WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 20 ] --

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА лечение не имело существенных преимуществ, (см. рис. 2.6), следует признать ограниченность более того, при амбулаторном лечении риск воз- такого косвенного сравнения. Единственно никновения сильного кровотечения достоверно надежным является непосредственное сравнение повышался. Применение эноксапарина как при в ходе проведения хорошо спланированного кли стационарном, так и при амбулаторном лечении нического исследования или нескольких иссле сопровождалось также повышением риска раз- дований. Сравнение различных терапевтических вития малых кровотечений. средств (например различные препараты низко Исследование FRAXIS включало три парал- молекулярных гепаринов) со стандартным пре лельные группы и было посвящено сравнению паратом (например нефракционированным гепа низкомолекулярного гепарина надропарина, рином) в различных исследованиях не позволяет вводимого в течение 6 или 14 дней, с нефракцио- сделать вывод об относительной эффективности нированным гепарином, который применяли в различных низкомолекулярных гепаринов, что качестве контроля. В исследование были вклю- обусловлено вариабельностью оцениваемых па чены 3468 больных с UA/NSTEMI. Комплексный раметров как в контрольной, так и эксперимен показатель, включавший смертность, частоту раз- тальной группе вследствие различий в протоколах вития ИМ или рефрактерной стенокардии, со- исследования, в сопутствующем лечении и т.д.

ставлял через 14 дней 18,1% в группе нефракцио- Подобные соображения применимы и к срав нированного гепарина, 17,8% — в группе боль- нению действия ингибиторов тромбоцитарных ных, которым вводили надропарин в течение 6 гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа.

дней, и 20,0% — в группе лиц, леченных надропа- В исследованиях FRISC, FRIC, ТIMI 11В, рином в течение 14 дней. Через 3 мес этот показа- а также в FRISC II оценивали возможные пре тель соответственно составлял 22,2;

22,3 и 26,2%;

имущества продолжительного введения низ р<0,03 при сравнении данных в группе 14-днев- комолекулярных гепаринов после выписки из ного применения надропарина и в группе введе- больницы. В первых 3 исследованиях не уда ния нефракционированного гепарина. У боль- лось продемонстрировать преимущества такого ных, леченных надропарином, во все периоды лечения после острой фазы заболевания. В ис исследования отмечали тенденцию к повышению следовании FRISC с 6-го по 35-й или 45-й день смертности и комплексного показателя, характе- вводили дальтепарин в более низких дозах;

в ризующего смертность и частоту развития ИМ. исследова нии FRIC больных после первона Таким образом, в 2 исследованиях с энокса- чального 6-дневного лечения повторно рандо парином продемонстрировано преимущество мизировали по группам для дополнительного этого препарата по сравнению с нефракциони- введения дальтепарина в течение 40 дней. В ис рованным гепарином, а в 2 исследованиях (од- следовании ТIMI 11В период амбулаторного ле но с дальтепарином, второе — с надропарином) чения составлял от 5 до 6 нед, а в исследовании продемонстрировано нейтральное действие или FRAXIS — 1 нед. Исследование FRISC II отлича выявлены неблагоприят ные тенденции. Такие лось по своему типу: дальтепарин вводили всем разнородные результаты можно объяснить целым больным минимум 5 дней. Затем больные были рядом причин — различиями в группах больных, рандомизированы по группам для введения пла типе исследования, дозировках гепарина, свой- цебо или дальтепарина 2 раза в сутки в течение ствах различных низкомолекулярных гепаринов 90 дней. При анализе результатов исследований (разную молекулярную массу и соотношение ан- выявлено значительное снижение в группе даль тифактора Ха и антифактора IIа), а также другими тепарина комплексного показателя, включавшего неидентифицированными влияниями. При ме- смертность и частоту развития ИМ, через 30 дней таанализе результатов 2 исследований с эноксапа- (3,1% по сравнению с 5,9%;

р=0,002), но не через рином с участием 7081 больного выявлено стати- 3 мес (6,7% по сравнению с 8,0%;

р=0,17). По стически достоверное снижение (приблизительно казатель, характеризующий смертность, частоту на 20%) смертности, частоты развития ИМ или развития ИМ или частоту реваскуляризации в потребности в срочной реваскуляризации на 2;

8;

течение всего периода лечения, снизился через 14 и 43-й день и смертности или частоты развития 3 мес (29,1% по сравнению с 33,4%;

р=0,031).

ИМ на 8;

14 и 43-й день. На 8;

14 и 43-й день отме- Преимущества продолжительного применения чали также тенденцию к снижению смертности. дальтепарина проявлялись лишь у тех больных, Несмотря на привлекательность сравне- которые отвечали на лечение и у которых в на ния относительных эффектов лечения с помо- чале исследования был повышен уровень тро щью различных низкомолекулярных гепаринов понина Т. Эти результаты могут быть одним из ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА показаний для длительного применения низко- низкую смертность в группе фондапаринукса — молекулярных гепаринов у некоторых больных, 2,9% против 3,5%;

р<0,02;

такая же тенденция на которые поддаются лечению или у которых от- блюдалась через 6 мес после острого коронарного ложено проведение ангиографии. синдрома — смертность в группе фондапаринукса Итак, вообще можно сделать вывод о том, что составляла 5,8% против 6,5% в группе эноксапа «острое» применение низкомолекулярных гепа- рина;

р<0,05. Комбинированная конечная точка, ринов по крайней мере не менее эффективно, которая включала смерть, ИМ или инсульт через чем нефракционированного гепарина (уровень 6 мес, также была меньше при применении фон доказательности А). Впрочем, эноксапарин имел дапаринукса — 11,3% против 12,5%;

р<0,007.

преимущества сравнительно с нефракциониро ванным гепарином в 2 исследованиях по прямым ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА сравнениям препаратов (по комбинированной В исследовании GUSTO IIb (Global Utilization конечной точке — сумме случаев смерти, ИМ и of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator возвратной стенокардии). for Occluded Coronary Arteries) оценивали эффек Низкомолекулярные гепарины имеют важ- тивность прямого ингибитора тромбина гируди ные практические преимущества, которые со- на и гепарина у пациентов с острым коронарным стоят в простоте применения, более стойком синдромом, которые не получали тромболитиче антитромбиновом эффекте, отсутствии потреб- ских средств. Благоприятные последствия тера ности в мониторировании, а также в профиле пии гирудином наблюдали в ранние сроки (через безопасности применения, подобном нефракци- 24 ч и 7 дней), но на 30-й день отличие между онированному гепарину. Результаты наблюде- клиническими группами не было статистически ний позволяют предположить сходство профиля достоверным.

безопасности низкомолекулярных гепаринов и В исследовании OASIS-2 оценивали эффек нефракционированного гепарина при примене- тивность применения гирудина в более высокой нии вместе с ингибиторами гликопротеина IIb/ дозе на протяжении 72 ч по сравнению с нефрак IIIa (исследование NICE, 2000). Умеренное по ционированным гепарином. Первичной конеч объему исследование с участием 750 пациен- ной точкой была смерть от сердечно-сосудистых тов свидетельствует о лучшей эффективности и причин или ИМ через 7 дней, которая произошла безопасности эноксапарина по сравнению с не- у 4,2% пациентов в группе нефракционированно фракционированным гепарином у пациентов, го гепарина и у 3,6% в группе гирудина;

р=0,077.

которые также получали эптифибатид. Впрочем, Эффект лечения достигался на протяжении пер доказательства в пользу продолжительного ам- вых 72 ч (относительный риск 0,76;

ДИ 0,59–0,99).

булаторного применения низкомолекулярных Количество кровотечений, которые требовали гепаринов менее убедительны. трансфузии жидкости, увеличилось (1,2% против 0,7%), но количество опасных для жизни кровоте ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРА Ха чений или инсультов не увеличилось.

В последние несколько лет проводили ис- Данные комбинированного анализа результа следование селективного блокатора фактора Ха, тов исследований OASIS-1, OASIS-2 и GUSTO IIb синтетического пентасахарида фондапаринукса. указывают на то, что риск сердечно-сосудистой В исследовании OASIS-5 (Organization to Assess смерти или ИМ снизился на 22% через 72 ч, на Strategies for Ischaemic Syndromes) сравнивали эф- 17% — через 7 дней и на 10% — через 35 дней по фективность применения 2,5 мг фондапаринукса сле начала лечения (уровень доказательности В).

подкожно 1 раз в сутки с эноксапарином — 1 мг/кг Результаты статистически достоверны через 72 ч 2 раза в сутки на протяжении 8 дней (в среднем — и 7 дней и характеризуются пограничной досто 5,2 дня). Первичные конечные точки — смерть, верностью через 35 дней;

р=0,057. Гирудин при ИМ или стойкая ишемия на 9-й день зафикси- знали как средство для лечения пациентов с ге рованы одинаково часто — в 5,7% в группе энок- парининдуцированной тромбоцитопенией, но сапарина и 5,8% — фондапаринукса, но частота ни один из гирудинов до этого времени не полу «больших» кровотечений в группе фондапаринук- чил официального разрешения для лечения при са была почти вдвое меньше — 2,2% против 4,1% острых коронарных синдромах.

в группе эноксапарина;

р<0,001. Таким образом, Эффективность еще одного прямого инги комбинированная конечная точка наблюдалась битора тромбина — бивалирудина в сравнении достоверно чаще в группе эноксапарина — 9,0% с нефракционированным гепарином изучали против 7,3%;

р<0,001. На 30-й день отмечали более у больных, которым проводили перкутанное ко 608 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ронарное вмешательство. Исследователи выяви- оказаться введение антагонистов гепарина, что ли достоверно меньшую частоту значительных обусловливает повышение риска рикошетного кардиальных осложнений (смерть, ИМ, повтор- тромботического феномена. Антикоагулянтные ные реваскуляризации) в группе бивалирудина и геморагические эффекты нефракционирован (6,2% против 7,9%;

р<0,039) и частоту кровоте- ного гепарина корригируются протамина суль чений (3,5 и 9,3% соответственно;

р<0,001) на фатом в эквимолярной концентрации. Прота 7-й день исследования. Таким образом, бивали- мин нейтрализует активность антифактора IIа, рудин рассматривается как альтернативная ур- но лишь частично нейтрализует антифактор Ха гентная антикоагулянтная терапия при проведе- низкомолекулярного гепарина.

нии перкутанного коронарного вмешательства. Таким образом, рекомендации по применению В исследовании ACUITY (Acute Catheterization антикоагулянтов следующие:

and Urgent Intervention Triage Strategy) сравни- • Антикоагулянты рекомендуются всем па вали эффективность 3 медикаментозных стра- циентам с острым коронарным синдромом в до тегий у больных с острым коронарным синдро- полнение к антитромбоцитарной терапии (IA).

мом среднего и высокого риска, у большинства • Антикоагулянты выбирают в соответствии из которых проведено перкутанное коронарное с определенным риском развития кровотечения и вмешательство (56,3%) и шунтирование (11,1%). ишемических событий (IB). Показаны такие ан На 30-й день сравнивали частоту значительных тикоагулянты, как нефракционированный гепа коронарных событий (смерти от любой при- рин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, чины, ИМ или внеплановой реваскуляризации бивалирудин. Выбор зависит от выбранной стра вследствие повторной ишемии) и частоту кро- тегии — ургентной инвазивной, ранней инвазивной вотечений на фоне применения нефракциони- или консервативной (IB).

рованного гепарина или низкомолекулярных • В случае ургентной инвазивной стратегии не гепаринов в сочетании с ингибиторами гли- фракционированный гепарин (IC) или эноксапарин копротеиновых рецепторов IIb/IIIa (1-я груп- (IIaB), или бивалирудин (IB) следует назначить не па — 4603 больных);

бивалирудин в сочетании медленно.

с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов • При отсутствии ургентной ситуации и на IIb/IIIa (2-я группа — 4604 больных);

только би- личии времени для выбора стратегии лечения реко валирудин (4612 больных). Не выявлено разницы мендуется назначение фондапаринукса как имею в частоте кардиальных осложнений во всех трех щего лучший профиль эффективность/безопас группах, но частота кровотечений была меньше у ность (IA). Эноксапарин демонстрирует менее больных, получавших бивалирудин, в сравнении предпочтительное соотношение безопасность/ с 1-й группой (3,0% против 5,7%;

р<0,001). эффективность (IIaB).

• При инвазивных вмешательствах введение АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К нефракционированного гепарина (IC), эноксапари Несмотря на то что в небольших исследованиях на (IIaB) или бивалирудина (IB) необходимо про сочетание антагонистов витамина К с ацетилсали- должать во время проведения процедуры.

циловой кислотой давало выигрыш в частоте кар- • Введение антикоагулянтов должно быть диальных конечных точек, повышенная частота остановлено в течение 24 ч после инвазивной про кровотечений перекрывала этот положительный цедуры (IIaC). При консервативной стратегии эффект, а учитывая довольно удачную комбина- введение фондапарина, эноксапарина или другого цию (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел), низкомолекулярного гепарина может продолжать антагонисты витамина К в стандартных ситуациях ся до выписки из госпиталя (IB).

не используются и могут рассматриваться в каче стве терапии при фибрилляции предсердий. АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ СРЕДСТВА В понимании стратегии антитромбоцитарной КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ терапии важно знать, что в сутки вырабатывается АНТИТРОМБИНОВОЙ ТЕРАПИИ, приблизительно 1011 тромбоцитов в физиологи СВЯЗАННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ческих условиях, при необходимости интенсив При незначительных кровотечениях обычно ность выработки может увеличиться в 10 раз.

достаточно прекратить введение антитромби- Продолжительность жизни тромбоцитов со новых средств. При выраженных кровотечени- ставляет приблизительно 10 дней. Таким обра ях, в частности рвоте кровью, мелене или вну- зом, тромбоциты — безъядерные клетки крови, тричерепных геморагиях, необходимым может которые обеспечивают оборотный источник хе ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА мокинов, цитокинов и факторов роста, которые фических гликопротеидных комплексов (рецеп брикетируются и упакованы в гранулах. Кроме торов) в мембране тромбоцита, моментально того, активированные тромбоциты могут синте- связывающихся со своими лигандами в экстра зировать простаноиды (прежде всего тромбоксан целлюлярном матриксе. При этом для процесса A2) из арахидоновой кислоты фосфолипидов с взаимодействия между лигандом и рецептором помощью быстро скоординированной активации мембраны тромбоцита необходимо присутствие фосфолипазы, ЦОГ-1 и тромбоксансинтетазы-3. фактора Виллебранда, который также синтези Недавно сформированные тромбоциты также руется клетками эндотелия сосудов.

стимулируют образование изоформ ЦОГ (ЦОГ-2) Таким образом, в результате адгезии на по и простагландин E-синтазы, это явление заметно верхности разрыва эндотелия формируется мо ассоциировано с ускоренной регенерацией тром- нослой тромбоцитов. Связывание рецепторов боцитов, и хотя активированные тромбоциты не мембраны тромбоцита со своими лигандами могут синтезировать белки de novo, они могут в субэндотелии является пусковым фактором для транслировать конститутивную мРНК (матрич- следующей стадии тромбообразования — стадии ную РНК) в белки. Таким образом, тромбоциты агрегации тромбоцитов. При этом тромбоциты могут участвовать в воспалении и сосудистом по- изменяют свою форму, становясь из дискоидных вреждении, антитромбоцитарные эффекты мо- сферическими, на поверхности их мембраны гут влиять на белки (производные тромбоцитов), появляются псевдоподии. Одновременно про сигнальные для инициации воспалительного и/ исходит высвобождение содержимого плотных или пролиферативного ответа. гранул тромбоцитов, секретируются индукторы агрегации тромбоцитов — АДФ и серотонин, ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБА В РЕЗУЛЬТАТЕ фактор 4 тромбоцитов, тромбоцитарный фактор РАЗРЫВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ роста и др. Также происходит повышение актив БЛЯШКИ ности фосфолипаз А2 и С, которые, расщепляя В процессе разрыва атеросклеротической мембранные фосфолипиды, приводят к высво бляшки происходит обнажение прокоагулянт- бождению арахидоновой кислоты. Далее арахи ных субстанций субэндотелиального простран- доновая кислота под влиянием ЦОГ и тромбок ства сосуда, а также липидного ядра бляшки, сансинтетазы превращается через промежуточ в норме изолированных от протекающей крови ную стадию эндопероксидов в тромбоксан А2.

