WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 32 ] --

Типичны нарушения функции вегетативной нервной системы: гиперемия или побледнение Патогенез кожи, потливость, приливы крови, сердцебиение, Менопауза, не являясь собственно заболе онемение конечностей, озноб, нарушение ритма ванием, приводит к нарушению эндокринного дыхания, полиурия, головокружение, нарушение равновесия в организме и способствует развитию терморегуляции.

сердечно-сосудистых заболеваний.

Большое количество жалоб обусловлено из В патогенезе обменных нарушений основное менениями психического состояния: эмоцио значение имеет нарушение активности эстроге нальная лабильность, раздражительность, плак нов, в норме благоприятно влияющих на белко сивость, повышенная возбудимость, нередко вый и электролитный обмен в миокарде и регу подавленное настроение, страхи, ухудшение па лирующих симпатические влияния на сердце.

мяти. Усугубление симптомов связано с нагруз При патологическом климаксе в миокарде про- ками, особенно эмоциональными.

исходят метаболические нарушения, приво- При патологическом климаксе нередко воз дящие к дистрофическим изменениям, в боль- никает симптоматическая АГ. Впоследствии, шинстве случаев носящим обратимый характер после исчезновения приливов крови и других и лишь в некоторых случаях заканчивающимся проявлений климактерического синдрома, нев развитием миокардиофиброза (кардиосклероза) ротическое состояние может стать причиной (схема 8.2). Увеличение количества абдоми- развития гипертонической болезни.

нального жира и развитие абдоминального У большинства мужчин с климактерической ожирения связано как с физиологическими из- кардиомиопатией отмечают те или иные симп менениями, так и с изменениями образа жизни.

томы патологического климакса со стороны мо Среди причин абдоминального ожирения после чеполовой системы: отсутствие или снижение менопаузы можно выделить изменение баланса (редко повышение) либидо, снижение потенции.

энергии — снижение скорости обменных про- Больные часто жалуются на расстройства моче цессов наряду с повышением аппетита и увели- испускания, что обычно связано с доброкаче чением поступления энергии с пищей на фоне ственной гиперплазией предстательной железы.

повышения тонуса симпатической нервной си- Вазомоторный синдром проявляется в виде стемы, усиления глюкокортикоидной стимуля- приливов крови, то есть внезапно возникающего ции и падения уровня гормона роста. В основе ощущения жара в верхней половине туловища, патогенеза климактерической АГ лежит гипо- коже лица, шеи, которое сменяется последова эстрогения, которая сопровождается повыше- тельно гиперемией и потоотделением. Наряду с нием возбудимости гипоталамо-гипофизарных приливами крови в отдельных областях тела пе ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ _ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, МЕНОПАУЗА Дефицит эстрогенов Метаболизм жиров Энергозатраты Висцеральное ожирение АГ и эндотелиальная Инсулинорезистентность дисфункция Метаболический синдром Дислипидемия Нарушение толерантности к глюкозе Атеросклероз Сахарный диабет II типа Cхема 8.2. Метаболические изменения в менопаузе риодически появляются парестезии: ощущение не влияют на конфигурацию зубцов. Часто воз онемения, покалывания, ползания мурашек. никают синусовая аритмия, предсердная и же Климактерическая кардиомиопатия может лудочковая экстрасистолия, пароксизмальная возникнуть остро или развиваться постепенно. суправентрикулярная тахикардия. Изредка реги Характерно несоответствие между интенсив- стрируют нарушения предсердно-желудочковой ностью и длительностью болевого синдрома и внутрижелудочковой проводимости.

и удовлетворительным состоянием кровообра- На ранних стадиях климактерическая кардио щения. миопатия протекает чаще изолированно и ха При объективном обследовании характерно не- рактеризуется типичной клинической картиной соответствие между обилием жалоб и отсутствием заболевания. В более поздние периоды клини клинических признаков коронарной или СН. ческая картина зависит от присоединения ИБС, воспалительных процессов в миокарде и других Диагностика болезней, что несомненно отягощает течение На ЭКГ самыми частыми изменениями явля- кардиомиопатии и ухудшает прогноз.

ются снижение сегмента ST и/или инверсия зуб ца Т, которые в основном регистрируют в пра- Лечение вых и средних грудных отведениях (V1–4). Зубец Должно быть направлено на устранение всех Т может длительное время быть отрицательным, симптомов заболевания. Важное значение имеет затем положительным, а через несколько дней модификация образа жизни, включающая по вновь отрицательным без какой-либо связи вышение физической активности и соблюдение с клинической картиной болезни, на фоне удо- диеты с ограничением потребления насыщенных влетворительного состояния больного. Изме- жиров и увеличением в рационе доли моно- и нения на ЭКГ не соответствуют клиническим полиненасыщенных жиров и грубой клетчатки.

проявлениям, физические нагрузки практически Для нормализации деятельности нервной систе 1002 _ ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, мы обычно назначают седативные препараты, его функции и структуры. При различных забо транквилизаторы, иногда антидепрессанты. леваниях первоначально могут нарушаться один Для лечения АГ в постменопаузе наиболее или несколько путей метаболизма, что в даль целесообразно назначение ингибиторов АПФ нейшем обязательно отражается на энергообе и диуретиков, которые должны быть нейтраль- спечении сердечной мышцы. При некоторых на ными в отношении показателей углеводного и рушениях обмена в межуточной ткани миокарда липидного обмена. Женщинам в постменопаузе и в коронарных сосудах откладываются патоло должны назначаться только высокоселективные гические продукты нарушенного метаболизма блокаторы -адренорецепторов новой генера- белков, углеводов, минералов или накапливают ции, не оказывающие негативного воздействия ся избыточные компоненты нормального обме на липидный и углеводный обмен.

на. К таким заболеваниям относят амилоидоз, Назначение заместительной гормонотера гликогеноз, гемохроматоз и др.

пии является патогенетически обоснованным в лечении больных с климактерической кардио НАРУШЕНИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА.

миопатией. Применяют препараты, содержащие АМИЛОИДОЗ эстрогены и гестагены. Половые гормоны по Определение давляют повышенную активность гипоталамо Амилоидоз — системное заболевание не гипофизарных структур мозга и опосредованно установленной этиологии, характеризующееся влияют на сердце, нормализуя влияние вегета внеклеточным отложением в органах и тканях тивной нервной системы. Не исключено, что (главным образом в медии артерий, перива половые гормоны ослабляют повышенную ак скулярной соединительной и нервной ткани, тивность САС и тем самым нормализуют мета в ретикулоэндотелиальной системе, а также болические процессы в миокарде. Эстрогены миокарде, почках, печени, коже) особого белка оказывают непосредственное сосудорасширяю -фибриллярной структуры — амилоида.

щее действие на коронарные сосуды, а также нормализуют электролитный и белковый обмен Этиология и патогенез в миокарде. Дозы и общая продолжительность Амилоидоз является следствием нарушения лечения зависят от исходного гормонального белкового обмена и может быть приобретенным фона и уровня эстрогенов, лечение следует про или наследственным. Наследственный амилои водить под наблюдением эндокринолога. Не доз является аутосомным доминантным забо обходимо отметить, что климактерическая кар леванием. Ряд авторов связывают развитие за диомиопатия является самоизлечивающимся болевания с изменением свойств белков тканей заболеванием, при котором гормоны оказывают вследствие аутоиммунных процессов под влия лишь вспомогательное заместительное действие, нием комплекса антиген — антитело. Диспроте гормональную терапию следует назначать на инемия с накоплением в плазме крови грубоди длительный срок. Лечение гормонами устраняет сперсных фракций белка и аномальных белков тягостные проявления климактерического син (парапротеинов) ведет к выходу последних из дрома и после окончания возрастной перестрой сосудов ткани с образованием амилоидных суб ки эндокринной системы заболевание исчезает.

станций.

В последние годы стала возможной более точ Прогноз ная биохимическая идентификация белков, входя Как правило, благоприятный. Снижение щих в состав амилоидных фибрилл, на основании трудоспособности в большинстве случаев носит чего выделены типы амилоида, определена связь временный характер. Полное выключение боль отдельных типов с клиническими формами ами ных из привычной трудовой обстановки, как лоидоза, изучены белки-предшественники, пред правило, играет отрицательную роль, приводит положительно участвующие в синтезе белков.

к излишней концентрации внимания на тягост Выделяют четыре типа амилоидоза: первич ных ощущениях со стороны сердца.

ный (системный), вторичный, семейный (на следственный) и сенильный (старческий).

ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ Наиболее распространен первичный тип НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (85%) с преимущественным поражением сердца, Нарушения обмена веществ в организме всег- при котором амилоид образован легкими цепя да отражаются на течении метаболических про- ми молекул k и иммуноглобулина (AL-тип), цессов в миокарде, нередко вызывая нарушение часто ассоциирован с миеломной болезнью, бо ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ _ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, лее часто отмечают у мужчин и редко в возрасте накопления депозитов амилоида в коронарных младше 30 лет. артериях.

Вторичный амилоидоз возникает в результа- В 10–15% случаев отмечается ортостатическая гипотензия, иногда с симптомами синкопальных те образования неиммуноглобулиновых белков, состояний.

миофибриллы содержат амилоидный протеин А, При аускультации на фоне глухих тонов серд не относящийся к иммуноглобулинам (АА-тип), ца можно выслушать систолический шум ми что часто происходит при хронических воспали тральной регургитации, при развитии СН — про тельных заболеваниях — ревматоидном артрите, тодиастолический ритм галопа.

туберкулезе, болезни Крона и при семейной сре Часто определяют различные нарушения рит диземноморской лихорадке.

ма, которые нередко могут быть причиной вне Семейный или наследственный амилоидоз запной смерти. У некоторых больных отмечается чаще всего является следствием образования му выраженная брадикардия.

тантного белка преальбумина (транстиретина).

СН выявляют у 45–56% больных. Вначале Установлен аутосомно-доминантный тип насле доминирует правожелудочковая СН с повышен дования. Выявлены гены, ответственные за син ным давлением в яремных венах, гепатомегали тез этих белков, и идентифицирован характер ей, периферическими отеками, асцитом. Затем генных мутаций.

возникает систолическая дисфункция и застой Сенильный кардиальный амилоидоз, также ная СН.

известный как амилоид SSA, возникает вслед ствие образования патологического транстирети Диагностика на у лиц старшего возраста. Выделяют две формы Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее связанного с возрастом амилоидоза — амилоидоз типично наличие брадикардии, снижение ам предсердий, который охватывает только пред плитуды зубцов. Иногда наличие патологическо сердия, и старческий аортальный амилоидоз, го зубца Q и отсутствие зубца R в отведениях V1– ограниченный аортой.

симулируют ИМ. Накопление депозитов амило ида в проводящей системе могут обусловливать Патологическая анатомия различные расстройства образования импульса и Миокард при амилоидозе сердца очень плот проведения — возможны различные нарушения ный на ощупь, утолщенный, мало поддается рас проводимости, включая полную блокаду сердца:

тяжению. Объем полостей сердца существенно часто выявляются предсердные и желудочковые не изменен или незначительно увеличен. Ами нарушения ритма (синдром слабости синусного лоид откладывается в разных отделах сердца, узла, фибрилляция предсердий (у 30% больных), преимущественно в миокарде предсердий и же желудочковая экстрасистолическая аритмия).

лудочков, эндокарде, в клапанах, перикарде, не Двухмерная эхоКГ и допплерография явля редко в синусном и AV-узлах, а также в мелких ются основными методами неинвазивной диа артериальных и венозных сосудах, включая vasa гностики. При обследовании выявляют нор vasorum коронарных артерий, суживая их про мальные или уменьшенные размеры полости ЛЖ свет вплоть до полной обтурации. В результате со значительным утолщением миокарда и харак мышечные волокна сердца оказываются «заму терным нарушением его структуры с диффузным рованными» в массах амилоида, что приводит гранулярным блеском (рис. 8.1 а, б). Отмечается к атрофии сократительного миокарда.

также утолщение межпредсердной перегород ки и створок клапанов, увеличение предсердий, Клиническая картина наличие небольшого или умеренного перикар Амилоидное поражение сердца не имеет диального выпота. Нарушение диастолической специфических симптомов, развивается по функции ЛЖ и ПЖ происходит по рестриктив степенно и может длительное время протекать ному типу нарушения их наполнения. В тяжелых бессимптомно, даже при выявлении отложений случаях выявляются признаки различной сте амилоида в миокарде при биопсии. Следует об- пени нарушения систолической функции обоих ратить внимание, что во время появления симп- желудочков.

томов существует весьма значительная инфиль- При рентгеноскопии отмечают уменьшение трация сердца амилоидом. У некоторых пациен- пульсации контура сердца, размеры сердца уве тов возникает боль в области сердца, иногда но- личены (кардиомегалия) и обычно не соответ сящая стенокардический характер как следствие ствуют степени тяжести застойной СН.

1004 _ ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, а б Рис. 8.1. Амилоидоз сердца. В-режим: а) парастернальная позиция, длинная ось;

б) парастернальная пози ция, короткая ось. Здесь и далее на рисунках: МЖП — межжелудочковая перегородка;

ЛП — левое предсердие;

АК — аортальный клапан;

МК — митральный клапан;

ЗС — задняя стенка;

ЛЖ — ле вый желудочек;

ПЖ — правый желудочек К достижениям последних лет относит- рыми можно было бы объяснить возникновение ся введение в клиническую практику метода патологических признаков.

сцинтиграфии с меченным I сывороточным Р-компонентом (SАР) для оценки распределе- Лечение ния амилоида в организме. Р-компонент со- Терапия при первичном амилоидозе включа держится в небольшом количестве (5–10%) ет клеточную антиплазменную терапию, которая в амилоиде всех типов;

радиоактивный SАР, останавливает продукцию легких цепей, а также введенный больному амилоидозом, специфи- применение алкилирующих средств (мелфалан) чески связывается с амилоидными депозитами и преднизолона. Благоприятный эффект химио и может быть визуализирован и количественно терапии показан в двух рандомизированных ис оценен на серии сцинтиграмм. Метод особенно пытаниях. Перспективна трансплантация ство полезен для контроля за динамикой тканевых ловых клеток с органной ремиссией в 50% слу отложений амилоида в процессе лечения. чаев. Другим подходом к лечению амилоидоза Для диагностики также используют сцинти- сердца может быть применение талидомида графию с изотопом технеция 99мТс-пирофосфа- с дексаметазоном. Недавно показана эффектив том, способным связываться с амилоидом мно- ность леналидомида.

гих типов, однако эта проба оказывается поло- Для лечения пациентов с нарушениями ритма жительной только при значительных отложениях сердца назначают антиаритмические препара амилоида в сердце, которые можно определить и ты. При явлениях полной поперечной блокады с помощью эхоКГ. и слабости синусного узла эффективна имплан МРТ используется для идентификации утол- тация искусственного водителя ритма. Кардио щения миокарда и небольшого размера полости стимуляторы применяют для лечения пациентов ЛЖ при амилоидозе, что сопоставимо с данными с тяжелыми клинически выраженными наруше эхоКГ. ниями проводимости.

Диагноз «амилоидоз» должен быть под- СН часто рефрактерна к медикаментозной твержден эндомиокардиальной биопсией. При терапии. Для уменьшения недостаточности кро изучении биоптатов тканей важно не только вообращения основными препаратами являются выявить амилоид, но и провести иммуногисто- диуретики, которые применяют с осторожностью химическое исследование для идентификации в низких дозах, и вазодилататоры — ингибиторы его типа. АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина Диагноз «амилоидоз сердца» чаще устанавли- II, хотя они плохо переносятся и могут вызвать вают при аутопсии, поскольку при жизни в ряде значительную артериальную гипотензию или случаев не выявляют объективных причин, кото- ортостатические симптомы, особенно у паци ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ _ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ентов с амилоидиндуцированной дисфункцией НАРУШЕНИЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО автономной нервной системы. Не рекомендует- ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ся применять дигоксин из-за его токсичности и опасности развития аритмий, однако при тща- ГОЛОДАНИЕ И КАХЕКСИЯ тельном ЭКГ-мониторировании его можно при Патогенез менять для контроля ритма у пациентов с фи Голодание, длительное неполноценное пита брилляцией предсердий.

