WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 23 ] --

ваний назначать нитраты больным с подозрени- Например, постоянный прием обычных таблеток ем или факторами риска ИБС. изосорбида динитрата по 10–20 мг 4 раза в сутки 694 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА в течение 1 мес сопровождается полной потерей являются препаратами первого ряда в лечении антиангинального эффекта у 10–15% больных пациентов с АГ. Они уменьшают возбудимость стабильной стенокардией, у 60–70% пациентов миокарда, повышают порог фибрилляции же эффективность лекарственного средства суще- лудочков сердца во время ишемии, препятству ственно снижается и у остальных 10–15% больных ют развитию аритмии. Известно, что блокато эффективность препарата остается стабильной. ры -адренорецепторов имеют универсальное Для предотвращения развития толерантно- антиишемическое действие и предупреждают сти рекомендуется режим назначения нитратов возникновение как болевых, так и бессимптом с обязательным наличием свободного от действия ных эпизодов ишемии. Доказана эффективность препаратов времени в течение суток. Считается, блокаторов -адренорецепторов в предотвраще что для предупреждения развития толерантности нии приступов стенокардии/ишемии, вызван вполне достаточно «безнитратного» периода про- ной физическими нагрузками.

должительностью 8–12 ч/сут. Блокаторы -адренорецепторов различают Для нитратов характерны дозозависимые по- по селективности взаимодействия с 1-адрено бочные эффекты, связанные с вазодилатацией. рецепторами, по продолжительности действия, Чаще всего это головная боль, гиперемия кожи по наличию внутренней симпатомиметической лица, головокружение. У некоторых больных активности и дополнительных свойств (на головная боль носит выраженный характер и пример способности вызвать вазодилатацию).

является основной причиной отказа от приема Несмотря на практически равную антианги препаратов. В отдельных случаях головная боль нальную эффективность различных блокато имеет преходящий характер и исчезает, несмотря ров -адренорецепторов, в современной кли на продолжение терапии. Антиангинальний эф- нической практике преимущество отдают кар фект при этом сохраняется. Возможны ортоста- диоселективным препаратам. Это обусловлено тическая гипотензия и рефлекторная активация тем, что именно блокада 1-адренорецепторов симпатического отдела вегетативной нервной препятствует системному влиянию симпатиче системы с развитием тахикардии и появлением ского нейротрансмиттера норадреналина, что парадоксальной стенокардии. Редко прием ни- обеспечивает основной антиагинальный эффект.

тратов сопровождался развитием синкопальных Кардиоселективность способствует снижению состояний. частоты побочных эффектов, обеспечивает луч шую переносимость и безопасность продолжи Блокаторы -адренорецепторов тельного лечения, особенно при сопутствующей Блокаторы -адренорецепторов обладают вы- патологии. Чаще всего используют метопро сокой антиангинальной эффективностью. Меха- лол, атенолол, бизопролол. При необходимо низм действия блокаторов -адренорецепторов сти возможно применение других блокаторов заключается в конкурентном взаимодействии -адренорецепторов — бетаксолола, карведило с соответствующим рецепторным аппаратом (1- ла, небиволола. Для эффективной терапии имеет и 2 -ад ренорецепторами). Блокада 1-адрено- значение длительность действия препарата. Би рецепторов приводит к снижению ЧСС и умень- зопролол и бетаксолол благодаря особенностям шению сократимости миокарда. Оба эти эффекта фармакокинетики имеют продолжительный пе уменьшают потребность миокарда в кислороде и риод полувыведения и их можно назначать 1 раз выраженность ишемии. Препараты этой группы в сутки, как и некоторые лекарственные формы снижают ЧСС как в состоянии покоя, так и при метопролола с замедленным высвобождением физической нагрузке. Исключение составляют активного вещества. Атенолол с учетом его пе блокаторы -адренорецепторов с частичной аго- риода полувыведения (6–9 ч) целесообразно нистической активностью, для которых харак- применять 2 раза в сутки. При повышении дозы терно снижение ЧСС преимущественно во время может возрастать продолжительность действия физических нагрузок. Положительное влияние препарата, что необходимо учитывать при вы блокаторов -адренорецепторов на перфузию боре режима дозирования. Стандартными анти ишемизированного миокарда связано с удли- ангинальными дозами блокаторов -адрено нением диастолы (то есть периода перфузии) за рецепторов считают:

счет снижения ЧСС, а также с перераспределе- - для атенолола — 100 мг 1 раз в сутки или 50 мг нием коронарного кровотока из-за увеличения 2 раза в сутки;

сосудистого сопротивления в неишемизирован- - для бетаксолола — 20 мг 1 раз в сутки;

ных областях. Блокаторы -адренорецепторов - для бизопролола — 10 мг 1 раз в сутки;

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - для метопролола (лекарственные формы про- не менее, кардиоселективность является относи должительного действия) — 200 мг 1 раз в сутки. тельной характеристикой и прямо пропорцио Основные фармакологические особенности нально зависит от дозы препарата, то есть умень блокаторов -адренорецепторов представлены шается или исчезает при ее повышении. Блокато в табл. 3.10. ры -адренорецепторов могут вызвать слабость и Доза блокаторов -адренорецепторов опреде- повышенную утомляемость, тем не менее по ре ляется отрицательным хронотропным эффектом зультатам клинических исследований только 0,4% препарата. При лечении стабильной стенокар- больных были вынуждены прекратить лечение по дии простейшим клиническим критерием опти- этой причине. Среди других побочных реакций мального фармакологического действия лекарст- регистрировали нарушения AV-проводимости, венного вещества является снижение ЧСС в со- появление/усиление симптомов СН, головную стоянии покоя до 55–60 уд./мин. Блокаторы боль, редко — ощущение тревоги, дистимию, на -адренорецепторов ограничивают повышение рушения сна, спутанность сознания (особенно у ЧСС и во время физических нагрузок. В связи с пациентов пожилого возраста). В литературе об этим оптимальная доза препарата должна спо- суждается вопрос о риске депрессий при назна собствовать поддержанию ЧСС при физической чении блокаторов -адренорецепторов. Однако активности на уровне до 75% пороговой, то есть убедительных доказательств такого риска в насто той, которая связана с появлением стенокардии. ящее время нет. Описаны случаи влияния блока Выраженность блокады -адренорецепторов мо- торов -адренорецепторов на показатели липид гут оценивать по результатам тестов с дозиро- ного обмена, в частности повышение уровня ТГ, ванной физической нагрузкой. Эффективность но говорить о клиническом значении подобных антиангинальной терапии с использованием изменений нет оснований. Блокаторы -адрено блокаторов -адренорецепторов считается доста- рецепторов могут провоцировать появление или точной при условии повышения толерантности к обострение псориаза, аллергических реакций. На физической нагрузке и уменьшения количества рушения сексуальной функции при применении приступов стенокардии и потребности в приеме блокаторов -адренорецепторов регистрировали нитратов короткого действия для их купирова- с частотой 5/1000 пациенто-лет.

ния (нитроглицерин). В целом, учитывая профиль побочный реак Ухудшение клинической симптоматики под ций, блокаторы -адренорецепторов отличаются влиянием блокаторов -адренорецепторов воз- хорошей переносимостью, а по влиянию на ка можно у больных вазоспастической стенокарди- чество жизни не отличаются от других антиан ей (рис. 3.17а–в). гинальных средств. Например, в исследовании К побочным эффектам, характерным для APSIS оценки качества жизни, учитывая побоч блокаторов -адренорецепторов, относятся по- ные реакции, при приеме метопролола и верапа холодание конечностей и симптоматическая бра- мила были аналогичными.

дикардия, которая может сопровождаться голо- Противопоказаниями к назначению блокато вокружением, реже — артериальная гипотензия. ров -адренорецепторов являются: повышенная Возможно появление или усиление респиратор- чувствительность к этим препаратам, предсердно ных симптомов (одышка), особенно у пациентов желудочковая блокада II–III степени, синдром с БА/ХОБЛ. Кардиоселективные средства в этих слабости синусного узла, брадикардия (ЧСС случаях имеют определенные преимущества. Тем в покое менее 50 уд./мин до начала лечения), ар Таблица 3. Фармакологические свойства блокаторов -адренорецепторов Печеночная Печеночно Селек- Биодоступ- Период полу- Почечный Препарат битрансфор- кишечная элими тивность ность, % выведения, ч клиренс, % мация нация, % Атенолол Да 45–50 6–7 Минимальная 10 Ацебутолол Да 20–60 3–4 Да 80 Бетаксолол Да 90 14–22 Да 20–25 75– Бизопролол Да 90 10–12 Да 50 Карведилол Да 25 6-12 Да Преимущественно — Метопролол Да 50 3–4 Да Преимущественно — Надолол Нет 30–40 12 Нет — Преимуще ственно Пропранолол Нет 30 2–5 Да Преимущественно — Небиволол Да 12–100 10–50 Да Преимущественно — 696 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА б в а Рис. 3.17. Вазоспастическая реакция при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на фоне применения блокатора -адренорецепторов у пациента со стенокардией Принцметала:

а)ВЭМ-проба без препарата (100 Вт): ST-депрессия 1,0–1,5 мм, стенокардия;

б) «острый» тест с 40 мг пропранолола (50 Вт): элевация сегмента ST, стенокардия;

в) «острый» тест c 20 мг нифедипина (150 Вт): ЭКГ без патологических изменений, стенокардия отсутствует териальная гипотензия (САД <90 мм рт. ст.), БА, подъемом АД. При синдроме отмены наблюда расстройства периферического кровообращения ется повышение агрегации тромбоцитов и усиле поздних стадий, одновременное применение ин- ние высвобождения тромбоксана А2, что может гибиторов МАО. провоцировать ишемические реакции. Поэтому При наличии хронических заболеваний легких отмену блокаторов -адренорецепторов следует и бронхов применение блокаторов -адреноре- проводить постепенно под врачебным контро цепторов требует осторожности, необходимо лем и с учетом индивидуальных реакций паци использовать кардиоселективные средства. Са- ента. Для безопасной отмены в среднем считает харный диабет не является противопоказанием ся достаточным 2-недельный период, в течение для назначения блокаторов -адренорецепторов, которого постепенно снижают дозу препарата, но следует учитывать, что препараты способны но эти сроки могут значительно варьировать модифицировать действие сахароснижающих в зависимости от индивидуальных особенностей средств (особенно инсулина) и маскировать при- больного.

знаки гипогликемии (тремор, тахикардию). Взаимодействие с другими лекарственными При внезапном прекращении терапии блока- средствами. Не рекомендуются и требуют осо торами -адренорецепторов возможно развитие бой осторожности комбинации блокаторов синдрома отмены, который проявляется тахи- -адренорецепторов с недигидропиридиновыми кардией, появлением или усилением симптомов блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, стенокардии/ишемии, отрицательной динами- дилтиаземом, бепридилом) в связи с усилени кой ЭКГ, повышением уровня АД. В крайних ем отрицательного влияния на сократительную случаях возможные такие серьезные сердечно- функцию миокарда, АV-проводимость и уровень сосудистые осложнения, как ИМ и даже вне- АД. Препараты, содержащие клонидин, резер запная смерть. Развитие синдрома отмены тем пин, альфа-метилдопу, не следует назначать од вероятнее, чем продолжительнее был период новременно с блокаторами -адренорецепторов, лечения и выше доза препарата. Как правило, учитывая возможность значительного снижения синдром отмены возникает в течение 1-й не- ЧСС. Требует тщательного медицинского кон дели после прекращения лечения, но возможно троля одновременное применение блокаторов его развитие и в более поздние сроки, до 21 дня. -адренорецепторов и антиаритмических препа Вероятным механизмом, ответственным за раз- ратов, сердечных гликозидов. Применение рент витие синдрома отмены, считают увеличение генконтрастных йодсодержащих средств на фоне плотности -адренорецепторов и активизацию приема блокаторов -адренорецепторов повы высвобождения катехоламинов на фоне приема шает риск развития рефрактерных анафилакти блокаторов -адренорецепторов. Еще один ме- ческих реакций. Циметидин может снизить кли ханизм может быть связан с тем, что блокаторы ренс блокаторов -адренорецепторов, метаболи -адренорецепторов угнетают секрецию ренина зирующихся в печени, и соответственно повы посредством влияния на -адренорецепторы по- сить их концентрацию в крови. Терапевтические чек. Их повышенная регуляция во время приема эффекты блокаторов -адренорецепторов могут блокаторов -адренорецепторов в случае отмены снижаться при сочетанном применении с ксан может вызвать гиперренинемию с последующим тинами (аминофиллином и теофиллином).

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Блокаторы кальциевых каналов Основные фармакодинамические свойства ди Блокаторы кальциевых каналов — неоднород- гидропиридиновых производных (нифедипин, ная группа препаратов, оказывающих антигипер- амлодипин, фелодипин) связаны с системным тензивное и антиангинальное действие. Осно- вазодилатирующим эффектом. В терапевтиче вой фармакологической активности блокаторов ских дозах их влияние на сократимость и про кальциевых каналов является способность бло- водящую систему миокарда невелико. Кроме кировать транспорт ионов кальция в клетку че- того, влияние этих препаратов на сократимость рез потенциалзависимые (медленные) L-каналы миокарда уравновешивается рефлекторной ак мембраны. Ионы кальция обеспечивают взаимо- тивацией симпатического отдела вегетативной действие электрических и механических процес- нервной системы, что проявляется повышением сов в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках ЧСС. Выраженность этого эффекта определяет и скелетных мышцах. В этих процессах участвует ся фармакологическими свойствами дигидропи внутриклеточный кальций и кальций, поступаю- ридинового блокатора кальциевых каналов. Со щий извне. Для мышечного сокращения рас- временем, несмотря на прием дигидропириди ходуется 85–90% внутриклеточного и 10–15% новых блокаторов кальциевых каналов, ЧСС мо кальция, поступившего в клетку через L-каналы. жет возвращаться к исходным показателям. Тем Мышечные клетки разных тканей имеют различ- не менее, признаки симпатоадреналовой актива ную потребность во внеклеточном кальции. Наи- ции в некоторых случаях сохраняются в процессе более зависимы от него кардиомиоциты и глад- лечения и создают предпосылки для возникнове комышечные клетки сосудистой стенки. Этим ния нежелательных побочных реакций.

объясняется отсутствие существенного влияния Антагонисты кальция продолжительного дей препаратов группы блокаторов кальциевых ка- ствия (такие как амлодипин) или лекарственные налов на скелетные мышцы и незначительное формы с замедленным высвобождением актив воздействие на гладкие мышцы бронхов и ЖКТ. ного вещества (такие формы существуют для ни Все блокаторы кальциевых каналов обладают федипина, фелодипина, верапамила, дилтиазема) достаточно выраженным вазодилатирующим обладают определенными преимуществами, по эффектом, включая непосредственное влияние скольку создают стабильную концентрацию дей на коронарные артерии сердца. Блокаторы каль- ствующего вещества в плазме крови и обеспечива циевых каналов, снижающие ЧСС (верапамил ют постоянный терапевтический эффект. Основ и дилтиазем), оказывают отрицательный ино- ные фармакологические особенности различных тропный эффект и замедляют АV-проводимость. антагонистов кальция представлены в табл. 3.11.