клетками эндотелия. Тромбоксан А2, являясь мощным индуктором Такими субстанциями являются компоненты агрегации тромбоцитов, также вызывает выра соединительнотканного матрикса сосуда — глав- женную вазо- и бронхоконстрикцию.

ным образом коллаген, а также фибронектин, В результате высвобождения в кровоток мно ламинин, витронектин и др. Высокая тромбо- гочисленных проагрегантов (АДФ, серотонин, генность липидного ядра бляшки объясняется тромбоксан А2, адреналин, тромбин и др.) про накоплением в ней в больших количествах ткане- исходит осуществление механизма положитель вого фактора (тканевого тромбопластина), осво- ной обратной связи, проявляющейся в усилении бождающегося при разрушении пенистых клеток первоначальной агрегации тромбоцитов с одно и макрофагов, также тканевой фактор содержится временным вовлечением в процесс агрегации со и в эндотелиальных клетках, но в норме им более седних неактивированных клеток.

присущи антитромботические функции. Одновременное действие нескольких ин Эндотелий, помимо барьерной функции, ак- дукторов агрегации (в противном случае в кро тивно препятствует адгезии и агрегации тромбо- веносном русле постоянно образовывались бы цитов за счет синтеза простациклина (проста- тромбоцитарные тромбы) является стимулом гландина I2), эндотелиального релаксирующего к началу общего финального этапа агрегацион фактора, а также активаторов плазминогена тка- ного процесса: на мембранах псевдоподий про невого и урокиназного типов, кроме того, на по- исходят конформационные изменения IIb/IIIа верхности эндотелиальных клеток выявлен гли- рецепторов, сопровождающиеся многократным копротеид тромбомодулин, обладающий способ- увеличением их аффинности к своим лигандам, ностью к связыванию и инактивации тромбина. прежде всего к фибриногену и фактору Вилле На начальном этапе коагуляционного каскада бранда. Молекулы фибриногена и фактора Вил происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов лебранда, являясь мультивалентными, способны к месту повреждения эндотелия. Процесс адге- взаимодействовать одновременно с большим зии осуществляется благодаря наличию специ- количеством тромбоцитов, что приводит к об 610 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА разованию многочисленных межклеточных «мо- после перенесенного эпизода острой коронар стиков». ной недостаточности. В ходе исследований, на Таким образом, заключительной стадией ряду с повышением концентрации фибринопеп процесса активации тромбоцитов является по- тида А и фрагмента протромбина 1+2 в острый строение тромбоцитарного агрегата, представля- период, выявлено сохранение высоких значений ющего собой множество активированных тром- фрагмента протромбина 1+2 через 6 мес после боцитов, соединенных между собой с помощью перенесенного эпизода нестабильной стенокар молекул фибриногена и фиксированных к месту дии или нетрансмурального ИМ, что указывает повреждения эндотелия посредством фактора на персистирующую тромбинемию даже у кате Виллебранда. гории относительно «стабилизированных» боль Однако активации тромбоцитов и формиро- ных. Учитывая, что тромбин на сегодня явля вания тромбоцитарного тромба недостаточно ется самым сильным из известных индукторов для развития симптомокомплекса острой коро- агрегации тромбоцитов, можно предположить, нарной недостаточности (острого коронарного что именно сохраняющаяся (предшествующая) синдрома), более того, большинство разрывов тромбинемия создает благоприятную почву для бляшек протекает бессимптомно и выявляется развития коронарного тромбоза при возникно на аутопсийном материале у погибших от некар- вении разрыва атеросклеротической бляшки.

диальных причин больных. Помимо непосред- Эта гипотеза проверена в ходе многоцентрового ственного разрыва бляшки для развития того или клинического исследования GUSTO IIb с ис иного варианта острого коронарного синдрома пользованием прямого ингибитора тромбина — необходимо одновременное стечение многих рекомбинантного гирудина. Однако после под предрасполагающих факторов: замедление тока ведения итогов лечения более 8 тыс. больных крови по сосуду, соотношение между активно- с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q стью систем свертывания крови и фибриноли- не получено статистических различий в конеч за, состояния тромбоцитов. Большое значение ных точках (смерть, ИМ с зубцом Q, проведение в развитии тромбоза имеет освобождение в мо- коронарной ангиопластики) между исследуемой мент разрыва бляшки тканевого фактора, сосре- и контрольной (ацетилсалициловая кислота + доточенного главным образом в липидном ядре и нефракционированный гепарин) группами боль эндотелиоцитах покрышки бляшки и являюще- ных. Возможно, объяснением этому является гося в комплексе с активной формой фактора VII низкая доза применяемого гирудина (в исследо активатором внешнего пути коагуляции. Кон- вании GUSTO IIa продемонстрирован реальный центрация фактора VII во время разрыва бляш- геморрагический эффект полной дозы гирудина) ки оказывает во многом определяющее влияние и соответствующее незначительное его влияние на дальнейшее развитие коронарного тромбоза и на характеристики образования тромбина.

формирование симптомокомплекса острого ко- По крайней мере 4 различных белка тромбо ронарного синдрома. цитов среди известных представляют возможную Таким образом, помимо активации тромбо- цепь обратимой ингибиции с переменными эф цитарного звена гемостаза, для возникновения фектами антитромбоцитарных агентов, то есть клинических проявлений острого коронарного ЦОГ-1, гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa, синдрома необходимо исходное состояние гипер- простагландин H2/тромбоксан А2-рецепторы и коагуляции к моменту разрыва бляшки. В этом АДФ-рецепторы P2Y12. Неполное, обратимое отношении особенно показательны данные ис- ингибирование тромбоцитарной ЦОГ-1 тради следований концентрации в сыворотке крови ционными НПВП (NSAIDs) демонстрирует кли фибринопептида А и фрагмента протромбина нический эффект, неподтвержденный в рандо 1+2 (F1+2) — маркеров превращения фибриноге- мизированных клинических исследованиях.

на в фибрин под действием тромбина и протром- Различные неселективные НПВП могут замед бина в тромбин соответственно. У больных с раз- лять тромбоксан А2-зависимую функцию тром личными клиническими проявлениями острого боцита путем конкурентного, обратимого инги коронарного синдрома содержание в крови фи- бирования ЦОГ-1. При применении в обычной бринопептида А и фрагмента протромбина 1+2 противовоспалительной дозе эти лекарственные значительно повышено, более того, на сегодня средства замедляют активность тромбоцитарной продемонстрировано значение показателей фи- ЦОГ-1 от 70 до 90%. Такое ингибирование может бринопептида А и фрагмента протромбина 1+2 быть недостаточным, чтобы блокировать скопле в плане оценки отдаленного прогноза больных ние тромбоцитов in vivo. Некоторые ингибиторы ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ЦОГ-1, которые были исследованы на анти- АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА тромботическую эффективность в относительно Ацетилсалициловая кислота угнетает ЦОГ- и блокирует формирование тромбоксана А2.

небольших рандомизированных клинических исследованиях, — сульфинпиразон, флурбипро- Таким образом блокируется агрегация тромбо цитов, индуцированная через этот путь. В 3 ран фен, индобуфен и трифлусал — не одобрены как домизированных исследованиях ацетилсали антитромбоцитарные средства в США, хотя до циловая кислота снижала риск смерти или ИМ ступны в нескольких европейских странах.

у пациентов с нестабильной стенокардией. Дан Тромбоксан А2/простагландин H2-рецепторы ные метаанализа свидетельствовали о том, что сцеплены с рецепторами G-протеина, которые ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг не в результате стимуляции приводят к активации менее эффективна, чем в более высоких дозах.

фосфолипазы С и повышению внутриклеточной При остром ИМ антитромбоцитарная терапия концентрации ионов Ca2+.

(почти исключительно ацетилсалициловой кис Были синтезированы мощные (Kd (констан лотой) способна уменьшать количество сосуди та диссоциации лиганд-рецепторного комплек стых событий (рис. 2.7). Кроме кратковременного са) по меньшей мере наномолярный диапазон) эффекта, ацетилсалициловая кислота обеспечи и с длительным действием (период полураспа вает также улучшение прогноза при продолжении да >20 ч) антагонисты рецепторов тромбоксана лечения. Побочные эффекты со стороны ЖКТ А2/простагландина H2, включая GR 32191 (вапи при применении ацетилсалициловой кислоты в прост), BMS-180291 (ифетробан), и BM 13. таких низких дозах отмечают относительно неча (сулотробан). Несмотря на антитромботические сто, а с появлением кишечно-растворимых форм эффекты, демонстрируемые на животных, и ин ацетилсалициловой кислоты эти осложнения поч тересные кардиопротекторные влияния, демон ти исчезли. Существуют некоторые противопока стрируемые на собаках и хорьках, эти препараты зания, к которым относят активную пептическую дали неутешительные результаты в фазе II/III язву, локальное кровотечение или геморрагиче клинических испытаний.

ский диатез. Проявления аллергии наблюдаются Антагонист рецепторов тромбоксана А2/про редко. Учитывая это, ацетилсалициловую кислоту стагландина H2 С-18886 недавно завершил вто рекомендуют назначать всем пациентам с подо рую фазу клинических испытаний с обнадежи зрением на острый коронарный синдром при от вающим результатом.

сутствии противопоказаний (уровень доказатель Новый класс прямых P2Y12-антагонистов (на ности А) и в дальнейшем для длительного лечения пример AR-C69931MX (кангрелор)) в настоящее (уровень доказательности А).

время изучается, предварительные результаты говорят о более эффективной блокаде этих ре АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АДФ:

цепторов, чем клопидогрелом.

ТИЕНОПИРИДИНЫ Тиклопидин и его дериват клопидогрел — Классификация антитромбоцитарных ингибиторы АДФ, обеспечивающие агрегацию препаратов тромбоцитов. Эффективность тиклопидина из • Ингибиторы адгезии: антитела к гликопро учали лишь в 1 исследовании. Относительно часто теину Ib, антитела к фактору Виллебранда на фоне применения этого препарата наблюдают • Ингибиторы агрегации:

желудочно-кишечные расстройства и аллергиче 1. Ингибиторы гликопротеиновых рецепто ские реакции. Кроме того, могут возникать ней ров IIb/IIIa.

тропения или тромбоцитопения. Препаратом, ко 2. Ингибиторы АДФ-рецепторов.

торый заменил тиклопидин, стал клопидогрел.

3. Ингибиторы тромбина (гирудин).

Эффективность клопидогрела исследовали на 4. Ингибиторы ЦОГ (ацетилсалициловая кис фоне приема ацетилсалициловой кислоты в дозе лота).

75–325 мг у пациентов с острым коронарным 5. Ингибиторы тромбоксансинтетазы (пир синдромом в большом клиническом исследова магрел).

нии CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent 6. Ингибиторы тромбоксансинтетазы и рецеп- Recurrent ischaemic Events) с участием 12 562 паци торов к тромбоксану (ридогрел).

ентов. Включали больных, госпитализированных 7. Активаторы аденилатциклазы (простаци- на протяжении 24 ч после возникновения симпто клин, алпростадил). мов с изменениями ЭКГ или повышением уровня 8. Ингибиторы ФДЭ (пентоксифиллин). миокардиальных ферментов. Рандомизированно 612 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Рис. 2.7. Влияние ацетилсалициловой кислоты (АСК) на сосудистые события (острый коронарный синдром) назначали нагрузочную дозу 300 мг клопидогрела чества эпизодов массивных кровотечений (1,3% и дальнейшую дозу препарата 75 мг 1 раз в сутки и против 1,1%). Но среди 912 пациентов, которые сравнивали с пациентами, принимавшими плаце- не прекратили применение исследуемого препа бо, на протяжении 9 мес. Количество первичных рата за 5 дней перед вмешательством, частота мас исходов (смерть от сердечно-сосудистых причин, сивных кровотечений была выше в группе клопи нефатальный ИМ или инсульт) достоверно умень- догрела (9,6% против 6,3%;

p=0,06).

шилась с 11,4 до 9,3% (снижение абсолютного ри- Четкое повышение риска развития кровоте ска на 2,1%;

относительный риск 0,80;

95% ДИ чения отмечали при повышении дозы ацетилса 0,72–0,90;

p<0,001). Частота случаев рефрактер- лициловой кислоты (со 100 до 100–300 и >300 мг ной ишемии во время первой госпитализации су- у пациентов групп плацебо (соответственно 2,0;

щественным образом (p=0,007) снизилась с 2,0 до 2,2 и 4,0% массивных кровотечений) и клопидо 1,4% (снижение абсолютного риска на 0,6%, отно- грела (2,5;

3,5 и 4,9%). В исследованиях CURE и сительный риск 0,68;

95% ДИ 0,52–0,90), но суще- APT (Anti Platelet Trialist’s Collaboration) не на ственным образом не отличалась после выписки блюдали четких признаков улучшения исхода (7,6% в обеих группах). Массивные кровотечения при повышении дозы ацетилсалициловой кисло достоверно чаще отмечали в группе клопидогре- ты. Рекомендуют применять клопидогрел в соче ла — 3,7% против 2,7% (повышение абсолютного тании с поддерживающими дозами ацетилсали риска на 1%, относительный риск 1,38;

95% ДИ циловой кислоты (100 мг).

1,13–1,67;

p=0,001). Количество пациентов, ко- В субанализе PCI-CURE (Percutaneous Coro торым было необходимо переливание двух или nary Intervention-Clopidogrel in Unstable Angina to больше единиц, было больше в группе клопидо- Prevent Recurrent Events) выявлено, что у паци грела сравнительно с плацебо (2,8% против 2,2%;

ентов, которым выполняли ангиопластику, при p=0,02). Массивные кровотечения выявляли при- менение клопидогрела более чем за 6 ч до вме близительно так же часто во время раннего лече- шательства сопровождалось снижением риска к ния (<30 дней), как и позднего (>30 дней после 28-му дню на 38%. При этом общая частота раз рандомизации) (2,0 и 1,7% соответственно). Ма- вития кровотечений была такой же, а желудочно лые кровотечения развивались достоверно чаще в кишечных кровотечений — ниже (на 9,3%), чем группе клопидогрела, чем плацебо (5,1% против после применения ацетилсалициловой кислоты.

2,4%;

p<0,001). Несколько меньшее количество В исследовании CAPRIЕ (Clopidogrel versus.

пациентов в группе клопидогрела нуждалось в ко- Aspirin in Patients at Risk. of Ischemic Events) срав ронарной реваскуляризации (36% против 36,9%). нивали эффективность клопидогрела и ацетилса Несмотря на это, важно обратить внимание на лициловой кислоты в отношении предупреждения 1822 пациента в группе клопидогрела, у которых ишемического инсульта, ИМ или «сосудистой» осуществили хирургическое шунтирование коро- смерти у 19 185 больных с признаками атероскле нарных артерий. После проведенного вмешатель- ротического заболевания сосудов (перенесшие ства не отмечали достоверного увеличения коли- ишемический инсульт, ИМ или с заболеванием ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА периферических артерий). Средняя длительность в исследовании DISPERSE 2 (Dose confIrmation наблюдения — 1,91 года. Это исследование так- Study assessing anti-Platelet Effects of AZD6140 vs.

