WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 || 39 | 40 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 38 ] --

Роль антиаритмической терапии амиодароном мена преэкзитации при нагрузочном тестиро пока не установлена. Пациентам с имеющимися вании указывают на низкий риск внезапной желудочковыми тахиаритмиями показана им- сердечной смерти. Потеря преэкзитации после плантация кардиовертера-дефибриллятора. Дан- внутривенной инфузии препаратов, например ные рекомендации основаны на результатах про аймалина или прокаинамида, также является веденных небольших исследований и на мнении свидетельством низкого риска внезапной сер экспертов (табл. 6.20).

дечной смерти. Однако дополнительные влия Профилактика внезапной сердечной смерти ния (нагрузка, стресс, алкоголь) могут сокра при WPW-синдроме щать рефрактерный период дополнительного Распространенность WPW-синдрома состав пути. Частое проведение через дополнитель ляет 0,1–0,2%. Его наличие может приводить к ный путь при фибрилляции предсердий рас внезапной кардиальной смерти. Это случается, сматривается в качестве чувствительного мар если пароксизм фибрилляции предсердий вы кера риска, но его специфичность и прогно зывает очень быструю активацию желудочков стическая ценность являются низкими. Одна через дополнительный AV-путь с коротким ан ко предвозбужденный интервал R–R <250 мс тероградным периодом рефрактерности и про имеет прогностическую ценность внезапной воцирует фибрилляцию желудочков. Внезапная сердечной смерти >95%.

сердечная смерть при WPW-синдроме — ред В анамнезе у около 50% больных с ЭКГ-WPW кий, но драматический случай у практически синдромом нет аритмий. У большинства таких здорового человека. У пациентов с клинически пациентов хороший прогноз. Потеря сознания ми проявлениями, выявленными третичными не имеет прогностической ценности для внезап водителями ритма, распространенность внезап ной сердечной смерти. Но в то же время внезап ной сердечной смерти с удачной реанимацией ная сердечная смерть может быть первым про составляет 2–11%. Результаты популяционных явлением болезни. При внутрисердечном ЭФИ исследований свидетельствуют о более низкой около 20% больных без клинических симптомов частоте внезапной сердечной смерти (0,15% имели ускоренный желудочковый ритм при ин в год).

дуцированной фибрилляции предсердий. Одна В небольшом количестве исследований, ко специфичность и положительная прогности включавших больных, выживших после вне ческая ценность этого инвазивного предиктора запной сердечной смерти, установлена вы слишком низки для скринингового применения сокая частота следующих маркеров: анамнез при бессимптомном WPW-синдроме. Таким об симптоматической тахикардии, короткие ин разом, внутрисердечное ЭФИ для стратифика тервалы R–R между предвозбужденными со ции риска следует применять у больных, имею кращениями в период фибрилляции предсер щих в анамнезе внезапную сердечную смерть в дий;

множественные дополнительные пути;

пути, расположенные заднесептально;

се- семье, или у лиц, чей образ жизни или профес сиональные действия нуждаются в оценке риска.

мейный характер заболевания и повышенная частота аномалии Эбштейна. Неустойчивый Детальное внутрисердечное ЭФИ целесообраз характер преэкзитации и резкая потеря фено- но, если планируется абляция дополнительных 1192 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА проводящих путей у больных с клиническими Рекомендации по стратификации риска и проявлениями. профилактике внезапной сердечной смерти при Удачная реанимация больного с докумен- нарушениях проводящей системы сердца приве тированной фибрилляцией желудочков или дены в табл. 6.22.

фибрилляцией предсердий с клиническими Профилактика внезапной сердечной смерти проявлениями и быстрым ответом желудочков при катехоламинергической полиморфной через дополнительный путь — несомненное желудочковой тахикардии показание для абляции дополнительного пути Катехоламинергическая полиморфная желу проведения. У больных с клинически значимы- дочковая тахикардия как клинический синдром ми аритмиями лечебная тактика зависит от их впервые описана Кумелем в 1978 г. и более подроб особенностей. Пациентам с бессимптомным нее Линдхардтом в 1995 г. Это заболевание харак WPW-синдромом можно рекомендовать кате- теризуется адренергически вызванной полиморф терную абляцию только при особых обстоятель- ной желудочковой тахикардией при структурно ствах, таких как анамнез внезапной сердечной нормальном сердце. Пациенты, как правило, об смерти в семье, высокий профессиональный ращаются к кардиологу в связи с возникновением риск (у пилотов, шахтеров, операторов сложно- синкопальных состояний, семейным анамнезом го индустриального оборудования и т.п., а так- (потеря сознания и внезапная сердечная смерть), же у спортсменов). которые отмечают приблизительно у трети паци Показания для проведения терапии основаны ентов. ЭКГ-картина при катехоламинергической на консенсусе экспертов и клиническом опыте. полиморфной желудочковой тахикардии характе Рекомендации приведены в табл. 6.21. ризуется наличием полиморфной желудочковой Профилактика внезапной сердечной смерти тахикардии, часто имеющей двунаправленный при нарушениях проводящей системы сердца вид QRS-комплексов. Аритмия может быть вы Внезапная сердечная смерть может быть ре- явлена при проведении нагрузочного стресс-теста зультатом брадиаритмий в 15–20% случаев. Если или инфузии изопротеренола до повышения ЧСС нарушение проводимости вызвано необратимой >120 уд./мин. Отсутствие структурных изменений структурной аномалией у пациентов с наруше- сердца было показано в исследовании Линдхардт нием проводимости, то внезапная сердечная и соавторов со средней длительностью наблюде смерть может быть вызвана желудочковой тахи- ния 7 лет. Такие же данные получены и в других аритмией. Водитель сердечного ритма, безуслов- работах по этой проблеме, что позволяет пред но, улучшает состояние пациентов с брадиарит- положить таким образом присутствие первичной миями и может снижать смертность. электрической нестабильности миокарда.

Таблица 6. WPW-синдром Очень важно Важно Менее важно Приобретен- AV-блокада III cтепени ная AV-блокада AV-блокада II cтепени II типа у взрослых Сопутствующая кардиальная патология или СН Синкопе Врожденная Синкопе AV-блокада Удлиненный интервал Q–T III cтепени Врожденные пороки сердца Хроническая би- Сопутствующие заболева- Синкопе фасцикулярная и ния сердца или СН HV (His-Ventricle) 100 мс или воспро трифасцикулярная изведение интра-Гис-блокады во время блокада электростимуляции Индуцируемость желудочковой тахикар дии во время внутрисердечного ЭФИ Профилактика вне- Имплантация запной сердечной кардиостимулятора смерти *Можно рекомендовать больному.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Стратификация риска Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с нарушениями проводящей системы сердца Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Короткий (< 250 мс) R–R интервал во время фибрил- Потеря воз ция риска ляции предсердий буждения во Короткий (<270 мс) антероградный рефрактерный время айма период дополнительного пути линового или Многочисленные дополнительные пути прокаинами Два и больше суправентрикулярных нарушения ритма дового теста Синкопе в анамнезе, связанное с нарушением ритма Первичная Катетерная абляция* у Катетерная абляция* у больных без симптомов с се- Амиодарон профилак- больных с симптомами, мейным анамнезом внезапной клинической смерти, у Антиарит тика при наличии фибрилляции больных с профессией высокого риска, у спортсменов мические предсердий и дополни- препараты IA тельных путей проведения и IС классов Вторичная Катетерная абляция* профилактика *Можно рекомендовать больному.

В ранних исследованиях генетический анализ заболевания (считается, что более раннее нача при катехоламинергической полиморфной желу- ло можно рассматривать как предиктор небла дочковой тахикардии не проводили, однако есть гоприятного прогнозирования). Оценка риска подтверждения относительно аутосомного наследо- развития тяжелой клинической манифестации вания, что предполагает генетическое наследование должна базироваться на результатах клинической в основе патогенеза этого заболевания. Позднее эта оценки, анамнеза заболевания, наличия в анам концепция была поддержана Сваном и коллегами, незе внезапной необъяснимой сердечной смер которые продемонстрировали взаимосвязь между ти среди родственников. Большинство случаев фенотипом катехоламинергической полиморфной смерти выявляют во втором десятилетии жизни у желудочковой тахикардии и участком хромосомы внешне здоровых лиц. Однако относительно вы Iq42-q43 в двух больших пораженных заболеванием сокая смертность у пациентов с использованием семьях. В последних исследованиях Приоре и со- блокаторов -адренорецепторов (5–10%) может авторы продемонстрировали присутствие мутаций стать показанием для имплантации искусствен hRyR2 в 4 семьях, где выявлены больные с катехола- ного водителя ритма тем из них, у которых отме минергической полиморфной желудочковой тахи- чали раннее начало заболевания и наличие в се кардией, демонстрируя таким образом связь между мейном анамнезе внезапной сердечной смерти.

измененным hRyR2-белком и катехоламинерги- Опыт фармакологического лечения больных ческой полиморфной желудочковой тахикардией. c катехоламинергической полиморфной желудоч Эти данные подтверждают концепцию, согласно ковой тахикардией ограничен. На сегодня наиболее которой катехоламинергическая полиморфная же- эффективна антиадренергическая терапия с ис лудочковая тахикардия зависит от генетически за- пользованием блокаторов -адренорецепторов. Эта ложенного излишка внутриклеточного кальция, концепция базируется на ретроспективном анализе возможно, путем проскальзывания ионов кальция опубликованных случаев с частотой внезапной сер из саркоплазматического ретикулума. дечной смерти 4 из 38 (10,5%) и 10 из 21 (48%) паци На сегодня из-за недостатка контролируемых ента и без терапии блокатором -адренорецепторов клинических исследований информация о стра- соответственно.

тификации риска пациентов с катехоламинерги- Все же большие проспективные исследования не ческой полиморфной желудочковой тахикарди- проводили, представленные рекомендации базиру ей ограничена. Наиболее крупное исследование ются на мнении экспертов и приведены в табл. 6.23.

представлено Линдхартом и соавторами в 1995 г. Профилактика внезапной сердечной смерти при В нем демонстрировали данные семейного анам- аномальном отхождении коронарных артерий неза внезапной сердечной смерти в 33% случаев Аномалии коронарных артерий редкие. Рас и возникновение первого эпизода потери созна- пространенность этих аномалий в общей по ния в среднем на 7,8±4 году жизни. При этом от- пуляции неизвестна. По разным данным, их мечена четкая корреляция между сроком перво- выявляют у 0,3–1,2% пациентов, прошедших го синкопального эпизода и степенью тяжести коронарографию. Наиболее частая коронарная 1194 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардией Очень важно Важно Менее важно Стратифи- Остановка сердца/ Семейный анамнез внезапной сердечной смерти Синкопе кация риска стойкая желудочко- Нестойкая желудочковая тахикардия при холтеровском вая тахикардия мониторировании Синкопе в детском возрасте Первичная Блокаторы Имплантация кардиовертера-дефибриллятора* у пациен- Блокаторы профилак- -адренорецепторов тов с синкопе/ желудочковой тахикардией - адреноре тика Блокаторы -адренорецепторов цепторов Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у больных без синкопе/желудочковой тахикардии, когда диагноз установлен в детстве Вторичная Имплантация Блокаторы -адренорецепторов профилак- кардиовертера тика дефибриллято ра* + блокаторы -адренорецепторов *Можно рекомендовать больному.

аномалия — a. circumflexa (как правило, сосуд тесте всем молодым пациентам, которые пере отходит от правого коронарного синуса). В этой несли остановку сердца.

группе не отмечали неблагоприятных событий. У пациентов с аномальным отхождением ле Однако начало левой коронарной артерии от вой коронарной артерии от ЛА реимплантация правого или некоронарного аортального синуса сосуда в аорту снижает смертность и продолжи Вальсальвы достоверно связано с повышением тельность заболевания. Пациентам с аберрант риска внезапной сердечной смерти, особенно ным отхождением левой или правой коронарной когда артерия проходит между аортой и ЛА. Ано- артерии, которые благополучно перенесли эпи мальное отхождение правой коронарной артерии зод желудочковой фибрилляции, может быть ре от левого синуса Вальсальвы соответственно по- комендовано хирургическое вмешательство (как лученным данным связано с внезапной сердеч- правило, шунтирование). У больных с признака ной смертью, но не имеет того же уровня риска, ми ишемии миокарда целесообразно проведение как аномальное отхождение левой коронарной хирургического лечения.

артерии. Внезапная сердечная смерть является Данные рекомендации базируются на неболь также основной причиной смерти у больных с ших обзорных исследованиях и мнении экспер аномальным отхождением левой коронарной от тов (табл. 6.24).

ЛА, которые дожили до зрелости.

Таблица 6. Внезапная сердечная смерть обычно возни Профилактика внезапной сердечной смерти кает у мужчин при физической активности. К при аномальном развитии коронарных артерий сожалению, данные литературы показывают, Очень Менее что диагностировать подобные аномалии при Важно важно важно жизненно возможно лишь приблизительно в Страти- Останов- Пациенты моло 20% случаев. Наличие аномально расположен фикация ка сердца дого возраста со ной коронарной артерии следует заподозрить у риска стенокардией молодых пациентов, преимущественно мужчин Положительный с загрудинной болью при нагрузках, синкопаль тест во время ными состояниями в сочетании с необъясни стресс-эхоКГ мыми изменениями QRS и ST–T. Стресс-тесты, Первичная Хирур допплеровское цветное картирование и трансэ- профилак- гическое тика лечение* зофагеальная эхоКГ — часто применяемые не Вторичная Хирур инвазивные методы диагностики аномального профилак- гическое отхождения левой коронарной артерии. Однако тика лечение* коронарная ангиография должна быть рекомен дована даже при отрицательном нагрузочном *Можно рекомендовать больному.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Профилактика внезапной сердечной смерти Таблица 6. при миокардиальных «мостиках» Профилактика внезапной сердечной смерти Миокардиальные «мостики» состоят из у больных с миокардиальными «мостиками» фиброзно-мышечных ножек, которые покры Менее Очень важно Важно вают эпикардиальные коронарные артерии на важно разном уровне. Наличие миокардиальных «мо Страти- Остановка сердца Ишемия стиков» по данным ангиографии отмечают в фикация Гемодинами- миокарда 0,5–4,5% случаев. Левая передняя нисходящая риска чески значимая артерия поражается практически всегда. Типич желудочковая тахикардия ное ангиографическое проявление — систоли ческое сужение сосуда из-за преходящей мио- Первич- Хирургическое Блокаторы ная про- лечение у паци- -адрено кардиальной компрессии. Хотя многие миокар филак- ентов с ИБС* рецепто диальные «мостики» вреда не оказывают, они тика ров также могут быть причиной ишемии миокарда, Вторичная Хирургическое Блокаторы ИМ, злокачественных желудочковых аритмий, профи- вмешательство -адрено АV-блокад и внезапной сердечной смерти.

лактика у пациентов с рецепторов Верификация и оценка тяжести миокарди ИБС* ального «мостика» — важная клиническая за *Можно рекомендовать больному.

