненной этиологии, тяжелое течение, пер- ко затруднена.

систирующая форма фибрилляции предсердий, 2. Комбинированные пороки без четкого пре тахисистолический вариант, СН IIБ стадии с си- обладания.

столической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

В таких случаях по клинико-инструменталь • Миокардиофиброз, желудочковая экстра ным данным определяют как стеноз, так и недо систолическая аритмия, СН I стадии, I ФК.

статочность клапана, причем вопрос о показании Перикардит к клапаносохраняющей операции или протези • Острый бактериальный (стафилококковый) рованию клапана решают индивидуально.

перикардит, средняя степень выраженности пе 3. Изолированная недостаточность или комбини рикардиального выпота, СН IIА стадии с сохра рованный порок с преобладанием недостаточности.

ненной систолической функцией ЛЖ, II ФК.

При наличии показаний к операции у боль • Хронический констриктивный (неустанов шинства больных осуществляется протезиро ленной этиологии) перикардит, прогрессирую вание клапана, а у определенной части пациен щее течение, значительная степень выраженнос тов — разные варианты пластических операций.

ти перикардиального выпота, СН IIБ стадии с со I. Этиология: ревматическая;

неревматиче храненной систолической функцией ЛЖ, III ФК.

ская (с уточнением) Инфекционный эндокардит II. Локализация (клапан): митральный;

аор • Первичный инфекционный эндокардит тальный;

трехстворчатый;

ЛА аортального клапана стафилококковой этиоло III. Характер поражения клапана: стеноз;

не гии, активная фаза, умеренная аортальная не достаточность;

комбинированный порок достаточность, СН IIА стадии с систолической IV. Степени порока дисфункцией ЛЖ, III ФК.

V. СН (0–III стадия, I–IV ФК) • Вторичный инфекционный эндокардит про Митральный стеноз:

тезированного аортального клапана, активная фаза, • I05.0 — ревматический;

тяжелая аортальная недостаточность, СН IIА стадии • I34.2 — неревматический с систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

(с уточнением этиологии).

• Первичный инфекционный эндокардит ми Митральная недостаточность:

трального и трехстворчатого клапанов, неактивная • I05.1 — ревматическая;

фаза, постоянная форма фибрилляции предсер • I34.0 — неревматическая дий, тахисистолическая форма, желудочковая экс (с уточнением этиологии).

трасистолическая аритмия, СН IIБ стадии с систо I05.2 — комбинированный ревматический ми лической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

тральный порок:

• с преобладанием стеноза;

КЛАССИФИКАЦИЯ • с преобладанием недостаточности;

ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ • без явного преобладания.

I34.1 — пролапс митрального клапана СЕРДЦА Аортальный стеноз:

В зависимости от локализации поражения • I06.0 — ревматический;

выделяют приобретенные пороки митрально • I35.0 — неревматический го, аортального и трехстворчатого клапанов.

(с уточнением этиологии).

Несмотря на казуистическую редкость приоб Аортальная недостаточность:

ретенных пороков клапана ЛА, они также наш • I06.1 — ревматическая;

ли отображение в МКБ-10.

Пороки считают комбинированными при нали- • I35.1 — неревматическая (с уточнением этиологии).

чии стеноза и недостаточности одного клапана и сочетанными при поражении нескольких клапа- Комбинированный аортальный порок:

нов. С точки зрения клинического течения и хи- • I06.2 — ревматический;

рургической тактики, поражение каждого из кла- • I35.2 — неревматический панов целесообразно рассматривать в зависимости (с уточнением этиологии);

от преобладания стеноза или недостаточности. • с преобладанием стеноза;

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • с преобладанием недостаточности;

• синусовая брадикардия (менее 60 комплек • без явного преобладания. сов в минуту);

Трикуспидальный стеноз: • синусовая аритмия.

• I07.0 — ревматический;

I45.5 — остановка (отказ) синусного узла • I36.0 — неревматический I49.8 — выскальзывающие комплексы и ритмы:

(с уточнением этиологии).

• предсердные:

Трикуспидальная недостаточность:

- медленные;

• I07.1 — ревматическая;

- ускоренные;

• I36.1 — неревматическая • из AV-соединения:

(с уточнением этиологии).

- медленные;

Комбинированный трикуспидальный порок:

- ускоренные;

• I07.2 — ревматический;

• желудочковые:

• I36.2 — неревматический - медленные;

(с уточнением этиологии).

- ускоренные.

I37.0 — клапанный стеноз ЛА I45.8 — AV-диссоциации I37.1 — недостаточность клапана ЛА I49.8 — миграция наджелудочкового водителя I37.2 – комбинированный порок клапана ЛА ритма.

Сочетанные пороки сердца:

Экстрасистолия (согласно МКБ-10 — прежде • I08.0 — митрально-аортальный;

временная деполяризация):

• I08.1 — митрально-трикуспидальный;

I49.1 — предсердная;

• I08.2 — аортально-трикуспидальный;

I49.2 — предсердно-желудочковая (AV);

• I08.3 — митрально-аортально-трикуспидальный I49.3 — желудочковая;

(с расшифровкой;

см. формулирование диагноза)1.

• одиночная (до 30 эктопических комплексов в час);

• частая (30 и более эктопических комплек Примеры формулирования диагнозов сов в час);

Приобретенные пороки сердца • аллоритмия (би-, три -, квадригеминия);

• Хроническая ревматическая болезнь сердца, • полиморфная;

активность I степени, комбинированный митраль • парная;

ный порок с преобладанием стеноза, постоянная • ранняя (R на Т).

форма фибрилляции предсердий, СН IIБ стадии с I47.1 — тахикардии систолической дисфункцией ЛЖ, III ФК.

• реципрокные:

• Хроническая ревматическая болезнь серд - хронические;

ца, активность I степени, сочетанный митрально - пароксизмальные;

аортальный порок: аортальный стеноз, митральная • очаговые (эктопические):

недостаточность, желудочковая экстрасистоличе - хронические;

ская аритмия, СН IIА стадии с сохраненной систо - пароксизмальные.

лической функцией ЛЖ, II ФК.

Наджелудочковые тахикардии:

• ИБС, стенокардия напряжения II ФК, кар • сино-предсердная (синоатриальная);

диосклероз, умеренный аортальный стеноз, СН • предсердная (атриальная);

IIА стадии с сохраненной систолической функ • предсердно-желудочковая (AV);

цией ЛЖ, II ФК.

• узловая:

- обычного типа;

КЛАССИФИКАЦИЯ - необычного типа;

НАРУШЕНИЙ РИТМА • с дополнительными путями проведения:

- ортодромная;

И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА - антидромная.

НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ Желудочковые тахикардии:

ИМПУЛЬСА (С УКАЗАНИЕМ РУБРИК • I47.2 — нестойкая (от 3 желудочковых ком ПО МКБ 10-го ПЕРЕСМОТРА) плексов до 30 с):

I49.8 — нарушения синусового ритма - мономорфная;

• синусовая тахикардия (более 90 комплексов - полиморфная;

в минуту);

• I47.2 — стойкая (более 30 с):

1 - мономорфная;

Первым приводят порок с большей выраженностью соответствую щих клинико-гемодинамических признаков. - полиморфная;

1362 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • I47.0 — постоянно-возвратная: КОМБИНИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ - мономорфная;

ОБРАЗОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ - полиморфная. ИМПУЛЬСА I48 — фибрилляция и трепетание предсердий: I49.4 — парасистолия:

• впервые возникший пароксизм: • предсердная;

- брадисистолический вариант (частота желу- • из AV-соединения;

дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

• желудочковая.

- тахисистолический вариант (частота желу дочковых сокращений более 90 уд./мин);

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИНДРОМЫ • пароксизмальная (ритм восстанавливается И ФЕНОМЕНЫ самостоятельно в пределах 48 ч): I49.8 — идиопатические формы аритмий;

- брадисистолический вариант (частота желу- • синдромы и ЭКГ-феномены преждевре дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

менного возбуждения желудочков:

- тахисистолический вариант (частота желу- - WPW-синдром;

дочковых сокращений более 90 уд./мин);

- синдром укороченного интервала P–R (Лау • персистирующая (когда для восстановления на — Ганонга — Ливайна).

синусового ритма необходимо вмешательство): • Синдром ранней реполяризации желудочков - брадисистолический вариант (частота желу- • Синдром удлиненного интервала Q–T:

дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

- врожденный;

- тахисистолический вариант (частота желу- - приобретенный.

дочковых сокращений более 90 уд./мин);

• Аритмогенная дисплазия ПЖ • постоянная (когда синусовый ритм восста- • Синдром Бругада новить невозможно или нецелесообразно): I49.5 — синдром слабости синусного узла - брадисистолический вариант (частота желу- I46.9 — синдром Морганьи — Адамса — Стокса дочковых сокращений менее 60 уд./мин);

I49.0 — синдром Фредерика - тахисистолический вариант (частота желу- I46.1 — внезапная сердечная смерть (аритми дочковых сокращений более 90 уд./мин). ческая) (смерть, наступившая на протяжении 1 ч I49.0 — фибрилляция и трепетание желудочков. после появления первых симптомов заболевания I45.5 — нарушения проведения импульса или существенного ухудшения состояния боль • Синоаурикулярные блокады;

ного на фоне стабильного хронического течения • AV-блокады: заболевания):

- I44.0 — I степени;

• с восстановлением сердечной деятельности:

- I44.1 — II степени:

- фибрилляция желудочков;

-I типа;

- асистолия;

-II типа - электромеханическая диссоциация (указы - I44.2 — III степени. вается по возможности).

• Внутрижелудочковые блокады • внезапная сердечная смерть (необратимая):

Однопучковые блокады:

- фибрилляция желудочков;

• I45.0 — блокада правой ножки пучка Гиса;

- асистолия;

• I44.4 — блокада передней ветви левой - электромеханическая диссоциация (указы ножки пучка Гиса;

вается по возможности);

• I44.5 — блокада задней ветви левой - остановка сердца (смерть, наступившая бо ножки пучка Гиса: лее чем через 1 час после появления или увеличе - постоянная;

ния выраженности симптомов заболевания):

- преходящая. • 146.0 — с восстановлением сердечной дея I45.2 Двухпучковые блокады: тельности;

• блокада левой ножки пучка Гиса;

• 146.9 — остановка сердца необратимая.

• блокада правой ножки пучка Гиса и передневерхнего разветвления левой ножки пуч- АРИТМИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ ка Гиса;

ИЛИ НАРУШЕННОЙ ФУНКЦИИ • блокада правой ножки пучка Гиса и КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ РАЗЛИЧНОГО задненижнего разветвления левой ножки пучка ТИПА Гиса. В диагнозе нужно указать кардиохирургиче I45.3 Трехпучковые блокады ское вмешательство и устройства, использован ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ные для лечения аритмий и нарушений проводи- - период Б — конец продолжительной стадии:

мости сердца (с указанием метода и даты вмеша- глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся тельства) — катетерные (радиочастотные и про- сердечно-сосудистая система;

чие) деструкции, имплантации водителей ритма III — конечная, дистрофическая недоста и кардиовертеров-дефибрилляторов, проведение точность кровообращения;

тяжелое нарушение кардиоверсии или дефибрилляции (отмечается гемодинамики, стойкие изменения обмена ве дата последней) и прочее.