же показало преимущество клопидогрела перед clopidogRel in non–ST-segment Elevation myocardi ацетилсалициловой кислотой. Еще одно иссле- al infarction), результаты которого обнародованы дование — CREDO (Clopidogrel for the Reduction на сессии АСС в 2006 г. Отмечены хорошая пере of Events During Observation ), в котором уже целе- носимость и дозозависимый эффект препарата по направленно изучали эффективность указанных отношению к интенсивности агрегации тромбо препаратов после проведения внутрисосудистых цитов, превышавший таковой у клопидогрела.

вмешательств, продемонстрировало снижение ри- В настоящее время проводится большое исследо ска развития комбинированной конечной точки вание AZD6140, PLATO (A Study of Platelet Inhi на 27% по сравнению с ацетилсалициловой кис- bition and Patient Outcomes), в которое включено лотой. В исследовании CLASSICS (CLopidogrel 16 000 больных в 1000 клиниках 40 стран.

ASpirin Stent International Cooperative Study) из- Таким образом, рекомендации по применению учали сравнительную безопасность и эффектив- пероральных антиагрегантов следующие:

ность комбинаций: ацетилсалициловая кислота + • Ацетилсалициловая кислота рекомендуется клопидогрел и ацетилсалициловая кислота + ти- всем пациентам с острым коронарным синдромом клопидин. Первая комбинация оказалась практи- без элевации ST, без противопоказаний, в нагрузоч чески вдвое безопаснее в плане частоты развития ной дозе 160–325 мг (IA) с последующим примене кровотечений. нием 75 или 100 мг длительное время (IA).

И последнее по времени крупное иссле- • Всем пациентам назначают клопидогрел дование — CHARISMA (Clopidogrel for High в нагрузочной дозе 300 мг, в дальнейшем 75 мг/сут Athero thrombotic Risk and Ischemic Stabilization, (IA). Клопидогрел принимают 12 мес при отсут Management and Avoidance), результаты кото- ствии угрозы кровотечения (IA).

рого опубликованы в 2006 г. В течение мини- • Клопидогрел также назначают всем паци мум 1 года наблюдали 15 603 пациентов, и вновь ентам с протипоказаниями к ацетилсалициловой было подтверждено преимущество клопидогрела кислоте (IB).

перед ацетилсалициловой кислотой у больных • Пациентам перед инвазивной процедурой клопи с документированными проявлениями ИБС, но догрел назначают в дозе 600 мг (нагрузочная) (IIaB).

не у пациентов, у которых отмечали только фак- • У пациентов, принимающих клопидогрел, торы риска развития ИБС. при возможном хирургическом вмешательстве В последние годы ведутся поиски новых анти- (АКШ) операцию следует отложить на 5 сут с от агрегантов, имеющих тот же механизм блокады меной препарата (IIaC).

АДФ-рецепторов тромбоцитов. Так, в исследо- • НПВП (селективные ингибиторы ЦОГ-2) не вании (JUMBO)-TIMI 26 (The Joint Utilization of рекомендуется назначать в комбинации с ацетил Medications to Block Platelets Optimally) изучали салициловой кислотой или клопидогрелом (IIIС).

эффекты прасугрела — как частоту кровотечений, • Клопидогрел можно применять в комбинации так и кардиальных событий у больных, подверг- со всеми статинами (IВ).

шихся ургентному перкутанному коронарному • Временное или полное прекращение примене вмешательству, по сравнению с клопидогрелом. ния ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела или В этом ограниченном исследовании (904 пациен- обоих препаратов необходимо тщательно оцени та) не отмечено достоверных отличий ни в частоте вать с учетом высокого риска повторения коронар кровотечений (1,7 и 1,2% соответственно), ни во ных событий, особенно после установки определен влиянии на конечные точки. В недавно закончен- ного типа стентов.

ном исследовании этого препарата у 13 608 боль ных с острым коронарным синдромом TRITON- БЛОКАТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ TIMI-38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic РЕЦЕПТОРОВ IIB/IIIA Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Активированные гликопротеиновые рецеп Prasugrel — Thrombolysis in Myocardial Infarction) торы IIb/IIIa связываются с фибриногеном, что прасугрел продемонстрировал лучший, чем у кло- ведет к формированию мостиков между активи пидогрела, эффект относительно кардиальных со- рованными тромбоцитами и образованию тром бытий, но он сопровождался достоверно большей боцитарных тромбов. Разработаны прямые инги частотой кровотечений, в том числе фатальных. биторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.

Эффективность еще одного антиагреганта — Их эффективность оценивали в клинических си AZD6140 сравнивали с эффектами клопидогрела туациях, при которых важное значение отводили 614 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА активации тромбоцитов, в частности во время angina), EPILOG (Evaluation of PTCA to Improve перкутанных коронарных вмешательств, при Long-term Outcome by c7E3 GP IIb/IIIa Receptor остром коронарном синдроме, а также недавно Blockade), EPISTENT (Evaluation of Platelet IIb/ у пациентов, получающих тромболитическую те- IIIa Inhibitor for Stenting), RESTORE (Random рапию по поводу острого ИМ. ized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Проведено чрезвычайно большое количе- REstenosis), IMPACT II (IMProving Asthma Con ство исследований с применением препаратов trol Trial), ESPRIT (European/Australasian Stroke этой группы, что обусловлено надеждой, кото- Prevention in Reversible Ischaemia Trial)). В общем, рую возлагали на них кардиологи и которая пока их результаты свидетельствуют об умеренном, но оправдалась лишь частично. достоверном снижении риска смерти или ИМ При острых коронарных синдромах изучали через 30 дней у пациентов с острым коронарным четыре препарата группы блокаторов рецепторов синдромом без стойкой элевации сегмента ST.

гликопротеина IIb/IIIa для внутривенного введе- Медикаментозная терапия блокаторами рецеп ния. торов гликопротеина IIb/IIIa в первые дни после Абциксимаб — моноклональное антитело. поступления больного, после чего осуществляет Неспецифический блокатор, который тесно ся перкутанное коронарное вмешательство или связывается с рецептором и характеризуется шунтирование коронарных артерий, достоверно медленным исчезновением эффекта угнетения снижает риск смерти или ИМ с 4,3 до 2,9%.

тромбоцитов после прекращения лечения. Учитывая результаты 3 рандомизированных Эптифибатид — циклический пептид, селек- исследований, возможность назначения бло тивно угнетающий рецепторы гликопротеина каторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa IIb/IIIa. Характеризуется коротким периодом в дополнение к ацетилсалициловой кислоте и ге полужизни, угнетение тромбоцитов исчезает че- парина в низкой дозе, которую корригировали рез 2–4 ч после прекращения терапии. в зависимости от массы тела, необходимо рассма Тирофибан — маленький непептидный анта- тривать у всех пациентов с острым коронарным гонист, напоминающий трипептидную последо- синдромом и повышенным уровнем тропонина Т вательность фибриногена. Блокада рецепторов или тропонина I, которым планируют раннюю быстрая (5 мин), селективная и быстро обрати- реваскуляризацию (уровень доказательности А).

мая (от 4 до 6 ч). Вместе с тем продолжительное пероральное Ламифибан — синтетический, непептидный применение этих препаратов у больных с острым селективный блокатор рецепторов с периодом коронарным синдромом или после коронарных полувыведения около 4 ч. вмешательств не сопровождалось улучшением Оценивают также эффективность блокато- прогноза. Метаанализ выявил даже умеренное, но ров рецепторов гликопротеина IIb/IIIa для пер- достоверное повышение смертности.

орального применения, в частности ортофибана, Таким образом, рекомендации относительно сибрафибана, ледрафибана и других препаратов. применения блокаторов гликопротеиновых рецепто Учитывая результаты ряда рандомизирован- ров IIb/IIIa сводятся к следующему:

ных исследований, лечение препаратами группы • У пациентов с умеренным или высоким риском, блокаторов рецепторов гликопротеина IIb/IIIa особенно с повышенным уровнем тропонина, депрес рекомендуют всем пациентам с острым коро- сией сегмента ST или сахарным диабетом эптифи нарным синдромом, у которых выполняют пер- батид или тирофибан можно рассматривать как кутанное коронарное вмешательство (уровень вспомогательную антиагрегантную пероральную доказательности А). Инфузия должна длиться на терапию (IIaA).

протяжении 12 ч (абциксимаб) или 24 ч (эптифи- • Обязательно оценить риск развития кровоте батид, тирофибан) после процедуры. чения при одновременном назначении антиагреган Осуществлены 7 рандомизированных иссле- тов и антикоагулянтов.

дований, в которых блокаторы рецепторов гли- • Пациенты, которые получали терапию эпти копротеина IIb/IIIa систематически применяли фибатидом или тирофибаном, перед проведением в дополнение к ацетилсалициловой кислоте и ангиографии должны продолжать это лечение в те «стандартному» нефракционированному гепари- чение и после процедуры перкутанного коронарного ну у пациентов с острым коронарным синдромом вмешательства.

(EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Isch- • Пациентам группы высокого риска, которым emic Complications), CAPTURE (Chimeric C7E3 не были назначены ингибиторы гликопротеиновых Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory рецепторов IIb/IIIa перед процедурой перкутанно ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА го коронарного вмешательства, рекомендуется на- 0,15 мг/кг/мин на протяжении 18 ч) сейчас прохо значение абциксимаба немедленно после процедуры. дит тестирование в клинических исследованиях.

Польза от применения эптифибатида или тирофи КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕРАПИИ бана в данном случае не доказана.

БЛОКАТОРАМИ РЕЦЕПТОРОВ • Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов ГЛИКОПРОТЕИНА IIB/IIIA, IIb/IIIa необходимо комбинировать с антикоагулян СВЯЗАННЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ тами (IА).

Риск развития кровотечений, связанных • Бивалирудин может быть использован как с применением антитромбоцитарных средств и, альтерантива комбинации: ингибиторы гликопро в частности, блокаторов рецепторов гликопро теиновых рецепторов IIb/IIIa + гепарин (IIаВ) теина IIb/IIIa, непосредственно зависит от дозы • Если поражение коронарной артерии установ одновременно применяемого гепарина, потому лено и перкутанное коронарное вмешательство пла при использовании этих препаратов рекомен нируется в течение 24 ч с использованием ингибито дуют особый режим дозирования гепарина. При ров гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, наиболее условии перкутанного коронарного вмешатель безопасно и эффективно применение абциксимаба ства нецелесообразно повышать дозу гепарина (IIаВ).

>70 МЕ/кг массы тела, а целевое активирован Дозы и режимы применения препаратов ное время свертывания составляет 200 с. При Пероральная антиагрегантная терапия возникновении локальных осложнений, таких • Ацетилсалициловую кислоту назначают в на как выраженная гематома или продолжительное чальной дозе 160–325 мг некишечно-расворимой кровотечение в месте пункции, может появиться формы, в дальнейшем — 75–100 мг/сут.

потребность в хирургическом вмешательстве.

• Клопидогрел 75 мг/сут после нагрузочной У незначительной части пациентов при парен дозы 300 мг (600 мг — если этого требует острота теральном применении блокаторов гликопро ситуации).

теиновых рецепторов IIb/IIIa может возникнуть Антикоагулянты тромбоцитопения. После прекращения введения • Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки.

препарата уровень тромбоцитов обычно нормали • Эноксапарин 1 мг/кг массы тела подкожно зуется. Для абциксимаба может быть актуальной каждые 12 ч.

проблема повторного назначения, поскольку это • Дальтепарин 120 МЕ/кг каждые 12 ч.

му препарату присуща иммуногенность. Впрочем, • Надропарин 86 МЕ/кг каждые 12 ч.

по данным реестров безопасность и эффектив • Нефракционированный гепарин внутривен ность абциксимаба оказались не хуже, чем при но болюсно 60–70 МЕ/кг (максимум — 5000 МЕ) первом применении препарата.

с последующей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (мак В недавних рекомендациях «The Task Force on симум — 1000 МЕ/ч), поддерживая АЧТВ в the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Athero 1,5–2,5 раза выше контрольного значения.

sclerotic Cardiovascular Disease of the European So • Бивалирудин внутривенно болюсно 0,1 мг/кг ciety of Cardiology» итоговая таблица применения с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч. Дополни антиагрегантов выглядит следующим образом тельное внутривенное введение болюсно 0,5 мг/кг (табл. 2.2).

и инфузией в повышенной дозе 1,75 мг/кг/ч перед проведением перкутанного коронарного вмеша ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ тельства.

Фибринолитическая терапия уменьшает размер Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa внутрикоронарного тромба и достоверно улучшает • Абциксимаб 0,25 мг/кг внутривенно болюсно выживаемость у пациентов с острыми коронарны с последующей инфузией 0,125 мг/кг/мин (макси ми синдромами, которые сопровождаются элева мум — 10 мг/мин) на протяжении 12–24 ч.

цией сегмента ST. Вместе с тем при нестабильной • Эптифибатид 180 мг/кг внутривенно болюс стенокардии стрептокиназа, анистреплаза, тенек но (второй болюс через 10 мин после перкутанно теплаза и урокиназа в нескольких исследованиях го коронарного вмешательства), в дальнейшем — неизменно ухудшали выживаемость.

инфузия 2,0 мг/кг/мин на протяжении 72–96 ч.

Риск смерти и ИМ в общем анализе данных • Тирофибан 0,4 мг/кг/мин внутривенно на нескольких исследований, в которые включи протяжении 30 мин с последующей инфузией ли 2859 пациентов, составлял 9,8% при терапии 0,10 мг/кг/мин на протяжении 48–96 ч. Режим с фибринолитиками и 6,9% — в контрольной груп более высокой дозой (болюс 25 мг/кг + инфузия пе. Подобные результаты получены также в ме 616 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Таблица 2. Рекомендции по применению антиагрегантов согласно «The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Atherosclerotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology» Уровень Рекомендация Примечание доказатель Заболевание ности ИБС Ацетилсалициловая кислота 1A Стабильная стенокар Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1C+ дия вой кислоте Острый коронарный Ацетилсалициловая кислота 1A синдром с перкутанным коронарным вмеша тельством Клопидогрел + ацетилсалицило- Более эффективен, чем монотера- 1A Без стойкой элевации вая кислота пия ацетилсалициловой кислотой сегмента ST Внутривенно ингибиторы глико- При внутрисосудистых вмешатель- 1A протеиновых рецепторов IIb/IIIa ствах Ацетилсалициловая кислота 1A Клопидогрел + ацетилсалицило- Более эффективен, чем монотера- 1A Без перкутанного коро вая кислота пия ацетилсалициловой кислотой нарного вмешательства Внутривенно ингибиторы глико- Тирофибан или эптифибатид 2A протеиновых рецепторовIIb/IIIa Острый ИМ Ацетилсалициловая кислота 1A С первичным перку- Внутривенно ингибиторы глико- Абциксимаб 1A танным коронарным протеиновых рецепторовIIb/IIIa вмешательством Ацетилсалициловая кислота 1A Предшествующий ИМ Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1A вой кислоте После коронарного шун- Ацетилсалициловая кислота 1A тирования Ацетилсалициловая кислота 1A Клопидогрел При стентировании 1A Перкутанное коронар Тиклопидин При стентировании 1A ное вмешательство Внутривенно ингибиторы глико- Возможно при стабильной стено- 2A протеиновых рецепторов IIb/IIIa кардии Ишемический инсульт Ацетилсалициловая кислота 1A Ацетилсалициловая кислота 1A Предшествующий ин Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1A сульт вой кислоте Ацетилсалициловая кислота 1C+ Заболевания перифери Клопидогрел Как альтернатива ацетилсалицило- 1A ческих сосудов вой кислоте Первичная профилактика в группах высокого риска Сахарный диабет Ацетилсалициловая кислота 2B АГ Ацетилсалициловая кислота 2A Фибрилляция пред- Ацетилсалициловая кислота При средней и высокой степени 1A сердий риска одновременно с варфарином Заболевания клапанов Ацетилсалициловая кислота Ревматические пороки клапанов 1B сердца сердца без применения варфарина Оперированные клапа- Ацетилсалициловая кислота В комбинации с варфарином у паци- 2B ны сердца ентов с искусственными клапанами ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА таанализе результатов лечения 3563 пациентов. Важным маркером риска является присутствие Итак, тромболитическую терапию не рекоменду- тромба в месте повреждения сосуда. Маркерами ют пациентам с острым коронарным синдромом высокого риска являются эксцентричность, не без стойкой элевации сегмента ST. четкие границы, изъязвленность, нерезкость изо бражения и дефекты наполнения. Сравнительно КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ с ангиоскопией коронарная ангиография харак Цель выполнения реваскуляризации (путем теризуется высокой специфичностью и низкой перкутанного коронарного вмешательства или чувствительностью к выявлению тромбов.

