WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 28 ] --

• наличие одного основного, одного допол нительного признаков и отсутствие альтернатив Рис. 1.16. Флотирующий тромб в подколенной вене ного диагноза;

(ультразвуковая ангиосканограмма) • отсутствие основных признаков, наличие 1–3 дополнительных признаков и альтернатив ного диагноза;

• отсутствие основных признаков и альтер нативного диагноза, наличие1–2 дополнитель ных признаков.

Умеренная (20–79%):

• все остальные сочетания.

Следует отметить, что отчетливые клиниче ские признаки ТГВ нижних конечностей выяв ляют лишь у 20% больных с подтвержденными результатами флебографии и радионуклидных исследований. В 80% случаев ТГВ характеризу ется бессимптомным течением. Отсутствие кли нических проявлений ТГВ может быть обуслов Рис. 1.17. Флотирующий тромб в подколенной лено неокклюзирующим характером тромбоза вене (ультразвуковая ангиосканограмма или сохранением оттока крови по другим венам.

с цветовым картированием кровотока) Поэтому проведение инструментальных иссле Признаками тромбоза при УЗИ вен ниж дований вен нижних конечностей обязательно них конечностей считают неподатливость для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

В прошлом для диагностики тромбоза ис- стенок вены при сдавлении и повышенную пользовали импендансную плетизмографию, од- эхогенность по сравнению с движущейся кровью. Критериями ТГВ при ультразвуко нако чувствительность этого метода оказалась низкой (около 60%), поэтому в настоящее вре- вой допплерографии являются: отсутствие или мя основным методом диагностики ТГВ явля- снижение скорости кровотока, отсутствие ется УЗИ с допплерографией вен нижних конеч- или ослабление кровотока при дыхательных ностей. пробах, увеличение кровотока при сдавлении 870 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ ноги дистальнее исследуемого сегмента, появле ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ ние ретроградного кровотока при сдавлении ноги Ни один из лабораторных и инструменталь проксимальнее исследуемого сегмента.

ных методов, применяемый по отдельности, не УЗИ позволяет надежно диагностировать обладает достаточно высокой чувствительно проксимальный ТГВ при наличии клинических стью и специфичностью при диагностике ТЭЛА.

симптомов (специфичность 97%), но обладает Поэтому помимо клинических проявлений, ко низкой чувствительностью при выявлении бес торые могут свидетельствовать о низкой, умерен симптомного тромбоза. Нормальный результат ной или высокой вероятности наличия ТЭЛА, УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку в большинстве случаев для подтверждения или ТГВ удается выявить только у 30–50% пациентов исключения данного диагноза необходимо про с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая про вести ряд исследований.

стоту, доступность и отсутствие побочных эффек Ангиопульмонография пока остается эталоном тов, УЗИ является обязательным методом иссле диагностики ТЭЛА. Однако это дорогостоящий дования у больных с подозрением на ТЭЛА.

метод исследования, связанный с риском развития Рентгеноконтрастная флебография осложнений, а его результаты иногда трудно интер При диагностике флеботромбоза нижних ко претировать, особенно при поражении мелких вет нечностей используют также радионуклидную вей ЛА. Поэтому необходимо провести комплекс флебографию с применением макроагрегата аль лабораторных и неинвазивных инструментальных 99m бумина, меченного Тс, который вводят в по исследований, который позволит уменьшить коли верхностные вены стоп. Сегодня рентгеноконт чество показаний для проведения ангиографии и растная флебография является эталоном диа в то же время будет достаточно надежен в диагно гностики венозного тромбоза и редко вызывает стике этого тяжелого заболевания.

осложнения. Ее используют при сомнительных В клинической практике необходимо опре результатах неинвазивных исследований вен делить, каким пациентам какие исследования нижних конечностей, а также при распростра и в какой последовательности проводить. От по нении тромбоза выше проекции паховой связ лученных результатов зависит объем неотлож ки, когда точному определению локализации ных лечебных мероприятий и дальнейшая такти верхушки тромба с помощью ультразвукового ка ведения больных.

ангио сканирования препятствует наличие газа Предполагаемая немассивная ТЭЛА в отделе в кишечнике. Чувствительность и специфич нии реанимации и интенсивной терапии ность метода приближаются к 100%.

После изучения жалоб пациента и его объек Альтернативными методами выявления ТГВ тивного статуса необходимо провести оценку веро могут быть КТ нижней конечности или МРВ.

ятности ТЭЛА по выявленным клиническим при знакам, предпочтительно с использованием шкалы ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ пересмотренного женевского счета или разрабо танной P. Wells. Следующим этапом диагностики ДИАГНОСТИКА является определение уровня D-димера в перифе Выраженный полиморфизм клинических рической крови пациента (методом иммунофер симптомов, отсутствие специфических признаков ментного анализа — ELISA). При нормальном зна заболевания при общедоступных исследованиях (ЭКГ, рентгенография, лабораторные показате- чении этого показателя антикоагулянтная терапия не требуется. Если уровень D-димера составляет ли) определяют сложность диагностики ТЭЛА >500 мкг/л, то проводят дополнительное обследо и необходимость проведения дифференциальной вание, включающее эхографию вен нижних конеч диагностики со многими заболеваниями.

Заболевания, с которыми приходится диффе- ностей и сцинтиграфию легких. Комбинация трех методов позволяет установить диагноз примерно ренцировать ТЭЛА:

в 65% случаев. При выявлении ТГВ с помощью • ИМ, нестабильная стенокардия;

• пневмония, бронхит, ХОБЛ в фазе обостре- УЗИ показано назначение антикоагулянтов. После ния;

начала терапии для подтверждения диагноза таким • СН;

больным могут понадобиться другие инструмен • БА;

тальные исследования. Если в результате УЗИ не • перикардит;

получено убедительных данных о наличии ТГВ, • первичная легочная гипертензия;

больному сразу же необходимо провести ВПСЛ.

• пневмоторакс, перелом ребра;

При отрицательном результате ВПСЛ антикоагу • синдром Титце, артралгия и миалгия. лянтную терапию можно не проводить, а при вы ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ сокой вероятности ТЭЛА по данным ВПСЛ — на- ное значение, поскольку пациентам с высоким чать ее проведение. риском требуется более агрессивная лечебная Если результаты ВПСЛ сомнительны, то при тактика. Поэтому в обследование больных со низкой клинической вероятности ТЭЛА лечение стабильной гемодинамикой необходимо вклю не требуется, а при средней или высокой — сле- чать оценку риска неблагоприятного исхода.

дует провести ангиопульмонографию, резуль- Прогноз заболевания зависит от обширности эм таты которой и определяют необходимость на- болии, исходного состояния сердечно-сосудистой и значения антикоагулянтов. Во многих центрах дыхательной систем, множества других факторов.

сцинтиграфия легких и ангиопульмонография Несомненно, определяющее значение для те могут быть заменены спиральной КТ. Алгоритм чения и исхода заболевания имеет объем пораже диагностики и лечебной тактики при немассив- ния и выраженность гемодинамических наруше ной ТЭЛА представлен на схеме 1.2. ний. Закономерно, что у пациентов с массивной Предполагаемая массивная ТЭЛА ТЭЛА прогноз значительно хуже по сравнению При подозрении на массивную ТЭЛА у боль- с немассивной. По данным регистра ICOPER, ных с шоком или артериальной гипотензией пер- у больных с массивной ТЭЛА 90-дневная леталь вым и наиболее информативным методом являет- ность составила 52,4%, а у больных с немассив ся эхоКГ. Этот неинвазивный метод исследования ной — 14,7%. Кроме того, при массивной ТЭЛА позволяет выявить признаки острой легочной чаще отмечают тромбоз ПЖ и выраженную со гипертензии и перегрузки ПЖ, характерные для путствующую патологию. Возраст старше 70 лет, ТЭЛА, а также исключить шок другого генеза, там- выраженная сердечная недостаточность, злока понаду сердца и расслоение аорты. Если состоя- чественные новообразования, предшествующие ние больного на фоне начатой симптоматической хронические заболевания легких были незави терапии остается нестабильным, то тромболити- симыми предикторами неблагоприятного 3-ме ческая терапия может быть начата на основании сячного прогноза у как больных с массивной, так данных эхоКГ. Если же симптоматическая терапия и у больных с немассивной ТЭЛА.

позволяет стабилизировать состояние, то диагноз Большое значение для прогноза заболевания следует подтвердить с помощью ВПСЛ, спираль- имеют многие клинические признаки. Выражен ной КТ или чреспищеводной эхоКГ. Отсутствие ная одышка, потеря сознания, снижение уровня изменений на сцинтиграмме является основанием АД, тахикардия, набухание шейных вен, увели для поиска другой причины шока. чение размеров печени являются клиническими Предполагаемая немассивная ТЭЛА у госпита- проявлениям систолической дисфункции ПЖ и, лизированных больных соответственно, свидетельствуют о неблагопри Диагностика ТЭЛА у больных, находящихся ятном прогнозе. У больных с выраженными про в хирургических и терапевтических отделениях, явлениями гемодинамических нарушений досто представляет собой серьезную проблему, учитывая верно чаще развиваются госпитальные кровоте недостаточную настороженность врачей относи- чения, рецидив ТЭЛА. При этом повторный эпи тельно возможности ТЭЛА у их пациентов и низ- зод эмболии является независимым предиктором кую информативность некоторых неинвазивных 90-суточной смертности. Кроме того, в результате методов у этой категории больных. Так, уровень изучения данных регистра RIETE (3391 пациент с D-димера, повышающийся при многих состояни- ТЭЛА без сопутствующей патологии) установле ях, позволяет исключить ТЭЛА лишь у 10% таких но, что у больных с гемодинамическим коллап больных. Клиническая оценка вероятности ТЭЛА сом или изолированной одышкой (без боли плев часто менее полезна, так как у подавляющего боль- рального характера и кровохарканья) летальность шинства прооперированных больных имеется по была в 2 раза выше, чем у больных с инфарктом крайней средний риск развития тромбоэмболиче- легкого и сопутствующей одышкой, болью в груд ских осложнений. Любая ступень диагностическо- ной клетке и кровохарканьем. Более того, тяжесть го алгоритма может быть исключена, кроме ангио- последующих рецидивов ТЭЛА у больных с эпи пульмонографии (схема 1.3). зодом гемодинамического коллапса или наличи Стратификация риска ем изолированной одышки также оказалась се Проявления ТЭЛА могут варьировать от не- рьезнее.

значительно выраженной одышки до шока, од- Традиционно для оценки прогноза у больных нако большинство пациентов имеют среднюю с ТЭЛА используют женевскую оценочную шка степень выраженности симптомов. Быстрая лу (табл. 1.9). Эта шкала предопределяет риск и точная стратификация риска имеет очень важ- развития смерти, повторной эмболизации ЛА 872 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Клиническое подозрение на немассивную ТЭЛА Оценка клинической вероятности ТЭЛА <500 мкг/л, D димер лечение не требуется, диагноз ТЭЛА исключен >500 мкг/л Наличие ТГВ, УЗИ вен нижних конечностей антикоагулянтная терапия Отсутствие ТВГ Норма, Высокая лечение не требуется, ВПСЛ или спиральная КТ вероятность ТЭЛА диагноз ТЭЛА исключен лечение Низкая клиническая Результаты неинформативны вероятность ТЭЛА, лечение Средняя или высокая клиническая не требуется вероятность ТЭЛА Ангиопульмонография Результат отрицательный, Результат лечение не требуется, положительный, диагноз ТЭЛА исключен лечение ТЭЛА Схема 1.2. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при немассивной ТЭЛА (Рекомендации Европей ского кардиологического общества, 2000) или клинически значимого кровотечения у боль- ведениях V2 и V3 и псевдоинфарктный зубец Qr ных с ТЭЛА. Учитывают 6 показателей, причем в V1, как правило, появляются при дисфункции наличие сопутствующего злокачественного но- и дилатации ПЖ сердца и являются маркерами вообразования и артериальной гипотензии име- неблагоприятного прогноза, включая летальный ют наибольшее значение. Эта модель разработа- исход.

на для выявления больных низкого риска.

Дилатация и дисфункция ПЖ сердца, вы явленные при эхоКГ, являются независимыми Таблица 1. предикторами последующих тромбоэмболиче Оценочная шкала для оценки прогноза ских событий и смерти. Даже у пациентов со у больных с ТЭЛА (Wicki S. et al., 2000) стабильной гемодинамикой (САД 90 мм рт. ст.) Показатель Баллы гипокинезия ПЖ — независимый фактор разви Злокачественное новообразование + тия ранней смерти (в 2 раза повышается риск ле СН + тального исхода в 30-дневный период). Этот факт Предшествующий ТГВ + имеет важное клиническое значение, поскольку Артериальная гипотензия + позволяет выявить пациентов с высоким риском Гипоксемия + (смертность 17%), кажущихся гемодинамически ТГВ при УЗИ + Если сумма не превышает 2 балла, вероят- стабильными из-за отсутствия артериальной ги потензии.

ность ТЭЛА низкая;

при сумме баллов 2–6 — Неблагоприятным фактором является разви умеренная;

более 6 баллов — высокая.

ЭКГ в 12 отведениях также помогает выделять тие легочной гипертензии. Так, систолическое больных с высоким риском неблагоприятных со- давление в ЛА более 50 мм рт.ст. в острый период бытий при ТЭЛА. Так, инверсия зубца T в от- ТЭЛА в 3 раза повышает риск персистирующей ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ ( ),,,,, /.

Схема 1.3. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при массивной ТЭЛА (Рекомендации Европейско го кардиологического общества, 2000) легочной гипертензии и дисфункции ПЖ серд- зателя от 0,04 до 0,09 нг/мл по данным различ ных авторов.

ца, легочной гипертензии в течение года после Из множества проведенных исследований наи развития заболевания. У таких больных может более убедительными являются данные К. Jana произойти дальнейшее ухудшение заболевания с ta и соавторов (2003), где уровнень ТnТ 0,09 нг/мл развитием хронической легочной гипертензии.

предсказывал госпитальную смерть с чувствитель В обследование больных ТЭЛА с целью вы ностью 80%, специфичностью 92%, причем от явления группы высокого риска необходимо рицательная предсказательная ценность достигла включать определение уровня тропонина (Тn) и 99%, а положительная — 34%.

мозгового натрийуретического пептида (ВNP).

Другой важный маркер неблагоприятного про Вследствие ишемии миокарда ПЖ в крови вы гноза — уровень МНУП (ВNP) в крови. В ответ являют повышение уровня Тn І и Т, которые яв на перерастяжение кардиомиоцитов ПЖ сердца ляются чувствительными маркерами необратимо вследствие его перегрузки и дилатации уже через поврежденных кардиомиоцитов. Необходимо несколько часов в миокарде ПЖ начинает выра отметить, что при ТЭЛА, по сравнению с острым батываться прогормон ВNP (проВNP), который ИМ, уровнень тропонинов в периферической индуцирует появление биологически активного крови значительно ниже и определяется в бо ВNP и конечной части проВNP (NТ-проВNP).