ществ и функций органов, необратимые измене ния структуры тканей и органов.

Примеры клинических диагнозов Варианты СН:

1. ИБС: стабильная стенокардия напряже- • С систолической дисфункцией ЛЖ: ФВ ЛЖ ния I ФК, атеросклеротический кардиосклероз, 45% и меньше;

неустойчивая полиморфная левожелудочковая • С сохраненной систолической функцией тахикардия, СН I стадии с сохраненной систоли ЛЖ: ФВ ЛЖ более 45%.

ческой функцией ЛЖ.

2. Миокардиофиброз, предсердно-желудоч ФК пациентов по критериям NYHA ковая узловая пароксизмальная реципрокная та I ФК — пациенты с заболеванием сердца, хикардия (обычная). СН 0 стадии.

у которых выполнение обычных физических на 3. WPW-синдром, предсердно-желудочковая грузок не вызывает одышки, усталости или серд пароксизмальная реципрокная ортодромная та цебиения;

хикардия. СН 0 стадии.

II ФК — пациенты с заболеванием сердца 4. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ и умеренным ограничением физической активно с зубцом Q передней стенки ЛЖ 23.10.2006 г.), сти. Одышку, усталость, сердцебиение выявляют постоянная блокада левой ножки пучка Гиса, при выполнении обычных физических нагрузок;

СН IIА стадии с систолической дисфункцией III ФК — пациенты с заболеванием сердца ЛЖ III ФК по NYHA.

и выраженным ограничением физической актив 5. Синдром удлиненного интервала Q–T, па ности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но роксизмальная полиморфная желудочковая тахи даже при незначительных физических нагрузках кардия, синкопальные состояния. СН 0 стадии.

возникают одышка, усталость, сердцебиение;

IV ФК — пациенты с заболеванием сердца, у ко КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН торых любой уровень физической активности вы Основные термины зывает вышеуказанные субъективные симптомы.

• Клиническая стадия СН Последние возникают также в состоянии покоя.

• Вариант СН Примечания: Стадия СН отражает этап клинической эволю ции данного синдрома, тогда как ФК пациента является динамической • ФК пациента характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения Рубрики по МКБ-10: I50, I50.0, I50. (табл. 1.10);

определение вариантов СН (с систолической дисфункци • Клинические стадии: I;

IIА;

IIБ;

III.

ей или с сохраненной систолической функцией ЛЖ) возможно лишь при СН I, СН IIА;

СН IIБ;

СН III отвечают кри- наличии соответствующих данных эхоКГ-исследования.

териям I, IIА, IIБ и III стадий хронической недо Таблица 1. статочности кровообращения по классификации Ориентировочное соответствие клинических Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко (1935 г.):

стадий СН и ФК I — начальная недостаточность кровообра щения;

отмечают только при физической на- Стадия ФК пациента СН грузке (одышка, тахикардия, утомляемость);

в покое гемодинамика и функции органов не I II (на фоне адекватного лечения – I ФК) нарушены;

III (на фоне адекватного лечения — II, IIА иногда I) II — выраженная продолжительная недоста IV (на фоне адекватного лечения — III, точность кровообращения;

нарушение гемоди IIБ иногда II) намики (застой в малом и большом круге крово III IV (иногда на фоне адекватного лечения – III) обращения и т.п.), наличие нарушения функции органов и обмена веществ в покое;

Примеры формулирования клинических - период А — начало стадии, нарушение ге диагнозов модинамики выражено умеренно;

отмечают на рушение функции сердца или только некоторых • Предварительный или клинический диа его отделов;

гноз — ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1364 ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ с зубцом Q передней стенки ЛЖ 10.02.2003 г.), •Ревматизм, активность I степени, ревмо хроническая аневризма переднеперегородочного кардит, митральный стеноз IV стадии, трикуспи отдела ЛЖ. СН IIА стадии c систолической дис- дальная недостаточность, СН IIБ стадии с со функцией ЛЖ, III ФК. Заключительный диагноз храненной систолической функцией ЛЖ, IV ФК.

(после лечения): такой же;

II ФК.

Заключительный диагноз: такой же;

III ФК.

• ДКМП, постоянная форма фибрилляции • Гипертоническая болезнь III стадии, ГЛЖ, предсердий. СН IIБ стадии с систолической дис ИБС: постинфарктный кардиосклероз, постоян функцией ЛЖ, IV ФК. Заключительный диагноз:

ная форма фибрилляции предсердий, СН IIБ ста такой же;

III ФК.

дии с систолической дисфункцией ЛЖ, IV ФК. За • ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ключительный диагноз: такой же;

III ФК.

II ФК, постинфарктный кардиосклероз, СН I стадии с сохраненной систолической функцией КЛАССИФИКАЦИЯ НЦД ЛЖ (если у больного отмечают стабильную сте Рубрика по МКБ-10: F45. нокардию напряжения, то в диагнозе указывают 1. НЦД по кардиальному типу только ФК последней, ФК ХСН не приводят).

Варианты:

Заключительный диагноз: такой же.

• кардиалгический;

• Гипертоническая болезнь III стадии, гипер • аритмический.

тензивное сердце. СН IIА стадии с сохраненной 2. НЦД по гипертензивному типу систолической функцией ЛЖ, III ФК. Заключи 3. НЦД по гипотензивному типу тельный диагноз: такой же;

II ФК.

4. НЦД по смешанному типу •ГКМП, обструктивная форма, СН IIА стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, III ФК.

Примеры формулирования диагнозов Заключительный диагноз: такой же;

II ФК.

1. НЦД по кардиальному типу, аритмический • Ревматизм, активность I степени, ревмокар дит, комбинированный аортальный порок с преоб- вариант, желудочковая экстрасистолическая ладанием недостаточности IV стадии, СН IIА ста- аритмия. СН 0 стадии, степень I.

дии с сохраненной систолической функцией ЛЖ, 2. НЦД по гипертоническому типу. СН 0 ста III ФК. Заключительный диагноз: такой же;

III ФК. дии, степень I.

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ СЕГМЕНТА ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q НАПРЯЖЕНИЯ III ФК.................................. И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)........ Признаки и критерии диагностики Признаки и критерии диагностики заболевания заболевания Признаки ишемии при проведении Условия, в которых должна тестов с дозированной физической предоставляться медпомощь нагрузкой Программа диагностики Условия, в которых должна Программа лечения предоставляться медпомощь Характеристика окончательного Программа диагностики ожидаемого результата лечения Программа лечения Продолжительность лечения Характеристика окончательного Критерии качества лечения ожидаемого результата лечения Возможные побочные действия и осложнения Продолжительность лечения Рекомендации относительно Критерии качества лечения амбулаторного наблюдения Возможные побочные действия и осложнения Требования к диетическим Рекомендации относительно назначениям и ограничениям дальнейшего предоставления медпомощи Требования к режиму работы, отдыха, Требования к диетическим реабилитации назначениям и ограничениям Показания для санаторного этапа Требования к режиму работы, отдыха, Противопоказания для проведения реабилитации санаторного этапа лечения КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: СТАБИЛЬНОЙ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ IIIIV ФК............................................................ СЕГМЕНТА ST (ИМ С ЗУБЦОМ Q).............. Признаки и критерии диагностики Признаки и критерии диагностики заболевания заболевания Признаки ишемии при проведении Условия, в которых должна тестов с дозированной физической предоставляться медпомощь нагрузкой Программа диагностики Условия, в которых должна Программа лечения предоставляться медпомощь Характеристика окончательного Программа диагностики ожидаемого результата лечения Программа лечения Продолжительность лечения Характеристика окончательного Критерии качества лечения ожидаемого результата лечения Возможные побочные действия и осложнения Продолжительность лечения Рекомендации относительно Критерии качества лечения амбулаторного наблюдения Возможные побочные действия и осложнения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям Показания для санаторного этапа Противопоказания для проведения Требования к режиму работы, отдыха, санаторного этапа лечения реабилитации 1366 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ......... БОЛЬНЫМ С ДКМП........................................ Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Продолжительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные эффекты и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к диетическим назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Требования к режиму работы, отдыха, КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ реабилитации ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) БОЛЬНЫМ С ГКМП....................................... III СТАДИИ..................................................... Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Продолжительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим Требования к диетическим назначениям и ограничениям назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации реабилитации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ................... БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) III СТАДИИ........................................................ Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Длительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные эффекты и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим Требования к диетическим назначениям и ограничениям назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации реабилитации ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Требования к режиму работы, отдыха, ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ реабилитации БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ КОНСТРИКТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ.... БОЛЬНЫМ С НЦД............................................ Условия, в которых должна Условия, в которых должна предоставляться медпомощь предоставляться медпомощь Программа диагностики Программа диагностики Программа лечения Программа лечения Характеристика окончательного Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения ожидаемого результата лечения Продолжительность лечения Продолжительность лечения Критерии качества лечения Критерии качества лечения Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия и осложнения Рекомендации относительно Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения амбулаторного наблюдения Требования к диетическим Требования к диетическим назначениям и ограничениям назначениям и ограничениям Требования к режиму работы, отдыха, Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации реабилитации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЭНДОКАРДИТОМ............................................ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ............. Условия, в которых должна предоставляться медпомощь Признаки и критерии диагностики заболевания Программа диагностики Условия, в которых должна Программа лечения предоставляться медпомощь Характеристика окончательного Программа диагностики ожидаемого результата лечения Программа лечения Продолжительность лечения Характеристика окончательного Критерии качества лечения ожидаемого результата лечения Возможные побочные действия и осложнения Критерии качества лечения Рекомендации относительно Продолжительность лечения амбулаторного наблюдения Возможные побочные эффекты и осложнения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Требования к диетическим назначениям и ограничениям КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Требования к режиму работы, отдыха, БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ реабилитации РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА)................. ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Условия, в которых должна БОЛЬНЫМ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ предоставляться медпомощь ТАХИКАРДИЯМИ............................................ Программа диагностики Признаки и критерии диагностики заболевания Программа лечения Условия, в которых должна Характеристика окончательного предоставляться медпомощь ожидаемого результата лечения Программа диагностики Продолжительность лечения Программа лечения Критерии качества лечения Характеристика окончательного Возможные побочные эффекты и осложнения ожидаемого результата лечения Рекомендации относительно Продолжительность лечения амбулаторного наблюдения Критерии качества лечения Требования к диетическим назначениям и ограничениям Возможные побочные эффекты и осложнения 1368 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Рекомендации относительно Программа диагностики амбулаторного наблюдения Программа лечения Требования к диетическим Характеристика окончательного назначениям и ограничениям ожидаемого результата лечения Требования к режиму работы, отдыха, Продолжительность лечения реабилитации Критерии качества лечения КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Возможные побочные эффекты и осложнения БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ Рекомендации относительно (ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ................ амбулаторного наблюдения Признаки и критерии диагностики Требования к диетическим заболевания назначениям и ограничениям Условия, в которых должна Требования к режиму работы, отдыха, предоставляться медпомощь реабилитации Программа диагностики КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Программа лечения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Электрическая кардиоверсия БОЛЬНЫМ С ХСН............................................ Характеристика окончательного Признаки и критерии диагностики ожидаемого результата лечения заболевания Продолжительность лечения Условия, в которых должна Критерии качества лечения предоставляться медпомощь Возможные побочные эффекты и осложнения Программа диагностики Рекомендации относительно Программа лечения амбулаторного наблюдения Характеристика окончательного Требования к диетическим ожидаемого результата лечения назначениям и ограничениям Продолжительность лечения Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Критерии качества лечения КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Возможные побочные эффекты и осложнения ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Рекомендации относительно БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ амбулаторного наблюдения НАРУШЕНИЯМИ РИТМА............................. Требования к диетическим Признаки и критерии диагностики назначениям и ограничениям заболевания Требования к режиму работы, отдыха, Условия, в которых должна предоставляться медпомощь реабилитации коронарный синдром со стойкой элевацией сег КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ мента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в боль ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ шинстве случаев трансформируется в острый МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — в острый ИМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ без зубца Q или нестабильную стенокардию (за ключительные клинические диагнозы).

СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ Острый ИМ — это некроз любой массы мио СЕГМЕНТА ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q карда вследствие острой продолжительной ише И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ) мии. Нестабильная стенокардия — острая ише Рубрика по МКБ-10: I20–I22.

мия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Признаки и критерии диагностики Острый ИМ без подъема сегмента ST/без зуб заболевания ца Q отличается от нестабильной стенокардии Острый коронарный синдром — группа симп повышением уровня биохимических маркеров томов и признаков, которые позволяют заподозрить некроза миокарда в крови.

острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Клиническими диагностическими критериями Термин «острый коронарный синдром» ис- острого коронарного синдрома следует считать:

пользуют при первом контакте с больными как - затяжную (более 20 мин) ангинозную боль предварительный диагноз. Выделяют острый в покое;

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ - стенокардию не менее III ФК (по класси- Программа лечения фикации Канадской ассоциации кардиологов, Перечень и объем обязательных медицинских услуг 1976), возникшую впервые (на протяжении 1. Ацетилсалициловая кислота.

предыдущих 28 дней);

2. Тиенопиридиновые производные.

- прогрессирующую стенокардию минимум 3. Нефракционированный гепарин (вну III ФК.

тривенно капельно на протяжении минимум ЭКГ-критериями острого коронарного син 1–2 сут с последующим подкожным введени дрома являются горизонтальная депрессия сег ем), низкомолекулярные гепарины или фонда мента ST и/или «коронарный» отрицательный паринукс подкожно всем больным. Продолжи зубец Т. Возможно также отсутствие этих изме тельность терапии — 2–5 сут, а при сохранении нений на ЭКГ.

клинических признаков ишемии и более дли Биохимическим критерием острого коронар тельно ного синдрома является повышение с последую 4. Блокаторы -адренорецепторов без внут щим снижением в динамике уровня кардиоспеци ренней симпатомиметической активности.

фических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, 5. Статины показаны всем больным. Пациен тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречи там с общим ХС крови <4,5 ммоль/л и/или ХС вых случаях этот критерий является определяю ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

щим для диагностики.

6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости — БРА I (блокаторы рецепто Условия, в которых должна предоставляться ров ангиотензина).

медпомощь Больные с острым коронарным синдромом 7. Нитраты при наличии стенокардии и/или должны срочно госпитализироваться в специали- признаков ишемии миокарда. Как альтернативу зированное инфарктное (или при отсутствии — можно использовать сиднонимины.

в кардиологическое) отделение, желательно 8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем в блок интенсивного наблюдения, лечения и реа- и верапамил целесообразно применять для лече нимации. После стабилизации состояния боль ния больных, которые имеют противопоказания ные выписываются на амбулаторное лечение под к блокаторам -адренорецепторов, и у больных с наблюдением кардиолога.

вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропири Программа диагностики дины длительного действия можно использовать Обязательные исследования с целью антигипертензивного и дополнительного 1. Сбор жалоб и анамнеза.

антиангинального эффектов только вместе с бло 2. Клинический осмотр.

каторами -адренорецепторов. Дигидропириди 3. Измерение АД (на обеих руках).

новые производные короткого действия противо 4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

показаны.

5. Лабораторное обследование (общие анали Перечень и объем медицинских услуг дополни зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела тельного выбора тельно определение МВ-фракции КФК или тро 1. Для обезболивания, при недостаточном эф понинов Т или I при необходимости в динамике фекте нитратов и блокаторов -адренорецепторов — 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, ненаркотические и наркотические анальгетики.

креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

2. При повышении АД — антигипертензив 6. ЭхоКГ.

ная терапия.

7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая до 3. При рецидивирующей ишемии миокар рожка (тредмил)) при стабилизации состояния и да — хирургическая реваскуляризация миокар отсутствии противопоказаний.

да. Показание и выбор метода реваскуляриза 8. Коронаровентрикулография при отсутст ции определяются характером поражения коро вии стабилизации состояния больного на фоне нарных артерий по данным коронаровентрику адекватной медикаментозной терапии в течение лографии.

48 ч или наличии противопоказаний к проведе нию нагрузочных тестов.

Характеристика окончательного ожидаемого Дополнительные исследования 1. АЧТВ (при лечении нефракционирован- результата лечения ным гепарином). Исчезновение стенокардии и стабилизация 2. Рентгенография органов грудной клетки. гемодинамики.

1370 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Продолжительность лечения Восстановительному лечению в реабилитаци Обязательное стационарное лечение длитель- онных кардиологических отделениях местных са ностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения наториев подлежат больные согласно установлен возможно при наличии осложнений: рефрактер- ному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г). Перевод больных в специализиро ной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых ванное отделение санаториев осуществляется по аритмий и блокад.

сле выполнения следующего уровня физической активности — дозированная ходьба на 1000 м в Критерии качества лечения 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков При направлении на санаторный этап реа ишемии миокарда. Отсутствие признаков высо билитации следует руководствоваться функцио кого риска по данным нагрузочных тестов (ише нальной подготовкой больного к выполнению мическая депрессия сегмента ST 2 мм, толе указанного уровня двигательной активности, а рантность к физической нагрузке менее 5 METS не временем возникновения ИМ или нестабиль (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей рабо ной стенокардии. При неадекватном выполне те <22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

нии двигательного режима необходим тест с фи зической нагрузкой на велоэргометре или коро Возможные побочные действия и осложнения нароангиография, после чего решается вопрос о Возможные побочные действия препаратов со необходимости хирургического вмешательства.

гласно их фармакологическим свойствам. Напри мер, проведение адекватной антитромботической Показания для санаторного этапа терапии может спровоцировать кровотечение.

1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходи Рекомендации относительно амбулаторного мого уровня физической нагрузки.

наблюдения 2. Больные, которые перенесли нестабильную Больные должны находиться на диспансер стенокардию при условии адекватного выполнения ном наблюдении по месту жительства на протя необходимого уровня физической активности.

жении всей жизни. Необходимо ежегодное обя 3. После операции АКШ, резекции аневризмы, зательное обследование, при необходимости — стентирования коронарных сосудов или хирурги обследование и коррекция терапии.

ческих вмешательств по поводу нарушений сер дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после Требования к диетическим назначениям операции (без послеоперационных осложнений).

и ограничениям 4. Допускается наличие у больных таких Больные должны получать диету с ограни осложнений и сопутствующих заболеваний на чением соли до 6 г/сут, животных жиров и про момент направления их в санаторий:

дуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, СН не выше IIА стадии;

обогащенная омега-3 полиненасыщенными • нормо- или брадиаритмическая форма по жирными кислотами (морская рыба). При избы стоянной мерцательной аритмии;

точной массе тела ограничивается калорийность • единичная или частая (не политопная, не пищи.

групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;

При наличии вредных привычек — отказ от • AV-блокада не выше I степени;

табакокурения, ограничение употребления ал • аневризма сердца при недостаточности коголя.

кровообращения не выше I степени;

• АГ с контролированным АД и бескризис Требования к режиму работы, отдыха, ным течением;

реабилитации • сахарный диабет II типа (компенсирован Рекомендованы временные ограниченные ный или субкомпенсированный).

дозированные физические нагрузки и ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пре Противопоказания для проведения санаторного бывание под прямыми солнечными лучами, пере- этапа лечения охлаждение и перегревание. Показана реабилита- 1. Общие противопоказания, которые исключа ция в амбулаторных условиях или пригородных ют направление больных в санаторий (острые ин специализированных санаториях (при отсутствии фекционные заболевания, венерические заболева противопоказаний). ния, психические заболевания, заболевания крови ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ в острой стадии и стадии обострения, злокачествен- интенсивного наблюдения, лечения и реанима ные новообразования, сопутствующие заболевания ции. После стабилизации состояния больных вы в стадии декомпенсации или обострения и др.). писывают на амбулаторное лечение.

2. СН выше IIА стадии.

3. Стенокардия IV ФК. Программа диагностики 4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и про- Обязательные исследования водимости (пароксизмы фибрилляции и трепета- 1. Сбор жалоб и анамнеза.

ния предсердий или пароксизмальная тахикардия 2. Клинический осмотр.

с частотой приступов более 2 раз в месяц, политоп- 3. Измерение АД.

ная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV- бло- 4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.

када II–III ступени, трехпучковая блокада). 5. Лабораторное обследование (общие анали 5. АГ III стадии с некорригированным АД, зы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, жела кризисным течением и значительными наруше- тельно определение МВ-фракции КФК или тро ниями функции почек.

понина Т или I при необходимости в динамике 6. Рецидивирующие тромбоэмболические ослож- 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, нения.

креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).

7. Сахарный диабет декомпенсированный или 6. ЭхоКГ.

с тяжелым течением.

Дополнительные исследования 8. Невозможность дальнейшего расширения 1. Коронаровентрикулография — обязательно двигательного режима вследствие других причин.

при давности острого коронарного синдрома до 12 ч и возможности выполнения процедуры на протяже нии 90 мин после первого контакта с врачом.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 2. АЧТВ (при лечении нефракционирован ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ным гепарином).

БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ 3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ стабилизации состояния и отсутствии противо С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST показаний.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

(ИМ С ЗУБЦОМ Q) Рубрика по МКБ-10: I21–I Программа лечения Перечень и объем обязательных медицинских услуг :

Признаки и критерии диагностики заболевания 1. Тромболитическая терапия с использовани Острый коронарный синдром со стойкой эле ем стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы вацией ST в большинстве случаев предшествует проводится при отсутствии противопоказаний и острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ — это не возможности проведения на протяжении 12 ч от кроз любой массы миокарда вследствие острой начала ангинозного приступа.

