WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 26 ] --

ПКА окклюзирована 65 1,5/–/0 17 8/3/–/18 (1990) ПКА не окклюзирована 105 0/–/1,5 7/1/–/9 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ улучшению прогноза при ИМ. Патофизиологи ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ чески тромботическая обструкция состоит из раз ОККЛЮЗИЯХ рушенной бляшки и свежих тромботических масс.

В настоящее время частота ЧТКА хронической Подобного типа окклюзии хорошо реканализи полной окклюзии составляет до 20% всех ангио- руются проводниками обычного типа, успех вме пластик (рис. 99 а, б). Хотя во многих клинических шательства составляет >90%. Эффективность ре ситуациях хорошо развитый коллатеральный кро- канализации инфарктобусловившей коронарной воток обеспечивает достаточное кровоснабжение артерии со временем (месяцы, годы) снижается, соответствующего участка миокарда в состоянии что связано с реорганизацией свежих тромбов, ко покоя или при умеренной физической нагрузке, торые подвергаются фиброзу и кальцификации.

тем не менее интра- и интеркоронарные коллате- Второй тип (см. табл. 1.23;

рис. 1.101) окклюзии рали часто неадекватно функционируют в перио- коронарной артерии можно определить как полную ды резкого повышения потребности миокарда в хроническую окклюзию, образовавшуюся в резуль кислороде, что является причиной возникнове- тате длительного течения заболевания в месте суб ния постокклюзионной стенокардии. тотального сужения коронарной артерии. Клини Рассматривая проблему реканализации окклю- чески возникновение хронической окклюзии зача зированных артерий необходимо четко определить стую проявляется изменением ангинозного статуса природу окклюзии. Состояние артерии до возник- и значительно реже — острым ИМ. Как правило, новения полной окклюзии в значительной степени хорошо развитый коллатеральный кровоток может определяет клинические проявления болезни, на- обеспечивать дистальное заполнение артерии, со личие коллатерального кровотока, выживаемость ответствующее стенозу 90–95%. Это приводит к со миокарда и природу коронарной обструкции. Рас- хранению выживаемости миокардиальной ткани и смотрим 2 типа образования окклюзии. предотвращает развитие стенокардии покоя. Общая Первый тип (табл. 1.23, рис. 1.100 ) — острая сократительная способность миокарда может быть окклюзия, возникшая в результате образования нормальной (при выраженном коллатеральном тромба в месте умеренного стеноза коронарных кровотоке) или умеренно сниженной, региональ артерий. В большинстве случаев окклюзия такого ная сократимость, как правило, изменена и связана типа клинически проявляется в виде острого ИМ. с гибернацией миокарда или субэндокардиальным Коллатеральный кровоток обычно отсутствует или ИМ. Патофизиологически большинство хрониче слабо выражен. Восстановление кровотока по ок- ских окклюзий образуется в месте расположения клюзированной артерии после острой окклюзии в кальцинированной атеросклеротической бляшки.

течение 4, 6 или 12 ч способствует значительному Эти обструкции, как правило, оказываются рези аб Рис. 1.99. Коронарограмма ЛКА с полной хронической окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА до проведения ЧТКА (а);

коронарограмма ЛКА после проведения реканализации ПМЖВ ЛКА (представлен момент проведения коронарного проводника (Magnum — Meier) и момент дилата ции баллоном-катетером) (б) 802 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС стентными к прохождению внутрикоронарного Ожидаемые результаты успешного вмешатель проводника, что обусловливает более низкую (от 50 ства:

до 70%) эффективность реканализации. • уменьшение выраженности или исчезнове ние стенокардии напряжения;

Перкутанная реканализация окклюзированных • улучшение функции ЛЖ и повышение то артерий лерантности к физической нагрузке;

Показания и результаты вмешательства • уменьшение необходимости в проведении Основные показания: АКШ на 50%.

• стенокардия, рефрактерная к медикамен- Возможные результаты успешного вмешательства:

тозной терапии;

• потенциальный источник коллатерального • наличие большой площади ишемизирован- кровотока к другим сосудам;

ной зоны по данным неинвазивных исследований;

• улучшение процессов ремоделирования ЛЖ • наличие ангиографических особенностей после ИМ;

окклюзии, которые могут способствовать успеш- • улучшение выживаемости пациентов без ной реканализации (рис. 1.102). стенокардии.

Таблица 1. Полная коронарная окклюзия: клинические и патоморфологические особенности Показатель Острая окклюзия Хроническая окклюзия Проявления Острый ИМ Изменение ангинозного статуса. Обычно стенокардия на пряжения (недостаточность коллатерального кровотока) Гистология Разрушенный фиброзный колпа- Сложный комплекс в виде фиброзных и кальциниро чок мягкой атероматозной бляш- ванных участков атеросклеротической бляшки с орга ки. Как правило, окклюзирую- низованными тромбами, расположенными послойно щий тромб в просвете артерии Спонтанная река- Достаточно часто Редко нализация Интракоронарные Редко Достаточно часто (мостиковые коллатерали) коллатерали Интеркоронарные Иногда Как правило коллатерали Выживаемость тка- Очень редко, при наличии колла- Часто: коллатерали поддерживают выживаемость. Воз ни миокарда терального кровотока можна нормальная сократимость стенки левого желу дочка в случае очень выраженного коллатерального кровотока в окклюзированной артерии Эффективность Высокая Варьирует. Зависит от времени образования и морфо ЧТКА логии окклюзии Рис. 1.100. Коронарограмма больного с хронической Рис. 1.101. Коронарограмма больного с тромботи окклюзией в ПМЖВ ЛКА ческой окклюзией в ПМЖВ ЛКА ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Наиболее частой (80%) причиной неудачной реканализации коронарной артерии является не возможность проведения коронарного проводни ка через окклюзию. Одна из причин (15%) неудач ной реканализации — невозможность проведения баллона через зону окклюзии, а также невозмож ность дилатировать окклюзию (5%) в результате ее выраженной кальцификации.

Предикторы успеха (табл. 1.26–1.28). Вы бор пациента для проведения реканализации полностью окклюзированной артерии остается наиболее важным предиктором успешной ан гиопластики. В зависимости от наличия кли нических и ангиографических условий частота реканализации составляет 18–87% (см. табл.

1.26–1.28, рис. 1.102). Важным условием успеш ной реканализации является «возраст» окклюзии (см. табл. 1.26). Чем «моложе» окклюзия, тем Рис. 1.102. Коронарограмма больного с функцио выше вероятность ее успешной реканализации.

нальной окклюзией в ПМЖВ ЛКА Оптимальный период для проведения реканали зации — 3 мес от предполагаемого момента ок Успех вмешательства клюзии артерии. Не менее важная особенность По данным сравнительного анализа эффек успешной реканализации полностью окклюзи тивность реваскуляризации функциональных и рованной коронарной артерии — адекватные полных хронических окклюзий, к сожалению, рентгеноморфологические условия вмешатель остается невысокой (табл. 1.24 ). Опубликован ства (см. табл. 1.28;

рис. 1.103).

ные серии исследований, которые в общем со ставляют 4400 хронических коронарных окклю Функциональная окклюзия зий, подтверждают, что в среднем уровень успеха Функциональная окклюзия (рис. 1.102– составляет более 69% (от 47 до 81%) (табл. 1.25). 1.104) — это вариант поражения коронарной Таблица 1. Коронарная ангиопластика неполных, функциональных и полных хронических окклюзий:

немедленные результаты Автор иссле- Количество Эффектив- Осложнения, % Острая Группа дования (год) окклюзий, n ность, % Смерть/ИМ/АКШ окклюзия, % Berger (1996) Неполная 1295 — 0/0,14/0 — Полная 139 — 0/1,5/0,3 — Favereau (1995) Неполная 2065 96 1,4 1, Полная 292 67 1,7 Tan (1995) Неполная 1157 93 0,4/0,7/2,1 3, Полная 91 66 0/0/0 Ruocco (1992) Неполная 1429 82 0,7/4,8/3,5 1, Полная 271 59 1,8/3,6/3,3 4, Myler (1992) Неполная 779 94 1,7 — Полная 122 76 1,6 — Plante (1991) Неполная Стабильная стенокардия 637 — 4 — Нестабильная стенокардия 442 — 8 — Полная Стабильная стенокардия 44 48 2,5 — Нестабильная стенокардия 46 65 2 — Stone (1990) Неполная 6950 96 0,9/1,5/1,7 — Полная 905 72 0,8/0,6/0,8 — Safian (1988) Неполная 711 90 0,4/3/2 — Функциональная 102 78 1/3/3 — Полная 169 63 0/0/2 — Неполная окклюзия — 51–99% (TIMI 2). Функциональная окклюзия — 99% (TIMI=1). Полная окклюзия — 100% (TIMI=0).

804 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Коронарная ангиопластика хронических полных окклюзий: немедленные результаты Количество па- Эффектив- Осложнения, % Автор исследования (год) Другие осложнения циентов, n ность, % Смерть/ИМ/АКШ Berger (1996) 139 — 0/1,4/2,9 — Favereau (1995) 367 67 1,7 — Kinoshita (1995) 443 81 0,3/0/0 Тампонада сердца (1%) Tan (1995) 91 66 0/0/0 Острая окклюзия (0%) Ishizaku (1994) 111 62 0/1,6/0 Не-Q-ИМ (5%) Tan (1993) 312 61 0,3/—/1,6 — Shimizu (1993) 468 75 — — Stewart (1993) 100 47 1/0/— Не-Q-ИМ (5%) Maiello (1992) 365 64 0/0,6/0,3 Перфорация 0,6% Myler (1992) 122 76 1,6 — Ivanhoe (1992) 480 66 1/2/— — Ruocco (1992) 271 59 2/1/2 Острая окклюзия (4%) Bell (1991) 354 66 0,3/1,7/2,5 — Stone (1990) 971 72 0,8/0,6/0,8 — Всего 4450 Таблица 1.26 Таблица 1. Влияние «возраста» окклюзии Хроническая полная коронарная окклюзия:

на результаты коронарной ангиопластики предикторы успешной ангиопластики Автор ис- Количество Эффективность Неэффективность «Возраст» Эффектив следования окклюзий, вмешательства вмешательства окклюзии ность, % Функциональная окклюзия Полная окклюзия (год) n Окклюзия менее 12 нед Окклюзия более 12 нед Tan <3 мес 42 Длина не более 15 мм Длина более 15 мм (1995) >1 мес 49 Конусовидная культя «Обрубленная» культя Ishizaku <1 мес 11 Отсутствует боковая ветвь Присутствует боковая (1994) >1 мес 100 в месте окклюзии ветвь в месте окклюзии <1 нед 99 Myler Нет интеркоронар- Выражены мостико 1–12 нед 73 (1992) ных мостикообразных образные коллатерали >3 мес 49 коллатералей («голова медузы») <1 нед 60 Bell 1–4 нед 15 исследованиях определяли, что вероятность ре (1992) 1–3 мес 243 канализации функциональной окклюзии выше, >3 мес 45 чем полной окклюзии (76% в сравнении с 67%).

<1 мес 73 Maiello Основной дифференциальной особенностью 1–3 мес 77 (1992) функциональной окклюзии является наличие >3 мес 110 Stone <12 нед 29 интракоронарных (внутрибляшечных) каналов (1990) >12 нед 39 (см. рис. 1.104). Основным признаком хрони ческой полной окклюзии могут быть интерко артерии, при котором препятствием кровотоку является степень стеноза около 99%, что приво- ронарные каналы, которые часто называют мо стикообразными коллатеральными сосудами дит к частичному заполнению дистальной части артерии контрастным веществом и визуализации (располагаются вдоль артерии и способствуют постокклюзионного сегмента артерии с задерж- заполнению дистального русла окклюзирован кой контрастного вещества в дистальной части ного сосуда из проксимального сегмента в анте сосуда (см. рис. 1.104). В разных клинических градном направлении).

Таблица 1. Влияние различных характеристик окклюзии на результат реканализации Эффективность вмешательства, % Окклюзия конусо- «Мостикообразные» Автор иссле- Длина окклюзии Тип окклюзии видной культи коллатерали дования (год) функцио короткая длинная полная Да Нет Да Нет нальная Kinoshita (1995) —————— Tan (1993) ———— Maiello (1992) 71 60 68 69 83 51 67 Ivanhoe (1992) — — 78 60 73 60 — — Stone (1990) 85 69 83 74 88 59 18 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.104. Коронарограмма ЛКА с функциональной окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА (определяется канал из проксимальной культи в дистальный сегмент артерии) ность успеха вмешательства снижается с «возрас том» окклюзии. В некоторых случаях «возраст» окклюзии определяют по косвенным признакам и он не может считаться абсолютно точным.

Продолжительность окклюзий (длина поражения) Общим правилом является тот факт, что при длине окклюзии >15 мм эффективность река нализации низкая, хотя и эту характеристику нельзя отделить от других предикторов успеш Рис. 1.103. Анатомические условия, которые спо- ной ангиопластики окклюзии («возраст» окклю зии, анатомические и рентгеноморфологические собствуют или препятствуют проведению реканализации коронарной окклюзии факторы и т.д.).

Расположение боковой ветви в месте коронар Время от начала окклюзирования ной окклюзии (cм. рис. 1.104) (возраст окклюзии) Подобная характеристика окклюзии связана с Возраст окклюзии может быть определен как низкой эффективностью реканализации. Причи интервал между моментом обследования и по ной этого может быть то, что проводник по пути явлением выраженных симптомов ишемии мио прохождения окклюзии уходит в более доступную карда у больного с ИМ, возникновением стено часть открытой артерии, то есть в боковую ветвь.

кардии, резким изменением ангинального ста Более того, если врач использует неоптимальную туса у пациентов с симптомами ИБС. Наиболее проекцию, то создается впечатление, что дисталь эффективной реканализация была при устране ная часть проводника прошла через окклюзию, нии окклюзии «моложе» 1 нед, промежуточные в то время как проволока расположена в боковой результаты определяют при лечении окклюзии от 2 до 12 нед, более низкие результаты отмече- ветви. Важнейшим фактором успешной реканали зации является определение адекватности прохож ны при реканализации окклюзии более 3 мес.

Нельзя считать «возраст» окклюзии единствен- дения коронарного проводника через окклюзию ным условием успешной реканализации без уче- с расположением верхушки проводника в просвете дистальной части окклюзированного сосуда.

та рентгеноморфологических критериев отбора.

Более того, «старые» окклюзии не являются бес- Наличие конусовидной культи перспективными для реканализации (вероят- Конусовидную культю (см. рис. 1.102, 1.103) ность успеха реканализации окклюзии старше дилатируют успешнее, в отличие от окклюзии без 6 мес может составлять 50–75%), однако вероят- конусовидной формы. Конусовидные окклюзии 806 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС состоят из небольших каналов (200 мк в диаметре это дилатированные сосуды артерий (vasa vasorum), каждый), которые можно определить при помо- которые в новых условиях кровоснабжения преоб щи ангиографии, и обеспечивают потенциально разовались в неоваскулярные каналы с очень хруп более высокую эффективность ангиопластики. кой структурой и малым диаметром.

Однако следует учитывать, что культя, как пра вило, расположена эксцентрично относительно просвета артерии. Поэтому при излишне агрес сивном вращении проводника существует веро ятность проведения его под интимой. Именно по этой причине необходимо внимательно следить за проекцией проводника, а в случае необходимости изменять ангиографические проекции, используя дополнительные инъекции контрастного вещества для определения реального положения проводни ка. При несоблюдении этих правил и чрезмерной поступательной активности коронарного прово дника можно нарушить целость стенки артерии вплоть до перфорации и возможной тампонады.