лее короткий промежуток времени. Повышение Повышение в крови уровня этих биомаркеров уровня Тn тесно коррелирует с выраженностью является предиктором дисфункции ПЖ сердца, дисфункции ПЖ, увеличением летальности, развития правожелудочковой недостаточности осложнений и рецидивов ТЭЛА. Так, отрица и повышения смертности. Так, уровень ВNP ме тельная предсказательная ценность развития нее 50 пкг/мл, определенный в периферической внутригоспитальной смерти при обнаружении крови больного, свидетельствует о низком риске ТnТ составляет от 97 до 100%, при уровне пока- развития СН у больных с ТЭЛА (отрицательная 874 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ предсказательная ценность — около 100%), тогда давления в ЛА на 30% и повышением сердечного как уровень 90 пкг/мл и более — о высоком риске. индекса на 15% уже через 2 ч от ее начала. Через Уровень тропонина и МНУП следует определять 72 ч повышение сердечного индекса достигает через 6–12 ч с момента развития заболевания. Ре- уже 80%, а снижение среднего давления в ЛА — зультаты используют, в основном, для разграни- 40%. Отмечено также значительное уменьшение чения групп низкого и среднего риска среди ге- конечно-диастолического размера ПЖ через 3 ч модинамически стабильных пациентов. Больные после начала тромболитической терапии. В то же с нормальным уровнем биомаркеров Тn и ВNP время назначение только гепарина не приводит относятся к группе низкого риска по госпиталь- к изменению вышеуказанных параметров. Систем ной смертности (отрицательная предсказательная ная тромболитическая терапия также способствует ценность — 97–100%). Повышенные уровни Тn растворению тромбов в малом тазу и/или глубоких и ВNP являются независимыми маркерами небла- венах нижних конечностей, которые могут быть гоприятного госпитального и отдаленного прогно- источниками рецидивирования ТЭЛА.

за. Таким пациентам обязательно следует прово- Идеальное лекарственное средство прежде всего дить эхоКГ. При выявлении дисфункции ПЖ этих должно обеспечивать максимальную клиническую больных относят к группе высокого риска развития эффективность при минимальном риске побоч госпитальной смерти. Им необходимо проведение ных эффектов. Идеальный фибринолитический более агрессивной терапии.

препарат для применения у больных с ТЭЛА дол жен иметь четко определенные показания для при менения, отличаться быстротой развития терапев ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА тического эффекта в сочетании с низкой частотой Терапию больных с ТЭЛА следует проводить в побочных реакций, среди которых наиболее значи соответствии с клиническим статусом пациента, мыми являются кровотечения, а также оказывать объемом эмболизации, наличием сопутствующей положительное влияние на дальнейший прогноз сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат некроза миокарда (тропонин), а также со степе был удобен и прост в применении, в том числе при нью дисфункции правых отделов сердца, которую подборе режима дозирования, а также обеспечивал оценивают на основании физикального обследо разумное соотношение эффективность/стоимость.

вания, ЭКГ и эхоКГ. Пациентам с высоким рис Такого фибринолитического агента в нашем ар ком развития неблагоприятных событий необхо сенале сегодня нет. В клинических исследованиях димо проводить тромболитическую терапию или проведено тестирование нескольких фибриноли эмболэктомию для восстановления проходимо тических препаратов (альтеплаза, стрептокиназа, сти магистральных ЛА на фоне введения гепарина урокиназа) для лечения больных с ТЭЛА. Несмот для профилактики повторной эмболизации. В то ря на некоторые отличия между различными же время пациенты с низким риском нуждаются только в проведении адекватной антикоагулянт- препаратами и режимами их введения в отноше ной терапии. Чрескожные катетерные вмешатель- нии влияния на показатели центральной гемо динамики в ранние сроки, не было установлено ства (интервенционные процедуры) могут стать достоверных различий между отдельными ре альтернативой хирургической эмболэктомии у пациентов с высоким риском развития ослож- жимами по влиянию на смертность. По данным последних исследований, введение альтеплазы нений или у больных с противопоказаниями для (100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее достичь тромболитической терапии.

тромболитического и гемодинамического эф Тромболитическая терапия фекта, чем введение урокиназы (4400 МЕ кг/ч Тромболитическая терапия позволяет спасти в течение 12–24 ч), стрептокиназы (1,5 млн МЕ жизнь больным с кардиогенным шоком на фоне ТЭЛА. Физическое растворение тромба, закры- в течение 2 ч) или альтеплазы (0,6 мг/кг в тече вающего просвет магистральной ЛА, приво- ние 15 мин). При этом различия между режима дит к предотвращению быстропрогрессирующего ми достоверны только в течение первого часа по развития правожелудочковой недостаточности и сле начала терапии.

уменьшению высвобождения серотонина и дру- В отличие от ИМ терапевтическое окно для гих нейрогуморальных факторов, способствую- эффективного проведения тромболитической щих усилению легочной гипертензии. У больных терапии у больных с ТЭЛА намного шире и со с легочной гипертензией и низким сердечным вы- ставляет до 14 дней от развития симптомов за бросом на фоне ТЭЛА проведение тромболитиче- болевания. Такая эффективность, вероятно, ской терапии сопровождается снижением среднего обусловлена существованием коллатерального ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ бронхиального кровообращения. Таким образом, Применение тромболитической терапии у этой больных с подозрением на ТЭЛА следует рассма- категории пациентов сопровождалось снижением тривать в качестве потенциальных кандидатов для риска развития смерти или повторной эмболиза проведения тромболитической терапии при раз- ции на 55% (табл. 1.10).

витии новых симптомов заболевания в течение 2 нед, предшествующих госпитализации.

Проведено несколько рандомизированных контролируемых клинических исследований, в ко торых оценивали эффективность и безопасность тромболитической терапии на фоне назначения гепарина по сравнению с введением гепарина в режиме монотерапии у больных с острой ТЭЛА.

Метаанализ 9 из них (суммарно включен 461 боль ной) не выявил достоверного снижения смертно сти (рис. 1.18) или повторной эмболизации ЛА при применении фибринолитических средств. Однако снижение частоты развития каждого из неблаго приятных событий практически на 40% при приме нении тромболитической терапии позволяет пред положить необходимость включения большего ко Рис. 1.18. Относительный риск смерти при про личества больных для достижения статистически ведении тромболитической терапии по достоверных отличий. Хотя показания к проведе сравнению с гепарином (по данным мета нию тромболитической терапии при ТЭЛА до сих анализа G. Thabut и соавт., 2002) пор строго не определены, пациенты c массивной В 1997 г. S. Konstantinides и соавторы при ана ТЭЛА (гемодинамическая нестабильность и дис лизе данных неконтролируемого обсервационного функция ПЖ) теоретически должны иметь макси исследования установили снижение смертности мальные преимущества от ее проведения.

при использовании тромболитических препартов Небольшое исследование, в которое было в группе гемодинамически стабильных больных включено 8 больных с массивной ТЭЛА и шоком, с ТЭЛА и перегрузкой ПЖ (субмассивная ТЭЛА).

является сегодня единственным, в котором проде В более позднем контролируемом исследовании монстрировано достоверное снижение смертности эти данные не подтвердились, однако было от вследствие применения фибринолитических пре мечено уменьшение потребности в проведении паратов при данной патологии. Это исследование ургентных инвазивных вмешательств у этой кате было прекращено по этическим соображениям гории больных после тромболитической терапии.

после того, как 4 больных, которым проводили По данным украинских авторов (Поливенок И.В.

тромболитическую терапию (стрептокиназа в дозе и соавт., 2002), проведение тромболитической те 1 500 000 МЕ внутривенно в течение 1 ч на фоне рапии стрептокиназой (в дозе 1,5 млн МЕ в течение антикоагулянтной терапии гепарином), остались 60–90 мин) позволяло достоверно снизить смерт живы, а 4 пациентов, получавших только гепарин, умерли. В 2004 г. опубликован анализ 5 исследо- ность больных с субмассивной ТЭЛА (на 21,3%).

ваний, включавших больных с массивной ТЭЛА. Однако повышение частоты больших кровотече Таблица 1. Частота смерти/рецидива ТЭЛА у больных, получавших тромболитическую терапию или гепарин по результатам контролируемых рандомизированных исследований Исследование Смерть/рецидив ТЭЛА Отношение 95% доверительный рисков интервал Тромболизис Гепарин UPET (1973) 10/82 14/78 0,63 0,26–1, Тиббут и соавт. (1974) 0/13 1/17 0,41 0,02–0, Ли и соавт. (1978) 1/14 2/11 0,35 0,03–4, Доттер и соавт. (1979) 1/15 3/16 0,31 0,03–3, Джерджес — Санчес и 0/4 4/4 0,01 0,00–0, соавт. (1995) Всего 12/128 24/126 0,45 0,22–0, 876 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ ний ставит под сомнение преимущества фибри- терапия или совместно антикоагулянтная и тром нолитической терапии у больных с субмассивной болитическая терапия. Вероятность кровотечений ТЭЛА. Только проведение большого рандомизи- повышается с возрастом больного. Так, средний рованного, контролируемого исследования может возраст больных, у которых отмечали развитие окончательно решить этот вопрос. Применение большого кровотечения после проведения тром тромболитических средств у больных со стабиль- болитической терапии, составил 63 года, тогда ной гемодинамикой без признаков перегрузки ПЖ как средний возраст больных без геморрагических сердца не приводит к улучшению клинического осложнений был 56 лет (p=0,005). Было установ течения заболевания и поэтому считается необ- лено, что каждый год жизни повышает вероят основанным.

ность кровотечения примерно на 4%. Повышение По данным отдельных исследований и прове- (ИМТ более 30 кг/м2) или снижение (менее 70 кг) денных метаанализов, применение тромболитиче- массы тела, женский пол, АГ и проведение ангио ских препаратов приводит примерно к двукратно- графии также являются независимыми фактора му увеличению количества больших кровотечений ми риска геморрагий. Абсолютные и относитель (внутричерепные, ретроперитонеальные или на- ные противопоказания к проведению тромболи ружные кровотечения, потребовавшие перелива- тической терапии у больных с ТЭЛА приведены ния крови) (рис. 1.19). Риск развития кровотечений в табл. 1.11.

после фибринолиза для больных, после проведе Таблица 1. ния ангиографии составляет около 14%. При этом Противопоказания к проведению около 40% общего их количества являются крово тромболитической терапии у больных с ТЭЛА течения из места пункции, а внутричерепные кро Абсолютные противопоказания воизлияния составляют 1,9% общего количества Активное внутреннее кровотечение геморрагических осложнений. Вероятность разви Внутричерепное кровоизлияние тия геморрагий у больных с неинвазивной диагно Относительные противопоказания стикой ТЭЛА изучена плохо, хотя в двух проведен Обширное хирургическое вмешательство, родоразре ных исследованиях больших кровотечений у этой шение, органная биопсия или пункция не подлежащего категории больных не отмечено. Таким образом, прижатию сосуда на протяжении ближайших 10 дней у каждого больного перед проведением тромболи Геморрагический инсульт, перенесенный в предше тической терапии следует оценивать степень риска ствующие 2 мес геморрагических осложнений. Это также обуслов Перенесенное в предшествующие 10 дней лено тем, что большинство больных с ТЭЛА имеют желудочно-кишечное кровотечение целый ряд сопутствующих заболеваний.

Травма, перенесенная в предшествующие 15 дней Нейро- или офтальмологическое хирургическое вмешательство в течение ближайшего месяца Неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт. ст.;

ДАД >110 мм рт. ст.) Проведение сердечно-легочной реанимации Количество тромбоцитов <100 000/мм3, протромби новое время менее 50% Период беременности Бактериальный эндокардит Диабетическая геморрагическая ретинопатия До настоящего времени ни один из тромболи тических препаратов не продемонстрировал преи муществ перед остальными в плане эффективности лечения больных с ТЭЛА. Однако риск прогресси рования артериальной гипотензии при примене Рис. 1.19. Относительный риск больших кровотече нии стрептокиназы у больных с массивной ТЭЛА ний при проведении тромболитической те делает назначение альтеплазы и урокиназы более рапии по сравнению с гепарином (по данным предпочтительным. При применении урокиназы метаанализа G. Thabut и соавт., 2002) (4400 МЕ/кг/ч в течение 12–24 ч) риск развития В целом вероятность кровотечения у больных больших кровотечений составляет около 28%, при с массивной ТЭЛА является высокой независимо введении альтеплазы в дозе 100 мг в течение 2 ч — от того, проводится ли только антикоагулянтная 21–24%, а в дозе 0,6 мг/кг в течение 15 мин — 11%.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Ввведение альтеплазы (100 мг в течение 2 ч) по- • Эффективность тромболитических препара зволяет быстрее достигнуть тромболитического и тов у больных с субмассивной ТЭЛА (гипокине гемодинамического эффекта, чем проведение дру- зия ПЖ) не доказана, однако ввиду клинической гих режимов тромболитической терапии. В связи целесообразности может проводиться по усмо с этим единственным фибринолитическим режи- трению лечащего врача мом, одобренным Управлением по контролю за • Тромболитическая терапия не показана ге пищевыми продуктами и лекарственными сред- модинамически стабильным больным без при ствами США (FDA) для использования у больных знаков перегрузки/дисфункции ПЖ.

с массивной ТЭЛА, является введение альтеплазы Хирургическая эмболэктомия (тканевой аткиватор плазминогена) в дозе 100 мг Несмотря на отсутствие больших рандомизиро в течение 2 ч. По существующим рекомендациям ванных клинических исследований, которые про перед введением альтеплазы инфузия гепарина демонстрировали бы уменьшение летальности при должна быть прекращена. После окончания тром- проведениии тромболитической терапии у боль болитической терапии определяется АЧТВ. При ных с ТЭЛА, по существующим рекомендациям эта его значении >80 с возобновляется инфузия гепа- методика проведения реперфузии остается предпо рина без предварительного болюсного введения, а чтительной. В то же время по данным целого ряда при значении АЧТВ более 80 с — антикоагулянтная международных регистров в реальной клинической терапия не проводится. При этом АЧТВ повторно практике количество больных с противопоказани определяют через 4 ч. В подавляющем большин- ями для проведения фибринолитической терапии стве случаев повторный анализ позволяет возобно- и частота ее осложнений существенно выше, чем вить терапию гепарином (АЧТВ менее 80 с). в тщательно контролируемых клинических ис Относительно новым тромболитическим пре- следованиях. Так, по данным регистра MAPPET паратом, который может применяться у больных (Management Strategies and Prognosis in Patients with с ТЭЛА, является тенектеплаза (TNK–tPA). Тенек- Pulmonary Embolism), у 40% больных с ТЭЛА, ко теплаза имеет ряд существенных преимуществ пе- торым проводилась фибринолитическая терапия, ред своими предшественниками, которые заклю- имелось хотя бы одно относительное противопо чаются в большей фибриноспецифичности, рези- казание. При этом около трети пациентов с мас стентности к инактивации, а также возможности сивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказа в/в болюсного введения (за 5–10 с) и дозирования ния для фибринолитической терапии. В регистре на кг массы тела больного. Болюсное введение этого ICOPER из 304 больных, которым проводилась препарата на фоне гепаринотерапии по сравнению тромболитическая терапия, у 66 (21,7%) больных с назначением только гепарина в настоящее время отмечались большие, а у 9 (3%) – внутричерепные изучается в проспективном рандомизированном кровотечения. Такие неутешительных данные при двойном слепом плацебо-контролируемом иссле- вели к поиску новых методов лечения ТЭЛА и воз довании (Tenecteplase Pulmonary Embolism Italian рождению методов хирургической коррекции.

