WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 24 ] --

Для кардиальной катетеризации применя ют перфораторы различного диаметра и длины, однако все они должны соответствовать общим требованиями и быть изготовлены из жесткого пластика (тефлона или полиэтилена), обеспечи вающего их проведение через склерозированные подкожные ткани или кальцинированную стен ку артерии. Для того чтобы травма сосуда была минимальной, стенка перфоратора в дистальном отделе должна постепенно истончаться;

диаметр же внутреннего просвета при этом должен оста ваться одинаковым на всем протяжении. Диаметр внутреннего просвета перфоратора должен точ но соответствовать диаметру проводника, чтобы, во-первых, проведение перфоратора по провод нику было свободным, а во-вторых, количество крови между перфоратором и проводником было минимальным. Коннекторы перфораторов соот ветствуют канюлям луеровских шприцев. На ка нюле перфоратора указаны его размеры.

Диаметр и длина интродюсоров также значи тельно варьируют. Интродюсоры изготавливают из нетромбогенного материала (обычно тефлона или полиэтилена), который должен быть прочным, тонким, гибким и рентгеноконтрастным. Во время изготовления интродюсора его верхушку равно мерно истончают. Это обеспечивает минимальную травму артерии при введении в ее просвет интро дюсора, расположенного поверх перфоратора.

Коннекторы интродюсоров имеют особую кон струкцию. Они снабжены гемостатическим клапа ном и боковой полиэтиленовой трубкой, которая оканчивается краном с несколькими выходами.

Наличие боковой трубки и крана с несколькими выходами позволяет одновременно использовать аб в г аппаратуру для мониторирования АД, промывать Рис. 15. Перфораторы и интродюсоры разной дли интродюсор и вводить лекарства в артериальное ны и диаметра (объяснения в тексте) русло. Некоторые коннекторы соединяются с ин ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС тродюсором по типу гармошки (фирма «Arrow контраста, снижая при этом отдачу. Коннектор Inc.»), что позволяет изменять угол между коннек- герметично соединен с телом катетера по типу тором и трубкой интродюсора;

другие коннекторы муфты. Имеет либо квадратную конфигурацию, соединены с трубкой интродюсора по типу муфты.

либо открылки. Это облегчает выполнение рота Конструкция гемостатических клапанов ции катетера и другие манипуляции. На коннек интродюсоров может быть различной. Фир торе отмечается спецификация катетера.

ма «Cordis» выпускает интродюсоры с одно- и двустворчатыми клапанами, фирма «USCI» — интродюсоры с клапанами, состоящими из О-образного резинового кольца. Недавно на лажено производство клапанов с многослойной диафрагмой, состоящей из перекрывающихся резиновых полосок. Фирма «Terumo Radiofocus» выпускает интродюсоры с клапанами в виде си ликоновой пробки с поперечными волокнами, которая обеспечивает как герметичность, так и минимальное трение катетера во время манипу ляций. Некоторые фирмы выпускают коннекто ры интродюсоров со съемными клапанами;

это позволяет подсоединить к коннектору луеров ский шприц или накидной кран.

Иногда интродюсоры выпускают в комплекте с обтураторами, позволяющими закрыть просвет интродюсора в том случае, если он оставлен в про свете артерии после операции. Обтуратор не толь ко герметично закрывает просвет интродюсора, но и исключает возможность изгиба трубки ин тродюсора в месте пункции артерии.

Хорошо изготовленные интродюсоры значи тельно облегчают процедуру кардиальной кате теризации;

некачественные же инструменты не только затрудняют выполнение операции, но и могут стать причиной ряда осложнений проце а дуры, главным из которых является неконтроли руемое артериальное кровотечение.

Ангиографические катетеры Наиболее важными и сложными инструмента ми, применяемыми при коронаровентрикулогра фии, являются ангиографические катетеры. Их разнообразие обусловлено в основном различной конфигурацией дистальных сегментов. При этом принципиальная конструкция всех диагностиче ских катетеров одинакова. В коронаро- и вентри кулографических катетерах различают следующие компоненты: коннектор;

тело катетера;

дисталь ный сегмент катетера, имеющий один или не б сколько изгибов;

верхушка катетера (рис. 1.16 ).

Рис. 16. Компоненты ангиографического катете Порядковое исчисление изгибов дистально ра: а) дистальный отдел ангиографическо го сегмента начинается от верхушки катетера.

го катетера;

б) типы коннекторов ангио Верхушка катетера может иметь одно (торцевое) графического катетера или несколько отверстий (торцевое и несколько боковых). Наличие боковых отверстий позволяет Кардиальные диагностические катетеры мо увеличить скорость и количество поступающего гут состоять из одного или нескольких слоев 730 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС (рис. 1.17). В настоящее время в основном ис- слоя барием или висмутом. Процесс пропитки пользуют многослойные катетеры. Компоненты, размягчает наружный слой и может оставлять составляющие слои стенки катетера, определяют изъяны на его поверхности, что увеличивает его технические характеристики. Большинство тромбогенность катетера. Для того чтобы макси многослойных катетеров содержит внутреннюю мально уменьшить возможность тромбообразо тефлоновую трубку, покрытую слоем нейлона вания, катетеры покрываются тонким слоем си или дакрона, в котором имеется оплетка из не- ликона или другого нетромбогенного материала.

ржавеющей стали. Для укрепления внутренних Свойства полиэтилена и полиуретана, которые слоев поверх них наплавляется третий (наруж- применяются для наружного слоя катетеров, раз ный) слой из полиэтилена или полиуретана.

личны. Полиэтилен более устойчив к размягчаю Внутренний слой должен обеспечить максималь- щему эффекту контрастной пропитки, однако он но гладкую внутреннюю поверхность катетера менее термостоек и может сравнительно легко от для свободного прохождения металлического деляться от других слоев стенки катетера, поэтому проводника и контрастной массы. Это условие полиэтиленовые катетеры нельзя подвергать тер необходимо не только для облегчения проведе мической обработке. Полиуретан является более ния процедуры, но и для предотвращения тром термостойким материалом, что улучшает «память» бообразования внутри просвета катетера.

катетера. В настоящее время выпускают катетеры одноразового использования, поэтому для наруж ного слоя применяется полиэтилен.

Ангиографические катетеры характеризуются тремя основными размерами: диаметром просве та, наружным диаметром и длиной катетера. Диа метр просвета определяется максимальным диа метром проводника, который можно провести че рез данный катетер, и выражается либо в дюймах, либо в миллиметрах. Наружный диаметр катетера определяется в единицах French (F). В табл. 1. приведены размеры наружных и внутренних диа метров стандартных и тонкостенных катетеров в единицах French, дюймах и миллиметрах. Данные таблицы свидетельствуют, что применение тонко стенных катетеров значительно уменьшает размер пункционного отверстия артерии при одинаковых диаметрах просвета стандартных и тонкостенных Рис. 1.17. Базовая конструкция ангиографического катетеров.

катетера: стандартный однослойный кате тер (А);

тонкостенный однослойный катетер Таблица 1. (Б);

стандартный многослойный катетер (В);

Наружные и внутренние диаметры тонкостенный многослойный катетер (Г) стандартных и тонкостенных катетеров Жесткость катетера зависит от толщины и плот Внутренний диаметр Наружный ности материала, из которого изготовлен средний тонкостен Раз- диаметр стандартный слой. Жесткость является важным качеством кате ный мер, F дюй- дюй- дюй тера: чем жестче катетер, тем легче им управлять.

мм мм мм мы мы мы Последние модели катетеров имеют более тонкие 5 0,065 1,67 0,026 0,66 0,034 0, стенки. Это достигается внедрением оплетки во 6 0,078 2 0,036 0,91 0,046 1, внутренний слой. Уменьшение толщины стенок 7 0,091 2,33 0,046 1,17 0,058 1, катетера позволяет увеличить диаметр внутреннего 8 0,104 2,67 0,056 1,42 0,068 1, 9 0,118 3 0,064 1,63 0,078 1, просвета при сохранении наружного диаметра, од нако жесткость катетера при этом снижается. Ис- Длина катетеров варьирует в зависимости от цели применения, их конфигурации и места пользование для среднего слоя нейлона (например в катетерах Edwards «Uniweave») повышает жест- предполагаемой пункции артерии (использова кость и термоустойчивость катетеров. ние плечевого или бедренного доступа). Напри Одним из качеств, которым должен обладать мер, длина катетеров pigtail обычно составляет наружный слой катетера, является рентгеноконт- 110 см;

катетеров Judkins — 100 см;

брахиальных растность. Это достигается пропиткой наружного катетеров — 80–100 см.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Для катетеризации различных отделов Наиболее часто для аортовентрикулографии сердечно-сосудистой системы (ЛЖ, крупных со- применяют катетеры pigtail. Их устойчивое поло судов и их ветвей) применяют катетеры различ- жение при быстром введении большого количе ства контраста обеспечивается с помощью завитой ной конфигурации. При атеросклерозе аорты и верхушки, которая имеет торцевое и большое ко коронарных артерий выполняют вентрикулогра личество боковых отверстий. Дистальный сегмент фию, аортографию и коронарографию, поэтому катетеров pigtail может быть прямым или изогну в настоящей главе будет рассмотрена конфигура тым по отношению к телу катетера под углом ция катетеров, предназначенных для проведения или 155°, что облегчает катетеризацию ЛЖ при этих исследований.

стенозе аортального отверстия в сочетании с гори Для выполнения аортовентрикулографии зонтальным положением оси сердца. Количество применяют катетеры (NIH, Gensini, Lehman, боковых отверстий может быть различным — от pigtail;

рис. 1.18) с несколькими (от 4 до 8) отверс до 6. Большее количество отверстий не дает эф тиями на верхушке, причем торцевое отверстие фекта повышения скорости введения контраста и может быть как открытым, так и запаянным.

вместе с тем повышает вероятность тромбообра зования в верхушке катетера, поскольку контраст может не доходить до торцевого отверстия.

Для коронарографии применяют катетеры Sones, Amplatz, Judkins, многоцелевые катетеры и катетеры для шунтов коронарных артерий.

Катетеры Sones (рис. 1.19) так же, как и много целевые катетеры Schoonmaker and King (рис. 1.20), предназначены для селективной катетеризации как левой, так и правой коронарной артерии. С помощью многоцелевых катетеров может быть также выполнена вентрикулография. Вначале ко ронарографию по методике Sones выполняли пу аб в г тем введения катетера через артериотомное отвер Рис. 1.18. Катетеры для аорто- и вентрикулографии:

стие после выделения плечевой артерии, позднее вентрикулографический катетер pigtail (а);

эти катетеры стали вводить в артериальное русло вентрикулографический катетер Lehman из чрескожного плечевого доступа с использова (б);

катетер NIH (в);

катетер Gensini (г) нием интродюсоров. Многоцелевые катетеры, Катетеры NIH — толстостенные катетеры с по- конфигурация которых сходна с конфигурацией движной верхушкой, имеющей 6 боковых отверс- катетеров Sones, предназначены для выполнения вентрикулокоронарографии через бедренный до тий;

торцевое отверстие верхушки этих катетеров ступ. В настоящее время катетеры Sones и много запаяно. Катетеры этого типа вводятся в просвет целевые катетеры используют редко.

артерии через артериотомное отверстие или ин тродюсор;

при этом обычно используют плечевой доступ. Эти катетеры легко проходят через сте нозированное аортальное отверстие. Несмотря на закрытое торцевое отверстие, они сохраняют стабильное положение при введении большого количества контраста с большой скоростью.

Катетеры Lehman — тонкостенные катетеры из плетеного дакрона, имеющие утончающуюся закрытую верхушку с 4 боковыми отверстиями.

Эти катетеры применяют для выполнения вен трикуло- и аортографии через плечевой доступ.

Катетеры Gensini также являются тонкостен ными дакроновыми катетерами, однако, в отли чие от предыдущих катетеров, кроме 6 боковых имеют также и торцевое отверстие. Их примене ние и способ введения в артериальное русло та кие же, как и для катетеров Lehman. Рис. 1.19. Катетеры Sones 732 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС аб в г аб в Рис. 1.20. Катетеры Schoonmaker and King: много Рис. 1.22. Катетеры Judkins для катетеризации целевой катетер (а);

катетер для шунта ПКА: JR 4.0 (а);

JR 5.0 (б);

JR 6.0 (в) правой коронарной артерии (далее в рисун ках и таблицах — ПКА) (б);

катетер для шунта левой коронарной артерии (далее в рисунках и таблицах — ЛКА) (в);

катетер для внутренней грудной артерии (г) Катетеризация коронарных артерий катетерами Judkins и Amplatz проводится чрескожно из бедрен ного доступа. Для катетеризации как левой, так и правой коронарной артерии в обоих случаях исполь зуют два различных типа катетеров. Техника катете аб в ризации коронарных артерий с помощью катетеров Рис. 1.23. Катетеры Amplatz для катетеризации Judkins (рис. 1.21, 1.22) по сравнению с катетерами ЛКА: ALI (а);

ALII (б);

ALIII (в) Amplatz (рис. 1.23, 1.24 ) представляется более про стой, однако катетеры Amplatz можно с успехом при менять в тех случаях, когда катетеризация коронар ных артерий катетерами Judkins затруднена, особенно тогда, когда устья коронарных артерий расположены высоко. Техника катетеризации коронарных артерий этими катетерами будет подробно изложена ниже.

аб аб в Рис. 1.21. Катетеры Judkins для катетеризации Рис. 1.24. Катетеры Amplatz для катетеризации ЛКА: JL 3.5 (а);

JL 4.0 (б);

JL 5.0 (в) ПКА: ARI (а);

ARII (б) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Есть несколько модификаций катетеров, Некоторые производители выпускают про предназначенных для исследования аортокоро- водниковые катетеры «пассивного дизайна».

нарных шунтов и шунтов от левой внутренней Они достаточно жесткие, но крепкие, однако их грудной артерии (см. рис. 1.20 б, в, г). Техника нельзя использовать для активных манипуляций катетеризации венозных шунтов имеет особен во время катетеризации (введение катетера с глу ности, поэтому в данных случаях можно исполь боким фиксированием при устранении супер зовать катетеры различной конфигурации.

проксимальных поражений левой коронарной артерии и правой коронарной артерии, при кате ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ теризации артерий, расположенных нетипично).

ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОЦЕДУР Таблица 1. Проводниковые катетеры Устройства для коронарных вмешательств При проведении коронарных вмешательств и минимальный рекомендованный внутренний используют большое количество различных ва диаметр проводникового катетера риантов проводниковых катетеров (рис. 1.25 ).

Устройство Внутренний диаметр Дюймы Многие компании-производители выпускают Баллон-катетер Стандартный 0, проводниковые катетеры различной формы, «Целующиеся баллоны» 0, Перфузионный 0, структуры и размера.

Стенты GRS 2 мм;

2,5 мм 0, GRS 3 мм 0, GRS 3,5 мм;

4 мм 0, PSS 0, Ротaблатор 1,25 мм;

1,5 мм 0, 1,75 мм 0, (размер бура) 2 мм;

2,15 мм 0, 2,25 мм;

2,38 мм;

2,5 мм 0, Лазерная 1,4 мм 0, 1,8 мм 0, коронарная 2 мм 0, ангиопластика (эксимерный лазер) DCA Atherocath 5 F 0, 6 F 0, 7 F, 7 FG 0, TEC Catheter 5,5 F, 6 F 0, 6,5 F, 7 F 0, 7,5 F 0, IVUS (катетер для интракоронарного УЗИ) 0, Рис. 1.25. Различные формы проводниковых кате Ангиоскопический катетер 0, теров и аббревиатуры для их обозначения Следует отметить, что существуют проводнико Одной из важных физических характеристик вые катетеры «активного дизайна». Подобные ка проводникового катетера является соотношение тетеры характеризуются мягкой, но прочной стен наружного диаметра катетера и его внутреннего кой, большей подвижностью в просвете аорты и просвета (толщины стенки катетера) (табл. 1.6).