В некоторых случаях конусовидная куль тя может продолжаться в очень тонкий канал (рис. 1.104), что часто обеспечивает контрасти рование дистальной части артерии. Подобная Рис. 1.105. Коронарограмма ПКА с полной окклю особенность повышает успех вмешательства, так зией и интеркоронарными (мостикообраз как канал способствует правильному направ ными) коллатеральными сосудами лению проводника в сторону дистальной части окклюзии и более свободной доставке баллона- Другие факторы Другие факторы, которые обусловливают вы катетера в окклюзированный сегмент.

Интеркоронарные (мостикообразные) колла- сокий и низкий уровень реканализации полно стью окклюзированных артерий: кальцифика терали ция, извитость проксимальной части окклюзи Результаты небольших серий исследования ангиопластики окклюзий подтверждают, что мо- рованной артерии, дистальная локализация ок клюзии, окклюзия правой коронарной артерии стикообразные коллатерали (см. рис. 1.103;

1.105) или огибающей ветви, ИБС с многососудистым являются наиболее важными детерминантами хронических тотальных окклюзий и снижают ве- поражением, нестабильная стенокардия.

роятность проведения успешных ангиопластик.

Однако в недавнем исследовании Kinoshita и со- Осложнения коронарной ангиопластики авторов опубликованы практически эквивалент- полностью окклюзированной артерии Коронарная ангиопластика полной хрониче ные результаты ангиопластики в 109 тотальных окклюзиях с наличием мостикообразных коллате- ской окклюзии, как правило, связана с низким ралей и в 124 окклюзиях без подобных морфоло- риском вмешательства (но это не значит, что риск не существует вообще!). В нескольких сообщени гических особенностей (75% в сравнении с 83%, р=0,07). Другие авторы объясняют высокую эф- ях определен эквивалентный уровень осложнений фективность реканализации полностью окклю- в полных окклюзиях и субтотальных стенозах. Бо зированных артерий большим опытом врача, ко- лее того, наличие полной хронической окклюзии торый проводит вмешательство, и активным ис- до вмешательства является независимым преди пользованием жестких коронарных проводников. ктором острой окклюзии после вмешательства.

Окклюзии, которые развивались постепенно Частота острой коронарной окклюзии при попыт (о чем свидетельствует выраженный интеркоро- ке реканализации хронической окклюзии состав нарный кровоток в виде мостикообразных колла- ляет 5–10%, острого ИМ — 0–2%, экстренного тералей типа «голова медузы»), редко подвергают- АКШ — 0–3%, смерти — 0–1% (табл. 1.29, 1.30).

ся успешной реканализации и мало подходят для По данным некоторых исследований 8% успешно проведения коронарной ангиопластики (в среднем дилатированных полных окклюзий (без имплан эффективность данного вмешательства составляет тации коронарных стентов) реокклюзировались в <20%). Видимые мостикообразные коллатерали — течение 24 ч по сравнению с 1,8% острой окклю ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС зии после ЧТКА субтотальных стенозов. Однако в Отдаленные результаты реканализации пол 87% случаев реокклюзии носили бессимптомный ной хронической окклюзии характер (см. табл. 1.29, 1.30). В другом исследова- У подавляющего большинства пациентов по нии частота осложнений реканализации полных сле успешной ангиопластики полностью окклю хронических окклюзий составила 20% у пациен- зированной коронарной артерии в течение дли тов с нестабильной стенокардией и 2,5% — со ста- тельного времени отсутствуют симптомы заболе бильной стенокардией. Острые ишемические вания (см. табл. 1.29). В 3 крупных исследовани осложнения коронарной ангиопластики полной ях у 76, 69 и 66% пациентов не было симптомов хронической окклюзии связаны с диссекцией заболевания соответственно в течение 1 года, или тромбозом ранее дилатированного сегмен- 2 лет и 4 лет после коронарной ангиопластики.

та, с окклюзией боковой ветви или с дистальной Отсутствие симптомов стенокардии не исклю эмболизацией. Редкими осложнениями являются чает наличие рестенозов, которые в 40% случаев перфорация окклюзированной артерии, разрыв имеются при отсутствии стенокардии после ре или разрушение коронарного проводника или не- канализации полностью окклюзированной арте фропатия в результате передозировки контраст- рии (табл. 1.31, 1.32).

ного вещества. Острые окклюзии после успешной Таблица 1. реканализации окклюзии могут быть причиной ЧТКА неполных и полных хронических резкой клинической нестабильности в результате коронарных окклюзий: отдаленные возобновления коллатерального кровотока, ко результаты торый прекращается после успешной реканали зации и значительно медленнее возобновляется Автор ис- Период Тип после острой окклюзии.

следова- наблюде окклюзии ния (год) ния, мес Таблица 1. Berger Полная 1,4 2, Ангиопластика полных хронических 6 — — (1996) Неполная 0,5 2, окклюзий: симптомный статус Violaris Полная 0 3,6 3,6 при отдаленном наблюдении (1995) Неполная 0,2 2,8 2,4 Успешная На- Пациенты Ruocco Полная 5 19 2 — (1992) Неполная 9 15 Автор иссле- ангио- блю- без симто Safian Полная дования (год) пластика, дения, мов стено 2 — — — (1988) Неполная случаи мес кардии, % Berger (1996) 139 6 Таблица 1. Stewart (1993) 45 12 Успешная ангиопластика хронической Ivanhoe (1992) 264 36 Ruocco (1992) 160 24 полной окклюзии: отдаленные результаты Bell (1991) 234 32 Автор ис- Период Таблица 1. следова- Результат наблю Уровень рестенозов и реокклюзий после ния (год) дения, мес реканализации коронарных окклюзий Stewart Успех 2,2 16 12 — Коли (1993) Неудача 4,1 45 Автор ис- Реок Ivanhoe Успех Тип чество Ресте 4 — — — следования клю (1992) Неудача окклюзии окклю- ноз, % (год) зия, % Bell Успех 18 11 зий, n 5–7 — (1991) Неудача 25 5 Berger (1993) Полная 193 49 Finci Успех 5 Неполная 1295 42 7 2 — — (1990) Неудача 3 Kinoshita Полная 433 55 Функции ЛЖ (1995) Violaris Полная 266 45 Несмотря на то, что данных о функции ЛЖ Неполная 3317 34 (1995) после эффективной реканализации недостаточ Абсолютная 109 45 но, успешная коронарная ангиопластика улуч Функцио- 157 45 нальная шает как общую, так и региональную функцию Ishizaku Полная 62 55 ЛЖ. В одном из исследований у пациентов, ко (1995) торым успешно провели реканализацию с по Bell (1995) Полная 69 59 следующей проходимостью в ранее пораженной Ivanoe (1992) Полная 175 54 Anderson Полная 70 71 34 артерии и нормальным коронарным кровото (1997) ком, отмечены лучшая общая ФВ ЛЖ и меньшая 808 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ Смерт ИМ, % ность, % АКШ, % ЧТКА, % ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Смерт ИМ, % ность, % ЧТКА, % АКШ, % дилатация полости ЛЖ по сравнению с пациен- в продвижении верхушки катетера в просвет ко тами, которым реканализацию не проводили. ронарной артерии, то есть в применении приема В большинстве исследований установлено, «глубоко фиксированного катетера».

что успешная реканализация хронической пол- Целью этого приема является создание более ной окклюзии уменьшает необходимость в про- жесткой конструкции проводниковый катетер + ведении АКШ в 50–75% случаев. Однако коро- устье артерии. Этот эффект заключается в более глубоком проникновении дистальной части ка нарная ангиопластика по сравнению с АКШ не имеет ни преимуществ, ни недостатков в отно- тетера в устье коронарной артерии и более жест кой фиксации его в просвете (рис. 1.106, А–В).

шении выживаемости и развития более поздних Когда коронарный проводник проведен через ИМ у пациентов этой группы.

пораженный сегмент, при этом баллон, иду Выбор необходимого инструмента для щий по проводнику, не может пересечь зону проведения коронарной ангиопластики поражения (причины: жесткий стеноз, извитой у пациентов при полной хронической окклюзии Коронарная ангиопластика полной хрони- сегмент, полная хроническая окклюзия и др.) (см. рис. 1.106, А), а проводниковый катетер ческой окклюзии является одним из наиболее не оказывает достаточной поддержки, возмож сложных вмешательств в интервенционной на тракция баллона-катетера (см. рис. 1.106, Б) кардиологии. В сравнении с неполной (функ в обратном направлении (к проводниковому ка циональной) окклюзией ЧТКА при полной ок тетеру) под контролем качественного флюоро клюзии является более дорогостоящим вмеша скопического изображения. Не меняя позиции тельством (что связано с большим количеством проводника, одновременно продвигают вперед необходимых проводниковых катетеров, внутри дистальную часть проводникового катетера (см.

коронарных проводников, баллонов и т.д.). Сле рис. 1.106, В). После этой манипуляции верхушку дует отметить, что удлиняется время процедуры проводникового катетера продвигают несколько и установлены более высокие показатели луче вперед и более прочно фиксируют в устье арте вой нагрузки как для пациента, так и для врача.

рии (см. рис. 1.106, Б). После этого необходимо Проводниковый катетер повторить попытку продвижения баллона через Обязательным условием для выбора провод зону поражения. Эту методику можно применять никового катетера является максимальное со при наличии проводникового катетера не более противление отталкиванию, что необходимо для 7 F и боковых перфузионных отверстий в изо прохождения коронарной проволоки, а затем и гнутой части катетера со специальной атрав баллона-катетера через коронарную окклюзию.

матичной верхушкой. Ствол левой коронарной Для реканализации хронической окклюзии в артерии должен быть достаточно крупным (4 мм бассейне левой коронарной артерии наиболее и более) и без признаков коронарного атероскле часто используют катетеры типа Voda и Amplatz роза (сужение, видимый кальциноз).

для левой коронарной артерии, которые обеспе чивают их максимально стабильную фиксацию в устье левой коронарной артерии. В бассейне правой коронарной артерии рекомендуется кате тер типа Amplatz для левой коронарной артерии и типа Voda — для правой коронарной артерии.

Если использовать проводниковый катетер типа Junkins или многофункциональный проводни ковый катетер, то мы рекомендуем применять систему глубокой фиксации катетера в устье ко ронарной артерии для усиления стойкой фикса ции верхушки катетера. Размер внутреннего про АБВ света проводникового катетера также определяет жесткость фиксации катетера в устье коронар- Рис. 1.106. Схема использования приема глубоко ной артерии. Чем больше диаметр катетера, тем фиксированного катетера более устойчиво он будет фиксироваться в устье Внутрикоронарные проводники артерии. Компромиссным размером (диаметр— Серии проводников типа floppy, стандартные жесткость) является проводниковый катетер и проводники с промежуточными свойствами — 8 F. Однако при использовании проводниковых наиболее популярные устройства для прохожде катетеров размером 8 F и более врач ограничен ния хронических полных окклюзий, но некото ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС рые врачи предпочитают использовать жесткие артерии являются инъекции контрастного веще проводники или проводники типа gliadewire ства через устье основной артерии или просвет (с особым скользящим покрытием). транспортного катетера (probing catheter). Воз Мягкие (floppy) коронарные проводники можными признаками неправильной установки успешно проходят через окклюзию в 30–50% коронарного проводника (паравазальная пози случаев при «возрасте» окклюзии не более 6 мес. ция) могут быть отсутствие свободной ротации Жесткие коронарные проволоки повышают эф- дистальной части проводника и беспрепятствен фективность вмешательства еще на 25%, однако ного движения проводников вперед — назад, эти дополнительные 25% окклюзированных арте- невозможность прохождения баллона-катетера рий не могли быть реканализированы с помощью через окклюзированный сегмент. Если перечис каких-либо других коронарных проводников. Без- ленные особенности определяются в процессе условно, для реканализации можно выбрать ко- вмешательства, то коронарный проводник рас ронарные проводники размером 0,014 дюйма, од- положен в субинтимальном пространстве или нако чаще используют проволоку размером 0,016 в одной из небольших мостикообразных колла или 0,018 дюйма в целях повышения их проходи- тералей. В этом случае баллонная ангиопластика мости. В очень редких случаях используют прово- вне окклюзированного сегмента может привести дники размером 0,035–0,038 дюйма для прохож- к развитию коронарных осложнений.

дения полной окклюзии. Однако мы не рекомен- Gliadewire (производитель «Mansfi eld/Sci дуем использовать проводники размером >0,021 Med») — это коронарный проводник, который дюйма для прохождения окклюзированного сег- был успешно использован при периферических мента для предотвращения субинтимального по- ангиопластиках и установке стентов, а теперь и вреждения окклюзированной артерии и перфора- в кардиологии. Особенностью данного прово ции сосуда. дника является то, что он изготовлен из титано Если при проведении контрольной корона- никелевого сплава (нитинола) и имеет гидро рографии можно визуализировать постокклюзи- фильное полиуритановое покрытие, которое онное заполнение коронарной артерии (при на- придает данному проводнику высокую гибкость личии адекватного коллатерального кровотока), и проходимость через очень извитые и окклюзи то целесообразно использовать стоп-кадр кон- рованные сегменты, а также высокую сопротив трольной коронарографии (freeze-frame, подоб- ляемость к излому и деформации. Трехсантиме ная возможность существует во всех современ- тровая верхушка данного проводника очень мяг ных дигитальных ангиографических системах) кая и гибкая, что способствует атравматичному для того, чтобы определить направление про- прохождению проволоки в малодоступные сег движения коронарной проволоки через окклю- менты коронарного русла. Небольшие серии ис зию. Дополнительная проходимость коронарной следований подтверждают тот факт, что Gliade проволоки может быть достигнута при помощи wire может быть успешно использована в 36–60% баллона-катетера или специального транспорт- случаев окклюзий, где применение стандартных ного катетера (probing catheter, «катетер без бал- внутрикоронарных проводников было неэффек лона», «коронарный буж»), который располага- тивным (табл. 1.33).

ют на 1–2 см позади верхушки коронарного про- Размеры проволоки Gliadewire — от 0,016 до водника. Если хотя бы один раз удается пройти 0,025 дюйма. Недостатками данной проволоки коронарным проводником через зону окклюзии являются недостаточная визуализация в коро и подтвердить это прохождение, то нельзя из- нарном русле и невозможность изменить форму менять позицию проволоки до проведения ан- в дистальной части проводника.

гиопластики (иначе вторая попытка успешного прохождения проволоки может не повториться!). Проводник для реканализации Magnum — Meier Основными признаками успешного проведения Особенностью проводниковой системы Mag коронарной проволоки через окклюзированный num — Meier является расположенная на вер сегмент являются свободная ротация верхушки хушке проводника олива, которая препятствует проводника (видимая на флюороскопическом перфорации коронарных артерий, а жесткость изображении) и возможность беспрепятствен- дистальной части проводника обеспечивает хоро ной тракции коронарного проводника в направ- шую проходимость проволоки через окклюзию, лении вперед — назад. Наиболее четким под- размеры данного устройства колеблются от 0, тверждением интралюминального расположе- до 0,021 дюйма. Для повышения эффективности ния дистальной части коронарного проводника в реканализации с помощью этого коронарного 810 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Результаты использования различных проводников для реканализации окклюзий Коли- Эффек Окончатель Автор исследования чество тивность ная эффек- Комментарий (год) окклю- устрой тивность, % зий, n ства, % Gliadewire Freed (1993) 59 54 39 Нет перфораций Rees (1991) 33 58 52 52% диссекций, которые не ограничивают кровоток Hosney (1990) 8 — 88 Проволоки типа gliadewires размером 0,025 и 0, Magnum Wire (MW) Pande (1992) 28 45 39 Эффективность реканализации MW после неудач ной ЧТКА составляет 39%, эффективность река нализации после неудачной MW — 12% Haerer (1991) 102 32 32 — Lasewire Serruys (1996) 252 58 — Коронарная перфорация (21%);

тампонада сердца (0,8%);

ИМ без зубца Q (1,6%) Ultrasound Wire Rees (1995) 18 89 78 — ROTACS Danchin (1995) 50 — 66 — Kaltenbach (1991) 152 — 65 Диссекция ствола ЛКА (1,5%);

без смерти или перфорации;

рестеноз (54%) проводника производитель (фирма «Schneider/ Если баллон адекватного размера невозможно SciMed») изготовил специальный баллон Mag- провести через окклюзию, то его можно заменить num — Meier (Monorail u over-the-wire), адапти- баллоном меньшего диаметра для предилатации рованный к проволоке размером 0,021 дюйма. (2,5–2,0 мм в диаметре), после чего использовать Результаты рандомизированных исследований баллон адекватного размера для завершения про эффективности реканализации подобной систе- цесса ангиопластики.

