WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 37 ] --

жающим жизни состояниям. Антиаритмические препараты класса IС могут замедлять предсерд- В большинстве случаев пациенты с трепетанием 2:1 или с более сильной AV-блокадой гемодина ную частоту, но не способствовать улучшению AV-проведения. Поэтому антиаритмические пре- мически стабильны. Поэтому врач может при менять препараты, замедляющие AV-проведение параты класса IС следует применять сочетанно с для контроля частоты ритма. Адекватного кон препаратами, замедляющими АV-проведение.

троля частоты особенно важно достигнуть, если Пациенты с дополнительными AV-проводящими путями склонны к AV-проведению 1:1, что явля- восстановление синусового ритма откладывает ся, например, для проведения антикоагулянт ется опасным для жизни. Пациенты с СН, при ной терапии. Чреспищеводная или предсердная которой скоординированное предсердное сокра стимуляция является методом выбора для вос щение является гемодинамически значимым, становления синусового ритма, поскольку меди могут испытывать ухудшение даже при неболь каментозная кардиоверсия малоэффективна при шой частоте желудочковых сокращений.

трепетании предсердий. Независимо от метода Трепетание предсердий с неконтролируемой восстановления после 48 ч трепетания предсер частотой желудочковых сокращений может са дий необходимо применение антикоагулянтов.

мостоятельно усугублять кардиомиопатию. На рушения гемодинамики из-за трепетания пред Трепетание предсердий сердий часто являются поздним осложнением оперативного лечения по методике Senning и Fontan врожденного порока сердца. У этих па циентов трепетание является маркером плохого прогноза.

Лечение Нестабильная ге- Стабильная гемоди Класс IА антиаритмических препаратов по модинамика намика казан с целью снижения скорости проведения в цепи re-entry, а в целом эти вещества имеют СН, свойства сокращать период возбудимости;

класс острый IС снижает проведение и замедляет трепетание.

ИМ, шок И напротив, III класс антиаритмических пре Купирование:

Электрическая паратов (амиодарон) увеличивает период реф - кардиоверсия кардиоверсия рактерности и может купировать трепетание, - предсердная стимуляция поскольку фронт импульса наталкивается на ре - фармакологическая те фрактерную ткань. Частая предсердная стимуля рапия ция может купировать трепетание при создании Контроль рит функционального блока в ортодромном или ан ма: препараты, тидромном плече круга re-entry. Кроме того, эф замедляющие фективность стимуляции может быть повышена АV-проведение антиаритмической терапией, которая облегча ет создание зоны абсолютной рефрактерности.

Терапия для про Электрическая кардиоверсия очень эффективна филактики реци из-за моментальной гомогенной деполяризации дивов аритмии венозного синуса. Практические значения этих эффектов освещаются в соответствующих раз делах терапии.

Антиаритмические Катетерная абляция Неотложная терапия при трепетании предсер препараты дий Неотложная терапия для пациентов с тре- Схема 5.3. Лечение трепетания предсердий в зави петанием предсердий зависит от клинического симости от стабильности гемодинамик ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Если запланирована острая фармакологическая амиодарона и антагонистов кальция редко обус кардиоверсия, то контроль частоты сокращения ловливало восстановление ритма.

желудочков необходим. Антиаритмические пре- Нефармакологическая неотложная терапия параты класса IС могут замедлить частоту пред- Эффективность электрической кардиоверсии составляет 95–100%. Восстановление ритма мо сердных сокращений и улучшить AV-проведение, что приведет к парадоксальному увеличению же- жет быть достигнуто разрядом от 5 до 50 Дж, осо бенно при использовании двуфазных волн. Для лудочковых сокращений. У 60% пациентов тре больных с нестабильной гемодинамикой реко петание предсердий происходит как осложнение мендуются более высокие разряды. Электроим основного заболевания, при острых заболевани пульсная терапия рекомендована для быстрого ях легких, в послеоперационный период после восстановления синусового ритма.

хирургических вмешательств на легких и сердце, Использование и эффективность предсерд на фоне ИМ. Если трепетание предсердий явля ной или трансэзофагеальной сверхчастой стиму ется осложнением основного заболевания, то в ляции для купирования трепетания предсердий большинстве случаев после восстановления рит давно доказаны, последняя составляет в среднем ма нет необходимости в проведении поддержи 82%. Предсердная стимуляция более эффектив вающей терапии. В случаях неотложной терапии на в случае трепетания предсердий после опера трепетания предсердий методом выбора являют ции на сердце, поскольку эти пациенты зачастую ся стимуляция предсердий, электрическая или имеют эпикардиальные проводники для стиму фармакологическая кардиоверсия и препараты, ляции. Кроме того, доказано, что прокаинамид, замедляющие АV-проведение.

ибутилид, пропафенон повышают эффектив Проведенные исследования по примене ность электрокардиостимуляции. Еще более нию препаратов, замедляющих АV-проведение, эффективна стимуляция экстрастимулами. Эта включают пациентов и с трепетанием предсер стимуляция используется в современных исску дий, и с фибриляцией предсердий. Из них невоз ственных водителях ритма. Стимуляция может можно выделить данные только для трепетания заканчиваться фибрилляцией предсердий, пред предсердий, но, по мнению большинства авто шествующей восстановлению синусового ритма.

ров, контроль ЧСС труднее осуществлять при Роль антикоагулянтной терапии для пациентов трепетании предсердий. В 2 рандомзированных с трепетанием предсердий плацебо-контролируемых двойных слепых ис Роль антикоагулянтной терапии для паци следованиях оценивали применение дилтиазема ентов с фибрилляцией предсердий доказана у больных с трепетанием и фибриляцией пред во многих рандомизированных исследовани сердий. Оба исследования показали снижение ях, но такие исследования не проводились для частоты сокращения желудочков, но дилтиазем больных с трепетанием предсердий. Основыва показывал более высокую эффективность у па ясь на данных наблюдений, изначально счита циентов с фибриляцией предсердий. Артери ли, что риск развития эмболии при трепетании альная гипотензия была основным побочным предсердий невысокий. Результат исследова эффектом, выявляемым у 10% больных. В про ний свидетельствуют, что риск возникновения спективном открытом рандомизированном кли эмболии при трепетании предсердий значи ническом исследовании сравнивали дилтиазем тельный (в пределах 1,7–7%). Кроме того, во и дигоксин по эффективности контроля ЧСС.

многих исследованиях доказано, что частота Контроль ЧСС был достигнут в течение 30 мин в внутрисердечного тромба варьирует от 0 до 34% результате применения дилтиазема и болеее чем у пациентов без применения антикоагулянтной через 4 ч при применении дигоксина.

терапии при трепетании предсердий длительно В большом исследовании по сравнению дей стью >48 ч. Другой причиной для беспокойства ствия дигоксина с амиодароном установлено является образование тромбов в полости сердца предпочтение внутривенного введения амио после кардиоверсии, риск которого сохраняет дарона при применении его для контроля час ся в течение нескольких недель. По результатам тоты ритма. Внутривенное введение амиода- проведенных нескольких исследований трепета рона оказалось менее эффективным, чем при- ния предсердий коэффициенты риска развития менение антагонистов кальция или блокаторов эмболии подобны таковым при фибрилляции -адренорецепторов, поскольку адекватный конт- предсердий. В общем, риск возникновения эм роль ЧСС не был достигнут в течение 6 ч. Одна- болии у больных с трепетанием предсердий во ко применение блокаторов -адренорецепторов, время кардиоверсии составляет 2,2%, что значи 1160 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тельно ниже, чем при фибрилляции предсердий entry. Трепетание предсердий после операций (5–7%). Рандомизированные исследования по на сердце может сопровождаться наличием не трепетанию предсердий не проводились. По на- скольких кругов re-entry, для выявления которых шему мнению, ведение больных с трепетанием необходимо проведение ЭФИ. Абляция истмус предсердий должно быть подобно ведению па независимого трепетания более сложная, чем циентов с фибрилляцией предсердий. Электри при истмусзависимом трепетании. В табл. 5. ческую или фармакологическую кардиоверсию и 5.7 изложены рекомендации по купированию следует проводить у больных, которым проведена трепетания предсердий.

антикоагулянтная терапия и у которых МНО со ставляет 2–3 или аритмия существует <48 ч и по ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ данным трансэзофагеальной эхоКГ не выявлены КОМПЛЕКСАМИ QRS внутриполостные тромбы. При отрицательных По широким комплексам QRS (>120 мс) важ результатах трансэзофагеальной эхоКГ следует но дифференцировать наджелудочковые тахи поводить антикоагулянтную терапию с профи кардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4).

лактической целью.

При лечении пациентов с наджелудочковыми Катетерная абляция при истмусзависимом тре тахикардиями назначаемые парентерально пре петании предсердий параты, особенно верапамил или дилтиазем, Эффективность применения катетерной абляции при истмусзависимом трепетании пред- являются потенциально опасными, поскольку сердий составляет 90–100%. Рецидив фибрилля- могут обусловить развитие коллапса у больных ции предсердий после катетерной абляции зави- с же лудочковыми тахикардиями. Устойчивые сит от наличия фибрилляции предсердий перед симптомы тахикардии не позволяют отличить абляцией. После катетерной абляции фибрил- наджелудочковую тахикардию от желудочковой.

ляция предсердий возникает у 8% пациентов, у Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» не которых перед абляцией было только трепетание возможно подтвердить или отвергнуть, то тахиа предсердий. Напротив, у тех больных, у которых ритмию следует расценивать как желудочковую до абляции трепетание предсердий доминирова тахикардию и лечить соответственно.

ло над фибрилляцией предсердий, рецидив фи Тахикардия с широкими комплексами QRS брилляции предсердий после абляции составлял может быть разделена на 3 группы:

до 38%. Если до катетерной абляции фибрилля • наджелудочковая тахикардия с блокадой но ция предсердий преобладала, то на протяжении жек пучка Гиса;

14–20 мес после ее проведения фибрилляция • наджелудочковая тахикардия с проведением предсердий рецидивировала в 86%. Следователь по дополнительному предсердно-желудочковому но, следует считать более эффективной катетер соединению;

ную абляцию для пациентов, у которых было • желудочковая тахикардия.

только трепетание предсердий, или оно домини Наджелудочковая тахикардия с блокадой но ровало над фибрилляцией предсердий.

жек пучка Гиса Фибрилляция предсердий является наибо Блокада ножек пучка Гиса может опреде лее частым нарушением ритма после операций ляться исходно или возникать только во время на сердце и легких. Частота развития фибрил тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса на ляции предсердий после операции на сердце ходится в рефрактерном периоде из-за частого составляет 20–50% в зависимости от вида опе ритма. Возникновение большинства блокады рации, наиболее высока она при операциях на ножек пучка Гиса зависит не только от частоты легочном стволе и трикуспидальном клапане.

ритма, но также от последовательности интерва Истмуснезависимое трепетание предсердий лов R–R — «длинный-короткий». Блокада ножек чаще всего связано с послеоперационным руб пучка Гиса может возникнуть при любой над цом на стенках предсердий, который создает желудочковой тахикардии. Если во время орто условия для циркуляции возбуждения. Обычно дромной АV-реципрокной тахикардии развива такому нарушению ритма предшествует опе ется блокада ножек пучка Гиса, то частота тахи рация на сердце, восстанавливающая полость, кардии может снизиться, если блокированная типа протезирования митрального клапана при врожденном его пороке или процедура нане- ножка пучка Гиса расположена на той же сторо сения лабиринта на предсердие. Эти аритмии не (ипсилатеральная блокада), что и дополни прекращаются при разрушении круга macro-re- тельное предсердно-желудочковое соединение.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 5. Рекомендации по неотложному лечению пациентов с трепетанием предсердий Клиническая ситуация/страте Рекомендации Эффективность гия терапии Гемодинамически значимое трепе- Неотложная кардиоверсия Высокоэффективно тание предсердий: Блокаторы -адренорецепторов Эффективно - восстановление ритма;

Верапамил или дилтиазем Эффективно - контроль частоты желудочковых Сердечные гликозиды Малоэффективно сокращений Амиодарон Малоэффективно Трепетание предсердий без гемо- Предсердная чреспищеводная стимуляция Высокоэффективно динамических нарушений: Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно - восстановление ритма;

Ибутилид Эффективно - контроль частоты желудочковых Флекаинид Малоэффективно сокращений Пропафенон Малоэффективно Соталол Малоэффективно Прокаинамид Малоэффективно Амиодарон Малоэффективно Дилтиазем или верапамил Высокоэффективно Блокаторы -адренорецепторов Высокоэффективно Сердечные гликозиды Малоэффективно Таблица 5. Рекомендации длительного лечения при трепетании предсердий Клиническая ситуация/стратегия терапии Рекомендации Эффективность Первый и хорошо переносимый пароксизм трепетания Чреспищеводная стимуля предсердий ция Высокоэффективно Электрическая кардиоверсия Высокоэффективно Ибутилид Эффективно Флекаинид Малоэффективно Пропафенон Малоэффективно Соталол Малоэффективно Прокаинамид Малоэффективно Амиодарон Малоэффективно Рецидивирующее и хорошо переносимое трепетание Катетерная абляция Высокоэффективно предсердий Дофетилид Эффективно Амиодарон Малоэффективно Соталол Малоэффективно Флекаинид Малоэффективно Хинидин Малоэффективно Пропафенон Малоэффективно Прокаинамид Малоэффективно Дизопирамид Малоэффективно Плохо переносимое трепетание предсердий Катетерная абляция Высокоэффективно Трепетание предсердий, возникшее при лечении фи- Катетерная абляция Высокоэффективно брилляции предсердий антиаритмическими препарата- Отменить назначенный пре ми класса IС или амиодароном парат и применить другой Эффективно Истмуснезависимое трепетание предсердий, рефрак терное к антиаритмической терапии Катетерная абляция Эффективно Наджелудочковая тахикардия с проведением прокной тахикардии или антидромной АV-ре по дополнительному предсердно-желудочковому ципрокной тахикардии. Последняя возникает соединению при антероградном проведении по дополни Наджелудочковая тахикардия с участием тельному предсердно-желудочковому соеди дополнительного предсердно-желудочкового нению и ретроградном проведении по АV-узлу соединения может возникнуть во время пред- или второму дополнительному предсердно сердной тахикардии, трепетания предсердий, желудочковому соединению. Широкий комплекс фибрилляции предсердий, АV-узловой реци- QRS с морфологией блокады левой ножки пучка 1162 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Гиса возможен при антероградном проведении низм тахикардии с широким комплексом QRS (см. схему 5.4).

по другим видам дополнительных путей, таким Тахикардии с широкими комплексами QRS как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный >120 мс у взрослых могут быть вызваны над или нодовентрикулярный.

желудочковыми аритмиями с постоянным или Желудочковая тахикардия частотнозависимым аберрантным внутриже Существуют некоторые ЭКГ-критерии, по лудочковым проведением, наджелудочковыми зволяющие дифференцировать основной меха- аритмиями с антероградным предвозбуждени Тахикардия с широкими комплексами QRS (QRS >120 мс) Постоянная или непостоянная?

Постоянная Непостоянная Идентичны ли QRS к QRS при синусовом ритме?

Вагусные пробы или Фибрилляция предсердий аденозин фосфат Трепетание предсердий Предсердная тахикардия с неправильным проведе Если да, рассматривать:

нием:

Антидромную • блокада ножки пучка Суправентрикулярную тахи АV-реципрокную тахикардию Гиса или кардию (СВТ) и блокаду ножки • антероградное прове пучка Гиса дение по дополнительным путям проведения ИМ в анамнезе или структурное заболевание сердца?

