WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 44 |

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР «ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им. Н.Д. СТРАЖЕСКО» АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ Посвящается 100-летию описания В. Образцовым и Н. Стражеско прижизненной диагностики инфаркта ...»

-- [ Страница 19 ] --

дования ингибиторов липоксигеназ. Многие Кверцетин — агликон флавоноидного гли препараты этой группы, обладая рядом положи- козида рутина. При остром ИМ кверцетин мо тельных свойств, имеют множество побочных жет быть применен во всех трех формах: в виде эффектов, применение их в клинической прак- таблеток, гранул кверцетина и раствора для тике невозможно. Наиболее перспективным внутривенного введения. Первый опыт касался представителем ингибиторов липоксигеназ яв- таблеток кверцетина, которые при остром ИМ ляется биофлавоноид кверцетин, воздействую- назначали с первых суток заболевания на фоне щий на активность ферментов, принимающих базисного лечения, что приводило к уменьше участие в деградации фосфолипидов (фосфоли- нию размера зоны некроза (по данным серий паза, липоксигеназа, ЦОГ), ферментов, кото- ного определения кардиоспецифического изо рые принимают участие в свободнорадикальных фермента МБ-КФК), количества эпизодов боли процессах, ферментов продукции оксида азота, в первые сутки заболевания, применения нар протеинкиназы и др. Кверцетин предотвращает котических анальгетиков с целью обезболива увеличение внутриклеточного Са++ в тромбоци- ния, AV-блокад, желудочковых экстрасистол и тах и тормозит их аггрегацию, то есть тормозит эпизодов желудочковых тахиаритмий (фибрил процессы тромбогенеза. К основным положи- ляция желудочков/желудочковая тахикардия тельным чертам препарата относят его вазодила- (ФЖ/ЖТ)). Особенностью воздействия таблеток таторное действие, которое частично опосредо- кверцетина на уровень гиперферментемии МБ вано улучшением биодоступности оксида азота. КФК было отсутствие влияния на значение пика Большой интерес представляют исследования по активности фермента и уменьшение количества изучению антиоксидантной активности флаво- повторных пиков МБ-КФК, ускорение времени ноидных веществ, мембранозащитные свойства нормализации уровня фермента в крови. Госпи которых проявляются в способности инактиви- тальный период болезни при лечении кверцети ровать свободные радикалы, ингибировать обра- ном характеризовался меньшим, по сравнению с зование супероксид-радикала и гидроксильных группой контроля, количеством осложнений — радикалов, увеличивать эффективность фермен- клинических проявлений СН, послеинфарктной 576 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА стенокардии, желудочковых и наджелудочковых конъюгатов снижается уже через 2 ч после нача аритмий. Количество больных с желудочковой ла введения препарата, а максимальный эффект экстрасистолией в течение всего времени на- наступает на 5-е сутки заболевания.

блюдения среди больных, получающих кверце- В клинических условиях доказана его спо тин, было существенно меньше. Положительное собность тормозить активность липоксигеназы, влияние препарата на электрическую стабиль- что проявляется в стойком снижении количества ность сердца подтверждено во время проведения лейкотриена С4 на протяжении всего периода программированной стимуляции желудочков наблюдения, что уменьшает патологическое воз (инвазивного ЭФИ). На фоне лечения кверце- действие ишемии и реперфузии на миокард.

тином желудочковую тахикардию (как главную Анализ динамики изменений NO2 показал, детерминанту риска внезапной смерти в постин- что под действием кверцетина стационарный фарктный период) отмечали на 60% реже, чем у уровень циркулирующего метаболита оксида азо больных контрольной группы. та по сравнению с контрольной группой значи Это стало основой разработки нового метода тельно снижается. Это может свидетельствовать лечения острого ИМ с применением растворимой о влиянии препарата на индукцию синтеза NO в воде формы кверцетина. Для быстрого влияния клетками крови или на изменения метаболизма на поврежденный миокард во время развития этого короткоживущего биологически активного острого ИМ данную форму препарата вводили вещества.

внутривенно капельно по специальной схеме. Таким образом, включение кверцетина в Раннее применение внутривенной формы кверце- схему лечения больных с острым ИМ улучшает тина в комплексной терапии острого ИМ улучша- клиническое течение заболевания, приводит к ет клиническое течение заболевания: уменьшает уменьшению размера ИМ, повышает электриче выраженность аритмического синдрома, острой скую стабильность сердца, имеет противовоспа левожелудочковой недостаточности, рецидивиро- лительное и антиоксидантное действие.

вания болевого синдрома, частоты использования Фосфокреатинин наркотических анальгетиков. Антиаритмическое В настоящее время в клинической практике действие корвитина может быть обусловлено как уже хорошо себя зарекомендовал и достаточно проявлением мембранопротекторного его дей- широко используется экзогенный креатинфос ствия, так и улучшением внутрисердечной гемо- фат — синтетический аналог эндогенного ма динамики, уменьшением миокардиального стрес- кроэрга, играющего важную роль в энергообе са под влиянием препарата. С другой стороны, спечении функций кардиомиоцитов. Под влия позитивное действие растворимой формы флаво- нием фосфокреатинина показано уменьшение ноида кверцетина обусловлено его влиянием на повреждающего воздействия ишемии на клеточ биологически активные регуляторные вещества ную мембрану кардиомиоцитов и отсутствие их (оксид азота, лейкотриены), уменьшением про- гипоксической контрактуры при реперфузии.

оксидантного стресса. Внутривенная инфузия препарата уменьшала Препарат улучшает электрофизиологические площадь ишемического повреждения сердеч свойства миокарда и предупреждает появление ной мышцы, значительно сокращая зону от нарушений ЭКГ высокого разрешения — ППЖ, носительной ишемии миокарда, и приводила положительно влияет на тонус и регуляторные к ограничению размеров некроза у кроликов с способности вегетативной нервной системы. экспериментальным ИМ. Выявлена способность Наиболее эффективно кверцетин влияет на фосфокреатинина оказывать защитное действие величину зоны некроза и процессы ремоделиро- на ишемизированный миокард при реперфузии вания полости ЛЖ у больных с открытой ИОКА за счет увеличения коллатерального кровотока, на фоне тромболитической терапии, при дис- улучшения состояния микроциркуляторного функции миокарда ЛЖ и у больных с высоким русла и реологических свойств эритроцитов, уве лейкоцитозом. личения их пластичности. В кровеносном русле Введение кверцетина до начала терапии фи- фосфокреатинин способствует быстрому связы бринолитическим агентом позволяет преодолеть ванию АДФ-индуктора агрегации тромбоцитов тромборезистентность и увеличить частоту река- и образованию АТФ, что является мощным ан нализации ИОКА. тиагрегационным фактором. Это предотвращает Кверцетин стабилизирует мембраны кар- агрегацию тромбоцитов на поврежденной сосу диомиоцитов путем ингибирования перекис- дистой стенке и в очаге ишемического повреж ного окисления липидов. Количество диеновых дения. Фосфокреатинин предотвращает быстрое ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА образование малонового диальдегида, умень- Использование больших доз фосфокреатинина шает выход КФК, МБ-КФК, ЛДГ. Препарат (до 80 г/сут) вызывало значительное улучшение может оказывать антипероксидантное действие клинического течения острого ИМ, осложненно (косвенным путем), не вызывая активации анти- го отеком легких и кардиогенным шоком. Данные оксидантных ферментов и деградации перекиси многоцентровых итальянских исследований по водорода, но оказывая влияние на субстрат пере- применению фосфокреатинина при остром ИМ кисного окисления липидов — мембранные фос- показали быструю нормализацию сегмента ST и фолипиды. Введение фосфокреатинина перед значительное уменьшение выраженности желу окклюзией коронарной артерии предотвращает дочковых аритмий в группе больных, получавших накопление лизофосфоглицеридов и ряда дру- фосфокреатинин, уже в течение первого часа по гих продуктов деградации фосфолипидов в зоне сле появления симптомов острого ИМ. Эти же ишемии. В ряде работ доказано, что экзогенный авторы отметили уменьшение степени выражен фосфокреатинин обладает антиаритмической ности асинергии ЛЖ по данным двухмерной эхо активностью, предотвращает развитие фибрил- кардиографии, наличие статистически значимого ляции желудочков в условиях эксперименталь- уменьшения вымывания МБ-КФК, суммарной ной острой ишемии миокарда. глубины зубца Q на ЭКГ после окончания лече Исследования фармакокинетики фосфокреа- ния фосфокреатинином.

тинина показали, что внутривенное введение По результатам проведенных нами исследо препарата сопровождается быстрым исчезнове- ваний, у больных с острым ИМ при назначении нием его из крови. При этом первая фаза введе- фосфокреатинина достоверно раньше наступала ния характеризуется временем полувыведения нормализация уровня КФК и МБ-КФК, реже 5–7 мин, а вторая фаза — около 50 мин. Внекле- регистрировались затяжные и многопиковые точный фосфокреатинин не может поддержи- формы кривых активности МБ-КФК, что приво вать внутриклеточный энергетический метабо- дило к уменьшению массы некротизированного лизм ввиду низкой скорости проникновения в повреждения миокарда и свидетельствовало о клетку, но может иметь значение в сохранении кардиопротекторном действии препарата. Это некоторых сарколеммальных пулов фосфокреа- позволяло ограничивать процессы раннего ре тинина или АТФ. Экзогенный фосфокреатинин моделирования полости ЛЖ, поддерживать си способен стабилизировать мембрану после при- столическую функцию миокарда. Ограничение соединения к ее внешней поверхности без про- зоны некроза под влиянием фосфокреатинина, никновения в клетки. по-видимому, обеспечивается улучшением ми Введение фосфокреатинина больным с кроциркуляции, стабилизацией мембран жизне острым ИМ сопровождалось ингибировани- способных кардиомиоцитов и сохранением вну ем процессов перекисного окисления липидов, триклеточного пула АТФ.

снижением кортизолемии, что отражает умень- Приведенные данные указывают как на пер шение органических повреждений клеточных спективность использования фосфокреатинина мембран, вызванных гипоксией и стрессом. при остром ИМ, так и на необходимость дальней В ряде исследований подтверждена возмож- ших исследований по выявлению места фосфо ность использования фосфокреатинина в каче- креатинина среди других кардиоактивных фар стве эффективного лекарственного средства для макологических препаратов. Защита ишемизиро лечения острого ИМ с целью ограничения зоны ванного миокарда с помощью фосфокреатинина некротизированного миокарда, уменьшения может повысить эффективность лечения больных частоты развития угрожающих жизни наруше- с острым ИМ.

ний ритма, СН, разрывов сердца, с возможной Липин тенденцией к уменьшению летальности. Было Основу строения мембраны, отграничиваю показано, что применение фосфокреатинина щей клетку и клеточные органеллы от окружа не позднее 6 ч от начала острого ИМ оказывает ющей среды и являющейся матриксом для по мощное антиаритмическое действие как на ише- груженных в нее белковых молекул, составляет мические, так и на реперфузионные нарушения липидный бислой. В условиях ишемии и репер ритма. Основными проявлениями кардиопротек- фузии его функции нарушаются. В эксперимен торного действия экзогенного фосфокреатинина тальных работах изучено разрушающее мембра при остром ИМ считалось уменьшение объема ну действие фосфолипаз, которые преобразуют ишемического повреждения и повышение со- нормальные липиды мембраны в детергирован кратительной способности сердечной мышцы. ные. Поэтому вполне обоснованным является 578 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА использование фосфолипидов, главных компо- По немногочисленным экспериментальным нентов липидного бислоя, для замещения возни- работам триметилгидразиния пропионат способ кающих дефектов, что приводит к восстановле- ствует уменьшению массы очага некроза, оказы вает вазодилатирующее действие на коронарные нию нарушенной барьерной функции мембран и периферические артерии, имеет антиишеми и стабилизации мембранных белков. Одним из ческий эффект, уменьшает электрическую не препаратов, способных восстанавливать функ стабильность миокарда.

циональную активность поврежденных мембран При всем теоретическом обосновании це путем введения компонентов липидного слоя, лесообразности его использования при СН и у является липин, препарат на основе природно больных с острым ИМ на сегодня не существует го фосфатидилхолина, представляющий собой убедительных доказательств (исследований) для суспензию однослойных фосфатидилхолиновых его применения в клинической практике кардио липосом в физиологическом растворе.

лога (в отличие от неврологии). При этом, не В работах последних лет показано, что леци смотря на желание ряда клиницистов рекомен тиновые липосомы оказывают антиоксидантное, довать препарат для назначения больным с СН и антигипоксическое действие и способствуют острым ИМ, мы считаем это преждевременным.

поддержанию энергетического метаболизма тка Рекомендации по профилактической терапии ней, находящихся в состоянии гипоксии. В усло в острой фазе ИМ представлены в табл. 1.15.

виях экспериментального острого ИМ на фоне Таблица 1. применения липина отмечали стабилизацию мембран кардиомиоцитов, уменьшение струк- Средства базисной терапии в острой фазе ИМ турных повреждений внутриклеточных органелл Рекомендации Ацетилсалициловая кислота 150–25 мг и контрактурных сокращений миофибрил. При (форма без оболочки) менение препарата способствовало уменьшению Пероральный бета-блокатор всем пациентам без зоны некроза и частоты развития нарушений противопоказаний ритма. Эти эффекты могли бы существенно улуч- Пероральный ингибитор АПФ на первый день за болевания всем пациентам без противопоказаний шить клиническое течение острого ИМ, однако Нитраты при наличии постинфарктной ишемии на сегодня не существует достаточно убедитель или левожелудочковой недостаточности ных доказательств клинической эффективности Клопидогрел у пациентов, которым проводилась использования липина у больных с острым ИМ.

реперфузионная терапия Триметилгидразиния пропионат Определенный теоретический и клиниче ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ский интерес представляет препарат триметил С ОСОБЕННЫМИ ТИПАМИ гидразиния пропионат — средство, влияющее на ИНФАРКТА метаболическое звено трансформации ишемии клетки в ее некроз.

Инфаркт ПЖ При ишемии гликолиз и гликогенолиз явля Диагностика инфаркта ПЖ имеет важное ются наиболее энергетически выгодными путями значение, поскольку это заболевание может синтеза АТФ, но утилизация ограниченного ко проявляться кардиогенным шоком, но страте личества кислорода, поступающего в зону ише гия лечения отличается от таковой при шоке в мии, осуществляется главным образом за счет результате тяжелой дисфункции ЛЖ. ИМ ПЖ окисления свободных жирных кислот. Это про можно заподозрить при наличии специфической исходит вследствие увеличения их содержания в клинической триады, когда гипотензию, чистые плазме в результате усиления липолиза (стресс, легочные поля и повышение давления в ярем использование гепарина).

ных венах отмечают у пациентов с инфарктом Таким образом, тесная связь функции мио нижней локализации. Элевация сегмента ST в карда и состояния энергетического обмена при отведении V4R позволяет заподозрить инфаркт ишемии и реперфузии теоретически может обу ПЖ;

регистрацию ЭКГ в этом отведении нужно словить возможность применения триметилги обязательно осуществлять во всех случаях шока, дразиния пропионата, в основе действия которо а возможно, рутинно. Появление зубцов Q и эле го лежит стимуляция окисления глюкозы путем ваций сегмента ST в отведениях V1–3, отрицатель угнетения окисления свободных жирных кислот ных зубцов Т в этих отведениях также позволяет в результате уменьшения их транспорта в мито- заподозрить диагноз инфаркта ПЖ. При эхоКГ хондриях. исследовании типичными для инфаркта ПЖ яв ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ляются такие признаки: дилатация, гипокинез прямо противопоказаны больным сахарным диа или акинез ПЖ, дилатация правого предсердия, бетом, приходится признать, что пациенты с диа появление выраженной трикуспидальной регур- бетом в реальной практике не получают такого же гитации в результате дилатации трикуспидаль- активного лечения, как другие больные с острым ного кольца (рис. 1.36).