мы варьируют: в одном исследовании получены Если существует возможность провести из более высокие результаты, чем при использова- мерение диаметра близлежащего непораженно нии обычного коронарного проводника. В дру- го сегмента коронарной артерии и определить гом исследовании не выявлены особые преиму- предполагаемый диаметр окклюзированного щества проводника Magnum — Meier при река- сегмента, то необходимо использовать баллон с нализации окклюзированных артерий. размером предполагаемого диаметра окклюзии Баллон-катетер в соотношении 1:1. При наличии выраженного Основными качествами баллонов-катетеров, кальциноза окклюзированного сегмента рацио используемых для реканализации полных хро- нально использовать баллоны-катетеры высоко нических окклюзий после прохождения коро- го давления с низкой податливостью, которые нарного проводника, являются: низкопрофиль- значительно меньше изменяют форму в зависи ность, высокая степень проходимости (как пра- мости от давления и сохраняют диаметр баллона вило, эти баллоны обрабатывают специальным на фоне высокого давления (до 16 атм.).

скользящим биопокрытием, которое способ- Дополнительная тромболитическая терапия ствует лучшей проходимости через окклюзии и С патофизиологической точки зрения в «све субтотальные стенозы). Средняя и проксималь- жих» полных окклюзиях можно выявить неболь ная части баллона-катетера должны быть до- шие очаги тромбообразования в наиболее «све статочно жесткими, чтобы максимально эффек- жей» части окклюзии. Следовательно, можно тивно передавать давление к дистальной части использовать тромболитические препараты для проводника для прохождения резко суженного проведения коронарного тромболизиса с целью или окклюзированного сегмента. Наиболее эф- лизирования незначительных тромботических фективным способом прохождения баллона че- масс в месте окклюзии. Существует данные не рез окклюзию является постоянное давление в больших исследований, в которых больным на направлении окклюзии. Это более эффективно, значали различные тромболитические препараты чем периодическое «постукивание» (чередова- и инфузионные режимы и проводили пролонги ние поступательных движений вперед — назад) рованный коронарный тромболизис для повы баллоном в области окклюзированного сегмента. шения эффективности реканализации практи ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС чески полностью окклюзированной артерии. вало о всех возможных осложнениях и пробле Среди 56 окклюзий (комбинированные данные мах лечения бляшки в этом сегменте. Однако у 3 исследований) постлитическая (частичная) ре- различных исследователей для описания особен канализация кровотока в коронарной артерии, а ностей данного поражения существуют сходные впоследствии и ангиопластика была эффектив- определения. Артерия с проксимальной извито ной в 63–73% случаев (табл. 1.34). стью — это сосуд с 2 изгибами или более (>75°) Таким образом, успешная реканализация проксимальнее стеноза, которой предполагается полной хронической коронарной окклюзии, с дилатировать, и с не менее одним проксималь одной стороны, приводит к улучшению симпто- ным изгибом более 90% (рис. 1.107). Стеноз, рас матического статуса, повышению толерантности положенный на изгибе артерии, представлен на к физической нагрузке и уменьшению необходи- рис. 1.108а, б. Один из вариантов определения мости проведения АКШ впоследствии на 50%, а с извитых проксимальных сегментов связан с на другой — связана с относительно низкой эффек- личием значительного изгиба артерии прокси тивностью вмешательства и высокой стоимостью мальнее стеноза, который предполагается дила инструментария. Однако отдаленные результаты тировать. Устранение стенозов, расположенных вмешательства зачастую обусловлены развитием в дистальной части извитого сегмента, является реокклюзий и стенозов, которые в большинстве одной из немногих особенностей коронарной ан случаев протекают бессимптомно. Следует от- гиопластики, связанной с анатомией сосуда, а не метить, что частота осложнений при реканализа- с патологическим процессом в его стенке. Други ции окклюзий невысока, эффективность вмеша- ми словами, извитой проксимальный сегмент не тельства колеблется от 20 до 80% в зависимости является патологической структурой сосудисто от опыта врачей и используемой техники. го русла, однако может значительно осложнить проведение ангиопластики, а в некоторых случа ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ях сделать эту процедуру невозможной.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НАЛИЧИИ При наличии подобных анатомических осо ИЗГИБОВ В РУСЛЕ КОРОНАРНЫХ бенностей прежде всего возникают трудности АРТЕРИЙ, ПОРАЖЕНИЯХ УСТЬЯ, при проведении коронарного проводника через КАЛЬЦИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ, извитой сегмент. При наличии субтотального ДЛИННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ стеноза дистальнее извитого сегмента вероят ность адекватного прохождения коронарного Ангиопластика в извитых артериях проводника резко снижается. Еще одной пробле и атеросклеротические поражения, мой, связанной с извитым проксимальным сег расположенные на изгибах артерий ментом, является неадекватная установка про Нет единого определения артерии с прокси- водникового катетера. В некоторых случаях не мальной извитостью, которое бы свидетельство- возможно использовать проводниковый катетер Таблица 1. Интеркоронарный тромболизис окклюзии, резистентной к прохождению внутрикоронарного проводника Автор ис- Количе следова- ство па- Тромболитик, режим введения Результат Комментарий ния (год) циентов Ajluni 25 Урокиназа (100 000–240 000 ЕД/ч Увеличение коронарного ИМ (8%);

выраженное (1995) в течение 8–25 ч) через инфузион- кровотока (28%);

успех кровотечение (8%);

срок ную проволоку + проводниковый ЧТКА (52%) госпитализации — 5,1 дня катетер Kaplan 60 Урокиназа (в течение 8 ч) через Успех ЧТКА 52–56% Больше осложнений при (1995) инфузионную проволоку + прово- для всех доз использовании тромболи дниковый катетер тика в высоких дозах Cecena 20 Урокиназа болюсно Увеличение коронарного Нет ИМ, экстренного (1993) 120 000 U–200 000 ЕД/ч в течение кровотока на 90%;

эффек- АКШ, переливание крови 24 ч через инфузионную проволо- тивность ЧТКА — 94% в 10% случаев ку + проводниковый катетер Vaska 11 tPA (5–10 мг/ч в течение 6 ч) через Увеличение коронарного Без смерти, ИМ или экс (1991) инфузионную проволоку кровотока на 91%;

эффек- тренного АКШ, острая тивность ЧТКА — 82% окклюзия в 10% случаев 812 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС стандартной кривизны для адекватной фиксации в артерии могут закончиться возникновением его в устье коронарной артерии при прохождении осложнений (табл. 1.35).

проводника через извитой сегмент. В подобных При анализе данной таблицы необходимо ситуациях показано применение проводниковых учитывать, что разные исследователи по-разному катетеров с выраженным «сопротивлением от- определяли степень извитости тех или иных талкиванию» (Extra Backup Support). проксимальных сегментов. Однако все 3 автора в исследовании с участием пациентов различ ных групп убедительно доказали, что чем более извит проксимальный сегмент, тем ниже успех коронарной ангиопластики и тем больше острых коронарных осложнений возникает при прове дении вмешательства, наиболее тяжелым из ко торых является острая окклюзия. Вероятность возникновения окклюзии повышается более чем в 2 раза при наличии извитого проксимального сегмента перед патологически суженым сегмен том коронарной артерии.

В большинстве случаев удается пройти ко ронарным проводником через извитой прокси мальный сегмент, а затем провести проводник через зону стеноза в дистальную часть артерии.

Однако серьезную проблему может представ лять доставка баллона-катетера (или другого устройства) для проведения коронарной ан гиопластики. Современные баллоны для коро нарной ангиопластики обладают достаточной гибкостью и высокой проходимостью через Рис. 1.107. Коронарограмма больного с проксималь просвет извитых артерий. В последние время ной извитостью и дистальными сужениями многие производители инструментов для эн В сложных случаях, когда катетеризация ар- доваскулярных вмешательств используют спе терии с проксимальной извитостью сочетает- циальное «скользящее» покрытие, которое на ся с кальцинозом сосуда и тяжелым состояни- несено на поверхность упакованного баллона ем пациента, многократные попытки провести (иногда и остальной части катетера). Подобное внутрикоронарный проводник через извитой покрытие способствует значительному сниже сегмент, а затем через патологическое сужение нию трения баллона о стенки извитой артерии аб Рис. 1.108. Коронарограмма больного со стенозом в ПКА до ЧТКА (а) и с остаточным стенозом после ЧТКА (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Влияние проксимальной извитости артерии на результаты коронарной ангиопластики дистально расположенного стеноза Автор иссле- Количество Эффектив- Осложнения Характеристика Вид % дования (год) пациентов, n ность, % Tan (1995) 965 Нет проксимальной извитости 93 Острая окклюзия 142 Умеренная извитость 93 4, 50 Сильная извитость 84 Ellis (1990) 189 Стеноз типа А 92 Острые осложнения 65 Проксимальная извитость 72 Grossman 53 Использование катетера с кривизной 98 Трудности прохожде- (1988) Shepherd Crook ния проводника через 51 Катетер с кривизной Shepherd Crook 86 поражение не использовали и приводит к повышению проходимости балло- Технические особенности и подбор необходимых на через извитые артерии и субтотальные сте- инструментов для проведения ангиопластики нозы. Однако необходимо отметить, что в не- при наличии извитого проксимального сегмента в коронарной артерии которых случаях врачи пытаются использовать Для успешного проведения ангиопластики такие менее гибкие устройства, как атеротомы, в артерии с проксимальной извитостью необхо лазерные проволоки и др., которые в меньшей димо подобрать все элементы системы для ан степени обладают гибкостью и проходимостью гиопластики в соответствии с анатомическими в подобных случаях. Наиболее адаптированным особенностями данной артерии. Прежде все в этой сложной ситуации является роптабла го необходимо правильно выбрать и адекватно тор. Активированный бур значительно снижает установить проводниковый катетер в устье коро фрикционное сопротивление устройства при нарной артерии. Основной особенностью прово прохождении извитого сегмента и позволяет дникового катетера является стабильная фикса преодолевать умеренно и даже значительно из ция верхушки проводникового катетера в устье.

витые сегменты коронарной артерии.

Наиболее оптимальная позиция — это коакси Особая проблема, требующая своего решения, альное расположение катетера относительно это доставка коронарных стентов в пораженные устья коронарной артерии, то есть угол между сегменты, расположенные дистальнее изви устьем артерии и верхушкой катетера должен со тых участков артерий. Если баллонная ангио ставлять 180°. Следующей особенностью являет пластика может быть успешно проведена с ис ся способность верхушки катетера к вращению.

пользованием современных низкопрофильных Это свойство особенно необходимо при глубокой баллонов со специальным скользящим покры фиксации катетера в устье коронарной артерии.

тием, то использование фиксированных на бал Мягкая верхушка катетера также играет важную лонах стентов, как правило, сочетается с пробле роль при адекватной установке проводникового мой прохождения системой баллон + стент через катетера в устье коронарной артерии. В некото извитые сегменты артерии к месту имплантации.

рых случаях именно адекватное вращение прово Тубулярные стенты, обладая высокой радиаль дникового катетера (при наличии атравматичной ной резистентностью и относительно низким верхушки) может сыграть решающую роль при профилем, иногда осложняют процесс стентиро катетеризации устья или прохождении коронар вания в связи с недостаточной гибкостью после ного проводника через извитой сегмент коронар установки на баллон. Следует отметить, что про ной артерии. Обязательным условием успешного волочные стенты обладают большей гибкостью вмешательства является проводниковый катетер при доставке через извитые сегменты. Однако с выраженным «сопротивлением отталкиванию» конструкция проволочных стентов не предпо (Extra Backup Support). Эта особенность про лагает выраженной радиальной резистентности водникового катетера может определить успех после имплантации, а следовательно, их реже вмешательства и, как правило, зависит от формы устанавливают в жестких и субтотальных стено- проводникового катетера и соответствия его раз зах с признаками кальциноза (возможно наличие мера дуге аорты.

остаточного стеноза, а впоследствии — тромбо- При выборе внутрикоронарного проводника за, обусловленного высоким радиальным сопро- необходимо учитывать его свойства. Существу тивлением кальцинированных стенозов). ют принципиальные особенности, связанные 814 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС с физическими свойствами коронарных про- трением в системе баллон + коронарный прово водников и их влиянием на результативность дник, возможностью быстрой замены баллона вмешательства. С одной стороны, проводники катетера и удобством использования этой систе размером 0,018 дюйма и более обладают велико- мы одним врачом.

лепной проходимостью через извитые артерии, У больных с патологией периферических ар гибкостью, управляемостью и выраженным «со- терий рациональнее использовать длинные ин противлением отталкиванию». С другой сто- традюсоры (30 см), чтобы максимально выпря роны, низкопрофильные баллоны-катетеры, мить возможные извитые участки подвздошного которые используют при дилатации стенозов сегмента, тем самым упростив вращение катете дистальной части извитых сегментов, адапти- ра и усилив «сопротивление отталкиванию» про рованы под коронарные проводники размером водникового катетера. Как правило, в подобных 0,014 дюйма. Таким образом, необходим ком- ситуациях выбирают размер проводникового ка промисс при использовании проволоки раз- тетера 8 F, так как катетеры 6 и 7 F в меньшей мером 0,014 дюйма с высокими показателями степени оказывают «сопротивление отталкива управляемости, гибкости и выраженным «сопро- нию» при проведении вмешательства.

тивлением отталкиванию». Жесткость коронар ной проволоки, необходимая для прохождения Ангиопластика кальцинированных извитого сегмента, определяется длиной извито- атеросклеротических поражений го сегмента и количеством изгибов. Чем больше В некоторых клинических ситуациях каль изгибов и чем более продолжительный извитой цинированные стенозы коронарных артерий сегмент коронарной артерии, тем более жесткий (рис. 1.109) могут быть серьезным препятствием проводник рационально использовать. Это свя- к проведению коронарной ангиопластики. Пре зано с тем, что мягкий коронарный проводник жде всего видимый без введения контрастного ве теряет свойства проходимости пропорциональ- щества кальциноз в паравазальной области вбли но количеству извитых сегментов (это свойство зи атеросклеротической бляшки свидетельствует определяет длинный мягкий сегмент дистальной о том, что стеноз имеет более жесткую структуру.