Таблица 3. Антагонисты кальция: основные параметры фармакокинетики и режим дозирования Пече Био- Период ночная доступ- полувы- био Препарат Дозирование Элиминация ность, веде- транс % ния, ч форма ция Верапамил: 20–35 4,5–12 Да Преимущественно - лекарственные формы с за- 120–480 мг 1 раз в сутки почечная (>70%) медленным высвобождением - обычные лекарственные формы 80–160 мг 3 раза в сутки Дилтиазем: 40 5–7 Да Почечная - лекарственные формы с замед- 120–320 мг 1 раз в сутки и с желчью ленным высвобождением - обычные лекарственные формы 60–80 мг 3 раза в сутки Нифедипин: 45–50 2 Да Преимущественно - лекарственные формы с замед- 30–60 мг 1–2 раза в сут- почечная (>80%) ленным высвобождением ки Амлодипин 5–10 мг 1 раз в сутки 60–80 35–50 Да Преимущественно почечная Фелодипин 5–10 мг 1 раз в сутки 20 11–16 Да Преимущественно почечная (>70%) Лерканидипин 10 мг 1 раз в сутки Да Лацидипин 4 мг 1 раз в сутки Да 698 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Механизм антиангинального действия бло- с атенололом значительно превышала эффектив каторов кальциевых каналов связан с разгрузкой ность каждого препарата в отдельности.

сердца за счет системной вазодилатации, а также Подобные результаты, когда комбинирован с непосредственным влиянием на венечные арте- ная терапия была более эффективной, получены в исследованиях с нифедипином. В частности, в ис рии сердца и предупреждением коронароспазма.

Среди дополнительных положительных эффек- следовании IMAGE метопролол оказался эффек тивнее нифедипина по показателям толерантно тов блокаторов кальциевых каналов следует на сти к физической нагрузке. Но результаты комби звать улучшение диастолической функции ЛЖ.

нированного назначения исследуемых препаратов В экспериментах были продемонстрированы превышали эффективность монотерапии каждым антитромботические и антиатерогенные свой из них. В испытании TIBET динамика клиниче ства антагонистов кальция. Особым показанием ских показателей (толерантность к физической для назначения антагонистов кальция является нагрузке) и частота осложнений ИБС (нестабиль вазоспастическая или вариантная стенокардия ная стенокардия, ИМ и внезапная смерть) досто (стенокардия Принцметала). Для нифедипина верно не отличались в группах больных, которые вазоспастическая стенокардия была первым за получали нифедипин или атенолол. При этом регистрированным показанием к применению.

количество осложнений несколько уменьшалось Верапамил и дилтиазем оказывают антиаритми под влиянием комбинированной терапии.

ческое действие при суправентрикулярных арит Рандомизированное плацебо-контролируе миях. При синдроме слабости синусного узла, мое исследование ACTION, цель которого — оце нарушениях AV-проводимости их назначать не нить влияние терапии нифедипином на течение следует. Препаратами выбора в таких случаях заболевания у пациентов со стабильной стено могут быть дигидропиридины. Антиангинальная кардией, продемонстрировало неоднозначные эффективность блокаторов кальциевых каналов результаты. В исследовании приняли участие была продемонстрирована в клинических иссле 7665 больных стабильной стенокардией без при дованиях. Например, амлодипин в дозе 10 мг/сут знаков СН (ФВ >40%). Нифедипин назначали в назначали участникам исследования САMЕLOT.

дозе 30–60 мг 1 раз/сут. Период наблюдения со По сравнению с плацебо амлодипин существен ставил в среднем 4,9 года. Несмотря на антианги но уменьшал потребность в госпитализации по нальный эффект нифедипина, комбинированные поводу стенокардии и потребность в проведении показатели, включающие смертность от всех при реваскуляризации в течение 2-летнего периода чин, острый ИМ, рефрактерную стенокардию, наблюдения.

появление СН и инсульт, в группах активного В исследовании САРЕ амлодипин (10 мг/сут) лечения и плацебо достоверно не отличались.

эффективно уменьшал количество эпизодов ише Единственный показатель, по которому выявле мии во время холтеровского мониторирования ны положительные изменения, — потребность в ЭКГ после 7 нед лечения. Отмечали уменьшение проведении АКШ.

количества приступов стенокардии и потребности Побочные реакции при применении блока в нитроглицерине.

торов кальциевых каналов дозозависимые и в По сравнению с изосорбида мононитратом основном обусловлены вазодилатацией. Чаще (25–50 мг/сут) амлодипин (5–10 мг/сут) оказался всего отмечают головную боль, гиперемию кожи, более эффективным у больных стабильной сте тахикардию, головокружение, отеки голеней.

нокардией пожилого возраста в двойном слепом Последние не связаны с задержкой жидкости в параллельном 28-недельном исследовании.

организме, носят доброкачественный характер Исследование CASIS было небольшим по и, как правило, выраженность их уменьшается объему — в нем участвовали 315 больных ста или они исчезают после коррекции дозы препа бильной стенокрадией. Сравнивали антиише рата. Эти реакции наиболее выражены при ис мическую эффективность амлодипина в дозе пользовании блокаторов кальциевых каналов, 10 мг/сут и атенолола 100 мг/сут. Амлодипин производных дигидропиридина. Верапамил мо оказывал большее влияние на толерантность жет вызвать констипацию. Редко при примене к физической нагрузке (тест на тредмиле). Ате- нии блокаторов кальциевых каналов возникали нолол имел преимущества по уменьшению коли- аритмия, усиление стенокардии, АГ, нарушения чества эпизодов ишемии миокарда во время хол- со стороны ЖКТ. Применение дигидропириди теровского мониторирования. Антиангинальная нов может сопровождаться незначительным уве эффективность комбинации дигидропиридина личением суточного диуреза. При склонности ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА к артериальной гипотензии, риске развития СН, ниях для блокаторов -адренорецепторов и не гемодинамически значимом аортальном или ми- которых блокаторов кальциевых каналов. Так, тральном стенозе, обструктивной форме ГКМП в уже упоминавшемся исследовании IMAGE, применение блокаторов кальциевых каналов не 280 больных стабильной стенокардией принима рекомендуется. В случае необходимости их на- ли метопролол CR 200 мг/сут или нифедипин SR значения требуется особая осторожность и по- 20 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед. Оба препа стоянный клинический контроль. рата повышали толерантность к физическим на Поскольку все блокаторы кальциевых каналов грузкам, однако метопролол в большей степени метаболизируются в печени, при нарушениях ее (р<0,05). В исследовании APSIS верапамил SR функции увеличивается период полувыведения в дозе 240–480 мг/сут несколько эффективнее, и повышается биодоступность лекарственных чем метопролол CR в дозе 100–200 мг/сут, по средств, что требует коррекции режима дозиро- вышал толерантность к физической нагрузке. Но вания и постоянного клинического наблюдения. показатели влияния на риск сердечно-сосудистых В таких случаях следует избегать назначения осложнений для обоих препаратов не отлича блокаторов кальциевых каналов в максималь- лись. В исследовании TIBBS (514) сравнивали ных дозах. Верапамил накапливается в организ- антиангинальные и антиишемические эффекты ме при регулярном приеме, что может привести бизопролола и нифедипина. Бизопролол оказал к усилению как терапевтического эффекта, так ся более эффективным. Атенолол, нифедипин и и побочных реакций. Для дилтиазема также ха- их комбинацию изучали в исследовании TIBET рактерна кумуляция, хотя и в незначительной по показателям толерантности к физической на степени. Дилтиазем и амлодипин можно приме- грузке и результатам холтеровского мониториро нять у больных с нарушениями функции почек. вания ЭКГ. Оба препарата (в качестве монотера Амлодипин признан достаточно безопасным ле- пии и в комбинации) улучшали параметры пере карственным средством, которое при необходи- носимости нагрузки и уменьшали выраженность мости можно применять у больных СН. ишемических проявлений по данным суточного Следует иметь в виду возможность взаимодей- мониторирования ЭКГ по сравнению с плацебо.

ствия блокаторов кальциевых каналов с другими Причем ни один вариант активного лечения не лекарственными средствами. Так, верапамил су- имел статистически достоверных преимуществ щественно (до 40%) повышает концентрацию ди- перед другим. Вместе с тем, монотерапия нифе гоксина в плазме крови. Дилтиазем и нифедипин дипином сопровождалась большим количеством также взаимодействуют с дигоксином, но в мень- побочных реакций, в том числе и требующих от шей степени. Недигидропиридиновые блокаторы мены препарата.

кальциевых каналов не рекомендуется комбини- Анализ сравнительных исследований блока ровать с блокаторами -адренорецепторов, учи- торов -адренорецепторов и блокаторов кальцие тывая возможность потенцирования кардиоде- вых каналов у больных стабильной стенокардией прессивного действия. Применение блокаторов свидетельствует, что первые более эффективны -адренорецепторов с дигидропиридиновыми в предупреждении ангинальних приступов, тогда блокаторами кальциевых каналов является раци- как влияние обеих групп препаратов на перено ональной комбинацией с точки зрения оптимиза- симость дозированных физических нагрузок не ции терапевтического эффекта и предупреждения отличалось.

побочных реакций, в частности рефлекторной Проведено несколько сравнительных иссле активации симпатической нервной системы. Тем дований антиангинальных и антиишемических не менее, такая комбинация повышает риск раз- эффектов нитратов пролонгированного действия вития СН, особенно у пациентов с имеющимися с блокаторами -адренорецепторов и блокато нарушениями сократимости миокарда. рами кальциевых каналов. Ни в одном из них Все три группы антиангинальных препаратов не выявлено влияния нитратов на смертность у (блокаторы -адренорецепторов, органические больных стабильной стенокардией. Блокаторы нитраты, блокаторы кальциевых каналов), ре- -адренорецепторов и блокаторы кальциевых ка комендованные для симптоматической терапии налов по сравнению с нитратами пролонгирован стабильной стенокардии, имеют достаточно вы- ного действия имели незначительные преимуще сокую эффективность, что отражают результаты ства относительно антиишемического действия.

проведенных клинических исследований. Более Несмотря на положительную динамику кли высокая терапевтическая эффективность отме- нических параметров во всех указанных исследо чена в сравнительных клинических исследова- ваниях, их результаты были получены в условиях 700 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА краткосрочного наблюдения и поэтому не могут продолжение терапии в течение 1,6 года не ока рассматриваться в связи с влиянием на долговре- зывало достоверного влияния на кардиальную менный прогноз. То есть необходимо различать смертность и частоту нефатального ИМ.

симптоматическое лечение стенокардии и тера- Наиболее частым побочным эффектом при пию, обеспечивающую положительные измене- применении никорандила была головная боль.

ния основных прогностических показателей. Про- Очень редко сообщали о развитии язв слизистой гноз пациента с ИБС зависит от многочисленных оболочки полости рта на фоне приема никоран факторов, включая скорость прогрессирования дила. Европейским кардиологическим обще атеросклероза, стабильность или дестабилизацию ством препарат рекомендован как дополнитель атеросклеротических бляшек, развитие тромбо- ное средство для симптоматического лечения тических осложнений. Возможности традици- стабильной стенокардии. В Украине никорандил онной антиангинальной терапии в отношении не зарегистрирован.

указанных факторов остаются неопределенными и в целом ограниченными. Учитывая известную Ивабрадин прогностическую эффективность блокаторов Препарат блокирует f-каналы синусного узла, -адренорецепторов после перенесенного ИМ, снижая его пейсмекерную активность и обеспе эти препараты у больных стабильной стенокар- чивая отрицательный хронотропный эффект дией считаются антиангинальными средствами (рис. 3.18).

первого ряда. При условии противопоказаний для их назначения или наличии других индивиду альных потребностей рекомендуется назначение блокаторов кальциевых каналов или нитратов.

При недостаточной эффективности монотерапии возможно использование комбинаций, например блокаторов -адренорецепторов с дигидропири диновыми блокаторами кальциевых каналов или нитратами пролонгированного действия.

Активаторы калиевых каналов Рис. 3.18. Механизм действия ивабрадина на си Основной представитель этой группы — ни нусный узел. If-ток определяет параметры корандил. Имеет двойной механизм действия:

диастолической деполяризации, частоту 1) активирует АТФ-зависимые калиевые ка возникновения потенциала действия и налы, 2) оказывает нитратоподобный эффект.

ЧСС. Селективное и специфическое инги Благодаря системной и коронарной вазодила бирование f-каналов синусного узла ивабра тации обеспечивает уменьшение пред- и пост дином приводит к замедлению диастоличе нагрузки. В экспериментальных исследовани ской деполяризации и изолированному от ях в условиях ишемии и реперфузии активация рицательному хронотропному действию К+АТФ-зависимых каналов сопровождалась Снижение ЧСС под влиянием ивабрадина кардиопротекторным эффектом. Суточная доза наблюдается как в состоянии покоя, так и при никорандила для предупреждения приступов физических нагрузках. Антиангинальная эффек стенокардии составляет 20 мг 2 раза в сутки. При продолжительном приеме может развиваться то- тивность препарата установлена в диапазоне доз 10–20 мг/сут. В отличие от других антиангиналь лерантность к препарату подобно тому, как это происходит при применении нитратов. Пере- ных средств, ивабрадин не влияет на тонус сосу крестная толерантность с нитратами не отмече- дов, включая коронарные артерии сердца. Несмо на. В небольших рандомизированных плацебо- тря на то, что ЧСС признана одной из важнейших контролируемых исследованиях с участием боль- детерминант потребности миокарда в кислороде ных стабильной стенокардией никорандил улуч- и современная тактика лечения стенокардии шал результаты проб с дозированной физической предусматривает ее снижение до 55–60 уд./мин, нагрузкой. В исследовании IONA никорандил в реальной клинической практике возникают добавляли к традиционной терапии пациентам, трудности с реализацией этих рекомендаций.

госпитализированным в связи с ангинозной бо- По данным Европейского реестра за 2006 г. 33% лью. По сравнению с плацебо препарат оказывал больных стабильной стенокардией не получали выраженный клинический эффект. Тем не менее, блокаторов -адренорецепторов, в 20% случаев ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА были прямые противопоказания к приему ука- ских препаратов на прогноз больных стабильной занных препаратов. В Украине в 2006 г. прове- стенокардией не определено.

дено эпидемиологическое исследование REAL ITY с участием почти 1500 пациентов. Основная Молсидомин задача исследования — изучение вопроса о ве- Вазодилататор с гемодинамическим профи дении больных стабильной стенокардией в ам- лем, подобным нитратам. В соответствующем булаторных условиях и мониторирование у них режиме дозирования (2–8 мг/сут) препарат при ЧСС. 84% пациентов принимали блокаторы меняют как антиангинальное средство. Влияние -адренорецепторов, но только у 5% из них была препарата на прогноз стабильной стенокардии достигнута целевая ЧСС <60 уд./мин. У 40% не изучали.