шунтирования коронарных артерий) — лечение Описание «причинного» повреждения являет при возвратной или продолжающейся ишемии ся чрезвычайно существенным фактором выбора миокарда, предотвращение развития ИМ или соответствующих вмешательств. Важные данные, смерти. Показание для реваскуляризации и вы- которые исключают возможность коронарного бор стратегии лечения определяются распро- вмешательства с имплантацией стента, — чрез страненностью и ангиографическими характе- мерная извитость сосуда, кальцификация и стеноз ристиками поражения коронарных артерий. в месте сгиба. Эти изменения часто выявляют у па циентов пожилого возраста.

КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ Коронарная ангиография — единственный ме- ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ тод исследования, позволяющий оценить наличие ВМЕШАТЕЛЬСТВО и степень выраженности поражения коронарных Безопасность и эффективность перкутанного артерий. Решение о выполнении хирургического коронарного вмешательства при острых коро вмешательства базируется на данных коронарной нарных синдромах существенным образом улуч ангиографии. Частота осуществления коронар- шились благодаря применению стентов и бло ной ангиографии отличается в разных странах. каторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.

Согласно данным EuroHeart Survey среди 5367 В EuroHeart Survey у 25% общей популяции вы пациентов с острым коронарным синдромом без полняли перкутанное коронарное вмешатель элевации сегмента ST коронарная ангиография ство, у 74% — имплантацию стента, у 27% — на была выполнена в 52%. значали блокаторы гликопротеиновых рецепто Показания и сроки выполнения коронарной ров IIb/IIIa.

ангиографии обсуждаются дальше в разделе, по- Имплантация стента при нестабильных фор священном стратегиям ведения больных с остры- мах ИБС — относительно безопасная процеду ми коронарными синдромами. Выполнение ко- ра, позволяющая механически стабилизировать ронарной ангиографии не имеет особых предо- разорванную бляшку в месте повреждения. Такое стережений. Лишь в случаях гемодинамической преимущество стентирования особенно весомо нестабильности (отек легких, артериальная ги- при повреждениях с высоким риском, но при над потензия, тяжелая жизненно опасная аритмия) лежащем медикаментозном сопровождении.

иногда желательно осуществить вмешательство с По данным исследования BENESTENT II применением внутриаортальной баллонной пом- (BElgium, NEtherlands STENT II trial, 1998) им пы, ограничить количество коронарных инъек- плантация стента — безопасная процедура и ассо ций и не выполнять вентрикулографию, которая циируется с меньшим риском рестеноза на протя может обусловить дестабилизацию неустойчивого жении 6 мес, чем баллонная дилатация.

состояния гемодинамики. В этих случаях функ- Фрагмент исследования EPISTENT пока цию ЛЖ можно оценить эхоКГ-методом. зал, что сочетание имплантации стента и введе Результаты исследований TIMI IIIB и FRISC 2 ния абциксимаба ассоциировалось с достоверно свидетельствуют о том, что у 30–38% пациентов меньшей частотой значительных осложнений, с нестабильными коронарными синдромами чем при стентировании на фоне введения плаце диагностируют поражение одной, а у 44–59% — бо. Эффективность комбинации стентирования нескольких коронарных артерий. Частота не- и введения абциксимаба была выше, чем баллон значительного поражения коронарных артерий ной ангиопластики и абциксимаба. Эти данные составляет от 14 до 19%. Стеноз ствола левой ко- отмечали также в подгруппе пациентов с неста ронарной артерии диагностируют в 4–8% случа- бильными формами ИБС.

ев. Оценка изменений ЭКГ при поступлении по- Необходимо помнить, что исход коронарной могает установить поражение, которое, вероят- реваскуляризации в значительной мере определя но, приводит к острому коронарному синдрому. ет активность системного воспаления. Установ 618 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА лено, что воспаление и рекрутирование нейтро- • Повышение уровня тропонина I, тропонина Т фильных гранулоцитов в поврежденную сосуди- или МВ-фракции КФК.

стую стенку после имплантации стента являются • Гемодинамическая нестабильность.

важнейшими факторами развития рестеноза, • Угрожающие аритмии (желудочковая тахи частота которого в настоящее время достигает кардия, фибрилляция желудочков).

25–30%. Основной причиной усиленного об- • Ранняя постинфарктная стенокардия.

разования неоинтимы в этих условиях являет- • Сахарный диабет.

ся возрастание экспрессии адгезивных молекул • В остальных случаях проводят оптимальную (CD11b/CD18) лейкоцитами, ответственными за медикаментозную терапию с отсроченной ангио их прочную адгезию к тромбоцитам и фибрино- графией после стабилизации состояния.

гена на стенке поврежденного сосуда. Эти же рекомендации звучали на 13-й конфе Поверхностное повреждение сосудистой стен- ренции American Academy of Emergency Medicine ки сочетается с ранней и транзиторной инфиль- (AAEM) в марте 2007 г., где также подчеркива трацией нейтрофильных гранулоцитов, тогда как лось, что перкутанное коронарное вмешатель вызванное стентированием глубокое поврежде- ство имеет преимущество перед оптимальной ние приводит к рекрутированию моноцитов/ма- медикаментозной терапией лишь у больных с крофагов длительностью от дней до недель. На повышенным риском.

материалах аутопсий показано, что через 1 мес Таким образом, рекомендации Европейского после имплантации стента в коронарные артерии общества кардиологов 2007 г. относительно инва источником 30% неоинтимальных клеток являют- зивной тактики у больных с острым коронарным ся гладкомышечные клетки, 70% — моноциты. В синдромом без элевации ST выглядят так:

исследовании, проведенном с участием 62 паци- • Ургентная коронаровентрикулография ре ентов с имплантацией стента, установлена экс- комендуется пациентам с рефрактерной или воз прессия CD11b на поверхности нейтрофильных вратной стенокардией в сочетании с динамически гранулоцитов уже через 24 ч после вмешательства, ми изменениями ST, с СН, угрожающими наруше прогрессирующая до 48 ч. Эти изменения были ниями ритма или гемодинамической нестабильно достоверно более выражены у пациентов с после- стью (IC).

дующим развитием рестеноза. Применение ста- • Ранняя (<72 ч) коронаровентрикулография тинов на протяжении 1 года после реваскуляриза- с последующей реваскуляризацией (перкутанное ции позволяет снизить содержание СРБ в плазме коронарное вмешательство или АКШ) рекоменду крови, уменьшить на 40% частоту развития ресте- ется больным со средним и высоким риском (IA).

нозов и ИМ, на 50% — частоту смерти. Таким об- • Рутинная инвазивная тактика у пациентов разом, следует всегда помнить, что устанавливая без среднего или высокого риска не рекомендуется стент, мы вмешиваемся в чрезвычайно тонкие (IIIC).

механизмы функционирования сосудистой стен- • Перкутанное коронарное вмешательство без ки, что может спровоцировать самостоятельные установленного повреждения сосудов (по данным интенсивные повреждения с запуском каскада ангиографии) не рекомендуется (IIIC).

воспаления — образование/обострение воспале- • При выборе типа стента (BMS или DES) не ния атеросклеротической бляшки — тромбоза. обходимо учитывать возможные некардиальные Именно это и было доказано в последних клини- хирургические вмешательства, требующие отме ческих исследованиях эффективности разных ти- ны антиагрегантов (IC).

пов стентов как при хронической ИБС, так и при острых ее формах. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В 2005 г. приняты рекомендации Европейско- КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ го общества кардиологов по инвазивным вмеша- Данные EuroHeart Survey свидетельствуют, тельствам — Guidelines for Percutaneous Coronary что частота выполнения АКШ составляет 5,4% с Interventions. The Task Force for Percutaneous существенными отличиями в разных странах.

Coronary Interventions the European Society of Применение современных хирургических мето Cardiology. дов ассоциируется с низкой операционной смер Показания для срочной (в течение 48 ч) ангио- тностью. В исследовании FRISC II смертность со графии следующие: ставляла 2% через 1 мес, в исследовании TACTICS • Повторяющаяся боль в покое. (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of • Динамика сегмента ST — депрессия >0,1 мВ Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) — или транзиторная (<30 мин) элевация ST >0,1 мВ. 1,7%. Хирургическое лечение постинфарктной ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (<30 дней) нестабильной стенокардии ассоции- (H1N1)-like virus и AB/Sichuan/379/99-like virus.

руется с более высокой (6,8%) операционной Через 6 мес оказалось, что по комбинированной смертностью (от 0 до 16%) и частотой развития конечной точке (смерть, нефатальный ИМ и воз периоперационного ИМ (5,9%, диапазон от 0 до вратная ишемия) группа лечения продемонстри 15%). У пациентов с нестабильными формами ровала лучшее клиническое течение ИБС (10%) ИБС, которым выполняют АКШ, профили ри- против контрольной группы (24%;

р=0,008). Эти ска разные. Периоперационная смертность и за данные позволяют предположить полезность болеваемость выше у пациентов с тяжелой неста антигриппозных прививок у пациентов с высокой бильной стенокардией, а также с нестабильной степенью риска, особенно в наших широтах с час стенокардией после недавнего (<7 дней) ИМ.

тыми эпидемиями гриппа.

Впрочем, следует вспомнить, что в последних исследованиях по инвазивным вмешательствам ВЫБОР ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ:

АКШ ассоциировалось с низкой (2,1%) смер ПЕРКУТАННОЕ КОРОНАРНОЕ тностью, несмотря на то что большинство вме ВМЕШАТЕЛЬСТВО ИЛИ АКШ шательств выполняли у пациентов с заболевани В случаях однососудистого поражения с по ем ствола или нескольких коронарных артерий и казаниями для реваскуляризации обычно выпол в ранние сроки после ИМ (<7 дней).

няют перкутанное коронарное вмешательство С учетом результатов ряда исследований пре с имплантацией стента и сопутствующим назна дыдущая агрессивная антитромбоцитарная терапия чением блокаторов гликопротеиновых рецепто должна рассматриваться как относительное проти ров IIb/IIIa. Хирургическую реваскуляризацию вопоказание к раннему АКШ, но может требовать выполняют лишь, если анатомия коронарного специфических хирургических мер по уменьше русла не способствует безопасному выполнению нию кровотечения, в некоторых случаях — перели перкутанного вмешательства (например при вания тромбоцитов. Впрочем, если нет показаний чрезмерных поворотах сосуда или выраженной для неотложного хирургического вмешательства, ангуляции).

лучше прекратить применение препарата и выпол В случаях поражения ствола или трех сосудов, нить вмешательство через 5 дней.

особенно при наличии дисфункции ЛЖ, обычно выполняют операцию АКШ, которая улучшает ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ прогноз выживаемости больных, качество жизни ЛЕЧЕНИЕ и снижает уровень госпитализации. Более того, Учитывая то что патофизиология воспаления АКШ характеризуется лучшим, по сравнению изложена выше, а некоторые методы влияния с перкутанным вмешательством, соотношением на процессы воспаления (в частности статины) стоимости и эффективности, поскольку эффек приведены в соответствующем разделе, назовем тивнее обеспечивает уменьшение выраженности лишь ряд исследований, в которых авторы пы симптомов и снижает потребность в повторном тались воздействовать на клиническое течение вмешательстве.

острого коронарного синдрома с помощью анти В случаях двусосудистого заболевания (или биотиков. Проведено довольно много исследова трехсосудистого поражения, при возможности ний, в которых отмечали действие антибиотиков стентирования) выбор тактики ведения пациен и противовирусных препаратов на некоторые по тов осуществляется индивидуально. Анализ под казатели воспаления, но до сих пор существен группы пациентов с нестабильными формами ные клинические эффекты не получены.

ИБС в исследованиях CABRI (Coronary Angio Заслуживает внимания несколько недавних plasty versus Bypass Revascularization Investigation, наблюдений, в которых отмечены положитель 1996) и BARI (Bypass Angioplasty Revasculariza ные изменения в клиническом течении ИБС в tion Investigation, 1997) не выявил достоверных том случае, когда в острый период больным были отличий внутригоспитальной смертности и ко выполнены прививки против гриппа.

личества случаев ИМ в группах ангиопластики и На Европейском конгрессе кардиологов в АКШ. Тем не менее, количество повторных про 2002 г. были доложены результаты исследования, цедур реваскуляризации было больше при выпол проведенного в Аргентине (E. Gurfinkel1, E. Beck, J. Bono, J. Santopinto, G. Bozovich, B. Mautner, Bue- нении перкутанных вмешательств (40–60%), чем nos Aires, Argentina). 100 пациентов в первые 72 ч АКШ (5–10%). Наблюдение в исследовании BARI после развития ИМ были привиты вакцинами длилось 7 лет;

за этот период не выявлено отличия A/Moscow/10/99-like virus, A/New Caledonia/20/99 в уровне смертности. Лишь в подгруппе пациен 620 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА тов с сахарным диабетом исход был лучшим при клетке, которая сопровождалась депрессией сег выполнении АКШ, чем ангиопластики. мента ST, инверсией зубца Т или биохимически В рандомизированном исследовании ARTS ми маркерами повреждения миокарда. В группе (Arterial Revascularization Therapies Study) сравни- ранней инвазивной стратегии выполняли перку вали результаты и соотношение затрат и эффек- танное вмешательство в среднем через 4 дня или тивности выполнения стентирования сравнитель- АКШ — через 8 дней. В другой группе вмешатель но с АКШ у 1200 пациентов со множественными ства выполняли лишь в случае тяжелой стенокар поражениями сосудов сердца, среди которых дии. Процедуры реваскуляризации осуществили было 36% пациентов с нестабильными формами на протяжении первых 10 дней у 71% пациентов в ИБС. Лечение было успешным у 97% пациентов первой (инвазивной) и у 9% во второй (консерва в группе стентирования и у 96% —хирургическо- тивной) группе, а на протяжении первых 12 мес — го вмешательства. Суммарное количество не- соответственно у 78 и 43% пациентов. В част благоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт, ности, через 1 год перкутанное коронарное вме потребность в реваскуляризации) через 30 дней шательство осуществили у 44 и 21% пациентов;

составляло 8,7% в группе стентирования и 6,8% — АКШ — у 38 и 23%. Через 1 год наблюдения про в группе АКШ (отличия недостоверные). При следили вероятную разницу общей смертности:

2-летнем наблюдении заметили разницу между 2,2% против 3,9% (относительный риск 0,57;

95% группами (20,5% против 15,2%) вследствие по- ДИ 0,36–0,90), а также ИМ: 8,6% против 11,6% требности в дальнейшем выполнении реваскуля- (относительный риск 0,74;

95% ДИ 0,59–0,94) в ризации в группе стентирования. Другие исследо- пользу инвазивной стратегии. Количество паци вания дали противоречивые результаты. ентов с симптомами стенокардии, которые требо В общем, нет четких доказательств преиму- вали новых госпитализаций, в группе инвазивной ществ одной стратегии лечения сравнительно стратегии было вдвое меньше.