продолжительной ишемии. Клиническими диа 2. Первичные коронарные вмешательства пока гностическими критериями нужно считать:

заны при давности клиники острого коронарного - затяжную (более 20 мин) ангинозную боль синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновле в покое;

нии ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, - наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST осложненного кардиогенным шоком, при наличии 0,1 мВ в стандартных отведениях и/или 0,2 мВ в прекардиальных отведениях с характерной динами- противопоказаний к тромболитической терапии и в кой, появление патологического зубца Q, остро воз- условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 мин от первого контакта с врачом, никшая блокада левой ножки пучка Гиса);

- повышение биохимических маркеров не- являются методом выбора. Показания и выбор ме кроза миокарда (критерии верификации в про- тода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий (по данным коро тиворечивых случаях).

наровентрикулографии) и возможностью клиники.

Условия, в которых должна предоставляться 3. Ацетилсалициловая кислота.

медпомощь 4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные Больных с острым коронарным синдромом препараты показаны больным с реваскуляриза следует обязательно срочно госпитализировать в цией миокарда, постинфарктной стенокардией, специализированное инфарктное (кардиологи- при непереносимости ацетилсалициловой кис ческое) отделение стационара, желательно в блок лоты или резистентности к ней.

1372 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 5. Нефракционированный гепарин (внутри- альвеолярного отека легких: пеногасители, мор венно капельно на протяжении минимум 1–2 сут фин, кровопускание;

с последующим подкожным введением) или 4.1.3. Кардиогенный шок:

низкомолекулярные гепарины подкожно всем 4.1.3.1. рефлекторный — наркотические аналь больным. Фондапаринукс больным, которым не гетики, симпатомиметики;

планируется проведение реваскуляризации мио- 4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная те карда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а рапия или электрокардиостимуляция;

при сохранении признаков ишемии и больше. 4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная 6. Блокаторы -адренорецепторов без внут- реваскуляризация миокарда (перкутанное коро ренней симпатомиметической активности. нарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная 7. Блокаторы кальциевых каналов. Дил- баллонная контрпульсация (при возможности).

тиазем и верапамил целесообразно применять 4.2. Тяжелые желудочковые нарушения рит для лечения больных, которые имеют про- ма: блокаторы -адренорецепторов, амиодарон тивопоказания к использованию блокаторов (при необходимости дальнейшей профилакти -адренорецепторов при отсутствии СН с си- ки), лидокаин.

столической дисфункцией. Дигидропиридины 4.3. AV-блокады: профилактическое установле длительного действия можно использовать с ние эндокардиального электрода в ПЖ(AV-блокада целью антигипертензивного и дополнительно- II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада го антиангинального эффектов только вместе II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при с блокаторами -адренорецепторов. Дигидро- нарушении гемодинамики — электрокардиости пиридиновые производные короткого действия муляция.

противопоказаны.

4.4. При наличии тромбообразования в поло 8. Нитраты при наличии стенокардии и/или сти ЛЖ показана длительная пероральная анти признаков ишемии миокарда, ОСН или значи- коагулянтная терапия.

тельной дилатации ЛЖ для уменьшения пред нагрузки. Как альтернативу можно использовать Характеристика окончательного ожидаемого сиднонимины. результата лечения 9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости — Стабилизация уровня ФК. Отсутствие ослож блокаторы АT1-рецепторов к ангиотензину II нений.

10. Статины: показаны всем больным. Паци ентам с общим ХС в крови <4,5 ммоль/л и/или Продолжительность лечения ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача. Обязательное стационарное лечение длитель Перечень и объем дополнительных медицинских ностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения услуг возможно при наличии осложнений, прежде все 1. Для обезболивания, при недостаточном эф- го СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых фекте нитратов и блокаторов -адренорецепторов — нарушений ритма и AV-блокад.

ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензивная Критерии качества лечения терапия, прежде всего ингибиторы АПФ. Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков 3. Для снижения риска внезапной смерти острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие при показано назначение препаратов, содержащих знаков высокого риска по данным нагрузочных этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST жирных кислот. 2 мм, толерантность к физической нагрузке ме 4. Лечение основных осложнений: нее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж, 4. 1. Острая левожелудочковая недостаточность снижение САД во время нагрузки). Отсутствие (классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969): СН выше I стадии, рецидивирование потенци 4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip II): ально фатальных аритмий, AV-блокад высокой фуросемид, нитраты (внутривенно или пер- степени.

орально), блокаторы рецепторов альдостерона;

4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутри- Возможные побочные действия и осложнения венно), нитраты (внутривенно), левосимендан Возможные побочные действия препара (внутривенно), допамин (при нарушении гемо- тов согласно их фармакологическим свойствам.

динамики), добутамин, ИВЛ;

в случае развития Проведение адекватной тромболитической и ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ антитромботической терапии может спровоци- Показания для санаторного этапа ровать кровотечение. 1. Больные с первичным или повторным Q (круп ноочаговым трансмуральным) или без зубца Q (мел Рекомендации относительно амбулаторного коочаговым) ИМ, при удовлетворительном выпол наблюдения нении необходимого уровня физического режима.

Больные должны находиться на диспансер- 2. После операции АКШ, резекции аневризмы, ном учете по месту жительства на протяжении стентирования коронарных сосудов или хирурги всей жизни. Следует проводить ежегодное обяза- ческих вмешательств по поводу нарушений сер тельное обследование, при необходимости — об- дечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после следование и коррекция терапии. операции (без послеоперационных осложнений).

3. Допускается наличие у больных таких ослож Требования к диетическим назначениям нений и сопутствующих заболеваний на момент и ограничениям направления их в санаторий:

Больные должны получать диету с ограниче- • СН не выше IIА стадии;

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук- • нормо- или брадиаритмическая форма по тов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обо- стоянной формы фибрилляции предсердий;

гащенная омега-3 полиненасыщенными жирны- • единичная или частая (не политопная, не ми кислотами (морская рыба). При избыточной групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;

массе тела ограничивается энергетическая цен- • AV-блокада не выше I степени;

ность пищи. • аневризма сердца при недостаточности При наличии вредных привычек — отказ от кровообращения не выше IIА стадии;

табакокурения, ограничение употребления ал- • АГ с корригированным АД и бескризовым коголя. течением;

• сахарный диабет II типа (компенсирован Требования к режиму работы, отдыха, ный или субкомпенсированный).

реабилитации Рекомендуются ограниченные дозированные Противопоказания для проведения санаторного физические нагрузки под контролем специалистов. этапа лечения Не рекомендуется пребывание под прямыми сол- 1. Общие противопоказания, которые исклю нечными лучами, переохлаждение и перегревание. чают направление больных в санаторий (острые Показана реабилитация в амбулаторных условиях инфекционные заболевания, венерические забо или пригородных специализированных санаториях левания, психические заболевания, заболевания (при отсутствии противопоказаний). крови в острой стадии и стадии обострения, зло Восстановительному лечению в реабилита- качественные новообразования, сопутствующие ционных кардиологических отделениях местных заболевания в стадии декомпенсации или обо санаториев подлежат больные согласно установ- стрения и пр.).

ленному порядку направления (приказ МЗ № 206 2. СН выше IIА стадии.

от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализи- 3. Стенокардия IV ФК.

рованное отделение санаториев осуществляет- 4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и ся после достижения адекватного требованиям проводимости (частые пароксизмы мерцания и ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля, трепетания предсердий или пароксизмальная та такого уровня физической активности: дозиро- хикардия, политопная, ранняя и групповая экст ванная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем расистолия, AV-блокада II–III степени, трехпуч на 17–22 ступеньки. ковая блокада).

При направлении на санаторный этап реа- 5. АГ III степени с некорригированным АД, билитации следует руководствоваться функцио- кризовым течением и значительными наруше нальной подготовкой больного к выполнению ниями функции почек.

указанного уровня двигательной активности, а не 6. Рецидивирующие тромбоэмболические временем возникновения ИМ или нестабильной осложнения.

стенокардии. При неадекватном выполнении 7. Сахарный диабет декомпенсированный двигательного режима — тест с физической на- и/или тяжелого течения.

грузкой или коронароангиография для решения 8. Невозможность выполнять дальнейшее вопроса о необходимости хирургического вме- расширение двигательного режима вследствие шательства. других причин.

1374 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 5. ЭКГ в 12 отведениях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 6. ЭхоКГ.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ 7. Рентгенография органов грудной клетки.

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

8. Тест с дозированной физической нагрузкой СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ (ВЭМ или тредмил).

НАПРЯЖЕНИЯ III ФК Дополнительные исследования Рубрика по МКБ-10: I20. 1. Коагулограмма.

2. Суточный мониторинг ЭКГ.

Признаки и критерии диагностики заболевания 3. Коронарография.

Стабильная стенокардия напряжения ха- 4. Пробы, которые провоцируют коронар рактеризуется появлением ангинозных присту- ный вазоспазм (проба с эргометрином, холо пов при физической нагрузке. ФК стенокардии довая).

определяется уровнем нагрузки, при котором 5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипирида возникают признаки ишемии. Приступы сте- молом.

нокардии I ФК возникают при значительных физических нагрузках. При проведении тестов Программа лечения с дозированной физической нагрузкой призна- Перечень и объем обязательных медицинских ки ишемии появляются у больного при нагрузке услуг более 125 Вт или более 9 MET.

1. Изменение образа жизни.

При II ФК стенокардии отмечают незначи- 2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для тельное ограничение обычных физических на- всех пациентов при отсутствии противопоказаний грузок. При проведении тестов с дозированной (желудочно-кишечные кровотечения, аллергия физической нагрузкой больной выполняет на- или повышенная чувствительность к ацетилсали грузку 100–125 Вт или 6–9 MET. циловой кислоте). Клопидогрел как альтернатив ное антитромбоцитарное средство для пациентов Признаки ишемии при проведении тестов со стабильной стенокардией, которые не получа с дозированной физической нагрузкой ют ацетилсалициловую кислоту, а также до и пос 1. Появление типичного ангинозного приступа. ле чрескожных коронарных вмешательств.

2. Горизонтальная или косонисходящая де- 3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем прессия сегмента ST >1 мм или элевация сег- общего ХС >4,5 ммоль/л. Доза определяется индиви мента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и дуально с учетом целевого уровня общего ХС в кро AVR, а также отведений с зубцом Q). ви <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Боль ным с начальным уровнем общего ХС <4,5 ммоль/л Условия, в которых должна предоставляться статины назначают с учетом риска возникновения медпомощь сердечно-сосудистых осложнений, возможного по Больные со стенокардией напряжения I и бочного действия и стоимости препаратов.

