WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 21 ] --

73. Serruys P.W., Unger F., Sousa J.E. et al. (2001) Comparison of coronary-artery 90. Yusuf S. et al. (2006) Effi cacy and safety of fondaparinucs compared to enox bypass surgery and stenting for the treat¬ment of multivessel disease. N. aparin in 20,078 patients with acute coronary syndromes without ST segment Engl. J. Med., 344: 1117–1124. elevation. The OASIS (Organization to Acute ischemic Synromes)-5 investiga 74. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. et al. (1998) Randomised comparison tors. N. Engl. J. Med., 354: 1464–1476.

of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected 91. Yusuf S., Wittes J., Friedman L. (1988) Overview of results of randomized clini patients with coronary artery disease (Benestent II). Lancet, 352: 673–681. cal trials in heart disease. II. Unstable angina, heart failure, primary prevention 75. Stenestrand U., Wallentin L. (2002) Early revascularization and 1-year survival with aspirin, and risk factor modification. JAMA, 260: 2259–2263.

in 14-days survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study. 92. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al. (2001) Effects of clopidogrel in addition to Lancet, 359: 1805–1811. aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment eleva 76. Stone G.W. et al. (2006) Bivalirudin for patients with acute coronary syn- tion. N. Engl. J. Med., 345: 494–502.

dromes. N. Engl. J. Med., 355: 2203–2216. 93. Yusuf S., Zucker D., Chalmers T.C. (1994) Ten-year results of the randomized 77. The GUSTO Investogators (1993) An international randomized trial comparing control trials of coronary artery bypass graft surgery: tabular data compiled by four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., the collaborative effort of the original trial investigators. Part 1 of 2. Online.

329: 673–628. J. Curr. Clin. Trials., Doc. No. 145.

634 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА М.И. Лутай, А.Ф. Лысенко ВСТУПЛЕНИЕ................................................635 Прогноз СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ.. НАПРЯЖЕНИЯ.............................................. ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ Определение СТЕНОКАРДИИ............................................. Эпидемиология Общие рекомендации Этиология и патогенез Рекомендации по рациональному питанию Диагностика Витамины Физическая активность Методы физикального обследования Табакокурение Лабораторные методы исследования АГ, сахарный диабет и другие Неинвазивные инструментальные сопутствующие заболевания методы исследования Психологические факторы Инвазивная диагностика Гормональная заместительная терапия Прогноз больных стабильной стенокардией Помощь при остром приступе стенокардии ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ..... Фармакотерапия стабильной стенокардии Определение Фармакотерапия для улучшения Терминология прогноза у больных стабильной Эпидемиология стенокардией Патогенез Антиангинальная терапия Клинические проявления Органические нитраты Диагностика Блокаторы -адренорецепторов Прогноз Блокаторы кальциевых каналов КАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Х.................... Активаторы калиевых каналов Патогенез Ивабрадин Диагностика Триметазидин и ранолазин Прогноз Молсидомин БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА....... Терапия синдрома Х Определение Лечение вазоспастической стенокардии Эпидемиология Принципы лечения больных после Патогенез оперативных вмешательств по Диагностика реваскуляризации миокарда Лечение ЛИТЕРАТУРА................................................. врачебную тактику, выбор и эффективность про ВСТУПЛЕНИЕ водимой терапии.

ИБС — одна из главных причин высокой Одной из наиболее распространенных клини смертности и утраты трудоспособности населе ческих форм ИБС является стенокардия. Свое ния в Украине и во многих индустриально раз временная ее диагностика и адекватность лечения витых странах мира, что представляет серьезную определяют не только качество жизни пациентов, медико-экономическую проблему. Успешное но и возможность снижения частоты коронарных ее решение зависит от понимания механизмов осложнений, а в итоге и судьбу больного.

развития заболевания, возможности прогнози- За последние два десятилетия накоплены экс рования осложнений и исходов, определяющих периментальные и клинические данные, изме ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нившие представление кардиологов о механизмах Своеобразной формой заболевания является развития ишемии, формировании и прогрессиро- стенокардия напряжения на фоне непоражен вании атеросклероза и коронарной недостаточно- ных по данным ангиографии венечных артерий сти. Концепция динамического коронарного сте- или кардиальный синдром Х.

Факт отсутствия атеросклеротического пора ноза, разработанная A. Maseri (1980), K.L. Gould жения венечных артерий у этих больных следует (1980), W. Rafflenbeul, P. Lichtlen (1982), позволила с новых позиций объяснить нарушения коронар- понимать весьма условно, имея в виду ограни чения, связанные с разрешающей способностью ной гемодинамики в местах атеросклеротического ангиографического исследования, что не исклю сужения сосудов сердца. Установлена важная роль чает наличия атеросклеротического поражения эндотелия в регуляции тонуса венечных артерий, стенки артерии, без уменьшения ее просвета, что его взаимодействия с форменными элемента устанавливают методом внутрикоронарного УЗИ ми крови, липидами, биологически активными (IVUS), а также более тонких морфологических и гуморальными факторами, участие в процессах функциональных изменений сосудистой стенки.

воспаления, прогрессирования атеросклероза и Данная глава руководства посвящена хро дестабилизации атеромы.

ническим формам ИБС. Согласно принятой Более глубоким становится само определение в Украине классификации к ним относятся: ста ишемии. P.A. Poole-Wilson (1984) полагает, что бильная стенокардия напряжения (соответствует ишемия — результат нарушения энергообеспече коду 120.8 по МКБ-10), вазоспастическая стено ния миокарда и дисбаланс равновесия между по кардия (ангиоспастическая, спонтанная, вари треблением АТФ и кровоснабжением, а не толь антная, стенокардия Принцметала — код 120. ко между поставкой и потребностью сердечной по МКБ-10), стабильная стенокардия напря мышцы в кислороде, как считали ранее.

жения при ангиографически непораженных ве Накопленные экспериментальные и клини нечных артериях (кардиальный или коронарный ческие данные позволили понять механизмы, синдром Х – код 120.8 по МКБ-10), безболевая направленные на повышение устойчивости мио форма ишемической болезни сердца (код 125, карда к ишемическому повреждению, выдвинуть по МКБ-10), а также постинфарктный кардио концепцию о существовании динамических из склероз (код 125.2 по МКБ-10) и хроническая менений миокарда, возникающих вследствие аневризма сердца (код 125.3 по МКБ-10).

транзиторной или продолжительной ишемии — так называемых состояний оглушенного или ги бернированного миокарда. Эти понятия подразу- СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ мевают существование хронической (в течение НАПРЯЖЕНИЯ нескольких дней или месяцев) сократительной дисфункции миокарда ЛЖ являющейся след ОПРЕДЕЛЕНИЕ ствием продолжительной гипоперфузии мио Стенокардия — клинический синдром, прояв карда и адаптационного снижения метаболизма ляющийся болью или ощущением дискомфорта сердечной мышцы. Такой миокард сохраняет в грудной клетке сжимающего, давящего харак свою жизнеспособность, а его выявление имеет тера, которая локализуется чаще всего за груди важное практическое значение, поскольку хи ной и может иррадиировать в левую руку, шею, рургическая реваскуляризация приводит к пол нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль ному восстановлению его функции.

провоцируется физической нагрузкой, выходом Установлено, что стенокардия как одна из на холод, обильным приемом пищи, эмоцио форм ИБС проявляется клинически не только нальным стрессом;

проходит в покое, устраня болевым синдромом. В момент ишемии мио ется приемом нитроглицерина в течение одной карда удается зарегистрировать нарушения пер- или нескольких минут.

фузии, метаболизма, диастолической и систо- Стенокардия обусловлена преходящей ише лической функции миокарда, изменения ЭКГ, мией миокарда, развивается при несоответствии которые могут и не сопровождаться ангиноз- между потребностью миокарда в кислороде и его ной болью. По образному сравнению P.F. Cohn доставкой коронарным кровотоком.

(1978) «немые» эпизоды ишемии, как подводная часть айсберга, наряду с болевыми приступами, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ составляют единое «бремя» ишемии, которое Информация о заболеваемости стенокардией определяет течение и исход заболевания у кон- основана на данных эпидемиологических иссле кретного больного ИБС. дований. По результатам 10-летнего проспектив 636 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ного исследования Seven Countries Studies средняя гипертрофией миокарда (например, у больных с ежегодная заболеваемость стенокардией у мужчин гипертрофической кардиомиопатией), неконтро в возрасте 40–59 лет составляет 0,1% в Японии, лируемой АГ, являясь следствием относительной Греции и Хорватии, 0,2–0,4% — в Италии, Сер- коронарной недостаточности. У лиц с неизменен бии, Нидерландах и США, 0,6–1,1% — в Фин- ными коронарными артериями ишемия миокарда ляндии. В 5-летнем проспективном исследовании возникает вследствие ангиоспазма или наруше Israel Ischaemic Heart Disease Study в группе муж- ния регулирующей функции эндотелия.

чин в возрасте старше 40 лет средняя ежегодная за- Похожая на стенокардию боль может быть болеваемость стабильной стенокардией составила симптомом некардиальных заболеваний, напри 0,7%. Эти данные положительно коррелируют с мер пищевода (при этом следует помнить, что ни показателем смертности от ИБС в этих регионах. троглицерин может устранять спазм пищевода и В течение 20-летнего периода Фремингемского связанные с ним симптомы), грудной клетки или исследования ежегодная заболеваемость стено- легких. Среди них состояния, повышающие по кардией среди мужчин в возрасте 45 лет–54 года требление кислорода: гипертермия, гипертиреоз, составляла 0,3%, 55 лет–64 года — 0,8%, 65 лет– интоксикация симпатомиметиками (например 74 года — 0,6%. Среди женщин соответственно кокаином) или снижающие поступление кис возрасту уровни заболеваемости составили 0,2;

лорода — анемия, гипоксемия, пневмония, БА, 0,6 и 0,6%. У половины пациентов после перво- ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного го ИМ появляются приступы стенокардии, в то апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейке время как до инфаркта такие приступы отмечали мия, тромбоцитоз.

только у из них. Механизмы, направленные на повышение устой По данным эпидемиологического исследо- чивости миокарда к ишемическому повреждению вания, проведенного сотрудниками Националь- В сердечной мышце реализуются внутренние ного научного центра «Институт кардиологии компенсаторные механизмы, направленные на им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины (Киев), рас- повышение устойчивости миокарда к потенци пространенность стенокардии напряжения в попу- ально летальному ишемическому повреждению — ляции по опроснику Роуза составляет 5,5%, в том повреждению, приводящему к некрозу. Одним числе среди городских жителей у мужчин — 5,3%, из таких механизмов является ишемическое пре у женщин — 9,5%;

среди сельского населения кондиционирование — повышение резистентности у мужчин — 2,8%, у женщин — 4,7%. миокарда к потенциально летальной ишемии, Распространенность ИБС в Украине согласно которое достигается предшествующими повтор статистическим данным за 2006 г. составила у муж- ными кратковременными эпизодами менее выра чин 18 814 (на 100 тыс. населения), у женщин — женной (сублетальной) ишемии. Таким образом, 23 448 (на 100 тыс. населения). Ежегодно от ИБС происходит своеобразная «тренировка» миокар в Украине умирают около 350 тыс. человек. да допороговой ишемией. Прекондициониро вание — понятие патофизиологическое, однако ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ клинической моделью, при которой реализуется Морфологическим субстратом стенокардии этот механизм, может быть многократное повто практически всегда являются атеросклеротиче- рение эпизодов болевой (стенокардия) и безболе ские сужения коронарных артерий. Стенокардия вой ишемии.

появляется во время физических нагрузок или Другим защитным механизмом является стрессовых ситуаций, при сужении просвета коро- ишемическое посткондиционирование, которое нарной артерии не менее чем на 50–70%. Тяжесть состоит в кратковременном повышении тонуса стенокардии зависит от степени, локализации (вазоконстрикция) коронарных артерий, возни и протяженности стенозов, их количества и числа кающем после тяжелого ишемического повреж пораженных артерий. Степень стеноза, особенно дения, и защищающее миокард от реперфузион эксцентрического, может варьировать в зависи- ного повреждения.

мости от тонуса гладких мышц в области атеро- Механизмами адаптации к длительной гипо склеротической бляшки, что проявляется разли- перфузии являются процессы гибернации и оглу чиями переносимости физической нагрузки. шения миокарда. По определению Rahimtoola В редких случаях стенокардия может разви- (1989) гибернированным является «миокард с на ваться при отсутствии видимого стеноза коронар- рушенной сократимостью в состоянии покоя ных артерий как вторичный синдром у пациентов вследствие ограничения коронарного кровотока, с клапанными пороками сердца, выраженной способный к частичному или полному восста ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 3.1. Пример двухфазного ответа при проведении стресс-эхоКГ с добутамином — при инфузии до бутамина в низких дозах сократимость улучшилась, а при введении в пиковых дозах и в период реституции – ухудшилась, что является признаком жизнеспособного (гибернированного) мио карда. Стрелками указаны области с исходно нарушенной сократимостью, которые показали улучшение при введении добутамина в низких дозах: а) верхушечный сегмент боковой стенки ЛЖ (визуализация из верхушечной 4-камерной позиции);

б) верхушечный и средний сегменты передней стенки ЛЖ (визуализация из верхушечной 2-камерной позиции) новлению сократительной функции при увели- ишемии при гибернации практически не меня чении доставки кислорода». ется содержание АТФ и КФК в кардиомиоцитах, Ранее, в 1975 г., G.R. Heyndrickx и соавторы сохраняется функция митохондрий, отмечается предложили концепцию «оглушенного» миокар- более активное поглощение глюкозы миокар да, получившую дальнейшее развитие в работе дом, отсутствуют дегенеративные изменения E. Braunwald и R.A. Kloner (1982), в соответствии в клетках (вакуолизация, отек, набухание мито с которой после короткого эпизода выраженной хондрий, разрыв мембран).

ишемии, повлекшей нарушение сократительной Таблица 3. функции миокарда, возможно ее дальнейшее Различия между «оглушенным» полное восстановление. Чаще всего причиной и гибернированным миокардом нарушения сократительной функции сердца яв Показатель «Оглушение» Гибернация ляется ИМ, реже — хроническая гипоперфузия, Условие Реперфузия по- Хроническая связанная с выраженным атеросклеротическим сле выраженной гипоперфузия сужением просвета венечной артерии.

ишемии Клиническими состояниями, при которых Перфузия мио- ++ в сердечной мышце отмечают гибернацию, явля карда ются стабильная и нестабильная стенокардия, пе Биохимические +++ +(–) ренесенный ИМ, «немая» ишемия. К оглушению маркеры ишемии миокарда приводят нестабильная и вазоспасти Дисфункция ЛЖ Периодическая Постоянная ческая стенокардия, «немая» ишемия, ранняя ре Обратимость Спонтанная После реваску перфузия при остром ИМ, выполнение интервен дисфункции ляризации ционных и хирургических вмешательств (ЧТКА, Клиническое Нестабильная, Стабильная, АКШ). Различия между гибернированным и состояние вазоспастическая нестабильная оглушенным миокардом представлены в табл. 3.1.

стенокардия, «не- стенокардия, Жизнеспособный миокард можно выявить мето- мая» ишемия, ран- перенесенный няя реперфузия ИМ, «немая» дом стресс-эхоКГ с добутамином (рис. 3.1).