ИМ. Между тем диабет не является противопо казанием для проведения фибринолитической терапии, даже при ретинопатии. Более того, применение блокаторов -адренорецепторов и ингибиторов АПФ у них может быть даже более эффективным, чем у пациентов без диабета, а риск возникновения осложнений незначителен по сравнению с пользой лечения (рис. 1.38).

Рис. 1.36. Трикуспидальная регургитация (импульс новолновая допплерография) Когда инфаркт ПЖ играет роль в возникнове нии гипотензии или шока, важно поддерживать преднагрузку ПЖ. Если это возможно, желатель но избегать применения средств с вазодилатирую щим действием, в частности опиоидов, нитратов, диуретиков и ингибиторов АПФ. Во многих слу чаях эффективной является внутривенная нагруз- Рис. 1.37. Влияние сахарного диабета на прогноз при остром ИМ ка жидкостью. Инфаркт ПЖ часто осложняется фибрилляцией предсердий. Это нарушение ритма нужно быстро устранять кардиоверсией, посколь ку предсердие вносит существенный вклад в на полнение ПЖ. Подобным образом в случае воз никновения блокады сердца следует осуществить двухкамерную кардиостимуляцию, невзирая на повышение риска индуцируемой катетером фи брилляции желудочков. Некоторому сомнению подвергали эффективность фибринолитической терапии при инфаркте ПЖ, но она бесспорно показана у пациентов с гипотензией. Другой воз можный путь — прямая ЧТКА, способная быстро улучшить показатели гемодинамики.

ИМ у больных сахарным диабетом Приблизительно четвертая часть всех пациен Рис. 1.38. Эффективность применения блокаторов тов с ИМ болеет сахарным диабетом, в дальней -адренорецепторов при сочетании сахар шем этот показатель может увеличиться. Следу ного диабета и острого ИМ ет отметить, что пациенты с сахарным диабетом Острая фаза заболевания часто характеризует могут обращаться с атипичными симптомами, ся ухудшением контроля метаболических пока достаточно частым осложнением у них является СН. У пациентов с ИМ на фоне сахарного диа- зателей, а гипергликемия является независимым предиктором смертности. Показано, что строгий бета смертность вдвое выше, чем у пациентов без диабета (рис. 1.37). контроль уровня гликемии путем внутривенного Несмотря на тот факт, что лишь немногие из применения смеси глюкоза–инсулин как у боль препаратов, применяемых в острый период ИМ, ных с диабетом I, так и II типа с последующей 580 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА терапией множественными дозами инсулина синдроме применяют пероральную или внутри способен уменьшить летальность при длитель- венную форму ацетилсалициловой кислоты в вы ном наблюдении. соких дозах, НПВП или ГКС. Геморрагический выпот в перикард с возникновением тампонады сердца отмечают нечасто;

может быть связан с ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ антикоагулянтной терапией. Обычно выявляют СО СПЕЦИФИЧЕСКИМИ ВНУТРИ методом эхоКГ. При выраженных расстройствах ГОСПИТАЛЬНЫМИ гемодинамики осуществляют перикардиоцентез.

ОСЛОЖНЕНИЯМИ Поздние желудочковые аритмии Желудочковая тахикардия и фибрилля Тромбоз глубоких вен и эмболия легких ция желудочков, которые возникают в течение Эти осложнения сейчас диагностируют отно первого дня заболевания, имеют низкую цен сительно нечасто, исключая случаи длительного ность для предвидения возвратных аритмий.

постельного режима из-за возникновения СН.

При более позднем возникновении аритмии Предотвратить это осложнение можно путем могут возобновляться и ассоциируются с высо применения профилактических доз низкомоле ким риском смерти. Желудочковая тахикардия кулярного гепарина. Лечение осуществляют те или фибрилляция желудочков в течение первой рапевтическими дозами низкомолекулярного ге недели после ИМ ассоциируются с более рас парина, после чего в течение 3–6 мес продолжа пространенным повреждением миокарда;

сле ют терапию пероральными антикоагулянтами.

дует всегда осуществлять тщательную оценку анатомии коронарных артерий и функции же Внутрижелудочковый тромб и системная лудочков. При высокой вероятности индукции эмболия аритмии на фоне ишемии следует рассмотреть При эхоКГ-исследовании в полости желу возможность реваскуляризации методом ЧТКА дочков могут выявляться тромбы, особенно у или путем хирургического вмешательства. Если пациентов с обширным инфарктом передней ло это маловероятно, существует возможность при кализации (рис. 1.39). Если тромбы мобильные менения других терапевтических подходов, в том или выступают в полость желудочков, сначала числе комбинированное назначение блокаторов следует назначить внутривенно нефракциониро -адренорецепторов, амиодарона, ингибиторов ванный гепарин (НМГ) или низкомолекулярный АПФ, статинов, или имплантация дефибрилля гепарин, позже пероральные антикоагулянты в тора (у больных с низкой ФВ).

течение по крайней мере 3–6 мес.

Постинфарктная стенокардия и ишемия Стенокардия — возвратная или индуцируемая ишемия в ранней постинфарктной фазе требует последующего обследования.

Рутинная ЧТКА при отсутствии спонтан ной или индуцируемой ишемии не улучшает функции ЛЖ и выживания. Впрочем, при лече нии стенокардии — возвратной или индуцируе Рис. 1.39. Внутриполостное тромбообразование мой ишемии, обусловленной реокклюзией или при остром ИМ остаточным стенозом, определенное значение имеет реваскуляризация (ЧТКА или хирургиче ское шунтирование коронарных артерий). Так Перикардит ИМ может осложняться острым перикарди- же может быть полезной при лечении аритмий, ассоциируемых со стойкой ишемией (рис. 1.40).

том, что ассоциируется с ухудшением прогноза.

Хотя в нескольких исследованиях показано, что Вызывает боль в грудной клетке, которая может проходимость ИОКА является маркером благо быть ошибочно интерпретирована как рецидив инфаркта или ранняя постинфарктная стенокар- приятного длительного прогноза, нет данных о дия. Особенность боли — ее резкий, колющий том, что поздняя ЧТКА с единственной целью характер, связь с положением тела и фазами ды- возобновления проходимости сосуда влияет на хания. Диагноз подтверждают при наличии шума поздние события. Этот вопрос изучают сейчас в трения перикарда. При выраженном болевом рандомизированных исследованиях.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА стило рекомендации по профилактике внезапной смерти. Указанные в этих рекомендациях маркеры риска внезапной смерти (вместе со степенью их до казанности) представлены в табл. 1. Таблица 1. Маркеры риска развития внезапной смерти после острого ИМ (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2006) Маркеры риска Анамнестические факторы риска ФВ ЛЖ Рис. 1.40. Поражение коронарных сосудов как при Снижение вариабельности ритма сердца чина ранней постинфарктной стенокардии КДО ЛЖ Хирургическое шунтирование коронарных Желудочковая экстрасистолия артерий может быть показано, если симптомы Эпизоды желудочковой тахикардии не корректируются другими средствами или если ЧСС в покое (>70 уд./мин) при коронарной ангиографии выявляют стеноз ППЖ ствола левой коронарной артерии или трехсосу Длительность интервала Q–T дистое поражение со сниженной функцией ЛЖ, Результаты ЭФИ при которых хирургическое лечение улучшает Динамика зубца T на ЭКГ прогноз.

Турбулентность сердечного ритма «Открытая» ИОКА Физическая активность у больных Кроме того, большое значение в настоящее с острым ИМ время уделяют оценке маркеров системного вос Пациенты с повреждением ЛЖ должны оста паления, поскольку участие воспалительной ре ваться в постели в течение первых 2–3 сут. К этому акции в патогенезе ОКС в настоящее время не времени становится ясно, возникнут ли осложне подвергают сомнению. В частности, большое ния инфаркта. В неосложненных случаях пациент значение придают повышению в крови уровня может начинать садиться на 3-и сутки, ему по интерлейкинов (ИЛ)-1, -6 и -8 и ФНО-, что зволяют самообслуживание и самостоятельный ассоциируется с выраженным прогрессирова прием пищи. На 5-е сутки больным позволяют нием дисфункции ЛЖ. В экспериментальных стоять, на 7-е — ходить по палате. Расширение работах отмечено прямое негативное инотроп физического режима начинают со второй недели, ное и кардиодепрессивное действие ИЛ-1, -6 и увеличивая ходьбу на 50–75–100 м в день, а с 12-х ФНО-. Выявлено, что большое влияние на ди суток начинают осваивать подъем по ступеням (по намику формирования некротического очага и 2 ступеньки в день). Если ИМ осложнялся СН, последующей дилатации полости ЛЖ оказывает шоком или тяжелыми аритмиями, следует прод воспалительная реакция организма, сопутствую левать постельный режим. В этом случае расши щая процессу некроза миокарда. Воспалительная рение физической активности должно осущест реакция при возникновении некроза обусловле вляться медленнее, в зависимости от симптомов и на необходимостью замещения погибших кар обширности повреждения миокарда.

диомиоцитов соединительной тканью. Вместе с тем воспалительная реакция может усугублять ОЦЕНКА РИСКА У БОЛЬНЫХ ишемическое и реперфузионное повреждение С ОСТРЫМ ИМ миокарда и способствовать распространению зоны некроза. Выраженная активация нейтро СРОКИ филов при остром ИМ оказывает неблагопри Клиническая картина течения острого перио- ятное влияние на функцию миокарда. Удаление да ИМ в значительной степени предопределяет нейтрофилов из крови или добавление субстан дальнейший прогноз. Одними из наиболее частых ций, ингибирующих лейкоцитарную инфильтра причин смерти в постинфарктный период явля- цию, в исследованиях на животных способствует ются желудочковые тахиаритмии и внезапная кар- уменьшению размеров ИМ. В эксперименте до диальная смерть. В 2001 г. Европейское общество казано прямое повреждающее действие на мио кардиологов в сотрудничестве с АНА и АСС выпу- кард другого маркера системного воспалитель 582 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ного процесса СРБ. Результаты исследований Инфаркт миокарда последних лет показали значение длительного повышения уровня СРБ в острый период ИМ для развития и прогрессирования дилатации по Клиническая оценка риска лости ЛЖ, дисфункции ЛЖ. По современным данным, СРБ активирует систему комплемента, Высокий риск Средний или низкий риск а конечным продуктом этого является комплекс, атакующий мембрану кардиомиоцитов и вызы вающий нарушение ее функции с изменением Коронарная ангиография Оценка функции ЛЖ, ишемии и ионной проницаемости, повышение внутрикле толерантности к нагрузке точной концентрации кальция и гибель клеток.

Соответствую После острого ИМ важно выявить пациентов с Высокий Средний Низкий щая анатомия и Нет высоким риском возникновения отдаленных со жизнеспособный риск риск риск бытий, таких как реинфаркт и смерть. Желатель- миокард Да но своевременно осуществить вмешательство для Да Нет Выражена Медикаментозное предотвращения этих событий. Поскольку риск стенокардия? лечение Реваскуляризация возникновения событий уменьшается со време нем, желательно осуществлять раннюю оценку риска. Клиническое обследование, оценка раз- Рис. 1.41. Алгоритм оценки риска после ИМ мера инфаркта и функции ЛЖ в покое должны осуществляться в течение первых 24–48 ч, но вре КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА мя дальнейшего обследования будет зависеть от И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ особенностей оснащения на месте. Традиционно На рис. 1.41 показан алгоритм оценки риска по пробу с максимальной нагрузкой на велоэргоме сле ИМ, а в табл. 1.17 — показания для методов ви тре или тредмиле выполняют в течение 6 нед для зуализации. Клиническими индикаторами высо выявления индукции ишемии. Более новыми кого риска в острой фазе является АГ, стойкая СН, средствами ранней оценки риска является эхоКГ злокачественные аритмии, стойкая боль в грудной с добутамином. Этот метод позволяет различать клетке или ранняя стенокардия при минимальной ишемию в отдаленных участках, а также в жиз нагрузке. Пациенты с этими клиническими марке неспособном миокарде, который сохраняется в рами преимущественно старшего возраста, чаще зоне инфаркта. Стресс-эхокардиография может имеют несколько факторов риска, перенесенный в выполняться на второй неделе заболевания при прошлом ИМ и являются кандидатами для ранней неосложненном течении инфаркта и использо коронарной ангиографии (см. табл. 1.16).

ваться для оценки необходимости в проведении Если во время ангиографии анатомия коро коронарной ангиографии и коррекции медика нарного русла подходит для вмешательства и есть ментозной терапии. Если первичное коронарное признаки ишемизированного жизнеспособного вмешательство (ангиопластика/стентирование) миокарда, показана реваскуляризация.

закончилось успешно, ранняя оценка риска Для пациентов без клинических маркеров вы имеет меньшее значение. В этом случае можно сокого риска характерен более низкий уровень допустить, что инфарктобусловившее повреж риска, но среди них есть те, у которых позже слу дение коронарной артерии удалось устранить и чаются события, поэтому им показана последую стабилизировать, основная проблема заключает щая стратификация риска. Хотя этим пациентам ся в выявлении индуцируемой ишемии в других часто выполняют коронарную ангиографию, бассейнах. Таким пациентам целесообразно осу целесообразно начать с неинвазивного обследо ществить стресс-тестирование в амбулаторных вания. По окончании острой фазы ИМ прогноз условиях через 6 нед с использованием ЭКГ или тесно связан со степенью дисфункции ЛЖ, об методов визуализации сердца. Большое значение ширностью и тяжестью остаточной ишемии. Оба в стратификации риска коронарных событий и эти параметра можно оценить методами перфу внезапной смерти придают в последнее время та зионной сцинтиграфии миокарда или эхоКГ. ФВ ким неинвазивным методикам, как холтеровское и КСО являются выраженными предикторами мониторирование ЭКГ, анализ вариабельности смертности, а у пациентов с нарушенной функ сердечного ритма, двумерная эхоКГ в динамике заболевания;

исследуют методики анализа нару- цией ЛЖ перфузионная визуализация особенно шений деполяризации и реполяризации. полезна, поскольку жизнеспособный, но ише ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА мизированный миокард может стать субстратом ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ для последующих сердечных событий. МИОКАРДА, ОГЛУШЕНИЕ Степень риска является высокой у пациентов, И ГИБЕРНАЦИЯ у которых ФВ по данным визуализации сердца Оценка жизнеспособности миокарда и по составляет <35% или у больных с обширной или иск ишемии после перенесенного инфаркта яв глубокой индуцируемой ишемией, с пораже- ляются взаимодополняющими заданиями, по нием свыше 50% остального жизнеспособного скольку лишь жизнеспособный миокард может миокарда. Этим пациентам нужно выполнять быть ишемизированным, а в решении этих за коронарную ангиографию, их ведут так же, как даний используют подобные методы визуализа пациентов с высокой степенью риска, оценен- ции сердца. Дисфункция ЛЖ после острого ИМ ной лишь по клиническим критериям. может быть обусловлена некрозом, оглушением Степень риска является низкой у пациентов, у жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта, ги которых ФВ по данным визуализации сердца со- бернацией жизнеспособного миокарда или все ставляет >50% или у пациентов с ограниченной ми тремя причинами. Простое оглушение долж или незначительной индуцируемой ишемией и но проходить в течение 2 нед после острого ише с поражением менее 20% остального жизнеспо- мического повреждения, если исчезает ишемия.