АV-проведение 1: Если да, скорее всего желудочковая тахикардия (ЖТ) Да, или неизвестно Нет Морфология QRS Желудочковый Предсердный темп в прекардиальном темп быстрее, быстрее, чем желу месте чем предсердный дочковый ЖТ Типичная блокада Прекардиальные отведения: Блокада правой ножки пуч- Блокада левой ножки правой или левой 1. конкордантные ка Гиса V пучка Гиса ножки пучка Гиса 2. но R>S • qR, Rs или rRr1 • R V >30 мс 3. R>100 мс в V • R снижается СВТ • ЖТ с фронтальной к S V >60 мс ЖТ плоскостью оси • qR или qS V от +90° до –90° ЖТ Схема 5.4. Дифференциация наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ем, а также желудочковыми аритмиями. Несмо- ФВ ЛЖ или с признаками СН. В отдельных тря на предложенные многими авторами ЭКГ- случаях может потребоваться альтернативная критерии для диференциации наджелудочко- терапия (например тахикардия с предвозбуж вой тахикардии с абберантным проведением и дением желудочков и желудочковая тахикардия при дигиталисной интоксикации). Для купиро желудочковой тахикардии, эти различия могут вания тахикардии с широким комплексом QRS вызывать затруднения, даже если для анализа доступны полные записи ЭКГ. Аритмии с анте- (фибрилляция предсердий с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому роградным предвозбуждением могут вызывать особые трудности при дифференциации с же- соединению) рекомендуется электроимпульсная терапия. Если у пациента нет гемодинамических лудочковой тахикардией на основании только нарушений, можно прибегнуть к фармаколо морфологических критериев комплексов QRS.

гической кардиоверсии с внутривенным введе При некоторых аритмиях, таких как re-entry, с нием ибутилида или флекаинида.

вовлечением ветвей пучка Гиса, или тахикардии После успешного купирования тахикардии при наличии атриофасцикулярных трактов, кон с широкими комплексами QRS неизвестной фигурация QRS не отличается от более распро этиологии пациента следует направить к арит страненных форм наджелудочковой тахикардии мологу. Пациентам с гемодинамически незна с аберрантным проведением. Наконец, некото чимой тахикардией с узкими комплексами QRS, рые виды желудочковой тахикардии могут иметь сохранной функцией ЛЖ и нормальной ЭКГ во комплексы QRS продолжительностью 120 мс при время синусового ритма (отсутствие синдрома аномальной морфологии QRS, а у детей продол предвозбуждения желудочков) специфическая жительность комплексов QRS при желудочковых терапия может не потребоваться. Консультация тахикардиях может составлять <120 мс. ЭФИ врача-специалиста показана пациентам, рези позволяет точно диагностировать практически стентным к медикаментозной терапии или плохо все тахикардии с широкими комплексами, а ее переносящим, а также лицам, не желающим также определить последовательность и взаи постоянно принимать антиаритмические препа моотношения между активацией предсердий и раты. При необходимости лечения должен быть желудочков. При этом можно зарегистрировать сделан выбор: катетерная абляция или медика электрограммы от структур, не отражающихся ментозная терапия. В связи с риском летального на стандартной ЭКГ (таких как пучок Гиса или исхода всем больным с WPW-синдромом (синд дополнительные пути проведения), а также мо ром предвозбуждения желудочков в сочетании гут быть проанализированы ответы на различ с аритмией) показано проведение дальнейшего ные пробы со стимуляцией. Поскольку знание обследования.

механизма аритмии обычно имеет критическое значение для выбора надлежащей терапии, ЭФИ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ часто занимают важное место в клинической диагностике у пациентов, имеющих тахикардии С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ с широкими комплексами.

СТАБИЛЬНОЙ ТАХИКАРДИЕЙ Неотложная терапия тахикардии с широкими Суправентрикулярная тахикардия у беременных комплексами QRS Предсердные экстрасистолы регистрируются Экстренная электроимпульсная терапия по в период беременности у 50% пациенток и доста казана при гемодинамически значимых тахи точно хорошо переносятся. Пароксизмы супра кардиях. Если тахикардия не приводит к гемо вентрикулярных тахикардий относительно ред динамическим нарушениям и является надже ки, регистрируются в 3–4 на 10 тыс. наблюдений.

лудочковой, то лечение такое же, как и при та Усугубление пароксизмальной суправентрику хикардии с узкими комплексами QRS (схема 5.5).

лярной тахикардии происходит у 20% пациенток Для купирования тахикардии с широкими QRS- в период беременности.

комплексами при отсутствии нарушений ге- Основной риск при лечении суправентрику модинамики мож но применять прокаинамид лярной тахикардии у беременных обусловлен не или соталол в парентеральных формах (реко- благоприятным воздействием антиаритмических мендации даны на основании малочисленных препаратов на плод, поскольку все антиаритми рандомизированных исследований). Также мо- ческие препараты проникают через ГЭБ. Первые жет быть использован амиодарон. Ему отдается 8 нед беременности — наиболее терратогенный предпочтение, по сравнению с прокаинамидом и период. Во II и III триместр беременности анти соталолом при лечении пациентов со сниженной аритмические препараты смогут вызывать нару 1164 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА шение роста и развития плода, а также проарит- - изменяется желудочная секреция и мотори ка кишечника;

могенный эффект у матери. К усугублению кли - изменяется активность ферментов печени;

ники аритмии в период беременности приводят - изменятся биоэквивалентность антиарит следующие физиологические изменения:

мических препаратов.

- повышается нагрузка на сердце;

В 1994 г. в США разработана классификация - увеличивается ОЦК;

US Food and Drug Administration (FDA) антиарит - уменьшается количество белка в сыворотке мических средств по степени риска их примене крови;

ния у беременных: А — при адекватных хорошо Гемодинамически стабильная тахикардия Широкий QRS-комплекс Узкий QRS-комплекс СВТ СВТ+ блокада Определено Желудочковая тахи ножки Гиса* что это СВТ кардия с неизвест ным механизмом СВТ на фоне преэкзитации* Прокаинамид в/в Вагусные пробы Соталол в/в Аденозин в/в (осторожно при ИБС) Лидокаин в/в Верапамил/дилтиазем в/в (Амиодарон в/в у пациентов Блокаторы -адреноцепторов в/в со сниженной функцией ЛЖ) Купирование Купирование Да Нет Да Нет, персистиру ющая тахикардия Электрическая + АV-блокада кардиоверсия Ибутилид (при ФВ >30%) в/в Средства, блоки Прокаинамид в/в рующие АV-узел, + } Флекаинид в/в или электрическая кардиоверсия и/или контроль ЧСС Схема 5.5. Неотложная помощь пациентам с гемодинамически стабильной тахикардией *Для диагностики необходимо 12 отведений ЭКГ;

в/в — внутривенно;

СВТ — суправентрикулярная тахикардия.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА контролируемых исследованиях у беременных син, блокаторы -адренорецепторов (пропано риск для плода не установлен;

В — сведений о лол, метопролол). Большой опыт применения риске у беременных нет;

С — риск не определен дигоксина у беременных указывает на его безо (при отсутствии соответствующих данных у чело пасность в течение беременности по сравнению века, в исследованиях на животных зарегистри с другими антиаритмическими препаратами.

ровано как наличие, так и отсутствие негативно Пропранолол и метопролол более эффективны и го влияния на плод);

D — наличие достоверного безопасны, но их следует избегать в I триместр бе риска для плода (выявлен риск при проведении ременности. Среди известных неблагоприятных специальных маркетинговых исследований, од воздействий блокаторов -адренорецепторов нако в ряде наблюдений положительный эффект (а именно, брадикардия, гипогликемия, пре препарата превышает возможный риск его при ждевременные роды) наиболее часто отмечают менения);

X — назначение препаратов при бере метаболические нарушения и гипотрофию пло менности противопоказано.

да. Однако результаты больших исследований Согласно данной классификации все анти свидетельствуют, что частота осложнений при аритмические препараты необходимо рассмат применении блокаторов -адренорецепторов ривать как потенциально опасные для пло идентична плацебо. Пропранолол при приме да, применения которых необходимо избегать нении в I триместр задерживает внутриутробное в I триместр беременности. В настоящее время развитие плода. Кардиоселективные блокаторы антиаритмические средства, применяемые при -адренорецепторов более безопасны, поскольку купировании суправентрикулярной тахикардии, меньше влияют на периферическую вазодилата относятся к классу С, и только соталол относит цию и тонус матки и оказывают большую эффек ся к классу В, а амиодарон и атенолол — к клас тивность и длительность действия. Если блока су D.

торы -адренорецепторов неэффективны, следу Катетерную абляцию необходимо проводить ет применять соталол. Его успешно используют до наступления беременности. Имеющийся опыт по проведению катетерной абляции в период бе- при других нарушениях ритма (фибрилляции ременности не дает однозначного ответа, хотя предсердий и желудочковых аритмиях) в период потенциально опасная доза облучения для плода беременности. Опыт его применения недостато рассчитана. Проведение катетерной абляции по- чен, поэтому применение его должно быть стро казано при неэффективности антиаритмической го по показаниям и в минимально эффективных терапии и должно быть выполнено во II триместр дозах.

беременности. Из-за потенциальной вероят Флекаинид относится к препаратам, проти ности рецидивов аритмии не следует прерывать вопоказанным при беременности, и примене применение антиаритмических средств в период ние его при суправентрикулярных нарушениях беременности, кроме отдельных ситуаций.

ритма нецелесообразно. Пропафенон противо Неотложная терапия при AV-узловой тахикардии показан к применению в I триместр беременно Терапию по купированию АV-узловой реци сти, однако неблагоприятные эффекты на плод прокной тахикардии следует начинать с вагус не зарегистрированы при применении его во II ных проб, при их неэффективности препаратом и III триместр. Хинидин является относительно выбора является аденозин фосфат. Его успешно хорошо переносимым препаратом, но с ним свя применяют у беременных во II и III триместр зывают ряд неблагоприятных эффектов: тром беременности. Если аденозин фосфат неэф боцитопению у плода, токсическое поражение фективен, следует использовать блокаторы VIII пары черепно-мозговых нервов. Прокаина -адренорецепторов (пропранолол или метопро мид применяют только для оказания неотложной лол). Внутривенное введение верапамила риско помощи. Амиодарон относится к классу D и его вано в связи с возможным развитием гипотензии применение в период беременности ограничи у матери с последующей гипоксией плода. Име вается аритмиями, не купирующимися другими ются сообщения в литературе о том, что элек медикаментозными средствами и угрожающими трическая кардиоверсия — наиболее безопасное жизни пациентки. Возможно применение его восстановление ритма в любой период беремен короткими курсами до стабилизации состояния ности.

пациентки. Табл. 5.8 содержит рекомендации по Профилактическая терапия При необходимости профилактической тера- лечению суправентрикулярной тахикардии у бе пии средствами первой линии являются дигок- ременных.

1166 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ра. Врожденные кардиальные пороки затрудня Таблица 5. ют установление искусственного водителя ритма Рекомендации по стратегии лечения и катетерную абляцию. Дефекты перегородок суправентрикулярной тахикардии создают риск развития системной эмболии тром у беременных бами, которые могут формироваться при стиму Стратегия Эффектив ляции, даже если электроды находятся только в Рекомендации лечения ность правых отделах сердца.

Неотложное Вагусные пробы Высокоэффек Дефект межпредсердной перегородки восста- тивно Фибрилляция и трепетание предсердий про новление Аденозин фосфат Высокоэффек исходят приблизительно у 20% совершеннолет пароксиз- тивно них пациентов с неоперированным дефектом мальной су- Электрическая кар- Высокоэффек межпредсердной перегородки. Фибрилляцию правентри- диоверсия тивно кулярной Метопролол, про- Эффективны предсердий выявляют чаще, чем трепетание тахикардии пранолол предсердий, частота случаев пароксизмов повы Верапамил Малоэфективно шается с возрастом пациентов. Хирургическая Профилак- Дигоксин Высокоэффек или эндокардиальная коррекция порока сердца тическое тивно при соотношении легочного и системного кро лечение Метопролол Высокоэффек вотока >1,5 в возрасте младше 40 лет может вы тивно зывать предсердные нарушения ритма, а старше Пропранолол Эффективно 40 лет — неэффективна.

Соталол, флекаинид Эффективно Хинидин, пропафе- Малоэффек- Лечение при трепетании предсердий проводят нон тивно согласно рекомендациям, изложенным в преды Верапамил Малоэффек дущих разделах. У неоперированных пациентов тивно трепетание, очевидно, является истмусзависи Прокаинамид Малоэффек мым, а значит, и чувствительным к катетерной тивно абляции. Если закрытие порока оперативным Катетерная абляция Малоэффек путем не показано в связи с состоянием гемоди тивно намики, то показана абляция, которая наверняка Атенолол Не показан Амиодарон Не показан прекратит трепетание предсердий, в отличие от оперативного лечения. У пациентов с пороком после оперативного лечения может быть как ТАХИКАРДИИ У ПАЦИ истмусзависимое, так и истмуснезависимое ру ЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут ПОРОКОМ СЕРДЦА сочетаться у одного пациента. Лечение проводят С каждым годом все больше пациентов с при этом как и в предыдущих случаях: если по врожденным пороком сердца доживают до со казана катетерная абляция, то необходимо рас вершеннолетия. У пациентов, которым не про сматривать возможность того, что трепетание водили оперативное лечение, наиболее часты может остаться после абляции. В подобных слу ми нарушениями ритма являются трепетание и чаях абляция должна выполняться после предва фибрилляция предсердий. Причиной аритмии рительного трехмерного ЭФИ.

может быть повышение давления в предсердиях.

Транспозиция магистральных сосудов У пациентов, которым проведено оперативное Предсердные тахикардии очень часто бывают лечение, послеоперационный рубец на стенке после оперативного лечения по поводу транспози предсердия предрасполагает к рубецзависимому ции магистральных сосудов. После оперативной трепетанию предсердий в поздний послеопе коррекции порока по методу Mustard&Senning рационный период. Появление аритмии может венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ.

свидетельствовать об ухудшении гемодинамики, Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает такая ситуация требует тщательного обследо- в морфологический ПЖ, который сообщается с вания, а иногда и последующего оперативного аортой. Хирургическое вмешательство на пред лечения. Возникновение суправентрикулярной сердиях значительно, поэтому очень часто отме тахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная чают послеоперационную дисфункцию синусного или спровоцированая антиаритмическими пре- узла. Потеря предсердного выброса и повышение паратами, хирургическим лечением дисфункция частоты сокращения желудочков может дестаби синусного узла требует имплантации стимулято- лизировать гемодинамику у данных пациентов.

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Развитие предсердной аритмии всегда сопрово- Аномалия Эбштейна ждается нарушением ФВ. Подобные аритмии ча- Наличие дополнительных путей проведения сто рецидивируют, и удерживать синусовый ритм диагностируют у 25% больных, наиболее часто не рекомендовано, поэтому по данным большин- они располагаются справа. При этой патологии ства исследований развитие предсердных арит- регистрируются АV-реципрокная тахикардия, мий всегда связано с риском внезапной смерти. предсердная тахикардия, фибрилляция пред Нарушение ФВ, риск внезапной смерти и дис- сердий и эктопическая предсердная тахикардия.

