WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 25 ] --

Материал и способ изготовления стента JOSTENT Bifurcation такие же, как и других стен тов группы JOSTENT. Площадь имплантирован ного стента — 14–19% поверхности стентиро Рис. 1.47. Стент JOSTENT Sidebranch ванного сегмента артерии. Толщина проволоки ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС стента — 0,13 мм. Профиль стента — 1 мм. Стент Center, Phoenix, Arizona, USA;

Red Cross Hospital, обладает высокой продольной гибкостью. Сте- Frankfurt, Germany). В исследование, проведенное пень сокращения стента диаметром 3 мм — <3%. этими авторами, включили 76 больных, у которых Диаметры выпускаемых стентов — от 3 до 6 мм;

проводили имплантацию 83 стентов в передней длина — 16 и 28 мм. межжелудочковой ветви левой коронарной арте рии (20 случаев), огибающей ветви левой коро JOSTENT Coronary Stent Graft. JOSTENT Coronary Stent Graft (рис. 1.50) представляет со- нарной артерии (6 случаев), правой коронарной артерии (26 случаев), венозных шунтов (24 слу бой уникальную конструкцию, соединяющую металлический каркас и тонкий слой материа- чая). Показаниями к имплантации JOSTENT ла PTFE, обладающего способностью растяги- Coronary Stent Graft были аневризмы (22 случая), рыхлые венозные шунты (15 случаев), тромботи ваться, таким образом эта конструкция сочетает ческие бляшки (7 случаев), перфорации артерий свойства коронарного стента и шунта.

(4 случая), впервые возникшие атеросклеротиче ские повреждения сосудов (20 случаев) и ресте нозы (8 случаев, из них 6 — рестенозы в местах имплантации стентов). Имплантация проведена успешно в 97% случаев (74/76), в том числе — во всех 4 случаях перфораций сосудов. В среднем до вмешательства стеноз составлял 81,5±15,4%;

по сле вмешательства — 7,6±18,1%. У 6 больных этой группы через 6 мес была выполнена контрольная коронарография. Рестеноз выявлен у 2 больных:

в 1 случае был диффузным и суживал просвет ар терии на 60%;

в другом случае — локальным в ме сте края стента.

Стент LP Stent (Internetional Tecnologies Europe Ltd, Republic of Ireland) LP Stent относится к трубчатым стентам тре Рис. 1.50. JOSTENT Coronary Stent Graft без систе тьего поколения. Для его изготовления использу мы доставки ется трубка из нержавеющей стали и уникальная В конструкции JOSTENT Coronary Stent Graft технология химического травления металла, при применен «принцип сандвича»: сверхтонкий которой металл приобретает гладкую поверхность растягивающийся материал PTFE располагает и значительную сопротивляемость сдавливающей ся между двумя стентами, приваренными друг силе. Оригинальная форма каркаса (трапецие к другу с обоих концов. Стент обладает большой видные ячейки) (рис. 1.51) позволяет не приме продольной гибкостью и устойчивостью к силе нять значительную силу для расширения стента, радиального сдавления.

что предохраняет стенку сосуда от чрезмерного JOSTENT Coronary Stent Graft можно с успе сдавления. Кроме того, LP Stent практически не хом применять в таких экстремальных ситуаци укорачивается при расширении, обладает мини ях, как наличие угрожающей жизни диссекции мальной силой отдачи (уменьшение диаметра по интимы коронарной артерии, перфорации сосу сле расширения стента) и очень высокой сопро да и аневризмы артерии.

тивляемостью силе радиального сдавления.

JOSTENT Coronary Stent Graft изготавлива- LP Stent имеет диаметры 2,5;

3;

3,5 и 4 мм;

ют из нержавеющей стали 316 L и сверхтонкой длина стентов — 8;

12;

18 и 24 мм. Профиль LP растягивающейся ткани PTFE. Толщина стен- Stent — 1,2 мм.

ки стента — 0,3 мм;

профиль стента — 1,6 мм.

Баллон-расширяемый LP Stent поставляется Диаметр выпускаемых стентов — от 2,5 до 5 мм;

монтированным на баллоне системы доставки, длина — 9;

12;

16;

19 и 26 мм. JOSTENT Coronary для подведения которой к коронарному руслу Stent Graft используют при лечении подвздош- требуется проводниковый катетер размером не ных и периферических артерий. менее 6 F. Баллон имеет дистальный и прокси Имеется клинический опыт примене- мальный рентгенконтрастные маркеры.

ния JOSTENT Coronary Stent Graft (Heuser R., Первая имплантация LP Stent человеку была Lopez A., Reifart N., Stoerger H.;

Phoenix Heart выполнена в мае 1998 г. В 1999 г. запланировано 762 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС внедрение LP Stent в страны Европы и Азии. В но ябре 1999 г. в Бельгии начато исследование резуль татов лечения коронарного атеросклероза с помо щью LP Stent, в которое предполагалось включить до 200 больных.

Рис. 1.51. LP Stent без системы доставки Рис. 1.52. Расширенный и нерасширенный стент Стент Nexus (Occam International BV, Nexus без системы доставки. Тубулярный Eindhoven, The Netherlands) дизайн стента с V-образными ячейками Cтент Nexus (рис. 1.52) — трубчатый баллон обеспечивает стенту высокую радиальную расширяемый, изготавливаемый из высококаче упругость ственной нержавеющей стали. Стент имеет мно жественные ячейки, соединяющиеся между со Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica S.p.A., бой с помощью V-образных соединений. В стен Saluggia (VC), Italy) те сочетаются хорошая продольная гибкость и Стент Sorin Carbostent (рис. 1.53) является выраженная сопротивляемость радиальной силе.

баллон-расширяемым трубчатым стентом ново Имплантированный стент диаметром 3,5 мм за го поколения, который изготавливают из нержа нимает 11,7% поверхности стентированного сег веющей стали 316 LVM, покрытой тонким слоем мента артерии. Ширина металлической полоски (0,3–0,5 мкм) оригинального материала Carbofilm.

стента составляет 0,105 мм;

толщина — 0,12 мм, Стент состоит из ячеек уникальной формы. Sorin профиль стента — 0,9–1,0 мм. Укорочение стен Carbostent поставляется смонтированным на си та диаметром 3 мм при его расширении составля стеме доставки, относящейся к типу monorail.

ет 2,6%. Диаметр изготавливаемых стентов — 2,5;

3;

3,5 и 4 мм;

длина — 8;

12;

18;

23 и 28 мм.

Стенты Nexus поставляются как в виде заранее смонтированных на баллоне систем доставки, так и без систем, а также в «свободном» виде. Система доставки относится к типу monorail. В нее входит баллон, выдерживающий давление до 14 атм и раздувающийся до заданных диаметров (2,5;

3;

3, Рис. 1.53. Sorin Carbostent до (верхний) и после и 4 мм). На проксимальном и дистальном отделах (нижний) покрытия Carbofilm баллона имеются рентгенконтрастные маркеры.

Первые стенты Nexus изготовлены в 1998 г.;

Ячейки стента Sorin Carbostent состоят из сег в этом же году выполнена первая имплантация ментов, которые имеют искривления различной стента в клинике. С 1999 г. стент применяется в формы. Каждый сегмент имеет различную тол клиниках Европы. В настоящее время планиру- щину металла. Такая конструкция ячеек спо ются исследования, в которых будет проводиться собствует оптимальному механическому ответу оценка разультатов имплантации стентов Nexus. стента на его расширение, сгибание и скручива ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ние (рис. 1.54). Ячейки соединяются в средних поверхность стента подвергается алмазной шли точках самых длинных сегментов (рис. 1.55). При фовке до зеркального состояния. Шлифовка так такой схеме соединения достигаются два важных же закругляет углы металла. Это значительно об преимущества: а) соединения между ячейками легчает продвижение стента в сосудистом русле эластичны, что повышает продольную гибкость и сводит к минимуму возможность повреждения стента;

б) при таком соединении укорочение сосудистой стенки.

стента при его расширении сводится к нулю.

Sorin Carbostent покрывают тонкой пленкой Конструкция Sorin Carbostent делает невозмож- углерода (покрытие Carbofi обладающей lm), ной концентрацию силы на одном участке стен- турбостатическими свойствами. Это покрытие тированного сегмента;

при этом также отсутству- делает стент тромборезистентным и биосовме ет эластическая деформация сосудистой стенки, стимым с тканями сосуда и кровью. В кардиохи которая стимулирует избыточную пролифера рургической практике уже более 30 лет применя цию неоинтимы.

ют прекрасно зарекомендовавшие себя клапаны с углеродным покрытием. Пленочное покрытие Carbofilm не оказывает влияния на физические свойства покрываемого материала. В сосудистых протезах, покрытых Carbofilm, отмечается осла бление адгезии и активации тромбоцитов, что резко снижает риск образования тромбов.

Вследствие своей высокой продольной гиб кости Carbostent обладает способностью легко проходить извитые, кальцинированные сегмен ты, а также стентированные сегменты артерий.

Наличие высококонтрастных маркеров, наряду Рис. 1.54. Строение стента Sorin Carbostent (объ с отсутствием укорочения стента во время его яснение в тексте) расширения, дает возможность провести им плантацию стента максимально точно. Это свой ство стента особенно важно при имплантации Carbostent в устья артерий, в места бифуркации или вблизи отхождения боковых ветвей. Кон струкция стента предотвращает концентрацию силы на одном участке стентированного сегмен та и эластическую деформацию стенки сосуда, что в конечном счете приводит к уменьшению количества рестенозов. Наконец, высокая ге мосовместимость и атромбогенность Carbostent существенно снижают риск острых тромботиче ских осложнений стентирования даже при нали чии атеросклеротических бляшек с осложненной морфологической структурой.

В 1997 г. проведены доклинические испытания Carbostent. С апреля 1998 по январь 1999 г. в двух Рис. 1.55. Структура ячеек Sorin Carbostent (объ итальянских клиниках проведено открытое про яснение в тексте) спективное исследование, в котором оценивались Данная конструкция обеспечивает оптималь результаты имплантации стентов Sorin Carbostent.

ный контакт стента с тканями сосудистой стенки.

В исследование включили 112 пациентов, у 55,4% Длина выпускаемых образцов Sorin Carbostent — 9;

15 и 25 мм. Существуют пяти- и шестиячеич- которых отмечали симптомы нестабильной стено кардии. Повреждения коронарных артерий (всего ные варианты Sorin Carbostent;

в первом случае 132), согласно классификации АСС/АНА, относи диаметр стента составляет 3 и 3,5 мм, во втором — лись к повреждениям средней степени сложности.

4 и 4,5 мм. В точках соединений на обоих краях стента имеются рентгенконтрастные платиновые Средняя длина стенозов составила 12,5±7,2 мм;

маркеры, которые позволяют визуализировать 71,3% стенозов локализовались в сосудах малого конечные точки стента даже в случае наполне- диаметра (<2,9 мм). Имплантация стентов прове ния сосуда контрастным веществом. Наружная дена успешно в 100% случаев, что подвержено ко 764 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ронарографически. Средний диаметр остаточных костью. Длина стента — 8;

12;

16;

20 и 24 мм;

стенозов составил 4±7% при исходном среднем диаметр — от 2,5 до 3,8 мм. Занимаемая площадь диаметре 79±12%. В послеоперационный период в стентированном сегменте — 15% и менее. Про все больные получали ацетилсалициловую кис- филь стента — <1 мм.

лоту и тиклопидин. Значительное кардиальное осложнение (не-Q-ИМ) в госпитальный период отмечено в 1 (0,9%) случае. В течение 6-месячного наблюдения значительные кардиальные осложне ния развились у 18% больных. Частота рестенозов составила 11%.

Стент Terumo (Terumo Corpiration, Tokyo, Japan) Рис. 1.57. Cтент V-FLEX Plus без системы доставки Стент Terumo (рис. 1.56) относится к баллон Стент монтируется на системе доставки, ко расширяемым трубчатым стентам. Материал, из торая содержит баллон из полиэтилена, выдер которого изготавливают стент Terumo, — нержа живающий раздувание при давлении 12 атм. Ре веющая сталь 316 L. Особенностью этого стента комендуемое давление при первом раздувании является его однозвеньевая конструкция в виде баллона — 7 атм. Минимальный диаметр требуе кристалла алмаза с единичным коннектором.

мого проводникового катетера — 6 F.

Такая конструкция обеспечивает стент хорошей Конструкция стента V-FLEX Plus разработа продольной гибкостью и высокой сопротивляе на в конце 1996 г. В феврале 1997 г. выполнены мостью силе радиального сдавления стента. По первые имплантации стента у животных;

в этом лоска металла в стенте Terumo имеет очень низ же году проведена первая клиническая имплан кий профиль (0,08 мм), что (вместе с особенно тация стента.

стями конфигурации баллона) сводит к миниму Авторы стента выполнили исследование, по му вероятность повреждения сосудистой стенки зволившее оценить результаты 33 попыток им в месте имплантации стента.

плантации стента V-FLEX Plus. В этом исследо вании 42% повреждений имели тип С по класси фикации АСС/АНА. Все попытки имплантации стентов V-FLEX Plus были успешными;

в госпи тальный период тромботические и значительные Рис. 1.56. Стент Terumo без системы доставки кардиальные осложнения не были отмечены.

Стент выпускается смонтированным на De Scheerder и соавторы сообщили о первом баллоне системы доставки. Проксимальнее и опыте имплантации стентов V-FLEX Plus 100 па дистальнее краев стента имеются пулевидные циентам, у которых имелось 125 поражений ко «пробки», предохраняющие стент от деформа- ронарных артерий (44% — тип С по классифи ции во время его продвижения по артериальному кации АСС/АНА). Все попытки имплантации руслу. Баллон цилиндрической формы без суже- (134 стента, из которых 35% имели длину 2 мм) ний по краям. Длина баллона соответствует дли- выполнены успешно. Серьезные кардиальные не стента. Такая конфигурация баллона сводит осложнения в период госпитализации не отме к минимуму возможное повреждение эндотелия чены. Частота рестенозов за 6-месячный период сосуда вне имплантированного стента. наблюдения составила 18%.

В настоящее время в странах Дальнего Вос тока проводятся и планируются исследования, Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/SciMed Life которые позволят оценить результаты импланта- Systems, Maple Grove, MN, USA) ций стента Terumo в коронарные артерии. Конструкция стента NIR является, на наш взгляд, одной из самых удачных конструкций сре Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc., ди всех стентов, которые применяют в настоящее Broomfield, CO, USA) время. До сих пор при создании стентов исполь Cтент V-FLEX Plus (рис. 1.57) является зовался принцип компромисса между двумя важ баллон-расширяемым трубчатым стентом, скон- нейшими качествами этого инструмента — жест струированным из зигзагообразных колец, ко- костью и гибкостью. Некоторые стенты (напри торые скреплены чередующимися V-образными мер проволочные) обладают большой гибкостью и полоскообразными соединениями, благодаря в ущерб жесткости;

другие (ранние трубчатые) — чему стент обладает высокой гибкостью и жест- при значительной жесткости не имеют достаточ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ной гибкости. Авторы стента NIR справедливо стентируемого сегмента. Толщина проволоки — отметили, что эти два противоречащие друг другу 0,1 мм. Профиль стента в сжатом состоянии — качества необходимы стенту не одновременно, а <1 мм. Выпускаемые диаметры — от 2 до 5 мм;

на двух разных этапах вмешательства. Гибкость выпускаемая длина — 9;

16;

25 и 32 мм. Баллон необходима для подведения стента к месту пора- ная система доставки стента требует применения жения сосуда (то есть до расширения стента), а проводникового катетера с внутренним диаме жесткость требуется уже после имплантации для тром 6 F. Баллон имеет проксимальную и дис создания сопротивления силе радиального сжа- тальную рентгенконтрастные отметки.