ние, кахексия приводят к нарушениям деятель Блокаторы кальциевых каналов неэффектив ности сердца, которые сопровождаются умень ны в лечении при амилоидозе сердца. Больные шением массы миокарда, обычно пропорцио могут быть гиперчувствительны к негативным нально меньшим, чем уменьшение массы тела инотропным эффектам блокаторов кальциевых вследствие атрофии мышечных волокон, дегене каналов, их применение может привести к нарас ративным изменениям в миокарде и к СН.

танию симптомов декомпенсации.

Блокаторы -адренорецепторов могут спрово Патологическая анатомия цировать угрожающие жизни нарушения прово При голодании микроскопически отмечают димости.

вакуолизацию миофибрилл, особенно вокруг При резком снижении сократительной спо ядер, изменения хроматина ядер и митохондрий.

собности предсердий, свидетельствующем о мас В далеко зашедших случаях выявляют бурую атро сивной инфильтрации, даже при синусовом рит фию и дистрофические изменения миокарда.

ме показано применение антиагрегантов или антикоагулянтов, что обусловлено повышенным Клиническая картина и диагностика риском тромбообразования.

Основными проявлениями нарушения функ Трансплантация сердца обычно не проводит ции сердечно-сосудистой системы при голода ся, поскольку возникают рецидивы амилоидоза нии являются синусовая брадикардия, уменьше в аллотрансплантате, а также неуклонное про ние МОК, снижение венозного давления и АД грессирование его в других органах, что сокра (преимущественно систолического), что неред щает продолжительность жизни больных.

ко сопровождается головокружением, а при бы стром перемещении из горизонтального положе Прогноз ния в вертикальное — обмороком. Часто возни Течение амилоидоза прогрессирующее, про кают отеки, обусловленные гипопротеинемией гноз неблагоприятный, хотя зависит от формы, и увеличением ОЦК (но не СН).

сроков диагностики и степени вовлечения жизнен На ЭКГ отмечаются отклонение оси сердца но важных органов. Каждый из четырех основных вправо, синусовая брадикардия, низкий вольтаж типов амилоидной болезни имеет различные сте зубцов, иногда изменения зубца Т и комплекса пени вовлечения сердца, клинические симптомы QRS, которые, по-видимому, обусловлены нару и прогноз. Выживаемость больных со старческим шением обмена энергии и электролитов в мио амилоидозом намного выше, чем с первичным карде.

амилоидозом, — в среднем соответственно 60, Лечение заключается в восстановлении пол и 5,5 мес со времени установления диагноза. Ле ноценного питания.

тальный исход (приблизительно через 1,5–2,5 года после появления первых признаков поражения ОЖИРЕНИЕ сердца) обычно наступает вследствие нарушений Эпидемиология ритма и проводимости, а также внесердечных Эпидемиологические исследования свиде осложнений (легочной или системной эмболии).

тельствуют, что ожирение связано с сердечно У больных с вовлечением проводящей системы не сосудистыми заболеваниями и преждевременной редко возникает внезапная смерть. Самая низкая смертностью. Ожирение само по себе приводит к выживаемость отмечена у больных с рефрактерной к терапии застойной СН (в среднем 6 мес), осо- комплексному и прогностически неблагоприят ному поражению сердца. Вероятность развития бенностью которой является преимущественно ГЛЖ у лиц с нормальной массой тела составля правосердечный или тотальный ее тип с резким набуханием шейных вен и значительным повыше- ет 5,5%, а у лиц с ожирением – 30%. По данным нием венозного давления, застойным увеличением Фремингемского исследования установлено на печени и полостными отеками (гидроторакс, ги- личие высокодостоверной связи между ИМТ, дроперикард, асцит). полостными размерами и толщиной стенок ЛЖ.

1006 _ ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, По современным представлениям ожирение Ведущее значение в развитии различных представляет собой независимый фактор риска форм ожирения имеют изменения функциони развития СН, являясь ее причиной у 11% муж- рования гипоталамо-гипофизарной системы.

чин и 14% женщин в США. По данным Фремин- Эндоканнабиноидная система, представленная гемского исследования увеличение ИМТ на каж- в мозге (гипоталамусе) и периферически в жи ровой ткани (адипоцитах), печени, скелетных дый 1 кг/м2 повышает риск развития СН на 5% у мышцах и пищеварительном тракте, посред мужчин и на 7% у женщин независимо от других ством каннабиноидных рецепторов 1-го типа факторов риска.

(СВ1) участвует в центральной и перифериче ской регуляции энергетического баланса, а так Этиология же метаболизме глюкозы и липидов, играет роль Ожирение может быть самостоятельным за в контроле по требления пищи и массы тела.

болеванием, возникающим вследствие избыточ Гиперактивация этой системы ассоциирова ного потребления пищи с высокой калорийно на с мотивацией к увеличенному потреблению стью, или синдромом, сопровождающим различ пищи и ожирением и приводит к нарушению ные заболевания, и развиваться вследствие ряда механизмов обратной связи, которые поддер нейроэндокринных, социальных, поведенческих живают устойчивый гомеостаз.

и генетических факторов. Генетические факто Присоединение АГ при ожирении происходит ры играют важную роль в развитии ожирения.

примерно у 60% больных, механизмы ее форми Результаты исследований свидетельствуют, что рования связывают с развитием гормонально существует редко идентифицируемая группа ге метаболических отклонений, вызванных накоп нов, вызывающих значительное ожирение, одна лением жировой ткани. Ключевую роль среди ко чаще выявляют гены «восприимчивости», ко них играет развитие инсулинорезистентности торые детерминируют склонность к ожирению и компенсаторной гиперинсулинемии, которая, и регулируют распределение жировой массы усиливая задержку натрия почками, способствует в организме, скорость обменных процессов и их дальнейшему росту ОЦК. Гипертензивное дей реакцию на физическую активность и диету, кон ствие может оказывать и лептин, стимулирующий тролируют пищевые привычки. Идентифициро симпатическую нервную систему. Ожирение, АГ, вано более 41 сайта в геноме, которые, возмож дислипидемию и гипергликемию, в основе кото но, связаны с развитием ожирения в популяции.

рых лежит инсулинорезистентность, объединяют в понятие «метаболический синдром».

Патогенез При высокой степени ожирения нельзя ис При ожирении происходит постепенное уве ключить определенную роль гипоксии в изме личение размеров клеток жировой ткани, ве нении нейроэндокринной регуляции кровоо дущее к изменению их свойств. Гормонально бращения и в развитии дистрофии миокарда.

метаболические сдвиги, характерные для ожире Включение гипоксического фактора в патогенез ния, могут напрямую воздействовать на структу дистрофических поражений сердца может стать ру и массу миокарда. У пациентов с ожирением существенным механизмом не только их возник адипоциты жировой ткани высвобождают боль новения, но и развития СН.

шое количество биологически активных суб станций, участвующих в регуляции сосудистого Гемодинамика тонуса: ангиотензин II, интерлейкины, проста Сердце у больных ожирением испытывает гландины, эстрогены, ИФР, ФНО-, ингибитор перегрузку объемом. ОЦК и объем плазмы крови активатора плазминогена-1, лептин и другие, что увеличиваются пропорционально степени уве повышает риск развития сердечно-сосудистых личения массы тела, что приводит к увеличению осложнений, при этом снижается уровень ади наполнения ЛЖ и ударного объема, дилатации и понектина, специфического циркулирующего росту массы ЛЖ. Считается, что нарастание сер белка жировой ткани, который вовлечен в ре дечного выброса при ожирении физиологиче гулирование метаболизма липидов и глюкозы ски связано с удовлетворением метаболических (схема 8.3). Синтезируемый в жировой ткани потребностей возросшей тканевой массы тела.

лептин, важный маркер энергетического балан- Развитие сердечно-сосудистых осложнений при са, стимулирует гиперсимпатикотонию, спо- ожирении связано с истощением компенсатор собствует повышению уровня АКТГ, кортизола ных механизмов миокарда, обусловленным уве и альдостерона. личением величины ОЦК, которая формируется ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ _ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, Схема 8.3. Нейрогуморальные эффекты адипоцитов пропорционально объему сосудистой сети пери- Патологическая анатомия При ожирении отмечают увеличенное от ферических тканей. Нарастающее содержание ложение жировой ткани под эпикардом обоих жировой ткани в организме десинхронизирует желудочков и в поверхностных слоях миокарда, физиологические взаимосвязи между сердцем и что со временем приводит к атрофии мышечных кровотоком периферических метаболически ак волокон, замещению их жировой тканью (cor тивных тканей.

adiposum). Миокард на разрезе имеет желто Сердечный выброс в состоянии покоя у боль ватый оттенок. Выявляют наличие диффузной ных с тяжелой степенью ожирения достигает мышечной гипертрофии, которая является наи 10 л/мин, причем на обеспечение кровотока более характерным проявлением ожирения со в жировой ткани используется от до этого стороны сердечно-сосудистой системы.

объема. Увеличенный объем крови в свою оче редь увеличивает венозный возврат в ПЖ и ЛЖ, Клиническая картина вызывая их дилатацию, увеличивая напряжение У взрослого ожирение устанавливают при стенки. Это приводит к ГЛЖ, которая сопрово ИМТ 30,0 кг/м2. Клинически выраженные рас ждается снижением диастолической податливо стройства кровообращения развиваются у боль сти камеры, приводя к повышению давления на ных с ИМТ 40,0 кг/м2.

полнения ЛЖ и его расширению.

Жалобы на боль в сердце ноющего, колющего Увеличение толщины миокарда снижает характера, сердцебиение и перебои в работе серд чрезмерное напряжение его волокон, что по ца при физических нагрузках. По мере накопле зволяет сохранить нормальную сократительную ния избыточной массы тела постепенно разви способность ЛЖ, одновременно создает предпо вается прогрессирующая одышка при нагрузках, сылки для диастолической дисфункции, в осно возникает ортопноэ и пароксизмальная ночная ве которой лежит относительное уменьшение одышка, появляются отеки нижних конечно количества капилляров на единицу объема мы стей, возможно увеличение живота в объеме.

шечной ткани и ухудшение условий диффузии Во многих проспективных исследованиях кислорода в гипертрофированных мышечных установлено, что увеличение массы тела приво волокнах. По мере прогрессирования дилатации дит к повышению АД. У больных с ожирением ЛЖ увеличение напряжения стенки приводит к высок риск присоединения ИБС, течение кото систолической дисфункции. рой особенно агрессивно и тяжело.

1008 _ ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, Сердце принимает «поперечное» положение коррекция пищевых привычек и повышение фи из-за высокого стояния диафрагмы, смещаясь зической активности. Специфические рекомен влево и несколько кзади. Аускультативно опре- дации включают 30 мин физической активности деляется выраженная глухость тонов. Пульс име- по крайней мере 5 раз в неделю, уменьшение ет склонность к учащению. калорийности пищи в среднем до 1500 ккал/сут, При крайних степенях ожирения иногда от- снижение потребления жиров до 30–35% днев ной энергетической ценности (с оговоркой 10% мечают клинический синдром, проявляющийся сочетанием сонливости, альвеолярной гиповен- для мононенасыщенных жирных кислот, на тиляции и легочной гипертензии с гипертрофи- пример оливковое масло), отказ от трансгенных жиров, увеличение потребления продуктов, со ей ПЖ — синдром Пиквика.

держащих волокна, до 30 г/сут и отказ от жидких моно-и дисахаридов.

Диагностика На ЭКГ обычно синусовая тахикардия, от- Для уменьшения массы тела применяют ме дикаментозные и хирургические методы лечения клонение электрической оси сердца влево, ожирения. Назначают ингибиторы липаз (сред снижение сегмента ST в I–II и V5–6 отведениях, ства периферического действия) и анорексиген уплощенный и отрицательный зубец Т. У неко ные средства (центрального действия).

торых больных регистрируется низкоамплитуд Лечение сердечно-сосудистых расстройств ный зубец РІІІ и глубокий QІІІ. Отмечаются при у больных с ожирением зависит от характера по знаки ГЛЖ.

ражения сердца. Для лечения АГ наиболее целе При эхоКГ-исследовании выявляют гипер сообразно назначение ингибиторов АПФ и диу трофию и дилатацию ЛЖ, увеличение левого ретиков, которые должны быть нейтральными предсердия, диаметра восходящей аорты. С по в отношении показателей углеводного и липид мощью допплеровской эхоКГ выявляют призна ного обмена. Должны назначаться только высо ки диастолической дисфункции, может опреде коселективные блокаторы -адренорецепторов ляться аортальная регургитация. В последующем новой генерации, не оказывающие негативного происходит нарушение и систолической функ воздействия на липидный и углеводный обмен.

ции. Возможно расслоение листков перикарда При наличии признаков СН лечение проводят за счет отложения жира. Проведение эхоКГ в соответствии с современными рекомендациями.

исследования часто затруднено из-за большой толщины грудной клетки, сужения межреберных промежутков, смещения сердца кзади. АЛКОГОЛЬНАЯ При изучении гемодинамических показате КАРДИОМИОПАТИЯ лей у всех пациентов выявлено увеличение ОЦК, что сопровождается нарастанием ригидности Эпидемиология миокарда ЛЖ, ростом давления его наполнения Одна из форм алкогольного поражения сердца, и УОК. С увеличением степени ожирения повы отмечается у 50% лиц, на протяжении длительно шается конечное диастолическое давление в ПЖ, го времени злоупотребляющих алкоголем.

среднее давление в ЛА, давление заклинивания Алкогольную кардиомиопатию выявляют в легочных капиллярах и конечное диастоличе приблизительно у всех больных с неишемиче ское давление в ЛЖ. Эти изменения вызывают ской кардиомиопатией, 40–50% больных умира расширение полостей левого предсердия, ПЖ и ют в течение 3–6 лет.

правого предсердия. Давление крови в ПЖ, как правило, также повышено.

Этиология Рентгенологическая картина всегда изменена Этиологическим фактором является этанол вследствие высокого стояния диафрагмы и ско- и/или его метаболиты. Развитие алкогольной пления жира в области верхушки сердца, что соз- кардиомиопатии могут обусловить стрессовые дает картину его кажущегося увеличения. Пуль- состояния, недостаточность питания (дефицит сация вялая, тонус сердца понижен.

белков, витаминов), наследственная предраспо ложенность, вирусная инфекция на фоне сниже Лечение ния иммунитета, изменения исходного состоя Начальные дистрофические изменения мио- ния миокарда. Не всегда отмечается отчетливый карда при ожирении являются в значительной параллелизм между количеством употребляемо мере обратимыми при нормализации массы го этанола, длительностью интоксикации и вы тела. Первоочередным этапом лечения является раженностью поражения сердца.

ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ _ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, Патогенез Начальными признаками заболевания при Основной из метаболитов этанола, ацеталь- нято считать сердцебиение и одышку при фи дегид, оказывает прямое повреждающее воздей- зической нагрузке. На более поздних стадиях ствие на клеточные и субклеточные мембраны заболевания состояние пациентов постепенно кардиомиоцитов, связанное с их способностью ухудшается.