функция синусного узла ограничивают выбор ан- Блокада правой ножки пучка Гиса указывает на тиаритмического препарата. Катетерная абляция наличие дополнительного проводящего пути обычно эффективна, но выполняется труднее, в правых отделах, но также может и маскировать чем у пациентов без порока. Ее следует проводить наличие предвозбуждения на ЭКГ. Признаки в специализированном центре. блокады правой ножки пучка Гиса могут быть Тетрада Фалло при антидромной тахикардии с участием допол Предсердные разрезы, производимые во вре- нительных путей проведения, при желудочковой мя оперативного лечения, предрасполагают к тахикардии, АV-реципрокной тахикардии или возникновению рубецзависимого трепетания трепетании предсердий. Порок может быть не предсердий. У большинства пациентов на ЭКГ значительным и не проявляться симптоматикой.

синусовый ритм сопровождается полной блока- Напротив, регургитация на трикуспидальном дой правой ножки пучка Гиса. Следовательно, клапане может быть причиной цианоза и ухуд суправентрикулярная тахикардия возникает при шения гемодинамики, которое могут усугублять замедлении проведения импульса по правой нож- нарушения ритма. В зависимости от значимости ке пучка Гиса. Трепетание предсердий ухудшает порока и вида аритмии нарушения ритма могут гемодинамику у некоторых пациентов. Неотлож- приводить к смерти. Внезапная смерть может ную помощь проводят в зависимости от стабиль- быть следствием частых желудочковых сокраще ности гемодинамики пациента. Правильная диа- ний при фибрилляции предсердий на фоне до гностика нарушения ритма очень важна для под- полнительных путей проведения. Если данный бора терапии. Показаны ЭФИ и консультация порок требует оперативного лечения, а у паци аритмолога. Трепетание предсердий может быть ента зарегистрирована суправентрикулярная та истмусзависимым и рубецзависимым. Развитие хикардия, хирургическое лечение аритмии сле трепетания предсердий может быть признаком дует рассматривать как этап коррекции порока.

митральной и трикуспидальной функциональ- Показано предоперационное ЭФИ. Неудача при ной регургитации. В таком случае рекомендова- пересечении дополнительных путей проведения но повторное оперативное лечение. Постоянную может быть причиной реципрокной тахикардии антиаритмическую терапию проводят так же, как и нестабильности пациента в периоперацион и в вышеизложенных случаях. ный период, поэтому катетерная абляция пока Таблица 5. Рекомендации по лечению суправентрикулярных тахикардий у взрослых с врожденными пороками сердца Клиническая ситуация Рекомендации Эффективность Неэффективная терапия антиаритмическими и симптоматическими средствами Прооперированный ДМПП* Катетерная абляция в специализирова- Высокоэффек ном центре тивно Прооперированная по методике Мustard или Катетерная абляция в специализирова- Высокоэффек Senning транспозиция магистральных сосудов ном центре тивно Неоперированный бессимптомный ДМПП Закрытие ДМПП для лечения аритмии Неэфективно гемодинамически незначимый Неоперированный гемодинамически значимый Закрытие ДМПП с абляцией зоны пере- Высокоэффек ДМПП с трепетанием предсердий** шейка тивно Пароксизмальная суправентрикулярная тахи- Хирургическая абляция дополнительных Высокоэффек кардия и аномалия Эбштейна с гемодинамиче- путей проведения во время оперативно- тивно скими нарушениями и показаниями для хирур- го лечения в специализированом центре гического лечения *ДМПП — дефект межпредсердной перегородки;

**терапия для восстановления и профилактики такая же, как и при трепетании предсердий.

1168 _ ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА зана перед операцией. Наличие врожденного по- кулярных тахикардий при врожденных пороках рока сердца и дополнительных путей проведения сердца у совершеннолетних пациентов.

затрудняют диагностику и точное определение локализации дополнительных путей проведе ЛИТЕРАТУРА ния. По данным Pediatric Radiofriguency Ablation 1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. (1998) Лечение нарушений сердечного ритма.

Registry, из 65 пациентов лишь у 75–89% абляция М., 165 с.

2. Бунин Ю.А. (2003) Лечение тахиаритмий сердца. М., 114 с.

была успешной в зависимости от локализации 3. Ди Марко Дж. (1996) Нарушения ритма и проводимости сердца. Кардио дополнительных путей проведения (на перего логия в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнса. М.: Практи ка, с. 201–235.

родке, на свободной стенке). Рецидивы аритмии 4. Дощицин В.Л. (1993) Лечение аритмий сердца. М., Медицина, 320 с.

регистрировали после абляции у 32%.

5. Дощицин В.Л., Чернова Е.В. (1996) Неотложная помощь больным с нарушения ми сердечного ритма. Российский кардиологический журнал, № 6, с. 13–17.

Реконструкции предсердно-легочного шунта 6. Кушаковский М.С. (1992) Аритмии сердца. С-Пб.: Гиппократ, 544 с.

по методу Fontan 7. Кушаковский М.С. (1998) Аритмии сердца. 2–е изд., С–Пб., Фолиант, 640 с.

Рубецзависимое трепетание или фибрилля- 8. Мазур Н.А. (1992) Пароксизмальные тахикардии. М.: Медицина,. 205 с.

9. Мандел В.Дж. (1996) Аритмии сердца. М.: Медицина, т. 1, с. 453–507.

ция предсердий бывают у 57% пациентов в зави 10. Миклашевич И.М., Школьников М.А., Сыркин А.Л. (2002) Естественное те симости от специфики операции. Предсердные чение суправентрикулярных тахиаритмий, манифестировавших в детском возрасте. Вестник аритмологии, № 12 (15), с. 60–65.

нарушения ритма могут вызывать быстрое ухуд 11. Прохорович Е.А., Талибов О.Б., Тополянский А.В. (2002) Лечение нарушений шение гемодинамики и приводить к остановке ритма и проводимости на догоспитальном этапе. Лечащий врач, № 3, с. 56–60.

12. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клиниче сердца. Неотложная помощь при трепетании ской электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению предсердий изложена выше. Катетерная абля клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. М.: Золотой абрикос, 238 с.

ция может быть эффективной, но при наличии 13. Руда М.Я., Меркулова И.Н., Драгнев А.Г. и др. (1996) Клиническое изуче нескольких цепей вращения возбуждения про ние нового антиаритмического препарата ІІІ класса нибентана. Сообще ние 2: эффективность у больных с суправентрикулярными нарушениями ведение ее затруднено. Операцию необходимо ритма. Кардиология, № 6, с. 28–37.

выполнять только в высокоспециализированных 14. Фомина И.Г. (2003) Нарушения сердечного ритма. М., Русский врач, 192 с.

15. Фролов А.И. (1997) Пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.

центрах. В дополнение к низкой эффективности Лікування та діагностика, № 3, с. самой катетерной абляции при реконструкции 16. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fi brillation предсердно-легочного шунта по методу Fon- (2001) European Heart J., 22, 1852–1923.

17. Blomstrm-Lundqvist and Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for tan достаточно высока частота рецидивов после the Мanagement of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive первоначально успешной абляции, что снижает Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Asso ciation Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology эффективность этого вида лечения. Табл. 5.9 со Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for держит рекомендации по лечению суправентри- the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias).

ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ О.С. Сычев, Т.В. Гетьман СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ КОМПЛЕКСАМИ (СТОЙКАЯ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ...............................1171 ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ)........... ЭПИДЕМИОЛОГИЯ....................................1172 НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ ОСТАНОВКЕ ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ.................................. ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА, УМЕНЬШАЮЩИХ СКЛОННОСТЬ Догоспитальный этап К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ВНЕЗАПНОЙ Госпитальный этап СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ............................... Дефибрилляция ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ Вентиляция СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В ПОПУЛЯЦИИ.... Прекардиальный удар ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО Доступ к сосудам И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, Насыщающая инфузия МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дополнительная инфузия АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА.............. Возможные обратимые причины ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ неэффективности сердечно-легочной СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ реанимации ПОДХОДЫ.......................................................... АВТОМАТИЧЕСКИЕ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ ВНЕШНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ И ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ....................... КАРДИОВЕРТЕРЫ: ЗНАЧЕНИЕ Профилактика внезапной сердечной И ПЕРСПЕКТИВЫ ШИРОКОГО смерти в период беременности ПРИМЕНЕНИЯ............................................ Профилактика внезапной сердечной Внедрение автоматических внешних смерти у людей пожилого возраста дефибрилляторов в странах Европы и США Внезапная смерть у детей Современные автоматические внешние ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА дефибрилляторы ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ Рекомендованные направления ПРИ «ИСТИННО ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ» применения внешних дефибрилляторов ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА......................... Оснащение автоматическими Синдром удлиненного интервала Q–T дефибрилляторами Синдром Бругадa кардиовертерами реанимационных, кардиореанимационных отделений Идиопатическая фибрилляция желудочков и палат интенсивной терапии Алгоритмы дифференцированного ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................. ведения больных с желудочковыми нарушениями ритма ЛИТЕРАТУРА............................................... Несмотря на безусловные достижения в лечении смертью. В развитых странах ежегодно внезапно заболеваний сердца, разработку новых и совершен- умирает 1 из 1 тыс. взрослых лиц.

ных технологий диагностики и лечения, проблема Причиной обращения экспертов к этой проб внезапной сердечной смерти даже в развитых стра- леме стало появление и накопление большо нах до сих пор остается нерешенной. Около 13% го количества новых данных (по результатам случаев смерти от всех причин возникают внезап- больших рандомизированных и проспективных но, а 88% из них обусловлены внезапной сердечной исследований) о внезапной смерти как у паци 1170 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ентов с ИМ и СН, так и у лиц с более редкими случай с клиническими проявлениями до заболеваниями, при которых внезапная смерть ч, но в дальнейшем этот срок был уменьшен также является частым осложнением. Реко- до 1 ч или даже мгновения, чтобы объяснить мендации по лечению желудочковых аритмий наиболее вероятный аритмический механизм и профилактике внезапной сердечной смерти внезапной смерти. Вследствие этого появилось были предложены Европейским обществом кар- большое несоответствие в определениях, кото диологов (ЕОК) в 2006 г. в качестве базовых для рые используют в разных клинических иссле разработки национальных рекомендаций обще- дованиях. Проблемы, связанные с определе ствами — членами ЕОК. Предложенные методы нием способа смерти, были предметом дебатов как первичной, так и вторичной профилактики для многих авторов. Очень сложно классифи базируются на четкой стратификации факторов цировать случаи смерти, которые происходят риска, подтверждены результатами проведенных без свидетелей, как, например, «найденный за последнее время международных мультицент- мертвым в кровати». Большинство авторов ровых исследований.

ошибались, относя такие события к внезап Конечно, соотношение стоимость/эффек- ной сердечной смерти, даже потому, что ча тивность, а также возможности реального вне- сто невозможно определить, сколько времени дрения существующих подходов к профилактике пациент оставался живым или на протяжении внезапной сердечной смерти зависят от уровня какого периода он ощущал симптомы, предше общественного развития и медицинских тех- ствующие смерти.

нологий. Поэтому использовать рекомендации В рекомендациях ЕОК внезапную сердечную в полном объеме в Украине сегодня невозможно смерть определяют как «естественную смерть (особенно относительно применения имплан вследствие сердечных причин, которой предше тированных искусственных кардиовертеров ствует внезапная потеря сознания на протяже дефибрилляторов). Но, учитывая современные нии 1 ч от начала острых симптомов;

возможно тенденции интеграции Украины с европейскими диагностирование предшествующего заболевания странами, отечественные специалисты должны сердца, но время и способ наступления смерти быть ознакомлены со всеми новейшими техно неожиданные».

логиями, чтобы иметь возможность обсуждать с В классификации сердечно-сосудистых забо пациентом все существующие возможности для леваний Ассоциации кардиологов Украины вне предотвращения смерти.

запная сердечная смерть нашла свое отражение и согласована с МКБ 10-го пересмотра:

СОВРЕМЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ Внезапная сердечная смерть (аритмическая) — ТЕРМИНОЛОГИЯ ВНЕЗАПНОЙ I46.1 (смерть, которая наступила на протяжении 1 ч после появления первых симптомов заболевания СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ или существенного ухудшения состояния больного Термин «внезапная сердечная смерть» ис пользовали на протяжении нескольких столе- на фоне стабильного хронического течения заболе вания) тий и столько же времени велась полемика о • с восстановлением сердечной деятельнос его определении. Поводом для дебатов всегда был вопрос, когда неожиданную смерть следу- ти:

ет называть внезапной и каким образом уста- - фибрилляция желудочков;

новить кардиальное происхождение смерти. - асистолия;

Было предложено несколько критериев для - электромеханическая диссоциация (отмеча связи внезапной сердечной смерти с опреде- ется по возможности);

• внезапная сердечная смерть (необратимая):

ленным видом таковой. Ключевые концепции, являющиеся центральными при определе- - фибрилляция желудочков;

нии внезапной смерти, — нетравматический - асистолия;

характер случая и тот факт, что внезапная - электромеханическая диссоциация (отмеча смерть неожиданна и мгновенна. Чтобы уточ- ется по возможности).

нить термин «внезапная сердечная смерть», Остановка сердца (смерть, которая наступила было введено слово «кардиальная». Дальней- позже, чем через 1 ч после появления или увеличения шая субклассификация была создана с целью выраженности симптомов заболевания):

разграничения коронарного и некоронарного • с восстановлением сердечной деятельности генеза внезапной сердечной смерти. Вначале 145.0;

было предложено считать внезапной смертью • остановка сердца (необратимая) 146.9.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В качестве примера — клинический диа- Случаи возникновения внезапной сердечной гноз: аритмогенная дисплазия ПЖ, стойкая смерти вне больницы зависят от возраста, пола мономорфная желудочковая тахикардия, вне- и наличия или отсутствия в анамнезе сердечно запная сердечная смерть (аритмическая), необ- сосудистых заболеваний. У мужчин в возрасте 60–69 лет с предшествующим анамнезом заболе ратимая (фибрилляция желудочков, асистолия, вания сердца уровень возникновения внезапной 6.12.2002).

сердечной смерти составляет 8 на 1 тыс. населе Во многих случаях внезапная сердечная ния/год. Были изучены случаи остановки сердца смерть является первым, но вместе с тем фаталь вне больницы у лиц в возрасте 20–75 лет. 21% всех ным проявлением заболевания сердца, и потому летальных исходов были внезапными и неожи основное направление исследований — поиск данными у мужчин и 14,5% — у женщин. 80% маркеров риска и путей эффективной профилак негоспитальных случаев смерти возникли дома и тики внезапной сердечной смерти.

около 20% — на улице или в общественных мес Клинические проявления внезапной сердеч тах. При исследовании 300 тыс. случаев внезапной ной смерти зависят от наличия определенного ме смерти в США отмечено, что их среди населения ханизма. Согласно результатам одного из иссле было немногим более 1 на 1 тыс. в год.

дований, среди общего количества 157 амбулатор Наиболее распространенной причиной вне ных больных, которые перенесли внезапную сер запной сердечной смерти является острый коро дечную смерть во время проведения холтеровско нарный синдром;

у 25% больных с ИБС, умерших го мониторирования, смертельные случаи были внезапно, внезапная сердечная смерть является вследствие желудочковых фибрилляций — 62,4%, первым и единственным проявлением заболева брадиаритмии — 16,5%, пируэт-тахикардии — ния. На внезапную сердечную смерть приходится 12,7%, первичной желудочковой тахикардии — также 40–50% случаев смерти больных с СН. У па 8,3%. Изменение сегмента ST отмечено у 12,6%.