тия со стороны стенки сосуда. Стент NIR скон- Стенты NIROYAL от стентов NIR отличаются струирован таким образом, что проходя в сжатом наличием золотого покрытия, что значительно улуч состоянии изогнутый сегмент артерии, его ячей- шает их визуализацию. По конструкции и другим ки, расположенные по большой кривизне сосу- характеристикам эти стенты различия не имеют.

да, удлиняются (рис. 1.58 А), а те ячейки, кото- В виду того, что стенты NIR и NIROYAL рые расположены по малой кривизне, наоборот, сконструированы совсем недавно, официальных укорачиваются (рис. 1.58 Б). После расширения данных о результатах их клинического примене стента с помощью баллона и его имплантации ния в настоящее время нет.

в сосудистую стенку ячейки принимают форму кристаллической решетки алмаза (рис. 1.59), что Элютинг-стенты придает конструкции чрезвычайную жесткость.

Элютинг-стенты находятся в центре внима ния интервенционных кардиологов с тех пор, как в сентябре 2001 г. на Конгрессе Европей ского кардиологического общества доложены результаты исследования RAVEL. С тех пор ис следованы возможности большого количества препаратов, высвобождаемых из различных стентовых платформ как с помощью полимер ной основы, так и без таковой. В большом коли честве исследований проводили оценку эффекта различных антипролиферативных и противовос палительных субстанций, таких как сиролимус, паклитаксел, такролимус, эверолимус, и других препаратов, таких как дексаметазон, эстрадиол, батимастат, дактиномицин, метотрексат, инги Рис. 1.58. Стент NIR на баллоне-катетере до рас биторы тирозинкиназы, винкристин, циклоспо правления (объяснение в тексте) рин и C-myc antisense-Technology (Resten-NG, AVI-4126). В качестве препаратов, высвобожда ющихся из стентов, были также предложены ста тины, абциксимаб и трапидил. Внутрикоронар ная имплантация с помощью элютинг-стентов некоторых антипролиферативных и противо воспалительных препаратов была прекращена, несмотря на благоприятные предварительные экспериментальные и клинические результаты, так как клинические исследования выявили их вред (например дактиномицин в исследовании ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS)) или недостаточ ную эффективность (например дексаметазон Рис. 1.59. Стент NIR после расправления (объяс- в исследовании STRIDE (Study of Antirestenosis нение в тексте) With the BiodivYsio Dexamethasone-Eluting Stent);

Стенты NIR обладают хорошими общими даже высокие дозы дексаметазона, погруженного характеристиками. Их изготавливают из нер- на стент, не приводили к существенному сниже жавеющей стали. После имплантации занима- нию пролиферации). Результаты этих исследова ют 11–18% площади внутренней поверхности ний показывают, что препараты антипролифе 766 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ративной группы неоднородно демонстрируют рованных исследованиях, могут быть перенесены присущие им свойства в отношении предотвра- в повседневную клиническую практику. Результа щения рестенозов. ты этого малого исследования, в которое включи Первичные конечные точки рандомизиро- ли 202 пациента, не продемонстрировали никаких ванных исследований элютинг-стентов были как преимуществ одного стента перед другим.

ангиографическими (позднее уменьшение про света), так и клиническими (повторная реваску АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ ляризация в стентированном сосуде). Для паци АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ ентов более важны клинические проявления, чем АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ ангиографические параметры. Поскольку значи мость рандомизированных исследований зависит Сердце человека кровоснабжается левой и пра от выбранных конечных точек, исследователи со вой коронарными артериями, которые отходят от средоточили свое внимание на рандомизирован восходящего отдела дуги аорты в левом и правом ных исследованиях, посвященных имплантации коронарных синусах (рис. 1.60–1.62). Наиболее до элютинг-стентов, изучавших клинические ко стоверным методом прижизненной визуализации нечные точки. В настоящее время опубликованы коронарных артерий в настоящее время является результаты только 4 рандомизированных иссле коронарография. Анализ атеросклеротических по дований, оценивавших клинические конечные ражений, выявленных на коронарограммах, опре точки и имеющих адекватный интервал наблю деляет тактику лечения больных с коронарным дения. Паклитаксел, не имеющий полимерной атеросклерозом. Для получения наиболее полно основы, не достигал клинической первичной ко ценной информации необходимо иметь знания об нечной точки, в противоположность положитель анатомической и коронарографической анатомии ным ангиографическим результатам, продемон коронарных артерий, а также владеть методами стрированным в исследовании DELIVER-I (Drug комплексного коронарографического анализа.

ELuting coronary stent systems In the treatment of patients with de noVo nativE coronaRy lesions). В НОРМАЛЬНАЯ противоположность этому, высобождаясь с поли И КОРОНАРОГРАФИЧЕСКАЯ мерной основы, паклитаксел значительно улуч АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

шил клинические результаты, как это показали КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЕКЦИИ исследования TAXUS-IV и TAXUS-VI. Таким Кровоснабжение сердца человека осущест образом, не все элютинг-стенты с паклитакселом являются равноценными. Клиническое тестиро- вляется тремя практически равноценными со вание сиролимуса проводили только со стента- судами. Таковыми являются передняя межжелу ми, имевшими полимерную основу (исследова- дочковая и огибающая ветви левой коронарной артерии, образующиеся при перекалибровке ние SIRIUS). Хотя мечта «ни одного рестеноза» ствола левой коронарной артерии, а также пра пока не реализована, элютинг-стенты привели нас к единичным рестенозам за 9-месячный пе- вая коронарная артерия.

риод наблюдения. В «реальной жизни» (регистр Левая коронарная артерия RESEARCH) риск повторной реваскуляризации Устье левой коронарной артерии открывается по клиническим показаниям при имплантации в стенке восходящей аорты в верхней части ле сиролимус-элютинг-стентов составляет 3,7%. По вого коронарного синуса, несколько кпереди, в данным регистра Swiss уровень выживаемости без значительных неблагоприятных кардиальных со- пространстве между ЛА и ушком левого предсер дия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент бытий в течение 6–9 мес наблюдения составил 95,6%. При имплантации сиролимус-элютинг- левой коронарной артерии от устья до места ее стентов в переднюю межжелудочковую ветвь по- деления на переднюю межжелудочковую ветвь лученные показатели идентичны тем, которые и огибающую ветвь левой коронарной артерии) были при реваскуляризации одного сосуда с при- может иметь различную длину. Может окан менением шунтирования. Первые результаты чиваться трифуркацией, включающей, кроме проспективного рандомизированного сравнения передней межжелудочковой ветви и огибающей стентов Cypher и Taxus (исследование TAXi) по- ветви, диагональную ветвь, делящую угол между казало, что высокие уровни успеха, достигаемые передней межжелудочковой ветвью и огибающей при имплантации обоих стентов, которые получе- ветвью левой коронарной артерии. Как правило, ны в ранее проведенных пивотальных рандомизи- от ствола левой коронарной артерии не отходят ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 9 2 6 16 Рис. 1.60. Топографическая анатомия коронарных Рис. 1.61. Топографическая анатомия артерий артерий сердца: 1 — ствол ЛКА;

2 — ПМЖВ сердца: 1 — аорта;

2 — ПКА;

3 — артерия ЛКА;

3 — ОВ ЛКА;

4 — ветвь левого пред- синусного узла;

4 — верхняя полая вена;

5 — сердия;

5 — первая септальная ветвь;

6 — предсердная ветвь;

6 — нижняя полая вена;

диагональная ветвь (ДВ);

7 — ветвь тупо- 7 — артерия AV-узла;

8 — легочные вены;

го края;

8 — ПКА;

9 — конусовая артерия;

9 — ветвь левого предсердия;

10 — ОВ ЛКА;

10 — предсердная ветвь;

11 — мышечные 11 — легочная артерия;

12 — ветвь тупого ветви;

12 — артерия синусного узла;

13 — края;

13 — ПМЖВ ЛКА ветвь острого края;

14 — артерия AV-узла;

15 — левая латеральная ветвь;

16 — задняя межжелудочковая ветвь ПКА Рис. 1.62. Изображение ЛКА в правой передней косой проекции (ППКП) (а);

ПКА в ЛПКП (б) дополнительные ветви. Устье и проксимальный Передняя межжелудочковая ветвь левой сегмент левой коронарной артерии лучше опре- коронарной артерии деляются в проекции «паук». В этой же проекции Передняя межжелудочковая ветвь является хорошо визуализируется отхождение огибающей продолжением ствола левой коронарной артерии, ветви левой коронарной артерии от основной отходя от него кпереди и вниз и располагаясь в магистрали. Эти особенности проекции можно передней межжелудочковой борозде. У большин использовать при определении угла отхождения ства пациентов эта ветвь продолжается к верхушке огибающей ветви левой коронарной артерии при и участвует в кровоснабжении ее переднего отдела.

установке стентов (чем острее угол отхождения, Иногда передняя межжелудочковая ветвь левой тем сложнее доставлять трубчатые стенты в по- коронарной артерии располагается интрамиокар раженный сегмент огибающей ветви левой коро- диально и тогда во время систолы можно наблю нарной артерии). дать прерывистое течение контраста вследствие 768 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС сдавления этой артерии мышечными мостиками. Продолжается влево и кзади в левой части венеч Проксимальный отдел передней межжелудочковой ной борозды. После отхождения нескольких задних ветви лучше всего определяется в левой передней левожелудочковых ветвей, которые опускаются к косой проекции (LAO) (от 30 до 60°) с краниальной тупому краю сердца параллельно диагональным ангуляцией 20–30°. Средняя и дистальная части ветвям, отходящим от передней межжелудочковой передней межжелудочковой ветви левой коронар- ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии ной артерии лучше видны в левой передней косой «отдает» ветвь тупого края сердца, которая прохо проекции или правой передней косой проекции дит вдоль него. Дальнейшее продолжение огибаю (RAO) (от 30 до 60°) без сагиттальной ангуляции. щей ветви левой коронарной артерии значительно Для того чтобы избежать наложения диагональных варьирует. У людей с анатомическим преоблада ветвей в среднем отделе передней межжелудочко- нием огибающей ветви левой коронарной артерии вой ветви, можно в правой передней косой проек- она продолжается выраженной задней межжелу ции использовать небольшую (15–20°) краниаль- дочковой ветвью. В большинстве же случаев оги ную или каудальную ангуляцию. бающая ветвь заканчивается малыми терминаль ными задними левожелудочковыми ветвями и не Септальные и диагональные ветви переходит в заднюю межжелудочковую борозду.

Септальные ветви отходят от передней меж- Проксимальный отдел огибающей ветви левой ко желудочковой ветви под прямым углом и глубоко ронарной артерии лучше всего визуализируется в проникают в межжелудочковую перегородку. Ко- правой передней косой проекции 30° с каудальной личество септальных ветвей может быть различ- ангуляцией 15°, в этой же проекции хорошо видна ным. Иногда первая септальная ветвь имеет диа- ветвь тупого края.

метр, достаточный для проведения ангиопласти ки и стентирования. Наличие септальных ветвей Правая коронарная артерия в крупной артерии подтверждает, что это перед- От правого коронарного синуса отходят няя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот 5–6 мелких артерий, питающих переднюю по признак является дифференциальным в сложных верхность правого и левого предсердий. Устье случаях при анализе коронарограмм. Септальные правой коронарной артерии открывается в перед ветви, отходящие от передней межжелудочковой ней стенке восходящей части дуги аорты в сред ветви, кровоснабжают межжелудочковой пере- ней части правого коронарного синуса и распола городки и формируют анастомозы с септальны- гается несколько ниже устья левой коронарной ми ветвями от задней межжелудочковой артерии, артерии. Правая коронарная артерия продолжает отходящей либо от правой коронарной артерии, ся вправо и проходит в правой части AV-борозды.

либо от огибающей ветви левой коронарной ар- Первой ветвью правой коронарной артерии явля терии. Первые септальные ветви лучше всего ви- ются конусовая ветвь, кровоснабжающая прокси зуализируются в левой передней косой проекции мальный легочный конус и ПЖ. Иногда конусо 30° с краниальной ангуляцией 30° или в правой вая ветвь начинается отдельным устьем и при се передней косой проекции 30° с каудальной ангу- лективной коронарографии правой коронарной ляцией 15°. Диагональные ветви (см. рис. 1.60– артерии не определяется. От правой коронарной 1.62) отходят от передней межжелудочковой ветви артерии кпереди отходят 1–3 правожелудочковые под острым углом и, располагаясь под эпикардом, ветви, проходящие по диагонали ПЖ, а кзади — подходят к тупому краю сердца. Количество диа- артерия синусного узла, продолжающаяся в кра гональных ветвей может быть разным, но обычно ниальном направлении к месту впадения верхней первые две ветви достаточно велики для прове- полой вены. На границе средней и нижней тре дения ангиопластики и стентирования. Прокси- ти правой коронарной артерии отходит большая мальный отдел первой диагональной ветви лучше ветвь острого края, которая обычно кровоснаб всего определяется в левой передней косой про- жает только миокард ПЖ. У большинства людей екции 30–45°. Для того чтобы избежать наложе- правая коронарная артерия проходит вдоль диа ния других артерий, лучше использовать правую фрагмальной поверхности сердца к crux (место переднюю косую проекцию 30° с каудальной (15°) соединения правого и левого предсердия, ПЖ или краниальной (30°) ангуляцией. и ЛЖ). В большинстве (90%) случаев от правой коронарной артерии отходит артерия AV-узла, Огибающая ветвь левой коронарной артерии после чего правая коронарная артерия проходит Огибающая ветвь левой коронарной артерии в задней межжелудочковой борозде в виде задней отходит от ствола под ушком левого предсердия. межжелудочковой ветви. Диаметр этой артерии ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС значительно варьирует, однако у большинства словлено тем, что точкой приложения внутрикоро больных он достаточно большой для выполнения нарных вмешательств является не весь пораженный ангиопластики и стентирования. Проходя в зад- коронарный сосуд, а непосредственно тот морфо ней межжелудочковой борозде, правая коронар- логический субстрат, который вызвал критическое ная артерия «отдает» септальные ветви, которые, уменьшение просвета артерии. После внедрения отходя под прямым углом, кровоснабжают ниж- метода ЧТКА эту операцию выполняли у больных нюю треть межжелудочковой перегородки. Эти только с хронической клинической формой коро ветви могут обеспечить достаточный коллатераль- нарного атеросклероза и только в тех случаях, ког ный кровоток через септальные артерии в систему да при коронарографии у них выявляли единичное левой коронарной артерии. атеросклеротическое поражение коронарной арте Устье и проксимальный отдел правой коро- рии в виде концентрического дискретного стеноза, нарной артерии лучше всего видны в левой пе- суживавшего просвет артерии на 50–95%. Сейчас редней косой проекции 45–60°. Средний отдел эту операцию выполняют как при хронической, правой коронарной артерии хорошо визуализи- так и при острой формах коронарной болезни;

как руется как в правой передней косой проекции, при однососудистом, так и при двух-, трехсосуди так и левой. Иногда используют латеральную стом поражении коронарного русла;

как при сте проекцию для визуализации средней трети пра- нозах, так и при окклюзиях коронарных артерий.