растворять липиды и увеличивать текучесть био логических мембран. На определенном этапе Диагностика интоксикации это может вызывать нарушение На ЭКГ характерными изменениями являются обмена веществ в миокарде и ингибирование укорочение интервала Р–Q, удлинение интервала основных путей утилизации энергии в клетках Q–T в сочетании с небольшой элевацией сегмен сердца, в результате угнетения функции дыха та ST и заостренным высоким с широким осно тельной цепи митохондрий возникает гипоксия ванием зубцом Т, синусовая аритмия, бради- или миокарда. Опосредованное воздействие проис тахикардия. Нередко нарушения ритма (пред ходит в результате влияния алкоголя на различ сердная и желудочковая экстрасистолическая ные отделы нервной системы и функцию надпо аритмия, фибрилляция предсердий) и проводи чечников.

мости (атриовентрикулярная и внутрижелудочко вая блокады) возникают после длительного и/или Патологическая анатомия однократного употребления большого количества Длительное употребление алкоголя вызывает алкоголя (синдром «праздничного» сердца).

жировую инфильтрацию миокарда, дегенера О наличии алкогольной кардиомиопатии мо тивные изменения в стенках коронарных арте жет свидетельствовать отсутствие определенной рий и нейронах, расположенных в сердце. При причины фибрилляции предсердий (тиреоток микроскопическом исследовании отмечают ис сикоз, ревматический порок сердца) у мужчин чезновение поперечной исчерченности миофи молодого возраста.

брилл, пикноз ядер, интерстициальный отек, Диагностику затрудняет и отсутствие марке вакуольную и жировую дистрофию, иногда еди ров алкогольного поражения сердца.

ничные или множественные очаги некроза, мел Диагностировать алкогольную кардиомиопа кие участки фиброза.

тию легче в том случае, если в анамнезе имеются указания на длительное употребление алкоголя Клиническая картина и определяются клинические признаки кардио Как правило, больные упорно отрицают зло мегалии, аритмии или застойной СН при отсут употребление алкоголем.

ствии других причин, способных привести к ана Развернутую клиническую картину с явлени логичным нарушениям сердечной деятельности.

ями СН, стойкими нарушениями ритма и прово При ЭхоКГ-исследовании отмечается дилата димости, тромбоэмболическими осложнениями, ция полости ЛЖ, снижение его сократительной кардиомегалией выявляют редко.

способности, возможна диффузная гипоксия.

Первым клиническим проявлением наибо При допплеровском исследовании могут выяв лее часто бывают нарушения ритма без призна ляться признаки митральной регургитации.

ков застойной СН. Развитие заболевания имеет несколько стадий — от функциональных рас Лечение стройств, нарушений ритма сердца преходяще При лечении обязательно исключают упо го характера до стойкой гипертрофии миокарда требление алкоголя. Полная абстиненция может с последующим развитием СН.

остановить прогрессирование поражения сердца К наиболее частым и типичным клиническим на ранних этапах (обычно в первые 2–6 мес).

симптомам относят:

На ранних стадиях без проявлений СН и при • возбуждение, тремор рук, суетливость, наличии кардиалгии, тахикардии, АГ и аритмии многословность;

рекомендованы блокаторы -адренорецепторов.

• ощущение нехватки воздуха, кардиалгию, При выраженной кардиомегалии следует назна тахикардию;

чать сердечные гликозиды, однако строго кон • похолодение конечностей;

тролировать их прием в целях предупреждения • ощущение жара во всем теле, гиперемию кожи лица, инъецированность склер;

кардиотоксического эффекта. В комплексное ле • потливость;

чение включают мочегонные средства, витамины, • повышение АД. анаболические гормоны, соли калия и магния.

1010 _ ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, 14. Galinier M., Pathak K., Roncalli J. et al. (2005) Obesity and cardiac failure.

Прогноз Arch. Mal. Coeur. Vaiss., 98: 39–45.

При полном отказе от употребления спиртных 15. Gertz M.A., Blood E., Vesole D.H. et al. (2004) A multicenter phase 2 trial of напитков и под влиянием лечения размеры серд- stem cell transplantation for immunoglobulin light-chain amyloidosis (E4A97):

An Eastern Cooperative Oncology Group Study. Bone Marrow Transplant., ца у больных с алкогольной кардиомиопатией не 34: 149–154.

редко уменьшаются. Восстановление основных 16. Hemery Y., Broustet H., Guiraude O. et al. (2000) Alcohol and rhythm disor ders. Ann. Cardiol. Angeiol., 49: 473–479.

функций миокарда и улучшение общего состояния 17. Huss J.M., Kelly D.P. (2005) Mitochondrial energy metabolism in heart failure:

наступают очень медленно, сроки относительного a question of balance. J. Clin. Invest., 115: 547–555.

18. Ingwall J.S., Weiss R.G. (2004) Is the failing heart energy starved? On using выздоровления исчисляются месяцами и годами.

chemical energy to support cardiac function. Circ. Res., 95: 135–145.

19. Katz A.M. (2006) Physiology of the heart. 4th ed. Williams&Wilkins, Lippincot, 644 p.

ЛИТЕРАТУРА 20. Kholova I., Niessen H.W. (2005) Amyloid in the cardiovascular system: a re view. J. Clin. Pathol., 58: 125–133.

1. Александров А.А., Кухаренко С.С. (2006) Миокардиальные проблемы 21. Maceira A.M., Joshi J., Prasad S.K. et al. (2005) Cardiovascular magnetic ожирения. Рос. кардиол. журн., 2: 11–17.

2. Артемчук А.Ф. (2000) Клинические особенности и терапия сердечно- resonance in cardiac amyloidosis. Circulation, 111: 186–193.

22. Matias I., Gonthier M.P., Orlando P. et al. (2006) Regulation, function, and dys сосудистых нарушений при алкоголизме. Укр. кардіол. журн., 4: 68–71.

regulation of endocannabinoids in models of adipose and beta-pancreatic cells 3. Ефимов А.С., Соколова Л.К., Рыбченко Ю.Б. (2005) Сахарный диабет и and in obesity and hyperglycemia. J. Clin. Endocrinol. Metab., 91: 3171–3180.

сердце. Мистецтво лікування, 34: 44–49.

23. Miller S.R., Sek ima Y., Kelly J.W. (2004) Native state stabilization by NSAIDs 4. Зубкова С.Т., Тронько Н.Д. (2006) Сердце при эндокринных заболеваниях.

inhibits transthyretin amyloidogenesis from the most common familial disease Библиотечка практикующего врача, Киев, 200 с.

variants. Lab. Invest., 84: 545–552.

5. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

24. Murtagh B., Hammill S.C., Gertz M.A. et al. (2005) Electrocardiographic fi nd Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с.

ings in primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement.

6. Моисеев В.С., Сумароков А.В. (2001) Болезни сердца. Универсум Amer. J. Cardiol., 95: 535–537.

паблишинг, Москва, с. 369–378.

25. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. et al. (2006) Obesity and cardiovascular disease:

7. Alpert M.A. (2001) Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of pathophysiology, evaluation and effect of weight loss. Circulation,113: 898–918.

the clinical syndrome. Amer. J. Med. Sci., 321: 225–236.

8. Bartnik M., Van der Berghe G., Betteridge J. et al. (2007) Guidelines on diabe- 26. Rajkumar S.V., Dispenzieri A., Kyle R.A. (2006) Monoclonal gammopathy of tes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur. Heart J., 28: 88–136. undetermined signifi cance, Waldenstrom macroglobulinemia, AL amyloidosis, 9. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. (2007) The role of endomyocar- and related plasma cell disorders: Diagnosis and treatment. Mayo Clin. Proc., dial biopsy in the management of cardiovascular disease. Eur. Heart J., 28: 81: 693–703.

3077–3093. 27. Rutter M.K., Parise H., Benjamin E.J. et al. (2003) Impact of glucose intoler 10. Ct M., Matias I., Lemieux I. et al. (2007) Circulating endocannabinoid levels, ance and insulin resistance on cardiac structure and function: sex-related dif abdominal adiposity and related cardiometabolic risk factors in obese men. Int. ferences in the Framingham Heart Study. Circulation, 107: 448–454.

J. Obes. (Lond), 31: 692–699. 28. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed. Williams& 11. Di Marzo V., Matias I. (2005) Endocannabinoid control of food intake and en- Wilkins, Lippincott, 1628 p.

ergy balance. Nature Neuroscience, 8: 585–589. 29. Torp-Pedersen C., Caterson I., Coutinho W. et al. (2007) Cardiovascular re 12. Falk R.H. (2005) Diagnosis and management of the cardiac amyloidoses. Cir- sponses to weight management and sibutramine in high-risk subjects: an culation, 112: 2047–2060. analysis from the SCOUT trial. Eur. Heart J., 28: 2915–2923.

13. Fauchier L. (2003) Alcoholic cardiomyopathy and ventricular arrhythmias. 30. Trayhurn P., Wood I.S. (2004) Adipokines: inflammation and the pleiotropic role Chest., 123: 1320–1325. of white adipose tissue. Br. J. Nutr., 92: 347–355.

ГЛАВА 8 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ _ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай Определение Клиническая картина Эпидемиология Диагностика Этиология Лечение Патогенез ЛИТЕРАТУРА............................................... Патологическая анатомия Определение В последнее время достигнут значительный ДКМП — заболевание сердечной мышцы, ха- прогресс в области молекулярной генетики рактеризующееся дилатацией и систолической ДКМП. У 20% больных заболевание наследуется дисфункцией ЛЖ при отсутствии нарушений на- или имеются указания в семейном анамнезе. При полнения (гипертензия, клапанные пороки) или наследственных формах установлен аутосомно ИБС, способных вызвать глобальное ухудшение доминантный, аутосомно-рецессивный, а так систолической дисфункции. Может также при- же связанный с Х-хромосомой гена или мито сутствовать дилатация и дисфункция ПЖ, одна- хондриальной трансмиссией тип наследования.

ко это не обязательно для постановки диагноза. Мутации выявлены в генах кардиомиоцитов, которые кодируют контрактильные белки или Эпидемиология их регулирующие элементы, включая компо Об истинной распространенности ДКМП су- ненты саркомера, цитоскелета, а также различ дить трудно, поскольку частота ее выявления в раз- ные механизмы, обеспечивающие сопряжение личных регионах неодинакова. Идиопатическую процессов возбуждения — сокращения, бета ДКМП отмечают в 0,4 случая на 1 тыс. населения, адренергические пути проведения и процессы, ежегодно выявляют 0,08 нового случая на 1 тыс. на- приводящие к дефициту энергетических ме селения, что составляет приблизительно 25% всех ханизмов, в том числе мутации митохондрий, случаев кардиомиопатии и является причиной метаболизм гликогена, обмен кальция, а также ежегодной смерти 10 тыс. больных. Мужчины бо- транскрипторную регуляцию.

леют в среднем в 3 раза чаще, чем женщины. Возникновение ДКМП связывают с вариан тами мутаций гена актина, важное значение так Этиология же отводится патологии гена белка дистрофина, Этиология ДКМП окончательно не установ- входящего в состав комплекса, связывающего лена. Многие исследователи придерживаются мышечный цитоскелет кардиомиоцита с экстра полиэтиологической гипотезы происхождения целлюлярным матриксом.

заболевания — описано достаточно случаев раз- Результаты исследования CARDIGENE (1999) вития ДКМП, являющейся конечным результа- свидетельствуют, что при ДКМП имеют значе том различных патологических процессов. Вы- ние генетические нарушения путей эндотелина деляют идиопатическую, семейную (или генети- и полиморфизм гена эндотелиновых рецепторов ческую), вирусную (и/или иммунную) и ассоци- типа А — первый идентифицированный генети ированную с известными сердечно-сосудистыми ческий фактор риска развития заболевания.

заболеваниями ДКМП. Существует вирусно-иммунологическая тео Идиопатическая ДКМП, которая является рия возникновения ДКМП. При ДКМП вы первичным заболеванием миокарда неизвестной явлен ряд нарушений иммунной регуляции, причины, развивается у 40% больных. Семейная включая гуморальную и клеточную аутоиммун ДКМП главным образом ассоциируется с мута- ную реактивность по отношению к миоцитам, циями в генах цитоскелета и экстрацеллюлярно- снижение содержания и клеточной активности го матрикса. естественных киллеров и отклонения в деятель 1012 ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ности супрессорных клеток. Наличие наруше- Определенная роль в развитии фиброза от ний иммунной регуляции и множества антими- водится деградации нормального коллагенового окардиальных антител при ДКМП согласуется матрикса металлопротеиназами, активация ко с этой гипотезой: при иммунологическом ис- торых происходит вследствие активации про следовании повышение титров антител к вирусу воспалительных цитокинов и экспозиции сво Коксаки В3 выявляли у 40% больных с ДКМП бодных кислородных радикалов (оксидантного и только у 2% — в группе здоровых лиц, при этом стресса).

в эндомиокардиальных биоптатах не определяли При повреждении миокарда и дилатации признаков миокардита. У 50% больных ДКМП сердца происходит активация различных ком выявляют антитела к миокарду, у 49% — антиин- пенсаторных механизмов, направленных на нор терфибриллярные антитела, у 30% — сенсибили- мализацию сердечной деятельности (схема 9.1).

зацию к сердечному антигену. Активация ауто- Долговременные компенсаторные механиз иммунных процессов приводит к образованию мы включают развитие гипертрофии оставшихся антител к миозину и 1-адренорецепторам. жизнеспособных кардиомиоцитов и изменение Причиной угнетения активности естествен- геометрии камер сердца, что составляет суть ре ных киллеров может служить первичное нару- моделирования ЛЖ.

шение их созревания, детерминированное анти- Гипертрофия миокарда не достигает адекват генами системы HLA, у больных с ДКМП чаще ной степени и не соответствует нуждам дилати всего выявляют гаплотипы HLA B27, HLA A2, рованного сердца, поскольку сократительная HLA DQ4 и HLA DR4, что указывает на наслед- активность гипертрофированного миокарда на ственную предрасположенность к заболеванию единицу массы ниже, чем в здоровом сердце. По и свидетельствует о возможной его иммунной степенно происходит изменение геометрии же основе. Несмотря на выявление нарушений гу- лудочка от нормальной эллипсоидной до сфери морального иммунитета, в целом вирусно- ческой формы (ремоделирование) и постепенное инфекционно-аутоиммунная гипотеза на сегод- преобладание дилатации над гипертрофией его ня остается недоказанной. стенки. Сердечный выброс поддерживается та хикардией и бо льшим объемом диастолического Патогенез наполнения, который в свою очередь повышает Патогенез ДКМП следует прежде всего рас- внутримиокардиальное напряжение как в си сматривать на молекулярном уровне, поскольку столу, так и диастолу и увеличивает потребность нарушается экспрессия генов, приводящая к из- миокарда в кислороде. Эти процессы являются менению фенотипа. Выделяют несколько меха- пусковым механизмом активации РААС и сти низмов, лежащих в основе развития заболевания: мулируют выделение норадреналина симпатиче одиночный генный дефект;

полиморфные изме- скими терминалями, а также секрецию НУП.

нения генов-модификаторов (в гене АПФ и дру- Длительная чрезмерная активация РААС гих компонентах РААС и 2-адренергических ре- оказывает повреждающее действие, следстви цепторах);

нарушение экспрессии нормальных ем чего является потенцирование активности генов, кодирующих белки, которые регулируют других нейрогормональных систем, коронарная сократительную функцию сердца или формиру- и системная вазоконстрикция, непосредствен ют структуру его полостей. ное токсическое повреждающее действие ангио Мутации генов, кодирующих белки внекле- тензина II на кардиомиоциты, что приводит к их точного матрикса, могут служить причиной дисфункции и гибели.