дача. Для оценки его гемодинамической значи Профилактика внезапной сердечной смерти мости применяют нагрузочный ЭКГ-тест, добу при «спортивном сердце» таминовую стресс-эхоКГ или миокардиальную Аномалии сердечно-сосудистой системы у мно перфузионную сцинтиграфию. В отдельных гих спортсменов заключаются в увеличении массы случаях проводится внутрикоронарное доппле ЛЖ, полости, толщины стенки или сочетании этих ровское исследование скорости потоков или факторов. Сердечно-сосудистые причины внезап коронарография при добутаминовом стресс ной сердечной смерти у спортсменов существенно исследовании для оценки состояния внутри меняются в зависимости от возраста. В возрасте сосуда под влиянием миокардиального «мо старше 35 лет преобладающей причиной смерти стика». Миокардиальные «мостики» выявляют является ИБС. И наоборот, у спортсменов в воз у 30–50% пациентов с ГКМП и рассматривают расте моложе 35 лет основная причина — сердечная как вероятную причину внезапной сердечной патология в виде врожденных заболеваний (анома смерти у этих пациентов.

лий), редко выявляемых в общей популяции. Ре Положительный эффект выявляют у паци зультаты нескольких исследований указывают на ентов с наличием миокардиальних «мостиков» то, что ГКМП является наиболее частой причиной с клиническими проявлениями при проведе внезапной сердечной смерти у молодых трениро нии терапии блокаторами -адренорецепторов.

ванных атлетов, составляющей около 1/3 части фа Эффект блокаторов -адренорецепторов в тальных событий. Вторые по важности и частоте — данном случае обусловлен отрицательным врожденные аномалии коронарных артерий, такие инотропным и хронотропным действием. Ни как неправильное отхождение сосуда от синуса траты повышают ЧСС и могут приводить к Вальсальвы. Изучение аутопсий молодых спор ухудшению состояния пациентов. Пациентам, тсменов, умерших вследствие внезапной сердеч рефрактерным к медикаментозной терапии, ной смерти, показывает, что кардиомиопатию ПЖ проводят оперативное лечение (миотомия или отмечают не часто. Скрининг в бессимп томных коронарное шунтирование). Целесообразными также могут быть ангиопластика или стентиро- нормальных популяциях спортсменов позволяет выявить некоторые нарушения, особенно при со вание. Долгосрочный прогноз изолированных четании 12-канальной ЭКГ и эхоКГ. Отстранение миокардиальных «мостиков» благоприятный, от соревнований и тренировок атлетов с сердечно но в некоторых случаях они могут вызывать желудочковые тахиаритмии и внезапную сер- сосудистыми заболеваниями для проведения пол ной оценки патологии сердечно-сосудистой си дечную смерть.

Рекомендации относительно стратификации стемы снижает риск возникновения внезапной риска внезапной сердечной смерти при миокар- сердечной смерти.

диальных «мостиках» основаны на ограниченном Оценку состояния спортсменов с нарушения количестве небольших обзорных наблюдений и ми ритма сердца, органическими заболеваниями мнении экспертов и приведены в табл. 6.25. сердца или другими признаками и симптомами, 1196 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА указывающими на вероятность наличия сердечно- внезапной сердечной смерти, целесообразность сосудистого заболевания, следует проводить так первичной профилактики вызывает значительно же, как и у других пациентов, но с учетом специ- меньше сомнений и дискуссий, чем у пациентов фичности их занятий спортом. с ИБС, осложненной желудочковыми аритмия Данные рекомендации были сделаны на осно- ми.

ве неконтролируемых, ретроспективных и логи СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО чески обоснованных наблюдений.

ИНТЕРВАЛА QT ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ Особой формой жизненно опасных наруше СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПЕРИОД ний сердечного ритма являются полиморфные БЕРЕМЕННОСТИ желудочковые тахикардии, которые возникают Беременным, у которых развилась гемодина- у пациентов с врожденным или приобретен мически нестабильная желудочковая тахикар- ным синдромом удлиненного интервала Q–T дия или фибрилляция желудочков, необходимо (Q–T-синдром). Обычно у лиц с врожденным провести кардиоверсию или дефибрилляцию. Q–T-синдромом не отмечают никаких про У пациенток с наличием удлиненного интервала блем в детстве. Но в подростковом или молодом Q–T, у которых раньше отмечали симптомы за- возрасте у них появляются предсинкопальные болевания, необходимо продление терапии бло- состояния, обусловленные эпизодами поли каторами -адренорецепторов на протяжении морфной желудочковой тахикардии — пируэт всего периода беременности и после родов, за тахикардии. При отсутствии соответствующего исключением наличия противопоказаний к та- лечения один из таких эпизодов может закон кой терапии. читься внезапной сердечной смертью. Первое сообщение о врожденном Q–T-синдроме сде ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ лали A. Jervell и F. Lange-Nielsen в 1957 г. У не СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ У ЛЮДЕЙ скольких членов одной семьи они заметили ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА сочетание глухонемоты, удлинения интервала Не следует использовать искусственный Q–T и внезапной смерти в молодом возрасте.

кардиовертер-дефибриллятор у людей пожи В 1963 г. Романо, a в 1964 г. Уорд сообщили об лого возраста, у которых прогнозуемая продол аутосомно-доминантном характере наследо жительность жизни в связи с основным или со вания удлинения Q–T и внезапной сердечной путствующими заболеваниями менее 1 года. Для смерти, в отличие от аутосомно-рецессивного снижения общей смертности у людей пожилого типа синдрома Джервелла — Ланге—Нильсена возраста необходимо более активно применять (Jervell — Lange — Nielsen). Хотя случаев врож блокаторы -адренорецепторов.

денного Q–T-синдрома описано не так мно ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ У ДЕТЕЙ го (в международном реестре 1994 г. — около В литературе последних лет большое вни 500 семей), его истинная распространенность, мание уделяется синдрому внезапной смерти у вероятно, значительно больше, а клиническое детей грудного возраста, причем этот синдром значение обусловлено появлением синкопаль выделен в отдельную педиатрическую проблему.

ных состояний, опасных для жизни аритмий и Данный синдром характеризуется неожиданной внезапной сердечной смерти. Около 21% паци смертью практически здорового ребенка в воз ентов с симптомами заболевания, не получаю расте от 7 дней до 1 года, при которой тщательно щих лечение, умирают в течение года после пер проведенная аутопсия не позволяет объяснить вого синкопального эпизода, а в течение 10 лет причину смерти. Существующие в данное время смертность составляет 50%.

две основные гипотезы — нарушение дыхания Впрочем, осуществление первичной профи в виде апноэ и нарушение сердечной деятель лактики внезапной сердечной смерти связано ности не объясняют всех аспектов данной проб с рядом трудностей, обусловленных как раз лемы.

нообразием механизмов, так и гетерогенностью внешних проявлений (фенотипа) у пациентов с ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА генетическими нарушениями, типичными для ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Q–T-синдрома. В частности, у 5–10% носите ПРИ «ИСТИННО ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ» лей генетических дефектов вообще не отмечают ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА удлинения интервала Q–T;

у около 5% членов У пациентов с «истинно электрическими» фе- семей с типичным Q–T-синдромом пароксизмы номенами, при которых повышается вероятность опасных для жизни полиморфных желудочковых ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тахикардий или эпизоды синкопе возникают на имплантации искусственного кардиовертера фоне нормального интервала Q–T. дефибриллятора.

Долгое время считали, что ключевое значе- Значительно чаще в клинической практике ние в «запуске» приступов, приводящих к вне- встречаются пациенты с приобретенным Q–T запной сердечной смерти, имеет внезапная вы- синдромом, возникновению которого способ ствует применение антиаритмических средств IА раженная активация САС. Ведь приступы часто и III классов, высоких доз антидепрессантов, не начинаются после значительной физической которых антибактериальных и антигистаминных нагрузки или психоэмоционального возбужде препаратов. Неинвазивными предвестниками ния, или, например, после того, как в полной высокого риска пируэт-тахикардии вследствие тишине громко включается будильник. Поэтому аритмогенного действия лекарства являют с целью предупреждения влияния «запускаю ся длительность интервала Q–T свыше 600 мс, щих» факторов, триггеров, опасных для жизни удлинение интервала T–U, наличие T-alternans аритмий, традиционно базисными средствами (колебание конфигурации и амплитуды зубца T), лечения Q–T-cиндрома являются блокаторы изменение конфигурации TU в постэкстрасисто -адренорецепторов в высоких дозах. Их по лическом комплексе, а также наличие малень стоянное применение позволяет предупреждать ких пируэтов (torsadelets). Существует целый ряд синкопальные эпизоды в 75% случаев. Паци методов предупреждения тахикардии по типу ентам, у которых эффективность блокаторов «пируэт». Это, в частности, коррекция электро -адренорецепторов ограничена, выполняют литных нарушений, особенно гипокалиемии хирургическое вмешательство — денервацию ле и гипомагниемии, профилактика выраженной вого сердечного симпатического ганглия. Если брадикардии на фоне антиаритмической тера аритмия возникает на фоне выраженной бради пии (в том числе путем постоянной кардиости кардии или возможность повышения дозы бло муляции), исключение препаратов IА и III клас каторов -адренорецепторов ограничена вслед сов (кроме амиодарона) у больных с низкой ФВ ствие брадикардии, применяют постоянную ЛЖ, снижение дозы антиаритмических средств кардиостимуляцию. Пятилетняя смертность на при длительности корригированного интервала фоне внедрения этих методов лечения снизилась Q–T свыше 480 мс или дисперсии Q–T свыше и составила <5%.

60 мс, продолжительное мониторирование паци Однако в последнее время стало ясно, что ентов групп высокого риска в начале примене наши представления о Q–T-синдроме далеко не ния антиаритмических средств, начало лечения исчерпаны, а методы лечения не всегда соответ в стационарных условиях.

ствуют его истинным патогенетическим меха Рекомендации по профилактике внезапной низмам. Удивление вызывают не только разно сердечной смерти у больных с синдромом удли образные ЭКГ-проявления синдрома, например, ненного интервала Q–T приведены в табл. 6.26.

тот факт, что успешное лечение Q–T-синдрома Тактика прекращения пароксизма полиморф блокаторами -адренорецепторов не сопровож ной тахикардии, ассоциированной с приобре далось нормализацией длительности интервала тенным удлинением интервала Q–T (пируэт Q–T. Сложно объяснить также сообщения об от тахикардия), имеет некоторые особенности по дельных случаях внезапной сердечной смерти во сравнению с лечением обычного приступа же время сна. Существует не менее 3 генетических лудочковой тахикардии. Обязательным первым форм врожденного Q–T-синдрома, характери шагом является отмена провоцирующего пре зующихся разными механизмами запуска парок парата, далее осуществляют коррекцию уровня сизмов пируэт-тахикардии. Более того, в одном электролитов, внутривенно вводят препараты из вариантов активность симпатического отдела магния, назначают препараты или кардиостиму вегетативной нервной системы даже играет за ляцию для повышения частоты сердечного рит щитную роль. Следовательно, не во всех случаях ма. Антиаритмические препараты в этом случае возникает потребность в назначении блокаторов не только неэффективны, но и могут противо -адренорецепторов. При определенных генети- действовать прекращению пароксизма вслед ческих вариантах врожденного Q–T-синдрома ствие еще большего увеличения длительности эффективными также могут быть блокаторы реполяризации. Наоборот, при нормальной дли натриевых каналов, в первую очередь мекси- тельности интервала Q–T последовательно вну летин, уменьшающий длительность реполяри- тривенно вводят блокаторы -адренорецепторов, зации;

дискутируют также о целесообразности лидокаин и амиодарон (табл. 6.27).

1198 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала Q–T Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Остановка сердца;

Q–T корригированный >600 мс Внезапная коронар ция риска Фибрилляция желудочков;

Сердечные события в грудном ная смерть в семей Тахикардия по типу torsade de pointes возрасте ном анамнезе Синкопе Период после родов Дисперсия интерва JLN* AV-блокада ла Q–T LQT3-генетический вариант Альтерация зубца T Женский пол Первичная Исключение средств, удлиняющих Изменение образа жизни Денервация лево профилактика интервал Q–T Блокаторы -адренорецепторов сердечного симпа Коррекция уровня электролитов тического узла Исключение физических нагрузок* Пейсмекер Блокаторы -адренорецепторов* Вторичная Имплантация кардиовертера- Имплантация кардиовертера- Блокаторы профилактика дефибриллятора** + блокаторы дефибриллятора + блокаторы -адренорецепторов -адренорецепторов -адренорецепторов Исключение средств, удлиняющих интервал Q–T Исключение физических нагрузок *Эффективный у пациентов без синкопе или носителей генов без клинического проявления JLN-синдрома (Джервелла — Ланге—Нильсена) рецессивный вариант;

**можно рекомендовать больному.

структурного заболевания сердца. Этот синдром Таблица 6. характеризуется особым типом ЭКГ (блокада Особенности ведения пациентов правой ножки пучка Гиса, подъемы сегмента ST) с полиморфной желудочковой тахикардией (рис. 6.1), а также эпизодами желудочковой та в зависимости от длительности интервала хикардии, которые могут привести к внезапной Q–T (по Kowey P.R. et al., 1999) сердечной смерти. Авторы сообщения сразу пред Удлиненный Q–T Нормальный Q–T положили, что это заболевание имеет наследствен 1. Отменить препарат, вы- 1. Внутривен- ный характер. Наличие генетического дефекта, ко звавший удлинение Q–T но блокаторы торый служит причиной синдрома Бругада, было 2. Корригировать уровень -адренорецепторов доказано уже в 1997 г. Дефект локализован в 3-й электролитов 2. Внутривенно лидо хромосоме и поражает один из натриевых каналов.

3. Магния сульфат внутривенно каин Нарушения состава канала, обусловленные этими 4. Кардиостимуляция для 3. Внутривенно амио врожденными изменениями, приводят к наруше повышения ЧСС дарон ниям электрической функции сердца и летальным сердечным аритмиям.

СИНДРОМ БРУГАДA Синдром Бругада выявляют у мужчин и жен В 1992 г. братья Педро, Хосе и Рамон Бругада, щин, а также в детском возрасте. У детей, у кото работающие в разных клиниках в Бельгии, Ис рых болен один из родителей, вероятность забо пании и США, описали новый синдром, вызы- леть составляет 50%. Случаи этого синдрома были вающий внезапную сердечную смерть у лиц без зарегистрованы во всем мире, но особенно часто — Рис. 6.1. ЭКГ пациента с синдромом Бругада ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА в Японии и Южной Азии. По оценке братьев Бру- адекватно выполняли пробу с физической нагруз гада, в Европе и Америке частота случаев внезап- кой на тредмилле. Во время нагрузки не было из ной сердечной смерти вследствие этого синдрома менений интервала Q–T;

при эхоКГ-исследовании составляет около 1 на 10 тыс. жителей в год. При- не выявляли структурных изменений миокарда, в чем в среднем внезапная сердечная смерть проис- частности ГЛЖ. Впрочем, на ЭКГ, так же, как и ходит в возрасте 40 лет. при синдроме Бругада, зарегистрировали тип бло кады правой ножки пучка Гиса со значительным При распознавании этого синдрома проводят скрининговое обследование всех членов семьи. Обя- увеличением интервала ST в нескольких отведени ях. У всех пациентов на сигнал-усредненной ЭКГ зательно регистрируют ЭКГ и анализируют состав находили ППЖ, а фибрилляция желудочков легко ДНК, а при необходимости осуществляют ЭФИ.