циентов в постинфарктный период при высоком Чем более точно установлен механизм, тем эф риске (данные исследований EMIAT, CAMIAT, фективнее могут быть профилактические меры.

TRACE, SWORD, DINAMIT) совокупная вне Хоть и доказано, что в большинстве случаев вне запная аритмическая смертность достигла ориен запной смерти после ИМ основной причиной тировочно 5% за 1 год и 9% за 2 года, в то время являются тахиаритмии, есть другие механизмы, как кардиальная смерть неаритмического генеза которые могут приводить к внезапной смерти, составила соответственно 4 и 7%. Формированию например разрыв аорты, разрыв субарахноидаль внезапной сердечной смерти способствует ГЛЖ.

ной аневризмы, разрыв сердца и его тампонада, Вместе с тем почти в 12% случаев причина массивная легочная эмболия и прочие. С другой внезапной сердечной смерти остается неустанов стороны, смерть может все же быть аритмогенной ленной, учитывая, что при аутопсии или после по природе, но не возникает внезапно, например всестороннего медицинского обследования паци пациент, умирающий в больнице от гемодинами ентов, перенесших остановку сердца, признаков ческого коллапса и осложнений при стойкой же сердечного заболевания не выявляют. Процент лудочковой тахикардии.

пациентов, умирающих внезапно без диагности рованного заболевания сердца, наибольший в мо ЭПИДЕМИОЛОГИЯ лодом возрасте. Время от времени появляются со Наиболее важной причиной смерти среди общения о случаях внезапной сердечной смерти взрослого населения промышленного мира явля среди известных спортсменов, казалось бы, лиц ется внезапная сердечная смерть при ИБС. Около с отличным состоянием здоровья. С эпидемио 5–10% случаев внезапной сердечной смерти воз логической точки зрения внезапная сердечная никают при отсутствии ИБС и СН. Частота слу смерть в молодом возрасте, прежде всего у лиц чаев возникновения внезапной сердечной смерти без клинических признаков заболевания сердца, в разных исследованиях колеблется в диапазоне имеет ограниченное значение, поскольку на нее 0,36–1,28 на 1 тыс. жителей/год. В этих иссле приходится лишь незначительная часть случаев дованиях были рассмотрены только больные, внезапной сердечной смерти, регистрирующихся реанимированные службой неотложной помощи, в общей популяции. Впрочем, жертвами внезап или факт внезапной смерти был констатирован ной сердечной смерти становятся практически свидетелями, поэтому приведенные данные ниже здоровые люди, преждевременная смерть которых реальных показателей внезапной сердечной смер- имеет трагические последствия для семьи и обще ти в общей популяции. ства. Заболевания и состояния, при которых чаще 1172 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА всего развивается внезапная сердечная смерть, ного синдрома (основной причины внезапной сер приведены в табл. 6.1. дечной смерти) и других состояний, способствую щих формированию стойкого или динамического Таблица 6. аритмогенного субстрата в миокарде желудочков.

Заболевания и состояния, при которых чаще В отличие от эпидемиологических исследований, всего развивается внезапная сердечная смерть где предотвращение внезапной смерти аритмиче • Острый коронарный синдром ского генеза у лиц, перенесших ИМ, или у паци • Постинфарктный кардиосклероз ентов с дисфункцией ЛЖ рассматривают как тре • СН тичную профилактику, в клинической практике • ГКМП термин «третичная профилактика» не применя • ДКМП ют. Под первичной профилактикой клиницисты • Миокардит подразумевают терапевтические мероприятия с це • Аортальный стеноз • Пролапс митрального клапана лью предупреждения внезапной сердечной смерти • Нарушение проведения импульса у пациентов, у которых, несмотря на структурное • WPW-cиндром заболевание сердца, никогда ранее не выявляли • Синдром удлиненного интервала Q–T злокачественных желудочковых тахиаритмий, а • Синдром Бругада под вторичной профилактикой — меры по предот • Аритмогенная дисплазия ПЖ вращению внезапной сердечной смерти у лиц, реа • Аномальное развитие коронарных артерий нимированных после эпизода внезапной сердечной • Миокардиальные «мостики» смерти или после перенесенных эпизодов жизнен • «Спортивное сердце» но опасных аритмий сердца.

Профилактика внезапной сердечной смерти ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ЗАБОЛЕ включает мероприятия, которые осуществляются ВАНИЙ СЕРДЦА, УМЕНЬШАЮЩИХ на разных уровнях (этапах):

СКЛОННОСТЬ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ • предотвращение заболеваний сердца, повы ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ шающих склонность к возникновению внезапной В целях профилактики большому контингенту сердечной смерти;

населения необходимо рекомендовать общие со- • раннее выявление и устранение состояний, веты относительно образа жизни (учитывая соот- повышающих склонность к возникновению вне ношение стоимость/польза лечения). Наибольшая запной сердечной смерти.

возможность уменьшить количество внезапной • стратификация риска у пациентов с заболева сердечной смерти в популяции состоит в уменьше- ниями сердца, в том числе с желудочковыми нару нии распространенности ИБС. Группы высокого шениями ритма, с целью выявления и защиты лиц риска среди населения следует идентифицировать с наиболее высокой степенью риска;

отдельно. Идентификация и лечение таких пациен- • немедленная и эффективная реанимация в случае внезапной сердечной смерти;

тов — основная задача современной кардиологии.

• лечение лиц, которые перенесли эпизод вне Типы профилактики внезапной сердечной смерти по-разному рассматривают в эпидемиоло- запной сердечной смерти и были успешно реани мированы.

гических и клинических исследованиях. С точки Безусловно, на каждом последующем этапе зрения эпидемиологов, первичная профилактика круг пациентов, которым могут быть проведены состоит в предотвращении возникновения забо соответствующие лечебно-профилактические ме левания и факторов риска, вторичная — в выявле роприятия, становится все более узким. С другой нии бессимптомного заболевания и применении стороны, повышается показатель абсолютного ри соответствующих терапевтических мероприятий ска и потому улучшается соотношение стоимости и с целью предотвращения его прогрессирования.

эффективности профилактических мероприятий.

Эпидемиологи используют также термин «третич ная профилактика», обозначая им мероприятия, ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ направленные на предотвращение дальнейшего СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ ухудшения состояния больного или возникновение осложнений после того, как заболевание уже про В ПОПУЛЯЦИИ явилось определенными признаками. Популяционные исследования во многих про С клинической точки зрения первичная профи- мышленных странах продемонстрировали, что лактика внезапной сердечной смерти должна быть факторы риска внезапной сердечной смерти — направлена на предупреждение острого коронар- преимущественно такие же, как и ИБС: повы ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА шение уровня общего ХС и ЛПНП, АГ, курение и желудочков будет постепенно уменьшаться, а воз сахарный диабет. Во многих исследованиях пыта- можности индивидуализированной профилактики лись идентифицировать факторы риска, которые внезапной сердечной смерти расширяться.

помогли бы достоверно прогнозировать внезапную Частота встречаемости внезапной сердечной сердечную смерть в противоположность острому смерти в зависимости от возраста пациентов ИМ и/или другим проявлениям коронарной болез- Соотношение этиологических факторов и ни в подгруппах населения без диагностированной распространенность внезапной сердечной смер болезни сердца. В некоторых исследованиях также ти, безусловно, зависят от возраста. Ведущие упоминается в качестве специфического фактора причины внезапной сердечной смерти в возрас риска — повышение ритма сердца и большое коли- те до 35 лет — миокардит, ГКМП, врожденный чество потребления алкоголя.

синдром удлиненного интервала Q–T, аритмо Внезапная сердечная смерть при отсутствии при- генная дисплазия ПЖ, синдром Бругада, идио знаков структурного заболевания сердца патическая фибрилляция желудочков. В возрас При наличии адекватных диагностических те старше 40 лет распространенность внезапной средств и достаточной настойчивости исследовате сердечной смерти в популяции стремительно по лей даже в случаях внезапной сердечной смерти без вышается, а среди причин внезапной сердечной наличия сердечной патологии можно выявить на смерти доминируют ИБС и кардиомиопатии.

рушение структурно-функционального состояния У пациентов, ранее перенесших острый коронар миокарда. Независимыми механизмами патогенеза ный синдром, вероятность внезапной сердечной внезапной сердечной смерти у молодых людей яв смерти составляет 5% в год, с ФВ ЛЖ — <35% и/ ляются преходящее действие триггеров (запускаю или СН — 20%, после перенесенной остановки щих факторов), врожденные или приобретенные сердца или опасных для жизни нарушений рит нарушения реполяризации, а также трудно диагно ма с успешной реанимацией — 25%, у пациентов стируемые доступными инструментальными ис из группы высокого риска после перенесенного следованиями изменения миокарда (табл. 6.2).

ИМ — свыше 30% в год. Еще раз подчеркнем, что в общей популяции взрослых лиц вероят Таблица 6. ность внезапной сердечной смерти составляет Факторы формирования внезапной в среднем 1 случай на 1 тыс. в год, и внезапная сердечной смерти у пациентов без признаков сердечная смерть является одной из основных структурного заболевания сердца причин смерти в развитых странах. Эти дан Основные груп ные свидетельствуют о важности профилакти пы факторов Факторы ки внезапной сердечной смерти как глобальной формирования и клинические синдромы медико-социальной проблемы.

внезапной сер Гипертензия и ГЛЖ дечной смерти Гипертензия — известный фактор риска I. Преходящие Токсические, метаболические, ИБС, но несколько эпидемиологических ис триггерные со- электролитный дисбаланс следований показали, что она играет непропор бытия Вегетативные и нейрофизиоло циональную роль в повышении риска внезапной гические нарушения Ишемия или реперфузия сердечной смерти. Эффект снижения АД на воз Гемодинамические изменения никновение внезапной сердечной смерти четко II. Нарушение Врожденный синдром удлинен- не был установлен с помощью рандомизирован реполяризации ного интервала Q–T ных исследований из-за небольшого количества высокого риска Приобретенный синдром удли исследованных и недостаточно высокого риска ненного интервала Q–T кардиальной смерти. Основной механизм, по Аритмогенное действие препара средством которого АГ приводит к внезапной тов;

взаимодействие лекарствен сердечной смерти, — это ГЛЖ. Другие детерми ных веществ нанты ГЛЖ включают возраст, ожирение, вы III. Клинически Недиагностированное сокой уровень глюкозы в крови и генетические скрытое заболе- Которое не удается диагности вание сердца ровать факторы.

IV. Идиопатиче- Не установлены Липиды ская фибрилля Эпидемиологическая связь между повышен ция желудочков ным уровнем ХС (ХС ЛПНП) и риском всех про Очевидно, по мере выявления этих механизмов явлений ИБС, включая внезапную сердечную диапазон случаев идиопатической фибрилляции смерть, хорошо известны. Поэтому одна из стра 1174 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА тегий оценки вероятности внезапной сердечной 2) во время перенесенного ранее эпизода вне смерти — популяционный подход с целью луч- запной сердечной смерти была зарегистрирована шего выявления ИБС и субклинических струк- фибрилляция желудочков;

3) при внутрисердечном ЭФИ не индуциро турных изменений миокарда. В этом случае стра валась стойкая мономорфная желудочковая та тификация риска внезапной сердечной смерти хикардия, но индуцировалась фибрилляция же является неотъемлемой частью оценки общего лудочков;

риска у пациентов с ИБС. Осуществление скри 4) при нагрузке воспроизводилась ишемия нингового обследования, и особенно вмешатель миокарда;

ство с целью коррекции факторов риска ИБС во 5) во время коронарографии выявлен крити всей популяции, связано с естественными труд ческий стеноз сосуда, питающего ишемизиро ностями. Более реально и перспективно обсле ванный или гибернированный миокард.

дование и вмешательство у четко определенных В случае если пациентам с ИБС не может контингентов. Примером такого скрининга мо быть проведена полная реваскуляризация либо гут быть оценка липидного профиля и регистра имеются выраженные изменения функции или ция ЭКГ у спортсменов высокой квалификации.

геометрии желудочков, так же, как при кардио Очевидно, выбор того или иного контингента для миопатиях, преимущественно осуществляют скринингового обследования, а также его объем мероприятия, направленные на лечение основ зависят от соотношения стоимости и ожидаемой ного заболевания. Следует отметить, что частота эффективности.

возникновения внезапной сердечной смерти на Поскольку наиболее распространенной при протяжении последних лет является одной из чиной внезапной смерти является ИБС, логично конечных точек контролируемых исследований предположить, что в предотвращении внезапной эффективности медикаментозных и немедика сердечной смерти наибольший эффект может ментозных средств лечения кардиологических дать коррекция ишемии и связанных с ней со- заболеваний, в частности ИБС и СН. В этих ис стояний, в частности оглушенного вследствие следованиях, соответствующих критериям до реперфузионного повреждения или гиберниро- казательной медицины, способность снижать ванного миокарда. В этих случаях профилакти- риск внезапной сердечной смерти у пациентов ка внезапной сердечной смерти не может рас- после ИМ убедительно доказана для блокаторов -адренорецепторов, ингибиторов АПФ и ста сматриваться как самостоятельное направление тинов, а у пациентов с СН — для ингибиторов лечения ИБС, а является одним из положитель АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл и др.), ных следствий адекватной противоишемиче блокаторов -адренорецепторов (метопролол, ской терапии. По данным ряда исследований, бизопролол и карведилол) и антагонистов рецеп реваскуляризация сердечной мышцы методами торов альдостерона (спиронолактон). С учетом АКШ или перкутанной транслюминальной ко маркеров риска опасных для жизни аритмий ре ронарной ангиопластики позволяет не только шается вопрос об имплантации автоматическо улучшить функциональное состояние и качество го внутреннего искусственного кардиовертера жизни, но и уменьшить количество различных дефибриллятора.

конечных точек у больных с ИБС и критически Диетические факторы ми стенозами коронарных артерий, в том числе Изучение американскими врачами 20 551 муж вероятность развития у них внезапной сердеч чины в возрасте 40–84 лет без ИМ в анамнезе по ной смерти. Наличие миокарда, который плохо казало, что у пациентов, употребляющих рыбу не сокращается, но остается жизнеспособным (ги менее 1 раза в неделю, относительный риск вне бернированным), является независимым факто запной сердечной смерти составлял 0,48 (р=0,04) ром риска внезапной сердечной смерти, восста по сравнению с теми, которые употребляли рыбу новление же коронарного кровоснабжения по менее 1 раза в месяц. Этот эффект не зависел от зволяет снизить чувствительность желудочков.

других факторов риска. Доказано, что употреб Установлено, что адекватная коррекция ишемии ление морских продуктов, содержащих омега- миокарда особенно эффективна для предупре жирные кислоты, было также связано со сниже ждения внезапной сердечной смерти у пациен нием риска внезапной сердечной смерти.

тов с такими клиническими показателями:

Физическая активность 1) функция ЛЖ относительно сохранена Связь между значительной нагрузкой и вне (ФВ ЛЖ 40–45%), без аневризмы;

запной сердечной смертью хорошо известна, но ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА основные механизмы не установлены. Посколь- ляции желудочков, даже по сравнению с такими ку риск внезапной сердечной смерти и ИМ, как важными прогностическими факторами, как известно, значительно возрастает во время физи- ФВ ЛЖ и регистрация желудочковых наруше ческой нагрузки, важным для здравоохранения ний ритма высоких градаций при холтеровском является вопрос о том, снижает ли риск внезап- мониторировании ЭКГ.