ослаб ления механической взаимосвязи между Длительная активация САС оказывает ряд не последним и кардио миоцитами, возможным гативных эффектов на сердечно-сосудистую си следствием чего является прогрессирующая стему, включая повышение потребности в кис дилатация сердца. В оставшихся кардиомиоци- лороде, уменьшение силы сокращения (вслед тах происходит повреждение внутриклеточных ствие повышения ЧСС), повышение концентра органелл, в том числе и отвечающих за энерге- ции катехоламинов в плазме крови, снижение тику клетки. Вследствие этого быстро расщепля- чувствительности -адренорецепторов к кате ется АТФ, что ведет не только к нарушению про- холаминам, угнетение функции митохондрий, цесса сокращения, но и к контрактуре миокар- нарушение окислительно-восстановительного да в результате нехватки энергии и кальциевой равновесия, что опосредуется через -рецепторы перегрузки. сердца и цАМФ.

ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, Схема 9.1. Компенсаторные механизмы при развитии СН при ДКМП В результате нарушений со стороны тере контрактильных элементов путем апоптоза -адренергических путей проведения, в значи- и некроза.

тельной мере модулирующих функцию сердца на рецепторном и клеточном уровнях, проис- Патологическая анатомия ходит значительное уменьшение количества и Заболевание характеризуется резкой дилата плотности 1-рецепторов в пораженном серд- цией всех полостей сердца, масса сердца может це, тогда как плотность 2-рецепторов оста- достигать 1000 г и более.

ется практически без изменений. В совокуп- В полостях предсердий и желудочков часто (при ности с повышением концентрации блоки- вскрытии >50%) выявляют пристеночные тром рующих G-протеинов и усилением процессов бы. АV-отверстие значительно растянуто, створки -рецепторного фосфорилирования эти изме- клапана слегка белесоваты, удлинены, как и сухо нения усугубляют нарушения сократительной жильные нити. Сосочковые мышцы гипертрофи функции пораженного миокарда. рованы, часто резко склерозированы.

Активация нейрогормонов, цитокинов, пере- Микроскопически специфических измене стройка биомеханики миокарда обусловлива- ний нет, определяют неравномерную гипертро ют изменение генной экспрессии, гибель кар- фию кардиомиоцитов с большими неправильной диомиоцитов, клеточное ремоделирование, что формы ядрами, также заметна очаговая жировая в свою очередь является причиной дисфункции дистрофия мышечных волокон, дезорганизация миокарда и его ремоделирования. Возможно, миофибрилл, потеря миофиламентов, миоцито определенный генотип изначально приводит к лиз, коллапс стромы, интерстициальный фиброз.

активации нейрогормонов и цитокинов. Боль- Вновь образуемые коллагеновые структуры харак шую роль играют эндотелин-1 и ФНО-. теризуются извращенным соотношением между Нарушение насосной функции сердца при типами коллагена и нарушением архитектоники ДКМП может быть обусловлено уменьшением взаиморасположения волокон. При ДКМП вы количества самих кардиомиоцитов. Активация являют преобладание коллагенов I+III типа, уме процессов, связанных с механическим перерас- ренное содержание коллагена VI типа и снижен тяжением стенок пораженного сердца, с эффек- ное содержание коллагена IV типа.

тами системы нейрогуморальной регуляции и Отмечают выраженные дегенеративные и не цитокинами отражается в прогрессирующей по- кробиотические изменения кардиомиоцитов (ис 1014 ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, чезновение поперечной исчерченности, вакуо лизация ядер, некроз, умеренное содержание гликогена). Нередко определяют воспалительные инфильтраты, при гистологическом исследова нии биоптатов миокарда в интерстициальной тка ни миокарда насчитывают от 5 до 10 лимфоцитов при увеличении в 400 или 200 раз соответственно.

Клиническая картина Доминирующим клиническим симптомом является нарастающая СН. Как правило, ран ние стадии заболевания выявляют случайно при профилактическом рентгенологическом или эхоКГ-исследовании. Период от появления пер Рис. 9.1. Рентгенограмма больного с ДКМП вых симптомов до возникновения развернутой клинической картины составляет обычно 2 года.

Клинические симптомы обусловлены дис функцией левого, правого или обоих желудоч ков. У больных возможна боль за грудиной, не редко — различные нарушения ритма, характер ными являются эпизоды тромбоэмболии сосудов большого и малого круга кровообращения.

При прогрессировании заболевания и появ лении декомпенсации симптомы в общем харак терны для СН.

Диагностика На ЭКГ специфичных признаков нет, могут выявляться нарушения внутрижелудочковой Рис. 9.2. ДКМП. М-режим проводимости, блокада левой ножки пучка Гиса, снижение вольтажа зубца R, возможны наруше Ремоделирование миокарда ассоциируется с на ния ритма сердца, в том числе экстрасистоли рушением гемодинамики и уменьшением ФВ, удар ческая аритмия, пароксизмальная тахикардия, ного объема, увеличением объемов и повышением фибрилляция предсердий. По данным суточного давления в камерах сердца. Нередко выявляют дила мониторирования ЭКГ часто выявляют тяжелые тацию кольца митрального и трехстворчатого клапа желудочковые нарушения ритма, не определяе нов и признаки клапанной регургитации.

мые при обычной регистрации ЭКГ.

При рентгенологическом исследовании вы являют кардиомегалию, застойные изменения в малом круге кровообращения (рис. 9.1).

ЭхоКГ является основным методом диагнос тики, с помощью которой определяют размеры ЛЖ, степень повышения конечного диастоли ческого давления, нарушения его систолической и диастолической функции. У больных с ДКМП отмечают выраженную дилатацию ЛЖ (рис. 9.2) и левого предсердия (рис. 9.3), толщина стенок нормальная или уменьшена. Важным является также определение наличия дилатации ПЖ, из мерение систолического давления в ПЖ по сте пени трикуспидальной регургитации с помощью допплеровского исследования. Часто выявляют Рис. 9.3. ДКМП. В-режим, парастернальная пози внутриполостные тромбы. ция, длинная ось ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, Данные иммунологических исследований ным или каким-либо другим этиологическим свидетельствуют о достоверном снижении ак- фактором.

тивности естественных киллеров, повышении К исключающим признакам относят нормаль уровня ФНО- по сравнению со здоровыми ли- ные размеры сердца, наличие ИБС (обструкция цами, а также о наличии специфических цирку- >50% просвета основных коронарных артерий), документированную АГ (>160/100 мм рт. ст.), лирующих антител, которые являются важными врожденные пороки сердца и приобретенные из маркерами ДКМП: антимиозиновые антитела менения клапанного аппарата сердца, указания в (к тяжелым цепям - и -миозина), антимито анамнезе на хроническое употребление алкоголя хондриальные антитела (к М7, к адениннуклео (>40 г в день для женщин и >80 г в день для муж тидному транслокатору — ферменту внутренней чин в течение свыше 5 лет) с ремиссией алкоголь мембраны митохондрий сердца, осуществляю ной кардиомиопатии после 6 мес абстиненции, си щему перенос АТФ и АДФ между цитоплазмой стемные заболевания, поражения перикарда.

кардиомиоцитов и матриксом этих органелл), антитела к -адренорецепторам.

Лечение При проведении прижизненной биопсии Должно быть направлено на решение следую миокарда выявляют неспецифические дегенера щих основных задач:

тивные изменения различной степени, миоцито • предотвращение прогрессирования СН, даль лиз, очаги некроза.

нейшего ремоделирования сердечно-сосудистой Характерные морфологические признаки системы (снижение нейроэндокринной, клеточной ДКМП при гистологическом исследовании от активации);

сутствуют. Как правило, выявляют множествен • уменьшение выраженности симптоматики ные очаги фиброзного замещения миокарда, (улучшение систолической функции сердца, пе иногда воспалительные инфильтраты.

риферического кровообращения);

При радионуклидной вентрикулографии опре • улучшение качества жизни (улучшение пе деляют расширение полостей сердца, нарушение реносимости физических нагрузок);

локальной сократимости на фоне диффузного • увеличение продолжительности жизни снижения сократимости миокарда, значительное (улучшение прогноза);

снижение ФВ ЛЖ и ПЖ.

• уменьшение количества случаев госпитали При сцинтиграфии миокарда с Tl выявля зации;

ют диффузные и очаговые дефекты накопления • уменьшение количества осложнений.

изотопа. При сцинтиграфии миокарда с Gl Лечение включает немедикаментозные под изотоп накапливается в воспалительных очагах ходы (диета, ограничения приема жидкости и при миокардите и не накапливается при ДКМП.

поваренной соли, физические нагрузки), при Катетеризацию полостей сердца проводят, менение лекарственных препаратов (диурети если диагноз остается под сомнением после не ков, сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ, инвазивного исследования. Сердечный выброс блокаторов -адренорецепторов, блокаторов ре может быть нормальным или сниженным, ФВ цепторов ангиотензина II, инотропных агентов, снижена, на ангиограмме отмечается диффузный антикоагулянтов, антиаритмических средств), гипокинез. Повышение конечно-диастолического применение вспомогательных устройств для давления в ЛЖ отмечают в поздних стадиях забо поддержки функции ЛЖ, а также современные левания. Во время катетеризации можно произве хирургические вмешательства (кардиомиоплас сти биопсию миокарда из каждого желудочка.

тика, восстановление митрального и трехствор Диагностические критерии ДКМП включа чатого клапана, частичная вентрикулоэктомия ют подтверждающие и исключающие признаки.

ЛЖ и трансплантация сердца).

К подтверждающим признакам относят про Важное значение в лечении больных с СН грессирующую недостаточность кровообраще имеет снижение постнагрузки путем нормали ния, резистентную к лечению;

кардиомегалию зации уровня АД, а также коррекция анемии для с наличием относительной недостаточности повышения транспорта кислорода тканям.

митрального и трехстворчатого клапанов;

тром- За последние годы кардинально изменились боэмболический синдром;

нарушения ритма и взгляды на значение физической активности: уста проводимости;

относительно молодой возраст;

новлено, что продолжительная малоподвижность отсутствие признаков воспалительного процес- может приводить к атрофии скелетных мышц, са;

отсутствие связи заболевания с инфекцион- дальнейшему ухудшению переносимости физиче 1016 ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ских нагрузок, венозному тромбозу, легочной эм- • недостаточное пульсовое давление (<10 мм рт. ст.

болии и прогрессированию симптомов СН. между САД и ДАД);

Рабочая группа по кардиологической реаби- • снижение АД (>10 мм рт. ст.) во время уве литации совместно с Рабочей группой по СН личивающихся нагрузок;

Европейского общества кардиологов в 2001 году • увеличение числа суправентрикулярных опубликовали рекомендации по проведению или желудочковых экстрасистол во время нагру физических тренировок у больных с ХСН. К от- зок;

носительным противопоказаниям к использова- • профузное поотделение, бледность, спутан нию физической нагрузки у больных со стабиль- ность сознания.

ной СН отнесены: Медикаментозное лечение ДКМП по сути яв 1. Увеличение массы тела на 1,8 кг и более за ляется лечением СН.

предшествующие 1–3 дня. Диуретики остаются средствами первого 2. Сопутствующая постоянная или периоди- ряда, поскольку это единственная группа пре ческая терапия добутамином. паратов, которые могут адекватно контролиро 3. Снижение САД при нагрузках. вать задержку жидкости при СН. При умерен 4. IV функциональный класс по NYHA. ной СН лечение обычно начинают с тиазидных 5. Сложные нарушения ритма в покое или по- диуретиков, при более выраженной применяют являющиеся при нагрузке. петлевые диуретики (торасемид, фуросемид или 6. Исходная ЧСС100 уд./мин. этакриновую кислоту). Комбинация диуретиков, К абсолютным противопоказаниям отнесены: действующих на различные участки нефрона, по 1. Прогрессивное ухудшение переносимости зволяет предупредить развитие резистентности, физической нагрузки или одышка в покое или при а также возникновение побочных эффектов.

нагрузке в течение 3–5 предшествующих дней. Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в 2. Значительная ишемия при небольших на- долговременной терапии больных с ДКМП и си грузках (50 Вт). столической дисфункцией независимо от степе 3. Неконтролируемый сахарный диабет. ни ее выраженности.

4. Острое системное заболевание или лихо- Ингибиторы АПФ следует применять с осто радка. рожностью у больных с очень низким системным 5. Предшествующие эмболии. АД (САД <80 мм рт. ст.), значительно повышенным 6. Тромбофлебит. уровнем креатинина в сыворотке крови (>3 мг/дл), 7. Активный перикардит или миокардит. повышенным уровнем калия в сыворотке крови 8. Регургитация на клапанах, требующая хи- (>5,5 ммоль/л). Начинать лечение ингибиторами рургического вмешательства. АПФ следует с низкой дозы под контролем уровня 9. Вновь возникшая фибрилляция предсердий. АД, удваивая дозу каждые 3–7 дней при хорошей Относительные критерии, при которых реко- переносимости и титруя ее до целевой.

мендуется начинать нагрузочные тренировки: Наиболее частыми побочными эффекта • компенсированная СН в течение по край- ми ингибиторов АПФ, которые потенциально ней мере 3 нед;

могут ограничивать их применение, являются • способность разговаривать без одышки артериальная гипотензия, ухудшение функции (с частотой дыхания менее 30 в 1 мин);

почек, сухой кашель, ангионевротический отек.

• ЧСС в покое не более 100 уд./мин;

Возможна замена ингибиторов АПФ антагони • незначительная усталость;

стами рецепторов ангиотензина II.

• сердечный индекс не менее 2,1 мин/м2 (для Всем пациентам с СН вследствие систоли инвазивно мониторируемых больных);

ческой дисфункции ЛЖ необходимо назначать • уровень ЦВД <12 мм рт. ст. (для инвазивно блокаторы -адренорецепторов (метопролол, мониторируемых больных). бизопролол, карведилол, небиволол), кроме слу Относительные критерии, при которых необ- чаев, когда они им противопоказаны или плохо ходимо изменить или прекратить тренировки: переносятся.

• выраженная одышка или усталость;

Лечение блокаторами -адренорецепторов на • частота дыхания более 40 в 1 мин во время чинают с низких доз — с средней терапевтиче упражнений;

ской дозы, удваивая дозу каждые 2–3 нед до опти • появление III тона или хрипов в легких;

мальной. Терапию у больных с ДКМП следует • усиление хрипов в легких;

начинать в стационаре под наблюдением врача.

• усиление второго компонента II тона;

Начало лечения блокаторами -адренорецепторов ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, может сопровождаться клиническим ухудшением ЛИТЕРАТУРА у 10–20% больных, что проявляется снижением 1. Амосова Е.Н. (1999) Кардиомиопатии. Книга плюс, Киев, 422 с.

переносимости физической нагрузки, усугубле- 2. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

Практическое руководство. Морион, Киев, 480 с.

нием застоя в легких, усилением утомляемости, 3. Мравян С.Р., Канвар С., Голухова Е.З. (1997) Клинико-инструментальные увеличением периферических отеков и, как след- показатели в оценке прогноза миокардита и дилатационной кардиомиопа тии. Кардиология, 7: 67–72.

ствие, ухудшением качества жизни. Однако при 4. Наказ № 436 Міністерства охорони здоров'я України від 03.07.2006 р. «Про дальнейшем лечении признаки кратковременного затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія» (2006) Укр. кардіол. журн., 6;

89–115.

гемодинамического ухудшения исчезают.

5. Оганов Р.Г., Фомина И.Г. (ред.) (2006) Болезни сердца: руководство для У больных с выраженной СН используют ан врачей. Литтерра, Москва, 1328 с.