Study) у больных с субмассивной ТЭЛА. В этом ис- Высокая частота периоперационных осложне следовании принимают участие около 30 центров ний и высокая смертность больных при проведе по всей Италии. Ожидается набор около 180 паци- нии хирургической эмболэктомии на протяжении ентов с субмассивной ТЭЛА — 90 человек в группе ряда лет ограничивали использование этого метода для получения тенектеплазы и 90 человек в группе лечения. Однако усовершенствование техники опе антикоагулянтной терапии. ративного вмешательства и методов анестезиологи Таким образом: ческой поддержки позволило несколько улучшить • Терапевтическое «окно» для проведения результаты хирургического лечения. В настоящее тромболитической терапии у больных с ТЭЛА время хирургическая эмболэктомия является мето составляет до 14 дней от развития симптомов дом лечения больных с массивной ТЭЛА, пациен • Тромболитическая терапия показана всем тов с противопоказаниями к проведению тромбо больным с массивной ТЭЛА литической терапии, а также при неэффективности • Большинство противопоказаний для про- последней. Наличие тромба в правых отделах сердца ведения тромболитической терапии при массив- или незаращение овального отверстия в межпред ной ТЭЛА являются относительными сердной перегородке служат дополнительными • С учетом эффективности и безопасности критериями в пользу хирургического вмешатель предпочтительным режимом тромболитической ства. Результаты оперативного лечения значительно терапии при ТЭЛА является системное введение лучше при возможности его проведения до развития 100 мг альтеплазы в течение 2 ч стойкого снижения АД и/или кардиогенного шока.

878 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ В настоящее время используют несколько мето- 1) высокая маневренность, позволяющая осу дик эмболэктомии из ЛА. Эмболэктомия в условиях ществить его быстрый пассаж по правым отде временной окклюзии полых вен не требует сложно- лам сердца с последующей постановкой в маги го технического обеспечения, и ее может в случае стральные ЛА;

2) высокая эффективность в удалении обту экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наибо- рирующего тромба из магистральных ЛА, позво лее опасных этапов подобного вмешательства явля- ляющая быстро улучшить гемодинамику, устра ется вводный наркоз, когда может наступить бради- нить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок;

кардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемо- 3) высокая безопасность, которая заключа ется в отсутствии повреждающего действия на динамических расстройств связано с тем, что резко структуры сердца или ЛА.

дилатированные правые отделы сердца чрезвы В настоящее время разработан целый ряд раз чайно чувствительны к значительным колебаниям личных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые внутриплеврального давления, которые возникают предназначены для извлечения, другие — для во время искусственной вентиляции легких. Все ма фрагментации, третьи — аспирации тромба.

нипуляции по удалению эмболов после пережатия Большинство доступных сегодня катетеров полых вен должны длиться не более 3 мин, так как не устраняют тромб полностью, а разбивают этот интервал является критическим для больных, его на осколки, которые мигрируют в более операцию которым проводят в условиях тяжелой мелкие разветвления ЛА (рис. 1.20). Попереч исходной гипоксии. К сожалению, подобная опера ное сечение периферических сосудов малого ция сопровождается очень высокой смертностью.

круга кровообращения примерно в 2 раза боль Проводится также эмболэктомия в условиях ис ше, чем магистральных ЛА. Таким образом, кусственного кровообращения с использованием перераспределение большого центрального чресстернального доступа. Вспомогательную вено тромба по дистальным сосудам может быстро артериальную перфузию проводят на первом этапе улучшить гемодинамику с существенным уве оперативного вмешательства (до вводного наркоза) личением общего легочного кровотока и улуч путем канюлирования бедренных сосудов. Искус шением функции ПЖ.

ственное кровообращение позволяет в значитель ной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинамическими рас стройствами. Все же смертность после подобных вмешательств достигает от 20 до 50%.

Проведение оперативного вмешательства на работающем сердце без пережатия аорты с экс тракцией только видимого тромба из основных ветвей ЛА позволяло снизить смертность до 11%.

По относительным показаниям при одно стороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торакотомного доступа в условиях пережатия соответствующей ЛА.

Чрескожная эмболэктомия, катетерная фраг- Рис. 1.20. Принцип катетерной терапии ТЭЛА.

Тромб не устраняется полностью, а раз ментация и тромбэктомия бивается на осколки, которые мигрируют Больные с ТЭЛА зачастую имеют целый ряд в более мелкие разветвления ЛА сопутствующих заболеваний, которые не позво ляют провести им тромболитическую терапию Успех тромболитической терапии, механиче или хирургическое удаление тромба. Доступ- ской тромбэктомии или катетерной фрагмента ность круглосуточной хирургической помощи ции тромба тем выше, чем более свежим и рых таким больным в Украине, как и в мире в целом, лым является окклюзирующий тромб. Тромбэк также ограничена. Единственным альтернатив- томию можно применять у пациентов с «возрас ным методом лечения в таком случае является том» тромба до 3 нед.

чрескожная катетерная тромбэктомия. На основании анамнеза заболевания и дан Идеальный катетер для проведения чрескож- ных ангиографии принято выделять три группы ной тромбэктомии при ТЭЛА должен обладать больных с различной эффективностью катетери такими свойствами: зационных вмешательств:

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Тип 1 — пациенты со «свежим» тромбом, стики, проводимая одновременно с фармаколо который привел к недавней эмболизации ЛА — гическим тромболизисом (введение урокиназы хороший результат вмешательства с восстанов- в дозе 80–100 тыс. МЕ/ч на протяжении 8–24 ч) лением периферического легочного кровотока у больных с массивной ТЭЛА, оказалась доста и оксигенации крови. точно эффективной. В отдельных случаях при Тип 2 — пациенты со старым организо- меняют также стентирование ЛА.

ванным тромбом, который привел к недавней В некоторых случаях катетеры используют эмболизации ЛА — низшая эффективность для направленного введения фибринолитиче тромбэктомии, но несмотря на высокую веро- ского препарата, что позволяет ускорить лизис ятность наличия резидуальных тромбов, шансы тромба и быстрее восстановить легочной крово на улучшение легочного кровотока хорошие.

ток. Данные последних лет свидетельствуют, что Тип 3 — пациенты с ТЭЛА в анамнезе и по- системная инфузия тромболитических препара вторным ухудшением самочувствия в связи тов иногда не приводит к необходимому эффек с рецидивирующей эмболизацией — плохой ту в связи с плохим контактом лекарственного результат механической тромбэктомии.

средства с тромбом в окклюзированной вет Первым катетером, разработанным для лечения ви ЛА (рис. 1.22). Тромболитическую терапию массивной ТЭЛА и использующимся в клинике в случае катетеризации проводят путем внутри уже на протяжении 3 десятилетий, является катетер венного болюсного введения препарата с после Greenfield. Устройство предназначено для удаления дующей его инфузией в течение 12–24 ч на фоне неорганизованных «свежих» тромбов ручным спо системной антикоагулянтной терапии.

собом при помощи большого шприца. В большин стве случаев процедура проводится путем много кратного повторного извлечения частей тромба для восстановления адекватного кровотока в ЛА. Эф фективность тромбэктомии при помощи этого ка тетера составляет 76% по данным его изобретателя и значительно ниже по данным других авторов.

Другие механические или реолитические устройства для тромбэктомии в долевых и сег ментарных ветвях ЛА изучали в небольших клинических исследованиях.

Рис. 1.22. Схематическое изображение кровообра Высокоэффективным устройством для механи щения в ЛА при ТЭЛА ческой катетерной тромбэктомии при массивной ТЭЛА является устройство Aspirex. Основной ча- Режимы катетерной тромболитической те стью катетера является защищенный вращающийся рапии:

с большой скоростью змеевик, через L-образное от- • урокиназа: внутривенная инфузия со ско верстие в наконечнике которого происходит аспи- ростью 250 тыс. МЕ/ч одновременно с 2000 МЕ рация, мацерация и удаление тромба (рис. 1.21).

гепарина в течение 2 ч с последующим введе нием урокиназы со скоростью 100 тыс. МЕ/ч на протяжении 12–24 ч;

• альтеплаза:

1. болюсное внутривенное введение в дозе 10 мг с последующей инфузией в дозе 40 мг в течение 2 ч;

2. внутривенная инфузия в дозе 100 мг в те чение 7 ч;

3. болюсное внутривенное введение в дозе Рис. 1.21. Устройство Aspirex для катетерной 20 мг с катетерной фрагментацией тромба и по тромбэктомии при массивной ТЭЛА следующей инфузией в дозе 80 мг в течение 2 ч.

В настоящее время используют также фраг- При проведении катетерных процедур ментацию тромба без эмболэктомии путем бал- и, в частности, катетерной тромбэктомии, воз лонной ангиопластики или с использованием можно развитие целого ряда осложнений, кото ротационного катетера. Механическая фрагмен- рые включают перфорацию или диссекцию цент тация тромба при помощи баллонной ангиопла- ральных сосудов и стенок сердца, гемотампона 880 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ ду, легочное кровотечение и эмболизацию сосу- 5–10 тыс. МЕ гепарина. Затем начинают внутри дов большого круга кровообращения. Возможно венное капельное введение препарата. Начальная также развитие нарушений ритма и блокад серд- скорость инфузии зависит от массы тела больно ца, кровопотери, контраст-индуцированной не- го и рассчитывается по номограмме, однако не должна быть ниже 1250 МЕ/ч. Гепаринотерапия фропатии, анафилактических реакций и целого ряда осложнений в месте пункции сосуда (гема- проводится под обязательным контролем показа тома, фистула, псевдоаневризма и т.д.). Для сни- теля АЧТВ. Первое определение АЧТВ проводит жения риска перфорации или диссекции, тром- ся через 4–6 ч от начала терапии, а скорость по следующей инфузии корригируется в зависимо бэктомию следует проводить только в основных сти от достигнутого антикоагулянтного эффекта.

и долевых ЛА и не применять данную методику Рекомендовано поддержание показателя АЧТВ в сегментарных артериях. Процедуру следует на уровне 1,5–2,5 раза выше, чем контрольное прекращать при достижении адекватного гемо значение для данной лаборатории (табл. 1.12).

динамического эффекта независимо от результа тов ангиографии.

Таблица 1. Антикоагулянтная терапия Номограмма для проведения Антикоагулянтная терапия — основной ме гепаринотерапии при ТЭЛА тод лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет, со (Raschke и соавт., 1993) времени опубликования результатов исследова 80 МЕ/кг внутривенно бо ния Barrit и Jordan (1960). Нефракционированный Начальная доза люсно, затем со скоростью гепарин связывается с антитромбином III и повы 18 МЕ/кг/ч шает активность последнего, что предотвращает АЧТВ <35 с 80 МЕ/кг болюсно, повы тромбообразование и способствует растворению (<1,2 контроль) шение скорости инфузии на уже сформировавшихся тромбов путем актива 4 МЕ/кг/ч ции эндогенных фибринолитических механиз- АЧТВ 35–45 с 40 МЕ/кг болюсно, повы (1,2–1,5 контроль) шение скорости инфузии на мов. Таким образом, гепаринотерапия в основ 2 МЕ/кг/ч ном направлена на источник тромбоэмболии, АЧТВ 36–70 с Без изменений а не на тромб-эмбол в ЛА, а основной ее целью (1,5–2,3 контроль) является профилактика повторных тромбозов и АЧТВ 71–90 с Снижение скорости инфузии эмболизации. Актуальность такой профилакти (2,3–3,0 контроль) на 2 МЕ/кг/час ки объясняется тем, что при отсутствии анти АЧТВ >90 c Прекращение введения на 1 ч, коагулянтной терапии у больных, перенесших (>3,0 контроль) снижение скорости инфузии эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии на 3 МЕ/кг/ч с летальным исходом колеблется от 18 до 30%.

Поводом к назначению гепарина в таких высо Гепарин должен быть назначен всем боль ких дозах является эмпирическое набюдение не ным с подозрением на ТЭЛА (при отсутствии достаточной антикоагулянтной эффективности противопоказаний) еще на этапе диагностики.

стандартных доз, при этом отсутствие адекват После подтверждения диагноза большинство ной антикоагуляции может быть фатальным для противопоказаний для гепаринотерапии, таких больного. У больных с массивной ТЭЛА тактика как активное кровотечение, врожденные или гепаринотерапии должна быть еще более агрес приобретенные нарушения гемостаза, неконтро сивной. При этом рекомендуют для болюсного лируемая АГ или недавно перенесенное хирурги введения использовать дозу не менее 10 тыс. МЕ, ческое вмешательство должны рассматриваться а целевой уровень АЧТВ при инфузионной те как относительные. Начинать антикоагулянтную рапии должен составлять не менее 80 с. Гепа терапию при ТЭЛА с самостоятельного назначе ринотерапию необходимо проводить в течение ния пероральных антикоагулянтов без предвари- 7–10 дней, поскольку именно в эти сроки про тельного введения гепарина менее эффективно, исходит лизис и/или организация тромба.

а в некоторых случаях может привести к ухудше- Использование гепарина сопряжено с повы нию клинического состояния больного (началь- шенным риском развития кровотечений. Прове ный протромбогенный эффект непрямых анти- дение инвазивных вмешательств, тромболитиче коагулянтов).

ской терапии, наличие сопутствующих местных В рекомендациях Европейского общества кар- повреждений или врожденных, или приобретен диологов приведена следующая схема введения ных нарушений гемостаза в свою очередь также нефракционированного гепарина при ТЭЛА. повышают вероятность кровотечений. Поэтому Вначале внутривенно струйно (болюсно) вводят тщательный контроль АЧТВ является обяза ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ тельным условием адекватности и безопасности риск развития тромботических осложнений. В на антикоагулянтной терапии гепарином. стоящее время нет оптимального лабораторного Вторым по частоте осложнением гепариноте- метода диагностики ГИТ, а большинство суще рапии является гепарин-индуцированная тромбо- ствующих методик имеют ограниченное использо цитопения (ГИТ). Описаны два типа ГИТ, кото- вание в клинической практике (табл. 1.13).

При ГИТ II типа требуется немедленная отмена рые характеризуются различными проявлениями гепарина, а в большинстве случаев — назначение и подходами к терапии. ГИТ I типа отмечается чаще и протекает благоприятно. Механизм ее раз- альтернативной антикоагулянтной и антитромбо цитарной терапии. Для профилактики и лечения вития обусловлен неиммунным взаимодействием тромбозов используют прямые ингибиторы тром между гепарином и тромбоцитами, что вызывает появление тромбоцитопении с первых дней гепа- бина (гирудин, бивалирудин) и антитромбоцитар ные препараты, при необходимости — хирургиче ринотерапии. При этом количество тромбоцитов ские вмешательства (тромбэктомия, фрагментация редко уменьшается ниже 100 тыс. в 1 мкл и часто и т.д.). С целью профилактики ГИТ при проведении возвращается к норме, несмотря на продолжение гепаринотерапии необходимо проводить контроль использования гепарина. Пациентам с ГИТ I типа количества тромбоцитов в крови через день. Значи не требуется назначения специфического лече тельного снижения вероятности ГИТ добиваются ния. ГИТ II типа отмечают у 1–5% всех больных, также при использовании низкомолекулярных ге получающих гепарин. Критерием ее диагностики паринов и пентасахарида (фондапаринукс натрий).

является уменьшение количества тромбоцитов ниже 100109/л, либо более чем на 50% их ис Таблица 1. ходного уровня. В среднем количество тромбоци Лабораторные методы диагностики ГИТ тов при этом типе тромбоцитопении уменьшается (по T.E. Warkentin, 1997) до 40–60 тыс./мкл. Патогенез ГИТ II типа связан 1. Определение количества тромбоцитов с иммунными механизмами и поэтому она разви 2. Функциональные тесты:

вается на 5-е сутки после начала гепаринотерапии.