ной сердечной смерти регулярное выполнение Табакокурение умеренной физической нагрузки. После коррек- Доказано, что табакокурение — независи ции других коронарных факторов риска было мый фактор риска внезапной сердечной смерти установлено, что частота внезапной сердечной и ИМ. Это касается и пациентов без ИБС. Дли смерти у субъектов, регулярно выполняющих тельное курение является также независимым умеренную физическую нагрузку (например ра- фактором риска для повторной внезапной сер бота в саду или прогулка) или упражнения по- дечной смерти у пациентов, которые уже пере вышенной интенсивности на протяжении более несли негоспитальную остановку сердца.

60 мин в неделю, была приблизительно на 70% Сахарный диабет ниже, чем у лиц, не выполняющих ничего из вы- В литературе высказываются противополож шеперечисленного. Эти данные свидетельству- ные мысли относительно того, является ли сни ют в пользу регулярной физической активности жение толерантности к глюкозе или сахарный с целью профилактики внезапной сердечной диабет независимым фактором риска внезап смерти. ной сердечной смерти. Результаты Австралий Употребление алкоголя ского и Парижского проспективного исследо Так же, как в случае с физическими упражне- вания свидетельствуют, что сахарный диабет в ниями, существует зависимость между употреб- анамнезе является значимым фактором риска лением алкоголя и риском внезапной сердечной внезапной сердечной смерти. Напротив, Аме смерти. Чрезмерное употребление алкоголя, риканское исследование считает диабет факто особенно длительное, повышают риск внезап- ром риска внезапной сердечной смерти только ной сердечной смерти. Эту взаимосвязь можно у больных с доказанной ИБС. В других иссле объяснить выявлением удлиненного интервала дованиях, проведенных в Финляндии и Велико Q–T у алкоголиков. Однако ряд работ, посвя- британии, сахарный диабет не был определен щенных этой теме, свидетельствуют о положи- как независимый фактор риска внезапной сер тельном эффекте умеренного (до 30–40 мл/сут дечной смерти.

в пересчете на этиловый спирт) употребления Изменения ЭКГ алкоголя для профилактики внезапной сердеч- 12-канальная ЭКГ — простой неинвазивный ной смерти. метод, который можно широко применять во ЧСС и ее вариабельность время первичного обследования пациента для Повышение ЧСС и низкая вариабельность оценки сердечно-сосудистого риска. Развитие сердечного ритма были доказаны как независи- компьютеризированных алгоритмов анали мые факторы риска внезапной сердечной смерти за делает интерпретацию ЭКГ доступной для в проведенных многочисленных исследованиях. врачей некардиологического профиля. Прове Взаимосвязь между повышенной ЧСС и внезап- денные исследования подтвердили прогности ной сердечной смертью отмечена у лиц с/без бо- ческую ценность депрессии сегмента ST или лезней сердца, с повышенным ИМТ. Снижение инверсии зубца Т как маркеров риска сердечно вариабельности ритма сердца свидетельствует о сосудистой смерти и внезапной сердечной смер дисбалансе вегетативной регуляции сердечного ти в частности.

ритма со снижением активности парасимпати- Интервал Q–T ческого отдела вегетативной нервной системы и Ценным неинвазивным маркером повышен дальнейшим снижением порога формирования ного риска опасных для жизни желудочковых желудочковых нарушений ритма высоких града- нарушений ритма является увеличение продол ций. Известно, что низкие показатели суточной жительности интервала Q–T, причем не только вариабельности сердечного ритма после остро- как проявление врожденного синдрома удли го ИМ (стандартная погрешность интервалов нения реполяризации желудочков. По данным R–R через сутки — <40–50 мс) являются высо- холтеровского мониторирования ЭКГ внезап кочувствительным предвестником уменьшения ной аритмической смерти в ряде случаев непо продолжительности жизни вследствие развития средственно предшествует непродолжительное в будущем желудочковой тахикардии и фибрил- удлинение интервала Q–T. Исследователи об 1176 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ращают внимание также на дисперсию Q–T — тить внезапную смерть и более того сопровождалось разницу между наибольшей и наименьшей дли- ухудшением долговременного прогноза больных тельностью интервала Q–T в разных отведениях с постинфарктной дисфункцией миокарда, пре на поверхностной ЭКГ, зарегистрированной на жде всего за счет повышения опасности проявле 12-канальном электрокардиографе. У некото- ний аритмогенного действия. Поэтому в 90-х годах рых больных с дисфункцией или ГЛЖ диспер- ХХ в. кардинально изменилась стратегия лечения сия интервала Q–T возрастает до 85–100 мс и желудочковых нарушений ритма, были пересмо более, что может свидетельствовать об электри- трены показания к применению антиаритмических ческой негомогенности миокарда, увеличении препаратов у разных категорий больных на основа неоднородности реполяризации и склонности нии прогностического аспекта оценки эффектив к развитию желудочковых нарушений ритма ности терапии.

высоких градаций, особенно при сочетании с К важнейшим задачам ведения больных с желу другими маркерами аритмогенеза. До настоя дочковыми нарушениями ритма относятся:

щего времени нет однозначных рекомендаций 1) устранение гемодинамических изменений по оптимальному методу исследования диспер и симптомов, вызванных аритмией (в тех случаях, сии реполяризации желудочков в повседневной когда аритмия симптоматическая);

клинической практике и ее нормальных показа 2) предотвращение желудочковых нарушений телей. Поэтому данный параметр не учитывали ритма высоких градаций, внезапной сердечной как предиктор развития внезапной сердечной смерти и улучшение долгосрочного прогноза (в тех смерти.

случаях, когда имеются маркеры риска внезапной сердечной смерти).

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО Во многих случаях желудочковые нарушения И ПРОГНОСТИЧЕСКОГО ЗНАЧЕНИЯ ритма не сопровождаются клиническими симпто ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ, мами, а устранение аритмии далеко не всегда це лесообразно, учитывая риск внезапной сердечной МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ смерти. Следовательно, назначению терапевтиче АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА ских мероприятий должна предшествовать оценка Желудочковые нарушения ритма клинико-гемодинамического и прогностического Проблема желудочковых нарушений ритма за значения аритмии у конкретного больного.

нимает особое место в современной кардиологии, Клинико-гемодинамическое значение желу что обусловлено как высокой частотой желудочко дочковых нарушений ритма состоит в возможнос вых нарушений ритма, так и трудностями оценки ти становиться причиной симптомов и синдромов, необходимости их преодоления. Многие десяти которые или непосредственно связаны с наруше летия усилия исследователей были сосредоточены ниями гемодинамики (синкопальные состояния, на разработке средств для устранения спонтанных стенокардия, СН, артериальная гипотензия и кол желудочковых нарушений ритма на основании лапс), или, не ухудшая состояния гемодинамики, глубокого изучения электрофизиологических ме отрицательно влияют на качество жизни больного ханизмов формирования аритмии. Затем в 70-е (головокружение, тошнота, тревога, иногда страх годы ХХ в. появились новые и чрезвычайно эффек и предсинкопе). Впрочем, очень часто желудочко тивные антиаритмические средства, были введены вые нарушения ритма протекают бессимптомно.

новые методы подбора и оценки эффективности Тщательный сбор анамнеза и обследование терапии, в частности холтеровское мониторирова больного дают возможность установить прогно ние ЭКГ и внутрисердечное ЭФИ. Они обеспечили стическое значение желудочковых нарушений возможность точной количественной оценки желу ритма, которые в определенной степени связаны дочковых нарушений ритма, характеристики мор с клинико-гемодинамическими нарушениями, фологических особенностей и субстрата аритмии но не всегда соответствуют выявленным симпто (табл. 6.3), целенаправленного подбора лечения не мам. В частности, в отдельных случаях прогно только при желудочковой экстрасистолии, но и при стически незначимые желудочковые нарушения опасных для жизни желудочковых тахикардиях.

Переломным событием для клинической арит- ритма могут сопровождаться инвалидизующими симптомами. С другой стороны, бессимптомные мологии стало в конце 1980-х годов обобщение результатов многоцентровых исследований CAST. желудочковые нарушения ритма у больных с тя Оказалось, что устранение желудочковой экстраси- желыми структурными поражениями миокарда столии мощными и эффективными антиаритмиче- (прежде всего постинфарктным кардиоскле скими средствами I класса не позволяло предотвра- розом и/или СН) значительно ухудшают про ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Клиническая систематизация желудочковых нарушений ритма Критерии Систематизация систематизации I. Количество, морфо- I — одиночные желудочковые экстрасистолы (<30/ч) логия и градация желу- II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы ((30/ч) дочковых экстрасистол III — полиморфные желудочковые экстрасистолы (Lown B., 1971) IVa — парные желудочковые экстрасистолы IVb — пробежки желудочковой тахикардии V — ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы II. Продолжительность Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых пароксизма желудочковой комплексов тахикардии Нестойкая желудочковая тахикардия — 6 и более последовательных желудочковых сокращений длительностью до 29 с с частотой сокращений более 100 уд./мин (дли тельность цикла менее 600 мс), купирующихся самостоятельно Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность 30 с и/или необходи мость купирования в связи с нарушением гемодинамики III. Характер изменений Мономорфная желудочковая тахикардия — с однородной ЭКГ-морфологией ЭКГ во время пароксизма комплекса QRS желудочковой тахикардии Полиморфная желудочковая тахикардия — с нестабильной или полиморфной ЭКГ-морфологией комплекса QRS с продолжительностью цикла 600–180 мс Тахикардия re-entry с блокадой ножки пучка Гиса — желудочковая тахикардия по механизму re-entry с вовлечением системы Гиса — Пуркинье, как правило, с ЭКГ-морфологией блокады левой ножки пучка Гиса, которая обычно разви вается при наличии кардиомиопатии Пируэт-тахикардия — желудочковая тахикардия, ассоциированная с удлиненным интервалом Q–T или корректированным Q–T, что электрокардиографически характеризуется оборачиванием верхушки комплексов QRS вокруг изоэлектриче ской линии при аритмии Двунаправленная желудочковая тахикардия — желудочковая тахикардия с откло нением при сокращениях оси комплекса QRS во фронтальной плоскости, часто ассоциированная с интоксикацией сердечными гликозидами IV. Прогностическое Доброкачественные значение желудочковых Потенциально злокачественные аритмий Злокачественные гноз. У больных с систолической дисфункцией мии является эхоКГ-исследование, которое дает миокарда и СН прогноз выживаемости зависит важную информацию о структурном поражении от градации аритмии: появление желудочковой сердца, наличии рубцовых изменений миокарда экстрасистолии отражает тяжесть поражения и его гипертрофии, а также о степени дисфунк сердечной мышцы и является своеобразным ции ЛЖ (табл. 6.5).

маркером умирающего сердца, а желудочковые Желудочковые нарушения ритма считают нарушения ритма высоких градаций — еще и доброкачественными, если они не вызывают на свидетельством повышения вероятности внезап- рушений гемодинамики, не связаны со струк ной аритмической смерти. турным поражением сердечной мышцы и име Современная комплексная оценка прогноза ют низкую градацию (единичные желудочковые больных с желудочковыми нарушениями ритма экстрасистолы). Желудочковые нарушения рит требует синтеза всей имеющейся информации не ма расценивают как доброкачественные прибли только о характере самого нарушения ритма, но и зительно у 30% всех больных с симптоматиче об основном заболевании — этиологическом фак- скими желудочковыми аритмиями.

торе желудочковых нарушений ритма. Это начи- Потенциально злокачественные желудочко нается уже при опросе и объективном осмотре и вые нарушения ритма связаны со структурной является одним из основных заданий дальнейшего патологией миокарда, дисфункцией сердечной инструментального обследования больных с желу- мышцы, но также не вызывают существенных дочковыми нарушениями ритма (табл. 6.4). гемодинамических симптомов. Потенциально Обязательным элементом обследования боль- злокачественными могут быть желудочковые на ных и оценки прогностического значения арит- рушения ритма любых градаций, за исключением 1178 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости Доброкачествен- Потенциально Сравниваемые критерии Злокачественные ные злокачественные Риск внезапной смерти Очень низкий Низкий или умеренный Высокий Клинические проявления Сердцебиение, Сердцебиение, выяв- Сердцебиение, выявленное при ленное при плановом синкопальные плановом осмотре осмотре или массовом состояния, остановка обследовании сердца в анамнезе Структурное поражение сеpдца Как правило, нет Есть Есть Рубец или гипертрофия сердца Нет Есть Есть ФВ ЛЖ Нормальная Умеренно снижена Значительно снижена (более 55%) (30–55% ) (менее 30% ) Частота желудочковой экстрасистолии Незначительная Умеренная или Умеренная или или умеренная значительная значительная Парные желудочковые экстрасистолы Нет Есть Есть или нестойкая (длительностью меньше 30 c) желудочковая тахикардия Стойкая (длительностью более 30 c) Нет Нет Есть желудочковая тахикардия Гемодинамические последствия аритмии Нет Нет или незначительные Умеренные или вы раженные стойкой желудочковой тахикардии. К этому клас- с диагностической целью является периодиче су относится около 65% всех случаев желудочко- ское появление приступов сильного сердцеби вых нарушений ритма. ения, синкопальных состояний неустановлен Злокачественные желудочковые нарушения ной этиологии и других симптомов, вероятно ритма почти всегда возникают на фоне тяжелой обусловленных тахиаритмией, не зарегистри структурной патологии и дисфункции миокарда, рованной на ЭКГ. Холтеровский мониторинг вызывают значимые гемодинамические нару- используют не только для верификации риска шения и являются желудочковыми нарушения- внезапной сердечной смерти, а и оценки эф ми высокой градации (обычно это пароксизмы фекта антиаритмической терапии. Чаще всего стойкой желудочковой тахикардии). К злокаче- в клинической практике используют критерии ственным относят до 5% всех случаев желудочко- эффективности антиаритмической терапии, вых нарушений ритма. которые были предложены Хоровицем и Лау С целью установления частоты и градации ном:

аритмии у больных с желудочковыми нару- - уменьшение на 50% общего количества желу шениями ритма достаточно зарегистрировать дочковых экстрасистол;

обычную ЭКГ покоя. Показанием для осущест- - снижение на 90% парных желудочковых экс вления холтеровского мониторирования ЭКГ трасистол;

Таблица 6. Степени тяжести структурного поражения сердца и его потенциальное влияние на риск и эффективность антиаритмической терапии Степень Характеристика поражения сердца Риск Эффективность І Структурная патология без влияния на желудочек: пролапс митраль- +++++ + ного клапана без регургитации или нарушений реполяризации, допол нительные AV-пути проведения, умеренный митральный стеноз II Минимальная дисфункция ЛЖ, умеренная гипертрофия или перегруз- ++++ ++ ка объемом без выраженной дилатации ЛЖ III Поражение миокарда без застойных феноменов или тяжелой систоли- +++ +++ ческой дисфункции ЛЖ IV Выраженная ГЛЖ ++ ++++ V Застойная СН, тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, выраженная + +++++ ишемия ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА - полное исчезновение пробежек желудочковой бор больных для проведения внутрисердечного тахикардии. ЭФИ.