вой коронарной артерии, которая в области crux Неудивительно, что при этом увеличилось количе и задней межжелудочковой борозды определяет- ство безуспешных попыток и осложнений ЧТКА.

ся в левой передней косой проекции 30° с крани- Анализируя первичные (выполненные альной (20–30°) ангуляцией или в правой перед- до ЧТКА) коронарограммы больных, у которых ней косой проекции 30° с небольшой (15–20°) после проведения ангиопластики возникли ослож краниальной ангуляцией. нения, исследователи обратили внимание на то, что атеросклеротические бляшки, подвергшиеся АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ дилатации, имеют нетипичную коронарографи ПРИ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ческую конфигурацию. Этот факт дал повод ду Несмотря на то что селективную коронарогра- мать, что «неправильная» конфигурация стенозов, фию в кардиологической практике применяют определяемая на коронарограммах, отражает мор уже более 30 лет, методы анализа коронарограмм фологические изменения, происходящие в этих продолжают развиваться и совершенствоваться. бляшках, а именно — процессы их разрушения Этот процесс неразрывно связан с внедрением и внутрипросветного тромбообразования. Ис принципиально новых способов лечения больных следование Levin и Fallon, в котором проведено с коронарным атеросклерозом. Прижизненная ви- сравнение данных посмертного коронарографиче зуализация коронарного русла позволила в первую ского и патоморфологического исследования ко очередь достоверно констатировать сам факт ате- ронарных артерий одних и тех же больных, умер росклеротического поражения коронарных арте- ших от осложнений коронарного атеросклероза, рий и тем самым дифференцированно подойти к подтвердили правильность этих предположений.

лечению пациентов с различными формами ИБС. Это исследование, а также ряд других положили С развитием кардиальной хирургии (внедрение начало внедрения метода качественного анализа операций обходного шунтирования коронарных коронарограмм. Этот метод, в настоящее время артерий) появилась необходимость в более тща- усовершенствованный, позволяет с высокой сте тельном анализе коронарограмм: без сведений о пенью достоверности определить прижизненное локализации атеросклеротических обструкций, морфологическое состояние атеросклеротических степени поражения артерий и распространенности обструкций коронарных артерий больных с коро процесса невозможно выполнение шунтирующих нарным атеросклерозом. Прижизненная инфор операций. Внедрение и широкое распространение мация о морфологическом состоянии атероскле инвазивных внутрикоронарных методов лечения ротических повреждений важна как для прогноза коронарного атеросклероза стимулировало разви- течения коронарного атеросклероза (известно, что тие новых методов анализа коронарограмм. Так, деструкция атеросклеротических бляшек является если для проведения шунтирующих операций све- основным условием перехода хронической формы дений о степени, локализации и распространенно- коронарного атеросклероза в острые — нестабиль сти атеросклеротического процесса достаточно, то ную стенокардию и ИМ), так и для определения для выполнения внутрикоронарных вмешательств показаний к ЧТКА и прогнозирования возможных требуется дополнительная информация. Это обу- осложнений этой операции.

770 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таким образом, для того чтобы выбрать пра- ходного шунтирования, так и стентирование. Как вильную тактику лечения больных с коронарным уже указано, наличие единичного дискретного по атеросклерозом и определить показания к тому ражения в коронарном русле является показанием или иному виду оперативного вмешательства, к проведению ЧТКА или интракоронарного стен необходимо использовать несколько методик тирования;

выполнение шунтирующих операций в анализа коронарограмм. Во-первых, следует уста- этих случаях нецелесообразно.

новить общие коронарографические характери- Количественный анализ коронарограмм, как стики атеросклеротического поражения коронар- и анализ общих коронарографических характери стик коронарного атеросклероза, является одним ных артерий (количество атеросклеротических из первых методов коронарографического анализа, обструкций и их посегментную локализацию в коронарном русле). Во-вторых, провести количе- применяемых в кардиологии. Такими критериями являются степень сужения просвета коронарной ственный коронарографический анализ каждой из обструкций (определить степень сужения про- артерии вследствие каждой атеросклеротической обструкции и длина атеросклеротической обструк света и длину обструкции). В-третьих, проана ции. Степень сужения просвета определяется отно лизировать качественные коронарографические шением ширины максимального сужения просвета характеристики обструкций (определить призна в зоне поражения к ширине просвета «непоражен ки разрушения атеросклеротических бляшек и ного» участка артерии, расположенного дистально внутрипросветного тромбообразования, а также непосредственно возле обструкции, и выражается в выраженность этих процессов). Кроме того, на процентах (рис. 1.63). Существует несколько клас результаты интервенционных процедур влияют сификаций степени стенозирования коронарных некоторые анатомические особенности локали артерий. Наиболее распространенной из них явля зации обструкций (расположение обструкции в ется классификация Conti и соавторов (1977).

месте значительного изгиба артерии, дистальнее нескольких изгибов, в месте бифуркации артерии и т.п.). Эти особенности также необходимо учи тывать при определении показаний к операциям.

Анализ общих и количественных коронарографических характеристик При оценке коронарограмм следует проводить анализ общих и количественных коронарогра фических характеристик атеросклеротического поражения коронарных артерий в полном объе ме. Анализируя общие коронарографические характеристики поражения коронарного русла, необходимо определить количество пораженных коронарных артерий, количество повреждений в каждой артерии, посегментную локализацию обструкций в эпикардиальных сосудах, наличие повреждений в артериях второго и третьего по рядка, состояние дистального русла.

При выборе тактики лечения больных с коро нарным атеросклерозом очень важна правильная оценка общих коронарографических характерис тик. Так, наличие многососудистого диффузного поражения является, как правило, показанием к проведению шунтирующей операции (хотя необ ходимо отметить, что в последнее время при много- Рис. 1.63. Определение степени сужения просвета сосудистом поражении все чаще проводят эндова артерии скулярные вмешательства);

наличие же поражений Длина повреждений определяется расстояни в дистальных (с диаметром просвета <1 мм) отде- ем между проксимальной и дистальной точками лах артерий обычно является противопоказанием видимого на коронарограмме изменения про к их шунтированию. При сужении ствола левой света артерии и выражается в миллиметрах. Для коронарной артерии показана как операция об- определения истинной степени сужения просве ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС та, так же, как и истинной длины стеноза, необхо- посмертной коронарографии сравнивали с гисто димо учитывать погрешность ангиографической логическими срезами в местах повреждений ко и проекционной аппаратуры. Для этого в качестве ронарных артерий. Проведен анализ 73 стенозов константной величины используется соотноше- коронарных артерий (от 50 до 99%), выявленных ние между истинной шириной дистальной части у этих больных. Гистологический анализ срезов коронарографического катетера и шириной этого коронарных артерий проводили в точном соот катетера, видимого на коронарограмме. Как было ветствии с каждой зоной сужения, определенного установлено в исследованиях, в том числе прове- на посмертных коронарограммах.

денных в Национальном научном центре «Инсти- Все стенозы, выявленные на посмертных коро тут кардиологии им. Н.Д. Стражеско», результаты нарограммах, авторы разделили на 2 группы: стено коронарной ангиопластики существенно зависят зы типа I (простые), имеющие широкое основание от длины стеноза: при длине стенозов 2 см и более и четкий ровный контур (конфигурация «часового повышается вероятность их неполной дилатации. стекла») без выпячиваний внутрь просвета сосуда Современная ангиографическая аппаратура по контуру стеноза, и стенозы типа II (сложные), оснащена приспособлениями, которые позволяют имеющие неровный контур в виде язвенных ниш проводить компьютерную обработку коронаро- и/или внутрипросветных выпячиваний. По резуль графических данных, что в значительной степени татам гистологического исследования атероскле упрощает анализ количественных коронарографи- ротические обструкции разделили на неослож ческих характеристик атеросклеротических пора- ненные (с интактной интимой) и осложненные жений коронарных артерий. Однако на основании (с разрывами и изъязвлениями интимы, кровоиз данных количественного анализа коронарограмм лияниями в ткань бляшки, внутрибляшечными нельзя прогнозировать развитие острых коронар- и внутрипросветными тромбами). Ангиографиче ных ишемических синдромов, так как известно, ское и гистологическое исследование простых сте что их развитие зависит не от степени тяжести нозов и неосложненных обструкций совпало в 88% поражения коронарных артерий, а от процессов, случаев (31 из 35);

сложных стенозов и осложнен обусловивших осложненный рост атеросклероти- ных обструкций — в 78% случаев (30 из 38). По дан ческих бляшек. Процессы разрушения атероскле- ным этого исследования, чувствительность метода ротических бляшек и внутрипросветного тромбо- определения морфологического состояния атеро образования при жизни больных с коронарным склеротических бляшек на посмертных коронаро атеросклерозом можно определить на основании граммах составила 88%;

специфичность — 79%.

критериев качественного анализа коронарограмм. Подобное исследование выполнено в Нацио нальном научном центре «Институт кардиологии Анализ качественных коронарографических им. Н.Д. Стражеско». В этом исследовании, в от характеристик личие от работы Levin и Fallon, кроме сопостав Прижизненная информация о морфологиче- ления результатов посмертных коронарограмм и ском состоянии атеросклеротических обструк- патоморфологического исследования, сравнива ций коронарных артерий несомненно важна, ли также данные прижизненных коронарограмм поскольку позволяет прогнозировать клиниче- 28 больных, умерших от осложнений коронарно ское течение коронарного атеросклероза и пред- го атеросклероза. При этом особое внимание об положить возможные неблагоприятные исходы ращали на возможность прижизненного выявле внутрикоронарных вмешательств. Однако кар- ния коронарографических признаков разрушения диологи не всегда достаточно точно интерпре- атеросклеротических бляшек и внутрипросветно тируют качественные коронарографические ха- го тромбообразования, прижизненную диффе рактеристики коронарного атеросклероза. Это ренциальную диагностику признаков разрушения дает основание более детально описать критерии и признаков тромбообразования, определение качественного анализа коронарограмм, которые коронарографических признаков интенсивности применяются в современной кардиологии. каждого из этих процессов. Кроме того, анализи Уже упоминалось, что исследование, выпол- ровали возможность прижизненного определения ненное Levin и Fallon в 1982 г., стало основопола- характера окклюзии коронарных артерий (диф гающим в развитии качественного анализа коро- ференцированная оценка коронарографических нарограмм. Эти авторы выполнили посмертную признаков острого тромботического и хрониче коронарографию у 39 больных с коронарным ате- ского атеросклеротического процессов).

росклерозом, которые умерли от ИМ или во вре- Результаты исследования показали, что анализ мя проведения шунтирующих операций. Данные прижизненных коронарограмм позволяет с высо 772 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС кой степенью достоверности (чувствительность метода — 92%, специфичность — 83%) опреде лить осложненный рост атеросклеротических бляшек и морфологический характер окклюзии, дифференцировать признаки разрушения бляшек и внутрипросветного тромбообразования, устано вить интенсивность этих процессов.

На основании данных приведенных морфо логических исследований, а также ряда клиниче ских исследований, посвященных применению метода качественного анализа коронарограмм как для прогнозирования клинического течения ИМ и нестабильной стенокардии, так и для опреде ления вероятности возможных неблагоприятных исходов коронарной ангиопластики при острых и хронических клинических формах коронарного атеросклероза, мы предлагаем следующую схему качественного анализа коронарограмм:

• определение морфологического типа сте ноза (по классификации Ambrose, 1985);

• дифференцированное определение коро нарографических признаков разрушения ате росклеротических бляшек и внутрипросветного тромбообразования, а также установление выра женности каждого из этих процессов;

• вычисление индекса изъязвленности атеро склеротических бляшек (по методике Wilson);

• определение коронарографических при знаков морфологического состояния окклюзии (дифференцирование острой тромботической и хронической атеросклеротической окклюзии).

По классификации Ambrose все стенозы, определяемые на коронарограммах, подразделя ются на следующие типы (рис. 1.64):

• концентрические;

• эксцентрические типа I;

• эксцентрические типа II;

Рис. 1.64. Морфологические типы стенозов • стенозы с множественными сужениями.

(по классификации Ambrose, 1985) Концентрическими (рис. 1.65) считаются те узким основанием и нависающими над стенкой стенозы, при которых просвет артерии симметрич сосуда проксимальным и/или дистальным краями.

но сужен по контуру обеих стенок сосуда, при этом Стенозы с множественными сужениями характе концентричность стеноза определяется во всех ризуются несколькими (3 и более) сужениями в коронарографических проекциях. Эксцентриче пределах одного поражения.

скими считаются стенозы, суживающие просвет Согласно этой классификации концентриче сосуда по контуру одной из его стенок, или если су ские стенозы и эксцентрические стенозы типа I жение просвета по контуру одной сосудистой стен являются неосложненными (простыми) и отра ки значительно превышает сужение по контуру жают отсутствие деструктивных процессов в ате противоположной. Для эксцентрических стенозов росклеротической бляшке;

эксцентрические сте типа I (рис. 1.66, 1.67) характерно наличие широко нозы типа II, а также стенозы с множественными го основания и четкого ровного контура. Эксцен сужениями считаются осложненными (сложны трические стенозы типа II характеризуются либо ми) и отражают либо процесс разрушения атеро неровностью контура (при этом сужение просвета артерии чередуется с некоторым его расширени- склеротической бляшки, либо более или менее ем и последующим повторным сужением), либо выраженное внутрипросветное тромбообразо ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.65. Коронарограмма больного В.: концентри- Рис. 1.67. Коронарограмма больного К.: эксцентри ческий стеноз типа I ческий стеноз вание в зоне деструкции. Необходимо отметить, что стенозы с множественными сужениями на коронарограммах больных с коронарным атеро склерозом отмечают довольно редко;

наличие по добных стенозов, как правило, сопровождается коронарографическими признаками кальциноза в зонах этих обструкций (IV стадия атеросклеро тического процесса).

Классификация Ambrose позволяет выявить коронарографические признаки деструкции ате росклеротических бляшек. Однако чтобы про гнозировать осложненное течение коронарного атеросклероза и особенно риск развития возмож ных осложнений коронарной ангиопластики, не обходимо достоверно определить выраженность внутрипросветного тромбообразования в зонах атеросклеротической обструкции. В исследовании Cowley и соавторов предпринята попытка система тизировать коронарографические признаки тром бообразования. В клинико-морфологическом ис следовании, выполненном в Национальном науч ном центре «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра жеско», установлено, что каждому этапу осложнен ного течения коронарного атеросклероза соответ ствует определенная ангиографическая картина.

Рис. 1.66. Коронарограмма больного С.: эксцентри- Коронарографическими признаками разрушения ческий стеноз типа I атеросклеротических бляшек являются:

774 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС • негомогенность контрастирования или не четкий («размытый») контур стеноза (рис. 1.68);

• неровный контур стеноза, имеющий углуб ление в виде язвенной ниши (симптом «минус ткань») (рис. 1.69а, б).

а Рис. 1.68. Коронарограмма больного Н.: негомоген ное контрастирование, размытый контур стеноза К коронарографическим признакам внутри просветного тромбообразования относят:

• неровность контура стеноза в виде вну трипросветных выпячиваний (симптом «плюс ткань») (рис. 1.70а, б);

• стенозы с узким основанием и нависающи ми над стенкой артерии проксимальным и/или дистальным краями (рис. 1.71а, б);

• внутрипросветные дефекты наполнения, б проявляющиеся на коронарограммах в виде дис Рис. 1.69. Коронарограмма больного П.: симптом кретных внутрипросветных образований, гомо «минус ткань»;

язвенная ниша (а). Коронаро генно окруженных непрозрачным контрастом, грамма больного З.: симптом «минус ткань»;

которые локализуются на стенозе либо непо язвенная ниша с тромбом в бляшке (б) средственно рядом с ним (рис. 1.72а, б).