Единственным эффективным методом лечения яв- вызывалась одним или двумя преждевременными ляется имплантация искусственного кардиовертера- стимулами при инвазивном ЭФИ.

Вполне вероятно, что с увеличением количества дефибриллятора, который распознает аритмию и зарегистрированных пациентов синдром непонят немедленно прекращает ее электрическим разря ной сердечной смерти окажется одной из клини дом 700 вольт. К сожалению, ни один из антиарит ческих форм синдрома Бругада, поскольку послед мических препаратов не обеспечивает адекватной ний имеет более широкий диапазон клинических защиты при этом синдроме. Если не имплантиро проявлений. Таким образом, имплантация искус ван искусственный кардиовертер-дефибриллятор, ственного кардиовертера-дефибриллятора является 30% пациентов умирают на протяжении 3 лет по единственным методом эффективной первичной сле первого возникновения симптомов. Разраба профилактики внезапной сердечной смерти.

тываются средства генной терапии для коррекции Рекомендации по стратификации риска, пер генетического дефекта и возвращения нормальной вичной и вторичной профилактике внезапной электрической активности сердца. Очень близким сердечной смерти у больных с синдромом Бругада по своим клиническим проявлениям к синдрому приведены в табл. 6.28.

Бругада является феномен внезапной смерти неу становленной этиологии в Юго-Восточной Азии. ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ Его изучение началось задолго до появления первой ЖЕЛУДОЧКОВ публикации о синдроме Бругада. Хорошо известно, К этой категории принадлежат пациенты, пере что в конце войны во Вьетнаме много беженцев из жившие остановку сердца вследствие фибрилля Лаоса, Камбоджи и Вьетнама прибыли в США. Уже ции желудочков, но у которых не выявлены из в 1976–1977 гг. американские центры по контролю и менения структурно-функционального состояния предотвращению заболеваний отмечали весьма вы- миокарда. Перспектива исследований патогенеза идиопатической фибрилляции желудочков связа сокий уровень смертности среди молодых мужчин, на с выявлением генетических маркеров внезапной прибывших из Юго-Восточной Азии. Синдром так и назвали — синдром непонятной внезапной смер- сердечной смерти, а также структурных наруше ти (sudden unexplained death syndrome). Всего тог- ний на молекулярном уровне. В странах Западной Европы и США с этой целью создан ряд реестров да был зарегистрирован 121 случай. Большинство для обобщения данных длительного наблюдения смертей произошло ночью во время сна. Средний пациентов, реанимированных после идиопатиче возраст жертв составил 32 года. Но фактически этот ской фибрилляции желудочков, а также тем, кому синдром был известен еще раньше: на Филиппинах имплантировали искусственный кардиовертер его называли «бангунгут», в Японии — «поккури», дефибриллятор. Можно надеяться, что эти иссле в Тайланде – «ругай таи». Эти термины переводят дования позволят уточнить механизмы внезапной как «смерть людей ночью во сне», наступающая сердечной смерти и лучше оценивать прогноз вы преимущественно у молодых мужчин. Синдром живаемости этих пациентов.

особенно распространен в Таиланде, где в отдель ных регионах является второй по частоте после ав- АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО томобильных катастроф причиной смерти молодых ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ мужчин: ежегодная смертность составляет около С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ на 100 тыс. РИТМА У нескольких обследованных пациентов с Ведение больных с желудочковыми нарушения этим синдромом, реанимированных после эпи- ми ритма обязательно предусматривает коррекцию зода остановки сердца, были интактные коронар- образа жизни, диетические мероприятия, лечение ные артерии, нормальная функция ЛЖ и ПЖ при основного заболевания, а также попытки устра проведении эхоКГ или ангиографии ПЖ. Все они нения всех вероятных факторов, способствующих 1200 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Рекомендации по профилактике внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Бругада Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Имплантация кардио- ЭФИ ция риска вертера-дефибриллятора* Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у у больных с синкопе/же- больных без симптомов с индуцируемой желудоч лудочковой тахикардией ковой тахикардией/ фибрилляцией желудочков Первичная Стойкая желудочковая Семейный профилактика тахикардия анамнез вне Остановка сердца/фиб- запной сердеч рилляция желудочков ной смерти Вторичная Имплантация кардио профилактика вертера-дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

появлению аритмии, в том числе препаратов, ко Таблица 6. торые в определенных условиях могут приводить к Предикторы возникновения аритмогенного возникновению и усилению аритмий (табл. 6.29).

действия антиаритмических препаратов Только при неэффективности этих мероприятий Антиаритмические препа- Антиаритмические начинают антиаритмическую терапию (табл. 6.30).

раты IA и III класса препараты IC класса У больных с доброкачественными желудочко Удлиненный интервал Q–T Широкий комплекс выми нарушениями ритма единственной целью (Q–Tc >460 мc) QRS (>120 мс) лечения является устранение симптомов, отрица Синдром удлиненного интер- Желудочковая тахи тельно влияющих на качество жизни больных;

по вала Q–T кардия, ассоцииро этому если больной не предъявляет жалоб, назначе Структурные заболевания ванная со структур ние антиаритмической терапии нецелесообразно.

сердца, ГКМП ным заболеванием Дисфункция ЛЖ сердца В противном случае препаратами выбора прежде Гипокалиемия/гипомагниемия Дисфункция ЛЖ всего являются седативные средства и блокаторы Женский пол Высокая частота -адренорецепторов (пропранолол 60–80 мг/сут Дисфункция почек желудочковых сокра или метопролол 50–100 мг/сут), терапия которыми Исходная брадикардия щений:

связана с минимальным риском кардиальных по Быстрое повышение дозы пре- - во время физической бочных эффектов. Критерием дальнейшего выбора паратов нагрузки;

при их неэффективности, учитывая относительно Высокие дозы (соталол, до- - вследствие ускоре незначительный риск аритмогенных проявлений фетилид) ния проводимости Накопление препарата через АV-узел у этой категории больных, является риск развития Добавление других препаратов: Быстрое повышение экстракардиальных побочных эффектов. В даль - диуретиков;

дозы нейшем целесообразно применять пропафенон - антиаритмических средств, Высокие дозы допол (450–600 мг/сут), сочетающий свойства класса IС удлиняющих интервал Q–T;

нительных препаратов и блокаторов -адренорецепторов, или морацизин - неантиаритмических пре- Средства с отрица (400–800 мг/сут). Эти препараты эффективны и паратов, которые удлиняют тельным инотропным менее токсичны, чем препараты классов IA и IB. интервал Q–T эффектом Цель лечения при потенциально злокачествен- Аритмогенные эффекты Чрезмерное (более в анамнезе чем на 150%) распро ных желудочковых нарушениях ритма — не толь Значительное увеличение про- странение комплекса ко устранение аритмии, но и улучшение прогноза должительности интервала QRS от начального больных. У многих больных с СН уменьшения ко Q–T после приема препарата (на момент назначе личества желудочковых нарушений ритма по дан ния терапии) ным холтеровского мониторирования ЭКГ дости гают уже при традиционном лечении ингибитора ми АПФ, которые достоверно улучшают долгосроч- ний блокаторы -адренорецепторов обязательно рекомендуют больным, перенесшим острый ИМ, ный прогноз. Определенное значение имеет также коррекция уровня калия и магния в крови, особен- поскольку эти препараты предотвращают внезап ную сердечную смерть и повышают выживаемость но на фоне терапии петлевыми или тиазидными больных. Но в этом случае их доза выше, чем при диуретиками. При неэфективности этих мер осто лечении доброкачественных аритмий (пропрано рожно используют блокаторы -адренорецепторов лол 80–120 мг/сут). При частых клинически выра или амиодарон. При отсутствии противопоказа ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Средства первого выбора при лечении желудочковых нарушений ритма в зависимости от их клинико-гемодинамического и прогностического значения Клинико гемодинамическое Прогностическое значение значение аритмии Доброкаче- Потенциально злокаче- Злокачественные ственные ственные Нет клинических Не требуют Лечение основного – симптомов лечения заболевания Есть клинические Седативные, После перенесенно- При систолической дисфункции миокарда симптомы и/или нару- блокаторы го ИМ – блокаторы и СН — амиодарон или соталол в соче шение гемодинамики -адрено- -адренорецепторов, при тании с ингибиторами АПФ и низкими рецепторов, хронической ИБС – со- дозами блокаторов -адренорецепторов, пропафенон талол, при систолической в других случаях возможны отбор препа дисфункции миокарда и ратов I класса, радиочастотная катетерная СН – ингибиторы АПФ, абляция, имплантация кардиовертера амиодарон дефибриллятора женных желудочковых нарушениях ритма у боль- мические препараты I класса не улучшили долго ных после перенесенного ИМ при недостаточной срочный прогноз больных со злокачественными эффективности блокаторов -адренорецепторов желудочковыми нарушениями ритма.

наиболее безопасным, учитывая риск аритмоген- При пароксизмах желудочковой тахикардии, ных проявлений, является применение соталола которые сопровождаются выраженными наруше (160–240, иногда 320 мг/сут) и амиодарона. Обыч- ниями гемодинамики (отек легких, кардиогенный шок, потеря сознания), средством выбора являет но доза амиодарона при длительном применении не должна превышать 200–300 мг/сут, что позволя- ся электрическая кардиоверсия. Алгоритм, реко мендованный ЕКО, определяет тактику лечения ет существенно снизить риск экстракардиальных побочных эффектов препарата. Только при неэф- пароксизма стойкой желудочковой тахикардии в фективности этого средства оценивают эффектив- зависимости от наличия проявлений нарушения гемодинамики, уровня электролитов крови, эф ность антиаритмических лекарственных средств I класса, причем преимущество отдают менее арит- фективности лекарственных средств и электриче ской кардиоверсии (схема 6.1).

могенным препаратам классов IА и IВ.

Средствами выбора для прекращения пароксиз ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ ма мономорфной желудочковой тахикардии явля ется новокаинамид или амиодарон внутривенно. КОМПЛЕКСАМИ (СТОЙКАЯ При злокачественных желудочковых нарушениях ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ) ритма у больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ бес В развитых странах широко применяют ра спорным препаратом выбора является амиодарон, дикальные немедикаментозные методы лечения возможно, в комбинации с низкими дозами блока злокачественных желудочковых нарушений рит торов -адренорецепторов (метопролол 6,25–25, ма: радиочастотную абляцию эктопических очагов иногда 50 мг/сут) и, конечно, в сочетании с инги и имплантацию искусственного кардиовертера биторами АПФ. Доза амиодарона в период насы- дефибриллятора.

щения составляет 600–1200 мг/сут, в дальнейшем Целесообразно ли применять антиаритмиче ее снижают до минимально эффективной. При ские средства для повышения эффективности реа отсутствии признаков тяжелой дисфункции мио- нимационных мероприятий при остановке сердца, карда и/или СН можно применить соталол в тера- особенно в случаях, когда после дефибрилляции певтической дозе (160–320 мг/сут). При неэффек- не удается восстановить синусовый ритм сердца?

тивности или противопоказаниях к применению Бесспорно, недостаток убедительных данных от этих препаратов оценивают эффективность анти- носительно эффективности антиаритмических аритмических средств классов IA или IB (лидо- препаратов при условиях сердечно-легочной реа каин, мексилетин, новокаин амид, дизопирамид, нимации обусловлен особенностями клинической хинидин) и только потом — препаратов класса ситуации и трудностями организации контроли IC. Подчеркнем, что до настоящего времени ни в руемых исследований. Проблема состоит также в одном из выполненных исследований антиарит- том, что препараты могут быть эффективными, но 1202 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Пульс Реанимационные меро Нет приятия, как при фибрил Да ляции желудочков Систолическое АД 90 мм рт.ст.

Да Боль в грудной клетке СН Частота ритма >150 уд./мин Обратиться к специалисту Нет Если известно, что уровень калия – лидокаин внутривенно 50 мг Седативные средства низкий: в течение 2 мин с повторением Кардиоверсия 100, 200, – назначить калия хлорид до каждые 5 мин до общей дозы 360 Дж 60 ммоль, максимальная скорость 200 мг введення 30 ммоль/ч – начать инфузию 2 мг/мин после – магния сульфат внутривенно первой болюсной дозы Начать:

20 мл 25% раствора в час – лидокаин – магний и калий Обратиться к специалисту Дальнейшая кардиовер сия при необходимости Седативные средства Кардиоверсия 100, 200, 360 Дж В случае рефрактер ности возможно при менение других анти аритмических средств:

Амиодарон 300 мг в течение амиодарон, новокаин 5–15 мин желательно через амид, флекаинид или центральную вену, затем 300 мг бретилиум;

или кардио в течение 1 ч стимуляция Схема 6.1. Алгоритм лечения стойкой желудочковой тахикардии не достигать клеточных мембран, где реализуется Первичной конечной точкой исследования их фармакологическое действие, в связи с неадек- была выживаемость пациентов при поступлении в ватным кровоснабжением жизненно важных орга- госпиталь. Этот показатель составлял 44% пациен нов. Первым препаратом, для которого получены тов после парентерального введения амиодарона и адекватные доказательства эффективности при 34% — в группе плацебо. Следовательно, относи остановке сердца, стал амиодарон. В 1999 г. в США тельное улучшение прогноза выживаемости со закончилось уникальное плацебо-контролируемое ставляло почти 30%, абсолютное — 10%, что было исследование ARREST, которое осуществлялось статистически достоверным (р=0,03). Это означа в «полевых» условиях, вне стационаров. Пациен- ет, что при применении амиодарона у 10 пациен там с остановкой сердца вследствие фибрилляции тов с остановкой сердца, рефрактерной к повтор желудочков или желудочковой тахикардии после ным электрическим дефибрилляциям, удалось трехразовой дефибрилляции еще до поступления дополнительно спасти до поступления в госпиталь в клинику рандомизированно внутривенно вводи- еще одного пациента. Подчеркнем, что назначение ли амиодарон 300 мг (n=246) или плацебо (n=258). амиодарона было эффективным, несмотря на более Применяли также все стандартные мероприятия частое возникновение гипотензии и брадикардии в сердечно-легочной реанимации, включая при не- группе активного лечения по сравнению с плаце обходимости введение других антиаритмических бо. До этого времени не установлено, позволяет ли средств. введение амиодарона улучшать долгосрочный про ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА гноз выживаемости у пациентов, которые перенес- Механизмы фибрилляции желудочков таковы:

ли остановку сердца. Впрочем, учитывая результа- повышение автоматизма в одном или нескольких ты исследования ARREST, в 2000 г. в алгоритмы участках миокарда, повторный вход волны возбуж сердечно-легочной реанимации при фибрилля- дения (re-entry) и сочетание этих механизмов.

ции желудочков включили рекомендацию вводить Через 15–30 с от начала фибрилляции желудоч амиодарон в дополнение к стандартным реанима- ков больной теряет сознание, через 40–50 с раз ционным средствам. Амиодарон — единственный виваются характерные судороги — одновременное антиаритмический препарат, рекомендованный в тоническое сокращение скелетных мышц. Расши настоящее время для внутривенного применения ряются зрачки, достигая максимального размера при рефрактерности к повторным процедурам через 1,5 мин. Шумное и частое дыхание прекра электрической дефибрилляции сердца.

щается на 2-й минуте клинической смерти.