тагонисты альдостерона (спиронолактон) как 6. Ardehali H., Kasper E.K., Baughman K.L. (2005) Diagnostic approach to the patient with cardiomyopathy: whom to biopsy. Amer. Heart J., 149: 7–12.

средства дополнительного влияния на нейрогу 7. Ardehali H., Qasim A., Cappola T. et al. (2004) Endomyocardial biopsy plays a моральные механизмы развития СН, улучшаю- role in diagnosing patients with unexplained cardiomyopathy. Amer. Heart J., 147: 919–923.

щие прогноз.

8. Aukrust P., Ueland T., Lien E. et al. (1999) Cytokine network in congestive Дигоксин показан больным с ДКМП с явле heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy.

Amer. J. Cardiol., 83: 376–382.

ниями декомпенсации для уменьшения выражен 9. Burkett E.L., Hershberger R.E. (2005) Clinical and genetic issues in familial ности симптомов СН. У пациентов с тахисистоли dilated cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 969–981.

ческой формой фибрилляции предсердий приме- 10. Charron Ph., Tesson F., Poirier O. et al. (1999) Identifi cation of a genetic risk factor for idiopathic dilated cardiomyopathy. Europ. Heart J., 20: 1587–1591.

нение сердечных гликозидов позволяет снизить ча 11. Chojnowska L., Ruzyllo W. (2000) Rodzinna kardiomiopatia przerostowa.

стоту сокращений желудочков. Отмена сердечных Kardiol. Pol., 53(III): 88–95.

12. Elliot P. (2000) Cardiomyopathy. Diagnosis and management of dilated гликозидов у больных с ДКМП как с синусовым cardiomyopathy. Heart, 84: 106–112.

ритмом, так и фибрилляцией предсердий и низкой 13. Elliot P., Anderson B., Arlustini E. et al. (2008). Classification of the cardiomyopathy;

a position statement from the european society of cardiology working group on ФВ приводит к нарастанию симптомов декомпен myocardial and pericardial diseases. Eur. Heart J., 29: 270–276.

сации сердечной деятельности.

14. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One Непрямые антикоагулянты (варфарин) по- Way S.r.l., 120.

15. Giordano F.J. (2005) Oxygen, oxidative stress, hypoxia and heart failure. J.

казаны пациентам с постоянной формой фиб Clin. Invest., 115: 500–508.

рилляции предсердий, тромбоэмболическими 16. Graham R.M., Owens W.A. (1999) Pathogenesis of inherited forms of dilated cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 341: 1759–1762.

осложнениями в анамнезе, при наличии тромбов 17. Gustafson A.B., Gottlieb R.A. (2004) Mechanisms of apoptosis in the heart.

в полостях сердца.

J. Clin. Immunol., 23: 447–459.

18. Hannuksela J., Leppilampi M., Peuhkurinen K. et al. (2005) Hereditary Имплантация кардиовертера-дефибрилля то hemochromatosis gene (HFE) mutations C282Y, H63D and S65C in patients ра при наличии рецидивирующей фибрилляции with idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail., 7: 103–108.

желудочков или стойкой желудочковой тахикар- 19. Kamisago M., Sharma S.D., DePalma S.R. et al. (2000) Mutations in sarcomere protein genes as a cause of dilated cardiomyopathy. N. Engl. J.

дии и резистентности к антиаритмическим пре Med., 34: 1688–1696.

паратам, а также имплантация трехкамерного 20. Keller D.I., Carrier i., Schwartz K. (2002) Genetics of familial cardiomyopathies and arrhythmias. Swiss. Med. Weekly, 132: 401–407.

электрокардиостимулятора в режиме DDDR у 21. Mahon N.G., Murphy R.T., MacRae C.A. et al. (2005) Echocardiographic больных со значительными нарушениями вну evaluation in asymptomatic relatives of patients with dilated cardiomyopathy reveals preclinical disease. Ann. Intern. Med., 143: 108–115.

трижелудочковой проводимости и десинхро 22. Manolio T.A., Baughman K.L., Rodeheffer R. et al. (1992) Prevalence and etiology низацией сокращения желудочков при тяжелой of idiopathic dilated cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 69: 1458–1466.

23. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. (2006) Contemporary defi nitions and СН, рефрактерной к медикаментозной терапии, classifi cation of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientifi c входит в перечень дополнительного ассортимен Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation та медицинских услуг у больных с ДКМП (при- Committee;

Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups;

and Council on каз МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г.).

Epidemiology and Prevention. Circulation, 113: 1807–1816.

Патогенетическая терапия не разработана.

24. Mogensen J., Murphy R.T., Shaw T. et al. (2004) Severe disease expression of cardiac troponin C and T mutations in patients with idiopathic dilated Применение иммунодепрессантов не оправдано.

cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 44: 2033–2040.

Поскольку прогноз при ДКМП неблаго 25. Morita H., Seidman J., Seidman C.E. (2005) Genetic causes of human heart failure. J. Clin. Invest., 115: 518–526.

приятный и любая терапия не предотвращает 26. Muller J., Wallukat G., Dandel M. et al. (2000) Immunoglobulin absorption in летального исхода, эти больные представляют patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Circulation, 101: 385–391.

наибольшую группу реципиентов для транс- 27. Nelson G.S., Berger R.D., Febics B.J. et al. (2000) Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in плантации сердца, которая позволяет увеличить patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. Circulation, продолжительность жизни. На благоприятный 102: 3053–3059.

28. Report of the WHO/ISFC task force on the defi nition and classifi cation of исход оперативного вмешательства можно рас cardiomyopaties (1996) Circulation, 93: 841–842.

считывать у больных без сопутствующих систем 29. Tesson F., Charron P., Peuchmaurd M. et al. (1999) Characterization of a unique genetic variant in the beta-1 adrenoceptor gene and evaluation of its role in ных заболеваний, нарушений психики, высокого idiopathic dilated cardiomyopathy. J. Mol. Cell Cardiol., 31: 1025–1032.

необратимого сопротивления легочных сосудов, 30. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed.

у пациентов в возрасте моложе 60 лет. Williams&Wilkins, Lippincott, 1628 p.

1018 ГЛАВА 9 ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай Определение Клиническая картина Эпидемиология Диагностика Этиология Лечение Патогенез Прогноз Патологическая анатомия ЛИТЕРАТУРА............................................... Классификация Определение В возникновении заболевания может также ГКМП – первичное поражение миокарда, об- иметь значение нарушение взаимодействия раз условленное генетической неполноценностью со- вивающегося сердца плода с катехоламинами, кратительных белков, характеризуется ГЛЖ при тиреоидными гормонами, соматотропином, аде отсутствии сердечной или системной причины. нозином.

Распространенность и локализация гипер Эпидемиология трофии значительно варьирует, даже среди род Широко распространена среди многих расо- ственников. Одинаковая мутация может приве вых групп и в странах Европы, США, Канаде, Из- сти к тяжелой гипертрофии желудочка у одного раиле, Южной Америке и Дальнем Востоке. В об- члена семьи и умеренной гипертрофии у другого.

щей популяции ее распространенность составляет Причины этих фенотипических различий у лиц 0,2% и наблюдается преимущественно у мужчин. с идентичной генетической мутацией не совсем понятны, но могут быть следствием других гене Этиология тических факторов, которые играют роль в экс В настоящее время многочисленные исследо- прессии гипертрофии сердца, таких как DD- ге вания подтвердили роль генетических нарушений нотип АПФ, НУП и другие детерминанты роста в развитии ГКМП. Причиной болезни являются миоцитов.

различные мутации генов, кодирующих сарко мерные протеины, что позволяет определить за- Патогенез болевание как нарушение контрактильного аппа- К основным патогенетическим факторам рата миоцита. У большинства пациентов заболе- ГКМП относятся снижение эластичности и со вание наследуется по аутосомно-доминантному кратительной способности гипертрофированно типу, приблизительно у 50–60% больных выяв- го миокарда ЛЖ с ухудшением его диастоличе ляют мутации в одном из восьми генов, которые ского наполнения, в результате чего в пересчете кодируют различные компоненты сердечного на единицу массы миокарда работа сердца суще саркомера и ассоциированных белков: тяжелой ственно уменьшается, коронарный кровоток не цепи -миозина (14-я хромосома), сердечно- соответствует степени гипертрофии миокарда.

го тропонина-Т (1-я хромосома), сердечного Нарушается скорость проведения возбуждения тропонина-I (19-я хромосома), -тропомиозина в желудочках с асинхронным сокращением раз (15-я хромосома), сердечного миозинсвязываю- личных отделов миокарда, что снижает пропуль щего протеина С (11-я хромосома), эссенци- сивную способность ЛЖ.

альной и регуляторной легких цепей миозина В результате диастолической дисфункции (3-я и 12-я хромосомы соответственно), а также возникает хроническое повышение конечно сердечного актина (15-я хромосома). В послед- диастолического давления ЛЖ, давления закли нее время также выявлены мутации трех других нивания капилляров ЛА, застой в легких, про генов саркомерных протеинов: титина, тропони- грессирующая гипертрофия предсердий. Систо на С и тяжелой цепи -миозина. лическая функция не нарушена или даже усилена ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, вследствие гипердинамичности ЛЖ (ФВ дости- обструкции желудочков не наблюдается. ПЖ во гает 80–90%), при этом КДО уменьшен (нередко влекается в патологический процесс примерно в <100 мл, иногда даже <70 мл). 50% случаев, что значительно усугубляет течение заболевания.

Патологическая анатомия В зависимости от выраженности утолщения Заболевание характеризуется гипертрофией миокарда выделяют три степени гипертрофии:

миокарда, наиболее часто в области межжелу- умеренная (15–20 мм), средней степени (21– дочковой перегородки, дезорганизацией кардио- 25 мм), выраженная гипертрофия (>25 мм).

Характерным анатомическим признаком миоцитов и миофибрилл, фиброзом миокарда и ГКМП является структурное изменение мит поражением мелких сосудов.

рального клапана, передняя створка которого Макроскопически различают три варианта ГКМП: асимметричная (60–95%) — изолирован- расположена под углом к плоскости клапана, утолщена и «выпадает» в просвет выносящего ная гипертрофия межжелудочковой перегородки тракта ЛЖ, образуя дополнительное препятствие (изолированный гипертрофический субаорталь кровотоку. Полость ЛЖ небольших размеров, ный стеноз);

гипертрофия различных отделов левое предсердие часто гипертрофировано и ди ЛЖ, чаще апикальной части (рис. 10.1);

симмет латировано.

ричная — тотальная концентрическая гипертро Типичные патогистологические изменения фия (5%) (рис. 10.2).

включают гипертрофию кардиомиоцитов и нару шение взаимной ориентации мышечных волокон (как наиболее частый результат мутаций сарко меров), а также очаги фиброза и рубцовые из менения вследствие некроза миокарда. Волокна размещаются короткими рядами, имеют склон ность к закручиванию при отсутствии изменений интрамуральных сосудов. Ядра клеток изменены, имеют уродливую форму, часто окружены свет лой зоной («перинуклеарным нимбом»), в кото рой отмечается накопление гликогена.

Классификация В зависимости от степени выраженности преграды оттоку крови выделяют две основные Рис. 10.1. ГКМП (апикальная гипертрофия) формы ГКМП: обструктивная (рубрика І42. по МКБ-10), характеризуется наличием гра диента давления между полостью ЛЖ и аортой (рис. 10.3) и необструктивная (рубрика І42.2 по МКБ-10) — без градиента давления (рис. 10.4) Рис. 10.2. ГКМП (симметричная гипертрофия) У 25% больных отмечают обструкцию выно сящего тракта ЛЖ в покое. Равномерная концен трическая гипертрофия миокарда сопровождает- Рис. 10.3. ГКМП (асимметричная гипертрофия ся значительным увеличением массы сердца, но перегородки с обструкцией) 1020 _ ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, на) и ослабевает при увеличении наполнения сердца, повышении ОПСС (в положении лежа, сидя на корточках, при сжимании кулаков).

Течение ГКМП медленно прогрессирующее, тяжесть его зависит от локализации и степени гипертрофии миокарда в зоне утолщения, а так же от обструкции выносящего тракта ЛЖ.

Усугубляют течение заболевания серьезные осложнения. Внезапную смерть регистрируют у 2–4% взрослых и 4–6% детей. Другими ослож нениями являются предсердные аритмии, тром боэмболии, инфекционный эндокардит (5–9%) и застойная СН (10–15%).

Диагностика Рис. 10.4. ГКМП (асимметричная гипертрофия Изменения на ЭКГ выявляют у 95% больных.

перегородки без обструкции) Наиболее частыми из них являются увеличение левого предсердия, нарушения реполяризации Клиническая картина ЛЖ в виде депрессии сегмента ST и инверсии Степень обструкции и гипертрофии ЛЖ не зубца Т и патологические зубцы Q (25–30%), коррелирует с наличием клинических симпто признаки гипертрофии ЛЖ. При апикальной мов. Заболевание может быть полностью бес гипертрофии возможны глубокие «гигантские» симптомным или манифестировать в любом воз (до 4 см) симметричные отрицательные зубцы расте, наиболее часто симптомы проявляются у Т. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет 40–50-летних пациентов.

выявить нарушения ритма сердца: желудочковые Классическая триада симптомов включает экстрасистолы (88%), пароксизмы желудочко боль в сердце, одышку при нагрузке и синкопаль вой тахикардии (25–30%), суправентрикулярные ные состояния. Болевые ощущения в грудной тахиаритмии (30–40%), а также нарушения про клетке отмечают у 75% больных, классическую водимости.

стенокардию напряжения — у 25%. У многих Рентгенологическую картину во многом больных отмечается послеобеденная стенокар опре деляет степень выраженности заболева дия. Обмороки чаще всего возникают у больных ния. Возможны следующие рентгенологиче молодого возраста. В некоторых случаях внезап ские изменения: в первой косой проекции ная смерть может быть первым проявлением за появляется выбухание ЛЖ, обусловленное болевания, наступает с частотой приблизительно гипертрофией путей оттока, отсутствие талии 1% в год.

сердца и закругления дуг, расширение левого При необструктивной форме отклонений от предсердия.

нормы при физикальном обследовании может не ЭхоКГ является методом выбора и позволяет быть, но иногда определяются увеличение про выявить гипертрофию ЛЖ – утолщение стенки должительности верхушечного толчка, аускуль >1,5 мм в диастолу (рис. 10.5), без увеличения тативно IV тон сердца.

его полости, увеличение левого предсердия, на При обструктивной форме при физикальном обследовании выявляется пульсация сонных ар- рушение диастолической функции при доппле терий, быстрый «отрывистый» пульс при паль- ровской эхоКГ.

пации сонных артерий;

усиленный продолжи- По данным эхоКГ-исследования в М-режиме наиболее часто можно выявить асимметричный тельный верхушечный толчок, занимающий всю характер гипертрофии перегородки, систоличе систолу вплоть до II тона.

Аускультативно тоны сердца глухие, выяв- ское переднее движение митрального клапана, ляется IV тон, а также определяется систоличе- небольшой размер полости ЛЖ, уменьшение ский шум (crescendo-diminuendo), который не подвижности перегородки и прежде временное проводится или слабо проводится на сонные закрытие аортального клапана.

артерии и в область спины, усиливается при При двухмерном изображении определяются уменьшении наполнения сердца и снижении различные варианты локализации гипертрофии ОПСС (вставание из положения сидя на кор- миокарда. Систолическая функция обычно не точках, натуживание, прием нитроглицери- нарушена, ФВ увеличена (часто >80%).

ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, менте по длинной оси в двухмерном изображении, полость ЛЖ в левой апикальной четырехкамерной позиции пикообразной формы за счет гипертрофии дистальных отделов межжелудочковой перегородки и прилегающих отделов задней стенки ЛЖ.