Важным показателем качественного анализа Результаты этого исследования также показа коронарограмм является определение индекса ли, что негомогенность контрастирования просве изъязвленности по методике Wilson. В исследо та и нечеткий контур стеноза являются признака вании Wilson и соавторов, выполненном в 1986 г., ми незначительного разрушения атеросклероти установлено, что при наличии коронарографи ческих бляшек, в то время как наличие язвенной ческих признаков значительного разрушения ниши свидетельствует о глубоком разрушении атеросклеротических бляшек (язвенная ниша, атеросклеротической бляшки с проникновением симптом «минус ткань») целесообразно опреде деструкции в мышечный слой коронарной арте рии. Неровность контура в виде внутрипросвет- лять индекс изъязвленности, поскольку по дан ных выпячиваний является признаком незначи- ным исследования величина этого показателя находится в обратно пропорциональной зависи тельного внутрипросветного тромбообразования, а наличие стенозов с нависающими краями или мости от вероятности обострения клинического внутрипросветных дефектов наполнения — зна- течения коронарного атеросклероза. Индекс изъ чительного внутрипросветного тромбоза. язвленности (по Wilson) определяется как отно ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС а а б б Рис. 1.71. Коронарограмма больного А.: нависаю Рис. 1.70. Коронарограмма больного Б.: симптом «плюс щий дистальный край стеноза (а). Коро ткань»;

внутрипросветное выпячивание (а).

нарограмма больного С.: нависающий ди Коронарограмма больного К.: симптом «плюс стальный край стеноза (б) ткань»;

внутрипросветное выпячивание (б) шение ширины просвета в месте меньшего суже- вивших их полную окклюзию, также является ния к максимальной ширине просвета в пределах важным этапом качественного анализа корона анализируемого стеноза (рис. 1.73). В исследова- рограмм. В исследованиях Ellis и соавторов, Ryan нии Wilson и соавторов выявлено, что при стено- и соавторов установлено, что при определении зах, которые обусловили развитие ИМ, величина показаний к проведению ЧТКА необходимо учи индекса изъязвленности составила 0,61±0,03, тывать характер окклюзии: вероятность успеш в то время как при стенозах, не вызывавших ного выполнения коронарной ангиопластики острых нарушений коронарного кровообраще- значительно выше при острой тромботической ния, — 0,90±0,02. Величина индекса изъязвлен- окклюзии в отличие от хронической атероскле ности в артериях, обусловивших нестабильную ротической окклюзии.

стенокардию, составила 0,62±0,05, а у больных В исследовании, проведенном Ю.Н. Соколо со стабильной стенокардией — 0,96±0,05. вым и соавторами, установлено, что качествен Прижизненное морфологическое определе- ный анализ прижизненных коронарограмм по ние обструкций коронарных артерий, обусло- зволяет дифференцировать эти виды окклюзии:

776 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ее краем (рис. 1.74);

хронический атеросклеро тический характер окклюзии проявляется посте пенным «конусообразным» сужением просвета артерии до ее полной окклюзии (см. рис. 1.74).

Анализ качественных коронарографических характеристик атеросклеротических поражений коронарных артерий при всей своей информатив ной ценности является достаточно трудоемкой процедурой. Его проведение требует соблюдения ряда условий. Во время изучения коронарограммы следует выбрать ту проекцию, в которой признаки деструкции анализируемой атеросклеротической бляшки проявляются наиболее явно. Если анализ коронарограммы проводят по кинофильму, то по сле выбора оптимальной проекции необходимо отобрать 6 кинокадров, соответствующих концу а диастолы, коронарографическую картину увели чить в 3 раза по отношению к истинным размерам и по полученному изображению провести каче ственный анализ коронарограмм. Кроме того, учитывая субъективность метода, рекомендуется, чтобы качественный анализ коронарограмм про водил врач (а лучше — группа врачей), который не знаком с клиническим течением заболевания у данного пациента и который не выполнял ко ронарографию. Однако несмотря на некоторую громоздкость и субъективность, качественный анализ коронарограмм на сегодня является един ственным методом, который с высокой степенью достоверности позволяет определить прижизнен ное морфологическое состояние атеросклероти ческих поражений коронарных артерий у больных с коронарным атеросклерозом.

б Анализ анатомических особенностей локализации атеросклеротических Рис. 1.72. Коронарограмма больного Т.: внутри повреждений в коронарном русле просветный дефект наполнения (а). Коро Опыт выполнения внутрикоронарных лечеб нарограмма больного Я.: внутрипросвет ных вмешательств при коронарном атероскле ный дефект наполнения (б) розе показал, что на их результаты значительное влияние оказывают анатомические особенности локализации атеросклеротических обструкций:

повреждение дистальнее значительной изви тости коронарной артерии (2 изгиба и более) (рис. 1.75 );

локализация в месте значительного изгиба сосуда (рис. 1.76 );

в месте бифуркации коронарной артерии (рис. 1.77);

в устье эпикар диального сосуда (рис. 1.78).

Рис. 1.73. Определение индекса изъязвленности по При определении извитости коронарной ар методике Wilson (1986) терии учитывают количество изгибов, распола острый тромботический характер окклюзии на гающихся проксимальнее атеросклеротической коронарограмме проявляется в виде резкого об- обструкции. Извитость проксимального отдела рыва просвета артерии с перпендикулярным артерии считается значительной в том случае, стенке или выпуклым в проксимальную сторону если в этом отделе определяют 2 изгиба и бо ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС лее. В случае локализации атеросклеротической артерии являются стенозы, располагающиеся обструкции в месте изгиба коронарной артерии в местах перекалибровки коронарной артерии необходимо определить его угол. Изгиб артерии и поражающие устье одной из ветвей.

определяется углом, который образован отрез ком прямой, являющейся продолжением про- Комплексный анализ коронарограмм дольной оси отдела артерии, расположенного В табл. 1.11 представлены критерии ком проксимальнее изгиба, и отрезком продольной плексного анализа коронарограмм, которые оси артерии дистальнее изгиба (рис. 1.79). Изгиб должны быть отражены в коронарографическом артерии считается значительным, если равен или протоколе с учетом общих, количественных, ка превышает 60°. Бифуркационными считаются те чественных и анатомических характеристик ате стенозы, которые локализуются в месте перека- росклеротического поражения коронарных ар либровки эпикардиальной артерии и поражают терий. На основании этих критериев определяют устья обеих дочерних артерий. Стенозами устья вероятность безуспешных попыток и осложне а Рис. 1.75. Локализация атеросклеротического повреждения дистальнее 2 изгибов коро нарной артерии б Рис. 1.74. Коронарограмма больного Р.: острая тромботическая окклюзия в проксималь ном сегменте ПМЖВ ЛКА (а). Коронаро- Рис. 1.76. Локализация атеросклеротического грамма больного Т.: хроническая окклюзия в повреждения в месте значительного изгиба проксимальном сегменте ПКА (б) коронарной артерии 778 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.77. Локализация атеросклеротического по- Рис. 1.78. Локализация атеросклеротического по вреждения в месте бифуркации коронарной вреждения в устье ДВ ЛКА артерии Таблица 1. Критерии комплексного анализа коронарограмм, которые необходимо отражать в коронарографическом протоколе Критерии анализа коронарограмм количествен качественные ные - степень суже- Стенозы:

ния просвета - тип стеноза по классификации артерии;

Ambrose;

- длина стеноза - признаки разрушения или тром бообразования (для стенозов типа II по классификации Ambrose);

Рис. 1.79. Определение угла изгиба коронарной арте - индекс изъязвленности по Wilson;

рии - уровень перфузии по шкале TIMI ний внутрикоронарных вмешательств. Кроме Окклюзии:

того, в протоколе коронарографического анали- - тип окклюзии Анатомические за необходимо приводить изображения стенозов - угол артерии в месте деструкции и окклюзий (в случае анализа кинокоронаро - количество проксимальных изгибов грамм — срисованные в трехкратном увеличении - стеноз бифуркации на миллиметровую бумагу).

- стеноз устья Согласно результатам некоторых исследований - кальцификация - коллатеральный кровоток прогнозировать осложнение клинического тече ния коронарного атеросклероза можно только на поражения коронарного русла, однако предпо основании комплексного анализа коронарограмм. ложить возможность развития острых коронар На основании общего и количественного анализа ных ишемических синдромов на основании этих можно определить тяжесть атеросклеротического данных нельзя. Прогнозировать развитие ИМ и ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС нестабильной стенокардии можно на основании (атеросклеротической бляшке). В отличие от ан анализа качественных коронарографических ха- гиографии, при которой достигается силуэтное рактеристик: признаки разрушения атеросклеро- изображение повреждения сосудистой стенки на тических бляшек и внутрипросветного тромбооб- фоне заполненного контрастом просвета, вну разования позволяют предположить осложнение трисосудистое УЗИ позволяет визуализировать клинического течения коронарного атеросклероза.

изменения сосудистой стенки в проекции по Эта информация позволяет определить сроки про- перечного среза, то есть томографически. Такой ведения внутрисосудистых вмешательств у боль- способ визуализации дает возможность опреде ных с коронарным атеросклерозом. На основании лить не только линейные параметры (диаметр комплексного анализа коронарограмм можно про- просвета), но и площадь поперечного сечения гнозировать неудачные попытки и осложнения просвета в месте сужения артерии. Кроме того, внутрикоронарных лечебных процедур. Большой основываясь на различии тканей по их эхогенной процент неудачных попыток коронарной ангио плотности, внутрисосудистое УЗИ позволяет по пластики отмечен при дилатации хронической ате лучить картину морфологического состава ате росклеротической окклюзии, а также локализации росклеротически измененной интимы артерии.

стенозов в местах значительных изгибов артерий Концепция о возможном УЗИ сосудов со сто или дистальнее значительной извитости сосуда.

роны просвета высказана еще в начальный период Осложнения ЧТКА в виде острой тромботической применения ультразвука в кардиологической прак окклюзии в месте частично открытого просвета тике. В 1960 г. Cieszynski сообщил о первых опытах артерии часто отмечают при дилатации стенозов с применения внутрисосудистого ультразвука для коронарографическими признаками выраженного определения размеров камер сердца у собак. Про тромбообразования. Таким образом, комплексный водя это исследование, автор пользовался ультра анализ коронарограмм дает возможность прогно звуковым датчиком, расположенным на верхушке зировать как клиническое течение коронарного внутрисосудистого катетера. Прототип современ атеросклероза, так и результаты эндоваскулярных ных ультразвуковых внутрисосудистых катетеров вмешательств. Без комплексной коронарографи разработан Bom и соавторами в 1972 г. Однако в ческой оценки нельзя выбрать адекватную тактику те же годы широкую популярность приобрел ме лечения больных с коронарным атеросклерозом, тод неинвазивного трансторакального УЗИ сердца определить показания и сроки выполнения тех или (эхоКГ), поэтому метод внутрисосудистого УЗИ иных оперативных вмешательств.

оказался временно невостребованным.

В конце 70-х годов ХХ ст. появились и получили ПРИМЕНЕНИЕ всемирное признание новые инвазивные методы лечения больных с атеросклерозом, что способ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ствовало возрождению интереса к внутрисосуди УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ стым УЗИ, так как для новых лечебных процедур АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ требовалась особая информация о состоянии со ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ судистого русла и характере атеросклеротических АРТЕРИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ повреждений. В середине 80-х годов ХХ ст. создано несколько групп, занимавшихся усовершенствова СТЕНТИРОВАНИЯ нием внутрисосудистой ультразвуковой аппарату ры, и в 1988 г. Yock и его сотрудники представили Внутрисосудистое УЗИ — инвазивный диа первые результаты использования нового поко гностический метод, обеспечивающий прижиз ления внутрисосудистой ультразвуковой техники ненную визуализацию структур, которые на in vivo. Уменьшение размеров и повышение гибко ходятся внутри просвета и стенки сосудов. Для выполнения внутрисосудистого УЗИ необхо- сти ультразвуковых катетеров сделало процедуру внутрисосудистого УЗИ рутинной.

димы инструменты малых размеров. Созданию миниатюрной ультразвуковой аппаратуры, обла Инструментарий дающей высокой разрешающей способностью, Принцип работы внутрисосудистой и других способствовало развитие пьезоэлектрической и видов ультразвуковой аппаратуры основан на ге микроэлектронной технологии.

Техника выполнения внутрисосудистого УЗИ нерировании и приеме ультразвуковых волн, по заключается в стандартной селективной кате- сле чего производится обработка информации и теризации сосуда с последующим подведением получение изображения. Внутрисосудистое УЗИ ультразвукового датчика к исследуемому объекту отличается частотными параметрами: внутри 780 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС сосудистая ультразвуковая аппаратура работает в режиме 10–40 MГц, а не в режиме 2–10 MГц, как обычная ультразвуковая аппаратура, с тен- денцией к повышению частоты для улучшения пространственного разрешения.

Главным техническим отличием обычной уль тразвуковой аппаратуры от внутрисосудистой яв ляется то, что в последней ультразвуковые датчики размещаются на катетерах, доставляющих датчи ки в просвет исследуемого сосуда к месту его по вреждения. Диаметр первых образцов внутрисо судистых ультразвуковых катетеров был достаточ но большим — 5 F. Современные ультразвуковые катетеры имеют малые диаметры — от 2,9 до 3,5 F.

Эти катетеры не только легки в управлении, но и способствуют лучшему качеству изображения.

Для того чтобы получить изображение попереч ного сечения сосуда, ультразвуковой импульс от дат Рис. 1.80. Основные типы ультразвуковых внутри чика направляют в определенную точку, от которой сосудистых систем: механические ультра сигнал отражается и фиксируется. При вращении звуковые системы (А–В);

многооболочечная датчика этот процесс последовательно многократно электронная ультразвуковая система (Г);

повторяют до тех пор, пока не достигается изобра система, использующая микромотор (А);

жение поперечного сечения сосуда. Направление, системы кабельного управления (Б, В);

си по которому проходит ультразвуковой импульс, стема с вращающимся трансдюсором (Б);

система с вращающимся зеркалом (В) принято называть ультразвуковым лучом.

Совершенствование внутрисосудистой уль тразвуковой аппаратуры обусловило 2 техни чески различных дизайна этой аппаратуры: ме ханически вращающиеся и многооболочечные электронные системы (рис. 1.80). Механические ультразвуковые системы производят многие фирмы;

многоэлементные электронные катете ры — «Endosonics Corp., Rancho Cordova», США.

Электронные катетеры обладают хорошей гиб костью и управляемостью, однако изображение, которое можно получить при использовании этих катетеров, более низкого качества.

Как и во все катетерные системы, в комплект инструментария, предназначенного для внутри сосудистого УЗИ, входят проволочные провод ники. По расположению проводника по отно шению к ультразвуковому датчику (стержню катетера) различают 4 типа внутрисосудистых ультразвуковых систем:

1. Системы с фиксированными проводниками.

2. Системы с концентрически расположен Рис. 1.81. Проводники для ультразвуковых вну ными проводниками (многослойные электрон трисосудистых систем: фиксированный ные катетеры).

центральный проводник (А);

эксцентри 3. Системы с эксцентрическими проводника чески расположенный проводник (Б, Г, Д);

ми (механические катетеры).