части проводника). В том случае, если сегмент Следовательно, любые воздействия давлением артерии имеет один (даже очень извитой) изгиб, (ЧТКА или стентирование) на данный стеноз рационально использовать мягкий коронарный могут привести к деструкции стеноза в момент проводник. При наличии нескольких изгибов вмешательства. Иными словами, при ангиопла и продолжительного извитого сегмента лучше стике кальцинированных сужений высок риск применять жесткий или полужесткий проводник возникновения сложной диссекции, что усугу с коротким мягким сегментом, который повысит бляется тем, что для адекватной дилатации сте его проходимость при наличии нескольких из- нозов необходимо использовать более высокое гибов коронарной артерий. После прохождения давление в баллоне по сравнению со стенозами мягкой части проводника в дистальный сегмент без признаков кальциноза. Более высокое давле коронарной артерии жесткая часть проводника ние баллона для дилатации стеноза при наличии позволит несколько изменить кривизну коро- кальциноза может привести к стойкой глубокой нарной артерии, что в будущем может упростить диссекции артерии, а затем и острому тромбозу прохождение баллона-катетера через извитой дилатированного сегмента. Именно поэтому в сегмент коронарной артерии. одной из первых рекомендаций ACC/AHA, опу Современные баллоны-катетеры изготавли- бликованной в 1988 г., отмечено: «Стеноз типа В вают с учетом возможности использования их (это кальцинированный стеноз от умеренного до при прохождении извитых сегментов артерий. тяжелого) рассматривается как поражение высо Практически все баллоны-катетеры в своих ха- кого процедурального риска острой окклюзии».

рактеристиках определяются как устройства Наиболее доступный метод определения каль с высокой степенью гибкости и проходимости цинированных атеросклеротически бляшек коро через извитые и субтотально суженные коронар- нарных артерий — это коронарография. Однако ные артерии. Однако в клинической практике с помощью этого метода можно выявить только это бывает далеко не всегда, что связано с тем, часть кальцинированных бляшек. Оптимальным что профиль, проходимость и гибкость коро- способом для морфологического анализа атеро нарных баллонов определяют in vitro. Наиболее склеротической бляшки является интракоронар рационально использовать баллоны системы ное УЗИ (IVUS). Именно этот способ позволяет «Monorail system». Этот выбор связан с меньшим реально оценить глубину, распространенность ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС кальцификации коронарной артерии и подтвер- Таблица 1. дить чувствительность и специфичность коро Влияние кальцинированных стенозов нарографии в определении кальциноза в стенке на эффективность коронарной ангиопластики артерии. Некоторые исследователи приводят дан Автор ис- Количе- Эффек Морфология ные о том, что после интракоронарного УЗИ, ко следования ство сте- тивность, стеноза торое позволяет определить распространенность (год) нозов, n % и глубину кальциноза бляшки, у 40% пациентов Кальциниро 81 ванный был изменен план проведения вмешательства.

Tan (1995) Некальциниро 1076 ванный Кальциниро 140 ванный Myler (1995) Некальциниро 639 ванный Таблица 1. Влияние кальцинированного стеноза на ишемические осложнения коронарной ангиопластики Коли Автор ис- Морфо- Ослож чество Коммен следова- логия сте- нения, стено- тарий ния (год) ноза % зов, n Tan (1995)] Кальциноз 81 14 — Отсутствие 1076 2,5 — кальциноза Danchin Смерть/ — (1994) ИМ/ АКШ Рис. 1.109. Коронарограмма больного с ангиогра Кальциноз 285 0,8/3,5/0 — фическими признаками кальциноза в месте Отсутствие 1801 0,7/3/1 — поражения ствола ЛКА кальциноза Hermans Кальциноз 69 — Кальци Ближайшие результаты ангиопластики в каль (1993) ноз сте цинированных стенозах различны. Некоторые ав ноза не торы считают, что наличие кальция в бляшке сни определен жает успех вмешательства и приводит к развитию как пре выраженных побочных эффектов коронарной ан диктор гиопластики. Другие исследователи высказывают серьезных мнение о том, что наличие кальциноза не влияет осложне ний на результат вмешательства (табл. 1.36). Еще одна Myler Кальциноз 140 3,6 — группа исследователей расценивает кальциниро Отсутствие 639 1,3 — (1992) ванные стенозы как независимый предиктор вы кальциноза раженных резидуальных стенозов после ангиопла- Ellis (1990) Кальциноз 46 — — стики (исследовали 3679 дилатированных пораже Внутрисосудистое УЗИ дает возможность ний). Одно можно сказать определенно: механизм объективно определить роль отложения кальция субоптимальных ангиографических результатов в атеросклеротической бляшке в возникновении коронарной ангиопластики кальцинированных ишемических осложнений в момент проведе стенозов включает 2 составные части: невозмож- ния коронарной ангиопластики пораженного ность безопасного надрыва стенки артерии для сегмента. В одном из исследований оценивали увеличения диаметра сосуда и эластическая воз- результат коронарной и периферической ангио вратная тяга непораженной стенки артерии после пластики бляшек с наличием кальциноза и без коронарной ангиопластики.

него. По результатам исследования установлено, Некоторые авторы определяют корреляцию что глубокие и опасные диссекции отмечали зна между кальцинированными стенозами и разви- чительно чаще среди кальцинированных стено тием ИМ в момент вмешательства, экстренным зов. Существует предположение, что диссекция АКШ и смертью, другие не выявляют подобных бляшки возникает первоначально в промежутке изменений (табл. 1.37 ). между кальцинированной и некальцинирован 816 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ной частью атеросклеротической бляшки. Воз- лесообразно использовать обычное (6–8 атм.) можно, этот процесс связан с распределением давление в баллоне-катетере для проведения силы расширяемого баллона между этими 2 ча- первой ангиопластики кальцинированного сте стями пораженного сегмента. Некоторые иссле- ноза. В большинстве случаев этого давления до дователи приводят данные о кальцинированных статочно для проведения адекватной ангиопла стенозах и различных способах их устранения.

стики. Подобная методика позволяет избежать При использовании устройства, которое не ока развития большинства осложнений, связанных зывает выраженного давления на стенку арте с высоким давлением в баллоне, что необходимо рии — ротаблатора, диссекции стенки артерии для дилатации кальцинированного стеноза. Если выявляют в 22%, а при обычной ангиопласти первой дилатации обычного давления недоста ке — в 77% случаев.

точно, через несколько минут необходимо про вести ЧТКА баллоном высокого давления (бал Технические особенности ангиопластики лон «с низкой податливостью») и давления выше при кальцинозе пораженного сегмента номинального, что позволит успешно завершить При баллонной ангиопластике кальциниро коронарную ангиопластику кальцинированно ванного стеноза, как правило, необходимо высо го стеноза. Если диссекция кальцинированного кое давление в баллоне для того, чтобы провести стеноза возникает, то для адекватного заверше адекватную дилатацию пораженного сегмента.

ния вмешательства необходимо использовать Именно тот факт, что давление в баллоне для внутрикоронарный стент.

проведения оптимальной ангиопластики выше обычного, объясняет большую травму сосуда Ангиопластика поражений устья коронарных в месте раздувания. Следовательно, повышается артерий риск диссекции артерии и возникновения остро ЧТКА устья коронарной артерии можно рас го тромбоза. Один из исследователей приводит сматривать как ангиопластику стеноза, располо данные о том, что 89% кальцинированных сте женного в месте образования артерии (аортоко нозов были успешно дилатированы давлением ронарное соустье) или ее ветви (устье боковой ниже 10 атм. При более выраженном кальцино ветви) (рис. 1.110а, б ). Например, первая диа зе необходимо повысить давление выше 12 атм.

гональная ветвь, отходящая от передней меж и чаще использовать дополнительные коронар желудочковой ветви левой коронарной артерии ные проводники, которые устанавливают в про и имеющая стеноз в месте отхождения — сте странстве между баллоном и стенкой артерии, что способствует более щадящему распростра- ноз устья первой диагональной ветви. Стенозом нению давления на кальцинированную бляшку. устья можно также назвать стеноз места образо Поэтому в реальной клинической практике це- вания правой коронарной артерии в синусе аор аб Рис. 1.110. Коронарограмма больного со стенозом устья ПМЖВ ЛКА до ангиопластики (а) и после ан гиопластики (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ты (ствол левой коронарной артерии рассматри- которая возникала в результате использования вается в отдельной клинической группе). баллона высокого давления в месте устья правой Устранение стенозов устья коронарных арте- коронарной артерии.

рий — специфическая проблема в интервенцион- В настоящее время эффективность вмеша ной кардиологии. Основная особенность ЧТКА в тельства значительно возросла, а частота ослож устье артерии связана с субоптимальным ангио- нений снизилась (табл. 1.38). Улучшение немед графическим результатом, который, как пра- ленных результатов лечения связано с развитием вило, зависит от ригидности и эластичной тяги новых технологий (стенты, коронарные провод этих сегментов коронарного русла. Для устране- ники, проводниковые катетеры) и накоплением ния подобных явлений исследователи исполь- опыта проведения подобных вмешательств.

зуют агрессивные подходы в целях увеличения Следующей по важности особенностью ко просвета коронарной артерии, что часто приво- ронарной ангиопластики в устье коронарной дит к усилению стретчинга, образованию дис- артерии является остаточный стеноз. Некоторые секции и высокой частоте развития рестенозов исследователи, которые оценивали результат ан после ангиопластики устья коронарных артерий. гиопластики в устьях артерий при помощи ко Таким образом, чем крупнее сосуд, в котором личественной ангиографии, определяли размер выявлено атеросклеротическое поражение устья, резидуальных стенозов в месте лечения от тем сложнее достичь оптимальных результатов до 50% просвета артерии в сравнении с 25–35% ЧТКА и тем серьезнее могут быть осложнения, при стенозах в стандартных сегментах (без пора связанные с диссекцией устья. Именно поэтому жения устья) коронарных артерий. Кроме того, стеноз в устье правой коронарной артерии явля- стретчинг после вмешательства изменял оконча ется наиболее сложным вариантом поражения в тельный результат коронарной ангиопластики, устье. По результатам ранних исследований уста- вновь суживая просвет артерии до 50%, причем новлено, что коронарная ангиопластика в устье эластичная обратная тяга в устье артерии часто правой коронарной артерии была эффективной проявлялась при отсутствии типичных характе в 79% случаев, а необходимость проведения экс- ристик, обеспечивающих подобный эффект в тренного АКШ возникала в 9% случаев. Эти ре- других сегментах: кальцификация, эксцентри зультаты объяснялись неадекватным использо- ческая морфология стеноза и др. При этом, как ванием проводниковых катетеров, коронарных правило, не возникали острые ишемические проводников, большим количеством ригидных осложнения, но данный результат мог повлиять поражений и частым стретчингом в устье правой на более высокую частоту рестенозов в ближай коронарной артерии. Кроме того, негативное шее время и необходимость повторения коро влияние на результаты оказывала диссекция, нарной ангиопластики стеноза.

Таблица 1. Коронарная ангиопластика устья коронарной артерии: немедленные результаты Эффек- Осложнения, % Автор исследова Поражение n тив- Смерть/Q-ИМ/ Другие особенности ния (год) ность, % АКШ Tan (1995) Устье не поражено 1080 93 — Острая окклюзия — 0% Устье ПКА + устье боковой ветви 77 94 — Острая окклюзия — 3,5% Tan (1994) Устье не поражено 48 90 6 Резидуальный стеноз, Устье ПКА 34 85 количество раздуваний Устье боковой ветви 116 87 баллона и давление раз дувания выше при дила тации устья ПКА Boehrer (CAVEAT;

ПМЖВ 33 87 0/0/3 Рестеноз — 46% 1995) Sawada (1994) ПМЖВ/ОВ 80 90 — Рестеноз — 61%.

Повторная реваскуляри зация — 58% Brown (1993) Устье ПМЖВ 40 100 0/—/0 — Устье ПМЖВ не поражено 40 98 0/—/ Myler (1992) Устье ПКА + устье боковой ветви 14 93 0 — Bedotto (1991) Устье ПКА 60 85 0 — Mathias (1991) Устье боковой ветви 106 74 13 — Topol (1987) Устье ПКА 53 79 9,4 — 818 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Технические особенности проведения ной обструкции коронарного кровотока в основ коронарной ангиопластики стенозов устья ной артерии без атеросклеротического поражения, коронарных артерий что следует подтвердить инъекцией контрастного Проводниковые катетеры. Чаще всего устье вещества во время раздувания баллона.

правой коронарной артерии достаточно успеш но катетеризируют при помощи катетеров типа Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick — для левой коронарной артерии. Для устья левой коронарной артерии, огибающей ветви, боковых ветвей и других основных артерий в системе левой коронарной артерии, как правило, используют проводниковый катетер типа Judkins Left, а ино гда и другие формы катетеров, обеспечивающие лучшее «сопротивление отталкиванию» при про хождении коронарного проводника через стенозы в устье (Voda, Extra Backup Support и др.). Если ка тетер при фиксации в устье артерии резко умень шает или прекращает адекватный коронарный Рис. 1.111. Схема баллонной дилатации стеноза кровоток, необходимо использовать проводни устья ПКА (объяснение в тексте) ковые катетеры с боковыми отверстиями, кото рые обеспечивают доступ крови (дополнительная перфузия) через проводниковый катетер во время вмешательства. Устанавливать проводниковый катетер рекомендуется максимально коаксиаль но, то есть устье коронарной артерии должно быть продолжением верхушки проводникового катете ра. В этом случае врач подвергает минимальному повреждающему воздействию устье коронарной артерии и получает возможность более свобод но манипулировать проводниковым катетером в пределах устья коронарной артерии. При ангио пластике устья правой коронарной артерии целе сообразно сместить верхушку проводникового ка тетера (рис. 1.111а, б) перед раздуванием баллона.

«Мягкое» раздувание баллона-катетера (1–2 атм) может помочь врачу зафиксировать баллон в устье и одновременно провести тракцию проводнико вого катетера (см. рис. 1.111б). Баллон не следует полностью раздувать, если часть его еще находит ся в верхушке проводникового катетера. В некото рых случаях при наличии признаков кальциноза в устье правой коронарной артерии и проведении коронарной ангиопластики стеноза в устье прояв Рис. 1.112. Схема баллонной дилатации стеноза ляется эффект «арбузного семечка», который за устья ПКА. Эффект «арбузного семечка» ключается в проксимальной или дистальной ми (объяснение в тексте) грации баллона-катетера во время его раздувания (рис. 1.112а, б). Эта проблема менее существенна Длинные стенозы в том случае, если используют длинный баллон Длинные стенозы в коронарных артериях — (30–40 мм) с низкой степенью податливости.

это атеросклеротические поражения протяжен Когда происходит дилатация стеноза в устье ностью >20 мм (рис. 1.113). Хотя эффективность боковой ветви (особенно при стенозе в передней межжелудочковой ветви левой коронарной арте- ангиопластики при длинных стенозах несколько рии или огибающей ветви) баллон необходимо ниже общих показателей при ЧТКА, реально до расположить таким образом, чтобы избежать пол- стичь оптимального эффекта можно в среднем в ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Коронарная ангиопластика длинных стенозов: немедленные результаты Длина Количе- Осложнения, % Автор исследования Длина стено- Успех, Диссек- Острая ок баллона, ство сте- Смерть/ (год) за, мм % ция, % клюзия, % мм нозов, n Q-ИМ/АКШ Appelman (1996) — >10 157 79 0/1,3/1,9 55 0, Tan (1995) 20–40 <10 959 95 — — 1, 10–20 153 85 — — >20 45 74 — — Kaul (1995) 20–40 11–20 112 96 1/1/1 24 >20 29 97 0/3/0 32 Cates (1994) 80 >40 54 91 —/—/4 — — Mooney (1993) — >10 327 93 0/1/1,5 29 Myler (1992) — 10 365 95 2,1 — — 11–20 278 91 0 — — >20 136 89 0 — — Zidar (1992) 20 <10 579 95 1,2/–/4,8 6,6 5, 20 >10 149 90 0,7/–/8,1 18,1 14, 30 >10 90 98 1,1/–/3,3 8,9 5, Savas (1992) 40 >20 109 90 2 35 40 >20 (угол >45°) 69 88 1 20 Goudreau (1991) 20 >20 39 97 2,5 — — 87% случаях (от 74 до 97%) при поражениях дли- тем, что в нормальном сегменте коронарной арте ной >20 мм (табл. 1.39). В таблице рассматрива- рии, который считается непораженным и не под ются случаи использования баллонов стандарт- вергается ангиопластике, существуют выражен ной длины (20 мм) для проведения ангиопла- ные изменения и сужения, которые определяют в процессе интракоронарного УЗИ. Для правиль стики длинных стенозов (>20 мм). Однако эти ной оценки результатов собственных или опубли данные не рандомизированы, а в исследованиях кованных исследований важно определить разни использовали различные протоколы.

