WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 22 ] --

лишь с клинических позиций, а оценка тяжести Резюмируя данные первых исследований, по и долгосрочный прогноз ИБС представляют со- священных изучению зависимости между атеро бой весьма сложную проблему. Как известно, склеротическим поражением венечных артерий течение и долгосрочный прогноз заболевания у и смертностью лиц с ИБС, можно прийти к за пациентов с хроническими формами ИБС в зна- ключению, что при стенозировании одной из трех чительной мере коррелируют с данными коро- главных венечных артерий (передняя межжелу нарографии и показателями, характеризующи- дочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА), ми функцию миокарда, прежде всего с такими огибающая ветвь ЛКА, правая коронарная арте как ФВ ЛЖ. Установлена обратная зависимость рия) ежегодная смертность составляет прибли между выраженностью коронарного атероскле- зительно 2%. Если поражены 2 из 3 главных арте роза и выживанием больных ИБС. В 80-е годы рий, смертность составляет приблизительно 7%, ХХ ст. ежегодная смертность больных ИБС в сред- а если поражены все 3 артерии — приблизительно нем составляла 3–6%. При поражении одной ве- 11%. Подчеркивается, что эти данные основаны нечной артерии — 2%, трех — 7–10%, при стенозе на анализе выраженности атеросклеротических ствола левой коронарной артерии прогноз был поражений и существенно ухудшаются при раз особенно неблагоприятный. витии и прогрессировании застойной СН.

Представленные нами данные 5-летнего на- Reeves и соавторы первыми сделали несколь блюдения пациентов с ИБС, которые не были ко важных наблюдений. Первое из них состояло подвергнуты операции реваскуляризации, опу- в том, что выживаемость пациентов со стенокар бликованы еще в 1989 г., когда в Украине широко дией отчетливо улучшалась на протяжении XX в.

не применялись препараты, оказывающие влия- В их обзоре показано, что длительность жизни ние на прогноз заболевания. Тогда мы не исполь- от возникновения симптомокомплекса стено зовали статины, ингибиторы АПФ, несистемати- кардии до смерти возросла в 1956 г. по сравне чески назначали ацетилсалициловую кислоту, а нию с 1918-м. В первом исследовании Herrick и из препаратов, влияющих на прогноз ИБС, при- Nuzum, проведенном в 1918 г., сообщалось, что меняли только блокаторы -адренорецепторов. от момента возникновения стенокардии до смер Практически речь шла о «естественном» течении ти в среднем проходило около 3 лет, а в 1956 г.

болезни. Результаты наблюдения пациентов с Richards и соавторы установили, что эти больные ИБС и поражением двух и более коронарных ар- жили уже в среднем 9,7 года. Также у женщин терий, получавшими только антиангинальное ле- отмечено более благоприятный прогноз по срав чение, свидетельствовали о том, что у 51% из них нению с мужчинами. Но независимо от пола на в течение 5 лет развивался повторный ИМ или блюдали следующую закономерность: смертность коронарная смерть. У пациентов с поражением у пациентов с АГ, кардиомегалией, застойной СН одной венечной артерии смертность за 5 лет со- и патологическими изменениями на ЭКГ была ставила — 7%, двух — 16%, трех — 29%. То есть выше. У женщин, предъявляющих жалобы на речь идет о тяжелой категории больных, требую- боль в прекардиальной области, чаще выявля ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ли нормальные ангиограммы. Reeves и соавторы ЭКГ-признаками постинфарктного кардиоскле подчеркивают, что у женщин более высокий про- роза смертность в течение 22 мес составила 31%, цент ложноположительных диагнозов «стено- в отличие от 7% смертности больных, не имев кардия». Авторы предположили, что, возможно, ших подобных изменений на ЭКГ. Наличие СН в этим и объясняется разница в смертности между анамнезе было также тесно связано с прогнозом.

пациентами разных полов. В этом обзоре также Смертность на протяжении 22 мес у 45 пациен выделены несколько простых факторов, имею тов с признаками легочной гипертензии соста щих особое влияние на выживаемость пациентов вила 40% по сравнению с 8% у 201 пациента без со стенокардией. Авторы отметили, что использо таковой. Смертность у 30 пациентов с поражени вание простых, неинвазивных методов исследова ем 2–3 сосудов в сочетании с СН составила 50%.

ния (например ЭКГ) помогает дифференцировать У больных с аналогичным поражениеим коро пациентов с высоким и низким риском смерти.

нарных артерий, но без СН смертность составила Например, 5-летняя выживаемость пациентов 16%. У пациентов с признаками кардиомегалии с нормальной ЭКГ составляла 73,1% по отноше (по данным рентгенографии) смертность при на нию к 29,1% у таковых с патологической.

личии поражения 2 сосудов составила 41% в тече Friesinger и соавторы одними из первых про ние 22 мес, у больных без кардиомегалии — 7%.

анализированы результаты коронароангиографии В настоящее время у пациентов с ИБС хорошо у пациентов с прекардиальной болью. Средний изучена связь между клиническими данными, по период наблюдения составил 50 мес. Выражен казателями неинвазивных методов исследования ность поражений в каждой из 3 главных артерий сердечно- сосудистой системы и прогнозом забо оценивали в баллах:

левания. Особенно это касается пациентов, пере • 0 — поражений нет;

несших ИМ. Наиболее простые и информативные • 1 — поражения несущественны;

предикторы прогноза представлены ниже.

• 2 — выраженность стеноза варьирует между Клинические параметры, связанные с прогнозом 50 и 90%;

больных ИБС, перенесших ИМ • 3 — множественные поражения —50–90% в •Возраст 1 артерии;

•Стенокардия до ИМ (косвенно указывает на • 4 — стеноз более чем 90%, но не окклюзия;

высокую вероятность поражения 3 сосудов) • 5 — окклюзия.

•ЭКГ- и эхоКГ-признаки ранее перенесенно По данным этого исследования у пациентов с го ИМ (повышают риск неблагоприятного исхода количеством баллов выше 10 смертность в течение в 2 раза) 50 мес составила 53%. В то же время у пациентов •Пол — отдаленный прогноз у женщин, пере с количеством баллов выше 3, но ниже 10, смерт несших ИМ, хуже ность составила 5%. Только 1 пациент из 32 с пора •Наличие АГ жением 1 венечной артерии умер за время 50-ме •Наличие сахарного диабета (3–4-кратное по сячного наблюдения (и то в автокатастрофе).

вышение риска) Данные многочисленных исследователей по •Продолжение курения казывают, что смертность пациентов со стабиль •Признаки передней локализации ИМ по ной стенокардией строго зависит от количества сравнению с нижней локализацией пораженных артерий. Установлено, что пораже •Признаки СН ние проксимальной части передней межжелудоч •Повышенный уровень мочевины, креати ковой ветви ЛКА связано с относительно серьез нина ным прогнозом и ежегодной смертностью в преде •Ранняя постинфарктная стенокардия лах 4–7,4%. У больных с поражением огибающей •Желудочковые нарушения ритма ветви ЛКА или правой коронарной артерии про •Повышенная ЧСС гноз лучше — от 2 до 7 лет. У пациентов с пораже Параметры нагрузочного теста, ассоциирован нием 3 сосудов отмечают высокую смертность — ные с плохим прогнозом ИБС 10–15% в год. В любом случае кардиомегалия и •Продолжительность теста:

СН серьезно ухудшают прогноз. В заключение подчеркивается значение коронаровентрикуло- - невозможность выполнить II ступень по про токолу Bruce (<6,5 METS);

графии для определения прогноза. Friesinger и соавторы оценили связь между ЭКГ-признаками - низкая пороговая ЧСС <120 уд./мин.

постинфарктного кардиосклероза, длительно- •Время появления, амплитуда и продолжи стью анамнеза СН и прогнозом. У пациентов с тельность депрессии сегмента ST:

666 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - начало при ЧСС <120 уд./мин или нагрузке ТЕРМИНОЛОГИЯ < 6,5 METS;

Термин «вазоспастическая стенокардия» ис пользуется нами для определения категории - амплитуда >2 мм;

больных ИБС с преобладанием в клинической - продолжительность восстановления >6 мин;

картине заболевания симптомов и инструмен - депрессия сегмента ST в нескольких отведе тальных признаков, характерных для ишемии, ниях.

развившейся вследствие спазма венечных арте •Реакция САД во время или по окончанию рий. Термин применяется как синоним «спон теста:

танной», «вариантной», «ангиоспастической», - снижение АД более чем на 10 мм рт. ст. или «особой» формы стенокардии или стенокардии отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше Принцметала и выбран не случайно, поскольку 130 мм рт. ст. при пороговой нагрузке).

наиболее часто используется в зарубежной ли •Прочие потенциально неблагоприятные по тературе и, с нашей точки зрения, наилучшим казатели:

образом отражает механизмы, ответственные за - подъем сегмента ST (кроме отведения aVR);

развитие ишемии.

- приступ стенокардии, резкая слабость.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ Вазоспастическую стенокардию выявляют СТЕНОКАРДИЯ у 2% пациентов, госпитализированных с клини ческими проявлениями нестабильной стенокар дии. Чаще это лица в возрасте 50–60 лет, муж ОПРЕДЕЛЕНИЕ Вазоспастическая стенокардия является фор- чины и женщины в соотношении 5:1. Курение – доказанный фактор риска вазоспастической мой стенокардии, обусловленной спазмом коро стенокардии. Употребление алкоголя, кокаина, нарных артерий, возникающего внезапно в сег флуороурацила, суматриптана может вызывать менте крупной эпикардиальной артерии, в ре вазоспастическую стенокардию. В некоторых зультате чего резко снижается коронарный кро случаях вазоспастическая стенокардия может воток и возникает, как правило, трансмуральная ассоциироваться с такими вазомоторными нару ишемия миокарда, проявляющаяся элевацией шениями, как мигрень и синдром Рейно.

сегмента ST на ЭКГ. C. Conti (1985) дает рабочее определение коронароспазму как транзиторному ПАТОГЕНЕЗ уменьшению просвета эпикардиальной артерии, Механизмы развития вазоспастической сте достигающему степени, достаточной для про нокардии до конца не выяснены, хотя предпо воцирования ишемии миокарда при отсутствии лагают, что в их основе лежат гиперреактивность повышения ЧСС и АД.

гладкомышечных клеток и дисфункция эндоте В 1959 г. Принцметал впервые описал забо лия сосудов, что приводит к выраженному спазму левание, при котором в состоянии полного по коронарных артерий и их кратковременному ди коя внезапно, без действия видимых провоци намическому стенозу. Рассматривается влияние рующих факторов, ночью или в ранние утренние нескольких предрасполагающих факторов, таких часы возникает циклически повторяющаяся ан как повышение внутриклеточной ро-киназной гинозная боль, вызванная спазмом коронарных активности, нарушение АТФ-чувствительности артерий и в большинстве случаев сопровождаю калиевых каналов, транспорта Na+ и H+, дисба щаяся выраженным преходящим подъемом сег ланс вегетативной нервной системы, повышение мента ST на ЭКГ.

концентрации эндотелина. Прекращение или По патогенетическому принципу A. Maseri резкое уменьшение коронарного кровообраще (1980) классифицировал стенокардию как пер ния приводит к глубокой, чаще трансмуральной вичную (вазоспастическая стенокардия), связан ишемии миокарда, снижению локальной сокра ную с преходящими нарушенимия коронарной тимости ЛЖ и электрической нестабильности перфузии вследствие изменения тонуса коро миокарда, проявляющейся нарушением ритма и нарных артерий и реологических свойств крови, проводимости.

и вторичную (стенокардия напряжения), воз- Морфологические изменения коронарных никающую вследствие повышения потребления сосудов у больных с вазоспастической стенокар кислорода миокардом при ограничении его по- дией весьма вариабельны. В одних случаях выяв ставки в результате коронарного атеросклероза. ляют более или менее выраженный фиксирован ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ный стеноз проксимальной коронарной артерии, связано с дисфункцией ЛЖ и выраженными ве иногда с признаками нестабильной атеромы. гетативными нарушениями. Во время приступа В других – атеросклеротическое сужение круп- вариантной стенокардии могут развиться пре ных коронарных артерий может быть минималь- ходящие внутрижелудочковые и АV-блокады, ным или даже отсутствовать совсем. В последнем частая желудочковая экстрасистолия высоких случае можно предположить спазм коронарных градаций, пароксизмальная тахикардия и даже артерий на уровне мелких интрамуральных ко фибрилляция желудочков, внезапное формиро ронарных сосудов, морфологические изменения вание АV-блокады II или III степени, останов которых обычно не выявляют при коронароан ка синусного узла, что нередко сопровождается гиографии. Иногда в процесс вазоспазма может синкопальным состоянием.

вовлекаться несколько коронарных сегментов Клинические варианты вазоспастической сте (мультикоронарный спазм).

нокардии I Очевидным является и тот факт, что Принц КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ метал впервые описал лишь особую, наиболее Характеристика ангинозной боли тяжелую форму вазоспастической стенокардии Интенсивные болевые приступы возникают и, по-видимому, термин «стенокардия Принц в покое, часто ночью во время сна или в ранние метала» не может охватить весь широкий спектр утренние часы (4–6 часов утра). Болевым при клинических проявлений вазоспастической сте ступам, как правило, не предшествуют какие нокардии.

либо провоцирующие факторы, повышающие A. Maseri и S. Chierchia (1985), основываясь потребность миокарда в кислороде (повышение на патогенетическом подходе, предложили вы ЧСС и АД, др.) (рис. 3.7).

делять следующие формы стенокардии: стено кардию напряжения, вазоспастическую и сме шанную. В патогенезе двух последних вариантов течения ИБС вазоспазм играет ведущую роль.

Следует также помнить, что у пациентов с ис ходно стабильной стенокардией или редкими приступами вазоспастической стенокардии при дестабилизации атеромы усиливаются механиз мы динамической коронарной обструкции, что может привести к преобладанию в клинической картине заболевания симптомов коронарного вазоспазма. В этих случаях вазоспазм является характерным проявлением нестабильной стено кардии.

Рис. 3.7.Суточный профиль распределения эпизо Смешанная стенокардия — форма ИБС, для дов ишемии у больных ИБС со стабильной которой характерно сочетание клинических при стенокардией и у пациентов с вазоспасти знаков как стабильной, так и вазоспастической ческой стенокардией. При вазоспастиче стенокардии.

ской стенокардии отмечают значительное У ряда больных с наличием диагностиро преобладание эпизодов ишемии в ночное и ванного стеноза коронарных артерий типичные утреннее время. Напротив, при стабильной приступы стабильной стенокардии напряжения стенокардии эпизоды возникали преимуще сочетаются с ночными приступами спонтанной ственно в дневное время (утренний, обеден стенокардии. В данном случае приступы стено ный, вечерний пик) кардии напряжения возникают в дневные часы и Боль локализуется за грудиной и иррадиирует обычно провоцируются физической нагрузкой, в левую руку, плечо и лопатку. Продолжитель психоэмоциональным напряжением, повыше ность боли – от 3–10 мин, реже — до 20–30 мин.

нием АД. Приступы вазоспастической стенокар Нередко на фоне болевого приступа возникает дии, обусловленные спазмом коронарных арте брадикардия. Тахикардия может появиться на рий, развиваются спонтанно ночью или под утро высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной симпатической акти- (рис. 3.8). Толерантность к физической нагрузке вации. Боль может сопровождаться одышкой, у этих больных может быть существенно сниже слабостью, потливостью, головокружением, что на из-за наличия стеноза коронарных артерий.