обладают свойствами, которые помогают активно Таблица 1. манипулировать ими в устье коронарной артерии.

Стандартные, большие и очень большие Все проводниковые катетеры имеют сход проводниковые катетеры ную структуру: жесткую основу, состоящую из Очень переплетенных между собой стальных проволок, Размер, F Стандарт Большие большие определяющих как жесткость, так и гибкость ка 6 0,061 0,062–0,065 0, 7 0,071 0,072–0,075 0,076 тетера;

защитную (наружную) оболочку, изготов 8 0,079 0,080–0,085 0, ленную из современного полимера, обладающего 9 0,089 0,090–0,095 0, всеми необходимыми свойствами, который обе 10 0,099 0,100–0,107 0, спечивает атромбогенность, связанную с повы Внутренний диаметр проводникового катетера шенной гладкостью поверхности сосуда;

внутрен обеспечивает адекватное прохождение устройства нюю поверхность катетера, покрытую PTFE или для проведения вмешательств (внутрикоронар силиконом, что обеспечивает беспрепятственное ный проводник, баллон-катетер, стент на балло скольжение всех инструментов, необходимых для не, ротаблатор, аппарат для атерэктомии и т.д.) (табл. 1.7). проведения вмешательства (см. табл. 1.7).

734 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Наиболее важными характеристиками про- нормального, используют катетер JL-3.5. После водникового катетера являются способность катетеризации устья левой коронарной артерии обеспечивать коаксиальное расположение вер- и фиксации верхушки проводникового катетера хушки катетера относительно устья коронарной в стволе левой коронарной артерии необходимо артерии (подобная позиция оптимальна для про- «мягко» ротировать катетер против часовой стрел ведения всех вмешательств) и высокая сопро- ки, чтобы придать верхушке катетера направление тивляемость катетера продольному скручиванию в передней межжелудочковой ветви (направить (kinking control). Особенностью современных верхушку катетера в передней межжелудочковой проводниковых катетеров также являются атрав- ветви левой коронарной артерии). В случае опре матичность и рентгеноконтрастность верхушки деления у пациента короткого ствола (менее 1 см) катетера (обеспечивает безопасное и удобное во избежание обструкции огибающей ветви или расположение верхушки катетера относительно передней межжелудочковой ветви рациональ устья артерии). Большой просвет артерии дает но использовать проводниковые катетеры типа возможность адекватно контрастировать коро- Judkins со специально укороченной верхушкой.

нарное русло при расположении в просвете ка- Коаксиальное расположение верхушки катетера тетера различных инструментов для ангиоплас- и ствола левой коронарной артерии оптималь тики, а особые (специальные) формы катетера но определять в проекции LAO-50° и Caudal-30°.

позволяют устойчиво и безопасно катетеризи- В некоторых случаях можно использовать проек ровать устье левой и правой коронарной артерии цию RAO-5° и Caudal-20°.

при любом варианте отхождения из коронарного Коронарная ангиопластика в огибающей ветви синуса (см. табл. 1.7;

1.8, рис. 1.26). левой коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9).

Коронарная ангиопластика в передней меж- Ангиопластика в огибающей ветви левой коро желудочковой ветви левой коронарной артерии нарной артерии часто сочетается со сложностями (см. рис. 1.26, табл. 1.9). Левая коронарная ар- в проведении внутрикоронарного проводника и терия, как правило, отходит от передневерхней баллона-катетера через пораженный сегмент или части коронарного синуса (позиция anterior – через сегмент устья огибающей ветви левой коро superior). Для катетеризации левой коронарной нарной артерии без выраженного сужения. Такая артерии в большинстве случаев пригоден катетер сложность определяется прежде всего отхожде JL-4 (Judkins-4.0). В ситуациях, когда устье левой нием огибающей ветви от ствола левой коронар коронарной артерии расположено в верхней части ной артерии (данная анатомическая особенность коронарного синуса или корень аорты меньше хорошо визуализируется в дополнительной про Рис. 1.26. Выбор формы проводникового катетера на основании анатомических особенностей пациента (форма аорты и место формирования устья коронарных артерий) ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Рекомендации по использованию проводниковых катетеров в зависимости от их конфигурации Провод Характеристика катетеров Конфигурация никовый Рекомендации по их использованию катетер Judkins left JL Большинство случаев вмешательств на ЛКА Fermoral left FL Jadkins «C» left JCL Имеет более мягкий переход в изгибах и, следовательно, может использоваться для проведения DCA в ЛКА, при установке билиарных стентов и ротаблатора Voda left VL Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда необходима повышенная «поддержка к отталкиванию» Voda left, VLHT high takeoff Extra-backup XB Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда необходима повышенная «поддержка к отталкиванию» Geometic left GL Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда необходима повышенная «поддержка к отталкиванию» Amplatz left AL Благодаря многофункциональной конфигурации катетер можно применять при передневерхнем расположении устья ПКА. Целесообразно использовать при сложных анатомических особенностях в бассейне ЛКА (особенно при «не удобном» отхождении огибающей ветви (здесь и далее в рисунках и таблицах — ОВ ЛКА), а также при катетеризации венозных шунтов Judkins right JR Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА Femoral right FR Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА No-torque right NR Shephеrd Crook SCR При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери right зации венозных шунтов на ЛКА Shani right SHR При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери зации венозных шунтов на ЛКА Judkins «C» right JCR Используют при проведении DCA в ПКА и венозных шунтах на ЛКА с горизон тальным нижним отхождением устья, а также для проведения билиарных стентов Double-loop DA 75,90 Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на Arani (75°, 90°) личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook Voda right VR Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве нозных шунтов на ЛКА Voda right, VRSC Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на Shephеrd Crook личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве нозных шунтов на ЛКА Amplatz right AR Используют для вмешательств на ПКА или венозных шунтах ПКА Amplatz left — ALR 1–2 То же самое, что AL и AR. Немного длиннее, чем AR, и короче, чем AL. Исполь right (modified зуют как универсальный катетер для катетеризации ПКА и ЛКА Amplatz) Multipurpose MP Используют для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, для различных моди фикаций шунтов к ЛКА, а также для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА Sones SON Используется для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, а также для различных модификаций шунтов к ЛКА. Используется при катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА Hockey—Stick HS Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА 736 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Провод Характеристика катетеров Конфигурация никовый Рекомендации по их использованию катетер Champ Champ Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА EL Gamal bypass ELG Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА Left coronary LCB Используют в тех же случаях, что JR и HS, а также для катетеризации венозных bypass шунтов на ЛКА при горизонтальном расположении устья Right coronary RCB Используют для катетеризации венозных шунтов на ЛКА с горизонтальным bypass расположением устья, может обеспечить коаксиальное расположение верхушки катетера по отношению к устью венозного шунта на ПКА Internal IMA При проведении коронарных вмешательств на левой и правой грудной артерии mammary или в нативных артериях позади артериальных анастомозов Castillo CAS Напоминает конфигурацию левого катетера типа Amplatz. Часто применяют при бронхиальном доступе к ЛКА (то же самое, что Simmons) Doctor’s choice DS Многофункциональный катетер для ПКА или ЛКА с хорошим «сопротивлением к отталкиванию» от противоположной стенки аорты екции Spider (LAO-55° и Caudal-20°). Стабиль- ме (XB, EBU-Medtronic). При применении этих ного коаксиального расположения верхушки катетеров используется противоположная стенка проводникового катетера относительно устья аорты для усиления «сопротивления к отталки огибающей артерии можно достичь при помощи ванию». Необходимость в этом возникает в ре «мягкой» ротации проводникового катетера по зультате прохождения коронарного проводника, часовой стрелке при использовании конфигура- баллона-катетера или системы стент + баллон че ции катетера JL-4.0 при наличии крупного ствола рез резко суженные сегменты, извитые артерии, левой коронарной артерии. Катетер JL-5.0 может хронические окклюзии.

быть эффективно использован при дилатирован- Коронарная ангиопластика в правой коронар ном корне аорты или в случае, если устье левой ной артерии. Особенностью катетеризации пра коронарной артерии отходит в переднем направ- вой коронарной артерии часто является полная лении (позиция anterior). Проводниковый катетер интубация верхушки проводникового катетера типа Аmplatz можно эффективно использовать просвета устья правой коронарной артерии, что при очень остром угле огибающей ветви от ствола приводит к резкому снижению давления в про левой коронарной артерии или при нижней пози- свете коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9;

ции (inferior) огибающей ветви левой коронарной рис. 1.27). Клинически это проявляется резкой артерии. Катетер типа Аmplatz обладает выра- ишемией миокарда в соответствующей области, женным «сопротивлением к отталкиванию», что а ангиографически выглядит как длительная за необходимо при прохождении коронарного про- держка контраста в правой коронарной артерии водника через окклюзии, субтотальные стенозы после прекращения его введения через проводни или извитые сегменты коронарных артерий или ковый катетер. Как правило, для стандартного от при слишком дистальном расположении стеноза. хождения правой коронарной артерии и устране Однако при глубокой фиксации верхушки кате- ния стенозов в средней трети сосуда используют тера в русле левой коронарной артерии необхо- катетеры типа JR-4.0. Однако в случае необходи димо избегать полной интубации ствола левой мости усиления «поддержки отталкиванию» про коронарной артерии (!) или одной из крупных водникового катетера (при прохождении сложных ветвей левой коронарной артерии. Кроме того, стенозов, окклюзий и т.д.) используют катетеры при излишне активном манипулировании даже типа Аmplatz-left и Hocky—Stick при отхождении «мягкой» верхушкой проводникового катетера правой коронарной артерии из верхней части возможна диссекция стенки ствола, передней коронарного синуса (позиция Superior, Shepherd межжелудочковой ветви или огибающей ветви Crook). Часто используют катетеры Аmplatz-left, левой коронарной артерии еще на этапе катете- Hocky—Stick, катетер для внутренней грудной ар ризации устья (левой коронарной артерии). Для терии, El Gamal, Voda right и катетер Arani с двой наиболее опытных кардиологов при проведении ной петлей (75°), которые обеспечивают наилуч вмешательств на огибающей ветви или передней шее коаксиальное расположение верхушки ка межжелудочковой ветви левой коронарной арте- тетера по сравнению со стандартным катетером рии рекомендуется также использование катете- Judkins. Хотя катетер Arani с двойной петлей обе ров типа Vodaleft или катетеров, схожих по фор- спечивает отличную «поддержку отталкиванию», ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС однако часто возникают сложности с его установ кой в устье коронарной артерии, в то время как катетер Voda right также обеспечивает устойчивую поддержку и значительно легче и безопаснее фик сируется в устье коронарной артерии.

Таблица 1. Рекомендации по выбору проводниковых коронарных катетеров Вариант проводникового Сосуд Конфигурация катетера ПКА Дуга аорты нормальная JR 4.0, AL 1.0, AR 1. дилатированная JR5.0, AL2.0, AR2. суженная JR 3.0, AL0. Ориентация устья коронарной артерии нормальная JR, AL, AR передневерхняя AL, HS, MP, HS нижняя MP, AR, JR типа Shephеrd AL, SCR, VR, VRSC, DA, Crook ELG, SHR, Champ горизонтальная JR, HS ЛКА Дуга аорты нормальная JR 4.0, AL 2.0, VL 4.0, GL 4. дилатированная JR5.0, AL2.0, VL4.0, GL4. суженная JR 3.5, VL3.5, GL3. Ориентация устья коронарной артерии нормальная, JL, AL, VL, GL Рис. 1.27. Выбор формы катетера и способ катете передняя ризации устья ПКА (типа Shepherd Crook) задняя AL, VL, GL верхняя JL, VL, GL лучшим образом катетеризируется с использо суперверхняя ванием специального проводникового катетера ПМЖВ ЛКА JL3.5, JL (передняя) для внутренней грудной артерии. Все проводни ОВ ЛКА JL4.5, AL, JL (задняя) Веноз- Ориентация устья коронарной артерии ковые катетеры могут также иметь или не иметь MP, AL, AR, JR ный шунт нижняя боковые отверстия, расположенные в верхушке горизонтальная JR, AL, MP к ПКА проводникового катетера и обеспечивающие до Веноз- Ориентация устья коронарной артерии полнительный кровоток при глубоком фиксиро ный шунт горизонтальная JR, HS, MP, AL, RCB, AR верхняя HS, ELG, LCB, MP, SCR, вании проводникового катетера в системе коро к ЛКА Champ, SHR нарных артерий. Именно такие катетеры целесо Коронарная ангиопластика в венозных шунтах образно выбирать при проведении вмешательств Венозные шунты к правой коронарной артерии, на окклюзированных сегментах, извитых арте как правило, отходят от передней стенки аорты на риях и дистально расположенных коронарных несколько сантиметров выше корня аорты и удоб- стенозах, поскольку в процессе катетеризации но катетеризируются JR, многофункциональным устья коронарной артерии может понадобиться катетером или Аmplatz (левым или правым). Ве- глубокая фиксация катетера. Наличие боковых нозные шунты к передней межжелудочковой вет- отверстий в дистальной части катетера приводит ви левой коронарной артерии и огибающей ветви к потере контрастного вещества при контроль левой коронарной артерии обычно начинаются ном контрастировании, особенно если в просвете выше и латеральнее шунтов к правой коронарной катетера расположены различные инструменты артерии (см. табл. 1.9). Для катетеризации шунтов (внутрикоронарный проводник, баллон-катетер, на передней межжелудочковой ветви и огибаю- баллон + стент). Кроме того, боковые отверстия щей ветви левой коронарной артерии, кроме пра- несколько снижают упругость катетера и при вого коронарного катетера, могут понадобиться водят к поперечному излому катетера в месте катетеры El Gamal, катетер для левого венозного расположения боковых отверстий. Таким обра шунта Hochey—Stick, JR или Amplatz. зом, расположение боковых отверстий обеспе Коронарная ангиопластика во внутренней груд- чивает дополнительный коронарный кровоток ной артерии. Внутренняя грудная артерия наи- при сложных катетеризациях во время вмеша 738 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС тельства на коронарных артериях, однако это не Эти баллоны требуют значительной поддерж уменьшает травматизм устья коронарной арте- ки со стороны проводникового катетера при их рии. Кроме того, их наличие ухудшает качество проведении через поврежденный участок коро контрольного контрастирования коронарного нарной артерии. Для смены баллона-катетера русла до и после вмешательства. этого типа с сохранением положения верхушки проводника за поврежденным участком коро Баллоны-катетеры нарной артерии необходимы проводники, имею Типы баллонов-катетеров щие двойную длину (>3 м). Для управления этой В настоящее время для выполнения ЧТКА ис- системой требуются два врача.

пользуют катетеры двух типов: «over-the-wear» (ка- Строение баллонов-катетеров «monorail» тетеры вокруг проводника) и «rapid exchange», или (см. рис. 1.28 Б) позволяет производить их быст «monorail» (быстроменяемые катетеры) (рис. 1.28). рую замену в коронарном русле, используя коро нарные проводники обычной длины. Эти кате теры по всей своей длине содержат только один просвет, который служит для раздувания балло на, а второй просвет, где содержится проводник и который открывается торцевым дистальным отверстием, занимает только 10–15 см дисталь ного отдела. Вследствие того, что двойной про свет имеется только в дистальной части катетеров «monorail», толщина таких катетеров меньше, чем систем «over-the-wire», что улучшает визуа лизацию артерии при контрольной коронарогра фии, которую проводят с остающимся баллоном катетером внутри проводникового катетера.