центрально расположенный проводник (В);

4. Системы с эксцентрическими проводника- датчик в активном положении (Г);

провод ми и подвижными датчиками (рис. 1.81). ник в активном положении (Д) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Артефакты, возникающие во время информативности внутрисосудистого ультразву внутрисосудистого УЗИ, и ограничения метода кового изображения. Действие всех ультразвуко Использование современной внутрисосуди- вых систем основано на переводе в видеоизобра стой ультразвуковой аппаратуры может вызывать жение информации, полученной на основании артефакты, которые отрицательно сказываются отражения ультразвука тканями, которые имеют на качестве изображения. Механические датчики различную акустическую плотность. В резуль во время вращения производят осцилляцию — тате этого можно получить схожее изображение феномен, известный под названием «неодно- тканей, которые имеют различную структуру, родное осцилляционное искажение», которое но обладают одинаковыми акустическими свой возникает при механическом торможении управ- ствами. Поэтому важно понимать, что внутри ляющего вала катетера во время какой-либо фазы сосудистое ультразвуковое изображение демон ротационного цикла. Неоднородное ротационное стрирует эхогенность и акустическую плотность искажение проявляется наиболее сильно, когда исследуемых структур сосудистой стенки, а не их вращающий вал катетера находится в извитом гистологический состав.

сегменте сосуда;

при этом изображение имеет вид В некоторых исследованиях сообщалось о том, неправильного овала, растянутого с одной сторо что во время внутрикоронарных УЗИ приблизи ны и сжатого — с другой (рис. 1.82).

тельно в 5% случаев происходит транзиторная ишемия миокарда, ультразвуковой датчик может временно закрыть или резко уменьшить просвет коронарной артерии во время его продвижения в зоне жесткого стеноза или в ветви артерии мало го диаметра. Если катетер быстро удалить, боль ные обычно не предъявляют жалоб на загрудин ную боль. После внутрикоронарного введения нитроглицерина ишемия быстро проходит.

Несмотря на относительную безопасность внутрисосудистого УЗИ, этот метод, как и любой другой, при котором проводятся внутрисосуди стые манипуляции, связан с риском поврежде ния сосудистой стенки. Поэтому во избежание развития клинических осложнений персонал должен быть готов к проведению ургентного перкутанного коронарного вмешательства.

Внутрикоронарное УЗИ Ультразвуковая морфология коронарных артерий Рис. 1.82. Неоднородное осцилляционное искаже Ультразвуковое изображение непораженной ние. Растяжение изображения вызвано коронарной артерии имеет вид правильного круга, вращением датчика (указано стрелками) в котором отсутствуют структуры со значительной Причиной другого артефакта являются аку акустической плотностью (рис. 1.83 ). Хотя про стические осцилляции, исходящие от пьезоэлек свет сосуда звукопроницаем, датчики, в которых трического материала датчика. Эти осцилляции используется частота 25 MГц и выше, проявляют вызывают высокоамплитудные сигналы, кото внутри просвета некоторую эхогенность. Причи рые делают изображение близлежащего поля ту ной этой эхогенности является движение крови, склым, и его акустические размеры превышают что определяется в виде туманной, вихреобразной физиологические.

Ограничением информативности всех внутри- эхогенной плотности. Нечеткое дымкообразное сосудистых ультразвуковых систем является изо- изображение может затруднить идентификацию элементов сосудистой стенки, особенно в тех слу гнутое изображение, получаемое вследствие косого расположения датчика по отношению к попереч- чаях, когда эти структуры сообщаются с просве ному сечению сосуда. Когда ультразвуковой поток том сосуда, например при диссекции интимы.

расположен не ортогонально по отношению к со- Имеются публикации, в которых описана уль судистой стенке, изображение имеет вид эллипса. тразвуковая картина непораженной стенки коро Способ получения ультразвукового изобра- нарной артерии. У большинства людей эндотелий жения также является причиной ограничения непораженной сосудистой стенки с многослой 782 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ной структурой. У некоторых пациентов (особен- Во всех атеросклеротически измененных но молодого возраста) при УЗИ выявляют одно- коронарных артериях на ультразвуковом изо слойную структуру внутреннего слоя сосудистой бражении определяется трехслойное утолщение стенки;

этот факт, вероятно, свидетельствует о интимы. Типичная атеросклеротическая бляшка том, что эндотелий неповрежденных коронарных выглядит как эхогенное выпячивание («вторже артерий является однослойным. Толщина эндоте- ние») внутрь просвета артерии (рис. 1.84–1.86).

лия в норме составляет 0,15±0,07 мм;

предел тол- Под атеросклеротической бляшкой выявляют щины нормального эндотелия — 0,25–0,3 мм. звукопроницаемую полосу, которая, как уста Рис. 1.83. Ультразвуковое изображение непоражен- Рис. 1.84. Мягкая атерома. Максимальное ате ной коронарной артерии. Пространство роматозное уплотнение расположено на между метками составляет 1 мм. Толщина «3 часах». Эхогенность атеромы ниже эхо интимы не должна превышать 0,25 мм генности адвентиции Рис. 1.85. Сложная атерома с жесткой фиброзной Рис. 1.86. Высококальцифицированная атерома капсулой и звукопроницаемой зоной (черные стрелки). Белая стрелка указывает на бо ковую ветвь ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС новлено в исследованиях in vitro, соответствует дить о резерве коронарного кровотока. Этот ко мышечному слою артерии. личественный показатель является более досто Коронарные атеромы, эхогенная плотность ко- верным, чем конкретизация диаметра просвета торых ниже плотности адвентиции, называются сосуда на основании ангиографического анализа, мягкими бляшками (см. рис. 1.84). Эти бляшки с даже при использовании нескольких проекций.

высокой звукопроницаемостью содержат большое Было проведено исследование, в котором опре количество липидов. Эхогенная плотность таких деляли расхождение в оценке степени сужения бляшек может значительно варьировать. С умень- просвета коронарных артерий по ульразвуковым шением количества липидов и увеличением коли- и коронарографическим данным. Почти полное чества коллагена эхогенность бляшки повышается. совпадение этих данных отмечают при наличии Бляшки с высокой акустической плотностью концентрических стенозов (r=0,92). При наличии называются жесткими (см. рис. 1.85). В исследо- эксцентрических стенозов расхождение в оценке ваниях установлено, что в жестких бляшках со- степени сужения на основании ультразвуковых держится большое количество фиброзной ткани. и коронарографических данных увеличивалось Такие бляшки требуют иного подхода во время (r=0,78);

снижение корреляции в этих случаях проведения лечебной процедуры, например бо- может быть объяснено тем, что эксцентрические лее высокого давления при дилатации. стенозы часто имеют неправильную томографи При проведении гистологических исследо- ческую форму. Внутрисосудистое УЗИ позволяет ваний в бляшках, содержащих участки крайне точнее, чем коронарография, определить степень высокой эхогенности, выявляли кальцификаты остаточного стеноза после коронарной ангиопла (см. рис. 1.86). Кальцифицированные бляшки стики: оценка остаточного стеноза по данным ко имеют выраженную ригидность;

при их дилата- ронарографического исследования и УЗИ имеет ции необходимо очень высокое давление. Плот- довольно низкую корреляцию: r=0,40–0,60.

ная кальцифицированная атерома оказывает Определение размера инструмента (напри выраженное тканевое сопротивление при вы- мер дилатационного баллона), необходимого для полнении направленной атерэктомии, поэтому выполнения операции, основывается на оценке атеротом Симпсона для устранения подобных просвета в непораженном сегменте артерии, ко повреждений не применяют. торый расположен рядом с пораженным. При Внутрисосудистое УЗИ позволяет выявить ате- оценке непораженного сегмента, по данным ко росклеротические изменения коронарных артерий ронарографического исследования и УЗИ, уста даже в тех случаях, когда эти изменения невозмож- новлена средняя корреляция результатов: r=0,70.

но определить ангиографически. Количественная Сравнение этих данных выявило довольно боль коронарографическая оценка пораженного сегмен- шую стандартную ошибку — около 0,5 мм. Этот та основана на сравнении суженного участка арте- факт представляет собой довольно серьезную рии с расположенным рядом здоровым сегментом. проблему для интервенционистов, которые Коронарографическая оценка состояния здорового должны выбрать инструментарий для операции сегмента не всегда бывает достоверной. Glagov и предельно точного размера: использование ин соавторы доказали, что наличие атеросклеротиче- струментов малых размеров может не дать же ской бляшки в стенке не всегда изменяет ширину лаемых результатов, в отличие от инструментов просвета сосуда, что объясняется компенсаторным большого диаметра, при применении которых ремоделированием сосудистой стенки, которое по- могут развиться различные осложнения.

зволяет сохранить просвет артерии неизмененным.

Кроме того, ангиографический анализ не всегда Проведение внутрикоронарного УЗИ при позволяет достоверно определить степень сужения выполнении внутрикоронарных вмешательств просвета при наличии диффузного атеросклероти- Рассмотрим критерии внутрикоронарного ческого поражения артерии. В этом случае сосуд су- УЗИ, на основании которых определяют пока жен на значительном участке и фокальные стенозы зания к эндоваскулярным вмешательствам, вы на коронарограммах выявляют с трудом. полняемым при лечении больных с коронарным атеросклерозом, а также проведем ультразвуко Измерение количественных показателей просвета вую оценку результатов этих вмешательств.

артерии при ее атеросклеротическом поражении Баллонная ангиопластика. Определение степе Внутрисосудистое УЗИ позволяет определить ни остаточного стеноза на основании диаметра площадь поперечного сечения просвета в месте суженного сегмента (при силуэтном методе) и сужения артерии, на основании чего можно су- площади поперечного сечения (при томографи 784 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ческом методе) является стандартной техникой так и из-за осевого перераспределения этих тка оценки результатов ангиопластики. В исследова- ней;

мнения по этому вопросу противоречивы.

нии, проведенном Tobis и соавторами, установ лена очень низкая корреляция между ультразву ковой и коронарографической оценкой степени остаточного стеноза (r=0,30). Это несоответствие, как считают авторы, обусловлено разницей оцен ки как остаточного стеноза, так и расположенного рядом непораженного сегмента артерии.

Причиной несоответствия при оценке оста точного стеноза является форма просвета арте рии (рис. 1.87 ). Внутрисосудистое УЗИ демон стрирует различный спектр морфологических изменений, которые произошли в результате ан гиопластики. Эти изменения включают сложные разрывы интимы и диссекцию сосудистой стен ки. Максимальное искривление формы просве та, отмечаемое при ангиопластике, может стать причиной самой противоречивой трактовки по слеоперационной ангиографической картины.

Наличие контрастных экстравазатов в интиме, мышечном слое и под адвентицией может ложно увеличить диаметр просвета сосуда на коронаро грамме. В этих случаях определяется широкий просвет сосуда, который, однако, имеет нечеткие контуры. При УЗИ в этих случаях можно выяв лять минимальное увеличение просвета сосуда.

На основании результатов внутрикоронарного УЗИ можно оценить механизм, благодаря которо му в каждом конкретном случае происходит увели чение просвета сосуда после дилатации. Во многих случаях главным (а иногда и единственным) ме ханизмом увеличения просвета при ангиопласти ке является разрыв интимы. При этом по данным УЗИ можно легко определить глубину травматиза ции, которая варьирует от поверхностного разрыва интимы до выраженного периадвентициального щелеобразования. При диссекции бляшки обыч но отмечают единичный разрыв, однако бывают случаи образования нескольких щелей. Типичным местом диссекции обычно является зона соедине ния жестких и мягких элементов бляшки.

Рис. 1.87. Сложная диссекция коронарной артерии По результатам УЗИ у некоторых больных выяв после ЧТКА ляют альтернативный механизм увеличения просве Направленная атерэктомия. УЗИ с успехом та сосуда после ангиопластики. Этим механизмом применяют при проведении направленной атер является растяжение (стретчинг) сосудистой стен эктомии. Оптимальной целью направленной ки. Анализ внутрисосудистой картины подтверж дает подобный эффект при увеличении адвентици- атерэктомии является эксцентрическая бляшка.

Однако известно, что распространенность ате ального диаметра в месте ангиопластики.

У некоторых больных просвет сосуда увеличи- ромы, определяемая ангиографически, не всег вается после ангиопластики в результате уменьше- да соответствует ультразвуковой картине. Так, ния площади поперечного сечения атеросклеро- стенозы, которые на коронарограмме выглядят тического поражения. Это явление отмечается как как концентрические, на ультразвуковом изо вследствие истинного сдавления тканей бляшки, бражении могут иметь вид эксцентрических и ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС наоборот. Слабая корреляция распространенно- тационной абляции, что положительно отража сти атеросклеротического процесса, по данным ется на результатах этой операции. Применение коронарографического исследования и УЗИ, от- ротаблатора особенно эффективно при наличии ражает недостатки силуэтного метода по сравне- кальцификатов. Как отмечалось выше, внутрисо нию с томографическим. судистое УЗИ позволяет определить локализацию На результаты направленной атерэктомии и и степень кальцификации сосудистой стенки.

ее выраженность влияет наличие кальцификации Установление точного размера просвета сосуда сосудистой стенки. Значительная кальцифика- позволяет отобрать для операции бур необходи ция коронарной артерии, выявленная во время мого размера. УЗИ, проводимое после каждой рентгенологического исследования, традицион- манипуляции ротаблатором, позволяет выяснить но является противопоказанием к выполнению размеры новообразованного просвета и морфоло этой операции. Однако в исследованиях, в кото- гическое состояние оставшейся атеросклеротиче ской бляшки (рис. 1.88). На основании этих све рых используют внутрикоронарный ультразвук, дений хирург для продолжения операции может установлено, что значительная кальцификация выбрать инструментарий необходимого размера.

происходит чаще, чем ее выявляют во время Если после первых манипуляций ротаблатором рентгенологического исследования. В отличие кальцификатов не осталось, то для продолжения от рентгенографии, УЗИ позволяет определить локализацию кальцификата по окружности со- операции можно использовать атеротом Симпсо суда и выявить глубину поражения. Как говори- на. Напротив, распространенная кальцификация лось выше, обширная кальцификация сосуди- требует продолжения ротационной абляции с воз можным дополнением ее ангиопластикой.

стой стенки делает выполнение направленной атерэктомии невозможным, однако в сосудах с обширными, но глубоко расположенными каль цификатами проведение атерэктомии возмож но. Напротив, при поверхностно расположен ных кальцификатах атерэктомия не показана, а именно такие кальцификаты с трудом выявляют на ангиограммах.

По результатам внутрикоронарного УЗИ мож но определить локализацию, степень и распро страненность атеросклеротического поражения, что позволяет подобрать подходящий размер ин струмента и правильно сориентировать атерэкто мический нож. Однако использовать эту опера ционную технику может только опытный хирург с учетом тщательной оценки состояния пациента.