668 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Особого внимания требует ситуация, когда Зафиксировать коронароспазм при вазоспасти у пациента со стенокардией напряжения впервые ческой стенокардии довольно сложно. В связи с появляются приступы спонтанной стенокардии, этим для верификации диагноза целесообразно что обычно свидетельствует об обострении ИБС, применение функциональных проб, провоци вызванном дестабилизацией атеромы. рующих спазм коронарных артерий. Гипервен Второй вариант — собственно вазоспасти- тиляция и холодовая проба отличаются низкой ческая стенокардия, описанная Принцметалом. чувствительностью, поскольку ишемические из Выявляют преимущественно у лиц молодого воз- менения сегмента ST выявляют примерно у 15– раста, у которых отсутствует гемодинамически 20% больных вазоспастической стенокардией.

значимая окклюзия коронарных артерий. Спон- В ангиографических центрах с целью про танная стенокардия может быть единственным вокации спазма венечных артерий применяют клиническим проявлением ИБС, а стенокардия внутрикоронарное введение ацетилхолина и эр напряжения отсутствует. Для этих больных, как гометрина. Данные методы считаются золотым правило, характерна высокая толерантность стандартом в диагностике вазоспастической к физической нагрузке. стенокардии. Внутривенная эргометриновая проба, с регистрацией ишемии с помощью ЭКГ ДИАГНОСТИКА или сцинтиграфии, по уровню чувствительности Классическим ЭКГ-признаком вазоспасти- и специфичности считается наиболее адекват ческой стенокардии является элевация сегмента ной в клинических условиях для выявления ва ST, свидетельствующая о наличии трансмураль- зоспастических реакций у больных ИБС. Однако ной ишемии миокарда, обусловленной прехо- проведение провокационных тестов без пред дящей динамической окклюзией коронарных шествующей коронароангиографии или у паци артерий. (рис. 3.9) Реже отмечают ишемическую ентов со стенозом коронарных артерий высокой депрессию сегмента ST, что свидетельствует об степени не рекомендуется.

отсутствии полной окклюзии крупной коронар ной артерии или наличии спазма более мелких ПРОГНОЗ артерий и артериол при хорошем развитии кол- Прогноз при вариантной стенокардии опре латералей. деляют двумя основными факторами: уровнем С помощью суточного мониторирования ЭКГ коронарной обструкции и развитием дестаби можно диагностировать важный отличительный лизации ИБС, вследствие чего повышается риск признак вазоспастической стенокардии — бы- развития ИМ и внезапной коронарной смерти. У строе, скачкообразное смещение сегмента ST пациентов с вазоспастической стенокардией без и быструю его нормализацию после окончания ангиографических признаков выраженного по спастической реакции. Для стенокардии напря- ражения венечных артерий или дестабилизации жения, наоборот, характерно плавное постепен- атеромы случаи ИМ или коронарной смерти не ное смещение сегмента ST на фоне повышения часты — до 0,5% случаев в год. Если у больного ЧСС и столь же медленное возвращение его к отмечают тяжелые, длительные или впервые воз исходному уровню после купирования приступа. никшие и повторяющиеся приступы стенокардии Рис. 3.8. Два лица стенокардии. Смешанная стенокардия — типичные приступы стенокардии напряжения, чаще в дневное время, сочетаются с ночными спонтанными приступами, возникающими при отсут ствии повышения ЧСС и АД и сопровождающимися элевацией или депрессией сегмента ST ЭКГ ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 3.9. Суточное распределение эпизодов ишемии (а) и ЭКГ (б) у больного с вазоспастической стенокарди ей: а) тренд сегмента ST, полученный при суточном мониторировании ЭКГ у пациента с ИБС. По первому каналу осуществляли запись ЭКГ в отведении V5, по второму — V1, по оси ординат реги стрировали амплитуду отклонения сегмента ST (мм), по оси абсцисс — время суток. В отведении V5 за период с 5 до 7 часов 30 мин утра зарегистрирована серия эпизодов ишемии (элевация сегмен та ST до 5 мм). Эпизоды имеют четкую цикличность, амплитуда отклонения сегмента ST волно образно увеличивается и уменьшается. Большинство эпизодов сопровождалось желудочковой экс трасистолией, короткими периодами желудочковой тахикардии. При повторном мониторирова нии сохранялась цикличность и время преимущественного возникновения эпизодов (ночные и утрен ние часы);

б) ЭКГ при вазоспастической стенокардии – во время спонтанного приступа ангинозной боли, возникшего в ночное время, при холтеровском мониторировании выявлена элевация сегмента ST, желудочковая бигеминия, пароксизм желудочковой тахикардии (с частотой >140 уд./мин) Принцметала, которые могут быть отнесены к являют выраженную обструктивную коронар нестабильной стенокардии, прогноз достаточно ную болезнь сердца, приблизительно у 10–15% серьезен: у 20–25% больных в течение 3 мес раз- из них — коронароангиограмма в норме. Этих вивается ИМ или наступает внезапная сердечная пациентов относят к кардиальному синдрому Х, смерть. При стабильном характере вариантной для которого нет универсального определения.

стенокардии редкие и легко купирующиеся под Кардиальный синдром Х имеет три характер влиянием лечения болевые приступы прекраща ных признака;

наличие каждого из них возможно ются, иногда на многие годы, и прогноз определя и при другой кардиологической патологии:

ется степенью коронарной обструкции и количе 1) стенокардия или похожая на нее боль ством пораженных коронарных артерий. 7-летняя в грудной клетке;

выживаемость этих больных достигает 97%.

2) депрессия сегмента ST на ЭКГ во время на грузочного теста;

КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х 3) интактные коронарные артерии по данным коронарографии с ненарушенной функцией ЛЖ.

Кардиальный синдром Х, прежде всего, тре Хотя у большинства пациентов с типичной ангинозной болью в грудной клетке при нагруз- бует дифференциальной диагностики со стено ке и положительным стресс-тестом обычно вы- кардией напряжения — типичным проявлением 670 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИБС, в основе которой лежит обструктивное ции (патологическая недостаточная дилатация атеросклеротическое поражение венечных арте- сосудов в ответ на стресс и/или повышенная ва рий. Группа больных с диагнозом синдрома Х — зоконстрикция);

гетерогенна. У большинства пациентов, предъ- 2) наличие у пациента повышенной чувстви являющих жалобы на боль в области сердца при тельности к интракардиальной боли или синдром нагрузке с интактными венечными артериями, «чувствительного сердца».

отмечают неишемический механизм боли и ча- Очевидно, что последний механизм не объ сто повышение болевой чувствительности. По- ясняет возникновение у пациентов депрессии этому диагноз «кардиальный синдром Х» не сле- сегмента ST на ЭКГ при стресс-тесте. Возможно, дует устанавливать при отсутствии объективных что синдром Х может быть результатом различ признаков ишемии миокарда. К этой категории ных комбинаций коронарной микроваскулярной больных не следует относить пациентов с мы- дисфункции и повышенной чувствительности шечными мостиками, АГ, клапанными порока- к болевым стимулам. Как болевой порог, так и ми сердца, ГЛЖ, сахарным диабетом, поскольку микроваскулярная дисфункция имеют градации в этих случаях вероятные причины стенокардии по тяжести и модулируются различными факто известны. У пациентов с документированным рами, такими как дисфункция эндотелия, воспа спазмом субэпикардиальных коронарных арте- ление, автономные нервные влияния и психоло рий и типичными клиническими признаками гические механизмы. Среди указанных причин вазоспастической стенокардии также следует ис- дисфункция эндотелия при кардиальном синдро ключить рассматриваемый синдром. ме Х, по-видимому, является самой важной. Эн Изменения тонуса венечных артерий — пре- дотелиальная дисфункция — самое раннее звено жде всего неадекватный расширительный резерв в развитии атеросклероза, она определяется уже резистивных артерий в ответ на стресс или ано- в период, предшествующий формированию ате мальная их вазоконстрикция — играют важную росклеротической бляшки, до клинических про роль в формировании ишемии у этих больных, явлений болезни. Повреждение эндотелия вызы однако в отличие от вазоспастической стенокар- вает дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и дии только на микроваскулярном уровне. По- вазорелаксирующих веществ, вызывает актива этому кардиальный синдром Х иногда называют цию воспалительного процесса, ведет к тромбо «микроваскулярная стенокардия». образованию и пролифирации гладкомышечных К указанной категории больных не следует так- клеток в артериальной стенке.

же относить пациентов, перенесших ИМ (часто У больных со множественными факторами ри Q-ИМ, иногда с исходом в аневризму), как пра- ска часто отмечают начальную коронарную ате вило, в молодом возрасте, который был первым рому, невыявляемую на коронарограмме, которая проявлением ИБС, а при последующем проведе- может ухудшать эндотелиальную функцию.

нии коронарографии у них не выявляют гемоди- Среди пациентов с кардиальным синдромом Х намически значимо пораженных венечных арте- следует отметить преобладание (приблизитель рий. В этих случаях ИМ, как правило, развивается но 70%) женщин в постменопаузный период.

вследствие спазма крупной субэндокардиальной У них часто отмечают атипичную боль в грудной артерии и ее тромбоза с последующей спонтанной клетке, которая длится дольше, чем при типич или медикаментозной реканализацией сосуда. ной стенокардии, и может быть резистентной Необходимо отличать кардиальный син- к нитроглицерину. Иногда у этих женщин диа дром Х от метаболического синдрома, также гностируют психические заболевания. Дефицит имеющего название синдрома Х, но характери- эстрогенов является патогномоничным факто зующегося инсулинорезистентностью, ожире- ром, воздействующим на сосуды через эндоте нием, гипертензией и дислипидемией. Следует лийзависимые и эндотелийнезависимые меха учитывать, что оба указанных синдрома Х могут низмы. Установлено улучшение эндотелиальной сочетаться у одного пациента. функции у женщин в постменопаузный период при приеме 17--эстрадиола.

ПАТОГЕНЕЗ Патогенез кардиального синдрома X до конца ДИАГНОСТИКА не изучен. Для объяснения этого феномена пред- Большинство кардиологов считают, что до лагаются два принципиально разных механизма: полнительно к типичной боли в грудной клетке 1) миокардиальная ишемия возникает вслед- и ишемическим изменениям ЭКГ либо другим ствие микроваскулярной коронарной дисфунк- доказательствам ишемии миокарда (выявление ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА преходящего дефекта миокардиальной перфу- ются достаточно долго, поэтому качество жизни зии при сцинтиграфии с Tl) субэпикардиаль- у большинства пациентов с кардиальным син ные коронарные артерии должны быть ангио- дромом Х неудовлетворительное.

графически полностью неизмененными. Однако даже эти строгие ангиографические критерии БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ имеют свои ограничения, так как известно, что МИОКАРДА коронарография может оказаться недостаточ но информативной. Метод не выявляет ранние ОПРЕДЕЛЕНИЕ атеросклеротические изменения, когда бляшка Безболевая, или «немая», ишемия миокар развивается в пределах артериальной стенки, не да — эпизоды транзиторной ишемии сердечной вызывая сужения просвета сосуда, недостаточно мышцы, объективно выявляемые с помощью не чувствителен при диагностике интракоронарно которых инструментальных методов исследова го тромбоза, не помогает определить внутрен ния, но не сопровождающиеся приступами сте нюю структуру бляшек и идентифицировать нокардии или ее эквивалентами.

бляшки, склонные к разрыву и изъязвлению.

Феномен безболевой ишемии миокарда фак При кардиальном синдроме Х преходящие де тически является одним из частных проявлений фекты перфузии часто выявляют в областях, коронарной болезни сердца. В соответствии кровоснабжающихся малопораженными венеч с классификацией P. Cohn (1993) различают сле ными артериями. Использование современных дующие типы безболевой ишемии миокарда:

диагностических методов позволяет диагно • I тип — у лиц с доказанным с помощью ко стировать ишемию у этих пациентов на уровне ронарографии гемодинамически значимым сте изучения локальных нарушений сократимости, нозом коронарных артерий, не имеющих в анам перфузии и метаболизма миокарда. У некото незе приступов стенокардии, ИМ, нарушений рых больных выявляют локальные нарушения сердечного ритма или застойной СН;

подвижности стенки сердца при стресс-эхоКГ, • II тип — у больных с ИМ в анамнезе без МРТ, либо нарушения метаболизма миокарда приступов стенокардии;

при позитронно-эмиссионной томографии. Вну • III тип — у больных с типичными приступа трисосудистое УЗИ коронарных артерий имеет ми стенокардии или ее эквивалентами.

наибольшее значение как раз в тех случаях, ког Следует подчеркнуть, что в МКБ-10 и класси да при коронарографии выявляют нормальные фикации Украинской ассоциации кардиологов или малоизмененные коронарные артерии. Эта безболевая ишемия миокарда, если она является методика позволяет изучить поверхность и вну единственным проявлением заболевания (I тип треннюю структуру атеросклеротических бля по P. Cohn ), выделяется в отдельную форму без шек, определить раннее атеросклеротическое болевой ИБС и кодируется под рубрикой 125.6.

поражение, когда оно находится в пределах стен Целесообразность выделения данной формы ки артерии, верифицировать бляшки сложной определяется необходимостью ее своевременной конфигурации, дать им количественную оценку, диагностики в связи с высокой вероятностью исследовать состояние сосудистой стенки вокруг возникновения коронарных осложнений. Сле бляшки, выявить тромбоз коронарной артерии.

дует подчеркнуть, что изменения сегмента ST по Однако сложность, высокая стоимость, необ ишемическому типу у лиц без клинических про ходимость в высокой квалификации персонала явлений ИБС можно рассматривать как безболе препятствуют широкому применению этого цен вую ишемию миокарда только в случаях, когда ного метода.

установлены характерные перфузионные, био химические, гемодинамические и функциональ ПРОГНОЗ ные отклонения, указывающие на дисбаланс При исключении больных с блокадой левой между потребностью миокарда в кислороде и его ножки пучка Гиса и пациентов со вторичной поставкой, а также в случаях выявления методом микроваскулярной стенокардией вследствие се- коронарографии гемодинамически значимого рьезных системных заболеваний (таких как ами- стеноза коронарной артерии.

лоидоз или миеломная болезнь) прогноз больных с кардиальным синдромом Х благоприятен как ЭПИДЕМИОЛОГИЯ в отношении выживаемости, так и сохранения Первые клинические проявления заболе функции ЛЖ. Однако у некоторых пациентов вания, такие как ИМ и внезапная коронарная клинические проявления заболевания сохраня- смерть, возникают примерно у больных на 672 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА фоне, казалось бы, полного благополучия, явля- ПАТОГЕНЕЗ ясь первыми клиническими проявлениями за- Механизмы возникновения недостаточности болевания. Однако в этих случаях зачастую вы- коронарного кровообращения во время доказан является выраженный атеросклероз коронарных ных эпизодов безболевой ишемии миокарда ана артерий (сужение просвета венечных артерий на логичны таковым у пациентов со стабильной или 50–70% и более), который существовал латентно вазоспастической стенокардией.

и до определенного момента клинически не про- Причины отсутствия болевого синдрома во являлся. В связи с этим сформировалось понятие время преходящей ишемии миокарда до сих пор «безболевая (бессимптомная, скрытая, латент- не полностью изучены. У пациентов с эпизодами ная) ишемия миокарда», или «безболевая ИБС». безболевой ишемии миокарда, вероятнее всего, Кроме того, у некоторых пациентов с дока- имеет значение повышенное содержание опиоид занной ИБС заболевание в течение определен- ных субстанций, снижение чувствительности бо ного времени (и не обязательно в его начале) левых рецепторов (ноцицепторов) и повышение может протекать бессимптомно, когда приступы порога болевой чувствительности.