при остром ИМ, ишемия Отметим, что гибернацию не следует отож ЧТКА, АКШ дествлять с хронической ишемией, это каче ственно другое персистирующее состояние адап- «Оглушенный» и «гибернированный» миокард тации миокарда к хронической гипоперфузии, принято называть жизнеспособным, о чем свиде обеспечивающее его выживание. В отличие от тельствует улучшение или полное восстановление 638 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА его исходно сниженной сократимости при восста- нароангиографии стеноза 70% просвета в одной новлении коронарного кровотока у больных ИБС. или более крупных эпикардиальных артериях или В ряде исследований установлено, что у более чем 50% стеноза ствола левой коронарной артерии.

50% пациентов со сниженной глобальной систо- Наличие участков венечных артерий с менее вы лической функцией ЛЖ возможно клинически раженным стенозом может также вызвать стено значимое ее улучшение после эндоваскулярной кардию, но в этом случае она, как правило, менее или хирургической реваскуляризации. Причем выражена и имеет лучший прогноз.

22–60% сегментов ЛЖ с исходно нарушенной со кратимостью являются жизнеспособными и пол- Характеристика болевого синдрома ностью восстанавливают функцию в условиях Первым и важнейшим этапом в диагностике адекватного кровоснабжения. ИБС является подробное описание болевого син Еще одним механизмом адаптации миокарда дрома. Обычно оценивают 5 характеристик боли:

к ишемии может быть развитие коллатеральных ее характер, локализация, длительность, факторы, сосудов. Они обеспечивают кровоток в зонах провоцирующие и купирующие боль.

миокарда между выраженными стенозами в си- Для описания характера ангинозной боли па стеме одной артерии или связывают территорию циентами используют разнообразные определе кровоснабжения одной эпикардиальной артерии ния: «сжимающая», «давящая», «пекущая», «уду с другой. Коллатерали обеспечивают альтерна- шающая», часто боль описывают как тяжесть или тивный источник кровоснабжения миокарда, «кол» за грудиной. Нередко пациенты описывают пораженного вследствие окклюзирующей коро- свои ощущения как «дискомфорт», «но не боль».

нарной болезни сердца, и могут сохранить функ- Боль при стенокардии почти никогда не быва цию миокарда при наличии хронической коро- ет точечной, острой или колющей и обычно не нарной окклюзии. Различают два класса колла- меняется в зависимости от перемены положения тералей — капиллярные, без гладкомышечных тела и фазы дыхания. Боль обычно локализуется клеток, они могут располагаться в любом слое за грудиной, но отмечают также ее распростра миокарда, чаще субэндокардиально;

и крупные нение на шею, нижнюю челюсть, эпигастраль «мышечные» коллатерали, развивающиеся из ную область, руки, пальцы. Боль, появляющая существующих артериол и обычно располагаю- ся выше нижней челюсти, ниже эпигастрия или щиеся субэпикардиально. локализующаяся на небольшом участке в левой половине грудной клетки в точке проекции вер ДИАГНОСТИКА хушки сердца, для стенокардии не характерна.

Клинические методы исследования — наибо- Иногда стенокардия может сопровождаться ме лее важный этап в диагностике заболевания у па- нее специфическими симптомами — одышкой, циентов с болью в грудной клетке, позволяющие усталостью, слабостью, тошнотой, повышенной врачу оценить вероятность ИБС с высокой точно- возбудимостью, ощущением тревоги.

стью. Клинически значимую коронарную болезнь Ангинозная боль обычно непродолжительная, сердца определяют при выявлении методом коро- не более 5 мин в большинстве случаев, а иногда Таблица 3. Причины возникновения боли в грудной клетке Сердечно-сосудистые Легочные Желудочно-кишечные Психические Другие неишемические расслаивающая плеврит Заболевания пищевода: Состояния беспокойства: Грудная клетка:

аневризма аорты пневмото- эзофагит нейроциркуляторная остеохондроз перикардит ракс спазм пищевода дистония грудного отдела гипертрофическая пневмония рефлюкс-эзофагит гипервентиляция позвоночника кардиомиопатия рак Желудочно-кишечные панические расстройства фиброзит аортальный стеноз легкого и билиарные заболевания: первичная фобия травмы ребер ТЭЛА язвенная болезнь психогенная кардиалгия и грудины желудка Аффективные состояния: грудиноклю кишечная колика соматогенный невроз чичный артрит холецистит психические расстрой- межреберная панкреатит ства невралгия печеночная колика депрессия опоясывающий лишай («до стадии высыпания») ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА даже меньше 1 мин. Дискомфорт или тупая боль, которой характерна как минимум 1 из 3 характе длящаяся часами, вряд ли могут быть симптомом ристик: ангинальная боль в покое, выраженная стенокардии. Стенокардия обычно провоцирует- впервые возникшая стенокардия, прогрессирую ся физическим или эмоциональным стрессом и щая стенокардия.

проходит во время отдыха. Боль в утренние часы Стенокардия покоя имеет следующие при после подъема пациента с постели, а также после знаки — ангинозная боль появляется в покое на приема пищи — классические признаки тяжелой фоне предшествующей стенокардии напряжения стенокардии. Боль, появляющаяся не во время, или без таковой, обычно более длительная (до а после физического или психоэмоционального 20 мин). Впервые возникшая стенокардия — сте напряжения, менее характерна для ИБС.

нокардия не менее III ФК, впервые появившаяся Сублингвальный прием нитроглицерина пол- в течение 1 мес. Прогрессирующая (усиливаю ностью купирует или уменьшает выраженность ан- щаяся) стенокардия — ранее диагностированная гинозной боли в течение 30 с — нескольких минут.

стенокардия, достоверно более частая, продол Следует помнить, что стенокардию мо жительная или с меньшим порогом физической гут имитировать другие заболевания, которые активности ее провоцирующим (то есть повы сопровождаются болью или неприятными ощу шение ФК стенокардии как минимум на один щениями в груди. Подробные данные анамнеза, класс, появившееся в течение 2 мес).

клиническое и инструментальное исследование Для классификации стабильной стенокардии помогают в этих случаях избежать диагностиче используют классификацию Канадского обще ских ошибок.

ства по изучению сердечно-сосудистых заболе Состояния, при которых возникает боль в груд ваний (табл. 3.4).

ной клетке, представлены в табл. 3.2.

Таблица 3. Часто используется такая классификация Классификация стабильной стенокардии боли в грудной клетке: типичная стенокардия, Канадского общества по изучению сердечно атипичная стенокардия и некардиальная боль в сосудистых заболеваний грудной клетке. Боль расценивают как типич ную стенокардию, когда она соответствует всем ФК сте Характеристика стенокардии вышеперечисленным характеристикам;

атипич- нокардии ная стенокардия — когда соответствует двум из І Обычная физическая активность (такая как ходьба, подъем по лестнице) не вызывает вышеуказанных характеристик, боль в грудной стенокардию. Боль появляется во время клетке некардиального генеза определяют в слу интенсивной или длительной нагрузки чаях наличия одной из типичных характеристик ІІ Умеренное ограничение обычной физиче или при их отсутствии (табл. 3.3).

ской активности. Стенокардия появляется во Таблица 3.3 время быстрой ходьбы, при подъеме в гору, по лестнице, после приема пищи, на холо Клиническая классификация боли де, во время эмоционального стресса или в в грудной клетке течение нескольких часов после сна. Стено Типичная стено- 1) дискомфорт или характерная кардия появляется при ходьбе на расстояние кардия (опреде- боль за грудиной достаточной дли более чем 200–400 м или при подъеме более ленная) тельности чем на один пролет стандартной лестницы 2) провоцируется физическим обычным шагом в нормальных условиях или эмоциональным стрессом ІІІ Заметное ограничение обычной физиче 3) купируется отдыхом или прие ской активности. Стенокардия появляется мом нитроглицерина при ходьбе на расстояние 100–200 м или Атипичная стено- Наличие 2 из вышеперечислен при подъеме на один пролет стандартной кардия (вероятная) ных характеристик лестницы обычным шагом в нормальных Некардиальная боль Наличие 1 или отсутствие типичных условиях в грудной клетке для стенокардии характеристик IV Невозможность выполнения любой физи Стенокардию также классифицируют как ческой активности без появления симп томов дискомфорта, последние могут воз стабильную и нестабильную. Нестабильная сте никать в покое нокардия, которая чаще ассоциируется с разры вом атеросклеротической бляшки, имеет значи тельно более высокий риск развития коронар- Методы физикального обследования ных событий в ближайшее время. Нестабильная При физикальном обследовании у больных стенокардия определяется как стенокардия, для со стабильной стенокардией обычно не выяв 640 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ляют патологических изменений. Однако может чтобы оценить эффективность лечения, а у паци быть полезным обследование во время болевого ентов без сахарного диабета выявить возможное приступа. При ИБС могут определять 4-й или его развитие. Рекомендуется ежегодный контроль 3-й тон сердца, ритм галопа, шум митральной вышеуказанных показателей. Пациентам с высо регургитации, парадоксальное расщепление ким уровнем липидов в сыворотке крови, боль 2-го тона, пульсацию грудной клетки, застой- ным сахарным диабетом и пациентам, которым ные хрипы в легких. При детальном обследова- планируется проведение интервенционных вме нии сердечно-сосудистой системы может быть шательств, обследование следует проводить по выявлена другая патология, сопровождающая- показаниям.

ся стенокардией, например клапанный порок Определение уровня креатинина в сыворотке сердца или ГКМП. Признаки атеросклеротиче- крови необходимо всем больным с подозрением ского поражения сосудов внесердечной локали- на стенокардию с целью выявления у них почеч зации — шум над сонной артерией, ослаблен- ной дисфункции, которая присоединяется к та ный пульс на стопе или аневризма брюшной ким заболеваниям, как АГ, сахарный диабет, за аорты — повышают вероятность наличия ИБС. болевания сосудов почек, и оказывает негативное Повышенное АД или экссудат в сетчатке глаза влияние на прогноз у больных ИБС. Для расчета также характерны для факторов риска возник- клиренса креатинина можно использовать фор новения ИБС. Болезненные участки при пальпа- мулу Кокрофта — Голта:

ции грудной клетки можно выявить у пациентов, (140 – возраст пациента (лет) х масса тела (кг) / у которых боль в грудной клетке является след- 72 х уровень креатинина в сыворотке крови (мг/дл)).

ствием скелетно-мышечного синдрома. Однако У женщин при расчете используют корректи боль в грудной клетке вследствие повышенного ровочный коэффициент 0,85.

АД или скелетно -мышечного генеза возможна Дальнейшее лабораторное обследование, и у пациентов со стенокардией. Наличие шума включающее определение субфракций ХС – трения характерно для перикардита или плеври- (аполипопротеин A и аполипопротеин B), гомо та. Осмотр также должен включать оценку ИМТ цистеина, липопротеина (а), реологических на и окружности талии с целью диагностики мета- рушений и маркеров воспаления, таких как СРБ, болического синдрома. Следует обращать вни- гликозилированного гемоголобина у пациентов мание на признаки нарушения липидного обме- с сопутствующим сахарным диабетом, представ на: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение ляет интерес для объективного прогнозирования роговицы в виде «старческой дуги». риска у больных ИБС.

Совокупность необходимых лабораторных ис Лабораторные методы исследования следований определяют в зависимости от анамнеза Диагностические лабораторные исследования заболевания, факторов риска, семейного анамнеза.

выбирают индивидуально с целью получения ин- Рекомендации по лабораторному обследова формации о возможных причинах ишемии, фак- нию при диагностике стабильной стенокардии.

торах сердечно-сосудистого риска и для оценки Всем пациентам прогноза. 1. Липидный профиль сыворотки крови (на Определение уровня гемоглобина, гормонов тощак), включая определение уровня ХС, ХС щитовидной железы в крови и лейкоцитарной ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ.

формулы информативны для определения воз- 2. Уровень глюкозы в крови (натощак).

можных причин ишемии. При подозрении на 3. Общий анализ крови, включая гемоглобин и нестабильность определяют биохимические мар- лейкоцитарную формулу.

керы миокардиального повреждения, такие как 4. Уровень креатинина в крови.

уровень тропонина или активность КФК. Однако При выявлении отклонений в результатах кли эти показатели не используют как рутинные ис- нического обследования следования при обследовании всех пациентов. 1. Определение маркеров повреждения, мио Уровни общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и карда при наличии клиники нестабильной стено ТГ необходимо оценивать у всех больных с по- кардии или острого коронарного синдрома.

дозрением на ИБС (стабильную стенокардию), 2. Уровень гормонов щитовидной железы.

чтобы установить степень риска и определить по- 3. Тест толерантности к глюкозе.

требность в гиполипидемическом лечении. Ли- 4. СРБ.

пидный профиль крови и гликемический статус 5. Липопротеин (а), аполипопротеин A, апо необходимо периодически определять повторно, липопротеин B.

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 6. Гомоцистеин. статочности, перикардиального выпота или хро 7. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c). нической перегрузки объемом ЛЖ, например при 8. Мозговой натрийуретический пептид митральной или аортальной недостаточности.

(NT-BNP). Выявление кальцификации коронарных артерий Для рутинного лабораторного обследования повышает вероятность симптоматичной ИБС.

пациентов с хронической стабильной стенокарди- Флюороскопически определяемая коронарная ей рекомендовано ежегодное определение уровня кальцификация коррелирует с окклюзией основ глюкозы и липидного профиля крови (натощак). ного сосуда у 94% у пациентов с болью в грудной клетке, хотя чувствительность метода всего 40%.

Неинвазивные инструментальные методы При диагностике стабильной стенокардии исследования рентгенографию рекомендуется проводить:

Для диагностики ишемии миокарда мо- 1) у пациентов с подозрением на СН;

гут быть использованы различные методи- 2) у пациентов с клиническими проявлениями ки: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское выраженной легочной патологии.

ЭКГ-мониторирование, нагрузочные тесты Регистрация ЭКГ в состоянии покоя (тредмил-тест, ВЭМ), фармакологические про- У всех больных с подозрением на стенокар бы, стрессовая эхоКГ, радионуклидные методы дию следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведе исследования. ниях в состоянии покоя. Результаты этого ис Выбор методики выявления ишемии миокарда следования не позволяют с полной уверенно должен определяться прежде всего клинической стью утверждать о наличии или отсутствии ИБС;

картиной и конкретными задачами, стоящими нормальная ЭКГ в покое не является редкостью перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать даже у больных с очень тяжелой стенокардией.

особенности каждого диагностического метода: Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие показания и противопоказания к его примене- признаки ИБС, как рубцовые изменения после нию, преимущества и недостатки, ограничения перенесенного в прошлом ИМ, или патологиче в использовании, зависящие как от характеристик ский характер реполяризации миокарда. Во вре самого метода, так и от состояния больного, воз- мя ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются из можности метода в оценке характера и тяжести менения конечной части желудочкового ком поражения коронарного русла и миокарда, его плекса – сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия прогностические возможности. обычно приводит к транзиторному горизонталь Рентгенография органов грудной клетки ному или косонисходящему снижению сегмента Рентгенографию органов грудной клетки ча- ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда сто используют при обследовании пациентов с отмечают подъем сегмента ST, что свидетель подозрением на заболевание сердца. Рентгено- ствует о более тяжелой трансмуральной ишемии графия в стандартных проекциях позволяет оце- миокарда. В отличие от острого ИМ, при сте нить размеры контуров сердца – общие и отдель- нокардии все отклонения сегмента ST быстро ных камер, состояние крупных сосудов (аорты, нормализуются после купирования симптомов.