Хотя по данным УЗИ можно получить достаточно полную информацию, проблема ориентирования инструмента относительно каких-либо маркеров, определяемых на ультразвуковом изображении, в настоящее время до конца не решена. Опыт Рис. 1.88. Круглый просвет артерии после ротацион ные исследователи тщательно анализируют по ной абляции раженный сегмент для выявления анатомических ориентиров с целью их использования во время Имплантация стентов. Оценка результатов операции. Например, по данным УЗИ выявлено, имплантации стентов на основании анализов что атеросклеротическая бляшка расположена в коронарограмм не всегда точна, так как просвет передней межжелудочковой ветви коронарной артерии может быть искусственно увеличен за артерии в месте отхождения септальной ветви на счет структуры самого стента. Послеопераци контралатеральной стенке. Зная это, хирург пра- онное УЗИ позволяет более точно определить вильно расположит инструмент по отношению к адекватное растяжение стента и внедрение его пораженному участку артерии. в сосудистую стенку (рис. 1.89 ). На этом осно Ротационная абляция. Ультразвуковая оценка вании можно сделать вывод о необходимости пораженного сегмента коронарной артерии по- повторной дилатации в месте стентирования ко зволяет правильно определить показания к ро- ронарной артерии. УЗИ позволяет определить 786 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС необходимость проведения интракоронарного скольку по данным УЗИ можно уточнить истин стентирования для профилактики осложнений ные размеры просвета после дилатации, а также ангиопластики, поскольку это исследование дает оценить интенсивность и глубину диссекции.

возможность достоверно судить об интенсивно- К сожалению, на основании этого метода об сти послеоперационной диссекции и состоянии следования нельзя достоверно определить при просвета после ангиопластики.

знаки разрушения атеросклеротической бляшки, а также признаки тромбообразования как в тканях бляшки, так и внутри просвета артерии. Инфор мацию о дестабилизации атеросклеротической бляшки может дать анализ коронарограмм, хотя критерии этого метода являются косвенными, так как они основаны на оценке силуэтного изобра жения атеросклеротических повреждений коро нарных артерий. Безусловно, совершенствование внутрисосудистого ультразвукового инструмента рия даст возможность получить более детальное изображение атеросклеротического поражения сосудов, что позволит определить прямые при знаки дестабилизации бляшки.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС Эпоха перкутанных коронарных вмешательств, выполняемых при коронарном атеросклерозе, к Рис. 1.89. Неполная имплантация стента в стен сегодняшнему дню занимает чрезвычайно малый ку коронарной артерии: видны 3 выступа исторический отрезок времени: всего около 30 лет неполностью расправленного стента (обо со дня первой баллонной ангиопластики, выпол значены стрелками) ненной в клинике A. Gruentzig. За это время про Внутрисосудистое УЗИ позволяет существен цедура нехирургического восстановления просвета но дополнить данные других методов (неинва коронарных артерий не только получила глобаль зивных и инвазивных), проводимых при обсле ное признание и пережила небывалый рост рас довании больных с коронарным атеросклерозом.

пространенности во всем мире, но и значительно Это дает возможность уточнить показания к усовершенствовалась технически. Сейчас трудно тем или иным видам интракоронарных вмеша назвать отрасль естественных наук, которая не тельств, выполняемых при атеросклеротиче задействована в создании нового инструмента ском поражении коронарных артерий. Так, по рия для перкутанных коронарных вмешательств.

результатам этого метода обследования, обеспе Каждый из вновь созданных инструментов решал чивающего изображение сегмента артерии в по какую-то проблему, возникавшую на пути разви перечном срезе, можно определить площадь по тия перкутанных коронарных вмешательств. Так, перечного сечения просвета сосуда, что является проблема прохождения коронарного проводника, более точным количественным показателем, чем баллона или системы «стент на баллоне» через по диаметр просвета пораженного сегмента, кото врежденный сегмент коронарной артерии привела рый определяется на силуэтном изображении к созданию новых проводниковых катетеров, спо пораженного сегмента. УЗИ, используя прин собных увеличить поддержку прохождения, новых цип различной акустической плотности тканей, коронарных проводников, новых конструкций дает возможность определить морфологическую стентов, обладающих повышенной гибкостью при структуру атеросклеротической бляшки. Кроме сохранении необходимой жесткости. Разработан того, внутрикоронарное УЗИ позволяет оценить ряд небаллонных систем для механической или результаты вмешательств, выполняемых при атеросклеротическом поражении коронарных термической (в том числе лазерной) ремоделяции артерий. Эта информация особенно ценна при атеросклеротических бляшек (хотя практика пока выполнении коронарной ангиопластики, по- зала, что основным недостатком применения этих ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС инструментов является чрезмерно высокий уро- нового поколения. Применение новых стентов, вень последующих рестенозов). покрытых лекарственным веществом, которое Одной из главных проблем, с которой при- блокирует гиперплазию и способно дозированно шлось столкнуться интервенционным кардио- выделяться (элютинировать) в стенку артерии, логам при реваскуляризации миокарда, явились привело к очередному расширению показаний к тромботические осложнения, возникающие как выполнению перкутанных коронарных вмеша во время ангиопластики, так и в ранний после- тельств при коронарном атеросклерозе.

процедурный период (в течение от первого часа Элютинг-стенты, существенно повлияв на до первых суток после процедуры). Главной при- развитие рестенозов, поставили перед учеными чиной острых тромбозов, развивающихся после новую задачу: выяснилось, что цитостатическое баллонной ангиопластики, являются микро- или свойство элютинирующих лекарственных ве макротрещины (диссекции) интимы, возникаю- ществ является причиной поздних рестенозов, щие после раздувания баллона. Механизм обра- так как наравне с блокированием гиперплазии зования тромбов в этой ситуации такой же, как тканей стенки сосуда блокируется рост эндоте и при естественном разрушении атеросклеро- лия, покрывающего стент. Сейчас проводятся тических бляшек с последующим тромбозом и, испытания стентов, которые элютинируют ци как следствие, развитием острых коронарных тостатики и одновременно с этим рассасывают синдромов. Необходимо отметить, что баллон- ся. Есть основания полагать, что в недалеком ная ангиопластика сложных стенозов (то есть будущем эти стенты будут широко применяться таких, которые имеют ангиографические при- в клинической практике.

знаки разрушения атеросклеротической бляш- В настоящее время показания к перкутанным ки с пристеночным тромбозом) гораздо чаще коронарным вмешательствам при хронической осложнялась тромбозом, чем дилатация простых ИБС рассматриваются в основном в аспекте ана стенозов. Так, баллонная ангиопластика неста- томических и морфологических особенностей бильных атеросклеротических бляшек (бляшка атеросклеротического поражения коронарных с разрушенной поверхностью и пристеночным артерий. Под анатомическими особенностями тромбом при частично сохраненном просвете подразумевается наличие однососудистого или артерии) часто заканчивалась тотальным тром- многососудистого поражения коронарного рус бозом артерии и развитием острого ИМ, а то и ла, поражение ствола коронарных артерий, би смертью больного на операционном столе. Это фуркационные поражения, поражения артерий обстоятельство стало причиной ограничения малого диаметра. К морфологическим особен применения ангиопластики при нестабильной ностям относят длинные атеросклеротические стенокардии. В настоящее время от перипроце- поражения, диффузные поражения, поражения дуральных тромботических осложнений прак- со сложной ангиографической морфологией тически удалось избавиться благодаря 2 новше- (с признаками разрушения атеросклеротической ствам: имплантации стентов и принципиально бляшки и тромбообразования), хронические ок новому медикаментозному сопровождению пер- клюзии коронарных артерий. Отдельную группу кутанных коронарных вмешательств. представляют больные с сопутствующим сахар Другая серьезная проблема интервенционных ным диабетом.

процедур, выполняемых при коронарном атеро склерозе, — это рестенозы. Рестенозы (повторные ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ поздние сужения просвета артерии, развивающи- ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЕДИНИЧНЫХ еся как естественный ответ на механическое по- ДИСКРЕТНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ вреждение стенки сосуда гиперплазией ее тканей) КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ДИФФУЗНЫХ развивались в 30–45% случаев баллонной ангио- СТЕНОЗАХ, МНОГОСОСУДИСТОМ пластики. Перкутанные коронарные вмешатель- ПОРАЖЕНИИ ПРИ ИБС ства с применением стентов снизили этот пока затель до 12–15%. Однако в некоторых анатоми- Перкутанные коронарные вмешательства ческих и клинических ситуациях (хронические при однососудистом поражении при ИБС окклюзии, поражения в сосудах малого диаметра, и единичных дискретных стенозах длинные поражения, сахарный диабет) уровень С момента выполнения первой коронарной рестенозов, развивающихся после стентирова- ангиопластики определены основные корона ния, оставался по-прежнему высоким (40–45%). рографические показания к проведению этого Для решения этой проблемы разработаны стенты вмешательства. К повреждениям, пригодным 788 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС для проведения баллонной ангиопластики, от- стенозов, расположенных в стволе коронарной несены единичные проксимальные гемодина- артерии, как «под прикрытием» коронарного мически значимые дискретные некальцифици- шунта, так и у пациентов без предварительного рованные стенозы у пациентов с сохраненной АКШ. Этот пример иллюстрирует, как динамич функцией ЛЖ. Подобные поражения, по данным но, по мере накопления клинического опыта и современных исследований, и сейчас являются развития катетерных технологий, изменяются наиболее благоприятными для перкутанных ко- взгляды в инвазивной кардиологии.

ронарных вмешательств. Однако редко упоми- У пациентов с однососудистым поражением нается о том, что под термином «проксимальные при ИБС отмечен хороший уровень выживае стенозы» А. Gruentzig понимал поражение ствола мости (смертность не более 1% в год). Однако левой коронарной артерии, то есть именно того единственный гемодинамически значимый сте сегмента коронарного русла, поражение кото- ноз в коронарной артерии может обусловить раз рого впоследствии явилось противопоказанием витие выраженной стенокардии напряжения, к проведению вмешательства. В настоящее вре- а иногда и покоя, резко снизить толерантность мя в крупных клиниках проводят ангиопластику к физической нагрузке (рис. 1.90а, б;

1.91а, б).

а а б б Рис. 1.90. Коронарограмма больного с однососуди- Рис. 1.91. Коронарограмма больного с однососуди стым поражением ПМЖВ ЛКА до ангио- стым поражением ПКА до ангиопластики пластики (а) и после ангиопластики (б) (а) и после ангиопластики (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Потенциально единственный стеноз в коро- плантация непокрытых металлических стентов в нарной артерии может вызвать дестабилизацию подобные сегменты также не показана из-за вы больных и, возможно, развитие ИМ в зоне суже- сокой вероятности развития рестенозов. В этих ния. Следовательно, при наличии одного гемо- случаях оптимальным видом перкутанного ко динамически значимого стеноза в эпикардиаль- ронарного вмешательства является имплантация ной артерии сердца может развиться резистент- элютинг-стентов большой длины или стентиро ность пациента к медикаментозной терапии, что вание несколькими элютинг-стентами по методу определяет абсолютные показания для проведе- «жакетирования» (наложение дистального отдела ния коронарной ангиопластики (рис. 1.92а–в;

последующего стента на проксимальный отдел 1.93а–в). В этой ситуации перкутанное коронар- предыдущего). Имплантация элютинг-стентов ное вмешательство дает ранний положительный по методу «жакетирования» проводится также, результат, что делает этот вид лечения у таких когда на коронарограмме определяется несколь больных наиболее предпочтительным. ко стенозов, расположенных рядом в одной ко В исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac ронарной артерии, что часто отмечают у больных Ischemia Pilot) включили пациентов с тяжелой сахарным диабетом.

каждодневной ишемией. Больные, вошедшие в это исследование, разделены на группы стрес- Перкутанные коронарные вмешательства синдуктивной стенокардии и немой ишемии при многососудистом поражении при ИБС (по крайней мере один эпизод немой ишемии, Одной из дискуссионных проблем современ отмеченный во время холтеровского монитори- ной интервенционной кардиологии является во рования в течение 24 ч). В течение 2-годичного прос проведения многососудистой ангиопласти наблюдения смертность в группах больных, по- ки у пациентов с распространенным коронарным лучавших медикаментозное лечение, составила атеросклерозом. Решение этого вопроса требует 6,6% (больные с симптомами стенокардии) и анализа многих факторов: определение много 4,4% (больные с ЭКГ-признаками ишемии мио- сосудистого поражения, возможность и целе карда);

в группе больных, которым была про- сообразность проведения полной и неполной ведена реваскуляризации, этот показатель был реваскуляризации миокарда, анализ отдаленных равен 1,1% (рекомендации для проведения пер- результатов многососудистой ангиопластики кутанного коронарного вмешательства при объ- и т.д. Эти факторы следует учитывать при отборе ективно выраженной ишемии: I A). пациентов для проведения многососудистой ко Если однососудистое поражение с единичным ронарной ангиопластики.

дискретным стенозом является абсолютным по- Понятие «многососудистое поражение» ко казанием к перкутанному коронарному вмеша- ронарных артерий в различных исследовани тельству, то при наличии диффузного поражения ях имеет разную трактовку. Однако существует даже в одной коронарной артерии не все виды 3 основных определения многососудистого по перкутанного коронарного вмешательства явля- ражения. Поражение считается многососуди ются одинаково безопасными и эффективными. стым при наличии:

На коронарограммах диффузные поражения про- • стеноза >70% в 2 коронарных артериях являются в виде длинных стенозов, имеющих не- (70%–70%);

сколько сужений, чередующихся расширениями • стеноза >70% в одной и >50% во второй ко просвета. По критериям качественного анализа ронарной артерии (70%–50%);

коронарограмм такие стенозы относятся к слож- • стеноза >50% в 2 коронарных артериях ным и отражают наличие атеросклеротических (50%–50%).

бляшек с застарелым разрушением структур и Безусловно, восстановление коронарного кро сформированными ранее пристеночными тром- вотока по всем сосудам сердца является наиболее бами, проросшими соединительной тканью и ча- эффективным способом реваскуляризации миокар стично кальцифицированными. Подобные пора- да и именно полная реваскуляризация — основная жения могут занимать несколько рядом располо- цель ангиопластики и АКШ (рис. 1.94а–г;

1.95а–г).

женных сегментов артерии. Выполнение ЧТКА в Однако анатомические особенности коронар таких случаях не показано, так как баллонная ди- ных артерий, клиническое состояние больного и латация в местах таких сложных атеросклероти- технические возможности клиники не всегда по ческих бляшек является причиной значительных зволяют восстановить коронарный кровоток во диссекций стенки сосуда с последующим разви- всех пораженных артериях. Основной причиной тием острых тромботических осложнений. Им- использования тактики неполной реваскуляри 790 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС а а б б в в Рис. 1.92. Коронарограмма больного со стенозом в прок- Рис. 1.93. Коронарограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% симальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% до про до проведения (а) и после проведения ЧТКА (б);

ведения ЧТКА (а) и после проведения ЧТКА (б);

момент раздувания баллона-катетера при момент раздувания баллона-катетера при про проведении ангиопластики (в) ведении ангиопластики (в) зации миокарда является анатомическая невоз- окклюзии в пораженном сегменте коронарной можность дилатации стеноза или реканализации артерии. Однако обсуждается и иная причина ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС а б в г Рис. 1.94. Коронарограмма ПКА больного М. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА в ПКА;

коронарограмма ЛКА больного М. со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА с многососудистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после про ведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (г) развития неполной реваскуляризации миокар- пластику в пораженных сегментах <70%, чтобы да при многососудистом поражении, связанная не провоцировать повторное, рестенотическое прежде всего с рестенозом. У более пациентов сужение этого сегмента в ближайшие 3–6 мес.

после коронарной ангиопластики диагностиру- Концепция полной и неполной реваскуляри ют рестеноз в ранее пораженном сегменте, что зации впервые предложена и обсуждалась в пер требует повторного обследования и лечения. При вые годы появления коронарной хирургии. Ис многососудистой ЧТКА повышается вероятность пользование этих стратегий значительно улуч образования повторных сужений в ближайший шало состояние пациентов с ИБС, повышало то период после лечения. Более того, рестенотиче- лерантность к физической нагрузке после АКШ.