с другой. Впрочем, у многих пациентов со мно- В исследование TACTICS включили 2220 па жественным поражением сосудов сердца неко- циентов с острым коронарным синдромом без торые повреждения сосудов не могут быть устра- персистирующей элевации сегмента ST, кото нены путем ангиопластики и стентирования, по- рых рандомизировали в группы ранней (2–48 ч) тому хирургическое вмешательство должно быть инвазивной стратегии, включая рутинную коро методом первого выбора. нарную ангиографию с дальнейшей реваскуля У некоторых пациентов со множественным ризацией (если она была необходимой) и более поражением сосудов, которые нуждаются в то- консервативной стратегии, когда катетеризацию тальной реваскуляризации (что невозможно до- выполняли лишь в случае объективных при стичь при перкутанном вмешательстве), но у ко- знаков возвратной ишемии или патологических торых ранняя операция ассоциируется с очень результатов стресс-теста. В этом исследовании высоким риском, можно отдать преимущество у 60% пациентов группы инвазивной терапии стратегии первоначального перкутанного вме- осуществили процедуру в госпитале, тогда как у шательства, направленного лишь на причинное 36% пациентов группы медикаментозной тера повреждение. Поэтапное перкутанное лечение пии осуществили процедуру реваскуляризации.

можно выполнять также у лиц с тяжелыми со- Несмотря на это, частота первичной конечной путствующими заболеваниями. У пациентов точки (общее количество случаев смерти, не с сужением ствола левой коронарной артерии фатального ИМ и регоспитализации вследствие и тяжелыми сопутствующими заболеваниями острого коронарного синдрома) достоверно сни в определенных случаях избирают ангиопласти- зилась при 6-месячном наблюдении в группе ку с имплантацией стента. инвазивной стратегии (19,4 и 15,4%, абсолютное снижение риска — 4%, относительный риск 0,78;

ИНВАЗИВНАЯ ИЛИ КОНСЕРВАТИВНАЯ p=0,025).

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ Несколько метаанализов, проведенных В 2 рандомизированных исследованиях S.R. Mehta и соавторами (7 исследований), по сравнивали результаты современных хирурги- казали преимущество рутинной (то есть для всех ческих вмешательств и медикаментозной тера- больных с нестабильной стенокардией) перед пии. В исследование FRISC-II (1999) включили селективной (по показаниям) процедуры перку 2457 пациентов с нестабильными формами ИБС танного коронарного вмешательства, но авторы групп высокого риска. У всех пациентов на про- отмечают сложность этого анализа в связи с пе тяжении последних 48 ч возникла боль в грудной реходом больных из одной группы в другую уже ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА после рандомизации. В более поздних исследо- Итак, современная инвазивная стратегия пос ваниях установлено, что при продолжительном ле предшествующего применения современных наблюдении инвазивная тактика имеет преиму- противоишемических и противотромботических щество перед консервативной только у больных лекарственных средств у пациентов с нестабиль с повышенным уровнем тропонина (то есть вы- ной стенокардией только с высокой степенью сокого риска). риска снижает вероятность смерти, ИМ, коли Что касается эффективности стентирова- чество симптомов и повторных госпитализаций ния в зависимости от типов стентов (металли- по сравнению с консервативной стратегией (уро ческих стентов — BMS), покрытых лекарством вень доказательности А).

(элютинг-стентов — DES), в последние 2 года появились исследования и анализы националь- ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ных регистров острого коронарного синдрома, С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ в которых подвергались сомнению преимуще- СИНДРОМОМ В ОТДЕЛЬНЫХ ства DES-стентов. Так, анализ шведского ре- ПОПУЛЯЦИОННЫХ ГРУППАХ гистра Swedish Coronary Angiography and Angio- Пациенты преклонного возраста plasty Registry (SCAAR) включал всех пациен- Ввиду того, что количество больных с острым тов, которым в 2003 и 2004 г. имплантированы коронарным синдромом в мире увеличивается DES (6033 больных) и металлические стенты почти пропорционально удлинению жизни (в Ев (13 738 пациентов). Оказалось, что через 3 года ропе количество больных с острым коронарным не было различий в частоте кардиальной смерти синдромом в возрасте >75 лет составляет 27–34%), и ИМ в двух группах. Через 6 мес в группе DES а частота смерти у них в 2 раза превышает таковую чаще отмечали жесткие конечные точки с досто- у пациентов в возрасте <75 лет, особенности лече верной разницей. Авторы считают, что сниже- ния этой категории больных привлекают все боль ние частоты смерти/ИМ в течение первых 6 мес шее внимание исследователей.

на 13,7% компенсируется их повышением на Прежде всего у пациентов преклонного воз 12,7% на протяжении следующего года при DES- раста затруднена диагностика коронарного собы стентировании. Между 6 мес и 3 годами только тия в связи с полиморфизмом жалоб (вследствие риск смерти был на 30% выше у пацинтов DES- значительного количества сопутствующих заболе группы. ваний), значительными исходными изменениями На конгрессе в Барселоне Robbert de Winter ЭКГ, большим количеством случаев ХСН.

представил окончательные результаты иссле- Лечение пациентов с острым коронарным дования ICTUS (Invasive Versus Conservative синдромом усложняется повышенным риском Treatment in Unstable Coronary Syndromes ). В те- кровотечений вследствие применения антикоагу чение 3 лет наблюдали 1200 пациентов, перенес- лянтов, особенно в сочетании с антиагрегантами.

ших острый коронарный синдром без подъема Поэтому у больных преклонного возраста необхо сегмента ST. Больных распределили на две груп- дима тщательная оценка возможной эффективно пы — группу с ранней (в течение 48 ч после появ- сти и риска развития кровотечения при примене ления симптомов и повышения уровня тропони- нии этих препаратов.

на) инвазивной стратегией и группу селективной Рекомендации стратегии, в которой проводили оптимальное • У пациентов преклонного возраста (>75 лет) медикаментозное лечение, а перкутанное коро- часто отмечают атипические коронорные симп нарное вмешательство проводили только в случае томы. Активное выявление острого коронарно рефрактерной ишемии или наличия ишемии при го синдрома у этих больных должно базироваться нагрузочном тестировании перед выпиской. Ис- на более тщательном анализе, чем у пациентов более следование показало отсутствие преимущества молодого возраста.

ранней инвазивной стратегии у этих больных по • Планирование рутинной ранней инвазивной сравнению с оптимальной медикаментозной те- стратегии должно исходить из возможности по рапией. Частота первичных точек — смертность, вышенного риска осложнений процедуры, особенно ИМ или повторная госпитализация по поводу в случае АКШ.

острого коронарного синдрома не отличались в обеих группах при наблюдении в течение 3 лет. ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПОЛА Эти результаты отличаются от опубликован- Известно, что у женщин первые симптомы ных ранее — FRISC II и RITA-3 (Randomized ИБС возникают в среднем на 10 лет позже, чем Intervention Trial of Unstable Angina). у мужчин. Европейские регистры острого коро 622 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нарного синдрома отмечают преобладающее ко- Учитывая это, метформин следует отменять за личество случаев у женщин в возрасте 65 лет про- 24 ч до проведения процедуры или на 1 сут после тив 71 года у мужчин, при этом у 45% женщин с ее проведения. Риск кетоацидоза в этом случае острым коронарным синдромом возраст >75 лет. незначительный, но упреждается повышенный Немного чаще у женщин регистрируют сахарный риск нефропатии. Применение метформина диабет — 26% против 22%. Учитывая эти факто- можно восстановить через 48 ч после проведения ры риска, смертность среди женщин с острым процедуры, если нет симптомов прогрессирова коронарным синдромом без элевации сегмента ния почечной недостаточности.

ST по данным GUSTO 2B выше (в 30-дневной В целом, проведение инвазивных проце срок), чем среди мужчин. В то же время европей- дур в сочетании с антитромботической те ские регистры зарегистрировали более редкое рапией рекомендуется. В 2 исследованиях — применение современных лечебных стратегий у FRISC-2 и TACTICS-TIMI-18 (Treat angina with женщин (клопидогрел, перкутанное коронарное Aggrastat and determine Cost of Therapy with an вмешательство). Таким образом, рекомендует- Invasive or Conservative Strategy — Thrombolysis ся одинаковое лечение при остром коронарном in Myocardial Infarction 18), зарегистрировано синдроме, включая перкутанное коронарное 22–27% снижение частоты смерти и нефаталь вмешательство, независимо от пола (учитывая ного ИМ у больных сахарным диабетом после гендерные сопутствующие заболевания). ранней инвазивной стратегии в сравнении с консервативной.

СОПУТСТВУЮЩИЙ САХАРНЫЙ Учитывая высокую частоту множественного ДИАБЕТ повреждения сосудов венечного русла у больных Наличие сахарного диабета у больных с острым сахарным диабетом, чаще используют с хороши коронарным синдромом является независимым ми результатами АКШ, базируясь на исследова фактором риска смерти, которая в 2 раза выше, чем нии BARI (Bypass Angioplasty Revascularization смертность при остром коронарном синдроме без Investigation). В ряде исследований при сравне сопутствующего сахарного диабета. У пациентов нии эффективности перкутанного коронарного с сахарным диабетом отмечают также большее ко- вмешательства и GABG (Coronary Artery Bypass личество сопутствующих заболеваний — наруше- Graft) у больных сахарным диабетом и острым ние функции почек, СН, перенесенный инсульт и коронарным синдромом без элевации ST после общее поражение сосудистой системы. В общем, неэффективной консервативной терапии не по приблизительно у 20–30% больных с острым лучены преимущества — 3-летняя выживаемость коронарным синдромом без элевации сегмента в группе перкутанного коронарного вмешатель ST — сахарный диабет преимущественно II типа ства составляла 81%, GABG — 72% (статистиче с инсулинорезистентностью, выявляют его чаще у ски недостверно). Применение более современ женщин — 41,6% против 30,7% у мужчин. Кроме ных методик стентирования и медикаментозного того, у пациентов с сахарным диабетом частота АГ сопровождения не изменило картину, хотя у этих (81% против 66% у больных без сахарного диабе- пациентов раннее стентирование имеет преиму та) и ожирения (28,5% против 18,6%) значитель- щество перед консервативной терапией. Сопут но выше. Если учитывать не только клинический ствующее применение блокаторов гликопротеи диагноз «сахарный диабет», а и нарушение толе- новых рецепторов IIb/IIIa при стентировании рантности к глюкозе или повышенный уровень повышает выживаемость по данным метаанали глюкозы натощак, у 2/3 пациентов с хронической за 6 больших рандомизированных исследований.

или острой формой ИБС отмечают проблемы с У 6458 больных сахарным диабетом и острым регуляцией метаболизма глюкозы. Поэтому па- коронарным синдромом без элевации ST приме циенты с сахарным диабетом нуждаются в более нение блокаторов гликопротеиновых рецепто интенсивном наблюдении, прежде всего контро- ров IIb/IIIa приводило к снижению 30-дневной ле уровня глюкозы (есть данные, что повышение смертности на 26% (6,2% против 4,6%;

р<0,007).

на 3 ммоль/л глюкозы у больных с ИМ повышает Тем не менее, даже Европейские регистры остро смертность на 20% при длительном наблюдении). го коронарного синдрома дают меньший процент Следует помнить, что у пациентов с острым применения этой группы препаратов у больных коронарным синдромом без элевации сегмен- сахарным диабетом, чем у недиабетиков, что тре та ST в сочетании с сахарным диабетом проце- бует коррекции.

дуры ангиографии и/или ангиопластики могут Таким образом, рекомендации относительно вызвать контрастиндуцированную нефропатию. лечения при остром коронарном синдроме без эле ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА вации ST с сопутствующим сахарным диабетом Рекомендации для пациентов с острым коронар ным синдромом без элевации ST и сопутствующими сводятся к следующему:

• Жесткий контроль уровня глюкозы и дости- хроническими заболеваниями почек • Клиренс креатинина и/или гломерулярной жение нормогликемии, насколько это возможно, фильтрации необходимо рассчитывать для каж у всех пациентов с сахарным диабетом и острым дого пациента, госпитализированного по пово коронарным синдромом без элевации ST.

ду острого коронарного синдрома без элевации ST • Инфузия инсулина возможна для достижения (IВ). У мужчин и женщин преклонного возраста, нормогликемии у части больных острым коронар а также у больных с недостаточной массой тела ным синдромом без элевации ST с высоким уровнем нормальный уровень креатинина в плазме крови глюкозы.

может не соответствовать имеющимся у них сни • Больным с сопутствующим сахарным диабе женным уровням клиренса креатинина и гломеру том рекомендуется раннее инвазивное вмешатель лярной фильтрации (IВ).

ство.

• Пациенты с хроническими заболеваниями по • Больным с сахарным диабетом внутривенное чек должны получать такую же терапию первой введение блокаторов гликопротеиновых рецепто линии, как и другие больные.

ров IIb/IIIa должно предшествовать и сопровож • У пациентов с клиренсом креатини дать процедуру перкутанного коронарного вмеша на <30 л/мин или гломерулярной фильтрации тельства.

<30 мл/мин/1,73 м2 требуются осторожность при назначении антикоагулянтов и коррекции дозы, ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ следует также учитывать противопоказания С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (IС).

ПОЧЕК • Рекомендуется регулировать введение не Как известно, существует пять степе фракционированного гепарина соответствен ней почечной недостаточности, опреде но показателям АЧТВ при клиренсе креатини ляемых по уровню гломерулярной фильтра- на <30 мл/мин или гломерулярной фильтрации ции — от >90 мл/мин/1,73 м2 (I стадия) до <30 мл/мин/1,73 м2.

<15 мл/мин/1,73 м2 (V стадия). Однако в клини- • Блокаторы гликопротеиновых рецепторов ческой практике чаще используют показатель IIb/IIIa можно применять у этих больных, но сле дует корригировать дозу эптифибатида и тиро клиренса креатинина. Данные национальных фибана. Необходима осторожность с учетом вы регистров Европы и США демонстрируют по сокого риска развития кровотечений при использо вышенную почти в 2 раза частоту кардиальной вании абциксимаба (IВ).

смертности и смертности от других причин • У пациентов с хроническими заболеваниями у больных с хроническими заболеваниями по почек и клиренсом креатинина <60 мл/мин от чек, даже включая I степень недостаточности.

мечают повышенный риск развития кардиальных Таким образом, хронические заболевания по осложнений, поэтому они нуждаются в проведении чек являются новым нетрадиционным фактором реваскуляризации при первой возможности (IIаВ).

риска, таким как показатели воспаления, гипер • Следует учитывать возможность развития гомоцистемия и протромботические состояния.

контрастиндуцированной нефропатии (IВ).

Следует помнить, что причиной почечной недо статочности приблизительно в 50% случаев яв ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ляется сахарный диабет. Больные с острым ко КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ронарным синдромом без элевации сегмента ST БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST демонстрируют такую же частоту почечной не С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АНЕМИЕЙ достаточности, как и другие больные с острыми Частота случаев анемии у больных с острым и хроническими формами ИБС. В Европейских коронарным синдромом может составлять 5–10% рекомендациях приведена таблица применения (диагноз анемии устанавливают согласно реко ряда кардиологических препаратов при реналь мендациям ВОЗ — гематокрит <39% для мужчин ной дисфункции, но в комментариях к ней есть и <36% для женщин и уровень гемоглобина < указание, что таблица не является окончатель г/дл для мужчин и <12 г/дл для женщин). Метаа ной, поскольку существуют значительные отли- нализ исследований, в которые включили около чия в рекомендациях разных стран и в инструк- 40 000 больных с острым коронарным синдро циях к применению препаратов. мом (включая ИМ), установил у них достоверное 624 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА влияние анемии на 30-дневные конечные точки. ном было полезным лишь у пациентов, ожидаю Повышение частоты смерти, ИМ и повторных щих инвазивных вмешательств.

ишемических атак зарегистрированы при уровне Агрессивная модификация факторов риска гемоглобина <11 г/дл — 1,45% на каждый 1 г/дл показана всем пациентам, которым диагности по сравнению с больными с уровнем гемоглоби- рован острый коронарный синдром.