ЛА, верхней полой вены), выявить наличие каль- Кроме того, на ЭКГ могут быть выявлены другие цинатов в миокарде, перикарде, коронарных нарушения, такие как признаки ГЛЖ, блокады артериях, крупных сосудах. С помощью этого ножек пучка Гиса, предвозбуждение желудоч метода можно выявить признаки левожелудоч- ков, нарушения ритма или проводимости. Такая ковой недостаточности – венозный застой, отек информация может быть полезной в определе легких, легочную патологию, а также изменения нии механизмов, ответственных за возникнове костного аппарата грудной клетки. ние боли в грудной клетке, или при выделении Однако при стабильной стенокардии рентге- подгрупп больных с повышенным риском смер нография не несет специфической информации ти или ИМ.

ни для диагностики, ни для стратификации ри- При диагностике стабильной стенокардии ска. Рентгенограмма чаще бывает патологической ЭКГ покоя рекомендуется регистрировать вне у пациентов с ранее перенесенным или острым болевого приступа, а также (по возможности) во ИМ, а также у больных с болью некоронарного время болевого эпизода.

генеза или дискомфортом в грудной клетке, вы- При рутинном обследовании пациентов с хро званным некардиальными причинами. Увеличе- нической стабильной стенокардей рекомендуется ние сердца может быть следствием ранее пере- периодическая регистрация ЭКГ в покое даже при несенного ИМ, острой левожелудочковой недо- отсутствии клинических изменений.

642 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Нагрузочные пробы полняет возрастающую нагрузку на тредмиле или Для идентификации ишемии у большинства ВЭМ, при этом постоянно регистрируют ЧСС больных с подозрением на стабильную стено- и ЭКГ, через регулярные промежутки времени кардию регистрация ЭКГ во время нагрузочных (1–3 мин) контролируют АД. Тредмил-тест по проб — более чувствительный и специфичный сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и метод, чем в покое. Нагрузочные, а также фар недостатки. Преимущество заключается, прежде макологические тесты провоцируют ишемию всего, в том, что нагрузка является более физио миокарда посредством повышения потребности логичной и воспринимается больными как более миокарда в кислороде (тредмил-тест, ВЭМ, до привычная. Кроме того, при использовании стан бутаминовая проба) или снижения доставки кис дартного протокола Брюса возможно выполнение лорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое аденозином). При этом выявить ишемию можно достижение желаемого результата.

различными методами на уровне специфических При проведении пробы на тредмиле или ве нарушений перфузии и метаболизма миокарда лоэргометре можно использовать как протокол (плоскостная томография и ОФЭКТ, МРТ), ре Брюса, так и одну из его модификаций. Величи гиональной сократимости (стрессовая эхоКГ, на рабочей нагрузки на велоэргометре выражает вентрикулография) или с учетом ЭКГ-изменений ся в ваттах (Вт). Нагрузку начинают с 25–50 Вт, (ВЭМ, тредмил-тест) и клинических симптомов.

каждые 2–3 мин повышая ее на 25 Вт (одна сту Более ранней и точной следует считать неинва пень). При необходимости (у пациентов с СН, зивную диагностику, основанную на индикации тяжелой стенокардией) ступень нагрузки может региональных нарушений перфузии, метаболиз быть уменьшена до 10 Вт. Следует применять ма и сократимости миокарда (рис. 3.2).

стандартный протокол, поскольку он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем. В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физиче ской нагрузке стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и оценке прогноза у больных с хронической стабильной стенокар дией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффективности лечения. Про ведение нагрузочного теста рекомендуется после детального клинического обследования паци Рис. 3.2. Схематическое изображение патофизио ента. Осложнениями нагрузочной пробы могут логии ишемического каскада и методов ин быть как возникновение серьезной аритмии, дикации ишемии. Ч — чувствительность, так и внезапная смерть (1 на 2500 тестов). Врач С — специфичность метода для выявления обязан присутствовать при проведении пробы.

ишемии Регистрация ЭКГ должна быть беспрерывной Как правило, в Украине диагностика огра с распечаткой на каждой 1-й или 3-й минуте в те ничивается методами оценки ЭКГ-показателей чение нагрузки и 2–10 мин реституции.

ишемии и значительно реже анализом параме Основные показания к проведению нагру тров систолодиастолической функции миокарда зочных проб:

методом стрессовой эхоКГ.

• дифференциальная диагностика ИБС и от Тем не менее такие нагрузочные пробы, как дельных ее форм;

тредмил-тест или ВЭМ, до сих пор являются • определение индивидуальной толерантно наиболее распространенными методами диагно сти к физической нагрузке у больных с установ стики ИБС. Это относительно простые и недо ленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стено рогие методы выявления преходящей ишемии кардии;

миокарда у больных с подозрением на ИБС или с • оценка эффективности лечебных, в том установленным ее диагнозом.

числе медикаментозных, хирургических и реа Пробы с дозированной физической нагрузкой ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне боле- билитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных вого приступа, у пациента без ИМ в анамнезе, может оказаться в норме. Во время пробы с до- с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

зированной физической нагрузкой пациент вы- • оценка прогноза.

ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Абсолютными противопоказаниями к про- У пациентов с положительными результатами ведению теста с физической нагрузкой являются теста при низкой толерантности к физической острая фаза ИМ (в течение 2–7 дней от начала), нагрузке чаще выявляют тяжелое поражение нестабильная стенокардия, нарушение мозгового нескольких коронарных артерий. Пробу с фи кровообращения, острый тромбофлебит, ТЭЛА, зической нагрузкой считают положительной в СН III–IV ФК по классификации NYHA, выра- отношении диагностики ИБС, если во время ее женная легочная недостаточность, лихорадка. проведения воспроизводится типичная для па Нецелесообразно выполнять этот диагности- циента боль в груди и возникают характерные ческий тест при тахиаритмии, полной блокаде для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль левой ножки пучка Гиса, высокой степени сино- сопровождает снижение сегмента ST. Пробу атриальной и АV-блокад, критическом аорталь- считают положительной, если ЭКГ-изменения ном стенозе или ГКМП. появляются без боли либо типичный приступ Критериями прекращения пробы с физиче- стенокардии развивается без снижения сегмента ской нагрузкой являются развитие приступа сте- ST, либо боль сопровождается депрессией ST.

нокардии, появление признаков ишемии миокар- Информативность теста с физической нагруз да на ЭКГ, достижение целевой ЧСС, развитие кой может уменьшаться при приеме некоторых выраженного утомления, делающего невозмож- препаратов. Блокаторы -адренорецепторов или ным продолжение физической нагрузки, и отказ некоторые антагонисты кальция (урежающие пациента от проведения пробы. Пробу с физиче- ЧСС) могут не позволить достичь целевой ЧСС.

ской нагрузкой следует прекратить при: В этих случаях следует учитывать, с какой целью • развитии типичного приступа стенокардии;

выполняется нагрузочная проба. Если ее прово • появлении угрожающих жизни нарушений дят для определения наличия у пациента ИБС — сердечного ритма: частая, или политопная, или эти препараты следует отменить за 24–48 ч перед залповая желудочковая экстрасистолия, парок- тестом с физической нагрузкой. У пациентов с сизмальная тахикардия или пароксизмальная диагностированной ИБС при необходимости фибрилляция предсердий;

появлении систоличе- оценить эффективность подобранной схемы ского шума митральной регургитации;

лечения пробу проводят на фоне приема лекар • возникновении выраженной одышки (ча- ственных средств.

стота дыхания более 30 в минуту) или приступа Учитывая большую важность информации, удушья;

получаемой при данном исследовании, необхо • развитии нарушений проводимости – бло- димо во всех случаях (при отсутствии противопо кады ножек пучка Гиса, АV-блокады ІІ степени и казаний) стремиться к выполнению нагрузочных более;

проб у больных со стабильной стенокардией.

• ишемическом смещении сегмента ST вверх Чувствительность и специфичность пробы с фи 1 мм в любом из отведений (кроме аVR и V1);

зической нагрузкой. В метаанализе 147 опублико или вниз от изоэлектрической линии 2 мм (го- ванных результатов исследований, описывающих ризонтальная или косонисходящая депрессия) 24 074 пациента, которым была проведена как через 60–80 мс после окончания комплекса QRS коронарная ангиография, так и нагрузочная про (особенно если изменения сопровождаются анги- ба, выявили широкий диапазон чувствительно нозной болью и сохраняются более 3 мин после сти и специфичности нагрузочных проб. Чувст окончания теста;

депрессия сегмента ST 4 мм — вительность составляла 23–100% (в среднем — абсолютное показание к прекращению теста);

68%), а специфичность — 17–100% (в среднем — • повышении уровня САД >250 мм рт. ст., ДАД 77%). При анализе только 58 исследований, из >115 мм рт. ст., снижении САД на 20 мм рт. ст.;

которых исключали пациентов с ранее перене • появлении неврологической симптомати- сенным ИМ, средняя чувствительность составила ки — головокружения, нарушения координации 67%, а специфичность — 72%. Когда анализ был движений, сильной головной боли;

сужен до нескольких исследований, в которых ис • возникновении интенсивной боли в нижних ключалась рабочая ошибка путем включения па конечностях;

циентов, до начала обследования согласившихся • развитии резкого утомления пациента, его на проведение коронароангиографии и нагрузоч отказе от дальнейшего выполнения пробы;

ной пробы, чувствительность метода составила • решении врача как мера предосторожности;

50%, а специфичность — 90%.

• достижении 75–100% максимальной возраст- В одном из последних исследований, прове ной ЧСС. денном с участием 814 пациентов и тщательно 644 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА выполненном с целью снижения рабочей ошиб- до 99%, если бы произошло снижение сегмента ки, чувствительность составила 45%, а специ- ST на 0,2 мВ. Тем не менее, данная проба может фичность — 85%. Таким образом, истинная диа- оказать помощь в определении степени функцио гностическая ценность нагрузочной ЭКГ-пробы нальных ограничений у этого больного (толерант базируется в основном на ее относительно вы- ность к физической нагрузке), измерении реакции сокой специфичности, в то время как чувстви- со стороны АД (как индикатора функции ЛЖ), а тельность нагрузочной пробы оказывается ниже также оценке прогноза заболевания. Точно также чувствительности визуализирующих методов ис- диагностическая ценность ЭКГ при физической следования. нагрузке является низкой у мужчин и женщин без Хотя чувствительность и специфичность диа- симптомов заболевания.

гностических тестов часто рассматривают как Наибольшей диагностической ценности мож полноценные характеристики, не зависящие от но достичь у пациентов со средней степенью ве индивидуальных особенностей пациентов, это не роятности заболевания до нагрузочной пробы, всегда так. Например, нагрузочные пробы имеют например от 20 до 80%. Дополнительное уточ более высокую чувствительность у лиц пожилого нение диагноза возможно при многофакторном возраста и пациентов с трехсосудистым поражени- анализе результатов стресс-теста, во время кото ем, чем у лиц молодого возраста и больных с одно- рого вероятность наличия заболевания оцени сосудистым поражением. Тест также имеет более вается на основании комбинации ЧСС на высо низкую специфичность у пациентов с болезнями те физической нагрузки, снижения сегмента ST, клапанов сердца, ГЛЖ и депрессией сегмента ST наличия или отсутствия стенокардии во время в покое, у пациентов, принимающих дигоксин. пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени Предтестовая вероятность. Предтестовая наклона сегмента ST. Такая оценка вероятности вероятность ИБС в зависимости от возраста, ИБС позволяет лучше понять реальное состояние пола и характера болевого синдрома рассчитана больного, чем произвольная классификация нор в табл. 3.5а. мы или патологии.

Функциональная оценка, многоступенчатый У лиц с низкой вероятностью ИБС (например подход к оценке вероятности ИБС. У больных с ра- <20%) и адекватной переносимостью физической нее не диагностированной ИБС можно использо- нагрузки проведения дополнительных исследова вать ступенчатый подход для оценки вероятности ний обычно не требуется, даже если у них нельзя значимого поражения коронарных артерий, осно- исключить наличие ИБС. Диагноз является уста ванный на комплексном анализе таких факторов, новленным у больных с высокой вероятностью как возраст, пол и характер боли в грудной клетке, наличия ИБС после выполнения нагрузочной а также наличия и выраженности изменений сег- пробы (например >80%). При умеренно или рез мента ST при выполнении физической нагрузки ко выраженных симптомах, которые неадекватно (табл. 3.5a, б). контролируются медикаментозным лечением, Вероятность значимого поражения коронар- показана коронарная ангиография для определе ных артерий можно уточнить путем изучения ния необходимости инвазивного вмешательства.

изменений сегмента ST во время физической на- Больным со средней вероятностью наличия забо грузки. Очевидно (см. табл. 3.5б), что нагрузочная левания после выполнения стресс-теста (20–80%) проба не будет очень полезной для подтверждения желательно провести второй неинвазивный тест диагноза ИБС у 64-летнего мужчины с типичной для выделения подгрупп больных с более или ме стенокардией. Даже при отсутствии изменений на нее высокой вероятностью ИБС после диагности ЭКГ при выполнении пробы вероятность ИБС ческого исследования. В зависимости от средств будет все же составлять 79%. Она повысилась бы и опыта в данной ситуации можно выбрать в ка Таблица 3.5а Вероятность наличия ИБС до пpоведения теста с дозированной физической нагpузкой (%) у больных с симптомами заболевания в зависимости от возpаста и пола Неангинозная боль Типичная стенокардия Нетипичная стенокардия Возраст, лет в грудной клетке муж. жен. муж. жен. муж. жен.

30–39 69,7±3,2 25,8±6,6 21,8±2,4 4,2±1,3 5,2±0,8 0,8±0, 40–49 87,3±1,0 55,2±6,5 46,1±1,8 13,3±2,9 14,1±1,3 2,8±0, 50–59 92,0±0,6 79,4±2,4 58,9±1,5 32,4±3,0 21,5±1,7 8,4±1, 60–69 94,3±0,4 90,1±1,0 67,1±1,3 54,4±2,4 28,1±1,9 18,6±1, ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Таблица 3.5б Вероятность наличия ИБС после проведения пpобы с дозированной физической нагpузкой (%) в соответствии с полом, возpастом, классификацией симптомов и снижением сегмента ST на ЭКГ, вызванным физической нагpузкой Неангинозная Типичная Нетипичная Отсутствие Снижение сег боль в грудной Возраст, лет стенокардия стенокардия симптомов мента ST, мВ клетке муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

30–39 0,00–0,04 25 7 6 1 1 <1 <1 < 0,05–0,09 68 24 21 4 5 1 2 0,10–0,14 83 42 38 9 10 2 4 < 0,15–0,19 91 59 55 15 19 3 7 0,20–0,24 96 79 76 33 39 8 18 >0,25 99 93 92 63 68 24 43 40–49 0,00–0,04 61 22 16 3 4 1 1 < 0,05–0,09 86 53 44 12 13 3 5 0,10–0,14 94 72 64 25 26 6 11 0,15–0,19 97 84 78 39 41 11 20 0,20–0,24 99 93 91 63 65 24 39 >0,25 >99 98 97 86 87 53 69 50–59 0,00–0,04 73 47 25 10 6 2 2 0,05–0,09 91 78 57 31 20 8 9 0,10–0,14 96 89 75 50 37 16 19 0,15–0,19 98 94 86 67 53 28 31 0,20–0,24 99 98 94 84 75 50 54 >0,25 >99 99 98 9-5 91 78 81 60–69 0,00-0,04 79 69 32 21 8 5 3 0,05-0,09 94 90 65 52 26 17 11 0,10-0,14 97 95 81 72 45 33 23 0,15-0,19 99 98 89 83 62 49 37 0,20-0,24 99 99 96 93 81 72 61 >0.25 >99 99 99 98 94 90 85 честве второго теста либо перфузионную сцинти- Кратковременное применение нитратов мо графию миокарда, либо стрессовую эхоКГ. жет ослаблять такие проявления ишемии миокар Факторы, влияющие на результаты тестов да, как стенокардия и депрессия сегмента ST.