ское повреждение пораженных сегментов быва- Впоследствии опыт ЧТКА подтвердил кон ет более гемодинамически значимым, чем ранее цепцию полной и неполной реваскуляризации.

имеющийся стеноз (если его первоначальный В период развития коронарной ангиопластики размер не превышает 75%). В некоторых клини- неполную реваскуляризацию проводили у па ках не считают обязательным проводить ангио- циентов групп высокого риска (возраст, низкая 792 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС а б в г Рис. 1.95. Коронарограмма ПКА больного О. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА в ПКА;

коронарограмма ЛКА со стенозом в среднем сегменте ПМЖВ ЛКА больного М. с многосо судистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА. Диагностирован спазм в устье ДВ после проведения ангиопластики (г) функция ЛЖ, выраженная сопутствующая па- моменту нет точного определения оптимальной тология, сложная коронарная морфология). Во реваскуляризационной стратегии, однако можно многих исследованиях изучали степень реваску- предположить, что ключевым фактором в выбо ляризации и ее влияние на выживаемость паци- ре стратегии будет функция ЛЖ.

ентов, но различия в выживаемости пациентов Итак, полная реваскуляризация миокарда без ИМ при проведении полной реваскуляриза- является основной целью коронарной ангиопла ции не выявлены. Однако повторные ангиопла- стики. По мере расширения показаний к интер стики или АКШ в группах неполной реваскуля- венционным вмешательствам при ИБС все чаще ризации выполняли чаще, чем у пациентов после применяют способ полной функциональной ре полной реваскуляризации миокарда. васкуляризации миокарда, который значительно В настоящее время реваскуляризацию под- уменьшает выраженность, а иногда полностью разделяют на 3 группы: полная анатомическая, устраняет симптомы заболевания.

полная функциональная и неполная функцио- Неполную функциональную реваскуляриза нальная (табл. 1.12). К сожалению, к настоящему цию, как правило, используют в тех клинических ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Перкутанная реваскуляризационная стратегия Реваскуляризационная Определение Ожидаемый клинический результат стратегия Полная анатомическая Дилатация всех стенозов >50% в со- Соответствует полной функциональной реваскуляризация судах не менее 1,5 мм в диаметре реваскуляризации Полная функциональная Дилатация только тех стенозов, ко- Такой же результат, как и при полной анато реваскуляризация торые могут быть причиной ишемии мической реваскуляризации, у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ.

Анатомическая реваскуляризация предпо чтительна у пациентов с выраженной дис функцией ЛЖ Неполная функциональ- Невозможность дилатировать все сте- Результат хуже, чем в 2 предыдущих группах ная реваскуляризация нозы, которые вызывают ишемию ситуациях, когда технически невозможно вос- третьей степени из передней межжелудочковой становить кровоток по одному (или нескольким, ветви в окклюзированную правую коронарную но не всем) из пораженных сегментов коронар- артерию представлен на рис. 1.97а, б.

ного русла. Однако для уменьшения выраженно- Среди пациентов, у которых ангиопласти сти симптоматики и частичного восстановления ку выполняют для улучшения отдаленной вы кровоснабжения миокарда проводят неполную живаемости, повышения толерантности к фи реваскуляризацию в качестве паллиативного зической нагрузке, неполная, но адекватная вмешательства (рис. 1.96а ). Таким образом, на реваскуляризация (полная функциональная схеме определяется окклюзия правой коронар- реваскуляризация) абсолютно оправдана и до ной артерии с одновременным наличием суб- стигает своей цели. В докладе CASS Registry тотального стеноза передней межжелудочковой указано, что не существует разницы в отдален ветви левой коронарной артерии (см. рис. 1.96а). ных клинических результатах АКШ у пациентов После инфаркта задней стенки ЛЖ окклюзия с трехсосудистым поражением и проведением правой коронарной артерии привела к акинезии полной анатомической и полной функциональ инфарктной зоны при наличии субтотального ной реваскуляризации. У пациентов с выра стеноза в передней межжелудочковой ветви ле- женной стенокардией и сниженной функцией вой коронарной артерии. Восстановление кро- ЛЖ полная реваскуляризация (шунтирование вотока по передней межжелудочковой ветви ле- 3 и более артерий) была связана с улучшением вой коронарной артерии в данном случае может выживаемости при использовании многова привести к полному исчезновению симптомов риантного анализа. Публикации сотрудников стенокардии. Это будет полная функциональная клиники Mayo (Bell, 1990) подтверждают, что реваскуляризация, так как адекватно устранен у пациентов с тяжелым течением стенокардии основной источник, связанный с ишемизацией после ангиопластики также отмечены лучшие миокарда (субтотальный стеноз передней меж- результаты при использовании методики пол желудочковой ветви). Однако если окклюзиро- ной реваскуляризации (полная анатомическая), ванная правая коронарная артерия у пациента чем у пациентов со стенокардией средней сте будет обеспечена коллатеральным кровотоком пени тяжести. Среди 867 пациентов с ИБС из левой коронарной артерии и будет опреде- и многососудистым поражением, у которых ляться контрактильность задней стенки ЛЖ, то успешно проведена коронарная ангиопласти ангиопластика в передней межжелудочковой ка, полная функциональная реваскуляриза ветви будет расценена как неполная функцио- ция не была связана с увеличением количества нальная реваскуляризация (рис. 1.96б). Но даже осложнений в течение нескольких лет после в этом случае адекватность вмешательства может проведения вмешательства. Однако по данным определяться степенью коллатерального крово- многовариантного анализа установлено, что у тока и гемодинамической значимостью правой 937 пациентов после коронарной ангиопласти коронарной артерии. Например, выраженный ки с исходной стенокардией покоя тактика не коллатеральный кровоток из передней межжелу- полной реваскуляризации была прямо связана с дочковой ветви и наличие левого типа кровоснаб- осложнениями заболевания, которые развились жения задней стенки ЛЖ может определить дан- в ближайшие несколько лет после коронарной ный вариант реваскуляризации как адекватный. ангиопластики. Таким образом, клиническое Подобный пример коллатерального кровотока состояние больных, то есть тяжесть стенокар 794 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС аб Рис. 1.96. Коронарные артерии сердца: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и отсут ствие коллатерального кровотока (а);

окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и коллатеральный кровоток из суженной ПМЖВ в окклюзированную ПКА (б) аб Рис. 1.97. Коронарограмма ЛКА больного с коллатеральным кровотоком 3-й степени из ПМЖВ в окклюзи рованную ПКА (а);

коронарограмма больного с окклюзией ПКА и коллатеральным кровотоком (б) дии, может определять отдаленные результаты когда проведение анатомически полной рева лечения, если проводят полную функциональ- скуляризации миокарда при помощи катетер ную реваскуляризацию миокарда. Чем больше ной техники невозможно.

выражены симптомы стенокардии и чем ниже Влияние количества пораженных артерий на фракция ЛЖ, тем более полную ревакуляриза- осложнения, которые возникают в период про цию необходимо проводить у этих больных для ведения коронарной ангиопластики, проана достижения стойкого отдаленного результата лизированы у 1764 пациентов во втором иссле лечения. У пациентов со стенокардией средней довании (NHLBI (the National Heart, Lung, and степени выраженности неполную (но функцио- Blood Institute) PTCA (Percutaneous Transluminal нально оправданную) реваскуляризацию можно Coronary Angioplasty) Registry) за период с более широко использовать в сложных случаях, по 1986 г. (табл. 1.13).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС хирургического вмешательства на перифериче Таблица 1. ских сосудах, или необходимость в проведении ге Зависимость осложнений ЧТКА от количества мотрансфузии возникали приблизительно у 2,5% пораженных артерий, возникающих в период пациентов с многососудистым поражением после проведения коронарной ангиопластики (NHLBI проведения ЧТКА.

PTCA Registry за период с 1985 по 1986 г.) Поражение Многососудистая ангиопластика у пациентов Ослож- одно- двух- трех р с сохраненной функцией ЛЖ сосудистое сосудистое сосудистое нение Для того чтобы определить оптимальный (n=838), % (n=559), % (n=367), % Смерть 2 (0,2) 5 (0,9) 8 (2,2) <0, способ реваскуляризации, обследовали более Нефа- Недо 4000 пациентов с ИБС и многососудистым по тальный 29 (3,5) 29 (5,2) 19 (5,2) стовер ражением коронарного русла, которые были ИМ но рандомизированы в 6 исследованиях. В каждом Недо Экстрен 24 (2,9) 22 (3,9) 16 (4,4) стовер- исследовании сравнивали результаты многосо ное АKШ но судистой коронарной ангиопластики (ЧТКА) Серьезные осложнения (смерть, нефатальный и АКШ. Критерии включения и исключения ИМ или экстренное АКШ) отмечены у 5,5% па- пациентов из данных исследований представ циентов с однососудистым поражением, у 8,1% — лены в табл. 1.14, а базовые характеристики — с двухсосудистым и у 9,3% — с трехсосудистым. в табл. 1.15 и 1.16.

Периферические осложнения, то есть те, которые Коронарную ангиопластику проводили, как связаны с пункцией бедренной артерии и требуют правило, в сосудах со стенозом >50% и диамет Таблица 1. Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: критерии включения и исключения пациентов из исследования Название исследо- n Критерий вания RITA 1011 Включения: одно-, двух- и трехсосудистое поражение (75% стеноз). Пораженная артерия кро воснабжает не менее 20% миокарда. У всех пациентов есть стенокардия и объективные при знаки ишемии миокарда. Реваскуляризация возможна как при ЧТКА, так и при АКШ.

Исключения: предшествующие ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА, выраженные гемо динамические поражения клапанов сердца ERACI 127 Включения: многососудистая коронарная болезнь (2 сосудов с 70% стенозом).

Исключения: дилатационная ишемическая кардиомиопатия, выраженное трехсосудистое по ражение с ФВ 35%, значительное сужение ствола ЛКА, выраженное поражение клапанного аппарата, острый ИМ GABI 358 Включения: возраст <75 лет, стенокардия II ФК, многососудистое поражение коронарных ар терий (менее 2 сосудов со стенозом 70%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, полная окклюзия, стеноз ствола ЛКА 30%, ФВ левого желудочка >50%, длина поражения >2 см, диффузная коронарная болезнь, ИМ в течение 4 нед CABRI 1054 Включения: возраст до 76 лет, многососудистое поражение (не менее 2 сосудов со стенозом >50%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА 50%, первые 10 дней острого ИМ, ФВ — 35%, недавно перенесенный инсульт, различная сопутствующая патология EAST 392 Включения: двух- или трехсосудистое поражение, стенокардия, объективно подтвержденная результатами неинвазивных методов диагностики.

Исключения: предшествующая ЧТКА, не более 2 тотальных окклюзий, ФВ — 25%, ИМ в те чение первых 5 дней BARI 1011 Включения: возраст от 17 до 80 лет, многососудистое поражение (сосуды со стенозом не менее 50%) с клинически подтвержденной стенокардией (ФК III–IV, нестабильная стенокардия).

Недавно перенесенный не-Q-ИМ или стенокардия напряжения (I–II ФК) с выраженной ише мией во время нагрузочного тестирования. Недавно перенесенный Q-ИМ или ФВ ЛЖ <50% или без стенокардии, но с выраженной ишемией, которая подтверждена результатами неинва зивного тестирования.

Исключения: экстренная реваскуляризация, стеноз ствола — 50%, первичный коронарный спазм, выраженная аортальная кальцификация 796 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: дизайн исследования и базовые характеристики Показатель RITA ERACI GABI CABRI EAST BARI Количество больных 1011 127 359 1054 392 Дизайн исследования Планируемый период наблюдения, лет 10 3 1 5–10 5 Необходимость в полной реваскуляризации Да Нет Да Нет Нет Нет Включение пациентов с тотальными окклюзиями Да Да Нет Да Нет Да Использование новых устройств Нет Нет Нет Да Нет Да Вмешательства на внутренней грудной артерии (ВГА), % 74 77 37 81 90 Базовые характеристики Возраст, лет 57 57 — 60 61 Мужчины, % 81 54 80 78 73 Предшествующий ИМ, % 43 31 47 43 41 Нестабильная стенокардия, % 59 53 14 15 62 ФВ ЛЖ, % — 61 56 63 62 1 пораженная артерия, % 45 0 0 0 0 2 пораженные артерии, % 43 55 82 58 60 3 пораженные артерии, % 12 45 18 40 40 ром не менее 1,5 мм. Более того, выживаемость Результаты лечения в госпитальный период Особенности госпитального периода пациен ткани миокарда в зоне пораженного сегмента тов после многососудистой ангиопластики обу сосудов определяли с помощью неинвазивных словлены прежде всего тем, что дилатация артерии методов. Нестандартные устройства для восста в пораженном сегменте часто приводит к микро новления кровотока в суженных коронарных ар скопическим диссекциям в месте дилатации. Од териях такие, как атерэктомия и стенты, приме ним из механизмов коронарной ангиопластики, няли только в исследованиях CABRI (Coronary определяющих увеличение просвета артерии после Angioplasty Bypass Revascularization Investigation) вмешательства, является микроскопическое рас и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization трескивание стенки артерии после раздувания бал Investigation). Внутреннюю грудную артерию ис лона. Чтобы снизить риск крупной диссекции, не пользовали при проведении АКШ в 75%, кроме которые исследователи используют баллон-катетер исследования GABI (German Angioplasty Bypass по размеру меньше предполагаемого диаметра Surgery Investigation) — 37%.

артерии или давление в баллоне ниже номиналь ного. Однако подобная практика успешна только Таблица 1. при наличии очень мягких атеросклеротических Рандомизированные исследования ЧТКА бляшек. Чаще всего подобный прием приводит к в сравнении с АКШ: эффективность ЧТКА выраженному остаточному стенозу (рис. 1.98а, б) и и степень реваскуляризации возврату клинических проявлений в результате Название Эффек активации «обратной тяги» (стретчинг) артерии.

Степень иссле- тивность Однако в некоторых случаях диссекция мо реваскуляризации дования ЧТКА (%) жет быть достаточно обширной и видимой на ан RITA 87 Полная функциональная гиограмме. В этом случае существует опасность реваскуляризация у паци резкого нарушения кровотока в данной артерии ентов с двух- и трехсосуди стым поражением. ЧТКА и возникновения острого тромбоза дилатирован проведена соответственно в ного сегмента. Процесс тромбообразования, как 81 и 63% случаев правило, происходит на протяжении 1-го часа– ERASI Полная функциональная 1-х суток после вмешательства (то есть в период реваскуляризация достиг госпитализации). Именно поэтому очень важно нута в 89% случаев оценивать результаты лечения в госпитальный GABI 92 Полная анатомическая реваскуляризация достиг- период после многососудистой ангиопластики.

нута в 86% случаев В рандомизированных исследованиях ЧТКА CABRI 91 Полная функциональная была успешной в 87–92% случаев, смертность со реваскуляризация ставила 0,7–5%, ИМ развился в 2,3–6,3% случаев EAST 88 Полная функциональная (в период госпитализации), экстренное АКШ вы реваскуляризация BARI 88 Полная функциональная полнено у 1,5–10,3% больных (см. табл. 1.16;

1.17).