стенокардии отсутствуют и эпизоды безболевой В основе болевого синдрома при преходящей ишемии миокарда являются практически един- ишемии миокарда, вызванной абсолютным или ственным проявлением патологии. относительным уменьшением коронарного кро Феномен безболевой ишемии миокарда выяв- вотока и/или увеличением потребности миокарда ляют не менее чем у больных ИБС со стабиль- в кислороде, лежит высвобождение в очаге ише ной и нестабильной стенокардией и у — с пост- мии ряда химических субстанций, обладающих инфарктным кардиосклерозом. В большинстве свойствами медиаторов боли. Главными из них случаев у одного и того же больного наблюдается являются серотонин, гистамин, брадикинин, сочетание как безболевой ишемии миокарда, так источником которых служат тромбоциты, базо и ангинозных приступов. Причем лишь неболь- фильные лейкоциты и тканевые тучные клетки.

шая часть эпизодов преходящей ишемии сопро- Если медиаторы боли выделяются в достаточ вождается приступами стенокардии (не более чем ном количестве, происходит возбуждение специ 20–25% общего числа), тогда как доля безболевой фических болевых рецепторов — ноцицепторов.

ишемии миокарда составляет около 40–80%. Причем их чувствительность во многом зависит Суточное мониторирование ЭКГ выявляет от концентрации в окружающей рецепторы сре эпизоды депрессии сегмента ST ишемического де ионов К+ и Н+, а также от содержания проста типа в среднем у 2–10% «здоровых» мужчин (I тип гландинов, образующихся в процессе активации безболевой ишемии миокарда). метаболизма арахидоновой кислоты. Считают, II тип безболевой ишемии регистрируют что простагландины являются своеобразными в среднем у 38% больных, перенесших ИМ и не модуляторами освобождения и функционирова получающих антиангинальной терапии. ния медиаторов боли в ноцицепторах.

У пациентов со стабильной стенокардией эпи- Из очага ишемии болевые импульсы пере зоды ишемического снижения сегмента ST, по носятся по афферентным волокнам сердечных данным суточного мониторирования ЭКГ, выяв- нервов к паравертебральной цепочке шейных и ляют в среднем в 82% случаев (III тип). При этом грудных ганглиев, затем по спиноталамическому безболевая ишемия может быть у них в 1,5–3 раза тракту спинного мозга к заднебоковым и перед чаще, чем болевые эпизоды. ним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где Существенные различия в частоте выявления и формируется болевое ощущение.

безболевой ишемии миокарда в разных исследо- В передаче болевого возбуждения на уровне ваниях в значительной мере объясняются метода- спинного мозга и таламуса важное место отводит ми, которыми ее регистрируют, а также клиниче- ся так называемой субстанции Р, которая явля скими формами заболевания. ется физиологическим медиатором для волокон Таким образом, безболевая ишемия миокарда чувствительных нейронов задних корешков спин относится к числу не менее распространенных, ного мозга. Степень высвобождения субстанции Р чем стенокардия, проявлений коронарной недо- из нервных окончаний чувствительных волокон статочности. Эпизоды безболевой ишемии мио- регулируется опиоидными нейропептидами — эн карда выявляют у большинства больных ИБС, кефалинами и эндорфинами. Они препятствуют причем, как правило, их частота и продолжитель- высвобождению субстанции Р и, следовательно, ность превышают частоту и длительность болевых могут регулировать поступление болевых импуль приступов (стенокардии). сов в таламус и кору головного мозга.

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Эти факторы оказывают существенное влия- ДИАГНОСТИКА ние на характер и интенсивность болевого при- Безболевую ишемию миокарда выявляют с ступа и в некоторых случаях могут вообще пре- помощью инструментальных методов исследова пятствовать его возникновению, несмотря на на- ния во время тестов, провоцирующих ишемию.

личие в миокарде очага ишемии.

Главным признаком безболевой ишемии мио Вторым важным фактором, ответственным за карда считают объективно выявляемое преходя отсутствие болевых ощущений при ишемии, мо- щее нарушение перфузии, метаболизма и регио жет быть недостаточная выраженность собствен нальной сократительной функции миокарда или но ишемии и допороговых в отношении восприя электрической активности сердечной мышцы, тия боли метаболических нарушений, вызванных не сопровождающееся приступом стенокардии ею. В соответствии с концепцией «ишемического или его эквивалентами.

каскада» наиболее ранним проявлением ишемии Для выявления безболевой ишемии могут является нарушение перфузии, метаболизма и со быть использованы: холтеровское монитори кратимости миокарда, и только позже возникают рование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой болевые ощущения.

(ВЭМ, тредмил), чреспищеводная электро Мы располагаем собственными данными, под кардиостимуляция, фармакологические пробы тверждающими эту гипотезу. У большинства па (с дипиридамолом, добутамином), стресс-эхоКГ, циентов со стабильной стенокардией появление радионуклидные методы исследования.

безболевой ишемии миокарда можно объяснить У пациентов с доказанной ИБС методом вы меньшей выраженностью и длительностью ише бора для диагностики безболевой ишемии мио мии. Так, амплитуда депрессии сегмента SТ и ее карда может быть 24-часовое мониторирование продолжительность были достоверно меньшими ЭКГ, поскольку оно необременительно и дает при отсутствии болевого синдрома. Особенно де возможность проанализировать полный суточ монстративными были различия в длительности ный цикл сердечной деятельности.

эпизодов ишемии миокарда с наибольшей глуби По результатам холтеровского мониториро ной депрессии сегмента SТ (>3 мм). Безболевые вания безболевую ишемию миокарда определя эпизоды ишемии миокарда были в 2 раза короче ют правилом «трех 1», что включает депрессию болевых, 6,5+0,6 против 13,7+1,9 мин соответ сегмента ST горизонтального или нисходяще ственно (р<0,001).

го типа не менее 1 мм, длительностью не менее У части пациентов со стабильной стенокарди 1 мин с интервалами между двумя подобными ей, с преимущественно безболевыми эпизодами эпизодами не менее 1 мин. Иногда перед воз ишемии миокарда, по результатам холтеровско никновением депрессии сегмента ST отмечают го мониторирования за появление боли, вероят повышение ЧСС и АД как свидетельство повы но, отвечают механизмы восприятия боли. В на шения работы сердца.

шем исследовании было 15% таких пациентов.

При обследовании практически здоровых лиц Они характеризовались безболевой депрессией с целью выявления безболевой ишемии миокарда сегмента SТ во время проведения ВЭМ и более выбор должен быть сделан в пользу нагрузочных высокими базальными уровнями эндогенных проб (ВЭМ, тредмил-тест), поскольку с помощью опиатов (бета-эндорфин и лей-энкефалин) Во этих методов испытуемому можно дать большую время холтеровского мониторирования у них нагрузку, чем он обычно выполняет в быту, и тем регистрировали редкие приступы стенокардии самым повысить частоту выявления безболевой (0–3 в сутки) и частые безболевые эпизоды ише ишемии миокарда. Изменения сегмента ST ЭКГ, мии миокарда (до 6–8 в сутки). Причем ампли выявленные у практически здоровых лиц без туда безболевых депрессий сегмента SТ была симптомов ИБС (особенно у женщин), нередко большей, чем болевых. Не исключено, что у этих могут быть ложноположительными, для верифи пациентов возникновение безболевой ишемии кации диагноза «безболевая ИБС» рекомендует миокарда связано с особенностями восприя ся проводить коронароангиографию.

тия боли, обусловленными периферическими и центральными механизмами. Например, полу- В настоящее время выделяют вариант без ченные данные предполагают, что у части боль- болевой ишемии миокарда без изменений на ЭКГ. Это «скрытая» или «тайная» (clandestine) ных со стабильной стенокардией формирование болевых ощущений во время ишемии миокарда ишемия, которую выявляют только с помощью зависит от базального состояния системы эндо- сцинтиграфии миокарда, выполненной во время генных опиатов. нагрузочного теста, провоцирующего ишемию.

674 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Однако клиническое значение этой «тайной» Неблагоприятный прогноз отмечен у пациен ишемии миокарда пока не определено. тов с суммарной продолжительностью безболевой ишемии миокарда более 60 мин/сут. В этих случа ЛЕЧЕНИЕ ях в 3–7 раз чаще выявляют признаки поражения Поскольку патогенетические механизмы воз- трех сосудов или главного ствола ЛКА.

никновения болевой и безболевой ишемии мио- Расхождения по данным литературы в оценке карда едины, основные принципы лечения паци- прогноза у пациентов с безболевой ишемией мио ентов с безболевой ишемией миокарда не отлича- карда можно объяснить различиями в критериях ются от таковых при стабильной стенокардии на- и методах ее регистрации, а также континген пряжения. Необходимо предусмотреть весь ком- том обследуемых. Поскольку безболевую ише мию миокарда выявляют при всех хронических плекс немедикаментозного и медикаментозного лечения, включающего коррекцию факторов ри- и острых формах ИБС у большинства пациентов, исход заболевания конкретного больного связан ска развития ИБС, применение антиагрегантов, не столько с наличием безболевой ишемии мио липидоснижающих и антиангинальных средств.

карда, сколько с тяжестью патологии и общим ри В реальных клинических условиях у пациентов с ском развития сердечно-сосудистых осложнений.

безболевой ишемией миокарда оценить эффект Следует также учитывать, что соотношение боле лечения гораздо сложнее, поскольку отсутству вых и безболевых эпизодов ишемии, как впрочем, ет естественный и простой критерий эффектив и их общая продолжительность, являются дина ности терапии — уменьшение количества и вы мичными характеристиками тяжести течения за раженности приступов стенокардии. Это суще болевания и в основном коррелируют с кратко ственно повышает роль дополнительных методов срочным прогнозом.

диагностики (нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования ЭКГ и др.) в осуществлении контроля за лечением. ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ПРОГНОЗ Безболевая ишемия миокарда — прогности Концепция ишемической кардиомиопатии чески неблагоприятный фактор, перспектива была предложена в 1969 г., когда Raftery и соавто пациентов с этим феноменом мало отличается от ры выявили причинно-следственную связь между лиц с клиническими проявлениями ИБС. Так, по ИБС и застойной кардиомиопатией. Иными сло данным трех 15-летних наблюдений 4229 мужчин вами, в описанных случаях отмечали выраженную в возрасте 35–65 лет установлено, что среди лиц кардиомегалию с проявлениями застойной СН, с безболевой ишемией миокарда, выявленной с как это бывает при типичной ДКМП, и только помощью тестов с физической нагрузкой, вероят атеросклеротическое поражение венечных арте ность смерти от ИБС, внезапной сердечной смер рий указывало на ее ишемический генез.

ти, фатального ИМ и развитие нефатального ИМ Термин «ишемическая кардиомиопатия» был соответственно в 2;

12;

1,6 и 13,4 раза выше, чем предложен несколько позже, в 1970 г. G. Bursh и в группе обследованных без изменений ЭКГ при соавторами, в то время он был весьма революци максимальной нагрузке. Согласно данным ли онным и противоречивым. Авторы настаивали на тературы, по меньшей мере у больных с безбо том, что ишемическая кардиомиопатия «по сути левой ИБС в дальнейшем развивается типичная имеет множество сходных черт с другими кардио стенокардия, ИМ или наступает внезапная кар миопатиями», и подчеркивали, что «ишемическая диальная смерть.

кардиомиопатия – истинная кардиомиопатия» с Наличие безболевой ишемии миокарда у паци присущими ей признаками.

ентов с клинически явной ИБС также отягощает В настоящее время некоторые кардиоло прогноз заболевания по сравнению с пациентами, ги этот термин используют значительно в более у которых ее не регистрируют. При этом отмече- широком смысле, включая в него любые случаи но, что с увеличением длительности безболевой СН и даже просто дисфункции миокарда, раз ишемии миокарда и нарастанием глубины сниже- вившиеся вследствие ИБС. Так, G. Michael и со ния сегмента ST, выявляемых при холтеровском авторы (2002) предложили к указанной категории мониторировании ЭКГ, у пациентов с ИБС от- относить:

четливо прогрессирует риск развития серьезных - больных, перенесших ИМ или реваскуляри осложнений уже в ближайшее время. зацию (АКШ, ЧТКА);

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА - лиц со стенозами 75% ствола ЛКА или прок- ками СН (Национальный конгресс кардиологов симального участка передней межжелудочковой Украины, 18–21 сентября, 2000, Киев).

Исторически сложилось так, что в Украине ди ветви ЛКА;

агноз «кардиомиопатия дилатационная или гипер - пациентов со стенозами 75% двух и более трофическая» устанавливали путем исключения в эпикардиальных сосудов.

процессе дифференциальной диагностики прежде Некоторые авторы распространяют указан всего таких заболеваний, как ИБС и АГ. Чтобы из ный термин на случаи развития СН вследствие бежать путаницы в настоящее время, вышесказан относительной ишемии миокарда, например при ное является еще одним аргументом в нецелесоо таких состояниях, как анемия, ночное апноэ, ти бразности использования термина «ишемическая реотоксикоз. Ни с первым, ни со вторым мнени кардиомиопатия» в качестве диагноза. Термин мо ем нельзя согласиться. Если подобный подход жет быть использован в клинической практике, но и можно оправдать с точки зрения синдромаль не рекомендуется в качестве диагноза.

ного медикаментозного лечения терминальной застойной СН, то он неприемлем с позиций по ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ нимания механизмов ее развития и прогрессиро вания, особенно у пациентов с ИБС без кардио- СТЕНОКАРДИИ мегалии с наличием, скажем, только региональ ной дисфункции ЛЖ (гибернация, хроническая Лечение стабильной стенокардии преследует аневризма). В этих случаях тактика лечения бу- две основные цели: во-первых, улучшение про дет направлена, прежде всего, на скорейшую хи- гноза и предупреждение осложнений ИБС, таких рургическую реваскуляризацию, спасение жиз- как ИМ и внезапная смерть;

во-вторых, снижение частоты и интенсивности приступов стенокардии неспособного миокарда, аневризмэктомию.

и тем самым улучшение качества жизни пациен В наше время в связи с упрощением понятия тов. Достижение указанных целей возможно за патогенез ишемической кардиомиопатии опи счет сочетания немедикаментозных, медикамен сан как осложнение одного или нескольких ИМ, тозных и хирургических (реваскуляризация мио которое сопровождается потерей функции мио карда) методов лечения.

цитов, развитием фиброза с последующим нару Выбор метода лечения определяется его влия шением функции миокарда и ремоделированием нием на прогноз пациента. Поэтому из терапевти ЛЖ. Противоположное мнение было высказано ческих мероприятий с одинаковой клинической исследователями, стоявшими у истоков изучения эффективностью преимущество следует отдавать этой патологии. Так, Atkinson и Virmani (1989) тем, которые имеют доказанное и/или наиболее описали застойную СН, обусловленную тяжелой выраженное благоприятное влияние на выжи ИБС без предшествующего ИМ. Патогенез этой ваемость и предотвращение сердечно-сосудистых кардиомиопатии при отсутствии ИМ был неиз осложнений.

вестен в то время. Исследователи предположи ли, что этот тип кардиомиопатии может являться ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ собственно ишемической кардиомиопатией, раз Лечение ИБС, учитывая хроническое течение вившейся вследствие ишемии, или представляет заболевания, предусматривает тесное сотрудниче собой идиопатическую ДКМП в сочетании со ство врача, пациента и его ближайшего окружения.