с физической нагрузкой При применении флекаинида описаны случаи Дигоксин. Дигоксин вызывает индуцированную возникновения желудочковой тахикардии при нагрузкой депрессию сегмента ST у 25–40% прак- физической нагрузке.

тически здоровых лиц. С возрастом патологиче- Блокада левой ножки пучка Гиса. Вызванная на ский ответ превалирует. грузкой депрессия сегмента ST в отведениях (V5–V6) Блокаторы -адренорецепторов. По воз- обычно связана с блокадой, а не с ишемией.

можности рекомендуется отмена блокаторов Блокада правой ножки пучка Гиса. Обуслов -адренорецепторов (и других антиишемических ленная нагрузкой депрессия сегмента ST в пе препаратов) в срок, в 4–5 раз превышающий пе- редних грудных отведениях (V1–V3) также обыч риод полувыведения препарата (обычно около но связана с блокадой, а не с ишемией. Однако 48 ч), перед нагрузкой с целью диагностики или при ее появлении в левых грудных отведениях первичного определения риска у пациентов с (V5–V6) или нижних отведениях (III, aVF) она предполагаемой ИБС. Эти препараты следует от- имеет диагностическое значение при условии ее менять постепенно для предотвращения разви- отсутствия в покое.

тия синдрома отмены, который может помешать ГЛЖ с аномалиями реполяризации на ЭКГ, проведению исследования. В случае если блока- зарегистрированная в покое, ассоциируется с торы -адренорецепторов не могут быть отмене- большинством ложноположительных результа ны, снижается возможность выявления ишемии тов, которые приводят к снижению специфич миокарда, однако у пациентов с высоким риском ности метода.

обычно тест оказывается позитивным. Депрессия сегмента ST в покое является марке Другие препараты. Антигипертензивные пре- ром неблагоприятных кардиальных событий у па параты и вазодилататоры могут повлиять на ре- циентов с ИБС или без нее. Дальнейшая депрес зультаты нагрузочной пробы в основном за счет сия сегмента ST, индуцированная физической влияния на уровень АД. нагрузкой, у пациентов с исходной депрессией в 646 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА покое 1 мм является высокочувствительным ин- ке, заметная косонисходящая депрессия сегмента дикатором наличия ИБС (рис. 3.3). PR в нижних отведениях. Эти данные о реполяри Интерпретация изменений сегмента ST зации предсердий впервые были представлены в Выбор отведения. Наиболее высокое качество 1999 г. в рекомендациях по проведению нагрузоч результатов при проведении пробы с нагрузкой ных проб ACC/AHA.

достигается при использовании 12-канальной ре Элевация сегмента ST. На ЭКГ покоя в нор гистрации ЭКГ. Отведение V5 является наиболее ме элевация сегмента ST (кроме отведений aVR информативным. У пациентов без предшествую и V1) — редкое явление, может быть следствием щего ИМ с нормальной ЭКГ в покое депрессия трансмуральной ишемии вследствие спазма или сегмента ST, индуцированная нагрузкой, огра критического повреждения венечных артерий, ничивающаяся нижними отведениями (III, aVF), значительно повышает вероятность возникно имеет небольшую диагностическую значимость.

вения аритмии и свидетельствует о локализации Косовосходящая депрессия ST. Пациенты с ко ишемии. При наличии на ЭКГ в покое зубца Q у совосходящей депрессией сегмента ST со ско пациента, перенесшего ИМ, клиническое значе ростью подъема менее 1 мВ/с имеют высокую ние элевации сегмента ST неоднозначно. Одни вероятность ИБС. Однако основным критерием исследования показывают, что это возникает при положительного теста является горизонтальная нарушениях движения стенок миокарда;

другие или косонисходящая депрессия или элевация это оценивают как маркер остаточной жизнеспо сегмента ST на 1 мм в течение 60–80 мс после собности миокарда в инфарцированной зоне.

конечной части комплекса QRS;

большинство Изменения зубца R. Существует множество опубликованных исследований основываются факторов, способных повлиять на изменения зуб именно на этих критериях.

ца R в ответ на физическую нагрузку, поэтому его Реполяризация предсердий. Волны реполяри изменения не имеют диагностической ценности.

зации предсердий направлены противополож Компьютерная обработка ЭКГ. Хотя компью но зубцу Р и могут наслаиваться на сегмент ST и терная обработка может оказаться полезной, в зубец T. Усиленная реполяризация предсердий некоторых случаях она приводит к ложнополо может привести к косовосходящей депрессии сег жительной оценке депрессии сегмента ST. Чтобы мента ST при отсутствии ишемии. У пациентов с избежать этого, врач должен сравнивать необра ложноположительным результатом теста имеют место: высокий порог нагрузки и высокая порого- ботанную ЭКГ со всеми усредненными компью вая ЧСС, отсутствие боли при физической нагруз- тером данными.

Рис. 3.3. Пример ВЭМ у пациен та с поражением ствола левой венечной артерии.

Достигнута нагрузка 50 Вт, ЧСС 81 уд./мин, отмечалось снижение АД на пике нагрузки (до 119/85 мм рт. ст), стено кардия. На ЭКГ – при на личии исходной депрессии сегмента ST развилась его косонисходящая депрессия в отведениях: V4 — 1,5 мм, V5 — 3,5 мм, V6 — 2,75 мм ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Особые группы пациентов ченной при проведении пробы, чем только дан Женщины ные об изменении сегмента ST.

Диагностика стенокардии у женщин представ- Трудности использования нагрузочной пробы у женщин для диагностики ИБС привели к рас ляет определенные трудности. Чем более типична пространенному мнению о том, что визуализи картина болевого приступа для стенокардии, тем выше вероятность наличия коронарного атеро- рующие стресс-тесты имеют преимущество перед стандартной нагрузочной пробой. Хотя оптималь склероза. Однако даже при типичном болевом ная стратегия диагностики ИБС у женщин еще синдроме у значительной части женщин при окончательно не разработана, мы считаем, что в ангиографии выявляют нормальные коронарные настоящее время недостаточно данных, чтобы артерии. В настоящее время нет ни одного не утверждать о большей диагностической ценно инвазивного скринингового теста, позволяюще сти у пациенток визуализирующих стресс-тестов го надежно диагностировать ИБС у женщин без по сравнению со стандартной нагрузочной ЭКГ симптомов ИБС. Тест с физической нагрузкой у пробой. У многих женщин с низкой предтестовой женщин значительно чаще, чем у мужчин, бывает вероятностью ИБС отрицательный результат про ложноположительным. Особенно высока часто бы будет достаточным и не будет требовать даль та ложноположительных результатов у женщин нейшего проведения визуализирующих методов с нетипичным для стенокардии болевым син исследования.

дромом. Специфичность повышается, если ЭКГ Пациенты пожилого возраста критерием положительного теста считать депрес Имеются немногочисленные данные об ис сию ST не на 1 мм, а на 2 мм.

пользовании нагрузочной пробы у лиц в возрас Хотя ИБС является одной из основных причин те старше 70 лет. В результатах Национального смерти у женщин, чаще она возникает, а следова скринингового исследования США (1989) ука тельно, имеет большую предтестовую вероятность зывалось, что диагноз ИБС был выявлен у 1,8% у мужчин. Особенно при сравнении с женщинами мужчин и 1,5% женщин в возрасте старше 75 лет.

в пременопаузный период. Низкая по сравнению «Мягкая» ишемия миокарда была установлена с мужчинами предтестовая вероятность ИБС у у 15% 80-летних пациентов.

женщин означает, что у них отмечается большее При проведении нагрузочного теста у пациен число ложноположительных результатов.

тов пожилого возраста исследователи сталкива В исследовании CASS почти у половины жен ются с дополнительными проблемами. Способ щин с клиническими проявлениями стенокар ность выполнения нагрузки зачастую ограничена дии, у многих из которых была положительная на мышечной слабостью и детренированностью.

грузочная проба, коронарные артерии оказались Большее внимание должно быть уделено опасно нормальными.

сти механических повреждений, а протокол про Чувствительность нагрузочного теста у женщин ведения пробы должен быть менее агрессивным.

выше, чем у мужчин, а некоторые исследования Пациенты пожилого возраста обычно крепко показали также и меньшую его специфичность.

держатся за поручни во время нагрузки, что также Среди причин, объясняющих такие расхождения, ограничивает время проведения теста, необходи наиболее вероятными являются: использование мое для достижения максимального поглощения разных критериев для определения ИБС, разли кислорода. С возрастом также повышается веро чия в преобладании многососудистых поражений ятность аритмии. Для некоторых пациентов с на и ранее перенесенного ИМ, различия в критери рушениями походки и координации более при ях оценки сегмента ST, различия переносимости емлемым методом может оказаться ВЭМ, однако нагрузки (невозможность для многих женщин многие люди пожилого возраста не имели опыта выполнить нагрузку с максимальным потребле езды на велосипеде, что тоже ограничивает воз нием кислорода), большая распространенность можность проведения пробы.

среди женщин пролапса митрального клапана и Интерпретация результатов нагрузочной про синдрома Х, различия в функции микрососудов бы у пациентов пожилого возраста также имеет (возможно приводящие к коронарному спазму) некоторые особенности. Большая выраженность и, вероятно, гормональные различия. Чтобы ком- поражения коронарных артерий с возрастом по пенсировать ограниченное использование нагру- вышает чувствительность метода (84%), однако зочной пробы у женщин, некоторые исследовате- снижает специфичность (70%). Высокая распро ли разработали прогностические модели, которые страненность заболевания приводит к увеличе используют больший объем информации, полу- нию количества ложноотрицательных результатов 648 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА теста. Ложноположительные результаты могут от- ной ЧСС при отсутствии ишемических измене ражать наличие сопутствующей ГЛЖ вследствие ний на ЭКГ, отрицательной пробе с физической болезней клапанов сердца и АГ. Также чаще от- нагрузкой у больного с клинической картиной мечают изменения на ЭКГ в покое, включая по- ИБС). Дипиридамол вводят из расчета 0,75 мг/кг следствия перенесенного ИМ, которые затрудня- массы тела. Расчетную дозу препарата набирают ют интерпретацию результатов пробы. в 20-миллилитровый шприц и добавляют раствор Нагрузочная проба у лиц пожилого возраста хлорида натрия до объема 20 мл, приготовленный трудна как в проведении, так и в интерпретации, в раствор вводят внутривенно в течение 5 мин. Вве связи с чем необходимость проведения в дальней- дение дипиридамола прекращают на любом этапе шем коронароангиографии и реваскуляризации исследования, если появляются признаки поло с возрастом увеличивается. Однако, несмотря на жительного результата пробы на ЭКГ, приступ вышеперечисленные особенности, нагрузочная стенокардии, выраженные нарушения ритма и проба не утрачивает своего значения у этих паци- проводимости сердца, а также побочные реакции ентов. (сильная головная боль, тошнота, резкая общая Рекомендации по выполнению нагрузочных слабость).

ЭКГ-проб для начальной диагностической оценки При проведении пробы с дипиридамолом от класса стенокардии мечают умеренную тахикардию и незначительные Класс I изменения АД. Возможны одышка, ощущение 1. Пациенты с симптомами стенокардии и тяжести, прилива крови к конечностям, грудной средней предтестовой вероятностью ИБС с учетом клетке, животу, головная боль и редко — тош возраста, пола и симптоматики. Исключением нота. Эти побочные реакции проходят в течение являются неспособность пациента к выполнению 3–5 мин после введения эуфиллина, который нагрузки или выявление изменений на ЭКГ, за- является антагонистом дипиридамола. Наряду с трудняющих интерпретацию результатов пробы. общими реакциями иногда развиваются перехо Класс IIb дящие нарушения ритма сердца (не чаще, чем при 1. Пациенты с депрессией сегмента ST >1 мм ВЭМ), такие как желудочковые и наджелудочко на ЭКГ покоя или принимающие дигоксин. вые экстрасистолы.

2. Пациенты с низкой предтестовой вероятно- Чувствительность пробы выше у женщин, а стью ИБС (<10%) с учетом возраста, пола и симп- специфичность — у мужчин. Чувствительность томатики. пробы с дипиридамолом зависит от тяжести и Фармакологические ЭКГ-пробы распространенности коронарного атеросклеро Для диагностики стабильной стенокардии за и в среднем составляет 50–70%, а специфич в амбулаторных условиях могут быть использова- ность — 70–80%.

ны дипиридамоловая и изопротереноловая пробы Проба с изопротеренолом с регистрацией ЭКГ. При коронарной недостаточности повышение Проба с дипиридамолом ЧСС и сократимости, вызванное изопротерено Дипиридамол оказывает сосудорасширяющее лом, может приводить к несоответствию между действие на уровне артериол. Дилатация артериол потребностью миокарда в кислороде и его достав ведет к возрастанию кровотока в зонах, снабжае- кой, что обусловливает возникновение преходя мых непораженными коронарными артериями, а щей ишемии миокарда в участках, перфузируемых в зонах кровоснабжения стенозированными ко- стенозированными коронарными артериями.

ронарными артериями дилатация артериол без При проведении пробы с изопротеренолом изменения просвета крупных коронарных ар- обычно отмечают повышение САД и снижение терий обусловливает снижение перфузионного ДАД в среднем на 8–10 мм рт. ст., общее перифе давления дистальнее места стеноза, перераспре- рическое сосудистое сопротивление снижается.

деление коронарного кровотока (феномен «меж- Изопротеренол в дозе 0,5 мг разводят в 200 мл коронарного обкрадывания») и развитие ишемии изотонического раствора хлорида натрия. По миокарда. лученный раствор вводят внутривенно капельно Проба с дипиридамолом и регистрация ЭКГ с начальной скоростью 10–20 капель/мин, при может быть проведена с диагностической целью, этом в течение 1 мин оценивают индивидуальную особенно в тех случаях, когда проведение пробы реакцию на препарат. Затем путем повышения с дозированной физической нагрузкой по каким- скорости введения изопротеренола доводят ЧСС либо причинам невозможно или она недостаточ- за 2–3 мин до 130–150 уд./мин и поддерживают но информативна (не доведена до субмаксималь- достигнутую ЧСС в течение 3 мин, после чего вве ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА дение препарата прекращают. Проведение пробы зарегистрированные во время холтеровского мо облегчается при использовании инфузионного ниторирования, имеют реальное значение только насоса, позволяющего с большей точностью до- у больных с верифицированной ИБС и только зировать препарат.