II ФК подлежат амбулаторному обследованию и 4 Блокаторы -рецепторов — для всех паци лечению по месту жительства. Его можно прово- ентов с ИБС при отсутствии противопоказаний.

дить в районных поликлиниках, а при необходи- Преимущество отдают селективным блокаторам мости дополнительных обследований — в город- 1-адренорецепторов длительного действия, учи ских кардиологических диспансерах и диагно- тывая необходимость 24-часовой протекции от стических центрах. ишемии миокарда. Доза препаратов определя ется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано Программа диагностики снижение ЧСС до 55–60 уд./мин) При непере Обязательные исследования носимости блокаторов -рецепторов в качестве 1. Сбор жалоб и анамнеза. альтернативы для снижения ЧСС целесообразно 2. Клинический осмотр. назначение ингибиторов f -каналов (ивабрадин).

3. Измерение АД. 5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со 4. Лабораторное обследование (общие анали- специальными показаниями к их применению, зы крови (с обязательным определением гемо- такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар глобина) и мочи, определение в сыворотке крови ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС также дополнительные доказательства относи ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

билирубина). Для больных с ИБС без специальных показаний ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ для их назначения ингибиторы АПФ могут быть должительности теста — не менее чем на 3 мин).

рекомендованы с учетом соотношения потенци- Отсутствие прогрессирования стенокардии и альной пользы (положительное влияние на про- развития острых коронарных синдромов. Сни гноз заболевания), с одной стороны, и риска от- жение частоты госпитализации.

носительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой. Возможные побочные действия и осложнения 6. Нитраты короткого действия — для устра- Возможны побочные реакции, соответствующие нения приступов стенокардии. Рекомендовано фармакологическим свойствам препаратов. Чаще использование быстродействующих нитратов всего отмечают брадикардию, артериальную гипо (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде тензию. Проведение адекватной антитромботиче сублингвальных таблеток, спреев). Нитраты про- ской терапии может спровоцировать кровотечения, лонгированного действия с профилактической особенно у больных с поражениями пищеваритель целью показаны больным, которые имеют ре- ного тракта и при наличии других факторов риска.

гулярные приступы стенокардии, а также перед Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

значительными физическими нагрузками.

7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты Рекомендации относительно дальнейшего длительного действия показаны при неперено- предоставления медпомощи симости или недостаточной эффективности бло- Больные должны находиться на диспансер каторов -адренорецепторов в виде моно- или ном наблюдении по месту жительства. Обяза тельно ежегодное обследование, при необхо комбинированной терапии.

димости — обследование и коррекция терапии Перечень и объем дополнительных медицинских чаще, чем 1 раз в год.

услуг 1. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при не- Требования к диетическим назначениям и ограничениям переносимости основных препаратов.

2. Фибраты для пациентов с высоким уров- Больные должны получать диету с ограниче нием соли до 6 г/сут, животных жиров и других нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим син- продуктов с большим содержанием ХС. Реко мендуется диета, обогащенная пищевыми волок дромом.

3. При сопутствующей АГ — антигипертензив- нами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограни ная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

чивается энергетическая ценность пищи.

4. При сопутствующем сахарном диабете — При наличии вредных привычек — отказ от та сахароснижающая терапия. Целевой уровень бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

гликозилированного гемоглобина (НbА1c) <7%.

5. Реваскуляризация миокарда — объем и не обходимость вмешательства определяют по дан- Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации ным коронаровентрикулографии.

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результа Характеристика окончательного ожидаемого тов нагрузочных тестов.

результата лечения Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ коронарных синдромов, повышение толерант ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ности к физической нагрузке.

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС:

СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ Продолжительность лечения Больные нуждаются в пожизненном приме- НАПРЯЖЕНИЯ IIIIV ФК нении препаратов. Рубрика по МКБ-10: I20. Критерии качества лечения Признаки и критерии диагностики заболевания Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков При стабильной стенокардии напряжения отме ишемии миокарда. Повышение толерантности к чают появление ангинозных приступов при физи физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост ческой и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и про- определяется уровнем нагрузки, при котором появ 1376 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ляются признаки ишемии. При III ФК приступы Программа лечения стенокардии возникают при обычной физической Перечень и объем обязательных медицинских нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии прово- услуг цируются минимальными нагрузками и могут воз- 1. Изменение образа жизни.

никать в состоянии физического покоя. При прове- 2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — дении тестов с дозированной физической нагрузкой для всех пациентов, кроме имеющих противопока на велоэргометре или тредмиле больной выполняет зания (желудочно-кишечные кровотечения, аллер нагрузку не более 50 Вт или 4 MET. гию или толерантность к ацетилсалициловой кис лоте). Клопидогрел как альтернативное антитром Признаки ишемии при проведении тестов боцитарное средство для пациентов со стабильной с дозированной физической нагрузкой стенокардией, которые не получают ацетилсалици 1. Появление типичного ангинозного приступа ловую кислоту, а также для лечения больных до и 2. Горизонтальная или косонисходящая де- после чрескожных коронарных вмешательств.

прессия сегмента ST >1 мм или элевация сег- 3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза мента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и определяется индивидуально с учетом целево AVR, а также отведений с зубцом Q). го уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень Условия, в которых должна предоставляться высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до медпомощь 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки пере Больные со стенокардией напряжения III ФК носимости лечения контролируют содержание в подлежат амбулаторному обследованию и ле- крови АлАТ, АсАТ и КФК.

чению по месту жительства. Больные IV ФК со 4. Блокаторы -рецепторов для всех паци стенокардией покоя нуждаются в стационарном ентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, лечении. Обследование может проводиться в обязательно — для пациентов с постинфаркт районных поликлиниках, а при необходимости ным кардиосклерозом и СН, поскольку эти дополнительных обследований — в городских препараты улучшают прогноз таких больных.

кардиологических диспансерах и диагностиче- Преимущество предоставляется селективным ских центрах. По показаниям больные нужда- блокаторам 1-адренорецепторов длительного ются в направлении на коронарографию с целью действия, учитывая необходимость 24-часовой определения дальнейшей тактики лечения. защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (реко Программа диагностики мендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин).

Обязательные исследования При непереносимости блокаторов -рецепторов 1 Сбор жалоб и анамнеза. в качестве альтернативы для снижения ЧСС, це 2. Клинический осмотр. лесообразно назначение ингибиторов f-каналов 3. Измерение АД. (ивабрадин).

4. Лабораторное обследование (общий анализ 5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со крови с обязательным определением гемогло- специальными показаниями для их назначения, бина, общий анализ мочи, определение в сы- такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахар воротке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатини- также дополнительные доказательства относи на, АлАТ, АсАТ, билирубина). тельно улучшения прогноза у пациентов с ИБС.

5. ЭКГ в 12 отведениях. Для больных с ИБС без специальных показаний 6. ЭхоКГ. для их назначения ингибиторы АПФ могут быть 7. Рентгенография органов грудной клетки. рекомендованы с учетом соотношения потенци 8. Тест с дозированной физической нагрузкой альной пользы (положительное влияние на про (ВЭМ или тредмил). гноз заболевания), с одной стороны, и риска от 9. Коронаровентрикулография. носительно побочных реакций, полипрагмазии, Дополнительные исследования чрезмерной стоимости лечения — с другой.

1. Коагулограмма. 6. Нитраты короткого действия — для устра 2. Суточный мониторинг ЭКГ. нения приступов стенокардии. Рекомедовано 3. Фармакологические пробы. использование быстродействующих нитратов 4. Стресс-эхоКГ. (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде 5. Определение уровня КФК, ЛДГ. сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты про ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ лонгированного действия с профилактической особенно у больных с поражениями пищеваритель целью показаны больным с регулярными при- ного тракта и при наличии других факторов риска.

ступами стенокардии, а также перед значитель- Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

ными физическими нагрузками.

Рекомендации относительно дальнейшего 7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при неперено- предоставления медпомощи симости или недостаточной эффективности бло- Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное каторов -адренорецепторов в виде моно- или ежегодное обследование, при необходимости — комбинированной терапии.

обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз Перечень и объем дополнительных медицинских в год. После адекватной эндоваскулярной и хи услуг рургической реваскуляризации миокарда больные 1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кис нуждаются в постоянном применении ацетилса лоты — больным, которые перенесли ИМ.

лициловой кислоты (при необходимости — клопи 2. Метаболические агенты (триметазидин) догрела) и статинов при уровне общего ХС крови в качестве дополнительной терапии или при не >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

переносимости основных препаратов.

3. Фибраты — для пациентов с высоким уров Требования к диетическим назначениям нем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим и ограничениям сахарным диабетом или метаболическим синд Больные должны получать диету с ограничени ромом.

ем соли до 6 г/сут, жиров животного происхожде 4. При сопутствующей АГ — антигипертензив ния и других продуктов с большим содержанием ная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.

ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевы 5. При сопутствующем сахарном диабете — ми волокнами и омега-3 полиненасыщенными сахароснижающая терапия. Целевой уровень жирными кислотами. При избыточной массе тела гликозилированного гемоглобина (НbА1c) <7%.

ограничивается энергетическая ценность пищи.

6. Реваскуляризация миокарда — определяют При наличии вредных привычек — отказ от та объем и необходимость вмешательства по дан бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

ным коронаровентрикулографии.

Требования к режиму работы, отдыха, Характеристика окончательного ожидаемого реабилитации результата лечения Рекомендовано ограничение физических на Уменьшение выраженности или устранение грузок согласно степени снижения толерантнос приступов стенокардии, предупреждение острых ти к физической нагрузке вследствие ишемии коронарных синдромов, повышение толерант миокарда. Большинство больных нуждается в ности к физической нагрузке.

направлении на МСЭК в связи со стойкой поте рей трудоспособности.

Продолжительность лечения После проведения АКШ больные нуждаются При медикаментозном лечении больные нуж в проведении психофизической реабилитации, в даются в пожизненном ежедневном применении том числе с санаторным этапом по показаниям.

препаратов.

Рекомендованы тренирующие дозированные фи зические нагрузки согласно рекомендациям врача Критерии качества лечения после получения результатов нагрузочных тестов.

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ к физической нагрузке. Отсутствие прогресси ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ рования стенокардии и развития осложнений.

Снижение частоты госпитализации.

БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ Возможные побочные действия и осложнения Условия, в которых должна предоставляться Возможны побочные реакции, соответствующие медпомощь фармакологическим свойствам препаратов. Чаще Все пациенты с выявленными дислипидемия всего отмечают брадикардию, артериальную гипо- ми, в том числе больные с ИБС и эквивалентами тензию. Проведение адекватной антитромботиче- ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеро ской терапии может спровоцировать кровотечения, склерозом мозговых артерий, аневризмой аорты, 1378 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ больные с сахарным диабетом), а также бессимп- б) комбинированная дислипидемия — стати томные пациенты с дислипидемиями подлежат ны, некоторым пациентам можно рекомендовать обследованию и лечению по месту жительства. комбинацию статинов и фибратов;

Обследование может проводиться в районных по- в) гипертриглицеридемия — фибраты и/или ликлиниках, а при необходимости дополнитель- статины.