- тест агрегации тромбоцитов для выявления ГИТ-IgG;

Имунную реакцию в большинстве случаев запу - тест секреции серотонина для определения ГИТ-IgG скает комплекс гепарина с IV фактором тромбо 3. Антигенные тесты:

цитов (IVФТ), который стимулирует образование - установление титра ГИТ-IgG методом иммунофер антител, преимущественно IgG. Иммунные ком- ментного анализа (ELISA) плексы (гепарин/IVФТ/IgG) адсорбируются на В последние годы для лечения больных поверхности тромбоцитов. IgG взаимодействуют с ТЭЛА успешно используют низкомолекулярные с тромбоцитарными Fc-рецепторами (FcRIIA) гепарины (НМГ). Они имеют ряд преимуществ и приводят к активации, агрегации и последую перед нефракционированным гепарином. Для щей деструкции тромбоцитов с высвобождением НМГ характерны повышенная биодоступность большого количества биологически активных ве при подкожном введении, более продолжитель ществ. В результате образуются тромбоцитарные ный период полувыведения, низкая частота раз микрочастицы, богатые фосфолипидами с выра вития тромбоцитопении и остеопороза. НМГ женной прокоагулянтной активностью. IgG также имеют также более предсказуемый антикоагу активируют клетки эндотелия, связываясь с IVФТ/ лянтный эффект, так как в меньшей степени, гепаринсульфатным комплексом на их поверх чем нефракционированный гепарин, связывают ности, вследствие чего синтезируется большое ся с белками плазмы крови. Это обусловливает количество тканевого фактора (тканевой тром возможность их назначения с учетом массы тела бопластин), который инициирует внешний путь больного. Необходимость в специальном лабо свертывающей системы крови. Поэтому наиболее раторном контроле при их применении в боль частыми и клинически значимыми проявлениями шинстве случаев отсутствует.

ГИТ II являются тромбозы и тромбоэмболии, ко- В 2004 г. проведен метаанализ всех рандоми торые отмечают в 30–55% случаев. Особенно часто зированных исследований, в которых сравнивали при ГИТ выявляют тромбозы глубоких вен нижних безопасность и эффективность применения не конечностей и рецидивы ТЭЛА. Тромбозы артери- фракционированного гепарина и НМГ у больных альных сосудов чаще проявляются в виде ишемии с симптомной и бессимптомной (тромбоз глубо нижних конечностей, нарушений мозгового кро- ких вен) ТЭЛА. Не было выявлено существенных вообращения, ИМ. При этом применение непря- отличий между двумя видами терапии по частоте мых антикоагулянтов (аценокумарол, варфарин развития повторных симптомных венозных тром и др.) у больных с ГИТ II парадоксально повышает боэмболических осложнений и смерти как на мо 882 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ мент прекращения лечения, так и по результатам больных с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА явля 3-месячного наблюдения (табл. 1.14). ется эноксапарин натрий (зарегистрирован FDA У пациентов с симптомной ТЭЛА развитие по- для лечения ТЭЛА). Его применяют в дозе 1 мг/кг вторных венозных тромбоэмболий и смерти также не через 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. Продолжи отличалось и составило для нефракционированно- тельность лечения больных с ТЭЛА низкомолеку го гепарина и НМГ — 2,3% против 1,7% на момент лярными гепаринами составляет 5–10 дней.

окончания лечения и 4,3% против 3,3% через 3 мес Одновременно с применением гепарина боль наблюдения (p>0,05) соответственно. Вероятность ным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты, развития больших и малых кровотечений на фоне механизм действия которых заключается в наруше применения разных видов гепаринотерапии было нии нормального метаболизма витамина К в пече одинаковым. Таким образом, применение НМГ ни. Витамин К необходим для синтеза целого ряда как минимум столь же эффективно и безопасно для факторов свертывающей системы крови (II, VII, лечения острой немассивной ТЭЛА, как и нефрак- IX, Х). Витамин К также играет роль в активации ционированного гепарина. Удобство применения, протеинов С и S, обладающих антикоагулянтны низкая вероятность развития аллергических реак- ми свойствами. Поскольку период полувыведения ций и ГИТ в свою очередь делают НМГ более при- протеинов С и S меньше, чем у факторов сверты влекательными для лечения данной категории па- вающей системы крови, то в первые несколько циентов. В то же время применение нефракциони- дней приема пероральные антикоагулянты могут рованного гепарина остается единственным мето- вызывать временное парадоксальное состояние дом антикоагулянтной терапии, рекомендованным гиперкоагуляции. В связи с этим, а также исходя для применения у больных с массивной ТЭЛА. При из необходимости 4–5-дневного периода для до применении НМГ следует помнить, что основной стижения адекватного антикоагулянтного эффек путь их выведения — через почки, в то время как та, прием непрямых антикоагулянтов следует на нефракционированный гепарин в основном ме- чинать уже с первых дней гепаринотерапии.

таболизируется в печени. У пациентов с хрониче- Из препаратов этой группы в Украине зареги скими заболеваниями почек, выраженным ожире- стрированы варфарин, аценокумарол, фениндион.

нием, непредвиденными кровотечениями, а также Эти препараты хорошо абсорбируются в кишечни повторными ТЭЛА (несмотря на проводимую те- ке и при попадании в кровь связываются с белками рапию НМГ в адекватных дозах), и беременным плазмы крови (на 97–99%), метаболизируются в пе следует проводить лабораторное мониторирование чени и затем экскретируются с мочой. Период по при терапии НМГ. лувыведения варфарина составляет 42 ч, аценоку Целый ряд НМГ тестировали для лечения марола — 9 ч, фениндиона — 5 ч. Установлено, что и профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА с увеличением периода полувыведения снижаются (эноксапарин натрий, дальтепарин натрий, над- колебания антикоагулянтного эффекта и кратность ропарин кальций, тинзапарин, ревипарин, цер- приема препарата, в то же время увеличивается про топарин, ардепарин и др.). Согласно данным должительность действия препарата после его от описанного выше метаанализа, не было отмечено мены, что становится актуальным в случае развития преимуществ того или иного НМГ для лечения геморрагических осложнений. Период полувыведе ТЭЛА. Из зарегистрированных в настоящее время ния варфарина позволяет назначать препарат 1 раз в Украине НМГ наиболее изученным для терапии в сутки и обеспечивает незначительные колебания Таблица 1. Частота развития повторных симптомных венозных тромбоэмболических осложнений и смерти (%) у больных с ТЭЛА на фоне различных режимов антикоагулянтной терапии Нефракционированный Осложнения НМГ Отношение рисков (95% ДИ) гепарин На момент окончания терапии Повторный тромбоз глубоких вен 0,1 0,8 0,47 (0,17–1,26) Повторная ТЭЛА 1,4 1,7 0,91 (0,45–1,85) Смерть от всех причин 1,4 1,2 1,20 (0,59–2,45) Через 3 мес наблюдения Повторный тромбоз глубоких вен 1,7 2,4 0,64 (0,33–1,25) Повторная ТЭЛА 1,8 2,5 0,78 (0,41–1,47) Смерть от всех причин 4,7 6,1 0,77 (0,52–1,15) ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ его антикоагулянтного эффекта. Поэтому именно тельностью к производным кумарина и хорошо варфарин получил наиболее широкое распростра- переносящие длительный прием индандионов.

нение в мировой клинической практике и успешно На протяжении всего периода клинического используется на протяжении уже более 50 лет. применения непрямых антикоагулянтов основным методом контроля является определение протром Таблица 1. бинового времени (ПВ). Этот метод основан на Схема насыщающей терапии варфарином активации свертывания крови тканевым экстрак (Kovacs M.J. et al., 2003).

том — тромбопластином. В данную реакцию во Показатель МНО Доза варфарина, влекаются факторы «внешнего» каскада фибрино День (INR) мг/сут образования, содержание которых главным образом 1– снижается под действием препаратов этого ряда.

2– Сегодня для активации свертывания крови 3 <1,5 или плазмы при выполнении данного теста ис 1,5–1,9 пользуют около 30 тромбопластинов. Их получа 2,0–2,9 2, ют из различных источников (трупный мозг че >3,0 ловека, мозг кролика или быка и др.). Они разли 4 <1,5 чаются по чувствительности к изменениям свер 1,5–1,9 7, тывания крови под действием антикоагулянтов, 2,0–2,9 в неодинаковой степени ингибируются PIVKA >3,0 (белками, образующимися в отсутствие витами 5 <2,0 2,0–2,9 на К). Это определяет значительные расхожде >3,0 ния в результатах исследований ПВ, проводимых 6 <1,5 различными лабораториями, и затрудняет выра 1,5–1,9 7, ботку единого оптимального уровня гипокоагу 2,0–2,9 ляции. На основании предложения ВОЗ были >3,0 прокалиброваны наиболее распространенные Начальная доза варфарина у больных с ТЭЛА в мире тромбопластины и создана единая стан обычно составляет 5 мг. Существуют различные дартная шкала выражения интенсивности гипо схемы насыщения варфарином, при этом наи коагуляции (относительно Британского сравни большее распространение получила схема, пред тельного тромбопластина). Единый показатель ставленная в табл. 1.15.

результатов определения ПВ получил название Время появления противотромботического эф Международного нормализующего отношения фекта одинаково для всех непрямых антикоагулян (МНО). Для проверки уровня гипокоагуляции тов и в среднем составляет 3–5 дней. Это связано стали применять референтные плазмы, как при с тем, что полноценное противотромботическое готовленные искусственно, так и полученные из действие наступает только тогда, когда снижается крови больных, принимающих непрямые анти концентрация всех четырех витамин К-зависимых коагулянты. Установленные в процессе стандар факторов. При этом фактор VII, имеющий самый тизации тромбопластинов калибровочные кон короткий период полувыведения, начинает исче станты, так называемый международный индекс зать из плазмы крови уже через несколько часов чувствительности (МИЧ), позволили сравнивать после начала приема препаратов. Именно эти на результаты ПВ независимо от используемого блюдения позволили отказаться от применения тромбопластина. Как правило, в инструкции ударных доз непрямых антикоагулянтов для на- к тромбопластину сейчас указывают МИЧ, с по сыщения, которые не дают дополнительных пре- мощью которого по формуле можно определить имуществ, а могут привести к резкому снижению МНО: [МНО = (ПВ больного/ПВ донора)МИЧ].

уровня фактора VII в первые 48 ч, вызывая гемор- После насыщения варфарином дальнейшую рагические осложнения и некрозы кожи.

коррекцию дозы осуществляют в зависимости Производные индандиона (фениндион) ока- от МНО, которое должно оставаться на уровне зывают подобное кумаринам антикоагулянтное 2,0–3,0.

действие, но не должны быть препаратами перво- Следует помнить, что целый ряд продуктов го ряда в связи с высокой частотой вызываемых питания и лекарственных средств могут влиять ими побочных эффектов (многообразные кожные на антикоагулянтный эффект варфарина, явля проявления и гепатотоксическое действие). Ис- ясь источником поступления витамина К или ключение составляют больные с гиперчувстви- влияя на метаболизм варфарина. Продукты, со 884 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ держащие витамин К в большом количестве, и при необходимости срочной остановки крово тем самым снижающие эффективность кумари- течения следует провести трансфузию свежеза новых производных, а также препараты, которые мороженной плазмы крови в дозе 10–20 мл/кг, снижают/повышают их эффективность, пред- одновременно начав терапию витамином К.

ставлены в табл. 1.16. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных, находящихся на лечении в стационаре Таблица 1. Профилактика ТЭЛА и тромбоза глубоких вен Продукты питания и лекарственные нижних конечностей является одной из основных средства, влияющие на эффективность задач в тактике ведения пациентов, находящихся пероральной антикоагулянтной терапии на лечении в стационаре. Именно этот пункт за варфарином нимает 1-е место среди 79 основных профилакти Продукты, Лекарственные средства, изме ческих мероприятий, которые могут повысить без содержащие няющие эффективность терапии опасность больного, согласно последнему отчету большое варфарином Агентства по изучению качества здравоохранения количество Снижающие Повышающие США (The Agency for Healthcare Research and Qual витамина К ity, США). Однако несмотря на наличие эффектив Брюссель- Гризеофульвин Салицилаты ных и безопасных методов профилактики, исполь ская капуста Эстрогены Сульфаниламиды зование их в повседневной клинической практике Белокочан- Фенитоин Хлоралгидрат остается не на должном уровне. Парадоксально, ная капуста Барбитураты Этакриновая кис но сегодня у больных терапевтического, а не хи Зеленый чай Спиронолактон лота рургического, профиля чаще выявляют развитие Шпинат Пероральные Клофибрат тромбоза глубоких вен нижних конечностей, что Авокадо контрацептивы Гемфиброзил Брокколи Сукральфат Кетоконазол объясняется, вероятно, более адекватной его про Цветная ка- Рифампицин Анаболические филактикой в хирургических клиниках. По дан пуста Колестирамин стероиды ным Goldhaber и соавторов, у 33 из 100 больных, Салат Колестипол Циметидин находившихся в отделении интенсивной терапии Печень Карбамазепин Аллопуринол терапевтического профиля более 48 ч, при помощи Соя, соевое Пероральные УЗИ выявлен тромбоз глубоких вен нижних конеч масло антибиотики ностей.

Зеленый лук Метронидазол Вопрос о необходимости профилактики и вы Парацетамол Сулиндак боре ее метода основывается на классифика ции больных по степени риска развития данных Общая длительность лечения непрямыми осложнений, а основные ее принципы заключа антикоагулянтами должна составлять не менее ются в следующем:

3 мес. В некоторых случаях, например, у больных • у каждого больного должна быть оценена с отчетливо выраженным гиперкоагуляционным степень риска развития тромбоэмболических синдромом, непрямые антикоагулянты приме осложнений;

няют в течение года и более. Схема проведения • при установлении риска у всех больных не антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА обходимо проводить профилактику в зависимо представлена на рис. 1.23.

сти от его степени;

К наиболее частым осложнениям терапии не • профилактику следует осуществлять до тех прямыми антикоагулянтами относятся кровоте пор, пока имеется риск развития тромбоэмболи чения, поэтому их применение противопоказано пациентам с пептической язвой желудка и две- ческих осложнений (табл. 1.17).

надцатиперстной кишки, неспецифическим яз- У пациентов, у которых выявлены факторы риска развития ТГВ, нужно ежедневно прово венным колитом, геморрагическими диатезами дить осмотр нижних конечностей с определе и другими заболеваниями, характеризующимися повышенным риском геморрагий. При возник- нием симптомов Хоманса и Мозеса, а при не обходимости — УЗИ вен нижних конечностей.

новении кровотечений на фоне приема непрямых С целью профилактики ТГВ/ТЭЛА проводят не антикоагулянтов необходимо отменить прием этих препаратов. Внутривенно вводят антагонист медикаментозные (механические), медикамен непрямых антикоагулянтов — витамин К в дозе тозные мероприятия, возможна также их комби 5–10 мг ежедневно. Следует помнить, что мак- нация у больных с высоким риском.