случайной ИБС. Иными словами, подчеркивали Выбор метода терапии, медикаментозного или общие схожие признаки ишемической и дила хирургического, зависит от клинического состоя тацинной кардиомиопатий, и две эти патологии ния больного и результатов использования лекар различались только в зависимости от морфоло ственных средств. Решение о терапевтической так гического состояния коронарных артерий. Нам тике следует принимать совместно с пациентом, в большей мере импонирует эта точка зрения.

поэтому ему необходимо предоставить детальную В соответствии с мнением членов Ассоциации информацию о заболевании, степени риска основ кардиологов Украины под клиническим термином ных осложнений и современных возможностях «ишемическая кардиомиопатия» следует понимать лечения. Необходимо учитывать соотношение эф ИБС с установленными с помощью методов коро фективности и стоимости планируемой терапии.

наро- и вентрикулографии диффузным поражени- Особое внимание необходимо уделить факто ем коронарных артерий, выраженной дилатацией рам риска, осложняющим течение заболевания, ЛЖ, тотальным снижением сократимости миокар- которые связаны с образом жизни больного, ока да, сопровождающимися клиническими призна- зывают влияние на общий прогноз и могут быть 676 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА устранены. К ним относят, прежде всего, нера- ции кардиомиоцитов и препятствуют возникно циональное питание и избыточную массу тела, вению аритмии.

гиподинамию или неадекватные физические на- Структурные и физико-химические особен грузки, курение. ности омега-3 ПНЖК позволяют им встраиваться либо в участки двойного слоя фосфолипидов, рас Рекомендации по рациональному питанию положенных рядом с ионными каналами, либо не Соблюдение диеты является эффективным посредственно в гидрофобные структуры белков методом вторичной профилактики у больных ионных каналов. При таком расположении отри ИБС. Основу рационального питания этих паци- цательный заряд карбоксильной группы омега- ентов составляет средиземноморская диета с до- ПНЖК может взаимодействовать с положитель статочным количеством свежих овощей, фрук- ным зарядом белков ионных каналов (рис. 3.10).

тов, зерновых продуктов с большим содержанием клетчатки, морской рыбы наряду с ограничением в рационе животных жиров. В суточном рационе рекомендуемое количество жира не должно пре вышать 30%, для насыщенных жиров — не более общего количества. Количество поступающе го с пищей ХС не должно превышать 300 мг/сут.

При низкокалорийной диете насыщенные жиры рекомендуется частично заменять сложными углеводами, а также моно- и полиненасыщенны ми жирами, которые содержатся в растительной пище и морепродуктах.

Рис. 3.10. Рабочая гипотеза, объясняющая анти Омега-3-полиненасыщенные жирные кисло аритмогенное действие омега-3 ПНЖК ты (ПНЖК). Рыбий жир, содержащий большое посредством изменения активности ка количество омега-3 ПНЖК (эйкозапентаено лиевых, натриевых и кальциевых кана вая, докозагексаеновая кислоты), полезен для лов L-типа. 1 и 2 — молекулы ПМЖК коррекции нарушений липидного обмена. Кро В экспериментальных исследованиях повы ме того, этот продукт оказывал положительное шение концентрации омега-3 ПНЖК в мембра влияние на прогноз больных, перенесших ИМ.

нах гранулоцитов сопровождалось нормализаци По данным исследования GISSI-Prevenzione, ей/повышением вариабельности сердечного рит в котором участвовали более 11 тыс. таких па ма. Известно, что низкая вариабельность сердеч циентов, продолжительное применение омега- ного ритма ассоциирована с риском внезапной ПНЖК в дозе 1 г/сут дополнительно к базовой смерти. У животных с экспериментальным ИМ терапии приводило к снижению общей смерт омега-3 ПНЖК повышали порог фибрилляции ности на 21%. Наиболее существенные разли желудочков сердца. Были выявлены свойства чия отмечали для показателя частоты внезапной ПНЖК, которые могут иметь значение для пре смерти (45%). Причем положительное влияние дупреждения развития атеросклероза, в частно препарата на этот показатель выявлено уже на сти активация синтеза противовоспалительных ранних этапах исследования, в течение первых простагландинов, увеличение продукции про 3 мес. Количество летальных исходов у больных, стациклина, снижение уровня лейкотриена В4, которые принимали ПНЖК, было меньше, чем блокирование миграции нейтрофильных грану в контрольной группе, — 1,1% по сравнению лоцитов и моноцитов, антиагрегантное действие.

с 1,6% соответственно (р=0,037).

По результатам GISSI ПНЖК оказывали поло Организаторы GISSI не исключают, что по- жительное влияние на выживаемость больных ложительное влияние омега-3 ПНЖК связано независимо от особенностей их питания и нали с антиаритмогенным действием.

чия других факторов риска, таких как курение, В настоящее время считают, что клиниче- сопутствующая АГ и сахарный диабет. Тем не ская эффективность омега-3 ПНЖК у больных, менее у лиц, которые придерживались рекомен перенесших ИМ, в основном связана с про- дованной диеты, отмечали достоверно (р<0,0001) филактикой развития аритмии. Встраиваясь более высокий показатель выживаемости в те в трансмемб ранные ионные каналы, омега-3 чение 3,5 года наблюдения. В настоящее время ПНЖК способствуют электрической стабилиза- назначение препаратов омега-3 ПНЖК считают ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА целесообразным дополнением к базовой тера- тельной коррекции других имеющихся факторов пии с целью вторичной профилактики сердечно- сердечно-сосудистого риска. Терапия при сахар сосудистых осложнений, в частности внезапной ном диабете с учетом указанных факторов досто смерти, у пациентов после перенесенного ИМ. верно снижает частоту как сердечно-сосудистых, так и сугубо диабетических осложнений.

Витамины Результаты масштабных клинических иссле- Психологические факторы дований не подтвердили положительного влия- Роль стресса в генезе ИБС остается неопреде ния витаминов-антиоксидантов (витамины А, ленной. Известно, что психологические факторы Е и С) на уровень сердечно-сосудистого риска способны провоцировать приступы стенокар у больных ИБС, что ставит под сомнение целе- дии. Диагноз хронического серьезного заболева сообразность их назначения этим пациентам. ния, каким является ИБС, может формировать у больного состояние стойкого психологического Физическая активность дискомфорта, а в некоторых случаях — невро Адекватная физическая активность оказывает тические тревожные расстройства. Поэтому об положительное влияние на общее состояние па- учение пациентов методикам стресс-контроля и циентов с ИБС, способствует повышению толе- релаксации является важным терапевтическим рантности к физическим нагрузкам и контролю мероприятием. Имеются данные о положитель массы тела, а также нормализации липидного и ных результатах применения таких методик.

углеводного обмена, уровня АД. Вместе с тем, следует учитывать индивидуальную переноси- Гормональная заместительная терапия мость физических нагрузок больными стенокар- В настоящее время нет доказательств положи дией. Этот показатель определяется с помощью тельного влияния гормональной заместительной тестов с дозированными нагрузками и составля- терапии на риск развития сердечно-сосудистых ет основу индивидуальных программ для прове- осложнений у женщин с ИБС. Применение гормо дения тренировок больных ИБС. нальных средств для первичной профилактики со провождалось ростом сердечно-сосудистых заболе Табакокурение ваний и рака молочной железы. Поэтому в обычной Отказ от курения является обязательной со- клинической практике использование гормональ ставляющей терапевтических мероприятий при ной заместительной терапии не показано.

ИБС. Это важная мера способствует улучшению клинического состояния и прогноза пациентов. ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ При необходимости назначают специальную ни- СТЕНОКАРДИИ котинзамещающую терапию. Пациента следует проинформировать о том, что появление приступа стенокардии требует не АГ, сахарный диабет и другие сопутствующие медленного прекращения нагрузки, которая его заболевания спровоцировала. Чаще всего, когда приступ раз Такие сопутствующие заболевания, как АГ, вивается во время ходьбы, рекомендуется немед сахарный диабет и метаболический синдром, у па- ленно остановиться и оставаться в состоянии по циентов с ИБС требуют адекватной коррекции, коя до полного прекращения боли.

поскольку их наличие повышает риск прогресси- Для купирования приступов стенокардии по рования коронарной болезни. Международные казаны препараты нитроглицерина в форме суб рекомендации по предупреждению сердечно- лингвальных таблеток, раствора в желатиновых сосудистых заболеваний у пациентов с подтверж- капсулах или аэрозольных упаковках. Можно денным диагнозом ИБС предполагают более применять изосорбида динитрат в специальных низкий, чем в популяции в целом, уровень АД — лекарственных формах быстрого действия — суб 130/85 мм рт. ст. Наличие сопутствующего сахар- лингвальные/жевательные таблетки, раствор ного диабета и/или заболевания почек также тре- в аэрозольных упаковках. Целесообразно инфор бует соблюдения более жестких целевых показате- мировать больного о наиболее частых побочных лей АД — <130/80 мм рт. ст. Кроме того, пациенты реакциях на прием нитратов, таких как головная с сахарным диабетом, который по степени риска боль и резкое снижение АД. Учитывая возмож сердечно-сосудистых осложнений рассматривают ность выраженных колебаний АД, нитропрепара как состояние, эквивалентное ИБС, нуждаются ты рекомендуется применять в положении сидя, в адекватном контроле уровня гликемии и обяза- особенно в начале лечения. Продолжительность 678 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА приступа стенокардии более 10–20 мин после от- дией, подтвердил 33% снижение частоты серьез дыха и/или приема нитратов требует немедленной ных сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, специализированной медицинской помощи. кардиальная смерть) по сравнению с плацебо и В некоторых случаях может быть полезным группой нелеченых больных (9,9% против 14,1% применение быстродействующих нитратов с про- соответственно;

р<0,001). Аналогичные результа филактической целью непосредственно перед на- ты антитромботической терапии отмечали у па грузками, которые обычно вызывают приступы циентов, перенесших ИМ. По данным того же стенокардии. АТС, с участием почти 19 тыс. больных с ИМ в анамнезе, прием АСК снижал смертность и ча ФАРМАКОТЕРАПИЯ СТАБИЛЬНОЙ стоту повторного нефатального ИМ на 31%. Ме СТЕНОКАРДИИ ханизм действия АСК заключается в необратимой Цель фармакотерапии стабильной стенокар- блокаде тромбоцитарной ЦОГ-1, которая сопро дии — улучшение прогноза и качества жизни паци- вождается уменьшением продукции тромбоксана ентов за счет устранения симптомов заболевания. А2 и снижением агрегационной активности тром Приоритет имеют лекарственные средства с до- боцитов. АСК инактивирует ЦОГ на весь период казанным положительным влиянием на прогноз. жизни тромбоцита — 7–10 дней. Оптимальны Для большинства пациентов со стабильной стено- ми антитромботическими дозами АСК считают кардией фармакотерапия остается альтернативой 75–150 мг/сут. Превышение или снижение ука хирургическим вмешательствам. Причем, по дан- занных доз может влиять на эффективность АСК, ным исследования MASS-II, фармакотерапия со- как это было показано в исследовании CURE у провождается меньшим количеством осложнений, пациентов с ОКС. Наиболее эффективными для как минимум в течение годичного наблюдения, по снижения риска сердечно-сосудистых осложне сравнению с хирургическими методами лечения. ний оказались невысокие дозы препарата — 100 мг Инвазивные вмешательства остаются методом вы- и ниже. В исследовании USPHS в небольшой бора для больных с очень высоким риском разви- подгруппе больных стенокардией существенное тия сердечно-сосудистых осложнений или в случа- снижение частоты нефатального ИМ отмечали ях, когда адекватная медикаментозная терапия не при применении АСК в дозе 325 мг/сут. Вопрос позволяет устранить симптомы заболевания. о режиме дозирования АСК у больных стабиль ной стенокардией остается открытым, поскольку Фармакотерапия для улучшения прогноза контролируемых сравнительных исследований у больных стабильной стенокардией эффективности различных доз АСК в настоящее Антитромботические препараты время недостаточно.

Применение антитромбоцитарной терапии Среди побочных эффектов, связанных с прие предупреждает развитие тромботических ослож- мом АСК, наибольшее практическое значение име нений и является обязательным для всех боль- ют желудочно-кишечные расстройства (ульцеро ных стабильной стенокардией при отсутствии генное действие и геморрагические осложнения).

противопоказаний. Следует отметить, что риск развития желудочно Ацетилсалициловая кислота (АСК) кишечных кровотечений возрастает при примене АСК остается препаратом выбора для боль- нии любых антитромботических средств, причем шинства пациентов с ИБС. Положительный точных сведений о частоте этого побочного эф терапевтический эффект АСК и относительно фекта при назначении, например, клопидогрела низкий риск развития побочных эффектов на се- на сегодня нет. Возможным механизмом развития годня подтверждены целым рядом исследований. кровотечений при применении антитромботиче В рандомизированных испытаниях установлено ских средств считают нарушение нормального про безоговорочное преимущество АСК перед плаце- цесса восстановления слизистой оболочки ЖКТ, бо у больных стабильной стенокардией. Напри- которое в свою очередь обусловлено блокадой мер, результаты шведского исследования SAPAT высвобождения тромбоцитарных факторов роста.

свидетельствуют о снижении под влиянием АСК Не исключено, что АСК вызывает дозозависимое в суточной дозе 75 мг частоты развития ИМ и вне- повреждение слизистой оболочки желудка, кото запной смерти на 34%;

р=0,003. Классический рого можно в значительной степени избежать при метаанализ Antithrombotic Trialists’Collaboration применении препарата в низких дозах. Противо (АТС) 11 клинических исследований эффектив- действовать желудочно-кишечным эффектам АСК ности АСК, в который были включены результа- в определенной степени могут средства, блоки ты терапии 2920 больных стабильной стенокар- рующие секрецию соляной кислоты, в частности ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ингибиторы протонного насоса. Положительные коксиба. Повышение частоты сердечно-сосудистых результаты отмечали при сочетанном применении осложнений на фоне применения рофекоксиба АСК и ланзопразола, эзомепразола. Эрадикация носило дозозависимый характер. В частности, этот Helicobacter pylory также снижает риск развития показатель составлял 2,3 и 3,4% для суточных доз желудочно-кишечных кровотечений, в том числе и рофекоксиба 400 и 800 мг соответственно.

при использовании АСК. В плацебо-контролируемом исследовании Безопасность применения антитромботических с применением парекоксиба/вальдекоксиба для препаратов затрагивает важный вопрос о риске лечения пациентов с послеоперационным боле развития внутричерепной геморрагии. Следует от- вым синдромом после АКШ отмечали увеличе метить, что абсолютный риск развития подобных ние количества сердечно-сосудистых осложне осложнений для АСК в дозе 75 мг/сут низкий и ний уже после 10 дней терапии.

составляет менее 1 случая на 1000 пациенто-лет. По результатам клинических исследований Нет доказательств и дозозависимого повышения с применением ряда селективных ингибиторов риска возникновения внутричерепных кровоиз- ЦОГ-2 был сделан вывод, что указанные лекар лияний при применении АСК в обычных терапев- ственные средства способны повышать риск разви тических дозах. Вместе с тем у пациентов с атеро- тия коронарных осложнений в общей популяции склерозом мозговых сосудов отмечали положи- больных. Кроме того, применение ингибиторов тельный системный эффект при назначении АСК ЦОГ-2 было связано с риском развития инсульта, с целью профилактики ишемического инсульта. К СН и АГ. Поэтому назначение ингибиторов ЦОГ- примеру, по результатам уже упоминавшегося ме- (без одновременного обеспечения эффективной таанализа АТС, применение АСК снижало частоту блокады тромбоцитарной ЦОГ-1) больным со ста нефатального инсульта на 42%, что подтверждает бильной стенокардией противопоказано.