ных обследований — в городских кардиологиче- 3. У пациентов без симптомов: если путем ских диспансерах и диагностических центрах.

модификации способа жизни на протяжении 8–12 нед не удается достичь намеченной цели, Программа диагностики начать медикаментозное гиполипидемическое Обязательные исследования лечение в соответствии с вариантом дислипиде 1. Каждому взрослому пациенту при обраще мий (статины и/или фибраты).

нии в медицинское учреждение следует опреде 4. У больных с установленной ИБС или ее лить уровни ХС и ТГ.

эквивалентами терапию статинами необходимо 2. Провести сбор жалоб и анамнеза.

начать одновременно с мероприятиями по неме 3. При повышении уровней ХС и/или ТГ — дикаментозной профилактике.

определить развернутый липидный профиль плаз 5. Контролировать липидные параметры, пе мы крови: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, вычислить по формуле ченочные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП.

КФК 1 раз в 3 мес.

4. Определить наличие факторов риска: куре Перечень и объем дополнительных медицинских ние, АГ, ожирение, сахарный диабет.

услуг 5. У пациентов без клинических признаков 1. При сопутствующей АГ — антигипертен ИБС, сахарного диабета и атеросклеротическо зивная терапия.

го поражения иной локализации оценить со 2. При сопутствующем сахарном диабете — гласно шкале SCORE (Systematic COronary Risk сахароснижающая терапия.

Evaluation) фатальный 10-летний риск сердечно 3. При тяжелых формах семейных дислипиде сосудистых заболеваний.

мий — возможна коррекция липидного профиля Дополнительные исследования методом плазмафереза.

1. При подозрении на наличие семейной дис липидемии — провести дополнительно обследо Характеристика окончательного ожидаемого вание липидного профиля близких родственни результата лечения ков и генетическое исследование.

1. Достижение целевых уровней ХС и ХС 2. При невозможности вычисления ХС ЛПНП:

ЛПНП согласно формуле Friedewald (при кон • для общей популяции целевой уровень центрации ТГ >4,5 ммоль/дл или 400 мг/ дл) — ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л провести определение липидного профиля (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть методом электрофореза или ультрацентрифу <3 ммоль/л (115 мг/дл);

гирования.

• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами 3. При диагностировании ИБС, эквивалентов и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ИБС или АГ — дальнейшее обследование прово ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при дить в соответствии с нозологической формой.

возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), Программа лечения при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

Перечень и объем обязательных медицинских 2. Для пациентов с семейной гиперхолесте услуг ринемией или другими генетическими наруше Больные с дислипидемиями должны получать ниями метаболизма липидов, при невозможно комплексное лечение:

сти снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л 1. Немедикаментозную терапию (диета, кор (115 мг/дл) с привлечением комбинированной рекция массы тела, повышение физической активности, прекращение курения) для дости- липидоснижающей терапии, с двойными или тройными режимами приемов препаратов нужно жения оптимальних характеристик липидного стараться снизить уровень общего ХС по край профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно раз- ней мере на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что, как ным вариантам дислипидемий: ожидается, должно сопровождаться значимым a) гиперхолестеринемия — статины;

клиническим эффектом.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Продолжительность лечения Требования к режиму работы, отдыха, Больные нуждаются в пожизненном немеди- реабилитации каментозном и медикаментозном лечении. Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результа Критерии качества лечения тов нагрузочных тестов.

У подавляющего большинства пациентов с дислипидемиями критерием качества является КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ У больных с семейной гиперхолестеринеми БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ей или другими генетическими нарушениями БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) метаболизма липидов снижение уровня общего ХС на 20% и ХС ЛПНП на 30% является кри III СТАДИИ терием достижения важного клинического эф- Рубрика по МКБ-10: I10–I фекта.

Условия, в которых должна предоставляться Возможные побочные эффекты медпомощь и осложнения Больные с ГБ I и II стадии подлежат амбула Возможно возникновение побочных эффек- торному обследованию и лечению по месту жи тов согласно фармакологическим свойствам тельства в районных поликлиниках участковыми липидоснижающих препаратов (статинов, фи- терапевтами или семейными врачами. В тяже братов): повышение уровня трансаминаз (АлАТ, лых случаях для исключения симптоматической АсАТ более чем в 3 раза) и КФК (более чем в (вторичной) АГ дополнительное обследование 10 раз). При подозрении на развитие побочных и уточнение диагноза проводится в городских реакций — отмена липидоснижающих препара- кардиологических, нефрологических, эндокри тов.

нологических отделениях, диспансерах или ста ционарах и диагностических центрах с привлече Рекомендации относительно амбулаторного нием соответствующих специалистов.

наблюдения Больные должны находиться на диспансер- Программа диагностики ном наблюдении по месту жительства. Контро- Обязательные исследования лировать липидные параметры, печеночные и 1. Сбор жалоб и анамнеза.

мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 2. Физикальное обследование.

3 мес на протяжении первого года. В дальнейшем 3. Измерение АД на обеих руках.

нужно проводить ежегодное обязательное обсле- 4. Измерение АД на нижних конечностях аус дование, при необходимости — обследование и культативным методом.

коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. 5. Измерение массы тела и окружности талии.

6. Лабораторное обследование (общие анали Требования к диетическим назначениям зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, и ограничениям калий, натрий крови).

Больные с дислипидемиями должны по- 7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

лучать низкокалорийную диету, общее потре- 8. ЭхоКГ.

бление жира не должно превышать 30% потре- 9. УЗИ почек.

бляемой энергии, доля насыщенных жиров не 10. Осмотр глазного дна.

должна превышать треть общего потребления Дополнительные исследования жира. Потребление ХС должно быть <300 мг/сут. 1. Определение микроальбуминурии.

Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми 2. Суточный мониторинг АД.

волокнами. Насыщенный жир может частично 3. Допплеровское исследование сонных и по быть заменен сложными углеводами и омега-3 чечных артерий.

полиненасыщенными жирными кислотами из 4. Радиоизотопная ренография/реносцинти морепродуктов. графия.

Пациентам с АГ и лицам с избыточной мас- 5. При снижении относительной плотности сой тела рекомендуется дополнительно снизить мочи — анализ мочи по Зимницкому.

потребление соли до 5 г/сут и меньше;

ограни- 6. Определение уровней ренина, альдосте чить прием алкоголя. рона в крови, катехоламинов в моче.

1380 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ 7. Определение содержания ХС в липопро- Возможные побочные действия теинах разных фракций. и осложнения Возможны побочные действия антигипертен Программа лечения зивных препаратов согласно их фармакологиче Перечень и объем обязательных медицинских услуг ским свойствам.

Применение антигипертензивных препаратов I ряда (блокаторы -адренорецепторов, тиазидные Рекомендации относительно амбулаторного или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, наблюдения антагонисты кальция1, антагонисты рецепторов к ан- Больные должны состоять на диспансерном гиотензину II). Лечение начинают с невысоких доз, учете у терапевта по месту жительства. Обя постепенно повышая их до достижения целевого АД. зательное ежегодное обследование в рамках Низкодозовая комбинированная терапия может ис- диагностической программы, при необходимо пользоваться как альтернатива монотерапии. При сти — обследование и коррекция терапии чаще, стойком уровне АД 160/100 мм рт. ст. рекомендует- чем 1 раз в год.

ся начинать лечение с комбинированной терапии.

При недостаточном эффекте проводят ком- Требования к диетическим назначениям бинированную терапию 2–3 препаратами I ряда и ограничениям в рекомендованных дозах. Пациентам показана диета с ограничением Перечень и объем дополнительных медицинских поваренной соли до 5 г/сут, животных жиров и услуг продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется дие 1. Ацетилсалициловая кислота после норма- та, обогащенная омега-3 полиненасыщенными лизации уровня АД (при наличии показаний). жирными кислотами (морская рыба). При из 2. При недостаточной эффективности или быточной массе тела — ограничение калорий невозможности применения препаратов I ряда в ности пищи.

составе комбинированной терапии используют При наличии вредных привычек — отказ от та антигипертензивные препараты II ряда (1-адре- бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

ноблокаторы, прежде всего при сопутствующей Требования к режиму работы, отдыха, аденоме предстательной железы, моксонидин, петлевые диуретики, калийсберегающие диуре- реабилитации Отказ от работы в ночное время, нормализа тики, метилдопа, резерпин).

3. У больных группы высокого риска — тера- ция сна, режима труда и отдыха. Рекомендована оптимизация физической активности (ходьба пия статинами.

30–45 мин 3–5 раз в неделю). Не рекомендуется Характеристика окончательного ожидаемого пребывание под прямыми солнечными лучами, результата лечения переохлаждение и перегревание.

Стойкое снижение АД до целевого — <140/90 мм рт. ст., а для больных высокого риска — КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ <130/80 мм рт. ст. Уменьшение выраженности жалоб ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ больного со стороны сердечно-сосудистой системы.

БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) Продолжительность лечения III СТАДИИ Амбулаторное лечение проводится непре- Рубрика по МКБ-10: I10-I рывно на протяжении жизни. Стационарное ле чение — при наличии показаний (осложненный Условия, в которых должна предоставляться гипертензивный криз, необходимость проведе- медпомощь ния специального обследования, неэффектив- Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторно ность амбулаторного лечения и др.). му обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках или семейными врачами с Критерии качества лечения обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год.

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут- При недостаточной эффективности амбулаторного ствие осложнений гипертонической болезни.

лечения больные подлежат стационарному лече 1 нию в терапевтическом или кардиологическом от Дигидропиридиновые производные короткого действия можно при менять только для лечения гипертонического криза. делениях по месту жительства. В сложных случаях ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ для исключения симптоматических (вторичных) АГ Перечень и объем дополнительных медицинских дополнительное обследование и уточнение диагно- услуг за проводится в городских кардиологических, эндо- 1. Ацетилсалициловая кислота после норма кринологических диспансерах или стационарах и лизации АД.

диагностических центрах. При развитии осложнен- 2. При недостаточной эффективности или ного гипертензивного криза необходима обязатель- невозможности применения препаратов I ряда ная срочная госпитализация в палату интенсивной в составе комбинированной терапии использу терапии соответствующего профиля. ют антигипертензивные препараты II ряда (бло каторы 1-адренорецепторов, прежде всего при Программа диагностики сопутствующей аденоме предстательной желе Обязательные исследования зы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые 1. Сбор жалоб и анамнеза. и калийсберегающие диуретики).

2. Физикальное обследование. 3. При хроническом поражении почек и со 3. Измерение АД на обеих руках. путствующей микроальбуминурии или протеи 4. Измерение АД на нижних конечностях. нурии, в том числе при сахарном диабете, обяза 5. Измерение массы тела и окружности талии. тельным является назначение ингибиторов АПФ 6. Лабораторное обследование (общие анали- или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

зы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, 4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

калий, натрий крови).