симальную эффективность препарата отмечают Немедикаментозные меры профилакти только через 20–24 ч после введения. Поэтому ки включают раннюю активизацию больных в ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Рис. 1.23. Алгоритм проведения антикоагулянтной терапии у больных с ТЭЛА послеоперационный период, при ИМ, инсульте них конечностях. Применение чулок дозирован головного мозга;

эластическую компрессию ног ной компрессии после полостных, гинекологиче (эластические бинты, противотромбозные чул- ских и нейрохирургических вмешательств позво ки и гольфы, прерывистая пневматическая ком- ляет снизить риск тромбоза глубоких вен более чем прессия). в 3 раза, а также наряду с использованием НМГ яв Наложение эластичных бинтов проводят при ляется наиболее эффективным методом профилак поступлении больного, поскольку пребывание тики у больных после операций на тазобедренном в стационаре всегда связано с ограничением дви- суставе. Возможно применение перемежающейся гательной активности. Бинт растягивают в начале пневматической компрессии ног, для проведения каждого тура и накладывают от уровня плюснефа- которой используют специальное устройство. Эла ланговых суставов в положении стопы под прямым стическая компрессия нижних конечностей поми углом к голени и ее супинации, захватывая по- мо ускорения венозного кровотока и уменьшения ловину ширины предыдущего тура и постепенно стаза крови приводит к стимуляции эндогенных снижая компрессию от лодыжек до верхней трети фибринолитических механизмов за счет незначи бедра. Следует стремиться, чтобы давление, оказы- тельного повреждения клеток эндотелия, а также ваемое бинтом, составляло в нижней-средней тре- изменения реологических характеристик и перфу ти голени 15–20 мм рт. ст., на уровне нижней трети зионного давления в сосудах нижних конечностей.

бедра — 8–10 мм рт. ст. Проще в использовании и Проводить эластическую компрессию следует до эффективнее специальные чулки дозированной восстановления обычного двигательного режима компрессии, самостоятельно обеспечивающие не- больного, продолжая ее в амбулаторных условиях.

обходимый градиент давления. Однако требуется Важную роль играет лечебная физкультура предварительный их подбор, и они не всегда обе- (ЛФК), занятия которой также проводят у всех спечивают адекватную степень компрессии в бли- без исключения больных. ЛФК приводит к увели жайший послеоперационный период. Чулки дози- чению объемной скорости кровотока и оттока по рованной компрессии создают градиент давления венам, являясь важным фактором профилактики до 30–40 мм рт. ст. с максимальным давлением тромбозов. Кроме того, регулярная физическая в области носка и минимальным — в области бед- активность является одним из стимуляторов син ра, что сопровождается уменьшением (примерно теза и высвобождения в кровоток простациклина, на 70%) объема венозного сосудистого русла и по- снижающего вероятность пристеночного тромбо вышением скорости венозного кровотока в ниж- образования. Применяют и другие средства не 886 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Таблица 1. Факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений у госпитализированных больных Степень риска Перечень факторов Высокий Анамнез ТГВ/ТЭЛА Семейный анамнез тромбоэмболических осложнений Острая инфекционная патология Злокачественное новообразование Возраст более 75 лет СН Инсульт Длительная иммобилизация (более 4 дней) Период беременности или ранний послеродовой период Острое или хроническое заболевание легких Острое воспалительное заболевание, в том числе ревматического генеза Шок Вероятный Парапротеинемия Нарушения плазминогена или активатора плазминогена Нефротический синдром Полицитемия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови Дисфибриногенемия Миелопролиферативные нарушения Возраст более 41 года Сепсис (менее 1 мес в анамнезе) Возможный Терапия эстрогенами в высоких дозах Избыточная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2) Варикозное расширение вен нижних конечностей Гепарин-индуцированная тромбоцитопения Врожденная или приобретенная тромбофилия Дефицит антитромбина Антифосфолипидный синдром Дефицит протеина С и/или протеина S Повышение антител к антикардиолипину 20210А мутация гена протромбина специфической профилактики, направленные на ческого пентасахарида (фондапаринукса натрия) активизацию кровотока в нижних конечностях. 1 раз в сутки является безопасным и позволяет Определенный эффект может дать горизонтальное практически наполовину снизить риск тромбоза положение больного с приподнятыми голенями глубоких вен по сравнению с плацебо. Основные (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных данные этих исследований приведены в табл. 1.18.

суставах составлял 20–30). Эффективна также ин- При этом в исследовании ARTEMIS терапия траоперационная электромиостимуляция, требую- фондапаринуксом натрия приводила к достоверно щая наличия специальной аппаратуры, поэтому му снижению частоты фатальной ТЭЛА (р=0,029), она пока не получила широкого распространения. а также отмечена тенденция к снижению общей Методы фармакологической профилактики смертности в группе, получавшей фондапаринукс С целью медикаментозной профилактики при- натрий через 32 дня наблюдения (табл. 1.19).

меняют антикоагулянтную (нефракционированный В течение длительного времени с целью про гепарин/НМГ, фондапаринукс натрий, непрямые филактики тромбоэмболических осложнений антикоагулянты) и антиагрегантную терапию. применяли нефракционированный гепарин Большой шаг вперед в отношении предупреж- в дозе 5000 МЕ 2–3 раза в сутки. Однако данные дения ТГВ/ТЭЛА был сделан после появления различных исследований относительно эффек НМГ, а впоследствии и фондапаринукса натрия. тивности и безопасности нефракционированно В трех рандомизированных двойных слепых го гепарина противоречивы. В 2003 г. обнародо плацебо-контролируемых исследованиях у боль- ваны результаты исследования THE-PRINCE, ных нехирургического профиля было установ- в котором было установлено, что введение не лено, что использование НМГ (эноксапарина фракционированного гепарина в дозе 5000 МЕ натрия или дальтепарина натрия) или синтети- 3 раза в сутки по эффективности и безопасности ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Таблица 1. Основные исследования по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных нехирургичесого профиля MEDENOX PREVENT ARTEMIS Количество пациентов, включенных 1102 3706 в исследование Препарат Эноксапарин натрий Дальтепарин натрий Фондапаринукс натрий Режим дозирования 20 мг в сутки 5000 МЕ в сутки 2,5 мг в сутки 40 мг в сутки Длительность терапии, дни 6–14 дней 14 дней 6–14 дней Диагностика ТГВ Венография УЗИ Венография Первичная конечная точка Тромбоэмболиче- Тромбоэмболиче- Тромбоэмболические ские осложнения ские осложнения + осложнения внезапная смерть Период наблюдения 3 мес 90 дней 32 дня (первичную конеч- (первичную конечную ную точку оценивали точку оценивали на на 21-й день) 15-й день) Снижение риска развития первичной 63 (в дозе 40 мг в 45 конечной точки, % сутки) Большие кровотечения (препарат), % 1,7 0,5 0, Большие кровотечения (плацебо), % 1,1 0,2 0, возможно, следует удалить спинальный катетер;

Таблица1. 3) если катетер остается на месте, его удаляют через Результаты исследования ARTEMIS 10–12 ч после последней инъекции НМГ и за 2 ч до Фондапари следующей;

4) необходимо отложить применение Плацебо нукс натрий антикоагулянтов при травматичной спинальной/ (n=414) (n=425) эпидуральной пункции;

5) следует соблюдать осто Фатальная ТЭЛА 3 (0,7%) 7 (1,7%) рожность при применении НПВП.

Фатальное кровотечение 2 (0,5%) 1 (0,2%) Введение нефракционированного гепарина/ Смерть, не связанная 9 (2,1%) 17 (4,1%) НМГ с профилактической целью отменяют, как с ТЭЛА или кровотечением правило, без последующего назначения непря Общая смертность 14 (3,3%) 25 (6,0%) мых антикоагулянтов.

эквивалентно 40 мг эноксапарина натрия 1 раз Вторичная профилактика ТГВ/ТЭЛА. Всем в сутки. пациентам, перенесшим ТГВ/ТЭЛА, показано Больным хирургического профиля антикоа- лечение непрямыми антикоагулянтами:

гулянтную терапию и механическую профилак- • при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА, при тику тромбоза глубоких вен следует проводить чина развития которых установлена, продолжи в зависимости от вида хирургического вмеша- тельность лечения должна составлять 3 мес;

тельства (табл. 1.20). • при первичном эпизоде идиопатического Длительность лечения нефракционированным ТГВ длительность терапии — 3–6 мес (у больных гепарином/НМГ — не менее 7–10 дней (до полной моложе 50 лет необходимо исключить наличие мобилизации пациента). При ургентных операциях, тромбофилии);

а также при опасности возникновения интраопе- • при первичном эпизоде ТГВ/ТЭЛА у лиц рационного кровотечения гепаринотерапию начи- с тромбофилией лечение необходимо проводить нают после завершения вмешательства, но не поз- пожизненно;

же, чем через 12 ч. Во время операции используют • при повтором развитии ТГВ/ТЭЛА, за ис средства ускорения венозного кровотока. В случае ключением случаев транзиторного существова применения спинальной или эпидуральной ане- ния их явной причины, лечение проводят по стезии при назначении НМГ соблюдают такие пра- жизненно;

вила (рекомендации FDA США): 1) спинальную • при терапевтическом значении МНО пункцию можно проводить только через 10–12 ч 2,0–3,0 основными методами хирургической после введения начальной профилактической дозы профилактики являются тромбэктомия, в том НМГ;

2) перед началом введения гепарина, если числе с использованием эндоваскулярных ме 888 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ Таблица 1. Рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной профилактике тромбоэмболических осложнений у больных хирургичесого профиля Профиль Методы антикоагулянтной Методы механической больных профилактики профилактики Общая хирур- Нефракционированный гепарин в дозе 5000 МЕ гия 3 раза в сутки подкожно Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно Дальтепарин натрий в дозе 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки подкожно Ортопедия Варфарин (МНО 2,0–3,0) Эноксапарин натрий 30 мг 2 раза в сутки подкожно Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно Дальтепарин натрий 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки подкожно Фондапаринукс натрий 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно Нейрохирур- Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 2 раза Чулки дозированной компрессии/пре гия в сутки подкожно рывистая пневматическая компрессия Эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки подкожно Онкологиче- Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно ская хирургия Торакальная Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза Чулки дозированной компрессии/пре хирургия в сутки подкожно рывистая пневматическая компрессия Терапевтиче- Нефракционированный гепарин 5000 МЕ 3 раза Чулки дозированной компрессии/пре ский профиль в сутки подкожно рывистая пневматическая компрессия:

Эноксапарин натрий 40 мг 1 раз в сутки подкожно - для больных с противопоказаниями Дальтепарин натрий 2500 или 5000 МЕ 1 раз в сутки для антикоагулянтной терапии;

подкожно - для больных высокого риска Фондапаринукс натрий 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно тодов, перевязка магистральных вен (бедренной • безуспешность ранее использованных ме вены ниже устья глубокой вены бедра), плика- тодов лечения ТГВ/ТЭЛА;

ция нижней полой вены и имплантация кава- • тромбэндартерэктомия, проведенная боль ным с постэмболической легочной гипертензией;

фильтра (КФ). В настоящее время наиболее ши • ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших транс роко применяют чрескожную имплантацию КФ, плантацию почки или сердца.

показаниями к которой являются:

Противопоказаниями к имплантации КФ яв • наличие противопоказаний к антикоагу ляются: тяжелая коагулопатия при наличии рис лянтной терапии или тяжелые геморрагические ка возникновения кровотечения;

обструктивный осложнения при ее применении;

тромбоз той части вены, в которую должен быть • рецидив ТЭЛА или проксимальное распро имплантирован КФ;

септическая эмболизация странение флеботромбоза на фоне адекватной и септикопиемия. При септической тромбоэм антикоагулянтной терапии;

болии КФ не препятствует прохождению мелких • тромбоэмболэктомия из ЛА;

бактериальных эмболов, поэтому в таких случаях • протяженный флотирующий тромб в илео прибегают к перевязке нижней полой вены. При кавальном венозном сегменте;

септическом тромбофлебите малого таза, кро • ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардио ме того, перевязывают левую яичниковую вену.

пульмональным резервом и тяжелой легочной Техника выполнения чрескожной имплантации гипертензией;

КФ различных конструкций (зонтичный Моби • высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (обшир на – Уддина, Гринфильда, Амплатца, «птичье ные оперативные вмешательства, переломы костей гнездо», «тюльпан Гюнтера», РЭПТЭЛА, «песоч и позвоночника) у больных, перенесших ТЭЛА;

ные часы») имеет много общего. Имплантацию • ТЭЛА у беременных (как дополнение к те- КФ производят в рентгеноперационной. Для рапии гепарином или при наличии противопо- оценки состояния нижней полой вены и полу казаний к применению антикоагулянтов);

чения информации об эмбологенности тромба ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ 3. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embo вначале осуществляют ретроградную или анте lism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New градную илеокаваграфию. Выбор доступа (ретро York, Grune & Stratton, 1965, p 312.

градный — яремный, подключичный;

антеград- 4. Greenspan R.H. (1994) Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmo nary embolism. Prog. cardiovasc. dis, Vol. 37, 2: 93–106.

ный — бедренный) зависит от предполагаемой 5. Gregory Elliott C., Goldhaber Samuel Z., Luigi Visani and Marisa DeRosa Chest локализации тромба: проведение катетера через Radiographs in Acute Pulmonary Embolism (2000) Results From the Interna tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest, 118: 33– тромбированные вены может привести к фраг 6. Grifoni S., Vanni S., Magazzini S. et al. (2006) Association of Persistent Right ментации тромба с развитием ТЭЛА.

Ventricular Dysfunction at Hospital Discharge After Acute Pulmonary Embolism With Recurrent Thromboembolic Events. Arch Intern Med., October 23, 166:

КФ имплантируют непосредственно ниже 2151–2156.

устьев почечных вен. При низком положении 7. Kovacs M.J., Rodger M., Anderson D.R. et al. Comparison of 10-mg and 5-mg фильтра вследствие образования между ним warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for outpatient treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, dou и устьями почечных вен мертвого простран ble-blind, controlled trial. Ann Intern Med 2003;

138:715.

ства повышается риск тромбообразования и 8. Kucher N., Goldhaber S.Z. (2003) Cardiac biomarkers for risk stratifi cation of patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 108: 2191–2194.

развития ТЭЛА. После имплантации КФ про 9. Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. (2005) Prognostic Role of водят контрольную рентгенографию для уста Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Sys новления его месторасположения. В течение tolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher. Arch Intern Med., August 8, 165:

1777–1781.

2 суток больному показан постельный режим;

10. Kucher N., Rossi E., De Rosa M. et al. (2006) Massive Pulmonary Embolism.

назначают антибиотики на 5–6 дней, проводят Circulation, Jan. 31, 113: 577–582.

11. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Prediction of Pulmonary Embo лечение гепарином. Противоэмболические КФ lism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern надежно предотвращают ТЭЛА: частота разви Med. Feb., 7, 144: 165–171.

12. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Value of D-Dimer Testing for the тия послеоперационной эмболии не превышает Exclusion of Pulmonary Embolism in Patients With Previous Venous Throm 1,2%. Результаты рандомизированного клини boembolism. Arch Intern Med., Jan. 23, 166: 176–180.

ческого исследования PREPIC, в ходе которого 13. Lesser B.A., Leeper K.V., Stein P.D. et al. (1992) The diagnosis of acute pulmo nary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest, оценивали ранние и отдаленные последствия 102: 17–22.

применения КФ с целью профилактики раз 14. Lobo J.L., Zorrilla V., Aizpuru F. et al. (2006) Clinical Syndromes and Clinical Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Reg вития ТЭЛА у больных с проксимальным ТГВ, istry. Chest. December,130: 1817–1822.

свидетельствуют, что имплантация КФ пред 15. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnsson H. et al. (1999) Pulmonary embolism: one упреждает развитие ТЭЛА в течение первых year follow-up with echocardiography doppler and fi ve-year survival analysis.

Circulation, 99: 1325–1330.

12 суток, но повышает риск возникновения ТГВ 16. Stein P., Athanasoulis C., Alavi A. et al. (1992) Complications and Validity of Pul в течение следующих 2 лет. За время наблюде monaryAngiography in Acute Pulmonary Embolism. Circulation, 85: 462–468.

17. Task Force Report (2000) Guidelines on diagnosis and management of acute ния смертность в обеих группах была одинако pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Europ. Heart J., Vol. 21:

вой. С учетом результатов этого исследования 1301–1336.