Рис. 10.5. ГКМП, необструктивная форма, В-режим, парастернальная позиция, длинная ось.

Приблизительно у 25% больных отмечают гра диент давления между полостью и выносящим трактом ЛЖ в покое. Хотя клиническое значение градиента выносящего тракта у больных с ГКМП интенсивно обсуждается многие годы, этот гра Рис. 10.6. ГКМП с обструкцией выносящего трак диент в настоящее время рассматривается как по та ЛЖ, В-режим, парастернальная пози казатель истинной обструкции выброса ЛЖ. При ция, длинная ось нято соглашение, по которому обструкция вы носящего тракта ЛЖ определяется при наличии градиента не менее 30 мм рт. ст. (Maron B.J. et al., 2003). Обструкция клинически важна (от средней степени до тяжелой) только в случаях, если гради ент выносящего тракта составляет >50 мм рт.ст.

В зависимости от величины градиента давле ния согласно классификации NYHA выделяют следующие стадии заболевания:

I стадия — градиент давления до 25 мм рт. ст., как правило, жалоб больные не предъявляют;

II стадия — градиент давления до 36 мм рт. ст., самочувствие ухудшается при физической нагрузке;

III стадия — градиент давления до 44 мм рт. ст., выражены клинические симптомы — стенокардия, Рис. 10.7. ГКМП с обструкцией выносящего трак одышка и нарушения гемодинамики та ЛЖ. Апикальная пятикамерная пози IV стадия — градиент давления 80 мм рт. ст. и ция. Режим постоянно-волнового допплера выше, имеются значительные нарушения гемо Концентрическая (симметричная) форма ха динамики.

рактеризуется утолщением межжелудочковой При проксимальной форме ГКМП (субаорталь перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу при ном стенозе) наиболее характерными эхоКГ-при значительном увеличении общей массы миокар знаками являются утолщение межжелудочковой да, уменьшением систолического и диастоличе перегородки и снижение ее экскурсии в базальном ского объемов ЛЖ, повышением индекса соотно сегменте, увеличение соотношения толщины меж шения размеров левого предсердия и устья аорты.

желудочковой перегородки и задней стенки более Изолированная гипертрофия ПЖ при эхоКГ 1,3 (1,5–2) (рис. 10.6), наличие градиента давления исследовании имеет следующие признаки: увели при допплеровской эхоКГ (рис. 10.7).

чение диастолической толщины и уменьшение ам Для дистальной формы (апикальной ГКМП) при эхоКГ-исследовании наиболее характерно плитуды движения межжелудочковой перегородки утолщение и уменьшение амплитуды движения в верхушечном сегменте, утолщение передней стен межжелудочковой перегородки в верхушечном сег- ки и уменьшение диастолического размера ПЖ.

1022 _ ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, При биопсии миокарда выявляют хаотиче- Альтернативой может быть применение ве ское расположение и укорочение волокон мио- рапамила, который в дозе до 480 мг/сут у боль карда, дегенеративные изменения с исчезнове- ных как с необструктивной, так и обструктивной ГКМП уменьшает выраженность симптоматики, нием миофибрилл, деформацию ядер клеток, особенно боли в области сердца, улучшает рас фиброзное замещение миокарда.

Катетеризацию полостей сердца обычно про- слабление и наполнение желудочков, уменьша ет ишемию миокарда и сократимость ЛЖ. При водят при клинически выраженной митральной применении верапамила может возникать ухуд регургитации для оценки возможности хирурги шение гемодинамики, увеличение обструкции ческого лечения. Внутрижелудочковые градиенты выносящего тракта, повышение давления в ЛА.

давления выявляют в ЛЖ и реже в ПЖ. Градиент С осторожностью следует давать нагрузки боль повышается после экстрасистол, во время про ным с обструкцией выносящего тракта ЛЖ в покое.

бы Вальсальвы и после ингаляции амилнитрита.

При наличии нарушений сердечного ритма Конечно-диастолическое давление повышено целесообразно назначать блокаторы -адрено вследствие сниженной податливости желудочка.

рецепторов и антиаритмические средства, однако По данным вентрикулографии выявляют харак следует отметить, что применение последних не терную деформированность камеры, зависящую снижает риск внезапной смерти. У симптоматичных от формы ГКМП и также иногда подтверждают пациентов с обструкцией дизопирамид действует митральную регургитацию. Коронарные артерии как антиаритмическое средство (в отношении как обычно широкие с адекватным кровотоком.

суправентрикулярных, так и желудочковых арит С помощью МРТ можно наиболее точно оце мий) и как отрицательный инотропный агент вызы нить морфологические изменения, распростра вает уменьшение выраженности симптомов. В дозах ненность и выраженность гипертрофии мио 300–600 мг/ сут может уменьшать обструкцию вы карда, особенно при диагностике верхушечной носящего тракта и объем митральной регургитации.

формы и гипертрофии нижней части межжелу Для уменьшения выраженности побочных эффек дочковой перегородки и ПЖ, определить систо тов можно применять в комбинации с блокатора лическую и диастолическую функцию ЛВ.

ми -адренорецепторов в низких дозах. Не следует При подозрении на ГКМП диагноз устанав применять дизопирамид с соталолом/амиодароном ливают по данным генетического исследования вследствие риска проаритмогенного действия.

(анализ ДНК), которое позволяет выявить харак Наличие фибрилляции предсердий обычно хоро терные мутации генов, ответственных за синтез шо переносится, однако у больных с тяжелой диасто сократительных белков кардиомиоцитов.

лической дисфункцией потеря предсердного «вклада» вследствие аритмии может иметь необратимые гемо Лечение динамические последствия, что требует неотложно Должно быть направлено на уменьшение диа го восстановления синусового ритма посредством столической дисфункции, гипердинамической электрической или медикаментозной кардиоверсии функции ЛЖ и устранение нарушений ритма с помощью амиодарона. Последний эффективен сердца.

для предупреждения пароксизмов фибрилляции Общие мероприятия включают ограничение предсердий. Контроль ритма с помощью блокаторов физических нагрузок, которые усугубляют гипер -адренорецепторов или верапамила улучшает кли трофию миокарда, повышают внутрижелудочко нический статус пациентов. Применение варфарина вый градиент давления и риск внезапной смерти.

показано как при пароксизмальной, так и при посто Блокаторы -адренорецепторов являются пре янной форме фибрилляции предсердий.

паратами первой линии у больных независимо от Рекомендуется профилактическое примене наличия или выраженности градиента внутрижелу ние антибиотиков для предупреждения возник дочкового давления, имеющих симптомы одышки новения инфекционного эндокардита.

или непереносимости физических нагрузок: сни При лечении СН у больных с ГКМП тера женной сократимостью ЛЖ, ограниченным латент певтическая стратегия должна быть направле ным градиентом выносящего тракта, сниженным на на стимуляцию регрессии гипертрофии ЛЖ потреблением кислорода миокардом и ишемией и устранение симптомов СН путем снижения (схема 10.1). Блокаторы -адренорецепторов улуч- давления наполнения ЛЖ без уменьшения ве шают симптомы у 70% больных, снижая ЧСС, таким личины сердечного выброса. В этих случаях пре образом улучшая пассивное наполнение желудоч- паратами выбора могут быть ингибиторы АПФ ков и уменьшая потребность миокарда в кислороде. и антагонисты рецепторов ангиотензина II из-за ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, их способности блокировать РААС и вызывать фект — они усиливают обструкцию выносяще обратное развитие гипертрофии ЛЖ. го тракта и не снижают повышенное конечно Клинические исследования, проведенные диастолическое давление, могут вызвать разви в последние годы, продемонстрировали благо- тие асистолии. При сохраненной систолической приятное действие ингибиторов АПФ на ряд функции может возникнуть негативный эффект важных показателей диастолической функции, из-за усиления сократимости путем повышения включая диастолическое наполнение, изово- внутриклеточной концентрации ионов кальция.

люмическое расслабление и взаимосвязь давле- Таким образом, при ГКМП «чистый» эффект от ние — объем ЛЖ и возможность обратного раз- положительных инотропных средств (как уве вития процессов ремоделирования миокарда. личение жесткости миокарда, так и повышение При этом улучшение диастолической функции давления наполнения ЛЖ) приводит к ухудше (улучшение диастолической растяжимости и нию диастолической функции. Тем не менее, способности к расслаблению миокарда, сниже- дигоксин можно применять у больных с диасто ние конечно-диастолического давления напол- лической дисфункцией и фибрилляцией пред нения ЛЖ) было более выражено у больных с ис- сердий для снижения ЧСС и/или для восстанов ходно более тяжелой степенью дисфункции. ления синусового ритма.

Лечебные мероприятия при ГКМП и СН Показания к проведению немедикаментоз в определенной степени носят парадоксальный ной терапии:

характер. Диуретики следует применять с осто- • значительная обструкция выносящего трак рожностью, предпочтительно при отсутствии та ЛЖ (максимальный градиент 50 мм рт. ст.) и значимой обструкции выносящего тракта. тяжелые ограничивающие симптомы одышки;

Инотропные агенты, направленные на сти- • боль в сердце и пресинкопальные или син муляцию систолического выброса (сердечные копальные состояния;

гликозиды и прессорные амины), могут оказы- • рефрактерность к максимальной медика вать неблагоприятный гемодинамический эф- ментозной терапии.

Гипертрофическая кардиомиопатия Симптомы Синкопа Осложнения Оценка риска Прогрессирование Обструкция Необструктивная ФП внезапной CH выносящего форма сердечной смерти тракта ЛЖ - ЖТ/ФП в анамнезе Кардиоверсия - семейный анамнез Амиодарон - синкопа Контроль ЧСС - непостоянная ЖТ Антикоагулянты - утолщение стенки Ингибиторы АПФ Блокаторы Блокаторы Диуретики -рецепторов -адренорецепторов Дигоксин Антагонисты Дизопирамид Блокаторы кальция (Верапамил) -адренорецепторов Спиронолактон Имплантация кардиовертера Миотомия-миэктомия дефибриллятора Септальная алкогольная Амиодарон Трансплантация абляция сердца Двухкамерная стимуляция ЖТ — желудочковая тахикардия;

ФП — фибрилляция предсердий.

Схема 10.1. Алгоритм лечения больных с ГКМП 1024 _ ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, 3. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца.

В последнее время успешно апробирован новый Практ. руководство. МОРИОН, Киев, 480 с.

метод для уменьшения обструкции выносящего 4. Целуйко В.И., Максимова Н.А., Кравченко Н.А. и др. (1998) Генетический тракта у больных, рефрактерных к медикаментоз- аспект гипертрофической кардиомиопатии. Кардиология, 6: 63–65.

5. Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. 2-е изд.

ной терапии, — перкутанная алкогольная абляция Практика, Москва, 344 с.

межжелудочковой перегородки. Успешная алко- 6. Adabag A.S., Casey S.A., Kuskowski M.A. et al. (2005) Spectrum and prog nostic signifi cance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in гольная абляция сопровождается прогрессивным hypertrophic cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 697–704.

уменьшением градиента в период от 6 до 12 мес 7. Arad M., Maron B.J., Gorham J.M. et al. (2005) Glycogen storage diseases presenting as hypertrophic cardiomyopathy. N. Engl. J. Med., 352: 362–372.

у 80% больных, что сопровождается улучшением 8. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al. (2007) The role of endomyo клинического статуса, уменьшением выраженности cardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Sur. Heart J. Vol.

симптомов и диастолической дисфункции и увели- 28, p. 3076–3093.

9. Crilley J.G., Boehm E.A., Blair E. et al. (2003) Hypertrophic cardiomyopathy due чением переносимости физических нагрузок.

to sarcomeric gene mutations is characterized by impaired energy metabolism ir Целью хирургического вмешательства при об respective of the degree of hypertroph. J. Amer. Coll. Cardiol., 41: 1776–1782.

10. Dorn G.W., Force T. (2005) Protein kinase cascades in the regulation of cardiac струкции выносящего тракта является устранение hypertrophy. J. Clin. Invest., 115: 527–537.

систолического переднего движения митрального 11. Elliott P., Anderson B., Arbustini E. et al. (2007) Classification of the cardiomyopathy клапана и септально-митрального контакта пу- position: statement from the European society of cardiology working group on myo cardial and pericardial deseases. Sur. Heart J. Vol. 29, p. 270–276.

тем расширения выносящего тракта ЛЖ. Наи 12. Fassbach M., Schwartzkopff B. (2005) Elevated serum markers for collagen более часто выполняется септальная миотомия- synthesis in patients with hypertrophic cardiomyopathy and diastolic dysfunc tion. Z. Kardiol., 94: 328–335.

миэктомия, в результате которой у 95% больных 13. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One отмечают значительное уменьшение градиента Way S.r.l., 120 p.

14. Gietzen F.H., Leuner C.J., Obergassel L. et al. (2004) Transcoronary ablation выносящего тракта, митральной регургитации, of septal hypertrophy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: Feasibility, у 70% улучшаются клинические симптомы. При clinical benefit, and short-term results in elderly patients. Heart, 90: 638–644.

близительно у 5% пациентов операция осложня- 15. Gomes A.V., Potter J.D. (2004) Cellular and molecular aspects of familial hy pertrophic cardiomyopathy caused by mutations in the cardiac troponin I gene.

ется аортальной регургитацией, которая обычно Mol. Cell. Biochem., 263: 99–114.

гемодинамически незначима.

16. Hughes S.E. (2004) The pathology of hypertrophic cardiomyopathy. Histopathol ogy, 44: 412–427.

Предупреждение внезапной смерти включает 17. Lips D.J., deWindt L.J., Kraa D.J.W. et al. (2003) Molecular determinants идентификацию маркеров риска (включая синко of myocardial hypertrophy and failure: alternative pathways for benefi cial and пальные состояния, внезапную смерть родствен- maladaptive hypertrophy. Eur. Heart J., 24: 883–896.

18. Maron B.J., McKenna W.J., Danielson G.K. et al. (2003) American College of ников, наличие градиента выносящего тракта).

Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Docu Наличие множественных клинических факторов ment on Hypertrophic Cardiomyopathy. A report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents риска повышает риск внезапной смерти, таким and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. J.

больным необходима имплантация кардиовертера Amer. Coll. Cardiol., 42: 1687–1713.

19. Megevand A., Ingles J., Richmond D.R. et al. (2005) Long-term follow-up pf дефибриллятора.

patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy treated with dual cham ber pacing. Amer. J. Cardiol., 95: 991–993.

Прогноз 20. Minamisawa S., Sato Y., Tatsuguchi Y. et al. (2003) Mutation of the phospho lamban promoter associated with hypertrophic cardiomyopathy. Biochem. Bio Неблагоприятный, наиболее часто больные phys. Res. Commun., 304: 1–4.

умирают внезапно, на фоне тяжелой физической 21. Montgomery J.V., Harris K.M., Casey S.A. et al. (2005) Relation of electrocar diographic patterns to phenotypic expression and clinical outcome in hypertro нагрузки, в том числе при бессимптомном тече phic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 96: 270–275.

нии заболевания. ХСН развивается менее часто.

22. Moon J.C., Reed E., Sheppard M.N. et al. (2004) The histologic basis of late Установленные факторы риска внезапной смер- gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance in hypertrophic cardiomyopathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 43: 2260–2264.

ти при ГКМП: манифестация заболевания в мо 23. Morioka N., Shigematsu Y., Hamada M. et al. (2005) Circulating levels of heart лодом возрасте (до 16 лет), наличие в семейном type fatty acid–binding protein and its relation to thallium-201 perfusion defects in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 95: 1334–1337.