целесообразность применения препарата у этих Неселективные ингибиторы ЦОГ (НПВП), больных. например напроксен, способны обратимо блоки Резистентность к АСК. Феномен резистент- ровать продукцию тромбоксана и агрегацию тром ности к АСК определяют при развитии сердечно- боцитов. Тем не менее, эффективность НПВП сосудистых осложнений, несмотря на прием пре- в отношении синтеза тромбоксана значительно парата, а также с помощью лабораторных методов, уступает АСК. Кроме того, процесс блокирования подтверждающих снижение или отсутствие фар- ЦОГ-1/тромбоксана под влиянием НПВП име макологического эффекта АСК. Тем не менее, на ет обратимый характер. Наряду с этим, известны сегодня нет общепринятых стандартных подходов свидетельства того, что неселективные НПВП как для выявления резистентности к АСК, так и также могут повышать риск развития сердечно для ее преодоления. Подобная проблема суще- сосудистых осложнений. Поэтому при необходи ствует и для клопидогрела. мости больным ИБС рекомендуется назначение Взаимодействие с селективными ингибиторами НПВП в минимальных эффективных дозах, по ЦОГ-2 и прочими НПВП возможности максимально короткими курсами.

Обсуждение указанной группы лекарствен- Препаратом выбора для начала терапии остается ных средств в контексте лечения стабильной парацетамол. Назначение НПВП больным ста стенокардии обусловлено их вероятным отрица- бильной стенокардией необходимо сочетать с АСК тельным влиянием на риск развития сердечно- в низких дозах (75 мг) для обеспечения адекватного сосудистых осложнений и возможностью взаи- антитромботического эффекта.

модействия с АСК. Предпосылкой отрицатель- Ибупрофен и, возможно, напроксен способ ного действия на сердечно-сосудистую систему ны уменьшать антиагрегантный эффект АСК является уменьшение под влиянием селектив- за счет конкурентной блокады процесса аце ных ингибиторов ЦОГ-2 синтеза простацикли- тилирования ЦОГ-1. Комбинации указанных на, вещества, обладающего вазодилататорным НПВП с АСК не рекомендуются.

и антитромботическим эффектами. Снижение Диклофенак является относительно селек активности простациклина создает условия для тивным блокатором ЦОГ-2. Он практически не повышения уровня АД, прогрессирования ате- влияет на функцию тромбоцитов и не взаимо росклероза и тромбообразования. действует с АСК, поэтому при необходимости Существенный рост риска развития серьезных такое сочетание препаратов может быть исполь коронарных осложнений, таких как фатальный и зовано у пациентов с ИБС.

нефатальный ИМ, выявлен при проведении ряда Клопидогрел и тиклопидин относятся к группе клинических исследований с применением рофе- тиенопиридинов, по механизму действия явля 680 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ются неконкурентными антагонистами рецеп- (до 12 мес). Эффективность указанной комби торов АДФ. Их фармакодинамический эффект нации при стабильной стенокардии не доказана.

подобен эффекту АСК. Несмотря на достаточно Клопидогрел повышает риск развития серьезных продолжительное использование тиклопидина в кровотечений после АКШ.

клинической практике, его роль в лечении как Нерешенным остается вопрос относительно хронических форм ИБС, так и ИМ окончательно потенциального взаимодействия клопидогрела не определена. По сравнению с клопидогрелом, с другими лекарственными средствами, которые тиклопидин характеризуется несколько худшей влияют или имеют общий путь метаболизма в си переносимостью и большим количеством побоч- стеме печеночных трансаминаз СYР 3А4. Напри ных эффектов, в частности негативным влияни- мер, Lau и соавторы показали, что аторвастатин ем на кроветворную функцию костного мозга дозозависимо блокирует влияние клопидогрела (нейтропения, тромбоцитопения). Терапевтиче- на АДФ-индуцированную активацию тромбоци ский эффект препарата развивается медленно. тов. Подобное взаимодействие не отмечено для Основным клиническим исследованием по правастатина, метаболизирующегося другим пу изучению действия клопидогрела у пациентов тем. В этой же работе была показана возможность с хронической ИБС было исследование CAPRIE. взаимодействия между клопидогрелом и антибио В нем приняли участие больные с перенесенным тиками (эритромицин, тролеандомицин), кото ИМ, инсультом, атеросклерозом периферических рые ингибируют или индуцируют (рифампицин) артерий. По результатам исследования в груп- систему СYР 3А4. С другой стороны, при приме пе пациентов высокого риска клопидогрел в дозе нении аторвастатина в невысокой дозе (10 мг/сут) 75 мг/сут оказался несколько эффективнее в от- взаимодействия между ним и клопидогрелом не ношении предупреждения сердечно-сосудистых выявлено. Определенные противоречия имеются осложнений, чем АСК в дозе 325 мг/сут (р=0,043). в оценках вероятности взаимодействия клопидо Тем не менее, анализ результатов CAPRIE в раз- грела (в нагрузочной дозе 300 мг) и липофильных ных подгруппах больных свидетельствует, что воз- статинов (аторвастатин, симвастатин, ловаста можные преимущества клопидогрела перед АСК тин) у пациентов после транслюминальных вме по снижению количества сердечно-сосудистых шательств. Возможно, что взаимодействия стати осложнений были выявлены только в подгруппе нов и клопидогрела зависят от дозы последнего.

пациентов с атеросклерозом периферических ар- Так, применение аторвастатина или симвастати терий. Очень незначительными были преимуще- на и клопидогрела в высокой дозе (600 мг/сут) не ства клопидогрела относительно частоты развития влияло на его антиагрегантную активность.

желудочно-кишечных кровотечений, несмотря на Следует отметить, что специальных проспек достаточно высокую дозу АСК. Следует также от- тивных рандомизированных исследований, посвя метить несколько завышенную по данным лите- щенных вопросу влияния на конечные результаты ратуры оценку преимуществ клопидогрела, учи- комбинированной терапии с использованием кло тывая, что доза АСК, которую назначали в иссле- пидогрела и липофильных статинов, не проводи довании (325 мг/сут), была не самой оптимальной. ли. Во всяком случае, по имеющимся данным про В иccледование CAPRIE не включали больных с не- должительное применение таких комбинаций не переносимостью АСК;

нет сравнительных данных сказывалось на конечных результатах клинических по частоте развития желудочно-кишечных крово- исследований, включая показатели смертности и течений при применении клопидогрела и плацебо. морбидности. По результатам регистра GRACE Если к этому прибавить еще и значительную стои- присоединение статинов к терапии клопидогрелом мость клопидогрела, то назначение этого препара- сопровождалось дополнительным положительным та целесообразно лишь при непереносимости АСК влиянием на прогноз. Таким образом, на сегодня и у пациентов с высоким риском возникновения данные относительно возможного взаимодействия артериального тромбоза. Вопрос относительно ри- клопидогрела и статинов довольно противоречи ска развития желудочно-кишечных кровотечений вы, объективная значимость такого взаимодей на фоне антитромбоцитарной терапии следует ствия остается предметом дискуссии.

рассматривать отдельно для каждого конкретного Дипиридамол и антикоагулянты клинического случая. После коронарного стенти- В настоящее время дипиридамол не рассматри рования, при наличии острого коронарного син- вают в качестве антитромботического средства для дрома, при ИМ с элевацией сегмента ST клопидо- лечения при стабильной стенокардии. Считают, грел рекомендуется применять в сочетании с АСК, что он характеризуется относительно низкой анти но в течение ограниченного промежутка времени тромбоцитарной активностью и высоким риском ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА развития синдрома «коронарного обкрадывания» Первым масштабным исследованием, кото с возможным ухудшением клинической симпто- рое радикально изменило отношение клиници стов к терапии дислипидемий, было скандинав матики стенокардии. Антикоагулянты (варфарин, ингибиторы тромбина) при стабильной стенокар- ское исследование 4S. В нем приняли участие 4444 больных ИБС с гиперхолестеринемией. Па дии не показаны, исключая особые обстоятельства, циентов рандомизировали в две группы: плацебо например наличие фибрилляции предсердий.

и симвастатина. Начальная доза препарата со Гиполипидемические средства ставляла 20 мг/сут;

у части больных под контро Гиполипидемические средства — важнейшая лем показателей липидного обмена ее повышали составляющая лечения больных ИБС. Гиполипи до 40 мг/сут. Наблюдение больных осуществляли демические препараты назначают в дополнение в среднем до 5,4 года. Основным результатом ис к диете и мероприятиям по модификации стиля следования стало снижение под влиянием тера жизни (отказ от курения, адекватная физическая пии симвастатином показателя общей смертно активность и т.д.). Основной фармакологической сти на 30% и сердечно-сосудистой смертности на группой лекарственных средств для коррекции 42% (рис. 3.12).

нарушений липидного обмена являются статины.

Кроме них в некоторых особых случаях использу ют эзетимиб, секвестранты желчных кислот (ко лестирамин, колестипол), никотиновую кислоту, фибраты (гемфиброзил, фенофибрат), а также препараты омега-3 ПНЖК (рыбьего жира).

Ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы (статины) В Украине зарегистрированы следующие препараты-статины: ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, флувастатин. Ста тины снижают риск развития атеросклеротиче Рис. 3.12. Результаты исследования 4S. Под ских сердечно-сосудистых осложнений в среднем влиянием терапии симвастатином на 30%. Положительные прогностические воз 20–40 мг/сут отмечали снижение ко можности статиновой терапии продемонстриро ронарной смертности на 42% ваны в целом ряде клинических исследований по Через 10 лет после завершения скандинавского первичной (AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA) и исследования его авторы представили дополни вторичной (4S, LIPID, CARE, HPS) профилакти тельные результаты дальнейшего наблюдения ке атеросклероза и его осложнений (рис. 3.11).

больных, принявших в нем участие. Дополни тельный период после завершения основного ис следования составил в среднем 2 года. Оказалось, что 82,2% больных, которые начали прием сим вастатина во время 4S, в дальнейшем его продол жили. Свыше 70% пациентов группы плацебо по сле завершения основного исследования начали принимать симвастатин. Вместе с тем, показатель смертности у больных, изначально принимавших симвастатин, остался достоверно ниже по сравне нию с группой плацебо: 3,6% против 4,9%, соот ветственно.

Рис. 3.11. Клинические исследования статинов Несомненным достижением в изучении тера и коронарный риск. СД — сахарный певтических свойств статинов стало исследование диабет;

ФР — фактор риска. Стати НРS (Heart Protection Study). Его результаты, кро ны улучшали выживаемость и умень ме расширения доказательной базы для примене шали количество сердечно-сосудистых ния статинов в целом и симвастатина в частно осложнений у больных ИБС независимо сти и масштабности самого исследования (в нем от пола и возраста, исходного уров- участвовали 20 536 пациентов), дали основания ня ХС, степени сердечно-сосудистого к пересмотру современных стандартов лечения риска, сопутствующих АГ, сахарного пациентов с высоким риском развития сердечно диабета, других эквивалентов ИБС сосудистых осложнений. Существенной особен 682 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ностью НРS было то, что данное исследование вы- чая сахарный диабет и заболевания некоронарных полнялось под руководством Совета медицинских сосудов. Показательны результаты лечения боль научных исследований Великобритании (MCR) и ных сахарным диабетом, у которых в начале иссле Британского кардиологического фонда (BHF) и дования не было симптомов ИБС. В этой подгруп имело независимые источники финансирования. пе риск развития сердечно-сосудистых осложне В исследование привлекали больных в возрасте ний под влиянием терапии уменьшался на 1/3. На 40–80 лет с высоким риском осложнений ИБС: фоне приема симвастатина на 27% снижался риск после перенесенного ИМ, с другими проявления- развития ишемического инсульта. Под влиянием ми ИБС или признаками атеросклеротического лечения выявляли статистически достоверную ди поражения некоронарных артерий, с сахарным намику показателей липидного обмена. Уровень диабетом II типа и АГ. Основным показанием ХС снижался в среднем на 1,2 ммоль/л, ЛПНП — для назначения симвастатина в НРS был высокий на 1,0 ммоль/л. Вместе с тем, снижение количе риск развития сердечно-сосудистых осложнений, ства сердечно-сосудистых осложнений не зависе а не гиперхолестеринемия, как в большинстве ло как от начальных уровней ХС и ЛПНП, так и предыдущих исследований. Таким образом, сре- от чувствительности этих показателей к терапии ди участников НРS оказалось достаточно паци- статином. Различия в частоте осложнений стали ентов с относительно низким уровнем ХС — до статистически значимыми уже в течение 2-го года 33%. Симвастатин назначали в дозе 40 мг/сут. Па- исследования и продолжали увеличиваться на про циенты контрольной группы получали плацебо. должении всего периода исследования.

Продолжительность терапии составила в среднем Исследования CARE и LIPID были посвяще 5,5 года. Исследование продемонстрировало до- ны изучению эффективности статинов (препарат стоверную эффективность симвастатина в преду- правастатин) у больных, которые перенесли ИМ преждении основных осложнений (ИМ, инсульт, или имели в анамнезе нестабильную стенокар потребность в проведении операций по реваску- дию. В первом из них (CARE) приняли участие ляризации). Интегральный показатель частоты 4159 больных в возрасте до 75 лет с постинфаркт сердечно-сосудистых осложнений под влиянием ным кардиосклерозом. У всех пациентов отме терапии снизился на 24%. Причем положитель- чали умеренно выраженное повышение уровня ные результаты отмечали в разных подгруппах общего ХС в крови — до 6,2 ммоль/л. В группе больных, независимо от пола, возраста, а также, активного лечения больным назначали права что чрезвычайно важно, — от начальных показа- статин 40 мг/сут, в контрольной группе — пла телей ХС и ХС ЛПНП (рис. 3.13). цебо, период наблюдения составил 5 лет. Основ ная конечная точка исследования — смерть от ИБС или нефатальный ИМ — отмечена у 13,2% больных в группе плацебо и у 10,2% — в группе, получавшей правастатин. То есть риск основ ных сердечно-сосудистых осложнений в группе активного лечения снизился на 24% (р<0,003), в основном за счет количества повторных инфар ктов (25%;

р<0,006). Пациенты основной группы реже нуждались в оперативном лечении, в част ности в АКШ (разница составила 26%;

р<0,005) и баллонной ангиопластике коронарных артерий (разница — 23%;

р<0,03).

Цель LIPID — изучение прогностическо Рис. 3.13. Влияние терапии симвастатином го влияния правастатина в суточной дозе 40 мг в дозе 40 мг/сут на смертность и час у больных, перенесших нестабильную стенокар тоту сердечно-сосудистых осложнений дию или ИМ и имеющих умеренное повышение у больных с низким исходным уровнем уровня ХС в крови (в среднем — 5,6 ммоль/л).

ХС. Результаты исследования НРS.

В исследование были включены 9014 пациентов, RR — относительный риск — симва запланированная продолжительность наблюде статин vs плацебо.

ния — 5 лет. Тем не менее, исследование было до Нашла подтверждение гипотеза относительно срочно прекращено по этическим соображениям, положительного прогностического влияния сим- поскольку в группе пациентов, которые прини вастатина у больных с эквивалентами ИБС, вклю- мали статин, уже в течение первых 2 лет отмечали ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА снижение риска общей и коронарной смертности Розувастатин в максимальной дозе 40 мг/сут на 23 и 24% соответственно. Количество инфар- вызывал достоверную регрессию коронарного ктов, фатальных и нефатальных, достоверно со- атеросклероза в исследовании ASTEROID. С по кратилась на 29%. мощью внутрисосудистого ультразвукового датчи Важным фактором, определяющим эффект ка у 349 пациентов определяли динамику объема статиновой терапии, является влияние на про- атеромы до и после 24-месячного лечения розу грессирование атеросклероза. По данным ис- вастатином. Уменьшение объема атеросклероти следований разных статинов предупреждение ческой бляшки под влиянием терапии составило прогрессирования атеросклероза требовало су- 3,15%;

р<0,001, а разность объемов в максималь щественного снижения ХС ЛПНП, не менее чем но стенозированных сегментах артерий — 9,1%.