собного миокарда, особенно когда ишемия воз- При сохранении ишемии затяжное оглушение никает в зоне инфаркта, а не в отдаленной зоне. переходит в гибернацию, когда для возобновле Этих пациентов можно лечить медикаментозно, ния функции нужна реваскуляризация. Эти кон кроме случаев, когда вмешательство необходимо цепции имеют наибольшее значение у пациен для устранения симптомов. тов с тяжелым поражением функции ЛЖ после Пациентов, которые по критериям визуали- острого ИМ, когда рассматривают потребность в зации не относятся к высокому или низкому ри- реваскуляризации для улучшения функции. Их ску, можно вести в зависимости от клинических значение уменьшается для пациентов, у которых симптомов. Например, пациенты со стойкой сте- симптомы дисфункции ЛЖ не доминируют.

нокардией, которая адекватно не контролируется Существуют несколько методов оценки жиз медикаментами, являются кандидатами для прове- неспособности миокарда. Для начального об дения коронарной ангиографии и возможного по- следования самым распространенным является следующего вмешательства. В то же время пациен- стресс-эхокардиография с добутамином.

тов с минимальными или контролируемыми симп- Результаты проведения стресс-эхоКГ после томами можно начинать лечить медикаментозно. ИМ в настоящее время достаточно точно пока Всем пациентам нужно осуществить оценку зали влияние на отдаленный прогноз выявления метаболических маркеров риска, включая уров- «оглушенного» и «гибернированного» миокарда.

ни общего ХС, ХС ЛПНП и ЛПВП, ТГ натощак, Также при наличии жизнеспособного и отсут а также глюкозы в плазме крови. ствии ишемизированного миокарда после остро Таблица 1. Резюме рекомендаций по визуализации и нагрузочных тестов Обследование При поступлении В течение 48 ч Перед выпиской После выписки Если необходимо Для оценки функции Для оценки функции ЛЖ, ЭхоКГ в покое для установления ЛЖ и наличия тром- СН или нового шума диагноза бов Для оценки жизнеспособ- Если не проведена перед Стресс-эхоКГ ности миокарда и ишемии3 выпиской или после первичной ЧТКА Для оценки ишемии мио- Если не проведена перед Стресс-ЭКГ карда выпиской или после первичной ЧТКА Если необходимо Когда есть клиниче- Когда визуализация позво для первичной ские признаки высо- ляет выявить признаки вы Коронарная ЧТКА кого риска сокого риска, среднего ри ангиография ска с симптомами или когда симптомы не проходят Преимущество предоставляют ранней оценке риска;

эхокардиография в покое показана при любой стадии СН, шока или появлении нового шума;

выбор оптимального метода зависит от местных возможностей, но преимущество предоставляют визуализации.

584 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА го ИМ, при пробе с добутамином и атропином, тозная профилактика ИМ, детально рассмотре отмечали практически 100% выживаемость боль- но выше.

ных в течение 12 мес. Тогда как при отсутствии жизнеспособного миокарда любого типа выжи- ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО ваемость снижается до 94%, а при наличии толь- ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ко ишемизированного миокарда — до 90%. У У пациентов с острым ИМ почти всегда воз больных с дисфункцией ЛЖ после перенесенно- никает чувство тревоги. Поэтому больного необ го острого ИМ и выявленной при стресс-эхоКГ ходимо успокоить и объяснить суть заболевания.

с добутамином ишемии миокарда как при двух- Важно также предотвратить появление депрес фазной реакции, так и при элевации сегмента ST сии и раздражительности, которые чаще отме во время пробы есть возможность восстановле- чают по возвращении домой. Следует признать ния функции и геометрии ЛЖ путем реваскуля- распространенность феномена возражения;

ризации миокарда.

в острой фазе заболевания это имеет защитный эффект, но в дальнейшем может затруднять вос ОЦЕНКА РИСКА АРИТМИИ приятие диагноза (рис 1.42 и 1.43).

У пациентов с вероятно высоким риском на рушений ритма целесообразно проведение хол теровского мониторирования ЭКГ и неинвазив ных ЭФИ. Прогностическое значение у пациен тов в постинфарктный период имеют показатели вариабельности сердечного ритма, чувствитель ности барорефлекса и поздние потенциалы.

Впрочем, необходим дополнительный клиниче Рис. 1.42. Распространенность эндогенной депрес ский опыт для того, чтобы установить, насколь сии при ИБС ко эти исследования добавляют диагностической информации по сравнению с обычными прогно стическими тестами. Предыдущие результаты исследования MADIT II (2002) свидетельствуют об улучшении прогноза выживания при имплан тации дефибриллятора у пациентов после пере несенного ранее ИМ с ФВ менее 30%, независи мо от результатов ЭФИ.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ПОСТИНФАРКТНЫЙ ПЕРИОД Цель лечебно-профилактических мероприя тий в постинфарктный период — возобновить максимально полноценную жизнь пациента, Рис. 1.43. Влияние эндогенной депрессии на течение включая возвращение к труду. Во время проведе острого ИМ и постинфарктного периода ния реабилитации следует принимать во внима Наличие у больного типа личности «D» может ние физические, психологические и социально повлиять на клиническое течение у пациентов с экономические факторы. Реабилитация показа на пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ. Про- нарушенной функцией ЛЖ после ИМ, а умень шение эмоциональной нагрузки во время осу цесс нужно начинать как можно раньше после ществления реабилитационной программы — поступления в госпиталь и продолжать в течение последующих недель и месяцев. Детальное рас- улучшить прогноз. Перед выпиской из госпиталя следует обсудить вопрос возвращения к работе и смотрение принципов и методов реабилитации приведено в специальных докладах соответству- возобновлению других видов активности. В не ющей рабочей группы Европейского общества которых случаях развития депрессивного состоя кардиологов. Медикаментозное ведение постин- ния целесообразно назначение лечения антиде фарктного периода, или вторичная медикамен- прессантами без проаритмогенного эффекта.

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СОВЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНО ЛИТЕРАТУРА ОБРАЗА ЖИЗНИ 1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Во время госпитализации следует обсудить с Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the пациентами и их партнерами возможные причи American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and ны ИБС, дать индивидуальные советы относи- the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular тельно образа жизни (режима и характера пита Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in ния, контроля массы тела, курения и физических collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society (2006) Eur. Heart J., 27(17): 2099-2140.

нагрузок).

2. Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al. (2007) Focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review Всем пациентам следует дать советы относи New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management тельно физической активности, в зависимости of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2008;

117:

296 –329.

от течения восстановительного периода после 3. Bjrn Dahlf, Peter S. Sever, Neil R. et al. (2005) Prevention of cardiovascular сердечного приступа, принимая во внимание events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendrofl umethiazide as required, in the возраст, уровень активности перед инфарктом Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm и физические ограничения. Важным элементом (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet;

366:

895–906.

принятия решений является нагрузочная проба 4. Boden W. van Gilst W.H., Scheldewaert R. et al. (2000) Diltiazem in acute перед выпиской, которая не только предостав myocardial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo ляет полезную клиническую информацию, но и controlled trial. Lancet, 355: 1751–1756.

5. Cohen M., Antman E.M., Gurfi nkel E. et al. (2000) Impact of enoxaparin low позволяет успокоить слишком тревожного паци molecular weight heparin in patients with Q-wave myocardial infarction. Am. J.

ента. Метаанализ реабилитационных программ, Cardiol, 86: 553-56, A9.

6. Eric J. Topol. Acute Coronary Syndromes. Marcel Dekker Inc 2005.

выполненных в период до внедрения методов 7. Goldbourt U., Behar S., Reicher-Reiss H. et al. (1993) Early administration of реперфузии, которые предусматривали включе nifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 study. Arch Intern Med,153: 345–353.

ние нагрузок, позволяет допустить существенное 8. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study уменьшение летальности. Следует признать, что Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in кроме влияния на летальность, нагрузочная реа- patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels (1998) N.Engl.J.Med., 339:1349–1357.

билитация может иметь другие благоприятные 9. Mezilis N.E., Partenakis F.I., Kanakaraki M.K. et al. (2000) Dobutamine- эффекты, в частности, способствовать развитию vs exercise-induced ST segment elevation early after Q wave myocardial infarction. Prediction of functional recovery after revascularization. Eur. Heart коллатералей. Имеются сведения об улучшении J, 21: 814– толерантности к нагрузке, общего состояния 10. Nieminen M.S., Moiseyev V.S., Andrejevs N. et al. (1999) Randomized study on safety and effectiveness of levosimendan in patients with left ventricular сердечно-сосудистой системы, по крайней мере failure after an acute myocardial infarction (RUSSLAN Trial). Circulation, во время активного периода тренировок, даже у (18 Suppl. I): I–646.

пациентов пожилого возраста. В частности, в ис- 11. Pfeffer M.A., McMurray J.J.V., Velazques E.J. et al. (2003) Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular следовании ETICA регулярная физическая тре dysfunction, or both. N.Engl.J.Med., 349: 1893–1906.

нировка умеренной интенсивности у пациентов с 12. Rubins H.B., Robins S.J., Collins D. et al. (1999) Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density ИБС после проведения коронарной ангиопласти lipoprotein cholesterol. N.Engl.J.Med., 341: 410–418.

ки привела к повышению объема переносимой 13. Sabatine M.S, Cannon C.P, Gibson C.M. et al. (2005) Addition of clopidogrel нагрузки и уменьшению частоты кардиальных со- to aspirin and fi brinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N.Engl.J.Med., 352: 1179–1189.

бытий в дальнейшем без существенного влияния 14. Sica D.A. (2004) EUROPA: has anything new been learned with angiotensin на динамику проходимости прооперированного converting enzyme inhibitors? J. Clin. Hypertens. (Greenwich), 6(2): 91–95.

15. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. (2005) Guidelines for percutaneous сосуда. Вполне логично, что позитивный эффект coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions от физической тренировки обусловлен постепен of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 26: 804–847.

16. Stenestrand U., Wallentin L. (2002) Early revascularization and 1-year survival ным приспособлением метаболизма миокарда к in 14-day survivors of acute myocardial infarction: a prospective cohort study.

ишемическим условиям, а не прекращением про Lancet: 359: 1805–1811.

17. Streppel M.T., Arends L.R., van't Veer P. et al. (2005) Dietary fi ber and blood грессирования атеросклероза. Рекомендованная pressure: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Arch Intern частота нагрузок для достижения значимого по Med, 165: 150–156.

вышения функционального состояния составляет 18. Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.

Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Sophia 3–5 раз в неделю. Каждое повышение физической Antipolis (FR): European Society of Cardiology, 2005, 36 p.

работоспособности на одну ступеньку ассоции- 19. The Assessment of the Safety and Effi cacy of a New Thrombolytic Agent – 3 (ASSENT - 3) investigators. Effi cacy and safety of tenecteplase in руют с уменьшением риска смерти от всех при combination with enoxaparin, abciximab or unfractionated heparin: the чин на 8–14%. Следовательно, после оценки ри ASSENT – 3 randomised trial in acute myocardial infarction (2001) Lancet, 358: 605–613.

ска всем пациентам, перенесшим ИМ с тяжелой 20. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an дисфункцией ЛЖ, следует посоветовать принять angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in участие в реабилитационной программе. high-risk patients (2000) N. Engl. J. Med., 342: 145–153.

586 ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА 21. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the 23. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. (2003) Long distance transport for European Society of Cardiology: Frans Van de Werf, Chair, Diego Ardissino, primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction.

Amadeo Betriu, Dennis V. Cokkinos, Erling Falk, Keith A.A. Fox, Desmond Final results of the randomized national multicenter trial-PRAGUE-2. Eur Heart Julian, Maria Lengyel, Franz-Josef Neumann, Witold Ruzyllo, Christian J, 24: 94–104.

Thygesen, S. Richard Underwood, Alec Vahanian, Freek W.A. Verheugt, William 24. Yusuf S., Mehta S.R. et al. (2006) Effects of fondaparinux on mortality and W ns. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:

ST-segment elevation(2003) Eur.Heart J., 24: 28–66. the OASIS-6 randomized trial. JAMA, 295(13): 1579–1580.

22. van Es R.F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et al. (2002) Aspirin and coumadin 25. Zlstra F., Hoorntje J.C.A, DeBoer M.-J. et al. (1999) Long-term benefi t after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute controlled trial. Lancet, 360: 109–113. myocardial infarction. N. Engl. J. Med.,341: 1413– ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ СТОЙКОЙ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST В.А. Шумаков, И.К. Следзевская ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ................................589 Классификация антитромбоцитарных препаратов КЛАССИФИКАЦИЯ...................................... Ацетилсалициловая кислота ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ...............590 Антагонисты рецепторов АДФ: тиенопиридины ПАТОФИЗИОЛОГИЯ....................................590 Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa Разрыв бляшки и эрозия Коррекция осложнений терапии Воспаление блокаторами рецепторов Тромбоз гликопротеина IIb/IIIa, Вазоконстрикция связанных с кровотечениями Миокард Фибринолитическая терапия ДИАГНОЗ........................................................ Коронарная реваскуляризация Жалобы Коронарная ангиография Физикальное обследование Перкутанное коронарное вмешательство ЭКГ Хирургическое шунтирование коронарных артерий Биохимические маркеры повреждения миокарда Противовоспалительное лечение ОЦЕНКА РИСКА............................................ Выбор тактики ведения больных:

перкутанное коронарное Факторы риска вмешательство или АКШ Клиническая картина Инвазивная или консервативная ЭКГ стратегия лечения Маркеры повреждения миокарда Тактика ведения больных с острым Маркеры воспалительной активности коронарным синдромом в отдельных популяционных группах Маркеры тромбоза Зависимость от пола Эхокардиография Сопутствующий сахарный диабет Нагрузочный тест перед выпиской Лечение пациентов с хроническими Коронарная ангиография заболеваниями почек ЛЕЧЕНИЕ........................................................ Лечение больных с острым коронарным Противоишемические средства синдромом без элевации сегмента ST Блокаторы -адренорецепторов с сопутствующей анемией Нитраты ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ Блокаторы кальциевых каналов БОЛЬНЫХ....................................................... Антитромбиновые препараты Изменение липидного профиля Гепарин и низкомолекулярный гепарин Статины Ингибиторы фактора Ха Осложнения, связанные с лечением Прямые ингибиторы тромбина Кровотечения Антагонисты витамина К Реабилитация Коррекция осложнений СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ антитромбиновой терапии, связанных ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ с кровотечениями КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ....................... Антитромбоцитарные средства Первый шаг: оценка при поступлении Образование тромба в результате Второй шаг: уточнение диагноза разрыва атеросклеротической бляшки и определение риска 588 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Определение риска Четвертый шаг: определение методики реваскуляризации Третий шаг: инвазивная стратегия Консервативная стратегия Пятый шаг: выписка и ведение больных после выписки Ургентная инвазивная стратегия Ранняя инвазивная стратегия ЛИТЕРАТУРА................................................. Авторы отметили увеличение количества ин ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ вазивных процедур при остром коронарном Значение острого коронарного синдрома, синдроме без элевации ST. Увеличилось коли к которому относят как ИМ, так и нестабильную стенокардию, в формировании структуры забо- чество пациентов, которым проводили корона роангиографию, с 52 до 63%, повысилась также леваемости и смертности от ИБС неоднократно демонстрировалось авторитетными клинически- частота проведения перкутанного коронарно го вмешательства — с 25 до 37%, включая стен ми исследованиями. Так, согласно европейскому регистру Euro Heart Survey on Acute Coronary Syn- тирование — 18% в ACS-I и 34% — в ACS-II.

dromes I (ACS-I, Европейского кардиологического Частота назначения оптимальной медикамен исследования острого коронарного синдрома), ко- тозной терапии (блокаторы -адренорецепторов, торый охватывал 25 стран Европы, в 2000–2001 гг. антиагреганты, ингибиторы АПФ, статины) также смертность и развитие нефатального ИМ за 6 мес повысилась с 2001 по 2004 г. Особенно значитель после развития острого коронарного синдрома со- но увеличилась доля статинов — с 53% в ACS-I до ставляли 10,2% (рис. 2.1). 80% в ACS-II и клопидогрела — с 29 до 61%.