реваскуляризация Летальность в группах больных после ангиопласти ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: внутригоспитальные результаты Название Осложнения, % Ме исследова- Комментарии Смерть ИМ АКШ тод ния RITA ЧТКА 0,7 3,5 4,5 Продолжительность госпитализации: ЧТКА — 4 дня, АКШ 1,2 2,4 — АКШ — 12 дней ERASI ЧТКА 1,5 6,3 1,5 Инсульт: ЧТКА — 1,5%, АКШ — 3,1% АКШ 4,6 6,2 — GABI ЧТКА 1,1 2,3 2,8 Инсульт: ЧТКА — 0%, АКШ — 1,2%;

пневмония после АКШ 2,5 8,1* — ЧТКА — 1,1%, после АКШ — 10,6%, p<0,001;

госпитали зация: ЧТКА — 5 дней, АКШ — 19 дней;

стенокардия после ЧТКА — 18%, после АКШ — 7%, p<0, CABRI ЧТКА 1,3 — 3,3 — АКШ 1,3 — — EAST ЧТКА 1 3 10,1 Инсульт: ЧТКА — 0,5%, АКШ — 1,5% АКШ 1 10,3* — BARI ЧТКА 1,2 2,1 6,3 Инсульт: ЧТКА — 0,2%, АКШ — 0,8%;

дыхательная не АКШ 1,3 4,6* — достаточность после ЧТКА — 1%, АКШ — 2,2%, p<0, *р<0,01.

ки и АКШ была приблизительно одинаковой, хотя в 3–10 раз чаще проводили повторную рева у пациентов после ангиопластики отмечена более скуляризацию той же артерии в группе ЧТКА низкая частота госпитальных ИМ и более корот- (32–54% — в группе ЧТКА и 2–13% — в группе кий период пребывания в стационаре. АКШ). Проведение АКШ было показано при близительно у 20% больных после коронарной Отдаленные результаты ангиопластики (табл. 1.18).

В клинических наблюдениях в течение Allis и соавторы проанализировали результаты 1 года–3 лет пациентов после АКШ и ангиопла- 2-летнего лечения 350 пациентов с ИБС с много стики не отмечены серьезные различия по таким сосудистым поражением и многососудистой ан показателям, как смертность, ИМ, толерант- гиопластикой в целях определения частоты выжи ность к физической нагрузке. Однако, сравнивая ваемости. После анализа ангиографических и кли результаты АКШ и коронарной ангиопластики, нических данных определены независимые пре необходимо отметить, что в группе ЧТКА боль- дикторы серьезных коронарных событий (смерть, ше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем ИМ или необходимость проведения АКШ). Таким в группе АКШ (30–40% в сравнении с 20–25%), образом у всех пациентов без стенокардии покоя, аб Рис. 1.98. Коронарограмма больного со 90% стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА до ангио пластики (а) и после ангиопластики. Остаточный стеноз — 50% (б) 798 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС сахарного диабета и стеноза в проксимальном стенокардии по сравнению с 88% пациентов, у сегменте передней межжелудочковой ветви отме- которых было выполнено АКШ. Аналогичные данные приводятся в другом многоцентровом чена 97% 2-летняя выживаемость без приступов исследовании, проведенном в США.

стенокардии. В период наблюдения все пациенты Функциональное улучшение и исчезновение этой группы были живы. У пациентов с 2 и более симптомов стенокардии было отмечено у 88% из перечисленных факторов (стенокардия покоя, пациентов через 3–18 мес после ангиопластики.

сахарный диабет и стеноз в проксимальном сег Из них у 9,4% пациентов проводили повторную менте передней межжелудочковой ветви) пока ЧТКА и у 6,3% — АКШ в тот же период. Согласно затель 2-летней смертности составил >25%, а вы данным Американского регистра коронарной ан живаемости с отсутствием стенокардии — <50%.

гиопластики у 74% пациентов через 24 мес после Сниженная функция ЛЖ была наиболее мощным коронарной ангиопластики отмечены хорошие и протектором выживаемости.

удовлетворительные отдаленные результаты. По Таблица 1. результатам исследования М. Bertrand у 86% па Рандомизированные исследования ЧТКА циентов через 6 мес после вмешательства не от в сравнении с АКШ: отдаленные результаты мечали клинических симптомов стенокардии и Осложнения, % объективных признаков ишемии миокарда.

Данные различных центров и результаты мно Назва- Время гоцентровых исследований в отношении карди ние ис- наблю- Ме- альных осложнений и рецидивов стенокардии в следо- дения, тод течение 1 года после коронарной ангиопластики вания лет представлены в табл. 1.19.

Таблица 1. Результаты исследований в отношении RITA 2,5 ЧТКА 3,1 3,6 35 АКШ 3,6 3,9 3,8 79 кардиальных осложнений и рецидива ERASI 1 ЧТКА 3,2 3,2 32 — стенокардии в течение 1 года после АКШ 0 1,8 3,2 — коронарной ангиопластики GABI 3 ЧТКА — — 37 АКШ — — 3,2 1 ЧТКА 2,6 4,5 44 Kлинические АКШ 6,5 9,4 6 CABRI 1 ЧТКА 3,9 4,9 35,6 67 факторы АКШ 2,7 3,5 2,1 EAST 3 ЧТКА 7,1 14,6 54 Повторная ангио АКШ 6,2 19,6 13 12 10 22 пластика, % BARI 5 ЧТКА 14 8 54 — АКШ, % 11 12 1 АКШ 11 9 8 — ИМ, % 3 3 1 Паци- ЧТКА 35 — 62 — енты АКШ 19 — 8 — Tезис о зависимости отдаленных результатов с са коронарной ангиопластики от степени реваску харным ляризации миокарда косвенно подтверждается диабе при сравнении этих результатов после ангиопла том стики одиночных и множественных поражений В работе В. Meier и соавторов частота удовлет коронарного русла. Через 1 год–5 лет после вме ворительных отдаленных результатов через 14 мес шательства при одиночных поражениях у 70–85% после ангиопластики составила 84% (критерии:

пациентов отсутствовали симптомы заболевания, исчезновение приступов стенокардии, значи а при множественных поражениях исчезновение тельное улучшение результатов функциональных симптомов стенокардии через 1 год–6 лет после тестов), однако она была достоверно ниже, чем ангиопластики отмечено у 50–75% пациентов процент успешных отдаленных результатов после (табл. 1.20, 1.21).

АКШ (94% пациентов без симптомов заболевания При многососудистом поражении коронарного через 26 мес после операции АКШ).

русла отдаленные результаты после коронарной ан Противоположные результаты установлены в гиопластики были несколько хуже (см. табл. 1.21).

исследовании D. Holmes и соавторов. Среди об- Несмотря на более высокий процент пациентов следованных пациентов через 1 год после ангио- без симптомов заболевания после ангиопластики пластики у 96% больных не отмечена клиника однососудистых поражений, другие показатели, в ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ция ИМ Смерть ляриза Повт. реваску мов заболевания Отсутствие симпто ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Лилль тания) данные (США) NHLBI Средние Рочестер (Франция) (Великобри частности смертность, частота ИМ и повторных К. Detre и соавторы анализировали отдаленные вмешательств (ЧТКА или АКШ), сравнимы в груп- результаты коронарной ангиопластики у больных пах с одно- и многососудистыми поражениями. с одно- (46%) и многососудистым поражением коронарного русла (54%). Более благоприятный Таблица 1. исход отмечен у больных с однососудистым по Отдаленные результаты коронарной ражением. По результатам наблюдения в течение ангиопластики у пациентов с однососудистым 1 года установлено, что у больных с много- и одно поражением коронарного русла сосудистым поражением летальность составила соответственно 4,6 и 1,8%, частота нефатального ИМ — 8,8 и 5,4%, частота повторной коронарной ангиопластики — 18,8 и 18,1%, количество опера ций АКШ — 15,3 и 10,7%. Следует отметить, что Автор (год) подобные исследования проводили также многие другие авторы.

Перкутанные коронарные вмешательства у больных с ИБС и многососудистым Kent et al. (1984) 1115 2 2,2 3,4 12 14 74 поражением и/или сахарным диабетом Faxon et al. (1983) 214 1,5 2,6 9,5 38 9 У больных с многососудистым поражением Gruentzig et al. (1987) 98 6 3,0 — 12 18 и другими признаками высокого риска осложне Talley et al. (1988) 369 5 3,5 5,5 16 20 ний выполнение АКШ, по сравнению с перку Mabin et al. (1985) 87 1,2 0,1 3,0 10 17 Detre et al. (1988) 709 1,0 1,3 1,7 5,5 21 танным коронарным вмешательством, дает луч Средние данные 2,1 4,6 15,6 18,5 75, шие показатели выживаемости. Однако различия по стоимости лечения и качеству жизни между Таблица 1. результатами АКШ и перкутанного коронарного Отдаленные результаты коронарной вмешательства теряются в течение 10–12-летне ангиопластики у пациентов с многососудистым го наблюдения. Решение о полной реваскуля поражением коронарного русла ризации или о восстановлении просвета только в той артерии, которая вызывает ишемию, при нимается в индивидуальном порядке.

Хотя формальные данные сравнения резуль татов перкутанного коронарного вмешательства Автор (год) и АКШ при сахарном диабете отсутствуют, инва риабельный анализ post hoc показал, что исходы перкутанного коронарного вмешательства хуже, чем исходы АКШ. В исследовании ARTS (Artery Revascularization Therapies Study), в котором срав Hartzler et al. (1983) 90 1,0 2,0 — 6 8 — нивали результаты перкутанного коронарного Vliestra et al. (1983) 100 0,5 — 2,0 12 19 вмешательства и АКШ у больных с многососуди Kent et al. (1986) 282 2,0 6,4 6,0 38 14 Dorros et al. (1984) 285 1,0 — 0,3 6 20 — стым поражением и сахарным диабетом, выяви Cowley et al. (1985) 44 2,0 — 2 18 10 ли, что результаты обоих видов лечения не явля Gruentzig et al. (1987) 71 6,0 8 — 7 13 ются удовлетворительными;

при этом результаты DiSciascio et al. (1988) 50 0,5 4 4,0 4 30 Detre et al. (1988) 703 1,0 2,6 3,4 7,4 — 76 перкутанного коронарного вмешательства хуже Средние данные 2,6 3,0 12,3 16,3 60, результатов АКШ. Смертность в течение 3 лет При длительном наблюдении 2271 больного после перкутанного коронарного вмешательства К. Kent и соавторы пришли к выводу, что после составила 7,1%;

после АКШ — 4,2%. Отмечено 1 года наблюдения отмечена значительная по- значимое различие в показателях выживаемости требность в повторной реваскуляризации мио- без осложнений: в группе перкутанного коро карда (14% — при повторной ангиопластике и нарного вмешательства этот показатель составил 12% — при АКШ). При этом у 67% больных отме- 52,7%;

в группе АКШ — 81,3%. В случаях много чали стойкое улучшение. Частота смертности на сосудистого поражения, когда имеется 1 или 2 ге протяжении 1 года составила 1,6%. J. Talley и со- модинамически значимых стеноза (фракционный авторы получили аналогичные результаты при резерв кровотока <0,75), результаты перкутанного 5-летнем наблюдении 424 больных после ЧТКА. коронарного вмешательства такие же благоприят 800 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА мов, ИМ, % стика,% АКШ, % Смертность, % Без симп то % Kоронарная ангиопла Kоличество больных, n Период наблюдения, лет СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ИМ, % стика,% АКШ, % Смертность, % Без симптомов, % Kоронарная ангиопла Kоличество больных, n Период наблюдения, лет ные, как и результаты АКШ, которое выполняет- успешно пройти через проксимальный стеноз, ся при 3 и более значимых стенозах, несмотря на и провести дилатацию в дистальном сегменте, а одинаковую ангиографическую распространен- затем после тракции уже использованного бал ность болезни (Рекомендации для перкутанных лона провести ангиопластику в проксимальном коронарных вмешательств при многососудистом сегменте коронарной артерии. Однако в некото поражении и/или сахарном диабете: класс IIb, рых ситуациях, когда использовать один баллон уровень доказательности C). Поступающие дан при дилатации двух стенозов в одной артерии ные о применении элютинг-стентов у больных невозможно (значительное изменение калибра с многососудистым поражением и/или сахарным сегмента в 2 пораженных участках артерии), оче диабетом могут изменить эту ситуацию.

редность ангиопластики не имеет большого зна чения для клинического и ангиографического Порядок дилатации коронарных стенозов эффекта вмешательства.

при многососудистом поражении Очередность, в которой происходит дилата Редкие случаи многососудистой болезни ция коронарных стенозов, напрямую связана с и ангиопластика: ЧТКА артерии, когда другие безопасностью и эффективностью ангиопласти артерии окклюзированы ки. Полные окклюзии, которые обеспечиваются В некоторых исследованиях оценивали ре коллатералями из других артерий, дилатируют зультаты коронарной ангиопластики единствен в первую очередь, затем дилатации подвергают ной проходимой артерии в том случае, если другие гемодинамически значимые стенозы в артериях, артерии были окклюзированы. Согласно данным которые кровоснабжают другую часть миокарда.

табл. 1.22 успех и осложнения этих вмешательств Если основной гемодинамический стеноз распо вполне соизмеримы. Тем не менее многие вра ложен в артерии, которая кровоснабжает неболь чи направляют таких пациентов для проведения шую часть миокарда, мы предлагаем проводить АКШ, особенно если окклюзированная артерия дилатацию стенозированных сегментов в наибо должна кровоснабжать большую зону миокар лее важных артериях, то есть в тех, которые отве да, функция ЛЖ низкая, а подходящий для ко чают за наиболее функциональные участки мио ронарной ангиопластики стеноз имеет сложную карда (передняя межжелудочковая ветвь левой морфологию (пристеночный тромбоз, располо коронарной артерии и т.д.). Если 2 стеноза рас жение на изгибе артерии и т.д.). Однако воз положены в сосудах равного диаметра, то в пер можно и проведение инвазивных вмешательств вую очередь ангиопластику проводят в сегменте (см. табл. 1.22) с достаточной эффективностью артерии с лучшим коллатеральным кровотоком.

и безопасностью. Однако каждый из пациентов При наличии проксимального и дистального должен иметь исчерпывающую информацию о стеноза одной артерии мы предлагаем сначала возможности повторных вмешательств и о том, проводить ангиопластику дистального стеноза (это правило не распространяется на стентиро- что при успешном проведении коронарной ан гиопластики существует реальная возможность вание ствола левой коронарной артерии). В этом случае можно ограничиться использованием повторения реваскуляризации (включая АКШ), лишь одного баллона-катетера, который может которое может возникнуть в 30–40% случаев.

Таблица 1. ЧТКА одной крупной артерии при окклюзии других артерий Госпитальный Коли- Нет Отдаленный период, % Иссле период, % чество стено Месяцы дователь Метод лечения пациен- Смерть/Q-ИМ/ Смерть/Q-ИМ/ кардии, наблюде (год) АКШ ЧТКА/АКШ тов, n % ния Lafont ЧТКА ПМЖВ ЛКА или 193 0,5/0,5/5,7 33 4,7/3,7/23,6/13,1 (1993) ПКА, когда другая артерия окклюзирована ЧТКА ПМЖВ+ПКА 214 0,5/0,5/3,3 5,3/4,3/11,6/8,2 АКШ ПМЖВ+ПКА 194 1,5/1,0/0 8,5/3,7/1,6/2,1 DeBruyne ЧТКА ПМЖВ или ОВ ЛКА, 61 0/0/4,9 5 –/–/25/5 (1991) когда ПКА окклюзирована Teirstein ЧТКА ЛКА:

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 || 26 | 27 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.