на 45% от начального уровня. Например, «агрес- Интегральный показатель уменьшения объема сивная» гиполипидемическая терапия с приме- атеросклеротической бляшки под влиянием ро нением аторвастатина в максимальной суточной зувастатина составил 6,8%. Следует отметить, дозе (80 мг) оказалась более эффективной для что розувастатин, один из наиболее мощных предупреждения атеросклеротических изменений гиполипидемических препаратов, особенно по коронарных сосудов по сравнению с «мягким» воздействию на уровень ХС ЛПНП. Кроме того, снижением уровня липидов с помощью права- препарат вызывает повышение уровня ХС ЛПВП статина в дозе 40 мг/сут. Увеличение объема ате- в среднем на 14,7%. По сравнению с другими ста росклеротических бляшек было приостановле- тинами розувастатин оказывал на этот показатель но у больных, которые принимали аторвастатин наиболее значительное влияние. Однако розува (–0,4%), в отличие от группы правастатина, в ко- статин относительно новый препарат, и в настоя торой отмечали их прирост (+2,7%;

р=0,02). щее время в рамках программы GALAXY, состоя Положительное влияние на течение заболева- щей из 22 многоцентровых рандомизированных ния и преимущества применения аторвастатина контролируемых исследований, продолжается в высоких дозах по сравнению с правастатином изучение его эффективности и безопасности, в стандартных дозах выявлено и у пациентов а также влияния на прогноз ИБС.

с острым коронарным синдромом в исследовании Снижение риска развития основных сердечно PROVE IT. сосудистых осложнений отмечали в плацебо Прогностическое влияние аторвастатина контролируемом англо-скандинавском исследо у больных со стабильной стенокардией и гиперхо- вании (ASCOT-LLA), в котором изучали резуль лестеринемией изучали в исследовании AVERT. таты первичной профилактики ИБС у пациен В исследование был включен 341 пациент. По тов с АГ и умеренно выраженным повышением данным коронарографии у всех больных были уровня ХС в крови (до 6,5 ммоль/л). В исследо атеросклеротические поражения как минимум вание включили >10 тыс. больных. Кроме АГ, одной коронарной артерии (стеноз >50%). При у них было не менее 3 дополнительных факторов этом клинические проявления заболевания (ко- сердечно-сосудистого риска. Такими факторами личество и интенсивность приступов стенокар- считали ГЛЖ сердца, изменения ЭКГ, сахарный дии) были умеренными или отсутствовали. По- диабет II типа, инсульт или транзиторную ише ловине больных назначали аторвастатин в дозе мическую атаку (ТИА) в анамнезе, микроальбу 80 мг/сут в течение 18 мес. В параллельной группе минурию, протеинурию, курение. Пациенты по пациентам проводили ангиопластику с дальней- лучали адекватную антигипертензивную терапию шим назначением обычного лечения. Результаты и дополнительно — аторвастатин в дозе 10 мг/сут AVERT выявили преимущества активной гиполи- или плацебо. По результатам исследования отно пидемической терапии у этих больных и четкую сительный риск всех коронарных осложнений на тенденцию к снижению количества сердечно- фоне назначения аторвастатина снизился на 36%.

сосудистых осложнений в группе, принимав- Общий показатель сердечно-сосудистых шей аторвастатин. Суммарное количество таких осложнений и потребность в проведении хирур осложнений, как кардиальная смерть, нефаталь- гических вмешательств по реваскуляризации ный ИМ, цереброваскулярные осложнения, по- миокарда составил 7,5% в группе атрорвастатина требность в проведении повторной реваскуляри- и 9,5% — в группе плацебо. По этическим сообра зации, было зарегистрировано у 13% пациентов, жениям комитет по надзору ASCOT-LLA принял которые принимали аторвастатин, и у 21% боль- решение о досрочном прекращении исследова ных, получавших обычную терапию. ния уже через 1 год после его начала, считая не 684 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА допустимым отказ от активного лечения больных, наблюдения выявляли прогрессирование окклю учитывая его явные преимущества. зии коронарных артерий, а терапия симвастати Основной механизм действия статинов свя- ном сопровождалась стабилизацией атеросклеро зан с обратимой блокадой фермента ГМГ-КоА- тического процесса.

редуктазы, который обеспечивает синтез ХС. В исследовании HPS снижение риска развития Снижение внутриклеточной концентрации ХС сердечно-сосудистых осложнений под влиянием стимулирует функцию клеточных рецепторов и продолжительного лечения симвастатином отме повышает плазменный клиренс ХС ЛПНП. Те- чали у всех пациентов независимо от начального рапия статинами сопровождается существен- уровня ХС в крови, включая больных с практиче ным снижением уровня ХС ЛПНП (в среднем ски нормальными показателями липидограммы.

на 25–40%), умеренно выраженным повышением По данным большинства клинических ис уровня ХС ЛПВП (на 5–15%) и снижением уров- следований применение статинов позволяет ня ТГ на 15–50%. Основные фармакологические предупредить развитие ишемических инсультов;

свойства препаратов группы статинов представле- это действие, по-видимому, не связано непо ны в табл. 3.9. средственно с влиянием на уровень ХС в сыво Существуют расчеты, по которым риск раз- ротке крови. Определенным доказательством су вития осложнений (смерть и количество случаев ществования нелипидных механизмов действия нефатального ИМ) уменьшается на 7% при сни- статинов является их эффективность у больных жении уровня общего ХС на каждые 0,6 ммоль/л с острым коронарным синдромом, когда по в течение первых 2 лет терапии статинами и еще ложительное действие статинов, в частности на 22% — в течение следующих 3–5 лет. Вместе аторвастатина, выявляли уже в течение первых с тем, результаты масштабных клинических ис- недель после начала лечения. То есть в течение следований (4S, WOSCOPS, CARE, HPS) сви- времени, которого явно недостаточно для опти детельствуют о расхождениях между гиполипи- мальной реализации гиполипидемического эф демической составляющей действия статинов и фекта (PROVE IT). Даже короткий курс приме характером их влияния на прогноз. Например, нения аторвастатина (7 дней по 40 мг/сут) перед в исследовании 4S снижение частоты сердечно- проведением транслюминальной ангиопластики сосудистых осложнений отмечали раньше, чем обеспечивал больным стабильной стенокардией этого можно было ожидать с учетом только гипо- в ходе хирургического вмешательства меньшие липидемического действия симвастатина. повреждения миокарда. Степень повреждения В исследовании MAAS (381 пациент, полу- оценивали по биохимическим показателям. Счи чавший симвастатин в дозе 20 мг/сут) отмечали тают, что в основе такого кардиопротекторного не только достоверное снижение уровней ХС и действия статинов лежат нелипидные механиз ХС ЛПНП в крови, но и существенное влияние мы. Эти дополнительные нелипидные механиз препарата на процесс прогрессирования атеро- мы действия статинов получили название плео склероза по данным ангиографии. Так, у пациен- тропных. Они связаны с нормализацией функции тов группы плацебо до конца 4-летнего периода эндотелия, торможением пролиферации гладко Таблица 3. Фармакологические свойства препаратов группы статинов Препарат Показатель Аторвастатин Ловастатин Правастатин Розувастатин Симвастатин Флувастатин, ч Т 2–3 2–4 0,9–1,6 3–5 1,3–2,4 maх Сmax, нг/мл 27–66 10–20 45–55 37 10–34 Биодоступность, % 12 5 18 20 5 Связывание с белками 80–90 >95 43–55 88–90 94–98 > плазмы крови, % Метаболиты Активные Активные Неактивные Активные Активные Неактивные (минимально) Метаболизм при уча- Да Да Нет Да Да Да стии Р450 (СYР) Липофильность + + — — + + Т, ч 15–30 2,9 1,3–2,8 20,8 2–3 4, Экскреция с мочой, % 2 10 20 10 13 Экскреция с калом, % 70 83 71 90 58 Тmах — время достижению максимальной концентрации в плазме крови;

Сmах — максимальная концентрация в плазме крови;

Т — период полувыведения.

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА мышечных клеток сосудов, влиянием на апоптоз, вождается возвращением показателей липидо противовоспалительной, антитромботической и граммы к исходу уже в течение 1 мес. Современ антиоксидантной активностью препаратов, ста- ная концепция гиполипидемической терапии билизацией атероматозных бляшек. Существо- предполагает своеобразный «каскад» эффектов вание плеотропных эффектов объясняют слож- статинов при условии их длительного примене ным механизмом блокады ГМГ-КоА-редуктазы. ния. В течение первых недель/месяцев терапии Биохимическим субстратом для них являются наблюдается стабилизация атероматозных бля отличные от ХС продукты метаболизма мевало- шек за счет восстановления функции эндотелия, ната. Эти вещества получили название изопре- уменьшения системного воспаления. Результаты ноидов. Считают, что они участвуют в регулятор- указанного этапа сопровождаются стабилизаци ных процессах пролиферации, дифференциа- ей клинического состояния пациентов, умень ции, миграции, функционирования (экспрессия шением проявлений ишемии. Важной характе эндотелиальной NO-синтазы) и апоптоза клеток ристикой начала действия статинов является по крови и сосудистой стенки. Существуют данные ложительное прогностическое влияние, которое относительно противодействия статинов эффек- реализуется после 1-го года лечения, в частности там ангиотензина II. Под влиянием статинов на- относительно показателя выживаемости.

блюдали снижение концентрации фибриногена Следующий этап статинового каскада каса и ингибитора активатора плазминогена I, а так- ется влияния на прогрессирование атероскле же вязкости крови. Частично антиагрегантные роза после 2–4-годичной постоянной терапии.

свойства статинов связаны с уменьшением со- Примером антиатеросклеротического действия держания ХС в фосфолипидах мембран тромбо- статинов могут служить результаты исследова цитов. В экспериментах отмечали медиаторную ний, в которых активное лечение сопровожда активность статинов в процессах ангиогенеза, лось не только отсутствием прогрессирования в первую очередь коронарного. Среди дополни- окклюзии пораженных сегментов коронарных тельных эффектов статинов следует указать по- артерий (MARS, 1993;

CCAIT, 1994;

MAAS, 1994;

вышение чувствительности тканей к инсулину, A-PLUS, 2004), но и регрессом существующих что имеет важное значение для пациентов с со- атеросклеротических бляшек (REVERSAL, 2004;

путствующим сахарным диабетом. ASTEROID, 2006).

Клинические исследования последних лет Третий этап действия статинов требует про подтвердили, что наряду с динамикой липидных должительного лечения (4 лет). Это этап дости показателей терапия статинами сопровождается жения основной стратегической цели терапии:

снижением концентрации СРБ и противовос- снижение частоты кардиальной и общей смерт палительных цитокинов, что достоверно корре- ности, предупреждение развития сердечно лирует с прогнозом заболевния. Эти факты дают сосудистых осложнений.

основания считать, что снижение уровня общего Наконец, имеются сведения о положительном ХС, ХС ЛПНП и СРБ являются взаимодопол- влиянии статинов на некардиальную патологию.

няющими маркерами эффективности лечения, Так, в ходе лечения пациентов с сахарным диа и подтверждают гипотезу о клиническом значе- бетом II типа отмечено благоприятное действие нии нелипидных механизмов действия статинов. симвастатина не только на развитие сердечно Таким образом, определение только показателей сосудистых осложнений, но и на течение основ липидограммы не полностью отражает спектр ного заболевания. У больных, принимавших действия статинов. Поэтому их назначение статины, отмечено снижение частоты развития должно базироваться на общей оценке сердечно- сахарного диабета. Перспективной выглядит ин сосудистого риска, даже при условии нормаль- формация о применении статинов для лечения и ного уровня ХС. С учетом этого необходимость профилактики болезни Альцгеймера и сосуди в назначении статинов определяется в большей стой деменции. У пациентов пожилого возрас степени величиной сердечно-сосудистого риска, та использование статинов приводило к умень чем уровнем ХС в крови (если речь идет о нор- шению выраженности остеопороза и частоты мальных или умеренно повышенных показате- переломов костей. Есть данные об использова лях). нии иммуномодулирующего действия статинов Лечение статинами должно быть длительным, в трасплантологии. Описаны положительные поскольку улучшение прогноза возможно только результаты применения симвастатина при били при условии продолжительной терапии. Отказ арном циррозе печени, а также для растворения от приема гиполипидемических средств сопро- конкрементов ХС в желчном пузыре.

686 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В настоящее время определены «целевые» осложнений (коронарная смерть, фатальный и уровни показателей общего ХС и ХС ЛПНП, нефатальный ИМ, фатальный и нефатальный ин достижение которых в процессе лечения до- сульт) составляла 8,7% у больных, принимавших стоверно сопровождается снижением ча- аторвастатин в дозе 80 мг, и 10,9% — у пациентов, стоты сердечно-сосудистых осложнений и принимавших препарат в дозе 10 мг. Таким об улучшением прогноза. Для больных ИБС эти разом, назначение аторвастатина в высоких до уровни составляют <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) зах по сравнению с низкими приводило к сниже нию относительного риска основных сердечно для общего ХС и <2,5 ммоль/л (96 мг/дл) для ХС ЛПНП. Согласно Европейским рекоменда- сосудистых осложнений на 22% (р<0,001). По вышение дозы аторвастатина до максимальной циям по профилактике сердечно-сосудистых (80 мг/сут) не сопровождалось учащением таких заболеваний аналогичные уровни общего ХС побочных реакций, как миопатия, миалгия. Вме и ХС ЛПНП целесообразно поддерживать у сте с тем, применение аторвастатина в высоких пациентов, которые имеют эквиваленты ИБС дозах повышало частоту печеночных реакций с и высокий многофакторный риск развития сердечно-сосудистых осложнений — >5% в те- повышением активности сывороточных транс аминаз (с 0,2 до 1,2%;

р<0,001). Поэтому приме чение 10 лет.

По данным метаанализа Cholesterol Treat- нение аторвастатина в высоких дозах считается целесообразным у пациентов высокого риска, а ment Trialists’ Collaborators (CTT) снижение ХС также при условии значительного повышения ЛПНП на 1 ммоль/л под влиянием статиновой уровня ХС, главным образом при тяжелых на терапии позволяет снизить смертность от ИБС следственных формах дислипидемии.

на 19%, частоту нефатального ИМ на 26%, по Терапия статинами характеризуется достаточ требность в хирургических вмешательствах >20% но высокой безопасностью и хорошей переноси (рис. 3.14).

мостью. Наиболее частыми побочными эффек тами при приеме статинов были диспептические расстройства (метеоризм, дискомфорт и боль в области желудка, тошнота, запор, диарея). Как правило, указанные явления усиливались при повышении дозы лекарственного препарата.

Редкой (0,01–0,03%), но наиболее серьезной побочной реакцией, связанной с действием ста тинов, является миопатия. Ее клинические про явления — миалгия, мышечная слабость, судо роги, повышение уровня креатинкиназы крови, Рис. 3.14. Снижение риска сердечно-сосудистых редко — лихорадка, очень редко — рабдомиолиз, событий при снижении ХС ЛПНП на миоглобинемия и почечная недостаточность.

1 ммоль/л при лечении статинами.