Таким образом, время, отпущенное на про НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ведение реанимации со значительными шанса ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ ми на успех, мизерное — немногим более 1 мин (этот период соответствует крупноволновой фи КРОВООБРАЩЕНИЯ брилляции: трепетание и судорожная стадии).

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП В этот период необходимо проведение электри Единственной наиболее важной детерминантой ческой дефибрилляции. Электрический разряд выживаемости пациентов после внезапной смерти при кардиоверсии вызывает кратковременную является время от начала остановки кровообраще асистолию и полную деполяризацию миокар ния до проведения электрической дефибрилля да, что дает возможность собственным центрам ции. В норме миокард сокращается одновременно, автоматизма восстановить гемодинамически единым мышечным пластом, каждое его волокно значимую электрическую активность. В этом за своевременно получает посредством проводящей ключается цель дефибрилляции.

системы электрический импульс. Фибрилляции Использование дефибрилляторов с устройством желудочков — несинхронизированные сокраще для немедленной регистрации ЭКГ с электродов ния отдельных волокон и мышечных групп. Этот дефибриллятора обеспечивает быстрое определе процесс крайне энергоемкий, использование кис ние механизма остановки кровообращения и по лорода очень высокое, в условиях гипоксии мио зволяет ускорить проведение кардиоверсии.

кард нечувствителен к импульсам, которые гене До внедрения автоматических внешних дефи рируются в синусном узле, поэтому условий для брилляторов спонтанное восстановление крово самостоятельного восстановления эффективного обращения отмечали только у 15% больных с вне ритма практически нет.

запной смертью вне стационара. Из них только В развитии фибрилляции желудочков выделя 50% доживало до выписки (то есть 5–7%). Если ют 4 стадии:

рассматривать только фибрилляции желудочков, А – трепетание желудочков, длящееся 2 с, при то выживаемость к выписке составляла 15–20%.

котором происходят координированные сокраще Если амбулаторный персонал быстро прибывал на ния, а на ЭКГ регистрируют высокоамплитудные место события и имел внешние дефибрилляторы, ритмические волны с частотой 250–300/мин.

выживаемость повышалась до 25–28%.

Б – судорожная стадия (1 мин), при которой Остановка кровообращения чаще случается происходят хаотические некоординированные со дома (2/3 случаев), у мужчин старше 50 лет (3/4 слу кращения отдельных участков миокарда с появле чаев), в течение дня (8–18 ч), при свидетелях нием на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой (2/3 случаев). Лица, которые обычно находятся в до 600/мин.

В – стадия мерцания желудочков (мелковол- данное время рядом с потенциальной жертвой вне новая фибрилляция желудочков) продолжитель- запной сердечной смерти — это домохозяйки, чле ны семьи, родственники. Соответственно учебные ностью около 3 мин. Хаотическое возбуждение программы по оказанию неотложной помощи при отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на внезапной остановке сердца должны быть рассчи ЭКГ хаотическими низкоамплитудными волнами с частотой >1000/мин. таны прежде всего на них.

Г – атоническая стадия — затухающие возбуж- Предложена так называемая цепочка выжива дения отдельных участков миокарда, на ЭКГ на- ния для наиболее эффективного предоставления растает длительность и снижается амплитуда волн помощи пациентам с внезапной остановкой кро при их частоте <400/мин. вообращения:

1204 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА – первое звено — ранний приступ, который восстановить сердечный ритм не удалось, необхо включает распознавание данной ситуации, вызов и димо немедленно начать закрытый массаж серд доставку опытного персонала к пациенту;

ца и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в – второе — ранняя сердечно-легочная реанима соответствии с алгоритмом АCLS. Приведенный ция, которой обычно достаточно для поддержания алгоритм BLS во многом совпадает с известным пациента до приезда опытной бригады (алгоритм перечнем реанимационных мероприятий, которые BLS, схема 6.2). Следует отметить, что по данным входят в реанимационный алфавит П. Сафара, из литературы любая сердечно-легочная реанимация, вестный также как система АВС:

даже только компрессия грудной клетки, значи А — Airway — обеспечение проходимости дыха тельно лучше, чем ее отсутствие;

тельных путей.

– третье — ранняя дефибрилляция;

B — Breath — искусственная вентиляция легких – четвертое — наиболее раннее предоставление приступообразным методом, например при дыха квалифицированной и специализированной меди нии способом «рот в рот».

цинской помощи (алгоритм Advanced Cardiac Life C — Circulation — обеспечение гемоциркуля Support, схема 6.3).

ции — непрямой массаж сердца.

Если причиной внезапной остановки крово D — Drugs — введение лекарственных препара обращения является фибрилляция предсердий желудочков, то неотложная помощь сводится к не- тов.

медленному проведению дефибрилляции. Если E — Electrocardiography — регистрация ЭКГ.

Паралитический мидриаз Проверить пульс на a. carotis Если в первые 30 с — Запрокинуть голову, вывести прекардиальный удар нижнюю челюсть вперед Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей Проверить дыхание Дыхание отсутствует — делать 1–2 вдоха Если есть дыхание, изменить Оценить эффект положение больного Оценить наличие признаков кровообращения Проводить непрямой массаж сердца (только в течение 10 с) Кровообращение Кровообращение восстановлено не восстановлено.

Продолжить массаж сердца Проверить кровообращение 100 в минуту в течение минуты соотношение 15: Схема 6.2. Алгоритм первичных мероприятий при остановке сердца ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Фибрилляция желудочков /гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия (фибрилляция желудочков/трепетание желудочков) Первичные мероприятия Концентрация на основных реанимационных мероприятиях и дефибрилляция:

– проверить реакцию;

– активизировать неотложную систему связи;

– вызвать персонал с дефибриллятором А. Воздушные пути: обеспечить проходимость верхних дыхательных путей B. Дыхание: провести вентиляцию легких перед повышением давления С. Кровообращение: провести непрямой массаж сердца D. Дефибрилляция: подготовить доступ и нанести разряд при фибрилляции желудочков /трепетании желудочков с отсутствием пульса — до 3 раз (200–300 Дж, при необходимости — 360 Дж) Ритм восстановился после первых трех разрядов?

Стойкая или рецидивующая фибрилляция желудочков/трепетание желудочков Вторичные мероприятия:

Более углубленная оценка состояния и лечение А. Дыхательные пути: провести интубацию как можно раньше В. Дыхание:

– проверить правильность установки интубационной трубки путем объективного обследования и с помощью специальных средств (ларингеальная маска, воздуховод);

– обеспечить безопасное положение интубационной трубки (отдают предпочтение специальным манжетам для фиксирования трубки);

– убедиться в эффективности оксигенации вентиляции С. Кровообращение:

– обеспечить внутривенный доступ;

– мониторинг сердечного ритма;

– назначить препараты в соответствии с ритмом и состоянием больного D. Дифференциальный диагноз: поиск причин данного состояния и лечение:

эпинефрин (адреналин) 1мг внутривенно струйно каждые 3–5 мин или вазопрессин 40 ЕД однократно Повторить попытку дефибрилляции (360 Дж однократно на протяжении 30–60 с) Оценить целесообразность введения антиаритмических препаратов:

– амиодарон (IIb), лидокаин (промежуточный);

– магния сульфат (IIb), в случае гипомагниемии;

– прокаинамид (Ib при рецидивирующей фибрилляции) Оценить целесообразность введения буферных растворов Повторить попытку дефибрилляции (по данным АНА) Схема 6.3. Алгоритм ACLS лечения остановки сердца F — Fibrillation — проведение при необходимо- H — Hypothermy — охлаждение головы.

сти электрической дефибрилляции (кардиоверсии). I — Inxensive care — проведение интенсивной G — Gauge — оценка первичных результатов. терапии постреанимационных синдромов.

1206 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА До недавнего времени рекомендации по осложнений: перерастяжение желудка, регургита сердечно-легочной реанимации рассматривали от- цию, легочную аспирацию. Рекомендуемый ранее сутствие пульса на каротидных артериях как диагно- объем одного вдувания составлял, как правило, стический шаг, который является определяющим 800–1200 мл каждые 1–1,5 с. Недавно было уста для начала проведения непрямого массажа сердца. новлено, что для вентиляции достаточно приме Последние исследования показали, что время, не- нения меньших объемов, так как продукция СО обходимое для определения наличия или отсутствия во время остановки сердца крайне незначитель пульсации сонных артерий, значительно больше, на. Исходя из этих рекомендаций — это объем чем рекомендуемые 5–10 с. В результате этих иссле- 10 мл/кг массы тела (700–1000 мл) или 7 мл/кг мас дований появились рекомендации о том, что опре- сы тела (400–600 мл), если к воздуху добавляется деление каротидного пульса должно выполняться кислород. Если ИВЛ проводится путем интубации, только медицинскими работниками, а критерием то при ее проведении нет необходимости синхро для начала компрессии грудной клетки должны низации с компрессией грудной клетки, так как быть признаки отсутствия кровообращения, вклю- непрерывная компрессия лучше обеспечивает ко чающие отсутствие движений, кашля, дыхания, по- ронарную перфузию. Исследования, посвященые явление паралитического мидриаза. Время, которое оценке эффективности предложенных в последнее отводится на их определение, — 10 с. Компрессию десятилетие новых методов специализированного грудной клетки следует проводить с частотой 100 в реанимационного комплекса, показали что такие 1 мин как у взрослых, так и у детей при положении способы, как активная компрессия- декомпрес рук на грудине на 2 поперечных пальца выше мече- сия с использованием кардионасоса, вставленная видного отростка, строго по средней линии.

абдоминальная компрессия (сжатие живота сразу При комбинации вентиляции легких способом после сжимания грудной клетки), кашлевая ау изо рта в рот с непрямым массажем сердца реко- тореанимация, не доказали преимущества перед мендовано соотношение 15 компрессий грудной традиционными способами реанимации. В то клетки на 2 вдоха.

же время ускорение сжатий (до 100 в мин), а так же одновременная компрессия грудной клетки и ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП вдувание воздуха в легкие (через интубационную На госпитальном этапе рекомендуется придер трубку) доказали свое достоверное влияние на по живаться приведенного алгоритма ACLS.

вышение выживаемости и включены в современ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ ные алгоритмы сердечно-легочной реанимации.

У взрослых пациентов аритмиями, приводя В первом случае повышение частоты компрессии щими к остановке кровообращения, наиболее грудной клетки ассоциируется с увеличением ис часто являются фибрилляция желудочков и же кусственного кровотока, во втором — рост внутри лудочковая тахикардия без пульса. Под желудоч легочного давления приводит к более активному ковой тахикардией без пульса понимают длитель поступлению крови из легких в системное кровоо ный пароксизм желудочковой тахикардии с выра бращение.

женными нарушениями гемодинамики, вплоть до ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР аритмического шока, в отличие от желудочковой Одноразовый прекардиальный удар (нано тахикардии с пульсом, к которой относятся все другие кратковременные или длительные парок- сится кулаком в область нижней трети грудины) может проводиться медицинскими работниками, сизмы желудочковой тахикардии без нарушений если фибрилляция случается при свидетелях или гемодинамики).

Мероприятия, улучшающие отдаленную выжи- фиксируется на мониторе (то есть фибрилляциа желудочков документирована или проведена кли ваемость после указанных состояний — это прежде всего дефибрилляция и последующая сердечно- ническая оценка ситуации профессионалом, как легочная реанимация. Успех проводимой дефи- отвечающая классическому описанию фибрилля брилляции прямо пропорционален времени ее ции желудочков). При внезапной остановке кро начала. Разряды следует наносить группами по 3, вообращения, которая длится более 30 с, прекар с энергией 200–200–360 Дж (раньше рекомендо- диальный удар неэффективен!

вали режим — 200–300–360 Дж). Для проведения ДОСТУП К СОСУДАМ 3 последовательных кардиоверсий дается 1 (!) мин.

Центральная вена — оптимальный путь бы ВЕНТИЛЯЦИЯ строго введения лекарственных препаратов в Трахеальная интубация до настоящего вре- центральное кровообращение. Катетеризация пе мени является наиболее оптимальным способом риферической вены быстрее, проще, безопаснее, вентиляции. ИВЛ без нее вызывает высокий риск однако такой путь введения препарата, без сомне ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ния, менее эффективен. Введение лекарственных син рассматривается как возможная альтернатива препаратов в этом случае должно осуществляться эпинефрина.

струйно в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Амиодарон. Считается препаратом выбора у Конечности с катетеризированной веной в этом пациентов с фибрилляцией желудочков/желу случае необходимо придать приподнятое поло- дочковой тахикардией, рефрактерных к трем жение. При невозможности обеспечить венозный начальным разрядам дефибриллятора. 300 мг, доступ рекомендуется эндотрахеальное введение разведенные в 20 мл 5% раствора глюкозы, вве лекарственных препаратов. Препарат, который денные болюсно, являются стартовой дозой. До вводится (например эпинефрин) в повышенной полнительно рекомендуют обеспечить инфузию в 2–3 раза дозе, разводят в 10 мл раствора натрия данным препаратом 1 мг/мин на протяжении хлорида, вводят через интубационную трубку или 6 ч, а затем со скоростью 0,5 мг/мин. На этом транстрахеально через иглу. Для обеспечения бы- фоне возможно дополнительное введение 150 мг амиодарона (в таком же разведении), если фи строго всасывания препарата после его введения в эндотрахеальную трубку несколько раз нагнета- брилляции желудочков/желудочковая тахикар дия повторяются, вплоть до достижения макси ют воздух, стимулируя образование аэрозоля.

мальной дозы — 2 мг. Лидокаин или прокаина Специфическая медикаментозная терапия Вазопрессоры. Эпинефрин улучшает крово- мид в настоящее время могут рассматриваться как альтернатива амиодарону только при его обращение по коронарным, церебральным сосудам недоступности, но не должны (!) вводиться вме во время непрямого массажа сердца, обеспечивая тем самым так называемую централизацию крово- сте с ним. При одновременном введении 2 (тем более 3) упомянутых антиаритмических препа обращения. Кроме того, эпинефрин способствует переводу мелковолновой фибрилляции желудоч- ратов существует реальная угроза как потенци рования сердечной слабости, так и проявления ков в крупноволновую, которую легче прекратить с помощью кардиоверсии. Относительно дозиро- их проаритмического действия. Кроме того, не вания препарата мнения были разные. В экспери- обходимо помнить о нежелательном сочетании амиодарона с другими препаратами (табл. 6.31).

ментах на животных по улучшению коронарного и церебрального кровотока доказана эффективность Таблица 6. эпинефрина в высоких дозах по сравнению со Нежелательные взаимодействия амиодарона стандартными. Но сегодня в проведенных иссле с другими препаратами дованиях клинических доказательств этого факта Раствори- Амио по отношению к людям не получено. Установлено, Препарат Ппримечание тель дарон что повышение частоты восстановления спонтан Аминофил- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ной циркуляции во время работы с высокими до лин глюкозы зами эпинефрина не выявлен рост выживаемости Цефаман- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация пациентов с внезапной остановкой кровообраще дол глюкозы ния. Поэтому показания, интервал между введен Цефазолин 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ными дозами эпинефрина, как и дозы, остаются глюкозы прежними: 1 мг эпинефрина каждые 3 мин. Об Мезлоцил- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ратим внимание, что при условии восстановления лин глюкозы рефрактерной фибрилляции желудочков реанима Гепарин 5% раствор 4 мг/мл Преципитация ционные мероприятия состоят из чередования по глюкозы вторных дефибрилляций, введения эпинефрина, Натрия гид- 5% раствор 4 мг/мл Преципитация рокарбонат глюкозы проведения основных реанимационных (комплекс первичной быстрой сердечно-легочной реани мации) и дополнительных специализированных НАСЫЩАЮЩАЯ ИНФУЗИЯ мероприятий (повторное использование лекар- Начальная быстрая: растворить 150 мг в 100 мл ственных антиаритмических средств). Вышеупо- 5% раствора глюкозы, вводить медленно на протя мянутые действия продолжаются до восстановле- жении 15 мин (15 мг/мин).