Регистр GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), который охватывает 30 стран мира, дает приблизительно такие же цифры. Интересно, что оба регистра фиксируют преимущественно больных с острым коронарным синдромом без элевации сег мента ST (в GRACE — это 63%). Канадский регистр острого коронарного синдрома зарегистрировал вы сочайшую смертность на протяжении года именно среди пациентов с не-Q-инфарктом — почти 10%.

Рис. 2.1. Смертность больных с острым коронар Регистр острого коронарного синдрома — ным синдромом без элевации ST по дан CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound ным Euro Heart Survey on Acute Coronary Angioplasty DEvice trial) в США демонстрирует Syndromes. НС — нестабильная стенокар в значительной мере аналогичные цифры. Ангио дия;

NSTEMI — ИМ без элевации сегмента графия проводится в 62% случав, перкутанное ко ST;

Re-MI — повторный ИМ;

Other CV — ронарное вмешательство — в 37%, АКШ — в 12%.

другие кардиоваскулярные заболевания;

Назначение медикаментозной терапии при вы Cancer — онкологические заболевания;

Non писке из клиники также аналогично — ацетил CV — некардиоваскулярные заболевания салициловая кислота в 90% случаев, блокаторы ACS-I включал 10 484 пациента, выписан -адренорецепторов — 83%, ингибиторы АПФ — ных с диагнозом «острый коронарный синд 61%, статины — 79%, клопидогрел — 56%. Средняя ром». Euro Heart Survey on Acute Coronary 7-дневная смертность составляет 4,7%.

Syndromes II (ACS-II) включал 6385 пациентов (2004 г.) из 190 клиник 32 стран. Распределение КЛАССИФИКАЦИЯ по типам острого коронарного синдрома было сравнимо в обоих исследованиях — 42 и 47% со- Согласно приказу № 436 Министерства здра воохранения Украины от 03.07.2006 г. в утверж ставили больные с ИМ, остальные — выписаны денных протоколах предоставления медпомощи с диагнозом «острый коронарный синдром без по специальности «Кардиология» в части «Пре элевации ST» (NSTE-ACS). Средний возраст доставление медпомощи больным с острым пациентов составлял 65 лет, из них мужчины.

30-дневная смертность при остром коронарном коронарным синдромом без элевации ST (ИМ синдроме без элевации ST практически не от- без зубца Q и нестабильная стенокардия)» эти личалась в двух исследованиях и составляла 3,5 патологические состояния относятся к рубрике и 3,4%, при ИМ снизилась с 8,4 до 6,4%. I20–I22 по МКБ-10.

ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА биологические наблюдения доказали, что не ПРИЗНАКИ И КРИТЕРИИ стабильная стенокардия и ИМ характеризуются ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ разными клиническими проявлениями, но име Острый коронарный синдром — группа симп ют одинаковый патофизиологический механизм, томов и признаков, позволяющих заподозрить а именно разрыв атеросклеротической бляшки острый ИМ или нестабильную стенокардию.

или ее эрозию, с различной степенью наложе Термин «острый коронарный синдром» ис ния тромба или дистальной эмболизацией. Раз пользуется при первом контакте с больными работаны клинические критерии, позволяющие как предварительный диагноз. Включает острый клиницисту принимать своевременные решения коронарный синдром со стойкой элевацией сег и избирать лучшую тактику лечения, опираясь на мента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в боль стратификацию риска и патогенетический под шинстве случаев предшествует острому ИМ ход к вмешательству.

с зубцом Q на ЭКГ, второй — острому ИМ без Стратегия ведения пациентов с острыми коро зубца Q и нестабильной стенокардии (заключи нарными синдромами заключается в коррекции тельные клинические диагнозы).

ишемии и симптомов, динамическом наблюдении Острый ИМ — это некроз любой массы мио путем серийной регистрации ЭКГ, повторных из карда вследствие острой продолжительной ише мерениях маркеров некроза миокарда (тропонина мии. Нестабильная стенокардия — острая ише и МВ-фракции КФК) и начала соответствующей мия миокарда, тяжесть и продолжительность терапии после подтверждения диагноза.

которой недостаточна для развития некроза Эти рекомендации касаются лишь ведения миокарда. Острый ИМ без подъема ST без Q от пациентов с подозрением на острый коронарный личается от нестабильной стенокардии повыше синдром без стойкой элевации сегмента ST.

нием уровня биохимических маркеров некроза Cледует указать на несколько ограничений.

миокарда в крови, которые при нестабильной Эти рекомендации максимально соответствуют стенокардии отсутствуют.

рекомендациям Европейского общества кардио Практически можно выделить две категории па логов 2007 г. (Guidelines for the diagnosis and treat циентов с острым коронарным синдромом (опреде ment of non-ST-segment elevation acute coronary ление Европейского общества кардиологов):

syndromes. The Task Force for the Diagnosis and • Пациенты с возможным острым коронар Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Cor ным синдромом с продолжительным дискомфор onary Syndromes of the European Society of Cardiol том в грудной клетке и персистирующей элеваци ogy. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660).

ей сегмента ST (или возникшей блокадой левой Они базируются на доказательствах, полученных ножки пучка Гиса). Сохранение элевации сегмен во многих клинических исследованиях. Необхо та ST обычно свидетельствует об острой тоталь димо помнить, что эти исследования выполня ной коронарной окклюзии. Цель терапии состоит ли на отобранных популяциях с определенными в быстрой, полной и стойкой реканализации пу клиническими характеристиками, которые не тем применения фибринолитиков (если они не всегда отображают реальную клиническую прак противопоказаны) или выполнение первичной тику врача. Следует признать также быстрый про ангиопластики (если это технически возможно).

гресс в изучении острых коронарных синдромов;

• Пациенты с болью в грудной клетке и из эти рекомендации отображают накопленные на менениями на ЭКГ, которые могут свидетель это время знания. Следует также заметить, что ре ствовать об ИБС. При этом нет персистирующей комендации отображают наиболее современные элевации сегмента ST, но есть стойкая или крат технологии лечения острого коронарного син косрочная депрессия сегмента ST или инверсия дрома, включая инвазивные вмешательства, воз зубца Т, уплощение зубца Т, псевдонормализа можность выполнения которых есть далеко не во ция зубцов Т или неспецифические изменения всех клиниках Украины, но врачи должны знать ЭКГ;

при поступлении больного может сохра современный алгоритм лечения острого коронар няться нормальная картина ЭКГ. В эту катего ного синдрома и стараться выполнять его.

рию можно включить также пациентов с харак терными для ишемии изменениями ЭКГ, но без симптомов («немая ишемия»). ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Сейчас очевидно, что острые коронарные Исследования, выполненные на протяже синдромы, а именно нестабильная стенокардия нии последних десятилетий, позволили понять и ИМ, имеют общий анатомический субстрат. и в значительной мере раскрыть сложные меха Паталогоанатомические, ангиоскопические и низмы возникновения острого коронарного син 590 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА дрома. В общем, острые коронарные синдромы рыва бляшки как один из базисных механизмов обусловлены острым или подострым первичным патогенеза острого коронарного синдрома опи снижением снабжения миокарда кислородом, сывали эрозию бляшки, которую выявляют чаще которое провоцируется разрывом атеросклеро- у женщин, пациентов с сахарным диабетом и тической бляшки, ассоциированным с воспале- АГ. Есть определенные доказательства того, что нием, тромбозом, вазоконстрикцией и микроэм- эрозия более распространена на фоне стеноза болизацией (рис. 2.2).

высокой степени, а также при локализации сте ноза в правой коронарной артерии. При острой коронарной смерти ее распространенность оце нивают в 40%, при остром ИМ — в 25%. Для раз рыва бляшки эти показатели составляют соот ветственно 37% у женщин и 18% у мужчин. Когда возникает эрозия, тромб прилипает к поверхно сти бляшки, а когда бляшка разрывается, тромб вовлекает более глубокие пласты бляшки, вплоть Рис. 2.2. Секционные данные до липидного ядра;

когда последняя ситуация не корригируется соответствующими структурными РАЗРЫВ БЛЯШКИ И ЭРОЗИЯ изменениями, она может способствовать росту Доказано, что атеросклероз — это не постепен- и быстрому прогрессированию атеросклеротиче ный, линейный процесс, а скорее заболевание с ской бляшки (рис. 2.3).

фазами стабильности и нестабильности, внезап ное и непредусмотренное изменение симптомов, очевидно, связанных с разрывом бляшки. Бляш ки, склонные к разрыву, имеют большое липид ное ядро, низкую плотность гладкомышечных клеток, высокую плотность макрофагов, тонкую фиброзную покрышку из дезорганизованного коллагена, а также высокую концентрацию тка невого фактора. Липидное ядро формирует кле точную массу внутри коллагенового матрикса бляшки. После гибели тучных клеток липидное ядро может создаваться путем активного рас творения коллагена металлопротеиназами, а не Рис. 2.3. Секционные данные — деструкция бляшки только путем пассивного накопления. Липидное и тромбоз ядро бляшек, предрасположенных к разрыву, ха рактеризуется высоким содержанием эфиров ХС ВОСПАЛЕНИЕ со значительной долей полиненасыщенных жир Клиническое течение ИБС часто характеризу ных кислот. На граничных участках разорванных ется непрогнозируемостью, более чем в 60% слу бляшек доля полиненасыщенных жирных кис чаев острый коронарный синдром развивается лот меньше по сравнению с их центром. Отно на фоне гемодинамически незначимого стеноза, сительная пропорция различных жирных кислот может влиять на локальное формирование тром- не превышающего 50% и не вызывающего ише мических явлений. По дан ным метаанализа боцитарных сгустков и тромба.

Активный разрыв, вероятно, связан с секре- 4 крупных исследований, только в 14% случаев острый ИМ возникал на фоне стеноза выражен цией протеолитических энзимов макрофагами, ностью более 70%, а ангиографически установ которые могут ослабить фиброзную покрышку.

Пассивный разрыв бляшки связан с физически- лено менее интенсивное поражение коронарных артерий у лиц с предшествовавшими острым ко ми силами, которые действуют в наиболее слабом участке фиброзной покрышки в месте соедине- ронарным синдромом или ИМ, чем у пациентов ния бляшки и близлежащей «нормальной» стен- со стабильной стенокардией.

ки. Уязвимость бляшки может зависеть от круго- Данные клинических наблюдений свидетель вого напряжения стенки, размещения, размера и ствуют о том, что причиной развития острого ко состава липидного ядра, а также влияния потока ронарного синдрома является не выраженность крови на поверхность стенки бляшки. Кроме раз- стеноза, а нестабильность атеросклероти че с кой ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА бляшки, поэтому реваскуляризационные вме- ного уровня в плазме крови МВ-фракции КФК шательства уменьшают тяжесть симптомов сте- или тропонина Т. Проведение секционного ис нокардии, повышают качество жизни больных с следования погибших от ИМ показало, что уро ИБС, но мало отражаются на риске развития ИМ. вень СРБ коррелировал с количеством склонных С другой стороны, липидокорригирующая тера- к разрушению тонкостенных бляшек. Эти данные пия, практически не влияя на тяжесть стеноза, свидетельствуют о том, что повышенный уровень оказывает выраженное предупреждающее дейст- СРБ в первые 6 ч развития острого коронарного вие в отношении конечных точек. синдрома отражает воспалительную активность В последние годы накапливается все больше в разрушенной бляшке.

фактов, свидетельствующих о ведущей роли воспа- В то же время высокий уровень белков острой ления не только в инициации и прогрессировании фазы у пациентов с нестабильной стенокардией не атеросклероза, но и развитии его острых клини- коррелирует изолированно ни с выраженностью ческих проявлений, поскольку нестабильность атеросклеротического поражения сосудов, ни с бляшки определяется прежде всего текущим в выраженностью некроза миокарда. Более четкая ней воспалительным процессом. Во многих слу- за висимость отмечена между активностью си чаях развитие острого коронарного синдрома стемного воспаления и характером динамики про провоцируется инфицированием, ведь известно, цесса после острого коронарного синдрома, выра что частота развития ИМ и кардиальная смерт- женность острой фазы прямо коррелировала как ность значительно возрастают во время и после с коротко-, так и с дол говременным про гнозом.

бактериальных инфекций и эпидемий гриппа. У 45% пациентов с нестабильной стенокардией, Большинство исследователей разделяет точ- у которых уровень СРБ остается повышенным на ку зрения, что активация системного воспаления протяжении 3 мес, риск повторных дестабилиза у больных с острым коронарным синдромом яв- ций на протяжении 1 года был более высоким.

ляется первичной и лежит в основе его развития, Одной из непосредственных причин дестаби а не отражает реакцию на повреждение миокар- лизации атеросклеротической бляшки может яв да, хотя сам по себе некроз миокарда — мощный ляться действие окисленных ЛПНП на лектино провоспалительный стимул. Повышенное со- подобные рецепторы LOX-1, экспрессируемые держание в крови маркеров воспаления является гладкомышечными клетками, с развитием их особенно значимым прогностическим признаком апоптоза. Этот эффект наиболее характерен для коронарных событий у лиц со стабильным или краев бляшки, наиболее склонных к разруше бессимптомным течением ИБС. Это убедитель- нию;

он полностью воспроизводится в условиях но свидетельствует в пользу того, что воспаление, культуры, где окисленные ЛПНП в концентрации лежащее в основе дестабилизации ИБС, имеет >60 мкг/мл вызывали ги бель гладкомышечных самостоятельный характер и в значительной мере клеток посредством апоптоза.