Тяжелые травмы и оперативные вмешательства, Результаты метаанализа Cholesterol выраженная артериальная гипотензия, тяжелые Treatment Trialists’ Collaborators (CTT) инфекционные заболевания и метаболические Дозы статинов, рекомендуемые для лечения расстройства, неконтролируемые судороги и больных стабильной стенокардией, установлены существующая почечная недостаточность отно на основании результатов клинических исследо- сятся к факторам, повышающим риск развития ваний, в которых доказана эффективность пре- миопатии при применении статинов. Риск раз паратов по снижению смертности и нефатальных вития миопатии возрастает также при одновре осложнений. Для больных стенокардией такие су- менном использовании статинов с некоторыми точные дозы составляют:

другими лекарственными средствами. Среди симвастатин — 20–40 мг;

них наибольшее значение имеют фибраты, правастатин — 40 мг;

в частности гемфиброзил, препараты никоти аторвастатин — 10–20–80 мг. новой кислоты, антибиотики группы макроли В ряде клинических исследований выявле- дов (эритромицин), антивирусные средства — ны преимущества аторвастатина в высоких дозах ингибиторы протеаз (нефазодон), иммуноде (80 мг/сут) по сравнению с низкими (10 мг/сут) в прессанты, циклоспорин.

отношении риска сердечно-сосудистых осложне- Статины метаболизируются с участием си ний. Так, в исследовании TNT частота основных стемы печеночных цитохромов Р450. Ряд лекар ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ственных средств (амиодарон, верапамил, лидо- тез и катаболизм липидов, обогащенных ТГ. Он каин, тарфенадин, лоратадин, диазепам, барби- заключается в стимуляции ядерных рецепторов, тураты, циметидин, рифампицин и др.) и неко- активируемых пролифератором пероксисом торые пищевые продукты (грейпфрутовый сок) (PАПП). Фибраты — прямые лиганды подти влияют на активность печеночных цитохромов, па РАПП. Активированные РАПП регулиру в частности изоферментов СYР 3А4 и СYР 2С9. ют генную экспрессию синтеза апоАI и апоАII, Они могут в значительной степени изменять основных белков ЛПВП. За счет активации син фармакологические свойства статинов, их био- теза энзима липопротеинлипазы РАПП повы доступность и продолжительность действия, шают катаболизм липидных частиц, обогащен что следует принимать во внимание при назна- ных ТГ. Влияние фибратов на обмен ХС ЛПНП чении комбинированной, часто многокомпо- многогранно и зависит от функциональной ак нентной терапии. тивности ЛПНП-рецепторов и концентрации Гепатотоксическое действие с повышением ТГ. В частности, при дислипидемии IIВ типа активности печеночных трансаминаз регистри- по классификации Фредриксона у пациентов ровали в различных клинических исследовани- с гипертриглицеридемией нередко отмечают ях с применением статинов с частотой 1–2%. умеренно повышенный или даже нормальный Эти нарушения чаще были бессимптомными уровень ЛПНП, тем не менее возрастает субпо и развивались в течение первых месяцев лече- пуляция частиц малого размера, повышенной ния, при повышении дозы препарата, в случае плотности, обогащенных апо В и имеющих по имеющейся хронической патологии печени. вышенную атерогенность. В эксперименталь Для предупреждения возможного гепатоток- ных и клинических исследованиях фибраты сического действия статины противопоказаны способствовали снижению концентрации таких пациентам с активными заболеваниями пече- атерогенных частиц, а также повышали аффин ни, лицам, злоупотребляющим алкоголем, а ность клеточных рецепторов к ЛПНП. Фибраты также при стойком бессимптомном повышении нормализуют метаболизм жирных кислот путем активности печеночных трансаминаз. До нача- экспрессии комплекса генов, обеспечивающих ла и в период лечения рекомендуется контро- их естественное митохондриальное окисление.

лировать лабораторные показатели — уровень В результате в крови снижается концентрация печеночных ферментов и креатинкиназы. По- свободных жирных кислот, которые являются вышение активности печеночных ферментов субстратом для синтеза ТГ.

более чем в 3 раза, а креатинкиназы более чем в Вместе с тем, для фибратов выявлены про 10 раз по сравнению с верхней границей нормы тиворечивые данные относительно влияния на требует отмены статинов, проведения соответ- кардиальную смертность и возможное повыше ствующих лечебных мероприятий и контроля ние некардиальной смертности, которые требу лабораторных показателей до их полной норма- ют дальнейшего изучения и уточнения. В связи лизации. с этим использование фибратов, как и других Среди других побочных эффектов при при- гиполипидемических препаратов и их комбина менении статинов отмечены нарушение сна, ций со статинами, рекомендовано для лечения головокружение, головная боль, аллергические выраженных нарушений липидного обмена, реакции. а также для достижения целевого уровня ХС у В заключение следует отметить, что на сегод- больных очень высокого риска, определенно ня существуют доказательства положительного го как смертность >2% в год. Для фибратов и влияния терапии статинами и омега-ПНЖК на препаратов никотиновой кислоты в качестве прогноз при ИБС. Другие гиполипидемические показаний рассматриваются особые варианты средства по результатам клинических исследо- дислипидемий со снижением ХС ЛПВП и по ваний не оказывают достаточного, достоверно- вышением ТГ. Фибраты имеют определенные го влияния на прогностические показатели. преимущества перед никотиновой кислотой Производные фиброевой кислоты или фи- при лечении дислипидемий такого типа у па браты характеризуются положительным воз- циентов с сахарным диабетом, что обусловлено действием на липидный обмен, особенно при отсутствием у них влияния на уровень глюкозы гипертриглицеридемии, снижении показателей крови.

ХС ЛПВП, у больных с метаболическим синдро- Фибраты значительно снижают уровень ТГ мом и сахарным диабетом II типа. Они имеют (на 40–50%) и способны повысить ХС ЛПВП сложный механизм действия с влиянием на син- на 10–20%, по некоторым данным — на 30%.

688 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В классическом исследовании VA-HIT с ис- ричной профилактики изучали в трех больших пользованием гемфиброзила продемонстриро- исследованиях.

вано достоверное уменьшение количества кар- В исследовании HOPE приняли участие па циенты с ИБС или сахарным диабетом и вы диальных осложнений у мужчин с практически соким риском развития сердечно-сосудистых нормальным уровнем ХС ЛПНП и низким — осложнений, но без СН. Исследуемый препа ХС ЛПВП. Считается, что положительные ре рат — рамиприл в дозе 10 мг/сут, продолжитель зультаты терапии гемфиброзилом связаны с по ность исследования — 5 лет.

вышением уровня ХС ЛПВП.

В исследование EUROPA включали разных Для монотерапии фибратами развитие мио по степени риска больных стабильной стенокар патии не характерно, но как уже упоминалось, дией без клинических признаков СН. Исследуе комбинированное применение фибратов и ста мый препарат — периндоприл в дозе 8 мг/сут, тинов может повышать риск развития этого се продолжительность исследования — 4,2 года.

рьезного осложнения, вероятно, в результате В исследование PEACE включали пациентов взаимодействия препаратов на общем этапе ме со стабильной стенокардией без СН. Исследуе таболизма (глюкуронизация). Для фенофибрата, мый препарат — трандолаприл в дозе 2–4 мг/сут, одного из наиболее используемых препаратов продолжительность наблюдения — 4,8 года.

фибратов, подобное взаимодействие не харак Исследования НОРЕ и EUROPA продемон терно. Поэтому при сочетанном применении стрировали снижение сердечно-сосудистого статинов в средних терапевтических дозах с риска (кардиальная смерть, нефатальный ИМ) фенофибратом возникновение миопатии пред под влиянием терапии ингибиторами АПФ на ставляется маловероятным.

26 и 20% соответственно (рис. 3.15).

Противопоказаниями к назначению фибра тов являются нарушения функции печени и по чек, а также желчнокаменная болезнь.

Наиболее частым побочным эффектом фи братов является диспепсия, частота которой в разных исследованиях достигала 5%. К более тяжелым нежелательным реакциям при приеме фибратов относятся холестаз, повышение ак тивности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, нарушение функции печени, описаны случаи панкреатита.

В случаях когда адекватный контроль пока Рис. 3.15. Результаты исследования EUROPA. Те зателей липидного спектра крови невозможен рапия периндоприлом оказывала влияние из-за непереносимости статинов в высоких до на прогноз больных с хронической ИБС.

зах, представляется перспективным применение Комбинированный показатель, включав статинов с эзетимибом, новым препаратом, бло ший коронарную смерть + клиническую кирующим всасывание ХС в кишечнике. К на смерть + нефатальный ИМ, на фоне при стоящему времени получены обнадеживающие ема препарата снизился на 20% результаты использования этой комбинации.

По результатам РЕАСЕ снижение риска было При назначении статина и эзитимиба в средних недостоверным и незначительным (на 5%). Су дозах дополнительное снижение уровня ХС и щественные различия, выявленные в указанных ХС ЛПНП составляет 10–15%. Влияние подоб исследованиях, вероятно, отражают не столько ных комбинаций лекарственных препаратов на прогностические влияния разных ингибиторов смертность и течение заболевания в настоящее АПФ, сколько различия между их участниками.

время изучаются.

Так, в исследовании PEACE показатель годовой Ингибиторы АПФ смертности был низким и составлял 0,8%, а ис До недавнего времени основными показа следовании НОРЕ — 1,6%. Предшествующие ре ниями к назначению ингибиторов АПФ были васкуляризационные вмешательства проведены СН, АГ и сахарный диабет, в первую очередь у 72% пациентов в РЕАСЕ и у 44% — в исследова при наличии сопутствующей АГ или микро- нии НОРЕ. Средний уровень АД был также ниже альбуминурии. Назначение ингибиторов АПФ у пациентов в исследовании РЕАСЕ, чем в двух больным стабильной стенокардией с целью вто- других. Во всех трех исследованиях значительно ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА отличалась базовая терапия. Например, гиполи- доказательства воздействия на смертность и для пидемические средства получали 70% пациентов препарата атенолол, одного из наиболее часто в РЕАСЕ и только 29% — в НОРЕ. Антитромбо- назначаемых в настоящее время блокаторов тические препараты — 96 и 76% соответственно. -адренорецепторов.

Таким образом, вероятно, что более низкий из- Прогностическое влияние блокаторов начальный риск сердечно-сосудистых осложне- -адренорецепторов у больных стабильной сте ний и высокое качество базовой терапии участ- нокардией не изучали в специальных плацебо ников РЕАСЕ обусловили результаты исследова- контролируемых исследованиях. Но учитывая ния. Тем не менее, не исключено, что влияние на результаты, полученные у пациентов, перенес показатели сердечно-сосудистого риска зависит ших ИМ, блокаторы -адренорецепторов были и от фармакологических особенностей каждого внесены в схему лечения стабильной стенокар препарата. дии. Это произошло потому, что исследова Важным итогом всех трех указанных исследо- ния блокаторов -адренорецепторов у больных ваний стало значительное снижение частоты раз- с постинфарктным кардиосклерозом предше вития застойной СН на фоне терапии ингибито- ствовали их применению при стабильной стено рами АПФ. Кроме того, применение рамиприла кардии. В дальнейшем в наиболее масштабных сопровождалось существенным (до 32%) умень- исследованиях блокаторов -адренорецепторов шением количества случаев развития инсульта. с участием больных стабильной стенокарди Подобную тенденцию отмечали в исследовании ей — APSIS и ТIВЕТ — сравнения активного РЕАСЕ, разница между группой трандолаприла лечения с плацебо уже не проводили, исходя и плацебо составила 24%. Важным компонентом из интересов пациентов и неэтичности отказа терапевтического действия ингибиторов АПФ от симптоматической терапии в течение про у пациентов со стабильной стенокардией иссле- должительного времени. В исследование APSIS дователи считают влияние на уровень АД. было включено 809 участников с клинически Назначение ингибиторов АПФ показано всем подтвержденной стабильной стенокардией, пе больным стабильной стенокардией с АГ, сахар- риод наблюдения составил 3,4 года. По резуль ным диабетом, СН, бессимптомной дисфункци- татам исследования верапамил в лекарствен ей ЛЖ. ной форме с модифицированным высвобожде При отсутствии указанной сопутствующей нием активного вещества (SR) 240–480 мг/сут патологии назначения ингибиторов АПФ паци- и метопролол SR 100–200 мг/сут оказывали оди ентам со стабильной стенокардией рекомендо- наковую эффективность по предупреждению вано с учетом оценки соотношения потенциаль- сердечно-сосудистых осложнений. Причем даль ной пользы, с одной стороны, и риска побочных нейшее, до 9 лет, наблюдение больных APSIS реакций, стоимости лечения — с другой. Препа- подтвердило положительное влияние лечения на ратами выбора для лечения больных стабильной прогноз, особенно у женщин без сопутствующего стенокардией являются ингибиторы АПФ с до- сахарного диабета. В исследовании ТIВЕТ при казанной эффективностью в отношении данного няли участие 682 пациента со стенокардией на показания и в соответствующих дозах (рамиприл пряжения, период наблюдения составил 2 года.

10 мг/сут;