цу между «длинным стенозом» и «диффузным по ражением». Эти понятия часто взаимозаменяют друг друга. Однако длинные стенозы — это стено зы длиной >20 мм, а диффузные поражения, как правило, имеют сужения (>50%) не менее, чем в пораженного сосуда.

Данные о частоте развития осложнений по сле ангиопластики длинных стенозов различны.

Некоторые исследователи указывают на то, что ЧТКА длинных стенозов связана с повышением риска коронарной диссекции и острой окклю зии. В этих исследованиях острую окклюзию отмечали в 1–6% случаев в поражениях длиной <10 мм и в 9–14% — в стенозах длиной >10 мм.

Существуют результаты исследований, в которых не установлена связь между длиной поражения, острой окклюзией и серьезными осложнения ми. Различие результатов данных исследований Рис. 1.113. Коронарограмма ЛКА с длинным слож можно объяснить клиническими особенностями ным стенозом в ПМЖВ ЛКА пациентов, наличием или отсутствием много В рандомизированном исследовании Amster сосудистого поражения, различными морфоло dam — Rotterdam (AMRO), в котором определя гическими особенностями стенозов (кроме их ли эффективность устранения длинных стенозов длины) и использованием для ангиопластики при помощи лазерной и обычной ангиопластики, баллонов различной длины.

эффективность ЧТКА составила только 79%. При Влияние длины стеноза на риск возникно проведении интракоронарного УЗИ установлено, вения рестеноза после удачной ангиопластики что резидуальные стенозы после ЧТКА длинных также различно. В исследовании Multy-Hospital стенозов определяют значительно чаще, чем при Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART) уста обычной ангиографии. Этот факт объясняется новлена прямая связь между длиной стеноза 820 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС и рестеноза в дилатированном сегменте. Дли- дилатированы при помощи длинных баллонов в на стеноза от 0,3–2,9 мм;

3–4,6 мм;

4,7–7 мм;

88% случаев и острой окклюзией — в 7%. Часто 7,1–28 мм способствовала возникновению ре та развития ишемических осложнений составила стенозов соответственно в 32, 33, 42 и 49% слу <1%. В небольшом (n=44) рандомизированном чаев. В других исследованиях подобная связь не исследовании при использовании длинных бал выявлена. Несмотря на наличие публикаций, в лонов отмечено меньше диссекций (18 в сравне которых подтверждается тот факт, что после ан нии с 55%) и меньшее количество раздуваний по гиопластики длинных стенозов просвет артерии сравнению с применением баллонов стандарт в течение 6 мес суживается несколько больше (не ной длины. Таким образом, длинные баллоны всегда до уровня рестеноза), чем после дилатации по сравнению со стандартными при устранении стенозов обычной длины, это не всегда коррели длинных стенозов имеют преимущество и обе рует с клиническими проявлениями рестенозов.

спечивают максимальную эффективность и ми Длинные баллоны (30–40 мм). Во многих клини нимальную частоту «опасной» диссекции, а сле ческих исследованиях подтвержден тот факт, что довательно, и осложнений.

при использовании длинных баллонов отмечены лучшие немедленные результаты после коронар ной ангиопластики, чем после ангиопластики коротким баллоном в длинном стенозе. Это факт объясняется более равномерным распределени ем давления баллона по всей длине пораженного сегмента, особенно в месте перехода пораженного сегмента в здоровую ткань сосуда. Именно в этом месте чаще всего происходит диссекция интимы (возможно, медии и т.д.) (рис. 1.114а, б ).

При использовании баллонов большей длины (30–40 мм) в сравнении со стандартными (20 мм) эффективность дилатации длинных стенозов выше, а частота осложнений в виде диссекции и острых окклюзий ниже. Фактически баллонная ангиопластика длинных стенозов длинными бал лонами так же эффективна, как и ангиопластика локальных стенозов с помощью стандартных бал лонов (10–20 мм). В одном из обзорных исследо Рис. 1.114. Схема баллонной дилатации длинного ваний 69 длинных (53 мм) и расположенных на изгибе артерии (>45°) поражений были успешно стеноза (объяснение в тексте) Рис. 1.115. Схема баллонной дилатации длинного стеноза конусовидным баллоном (объяснение в тексте) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Конусовидные баллоны. В большинстве коро- безопасно справиться с ситуацией, при которой нарных артерий уменьшается диаметр на 0,5 мм уменьшение кровотока связано с выполнением на каждые 20 мм длины сосуда (средняя «конусо- перкутанного коронарного вмешательства. Ле видность» равна 0,22 мм на каждые 10 мм длины чение следует дополнить применением контр артерии). Значительное и резкое уменьшение ка- пульсатора. Назначение комбинации аденозина либра артерии может стать препятствием для про- и нитропруссида, по сравнению с одним аде ведения оптимальной баллонной ангиопластики, нозином, более эффективно (Рекомендации по особенно длинных стенозов (рис. 1.115,а–г). Для применению верапамила, аденозина и нитро решения этой проблемы Banka и соавторы вы- пруссида при синдроме «no reflow»: IIa C).

полняли ангиопластику специальными конусо видными баллонами (уменьшение диаметра на Ацетилсалициловая кислота 0,5 мм каждые 25 мм длины баллона). Эффек- От начала развития интервенционной кардио тивность ЧТКА при использовании подобных логии антитромбоцитарные препараты являлись баллонов составила 80%, а ангиографически до- краеугольным камнем вспомогательной терапии казанную диссекцию определяли только у 2% из при перкутанных коронарных вмешательствах, 101 пациента с конусовидным сужением артерии так как любое вмешательство сопровождается и стенозом в ней. Конусовидные баллоны так- травмой эндотелия и более глубоких слоев, что же можно использовать при высоком давлении вызывает активацию тромбоцитов. Основные (12 атм.) для достижения оптимального эффекта фармакологические свойства антитромботи при стентировании конусовидных артерий. ческих препаратов и их применение при атеро Таким образом, баллонная ангиопластика склеротической сердечно-сосудистой патологии длинных стенозов может быть эффективна, хотя были недавно рассмотрены в согласительном риск острых окклюзий и рестенозов может быть документе Европейского кардиологического несколько выше в сравнении с ангиопластикой общества. Рекомендации по проведению перку стенозов обычного размера. Новые инвазивные танных коронарных вмешательств адресуют свои технологии, такие как лазерная ангиопластика, показания к более узким проблемам, касающим и атероэктомические устройства с дополнитель- ся применения коронарных интервенций.

ной ангиопластикой и без таковой, не выявили Метаанализ «Antithrombotic Trialists» Collabo преимуществ перед ангиопластикой длинными ration показал, что ацетилсалициловая кислота, баллонами, а результат стентирования длинных по сравнению с плацебо, на 22% снижает уровень стенозов еще предстоит оценить в ближайшем сосудистых смертей, острых ИМ и инсультов у будущем. всех пациентов, имеющих высокий риск разви тия сосудистых осложнений. Проведено только МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА одно плацебо-контролированное исследование ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРКУТАННОГО (M-HEART II) с применением при перкутанном КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. коронарном вмешательстве только ацетилсали ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В РАННИЙ циловой кислоты, которое показало достоверное И ПОЗДНИЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ улучшение клинических исходов по сравнению с СТЕНТИРОВАНИЯ группой плацебо. Применение ацетилсалицило До проведения процедуры рекомендуется бо- вой кислоты приводит к достоверному снижению люсное внутрикоронарное введение нитрогли- инфарктов (с 5,7% до 1,2%). Сегодня ацетилсали церина, что позволяет оценить истинные раз- циловая кислота продолжает играть важную роль меры сосуда и снизить риск вазоспастической в снижении ишемических осложнений, связан реакции во время процедуры (Рекомендации для ных с перкутанными коронарными вмешатель нитроглицерина: I C). Введение нитроглицерина ствами. В тех случаях, когда больные не получа можно проводить повторно во время процедуры ли ацетилсалициловой кислоты предварительно или после нее, учитывая показатели АД. В редких или когда имеются сомнения в этом вопросе, за случаях вазоспазма, резистентного к нитрогли- 3 ч до процедуры дается вводная доза ацетилса церину, можно с успехом применять верапамил. лициловой кислоты 500 мг per os и как минимум Имеется несколько сообщений по исследо- 300 мг внутривенно непосредственно перед про ваниям, изучавшим внутрикоронарное введение цедурой. В случае установленной аллергической различных доз верапамила и аденозина при син- реакции ацетилсалициловая кислота не назнача дроме «no reflow». Прямой донор нитрооксида — ется. Как отмечено в согласительном документе нитропруссид также позволяет эффективно и Европейского кардиологического общества, при 822 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС долгосрочном применении ацетилсалициловой During Observation), анализ TARGET (Do Tirofiban кислоты доза не должна превышать 100 мг/сут and ReoPro Give Similar Efficacy Outcome)). В слу (Рекомендации для назначения ацетилсалици- чае отсутствия возможности выполнить указан ловой кислоты при перкутанных коронарных ные рекомендации допускается назначение кло вмешательствах для больных со стабильной сте- пидогрела не позднее 2 ч до начала процедуры в нокардией: I B). начальной дозе 600 мг, однако полностью опубли кованных данных по поводу данной дозировки в Тиклопидин и клопидогрел настоящее время нет. В тех случаях, когда коро Тиклопидин и клопидогрел являются мощ- нарография не выявила изменений, больному не ными антитромботическими препаратами. Есть были имплантированы стенты или предполагает неоспоримые доказательства того, что комби- ся выполнение шунтирующей операции, клопи нация ацетилсалициловой кислоты и тиенопи- догрел отменяется. Пациенты, которым клопидо ридинов дает лучшие результаты относительно грел до перкутанного коронарного вмешательства острых и подострых тромботических осложне- не назначался, должны получить по возможности ний перкутанных коронарных вмешательств, чем наибольшую дозу клопидогрела немедленно по применение одной ацетилсалициловой кислоты сле процедуры (Рекомендации для назначения или ацетилсалициловой кислоты в сочетании с клопидогрела не позже, чем за 6 ч до перкутанно пероральными антикоагулянтами (Milan/Tokyo, го коронарного вмешательства: I C).

ISAR (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Пролонгированное (>4 нед) назначение кло Regimen)), STARS (STent Anti-thrombotic Regimen пидогрела после имплантации стентов не пред Study), FANTASTIC (Full Anticoagulation versus ставляется целесообразным, за исключением тех Ticlopidine plus Aspirin after Stent Implantation) случаев, когда проводилась брахитерапия или же и MATTIS (Multicenter Aspirin and Ticlopidine имплантировались элютинг-стенты (Рекоменда Trial after Intracoronary Stenting). По результатам ции для назначения клопидогрела на 12 мес по 3 рандомизированных контролированных ис- сле брахитерапии или на 6–12 мес после имплан следований CLASSICS (Clopidogrel Aspirin Stent тации элютинг-стентов: I C).

International Cooperative Study), TOPPS (Ticlid Or Plavix Post-Stent), Bad Krozingen, а также данным Нефракционированный гепарин, гепарины некоторых регистров и метаанализов представля- с низкой молекулярной массой, бивалирудин ется, что клопидогрел эффективен не менее чем В интервенционной кардиологии нефрак тиклопидин. В то же время клопидогрел не име- ционированный гепарин начал применяться со ет таких побочных действий, как тиклопидин и, времени проведения первых перкутанных коро кроме того, лучше переносится (Рекомендации нарных вмешательств. Нефракционированный для назначения тиклопидина или клопидогрела гепарин используется с целью профилактики в дополнение к ацетилсалициловой кислоте в те- образования тромбов на инструментарии и мак чение 3–4 нед после имплантации непокрытых симального уменьшения тромбоза в местах ис стентов в случае стабильной стенокардии: I A). кусственного повреждения сосудистой стенки Так как в настоящее время подавляющее боль- или разрушения бляшки. Очевидно, что про шинство перкутанных коронарных вмешательств вести плацебо-контролируемые исследования, в конечном счете заканчивается имплантацией которые показали бы недостатки проведения стентов, то всем больным, готовящимся к перку- любого внутрикоронарного вмешательства при танному коронарному вмешательству, независи- отсутствии антикоагулянтной терапии, не пред мо от того, планируется имплантация стента, или ставляется возможным. Нефракционированный нет, в подготовительный период следует назна- гепарин вводится внутривенно болюсно под чить клопидогрел. Однако однократного назначе- контролем показателя времени активации тром ния клопидогрела в дозе 300 мг за 2,5 ч до проце- боцитов (время активации тромбоцитов должно дуры может быть недостаточно. Для достижения быть в пределах 250–350 с;

в случае назначения полной антитромботической активности клопи- ингибиторов гликопротеиновых рецепторов догрел должен назначаться по крайней мере за тромбоцитов (GP) IIb/IIIa — 200–250 с). Дозу не 6 ч до перкутанного коронарного вмешательства фракционированного гепарина можно также вы в начальной дозе 300 мг. В идеале клопидогрел числить на основании веса тела больного (обыч назначается за день до планируемого перкутан- но 100 ЕД/кг или при назначении ингибиторов ного коронарного вмешательства (исследование гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events IIIa приблизительно 50–60 ЕД/кг). Вследствие ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС значительной вариабельности биологической рудином обратимо в течение приблизительно активности гепарина дозу нефракционированно- 25 мин. Несмотря на то что исследования, прове го гепарина лучше определять с помощью оцен- денные с гирудином, демонстрировали повыше ки времени активации тромбоцитов, особенно в ние риска кровотечений, результаты примене случаях длительных процедур, когда требуется ния бивалирудина при перкутанных коронарных повторное введение гепарина. Терапевтический вмешательствах вполне обнадеживают. CACHET эффект нефракционированного гепарина трудно (Comparison of Abciximab Complications with предсказать. Есть информация о том, что поль Hirulog for Ischemic Events Trial) было первым за нефракционированного гепарина зависит от рандомизированным исследованием, которое эффективной дозы, хотя во время рутинных про показало, что при проведении перкутанных ко цедур обычно применяют низкие дозы (5000 ЕД ронарных вмешательств результаты применения и меньше). Дальнейшая гепаринизация после абциксимаба в качестве однократно используе окончания процедуры, как до удаления интро мого препарата в сочетании с бивалирудином дюсора, так и после этого, не рекомендуется.

как постоянным антитромботическим агентом Как нефракционированный гепарин, так и по крайней мере не хуже, чем при назначении гепарины с низким молекулярным весом взаи абциксимаба и гепарина. Сегодня считается, модействуют с антитромбином III, ускоряя про что бивалирудин может заменить нефракцио цесс ингибирования тромбина. Однако нефрак нированный гепарин, так как бивалирудин дает ционированный гепарин имеет некоторые не достоверно меньшее количество кровотечений, достатки: вследствие выраженной способности чем нефракционированный гепарин (исследо нефракционированного гепарина связываться с вание BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial)). Более белками плазмы крови уровень свободного ге того, в исследовании REPLACE-2 (Randomized парина является непредсказуемым, вследствие Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced чего нефракционированный гепарин может ока Clinical Events) бивалирудин не прямо, но про зывать различный антитромботический эффект.