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Характеристика окончательного ожидаемого 8. ЭхоКГ. результата лечения 9. Осмотр глазного дна. Стойкое снижение АД до целевого 10. Рентгенография органов грудной клетки. <130/80 мм рт. ст., при хроническом пораже 11. УЗИ почек. нии почек и суточной протеинурии 1 г и бо Дополнительные исследования лее — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества 1. Суточный мониторинг АД. и выраженности жалоб больного со стороны 2. Допплеровское исследование сонных и по- сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

чечных артерий.

3. Определение микроальбуминурии. Продолжительность лечения 4. КТ и МРТ головы. Амбулаторное лечение проводится непрерыв 5. Радиоизотопная ренография/реносцинти- но на протяжении жизни.

графия. При осложненном гипертензивном кризе 6. При сопутствующей ИБС и наличии соот- обязательным является стационарное лечение ветствующих показаний — коронаровентрикуло- длительностью, которая соответствует профилю графия, суточное мониторирование ЭКГ. и виду осложнения. Стационарное лечение необ 7. Определение содержания ХС в липопро- ходимо при недостаточной эффективности амбу теинах разных фракций.

латорного лечения, наличии осложнений (острая декомпенсация при СН, ХПН). Продолжитель Программа лечения ность стационарного лечения — 10–12 сут.

Перечень и объем обязательных медицинских услуг Комбинированная терапия антигипертензи в- Критерии качества лечения ными препаратами I ряда (блокаторы -адреноре- Стабилизация АД в пределах целевого. Отсут цепторов, тиазидные или тиазидоподобные ди- ствие новых осложнений гипертонической болез уретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция1, ни со стороны органов-мишеней и дальнейшего блокаторы рецепторов ангиотензина II). При на- прогрессирования нарушений их функций.

личии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД Возможные побочные действия и осложнения должно быть снижено на протяжении 1 ч с ис- Побочные действия антигипертензивных препа пользованием внутривенной терапии согласно ратов согласно их фармакологическим свойствам.

показаниям и особенностям криза. Применя ют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы Рекомендации относительно амбулаторного -адренорецепторов, петлевые диуретики. наблюдения 1 Больные должны находиться на диспансерном Дигидропиридиновые производные короткого действия могут при менять только для лечения гипертонического криза. наблюдении по месту жительства. Ежегодное обя 1382 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ зательное обследование в рамках диагностической 5. ЭКГ в 12 отведениях.

программы, при необходимости — обследование 6. ЭхоКГ.

и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год. 7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования Требования к диетическим назначениям 1. Коронаровентрикулография.

и ограничениям 2. Эндомиокардиальная биопсия.

Пациентам показана диета с ограничением 3. Радионуклидная вентрикулография и сцин соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, тиграфия миокарда (с цитратом галия-67, индий содержащих ХС. Рекомендуется диета, обога III-оксимом, 99-технецием).

щенная омега-3 полиненасыщенными жирны 4. Суточный мониторинг ЭКГ.

ми кислотами (морская рыба). При избыточной 5. Тест с дозированной физической нагрузкой массе тела ограничивается энергетическая цен (ВЭМ или тредмилл).

ность пищи.

6. Коагулограмма.

При наличии вредных привычек — отказ от та 7. Протромбиновый индекс или МНО.

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

8. НУП сыворотки крови.

9. Лабораторные методы определения функ Требования к режиму работы, отдыха, ции щитовидной железы, надпочечников (при реабилитации подозрении на эндокринную кардиомиопатию), Больных могут направлять на МСЭК в связи с уровня мочевой кислоты.

потерей трудоспособности. Рекомендованы огра 10. МРТ с контрастированием.

ниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не реко Программа лечения мендуется пребывание под прямыми солнечны Перечень и объем обязательных медицинских ми лучами, переохлаждение и перегревание.

услуг Больные должны получать комплексную те КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ рапию систолической СН с использованием:

• ингибиторов АПФ;

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ • блокаторов -адренорецепторов — мето БОЛЬНЫМ С ДКМП пролола, карведилола, бизопролола, небиволо Рубрика по МКБ-10: I42. ла, которые показаны всем гемодинамически стабильным больным при отсутствии противо Условия, в которых должна предоставляться показаний;

медпомощь • салуретиков при наличии признаков за Больные с ДКМП подлежат амбулаторному держки жидкости;

обследованию и лечению по месту жительства.

• сердечных гликозидов. Наиболее целесо Обследование может проводиться в районных образно применение при наличии тахи- и нормоси поликлиниках, а при необходимости дополни столическом вариантах фибрилляции предсердий;

тельных обследований — в городских кардиоло • блокаторов рецепторов ангиотензина II гических диспансерах и диагностических цент (при непереносимости ингибиторов АПФ);

рах. При прогрессировании СН показано лече • антагонистов альдостерона. Используют ние в кардиологических стационарах по месту спиронолактон как временное диуретическое жительства.

средство и как средство дополнительного влия ния на нейрогуморальные механизмы развития Программа диагностики СН, который способен улучшать прогноз выжи Обязательные исследования при первичной диа ваемости (в данном случае в дозе 25 мг/сут).

гностике Перечень и объем дополнительных медицинских 1. Сбор жалоб и анамнеза.

услуг 2. Клинический осмотр.

1. Амиодарон у больных с симптоматически 3. Измерение АД на обеих руках.

ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, 4. Исследование лабораторных показателей а также при тахисистолической форме фиб (общие анализы крови и мочи, определение в крови глюкозы, АлАТ, АсАТ, КФК общей и рилляции предсердий при недостаточном эф МВ-фракции, билирубина, креатинина, общего фекте других препаратов.

ХС, ТГ, калия, натрия, общего белка и белковых 2. Внутривенно симпатомиметические сред фракций, СРБ, ревмопроб). ства — допамин и/или добутамин — используют ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ при недостаточном эффекте при лечении СН Чаще всего — артериальная гипотензия. Про только в условиях стационара, желательно с при- ведение неадекватной антикоагулянтной терапии менением специальных дозаторов. может спровоцировать кровотечения, особенно у 3. Нитраты внутривенно или при приеме суб- больных с существующими поражениями пище варительного тракта и другими факторами риска.

лингвально производных нитроглицерина или У данных пациентов высокий риск тромбоэмбо изосорбида динитрата — при наличии признаков лических осложнений, особенно при применении левожелудочковой недостаточности — с отменой массивной диуретической терапии. В группе боль после стабилизации гемодинамики.

ных с ДКМП высокий риск аритмической смерти.

4. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по стоянной формой фибрилляции предсердий, тром Рекомендации относительно амбулаторного боэмболическими осложнениями в анамнезе, при наблюдения наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен Больные должны находиться на диспансер контроль МНО. При невозможности определения ном наблюдении по месту жительства и обсле МНО — определение протромбинового индекса.

доваться не менее 1 раз в 2 мес или чаще, если 5. Имплантация кардиовертера-дефибрил такая необходимость обусловлена клинической лятора при наличии рецидивирующей фибрил ситуацией.

ляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритми Требования к диетическим назначениям ческим препаратам.

и ограничениям 6. Имплантация трехкамерного электрокардио Ограничение суточного потребления хлорида стимулятора в режиме DDDR (в правом предсер натрия: <3 г/сут при доклинической и умерен дии и ПЖ находятся по два электрода — стиму ной СН (<1,5 г/сут — при выраженной СН (III– лирующий и воспринимающий) при тяжелой СН, IV ФK)). При избыточной массе тела ограничива которая является рефрактерной к медикаментоз ется энергетическая ценность пищи.

ной терапии, у больных со значительными нару Отказ от табакокурения и употребления алко шениями внутрижелудочковой проводимости и голя.

десинхронизацией сокращения желудочков.

7. Трансплантация сердца.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации Характеристика окончательного ожидаемого Рекомендовано ограничение физических на результата лечения грузок согласно степени и выраженности СН. Ре Отсутствие прогрессирования СН, увеличе гулярная физическая активность (медленная ходь ние продолжительности жизни.

ба, физические упражнения небольшой интенсив ности) согласно функциональным возможностям Продолжительность лечения пациента (комфортный, но регулярный двигатель Больные нуждаются в ежедневном применении ный режим). Большинство больных нуждается в препаратов на протяжении неопределенно дли направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей тельного периода. Сроки стационарного лечения трудоспособности, которая обусловлена СН.

определяются степенью СН и эффектом лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Критерии качества лечения 1. Устранение или уменьшение выраженнос- ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ ти субъективных симптомов СН — одышки, БОЛЬНЫМ С ГКМП сердцебиения, повышенной утомляемости.

Рубрика по МКБ-10: I42. 2. Повышение ФВ ЛЖ.

3. Устранение клинических признаков за- Условия, в которых должна предоставляться держки жидкости в организме.

медпомощь 4. Повышение качества жизни.

Больные подлежат амбулаторному обследо 5. Увеличение периода между госпитализа- ванию и лечению по месту жительства. Обследо циями.

вание может проводиться в районных поликли никах, а при необходимости дополнительных Возможные побочные действия и осложнения обследований — в городских кардиологических Возможные побочные действия препаратов — диспансерах и диагностических цент рах. При согласно их фармакологическим свойствам. наличии показаний больные подлежат направ 1384 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ лению на хирургическое лечение в соответствую- 3. Снижение частоты госпитализаций.

щие специализированные учреждения. В случае 4. Устранение угрожающих для жизни аритмий.

невозможности хирургического лечения при про грессировании СН больные направляются в кар- Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия препаратов диологические стационары по месту жительства.

согласно их фармакологическим свойствам.

Программа диагностики Рекомендации относительно амбулаторного Обязательные исследования наблюдения 1. Сбор жалоб и определение семейного анамнеза.

Больные нуждаются в постоянном диспан 2. Клинический осмотр.

серном наблюдении с обследованием не менее 3. Измерение АД.

1 раза в год.

4. Исследование лабораторных показателей (об щие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, Требования к диетическим назначениям креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий).

и ограничениям 5. ЭКГ в 12 отведениях.

При избыточной массе тела ограничивается 6. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

энергетическая ценность пищи. Отказ от табако 7. Суточный мониторинг ЭКГ.

курения, ограничение употребления алкоголя.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования Требования к режиму работы, отдыха, Катетеризация сердца и/или коронаровен реабилитации трикулография.

Индивидуальное решение вопроса остаточ ной трудоспособности согласно состоянию па Программа лечения циента. Запрещается работа на транспорте, на Перечень и объем обязательных медицинских услуг высоте, ограничиваются физические нагрузки.

1. Блокаторы -адренорецепторов.

2. Блокаторы кальциевых каналов (верапа КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ мил, дилтиазем).

3. Антиаритмическая терапия.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ Перечень и объем дополнительных медицинских БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ услуг Рубрика по МКБ-10: I40, I41, I51. 1. Ингибиторы АПФ (особенно при наличии сопутствующей АГ).