больных, участвовавших в исследовании, ука- Общие рекомендации по фармакотерапии ста занный показатель превышал 80 уд./мин. Препа- бильной стенокардии рат ивабрадин показан для лечения стенокардии Назначение антиангинальной терапии должно с целью снижения ЧСС у пациентов, которые не учитывать индивидуальные особенности и по могут принимать блокаторы -адренорецепторов требности каждого пациента. Необходим регуляр из-за противопоказаний или непереносимости ный контроль результатов терапии. Применение (при гиперчувствительности, БА и др.). Снижая нитратов короткого действия (нитроглицерин) ЧСС, одну из основных детерминант потребно- рекомендовано всем больным для неотложного сти миокарда в кислороде, ивабрадин теорети- купирования приступов стенокардии.

чески может оказывать влияние на прогноз при Современные антиангинальные препараты в стабильной стенокардии. Реальное значение по- клинических исследованиях выявили высокую добного влияния требует дальнейшего изучения. эффективность. Но это не означает, что они бу дут в такой же степени эффективны у каждого Триметазидин и ранолазин конкретного больного. Перед принятием реше Относятся к антиангинальным препаратам ния о сочетанном назначении антиангиналь метаболического действия. Их механизм дей- ных препаратов необходимо использовать их ствия непосредственно связан с энергообеспече- оптимальные дозы в качества монотерапии. Це нием миокарда. Триметазидин является первым лесообразно попробовать разные комбинации представителем нового фармакологического двух антиангинальных препаратов перед назна класса — ингибиторов фермента 3-КАТ. Блока- чением третьего. По данным ряда исследований да фермента 3-КАТ в условиях ишемии оптими- применение трех антиангинальных препаратов зирует энергетическое обеспечение миокарда, не имело преимуществ перед двухкомпонентной переключая клеточный метаболизм с окисления терапией. Вместе с тем применение интенсив жирных кислот на окисление глюкозы. Это по- ного лечения, состоящего из нескольких препа зволяет сохранить в кардиомиоцитах необхо- ратов в высоких дозах, может создать больному димый уровень АТФ, предупредить развитие дополнительные проблемы, вызвав побочные внутриклеточного ацидоза и накопления ионов реакции. Важными составляющими успешной кальция. Ранолазин дополнительно блокиру- терапии являются дисциплинированность па ет натриевые каналы, которые активируются в циента и готовность к сотрудничеству с врачом.

условиях ишемии, предупреждает перегрузку Поэтому пациент должен располагать достаточ миокарда ионами кальция. Триметазидин и ра- ной информацией о своем заболевании и прово нолазин не оказывают значимого влияния на димом лечении. Алгоритм ведения больного ста ЧСС и АД. Учитывая механизм действия и фар- бильной стенокардией включает обязательное макодинамические свойства, их можно комби- определение и возможную модификацию фак нировать с традиционными антиангинальными торов риска, назначение лекарственных средств, «гемодинамическими» средствами (блокаторами которые оказывают положительное влияние на -адренорецепторов, блокаторами кальциевых прогноз и максимально устраняют клинические каналов, органическими нитратами). Подобные симптомы заболевания. Неэффективность меди лекарственные сочетания способны повысить каментозной терапии и желание больного пред эффективность терапии при сохранении ее пере- полагают возможность хирургического лечения.

носимости. Следует отметить, что ранолазин ме- Рекомендации по фармакотерапии с целью нее изучен, чем триметазидин. В Украине рано- устранения симптомов и предупреждение ише лазин не зарегистрирован. Влияние метаболиче- мии у пациентов стабильной стенокардией:

702 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА • Учитывая доказательную базу, для купирова- В некоторых случаях при непереносимости ния приступов стенокардии и их ситуативной про- блокаторов -адренорецепторов альтернати филактики всем больным показано назначение вой могут стать блокаторы f-каналов синусного нитратов короткого действия (нитроглицерина) узла — препарат ивабрадин (класс IIа, уровень с соответствующими инструкциями по их приме- доказательности В).

нению (класс I, уровень доказательности В). При неэффективности монотерапии блокато • Назначение блокаторов -адренорецепторов рами кальциевых каналов или комбинированной рекомендовано всем больным стабильной сте- терапии блокаторы кальциевых каналов + бло нокардией при отсутствии противопоказаний каторы -адренорецепторов возможна замена с учетом их эффективности у каждого конкрет- блокатора кальциевого канала на препарат груп ного пациента. Дозу выбранного препарата не- пы нитратов пролонгированного действия. Регу обходимо титровать до оптимальной, учитывая лярное применение нитратов пролонгированно ЧСС и переносимость терапии. Для успешного го действия требует контроля режима их приема лечения важно обеспечить постоянное в течение для предупреждения толерантности (класс IIа, суток действие препарата, что позволяет макси- уровень доказательности С).

мально предупредить появление ишемии (класс I, Препараты метаболического действия приме уровень доказательности А). няют как вспомогательные или альтернативные • В случаях когда назначение блокаторов средства при наличии противопоказаний или -адренорецепторов противопоказано или при- непереносимости традиционных антиангиналь менение их неэффективно, рекомендована ных препаратов (класс IIв, уровень доказатель монотерапия блокаторами кальциевых каналов ности В).

(класс I, уровень доказательности А) или нитра- Неэффективность двухкомпонентной тера тами длительного действия (класс I, уровень до- пии с применением препаратов в оптимальных казательности С). дозах ставит вопрос о назначении третьего анти • В случаях недостаточной эффективности мо- ангинального средства или проведении хирур нотерапии блокаторами -адренорецепторов це- гического вмешательства по реваскуляризации лесообразно присоединение к ним дигидропири- миокарда. Применение многокомпонентной диновых блокаторов кальциевых каналов (класс I, терапии требует регулярного врачебного кон уровень доказательности В). Общая схема анти- троля в связи с риском развития побочных реак ангинальной терапии представлена на рис. 3.19. ций. Обоснованием для хирургического лечения Рис. 3.19. Симптоматическое лечение при стабильной стенокардии ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА может быть и желание пациента. Проведение чем для их профилактики. Блокаторы кальцие вмешательства по реваскуляризации миокарда вых каналов более эффективны для предупре не исключает продолжения приема препаратов, ждения коронароспазма, однако лечение требует оказывающих положительное влияние на про- назначения препаратов в высоких дозах. Напри гноз при ИБС, в первую очередь антитромботи- мер, рекомендуемая суточная доза верапамила ческих препаратов и статинов.

составляет до 480 мг, дилтиазема — до 240 мг, нифедипина — до 120 мг. В некоторых иссле ТЕРАПИЯ СИНДРОМА Х дованиях эффективность нифедипина и амло Основная цель терапии синдрома Х — устра дипина составляла 70%, включая воздействие нение клинических проявлений заболевания.

на ЭКГ-признаки ишемии миокарда, частоту и Нитраты эффективно купируют болевой син интенсивность ангинозных приступов. Вместе дром приблизительно у половины этих боль с тем, обобщенный анализ результатов моно ных, поэтому лечение рекомендуется начинать терапии блокаторами кальциевых каналов при с назначения препаратов этой группы. В случа вазоспастической стенокардии свидетельствует, ях когда симптоматика сохраняется несмотря что полное устранение симптомов заболевания на прием нитратов, возможно применение бло отмечают в среднем у 38% пациентов. Примене каторов кальциевых каналов или блокаторов ние блокаторов кальциевых каналов в комбина -адренорецепторов. Есть сообщения об эффек ции с нитратами пролонгированного действия тивности при синдроме Х других антиангиналь улучшает состояние большинства пациентов.

ных средств, таких как никорандил и тримета В случае резистентной к лечению вазоспастиче зидин. Полезными для пациентов с синдромом ской стенокардии возможно использование двух Х могут быть ингибиторы АПФ и статины, по блокаторов кальциевых каналов, например пре скольку есть данные, что их назначение сопрово парата группы производных дигидропиридина ждается уменьшением выраженности ишемии, и верапамила. Медикаментозная терапия была индуцированной физической нагрузкой, а также более эффективной у женщин и пациентов с эле с учетом способности указанных препаратов пре вацией сегмента ST, возникающей в условиях пятствовать эндотелиальной дисфункции. Вместе провокационных тестов. Целесообразность на с тем, применение ингибиторов АПФ и статинов значения блокаторов -адренорецепторов боль рассматривают при синдроме Х скорее как часть ным вазоспастической стенокардией остается лечения, модифицирующего факторы риска.

сомнительной, хотя есть сообщения о положи Статины показаны больным с дислипидемией.

тельных результатах такой терапии. Описаны Ингибиторы АПФ рекомендуются при наличии случаи успешного лечения вазоспастической АГ. Для достижения стойких положительных ре стенокардии никорандилом. У некоторых па зультатов у некоторых пациентов с синдромом Х циентов с резистентной к медикаментозной те необходимо комплексное лечение, включающее рапии вазоспастической стенокардией отмечали анальгетические средства, имипрамин или ами положительные результаты стентирования пора нофиллин, проведение психотерапии, электро женной коронарной артерии. АКШ в таких слу стимуляции, физических тренировок. В некото чаях не показано, поскольку сохраняется угроза рых случаях у пациенток в постменопаузальный спазма участков артерии, находящихся дисталь период оказалась полезной гормональная заме нее анастомоза. Под влиянием продолжитель стительная терапия. Но учитывая возможные от ной, не менее 1 года, медикаментозной терапии рицательные последствия такой терапии относи приблизительно у половины больных с вазоспа тельно сердечно-сосудистых и онкологических стической стенокардией отмечают стойкую ре осложнений, необходима взвешенная оценка миссию. Через 6–12 мес после исчезновения сте соотношения пользы и риска в каждом конкрет нокардии считается возможным постепенное со ном случае.

кращение объема лечения и даже полная отмена медикаментов. Появление вазоспазма у больных ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ с гемодинамически значимыми стенозами коро СТЕНОКАРДИИ Основными препаратами для лечения вазо- нарных артерий требует проведения всех обыч ных для лечения ИБС мероприятий, включая спастической стенокардии являются нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Причем нитра- терапию, направленную на улучшение прогноза ты в большей степени эффективны для купиро- и устранение симптомов заболевания. Обяза вания приступов вазоспастической стенокардии, тельным для оптимизации лечения вазоспасти 704 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА combination on outcome in patients with chronic stable angina. The TIBET ческой стенокардии является устранение таких Study Group. Eur. Heart J., 17: 104–112.

провоцирующих факторов, как табакокурение.

13. Deanfi eld J.E., Detry J.M., Lichtlen P.R. et al. (1994) Amlodipine reduses transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease:

double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). JAC, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ 24: 1460–1467.

ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 14. DeBacker G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen et al. (2003) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clini Все пациенты после оперативного лечения cal Practice. Eur. Heart J., 24: 1601–1610.

ИБС нуждаются в постоянном применении пре- 15. Deedwania P., Barter P., Carmena R. et al. (2006) Treating to New Targets In vestigators. Reduction of low-dencity lipoproptein cholesterol in patients with паратов для предупреждения прогрессирования coronary heart disease and metabolic syndrome: analysis of the Treating to атеросклероза и развития тромботических ослож- New Targets Study. Lancet, 368: 919–928.

16. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma нений (статинов и антитромбоцитарных средств).

Study (MAAS) (1994) Lancet, 344: 633–338.

Обязательным условием является коррекция об 17. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarc tion (the Danish Verapamil Infarction Trial II – DAVIT II) (1990) Am. J. Cardiol., раза жизни, соблюдение гиполипидемической 66: 779–785.

диеты, нормализация массы тела, отказ от табако 18. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris (2006) Eur.

курения и физические тренировки с учетом инди- Heart J., 27: 1341–1381.

19. Fox K.M. (2003) Effi cacy of perindopril in reduction of cardiovascular events видуальных возможностей пациента. Поскольку among patients with stable coronary artery disease: randomised, double морфологической основой стенокардии является blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPE study). Lancet;

362: 782–788.

атеросклероз коронарных артерий, даже успеш 20. Freemantle N., Urdahl H., Eastaugh J. et al. (2002) What is the place of beta ная реваскуляризация не гарантирует полного blockade in patients who have experienced a miocardial infarction with pre устранения симптомов коронарной недостаточ- served left ventricular function. Evidence and mis(interpretation). Prog. Car diovasc. Dis., 44: 243–250.

ности, особенно в условиях физической и психо 21. Fung H.L., Bauer J.A. (1994) Mechanisms of nitric tolerance. Cardiovasc.

логической перегрузки. Возобновление стенокар- Drug. Ther., 8: 489–499.

22. Gotto A.M. (2003) Dyslipidemia and Coronary Heart Disease, 242 p.

дии у больных после оперативных вмешательств 23. Graboys T.B., Blatt Ch.M. (1997) Angina Pectoris: Management Strategies and по реваскуляризации миокарда требует прове Guide to Interventions. USA, Professional Communications, Inc, p. 240.

дения дополнительного обследования для диф- 24. Guasti L., Marina F., Cosentino M. et al. (2008) Prolonged statin-associated reduction in neutrophil reactive oxygen species and angiotensin II type 1 re ференциальной диагностики болевого синдрома ceptor expression: 1-year follow-up. Eur Heart J;

9, 1118–1126. Guidelines for и уточнения характера поражения коронарного the Management of Patients with Chronic Stable Angina (1999) J. Amer. Coll.

Cardiology, 33: 2092–2197.

русла. Основные принципы симптоматического 25. Han S.H., Bae J.H., Holmes D.R. et al. (2008) Sex differences in atheroma лечения стенокардии являются общими для всей burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis.

Eur Heart J;

29, 1359–1369.

популяции больных ИБС, в том числе и после 26. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study оперативных вмешательств.

of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a ran domised placebocontrolled trial (2002) Lancet, 360: 7–22.

27. Holdaas H. (2008) Statin therapy for prevention of coronary artery disease. The ЛИТЕРАТУРА earlier the better or the longer the better? Eur Heart J;

29;

4, 425–426.

28. Holubarsch C., Kojda G. (2003) Nitrates in combination therapy: From angina to myocardial infarction and heart failure. Schwarz Pharma. Germany, 104 p.

1. Аронов Д.М. (2004) Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардио 29. Hueb W., Soares P.R., Gersh B.J. et al. (2004) The medicine, angioplasty, or логия, 10: 85–94.

surgery study (MASS-II): a randomised controlled clinical trial of three thera 2. Марцевич С.Ю. (2003) Современные взгляды на терапию нитратами боль peutic strategies for multivessel coronary artery disease: 1 year results. J. Am.

ных ишемической болезнью сердца. Сердце, 2: 88–90.

Call. Cardiol., 43: 1743–1751.

3. Метелица В.И. (2002) Справочник по клинической фармакологии сердечно 30. Kastelein J., de Groot E. (2008) Ultrasonic imaging techniques for the evalua сосудистых лекарственных средств. Бином, М., с. 551–619.

tion of cardiovascular therapies. Eur Heart J;

29;

7, 849–858.