при условии их соответствия критериям, приня Критерии оценки пробы и преждевременного тым для холтеровского мониторирования. Кроме ее прекращения такие же, как и при пробе с дипи- того, холтеровское мониторирование не может ридамолом.

выступать как самостоятельный метод для уста У 10–20% больных на фоне введения изо новления диагноза ИБС.

протеренола отмечают нарушения ритма сердца:

Особое место занимает холтеровское монито предсердная или желудочковая экстрасистолия, рирование ЭКГ в диагностике вазоспастической ускоренный узловой ритм, АV-диссоциация.

стенокардии (стенокардии Принцметала). Как Однако это не сопровождается ухудшением правило, болевые приступы, вызванные корона состояния обследуемого и, как правило, не тре роспазмом, кратковременные, имеют спонтан бует введения антиаритмических средств. Все ный характер, на ЭКГ проявляются элевациями указанные аритмии проходят в течение 5–10 мин сегмента SТ и возникают в состоянии покоя, чаще после прекращения введения изопротеренола.

ночью. В связи с указанными особенностями ва Большинство пациентов при проведении про зоспастической стенокардии для визуализации бы ощущают сердцебиение, ощущение прили изменений на ЭКГ и документального подтверж ва в грудной клетке, голове, иногда — одышку, дения диагноза наиболее целесообразно исполь озноб, нервную дрожь. В редких случаях отмеча зовать холтеровское мониторирование.

ют значительное повышение АД, как правило, у Метод холтеровского мониторирования играет больных с АГ. Чувствительность и специфичность важную роль для контроля эффективности и кор пробы при оценке по критериям ЭКГ составляет рекции терапии ИБС. Динамика показателей при (в зависимости от пола, возраста, исходной ЭКГ) мониторировании ЭКГ дает возможность оценить 60–70%.

эффективность и безопасность лекарственных Изопротереноловую пробу используют в кли препаратов, позволяет фиксировать некоторые нической практике редко.

побочные эффекты. Данные холтеровского мони В настоящее время фармакологические пробы торирования могут быть использованы для оцен (добутаминовая, аденозиновая, дипиридамоло ки результатов хирургического лечения коронар вая) чаще используют для провокации ишемии с ной недостаточности (рис. 3.4).

последующей ее регистрацией визуализирующи Показания к проведению холтеровского монито ми методами (эхоКГ, радионуклидные методы рирования исследования).

При необходимости стратификации риска у Холтеровское мониторирование больных ИБС (со стабильной, нестабильной сте У больных ИБС холтеровское мониторирова нокардией, ИМ) показано проведение холтеров ние ЭКГ наиболее обосновано для диагностики ского мониторирования для объективизации кли безболевой ишемии миокарда. В настоящее вре нического состояния — определение «тотального мя это единственный метод, позволяющий опре бремени ишемии». Для диагностики ишемии делить реальную тяжесть безболевой ишемии, миокарда у больных ИБС использование метода оценить болевые и безболевые ишемические из холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее менения ЭКГ, возникающие в разное время су обосновано и показано в следующих случаях:

ток в амбулаторных условиях («тотальное бремя • Больным с наличием бессимптомных тран ишемии» по определению P. Cohn). С помощью зиторных депрессий сегмента SТ во время нагру холтеровского мониторирования у больных ИБС зочных проб и на ЭКГ покоя — для объективиза возможна регистрация суточных ритмов ишеми ции клинического статуса.

ческой активности. Использование холтеровско • Больным, перенесшим безболевую форму го мониторирования позволяет выявить ишемию ИМ.

миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (фи- • Больным с верифицированной безболевой формой ИБС.

зический статус, заболевания периферических • Для уточнения диагноза «вазоспастическая сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например стенокардия» (стенокардия Принцметала).

во время психоэмоционального стресса. Вместе с • Для оценки результатов лечения и коррек тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, ции терапии.

650 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Критерии ишемии миокарда по результатам тов чувствительность и специфичность депрес холтеровского мониторирования. Чувствитель- сии сегмента SТ определены как 93,3 и 55,6% ность и специфичность метода соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для Учитывая особенности метода холтеровского женщин.

мониторирования, с его помощью можно диа- Вопрос относительно количественных и ка гностировать транзиторные ишемические из- чественных характеристик элевации сегмента менения, сопровождающиеся стенокардией или SТ как критериев ишемии миокарда при холте ее эквивалентами, а также бессимптомные из- ровском мониторировании в настоящее время менения, возникающие у больных с документи- окончательно не решен. Учитывая параметры рованной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии ЭКГ, элевация сегмента SТ отражает трансму миокарда по результатам холтеровского мони- ральную ишемию миокарда, связанную, как пра торирования ЭКГ возможна только при наличии вило, с окклюзией коронарной артерии за счет нормального синусового ритма и при отсутствии атеротромбоза или вазоспазма. Продолжитель исходных изменений графики конечной части ность элевации, ее форма, амплитуда и динами желудочковых комплексов. ка зависят от причины, ее вызвавшей. Однако Как критерии ишемии миокарда приняты из- элевация сегмента SТ не является абсолютно менения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ от- специфическим признаком ишемии миокарда носительно изолинии. и может быть обусловлена целым рядом других Характеристики ишемической депрессии сег- причин. Следует отметить, что в настоящее вре мента SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следую- мя отсутствуют общепринятые количественные щие: критерии оценки ишемической элевации сег 1. Горизонтальная или косонисходящая де- мента SТ. Предлагалось считать значимой эле прессия сегмента SТ не менее 0,1 мВ в точке, от- вацию с амплитудой сдвига SТ над изолинией стоящей на 80 мс от точки J. 0,1–0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных 2. Продолжительность эпизода депрессии сег- исследований Y. Kodama оценивал диагности мента SТ не менее 1 мин. ческую значимость элевации сегмента SТ в со 3. Временной интервал между двумя подобны- четании с такими показателями, как чередова ми эпизодами не менее 1 мин. ние во время холтеровского мониторирования Диагностическая ценность метода определя- эпизодов элевации с эпизодами депрессии SТ и ется его чувствительностью и специфичностью. значение индекса SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин.

Для холтеровского мониторирования эти показа- Значимой считалась элевация сегмента SТ на тели значительно варьируют и во многом зависят 0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J.

от контингента обследуемых пациентов. В одном В результате авторы получили довольно высокие из первых исследований, посвященных этому во- показатели чувствительности и специфичности просу, чувствительность метода, основанная на метода — 80 и 64,7% соответственно.

оценке депрессии сегмента SТ, составила 62%, Для интерпретации изменений сегмента SТ во специфичность — 61%. Известны работы, в ко- время холтеровского мониторирования ЭКГ не торых указанные показатели были значительно которые исследователи предлагают использовать выше — 80% (Kodama Y.). По результатам хол- критерии, принятые для проведения нагрузочных теровского мониторирования у 12 тыс. пациен- проб.

Рис. 3.4. Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Методика проведения холтеровского монитори- должительность которой превышает 60 мин/сут, рования независимо от наличия стенокардии, повышает Для диагностики ишемических изменений риск развития сердечно-сосудистых осложне холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по ний, в частности ИМ. Среди дополнительных стандартным методикам. Как правило, использу- показателей, которые характеризуют тяжесть ют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 от- состояния больного, можно назвать амплитуду ведениях. Считается, что с помощью 2 отведений, сдвига сегмента SТ и среднюю продолжитель расположенных на передней поверхности грудной ность ишемического эпизода. Необходимо также клетки, удается зарегистрировать более 40% изме- отмечать появление во время ишемии миокарда нений на ЭКГ. Увеличение количества отведений нарушений ритма сердца, что не только имеет способствует повышению информативности ме- важное диагностическое значение, но и позволя тода по выявлению ишемии миокарда. Перспек- ет дифференцировать аритмогенные изменения тивным техническим решением считается приме- сегмента SТ.

нение ортогональных отведений ЭКГ по Франко. Повторное проведение холтеровского мони Варианты расположения электродов зависят от торирования позволяет контролировать эффек типа аппарата для мониторирования, однако наи- тивность терапии ИБС на основании динамики более часто используют пары модифицированных ЭКГ-показателей. Как правило, учитывают их отведений V5–V1, V5–AVF. Продолжительность статистически достоверные различия.

холтеровского мониторирования определяется Особенности интерпретации изменений ЭКГ, задачами исследования. Для оценки изменений зарегистрированных при проведении холтеровского сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторирования мониторирование ЭКГ, для оценки эффективно- Клиническая интерпретация изменений сег сти терапевтических мероприятий — 48-часовое. мента ST, зарегистрированных во время холте Некоторые исследователи для повышения до- ровского мониторирования, должна учитывать стоверности результатов предполагали увеличить их неспецифический характер. В частности, сме продолжительность мониторирования до 72 ч. щение сегмента ST ниже изолинии возможно Адекватная оценка результатов холтеровского мо- при гипервентиляции, гипертрофии желудочков ниторирования невозможна без дневника паци- сердца, пролапсе митрального клапана, вегета ента, в котором отражена физическая активность тивной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, больного в течение суток, зафиксированы при- WPW-синдроме, нарушениях электролитного ступы стенокардии, другие жалобы, обозначено и гормонального баланса. Динамика конечной время приема лекарственных средств и т.п. части желудочкового комплекса на ЭКГ может Крайне важно тесное сотрудничество врача быть обусловлена различными заболевания и пациента при проведении холтеровского мони- ми сердечно-сосудистой системы, включая АГ, торирования для диагностики безболевых форм миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии.

ишемии миокарда. Пациента следует четко про- По результатам холтеровского мониторирования инструктировать относительно внимательной диагностически значимую депрессию сегмента регистрации в дневнике приступов стенокардии, ST отмечали у 1–50% лиц без кардиологической поскольку неотмеченные в дневнике приступы патологии. У практически здоровых обследуе могут неправильно трактоваться как эпизоды без- мых изменения ST–T зависят от многих факто болевой ишемии миокарда. ров, среди которых наиболее значимыми явля Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС ются: влияние на позицию сердца изменений определяют следующие показатели: положения тела, психоэмоциональный статус, • Суммарное количество ишемических эпизо- ваготония, курение.

дов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые Изменять график конечной части желудочково сопровождались ангинозным синдромом, и без- го комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарствен болевые изменения — депрессии и элевации сег- ные средства: сердечные гликозиды, блокаторы мента SТ). -адренорецепторов, антиаритмические препара • Суммарную (за весь период холтеровского ты, трициклические антидепрессанты, некоторые мониторирования) продолжительность ишемии цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента миокарда, в том числе и для бессимптомных из- ST характерна при тахикардии. Выраженная бра менений. дикардия может сопровождаться некоторым подъ Последний показатель имеет важное прогно- емом сегмента ST над изолинией. Кроме того уста стическое значение. Считают, что ишемия, про- новлено, что сдвиги сегмента ST зависят от цир 652 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА кадных изменений тонуса вегетативной нервной прессии как общее время от ее начала до момента системы на протяжении суток. Так, утром и днем возвращения к изоэлектрической линии. Мето за счет естественного повышения симпатического дически более оправдано за начало эпизода при влияния сегмент ST может иметь вид косовосходя- нимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его щей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время окончание — уменьшение депрессии до уровня регистрируют седловидный подъем сегмента ST в меньше 1 мм.

результате вагусного влияния. Циркадные измене- Несмотря на продолжительный период ис ния сегмента ST могут сочетаться с изменениями пользования холтеровского мониторирования агрегационных свойств крови и вариабельностью ЭКГ для диагностики ИБС в клинической прак сосудистого тонуса. тике, вопрос относительно надежности определе Анализ изменений зубца Т при оценке результа- ния «немой» ишемии по депрессии сегмента ST тов холтеровского мониторирования остается актуальным. Вместе с тем, необходимо Анализ изменений зубца Т при холтеровском отметить, что достоверность результатов холтеров мониторировании имеет меньшее значение, чем ского мониторирования зависит и от методологии сегмента ST. Его изменения носят неспецифи- проведения исследования. Адекватный подбор ческий характер, значительно варьируют и часто больных, учет показаний к проведению холтеров связаны с позиционными изменениями сердца, ского мониторирования, которые соответствуют что подтверждают результаты функциональных реальным возможностям метода, квалифици проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может рованная интерпретация полученных данных в быть использована только как дополнительный значительной степени повышают достоверность показатель в случае бессимптомных изменений результатов исследования. Анализ результатов или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного холтеровского мониторирования с учетом данных синдрома. других клинических и инструментальных иссле Связь изменений интервала ST–T с болью довательских приемов также способствует повы Как правило, болевой синдром развивается спу- шению его информативности. В первую очередь стя некоторое время после появления изменений это относится к результатам нагрузочных проб.

на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может Многочисленные наблюдения свидетельствуют о возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ высокой степени соответствия результатов холте или даже предшествовать им. Боль обычно прохо- ровского мониторирования и нагрузочных проб.

дит быстрее, чем исчезают изменения сегмента ST Элевация сегмента ST на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует При проведении холтеровского мониториро учитывать при анализе и интерпретации результа- вания как проявление ишемии может рассматри тов холтеровского мониторирования. ваться дугообразная элевация сегмента ST y боль «Немая» ишемия миокарда ных острым ИМ. Диагностические сложности Доказано, что «немая» ишемия миокарда яв- возможны при наличии хронической аневризмы ляется самостоятельным прогностически небла- сердца, когда сдвиг сегмента ST носит постоян гоприятным фактором, связанным с увеличением ный характер — «застывшая кривая». Продолжи количества коронарных осложнений и повыше- тельная дугообразная или седловидная элевация нием частоты случаев сердечной смерти. Суще- сегмента ST возможна при перикардите. Как пра ствует довольно высокая степень корреляции вило, она сочетается с наличием отрицательного между количественными показателями холтеров- зубца Т. Иногда, при наличии плевроперикарди ского мониторирования и тяжестью поражения альных сращений, элевация сегмента ST может коронарного русла. Результаты холтеровского носить транзиторный характер и появляться при мониторирования существенным образом допол- определенных положениях тела, например в по няют результаты нагрузочных тестов при оценке ложении лежа на правом боку. Для оценки сдвига суммарного риска. Общепризнано, что динамика точки J используют описанные ранее критерии.

ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую Седловидная элевация сегмента ST характер ишемию, отражает эффективность терапии ИБС. на также для синдрома ранней реполяризации и ЭКГ-критерии для безболевой ишемии мио- особой формы стенокардии — вазоспастической карда не отличаются от общепринятых и соответ- стенокардии Принцметала. В первом случае фор ствуют формуле 111. Определенные вопросы ма седловидной элевации имеет циркадный ха возникают при определении по ЭКГ начала и рактер, больше выражена в ночные часы во время окончания ишемического эпизода. Многие ис- сна. Очень часто эту элевацию сегмента ST при следователи определяют продолжительность де- нимают за проявление спастической реакции ко ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ронарных сосудов. При проведении дифференци- шим количеством дополнительных осцилляций и альной диагностики следует помнить, что приступ артефактов часто регистрируют при отрыве элек стенокардии Принцметала — явление кратко- трода или пользовании радиотелефоном.