Проведение пробы с дозированной физической Внутрисердечное ЭФИ нагрузкой должно быть рекомендовано взрослым Программированное внутрисердечное ЭФИ пациентам с желудочковой аритмией, имеющим является эталонным (хотя и нерутинным) ме умеренную или высокую достоверность наличия тодом диагностики желудочковых нарушений ИБС (с учетом возраста, пола и симптоматики), ко- ритма у больных с приступами сердцебиения торая может инициировать развитие ишемических и синкопальными состояниями неустановлен ной этиологии. Тем не менее вследствие из изменений или желудочковую аритмию.

менения стратегии лечения злокачественных Проведение эхоКГ рекомендуется больным желудочковых нарушений ритма, когда не так с желудочковыми нарушениями с подозрением на органическое заболевание сердца или родственни- часто используют антиаритмические средства кам больных с наследственными нарушениями, ас- I класса, а в основном эмпирически назнача ют амиодарон и блокаторы -адренорецепторов социированными с внезапной сердечной смертью.

Рекомендуется проведение стресс-тестов с фарма- (в развитых странах, кроме того, имплантируют кологическими пробами или пробы с дозирован- кардиовертер-дефибриллятор), внутрисердеч ное ЭФИ с последовательной оценкой эффек ной физической нагрузкой с каким-либо методом тивности антиаритмических средств проводят визуализации (эхоКГ или ОФЭКТ с перфузией редко. Вместе с тем возросло значение внутри миокарда) для выявления немой ишемии у больных сердечного ЭФИ для картирования миокарда и с желудочковыми аритмиями, у которых отмечают определения локализации источника тахиарит умеренную достоверность наличия ИБС.

мии перед выполнением процедуры катетерной Проведение МРТ, КТ сердца или радиоизотоп радиочастотной абляции эктопических очагов, ной ангиографии может быть необходимым у па имплантации искусственного кардиовертера циентов с желудочковыми аритмиями в случаях, дефибриллятора.

когда эхоКГ не позволяет точно оценить функцию Генетическая база внезапной сердечной смерти ЛЖ или ПЖ сердца и/или выявить характер его Внезапная кардиальная смерть может возни структурных изменений.

кать как результат наследственной генетической Проведение коронарной ангиографии помога патологии, влияющей на ключевые белки серд ет установить или исключить наличие ИБС с вы ца. Болезни типа синдрома удлиненного интер раженной окклюзией коронарных артерий у па вала Q–T, синдрома Бругада, ГКМП, аритмо циентов с угрожающими жизни желудочковыми генной дисплазии ПЖ, катехоламинергической аритмиями или у лиц, перенесших внезапную полиморфной желудочковой тахикардии или сердечную смерть, у которых отмечают умерен ДКМП — примеры вероятных факторов вне ную достоверность наличия ИБС (с учетом воз запной сердечной смерти. Свидетельство в под раста, пола и симптоматики). Визуализация ЛЖ держку существования генетического фактора может быть целесообразна у пациентов, которым склонности к внезапной сердечной смерти было планируют установить бивентрикулярный кар выявлено после крупных эпидемиологических диостимулятор.

исследований, продемонстрировавших связь вне Сигнал-усредненная ЭКГ высокого разрешения запной сердечной смерти с наследственностью.

С целью выявления аритмогенного субстрата Наличие в семейном анамнезе остановки сердца у больных с приступами сердцебиения и кратко и генетической патологии (синдром удлиненного временной потерей сознания неустановленной интервала Q–T, синдром Бругада, ГКМП) следу этиологии, особенно при наличии структур ет обязательно всесторонне оценивать, особенно ного поражения миокарда, осуществляют ис если речь идет об остановке сердца в молодом следование ППЖ. В пораженном миокарде возрасте. В этих случаях необходимо активно пре ППЖ — низкоамплитудные высокочастотные дотвращать развитие ИБС.

электрические сигналы в конце комплекса QRS или в начале сегмента ST являются отражением ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ зоны замедленного проведения, что может стать СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ: ОБЩИЕ субстратом для повторного входа возбуждения и возникновения пароксизмальной желудоч- ПОДХОДЫ ковой тахикардии. Выявление ППЖ позволяет Первичная профилактика внезапной сердечной предвидеть повышенный риск фатальных арит- смерти у больных с ИБС. Согласно концепции тре мий после перенесенного ИМ и облегчить от- угольника П. Кумеля, условиями формирования 1180 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС ражающая потерю адекватной парасимпати являются взаимосвязанные факторы: ческой защиты сердца от фибрилляции желу 1) наличие чувствительного миокарда (компо- дочков. Но наиболее мощным предвестником ненты которого — остаточная ишемия, электриче- риска опасной для жизни аритмии, исходя из ская нестабильность и дисфункция ЛЖ);

результатов исследования ATRAMI, было соче 2) действие различных триггеров (тахикардия, тание низкой вариабельности ритма сердца со экстрасистолия);

сниженной ФВ ЛЖ и нарушенной чувствитель 3) на фоне влияния соответствующих модулято- ностью барорефлекса.

ров (дисфункция вегетативной нервной системы, Впрочем, анализ ЭКГ у пациентов, реаними чаще всего — снижение активности ее парасимпа- рованных после остановки сердца, свидетель тического отдела и порога возникновения фибрил- ствует, что непосредственными механизмами ляции желудочков). внезапной сердечной смерти наиболее часто яв Современные представления об аритмогенном ляются фибрилляция или трепетание желудоч желудочке включают объединение механической ков, а также полиморфная желудочковая тахи дисфункции (вследствие растяжения волокон, со кардия с высокой частотой, а не мономорфная структурным и электрическим ремоделировани- желудочковая тахикардия. На долю пациентов ем камер сердца и кардиомиоцитов), нарушение с предварительно документированной стойкой функции ионных каналов, ишемию и наличие желудочковой тахикардией приходится ме рубца или другого поражения ткани миокарда, а нее 1% (!) из числа лиц, ежегодно умирающих также нарушения проводимости. Учитывая пере- внезапно в западных странах. При инвазивном численные факторы, наиболее хорошо разрабо- внесердечном ЭФИ более чем у 80% пациентов таны методы оценки риска внезапной сердеч- воссоздавали стойкую мономорфную желудоч ной смерти именно у пациентов со структурным ковую тахикардию, возникающую по механизму заболеванием сердца, особенно у тех, которые re-entry, в то время как у 50% больных, реани были реанимированы после внезапной сердечной мированных после внезапной сердечной смер смерти или перенесли ранее эпизоды опасных для ти, удавалось индуцировать опасную для жизни жизни нарушений ритма. полиморфную желудочковую тахикардию или Принципы индивидуализированной оцен- фибрилляцию желудочков. Можно предполо ки риска внезапной аритмической смерти у жить, что механизм возникновения фатальных пациентов, перенесших эпизод внезапной сер- аритмий отличается и значительно сложнее от дечной смерти, в последнее время значительно простого кольца macro re-entry — ведущего ме изменились. С одной стороны, комплекс ин- ханизма формирования мономорфной желудоч формативных методов, таких как холтеровское ковой тахикардии. В исследованиях установле мониторирование ЭКГ, ЭФИ, регистрация но, что группу пациентов, перенесших эпизод ППЖ и вариабельности ритма сердца в соче- внезапной сердечной смерти, следует четко от тании с ФВ ЛЖ и ФК СН, позволил наиболее личать от пациентов, у которых индуцируется точно определять принадлежность пациентов мономорфная желудочковая тахикардия, а риск к группе высокого риска внезапной сердечной опасных для жизни аритмий сердца нельзя смерти и пароксизмальной желудочковой та- полностью oтождествлять с риском внезапной хикардии. Зарегистрированные при холтеров- сердечной смерти. С другой стороны, неинду ском мониторировании ЭКГ параметры, такие цированная мономорфная желудочковая тахи как количество, градация и морфология желу- кардия на фоне лечения антиаритмическими дочковых аритмий, дисбаланс вариабельности средствами имеет ограниченное диагностиче ритма сердца и колебание длительности интер- ское значение как критерий эффективности ан вала Q–T остаются важными предвестниками тиаритмической терапии для индивидуальной высокого риска при решении вопроса о целе- профилактики внезапной сердечной смерти, сообразности осуществления первичной про- особенно при наличии тяжелого структурного филактики внезапной сердечной смерти путем заболевания сердца.

имплантации кардиовертера-дефибриллятора Возникновение на фоне фиксированного или назначения антиаритмической терапии. аритмогенного субстрата желудочковых тахи Особенно информативным параметром для аритмий с переходом в фибрилляцию желудоч прогнозирования внезапной сердечной смерти ков не является единственным непосредствен по результатам многих исследований оказалась ным механизмом формирования внезапной сниженная вариабельность ритма сердца, от- сердечной смерти. В частности, у значительно ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Факторы патогенеза и методы оценки риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС Компоненты патогенеза Маркеры риска внезапной внезапной Методы исследования сердечной смерти сердечной смерти Электрическая нестабиль- Желудочковые нарушения ритма высоких Холтеровское мониторирование ЭКГ ность миокарда градаций Проба с дозированной физической Снижение вариабельности сердечного ритма нагрузкой Увеличение продолжительности корриги- ЭФИ рованного интервала Q–T Дисфункция ЛЖ Клинические проявления СН ЭхоКГ Нарушение глобальной и региональной Радиоизотопная вентрикулография, сократимости миокарда контрастная вентрикулография Нейрогуморальные нарушения МРТ, КТ сердца Исследование активности компонен тов РААС и САС Ишемия миокарда Стенокардия Проба с дозированной физической Диагностические изменения ЭКГ нагрузкой Холтеровское мониторирование ЭКГ Стресс-эхоКГ Ангиография коронарных артерий го количества пациентов с острым коронарным Учитывая это, современная стратегия стратифи синдромом формируется динамический аритмо- кации риска внезапной сердечной смерти у лиц генный субстрат и возникает первичная фибрил- со структурным заболеванием сердца не ограни ляция желудочков, тогда как у многих пациентов чивается определением критериев наличия стой с ХСН непосредственным механизмом внезап- кого аритмогенного субстрата. Она прежде всего ной сердечной смерти являются брадиаритмии. связана с поиском маркеров электрической не стабильности миокарда, остаточной ишемии и Таблица 6. дисфункции ЛЖ (табл. 6.6 и 6.7).

Стратификация риска внезапной сердечной Определяющими клиническими факторами оценки прогноза выживаемости у большинства смерти у пациентов с ИМ и СН больных с ИБС и СН являются ФВ ЛЖ и ФК Параметры Рекомендации СН по классификации NYHA. Среди пациентов и процедуры с СН I–II ФК общий риск смерти относительно Параметр, полезный Демографические показатели низкий, но 67% летальных исходов были вне для стратификации ФВ ЛЖ запными;

в то время как при значительно более риска Вариабельность сердечного ритма, чувствительность ба- плохом общем прогнозе выживаемости только рорефлекса 29% пациентов с СН IV ФК умирали внезапно.

Объем ЛЖ Следовательно, при определении показаний Доказательства или Желудочковые экстрасисто для специфической профилактики внезапной мнения экспертов лы сердечной смерти следует использовать суще в пользу примене- Нестойкая желудочковая та ствующие предвестники риска внезапной сер ния процедуры или хикардия дечной смерти и предусмотреть потенциальную параметра ЧСС в покое вероятность смерти от разных причин. Это по Аргументы в пользу ППЖ зволяет более точно разработать стратегию ле проведения про- Интервал Q–T чения.

цедуры или параметра ЭФИ Следует отметить, что, учитывая результаты более слабые Альтернирующий зубец Т Турбулентность сердечного ряда контролируемых исследований в течение ритма последнего десятилетия, были пересмотрены Проходимость инфаркт принципы оценки эффективности антиаритми обусловившей артерии ческой терапии методом холтеровского мони Параметр, не полез- Дисперсия Q–T торирования ЭКГ. Несмотря на значительную ный для стратифика корреляцию между риском внезапной сердеч ции риска 1182 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ной смерти и количеством и градацией зареги- ранней сердечной смерти и ограниченно инфор стрированных желудочковых экстрасистолий у мативны для оценки эффективности антиарит пациентов со структурным заболеванием серд- мической терапии. Именно поэтому во многих ца, этот метод не стал надежным индикатором клинических ситуациях антиаритмические сред эффективного устранения аритмии, для ко- ства, прежде всего амиодарон и/или блокаторы торой характерны существенные спонтанные -адренорецепторов, назначают эмпирически и колебания. Как показали результаты исследо- без учета собственно антиаритмической эффек вания ESVEM, у пациентов, перенесших ИМ, тивности терапии.

даже при якобы эффективном преодолении В группах доказанного высокого риска злокачественной желудочковой тахикардии внезап ной сердечной смерти (прежде всего антиаритмическими средствами в 50% случаев у пациентов, перенесших ИМ с желудочковыми они восстанавливались уже на протяжении по- нарушениями ритма) в течение последнего де следующих 2 лет. Но еще более опасным было сятилетия было проведено несколько больших то, что наряду с успешным угнетением желудоч- многоцентровых рандомизированных исследо ковых нарушений ритма определенными пре- ваний, позволивших определить место различ паратами класса IC повышался риск внезапной ных антиаритмических препаратов и устройств сердечной смерти в отдаленные сроки от начала в первичной и вторичной профилактике внезап лечения. Эти данные получены в исследованиях ной сердечной смерти. Единственным антиа CAST, CAST-II и ESVEM. ритмическим средством, по которому получены Итак, распространенная в 80-е годы ХХ в. доказательства целесообразности применения гипотеза о возможности предотвращения вне- для первичной профилактики внезапной сер запной сердечной смерти у пациентов с желу- дечной смерти, остается амиодарон. Наиболее дочковыми нарушениями ритма путем устра- известным стал метаанализ ATMA — совокуп нения триггеров — преждевременных желу- ный анализ 13 рандомизированных исследова дочковых сокращений не была подтверждена. ний, проведенных в 90-е годы ХХ в., в которых С другой стороны, препараты группы блока- оценивали эффект амиодарона по сравнению с торов -адренорецепторов, антиаритмическая плацебо у пациентов после перенесенного ИМ эффективность которых по преодолению желу- (8 исследований) и с СН (5 исследований) и же дочковой экстрасистолии относительно слабая, лудочковыми нарушениями ритма. Всего были показали способность снижать риск внезапной проанализированы результаты лечения сердечной смерти у разных категорий пациентов пациентов. Установлено, что риск внезапной и предотвращать аритмогенное действие препа- сердечной смерти при длительном (на протяже ратов I класса (табл. 6.8). нии 2 лет) применении амиодарона достоверно Результаты холтеровского мониторирования снизился на 29%, а общая смертность — на 13%.

ЭКГ не отражают реальных изменений риска Среди побочных эффектов амиодарона чаще Таблица 6. Целесообразность применения блокаторов -адренорецепторов для предотвращения внезапной сердечной смерти Рекомендации Категории пациентов и тип профилактики внезапной сердечной смерти Польза бесспорная После ИМ, в том числе у пациентов с СН (первичная профилактика) Симптоматический синдром удлиненного интервала Q–T (первичная) Синдром удлиненного интервала Q–T — вместе с ИКД (вторичная) Доказательства или Пациенты в постинфарктный период, реанимированные после желудочковой тахикардии/ мнение экспертов фибрилляции желудочков, спонтанная стойкая желудочковая тахикардия (вторичная) в пользу приме- Бессимптомный синдром удлиненного интервала Q–T (первичная) нения блокаторов Миокардиальные «мостики» (первичная) -адренорецепторов Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (первичная и вторичная) Аргументы в пользу Аритмогенная дисплазия ПЖ (первичная) применения бло каторов -адрено рецепторов более слабые Нет оснований для ГКМП (первичная) применения ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА всего (до 4% случаев длительного применения 15%, в группе медикаментозного лечения — 38% препарата) выявляли нарушения со стороны (хотя следует отметить, что часть больных в этой щитовидной железы, значительно реже — ней- группе принимала антиаритмические препара ропатии, появление легочных инфильтратов, ты I класса). В этом исследовании была впервые брадикардию или нарушение функции печени. доказана целесообразность имплантации ис Учитывая это, амиодарон показан для первич- кусственного кардиовертера-дефибриллятора у ной профилактики внезапной сердечной смер- пациентов, перенесших ИМ, с высоким риском ти прежде всего тем пациентам со структур- внезапной аритмической смерти.