4. Преображенский Д.В. (1993) Клиническое применение антагонистов каль 31. Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V. et al. (2004) Antioxidant ция. М., с. 61.

vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation, 110: 637–641.

5. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (2004) Рациональная фармакотерапия 32. Marcassa C., Bax J.J., Bengel F. еt al. (2008) Clinical value, cost-effectiveness сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих вра and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur чей. Литтерра, М.. т. 4.

Heart J;

29;

4, 557–563.

6. Antitrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of 33. Marchioli R., Barzi E., Bomba E. et al. (2002) Early protection against sudden randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial death by 3-polyunsaturated fatty acids after miocardial infarction: time-course infarction, and stroke in high risk patient. BMJ, 324: 71–86.

analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravviveza 7. Bellosta S., Ferri N., Paoletti R., Corsini A. (2000) Non-lipid-related effects of nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation, 105: 1897–1903.

sta-tins. Ann. Med., 32: 164–176.

34. Markham A., Plosker G.L., Goa K.L. (2000) Nicorandil. An update review of its 8. Benowitz N.L., Gourlay S.G. (1997) Cardiovascular toxicity of nicotine: implica use in ischemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects.

tions for nicotine replacement therapy. J. Am. Call. Cardiol., 29: 1422–1431.

Drugs, 60: 955–974.

9. Blankenhorn D.H. and MARS Research Droup: Coronary angiographicchanges 35. McCormic L.S., Black D., Waters D. et al. (1999) «Aggressive lipid lowering with lovastatin therapy: The Monitored Atherosclerosis Study (MARS) (1993) therapy compared with angioplasty in stable coronary disease (AVERT)». N.

Ann Intern Med, 119: 969–976.

10. Boden W.E., van Gilst W.H., Starkey I.R. et al. (2000) Diltiazem in acute myocar- Engl. J. Med., 341: 70–76.

36. Michelson A.D., Cataneo M., Eikelbloom J.W. et al. (2005) Aspirin resistance:

dial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled position paper of Working Group on Aspirin Resistance. J. Thromb. Haemost., trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet, 355: 1751–1756. 3: 1309–1311.

11. CAPRIE Steering Committee (1996) A randomised, blinded, trial og clopidogrel versus 37. Nayler W. (1993) Amlodipine. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg.

aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet, 348: 1329–1339. 38. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. et al. (2006) Effect of very high-intensity 12. Dargie H.J., Ford I., Fox K.M. (1996) Total Ischemic Burden Europian Trial (TI- statin therapy on regression of coronary atherosclerosis (ASTEROID). JAMA, BET). Effects of ischemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their 295: 1556–1565.

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 39. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. (2004) Effect of antihypertensive 45. Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. (2008) Cardiac computed to agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and nor- mography: indications, applications, limitations, requirements. Eur Heart J;

29;

mal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial. JAMA, 4, 531–556.

292: 2217–2225.

46. Sever P., Dahlof B., Poulter N. et al. (2003) Prevention of coronary and stroke 40. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. (2004) Effect of intensive com events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower pared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary athero then-average cholesterol concentration in the Anglo-Scandinavian cardiac sclerosis (REVERSAL) trial. JAMA, 211: 1071–1080.

outcomes trial – Lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised 41. Parker J.D., Parker J.O. (1998) Nitrate therapy for stable angina pectoris. N.

controlled trial. Lancet, 361: 1149–1158.

Engl. J. Med., 338: 520–531.

47. Sueda S., Kohno H., Fucuda H. et al. (2003) Limitations of medical therapy in 42. Pepine C.J., Cohn P.N., Deedwania P.C. et al. (1994) Effects of treatment on patients with pure coronary spastic angina. Chest, 123: 380–386.

outcome in midly symptomatic patients with ischemia during daily life. The 48. The Scandinavian Simvastatin Survival Study group (1994) Randomised trial of Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation, 90, 762–768.

cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandi 43. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E. et al. (1996) Effects of metoprolol vs vera navian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 344: 1383–1389.

pamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in 49. Yusuf S., Slight P., Pogue J. et al. (2000) Effects of an angiotensin-convert Stockholm (APSIS). Eur. Heart. J., 17: 76–81.

44. Robins S.J., Collins D., Wittes J.T. et al. (2001) Relations of gemfi brozil treat- ing-enzime inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.

ment and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomized con- The Heart Outcames Prevention Evaluation (HOPE study). N. Engl. J. Med., trolled trial. JAMA, 285(12): 1585–1591. 342:145–153.

706 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ю.Н. Соколов ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ DANAMI-2 (DANish trial in Acute МЕДИЦИНЫ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ Myocardial Infarction 2, n=1572) КАРДИОЛОГИИ................................................... REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment, n=427) ACME (Angioplasty Compared to MEdicine) SIAM III (Southwest German ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study) Interventional study in Acute BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I) Myocardial infarction III, n=197) STRESS (Stent Restenosis Study) GRACIA (Grupo de Anlisis de la SAVED (Saphenous Vein Graft De Novo) Cardiopata Isqumica. Aguda, n=500) AWESOME (Angina With Extremely RAVEL (Randomized Study With the Serious Operative Mortality Evaluation, Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon n=2431;

randomized 454) Expandable Stent, n=238) RITA-2 (Randomised Intervention RAVEL 3 YRS (Randomized Study With the Treatment of Angina, n=1018) Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon Expandable Stent during 3 Years, n=238) FRISC II (Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery Disease) SIRIUS (SIRolImUS-coated BX VELOCITY® Balloon Expandable TACTICS TIMI 18 (Treat angina Stent in the treatment of patients with with Aggrastat and determine Cost de novo coronary artery lesions, n=1058) of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis SIRIUS. TWO YEARS RESULTS (n=1058) in Myocardial Infarction 18, n=2457) E-SIRIUS (European version of SIRIUS, n=352) RITA 3 (Randomised Intervention C-SIRIUS (Canadian version of SIRIUS, n=100) Treatment of Angina, n=1810) TAXUS IV (trial with paclitaxel eluting stent ISAR COOL (Intracoronary Stenting With system, n=1314) Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410) АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ, PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial ПРИМЕНЯЕМЫЕ Infarction, n=395) ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ИБС.............................................. Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in Myocardial Infarction, n=1458) Ангиографическая аппаратура GUSTO IIb (Global Use of Strategies Рентгеновское излучение и его To Open occluded arteries in acute преобразование в поток световых coronary syndromes, n=1138) лучей (рентгеновские трубки, генераторы и электронно C-PORT (Atlantic Cardiovascular Patient оптические преобразователи) Outcomes Research Team, n=451) Инструментарий, применяемый PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients при перкутанных коронарных вмешательствах transferred from General community Диагностический инструментарий hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, n=300) Пункционные иглы PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in Металлические проволочные проводники patients transferred from General Перфораторы и интродюсоры community hospitals to specialized Ангиографические катетеры PTCA Units with or without Emergency Инструментарий для лечебных thrombolysis 2, n=850) интервенционных процедур ZWOLLE (Zwolle, The Netherlands, Проводниковые катетеры n=498;

randomized 224) Баллоны-катетеры DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction I, n=1008) Внутрикоронарные проводники 708 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Характеристики внутрикоронарных Анализ общих и количественных проводников коронарографических характеристик Дополнительный инструментарий, Анализ качественных используемый при ЧТКА коронарографических характеристик Коронарные стенты Анализ анатомических особенностей локализации атеросклеротических Саморасширяющийся сетчатый стент повреждений в коронарном русле Wallstent Medinvent Комплексный анализ коронарограмм Трубчатый стент Palmaz — Schatz ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО Рестенозы после имплантации стентов УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ Palmaz — Schatz АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ Проволочный стент Gianturco — Roubin ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Танталовый стент Wiktor И РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ................ Новые модели внутрикоронарных стентов Инструментарий Стент ACS Multi-link Tristar (Guidant Артефакты, возникающие во время Vascular Intervention Group, Santa внутрисосудистого УЗИ, Clara, CA, USA) и ограничения метода Стент BeStent Brava;

модели BES и Внутрикоронарное УЗИ BEM (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA) Измерение количественных Стент BX Velocity (Cordis, A Johnson & показателей просвета артерии Johnson Company, Warren, NJ, USA) при ее атеросклеротическом поражении Стент Coroflex (Braun Melsungen AG, Проведение внутрикоронарного УЗИ Berlin, Germany) при выполнении внутрикоронарных Стент Coronary R-Stent (New Medical вмешательств Technologies, Inc., Ft Coroflex ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ Lauderdale, FL, USA) ВМЕШАТЕЛЬСТВА Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС............................... AG, Munich, Germany) Перкутанные коронарные вмешательства Группа коронарных стентов JOSTENT при единичных дискретных поражениях (JOMED AB, Helsingborg, Sweden) коронарных артерий, диффузных стенозах, Стент LP Stent (Internetional Tecnologies многососудистом поражении при ИБС Europe Ltd, Republic of Ireland) Перкутанные коронарные Стент Nexus (Occam International BV, вмешательства при однососудистом Eindhoven, The Netherlands) поражении при ИБС и единичных дискретных стенозах Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica S.p.A., Saluggia (VC), Italy) Перкутанные коронарные вмешательства Стент Terumo (Terumo Corpiration, Tokyo, Japan) при многососудистом поражении при ИБС Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc., Многососудистая ангиопластика Broomfield, CO, USA) у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/ Результаты лечения в госпитальный период SciMed Life Systems, Maple Grove, MN, USA) Отдаленные результаты Элютинг-стенты Перкутанные коронарные АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ вмешательства у больных с ИБС АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ и многососудистым поражением КОРОНАРОГРАММ............................................. и/или сахарным диабетом Нормальная и коронарографическая Порядок дилатации коронарных анатомия коронарных артерий.

стенозов при многососудистом поражении Коронарографические проекции Редкие случаи многососудистой болезни Левая коронарная артерия и ангиопластика: ЧТКА артерии, когда другие артерии окклюзированы Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии Перкутанные коронарные вмешательства при хронических окклюзиях Септальные и диагональные ветви Огибающая ветвь левой коронарной артерии Перкутанная реканализация окклюзированных артерий Правая коронарная артерия Успех вмешательства Анализ коронарограмм при коронарном атеросклерозе Функциональная окклюзия ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Осложнения коронарной ангиопластики Определение степени риска быстрого полностью окклюзированной артерии прогрессирования болезни при остром коронарном синдроме Проводник для реканализации Magnum — Meier без элевации сегмента ST Перкутанные коронарные вмешательства Тактика выполнения перкутанного при наличии изгибов в русле коронарного вмешательства коронарных артерий, поражениях при остром коронарном синдроме устья, кальцинированных поражениях, без элевации сегмента ST длинных поражениях Острый коронарный синдром с элевацией Ангиопластика в извитых артериях сегмента ST и атеросклеротические поражения, расположенные на изгибах артерий Развитие острой тромботической окклюзии коронарной артерии Технические особенности и подбор необходимых инструментов для Осложненный рост проведения ангиопластики при атеросклеротической бляшки наличии извитого проксимального Связь между щелеобразованием сегмента в коронарной артерии в бляшке, кровоизлиянием Ангиопластика кальцинированных и васкуляризацией через медию атеросклеротических поражений Тромбогенез Технические особенности Стимуляторы тромбообразования ангиопластики при кальцинозе Интервенционное лечение острого пораженного сегмента коронарного синдрома с элевацией сегмента ST Ангиопластика поражений устья Первичное перкутанное коронарное коронарных артерий вмешательство Технические особенности проведения Направление больных для выполнения коронарной ангиопластики стенозов первичного перкутанного устья коронарных артерий коронарного вмешательства Длинные стенозы Фацилитивное перкутанное коронарное Медикаментозная поддержка при вмешательство, спасающее перкутанное проведении перкутанного коронарного коронарное вмешательство, рутинная вмешательства. Ведение больных коронарография и перкутанные в ранний и поздний период после коронарные вмешательства после стентирования тромболитической терапии Ацетилсалициловая кислота Фацилитивное перкутанное коронарное Тиклопидин и клопидогрел вмешательство Нефракционированный гепарин, Первичное фацилитивное перкутанное гепарины с низкой молекулярной коронарное вмешательство массой, бивалирудин с тромболизисом Ингибиторы гликопротеиновых Первичное фацилитивное перкутанное рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa коронарное вмешательство с Перкутанные коронарные вмешательства, ингибиторами гликопротеиновых медикаментозное лечение и АКШ рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa при хронической форме ИБС Спасающее перкутанное коронарное Перкутанные коронарные вмешательство после неудачного вмешательства тромболизиса и медикаментозное лечение Рутинная коронарография в ранний период Перкутанные коронарные после тромболизиса вмешательства и шунтирующие операции Перкутанные коронарные вмешательства ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ после тромболизиса при наличии ишемии ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ Перкутанные коронарные вмешательства КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ......................... для больных, которым процедуры Перкутанные коронарные вмешательства по восстановлению перфузии проводили при остром коронарном синдроме позже 12 ч без элевации сегмента ST Ургентное перкутанное коронарное Коронарографическая морфология вмешательство при кардиогенном шоке атеросклеротических поражений Минимизация отсрочки начала лечения при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST ЛИТЕРАТУРА........................................................ 710 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС мых исследований, посвященных одной пробле ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ме. Задачей метаанализа является объединение МЕДИЦИНЫ и оценка результатов этих исследований. Для В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ прове дения качественного метаанализа необ КАРДИОЛОГИИ ходимо, чтобы все исследования, включенные в него, имели схожие протоколы и конечные Принципы доказательной медицины разра точки. Результаты метаанализа, как правило, ботаны для того, чтобы врачи, выбирая тот или подтверждаются результатами мегаисследова иной метод лечения конкретного больного, ис ний, хотя имеются случаи их несоответствия.

пользовали наиболее объективные современные Это обусловлено высокой гетерогенностью групп доказательства эффективности и безопасности больных, входящих в различные исследования, выбранного метода. Такие доказательства по не всегда совпадающими конечными точками лучают на основании анализа результатов раз в малых исследованиях, разным количеством личных научных исследований. Понятно, что пациентов, входящих в исследуемую и контроль качество доказательств, полученных в конкрет ные группы (например в одних исследованиях ном исследовании (уровень доказательности ре контрольными группами являются как группа зультатов исследования), зависит как от качества плацебо, так и группа лиц, получающих эффек проведения исследования, так и от качества ана тивный препарат сравнения, в других — только лиза результатов этого исследования.

одна из этих групп), и другими подобными фак Научные исследования, в которых определя торами. Кроме того, для высокой доказательно ется эффективность и безопасность препарата сти метаанализа необходима высокая статисти или способа лечения, могут быть различными ческая достоверность различий между сравни по величине (количеству больных, вошедших ваемыми группами (p <0,001). Несмотря на это, в исследование), критериям отбора больных, доказательность метаанализа является высокой.