Преимущества этих катетеров перед катетерами «over-the-wire» заключаются в том, что, во-первых, они не требуют длинных проводников для смены баллонов-катетеров, а во-вторых, такими система ми во время операции может управлять один хирург без помощи ассистента. Недостатком катетеров «monorail» является необходимость значительной поддержки со стороны проводниковых катетеров, причем манипулируя одновременно проводником, Рис. 1.28. Типы баллонов-катетеров: баллон-кате- проводниковым катетером и баллоном-катетером, тер «over-the-wire» (А);

баллон-катетер врач сталкивается с определенными трудностями.

«monorail» (Б) Кроме того, в тех случаях, когда необходима смена Катетеры «over-the-wire» (рис. 28 А) — стан- проводника, требуется удаление из проводниково дартные двухпросветные баллоны-катетеры го катетера всей системы.

с про светом для проводника по всей длине. Перфузионные баллоны-катетеры являют В этой системе внутрикоронарный проводник ся вариантом катетеров «monorail», которые, и баллон-катетер двигаются независимо друг от в отличие от других систем, имеют боковые от друга, что позволяет оставлять проводник за мес- верстия проксимальнее и дистальнее баллона, том повреждения коронарной артерии, в то вре- в просвете, предназначенном для проводника.

мя как баллон-катетер удаляется из артерии Это позволяет току крови попадать в коронар в просвет проводникового катетера. Эта систе- ную артерию дистальнее раздутого баллона, что ма позволяет также менять проводники как вне допускает увеличение времени его раздувания.

проводниковых катетеров, так и в тех случаях, Фирмы-изготовители выпускают перфузионные когда баллон-катетер находится в просвете про- катетеры двух размеров: 60S и 40S. Катетеры 60S водникового катетера. перфузируют через баллонную систему 40–50 мл Недостатком баллонов-катетеров «over-the- крови в 1 мин. Катетеры 40S более низкопро wire» является их сравнительно большой про- фильные, однако через них в дистальное русло филь, который не позволяет применять их с проходит 30–40 мл крови в 1 мин. Применение проводниковыми катетерами малого диаметра. этих катетеров показано в тех случаях, когда ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС больной не может перенести длительного разду- Также трудно оценить объективно способность вания баллона вследствие развивающейся ише- катетера передавать прилагаемую хирургом силу.

мии миокарда. Перфузионные катетеры при- В большинстве стандартных систем этот показа меняют при тяжелой стенокардии, сниженной тель приблизительно одинаков.

функции ЛЖ или в тех случаях, когда морфоло гия атеросклеротического повреждения артерии требует пролонгированного раздувания баллона (кальцинированные или фиброматозные бляш ки). Применение перфузионных катетеров огра ничивает их сравнительно большая толщина, которая затрудняет или делает невозможным их продвижение по извитым участкам артерии.

Характеристики баллонов-катетеров и выбор баллонных систем для ЧТКА Баллоны в баллонах-катетерах всех систем изготовлены из материала, который в большей или меньшей степени устойчив к нагнетанию давления. По этой характеристике все баллоны делятся на «податливые» и «неподатливые». Раз дувание податливых баллонов выше номиналь ного («паспортного») давления приводит к уве личению диаметра раздутого баллона приблизи тельно на 10–20% сверх установленного. Непо датливые баллоны сохраняют свой размер даже в тех случаях, когда давление в них превышает номинальное на несколько атмосфер (рис. 1.29).

Баллоны, изготовленные из различных мате Рис. 1.29. Схема дилатации баллоном-катетером риалов, обладают преимуществами и недостатка ригидного стеноза с использованием раз ми. Податливые баллоны дешевле;

это позволяет личного давления (А);

кривые зависимости использовать несколько баллонов-катетеров при размера баллона (Б) от внутрибаллонного проведении одной операции, однако податливые давления для трех видов материалов раз баллоны при раздуваниях (особенно повторных) личной податливости. Все три баллона при под давлением выше номинального превышают давлении 6 атм. имеют номинальный раз заданный размер, что приводит к диссекции инти мер 3 мм мы. В тех случаях, когда такие баллоны использу Большинство баллонов-катетеров пропуска ют для ЧТКА при множественных повреждениях ют внутрикоронарные проводники толщиной коронарных артерий, ангиопластику необходимо 0,010–0,014 дюйма. Однако при отборе баллона выполнять сначала в сосудах малого диаметра.

катетера для ЧТКА необходимо учитывать, что Важными характеристиками баллонов-кате в определенных случаях (например при субто теров является их способность легко продвигать тальных стенозах) могут понадобиться жест ся по руслу к месту повреждения коронарных ар кие внутрикоронарные проводники размером терий (trackability) и передавать прилагаемую хи 0,018 дюйма. В таких случаях для ангиопластики рургом силу по катетеру к баллону (pushability).

необходимо выбирать системы «over-the-wire», Эти характеристики зависят от свойств материа проводниковый просвет которых способен про ла, из которого изготовлен баллон-катетер.

пускать подобные проводники.

Способность катетера легко продвигаться внутри артерии — функция как баллона-кате- При выборе диаметра баллона для ЧТКА ис тера, так и проводника. Тяжелое продвиже- ходят из того, что соотношение диаметра разду ние баллона внутри сосуда, несмотря на при- того баллона и диаметра дилатируемой артерии лагаемые усилия, может быть вызвано трени- должно быть 1:1. Соотношение размеров балло ем баллона-катетера либо о проводник, либо на и просвета артерии больше 1,2:1,0 может при о проводниковый катетер, либо о стенку сосуда. вести к развитию осложнений. Диаметр просвета Хотя баллоны-катетеры и маркируются по этой артерии определяют по сегменту, который сле характеристике, ее трудно оценить объективно. дует за пораженным участком. Для определения 740 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС диаметра просвета артерии используют извест- Длина проводника может быть стандартной ный диаметр проводникового катетера (7 F — (140 см) и увеличенной до 280–300 см. Длинные проводники имеют такое же строение, как и стан 2,31 мм, 8 F — 2,64 мм, 9 F — 2,97 мм, 11 F — 3,63 мм). Простое визуальное определение необ- дартные. Их используют для смены баллонов катетеров системы «over-the-wire» в тех случаях, ходимого размера баллона менее точно, однако когда дистальный конец проводника должен оста большинство хирургов применяют этот метод.

ваться за местом повреждения артерии. Другим Еще одним важным параметром является способом смены такого катетера является при длина баллона, которая должна максимально со соединение к начальному проводнику другой про ответствовать длине пораженного сегмента.

волоки длиной 125–140 см. Катетеры системы При выборе баллона для ангиопластики особое «monorail» предполагают их замену с помощью внимание уделяют его профилю (размеру баллона внутрикоронарных проводников обычной длины.

в сжатом состоянии). Низкопрофильные балло ны лучше проходят через извитые и измененные Характеристики внутрикоронарных проводников сегменты коронарных артерий. В большинстве При выборе внутрикоронарных проводников современных систем для ЧТКА профиль баллона обращают внимание на такие характеристики, составляет <1 мм (0,033–0,035 дюйма).

как жесткость, управляемость и гибкость.

Жесткость. Выбор проводников определен Внутрикоронарные проводники ной жесткости зависит от цели, которую преследу Внутрикоронарный проводник — управляе ет хирург. Более мягкие проводники являются бо мая металлическая проволока малого диаметра лее безопасными и легко проходят через извитые (0,010–0,018 дюйма), которая проникает по ко участки. Более жесткие проводники лучше подда ронарным артериям и их ветвям к атеросклеро ются контролю при их вращении и легче проходят тическому повреждению и проходит через это через тяжелые стенозы и окклюзии. Сверхжесткие повреждение в дистальный отдел пораженного проводники обеспечивают наилучшую внутрико сосуда. Способность внутрикоронарных про ронарную поддержку при установке стентов.

водников проникать в различные ветви коро Управляемость. Движение верхушки провод нарного русла во многом зависит от вариантов ника, адекватное манипуляциям, выполняемым конфигурации их верхушки, которых существует хирургом, является одной из наиболее важных большое количество (табл. 1.10). На характери характеристик проводника.

стики проводника также оказывает влияние кон Гибкость внутрикоронарного проводника за струкция их центрального стержня (рис. 1.30).

висит от расстояния между его верхушкой и цент Более короткое расстояние от дистального кон ральным стержнем. От этой характеристики зави ца стержня к верхушке делают проводник более сит вероятность травмирования стенки сосуда при жестким и улучшают возможности управления пересечении проводником места повреждения.

проводником, однако при большем расстоянии Ясно, что три перечисленные характеристики от дистального конца стержня к верхушке увели- проводников взаимозависимы. Так, при большей чивается гибкость проводника, что улучшает его жесткости улучшается управляемость верхушкой проходимость в извитых и пораженных сегмен- проводника, однако теряется ее гибкость, и на оборот.

тах коронарных артерий.

Еще одной важной характеристикой провод а ников является рентгеноконтрастность его ди стальной части. Рентгеноконтрастное покрытие б дистальной части проводника позволяет наблю дать за ее продвижением в коронарном русле, однако чрезмерная контрастность проводника в может привести к «скрадыванию» важных ан гиографических деталей повреждения артерии, г например небольшой диссекции.

Дополнительный инструментарий, д используемый при ЧТКА Рис. 1.30. Виды дистальной части внутрикоронарно- Y-образные коннекторы. Для того чтобы в про го проводника в зависимости от жесткости водниковый катетер можно было ввести контраст ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Таблица 1. Верхушки внутрикоронарных проводников для ЧТКА Коли Локализация Характеристика коронар чество Параметры верхушки Применение поражения ной анатомии изгибов Один Изгиб малый или средний. Проксимальные Сосуды прямые, угол от- Максимально доступные изгиб Диаметр изгиба меньше отделы ПМЖВ*, хождения от ствола неболь- поражения диаметра ствола ЛКА (по- ОВ и ПКА шой, диаметры ствола и добен J) отходящих артерий практи чески не отличаются Два Проксимальный и ди- Проксимальный Извитость сосудов средняя, Проксимальный угол улуч изгиба стальный, изгибы малые и средний отде- ветви отходят под малым шает доступ к боковым или средние. лы ПМЖВ, ОВ или средним углом, разли- ветвям крупных сосудов.

Общий диаметр кривизны и ПКА чие диаметра ствола и отхо- Дистальный угол облегчает приблизительно равен дящих ветвей небольшое доступ к ветвям малого диаметру ствола. Диаметр диаметра дистального изгиба равен диаметру ветви Малый дистальный изгиб. Проксимальный Плотные стенозы. Нали- Малый диаметр дистально Проксимальный изгиб бо- средний и ди- чие трифуркации или двух го изгиба стремится к лока лее крутой стальный отде- ветвей, отходящих в разных лизации в центре просвета, лы ПМЖВ, ОВ направлениях (например не позволяя проводнику и ПКА септальная и диагональная попадать в боковые ветви ветви ПМЖВ) Крутой дистальный изгиб. Дистальные Сосуды, имеющие выра- Крутой дистальный угол Короткое плечо и малое сосуды;

преиму- женные изгибы. Различие позволяет проходить в бо расстояние между изгиба- щественно ветвь диаметров донорского со- ковые ветви под нужным ми;

проксимальный изгиб тупого края суда и ветвей значительное углом и по изгибам артерии такой же (ветвь отходит под острым углом и изгибом наподобие латинской буквы h) Длинное проксимальное В случаях, когда ствол ЛКА Длинное проксимальное плечо имеет большой диаметр, плечо увеличивает диаметр а угол отхождения ветвей кривизны, улучшая доступ (особенно ОВ) значитель- в крупные ветви ный Очень длинное прокси- Тяжелые стено- Угол отхождения сосуда от Очень длинное прокси мальное плечо (дисталь- зы проксималь- ствола около 90° с после- мальное плечо делает ди ное — короткое) ных отделов ОВ дующим изгибом. Стеноз стальный изгиб независи (реже ПМЖВ) сложный, локализован сра- мым, что улучшает прохож зу за изгибом дение места повреждения Оба плеча длинные Крупные некоронарные ар- Оба больших плеча необ терии (аорта, подвздошные ходимы для прохождения артерии) по эксцентрическому просвету, часто — в зоне аневризмы Трой- Изгибы средние: дисталь- Средний и дис- Различие в диаметрах меж- Переход от длинного к ко ной или ное плечо короткое, об- тальный отделы ду стволом ЛКА и ветвями роткому плечу плавный;

мно- щий диаметр большой всех крупных очень выражено;

крутое от- прохождение проводника жест- сосудов хождение ОВ или ПМЖВ по изогнутому прокси венный мальному сегменту артерии изгиб гладкое *Здесь и далее в таблицах и рисунках: передняя межжелудочковая ветвь.

в то время, когда в нем находится дилатационная к минимуму кровотечение, когда дилатационная система, к проксимальному отверстию провод- система находится в проводниковом катетере.

никового катетера подсоединяют Y-образный Y-образный коннектор позволяет также вводить коннектор. Один из отделов Y-образного кон- контрастное вещество и измерять давление в ар нектора снабжен ротационным адаптером терии независимо от того, находится баллонная (Tuohy — Borst). Y-образный коннектор — ак- система в проводниковом катетере, или нет. Если цессуарный инструмент, позволяющий свести Y-образный коннектор присоединить к баллону 742 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС катетеру «over-the-wire», можно измерять давле- повышается в случае дилатации хронической ок ние в коронарной артерии дистальнее места ее клюзии коронарных артерий и атеросклеротиче повреждения. ской деструкции венозных шунтов. Для уменьше Шприцы для раздувания баллона. Для раздува- ния количества неблагоприятных исходов ЧТКА, ния баллона существуют одноразовые шприцы, с а также для обеспечения длительной стабильной помощью которых в баллон под давлением вводят функции коронарных артерий после проведения жидкость (обычно — смесь контрастного веще- баллонной ангиопластики разработана методика ства с 0,9% раствором натрия хлорида). Прибор имплантации стентов. Коронарный стент пред для измерения давления, имеющийся в шприце, ставляет собой трубчатый металлический каркас позволяет точно фиксировать давление в разду- сосудистой стенки, который имплантируют вну том баллоне. Обычно баллон раздувается под дав- трипросветно в место атеросклеротического по лением 4–12 атм. до полного исчезновения «зуб- вреждения коронарной артерии.

ца», который виден в начале раздувания баллона, Первые экспериментальные работы по им если последний установлен правильно. Однако плантации внутрисосудистых протезов про некоторые атеросклеротические повреждения ведены еще в конце 60-х годов ХХ ст. В 1969 г.