спективно сравнивался с гепарином: уровень Нефракционированный гепарин с одинаковой условной разницы составил 0,62, что удовлетво степенью интенсивности ингибирует как фактор ряет статистические критерии, показывающие Xa, так и тромбин;

гепарины с низким молеку преимущество бивалирудина перед гепарином.

лярным весом преимущественно и более интен При назначении бивалирудина восстановление сивно ингибируют фактор Xa. Гепарины с низ показателя времени активации тромбоцитов ким молекулярным весом являются более пред к норме происходит быстрее, чем при назначе сказуемым антикоагулянтом вследствие того, нии гепарина, хотя уровень этого показателя при что его уровень в плазме крови является более назначении бивалирудина может быть значи постоянным. Поэтому при назначении гепари тельно более высоким, а субтерапевтическая доза нов с низким молекулярным весом не требуется меньше (Рекомендаци для замещения нефрак лабораторного мониторинга.

ционированного гепарина и гепаринов с низким Информация о применении гепарина с низ молекулярным весом на бивалирудин для умень ким молекулярным весом как единственного шения количества кровотечений: IIa C).

антикоагулянта при стабильной стенокардии В настоящее время бивалирудин, безусловно, ограничена. Больным, которым в предопераци рекомендуется для замещения как нефракцио онный период предполагается назначение гепа нированного гепарина, так и гепаринов с низ рина с низким молекулярным весом, может до ким молекулярным весом в тех ситуациях, ког полнительно, с целью безопасности, вводиться да у больных имеется гепарин-индуцируемая нефракционированный гепарин, если эти боль тромбоцитопения (количесво тромбоцитов ные получали гепарины с низким молекулярным <150 000/100 мл). Использование бивалирудина весом. Нефракционированный гепарин может у таких больных является безопасным и обеспе назначаться пациентам на догоспитальном этапе чивает эффективную антикоагуляцию во время в интервале между последним введением гепари перкутанных коронарных вмешательств у этой на с низким молекулярным весом и предстоящим введением гепарина с низким молекулярным ве- подгруппы больных (Рекомендации по замеще нию нефракционированного гепарина и гепари сом в стационаре в зависимости от длительности этого интервала. нов с низким молекулярным весом на бивалиру В отличие от аналогов гирудина (дезирудина дин у больных с гепарин-индуцируемой тромбо и лепирудина), подавление тромбина бивали- цитопенией: I C).

824 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов внимание повышенный риск кровотечений, свя тромбоцитов IIb/IIIa занный с их применением, а также стоимость этих В исследовании ISAR-REACT (Intracoronary препаратов.

Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early Несмотря на результаты большого кумулятив Action for Coronary Treatment) больным с ИБС, ного метаанализа, проведенного на основании представляющих группу низкого риска ИБС, ран- данных о 20 186 больных, который предлагает ру домизированно назначали абциксимаб или плаце- тинное назначение ингибиторов гликопротеино бо (были исключены больные с острым коронар- вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa, а также не ным синдромом, инсулинозависимые больные смотря на результаты метаанализа, проведенного сахарным диабетом и больные с визуализирован- недавно (8004 больных), который продемонстри ными тромбами) (табл. 1.40). В этой группе низко- ровал снижение смертности при стентировании го риска ИБС, перенесших плановое коронарное больных с неострой формой ИБС, применение стентирование, абциксимаб не достиг первичной ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тром конечной точки. Хотя ретроспективный анализ ре- боцитов IIb/IIIa при выполнении перкутанных зультатов лечения подгруппы больных сахарным коронарных вмешательств по поводу стабильной диабетом исследования EPISTENT (Evaluation of стенокардии следует рассматривать от случая к Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting), в которую случаю. В тех случаях, когда уровень риска выпол были включены больные со стабильной и неста- нения перкутанного коронарного вмешательства бильной стенокардией, показал прогностическое при стабильной стенокардии превышает средний, преимущество назначения абциксимаба больным, назначение ингибиторов гликопротеиновых ре у которых проводили стентирование, проспек- цепторов тромбоцитов IIb/IIIa представляется тивное исследование ISAR-SWEET (Intracoronary целесообразным. Ингибиторы гликопротеиновых Stenting and Antithrombotic Regimen: Is abciximab a рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa необходимо на Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic risk значать больным с нестабильными поражениями in diabetics), проведенное среди больных со ста- в качестве симптоматической терапии при угро бильной стенокардией, не включавшее больных с жающей/развившейся окклюзии сосуда, видимом острым коронарным синдромом и/или видимым тромбе и при синдроме no/slow reflow. Примене тромбом, не подтверждает эту концепцию. Учи- ние ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тывая общий низкий уровень риска выполнения тромбоцитов IIb/IIIa также полезно при сложных перкутанных коронарных вмешательств у боль- вмешательствах (Рекомендации по примене ных со стабильной стенокардией, ингибиторы нию ингибиторов гликопротеиновых рецепторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ тромбоцитов IIb/IIIa у больных со стабильной IIIa не являются частью стандартной перипроце- стенокардией при наличии сложных поражений, дуральной терапии для больных группы низкого угрожающей/развившейся окклюзии, видимых риска со стабильной стенокардией, принимая во тромбов, синдроме no/slow reflow: IIa C).

Таблица 1. Данные рандомизированных исследований по использованию ингибиторов гликопротеиновых ІІb/ІІІa-рецепторов тромбоцитов с одновременным проведением инвазивного лечения у пациентов с острыми коронарными синдромами Комбинированное CAPTURE PERSUIT PRISM-PLUS использование Абциксимаб Эптифибатид Тирофибан GP ІІb/ІІІa Показатель не не не не исполь- исполь- исполь- исполь исполь- исполь- исполь- исполь зовали зовали зовали зовали зовали зовали зовали зовали Результаты применения препарата при проведении PCI* Смертность, % 0, 0,2 0 0,8 0,4 0,6 0,3 0, (р=0,001) Смерть или нефатальный 1,3 3,2 1,8 2, 2,8 4,4 3,8 3, ИМ, % (р=0,032) (р=0,003) (р=0,016) (р=0,006) Результаты использования препарата в течение 48 ч после проведения PCI Смертность (%) 0, 0,5 0,3 1,1 0,7 0,7 0,7 0, (р=0,375) Смерть или нефатальный 2,8 7,6 4, 5,8 10,3 8,0 2,9 8, ИМ, % (р=0,009) (р=0,105) (р=0,001) *PCI – перкутанное коронарное вмешательство.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ в которых стенты не использовали, отмечали тен ВМЕШАТЕЛЬСТВА, денцию к лучшим результатам АКШ в течение МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И АКШ 3-летнего срока наблюдения;

этого не отмечали в ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ИБС более поздних исследованиях, в которых применя ли стенты. Тенденция к лучшим результатам АКШ Перкутанные коронарные вмешательства по сравнению с перкутанными коронарными вме и медикаментозное лечение шательствами в настоящее время сводится к нулю, Метаанализ рандомизированных контро- несмотря на то что результаты этой операции в по лированных исследований показал, что перку- следнее время улучшились (смертность в группах танные коронарные вмешательства, по сравне- АКШ в тех исследованиях, когда стентирование нию с медикаментозным лечением, приводит не применялось, составляла 5,2%;

в более поздних к более выраженному уменьшению симптомов исследованиях — 3,5%). Стентирование по сравне стенокардии. В то же время исследования не нию с АКШ наполовину снижает риск повторной включали достаточного количества больных реваскуляризации. Выполнение перкутанного ко для информативной оценки влияния перкутан- ронарного вмешательства, так же, как и АКШ, до ных коронарных вмешательств на последующее стоверно уменьшает симптоматику стенокардии.

развитие инфарктов, смертей или необходимо сти проведения повторной реваскуляризации.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ По данным исследования TIME (Tirofiban In ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ Myocardial Infarction Evaluation) долгосрочная КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ выживаемость у больных со стабильной стено кардией класса II и выше (по Канадской класси фикации) в возрасте более 75 лет была схожей в ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ группах перкутанных коронарных вмешательств ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ и медикаментозного лечения с применением как КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ минимум 2 антиангинальных препаратов. Хотя БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST в обеих группах отмечали уменьшение симпто матики стенокардии и улучшение качества жиз Коронарографическая морфология атероскле ни, нефатальные осложнения чаще отмечали в ротических поражений при остром коронарном группе больных, получавших медикаментозное синдроме без элевации сегмента ST лечение. Метаанализ рандомизированных кон Развитие острого коронарного синдрома на тролированных исследований показал, что пер прямую связано с осложненным ростом атеро кутанное коронарное вмешательство по срав склеротической бляшки, который сопровожда нению с медикаментозным лечением приводит ется образованием тромбов различного объема и к более выраженному уменьшению симптомов локализации по отношению к структуре бляшки.

стенокардии. В то же время исследования не Морфологический состав стабильных атеро включали достаточного количества больных для склеротических бляшек может различаться информативной оценки влияния перкутанных коронарных вмешательств на последующее раз- по соотношению структур, способствующих ее стабилизации или дестабилизации. При доста витие инфарктов, смертей или необходимости точном количестве в структуре бляшки функцио проведения повторной реваскуляризации.

нирующих гладкомышечных клеток, участвую щих в формировании соединительнотканного Перкутанные коронарные вмешательства матрикса, бляшка и ее капсула представляют и шунтирующие операции собой прочное стабильное образование. В том Данные сравнения перкутанных коронарных вмешательств и АКШ представлены в 13 исследо- случае, если в структуре атеросклеротической ваниях, проведенных с 1987 по 1999 г. В этих ис- бляшки преобладают элементы, способствую следованиях были рандомизированы 7964 боль- щие ее деструкции (клетки воспаления, пенные ных. На 1-, 3-й и 8-й год 8-летнего наблюдения (за клетки, окисленные ЛПНП, локализующиеся исключением результатов 5-го года) статистиче- в липидных озерах), такая бляшка является сла ски значимого различия по уровню смерти среди бой, предрасположенной к разрушению.

групп различной стратегии реваскуляризации не Разрушение структуры бляшки начинается отмечали. На результаты исследований повлияло с капсулы. При преобладании в структуре кап использование стентов: в ранних исследованиях, сулы клеток разрушения, особенно макрофагов, 826 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС синтезирующих металлопротеиназы, коллагено- небольшом объеме пристеночного тромба про вая структура капсулы становится неоднородной;

исходит преобладание процессов реконструк образуются ее «слабые места», где и происходит ции капсулы, индуцируемых гладкомышечными разрыв, сопровождающийся контактом крови клетками, над процессами разрушения. Такой с тромбогенными тканями бляшки и последую- вариант деструкции заканчивается заживлением щим тромбообазованием. поврежденной поверхности бляшки и стабилиза Другая причина развития тромбоза — эрозия цией клинического состояния больного. Важную эндотелия. Такой вариант тромбообразования роль в процессе стабилизации играет соотноше выявляют приблизительно в 30% случаев;

чаще ние систем «тромбообразование/тромболизис».

у женщин. Образующиеся при этом тромбы не В любом случае активизация процессов де столь массивны, как при деструкции капсулы. струкции эндотелия, фиброзной капсулы и других Их основной компонент — тромбоциты, кото- структур бляшки с последующим пристеночным рые, продуцируя тромбоцитарный фактор роста, тромбозом приводит к развитию острых коронар способствуют пролиферации гладкомышечных ных синдромов без элевации ST. Признаки на клеток и их миграции в структуру бляшки. При чальной деструкции атеросклеротической бляш небольшой площади эрозии и соответственно ки на коронарограммах определяют на основании Рис. 1.116. Коронарограмма больного на этапе сба- Рис. 1.117. Коронарограмма того же больного на лансированности процессов тромбообразо- этапе преобладания процессов тромбооб вания и спонтанного тромболизиса разования и развития острого ИМ Рис. 1.118. Разрыв фиброзной капсулы бляшки и Рис. 1.119. Разрыв капсулы бляшки с кровоизлия кровоизлияние в ткань бляшки нием в нее и внутрипросветным тромбооб разованием ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС наличия негомогенности контрастирования в зоне • Рост маркеров воспаления (СРБ, фибрино стеноза или незначительной неровности («ше- гена, интерлейкина-6) роховатости») контура стеноза (симптом «плюс • Почечная недостаточность.

ткань») (рис. 1.116, 1.117). В случае выраженного Анализ исследования TACTICS–TIMI 18, пристеночного тромбоза, когда тромб является проведенный post hoc (ретроспективный), по основной составляющей сужения просвета, его казал, что раннее инвазивное лечение больных легко можно выявить на коронарограмме. Основ- пожилого возраста с острым коронарным син ной признак — это дефект наполнения просвета дромом без элевации ST достоверно уменьшает сосуда. Сюда же относится симптом «нависающе- выраженность ишемии миокарда.

го края стеноза над стенкой сосуда», который был описан J. Ambrose в 1986 г. (рис. 1.118–1.119). Тактика выполнения перкутанного коронарного вмешательства при остром коронарном синдро Определение степени риска быстрого ме без элевации сегмента ST прогрессирования болезни при остром Недавно опубликованные обзоры свидетель коронарном синдроме без элевации сегмента ST ствуют, что перкутанные коронарные вмеша Важность разделения больных с нестабиль- тельства проводятся менее чем у 50% больных ной стенокардией и ИМ без элевации сегмента с острым коронарным синдромом без элевации ST ST на группы высокого и низкого риска развития (GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), осложнений обоснована тем, что явное преиму- CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound щество выполнения ранней коронарографии и Angioplasty DEvice trial)). Сторонники медикамен при необходимости перкутанного коронарно- тозного лечения пациентов с нестабильной сте го вмешательства определено только у больных нокардией и ИМ без элевации сегмента ST осно группы высокого риска развития осложнений. вываются на результатах исследований TIMI IIIB В рекомендациях Европейского кардиологиче- (Thrombolysis in Myocardial Infarction IIIB Substudy), ского общества по лечению острого коронарного MATE (Medicine vs. Angiography in Thrombolytic синдрома без элевации ST даются характеристики Exclusion) и VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q пациентов, относящихся к группе высокого риска Wave Infarction Strategies In Hospital). Указанные резкого прогрессирования болезни с последую- исследования имеют некоторые методологические щим развитием ИМ или смерти. Коронарография недостатки (высокие пересекающиеся уровни, от у этих больных должна быть выполнена в течение сутствие или минимальное использование стен первых 48 ч. Характеристики больных, относя- тов, отсутствие в медикаментозном сопровожде щихся к группе высокого риска развития острых нии ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромботических осложнений острого коронарно- тромбоцитов IIb/IIIa), что делает заключения этих го синдрома без элевации ST, таковы: исследований несоответствующими нынешней • Повторяющиеся приступы стенокардии ситуации. В исследовании GUSTO IV-ACS (Global • Динамические изменения сегмента ST Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries • Повышенные уровни тропонинов IV—Acute Coronary Syndrome) установлено, что • Нестабильность гемодинамики реваскуляризация, проведенная в течение первых • Выраженные аритмии (желудочковые) 30 дней, улучшает прогноз. Наблюдавшаяся в этом • Ранняя постинфарктная стенокардия исследовании сравнительно высокая смертность • Сахарный диабет. в группе медикаментозного лечения может быть Кроме этого, при оценке риска возможных частично связана с отбором больных. Помимо осложнений острого коронарного синдрома без 2 меньших по объему европейских исследований элевации ST необходимо принимать во внима- (TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in ние сопутствующие маркеры, влияющие на раз- Geographically Isolated Areas Without Cardiac Surgery) витие осложнений в отдаленные сроки заболева- и VINO (Value of First Day Coronary Angiography/ ния. К этим маркерам относят: Angioplasty in Evolving Non–ST-Segment Elevation • Возраст >65–70 лет Myocardial Infarction)), преимущество раннего ин • Наличие симптомов ИБС, ранее перене- вазивного перед медикаментозным лечением осно сенных инфарктов, перкутанное коронарное вывается на результатах трех исследований (FRISC вмешательство и АКШ в анамнезе II, TACTICS–TIMI 18 и RITA-3), включивших • Выраженная СН, отек легких, появившие- 6487 больных (табл. 1.41, 1.42, рис. 1.120) (Реко ся шумы, характерные для недостаточности ми- мендации для раннего перкутанного коронарного трального клапана вмешательства — лечения больных группы высо 828 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС кого риска с острым коронарным синдромом без Больные с острым коронарным синдромом элевации сегмента ST: I A). без элевации сегмента ST Таблица 1. Результаты инвазивного лечения Ацетилсалициловая кислота/клопидогрел/ и медикаментозной терапии больных Нефракционированный гепарин Нитраты, блокаторы -адренорецепторов с нестабильной стенокардией: TIMI-3B Инвазив- Медика Результат ное лече- ментозная p ние, % терапия, % Высокий риск Низкий риск Катетеризация Первичная госпи 98 57 0, тализация Инвазивная Консервативная 6 нед 98 64 0, 1 год 99 73 0, стратегия стратегия ЧТКА Первичная госпи 37 23 0, тализация Ранняя (<48 ч) Раннее проведение 6 нед 38 26 0, КГ;