ным заболеванием сердца, у которых имеются Вместе с тем применение специфических критерии высокого риска опасных для жизни средств профилактики фибрилляции желудоч ков нецелесообразно у пациентов с высоким аритмий сердца и польза применения препарата безусловно превышает риск побочных эффек- риском смерти от других причин. В частности, у пациентов с ФВ ЛЖ <25% и СН III–IV ФК тов (табл. 6.9).

наихудший общий прогноз выживаемости и Таблица 6. наивысший риск смерти вследствие СН. Вме Целесообразность применения амиодарона для шательства, которые направлены только на предотвращения внезапной сердечной смерти предотвращение внезапной сердечной смерти Рекоменда- Категории пациентов и тип профилак у таких больных и не влияют на течение основ ции тики внезапной сердечной смерти ного заболевания (такие как имплантация ис Доказатель- Пациенты, перенесшие ИМ (первичная) кусственного кардиовертера-дефибриллятора), ства или мне- Пациенты, перенесшие ИМ, реани позволяют значительно снизить вероятность ние экспер- мированные после желудочковой та фатальной фибрилляции желудочков и пока тов в пользу хикардии/фибрилляции желудочков, затель внезапной сердечной смерти среди воз применения спонтанная желудочковая тахикардия можных причин смерти, но практически не препарата (вторичная) улучшают общий прогноз. Больные с высоким Аортальный стеноз (первичная) общим риском смерти (аритмической и неарит Аргументы ГКМП (первичная) мической) после имплантации искусственного в пользу ДКМП (первичная) применения Аритмогенная дисплазия ПЖ (пер- кардиовертера-дефибриллятора умирают при препарата вичная) близительно в те же сроки по другим причинам, более слабые WPW-синдром (первичный) в частности вследствие острой СН или тромбо Что касается блокаторов -адренорецепторов, эмболии.

то необходимо подчеркнуть, что эффективность Конечно, вопрос о целесообразности им в плане предупреждения внезапной сердечной плантации кардиовертера-дефибриллятора ре смерти доказана для метопролола, бизопролола шается по-разному в зависимости от возможно и карведилола.

сти приобретения этих приборов. В последнее Одним из современных методов предотвра- время получены данные, позволяющие расши щения внезапной сердечной смерти с наиболее рить показания для применения имплантации ис убедительными доказательствами эффективно- кусственного кардиовертера-дефибриллятора.

сти у пациентов из групп высокого риска являет- Цель исследования MADIT- II — установить, ся имплантация искусственного кардиовертера- позволит ли профилактическая имплантация дефибриллятора. Например, в исследование кардиовертера-дефибриллятора повысить вы MADIT включили 196 пациентов с ФВ ЛЖ (35% живаемость больных c ИБС и систолической после перенесенного ИМ), с неустойчивой же- дисфункцией ЛЖ по сравнению с медикамен лудочковой тахикардией, документированной тозной терапией. Это исследование включало с помощью холтеровского мониторирования пациентов с хронической ИБС и хотя бы од ЭКГ или пробы с физической нагрузкой, а так- ним перенесенным ранее ИМ, ФВ ЛЖ 30% же стойкой желудочковой тахикардией, ин- и более 10 желудочковых экстрасистол в час дуцированной при ЭФИ. Рандомизированно при холтеровском мониторировании ЭКГ без осуществляли имплантацию искусственного возрастных ограничений. В исследование не кардиовертера-дефибриллятора или продолжа- включали пациентов с пароксизмами неустой ли обычное медикаментозное лечение. На про- чивой желудочковой тахикардии или у кото тяжении 27 мес наблюдения смертность в группе рых во время внутрисердечного ЭФИ индуци больных с имплантированным искусственным ровали стойкую желудочковую тахикардию.

кардиовертером-дефибриллятором составила К ноябрю 2001 г. в исследование успели вклю 1184 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА чить 1232 пациента, среди которых большин- маркерами высокого риска внезапной сердечной ство получали оптимальную медикаментоз- смерти после перенесенного ИМ, а также парок ную терапию — ингибиторы АПФ и блокаторы сизмами нестойкой желудочковой тахикардии -адренорецепторов, часть — антиаритмиче- при застойной СН или ГКМП.

ские средства. Исследование прекратили пре- Рекомендации по стратификации риска и про ждевременно в связи с полученными убеди- филактике внезапной сердечной смерти у боль тельными данными о большей выживаемости ных c ИМ и СН приведены в табл. 6.10 и 6.11.

пациентов, которым имплантировали искус Таблица 6. ственный кардиовертер-дефибриллятор за счет Рекомендации для стратификации риска снижения риска внезапной сердечной смерти.

развития внезапной сердечной смерти Профилактическое применение имплантации у больных с ИМ и СН кардиовертера-дефибриллятора на протяже Очень важно Важно Менее важно нии 3 лет ассоциировалось со статистически ФВ ЛЖ Желудоч- ППЖ достоверным снижением смертности на 31%.

Вариабель- ковые экс- Интервал Q–T Причем польза имплантации искусственного ность сердеч- трасистолы Альтерация зубца T кардиовертера-дефибриллятора была очевид ного ритма или Нестойкая Турбулентность сер ной у разных категорий пациентов, среди ко барорефлек- желудоч- дечного ритма торых у 75% диагностировали СН II–III ФК.

торная чув- ковая тахи- Программированная Какие же категории пациентов могут быть ствительность кардия стимуляция желудоч кандидатами для первичной профилактики вне Объем ЛЖ ЧСС покоя ков запной сердечной смерти с помощью антиарит- Проходимость пора женной коронарной мических препаратов или устройств? К ним, пре артерии жде всего, относятся пациенты с неинвазивными Таблица 6. Первичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН Категории пациентов Очень важно Важно Менее важно Перенесшие ИМ Блокаторы Амиодарон -адренорецепторов Высококонцентрированные омега-3 Ингибиторы АПФ полиненасыщенные жирные кислоты Липидоснижающие Соталол средства Реваскуляризация миокарда ИМ + Блокаторы Амиодарон дисфункция ЛЖ -адренорецепторов Высококонцентрированные омега Ингибиторы АПФ 3-полиненасыщенные жирные Ингибиторы кислоты рецепторов альдосте- Имплантация кардиовертера рона дефибриллятора (если ФВ 30%) Имплантация кардио- Имплантация кардиовертера вертера-дефибриллятора дефибриллятора + абляция (если ФВ >40%) Гемодинамически Не показаны анти- Амиодарон Имплантация кардио стабильные желудоч- аритмические препа- Блокаторы -адренорецепторов вертера-дефибриллятора ковые тахикардии раты (при бессимптом- Абляция ном течении неустой- Хирургическая коррек чивой желудочковой ция тахикардии) Амиодарон ФВ 40% + нестойкие Реваскуляризация Амиодарон Амиодарон желудочковые тахи- миокарда Блокаторы -адренорецепторов Блокаторы -адрено кардии при холтеров- ИКД* рецепторов ском мониторирова нии + желудочковые тахикардии, индуци руемые во время ЭФИ *Можно рекомендовать больному. ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА или карведилол) оказывает синергический эф ПРОФИЛАКТИКА фект, значительно улучшает результаты вторичной ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ (в некоторых случаях и первичной) профилактики СМЕРТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ внезапной сердечной смерти и прогноз выживае КЛИНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ мости больных.

Учитывая то, что большинство случаев внезап Рекомендации относительно вторичной про ной сердечной смерти происходит за пределами филактики внезапной сердечной смерти у боль клиник, в которых могут быть обеспечены соот ных, перенесших ИМ с/без СН, приведены в ветствующие условия для проведения реанимаци табл. 6.12.

онных мероприятий, вероятность спасения этих Риск внезапной сердечной смерти у больных пациентов очень низкая. Кроме того, даже после с нестабильной стенокардией успешной реанимации возможность повторного В Украине 1997–2001 гг. в Институте кардио эпизода внезапной сердечной смерти на протяже логии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины было нии года у не получающих адекватной терапии па проведено проспективное 4-летнее исследование циентов составляет не менее 30%. Однако измене с целью выявления независимых факторов риска ние стратегии антиаритмической терапии, состояв внезапной сердечной смерти у больных, перенес шееся после исследования CAST, и особенно ши ших нестабильную (прогрессирующую) стено рокое внедрение в развитых странах имплантации кардию. Во время наблюдения у 44 из 392 боль искусственного кардиовертера-дефибриллятора ных развилась внезапная сердечная смерть. По позволили улучшить перспективы вторичной про сле проведения мультифакторного регрессион филактики внезапной сердечной смерти.

ного анализа 150 клинико-инструментальных Следует повторно акцентировать внимание на показателей независимыми предикторами раз полученных безусловных доказательствах по ре вития внезапной сердечной смерти оказались зультатам нескольких рандомизированных контро факторы, приведеные в табл. 6.14.

лируемых многоцентровых исследований (САSH, Кроме того, в этом исследовании была оце AVID, CIDS) о преимуществах имплантации ис нена прогностическая значимость разных иссле кусственного кардиовертера-дефибриллятора по довательских приемов с целью стратификации сравнению с любыми антиаритмическими сред- риска развития внезапной сердечной смерти у ствами у больных, перенесших эпизод опасного больных, перенесших нестабильную стенокар для жизни нарушения ритма или реанимирован- дию. Эти данные приведены в табл. 6.15.

ных после внезапной сердечной смерти. К сожале- Наиболее информативным исследователь нию, высокая стоимость и недоступность имплан- ским приемом (из примененных) для прогно тации искусственного кардиовертера-дефибриля- зирования внезапной сердечной смерти у боль тора не позволяют ввести эту инновацию в тактику ных, перенесших нестабильную стенокардию, лечения большинства наших пациентов. При этих оказалось холтеровское мониторирование ЭКГ условиях средством выбора вторичной профилак- (OR=66,0 2=26,6;

p<0,0001), которое практичес тики внезапной аритмической смерти является ки в 2 раза превосходит ценность такого обще амиодарон в сочетании с блокаторами -адреноре- признанного исследовательского приема, как цепторов, а при наличии систолической дисфунк- коронароангиография, считающаяся золотым ции ЛЖ и/или СН — ингибиторами АПФ. Общее стандартом диагностики ИБС.

применение амиодарона и блокаторов -адрено- Данный факт можно объяснить тем, что хол рецепторов (обязательно без внутренней симпато- теровское мониторирование характеризует вы миметической активности, например метопролол раженность сразу двух важнейших факторов Таблица 6. Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти у больных, перенесших ИМ с/без СН Категории пациентов Очень важно Важно Менее важно Больные, реанимированные после желудочко- Имплантация Амиодарон вой тахикардии/фибрилляции желудочков, со кардиовертера- Блокаторы спонтанной гемодинамически нестабильной дефибриллятора* -адренорецепторов желудочковой тахикардией Больные с гемодинамически стабильной моно- Амиодарон Имплантация морфной желудочковой тахикардией Блокаторы кардиовертера -адренорецепторов дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

1186 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Риск внезапной сердечной смерти у больных с СН (табл. 6.13) Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с СН Категории больных Очень важно Важно Менее важно Больные с ФВ ЛЖ 30–40% (пер- Имплантация Амиодарон вичная профилактика) кардиовертера- Соталол дефибриллятора* Блокаторы -адренорецепторов Амиодарон Блокаторы -адрено рецепторов Больные, реанимированные по- Имплантация Амиодарон сле желудочковой тахикардии/ кардиовертера- Блокаторы -адренорецепторов фибрилляции желудочков, со дефибриллятора* спонтанной гемодинамически нестабильной желудочковой тахи кардией, ФВ ЛЖ 40% Больные с гемодинамически ста- Имплантация кардиовертера- Имплантация бильной мономорфной желудочко- дефибриллятора* кардиовертера вой тахикардией Амиодарон дефибриллятора* Блокаторы -адренорецепторов *Можно рекомендовать больному.

Таблица 6. Таблица 6. Информативность использованных Независимые факторы развития внезапной исследовательских приемов для прогнозирования сердечной смерти у больных, перенесших внезапной сердечной смерти у больных, нестабильную стенокардию перенесших нестабильную стенокардию Отношение шансов (OR) Исследовательские Информатив Фактор с 95% доверительным p приемы ность интервалом Холтеровское монито- OR=66,0 2=26,6 <0, Эпизоды безболевой (не- OR=3,02 (0,23–5,80), рирование ЭКГ мой) ишемии миокарда p=0, Коронароангиография OR=33,4 2=23,0 <0, 3 в сутки при холтеров ЭхоКГ OR=30,5 2=23,0 <0, ском мониторировании Чреспищеводная элект- OR=29,0 2=23,6 <0, Количество поражен- OR=2,94 (0,92–4,92), рокардиостимуляция ных коронарных арте- p=0, ВЭМ OR=27,0 2=36,6 <0, рий Клинические показатели OR=20,5 2=58,0 <0, Депрессия сегмента ST OR=2,1 (1,37–4,49), на 1 мм и более в 3 от- p=0, дает информации относительно функциональ ведениях при ВЭМ ного характера коронарных повреждений.

СН I–IIА стадии OR=2,10 (1,37–4,49), Следует учитывать то, что эти данные получе p=0, ны в единственном исследовании, проведенном в Суммарная продолжи- OR=1,91 (1,51–3,21), связи с этой проблемой, поэтому имеют некото тельность ишемии через p=0, рые ограничения для широкого использования.

сутки 40 мин Профилактика внезапной сердечной смерти при ГКМП Пробежки желудочко- OR=1,53 (0,52–2,56), ГКМП — часто встречающееся заболевание вой тахикардии 3 через p= 0, сутки при холтеровском сердца, распространенность которого среди взрос мониторировании лого населения составляет 1:500. Внезапная не ожиданная смерть при этом заболевании является риска развития внезапной сердечной смерти — наиболее грозным последствием, встречающимся наличие ишемии и признаков электрической в разные периоды жизни, но особенно часто в мо нестабильности миокарда, в то время как метод лодом возрасте и у пациентов без симптомов забо коронарной ангиографии оценивает только на- левания. Основная задача кардиологов направлена личие анатомического субстрата ишемии и не на идентификацию небольшого количества паци ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА ентов с ГКМП, имеющих высокий риск развития наследования, хотя имеются сообщения об изме внезапной сердечной смерти. Анамнез ГКМП раз- нениях, связанных с Х-хромосомой (2–5%). При нообразен, но течение заболевания «мягкое» для ДКМП параллельно с улучшением в лечении СН большинства пациентов. Внезапную сердечную постепенно снижается 5-летняя смертность с 70% смерть наиболее часто отмечают в молодом возрас- в 1981 г. до около 20% — в настоящее время. Вне те (до 30 лет), но она может возникать и в других запная сердечная смерть при ДКМП составляет возрастных группах с ежегодной частотой 2,4%. не менее 30% всех смертей и может возникать у Внезапная сердечная смерть при ГКМП достовер- пациентов с выраженной, а также умеренной сте но является следствием взаимодействия многочис- пенью болезни, и даже у пациентов с клиниче ленных механизмов. Важность каждого фактора ским и эхокардиографическим улучшением.