Условия, в которых должна предоставляться 2. Оперативное лечение, миэктомия при на медпомощь личии показаний.

Особенности обследования и лечения зависят 3. Имплантация кардиостимулятора, а при нали от распространенности и течения миокардита.

чии показаний — кардиовертера-дефибриллятора.

Больные с очаговым миокардитом подлежат ам булаторному обследованию и лечению по месту Характеристика окончательного ожидаемого жительства. Обследование может проводиться в результата лечения районных поликлиниках, а при необходимости до Улучшение клинического состояния, повы полнительных обследований — в городских кардио шение толерантности к физической нагрузке.

логических диспансерах и диагностических цен трах. Больные с диффузным миокардитом средней Продолжительность лечения тяжести или с тяжелым течением нуждаются в ста Срок стационарного лечения при проведении ционарном лечении в кардиологических стациона хирургического вмешательства определяется ин рах по месту жительства с обязательным продолже дивидуально, при лечении СН в кардиологиче- нием терапии в амбулаторных условиях.

ском стационаре сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести СН и Программа диагностики эффективности терапии.

Обязательные исследования 1. Сбор жалоб и анамнеза.

Критерии качества лечения 2. Клинический осмотр.

1. Улучшение клинического состояния. 3. Измерение АД.

2. Повышение толерантности к физической 4. Исследование лабораторных показа нагрузке. телей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или 5. Симптоматическое лечение:

МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр • антиаритмические препараты;

антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови). • дезагреганты;

5. Этиологическое исследование с опреде- • диуретики.

лением титров вируснейтрализующих антител При остром диффузном миокардите к вирусам Коксаки группы В, ECHO (enteric 1. Этиологическое лечение: препараты интер cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепа- ферона, противовирусные и антибактериальные тита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М препараты и т.п.

(IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимераз- 2. Блокаторы -адренорецепторов и/или ин ной цепной реакции. гибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ан 6. Определение показателей иммунологиче- гиотензина II (AII).

ского состояния. 3. Диуретики.

7. ЭКГ в 12 отведениях. 4. Дезагреганты и/или антикоагулянты.

8. ЭхоКГ и допплеровское исследование. 5. Антиаритмические препараты.

9. Рентгенография органов грудной клетки. 6. Системная энзимотерапия.

Дополнительные исследования 7. Метаболическая терапия.

1. Суточный мониторинг ЭКГ. 8. На данном этапе также возможно применение:

2. Для диагностики хронического миокарди- • ГКС (как иммуносуппрессоров при идио та — радиоизотопная сцинтиграфия с использо- патическом или аутоиммунном миокардите);

ванием изотопов: технеций (99mТс), цитрат гал- • симпатомиметиков — для поддержания па лия (67Ga) или моноклональные антитела к мио- раметров гемодинамики при симптомах острой зину, меченные индием (111 In). тяжелой СН и кардиогенного шока.

3. КТ или МРТ с применением такого кон- При хроническом диффузном миокардите траста, как гадодиамид. 1. Курс лечения гормонами и/или цитостати 4. Эндомиокардиальная биопсия с определе- ческими препаратами.

нием современных гистологических критериев, 2. Симптоматическое лечение СН:

так называемый консенсус по определению мио- • блокаторы -адренорецепторов (метопро кардита. лол, карведилол, бизопролол, небиволол);

• ингибиторы АПФ, при непереносимости Программа лечения блокаторы рецепторов ангиотензина II;

Перечень и объем обязательных медицинских • диуретики;

услуг • дигоксин.

Согласно современным алгоритмам, утверж- 3. Лечение и профилактика осложнений:

денным на Конгрессе кардиологов Украины • дезагреганты и/или антикоагулянты;

(2004), лечение миокардита отличается в зависи- • антиаритмические препараты.

мости от распространенности миокардиального 4. Системная энзимотерапия.

повреждения и тяжести течения заболевания. 5. Метаболическая терапия.

При остром изолированном миокардите Перечень и объем дополнительных медицинских 1. Этиологическое лечение: противовирусные услуг препараты интерферона, антибактериальные 1. При наличии показаний — санация очагов препараты и т.п. хронических инфекций.

2. Блокаторы -адренорецепторов. 2. При тяжелом течении диффузного миокар 3. НПВП. дита:

4. Системная энзимотерапия. • имплантация кардиовертера-дефибрилля 5. Метаболическая терапия. тора при наличии рецидивирующей фибрилля 6. Симптоматическое лечение: ции желудочков или стойкой желудочковой та • антиаритмические препараты;

хикардии и их резистентности к антиаритмиче • дезагреганты;

ским препаратам;

• диуретики. • имплантация трехкамерного ЭКС в режи При хроническом изолированном миокардите ме DDDR при рефрактерной к медикаментоз 1. Блокаторы -адренорецепторов. ной терапии СН, у больных со значительными 2. НПВП. нарушениями внутрижелудочковой проводи 3. Системная энзимотерапия. мости и десинхронизацией сокращения желу 4. Метаболическая терапия. дочков;

1386 ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ • трансплантация сердца при трансформации КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ в ДКМП и тяжелом течении.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ Характеристика окончательного ожидаемого ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ результата лечения КОНСТРИКТИВНЫМ Выздоровление при легком течении, отсут ствие прогрессирования СН, увеличение про ПЕРИКАРДИТОМ должительности жизни.

Рубрика по МКБ-10: I30, I Длительность лечения Условия, в которых должна предоставляться Сроки стационарного лечения определяет- медпомощь ся степенью СН и эффектом от лечения. Сроки Больные с острым перикардитом подлежат амбулаторного лечения устанавливают индиви- стационарному лечению по месту жительства, дуально, в зависимости от распространенности а при наличии показаний — направлению на и тяжести течения миокардита. Общий срок ле- хирургическое лечение в соответствующие спе чения может быть до 6 мес, а при тяжелом тече- циализированные учреждения.

нии диффузного миокардита симптоматическая Больные констриктивным перикардитом под терапия может проводиться на протяжении не- лежат направлению на хирургическое лечение в со определенно длительного периода.

ответствующее специализированное учреждение.

Критерии качества лечения Программа диагностики Улучшение общего состояния. Положитель- Обязательные исследования ная динамика показателей лабораторных и ин- 1. Сбор жалоб и анамнеза.

струментальных методов исследования. При 2. Клинический осмотр.

хроническом тяжелом диффузном миокарди- 3. Измерение АД.

те — устранение или уменьшение выраженности 4. Измерение ЦВД.

субъективных симптомов СН, повышение ФВ 5. Исследование лабораторных показателей ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение сро- (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би ка между госпитализациями. лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий, СРБ;

титры антистрептолизина-О).

Возможные побочные эффекты и осложнения 6. ЭКГ в 12 отведениях.

Возможны побочные действия препаратов 7. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

согласно их фармакологическим свойствам. 8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования Рекомендации относительно амбулаторного 1. Суточный мониторинг ЭКГ.

наблюдения 2. Пункция перикарда с цитологическим ис Больные нуждаются в наблюдении на протяже- следованием выпота.

нии 6 мес после стационарного лечения. При хро- 3. КТ или МРТ.

ническом диффузном миокардите больные долж- 4. Циркулирующие иммунные комплексы, им ны находиться на диспансерном учете по месту жи- муноглобулины M, G, нейтрализующие или комп тельства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или лементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки чаще (при определенной клинической ситуации). группы В, ECHO, герпеса в парных сыворотках.

Требования к диетическим назначениям Программа лечения и ограничениям Перечень и объем обязательных медицинских услуг Полноценное рациональное питание;

в случае Этиопатогенетическое лечение основного за возникновения СН — с ограничением потребле- болевания:

ния жидкости и поваренной соли. Отказ от таба- • антибиотики;

кокурения, ограничение употребления алкоголя. • НПВП;

• ГКС;

Требования к режиму работы, отдыха, • перикардиоцентез при значительном коли реабилитации честве выпота;

Не рекомендуется пребывание под прямыми сол- • оперативное лечение при констриктивном нечными лучами, переохлаждение и перегревание. перикардите.

ГЛАВА 2 СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_ СЕКЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ Перечень и объем дополнительных медицинских Требования к режиму работы, отдыха, услуг реабилитации 1. Симптоматическое лечение СН. Индивидуальное решение вопроса остаточной 2. Амиодарон у больных с симптоматически- трудоспособности согласно состоянию пациента.

ми или тяжелыми желудочковыми аритмиями, а Не рекомендуется пребывание под прямыми сол также при тахисистолической форме фибрилля- нечными лучами, переохлаждение и перегревание.

ции предсердий в случаях недостаточной эффек тивности других препаратов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ 3. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с по ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ стоянной формой фибрилляции предсердий, тром БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ боэмболическими осложнениями в анамнезе, при ЭНДОКАРДИТОМ наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен Рубрика по МКБ-10: I33. контроль МНО. При невозможности определения МНО — определение протромбинового индекса.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь Характеристика окончательного ожидаемого Больные с инфекционным эндокардитом под результата лечения лежат стационарному лечению по месту житель Выздоровление, улучшение клинического состо ства. При наличии показаний пациентов следует яния, отсутствие прогрессирования симптомов СН.

направлять на хирургическое лечение в соответ ствующие специализированные учреждения.

Продолжительность лечения Срок стационарного лечения при проведении Программа диагностики хирургического вмешательства определяют ин Обязательные исследования дивидуально.

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

Критерии качества лечения 3. Измерение АД.

Улучшение клинического состояния больных.

4. Исследование лабораторных показателей Нормализация показателей крови. Положительная (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, били динамика показателей эхоКГ и допплеровского исследования. Повышение толерантности к физи- рубин, креатинин, глюкоза крови, калий, натрий).

5. Посевы крови на стерильность и определе ческой нагрузке. Исчезновение признаков СН.

ние чувствительности флоры к антибиотикам.

6. Коагулограмма.

Возможные побочные действия и осложнения 7. ЭКГ в 12 отведениях.

Возможные побочные действия препаратов 8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.

согласно их фармакологическим свойствам. При проведении перикардиоцентеза и/или катетери- 9. Рентгенография органов грудной клетки.

зации центральной вены возможны специфиче- 10. Консультация кардиохирурга.

Дополнительные исследования ские осложнения.

1. Катетеризация сердца.

Рекомендации относительно амбулаторного 2. Чреспищеводная эхоКГ.

наблюдения 3. КТ.

Больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием не менее 1 раза в год. Программа лечения Перечень и объем обязательных медицинских Требования к диетическим назначениям услуг и ограничениям 1. Оперативное лечение.

Полноценное питание. При наличии сим- 2. Этиотропная терапия: антибиотикотерапия птомов СН ограничение суточного потребления под контролем чувствительности возбудителя, хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и ГКС и т.п.

умеренной СН (<1,5 г/сут при выраженной СН 3. Симптоматическое лечение СН.

Pages:     | 1 |   ...   | 41 | 42 || 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.