временное, проходящее через несколько минут, Визуализирующие методы диагностики ИБС и часто сопровождается желудочковыми наруше- оценки риска ниями ритма, в некоторых случаях тахикардией. Эхокардиография (эхоКГ) Для синдрома ранней реполяризации и вагусных ЭхоКГ имеет определенную ценность при изменений сегмента ST характерна значительная диагностике ИБС. Ее проведение целесообраз продолжительность (на протяжении нескольких но при подозрении на поражение клапанов или часов), причем последние появляются во время ГКМП, которые могут вызывать симптомы, сна, сопровождают весь период сна и нормализу- сходные с ИБС, а также для определения функ ются или имеют тенденцию к снижению сегмента ции ЛЖ. ЭхоКГ-исследование может выявить во время пробуждения. Кроме того, при вагусных последствия ИБС у пациентов с хронической реакциях отмечают замедленную ЧСС. ИБС, такие как нарушения региональной сокра Нестабильная стенокардия тимости, митральная регургитация. В большин Независимо от наличия или отсутствия боле- стве случаев эхоКГ не является необходимым вого синдрома количество эпизодов ишемии, ре- исследованием для установления диагноза ИБС.

гистрируемых во время холтеровского монитори- Также нет необходимости в проведении повтор рования, может оказаться решающим для опреде- ных эхоКГ-исследований у пациентов со стено ления прогноза при нестабильной стенокардии. кардией при отсутствии осложнений или изме Депрессия сегмента ST и аритмии нений клинического состояния.

Депрессия сегмента ST на ЭКГ может появ- Рекомендации по проведению эхоКГ для выяв ляться в связи с нарушениями ритма: до, после ления причины боли в грудной клетке у пациентов или во время аритмических событий. Наиболее с предполагаемой стенокардией напряжения часто депрессию сегмента ST регистрируют в Класс I связи с пароксизмами любой тахикардии. Мор- 1. Пациенты с систолическим шумом, при по фологические характеристики сегмента ST (как дозрении на аортальный стеноз или ГКМП.

правило, косовосходящая депрессия), а также 2. Оценка выраженности ишемии (например временная связь с аритмией позволяют довольно сегментарные нарушения сократимости ЛЖ), легко дифференцировать ритмозависимые изме- если эхоКГ может быть проведена во время бо нения ЭКГ. левого приступа или в течение 30 мин после его Ошибки в автоматическом измерении сдвигов прекращения.

сегмента ST 3. Пациенты с признаками СН.

Приведенные ранее критерии ишемии мио- 4. Пациенты с ранее перенесенным ИМ.

карда определены для визуальной оценки ЭКГ. 5. Пациенты с полной блокадой левой ножки Однако при автоматическом анализе ЭКГ во пучка Гиса, патологическим зубцом Q, другими время холтеровского мониторирования ошибки значительными изменениями ЭКГ, включая при при измерении сдвигов сегмента ST неизбежны. знаки ГЛЖ.

Поэтому для повышения качества диагностики Класс IIb ишемии миокарда по результатам холтеровского Пациенты с характерными щелчком или шу мониторирования необходим обязательный ви- мом с целью диагностики пролапса митрального зуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе клапана.

при использовании аппаратов с автоматическим Класс III анализом записи. Наиболее часты ошибки, свя- Пациенты с нормальной ЭКГ, без ИМ в анам занные с плохим качеством записи. Эти ошибки незе и без признаков или симптомов СН, болез возникают как при автоматическом компьютер- ней клапанов сердца, ГКМП.

ном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их от- Трансторакальная эхоКГ и допплеровская мечают, в частности, в тех случаях, когда каждый эхоКГ имеют диагностическую ценность при на следующий комплекс записывается на новом личии шума или других признаков аортального уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной стеноза или ГКМП, сопутствующих ИБС. Дан кривой. При этом нет отчетливой связи с дыха- ные допплеровского эхоКГ-исследования обыч нием. Такие ошибки возникают при выполнении но предоставляют точную количественную ин физической нагрузки во время холтеровского мо- формацию о наличии и степени сопутствующих ниторирования. ЭКГ низкого качества, с боль- поражений. Например, если речь идет о гипер 654 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА трофии миокарда, можно установить, является ражают сократимость в целом, а также отдельных ли она концентрической или асимметричной, сегментов. Нарушения сегментарной сократи гипертрофией межжелудочковой перегородки, мости, часто определяемые у пациентов с ранее верхушки ЛЖ или свободной стенки. Можно перенесенным ИМ, хорошо коррелируют с ло определить величину аортального клапанного кализацией поражения коронарных артерий или или подклапанного градиента, а также функцию ИМ. Патологическая сегментарная сократимость ЛЖ в целом. может наблюдаться у пациентов с преходящей ЭхоКГ может помочь при установлении или ишемией миокарда, хронической гипоперфузи исключении диагноза пролапса митрального кла- ей (гибернированный миокард) или рубцовыми пана и определиться в необходимости лечения. изменениями миокарда, а также при миокардите Определение систолической и диастолической или других условиях, не связанных с окклюзией функции ЛЖ коронарных артерий. Если при использовании Хроническая ИБС (сопровождается она сте- стандартного трансторакального исследования нокардией или нет) может привести к ухудше- визуализация эндокарда ЛЖ оказывается не нию систолической функции ЛЖ. Оценка степе- достаточной, рекомендуется применение ре ни нарушения региональной или общей сокра- жима второй гармоники эхоКГ-исследования с тимости является важным мотивом для выбора контрастированием.

в дальнейшем медикаментозного или хирурги- У пациентов со стабильной стенокарди ческого лечения. Рутинное определение параме- ей без предшествующего ИМ при проведении тров функции ЛЖ в целом, например ФВ ЛЖ, не эхоКГ-исследования в покое при отсутствии ише является необходимым для диагностики стабиль- мии сократимость стенок ЛЖ обычно нормаль ной стенокардии. Например, пациентам с подо- ная. Нарушения сегментарной сократимости, вы зреваемой стенокардией и нормальной ЭКГ, без явленные при проведении эхоКГ во время ише ИМ в анамнезе и симптомов СН эхоКГ и радио- мии или в течение 30 мин после нее у пациентов нуклидное исследование не показаны. Многие без установленной ИБС, повышают вероятность исследования показали взаимосвязь ИБС с на- наличия у них клинически значимой ИБС.

личием диастолической дисфункции ЛЖ. У па- Согласно имеющейся информации положи циентов со стабильной стенокардией напряже- тельная прогностическая точность таких данных ния без признаков СН эхоКГ в состоянии покоя для острой ишемии или ИМ составляла около может выявить диастолическую дисфункцию. 50%. Отсутствие нарушений региональной со Новые возможности допплерографического ис- кратимости характерно для группы пациентов следования значительно повысили вероятность с низким риском развития острого ИМ, с нега выявления диастолической дисфункции, однако тивной прогностической точностью около 95%.

ее клиническое значение для прогноза и лечения Ишемическая митральная регургитация.

пока не определены. ИБС может осложниться другими структурными Сегментарные нарушения сократимости ЛЖ. и функциональными изменениями. Так, возмож ЭхоКГ-данными, способными оказать помощь но появление митральной регургитации, причи в диагностике хронической ИБС, могут быть ре- ной которой могут стать: глобальная систоли гиональные нарушения сократимости, например ческая дисфункция ЛЖ, локальная дисфункция гипокинез (сниженная сократимость), акинез папиллярных мышц, склероз и укорочение суб (отсутствие сократимости) и дискинез (парадок- митральных хорд, разрыв папиллярной мышцы сальное движение стенок). Необходимо с особым и другие причины. Наличие, выраженность и вниманием отнестись к нарушениям движения механизмы развития митральной регургитации, межжелудочковой перегородки, поскольку при- а также возможность ее хирургического лечения чиной может быть не только хроническая ИБС, могут быть достаточно точно определены при по но и такие состояния, как блокада левой ножки мощи трансторакальной допплеровской эхоКГ.

пучка Гиса, наличие внутрижелудочковых води- Неинвазивные методы определения анатомии телей ритма, перегрузка правых отделов объемом коронарных артерий и выявления их кальциноза и ранее перенесенное оперативное вмешатель- КТ ство на сердце. Усовершенствование техники в течение по Степень региональной дисфункции ЛЖ мо- следних лет позволило расширить применение жет быть описана для каждого сегмента отдельно КТ, которое было ограничено в связи с низкой (гипокинез, акинез, дискинез) или с использова- разрешающей способностью и артефактами при нием специальных методов расчета, которые от- регистрации изображения. Также появилось ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА новое программное обеспечение для анали- Рекомендации по использованию КТ с контра за и интерпретации полученных изображений, стированием у пациентов со стабильной стено что облегчило и унифицировало метод. Суще- кардией ствуют два метода КТ — сверхскоростная или Класс IIb электронно-лучевая КТ и мультиспиральная 1. Пациенты с низкой предтестовой вероятно (многослойная) КТ. Применение обоих методов стью заболевания, с неинформативными резуль КТ достоверно подтвердило возможности оцен- татами ЭКГ или визуализирующих стресс-тестов.

ки степени и протяженности коронарной каль- В настоящее время, несмотря на высокую цификации. Наиболее часто используют шкалу диагностическую ценность метода КТ, ее про Агатстона для количественной оценки кальци- гностическое значение и место в иерархии ис фикации коронарных артерий, которая основана следований при ИБС полностью не определе на площади и плотности кальцифицированных но. Наиболее целесообразно ее использование у бляшек и требует специального программного пациентов с низкой предтестовой вероятностью обеспечения. Чувствительность КТ для диагно- заболевания (<10%), с сомнительными резуль стики ИБС составляет 85–100%, а специфич- татами функциональных тестов – ЭКГ-проб с ность — только 41–76%;

положительное про- физической нагрузкой или визуализирующих гностическое значение колеблется в пределах стрессовых тестов.

55–84%, а отрицательное — 84–100%. МРТ с контрастированием коронарных артерий Кальций депонируется в атеросклеротиче- Как и в случае с КТ, использование МРТ на ских бляшках, в том числе расположенных и в шло применение при дополнительном внутри коронарных артериях. Коронарная кальцифика- венном введении контрастных средств. В настоя ция увеличивается с возрастом. Для облегчения щее время МРТ — предмет научного изучения и интерпретации количества кальция в артериях не рекомендуется для рутинного использования в существуют специальные номограммы с учетом клинике с целью диагностики ИБС.

возраста и пола. Протяженность коронарной Визуализирующие стрессовые методы кальцификации больше коррелирует с общим Рекомендации по проведению визуализирующих количеством бляшек, чем со степенью стенози- стрессовых исследований как первичного диагно рования или локализацией стенозов. Однако в стического теста у пациентов с хронической ста нескольких исследованиях установлено замет- бильной стенокардией, способных к выполнению ное различие при повторных измерениях уровня физической нагрузки кальцификации коронарных сосудов методом Класс I КТ. Таким образом, выявление кальциноза ко- 1. Нагрузочное визуализирующее иссле ронарных артерий может быть полезным для дование перфузии миокарда или нагрузочное определения пациентов с более высоким риском эхоКГ-исследование у пациентов со средней развития коронарной болезни сердца, но не мо- предтестовой вероятностью ИБС и одним из сле жет быть рекомендовано как метод рутинной дующих изменений на ЭКГ в исходе:

диагностики ИБС. Использование серийных КТ a) преэкзитация (WPW-синдром);

у отдельных пациентов для определения и по- б) депрессия сегмента ST в покое более 1 мм.

следующего анализа регрессии или прогрессии 2. Нагрузочное визуализирующее иссле кальцификации остается проблематичным. дование перфузии миокарда или нагрузочное Качество изображения при КТ может быть эхоКГ-исследование у пациентов с ранее прове значительно улучшено при использовании вну- денным реваскуляризирующим вмешательством тривенных контрастных агентов. При этом КТ (ЧТКА или АКШ).

оказалась наиболее многообещающим неин- 3. Визуализирующее исследование перфузии вазивным методом визуализации коронарных миокарда с использованием аденозина или ди артерий с отличными способностями для вы- пиридамола у пациентов со средней предтесто явления и характеристики атеросклеротических вой вероятностью ИБС и одним из следующих бляшек. Так, чувствительность и специфичность изменений на ЭКГ в исходе:

КТ-ангиографии для выявления ИБС составля- a) электростимулированный желудочковый ют 95 и 98% соответственно при использовании ритм;

16-слойного сканера. Исследования с использо- б) блокада левой ножки пучка Гиса.

ванием 64-слойных сканеров показали 90–94% Класс IIb чувствительность и 95–97% специфичность, а от- 1. Нагрузочное визуализирующее исследование рицательное прогностическое значение 93–99%. перфузии миокарда или нагрузочное эхоКГ-ис 656 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА следование у пациентов с низкой или высокой ве- вероятностью развития ИБС и отсутствием элек роятностью развития ИБС и одним из следующих тростимулированного желудочкового ритма или изменений на ЭКГ в исходе: блокады левой ножки пучка Гиса.

a) преэкзитация (WPW-синдром);

2. Визуализирующее исследование перфузии б) депрессия сегмента ST в покое более 1 мм. миокарда с применением аденозина или дипири 2. Визуализирующее исследование перфузии дамола у пациентов с высокой или низкой пред миокарда с применением аденозина или дипири- тестовой вероятностью развития ИБС и одним из дамола у пациентов с низкой или высокой пред- следующих изменений на исходной ЭКГ:

тестовой вероятностью развития ИБС и одним из a) электростимулированный желудочковый следующих изменений на ЭКГ в исходе: ритм;

a) электростимулированный желудочковый б) блокада левой ножки пучка Гиса.

ритм;

3. ЭхоКГ с введением добутамина у пациентов б) блокада левой ножки пучка Гиса. с блокадой левой ножки пучка Гиса.

3. Нагрузочное визуализирующее иссле- Когда следует проводить визуализирующее дование перфузии миокарда или нагрузочное стрессовое исследование?

эхоКГ-исследование у пациентов со средней пред- Пациентами, которым следует проводить тестовой вероятностью развития ИБС и одним из в первую очередь кардиологические стрессовые следующих состояний: исследования с визуализацией, а не ЭКГ с нагруз a) применение дигоксина с депрессией сег- кой, могут быть:

мента ST <1 мм на исходной ЭКГ;

1) лица с полной блокадой левой ножки б) ГЛЖ с депрессией сегмента ST <1 мм на ис- пучка Гиса, электростимулированным желу ходной ЭКГ. дочковым ритмом, синдромом преэкзитации 4. Нагрузочное визуализирующее иссле- (WPW-синдром) и другими подобными наруше дование перфузии миокарда, нагрузочное ниями проводимости на ЭКГ;

эхоКГ-ис следование, визуализирующее иссле- 2) пациенты с депрессией сегмента ST в покое дование перфузии миокарда с применением аде- >1 мм, включая лиц с ГЛЖ или тех, кто прини нозина или дипиридамола или эхоКГ с добута- мает сердечные гликозиды;

мином как первичное стрессовое исследование у 3) пациенты, которые не могут выполнить пациентов, принимающих дигоксин, с нормаль- физическую нагрузку, необходимую для получе ной ЭКГ в покое. ния значимого результата при рутинной нагру 5. ЭхоКГ с нагрузкой или введением добута- зочной ЭКГ-пробе;

мина у пациентов с блокадой левой ножки пучка 4) пациенты со стенокардией и ранее прове Гиса. денной реваскуляризацией, для которых важное Рекомендации по проведению визуализирующих значение имеет выявление локализации и выра стрессовых исследований как первичного диагно- женности ишемии, а также определение жизне стического теста у пациентов с хронической ста- способности миокарда.