методам проводимого исследования, срокам его Доказательность исследований, сравнительно проведения, а также по способу оценки результа небольших по объему, также может быть высокой тов исследования.

в том случае, если протокол и ход исследования Количество больных, включенных в исследо соответствуют современным международным вание, может варьировать от нескольких десятков требованиям. Эти требования определены в до до нескольких тысяч;

исследования могут прово кументах GCP (Good Clinical Practice).

диться как в одном, так и в нескольких научных Согласно требованиям GCP научное исследова центрах, находящихся в разных странах. В са ние нового препарата или способа лечения должно мых больших исследованиях (мегаисследовани быть контролируемым. Контролируемое исследо ях) обычно принимают участие от десяти тысяч вание должно включать следующие этапы:

больных и более. Конечно, результаты таких ис • этап отбора больных;

следований являются основанием для примене • контрольный период (отсутствие в назначе ния (или неприменения) тех или иных препара ниях исследуемого препарата и препаратов схо тов (способов лечения) в клинической практике.

жего действия);

Мегаисследования, в отличие от исследований • этап рандомизации больных по группам.

на малых группах больных, позволяют выявить Без контрольного периода и периода рандо даже незначительный положительный эффект мизации исследование не может считаться кон исследуемого препарата или способа лечения, по тролируемым, поскольку несоблюдение этих скольку на результаты таких исследований крайне условий не обеспечивает объективности иссле мало влияют спонтанные колебания в динамике дования.

выбранных показателей. На результаты мегаис Далее следует период применения испытуе следований не оказывает влияния гетерогенность мого препарата (в исследуемой группе) и препа групп отобранных в исследование больных, кото рата сравнения (в контрольной группе). Во мно рая обычно присутствует, несмотря на критерии гих исследованиях участникам контрольной включения больных в исследование (например группы вместо препарата сравнения назначается различие пациентов по стадиям заболевания).

плацебо (пустышка, от латинского placebo — до Для получения доказательств эффективности и безопасности лекарств и способов лечения так- ставлять удовольствие). Назначение плацебо по же применяется методика метаанализа результа- зволяет отличить объективный эффект лечения тов, полученных в ходе нескольких контролируе- как от психологически обусловленного эффекта, ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС так и от спонтанных ремиссий в ходе течения за- рекомендации по проведению перкутанных ко болевания. ронарных вмешательств при различных клини Метод применения как испытуемого препа- ческих формах коронарного атеросклероза).

рата, так и препарата сравнения (или плацебо) Для создания подобных документов суще может быть слепым или двойным слепым. При ствуют комитеты по разработке практических слепом методе о принимаемом препарате не зна- рекомендаций при крупных научных обществах ет больной;

при двойном слепом — не знает ни (транснациональных, континентальных), та больной, ни исследователь. Результаты двойного ких как ACC и AHA в США, European Society of слепого исследования имеют наибольшую объ Cardiology (Европейское кардиологическое обще ективность.

ство — ESC) в Европе. Из ведущих в данной отрас На уровень доказательности исследования, ли специалистов формируется рабочая группа — кроме соблюдения требований к его контроли группа авторов разрабатываемых рекомендаций.

руемости, влияет правильность оценки его ре В 2005 г. Европейским кардиологическим об зультатов. Результаты исследования оценивают ществом изданы рекомендации по проведению на основании сравнения достигнутых конечных перкутанных коронарных вмешательств. В этом точек в группах исследования и контроля. Под документе рассмотрены показания к перкутан термином «конечные точки» подразумеваются ным коронарным вмешательствам при стабиль критерии исхода заболевания. По мере их убы ном течении ИБС и острых коронарных синдро вающей значимости конечные точки подразде мах, вспомогательное лечение при перкутанных ляются на первичные, вторичные и третичные.

коронарных вмешательствах. Даны рекомен К первичным конечным точкам относят такие дации по применению дополнительных техно показатели, как общая смертность, смертность логий перкутанных коронарных вмешательств;

от сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ и ин в отдельной главе рассмотрены возможности сультов). Ко вторичным конечным точкам отно имплантации элютинг-стентов.

сят сердечно-сосудистые заболевания, не при При работе над рекомендациями по перку ведшие к смерти (нефатальные ИМ и инсульты).

танным коронарным вмешательствам рабочая К третичным конечным точкам относят показа группа взяла за основу результаты исследований, тели, не влияющие напрямую на сроки продол которые были либо опубликованы к моменту жительности жизни и ее качество, но способные составления рекомендаций, либо представлены влиять на факторы риска развития заболеваний, на больших кардиологических конференциях.

например АГ, гиперхолестеринемия. Существует Ниже приводим те основные исследования, также такое понятие, как «суррогатные конечные на результаты которых ссылается Европейское точки» — суммарные показатели исходов заболе кардиологическое общество в рекомендациях по вания, например общая смертность плюс смерт проведению перкутанных коронарных вмеша ность от сердечно-сосудистых заболеваний плюс тельств.

нефатальные ИМ. Сейчас в большинстве иссле Перкутанные коронарные вмешательства дований, в которых рассматривается эффектив при стабильной стенокардии: ACME, ACIP, ность и безопасность перкутанных коронарных BENESTENT I, STRESS, SAVED, AWESOME, вмешательств, проводится оценка результатов по RITA-2.

критерию MACE (Major Adverse Cardiac Events — Перкутанные коронарные вмешательства при тяжелые побочные реакции со стороны сердца).

острых коронарных синдромах без элевации сег В это понятие включены такие показатели, как мента ST: FRISC II, TACTICS–TIMI 18, RITA-3, смертность от сердечно-сосудистых заболева ISAR-COOL.

ний, нефатальные ИМ, понадобившаяся повтор Перкутанные коронарные вмешательства при ная реваскуляризация миокарда.

острых коронарных синдромах с элевацией сегмен На основании результатов проведенных ис та ST: PAMI, Stent-PAMI, GUSTO IIb, C-PORT, следований формируются и издаются реко PRAGUE 1, 2, DANAMI 2, STOPAMI 1, 2.

мендации по лечению различных заболеваний Эффективность стентирования (в сравне (например рекомендации по ведению больных нии с баллонной ангиопластикой): Stent-PAMI, со стабильной стенокардией, рекомендации CADILLAC.

по ведению больных с острыми коронарными синдромами). Рекомендации могут также быть Элютинг-стенты: RAVEL, SIRIUS, TAXUS IV, посвящены применению определенного способа TAXUS VI.

лечения при какой-либо патологии (например Метаанализы: RESCUE I, II.

712 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ACME (Angioplasty Compared to MEdicine) BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I) Цель: сравнить результаты медикаментозного Цель: сравнить эффективность и безопас и интервенционного (ЧТКА) лечения больных с ность коронарного стентирования и баллонной коронарной болезнью при наличии однососуди ангиопластики.

стого поражения за период 6-месячного наблю Исследование: многоцентровое рандомизи дения.

рованное.

Исследование: одноцентровое рандомизиро Популяция больных: пациенты со стабильной ванное.

стенокардией, отобранные для ангиопластики, Популяция больных: пациенты со стабильной у которых были единичные поражения длиной стенокардией или недавно перенесенным ИМ, <15 мм, расположенные в сосудах диаметром с единичным стенозом >70% в проксимальном >3,0 мм.

сегменте одной из коронарных артерий, при на личии депрессии ST на 1 мм во время тестиро- Период наблюдения: 6 мес.

вания с физической нагрузкой или выявленных Конечные точки: клинические — общее ко обратимых дефектов с помощью перфузионной личество смертей + нефатальные ИМ + случаи сцинтиграфии.

повторной реваскуляризации + цереброваску Период наблюдения: 6 мес.

лярные осложнения. Ангиографические — ми Конечные точки: повышение толерантности нимальный диаметр просвета;

бинарный уровень к физической нагрузке;

уменьшение приступов рестенозов (сужение сосуда >50%).

стенокардии.

Заключение: клинические и ангиографиче Заключение: при однососудистом пораже ские исходы были лучше у больных, которым нии выполнение баллонной ангиопластики по проводилось стентирование, по сравнению сравнению с медикаментозным лечением до с больными, которым проводилась стандартная стоверно снижает интенсивность приступов баллонная ангиопластика.

стенокардии и повышает толерантность к фи зической нагрузке.

STRESS (Stent Restenosis Study) ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Цель: сравнить эффективность стентирова Pilot study) ния и баллонной ангиопластики по клиническим Цель: определить, может ли активное медика исходам и количеству рестенозов, определенных ментозное лечение по сравнению с реваскуляри ангиографически.

зацией улучшить исходы заболевания у пациен Исследование: многоцентровое рандомизи тов с ИБС по данным стресс-тестов и амбулатор рованное.

ного мониторирования ЭКГ.

Популяция больных: пациенты со стабильной Исследование: многоцентровое двойное сле стенокардией, отобранные для ангиопластики, пое плацебо-контролируемое рандомизирован у которых были единичные поражения длиной ное.

<15 мм, расположенные в сосудах диаметром Популяция больных: клинически стабильные >3,0 мм.

больные с ишемией, выявленной с помощью Конечные точки: ангиографические — бинар стресс-теста или 48-часового мониторирования ЭКГ. Коронарная анатомия, подходящая для ный уровень рестенозов (сужение сосуда >50%), процедуры реваскуляризации: однососудистая минимальный диаметр просвета. Клинические — (и более) коронарная болезнь при наличии сте успешное выполнение процедуры (остаточный нозов >50% (без поражения ствола левой коро стеноз <50% при отсутствии внутрибольничных нарной артерии).

осложнений);

общее количество смертей + не Период наблюдения: 2 года.

фатальные ИМ + повторная реваскуляризация Конечные точки: общее количество смер сосуда в течение 7-месячного наблюдения.

тей + нефатальные ИМ + случаи повторной гос Заключение: имплантация стентов в сравне питализации (включая непротокольные реваску нии с баллонной ангиопластикой повышает уро ляризации).

вень успешного проведения процедуры, снижает Заключение: стратегия первичной реваскуля уровень рестенозов, определенных ангиографи ризации в сравнении с медикаментозным лече чески, уменьшает количество клинических не нием позволяет улучшить прогноз у выбранной популяции больных с ИБС и немой ишемией. благоприятных исходов.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС SAVED (Saphenous Vein Graft De Novo) высоким риском неблагоприятных исходов ко Цель: сравнить клинические и ангиографиче- ронарного шунтирования.

ские результаты стентирования и баллонной ан гиопластики при обструкции венозных шунтов.

RITA-2 (Randomised Intervention Treatment of Исследование: многоцентровое рандомизи Angina, n=1018) рованное.

Цель: сравнить долгосрочные результаты ме Популяция больных: пациенты с вновь воз дикаментозной терапии и ЧТКА у больных, у никшими поражениями в венозных шунтах, про которых возможно проведение обоих видов ле являющихся стенокардией и/или объективными чения.

признаками ишемии миокарда. Сужение просве Исследование: многоцентровое рандомизи та >60%. Диаметр сосуда 3–5 мм.

рованное.

Конечные точки: первичные — бинарные ре Популяция больных: пациенты с ИБС, под стенозы (сужение просвета >50%), выявленные твержденной ангиографически, имеющие еди на ангиограммах в течение 6-месячного наблю ничный стеноз диаметром >70% или многососу дения. Выживаемость без осложнений (смерть, дистую болезнь, при которой возможно выпол ИМ, повторная реваскуляризация в шунте) в те нение ЧТКА или проведение медикаментозной чение 240-дневного наблюдения. Вторичные — терапии.

эффективность выполненной процедуры (диа Наблюдение: в среднем — 2,7 года.

метр стеноза <50% + отсутствие внутрибольнич Конечные точки: суммарное количество ных осложнений).

смертей и нефатальных ИМ.

Заключение: стентирование обструкций в ве Выводы: выполнение ЧТКА приводит к бо нозных шунтах в сравнении с баллонной ангио лее выраженному уменьшению симптоматики.

пластикой приводит к лучшим исходам процеду При выполнении ЧТКА имеется незначительное ры и уменьшает количество кардиальных ослож повышение риска развития нефатальных ИМ и нений. По количеству рестенозов достоверного смертей, вызванное осложнениями, связанными различия между группами больных не выявлено.

с процедурой.

AWESOME (Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation, n=2431;

FRISC II (Fast Revascularization during randomized 454) Instability in Coronary Artery Disease) Цель: сравнить кратко- и долгосрочные ре Цель: сравнить клиническую эффективность зультаты перкутанных коронарных вмешательств раннего инвазивного и неинвазивного видов ле и коронарного шунтирования у больных с меди чения больных с острыми коронарными синдро каментозной возвратной кардиальной ишемией мами без элевации сегмента ST.

и высоким риском неблагоприятных исходов за Исследование: многоцентровое рандомизи болевания.

рованное.

Исследование: многоцентровое рандомизи Популяция больных: пациенты с нестабиль рованное.

ной стенокардией, у которых определяется де Популяция больных: пациенты с медикамен прессия сегмента ST не менее 1 мм/инверсия тозной возвратной ишемией и по крайней мере зубца T и/или повышение уровня МВ фракции одним из факторов риска неблагоприятного (сердечной) КФК/положительный тест на тро исхода заболевания при коронарном шунтиро понин T.

вании, к которым относят перенесенные ранее Конечные точки: количество смертей, ИМ, операции на открытом сердце, возраст >70 лет, повторных госпитализаций, необходимость ре ФВ <35%, ИМ в пределах 7 дней до вмешатель васкуляризации после первичных госпитализа ства и проводившаяся ранее баллонная контр ций.

пульсация.

Заключение: раннее инвазивное лечение до Наблюдение: 30 дней;

3 года.

стоверно уменьшает количество смертей, ИМ, Конечная точка: показатели выживаемости.

повторных госпитализаций и реваскуляриза Выводы: перкутанная коронарная интервен ция является хорошей альтернативой коронар- ций. Инвазивное лечение больных с нестабиль ному шунтированию для больных с медикамен- ной стенокардией является предпочтительным тозной рефракторной кардиальной ишемией и по сравнению с медикаментозной терапией.

714 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС TACTICS TIMI 18 (Treat angina with Aggrastat дать лучшие результаты, чем отсроченное (>73 ч) and determine Cost of Therapy with an Invasive перкутанное коронарное вмешательство с при or Conservative Strategy-Thrombolysis менением указанных лекарственных средств in Myocardial Infarction 18, n=2457) у больных с острым коронарным синдромом без Цель: сравнить клинические исходы инва- элевации сегмента ST.

зивного (коронарография + реваскуляризация) Исследование: одноцентровое рандомизиро и медикаментозного лечения у больных с острым ванное.

коронарным синдромом без элевации сегмен- Популяция больных: пациенты с острым ко та ST. ронарным синдромом, отобранные для перку Исследование: многоцентровое рандомизи- танного коронарного вмешательства.

рованное. Конечные точки: совокупно смерть + нефа Популяция больных: пациенты, госпитализи- тальный крупноочаговый ИМ в течение 30 дней.