на 15–16 г/дл. Но частота кардиоваскулярных Пациентам следует прекратить курить. Их осложнений также повышалась при уровне гемо- нужно проинформировать о вредности курения глобина >16 г/дл. Наличие анемии чаще выявля- как важного фактора риска. Врачу необходимо ют как сопутствующее заболевание у пациентов подчеркивать необходимость физической актив преклонного возраста, с сахарным диабетом и ности и диеты согласно критериям лечения и почечной недостаточностью. Анемия ухудшает профилактики хронических форм ИБС.

прогноз при проведении перкутанного коронар Необходимо корригировать массу тела, чему ного вмешательства или GABG.

способствует физическая активность. Умень Рекомендации для пациентов с острым коро шение массы тела в свою очередь нормализует нарным синдромом без элевации сегмента ST с со липидный профиль и обмен глюкозы. Теорети путствующей анемией чески целью являются снижение ИМТ <25 кг/м • Низкий исходный уровень гемоглобина яв или объема талии меньше 102 см у мужчин и 88 см ляется независимым маркером риска развития у женщин. На практике хорошим результатом ишемических событий и кровотечений в течение является уменьшение массы тела на 10% исхо 30 сут заболевания. Это следует учитывать при дного уровня как первый шаг.

определении степени риска (IВ).

Необходимо оптимизировать контроль уровня • Все необходимые анализы должны быть вы АД. Он не должен превышать 140/90 мм рт. ст. у па полнены перед определением тактики лечения.

циентов без сахарного диабета и 130/80 мм рт. ст. — • Незначительная анемия у больных с острым при сахарном диабете или хронической ренальной коронарным синдромом без элевации ST не требует дисфункции. Этому частично также помогает гемотрансфузии, за исключением случаев анемии уменьшение массы тела и физическая активность.

вследствие применения соответствующих препа В особом внимании нуждаются больные са ратов.

харным диабетом (следует проводить все вышеу казанные мероприятия). У пациентов с установ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ ленным диагнозом следует поддерживать уро вень HbA1c <6,5%.

БОЛЬНЫХ Большинство сердечных событий регистри ИЗМЕНЕНИЕ ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ руют на протяжении нескольких месяцев после Липидоснижающую терапию следует на первых клинических проявлений острого ко чать немедленно. Активное воздействие на ронарного синдрома. Начальная стабилизация ЛПНП и ЛПОНП, ТГ и ЛПВП следует про состояния пациента не означает стабилизации водить, начиная с первых часов обострения базисного патологического процесса. Данных ИБС, и продолжать длительное время в соот относительно продолжительности процесса за ветствии с рекомендациями по лечению хро живления разорванной бляшки немного. Неко нической ИБС.

торые исследования свидетельствуют о возмож ности быстрого прогрессирования «причинных» СТАТИНЫ поражений при остром коронарном синдроме, Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы суще несмотря на начальную клиническую стабили зацию на фоне медикаментозной терапии. По- ственным образом снижают смертность и вероятность коронарных событий у паци вышенное образование тромбина отмечали на ентов с высоким, средним или даже низким протяжении 6 мес после эпизода нестабильной (<3,0 ммоль/л) уровнем ХС ЛПНП. Данные, по стенокардии или ИМ.

Кроме того, исследования, в которых оце- лученные в небольших подгруппах пациентов в 4 исследованиях (PURSUIT (Platelet Glycoprotein нивали эффективность гепарина в дополнение к ацетилсалициловой кислоте, свидетельствова- IIb-IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression ли о повышении вероятности клинических со- Using Integrilin Therapy), PRISM (Platelet Recep бытий после прекращения введения гепарина. tor Inhibition in Ischemic Syndrome Management), Несмотря на это, в исследовании FRISC II про- PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Isch должение терапии низкомолекулярным гепари- emic Syndrome Management in Patients Limited by ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Unstable Signs and Symptoms) и TACTICS), позво- предположить, что улучшение клинического ис ляют предположить, что статины способны обес- хода не обязательно сопровождается регрессией печить быстрый результат у пациентов с острым атеросклероза, а может быть связано с деактива коронарным синдромом, но эти данные получе- цией воспаленной бляшки, обратным развитием ны без рандомизации (рис. 2.8).

эндотелиальной дисфункции, снижением актив ности протромботических факторов.

Согласно данным регистра GRACE исходы острого коронарного синдрома у больных, прини мавших предварительно статины и не принимав ших их, выглядят следующим образом (табл. 2.3).

Так, предварительный прием статинов в 2 раза снижал частоту различных осложнений острого периода ИМ, включая смерть.

В 2006 г. закончено крупное иследование PROVE-IT (TIMI 22) (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) — двойное сле пое рандомизированное исследование с участием 4160 пациентов с острым коронарным синдромом Рис. 2.8. Эффективность применения статинов длительностью <10 дней и общим ХС 240 мг/дл.

в острый период ИБС На фоне приема ацетилсалициловой кислоты + стандартной терапии больные в двух основных В шведском реестре RIKS-HIA (Register of группах принимали 40 мг правастатина или 80 мг Information and Knowledge about Swedish Heart аторвастатина (агрессивная терапия) на протяже Intensive Care Admission) смертность на протя нии 2 лет. Каждая группа делилась еще на 2 груп жении 1 года была ниже у пациентов с ИМ без пы, пациенты одной из которых принимали анти элевации сегмента ST, выписанных на фоне биотик гатифлоксацин 400 мг 10 дней в месяц.

терапии статинами, чем без этих препаратов.

Первичные конечные точки: смерть, ИМ, В других исследованиях оценивали наличие не инсульт, нестабильная стенокардия, требую медленного эффекта статинов при остром коро щая госпитализации или реваскуляризации (> нарном синдроме (исследование A to Z) и эффек дней после рандомизации). Агрессивная терапия тивность применения препаратов в высоких до аторвастатином оказалась на 16% (р<0,005) эф зах сравнительно со средними (TNT (Treating to фективнее, чем правастатином. В то же время New Targets), SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homo- применение антибиотика практически ничего не cysteine), IDEAL (Incremental Decrease in Clini- добавило к положительным эффектам лечения.

cal Endpoints Through Aggressive Lipid Lowering). Метаанализ 8 крупных рандомизированных Несколько ангиографических исследований эф- иследований, посвященных применению стати фектов липидоснижающей терапии позволяют нов в острый период ИБС, показал достоверное Таблица 2. Влияние предварительного применения статинов на исходы острого коронарного синдрома Предварительно прини- Не принимали Госпитальное событие, % p мали статины (n=4056) статины (n=15 481) Окончательный диагноз: ИМ с элевацией сег- 18,4 37,6 >0, мента ST Уровень КФК в 2 раза превышает норму 24,7 45,0 >0, ИМ через 24 ч или рецидивирующий ИМ 6,9 10,1 >0, Застойная СН 12,4 15,6 >0, Кардиогенный шок 2,3 5,0 >0, Отек легких 5,2 6,8 >0, Остановка сердца 2,6 5,9 >0, Сердечный приступ 0,8 1,1 0, Смерть 3,1 6,9 >0, 626 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА снижение смертности, реинфарктов и реваску- нию этого срока. Смертность в группе раннего при ляризации. Анализ включал 15 995 пациентов менения статинов оказалась достоверно ниже — с острым коронарным синдромом, рандомизи- 0,4% по сравнению с «поздней» группой — 2,6%.

рованных по признаку назначения агрессивной В регистре ACSIS (Acute Coronary Syndrome терапии статинами (n=8037) по сравнению с Israeli Survey, Регистр острых коронарных синд обычной консервативной терапией стандартны- ромов Израиля) оценивали влияние предше ми дозами статинов или плацебо (n=7958). Ста- ствующей острым коронарным синдромам тера тины назначали между 6 ч и 10 сут после госпи- пии статинами на исходы заболевания. В анализ тализации;

средняя продолжительность терапии вошли больные, госпитализированные в марте — составляла 15 мес. Общая смертность снизилась апреле 2006 г. Из них принимали статины перед на 25% больше в группе агрессивной терапии, поступлением (Stat+) 938 пациентов и не при кардиоваскулярная смерность снизилась боль- нимали (Stat-) 1108. Первичная конечная точка ше на 22%. Не выявлено достоверной разницы была комбинированной — смерть, СН или воз в снижении частоты повторных ИМ, отмечена вратная ишемия между выпиской из госпиталя и тенденция к снижению частоты развития ин- 30-м днем заболевания. Мультивариантный ана сультов в группе агрессивной терапии. По мне- лиз показал различие при выписке в 2 группах нию авторов, снижение ХС при остром коронар- в пользу Stat+ — 35% (относительный риск 0,65;

ном синдроме должно достигать 50–70 мг/дл. p=0,01). На 30-й день различие практически не В 2004 г. на сессии АНА Фади А. Сааб из Кар- изменилось — относительный риск 0,69.

диоваскулярного центра университета Мичигана Появились данные о влиянии терапии стати доложил о результатах наблюдения 2523 больных нами на динамику насосной функции у больных с острым коронарным синдромом (ИМ и неста- с острым коронарным синдромом. В проспек бильная стенокардия) в 1999–2002 гг. в универси- тивном регистре острого коронарного синдро тетской клинике. 884 пациента были исключены ма (STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction), из группы, поскольку им не назначали статины NSTEMI, UA) German MITRA PLUS (Maximal или они принимали статины перед заболеванием. Individual Therapy of Acute Myocardial Infarction Оставшиеся пациенты были рандомизированы PLUS registry) подверглись анализу 18 936 паци на 2 группы — 1-я (1284) — получавшие статины ентов, выписанных после перенесенного острого начиная с первых 24 ч от начала развития острого коронарного синдрома. Конечные точки, включая коронарного синдрома, и 2-я (355) — пациенты, динамику ФВ, учитывали спустя 14 мес (в среднем которым статины назначили позднее. Конечны- 399 дней). Сравнивали влияние терапии статина ми точками были смерть, ИМ, инсульт, реин- ми на смертность больных с различной исходной фаркт, СН и комбинированная точка — смерть, насосной функцией миокарда (ФВ 40% и >40%) инсульт, реинфаркт. в клинике. 14-месячная смертность на фоне тера Частота развития комбинированной конеч- пии статинами в обеих группах была практически ной точки в госпитальный период оказалась су- в 2 раза ниже, чем у больных, не принимавших щественно ниже в группе больных, принимав- статины, как при ФВ >40% (3,8% против 7,4%;

от ших статины начиная с первых 24 ч — 10,4% про- носительный риск 0,74), так и при ФВ <40% (12, тив 15,7% (р<0,03), у них также достоверно реже против 22,3%;

относительный риск 0,67).

развивались признаки СН. Кроме того, установлено, что предваритель При анализе NRMI 4 (National Registry of Myo- ный прием аторвастатина улучшает течение cardial Infarction 4) авторы установили, что статины острого коронарного синдрома у больных, под были назначены 39 096 из 174 635 (22,4%) пациен- вергшихся раннему перкутанному коронарному тов в первые 24 ч госпитализации. Это дало сниже- вмешательству (результаты ARMYDA-ACS (Ator ние риска госпитальной смертности по сравнению vastatin for Reduction of Myocardial Damage During с группой пациентов, не принимавших статины Angioplasty-Acute Coronary Syndromes)).

(4,0% против 15,4%;

относительный риск 0,23;

95% 171 пациент с острым коронарным синдромом ДИ 0,22–0,25). У пациентов группы высокого рис- без элевации сегмента ST был рандомизирован ка, которым отменили статины, был такой же вы- по признаку применения аторвастатина (80 мг за сокий риск смертности — 16,5% против 15,4%. 12 ч до проведения перкутанного коронарного T. Lenderink и соавторы изучили 7-дневную вмешательства с последующим приемом 40 мг, смертность 10 484 больных с острым коронарным n=86) или плацебо (n=85). Через 30 дней реги синдромом, 1426 из которых статины назначали в стрировали стандартные жесткие конечные точки первые 24 ч заболевания, остальным — по истече- MACE (Major Adverse Cardiac Event) (смерть, ИМ, ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ургентная реваскуляризация). Первичные конеч- иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных ные точки зарегистрированы у 5% пациентов, исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular (p=0,01). Это различие обеспечивалось преиму- Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и пора щественно за счет частоты развития ИМ (5% про- жением ЛЖ частота сердечных событий на фоне тив 15%;

p=0,04). При мультивариантном анализе применения ингибиторов АПФ снизилась. Эф предварительное применение аторвастатина обу- фект предотвращения ИМ становился очевид словило снижение риска MACE в течение 30 дней ным через 6 мес активного лечения. Эти данные на 88% (OR= 0,12;

95% ДИ;

p=0,004). являются сильным аргументом в пользу того, что Наши исследования влияния симвастатина и эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются аторвастатина также позволяют рекомендовать контролем уровня АД. Преимущества ингибито ров АПФ могут быть связаны со стабилизацией эти препараты уже с первых часов заболевания острым коронарным синдромом, выявлены мно- атеросклеротической бляшки. В исследовании НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation, гогранные эффекты этой группы препаратов — 2000) у пациентов с атеросклеротическими по снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес, ражениями сосудов без СН или дисфункции закономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ, ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяже интенсивности перекисного окисления ЛПНП, уменьшение выраженности синдрома инсулино- нии 4–6 лет смертность от сердечно-сосудистых причин снизилась на 25% сравнительно с пла резистентности у больных с острым коронарным цебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20% синдромом.

Рекомендации по применению статинов у боль- (p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не по лучен эффект в подкатегории пациентов с неста ных с острым коронарным синдромом бильной стенокардией, которую определяли по • Гиполипидемическую терапию статинами необходимо назначать всем пациентам (при от- изменениям сегмента ST и зубца Т, но это могло сутствии противопоказаний) независимо от уров- быть обусловлено случайными факторами.

Таким образом, кроме вышеуказанных методов ня ХС как можно раньше (в течение 1–4 дней по лечения, больным после перенесенного острого ко сле поступления) для снижения уровня ХС ЛПНП ронарного синдрома рекомендуется назначать:

<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) (IB).

• Блокаторы -адренорецепторов — всем боль • Интенсивная липидоснижающая терапия ным с редуцированной ФВ (IA).

с целью снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл • Ингибиторы АПФ — всем пациентам с ФВ (<1,81 ммоль/л) может продолжаться 10 дней по ЛЖ <40% и пациентам с сахарным диабетом, АГ сле поступления (IIaB).

или хроническим заболеванием почек (IA).

На основании многочисленных исследований • Ингибиторы АПФ — и другим пациентам доказана необходимость применения ацетилса с острым коронарным синдромом для предупрежде лициловой кислоты в дозе 75–150 мг. Согласно ния повторных ишемических событий (IIaB).

данным метаанализа назначение ацетилсалици • Блокаторы ангиотензиновых рецепторов — ловой кислоты в более высоких дозах не имеет пациентам, устойчивым к ингибиторам АПФ и/или преимуществ. У пациентов, ранее перенесших с СН на фоне ИМ с ФВ ЛЖ <40% (IB).

ИМ, применение ацетилсалициловой кисло • Блокаторы альдостероновых рецепторов — ты на протяжении в среднем 27 мес позволяет пациентам после ИМ, которые уже принимают уменьшить количество сосудистых событий — ингибиторы АПФ и блокаторы -адренорецепторов на 1000 пациентов, при этом случаев нефаталь и у которых сохраняется ФВ ЛЖ <40% и имеется ного ИМ на 18 меньше, случаев смерти — на 14.

сахарный диабет или СН (при отсутствии почеч Учитывая результаты исследования CURE, ной дисфункции или гиперкалиемии (IB).

клопидогрел в дозе 75 мг следует назначать на протяжении по крайней мере 9 мес, возможно ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ 12 мес. В этом случае дозу ацетилсалициловой С ЛЕЧЕНИЕМ кислоты нужно снизить до 75–100 мг.