бильной стенокардией, не способных к выполнению Для индуцирования стресса могут быть ис физической нагрузки пользованы следующие методы:

Класс I 1) физическая нагрузка (тредмил, ВЭМ в вер 1. Визуализирующее исследование перфузии тикальном или горизонтальном положении);

миокарда с использованием аденозина или дипи- 2) фармакологические пробы (с использова ридамола, или эхоКГ с введением добутамина у нием добутамина или вазодилататоров).

пациентов со средней предтестовой вероятностью Если пациент способен выполнить физи ИБС. ческую нагрузку, достаточную для достижения 2. Визуализирующее исследование перфузии сердечно-сосудистого стресса (6–12 мин), нагру миокарда с использованием аденозина или ди- зочные стрессовые тесты (в основном на тредми пиридамола, или эхоКГ с введением добутамина ле) имеют преимущество перед фармакологиче у пациентов с ранее перенесенным реваскуляри- скими стрессовыми тестами. Однако если паци зирующим вмешательством (ЧТКА или АКШ). ент не может выполнить требуемую физическую Класс IIb нагрузку или существуют другие причины (на 1. Визуализирующее исследование перфузии пример, необходимость оценить жизнеспособ миокарда с применением аденозина или дипи- ность миокарда), более приемлемым может стать ридамола, или эхоКГ с введением добутамина фармакологическая проба. Чаще всего для заме у пациентов с высокой или низкой предтестовой ны физической нагрузки используют фармако ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА логические пробы с тремя препаратами: дипири- жилого возраста. Наиболее частыми некардиаль дамолом, аденозина фосфатом и добутамином. ными осложнениями (отмечаемыми в 20% слу Вазодилататоры дипиридамол и аденози- чаев) в исследовании с участием 1118 пациентов на фосфат чаще применяют при исследовании были: тошнота (8%), тревожность (6%), головная перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии, боль (4%) и тремор (4%). Выявляли также раз а добутамин как инотропное (и хронотропное) витие аритмий сердца — желудочковых (15%) и средство получил большее распространение при суправентрикулярных экстрасистол и нестойкой проведении эхоКГ-исследования. желудочковой тахикардии (3–4%). Атипичную Дипиридамол вызывает вазодилатацию ко- боль в грудной клетке зарегистрировали пример ронарных сосудов опосредованно — путем ин- но у 20% обследованных.

гибирования потребления клетками аденозина, Факторы, снижающие точность неинвазивных повышая таким образом его уровень в крови и методов исследования тканях;

последний обладает коронародилати- Как уже отмечено для нагрузочной ЭКГ-пробы, рующим действием и значительно повышает на результаты проведения исследования может по коронарный кровоток. Усиление кровотока, вы- влиять предтестовая вероятность ИБС. Позитивное званное дипиридамолом или аденозином, ме- прогностическое значение теста снижается вместе нее выражено в стенозированных артериях, что со снижением распространенности заболевания в определяется при исследовании перфузии мио- популяции, тогда как отрицательная прогности карда. Дипиридамол и аденозина фосфат вызы- ческая ценность повышается. Визуализирующие вают ишемию миокарда вследствие синдрома стрессовые исследования не следует использовать «коронарного обкрадывания». как рутинный метод для диагностики пациентов Дипиридамол и аденозина фосфат относи- с низкой или высокой вероятностью наличия ИБС.

тельно безопасны и хорошо переносятся, несмо- Хотя эти исследования имеют меньшую ценность тря на часто возникающие незначительные по- при высокой предтестовой вероятности заболева бочные эффекты. Наиболее характерные побоч- ния, они могут быть полезны для определения сте ные эффекты, связанные с инфузией дипирида- пени риска и прогноза у этих пациентов.

мола, включают головную боль (5–23%), голово- Так же, как и для ЭКГ с нагрузкой, на чув кружение (5–21%), тошноту (8–12%), гиперемию ствительность, специфичность и прогностиче кожи (3%) и аритмии ( <2%). При введении аде- скую ценность визуализирующего исследования нозина фосфата зарегистрированы следующие перфузии миокарда и стрессовой эхоКГ могут побочные эффекты: боль в грудной клетке (57%), влиять различные факторы. Эффект послетесто головная боль (35%), гиперемия (25%), диспноэ вой систематической ошибки оказался сходным (15%), AV-блокада I степени (18%). Серьезные для визуализирующего исследования перфузии побочные эффекты развиваются редко, однако миокарда и стрессовой эхоКГ. Коррекция этой при применении как аденозина фосфата, так и ошибки приводит к снижению чувствительно дипиридамола возможно развитие выраженно- сти и повышению специфичности обоих мето го бронхоспазма у пациентов с БА или ХОБЛ. дов. В результате изменений чувствительности и Поэтому применять указанные препараты у этих специфичности у пациентов со средней предте пациентов следует с особой осторожностью. По- стовой вероятностью ИБС коррекция верифика бочные эффекты дипиридамола и аденозина мо- ционной ошибки обычно улучшает диагностиче гут быть устранены применением их фармаколо- скую ценность положительных результатов теста гического антагониста — теофиллина. и снижает отрицательных.

Добутамин в высоких дозах (20–40 мг/кг мин) 1. Стрессовая эхоКГ за счет повышения ЧСС, САД, усиления сократи- Метод стрессовой эхоКГ основывается на мости миокарда и увеличения потребности мио- оценке изменений сегментарной сократимости карда в кислороде может провоцировать ише- ЛЖ при воздействии стрессорного агента по мию. Повышение кровотока при этом в 2–3 раза сравнению с исходными данными. Подтвержде менее выражено, чем при применении аденози- нием наличия ишемии миокарда во время прове на фосфата или дипиридамола, однако также до- дения стресс-эхоКГ является развитие новых или статочное для определения гетерогенности пер- усугубление имеющихся нарушений сократимо фузии методом радионуклидной визуализации. сти в 1 сегменте, а также отсутствие улучшения Хотя при инфузии добутамина часто отмечают сократимости в ответ на стрессорный агент.

побочные эффекты, проба является относитель- Появление цифровых методов обработки но безопасной, даже при проведении у лиц по- изображения и сохранения информации позво 658 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ляет оценивать состояние ЛЖ на разных стадиях Оптимальным препаратом для проведения стрессового исследования, что значительно по- фармакологической стрессовой эхоКГ является вышает эффективность и точность интерпрета- добутамин. Стрессовая эхоКГ с добутамином име ции результатов стрессовой эхоКГ. ет большую чувствительность для определения сте Чувствительность и специфичность стрессо- нозов коронарных артерий, чем при применении вой эхоКГ в диагностике ИБС находятся при- вазодилататоров (дипиридамола или аденозина).

мерно на одном уровне с этими показателями В недавно опубликованном обзоре 36 исследова для других стрессовых методов визуализации ний чувствительность и специфичность стрессо миокарда. Во многочисленных исследованиях вой эхоКГ с добутамином для диагностики ИБС чувствительность отмечали в пределах 70–97%, в среднем составляли соответственно 82% (86% для с усредненными показателями чувствитель- многососудистых поражений).

ности для нагрузочной эхоКГ около 80–85% и 2. Радионуклидное исследование для стрессовой эхоКГ с добутамином — 82%. В 1995 г. ACC/AHA был опубликован деталь Как и ожидалось, чувствительность нагрузоч- ный обзор по использованию радионуклидной ви ной эхоКГ при многососудистом поражении зуализации для диагностики ИБС и локализации была выше (73–100%, в среднем— 87%), чем при поражений миокарда. Наибольшее распростране однососудистом (63–93%, в среднем — 78%). ние у пациентов с подозреваемой ИБС с целью ви В этих же исследованиях специфичность соста- зуализации миокардиальной перфузии получило вила 84–86% для эхоКГ с физической нагрузкой использование радиоизотопа 201Tl, однако показа и 62–100% для эхоКГ с добутамином (рис. 3.5). но, что новые изотопы — 99mTc-сестамиби и 99mTc Наиболее часто для нагрузочной стрессовой тетрофосмин — обладают подобной диагностиче эхоКГ используют ВЭМ с полулежачим положе- ской точностью. Таким образом, в большинстве нием пациента, а изображения регистрируют при случаев могут быть с одинаковой степенью диагно возможности в конце каждой ступени нагрузки стической ценности использованы все три изото и на пике нагрузки. Ограничениями метода яв- па — 201Tl, 99mTc-сестамиби и 99mTc-тетрофосмин.

ляется низкое качество эхоКГ-изображений в Для визуализации перфузии миокарда может связи с гипервентиляцией. Для улучшения ви- быть использована как плоскостная перфузион зуализации возможно применение метода цве- ная сцинтиграфия, так и ОФЭКТ с визуальным тового картирования эндокарда — колорокинез анализом или использованием технических коли (рис. 3.6). чественных расчетов.

аб Рис. 3.5. Пример ложноотрицательной ВЭМ-пробы (а) и положительной стресс-эхоКГ с добутамином (б) у одного и того же пациента: а) ВЭМ. ЧСС=96 (57% максимальной). Одышка, усталость.

ЭКГ без патологической динамики;

б) стресс-эхоКГ с добутамином (20 мкг/кг/мин). ЧСС= (58% максимальной). Дискомфорт в грудной клетке. ЭКГ без динамики. Гипокинез задней и нижней стенки ЛЖ (обозначен стрелками) – ишемический ответ ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА зация, для диагностики ИБС, локализации ги поперфузируемых участков миокарда, определе ния стенозов передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии, а также с большей вероятностью выявляет на личие многососудистых поражений при ИБС.

Усредненные показатели чувствительности и специфичности нагрузочной ОФЭКТ с 201Tl на ходились в пределах 89 и 76% соответственно при качественном анализе, а при количественном — 90 и 70% соответственно.

Некоторая недостаточность уровней чувстви тельности и специфичности частично может быть обусловлена тем, что выявленная ангиографиче а ски степень стеноза не всегда точно коррелиру ет с выраженностью функциональных измене ний. Меньшая, чем ожидалось, специфичность ОФЭКТ, по сравнению с плоскостным исследо ванием, связана, вероятно, с послетестовой систе матической ошибкой. Кроме того, несомненно, играет роль в снижении специфичности ОФЭКТ по сравнению с плоскостной визуализацией отбор пациентов, а также такие факторы, как фотонная аттенуация и артефакты, возникающие при томо графической реконструкции изображения.

После внедрения дипиридамол-индуциро ванной вазодилатации для исследования мио кардиальной перфузии с Tl эта фармаколо гическая проба стала одним из важных методов б неинвазивной диагностики ИБС. Плоскостная Рис. 3.6. Стресс-эхоКГ с добутамином с примене сцинтиграфия с дипиридамолом имеет высокую нием колорокинеза. Пример двухфазного чувствительность (90%) и достаточно высокую ответа: а) верхушечная четырехкамерная специфичность (около 70%) в диагностике ИБС.

позиция ЛЖ;

б) верхушечная двухкамер 210 99m Дипиридамоловая ОФЭКТ с Tl или Tc ная позиция ЛЖ. Используется цифровая сестамиби оказалась столь же точна, как и пло обработка изображения — колорокинез.

скостная визуализация. Результаты исследования Стрелками указаны зоны (а — верхушеч перфузии миокарда с использованием аденозина ный сегмент боковой стенки ЛЖ, б — вер подобны результатам, полученным при визуали хушечный сегмент передней стенки ЛЖ) зации на фоне введения дипиридамола или при с двухфазным ответом на введение добу физической нагрузке. Использование добутами тамина. Все изображения получены в кон на для визуализации перфузии миокарда имеет це систолы ЛЖ значительные ограничения по сравнению с вазо дилататорами (дипиридамол или аденозин), так Вычисления (например, произведенные с ис как он не столь выраженно повышает коронар пользованием горизонтальных или перифериче ный кровоток, но информативно у пациентов с ских контуров) могут улучшить чувствительность наличием противопоказаний к назначению ди теста, особенно у пациентов с однососудистым пиридамола или аденозина фосфата.

поражением. Для плоскостной сцинтиграфии Особенности при проведении стрессовых мето с 201Tl средние опубликованные значения чув дов визуализации ствительности и специфичности находились Сопутствующее применение лекарственных в пределах 83 и 88% соответственно при визуаль препаратов. Чувствительность эхоКГ-исследова ном анализе, а при количественном анализе — ния с физической нагрузкой для диагностики и 80% соответственно. ОФЭКТ с 201Tl, в общем, ИБС снижается у пациентов, принимающих бло более чувствительна, чем плоскостная визуали- каторы -адренорецепторов. По возможности 660 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА следует отменить блокаторы -адренорецепторов эти артефакты уменьшались. В одном из послед за 48 ч до планируемого исследования. Однако них проспективных исследований, включившем даже в том случае, когда нагрузка остается на суб- 115 женщин как с подозреваемой ИБС, так и с максимальном уровне вследствие применения низкой ее вероятностью, ОФЭКТ, проведенные препаратов, визуализирующие методы (сцинти- с 201Tl и 99mTc-сестамиби, имели одинаковую чув графия или эхоКГ) имеют большую специфич- ствительность (84,3 и 80,4% для степени коро ность, чем ЭКГ-проба с физической нагрузкой. нарного стеноза более 70%). Однако при исполь Блокада ножки пучка Гиса зовании изотопа 99mTc-сестамиби специфичность Во многих исследованиях при нагрузочных ме- метода была выше (84,4% по сравнению с 67,2%) тодах визуализации отмечали повышенную рас- и повышалась до 92,2% с учетом результатов пространенность нарушения перфузии миокарда у ЭКГ-исследования. Как ЭКГ-проба с дозиро пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса при ванной физической нагрузкой, так и стрессовая отсутствии ангиографических признаков ИБС. эхоКГ не приводят к появлению специфичных Эти нарушения чаще всего распространялись на артефактов, связанных с молочной железой область межжелудочковой перегородки, могли у женщин. Однако эхоКГ-ис следование у лиц быть стойкими или обратимыми, но большей ча- с ожирением может оказаться технически труд стью отсутствовали при проведении фармаколо- новыполнимым, а полученное изображение ча гической стрессовой пробы. Механизм развития сто бывает низкого качества. Некачественное этих изменений полностью не изучен. По данным изображение также нередко бывает у лиц с де нескольких исследований (включивших более формациями грудной клетки или заболеваниями 200 пациентов) определили, что изучение перфу- легких. Таким образом, в настоящее время недо зии с использованием фармакологической вазо- статочно данных для рекомендаций относитель дилатации является более точным методом для но замены стандартной ЭКГ-пробы с физической выявления ИБС у пациентов с блокадой левой нагрузкой визуализирующими стресс-методами ножки пучка Гиса и только в 1 небольшом иссле- для первичной диагностики ИБС у женщин.

довании с участием 24 пациентов получены дан- Хотя некоторые пациенты пожилого возрас ные о диагностической бесполезности стрессовой та могут адекватно выполнить ЭКГ-пробу с до эхоКГ при наличии блокады левой ножки пучка зированной физической нагрузкой, зачастую ее Гиса. Считаем, что исследование сократимости проведение не представляется возможным из-за миокарда методом эхоКГ с применением дипи- физической несостоятельности этих больных.