содержат кальцификаты или состоят преимуще- опубликованы результаты имплантации стентов ственно из фиброзной ткани, что иногда требует в периферические (бедренную и подколенную) раздувания баллона под давлением выше 14 атм. артерии собак, выполненные Ch. Dotter. При Перераздувание баллона может привести к дис- проведении этого исследования применяли как секции сосуда или разрыву баллона. пластиковые трубки, так и спиралевидные про Приспособление для управления проводником. тезы из нержавеющей стали. Тромботическая На проксимальный отдел внутрикоронарного окклюзия всех пластиковых стентов происходи проводника, который располагается вне баллона- ла в течение первых 24 ч. Имплантация спирале катетера, насаживают и фиксируют небольшой видных протезов из нержавеющей стали способ цилиндрический зажим, позволяющий хирургу ствовала частичному снижению риска тромбооб манипулировать проводником. разования в стентированных сегментах. Однако Интродюсор для введения внутрикоронарно- от первых публикаций работ Dotter до внедрения го проводника в просвет баллона-катетера. Этот стентов в кардиологическую практику прошло инструмент представляет собой очень тонкую 18 лет. Такой большой срок потребовался для трубку, похожую на иглу, с суживающимся ко- проведения значительного количества экспери ническим дистальным отделом. По этой трубке ментальных исследований, в которых выбирали внутрикоронарный проводник вводят в про- материалы, пригодные для имплантации в сосу водниковый просвет баллона-катетера или дистое русло, а также разработки оптимальной Y-образный коннектор. конструкции стентов. Стенты должны быть до статочно жесткими для того, чтобы оказывать со Коронарные стенты противление силе сжатия стенки артерии, и в то За последние два десятилетия ЧТКА прочно же время достаточно гибкими для того, чтобы их заняла одно из основных мест среди методов лече- можно было имплантировать в извитые сегмен ния больных с коронарным атеросклерозом. Од- ты коронарных артерий или же провести через нако имеются данные, что баллонная дилатация такие сегменты. Эти свойства обеспечиваются разрушенной атеросклеротической бляшки с со- конструкцией стентов и характеристиками мате путствующим пристеночным тромбообразовани- риала, из которого они изготовлены. Кроме того, ем в 30–40% случаев осложняется острой тром- необходимо, чтобы стент был нетромбогенным и ботической окклюзией сосуда;

всего же тромбо- устойчивым к коррозии.

тические осложнения выявляют в 2–12% случаев В настоящее время материалы, из которых от общего количества коронарных ангиопластик. производят стенты, имплантируемые в коро Эти осложнения существенно ограничивают воз- нарные артерии, в основном соответствуют вы можности ЧТКА. Кроме того, несмотря на по- шеперечисленным требованиям. Большинство стоянное совершенствование инструментария стентов изготавливают из различных сплавов и методов медикаментозного ведения больных, нержавеющей стали (Wallstent, AVE Microstent, которым выполняют ЧТКА, частота рестенозов стенты Gianturco — Roubin, Palmaz — Schatz, практически остается неизменной и составляет ACS Multilink, NIR);

применяют также и дру приблизительно 30% общего количества выпол- гие металлы: тантал (стенты Wiktor, Cordis, няемых баллонных ангиопластик и значительно Strecker, Mayo), нитинол — сплав никеля и тита ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС на (стенты Angiomed-USCI, SCIMED, INSTENT структуру;

для этого при необходимости можно CardioCoil). Проводятся исследования по ис- применить высокое давление при раздувании пользованию полимеров (biodegradable stents). баллона. Полного разрушения подобных бляшек Преимущества и недостатки каждого из перечис- при имплантации стента без предилатации может ленных материалов будут рассмотрены ниже. не произойти. Кроме того, предилатация позво Коронарные стенты изготавливают либо ляет создать канал, по которому стент будет под в виде трубок, имеющих щелеобразные прорези веден к месту повреждения коронарной артерии (стенты Palmaz — Schatz, ACS Multilink, BeStent, без приложения чрезмерных усилий, что может NIR, SCIMED), сетчатых трубок (Wallstent), стать причиной деформации стента.

либо в виде кольцеобразных проволочных кон- Морфологические изменения в стенке сосуда струкций (стенты Gianturco — Roubin, Wiktor, после имплантации стентов Cordis, Strecker, INSTENT CardioCoil). Каждая Реакция сосудистой стенки на имплантацию конструкция имеет свои преимущества и не- стентов изучена в нескольких эксперименталь достатки: трубчатые стенты не обладают такой ных исследованиях. Стенты диаметром от 3 до продольной гибкостью, как стенты, имеющие 6 мм и длиной от 15 до 50 мм, изготовленные из кольцеобразную проволочную конструкцию, од- разных материалов и имеющие различные кон нако они способны оказать большее сопротивле- струкции, имплантировали различным живот ние радиальной силе, исходящей от стенки арте- ным (кроликам, собакам, овцам) в перифериче рии. С этой целью конструкция кольцеобразных ские и коронарные сосуды, после чего проводили проволочных стентов была усовершенствована: гистологическое исследование стентированных разработана конструкция проволочных стентов сегментов в разные периоды после импланта с соединенными между собой замкнутыми коль- ции. Исследования продемонстрировали отсут цами, имеющими зигзагообразный или синусо- ствие воспалительной и некротической реакции идообразный профиль (стенты Wiktor, Strecker, со стороны сосудистой стенки, однако отмечено Cordis). Эти стенты, сохраняя гибкость, харак- некоторое истончение и незначительно выра терную для проволочных конструкций, могут женный фиброз медиальной стенки сосуда. Вне оказывать достаточное сопротивление радиаль- дрение стента в сосудистую стенку и процесс эн ной силе сосудистой стенки. Проволочные стен- дотелизации происходят в течение 3–8 нед. Уже ты могут быть изготовлены из цельной проволо- в течение первых нескольких часов после им ки или же из нескольких проволок, сплетенных плантации поверхность стента покрывается тон между собой (Wallstent, стент Angiomed-USCI). ким слоем фибрина и тромбоцитов, что создает По способу имплантации различают само- условия для дальнейшей эндотелизации. Стент расширяющиеся стенты (Wallstent, INSTENT постепенно врастает в интиму, его поверхность CardioCoil, Angiomed-USCI) и стенты, расши- покрывается неоэндотелием. Количество вре ряемые с помощью баллона (стенты Palmaz — мени, которое требуется для этого процесса, за Schatz, Gianturco — Roubin, Cordis, Wiktor, ACS висит от типа стента и вида экспериментальных Multilink и др.). Саморасширяющиеся стенты животных. Palmaz и соавторы в эксперименте на подводят к месту поражения коронарной арте- кроликах отмечали наличие незрелого эндоте рии с помощью специальных катетерных систем лия к концу 1-й недели;

завершение эндотелиза доставки, имеющих механизм фиксации стента ции наступало к концу 8-й недели. У собак те же в сжатом состоянии (оболочку). Стент после его стенты покрывались эндотелием в течение 3 нед.

доставки к месту поражения коронарной артерии По данным электронной микроскопии установ высвобождается из системы доставки и самосто- лено, что структура эндотелия, покрывающего ятельно расширяется;

система доставки удаляет- стент, ничем не отличается от структуры эндо ся из коронарного русла. Стенты, расширяемые телия нативной сосудистой стенки. Есть неко с помощью баллона, доставляют к месту пора- торые доказательства того, что степень эндоте жения коронарной артерии в сжатом состоянии лизации стента находится в обратно пропорцио на баллоне-катетере и имплантируют после раз- нальной зависимости от толщины стенки самого дувания баллона. Для имплантации стентов как стента. Так, толщина эндотелиального слоя, по первого, так и второго типа требуется предвари- крывавшего стенты Palmaz — Schatz, составила тельная баллонная дилатация пораженного сег- около 90 мкм, в то время как толщина эндотелия мента коронарной артерии (предилатация). Эта над стентами Gianturco — Roubin и Wallstent — процедура позволяет разрушить атеросклероти- 150–350 мкм, однако прямо сравнивать данные ческие бляшки, имеющие жесткую фиброзную этих исследований нельзя из-за различий в тех 744 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС нологиях, применяемых при их выполнении. конструкции Wallstant, изготовленные из нефер Исследования на животных показали, что устья ромагнитного сплава на основе кобальта. Масса боковых ветвей, отходящих от сегмента артерии, такого стента диаметром 5 мм составляла 1,4 мг подвергшегося стентированию, остаются откры- на 1 мм его длины. Для имплантации в коронар тыми, эти сосуды функционируют нормально. ные артерии и венозные шунты применяют стен В одном из ранних исследований по имплан- ты длиной от 15 до 30 мм.

тации стентов в коронарные и периферические артерии собак выявлено, что эндоваскулярные стенты обладают низкой тромбогенностью. Не смотря на то что антикоагулянты и антитромбо тические препараты экспериментальным живот ным в этом исследовании не вводили, симптомов нарушения кровообращения в русле стентиро ванных артерий у всех собак не отмечено вплоть до окончания эксперимента (9 мес). При ис следовании сосудов этих животных наличие не обструктивного пристеночного тромба выявили Рис. 1.31. Саморасширяющийся стент (Wallstent) лишь в 1 случае;

в остальных артериальных сег во время имплантации в стеклянную труб ментах, подвергшихся стентированию, признаки ку. Двухслойная оболочка частично удале тромбообразования не выявлены.

на. Стенты новой модификации (Wallstent В экспериментальных исследованиях при Magic) покрыты оболочкой, которая при имплантации стентов подбирали различные движении из этой позиции вперед может антикоагулянтные и антитромбоцитарные пре возвращаться в исходное положение (воз параты. Самый низкий уровень тромбогенности можно репозиционирование стента) определен у животных, которым вводили гепа Wallstent поставляется в сборке вместе с ка рин, ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол тетерной системой доставки стента к месту по и низкомолекулярные декстраны, по сравнению ражения коронарного сосуда. Стент фиксирован с показателем у контрольных животных, которым в дистальном отделе системы доставки в вытяну медикаментозное лечение не проводили, а также том по длине и сжатом по диаметру состоянии у животных, которые получали только ацетилса и покрыт двухслойной оболочкой (мембраной).

лициловую кислоту, гепарин и дипиридамол.

Катетерная система доставки стента имеет два Таким образом, в экспериментальных исследо просвета: один (открытый) служит для проведе ваниях установлено, что стенты могут быть с успе ния системы по коронарному проводнику, другой хом имплантированы как в периферические, так (закрытый) соединяется с пространством между и коронарные артерии. Выявлено, что стенты об наружным и внутренним слоями мембраны. Во ладают низкой тромбогенностью, поэтому острая время подготовки стента к имплантации про тромботическая окклюзия в стентированных ар странство между наружным и внутренним слоя териальных сегментах не является серьезной про ми мембраны заполняют контрастной средой блемой. Результаты экспериментальных исследо под давлением 3 атм.;

при этом воздух удаляют ваний послужили основанием для применения через микроотверстия, имеющиеся в дистальном стентов в кардиологической практике.

отделе наружной мембраны. После наполнения межмембранного пространства контрастным Саморасширяющийся сетчатый стент Wallstent веществом кран этого просвета закрывают и от Medinvent крытый просвет системы промывают 0,9% рас В 1986 г. в коронарную артерию человека твором натрия хлорида. При промывании этого впервые имплантирован саморасширяющийся сетчатый стент Wallstent («Medinvent SA», Швей- просвета происходит орошение стента через бо цария). Этот стент является многоволоконной ковые отверстия в стенке, подлежащей к стенту.

конструкцией: состоит из 20 металлических После установки стента в необходимом сегмен прядей, сплетенных в двойную спираль (сеть), те артерии оболочку, покрывающую стент, уда каждая из которых диаметром 0,06–0,09 мм ляют, происходит самопроизвольное расшире (рис. 1.31). Первоначально Wallstent производи- ние стента с одновременным уменьшением его ли из хирургической нержавеющей стали Mediloy длины. Крупные боковые ветви, отходящие от («Medinvent»);

в настоящее время существуют основной артерии, чаще сохраняют свою про ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ходимость (рис. 1.32). Однако первый опыт им- установлен в правильной позиции: в этот момент плантации сетчатых стентов свидетельствует, что положение стента еще поддается коррекции. Для оптимальные результаты можно получить при сведения травмы к минимуму нельзя предпри стентировании венозных шунтов. нимать попыток к изменению положения стента после того, как его дистальный конец раскрылся и вступил в контакт со стенкой. Системы нового образца позволяют продвигать оболочку в преж нюю позицию по частично раскрытому стенту, что дает возможность переместить его в другую позицию. Убедившись в том, что стент располо жен правильно, производят раздувание просве та между наружной и внутренней мембраной под давлением 4 атм. и плавно извлекают обо лочку под рентгенологическим контролем;

по мере удаления оболочки стент самопроизвольно расширяется и имплантируется в стенку пора Рис. 1.32. Саморасширяющийся стент (Wallstent) женного сегмента артерии. В конце процедуры после имплантации в крупную артерию к месту имплантации стента по проводнику вво в месте отхождения боковой ветви (объ- дят баллон-катетер и раздувают его, что позволя яснения в тексте) ет расширить стент до заданного диаметра и вне Современные модификации Wallstent имеют дрить металлический каркас в сосудистую стенку угол сплетения, равный 110–130°, что снижа- (иногда эту процедуру называют «Swiss kiss»).

ет радиальное давление стенки сосуда на 30% Саморасширяющиеся сетчатые стенты типа и позволяет уменьшить количество металла на Wallstent являются достаточно гибкими, чтобы единицу длины стента на 7%. Укорочение совре- проникать в извитые участки артерий и имплан менных конструкций Wallstent после их расши- тироваться в такие участки. Эти стенты легко ви рения значительно меньше по сравнению с клас- зуализируются благодаря мембране, наполняемой сическими конструкциями. Применение поли- контрастным веществом. Эластичные силы стента мерных технологий при изготовлении мембран, после его имплантации создают достаточное со покрывающих стент, позволило создать низко- противление контрактильной силе сосудистой профильные оболочки. Диаметр сжатого и по- стенки и строго сохраняют заданный диаметр про крытого оболочкой Wallstent составляет 1,57 мм. света. Проволочная сетчатая трубка является гео Перед имплантацией Wallstent выполняют стан- метрически стабильной конструкцией: перекосов дартную баллонную ангиопластику повреждения и миграции при установке таких стентов не отме коронарной артерии с использованием провод- чено — они быстро расширяются до определен никовых катетеров 8 F и длинных трехметровых ного уровня и адаптируются к сегментам сосудов внутрикоронарных проводников (или проводни- с уменьшающимся диаметром. Таким образом, ков magnetic). Диаметр стента в расширенном саморасширяющиеся сетчатые стенты сочетают состоянии должен превышать диаметр непо- положительные качества трубчатых и кольце врежденного сегмента артерии, прилегающего образных стентов, хотя являются менее жесткими, к поврежденному сегменту, на 10–20%. Это раз- чем первые, и менее гибкими, чем вторые.

личие в диаметре способствует более плотному Имплантацию первых саморасширяющихся контакту стента с сосудистой стенкой и исклю- стентов в коронарные артерии выполняли в ур чает самопроизвольную миграцию стента. Длина гентном порядке по поводу острых тромботиче стента должна превышать длину пораженного ских осложнений ЧТКА как альтернативу ургент сегмента: стент должен полностью покрывать ным шунтирующим операциям. Опыт этого ис участок диссекции. После подготовки, техника следования показал, что ургентная имплантация которой описана выше, стент по внутрикоронар- стентов в таких ситуациях является более перс ному проводнику подводят к месту деструкции пективной операцией, чем ургентная операция артерии, после чего удаляют оболочку. В момент АКШ: ни один из 17 случаев ургентной имплан начала удаления оболочки и расширения ди- тации стентов не завершился острой окклюзией, стального участка стента до того, как произошло осложнившейся острым ИМ или смертью больно соприкосновение стента со стенкой сосуда, хи- го, в то время как внутригоспитальная смертность рург должен визуально убедиться в том, что стент после ургентной АКШ, выполняемой по поводу 746 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС острой окклюзии, вызванной ЧТКА, составляет больший диаметр по сравнению с коронарными 15%, а частота ИМ в этих случаях колеблется от артериями и, следовательно, в венозные шун 31 до 71%. Позже было опубликовано сообщение ты требуются стенты большего диаметра (в ис об имплантации саморасширяющихся сетчатых следовании Urban и соавторов средний диаметр стентов 38 больным с острой тромботической стентов, имплантированных в венозные шунты, окклюзией коронарных артерий, развившейся составил 4,7 мм). Возможно, важную роль играет после ЧТКА. Острый или подострый тромбоз также отсутствие у венозных шунтов вазомотор стентированных сегментов отмечен у 5 больных, в ного тонуса. Сочетание незначительного коли результате чего наступила смерть 1 больного, еще чества осложнений и рестенозов при импланта у 1 диагностирован Q-ИМ;

у 2 больных выполня- ции стентов в венозные шунты свидетельствует ли АКШ. Частота осложнений после ургентного о целесообразности использования при этом са стентирования, выполняемого по поводу острых морасширяющихся сетчатых стентов.