ния сердечной деятельности или развития стойкой Примечание: в случае остановки сердца вслед асистолии. ствие стойкой к электроимпульсной терапии фи По данным литературы, в эксперименте вазо- брилляции желудочков/трепетания желудочков с прессин (40 Ед) занимает ведущее место среди дру- отсутствием пульса начальная доза должна состав гих препаратов, применяющихся для восстановле- лять 300 мг внутривенно струйно, согласно указа ния коронарной перфузии. На сегодня вазопрес- ниям АСLC 2000 г.).

1208 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Поливиниловая1 или стеклянная емкость. тривается, рекомендуется инфузия препарата — Последующая медленная: растворить 900 мг в 30 мг/мин до достижения общей дозы — 17 мг/кг.

500 мл 5% раствора глюкозы, вводить медленно со Необходимость такой относительно медленной скоростью 33,3 мл/ч (1 мг/мин) на протяжении по- инфузии делает введение прокаинамида менее следующих 6 ч. значимым. Магния сульфат (8 ммоль) рекомен Стеклянная2 или полиолефиновая емкость. дуется при рефрактерной фибрилляции желу дочков, особенно если подозревается гипомаг Поддерживающая инфузия.

ниемия у пациентов, длительно получающих ти Уменьшить скорость до 0,5 мг/мин, вводить азидные или петлевые диуретики (салуретики), со скоростью 16,6 мл/ч на протяжении оставшихся а также при полиморфной веретенообразной же 18 ч.

лудочковой тахикардии (типа пируэт). Бретилия ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ тозилат в настоящее время использовать не ре Растворить 150 мг в 100 мл 5% раствора глю комендуется. Также нет данных об эффективном козы, вводить медленно на протяжении 10 мин применении блокаторов -адренорецепторов (15 мг/мин).

(пропранолола) с целью купирования желудоч Поливиниловая1 или стеклянная2 емкость.

ковой тахиаритмии.

- Во время внутривенного введения амиодарона Антиаритмические средства, использующие следует применять инфузионный насос, рекомен ся при рефрактерной фибрилляции желудочков, дуется использование встроенного фильтра;

по эффективности могут быть расположены в - сохранять ампулы в картонной упаковке до таком порядке: амиодарон, лидокаин, прокаина момента приготовления раствора с целью защиты мид. Подтверждена эффективность атропина в от попадания света;

лечении гемодинамически значимых брадиарит - приготовленный раствор не следует хранить мий. В то же время рекомендации относительно дольше 24 ч;

кратности введения препарата несколько изме - использование концентрации более 3 мг/мл нились: в связи с возможными побочными эф в 5% растворе глюкозы приводит к повышению фектами предлагается ограничить его введение риска возникновения флебитов периферических однократной дозой 3 мг внутривенно. Эта доза вен.

достаточна для блокирования вагусной актив Для инфузии продолжительностью более 1 ч ности у взрослых пациентов. Алгоритм действий концентрация амиодарона не должна превышать врача при развитии остановки кровообращения 2 мг/мл, если инфузия не проводится через цен в связи с асистолией или электромеханической тральный катетер.

диссоциацией в предыдущих рекомендациях Установлено, что для внутривенного введения предлагал введение атропина каждые 3 мин по амиодарона непригодны пластиковые емкости, 1 мг внутривенно до достижения общей дозы включая поливиниловые трубки (эффект прилипа 0,4 мг/кг. Нетрудно подсчитать, что представ ния к пластиковой стенке). Степень этого процес ленная методика «растягивала» среднюю общую са увеличивается при инфузии амиодарона в более дозу атропина на 10 мин, в то же время предло высоких концентрациях и при меньшей скорости женный протокол предусматривает ее полное введения.

введение уже в первые минуты реанимации.

После первых 24 ч необходимо придерживать ВОЗМОЖНЫЕ ОБРАТИМЫЕ ся скорости поддерживаемой инфузии 0,5 мг/мин ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ (720 мл за 24 ч) при концентрации 1–6 мг/мл. Пре СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ парат в концентрации, превышающей 2 мг/мл, • Гипоксия;

следует вводить в центральный катетер. Возмож • гиповолемия;

ность проведения инфузии более 3 нед не изучали.

• гипотермия;

Переход на пероральный прием рекомендуетса • напряженный пневмоторакс;

осуществлять как можно быстрее.

• тампонада сердца;

Лидокаин вводят в дозе 80 мг внутривен •тромбоэмболическая или механическая об но струйно, затем проводят инфузию препара струкция;

та со скоростью 2 мг/мин. Болюсное введение •токсические или терапевтические эффекты прокаинамида в настоящее время не рассма при передозировке лекарственных средств;

Потери меньше 10% на протяжении 2 ч.

• гипер/гипокалиемия, гипокальциемия, аци Использование пустого стеклянного флакона для приготовления рас доз (определение этих состояний и их коррек твора амиодарона не рекомендуется, поскольку несовместимость с бу фером, который находился во флаконе, может вызвать преципитацию. ция возможны только при контроле кислотно ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА основного состояния по показателям сыворотки АВТОМАТИЧЕСКИЕ крови).

ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ Каждая из этих причин требует проведения спе И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ циальной коррекции.

КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ До настоящего времени сохранилось рутин И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО ное и ошибочное частое использование во время остановки кровообращения хлористого кальция ПРИМЕНЕНИЯ и гидрокарбоната натрия. Отказ от применения Своевременная дефибрилляция (разряд, элек хлорида кальция обусловлен документирован трошок) — это дефибрилляция, осуществленная в ным увеличением количества реперфузионных течение первых 5 мин от начала кардиальной ката осложнений, развитием кальциевой перегрузки строфы. Каждая минута задержки снижает шанс на и контрактуры кардиомиоцитов. Этот препарат выживание на 10–15%. После 7–10 мин с момента показан только (!) при реанимации пациентов появления фибрилляции вернуть пациента к жизни с передозировкой блокаторов медленных каль становится практически невозможным (рис. 6.2).

циевых каналов и при наличии исходной гипер калиемии. Препарат вводится в дозе 500–1000 мг внутривенно струйно медленно в виде 5–10% раствора.

Подтверждается нецелесообразность и по тенциальный вред раннего (с первых минут реа нимации) и бесконтрольного (невозможность определения показателей кислотно-основного состояния) введения гидрокарбоната натрия.

Организм значительно хуже адаптирован к ал калозу, чем к умеренному ацидозу, который, Рис. 6.2. Зависимость коэффициента выживае к тому же, сразу после остановки кровообра мости от времени, прошедшего до начала щения имеет респираторный характер и может проведения дефибрилляции (снижение вы быть с успехом корригирован с помощью ИВЛ.

живания на 10% каждую минуту задержки, Переход к метаболическому ацидозу отмечают США, 1994) через 10–15 мин с момента начала сердечно Согласно морфологическим данным при вне легочной реанимации, а необходимость введе запной сердечной смерти в сердце отсутствуют ния раствора гидрокарбоната натрия актуальна несовместимые с жизнью морфологические на при снижении pH до уровня 7,1–7,2 и ниже.

рушения. Поэтому своевременное проведение При длительной остановке кровообращения реанимационных мероприятий, в первую очередь (в течение 15–20 мин) и отсутствии интубации дефибрилляции (на протяжении первых 5 мин), трахеи, а соответственно недостаточной эф может способствовать возвращению к жизни.

фективности ИВЛ развитие гипоксического Учитывая подтвержденный практический опыт лактацидоза является противопоказанием для США и стран Европы, проведение своевременной введения бикарбоната натрия. В условиях не дефибрилляции за пределами лечебного учрежде эффективной ИВЛ на фоне введения гидро ния можно обеспечить только при наличии в об карбоната натрия отмечают усиление ацидоза щественных местах (аэропорты, вокзалы, школы, внутри клетки за счет накопления двуокиси высшие учебные заведения, аудитории, предприя углерода, которая интенсивно образуется в про тия, государственные учреждения и т.п.) автомати цессе расщепления натрия гидрокарбоната при ческих внешних дефибрилляторов. Пользоваться отсутствии дыхания. СО2 легко проникает через этими приборами может любой человек, прошед клеточную мембрану, тогда как гидроксильная ший короткий курс обучения (продолжительность группа задерживается.

2 ч), даже ребенок.

Опыт современной медицины подтверждает, что четкое немедленное и осмысленное проведе- ВНЕДРЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИХ ние комплекса неотложных лечебных мероприя- ВНЕШНИХ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ тий (выполнение разработанных алгоритмов В СТРАНАХ ЕВРОПЫ И США предоставления реанимационной помощи при АНА с 2001 г. рекомендует обязательное разме внезапной сердечной смерти) дает шанс для спа- щение автоматических внешних дефибрилляторов сения человеческой жизни. в публичных общественных местах, учреждениях, 1210 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА офисах, предприятиях. Европейский союз кар- предприятия оснащены автоматическими внеш диологов и Европейский совет реаниматологов ними дефибрилляторами.

Статистические данные выживаемости паци в 2002 г. совместно подтвердили основную роль автоматического внешнего дефибриллятора в ре- ентов с внезапной кардиальной смертью за преде лами медицинских учреждений*.

шении проблемы внезапной сердечной смерти.

В учреждениях и публичных местах без оснаще В странах Европы разработаны и реализуются про ния автоматических внешних дефибрилляторов — граммы внедрения автоматических внешних дефи 5%.

брилляторов, обучение дефибрилляции и приемам В учреждениях, оснащенных автоматическими сердечно-легочной реанимации немедицинского внешними дефибрилляторами:

персонала — людей, не имеющих медицинского местах для отдыха (концертные залы, казино, образования, которые могут оказаться возле по рестораны и др.) — 74% на борту самолетов и в тенциальной жертвы внезапной остановки серд аэропортах — 40–60% на рабочих местах (в офисах, ца. Правительствами стран Европы и Америки министерствах, ведомствах и др.) — 52%.

провозглашено решение проблемы внезапной сердечной смерти стратегически важной задачей Таблица 6. 2002–2005 гг. Подтверждением этому является раз Время реакции и процент выживаемости работка и законодательное утверждение правитель Время до Доля ствами ряда стран Европы и США рекомендаций Вид первой помощи первого раз- выживае относительно оснащения автоматическими внеш ряда, мин мости, % ними дефибрилляторами различных учереждений Традиционная скорая 10 < и общественных мест. В мае 2004 г. Федеральные помощь агентства органов самоуправления (США) при Пожарные службы 6 казали установить на всех внутренних авиали- Полиция 5 ниях автоматические внешние дефибрилляторы.

Дефибрилляция 3 > С декабря 2004 г. ни один международный само- на месте лет любой страны без дефибриллятора на борту не Согласно табл. 6.32 среднее время прибытия имеет права приземлиться на территории США.

скорой помощи в такой экономически развитой Согласно Рекомендациям АНА (American Heart стране, как США, 8–12 мин. Таким образом, толь Association) 40% патрульных полицейских машин ко наличие автоматических внешних дефибрилля в США оснащено автоматическими внешними торов может спасти от внезапной сердечной смер дефибрилляторами. Каждый автомобиль скорой ти.

Американские эксперты считают реальным помощи, парамедиков, спасателей оснащенные спасение 15 тыс. жизней в год из 20 млн населения автоматическими внешними дефибрилляторами.

С 2002 г. автоматические внешние дефибрилля- страны при достаточном оснащении автоматиче скими внешними дефибрилляторами публичных торы обязательно устанавливаются в каждой го общественных мест и немедицинских учреждений, сударственной школе штата Нью-Йорк. В США а также при широком оснащении и дооснащении более 50% государственных учреждений оснащены медицинских учреждений.

автоматическими внешними дефибрилляторами.

Таким образом, в Украине ориентировочный Правительство Англии выступило с инициати прогноз спасения жизней при возникновении вой реализации программы установления автома внезапной сердечной смерти в общественных ме тических внешних дефибрилляторов в обществен стах может составлять около 30–50 тыс. человек в ных местах и обучение персонала их эффективно год, при достаточном оснащении автоматически му использованию. Оборудование запланировано ми внешними дефибрилляторами общественных установить в залах торговых центров, железнодо мест, учреждений и медицинских учреждений.

рожных и автовокзалов, аэропортов, отелей, кон СОВРЕМЕННЫЕ АВТОМАТИЧЕСКИЕ цертных залах, школах. По мнению британских ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ экспертов, инициатива правительства позволит Соединение детального изучения патогенети сохранить тысячи жизней в течение ближайших ческих механизмов внезапной сердечной смерти и 10 лет. В Венгрии все частные врачи имеют автома возможностей современных медицинских техно тические внешние дефибрилляторы. Принят закон логий позволяет принципиально решать проблему относительно оснащения автоматическими внеш внезапной сердечной смерти.

ними дефибрилляторами каждого здания всех лечебных учреждений. В Германии все большие *По данным информации компании «Cardiac Science» (США).

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Современные передовые возможности дефи- дефибриллятор не активирует (блокирует) кнопку брилляции в виде автоматических внешних дефи- разряда.

брилляторов 3-го поколения (типы «FirstSave AED Лица, которые наиболее вероятно могут ока G3», «PowerHeart AED G3» и «PowerHeart AED заться рядом с потенциальной жертвой внезапной G3 pro», «PowerHeart CRM»), которые проверены сердечной смерти, — родственники, милиционе в клинических и практических условиях США и ры, служба охраны, работники ГАИ, водители, странах Европы, зарегистрированы в Украине.

работники супермаркетов, школ, офисов, банков, Современные возможности автоматических отелей, пожарные, бортпроводники, официанты, внешних дефибрилляторов:

другие специалисты. Они должны быть обучены • 98% — эффективность первого разряда (осу использованию автоматических внешних дефи ществленного в первые минуты кардиальной ката брилляторов. Существуют разработанные методи строфы);

ки обучения по использованию: тренировочные • портативность, защита от ударов, падений, дефибрилляторы, муляжи, дистанционные имита вибрации — неограниченные возможности ис торы моделирования сердечного ритма, видеома пользования дефибрилляторов в любых экстре териалы, инструкции и др.

мальных ситуациях;

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ • постоянная готовность к использованию — ПРИМЕНЕНИЯ ВНЕШНИХ отсутствие необходимости постоянной подзарядки ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ прибора, система и индикация автоматического • Амбулатории семейных врачей, фельдшер ежедневного самоконтроля;

ско-акушерские пункты, приемные отделения, • бифазная форма разряда обеспечивает наи травмпункты, рентгенологические кабинеты, опе более эффективную и наименее травматическую рационные и другие медицинские учреждения и дефибрилляцию;

кареты скорой медицинской помощи (оптимально • автоматический выбор мощности разряда в из расчета 1 дефибриллятор на каждый корпус и/ зависимости от импеданса тканей пациента, его или этаж и каждую карету скорой медпомощи).