18. Thabut G., et al. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A meta-analy перспективным следует признать применение sis. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;

40;

1660-1667.

таких конструкций КФ, которые можно извле 19. The PIOPED investigators: value of the ventilation/per/ fusion scan in acute кать из нижней полой вены по мере ликвида- pulmonary embolism (1990) J.A.M.A, Vol. 263: 2753–275.

20. The PISA-PED Investigators (1996) Value of perfusion lung scan in the diagnosis ции угрозы развития ТЭЛА. В настоящее время of pulmonary embolism: results of the prospective study of acute pulmonary em в клинической практике с успехом используют bolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med, 154: 1387–1393.

21. van Str en M.J., de Monye W., Schiereck J. et al. (2003) Single-detector he съемный кава/фильтр «Зонтик».

lical computed tomography as the primary diagnostic test in suspectednary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med., 138: 307–314.

ЛИТЕРАТУРА 22. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. (2000) Derivation of a simpleclini 1. Adapted from Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M., for ICOPER (1999) Acute cal model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pul- the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost, 83:416.

monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 353: 1386. 23. Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R. et al. (1995) Accuracy of clinical assess 2. Snow V,, Quaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism: ment of deep/vein thrombosis. Lancet, Vol. 345: 1326–1330.

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the 24. Wicki J., Perrier A., Perneger T.V. et al. (2000) Predicting adverse outcome in pa American Academy of Family Physicians. Ann. Fam. Med, Jan 2007;

5: 74–80. tients with acute pulmonary embolism: A risk score. Thromb Haemost, 84: 548.

890 _ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ СЕКЦИЯ АРТЕРИИ ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ю.Н. Сиренко ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ю.Н. Сиренко ОПРЕДЕЛЕНИЕ.............................................892 ЭТИОЛОГИЯ.................................................. КЛАССИФИКАЦИЯ......................................892 Патогенез ЭПИДЕМИОЛОГИЯ......................................893 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.................... ЛИТЕРАТУРА................................................. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Таблица 1. Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) — Клиническая классификация ЛГ синдром, связанный с группой разных по своей 1. ЛГ природе заболеваний, при котором отмечают 1.1. Идиопатическая ЛГ сложные нарушения функции эндотелия легоч 1.2. Семейная ЛГ ных сосудов, его пролиферацию и ремоделиро 1.3. ЛГ, ассоциированная с:

вание легочных сосудов. Течение заболевания – заболеваниями соединительной ткани;

характеризуется прогрессивным повышением – врожденными пороками сердца с шунтированием крови слева направо;

легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), – портальной гипертензией;

приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и – ВИЧ-инфекцией;

преждевременной смерти. Основным клиниче – лекарственными средствами или токсинами;

ским признаком ЛГ является уровень среднего – другими заболеваниями (болезни щитовидной АД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время железы, гликогенопатии, болезнь Гоше, врожден нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давле ная геморрагическая телеангиэктазия, гемогло ния, который хорошо адаптируется к нагрузке бинопатии, миелопролиферативные заболевания, объемом, но очень плохо — к нагрузке давлени спленэктомия) ем, что приводит к его гипертрофии и дисфунк- 1.4. ЛГ, ассоциированная с болезнями вен или капилляров:

ции. Легочное сердце (сor pulmonale) определяют – легочная веноокклюзивная болезнь;

при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ, – гемоангиоматоз легочных капилляров ассоциированной с хроническими заболевания 1.5. Персистентная ЛГ новорожденных ми паренхимы легких.

2. ЛГ при заболеваниях левой половины сердца 2.1. ЛГ при заболевании левого предсердия или КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЖ 2.2. ЛГ при клапанных пороках левой половины ЛГ включает идиопатическую или первичную сердца форму ЛГ, в том числе так называемую семейную 3. ЛГ при заболеваниях легких и/или гипоксии форму, ЛГ при поражении сосудов при системных 3.1. ЛГ при ХОБЛ заболеваниях соединительной ткани, при врож 3.2. ЛГ при интерстициальных заболеваниях легких денных пороках сердца вследствие шунтирования 3.3. ЛГ при нарушениях сна крови из большого круга кровообращения в ма 3.4. ЛГ при гиповентиляционной патологии альвеол лый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции, 3.5. ЛГ при хроническом пребывании на высокогорье хронической рецидивующей ТЭЛА, поражения 3.6. ЛГ при пороках развития легких левой половины сердца и заболеваний легких. Все 4. ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии эти болезни имеют общие патофизиологические 4.1. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции механизмы, включающие прогрессивные измене- проксимальных ветвей ЛА 4.2. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции ния легочной микроциркуляции.

дистальных ветвей ЛА Современная клиническая классификация 4.3. ЛГ вследствие нетромботической эмболизации ЛГ (Venice expert meeting, 2003) представлена ЛА (опухоль, паразиты, инородные материалы) в табл. 1.1.

5. Редкие формы (саркоидоз, гистоцитоз Х, лимфоангио Согласно МКБ-10 первичная ЛГ кодируется матоз легочных сосудов, вследствие компрессии ЛА — I.27.0, другие уточненные формы ЛГ — I.27.8, дру аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит) 892 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ гие формы ЛГ неуточненные — I.27.9, а ЛГ после у 14% — системной красной волчанкой и у 5% — ТЭЛА — I.26. с ревматоидным артритом. По этим данным, еще около 13% пациентов с системными заболевания ми соединительной ткани имеют недиагностиро ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ванную ЛГ.

Данные относительно распространенности ЛГ Распространенность ЛГ вследствие врожден имеют разнородный характер из-за практическо ных пороков сердца с шунтированием крови сле го отсутствия четких регистров и значительного ва направо точно не установлена, но учитывая, количества нозологических форм, отнесенных что частота врожденных пороков сердца состав к этому синдрому. В Украине официальных ста ляет около 0,8% всех живорожденных, в Украине тистических данных по распространенности ЛГ это означает появление 5 тыс. случаев врожден нет. По данным американских регистров, идио ных пороков сердца ежегодно. Количество таких патическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн больных продолжает увеличиваться, в том числе и населения. В то же время эксперты отмечают, что вследствие улучшения оказания им помощи, усо указанная частота может быть большей при более вершенствования хирургического лечения. Раз агрессивном использовании диагностических ин мер и локализация шунта, а также генетические струментальных методик. Соотношение мужчи факторы и реакция системы нейроэндокринной ны/женщины среди больных с ЛГ составляет 1:2.

регуляции определяют скорость и степень раз Средний возраст при установлении диагноза — вития ЛГ. По данным американских исследовате 36 лет. Средняя продолжительность симп томов лей, выживание таких больных несколько лучше, заболевания до установления диагноза составля чем пациентов с другими типами ЛГ;

при условии ет приблизительно 2 года, выживание в течение хирургической коррекции 1-летнее выживание 1 года — 68%, на протяжении 3 лет — 48%, 5 лет — составляет 92%, 2-летнее — 89%, 3-летнее — 77%, 34%. Средняя продолжительность жизни после и 5-летнее — 77%.

установления диагноза составляет 2,8 года.

Легочно-печеночные сосудистые нарушения на поздних стадиях поражения печени вклю ЭТИОЛОГИЯ чают гепатопульмональный синдром и порто Семейная форма ЛГ составляет 6–10% всех пульмональную АГ. Гепатопульмональный синд случаев этого заболевания. Развитие семейных ром, который отмечают у 20% пациентов с бо форм ЛГ связывают с мутациями рецепторов се- лезнями печени, характеризуется прогрессивной мейства факторов роста TGF-. Более 50% боль- гипоксемией вследствие вазодилатации внутри ных с семейной формой ЛГ и до 20% спорадичных легочных сосудов. Это состояние не вызывает ЛГ случаев оказываются редкими мутациями рецеп- и проходит после трансплантации печени. Порто торов морфогенетического протеина костного пульмональный тип ЛГ характеризуется повыше мозга. Этот цитокин является мощным регулято- нием давления в ЛА без снижения оксигенации ром и индуктором роста гладкомышечных клеток крови, его выявляют приблизительно у 20% боль сосудистой стенки и апоптоза. ных на поздних стадиях поражения печени.

Более редким врожденным вариантом ЛГ яв- Выделяют три гемодинамических типа:

ляется наследственная геморрагическая телеанги- (а) гипердинамический тип, при котором отме эктазия. Это заболевание обусловлено мутацией чают умеренное повышение давления в ЛА (при другого гена — ALK 1. Знания о генетических му- этом значительно увеличивается сердечный вы тациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расши- брос), нормальное легочное капиллярное давле ряются, возможно, будут выявлены и другие гены, ние (давление заклинивания) и сниженное ЛСС;

играющие роль в развитии этого заболевания. (б) гиперволемический тип, при котором увели При системных заболеваниях соединительной чивается ОЦК, умеренно возрастает давление в ткани могут отмечать ЛГ как с поражением парен- ЛА, увеличивается сердечный выброс, повыша химы легких, так и без него. По данным разных ется давление в легочных капиллярах при нор регистров только около 40% больных системны- мальном ЛСС;

(в) вазопролиферативный тип — ми заболеваниями соединительной ткани не име- наиболее редкий и связанный со значительным ют поражения паренхимы или сосудов легких. повышением давления в ЛА и ЛСС, умеренным Среди других 60% больных 19% имеют изолиро- снижением легочного капиллярного давления и ванную ЛГ, 22% — поражение паренхимы легких умеренным увеличением, с дальнейшим умень и 19% — сочетанную патологию. ЛГ выявляют шением в динамике, сердечного выброса. Вообще у 37% пациентов с системной склеродермией, после трансплантации печени ЛГ уменьшается ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ или исчезает, но в ряде случаев проведение опера- выявляют у 31% больных с идиопатическим ле ции связано с высоким риском. гочным фиброзом. Наличие ЛГ приводит к более ЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, со- значительному функциональному ограничению ставляет 0,5% всех случаев. Некоторые эксперты и сопровождается более высокой смертностью.

усматривают ассоциацию ЛГ со смешанным ин- Отмечают линейную обратную корреляцию меж фицированием человека ВИЧ и вирусом герпеса ду давлением в ЛА и клиническим прогнозом.

8-го типа, при котором развивается саркома Ка- Смертность при наличии симптомов ЛГ в 3 раза поши. Выживание составляет 58% на 1-м году, выше, чем без ЛГ.

39% — за 2 года и 21% — в течение 3 лет. Синдром ночного апноэ — наиболее опасная Препараты и токсины, связанные с развити- форма нарушения сна: его выявляют у 5–15% ем ЛГ, включают анорексигенные препараты — взрослого населения. Следствием синдрома ноч аминорекс, амфетамины и кокаин. Использова- ного апноэ являются АГ, инсульт, аритмии и ние этих лекарственных средств на протяжении блокады сердца, а также ЛГ, особенно у больных более чем 3 мес повышает риск развития ЛГ с ХОБЛ. Точной патогенетической связи между в 30 раз по сравнению со здоровым населением. синдромом ночного апноэ и ЛГ не выявлено.

Считают, что развитие ЛГ может быть опосредо- Возможно, что развитию ЛГ способствуют те же вано нарушением функционирования транспор- факторы, что и в отношении других упомянутых тера серотонина, который локализуется в глад- патологических состояний: гипоксемия, наруше ких мышцах сосудов легочного бассейна. ние вегетативной регуляции, гиперсимпатико Установлено, что 20–40% пациентов с -тала- тония, дисфункция эндотелия, гиперагрегация семией и серповидно-клеточной анемией склон- тромбоцитов, активация провоспалительных и ны к развитию ЛГ. Развитие ЛГ ухудшает про- протромботических факторов и другие. По мне гноз заболевания: смертность при серповидно- нию большинства авторов, ведущим фактором клеточной анемии с ЛГ значительно выше, чем для формирования ЛГ при синдроме ночного при серповидно-клеточной анемии без ЛГ. апноэ является нарушение функции эндотелия Развитие ЛГ часто отмечают у пациентов с и гиперсекреция эндотелина-1. Обычно паци тяжелыми заболеваниями бронхов и легких. Со- енты с синдромом ночного апноэ и ЛГ — это гласно современным представлениям, ХОБЛ — лица старшего возраста, имеющие сниженную состояние, которое характеризуется прогресси- функцию легких. При синдроме ночного апноэ рующей необратимой обструкцией дыхательных ЛГ имеет умеренный характер и, как правило, путей с патологическим воспалительным ответом отмечают положительный ответ на применение и фиброзом легких вследствие воздействия вред- специфического лечения синдрома ночного ап ных частичек и газов. Прогрессирование обструк- ноэ — использование дыхания с положительным ции дыхательных путей наступает вследствие как давлением в конце выдоха.

воспаления бронхиол, так и снижения эластич- ЛГ вследствие хронического тромбоза или эм ности паренхимы легких из-за ее воспалительной болии развивается у 0,1–4% больных, перенес деструкции, эластолизиса и потери соответствую- ших острую легочную эмболию. Тем не менее, щих альвеол. Морфологически это проявляется по мнению многих авторов, ее распространен хроническим бронхитом, бронхиолитом и эмфи- ность недооценена. Тромбоэмболические собы земой. Воспаленные участки легочной и брон- тия отмечают в анамнезе у 60% больных с ЛГ, а хиальной ткани выделяют реактивные продукты нарушение коагуляции (наиболее часто положи перекисного окисления, которые в свою очередь тельный титр волчаночного антикоагулянта) — у высвобождают провоспалительные цитокины. 30% пациентов. Полиморфизм гена транспорте При ХОБЛ в легочной сосудистой сети также по- ра серотонина выявляют у 30% больных с хрони вышена экспрессия эндотелина-1, особенно в пе- ческой тромбоэмболической ЛГ. Наличие этого риод обострения заболевания. генетического полиморфизма, возможно, не Поражение паренхимы легких может быть благоприятно модулирует клиническое течение следствием системных заболеваний соединитель- болезни. Правильный диагноз этой формы ЛГ ной ткани, которые описаны выше, или вслед- крайне важен, потому что некоторые пациенты ствие идиопатического легочного фиброза (фи- могут быть излечены методом хирургической брозирующий альвеолит), и очень редко — сар- тромбэктомии.

коидоз легких. Хроническая ЛГ может быть следствием по В зависимости от этиологии, распространен- ражения левой половины сердца — СН вслед ность ЛГ при ХОБЛ может варьировать. Так, ЛГ ствие приобретенных пороков сердца и/или 894 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ нарушения его сократительной способности Ключевым моментом патогенеза ЛГ является (ИХС, ДКМП и миокардит) или наполнения дисфункция эндотелия легочных сосудов. Она (АГ, ГКМП и рестриктивная кардиомиопатии). может возникнуть из-за наследственных меха Около /3 больных c левосторонней СН имеют низмов и под влиянием факторов внешней среды, нарушение систолической функции ЛЖ и /3 — изменяющих естественный баланс метаболизма диастолической функции. Хроническую СН оксида азота, с одной стороны, и эндотелина и с систолической дисфункцией ЛЖ отмечают тромбоксана — с другой. Это приводит к нару приблизительно у 1% населения, которое в Укра- шениям вазореактивности легочных сосудов и их ине составляет около 500 тыс. Количество таких вазоконстрикции. Вследствие такого дисбаланса больных увеличивается из года в год. Это связано активируются внутриклеточные механизмы, за как с естественным процессом старения населе- пускающие гиперплазию и гипертрофию гладко ния, так и повышением эффективности лечения мышечных элементов, апоптоз, пролиферацию и выживания больных с хронической СН. Чаще фибробластов, воспаление и ангиогенез.