как пускового механизма или только детерминан- Предикторами общей смертности при ДКМП ты обычно сложно установить ретроспективно. являются изменения ФВ и КДО, мужской пол, Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для пожилой возраст, гипонатриемия, постоянный предотвращения развития внезапной сердечной III тон, синусовая тахикардия, повышенное капил смерти наиболее показана у пациентов, которые лярное давление в легких, системная гипотензия и перенесли остановку сердца или с наличием двух фибрилляция предсердий. ФВ не является основ и более факторов риска. Лечение амиодароном ным предиктором внезапной сердечной смерти может представлять фармакологическую альтерна- при ДКМП. Возникновение синкопальных эпизо тиву имплантации искусственного кардиовертера- дов или фибрилляции/трепетания желудочков — дефибриллятора, если имплантация кардиовертера другие, более точные, индикаторы риска внезап по различным причинам невозможна. ной сердечной смерти при этом заболевании.

Рекомендации по стратификации риска внезап- Терапевтические стратегии, нацеленные на сни ной сердечной смерти и средствам ее первичной и жение риска внезапной сердечной смерти у пациен вторичной профилактики приведены в табл. 6.16. тов с ДКМП и зарегистрированными желудочковы Профилактика внезапной сердечной смерти ми аритмиями, включают ингибиторы АПФ, блока при ДКМП торы -адренорецепторов, амиодарон и импланта ДКМП — хроническое заболевание сердеч- цию искусственного кардиовертера-дефибриллято ной мышцы, характеризующееся дилатацией ЛЖ ра. Средства стратификации риска внезапной сер и ухудшением систолической функции. В эпи- дечной смерти и их профилактики при хроническом демиологических исследованиях установлено, миокардите такие же, как и при ДКМП.

что частота выявления составляет около 20 слу- Предложенные рекомендации по профилак чаев/100 тыс. населения в год, распространен- тике внезапной сердечной смерти при этом забо ность — 38 случаев/100 тыс. населения в год. левании базируются на результатах небольшого В 40% случаев возможен семейный анамнез с количества проведенных исследований и осно преобладанием аутосомно-доминантного типа вываются на мнении экспертов (табл. 6.17).

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ГКМП Очень важно Важно Менее важно Стратификация Остановка сердца или стойкие же- Фибрилляция предсердий риска лудочковые тахикардии Ишемия миокарда Нестойкая желудочковая тахикар- Обструкция выносящего тракта дия при холтеровском монитори- ЛЖ ровании Мутация, свидетельствующая Семейный анамнез сердечной о высокой степени риска смерти Интенсивная физическая на Синкопе грузка Толщина межжелудочковой пере городки 3 см Гипотензия после нагрузки Первичная Имплантация кардиовертера- Амиодарон профилактика дефибриллятора ЭФИ Вторичная Имплантация кардиовертера- Амиодарон профилактика дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

1188 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с ДКМП и хроническим миокардитом Очень важно Важно Менее важно Стратификация ЭФИ Предшествующая остановка ФВ риска сердца/фибрилляция желудочков Нестойкие желудочко Стойкая желудочковая тахикардия вые тахикардии Первичная про- Имплантация кардиовертера- Ингибиторы Амиодарон филактика дефибриллятора рецепторов Имплантируемые Ингибиторы АПФ альдостерона кардиовертеры Блокаторы -адренорецепторов дефибрилляторы Вторичная про- Имплантация кардиовертера- Имплантация кардиовертера- Амиодарон филактика дефибриллятора* дефибриллятора Имплантируемые Ингибиторы АПФ Ингибиторы рецепторов альдо- кардиовертеры Блокаторы -адренорецепторов стерона дефибрилляторы *Можно рекомендовать больному.

Профилактика внезапной сердечной смерти Мономорфная желудочковая тахикардия с при аритмогенной дисплазии ПЖ блокадой левой ножки пучка Гиса — наиболее Аритмогенная дисплазия ПЖ или право- частая (70–92%) аритмия, которую отмечают при желудочковая кардиомиопатия — заболевание аритмогенной дисплазии ПЖ, однако проявле миокарда, характеризующееся очаговыми или ния ее могут быть и другими: от бессимптомной глобальными фиброзными изменениями мио- желудочковой экстрасистолии до тяжело перено карда ПЖ с/без увеличения ЛЖ и с сохранением симой полиморфной желудочковой тахикардии.

толщины межжелудочковой перегородки. Рас- Аритмогенная дисплазия является одной из пространенность этого заболевания совершенно главных причин внезапной сердечной смерти неизвестна, ориентировочно находится в преде- в возрастной группе без заболеваний коронарных лах 1:1 тыс. –1:10 тыс. населения. артерий. Хотя прогностические маркеры внезап Для данной патологии характерна графика ной сердечной смерти еще не были определены ЭКГ в виде перевернутых зубцов Т и распро- в больших проспективных исследованиях, вне страненных QRS-комплексов с эпсило-волнами запная сердечная смерть возникает чаще у паци в правых грудных отведениях. Болезнь выявля- ентов с распространенными изменениями в ПЖ ют у подростков и лиц молодого возраста с же- с вовлечением ЛЖ. Считают, что у пациентов со лудочковыми аритмиями, в то же время клини- стойкой мономорфной желудочковой тахикар ческие проявления у детей определяют редко. дией прогноз более благоприятный.

Начальным признаком заболевания может быть Доказательства, которые привели к данным потеря сознания (29%) или остановка сердца рекомендациям, основаны на небольших иссле (7–23%). дованиях или на мнении экспертов (табл. 6.18).

Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных с аритмогенной дисплазией ПЖ Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Диффузная дилатация ПЖ ция риска Вовлечение ЛЖ Дисфункция/дилатация ЛЖ +желудочковая та хикардия, индуцированная при внутрисердечном ЭФИ Остановка сердца/фибрилляция желудочков Первичная Имплантация кардиовертера-дефибриллятора ЭФИ профилактика Антиаритмические пре параты Вторичная Имплантация Амиодарон, соталол Абляция профилактика кардиовертера дефибриллятора *Можно рекомендовать больному.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Профилактика внезапной сердечной смерти ром риска внезапной сердечной смерти, но их при пролапсе митрального клапана прогностическая роль все же не была доказана.

Пролапс митрального клапана — довольно ЭКГ высокого разрешения может быть инфор распространенная патология створок клапа- мативна при идентификации пациентов с про на, имеющая нечеткие эхоКГ-критерии. После лапсом митрального клапана без склонности к уточнения ее эхоКГ-критериев распространен- злокачественным аритмиям. Возникновение ность этой патологии заметно уменьшилась. По- желудочковой тахикардии при внутрисердеч следние данные Фремингемского исследования ном ЭФИ в то же время не считается достовер продемонстрировали, что в нерандомизирован- ным прогностическим признаком. Наиболее ной группе амбулаторных пациентов распро- информативными прогностическими маркера страненность пролапса митрального клапана ми внезапной сердечной смерти в этой группе составляла 1–3% на 3491 субъект. Пролапс ми- пациентов являются наличие в анамнезе пред трального клапана в основном не является неот- шествующей остановки сердца, внезапной сер ложным состоянием, хотя внезапная сердечная дечной смерти в семейном анамнезе в молодом смерть и была отмечена в сочетании с пролапсом возрасте и избыток митральной створки.

митрального клапана. Проспективные исследования, изучавшие Считается, что в основе внезапной сердеч- эффективность блокаторов - адренорецепто ной смерти при пролапсе митрального клапа- ров и других антиаритмических препаратов по на лежат аритмии, а фибрилляция желудочков предотвращению внезапной сердечной смер в большинстве случаев, вероятно, является не- ти, не проводили. Однако блокаторы -адре посредственной причиной внезапной сердеч- норецепторов, вероятно, должны быть основ ной смерти. L. Zuppiroli и соавторы сообщили о ными препаратами выбора у больных с клини результатах проспективного исследования, в ко- ческими симптомами пролапса митрального тором наблюдали 316 больных в течение 102 мес. клапана. У пациентов, имеющих в анамнезе На протяжении исследования только 6 пациен- остановку сердца, показана имплантация ис тов умерли вследствие причин, связанных с за- кусственного кардиовертера-дефибриллятора.

болеваниями сердца, из них у 3 зафиксирована Эти выводы базируются только на данных не внезапная сердечная смерть, 1 пациенту прове- больших обзорных исследований и мнении дена коррекция митрального клапана за 14 мес экспертов и приведены в виде рекомендаций до смерти. Однако следует подчеркнуть, что в в таблице 6.19.

связи с относительно высокой распространен- Профилактика внезапной сердечной смерти ностью пролапса митрального клапана в общей при аортальном стенозе популяции даже при низком уровне осложне- Аортальный стеноз может быть врожденной ний могут отмечать большое количество случа- патологией, а также приобретенной после острой ев смерти. ревматической атаки или вследствие возрастного Избыточные и миксоматозные створки — дегенеративного процесса (сенильный аорталь наиболее важные эхоКГ-«находки», связанные ный стеноз). Обычно анамнез аортального стено с внезапной сердечной смертью. В исследова- за характеризуется длительным бессимптомным нии Nishimuri и соавторов у всех 6 пациентов с периодом, в течение которого повышается сте пролапсом митрального клапана, умерших вне- пень стеноза. В 1968 г. Ross и Braunwald показали, запно, выявляли избыточные створки. Взаимо- что риск внезапной сердечной смерти у пациентов связь между наличием и тяжестью регургитации без клинических проявлений — низкий (3–5%).

на митральном клапане и внезапной сердечной Позднее проспективное исследование продемон смертью не установлена. Н. Boudoulas с соав- стрировало, что внезапной сердечной смерти не торами, а также Kampbal с соавторами устано- отмечали ни в одном из 123 случаев бессимптом вили, что изменения сегмента ST в заднебоко- ного течения у больных, наблюдавшихся на про вых отделах были связаны с возникновением тяжении 2–5 лет. Клиническая манифестация желудочковой тахикардии или фибрилляции аортального стеноза включает потерю памяти, сте желудочков. Данные других исследований по- нокардию и/или диспноэ. При появлении клини зволили предположить, что удлинение интер- ческой картины прогноз пациентов драматически вала Q–T и увеличение дисперсии Q–T может ухудшается и частота внезапной сердечной смерти стать маркером аритмической смертности. Ча- колеблется в пределах 8–34% по данным разных стые или групповые желудочковые экстраси- исследований. Механизмы внезапной сердечной столы, как и предполагали, оказались факто- смерти при аортальном стенозе достаточно не 1190 ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА...

СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Рекомендации по профилактике внезапной сердечной смерти у больных с пролапсом митрального клапана Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Остановка серд- Наличие в семей- Удлиненный интервал Q–T ция риска ца/желудочковая ном анамнезе вне- Частые желудочковые экстрасистолы тахикардия запной сердечной Индуцированность желудочковых тахикардий при смерти внутрисердечном ЭФИ Избыток/миксома- Регургитация на митральном клапане тоз створок клапана Увеличение левого предсердия Первичная Блокаторы -адренорецепторов профилактика Реконструкция митрального клапана или его замена Вторичная Имплантация Блокаторы -адренорецепторов профилактика кардиовертера дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

изучены, хотя по имеющимся данным значитель- функцией протезированного клапана. В этой ная роль отводится рефлексу Бецольда — Яриша, группе пациентов внезапная сердечная смерть желудочковым тахиаритмиям или нарушениям проявлялась с частотой 2–4% на протяжении проведения через AV-соединение. Анализ холте- 7 лет. Более высокая частота внезапной сердеч ровского мониторирования у 7 пациентов, умер- ной смерти была выявлена в ранний период вос ших внезапно, показали наличие желудочковой становления (3 нед) после замены клапана. Пре тахиаритмии в 6 случаях, но только в одном случае ходящая полная AV-блокада в послеоперацион смерть была связана с брадиаритмией. Потерю со- ный период не является предиктором повторных знания и внезапную сердечную смерть отмечали у нарушений проводимости. Прогностические многих пациентов, но не установлено, является факторы относительно AV-блокады, требующей ли потеря сознания предиктором внезапной сер- имплантации постоянного водителя ритма, та дечной смерти. Аортальный стеноз также связан с ковы: существующие ранее нарушения проводи нарушениями проводимости в AV-узле и трехпуч- мости, низкая ФВ и кальциноз субаортального ковой системе, которые выявляют наиболее часто отдела межжелудочковой перегородки.

при кальцификации клапана. Ограничение физической активности должно Сложность заключается в том, чтобы предпо- быть рекомендовано пациентам с умеренным и ложить наличие аортального стеноза у больного особенно тяжелым аортальным стенозом. Пре без клинических проявлений, когда риск внезап- дотвращение внезапной сердечной смерти — ной сердечной смерти еще низкий. Степень сте- одна из целей хирургического лечения аорталь ноза (систолический градиент, площадь откры- ного стеноза. Однако если операция выполняет тия клапана), уровень кальцификации и тяжесть ся с целью снижения риска внезапной сердечной ГЛЖ можно использовать для прогнозирования смерти, риск вероятных осложнений в данном скорости прогрессирования стеноза и необхо- случае должен быть сопоставлен со смертностью димости хирургического вмешательства. Одна- при хирургическом вмешательстве и известными ко предикторы внезапной сердечной смерти, осложнениями при протезировании клапанов.

базирующиеся на возникновении частых и/или Большинство клиницистов откладывают хирур комплексных желудочковых аритмий, поздних гическое вмешательство до появления клиниче потенциалах или сниженной вариабельности ских признаков. Пациенты должны знать о ти сердечного ритма все еще обсуждаются, еще нет пичных симптомах заболевания и необходимости достаточно точных прогностических факторов раннего оперативного вмешательства до возник относительно рекомендаций по замене аорталь- новения симптомов заболевания. Если пациенту ного клапана. проводят АКШ, рекомендуется параллельно за После замены аортального клапана у паци- менять аортальный клапан для предупреждения ентов остается некоторый риск внезапной сер- ранней повторной операции. Пациенты с же дечной смерти, вызванной аритмиями сердца, лудочковыми тахикардиями или фибрилляци блокадами ножек пучка Гиса, полной блокадой ей, спровоцированной внутрисердечным ЭФИ, сердца, нарушением функции ЛЖ, остаточной должны рассматриваться как претенденты на ГЛЖ, фиброзом, сопутствующей ИБС или дис- имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА... СЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Таблица 6. Профилактика внезапной сердечной смерти у больных со стенозом аорты Очень важно Важно Менее важно Стратифика- Перед заме- Синкопе Значительная желудочкова аритмия Степень стеноза ция риска ной клапана Стенокардия Дисфункция ЛЖ Неадекватная реакция на нагрузку После заме- Значительная желудочковая аритмия ны клапана Первичная Хирургическое ле- Амиодарон профилактика чение (замена аор тального клапана) Вторичная Имплантация Амиодарон профилактика кардиовертера дефибриллятора* *Можно рекомендовать больному.

Pages:     | 1 |   ...   | 35 | 36 || 38 | 39 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.