периндоприл 10 мг/сут). Результаты лечения нифедипином в лекарствен Блокаторы -адренорецепторов ной форме с замедленным высвобождением У пациентов, перенесших ИМ, примене- (SR), 20–40 мг 2 раза в сутки, и атенололом, 50 мг ние блокаторов -адренорецепторов снижает 2 раза в сутки, не отличались. Преимущества риск кардиальной смерти и повторного инфар- имела комбинированная терапия с применени кта на 30%. Причем использование блокато- ем обоих препаратов, в частности отмечали сни ров -адренорецепторов в острый период ИМ жение частоты внезапной смерти, нефатального оказывает незначительное влияние на смерт- инфаркта и нестабильной стенокардии. Подоб ность, тогда как продолжительное применение ные результаты были получены в исследовании этих препаратов снижает смертность больных в IMAGE, в котором сравнивали эффективность среднем на 24%. Влияние на прогноз ИБС зави- метопролола 200 мг/сут и нифедипина 40 мг/сут сит и от фармакологических свойств блокаторов у 280 больных стабильной стенокардией. У всех -адренорецепторов. Так, лекарственные сред- пациентов были положительные пробы с дози ства с внутренней симпатомиметической ак- рованной физической нагрузкой. Оба препарата тивностью (ацебутолол) оказались в этом плане повышали толерантность к физической нагруз малоэффективными. Отсутствуют достаточные ке и продолжительность ее выполнения, хотя 690 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА метопролол — в большей степени. Комбиниро- дении реваскуляризационных вмешательств у ванная терапия оказалась более эффективной, больных после ИМ при применении дилтиазема чем лечение каждым препаратом в отдельности. по сравнению с плацебо. Блокаторы кальцие В небольшом исследовании АSISТ принимали вых каналов являются эффективными антиги участие больные ИБС с редкими приступами пертензивными средствами, тем не менее они стенокардии. Атенолол 100 мг/сут в отличие от могут повышать риск развития СН. У больных плацебо оказывал у этих больных положительное стабильной стенокардией не подтверждена про терапевтическое действие. По данным суточного гностическая эффективность дигидропиридино мониторирования ЭКГ препарат уменьшал ко- вых блокаторов кальциевых каналов. Исследова личество как болевых, так и безболевых эпизодов ния короткодействующих дигидропиридиновых ишемии миокарда. В исследовании TIBBS срав- блокаторов кальциевых каналов не только не нивали эффективность бизопролола и нифеди- предупреждали осложнения ИБС, но, наоборот, пина (лекарственная форма с замедленным вы- при применении в высоких дозах (нифедипин свобождением активного вещества) у 330 боль- >40 мг/сут) способствовали их появлению. Это ных стабильной стенокардией. У всех участ- вызвало в середине 90-х годов ХХ ст. активную ников исследования были ЭКГ-положительные дискуссию, закончившуюся признанием, что результаты проб с дозированной физической систематическое применение вазодилататоров с нагрузкой и >2 эпизодов ишемии миокарда в те- короткой продолжительностью действия, вклю чение 48-часового холтеровского мониторирова- чая дигидропиридиновые блокаторы кальциевых ния. Бизопролол назначали по 10 мг/сут в тече- каналов, может оказывать негативное влияние ние первых 4 нед и по 20 мг — в 4 последующих. на прогноз пациентов с ИБС и противопоказано Нифедипин назначали по 20 и 40 мг 2 раза в сут- при этой патологии. Вместе с тем, для симпто ки. Продолжительность общего наблюдения со- матического лечения стабильной стенокардии ставила 1 год. Бизопролол оказался более эффек- при необходимости можно назначать дигидро тивным в отношении предупреждения сердечно- пиридиновые блокаторы кальциевых каналов в сосудистых осложнений, таких как кардиальная виде препаратов и лекарственных форм продол смерть, острый ИМ и госпитализация по поводу жительного действия, включая лекарственные нестабильной стенокардии. Частота осложнений формы нифедипина. Причем их назначение по составила 22,1% в группе бизопролола и 33,1% — данным некоторых исследований приводило не в группе нифедипина (р=0,033). Все эти данные только к улучшению клинических показателей, подтверждают антиангинальную эффективность но и сопровождалось положительными тенден блокаторов -адренорецепторов, хотя и не предо- циями относительно снижения риска развития ставляют достаточных доказательств улучшения серьезных сердечно-сосудистых осложнений, прогноза у больных стабильной стенокардией. как, например, применение амлодипина в 2-лет Три препарата группы блокаторов -адреноре- нем исследовании CAMELOT, включавшем цепторов — метопролола сукцинат, бизопролол и 1991 больного стабильной стенокардией. Но ре карведилол — продемонстрировали положитель- зультаты, полученные в CAMELOT, не были ста ное влияние на показатели выживания и течения тистически достоверными. Таким образом, убе заболевания у пациентов с ХСН. Применение не- дительных доказательств в пользу применения биволола способствовало улучшению прогноза блокаторов кальциевых каналов для улучшения при ХСН у больных пожилого возраста (старше прогноза больных стабильной стенокардией на 70 лет). сегодня нет. Блокаторы кальциевых каналов, сни Блокаторы кальциевых каналов жающие ЧСС, можно рассматривать в качестве Препараты фармакологической группы бло- альтернативы блокаторам -адренорецепторов каторов кальциевых каналов, снижающие ЧCC, при непереносимости или наличии противопо способны улучшать прогноз пациентов после пе- казаний к применению последних у больных с ренесенного ИМ, как установлено в исследова- постинфарктным кардиосклерозом, но без СН.

нии DAVIT II с верапамилом и в подгруппе боль- У некоторых пациентов блокаторы кальциевых ных без признаков СН в исследовании MDPIT каналов могут ухудшать течение заболевания.

с дилтиаземом. В исследовании INTERCEPT Рекомендации по фармакотерапии с целью улуч наблюдали тенденцию к снижению сердечной шения прогноза больных стабильной стенокардией смертности, нефатального повторного инфар- В настоящее время для улучшения прогноза кта и рефракторной ишемии миокарда, а также больных стабильной стенокардией (снижение существенное снижение потребности в прове- смертности и частоты нефатальных сердечно ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА сосудистых осложнений) рекомендуется назна- По особым показаниям (класс IIв — уровни чение следующих лекарственных средств (класс I, доказательности В и С) можно назначать фибра ты — больным с низким уровнем ХС ЛПВП и уровень доказательности А):

1. АCК 75–100 мг 1 раз в сутки — всем пациен- гипертриглицеридемией при наличии сахарного диабета или метаболического синдрома, а также там без противопоказаний к ее назначению.

фибраты или никотиновую кислоту в комбина 2. Статины — всем пациентам с установлен ции со статинами больным очень высокого ри ной ИБС, при отсутствии противопоказаний.

ска с низким уровнем ХС ЛПВП и гипертригли 3. Ингибиторы АПФ — пациентам со следую церидемией.

щими сопутствующими заболеваниями (при от сутствии противопоказаний): АГ, застойная СН, АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ бессимптомная дисфункция ЛЖ, предшествую Симптомы стенокардии и признаки ишемии щий ИМ с дисфункцией ЛЖ, сахарный диабет.

миокарда, в том числе ее безболевой формы, мо 4. Блокаторы -адренорецепторов — всем па гут быть устранены с помощью лекарственных циентам, особенно с постинфарктным кардио средств, уменьшающих потребность миокар склерозом или СН, при отсутствии противопо да в кислороде и/или увеличивающих кровоток казаний.

в ишемизированной области. К антиангиналь Общая концепция ведения больных со ста ным препаратам относятся блокаторы -адрено бильной стенокардией представлена в виде мне рецепторов, блокаторы кальциевых каналов и ор монической схемы на рис. 3.16.

ганические нитраты.

Органические нитраты Нитраты используют в клинической практике более 100 лет. Назначение нитроглицерина для купирования приступов стенокардии практикует ся с 1879 г. Основными представителями группы органических нитратов являются глицерола три нитрат (нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Последний является естественным активным метаболитом изосорби. да динитрата. У всех препаратов группы органи / ческих нитратов одинаковый механизм действия, они относятся к эндотелийнезависимым вазоди лататорам. Антиангинальный эффект нитратов реализуется за счет снижения потребности мио Рис. 3.16. Препараты, улучшающие прогноз у боль карда в кислороде и улучшения перфузии мио ных атеросклерозом (А) и ИБС, — мнемо карда. Органические нитраты действуют путем ническая схема АИБС:

высвобождения оксида азота (NO) — вещества, А — аспирин которое является аналогом эндотелийзависимого И — ингибиторы АПФ релаксирующего фактора. NO активирует гуани Б — блокаторы -адренорецепторов латциклазу, в результате чего образуется цГМФ, С — статины который обладает свойством расслаблять гладо У больных стабильной стенокардией без со мышечные клетки сосудов.

путствующей патологии ингибиторы АПФ имеют Вазодилатация, основной гемодинамический более низкий уровень доказательности относи эффект нитратов, имеет дозозависимый характер.

тельно влияния на прогноз (класс IIа, уровень В).

При назначении в низких дозах нитропрепараты Применение клопидогрела можно рассматривать вызывают расширение преимущественно веноз как альтернативную антитромботическую тера ных сосудов. Это приводит к депонированию кро пию у пациентов с непереносимостью АСК. Ста ви в венозном русле и снижению преднагрузки на тины в высоких дозах могут быть рекомендованы сердце (перегрузки объемом). Уменьшение при пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС тока крови к сердцу за счет указанного механиз и очень высоким риском сердечно-сосудистых ма ведет к снижению давления в камерах сердца, осложнений (риск сердечно-сосудистой смертно- в частности конечно-диастолического давления в сти >2% в год). полости ЛЖ и снижению систолического напря 692 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА жения его стенок. Вследствие этого потребность рата в плазме крови. Нитроглицерин назначают миокарда в кислороде снижается, а его перфузия в форме сублингвальных таблеток, желатиновых улучшается, особенно в субэндокардиальных об- капсул или аэрозолей. Препарат разрушается ластях, что играет важную роль у пациентов с при контакте с воздухом, поэтому открытую упа ИБС. При применении в высоких дозах препа- ковку с таблетками нельзя хранить более 30 дней.

раты этой группы влияют преимущественно на Срок хранения нитроглицерина в форме аэро крупные артерии, включая коронарные сосуды золя более продолжительный. Существует ле сердца. Нитраты способны предотвращать и ку- карственные формы нитроглицерина для транс пировать ангиоспазм коронарных артерий. Они дермального применения (пластыри, диски).

перераспределяют коронарный кровоток в ише- Использование подобных лекарственных форм мизированных участках миокарда. Селективная позволяет пациенту самому регулировать время дилатация именно крупных коронарных сосудов действия препарата. Изосорбида динитрат после является важнейшим фактором оптимизации абсорбции в ЖКТ подвергается активному мета миокардиального кровотока в ишемизированных болизму в печени. Его основными метаболитами зонах. Следует отметить, что малые/резистив- являются изосорбид-2-мононитрат и изосорбид ные сосуды в этих регионах и так максимально 5-мононитрат, последний обладает более высо расширены благодаря аденозинопосредован- кой фармакологической активностью. Период ным компенсаторным механизмам ауторегуля- полувыведения изосорбида динитрата составляет ции. Указанное влияние нитратов на коронарное 1,1–1,3 ч, биодоступность — 20–25% при приеме русло отличается от действия некоторых других внутрь и до 59% — при сублингвальном приеме.

вазодилататоров, например дипиридамола. По- Как правило, изосорбида динитрат назнача следний расслабляет артерии как крупного, так ют 2–4 раза/сут. Гидрофильный изосорбид-5 и малого калибра, вызывая перераспределение мононитрат имеет наиболее продолжительное коронарного кровотока в неишемизированные среди нитратов время действия (период полувы области миокарда и противодействуя ауторегуля- ведения — 4,1–4,9 ч) и высокую биодоступность торным механизмам устранения ишемии, за счет (до 90–100%) при пероральном приеме. Пре чего возможно развитие феномена «коронарного парат выпускают в нескольких лекарственных обкрадывания». Органические нитраты снижают формах, некоторые из них рассчитаны на прием уровень АД. 1 раз/сут.

Несмотря на универсальность фармаколо- В зависимости от указанных фармакологиче гического механизма действия органических ских характеристик короткодействующие нитра нитратов, между представителями этой группы ты показаны для купирования приступов стено имеются существенные отличия. Фармакологи- кардии, тогда как препараты продолжительного ческие особенности характерны не только для действия используют для профилактики их воз отдельных нитратов, но и для различных лекар- никновения. Количественные показатели потреб ственных форм этих препаратов. Важнейшими ности в приеме нитроглицерина могут служить фармакологическими характеристиками препа- простым и надежным критерием эффективности ратов являются их биодоступность (% активного антиангинальной терапии с применением других вещества, поступающего в системный кровоток) лекарственных средств.

и период полувыведения. Нитроглицерин, липо- Органические нитраты применяют для лече фильное вещество, имеет очень короткий период ния практически всех форм ИБС, в том числе полувыведения (1,0–4,4 мин) и характеризуется стабильной и вазоспастической стенокардии.

широким диапазоном индивидуальной биодо- Наличие клинического синдрома стенокардии ступности при абсорбции в ЖКТ, поскольку под- остается основным показанием для включения вергается активному метаболизму при первич- нитратов в схему лечения таких пациентов. Вы ном прохождении через печень. Поэтому чаще сокая антиангинальная эффективность позво всего используют сублингвальные/буккальные ляет использовать нитраты для профилактики и лекарственные формы нитроглицерина, в кото- устранения ангинальных приступов у больных рых активное вещество быстро и практически стабильной стенокардией напряжения. После полностью абсорбируется со слизистой оболоч- приема нитропрепаратов значительно сокраща ки полости рта и поступает в системный крово- ется количество приступов стенокардии и повы ток, минуя печень. Отсутствие пресистемного шается толерантность к физической нагрузке, печеночного метаболизма обеспечивает быстрое включая продолжительность выполнения на достижение эффективной концентрации препа- грузки до появления боли и/или ишемических ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА изменений на ЭКГ. Только 10% больных ста- Взаимодействие нитратов с другими лекар бильной стенокардией не отвечают на прием ственными средствами нитратов и еще у 10% развиваются побочные Принципиальное значение имеет взаимодей эффекты, требующие их отмены. В целом, анти- ствие органических нитратов с ингибиторами ангинальная эффективность органических ни- ФДЭ, в частности с сильденафилом, поскольку использование подобной комбинации чревато тратов соответствует эффективности блокаторов развитием потенциально опасной артериальной -адренорецепторов и блокаторов кальциевых гипотензии. Использование сильденафила воз каналов. Позиция относительно применения можно только при условии, как минимум, 24-ча нитратов в качестве симптоматической терапии сового перерыва после приема нитратов, вклю приступов стенокардии отражена в отечествен чая нитроглицерин. Усиление гипотензивного ных и международных рекомендациях по лече действия отмечают при сочетанном применении нию ИБС. Прогностическое значение нитратов, нитратов с барбитуратами, опиоидными аналь их влияние на смертность и течение ИБС в на гетиками, трициклическими антидепрессан стоящее время не доказаны. Это связано не толь тами, алкоголем, а также другими средствами, ко с противоречивыми результатами имеющихся снижающими АД.

клинических исследований, но и с тем, что на Ослабление вазодилататорного эффекта воз сегодня не проведены рандомизированные про можно при одновременном применении орга спективные исследования по объективизации та нических нитратов с карбахолином, норэпинеф кого влияния, в частности для больных стабиль рином, фенилэфрином, гистамином, ангиотен ной стенокардией. Вместе с тем, NO, основной зином, ГКС, стимуляторами ЦНС, М-холино эффекторный субстрат нитратов, обеспечивает блокаторами (атропином). Фенобарбитал акти такие важные физиологические функции, как вирует печеночный метаболизм нитратов, что регуляция сосудистого тонуса и антикоагулянт может значительно уменьшить их биодоступ ных свойств крови, влияние на адгезию лейко ность в лекарственных формах для перорального цитов, пролиферацию гладкомышечных клеток применения.

сосудов и апоптоз. Существуют эксперименталь Одной из основных проблем, связанных с ные доказательства антиатеросклеротического продолжительным применением нитратов, яв действия NO. В экспериментах нитраты норма ляется развитие толерантности. Толерантностью лизовали эндотелиальную функцию, уменьшали к нитратам считают снижение клинической эф повреждение интимы сосудов и препятствовали фективности лекарственного средства при ре оксидации ЛПНП.

гулярном его применении. Сведения о том, что Противопоказаниями к назначению нитра эффективность нитратов может со временем тов являются повышенная чувствительность к снижаться, появились еще в конце ХIХ в., ког ним, шок, острый ИМ с низким давлением на да нитраты только начали использовать в кли полнения ЛЖ, артериальная гипотензия (САД нической практике. Продолжительное время <90 мм рт. ст.), токсический отек легких, кро высказывали сомнения относительно клиниче воизлияние в мозг или недавно перенесенная ского значения этого феномена. Вместе с тем, черепно-мозговая травма (из-за возможности регулярная терапия нитратами в ряде случаев со повышения давления спинномозговой жидко провождается ослаблением или полным исчез сти), закрытоугольная форма глаукомы, тяжелая новением их клинического действия и гемоди анемия.

намических эффектов. Механизм этого явления Относительными противопоказаниями к на до конца не выяснен. Существующие гипотезы значению нитратов являются обструктивная объясняют развитие толерантности снижением форма ГКМП и выраженный аортальный стеноз.

концентрации сульфгидрильных (SH-) радика Вместе с тем, при появлении у таких больных лов, активацией РААС, повышением внутрисо синдрома стенокардии нитроглицерин можно судистого объема в связи с нарушением трансва применять для его устранения.

скулярного градиента Старлинга, образованием Отсутствие доказательств положительного свободных радикалов, повышением деградации влияния на прогноз и течение ИБС делает неце- оксида азота.

лесообразным применение нитратов у больных Развитие толерантности к нитратам в значи без стенокардии. По этой же причине нет осно- тельной степени варьирует у разных пациентов.

Pages:     | 1 |   ...   | 20 | 21 || 23 | 24 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.