окклюзий, возникших в результате осложнений Таким образом, показаниями к имплантации ЧТКА, была значительно ниже, чем при ургент- Wallstent являются острые тромбозы коронар ных АКШ. У 34 больных этой группы через 5 и ных артерий и рестенозы, развивающиеся после 23 мес выполняли контрольную коронарогра- ЧТКА, а также деструкции венозных шунтов.

фию, при которой у 4 из них выявлены рестенозы В настоящее время Wallstent и другие стенты в области имплантации. Таким образом, частота имплантируют с целью профилактики острых рестенозов при ургентной имплантации стентов тромбозов и рестенозов коронарных артерий значительно ниже таковой после плановых и ур- во время первичных эндоваскулярных вмеша гентных ЧТКА. В настоящее время считается, что тельств, проводимых при острых и хронических острая окклюзия коронарных артерий является клинических формах коронарного атероскле наиболее документированным показанием к им- роза. На основании экспериментального и кли плантации стентов. Первые плановые имплан- нического опыта авторы Wallstent определили тации саморасширяющихся сетчатых стентов противопоказания к его имплантации:

были проведены в Лозанне по поводу рестенозов • Выраженная воронкообразность сегмента коронарных артерий, развившихся после ЧТКА. (вследствие цилиндрической формы стентов, из В этом исследовании у 50 больных с рестенозами готавливающихся в настоящее время) после ЧТКА проведена успешная имплантация • Очень сильный изгиб пораженного сегмента стентов. В госпитальный период значительные • Плохой кровоток в пораженном сегменте осложнения (Q-ИМ, ургентное АКШ, смерть) артерии после имплантации стента вследствие развились у 3 больных (1 больной умер во вре- недостаточного дистального оттока или выра мя ургентного АКШ вследствие хирургического женной коллатерализации осложнения — нераспознанной тампонады серд- • Трудности, возникающие при соблюдении ца). Контрольную коронарографию выполняли у антитромбоцитарного и антикоагулянтного ре 34 больных этой группы в течение 8 мес наблюде- жимов.

ния. Рестенозы в стентированных сегментах выяв- Отмечено также, что причиной острого тром лены у 4 больных;

окклюзия в месте имплантации боза являются стенты малого диаметра, поэтому стента — у 3. В 1991 г. опубликованы результаты авторы не рекомендуют имплантировать само многоцентрового исследования имплантации са- расширяющиеся сетчатые стенты в артерии диа морасширяющихся стентов. Эти результаты нель- метром <3 мм.

зя назвать оптимальными, однако при их оценке Как отмечалось выше, саморасширяющиеся необходимо учитывать, что это были первые кли- сетчатые стенты стали первыми стентами, им нические исследования по имплантации стентов, плантированными в сосудистое русло человека.

поэтому показания, техника имплантации, мето- Со времени первых имплантаций разработа ды послеоперационного ведения больных еще не но большое количество других модификаций были окончательно определены. стентов, что вызвало уменьшение количества Первые саморасширяющиеся стенты имплан- имплантаций Wallstent, однако интенсивные тировали также в стенозированные венозные работы по усовершенствованию саморасширяю шунты;

немедленные и отсроченные результаты щихся стентов продолжаются. Для производства таких имплантаций оказались лучше, чем резуль- саморасширяющихся стентов в настоящее время таты имплантации стентов в нативные коронар- используется нитинол (сплав никеля и титана) — ные артерии. Авторы исследований считают, что металл, обладающий памятью. Из этого мате это связано с тем, что венозные шунты имеют риала изготовлены саморасширяющиеся стенты ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС «Angiomed-USCI», «INSTENT CardioCoil». He крывает всю систему (в том числе стент) и обес все саморасширяющиеся стенты, изготовленные печивает сохранность стента во время доставки из нитинола, имеют многоволоконную сетчатую к поврежденному сегменту коронарной артерии.

конструкцию. Некоторые из них («INSTENT») Дистальная точка оболочки также имеет рентге изготавливают в виде простой одноволоконной ноконтрастный маркер. Стенты Palmaz — Schatz нитиноловой спирали. Внедрение нитиноловых изготавливают из нержавеющей стали.

стентов в настоящее время находится на стадии клинического тестирования.

Трубчатый стент Palmaz — Schatz Одними из первых баллон-расширяемых стен тов, которые начали применяться в клинической практике, являются стенты Palmaz — Schatz.

а Работы по конструированию первых баллон расширяемых стентов начаты в 1981 г. J. Palmaz.

В 1986 г. появилась публикация, в которой со общалось об опыте имплантации больших (6;

и 10 мм в диаметре) внутрисосудистых протезов в подвздошные артерии собак. Несмотря на то что в этом исследовании гепарин животным не назна чали, просвет подвздошных артерий в 10 случаях б из 11 оставался открытым и лишь в одном случае Рис. 1.33. Трубчатый стент Palmaz — Schatz:

развилась острая тромботическая окклюзия со оригинальный коронарный стент Palmaz — суда. Эндотелизация стентов завершалась к 3-й Schatz (а);

стент Palmaz — Schatz, состоя неделе. Такие же результаты получены в экспе щий из двух сегментов длиной 7 мм каж риментах с имплантацией стентов в атеросклеро дый, соединенных металической распоркой тически измененную аорту кроликов. Работы по («суставом») для увеличения гибкости (б) имплантации стентов в коронарные артерии со Для имплантации стентов Palmaz — Schatz су бак выполнены совместно с R. Schatz. При этом ществуют некоторые анатомические ограничения:

применяли стандартные баллоны для коронар • наличие атеросклеротического повреждения ной ангиопластики. Диаметр стентов составлял в артериальном сегменте, диаметр которого <3 мм;

3–3,5 мм. Первые опыты показали, что стент • наличие повреждения, длина которого является слишком ригидным, чтобы проходить >10 мм;

через извитые сегменты артерий или устанавли • наличие больших артериальных ветвей, от ваться в них;

такой стент был пригоден только для имплантации в проксимальный отдел правой ко- ходящих от пораженного сегмента.

ронарной артерии. Для создания большей гибко- При имплантации стентов Palmaz — Schatz применяют проводниковые катетеры 8 F с вну сти стент Palmaz длиной 15 мм был разделен на два тренним диаметром 0,079 или 0,084 дюйма. Про трубчатых сегмента по 7 мм каждый, соединенных водниковые катетеры с внутренним диаметром между собой гибкой металлической распоркой 0,084 дюйма предпочтительнее, поскольку вве длиной 1 мм («сустав» стента). В настоящее время дение контрастного вещества, необходимое при стент в сжатом состоянии представляет собой две имплантации стента, по такому проводнику трубки с диаметром 1,6 мм и длиной 7 мм каждая, имеющих большое количество щелеобразных про- производится легче. После катетеризации устья коронарной артерии выполняют предилатацию резей длиной 3,5 мм и соединенных между собой гибкой тонкой проволокой длиной 1 мм. В рас- стеноза баллоном диаметром 2,5 мм;

при этом ширенном состоянии стент по конфигурации необходимо использовать коронарные провод напоминает кристаллическую структуру алмаза ники длиной 3 м для замены баллона-катетера на (рис. 1.33). Современная система доставки стента систему доставки с фиксированным на ней стен включает стент Palmaz — Schatz, расположенный том. По созданному каналу к месту повреждения на гибком полиэтиленовом баллоне, имеющем артерии подводят стент. Решающим моментом рентгеноконтрастные отметки для идентифика- является тщательный выбор положения стента ции проксимальной и дистальной точек стента. в месте повреждения артерии. Для этого при вы Система доставки снабжена также оболочкой, по- боре позиции следует контрастировать русло ар 748 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС терии и, ориентируясь на рентгеноконтрастные денного у 92% этих больных. Частота рестенозов маркеры, установить стент так, чтобы центр сте- в группе больных, которым выполняли имплан ноза совпал с центром стента. Убедившись, что тацию стентов, составила 22%;

в группе ЧТКА — это условие соблюдено, оболочку, покрывающую 32%. В рандомизированном исследовании Stent стент, удаляют и производят раздувание баллона, Restenosis Study (STRESS) также сравнивали ре на котором расположен стент. Поскольку бал- зультаты ЧТКА и имплантации стентов Palmaz — лон, применяемый в системе доставки, не явля- Schatz у больных со стабильной стенокардией и ется достаточно прочным, то полного расшире- объективным подтверждением ишемии. Крите ния стента при его раздувании не происходит, рии исследования включали:

поэтому требутся дополнительное расширение 1. Наличие первичных повреждений натив стента другим баллоном. ных коронарных артерий.

2. Стенозы длиной 15 мм.

Рестенозы после имплантации стентов 3. Диаметр пораженных сегментов 3 мм.

Palmaz — Schatz Частота успешно проведенной процедуры Имплантацию первых стентов Palmaz — при имплантации стентов составила 96,1% (все Schatz выполняли в плановом порядке у больных го — 207 больных);

при ЧТКА — 83% (всего — со стабильной стенокардией. Результаты лече- 203 больных). Частота рестенозов в группе паци ния первых 213 больных опубликованы в 1991 г. ентов с имплантированными стентами составила Имплантация 1 стента выполнена в 88% случаев;

29,1%, а в группе больных, которым выполнена остальным пациентам имплантированы 2 стен- ЧТКА, — 42,7%. Таким образом, по результатам та, поскольку длина повреждений у этих боль- вышеприведенных исследований установлено, ных превышала 15 мм. У пациентов, которым что частота рестенозов при оптимальных резуль имплантировали 1 стент, рестенозы отмечены татах имплантации стентов в нативные коро в 20% случаев. Количество рестенозов увеличи- нарные артерии при их первичном поражении лось до 50% у больных, которым имплантирова- и длине стенозов 15 мм значительно ниже, чем но несколько стентов. Fajadet и соавторы сооб- при ЧТКА этих же повреждений.

щили об опыте имплантации стентов Palmaz — Стенты Palmaz — Schatz могут быть успешно Schatz у 79 больных. Общее число рестенозов у имплантированы при атеросклеротическом по этих больных в течение 6-месячного наблюдения ражении венозных аортокоронарных шунтов. По составило 15,2%. В 1992 г. появилось сообщение данным различных исследований общая частота о первичных результатах многоцентрового ис- рестенозов при имплантации стентов в веноз следования, в которое вошли 206 больных, 97% ные шунты находится в пределах от 16 до 29%;

из которых находились под наблюдением 6 мес. при этом отмечено, что при имплантации стен Рестенозы в популяции больных высокого риска тов в сегменты шунтов, ранее подвергшихся ди (имплантация 2 стентов или имплантация стен- латации, частота рестенозов повышается до 47%.

тов при рестенозе) наблюдались в 36% случаев;

Однако и этот показатель ниже, чем частота ре при имплантации единичных стентов при пер- стенозов после ЧТКА венозных шунтов. По ре вичных стенозах частота рестенозов составила зультатам ретроспективного исследования, про 16% (если после имплантации стента остаточный веденного Douglas и соавторами, рестенозы после стеноз не наблюдался, то в этих случаях частота ЧТКА развиваются в 64% случаев, их количество рестенозов составляла 6%). Сходные данные увеличивается до 80% при ЧТКА стенозов аорто получены в исследовании Savage и соавторов: венозного соустья.

имплантация стентов при первичных стенозах В публикации о многоцентровом исследова осложнилась рестенозом в 14% случаев, в то нии, проводившемся с 1988 по 1991 г. с участием время как при имплантации стентов при ресте- 1189 больных, сообщается о течении стенокардии нозе повторный стеноз отмечен у 38% больных. вследствие рестенозов после имплантации стентов В многоцентровом исследовании, проводившем- Palmaz — Schatz. Стенокардия среднего и высоко ся в Бельгии и Нидерландах (BENESTENT), срав- го функционального класса у больных с рестено нивали отдаленные результаты ЧТКА (258 паци- зом (сужение просвета >50%) после стентирова ентов) и имплантации стентов Palmaz — Schatz ния наблюдалась только в 32,5% случаев. Медика (262 пациента) при стабильной стенокардии и ментозную терапию проводили у 30,3% больных первичных повреждениях коронарных артерий. с ангиографически подтвержденным рестенозом Получены отдаленные результаты количествен- (степень сужения составляла в среднем 69%), ного ангиографического исследования, прове- у 16% больных со степенью сужения просвета ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС в среднем до 80% выполнили плановую АКШ;

Минимальный диаметр стентов Gianturco — у этих больных симптоматика была более выра- Roubin при их расширении составляет 2 мм;

жена. Повторную баллонную ангиопластику вы- максимальный — 4 мм. Выпускают также стенты полняли у 39,7% пациентов. Осложнений после диаметром 2,5;

3 и 3,5 мм.

ЧТКА не отмечено. Данные ангиографического и эндоваскулярного УЗИ подтверждают теорию механизма возникновения рестенозов, развиваю щихся в месте имплантации стентов. Согласно этой теории рестенозы являются результатом вто ричной пролиферации неоинтимы через отвер стия трубчатого стента — реакцией на компрес сию стенки сосуда, оказываемую стентом.

В клинической практике имплантация труб чатых стентов Palmaz — Schatz при соблюдении условий, о которых говорилось выше, вызывает относительно малое количество тромботических осложнений и рестенозов. О популярности стен Рис. 1.34. Проволочный стент Gianturco — Roubin.

тов этой конструкции свидетельствует тот факт, Стент изготовлен из хирургической не что к 1997 г. их продано более четверти миллиона.

ржавеющей стальной проволоки диамет В 1994 г. стенты Palmaz — Schatz одобрены FDA ром 0,006 дюйма, накручивается по типу (США) для лечения пациентов с симптоматиче серпантина на баллон. Два рентгенокон ской ИБС. К недостаткам применения этих стен трастных маркера отмечают проксималь тов можно отнести их ригидность и анатомические ную и дистальную точки стента ограничения. Сейчас разрабатываются и внедря ются другие конструкции трубчатых стентов с ис а пользованием других материалов и с различными вариантами базисного дизайна и длины.

Проволочный стент Gianturco — Roubin б Проволочный кольцеобразный баллон расширяемый стент Gianturco — Roubin (Cook Inc.) изготавливают из одноволоконной прово локи хирургической нержавеющей стали диа метром 0,006 дюйма. Проволока обернута вокруг очень мягкого баллона-катетера таким образом, что через каждый полный оборот вокруг баллона в проволока U-образно «разворачивается назад» на 180° (рис. 1.34, 1.35). Такая конструкция стента Рис. 1.35. Имплантация проволочного стента позволяет ему свободно расширяться при разду Gianturco — Roubin в коронарную арте вании баллона без изменения длины. Материал, рию после ее предварительной дилатации из которого изготовлен баллон, толще и мягче баллоном-катетером. Зона коронарного материала, из которого изготавливают баллоны стеноза после предилатации: отмечаются для обычной ангиопластики. Применение этого участки разрыва и отслоения интимы (а).