при этих состояниях ЛГ имеет мягкий характер, Одним из ключевых моментов патогенеза АГ но приблизительно у 1/3 больных она может быть является активация рецепторов к эндотелину. Эта тяжелой. Прогноз целиком зависит от прогноза активация может иметь острые и хронические по основного заболевания. Соответственно следует следствия. К острым относят вазоконстрикцию проводить более тщательное обследование всех и воспаление, к хроническим — пролиферацию больных с хронической СН с целью выявления фибробластов, чрезмерный синтез компонентов у них ЛГ. экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирование легочных сосудов, повышение секреции рени ПАТОГЕНЕЗ на и альдостерона, образование ангиотензина II, Патогенез ЛГ до настоящего времени недо- гипертрофию кардиомиоцитов. Причиной роста статочно исследован. Участие основных пато- концентрации эндотелина может быть как увели генетических механизмов в формировании ЛГ чение его продукции, так и уменьшение его утили представлено на рис. 1.1. В процесс формиро- зации в легких. Значительное повышение содер вания ЛГ в различной степени на разных ста- жания эндотелина отмечают при идиопатической диях процесса вовлекаются системы регуляции форме ЛГ, врожденных пороках сердца, заболе кровообращения, вазоактивные субстанции, ваниях соединительной ткани. Эффекты эндо факторы роста, медиаторы воспаления, тромбо- телина реализуются посредством эндотелиновых цитарные факторы, компоненты свертывающей рецепторов А- и В-типов. А-тип локализуется системы крови. на клетках гладких мышц, а В-тип — на клетках Рис. 1.1. Современные представления о патогенезе ЛГ (адаптировано по S. Stewart, 2005).

ФРО — факторы роста опухолей ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ эндотелия. Блокада эффектов эндотелина может вития СН. Ведущее участие в формировании включать как уменьшение его образования (инги- СН принимают нейрогуморальные системы ре биция эндотелин-конвертирующего фермента), гуляции кровообращения: РААС, альдостерон, так и блокаду его рецепторов (селективную или симпатоадреналовая система, эндотелиновая, неселективную). кининовая, оксида азота, простагландиновая и Другим важным механизмом в патогенезе прочие. Взаимодействие систем нейрогумораль является нарушение синтеза и/или доступности ной регуляции запускает определенные механиз NO. Проявлением нарушения функции эндоте- мы, которые приводят к дополнительному нару лия при ЛГ является снижение синтеза оксида шению регуляции сосудистого тонуса в системе азота. С одной стороны, это следствие сниже- ЛА. Следствием этого каскада реакций является ния активности эндотелиальной NO-синтазы.

формирование стойкой ЛГ с ремоделированием С другой — отмечают снижение биодоступности легочных сосудов, гипертрофией и ремодели оксида азота в связи с гипоксией, оксидантным рованием ПЖ: порочный круг замыкается. При стрессом и снижением содержания L-аргинина врожденных пороках сердца ремоделирование вследствие роста активности аргиназы в клетках легочных сосудов является следствием влияния эндотелия и эритроцитах. У больных с ЛГ инга- сил стресса растяжения (shear-stress) под дей ляции NO приводят к снижению давления в ЛА и ствием высокого давления в ЛА. На поздних клиническому улучшению. Вторым клинически стадиях процесса, по мере его хронизации, ЛГ значимым механизмом повышения концентра- идиопатического генеза патофизиологически не ции оксида азота в легочных сосудах является будет отличаться от ЛГ вследствие коллагеновых снижение его распада под влиянием ФДЭ, осо- заболеваний, врожденных пороков или лево бенно ее изоэнзима-5. В легочном сосудистом желудочковой СН.

бассейне выявляют значительное количество этого типа ФДЭ и соответственно влияние на нее КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА является важным терапевтическим механизмом.

Без надлежащего лечения при ЛГ отмечают Весомый элемент в патогенезе заболевания — быстрое развитие и прогрессирование гипертро нарушение или снижение нормальной функции фии ПЖ, его дилатации и правожелудочковой вольтажзависимых калиевых каналов гладкомы СН. Это является основной причиной смерти.

шечных клеток легочных сосудов. В результа При проведении патогенетической терапии ско те таких нарушений дополнительно выводится рость прогрессирования заболевания значитель калий и увеличивается внутриклеточное содер но замедляется, развитие правожелудочковой жание кальция, что приводит к вазоконстрик СН замедляется и соответственно снижается ции. Активация тромбоцитов сопровождается освобождением целого ряда биологически ак- смертность.

Диагностический подход при ЛГ требует тивных субстанций: тромбоцитарного фактора проведения серии исследований с целью под роста, серотонина, факторов свертываемости крови и проагрегации. Следствием этого явля- тверждения ЛГ, определения функциональных изменений (клинический класс), выяснения ется прокоа гулянтное состояние в системе ЛА причины возникновения ЛГ и оценки реакции и возникновение тромботических осложнений.

Указанные изменения приводят к тому, что дис- на назначенное лечение. Этот последовательный функция эндотелия легочных сосудов прогрес- подход используют, даже если некоторые иссле дования дают противоречивую информацию.

сирует.

Для практических целей могут быть рекомен Еще один важный компонент в патогенезе дованы следующие 4 этапа установления диагно ЛГ — снижение синтеза простациклина. При ЛГ отмечают снижение экспрессии простаци- за ЛГ:

клинсинтетазы в ЛА малого и среднего диаметра. 1. подозрение на наличие заболевания;

Соответственно повышается концентрация ан- 2. выявление;

тагониста простациклина — тромбоксана. Опи- 3. определение ФК;

санные нарушения чаще выявляют у больных 4. оценка гемодинамических изменений и ре с идиопатической ЛГ и c ЛГ при заболеваниях акции на назначенное лечение.

соединительной ткани. 1. Подозрение на наличие ЛГ Поражение миокарда ЛЖ и его структурно- Специфических симптомов для ЛГ нет. На функциональная перестройка (ремоделирова- чальные проявления ЛГ могут быть минималь ние) являются основными компонентами раз- ными, что может привести к запаздыванию диа 896 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ гностики на ранней стадии заболевания. Чаще сутствие изменений на обычной ЭКГ в покое не всего при подозрении на ЛГ используют скри- исключает наличие ЛГ.

нинговый метод. Подозрение на ЛГ должно воз- Рентгенологическое исследование органов груд никнуть при появлении таких общих симптомов, ной клетки позволяет выявить патологические как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по изменения в 90% случаев. Среди наиболее частых типу стенокардии), сердцебиение, синкопальное симптомов: расширение корня ЛА, которое кон состояние, кашель (иногда кровохарканье), тя- трастирует с потерей рисунка периферических жесть в правом подреберье и увеличение объема кровеносных сосудов в легких. Возможно выяв живота. Симптомы в состоянии покоя отмечают, ление расширения теней, относящихся к право как правило, в острых или запущенных случаях, а му предсердию и ПЖ. При рентгенографии чет также при очень быстром прогрессировании ЛГ. ко определяют сопутствующие заболевания лег В других случаях симптомы смазаны и неспеци- ких — ХОБЛ или застойные явления в легочных фичны и часто приводят к неправильной диагно- венах вследствие левожелудочковой недостаточ стике других заболеваний сердца и легких. ности, соответствующие изменения тени сердца ЛГ может быть выявлена у пациентов без при наличии врожденных пороков и т.д.

каких-либо симптомов при скрининговых ис- Трансторакальная эхоКГ с допплеровским дат следованиях, особенно среди больных группы чиком — наиболее информативное неинвазивное риска или с предрасположенностью к развитию скрининговое исследование больных с подоз ЛГ: системные заболевания соединительной тка- рением на ЛГ. Метод разрешает исследовать ско ни, портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция, рость потока регургитации на трикуспидальном врожденные пороки сердца, ХОБЛ, левожелу- клапане и вычислить САД в ЛА и ПЖ. Соглас дочковая СН. но данным, у здоровых лиц мягкую ЛГ можно Иногда подозрение на наличие ЛГ возникает определить при САД в ЛА около 36–50 мм рт. ст.

при случайном обследовании: рентгенографии, или скорости потока регургитации на трикус ЭКГ, эхоКГ. пидальном клапане 2,8–3,4 м/с (при предпо 2. Выявление ЛГ ложении, что нормальное давление в правом Диагностика ЛГ требует проведения несколь- предсердии составляет 5 мм рт. ст.). Несмотря ких рутинных исследований, таких как общее на высокую информативность метода, следует клиническое обследование, ЭКГ, рентгенологи- отметить, что существуют категории больных с ческое исследование органов грудной клетки и ложно-положительным диагнозом по данным трансторакальной эхоКГ с допплеровским дат- эхоКГ: лица пожилого и преклонного возрас чиком. та при наличии симптомной СН высокого ФК.

При общем клиническом обследовании у В таких случаях рекомендуют проводить вери больных с развитой ЛГ определяют расширение фикацию диагноза методом катетеризации пра границ сердца вправо, прослушивают акцент II вых отделов сердца и ЛА.

тона на ЛА, пансистолический шум регургита- Метод эхоКГ дает возможность оценить раз ции на трикуспидальном клапане, диастоличе- меры полостей сердца и полой вены, функцио ский шум недостаточности клапана ЛА, а так- нальное состояние желудочков, наличие выпота же III тон. Выявляют расширение шейных вен, в перикарде, наличие пороков сердца с шунти гепатомегалию, периферические отеки, асцит и рованием крови, степень дисфункции клапанов похолодение конечностей. Указанные симпто- сердца. Для ЛГ характерно увеличение полости мы характерны для больного с уже развитыми ПЖ, предсердия и полой вены, снижение функ симптомами правожелудочковой недостаточ- циональной способности ПЖ, уменьшение раз ности. Часто это сопровождается центральным мера ЛЖ. Исследование может быть дополнено и периферическим цианозом. При перкуссии внутривенным введением контрастного для ультра и аускультации легких все звуковые феномены звука вещества с целью лучшего выявления по обычно нормальные. токов крови при наличии порока сердца.

ЭКГ. Рутинное ЭКГ-исследование может Обследование больных с подозрением на ЛГ указать на подозрение или дополнительно под- должно включать проведение функциональ твердить диагноз ЛГ: виявляют гипертрофию ных исследований легких: исследование функции ПЖ, признаки его растяжения или перенагрузки внешнего дыхания и газового состава крови (в том (чаще всего полная блокада правой ножки пучка числе для определения ХОБЛ). У больных с ЛГ Гиса). Подобные феномены могут быть выявле- обычно выявляют снижение легочной диффузии ны и для правого предсердия. Тем не менее от- СО2 (на 40–80% должного уровня) и умеренное ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ снижение дыхательного объема легких. Парци- Таблица 1. альное давление кислорода в артериальной кро Объективизация ФК по данным ви (PaO2) при дыхании атмосферным воздухом, нагрузочных тестов как правило, нормальное, парциальное давление Дистанция ходь Максимальное углекислоты в артериальной крови (PaCO2) — бы, которую потребление нормальное или несколько снижено вследствие ФК способен прео кислорода, гипервентиляции.

долеть больной мл/м2 за 1 мин Важным методом обследования для выяв за 6 мин, м ления больных с хронической ТЭЛА является I 426–550 18,1–22, вентиляционно-перфузионное сканирование лег II 300–425 14,1–18, ких. У больных с идиопатической ЛГ показатели III 150–300 10,1–14, вентиляционно-перфузионного сканирования, IV <150 < как правило, в норме. Могут отмечать неболь Золотым стандартом в установлении диагноза ЛГ шие периферические дефекты перфузии, кото является катетеризация правых отделов сердца и ЛА.

рые анатомически не соответствуют легочным При этом подтверждается диагноз и непосредствен сегментам. При хронической ТЭЛА типичным но устанавливается степень ЛГ, а также появляется является определение дефектов перфузии, кото возможность определить вазореактивность легоч рые соответствуют сегментарным или долевым ных сосудов в ответ на применение лекарственных участкам при нормальных показателях вентиля средств. При катетеризации определяют давление ции. При ХОБЛ, наоборот, — типично выявле в ЛА, сердечный выброс, ЛСС, давление в правом ние дефектов перфузии, сопровождающихся со предсердии, давление заклинивания в легочных ка ответствующими дефектами вентиляции.

пиллярах. ЛГ определяют при повышении АД в ЛА КТ легких может более точно выявить забо >25 мм рт. ст. в состоянии покоя или >30 мм рт. ст.

левание паренхимы легких, наличие утолщений при нагрузке, при уровне давления заклинивания в плевры (особенно междолевой), локального вы легочных капиллярах 15 мм рт. ст. и уровне ЛСС пота и патологии лимфоузлов. Также с помощью >3 мм рт. ст./л/мин. При катетеризации берут кровь этого метода исследования можно лучше диа из разных полостей сердца и ЛА для определения га гностировать тип поражения легких при наличии зового состава и насыщения крови кислородом. Это признаков усиления интерстициального рисунка может помочь в определении локализации шунтов.

на обычной рентгенограмме легких и отсутствии Кроме того, показатели гемодинамики имеют про признаков левожелудочковой СН. Проведение гностическое значение: низкая величина сердечного КТ с контрастированием сосудов помогает диа выброса, высокое давление в ЛА и правом предсер гностировать хроническую ТЭЛА. В таких слу дии, низкое насыщение центральной венозной кро чаях определяют окклюзии и стенозы, признаки ви кислородом ассоциируется с очень плохим про реканализации тромба, дефекты перфузии. Окон- гнозом. В случае необходимости при катетеризации чательное показание для проведения эндартерэк- возможно проведение ангиопульмонографии.

томии определяют при прямой ангиографии ЛА.

При катетеризации ЛА возможно проведение Объективная оценка функционального состо- тестов с вазодилататорами. К сожалению, такое яния больных невозможна без проведения нагру- тестирование можно проводить только с препа зочных тестов. Наиболее простым для практиче- ратами короткого действия. Для этих целей ис ского использования является тест с 6-минутной пользуют внутривенное введение простацикли ходьбой. Для проведения теста необходимо про- на или аденозина фосфата и ингаляции оксида вести оценку дистанции, которую больной смо- азота. Положительным считают ответ, когда от жет пройти на протяжении указанного проме- мечают снижение САД в ЛА на 10 мм рт. ст., до жутка времени. Более сложным является метод стижение абсолютного значения давления мень эргоспирометрии, при котором можно оценить ше 40 мм рт. ст. при увеличении или неизменной не только способность больного к выполнению величине сердечного выброса. Установлено, что физической нагрузки, но и показатели газооб- у больных с положительным тестом есть стойкий мена и, главное, — потребление кислорода. Ме- продолжительный ответ при лечении вазодилата тод намного более сложный и его использование торами, в первую очередь — антагонистами каль ограничено специализированными стационара- ция. Именно у таких больных продолжительная ми. Данные о соответствии результатов нагру- монотерапия антагонистами кальция сопровож зочных тестов функциональному состоянию дается улучшением ФК и, возможно, повышени приведены в следующем разделе в табл. 1.2. ем выживаемости. Обычно положительный ответ 898 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ выявляют только у 10–15% больных с идиопатиче- необходимо предохраняться от беременности в ской ЛГ. Эмпирическое назначение антагонистов связи с высоким риском материнской смертности кальция в высоких дозах без определения вазо- (50%). Рекомендуется избегать приема препара реактивности часто сопровождается ухудшением тов (в том числе растительного происхождения), состояния или тяжелыми побочными эффектами содержащих потенциальные вазоконстриктор такой терапии. ные вещества. Желательно предотвращать про В соответствии с рекомендациями Амери- студные заболевания, проводить вакцинацию канской коллегии специалистов по торакальной против гриппа. Больным с ЛГ следует исключить медицине в согласованных Рекомендациях по подъем в горы (более 1 тыс. м), а при перелетах АГ считается, что этот тест необходимо рутинно в самолете быть готовыми к пользованию кисло использовать у всех больных с ЛГ. В то же время родными масками.