независимо как от выраженности стенозирующе- Таким образом, анализ данных литературы го поражения коронарных сосудов, так и некроза позволяет сделать заключение, что причиной миокарда. разрушения бляшки с развитием острого коро Предпосылкой для развития нестабильнос- нарного синдрома является активация текущего ти бляшки является и накопление в ней вне - в ней локального воспалительного процесса, что клеточных липидов, определяемое интенсивным приводит к деструкции фиброзной капсулы в со апоптозом пенистых клеток макрофагальной четании с возрастанием активности клеточных и природы. В бляшке возникает «зона смерти», где плазменных факторов свертывающей системы и цитотоксические соединения типа оксистеролов, угнетением фибринолитической системы. Актив входящие в состав модифицированных липопро- ность локального воспаления в сосудистой стенке теинов, захваченных макрофагами, вызывают их может возрастать спонтанно или потенцироваться дисфункцию и апоптоз. внешними факторами — системным воспалитель Гепатоциты секретируют СРБ через 6 ч пос- ным процессом с инфекционным, иммунным или ле специфической стимуляции. Поэтому нали- аутоиммунным компонентами, гемодинамиче чие высокого уровня СРБ в период до 6 ч после скими влияниями, прежде всего повышением АД, появления симптоматики острого коронарного оксидантным стрессом. Действие каждого из по синдрома не может быть связано с некрозом мио- тенцирующих факторов будет отражаться наличи карда и отражает уровень локального воспаления ем в крови соответствующих маркеров — белков в бляшке до ее разрушения. Это подтверждалось и острой фазы, гидроперекисями липидов, серопо отсутствием у исследованных больных повышен- ложительностью к определенным возбудителям, 592 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА антителами к модифицированным липопротеи- на протяжении 8 лет наблюдения у лиц в верхнем нам, HSP (белкам теплового шока). Именно по- квартиле содержания СРБ риск развития ИМ был этому наличие выраженного системного воспали- в 2,9, а инсульта — в 1,9 раза выше, чем в нижней.

тельного процесса, высокий уровень СРБ в плазме Результаты ряда крупных многоцентровых ис крови существенно повышают риск разрушения следований подтвердили, что повышенный уро атеросклеротической бляшки и развития острых вень СРБ в крови сочетается с неблагоприятным коронарных явлений, но не являются обязатель- кратко- и долгосрочным прогнозом ИБС, по ными для них. Острый коронарный синдром мо- вышенным риском развития коронарных собы жет развиваться и без выраженного повышения тий. Установлено, что концентрация СРБ в крови содержания в крови маркеров воспаления, так как у здоровых лиц и у больных с ИБС коррелирует уровень продукции воспалительных медиаторов с риском развития острого коронарного синдро непосредственно в бляшке не всегда достаточен ма, инсульта или внезапной смерти и является их для того, чтобы существенно отразиться на их со- достоверным прогностическим признаком. В про держании в системной циркуляции. Это объясня- спективном исследовании установлено, что со ет, почему примерно в 50% случаев острый ИМ держание СРБ в плазме крови у пациентов с ИБС, может развиваться на фоне нормального содер- у которых развился острый ИМ, было повышено жания в крови СРБ и других маркеров системного в 4 раза по сравнению с нормой и в 2 раза — по воспалительного процесса. сравнению с содержанием у лиц с неосложнен В эпидемиологических исследованиях даже ным течением ИБС. У больных с нестабильной умеренное повышение содержания в плазме кро- стенокардией уровень СРБ >3 мг/л сочетался с бо ви СРБ у здоровых лиц сочетается с повышенным лее чем двукратным повышением риска развития риском развития атеросклероза и ИБС. Показа- ИМ, эта зависимость усиливалась при повышении но, что у мужчин в верхнем квинтиле содержа- его уровня >10 мг/л. Повышенный уровень СРБ ния СРБ (>2,1 мг/л) риск развития ИМ повышен является достоверным предиктором повышенно в 3 раза, мозгового инсульта — в 2 раза по срав- го риска развития ИМ, инсульта и необходимости нению с лицами в нижнем квинтиле (0,55 мг/л). коронарной реваскуляризации даже у лиц с содер В проспективном исследовании 144 пациентов, жанием ХС ЛПНП <130 мг/дл.

у которых развилось симптоматическое пораже- Уровень СРБ в крови у пациентов с неста ние периферических артерий, уровень СРБ ока- бильной стенокардией не менее информативен зался на 35% выше (1,34 в сравнении с 0,99 мг/л в прогнозировании риска развития кардиальной соответственно), чем у 144 испытуемых, не имев- смерти, чем уровень маркеров некроза миокарда.

ших сосудистых поражений на протяжении 60 мес Показано, что среди пациентов с уровнем тропо наблюдения. При этом риск развития поражения нина Т <0,06 мкг/л летальный исход на протяже возрастал прогрессивно в каждом последующем нии 37 мес наблюдения возникал в 1,2% случаев, квартиле концентрации СРБ. до 0,6 мкг/л — в 8,7% случаев и с уровнем, превы Независимое прогностическое значение уров- шающим 0,6 мкг/л, — в 15,4%. Среди пациентов ня СРБ в определении риска коронарных собы- с уровнем СРБ <2 мг/л смертность составила 5,7%, тий как у пациентов с ИБС, так и у здоровых лиц до 10 мг/л — 7,8%, >10 мг/л — 16,5%. Среди паци показано в результатах ряда многоцентровых ис- ентов с содержанием фибриногена в крови <3,4 г/л следований. У испытуемых с содержанием СРБ в кардиальная смерть отмечена в 5,4% случаев, верхнем квартиле риск развития ИМ был выше в с уровнем <3,9 г/л — в 12%, >4,0 г/л — в 12,9%.

2,9 раза, эта зависимость сохранялась на протяже- Между содержанием в крови СРБ и фибриногена, нии 6 лет наблюдения. Среди 936 здоровых испы- с одной стороны, и тропонина Т — с другой, не от туемых риск развития основных кардиальных яв- мечено достоверной зависимости, что свидетель лений на протяжении 8 лет наблюдения в верхнем ствует о том, что системное воспаление в большей квинтиле распределения концентрации СРБ был степени является причиной развития острого ИМ, в 3 раза выше, чем у лиц в нижнем квинтиле. чем его следствием.

Помимо этого, уровень СРБ является достовер- Установлено также наличие корреляции между ным показателем исхода деста би лизации кли- риском развития тяжелых клинических исходов нического течения ИБС — летальный исход был после проведения коронарной ангиопластики и отмечен соответственно в 2,2;

3,6 и 7,5% случаев исходным уровнем СРБ: к 30-му дню — в нижнем в каждом последующем тертиле распределения его квартиле его содержания частота развития ослож концентрации в плазме крови у больных с острым нений составила 3,9%, в верхнем — 14,2%. В то же коронарным синдромом. В другом исследовании время сама ангиопластика и имплантация стента ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА также приводят к развитию воспаления и значи- <5 мг/л не сопровождалось пов торным раз ви тельному возрастанию содержания в крови СРБ тием кардиальных событий, >5 мг/л — в 11% слу через 48–72 ч после вмешательства. чаев. Кроме того, у здоровых испытуемых прием Трансформация стабильной стенокардии ацетилсалициловой кислоты и статинов предот в нестабильную oбычно сочетается с повыше - вращал разви тие кар диальных событий только нием уровня СРБ, сывороточного амилоида А при вы соких показателях СРБ. Помимо этого, (SAA) и интерлейкина-6 в плазме крови, что выживаемость лиц с острым коронарным син свидетельствует об активации локального и раз- дромом мак симальна при нормальном уровне витии системного воспалительного процесса. СРБ и тропонина и минимальна при возрастании У больных, перенесших нестабильную сте- уровня обоих, а повышенное значение каждого из нокардию, повышенный уровень СРБ (>3 мг/л) показателей — тропонина, СРБ и интерлейкина- является предвестником повторной дестабили- является достоверным предвестником тяжелого зации. исхода. Наибольший риск развития повторных В то же время несмотря на отмечаемое у боль- коронарных событий на протяжении 6 мес у лиц шинства пациентов с острым коронарным синд- с острым коронарным синдромом отмечен при ромом повышение содержания в крови маркеров одновременном повышении уровня СРБ и тропо воспаления и высокую значимость уровня СРБ нина I, тогда как при отсутствии этих изменений как предиктора кардиальных событий у здоровых повторные кар диальные события не наблюда лиц, лиц группы высокого риска и пациентов со лись. Эти данные также свидетельствуют о само стабильной стенокардией, вопрос о том, в какой стоятельном прогностическом значении уровня степени воспаление является причиной дестаби- СРБ в крови, не зависящем от наличия некроза лизации процесса, а в какой оно возникает как миокарда.

следствие повреждения миокарда, остается спор- Прогностическая значимость уровня СРБ в ным. Некроз миокарда может являться мощным плазме крови у лиц с ИБС определяется наличием стимулом для продукции СРБ, и потому его уро- прямой его зависимости от состояния бляшки.

вень в крови рассматривается не только как пред- Так, при постмортальном исследовании 302 слу вестник, но и маркер повреждения сердца. Пока- чаев вне запной смерти среднее значение СРБ зано, что концентрация СРБ возрастает через составляло 3,2 мг/л при остром разрыве бляшки, 4–6 ч после развития ИМ и, удваиваясь каждые 2,9 мг/л — при ее эрозии, 2,5 мг/л — при ста 6 ч, повышается через 24–96 ч в 100 раз. бильной бляшке и 1,4 мкг/мл — в контроле, со В ряде исследований установлена корреляция стояние бляшки коррелировало с уровнем СРБ между уровнем СРБ в крови, вы свобождением независимо от возраста, пола, курения и ИМТ.

КФК, размером зоны некроза, риском развития Интенсивность окрашивания макрофагов атеро недостаточности ЛЖ и разрывов его стенки. На склеротических поражений по СРБ была досто протяжении 1 года после перенесенного ИМ кон- верно более высокой в случаях повышенного его центрация СРБ >20 мг/л являлась показателем содержания в плазме крови, что означает нали высокого риска развития аневризмы желудочка, чие у лиц с ИБС прямой связи содержания СРБ СН и кардиальной смерти. в плазме крови и атеросклеротической бляшке.

Однако в других работах установлено, что уро- Существование этой связи патогенетически обу вень СРБ достоверно повышен у больных с острым словлено тем, что СРБ может синтезироваться не ИМ преимущественно в тех случаях, где его раз- только в печени, но и непосредственно в макро витию предшествовал достаточно длительный пе- фагах в зоне воспаления. Показано, что в бляшках риод нестабильной стенокардии, тогда как острое СРБ локализуется в пенистых клетках или связан развитие ИМ может не сопровождаться повыше- внеклеточно с белками комплемента.

нием содержания в крови СРБ. Высокий уровень Приведенные данные означают, что СРБ прямо СРБ при остром коронарном синдроме отмечен и участвует в развитии воспалительного компонента у пациентов без биохимических признаков некро- атеросклероза, ИБС и ее острых форм и может яв за миокарда (тропонин-отрицательных) и поэтому ляться как показателем активности процесса, так может быть отражением активации хронического и одной из мишеней при проведении ангиопро воспалительного состояния, характерного для ате- текторных вмешательств.

росклероза и предрасполагающего к разрушению Приведенные данные свидетельствуют о том, бляшки. У лиц с острым коронарным синдро- что воспаление играет определяющую роль не толь мом, но без признаков повреждения миокарда и ко в возникновении, но также в прогрессировании повышения уровня тропонина I содержание СРБ и разрушении атеросклеротической бляшки, а вы 594 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА сокий уровень СРБ и ряда других маркеров актив- ванном на сопоставлении коронароангиограмм, ности воспаления прямо коррелиру ет с риском полученных у 20 больных в пределах 1 нед до раз развития тяжелых коронарных событий. вития ИМ, с теми, регистрация которых предше ствовала ИМ на 3–6 мес. Результаты этого анализа ТРОМБОЗ свидетельствовали о том, что разрушение бляшки Тромбоз индуцируется в месте разрыва или и возникновение окклюзирующего тромба с раз эрозии бляшки. Может привести к быстрым из- витием ИМ разделены значительным промежут менениям выраженности стеноза, субтотальной ком времени. В сроки, предшествовавшие ИМ за или тотальной окклюзии сосуда. Наполненное несколько недель или месяцев, стеноз был слабо липидами ядро, которое приоткрывается после выражен (в среднем 30%), очень редко имел экс разрыва бляшки, является высокотромбогенным центрический характер и неровности. За 3 дня до и характеризуется более высокой концентрацией развития ИМ на фоне клинических признаков не тканевого фактора, чем другие компоненты бляш- стабильной стенокардии пораженный коронарный ки. Более того, существует сильная связь между сегмент характеризовался значительным стенозом активностью тканевого фактора и присутствием (в среднем 71%), эксцентрически расположенным макрофагов. Системная прокоагулянтная актив- поражением и множественными неровностями — ность моноцитов драматически возрастает при не- индикаторами разрушения бляшки.

стабильной стенокардии. Могут также вовлекаться На основании этих данных авторы пришли другие факторы, которые способствуют системной к заключению, что разрушение бляшки сочетает гиперкоагуляции;

в образовании тромба принима- ся с геморрагией в нее и развитием интрамураль ют участие также гиперхолестеринемия, фибрино- ного тромба, в результате чего резко возрастает ген, нарушение фибринолиза и инфекция. Тромб, выраженность стеноза, возникают условия для который появляется при остром коронарном образования окклюзирующего внутрисосудистого синдроме, преимущественно богат тромбоцитами. тромба, прекращения кровотока и развития ИМ.

Преходящие эпизоды окклюзии или субтотальной Поэ тому кровотечение в разрушенную бляшку, окклюзии сосудов и ассоциированные с этим пре- развитие интрамурального тромба и резкое воз ходящие симптомы и изменения ЭКГ можно объ- растание степени стеноза являются компонентами яснить спонтанным тромболизисом. острого коронарного синдрома, обусловливающи Однако нарушение целостности атеросклеро- ми развитие окклюзирующего тромба и острого тической бляшки не является единственной де- ИМ у лиц, у которых за несколько дней до обост терминантой развития острого коронарного синд- рения стеноз мог даже не достигать гемодинами рома. По результатам аутопсий бессимптомное чески значимого уровня.

разрушение бляшек в коронарных артериях от- Внутрисосудистое тромбообразование даже мечается примерно у 9% здоровых лиц, у 22% па- в условиях выраженных нарушений целостности циентов с сахарным диабетом и АГ. В то же время сосудистой стенки является патологическим про у лиц, погибших от кардиальных причин, менее цессом и может возникать только при повышен 50% всех разрушившихся бляшек (в среднем более ной активности свертывающей системы крови.

2 в каждом случае) приводят к развитию внутрисо- Поэ тому нарушение гемостатической функции судистого тромбоза, достаточного для воспроизве- является одной из важнейших составляющих па дения критического ограничения кровотока. тогенеза острого коронарного синдрома и особен Вопрос о том, как окклюзирующий тромбоз ко- но его трансформации в ИМ. Многократно пока ронарной артерии с последующим развитием ИМ зано, что липиды и липопротеины оказывают мо может возникать на фоне умеренного стенозиро- дулирующее влияние на экспрессию и функцию вания и уменьшения сосудистого просвета только тромботических, фибринолитических, реологиче на 50–60%, длительное время оставался неясным. ских фактoров и на гемостаз в целом.

Известно, что для развития стабильного тромба Особенно это характерно для липопротеинов, в месте повреждения сосудистой стенки необходи- богатых ТГ (ХМ и их ремнантов, ЛПОНП), кото мо уменьшение просвета не менее чем на 90–95%, рые повышают активность фактора VII (прокон поскольку в противном случае пристеночный вертина), ингибитора активации плазминогена тромб смывается потоком крови в связи с высо- 1 типа (PAI-1), вязкость крови и плазмы крови.