рованные по поводу острого коронарного синд- Заключение: задержка перкутанного коро рома без элевации сегмента ST (загрудинная нарного вмешательства на 73 ч ухудшает резуль боль >20 мин + депрессия сегмента ST >1 мм и/ таты лечения больных с острым коронарным или положительный тест на тропонин T и/или синдромом без элевации сегмента ST по сравне анамнез ИБС). нию с немедленным перкутанным коронарным Сроки наблюдения: 180 дней. вмешательством под прикрытием антитромбо Конечные точки: смерть, ИМ, повторная цитарной терапии.

госпитализация по поводу острого коронарного синдрома. PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Заключение: для больных с острым коронар- Infarction, n=395) ным синдромом без элевации сегмента ST пред- Цель: сравнить исходы первичной ангиоплас почтительным является инвазивное лечение. тики и тромболитической терапии у больных с острым ИМ.

RITA 3 (Randomised Intervention Treatment Исследование: многоцентровое рандомизи of Angina, n=1810) рованное.

Цель: определить, может ли раннее (<72 ч от Популяция больных: пациенты с острым ИМ начала развития симптомов) интервенционное (загрудинная боль, элевация сегмента ST) в тече лечение дать лучшие по сравнению с медикамен- ние 12 ч от начала симптоматики.

тозным результаты при 5-летнем наблюдении Конечные точки: смертность, нефатальные больных с острым коронарным синдромом без реинфаркты, показатели ФВ ЛЖ (по данным элевации сегмента ST. радионуклидного исследования).

Исследование: проспективное многоцентро- Выводы: немедленная ЧТКА уменьшает ко вое рандомизированное. личество смертей и ИМ, связана с меньшим ко Популяция больных: пациенты с нестабиль- личеством внутричерепных кровотечений. ФВ ной стенокардией класса IIIb при: депрессии или в группах больных схожая.

транзиторной элевации сегмента ST, инверсии зубца T, наличии «старого» зубца Q или анамне- Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in зом ИБС. Myocardial Infarction, n=1458) Конечные точки: смерть и ИМ. Цель: сравнить результаты стентирования Заключение: рутинная инвазивная стратегия (стенты Palmas-Schatz) и баллонной ангиоплас дает лучшие результаты (снижение смертности тики у больных с острым ИМ.

и ИМ) при отдаленном наблюдении больных Исследование: многоцентровое рандомизи с острым коронарным синдромом без элевации рованное.

сегмента ST в основном у больных с высоким Популяция больных: пациенты с острым ИМ риском развития осложнений. (загрудинная боль, элевация сегмента ST) в тече ние 12 ч от начала симптоматики.

ISAR COOL (Intracoronary Stenting With Наблюдение: 6 мес (с повторной коронаро Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410) графией).

Цель: определить, может ли немедленное (<6 ч Конечные точки: первичные — суммарное от начала симптоматики) перкутанное коронар- количество смертей, нефатальных реинфарктов, ное вмешательство с прикрытием ацетилсали- инсультов, повторных реваскуляризаций в пора циловой кислоты, клопидогрела и тирофибана женном сосуде в течение 6-месячного наблюде ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ния. Ангиографические — бинарные рестенозы PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients (сужения >50%) на повторных коронарограм- transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without мах.

Emergency thrombolysis, n=300) Выводы: в сравнении с ЧТКА стентирование Цель: определить лучшую стратегию лечения улучшает клинические и ангиографические ис больных с острым ИМ, госпитализированных в ходы у больных с острым ИМ. В первую очередь больницы, где нет возможности выполнить пер это относится к повторным реваскуляризациям.

кутанные коронарные вмешательства.

Исследование: многоцентровое рандомизи GUSTO IIb (Global Use of Strategies To Open рованное.

occluded arteries in acute coronary syndromes, Популяция больных: пациенты с острым ИМ n=1138) (элевация ST), госпитализированные в первые Цель: сравнить клинические исходы у боль 6 ч от начала заболевания в больницы, где не ока ных с острым ИМ после первичной ангиоплас зывается интервенционная кардиологическая тики и тромболитической терапии.

помощь (расстояние до ближайшего центра, где Исследование: многоцентровое рандомизи выполняется перкутанное коронарное вмеша рованное.

тельство — 5–74 км).

Популяция больных: пациенты с острым ИМ Конечные точки: суммарное количество (элевация ST) в первые 12 ч от начала симптома- смертей, повторных ИМ, инсультов в течение 30 дней наблюдения.

тики.

Выводы: транспортировка больных с острым Конечные точки: суммарное количество ИМ, сопровождающегося элевацией сегмента ST, смертей, повторных ИМ, инсультов в течение в центры, где есть возможность выполнить пер 30 дней.

вичное перкутанное коронарное вмешательство, Выводы: первичная ЧТКА в сравнении является безопасной и выполнимой. Такая стра с тромболитической терапией обусловливает не тегия ведения больных приводит к снижению которое улучшение клинических результатов в количества повторных ИМ и суммарного коли период краткосрочного наблюдения в тех клини чества смертей, повторных ИМ и инсультов.

ках, где имеется достаточный опыт проведения этой процедуры.

PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals C-PORT (Atlantic Cardiovascular Patient to specialized PTCA Units with or without Outcomes Research Team, n=451) Emergency thrombolysis 2, n=850) Цель: сравнить результаты первичного пер Цель: сравнить результаты ранней фибрино кутанного коронарного вмешательства и тром- литической терапии и первичного перкутанного болитической терапии у больных с острым ИМ, коронарного вмешательства, для проведения ко проходивших лечение в больницах, в которых от- торого потребовалась дальняя транспортировка сутствует кардиохирургическая помощь и пред- больных от места их первичной госпитализации.

Исследование: многоцентровое рандомизи варительные программы по проведению перку рованное (41 клиника общего профиля;

7 цен танных коронарных вмешательств.

тров, в которых выполнялось первичное перку Исследование: многоцентровое рандомизи танное коронарное вмешательство).

рованное (11 больниц общего профиля).

Популяция больных: пациенты с острым ИМ Популяция больных: пациенты с острым ИМ (элевация ST) в течение первых 12 ч от момента в первые 12 ч от начала симптоматики.

поступления в клинику общего профиля. Рас Конечные точки: суммарное количество стояние до центра, где выполнялось перкутанное смертей, повторных ИМ, инсультов в течение коронарное вмешательство, 5–120 км. Противо 6-месячного наблюдения.

показания к проведению тромболизиса отсут Выводы: выполнение первичного перкутан ствовали.

ного коронарного вмешательства в больницах, Конечные точки: первичная — смертность в где отсутствует кардиохирургическая помощь, течение 30 дней. Вторичная — суммарное коли приводит к лучшим клиническим исходам в те- чество смертей, нефатальных реинфарктов (бо чение первых 6 мес после острого ИМ. левой синдром + рост фракции MB КФК).

716 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Выводы: дальняя транспортировка больных кардии, а также уменьшает количество больных с острым ИМ в центры, где выполнялось пер- со стабильной стенокардией, возникающей в те вичное перкутанное коронарное вмешательство, чение 1-го года наблюдения. Пациентов, у кото не является опасной. В группе перкутанных ко- рых была проведена тромболитическая терапия ронарных вмешательств отмечается тенденция по поводу острого ИМ и у которых в течение гос к снижению 30-дневной смертности. Если время питального периода документирована ишемия от начала симптоматики до момента госпитали- миокарда, необходимо направлять на коронаро зации в клинику общего профиля составляло ме- графию с последующей реваскуляризацией.

нее 3 ч, то в этих случаях 30-дневная смертность снижалась существенно. DANAMI-2 (DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2, n=1572) ZWOLLE (Zwolle, The Netherlands, n=498;

Цель: сравнить результаты немедленной randomized 224) тромболитической терапии и перкутанных коро Цель: сравнить эффективность первичной нарных вмешательств, проведение которых по баллонной ангиопластики и первичного стенти- требовало длительной транспортировки больных рования у больных с острым ИМ в течение 6-ме- с острым ИМ (элевация ST).

сячного наблюдения. Исследование: многоцентровое рандомизи Исследование: одноцентровое рандомизиро- рованное (24 клиники общего профиля;

5 цент ванное. ров, в которых проводят перкутанные коронар Популяция больных: пациенты в возрасте ные вмешательства).

<75 лет с острым ИМ (загрудинная боль, элева- Популяция больных: пациенты с острым ИМ ция ST) в первые 6 ч от начала симптоматики. в первые 12 ч от начала симптоматики, которые Конечные точки: смерть, нефатальный реин- поступали в клиники общего профиля, где про фаркт, повторные реваскуляризационные про- водился их отбор и транспортировка в центры цедуры;

суммарный показатель трех указанных для выполнения перкутанных коронарных вме параметров. шательств (в среднем, на расстояние 56 км;

вре Выводы: у отобранной группы больных пер- мя транспортировки 3 ч).

вичное стентирование уменьшило количество Конечные точки: суммарное количество реинфарктов и повторных реваскуляризаций смертей, нефатальных реинфарктов, инсультов в инфарктобусловивших артериях. в течение 30-дневного наблюдения.

Выводы: реперфузионная стратегия, вклю DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial чающая транспортировку больных в центры, где Infarction I, n=1008) проводят перкутанные коронарные вмешатель Цель: сравнить клинические исходы инва- ства, является более приемлемым видом лече зивной (коронарография + реваскуляризация) и ния, чем тромболитическая терапия, особенно в консервативной стратегий у больных с докумен- тех случаях, когда транспортировка занимает не тированной ишемией миокарда в течение 1-й не- более 2 ч.

дели после тромболитической терапии, прове денной по поводу острого ИМ. REACT (Rapid Early Action for Coronary Исследование: многоцентровое рандомизи- Treatment, n=427) рованное. Цель: сравнить результаты консервативного Популяция больных: пациенты с Q-ИМ, ко- лечения, повторного тромболизиса и спасающе торым в первые 12 ч проведена тромболитиче- го перкутанного коронарного вмешательства у ская терапия и у которых в течение 1-й недели больных с острым ИМ (элевация ST) после без после тромболизиса развилась спонтанная или успешной тромболитической терапии.

стресс-индуцированная ишемия миокарда. Исследование: многоцентровое рандомизи Наблюдение: в среднем — 2,4 года. рованное.

Конечные точки: суммарное количество Популяция больных: пациенты с ИМ (элева смертей, реинфарктов и нестабильных стенокар- ция ST) после безуспешной тромболитической дий, развившихся в период наблюдения. терапии (отсутствие успеха тромболитической Выводы: инвазивное лечение больных, у кото- терапии определялось на основании снижения рых после тромболитической терапии развилась элевации ST <50% в том отведении, где она ис рефрактерная ишемия, приводит к уменьшению ходно была самой высокой).

количества реинфарктов, нестабильной стено- Наблюдение: 6 мес.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Конечные точки: суммарное количество зна- повторных реваскуляризаций по поводу ишемии чительных кардиальных и цереброваскулярных миокарда в течение 1 года наблюдения после вы осложнений (смерть, реинфаркт миокарда, ин- писки больных из стационара. Другие — реваску сульт, тяжелая СН). ляризация в госпитальный период, проводимая в Выводы: выживаемость без осложнений была госпитальный период по поводу спонтанной сте достоверно выше у больных, которым проводили нокардии.

спасающее перкутанное коронарное вмешатель ство. RAVEL (Randomized Study With the Sirolimus Eluting Bx Velocity Balloon-Expandable Stent, SIAM III (Southwest German Interventional n=238) study in Acute Myocardial infarction III, n=197) Цель: оценить эффективность и безопасность Цель: сравнить клиническую и ангиографи- стентов BX Velocity, элютинирующих сиролимус, ческую (по состоянию инфарктобусловившей блокирующий клеточный цикл в фазе G1.

артерии) эффективность раннего (выполненного Исследование: многоцентровое двойное сле в течение первых нескольких часов после тром- пое рандомизированное.

болитической терапии) и отсроченного (выпол- Популяция больных: пациенты с единичным ненного в течение 2 нед после тромболитической поражением коронарной артерии de novo, сужи терапии) стентирования. вающим диаметр просвета <100%. Поражения Исследование: многоцентровое рандомизи- полностью покрывались стентами длиной 18 мм.

рованное. Диаметр сосуда, содержащего поражение, со Популяция больных: пациенты с острым ИМ ставлял от 2,5 до 3,5 мм. Больных с острым ИМ и в первые 12 ч от начала заболевания, у которых поражением ствола левой коронарной артерии в после тромболитической терапии проводили исследование не включали.

ангиографию, выявлявшую в инфарктобусло- Конечные точки: первичные — уменьшение вившей артерии стеноз, пригодный для стен- среднего диаметра просвета на ангиограмме, тирования (стеноз >70% с кровотоком TIMI выполненной через 6 мес после стентирования.

(Thrombolysis in Myocardial Infarction) <3 в арте- Другие — средний диаметр просвета, диаметр рии, имеющей диаметр >2,5 мм). стеноза (в процентах), уровень рестенозов, тяже Конечные точки: первичные — суммарное лые побочные реакции со стороны сердца в тече количество смертей, реинфарктов, повторных ние 6 мес и 1 года.

реваскуляризаций в целевом сосуде, ишемиче- Выводы: имплантация стентов, элютини ских осложнений (госпитализация и ангиогра- рующих сиролимус, является безопасной, что фия по поводу стенокардии, развившейся в тече- подтверждается отсутствием острых, подострых ние 6 мес наблюдения). и поздних тромботических осложнений. Им Выводы: раннее стентирование по сравнению плантация сиролимус — элютинг стентов свела с отсроченным обеспечивает лучшие клиниче- к нулю уровень как клинических, так и ангио ские и ангиографические результаты. графических рестенозов.

GRACIA (Grupo de Anlisis de la Cardiopata RAVEL 3 YRS (Randomized Study With Isqumica. Aguda, n=500) the Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon Цель: оценить эффективность стратегии Expandable Stent during 3 Years, n=238) ранней интервенции после тромболизиса, про- Цель: определить, сохраняется ли положи водимого по поводу острого ИМ (элевация ST) тельный эффект имплантации элютинг-стентов в эпоху стентирования и новых тромботических на время более чем 1 год наблюдения.

препаратов. Исследование: многоцентровое двойное сле Исследование: многоцентровое рандомизи- пое рандомизированное.

рованное. Популяция больных: см. RAVEL.

Популяция больных: пациенты, у которых в Наблюдение: 3 года.

течение первых 12 ч выполнен тромболизис по Конечные точки: тяжелые побочные реакции поводу острого ИМ с элевацией ST (из иссле- со стороны сердца.

дования исключались больные с кардиогенным Выводы: имплантация стентов, элютинирую шоком). щих сиролимус, в сегменты нативных коронар Конечные точки: первичные — суммарное ных артерий, содержащих новые поражения, количество смертей, нефатальных реинфарктов, снижают количество тяжелых побочных реакций 718 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС со стороны сердца в течение 3-летнего наблюде- атеросклеротическими поражениями в артериях ния. малого диаметра.