его не следует применять у больных, которым не При длительном путешествии рекомендуется показана терапия антагонистами кальция, как делать короткие перерывы для непродолжитель правило, это больные IV ФК. ных прогулок каждые 2 ч. В самолетах рекомен Последним шагом при диагностике ЛГ являет- дуется вставать из кресла и ходить по салону.

ся определение ее типа и ассоциированных заболе- При проведении хирургического лечения следует помнить, что общая анестезия и интубация трахеи ваний или состояний. Как уже отмечалось, данные связаны с очень высоким риском развития вагусных эхоКГ позволяют определить наличие врожденных пороков сердца с шунтированием крови, дисфунк- осложнений.

ции ЛЖ, степень нарушения функции ПЖ. Био- Основной алгоритм лечения был включен в за ключительный документ Всемирного симпозиума химическое и иммунологическое исследование сыворотки крови позволяет выявить системные за- по ЛГ (Венеция, 2003). В 2007 г. ведущие эксперты болевания соединительной ткани и СПИД;

рент- США его несколько дополнили в соответствии с но генологическое исследование (рутинное, а при не- выми данными доказательной медицины (рис. 1.2).

обходимости — КТ) — подтвердить наличие ХОБЛ.

Таблица 1. Биохимическое исследование сыворотки крови в Функциональная классификация ЛГ соединении с УЗИ органов брюшной полости по по ВОЗ (1998) зволяет выявить больных с поражением печени и ФК Симптоматика портальной гипертензией. КТ с контрастировани I Больные с ЛГ без ограничения фи ем, вентиляционно-перфузионное сканирование и зической активности. Обычные ангиопульмонография дают возможность выявить физические нагрузки не приводят к больных с хронической ТЭ ЛА.

появлению одышки, усталости, боли 3. Определение ФК при ЛГ в груди и синкопальных состояний По рекомендациям экспертов ВОЗ (1998), для II Пациенты с ЛГ и незначительным ограничением в выполнении физи больных с ЛГ была адаптирована функциональная ческой нагрузки. В состоянии покоя классификация NYHA, которая изначально была симптомы отсутствуют. Обычная фи предложена для больных с ХСН (табл. 1.3).

зическая нагрузка вызывает одышку, Как правило, у больных с IV ФК отмечают симп усталость, боль в груди или синко томы развитой правосторонней СН. Вполне понят пальные состояния но, что прогрессирование ФК от I к IV отражает эво III Больные с ЛГ и значительным огра люцию/прогрессирование правожелудочковой СН.

ничением физической активности.

4. Лечение ЛГ В состоянии покоя они ощущают Цель лечения ЛГ — уменьшение выраженнос- себя комфортно. Физическая нагруз ка меньше, чем обычная, вызывает у ти симптомов, замедление прогрессирования за них значительную одышку или уста болевания, улучшение качества жизни больных лость, боль в груди или синкопаль и увеличение ее продолжительности. Лечение ные состояния необходимо начинать сразу после установления IV Больные с ЛГ, которые не могут диагноза.

выполнять никакую физическую Больные с ЛГ должны избегать чрезмерных нагрузку без возникновения симпто физических нагрузок, резких изменений позы мов. У больных имеются симптомы тела (риск ортостатических реакций и синкопе), правосторонней СН. Одышку и сла бость отмечают в состоянии покоя.

курения, чрезмерного потребления поваренной Дискомфорт усиливается при любой соли. Не следует использовать противозачаточ физической активности ные средства, содержащие эстрогены, а также ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Общая терапия больных с ЛГ включает при- ся, поэтому дозы препаратов подбирают инди ем антикоагулянтов, диуретиков и дигоксина, а видуально. Следует тщательно мониторировать также ингаляции кислорода. Результаты крат- функцию почек и показатели электролитного ковременных исследований свидетельствуют об обмена для предотвращения развития осложне уменьшении выраженности симптомов и сниже- ний хронической диуретической терапии. Ан нии содержания катехоламинов в крови при при- тагонисты альдостерона (спиронолактон) мож менении дигоксина в терапии ЛГ. Дигоксин так- но использовать при развитии хронической СН же показан с целью улучшения контроля ЧСС при III–IV ФК.

фибрилляции предсердий. Применение кислорода способствует улучше Диуретики рекомендованы как для лечения, нию оксигенации крови. Цель лечения — под так и профилактики застойных явлений. Ответ на держка насыщения гемоглобина кислородом прием диуретиков может значительно изменять- не менее 90%. В некоторых случаях длительное Рис. 1.2. Алгоритм лечения ЛГ (адаптировано из Updated ACCP Clinical Practice Guidelines, 2007) АК – антагонисты кальция 900 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ применение кислорода, особенно в высоких до- болеваниях соединительной ткани и при врож зах, может вызвать легочную вазоконстрикцию и денных пороках сердца. Это предопределяет важ привести к ухудшению состояния больного. Ис- ную роль блокаторов рецепторов эндотелина-1 в пользование кислорода особенно эффективно у терапии ЛГ. Бозентан стал первым блокатором больных c ХОБЛ, в то же время при врожденных рецепторов эндотелина-1 А- и В-типов для пер пороках сердца его применение будет практиче- орального приема. В проспективных рандомизо ски неэффективным. ванных исследованиях установлена его способ Использование непрямых антикоагулянтов (вар- ность снижать давление в ЛА, ЛСС и улучшать фарина) при ЛГ, по данным ретроспективных ана- сердечный выброс у больных III–IV ФК. Это лизов, привело к улучшению результатов лечения сопровождалось значительным улучшением ФК, больных с идиопатической ЛГ. Результатов про- уменьшением выраженности симптомов и ростом спективных исследований эффективности варфа- толерантности к нагрузке, повышением качества рина при этой патологии нет. Также есть опреде- жизни. Также отмечали замедление прогрессиро ленные доказательства эффективности кумари- вания заболевания, снижение степени ремодели новых производных у больных с ЛГ вследствие рования ПЖ. Основным результатом терапии бо ТЭЛА. Рутинное применение варфарина при ЛГ, зентаном стало повышение выживаемости на про связанной с коллагенозами или врожденными по- тяжении года (96%) и 2 лет (89%) по сравнению с роками сердца, может значительно повышать риск контрольной группой (69 и 57% соответственно).

желудочно-кишечных кровотечений и гемоптоза. Таким образом, бозентан показан для лечения ЛГ Целевым уровнем при назначении кумаринов яв- идиопатического генеза, при системных заболе ляется уровень МНО 1,5–2,5. ваниях соединительной ткани, врожденных по Обзор основных медикаментозных средств роках сердца, действии токсичных веществ, а так для терапии ЛГ и их эффективность по данным же при ВИЧ-инфекции. Доза бозентана в начале доказательной медицины приведены в табл. 1.4. лечения составляет 62,5 мг 2 раза в сутки, через Антагонисты кальция показали высокую эф- 4 нед терапии при хорошей переносимости дозу фективность относительно снижения давления удваивают. При ухудшении состояния больных в ЛА, улучшения симптомов и качества жизни, бозентан отменяют и назначают альтернативную а также удлинения выживания у больных с идио- терапию. Исследование эффективности бозента патической ЛГ. Этот эффект лечения проявляет- на при ЛГ II ФК к моменту написания руковод ся только у больных с положительным ответом ства еще не закончено. На протяжении последних теста на вазодилатацию. Доля таких пациентов лет получены положительные результаты клини составляет около 10% всех больных с идиопати- ческих исследований относительно других блока ческой ЛГ. У больных без положительного ответа торов рецепторов эндотелина-1 — ситаксентана и при проведении функционального теста назна- амбризентана.

чение антагонистов кальция может вызвать ухуд- Простагландины (простаноиды). Как было от шение, снижение оксигенации крови, тяжелую мечено выше, простаноиды принимают активное системную гипотензию. Считают, что достовер- участие в регуляции функции эндотелия, адгезии ный результат теста возможно получить только и агрегации, воспалении и пролиферации клеток при инвазивном исследовании, данные УЗИ в в легочных сосудах. Соответственно недостаточ этом случае являются неинформативными. Ан- ность простациклина (абсолютная или относитель тагонисты кальция нужно использовать в высо- ная) может играть значимую роль в патогенезе ЛГ.

ких дозах. Считают, что эффективность антаго- Следовательно, назначение экзогенного простаци нистов кальция увеличивается при одновремен- клина (парентерально или ингаляционно) при ЛГ ном назначении с варфарином. У больных с СН является патогенетически обоснованным.

преимущество следует отдать амлодипину. В то Наиболее исследованный препарат и соответ же время считается, что при IV ФК антагонисты ственно имеющий наибольшую доказательную кальция не показаны. Терапию нужно начинать в базу среди простаноидов — эпипростенол (синте стационаре, тщательно титровать дозу под конт- тический аналог простациклина). Внутривенная ролем АД, контролировать показатели оксигена- терапия эпипростенолом в течение 12 нед улуч ции крови и толерантность к нагрузкам. шала гемодинамику, симптомы заболевания, ка Антагонисты рецепторов эндотелина-1. Как чество жизни больного и расстояние 6-минутной было указано ранее, эндотелин-1 играет одну из ходьбы. Прогрессивное ремоделирование ПЖ ведущих ролей в формировании и прогрессиро- уменьшалось, и этот положительный результат вании ЛГ при ее идиопатической форме, при за- сохранялся в отдаленный период. В некоторых ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ _ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Таблица 1. Современные лекарственные средства для лечения ЛГ Средство Показание Противопоказание Комментарий лечения Антикоагулянты: Предупреждение Ограничение при системных Ассоциируется с удлинением варфарин (класс тромбозов ЛА заболеваниях соединительной жизни у больных с идиопати рекомендаций IIА) ткани ческой и семейной ЛГ. Дан ных относительно эффектив ности варфарина при других формах ЛГ практически нет Кислород (класс Особенно при ЛГ у Может вызвать вазоконстрик- Является интегрированным рекомендаций IIА) больных с ХОБЛ. Ре- цию. Следует применять осто- компонентом лечения всех комендовано приме- рожно, проводя мониторинг форм ЛГ нять низкие концент рации О2 (2 л/мин) Поддерживаемая Применяют при пра- У больных пожилого возраста Дигоксин остается золотым симптоматическая вожелудочковой СН. дигоксин применяют с осторож- стандартом лечения право терапия: диуретики Дигоксин улучшает ностью в связи с повышением сторонней СН с признаками (класс сердечный выброс у риска токсичности перенагрузки жидкостью.

рекомендаций I), больных с сохраняю- При других формах СН дигоксин (класс щимися симптомами более эффективны инги рекомендаций IIВ) на фоне стандартного биторы АПФ и блокаторы лечения -адренорецепторов Антагонисты каль- Снижают давление в Антагонисты кальция не на- Часть больных со стойкой по ция: дилтиазем, ЛА. Снижают смерт- значают без теста на вазодила- ложительной реакцией на ле нифедипин, ность у больных с по- тацию. У больных с отрицатель- чение антагонистами кальция амлодипин (класс ложительной реакцией ным ответом антагонисты каль- составляет около 10% рекомендаций I) на лечение. Терапию ция не имеют положительных следует начинать в эффектов и часто вызывают по стационаре, тщатель- бочные. При низком давлении но титровать дозу под в ЛА (10 мм рт. ст.) и низкой контролем АД, окси- величине сердечного выброса генации крови и толе- (2,1 л/мин/м2) антагонисты рантности к нагрузкам кальция противопоказаны Продолжительная Ремоделирование Очень дорогостоящее. Обыч- Терапия простагландинами терапия простаглан- сосудов в системе ЛА, ное лечение необходимо про- была первым доказанным спо динами: эпопросте- уменьшение пораже- должать. Антагонисты кальция собом улучшения прогноза у нол (класс рекомен- ния клеток и гипер- следует отменить. Отмечают больных с ЛГ. Следует прово даций I), илопрост коагуляции. Показана эффект рикошета при отмене дить в специальных центрах, (внутривенно или всем больным с ЛГ, (резкий рост давления в ЛА). где есть опыт ее применения ингаляции) (класс у которых отсутствует Дозу простагландинов титруют рекомендаций IIА), ответ на обычное ле- до уменьшения выраженности трепростинил (класс чение. Терапия перед симптомов рекомендаций IIА) трансплантацией Антагонисты эндо- Для лечения идиопа- Противопоказано при беремен- Терапия вызвала уменьшение телиновых рецепто- тической ЛГ или ЛГ ности, умеренной или тяжелой выраженности симптомов, по ров: бозентан (класс при системных забо- дисфункции печени, во время вышение толерантности к на рекомендаций I), леваниях приема циклоспорина, глибен- грузке, улучшение показателей ситаксентан (класс соединительной тка- кламида и гиперчувствитель- гемодинамики и структурных рекомендаций IIА), ни у больных III или ности изменений в легочных сосудах.

амбризентан (класс IV ФК Отмечено замедление прогрес рекомендаций IIА) сирования заболевания, повы шение качества жизни и увели чение ее продолжительности Ингибиторы Для лечения идиопа- Противопоказан больным, при- Доказаны уменьшение выра фосфодиэстеразы-5: тической ЛГ у больных нимающим органические нитра- женности симптомов, сниже сильденафил (класс II–IV ФК (для других ты или донаторы оксида азота. ние давления в ЛА, повыше рекомендаций I) типов ЛГ — класс ре- При длительном приеме отмеча- ние толерантности к нагрузке, комендаций IIА) ют нарушение цветовосприятия замедление прогрессирования заболевания 902 ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ СЕКЦИЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ исследованиях было установлено повышение вы- ла на протяжении 12 нед вызывало клиническое живаемости больных, получающих данную те- улучшение с увеличением дистанции 6-минутной рапию, по сравнению со стандартной терапией ходьбы. Это сопровождалось положительной ди ЛГ. Внутривенная терапия эпипростенолом эф- намикой симптомов, показателей гемодинамики фективна у больных с идиопатической ЛГ, при и качества жизни. Подкожное введение трепрости диффузных заболеваниях соединительной ткани, нила показано больным с идиопатической ЛГ, при действии токсинов, врожденных пороках сердца с заболеваниях соединительной ткани, врожденных шунтированием крови справа налево III–IV ФК. пороках сердца при II–IV ФК. Побочные эффек Начальная доза составляет 2 нг/кг/мин с дальней- ты этой терапии включают боль в месте инъекции, шим ее повышением при хорошей переносимости диарею, боль в челюсти и отеки. Начальная доза до 30 нг/кг/мин. Могут использоваться и более составляет 1,25 нг/кг/мин с постепенным повы высокие дозы, но при этом увеличивается веро- шением до 22,5 нг/кг/мин. Технология введения ятность развития побочных эффектов. Побочные включает использование специального инфузи эффекты терапии эпипростенолом включают ги- онного микронасоса, который создает дополни перемию с приливами, тошноту, рвоту, диарею, тельное давление для постоянного введения. Это боль в области челюсти, скелетно-мышечную лекарственное средство нужно также применять боль, кожные высыпания эритематозного харак- только в центрах с достаточным опытом примене тера, а также осложнения, связанные с длитель- ния данной терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 26 | 27 || 29 | 30 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.