инг. GP неинвазивного стресс-теста 1 год 39 32 0,001 Немедленная АКШ (тирофибан, (<2,5 ч) КГ;

Первичная госпи эптифибатид) инг. GP вво 24 18 0, тализация назначают дят при ПКВ + абциксимаб 6 нед 25 23 0,17 Терапия до ПКВ ПКВ или эптифибатид 1 год 30 30 0, ЧТКА или АКШ Первичная госпи 60 40 0, тализация ПКВ + 6 нед 61 48 0, ПКВ + продолжение 1 год 64 58 0, абциксимаб введения или эпти- тирофибана Таблица 1. фибатид или эпти Результаты ЧТКА в сравнении с АКШ фибатида при нестабильной стенокардии Рис. 1.120. Диаграмма проведения коронарогра Коли- Неста Ис фии (КГ) и перкутанных коронарных вме чество бильная следо- Результат шательств (ПКВ) при остром коронарном боль- стенокар вание синдроме без элевации ST. КГ — коронаро ных дия, % графия. Инг. GP — ингибиторы гликопро CABRI 1054 15 Отсутствие различий теиновых рецепторов IIb/IIIa в показателях СН и ИМ в 1-й год наблюдения Имеются данные, что может существовать раз RITA 1011 59 Отсутствие различий личие в результатах лечения острого коронарного в показателях СН и ИМ синдрома без элевации ST в зависимости от пола при наблюдении в тече больных, хотя интерпретация этих данных требует ние 2 лет EAST 392 60 Отсутствие различий осторожности. В некоторых исследованиях, на в показателях СН и ИМ ходящихся в стадии разработки (например ICTUS или ишемии миокарда, (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable подтвержденной резуль Coronary Syndromes Investigators)), применяет татами пробы с 201Tl ся более мощный антитромбоцитарный режим, в течение 3 лет позволяющий оспаривать существующую сейчас CABI 359 14 Повышение риска разви интервенционную стратегию. В исследовании тия ИМ при АКШ ERACI 127 83 Отсутствие различий ISAR-COOL сравнивали терапевтическую («хо в показателях СН и ИМ лодную») стратегию (пролонгированная антитром в 1-й год наблюдения ботическая подготовка перед интервенцией) и не BARI 1829 64 Отсутствие различий в по медленное выполнение перкутанного коронарного казателях СН и ИМ в те вмешательства у больных группы высокого риска чение 5 лет наблюдения с депрессией сегмента ST (65%) и повышенным VA 700 100 Отсутствие различий в показателях СН и ИМ уровнем тропонина T (67%). Средний срок катете в 1-й год наблюдения ризации в группе с «холодной» стратегией составил ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 86 ч;

в группе немедленной катетеризации — 2,4 ч. экспериментальных моделей доказано, что нару Первичные конечные точки, определенные как шение целости эндотелия играет роль в развитии смерть вследствие любой причины и обширный тромбоза при наличии определенных условий.

нефатальный ИМ в течение 30 дней, в группе с В ходе экспериментальных исследований уста «холодной» стратегией наблюдались в 11,6%;

в новлено, что рост тромба зависел от уровня крово группе с немедленной инвазивной стратегией — тока и количества имеющейся в области бляшки 5,9% (p=0,04). На этот результат повлияли ослож- соединительной ткани без эндотелиальной защи нения, наступившие до катетеризации. Авторы ты;

чем глубже повреждение интимы, тем выше заключают, что у больных с острым коронарным вероятность тромбообразования, а в клинической синдромом без элевации ST, которые относятся практике — чем более глубокая и продолжитель к группе высокого риска, отсрочка интервенции ная диссекция, тем выше вероятность тромбоза.

не дает улучшения результатов, а антитромботи- В одном из исследований по изучению струк ческая подготовка должна занимать тот минимум туры бляшек (166 коронарных тромбозов на времени, которое требуется для организации кар- посмертных коронарограммах) установлено, диальной катетеризации и реваскуляризации (Ре- что в 42 (25,3%) случаях интима, покрывающая комендации для немедленного, то есть ранее чем стеноз, выглядела интактной. В большинстве через 2,5 ч выполнения перкутанного коронарного (74,7%) бляшек, покрытых тромбами, выявляли вмешательства у больных с острым коронарным щели и разрывы интимы с последующим глубо синдромом без элевации ST, относящихся к группе ким повреждением. В тех тромбах, в местах об высокого риска: IC). разования которых не наблюдалось разрывов Если по каким-либо причинам время между бляшек, выявляли потерю эндотелиального по коронарографией и перкутанным коронарным крытия, наличие большого количества макрофа вмешательством доходит до 24 ч, можно также гов, более поверхностно прилежащих к интиме назначать абциксимаб. Эноксапарин может рас- на фоне субтотальных стенозов. Однако щеле сматриваться как препарат, назначаемый вме- образование в бляшке, вызывающее тромбоз, сто нефракционированного гепарина больным часто происходит в тех случаях, когда исходный группы высокого риска осложнений острого ко- стеноз имеет незначительные размеры и часто не ронарного синдрома без элевации сегмента ST в является гемодинамически значимым. Этот факт тех случаях, когда инвазивную тактику лечения нашел подтверждение в клинических исследова применить нельзя. ниях, в которых коронарографию выполняли за Итак, больные с острым коронарным синдро- несколько недель или месяцев до острого ИМ.

мом без элевации сегмента ST (нестабильная сте- Различия между двумя формами коронарных нокардия или ИМ без элевации сегмента ST) сна- тромбов — поверхностных, расположенных на чала должны быть стратифицированы по группам интактной бляшке, и глубоких, вызванных щелео риска. Явное преимущество ранней ангиографии бразованием, — описаны много лет назад. Глубо и последующей реваскуляризации (перкутанное кие повреждения интимы, при которых разрывы коронарное вмешательство или АКШ) доказано почти достигают медии сосуда, отличаются от по только для больных группы высокого риска. От- верхностных повреждений интимы по двум значи срочка интервенции не приводит к улучшению тельным параметрам: 1) при глубоком поврежде результата. Прогнозированность и непосредст- нии незащищенным от тромбоцитов оказывается венная безопасность рутинного стентирования большое количество коллагена, что приводит к об дают основание рекомендовать этот вид лечения. разованию тромбов больших размеров;

2) такие тромбы образуются сначала внутри самой бляшки.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Эта масса внутриинтимальных тромбов может из С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST менить конфигурацию бляшки, внезапно увели чивая ее размер (что вызывает местное снижение Развитие острой тромботической окклюзии кровотока) и потенциально способствуя дальней коронарной артерии шему тромбозу (уже внутри артериального просве В неизмененной артерии интактное эндо- та). Разрывы интимы и отложения тромбов могут телиальное покрытие предотвращает контакт индуцировать местный артериальный спазм, что тромбоцитов с субинтимальными компонентами, приводит к еще большему снижению кровотока.

такими как коллаген, фактор Виллебранда и фи- Повреждение интимы — от трещин и щелей бринонектин, которые являются стимуляторами малых размеров до изъязвления коронарных тромбоцитарной агрегации. При использовании больших бляшек — можно наблюдать при про 830 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ведении коронарографии (рис. 1.121, 122). Про- Патогистологические исследования больных, цесс щелеобразования, разрыва, растрескивания, умерших от коронарного атеросклероза, позво изъязвления бляшек описан еще в 1926 г. Совре- лили идентифицировать три стадии тромбоза, связанного со щелеобразованием. В ранней ста менные исследования доказывают, что эксцен дии наблюдается разрыв интимы, связывающей трические стенозы, наблюдаемые на посмертных просвет артерии с богатой липидами бляшкой, коронарограммах и имеющие неровные контуры что приводит к образованию тромботических и внутрипросветные дефекты наполнения, яв масс внутри интимы. Такие тромбы еще не яв ляются разрушенными бляшками. Вскоре стало ляются внутрипросветными. Следующий этап ясно, что сходные признаки можно выявить на развития тромба связан c выпячиванием тромбо коронарограммах пациентов с ИМ, нестабиль тических масс в просвет артерии (рис. 1.123 ).

ной стенокардией, а также у больных, реаними рованных при кардиогенном шоке.

Рис. 1.123. Схема последовательных стадий обра зования внутрисосудистого тромба (объяс нение в тексте) Внутрисосудистый тромботический компо нент является пристеночным, и в зоне тромба все Рис. 1.121. Коронарограмма больного с изъязвлен- еще сохраняется антеградный кровоток. Подоб ной бляшкой в проксимальном сегменте ные пристеночные тромбы можно диагностиро ПКА (объяснение в тексте) вать при жизни с помощью ангиоскопического исследования у больных с нестабильной стено кардией, а также определить на коронарограм мах как внутрипросветные дефекты наполнения вблизи стенозов с неровными контурами или на висающими краями (тип II) при нестабильной стенокардии и ИМ. В последней стадии процес са, которая не является неизбежной при разрыве бляшки, внутрипросветный тромб становится окклюзирующим. В пристеночном компоненте внутрипросветного тромба, когда он закрывает щель бляшки, содержится больше фибрина, чем тромбоцитов, и фактически отсутствуют клет ки красной крови. Окклюзирующий компонент внутрипросветного тромба, особенно если он имеет дистальное продолжение, сформирован из фибриновой сети, которая опутывает большое количество эритроцитов и только незначитель ное — тромбоцитов. Пристеночные неокклюзи Рис. 1.122. Коронарограмма больного с изъяз- рующие тромбы являются причиной дистальной вленной бляшкой в среднем сегменте ПКА эмболии малыми тромбоцитарными тромбами («опорожненная бляшка») как у экспериментальных животных, так и у лю ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС дей. Эти эмболы всегда находятся в бассейне ар- пристеночных до окклюзирующих и наоборот.

терии, содержащей расщепленную бляшку. Есть При проведении серийного ангиографического данные клинических исследований, полученные исследования при успешной тромболитической с помощью радиомаркирования как фибрино- терапии тромба в окклюзированной артерии гена, так и тромбоцитов, доказывающие, что сначала происходит быстрое восстановление ан разрастание тромба продолжается после начала теградного кровотока в зоне краевых тромбо формирования ИМ. тических масс (рис. 1.124а, б), располагающихся Ангиографическое исследование при ИМ по- внутри просвета. После полного устранения вну зволяет наблюдать трансформацию тромбов от трипросветного тромба на месте тромботической аб Рис. 1.124. Коронарограмма больного с острым ИМ. Тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПКА до начала проведения внутрикоронарного тромболизиса (а);

коронарограмма больного в пе риод проведения внутрикоронарного тромболизиса с разрушением тромботических масс в крае вой пристеночной области (б) (объяснение в тексте) Рис. 1.125. Коронарограмма больного с признаками Рис. 1.126. Коронарограмма больного с внутри растрескивания атероматозной бляшки бляшечным расположением тромба и кон (объяснение в тексте) трастированием внутренней части бляш ки. Люминальный кровоток не блокирован (объяснение в тексте) 832 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС окклюзии выявляют расщепленную бляшку с на- Пролиферация гладкомышечных клеток быстро висанием фрагментов стеноза и неровными кон- «пломбирует» малые бляшечные щели, «замыкая турами (рис. 1.125). Это именно то морфологиче- в себе» таким образом тромбы внутри бляшки.

ское образование, которое вызвало агрегацию и Организация и преобразование этих «замкнутых» образование тромба. И именно эта бляшка может тромбов в соединительнотканное образование привести к реинфаркту или развитию постин сопровождаются прорастанием новых сосудов и фарктной стенокардии на этапах реабилитации фибробластов из соседней медии. Устойчивость больного.

тромботического материала внутри просве Однако остается неясным, как оценить воз та артерии является фактором, определяющим действие тромболитика или первичной ан в дальнейшем степень резидуального стеноза.

гиопластики на интрамуральные тромбы Если в течение 24–28 ч не наблюдается полного (рис. 1.126). В случаях когда значительная часть лизиса резидуального внутрипросветного тром тромба является интраинтимальной, просвет со ба, то он является каркасом для увеличения как суда значительно сдавливается извне или возвы количества эндотелиальных, так и гладкомышеч шается интимальный клапан (припятствующий ных клеток, что приводит к новому соединитель кровотоку), который сложно устранить при по нотканному образованию внутри просвета. При мощи первичной ЧТКА и еще сложнее лизиро отдаленных наблюдениях пациентов с острыми вать тромболитиком. Однако путем первичного коронарными синдромами отмечено, что после коронарного стентирования в период острого стабилизации разрушенной бляшки репаратив ИМ можно решить эту проблему.

В случаях когда тромболизис комбинировали ные процессы принимают хронический характер с ангиопластикой (возможно проведение спаса- и на повторных коронарограммах выявляются тельной или немедленной ЧТКА, см. далее), воз- восстановленные сегменты артерий в месте ранее можно образование больших субинтимальных разрушенных стенозов (рис. 1.127, 1.128). Таким гематом, сдавливающих просвет сосуда снаружи.

образом, исходами щелеобразования в бляшке Вероятно, что в некоторых случаях именно этот могут быть (рис. 1.129 ):

фактор снижает эффективность спасательной 1) повышение степени стеноза;

ангиопластики после неудавшегося тромболизи 2) остаточные стенозы высокой степени с на са и приводит к ишемическим осложнениям при личием одноканального просвета;

проведении немедленной ЧТКА после успешно 3) наличие нескольких малых каналов (при го тромболизиса.

реканализации внутрипросветного тромба);

4) полная хроническая окклюзия.

Осложненный рост атеросклеротической бляшки Разрушение бляшки При патологоанатомическом исследовании коронарных артерий лиц с коронарным атеро склерозом, которые умерли от некоронарогенных заболеваний (без АГ и сахарного диабета), хотя бы одна разрушенная атеросклеротическая бляшка была выявлена в 8,7% артерий. У тех умерших, в анамнезе которых были указания на сахарный диабет и АГ, количество треснутых бляшек уве личивалось до 16,7%. При внезапной кардиаль ной смерти лиц, умерших от ИМ и нестабильной стенокардии, количество расщепленных бляшек и внутрикоронарных тромбов значительно уве личивается. Эпизод разрыва бляшки неизбежно приводит к увеличению ее объема. Размер щели в бляшке после растрескивания — одна из детерми Рис. 1.127. Коронарограмма больного с изъязвленной нант образования внутрипросветных тромбов.