Блокаторы -адренорецепторов улучшают про- Кровотечения гноз у пациентов, перенесших ИМ, и после пере- Кровотечение является наиболее частым не несенного острого коронарного синдрома лечение кардиальным осложнением у пациентов с острым этими препаратами необходимо продолжать. коронарным синдромом без элевации ST. Вооб Самостоятельное значение во вторичной ще используют общие дефиниции кровотечений профилактике коронарных синдромов могут TIMI или GUSTO, в которых приведена локали 628 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА зация и необходимость гемотрансфузии. Больше • учитывать, что небольшие кровотечения мо всего должны привлекать внимание массивные гут устраняться без прекращения основного лече кровотечения — интракраниальные геморрагии ния.

или клинически явные (в том числе и видимые) с • учитывать, что гемотрансфузия может при водить к отрицательным последствиям, ее на потерей >5 г/дл гемоглобина.

значение следует определять индивидуально, не В целом, выявляют от 2 до 8% кровотечений рекомендуется ее применение у гемодинамически у больных с острым коронарным синдромом без стабильных пациентов с гематокритом >25% или элевации сегмента ST, чаще всего связанных с уровнем гемоглобина >8 г/л (IС).

применением антитромботических препаратов или приемом их в высоких дозах, а также инва РЕАБИЛИТАЦИЯ зивных процедур. Регистр GRACE при анализе Кроме модификации факторов риска и ме 24 045 пациентов зарегистрировал 3,9% массив дикаментозной терапии, больные, перенесшие ных кровотечений у больных с ИМ, 4,7% — при острый коронарный синдром без элевации сег остром коронарном синдроме без элевации сег мента ST, нуждаются в реабилитационных меро мента ST и 2,3% — при нестабильной стенокар приятиях. Каждому больному следует проводить дии. Независимыми предикторами риска раз повторный тест с физической нагрузкой через вития кровотечений, согласно этому регистру, 4–7 нед после выписки. С учетом результатов являются возраст (повышение частоты на 1,22% всех проведенных исследований пациента следу каждые 10 лет), женский пол, предыдущие кро ет проинформировать о допустимых физических вотечения, применение перкутанного коронар нагрузках, возможной интенсивности и виде ра ного вмешательства, почечная недостаточность, бот, сексуальной активности.

применение блокаторов гликопротеиновых ре В Украине действует система поэтапной реа цепторов IIb/IIIa, гепарина, тромболитиков, билитации больных, перенесших острый коро диуретиков, внутривенное введение инотропных нарный синдром, включая острый коронарный агентов.

синдром без элевации сегмента ST. Согласно Конечно, кровотечение значительно ухудшает этой системе работающие пациенты, незави прогноз для больных. Результаты метаанализов, симо от возраста, после выписки из реабили регистров и исследований свидетельствуют, что тационного или кардиологического отделения массивные кровотечения в 4 раза повышают должны быть направлены в реабилитационное риск смерти, в 5 раз — риск развития повторного отделение санатория соответствующей области.

ИМ и в 3 раза — риск инсульта в первые 30 сут.

Основной критерий направления в санаторий — По данным уже упоминавшегося OASIS-5, риск стабилизация состояния и возможность физиче развития ишемических осложнений коррелиро ской нагрузки, адекватной ходьбе на 1000 м без вал с частотой кровотечений. Так, частота смер ангинозной боли и изменений на ЭКГ (подроб ти составляла 12,9% против 2,8%, риск развития но методики реабилитации на стационарном и ИМ — 13,9% против 3,6%, риск инсульта — 3,6% санаторном этапах изложены в соответствующих против 0,8% у больных с кровотечениями по рекомендациях).

сравнению с неосложненным течением острого коронарного синдрома на протяжении 30 сут.

СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ С учетом вышеизложенного при угрозе крово течения рекомендуется ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ • определение риска возможного возникновения КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ кровотечения как важного и необходимого компо В этом разделе обсуждается стратегия, при нента лечения. Риск повышается при применении емлемая для большинства пациентов с подозре антитромботических препаратов в высоких или нием на острый коронарный синдром. Следует чрезмерных дозах, при длительном их использова- признать, что специфические данные у отдель нии, комбинации нескольких антитромботиче- ных пациентов могут обусловить необходимость ских агентов, в преклонном возрасте, при наличии отклонения от предложенной стратегии. В каж ренальной дисфункции, при недостаточной массе дом случае врач должен принимать решение, тела, у больных женского пола и при проведении учитывая особенности анамнеза, клинические перкутанного коронарного вмешательства (IВ). проявления, данные, полученные во время на • принимать во внимание определенный риск блюдения и обследования в клинике, доступное развития кровотечения при планировании лечебной лечение. Эти рекомендации следует рассматри стратегии. вать как такие, которые подходят для большин ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ства случаев, хотя у определенных пациентов ПЕРВЫЙ ШАГ: ОЦЕНКА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ и при особых условиях возможен выбор других У большинства пациентов можно выявить путей.

лишь дискомфорт в грудной клетке (боль в груд Тактика ведения больных с острым коронар ной клетке), подозрение на острый коронарный ным синдромом без элевации ST представлена синдром является предварительным диагнозом.

на схеме 2.1.

Начальное обследование включает • Детальный опрос и точное описание симп томов. Необходимо физикальное обследование с учетом возможного наличия заболевания клапа нов сердца (аортальный стеноз), ГКМП, СН и за болевания легких.

• Определение вероятности ИБС (включая комп лексный анализ возраста, факторов риска, предыдущих ИМ, АКШ, перкутанного коронарного вмешательства.

• Необходимо зарегистрировать ЭКГ. Сравне ние с предыдущей ЭКГ, если такая имеется, очень полезно, в частности у пациентов с фоновой сер дечной патологией, такой как ГЛЖ или ранее диа гностированная ИБС.

• На основе этих данных, которые необходимо получить за 10 мин после первого общения с пациен Схема 2.1. Рекомендации Европейского общества том, больных подразделяют на три большие группы:

кардиологов по тактике ведения боль - ИМ, который нуждается в немедленной ре ных с подозрением на острый коронарный перфузии;

синдром - острый коронарный синдром без элевации сег мента ST;

Необходимо отметить, что почти идентич - сомнительный острый коронарный синдром.

ный алгорим лечения больных с острым коро Лечение пациентов с ИМ описано в соот нарным синдромом без элевации сегмента ST ветствующих рекомендациях. Сомнительный принят в 2007 г. АНА (схема 2.2).

острый коронарный синдром следует устанавли вать с осторожностью и после исключения всех возможных подобных состояний, включая трав мы. Рекомендуется также регистрация правых грудных отведений ЭКГ.

Проведение в дополнение к вышесказанному анализов крови, которые должны быть получены в течение 60 мин (тропонин Т или I, МВ-фракция КФК, креатинин, гемоглобин и количество лей коцитов), позволяет перейти ко второму шагу определения стратегии лечения больных, отне сенных в группу острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST.

ВТОРОЙ ШАГ: УТОЧНЕНИЕ ДИАГНОЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА В случаях острого коронарного синдрома без стойкой элевации сегмента ST (депрессия сегмен Схема 2.2. Алгоритм лечения больных с острым ко та ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализа ронарным синдромом без элевации сег ция Т или нормальная картина ЭКГ) следует про мента ST, принятый АНА (UA/NSTEMI водить начальное лечение согласно приведенному AHA/ACC, 2007) перечню (табл. 2.4).

630 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА В течение этого шага другие диагнозы долж- • без повторной ангинозной боли;

ны быть подтверждены или исключены, особен- • без симптомов СН;

но острая анемия, эмболия ЛА, аортальная дис- • без патологических изменений на ЭКГ при по секция. ступлении или при повторной ее регистрации через 6–12 ч;

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА • без повышения уровня тропонина (исходного и Определение риска развития коронарных со- через 6–12 ч).

бытий в раннем и отсроченном (<6 мес) прогно- Такие пациенты в дальнейшем могут прохо зе рассматривалось в соответствующем разделе. дить лечение как лица с хронической ИБС, перед Следует указать, что выбор стратегии лечения выпиской проводят стресс-тест. Пациентов, не больных с острым коронарным синдромом без соответствующих всем приведенным критериям, элевации сегмента ST должен базироваться на следует направлять на катетеризацию.

объединении оценки рисков как коронарных событий, так и возможных кровотечений, в том УРГЕНТНАЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ числе при проведении ангиографии (из места Эту стратегию необходимо применять у боль пункции артерии) и применении антитромбо- ных, которые находятся на ранней стадии миокар тических мероприятий. Необходимо учитывать диального повреждение по данным ЭКГ или отно инструкции к соответствующим препаратам. сятся к группе высокого риска кардиальных ослож нений. Это пациенты ТРЕТИЙ ШАГ: ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ • с рефрактерной ангинозной болью;

Сердечная катетеризация рекомендуется как • повторяющейся болью с депрессией сегмента средство предотвращения осложнений заболе- ST, несмотря на интенсивную антиангинальную вания и оценки отсроченного прогноза. Необхо- терапию;

димость и срочность инвазивной стратегии уста- • с клиническими симптомами СН или гемоди навливают после определения риска и отнесения намической нестабильности (в том числе шок);

больных к одной из 3 групп: консервативной, • с угрожающей жизни аритмией (фибрилля ранней инвазивной или ургентной инвазивной. ция желудочков или желудочковая тахикардия).

КОНСЕРВАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ РАННЯЯ ИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ Пациенты, которые целиком соответствуют Значительная часть пациентов положитель нижеследующим критериям, относятся к группе низ- но отвечают на оптимальную медикаментозную кого риска без необходимости применения ранней терапию, но все же имеют повышенный риск и инвазивной стратегии нуждаются в проведении ангиографии. Время Таблица 2. Начальное лечение при остром коронарном синдроме без стойкой элевации сегмента ST Кислород Ингаляция (4–8 л/мин), если сатурация <90% Нитраты Сублингвальное или внутривенное применение (при САД не ниже 90 мм рт. ст.) Ацетилсалициловая Стартовая доза 160–325 мг некишечно-растворимой формы с дальнейшим перехо кислота дом на 75–150 мг/сут. Внутривенное введение может рассматриваться Клопидогрел Нагрузочная доза 300 мг (или 600 мг при быстром планировании инвазивного вмеша тельства) с последующим переходом на 75 мг/сут Антикоагулянты Выбор зависит от стратегии лечения:

Нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60–70 МЕ/кг массы тела (мак симум — 5000 МЕ) с дальнейшей инфузией 12–15 МЕ/кг/ч (максимум — 1000 МЕ/ч) до повышения АЧТВ в 1,5–2,5 раза Фондапаринукс 2,5 мг/сут подкожно Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно Дальтепарин 120 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно Надропарин 86 МЕ/кг 2 раза в сутки подкожно Бивалирудин 0,1 мг/кг болюсно с последующим введением 0,25 мг/кг/ч Морфин 3–5 мг внутривенно или подкожно, в зависимости от интенсивности боли Пероральные блокато- Преимущественно при тахикардии или АГ при отсутствии признаков СН ры -адренорецепторов Атропин 0,5–1,0 мг внутривенно при брадикардии ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ее проведения устанавливают с учетом имею- лен нефракционированный гепарин. Пациенты, щихся возможностей, но не позднее 72 ч от на- получавшие тирофибан или эптифибатид, долж чала заболевания. Следующие критерии требуют ны получать инфузии этих препаратов во время проведения ранней ангиографии: перкутанного коронарного вмешательства. Па • повышенный уровень тропонина;

циентам, не получавшим терапию блокаторами • динамика сегмента ST или зубца Т на ЭКГ гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, следует (болевая или немая) >0,5 мм;

преимущественно назначать абциксимаб перед перкутанным коронарным вмешательством.

• наличие сахарного диабета;

При планировании АКШ необходимо от • сниженная функция почек (гломерулярная менить клопидогрел и отложить операцию на фильтрация <60 мл/мин/1,73 м2 );

5 сут, если клиническая ситуация позволяет.

• снижение ФВ ЛЖ <40%;

• ранняя постинфарктная стенокардия;

• проведенное в течение предыдущих 6 мес пер- ПЯТЫЙ ШАГ: ВЫПИСКА И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ кутанное коронарное вмешательство;

Хотя большинство кардиальных событий • предыдущее АКШ;

у больных с острым коронарным синдромом без • умеренный риск в соответствии с таблицей элевации сегмента ST приходится на острый пе определения риска.

риод, риск ИМ и смерти может возрастать в те Блокаторы гликопротеиновых рецепторов чение следующих месяцев, поэтому пациенты IIb/IIIa (тирофибан, эптифибатид) необходимо нуждаются в усиленном наблюдении. Конечно, добавлять к стандартной терапии перед прове проведение ранней реваскуляризации снижает дением катетеризации в случаях повышенного риск аритмической смерти до 2,5% по сравне уровня тропонина, динамики ST/T, сахарного нию с почти 80% в первые 12 ч, но прогресси диабета.

рование атеросклеротического поражения при ненадлежащем медикаментозном лечении и на ЧЕТВЕРТЫЙ ШАГ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ блюдении может приводить к повторным эпи МЕТОДИКИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ зодам острого коронарного синдрома. Необхо Если на ангиограмах не выявлено критиче дима также интенсивная модификация факто ского повреждения коронарных сосудов, боль ров риска у всех пациентов.

ному назначают медикаментозную терапию, В заключение еще раз подчеркиваем, что одновременно уточняют диагноз «острый ко острый коронарный синдром без элевации ронарный синдром». Конечно, отсутствие ан сегмента ST часто дает худший прогноз, чем гиографических признаков повреждения коро острый ИМ, и учитывая это требует такого же нарных сосудов не может служить поводом для интенсивного лечения в острый период и на снятия диагноза «острый коронарный синдром» блюдения после выписки. Следует помнить, что при наличии симптомов ишемии, подтверж подтвержденный острый коронарный синдром денных биомаркерами. В этих случаях больные является наиболее надежной верификацией продолжают принимать лечение, определенное ИБС, что требует дальнейшего лечения соглас для острого коронарного синдрома без элевации но рекомендациям по лечению хронической сегмента ST. У пациентов с поражением одного ИБС как пациентов с наиболее высоким риском сосуда показано перкутанное коронарное вме осложнений.

шательство со стентированием этой артерии.

У пациентов со множественным поражением со ЛИТЕРАТУРА судов тактику реваскуляризации (перкутанного 1. Насонов Е.Л. (1999) Маркеры воспаления и атеросклероз: значение коронарного вмешательства или АКШ) следует С-реактивного белка. Кардиология, 39: 81–85.

2. ACSIS (2007) Eur. Heart J., 28 (Abstr. Suppl.): 835.

определять индивидуально. Преимущественно 3. Akkerhuis K.M., Klootw k P.A., Lindeboom W. et al. (2001) Recurrent ischae проводят последовательное использование пер mia during continuous multilead ST-segment monitoring identifies patients with кутанного коронарного вмешательства поражен- acute coronary syndromes at high risk of adverse cardiac events;

meta-analy sis of three studies involving 995 patients. Eur. Heart J., 22: 1997–2006.

ной артерии, ответственной за острую ишемию, 4. American College of Cardiology 55th Annual Scientifi c Session, Presented by с последующим шунтированием.

Anthony A., Bavry M.D., MPH, fellow in the Department of Medicine at the Cleveland Clinic Foundation in Ohio.

Не рекомендуется менять антикоагулянты 5. Antithrombotic, Trialist, Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of при проведении перкутанного коронарного вме randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial шательства. Пациентам, принимавшим фон- infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 324: 71–86.

6. Antman E.M., Cohen M., Radley D. et al. (1999) Assessment of the treatment дапаринукс, перед проведением перкутанного effect of enoxaparin for unstable Angina/Non-Q-wave myocardial infarction:

коронарного вмешательства может быть добав- TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis. Circulation, 100: 1602–1608.