кой скоростью движения в коронарных артериях Они также активируют тромбоциты, стимули и большим градиентом давления, возникающим в руют экспрессию транскрипционных факторов месте окклюзии. Это кажущееся противоречие по- клетками эндотелия, тогда как ЛПВП ингибируют лучило четкое разъяснение в исследовании, осно- агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьша ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ют вязкость крови, подавляют активность транс- окклюзии одной или больше больших эпикарди крипционных факторов и ингибитора активации альных коронарных сосудов.

плазминогена 1 типа. Поэтому характер реакции свертывающей системы и риск развития окклю- МИОКАРД зирующего тромба после разрушения или эрозии Паталогоанатомические исследования у паци бляшки в значительной мере определяются уров- ентов с острым коронарным синдромом без пер нем и спектром липопротеинов крови. систирующей элевации сегмента ST позволили Гипертриглицеридемия и алиментарная гипер- выявить широкий спектр патологических измене липидемия сопровождаются повышением актив- ний в миокарде, которые связаны с пораженным сосудом. При нестабильной стенокардии миокард ности фактора VII в результате того, что свободные может оставаться неизмененным или с различной жирные кислоты, образующиеся при гидролизе ТГ до ЛПОНП, частично ос тают ся ассоцииро- степенью выраженности некроза. У некоторых па ванными с их поверхностью, обусловливая появ- циентов выявляют участки некроза клеток в мио карде, появление которых объясняли повторными ление на ней отрицательного заряда и активацию эпизодами эмболизации.

внешнего пути свертывания крови. Эти эффекты особенно выражены у лиц с нарушениями липид- Сердечный тропонин Т или тропонин I яв ного обмена, характерными для сахарного диабе- ляются наиболее чувствительными и специфи ческими маркерами миокардиального некроза, та, и неоднократно установлено, что уровень ТГ, которые стали методами выбора в обследовании глюкозы и инсулина в крови прямо коррелирует с пациентов с подозрением на острый коронарный активностью ингибитора активации плазминоге синдром. Ограниченные участки некроза часто не на 1-го типа и обратно — с активностью тканевого удается выявить рутинными измерениями КФК активатора плазминогена (t-PA). Помимо этого, или МВ-фракции КФК. Содержание этих фер повышение содержания ХМ, ЛПОНП и ЛПНП ментов может оставаться в пределах нормы или в крови сопровождается возрастанием ее вязко несколько выше верхней границы нормы. Повы сти, она существенно повышена у больных с фе шенные уровни сердечного тропонина при отсут нотипом IV (семейная гипертриглицеридемия) ствии изменений МВ-фракции КФК обозначают и IIb (семейная гиперхолестеринемия). Сочета как «минимальное повреждение миокарда». Эта ние этих изменений обусловливает значительное концепция имеет большое практическое значение возрастание тромбогенной активности у лиц с по относительно неблагоприятного исхода и выбора вышенным содержанием в крови ремнант липо режима терапии.

протеинов, богатых ТГ.

Тромб, формируемый в месте разрыва бляшки, может делиться на небольшие фрагменты, кото ДИАГНОЗ рые мигрируют вместе с течением крови, вызывая окклюзию артериол и капилляров. Эти тромбоци- ЖАЛОБЫ тарные эмболы способны служить причиной не- Клиническая картина острого коронарного больших участков некроза (минимальное повреж- синдрома включает широкое многообразие симп дение миокарда, малые инфаркты) при отсутствии томов. Классические черты типичной ишемиче окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.

ской сердечной боли хорошо известны. Обычно различают несколько вариантов клинического ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ течения: продолжительный (>20 мин) — ангиноз Богатый на тромбоциты тромб может выде- ная боль в покое, возникновение впервые в жизни лять вазоконстрикторные субстанции, такие как тяжелой стенокардии (III ФК по классификации серотонин и тромбоксан А2. Это предопределяет Канадского общества по сердечно-сосудистым за вазоконстрикцию в месте разрыва бляшки или болеваниям) или недавняя дестабилизация пред в микроциркуляторном русле. Описанный эффект варительно стабильной стенокардии с достиже является доминирующим фактором вариантной нием по крайней мере III ФК (прогрессирующая стенокардии Принцметала, что характеризуется стенокардия). Продолжительную боль отмечают преходящим, внезапным сужением сегмента ко- у 80% пациентов, тогда как впервые возникшую ронарной артерии, которому не предшествует по- тяжелую стенокардию или прогрессирующую сте вышение потребности миокарда в кислороде. Эти нокардию — лишь у 20%.

эпизоды острой трансмуральной ишемии про- Впрочем, довольно распространенными явля воцируются локализованным коронарным вазо- ются атипические варианты течения острого коро спазмом, который ведет к сильному сужению или нарного синдрома. Они чаще наблюдаются у паци 596 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ентов молодого (25–40 лет) и пожилого (>75 лет) более чем на 1 мм в двух или более отведениях возраста, пациентов с сахарным диабетом и жен- ЭКГ, которая возникает на фоне соответствую щин. К атипичным проявлениям нестабильной щего клинического состояния, с высокой веро стенокардии относят боль, преимущественно в ятностью свидетельствует об остром коронарном покое, боль в эпигастральном участке, нарушение синдроме, равно как инверсия зубцов Т (более чем со стороны ЖКТ, пульсирующая боль в грудной на 1 мм) в отведениях с доминирующим зубцом R, клетке, боль с некоторыми признаками плеврита, хотя последнее изменение менее специфично.

нарастание одышки. В одном из многоцентровых Глубокая симметричная инверсия зубцов Т исследований острую ишемию миокарда диагно в передних грудных отведениях часто связана с тя стировали у 22% пациентов, которые поступали в желым стенозом проксимального отдела левой отделение неотложной помощи с резкой или пуль передней нисходящей коронарной артерии. Не сирующей болью в грудной клетке, у 13% пациен специфические сдвиги сегмента ST и изменения тов с болью типа плеврита и лишь у 7% пациентов, зубца Т (менее чем на 1 мм) менее специфичны.

у которых боль в грудной клетке воспроизводилась Их нередко выявляют у пациентов, у которых дру путем пальпации. Кроме того, вариантную стено гими методами удалось исключить нестабильную кардию, которая составляет часть спектра неста стенокардию. Иногда во время ишемических при бильной стенокардии, нередко не удается диагно ступов возникают эпизоды блокады ножки пучка стировать при поступлении больных.

Гиса. Следует признать, что полностью нормаль ная картина ЭКГ у пациентов с типичными анги ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ нозными симптомами не исключает возможности При физикальном обследовании, включаю острого коронарного синдрома. Приблизительно щем, в частности, осмотр грудной клетки, аускуль у 5% больных с нормальной картиной ЭКГ, ко тацию, измерение ЧСС и АД, нередко не выявляют торых выписывали из отделений неотложной по патологических изменений. Цель обследования — мощи, в конечном счете диагностировали острый исключить наличие некардиальных причин боли ИМ или нестабильную стенокардию. Кроме того, в грудной клетке, возможность неишемических регистрация нормальной ЭКГ у пациента с выра сердечных расстройств (перикардит, заболевания женной болью в грудной клетке свидетельствует о клапанов сердца), потенциальных способствую необходимости рассмотрения других возможных щих экстракардиальных факторов, пневмоторак причин болевого синдрома.

са, признаков гемодинамической нестабильности Элевация сегмента ST свидетельствует о на и дисфункции ЛЖ.

личии трансмуральной ишемии, вызванной ко ронарной окклюзией. Персистирующая элевация ЭКГ сегмента ST характерна для формирования ИМ.

Регистрация ЭКГ в покое — ключевой элемент Преходящую элевацию сегмента ST отмечают при обследования пациентов с подозрением на острый остром коронарном синдроме и особенно при сте коронарный синдром. Это полезное средство нокардии Принцметала.

скрининга пациентов с атипическими жалобами, Для выявления или исключения наличия из позволяющее выявить признаки других заболева менений сегмента ST во время обратимых эпизо ний, таких как перикардит, легочная эмболия или дов боли в грудной клетке или при немой ишемии кардиомиопатия. Желательно осуществить запись миокарда полезно осуществлять мониторирование ЭКГ в момент возникновения симптомов и срав сегмента ST во множественных отведениях.

нить ее графику с моментом, когда симптомы ис чезнут. Очень ценную информацию дает сравне БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ние с предыдущими ЭКГ, особенно у пациентов ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА с сопутствующей сердечной патологией, такой Среди маркеров некроза миокарда сейчас пре как ГЛЖ или перенесенный ранее ИМ. Выражен имущество отдают сердечному тропонину Т или ные зубцы Q, которые могут свидетельствовать о тропонину I, которые являются более специфич предыдущем ИМ, позволяют заподозрить выра ными и надежными в этих условиях, чем традици женный атеросклероз коронарных артерий, но не онные сердечные энзимы, такие как КФК или ее обязательно свидетельствуют о нестабильности изоэнзим — МВ-фракция КФК. Установлено, что состояния на момент обследования.

Сдвиги сегмента ST и изменения зубца Т — любое повышение содержания тропонина Т или I наиболее надежные ЭКГ-индикаторы нестабиль- отображает некроз клеток миокарда. При наличии ной фазы течения ИБС. Депрессия сегмента ST признаков ишемии миокарда (боль в груди, изме ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нения сегмента ST) эти изменения расценивают Повышение содержания сердечных тропони как ИМ. нов также наблюдается в условиях неишемическо Комплекс тропонина формируется тремя от- го повреждения миокарда. Это не следует рассма личительными структурными протеинами (тро- тривать как ложноположительный результат тес понины I, С и Т). Размещается в тонких волок- тов, а скорее как отображение чувствительности нах сократительного аппарата ткани скелетных и маркера. Истинные ложноположительные резуль сердечных мышц, которая регулирует кальций таты документированы для тропонина Т при ске зависимое взаимодействие миозина и актина. Сер летных миопатиях или ХПН, а для тропонина I — дечные изоформы всех трех тропонинов кодиру в связи со взаимодействием иммунных реактивов ются различными генами, их можно отличить мо с цепями фибрина или гетерофильными антитела ноклональными антителами, которые распознают ми. Современные реактивы позволяют преодолеть определенную последовательность аминокислот.

эти ограничения, хотя иногда могут наблюдаться Сердечные изоформы тропонина Т и I имеются ложноположительные результаты.

исключительно в кардиомиоцитах. Поэтому вы Следует помнить, что ряд патологических со явление сердечного тропонина Т или тропонина I стояний также может вызывать повышение уров специфично для повреждения миокарда, что по ня тропонина:

зволяет говорить об этих маркерах как о новом • Контузия сердца или другие травматические золотом стандарте диагностики. При условиях повреждения, включая операции шунтирования, «ложноположительного» повышения содержания абляции, установка искусственного водителя рит МВ-фракции КФК, например при травме скелет ма и другие.

ных мышц, исследование тропонинов позволяет • Застойная СН — острая и хроническая.

выявить наличие любого повреждения сердца.

• Расслоение аорты, заболевание аортальных У пациентов с ИМ начальный рост концентрации клапанов.

тропонинов в периферической крови наблюдается • ГКМП.

через 3–4 ч, что обусловлено их высвобождением • Тахи- или брадиаритмия, блокада.

из депо, а при персистирующей элевации удержи • Апикальный «баллонный» синдром.

вается на протяжении до 2 нед, что связано с про • Рабдомиолиз с повреждением миокарда.

теолизом контрактильного аппарата. Значитель • Эмболия ЛА, легочная гипертензия.

ное пропорциональное повышение тропонинов и • Почечная недостаточность.

низкие концентрации тропонина в плазме крови • Острые неврологические заболевания, вклю у здоровых лиц позволяют выявлять повреждение чая инсульт или субарахноидальное кровотече миокарда приблизительно у пациентов, которые ние.

поступают с нестабильной стенокардией, даже без • Инфильтративные заболевания, такие как изменения активности МВ-фракции КФК. Важно амилоидоз, саркоидоз, склеродермия.

подчеркнуть, что повышение тропонина возмож • Воспалительные заболевания, такие как мио но при других опасных для жизни состояниях, ко кардит, перикардит, эндокардит.

торые проявляются болью в грудной клетке, таких • Отравление токсинами или лекарственным как расслаивающая аневризма аорты или эмболия средством.

легких. Это необходимо учитывать при проведе • У пациентов в критическом состоянии, осо нии дифференциальной диагностики.

бенно с дыхательной недостаточностью или сеп Следует признать, что однократного опреде сисом.

ления содержания тропонина при поступлении • Ожоги, особенно при >30% повреждении пациента в госпиталь недостаточно, поскольку площади тела.

у 10–15% пациентов изменения содержания тро • Экстремальные перегрузки.

понина выявляют в более поздние часы. Для того Не существует фундаментальных отличий чтобы установить или исключить наличие повреж между оценкой тропонина Т и тропонина I. Отли дения миокарда, на протяжении первых 6–12 ч чия результатов исследований преимущественно после поступления или после любых последую щих эпизодов сильной боли в грудной клетке не- объясняются разными критериями включения па обходимо повторять анализы крови. Если послед- циентов, отличиями способа получения образцов крови для анализа, использованием реактивов с ний эпизод боли в грудной клетке был более чем за 12 ч до первого определения тропонина, второе разными диагностическими границами.

определение можно пропустить при отсутствии Изменения во времени различных маркеров других оснований подозревать ИМ. некроза миокарда приведены на рис. 2.4.

598 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (а именно с быстрым прогрессированием в ИМ).

Для индивидуализированного выбора адекватно го лечения необходимо повторно оценивать риск возникновения тяжелых последствий острого ко ронарного синдрома. Такую оценку следует про водить от момента установления диагноза или поступления больного в госпиталь, базируясь на доступной клинической информации и данных лабораторных исследований. Первичная оценка позже дополняется информацией о динамике сим птомов, ЭКГ-признаках ишемии, результатами лабораторных тестов и функционального состоя ния ЛЖ. Кроме возраста и предыдущего анамнеза Рис. 2.4. Изменения во времени концентрации в кро ИБС, ключевыми элементами оценки риска яв ви маркеров повреждения миокарда ляются клиническое обследование, оценка ЭКГ и Миоглобин — относительно ранний маркер, биохимических параметров.

тогда как изменение уровня МВ-фракции КФК или тропонина появляются позднее. У пациентов ФАКТОРЫ РИСКА с обширным ИМ концентрация тропонина оста Пожилой возраст и мужской пол ассоциируют ется повышенной на протяжении 1–2 нед. Это ся с более тяжелым течением ИБС и повышенным может усложнять диагностику повторного некро риском неблагоприятного исхода. Возникновение за (реинфаркта) у пациентов с недавно перене в прошлом таких проявлений ИБС, как тяжелая сенным ИМ. В этом случае преимущество для вы или продолжительная стенокардия или предыду явления реинфаркта имеет повторное измерение щий ИМ, также ассоциируется с более частыми МВ-фракции КФК или миоглобина.

последующими событиями. Другие факторы рис Рекомендации по диагностике ка — наличие в анамнезе дисфункции ЛЖ или за • У пациентов с подозрением на острые формы стойной СН, а также сахарный диабет и АГ. Боль ИБС диагноз должен базироваться на комплексном шинство хорошо известных факторов риска явля анализе клинической картины, ЭКГ, уровня биомар ются также индикаторами более плохого прогноза керов.

у пациентов с нестабильным течением ИБС.

• Регистрацию 12 отведений ЭКГ в покое необхо димо провести в пределах 10 мин от момента первого КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА контакта больного с врачом и повторять при возоб Важную информацию для оценки прогноза новлении симптомов, через 6 и 24 ч и при выписке из обеспечивают оценка клинической картины, про госпиталя.