анамнезе эпизодов внезапной смерти, частые 24. Morita H., Seidman J., Seidman C.E. (2005) Genetic causes of human heart синкопальные состояния, непродолжительные failure. J. Clin. Invest., 115: 518–526.

эпизоды желудочковой тахикардии, выявленные 25. Richard P., Charron P., Carrier L. et al. (2003) Hypertrophic cardiomyopathy:

Distribution of disease genes, spectrum of mutations and implications for a при 24-часовом мониторировании ЭКГ, патоло molecular diagnosis strategy. Circulation, 107: 2227–2232.

гическое изменение уровня АД при физической 26. Sherrid M.V., Barac I., McKenna W.J. et al. (2005) Multicenter study of the ef ficacy and safety of disopyramide in obstructive hypertrophic cardiomyopathy.

нагрузке. Степень гипертрофии ЛЖ или наличие J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 1251–1258.

обструкции выносящего тракта ЛЖ прогности 27. Shirani J., Pick R., Roberts W.C. et al. (2000) Morphology and significance of the left ventricular collagen network in young patients with hypertrophic cardiomyo ческого значения не имеют.

pathy and sudden cardiac death. J. Amer. Coll. Cardiol., 35: 36–44.

28. Teraoka K., Hirano M., Ookubo H. et al. (2004) Delayed contrast enhancement of MRI in hypertrophic cardiomyopathy. Magn. Reson. Imaging., 22: 155–161.

ЛИТЕРАТУРА 29. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed. Lippincott 1. Амосова Е.Н. (1999) Кардиомиопатии. Книга плюс, Киев, 422 с. Williams&Wilkins, 1628 p.

2. Коваленко В.М., Лутай М.І., Сіренко Ю.М. (ред.) (2007) Серцево- 30. Zen K., Irie H., Doue T. et al. (2005) Analysis of circulating apoptosis mediators судинні захворювання. Класифікація, стандарти діагностики та лікування and proinfl ammatory cytokines in patients with idiopathic hypertrophic cardio кардіологічних хворих. Київ, 122 с. myopathy. Int. Heart J., 46: 231–244.

ГЛАВА 10 ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ В.Н. Коваленко, Е.Г. Несукай Определение Лечение Этиология Прогноз Патогенез ПЕРВИЧНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ РЕ СТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ.... Патологическая анатомия ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ СИНДРОМ.. Патологическая физиология Эндомиокардиальный фиброз Классификация Клиническая картина Эндокардит Леффлера Диагностика ЛИТЕРАТУРА.................................................. Определение в эндомиокард формируются грубые морфологи Рестриктивная кардиомиопатия — инфильт- ческие нарушения структуры сердца. В патогенезе ративное или фиброзное поражение миокарда, ко- имеет значение дефицит Т-супрессоров, который торое характеризуется ригидными, неподатливыми приводит к гиперэозинофилии, дегрануляции эо стенками желудочков, уменьшением наполнения зинофильных гранулоцитов, что сопровождается и диастолического объема одного или обоих же- выделением катионных белков, оказывающих лудочков с нормальной или почти неизмененной токсическое действие на клеточные мембраны и систолической функцией и толщиной стенок. ферменты, участвующие в дыхании митохондрий, В основе заболевания лежит распространен- а также тромбогенное действие на поврежден ный интерстициальный фиброз. ный миокард. Повреждающие факторы гранул эозинофильных гранулоцитов частично иденти Этиология фицированы, включают нейротоксины, эозино Множество врожденных или приобретенных фильный белок, имеющий основную реакцию, заболеваний могут приводить к рестриктивной который, по-видимому, повреждает клетки. Ней кардиомиопатии с вовлечением миокарда или трофильные гранулоциты также могут оказывать эндокарда. Миокардиальные формы рестрик- по вреждающее действие на миоциты. Недавно тивной кардиомиопатии могут быть инфильтра- установлено, что ассоциированные с рестриктив тивными и неинфильтративными (табл. 11.1). ной кардиомиопатией мутации в гене тропонина Болезнь может быть идиопатической или свя- I вызывают избыточное накопление ионов Ca2+ занной с другими инфильтративными, систем- в миофиламентах и недостаточное ингибирова ными заболеваниями (амилоидоз, гемохроматоз, ние Ca2+-АТФазы, что приводит к ухудшению саркоидоз и др.). К менее распространенным диастолической функции.

причинам относят миокардит, трансплантацию сердца. Одной из идентифицированных причин Патологическая анатомия рестриктивной кардиомиопатии является гипер- Размеры сердца небольшие, масса его состав эозинофилия. У больных с рестриктивной кар- ляет от 170 до 500 г. Характерно прогрессирующее диомиопатией описаны миссенс-мутации в гене утолщение (может достигать 1 см) пристеночно тропонина I. го эндокарда, очень плотного на ощупь, состоя щего из фиброзной ткани. Фиброз локализуется Патогенез преимущественно в эндокарде верхушек обоих Ведущая роль в развитии рестриктивной кар- желудочков, задней стенки ЛЖ и задней створки диомиопатии принадлежит нарушениям иммуни- митрального клапана, фиброз также может захва тета с гиперэозинофильным синдромом, на фоне тывать сосочковые мышцы и хорды, что приво которого вследствие инфильтрации дегранули- дит к нарушению функции клапанного аппарата рованных форм эозинофильных гранулоцитов и формированию порока сердца. В предсердиях 1026 ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, Таблица 11. Причины рестриктивной кардиомиопатии Миокардиальная Эндомиокардиальная Неинфильтративная Инфильтративная - идиопатическая - амилоидоз - гиперэозинофильный синдром - семейная - саркоидоз - эндомиокардиофиброз - гипертрофическая - болезнь Гоше - карциноидный синдром - при склеродермии - синдром Гурлера - метастазирование карциномы - при Pseudoxanthoma - жировая инфильтрация - облучение elasticum - гемохроматоз - антрациклины - диабетическая - саркоидоз - фармакологические средства, вызываю - болезнь Фабри щие фиброзный эндокардит (серотонин, эрготамин, бусульфан) и желудочках выявляют пристеночные тромбы. Патологическая физиология Перикард не изменен. Независимо от этиологических факторов при В развитии рестриктивной кардиомиопатии рестриктивной кардиомиопатии вследствие ин выделяют три морфологические стадии: фильтрации и фиброза эндокарда или миокарда • некротическую — длится около 5 нед, ха- увеличивается жесткость (или снижается подат рактеризуется гиперэозинофилией, массивной ливость) миокарда одного или обоих желудоч дегенерацией и гибелью эозинофильных грану- ков, нарушается их диастолическое расслабле лоцитов, выраженной инфильтрацией эндокар- ние, что вызывает резкое повышение давления да дегранулированными эозинофильными гра- в желудочке при небольшом изменении объема, нулоцитами, наличием миокардита в сочетании что изменяет кровенаполнение сердца. Обычно с артериитом;

давление выше в ЛЖ по сравнению с правым, что • тромботическую — длится до 10 мес, ха- может отражать сравнительно сниженную подат рактеризуется пристеночным внутриполостным ливость первого по сравнению с последним.

тромбообразованием и нарушениями микро- Толщина стенок желудочков незначительно циркуляции в коронарном русле, обратным раз- или умеренно увеличена. Заполнение ригидно витием инфильтрации миокарда и утолщением го ЛЖ происходит в основном в фазу быстрого эндокарда;

наполнения, в то время как в фазу медленного • стадию фиброза — длится годами, харак- наполнения и в систолу предсердия объем суще теризуется наряду с поражением париетального ственно не меняется.

эндокарда поражением сосочковых мышц и кла- Утолщение эндокарда или инфильтрация панного аппарата, возникновением митральной миокарда с потерей миоцитов, компенсаторной и трикуспидальной недостаточности. гипертрофией и фиброзом могут обусловить на Фиброз может быть значительно выражен во рушение функции AV-клапана, приводя к ми внутренних слоях миокарда с последующим раз- тральной или трикуспидальной регургитации.

витием гипертрофии и дилатации сердца, может Вовлечение узлов и проводящих путей вызывает носить очаговый или диффузный характер. дисфункцию синоатриального узла и блокады Характерна гистологическая картина: выявля- сердца различной степени. Основным гемодина ются слои утолщенного эндокарда, под тромбами мическим результатом наличия ригидных, непо отмечаются слои коллагеновой ткани, под кото- датливых камер сердца является высокое давле рой размещается грануляционная ткань с боль- ние наполнения ПЖ и ЛЖ, часто возникает ле шим количеством кровеносных сосудов и вос- гочная гипертензия. Нарушение систолической палительной инфильтрацией, преимущественно функции нехарактерно, однако может возник эозинофильной. В эндокарде и миокарде могут нуть, если компенсаторная гипертрофия стано быть очаги некроза, позднее — склеротическое вится неадекватной для поддержания сократи утолщение эндокарда. Волокна миокарда ориен- тельной функции инфильтрированных или фи тированы нормально, иногда гипертрофированы. брозных камер.

При инфильтративных заболеваниях проис ходит накопление амилоида (амилоидоз), гра- Классификация нулемы (саркоидоз), железа, преимущественно В настоящее время в рамках идиопатической в саркоплазматическом ретикулуме (гемохрома- рестриктивной кардиомиопатии выделяют сле тоз) или гликогена в миокарде или интерстиции. дующие заболевания:

ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, • первичная идиопатическая рестриктивная Диагностика кардиомиопатия;

На ЭКГ при поражении ПЖ выявляются:

• гиперэозинофильный синдром: • синусовая тахикардия, аритмия, наиболее - эндомиокардиальный фиброз;

часто — фибрилляция предсердий;

- эндокардит Леффлера;

• блокада правой ножки пучка Гиса;

• эндокардиальный фиброэластоз (у ново- • снижение вольтажа комплекса QRS;

рожденных и детей младшего возраста). • патологический зубец Q в отведениях V1–2;

Обсуждается, что, возможно, эти заболевания • снижение сегмента ST,инверсия зубца Т;

имеют сходный патогенез или представляют со- • высокий зубец Р.

бой разные стадии одного процесса. На ЭКГ при поражении ЛЖ выявляются:

• синусовая тахикардия;

Клиническая картина • признаки гипертрофии левого предсердия Клинические симптомы тесно связаны с вели- и ЛЖ;

чиной давления в левом предсердии, необходимом • блокада левой ножки пучка Гиса;

для компенсации недостаточного наполнения же- • наджелудочковые аритмии.

лудочка. Это приводит к типичному нарушению Фибрилляция предсердий часто возникает толерантности к физической нагрузке в ранних вследствие дилатации предсердия. Желудочко стадиях и одышке в покое и симптомам низкого вые аритмии или поперечная блокада часто раз сердечного выброса (повышенная слабость) при виваются в тяжелых случаях и часто являются дальнейшем развитии. Повышение ЧСС умень- причиной смерти.

шает время диастолы и уменьшает адекватное на- При рентгенологическом исследовании боль полнение желудочков. Клинические симптомы ных с поражением ПЖ выявляются значительное зависят от типа поражения сердца: правожелудоч- увеличение размеров правого предсердия, малая кового, левожелудочкового или смешанного пра- амплитуда зубцов рентгенокимограммы ПЖ на во- и левожелудочкового. Кардиалгический син- фоне отсутствия признаков застоя в легких. При дром и синкопальные состояния нехарактерны. поражении ЛЖ увеличено левое предсердие, К наиболее характерным клиническим симп- вблизи верхушки сердца и в области пути отто томам рестриктивной кардиомиопатии относят: ка определяется линейная тень кальцификации, 1. При поражении ПЖ: в легких — характерная картина смешанного за • увеличение сердца с преобладанием гипер- стоя.

трофии и дилатации правых отделов, тяжелая ЭхоКГ-исследование является основным правожелудочковая недостаточность;

в диагностике заболевания, могут выявляться • трехчленный ритм (ритм галопа), систоли- следующие признаки:

ческий шум недостаточности трехстворчатого • систолическая функция в начальной стадии клапана;

не нарушена;

• повышение венозного давления, набухание • дилатация предсердий (рис. 11.1);

яремных вен;

• парадоксальное движение межжелудочко • увеличение печени;

вой перегородки;

• выраженные периферические отеки, асцит, • гипертрофия миокарда чаще отсутствует;

анасарка. • утолщение эндокарда;

2. При поражении ЛЖ: • уменьшение полости пораженного желу • систолический шум;

дочка (или обоих желудочков);

• признаки левожелудочковой недостаточ- • пансистолическое пролабирование задней ности;

створки митрального клапана;

• митральная недостаточность;

• функциональная митральная регургитация • увеличение размеров левого предсердия;

вследствие инфильтрации миокарда и сосочко • застой в легких;

вых мышц или утолщения эндокарда;

• гипертензия малого круга кровообращения. • увеличение скорости потока трикуспидаль 3. При поражении обоих желудочков: ной регургитации;

• тотальная СН. • укорочение времени изоволюмического 4. Выпот в перикард, плевру. расслабления;

5. Тяжелые нарушения ритма (фибрилляция • увеличение пика раннего наполнения;

предсердий, эктопические аритмии). • уменьшение пика позднего предсердного 6. Тромбоэмболический синдром. наполнения желудочков;

1028 ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, • расширение пути оттока из ПЖ и увеличе- Кривая давления в желудочках характерно из ние правого предсердия при поражении ПЖ;

менена: в начале диастолы давление в желудочке • изменение кровотока в легочной вене. снижается, а затем быстро повышается и дости гает плато, оставаясь неизменным в середине и конце диастолы, имеет вид «диастолического западения и плато» (вид квадратного корня), конечно-диастолическое давление в ЛЖ обыч но на несколько миллиметров ртутного столба выше, чем в ПЖ, определяется легочная гипер тензия.

Рестриктивная гемодинамика является абсо лютным критерием диагноза рестриктивной кар диомиопатии.

Рис. 11.1. Рестриктивная кардиомиопатия. В-режим, апикальная четырехкамерная позиция Могут визуализироваться внутриполостные тромбы. В конечной стадии заболевания мо жет также нарушаться систолическая функция сердца.

С помощью допплерографии возможно про ведение детализированного эхоКГ-анализа диа столической функции. Импульсно-волновой режим допплеровского исследования трансми Рис. 11.2. Рестриктивная кардиомиопатия. Апи трального потока показывает рестриктивный кальная четырехкамерная позиция. Режим тип диастолической дисфункции, увеличение импульсно-волнового допплера. Рестрик соотношения максимальной скорости пото тивный тип трансмитрального потока ка раннего наполнения (Е) к позднему (А) > (рис. 11.2), укорочения времени замедления раннего диастолического потока на митральном клапане <150 мс (в норме 150–220 мс), а также уменьшение времени изоволюметрического рас слабления <60 мс (в норме 60–100 мс).

При дифференциальном диагнозе с кон стриктивным перикардитом центральную роль играет тканевая допплерография (рис. 11.3).

Значительное снижение скорости движения ме диального митрального кольца в раннюю (Еа) и позднюю (Аа) диастолу является признаком тя желой рестрикции. При величине Еа 8,0 см/с можно с высокой точностью (чувствительность 95% и специфичность 96%) установить диагноз Рис. 11.3. Рестриктивная кардиомиопатия. Апи констриктивного перикардита.

кальная четырехкамерная позиция. Режим Методом МРТ и КТ можно выявить нару тканевого допплера шение наполнения в ранних и далеко зашедших стадиях рестриктивной кардиомиопатии, что со- Верифицирующим методом диагностики яв впадает с данными эхоКГ. ляется эндомиокардиальная биопсия. На ранней Для подтверждения диагноза золотым стан- стадии заболевания выявляют характерные эози дартом является подтверждение рестриктивного нофильные инфильтрации, в дальнейшем — ин наполнения при помощи комбинированной ка- терстициальный фиброз и утолщение эндокарда, тетеризации ЛЖ и ПЖ. фиброз миокарда.

ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, При дифференциальной диагностике ре- (повышают смертность), их назначают лишь стриктивной кардиомиопатии с констриктивным в тяжелых случаях для краткосрочного лечения.

перикардитом определенное диагностическое В некоторых случаях, если значительно выраже значение имеет определение уровня МНУП, на компенсаторная гипертрофия миокарда, могут быть применены блокаторы кальциевых каналов.

который в среднем повышается до 756 пг/мл Для лечения тромбоэмболических осложне при рестриктивной кардиомиопатии против ний используют непрямые антикоагулянты.

143 пг/мл при констриктивном перикардите Единственным радикальным методом лечения (в норме <100 пг/мл).

рестриктивной кардиомиопатии является транс Диагностика рестриктивной кардиомиопатии плантация сердца. Иногда эффективна резекция затрудняется ввиду разнообразия клинических эндокарда с протезированием или пластикой ми вариантов застойного симптомокомплекса и от трального и трехстворчатого клапанов, однако это сутствия кардиомегалии.

сопряжено с высокой летальностью (15–25%).

Следует отметить, что ввиду отсутствия пато гномоничных признаков, в том числе морфоло Прогноз гических, диагноз «идиопатическая рестриктив Прогноз неблагоприятный, заболевание с про ная кардиомиопатия» устанавливают только по гредиентным течением, смертность составляет сле исключения инфильтративных и системных 70% в течение первых 5 лет. Увеличение толщины заболеваний миокарда.

стенки ЛЖ и уменьшение амплитуды комплекса QRS являются неблагоприятными прогностиче Лечение скими признаками.

Терапия для большинства пациентов не раз работана, в основном симптоматическая. Для не которых форм рестриктивной кардиомиопатии ПЕРВИЧНАЯ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ (амилоидоз, гемохроматоз) существует специфи РЕСТРИКТИВНАЯ ческая терапия. В ранних стадиях заболевания КАРДИОМИОПАТИЯ назначают ГКС. В более поздних стадиях лече Редкая форма неинфильтративного заболе ние в основном сводится к устранению симп вания миокарда с диастолической дисфункци томов застойной СН, которая является ведущим ей по рестриктивному типу. Характерно отсут проявлением рестриктивной кардиомиопатии.

ствие ГЛЖ и систолической дисфункции. Часто Диуретики уменьшают симптомы застоя, однако передается по наследству и ассоциируется со их назначают с осторожностью из-за способно скелетной миопатией. Обычно болезнь возни сти снижать преднагрузку, с помощью которой кает спорадически, но может наследоваться по ригидные желудочки поддерживают сердечный аутосомно-доминантному типу.

выброс. Обычно лечение начинают с тиазидных Возникновение ригидного желудочка может диуретиков 1–2 раза в неделю, затем применяют быть следствием патологии миоцитов, включая петлевые диуретики. Ингибиторы АПФ могут нарушение кальциевого обмена, аккумуляцию улучшать функцию ЛЖ. Вазодилататоры, снижа десмина (компонента цитоскелета), нарушение ющие постнагрузку, могут вызвать артериальную структуры миофибрилл, а также патологию экстра гипотензию и их обычно не применяют.

целлюлярного матрикса, включая пролиферацию Симптомы ишемии являются предвестника коллагеновых волокон и эластических элементов.

ми внезапной смерти, необходимо применение Среди клинических проявлений наиболее блокаторов -адренорецепторов.

часты симптомы застойной СН, повышение ве Сердечные гликозиды помогают при наличии нозного давления, признаки митральной и три фибрилляции предсердий снизить ЧСС и удли куспидальной регургитации.

нить диастолическое наполнение. Препараты Для установления диагноза проводят катете наперстянки помогают несколько уменьшить ризацию полостей сердца и/или эхоКГ-иссле нарушения гемодинамики, однако при отсут- дование и эндомиокардиальную биопсию. При ствии дилатации и сохраненной систолической эхоКГ определяются увеличение предсердий функции ЛЖ при синусовом ритме применение и отсутствие дилатации желудочков с почти нор сердечных гликозидов не оправдано.

мальной систолической функцией и рестриктив 1-адреномиметики и ингибиторы ФДЭ уве- ный тип диастолической дисфункции при доп личивают инотропную функцию сердца и улуч- плеровской эхоКГ. Для установления диагноза шают его диастолическую функцию, однако пре- важно наличие снижения давления наполнения параты не рекомендуется применять длительно при катетеризации сердца. Эндомиокардиаль 1030 ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, ную биопсию проводят для оценки гипертрофии Микроскопически в эндокарде выявляют тол миоцитов и интерстициального фиброза. стый коллагеновый слой поверх соединительной У больных с прогрессирующей СН, плохо ткани с грануляциями, достигающими миокар поддающейся медикаментозному лечению, и да. Митральный и трехстворчатый клапаны мо полной блокадой сердца необходима установка гут фиброзироваться, вследствие чего возникает кардиостимулятора.

клапанная регургитация.

Предикторами плохого прогноза являют- Клиника эндомиокардиального фиброза за ся старший возраст, мужской пол, увеличение висит от того, какой желудочек вовлечен в пато левого предсердия, высокий ФК заболевания.

логический процесс. При левостороннем пора У больных с тяжелым течением и ФВ в пределах жении превалирует застой в легких, при право 40–55% необходима трансплантация сердца, при стороннем — симптомы правожелудочковой СН.

этом на прогноз оказывает влияние наличие со- Часто возникает митральная и трикуспидальная путствующей скелетной миопатии.

регургитация, у 25% — фибрилляция предсердий, особенно при поражении ПЖ. У больных также часто выявляют эмболии, выпот в плевральную ГИПЕРЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ и перикардиальную полость.

СИНДРОМ При эхоКГ-исследовании определяется об Имеет две формы: эндомиокардиальный фи литерация верхушек желудочков и гиперкинез броз и эндокардит Леффлера. Общим является базальных отделов, дилатация предсердий, при патологическая эозинофилия в крови и эндокар левостороннем поражении — снижение подвиж де, которая вызывает рестриктивную кардиомио ности задней створки митрального клапана, при патию с фиброзным утолщением эндокарда в об допплеровской эхоКГ — признаки митральной и ласти верхушки и подклапанных структур, вызы трикуспидальной регургитации, рестриктивный вая нарушение наполнения желудочка. Причина тип наполнения желудочков.

гиперэозинофилии не установлена, может быть Катетеризация сердца подтверждает рестрик связана с паразитарными и протозойными ин тивный тип гемодинамики.

фекциями, малигнизацией (лейкемия) или ал При эндомиокардиальной биопсии выявляют лергическими, или аутоиммунными реакциями.

эозинофильные инфильтраты, что подтверждает Ранее считалось, что это различные формы диагноз.

одного заболевания, которые возникают вследст Общий прогноз неблагоприятный, показано вие повреждения тканей из-за токсического эф паллиативное лечение — хирургическая резек фекта эозинофилов и имеют сходные патоло ция фиброзного эндокарда и замена клапана, гические изменения при продвинутых стадиях.

которое может улучшить симптомы, хотя интра Однако существуют важные различия.

операционная смертность составляет 15–25%.

У больных с тяжелым течением 2-летняя смерт ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ ность составляет 35–50%.

Это эндемичное для экваториальных стран заболевание (Уганда, Нигерия, Бразилия) и ред ЭНДОКАРДИТ ЛЕФФЛЕРА ко развивается в нетропических странах. Забо Болезнь жарких стран, спорадически возни левание возникает обычно в молодом возрасте кает во всем мире. Чаще болеют мужчины в воз одинаково часто у мужчин и женщин и приводит расте до 50 лет.

к смерти в течение 1 года–4 лет с момента появ Заболевание начинается как острый артериит с ления первых симптомов.

эозинофилией, формированием тромбов на эндо Эндомиокардиальный фиброз характеризуется карде, хордах и прогрессированием фиброза AV значимым утолщением и рубцеванием эндокарда, клапана. Причина эозинофилии не установлена, приводящим к облитерации полости желудочка.

Пристеночный тромбоз и системные эмболы мо- может быть вызвана лейкемией или вторично воз гут вызвать еще большее уменьшение объемов по- никать вследствие паразитарной инвазии. Эозино фильные гранулоциты накапливаются в миокарде, лостей желудочков. Часто в процесс вовлекается и субэндокардиальный миокард. Эндомиокарди- вызывая его повреждение. Пристеночный тромбоз альный фиброз вовлекает оба желудочка в 50% слу- и системные эмболы могут вызвать еще большее чаев, ЛЖ — в 40%, ПЖ — в 10%, его отмечают в трех уменьшение объемов полостей желудочков.

различных областях: верхушке ЛЖ или ПЖ и суб- Клинические проявления включают умень клапанном пространстве. Обычно ПЖ становится шение массы тела, лихорадку, кашель, кожную более облитерированным, чем ЛЖ. сыпь, цианоз, тяжелую право- и левожелудочко ГЛАВА 11 РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ СЕКЦИЯ ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА, 7. Bennett M.J., Hale D.E., Pollitt R.J. et al. (1996) Endocardial fibroelastosis and вую СН, системную тромбоэмболию, повыше primary carnitine deficiency due to a defect in the plasma membrane carnitine ние давления в правом предсердии.

transporter. Clin. Cardiol., 19: 243–246.

8. Berensztein C.S., Pineiro D., Marcotegui M. et al. (2000) Usefulness of В крови выявляют гиперэозинофилию.

echocardiography and Doppler echocardiography in endomyocardial fi brosis.

На ЭКГ — неспецифические изменения, ин J. Amer. Soc. Echocardiogr., 13: 385–392.

версия зубцов Т. 9. Braunwald E., Zipes D.P., Libby P. (Eds) (2001) Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. W.B.Saunders Company. Vol.1, 1232 p.

На рентгенограмме определяется увеличение 10. Celletti F., Fattori R., Napoli G. et al. (1999) Assessment of restrictive размеров сердца.

cardiomyopathy of amyloid or idiopathic etiology by magnetic resonance imag ing. Amer. J. Cardiol., 83: 798–801.

При эхоКГ часто определяется муральный 11. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M. et al.(2007) The role of endomyo тромбоз, облитерация верхушки и неподвижность cardial biopsy in the management of cardiovascular disease. Eur. Heart J., 28:

задней створки митрального клапана с призна- 3076–3093.

12. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. (2008) Classification of the cardiomy ками митральной регургитации. Систолическая opathies: a position statement from the european society of cardiology working функция ЛЖ часто сохранена. У больных в фи- group on myocardial and pericardial diseases. Eur. Heart J., 29: 270–276.

13. Galderisi M., Mondillo S. (2007) Echocardiography in clinical practice. One брозной фазе при допплерографии регистриру Way S.r.l., 120 p.

ется рестриктивный тип наполнения желудоч 14. Garcia-Pascual J., Gonzalez-Gallarza R.D., Jimenez M.P. et al. (2000) Loffler’s ков. Трансэзофагеальную эхоКГ обычно прово- syndrome: pulmonary vein and transmitral Doppler fl ow analysis by trans esophageal echocardiography—report of a case. J Amer. Soc. Echocardiogr., дят для оценки диастолической функции.

13: 690–692.

Катетеризация сердца выявляет снижение 15. Ha J.W., Ommen S.R., Tajik A.J. et al. (2004) Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy using mitral annular velocity by tis податливости ЛЖ вследствие плотного рубца, sue Doppler echocardiography. Amer. J. Cardiol., 94: 316–319.

митральную и трикуспидальную регургитацию.

16. Hirota Y. (1995) Restrictive cardiomyopathy, cardiac amyloidosis and hypere osinophilic heart disease. In: Abelmann W.H., Braunwald E. (Eds). Cardiomyo Эндомиокардиальная биопсия необходима pathies, myocarditis, and pericardial disease. Atlas of heart diseases. Current для подтверждения диагноза, хотя трудно полу Medicine, Philadelphia, p. 5.1–5.15.

17. Katz A.M. (2006) Physiology of the heart. 4th ed., Williams&Wilkins, Lippincot, чить адекватный образец ткани.

644 p.

Лечение зависит от стадии болезни. На ранней 18. Kushawa S.S., Fallon J.T., Fuster V. (1997) Restrictive cardiomyopathy. N.

стадии применяют ГКС для лечения миокардита, Engl. J. Med., 336: 267–276.

19. Leung D.Y., Klein A.L. (1997) Restrictive cardiomyopathy: diagnosis and prog ассоциированного с гиперэозинофилией. Интер nostic implications. In: Otto C.M. (Ed.). The practice of clinical echocardiogra ферон использовали у ограниченного количества phy. WB Saunders, Philadelphia, p. 473–493.

20. Leya F.S., Arab D., Joyal D. et al. (2005) The effi cacy of brain natriuretic pep больных с многообещающими результатами.

tide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomy Стандартная поддерживающая терапия СН opathy. J. Amer. Coll. Cardiol., 45: 1900–1902.

включает дигоксин, диуретики, снижение пост- 21. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. (2006) Contemporary definitions and classifi cation of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scien нагрузки, антикоагулянты.

tific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Trans Хирургическое вмешательство проводят в ста- plantation Committee;

Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups;

and дии фиброза, оно включает удаление фиброзных Council on Epidemiology and Prevention. Circulation, 113: 1807–1816.

бляшек с поверхности эндокарда, замену клапа 22. Mogensen J., Kubo T., Duque M. et al. (2003) Idiopatic restrictive cardiomy opathy is part of the clinical expression of cardiac troponin I mutations. J. Clin.

на, имплантацию кардиостимулятора.

Invest., 111: 209–216.

23. Ommen S.R., Seward J.B., Tajik A.J. (2000) Clinical and echocardiographic features of hypereosinophilic syndromes. Amer. J. Cardiol., 86: 110–113.

ЛИТЕРАТУРА 24. Rivenes S.M., Kearney D.L., Smith E.O. et al. (1992) Sudden death and car 1. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца. diovascular collapse in children with restrictive cardiomyopathy. Circulation., Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с. 102: 876–882.

2. Моисеев С.В. (1998) Инфильтративные поражения сердца. Рестриктивная 25. Soler R., Rodriguez E., Remuinan C. et al. (2003) Magnetic resonance imaging кардиомиопатия. Фарма Пресс, Москва, 144 с. of primary cardiomyopathies. J. Comput. Assist. Tomogr., 27: 724–734.

3. Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. 2-е изд. 26. Spyrou N., Foale R. (1994) Restrictive cardiomyopathies. Curr. Opin. Cardiol., Практика, Москва, 344 с. 9: 344–348.

4. Ammash N.M., Seward J.B., Bailey K.R. et al. (2000) Clinical profi le and out- 27. Topol E.J. (Ed.) (2007) Textbook of cardiovascular medicine. 3th ed. Williams come of idiopathic restrictive cardiomyopathy. Circulation, 101: 2490–2496. &Wilkins, Lippincott, 1628 р.

5. Angelini A., Calzolari V., Thiene G. et al. (1997) Morphologic spectrum of pri- 28. Valiathan M.S. (1993) Endomyocardial fibrosis. Natl. Med. J. India., 6: 212–216.

mary restrictive cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 80: 1046–1050. 29. Wachter R., Pieske B. (2005) Restrictive kardiomyopathie. Herz, 6: 558–564.

6. Artz G., Wynne J. (2000) Restrictive cardiomyopathy. Curr. Treat. Options. 30. Weller P.F., Bubley G.J. (1994) The idiopathic hypereosinophilic syndrome.

Cardiovasc. Med., 2: 431–438. Blood, 83: 2759–2779.

Pages:     | 1 |   ...   | 30 | 31 || 33 | 34 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.