Исследование: многоцентровое двойное сле SIRIUS (SIRolImUS-coated BX VELOCITY® пое рандомизированное.

Balloon Expandable Stent in the treatment of Популяция больных: пациенты с единичными patients with de novo coronary artery lesions, поражениями de novo длиной 15–30 мм в сосудах, n=1058) имеющих диаметр <3 мм. Больных с поражением Цель: оценить эффективность имплантации ствола левой коронарной артерии и острым ИМ сиролимус-элютинг-стентов в отношении про- в исследование не включали.

филактики рестенозов. Конечные точки: первичные — средний Исследование: многоцентровое двойное сле- диаметр просвета в стентированном сегменте, пое рандомизированное. определенный на основании коронарографии, Популяция больных: пациенты с единичными выполненной через 8 мес после стентирования.

поражениями de novo <100% диаметра просвета Другие — уровень бинарных рестенозов в стенте длиной 15–30 мм. В исследование не включали и стентированном сегменте (стент + 5 мм прок больных с поражением ствола левой коронарной симальнее и дистальнее стента);

тяжелые побоч артерии и острым ИМ. ные реакции со стороны сердца (смерть, ИМ, Конечные точки: коронарная недостаточ- повторная реваскуляризация).

ность в зоне стентированного сосуда (смерть, Выводы: в популяции больных с высоким острый ИМ, реваскуляризация стентированного риском развития рестенозов (длинные пораже сосуда) в течение 9 мес наблюдения. Рестено- ния в сосудах малого диаметра) имплантация зы внутри стента и в стентированном сегменте стентов, элютинирующих сиролимус, достовер (стент + 5 мм дистальнее и проксимальнее стен- но уменьшает количество клинических и ангио та) по данным ангиографий, проведенных через графических рестенозов.

8 мес после стентирования.

Выводы: имплантация стентов, элютинирую- C-SIRIUS (Canadian version of SIRIUS, n=100) щих сиролимус, достоверно уменьшает количе- Цель: сравнить результаты имплантации не ство клинических и ангиографических рестено- покрытых металлических и элютинг-стентов зов. в сегменты коронарных артерий малого диамет ра, в которых имелись длинные атеросклероти SIRIUS. TWO YEARS RESULTS (n=1058) ческие поражения.

Цель: оценить эффективность стентов, элю- Исследование: многоцентровое двойное сле тинирующих сиролимус, в отношении профи- пое рандомизированное.

лактики рестенозов на основании 2-летнего на- Популяция больных: пациенты со стабиль блюдения. ной, бессимптомной немой и нестабильной сте Исследование: многоцентровое двойное сле- нокардией, имеющие поражения коронарных пое рандомизированное. артерий, суживающих просвет на 50–90%, дли Популяция больных: см. SIRIUS. ной 15–30 мм в сосудах диаметром 2,5–3,0 мм.

Конечные точки: недостаточность стентиро- Конечные точки: первичные — средний диа ванного сосуда (смерть, острый ИМ в зоне стен- метр просвета в месте имплантации стента по тированного сосуда, повторная реваскуляриза- данным ангиографии, выполненной через 8 мес ция стентированного сосуда). после стентирования. Вторичные — количество Выводы: лечение коронарных поражений ангиографических рестенозов;

тяжелые побоч с помощью стентов Cypher приводит к досто- ные реакции со стороны сердца.

верному уменьшению количества повторных Выводы: имплантация стентов, элютини реваскуляризаций в стентированном сегменте и рующих сиролимус, достоверно уменьшило ко стентированном сосуде. При этом доказатель- личество рестенозов и улучшило клинические ства острых и отдаленных тромбозов в стентиро- результаты лечения в исследуемой популяции ванном сегменте отсутствуют. больных.

E-SIRIUS (European version of SIRIUS, n=352) TAXUS IV (trial with paclitaxel eluting stent Цель: оценить эффективность стентов, элю- system, n=1314) тинирующих сиролимус, в отношении предот- Цель: оценить эффективность стентов, элю вращения рестенозов у больных с длинными тинирующих паклитаксел, в отношении сниже ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ния количества рестенозов при широком спектре зультаты опубликованы, однако в настоящее поражений коронарных артерии. время большое количество исследований еще Исследование: многоцентровое двойное сле- не завершено. Особенный интерес для интер пое рандомизированное. венционных кардиологов представляют резуль Популяция больных: пациенты с единичными таты проводимых мегаисследований, в которых впервые возникшими поражениями коронарных определяется эффективность и безопасность им артерий. Сужение просвета <100%;

длина стено- плантации элютинг-стентов. Как отмечается в зов 10–28 мм;

диаметр пораженных сегментов рекомендациях Европейского общества кардио коронарных артерий 2,5–3,75 мм. Больных с по- логов, результаты этих исследований должны су ражением ствола левой коронарной артерии и щественно расширить показания к применению острым ИМ в исследование не включали.

интервенционных методов лечения при таких Конечные точки: повторная реваскуляриза поражениях коронарных артерий, стентирование ция в стентированных сосудах в течение 9-ме которых может привести к неблагоприятным ис сячного наблюдения, тяжелые побочные реак ходам. К таким поражениям относят поражения ции со стороны сердца, количество бинарных коронарных артерий малого диаметра, длинные рестенозов.

поражения, коронарный атеросклероз у больных Выводы: имплантация стентов, элютинирую сахарным диабетом и некоторые другие. Особый щих паклитаксел, достоверно уменьшало коли интерес представляют собой исследования, по чество ангиографических и клинических ресте священные интервенционному лечению пора нозов. Результат подтвержден во всех подгруппах жений ствола левой коронарной артерии, неза исследования.

щищенного шунтом.

Приведенные исследования легли в основу классификации пользы и эффективности перку АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ, танных коронарных вмешательств при различ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ных формах ИБС. В классификации рассматри ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ ваются такие критерии, как классы рекоменда ций и уровни доказательности (табл. 1.1).

ЛЕЧЕНИИ ИБС Таблица 1. Интервенционные методы лечения коронар Критерии классов рекомендаций и уровней ного атеросклероза за последние несколько де доказательности сятилетий существенно упрочили свои позиции Классы рекомендаций в ряду других методов лечения этой патологии.

I Доказательства и/или общее согласие с тем, что данная диагностическая процедура или вид лече- Этому способствовало развитие новых эффек ния являются успешными, полезными и эффек тивных технологий интервенционной кардиоло тивными гии, в частности стентов, а также стентов, элю II Противоречивые доказательства и/или расхо тинирующих лекарственные вещества. В то же ждение во мнении об эффективности или пользе время два главных принципа интервенционных данного метода процедур — рентгеновский контроль и приме IIa Преобладание доказательств (мнений) в пользу эффективности данного метода нение катетерной техники — остаются неизмен IIb Польза и эффективность метода недостаточно ным атрибутом этих процедур.

хорошо определена на основании доказательств или мнений АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА Уровни доказательности Ангиографические установки, используемые в A Данные, полученные от большого количества рандомизированных клинических исследований инвазивной кардиологии, состоят из нескольких или на основании метаанализа основных компонентов: рентгеновской трубки, B Данные, полученные от одного рандомизиро генератора, электронно-оптического преобра ванного или нескольких нерандомизированных зователя (усилителя изображения), оптической исследований системы распределения светового потока, систем C Согласие во мнении экспертов и/или данные, полученные от малых или ретроспективных ис- записи и воспроизведения изображения (рис. 1.1).

следований, или же от регистров Совершенствование ангиографической аппарату Оценка результатов интервенционного лече- ры, обусловленное бурным развитием инвазивных ния ИБС проводится во многих исследованиях катетеризационных методов лечения различных (в том числе и мегаисследованиях) и метаана- сосудистых заболеваний, не повлияло на прин лизах. Многие исследования завершены, их ре- ципы получения изображения. Новые технологии 720 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС производства улучшили характеристики компо- дом определяет количество продуцируемых рент нентов ангиографических установок, а примене- геновских фотонов и измеряется в миллиамперах ние цифровой записи значительно повысило ка- (мА). В ангиографической аппаратуре использу чество ангиограмм, вследствие чего расширились ется принцип пульсирующего образования рент возможности их анализа.

геновских лучей с короткой (несколько миллисе кунд) экспозицией, что соответствует времени от крытия створок кинокамеры, которое определяет экспозицию каждого кадра кинофильма.

Рис. 1.1. Устройство ангиографической рентге новской установки Рентгеновское излучение и его преобразование в поток световых лучей (рентгеновские трубки, генераторы и электронно-оптические преобразователи) Во всех современных рентгеновских установ ках радиационное излучение образуется по ме тоду, открытому в конце XIX ст. Рентгеном. Об разование радиационного излучения происходит в рентгеновской трубке (рис. 1.2а), содержа щей положительно заряженный вольфрамовый электрод (анод), «бомбардируемый» электрона ми, исходящими из отрицательно заряженного электрода (катода). Электроны, проходя от ка тода к аноду в электрическом поле, разгоняют ся до больших скоростей и, попадая на анодную пластинку, взаимодействуют с атомами вольфра ма, производя рентгеновские лучи: во время про хождения через плотные положительно заряжен ные атомы вольфрама электроны резко теряют скорость;

при этом энергия торможения преоб разуется в поток рентгеновских фотонов.

Скорость, с которой электроны атакуют воль Рис. 1.2. Устройство рентгеновской трубки: а) прос фрамовый анод, зависит от разности потенциалов тейшая рентгеновская трубка;

б) рентге между электродами. В рентгеновских трубках, новская трубка с вращающимся анодным применяемых в ангиографии, эта разность по диском тенциалов должна составлять 60–120 тыс. В (60– Катодный электронный поток фокусируется 120 кВ потенциалов;

кВп). Уровень энергии рент на малую зону анода (фокусное пятно), из кото геновских фотонов также определяется разностью рой исходит поток рентгеновских фотонов. При потенциалов и измеряется в килоэлектронвольтах (кэВ). Пик разности потенциалов между электро- сравнительно больших размерах фокусного пятна дами рентгеновской трубки соответствует макси- контуры исследуемого объекта определяются не мальной энергии рентгеновских фотонов в луче. четко, что значительно ухудшает качество ангио Объем электронного потока между катодом и ано- грамм. Однако уменьшение размера фокусного ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС пятна путем простого сужения пучка электрон- Генераторы ангиографических установок вы ного потока невозможно. Известно, что при по- полняют несколько важных функций. Во-первых, падании электронов на анод выделяется большое трансформируют напряжение бытовой сети до количество тепла и, несмотря на высокую темпе- высоковольтного уровня, а во-вторых, преоб ратуру плавления вольфрама, малый размер фо- разуют переменный ток сети в постоянный, что кусного пятна при той высокой интенсивности необходимо для образования однонаправленно работы трубки, какую требует ангиография, при- го потока электронов в рентгеновской трубке.

От качества выпрямления тока зависит наличие ведет к плавлению анода. Для того чтобы этого не большего или меньшего количества осцилля произошло, анод укрепляют на диске, который вращается с такой скоростью, при которой каж- ций на выходе генератора. Современные моде ли генераторов дают минимальную осцилляцию дый следующий импульс попадает на другую точку анода. Скорость вращения диска при этом долж- на выходе, хотя некоторые различия в изготов лении отдельных моделей все еще остаются. Вы на превышать 10 000 оборотов в 1 мин. Для того ходная мощность генераторов измеряется в кВт, чтобы соотношение между истинным и эффек что должно соответствовать мощности рентге тивным фокусным пятном было оптимальным, новской трубки. Так, для трубки мощностью анодную пластинку устанавливают под углом к 80 кВт (при большом фокусном пятне) мощность потоку электронов (рис. 2б). В ангиографических генератора должна составлять 80–125 кВт.

трубках определяют два диаметра эффективной Основные характеристики генераторов, ис площади фокусного пятна — малый и большой пользуемых в ангиографических установках, (соответственно 0,6 и 0,9 мм). Мощность рентге представлены в табл. 1.3.

новской трубки должна соответствовать размерам фокусного пятна: 40 кВт — для малого фокусного Таблица 1. пятна и 80 кВт — для большого.

Характеристика генераторов Еще одной важной характеристикой рент ангиографических установок геновской трубки является ее способность со Характеристика Значение хранять и рассеивать тепло. Этот показатель кВп мин. измеряется в тепловых единицах (кВп/мA/c).

макс. В современных ангиографических установках МA применяют керамические или графитовые рент макс. геновские трубки, которые способны выдержи- Максимальное время экспозиции пульсовое, мс вать большие тепловые нагрузки, что повышает Мощность, кВт срок эксплуатации таких трубок и оправдывает при 80 кВп их высокую стоимость. Автоматический контроль экспозиции, Комбини мА — кВп рованный Оптимальные характеристики рентгеновских трубок, которые применяют в инвазивной кар- Для преобразования рентгеновского излучения диологии, приведены в табл. 1.2. в световые лучи, а также увеличения изображения применяют электронно-оптические преобразова Таблица 1. тели (усилители изображения) (рис. 1.3). Входной Характеристика рентгеновских трубок флюоресцентный фосфорный экран абсорбирует ангиографических установок каждый рентгеновский фотон, трансформируя Значе его энергию во множество (более тысячи) свето Характеристика ние вых фотонов. Этот экран смонтирован в непо Размер фокусного пятна, мм средственной близости от фотокатода (металли малый 0, большой ческого экрана, излучающего фотоэлектроны при Мощность рентгеновской трубки, кВт его освещении). Фотоэлектроны, направленные для малого пятна 40– фокусирующими пластинами, попадают к аноду, для большого пятна 80– Анодные характеристики который находится возле выходного флюорес Углы, ° центного экрана. Анод разгоняет фотоэлектроны для малого пятна до высоких скоростей;

выходной флюоресцент для большого пятна ный экран начинает излучать световые фотоны Тепловая мощность, тепл. ед. 700 Степень охлаждения (макс.), тепл. ед./мин 150 после того, как на него попадают значительно Характеристика корпуса трубки ускоренные анодом фотоэлектроны.

Тепловая мощность, тепл. ед. 1 750 Увеличение размеров изображения по срав Степень охлаждения системы Циркуляция жидкости (макс.), тепл. ед./мин 150 нению с натуральными размерами объекта про 722 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.3. Схематическое изображение и принцип работы электронно-оптического усилителя изображения исходит вследствие того, что каждый фотон Характеристики рентгеновской трубки и гене рентгеновского излучения на входном экране и ратора ангиографических установок играют важ фотокатоде вызывает излучение большого ко- ную роль в инвазивной кардиологии и, в частности, личества фотоэлектронов, которые ускоряясь для визуализации стентов при их имплантации.

в свою очередь вызывают излучение большого Рентгеновская визуализация материала зави количества световых фотонов. Кроме того, раз- сит от поглощения данным материалом рентге меры выходного флюоресцентного экрана зна- новских лучей, которое в свою очередь зависит чительно меньше размеров входного, что приво- от качества излучения (фотоновой энергии) и дит к концентрации фотонов в меньшем, но зато атомного числа исследуемого материала (коли значительно более ярком поле. Без такого уси- чества электронов). В тканях человека наиболее ления яркости невозможно проведение ангио- рентгенопоглощающим материалом является скопии и ангиографии. Все ангиографические кальций (атомное число — 20). Йодсодержащая установки оснащены распределителем светового контрастная среда имеет атомное число 53.