632 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 7. Antman E.M., McCabe C.H., Gurfi nkel E.P. et al. (1999) Enoxaparin prevents 33. FTT Trialists (1994) Indications for fi brinolytic therapy in sus¬pected acute death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major mor infarction. Results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 11B trial. bidity results from all random¬ised trials of more than 1000 patients. Fibrin Circulation, 100: 1593–1601. olytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet, 343: 311–322.

8. Anzai T., Yoshikawa T., Shiraki H. et al. (1997) C-reactive protein as a predictor 34. German MITRA PLUS (2007) Eur. Heart J., 28 (Abstr. Suppl.): 520.

of infarct expansion and cardiac rapture after a fi rst Q-wave acute myocardial 35. Gottsauner-Wolf M., Zasmeta G., Hornykewycz S. et al. (2000) Plasma lev infarction. Circulation, 96: 778–784.

els of C-reacive proteinafter coronary stent implantation. Eur. Heart. J., 102:

9. Ardissino D., Merlini P.A., Gamba G. et al. (1996) Thrombin activity and early 2165–2168.

outcome in unstable angina pectoris. Circulation, 93: 1634–1639.

36. Gusto IIB investigators (1996) A comparison of recombinant hirudin with hepa 10. ARMYDA-ACS randomized trial (2007) Eur. Heart J., 28 (Abstr. Suppl.): 731.

rin for the treatment of acute coronary syndromes. The Global Use of Strate 11. BARI investigators (1997) Five-year clinical and functional outcome compar- gies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) lib investigators. N. Engl.

ing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessel coronary dis- J. Med., 335: 775–782.

ease. A multicenter randomized trial. Writing Group for the Bypass Angioplasty 37. Hamm C.W., Heeschen C., Goldmann B. et al. (1999) Benefi t of abciximab in Revascularization Investigation (BARI) Investigators. JAMA, 277: 715–721.

patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels.

12. Bartnik M. (2004) The prevalence of abnormal glucose regulation in patients c7E3 Fab Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study with coronary artery disease acrfoss Europe.The Euro Heart Survey on diabe Investigators. N. Engl. J. Med., 340: 1623–1629.

tes and the heart. Eur. Heart J., 25: 1880–1890.

38. Haverkate F., Thompson S.G., Pyke S.D.M. (1997) Production of C-reactive 13. Becker R.C.C., Bovill E. et al. (1996) Prognostic value of plasma fi brinogen protein and risk of coronary events in stable and unstable angina. Lancet, 349:

concentration in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial 462–466.

infarction (TIMI IIIB trial). Am. J. Cardiol., 78: 142–147.

39. Held P.Y.S., Furberg C.D. (1989) Calcium channel blockers in acute myocardial 14. Bitti J.A. et al. (2001) Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty infarction and unstable angina: an overview. Br. Med. J., 299: 1187–1192.

for unstable or postinfarction angina: fi nal report reanalysis of the Bivalirudin 40. Kaplan K.D.R., Parker M., Przybylek J. et al. (1983) Intravenous nitroglycerin Angioplasty Study. Am. Heart J., 142: 952–959.

for the treatment of angina at rest unresponsive to standard nitrate therapy.

15. Braunwald E. (1989) Unstable angina. A classifi cation. Circulation, 80:

Am. J. Cardiol., 51: 694–698.

410–414.

41. Karlsson J.E., Berglund U., Bjorkholm A. et al. (1992) Thrombolysis with re 16. Burke A.P., Tracy R.P., Kolodgie F. et al. (2002) Elevated C-reactive protein combinant human tissue-type plasminogen activator during instability in values and atherosclerosis in sudden coronary death. Association with differ coronary artery disease: effect on myocardial ischemia and need for coronary ent pathologies. Circulation, 105: 2019–2023.

revascularization. TRIG Study Group. Am. Heart J., 124: 1419–1426.

17. CABRI Investigators (1996) First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty 42. Kataoka H., Kume N., Miyamoto S.et al. (2001) Oxidized LDL modilates Bax/ versus Bypass Revascularization Investigation. Circulation, 93: 847.

Bcl-2 through the lectinlike ox-LDL receptor-1 in vascular smooth muscle cells.

18. Cairns J.A., Singer J., Gent M. et al. (1989) One year mortality outcomes of Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol., 21: 955–960.

all coronary and intensive care unit patients with acute myocardial infarction, 43. Katus H.A., Looser S., Hallermayer K. et al. (1992) Development and in vitro unstable angina or other chest pain in Hamilton, Ontario, a city of 375, characterization of a new immunoassay of cardiac troponin T. Clin. Chem., 38:

people. Can. J. Cardiol., 5: 239–256.

386–393.

19. Campbell R.W.F., Turpie A.G.G., Maseri A. et al. (1998) Management strate 44. Lagerqvist B. et al. (2006) 5-year outcomes in tye FRISC – II randomised trial gies for a better outcome in unstable coronary artery disease. Clin. Cardiol., of an invasive versus a nonivasive strategy in non-ST-elevation acute coronary 21: 314–322.

syndrome: a follow-ap study. Lancet, 368: 998–1004.

20. Cannon C.P., Weintraub W.S., Demopoulos LA. et al. (2001) Comparison of 45. Leebeek F.W.G., Boersma E., Cannon C.P. et al. (2002) Oral glycoprotein Ilb/ early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary IIIa receptor inhibitors in patients with cardiovascular disease: why were the syndromes treated with the glycoprotein Ilb/IIIa inhibitor tirofi ban. N. Engl. J.

results so unfavourable. Eur. Heart J., 23: 444–457.

Med., 344: 1879–1887.

46. Lenderink T. et al. (2006) Eur. Heart J., 27(15): 1799–1804.

21. Davies E., Gawad Y., Takahashi M. et al. (1997) Analytical perform¬ance and 47. Lindahl B. (1996) Biochemical markers of myocardial damage for early diagno clinical utility of a sensitive immunoassay for determination of human cardiac sis and prognosis in patients with acute coronary syndromes. Minireview based troponin I. Clin. Biochem., 30: 479–490.

on a doctorial thesis. Ups. J. Med. Sci, 101: 193–232.

22. DePace N., Herling I.M., Kotler M.N. et al. (1982) Intravenous nitroglycerin for 48. Lindemann S., Tolley N.D., Dixon D.A. et al. (2001) Activated platelets mediate rest angina. Potential pathophysiologic mechanisms of action. Arch. Intern.

infl ammatory signaling by regulated interleukin 1 p synthesis. J. Cell. Biol., Med., 142: 1806–1809.

154: 485–490.

23. Eikelboom J.W., Anand S.S., Malmberg K. et al. (2000) Unfractionated heparin 49. Lindmark E., Diderholm E., Wallentin L. et al. (2001) Relationship between and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST el interleukin 6 and mortality in patients with unstable coronary artery disease:

evation: a meta-analysis. Lancet;

355: 1936–1952.

effects of an early invasive or noninvasive strategy. JAMA, 286: 2107–2113.

24. EPISTENT Investigators (1998) Randomised placebo-controlled and balloon 50. McGuire et al. (2000) Infl uence of dsabetes mellitus on clinical outcomes angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO – platelet glycoprotein- IІb/IIIa blockade. The EPISTENT Investigators. Evaluation IIb study. GUSTO – IIb investigators. Eur. Heart J., 21: 1750–1758.

of Platelet IІb/IIIa Inhibitor for Stenting. Lancet, 352: 87–92.

51. Mehta S. R. et al. (2005) Randomized, blinded trial comparing fondaparinucs 25. Ernofsson M., Strekerud F., Toss H. et al. (1998) Low-molecular weight heparin with unfractionated heparin in patients undergoing contemporary percutane reduces the generation and activity of thrombin in unstable coronary artery ous coronare intervention: Arixtra Study in Percutaneous Coronary intervention disease. Thromb Haemost, 79: 491–501.

(ASPIRE) Pilot Trial. Csrculation, 111: 1390–1397.

26. Falk E., Shah P., Fuster V. (1995) Coronary plaque disruption. Circulation, 92:

52. Mehta S.R et al. (2005) Routine vs selective invasive strategies in patients with 657–671.

acute coronary syndromes: a collaborative meta-analisis of randomised trials.

27. Ferguson J.J. (2000) Combining low-molecular-weight heparin and glycopro JAMA, 293: 2908–2917.

tein Ilb/IIIa antagonists for the treatment of acute coronary syndromes: the 53. Miami Trial research group (1985) Metoprolol in myocardial infarction. Eur.

NICE 3 story. National Investigators Collaborating on Enoxaparin. J. Invas.

Heart J., 6: 199–226.

Cardiol., 12 (Suppl. E): E10-3;

discussion E25-8.

54. Morrow D.A., Rifai N., Antman E.M. et al. (2000) Serum amiloid A predicts ear 28. Fisch C. (1997) The clinical ECG;

sensitivity and specificity. Elsevier.

ly mortality in acute coronary syndromes: a substudy. JACC, 35: 358–362.

29. Fonarow G.C., Wright R.S., Spencer F.A. (2005) National Registry of Myocar 55. Nyman I., Areskog M., Areskog N.H. et al. (1993) Very early risk stratifi cation dial Infarction 4 Investigators. Effect of statin use within the fi rst 24 hours of by electrocardiogram at rest in men with suspected unstable coronary heart admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality. Am.

disease. The RISC Study Group. J. Intern. Med., 234: 293–301.

J. Cardiol., 96: 611–616.

30. Fox K.A. (1999) Implications of the Organization to Assess Strategies for Isch- 56. Nyman I., Wallentin L., Areskog M. et al. (1993) Risk stratification by early ex ercise testing after an episode of unstable coronary artery disease. The RISC emic Syndromes-2 (OASIS-2) study and the results in the context of other Study Group. Int. J. Cardiol., 39: 131–142.

trials. Am. J. Cardiol., 84: 26M–31M.

57. Ojio S., Takatsu H., Tanaka T. et al. (2000) Considerable time from the onset 31. FRISC study group (1996) Low-molecular-weight heparin during instability in of plaque rupture and/or thrombi until the onset of acute myocardial infarction coronary artery disease, Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Lancet, 347: 561–568. in humans. Coronary angiographic fi ndings within 1week before the onset of 32. FRISCII investigators (1999) Invasive compared with non-invasive treatment infarction. Circulation, 102: 2063–2069.

in unstable coronary- artery disease: FRISC II prospective randomised mul- 58. Oler A., Whooley M.A., Oler J. et al. (1996) Adding heparin to aspirin reduces ticentre study. FRagmin and Fast Revascularisation during Instability in Coro- the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable an nary artery disease Investigators. Lancet, 354: 708–715. gina. A meta-analysis. JAMA, 276: 811–815.

ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 59. Parodi O., Simonetti I., Michelassi C. (1986) Comparison of vera-pamil and 78. The Task Force on the Use of Antiplatelet Agents in Patients with Atheroscle propanolol therapy for angina pectoris at rest. A randomized, multiple cross- rotic Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (2004) Eur.

over, controlled trial in the coronary care unit. Am. J. Cardiol., 57: 899–906. Heart J., 25: 166–181.

60. Patrono C. (1998) Pharmacology of antiplatelet agents. In: Loscalzo J, Scha- 79. Theroux P., Ouimet H., McCans J. et al. (1988) Aspirin, heparin, or both to treat fer Al, editors. Thrombosis and Hemorrhage. Williama Wilkins, Baltimore, acute unstable angina. N. Engl. J. Med., 319: 1105–1111.

1181–1192. 80. Theroux P., Taeymans Y., Morissette D. et al. (1985) A randomized study com 61. Patrono C., Coller B., Dalen J.E. et al. (2001) Platelet-Active Drugs: The rela- paring propranolol and diltiazem in the treatment of unstable angina. J. Am.

tionships among dose, effectiveness, and side effects. Chest., 119: 395–635. Coll. Cardiol., 5: 717–722.

62. Patrono C., Patrignani P., Garcia Rodriguez L.A. (2001) Cyclooxygenase-selec- 81. Theroux P., Waters D., Qiu S. et al. (1993) Aspirin versus heparin to prevent tive inhibition of prostanoid formation: transducing biochemicalselectivity into myocardial infarction during the acute phase of unstable angina. Circulation, clinical read-outs. J. Clin. Invest., 108: 7–13. 88: 2045–2048.

63. Ridker P.M., Rifai N., Clearfi eld M., et al. (2001) Measurement of C-reactive 82. TIMI IIIB investigators (1994) Effects of tissue plasminogen acti¬vator and a protein for the targeting of statin therapy in the primary prevention of acute comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina coronary events. N. Engl. J. Med., 344: 1959–1965. and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB Trial. Throm 64. Roffi M. et al. (2002) Early and sustained dual oral antiplatelet therapy folloving bolysis in Myocardial Ischemia. Circulation, 89: 1545–1556.

percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA, 288: 83. Toschi V.G.R., Lettino M., Fallen J.T. (1997) Tissue factor predicts the thrombo 2411–2420. genicity of human atherosclerotic components. Circulation, 95: 594–599.

65. Rosenson R.S., Lowe G.D.O. (1998) Effects of lipids and lipoproteins on 84. Toss H., Lindahl B., Siegbahn A. et al. (1997) Prognostic influence of increased thrombosis and rheology. Atherosclerosis, 140: 271–280. fi brinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease.

66. Roubin G.S.H.P., Eckhardt I. et al.(1982) Intravenous nitroglycerine in refrac- FRISC Study Group. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease. Cir tory unstable angina pectoris. Aust. N. Z. J. Med., 12: 598–602. culation, 96: 4204–4210.

67. Sabatine M.S. et al. (2005) Assotiation of gemoglobin levels with clinical out- 85. van Domburg R.T., van Miltenburg-van Z l A.J., Veerhoek R.J. et al. (1998) comes in acute coronary syndromes. Circulation, 111: 2042–2049. Unstable angina: good long-term outcome after a complicated early course. J.

68. Sano T., Tanaka A., Namba N. et al. (2003) C-Reactive protein and lesion mor- Am. Coll Cardiol., 31: 1534–1539.

phology in patients with acute myocardial infarction. Circulation.,108: 282–285. 86. van Miltenburg-van Z l A.J., Simoons M.L., Veerhoek R.J. et al. (1995) Inci 69. Savonitto S., Ardissino D., Granger C.B. et al. (1999) Prognostic value of the ad- dence and follow-up of Braunwald sub¬groups in unstable angina pectoris. J.

mission electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA, 281: 707–713. Am. Coll. Cardiol., 25: 1286–1292.

70. Schreiber T.L., Macina G., Bunnell P. et al. (1990) Unstable angina or non-Q 87. Virmani R., Kolodgie F.D., Burke A.P. et al. (2000) Lessons from sudden coro wave infarction despite long-term aspirin: response to thrombolytic therapy nary death: a comprehensive mor¬phological classification scheme for athero with implications on mechanisms. Am. Heart J., 120: 248–255. sclerotic lesions. Arterioscler. Thromb. Vase Biol., 20: 1262–1275.

71. Schreiber T.L., Macina G., McNulty A. et al. (1989) Urokinase plus heparin 88. Wilcox I., Freedman S.B., Allman K.C. et al. (1991) Prognostic significance of a versus aspirin in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Am. predischarge exercise test in risk stratifi¬cation after unstable angina pectoris.

J. Cardiol., 64: 840. J. Am. Coll. Cardiol., 18: 677–683.

72. Schreiber T.L., Rizik D., White C. et al. (1992) Randomized trial of thrombolysis 89. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. (2007) Prasugrel vs clopigogrel versus heparin in unstable angina. Circulation., 86: 1407–1414. in patients with acute coronary syndromes. N. Eng. J. Med., 357: 2001–2015.

Pages:     | 1 |   ...   | 18 | 19 || 21 | 22 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.