ридамола и аденозина рекомендовано таким па- Поэтому при проведении исследования у паци циентам. Блокада правой ножки пучка Гиса или ентов пожилого возраста более приемлемы фар блокада верхней или нижней ветви левой ножки макологические визуализирующие методы.

пучка Гиса обычно не связаны с подобными из- Для пациентов с избыточной массой тела менениями перфузии. также возникают сложности в использовании Проведение стрессового исследования у пациен- ОФЭКТ, поскольку для этого метода существуют тов особых групп (женщины, лица пожилого воз- определенные ограничения по массе тела (обычно раста, пациенты с ожирением, представители не- <135 кг). Этим пациентам может быть проведена которых профессий). Нагрузочная ЭКГ-проба (на плоскостная сцинтиграфия. У пациентов с избы тредмиле) имеет недостаточную диагностиче- точной массой тела трудно достичь оптимального скую ценность у женщин, так как у большинства изображения, особенно при использовании изо из них более низкая предтестовая вероятность топа Tl, вследствие значительного связывания развития ИБС, чем у мужчин. В этом случае фотонов мягкими тканями. Лучшие результаты радиоизотопное исследование миокардиальной можно получить при проведении сканирования перфузии или эхоКГ могут быть логическим до- с изотопом 99mTc-сестамиби, а также при исполь полнением к ЭКГ-пробе с физической нагруз- зовании позитронной эмиссионной томографии.

кой на тредмиле. Однако чувствительность ради- Некоторым группам лиц, чья профессия свя оизотопного сканирования с изотопами таллия зана с общественной безопасностью (пилоты у женщин может быть ниже, чем у мужчин. На самолетов, водители автобусов, пожарные, ра изображении передней стенки ЛЖ у женщин ботники правоохранительных служб и т.п.), или часто возникают артефакты из-за молочной же- спортсменам чаще других проводят нагрузочное лезы, особенно при сканировании с изотопом тестирование для определения толерантности Tl. В недавних исследованиях установлено, к физической нагрузке и вероятности наличия что при использовании изотопа 99mTc-сестамиби ИБС. Для пациентов этих групп со средней и вы ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА сокой вероятностью ИБС назначение визуализи- сти и используются для определения необхо рующих исследований в дополнение к стандарт- димости проведения коронарной ангиографии и последующей стратификации риска (табл. 3.8).

ной ЭКГ-пробе с физической нагрузкой должно быть шире, чем у среднестатистического паци- Но они могут быть противопоказаны при нали чии определенных сопутствующих заболеваний ента. Некоторые исследователи считают первич или невозможности их проведения. Неинвазив ным диагностическим стрессовым исследовани ные методики также не позволяют оценить воз ем для этих групп пациентов стресс-эхоКГ или можность реваскуляризации миоарда.

радионуклидное исследование (табл. 3.6 и 3.7).

Коронароангиография для визуализации ко ронарных артерий остается наиболее точным Таблица 3. диагностическим тестом для определения кли Сравнительная оценка стрессовой эхоКГ нически значимого обструктивного коронарного и стрессового исследования перфузии миокарда атеросклероза и менее распространенных неате 1. Более высокая специфичность росклеротических причин хронической стабиль 2. Более широкие возможности ной стенокардии, таких как коронарный спазм, определения анатомии и функции Преимущества аномалии коронарных артерий, болезнь Каваса сердечной мышцы стресс-эхоКГ 3. Большее удобство и эффектив- ки, первичная артериальная диссекция, васкуло ность проведения патия. Результаты ранних исследований корре 4. Низкая стоимость ляции симптомов с ангиографическими данны Преимущества 1. Лучшие технические возможности ми свидетельствуют, что у 26–65% пациентов с радиоизотоп- 2. Выше чувствительность, особен дискомфортом в грудной клетке, не являющимся ного стресс- но для однососудистого поражения классической стенокардией, выявляли значи исследования с вовлечением огибающей ветви тельные коронарные стенозы как следствие ате миокардиальной левой коронарной артерии росклероза. У многих пациентов с симптомами, перфузии 3. Более высокая точность выявле похожими, однако, не типичными для хрониче ния ишемии при патологической ской стабильной стенокардии (с предтестовой сократимости нескольких сегмен вероятностью около 50%), ценность неинвазив тов ЛЖ в покое 4. Большее количество публикаций, ных диагностических тестов (в сопоставлении с особенно относительно прогноза другими клиническими данными) может быть достаточной для установления правильного диа Таблица 3. гноза и решения о дальнейшей клинической Сравнение диагностической точности стратегии. Обязанностью врача является опреде различных стрессовых методов для выявления ление вероятности того, что симптомы пациента ИБС связаны с ишемией миокарда. Все решения, свя Спе занные с выбором методов диагностики ИБС, Метод Чувств.,% циф.,% должны учитывать желание пациента и сопут Нагрузочная ЭКГ 68 ствующие заболевания. Необходимо еще раз Нагрузочная стресс-эхоКГ 80–85 8– Нагрузочное исследование 85–90 70– подчеркнуть значение анамнеза типичной сте миокардиальной перфузии нокардии у людей среднего и пожилого возраста, Стресс-эхоКГ с добутами- 40–100 62– примерно у 90% которых диагностируют выра ном женную коронарную болезнь, многососудистые Стресс-эхоКГ с вазодилата- 56–92 87– поражения. У половины женщин при клинике торами Исследование миокарди- 83–94 64– классической стенокардии выявлено значитель альной перфузии с вазоди ное стенозирование коронарных артерий.

лататорами Показания к проведению коронарной ангио графии Инвазивная диагностика Диагностическая коронарная ангиография 1. Коронарная ангиография может быть назначена пациентам с болью в груд Коронарная ангиография используется как ной клетке, возможно, связанной с ишемией мио одна из методик обследования, которая помогает карда, когда неинвазивные методы исследования установить точный диагноз и выбрать оптималь- противопоказаны или их проведение нежелатель ное лечение. Неинвазивные исследования могут но из-за каких-либо сопутствующих заболеваний, выявить наличие стенозирующего коронарного инвалидности или других причин. Например, атеросклероза с определенной долей вероятно- коронарная ангиография может быть рекомендо 662 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА вана с минимальным риском пациенту с болью в с низкой вероятностью ИБС, у которых по ре грудной клетке, характерной для стенокардии и зультатам функциональной ЭКГ-пробы с нагруз сопутствующей ХОБЛ, который не сможет вы- кой на тредмиле вероятность ИБС повысилась до полнить нагрузку из-за одышки, исследование с средней. Коронароангиография может быть наи дипиридамолом или аденозином может вызвать более подходящим тестом для пациентов с вы бронхоспазм и необходимость введения теофил- соким риском после проведенной нагрузочной лина, а при стресс-эхоКГ у этого пациента будет ЭКГ-пробы на тредмиле.

получено некачественное изображение из-за на- Пациентам с симптомами, возможно, указы личия эмфиземы легких. вающими на стабильную стенокардию, однако не Пациентам, у которых результаты неинвазив- характерными для нее, коронарная ангиография ных методов исследования были патологически может быть назначена, если их профессиональ изменены, однако не внесли достаточной ясно- ная или другая деятельность может составлять сти в установление правильного диагноза, может риск для них самих или окружающих (пилоты, быть назначено проведение коронарной ангио- пожарные, спортсмены). Некоторым пациентам с графии. Повторное проведение неинвазивных типичными симптомами стабильной стенокардии исследований может быть рекомендовано лицам или нетипичной болью в грудной клетке, но вы Таблица 3. Рекомендации по неинвазивному обследованию пациентов со стабильной стенокардией Для диа- Для про гностики гноза Уровень Уровень Исследование дока- доказа затель- тельно ности сти Лабораторные тесты Уровень глюкозы натощак I B I B Липидный профиль крови натощак I B I B Общий анализ крови, креатинин I C I B СРБ, гомоцистеин, липопротеин (а), аполипопротеин А, аполипопротеин В IIb B IIb B ЭКГ ЭКГ в покое I C I B ЭКГ во время эпизода стенокардии I B ЭКГ при последующих визитах IIb C IIb C Рентгенография органов грудной клетки Хроническая сердечная недостаточность или данные аускультации сердца I B I B Подозрение на заболевание легких I B ЭхоКГ Подозрение на СН, данные аускультации, изменения на ЭКГ (наличие зубца Q, блокада I B I B ножек пучка Гиса, значимые изменения сегмента ST) Перенесенный ИМ I B АГ или сахарный диабет I C I B/C Пациенты промежуточного или низкого риска без оценки функции ЛЖ IIa C Проба с физической нагрузкой Начальная оценка, за исключением случаев, когда проба неинформативна I B I B Пациенты с установленной ИБС и значимыми симптомами ухудшения I B Периодический контроль стенокардии IIb C IIb C Амбулаторное мониторирование ЭКГ Подозрение на аритмию I B I B Подозрение на вазоспастическую стенокардию IIa C Подозрение на стенокардию при нормальной пробе с физической нагрузкой IIa C Идентификация локализации ишемии при плановой реваскуляризации IIa B Оценка функционального состояния коронарной артерии со стенозом средней сте- IIa C пени Фармакологические стрессовые тесты с визуализацией Пациенты, не способные выполнять физическую нагрузку I B I B Пациенты с незавершенной пробой с физической нагрузкой из-за низкой толерантности I B I B Оценка жизнеспособности миокарда IIa B Другие показания как для проб с визуализацией (фармакологическая проба предпо- IIa B IIa B чтительнее пробы с нагрузкой) Неинвазивная КТ артериография Пациенты с низкой вероятностью заболевания и незавершенным или положитель- IIb C ным стрессовым тестом ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ Класс Класс ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА сокой клинической вероятностью развития ИБС выраженную ИБС. Этим пациентам проведение экономически оправдано проведение коронарной коронароангиографии показано как для установ ангиографии без предшествующего неинвазивно- ления диагноза, так и для определения необхо го обследования. Диагностика стенокардии у лиц димости и возможности реваскуляризационного с сахарным диабетом может быть осложнена в вмешательства.

результате ослабления выраженности симптомов Частота таких осложнений, как смерть, ИМ ишемии миокарда вследствие наличия сенсор- или инсульт, при проведении коронароангиогра ной и автономной нейропатии, следовательно, фии составляет 0,1–0,2%.

частота назначения коронароангиографии у них Рекомендации по проведению коронарной ангио должна быть выше. Проведение коронарной ан- графии с целью установления диагноза «стабильная гиографии у пациентов с высокой предтестовой стенокардия» вероятностью заболевания может иметь значение Класс I как для определения степени риска, так и уста- 1. Тяжелая стенокардия (III ФК и выше по новления диагноза. классификации Канадского общества кардиоло Риск при проведении диагностической коро- гов) с высокой предтестовой вероятностью забо нарной ангиографии незначительно выше у лиц левания, особенно если симптомы заболевания пожилого возраста по сравнению с более моло- неадекватно поддаются медикаментозной кор дыми пациентами;

во многих кардиологических рекции.

центрах большинство пациентов, которым про- 2. Выжившие после остановки сердца.

водят это исследование, старше 65 лет. 3. Пациенты с серьезной желудочковой арит Спазм коронарных артерий мией.

Некоторые исследователи предлагают для вы- 4. Пациенты после реваскуляризации миокар явления спазма коронарных артерий применение да (ЧТКА, АКШ) при появлении возвратной уме неинвазивных провокационных проб, хотя при ренной или тяжелой стенокардии.

этом всегда есть риск развития необратимого ко- Класс IIa ронароспазма. Поэтому проведение проб, прово- 1. Пациенты с сомнительным диагнозом при цирующих коронароспазм в условиях катетериза- проведении неинвазивного теста или противо ции сердца, рекомендовано в тех случаях, когда речивыми результатами разных неинвазивных возможно интракоронарное введение нитрогли- тестов при наличии среднего или высокого риска церина или других вазодилататоров, а также про- развития ИБС.

ведение других интенсивных терапевтических ме- 2. Пациенты с высоким риском рестенозов по роприятий. сле ЧТКА, если ЧТКА была проведена на прогно Аномалии коронарных артерий стичски важном участке.

Аномальное ответвление или локализация ар- 2. Внутрисосудистое УЗИ терии — нечастая причина стенокардии и чаще Внутрисосудистое УЗИ позволяет получить всего оказывается неожиданной находкой во вре- ультразвуковое изображение изнутри коронарной мя проведения коронароангиографии. Однако артерии, значительно улучшает качественную эта патология может быть заподозрена у паци- и количественную оценку анатомии венечных ентов молодого возраста с симптомами ишемии сосудов: точное измерение диаметра коронарной миокарда и распознана с помощью неинвазивных артерии, оценку эксцентрических атеросклеро визуализирующих методов исследования (напри- тических повреждений и ремоделирования ар мер, трансэзофагальной эхоКГ, КТ, МРТ). По- терий, состояние атеросклеротической бляшки;

стоянный шум при аускультации сердца возможен играет важную роль в определении объема ин при аномальном отхождении передней межжелу- тервенционного вмешательства, помогает точнее дочковой или огибающей ветви левой коронар- произвести установку внутрикоронарного стента.

ной артерии от ЛА или при наличии коронарного В Украине это обследование проводят в высоко артериовенозного анастомоза, что также может специализированных клинических отделениях быть подтверждено при проведении коронароан- и в научных целях. Оно является методикой пер гиографии. вого порядка при диагностике ИБС.

Больные после реанимации при фибрилляции же лудочков или стойкой желудочковой тахикардии Прогноз больных У большинства пациентов, перенесших вне- стабильной стенокардией запную остановку сердца или аритмию с проведе- Течение ИБС весьма разнообразно: у одних нием реанимационных мероприятий, выявляют больных стенокардия протекает годами без су 664 ГЛАВА 3 ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА щественного ухудшения клинической картины, щих комплексного воздействия, включающего у других — быстро прогрессирует, приводя к ИМ, изменение стиля жизни, медикаментозное, ин CН и летальному исходу, у третьих — сразу начи- тервенционное и хирургическое лечение. В на нается с острого коронарного синдрома. В значи- стоящее время к пациентам с ИБС высокого ри тельной мере клиническая симптоматика и даль- ска относят больных с ежегодным риском смерти нейшая судьба больного определяется, с одной более 2%.

стороны, соотношением морфологических Результаты первых эпидемиологических ис и функциональных компонентов патогенеза за- следований свидетельствовали о высокой ва болевания, с другой — адекватностью подобран- риабельности ежегодной смертности пациентов ного медикаментозного, интервенционного или с ИБС — в пределах от 2,5 до 9%. Эти данные хирургического лечения. Выбор тактики лечения отчетливо указывали на взаимосвязь некоторых конкретного больного с коронарной недостаточ- изменений ЭКГ покоя, АГ, кардиомегалии и за ностью является важнейшей повседневной зада- стойной СН со смертностью лиц с ИБС. В много чей практикующего кардиолога. Учитывая, что численных исследованиях, учитывающих данные различные клинические синдромы хронической коронароангиографии, подчеркивается высокая ИБС, по сути, являются проявлением одного и степень корреляции между выраженностью ате того же патологического процесса, разделение росклеротического поражения коронарного русла стенокардии на различные формы оправдано и смертностью этих больных.

Pages:     | 1 |   ...   | 19 | 20 || 22 | 23 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.