массы и роста, то есть выбирается максимально • Школы, высшие учебные заведения, другие эффективный и наиболее безопасный разряд, наи учебные заведения (оптимально из расчета: 1 де более эффективно влияющий на сердце;

фибриллятор на каждый этаж и/или на каждый • простота и комфортность использования — корпус).

управление прибором осуществляется с помощью • Министерства и ведомства, офисы, банки одной кнопки;

и др. (оптимально из расчета: 1 дефибриллятор на • голосовые подсказки действий для персона 100 лиц).

ла — минимизация ошибок и оптимизация осу • Стоматологические кабинеты и поликлини ществления успешной дефибрилляции;

ки государственного и частного секторов.

• интегрированные электроды — электроды на • Аэропорты, железнодорожные и автовокза клеевой основе, с низким уровнем переходного со лы, станции метрополитена (оптимально из рас противления позволяют осуществлять индивиду чета: расстояние между дефибрилляторами — не ально эффективную свободную дефибрилляцию больше 100 м).

(руки персонала освобождаются для осуществле • Самолеты международных и внутренних авиа ния других дополнительных манипуляций, необ рейсов.

ходимых для проведения успешной реанимации);

• Поезда железнодорожного транспорта и ме • электроды неполяризованные — не нужно те трополитена (каждый).

рять время на решение вопроса: «куда накладывать • Автобусы международного и междугородных электроды?». Прибор самостоятельно устанавли направлений (каждый).

вает расположение и поляризацию электродов;

• Коммерческие, пассажирские и военные ко • возможность визуализации, архивации, про рабли и пароходы (каждый).

токолирования всех событий дефибрилляции в • Все учреждения отдыха, отели и др.

цифровом формате на компьютере;

• Пожарно-спасательная служба (оптимально • возможность проведения прибором полной из расчета: 1–2 единицы на каждую выездную бри автоматической самостоятельной дефибрилляции (при ее необходимости) без участия персонала;

гаду).

• безопасность использования, так как осуще- • Общественные и государственные учрежде ствить несанкционированный разряд невозможно, ния, торговые центры (из расчета: 1 дефибрилля поскольку при наличии нормального ритма сердца тор на 1000 человеко/посещений в день).

1212 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА •Объекты повышенной опасности (нефтепе- разряда дефибрилляции медицинским персоналом рерабатывающие предприятия, атомные электро- обычным дефибриллятором-монитором составля станции, взрывоопасные предприятия, составы и ет 3–4 мин. Необходимо учитывать, что первый прочие). разряд, выполненный в такой срок, уже являет ся эффективным только на 50–60%. Поэтому для ОСНАЩЕНИЕ АВТОМАТИЧЕСКИМИ успешной дефибрилляции в таком случае необхо ДЕФИБРИЛЛЯТОРАМИ димо проведение дополнительных 3–5 разрядов.

КАРДИОВЕРТЕРАМИ При таком продолжительном процессе реанима РЕАНИМАЦИОННЫХ, ции возникает необходимость проведения инту КАРДИОРЕАНИМАЦИОННЫХ бации пациента, внешнего массажа сердца, искус ОТДЕЛЕНИЙ И ПАЛАТ ИНТЕНСИВНОЙ ственной вентиляции легких. Такой длительный ТЕРАПИИ период реанимации часто приводит к появлению Проблема внезапной сердечной смерти от фи у пациента неврологических осложнений (вплоть брилляции желудочков в лечебных учреждениях до развития декортикации). Таким образом, про является актуальной. По статистике выживаемость ведение дефибрилляции в первые (1–2) минуты пациентов при возникновении фибрилляции же фибрилляции значительно повышает шансы на лудочков во время нахождения пациентов в лечеб выживание пациента.

ных учреждениях США составляет только 10–15% Опыт использования автоматических при использовании обычных технологий внешней дефибрилляторов-кардиовертеров в клини дефибрилляции и при достаточном оснащении ме ках США и Европы свидетельствует, что до дицинских учреждений.

статочное оснащение лечебных учреждений Эту проблему можно решить с помощью вне дефибрилляторами-кардиовертерами позволяет дрения в практику приборов ухода за пациентами, значительно снизить смертность от фибрилля которые постоянно осуществляют мониторирова ции желудочков в медицинских учреждениях.

ние ЭКГ пациента и в случае необходимости (при Так, использование таких дефибрилляторов возникновении фибрилляции желудочков или кардиовертеров в медицинском центре Маймони стойкой желудочковой тахикардии) самостоятель дес в г. Нью-Йорк привело к существенному повы но автоматически выполняют дефибрилляцию без шению выживаемости пациентов с фибрилляцией участия медицинского персонала на протяжении желудочков и стойкой желудочковой тахикардией первых 30–40 с с момента возникновения фибрил (с 15 до 90%).

ляции.

Нуждается в разработке программа широкого Эффективность первого разряда дефибрилля проведения обучения пользованию автоматиче ции, выполненного на протяжении 1-й минуты скими внешними дефибрилляторами лиц, которые фибрилляции, составляет 98%. Дефибриллятор могут оказаться возле больного с эпизодом внезап кардиовертер имеет функцию проведения 5 (серии) ной сердечной смерти — родственники, милиция, разрядов на протяжении 1 мин, если предыдущие пожарные, служба охраны, работники ГАИ, води разряды были неэффективными. Такая функция тели, работники супермаркетов, вокзалов, школ, прибора значительно повышает эффективность офисов, банков, отелей, бортпроводники, офици дефибрилляции на протяжении 1-й минуты вне анты, другие специалисты. Необходимо рекомен запной сердечной смерти.

довать постепенное и реальное, исходя из эконо В дефибрилляторе-кардиовертере объединены мических возможностей, оснащение автоматиче 3 важные функции:

скими дефибрилляторами общественных мест и 1. Функция дефибриллятора-монитора.

дефибрилляторами-кардиовертерами стационаров.

2. Функция внешнего водителя ритма.

3. Функция автоматического внешнего дефи ЗАКЛЮЧЕНИЕ бриллятора.

На протяжении последних лет впервые на осно Наличие функции автоматического кардио- вании изучения патогенетических механизмов вне вертера в дефибрилляторе-кардиовертере позво- запной сердечной смерти благодаря установлению ляет автоматически провести дефибрилляцию без наиболее информативных критериев риска и раз участия медицинского персонала на протяжении вития современных медицинских технологий за 30–40 с после возникновения у пациента фибрил- родилось новое направление современной кардио ляции желудочков. логии — первичная профилактика внезапной сер Проведенные исследования позволили устано- дечной смерти. Частота возникновения внезапной вить, что в условиях стационара средний времен- сердечной смерти стала одной из первичных конеч ной промежуток до момента проведения первого ных точек наибольших исследований по лечению ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 6. Cappato R. (1999) Secondary prevention of sudden death: the Dutch study, кардиологических заболеваний, в частности ИМ the antiarrhythmics versus implantable defi brillator trial, the cardiac arrest и СН. Отмечен значительный прогресс в установ study Hamburg and the Canadian implantable defi brillator study (review). Am.

J. Cardiol., Mar 11, 83 (5B): 68D–73D.

лении механизмов формирования внезапной сер 7. Chevalier P., Kirkorian G., Touboul P. (2002) Arrhythmic sudden cardiac death дечной смерти у лиц без очевидных признаков на- due to coronary artery spasm. Card. Electrophysiol. Rev., 6 (1–2): 104–106.

8. Chiang W.C., Chen W.J., Chen S.Y. et al. (2005) Better adherence to the guide рушений структурно-функционального состояния lines during cardiopulmonary resuscitation through the provision of audio миокарда. На протяжении последнего десятилетия prompts. Resuscitation;

64, 297–301.

9. Cohen M., Stinett S.S., Weatherley B.D. еt al. (2000) Predictors of recurrent проведено большое количество контролируемых ischiemic events and death in unstable coronary artery disease after treatment исследований, позволивших установить место ан- with combination antithrombotic therapy. Am. Heart J.,139: 962–970.

10. de Vries W., van Alem A.P., de Vos R. еt al. (2005) Trained first-responders with тиаритмических препаратов, устройств, в которых an automated external defi brillator: how do they perform in real resuscitation attempt? Resuscitation;

64, 157—161.

доказано, в частности, преимущество блокаторов 11. Elliott P.M., Poloniecki J., Dickie S. et al. (2000) Sudden death in hypertrophic -адренорецепторов, амиодарона и автоматиче cardiomyopathy: identifi cation of high risk patients. J. Am. Coll. Cardiol., 36: 2212–2218.

ских внутренних искусственных кардиовертеров 12. Florenciano-Sanchez R., Castillo-Moreno J.A., Molina-Laborda E. еt al. (2001) дефибрилляторов в первичной и вторичной про The exercise test that indicates a low risk of events. Differences in prognostic signifi cance between patients with chronic stable angina and patients with филактике внезапной сердечной смерти у па unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol., 38(7): 1974–1979.

циентов с кардиологическими заболеваниями, 13. Goldstein M.R. (2001) Sudden death due to cardiac arrhythmias. N. Engl. J.

Med., 15:1473–1482.

прежде всего с ИМ и СН. Была значительно усо 14. Hajbaghery M.A., Mousavi G., Akbari H. (2005) Factors infl uencing survival вершенствована стратегия лечения желудочковых after inhospital cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation;

66, 317–321.

15. Hazinski M.F., Idris A.H., Kerber R.E. et al. (2005) Lay rescuer automated ex аритмий на основании тщательной индивидуали ternal defi brillator («public access defi brillation») programs: lessons learned зированной оценки клинико-гемодинамического from an international multicenter trial: advisory statement from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Committee;

the Council on Car и прогностического значения нарушений ритма, diopulmonary, Perioperative, and Critical Care;

and the Council on Clinical сравнения потенциальной пользы лечения и ве- Cardiology. Circulation;

111, 3336–3340.

16. Herlitz J., Aune S., Bеng A. et al. (2005) Very high survival among patients роятного риска кардиальных и экстракардиальных defi brillated at an early stage after in-hospital ventricular fi brillation on wards побочных эффектов, данных относительно спо- with and without monitoring facilities. Resuscitation;

66, 159–166.

17. Hohnloser S.H., Klingenheben T., Zabel M. (1999) Identifi cation of patients собности антиаритмических препаратов улучшать after myocardial infarction at risk of life-threatening arrhythmias. Eur.

Heart J.,1 (Supplement C): C11–C20.

долговременный прогноз выживаемости больных 18. Huikuri H.V., Castellanos A., Myerburg R.J. (2001) Sudden death due to и вызывать опасное аритмогенное действие.

cardiac arrhythmias. N. Engl. J. Med., 15, № 345 (20): 1473–1482.

19. Jouven X., Desnos M., Guerot C. et al. (1999) Predicting Sudden Death in the Однако, несмотря на эти выдающиеся дости Population. The Paris Prospective Study I. Circulation, 99: 1978–1983.

жения экспериментальной и клинической ме 20. Lanza G.A., Guido V., Galeazzi M.M. et al. (1998) Prognostic role of heart rate variability in patients with a recent acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., дицины, реальный уровень познания проблемы 82: 1323–1328.

оставляет целый ряд нерешенных вопросов. Воз 21. Lombardi F. (2001) Arrhythmia risk stratifi cation in patients with heart failure:

prognostic evaluation of arrhythmia risk. Ital. Heart J., 2 (12 Suppl): 1284–1290.

можности оценки риска и профилактики внезап 22. Mark Estes N.A. 3rd, Homoud M.K., Link M.S. еt al. (2002) Assessment of risk ной сердечной смерти у пациентов со структурны- for sudden cardiac death. Curr. Probl. Cardiol., Jun, 27 (6): 246–266.

23. Moncrieff J., McGavigan A.D., Dunn (2002) Arrhythmias, sudden death and ми сердечными заболеваниями и при первичных syncope in hypertensive cardiovascular disease. FG. Card Electrophysiol Rev., электрических заболеваниях сердца отличаются, 6 (1–2): 36–41.

24. Monsieurs K.G., Vogels C., Bossaert L.L. еt al. (2005) A study comparing the в значительной мере зависят от уровня обществен usability of fully automated automatic versus semi-automatic defi brillation by ного развития и медицинских технологий, суще- untrained nursing students.Resuscitation;

64, 41—47.

25. Priori S.G., Aliot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. (2001) Task force on sudden ствующих в разных странах. Эти рекомендации cardiac death of the European Society of cardiology. Eur. Heart J., 22: 1374–1450.

26. Rea T.D., Shah S., Kudenchuk P.J. еt al. (2005) Automated external defibrillators:

являются документом, согласованным ведущими to what extent does the algorithm delay CPR? Ann Emerg Med;

46, 132–141.

исследователями нашего государства, известными 27. Runquist L, Hendrix G. (2001) Survival and prognosis following sudden cardiac death. J S C Med. Assoc., 97(10): 439-441.

специалистами в области кардиологии и организа 28. Sabatine M.S., McCabe C.H., Morrow D.A. еt al. (2002) Identifi cation of торами здравоохранения. Они предназначены для patients at high risk for death and cardiac ischemic events after hospital discharge. Am. Heart J., 143 (6): 966–970.

использования практикующими врачами и как по 29. Saeed M., Homoud M.K., Wang P.J. (2001) Role of invasive electrophysiologic testing собие в учебном процессе в высших медицинских in risk stratification for sudden cardiac death. J. Invasive Cardiol., 11: 758–762.

30. Snyder D., Morgan C. (2004) Wide variation in cardiopulmonary resuscitation inter учебных заведениях.

ruption intervals among commercially available automated external defibrillators may affect survival despite high defibrillation efficacy. Crit Care Med;

32, S 421–424.

31. Spirito P., Bellone P., Harris K.M. еt al. (2000) Magnitude of left ventricular ЛИТЕРАТУРА hypertrophy and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl.

1. Abella B.S., Alvarado J.P., Myklebust H. et al. (2005) Quality of cardiopulmo- J. Med., 342: 1778–1785.

nary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. JAMA;

293, 305–310. 32. Whitfi eld R., Colquhoun M., Chamberlain D. еt al. (2005) The Department of 2. Abella B.S., Sandbo N., Vassilatos P. et al. (2005) Chest compression rates Health National Defi brillator Programme: analysis of downloads from 250 de during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study dur- ployments of public access defibrillators. Resuscitation;

64, 269–277.

ing in-hospital cardiac arrest. Circulation;

111, 428–434. 33. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust H. et al. (2005) Quality of cardiopulmo 3. Aguiar C., Ferreira J., Seabra-Gomes R. (2002) Prognostic value of continuous nary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA;

293, 299–304.

ST-segment monitoring in patients with non-ST-segment elevation acute 34. Wong S.H., Mulvihill N.T., Norton M. (2001) Assessing the risk of sudden coronary syndromes. Ann. Noninvasive Electrocardiol., 7 (1): 29–39. cardiac death. Heart, 86 (6): 624–625.

4. American Heart Association (2004) Heart Disease and Stroke Statistics-2005 35. Zareba W.J. (2001) New electrocardiographic indices of risk stratifi cation.

Update. Dallas, Tex: American Heart Association. Electrocardiol., 34 (4): 332–339.