должительность периода после последнего эпизо • Измерение уровня тропонина Т или I необходи да ишемии, наличие стенокардии в покое и ответ мо осуществлять при поступлении больного на про на медикаментозное лечение. Классификация, тяжении 60 мин и повторить через 6–12 ч при пер предложенная Ю. Браунвальдом, базируется на вичном отрицательном результате.

клинических особенностях и позволяет оценить • У пациентов без возобновления ангинозной боли клинические исходы. Именно этой классифика при нормальной ЭКГ и тропониновом тесте показа цией преимущественно пользуются в научных ис но перед выпиской проведение неинвазивных стресс следованиях. Но для выбора оптимальной тактики тестов.

лечения следует также принимать во внимание другие индикаторы риска.

ОЦЕНКА РИСКА Выбор тактики ведения пациентов с установ- ЭКГ ленным диагнозом «острый коронарный синдром» ЭКГ — важнейший метод не только для уста определяется риском прогрессирования в острый новления диагноза, но и для прогностической ИМ и риском смерти. оценки. У пациентов с депрессией сегмента ST Острые коронарные синдромы диагностируют риск развития последующих сердечных событий в гетерогенной группе пациентов с разнообразны- выше, чем у таковых с изолированной инверсией ми клиническими проявлениями, отличиями сте- зубца Т, у которых в свою очередь риск выше, чем пени и выраженности коронарного атеросклеро- в случае нормальной картины ЭКГ при поступле за и различным риском формирования тромбоза нии.

ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Результаты некоторых исследований порож- конченных исследованиях показано, что особую дают сомнения относительно прогностического пользу при повышении уровня тропонина дают значения изолированной инверсии зубца Т. Стан- низкомолекулярные гепарины и ингибиторы гли дартная ЭКГ в покое не отображает адекватно ди- копротеиновых рецепторов IIb/IIIa в отличие от намику развития коронарного тромбоза и ишемии случаев, когда уровень тропонина не повышается.

миокарда. Почти эпизодов ишемии при деста билизации ИБС немые и потому с малой вероят- МАРКЕРЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ностью могут быть выявлены при обычной реги- АКТИВНОСТИ страции ЭКГ. Полезную информацию может дать Сообщали о том, что факторами риска у паци холтеровское мониторирование ЭКГ, но его ре- ентов с острым коронарным синдромом является зультаты получают лишь через несколько часов или повышение уровней фибриногена и СРБ, но эти дней после записи. Перспективной методикой яв- данные подтверждаются не во всех исследованиях.

ляется компьютеризированное мониторирование Например, в исследовании FRISC (FRagmin during ЭКГ в 12 отведениях в режиме реального времени InStability in Coronary artery disease) повышение (on-line). У 15–30% пациентов с дестабилизацией уровня фибриногена ассоциировалось с повышен ИБС выявляют преходящие эпизоды колебаний ным риском смерти при коротком и длительном сегмента ST, преимущественно депрессии. У этих наблюдении и/или повышенным риском дальней пациентов риск развития последующих кардиаль- шего развития ИМ. Прогностическое значение ных событий возрастает. Кроме регистрации ЭКГ уровня фибриногена не зависело от данных ЭКГ в покое и других распространенных клинических и уровней тропонина. Впрочем, в исследовании параметров, независимую прогностическую ин- ТIМI III (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ги формацию обеспечивает мониторирование ЭКГ. перфибриногенемия ассоциировалась с большим У пациентов с количеством ишемических эпизо- количеством ишемических эпизодов во время дов >0–2 в сутки частота смерти или развития ИМ пребывания пациентов в госпитале;

вместе с тем через 30 дней составляла 9,5%, у пациентов с коли- не отмечали связи со случаями смерти или ИМ чеством ишемических эпизодов >2–5 и >5 — 12,7 во время 42-дневного наблюдения. Прогностиче и 19,7% соответственно. ское значение повышения уровня СРБ отмечается наиболее высоким у пациентов с признаками по МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА вреждения миокарда. В некоторых исследованиях У пациентов с нестабильным течением ИБС с повышение концентрации СРБ преимущественно повышенными уровнями тропонина ранние и от- связано с риском смерти при продолжительном даленные клинические исходы неблагоприятны наблюдении в отличие от уровня фибриногена, по сравнению с таковыми у пациентов без изме- который связан с риском дальнейшего возникно нений уровня тропонина. Появление в крови мар- вения ИМ и смертностью (рис. 2.5).

керов некроза миокарда, в частности сердечных Тропонин Т и СРБ сильно коррелируют с рис тропонинов на фоне сердечного события, ассоци- ком сердечной смерти при продолжительном их ируется с риском развития реинфаркта и сердеч- выявлении и являются независимыми фактора ной смерти. Риск возникновения новых событий ми риска, но их эффекты аддитивны один к дру коррелирует со степенью повышения уровня тро- гому и к другим клиническим маркерам.

понина. По данным B. Lindahl, выраженное повы- Сильными предикторами смертности при не шение уровня тропонина ассоциируется с высокой продолжительном и длительном наблюдении яв смертностью при продолжительном наблюдении, ляются повышенные уровни МНУП и интерлей сниженной функцией ЛЖ, но умеренным риском кина-6.

реинфаркта. Повышение риска, связанное с изме- У пациентов с острыми коронарными синдро нением уровней тропонина, не зависит от других мами выявили раннее повышение содержания факторов риска, в частности изменений ЭКГ в по- растворимых внутриклеточных молекул адгезии кое или при продолжительном мониторировании и интерлейкина-6. Повышенные уровни интер ЭКГ, а также маркеров воспалительной активно- лейкина-6 позволяют также идентифицировать сти. Немедленная оценка уровня тропонина по- пациентов с максимальной ожидаемой пользой лезна для определения раннего риска у пациентов от ранней инвазивной стратегии и длительного с острым коронарным синдромом. Выявление антитромботического лечения. Более детальное пациентов с повышенными уровнями тропонина изучение этих маркеров может обеспечить допол также полезно для выбора тактики лечения у лиц нительную информацию о патогенезе острых ко с нестабильным течением ИБС. В недавно за- ронарных синдромов.

600 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА исследований фибринолитической активности и ее связи с острофазовыми протеинами у пациен тов с дестабилизацией ИБС. Сейчас исследование маркеров гемостаза не рекомендуют для страти фикации риска или выбора индивидуализирован ного лечения при дестабилизации ИБС.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Систолическая функция ЛЖ — важный пара метр для оценки прогноза, который можно легко и точно оценить методом эхоКГ. Во время ишемии выявляют участки преходящей гипокинезии или акинезии сегментов стенки ЛЖ, функция которых восстанавливается после нормализации кровото ка. Фоновая дисфункция ЛЖ, а также другие со стояния, такие как аортальный стеноз или ГКМП, имеют важное значение в прогностической оценке и ведении таких больных.

НАГРУЗОЧНЫЙ ТЕСТ ПЕРЕД ВЫПИСКОЙ После стабилизации состояния и перед вы пиской больного полезным средством верифика ции диагноза ИБС, оценки раннего и отдаленно го риска развития коронарных событий является стресс-тест.

Проба с физической нагрузкой имеет высокую негативную прогностическую ценность. Пара метры, отображающие функцию сердца, дают по крайней мере такую же ценную прогностическую информацию, как индексы ишемии миокарда, а объединение этих параметров обеспечивает до полнительную информацию для оценки прогно за. Немало пациентов не могут выполнить пробу Рис. 2.5. Прогностическое значение концентрации в с физической нагрузкой, и это само по себе сви крови СРБ и фибриногена: связь со смерт детельствует о плохом прогнозе. Для повышения ностью при нестабильной ИБС чувствительности и специфичности оценки про гноза в этих случаях, особенно у женщин, ис МАРКЕРЫ ТРОМБОЗА пользуют такие методы визуализации сердца, как Связь между повышенным образованием тром перфузионная сцинтиграфия миокарда и стресс бина и неблагоприятным исходом у пациентов с эхоКГ. Но длительных исследований прогности нестабильной стенокардией выявляли в некото ческого значения стресс-эхоКГ у пациентов, ко рых, но не во всех исследованиях.

торые перенесли эпизод дестабилизации ИБС, до С формированием венозного тромбоза ассо этого времени недостаточно.

циированы такие изменения антикоагулянтной системы, как дефицит протеина С (активируемого КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ фактора коагуляции XIV), протеина S (кофактора Это исследование дает уникальную информа протеина С), антитромбина. Но риск острого ко цию о наличии и тяжести ИБС. У пациентов со ронарного синдрома не связан ни с одним из этих множественным поражением сосудов, а также со факторов. В популяции и у пациентов с неста стенозом ствола левой коронарной артерии риск бильной стенокардией риск будущих коронарных развития тяжелых сердечных событий выше. Ан событий был выше у пациентов со сниженной фи- гиографическая оценка характеристик и локали бринолитической активностью крови. До настоя- зации повреждения сосудов осуществляется в тех щего времени проведено лишь несколько больших случаях, когда рассматривается необходимость ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА реваскуляризации. Индикаторами риска являют- лирующих катехоламинов. При нестабильной ся сложные, продольные и сильно кальцифици- стенокардии первичные эффекты блокаторов рованные повреждения, ангуляции сосудов. Но -адренорецепторов обусловлены их влиянием на наиболее высоким является риск при наличии 1-адренорецепторы и уменьшением потребления дефектов наполнения, которые указывают на вну- миокардом кислорода.

трикоронарный тромбоз. По данным метаанализа, лечение блокатора Рекомендации по стратификации риска ми -адренорецепторов ассоциируется со сниже Оценка риска должна быть точной, надежной нием на 13% риска прогрессирования в острый и желательно несложной и доступной, связанной с ИМ. Кроме того, в рандомизированных исследо наименьшими затратами. Рекомендуется исполь- ваниях доказан достоверный эффект блокаторов зовать метод оценки риска с помощью программы -адренорецепторов на смертность при остром GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), ко- ИМ. Блокаторы -адренорецепторов рекомендуют торая загружается с сайта: www.outcomes.org/grace. при остром коронарном синдроме при отсутствии После ответа на вопросы программы полученные противопоказаний;

у пациентов групп высокого итоговые цифры размещают в табл. 2.1, что помо- риска предпочтение отдают внутривенному введе жет определить кратко- и долгосрочный риск тече- нию этих препаратов (уровень доказательности В).

ния ИБС у пациентов, перенесших острый коронар- Убедительных данных о том, что определенный ный синдром.

препарат группы блокаторов -адренорецепторов более эффективен при нестабильной стенокар Таблица 2. дии, нет. Если вероятность возникновения побоч Прогнозирование у больных, перенесших ных эффектов высокая, в частности при фоновом острый коронарный синдром легочном заболевании или дисфункции ЛЖ, в на Категории риска, рассчитанные по прогнозирова чале лечения предпочтение чаще отдают препа нию госпитальной смертности и смертности через рату короткого действия. Начало парентеральной 6 мес (GRACE risk score) терапии блокаторами -адренорецепторов требует Категория риска Баллы риска по Госпитальная тщательного контроля функции жизненно важных шкале GRACE летальность, % органов и желательно продолжительного мони торирования ЭКГ. Затем переходят на перораль Низкий <108 < ное применение блокаторов -адренорецепторов Промежуточный 109–140 1– для достижения целевой ЧСС 50–60 уд./мин.

Высокий >140 > Противопоказаниями к назначению блокаторов Категория риска Баллы риска по Смертность за -адренорецепторов являются тяжелые наруше шкале GRACE 6 мес, % ния AV-проводимости, анамнестические указания Низкий <88 < о БА или острой дисфункции ЛЖ.

Промежуточный 89–118 3– Высокий >118 > НИТРАТЫ Применение нитратов при нестабильной сте нокардии преимущественно базируется на пато ЛЕЧЕНИЕ физиологических соображениях и клиническом опыте. Благоприятный эффект нитратов и других ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Эти препараты уменьшают потребление мио- классов препаратов, таких как сиднонимины, свя зан с их влиянием на периферическое и коронар кардом кислорода через снижение ЧСС, АД или ное кровообращение. Прежде всего терапевтиче ослабление сократительности ЛЖ или вызывают вазодилатацию. ское действие нитратов определяется эффектом венодилатации, уменьшением преднагрузки и БЛОКАТОРЫ -АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ КДО ЛЖ, который ведет к уменьшению потребле Доказательства благоприятных эффектов бло- ния миокардом кислорода. Кроме того, нитраты каторов -адренорецепторов при нестабильной расширяют нормальные и атеросклеротично из стенокардии базируются на результатах неболь- мененные коронарные артерии, увеличивают ко ших по объему рандомизированных исследований, ронарный коллатеральный кровоток и угнетают патофизиологических соображениях и экстрапо- агрегацию тромбоцитов.

ляции опыта лечения стабильной стенокардии и Исследования эффективности нитратов при острого ИМ. Блокаторы -адренорецепторов — нестабильной стенокардии были небольшими конкурентные ингибиторы эффектов цирку- по объему и носили характер наблюдений.

602 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА До сих пор не проводили рандомизированных ентов с нестабильной стенокардией, причем их плацебо-контролируемых исследований, в кото- эффект подобен тому, что вызывают блокаторы рых был бы доказан благоприятный эффект этого -адренорецепторов. При сравнении нифедипина класса препаратов в уменьшении выраженности и метопролола выявлено, что при лечении нифе симптомов и количества неблагоприятных сердеч- дипином отмечена тенденция к повышению ри ных событий, а также представлены отличия раз- ска развития ИМ или возвратной стенокардии по личных способов введения нитратов (внутривен- сравнению с плацебо, тогда как при применении ного, перорального, буккального) относительно метопролола или комбинации двух препаратов уменьшения выраженности клинических симп- частота этих событий снизилась. В одном иссле томов. довании пациентам с нестабильной стенокардией У пациентов с острыми коронарными синдро- на протяжении 51 нед после выписки назначали мами, нуждающимися в госпитальном лечении, блокаторы -адренорецепторов или дилтиазем. На при отсутствии противопоказаний следует рас- фоне дилтиазема отмечали недостоверное повы смотреть необходимость внутривенного введения шение риска смерти (33% против 20%) и повтор нитратов (уровень доказательности С). Дозу нужно ной госпитализации (уровень риска 1,4). Впрочем, титровать до исчезновения симптомов или до по- в двух других исследованиях дилтиазем оказывал явления побочных эффектов (особенно головной незначительный благоприятный эффект.

боли или артериальной гипотензии). Ограничени- Результаты метаанализа эффектов блокаторов ем для продолжительной терапии нитратами явля- кальциевых каналов у пациентов с нестабильной ется феномен толерантности, который зависит от стенокардией позволили предположить, что эти назначенной дозы и продолжительности лечения. препараты не предотвращают развития острого После достижения клинического эффекта вну- ИМ и не снижают смертность. В частности, лече тривенное введение нитратов можно заменить ние короткодействующим нифедипином может альтернативными методами непарентерально- ассоциироваться с дозозависимым отрицательным го введения с достаточными интервалами между эффектом относительно смертности у пациентов с приемами препарата. Другой возможный путь ИБС. С другой стороны, существуют доказатель связан с применением нитратоподобных средств, ства защитного влияния дилтиазема и верапамила таких как сиднонимины и активаторы калиевых при ИМ без элевации сегмента ST (уровень дока каналов. зательности С).