материала увеличивает профиль баллона, однако Имплантация стента с помощью раздутого значительно снижает риск повреждения стен баллона (б). Оптимальный геометрический та при его доставке к поврежденному сегменту.

эффект после имплантации стента (в) Стенты длиной 12 и 20 мм (размеры определя Разработку стента начал C. Gianturco в 1979 г.

ются от первого до последнего полного кольца) монтируются производителем на баллоны дли- Автор исследовал возможности применения стен ной 20 и 30 мм соответственно. На баллон на- та в периферических артериях. В 1985 г. стент адап несены два рентгеноконтрастных маркера, обо- тирован для использования в коронарном русле в значающие проксимальную и дистальную точки совместной работе с G. Roubin. Первые экспери стента. Первое и последнее полные кольца стен- менты на собаках продемонстрировали возмож та располагаются на 2–3 мм кнутри от маркеров. ность легкой имплантации стента в коронарные 750 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС артерии собак, а также стойкую сохранность ронарное русло в тех случаях, когда повреждение функции стентированных сегментов. В 1987 г. артерии расположено в средних или дистальных FDA дало согласие на проведение первого этапа отделах за извитыми участками артерий. При им исследования стента в клинической кардиологии, плантации стентов отбирают проводники, длина спонсируемого автором (G. Roubin). В этом ис- которых позволяет произвести замену баллона следовании стент применяли при острых тромбо- катетера на систему доставки стента.

тических осложнениях ЧТКА. Развития Q-ИМ у Имплантацию стента Gianturco — Roubin вы больных, которым был имплантирован стент, не полняют в тех случаях, когда после первичной отмечено;

к 8-му дню они были выписаны из ста- ЧТКА определяется значительная диссекция ционара. На основании результатов первого этапа интимы, при которой существует риск острой исследования FDA одобрило проведение даль- окклюзии артерии. По возможности (в тех слу нейших многоцентровых исследований, спонси- чаях, когда длина поврежденного участка не пре руемых владельцем патента и производителями вышает 1 см) предпочтение необходимо отдавать стента. 1 июня 1993 г. FDA разрешило примене- стентам длиной 12 мм, поскольку они содержат ние стента в широкой клинической практике. меньшее количество металла и, следовательно, При имплантации стентов Gianturco — Roubin являются менее тромбогенными, чем стенты необходимо уделить особое внимание отбору до- длиной 20 мм. Кроме того, эти стенты легче про полнительного инструментария. Для импланта- ходят в извитые участки артерий. В тех случаях, ции стентов диаметром 3 мм пригодны провод- когда имеются затруднения при ангиографиче никовые катетеры 8 F с внутренним диаметром ской оценке степени диссекции артерии, авторы 0,077 дюйма. Для стентов диаметром 3,5 или рекомендуют применять длинные стенты. Опыт 4 мм используют проводниковые катетеры 8 F показал, что диссекция, не прикрытая стентом, с внутренним диаметром 0,089 дюйма или про- чаще всего является причиной острого тромбоза водниковые катетеры 9 F. Рекомендуется, чтобы стентированного сегмента артерии. Результаты диаметр расширенного стента на 0,5 мм превы- долгосрочных наблюдений продемонстрирова шал диаметр стентируемого сегмента. Следо- ли, что наилучшие результаты достигаются в тех вательно, в случае поражения сегмента артерии случаях, когда соотношение диаметра стента диаметром 3 мм необходим проводниковый ка- и диаметра артерии составляет 0,9±1,1.

тетер с внутренним диаметром 8 F или катетер При проведении стента по сосудистому рус 9 F. Для проведения баллона со стентом требу- лу с помощью системы доставки не должно воз ются адаптеры Tuohy — Borst с большим просве- никать ощущения сопротивления, требующего том (6 F). Обычно при имплантации стентов приложения чрезмерного усилия. Если в прокси Gianturco — Roubin применяют правый и левый мальном участке артерии имеются сужения, ко катетеры Judkins, отдавая предпочтение катете- торые будут препятствовать проведению стента, рам с короткой верхушкой. При низком отхож- необходимо выполнить предварительную дила дении устья левой коронарной артерии, при вы- тацию этих сегментов. Перед имплантацией хи раженной извитости ее проксимального отдела, рург должен убедиться в том, что в месте стеноза а также при катетеризации венозных шунтов, отсутствуют участки кальцификации, затрудняю имеющих соустье с левой стенкой аорты, исполь- щие дилатацию, поскольку кальцификаты могут зуют катетеры left Amplatz. Для катетеризации согнуть кольца стента при его расширении. Не венозных шунтов, имеющих соустье с правой посредственно перед расширением стента необ стенкой аорты и отходящих низко, применяют ходимо увериться в том, что позиция стента вы многоцелевые катетеры. Необходимо выбирать брана правильно. При этом необходимо помнить, такие проводниковые катетеры, которые создают что полные (360°) кольца стента располагаются достаточную поддержку системе доставки стента на 3 мм внутрь от каждого маркера. Контрольная при пересечении места повреждения артерии. коронарография помогает визуализировать коль Для имплантации стентов Gianturco — Roubin ца, расположенные между проксимальным и дис чаще всего пользуются сверхгибкими коронарны- тальным маркерами, и выбрать точное положение ми проводниками диаметром 0,016 дюйма (USCI стента. Расположив стент в точном соответствии Hyperflex). Менее часто применяют проводники с повреждением артерии, производят раздувание диаметром 0,018 дюйма (USCI Hyperflex или ACS баллона под давлением 4–5 атм в течение 15–30 с, High Torque Floppy). Эти проводники необходи- на котором размещен стент. Вначале раздува мы для создания большей силы поддержки при ют баллон до 4 атм. Если этого недостаточно для проведении системы доставки стента через ко- полного расширения стента, необходимо разду ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС вать баллон до 5–6 атм. Высокое давление при В исследовании, проведенном в Универси раздувании стента не рекомендуется, так как это тетском госпитале Алабамы (США), имплан может привести к деформации колец стента: диа- тация стентов Gianturco — Roubin выполнена у метр баллона на 0,5 мм больше диаметра стента, а 118 больных, у 7,6% из них имплантация стентов стенты Gianturco — Roubin изготовлены из доста- осложнилась тромбозом. Во всех случаях, кроме точно податливого материала. Однако в сосудах одного, ЧТКА была проведена успешно;

в одном диаметром >4 мм (например в венозных шунтах) случае выполнено ургентное АКШ.

допускается раздувание баллона под более высо- Анализ данных другого исследования опреде ким давлением (максимум 9 атм.). После полного лил факторы, явившиеся причиной тромбозов расширения стента баллон в течение 15 с сдувают стентированных сегментов. К ним относятся:

до минимального профиля и постепенно удаля- • остаточный участок диссекции, непокры ют в просвет проводникового катетера, оставляя тый стентом;

внутрикоронарный проводник за стентирован- • малый (<2,5 мм) диаметр стента.

ным сегментом;

выполняют контрольную коро- Остаточная диссекция отмечена в 6,4% слу нарографию. В некоторых случаях, несмотря на чаев без развития тромботических осложнений точную оценку длины поврежденного участка, и в 44% случаев имплантация стентов осложнилась оказывается, что дистальнее места имплантации тромбозом. Малый диаметр стента также является стента наблюдается остаточная диссекция. В та- значительным и независимым предиктором тром ких ситуациях может быть выполнена имплан- бообразования в стентированном сегменте.

тация второго стента в дистальный сегмент. При В многоцентровом регистрационном иссле этом предпочтение необходимо отдавать стенту довании имеются данные анализа коронаро длиной 12 мм, поскольку такие стенты более сво- грамм, выполненных 338 больным в отдален бодно проходят через стентированные сегмен- ный послеоперационный период (181±47 дней).

ты. Прохождение второго стента осуществляется Средняя степень первичных стенозов составила легче в тех случаях, когда ранее стентированный 46,3±31,3%. Рестенозы, которые определялись участок не изогнут;

это исключает соприкоснове- как повторные сужения стентированных сегмен ние первого стента со вторым и их повреждение. тов артерий на 50%, выявлены у 136 больных.

Если же изначально было определено, что уча- Опубликованы данные отдаленного (5±2 мес) сток диссекции >20 мм, можно планировать им- коронарографического обследования больных, плантацию двух стентов, однако при этом первый которым в Университетском госпитале Алаба стент имплантируют в дистальный сегмент, а вто- мы проведена имплантация стентов Gianturco — рой — в проксимальный. Вследствие того, что Roubin в 146 коронарных сегментах. Общее коли кольца в стентах Gianturco — Roubin не являются чество рестенозов в этом исследовании составило замкнутыми, нельзя исключить пролапс отслоив- 45%. При анализе различных коронарографиче шейся интимы в просвет сосуда. Этот дефект мо- ских условий имплантации стентов выявлены не жет быть исправлен путем повторного раздувания которые факторы, влияющие на развитие ресте баллона;

для этого рекомендуется использовать нозов. Во-первых, стентирование простых стено баллон, способный выдержать высокое давление зов сопровождалось развитием рестенозов в 14%, с увеличенной экспозицией раздувания. Кроме а сложных стенозов — в 50% случаев (р<0,002).

этого, может быть выполнена имплантация вто- Во-вторых, имплантация стентов малых (2, рого стента внутри стентированного сегмента. мм) диаметров вызывала развитие рестенозов в По данным многоцентрового регистрацион- 55% случаев, в то время как имплантация стен ного исследования, проведенного с августа 1988 тов диаметром 3 мм сопровождалась развитием по февраль 1992 г., выполнено 1255 имплантаций рестеноза в 31% случаев (р<0,02). В-третьих, в тех стентов Gianturco — Roubin;

в 779 случаях им- случаях, когда соотношение диаметра стента и плантировали длинные стенты (20 мм), в 476 — диаметра сосуда соответствовало 0,9–1,1, количе короткие (12 мм). Имплантация длинных стентов ство рестенозов составило 30%;

когда же это соот проведена успешно в 95% случаев;

коротких — ношение было выше или ниже указанных цифр, в 96,9%. Смертность при имплантации длинных рестенозы наблюдали соответственно в 48 и 55% стентов составила 2,7%;

Q-ИМ диагностирован случаев (р<0,02). Таким образом, имплантация в 3% случаев, не-Q-ИМ — в 4,2%. Ургентную стентов большого диаметра в артериальные сег ЧТКА выполнили у 4,6% больных. При имплан- менты, в которых локализуются неосложненные тации коротких стентов эти показатели составили атеросклеротические бляшки, при соотношении 4,1;

5,6;

4,7 и 3,6% соответственно. диаметра стента и стентируемого сегмента 0,9– 752 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС 1,1 максимально уменьшит количество рестено- просвет стента, давление в баллоне может быть зов. Опубликованы данные, что при имплантации повышено до 10–11 атм. Увеличение диаметра стентов в венозные шунты рестенозы отмечены стента не вызывает уменьшения его длины.

в 30% случаев. Такое сравнительно небольшое а количество рестенозов при имплантации стентов в венозные шунты обусловлено, очевидно, боль шим диаметром шунтов.

Имплантация стентов Gianturco — Roubin при острых окклюзиях, развивающихся после ЧТКА, б значительно уменьшило количество реокклюзий, которые являются причиной внутригоспиталь ной смертности, развития острых ИМ и требую щих выполнения ургентного АКШ. Несмотря на то что количество рестенозов, развивающихся Рис. 1.36. Танталовый стент Wiktor: одноволокон после имплантации стентов Gianturco — Roubin, ная кольцевая (с синусообразным профи сравнительно велико, необходимо принимать лем) проволочная конструкция, размещен во внимание тот факт, что выполнение повтор- ная на баллоне;

стент Wiktor, расположен ной баллонной ангиопластики в этих ситуациях ный на нераздутом баллоне-катетере (а);

стент Wiktor, расположенный на раздутом при низкой частоте успешного выполнения этой баллоне-катетере (б) процедуры приводит к еще большему количеству рестенозов.

Как упоминалось выше, в некоторых евро пейских клиниках в настоящее время проходит Танталовый стент Wiktor многоцентровое тестирование стентов Wiktor.

Стенты Wiktor изготавливают из одноволокон С декабря 1990 по июнь 1992 г. в различных ной танталовой проволоки диаметром 0,125 мм.

медицинских центрах Европы выполнена им Танталовая проволока обеспечивает хорошую плантация стентов Wiktor у 210 больных по по визуализацию стента во время рентгеноскопии.

воду острой или угрожающей тромботической После имплантации танталовая проволока окис окклюзии коронарных артерий. Имплантацию ляется, образуя стабильное биосовместимое со стентов не проводили при хронических окклюзи единение, которое не подвержено коррозии.

ях, окклюзиях венозных и артериальных шунтов, Стенты Wiktor состоят из колец, соединенных диффузном поражении коронарного русла (трех между собой и имеющих синусообразный про сосудистом поражении или наличии нескольких филь (рис. 1.36). Кольцеобразная проволочная стенозов в одной коронарной артерии), а так конструкция стентов Wiktor не вызывает выра же при выраженном нарушении функции ЛЖ женного тромбообразования в месте их имплан (ФВ <30%). Кроме того, стентирование не про тации, так как стент покрывает <10% поверхно водили при поражении сосудов, диаметр которых сти эндотелия в стентируемом сегменте сосуда.

был <3 мм. Противопоказанием также являлись Кроме того, такая конструкция значительно уве- заболевания, которые могли привести к развитию личила гибкость этих стентов по сравнению со геморрагических осложнений (язвенная болезнь стентами трубчатой конструкции. Вместе с тем и цереброваскулярные нарушения).

синусообразный профиль колец повышает рези- В исследовании предпринята попытка им стентность стента к радиальной силе сосудистой плантации 231 стента у 210 больных;

успешными стенки. Стенты Wiktor имеют длину 14–16 мм были 219 из них (198 больных). Стенты импланти и поставляются на стандартном баллонном кате- ровали в передней межжелудочковой ветви левой тере с полиэтиленовым баллоном длиной 25 мм.

коронарной артерии в 52%, в правой коронарной Техника имплантации стента Wiktor сходна артерии — в 34%, в огибающей ветви левой ко с техникой имплантации других стентов, рас- ронарной артерии — в 13%, в ствол левой коро ширяемых с помощью баллона. Профиль стен- нарной артерии (вследствие повреждения устья та в сжатом состоянии составляет 1,5 мм. После во время коронарографии) — в 1% случаев. Бла предилатации пораженного участка коронарной гоприятные клинические результаты получены в артерии стент по стандартной методике подво- 74,2% случаев. Смертность в этом исследовании дят к месту имплантации и расширяют при раз- составила 3,5%: 4 больных умерли во время ур дувании баллона под давлением 8 атм.;

если не- гентного АКШ, 2 — вследствие острых тромбозов обходимо несколько увеличить окончательный стентированных коронарных артерий, 1 — от кар ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС диогенного шока, развившегося после импланта- мешает достоверно оценить результаты имплан ции стента в место диссекции ствола левой коро- тации: рентгеноконтрастные синусообразные нарной артерии, незащищенного шунтом. АКШ кольца стентов могут «скрадывать» рентгеноло выполнено у 35 больных: 25 из них — в ургентном гическую картину пристеночного тромбообразо порядке, 10 — в плановом. Ургентное АКШ про- вания или диссекции.