5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and 36. Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H. еt al. (2001) Sudden cardiac death in the Emergency Cardiovascular Care (2005) Circulation;

112, IV-1–IV-203. United States, 1989 to 1998. Circulation, 30;

104 (18): 2158–2163.

1214 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 7 О.С. Сычев Радиочастотная катетерная абляция Радиочастотная катетерная абляция или модификация АV-соединения дополнительных путей проведения.

для контроля частоты сокращений Катетерная абляция больных желудочков при предсердных тахиаритмиях с WPW-синдромом Радиочастотная катетерная абляция Радиочастотная катетерная абляция при АV-узловой реципрокной при желудочковой тахикардии (re-entry) тахикардии ЛИТЕРАТУРА............................................... Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий Катетерная абляция была введена в начале 1980- как метод контроля ответа желудочков у паци х годов и в настоящее время является методом вы- ентов с плохо контролируемой ЧСС на фоне ме бора антиаритмического лечения, заменив многие дикаментозной терапии. В настоящее время для хирургические операции на открытом сердце для контроля желудочкового ответа стали применять лечения разных видов аритмий, а также стала при селективную абляцию заднеперегородочного или знанной альтернативой лекарственной терапии.

среднеперегородочного путей, идущих к АV-узлу, что не вызывает полной АV-блокады. Эффектив РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ность создания полной АV-блокады с помощью АБЛЯЦИЯ ИЛИ МОДИФИКАЦИЯ радиочастотной абляции АV-соединения варьи АV-СОЕДИНЕНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ рует от 70 до 95%, обычно составляя 90% и более.

ЧАСТОТЫ СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ Частота осложнений обычно не превыша ПРИ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИАРИТМИЯХ ет 2%, смертность — <0,1%. Отсроченная вне Катетерная абляция АV-соединения (вы- запная смерть может произойти после абляции зывающая полную АV-блокаду) широко известна АV-соединения, однако при использовании ра Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции и модификации АV-соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях Показания Клинические группы пациентов Абсолютно 1) Пациенты с предсердными тахиаритмиями, сопровождающиеся симптоматикой и отсутстви показано ем адекватного контроля частоты сокращений желудочков, за исключением тех случаев, когда возможна первичная абляция предсердной тахиаритмии 2) Пациенты с предсердными симптомными тахикардиями при непереносимости антиарит мических препаратов или нежелании пациента принимать их, даже если при этом достигается контроль частоты желудочковых сокращений 3) Пациенты с непароксизмальной тахикардией АV-соединения, сопровождающейся клинической симптоматикой, при неэффективной медикаментозной терапии, непереносимости лекарственных препаратов или в случае нежелания пациента получать длительную медикаментозную терапию 4) Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти, которая произошла вслед ствие трепетания или фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом при отсут ствии дополнительного пути проведения Показано Пациенты с двухкамерным электрокардиостимулятором и обусловленной кардиостимулятором тахикардией, которая может быть прекращена приемом препаратов или перепрограммирова нием стимулятора Не показано Пациенты с предсердной тахикардией, отвечающие на медикаментозную терапию ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ _ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА диочастотной абляции это происходит реже, чем прекращения фибрилляции предсердий и приме при абляции постоянным током. Многие паци- нялись с достаточно высокой эффективностью, енты, подвергающиеся абляции АV-соединения, техника катетерной абляции для радикального имеют органическую патологию сердца и СН, лечения фибрилляции предсердий находится на поэтому неясно, связана ли отсроченная смерть ранней стадии разработки, однако уже имеется с самой процедурой абляции или с прогрессиро достаточное количество сообщений о благопри ванием основного заболевания миокарда.

ятных результатах данного метода.

Рекомендации по радиочастотной РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ катетерной абляции предсердной тахикардии, АБЛЯЦИЯ ПРИ АV-УЗЛОВОЙ трепетания и фибрилляции предсердий РЕЦИПРОКНОЙ (RE-ENTRY) Пока ТАХИКАРДИИ Клинические группы пациентов зания Рекомендации по проведению Абсо- 1) Пациенты с предсердной тахикардией, ре лютно зистентной к действию препаратов, а также радиочастотной катетерной абляции при показа- при непереносимости препаратов пациен АV-узловой реципрокной тахикардии но том или в случае его нежелания продолжать Пока длительную антиаритмическую терапию Клинические группы пациентов зания 2) Пациенты с трепетанием предсердий, ре Абсо- Пациенты со стойкой АV-узловой реципрок- зистентные к действию препаратов, а также лютно ной тахикардией, сопровождающейся сим- при непереносимости препаратов пациен показа- птоматикой, в случае резистентности к пре- том или в случае его нежелания продолжать но паратам или непереносимости, или в случае длительную антиаритмическую терапию нежелания пациента продолжать длительную Показа- 1) Трепетание предсердий/предсердная тахи лекарственную терапию но кардия, ассоциирующиеся с пароксизмальной Показа- 1) Пациенты со стойкой АV-узловой реци- фибрилляцией предсердий, если тахикардия но прокной тахикардией, выявленной при ЭФИ стойкая к действию препаратов, а также при или катетерной абляции другого вида аритмии непереносимости препаратов пациентом или 2) Выявление двойной природы АV-узлового в случае его нежелания продолжать длитель проведения и предсердных эхо-ответов при ную антиаритмическую терапию ЭФИ, но без АV-узловой реципрокной та- 2) Пациенты с фибрилляцией предсердий, хикардии у пациентов с клинической карти- при условии, что пусковые или поддержива ной, позволяющей предположить наличие ющие факторы аритмии имеют четко лока АV-узловой реципрокной тахикардии лизованный характер (легочные вены, пред сердие) его возникновения, если тахикардия Не по- 1) Пациенты с АV-узловой реципрокной та стойкая к действию препаратов, а также при казано хикардией, поддающейся медикаментозной непереносимости препаратов пациентом терапии в случае, если пациент хорошо пере или в случае его нежелания продолжать дли носит медикаментозную терапию и отрица тельную медикаментозную терапию тельно относится к абляции 2) Выявление двойной природы АV-узло- Не по- 1) Пациенты с предсердной аритмией, хо вого проведения (с наличием эхо-ответов казано рошо поддающейся медикаментозной те или без них) при ЭФИ у пациентов с отсут- рапии, в случае, если пациент хорошо пе ствием клинических проявлений АV-узло- реносит терапию и отдает ей преимущество вой реципрокной тахикардии перед проведением абляции 2) Пациенты с полиморфной предсердной тахикардией РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ПРЕДСЕРДНОЙ РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ ТАХИКАРДИИ, ТРЕПЕТАНИИ АБЛЯЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРОВЕДЕНИЯ. КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ Увеличивается количество публикаций, по БОЛЬНЫХ С WPW-СИНДРОМОМ священных абляции при предсердных тахикар Перед катетерной абляцией дополнительных диях, включая тахикардию из области синусного путей проведения выполняется ЭФИ, целью ко узла. Радиочастотная абляция также оказалась торого является подтверждение наличия допол эффективным методом лечения фибрилляции нительного пути, определение его электрофизио предсердий. Несмотря на то что хирургические процедуры, включающие иссечение и изоляцию логических характеристик и роли в формировании миокарда предсердия, были разработаны для тахиаритмии. После определения локализации 1216 _ ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА дополнительного пути проведения выполняется 4) осложнения, обусловленные радиочастот радиочастотная катетерная абляция с использо- ным действием (AV-блокада, перфорация мио ванием управляемого абляционного катетера. По карда, спазм или окклюзия коронарных артерий, данным большинства наблюдений первичная эф- транзиторное нарушение мозгового кровообра фективность катетерной абляции дополнитель- щения, цереброваскулярные осложнения).

ных путей проведения составляет приблизитель- Смертность, связанная с процедурой абляции но 95%. Эффективность при катетерной абляции дополнительных путей проведения, не превыша дополнительного пути проведения, локализован- ет 0,2%. Наиболее частыми серьезными ослож ного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем нениями являются полная АV-блокада и тампо при катетерной абляции дополнительного пути нада сердца. Частота возникновения необрати другой локализации. Рецидивы проведения по мой полной АV-блокады колеблется в пределах дополнительному пути возникают приблизитель- 0,17–1,0%. Наиболее часто данные осложнения но в 5% случаев, что связано с уменьшением отека возникают при радиочастотной абляции сеп и воспалительных изменений, обусловленных по- тальных дополнительных путей, расположенных вреждающим действием радиочастотной энергии. между АV-узлом и пучком Гиса. Частота тампо Повторная радиочастотная катетерная абляция, нада сердца варьирует в пределах 0,13–1,1%.

как правило, полностью устраняет проведение по Значение ЭФИ мало информативно у паци дополнительному пути. ентов с отсутствием симптомов аритмии, что Осложнения при проведении эндоэлектрофи- ограничивает показания к проведению данного зиологического обследования и радиочастотной исследования. Решение о выполнении или отказ катетерной абляции дополнительных путей про- от абляции дополнительного пути у лиц опреде ведения можно разделить на 4 группы: ленных профессий (водители школьных автобу 1) осложнения, обусловленные лучевой на- сов, пилоты, подводники) принимается индиви грузкой;

дуально на основании клинической картины.

2) осложнения, связанные с пункцией и кате- Другим предиктором неблагоприятных арит теризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких мических событий было наличие у пациентов мно вен, перфорация артерий, артерио-венозная фи- жественных дополнительных путей проведения.

стула, пневмоторакс);

Пациентам с феноменом WPW в случае появ 3) осложнения при катетерных манипуляциях ления симптомов, связанных с аритмией, следует (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эн перфорация коронарного синуса или стенки мио- доэлектрофизиологическое исследование име карда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);

ет значение для выявления группы пациентов Рекомендации по проведению радиочастотной катетерной абляции у больных с WPW-синдромом Показания Клинические группы пациентов Абсолютно по- 1) Пациенты с симптоматическими АV-реципрокными тахикардиями, устойчивыми к казано антиаритмическим препаратам, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию 2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной тахиаритмией) и бы стрым желудочковым ответом, связанным с антероградным проведением импульсов по до полнительному пути, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания получать длительную антиаритмическую терапию Показано 1) Пациенты с АV-реципрокной тахикардией или фибрилляцией предсердий с высокой ча стотой сокращений желудочков, определенной методом ЭФИ 2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симптомов, если их профессио нальная деятельность, страховые возможности, душевное спокойствие или интересы обще ственной безопасности будут нарушены в случае возникновения спонтанных аритмий 3) Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой желудочковых со кращений при проведении по дополнительным путям проведения 4) Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти Не показано Пациенты, у которых аритмии связаны с дополнительными путями проведения, хорошо поддающимися терапии антиаритмическими препаратами, аритмии легко переносятся и пациенты отдают предпочтение медикаментозной терапии ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ _ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии Показания Клинические группы пациентов Абсолютно показано 1) Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией, вызывающей сим птоматику, при устойчивости тахикардии к действию препаратов, а также при непере носимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиаритмическую терапию 2) Пациенты с желудочковыми тахикардиями по типу re-еntry, обусловленными бло кадой ветви ножки пучка Гиса 3) Пациенты со стойкой мономорфной желудочковой тахикардией и имплантирован ным искусственным кардиовертером-дефибриллятором, у которых фиксируются мно жественные срабатывания имплантированного кардиовертера-дефибриллятора, не кон тролируемые перепрограммированием или сопутствующей лекарственной терапией Относительно проти- Нестойкая желудочковая тахикардия, вызывающая клиническую симптоматику, при вопоказано резистентности тахикардии к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или в случае его нежелания продолжать длительную антиарит мическую терапию Не показано 1) Пациенты с желудочковой тахикардией, у которых отмечают положительный эф фект в результате приема антиаритмических препаратов, применения искусственного кардиовертера-дефибриллятора или хирургического лечения, если данная терапия хо рошо переносится и пациент отдает ей преимущество перед проведением абляции 2) Нестабильные, частые, множественные или полиморфные желудочковые тахикардии, которые не могут быть адекватно локализованы современной техникой картирования 3) Желудочковые тахикардии, не имеющие симптомов, неустойчивые, с доброкаче ственным клиническим течением с высоким риском внезапной сердечной смерти, пациентов может оказать только паллиативный у которых проведение катетерной абляции явля- эффект и не устранить потребности в других ви ется методом выбора, не следует забывать, что дах антиаритмической терапии.

приблизительно в 1–2% случаев при проведении этой процедуры возможно возникновение се ЛИТЕРАТУРА рьезных, опасных для жизни осложнений.

1. Blomstrom-Lundqvist C., Scheinman M., Aliot M. et al. (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for management patients with supraventricular arrhythmias. Eur.

Heart J., Vol. 24, р. 1857–1897.

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ 2. Calkins H., Yong P., Miller J. et al. (1999) Catheter ablation of accessory АБЛЯЦИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricu lar junction: fi nal results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr ТАХИКАРДИИ Multicenter Investigators Group. Circulation, Vol. 99, р. 262–270.

3. Cappato R., Calkins H., Chen H. et al. (2005) Worldwide survey on the meth Эффективность радиочастотной абляции при ods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circu желудочковой тахикардии различна у пациентов lation, Vol. 111, р. 1100–1105.

4. Daoud E., Doshi R., Fellows C. et al. (2004) Ablate and pace with cardiac с ИБС, кардиомиопатиями, а также при разных resynchronization therapy for patients with reducedejection fraction: Sub формах идиопатической желудочковой тахи analysis of PAVE study. Heart Rhythm., Suppl. 1, р. 181.

кардии. Технологии картирования и абляции 5. Ferguson J., Di Marco J. (2003) Contemporary management of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation., Vol. 107, р. 1096.

разные, в зависимости от типа желудочковой 6. Scheinman M., Huang S. (1998) The NASPE prospective catheter ablation reg тахикардии. У пациентов без структурного забо istry. Pacing Clin. Electrophysiology, Vol. 23, р. 1020–1028.

7. Tracy C., Akhtar M., DiMarco J. et al. (2000) American College of Cardiology. Ameri левания сердца обычно определяют только еди can Heart Association clinical competence statement on Invasive electrophysiology ничные очаги желудочковой тахикардии и кате studies, catheter ablation and cardioversion. Circulation, Vol. 102, р. 2309.

терная абляция — высокоэффективна. У паци- 8. Triedman J., Perry J.G., Pappone C. et al. (2005) Risk stratification for prophy lactic ablation in asymptomatic Wolff-Parkinson-White Syndrome. New Engl. J.

ентов с выраженными структурными заболева Med., Vol. 352, р. 92–93.

ниями сердца, особенно после перенесенного 9. Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O. et al. (2005) Radiofrequency Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-line Treatment of Symptomatic Atrial Fibrilla ИМ, часто определяются множественные очаги tion. A Randomized Trial. JAMA. June 1, 293, 2634–2640.

желудочковой тахикардии. Катетерная абляция 10. Wellens H. (2004) Catheter ablation for cardiac arrhythmia. New Engl. J. Med., одного очага желудочковой тахикардии у таких Vol. 351, р. 1172–1174.