бляшкой в средней трети ПМЖВ ЛКА. Пер Восстановление бляшки вый этап разрушения бляшки (объяснение Репаративные процессы в стенке артерии при растрескивании и ангиопластике очень схожи. в тексте) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Освобождение АДФ из эритроцитов является одним из факторов, инициирующих тромбооб разование. На аутопсии в бляшках с большим количеством тромбоцитов всегда выявляют щель, соединяющую просвет сосуда с внутрен ними слоями бляшки. Эта форма кровоизлияния в бляшку больше известна под названием «дис секционное кровоизлияние».

Бляшки с интактным покрытием, без соеди нения липидных озер и просвета сосуда даже на серийных срезах могут содержать только незна чительное количество эритроцитов, но не тром боциты. Из соседней медии через ткани бляш ки проходят тонкостенные капилляры, сквозь стенки которых эритроциты попадают в ткани бляшки. Гематомы внутри бляшки, которые до статочно велики, чтобы значительно сдавить просвет извне, всегда содержат большое коли Рис. 1.128. Коронарограмма больного с изъязвлен чество тромбоцитов, которые проникают внутрь ной бляшкой в средней трети ПМЖВ ЛКА.

бляшки из просвета артерии через трещины(у) Первый этап восстановления (через 6 мес) в стенке сосуда. При исследовании 86 разрушен бляшки (объяснение в тексте) ных бляшек выявлено, что в 83% случаев разрыв интимы связывает просвет с озерами внеклеточ ных липидов. Наиболее частым местом разрыва было то, где покрытие эксцентрически располо женной богатой липидами бляшки соединялось непораженной частью стенки артерии.

Тромбогенез Триада Вирхова (сосуд, поток и кровь) лежит в основе сложного многофакторного процесса, называемого тромбогенезом. Индивидуальная значимость каждого из этих факторов и их дина мическое взаимодействие при образовании ко ронарного тромба отражены на рис. 1.130.

Морфология коронарных атеросклеротиче ских бляшек варьирует в широких пределах, при чем на одном краю находится «твердая», богатая Рис. 1.129. Схема возможных исходов развития коллагеном бляшка с едва определяемыми липи атеросклеротической бляшки (объяснение дами, а на другом — «мягкая» бляшка с выражен в тексте) ным пулом внеклеточных липидов (полужидких при температуре 36–37 °С), отделенным от арте Связь между щелеобразованием в бляшке, риального просвета колпачком из фиброзной кровоизлиянием и васкуляризацией через медию ткани. Мягкие бляшки значительно опаснее, по Щелеобразование в бляшке неизбежно «от скольку у них выше чувствительность к повреж крывает ворота» для прохождения крови из дению: фиброзный колпачок, покрывающий просвета сосуда в глубину бляшки. При этом в липидный пул, может треснуть и тромбогенный области щели скапливается большое количе материал попадает в кровоток.

ство тромбоцитов. Морфологические данные Разрушение (растрескивание) атероматоз свидетельствуют, что внутренние слои бляш ной бляшки (см. рис. 1.130) — основную причи ки должны быть открыты в просвет достаточно ну фатального коронарного тромбоза выявляют длительное время, необходимое для образования более чем в 75% случаев коронарного тромбоза.

турбулентного тока крови внутри бляшки, что- Роль разрыва бляшки как пускового механизма бы накопить большое количество тромбоцитов. очевидна: в месте разрыва тромб состоит глав 834 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.130. Схема образования внутрикоронарного тромбоза (объяснение в тексте) ным образом из скопления тромбоцитов, а ате- стеночному тромбу и только иногда развивается роматозный материал бляшки часто вытесняется окклюзирующий коронарный тромб.

и оказывается фиксированным глубоко в люми нальном тромбе. Такая микроструктура является Стимуляторы тромбообразования свидетельством того, что деструкции поверхно- В ходе экспериментальных исследований вы сти стеноза предшествовал процесс образования сказано предположение, что количество и ха люминального тромба. Этот же механизм, по- рактер открывшегося в просвет артерии тромбо видимому, лежит в основе развития нефатально- генного материала имеют первостепенное значе го коронарного тромбоза. ние. Таким образом, можно предположить, что Механизмы, лежащие в основе внезапного «обнаженные» структуры атеросклеротической разрыва поверхности бляшки, точно неуста- бляшки и стенки артерии могут оказывать выра новлены. Разорванные бляшки часто выявляют женное тромбогенное действие.

в коронарных артериях пациентов, погибших Кровь играет основную роль в равновесии как от коронарогенных, так и от некоронароген- между тромбозом и тромболизисом. Именно ных причин. Этот факт свидетельствует о том, этот факт объясняет эффективность использо что разрыв поверхности бляшки может быть вания антитромбоцитарных и антикоагулянтных и случайным событием в развитии и росте атеро- препаратов (ацетилсалициловой кислоты), ти склеротического поражения. Разорванные кол- клопидина и антикоагулянтов (гепарина, варфа пачки при патоморфологическом исследовании рина) у пациентов с высоким риском развития часто определяются как тонкие структуры с вы- тромбоза. Наиболее изученным, наименее ток раженной инфильтрацией пенистыми клетками. сичным и широко известным препаратом груп Возможно, данный факт определяет чувстви- пы антиагрегантов, применяемым при острых тельность этой части бляшки к механическим и хронических проявлениях ИБС, является аце и гемодинамическим стрессам, которые связаны тилсалициловая кислота. Эффективность этого с АД и ЧСС пациента. препарата доказана при лечении больных с не Однако разрушенная «мягкая» бляшка не- стабильной стенокардией и острым ИМ, а также обязательно присутствует под коронарными для профилактики острых осложнений в период тромбами. Примерно в 20% тромбов, исследуе- проведения коронарной ангиопластики и стен мых после смерти пациентов, выявляют только тирования. Однако ацетилсалициловая кисло незначительное и поверхностное повреждение та препятствует только одному из существую интимы, обычно в сочетании с выраженным ате- щих путей активации тромбоцитов, связанному росклеротическим стенозом. Большинство раз- с тромбоксаном А2. Таким образом препарат не рушенных бляшек дают начало небольшому при- может полностью предотвратить развития тром ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ботических осложнений. Рациональным явля- обусловливает возникновение артериального ется сочетанное назначение ацетилсалициловой тромбоза, его причина — большая скорость кро кислоты и антикоагулянтов, что тормозит ак- вотока, которая повышается в суженном сегмен тивацию тромбоцитов и влияет на образование те и приводит к локальному оттеснению тромбо тромбина (рис. 1.131). Тромбин сам по себе яв- цитов, что способствует их более пристеночному ляется не только сильным активатором тромбо- расположению в токе крови и индуцирует агрега цитов, но и усиливает образование и сплетение цию in vitro и in vivo.

волокон фибрина, обеспечивающих каркас для Образование тромба обычно происходит роста тромбоцитарных тромбов (см. рис. 1.131). в пределах стеноза с нарушенной поверхностью.

Гемодинамические силы тока крови Он может также образовываться или распростра Хорошо известно, что стаз обусловливает няться в постстенотическом направлении, где коагуляцию и венозный тромбоз, но то обстоя- разделение потока рециркуляция — турбулент тельство, что точно такие же условия тока крови ность создает идеальные условия с точки зрения обусловливают артериальный тромбоз, не полу- гемодинамики жидкости для прогрессирующего чило общего признания. В экспериментальных увеличения тромба за счет дальнейшей агрега исследованиях установлено, что последствия ции тромбоцитов (см. рис. 1.130). Однако про разрыва бляшки зависят от степени исходного цесс постстенотического тромбообразования, стеноза, а вероятность окклюзирующего тром- как правило, происходит до ближайшей крупной боза увеличивается с повышением степени сте- боковой ветви. Свободно плавающий «хвост» ноза до его разрушения. Однако стаз не всегда тромба, образованный далее по току крови имеет решающее значение, поскольку многие от места стеноза и состоящий из агрегирующих атеросклеротические стенозы, которые вызы- тромбоцитов, указывает на то, что в основе этого вают тромбоз, не являются гемодинамически явления лежит не застой крови, а другие тромбо значимыми и не вызывают снижение кровотока. генные факторы (основной из которых — разру Однако при самых незначительных повреждени- шение атеросклеротической бляшки).

ях стенки бляшки (артерии) наличие рядом рас- Патогенез и клиническая значимость тром положенного стеноза может резко ухудшить кли- бов, образующихся в пределах стенозов или ническую ситуацию. Часто на ургентных корона- дистальнее их, возможно, отличаются. Относи рограммах у пациентов в период острого ИМ вы- тельно небольшой компонент тромба, образо являем два стеноза (один за другим, «гуськом») в вавшийся в пределах стеноза, по-видимому, яв инфарктобусловившей коронарной артерии, что ляется наиболее опасной его частью, поскольку усугубляет риск развития тромбоза. Итак, стеноз самая сильная обструкция току крови происхо Рис. 1.131. Схема активации тромбоцитов и образования внутрисосудистого тромба (объяснение в тексте) 836 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС дит в наиболее суженной части стеноза;

наибо- тем самым не стабилизирует тромб. Именно по лее активный рост тромба до полной окклюзии этому пациентам с риском развития коронарно наблюдается именно здесь;

тромб, образовав- го тромбоза показано назначение как антитром шийся в пределах стеноза, является очень стой- боцитарных препаратов, так и антикоагулянтов.

ким образованием и может персистировать даже Результаты такого временного взаимодействия после успешного тромболизиса (рис. 1.132а, б). между тромбоцитами и фибрином согласуются С другой стороны, свободно плавающий «хвост» с данными экспериментальных исследований тромба, вытягивающийся по направлению тока и объясняют, почему «молодые» тромбы легче крови, имеет значительно более высокий потен- подвергаются лизису, чем «более старые». Имен циал в отношении эмболизации и перифериче- но по этой причине ранний тромболизис и пер ской окклюзии дистальной части коронарного вичная ЧТКА наиболее эффективны для разру русла (см. рис. 1.132б). шения тромбов.

У >80% тромбов, сформированных в пределах Более того, эпизодический рост, по-видимому, стеноза, отмечают слоистую структуру из матери- чередуется с фрагментацией тромба и перифери алов разного «возраста», что свидетельствует об ческой эмболизацией, что ангиографически про эпизодическом росте за счет многократных при- является частым выявлением небольших фраг стеночных отложений. У пациентов, погибших ментов тромба в дистальной части коронарного вскоре после начала острого сердечного присту- русла (см. рис. 1.132а, б). Такие микроэмболы па, тромбоциты являются главным компонен- особенно часто возникают при внезапной ише том самой свежей части тромба, расположенной мической смерти, которой предшествовала неста центрально (ранний тромбоцитарный тромб), бильная стенокардия.

тогда как более «старые» тромбы располагаются Таким образом, коронарный тромбоз — это ближе к сосудистой стенке и значительно бога- динамический процесс, при котором тромбооб че фибрином (консолидированный тромбоци- разование нарастает и затухает в течение опреде тарный тромб). Таким образом, и тромбоциты, ленного периода, создавая интермиттирующую и фибрин играют роль в эволюции коронарно- непроходимость коронарной артерии на фоне го тромба: первичное препятствие току крови процессов тромбоза и тромболизиса.

обычно создается вследствие агрегации тромбо- Красный тромб (см. рис. 1.130) может быть цитов, но ранний тромбоцитарный тромб очень длинным (несколько сантиметров), особенно в ве нестабилен и может быть легко разрушен током нозных трансплантатах, где нет боковых ветвей, крови, пока фибрин не переплетет тромбоциты и и в правой коронарной артерии с ее немногочис аб Рис. 1.132. Ургентная коронарограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА в период проведения внутрикоронарного тромболизиса. Уровень кровотока TIMI-3 (а);

корона рограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА. Пристеночные тромбы персистируют после тромболизиса с эмболизацией (указано стрелкой) фрагментов внутрикоро нарного тромба в ДВ ЛКА (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ленными боковыми дочерними артериями. Круп- загрудинной боли или другой симптоматики, без ный тромб может оказаться труднолизируемым, предварительной (полной или фацилитативной) что определяет один из механизмов, лежащих в тромболитической или другой тромборастворя основе безуспешного тромболизиса. Неудачные ющей терапии. Первое первичное перкутанное попытки открыть обтурированную тромбом арте- коронарное вмешательство выполнено в 1979 г., рию посредством тромболитической терапии еще то есть всего через 2 года после внедрения пер не свидетельствует о том, что эта окклюзия явля- кутанных коронарных вмешательств. До настоя ется нетромботической. Однако серьезные «бля- щего времени рандомизированные контроли шечные катастрофы» могут приводить к появле- руемые исследования демонстрируют, что в ка нию лоскутов интимы, выступающих в просвет честве ургентного лечения первичное перкутан артерии и препятствующих току крови. В данном ное коронарное вмешательство, по сравнению случае коронарная ангиопластика с последующим с тромболизисом, является лучшим видом лече стентированием инфарктобусловившей артерии ния (лучшее раскрытие просвета сосуда, меньше может быть единственным способом восстанов- случаев возвратной ишемии миокарда, меньшее количество реокклюзий, меньше повторных ления коронарного кровотока.

инфарктов, лучшая резидуальная функция ЛЖ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ и лучшие клинические результаты, включая ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА меньшее количество инсультов). Представляет С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST ся, что выполнение первичного перкутанного коронарного вмешательства обладает особенным Первичное перкутанное коронарное преимуществом над тромболизисом у женщин и вмешательство людей пожилого возраста (рис. 1.133).

Первичное перкутанное коронарное вмеша- В течение первых 3 ч тромболизис может слу тельство (ПКВ) можно определить как вмеша- жить альтернативой перкутанному коронарному тельство, направленное на «виновный» сосуд, вмешательству. Если тромболизис противопо выполненное в течение первых 12 ч от начала казан или больной относится к группе высокого Рис. 1.133. Интервенционное лечение острого ИМ с элевацией сегмента ST в течение первых 12 ч 838 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС риска, настоятельно рекомендуется немедленное больных единственной возможностью быстро направление на перкутанное коронарное вмеша- открыть артерию. Абсолютными противопока тельство. Преимущество перкутанного коронар- заниями к тромболизису являются следующие ного вмешательства над тромболизисом в первые состояния: диссекция аорты, перенесенный ге 3 ч заключается в предотвращении инсультов;

моррагический инсульт, значительная недав в сроки от 3 до 12 ч — в лучшей защите миокарда няя травма или операция, желудочно-кишечное и профилактике инсультов. кровотечение в течение последнего месяца или Проведен метаанализ 23 рандомизированных другие известные расстройства, вызывающие исследований, в которые вошли 7739 пациентов кровотечение. Известно, что у пациентов, имею с острым ИМ, не имеющих противопоказаний щих противопоказания к тромболизису, уровень к тромболитической терапии. Больные были показателей заболеваемости и смертность выше, разделены на группу первичного перкутанного чем у остальных. Формальная оценка первично коронарного вмешательства и группу тромбо- го перкутанного коронарного вмешательства у лизиса. Результаты анализа показали, что пер- этой подгруппы больных в рандомизированных вичное перкутанное коронарное вмешательство контролированных исследованиях отсутствует, превосходит тромболизис по количеству смертей однако показано, что эта процедура в большин за короткий (4–6 нед) период наблюдения (9,3% стве случаев выполняется успешно (Рекоменда против 7,0%;

p=0,0002), количеству нефаталь- ции для первичного перкутанного коронарного ных повторных инфарктов (6,8% против 2,5%;

вмешательства у больных, имеющих противопо p=0,0001), количеству инсультов (2,0% против казания к тромболизису: IC).

Pages:     | 1 |   ...   | 24 | 25 || 27 | 28 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.