водили после безуспешных попыток имплантации Таким образом, проволочные кольцеобразные стентов (7 больных), продолжающейся ишемии стенты Wiktor можно успешно применять в случа миокарда (6), тромбоза стентированных сегмен- ях острой и угрожающей окклюзии, развившейся тов (12). Плановое АКШ выполняли в тех случаях, в результате осложнений ЧТКА. Для снижения когда при возможном тромбозе стентированного частоты тромботических осложнений после им сегмента артерии под угрозой повреждения ока- плантации этих стентов разрабатываются модели зывалась большая зона миокарда. Q-ИМ развился с гепариновым и гирудиновым покрытием. Сей у 16 больных: у 4 — при неудачной попытке им- час налажен выпуск танталовых стентов Cordis.

плантации стентов (зона ишемии миокарда в этих По конструкции эти стенты сходны со стентами случаях была малой для выполнения АКШ) и у Wiktor. Стенты Cordis проходят клинические ис 12 — вследствие тромбоза стентированного сег- пытания под контролем FDA (США).

мента. У 10 больных развился не-Q-ИМ.

Наиболее частым осложнением имплантации Новые модели внутрикоронарных стентов стентов Wiktor была острая тромботическая ок- Широкое клиническое применение первых клюзия стентированных сегментов, отмеченная образцов внутрикоронарных стентов (эти стен у 28 больных: у 12 из них это осложнение разви- ты называют также стентами первой генерации), лось в течение первых 24 ч, у остальных — в тече- описание которых приведено выше, продемон ние последующих 24 дней. Повторную ЧТКА вы- стрировало, что стентирование коронарных полнили у 3 больных, ургентное АКШ — у 13. Ме- артерий позволяет существенно уменьшить ко дикаментозное лечение назначено 12 пациентам. личество острых тромбозов, значительных кар Контрольную коронарографию проводили че- диальных осложнений, а также рестенозов, раз рез 6 мес после операции у 110 больных, успеш- вивающихся в результате ЧТКА.

но перенесших имплантацию стентов. Рестеноз Доказав практическую пользу создания ис (сужение стентированных сегментов на 50%) кусственного каркаса стенки артерии в месте ее выявлен у 29 пациентов;

только у 8 из них рестено- атеросклеротического поражения, исследователи зы вызывали симптомы стенокардии. Повторную продолжали и продолжают усовершенствовать ЧТКА выполнили у 9 больных, у 1 — плановое конструкцию стентов. Эти усовершенствования АКШ, 12 больных получали медикаментозную те- направлены в первую очередь на устранение та рапию, у 7 больных лечение не проводили. ких недостатков, как низкие гибкость и жесткость По данным многоцентрового исследования стентов. Недостаточная продольная гибкость установлено, что по таким показателям, как коли- стентов ограничивает их применение в дисталь чество успешных имплантаций, уровень благопри- ных отделах коронарных артерий при наличии ятных клинических исходов, результаты имплан- проксимальных изгибов, а также затрудняет стен тации стентов Wiktor сравнимы с результатами им- тирование извитых сегментов. Слабая жесткость плантаций стентов других конструкций, которые стента не позволяет создать достаточное сопро проводили при острой и угрожающей окклюзии тивление стретчинговой силе (силе радиального коронарных артерий. Частота ретромбозов хотя и сжатия в ответ на растяжение) со стороны стен остается достаточно высокой (14%), однако также ки артерии. На указанные качества влияют такие сравнима с результатами аналогичных исследова- факторы, как материал, из которого изготавлива ний, причем во всех исследованиях четко просле- ют стент;

конфигурация звеньев или колец стен живается такая закономерность: чем меньше диа- та;

использование проволочной или трубчатой метр артериального стентированного сегмента, тем конструкции;

способ соединения звеньев.

больше вероятность его ретромбозов. Кроме того, немаловажными характери Достоинством стентов Wiktor является их стиками стентов являются размер их диаметра рентгеноконтрастность: хорошая визуализация в сжатом состоянии (профиль стента), а также стента во время имплантации сокращает время состояние наружной поверхности стента. Эти процедуры. Это обстоятельство особенно ценно характеристики влияют на способность стента при имплантации стентов в ургентных ситуаци- свободно передвигаться в просвете коронарных ях. Однако рентгеноконотрастность этих стентов артерий при его доставке к цели.

754 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Улучшение качества стентов, выпускаемых которая позволяет использовать минимальное промышленностью в последние годы, расшири- количество баллонного материала (XCELON), ло спектр показаний к стентированию коронар- располагающегося вне стента, что в свою очередь ных артерий. Практически все последние кон- сводит к минимуму риск диссекции интимы со струкции стентов пригодны для стентирования суда вне стента (рис. 1.38). Рекомендуемое дав ление при раздувании баллона — от 8 до 16 атм по перечисленным показаниям.

(при давлении 14 атм и выше диаметр баллона Рассмотрим характеристики коронарных стентов, конструкции которых разработаны не- увеличивается на 0,25 мм). На баллоне имеются давно. Несмотря на то что клинические испыта- проксимальный и дистальный рентгенконтраст ные маркеры. Система доставки, так же, как и ния еще продолжаются, эти стенты, в силу того, что на сегодня они обладают наилучшими каче- стент, обладает высокой продольной гибкостью.

ствами, широко применяют во многих клиниках мира. Однако, принимая во внимание непрерыв ное усовершенствование конструкций стентов, есть основания полагать, что в недалеком буду щем появятся еще более совершенные образцы.

Стент ACS Multi-link Tristar (Guidant Vascular Intervention Group, Santa Clara, CA, USA) Рис. 1.38. Стент ACS Multi-link Tristar. Стент Стенты ACS Multi-link Tristar (рис. 1.37) со фиксирован на баллоне-катетере системы стоят из множества звеньев, которые имеют вид S.T.E.P., которая минимизирует влияние рифленых колец. Стенты ACS Multi-link Tristar давления баллона на стенку артерии, не вырезают лучом лазера из цельной стальной подвергающуюся стентированию трубки (нержавеющая сталь 316 L). Ширина Сообщение о первых клинических испытани стальной полоски, остающейся после обработки ях стентов ACS Multi-link опубликованы в 1993 г.

трубки лазером, составляет 0,10 мм;

толщина – В 1994 г. начато многоцентровое исследование 0,14 мм. Стент, диаметр, которого после расши стентов ACS Multi-link. С 1995 г. стенты ACS Multi рения составляет 3,0 мм, занимает 15% площади link используют в клиниках Европы, Азии и Ка стентированной стенки артерии. Длина стентов нады. В 1996 г. получено одобрение FDA для при ACS Multi-link Tristar после их расширения до за менения этих стентов в США. С 1997 г. выпускают данного диаметра уменьшается на 2,7%.

стенты ACS Multi-link Duet, а с 1999 — стенты ACS Multi-link Tristar. В настоящее время эти стенты применяют в клиниках Европы, Азии и Канады.

Клинические исследования стентов ACS Multi link Tristar продолжаются. Ниже мы приводим ре зультаты некоторых из них.

1. WEST I (West European Stent Trial I, стент ACS Multi-link). В исследование включены 102 боль Рис. 1.37. Стент ACS Multi-link Tristar. Тубуляр ных. Частота развития серьезных кардиальных ный баллон-расширяемый стент. Дизайн осложнений, развившихся в течение 1-го месяца стента обеспечивает ему максимальную наблюдения, составила 5,9%;

в течение 6 мес — гибкость при прохождении извитых сег 17,6%;

в течение 1 года — 18,8%. Частота ресте ментов коронарных артерий нозов в стентированных сегментах коронарных Стенты ACS Multi-link Tristar выпускают дли- артерий в течение 1 года наблюдений — 12%.

ной 8;

13;

18;

23;

28;

33 и 38 см;

диаметр в рас- 2. WEST II (West European Stent Trial II, стент ширенном состоянии может составлять 2,5;

2,75;

ACS Multi-link). В исследование включены 3,0;

3,5 и 4,0 мм. Эти стенты обладают высокой 165 больных. Частота развития острых послеопе продольной гибкостью, выдерживают силу ради- рационных тромбозов составила 1,2%, серьезных ального давления на сжатие до 35 psi.

кардиальных осложнений в течение 1 мес наблю Стенты ACS Multi-link Tristar расширяются дения — 1,8%;

в течение 6 мес — 9,1%. Для оценки с помощью баллона. Для доставки и импланта- результатов применялись коронарографическое ции этих стентов используется баллонная си- и внутрисосудистое УЗИ.

стема monorail S.T.E.P (Short Transitional Edge 3. ASCENT (ACS Multilink Stent Trial). В иссле Protection). Эта система имеет конфигурацию, довании проводили сравнение результатов имплан ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС тации стентов ACS Multi-link и Palmaz — Schatz 10. DUET Europe (Стент ACS Multi-link Duet).

у1040 больных, которых наблюдали в течение 9 мес. Проведено 6-месячное наблюдение 210 больных, Проводили оценку клинических и ангиографиче- у которых выполнена имплантация стентов ACS Multi-link Duet в местах атеросклеротических по ских данных. Частота развития острых тромбозов при имплантации стентов Palmaz — Schatz состави- вреждений длиной от 8 до 23 мм. Частота развития ла 1,7% в сравнении с 0,6% при имплантации стен- серьезных кардиальных осложнений, развивших ся в течение первых 30 дней, составила 4,3%;

в те тов ACS Multi-link. Частота серьезных коронарных чение 6-месячного наблюдения — 16,7%. Частота осложнений, развившихся в течение 9 мес после рестенозов за 6 мес наблюдения составила 16,3%.

имплантации стентов Palmaz — Schatz, составила Ряд исследований, проводящих оценку ре 15,9%;

при имплантации стентов ACS MuIti-link — зультатов имплантации стентов ACS Multi-link 12,5%. Частота рестенозов при имплантации стен Duet (CADILLAC (Controlled Abciximab and тов Palmaz — Schatz составила 22,1%;

при имплан Device Investigation to Lower Late Angioplasty тации стентов ACS Multi-link — 16,1%.

Complications) — 2000 больных;

SOS (Stent or 4. ASCENT (Restenosis Registry) (раздел в ис Surgery) — 1000 больных;

AMIGO (Atherectomy следовании ASCENT). Проведено наблюдение before MULTI-LINK Improves Lumen Gain and больного в течение 9 мес, у которых выполнено Clinical Outcomes) — 750 больных;

DESIRE (Drug стентирование по поводу рестенозов, развивших Eluting Stents for In-Stent Restenosis) — 500 боль ся в результате ЧТКА. Частота развития серьезных ных), еще не завершены;

их результаты не опу кардиальных осложнений составила 13,9%.

бликованы. Летом 1999 г. началось исследова 5. High ASCENT (раздел в исследовании ние SLIDE US, целью которого является оценка ASCENT). Проведено 30-дневное наблюдение результатов имплантации стента ACS Multi-link 101 больного, у которых при имплантации стен Tristar у 250 больных.

та ACS Multi-link проводили раздувание баллона На рис. 1.39 приведены коронарограммы, вы под большим давлением. Частота развития се полненные до имплантации стента ACS Multi рьезных кардиальных осложнений, развившихся link (А), непосредственно после операции (Б) за период наблюдения, составила 2,0%.

и после 6-месячного наблюдения (В). Результат 6. Long ASCENT (раздел в исследовании стентирования хороший.

ASCENT). В исследовании проводили 30-дневное наблюдение больных, у которых были имплан Стент BeStent Brava;

модели BES и BEM тированы стенты ACS Multi-link длиной более (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) мм (15;

25 и 35 мм). Частота развития серьезных Основной особенностью стентов BeStent кардиальных осложнений за время наблюдения (рис. 1.40) является их конструкция, исполненная составила 3,5%.

в виде соединяющихся циркулярных и продоль 7. IVUS (Intravascular ultrasonography)(стент ных металлических полос, имеющих вид серпан ACS Multi-link). Проводили 12-месячное на тина. Во время расширения стента происходит блюдение 49 больных с применением внутри вращение в местах соединения полос, что приво коронарного УЗИ. Частота развития серьезных дит к их выпрямлению (рис. 1.41);

таким образом, кардиальных осложнений за период наблюдения BeStent при расширении совершенно не укорачи составила 2%. Отмечено значительное увеличе вается, а ортогональная концентрация стретчин ние средних значений ширины просвета в месте говой силы стенки артерии, направленной ради имплантации стентов при раздувании баллона до ально, не оказывает деформирующего действия.

12 атм (по сравнению с результатами при разду BeStent изготавливают из нержавеющей стали.

вании баллона под давлением 8 атм).

Основой стента является цельный стальной ци 8. Japan (Стент ACS Multi-link). Наблюдали линдр, из которого вырезают серпантиновую сеть.

1123 больных в течение 6 мес после имплантации Сварка при изготовлении данного стента не при стента. Частота развития рестенозов в месте им меняется. Площадь, которую занимает стент в рас плантации стента составила 14%.

ширенном состоянии, составляет 12–19% площа 9. DUET US (Стент ACS Multi-link Duet).

ди сосуда (для модели BES) и 10–14% (для модели Проведено 6-месячное клиническое и коронаро- BEM). Размеры циркулярных полос: толщина — графическое обследование 270 больных. Частота 0,07 мм;

ширина — 0,11 мм. Размеры продольных развития серьезных кардиальных осложнений, полос: толщина — 0,07 мм;

ширина — 0,75 мм.

развившихся в течение 30 дней после вмешатель- Размеры расширенных стентов: 2,5–3,8 мм (для ства, составила 2,2%. модели BES) и 3,0–4,8 мм (для модели BEM).

756 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Стретчинговое давление, выдерживаемое стентом, составляет не менее 450 мм рт. ст. Длина выпу скаемых в настоящее время стентов составляет 8;

15 и 25 мм. BeStent модели BES предназначен для стентирования сосудов диаметром от 2,5 до 3,0 мм;

BeStent модели BEM — для стентирования сосудов диаметром от 3,0 до 4,5 мм. BeStent обладает хоро шей продольной гибкостью. На стенте имеются 2 рентгенконтрастных золотых маркера, указываю щих проксимальный и дистальный отделы стента.

а б Рис. 1.40. Немонтированный стент BeStent Brava до и после раскрытия. Золотые метки помогают четко определять положение стента до и после имплантации Рис. 1.41. Схема механизма расправления стента в BeStent Brava Рис. 1.39. Коронарограмма больного с бифуркаци- BeStent является баллон-расширяемым стен онным стентированием до ЧТКА (а), в мо- том. Система доставки стента — monorail с фик мент проведения ангиопластики («kissing- сированным на баллоне стентом. Минимальный balloon») (б), после ЧТКА (в) диаметр проводникового катетера, по которому ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС может пройти система доставки BeStent,— 1,6 мм кости. Ячеистая структура стента обеспечивает (катетеры 6 F). Диаметр проводникового просвета хороший доступ к боковым ветвям, отходящим системы доставки составляет 0,36 мм. Давление, от стентированного сегмента артерии. Площадь, при котором может произойти разрыв баллона, занимаемая стентом, составляет 20% общей пло имеющего диаметр 4 мм, — 14 атм. Рекомендуемое щади стенки стентированного сегмента. Толщина давление в баллоне при имплантации стента — нити 0,14 мм;

ширина 0,13 мм. Стенты BX вы 6 атм. (после сдувания баллона рекомендуется его пускают длиной 8;

13;

18;

23;

28 и 33 мм;

диаме повторное надувание под давлением до 12 атм).

тром — 2,25;

2,5;

2,75;

3;

3,5;

4;

4,5 и 5 мм.

Первые эксперименты по имплантации стента Стенты BX являются баллон-расширяемыми.