1218 _ ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА 8 О.С. Сычев НОМЕНКЛАТУРА Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов И СОВРЕМЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ с врожденными пороками сердца ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ............ Кардиостимуляция при специфических состояниях Выбор кардиостимулятора Обструктивная ГКМП Моноэлектродные системы VDD Идиопатическая ДКМП Автоматическое переключение режима стимуляции Трансплантация сердца (mode switch) СН (показания к сердечной ресинхронизационной Электроды для стимулирующих систем терапии) Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРА ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ДЕФИБРИЛЛЯТОРА............................................ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ Внезапная сердечная смерть: определение УСТРОЙСТВ............................................................ Эпидемиология Кардиостимуляция при приобретенной AV-блокаде Варианты проводимой терапии у взрослых Рекомендации Кардиостимуляция при хронических Последние достижения в имплантации бифасцикулярных и трифасцикулярных искусственного кардиовертера-дефибриллятора блокадах Использование антитахикардитической Кардиостимуляция при остром ИМ стимуляции в искусственных кардиовертерах Кардиостимуляция при дисфункции синусного узла дефибрилляторах Предотвращение и прекращение тахиаритмий Лечение сопутствующих заболеваний методом электрокардиостимуляции Фибрилляция предсердий Кардиостимуляция при гиперчувствительности Сердечная недостаточность каротидного синуса и нейрокардиогенном синкопе ЛИТЕРАТУРА.......................................................... рованных электрокардиостимуляторов (ЭКС) НОМЕНКЛАТУРА И СОВРЕМЕН с частотой ритмовождения, которая меняется НАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЭЛЕКТРОКАР (адаптация по частоте) — VVIR, DDDR. Пятая ДИОСТИМУЛЯТОРОВ буква в коде NBG связана с антитахикардитиче В международной практике используется пя скими функциями.

тизначный буквенный номенклатурный код, ко Первые модели ЭКС работали в асинхронном торый является совместной разработкой рабочих режиме (VOO) и проводили стимуляцию с фик групп Североамериканского общества по стиму сированной частотой. В 1965 г. появились первые ляции и электрофизиологии (NASPE) и Британ модели ЭКС, способные определять собственную ской группы по стимуляции и электрофизиоло деятельность сердца и работать в режиме demand, гии (BPEG). Он известен как общий код NBG то есть по требованию (VVI). Мультипрограмми NASPE/BPEG (Hayes D.L. et al., 2001) (табл. 8.1).

рованные стимуляторы обеспечили широкий на Как правило, используют первые 3 буквы, а бук- бор характеристик, необходимых для изменения ва R (IV позиция) применяется для программи- электрических параметров при изменяющемся ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 8. Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG 2001 г.

Позиция буквы в номенклатуре кода I II III IV V Камера(-ы) стимули- Камера(-ы) Ответ на Возможность про- Антитахиаритмиче рования воспринимающая(-ие) восприятие граммирования ские функции 0 — нет В — нет 0 — нет 0 — нет 0 — нет А — предсердие А — предсердие Т — триггер R — модуляция А — предсердная частоты V — желудочек V — желудочек I — подавление V — желудочковая D — обе камеры D — обе камеры D — обе функции D — двойная функция (A+V) (A+V) (T+I) (A+V) S-однокамерная S-однокамерная (А или V) (А или V) взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. ции, что позволяет добиться оптимальной часто Следующее поколение стимуляторов обеспечило ты ритма в любой фазе нагрузки.

физиологический характер электрокардиостиму- Последние разработки ЭКС, работающих в ляции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем режиме DDDR. Они способны определять нали автоматического контроля частоты и/или увели чие у больного фибрилляции и трепетания пред чения степени наполнения желудочков сердца за сердий, а также автоматически переключаться счет синхронного сокращения предсердия (вклад на другой безопасный и также частотно адапти предсердий). Физиологическая стимуляция нор рующийся (желудочковый) режим стимуляции мализует сердечный выброс и значительно повы (VVIR) — так называемый режим switch mode.

шает функциональные возможности пациента.

Таким образом, исключается возможность под Сегодня наиболее завершенная система стимуля держания наджелудочковой тахиаритмии.

ции — это полностью автоматизированная элек Эти рекомендации посвящены правильному тростимуляция сердца в режиме DDD, что позво подходу к имплантации кардиостимуляторов и ляет сохранить предсердно-желудочковую синхро кардиовертеров-дефибрилляторов. Тот факт, низацию при урежении ЧСС ниже установленного что использование ЭКС относится к классу I реко предела. Однако и этого режима недостаточно при мендаций (полезно и эффективно), не исключает хронотропной недостаточности миокарда. Таким других методов лечения, которые могут быть так примером является синдром слабости синусового же эффективны, как и другие клинические реко узла, при котором не происходит спонтанного по мендации. Представленный документ обобщает вышения ЧСС в ответ на физиологическую нагруз основные подходы к лечению пациента с кон ку. Только включение в электронную систему ЭКС кретным нарушением ритма сердца. Сопутствую специальных детекторов (сенсоров), реагирующих щие заболевания или их прогноз, а также ряд дру на различные сигналы, отличающиеся от Р-волны гих условий могут изменяться, но окончательный и повышающие соответственно частоту, оптими выбор остается за лечащим врачом.

зируют физиологическую стимуляцию.

Ряд зарубежных фирм используют или ис ВЫБОР КАРДИОСТИМУЛЯТОРА пользовали сенсоры, реагирующие на нагрузку После принятия решения об имплантации (механические сотрясения) — «Medtronic», ча ЭКС конкретному пациенту второй главной за стоту дыхания и минутный объем дыхания — дачей клинициста является выбор оптимального «Telectronics», коэффициент dР/dt (индекс со стимулирующего устройства среди множества кратимости) ПЖ — «Medtronic» и изменение ЭКС и электродов. Предстоит выбрать между температуры центральной венозной крови — одно- и двухкамерным кардиостимулятором, «Biotronik», интервал Q–Т — «Vitatron» и другие униполярной и биполярной конфигурацией параметры. Сегодня появились ЭКС, имеющие электрода, наличием и типом сенсора для ча по два сенсора в одном устройстве, что позво стотной адаптации, некоторыми дополнитель ляет нивелировать недостатки односенсорных.

ными функциями, например автоматическим Новым в этом направлении стало использование сочетания функции адаптации по частоте с двух- изменением режима, размером ЭКС, емкостью камерным (секвенциальным) режимом стимуля- батареи и стоимостью.

1220 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА После имплантации ЭКС врач должен про- этом документе не рассматриваются. Фундамен извести подбор и программирование некоторых тальная проблема врача — оптимальный выбор его параметров. В современных однокамерных стимулирующей системы: однокамерная стиму ЭКС программированные параметры включают: ляция желудочка, однокамерная или двухкамер выбор режима стимуляции, нижний уровень ча- ная стимуляция предсердия.

стоты, длительности импульса, амплитуды чув- В табл. 8.2 кратко изложены принципы вы ствительности и рефрактерного периода. Кроме бора различных ЭКС в зависимости от показа того, в двухкамерных кардиостимуляторах про- ний к электрокардиостимуляции.

граммируется максимальный уровень частоты, Важно также правильно выбрать стимулиру АV-задержка и т.д. Частотно-адаптивные ЭКС ющую систему — выбрать такую, которая преду содержат программу для регуляции соотношения предит прогрессирование нарушений автоматиз чувствительности и частоты стимуляции и огра- ма и проводимости наилучшим образом. В связи ничения по воспринимаемой максимальной ча- с этим целесообразен подбор ЭКС с большими воз стоте стимуляции. С появлением более сложных можностями программирования, чем это необхо систем электрокардиостимуляции оптимальное димо на момент имплантации. Так, у пациента с программирование становится еще более слож- дисфункцией синусного узла и пароксизмальной ным и специфическим, что требует особых зна- фибрилляцией предсердий в дальнейшем может ний врача. Детали программирования ЭКС в развиться АV-блокада (вследствие прогрессиро Таблица 8. Рекомендации по выбору модели ЭКС согласно определенным показаниям к электрокардиостимуляции Нейрогенные синкопе Дисфункция синусного или синдром гиперчув Вид стимуляции АV-блокада узла ствительности каротид ного синуса Однокамерная Интактность Неприемлема Неприемлема предсердная сти- АV-проведения и от муляция (AAI) сутствие риска раз вития АV-блокады в будущем. Поддержание АV-синхронизации во время стимуляции. Нали чие частотной адаптации (при необходимости) Однокамерная Нет необходимо- Хроническая фибрилляция Хроническая фибрилля желудочковая сти- сти поддержки предсердий или другие пред- ция предсердий или другие муляция (VVI) АV-синхронизации во сердные тахиаритмии или нет предсердные тахиаритмии.

время стимуляции. Нали- необходимости поддержки Наличие частотной адап чие частотной адаптации АV-синхронизации. Наличие тации (при необходимо (при необходимости) частотной адаптации (при не- сти) обходимости) Двухкамерная Поддержание Наличие частотной адаптации Наличие синусового рит стимуляция АV-синхронизации. (при необходимости). Поддерж- ма. Наличие частотной (DDD) Подозрение на наруше- ка АV-синхронизации. адаптации (при необходи ние АV-проведения или Стимуляция предсердий мости) высокий риск развития АV-блокады в будущем.

Наличие частотной адап тации (при необходимо сти) Моноэлектродные Неприемлема Нормальная функция синусного Неприемлема желудочковые узла и нет необходимости в сти электрокардиости- муляции предсердий. Желание муляторы с детек- ограничить количество эндо цией предсердной кардиальных электродов активности (VDD) ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... _ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА вания заболевания, приема препаратов или кате- фибрилляцией предсердий. Она позволяет исполь терной абляции), а при наличии двухкамерного зовать двухкамерные стимулирующие системы у ЭКС возможно переключение режима стимуля- таких больных. Большинство двухкамерных ЭКС, ции.

имплантируемых сейчас в США, содержат функ цию автоматического переключения режима.

МОНОЭЛЕКТРОДНЫЕ СИСТЕМЫ VDD Несмотря на преимущества частотно- ЭЛЕКТРОДЫ ДЛЯ СТИМУЛИРУЮЩИХ адаптивных стимулирующих систем, нормально СИСТЕМ функционирующий синусовый узел осуществляет При имплантации ЭКС чаще всего использу наиболее оптимальную хронотропную реакцию ются трансвенозные эндокардиальные электро ритма сердца на физиологический стресс и на ды, реже — эпикардиальные. Трансвенозные грузку. Наиболее часто для этих целей использу электроды могут быть биполярной или униполяр ют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным ной конфигурации. Преимуществом биполярных электродом, который детектирует деполяриза электродов является возможность предотвращать цию предсердий, и желудочковым электродом.

эпизоды миопотенциального ингибировання и Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие стимуляции скелетных мышц, а наиболее ценное системы, способные осуществлять детекцию депо их свойство — совместимость с кардиовертерами ляризации предсердий, приобретают все большую дефибрилляторами.

популярность. Дистальный конец электрода уста Электроды с активной фиксацией содержат на навливается в ПЖ, где осуществляется детекция дистальном конце электрода спиралевидный винт желудочковой активности и стимуляция, а пара для фиксации к эндокарду, и являются альтерна электродов, объединенная в проксимальной части тивными электродам с пассивной фиксацией. Ак единого электрода, располагается в полости право тивная фиксация позволяет использовать разные го предсердия для детекции его активности. Совре зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, менные моноэлектродные системы в режиме VDD если желудочковый электрод с пассивной фикса в 100% случаев не способны стимулировать пред цией обычно располагается в верхушке желудоч сердия, поскольку определяемый предсердный ка, электрод с активной фиксацией может быть сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных помещен в верхушку, в выносной тракт, прино системах и варьирует в зависимости от положения сящий отдел ПЖ, в межжелудочковую перегород тела. Поэтому моноэлектродные ЭКС в режиме ку. Другое преимущество электродов с активной VDD с более простой техникой имплантации яв фиксацией — облегчение экстракции после давно ляются альтернативой двухкамерной электрокар проведенной имплантации.

диостимуляции у пациентов с АV-блокадой, не Разработка новых электродов с более низким требующей стимуляции предсердия (нормальная порогом стимуляции снижает энерготраты бата хронотропная функция предсердий).

реи при стимуляции.

АВТОМАТИЧЕСКОЕ ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ РЕЖИМА СТИМУЛЯЦИИ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ (MODE SWITCH) После имплантации ЭКС необходимо тща При появлении пароксизмов предсердной та тельное, динамическое наблюдение пациента.

хиаритмии (трепетания, фибрилляция предсердий) Много общих моментов в наблюдении за элек у пациента со стимуляцией в режиме DDD или трокардиостимуляторами и кардиовертерами DDDR тахиаритмия может восприниматься как дефибрилляторами. Перед выпиской больного максимальная частота в запрограммированном диа необходимо тестирование параметров, запрограм пазоне, что может вызвать нежелательное учаще мированных во время имплантации. Они должны ние желудочковой стимуляции. В новые поколения быть изменены в случае необходимости при по двухкамерных ЭКС включены алгоритмы детекции следующих визитах пациента с учетом получен частого, нефизиологического предсердного ритма и автоматического включения другого режима стиму- ных в результате применения исходных данных, ляции (например DDI или DDIR). После оконча- их тестирования и жалоб пациента. Программиро вание амплитуды, длины импульса и других диа ния тахиаритмии кардиостимулятор автоматически переключается на начальный режим стимуляции гностических функций, влияющих на состояние (DDD или DDDR). Эта функция особенно полез- батареи кардиостимулятора, не должны снижать на у пациентов с АV-блокадой и пароксизмальной безопасность применения прибора для больного.

1222 ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Оптимизация функции ЭКС должна проводиться адекватность функции чувствительности опре у каждого пациента индивидуально. деленной камеры (или обеих камер сердца) в за Частота и способ наблюдения зависят от висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

многих факторов, в частности от имеющихся Цель ТТМ при регистрации ЭКГ во время маг сердечно-сосудистых заболеваний и других про- нитного теста — выявление эффективности сти блем со здоровьем, длительности использования муляции определенной камеры (или обеих) в за ЭКС, географической отдаленности пациента от висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

медицинского центра. Многие из них выполня- Оценивая магнитный тест, сравнивают частоту ют большинство манипуляций по наблюдению стимуляции с данными предыдущего ТТМ и от пациентов в условиях клиники. Автоматические мечают изменения. Пациент должен знать о вели функции, например оценка порога стимуляции, чине частоты магнитного теста, характерной для широко используются в новых моделях ЭКС и появления признаков истощения батареи.

облегчают наблюдение больных, живущих от даленно. Тем не менее автоматические функции РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТА не универсальны, они не могут заменить инди ЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯ видуальное программирование и тестирование, ТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ сопровождающиеся сбором анамнеза и осмо УСТРОЙСТВ тром пациента. Наблюдение в условиях клиники включает оценку клинического статуса больного, состояния батареи, порогов стимуляции и про- КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ ПРИ ПРИОБРЕ должительности импульса, функцию чувстви- ТЕННОЙ АV-БЛОКАДЕ У ВЗРОСЛЫХ тельности, целостность электрода, а также опти- По степени выраженности различают АV-бло кады I, II и III степени, анатомически их раз мизацию PR-управляемой частоты сердечного ритма. Расписание осмотров в условиях клини- деляют на супра-, интра- и инфрагисовскую.

ки составляется на усмотрение врачей, наблю- I степень АV-блокады определяется как ано мальное удлинение интервала P–R больше 0,2 с.

Pages:     | 1 |   ...   | 36 | 37 || 39 | 40 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.