Блокаторы кальциевых каналов обеспечивают БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ уменьшение выраженности симптомов у пациен Блокаторы кальциевых каналов — вазодила- тов, которые уже получают нитраты и блокаторы тирующие препараты. Кроме того, они оказыва- -адренорецепторов;

их назначение целесообраз ют непосредственное влияние на AV-проведение но у некоторых пациентов с противопоказания импульсов и ЧСС. По химической структуре и ми к блокаторам -адренорецепторов, а также в фармакологическим эффектам различают три подгруппе пациентов с вариантной стенокардией.

подкласса блокаторов кальциевых каналов: диги- Нифедипин и другие производные дигидропири дропиридиновые производные (нифедипин), про- дина не следует применять без сопутствующей те изводные бензотиазепина (дилтиазем) и производ- рапии блокаторами -адренорецепторов. Приме ные фенилалкиламина (верапамил). Препараты нение препаратов группы блокаторов кальциевых каждого подкласса отличаются по своему вазо- каналов необходимо избегать при выраженной дилатирующему действию, способности угнетать дисфункции ЛЖ или нарушениях AV-проведения сократительную функцию миокарда и замедлять импульсов.

AV-проведение импульсов. AV-блокаду могут вы- Таким образом, антиишемическая терапия сво зывать фенилалкиламины. Нифедипин и амлоди- дится к следующему:

пин обусловливают наиболее выраженную дила- • Блокаторы -адренорецепторов рекомендова тацию периферических артерий, тогда как дилтиа- ны при отсутствии противопоказаний, особенно при зем характеризуется наиболее слабым вазодилати- наличии АГ или тахикардии (IB).

рующим эффектом. Все подклассы обеспечивают • Внутривенное или пероральное введение нитра подобную коронарную вазодилатацию. тов используется для купирования ангинозных атак В нескольких рандомизированных клиниче- (IC).

ских исследованиях установлено, что блокаторы • Блокаторы кальциевых каналов назначают кальциевых каналов эффективны относительно как симтоматическую терапию дополнительно уменьшения выраженности симптомов у паци- к нитратам и блокаторам -адренорецепторов или ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА у пациентов с противопоказаниями к блокаторам • практически сложно обеспечить как мини -адренорецепторов или в подгруппах с вазоспасти- мум 48 (лучше 72)-часовую непрерывную внутри ческой стенокардией (IB). венную инфузию препарата;

• тромбоцитарный фактор IV способен инак • Нифедипин или другие дигидропиридиновые препараты не применяют (IIIB), особенно в комби- тивировать гепарин, помимо этого тромбоциты способны связывать фактор Xa и таким образом нации с блокаторами -адренорецепторов.

защищать его от действия гепарина;

• гепарин ввиду больших размеров своей мо АНТИТРОМБИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ лекулы не способен инактивировать тромбин, Внутрикоронарный тромбоз имеет существен связанный с фибрином и субэндотелиальными ное значение в патогенезе острых коронарных структурами, таким образом гепарин не может ак синдромов. Исходя из того, что тромб состоит из тивно противодействовать фибринообразованию фибрина и тромбоцитов, предотвратить его фор в месте разрыва бляшки;

мирование и способствовать его растворению мо • гепарин способен усиливать агрегацию тром гут такие группы препаратов:

боцитов под влиянием различных индукторов, • ингибиторы тромбина: прямые (гирудин) и кроме тромбина;

косвенные (нефракционированный гепарин, низ • показано, что при нестабильной стенокар комолекулярный гепарин);

дии применение гепарина с поддержанием АЧТВ • антитромбоцитарные средства (ацетилсали в 2 раза выше контроля сопровождается быстрым циловая кислота, тиклопидин, блокаторы глико снижением уровня фибринопептида А, однако протеиновых рецепторов IIb/IIIa);

снижения уровня фрагмента протромбина 1+ • фибринолитические средства.

(F1+2) не происходит. Таким образом, снижая активность тромбина, гепарин не влияет на его ГЕПАРИН И НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ образование и риск развития тромбоза во время ГЕПАРИН терапии гепарином сохраняется;

В предыдущих рекомендациях по лечению • действие гепарина продолжается только в пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ течение его непрерывной внутривенной инфузии, без элевации сегмента ST нефракционирован более того, после прекращения гепаринотерапии ный гепарин был признан средством выбора при отмечают реактивацию тромботического процесса проведении антитромбиновой терапии. Впрочем, с возможным развитием ИМ;

доказательства эффективности нефракциониро • частота иммунной тромбоцитопении на фоне ванного гепарина менее убедительны, чем других введения гепарина составляет 1–3%, ее возникно стратегий лечения. В клинической практике под вение связано с появлением антител к гепарину держание терапевтического протромбинового и компонентам мембраны тромбоцитов, которые контроля затруднено в связи с непрогнозируемым активируют тромбоциты и вызывают распростра связыванием гепарина с протеинами плазмы кро ненный тромбоз микрососудов, сама тромбоци ви. Кроме того, гепарин характеризуется ограни топения носит вторичный характер и образуется ченной эффективностью в случаях, когда тромбин в результате потребления тромбоцитов в образую связан со сгустками, богатыми тромбоцитами.

щихся тромбах.

Недостатки нефракционированного гепарина:

При отсутствии ацетилсалициловой кислоты • гепарин связывается с белками плазмы кро лечение гепарином ассоциируется с более низкой ви, адсорбируется на поверхности эндотелиаль частотой возникновения рефрактерной стенокар ных клеток, фагоцитируется макрофагами — утра дии, ИМ и смерти по сравнению с плацебо (сни та биологической активности вводимого гепарина жение риска на 29%), тогда как ацетилсалицило и плохая предсказуемость антикоагулянтного эф вая кислота снижает риск по сравнению с плацебо фекта у конкретного больного;

на 56%. Комбинация ацетилсалициловой кислоты • при назначении гепарина с лечебной целью и гепарина не имела достоверно большего защит необходим тщательный индивидуальный лабора ного эффекта, чем ацетилсалициловая кислота торный контроль. В одном из крупных исследо- в качестве монотерапии. Начальный защитный ваний TIMI 9B установлено, что во время внутри- эффект гепарина терялся после прекращения те венного введения гепарина АЧТВ находилось в рапии (феномен рикошета). Соответственно не пределах терапевтических значений только около было доказательств стойкого защитного эффекта 30% всего времени в течение суток;

гепарина.

604 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА По данным метаанализа эффектов гепарина в троль. Различные низкомолекулярные гепарины дополнение к терапии ацетилсалициловой кис- характеризуются сходной активностью в предот лотой у пациентов с нестабильной стенокарди- вращении и лечении венозного тромбоза, несмот ей (6 рандомизированных исследований) часто- ря на некоторые отличия в фармакологии и пе та смерти или ИМ в группе ацетилсалициловая риоде полувыведения. В нескольких клинических кислота + гепарин составляла 7,9%, в группе мо- исследованиях, проведенных в последнее время, нотерапии ацетилсалициловой кислотой — 10,3% сравнивали эффективность низкомолекулярных (абсолютное снижение риска на 2,4%;

соотно- гепаринов с плацебо или с нефракционирован шение риска 0,74 (95% доверительные интерва- ным гепарином.

лы (ДИ) 0,5–1,09);

p=0,10 (уровень доказатель- В исследовании FRISC доказали пользу приме ности В). нения дальтепарина по сравнению с плацебо у па Эти результаты не позволяют уверенно гово- циентов с нестабильной стенокардией или ИМ без рить о целесообразности назначения гепарина в элевации сегмента ST, которые получали фоновую дополнение к ацетилсалициловой кислоте. Впро- терапию ацетилсалициловой кислотой, а также чем, большие по объему исследования до настоя- целесообразность назначения такого лечения на щего времени не проводились. Несмотря на это, протяжении длительного периода. В 4 рандомизи в клинических руководствах рекомендуют при- рованных исследованиях сравнивали эффектив менять стратегию одновременного применения ность различных низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина и ацетилсали- нефракционированного гепарина.

циловой кислоты, что можно расценивать как Результаты метаанализа 4 исследований не по прагматическую экстраполяцию существующих зволили получить убедительные доказательства доказательств. отличия безопасности и эффективности между По сравнению с нефракционированным гепа- низкомолекулярными гепаринами и нефракцио рином низкомолекулярные гепарины характери- нированным гепарином. Метаанализ свидетель зуются усиленной активностью против фактора ствовал о том, что продолжительное применение Ха, сравнительно с активностью против фактора низкомолекулярных гепаринов ассоциировалось с анти-IIа (антитромбиновая активность). Кроме повышением риска больших кровотечений (соот того, низкомолекулярные гепарины менее чув- ношение риска 2,26;

95% ДИ 1,63–3,41;

p<0,0001).

ствительны к тромбоцитарному фактору 4 и име- Тем не менее, результаты дальнейших исследо ют более прогнозированный антикоагулянтный ваний изменили точку зрения на эффективность эффект с меньшей вероятностью возникновения низкомолекулярных гепаринов. Существуют убе тромбоцитопении. дительные доказательства того, что у пациентов, Преимуществами низкомолекулярного гепа- которые получают ацетилсалициловую кислоту, рина также являются: низкомолекулярные гепарины более эффектив • значительно лучшая по сравнению с обыч- ны по сравнению с плацебо (уровень доказа ным гепарином прогнозируемость антитромбо- тельности А). В 2 исследованиях получены данные тического эффекта ввиду отсутствия связывания с в пользу низкомолекулярного гепарина (энокса белками плазмы крови и мембранами эндотелио- парина) сравнительно с нефракционированным цитов, соответственно терапия низкомолекуляр- гепарином при применении в начале лечения.

ными гепаринами не требует столь тщательного Поскольку у больных, которым вводят низ индивидуального лабораторного контроля;

комолекулярные гепарины, трудно определить • более высокая биодоступность (до 90% после уровень активности антикоагулянта (например глубокой подкожной инъекции) низкомолекуляр- определить АЧТВ), то кардиологи отделений ных гепаринов, что позволяет назначать их под- интенсивной терапии выражают опасения по по кожно не только с профилактической, но и лечеб- воду замены нефракционированного гепарина ной целью;

низкомолекулярным для больных, которым пла • более продолжительная антитромботиче- нируется проведение катетеризации с возможным ская активность (период полувыведения >4,5 ч перкутанным коронарным вмешательством.

после внутривенного введения против 50–60 мин В исследовании NIСЕ-1 внутривенное введение у обычного гепарина) с возможностью назначения эноксапарина (1,0 мг/кг массы тела) осуществляли 1–2 раза в сутки. у 828 больных с последующим наблюдением после Эти препараты можно назначать подкожно, элективной ангиопластики без внутривенного вве исходя из дозы, которая зависит от массы тела па- дения ингибитора гликопротеиновых рецепторов циента;

при этом не требуется лабораторный кон- IIb/IIIа. Частота кровотечений (1,1% для больших ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... _ СЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА кровотечений и 6,2% — для малых через 30 дней) летального исхода, развития ИМ или возвратной была сопоставима с частотой, выявленной в пред- стенокардии была сопоставимой в группах при ыдущих исследованиях, в которых пациентам вво- менения препарата и плацебо.

дили нефракционированный гепарин. В исследовании ЕSSENCЕ эноксапарин Как уже указывалось, сравнение низкомолеку- (1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно) сравнивали лярных гепаринов с нефракционированным гепа- со стандартным нефракционированным гепа рином проводили в 4 крупных рандомизирован- рином (5000 ЕД болюсно) с последующей ин ных исследованиях (рис. 2.6). фузией при коррекции дозы по величине АЧТВ в пределах от 55 до 86 с и введением в течение от 48 ч до 8 дней (средняя продолжительность в обеих группах — 2,6 дня). При применении не фракционированного гепарина необходимая величина АЧТВ достигалась в период от 12 до 24 ч только у 46% больных. Комплексный пока затель, включающий смертность, развитие ИМ или возвратной стенокардии, снижался при при менении эноксапарина на 16,2% через 14 дней (19,8% для нефракционированного гепарина по сравнению с 16,6% для эноксапарина;

р=0,019) и на 19% через 30 дней (23,3% против 19,8%;

р=0,017). Смертность не изменялась, а для час тоты летального исхода и развития ИМ отмечали тенденцию к снижению на 29% (р=0,06) через Рис. 2.6. Результаты 4 исследований эффектив- дней и на 26% (р=0,08) через 30 дней.

ности гепаринов при остром коронарном В исследовании ТIМI 11В 3910 больных с синдроме. NSTEMI — ИМ без элевации UA/NSTEMI (Unstable Angina/Non–ST-Elevation сегмента ST;

НМГ — низкомолекулярные Myocardial Infarction) рандомизированы по груп гепарины;

НФГ — нефракционированный пам введения эноксапарина (30 мг внутривенные гепарин;

ОР — относительный риск;

NS — болюсные инъекции, затем по 1 мг/кг подкожно отсутствие статистически достоверных через каждые 12 ч) или нефракционированного отличий;

FRAXIS — Fraxiparine in Ischemic гепарина (болюсная инъекция 70 ЕД/кг, затем Syndrome;

FRIC — Fragmin in Unstable инфузия — 15 ЕД/кг/ч с коррекцией дозы по Coronary Artery Disease;

ESSENCE — Efficacy величине АЧТВ до достижения величины АЧТВ, and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in превышающей в 1,5–2,5 раза контрольную). По Non-Q wave Coronary Events сле терапии больных переводили на амбулатор ное лечение, во время которого тем, кому ранее В исследовании FRIC (фрагмин при не стабильной ИБС) 1482 больным с нестабиль- вводили нефракционированный гепарин, 2 раза в сутки назначали эноксапарин или плацебо. Эта ной стенокардией или ИМ без подъема сегмента стадия исследования была рандомизированной SТ вводили дальтепарин (120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки) или нефракционированный гепа- двойной слепой. Эноксапарин вводили в сред нем 4,6 дня, а нефракционированный гепарин — рин в течение 6 дней. С 6-го по 45-й день больные 3 дня. Комплексный показатель, включавший были опять рандомизированы по группам для смертность, частоту развития ИМ и потребность введения дальтепарина (двойная слепая фаза) в ургентной реваскуляризации (количество при (120 МЕ/КГ 1 раз в сутки) или плацебо. В течение первого этапа исследования риск смерти, раз- ступов возвратной стенокардии, требующее не вития ИМ или возвратной стенокардии был не- медленного проведения коронарной реваску достоверно выше при применении дальтепари- ляризации в период госпитализации или после на (9,3% по сравнению с 7,65%;

р=0,33), а риск выписки, что приводило к повторной госпита смерти или развития ИМ не изменялся (3,9% лизации и проведению коронарной реваскуля по сравнению с 3,6%;

р=0,8). Частота летально- ризации), снижался на 8-е сутки с 14,5 до 12,4%;

го исхода при применении дальтепарина также р=0,048;

через 43 дня — с 19,6 до 17,3%;

р=0,048.

была несколько выше (1,5% по сравнению с 0,4% Смертность или частота развития ИМ через при введении нефракционированного гепарина;

14 дней снижалась с 6,9 до 5,7%;

р=0,114;

через р=0,057). В период с 6-го по 45-й день частота 43 дня — с 8,9 до 7,9%;

р=0,276. Амбулаторное 606 _ ГЛАВА 2 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ...

Pages:     | 1 |   ...   | 17 | 18 || 20 | 21 |   ...   | 44 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.