у животных начаты в 1995 г. В 1996 г. выполнены Для доставки стентов, имеющих диаметр от 2, имплантации BeStent у пациентов в Кейптауне до 4,5 см, требуется проводниковый катетер 6 F;

(ЮАР), Хайфе (Израиль), Милане (Италия) и Рот для стента диаметром 5 мм — 7 F. Доставка стен тердаме (Нидерланды). Пилотные исследования, тов проводится как системами rapid exchange по которым проводилась оценка стентов BeStent, (monorail), так и системами over-the-wire.

выполнены в 8 центрах Европы также в 1996 г.

Баллон в системе доставки изготавливают из В это исследование включили 217 больных как материала Duralin. Этот материал является до с первичными атеросклеротическими поражения статочно прочным (давление, при котором может ми коронарных артерий различной длины и слож произойти разрыв баллона, составляет 16 атм), хотя ности, так и рестенозами. Опубликованы резуль и податливым (при давлении около 15 атм диаметр таты годичного наблюдения 100 первых больных, баллона может увеличиться на от заданного).

у которых была выполнена имплантация стентов Система доставки обладает высокой продоль BeStent. Отсутствие значительных кардиальных ной гибкостью. Хорошо удерживает баллон при осложнений отмечено у 82% этих больных. В иссле проведении его к цели, а также легко проходит по дование Rose (Registry for Optimal Stent Evaluation) вторно через стентированные сегменты артерий.

вошли 120 больных как со стабильной, так и неста В феврале 1997 г. завершились эксперимен бильной стенокардией. Проводилась имплантация тальные испытания стента BX. Опыты показали, стентов в сегменты коронарных артерий, имею что стент BX, по сравнению со стентом Palmaz — щих единичные поражения длиной до 15 мм. Диа Schatz, гораздо реже повреждает сосудистую стен метр пораженных сегментов составлял 2,85±0, ку (0,05±0,15 против 0,44±0,44;

p<0,01) и вызывает мм. Частота развития рестенозов за 6-месячный меньшую гиперплазию неоинтимы (1,09±0,25 мм период наблюдения составила 21%;

годичная вы для стентов BX по сравнению с 2,92±2,26 мм для живаемость больных при отсутствии значительных стентов Palmaz — Schatz). Имплантация первой ге кардиальных осложнений — 75%. Исследование нерации стентов BX выполнена в клинике Милана в результатов имплантации стентов BeStent про мае 1997 г. После некоторой доработки создана вто должается в 3 начатых исследованиях: BESMART рая генерация стентов BX (BX Velocity), импланта (BEstent in SMall ARTeries;

Франция;

380 больных);

ция которых с января 1999 г. проводится в клиниках SISA (Stanting in Small Arteries;

Европа, Азия, Ка Милана и Тулузы. Хотя результаты клинических ис нада;

350 больных);

RAPS ( Radial Artery Patency пытаний стентов BX Velocity в настоящее время не Study;

Испания;

440 больных). Во всех этих иссле опубликованы, высокие потециальные возможно дованиях проводится сравнение результатов ЧТКА сти (низкий профиль, высокая продольная гибкость и имплантации BeStent в сосуды малого диаметра.

при значительной жесткости) свидетельствуют о Во всех 3 исследованиях проводится наблюдение том, что у этих стентов есть определенное будущее.

клинического состояния больных, дополняемое ангиографическим контролем. В США проводится Стент Coroflex (Braun Melsungen AG, Berlin, исследование, в котором сравниваются результаты Germany) имплантации стентов Palmaz — Schatz и BeStent.

Стент Coroflex (рис. 1.42) — баллон расширяемый, его вырезают из стальной трубки Стент BX Velocity (Cordis, A Johnson & Johnson (нержавеющая сталь 316 L) лазерным лучом с по Company, Warren, NJ, USA) следующей электрополировкой. Стент состоит из Стенты BX производят из нержавеющей стали.

Конструкция состоит из замкнутых ячеек, соеди- большого количества синусоидальных колец, сое ненных между собой гибкими металлическими диненных мостиками в средних точках (рис. 1.43);

нитями. Такая конструкция обладает достаточной такая конструкция придает стенту исключитель гибкостью при сохранении значительной жест- ную гибкость.

758 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Coroflex, очень высокая. Клинические испытания стента начались в 1998 г.— в Европе проведено ис ледование безопасности стента;

в 1999 г. открыт международный регистр. С 1999 г. формируется проспективное многоцентровое исследование непосредственных и отдаленных результатов им плантации стентов Coroflex.

Стент Coronary R-Stent (New Medical Technologies, Inc., Ft Coroflex Lauderdale, FL, USA) Coronary R-Stent изготавливают из стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L). Представляет собой конфигурацию двойной спирали и состоит из пяти зон: двух конечных, двух переходных и одной центральной (рис. 1.44). Конечные зоны состоят из двойной выпрямленной решетки, обладают слабой Рис. 1.42. Стент Coroflex гибкостью, однако наличие выпрямленных краев дает возможность оператору установить стент так, что он не будет захватывать здоровый участок ар терии. Переходные зоны обеспечивают плавный переход от жестких конечных зон к очень гибкой центральной зоне. Последняя состоит из двойной спиральной решетки, обеспечивающей стенту до статочную подвижность и жесткость. Размер ячеек расширенного стента не менее 4,5 мм, что разре шает хороший доступ к боковым ветвям в стенти Рис. 1.43. Изображение стента Coroflex с исполь- рованном сегменте артерии.

зованием сканирующего электронного ми кроскопа с разным увеличением Имплантированный стент Coroflex занимает 12% внутренней поверхности стентированного сегмента. Толщина металлической полоски со ставляет 0,09 мм. Профиль стента, монтированно го на баллоне, — 0,97 мм. Диаметр выпускаемых стентов Coroflex — 2,5;

3;

3,5 и 4,0 мм;

длина — 8;

13;

16 и 25 мм. При расширении длина стента уменьшается на 1–3%. Имплантированный стент выдерживает стретчинговую силу до 0,6 атм.

Система доставки состоит из баллона-катетера Рис. 1.44. Схема строения стента R-Stent (объяс Larus, на котором монтируется стент. Баллон нение в тексте) катетер относится к типу monorail, изготовлен Имплантированный стент занимает 18% по из высокопрочного материала Pamax, который верхности стентированного сегмента артерии.

при раздувании способен выдержать давление до Ширина металлической полоски — 0,1 мм;

тол 12 атм при имплантации стентов диаметром 4 мм щина — 0,12 мм (у стентов диаметром >3 мм тол и 15 атм при имплантации 2,5–3,5-миллиметро щина полоски составляет 0,13 мм). R-Stent вы вых стентов. Рекомендуемое давление в баллоне пускают как смонтированным на баллоне, так и при имплантации стента Coroflex — 8–12 атм.

вне системы доставки. Диаметр стентов — от 2, Проксимальный и дистальный отделы баллона имеют рентгенконтрастные отметки. Провод- до 3 мм (стенты этих диаметров имеют длину 9;

16;

25 и 35 мм) и от 3 до 4 мм (длина этих стентов никовый просвет в баллоне-катетере диаметром 0,36 мм. Для имплантации стентов Coroflex требу- 9;

18;

28 и 38 мм). При расширении стенты диа ются проводниковые катетеры размером 6 F. Про- метром 2,5–3 мм сокращаются на 5%;

диаметром дольная гибкость системы доставки, как и стента 3–4 мм — на 0–3%. Рекомендуемое давление при ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС имплантации стентов диаметром 2,5–3 мм — щина проволоки равна 0,075 мм. Степень сокра 10 атм, диаметром 3–4 мм — 7–9 атм. Стент вы- щения стента — от 1% (при диаметре 2,5 мм) до держивает радиальную силу на сжатие до 25 psi. 17% (при диаметре 5,0 мм);

при диаметре стента Профиль свернутого баллона — от 1,5 до 3 мм. 3 мм степень сокращения составляет 4%. Стенты R-Stent относится к баллон-расширяемым. InFlow Flex выпускают диаметром от 2,5 до 5 мм;

Система доставки rapid exchange (monorail) име- длиной — 8;

12;

16;

20;

24 мм.

Баллон-расширяемые стенты InFlow Flex вы ет проводниковый просвет диаметром 0,36 мм.

Для системы доставки требуется проводнико- пускают без системы доставки. Стент перед его вый катетер с внутренним диаметром 5 F. Мак- имплантацией в коронарные артерии монтиру ется на баллон соответствующего размера.

симальное давление, выдерживаемое баллоном, Первая имплантация стента InFlow Flex составляет 16 атм;

номинальное рекомендуемое у человека выполнена в начале 1996 г. К концу давление для первого раздувания баллона — 1996 г. проведено 4000 имплантаций этого стен 6 атм. Система доставки достаточно свободно та, а к середине 1997 — более 10 тыс. стентирова проходит по артериальному руслу.

ний. В настоящее время выполняется ряд иссле В 1997 г. R-Stent прошел доклинические ис дований, в которых проводится оценка результа пытания;

в этом же году в Роттердаме выполнены тов стентирования стентами InFlow Flex. В этих первые имплантации у пациентов. В апреле – но исследованиях сравниваются результаты стенти ябре 1998 г. проведено исследование, в котором рования обычным стентом и стентом, имеющим 27 больным (46% — со стабильной стенокардией;

золотое покрытие. Испытываются также стенты 54% — с нестабильной стенокардией) проведены InFlow Flex, имеющие биодеградирующее по попытки имплантации 33 R-Stents. 80% больных крытие, высвобождающее гирудин.

до стентирования перенесли либо острый ИМ, Стенты InFlow Flex отличаются высоким уров либо хирургическое вмешательство (шунтирую нем успешных попыток имплантации;

в боль щую операцию или ЧТКА) по поводу коронар шинстве случаев процедура завершается успешно ного атеросклероза. Большинство атероскле даже в случае неудачной попытки имплантации ротических повреждений представляли собой стентов другого типа.

либо окклюзии, либо стенозы со сложной анато мией. Имплантация стента проведена успешно Группа коронарных стентов JOSTENT в 32 случаях из 33 попыток (у 26 из 27 больных).

(JOMED AB, Helsingborg, Sweden) В ранний послеоперационный период острых JOSTENT Flex. Стенты JOSTENT Flex тромботических осложнений не было. У всех (рис. 1.45) разработаны специально для имплан успешно прооперированных больных крово тации в сегменты артерий, содержащие сложные ток в стентированном сегменте соответствовал стенозы. Эти стенты обладают хорошей продоль ТІМІ 3 (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

ной гибкостью, свойственной проволочным стен В 30-дневный период наблюдения случаев смер там, и высокой сопротивляемостью силе радиаль ти, ИМ, подострого тромбоза, повторных эндо ного сдавления, которая характерна трубчатым васкулярных вмешательств и шунтирующих опе стентам. Размер ячеек стента достаточно большой раций не было.

для того, чтобы обеспечить свободный доступ к ветвям стентированных сегментов артерий.

Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics AG, Munich, Germany) Стент InFlow Flex изготавливают из стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L). Для создания Рис. 1.45. Стент JOSTENT на доставляющей си более гладкой наружной поверхности стенты в стеме последнее время покрывают слоем золота толщи ной 5 мкм, что также делает стент InFlow Flex вы- Стент вырезают лучом лазера из стальной сококонтрастным. Конфигурация стента — мно- трубки и полируют. Имплантированный стент жественные звенья, имеющие вид синусоидаль- занимает 14–19% поверхности стентированно ных колец. Зона, занимаемая имплантированным го сегмента артерии. Толщина проволоки стен стентом, составляет в зависимости от диаметра та — 0,09 мм. Профиль стента — 1 мм. Степень стента от 10 до 20% (зависимость между диаме- сокращения для стента диаметром 3,5 мм — <3%.

тром стента и занимаемой им зоной обратно про- Диаметры изготавливаемых стентов — 2–3,5 мм порциональная;

стент диаметром 3,0 мм занимает (конструкции для малых сосудов) и 3–5 мм 14% поверхности стентированного сосуда). Тол- (стандартные конструкции).

760 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Баллон-расширяемые стенты JOSTENT Flex Стент JOSTENT Sidebranch изготавливают поставляются с системой доставки. Минималь- таким же способом, как и другие стенты группы ный внутренний диаметр проводникового кате- JOSTENT. Зона, занимаемая имплантированным тера, необходимый для системы доставки, — 6 F. стентом, составляет 14–19% внутренней поверх Баллон имеет рентгенконтрастные маркеры в его ности стентированного сегмента артерии. Толщи проксимальном и дистальном отделах. Стенты на проволоки стента — 0,13 мм;

профиль стента — JOSTENT Flex могут поставляться также без си- 1 мм. Диаметры выпускаемых стентов JOSTENT стем доставки. Sidebranch — от 3 до 6 мм;

длина — 18 и 26 мм.

JOSTENT Bifurcation. Стент JOSTENT JOSTENT Plus. Конструкция стентов JOSTENT Plus (рис. 1.46) базируется на многоячеечной осно- Bifurcation (рис. 1.48) представляет собой ориги ве, что оптимизирует сопротивляемость этих стен- нальную конструкцию, позволяющую имплан тировать стенты в места бифуркаций коронарных тов силе радиального сдавления. Зона каждого звена намерено увеличена, что позволяет расши- артерий. Как и в предыдущем случае, конструкция JOSTENT Bifurcation представляет собой комби рять стенты до больших диаметров (от 3 до 6 мм);

можно использовать стенты JOSTENT Plus в круп- нацию конструкций Flex и Plus. Конструция дис тального отдела JOSTENT Bifurcation основана на ных сегментах, какими, например, являются устья конструкции Plus и обладает значительной жест правой и левой коронарной артерии, а также устья крупных эпикардиальных ветвей. Стент сконстру- костью, которая делает дистальный отдел стента ирован таким образом, что при максимальном рас- устойчивым к силе радиального давления. Прок симальный отдел представляет конструкцию Flex, ширении его сокращение минимально.

в которой используются спиральные звенья, по зволяющие максимально увеличить доступ к устью сосуда, отходящего от основного ствола. Ячейки крупных размеров позволяют системе доставки второго стента пройти сквозь каркас стента, им Рис. 1.46. Стент JOSTENT без системы доставки плантированного в основной сосуд (рис. 1.49).

Стент JOSTENT Plus вырезают из цельной стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L).

Основные технические характеристики стента сходны с характеристиками стента JOSTENT Plus, за исключением длины (9;

17;

25 и 33 мм) Рис. 1.48. Стент JOSTENT Bifurcation и максимального диаметра (6 мм) моделей. Име ются конструкции JOSTENT Plus для стентиро вания подвздошных артерий.

JOSTENT Sidebranch. Стент JOSTENT Side branch (рис. 1.47) является первым стентом, раз работанным специально для доступа к боковым ветвям;

по этой причине имеет крупноячеистую структуру, которая сводит к минимуму риск окклю АБ В зии боковых ветвей, отходящих от стентированно го сегмента артерии. Стент JOSTENT Sidebranch Рис. 1.49. Схема стентирования бифуркационного является комбинацией конструкций стентов поражения при помощи стента JOSTENT JOSTENT Flex и JOSTENT Plus. Проксимальный Bifurcation и стента JOSTENT Sidebranch.

и дистальный отделы стента JOSTENT Sidebranch Стент JOSTENT Sidebranch установлен в имеют дизайн Plus, который обеспечивает высо родительской артерии (А);

стент JOSTENT кую радиальную резистентность, в то время как Bifurcation проведен в боковую ветвь (Б);

средняя порция сконструирована по принципу второй стент установлен в дочерней арте спиральных звеньев (Flex), что позволяет макси рии (окончательный результат — В) мально увеличивать размер звеньев.

Pages:     | 1 |   ...   | 22 | 23 || 25 | 26 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.