потока (полупосеребренное зеркало), который Большинство стентов, имплантируемых в ко дает возможность проводить киноангиографию ронарные артерии, изготовлены из нержавею и флюороскопию одновременно. щей стали (металла с атомным числом около 26), Электронно-оптические преобразователи со- однако некоторые внутрикоронарные стенты временных ангиографических установок позво- изготавливают из металлов с большой атомной ляют пошагово увеличивать изображение иссле- массой, например из платины (атомное число — дуемого объекта или, другими словами, умень- 78) или тантала (атомное число — 73).

шать диаметр исследуемого поля. Стандарт- Таким образом, количество поглощаемых ные диаметры исследуемого поля составляют фотонов, а следовательно, и рентгеноконтраст 22–25 см (минимальное увеличение), 15–17 см ность стентов, зависит от количества и качества (среднее увеличение) и 10–12 см (максимальное излучения, а также от количества и качества ма увеличение). Режим увеличения выбирают в со- териала, из которого стент изготовлен.

ответствии с объектом и целью исследования. На визуализацию стентов влияет такой фак Так, для исследования крупных сосудов, таких тор, как тучность пациента. При выраженной туч как аорта, магистральные артерии нижних ко- ности для визуализации объекта требуется больше нечностей и т.п., необходимо использовать ми- фотонной энергии (кВп) (фотонная энергия — нимальное увеличение. Для коронарографии и качественный рентгенографический показатель).

анализа характера атеросклеротического пора- Увеличение кВп приводит к большему рассеи жения коронарных артерий приемлемым являет- ванию радиации;

интенсивность серого цвета ся среднее и максимальное увеличение. поля повышается, детали исследуемого объекта ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС утрачиваются, то есть повышение качественного Записывающая и воспроизводящая аппаратура рентгенографического показателя приводит к по- В первых ангиографических установках для тере качества визуализации стентов (рис. 1.4, 1.5). записи ангиограмм использовали киноаппара Важным фактором для визуализации стен- туру. Качество ангиограмм зависело от качества та является однократная доза (количественный кинопленки, условий ее обработки и хранения рентгенологический показатель) для ангиографии и тому подобных факторов. В прежних руковод или ангиоскопии. Слишком низкая доза не по- ствах по инвазивной кардиологии этим вопросам зволяет визуализировать стент в квантовом шуме;

уделялось большое внимание. Сейчас же необхо слишком высокая доза делает стент невидимым на димость в этом исчезла, поскольку на смену ки фоне поля интенсивного серого цвета. Приемле- нозаписи повсеместно пришли цифровые техно мыми уровнями дозы радиации для современных логии записи и воспроизведения ангиограмм.

ангиографических установок при использовании На первых этапах применения цифровой ан поля 17 см (7 дюймов) являются следующие. Для гиографии существовали трудности в просмотре ангиоскопии — 32 нГр/кадр;

при частоте импуль- ангиограмм, записанных на разных ангиографи сов 12,5 в 1 с уровень дозы составляет 400 нГр. Для ческих установках, что было обусловлено разными ангиографии — 100 нГр/кадр при цифровой запи- стандартами в программном обеспечении у разных си и 150 нГр/кадр — для кинозаписи. производителей аппаратуры. Кроме того, имелись На четкость визуализации стентов влияет ограничения в архивировании цифровых фильмов также размер фокусного пятна. При фокусном из-за их больших объемов, поэтому выпускались пятне размером >1 мм металлические проволоч- ангиографические установки, позволявшие про ные конструкции с диаметром проволоки <1 мм водить как цифровую, так и аналоговую запись ан в некоторых случаях могут не визуализироваться гиограмм. Современные компьютерные системы, (рис. 1.6 ). Как уже отмечалось выше, размер фо- обеспечивающие запись и воспроизведение циф кусного пятна в современных ангиографических ровых ангиограмм, не имеют этих недостатков. Во установках должен быть <0,8 мм при ангиогра- просы архивации ангиограмм успешно решены с фии и <0,5 мм при ангиоскопии (рис. 1.7 ). помощью увеличения объема памяти как жестких, В современных ангиографических установках так и других цифровых носителей информации.

используют пульсовую ангиоскопию (рис. 1.8–1.10), Качество цифровой видеозаписи, безуслов которая повышает качество изображения и снижает но, выше аналоговой, поэтому применение дозу облучения. цифровой записи позволяет врачам получать Рис. 1.4. Снимок, выполненный при низком показа- Рис. 1.5. Снимок, выполненный при высоком пока теле фоновой энергии (70 кВп) зателе фоновой энергии (110 кВп) 724 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.6. Снимок, выполненный при размере фокус- Рис. 1.7. Снимок, выполненный при размере фокус ного пятна 1,2 мм ного пятна 0,3 мм Рис. 1.8. Последовательная (стандартная) флюоро- Рис. 1.9. Пульсовая (современная) флюороскопия скопия в момент движения стентов. Имити- в момент движения стентов. Имитирует руется реальная ситуация визуализации стен- ся реальная ситуация визуализации стен та, расположенного в коронарной артерии та, расположенного в коронарной артерии более полный объем информации и лучше кон- можность цифровой обработки количественных тролировать процессы, происходящие во время характеристик атеросклеротических поражений эндоваскулярных процедур. Так, появилась воз- коронарного русла, что дает возможность более ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС нением методов эндоваскулярной реконструк ции коронарных артерий при их атеросклеро тическом поражении эти инструменты в разных модификациях в большом количестве выпуска ют разные фирмы-производители. Правильный выбор операционного инструментария значи тельно облегчает выполнение операции. Поэто му нам представляется необходимым изложить информацию о преимуществах и недостатках различных модификаций инструментов.

Пункционные иглы Для чрескожного доступа в артериальное рус ло используют пункционные иглы двух типов, соответствующие двум видам техники пункции сосудов — прямой и сельдингеровской.

Игла Сельдингера (рис. 1.11) состоит из не скольких компонентов: металлической оболоч ки, не имеющей остроугольного среза, и одно го или двух стилетов. Внутренний стилет иглы Сельдингера просвета не имеет;

он защищает иглу от блокирования ее просвета кожей и под Рис. 1.10. Пульсовая (современная) флюороскопия кожными тканями.

в момент движения стентов с использова нием специального дигитального фильтра, улучшающего изображение. Имитируется Коннектор реальная ситуация визуализации стента, расположенного в коронарной артерии Открылки точно отбирать инструменты для перкутанных коронарных вмешательств. Цифровая запись по зволяет более точно оценить качественные ха рактеристики атеросклеротических поражений;

улучшение контрастности изображения на циф ровых ангиограммах позволяет, например, более точно детализировать признаки пристеночного Канюля тромбообразования, диссекции или других видов разрушения исследуемого атеросклеротического Стилет поражения, что также определяет выбор тактики интервенционного лечения и отбор инструмен тов для интервенционных вмешательств в каж дом конкретном случае.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫЙ ПРИ ПЕРКУТАННЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Диагностический инструментарий Рис. 1.11. Многокомпонентная игла Сельдингера Для проведения диагностической корона для пункции артерии ровентрикулографии, выполняемой при коро нарном атеросклерозе, требуется сравнительно Канюля иглы Сельдингера содержит луеров небольшое количество инструментов: иглы для ский коннектор и открылки. Открылки канюли пункции артерий, проволочные проводники, позволяют выполнять пункцию сосуда одной ру перфораторы, интродюсоры и ангиографические кой, держа иглу большим, указательным и сред катетеры. Сейчас в связи с широким распростра- ним пальцами, как того требует техника Сельдин 726 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС гера;

при этом положение иглы контролируется Игла, предназначенная для прямой пункции рукой, а не подсоединенным к игле шприцем. Не- артерий (рис. 1.12), по своей конструкции поч которые производители («Argon Inc.») выпускают ти не отличается от обычной пункционной иглы.

иглы Сельдингера со съемными пластмассовыми Отсутствие стилета в этой игле позволяет полу коннекторами разной формы. Это позволяет хи- чить артериальный кровоток через ее просвет при проколе передней стенки артерии без по рургу выбрать коннектор, наиболее подходящий вреждения задней стенки.

для каждого конкретного случая.

Иглы Сельдингера нумеруются в соответ ствии с их наружным диаметром: чем больше наружный диаметр иглы, тем меньше ее номер (табл. 1.4). Для пункции артерий наиболее под ходящими являются иглы Сельдингера № 18;

внутренний диаметр таких игл пропускает стан дартные металлические проводники диаметром 0,035–0,038 дюйма. Современная технология производства игл Сельдингера позволяет, со храняя необходимый внутренний диаметр иглы, уменьшить ее наружный диаметр, что снижает риск травмы артерии.

Таблица 1. Система нумерации игл Сельдингера Калибровочный Наружный диаметр, номер иглы дюймов 13 0, 14 0, 15 0, 16 0, 17 0, 18 0, 19 0, 20 0, Стандартная длина игл — 2,75–3 дюйма. Вы бор длины иглы обычно зависит от выраженнос Рис. 1.12. Однокомпонентная тонкостенная игла ти подкожно-жировой клетчатки в скарповском (front wall needle) со съемным коннектором треугольнике. Наконечник стилета должен быть скошен под менее острым углом, чем у обыч Металлические проволочные проводники ных инъекционных игл, и в то же время стилет Базовая конструкция металлических провод должен быть достаточно острым, чтобы не рас ников, используемых при катетеризации артери слоить стенку пунктируемой артерии. Стилет из ального русла, представлена на рис. 1.13.

готавливается из твердого металла;

это является Основу проводника составляет металличе необходимым условием для его свободного про ский стержень, обмотанный тонкой проволокой хождения через измененные стенки артерии или с тефлоновым покрытием. Проволочная обмот рубцовые подкожные ткани.

ка проводника, запаянная на дистальном конце, При пункционной технике иглой Сельдинге длиннее стержня, что обеспечивает подвижность ра предполагается прокол задней стенки артерии.

дистального сегмента проводника. К дисталь При современном методе медикаментозного со ному концу обмотки припаяна струна, которая провождения перкутанных коронарных вмеша- располагается между обмоткой и стержнем по тельств дополнительная травма стенки артерии всей длине проводника. Длина дистального сег может стать причиной существенных геморраги- мента проводника, не имеющего стержня, может ческих осложнений в пункции. Этот факт резко быть различной;

она определяет то расстояние, ограничил применение игл Сельдингера. В на- на которое проводник может пройти за препят стоящее время практически всегда используют ствие (стеноз или изгиб артерии) до того, как иглы для прямой артериальной пункции (one с этим препятствием встретится стержень про touch needle). водника. Постепенно суживающийся стержень ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Рис. 1.13. Базовая конструкция сосудистых металлических проводников делает плавным переход от подвижной верхушки ка в измененном сегменте артерии. Примене проводника к жесткому стержню. Достоинством ние жестких проводников большего диаметра проводников с постепенно суживающимися (0,038 дюйма) оправдано при катетеризации ЛЖ стержнями является также то, что вероятность через стенозированное устье аорты.

отрыва подвижного сегмента проводника от Дистальный отдел проводника может быть жесткого стержня значительно снижается.

как прямым, так и в форме буквы «J» (рис. 1.14).

Наружное тефлоновое покрытие проводника Проводники «J» маркируются по диаметру кри уменьшает трение между проводником и внутрен визны дистального сегмента (например 3 мм).

ней поверхностью катетера, что снижает вероят Использование проводников «J» позволяет из ность тромбообразования. Однако, несмотря на бежать попадания в боковые ветви сосуда, не до тефлоновое покрытие, в местах изгибов провод пускает диссекции интимы сосуда в месте изгиба ников могут образовываться тромбы, поэтому проводники должны находиться в просвете сосу- артерии или локализации бляшки, что бывает да в течение только того минимального времени, довольно часто в случаях приложения операто которое необходимо для установки катетера.

ром чрезмерного усилия в той ситуации, когда Длина проводников может варьировать от верхушка прямого проводника упирается в пре до 300 см. При выборе проводников для эндовас пятствие. Единственный недостаток проводни кулярных вмешательств необходимо помнить, что ков «J» заключается в трудности их введения длина проводника должна быть не менее чем на в просвет пункционной иглы. Этот недостаток 20 см больше длины катетера. При выполнении легко устраняется за счет применения прямых обычной коронаровентрикулографии применяют пластиковых интродюсоров, которые находятся проводники длиной 145 см. Однако бывают ситуа в упаковке всех проводников «J».

ции, когда проводник и катетеры с трудом прохо дят через сегменты артериального русла вследствие чрезмерной извитости или сложного атероскле ротического поражения. В этих случаях применя ют проводники большей длины (240–260 см), что позволяет при смене катетеров оставлять дисталь ный отдел проводника за измененным участком артерии. Такая тактика сводит к минимуму вероят ность травмы сосудистой стенки.

Для катетеризации коронарных артерий и ЛЖ используют проводники диаметром 0,035– 0,038 дюйма. Хотя все проводники указанных а б в г д е диаметров свободно проходят через иглы Сель Рис. 1.14. Типы металлических проволочных дингера № 18 и совместимы с обычными ангио проводников для катетеризаций крупных графическими катетерами, в большинстве слу артерий: стальные прямой и «J» (3 мм) чаев предпочтение нужно отдавать проводникам проводники (а, б);

прямой и «J» (3 мм) про меньшего диаметра, поскольку прохождение та водники с тефлоновым покрытием (в, г);

ких проводников через просвет иглы не создает проводник «J» (16 мм) с тефлоновым по дополнительного трения, что позволяет ощутить минимальное затруднение движения проводни- крытием (д);

проводник Terumo «m» (е) 728 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС Перфораторы и интродюсоры Перфораторы обеспечивают прохождение тонкостенной пластиковой оболочки — интро Одной из самых главных задач при карди дюсора через подкожные ткани и стенку артерии альной катетеризации является постоянная в ее просвет. Интродюсор, установленный в про поддержка доступа в артериальное русло через свете артерии, значительно облегчает процедуру пункционное отверстие, что обеспечивается катетеризации, сводя к минимуму травмирование с помощью специальных ангиографических ин сосудистой стенки. Кроме того, в случае выпол струментов — перфораторов («пробойников») и нения реконструкции коронарной артерии с при менением антитромботических препаратов и/или интродюсоров (рис. 1.15 ).

антикоагулянтов, интродюсор можно оставить в просвете артерии после операции на то время, ко торое необходимо для инактивации этих лекарств.

Наличие интродюсора в просвете артерии после операции облегчает повторный ургентный доступ в сосудистое русло в случае раннего тромбоза ко ронарной артерии после ее реконструкции.

Pages:     | 1 |   ...   | 21 | 22 || 24 | 25 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.